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Autres ouvrages:
Le sommeil de lenfant, par M.-J. Challamel, collection Pdiatrie au quotidien,
2009, 208 pages.
120 diagnostics ne pas manquer, par E. Vidal-Cathala, C. Terlaud, 2009,
400 pages.
Le traitement de la dpendance au tabac, par Y. Martinet, A. Bohadana,
A. Spinosa, N. Wirth, 2007, 128 pages.
Chirurgie du nez, des fosses nasales et des sinus, par J.-M. Klossek, C. Beauvillain
de Montreuil, collection Techniques chirurgicales, 2007, 192 pages.
Les troubles du sommeil, par M. Billiard, Y. Dauvilliers, 2006, 416 pages.
Syndromes dapne obstructive du sommeil, par E. Weitzenblum et J. L Racineux,
2004, 288 pages.
Guide pratique dORL, par C. Dubreuil, P. Cruse, collection Mdiguides, 2004,
224 pages.
Guide pratique de lasthme, par B. Dautzenberg, collection Mdiguides, 2006,
184 pages.
Le ronflement
Prise en charge du ronfleur
par le mdecin traitant
A. Chays
Professeur des Universits, praticien hospitalier,
Chef du service ORL et de chirurgie cervico-faciale au CHU de Reims.
A. Florant
Praticien ORL libral, attach lhpital Necker Paris.
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2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-02018-6
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
VII
Avant-propos
Sous la seule partie merge dune clinique reprsente par un banal ronflement
se cachent en ralit pour le ronfleur deux grands dangers profondment
immergs:
une gne acoustique telle quelle rend douloureuse la vie sociale et familiale du
malheureux ronfleur, jusqu mettre parfois en pril sa vie de couple;
un dsordre du sommeil qui peut engager le pronostic vital dun ronfleur en
danger sil nest pas reconnu.
Aussi, pour mettre en lumire ces deux dangers avant dassurer, par la
thrapeutique, la scurit de son malade, le praticien doit gagner la confiance du
ronfleur simple et reconnatre chez lapnique un tat chronique de somnolence
diurne.
Il ne peut le faire quau travers dun examen clinique mticuleux et bien
conduit, guid par sa connaissance physiopathologique, sa matrise des examens
cliniques et para cliniques, sa capacit de synthse
Aussi, le lecteur ne doit-il pas sattendre trouver dans cet ouvrage des automatismes de conduites thrapeutiques induits par diverses recommandations
ou arbres dcisionnels dont leffet serait de lenfermer dans une obissance
aveugle de vagues rgles mal dictes plutt que de lui permettre dexprimer
son art clinique, vritable prouesse intuitive et fruit de sa connaissance et de son
exprience.
Cest donc bien un vritable cri dappel la clinique qui constitue le cur
de cet ouvrage.
Les auteurs.
Historique rcent
Comme en bien dautres domaines de la mdecine, nos ans franais ont jou
un rle primordial dans la reconnaissance puis la dfinition de la maladie dite
aujourdhui ronchopathie chronique, de son symptme le plus connu, le ronflement, jusqu la grave maladie reprsente par le Syndrome dApnes du
Sommeil (SAS).
Si Morand, ds le XVIIIe sicle, pratique la premire pharyngotomie loccasion
dune fluxion aigu de la luette et si Dickens dcrit bien, en 1837, dans les
aventures de Monsieur Pickwick1 la premire observation dun syndrome dapne
du sommeil, cest au Franais Gastaud que lon doit, en 1965, la premire mise
en cause des troubles du sommeil dans ce syndrome: il individualise ds cette
poque les apnes obstructives, centrales et mixtes.
Sept ans plus tard, Rimini, lors du premier symposium sur la pathologie respiratoire au cours du sommeil, le syndrome dapnes du sommeil est dfini,
le syndrome de Pickwick napparaissant alors que comme une forme particulire
de ce premier syndrome. Le sigle SAS, identique pour le monde anglo-saxon,
Sleep Apnea Syndrom, fut trs vite mondialement adopt.
Nos connaissances cliniques neurologiques et physiopathologiques stoffrent
rapidement, notamment grce linfluence de deux auteurs, le Franais Guilleminault et lItalien Lugaresi, tous deux pneumologues.
Mais, curieusement, au cours de ces annes, les auteurs ne font pas tat de la
prsence constante dun ronflement associ aux syndromes rapports. Par exemple, si Kulho, en 1970, montre que la trachotomie amliore ltat de ses patients,
il ne note pas la disparition du ronflement suite au geste chirurgical.
Le premier sintresser au traitement chirurgical du ronflement est Ikematsu,
en 1960: sa premire patiente est lune de ses nices, abandonne par son mari
du fait de son ronflement. Quatre ans plus tard, il dcrit une technique de rsection muqueuse pharynge, efficace sur le symptme; mais la technique sera peu
diffuse du fait probable que la gne acoustique nocturne paraissait banale et,
la limite de la physiologie.
Fujita, en 1981, a lide dappliquer la technique chirurgicale dIkematsu aux
patients prsentant un SAS et aux voies arodigestives suprieures particulirement encombres. Il sera le premier remarquer que lamlioration clinique des
patients va de pair avec une diminution de lintensit, si ce nest une disparition
du ronflement.
Reste alors runir sous une mme ide et donc sous un mme vocable lensemble de ces constats et dveloppements. Les travaux de deux coles franaises
vont briller:
1 Le syndrome de Pickwick est une maladie rare qui a permis la premire description du
SAS. Son intrt est historique. Il associe obsit, hypersomnolence diurne, hypoventilation
alvolaire, cyanose, respiration priodique et insuffisance cardiaque droite, en labsence de maladie respiratoire. Lhypoventilation alvolaire, contrairement au SAS, existe galement pendant
lveil.
XVI
celle de Montpellier, sous la houlette du Professeur Yves Dejean qui publiera en
1985 les rsultats obtenus par la chirurgie sur le ronflement et qui la Socit
Franaise dORL confiera son rapport officiel de 1993, Ronchopathie chro
nique;
celle de Paris, Hpital Saint Antoine, sous la houlette du Professeur ClaudeHenri Chouard qui propose en 1986 le terme de ronchopathie chronique
pour dfinir cette maladie plurifactorielle aux expressions syndromiques allant
du simple ronflement nocturne isol lapne du sommeil aux consquences
potentiellement graves.
Paralllement se dveloppe la technique de ventilation nocturne en pression
positive, mise au point par Sullivan en 1983, et la codification du geste chirurgical
fait quil en devient une alternative efficace.
Vingt ans plus tard, le syndrome dapnes du sommeil est bien reconnu comme un vritable problme de sant publique et il est inscrit au cur dun grand
nombre de pathologies lies au sommeil.
Le remarquable travail de nos ans a fait que la spcialit ORL sest grandement
implique dans la prise en charge de cette pathologie: leurs lves, sous lautorit
de F. Chabolle et B. Fleury ont dit pour la Socit Franaise dORL le rapport
officiel 2006 ORL et troubles du sommeil et en apportent, si besoin tait, la
preuve. Un groupe sommeil est constitu au sein de notre socit savante.
Introduction
Les patients ronfleurs quun mdecin gnraliste rencontre au cours de son exercice quotidien sont lgions et, fort heureusement, ils ne sont pas tous malades
Mais parmi ceux-ci se cachent des patients en grand danger vital ou en situation
dexclusion socio familiale: ce sont eux que le praticien doit apprendre dmasquer.
Le ronflement nest quun symptme. Cest toujours son association
dautres signes dabord cliniques puis ventuellement paracliniques qui permettront au praticien de poser les diagnostics suivants:
le ronflement simple, vritable maladie sociale du fait de la gne induite par
le bruit, mais sans danger pour ltat physique de lindividu. Cependant, ses
consquences sont souvent graves quant la vie sociale et familiale du patient,
dautant plus quelles sont souvent nies;
le syndrome dapnes du sommeil, maladie potentiellement si grave quelle met
en jeu le pronostic vital du patient voire celui des autres par les accidents de la
route, du travail ou domestiques quelle peut entraner;
le syndrome de haute rsistance des voies arodigestives suprieures (VADS), moins
frquent mais tout aussi dangereux que le SAS du fait de la prsence de la somnolence diurne;
dautres diagnostics de somnolence chez un ronfleur qui correspondent des
affections centrales non obstructives;
Aussi, lattitude du mdecin face un ronfleur nest pas univoque. Globalement, il doit apprendre viter deux cueils:
celui de sarrter trs vite au diagnostic de ronflement isol, passant ainsi ct
dun syndrome dapnes du sommeil potentiellement grave, partie immerge
de liceberg;
celui, devant un simple ronflement, dincriminer trop souvent un syndrome
plus grave et de prescrire ainsi de multiples, inutiles coteux examens complmentaires.
Comme le plus souvent en pratique mdicale, seule la clinique peut lui permettre de trouver la juste dmarche. En ralit, devant ce symptme si banal
quest le ronflement, lesprit du gnraliste doit rester en alerte permanente pour
dpister, dabord par linterrogatoire, la gravit sous-jacente dune vritable maladie sociale et/ou celle dun syndrome dapnes du sommeil.
Dans cette dmarche de soins, le mdecin gnraliste est au croisement de
multiples spcialits dont, en particulier, les spcialits cardiologiques, neurologiques, oto-rhino-laryngologiques, pneumologiques ou encore psychiatriques
Cest lui que revient toujours le soin de raliser la synthse de toutes les informations en provenance de ces diffrents spcialistes, sil veut naviguer sainement
sur locan du bon sens et de lefficacit vitant les dangereux lots de la sur
spcialit.
2
De ce fait, notre principal objectif, ici, est daider le mdecin gnraliste :
comprendre cette pathologie, dmarche indispensable pour un soin adapt;
examiner le patient pour y reconnatre le caractre grave dune maladie sociale
et/ou lexistence de troubles du sommeil;
indiquer avec logique les seuls examens complmentaires ncessaires;
avoir dj conscience des rsultats attendus de ces examens complmentaires;
interprter les rsultats qui lui sont rendus;
connatre les thrapeutiques mdicales et chirurgicales qui sont ventuellement
proposes et retenir leurs principales indications.
Cest dans cet ordre que le sujet du ronflement sera trait, en notant que les
cas de lenfant et du sujet g nous ont sembl mriter un chapitre spcifique.
Aspects fondamentaux
Dfinitions
Il peut paratre surprenant de sintresser aux dfinitions dans cette pathologie:
elles sont a priori simples et semblent ne poser aucun problme. Pourtant, le lecteur
constatera que certaines dentre elles, telle lhypopne, restent encore floues ou
nexistent quau travers de lutilisation dune technologie encore bien imprcise.
Ronflement
Symptme caractris par un bruit survenant au cours du sommeil, plus souvent
inspiratoire quexpiratoire, non peru par le sujet lui-mme, et d la vibration des
diffrentes parois bordant les espaces ariens des voies arodigestives suprieures.
Somnolence
Stade dendormissement transitoire entre lveil et le sommeil, caractris par une
rduction de la vigilance, du tonus musculaire et de la frquence cardiaque.
Micro veil
La dfinition nest pas standardise et non unanimement reconnue. En pratique,
il sagit dun veil de plus de 3 secondes.
Le micro veil a t galement dfini comme une modification de llectro
encphalogramme et/ou de llectromyogramme pendant une dure dau
moins 3 secondes. Lorigine respiratoire du micro veil est alors documente par
la prsence dune apne obstructive, dune hypopne et dune augmentation de
leffort respiratoire juste avant que ne survienne le micro veil.
Selon les neurologues, il sagit dune augmentation relative de la frquence
lectro-encphalographique par rapport lactivit de base, dune dure
comprise entre 3 et 10 secondes.
Pause respiratoire
Arrt de la respiration au cours du sommeil de moins de 10 secondes.
Apnes du sommeil
Interruption du flux arien naso-buccal de plus de 10 secondes chez ladulte et
de 5 secondes chez lenfant. Cest donc un cas extrme de limitation du dbit
inspiratoire.
Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Le ronflement
Apnes obstructives
Interruption totale du flux arien naso-buccal mais persistance des mouvements
thoraco-abdominaux. Elle traduit locclusion totale des voies arodigestives suprieures. Sa dfinition en a t donne par Gastaud.
Apnes centrales
Interruption du flux naso-buccal associ une disparition des mouvements
thoraco-abdominaux.
Apnes mixtes
Il sagit dune apne comportant une premire phase dapne centrale se
poursuivant par une apne obstructive.
Hypopne
Pour de nombreux auteurs tels que Gould et coll, une hypopne est une
diminution de plus de 50 % du flux respiratoire arien pendant plus de
10 secondes . Mais cette dfinition reste subordonne la mesure du flux
respiratoire arien , et celle-ci lest la mthode de mesure, laissant ainsi la
dfinition imprcise.
Pour clarifier, certains proposent dassocier lhypopne une dsaturation, plus
facilement mesurable, ou un veil, ou aux deux (Weitzenblum et Racineux): il
sagit alors dune baisse significative de la ventilation durant le sommeil pouvant
tre accompagne dhypoxmie ou dun micro veil . Mais pour mesurer de
faon fiable la diminution de la saturation de lhmoglobine en oxygne dans le
sang artriel ou affirmer un veil, il faut disposer dun pneumotachographe ou
dun plthysmographe dinduction bien calibr, en ralit rarement disponibles.
Dautres auteurs ont donc tent dutiliser des mthodes de mesure indirecte
du flux respiratoire arien comme lanalyse des bruits trachaux, la mesure de la
pression nasale laide de lunettes, la mesure de la thermistance de lair expir.
Mais ces mthodes sont alatoires : cest la raison pour laquelle la plupart des
auteurs imposent dassocier toujours la chute mesure de la ventilation dautres
paramtres tels la dsaturation ou lveil pour dfinir lhypopne.
Selon les critres de lAmerican Academy of Sleep Medecine de 2007, une
hypopne est dfinie par:
une diminution de 30 % du flux nasal, avec une dsaturation suprieure ou
gale 4 % pendant plus de 10 secondes;
ou une diminution de 50 % du flux nasal avec une dsaturation suprieure ou
gale 3 % pendant plus de 10 secondes, et/ou un micro veil cortical.
Au total, si la dfinition thorique est simple, elle est en ralit dpendante
dune mesure clinique imparfaite et non standardise. Lhypopne est un
dsordre respiratoire observ dans les troubles respiratoires lis au sommeil.
Cest donc un cas intermdiaire de limitation du dbit inspiratoire.
1. Aspects fondamentaux
pidmiologie
Si lincidence et la prvalence de la maladie ronflement simple et du SAS sont
assez bien tudies, reste entier le problme de celles du syndrome de haute
rsistance des voies ariennes suprieures (SHRVAS) encore peu tudi: en effet,
il ncessiterait ltude polygraphique systmatique chez les ronfleurs non somnolents ainsi que des tudes polysomnographiques systmatiques chez tous les
ronfleurs somnolents.
Ronflement simple
Sa dfinition, rapporte plus haut, est clinique et sa reconnaissance reste tout aussi clinique, dautant plus que les techniques denregistrement ne sont pas standardises.
On peut le caractriser par son temps de survenue, permanent ou occasionnel,
sa dure, son intensit, sa hauteur et son timbre. Le plus souvent inspiratoire, il
est ailleurs expiratoire bouche ouverte. Son intensit est de 76dB en moyenne. Sa
hauteur fondamentale est de 66Hz environ, en tout cas jamais suprieure 200Hz
(dans la littrature) et elle est variable dun sujet lautre et dun moment lautre.
Au total, il sagit donc dun bruit intense, grave et inspiratoire.
La mesure des caractristiques du ronflement par des mthodes objectives est
plus rcente mais plus contraignante. Nanmoins, les progrs des enregistrements
en ambulatoire ont permis des mesures autorisant une exploitation statistique.
Toutes les tudes pidmiologiques sont critiquables sur le plan mthodologique par manque dhomognit des mthodes de recueil de donnes, mais
Le ronflement
galement parce quun ronfleur sur deux signore ou ne veut pas se reconnatre
tel : linterrogatoire du conjoint lve la prvalence du ronflement jusqu 34 %
chez la femme et 60 % chez lhomme ! Dautre part, un certain nombre de
patients ne sont ronfleurs que de faon occasionnelle.
Trs grossirement, tous ges confondus, 50 % des hommes et 25 % des
femmes seraient ronfleurs. Mais la proportion varie beaucoup selon lge et lorigine gographique. Une tude de Chouard en 1986 fait tat de 35 % de ronfleurs
lge de 20 ans, et de 70 % lge de 70 ans.
Parmi ces ronfleurs, il est tout aussi difficile dvaluer le nombre de patients
socialement atteints dautant plus que les rponses diffrent grandement selon
que lon pose la question au ronfleur ou son conjoint tout autant que selon lge
des deux. Nous donnerons donc quun ordre de grandeur: une tude de 1991
mene par Kwan montrait que:
57 % des ouvriers entre 20 et 55 ans taient des ronfleurs ;
51 % des ronfleurs gnaient leur conjoint ;
7 % des ronfleurs gnaient loccupant de la chambre voisine.
De nombreux facteurs influencentlincidence du ronflement. Nous en rappelons
ci-aprs les principaux :
lge: le nombre de ronfleurs crot avec lge jusqu 60 ans et leur frquence
dans la population reste ensuite en plateau. On rappelle lordre de grandeur
chez les hommes: 30 % 30 ans, 40 % 40 ans, 50 % 50 ans;
le sexe: jusqu 60 ans, la frquence des ronfleurs chez les hommes est plus
importante que chez les femmes. Le pourcentage dhommes et de femmes qui
ronflent deviendrait identique ensuite ;
lobsit: le ronflement crot avec lindice de masse corporelle (IMC), selon la
formule:
IMC=poids (en kilogrammes)/(taille)2 (en mtres).
Plus de 50 % des individus dont lIMC est suprieur 32 sont des ronfleurs.
Chez la femme, en dessous de 40 ans, il ne semble pas y avoir dinfluence du
poids sur la prsence de ronflements;
la consommation tabagique: 30 % des fumeurs hommes sont des ronfleurs. Au
mme ge, ils ne sont que 20 % des ex-fumeurs et 15 % des non fumeurs
tre ronfleurs ;
la consommation dalcool : de faon vidente en clinique, la consommation
dalcool majore lincidence du ronflement;
la prise de somnifres;
gographiques et ethniques: la morphologie faciale des Asiatiques, lpaisseur
des tissus mous chez certains Africains, rendent compte de la dispersion des
chiffres de lpidmiologie du ronflement.
1. Aspects fondamentaux
Certains, pour affirmer le SAS, sen tiennent lexistence de 5 15 apneshypopnes par heure, dautres 5 seulement associes une somnolence diurne.
Ces problmes de dfinitions et de mthodologie de mesures induisent des
biais de recrutement et des biais de suivi. La lourdeur des explorations complmentaires et la difficult les raliser expliquent par ailleurs le caractre rduit
des chantillons de population tudie. Tout ceci fait que de nombreuses discussions dexperts ont lieu.
En tout cas, il nest possible de comparer des donnes statistiques quen supposant la dfinition du SAS comme tant la mme pour tous et en se reposant sur
des mesures objectives identiques. Gardant en conscience ces limites, lanalyse de
la littrature nous permet daffirmer que la prvalence du SAS est suprieure 1 %
et infrieur 4 % chez les sujets caucasiens.
On peut donc estimer quen France, entre 600 000 et 2,4 millions dindividus
sont atteints dun SAS.
Naturellement, au cur des populations cibles, le risque augmente, ce qui est
le cas chez les ronfleurs: la plupart des auteurs saccordent pour affirmer quenviron 10 15 % des ronfleurs font plus de 5 apnes par heure. Dans la population
plus cible encore des ronfleurs hypertendus, la frquence est de 30 %.
De nombreux facteurs, l aussi, influent sur la prvalence du SAS:
lge: il semble indiscutable que la prvalence du SAS augmente avec lge,
la frquence maximale intressant la population ge de 60 70 ans. Mais la
relation ge/SAS est plus complexe quil ny parat: en effet, on constate
que si la frquence du SAS augmente avec lge, sa svrit diminue, peut-tre
en raison dune mortalit plus leve chez lapnique svre. En tout cas quel
que soit lge du patient, lil du gnraliste doit toujours rester en veil diagnostique;
le sexe: la prdominance masculine est nette, la prvalence tant denviron 1
2 % chez la femme pour 3 4 % chez lhomme;
lethnie : les Amricains dorigine africaine et caucasienne seraient diffrents
devant le risque dtre atteint dun SAS: le sujet Noir serait atteint 8 ans plus
jeune que le sujet Blanc ;
la prsence de facteurs de risque, par exemple:
lobsit, trs frquente chez lapnique plus quelle ne lest chez le ronfleur
simple. Toutes les tudes saccordent dire que lexcs pondral favorise
la survenue dun SAS et lon verra dailleurs que le contrle du poids est la
mthode la plus efficace pour rduire la svrit ou prvenir la survenue dun
SAS. Chez la femme, la survenue de la mnopause est un facteur dmontr
favorisant la survenue dun SAS: ce risque est multipli par 3, certainement
parce que le statut pondral est alors li au statut hormonal;
la consommation alcoolique et tabagique: les tudes sont contradictoires et
les liens exacts non clairement dmontrs, mais le bon sens indique quun alcoolo tabagique est probablement plus expos quun non consommateur;
les somnifres: la consommation de benzodiazpines, de mme que celles
des btabloquants aggrave le risque de survenue dun SAS;
les malformations crnio-faciales et lobstruction nasale sont des facteurs de
risques vidents.
Le ronflement
Points clefs
1. Aspects fondamentaux
Pharynx
Le pharynx (figure 1.1), conduit musculo-membraneux tendu verticalement est
une sorte de vestibule qui fait communiquer, dune part, les fosses nasales avec le
larynx et, dautre part, la cavit buccale avec lsophage.
La cavit pharyngienne est divise en trois parties:
une partie suprieure, ou nasale, ou rhino-pharynx;
une partie moyenne, ou buccale, ou oropharynx;
une partie infrieure, ou laryngienne, ou hypo pharynx.
La partie nasale est partiellement spare de la partie buccale par une cloison
musculo-membraneuse, le voile du palais, de grande importance dans la gense
du ronflement.
Rhino-pharynx
Sa paroi antrieure rpond aux choanes.
Sa paroi postro-suprieure dcrit une courbe concave en avant, plus ou moins
cintre selon les individus et prsente un amas de follicules clos formant lamygdale pharyngienne dont lhypertrophie peut considrablement rduire la filire
respiratoire notamment chez lenfant.
10
Le ronflement
Figure 1.1
Paroi antrieure de la cavit pharyngienne (daprs H. Rouvire, A. Delmas.
Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionnelle. Tome 1, Tte et cou,
14e dition, Masson, 1997).
Oropharynx
Sa paroi postrieure est l encore souleve par de nombreux follicules clos. Les
parois latrales sont occupes en avant par les piliers du voile du palais et par les
amygdales palatines. Ces amygdales palatines, de taille et de forme minemment
variables ont une extrmit suprieure bien individualise, alors quen bas, elles
se prolongent largement dans toute ltendue de lamygdale linguale o elle se
poursuit avec le derme de la muqueuse linguale.
En arrire des piliers postrieurs, les parois latrales de loropharynx sont
rduites deux gouttires qui occupent les angles latraux du pharynx.
Partie laryngienne
Elle rpond en avant au larynx qui prsente de haut en bas lpiglotte, lorifice
suprieur du larynx, une saillie constitue par les cartilages arytnodes et cricodes ainsi que par les muscles qui le recouvrent. Sur les deux cts se trouvent ainsi
constitues deux dpressions verticales, les gouttires pharyngo-larynges.
Structure du pharynx
On distingue quatre couches qui sont de dedans en dehors : la muqueuse,
laponvrose intrapharyngienne, la couche musculaire et laponvrose pripharyngienne.
1. Aspects fondamentaux
11
Figure 1.2
Muscles du voile du palais. Les muscles constricteurs du pharynx ont t rabattus de chaque ct (daprs H. Rouvire, A. Delmas. Anatomie humaine. Descriptive,
topographique et fonctionnelle. Tome 1, Tte et cou, 14e dition, Masson, 1997).
Voile du palais
Structure mobile, il prolonge en bas et en arrire la vote palatine rigide (figure
1.2). Sparant la partie nasale de la partie buccale du pharynx, il est llment le
plus capable de faseyer selon les rgimes de pressions auxquels il est soumis.
Il sagit dune formation musculo-aponvrotique de 40 millimtres de long
environ pour 8 millimtres dpaisseur en moyenne.
Au centre, deux muscles azygos, ou palato-staphylins, accols lun lautre
forment en arrire la luette. Insrs en avant sur le bord postrieur du palais dur,
leur contraction rigidifie, rtracte, rtropulse la luette, constituant aussi un mt
central, vritable appui pour les autres muscles.
Cette formation aponvrotique est doublement amarre au-dessus et en
dessous par quatre paires de muscles opposs deux deux:
les deux pristaphylins interne et externe constituent le soutien suprieur du voile.
Ils sinsrent sur la base du crne, descendent verticalement, shorizontalisent
et viennent entremler leurs fibres leurs homonymes controlatraux. Laction
de ces deux muscles est une rtropulsion et une ascension du voile;
les glosso-staphylins, constituant le pilier antrieur de la loge amygdalienne,
naissent horizontalement de leurs fibres entrecroises davec leur ct contro
latral et viennent se perdre dans les muscles linguaux latraux. Peu contractiles,
12
Le ronflement
Innervation du systme
Linnervation du systme est assure par les multiples fibres nerveuses issues des
ganglions otiques, sphno-palatin et du plexus pharyngien. Par ailleurs, au niveau
des centres, de multiples connexions entre les fibres des nerfs concerns existent.
Schmatiquement, on retiendra que:
linnervation motrice est assure par le nerf vago-spinal, branche interne du XI et X,
sauf pour le pri staphylin externe, tenseur du voile, qui reoit un rameau du V2;
linnervation sensitive est domine par le V pour la sensibilit vlaire et le IX
pour les piliers, lamygdale et le pharynx.
Reprsentation schmatique
On peut ainsi diviser les voies ariennes suprieures en 3 segments contigus
(figure 1.3 a et b.) selon quil sont ou non dformables:
un segment proximal comprenant fosses nasales et rhinopharynx, structure solide, osto-cartilagineuse, lieu de dformations congnitales ou acquises mais
stables dun jour lautre;
un segment mdian oro-pharyng, constitu de parois osseuses et de tissus
mous capables de rtrcir voire obstruer la filire sous leffet dune pression ngative intra-luminale. Les parois osseuses sont constitues du rachis, du palais
osseux et des branches horizontales de la mandibule. Les parois dformables
sont constitues du segment pharyng latralement et en avant de limposant
appareil hyodo-lingual;
un segment distal, laryng, cartilagineux et rigide non susceptible de se collaber
sauf chez le trs jeune enfant.
1. Aspects fondamentaux
13
Figure 1.3
Structure anatomique des voies ariennes suprieures.
a. Cavit buccale et face latrale de la cavit pharyngienne, fosse amygdalienne et
amygdale palatine (daprs H. Rouvire, A. Delmas. Anatomie humaine. Descriptive,
topographique et fonctionnelle. Tome 1, Tte et cou, 14e dition, Masson, 1997).
b. Aspect schmatique des VADS. Les structures vibrantes sont reprsentes en ondul.
14
Le ronflement
Figure 1.4
Reprsentation schmatique des dformations de la filire des VADS sous leffet
de la dpression inspiratoire.
Gense du ronflement
Le ronflement est le bruit audible gnr par la mise en vibration de lenveloppe
arienne situe au voisinage immdiat des structures molles des VADS nonces
plus haut, en particulier, voile du palais, amygdales palatines et base de langue.
Cette vibration est dclenche par effet Venturi (figure 1.5).
Pour quil y ait effet Venturi, il faut que lcoulement du fluide se fasse au
travers dun convergent, ici fosses nasales et cavum, puis dun col, structures
molles pharynges, et enfin dun divergent, structures larynges. Cest le cas dans
les VADS.
1. Aspects fondamentaux
15
Figure 1.5
Effet Venturi.
16
Le ronflement
Gense du SAS
Les mmes mcanismes qui ont abouti au ronflement vont conduire, un stade
de plus, lapne obstructive. En effet, si la force dveloppe par les muscles dilatateurs de loropharynx et llasticit du cne pharyng deviennent infrieures
la force cre par la dpression inspiratoire intra pharynge, locclusion complte
se produit. Face cet obstacle, les muscles inspiratoires, diaphragme et inter
costaux, dveloppent des efforts de plus en plus intenses pour assurer la ventilation, mais ce faisant augmentent la dpression intraluminale et locclusion: un
cercle vicieux sest install, que seul lveil permettra de rompre en autorisant le
patient une dilatation musculaire volontaire des VADS, mais au prix dun veil
polygraphique. Le patient passe sa nuit ronfler, respirer de moins en moins facilement jusqu larrt respiratoire
Lapne, pour tre qualifie dobstructive, doit ncessairement ltre par le biais
dun enregistrement polysomnographique puisque larrt du flux respiratoire doit
tre associ des mouvements des muscles inspiratoires.
Lorsque lapne est centrale, aucun effort ventilatoire ne lui est associ. Cette
ventualit est rare, observe en rgle dans lvolution de pathologies neurolo
giques touchant le tronc crbral.
Cependant, un certain nombre dapnes sont dites mixtes , dbutant
comme une apne centrale, sans aucun effort inspiratoire, mais se terminant
comme une apne obstructive. La plupart des auteurs les considrent comme
une forme clinique des apnes obstructives.
1. Aspects fondamentaux
17
Point clefs
Figure 1.6
Le ronflement peut ntre que la partie merge de liceberg SAS.
18
Le ronflement
Morbidit cardio-vasculaire
Au cours de la nuit, les patients porteurs dun SAS prsentent des variations permanentes de leurs paramtres hmodynamiques. Par rapport aux sujets normaux,
sont concerns:
le rythme cardiaque, le plus souvent tachycardie rpondant lhypoxmie, ailleurs bradycardies en fin dapne chez des patients porteurs de SAS
svres;
la pression artrielle, qui chute au cours de la nuit chez le sujet normal, reste
souvent des niveaux levs chez lapnique : sur le trac de holter, une
absence de diminution de la pression artrielle au cours de la nuit doit faire
voquer le diagnostic;
la teneur en O et CO du sang artriel: lhypoxmie et lhypercapnie sont en
2
2
lien direct avec linterruption du flux respiratoire;
la pression artrielle pulmonaire, oscillant lors des dapnes suivies de reprise
ventilatoire;
le dbit sanguin crbral qui est rduit dautant plus que lapne est longue et
dsaturante.
Toutes ces modifications entranent au long cours de svres consquences
cardio-vasculaireschroniques dont les plus importantes sont:
lhypertension artrielle (HTA): sa frquence est nettement augmentedans la
population des apniques. Cette donne, longtemps conteste du fait du
caractre multifactoriel de lHTA, ne fait plus de doute. La prvalence du SAS au
sein dun groupe de sujets hypertendus est au moins 3 fois suprieure celle
observe au cur dune population de normo tendus;
linsuffisance coronarienne: le SAS apparat dans de nombreuses tudes comme
un facteur de risque dinfarctus du myocarde indpendant de lge, de lindice
de masse corporelle et autres facteurs de risque cardio-vasculaire;
laccident vasculaire crbral dont le risque est augment chez lapnique.
Les mcanismes exacts de la rponse cardio-vasculaire au cours du SAS
sont complexes et restent encore incompltement compris, donc discuts.
On peut affirmer le lien de causalit direct entre SAS et HTA, insuffisance
coronarienne, troubles du rythme cardiaque et AVC. Il parat logique que les
tudes prospectives en cours fassent tat dune surmortalit cardio-vasculaire
chez lapnique dautant plus que les rsultats du traitement aboutissent
sa rduction.
Troubles neuropsychiques
La somnolence diurne excessive et les troubles cognitifs sont facilement attribus
au SAS.
Une dgradation des rsultats aux tests neuropsychologiques a t dcrite
chez les ronfleurs apniques, mais galement chez les hypoxiques chroniques,
au cours dun sjour en altitude par exemple.
Les nombreux et profonds pisodes dhypoxie au moment des apnes, ainsi
que la rduction du dbit crbral seraient responsables dune modification de
la neurotransmission centrale aboutissant une diminution des performances
1. Aspects fondamentaux
19
Point clefs
Figure 1.7
Risques induits par le SAS.
Sommeil normal
La dure moyenne du sommeil est de 7 heures environ, avec des variations de
6 9 heures. Elle semble lgrement plus courte chez les hommes que chez les
femmes.
Chez des individus, lors dune nuit, trois cinq cycles de sommeil denviron
90 minutes se succdent, lesquels se composent de cinq phases distinctes. Les
quatre premires phases correspondent au sommeil ondes lentes, la cinquime
au sommeil paradoxal o le sujet rve.
Les donnes de llectroencphalogramme, comportement de lactivit lectrique crbrale, de llectro-oculogramme, mouvements oculaires, et de llectromyogramme, mouvements musculaires, permettent didentifier et de caractriser
les diffrents stades de sommeil.
20
Le ronflement
Somnolence: stade 1
Cest le stade de lendormissement, transition entre lveil et le sommeil. Il est caractris par une rduction de la vigilance, du tonus musculaire et de la frquence
cardiaque. Les mouvements musculaires sont lents, les globes oculaires roulent.
La latence dendormissement considre comme normale est infrieure vingt
minutes. Au-del, il sagit dune insomnie. Fait notable, la phase dendormisse
ment nest jamais perue, contrairement au rveil. La dure du stade 1 est
comprise entre 1 et 7 minutes.
Sommeil paradoxal
Le sommeil paradoxal correspond environ 25 % du temps total de sommeil.
Lors de cette phase, au contraire des autres stades du sommeil, lactivit lec
trique du cerveau est trs intense. Lactivit nocorticale est plus proche de celle
de lveil que celle du sommeil lent. Par ailleurs, alors quil existe une atonie
musculaire quasi totale, dimportants mouvements oculaires surviennent par saccades. La respiration est irrgulire, le rythme cardiaque se modifie: au cours du
sommeil paradoxal, le rythme cardiaque augmente pendant la priode phasique, o lon observe les mouvements oculaires, et diminue pendant le sommeil
paradoxal tonique. On observe aussi une dilatation des organes pelviens et une
rection qui peut tre suivie djaculation.
Cette phase se rpte toutes les 90 minutes, et sa dure sallonge avec la succession des cycles du sommeil, pour devenir maximale en fin de nuit. Cest la
priode propice aux rves, mais aussi aux cauchemars, bien que les rves puissent
aussi survenir au cours du sommeil lent. Les sujets rveills au cours de leur sommeil paradoxal se souviennent avec force dtails de leur rve, alors que rveills
au cours du sommeil lent, ils ne sen souviennent que de faon trs floue, voire
mme ils nen conservent aucun souvenir.
1. Aspects fondamentaux
21
retenir
La grande complexit anatomique des voies arodigestives suprieures rend
compte de la difficult modliser le ronflement.
Les structures musculaires sinsrent sur des points non fixes sauf les pristaphylins.
La gense du SAS nest pas univoque.
Les facteurs de risque vidents dans la clinique sont parfois difficiles confirmer
par lanalyse statistique tant les donnes sont intriques.
La morbidit cardio-vasculaire et neuropsychique est dmontre comme facteur
indpendant dans le SAS.
Il est encore beaucoup plus difficile de dmontrer quel est le moment le plus
efficace pour mettre en route le traitement vise antimorbidit.
La premire consultation du
gnraliste
Introduction
Lexamen clinique, interrogatoire et examen physique, sont les incontournables
pr-requis dans lapproche raisonnable du ronfleur. Les examens complmen
taires nont aucun sens et aucun intrt sils sont prescrits, raliss et interprts
en dehors des donnes de la clinique.
Cet examen clinique permet, en gnral, de faire un premier tri , distinguant:
le ronfleur sans syndrome dapnes du sommeil, parfaitement bnin mdicale
ment parlant mais posant un grave problme social et familial, car parfois au
cur de la survie du couple;
le ronfleur, apnique, pouvant mettre en jeu son pronostic vital court terme
au travers dun accident de la route par exemple, ou plus long terme du fait
de la majoration des risques cardio-vasculaires.
Mais ce seul examen clinique peut tre trompeur et faussement rassurant :
aussi, peut-tre plus que rechercher un diagnostic typique dapnes du sommeil,
le praticien doit garder lesprit en veil ds quil en observe le terrain.
lissue de ce premier examen clinique, le mdecin gnraliste doit pouvoir
dcider sil juge ncessaire daller plus loin. Plusieurs choix soffrent lui, en
fonction de ses constats et habitudes:
soit il est en mesure de rassurer totalement son patient et son entourage;
soit il souhaite sentourer dun avis plus spcialis, son correspondant pouvant tre
un somnologue, un ORL, un pneumologue, un neurologue, un pdiatre...;
soit il prescrit demble un enregistrement du sommeil la recherche dapnes. En fonction du rsultat de cet ventuel enregistrement et en le confrontant aux donnes de sa clinique, il pourra faire appel secondairement ses
correspondants.
Cest donc bien au mdecin gnraliste, au plus prs de la clinique, de matriser
grce elle toute la suite de lorientation du patient.
Points clefs
Lexamen clinique, interrogatoire et examen physique sont les premires tapes
obligatoires de la prise en charge du ronfleur.
Tout ronflement ne ncessite pas ncessairement de traitement.
Le constat dun ronflement nimplique que rarement la prescription dun examen
polysomnographique, examen complexe et coteux.
Le constat dun ronflement nimplique pas systmatiquement la prescription
dune ventilation nocturne continue pression positive, pas plus quun acte
chirurgical.
Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
24
Le ronflement
Interrogatoire du ronfleur
Nous insistons sur ce point car il permet lui seul dorienter le malade dans les
dmarches diagnostiques et thrapeutiques de faon logique et efficace. Cest
pourquoi il doit tre conduit avec rigueur, et le temps pass cet interrogatoire
ne doit, en rien, tre compt. Il gagne grandement en puissance lorsquil est fait
en prsence du couple.
Le sexe, lge du patient, sa profession, son mode de vie, son engagement
familial et social, sont demble nots.
Caractres du ronflement
Les caractres du ronflement sont difficiles cerner car, le plus souvent, le ronfleur
signore et les faits sont rapports par le conjoint.Or, la concordance peut tre
mdiocre entre les dires du sujet et du conjoint, lun contestant souvent lautre
Lvaluation, ici, est une apprciation subjective mais elle ne suffira pas toujours : un enregistrement du ronflement, dont nous rapporterons plus loin les
modalits, est toujours possible afin de confirmer les dires cliniques. Par ailleurs, il
est de grand intrt pour rendre les tudes statistiques plus fiables.
Subjectivement, le praticien essaie donc de connatre:
son intensit;
sa variabilit au cours de la nuit;
sa situation dans le temps de sommeil: dbut, milieu ou fin de nuit;
son caractre par rapport la position du patient;
sa prsence en fonction des temps inspiratoire ou expiratoire ou aux deux temps;
son lien louverture buccale.
25
Son intensit est prcise par les questions suivantes, tout en tenant compte de
la qualit du sommeil du conjoint:
le ronflement rveille-t-il le conjoint ?
le conjoint est-il contraint de porter des obturateurs des mats acoustiques
externes ?
le conjoint est-il contraint de faire chambre part ?
le ronflement est-il peru au travers des cloisons de lhabitation ?
le ronflement rveille-t-il le ronfleur lui-mme ?
Son caractre permanent ou variable dun jour lautredoit tre not: le carac
tre permanent est plutt en faveur dune cause morphologique. La nature
variable doit faire rechercher une cause exogne: la survenue dans les suites dun
repas bien arros est souvent rapporte.
Sa variabilit au cours de la nuit permet de situer sa prsence par rapport lendormissement, au sommeil plus profond ou comprendre quil ne gne le conjoint
quen deuxime partie de nuit.
Son caractre positionnel laisse prjuger de sa physiopathognie et peut-tre
dj, dun ventuel traitement positionnel. On peut imaginer que le ronflement non positionnel est plutt d une structure non ou peu sensible la position: cest par exemple le cas des dformations nasales. Le ronflement major
par la position dorsale implique plutt des structures sensibles la gravit, tels la
base de langue, les amygdales ou le voile du palais.
Sa prsence par rapport aux temps respiratoires : le ronflement lui-mme est un
bruit le plus souvent purement inspiratoire. Nous avons expliqu plus haut sa
gense par effet Venturi : le bruit du ronflement est provoqu par le passage
rapide de lair travers un espace troit bord de surfaces vibrantes. Lexistence
dune composante expiratoire, bouche ouverte, nest pas rare. Elle traduit un
trs fort dbit expiratoire, qui peut tre d soit un rtrcissement pharyng
trs important, soit plus rarement une capacit pulmonaire particulirement
importante.
Sa prsence lie ou non louverture buccale : peu de couples sont capables
de le rapporter de prime abord mais ce caractre peut donner une orientation
physiopathognique, notamment traduire une rsistance nasale modifie ou un
trouble de larticul.
26
Le ronflement
Le ronflement survient bien souvent au moment o le couple traverse des difficults et il peut tre abusivement charg de tous les maux. On cherchera donc
faire exprimer discrtement ces difficults et on en quantifiera lampleur:
inquitude, simple agacement, irritation non dissimule, vritable accusation,
menace ou loignement du conjoint (chambre part), menace de sparation
Limage du ronfleur est peut-tre dj dgrade au cur de la famille: les autres
membres de la famille sont parfois gns par le bruit au travers des cloisons
Socialement, le ronfleur est confront des situations difficiles pour lui :
au cours des voyages, le long des circuits touristiques, lors de lutilisation des
wagons-lits, de la pratique du camping, du sommeil dans des refuges daltitude,
toutes situations qui le font exclure de la vie du groupe et qui rendent son sommeil encore moins serein.
Professionnellement, certains mtiers sont particulirement exposs lorsquils
imposent une vie de groupe, telle, par exemple, la vie militaire. Mais au-del du
ronflement bruit, le retentissement professionnel sera particulirement valu
si le praticien craint la prsence dun syndrome dapnes du sommeil, la somnolence au travail pouvant tre trs dangereuse pour le malade et pour autrui.
Caractres du sommeil
Linterrogatoire nest l que pour rechercher des signes nocturnes en faveur dun
syndrome dapnes du sommeil. On senquierttout particulirement:
de la rapidit de lendormissement: les ronfleurs et apniques nont gnralement aucune difficult trouver le sommeil. Souvent mme, ils sendorment
trs rapidement et trs facilement, faisant dire leur entourage que leur
sommeil est naturel, rparateur et profond;
de rveils nocturnes: depuis quand, combien, et quels moment de la nuit ?
de rveils nocturnes accompagns de sensation dtouffement, traduisant
lhypoxmie;
de rveils nocturnes avec altration du niveau de conscience, chez des patients
ne sachant plus o ils sont , se plaignant de sueurs, palpitations, cphales
La transpiration nocturne est le tmoin de lhypercapnie;
de cauchemars rguliers et effrayants;
dun sommeil trs agit tout au long de la nuit;
de la prsence dapnes constates par le conjoint. Elles ne sont pas forcment pathologiques et sont souvent majores en frquence et en temps par le
conjoint mais le praticien ne cherche l quune impression;
dune incontinence salivaire nocturne: la salive retrouve sur loreiller est sans doute en rapport avec une obstruction nasale jointe une hypotonie labio-linguale;
dune asthnie intense, dautant plus significative quelle survient ds le lever;
de la prsence de cphales diurnes, non matinales;
de troubles de la libido, mais leur valeur smiologique est renforce a posteriori sils rgressent aprs traitement;
de troubles de la mmoire, de la concentration et de la cognition en gnral,
mais l encore ils sont non spcifiques et plutt communs en dehors de tout
ronflement et syndrome dapnes du sommeil.
27
Concernant les mictions nocturnes, il faut bien distinguer la nycturie, constitue de rveils nocturnes, suivis dun lever et dune miction mais sans polyurie
diurne, ce qui la diffrencie de la pollakiurie. Il sagit dun excellent signe en
faveur dun syndrome dapnes du sommeil puisquil est retrouv chez 30 %
environ des patients qui en sont atteints. Cette nycturie serait due une scrtion nocturne dun facteur natriurtique, scrtion favorise par la variation de la
pression endothoracique.
Dans le mme ordre dide, lnursie, si elle est rechercher surtout chez
lenfant, peut se voir chez 5 % des apniques du sommeil tous ges confondus et
constitue un trs bon signe dappel.
Concernant les apnes, il faut savoir que lexistence dapnes durant plus de
10 secondes, ce qui, la nuit, est impressionnant pour le conjoint, et en nombre
infrieur 10 par heure reste physiologique. Ces apnes physiologiques ont en
tout cas le mrite damener le ronfleur chez le mdecin car ce sont souvent elles
qui effrayent le conjoint.
28
Le ronflement
(tableau 2.1). Ce questionnaire recherche la capacit sendormir dans 8 situations dfinies. Si le sujet sendort chaque fois que la situation se prsente,
coter 3, sil sendort souvent coter 2, sil sendort parfois coter 1, et si la
rponse est jamais la cotation est 0. Le score dEpworth est donc compris
entre 0 et 24. Le questionnaire est, au mieux, rempli par le couple car le ronfleur sous-estime frquemment sa somnolence diurne.
Ce questionnaire nexplore pas malheureusement dventuelles difficults lors
de lexercice professionnel ou lors de la conduite automobile: le praticien peut
donc le complter par quelques questions simples concernant ces deux items.
Ce score dEpworth reste galement discut parce quil nest pas sr quil reprsente une excellente valuation de la somnolence subjective et objective. Il ne
reprsente pas non plus un test prdictif parfait pour dpister les patients atteints
dapnes du sommeil.
Cependant, il reste un test incontournable, dautant plus fiable et utile que ses
rsultats sont concordants avec la clinique, pour dcider de demander ou non un
enregistrement du sommeil.
Tableau 2.1
Questionnaire dEpworth: valuation des risques dassoupissement
Pour rpondre, utilisez lchelle suivante en choisissant le chiffre le plus appropri pour chaque situation:
0: jamais dassoupissement
1: peu de risque dassoupissement
2: bon risque dassoupissement
3: trs fort risque dassoupissement
Situations
1
En regardant la tlvision
Dans une voiture alors que celle-ci est arrte depuis quelques
minutes
Cotations
de 0 3
TOTAL
Un total suprieur 10 signe une somnolence subjective
Enfin, si seul nous intresse ici le syndrome dapnes du sommeil ou le syndrome de haute rsistance de la voie arienne suprieure, il ne faut pas oublier
que la somnolence diurne est un signe clinique commun de nombreuses autres
29
affections tels que le syndrome des mouvements priodiques des membres infrieurs, une parasomnie ou une narcolepsie. Ces diagnostics diffrentiels seront
faits lors de lenregistrement du sommeil.
Autrement dit, cest avant tout la recherche dune somnolence diurne qui doit
obsder le mdecin face un ronfleur et sa prsence doit lengager aller plus
loin.
30
Le ronflement
Agenda du sommeil
1. Heure du coucher =
2. Heure dextinction des lumires =
3. Priodes de sommeil nocturne =
4. Heure du rveil matinal =
5. Heure du lever =
6. Priodes de sommeil diurne =
7. Priodes de somnolence diurne =
8. Traitement mdical pris le soir ou pendant la nuit =
Calcul
De la priode de sommeil total (PST) =
De la dure de la veille intra-sommeil =
Du temps de sommeil total (TST) =
De lefficacit du sommeil valu par le rapport : TST / PST =
31
Bruxisme
Frquent vers lge de 10 ans, disparaissant habituellement vers lge de 12 ou
13 ans, il peut persister ou apparatre nouveau chez ladulte et sa frquence
serait alors denviron 4 %. Contracture puissante des mchoires, il entrane des
douleurs temporales, otalgies, sensation doreille bouche. Son origine reste inconnue mais il est actuellement volontiers associ une fragmentation prexistante du sommeil. Le diagnostic est suspect par nos collgues dentistes devant
lrosion dentaire et lhypertrophie des massters. Lenregistrement de lactivit
de ces muscles associ celui des micro veils permet daffirmer le diagnostic.
Narcolepsie
galement appel maladie de Gelineau, ce syndrome touche en principe le sujet
jeune. Ces sujets prsentent des endormissements brutaux, courts et rcuprateurs,
ainsi que dautres tats entre sommeil paradoxal et veil. Ainsi, ce rare syndrome,
puisque sa prvalence est de lordre de 4 pour 10 000 associe-t-il:
une hypersomnie diurne impressionnante et inhabituelle avec accs de sommeil irrpressibles de quelques minutes, se reproduisant quotidiennement et
souvent plusieurs fois par jour;
des comportements automatiques quivalents de lhypersomnie durant quelques secondes paroles mises en dehors du contexte, rangement dobjets dans
des endroits insolites;
une cataplexie, consistant en une perte brutale de tonus entranant la chute
parfois, ailleurs affectant le cou, les genoux, le visage, durant entre quelques
32
Le ronflement
secondes et quelques minutes et dclenches par le rire, les motions, la colre, se renouvelant frquence extrmement variable selon les individus, de
manire quotidienne ou annuelle;
des hallucinations lors de lendormissement ou du rveil avec souvent visions
angoissantes, diffrentes du rve en ce sens que le patient est plus observateur
quacteur de la scne;
des paralysies du sommeil ou incapacit mobiliser les membres, la tte, voire
respirer.
Hypersomnie idiopathique
Elle touche galement le sujet jeune et des deux sexes, et elle se caractrise par
une difficult se rveiller dun sommeil normal ou long et, malgr cela, un
besoin de dormir dans la journe. Le syndrome associe donc une somnolence
diurne excessive:
une trs grande difficult sveiller le matin;
des accs de sommeil diurnes non rparateurs, longs et moins incontrlables
que dans la narcolepsie;
des rveils trs difficiles avec des consquences sociales importantes;
des nuits de sommeil trs longues et reposantes.
33
La prise de mdicaments dpresseurs du centre du sommeil tels que les hypnotiques, les antidpresseurs ou encore les tranquillisants, surtout les benzodiazpines, est apprcie. Bien dautres mdicaments interfrent avec le sommeil:
ainsi en est-il des corticodes, de la thophylline ou des btabloquants. Aussi le
mdecin traitant doit prendre connaissance des mdicaments absorbs, et ce de
faon exhaustive.
Le tabagisme, quantifier en cigarettes par jour plutt quen paquets annes,
dans ce cas.
Antcdents du patient
Antcdents mdicaux
Il ny a aucun intrt les lister de faon exhaustive.
En principe, le mdecin gnraliste, habitu de la famille, les connat parfaitement et le mdecin spcialiste les value en demandant au patient de lui prsenter sa dernire ordonnance. Il ne faut pas oublier que certaines pathologies
sont potentiellement aggraves par le ronflement et par lapne du sommeil, en
particulier hypertension artrielle, troubles cardio-vasculaires, accidents vascu
laires crbraux
Lhypothyrodie doit tre galement recherche car SAS et hypothyrodie ont
de nombreux symptmes en commun: asthnie, frilosit, prise poids malgr une
anorexie paradoxale, ralentissement intellectuel, constipation.
Antcdents chirurgicaux
Il est toujours bon de savoir si le patient a dj t anesthsi et den connatre
le pourquoi mais le praticien cherchera savoir si il y a eu chirurgie au niveau
des maxillaires, des fosses nasales ou du pharynx: septoplastie, turbinectomie,
polypectomie, ethmodectomie, pharyngotomie, amygdalectomie, uvulectomie,
ostotomies de Lefort
Antcdents familiaux
Les antcdents familiaux sont intressants noter lorsquil existe des dysmorphies congnitales.
34
Le ronflement
Fiche interrogatoire
Le patient
ge, sexe, profession, statut familial, mode de vie?
Statut pondral?
Consommation alcool, tabac, drogues ?
Prise mdicamenteuse ? En particulier tranquillisants?
Facteurs de risques? En particulier cardio-vasculaires?
Antcdentsmdicaux et chirurgicaux?
Son ronflement
Date dapparition?
Caractres: intensit, temps, position?
Retentissement:
sur la vie du couple +++?
familial et social?
professionnel?
Son sommeil
Temps dendormissement ?
Dure du sommeil ?
Rveils nocturnes ? Nycturie ?
tat physique au moment des rveils nocturnes ? Conscience, sueurs?
Cauchemars ?
Apnes repres par le conjoint ?
Agitation ?
Cphales matinales ?
Asthnie matinale ?
Son ventuelle somnolence diurne excessive
5 questions clefs
Vous endormez-vous systmatiquement la fin des repas ?
Avez-vous une trs forte envie de dormir au volant de votre voiture ?
Vous endormez-vous lorsque vous tes avec des amis ?
Vous endormez-vous lorsque vous assistez un spectacle ?
Vous tes-vous dj endormi chez votre coiffeur, chez votre dentiste, ds que
vous tes assis dans une salle dattente?
En cas de rponse positive lune des questions:
faire remplir le questionnaire dEpworth;
rechercher des difficults la conduite automobile et lexercice de la profession.
Sil existe une somnolence diurne excessive, le mdecin doit aller plus loin,
la recherche de son tiologie.
35
Donnes gnrales
Demble, le praticien value la corpulence de son patient, la qualit du port de
tte, sa ractivit, alors quil a apprci sa vigilance au cours de linterrogatoire.
La discussion quil a mene devant le couple lui permet aussi den connatre les
grandes rgles de fonctionnement, dont le regard amus, bienveillant, tonn,
interrogateur, irrit, rprobateur, agressif, voire mprisant du conjoint.
La taille et le poids sont nots et lordre de grandeur de lIMC mis en mmoire.
Au cours de lexamen, et au moment le plus propice, lauscultation cardiopulmonaire sera ralise en mme temps que la tension artrielle sera mesure.
Observation de la face
On notera toute dysmorphie, en particulier chez lenfant ou ladolescent et sa prsence exige un examen plus approfondi, voire un conseil en milieu gntique.
La ventilation nasale est tudie avec dautant plus dattention que le patient
sest plaint dune obstruction nasale et/ou dune respiration buccale. Le praticien
place un objet rflchissant sous le nez du patient et observe la bue qui sy forme
lexpiration. Il peut utiliser un abaisse langue en inox, un petit miroir, mieux encore un miroir gradu, dit de Glatzel, qui permet de comparer le flux ventilatoire
nasal expiratoire des deux cts (figure 2.1).
En observant la pyramide nasale par en dessous, on observe sans difficult la
position de la columelle, mdiane ou dvie, et linsertion ventuelle du pied de
cloison dans lune des deux narines, lune de ces deux anomalies signant une
dviation basse de la cloison (figure 2.2).
Ces dformations nont de valeur smiologique que si le sujet signale une
obstruction nasale du ct dvi, ce qui est loin dtre toujours le cas.
Le patient est ensuite observ de profil : le praticien compare la position
de la verticale passant par le bord antrieur du menton par rapport une
36
Le ronflement
Figure 2.1
Miroir de Glatzel.
Figure 2.2
Dviation de la cloison nasale.
37
Inspection de loropharynx
Louverture buccale spontane est facilement apprcie.
Le patient reste bouche ouverte et le praticien note ce que cette ouverture lui
laisse voir, ceci permettant de dfinir les critres de Mallampati, chers nos
collgues anesthsistes cherchant prvoir les difficults dune future intubation
en consultation pranesthsique:
Mallampati I: sont visibles en entier le palais mou, la luette en entier, loropharynx, les amygdales;
Mallampati II: sont visibles le palais mou, la luette, loropharynx;
Mallampati III: sont visibles le palais mou, la base de la luette;
Mallampati IV: le palais mou est invisible.
Les classes III et IV sont en faveur de difficults dintubation probables. Intuitivement, plus le score de Mallampati est lev, plus le sujet a des chances de ronfler et
sans doute davoir des apnes du sommeil mais cela reste dmontrer clairement.
Le mdecin observe alors le palais, y recherche une anomalie morphologique,
en mme temps quil se fait une ide de ltat de lhygine bucco-dentaire.
Il se munit dun abaisse-langue et amadoue son patient en inspectant, bouche
ouverte, le sillon gingivo-jugal en mme temps quil inspecte les arcades den
taires: prsence ou non de prothses, dimplants.
La qualit de ltat dentaire et celle de larticul sont juges part: on utilise la
classification dAngle (tableaux 2.2 et 2.3) qui tient compte de la position relative
des siximes molaires et des incisives centrales. Ce sont les classes II quil faut
plus particulirement rechercher chez les ronfleurs car une proportion importante
dapniques a un articul de classe II.
Tableau 2.2
Classification dAngle schmatique (daprs F. Chabolle, B. Fleury, ORL et troubles
du sommeil, Rapport de la socit franaise dORL, 2006)
38
Le ronflement
Tableau 2.3
Classification dAngle description dtaille
Classe I
Classe II
Elle est caractrise par une occlusion distale de plus dune demicupside de la premire molaire mandibulaire par rapport la
premire molaire maxillaire, de chaque ct, ce qui oblige les autres
dents se placer dans la mme relation.
Division 1
Division 1, subdivison
Division 2
Les molaires mandibulaires sont en relation distale avec les maxillaires. Les incicives maxillaires sont en rtrusion, et non plus en
protrusion. Les fonctions nasales et labiales ne sont pas perturbes
par un facteur pathologique
Division 2, subdivision
Les conditions occlusales sont les mmes, mais locclusion distale est
unilatrale.
Classe III*
Division 1
Elle est caractrise par une occlusion msiale des molaires mandibulaires par rapport aux maxillaires, des deux cts de larcade, les
molaires mandibulaires dpassant locclusion normale de plus dune
demi-cupside.
Division 1, subdivision
Daprs E. Angle: Treatment of malocculsion of the teeth, 7e dition, The S.S White Dental Manufactoring Cy,
Philadelphia, 1907, p51-59.
*
E. Angle na pas dcrit de classe III, division 2.
39
ce qui donne une ide de leur dveloppement intra vlaire ainsi que de leur
volume dans leur contingent lingual;
laspect des piliers amygdaliens dont plus particulirement le postrieur, souvent hypertrophi en cas de ronflement;
la prsence de faux piliers amygdaliens en arrire des piliers postrieurs;
ltat de la paroi postrieure de loropharynx: prsence de scrtions, logiquement absentes, aspect paissi En fait, en examinant ainsi loropharynx, le
praticien se fait aussi une ide trs gnrale de lpaisseur des tissus mous. Lil
averti se doute dj ou non dun encombrement, notamment basilingual et/
ou amygdalien, mais il le fait de faon subjective. Par ailleurs, percevoir intuitivement un encombrement oropharyng permet galement au mdecin
gnraliste damliorer ses comptences en matire de dpistage: il nest pas
rare que le simple constat dun tel oropharynx justifie la question de la prsence
dun ventuel ronflement, alors avou, voire dj dune somnolence diurne
excessive, si ce nest dapnes du sommeil.
Fiche de consultation
Poids - Taille - IMC
Mesure du primtre cervical et abdominal.
Valeur de la tension artrielle.
Anomalie cardio-vasculaire ?
Anomalie faciale ? Morphologie cervico-mentonnire ?
Respiration nasale ?
Oropharynx encombr ? Par quels lments ?
Articul et tat bucco-dentaire.
40
Le ronflement
41
de dprcier son image auprs dautrui. Ces tats de fait ne peuvent tre avous
quau cours dune consultation attentive et suggestive.
Cest encore lexamen clinique qui permettra l de poser le diagnostic de ronflement simple gnant:
il y a ronflement gnant pour lentourage et pour le patient lui-mme,
il ne saccompagne daucun signe en faveur dun SAS:
pas de somnolence diurne excessive;
lindice dEpworth est infrieur 10;
il ny a pas dasthnie matinale, pas de transpiration nocturne, pas de poly
urie nocturne, pas dagitation nocturne;
la conduite automobile est possible sans somnolence;
lactivit professionnelle est normale,
il ny pas de facteur de risque pour le patient, en particulier, aucune pathologie
tels lediabte, lhypertension artrielle, les troubles du rythme cardiaque, une
coronaropathie, une dyslipidmie, des antcdents daccidents vasculaires
ischmiques.
Cest toujours grce aux donnes de lexamen clinique que le praticien orientera son patient. Plusieurs situations se prsentent:
il y a manifestement un surpoids et une drive hygino-dittique;
il y a un signe dappel au niveau des voies arodigestives suprieures;
il ny a aucun signe dorientation.
Surpoids vident
Perdre du poids est souvent une condition suffisante pour diminuer fortement
si ce nest pour supprimer le ronflement, ce dautant plus quil y a nette relation
dans le temps entre la prise de poids et lapparition du ronflement.
Il parat donc illogique de proposer, en premire intention, un ronfleur
dun poids excessif autre chose quun amaigrissement. Mais chacun sait les
grandes difficults que les patients surcharge pondrale, et singulirement
les obses, ont perdre du poids de faon durable: le seul conseil ne suffira
donc pas. Le mdecin traitant est particulirement bien plac pour conseiller le patient dans ce domaine, car il est souvent au courant des tentatives
de perte de poids et connat parfaitement ses conditions de vie. Cest donc
lui de dcider sil doit consulter un nutritionniste, sil doit aider le patient
modifier sa vie sociale, sil doit lencourager la pratique du sport Le but
est souvent atteint lorsque la dmarche est celle du couple et non simplement
du seul patient.
Le mdecin senquerra galement:
du niveau de la consommation dalcool le soir, et cherchera le normaliser,
de lventuelle prise rgulire de tranquillisants, hypnotiques, antidpresseurs,
pour tenter den diminuer, si possible, les doses.
du niveau de consommation tabagique en sachant que larrt du tabac nest
pas suffisant faire cesser le ronflement. Cest en revanche un argument supplmentaire mettre en avant pour conseiller larrt du tabac.
42
Le ronflement
43
44
Le ronflement
dendormissement. Cest enfin dans un laboratoire du sommeil que le spcialiste pourra quantifier la vigilance.
Du fait dune volution technologique fulgurante, la complexit et la puissance
diagnostique de ces appareils est en permanente augmentation. Les spcialistes
les utilisant sont aussi bien les pneumologues que les neurologues, ORL ou mdecins gnralistes passionns par le sujet. La spcialit troubles du sommeil na
pas vu le jour mais nombre de mdecins spcialistes ou non y consacrent tout ou
partie de leur temps. Cest avec eux, ventuellement, que le mdecin gnraliste
prend en charge ces patients ronfleurs et suspects de SAS.
Conduite diagnostique
Si le SAS est alors confirm et sil est suffisamment intense, le traitement propos
sera, en premire intention, la ventilation nocturne pression positive.
On peut discuter l de la valeur prdictive du seul examen clinique dans le
dpistage des SAS. Pour certains, en effet, lenregistrement polygraphique serait
ncessaire dans tous les cas de ronflement, quels que soient les signes cliniques,
somnolence diurne excessive prsente ou absente, quel que soit la valeur de lindice dEpworth, et que les signes vocateurs de SAS soient prsents ou pas. Leur
attitude est fonde sur le fait que le score dEpworth aurait une sensibilit et une
spcificit insuffisantes pour dpister le SAS, mme sil reflte avec grande fidlit
la somnolence subjective, cest dire la perception de sa somnolence par le sujet
lui-mme. On ne pourrait donc, en thorie, compter sur le seul score dEpworth
pour dpister tous les SAS; linverse, raliser un examen polygraphique chez
tous les ronfleurs reviendrait en faire bnficier plus de 60 % de notre population, ce qui nest pas, pour lheure, envisageable.
Il est donc souhaitable de revenir, comme toujours, lefficacit de lexamen
clinique, linterrogatoire et lexamen physique : on a dmontr que corrler le
score dEpworth la valeur de lIMC augmentait nettement la sensibilit du dpistage du SAS. Si lon y ajoute encore la recherche des signes cliniques vocateurs de SAS que lon rappelle volontairement, asthnie matinale, transpiration
nocturne, nycturie, agitation nocturne et facteurs de risque vasculaire, alors, le
risque de laisser passer un authentique SAS devient trs faible, de lordre de
2 5 % de SAS svres.
Pour lheure, plutt donc quune prescription systmatique des examens du
sommeil, cest plus que jamais le bon sens et la clinique qui doivent y conduire.
45
prescrits sont le plus souvent mdicamenteux, mais ceci sort du cadre des traitements spcifiques au ronflement.
Fiche dorientation
Ronfleur simple non gnant et IMC<25:
rassurer le patient et le surveiller.
Ronfleur simple gnant, IMC<25et absence de facteurs de risque vasculaire:
mdicaliser la dmarche et impliquer le couple;
rechercher lobstacle arodigestif et adresser en milieu ORL.
Ronfleur simple, IMC>25ou prsence de facteurs de risque vasculaire:
conduite dicte plus haut, selon le caractre gnant ou non;
prescrire un bilan biologique: bilan lipidique et glycmie jeun.
Ronfleur avec IMC>30 ou signes vocateurs de sas ou facteurs de risque
vasculaire:
obtenir une polygraphie ventilatoire.
Ronfleur et signes vocateurs dune pathologie non obstructive du sommeil:
adresser le patient un mdecin en milieu neurologique.
Consultation du spcialiste
correspondant
Oto-rhino-laryngologiste
Dans cette situation, le mdecin gnraliste a jug le ronflement gnant et il y a
forte suspicion que le ronflement soit d une obstruction des voies arodigestives suprieures. Le mdecin ORL est consult pour le confirmer, et ventuellement pour indiquer un certain nombre dexamens complmentaires et enfin
proposer une thrapeutique adapte.
Cest ce que nous rapportons ici.
48
Le ronflement
Examen de lhypo-pharynx
Il est ralis grce au miroir de Clarr et un petit miroir laryng. Le praticien ORL
analyse la morphologie de lpiglotte, des vallcules, du couloir laryng, en particulier au niveau des replis ary-piglottiques, des deux sinus piriformes et enfin de la paroi postrieure. Il notera galement la mobilit des structures cartilagineuses, lpaisseur des tissus mous et lexistence ventuelle de replis muqueux prts faseyer
Lorsque le rflexe nauseux interdit cette laryngoscopie indirecte au miroir, cest
avec le nasofibroscope souple que lORL pourra aisment observer ces structures.
Palpation du cou
Le cou est ensuite palp, souvent de faon bi manuelle, en associant ce palper au
palper endobuccal. Laire thyrodienne nest pas oublie.
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Pneumologue
Un grand nombre de confrres pneumologues ont choisi dorienter leur exercice
vers la prise en charge des troubles du sommeil. Le praticien gnraliste peut
donc les consulter dans cette optique, ainsi quil a t expliqu plus haut.
Hors de sa comptence particulire dans la prise en charge des troubles du
sommeil, lavis du pneumologue est toujours requis si le patient prsente manifestement une pathologie pulmonaire qui peut saggraver durant le sommeil,
la consultation tant uniquement motive par la partie merge de liceberg
pneumologique. Cest de toute vidence le cas sil existe une toux productive,
une dyspne deffort, une limitation de lactivit, tous symptmes pouvant tre
les signes dune broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Lassociation de la BPCO un syndrome dapnes du sommeil constitue loverlap
syndrome. Le pneumologue ralisera un bilan clinique complt par les examens
complmentaires spcifiques tels quun scanner thoracique, des preuves fonctionnelles respiratoires, lanalyse des gaz du sang...
Lavis pneumologique est galement requis lorsquune polygraphie ventilatoire
ou un enregistrement polysomnographique mettent en vidence une dsaturation importante ou plus intense que ne le voudrait lindex dapne/hypopne.
Bien entendu, si des signes dordre pneumologique sans rapport a priori avec
le ronflement se manifestent aux yeux du clinicien, un avis auprs dun pneumologue est souhaitable. Ces signes peuvent tre une dyspne, une cyanose, un
hippocratisme digital, une toux
Neurologue
Comme lont choisi quelques confrres pneumologues, un certain nombre de
neurologues ont orient leur exercice vers la prise en charge des troubles du
50
Le ronflement
Autres spcialits
Il faut encore insister ici sur le rle central du mdecin gnraliste au croisement
de multiples avis spcialiss et au service du patient ronfleur. On la vu, cest
lui que les ronfleurs confient leurs problmes de couple ou de gne dans leur
vie sociale; il connat leurs facteurs de comorbidit vasculaire et les conditions
socio-conomiques dans lesquelles volue le ronfleur. Cest donc lui que revient toujours la tche de motiver, dorienter son patient, puis de coordonner
les consultations, en vitant si possible les obstacles qui pourraient le dcourager
rapidement. Il pourra le conseiller si le choix dune mthode thrapeutique se
prsente. Il assurera le suivi, vrifiant que les efforts sont persistants pour utiliser
les respirateurs, porter lorthse, perdre du poids ou ne pas replonger dans une
dpendance au tabac ou lalcool. Outre ceux dj cits, il pourra aussi faire
appel dautres spcialistes en fonction de ses constats cliniques.
Nutritionniste, endocrinologue
Lexcs pondral est un facteur essentiel dans la gense du ronflement et des apnes du sommeil. On a vu toutes les difficults rencontres par le praticien pour
en obtenir sa normalisation. Qui mieux que le mdecin gnraliste sait que le seul
conseil il faut maigrir ne suffit jamais la perte dun seul gramme
Cest bien lui de dcider sil doit sentourer ou non dun collgue nutritionniste pour y parvenir. Il est bien certain que cette dmarche aide mdicaliser
celle effectue par le couple et son entourage, et en ce sens elle a dj valeur
thrapeutique.
Ailleurs, le ronflement peut aussi tre en rapport avec une maladie endocrinologique, telle lhypothyrodie, comme il a t dit plus haut. Celle-ci dpiste, sa
prise en charge et/ou son suivi pourraient tre confis lendocrinologue.
Cardiologue
Les causes favorisantes de ronflement et dapnes du sommeil sont en grande
partie communes aux facteurs de risque vasculaire et, dautre part, on a vu que
la prsence dun SAS pouvait entraner HTA, pathologie coronarienne, troubles
du rythme, voire AVC. La suspicion ou la dcouverte dun trouble du sommeil, a
fortiori dun SAS, est sans doute une bonne occasion pour proposer au patient un
bilan cardio-vasculaire.
51
Par ailleurs, une somnolence sans ronflement chez linsuffisant cardiaque doit
pousser le cardiologue raliser un enregistrement du sommeil, pour rechercher
alors une cause dapnes centrales. La dyspne de Cheyne-Stokes, par exemple,
dont le trac somnographique en forme de fuseau est caractristique, est dpiste
ainsi.
Examens complmentaires
chez le ronfleur
Examens complmentaires
Naurait aucun intrt:
un examen non sous-tendu par une dmarche clinique;
un examen dont le rsultat ne modifierait en rien le diagnostic et/ou la thrapeutique;
un examen prescrit sans donne clinique explique au correspondant;
un examen complmentaire interprt sans les donnes de la clinique: interrogatoire du patient et examen physique.
54
Le ronflement
qualifiant. Des systmes trs simples, utilisant un ou plusieurs microphones, permettent actuellement daccder de telles mesures et ils sont utilisables domicile. Le signal peut tre facilement dtect par un microphone, le plus souvent
numris avant dtre enregistr et interprt. En gnral, lenregistrement du
ronflement constitue seulement une partie des enregistrements plus complexes
que nous expliciterons plus loin.
Lenregistrement isol du sommeil a deux intrts:
mdical immdiat pour le patient, permettant surtout de lui faire entendre
la prsence du ronflement lorsquil la conteste, permettant aussi de lui faire
entendre lefficacit de tel ou tel traitement;
en recherche clinique, la connaissance des paramtres du ronflement permettant den dcouvrir et de mieux en cerner la gense.
Pour lheure cependant, les mthodes denregistrement ntant pas standardises, il ny a pas de dfinition consensuelle des caractristiques acoustiques du
ronflement.
On peut toutefois dfinir un index du ronflement (IR) qui traduit le nombre de
ronflements par heure de sommeil:
un sujet dit normal a un IR infrieur 30 ou 50 selon les quipes, ce qui
implique que sujets dits non ronfleurs ronflent;
un ronflement est dit modrlorsque lIR est compris entre 50 et 100;
le ronflement est dit moyen si lIR se situe entre 100 et 300;
enfin, le ronflement est qualifi de svre pour un IR suprieur 300.
La concordance entre les dires du conjoint et lenregistrement objectif est
relativement bonne lorsque le patient sest avou ronfleur, alors quelle lest
beaucoup moins au cur dune population non avertie.
On peut aussi, grce lenregistrement:
calculer lnergie quivalente du bruit produit : lnergie exprime en dcibels
(dB) correspond alors lnergie dun bruit stable continu qui aurait la mme
valeur que lnergie acoustique relle mesure sur le mme intervalle de temps.
Son intensit est gnralement suprieure 70dB pouvant dpasser les 100 dB;
raliser une analyse spectrale du bruit grce la transformation de Fourier. On
constate que lnergie du ronflement est principalement contenue dans les
frquences infrieures 5000Hz et que la composante majeure se situe dans
les frquences basses de 20 200Hz.
55
Figure 4.1
Enregistrement simple de la SaO2 ( Resmed).
Points clefs
Lenregistrement du ronflement a peu dintrt en tant que tel.
La mesure isole de la SaO2 est insuffisante pour dpister un SAS.
Une SaO2 normale nexclut pas un SAS.
56
Le ronflement
La polygraphie ventilatoire
Examen roi en matire de ronflement, il sagit dun enregistrement de base qui
permet de recueillir de nombreux paramtres au cours du sommeil (figure 4.2),
et pouvant tre ralis domicile aprs installation dun matriel portatif mis en
Figure 4.2
Matriel ncessaire lexamen polygraphique respiratoire.
a. Malade prt pour un enregistrement polygraphique ventilatoire.
b. Enregistrement de divers paramtres.
57
place par le mdecin dans son cabinet. Le but de cet examen est de permettre
le diagnostic des syndromes dapnes du sommeil. Cependant, tant dpourvu
denregistrement de llectro-encphalogramme, des mouvements oculaires, et
dlectromyogramme de la houppe du menton, il est thoriquement incapable
de diffrencier les stades de sommeil, et donc de mettre en vidence les micro
veils et les troubles du sommeil dorigine centrale. Par exemple, le syndrome des
jambes sans repos lui chappe thoriquement, mais sur des matriels rcents, des
capteurs dlectromyogramme du jambier sont disponibles et permettent, si ce
nest de laffirmer, du moins de le suspecter fortement.
Par ailleurs, certains signes indirects de micro veils peuvent tre retrouvs au
cours dune simple polygraphie ventilatoire, et ont une bonne valeur dorientation, surtout confronts la clinique.
Aussi, au fur et mesure des mois, cet examen, stricto sensu, explorateur de la
seule ventilation, senrichit de nouvelles donnes. Nombreuses sont les socits
qui rivalisent doptions plus ou moins intressantes, plus ou moins onreuses,
ajouter au matriel de base pour aller plus loin dans lanalyse des caractristiques
du sommeil du ronfleur.
retenir
Le mdecin gnraliste doit retenir que cet examen a pour but lexploration de
la ventilation et qu son terme, le spcialiste du sommeil doit tre capable
de comptabiliser et dcrire les vnements respiratoires survenus au cours du
sommeil et de prescrire un ventuel enregistrement complet du sommeil.
Paramtres enregistrables
Mesure du flux arien
On peut, grce elle, reprer les apnes: elles consistent en un arrt complet
du flux arien, qui, rappelons-le, est comptabilis au-del de 10 secondes. Lenregistrement repre galement les hypopnes qui consistent en une diminution
du flux arien de plus de 30 %, anciennement 50 %, pendant la mme dure.
Il est bon que le lecteur relise l la dfinition donne au dbut de louvrage de
lapne ou de lhypopne afin de bien comprendre les risques dune confiance
aveugle donne linterprtation de certains chiffres.
La mthode de rfrence est le pneumo-tachographe qui ncessite le port dun
masque nasal ou naso-buccal; peu facile supporter durant toute une nuit, il a le
dsavantage de perturber le sommeil. On prfre donc le remplacer par les lunettes
nasales qui mesurent les variations de pression induites par la turbulence de lair au
voisinage des orifices narinaires en inspiration ou en expiration (figure 4.3).
58
Le ronflement
Figure 4.3
Lunettes nasales permettant lenregistrement du flux arien ( Resmed).
59
Enregistrement de lenvironnement
Par exemple, connatre lclairage par un capteur de lumire, est souvent utile:
il permet de dterminer de faon simple le moment o le patient commence
chercher le sommeil.
Droulement de lexamen
Les diffrents capteurs sont mis en place par le mdecin ou par un technicien et
sont relis un appareil enregistreur portatif de petite taille. Ceci est fait au cabinet mdical ou au domicile du patient.
Lappareillage est relativement facile supporter et lon demande au patient
de passer, chez lui, une nuit de sommeil aussi normale que possible. Le lendemain, les donnes numrises sont rcupres avec le systme denregistrement
et lensemble est confi au praticien charg de lanalyse des caractristiques ventilatoires du sommeil.
Lacte est pris en charge par les organismes de scurit socialesous la dnomination polygraphie respiratoire nocturne , code GLPQ007 et cote la
valeur de 112,97 euros (CCAM 2007). Elle inclut la ralisation simultane des
enregistrements suivants:
SaO2 par oxymtrie;
flux arien naso-buccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachaux, et/ou dtection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une priode nocturne dau moins 6 heures.
Index de dsaturation
Cest le nombre de dsaturations par heure de sommeil. En principe, la SaO2 ne
devrait jamais descendre en dessous de 90 % au cours de la nuit, et le temps
pass sous 90 % est normalement gal zro.
60
Le ronflement
Polysomnographie
Dans la grande majorit des cas, chez le ronfleur, les rsultats de la polygraphie
ventilatoire confronts aux donnes de la clinique permettent de porter le
61
retenir
La polysomnographie est un examen complexe. Il ncessite un matriel imposant
et coteux, ainsi quun personnel form linterprtation de nombreux enregistrements. Par ailleurs, du fait de limpossibilit de le raliser domicile, de limposante
armada technologique dont est quip le patient en position dorsale quasi obligatoire, il perturbe son sommeil. La prescription dune polysomnographie nest donc
pas, pour lheure, un acte systmatique: elle doit tre rflchie, soutenue par une
dmarche clinique digne de ce nom. Rarement pratique en premire intention,
son interprtation demeure complexe. Elle a cependant lincontournable intrt de
permettre des diagnostics que la polygraphie ventilatoire ne voit pas.
Paramtres enregistrables
lectro-encphalogramme (EEG)
Cet enregistrement permet de dfinir les stades du sommeil. Les lectrodes sont
fixes classiquement avec le collodion, ou plus rcemment par des ptes adh
sives. Suivant les critres de Rechtschaffen et Kales, on dfinit un sommeil lent
constitu de 4 stades successifs, suivis dun sommeil paradoxal (cf p19-20).
stade I: ondes de faible amplitude, de frquence 2 7 cycles/seconde, mouvements oculaires lents, environ 5 % du temps de sommeil,
stade II : ondes en fuseaux, de frquence 13-14 cycles/seconde, complexes
K-onde ngative suivie dune autre positive -, environ 45 % du temps de sommeil,
stades III et IV, sommeil lent profond constitu dondes lentes delta, de frquence 0,5 2 cycles/seconde et de forte amplitude, environ 25 % du temps
de sommeil,
sommeil paradoxal: disparition du tonus musculaire et mouvement oculaires
rapides en salve, ondes thta de faible amplitude, de 20 25 % du temps de
sommeil.
Le dure de veille intra sommeil nexcde pas 10 % du temps total de sommeil.
62
Le ronflement
lectro-oculogramme (EOG)
Il est indispensable pour reconnatre les stades de sommeil en reprant les mouvements des yeux: stade I, mouvements oculaires lents et sommeil paradoxal,
mouvements oculaires rapides.
lectro-myogramme (EMG)
Par des lectrodes places sous le menton, il permet de rendre compte du tonus
musculaire et de participer ainsi la dfinition des stades de sommeil: le sommeil paradoxal est accompagn dune atonie musculaire alors quau cours du
sommeil lent, des stades 1 4, le tonus musculaire dcrot, mais ne disparat pas
compltement.
Par des lectrodes places sur le jambier antrieur, il permet de reprer le syndrome des jambes sans repos. De mme, en installant les lectrodes sur le masster, on peut mettre en vidence le bruxisme.
lectro-cardiogramme
Il est utile de pouvoir noter les changements de rythme cardiaque et de diagnostiquer dventuels troubles du rythme.
Au cours du sommeil paradoxal, on a vu que le rythme cardiaque augmente
pendant la priode phasique alors quelle diminue pendant le sommeil paradoxal tonique: cest au cours du sommeil paradoxal, la faveur dune augmentation de lactivit sympathique, que risquent dapparatrent les troubles du rythme cardiaque.
Droulement de lexamen
Il sagit, on la vu, dun examen extrmement lourd en matriel, long raliser et
exigeant en personnel trs qualifi. Il ne se conoit quau cur dun laboratoire
du sommeil o le patient est convoqu pour la mise en place des capteurs. Il
passera la nuit sur place.
63
64
Le ronflement
Ce test est utilis couramment par les mdecins du travail pour valuer les
professionnels de la route. Il est aussi ncessaire au diagnostic de narcolepsie sans
cataplexie, montrant chaque fois un endormissement en sommeil paradoxal
caractristique.
Imagerie
Limagerie a pour objet de rendre compte des sites obstructifs de la filire arienne
et de nombreux examens ont t proposs. Thoriquement sduisants, ils sont
pratiqus en priode de veille et ils intressent, pour partie, des tissus mous et
lextrapolation aux caractristiques de la filire arienne au cours du sommeil
prte discussion, le facteur dynamique semblant essentiel en la matire.
Plusieurs examens ont t proposs, nous ne rapportons que les plus utiliss.
Tlradiographie de profil
Examen facile obtenir, il doit tre ralis avec soin pour bnficier dun rapport
dagrandissement idalement de 1/1. Cet examen a t dvelopp par TWEED
dans sa forme simplifie et par DELAIRE dans une forme plus complte.
La mthode permet lanalyse des anomalies squelettiques pouvant tre la cause
dune obstruction des voies ariennes. On repre aussi la rtroposition mandibulaire, la rtrusion maxillaire, la position de los hyode par rapport au plan mandibulaire. On peut galement apprcier lpaisseur des parties molles, surtout du
voile du palais, la largeur des espaces rtro-basilingual et rtro-vlaire, la longueur
du voile mou prolong par la luette.
65
Mais aucune tude ne permet dtablir une relation simple entre ces valeurs et,
par exemple, les chances de russite dune chirurgie, quelle porte sur le maxillaire, la mandibule, le voile ou la base de langue.
retenir
Le praticien doit donc retenir que cet examen na pas dutilit en pratique de ville
et que son principal intrt rside dans lvaluation pr et post opratoire dune
avance bi maxillaire.
Scanner
Il permet de mesurer la surface de la lumire pharynge, diffrentes hauteurs,
dapprcier lpaisseur des parties molles, de la base de langue et mme de
comparer ces valeurs au repos et en effectuant des manuvres simulant la
position nocturne du pharynx:
manuvre de Muller, bouche ferme, inspiration profonde par le nez en relchant le voile;
manuvre de Valsalva, bouche ferme, nez bouch, souffler lair vers les trompes dEustache glotte ferme.
retenir
L encore, lexamen na aucun intrt en pratique de ville pour cette pathologie.
IRM
Cet examen permet aussi dtudier le pharynx en 3 dimensions, sans irradiation,
en diffrenciant mieux le tissu graisseux et pour un prix plus modeste que le prcdent. On peut reprer la position de los hyode, calculer la surface de la base
de langue, ce qui pourrait avoir un intrt si une chirurgie de los hyode ou de la
base de langue tait envisage.
Malheureusement, pour linstant, le petit nombre dtudes et les multiples
paramtres en cause ont rendu difficile voire impossible de prdire les
chances de succs thrapeutiques, daprs les rsultats de cet examen morphologique.
retenir
Cet examen est demand exceptionnellement, et ne fait en aucun cas partie du
bilan habituel.
66
Le ronflement
Bilan biologique
Est-il utile de demander un bilan biologique? On peut assurment contrler, si
cela na pas t ralis rcemment:
la glycmie jeun ou mieux, lhmoglobine glyque;
le bilan lipidique;
la VS et la CRP, souvent augmentes dans les SAS et qui sont des marqueurs de
lasthnie. Par ailleurs, la CRP diminue chez les malades traits par VPPC (ventilation pression positive continue).
Il a t question de rechercher une hypothyrodie, car lhypothyrodie saccom
pagne souvent de ronflement. Mais ceci ne semble pas utile sauf si bien sr dautres
signes cliniques dhypothyrodie sont associs : asthnie, frilosit, prise poids
malgr une anorexie paradoxale, ralentissement intellectuel ne pas interprter
comme une somnolence, constipation, peau sche, macroglossie, bradycardie.
La recherche dun syndrome mtabolique fait galement dbat. Sa prvalence en
France est estime 25 % chez lhomme de plus de 40 ans et 20 % chez la
femme. La prsence de ce syndrome multiplie par 2 voire 4 le risque dAVC.
Selon les critres de lInternational Diabetes Foundation,cest lassociation:
dune obsit abdominale: chez le caucasien, tour de taille suprieur 94cm
chez lhomme et 80cm chez la femme;
de 2 des 4 critres suivants:
une hyperglycmie: glycmie jeun>1g/L;
une HTA>130/85mm Hg;
triglycrides>1,50g/L;
HDL-cholestrol>0,40g/L chez lhomme, et 0,50g/L chez la femme.
Sa prise en charge repose sur des mesures hygino-dittiques telles que:
limiter lapport en graisses animales;
favoriser lalimentation base de sucres lents, au dtriment des sucres rapides;
encourager la consommation de fruits et de lgumes;
pratiquer une activit physique quotidienne.
Certains mdicaments sont utiles pour:
lutter contre linsulino-rsistance: metformine et glitazones;
rguler le mtabolisme lipidique: les statines et les fibrates;
traiter lHTA.
Thrapeutiques
Thrapeutiques mdicales
Elles concernent les ronfleurs simples et les patients atteints de SAS.
Rgles hygino-dittiques
Elles doivent tre proposes en premire intention, avant toute autre proposition
plus contraignante.
68
Le ronflement
Le traitement postural
La responsabilit de la posture dans la gense de certains ronflements et/ou de
SAS nest plus dmontrer. Pour preuves:
linfluence nfaste de la position sur le dos est souvent rapporte au cours du
simple interrogatoire. Dailleurs, pour attnuer lintensit du ronflement, beaucoup de conjoints provoquent, plus ou moins lgamment, un changement de
position du ronfleur;
par polygraphie ventilatoire et/ou polysomnographie, on peut affirmer linfluence de la position du corps sur le ronflement et le nombre dapnes et
dhypopnes peut tre calcul en fonction de celle-ci. On constate que, chez
plus de la moiti des apniques, lindex dapne est deux fois plus lev sur le
dos, SAS positionnel;
sur les relevs des respirateurs, la pression dinsufflation est plus forte en
position dorsale dans de nombreux cas, et il est thoriquement bnfique de la
diminuer le plus possible, par une position adapte.
Dun point de vue smiologique, la survenue du ronflement lorsque le patient
est allong sur le dos est en faveur dune gense vlaire ou linguale, et va plutt
lencontre dune origine nasale du ronflement.
Le caractre positionnel du SAS est plus frquent chez le jeune ronfleur, et chez
les non obses: cest donc chez eux que le traitement postural a le plus dintrt.
Plusieurs systmes ont t proposs: coudre une balle de tennis ou plusieurs
balles dans le dos de la veste de pyjama, prvoir une sonnerie qui retentit si la
position dorsale est maintenue quelques secondes. Ces systmes sont efficaces,
mais il nest pas toujours sr que le porteur dun tel dispositif consente lutiliser
davantage que quelques nuits
5. Thrapeutiques
69
Figure 5.1
Patient quip dun respirateur nocturne pression positive.
70
Le ronflement
La pression dinsufflation doit tre la plus faible possible. Elle varie selon chaque
patientet elle est dtermine en dbut de traitement: cest la titration.
Lair est insuffl de faon ncessairement tanche, laide:
dun masque nasal, le plus souvent;
dun masque bucco-nasal (figure 5.2), plus difficile supporter mais utile si les
voies nasales sont obstrues;
dembouts nasaux sans masque, mcaniquement plus instables mais injectant
lair sans aucun contact cutan.
La pression dinsufflation est comprise entre 5 et 20cm deau au niveau des
voies ariennes suprieures. Le dbit varie de 20 60 litres par minute.
Schmatiquement, il existe 3 types dappareils de VPPC:
pression fixe;
double pression o le technicien peut rgler sparment la pression inspiratoire et la pression expiratoire;
autopilot, o la machine sadapte chaque instant aux rsistances qui sont en
fait variables au cours dune mme nuit ou dune nuit lautre, ce dernier type
dappareil tant de rglage plus dlicat.
Les rglages peuvent se faire au cours dune nuit passe au laboratoire du sommeil, ou aprs analyse des donnes enregistres par un respirateur autopilot, ou
encore laide destimations partir des donnes de lenregistrement polysomnographique.
Lappareil est muni dun systme denregistrement des donnes. Ainsi, le thrapeute et le technicien peuvent savoir quelle a t la pression dinsufflation au
cours de la nuit, reprer les ventuelles fuites, connatre la dure dutilisation du
systme. Cest aussi par lanalyse de toutes les donnes enregistres que le mdecin pourra qualifier le SAS et son amlioration sous machine.
Figure 5.2
Masque bucco-nasal.
5. Thrapeutiques
71
72
Le ronflement
Concernant le prestataire
Dun point de vue technique:
il assure la livraison du matriel dans le respect de la prescription mdicale, ce
matriel incluant la machine, les consommables et ventuellement un humidificateur;
il met disposition ces matriels au domicile et sassure de leur vrification
technique ce mme domicile;
il dlivre au patient linformation technique ncessaire lusage du matriel;
il assure la rcupration ventuelle du matriel au domicile;
il garantit une maintenance semestrielle au domicile en mme temps quil fournit les consommables;
il assure la rparation ou le remplacement du matriel dfectueux dans un dlai
de 72 heures.
Dun point de vue administratif:
il assure la gestion du dossier administratif du patient;
il contrle lobservance avec rdaction dun compte rendu de visite pour le
mdecin traitant;
dans les cas o lobservance parat insuffisante, il doit assurer des visites supplmentaires au domicile;
il est tenu dassurer la coordination entre les mdecins traitants et le mdecin
prescripteur ainsi quavec les auxiliaires mdicaux en charge du patient.
Concernant le patient
Le patient est tenu dutiliser la ventilation nocturne au moins trois heures par nuit,
chaque nuit.
Les logiciels quipant les machines permettent de connatre exactement
les temps et heures dutilisation. Devant laugmentation rgulire et forte des
dpenses engages, de plus en plus de caisses demandent au prestataire de
fournir un relev dobservance afin de fournir une preuve de lutilisation de
lappareil.
Efficacit - Observance
Thoriquement, il ny a pas dchec possible ce traitement puisque, quelle que
soit la rsistance au passage de lair et son sige, la machine peut sy adapter.
Leffet est donc immdiat, si tant est que la pression est suffisante pour lever lobstacle. Il sagit par ailleurs dun traitement permanent poursuivre indfiniment,
qui na deffet que tant quil est appliqu, sans espoir de rmission.
Lefficacit sadresse lensemble des symptmes nocturnes et diurnes du SAS,
surtout la vigilance diurne, les troubles cognitifs et la morbidit cardiovasculaire.
On comprend aussi que lamlioration de symptmes est dautant plus facilement perue par le patient que le SAS est initialement svre.
Cependant, en pratique quotidienne, il existe des trs fortes limitations qui sont
principalement dues lacceptabilit et aux complications potentielles.
Il en rsulte une observance trs variable en fonction de chaque patient, principalement dans les formes modres de SAS o le patient ne peroit que peu sa
somnolence diurne excessive.
5. Thrapeutiques
73
Effets secondaires
Il sagit surtout de lsions cutanes, en rapport avec le port du masque. En effet,
il est ncessaire dobtenir une tanchit pour viter les fuites et, de ce fait, lapplication cutane doit tre forte.
Il est galement frquemment rapport un asschement des voies ariennes,
des rhinites, observes chez prs de 50 % des patients traits.
Ces inconforts peuvent tre amliors par des changements de type de masque, une humidification de lair insuffl, un traitement nasal anti-inflammatoire,
une cautrisation des cornets infrieurs
74
Le ronflement
Recommandations VPPC
Appartiennent au mdecin:
la prescription du type de machine;
la dcision des pressions minimales et maximales pour les machines autopilotes;
la dcision de la pression efficace pour les constantes, ventuellement aprs
discussion avec le prestataire;
la dtermination du type de masque.
Toute modification des constantes ou du type de machine ou de masque
doit tre faite avec laccord du mdecin prescripteur et rester sa dcision.
Orthse dentaire
Une orthse est un dispositif mdical qui compense une fonction absente ou dficitaire, par opposition la prothse qui compense un lment manquant.
Les orthses utilises dans le traitement du ronflement sont principalement les
orthses davance mandibulaire (OAM) et, beaucoup plus rarement, les orthses
de protraction linguale.
Elles reprsentent lalternative mcanique de la VPPC.
Principe
Le principe de laction des OAM est de provoquer puis maintenir une avance de
la mandibule par rapport au maxillaire suprieur au cours de la nuit. Cette avance entrane un tirement des muscles qui sont directement insrs sur la mandibule mais aussi, par lintermdiaire de los hyode, des autres muscles du plancher
et de la base de langue. Ainsi, on libre de lespace rtro-basilingual, en mme
temps que lon tire le muscle palato-glosse, librant aussi de lespace rtro
vlaire. Globalement, on a augment le volume des voies ariennes suprieures.
5. Thrapeutiques
75
Figure 5.3
Orthse bicloc.
76
Le ronflement
5. Thrapeutiques
77
Efficacit - Observance
Lefficacit des OAM est dmontre sur le ronflement, ainsi que sur les apnes
du sommeil. Des tudes rcentes semblent monter une rduction de lIAH dau
moins 10 points par le port de lorthse. En revanche, les effets sur la somnolence
diurne sont contests. Quant laction sur le ronflement, le port dune orthse est
souvent mais inconstamment efficace.
Il ny a malheureusement pas de critre permettant de prvoir lefficacit dune
OAM. Nanmoins, il faut lutiliser pour des syndromes dapnes modrs, en
labsence dobsit, plutt chez des malades prsentant un trouble de larticul,
un rtrognathisme ou une hypertrophie de la base de langue.
Lacceptation du traitement par OAM est suprieure celui de la VPPC, pour des
raisons videntes. La compliance au long cours au port de lOAM est meilleure,
sans nul doute, pour les prothses sur mesure que pour les autres. Toutefois, au
terme dune anne dobservation, 10 25 % des utilisateurs lont abandonne,
et quatre ans plus tard ils sont 35 %.
Effets secondaires
Les effets secondaires des OAM sont potentiellement:
des douleurs dentaires,
des troubles darticul dentaire aprs plusieurs annes dutilisation,
des douleurs de larticulation temporo-mandibulaire, ou des muscles masticateurs,
un effet dltre sur ltat du parodonte.
78
Le ronflement
Suivi
Le suivi est de deux ordres:
dune part, celui du praticien comptent pour apprcier ltat bucco-dentaire
et son volution;
dautre part, celui du praticien comptent pour juger de leffet bnfique sur le
ronflement et lventuel SAS.
Lefficacit, base sur des critres cliniques, est toujours quantifie par polygraphie ventilatoire, voire polysomnographie.
Thrapeutiques chirurgicales
ct de la VPPC et des orthses mandibulaires, la chirurgie offre une troisime
voie thrapeutique face au ronflement. Elle rpond 2 concepts:
soit augmenter le calibre des voies arodigestives suprieures, en rduisant le
volume des tissus mous ou en modifiant la gomtrie des structures osseuses
sur lesquelles ils sinsrent;
soit modifier les constantes physiques des lments potentiellement vibrants en
augmentant leur rigidit.
De trs nombreuses techniques ont t dcrites selon le sige anatomique
concern et lon peut dcrire les chirurgies amygdaliennes, vlaires, nasales, de la
base de langue, davance maxillo-mandibulaire. Fort heureusement, la trachotomie est une chirurgie ultime et dexception.
Amygdalectomie
Il nest pas rare dobserver chez lenfant des amygdales au contact
expliquant de toute vidence les troubles du sommeil, ou, chez ladulte, des
amygdales encore impressionnantes par leur volume et responsables de ronflement.
La simple et bonne vieille amygdalectomie, dont lindication est alors guide par la clinique et le bon sens peut produire rapidement et pratiquement sans
risque dexcellents rsultats.
Le plus souvent toutefois, elle est couple un geste vlaire et/ou uvulaire.
Uvulo-palato-pharyngoplastie
Ralise sous anesthsie gnrale au cours dune hospitalisation de quelques
jours, elle consiste pratiquer une rsection de luvule, associe une partie plus
ou moins grande du voile adjacent et lamygdalectomie. Diverses techniques
dlargissement de loropharynx sont pratiques.
Elle ncessite une surveillance postopratoire rigoureuse, du fait principalement de laggravation possible dun SAS, et les suites en sont particulirement
douloureuses. Larrt de travail est dau moins 15 jours.
Lintervention est bien indique pour le traitement du ronflement simple et
pour celui du SAS modr voile long et sans rtrusion mandibulaire.
Mais les bons rsultats immdiats sur le ronflement se dtriorent avec le temps
du fait dun relchement des tissus mous et/ou dune prise de poids. Quant au
5. Thrapeutiques
79
SAS, cette chirurgie est rpute lamliorer dans 40 % des cas mais lintervention
est contre-indique dans les formes graves si lIAH est suprieur 30.
Uvulo-vlectomie laser
Utilise depuis 1990, elle consiste raccourcir la luette, parfois le bord infrieur
du voile. Certains pratiquent de part et dautre de la luette deux sections verti
cales qui, en cicatrisant, sont censes devenir autant de zones rigides.
Lintervention se pratique sous anesthsie locale par pulvrisation et injection
danesthsiant.
Le nombre de sances est trs variable, de 1 7 suivant les auteurs.
Les suites sont douloureuses et requirent souvent des antalgiques de niveau 2,
voire des morphiniques.
Les complications immdiates sont de type hmorragique. En second lieu et de
faon parfois prolonge pendant plusieurs mois, peuvent survenir des dysphagies
et paresthsies tenaces.
Linsuffisance vlaire temporaire est frquente mais peut rester dfinitive avec
rgurgitation nasale des liquides dans 1 20 % des cas.
Lefficacit sur le ronflement simple est trs bonne 3 mois, de lordre de 80 %;
elle ne serait plus que de lordre de 50 % 1 an et de 36 % entre 5 et 8 ans.
Lefficacit sur les apnes du SAS reste, ce jour, controverse et ce traitement
nest rserv quau SAS modr sans hypertrophie amygdalienne ni rtromandibulie.
Radiofrquence vlaire
Depuis 1998, lutilisation de radiofrquence dans le traitement du ronflement
sest largement rpandue.
Une lectrode place dans les tissus du voile du palais envoie un courant de
trs haute frquence, de 0,5 4 mgahertz, et de faible intensit. Il en rsulte une
lvation de temprature de 47 100C qui provoque une modification de la
structure des tissus, en les rigidifiant progressivement.
La technique de radiofrquence ncessite dabord une anesthsie locale par
pulvrisation et injection de Xylocane dans le voile du palais. Ensuite llectrode,
uni ou bipolaire, suivant les modles, est mise en place dans lpaisseur du voile,
entre muqueuse nasale et muqueuse palatine. Le courant est envoy pendant
une priode courte, de 10 30 secondes environ. Le voile est piqu en trois
six points diffrents. chaque sance, une certaine nergie est dlivre au voile,
nergie qui ne doit pas dpasser la dose limite de lordre 2000 Joules, afin de ne
pas provoquer de ncrose tissulaire.
Le nombre de sances est de une quatre; la moyenne est de deux sances.
Elles sont espaces de quatre huit semaines.
Les suites dune sance sont peu douloureuses: une simple gne est ressentie
dans la plupart des cas, ne ncessitant quun antalgique de niveau 1 pendant
moins dune semaine.
Lintensit du ronflement augmente souvent pendant quelques jours.
80
Le ronflement
Aucune complication nest dcrite long terme. Seules des ncroses partielles
du voile peuvent tre observes si llectrode a t place trop prs de la surface
muqueuse. Ces ncroses sont lorigine de douleurs plus importantes, mais cicatrisent en quelques semaines.
Il ny a aucune modification de la voix, mais il est vident que lintervention
nest pas indique chez le chanteur professionnel.
Lefficacit sur le ronflement est bonne : une revue de la littrature fait tat
dune baisse de lintensit du ronflement de cinq points sur une chelle de un
dix, chelle visuelle analogique.
Ladjonction dune section de la luette sest montre efficace sur le ronflement
en cas dhypertrophie de celle-ci. Une rduction de volume des amygdales est
galement possible par radiofrquence.
Avec le temps, hlas, comme pour le laser, la bonne qualit ventuelle des
rsultats seffrite: dans trois-quarts des cas, une aggravation de deux points sur
lchelle dvaluation analogique est note au terme dun an dobservation.
Lefficacit sur les apnes du sommeil est partielle, condition de rserver la
radiofrquence certaines indications de SAS trs modrs: chez des patients
dont le syndrome dapnes est modr, IAH<30/heure, non obses, non rtrognathes, on peut esprer une chute de lIAH de 10 points dans plus de la moiti
des cas, mais il est impossible de prvoir chez un patient donn les chances de
succs de la radiofrquence dans lamlioration de leur syndrome dapnes.
La radiofrquence ne peut donc pas tre considre comme un traitement de
rfrence du SAS, mais comme une solution dappoint ou de substitution, en cas
de refus ou dabandon du respirateur nocturne par exemple.
Chirurgie nasale
Le nez, en lui-mme, nest pas le lieu de la gense dun ronflement et/ou dun
SAS. Il intervient cependant dans la pathologie par lobstruction dont il peut tre
le sige, majorant ainsi les symptmes. Par ailleurs, cest lobstruction nasale qui
peut parfois expliquer lintolrance au masque de VPPC.
Lobstruction peut tre purement mcanique, en rapport avec une dformation
le plus souvent septale, ou biologique due un drglement du fonctionnement
des corps rectiles que constituent les cornets.
Linterrogatoire permet en principe de suspecter les responsabilits respectives.
Lobstruction nasale septale est a priori trs ancienne, unilatrale ou prdominant
5. Thrapeutiques
81
largement dun ct, diurne autant que nocturne, sans relation avec la saison
ni avec le lieu de rsidence et majore par leffort. La gne gagne lentement en
intensit avec lge. Lobstruction turbinale est infiniment plus capricieuse et lie
la position, notamment le dcubitus latral.
La rhinoscopie, en milieu ORL, permet de visualiser les dformations ostocartilagineuses et de confirmer quelle est bien en rapport avec la gne dcrite.
Le praticien peut aussi, dans le mme temps, observer les cornets infrieurs et la
tte des cornets moyens. Lexamen lui permet aussi dliminer toute autre pathologie ORL responsable dune obstruction, comme la polypose naso-sinusienne.
Enfin, sil en tait besoin, un examen scannographique permettrait dtudier les
dformations osto-cartilagineuses plus en dtail, mais en ralit il est rarement
ncessaire puisque ces structures sont observables directement.
Plus intressant encore est le test aux vasoconstricteurs qui permet de quantifier la part revenant aux cornets dans lobstruction nasale. Ce test peut tre fait
au cabinet ou, mieux, par le patient lui-mme. Le praticien lui prescrit un sympathomimtique et explique lutilisation de celui-ci en tant que test diagnostique:
noter la gne, son ct, ses conditions de survenue, puis pulvriser du ct de la
narine obstrue et en valuer les effets 10 minutes aprs.
En fonction de la connaissance du lieu de lobstruction, le praticien ORL pourra
alors proposer divers traitements:
traitement mdical;
septoplastie;
turbinectomie;
plastie de la valve nasale.
Traitement mdical
La muqueuse est accessible aux traitements anti-inflammatoires locaux ou gnraux quiseront prescrits par le praticien ORL.
Lutilisation du masque pour VPPC peut galement entraner une scheresse
muqueuse quil faudra traiter par humidification et mdicaments protecteurs de
cette muqueuse.
Septoplastie
Elle est bien indique sil y a homognit entre la gne rapporte par le malade
et lexamen de la fosse nasale. Elle ncessite le plus souvent une anesthsie
gnrale et une correction chirurgicale de la dformation. Chez lapnique du
sommeil, la surveillance immdiate doit tre intense car lintervention peut
majorer un SAS prexistant.
Turbinectomie
Associe ou non un geste de septoplastie, la chirurgie consiste rduire le
volume du cornet concern.
De nombreuses techniques ont t proposeset les suggestions de lORL pourront combiner:
radiofrquence, logique si un traitement vlaire par radiofrquence est associ;
82
Le ronflement
cautrisation par laser, logique si un traitement vlaire par laser est envisag;
cautrisation chimique des cornets infrieurs, moins efficace mais utile notamment si un traitement anticoagulant contre-indique un geste instrumental, ou
chez un patient pusillanime;
turbinectomie chirurgicale, en cas de rcidive rapide de lobstruction aprs
radiofrquence ou laser, ou demble si une septoplastie est associe ou sil est
prvu de raliser une chirurgie du voile.
Figure 5.4
Dilatateur narinaire.
Les dilatateurs narinaires de multiples types (figure 5.4), largement utiliss par
les sportifs, peuvent aussi aider poser un diagnostic et parfois apporter un rel
soulagement aux conditions de la ventilation diurne et nocturne.
Enfin, lanatomie fonctionnelle de la valve peut tre restitue par un geste de
plastie chirurgicale minutieux.
5. Thrapeutiques
83
Trachotomie
Elle constitue un traitement efficace coup sr pour un geste simple, mais la
contrainte dune trachotomie est telle quelle est trs rarement propose, et en
dernier recours aux SAS svres chappant aux autres traitements.
Stratgies thrapeutiques
en mdecine gnrale
Trs schmatiquement, hors quelques cas particuliers tels celui du chauffeur routier ou du patient trs g, le mdecin gnraliste va cheminer avec son patient
ronfleur sur trois routes diffrentes:
celle du ronflement simple, sans aucun retentissement et ne ncessitant aucun
traitement particulier, si ce nest une surveillance simple et ventuellement des
conseils hygino-dittiques;
celle du ronflement, maladie sociale o le praticien va devoir apprcier le
retentissement de la gne sur la vie prive et socioprofessionnelle. Lorsque
celle-ci mrite dtre corrige, il va engager son patient vers une dmarche
hygino-dittique, avec, si besoin, laide dun nutritionniste et vers une
dmarche mcanique des voies arodigestives suprieures en collaboration
avec lORL. Les indications thrapeutiques ont t rapportes au chapitre 3;
celle du syndrome dapnes du sommeil, grave maladie rvle par le symptme ronflement et qui oblige le mdecin gnraliste proposer rapidement
une thrapeutique, sous peine de complications graves. Si aucune maladie
neurologique du sommeil ne lui parat vidente, il pourra saider dune
polygraphie ventilatoire et cest en fonction des rsultats de celle-ci quil posera
ses indications thrapeutiques. Dans le cas contraire, cest un spcialiste
du sommeil , neurologue, pneumologue, ORL ou autre quil adressera son
patient.
Les donnes de la polygraphie ventilatoire permettent de codifier la conduite
tenir.
86
Le ronflement
Figure 6.1
Stratgie thrapeutique face un ronflement isol.
Figure 6.2
Stratgie thrapeutique face un SAS svre.
87
Figure 6.3
Stratgie thrapeutique face un SAS modr avec somnolence.
88
Le ronflement
Figure 6.4
Stratgie thrapeutique face un SAS modr sans somnolence.
89
pidmiologie
La frquence du ronflement est plus rare chez lenfant que chez ladulte : elle
est denviron 10 %. La frquence du SAS est comparable celle observe chez
ladulte: environ 2 %.
Lge de survenue se situe principalement entre 2 et 5 ans et il correspond
lge de croissance du tissu lymphode.
Dans les familles o un membre est dj ronfleur, lincidence du SAOS des
enfants est quatre fois plus importante, ce qui fait suspecter un caractre
hrditaire au SAOS. Inversement donc, il peut tre rentable de rechercher un
SAOS dans la famille dun enfant opr damygdalectomie pour un SAOS.
La plupart des SAOS de lenfant sont priphriques et sont dus une hypertrophie des organes lymphodes. Les causes centrales dapnes sont nettement
plus rares.
92
Le ronflement
93
Analyse de la corpulence
Lexamen physique commence par la mensuration et lanalyse de la courbe de
croissance staturale et pondrale. On value ainsi la corpulence, rapport entre le
poids en kilogramme et le carr de la taille en mtre. Cette corpulence sexprime
ainsi en kg/m2. Elle est ensuite rapporte aux courbes de percentiles en fonction
de lge. Une corpulence infrieure 10 % percentile est vocatrice, mais il faut
bien sr tenir compte de la corpulence des parents au mme ge.
Le trouble le plus frquent est le dfaut de prise de poids: une absence totale
de prise de poids en 6 mois est anormale chez un enfant g entre 2 et 6 ans. Le
retard en taille est plus tardif.
94
Le ronflement
Ailleurs, au contraire, lenfant est obse. Les relations entre SAOS et obsit sont
complexes: lobsit augmente lpaisseur des tissus mous et favorise les troubles
du sommeil. Lobstruction chronique des voies ariennes suprieures provoque
des troubles alimentaires et peut conduire lobsit. Si lobsit sassocie une
hypertrophie amygdalienne et un SAOS, lamygdalectomie favorise souvent la
perte de poids et peut tre propose en association un rgime hypocalorique.
Figure 7.1
Amygdales jointives.
95
postrieure nest possible quen milieu ORL, surtout chez lenfant. Elle se fait
au miroir ou au fibroscope nasal afin de juger de lobstruction des choanes. Le
classique toucher adnodien renseigne lui aussi sur le volume des vgtations
adnodes, mais il nest concevable que chez un enfant trs coopratif et nest
excut quen fin dexamen Lindex en crochet vient palper la rgion en un
simple, rapide mais non brutal aller-retour.
Il faut enfin noter que si lhypertrophie amygdalienne est manifeste, le volume
du tissu adnodien naura pas dinfluence sur les indications.
La permabilit nasale se juge au miroir de Glatzel. La surface de la tache de
bue, laisse lexpiration sur un abaisse langue mtallique plac sous le nez,
donne aussi une juste ide de lobstruction nasale.
Laspect ventuellement dform du palais est not : ovalaire, allong, sa
gomtrie anormale serait la consquence dune malposition linguale nocturne
rpte.
Larticul dentaire est valu, tout autant que ltat dentaire. On notera:
une rtromandibulie lorsque la mchoire infrieure est en retrait de plus de
2mm par rapport la mchoire suprieure;
une procidence alvolaire suprieure lorsque, les prmolaires tant imbriques
normalement, les incisives suprieures sont en avance de plus de 2mm par
rapport aux infrieures.
Lexistence dune luette bifide doit rendre ladnodectomie trs prudente, en
raison du risque dinsuffisance vlaire post opratoire.
On peut aussi observer une hypertrophie de la langue, chez le trisomique 21
par exemple.
Lexamen du thorax de lenfant peut mettre en vidence un pectus excavatum: le thorax forme un entonnoir centr sur la xiphode. Cest un signe
important qui tmoigne dune obstruction prolonge des voies ariennes
suprieures, obstruction ayant conduit cette dformation visible des structures
osseuses.
Examens complmentaires
Radiographie du cavum
On peut discuter lintrt de la classique radiographie du cavum de profil si:
le syndrome obstructif est net;
les amygdales sont peu volumineuses;
lenfant est pusillanime et na pas accept lobservation au miroir ou la fibroscopie nasale, voire le palper direct.
Partout ailleurs, cette radiographie na aucun intrt si le praticien a pu observer
les vgtations directement: on la vu, la fibroscopie est ralisable chez la plupart
des enfants avec un matriel adapt. Outre le volume adnodien, cet examen
donne une ide du comportement dynamique de ce tissu. Le praticien peut alors
analyser directement ltat de la filire entre le voile et le paquet adnodien,
sa variation avec les mouvements vlaires ainsi que le niveau de lobstruction
choanale.
96
Le ronflement
Complications cardio-vasculaires
Ce sont sans doute les complications les plus graves mais les plus mconnues du
syndrome dobstruction chronique des voies ariennes suprieures. Peu dtudes
97
sont disponibles, et celles qui existent ne concernent souvent que des populations restreintes:
lHTA diurne est retrouv chez 10 % des SAOS svres chez des enfants de plus
de 10 ans;
une lvation de la pression diastolique est note chez les enfants atteints dun
SAOS modr;
des troubles du rythme cardiaque ont aussi t dcrits chez des enfants porteurs dun SAOS svre;
des anomalies des ventricules droit et gauche, du septum ventriculaire ont pu
tre dcrites;
le cur pulmonaire aigu avec dme du poumon, lhypertension artrielle
pulmonaire peuvent rvler un SAOS de lenfant;
lhypertrophie ventriculaire droite a t retrouve chez des enfants atteints de
SAOS avec une frquence allant de 3 50 % suivant les auteurs.
98
Le ronflement
Amygdalectomie et adnodectomie
La dcision doprer lenfant ronfleur par amygdalo-adnodectomie repose
toujours sur le sens clinique du mdecin. En principe, son seul examen clinique
lui permet de savoir sil existe un obstacle mcanique induit par lhypertrophie
amygdalienne et/ou adnodienne. Cest lui de juger sil doit saider, au besoin,
dun enregistrement du sommeil, comme nous lavons indiqu plus haut. Cet
enregistrement reste rare.
En cas de SAOS, une chirurgie ambulatoire nest pas approprie. Dans les suites
immdiates de lopration, une surveillance dau moins 24 heures des SAOS
oprs est ncessaire en milieu hospitalier, en raison du risque accru dhypoxie,
que lon explique par le dlai de remise en route de la stimulation de centres accoutums une hypoxie chronique. Les enfants de moins de 2 ans, ceux porteurs
de SAOS svres, et les enfants atteints de pathologie associe comme lobsit
ou la trisomie 21, doivent tre particulirement surveills.
Lvolution aprs intervention est souvent rapidement favorable, avec disparition des signes cliniques prsents et reprise de la courbe staturo-pondrale.
En cas de non amlioration, il faut suspecter des causes associes et raliser
un enregistrement nocturne chez ces enfants.
Dans tous les cas, une surveillance long terme est recommande en raison
des risques accrus de dvelopper un SAOS lge adulte, comme certaines tudes
semblent lindiquer.
Oxygnothrapie
Une suplmentation en oxygne peut tre temporairement propose, en attente
dun autre traitement, mais il existe un risque rel dhypercapnie qui doit tre
troitement surveill.
99
Trachotomie
Le recours la trachotomie est repouss le plus possible en raison du risque de
complications propres ce traitement.
Syndrome de Beckwith-Wiedemann
Le syndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW) est un syndrome de croissance
excessive associant une macrosomie, une macroglossie, une viscromgalie et
des anomalies de dveloppement, au premier rang desquelles des problmes de
fermeture de paroi et plus particulirement un omphalocle. Son incidence est
estime 1 sur 13700 naissances vivantes. Il prdispose au dveloppement de
tumeurs embryonnaires dont la plus frquente est la tumeur de Wilms ou nphro
blastome.
Syndrome de Prader-Willi
Le syndrome de Prader-Willi (SPW) est une maladie gntique rare qui se
caractrise par un dysfonctionnement hypothalamohypophysaire associ
une hypotonie majeure pendant la priode nonatale et les deux premires
annes de vie ; puis, de lenfance lge adulte, les problmes principaux
sont lapparition dune hyperphagie avec le risque dobsit morbide, des
difficults dapprentissage et des troubles du comportement, voire des troubles
psychiatriques majeurs.
100
Le ronflement
Maladie de Crouzon
Elle associe une craniostnose et une hypoplasie du massif facial. La prvalence
dans la population gnrale en Europe est estime 1/50000. La craniostnose
est variable, mais le plus souvent plusieurs sutures sont concernes. La dysmorphie faciale est caractristique du fait de lhypertlorisme, dun exorbitisme li
au double recul du maxillaire suprieur et du front, et une inversion de larticul
dentaire. Un lment important est que la synostose crnienne est volutive :
habituellement peu ou pas visible la naissance, elle apparat vers lge de 2 ans
et saggrave progressivement.
Il existe cependant des formes prcoces, congnitales, dans lesquelles lhypoplasie maxillaire suprieure est trs importante et responsable de difficults respiratoires et dun exorbitisme majeur pouvant menacer les globes oculaires par
dfaut docclusion palpbrale.
Ces formes reprsentent peut-tre une entit part. Lhydrocphalie et lengage
ment des amygdales crbelleuses sont frquemment observs dans la maladie
de Crouzon, et peuvent poser de srieux problmes thrapeutiques. Cest un
syndrome transmission autosomique dominante.
101
Syndrome dApert
Le syndrome dApert est une malformation majeure associant une faciocraniostnose et des syndactylies osseuses et membranaires des quatre extrmits.
Son incidence est de 1 naissance sur 50000.
La craniosynostose, visible ds la naissance, est toujours bicoronale.
Le systme longitudinal (sutures mtopique et sagittale) est anormalement large,
mme durant les premiers mois de vie.
Le maxillaire suprieur est trs hypoplasique, avec inversion de larticul dentaire, et
la face est large, avec un nez en bec, un hypertlorisme constant et un exorbitisme
parfois important.
La syndactylie des doigts et orteils peut tre totale (aspect en moufle des
extrmits) ou partielle, affectant les deuxime, troisime et quatrime doigts.
Latteinte mentale est extrmement frquente et souvent lourde, souvent associe
des malformations crbrales.
Nycturie
Elle est due aussi aux problmes prostatiques.
Autonomie du sujet
Sa prise en compte est capitale car elle conditionne les modalits de la prise
en charge et du traitement. Notamment, le praticien devra savoir si le sujet est
autonome pour:
tlphoner;
prparer et les mdicaments prescrits;
tenir un budget;
organiser les transports.
104
Le ronflement
la polygraphie ventilatoire est sans intrt si une VPPC nest pas envisageable,
et, si elle ne lest pas, loxygnothrapie peut tre utile;
lobjectif peut se rsumer diminuer la frquence de la nycturie et ainsi du
risque de chutes;
la pression de la VPPC est plus faible chez le sujet g que chez le sujet jeune;
par ailleurs la compliance y est bien meilleure, de lordre de 70 % dobservance
5 ans;
la prise dalcool et/ou de mdicaments somnodpresseurs est gnratrice
de SAS chez le sujet g.
En ralit, on a constat que la surmortalit associe au SAS est observe principalement chez le sujet jeune et masculin. En effet, le SAS modr aurait un effet
protecteur chez le sujet g, peut-tre par sa capacit induire une circulation
collatrale myocardique.
Conclusion
Tout au long de louvrage, le lecteur sest imprgn du fait que le ronflement
nest bien quun symptme et non une maladie.
La dmarche mdicale consiste donc identifier derrire ce symptme la ou les
maladies qui le gnrent. Schmatiquement ce peuvent tre:
le ronflement simple, maladie purement sociale, o le ronfleur nest malade quau travers du bruit gnant quil cre ; ce ronfleur-l nest pas, physiquement, en danger, mais le retentissement familial peut tre tel quil se retrouve
confin dans un isolement de plus en plus dur supporter psychologiquement;
le syndrome dapnes du sommeil, maladie dangereuse pour le patient du fait
de lhypoxie nocturne qui laccompagne, et dangereuse pour les autres du fait
de la somnolence diurne excessive quelle engendre, responsable, entre autres
de nombreux accidents de la route et/ou professionnels;
diffrentes maladies du sommeil, exprimant une dsorganisation centrale du
sommeil et requrant une comptence neurologique pour une prise en charge
correcte.
Le symptme a beau tre aussi vieux que le monde, ce sont certainement la
frquence maintenant reconnue des accidents induits par le syndrome dapnes
du sommeil et le travail de nombreux mdecins du sommeil qui ont hiss
rcemment cette pathologie au rang dimportant problme de sant publique. Les
troubles du sommeil, au sens large, sont dsormais une proccupation quotidienne de chaque praticien, quil soit mdecin gnraliste, neurologue, oto-rhinolaryngologiste, pneumologue, mdecin du travail ou tout simplement mdecin
dsireux de sengager plus spcialement dans leur tude.
Dans lorganigramme mdical, la place de loto-rhino-laryngologiste est privilgie car il est le plus apte, en collaboration avec le mdecin gnraliste,
analyser et ventuellement traiter toutes les causes trouvant leur origine dans les
pathologies situes au niveau des voies arodigestives suprieures et elles sont
nombreuses et varies.
Pour aider le clinicien dans sa dmarche et du fait de sa demande croissante
mieux cerner les caractres du sommeil, ingnieurs et industriels ont, au cours
des dernires annes, rivalis dingniosit: de nombreuses technologies ont vu
le jour, tant pour connatre que pour traiter, et les avances ont t fulgurantes.
Chaque mois apporte son lot damlioration et de nouveauts: miniaturisation
des systmes, nombre et puissance danalyses, simplicit de mise en uvre, pour
ne citer queux. Ce constat augure que ces lignes seront bien vite dpasses et
nous souhaitons quelles le soient, bien videmment.
Parmi toutes ces avances technologiques, la polygraphie ventilatoire a considrablement accru notre capacit rcuprer de faon relativement simple et rapide les caractristiques du sommeil et du ronflement. La rcente prise en charge
financire de lacte par la caisse nationale de lAssurance maladie permet dj au
plus grand nombre de patients den bnficier.
106
Il ne faut cependant pas oublier quil ne sagit l que dun outil. En tant que
tel,il se doit dtre au service la pense mdicale qui lutilise, et non linverse!
Lacte denregistrement et son interprtation nont donc dintrt que sils sont
sous-tendus par un examen mdical approfondi, capable den prvoir la plupart
des rsultats, grce un interrogatoire et un examen physique irrprochables. Ce
nest qu ce prix que lexamen survivra et samliorera
La prise en charge thrapeutique, elle aussi, a bnfici de tout autant dinnovations technologiques; elle nchappe pas, elle non plus, lobissance directe
de la rflexion mdicale, si elle veut rester efficace et progresser.
Aussi, une fois de plus, cet ouvrage nest rien dautre quun cri dappel supplmentaire une dmarche clinique, inspire dune dmarche danalyse latiniste ou, mieux,
hellniste.
Loin de tout usage premier ou exclusif dune norme, dun tableau dcisionnel, dun
complexe questionnaire standard, elle passe dabord par une relation exclusive et
personnelle entre un mdecin et son malade: linterrogatoire et lexamen physique
sont les seuls qui permettent dcrire les hypothses du problme. Vient ensuite le
raisonnement mdical, nourri par les connaissances et lexprience du praticien, dans
le but dtablir le probable diagnostic. Les examens complmentaires viendront enfin
apporter la preuve de la justesse du raisonnement, confortant ainsi le diagnostic et
quantifiant la profondeur de latteinte. Ce nest qu ce prix que la prise en charge
mdicale du patient ronfleur sera efficace et conome.
Annexe
Apnes du sommeil et conduite
automobile
Somnolence excessive et aptitude la conduite
La conduite automobile proccupe nos tutelles, eu gard aux consquences que
peut avoir un accident provoqu par un conducteur dont la vigilance est altre.
Le SAS multiplie par trois le risque daccident automobile dont la cause la plus
frquente est la survenue dun endormissement au volant. Ce symptme est repr facilement par linterrogatoire et le mdecin du sommeil se doit dinformer
le malade des risques quil encourt tout en respectant le secret mdical.
Dun point de vue para clinique, le spcialiste du sommeil dispose du test
de maintien de lveil encphalographique pour renseigner les mdecins de la
commission prfectorale du permis de conduire. Ce sont eux qui autoriseront
ventuellement la reprise de la conduite automobile. Lorsque ce test est normal
aprs prise en charge thrapeutique du patient, ses performances de conduite
sont comparables celles dun sujet indemne de tout dsordre du sommeil.
Le lgislateur, de son ct, a promulgu un arrt en dcembre 2005. Celui-ci fixe la
liste des affections mdicales incompatibles avec la conduite et les troubles du sommeil
en font partie. Dans ce cadre, larrt spare les conducteurs en deux catgories:
les titulaires dun permis du groupe 2 : poids lourds, vhicules de scurit,
conducteurs professionnels;
les autres conducteurs titulaires dun permis dit du groupe 1.
Larrt indique que le SAS non trait est une contre-indication formelle la
conduite automobile pour les titulaires du groupe 2, alors quelle nest quune
contre-indication relative pour les autres conducteurs. Pour les conducteurs du
groupe 2, la reprise de la conduite automobile est conditionne la ralisation
dun test de maintien de lveil et sa normalit.
108
v
Le ronflement
Il est toutefois recommand aux conducteurs de se prsenter devant la commission ds la prise en charge afin de valider leur aptitude la conduite automobile.
Lincompatibilit doit tre maintenue tant que persiste une somnolence malgr le
traitement.
Groupe 2 ou groupe lourd
Les candidats ou conducteurs des catgories C, D, EC et ED relvent des normes
physiques requises pour le groupe lourd (groupe 2).
Il en est de mme pour les candidats ou conducteurs de la catgorie B, valable pour
la conduite des taxis et des voitures de remise, des ambulances, des vhicules affects des oprations de ramassage scolaire ou des vhicules rservs au transport
public des personnes, ainsi que pour les enseignants de la conduite.
La reprise de la conduite peut avoir lieu un mois aprs lvaluation de lefficacit
thrapeutique (pression positive continue, chirurgie, prothses ou autre). Cette
reprise sera propose lissue dun bilan clinique spcialis et un test lectroencphalographique de maintien de lveil.
Index
B
balle de tennis, 68
base de langue, 38
Beckwith-Wiedemann, 99
benzodiazpines, 68
bilan
biologique, 42, 66
lipidique, 66
bouche ouverte, 92
bruxisme, 31
by-pass, 67
Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
D
Dejean, XVI
delta index, 55
dmences, 103
dentiste, 51
dysphagie, 93
E
effet Venturi, 14
lectro-cardiogramme, 62
lectro-encphalogramme (EEG), 61
lectro-myogramme (EMG), 62
lectro-oculogramme (EOG), 62
110
Le ronflement
locution nocturne, 92
embouts nasaux, 70
endocrinologue, 50
nergie quivalente, 54
enfant, 91
enregistrement du sommeil, 96
frquence du ronflement, 91
enregistrement polysomnographique du
sommeil, 44
entente pralable, 71
nursie, 92
tat dentaire, 37
ethnie, 6, 7
examen physique du ronfleur, 35
F
facteurs de risque(s)
autres que vasculaires, 32
vasculaire, 33
faux piliers, 39
fentes palatines, 97
Fleury, XVI
forfait, 9, 71
fosses nasales, 8
Franceschetti-Klein, 100
frquence fondamentale, 15
Fujita, XV
G
Gastaud, XV
gastroplastie, 67
Gelineau, maladie de, 31
Glatzel, 35
glaucome, 103
Glossectomies partielles, 98
glosso-staphylins, 11
glycmie, 66
Guilleminault, XV
H
HTA diurne, 97
hyperactivit, 93
Hypercapnie, 18
hypersomnie idiopathique, 32
hypertension artrielle, 18
hypertrophie
amygdalienne, 42
des amygdales et des vgtations, 91
uvulaire, 42
ventriculaire droite, 97
hypnotiques, 68
hypo-pharynx, 48
hypopne(s), 4, 57
hypothyrodie, 33, 66, 97
hypoxmie, 18
I
IAH, 4, 59
compris entre 10 et 30 par heure, 87
infrieur ou gal 10, 85
infrieur ou gal 10 en dsaccord avec la
clinique, 85
suprieur 30 par heure, 86
trs lev, suprieur 50 par
heure, 88
Ikematsu, XV
Index
dapnes/hypopnes (IAH), 4, 59
de dsaturation, 54, 59
de micro veils, 59, 63
indice de masse corporelle, 6
injections sclrosantes, 80
innervation, 12
insuffisance coronarienne, 18
intensit acoustique du ronflement, 58
interrogatoire du ronfleur, 24
IRM, 65
K
Kales, 61
Kulho, XV
L
laboratoire du sommeil, 62
Laryngomalacie, 98
Larynx, 10
latence
dendormissement, 63
de sommeil paradoxal, 63
limitation de dbit inspiratoire, 3
liste des prestations remboursables (LPPR), 71
luette, 42
bifide, 95
Lugaresi, XV
M
Maladie de Crouzon, 100
malformations crnio-faciales, 7
Mallampati, 37
manque de concentration, 93
Masque
nasal, 70
bucco-nasal, 70
MFS, 99
micro veils, 3, 57
micrognathie, 97
miroir de Glatzel, 95
Morand, XV
morbide, 67
mouvements anormaux, 62
mucopolysaccharidose, 97
Muller, 65
muscles
constricteurs, 13
dilatateurs, 12
N
narcolepsie, 31
nasofibroscopie, 47
nerfs crniens, 39
neurologue, 49
nez, 8
nutritionniste, 42, 50
nycturie, 103
O
OAM, 74
effets secondaires, 77
efficacit, 77
observance, 77
remboursement, 75
suivi, 77
obsit, 7, 43, 67
de lenfant, 97
morbide, 67
obstruction nasale, 7
opisthotonos, 92
oropharynx, 10
orthse(s)
bibloc, 74
davance mandibulaire, 74
dentaire, 74
monobloc, 74
orthodontiste, 51
Oto-rhino-laryngologiste, 47
overlap syndrome, 5, 49
Oxygnothrapie, 98
oxymtres, 54
Index
P
panoramique dentaire, 48
pathologie du sommeil, 45
patient g, 89
pause respiratoire, 3
pectus excavatum, 95
primtre cervical, 43
pristaphylins, 11
pertes de mmoire, 103
pharyngo-staphylins, 12
Pickwick, XV
piliers amygdaliens, 38
pneumologue, 49
pneumo-tachographe, 57
polygraphie ventilatoire, 43, 56
prise en charge, 59, 71
polysomnographie, 60
polyurie nocturne, 92
position du corps, 58
Prader-Willi, 99
pression
artrielle pulmonaire, 18
dinsufflation, 68, 70
sus sternale, 58
prestataire, 71
prestations remboursables (LPPR), 71
prvalence du SAS, 7
procidence alvolaire, 95
professionnel de la route, 88
prognie, 36
R
raclement, 16
radiofrquence vlaire, 79
radiographie du cavum de
profil, 95
rechtschaffen, 61
rduction de la base de langue, 83
reflux gastro-sophagien, 16
respirateur nocturne pression
positive, 69
dure dutilisation, 70
fuites, 70
retard staturo-pondral, 96
retentissement du ronflement, 25
rtrognie, 36
rtrognathie, 97
rtromandibulie(s), 49, 95
rtromaxillies, 49
111
112
Le ronflement
rveils nocturnes, 92
rhinomanomtrie, 48
rhinolalie ferme, 93
rhino-pharynx, 9
rhinoscopie
antrieure, 47
postrieure, 47
ronchopathie chronique, XV, XVI
ronflement
intense, 91
maladie sociale, 85
modr, 54
moyen, 54
svre, 54
simple, 5, 85
ronfleur
simple, gne familiale et/ou sociale, 40
simple, non gnant, 40, 60
Routier, 88
rythme cardiaque, 18
S
SaO2, 54
SAOS
symptmes, 91
SAS, XV, 5, 60
saturation en oxygne, 58
scanner, 65
septoplastie, 81
sexe, 6, 7
SHRAS, 60
SHRVAS, 5
sieste(s), 93, 103
signes
diurnes, 27
nocturnes, 26
Sommeil
lger, 20
normal, 19
paradoxal, 20
profond, 20
somnambulisme, 92
somnifres, 6, 7
somnolence, 3, 20
diurne excessive, 18, 29, 43
excessive, 27
stade de sommeil, 63
stnoses choanales, 97
stomatologue, 51
sujet g, 103
Sullivan, XVI
surpoids, 41
Syndrome
dApert, 101
dapnes du sommeil (SAS), 5, 6, 85
de Beckwith-Wiedemann, 99
de haute rsistance des voies
arodigestives suprieures (SHRVAS), 5
de Marfan, 99
de Pickwick, XV
de Pierre Robin, 99
de Prader-Willi, 99
de privation du sommeil, 29
des jambes sans repos, 31
des mouvements priodiques des
membres infrieurs, 30
mtabolique, 66
T
tlgraphie, 48
tlmtrie, 48
tlradiographie, 64
de profil, 48
Test
de maintien de lveil (TME), 64, 107
dOsler, 64
itratif de latence dendormissement
(TILE), 63, 89
titration, 74
toucher adnodien, 95
tour du cou, 36
trachotomie, 83, 99
traitement
mdical, 81
postural, 58, 68
transpiration nocturne, 92
Treacher Collins, 100
troubles
cognitifs, 18, 103
cognitifs et du comportement, 96
du rythme cardiaque, 62, 97
neuropsychiques, 18
turbinectomie, 81
U
uvulectomie, 42
uvulo-palato-pharyngoplastie, 78
uvulo-vlectomie laser, 79
V
Valsalva, 65
valve nasale, 82
vasoconstricteurs, 42
vente libre, 69
ventilation
pression positive continue, voir
VPPC
nasale, 35
vigilance, 107
Index
Vitesse de sdimentation (VS), 66
voile du palais, 11
VPPC, 69, 98
acceptabilit, 73
double pression, 70
pression fixe, 70
autopilot, 70
effets secondaires, 73
efficacit, 72
observance, 72
113