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Le ronflement

Prise en charge du ronfleur


par le mdecin traitant

Chez le mme diteur


Du mme auteur:
Les vertiges, par A. Chays, A. Florant, E. Ulmer, collection Abrgs de mdecine,
2e dition, 2009, 200 pages.

Dans la mme collection:


Insomnie chronique, par O. Benoit, F. Goldenberg, 2004, 224 pages.

Autres ouvrages:
Le sommeil de lenfant, par M.-J. Challamel, collection Pdiatrie au quotidien,
2009, 208 pages.
120 diagnostics ne pas manquer, par E. Vidal-Cathala, C. Terlaud, 2009,
400 pages.
Le traitement de la dpendance au tabac, par Y. Martinet, A. Bohadana,
A. Spinosa, N. Wirth, 2007, 128 pages.
Chirurgie du nez, des fosses nasales et des sinus, par J.-M. Klossek, C. Beauvillain
de Montreuil, collection Techniques chirurgicales, 2007, 192 pages.
Les troubles du sommeil, par M. Billiard, Y. Dauvilliers, 2006, 416 pages.
Syndromes dapne obstructive du sommeil, par E. Weitzenblum et J. L Racineux,
2004, 288 pages.
Guide pratique dORL, par C. Dubreuil, P. Cruse, collection Mdiguides, 2004,
224 pages.
Guide pratique de lasthme, par B. Dautzenberg, collection Mdiguides, 2006,
184 pages.

Le ronflement
Prise en charge du ronfleur
par le mdecin traitant
A. Chays
Professeur des Universits, praticien hospitalier,
Chef du service ORL et de chirurgie cervico-faciale au CHU de Reims.

A. Florant
Praticien ORL libral, attach lhpital Necker Paris.

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2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-02018-6
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

nos ans dans la spcialit,


la mmoire de Michle...

VII

Avant-propos
Sous la seule partie merge dune clinique reprsente par un banal ronflement
se cachent en ralit pour le ronfleur deux grands dangers profondment
immergs:
une gne acoustique telle quelle rend douloureuse la vie sociale et familiale du
malheureux ronfleur, jusqu mettre parfois en pril sa vie de couple;
un dsordre du sommeil qui peut engager le pronostic vital dun ronfleur en
danger sil nest pas reconnu.
Aussi, pour mettre en lumire ces deux dangers avant dassurer, par la
thrapeutique, la scurit de son malade, le praticien doit gagner la confiance du
ronfleur simple et reconnatre chez lapnique un tat chronique de somnolence
diurne.
Il ne peut le faire quau travers dun examen clinique mticuleux et bien
conduit, guid par sa connaissance physiopathologique, sa matrise des examens
cliniques et para cliniques, sa capacit de synthse
Aussi, le lecteur ne doit-il pas sattendre trouver dans cet ouvrage des automatismes de conduites thrapeutiques induits par diverses recommandations
ou arbres dcisionnels dont leffet serait de lenfermer dans une obissance
aveugle de vagues rgles mal dictes plutt que de lui permettre dexprimer
son art clinique, vritable prouesse intuitive et fruit de sa connaissance et de son
exprience.
Cest donc bien un vritable cri dappel la clinique qui constitue le cur
de cet ouvrage.
Les auteurs.

Liste des abrviations


AVC
BPCO
CRP
EEG
EMG
EOG
HTA
IAH
IMC
IR
IRM
LPPR
MFS
ORL
Osler (test)
PaO2
PPC
PST
SAOS
SaO2
SAS
SBW
SHRVAS
SPR
SPW
TILE
TME
TST
VADS
VPCC
VS

Accident vasculaire crbral


Bronchopathie chronique obstructive
C-Ractive Protine
lectro-encphalogramme
lectro-myogramme
lectro-oculogramme
Hypertension artrielle
Index dapnes-hypopnes
Indice de masse corporelle
Index du ronflement
Imagerie par rsonance magntique
Liste des prestations remboursables
Syndrome de Marfan
Oto-rhino-laryngologiste
Oxford Sleep Resistance Test
Pression partielle de loxygne artriel
Pression positive continue
Priode de sommeil total
Syndrome dapnes obstructives du sommeil
Saturation oxyhmoglobine
Syndrome dapnes du sommeil
Syndrome de Beckwith-Wiedemann
Syndrome de haute rsistance des voies arodigestives suprieures
Squence Pierre Robin
Syndrome de Prader-Willi
Test itratif de latence dendormissement
Test de maintien de lveil
Temps de sommeil total
Syndrome de haute rsistance des voies arodigestives suprieures
Ventilation pression positive continue
Vitesse de sdimentation

Historique rcent
Comme en bien dautres domaines de la mdecine, nos ans franais ont jou
un rle primordial dans la reconnaissance puis la dfinition de la maladie dite
aujourdhui ronchopathie chronique, de son symptme le plus connu, le ronflement, jusqu la grave maladie reprsente par le Syndrome dApnes du
Sommeil (SAS).
Si Morand, ds le XVIIIe sicle, pratique la premire pharyngotomie loccasion
dune fluxion aigu de la luette et si Dickens dcrit bien, en 1837, dans les
aventures de Monsieur Pickwick1 la premire observation dun syndrome dapne
du sommeil, cest au Franais Gastaud que lon doit, en 1965, la premire mise
en cause des troubles du sommeil dans ce syndrome: il individualise ds cette
poque les apnes obstructives, centrales et mixtes.
Sept ans plus tard, Rimini, lors du premier symposium sur la pathologie respiratoire au cours du sommeil, le syndrome dapnes du sommeil est dfini,
le syndrome de Pickwick napparaissant alors que comme une forme particulire
de ce premier syndrome. Le sigle SAS, identique pour le monde anglo-saxon,
Sleep Apnea Syndrom, fut trs vite mondialement adopt.
Nos connaissances cliniques neurologiques et physiopathologiques stoffrent
rapidement, notamment grce linfluence de deux auteurs, le Franais Guilleminault et lItalien Lugaresi, tous deux pneumologues.
Mais, curieusement, au cours de ces annes, les auteurs ne font pas tat de la
prsence constante dun ronflement associ aux syndromes rapports. Par exemple, si Kulho, en 1970, montre que la trachotomie amliore ltat de ses patients,
il ne note pas la disparition du ronflement suite au geste chirurgical.
Le premier sintresser au traitement chirurgical du ronflement est Ikematsu,
en 1960: sa premire patiente est lune de ses nices, abandonne par son mari
du fait de son ronflement. Quatre ans plus tard, il dcrit une technique de rsection muqueuse pharynge, efficace sur le symptme; mais la technique sera peu
diffuse du fait probable que la gne acoustique nocturne paraissait banale et,
la limite de la physiologie.
Fujita, en 1981, a lide dappliquer la technique chirurgicale dIkematsu aux
patients prsentant un SAS et aux voies arodigestives suprieures particulirement encombres. Il sera le premier remarquer que lamlioration clinique des
patients va de pair avec une diminution de lintensit, si ce nest une disparition
du ronflement.
Reste alors runir sous une mme ide et donc sous un mme vocable lensemble de ces constats et dveloppements. Les travaux de deux coles franaises
vont briller:
1 Le syndrome de Pickwick est une maladie rare qui a permis la premire description du
SAS. Son intrt est historique. Il associe obsit, hypersomnolence diurne, hypoventilation
alvolaire, cyanose, respiration priodique et insuffisance cardiaque droite, en labsence de maladie respiratoire. Lhypoventilation alvolaire, contrairement au SAS, existe galement pendant
lveil.

XVI
celle de Montpellier, sous la houlette du Professeur Yves Dejean qui publiera en
1985 les rsultats obtenus par la chirurgie sur le ronflement et qui la Socit
Franaise dORL confiera son rapport officiel de 1993, Ronchopathie chro
nique;
celle de Paris, Hpital Saint Antoine, sous la houlette du Professeur ClaudeHenri Chouard qui propose en 1986 le terme de ronchopathie chronique
pour dfinir cette maladie plurifactorielle aux expressions syndromiques allant
du simple ronflement nocturne isol lapne du sommeil aux consquences
potentiellement graves.
Paralllement se dveloppe la technique de ventilation nocturne en pression
positive, mise au point par Sullivan en 1983, et la codification du geste chirurgical
fait quil en devient une alternative efficace.
Vingt ans plus tard, le syndrome dapnes du sommeil est bien reconnu comme un vritable problme de sant publique et il est inscrit au cur dun grand
nombre de pathologies lies au sommeil.
Le remarquable travail de nos ans a fait que la spcialit ORL sest grandement
implique dans la prise en charge de cette pathologie: leurs lves, sous lautorit
de F. Chabolle et B. Fleury ont dit pour la Socit Franaise dORL le rapport
officiel 2006 ORL et troubles du sommeil et en apportent, si besoin tait, la
preuve. Un groupe sommeil est constitu au sein de notre socit savante.

Introduction
Les patients ronfleurs quun mdecin gnraliste rencontre au cours de son exercice quotidien sont lgions et, fort heureusement, ils ne sont pas tous malades
Mais parmi ceux-ci se cachent des patients en grand danger vital ou en situation
dexclusion socio familiale: ce sont eux que le praticien doit apprendre dmasquer.
Le ronflement nest quun symptme. Cest toujours son association
dautres signes dabord cliniques puis ventuellement paracliniques qui permettront au praticien de poser les diagnostics suivants:
le ronflement simple, vritable maladie sociale du fait de la gne induite par
le bruit, mais sans danger pour ltat physique de lindividu. Cependant, ses
consquences sont souvent graves quant la vie sociale et familiale du patient,
dautant plus quelles sont souvent nies;
le syndrome dapnes du sommeil, maladie potentiellement si grave quelle met
en jeu le pronostic vital du patient voire celui des autres par les accidents de la
route, du travail ou domestiques quelle peut entraner;
le syndrome de haute rsistance des voies arodigestives suprieures (VADS), moins
frquent mais tout aussi dangereux que le SAS du fait de la prsence de la somnolence diurne;
dautres diagnostics de somnolence chez un ronfleur qui correspondent des
affections centrales non obstructives;
Aussi, lattitude du mdecin face un ronfleur nest pas univoque. Globalement, il doit apprendre viter deux cueils:
celui de sarrter trs vite au diagnostic de ronflement isol, passant ainsi ct
dun syndrome dapnes du sommeil potentiellement grave, partie immerge
de liceberg;
celui, devant un simple ronflement, dincriminer trop souvent un syndrome
plus grave et de prescrire ainsi de multiples, inutiles coteux examens complmentaires.
Comme le plus souvent en pratique mdicale, seule la clinique peut lui permettre de trouver la juste dmarche. En ralit, devant ce symptme si banal
quest le ronflement, lesprit du gnraliste doit rester en alerte permanente pour
dpister, dabord par linterrogatoire, la gravit sous-jacente dune vritable maladie sociale et/ou celle dun syndrome dapnes du sommeil.
Dans cette dmarche de soins, le mdecin gnraliste est au croisement de
multiples spcialits dont, en particulier, les spcialits cardiologiques, neurologiques, oto-rhino-laryngologiques, pneumologiques ou encore psychiatriques
Cest lui que revient toujours le soin de raliser la synthse de toutes les informations en provenance de ces diffrents spcialistes, sil veut naviguer sainement
sur locan du bon sens et de lefficacit vitant les dangereux lots de la sur
spcialit.

2
De ce fait, notre principal objectif, ici, est daider le mdecin gnraliste :
comprendre cette pathologie, dmarche indispensable pour un soin adapt;
examiner le patient pour y reconnatre le caractre grave dune maladie sociale
et/ou lexistence de troubles du sommeil;
indiquer avec logique les seuls examens complmentaires ncessaires;
avoir dj conscience des rsultats attendus de ces examens complmentaires;
interprter les rsultats qui lui sont rendus;
connatre les thrapeutiques mdicales et chirurgicales qui sont ventuellement
proposes et retenir leurs principales indications.
Cest dans cet ordre que le sujet du ronflement sera trait, en notant que les
cas de lenfant et du sujet g nous ont sembl mriter un chapitre spcifique.

Aspects fondamentaux

Dfinitions
Il peut paratre surprenant de sintresser aux dfinitions dans cette pathologie:
elles sont a priori simples et semblent ne poser aucun problme. Pourtant, le lecteur
constatera que certaines dentre elles, telle lhypopne, restent encore floues ou
nexistent quau travers de lutilisation dune technologie encore bien imprcise.

Ronflement
Symptme caractris par un bruit survenant au cours du sommeil, plus souvent
inspiratoire quexpiratoire, non peru par le sujet lui-mme, et d la vibration des
diffrentes parois bordant les espaces ariens des voies arodigestives suprieures.

Somnolence
Stade dendormissement transitoire entre lveil et le sommeil, caractris par une
rduction de la vigilance, du tonus musculaire et de la frquence cardiaque.

Micro veil
La dfinition nest pas standardise et non unanimement reconnue. En pratique,
il sagit dun veil de plus de 3 secondes.
Le micro veil a t galement dfini comme une modification de llectro
encphalogramme et/ou de llectromyogramme pendant une dure dau
moins 3 secondes. Lorigine respiratoire du micro veil est alors documente par
la prsence dune apne obstructive, dune hypopne et dune augmentation de
leffort respiratoire juste avant que ne survienne le micro veil.
Selon les neurologues, il sagit dune augmentation relative de la frquence
lectro-encphalographique par rapport lactivit de base, dune dure
comprise entre 3 et 10 secondes.

Pause respiratoire
Arrt de la respiration au cours du sommeil de moins de 10 secondes.

Limitation de dbit inspiratoire


Augmentation de la pression intra thoracique sans augmentation du dbit inspiratoire. Sa prsence tmoigne dune anomalie dans les voies arodigestives suprieures et joue un rle dans la survenue des micro veils.

Apnes du sommeil
Interruption du flux arien naso-buccal de plus de 10 secondes chez ladulte et
de 5 secondes chez lenfant. Cest donc un cas extrme de limitation du dbit
inspiratoire.
Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Le ronflement

Apnes obstructives
Interruption totale du flux arien naso-buccal mais persistance des mouvements
thoraco-abdominaux. Elle traduit locclusion totale des voies arodigestives suprieures. Sa dfinition en a t donne par Gastaud.

Apnes centrales
Interruption du flux naso-buccal associ une disparition des mouvements
thoraco-abdominaux.

Apnes mixtes
Il sagit dune apne comportant une premire phase dapne centrale se
poursuivant par une apne obstructive.

Hypopne
Pour de nombreux auteurs tels que Gould et coll, une hypopne est une
diminution de plus de 50 % du flux respiratoire arien pendant plus de
10 secondes . Mais cette dfinition reste subordonne la mesure du flux
respiratoire arien , et celle-ci lest la mthode de mesure, laissant ainsi la
dfinition imprcise.
Pour clarifier, certains proposent dassocier lhypopne une dsaturation, plus
facilement mesurable, ou un veil, ou aux deux (Weitzenblum et Racineux): il
sagit alors dune baisse significative de la ventilation durant le sommeil pouvant
tre accompagne dhypoxmie ou dun micro veil . Mais pour mesurer de
faon fiable la diminution de la saturation de lhmoglobine en oxygne dans le
sang artriel ou affirmer un veil, il faut disposer dun pneumotachographe ou
dun plthysmographe dinduction bien calibr, en ralit rarement disponibles.
Dautres auteurs ont donc tent dutiliser des mthodes de mesure indirecte
du flux respiratoire arien comme lanalyse des bruits trachaux, la mesure de la
pression nasale laide de lunettes, la mesure de la thermistance de lair expir.
Mais ces mthodes sont alatoires : cest la raison pour laquelle la plupart des
auteurs imposent dassocier toujours la chute mesure de la ventilation dautres
paramtres tels la dsaturation ou lveil pour dfinir lhypopne.
Selon les critres de lAmerican Academy of Sleep Medecine de 2007, une
hypopne est dfinie par:
une diminution de 30 % du flux nasal, avec une dsaturation suprieure ou
gale 4 % pendant plus de 10 secondes;
ou une diminution de 50 % du flux nasal avec une dsaturation suprieure ou
gale 3 % pendant plus de 10 secondes, et/ou un micro veil cortical.
Au total, si la dfinition thorique est simple, elle est en ralit dpendante
dune mesure clinique imparfaite et non standardise. Lhypopne est un
dsordre respiratoire observ dans les troubles respiratoires lis au sommeil.
Cest donc un cas intermdiaire de limitation du dbit inspiratoire.

Index dapnes-hypopnes (IAH)


Il fait rfrence au nombre dapnes et/ou dhypopnes par heure de sommeil.

1. Aspects fondamentaux

Syndrome dapnes du sommeil(SAS)


Le SAS est dfini par un indice dapnes-hypopnes suprieur ou gal 10 par
heure. Utile en pratique quotidienne, cette dfinition apparemment indiscutable
ne correspond pas en ralit une dfinition standardise et non discute parce
quelle se rfre la dfinition de lhypopne, elle mme sujette discussion.
Dautre part, lexistence dapnes chez ladulte normal et bien portant, non
somnolent, de lordre de 5 par heure chez lhomme et de 2 par heure chez la
femme, est sujette des variations de 1 12 chez lhomme : les limites entre
physiologie et pathologie ne sont pas claires.
Daucuns retiennent donc un indice de 5 apnes-hypopnes par heure, associes ncessairement une somnolence diurne.

Syndrome de haute rsistance des voies arodigestives


suprieures (SHRVAS)
galement appel ronflement avec anomalies respiratoires, ce syndrome se dfinit
par lexistence dun ronflement avec une fragmentation anormale du sommeil,
une somnolence diurne excessive mais un indice dapnes-hypopnes infrieur
10 par heure et une absence de dsaturation. Cette fragmentation du sommeil
est objective par lenregistrement dau moins dix micro veils lis des efforts
respiratoires par heure de sommeil.
Loverlap syndrome est lassociation dun SAS une bronchopathie chronique
obstructive.

pidmiologie
Si lincidence et la prvalence de la maladie ronflement simple et du SAS sont
assez bien tudies, reste entier le problme de celles du syndrome de haute
rsistance des voies ariennes suprieures (SHRVAS) encore peu tudi: en effet,
il ncessiterait ltude polygraphique systmatique chez les ronfleurs non somnolents ainsi que des tudes polysomnographiques systmatiques chez tous les
ronfleurs somnolents.

Ronflement simple
Sa dfinition, rapporte plus haut, est clinique et sa reconnaissance reste tout aussi clinique, dautant plus que les techniques denregistrement ne sont pas standardises.
On peut le caractriser par son temps de survenue, permanent ou occasionnel,
sa dure, son intensit, sa hauteur et son timbre. Le plus souvent inspiratoire, il
est ailleurs expiratoire bouche ouverte. Son intensit est de 76dB en moyenne. Sa
hauteur fondamentale est de 66Hz environ, en tout cas jamais suprieure 200Hz
(dans la littrature) et elle est variable dun sujet lautre et dun moment lautre.
Au total, il sagit donc dun bruit intense, grave et inspiratoire.
La mesure des caractristiques du ronflement par des mthodes objectives est
plus rcente mais plus contraignante. Nanmoins, les progrs des enregistrements
en ambulatoire ont permis des mesures autorisant une exploitation statistique.
Toutes les tudes pidmiologiques sont critiquables sur le plan mthodologique par manque dhomognit des mthodes de recueil de donnes, mais

Le ronflement

galement parce quun ronfleur sur deux signore ou ne veut pas se reconnatre
tel : linterrogatoire du conjoint lve la prvalence du ronflement jusqu 34 %
chez la femme et 60 % chez lhomme ! Dautre part, un certain nombre de
patients ne sont ronfleurs que de faon occasionnelle.
Trs grossirement, tous ges confondus, 50 % des hommes et 25 % des
femmes seraient ronfleurs. Mais la proportion varie beaucoup selon lge et lorigine gographique. Une tude de Chouard en 1986 fait tat de 35 % de ronfleurs
lge de 20 ans, et de 70 % lge de 70 ans.
Parmi ces ronfleurs, il est tout aussi difficile dvaluer le nombre de patients
socialement atteints dautant plus que les rponses diffrent grandement selon
que lon pose la question au ronfleur ou son conjoint tout autant que selon lge
des deux. Nous donnerons donc quun ordre de grandeur: une tude de 1991
mene par Kwan montrait que:
57 % des ouvriers entre 20 et 55 ans taient des ronfleurs ;
51 % des ronfleurs gnaient leur conjoint ;
7 % des ronfleurs gnaient loccupant de la chambre voisine.
De nombreux facteurs influencentlincidence du ronflement. Nous en rappelons
ci-aprs les principaux :
lge: le nombre de ronfleurs crot avec lge jusqu 60 ans et leur frquence
dans la population reste ensuite en plateau. On rappelle lordre de grandeur
chez les hommes: 30 % 30 ans, 40 % 40 ans, 50 % 50 ans;
le sexe: jusqu 60 ans, la frquence des ronfleurs chez les hommes est plus
importante que chez les femmes. Le pourcentage dhommes et de femmes qui
ronflent deviendrait identique ensuite ;
lobsit: le ronflement crot avec lindice de masse corporelle (IMC), selon la
formule:
IMC=poids (en kilogrammes)/(taille)2 (en mtres).
Plus de 50 % des individus dont lIMC est suprieur 32 sont des ronfleurs.
Chez la femme, en dessous de 40 ans, il ne semble pas y avoir dinfluence du
poids sur la prsence de ronflements;
la consommation tabagique: 30 % des fumeurs hommes sont des ronfleurs. Au
mme ge, ils ne sont que 20 % des ex-fumeurs et 15 % des non fumeurs
tre ronfleurs ;
la consommation dalcool : de faon vidente en clinique, la consommation
dalcool majore lincidence du ronflement;
la prise de somnifres;
gographiques et ethniques: la morphologie faciale des Asiatiques, lpaisseur
des tissus mous chez certains Africains, rendent compte de la dispersion des
chiffres de lpidmiologie du ronflement.

Syndrome dapnes du sommeil


On a vu prcdemment que le syndrome dapnes du sommeil ne peut tre
affirm quaprs un enregistrement du sommeil permettant de comptabiliser les
apnes par arrt complet du flux respiratoire et les hypopnes permettant de
comptabiliser une diminution de plus de 50 % du flux respiratoire.

1. Aspects fondamentaux

Certains, pour affirmer le SAS, sen tiennent lexistence de 5 15 apneshypopnes par heure, dautres 5 seulement associes une somnolence diurne.
Ces problmes de dfinitions et de mthodologie de mesures induisent des
biais de recrutement et des biais de suivi. La lourdeur des explorations complmentaires et la difficult les raliser expliquent par ailleurs le caractre rduit
des chantillons de population tudie. Tout ceci fait que de nombreuses discussions dexperts ont lieu.
En tout cas, il nest possible de comparer des donnes statistiques quen supposant la dfinition du SAS comme tant la mme pour tous et en se reposant sur
des mesures objectives identiques. Gardant en conscience ces limites, lanalyse de
la littrature nous permet daffirmer que la prvalence du SAS est suprieure 1 %
et infrieur 4 % chez les sujets caucasiens.
On peut donc estimer quen France, entre 600 000 et 2,4 millions dindividus
sont atteints dun SAS.
Naturellement, au cur des populations cibles, le risque augmente, ce qui est
le cas chez les ronfleurs: la plupart des auteurs saccordent pour affirmer quenviron 10 15 % des ronfleurs font plus de 5 apnes par heure. Dans la population
plus cible encore des ronfleurs hypertendus, la frquence est de 30 %.
De nombreux facteurs, l aussi, influent sur la prvalence du SAS:
lge: il semble indiscutable que la prvalence du SAS augmente avec lge,
la frquence maximale intressant la population ge de 60 70 ans. Mais la
relation ge/SAS est plus complexe quil ny parat: en effet, on constate
que si la frquence du SAS augmente avec lge, sa svrit diminue, peut-tre
en raison dune mortalit plus leve chez lapnique svre. En tout cas quel
que soit lge du patient, lil du gnraliste doit toujours rester en veil diagnostique;
le sexe: la prdominance masculine est nette, la prvalence tant denviron 1
2 % chez la femme pour 3 4 % chez lhomme;
lethnie : les Amricains dorigine africaine et caucasienne seraient diffrents
devant le risque dtre atteint dun SAS: le sujet Noir serait atteint 8 ans plus
jeune que le sujet Blanc ;
la prsence de facteurs de risque, par exemple:
lobsit, trs frquente chez lapnique plus quelle ne lest chez le ronfleur
simple. Toutes les tudes saccordent dire que lexcs pondral favorise
la survenue dun SAS et lon verra dailleurs que le contrle du poids est la
mthode la plus efficace pour rduire la svrit ou prvenir la survenue dun
SAS. Chez la femme, la survenue de la mnopause est un facteur dmontr
favorisant la survenue dun SAS: ce risque est multipli par 3, certainement
parce que le statut pondral est alors li au statut hormonal;
la consommation alcoolique et tabagique: les tudes sont contradictoires et
les liens exacts non clairement dmontrs, mais le bon sens indique quun alcoolo tabagique est probablement plus expos quun non consommateur;
les somnifres: la consommation de benzodiazpines, de mme que celles
des btabloquants aggrave le risque de survenue dun SAS;
les malformations crnio-faciales et lobstruction nasale sont des facteurs de
risques vidents.

Le ronflement

Points clefs

Dfinitions et aspects fondamentaux


En matire de ronchopathie chronique, les dfinitions restent sujettes discussion, notamment en ce qui concerne le syndrome dapnes du sommeil (SAS).
Le diagnostic de SAS ne peut tre affirm qu la suite dun enregistrement des caractristiques du sommeil, capable de comptabiliser les apnes par arrt complet
du flux respiratoire mais aussi les hypopnes avec diminution de plus de 50 % de
ce mme flux.
Trs schmatiquement, devant un ronfleur, le mdecin gnraliste devra distinguer:
le ronfleur simple, en danger social et familial;
le ronfleur atteint dun syndrome dapnes du sommeil, en danger vital pour lui
et pour les autres.
Plus de 600 000 Franais sont atteints dun SAS.
Un mdecin gnraliste qui examine 30 malades par jour se trouve chaque
semaine face 1 si ce nest 2 malades apniques.
Quel que soit lge du patient, quel que soit son poids, le gnraliste doit veiller
dpister un trouble du sommeil grce la recherche dune somnolence diurne.
La dmarche diagnostique est indispensable avant toute prescription de somni
fres, dont on sait quelle aggraverait un ventuel SAS.
Le SAS parat dautant plus svre que le sujet est jeune.

Anatomie des voies arodigestives suprieures


Pour tudier et comprendre la physiopathognie du ronflement, il faut dabord
bien connatre lanatomie de lensemble des structures bordant les cavits ariennes
nasales, oro, rhino et hypo pharynges quemprunte lair inspir puis expir.
Toutes ces cavits sont bordes dune muqueuse tapissant soit une structure
osseuse rigide, ou une structure cartilagineuse, voire fibro-musculaire capable de
faseyer sous leffet dun gradient de pression.
Ne retenant que les structures anatomiques les plus concernes, nous dcrirons
successivement lanatomie:
des fosses nasales et du cavum ;
du voile du palais ;
de loropharynx ;
de lhypopharynx.

Fosses nasales et nez


Les deux fosses nasales sont chacune constitues de quatre paroiset deux orifices:
une paroi interne ou cloison nasale, osseuse en arrire, forme du vomer et de
la lame perpendiculaire de lethmode, cartilagineuse en avant;

1. Aspects fondamentaux

une paroi infrieure ou plancher, laspect dune gouttire allonge davant en


arrire, dont la concavit regarde en haut;
une paroi externe, rendue trs irrgulire par la prsence des cornets et des
mats. Le cornet infrieur a une structure osseuse indpendante, le plus long
de tous les cornets;
une paroi suprieure ou toit, gouttire large de quelques millimtres dont la
concavit regarde la cavit des fosses nasales et prsentant un segment frontonasal, os propres du nez et pine nasale du frontal, puis ethmodal, lame crible
et processus ethmodal du corps du sphnode et enfin sphnodal, face antrieure du corps du sphnode;
un orifice antrieur, se continuant vers lavant par le squelette cartilagineux du nez
et formant deux petites cavits dilates, narines ou vestibules des fosses nasales;
un orifice postrieur ou choane, rectangulaire allonge de haut en bas et
darrire en avant.
Les parois des fosses nasales sont revtues par une muqueuse trs adhrente
dite muqueuse pituitaire, richement innerve et vascularise, se poursuivant en
avant par une zone de transition vers le revtement cutan des narines.
Ltage turbinal, rendu anfractueux par la prsence des cornets infrieurs,
moyens et bien souvent aussi par des dformations osto-cartilagineuses, est
humect en permanence par des scrtions. La muqueuse y est paisse, riche en
glandes mucus et en cellules cilies, riche aussi en vaisseauxet en innervation
la fois sensitive (rameau terminal du V1) et sympathique : lensemble constitue le
corps rectile des fosses nasales.
Plus donc quun simple lieu de passage, fosses nasales et nez apparaissent bien
comme un vritable organe capable dadapter lair aux conditions du milieu respiratoire intrieur: elles en rgulent les dbits dentre et sortie, le rchauffent,
lhumidifient et le filtrent.

Pharynx
Le pharynx (figure 1.1), conduit musculo-membraneux tendu verticalement est
une sorte de vestibule qui fait communiquer, dune part, les fosses nasales avec le
larynx et, dautre part, la cavit buccale avec lsophage.
La cavit pharyngienne est divise en trois parties:
une partie suprieure, ou nasale, ou rhino-pharynx;
une partie moyenne, ou buccale, ou oropharynx;
une partie infrieure, ou laryngienne, ou hypo pharynx.
La partie nasale est partiellement spare de la partie buccale par une cloison
musculo-membraneuse, le voile du palais, de grande importance dans la gense
du ronflement.

Rhino-pharynx
Sa paroi antrieure rpond aux choanes.
Sa paroi postro-suprieure dcrit une courbe concave en avant, plus ou moins
cintre selon les individus et prsente un amas de follicules clos formant lamygdale pharyngienne dont lhypertrophie peut considrablement rduire la filire
respiratoire notamment chez lenfant.

10

Le ronflement

Figure 1.1
Paroi antrieure de la cavit pharyngienne (daprs H. Rouvire, A. Delmas.
Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionnelle. Tome 1, Tte et cou,
14e dition, Masson, 1997).

Ses parois latrales sont constitues par lorifice pharyngien de la trompe


dEustache, saillant et entour dune muqueuse prsentant un amas de follicules
clos, appel amygdale tubaire.
Sa paroi infrieure, incomplte et mobile est reprsente par le voile du palais.

Oropharynx
Sa paroi postrieure est l encore souleve par de nombreux follicules clos. Les
parois latrales sont occupes en avant par les piliers du voile du palais et par les
amygdales palatines. Ces amygdales palatines, de taille et de forme minemment
variables ont une extrmit suprieure bien individualise, alors quen bas, elles
se prolongent largement dans toute ltendue de lamygdale linguale o elle se
poursuit avec le derme de la muqueuse linguale.
En arrire des piliers postrieurs, les parois latrales de loropharynx sont
rduites deux gouttires qui occupent les angles latraux du pharynx.

Partie laryngienne
Elle rpond en avant au larynx qui prsente de haut en bas lpiglotte, lorifice
suprieur du larynx, une saillie constitue par les cartilages arytnodes et cricodes ainsi que par les muscles qui le recouvrent. Sur les deux cts se trouvent ainsi
constitues deux dpressions verticales, les gouttires pharyngo-larynges.

Structure du pharynx
On distingue quatre couches qui sont de dedans en dehors : la muqueuse,
laponvrose intrapharyngienne, la couche musculaire et laponvrose pripharyngienne.

1. Aspects fondamentaux

11

Figure 1.2
Muscles du voile du palais. Les muscles constricteurs du pharynx ont t rabattus de chaque ct (daprs H. Rouvire, A. Delmas. Anatomie humaine. Descriptive,
topographique et fonctionnelle. Tome 1, Tte et cou, 14e dition, Masson, 1997).

On comprend que suivant les caractristiques biomcaniques de ces diffrentes


couches, celluleuses, cellulo-fibreuses, plus ou moins infiltres de graisse, plus ou
moins lastiques et rigides, plus ou moins innerves, la filire respiratoire sera plus
ou moins large, tonique, rigide

Voile du palais
Structure mobile, il prolonge en bas et en arrire la vote palatine rigide (figure
1.2). Sparant la partie nasale de la partie buccale du pharynx, il est llment le
plus capable de faseyer selon les rgimes de pressions auxquels il est soumis.
Il sagit dune formation musculo-aponvrotique de 40 millimtres de long
environ pour 8 millimtres dpaisseur en moyenne.
Au centre, deux muscles azygos, ou palato-staphylins, accols lun lautre
forment en arrire la luette. Insrs en avant sur le bord postrieur du palais dur,
leur contraction rigidifie, rtracte, rtropulse la luette, constituant aussi un mt
central, vritable appui pour les autres muscles.
Cette formation aponvrotique est doublement amarre au-dessus et en
dessous par quatre paires de muscles opposs deux deux:
les deux pristaphylins interne et externe constituent le soutien suprieur du voile.
Ils sinsrent sur la base du crne, descendent verticalement, shorizontalisent
et viennent entremler leurs fibres leurs homonymes controlatraux. Laction
de ces deux muscles est une rtropulsion et une ascension du voile;
les glosso-staphylins, constituant le pilier antrieur de la loge amygdalienne,
naissent horizontalement de leurs fibres entrecroises davec leur ct contro
latral et viennent se perdre dans les muscles linguaux latraux. Peu contractiles,

12

Le ronflement

ils assurent un rle de haubanage antrieur, empchant le voile dtre trop


projet vers larrire;
les pharyngo-staphylins, constituant le pilier postrieur de la loge amygdalienne,
naissent aussi de leurs entrecroisements et viennent se noyer latralement
dans les constricteurs du pharynx. Ils constituent ainsi le bord libre du voile, en
parfaite continuit avec la luette. Ils tractent le voile en arrire et en bas si ses
attaches infrieures sont fixes, ou, surtout, ils se rapprochent lun de lautre sur la
ligne mdiane rtrcissant listhme pharyng accompagnant les mouvements
de la langue pendant la dglutition.

Innervation du systme
Linnervation du systme est assure par les multiples fibres nerveuses issues des
ganglions otiques, sphno-palatin et du plexus pharyngien. Par ailleurs, au niveau
des centres, de multiples connexions entre les fibres des nerfs concerns existent.
Schmatiquement, on retiendra que:
linnervation motrice est assure par le nerf vago-spinal, branche interne du XI et X,
sauf pour le pri staphylin externe, tenseur du voile, qui reoit un rameau du V2;
linnervation sensitive est domine par le V pour la sensibilit vlaire et le IX
pour les piliers, lamygdale et le pharynx.

Reprsentation schmatique
On peut ainsi diviser les voies ariennes suprieures en 3 segments contigus
(figure 1.3 a et b.) selon quil sont ou non dformables:
un segment proximal comprenant fosses nasales et rhinopharynx, structure solide, osto-cartilagineuse, lieu de dformations congnitales ou acquises mais
stables dun jour lautre;
un segment mdian oro-pharyng, constitu de parois osseuses et de tissus
mous capables de rtrcir voire obstruer la filire sous leffet dune pression ngative intra-luminale. Les parois osseuses sont constitues du rachis, du palais
osseux et des branches horizontales de la mandibule. Les parois dformables
sont constitues du segment pharyng latralement et en avant de limposant
appareil hyodo-lingual;
un segment distal, laryng, cartilagineux et rigide non susceptible de se collaber
sauf chez le trs jeune enfant.

Muscles dilatateurs et constricteurs des VADS


On peut classer les principaux muscles selon quils dilatent ou rduisent les
dimensions des voies respiratoires suprieures et pour chacun deux est cite leur
innervation:
Les muscles dilatateurs des VADS sont :
le dilatateur des ailes narinaires (VII) ;
le tenseur du voile ou pristaphylin externe (V) ;
le gnioglosse (XII) par propulsion de la langue ;
le gnio-hyodien (XII) par tractkon vers lavant de los hyode ;
le stylo glosse attirant la langue vers la stylode et dilatant le pharynx (XII) ;

1. Aspects fondamentaux

13

Figure 1.3
Structure anatomique des voies ariennes suprieures.
a. Cavit buccale et face latrale de la cavit pharyngienne, fosse amygdalienne et
amygdale palatine (daprs H. Rouvire, A. Delmas. Anatomie humaine. Descriptive,
topographique et fonctionnelle. Tome 1, Tte et cou, 14e dition, Masson, 1997).
b. Aspect schmatique des VADS. Les structures vibrantes sont reprsentes en ondul.

le crico-arytnoidien postrieur qui dilate le larynx (X via les rcurrents) ;


le masster et le ptrygodien par protrusion et occlusion mandibulaire (V).
Les muscles constricteurs des VADS sont:
llvateur du voile: pri-staphylin interne et azygos (IX et X) ;

14

Le ronflement

les constricteurs du pharynx suprieurs moyens et infrieurs (X via les


rcurrents) ;
le crico-arytnodien latral (X via les rcurrents) ;
le thyro-arytnodien (X via les rcurrents).
Pour tre plus schmatique encore, on peut considrer que 3 types de groupes
musculaires peuvent conduire au rtrcissement des VADS dans son segment
mobile:
les muscles du voile avec muqueuse ventuellement hypertrophie ;
les muscles de la base de langue qui diminuent le calibre dans le sens antropostrieur, rtrcissement encore major par les amygdales linguales ;
les muscles pharyngo-staphylins qui participent au rtrcissement de la paroi
latrale de loropharynx, au mme titre que les amygdales palatines.

Physiopathognie du ronflement et du SAS


Modle
Au vu des donnes exposes plus haut, on peut considrer les VADS comme une
succession de trois paralllpipdes, deux rigides aux extrmits et lun central
aux parois dformables (figure 1.4).

Figure 1.4
Reprsentation schmatique des dformations de la filire des VADS sous leffet
de la dpression inspiratoire.

Au moment de linspiration, le diaphragme et les muscles inspirateurs crent


une dpression dans les VADS. Par effet de succion, les parties molles des VADS
se dforment, entranant un rtrcissement du calibre des VADS, pouvant mme
aller jusqu locclusion complte.

Gense du ronflement
Le ronflement est le bruit audible gnr par la mise en vibration de lenveloppe
arienne situe au voisinage immdiat des structures molles des VADS nonces
plus haut, en particulier, voile du palais, amygdales palatines et base de langue.
Cette vibration est dclenche par effet Venturi (figure 1.5).
Pour quil y ait effet Venturi, il faut que lcoulement du fluide se fasse au
travers dun convergent, ici fosses nasales et cavum, puis dun col, structures
molles pharynges, et enfin dun divergent, structures larynges. Cest le cas dans
les VADS.

1. Aspects fondamentaux

15

Figure 1.5
Effet Venturi.

La soufflerie pulmonaire assure un dbit dair donn linspiration. Au


niveau du col, la vitesse des molcules augmente dautant plus que la section
est plus petite ; du fait de la conservation de lnergie mcanique, la pression
y diminue. Si le col est particulirement souple, cest le cas chez le ronfleur,
la dpression collabe ses parois, entranant un arrt de passage du fluide
et une augmentation de la pression. Cette augmentation de pression ajoute
llasticit du col le font souvrir nouveau et le cycle recommence un
rythme, donc une frquence dmission du son qui dpend de la compliance
du col.
Cette compliance des structures pharynges dpend de leur morphologie et
de leur trophicit: volume musculo-aponvrotique, structures infiltres ou non
de tissu graisseux, structures hypotoniques et flaccides Ces multiples caractristiques expliquent la vibration complexe et anarchique de toutes ces structures
et limpossibilit de les systmatiser ; ceci explique galement la difficult clinique
localiser prcisment la structure responsable du ronflement et donc certains
checs thrapeutiques.
Le nez ntant pas un organe compliant ne peut tre responsable dun rel ronflement. Cependant les dformations osto-cartilagineuses et les modifications
physiologiques de la muqueuse, en particulier au niveau des cornets, peuvent
entraner des turbulences gnratrices de bruits, volontiers mis aux deux temps
respiratoires, ne pas confondre avec un ronflement.
Cependant, lobstruction nasale agit indirectement sur le ronflement puisquelle
induit une dpression inspiratoire ncessairement suprieure la normale pour
assurer un dbit arien constant. Ailleurs, elle entrane le passage la respiration
buccale favorisant la vibration basi-linguale et vlaire.
Ceci explique pourquoi la chirurgie nasale ne parvient pas souvent, elle seule,
venir bout dun ronflement, mais, linverse, tout traitement du ronflement
doit intgrer la correction de la dformation nasale associe.
On comprend aussi pourquoi on peut diffrencier:
le ronflement avec frquence fondamentale, correspondant la vibration de la
pure luette. La frquence est en gnral comprise entre 30 et 60Hz, mais il sy
rajoute dautres frquences correspondant au bruit d la vibration des autres
parties molles,

16

Le ronflement

le ronflement sans frquence fondamentale, appel par certains raclement,


bruit alatoire prdominance grave refltant la vibration anarchique de tous
les lments pharyngs.
On peut aussi distinguer les ronflements en fonction de leur intensit : de
40dB, bruit lger avec frquence fondamentale, peu gnant pour lentourage, ils
peuvent atteindre plus de 80dB au voisinage du ronfleur

Gense du SAS
Les mmes mcanismes qui ont abouti au ronflement vont conduire, un stade
de plus, lapne obstructive. En effet, si la force dveloppe par les muscles dilatateurs de loropharynx et llasticit du cne pharyng deviennent infrieures
la force cre par la dpression inspiratoire intra pharynge, locclusion complte
se produit. Face cet obstacle, les muscles inspiratoires, diaphragme et inter
costaux, dveloppent des efforts de plus en plus intenses pour assurer la ventilation, mais ce faisant augmentent la dpression intraluminale et locclusion: un
cercle vicieux sest install, que seul lveil permettra de rompre en autorisant le
patient une dilatation musculaire volontaire des VADS, mais au prix dun veil
polygraphique. Le patient passe sa nuit ronfler, respirer de moins en moins facilement jusqu larrt respiratoire
Lapne, pour tre qualifie dobstructive, doit ncessairement ltre par le biais
dun enregistrement polysomnographique puisque larrt du flux respiratoire doit
tre associ des mouvements des muscles inspiratoires.
Lorsque lapne est centrale, aucun effort ventilatoire ne lui est associ. Cette
ventualit est rare, observe en rgle dans lvolution de pathologies neurolo
giques touchant le tronc crbral.
Cependant, un certain nombre dapnes sont dites mixtes , dbutant
comme une apne centrale, sans aucun effort inspiratoire, mais se terminant
comme une apne obstructive. La plupart des auteurs les considrent comme
une forme clinique des apnes obstructives.

Risques induits et consquences du ronflement


Le principal risque est de mconnatre lventuel syndrome dapnes du sommeil
quil sous-tend. En effet, il nen est quun symptme, mais sa prsence doit inviter
le mdecin approfondir son interrogatoire la recherche dune somnolence
diurne, dapnes repres par le conjoint
Le retentissement local est discut : on peut imaginer que les contraintes mcaniques concomitantes du ronflement peuvent modifier les structures
molles du pharynx. Par ailleurs les variations de pression hautes favoriseraient
le reflux gastro-sophagien, qui, son tour, pourrait faciliter un ronflement.
En ralit, le retentissement majeur concerne la vie sociale et familiale du ronfleur: trop souvent encore, le ronflement est un sujet qui suscite plaisanteries et
sarcasmes. Amusant et amus pour un temps, le ronfleur, aprs avoir initialement
ni la gne quil engendre, finit par tre persuad de son existence, sisole peu
peu et cherche par tous les moyens la rduire, souvent en vain. De plus en
plus malheureux, il vite les sorties qui pourraient le mettre en situation dtre
entendu, il quitte le lit conjugal, perd un certain statut social et familial et

1. Aspects fondamentaux

17

peut basculer vers un syndrome dpressif. Les patients vivant en communaut


par choix ou pour des raisons professionnelles sont particulirement fragiles car la
gne induite par leur ronflement peut aboutir une exclusion, au moins nocturne, de la vie communautaire. Cest au mdecin dtre attentif et ds le ronflement
nonc par le patient lui-mme ou son entourage de mdicaliser rapidement
cet tat de fait.
Depuis les annes 1980, en France en tout cas, la population a toutefois
volu, plus consciente quelle ne ltait auparavant du risque dassociation
entre ronflement et risque cardio-vasculaire : indiscutablement, les consultations motives par lexistence du seul symptme ronflement sont de plus
en plus frquentes.

Point clefs

Les dangers pour le ronfleur


Ngliger lventuelle gravit du retentissement social, en particulier au cur du
couple.
Mconnatre lventuel syndrome dapnes du sommeil dont le ronflement
simple nest que la partie merge de liceberg (figure 1.6).

Figure 1.6
Le ronflement peut ntre que la partie merge de liceberg SAS.

Risques induits et consquences du SAS


Le SAS est devenu en quelques 20 ans un rel problme de sant publique du
fait quun grand nombre dtudes ont dmontr que de graves morbidits
cardio-vasculaires et neuropsychiques lui paraissent imputables. Il faut y ajouter
les graves consquences des accidents de la route et du travail dont le SAS est
parfois responsable.

18

Le ronflement

Morbidit cardio-vasculaire
Au cours de la nuit, les patients porteurs dun SAS prsentent des variations permanentes de leurs paramtres hmodynamiques. Par rapport aux sujets normaux,
sont concerns:
le rythme cardiaque, le plus souvent tachycardie rpondant lhypoxmie, ailleurs bradycardies en fin dapne chez des patients porteurs de SAS
svres;
la pression artrielle, qui chute au cours de la nuit chez le sujet normal, reste
souvent des niveaux levs chez lapnique : sur le trac de holter, une
absence de diminution de la pression artrielle au cours de la nuit doit faire
voquer le diagnostic;
la teneur en O et CO du sang artriel: lhypoxmie et lhypercapnie sont en
2
2
lien direct avec linterruption du flux respiratoire;
la pression artrielle pulmonaire, oscillant lors des dapnes suivies de reprise
ventilatoire;
le dbit sanguin crbral qui est rduit dautant plus que lapne est longue et
dsaturante.
Toutes ces modifications entranent au long cours de svres consquences
cardio-vasculaireschroniques dont les plus importantes sont:
lhypertension artrielle (HTA): sa frquence est nettement augmentedans la
population des apniques. Cette donne, longtemps conteste du fait du
caractre multifactoriel de lHTA, ne fait plus de doute. La prvalence du SAS au
sein dun groupe de sujets hypertendus est au moins 3 fois suprieure celle
observe au cur dune population de normo tendus;
linsuffisance coronarienne: le SAS apparat dans de nombreuses tudes comme
un facteur de risque dinfarctus du myocarde indpendant de lge, de lindice
de masse corporelle et autres facteurs de risque cardio-vasculaire;
laccident vasculaire crbral dont le risque est augment chez lapnique.
Les mcanismes exacts de la rponse cardio-vasculaire au cours du SAS
sont complexes et restent encore incompltement compris, donc discuts.
On peut affirmer le lien de causalit direct entre SAS et HTA, insuffisance
coronarienne, troubles du rythme cardiaque et AVC. Il parat logique que les
tudes prospectives en cours fassent tat dune surmortalit cardio-vasculaire
chez lapnique dautant plus que les rsultats du traitement aboutissent
sa rduction.

Troubles neuropsychiques
La somnolence diurne excessive et les troubles cognitifs sont facilement attribus
au SAS.
Une dgradation des rsultats aux tests neuropsychologiques a t dcrite
chez les ronfleurs apniques, mais galement chez les hypoxiques chroniques,
au cours dun sjour en altitude par exemple.
Les nombreux et profonds pisodes dhypoxie au moment des apnes, ainsi
que la rduction du dbit crbral seraient responsables dune modification de
la neurotransmission centrale aboutissant une diminution des performances

1. Aspects fondamentaux

19

en matire dattention, de vigilance, de mmoire, de rsolution de problmes


complexes La fragmentation du sommeil en elle-mme ne serait pas la cause
directe de ces dtriorations cognitives.
Ainsi, on imagine aisment lincidence sur la sant publique, accidents du travail, aptitude la conduite automobile, qui nous a sembl mriter, en annexe,
un chapitre particulier. De ce fait, de nombreuses tudes sont en cours dans le
monde pour dfinir lincidence du SAS et les facteurs qui y prdisposent afin de
mieux le dpister.

Point clefs

Les risques induits par le SAS (figure 1.7)

Figure 1.7
Risques induits par le SAS.

Sommeil normal
La dure moyenne du sommeil est de 7 heures environ, avec des variations de
6 9 heures. Elle semble lgrement plus courte chez les hommes que chez les
femmes.
Chez des individus, lors dune nuit, trois cinq cycles de sommeil denviron
90 minutes se succdent, lesquels se composent de cinq phases distinctes. Les
quatre premires phases correspondent au sommeil ondes lentes, la cinquime
au sommeil paradoxal o le sujet rve.
Les donnes de llectroencphalogramme, comportement de lactivit lectrique crbrale, de llectro-oculogramme, mouvements oculaires, et de llectromyogramme, mouvements musculaires, permettent didentifier et de caractriser
les diffrents stades de sommeil.

20

Le ronflement

Somnolence: stade 1
Cest le stade de lendormissement, transition entre lveil et le sommeil. Il est caractris par une rduction de la vigilance, du tonus musculaire et de la frquence
cardiaque. Les mouvements musculaires sont lents, les globes oculaires roulent.
La latence dendormissement considre comme normale est infrieure vingt
minutes. Au-del, il sagit dune insomnie. Fait notable, la phase dendormisse
ment nest jamais perue, contrairement au rveil. La dure du stade 1 est
comprise entre 1 et 7 minutes.

Sommeil lger: stade 2


Il dure de 10 25 minutes et occupe environ 50 % du temps de sommeil total.
Le sujet est assoupi, mais il est encore trs sensible aux stimuli extrieurs. Les
ondes de lEEG sont caractristiques : ondes thta (3,5 7,5Hz), complexes K, et
spindles ou fuseaux (12 14Hz).

Sommeil profond: stades 3 et 4


Ce sommeil profond occupe environ 100 minutes dune nuit moyenne de sommeil, que la personne soit un petit dormeur ou un gros dormeur. Sa dure a
tendance diminuer avec lge, au profit du stade 2.
Lactivit lectrique ces stades est constitue dondes lentes, ondes delta
(< 3,5Hz), le rythme cardiaque diminue et devient plus rgulier. Au stade 3, persiste une trs discrte activit musculaire alors que les mouvements oculaires ont
quasiment disparu. Cest au cours du stade 4 que peuvent parfois se produire les
terreurs nocturnes ou le somnambulisme. Cest aussi ce stade quont lieu les divisions cellulaires et la production de lhormone de croissance, do limportance
du sommeil chez lenfant.

Sommeil paradoxal
Le sommeil paradoxal correspond environ 25 % du temps total de sommeil.
Lors de cette phase, au contraire des autres stades du sommeil, lactivit lec
trique du cerveau est trs intense. Lactivit nocorticale est plus proche de celle
de lveil que celle du sommeil lent. Par ailleurs, alors quil existe une atonie
musculaire quasi totale, dimportants mouvements oculaires surviennent par saccades. La respiration est irrgulire, le rythme cardiaque se modifie: au cours du
sommeil paradoxal, le rythme cardiaque augmente pendant la priode phasique, o lon observe les mouvements oculaires, et diminue pendant le sommeil
paradoxal tonique. On observe aussi une dilatation des organes pelviens et une
rection qui peut tre suivie djaculation.
Cette phase se rpte toutes les 90 minutes, et sa dure sallonge avec la succession des cycles du sommeil, pour devenir maximale en fin de nuit. Cest la
priode propice aux rves, mais aussi aux cauchemars, bien que les rves puissent
aussi survenir au cours du sommeil lent. Les sujets rveills au cours de leur sommeil paradoxal se souviennent avec force dtails de leur rve, alors que rveills
au cours du sommeil lent, ils ne sen souviennent que de faon trs floue, voire
mme ils nen conservent aucun souvenir.

1. Aspects fondamentaux

21

Enchanement des stades au cours de la nuit


Trois cinq cycles complets se succdent donc au cours dune nuit de sommeil
normal.
De cycles en cycles, les priodes de sommeil paradoxal sallongent de plus en
plus, au contraire des phases de sommeil lent profond, stades 3 et 4, qui se raccourcissent pour disparatre au profit du stade 2.
la fin de chaque cycle, il existe, de faon tout fait normale, de brefs rveils,
nexcdant pas en dure trois minutes, rveils dont la personne ne se souvient
pas le matin gnralement. Mais certaines personnes ne se souviennent que de
ces veils et, ainsi, affirment tort quelles nont pas ferm lil de la nuit. En
vieillissant, les priodes de rveil sont mieux mmorises, donnant limpression
dun mauvais sommeil alors que sa dure reste inchange.
Lorsque surviennent des rveils inopins au cours dun cycle, le sujet, pour
sendormir nouveau, doit revenir au stade 1, puis 2 avant de senfoncer dans
les stades 3 et 4.
Ainsi, les personnes souffrant dapne du sommeil ne dpassent gure le stade 2
du fait des rveils frquents induits par lhypoxie. Le sommeil est donc incomplet,
de mauvaise qualit et responsable des accs de somnolence diurne excessive.

retenir
La grande complexit anatomique des voies arodigestives suprieures rend
compte de la difficult modliser le ronflement.
Les structures musculaires sinsrent sur des points non fixes sauf les pristaphylins.
La gense du SAS nest pas univoque.
Les facteurs de risque vidents dans la clinique sont parfois difficiles confirmer
par lanalyse statistique tant les donnes sont intriques.
La morbidit cardio-vasculaire et neuropsychique est dmontre comme facteur
indpendant dans le SAS.
Il est encore beaucoup plus difficile de dmontrer quel est le moment le plus
efficace pour mettre en route le traitement vise antimorbidit.

La premire consultation du
gnraliste

Introduction
Lexamen clinique, interrogatoire et examen physique, sont les incontournables
pr-requis dans lapproche raisonnable du ronfleur. Les examens complmen
taires nont aucun sens et aucun intrt sils sont prescrits, raliss et interprts
en dehors des donnes de la clinique.
Cet examen clinique permet, en gnral, de faire un premier tri , distinguant:
le ronfleur sans syndrome dapnes du sommeil, parfaitement bnin mdicale
ment parlant mais posant un grave problme social et familial, car parfois au
cur de la survie du couple;
le ronfleur, apnique, pouvant mettre en jeu son pronostic vital court terme
au travers dun accident de la route par exemple, ou plus long terme du fait
de la majoration des risques cardio-vasculaires.
Mais ce seul examen clinique peut tre trompeur et faussement rassurant :
aussi, peut-tre plus que rechercher un diagnostic typique dapnes du sommeil,
le praticien doit garder lesprit en veil ds quil en observe le terrain.
lissue de ce premier examen clinique, le mdecin gnraliste doit pouvoir
dcider sil juge ncessaire daller plus loin. Plusieurs choix soffrent lui, en
fonction de ses constats et habitudes:
soit il est en mesure de rassurer totalement son patient et son entourage;
soit il souhaite sentourer dun avis plus spcialis, son correspondant pouvant tre
un somnologue, un ORL, un pneumologue, un neurologue, un pdiatre...;
soit il prescrit demble un enregistrement du sommeil la recherche dapnes. En fonction du rsultat de cet ventuel enregistrement et en le confrontant aux donnes de sa clinique, il pourra faire appel secondairement ses
correspondants.
Cest donc bien au mdecin gnraliste, au plus prs de la clinique, de matriser
grce elle toute la suite de lorientation du patient.

Points clefs
Lexamen clinique, interrogatoire et examen physique sont les premires tapes
obligatoires de la prise en charge du ronfleur.
Tout ronflement ne ncessite pas ncessairement de traitement.
Le constat dun ronflement nimplique que rarement la prescription dun examen
polysomnographique, examen complexe et coteux.
Le constat dun ronflement nimplique pas systmatiquement la prescription
dune ventilation nocturne continue pression positive, pas plus quun acte
chirurgical.

Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

24

Le ronflement

Interrogatoire du ronfleur
Nous insistons sur ce point car il permet lui seul dorienter le malade dans les
dmarches diagnostiques et thrapeutiques de faon logique et efficace. Cest
pourquoi il doit tre conduit avec rigueur, et le temps pass cet interrogatoire
ne doit, en rien, tre compt. Il gagne grandement en puissance lorsquil est fait
en prsence du couple.
Le sexe, lge du patient, sa profession, son mode de vie, son engagement
familial et social, sont demble nots.

Date dapparition du ronflement


Il faut faire prciser par le patient la date dapparition du problme: est-elle prcise ou vague ? Prcise, elle doit exiger du praticien quil sinquite dune cause
dclenchante: prise de poids concomitante, prise mdicamenteuse, changement
de vie professionnelle, changement de domicile, changement de compagnon de
lit Rarement retrouve, cette cause peut toutefois, lorsquelle lest et lorsquelle
est corrige, rsoudre rapidement le problme.
La date dapparition du ronflement cerne, il faut ensuite valuer lintervalle
de temps qui la spare de cette premire consultation et lon distinguera l deux
cadres cliniques trs diffrents:
le ronfleur depuis toujours, qui ltait dj ladolescence, ce qui implique
souvent une cause morphologique;
le devenu ronfleur, vers la cinquantaine, saggravant lentement avec lge,
cas le plus frquent.
ce stade, il est bon de comprendre et noter ce qui a motiv cette consultation: demande forte du conjoint et de lentourage, plainte spontane du patient,
expression dune certaine somnolence diurne existante Le praticien, ds ce
stade, doit mdicaliser lentretien et encourager le ronfleur hsitant confier
son problme, ce qui, pour un grand nombre dentre eux, et beaucoup moins
souvent dentre elles, reprsente dj un norme effort.

Caractres du ronflement
Les caractres du ronflement sont difficiles cerner car, le plus souvent, le ronfleur
signore et les faits sont rapports par le conjoint.Or, la concordance peut tre
mdiocre entre les dires du sujet et du conjoint, lun contestant souvent lautre
Lvaluation, ici, est une apprciation subjective mais elle ne suffira pas toujours : un enregistrement du ronflement, dont nous rapporterons plus loin les
modalits, est toujours possible afin de confirmer les dires cliniques. Par ailleurs, il
est de grand intrt pour rendre les tudes statistiques plus fiables.
Subjectivement, le praticien essaie donc de connatre:
son intensit;
sa variabilit au cours de la nuit;
sa situation dans le temps de sommeil: dbut, milieu ou fin de nuit;
son caractre par rapport la position du patient;
sa prsence en fonction des temps inspiratoire ou expiratoire ou aux deux temps;
son lien louverture buccale.

2. La premire consultation du gnraliste

25

Son intensit est prcise par les questions suivantes, tout en tenant compte de
la qualit du sommeil du conjoint:
le ronflement rveille-t-il le conjoint ?
le conjoint est-il contraint de porter des obturateurs des mats acoustiques
externes ?
le conjoint est-il contraint de faire chambre part ?
le ronflement est-il peru au travers des cloisons de lhabitation ?
le ronflement rveille-t-il le ronfleur lui-mme ?
Son caractre permanent ou variable dun jour lautredoit tre not: le carac
tre permanent est plutt en faveur dune cause morphologique. La nature
variable doit faire rechercher une cause exogne: la survenue dans les suites dun
repas bien arros est souvent rapporte.
Sa variabilit au cours de la nuit permet de situer sa prsence par rapport lendormissement, au sommeil plus profond ou comprendre quil ne gne le conjoint
quen deuxime partie de nuit.
Son caractre positionnel laisse prjuger de sa physiopathognie et peut-tre
dj, dun ventuel traitement positionnel. On peut imaginer que le ronflement non positionnel est plutt d une structure non ou peu sensible la position: cest par exemple le cas des dformations nasales. Le ronflement major
par la position dorsale implique plutt des structures sensibles la gravit, tels la
base de langue, les amygdales ou le voile du palais.
Sa prsence par rapport aux temps respiratoires : le ronflement lui-mme est un
bruit le plus souvent purement inspiratoire. Nous avons expliqu plus haut sa
gense par effet Venturi : le bruit du ronflement est provoqu par le passage
rapide de lair travers un espace troit bord de surfaces vibrantes. Lexistence
dune composante expiratoire, bouche ouverte, nest pas rare. Elle traduit un
trs fort dbit expiratoire, qui peut tre d soit un rtrcissement pharyng
trs important, soit plus rarement une capacit pulmonaire particulirement
importante.
Sa prsence lie ou non louverture buccale : peu de couples sont capables
de le rapporter de prime abord mais ce caractre peut donner une orientation
physiopathognique, notamment traduire une rsistance nasale modifie ou un
trouble de larticul.

Retentissement du ronflement sur la vie du patient


Il sagit l dun moment capital de linterrogatoire, car cest bien souvent ce
moment-l que le ronfleur prend conscience de linconfort quil vit, de celui quil
engendre autour de lui et de lventuel danger quil court.
Cest donc le meilleur moment que doit choisir son gnraliste pour mdicaliser la dmarche et condamner dfinitivement tout regard amus, si ce nest
moqueur, sur le symptme.
On doit valuer le retentissement du ronflement sur la vie du couple, celle de
la famille, la vie professionnelle et sociale. Bien souvent, le ronfleur est un patient
qui vit beaucoup plus mal sa symptomatologie quil ne le laisse croire. Lart du
praticien est de le mettre en confiance.

26

Le ronflement

Le ronflement survient bien souvent au moment o le couple traverse des difficults et il peut tre abusivement charg de tous les maux. On cherchera donc
faire exprimer discrtement ces difficults et on en quantifiera lampleur:
inquitude, simple agacement, irritation non dissimule, vritable accusation,
menace ou loignement du conjoint (chambre part), menace de sparation
Limage du ronfleur est peut-tre dj dgrade au cur de la famille: les autres
membres de la famille sont parfois gns par le bruit au travers des cloisons
Socialement, le ronfleur est confront des situations difficiles pour lui :
au cours des voyages, le long des circuits touristiques, lors de lutilisation des
wagons-lits, de la pratique du camping, du sommeil dans des refuges daltitude,
toutes situations qui le font exclure de la vie du groupe et qui rendent son sommeil encore moins serein.
Professionnellement, certains mtiers sont particulirement exposs lorsquils
imposent une vie de groupe, telle, par exemple, la vie militaire. Mais au-del du
ronflement bruit, le retentissement professionnel sera particulirement valu
si le praticien craint la prsence dun syndrome dapnes du sommeil, la somnolence au travail pouvant tre trs dangereuse pour le malade et pour autrui.

Caractres du sommeil
Linterrogatoire nest l que pour rechercher des signes nocturnes en faveur dun
syndrome dapnes du sommeil. On senquierttout particulirement:
de la rapidit de lendormissement: les ronfleurs et apniques nont gnralement aucune difficult trouver le sommeil. Souvent mme, ils sendorment
trs rapidement et trs facilement, faisant dire leur entourage que leur
sommeil est naturel, rparateur et profond;
de rveils nocturnes: depuis quand, combien, et quels moment de la nuit ?
de rveils nocturnes accompagns de sensation dtouffement, traduisant
lhypoxmie;
de rveils nocturnes avec altration du niveau de conscience, chez des patients
ne sachant plus o ils sont , se plaignant de sueurs, palpitations, cphales
La transpiration nocturne est le tmoin de lhypercapnie;
de cauchemars rguliers et effrayants;
dun sommeil trs agit tout au long de la nuit;
de la prsence dapnes constates par le conjoint. Elles ne sont pas forcment pathologiques et sont souvent majores en frquence et en temps par le
conjoint mais le praticien ne cherche l quune impression;
dune incontinence salivaire nocturne: la salive retrouve sur loreiller est sans doute en rapport avec une obstruction nasale jointe une hypotonie labio-linguale;
dune asthnie intense, dautant plus significative quelle survient ds le lever;
de la prsence de cphales diurnes, non matinales;
de troubles de la libido, mais leur valeur smiologique est renforce a posteriori sils rgressent aprs traitement;
de troubles de la mmoire, de la concentration et de la cognition en gnral,
mais l encore ils sont non spcifiques et plutt communs en dehors de tout
ronflement et syndrome dapnes du sommeil.

2. La premire consultation du gnraliste

27

Concernant les mictions nocturnes, il faut bien distinguer la nycturie, constitue de rveils nocturnes, suivis dun lever et dune miction mais sans polyurie
diurne, ce qui la diffrencie de la pollakiurie. Il sagit dun excellent signe en
faveur dun syndrome dapnes du sommeil puisquil est retrouv chez 30 %
environ des patients qui en sont atteints. Cette nycturie serait due une scrtion nocturne dun facteur natriurtique, scrtion favorise par la variation de la
pression endothoracique.
Dans le mme ordre dide, lnursie, si elle est rechercher surtout chez
lenfant, peut se voir chez 5 % des apniques du sommeil tous ges confondus et
constitue un trs bon signe dappel.
Concernant les apnes, il faut savoir que lexistence dapnes durant plus de
10 secondes, ce qui, la nuit, est impressionnant pour le conjoint, et en nombre
infrieur 10 par heure reste physiologique. Ces apnes physiologiques ont en
tout cas le mrite damener le ronfleur chez le mdecin car ce sont souvent elles
qui effrayent le conjoint.

Signes diurnes et somnolence excessive


Ds que le praticien est face son ronfleur, il doit rechercher le matre symptme
pouvant le mener lventuel diagnostic dapnes du sommeil: la somnolence
diurne excessive. Or, la somnolence diurne tant physiologique, tout le problme
pour le praticien sera donc de distinguer le normal de lanormal, autrement dit la
somnolence diurne normale de la somnolence diurne excessive.
Il est normal de somnoler au moment du coucher le soir, en milieu de nuit si
le coucher est tardif et en dbut daprs-midi. Ces pisodes de somnolence sont
dailleurs attendus et facilement reconnus comme normaux.
Toutes les autres somnolences peuvent tre juges anormales et elles le sont
parce que survenant dautres heures que celles nonces plus haut ou parce
quelles sont beaucoup plus intenses. Elles revtent des caractres cliniques trs
variables car elles peuvent tre subjective ou objectives, ou encore les deux, discontinues ou permanentes, lgres svres, priodiques ou non. Leur grande
diversit explique donc le dveloppement dune grande palette de question
naires, chelles dvaluation, tests objectifs dont nous ne retiendrons que les plus
pratiques.
En ralit, et comme toujours, le raisonnement clinique doit prcder et interprter les rsultats de tous ces tests afin que la dmarche mdicale demeure
logique et cohrente.
Elle est dabord recherche par des questions trs simples:
Vous endormez-vous systmatiquement la fin des repas ?
Avez-vous une trs forte envie de dormir au volant de votre voiture ?
Vous endormez-vous lorsque vous tes avec des amis ?
Vous endormez-vous lorsque vous assistez un spectacle ?
Vous tes-vous dj endormi chez votre coiffeur, chez votre dentiste, ds que
vous tes assis?
Si une ou plusieurs rponses sont affirmatives, le praticien propose au
patient de remplir un questionnaire de somnolence. Le plus frquemment utilis
par les quipes, et cest son grand avantage, est celui dEpworth reproduit ici

28

Le ronflement

(tableau 2.1). Ce questionnaire recherche la capacit sendormir dans 8 situations dfinies. Si le sujet sendort chaque fois que la situation se prsente,
coter 3, sil sendort souvent coter 2, sil sendort parfois coter 1, et si la
rponse est jamais la cotation est 0. Le score dEpworth est donc compris
entre 0 et 24. Le questionnaire est, au mieux, rempli par le couple car le ronfleur sous-estime frquemment sa somnolence diurne.
Ce questionnaire nexplore pas malheureusement dventuelles difficults lors
de lexercice professionnel ou lors de la conduite automobile: le praticien peut
donc le complter par quelques questions simples concernant ces deux items.
Ce score dEpworth reste galement discut parce quil nest pas sr quil reprsente une excellente valuation de la somnolence subjective et objective. Il ne
reprsente pas non plus un test prdictif parfait pour dpister les patients atteints
dapnes du sommeil.
Cependant, il reste un test incontournable, dautant plus fiable et utile que ses
rsultats sont concordants avec la clinique, pour dcider de demander ou non un
enregistrement du sommeil.
Tableau 2.1
Questionnaire dEpworth: valuation des risques dassoupissement

Pour rpondre, utilisez lchelle suivante en choisissant le chiffre le plus appropri pour chaque situation:
0: jamais dassoupissement
1: peu de risque dassoupissement
2: bon risque dassoupissement
3: trs fort risque dassoupissement

Situations
1

Lecture en position assise

En regardant la tlvision

Assis dans un lieu public (cinma, thtre, runion etc)

Passager dune voiture, ou dun transport en commun, roulant plus


dune heure sans interruption

Allong dans laprs-midi lorsque les circonstances le permettent

tant assis en parlant avec quelquun

Assis, au calme, aprs un djeuner sans alcool

Dans une voiture alors que celle-ci est arrte depuis quelques
minutes

Cotations
de 0 3

TOTAL
Un total suprieur 10 signe une somnolence subjective

Enfin, si seul nous intresse ici le syndrome dapnes du sommeil ou le syndrome de haute rsistance de la voie arienne suprieure, il ne faut pas oublier
que la somnolence diurne est un signe clinique commun de nombreuses autres

2. La premire consultation du gnraliste

29

affections tels que le syndrome des mouvements priodiques des membres infrieurs, une parasomnie ou une narcolepsie. Ces diagnostics diffrentiels seront
faits lors de lenregistrement du sommeil.
Autrement dit, cest avant tout la recherche dune somnolence diurne qui doit
obsder le mdecin face un ronfleur et sa prsence doit lengager aller plus
loin.

Recherche des signes en faveur des pathologies du


sommeilautres que SAS
Malgr leur grande frquence, les syndromes dapnes du sommeil nexpliquent
pas, dans tous les cas, une somnolence diurne excessive. Il faudra toujours sattacher retrouver la cause de cette somnolence car cest bien elle qui met le patient
en danger, tout en le rendant dangereux pour les autres.
Le diagnostic est souvent suspect ds linterrogatoire et on peut voquer:
une simple privation de sommeil, facile identifier;
une maladie spcifique du sommeil;
un tat ractionnel dorigine psychologique;
une affection neurologique.
Parmi ces multiples affections, on insistera sur certains syndromes facilement
identifiables:
le syndrome de privation de sommeil;
le syndrome des mouvements priodiques des membres infrieurs, trouble
intrinsque du sommeil;
le syndrome des jambes sans repos;
le bruxisme;
la narcolepsie, dorigine neurologique,
lhypersomnie idiopathique avec allongement total de la dure de sommeil.

Syndrome de privation du sommeil


Il peut tre volontaire en raison dune charge dactivit que simpose le sujet, au
dtriment de son sommeil. On peut y associer les horaires de travail irrguliers
et il est indispensable de faire prciser au patient la nature de son travail et son
rythme quotidien.
Rappelons que le besoin en sommeil dun adulte est variable suivant les individus mais quil peut tre valu en moyenne 7 heures par nuit. Il suffit de
sintresser aux priodes de vacances pour remarquer que la somnolence disparat mais pas le ronflement. On peut aussi, dans les cas douteux, faire raliser un
agenda de sommeil en y notantles 8 items rapports dans lencadr ci-dessous,
ce qui permet de calculer:
le temps au lit: dlai entre lheure du coucher et lheure du lever;
la latence dendormissement: dlai entre lheure dextinction des lumires et
lheure dendormissement;
la priode de sommeil total (PST): dure entre lheure dendormissement et
lheure du rveil dfinitif;

30

Le ronflement

la dure de la veille intra sommeil;


le temps de sommeil total (TST) gal la diffrence entre la PST et la dure de
la veille intra sommeil;
lefficacit du sommeil calcul par le rapport: TST / PST.

Agenda du sommeil
1. Heure du coucher =
2. Heure dextinction des lumires =
3. Priodes de sommeil nocturne =
4. Heure du rveil matinal =
5. Heure du lever =
6. Priodes de sommeil diurne =
7. Priodes de somnolence diurne =
8. Traitement mdical pris le soir ou pendant la nuit =
Calcul
De la priode de sommeil total (PST) =
De la dure de la veille intra-sommeil =
Du temps de sommeil total (TST) =
De lefficacit du sommeil valu par le rapport : TST / PST =

Syndrome des mouvements priodiques des membres infrieurs


Il est considr comme un dsordre intrinsque du sommeil. Sa frquence
crot avec lge, atteindrait 30 % des sujets aprs lge de 50 ans avec une
prdominance fminine. Il se manifeste par lenchanement clinique suivant:
extension du gros orteil, flexion dorsale du pied suivie parfois dune flexion
du genou et de la hanche. Chaque mouvement dure quelques secondes et
peut apparatre chaque 20 ou 30 secondes, rveillant parfois le patient et
toujours le conjoint. Ils surviennent surtout pendant la premire moiti de nuit
et empchent la progression du sommeil vers des stades plus profonds, ceci
expliquant:
linsomnie du milieu de nuit et la somnolence induite;
la lourdeur des jambes au rveil;
la plainte du conjoint: pdalage nocturne, coups de pied itratifs;
le constat de draps uss au niveau de la place des talons.
Le diagnostic peut tre facile lorsque ce syndrome est associ au syndrome
des jambes sans repos dcrit ci-dessous, mais dans le cas contraire, seul un
enregistrement nocturne permettra de laffirmer, en constatant le rapport entre
mouvements des jambes et micro veils.
On sait maintenant que ce syndrome est d une dysfonction non parkinsonienne de la transmission dopaminergique dont le co-facteur de synthse est le
fer. La prescription de LDopa peut tre successivement un test diagnostique puis
dune thrapeutique adapte.

2. La premire consultation du gnraliste

31

Syndrome des jambes sans repos


Il ne doit pas tre confondu avec le syndrome prcdent. Il touche 5 10 %
de la population et deux femmes pour un homme. Il consiste en une sensation
de picotements, de fourmillements, de brlures des jambes, provoqus ou aggravs par le repos, obligeant le patient remuer les jambes, mouvements qui
lui procurent un soulagement au moins partiel. Une fois sur deux, ce syndrome
survient relativement tt, entre 20 et 40 ans, lorsque existent des antcdents
familiaux. Dans les formes isoles, il survient un peu plus tard. Il est aggrav par
la grossesse.
Le diagnostic est clinique. On peut le confirmer en enregistrant les mouvements des deux muscles jambiers antrieurs et un index des mouvements
suprieur 15 par heure est considr comme positif. Mais ce test manque de
sensibilit et de spcificit. Aussi la clinique est-elle suffisante dautant quelle
limine facilement les diagnostics de crampes nocturnes, de douleurs neuropathiques sans cycle circadien, dinsuffisance veineuse amliore par le repos et
dartrite survenant leffort.
Le traitement consiste en la pratique dune activit physique modre, la
recommandation de ne pas consommer th, caf et alcool et, ventuellement,
un traitement par Efferalgan, codine ou LDopa la dose de 50 200mg
le soir.
Les connaissances actuelles sur ce syndrome et le prcdent sont en pleine
volution et il apparat clairement que celui-ci nest pas toujours associ
celui-l.

Bruxisme
Frquent vers lge de 10 ans, disparaissant habituellement vers lge de 12 ou
13 ans, il peut persister ou apparatre nouveau chez ladulte et sa frquence
serait alors denviron 4 %. Contracture puissante des mchoires, il entrane des
douleurs temporales, otalgies, sensation doreille bouche. Son origine reste inconnue mais il est actuellement volontiers associ une fragmentation prexistante du sommeil. Le diagnostic est suspect par nos collgues dentistes devant
lrosion dentaire et lhypertrophie des massters. Lenregistrement de lactivit
de ces muscles associ celui des micro veils permet daffirmer le diagnostic.

Narcolepsie
galement appel maladie de Gelineau, ce syndrome touche en principe le sujet
jeune. Ces sujets prsentent des endormissements brutaux, courts et rcuprateurs,
ainsi que dautres tats entre sommeil paradoxal et veil. Ainsi, ce rare syndrome,
puisque sa prvalence est de lordre de 4 pour 10 000 associe-t-il:
une hypersomnie diurne impressionnante et inhabituelle avec accs de sommeil irrpressibles de quelques minutes, se reproduisant quotidiennement et
souvent plusieurs fois par jour;
des comportements automatiques quivalents de lhypersomnie durant quelques secondes paroles mises en dehors du contexte, rangement dobjets dans
des endroits insolites;
une cataplexie, consistant en une perte brutale de tonus entranant la chute
parfois, ailleurs affectant le cou, les genoux, le visage, durant entre quelques

32

Le ronflement

secondes et quelques minutes et dclenches par le rire, les motions, la colre, se renouvelant frquence extrmement variable selon les individus, de
manire quotidienne ou annuelle;
des hallucinations lors de lendormissement ou du rveil avec souvent visions
angoissantes, diffrentes du rve en ce sens que le patient est plus observateur
quacteur de la scne;
des paralysies du sommeil ou incapacit mobiliser les membres, la tte, voire
respirer.

Hypersomnie idiopathique
Elle touche galement le sujet jeune et des deux sexes, et elle se caractrise par
une difficult se rveiller dun sommeil normal ou long et, malgr cela, un
besoin de dormir dans la journe. Le syndrome associe donc une somnolence
diurne excessive:
une trs grande difficult sveiller le matin;
des accs de sommeil diurnes non rparateurs, longs et moins incontrlables
que dans la narcolepsie;
des rveils trs difficiles avec des consquences sociales importantes;
des nuits de sommeil trs longues et reposantes.

Recherche des facteurs de risques autres que


vasculaires
Le praticien sattache retrouver par linterrogatoire les facteurs favorisants le
ronflement.
Lge du patient est de toute vidence un facteur favorisant: on a vu plus
haut que la frquence du ronflement augmente avec lge. En fait, lesprit du
bon praticien doit tre particulirement aiguis lorsque le ronflement motive
une consultation un ge inattendu, cest le cas chez lenfant ou ladolescent.
Lhabitude de vie est cerner tant dans ses aspects familiaux que professionnels.
On notera en particulier les horaires de sommeil.
Le statut pondral est valu: poids, taille permettent de calculer lindex de
masse corporelle (IMC). Est-il utile de rappeler que lIMC est normalement infrieur 25kg/m2, quentre 25 et 30kg/m2 on parle de surcharge pondrale,
que lobsit est dfinie au-del de 30kg/m2 et lobsit morbide au-del de
40kg/m2?
La consommation dalcool, et particulirement la consommation alcoolique
vesprale, est quantifier en verres: un verre de vin, un verre dapritif, un
demi de bire contiennent environ la mme quantit dalcool, soit 10 grammes. Une consommation moyenne, tablie pendant une semaine ou un mois,
dpassant deux trois verres par jour pour une femme et trois quatre verres
par jour pour un homme est considre comme une consommation risque.

2. La premire consultation du gnraliste

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La prise de mdicaments dpresseurs du centre du sommeil tels que les hypnotiques, les antidpresseurs ou encore les tranquillisants, surtout les benzodiazpines, est apprcie. Bien dautres mdicaments interfrent avec le sommeil:
ainsi en est-il des corticodes, de la thophylline ou des btabloquants. Aussi le
mdecin traitant doit prendre connaissance des mdicaments absorbs, et ce de
faon exhaustive.
Le tabagisme, quantifier en cigarettes par jour plutt quen paquets annes,
dans ce cas.

Facteurs de risque vasculaire


Nous insistons sur ce point car lexistence de ces facteurs influe directement sur la
dcision thrapeutique, et le SAS potentiel peut tre considr comme un facteur
de risque cardio-vasculaire curable:
sdentarit;
diabte;
hypertension artrielle;
troubles du rythme cardiaque;
coronaropathie;
dyslipidmie;
antcdents daccidents vasculaires ischmiques.

Antcdents du patient
Antcdents mdicaux
Il ny a aucun intrt les lister de faon exhaustive.
En principe, le mdecin gnraliste, habitu de la famille, les connat parfaitement et le mdecin spcialiste les value en demandant au patient de lui prsenter sa dernire ordonnance. Il ne faut pas oublier que certaines pathologies
sont potentiellement aggraves par le ronflement et par lapne du sommeil, en
particulier hypertension artrielle, troubles cardio-vasculaires, accidents vascu
laires crbraux
Lhypothyrodie doit tre galement recherche car SAS et hypothyrodie ont
de nombreux symptmes en commun: asthnie, frilosit, prise poids malgr une
anorexie paradoxale, ralentissement intellectuel, constipation.

Antcdents chirurgicaux
Il est toujours bon de savoir si le patient a dj t anesthsi et den connatre
le pourquoi mais le praticien cherchera savoir si il y a eu chirurgie au niveau
des maxillaires, des fosses nasales ou du pharynx: septoplastie, turbinectomie,
polypectomie, ethmodectomie, pharyngotomie, amygdalectomie, uvulectomie,
ostotomies de Lefort

Antcdents familiaux
Les antcdents familiaux sont intressants noter lorsquil existe des dysmorphies congnitales.

34

Le ronflement

Fiche interrogatoire
Le patient
ge, sexe, profession, statut familial, mode de vie?
Statut pondral?
Consommation alcool, tabac, drogues ?
Prise mdicamenteuse ? En particulier tranquillisants?
Facteurs de risques? En particulier cardio-vasculaires?
Antcdentsmdicaux et chirurgicaux?
Son ronflement
Date dapparition?
Caractres: intensit, temps, position?
Retentissement:
sur la vie du couple +++?
familial et social?
professionnel?
Son sommeil
Temps dendormissement ?
Dure du sommeil ?
Rveils nocturnes ? Nycturie ?
tat physique au moment des rveils nocturnes ? Conscience, sueurs?
Cauchemars ?
Apnes repres par le conjoint ?
Agitation ?
Cphales matinales ?
Asthnie matinale ?
Son ventuelle somnolence diurne excessive
5 questions clefs
Vous endormez-vous systmatiquement la fin des repas ?
Avez-vous une trs forte envie de dormir au volant de votre voiture ?
Vous endormez-vous lorsque vous tes avec des amis ?
Vous endormez-vous lorsque vous assistez un spectacle ?
Vous tes-vous dj endormi chez votre coiffeur, chez votre dentiste, ds que
vous tes assis dans une salle dattente?
En cas de rponse positive lune des questions:
faire remplir le questionnaire dEpworth;
rechercher des difficults la conduite automobile et lexercice de la profession.
Sil existe une somnolence diurne excessive, le mdecin doit aller plus loin,
la recherche de son tiologie.

2. La premire consultation du gnraliste

35

ce terme, et sur les seules donnes de son interrogatoire, le mdecin


gnraliste est dj capable de dire sil a affaire:
un ronfleur simple, et seul comptera pour la prise en charge future le retentissement social du problme quil ne faut surtout pas ngliger ce stade;
un ronfleur somnolent diurne et il ne lchera pas prise tant quune tiologie
ne sera pas retrouve et un diagnostic tabli;
un ronfleur hautement suspect de syndrome dapnes du sommeil.
Si linterrogatoire a t bien men, sil a t complet, alors lexamen physique
venir ne doit servir qu en renforcer les conclusions.

Examen physique du ronfleur par son mdecin


gnraliste
Comme tout examen clinique, il se doit, bien sr, dtre complet, mais avant tout
il doit tre logique. La dmarche du praticien est de confirmer par lobservation,
le palper et lauscultation les conclusions de linterrogatoire et donc sassurer de
la justesse de lorientation de son patient en ronfleur simple, ronfleur somnolent diurne, ou dj apnique du sommeil.

Donnes gnrales
Demble, le praticien value la corpulence de son patient, la qualit du port de
tte, sa ractivit, alors quil a apprci sa vigilance au cours de linterrogatoire.
La discussion quil a mene devant le couple lui permet aussi den connatre les
grandes rgles de fonctionnement, dont le regard amus, bienveillant, tonn,
interrogateur, irrit, rprobateur, agressif, voire mprisant du conjoint.
La taille et le poids sont nots et lordre de grandeur de lIMC mis en mmoire.
Au cours de lexamen, et au moment le plus propice, lauscultation cardiopulmonaire sera ralise en mme temps que la tension artrielle sera mesure.

Observation de la face
On notera toute dysmorphie, en particulier chez lenfant ou ladolescent et sa prsence exige un examen plus approfondi, voire un conseil en milieu gntique.
La ventilation nasale est tudie avec dautant plus dattention que le patient
sest plaint dune obstruction nasale et/ou dune respiration buccale. Le praticien
place un objet rflchissant sous le nez du patient et observe la bue qui sy forme
lexpiration. Il peut utiliser un abaisse langue en inox, un petit miroir, mieux encore un miroir gradu, dit de Glatzel, qui permet de comparer le flux ventilatoire
nasal expiratoire des deux cts (figure 2.1).
En observant la pyramide nasale par en dessous, on observe sans difficult la
position de la columelle, mdiane ou dvie, et linsertion ventuelle du pied de
cloison dans lune des deux narines, lune de ces deux anomalies signant une
dviation basse de la cloison (figure 2.2).
Ces dformations nont de valeur smiologique que si le sujet signale une
obstruction nasale du ct dvi, ce qui est loin dtre toujours le cas.
Le patient est ensuite observ de profil : le praticien compare la position
de la verticale passant par le bord antrieur du menton par rapport une

36

Le ronflement

Figure 2.1
Miroir de Glatzel.

Figure 2.2
Dviation de la cloison nasale.

tangente verticale passant par lavant de la lvre suprieure. On peut ainsi


dfinir trois situations du menton par rapport la lvre suprieure:
sil est situ de 0 2cm en avant, la morphologie est juge normale;
sil est en retrait de plus de 2cm, il sagit dun rtrognie ;
sil avance nettement, cest un prognie.
Le praticien devra saider de lanalyse radiologique pour dfinir lventuel rtrognathisme ou prognathisme.
La morphologie du cou est alors apprcie: un cou court est frquemment retrouv
chez les patients porteurs dun SAS. Le tour du cou est mesur et il a t dmontr,
chez lhomme, quau-del de 41cm, la frquence du ronflement est significativement plus leve. Il peut tre galement un point de mesure objective chez un
ronfleur simple que lon souhaitera encourager au cours dun amaigrissement.
On note en outre langle cervico-mentonnier, son absence tmoignant dune
macroglossie, dun rtrognathisme ou encore de leur association.

2. La premire consultation du gnraliste

37

Inspection de loropharynx
Louverture buccale spontane est facilement apprcie.
Le patient reste bouche ouverte et le praticien note ce que cette ouverture lui
laisse voir, ceci permettant de dfinir les critres de Mallampati, chers nos
collgues anesthsistes cherchant prvoir les difficults dune future intubation
en consultation pranesthsique:
Mallampati I: sont visibles en entier le palais mou, la luette en entier, loropharynx, les amygdales;
Mallampati II: sont visibles le palais mou, la luette, loropharynx;
Mallampati III: sont visibles le palais mou, la base de la luette;
Mallampati IV: le palais mou est invisible.
Les classes III et IV sont en faveur de difficults dintubation probables. Intuitivement, plus le score de Mallampati est lev, plus le sujet a des chances de ronfler et
sans doute davoir des apnes du sommeil mais cela reste dmontrer clairement.
Le mdecin observe alors le palais, y recherche une anomalie morphologique,
en mme temps quil se fait une ide de ltat de lhygine bucco-dentaire.
Il se munit dun abaisse-langue et amadoue son patient en inspectant, bouche
ouverte, le sillon gingivo-jugal en mme temps quil inspecte les arcades den
taires: prsence ou non de prothses, dimplants.
La qualit de ltat dentaire et celle de larticul sont juges part: on utilise la
classification dAngle (tableaux 2.2 et 2.3) qui tient compte de la position relative
des siximes molaires et des incisives centrales. Ce sont les classes II quil faut
plus particulirement rechercher chez les ronfleurs car une proportion importante
dapniques a un articul de classe II.
Tableau 2.2
Classification dAngle schmatique (daprs F. Chabolle, B. Fleury, ORL et troubles
du sommeil, Rapport de la socit franaise dORL, 2006)

38

Le ronflement

Tableau 2.3
Classification dAngle description dtaille
Classe I

La cupside msio-vestibulaire de la premire molaire maxillaire est


reue dans le sillon vestibulaire de la premire molaire mandibulaire.
Les dents postrieures et antrieures aux premires molaires prsentent les mmes relations.

Classe II

Elle est caractrise par une occlusion distale de plus dune demicupside de la premire molaire mandibulaire par rapport la
premire molaire maxillaire, de chaque ct, ce qui oblige les autres
dents se placer dans la mme relation.

Division 1

Larcade maxillaire est troite et allonge, les incisives maxillaires


sont protrusives, la lvre suprieure est courte et peu active, les
incisives mandibulaires sont allonges, la lvre infrieure est paisse
et sinterpose entre les arcades. Cette malocclusion est lie la
ventilation orale.

Division 1, subdivison

Elle prsente les mmes caractristiques, mais locclusion distale est


unilatrale.

Division 2

Les molaires mandibulaires sont en relation distale avec les maxillaires. Les incicives maxillaires sont en rtrusion, et non plus en
protrusion. Les fonctions nasales et labiales ne sont pas perturbes
par un facteur pathologique

Division 2, subdivision

Les conditions occlusales sont les mmes, mais locclusion distale est
unilatrale.

Classe III*
Division 1

Elle est caractrise par une occlusion msiale des molaires mandibulaires par rapport aux maxillaires, des deux cts de larcade, les
molaires mandibulaires dpassant locclusion normale de plus dune
demi-cupside.

Division 1, subdivision

Lun des cts seulement prsente une occlusion trop msiale.

Daprs E. Angle: Treatment of malocculsion of the teeth, 7e dition, The S.S White Dental Manufactoring Cy,
Philadelphia, 1907, p51-59.
*
E. Angle na pas dcrit de classe III, division 2.

Ltat dentaire se juge par le nombre de dents extraites, la vitalit dentaire et


laspect du parodonte. Ces lments permettent, en particulier, denvisager ou
dinterdire un traitement par orthse mandibulaire.
Poursuivant alors son examen clinique, trs prudemment, surtout chez lenfant,
en mettant en confiance son patient, le praticien cherche effacer doucement la
base de langue, dvoilant avec plus ou moins de succs, tout ou partie de loropharynx. La luette apparat clairement. Sa taille et sa morphologie sont notes:
une luette de taille suprieure 1,5cm est un facteur de ronflement, laspect
paissi et pliss de sa muqueuse est aussi reprer.
Ensuite, le praticien apprcie:
le volume de la base de langue dont lhypertrophie, hors rflexe nauseux,
rduira ou empchera lexposition;
le volume et la morphologie des deux amygdales lorsquelles sont prsentes, en
noubliant pas non plus de les observer lors des lgers mouvements des piliers,

2. La premire consultation du gnraliste

39

ce qui donne une ide de leur dveloppement intra vlaire ainsi que de leur
volume dans leur contingent lingual;
laspect des piliers amygdaliens dont plus particulirement le postrieur, souvent hypertrophi en cas de ronflement;
la prsence de faux piliers amygdaliens en arrire des piliers postrieurs;
ltat de la paroi postrieure de loropharynx: prsence de scrtions, logiquement absentes, aspect paissi En fait, en examinant ainsi loropharynx, le
praticien se fait aussi une ide trs gnrale de lpaisseur des tissus mous. Lil
averti se doute dj ou non dun encombrement, notamment basilingual et/
ou amygdalien, mais il le fait de faon subjective. Par ailleurs, percevoir intuitivement un encombrement oropharyng permet galement au mdecin
gnraliste damliorer ses comptences en matire de dpistage: il nest pas
rare que le simple constat dun tel oropharynx justifie la question de la prsence
dun ventuel ronflement, alors avou, voire dj dune somnolence diurne
excessive, si ce nest dapnes du sommeil.

Palpation du cou et examen des paires crniennes


Lexamen se termine en palpant le cou la recherche:
dune masse cervicale latrale;
dune anomalie de laire thyrodienne en avant.
Le mdecin apprcie en mme temps lpaisseur des tissus mous de la rgion.
La mesure du pourtour cervical est ralise ce moment-l de lexamen.
Le fonctionnement des nerfs crniens moteurs des voies arodigestives suprieures est galement analys:
e
IX paire en se souvenant de la symtrie ou non de la contraction de la luette et
des piliers;
e
X paire en stonnant dune ventuelle dysphonie et en sassurant quil ny a
pas de fausses routes aux liquides;
e
XI paire en demandant au patient denfoncer sa tte dans les paules;
e
XII paire en lui demandant de tirer la langue pointue.

Fiche de consultation
Poids - Taille - IMC
Mesure du primtre cervical et abdominal.
Valeur de la tension artrielle.
Anomalie cardio-vasculaire ?
Anomalie faciale ? Morphologie cervico-mentonnire ?
Respiration nasale ?
Oropharynx encombr ? Par quels lments ?
Articul et tat bucco-dentaire.

Impression gnrale: suspicion ou non dun site obstructif ?

40

Le ronflement

Conduite tenir au terme de la premire


consultation
Au terme de lexamen clinique, le mdecin gnraliste peut globalement classer
son patient parmi cinq catgories lui permettant lorientation thrapeutique.

Linterrogatoire reste obscur


Il en est de mme si lexamen clinique ne confirme pas les donnes de linterrogatoire.
La plainte est mal exprime, seul le conjoint est demandeur, le patient est en totale
opposition avec la dmarche mdicale, linterrogatoire part dans tous les sens
Bref, il est souhaitable de revoir le patient au cours dune nouvelle consultation.
Dici l, le mdecin peut proposer son patient de remplir un agenda du sommeil (cf. encadr p 30) pendant un mois sur lequel sont consignes les heures de
coucher, de lever, les heures de siestes, les heures de rveils nocturnes, la qualit
subjective du sommeil, de lveil

Le ronflement nest quun symptme


Le patient nest quun ronfleur simple, non gnant pour son entourage.
Il vit seul ou son conjoint nest pas gn parce quhabitu, il sest accommod
de ce ronflement.
Il ny a aucun signe en faveur dun syndrome dapnes du sommeil, en
particulier:
le sommeil, hors le bruit du ronflement, est paisible;
il ny a pas de somnolence diurne excessive;
lindice dEpworth est infrieur 10;
il ny pas dasthnie matinale.
Il y a lieu de rassurer le patient et le couple et de ne proposer, bien sr, aucun
traitement.
Tout au plus, le mdecin gnraliste conseillera une nouvelle consultation en
cas daggravation et voquera les signes dune somnolence diurne excessive.
L encore, si lIMC est suprieur 25, la prescription dun bilan biologique
comportant le dosage de la glycmie jeun et la ralisation dun bilan lipidique
sont la rgle.

Le ronfleur est un ronfleur simple mais il


saccompagne dune gne familiale et/ou sociale
Le patient perturbe alors son entourage ou il est embarrass lui-mme de linconfort quil provoque chez les autres.
Il est fondamental de mdicaliser la dmarche, car la demande peut cacher
une relle et profonde souffrance. Il nest pas rare de constater, en consultation,
les ravages provoqus au cur du couple par ce ronflement; dans le mme ordre dide, il nest pas rare non plus de croiser un ronfleur qui lutte nergiquement contre lendormissement de peur de gner son entourage et par crainte

2. La premire consultation du gnraliste

41

de dprcier son image auprs dautrui. Ces tats de fait ne peuvent tre avous
quau cours dune consultation attentive et suggestive.
Cest encore lexamen clinique qui permettra l de poser le diagnostic de ronflement simple gnant:
il y a ronflement gnant pour lentourage et pour le patient lui-mme,
il ne saccompagne daucun signe en faveur dun SAS:
pas de somnolence diurne excessive;
lindice dEpworth est infrieur 10;
il ny a pas dasthnie matinale, pas de transpiration nocturne, pas de poly
urie nocturne, pas dagitation nocturne;
la conduite automobile est possible sans somnolence;
lactivit professionnelle est normale,
il ny pas de facteur de risque pour le patient, en particulier, aucune pathologie
tels lediabte, lhypertension artrielle, les troubles du rythme cardiaque, une
coronaropathie, une dyslipidmie, des antcdents daccidents vasculaires
ischmiques.
Cest toujours grce aux donnes de lexamen clinique que le praticien orientera son patient. Plusieurs situations se prsentent:
il y a manifestement un surpoids et une drive hygino-dittique;
il y a un signe dappel au niveau des voies arodigestives suprieures;
il ny a aucun signe dorientation.

Surpoids vident
Perdre du poids est souvent une condition suffisante pour diminuer fortement
si ce nest pour supprimer le ronflement, ce dautant plus quil y a nette relation
dans le temps entre la prise de poids et lapparition du ronflement.
Il parat donc illogique de proposer, en premire intention, un ronfleur
dun poids excessif autre chose quun amaigrissement. Mais chacun sait les
grandes difficults que les patients surcharge pondrale, et singulirement
les obses, ont perdre du poids de faon durable: le seul conseil ne suffira
donc pas. Le mdecin traitant est particulirement bien plac pour conseiller le patient dans ce domaine, car il est souvent au courant des tentatives
de perte de poids et connat parfaitement ses conditions de vie. Cest donc
lui de dcider sil doit consulter un nutritionniste, sil doit aider le patient
modifier sa vie sociale, sil doit lencourager la pratique du sport Le but
est souvent atteint lorsque la dmarche est celle du couple et non simplement
du seul patient.
Le mdecin senquerra galement:
du niveau de la consommation dalcool le soir, et cherchera le normaliser,
de lventuelle prise rgulire de tranquillisants, hypnotiques, antidpresseurs,
pour tenter den diminuer, si possible, les doses.
du niveau de consommation tabagique en sachant que larrt du tabac nest
pas suffisant faire cesser le ronflement. Cest en revanche un argument supplmentaire mettre en avant pour conseiller larrt du tabac.

42

Le ronflement

Un bilan biologique comportant au moins le dosage de la glycmie jeun et un


bilan lipidique sont indiqus chez ce patient en surpoids.

Gne nasale vidente


Toute gne la respiration nasale ne peut que favoriser, on la vu, un ronflement. Aussi, un bilan ORL est-il souhaitable ds lors que le mdecin gnraliste
a mis en vidence ce symptme. Cest ainsi que son correspondant pourra
qualifier une dviation de cloison nasale, ou faire le diagnostic de polypose
naso-sinusienne, voire dautres lsions bnignes ou malignes des fosses nasales,
du cavum ou des sinus.
En dehors de ces problmes mcaniques, et dans les cas de gne nasale, un
test aux vasoconstricteurs peut tre intressant. Une pulvrisation est prescrite
au moment de lendormissement ou lors dun rveil nocturne et le conjoint note
lventuelle disparition du ronflement dans les heures qui suivent la pulvrisation.
En cas defficacit, il peut tre intressant de remplacer cette prise de vaso
constricteurs par une cautrisation des cornets, aprs avis ORL.

Hypertrophie amygdalienne ou uvulaire vidente


Lexamen clinique peut tre dterminant sil permet de suspecter demble le lieu
de lobstruction.
Le plus souvent, il sagit dune trs nette hypertrophie amygdalienne en dehors
de tout problme infectieux. Lavis ORL parat, l, devoir tre demand. Il pourra
proposer une amygdalectomie mais qui ncessite anesthsie gnrale, implique
des suites douloureuses et souvent longues puisquen rgle gnrale la reprise du
travail chez ladulte nest envisageable quaprs une quinzaine de jours de convalescence. Il pourra quelquefois suggrer une rduction amygdalienne par laser
ou radio frquence sous anesthsie locale. Si les suites opratoires sont moins
douloureuses et que lanesthsie locale est utilisable, plusieurs sances sont ncessaires pour un rsultat beaucoup plus alatoire.
Le praticien peut aussi sinterroger devant une luette particulirement longue
ou et/ou paisse, pour fixer un ordre de grandeur, dune longueur suprieure
1,5cm. Si lORL confirme sa responsabilit dans la gense du ronflement, alors
il peut en prvoir la section. Possible sous anesthsie locale, les suites tant plus
ou moins douloureuses, luvulectomie est habituellement associe une sance
de radio frquence vlaire ou une sance de laser pour en augmenter lefficacit
thrapeutique.

Il nexiste aucune cause obstructive vidente lexamen


Il parat ncessaire, dans ce cas, de conseiller un examen en spcialit ORL.
Celui-ci a un triple intrt:
confirmer le classement du patient dans le cadre des ronfleurs simples gnants, et, de ce fait, insister quant la ncessit de mdicaliser la dmarche
du fait du retentissement du ronflement sur la psychologie du ronfleur et de
son entourage;
confirmer ou infirmer les doutes du mdecin gnraliste, ports sur tel ou tel
organe oropharyng, responsable ventuel du ronflement;

2. La premire consultation du gnraliste

43

apprcier ltat des voies arodigestives suprieures par laryngoscopie indirecte


au miroir et ventuellement au nasofibroscope.
En accord avec le mdecin gnraliste, le praticien ORL insistera sur les rgles
hygino-dittiques ventuelles dj voques, ailleurs proposera un geste opratoire, ou encore conseillera dautres examens complmentaires. En effet, il faut
savoir que dans cette population de ronfleurs dits simples, un enregistrement
du sommeil systmatique retrouverait dans 2 5 % des cas un vritable SAS. Sans
donc encombrer les salles dattente de la polygraphie du sommeil, il faut faire
appel au sens clinique pour la proposer aux ronfleurs dits simples, au moindre
doute, et toujours leur conseiller, en cas de surveillance simple, une consultation
un an pour juger de leur volution.

Le ronflement masque un probable SAS


Donnes cliniques
Le ronflement est, dans ce cas, liceberg symptomatique qui masque une grave
pathologie sous jacente, le SAS. Le ronflement, quil soit gnant ou non, saccompagne alors des signes suivants:
somnolence diurne excessive;
et/ou indice dEpworth suprieur 10;
et/ou prsence de signes cliniques vocateur de SAS: asthnie matinale, transpiration nocturne, polyurie nocturne, agitation nocturne.
Le ronfleur doit aussi tre suspect de SAS sil prsente de rels facteurs de
risque vasculaire: diabte, hypertension artrielle, troubles du rythme cardiaque,
coronaropathie, dyslipidmie, antcdents daccidents vasculaires ischmiques.
Les signes cliniques reconnus comme porteurs de la plus grande puissance diagnostique sont la somnolence diurne excessive, la constatation dapnes par un
observateur, la nycturie, lobsit et laugmentation nette du primtre cervical.

Indications des examens complmentaires spcialiss


Aprs un examen clinique tel quil a t rapport plus haut, il alors indispensable
dobtenir une analyse de son sommeil laide dexamens complmentaires. Ceuxci seront dtaills plus loin, au chapitre 4. Globalement, ils sont de deux types:
la polygraphie ventilatoire, ralisable domicile, permettant lenregistrement
pendant la nuit de nombreux paramtres tels que flux nasal, intensit sonore
du ronflement, position du patient, dorsale ou non dorsale, rythme cardiaque,
saturation en oxygne, mouvements respiratoires thoraciques, mouvements
respiratoires abdominaux. Certains appareils permettent aussi denregistrer les
mouvements des membres infrieurs. Il est enfin possible, par lanalyse de signes indirects, de suspecter des micro veils, veils de moins de 10 secondes,
ce qui thoriquement ncessiterait la dtermination des stades de sommeil,
lenregistrement polysomnographique du sommeil, coteux en temps et en matriel et ralis au cur dun vritablelaboratoire dtudes du sommeil qui, outre
les donnes ventilatoires, ajoute lenregistrement des donnes ncessaires
lanalyse du sommeil. Llectroencphalogramme, llectro-oculogramme,
et llectromyogramme de la houppe du menton permettent de dterminer
les stades du sommeil. Ils sont indispensables aussi pour calculer les latences

44

Le ronflement

dendormissement. Cest enfin dans un laboratoire du sommeil que le spcialiste pourra quantifier la vigilance.
Du fait dune volution technologique fulgurante, la complexit et la puissance
diagnostique de ces appareils est en permanente augmentation. Les spcialistes
les utilisant sont aussi bien les pneumologues que les neurologues, ORL ou mdecins gnralistes passionns par le sujet. La spcialit troubles du sommeil na
pas vu le jour mais nombre de mdecins spcialistes ou non y consacrent tout ou
partie de leur temps. Cest avec eux, ventuellement, que le mdecin gnraliste
prend en charge ces patients ronfleurs et suspects de SAS.

Conduite diagnostique
Si le SAS est alors confirm et sil est suffisamment intense, le traitement propos
sera, en premire intention, la ventilation nocturne pression positive.
On peut discuter l de la valeur prdictive du seul examen clinique dans le
dpistage des SAS. Pour certains, en effet, lenregistrement polygraphique serait
ncessaire dans tous les cas de ronflement, quels que soient les signes cliniques,
somnolence diurne excessive prsente ou absente, quel que soit la valeur de lindice dEpworth, et que les signes vocateurs de SAS soient prsents ou pas. Leur
attitude est fonde sur le fait que le score dEpworth aurait une sensibilit et une
spcificit insuffisantes pour dpister le SAS, mme sil reflte avec grande fidlit
la somnolence subjective, cest dire la perception de sa somnolence par le sujet
lui-mme. On ne pourrait donc, en thorie, compter sur le seul score dEpworth
pour dpister tous les SAS; linverse, raliser un examen polygraphique chez
tous les ronfleurs reviendrait en faire bnficier plus de 60 % de notre population, ce qui nest pas, pour lheure, envisageable.
Il est donc souhaitable de revenir, comme toujours, lefficacit de lexamen
clinique, linterrogatoire et lexamen physique : on a dmontr que corrler le
score dEpworth la valeur de lIMC augmentait nettement la sensibilit du dpistage du SAS. Si lon y ajoute encore la recherche des signes cliniques vocateurs de SAS que lon rappelle volontairement, asthnie matinale, transpiration
nocturne, nycturie, agitation nocturne et facteurs de risque vasculaire, alors, le
risque de laisser passer un authentique SAS devient trs faible, de lordre de
2 5 % de SAS svres.
Pour lheure, plutt donc quune prescription systmatique des examens du
sommeil, cest plus que jamais le bon sens et la clinique qui doivent y conduire.

Le ronflement saccompagne dune somnolence diurne


et de signes vocateurs dune pathologie du sommeil
Il peut sagir des tableaux rapports plus haut, en particulier:
de mouvements priodiques des membres infrieurs;
du syndrome des jambes sans repos;
de narcolepsie;
dhypersomnie idiopathique.
Dans tous ces cas, le patient est orient vers un mdecin spcialis dans les
troubles du sommeil. Le plus souvent, cest lenregistrement complexe en laboratoire du sommeil qui permettra de poser le diagnostic prcis. Les traitements

2. La premire consultation du gnraliste

45

prescrits sont le plus souvent mdicamenteux, mais ceci sort du cadre des traitements spcifiques au ronflement.

Fiche dorientation
Ronfleur simple non gnant et IMC<25:
rassurer le patient et le surveiller.
Ronfleur simple gnant, IMC<25et absence de facteurs de risque vasculaire:
mdicaliser la dmarche et impliquer le couple;
rechercher lobstacle arodigestif et adresser en milieu ORL.
Ronfleur simple, IMC>25ou prsence de facteurs de risque vasculaire:
conduite dicte plus haut, selon le caractre gnant ou non;
prescrire un bilan biologique: bilan lipidique et glycmie jeun.
Ronfleur avec IMC>30 ou signes vocateurs de sas ou facteurs de risque
vasculaire:
obtenir une polygraphie ventilatoire.
Ronfleur et signes vocateurs dune pathologie non obstructive du sommeil:
adresser le patient un mdecin en milieu neurologique.

Consultation du spcialiste
correspondant

Oto-rhino-laryngologiste
Dans cette situation, le mdecin gnraliste a jug le ronflement gnant et il y a
forte suspicion que le ronflement soit d une obstruction des voies arodigestives suprieures. Le mdecin ORL est consult pour le confirmer, et ventuellement pour indiquer un certain nombre dexamens complmentaires et enfin
proposer une thrapeutique adapte.
Cest ce que nous rapportons ici.

Caractres spcifiques de lexamen clinique ORL


Examen de la fosse nasale
En mdecine gnrale, cet examen est limit aux tous premiers centimtres de
la partie antrieure de la fosse nasale et il est quasi impossible pour sa partie postrieure, notamment pour le cavum et les choanes. Cest donc au praticien ORL
de le complter.
La rhinoscopie antrieure, laide du rhinoscope et du miroir de Clarr, lui permet
de bien observer le plancher des fosses nasales, ainsi que les cornets infrieurs et
moyens. Dans le mme temps, il peut analyser la morphologie du septum dans sa
partie antrieure et valuer la relation entre le constat anatomique et lventuelle
gne respiratoire.
LORL sattardera surtout tudier la valve nasale, vritable rgulateur du flux
dentre arien. Il peut, laide de la manuvre de Cottle, traction de laile narinaire en dehors, ou laide de petits dilatateurs, valuer lincidence de sa conformation anatomique sur le confort respiratoire du patient. Cest ce moment aussi
que le test aux vasoconstricteurs peut tre fait en appliquant lectivement sur le
cornet infrieur les sympathomimtiques.
La rhinoscopie postrieure, laide dun petit miroir et du miroir de Clarr, suffit
trs souvent examiner les deux choanes, la partie postrieure des cornets infrieurs et moyens, la totalit de la paroi postrieure du nasopharynx ainsi que
lorifice des deux trompes dEustache et, en arrire delles, ceux des fossettes de
Rosenmller. On recherche avant tout une lsion obstructive.
La nasofibroscopie permet les mmes observations que prcdemment lorsque le
rflexe nauseux les a rendues difficiles raliser ou lorsque le praticien souhaite tudier plus en dtail telle ou telle rgion. Lendoscope peut tre rigide ou souple, et lui
seul permet laccs lobservation de la partie suprieure de la fosse nasale, du mat
moyen, du cornet suprieur et du mat suprieur. On peut aussi analyser lorifice de
drainage du sinus maxillaire infrieur, voire le traverser sil est suffisamment large pour
tudier les parois du sinus. Lendoscope permet galement dobserver trs finement le
palais mou versant fosse nasaleet den apprcier la longueur, la rigidit et la tonicit.
Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

48

Le ronflement

Examen de la cavit buccale


Il rpte celui ralis par le mdecin gnraliste en analysant les loges amygdaliennes, le voile, la luette, de donner le score du Mallampati et de classer larticul.
la fin de lexamen, le palper endobuccal sera systmatique.

Examen de lhypo-pharynx
Il est ralis grce au miroir de Clarr et un petit miroir laryng. Le praticien ORL
analyse la morphologie de lpiglotte, des vallcules, du couloir laryng, en particulier au niveau des replis ary-piglottiques, des deux sinus piriformes et enfin de la paroi postrieure. Il notera galement la mobilit des structures cartilagineuses, lpaisseur des tissus mous et lexistence ventuelle de replis muqueux prts faseyer
Lorsque le rflexe nauseux interdit cette laryngoscopie indirecte au miroir, cest
avec le nasofibroscope souple que lORL pourra aisment observer ces structures.

Palpation du cou
Le cou est ensuite palp, souvent de faon bi manuelle, en associant ce palper au
palper endobuccal. Laire thyrodienne nest pas oublie.

Orientation du patient au terme de


lexamen clinique ORL
ce terme, deux situations sont possibles pour lORL:
il peut confirmer quil existe un ronflement sans suspicion clinique dapnes
du sommeil, retentissement social et professionnel. Ce retentissement doit
tre parfaitement valu et la dmarche du patient mdicalise. Lamaigrissement, en cas dIMC leve, sera demand en premier lieu et le patient revu
pour le constater. Ensuite, sil existe manifestement une cause ORL obstructive, le praticien proposera de la traiter aprs la pratique dventuels examens
complmentaires. Sil nexiste pas de signe vident dobstruction, lORL, en
fonction de ses constats, pourra proposer une chirurgie vlaire pure par laser
ou radiofrquence;
ailleurs, lORL confirme bien lexistence dun SAS: il dcrit les constats de son
examen ORL, conseille un amaigrissement si ncessaire et prescrit un examen
polygraphique.

Examens complmentaires spcifiques ORL


En fonction des constats de son examen clinique, lORL pourra demander un
panoramique dentaire, un scanner pour ltude du contenant, une IRM pour
ltude du contenu, une tlgraphie, une tlmtrie Il pourra aussi demander des mesures du dbit nasal, rhinomanomtrie, peepflow
Son but est toujours dvaluer au mieux le niveau de lobstruction sur les voies
arodigestives suprieures. Le problme est que ces examens sont toujours raliss chez un patient en tat de veille et, loin du sommeil, ils ne permettent pas
automatiquement de situer avec certitude le lieu de lobstruction.
On insistera sur le panoramique dentaire ncessaire lvaluation dentaire
avant tout traitement par orthse et surtout sur la tlradiographie de profil, examen le plus frquemment demand.

3. Consultation du spcialiste correspondant

49

Il sagit dun examen simple permettant dvaluer prcisment la structure


sseuse. Les malpositions cranio-faciales sont ainsi bien analyses, les rtromano
dibulies ou rtromaxillies peuvent tre quantifies et la position de los hyode
tudie. Lvaluation des tissus mous est plus difficile. Globalement le clich peut
avoir valeur dorientation quant la responsabilit respective du voile du palais et
de la base de langue dans la gense du ronflement:
si la distance entre la partie postrieure du voile et la paroi pharynge postrieure est grande, il est licite de penser que le voile du palais est plutt responsable. Lorientation thrapeutique pourrait alors se diriger vers une chirurgie
vlaire;
si la distance entre la base de langue et la paroi pharynge postrieure est
rduite, infrieure 5mm pour donner un ordre de grandeur, il est probable
que le ronflement provienne de la base de langue.Un traitement par orthse
pourrait de ce fait tre conseill.
En pratique, cependant, cette prdiction par la tlradiographie de lefficacit
future de la radio frquence ou du laser vlaire ou de lorthse est loin davoir une
valeur formelle, elle na t corrobore par aucune tude, et lexamen est souvent
dcevant. Il faut retenir quil na, en fait, quune valeur dorientation.

Pneumologue
Un grand nombre de confrres pneumologues ont choisi dorienter leur exercice
vers la prise en charge des troubles du sommeil. Le praticien gnraliste peut
donc les consulter dans cette optique, ainsi quil a t expliqu plus haut.
Hors de sa comptence particulire dans la prise en charge des troubles du
sommeil, lavis du pneumologue est toujours requis si le patient prsente manifestement une pathologie pulmonaire qui peut saggraver durant le sommeil,
la consultation tant uniquement motive par la partie merge de liceberg
pneumologique. Cest de toute vidence le cas sil existe une toux productive,
une dyspne deffort, une limitation de lactivit, tous symptmes pouvant tre
les signes dune broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Lassociation de la BPCO un syndrome dapnes du sommeil constitue loverlap
syndrome. Le pneumologue ralisera un bilan clinique complt par les examens
complmentaires spcifiques tels quun scanner thoracique, des preuves fonctionnelles respiratoires, lanalyse des gaz du sang...
Lavis pneumologique est galement requis lorsquune polygraphie ventilatoire
ou un enregistrement polysomnographique mettent en vidence une dsaturation importante ou plus intense que ne le voudrait lindex dapne/hypopne.
Bien entendu, si des signes dordre pneumologique sans rapport a priori avec
le ronflement se manifestent aux yeux du clinicien, un avis auprs dun pneumologue est souhaitable. Ces signes peuvent tre une dyspne, une cyanose, un
hippocratisme digital, une toux

Neurologue
Comme lont choisi quelques confrres pneumologues, un certain nombre de
neurologues ont orient leur exercice vers la prise en charge des troubles du

50

Le ronflement

sommeil et disposent de laboratoires perfectionns dtudes du sommeil. Le


mdecin gnraliste les sollicite donc, ce titre, aprs son orientation premire.
Mais il adressera galement son patient vers le neurologue si une pathologie
du sommeil non obstructive est suspecte aprs linterrogatoire, syndrome des
mouvements priodiques des membres infrieurs, syndrome des jambes sans repos, narcolepsie ou encore hypersomnie idiopathique (lensemble des syndromes
dtaills plus haut).
De mme, si le patient est dpressif, psychotique ou anxieux, si des traitements
psychotropes qui peuvent influer sur le sommeil ont t institus, un avis neurologique est souhaitable.

Autres spcialits
Il faut encore insister ici sur le rle central du mdecin gnraliste au croisement
de multiples avis spcialiss et au service du patient ronfleur. On la vu, cest
lui que les ronfleurs confient leurs problmes de couple ou de gne dans leur
vie sociale; il connat leurs facteurs de comorbidit vasculaire et les conditions
socio-conomiques dans lesquelles volue le ronfleur. Cest donc lui que revient toujours la tche de motiver, dorienter son patient, puis de coordonner
les consultations, en vitant si possible les obstacles qui pourraient le dcourager
rapidement. Il pourra le conseiller si le choix dune mthode thrapeutique se
prsente. Il assurera le suivi, vrifiant que les efforts sont persistants pour utiliser
les respirateurs, porter lorthse, perdre du poids ou ne pas replonger dans une
dpendance au tabac ou lalcool. Outre ceux dj cits, il pourra aussi faire
appel dautres spcialistes en fonction de ses constats cliniques.

Nutritionniste, endocrinologue
Lexcs pondral est un facteur essentiel dans la gense du ronflement et des apnes du sommeil. On a vu toutes les difficults rencontres par le praticien pour
en obtenir sa normalisation. Qui mieux que le mdecin gnraliste sait que le seul
conseil il faut maigrir ne suffit jamais la perte dun seul gramme
Cest bien lui de dcider sil doit sentourer ou non dun collgue nutritionniste pour y parvenir. Il est bien certain que cette dmarche aide mdicaliser
celle effectue par le couple et son entourage, et en ce sens elle a dj valeur
thrapeutique.
Ailleurs, le ronflement peut aussi tre en rapport avec une maladie endocrinologique, telle lhypothyrodie, comme il a t dit plus haut. Celle-ci dpiste, sa
prise en charge et/ou son suivi pourraient tre confis lendocrinologue.

Cardiologue
Les causes favorisantes de ronflement et dapnes du sommeil sont en grande
partie communes aux facteurs de risque vasculaire et, dautre part, on a vu que
la prsence dun SAS pouvait entraner HTA, pathologie coronarienne, troubles
du rythme, voire AVC. La suspicion ou la dcouverte dun trouble du sommeil, a
fortiori dun SAS, est sans doute une bonne occasion pour proposer au patient un
bilan cardio-vasculaire.

3. Consultation du spcialiste correspondant

51

Par ailleurs, une somnolence sans ronflement chez linsuffisant cardiaque doit
pousser le cardiologue raliser un enregistrement du sommeil, pour rechercher
alors une cause dapnes centrales. La dyspne de Cheyne-Stokes, par exemple,
dont le trac somnographique en forme de fuseau est caractristique, est dpiste
ainsi.

Dentiste, orthodontiste, stomatologue, chirurgien


maxillo-facial
En fonction des constats cliniques, en particulier les dformations oro-faciales, la
comptence de ces spcialits peut tre utile.
Par ailleurs, ces spcialistes sont systmatiquement sollicits lorsquun traitement par orthse est envisag, et tous les stades de la prise en charge:
avant la ralisation de lorthse, les spcialistes donneront leur avis quant sa
faisabilit en fonction de ltat dentaire;
pendant le traitement pour raliser lorthse, effectuer le rglage de lavance
mandibulaire, vrifier sa bonne tolrance, traiter les effets secondaires ou les
prvenir;
distance, pour surveiller lusure du matriel, vrifier son bon usage, motiver le
patient pour un port rgulier de lappareil.

Examens complmentaires
chez le ronfleur

Avant de dcrire les examens complmentaires potentiellement prescrits dans


lexploration du ronflement, nous rappelons quelques vrits ternelles en mdecine, parfois malheureusement oublies:
un examen complmentaire qui ne serait pas sous-tendu par une dmarche
clinique est non seulement sans intrt, mais son effet peut tre dltre;
un examen complmentaire dont le rsultat ne modifierait ni le diagnostic, ni
le traitement, na pas besoin dtre prescrit;
la prescription dun examen complmentaire ncessite de la part du prescripteur quil explique son correspondant les donnes de la clinique ainsi que ce
quil cherche comprendre ou valuer;
les rsultats dun examen complmentaire doivent tre interprts en fonction des
donnes de la clinique, le bon prescripteur les comparant ce quil en attendait.

Examens complmentaires
Naurait aucun intrt:
un examen non sous-tendu par une dmarche clinique;
un examen dont le rsultat ne modifierait en rien le diagnostic et/ou la thrapeutique;
un examen prescrit sans donne clinique explique au correspondant;
un examen complmentaire interprt sans les donnes de la clinique: interrogatoire du patient et examen physique.

En matire de ronflement, les principaux examens complmentaires concernent


divers enregistrements au cours du sommeil et ils sont au nombre de quatre:
lenregistrement acoustique du ronflement en tant que tel et de faon isole a
peu dintrt;
lenregistrement de la valeur de la saturation oxyhmoglobine (SaO2) nest,
elle seule, pas suffisante;
lenregistrement polygraphique ventilatoire du sommeil est lexamen roi
qui permettra le diagnostic et le traitement de limmense majorit des patients
ronfleurs;
lenregistrement polysomnographique du sommeil est un examen trs lourd et
ne doit pas tre prescrit en premire intention.

Enregistrement des caractristiques du ronflement


Il a t montr prcdemment quil tait possible de caractriser le ronflement
de faon subjective, mais on peut galement obtenir des mesures objectives le
Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

54

Le ronflement

qualifiant. Des systmes trs simples, utilisant un ou plusieurs microphones, permettent actuellement daccder de telles mesures et ils sont utilisables domicile. Le signal peut tre facilement dtect par un microphone, le plus souvent
numris avant dtre enregistr et interprt. En gnral, lenregistrement du
ronflement constitue seulement une partie des enregistrements plus complexes
que nous expliciterons plus loin.
Lenregistrement isol du sommeil a deux intrts:
mdical immdiat pour le patient, permettant surtout de lui faire entendre
la prsence du ronflement lorsquil la conteste, permettant aussi de lui faire
entendre lefficacit de tel ou tel traitement;
en recherche clinique, la connaissance des paramtres du ronflement permettant den dcouvrir et de mieux en cerner la gense.
Pour lheure cependant, les mthodes denregistrement ntant pas standardises, il ny a pas de dfinition consensuelle des caractristiques acoustiques du
ronflement.
On peut toutefois dfinir un index du ronflement (IR) qui traduit le nombre de
ronflements par heure de sommeil:
un sujet dit normal a un IR infrieur 30 ou 50 selon les quipes, ce qui
implique que sujets dits non ronfleurs ronflent;
un ronflement est dit modrlorsque lIR est compris entre 50 et 100;
le ronflement est dit moyen si lIR se situe entre 100 et 300;
enfin, le ronflement est qualifi de svre pour un IR suprieur 300.
La concordance entre les dires du conjoint et lenregistrement objectif est
relativement bonne lorsque le patient sest avou ronfleur, alors quelle lest
beaucoup moins au cur dune population non avertie.
On peut aussi, grce lenregistrement:
calculer lnergie quivalente du bruit produit : lnergie exprime en dcibels
(dB) correspond alors lnergie dun bruit stable continu qui aurait la mme
valeur que lnergie acoustique relle mesure sur le mme intervalle de temps.
Son intensit est gnralement suprieure 70dB pouvant dpasser les 100 dB;
raliser une analyse spectrale du bruit grce la transformation de Fourier. On
constate que lnergie du ronflement est principalement contenue dans les
frquences infrieures 5000Hz et que la composante majeure se situe dans
les frquences basses de 20 200Hz.

Mesure de loxygnation (SaO2)


Historiquement, lenregistrement au bout du doigt de la SaO2 a t le premier
examen utilis pour tenter de dpister le SAS. Les oxymtres sont des appareils
simples, robustes, peu coteux et facilement utilisables domicile; ils ne perturbent pas le sommeil.
Ils permettent de dfinir (figure 4.1):
un index de dsaturation, traduisant le nombre de dsaturations par heure
denregistrement et lon a lhabitude de considrer comme pathologique une
saturation infrieure 90 % chez ladulte et 92 % chez lenfant,

4. Examens complmentaires chez le ronfleur

55

Figure 4.1
Enregistrement simple de la SaO2 ( Resmed).

le temps de sommeil pass sous 90 % de saturation,


le delta index, critre plus raffin demandant un oxymtre plus perfectionn
mesurant la variabilit de la saturation mesure intervalle rgulier.
Mais ces chiffres ne sont pas suffisants pour qualifier la qualit de la ventilation.
En effet, la variation de la SaO2 au cours dune variation de la ventilation
dpend du volume de rserve expiratoire, de la SaO2 et de la PaO2 initiales et
la dure de la diminution de la ventilation. On comprend donc que la valeur
mesure dpend aussi du dlai de moyennage des mesures, trs variable selon
les oxymtres: le nombre dpisodes de dsaturation varie donc avec le dlai
de moyennage pour un mme oxymtre et pour un mme dlai de moyennage
entre oxymtres diffrents. Il ny a donc pas de consensus concernant les valeurs
pathologiques.
Ceci explique que, si le test a une bonne sensibilit, il est peu spcifique et il
garde surtout une assez bonne valeur prdictive ngative. Mais il est insuffisant
pour prescrire une ventilation pression positive et il ny a aucune cotation pour
ce test. En ralit, comme le prcdent, cette mesure doit tre considre comme
partie de lexamen polygraphique plus complet.

Points clefs
Lenregistrement du ronflement a peu dintrt en tant que tel.
La mesure isole de la SaO2 est insuffisante pour dpister un SAS.
Une SaO2 normale nexclut pas un SAS.

56

Le ronflement

La polygraphie ventilatoire
Examen roi en matire de ronflement, il sagit dun enregistrement de base qui
permet de recueillir de nombreux paramtres au cours du sommeil (figure 4.2),
et pouvant tre ralis domicile aprs installation dun matriel portatif mis en

Figure 4.2
Matriel ncessaire lexamen polygraphique respiratoire.
a. Malade prt pour un enregistrement polygraphique ventilatoire.
b. Enregistrement de divers paramtres.

4. Examens complmentaires chez le ronfleur

57

place par le mdecin dans son cabinet. Le but de cet examen est de permettre
le diagnostic des syndromes dapnes du sommeil. Cependant, tant dpourvu
denregistrement de llectro-encphalogramme, des mouvements oculaires, et
dlectromyogramme de la houppe du menton, il est thoriquement incapable
de diffrencier les stades de sommeil, et donc de mettre en vidence les micro
veils et les troubles du sommeil dorigine centrale. Par exemple, le syndrome des
jambes sans repos lui chappe thoriquement, mais sur des matriels rcents, des
capteurs dlectromyogramme du jambier sont disponibles et permettent, si ce
nest de laffirmer, du moins de le suspecter fortement.
Par ailleurs, certains signes indirects de micro veils peuvent tre retrouvs au
cours dune simple polygraphie ventilatoire, et ont une bonne valeur dorientation, surtout confronts la clinique.
Aussi, au fur et mesure des mois, cet examen, stricto sensu, explorateur de la
seule ventilation, senrichit de nouvelles donnes. Nombreuses sont les socits
qui rivalisent doptions plus ou moins intressantes, plus ou moins onreuses,
ajouter au matriel de base pour aller plus loin dans lanalyse des caractristiques
du sommeil du ronfleur.

retenir
Le mdecin gnraliste doit retenir que cet examen a pour but lexploration de
la ventilation et qu son terme, le spcialiste du sommeil doit tre capable
de comptabiliser et dcrire les vnements respiratoires survenus au cours du
sommeil et de prescrire un ventuel enregistrement complet du sommeil.

Paramtres enregistrables
Mesure du flux arien
On peut, grce elle, reprer les apnes: elles consistent en un arrt complet
du flux arien, qui, rappelons-le, est comptabilis au-del de 10 secondes. Lenregistrement repre galement les hypopnes qui consistent en une diminution
du flux arien de plus de 30 %, anciennement 50 %, pendant la mme dure.
Il est bon que le lecteur relise l la dfinition donne au dbut de louvrage de
lapne ou de lhypopne afin de bien comprendre les risques dune confiance
aveugle donne linterprtation de certains chiffres.
La mthode de rfrence est le pneumo-tachographe qui ncessite le port dun
masque nasal ou naso-buccal; peu facile supporter durant toute une nuit, il a le
dsavantage de perturber le sommeil. On prfre donc le remplacer par les lunettes
nasales qui mesurent les variations de pression induites par la turbulence de lair au
voisinage des orifices narinaires en inspiration ou en expiration (figure 4.3).

Mesure des efforts respiratoires


Cette mesure est ncessaire pour dterminer si les apnes et hypopnes
sont bien lies une obstruction de la voie arienne. On diffrenciera ainsi
les apnes obstructives au cours desquelles lapne se produit en prsence

58

Le ronflement

Figure 4.3
Lunettes nasales permettant lenregistrement du flux arien ( Resmed).

defforts respiratoires, des apnes centrales au cours desquelles il ny a aucun


effort respiratoire durant lapne. La technique consiste utiliser:
soit des jauges de contraintes qui mesurent les variations de longueur des primtres thoraciques et abdominaux, par des sangles;
soit un capteur pressionnel situ au-dessus de la fourchette sternale.
Lavantage des capteurs thoraciques et abdominaux par rapport lenregistrement de la pression sus sternale est de doter le praticien dun contrle de
cohrence: en effet, en cas dapne obstructive, les volumes thoraciques et abdo
minaux doivent toujours tre en opposition de phase puisque en raison de lapne, le volume reste constant et, de ce fait, le volume mobilis dun ct du
diaphragme est perdu de lautre.

Mesure de la saturation en oxygne


Explique plus haut en tant quexamen individuel, elle est systmatique lors de
la polygraphie ventilatoire car il est bien sr indispensable de savoir si les apnes
saccompagnent de dsaturation. On utilise le capteur digital habituel.

Mesure de lintensit acoustique du ronflement


Elle est faite par un microphone coupl au capteur sus sternal, ou un capteur de
flux nasal, ou encore mis en place de faon indpendante. Elle permet dapprcier objectivement le niveau sonore du ronflement en dB qui na quune valeur
relative. Les valeurs ne sont comparables, pour un microphone donn, que sil est
plac des distances gales de lorigine du son.

Enregistrement de la position du corps


La position du corps est trs intressante pour connatre et tenter disoler la proportion
de ronflements survenant en dcubitus dorsal de ceux survenant dans les autres
positions. Cette connaissance indique souvent un simple traitement postural qui
permet, sans risque, de rduire considrablement la gne du compagnon de lit.

4. Examens complmentaires chez le ronfleur

59

Enregistrement de lenvironnement
Par exemple, connatre lclairage par un capteur de lumire, est souvent utile:
il permet de dterminer de faon simple le moment o le patient commence
chercher le sommeil.

Droulement de lexamen
Les diffrents capteurs sont mis en place par le mdecin ou par un technicien et
sont relis un appareil enregistreur portatif de petite taille. Ceci est fait au cabinet mdical ou au domicile du patient.
Lappareillage est relativement facile supporter et lon demande au patient
de passer, chez lui, une nuit de sommeil aussi normale que possible. Le lendemain, les donnes numrises sont rcupres avec le systme denregistrement
et lensemble est confi au praticien charg de lanalyse des caractristiques ventilatoires du sommeil.
Lacte est pris en charge par les organismes de scurit socialesous la dnomination polygraphie respiratoire nocturne , code GLPQ007 et cote la
valeur de 112,97 euros (CCAM 2007). Elle inclut la ralisation simultane des
enregistrements suivants:
SaO2 par oxymtrie;
flux arien naso-buccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachaux, et/ou dtection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une priode nocturne dau moins 6 heures.

Expression des rsultats


Lenregistrement doit tre relu entirement par le mdecin, ce qui permet de ne
retenir que les phases de sommeil significatives et de vrifier lventuelle nature
obstructive des apnes. On peut ensuite calculer les diffrentes valeurs qui permettront de tirer une conclusion.

Index dapnes/hypopnes (IAH)


Cest le nombre dapnes et dhypopnes par heure de sommeil. Il est, normalement, infrieur 10 chez ladulte. En fait, linterprtation des rsultats est variable selon les auteurs, on la vu plus haut et, actuellement, on retient les chiffres suivants:
IAH compris entre 5 et 15: SAS dit lger;
IAH compris entre 16 et 30: SAS dit modr;
IAH suprieur 31: SAS dit svre.

Index de dsaturation
Cest le nombre de dsaturations par heure de sommeil. En principe, la SaO2 ne
devrait jamais descendre en dessous de 90 % au cours de la nuit, et le temps
pass sous 90 % est normalement gal zro.

Index de micro veils


Il est normalement infrieur 10 par heure. En ralit, ce chiffre est indicatif car
dans la dfinition du micro veil rentre le stade de sommeil, et donc seul un lectroencphalogramme peut permettre de le reprer. Mais cette difficult est contourne sur les enregistreurs de type polygraphie ventilatoire rcents, par la recherche
de signes indirects de micro veils qui paraissent relativement fiables, sous la condition davoir t valids par une lecture soigneuse de tout lenregistrement.

60

Le ronflement

Caractres acoustiques du ronflement


Lintensit moyenne du ronflement et/ou le temps pass ronfler peuvent tre
surprenants, compars aux dires du conjoint et ncessitent parfois de reprendre
linterrogatoire et de rvaluer le couple consultant. Ils permettent aussi une
comparaison aprs traitement ventuel.

Orientation au terme de la polygraphie ventilatoire


Linterprtation de la polygraphie ventilatoire permet plusieurs orientations.
Si la polygraphie ne rvle pas danomalie, le diagnostic de ronfleur simple
est confirm sil tait dj suspect linterrogatoire. Le ronflement est qualifi en
intensit, lindex du ronflement est dtermin, et le caractre positionnel ventuellement repr. La conduite tenir dpend du caractre gnant ou non pour
lentourage et a t expose prcdemment.
Si le diagnostic de SAS est suspect, les rsultats sont confronts aux donnes
de la clinique, puis le SAS confirm est class en lger, modr ou svre entranant une prise en charge mdicochirurgicale obligatoire.
Si le diagnostic de SHRAS est suspect par la prsence de nombreux micro
veils, suprieurs 10 par heure avec un IAH normal, le malade est dirig vers un
spcialiste du sommeil pour enregistrement polysomnographique.
Enfin, sil y a dissociation entre les rsultats polygraphiques ventilatoires et la
clinique, la polysomnographie est galement indique.

Recommandations concernant la polygraphie ventilatoire


Ces recommandations sont publies par la Socite Franaise dORL et de Chirurgie
Cervico-Faciale sous le titre rgles de bonne pratique des examens dexploration
des SAS par polygraphie ventilatoire (cf encadr).

Recommandations polygraphie ventilatoire


Ncessit dune formation prliminaire.
Le mdecin doit acheter ou louer le matriel de polygraphie.
Il doit pouvoir prsenter les preuves comptables.
Le prt par un prestataire de service est dconseill car il cre un lien de
subordination.
Le mdecin doit pratiquer lui-mme les examens:
mise en place de lappareil dexploration;
explications fournies au patient;
en aucun cas cela ne doit tre effectu par le prestataire.
La lecture doit tre ralise par le mdecin et non par le prestataire:
bien que les appareils fassent tous une analyse automatique, il est indispensable
deffectuer une analyse manuelle de chaque trac pour liminer les nombreux
faux positifs et faux ngatifs crs par la lecture automatique.
Il est conseill davoir au moins deux prestataires.

Polysomnographie
Dans la grande majorit des cas, chez le ronfleur, les rsultats de la polygraphie
ventilatoire confronts aux donnes de la clinique permettent de porter le

4. Examens complmentaires chez le ronfleur

61

diagnostic de SAS et de proposer une thrapeutique adapte, comme conseiller


lindication dun respirateur nocturne, prescrire une orthse davancement mandibulaire ou autre traitement mdicochirurgical.
Ailleurs, lexamen nest pas suffisant pour conclure:
soit parce que, demble, des signes dune maladie du sommeil ont t reprs;
soit parce que les rsultats de la polygraphie la font suspecter ou sont incomplets pour conclure avec certitude;
soit parce quun traitement prescrit napporte pas lamlioration attendue;
soit encore parce quil y a contradiction entre clinique et rsultats de la polygraphie.
Dans toutes ces situations, il est ncessaire de proposer une vritable exploration du sommeil, encore appele polysomnographie. Pour connatre et analyser
les stades du sommeil, il faudra disposer au moins de llectro-encphalogramme
et de llectro-oculogramme. Beaucoup dautres enregistrements seront galement raliss au cours du sommeil afin de pouvoir tablir des corrlations entre
les vnements observs.

retenir
La polysomnographie est un examen complexe. Il ncessite un matriel imposant
et coteux, ainsi quun personnel form linterprtation de nombreux enregistrements. Par ailleurs, du fait de limpossibilit de le raliser domicile, de limposante
armada technologique dont est quip le patient en position dorsale quasi obligatoire, il perturbe son sommeil. La prescription dune polysomnographie nest donc
pas, pour lheure, un acte systmatique: elle doit tre rflchie, soutenue par une
dmarche clinique digne de ce nom. Rarement pratique en premire intention,
son interprtation demeure complexe. Elle a cependant lincontournable intrt de
permettre des diagnostics que la polygraphie ventilatoire ne voit pas.

Paramtres enregistrables
lectro-encphalogramme (EEG)
Cet enregistrement permet de dfinir les stades du sommeil. Les lectrodes sont
fixes classiquement avec le collodion, ou plus rcemment par des ptes adh
sives. Suivant les critres de Rechtschaffen et Kales, on dfinit un sommeil lent
constitu de 4 stades successifs, suivis dun sommeil paradoxal (cf p19-20).
stade I: ondes de faible amplitude, de frquence 2 7 cycles/seconde, mouvements oculaires lents, environ 5 % du temps de sommeil,
stade II : ondes en fuseaux, de frquence 13-14 cycles/seconde, complexes
K-onde ngative suivie dune autre positive -, environ 45 % du temps de sommeil,
stades III et IV, sommeil lent profond constitu dondes lentes delta, de frquence 0,5 2 cycles/seconde et de forte amplitude, environ 25 % du temps
de sommeil,
sommeil paradoxal: disparition du tonus musculaire et mouvement oculaires
rapides en salve, ondes thta de faible amplitude, de 20 25 % du temps de
sommeil.
Le dure de veille intra sommeil nexcde pas 10 % du temps total de sommeil.

62

Le ronflement

lectro-oculogramme (EOG)
Il est indispensable pour reconnatre les stades de sommeil en reprant les mouvements des yeux: stade I, mouvements oculaires lents et sommeil paradoxal,
mouvements oculaires rapides.

lectro-myogramme (EMG)
Par des lectrodes places sous le menton, il permet de rendre compte du tonus
musculaire et de participer ainsi la dfinition des stades de sommeil: le sommeil paradoxal est accompagn dune atonie musculaire alors quau cours du
sommeil lent, des stades 1 4, le tonus musculaire dcrot, mais ne disparat pas
compltement.
Par des lectrodes places sur le jambier antrieur, il permet de reprer le syndrome des jambes sans repos. De mme, en installant les lectrodes sur le masster, on peut mettre en vidence le bruxisme.

lectro-cardiogramme
Il est utile de pouvoir noter les changements de rythme cardiaque et de diagnostiquer dventuels troubles du rythme.
Au cours du sommeil paradoxal, on a vu que le rythme cardiaque augmente
pendant la priode phasique alors quelle diminue pendant le sommeil paradoxal tonique: cest au cours du sommeil paradoxal, la faveur dune augmentation de lactivit sympathique, que risquent dapparatrent les troubles du rythme cardiaque.

Enregistrement de la position et des mouvements du malade


Lutilisation de camras infrarouges permet dobserver le patient tout en le laissant
dans lobscurit. On pourra donc connatre lheure dextinction et celle du lever,
lexistence ventuelle de mouvements anormaux, en mme temps quassurer, en laboratoire du sommeil, la scurit: chute du lit, dbranchement des capteurs, etc

Paramtres de la polygraphie ventilatoire


Ils font totalement partie de la polysomnographie dont ils constituent un sousensemble. On ralisera donc:
la mesure du flux arien;
la mesure des efforts respiratoires;
la mesure de la SaO2;
la mesure acoustique du ronflement.

Droulement de lexamen
Il sagit, on la vu, dun examen extrmement lourd en matriel, long raliser et
exigeant en personnel trs qualifi. Il ne se conoit quau cur dun laboratoire
du sommeil o le patient est convoqu pour la mise en place des capteurs. Il
passera la nuit sur place.

Expression des rsultats


Page aprs page, le mdecin du sommeil interprte les donnes de lEEG pour
attribuer le stade de sommeil suivant les critres de Rechtschaffen et Kales et
reprer les micro veils.

4. Examens complmentaires chez le ronfleur

63

Ceci permet de tracer lhypnogramme, graphique portant en abscisse le temps,


et en ordonne le stade de sommeil.
On calcule aussi:
le temps pass au lit;
le temps de sommeil;
le nombre et lindex (nombre/heure) de micro veils. On rappelle que les
micro veils sont des changements brusques de frquence de lEEG de plus de
3 secondes, en excluant les ondes physiologiques delta, le complexes K, les
fuseaux de sommeil ;
le pourcentage temporel de chaque stade de sommeil: interprter en fonction
de lge; le pourcentage de sommeil profond (stade 3 et 4) est plus important
chez le jeune;
la latence dendormissement: dure coule entre lextinction de la lumire et
la premire priode de stade 1 (le sommeil commence habituellement par un
stade 1);
la latence de sommeil paradoxal: dure coule entre lendormissement et la
premire priode de sommeil paradoxal.
On value galement tous les paramtres de la polygraphie ventilatoire en les
rapportant aux diffrentes phases de sommeil et autres vnements survenus au
cours du sommeil.

Tests corollaires de la polysomnographie


Ils ont pour objet dexplorer la vigilance et les spcialistes du sommeil font preuve
dimagination pour tenter de les rendre simples et performants. Nanmoins et
pour lheure, ils ncessitent tous un sjour de plus de 24 heures dans un laboratoire du sommeil. Trois tests principaux seront exposs ici.

Test itratif de latence dendormissement (TILE)


Il permet de quantifier la somnolence diurneen sappuyant sur le fait que le sujet
somnolent est rput sendormir rapidement. Ce test ncessite de connatre les
stades du sommeil et donc ne saffranchit pas de lEEG, lEOG et lEMG.
Trois heures aprs lveil, le patient est plac dans des conditions favorables au
sommeil, sans lumire et sans bruit, allong, et on lui demande de ne pas rsister
lendormissement:
si le sujet ne sendort pas, le test est arrt au bout de 20 minutes;
si le sujet sendort, le praticien le laissera dormir 15 minutes partir de lendormissement. Le test est alors rpt plusieurs fois, toutes les 2 heures et environ
5 fois, permettant de calculer une latence moyenne.
Un sujet normal est rput ne pas sendormir pas avant 5 minutes.
On dfinit donc trois stades:
somnolence lgre pour une latence comprise entre 10 et 15 minutes,
somnolence modre pour une latence comprise entre 5 et 10 minutes,
somnolence svre pour une latence infrieure 5 minutes.
En ralit, des tudes ont montr une variation de la latence de 1 20 minutes,
ce qui doit rendre le mdecin prudent dans son interprtation.

64

Le ronflement

Ce test est utilis couramment par les mdecins du travail pour valuer les
professionnels de la route. Il est aussi ncessaire au diagnostic de narcolepsie sans
cataplexie, montrant chaque fois un endormissement en sommeil paradoxal
caractristique.

Test de maintien de lveil (TME)


Le sujet est plac dans le silence et la pnombre, mais reoit dans ce cas la consigne
de rester veill sans pour autant utiliser de stratgie particulire. Le praticien
caractrise par lEEG son endormissement. Deux dures de 20 minutes ou de
40 minutes de tests sont ralises. Bien quune norme soit difficile dfinir, faute
de grands chantillons, des valeurs ont t proposes pour chaque technique
retenue.
Dun point de vue lgislatif, larrt du 21 dcembre 2005 a soulign la ncessit dobjectiver labsence de somnolence par un test de maintien de lveil pour
accorder laptitude la conduite chez les conducteurs professionnels.

Test dOsler (Oxford Sleep Resistance Test)


Il sagit dune variante du prcdent qui tente de saffranchir de la lourdeur
de lEEG et de son interprtation. Le sommeil est ici attest par labsence
rpte de rponse une stimulation lumineuse. Ce test est donc de ralisation plus simple, puisquil est demand au sujet, install comme dans le test de
maintien de lveil, de ragir en apposant son doigt sur un capteur lclairage
dune diode allume une seconde toutes les trois secondes. Chaque omission
est comptabilise et lendormissement est considr comme prsent lorsque
7 omissions se succdent.

Imagerie
Limagerie a pour objet de rendre compte des sites obstructifs de la filire arienne
et de nombreux examens ont t proposs. Thoriquement sduisants, ils sont
pratiqus en priode de veille et ils intressent, pour partie, des tissus mous et
lextrapolation aux caractristiques de la filire arienne au cours du sommeil
prte discussion, le facteur dynamique semblant essentiel en la matire.
Plusieurs examens ont t proposs, nous ne rapportons que les plus utiliss.

Tlradiographie de profil
Examen facile obtenir, il doit tre ralis avec soin pour bnficier dun rapport
dagrandissement idalement de 1/1. Cet examen a t dvelopp par TWEED
dans sa forme simplifie et par DELAIRE dans une forme plus complte.
La mthode permet lanalyse des anomalies squelettiques pouvant tre la cause
dune obstruction des voies ariennes. On repre aussi la rtroposition mandibulaire, la rtrusion maxillaire, la position de los hyode par rapport au plan mandibulaire. On peut galement apprcier lpaisseur des parties molles, surtout du
voile du palais, la largeur des espaces rtro-basilingual et rtro-vlaire, la longueur
du voile mou prolong par la luette.

4. Examens complmentaires chez le ronfleur

65

Mais aucune tude ne permet dtablir une relation simple entre ces valeurs et,
par exemple, les chances de russite dune chirurgie, quelle porte sur le maxillaire, la mandibule, le voile ou la base de langue.

retenir
Le praticien doit donc retenir que cet examen na pas dutilit en pratique de ville
et que son principal intrt rside dans lvaluation pr et post opratoire dune
avance bi maxillaire.

Scanner
Il permet de mesurer la surface de la lumire pharynge, diffrentes hauteurs,
dapprcier lpaisseur des parties molles, de la base de langue et mme de
comparer ces valeurs au repos et en effectuant des manuvres simulant la
position nocturne du pharynx:

manuvre de Muller, bouche ferme, inspiration profonde par le nez en relchant le voile;
manuvre de Valsalva, bouche ferme, nez bouch, souffler lair vers les trompes dEustache glotte ferme.

retenir
L encore, lexamen na aucun intrt en pratique de ville pour cette pathologie.

IRM
Cet examen permet aussi dtudier le pharynx en 3 dimensions, sans irradiation,
en diffrenciant mieux le tissu graisseux et pour un prix plus modeste que le prcdent. On peut reprer la position de los hyode, calculer la surface de la base
de langue, ce qui pourrait avoir un intrt si une chirurgie de los hyode ou de la
base de langue tait envisage.
Malheureusement, pour linstant, le petit nombre dtudes et les multiples
paramtres en cause ont rendu difficile voire impossible de prdire les
chances de succs thrapeutiques, daprs les rsultats de cet examen morphologique.

retenir
Cet examen est demand exceptionnellement, et ne fait en aucun cas partie du
bilan habituel.

66

Le ronflement

Bilan biologique
Est-il utile de demander un bilan biologique? On peut assurment contrler, si
cela na pas t ralis rcemment:
la glycmie jeun ou mieux, lhmoglobine glyque;
le bilan lipidique;
la VS et la CRP, souvent augmentes dans les SAS et qui sont des marqueurs de
lasthnie. Par ailleurs, la CRP diminue chez les malades traits par VPPC (ventilation pression positive continue).
Il a t question de rechercher une hypothyrodie, car lhypothyrodie saccom
pagne souvent de ronflement. Mais ceci ne semble pas utile sauf si bien sr dautres
signes cliniques dhypothyrodie sont associs : asthnie, frilosit, prise poids
malgr une anorexie paradoxale, ralentissement intellectuel ne pas interprter
comme une somnolence, constipation, peau sche, macroglossie, bradycardie.
La recherche dun syndrome mtabolique fait galement dbat. Sa prvalence en
France est estime 25 % chez lhomme de plus de 40 ans et 20 % chez la
femme. La prsence de ce syndrome multiplie par 2 voire 4 le risque dAVC.
Selon les critres de lInternational Diabetes Foundation,cest lassociation:
dune obsit abdominale: chez le caucasien, tour de taille suprieur 94cm
chez lhomme et 80cm chez la femme;
de 2 des 4 critres suivants:
une hyperglycmie: glycmie jeun>1g/L;
une HTA>130/85mm Hg;
triglycrides>1,50g/L;
HDL-cholestrol>0,40g/L chez lhomme, et 0,50g/L chez la femme.
Sa prise en charge repose sur des mesures hygino-dittiques telles que:
limiter lapport en graisses animales;
favoriser lalimentation base de sucres lents, au dtriment des sucres rapides;
encourager la consommation de fruits et de lgumes;
pratiquer une activit physique quotidienne.
Certains mdicaments sont utiles pour:
lutter contre linsulino-rsistance: metformine et glitazones;
rguler le mtabolisme lipidique: les statines et les fibrates;
traiter lHTA.

Thrapeutiques

Les thrapeutiques proposes aux ronfleurs et aux apniques du sommeil sont


multiples. Elles associent des degrs divers des mthodes mdicales et chirurgicales. Aprs les avoir exposes, nous traiterons de leurs indications du point de
vue du mdecin gnraliste.

Thrapeutiques mdicales
Elles concernent les ronfleurs simples et les patients atteints de SAS.

Rgles hygino-dittiques
Elles doivent tre proposes en premire intention, avant toute autre proposition
plus contraignante.

Amaigrissement en cas de surpoids


Il est de constatation quotidienne quune prise de poids augmente les ronflements, et quun amaigrissement les diminue. Cependant, il ne faut pas oublier
que de nombreux patients dindex de masse corporelle normal sont ronfleurs et/
ou apniques, et que les tudes montrent que, parfois, des amaigrissements
importants ne sont pas suivis damlioration du nombre dapnes par heure.
Mais ces rserves ne doivent pas faire perdre de vue le conseil de perte de poids
indispensable tout ronfleur et/ou apnique. Il est donc toujours utile de rechercher le synchronisme entre la prise de poids et lapparition du ronflement, de le
faire constater par le patient et dengager le couple vers une modification de son
comportement dittique.
Habituellement, les conseils sont dabord dispenss par le mdecin en charge des
troubles du sommeil. Cest lui de dcider de solliciter ou non laide dune ditticienne, dun nutritionniste ou un confrre impliqu dans les problmes de nutrition.
La mise en route dun programme damaigrissement ne doit pas faire oublier le
traitement du SAS sil existe, dautant que lobjectif est souvent long atteindre,
surtout si lexcs pondral est important: le dlai se compte souvent en annes. Si
lefficacit court terme des rgimes est satisfaisante, en revanche, long terme,
le taux dchec est norme, et voisin de 95 % 5 ans. Cet tat de fait a justifi
de proposer un traitement chirurgical de lobsit dans les apnes du sommeil
chez les patients obses et surtout atteints dobsit morbide, IMC suprieure
40kg/m2; les sries sont peu importantes, mais les rsultats sont encourageants.
La chirurgie consiste en une gastroplastie, avec ou sans anneau, ou un court
circuit gastrique, by-pass. La mortalit opratoire est infrieure 1 % entre de
bonnes mains, mais elle nest pas nulle; la morbidit nest pas ngligeableet le
chirurgien peut tre confront des problmes de paroi, dventrations ou de
hernies. Certains malades, aprs amaigrissement, ne sont plus justiciables dun
respirateur nocturne.
Le ronflement
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

68

Le ronflement

Rduction de la consommation des dpresseurs respiratoires,


tabac et alcool
Les Franais sont les plus gros consommateurs de benzodiazpines au monde.
Leffet dpresseur respiratoire en est souvent mconnu des utilisateurs, et,
comble dironie, cest souvent pour traiter les troubles du sommeil que les
benzodiazpines sont absorbes, alors que leur emploi ne peut que les majorer.
L encore, il est important de quantifier la consommation, dinformer le patient
des effets secondaires des traitements quil utilise souvent depuis des annes et
de tout mettre en uvre pour obtenir un sevrage.
Les antidpresseurs et les hypnotiques majorent aussi le ronflement et le syndrome dapnes, mais les ronfleurs sont souvent dprims. Il y a donc l un
maniement dlicat de ces thrapeutiques et qui doit tre prcautionneux.
La consommation occasionnelle dalcool, chacun en a fait lexprience, est
connue pour favoriser le ronflement. La consommation rgulire et excessive dalcool, au-del de 10 20g dalcool par jour, doit tre recherche par linterrogatoire.
La consultation pour ronflement est une bonne occasion de faire prendre
conscience au patient de lexcs de sa consommation et des dangers pour sa sant.
Enfin, chez le ronfleur et surtout lapnique, il faut dconseiller le tabac dont
leffet sur le ronflement nest srement pas le plus grave parmi ses effets nfastes,
mais est rel. linverse, il ne faut pas cependant promettre une disparition du
ronflement en cas darrt du tabac !

Le traitement postural
La responsabilit de la posture dans la gense de certains ronflements et/ou de
SAS nest plus dmontrer. Pour preuves:
linfluence nfaste de la position sur le dos est souvent rapporte au cours du
simple interrogatoire. Dailleurs, pour attnuer lintensit du ronflement, beaucoup de conjoints provoquent, plus ou moins lgamment, un changement de
position du ronfleur;
par polygraphie ventilatoire et/ou polysomnographie, on peut affirmer linfluence de la position du corps sur le ronflement et le nombre dapnes et
dhypopnes peut tre calcul en fonction de celle-ci. On constate que, chez
plus de la moiti des apniques, lindex dapne est deux fois plus lev sur le
dos, SAS positionnel;
sur les relevs des respirateurs, la pression dinsufflation est plus forte en
position dorsale dans de nombreux cas, et il est thoriquement bnfique de la
diminuer le plus possible, par une position adapte.
Dun point de vue smiologique, la survenue du ronflement lorsque le patient
est allong sur le dos est en faveur dune gense vlaire ou linguale, et va plutt
lencontre dune origine nasale du ronflement.
Le caractre positionnel du SAS est plus frquent chez le jeune ronfleur, et chez
les non obses: cest donc chez eux que le traitement postural a le plus dintrt.
Plusieurs systmes ont t proposs: coudre une balle de tennis ou plusieurs
balles dans le dos de la veste de pyjama, prvoir une sonnerie qui retentit si la
position dorsale est maintenue quelques secondes. Ces systmes sont efficaces,
mais il nest pas toujours sr que le porteur dun tel dispositif consente lutiliser
davantage que quelques nuits

5. Thrapeutiques

69

Il reste encore beaucoup inventer dans le domaine du traitement postural,


pourtant efficace.

Produits en vente libre supposs diminuer lintensit


du ronflement
Il sagit de produits appliqus par voie nasale ou buccale, qui sont censs agir par
diminution de la rsistance au passage de lair: produits huileux, vasoconstricteurs, mollients ou autres produits aux modes daction non prciss. Il nexiste
pas dtudes permettant de dterminer leur relle efficacit sur le ronflement. Il
est clair que, concernant les apnes, ils nen ont aucune. Cependant, beaucoup
de patients consultant pour ronflement nous ont confi avoir essay ces produits
au pralable, avec dception.

Respirateur nocturne pression positiveou VPPC


(ventilation pression positive continue)
Principe
La VPPC sest impose depuis plus de 20 ans comme le traitement de rfrence du
SAS. Le principe en est simple: linsufflation dans les voies respiratoires de lair en surpression permet de vaincre la rsistance au passage de lair, quel quen soit le sige.
Lair est celui de la pice o se trouve le dormeur et il est dlivr en surpression
par un appareillage lectrique, devenu de plus en plus compact et silencieux
grce aux avances technologiques (figure 5.1). Une humidification de cet air
insuffl est souvent ncessaire pour contrebalancer leffet dasschement des
muqueuses.

Figure 5.1
Patient quip dun respirateur nocturne pression positive.

70

Le ronflement

La pression dinsufflation doit tre la plus faible possible. Elle varie selon chaque
patientet elle est dtermine en dbut de traitement: cest la titration.
Lair est insuffl de faon ncessairement tanche, laide:
dun masque nasal, le plus souvent;
dun masque bucco-nasal (figure 5.2), plus difficile supporter mais utile si les
voies nasales sont obstrues;
dembouts nasaux sans masque, mcaniquement plus instables mais injectant
lair sans aucun contact cutan.
La pression dinsufflation est comprise entre 5 et 20cm deau au niveau des
voies ariennes suprieures. Le dbit varie de 20 60 litres par minute.
Schmatiquement, il existe 3 types dappareils de VPPC:
pression fixe;
double pression o le technicien peut rgler sparment la pression inspiratoire et la pression expiratoire;
autopilot, o la machine sadapte chaque instant aux rsistances qui sont en
fait variables au cours dune mme nuit ou dune nuit lautre, ce dernier type
dappareil tant de rglage plus dlicat.
Les rglages peuvent se faire au cours dune nuit passe au laboratoire du sommeil, ou aprs analyse des donnes enregistres par un respirateur autopilot, ou
encore laide destimations partir des donnes de lenregistrement polysomnographique.
Lappareil est muni dun systme denregistrement des donnes. Ainsi, le thrapeute et le technicien peuvent savoir quelle a t la pression dinsufflation au
cours de la nuit, reprer les ventuelles fuites, connatre la dure dutilisation du
systme. Cest aussi par lanalyse de toutes les donnes enregistres que le mdecin pourra qualifier le SAS et son amlioration sous machine.

Figure 5.2
Masque bucco-nasal.

5. Thrapeutiques

71

Prescription et prise en charge financire


En France, le matriel de ventilation nocturne est fourni par des prestataires de
soins domicile et la prestation est inscrite sur la liste des prestations remboursables (LPPR), parue au journal officiel du 6 septembre 2003. Cette prise en charge
est conditionne par un certain nombre dobligations que prescripteurs, prestataires et patients doivent respecter.
Ces conditions de prise en charge financire relvent du forfait 9 et reprsentent un cot hebdomadaire de 24,54 .
Concernant le mdecin prescripteur
Les dpenses engages pour que le patient bnficie dune VPPC sont prises en
charge par la Caisse Primaire dAssurance Maladie si et seulement sile prescripteur a respect les critres de mise sous traitement.
Le patient doit en effet prsenter un SAS svre avec:
une somnolence diurne;
au moins 3 des 6 signes cliniques de la liste suivante:
ronflement;
cphales matinales;
nycturie;
HTA;
troubles de la libido;
troubles de la vigilance, indice dEpworth suprieur ou gal 11;
associs:
lenregistrement polygraphique ventilatoire ou polysomnographique de
plus de 30 apnes (A) et/ou hypopnes (H) par heure (A+H) / h>30;
ou, si cet indice est infrieur 30, au moins lenregistrement de 10 micro
veils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de leffort
respiratoire document par lanalyse polysomnographique.
Le prescripteur remplit une demande dentente pralable lors de la prescription
initiale. Le mdecin doit y prciser si la pathologie est en lien avec une affection
longue dure (ALD) prise en charge 100 % ALD 30 ou hors liste; il peut aussi y
inscrire des lments cliniques justifiant le traitement. Ce formulaire est remis au
patient qui le transmettra ensuite au prestataire de soins domicile.
La rponse la demande dentente pralable doit tre fournie dans les 21 jours
suivant lenvoi de la demande, faute de quoi elle est rpute positive.
Le renouvellement impose une consultation dans les 5 mois suivant la prescription initiale et une consultation annuelle ensuite. Pour ces renouvellements,
les demandes dentente pralable sont adresses au patient par le prestataire en
temps utile, soit au moins un mois avant la date dchance. Cest donc au
patient de se prsenter devant son prescripteur muni de sa nouvelle demande qui
sera ventuellement signe par lui-mme et son mdecin prescripteur. Celui-ci
jugera principalement de lefficacit clinique et de lobservance du traitement
pour renouveler la prescription.

72

Le ronflement

Concernant le prestataire
Dun point de vue technique:
il assure la livraison du matriel dans le respect de la prescription mdicale, ce
matriel incluant la machine, les consommables et ventuellement un humidificateur;
il met disposition ces matriels au domicile et sassure de leur vrification
technique ce mme domicile;
il dlivre au patient linformation technique ncessaire lusage du matriel;
il assure la rcupration ventuelle du matriel au domicile;
il garantit une maintenance semestrielle au domicile en mme temps quil fournit les consommables;
il assure la rparation ou le remplacement du matriel dfectueux dans un dlai
de 72 heures.
Dun point de vue administratif:
il assure la gestion du dossier administratif du patient;
il contrle lobservance avec rdaction dun compte rendu de visite pour le
mdecin traitant;
dans les cas o lobservance parat insuffisante, il doit assurer des visites supplmentaires au domicile;
il est tenu dassurer la coordination entre les mdecins traitants et le mdecin
prescripteur ainsi quavec les auxiliaires mdicaux en charge du patient.
Concernant le patient
Le patient est tenu dutiliser la ventilation nocturne au moins trois heures par nuit,
chaque nuit.
Les logiciels quipant les machines permettent de connatre exactement
les temps et heures dutilisation. Devant laugmentation rgulire et forte des
dpenses engages, de plus en plus de caisses demandent au prestataire de
fournir un relev dobservance afin de fournir une preuve de lutilisation de
lappareil.

Efficacit - Observance
Thoriquement, il ny a pas dchec possible ce traitement puisque, quelle que
soit la rsistance au passage de lair et son sige, la machine peut sy adapter.
Leffet est donc immdiat, si tant est que la pression est suffisante pour lever lobstacle. Il sagit par ailleurs dun traitement permanent poursuivre indfiniment,
qui na deffet que tant quil est appliqu, sans espoir de rmission.
Lefficacit sadresse lensemble des symptmes nocturnes et diurnes du SAS,
surtout la vigilance diurne, les troubles cognitifs et la morbidit cardiovasculaire.
On comprend aussi que lamlioration de symptmes est dautant plus facilement perue par le patient que le SAS est initialement svre.
Cependant, en pratique quotidienne, il existe des trs fortes limitations qui sont
principalement dues lacceptabilit et aux complications potentielles.
Il en rsulte une observance trs variable en fonction de chaque patient, principalement dans les formes modres de SAS o le patient ne peroit que peu sa
somnolence diurne excessive.

5. Thrapeutiques

73

Cest dire le rle clef du mdecin gnraliste pour lacceptation, lexplication,


le soutien au couple et le maintien du respirateur au long cours.
Lducation thrapeutique du patient au fonctionnement de la machine est
en effet fondamentale. Elle consiste dabord le motiver, lui faire comprendre
lventuelle gravit des symptmes initiaux et particulirement des risques dune
somnolence diurne excessive, pour lui et pour les autres. Malgr les efforts pour
convaincre, 10 20 % des patients refusent demble la VPPC et 30 50 % de
ceux qui lont accepte abandonnent ce traitement au long cours.
La lecture de ces chiffres traduit, sil en tait besoin, le caractre extrmement
contraignant de lutilisation de la VPPC. Pour les contraintes les plus videntes,
on citera:
lacceptation psychologique dun appareillage souvent prescrit vie;
lobstacle vident la sexualit;
le bruit de la machine, de plus en plus attnu mais actuellement, au minimum
30 dB;
lencombrement de lappareillage, certes de plus en plus faible avec lvolution
technologique mais ce jour de 3kg environ au minimum;
la gne au port du masque;
la claustrophobie ventuelle;
le cot de la location dun tel appareillage, sil nest pas pris en charge par la
collectivit.
Ces contraintes sont acceptes ds que lutilisateur a peru un confort et un mieuxtre diurne, une fois le stade de lacceptabilit franchi, mais encore faut-il savoir
traverser ce premier obstacle: le rle du mdecin gnraliste est alors trs important.

Effets secondaires
Il sagit surtout de lsions cutanes, en rapport avec le port du masque. En effet,
il est ncessaire dobtenir une tanchit pour viter les fuites et, de ce fait, lapplication cutane doit tre forte.
Il est galement frquemment rapport un asschement des voies ariennes,
des rhinites, observes chez prs de 50 % des patients traits.
Ces inconforts peuvent tre amliors par des changements de type de masque, une humidification de lair insuffl, un traitement nasal anti-inflammatoire,
une cautrisation des cornets infrieurs

Suivi du traitement par VPPC


Des consultations rapproches au dbut puis plus espaces ensuite permettront
au mieux de contrler la compliance au traitement, la bonne utilisation, lefficacit, de traiter les effets secondaires ventuels, de soutenir la motivation du
patient, dencourager la correction des facteurs de risque- tabagisme, alcoolisme,
excs pondral, dyslipidmie - de corriger les valeurs pathologiques de la tension
artrielle et dvaluer le retentissement cardio-vasculaire.

Recommandations concernant la VPPC


Ces recommandations sont publies par la Socite Franaise dORL et de
Chirurgie Cervico-Faciale sous le titre rgles de bonne pratique pour lappareillage des SAOS par Ventilation en Pression Positive Continue.

74

Le ronflement

Recommandations VPPC
Appartiennent au mdecin:
la prescription du type de machine;
la dcision des pressions minimales et maximales pour les machines autopilotes;
la dcision de la pression efficace pour les constantes, ventuellement aprs
discussion avec le prestataire;
la dtermination du type de masque.
Toute modification des constantes ou du type de machine ou de masque
doit tre faite avec laccord du mdecin prescripteur et rester sa dcision.

Orthse dentaire
Une orthse est un dispositif mdical qui compense une fonction absente ou dficitaire, par opposition la prothse qui compense un lment manquant.
Les orthses utilises dans le traitement du ronflement sont principalement les
orthses davance mandibulaire (OAM) et, beaucoup plus rarement, les orthses
de protraction linguale.
Elles reprsentent lalternative mcanique de la VPPC.

Principe
Le principe de laction des OAM est de provoquer puis maintenir une avance de
la mandibule par rapport au maxillaire suprieur au cours de la nuit. Cette avance entrane un tirement des muscles qui sont directement insrs sur la mandibule mais aussi, par lintermdiaire de los hyode, des autres muscles du plancher
et de la base de langue. Ainsi, on libre de lespace rtro-basilingual, en mme
temps que lon tire le muscle palato-glosse, librant aussi de lespace rtro
vlaire. Globalement, on a augment le volume des voies ariennes suprieures.

Mise en place et technique


Lavance mandibulaire est obtenue par un dcalage contrl entre une gouttire
qui prend appui sur les dents du maxillaire suprieur et une autre gouttire sur
celles de la mandibule (figure 5.3).
Ce dcalage peut tre fixe, orthse monobloc, ou variable, orthse bibloc. Cette
deuxime catgorie est la plus rpandue car elle est plus facile supporter et
laccs une dynamique de rglage parat pourtant bien ncessaire. La distance
entre les 2 gouttires est progressivement augmente millimtre par millimtre
jusqu disparition du ronflement et/ou du syndrome dapne. Cest ce quon
appelle la titration.
Certaines orthses incluent un systme qui attire la portion mobile de la langue
vers lavant et la maintient ainsi par des forces de succion. Elles sont plus difficiles
supporter et pour cette raison sont peu utilises.
Pour lheure, il ny a aucune standardisation dans la conception et la ralisation
de ces systmes, ce qui peut expliquer des difficults leur diffusion. Trs schmatiquement, les OAM sont de 2 types:

5. Thrapeutiques

75

Figure 5.3
Orthse bicloc.

OAM fabriques sur mesure, aprs moulage des arcs dentaires;


OAM achetes et adaptables par le patient lui-mme. Ces dernires sont 5
10 fois moins chres, mais plus paisses et plus difficiles tolrer en bouche. La
titration souvent faite par le patient lui-mme est plus grossire.
Le port dorthses nest possible que si les points dappui sont suffisants et sils
sont aussi de bonne qualit. Les implants dentaires ne constituent pas un obstacle
au port dorthses. Enfin, les gencives doivent tre saines. Il faut donc insister sur
la ncessit dun parfait bilan de ltat bucco-dentaire avant toute mise en place
dorthse. Aussi, le prescripteur doit-il possder ou sadjoindre de solides connaissances concernant lappareil manducateur, notamment examen dentaire, prise
dempreintes, rglages.
Une fois lorthse en place, lavance mandibulaire efficace est recherche par
des rglages progressifs et contrls par un praticien comptent.

Prescription et prise en charge financire


On peut trouver divers systmes en vente libre dans de nombreuses officines
ou mme dans dautres points de vente. Un auteur amricain rapporte avoir
comptabilis 25 types dOAM diffrentes dans son pays en 1997 De nombreux
industriels cherchent dvelopper des systmes fiables, adaptables, modulables.
Rcemment, le gouvernement franais a statu en ce qui concerne la prise en
charge de ces systmes puisquil a autoris le remboursement de certaines OAM,
code LPP 2497884, arrt du 28 octobre 2008. La demande dentente pralable
se fait avec les mmes formulaires que ceux utiliss pour la VPPC. La prise en
charge est assure pour le traitement des SAS svres, IAH>30/h ou IAH compris
entre 5 et 30/h associ une somnolence diurne svre. Elle lest galement en
deuxime intention aprs refus ou chec de la VPPC.

76

Le ronflement

Journal Officiel arrt du 28 octobre 2008


Concernant les OAM
31 octobre 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RPUBLIQUE FRANAISE Texte 44 sur 141

Dcrets, arrts, circulaires


Textes gnraux
Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative
Arrt du 28 octobre 2008 relatif linscription de lorthse davance mandibulaire
O.R.M. des laboratoires NARVAL SA au chapitre 4 du titre II de la liste des produits et
prestations remboursables prvue larticle L.165-1 du code de la scurit sociale.
La ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministre
du budget, des comptes publics et de la fonction publique,
Vu le code de la sant publique;
Vu le code de la scurit sociale, et notamment ses articles L.165-1 L.165-5 et
R. 165-1 R. 165-30;
Vu lavis de la commission dvaluation des produits et prestations,
Arrtent:
Art. 1er. Au titre II de la liste des produits et prestations remboursables, chapitre 4,
aprs la rubrique
E. Prothse respiratoire pour trachostomie est cre la rubrique suivante:
F. Orthse davance mandibulaire
Laboratoires NARVAL SA (NARVAL)
2497884 Orthse davance mandibulaire, NARVAL, ORM.
La prise en charge de lorthse davance mandibulaire ORM. est assure pour le
traitement du SAHOS svre (index dapnes/hypopnes IAH>30 ou 5<IAH<30
associ une somnolence diurne svre) en deuxime intention aprs refus ou
intolrance dun traitement par pression positive continue (PPC).
La prise en charge est assure aprs entente pralable remplie par le mdecin prescripteur lors de la premire prescription et chaque renouvellement. La rponse de
lorganisme de scurit sociale doit tre adresse dans les dlais prvus larticle
R. 165-23 du code de la scurit sociale.
Lorthse davance mandibulaire (ORM) est un dispositif sur mesure.
La prescription de cette orthse ncessite la collaboration entre un spcialiste du
sommeil (diagnostic, traitement, suivi) et un praticien ayant des connaissances
la fois sur le sommeil et sur lappareil manducateur (examen dentaire, prise dempreintes, ajustements et rglages):
le diagnostic dapnes du sommeil devra tre document par un examen clinique
et polysomnographique (ou par une polygraphie ventilatoire);
la prescription sera prcde dun examen dentaire pour liminer toute contreindication dentaire ou articulaire.
Lefficacit de lorthse doit tre contrle par une polygraphie ventilatoire ou une
polysomnographie. Un suivi rigoureux doit tre effectu au long cours par un spcialiste du sommeil.

5. Thrapeutiques

77

Un suivi tous les 6 mois de lappareil manducateur doit tre effectu.


La prise en charge de lorthse ORM exclut la possibilit de prise en charge dun
traitement par pression positive continue (PPC). En cas dchec objectiv du traitement par orthse, un traitement par PPC pourra nanmoins tre propos.
Lorthse est garantie 1 an. Le renouvellement nest autoris qu lissue dune
priode de 2 ans aprs lappareillage prcdent et est conditionn :
la dmonstration de lefficacit (amlioration des symptmes et diminution dau
moins 50 % de lIAH sur la polysomnographie de contrle sous ORM);
au respect du suivi odontologique.
Tout renouvellement anticip ncessitera un argumentaire de la part du prescripteur.
Date de fin de prise en charge: 1er dcembre 2013.
Art. 2. Le prsent arrt prend effet compter du treizime jour suivant la date de
sa publication au Journal officiel.
Art. 3. Le directeur gnral de la sant et le directeur de la scurit sociale sont
chargs, chacun en ce qui le concerne, de lexcution du prsent arrt, qui sera
publi au Journal officiel de la Rpublique Franaise.

Efficacit - Observance
Lefficacit des OAM est dmontre sur le ronflement, ainsi que sur les apnes
du sommeil. Des tudes rcentes semblent monter une rduction de lIAH dau
moins 10 points par le port de lorthse. En revanche, les effets sur la somnolence
diurne sont contests. Quant laction sur le ronflement, le port dune orthse est
souvent mais inconstamment efficace.
Il ny a malheureusement pas de critre permettant de prvoir lefficacit dune
OAM. Nanmoins, il faut lutiliser pour des syndromes dapnes modrs, en
labsence dobsit, plutt chez des malades prsentant un trouble de larticul,
un rtrognathisme ou une hypertrophie de la base de langue.
Lacceptation du traitement par OAM est suprieure celui de la VPPC, pour des
raisons videntes. La compliance au long cours au port de lOAM est meilleure,
sans nul doute, pour les prothses sur mesure que pour les autres. Toutefois, au
terme dune anne dobservation, 10 25 % des utilisateurs lont abandonne,
et quatre ans plus tard ils sont 35 %.

Effets secondaires
Les effets secondaires des OAM sont potentiellement:
des douleurs dentaires,
des troubles darticul dentaire aprs plusieurs annes dutilisation,
des douleurs de larticulation temporo-mandibulaire, ou des muscles masticateurs,
un effet dltre sur ltat du parodonte.

78

Le ronflement

Suivi
Le suivi est de deux ordres:
dune part, celui du praticien comptent pour apprcier ltat bucco-dentaire
et son volution;
dautre part, celui du praticien comptent pour juger de leffet bnfique sur le
ronflement et lventuel SAS.
Lefficacit, base sur des critres cliniques, est toujours quantifie par polygraphie ventilatoire, voire polysomnographie.

Thrapeutiques chirurgicales
ct de la VPPC et des orthses mandibulaires, la chirurgie offre une troisime
voie thrapeutique face au ronflement. Elle rpond 2 concepts:
soit augmenter le calibre des voies arodigestives suprieures, en rduisant le
volume des tissus mous ou en modifiant la gomtrie des structures osseuses
sur lesquelles ils sinsrent;
soit modifier les constantes physiques des lments potentiellement vibrants en
augmentant leur rigidit.
De trs nombreuses techniques ont t dcrites selon le sige anatomique
concern et lon peut dcrire les chirurgies amygdaliennes, vlaires, nasales, de la
base de langue, davance maxillo-mandibulaire. Fort heureusement, la trachotomie est une chirurgie ultime et dexception.

Amygdalectomie
Il nest pas rare dobserver chez lenfant des amygdales au contact
expliquant de toute vidence les troubles du sommeil, ou, chez ladulte, des
amygdales encore impressionnantes par leur volume et responsables de ronflement.
La simple et bonne vieille amygdalectomie, dont lindication est alors guide par la clinique et le bon sens peut produire rapidement et pratiquement sans
risque dexcellents rsultats.
Le plus souvent toutefois, elle est couple un geste vlaire et/ou uvulaire.

Uvulo-palato-pharyngoplastie
Ralise sous anesthsie gnrale au cours dune hospitalisation de quelques
jours, elle consiste pratiquer une rsection de luvule, associe une partie plus
ou moins grande du voile adjacent et lamygdalectomie. Diverses techniques
dlargissement de loropharynx sont pratiques.
Elle ncessite une surveillance postopratoire rigoureuse, du fait principalement de laggravation possible dun SAS, et les suites en sont particulirement
douloureuses. Larrt de travail est dau moins 15 jours.
Lintervention est bien indique pour le traitement du ronflement simple et
pour celui du SAS modr voile long et sans rtrusion mandibulaire.
Mais les bons rsultats immdiats sur le ronflement se dtriorent avec le temps
du fait dun relchement des tissus mous et/ou dune prise de poids. Quant au

5. Thrapeutiques

79

SAS, cette chirurgie est rpute lamliorer dans 40 % des cas mais lintervention
est contre-indique dans les formes graves si lIAH est suprieur 30.

Uvulo-vlectomie laser
Utilise depuis 1990, elle consiste raccourcir la luette, parfois le bord infrieur
du voile. Certains pratiquent de part et dautre de la luette deux sections verti
cales qui, en cicatrisant, sont censes devenir autant de zones rigides.
Lintervention se pratique sous anesthsie locale par pulvrisation et injection
danesthsiant.
Le nombre de sances est trs variable, de 1 7 suivant les auteurs.
Les suites sont douloureuses et requirent souvent des antalgiques de niveau 2,
voire des morphiniques.
Les complications immdiates sont de type hmorragique. En second lieu et de
faon parfois prolonge pendant plusieurs mois, peuvent survenir des dysphagies
et paresthsies tenaces.
Linsuffisance vlaire temporaire est frquente mais peut rester dfinitive avec
rgurgitation nasale des liquides dans 1 20 % des cas.
Lefficacit sur le ronflement simple est trs bonne 3 mois, de lordre de 80 %;
elle ne serait plus que de lordre de 50 % 1 an et de 36 % entre 5 et 8 ans.
Lefficacit sur les apnes du SAS reste, ce jour, controverse et ce traitement
nest rserv quau SAS modr sans hypertrophie amygdalienne ni rtromandibulie.

Radiofrquence vlaire
Depuis 1998, lutilisation de radiofrquence dans le traitement du ronflement
sest largement rpandue.
Une lectrode place dans les tissus du voile du palais envoie un courant de
trs haute frquence, de 0,5 4 mgahertz, et de faible intensit. Il en rsulte une
lvation de temprature de 47 100C qui provoque une modification de la
structure des tissus, en les rigidifiant progressivement.
La technique de radiofrquence ncessite dabord une anesthsie locale par
pulvrisation et injection de Xylocane dans le voile du palais. Ensuite llectrode,
uni ou bipolaire, suivant les modles, est mise en place dans lpaisseur du voile,
entre muqueuse nasale et muqueuse palatine. Le courant est envoy pendant
une priode courte, de 10 30 secondes environ. Le voile est piqu en trois
six points diffrents. chaque sance, une certaine nergie est dlivre au voile,
nergie qui ne doit pas dpasser la dose limite de lordre 2000 Joules, afin de ne
pas provoquer de ncrose tissulaire.
Le nombre de sances est de une quatre; la moyenne est de deux sances.
Elles sont espaces de quatre huit semaines.
Les suites dune sance sont peu douloureuses: une simple gne est ressentie
dans la plupart des cas, ne ncessitant quun antalgique de niveau 1 pendant
moins dune semaine.
Lintensit du ronflement augmente souvent pendant quelques jours.

80

Le ronflement

Aucune complication nest dcrite long terme. Seules des ncroses partielles
du voile peuvent tre observes si llectrode a t place trop prs de la surface
muqueuse. Ces ncroses sont lorigine de douleurs plus importantes, mais cicatrisent en quelques semaines.
Il ny a aucune modification de la voix, mais il est vident que lintervention
nest pas indique chez le chanteur professionnel.
Lefficacit sur le ronflement est bonne : une revue de la littrature fait tat
dune baisse de lintensit du ronflement de cinq points sur une chelle de un
dix, chelle visuelle analogique.
Ladjonction dune section de la luette sest montre efficace sur le ronflement
en cas dhypertrophie de celle-ci. Une rduction de volume des amygdales est
galement possible par radiofrquence.
Avec le temps, hlas, comme pour le laser, la bonne qualit ventuelle des
rsultats seffrite: dans trois-quarts des cas, une aggravation de deux points sur
lchelle dvaluation analogique est note au terme dun an dobservation.
Lefficacit sur les apnes du sommeil est partielle, condition de rserver la
radiofrquence certaines indications de SAS trs modrs: chez des patients
dont le syndrome dapnes est modr, IAH<30/heure, non obses, non rtrognathes, on peut esprer une chute de lIAH de 10 points dans plus de la moiti
des cas, mais il est impossible de prvoir chez un patient donn les chances de
succs de la radiofrquence dans lamlioration de leur syndrome dapnes.
La radiofrquence ne peut donc pas tre considre comme un traitement de
rfrence du SAS, mais comme une solution dappoint ou de substitution, en cas
de refus ou dabandon du respirateur nocturne par exemple.

Injections sclrosantes vlaires


Quelques tudes ont montr lefficacit de linjection de produits sclrosants dans
le voile du palais. Ces produits sont utiliss dans dautres spcialits pour provoquer des sclroses veineuses. Le traitement consiste en une ou deux injections.
Le cot de ces injections est peu lev, et ne ncessite aucun investissement en
terme de matriel. Lefficacit serait bonne sur le ronflement, lamlioration pouvant durer plusieurs mois voire annes.
Cette technique mriterait srement dtre mieux tudie, mais pour linstant
elle est peu utilise.

Chirurgie nasale
Le nez, en lui-mme, nest pas le lieu de la gense dun ronflement et/ou dun
SAS. Il intervient cependant dans la pathologie par lobstruction dont il peut tre
le sige, majorant ainsi les symptmes. Par ailleurs, cest lobstruction nasale qui
peut parfois expliquer lintolrance au masque de VPPC.
Lobstruction peut tre purement mcanique, en rapport avec une dformation
le plus souvent septale, ou biologique due un drglement du fonctionnement
des corps rectiles que constituent les cornets.
Linterrogatoire permet en principe de suspecter les responsabilits respectives.
Lobstruction nasale septale est a priori trs ancienne, unilatrale ou prdominant

5. Thrapeutiques

81

largement dun ct, diurne autant que nocturne, sans relation avec la saison
ni avec le lieu de rsidence et majore par leffort. La gne gagne lentement en
intensit avec lge. Lobstruction turbinale est infiniment plus capricieuse et lie
la position, notamment le dcubitus latral.
La rhinoscopie, en milieu ORL, permet de visualiser les dformations ostocartilagineuses et de confirmer quelle est bien en rapport avec la gne dcrite.
Le praticien peut aussi, dans le mme temps, observer les cornets infrieurs et la
tte des cornets moyens. Lexamen lui permet aussi dliminer toute autre pathologie ORL responsable dune obstruction, comme la polypose naso-sinusienne.
Enfin, sil en tait besoin, un examen scannographique permettrait dtudier les
dformations osto-cartilagineuses plus en dtail, mais en ralit il est rarement
ncessaire puisque ces structures sont observables directement.
Plus intressant encore est le test aux vasoconstricteurs qui permet de quantifier la part revenant aux cornets dans lobstruction nasale. Ce test peut tre fait
au cabinet ou, mieux, par le patient lui-mme. Le praticien lui prescrit un sympathomimtique et explique lutilisation de celui-ci en tant que test diagnostique:
noter la gne, son ct, ses conditions de survenue, puis pulvriser du ct de la
narine obstrue et en valuer les effets 10 minutes aprs.
En fonction de la connaissance du lieu de lobstruction, le praticien ORL pourra
alors proposer divers traitements:
traitement mdical;
septoplastie;
turbinectomie;
plastie de la valve nasale.

Traitement mdical
La muqueuse est accessible aux traitements anti-inflammatoires locaux ou gnraux quiseront prescrits par le praticien ORL.
Lutilisation du masque pour VPPC peut galement entraner une scheresse
muqueuse quil faudra traiter par humidification et mdicaments protecteurs de
cette muqueuse.

Septoplastie
Elle est bien indique sil y a homognit entre la gne rapporte par le malade
et lexamen de la fosse nasale. Elle ncessite le plus souvent une anesthsie
gnrale et une correction chirurgicale de la dformation. Chez lapnique du
sommeil, la surveillance immdiate doit tre intense car lintervention peut
majorer un SAS prexistant.

Turbinectomie
Associe ou non un geste de septoplastie, la chirurgie consiste rduire le
volume du cornet concern.
De nombreuses techniques ont t proposeset les suggestions de lORL pourront combiner:
radiofrquence, logique si un traitement vlaire par radiofrquence est associ;

82

Le ronflement

cautrisation par laser, logique si un traitement vlaire par laser est envisag;
cautrisation chimique des cornets infrieurs, moins efficace mais utile notamment si un traitement anticoagulant contre-indique un geste instrumental, ou
chez un patient pusillanime;
turbinectomie chirurgicale, en cas de rcidive rapide de lobstruction aprs
radiofrquence ou laser, ou demble si une septoplastie est associe ou sil est
prvu de raliser une chirurgie du voile.

Plastie de la valve nasale


La valve nasale est un lieu frquent dobstruction une ventilation nasale de
bonne qualit.
Le malade explique son soulagement lorsquil effectue la manuvre de Cottle,
qui consiste tracter avec son index laile narinaire en dehors.
Le praticien ORL confirme la pathologie de la valve nasale par lobservation, le
palper, puis en jugeant des effets dun petit coton plac sous la valve.

Figure 5.4
Dilatateur narinaire.

Les dilatateurs narinaires de multiples types (figure 5.4), largement utiliss par
les sportifs, peuvent aussi aider poser un diagnostic et parfois apporter un rel
soulagement aux conditions de la ventilation diurne et nocturne.
Enfin, lanatomie fonctionnelle de la valve peut tre restitue par un geste de
plastie chirurgicale minutieux.

Chirurgies linguales et des bases osseuses maxillomandibulaires


Elles sadressent avant tout aux SAS svres et ne constituent en rien un traitement du ronflement simple.
Ces chirurgies sont lourdes, sadressent des patients souvent obses et aux
facteurs de risque cardio-vasculaires levs, les exposent une morbidit posto-

5. Thrapeutiques

83

pratoire importante et ncessitent une surveillance postopratoire de chaque


instant.

Chirurgie dantriorisation de la base de langue


Le chirurgien antriorise les insertions de la base de langue sur les apophyses
geni de la mandibule et sur los hyode en bas.
Peu efficace si le syndrome est svre, IAH>30, le geste est indiqu si lanomalie est manifeste. Les rsultats en sont encore discuts mais ne dpassent pas 60 %
de russite moyen terme.

Chirurgie davance bi maxillaire


Rgulirement pratique en chirurgie orthognathique grce lavance bi maxillaire, elle permet lensemble des structures molles de se dplacer en bloc vers
lavant, librant lespace arien en arrire, sans modification de larticul.
Un blocage intermaxillaire est ncessaire pendant les 3 semaines qui suivent
lintervention.
Son efficacit est constante et le taux de succs dpasse les 85 % dans la littrature, mais elle reste une chirurgie contraignante et expose des risques dhypo
esthsie ou danesthsie labio-mentonnire.
Elle est bien indique chez un patient de moins de 65 ans, porteur dun SAS
svre, IAH>30, refusant la VPPC et ne prsentant pas de risque anesthsique
majeur.

Chirurgie de rduction de la base de langue


La glossectomie partielle se conoit de deux manires:
par voie endobuccale, rserve aux SAS modrs, par radiofrquence, avec des
rsultats discuts, entre 20 et 60 % de succs;
par voie cervicale, rserve aux SAS svres en chec dautres traitements, avec
des rsultats bien meilleurs, mais reprsentant une chirurgie lourde forte morbidit.

Trachotomie
Elle constitue un traitement efficace coup sr pour un geste simple, mais la
contrainte dune trachotomie est telle quelle est trs rarement propose, et en
dernier recours aux SAS svres chappant aux autres traitements.

Stratgies thrapeutiques
en mdecine gnrale

Trs schmatiquement, hors quelques cas particuliers tels celui du chauffeur routier ou du patient trs g, le mdecin gnraliste va cheminer avec son patient
ronfleur sur trois routes diffrentes:
celle du ronflement simple, sans aucun retentissement et ne ncessitant aucun
traitement particulier, si ce nest une surveillance simple et ventuellement des
conseils hygino-dittiques;
celle du ronflement, maladie sociale o le praticien va devoir apprcier le
retentissement de la gne sur la vie prive et socioprofessionnelle. Lorsque
celle-ci mrite dtre corrige, il va engager son patient vers une dmarche
hygino-dittique, avec, si besoin, laide dun nutritionniste et vers une
dmarche mcanique des voies arodigestives suprieures en collaboration
avec lORL. Les indications thrapeutiques ont t rapportes au chapitre 3;
celle du syndrome dapnes du sommeil, grave maladie rvle par le symptme ronflement et qui oblige le mdecin gnraliste proposer rapidement
une thrapeutique, sous peine de complications graves. Si aucune maladie
neurologique du sommeil ne lui parat vidente, il pourra saider dune
polygraphie ventilatoire et cest en fonction des rsultats de celle-ci quil posera
ses indications thrapeutiques. Dans le cas contraire, cest un spcialiste
du sommeil , neurologue, pneumologue, ORL ou autre quil adressera son
patient.
Les donnes de la polygraphie ventilatoire permettent de codifier la conduite
tenir.

IAH infrieur ou gal 10


Rsultat cliniquement attendu
Le patient est ronfleur, non somnolent, la polygraphie est rassurante, en accord
avec la clinique; lindication va dpendre du seul retentissement social. Une perte
de poids, un traitement postural, un geste en milieu ORL voire le port dune
orthse pourront tre proposs pour attnuer la gne.
Larbre dcisionnel (figure 6.1) dit dans le rapport de la Socit Franaise
dORL rsume les indications thrapeutiques dans ce cas de figure.

IAH infrieur ou gal 10 en dsaccord avec la


clinique
La polygraphie est rassurante mais elle est en dsaccord avec la clinique, notamment en cas de somnolence diurne excessive. La clinique doit toujours tre prise
en compte et il faut suspecter lexistence de nombreux micro veils qui ne seront
dtects que par lexamen polysomnographique. Le patient est donc adress
un spcialiste du sommeil.
Le ronflement
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86

Le ronflement

Figure 6.1
Stratgie thrapeutique face un ronflement isol.

IAH suprieur 30 par heure


Le patient est porteur dun SAS et il est manifestement somnolent. Son syndrome
dapnes est svre et le port dun respirateur nocturne pression positive continue est indiqu. Le mdecin gnraliste mettra tout en uvre pour convaincre le
patient et son entourage daccepter les contraintes de lappareillage (figure 6.2).
Devant une trs forte rticence, un essai peut tre propos. En effet, un grand
nombre de patients refusent dimaginer squiper, pour la nuit, dune telle
machine, surtout ct de leur conjoint. Il faut alors obtenir deux un essai dau
moins un mois, afin quils puissent constater lamlioration de leur tat physique

Figure 6.2
Stratgie thrapeutique face un SAS svre.

6. Stratgies thrapeutiques en mdecine gnrale

87

diurne et notamment la disparition de la somnolence excessive. Laide du mdecin


gnraliste est l dcisive.
lissue de la priode dessai, un certain nombre de patients restent rticents
et refusent la VPPC; ou bien lappareil a t utilis puis abandonn. Il parat alors
logique de leur proposer le port dune orthse et de rvaluer leur IAH sous ce
traitement. Il faut surtout les mettre en garde des risques, pour eux et pour les
autres, en cas dabandon de tout traitement.

IAH compris entre 10 et 30 par heure


Linterrogatoire concernant la somnolence diurne excessive du patient doit
tre repris et les risques de celle-ci expliqus, notamment en ce qui concerne la
conduite automobile. Le traitement est dautant plus ncessaire que la somnolence est cliniquement vidente.
Dans tous les cas, la premire attitude consiste ramener lIMC la normale. Le
bilan ORL, ralis de faon concomitante, permettra de localiser ou non le sige
de lobstruction, et ventuellement de le corriger.
Ensuite, il parat logique de sparer les indications selon la prsence dune somnolence diurne excessive ou non.

Le malade est somnolent


La proposition dun traitement par VPPC demble parat logique, mettre en
concurrence avec le port dune orthse, dautant plus si un trouble de larticul
ou une grosse base de langue ont t mis en vidence. Cest devant lchec ou
en parallle avec ces deux mthodes non invasives que lon conseillera un acte
chirurgical adapt.
Larbre dcisionnel ci-dessous rsume trs schmatiquement la stratgie thrapeutique dans ce cas de figure (figure 6.3).

Figure 6.3
Stratgie thrapeutique face un SAS modr avec somnolence.

88

Le ronflement

Le malade nest pas somnolent


Lorthse et le traitement vlaire prendront alors le pas sur la proposition dune
VPPC.
Larbre dcisionnel ci-dessous rsume schmatiquement lattitude que lon
peut prconiser (figure 6.4).

Figure 6.4
Stratgie thrapeutique face un SAS modr sans somnolence.

IAH trs lev, suprieur 50 par heure


Que le malade soit obse ou non, il est ncessaire de prendre conseil auprs
dun confrre spcialis dans la pathologie des troubles du sommeil. Cest l que
pourraient tre discuts les traitements chirurgicaux de lobsit ou la chirurgie
davance bi maxillaire.

Professionnel de la route et porteur dun SAS


Chauffeur ou routier, il existe une rglementation prcise, dont le principe est
quil ne peut exercer son mtier que si le syndrome dapnes est trait efficacement. Le contrle est effectu par et sous la responsabilit du mdecin du travail.

6. Stratgies thrapeutiques en mdecine gnrale

89

Les tests de latence dendormissement sont raliss en plus des enregistrements


nocturnes.
Dans le mme esprit, on rappelle ici quil faut dconseiller la conduite automobile aux patients trs somnolents avec une IAH pathologique tant quil ne sont
pas traits, mme non professionnels de la route

Patient g et porteur dun SAS


Chez un patient g qui na pas envie daffronter un traitement instrumental,
et encore moins une chirurgie, dont ltat dentaire contre-indique souvent le
port dune orthse, lui proposer le respirateur parat logique. Sil le refuse ou sil
labandonne, le bon sens peut saccommoder dune abstention thrapeutique,
parfois moindre mal : sa vie de couple est rarement en jeu, le conjoint est
rsign au ronflement, devenu sourd avec les annes ou hlas disparu. Le risque
de morbidit supplmentaire due un IAH modr est-il mesurable 80 voire
90 ans?

Cas particulier de lenfant

Le syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS) de lenfant a t dcrit


pour la premire fois en 1976. Il diffre de celui de ladulte par de nombreux
points:
son tiologie principale est lhypertrophie des amygdales et des vgtations. Il
ny a pas de prdominance masculine;
sa symptomatologie comprend exceptionnellement une somnolence diurne
excessive;
son diagnostic est essentiellement clinique, mais le recours un enregistrement
du sommeil peut tre envisag en cas de doute;
ses complications potentielles sont les troubles de croissance, les troubles cognitifs et le retard scolaire. Les consquences cardio-respiratoires restent possibles
mais sont rares;
son traitement est essentiellement chirurgical : le plus souvent, lamygdaloadnodectomie rgle le problme. La ventilation en pression positive est excep
tionnellement propose chez lenfant.

pidmiologie
La frquence du ronflement est plus rare chez lenfant que chez ladulte : elle
est denviron 10 %. La frquence du SAS est comparable celle observe chez
ladulte: environ 2 %.
Lge de survenue se situe principalement entre 2 et 5 ans et il correspond
lge de croissance du tissu lymphode.
Dans les familles o un membre est dj ronfleur, lincidence du SAOS des
enfants est quatre fois plus importante, ce qui fait suspecter un caractre
hrditaire au SAOS. Inversement donc, il peut tre rentable de rechercher un
SAOS dans la famille dun enfant opr damygdalectomie pour un SAOS.
La plupart des SAOS de lenfant sont priphriques et sont dus une hypertrophie des organes lymphodes. Les causes centrales dapnes sont nettement
plus rares.

Symptmes devant faire suspecter un SAOS


Ces signes sont trs nombreux et, pris isolment, peu spcifiques, mais leur association jointe une hypertrophie des amygdales et/ou des vgtations adnodes
est hautement vocatrice.
Il peut sagir, isols ou associs:
dun ronflement intense: comme un adulte , selon les parents;
de lexistence dapnes, qui inquitent souvent lentourage. Il est en gnral
difficile den faire prciser la dure;
dune agitation nocturne: lenfant ne tient pas en place dans son lit et dfait son
couchage rgulirement. Cest une marque de lhypoxie nocturne;
Le ronflement
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92

Le ronflement

dune transpiration nocturne, mme en hiver. Lenfant a les cheveux mouills au


rveil. Elle traduit lhypercapnie;
dun sommeil se faisant bouche ouverte;
dune position anormale durant le sommeil, en opisthotonos. Lenfant dort en
hyperextension cervicale, ceci permettant lcartement des amygdales de la
paroi pharynge postrieure;
dune polyurie nocturne. Elle doit toujours tre recherche car elle peut paratre
banale pour certains parents: il ne se rveille pas la nuit, mais va uriner toutes
les nuits et se recouche ;
de rveils nocturnes frquents. Le sommeil est hach, lenfant peut se rendormir
seul, appeler ses parents ou encore venir dans leur lit;
de terreurs nocturnes. Les cauchemars pourraient tre en rapport avec les micro
veils ou avec une pnible sensation dtouffement. Le cauchemar est un rve
forte charge anxieuse qui surviendrait pendant le sommeil paradoxal et qui
se diffrencie des terreurs nocturnes qui auraient lieu au cours du sommeil lent
profond.
dun somnambulisme : signifiant littralement marcher en dormant , cest
une pathologie du sommeil dorigine neurologique. Il pourrait cependant tre
repr en cas de SAOS. Il se traduit par un comportement moteur survenant
lors dun veil incomplet en sommeil lent profond. Lenfant peut tre calme,
assis sur son lit, dambuler dans sa chambre ou dans lappartement, uriner
dans un placard, tenter de sortir de lappartement par la porte ou la fentre.
Les enfants semblent tre veills et ont les yeux ouverts. Ils sont capables de
rpondre des ordres ou des questions par oui ou non. La plupart du temps,
les pisodes sont courts, de lordre de quelques minutes mais lpisode peut
durer jusqu 30 minutes. Le somnambulisme est considr comme un trouble
de lveil survenant au cours du sommeil ondes lentes. Lamnsie de lpisode
est classique, de mme que lhoraire. Prfrentiellement, sa survenue se fait
en dbut de nuit. Chez les enfants de 5 12 ans, son incidence est estime
15 % pour ceux qui nont prsent quun seul pisode et 4 % lorsquils ont
prsent plusieurs pisodes.
dune locution nocturne: lenfant parle rgulirement en dormant;
dune nursie: labsence de contrle des sphincters pourrait tre en rapport
avec lhypoxie des centres. Les enfants peuvent tre qualifis dnurtiques
sils mouillent rgulirement leur lit, plus de deux fois par semaine, aprs lge
de 5 ans pour les filles et de 6 ans pour les garons. Il est singulier de remarquer
que, dans les cas typiques, quelques jours aprs une amygdalectomie, la propret nocturne est obtenue.
dune asthnie matinale. Lorsque lon rveille lenfant pour aller lcole, il trane
au lit, pendant de longues minutes; il a du mal se lever. Une fois debout, il est
taciturne, rpond par monosyllabes et exprime sa mauvaise humeur;
dune anorexie matinale: lenfant mange peu au petit-djeuner, contrairement
aux autres repas;
dune anorexie globale: la perte dapptit stend tous les repas;
dune agressivit, lcole notamment;

7. Cas particulier de lenfant

93

dhyperactivit : lenfant est en perptuel mouvement. Cest le contraire de


ladulte qui est somnolent;
dun manque de concentration: il conduit de mauvais rsultats scolaires. Lenfant est perptuellement fatigu et ne peut fixer son attention sur une tche
scolaire ou ludique plus de quelques minutes;
de siestes anormalement prolonges: jusqu 18 mois, il est courant que lenfant
fasse deux siestes, une le matin et une autre laprs midi. De 18 mois 4 ans,
la sieste du dbut daprs midi est la rgle, celle du matin disparat. Elle dure
rarement plus de 2 heures. Pass cet ge, elle devient inhabituelle puis vite
anormale.

Signes dexamen pouvant faire suspecter un SAOS


Inspection
Outre la prsence de cernes oculaires, le praticien coutera les caractres de llocution et observera les conditions de la respiration chez lenfant quil se prpare
examiner.
Il sattachera surtout reprer les signes voquant une hypertrophie adnodienne et/ou amygdalienne. Lenfant, au relief malaire peu prononc, garde en
permanence la bouche ouverte et rpartit son flux arien entre bouche et fosse
nasale, le tout dans un bruit de fond accompagnant les deux temps respiratoires.
Les amygdales, jointives, oscillent autour de leur position de repos alors que le
bruit est autant oropharyng que nasal.
Ailleurs, cest le blocage nasal par hypertrophie adnodienne qui est audible:
rhinolalie ferme . Ce peut tre encore une voix couverte, lenfant parlant
comme sil avait la bouche pleine. Cest la classique voix de patate chaude : la
bouche est, dans ce cas, pleine damygdales.
Dans ces cas dobstruction vidente, les parents rapportent souvent une dysphagie pour les gros morceaux. Les amygdales sont si volumineuses que lenfant
ne peut avaler la nourriture solide que dcoupe en petits morceaux, notamment
la viande.
Le praticien observe aussi la morphologie craniofaciale et cervicale de lenfant.
Anormale, elle voque parfois un syndrome malformatif car nombreux sont ceux
qui comportent un risque de SAOS.

Analyse de la corpulence
Lexamen physique commence par la mensuration et lanalyse de la courbe de
croissance staturale et pondrale. On value ainsi la corpulence, rapport entre le
poids en kilogramme et le carr de la taille en mtre. Cette corpulence sexprime
ainsi en kg/m2. Elle est ensuite rapporte aux courbes de percentiles en fonction
de lge. Une corpulence infrieure 10 % percentile est vocatrice, mais il faut
bien sr tenir compte de la corpulence des parents au mme ge.
Le trouble le plus frquent est le dfaut de prise de poids: une absence totale
de prise de poids en 6 mois est anormale chez un enfant g entre 2 et 6 ans. Le
retard en taille est plus tardif.

94

Le ronflement

Ailleurs, au contraire, lenfant est obse. Les relations entre SAOS et obsit sont
complexes: lobsit augmente lpaisseur des tissus mous et favorise les troubles
du sommeil. Lobstruction chronique des voies ariennes suprieures provoque
des troubles alimentaires et peut conduire lobsit. Si lobsit sassocie une
hypertrophie amygdalienne et un SAOS, lamygdalectomie favorise souvent la
perte de poids et peut tre propose en association un rgime hypocalorique.

Examen de la cavit buccale


Lexamen doit tre particulirement doux chez un enfant et il nest pas utile
dcraser sa base de langue plus ou moins brutalement pour faire croire lentourage que lon a vu.
Lenfant est dautant plus coopratif que le praticien sait gagner sa confiance
par la douceur. Lutilisation dun abaisse langue nest pas toujours ncessaire.
Muni dun bon clairage, au mieux dun miroir frontal ou encore dune simple
lampe de poche tenue dans laxe du regard, en vue lgrement plongeante,
le praticien observe le volume amygdalien. Certains, plutt que de dcrire le
volume amygdalien, utilisent la classification suivante:
0: pas damygdales;
1: le bord interne de lamygdale est en retrait par rapport au pilier postrieur;
2: le bord interne de lamygdale affleure le pilier postrieur;
3 : le bord interne de dpasse le pilier postrieur mais natteint pas la ligne
mdiane;
4: les amygdales sont jointives (figure 7.1).
Mais cette classification a ses limites et cest plutt par une impression plus
gnrale, en inspectant lensemble des lments constituant loropharynx, que le
praticien jugera ce dernier encombr.
Pour diagnostiquer lhypertrophie adnodienne, le mdecin peut dabord
observer lventuelle coule adnodienne la limite du voile mou. La rhinoscopie

Figure 7.1
Amygdales jointives.

7. Cas particulier de lenfant

95

postrieure nest possible quen milieu ORL, surtout chez lenfant. Elle se fait
au miroir ou au fibroscope nasal afin de juger de lobstruction des choanes. Le
classique toucher adnodien renseigne lui aussi sur le volume des vgtations
adnodes, mais il nest concevable que chez un enfant trs coopratif et nest
excut quen fin dexamen Lindex en crochet vient palper la rgion en un
simple, rapide mais non brutal aller-retour.
Il faut enfin noter que si lhypertrophie amygdalienne est manifeste, le volume
du tissu adnodien naura pas dinfluence sur les indications.
La permabilit nasale se juge au miroir de Glatzel. La surface de la tache de
bue, laisse lexpiration sur un abaisse langue mtallique plac sous le nez,
donne aussi une juste ide de lobstruction nasale.
Laspect ventuellement dform du palais est not : ovalaire, allong, sa
gomtrie anormale serait la consquence dune malposition linguale nocturne
rpte.
Larticul dentaire est valu, tout autant que ltat dentaire. On notera:
une rtromandibulie lorsque la mchoire infrieure est en retrait de plus de
2mm par rapport la mchoire suprieure;
une procidence alvolaire suprieure lorsque, les prmolaires tant imbriques
normalement, les incisives suprieures sont en avance de plus de 2mm par
rapport aux infrieures.
Lexistence dune luette bifide doit rendre ladnodectomie trs prudente, en
raison du risque dinsuffisance vlaire post opratoire.
On peut aussi observer une hypertrophie de la langue, chez le trisomique 21
par exemple.
Lexamen du thorax de lenfant peut mettre en vidence un pectus excavatum: le thorax forme un entonnoir centr sur la xiphode. Cest un signe
important qui tmoigne dune obstruction prolonge des voies ariennes
suprieures, obstruction ayant conduit cette dformation visible des structures
osseuses.

Examens complmentaires
Radiographie du cavum
On peut discuter lintrt de la classique radiographie du cavum de profil si:
le syndrome obstructif est net;
les amygdales sont peu volumineuses;
lenfant est pusillanime et na pas accept lobservation au miroir ou la fibroscopie nasale, voire le palper direct.
Partout ailleurs, cette radiographie na aucun intrt si le praticien a pu observer
les vgtations directement: on la vu, la fibroscopie est ralisable chez la plupart
des enfants avec un matriel adapt. Outre le volume adnodien, cet examen
donne une ide du comportement dynamique de ce tissu. Le praticien peut alors
analyser directement ltat de la filire entre le voile et le paquet adnodien,
sa variation avec les mouvements vlaires ainsi que le niveau de lobstruction
choanale.

96

Le ronflement

Enregistrement du sommeil chez lenfant


Classiquement, chez lenfant, les symptmes sont en accord avec lexamen clinique et, dans ces cas, les plus frquents, lenregistrement du sommeil, polygraphie
ventilatoire ou polysomnographie, nest pas indiqu.
Dans les cas douteux o limportance des signes obstructifs est en contradiction avec les constatations de lexamen clinique, il est logique de trancher par
lenregistrement du sommeil.
Rcemment, certaines socits savantes se sont prononces en faveur dun
enregistrement systmatique des enfants ronfleurs. Cette attitude se heurte
videmment des limitations dordre pratique et conomique: disponibilit de
lexamen, acceptabilit par lenfant, cot pour la collectivit.
En pratique, un faisceau darguments clinique reste la rgle pour linstant.
La pratique des enregistrements domicile ncessite un matriel appropri
lenfant et un personnel habitu cette population particulire. Linterprtation
dun enregistrement du sommeil doit tenir compte de valeurs normales et pathologiques trs diffrentes de celles de ladulte. Par exemple:
un index dapnes suprieur ou gal 1 est pathologique;
un index dapnes-hypopnes suprieur ou gal 5 tmoigne dun syndrome
svre;
la saturation en oxygne ne doit pas descendre en dessous de 92 %.

Complications du SAOS chez lenfant


Retard staturo-pondral
Si le retard de croissance en taille et surtout en poids permet dvaluer le retentissement du SAOS, inversement, chez un enfant qui prsente un retard de croissance, la recherche dun syndrome obstructif est de rigueur.
Le mcanisme de ce retard de croissance est discut:
perturbation de la scrtion dhormone de croissance durant le sommeil;
augmentation du travail pulmonaire et musculaire durant la lutte respiratoire
nocturne;
perte dapptit en raison de la fatigue chroniquec;
excitation diurne entranant un surconsommation calorique

Troubles cognitifs et du comportement


Il a t dmontr que le syndrome obstructif est six fois plus frquent chez les
enfants ayant de mauvais rsultats scolaires ; en cas de syndrome obstructif,
lamygdalectomie a permis damliorer les rsultats scolaires.
Le manque de concentration, lexcitation, lagressivit et lagitation qui, on la
vu, sont des signes de syndrome obstructif, sont aussi des facteurs de mauvais
rsultats scolaires et de troubles de linsertion sociale des enfants porteurs dun
syndrome obstructif.

Complications cardio-vasculaires
Ce sont sans doute les complications les plus graves mais les plus mconnues du
syndrome dobstruction chronique des voies ariennes suprieures. Peu dtudes

7. Cas particulier de lenfant

97

sont disponibles, et celles qui existent ne concernent souvent que des populations restreintes:
lHTA diurne est retrouv chez 10 % des SAOS svres chez des enfants de plus
de 10 ans;
une lvation de la pression diastolique est note chez les enfants atteints dun
SAOS modr;
des troubles du rythme cardiaque ont aussi t dcrits chez des enfants porteurs dun SAOS svre;
des anomalies des ventricules droit et gauche, du septum ventriculaire ont pu
tre dcrites;
le cur pulmonaire aigu avec dme du poumon, lhypertension artrielle
pulmonaire peuvent rvler un SAOS de lenfant;
lhypertrophie ventriculaire droite a t retrouve chez des enfants atteints de
SAOS avec une frquence allant de 3 50 % suivant les auteurs.

tiologies des SAOS de lenfant


Lhypertrophie du tissu lymphode est, de trs loin, la cause la plus frquente: elle
peut aussi tre associe aux autres causes et venir les aggraver. Le degr de svrit du SAOS nest pas corrl la taille de lhypertrophie, mais dpend surtout
de la taille des amygdales et des vgtations par rapport la taille du pharynx
environnant.
Lhypertrophie globale des tissus mous est plus rarement en cause mais on
constate que lobsit de lenfant est de plus en plus frquente. La mucopolysaccharidose, lhypothyrodie, les dformations dans le syndrome de Prader-Willi
participent lhypertrophie des tissus mous.
Lhypertrophie linguale des trisomiques 21 ou lors du syndrome de BeckwithWiedemann peut expliquer le SAOS.
De nombreuses pathologies entranent une hypotonie des muscles pharyngs:
dystrophies neuromusculaires, accidents vasculaires crbraux, mdicaments et drogues action centrale, pathologies du tronc crbral -et expliquent certains SAOS.
Les rtrcissements de la voie arienne comme les stnoses choanales, les fentes palatines opres, tous les syndromes accompagns de micrognathie ou de
rtrognathie, dhypoplasie des maxillaires suprieurs sont des facteurs favorisant
la survenue dun SAOS. On les rencontre dans les syndromes suivants, que lon
dtaillera plus loin: maladie de Crouzon, syndrome de Pierre Robin, syndrome
dApert, achondroplasie, syndrome de Treacher Collins, syndrome de Marfan
Chez le nourrisson, lhypertrophie du tissu lymphode est rare, les malformations craniofaciales et la laryngomalacie tant plus souvent en cause. La survenue
de malaises graves doit faire rechercher, sur ce terrain, un ventuel SAOS et faire
pratiquer un enregistrement du sommeil en cas de doute.

Traitements du ronflement chez lenfant


Amaigrissement
En cas de surpoids, lamaigrissement est bien entendu toujours conseill. Toute
fois, compte tenu des dlais et de la difficult lie la perte de poids, en cas

98

Le ronflement

dhypertrophie lymphode, une amygdalo-adnodectomie est souvent ralise


en premire intention.

Amygdalectomie et adnodectomie
La dcision doprer lenfant ronfleur par amygdalo-adnodectomie repose
toujours sur le sens clinique du mdecin. En principe, son seul examen clinique
lui permet de savoir sil existe un obstacle mcanique induit par lhypertrophie
amygdalienne et/ou adnodienne. Cest lui de juger sil doit saider, au besoin,
dun enregistrement du sommeil, comme nous lavons indiqu plus haut. Cet
enregistrement reste rare.
En cas de SAOS, une chirurgie ambulatoire nest pas approprie. Dans les suites
immdiates de lopration, une surveillance dau moins 24 heures des SAOS
oprs est ncessaire en milieu hospitalier, en raison du risque accru dhypoxie,
que lon explique par le dlai de remise en route de la stimulation de centres accoutums une hypoxie chronique. Les enfants de moins de 2 ans, ceux porteurs
de SAOS svres, et les enfants atteints de pathologie associe comme lobsit
ou la trisomie 21, doivent tre particulirement surveills.
Lvolution aprs intervention est souvent rapidement favorable, avec disparition des signes cliniques prsents et reprise de la courbe staturo-pondrale.
En cas de non amlioration, il faut suspecter des causes associes et raliser
un enregistrement nocturne chez ces enfants.
Dans tous les cas, une surveillance long terme est recommande en raison
des risques accrus de dvelopper un SAOS lge adulte, comme certaines tudes
semblent lindiquer.

Ventilation pression positive continue


Elle peut tre envisage en cas de persistance des signes aprs amygdaloadnodectomie, ou en labsence dhypertrophie du tissu lymphode demble.
Lutilisation de masques spciaux pour lenfant et leur adaptation la croissance,
la participation des parents, la surveillance troite des pressions dinsufflation, la
surveillance par polysomnographie sont indispensables. La compliance au traitement est souvent bonne sauf chez les enfants avec retard mental. La croissance
de la face moyenne doit tre surveille en raison du risque dhypoplasie induite
par la ventilation pression positive continue.

Chirurgie autre que lamygdalo-adnodectomie


Elle peut tre craniofaciale en cas de malformation. Les glossectomies partielles
chez les trisomiques et les porteurs du syndrome de Beckwith Wiedermann, la
distraction mandibulaire en cas dhypoplasie du maxillaire infrieur, la rsection
endoscopique des replis ary-piglottiques en cas de laryngomalacie svre sont
des cas despce.

Oxygnothrapie
Une suplmentation en oxygne peut tre temporairement propose, en attente
dun autre traitement, mais il existe un risque rel dhypercapnie qui doit tre
troitement surveill.

7. Cas particulier de lenfant

99

Trachotomie
Le recours la trachotomie est repouss le plus possible en raison du risque de
complications propres ce traitement.

Principaux syndromes associs au SAOS


Syndrome de Marfan (MFS)
Il sagit dune maladie autosomique dominante de diagnostic difficile. Sa
frquence estime est denviron 1 pour 5000 individus. Des groupes dexperts
ont tabli des critres diagnostiques bass sur des signes cliniques majeurs et/ou
mineurs.
Latteinte dans le MFS est principalementde 3 ordres:
musculosquelettique
(dolichostnomlie, arachnodactylie, hypermobilit
articulaire, dformation scoliotique, protrusion actabulaire, dformation du
thorax en pectus carinatum ou en pectus excavatum, dolichocphalie en axe
antropostrieur, micrognathisme et hypoplasie malaire);
oculaire (avec un dplacement du cristallin potentiellement responsable danomalie oculaire grave et/ou une myopie axile);
cardiaque.

Syndrome de Pierre Robin


Il atteint environ un enfant sur 8000 naissances et associe 3 lments:
une fente palatine;
une micrognathie;
une glossoptose responsable des troubles respiratoires.
Il peut tre isol ou bien entrer dans le cadre dun syndrome polymalformatif.
On a tendance parler plutt de squence Pierre Robin (SPR) car on est en
prsence dun ensemble danomalies qui dcoulent les unes des autres.

Syndrome de Beckwith-Wiedemann
Le syndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW) est un syndrome de croissance
excessive associant une macrosomie, une macroglossie, une viscromgalie et
des anomalies de dveloppement, au premier rang desquelles des problmes de
fermeture de paroi et plus particulirement un omphalocle. Son incidence est
estime 1 sur 13700 naissances vivantes. Il prdispose au dveloppement de
tumeurs embryonnaires dont la plus frquente est la tumeur de Wilms ou nphro
blastome.

Syndrome de Prader-Willi
Le syndrome de Prader-Willi (SPW) est une maladie gntique rare qui se
caractrise par un dysfonctionnement hypothalamohypophysaire associ
une hypotonie majeure pendant la priode nonatale et les deux premires
annes de vie ; puis, de lenfance lge adulte, les problmes principaux
sont lapparition dune hyperphagie avec le risque dobsit morbide, des
difficults dapprentissage et des troubles du comportement, voire des troubles
psychiatriques majeurs.

100

Le ronflement

Ce syndrome est d une anomalie du chromosome 15 et concerne un cas


sur 25000 naissances. la naissance, ces enfants prsentent une hypotonie
particulirement svre qui samliore partiellement. Elle explique les troubles
de la succion-dglutition et le dcalage des acquisitions. Des traits caractristiques, front troit, yeux en amande, lvre suprieure fine et coins de la bouche tombants, ainsi que des pieds et des mains trs petits sont frquemment
observs.
Ds lge de 2 ans, il y a un risque dinstallation dune obsit svre, due une
absence de satit avec une hyperphagie qui saggrave rapidement et qui explique une grande partie de la morbidit et de la mortalit de ces patients.

Maladie de Crouzon
Elle associe une craniostnose et une hypoplasie du massif facial. La prvalence
dans la population gnrale en Europe est estime 1/50000. La craniostnose
est variable, mais le plus souvent plusieurs sutures sont concernes. La dysmorphie faciale est caractristique du fait de lhypertlorisme, dun exorbitisme li
au double recul du maxillaire suprieur et du front, et une inversion de larticul
dentaire. Un lment important est que la synostose crnienne est volutive :
habituellement peu ou pas visible la naissance, elle apparat vers lge de 2 ans
et saggrave progressivement.
Il existe cependant des formes prcoces, congnitales, dans lesquelles lhypoplasie maxillaire suprieure est trs importante et responsable de difficults respiratoires et dun exorbitisme majeur pouvant menacer les globes oculaires par
dfaut docclusion palpbrale.
Ces formes reprsentent peut-tre une entit part. Lhydrocphalie et lengage
ment des amygdales crbelleuses sont frquemment observs dans la maladie
de Crouzon, et peuvent poser de srieux problmes thrapeutiques. Cest un
syndrome transmission autosomique dominante.

Syndrome de Treacher Collins ou syndrome de Franceschetti-Klein


Il sagit dune affection gntique qui se transmet sur le mode autosomique
dominant avec une pntrance de 90 % et une expressivit variable. Son incidence est estime 1 naissance sur 50000. Ce syndrome associe:
une hypoplasie des pavillons des oreilles (77 %);
une atrsie des conduits auditifs externes (36 %);
une anomalie de la chane des osselets, une surdit de transmission (40 %);
une hypoplasie des os malaires et zygomatiques (80 %) avec obliquit antimongolode des fentes palpbrales;
un colobome des paupires infrieures (69 %) avec absence de cils du 1/3
externe de la paupire infrieure;
une hypoplasie mandibulaire (78 %);
une fente palatine (28 %).
Les malformations faciales sont bilatrales et asymtriques. Lintelligence est
gnralement normale.

7. Cas particulier de lenfant

101

Syndrome dApert
Le syndrome dApert est une malformation majeure associant une faciocraniostnose et des syndactylies osseuses et membranaires des quatre extrmits.
Son incidence est de 1 naissance sur 50000.
La craniosynostose, visible ds la naissance, est toujours bicoronale.
Le systme longitudinal (sutures mtopique et sagittale) est anormalement large,
mme durant les premiers mois de vie.
Le maxillaire suprieur est trs hypoplasique, avec inversion de larticul dentaire, et
la face est large, avec un nez en bec, un hypertlorisme constant et un exorbitisme
parfois important.
La syndactylie des doigts et orteils peut tre totale (aspect en moufle des
extrmits) ou partielle, affectant les deuxime, troisime et quatrime doigts.
Latteinte mentale est extrmement frquente et souvent lourde, souvent associe
des malformations crbrales.

Cas particulier du sujet g

Quelques points cliniques particuliers sont connatre dans la prise en charge du


sujet g. Ils ne sont qunumrs parce quvidents:

Items du score dEpworth


Ils conviennent moins bien au sujet gcar:
la sieste est physiologique;
les sujets gs assistent moins frquemment aux spectacles;
la conduite automobile est plus rare dans cette tranche dge.

Nycturie
Elle est due aussi aux problmes prostatiques.

Pertes de mmoire, dmences


Elles sont frquentes sur ce terrain. Aussi, le mdecin doit-il particulirement tenir
compte des dires de lentourage. Il tiendra compte des endormissements inappropris en lieu ou en heure.

Signes de valeurqui peuvent faire voquer un SAS


Les chutes, favorises par le SAS.
Les troubles cognitifs.
Le glaucome.
La nycturie chez la femme.

Autonomie du sujet
Sa prise en compte est capitale car elle conditionne les modalits de la prise
en charge et du traitement. Notamment, le praticien devra savoir si le sujet est
autonome pour:
tlphoner;
prparer et les mdicaments prescrits;
tenir un budget;
organiser les transports.

Du point de vue thrapeutique


Le mdecin doit savoir que:
chez un sujet dent, il est impossible dutiliser lorthse davance mandibulaire;
Le ronflement
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104

Le ronflement

la polygraphie ventilatoire est sans intrt si une VPPC nest pas envisageable,
et, si elle ne lest pas, loxygnothrapie peut tre utile;
lobjectif peut se rsumer diminuer la frquence de la nycturie et ainsi du
risque de chutes;
la pression de la VPPC est plus faible chez le sujet g que chez le sujet jeune;
par ailleurs la compliance y est bien meilleure, de lordre de 70 % dobservance
5 ans;
la prise dalcool et/ou de mdicaments somnodpresseurs est gnratrice
de SAS chez le sujet g.
En ralit, on a constat que la surmortalit associe au SAS est observe principalement chez le sujet jeune et masculin. En effet, le SAS modr aurait un effet
protecteur chez le sujet g, peut-tre par sa capacit induire une circulation
collatrale myocardique.

Conclusion
Tout au long de louvrage, le lecteur sest imprgn du fait que le ronflement
nest bien quun symptme et non une maladie.
La dmarche mdicale consiste donc identifier derrire ce symptme la ou les
maladies qui le gnrent. Schmatiquement ce peuvent tre:
le ronflement simple, maladie purement sociale, o le ronfleur nest malade quau travers du bruit gnant quil cre ; ce ronfleur-l nest pas, physiquement, en danger, mais le retentissement familial peut tre tel quil se retrouve
confin dans un isolement de plus en plus dur supporter psychologiquement;
le syndrome dapnes du sommeil, maladie dangereuse pour le patient du fait
de lhypoxie nocturne qui laccompagne, et dangereuse pour les autres du fait
de la somnolence diurne excessive quelle engendre, responsable, entre autres
de nombreux accidents de la route et/ou professionnels;
diffrentes maladies du sommeil, exprimant une dsorganisation centrale du
sommeil et requrant une comptence neurologique pour une prise en charge
correcte.
Le symptme a beau tre aussi vieux que le monde, ce sont certainement la
frquence maintenant reconnue des accidents induits par le syndrome dapnes
du sommeil et le travail de nombreux mdecins du sommeil qui ont hiss
rcemment cette pathologie au rang dimportant problme de sant publique. Les
troubles du sommeil, au sens large, sont dsormais une proccupation quotidienne de chaque praticien, quil soit mdecin gnraliste, neurologue, oto-rhinolaryngologiste, pneumologue, mdecin du travail ou tout simplement mdecin
dsireux de sengager plus spcialement dans leur tude.
Dans lorganigramme mdical, la place de loto-rhino-laryngologiste est privilgie car il est le plus apte, en collaboration avec le mdecin gnraliste,
analyser et ventuellement traiter toutes les causes trouvant leur origine dans les
pathologies situes au niveau des voies arodigestives suprieures et elles sont
nombreuses et varies.
Pour aider le clinicien dans sa dmarche et du fait de sa demande croissante
mieux cerner les caractres du sommeil, ingnieurs et industriels ont, au cours
des dernires annes, rivalis dingniosit: de nombreuses technologies ont vu
le jour, tant pour connatre que pour traiter, et les avances ont t fulgurantes.
Chaque mois apporte son lot damlioration et de nouveauts: miniaturisation
des systmes, nombre et puissance danalyses, simplicit de mise en uvre, pour
ne citer queux. Ce constat augure que ces lignes seront bien vite dpasses et
nous souhaitons quelles le soient, bien videmment.
Parmi toutes ces avances technologiques, la polygraphie ventilatoire a considrablement accru notre capacit rcuprer de faon relativement simple et rapide les caractristiques du sommeil et du ronflement. La rcente prise en charge
financire de lacte par la caisse nationale de lAssurance maladie permet dj au
plus grand nombre de patients den bnficier.

106
Il ne faut cependant pas oublier quil ne sagit l que dun outil. En tant que
tel,il se doit dtre au service la pense mdicale qui lutilise, et non linverse!
Lacte denregistrement et son interprtation nont donc dintrt que sils sont
sous-tendus par un examen mdical approfondi, capable den prvoir la plupart
des rsultats, grce un interrogatoire et un examen physique irrprochables. Ce
nest qu ce prix que lexamen survivra et samliorera
La prise en charge thrapeutique, elle aussi, a bnfici de tout autant dinnovations technologiques; elle nchappe pas, elle non plus, lobissance directe
de la rflexion mdicale, si elle veut rester efficace et progresser.
Aussi, une fois de plus, cet ouvrage nest rien dautre quun cri dappel supplmentaire une dmarche clinique, inspire dune dmarche danalyse latiniste ou, mieux,
hellniste.
Loin de tout usage premier ou exclusif dune norme, dun tableau dcisionnel, dun
complexe questionnaire standard, elle passe dabord par une relation exclusive et
personnelle entre un mdecin et son malade: linterrogatoire et lexamen physique
sont les seuls qui permettent dcrire les hypothses du problme. Vient ensuite le
raisonnement mdical, nourri par les connaissances et lexprience du praticien, dans
le but dtablir le probable diagnostic. Les examens complmentaires viendront enfin
apporter la preuve de la justesse du raisonnement, confortant ainsi le diagnostic et
quantifiant la profondeur de latteinte. Ce nest qu ce prix que la prise en charge
mdicale du patient ronfleur sera efficace et conome.

Annexe
Apnes du sommeil et conduite
automobile
Somnolence excessive et aptitude la conduite
La conduite automobile proccupe nos tutelles, eu gard aux consquences que
peut avoir un accident provoqu par un conducteur dont la vigilance est altre.
Le SAS multiplie par trois le risque daccident automobile dont la cause la plus
frquente est la survenue dun endormissement au volant. Ce symptme est repr facilement par linterrogatoire et le mdecin du sommeil se doit dinformer
le malade des risques quil encourt tout en respectant le secret mdical.
Dun point de vue para clinique, le spcialiste du sommeil dispose du test
de maintien de lveil encphalographique pour renseigner les mdecins de la
commission prfectorale du permis de conduire. Ce sont eux qui autoriseront
ventuellement la reprise de la conduite automobile. Lorsque ce test est normal
aprs prise en charge thrapeutique du patient, ses performances de conduite
sont comparables celles dun sujet indemne de tout dsordre du sommeil.
Le lgislateur, de son ct, a promulgu un arrt en dcembre 2005. Celui-ci fixe la
liste des affections mdicales incompatibles avec la conduite et les troubles du sommeil
en font partie. Dans ce cadre, larrt spare les conducteurs en deux catgories:
les titulaires dun permis du groupe 2 : poids lourds, vhicules de scurit,
conducteurs professionnels;
les autres conducteurs titulaires dun permis dit du groupe 1.
Larrt indique que le SAS non trait est une contre-indication formelle la
conduite automobile pour les titulaires du groupe 2, alors quelle nest quune
contre-indication relative pour les autres conducteurs. Pour les conducteurs du
groupe 2, la reprise de la conduite automobile est conditionne la ralisation
dun test de maintien de lveil et sa normalit.

Arrt sur le permis de conduire1


Troubles du sommeil
Article 4.3.1. Somnolence excessive dorigine comportementale, organique, psychiatrique ou iatrogne.
Groupe 1 ou groupe lger
Ce sont les conducteurs des catgories A, A 1, B, B 1 et EB.
Le patient na pas lobligation de se prsenter devant la commission mdicale du
permis de conduire sil possde dj son permis et sil nest pas soumis une valuation rgulire.
1 Arrt du 21 dcembre 2005JO n 301 du 28/12/2005 texte numro 113
Le ronflement
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108
v

Le ronflement

Il est toutefois recommand aux conducteurs de se prsenter devant la commission ds la prise en charge afin de valider leur aptitude la conduite automobile.
Lincompatibilit doit tre maintenue tant que persiste une somnolence malgr le
traitement.
Groupe 2 ou groupe lourd
Les candidats ou conducteurs des catgories C, D, EC et ED relvent des normes
physiques requises pour le groupe lourd (groupe 2).
Il en est de mme pour les candidats ou conducteurs de la catgorie B, valable pour
la conduite des taxis et des voitures de remise, des ambulances, des vhicules affects des oprations de ramassage scolaire ou des vhicules rservs au transport
public des personnes, ainsi que pour les enseignants de la conduite.
La reprise de la conduite peut avoir lieu un mois aprs lvaluation de lefficacit
thrapeutique (pression positive continue, chirurgie, prothses ou autre). Cette
reprise sera propose lissue dun bilan clinique spcialis et un test lectroencphalographique de maintien de lveil.

Remarques: code des assurances


Les assurances nappliquent pas de surprime en cas dincapacit physique si le
conducteur est titulaire lgal du permis de conduire correspondant la catgorie
du vhicule assur. Ils peuvent ne demander ni certificat ni visite mdicale.
En revanche, en cas daccident et de fausse dclaration ou domission dans le
formulaire obligatoire du permis de conduire (et/ou de non passage devant la
commission du permis de conduire si le permis tait dj acquis), les assureurs
pourraient se retourner contre lassur et refuser de payer les dommages.
Pour aller plus loin
F. Chabolle, B. Fleury. ORL et troubles du sommeil. Rapport de la Socit franaise dORL et
CCF. Paris; 2006.

Index

accident vasculaire crbral, 18


accidents du travail, 19
ge, 6, 7
agenda du sommeil, 30
agitation nocturne, 91
agressivit, 92
amaigrissement, 41, 67, 97
amygdalectomie, 78
amygdalo-adnodectomie, 98
analyse spectrale, 54
Angle (classification), 37
angle cervico-mentonnier, 36
anorexie
globale, 92
matinale, 92
antidpresseurs, 68
apne(s), 57, 91
centrale(s), 4, 16, 58
du sommeil, 3
mixtes, 4
obstructive(s), 4, 16, 57
aptitude la conduite, 107
arrt de dcembre 2005, 107
articul, 37
articul dentaire, 95
assurances, 108
asthnie matinale, 92
autonomie du sujet g, 103
avance bi maxillaire, 83

C. Ractive Protine (CRP), 66


capteur(s)
abdominaux, 58
de lumire, 59
thoraciques, 58
cardiologue, 50
Chabolle, XVI
Chauffeur, 88
cheyne-Stokes, 51
chirurgie
ambulatoire, 98
nasale, 80
chirurgien maxillo-facial, 51
Chouard, XVI
chutes, 103
classes II, 37
classification
dAngle, 37
du volume amygdalien, 94
cur pulmonaire aigu, 97
columelle, 35
complications cardio-vasculaires, 96
conduite automobile, 19, 103
consommation
alcoolique, 6, 7
tabagique, 6, 7
corpulence, 93

B
balle de tennis, 68
base de langue, 38
Beckwith-Wiedemann, 99
benzodiazpines, 68
bilan
biologique, 42, 66
lipidique, 66
bouche ouverte, 92
bruxisme, 31
by-pass, 67
Le ronflement
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D
Dejean, XVI
delta index, 55
dmences, 103
dentiste, 51
dysphagie, 93
E
effet Venturi, 14
lectro-cardiogramme, 62
lectro-encphalogramme (EEG), 61
lectro-myogramme (EMG), 62
lectro-oculogramme (EOG), 62

110

Le ronflement

locution nocturne, 92
embouts nasaux, 70
endocrinologue, 50
nergie quivalente, 54
enfant, 91
enregistrement du sommeil, 96
frquence du ronflement, 91
enregistrement polysomnographique du
sommeil, 44
entente pralable, 71
nursie, 92
tat dentaire, 37
ethnie, 6, 7
examen physique du ronfleur, 35
F
facteurs de risque(s)
autres que vasculaires, 32
vasculaire, 33
faux piliers, 39
fentes palatines, 97
Fleury, XVI
forfait, 9, 71
fosses nasales, 8
Franceschetti-Klein, 100
frquence fondamentale, 15
Fujita, XV
G
Gastaud, XV
gastroplastie, 67
Gelineau, maladie de, 31
Glatzel, 35
glaucome, 103
Glossectomies partielles, 98
glosso-staphylins, 11
glycmie, 66
Guilleminault, XV
H
HTA diurne, 97
hyperactivit, 93
Hypercapnie, 18
hypersomnie idiopathique, 32
hypertension artrielle, 18
hypertrophie
amygdalienne, 42
des amygdales et des vgtations, 91
uvulaire, 42

ventriculaire droite, 97
hypnotiques, 68
hypo-pharynx, 48
hypopne(s), 4, 57
hypothyrodie, 33, 66, 97
hypoxmie, 18
I
IAH, 4, 59
compris entre 10 et 30 par heure, 87
infrieur ou gal 10, 85
infrieur ou gal 10 en dsaccord avec la
clinique, 85
suprieur 30 par heure, 86
trs lev, suprieur 50 par
heure, 88
Ikematsu, XV
Index
dapnes/hypopnes (IAH), 4, 59
de dsaturation, 54, 59
de micro veils, 59, 63
indice de masse corporelle, 6
injections sclrosantes, 80
innervation, 12
insuffisance coronarienne, 18
intensit acoustique du ronflement, 58
interrogatoire du ronfleur, 24
IRM, 65
K
Kales, 61
Kulho, XV
L
laboratoire du sommeil, 62
Laryngomalacie, 98
Larynx, 10
latence
dendormissement, 63
de sommeil paradoxal, 63
limitation de dbit inspiratoire, 3
liste des prestations remboursables (LPPR), 71
luette, 42
bifide, 95
Lugaresi, XV
M
Maladie de Crouzon, 100
malformations crnio-faciales, 7
Mallampati, 37


manque de concentration, 93
Masque
nasal, 70
bucco-nasal, 70
MFS, 99
micro veils, 3, 57
micrognathie, 97
miroir de Glatzel, 95
Morand, XV
morbide, 67
mouvements anormaux, 62
mucopolysaccharidose, 97
Muller, 65
muscles
constricteurs, 13
dilatateurs, 12
N
narcolepsie, 31
nasofibroscopie, 47
nerfs crniens, 39
neurologue, 49
nez, 8
nutritionniste, 42, 50
nycturie, 103
O
OAM, 74
effets secondaires, 77
efficacit, 77
observance, 77
remboursement, 75
suivi, 77
obsit, 7, 43, 67
de lenfant, 97
morbide, 67
obstruction nasale, 7
opisthotonos, 92
oropharynx, 10
orthse(s)
bibloc, 74
davance mandibulaire, 74
dentaire, 74
monobloc, 74
orthodontiste, 51
Oto-rhino-laryngologiste, 47
overlap syndrome, 5, 49
Oxygnothrapie, 98
oxymtres, 54

Index
P
panoramique dentaire, 48
pathologie du sommeil, 45
patient g, 89
pause respiratoire, 3
pectus excavatum, 95
primtre cervical, 43
pristaphylins, 11
pertes de mmoire, 103
pharyngo-staphylins, 12
Pickwick, XV
piliers amygdaliens, 38
pneumologue, 49
pneumo-tachographe, 57
polygraphie ventilatoire, 43, 56
prise en charge, 59, 71
polysomnographie, 60
polyurie nocturne, 92
position du corps, 58
Prader-Willi, 99
pression
artrielle pulmonaire, 18
dinsufflation, 68, 70
sus sternale, 58
prestataire, 71
prestations remboursables (LPPR), 71
prvalence du SAS, 7
procidence alvolaire, 95
professionnel de la route, 88
prognie, 36
R
raclement, 16
radiofrquence vlaire, 79
radiographie du cavum de
profil, 95
rechtschaffen, 61
rduction de la base de langue, 83
reflux gastro-sophagien, 16
respirateur nocturne pression
positive, 69
dure dutilisation, 70
fuites, 70
retard staturo-pondral, 96
retentissement du ronflement, 25
rtrognie, 36
rtrognathie, 97
rtromandibulie(s), 49, 95
rtromaxillies, 49

111

112

Le ronflement

rveils nocturnes, 92
rhinomanomtrie, 48
rhinolalie ferme, 93
rhino-pharynx, 9
rhinoscopie
antrieure, 47
postrieure, 47
ronchopathie chronique, XV, XVI
ronflement
intense, 91
maladie sociale, 85
modr, 54
moyen, 54
svre, 54
simple, 5, 85
ronfleur
simple, gne familiale et/ou sociale, 40
simple, non gnant, 40, 60
Routier, 88
rythme cardiaque, 18
S
SaO2, 54
SAOS
symptmes, 91
SAS, XV, 5, 60
saturation en oxygne, 58
scanner, 65
septoplastie, 81
sexe, 6, 7
SHRAS, 60
SHRVAS, 5
sieste(s), 93, 103
signes
diurnes, 27
nocturnes, 26
Sommeil
lger, 20
normal, 19
paradoxal, 20
profond, 20
somnambulisme, 92
somnifres, 6, 7
somnolence, 3, 20
diurne excessive, 18, 29, 43
excessive, 27
stade de sommeil, 63
stnoses choanales, 97

stomatologue, 51
sujet g, 103
Sullivan, XVI
surpoids, 41
Syndrome
dApert, 101
dapnes du sommeil (SAS), 5, 6, 85
de Beckwith-Wiedemann, 99
de haute rsistance des voies
arodigestives suprieures (SHRVAS), 5
de Marfan, 99
de Pickwick, XV
de Pierre Robin, 99
de Prader-Willi, 99
de privation du sommeil, 29
des jambes sans repos, 31
des mouvements priodiques des
membres infrieurs, 30
mtabolique, 66
T
tlgraphie, 48
tlmtrie, 48
tlradiographie, 64
de profil, 48
Test
de maintien de lveil (TME), 64, 107
dOsler, 64
itratif de latence dendormissement
(TILE), 63, 89
titration, 74
toucher adnodien, 95
tour du cou, 36
trachotomie, 83, 99
traitement
mdical, 81
postural, 58, 68
transpiration nocturne, 92
Treacher Collins, 100
troubles
cognitifs, 18, 103
cognitifs et du comportement, 96
du rythme cardiaque, 62, 97
neuropsychiques, 18
turbinectomie, 81
U
uvulectomie, 42
uvulo-palato-pharyngoplastie, 78
uvulo-vlectomie laser, 79


V
Valsalva, 65
valve nasale, 82
vasoconstricteurs, 42
vente libre, 69
ventilation
pression positive continue, voir
VPPC
nasale, 35
vigilance, 107

Index
Vitesse de sdimentation (VS), 66
voile du palais, 11
VPPC, 69, 98
acceptabilit, 73
double pression, 70
pression fixe, 70
autopilot, 70
effets secondaires, 73
efficacit, 72
observance, 72

113