Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Polycopié de l’UE 5
Anatomopathologie
Sommaire p. 1
Préambule p. 3
http://campus.cerimes.fr/anatomie-pathologique/poly-anatomie-pathologique.pdf
Page 1
Ressources complémentaires
(module Claroline IPE² - FGSM – UE 5)
Page 2
Préambule
Ce polycopié a été réalisé par une équipe d’étudiants des promotions précédentes. Il est basé sur les
enseignements (cours magistraux et enseignements dirigés) dispensés pendant l’année universitaire 2016-2017. Ce
document est le fruit d’une collaboration étroite entre enseignants et étudiants. Chacun des cours a été rédigé par
un binôme d’étudiants, relu plusieurs fois, et corrigé et validé par l’enseignant. Par ailleurs, le polycopié a été
entièrement relu par le Pr THIVOLET en 2016 (responsable de l’UE 5 en FGSM3).
A compter de la rentrée 2015, ce polycopié a remplacé le système de ronéo pour l’UE 5. Dans un souci
d’amélioration des ressources pédagogiques, des étudiants volontaires « veilleurs » seront présents à chaque cours
et ED, afin de vérifier que le polycopié reflète bien l’enseignement dispensé. En cas de changement de programme
ou de modification majeure du cours, vous serez informés via les actualités de la Ronéo.
Le polycopié vous offre la possibilité d’organiser votre travail personnel librement, et permet également de
travailler les cours en amont des ED, pour poser toutes vos questions aux enseignants et rendre ainsi l’enseignement
plus interactif !
Nous attirons votre attention sur le fait que ce polycopié n’a pas pour objectif de se substituer aux cours
ou aux diapositives de l’enseignant. La référence reste le polycopié d’anatomopathologie du Collège Français des
Pathologistes (CoPath). Néanmoins, tout a été fait pour qu’il soit le plus complet possible. De plus, la validation par
les enseignants et le Pr Thivolet est un gage important pour vous.
Equipe 2016-2017
Ronéistes UE 5 : Noémie ALLIO, Morgane CHOVET, Claire EGEA (coordinatrice), Rémi MARTINAND
Vice-Président de l’ACLE, en charge des polycopiés FGSM du pôle IPE² pour l’année 2017-18 : Quentin VERDET
Vice-Présidents de l’ACLE, en charge du pôle IPE² pour l’année 2017-18 : Valentin ANDRIEUX
Co-responsables ronéos pour l’année 2017-18 : Sandra BAZENVAL, Sarah KANDIL, Mathilde Wautier
Page 3
Page 4
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – F. THIVOLET
I) Introduction
L’anatomie et cytologie pathologiques (ACP) est une spécialité médicale, exercée en laboratoire,
également appelée anatomie pathologique ou anatomopathologie (anatomical pathology en anglais) ou de façon
plus usuelle « anapath ». C’est d’ailleurs pourquoi le médecin spécialiste de ce domaine est appelé
anatomopathologiste.
L’anatomopathologie est exercée à distance du patient et même à distance du médecin, mais son rôle
dans la prise en charge est essentiel. En effet l'anatomopathologiste travaille dans un laboratoire : il ne reçoit que
les prélèvements et ne voit pas les patients. Chaque prélèvement qu'il reçoit a pour but de permettre de faire le
diagnostic des maladies. Et ce de façon encore plus importante en oncologie, où l’anatomopathologie remplit
pleinement sa définition par l’étude des altérations morphologiques ou lésions provoquées chez l'homme par les
maladies, au niveau des organes, des tissus, des cellules. Aucune spécialité qu'elle soit médicale ou chirurgicale
ne peut se passer d'un diagnostic anatomopathologique.
La différence fondamentale avec les autres spécialités est que l’anatomopathologiste raisonne à partir de
prélèvements et non de patients. Cependant, il a besoin de certaines informations cliniques pour établir son
diagnostic, c’est pourquoi un compte-rendu des observations doit toujours accompagner les prélèvements
envoyés pour analyses.
Il y a tout d'abord la réception du prélèvement, il va subir plusieurs étapes techniques afin d’être transformé en
des fragments déposés sur des lames, qui seront interprétés et lus au microscope.
Le diagnostic va être fait, soit sur la coloration standard, soit grâce à des techniques complémentaires réalisées à
l'initiative de l'anatomopathologiste.
Toutes ces étapes prennent du temps. On compte 24 à 72h pour les étapes techniques. Il faut ensuite interpréter
le prélèvement (diagnostic médical) puis rédiger le compte-rendu, qui représente la trace écrite du diagnostic, et
qui contient l’ensemble des arguments diagnostiques. Ce compte-rendu a une valeur médicolégale (obligation de
les archiver pendant au moins 20 ans). Pour finir, l’anatomopathologiste participe aux réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP) pour commenter et discuter son compte rendu avec d’autres spécialistes.
1) L’histopathologie
L’histopathologie est l’observation de prélèvements tissulaires dans le but de réaliser un diagnostic.
L’histopathologie est une étape fondamentale, qui oriente si besoin, le choix des techniques complémentaires, et
en particulier des techniques de biologie moléculaire. Le travail de l’anatomopathologiste est différent de celui de
l’histologiste puisque l’anatomopathologiste regarde des tissus et cellules anormaux.
a) Prélèvements
Dans les HCL les services ACP reçoivent environ 100.000 prélèvements par an. On trouve différents types
de prélèvements :
Biopsies à visée diagnostic : Ce sont des prélèvements tissulaires sur un malade vivant (par opposition à
la nécropsie). On distingue donc :
o les biopsies à l’œil nu (par exemple en dermatologie),
o sous endoscopie (en gastroentérologie, en pneumologie ou encore en urologie),
o ponction biopsie transcutanée, à l'aiguille (en radiologie) pour les organes pleins.
o et les biopsies-exérèses (en chirurgie, en dermatologie).
Les biopsies sont de l’ordre du millimètre.
Pièces opératoires : Ces prélèvements sont obtenus après une exérèse par chirurgie par voie ouverte
(dans le but notamment de stadifier maladie).
Résections endoscopiques (moins fréquentes) : Elles sont faites au cours d’endoscopies
interventionnelles, souvent par les médecins, et ne sont pas forcément réalisées par un chirurgien. Il tente
d’enlever en totalité des lésions de petite taille sans avoir besoin de recourir à une chirurgie lourde.
Toutes les pièces sans exception vont être envoyées en ACP pour être examinées.
b) Conditionnement
Le fragment tissulaire doit être conditionné car si on ne fait rien, il va s’autolyser. Il faut donc bloquer le
processus de destruction cellulaire si on veut pouvoir l’analyser et l’interpréter. Il y a également un certain délai
à respecter (moins d’1h sauf si mise du prélèvement au frigo ou sous vide).
L’anatomopathologiste fixe les tissus grâce à l’utilisation d’agents chimiques pour figer les tissus dans
l’état où ils étaient lorsqu’on les a prélevés. Aujourd’hui, les fixateurs utilisés doivent préserver les tissus mais
aussi permettre des analyses moléculaires. Les fixateurs qui existent sont le formol tamponné (pH=7) (le plus
utilisé), l'AFA (conserve mal acides nucléiques) (alcool + formol + acide acétique), les fixateurs spécifiques (pour la
microscopie électronique, fragments de 1mm²).
Le meilleur fixateur et celui que l'on utilise en pratique quotidienne est le formol ou formaldéhyde qui
provoque la précipitation des protéines, empêchant ainsi leur dégradation. Mais il a un inconvénient : il est
cancérigène pour l'homme. C'est donc dangereux pour les pathologistes et techniciens qui aspirent des vapeurs
toxiques lourdes. Tous les services sont donc équipés de système d'aspiration de ces vapeurs toxiques pour
protéger les techniciens. Des études de substituts du formol sont en cours.
Technique de fixation :
Il faut suffisamment de fixateur (environ 10 fois le volume du prélèvement, pour pouvoir plonger entièrement le
fragment dans le liquide) et fermer correctement le bouchon. Il faut un récipient suffisamment grand pour
contenir le tissu et donc adapté au type de prélèvement car sinon le centre de la lésion ne sera pas correctement
fixé.
Les anatomopathologistes demandent aux chirurgiens de donner directement la pièce opératoire
prélevée et de ne pas le fixer eux-mêmes. Le formol va pénétrer le tissu et le durcir. Une fois le tissu durci, on
ne va pas garder le formol. Cette étape de fixation est vitale pour la conservation des antigènes contenus dans
le prélèvement et nécessaire pour les analyses ultérieures.
Il faut noter l’heure à laquelle le prélèvement a été placé dans le fixateur car c’est une opération chimique
dépendante du temps : si elle est trop courte ça ne sera pas bien fixé et il y a risque de dessèchement, on aura du
mal à observer les tissus au microscope (mauvaise morphologie des tissus). Si elle est trop longue on aura trop de
réactions chimiques et certains examens complémentaires ne pourront plus être réalisés correctement : le risque
est la perte de structures antigéniques et moléculaires et on aura alors des résultats faussement négatifs lors des
examens complémentaires.
Minimum 6h de fixation sont nécessaires pour une biopsie, au moins 24-48h pour une pièce opératoire.
L’examen du tissu peut se faire également sur du tissu frais dans des circonstances particulières : l’examen
de tissus frais pour lesquels on n’utilise pas de fixateur mais on utilise la fixation par le froid (la cryoconservation)
qui n’engendre pas de modification chimique dans les tissus. Un examen extemporané est fait au cours
d'opérations chirurgicales par les chirurgiens
c) Etapes techniques
Pièce opératoire fraiche (ex : mastectomie) :
A J1 : Il faut d’abord la regarder, la peser et la photographier (-> macrophotographie, photos mises dans le dossier
du patient pour vérification) puis on se place sous une hotte pour mettre la pièce à fixer (24 à 48 h).
A J2 : un examen macroscopique de la pièce opératoire est fait par le pathologiste (mesure et observation de la
pièce). Il prend des prélèvements sur la lésion : il ne prend pas la totalité de la lésion mais des échantillons qu’il
doit choisir de manière la plus informative possible : identifier la tumeur et ses limites, la distance par rapport aux
marges de résection. Possibilité d’utiliser de l’encre de chine à la réception du prélèvement pour analyser les
marges de résection dans le but d’informer le chirurgien, l’avantage de l’encre de Chine est qu’elle est indélébile.
Exemple clinique :
Exemple d’une pièce de mastectomie (image à droite), l'aspect de la pièce
selon qu'elle soit fixée ou fraîche n'est pas du tout le même ! Chaque
prélèvement a un numéro d'enregistrement qui le suit durant toute sa vie
au laboratoire (30 ans). La partie blanchâtre correspond au cancer (mais
infiltré en profondeur dans les tissus).
On va pouvoir faire parfois plus de 20 prélèvements mis dans des cassettes. Chaque cassette correspond
à une partie de la tumeur. Une fois définitivement fixés, les prélèvements vont être transformés pour pouvoir être
coupés.
On va d’abord déshydrater les tissus par des bains successifs d’alcool pour enlever l’eau des tissus puis
on utilise ensuite d’autres solvants organiques. Ces étapes sont réalisées par des automates programmés (le cycle
se produit durant la nuit). C’est la déshydratation.
Le prélèvement de tissu déshydraté est inclus dans la paraffine liquide qui va remplacer l’eau contenue
dans le prélèvement. Pour fondre la paraffine, on la chauffe à 56°C puis on va la faire couler dans la cassette
contenant le fragment de tissu qu'on refroidit ensuite. On obtient ainsi un bloc de paraffine dur contenant le
prélèvement : c’est l’inclusion et l’enrobage.
Le technicien va ensuite couper à J3/J4 le prélèvement au microtome (3 à 4 µm) afin qu’il soit assez fin
pour que la lumière du microscope puisse le traverser. Les coupes successives vont être étalées sur des lames de
verre puis colorées par des automates. Chaque fois qu'on a un bloc de paraffine, il va falloir le couper. On ne peut
donc pas espérer obtenir les résultats de l’examen anatomo-pathologique avant au moins 4 jours.
Un solvant est ensuite utilisé pour enlever la paraffine et réhydrater les tissus afin de pouvoir colorer les
coupes. La coloration de base en anatomopathologie est l'HE(S) : l’Hématoxyline colore les noyaux en bleu,
l’Eosine colore le cytoplasme en rose et le Safran colore le tissu conjonctif en jaune. C’est avec cette coloration
qu'est réalisée la majorité des diagnostics. Pour observer les coupes au microscope, il faut ajouter des lamelles
sur les lames et s’assurer qu’il n’y ait ni eau ni air entre les deux pour éviter la diffraction de la lumière.
Biopsie :
La technique est identique mais plus rapide car la fixation est plus courte (4 à 6 h) et l’on peut court-circuiter
l’étape macroscopique : on réceptionne la biopsie et la technicienne va prendre tout de suite le petit fragment et
le mettre dans la cassette.
Il existe d’autres techniques plus rapides (si le prélèvement arrive avant 11h, la coloration est réalisée le
soir) dans la demi-journée avec une fixation en 2h (appareil de fixation rapide), mais qui ne sont pas applicables à
la totalité des prélèvements. Elles sont utilisées pour les urgences particulières : pathologies de la transplantation
(suspicion de rejet de greffe) ou des urgences vitales (insuffisance hépatique aiguë ou certaines tumeurs
rapidement évolutives...).
Les pièces opératoires fixées dans le formol sont gardées plusieurs mois puis vont être incinérées. Les
blocs de paraffine et les lames sont gardés au moins 10 ans dans les laboratoires privés (en cas de pathologies
familiales…). Dans les laboratoires hospitalo-universitaires elles sont gardées bien plus longtemps, 30 ans au
moins. En pédiatrie les archives doivent être gardées 70 ans.
d) L’examen extemporané
C’est ce qui sert d’urgence à l’anatomopathologiste notamment en oncologie. L’examen est réalisé
pendant le temps d’une intervention chirurgicale, le but est d’adapter le geste opératoire directement au
diagnostic (le prélèvement est-il dans la zone suspecte ? S’agit-il de lésions malignes ou bénignes ?). Dans certains
cas le diagnostic n'est pas possible avant l'intervention donc c'est à ce moment qu'on va le déterminer.
Trois critères sont essentiels pour la réalisation de cet examen :
Rapidité : en général moins de 30 minutes
Fiabilité : car il modifie le geste opératoire du chirurgien
Sécurité : de bonnes conditions sont requises pour que le diagnostic définitif ne soit pas compromis (avoir
une quantité suffisante de prélèvement pour les analyses ultérieures)
Cette technique ne sert que pour déterminer l’intervention chirurgicale, elle ne peut déterminer les
futures thérapeutiques.
Les prélèvements frais sont congelés (obligation légale), coupés au microtome dans une enceinte refroidie
(cryostat) et colorés mais la qualité est moindre et ne permet qu’un diagnostic simple. En effet, la congélation va
transformer l’eau en cristaux qui risquent de détruire les cellules.
La réponse est toujours à considérer comme provisoire. Il faut attendre la réponse définitive car il peut
y avoir des imprécisions voire des erreurs dans le diagnostic. Il est très difficile de faire des examens extemporanés.
Les fragments examinés en extemporané vont ensuite être décongelés puis fixés dans le formol et vont subir des
techniques standards ou complémentaires.
e) La cryoconservation tissulaire
Au-delà de son aspect pratique pour la fixation des tissus, il y a de plus en plus d’indications pour le
diagnostic (biologie moléculaire) et surtout pour la recherche. Cependant, il existe des contraintes réglementaires
et éthiques relativement lourdes à respecter, en particulier en termes de consentement du patient pour la
collection de tissus. Ces tissus vont être conservés dans de bonnes conditions, la qualité étant essentielle pour
pouvoir les réétudier. Ils sont conservés dans les CRB (Centres de Ressources Biologiques) : échantillons
biologiques, annotations cliniques, biologiques et anatomopathologiques.
De plus il y a des réseaux nationaux et internationaux de banques de tissus tumoraux cryoconservés, c'est
le cas notamment aux HCL où la tumorothèque est développée de manière transversale entre les 4 centres de
pathologie.
2) La cytopathologie
Il s’agit d’observer et d’interpréter des prélèvements de cellules dites isolées.
a) Prélèvements
Frottis / brossage :
Le plus répandu est le frottis cervico-utérin (cytologie cervico-utérine et non pas cervico-vaginale) qui fait partie
intégrante des consultations gynécologiques et qui est utilisé dans le dépistage du cancer du col de l’utérus chez
les femmes en période d’activité génitale. Les prélèvements sont faits sous contrôle de la vue après pose d'un
spéculum. Il y a 2 techniques pour faire le frottis cervico-utérin.
La technique classique est l'introduction d'une spatule à l'intérieur du vagin qui pivote et va permettre de prélever
des cellules de l'endocol, de l'exocol et les cellules de la jonction. On réalise ensuite un étalement des cellules sur
une lame de verre dans le sens horizontal puis on peut les regarder après coloration.
La deuxième technique est la cytologie en phase liquide : les cellules recueillies sur une brosse sont directement
fixées dans un milieu liquide fixateur.
Rappel : La différence entre les cellules malpighiennes de l'exocol (et de la muqueuse vaginale) et celles de la peau
est que les cellules de l'exocol ne sont pas kératinisées. La zone entre endocol (muqueuse glandulaire) et exocol de
transition entre les 2 est très fragile : risque de métaplasie (la muqueuse malpighienne l’emporte)
L’objectif du pathologiste est de détecter les anomalies de ces cellules : les cellules infectées par HPV
présentent des anomalies, on parle de cellules "à trous" (ou koilocytes) : les noyaux sont déformés et entourés
d'un halo clair, et le cytoplasme a un aspect modifié (avec des trous à l’intérieur). On peut aussi mettre en évidence
l’accumulation de kératine anormale dans les cellules : on parle de dyskératose (phénomène métaplasique). Si on
observe ces caractéristiques on peut dire qu'il y a infection virale à Papilloma Virus Hominis (PVH), on peut donc
faire le diagnostic.
Liquide de ponction :
On a également des liquides de ponction, effectuée à l'aide d'aiguilles ou de trocarts, sur tube sec et stérile, pour
lesquels un examen cytologique est demandé en même temps que l’examen biochimique et bactériologique.
Macroscopiquement on peut déjà avoir une idée de l'orientation du diagnostic devant la couleur du liquide.
Par exemple pour les liquides d'épanchement : de la plèvre, du péritoine, du péricarde, des articulations, du liquide
céphalo-rachidien. L'acheminement est immédiat, la conservation à 4°C sans anticoagulant ou plus tard avec un
anticoagulant (l'EDTA).
Cytoponctions :
Des cytoponctions d’organes pleins : réalisées sous contrôle de la vue directement (pour les organes superficiels
que l'on palpe sous la peau) ou par un radiologue sous contrôle radiographique (échographie, scanner) pour les
organes profonds. Pour les organes pleins comme le foie le repérage va se faire sous échographie alors que les
prélèvements des organes moins denses comme le poumon vont se faire sous repérage TDM (risque de conflit
avec des paquets vasculo-nerveux).
La cytoponction ganglionnaire : il faut prendre une petite aiguille IV que l'on monte sur une seringue dans laquelle
on fait le vide. On va piquer le ganglion et remuer l'aiguille pour dilacérer et ensuite aspirer du contenu et retirer
en même temps l'aiguille de la seringue. Ce n'est pas si facile à faire : l'opérateur peut ne pas recueillir de matériel,
mal l'étaler ou à l'inverse étaler trop énergiquement. Les radiologues font des repérages, vont piquer sous
échographie (écho-endoscopie), par TDM.
b) Techniques
Soit on étale directement sur une lame de verre en évitant les superpositions cellulaires, en veillant à ne
pas écraser les cellules, à respecter le sens de la lame et à bien fixer à l’alcool. On peut aussi réaliser une
cytologie en phase liquide (mise en suspension des cellules) mais c’est une technique plus chère. Son intérêt est
de ne pas étaler directement le prélèvement sur la lame mais de prendre une brosse et de la plonger dans un
liquide fixateur ; le tout sera envoyé en anapathologie. Une machine est alors adaptée pour poser les cellules une
par une sur la lame. Une autre technique est celle en "cytobloc" (inclusion des cellules), en centrifugeant et fixant
dans le formol les cellules récupérées.
c) Fixation et coloration
Le fixateur est l'alcool à 95° (on peut aussi utiliser une laque fixative) et non le formol. Une fois qu'on a
fixé on va utiliser la coloration de Papanicolaou pour le frottis cervico-utérin qui va colorer le cytoplasme des
cellules épithéliales en fonction de leur degré de kératinisation. Certains médecins utilisent pour la fixation des
laques cytofixatives.
Pour les liquides (hématologie, cellules hématopoïétiques), la coloration sera le MGG (May Grünwald-
Giemsa) qui nécessite un séchage actif à l'air pour la fixation. Il n’y a pas besoin de fixer à l’alcool pour cette
coloration.
La cytopathologie présente un intérêt par rapport à l’histopathologie : les prélèvements sont en général
moins invasifs, les résultats sont obtenus plus rapidement ("diagnostic en un jour") et elle a un faible coût.
Les limites sont le fait qu’elle soit très opérateur dépendant (il faut une bonne expérience et une formation
particulière pour ponctionner et pour lire correctement une lame) et qu’en cas de suspicion de malignité elle ne
constitue pas une preuve diagnostique absolue.
a) Histochimie
Cela consiste à faire des colorations particulières permettant de mettre en évidence certaines substances
spécifiques dans le prélèvement parmi lesquelles on retrouve :
Bleu alcian : colore les vacuoles contenant le mucus à l’intérieur des cellules. Elle permet de différencier
des tumeurs glandulaires ou malpighiennes.
Coloration de Grocott : met en évidence les filaments mycéliens et permet de faire le diagnostic de
mycose.
PAS : met en évidence le glycogène.
b) Immunohistochimie
C’est une des techniques les plus utilisées (30 % des cas en anatomopathologie).
Son objectif est de mettre en évidence une protéine connue (ou un peptide
donné) dans une préparation cellulaire ou tissulaire. La protéine est choisie en
fonction de son intérêt diagnostic. Cette technique repose sur le principe de la
réaction antigène-anticorps et la révélation du complexe par un système
permettant sa visualisation par un outil microscopique (DAB = précipité marron).
Exemple clinique :
Exemple d’une tumeur pulmonaire avec des cellules fusiformes évoquant un sarcome. Grâce à
l’immunohistochimie, la cytokératine a été détectée ce qui a permis de poser le diagnostic de carcinome
pseudo-sarcomateux (= pléomorphe)
Elle a un intérêt dans le diagnostic, elle peut permettre d’identifier et de classer une tumeur en déterminant sa
nature, d'identifier son origine ou l’origine d’une métastase révélatrice. Pour cela on va utiliser des protéines
spécifiques comme marqueurs de lignées cellulaires (les cytokératines et les cellules épithéliales par exemple).
Mais en oncologie elle sert aussi au pronostic car elle permet de définir le stade évolutif de la maladie grâce aux
marqueurs de prolifération cellulaire et de renouvellement. Enfin elle sert également à la prédiction (va-t-elle
répondre à un traitement ?) : on peut l’utiliser pour identifier des marqueurs de réponse à un traitement (elle est
de plus en plus demandée aujourd’hui). Le premier exemple a été le traitement du cancer du sein avec la mise en
évidence de récepteurs hormonaux ou de récepteurs spécifiques (HER2/Neu et Herceptin). La médecine
personnalisée, à l'inverse de la chimiothérapie conventionnelle, est de plus en plus développée et est permise
grâce à un marqueur spécifique et grâce aux anatomopathologistes.
4) L’autopsie
Il y a 2 types d'autopsie : hospitalière réalisée par les pathologistes et médicolégale. L'intérêt de l’autopsie
hospitalière est de connaître la cause réelle du décès dans un but scientifique (cause connue dans 25-30%, très
utilisée en neurologie et par les services de réa) et non ordonnée par un juriste, notamment pour l'épidémiologie.
Ces autopsies sont très rares car à présent on connaît plus souvent les causes de la mort.
C'est la "vérification" anatomique du diagnostic clinique. Elle n’est quasiment plus réalisée aujourd’hui.
Certains pays l’utilisent encore car elle permet un contrôle de la qualité des soins (Europe de l’Est). Seuls certains
services des HCL continuent à la pratiquer : au Groupement Hospitalier Est environ 50 par an pour la
neuropathologie (distinguer les différentes formes de maladies neurodégénératives, Creutzfeld-Jacob) pour la
pathologie cardiaque en particulier post transplantation et pour la mort subite de l’enfant.
Il y a de nombreuses règles à respecter définies par les lois de Bioéthique de 1994. La demande d'autopsie
est formulée sur un "bon rose" fourni par l'administration, signé par le chef de service et contresigné par
l’administration qui doit s’assurer du consentement de la famille et de l'absence d'opposition notifiée au registre
national des refus.
Contrairement à l’autopsie hospitalière, la fœtopathologie augmente ces dernières années. Elle concerne
les fœtus et les enfants mort-nés. Elle a pour but de diagnostiquer les causes de décès. Pour les interruptions
médicales de grossesse, elle a pour but de vérifier les anomalies détectées par les explorations échographiques et
les anomalies présentes afin d’identifier des syndromes lésionnels. Cela abouche sur un conseil familial, un
conseil génétique très important pour la future prise en charge des grossesses à risque des patientes. C'est une
activité très importante dans les 2 services de Lyon qui les pratiquent (environ 400 autopsies au total).
b) L’autopsie médicolégale
Elle est réalisée dans un institut médicolégal par un médecin légiste. Le pathologiste est parfois requis sur
demande d’un juge d’instruction si celui-ci a besoin de la compétence particulière d'un spécialiste.
Son utilité pratique : porter un diagnostic (qu'est-ce que c'est ?), formuler un pronostic (risque évolutif :
est-ce que c'est grave?), aider à la mise en place d'un traitement spécifique (comment est-ce que je traite?) et
évaluer les thérapeutiques (est-ce que mon traitement est efficace?).
L’anatomopathologie n’est pas une science exacte mais une discipline médicale à part entière : il s’agit
d’interprétation médicale et non pas d’analyses faites par des automates. Le risque d’erreur est assez considérable
(risque d’erreur de 15 à 20 % dans le diagnostic de cancer des tissus mous). C'est de la médecine donc il y a des
zones d'ombres et des erreurs diagnostiques possibles. Il y a des prélèvements qui sont plus compliqués que
d'autres, où le prélèvement est trop petit et où on n’a alors pas assez de matériel. Il y a des cas où l'on ne peut
pas répondre avec certitude. Par ailleurs les classifications évoluent également rapidement.
Elle a un intérêt scientifique : mise en place d’un codage par système informatique, rôle en épidémiologie
et en Santé Publique, et la conservation tissulaire permet de créer un patrimoine génétique.
1) Diagnostic
L'anatomopathologie est le dernier maillon de la chaine du diagnostic. Comme on l'a vu précédemment,
l'analyse des lésions élémentaires est macroscopique puis microscopique. De plus les examens complémentaires
les plus courants sont l'histochimie, l'immunohistochimie et les études génétiques (la biologie moléculaire).
Le compte-rendu sert de diagnostic au médecin.
2) Pronostic
Stadification : pTNM, post-opératoire. C'est la seule stadification qui compte. La possibilité de définir le
pronostic va dépendre de la qualité des limites d'exérèse. Seul le pathologiste va pouvoir donner des indications
quant à la qualité des limites d'exérèse.
Le grade histologique (SBR pour le cancer du sein) et la différenciation des cellules sont également des
facteurs pronostiques. Il y a d'autres facteurs histo-pronostiques : le type cellulaire, le nombre de mitoses.
3) Evaluation thérapeutique
L'anatomopathologiste va évaluer la qualité des résections et les effets des traitements néo-adjuvants.
La cytopathologie a un intérêt économique : elle a une faible morbidité et un faible coût c'est pourquoi on l'utilise
régulièrement pour le dépistage en particulier pour le diagnostic du cancer du col de l’utérus.
Cytopathologie de dépistage : Vérifier l'absence de signe fonctionnel, simple, non douloureux, non
onéreux, facilement renouvelable, il s'agit en général de cytopathologie cervico-utérine, urinaire ou
encore bronchique. Un frottis cervico-utérin coûte 15 euros.
Cytopathologie invasive : Une biopsie par exemple coûte 30 euros
IV) Conclusion
Spécialité médicale : pour faire de l'anatomopathologie il faut passer l'internat de médecine.
Durée de la formation : 5 ans
2020 : diminution de plus de 50% du nombre des ACP actuellement en activité
Réaction inflammatoire
I) Introduction
L’activité des anatomopathologistes consiste pour 70% en l’étude des lésions tumorales, les 30% restants
étant consacrés à l’étude des lésions inflammatoires. Cependant, le rôle du pathologiste dans l’étude de la
pathologie inflammatoire est complémentaire de ceux du biologiste, du bactériologiste ou encore du virologiste.
Les lésions tumorales peuvent se révéler par une inflammation, le diagnostic sera donné par la biopsie.
1) La réaction inflammatoire
Définition : La réaction inflammatoire est la réponse des tissus vivants vascularisés à une agression.
Lors d’une agression de l’organisme, ce dernier met en place deux types de défense :
Une défense non spécifique : l’inflammation
Une défense spécifique contre l’agresseur : la réaction immunitaire
L’inflammation participe à la réaction immunitaire par la présentation antigénique.
5) Conduite diagnostique
2) Diagnostic anatomopathologique
a) Diagnostic positif
La traduction histologique des principales étapes de la réaction inflammatoire aiguë repose sur une triade
de lésions élémentaires :
Œdème (phase vasculaire) : passage du plasma dans le tissu ce qui provoque la dissociation du
tissu conjonctif (sur les lames, on observe un tissu anormalement clair puisque les fibres sont
écartées)
Congestion vasculaire active (phase vasculaire) : accumulation d’hématies dans les vaisseaux par
ralentissement du flux sanguin lors de la vasodilatation.
Infiltrat inflammatoire (phase cellulaire) : passage des cellules (PNN, monocytes, macrophages) à
travers la paroi vasculaire (= diapédèse) formant alors un granulome inflammatoire. Cette
migration des cellules est provoquée par les médiateurs cellulaires de l’inflammation.
Phase vasculaire : l’extravasation des cellules s’effectue par roulade, margination des cellules
(lymphocytes, polynucléaires) et diapédèse. Cette série d’évènements nécessite des molécules spécifiques (des
enzymes de destruction temporaire de la matrice) présentes sur les leucocytes et dont les récepteurs sont situés
sur les parois vasculaires. Le tout est régi par des agents chimiotactiques dont le gradient augmente avec la
proximité au site d’inflammation.
Il est important de savoir que les médiateurs cellulaires de la réaction inflammatoire peuvent devenir
des cibles thérapeutiques : ainsi les anti-histaminiques, les AINS (anti leucotriènes et anti prostaglandines), les
corticoïdes et les anti-TNFᾳ (anti cytokines) sont des moyens de contrôle de l’inflammation à différents niveaux.
Phase cellulaire : les cellules mises en jeu sont des cellules phagocytaires, c’est-à-dire des polynucléaires
neutrophiles et des monocytes/macrophages, dont la fonction essentielle est la phagocytose. Cependant, ces
cellules sont aussi impliquées dans la production d’espèces réactives de l’oxygène, de cytokines pro-
inflammatoires ainsi que dans les interactions avec le système immunitaire… Cet ensemble de cellules
phagocytaires forme alors le granulome inflammatoire.
Il existe de nombreuses variantes de l’inflammation aigüe en fonction de l’importance respective des lésions
caractéristiques et des phénomènes associés. On distingue :
L’inflammation œdémateuse (qu’on retrouve par exemple dans l’œdème aigu du poumon et dans
l’épiglottite)
L’inflammation hémorragique (extravasation d’hématies en même temps que les leucocytes)
L’inflammation fibrineuse
L’inflammation thrombosante
b) Diagnostic étiologique
Il est parfois possible d’orienter voire d’affirmer un diagnostic étiologique grâce à des arguments
histologiques directs ou indirects.
Arguments directs : ils permettent une identification de la cause des lésions (agent pathogène) comme
lors de la mise en évidence d’agents infectieux (virus, parasite)
Arguments indirects : ils permettent d’identifier le mécanisme des lésions, ce qui oriente le clinicien dans
la recherche de l’étiologie. Il s’agit principalement de la composition de l’infiltrat inflammatoire.
c) Diagnostic de gravité
Il existe des complications à l’inflammation aigüe, elles peuvent être locales comme des abcès (formés par
des amas de PNN) ou des pertes de substance de type ulcération. Les complications à distance de l’inflammation
sont surtout représentées par l’extension aux organes de voisinage, par exemple une appendicite abcédée qui se
transforme en péritonite par extension de l’inflammation au péritoine.
2) Diagnostic anatomopathologique
a) Diagnostic positif
b) Diagnostic différentiel
Il s’agit toujours d’éliminer d’autres pathologies non inflammatoires susceptibles de donner des lésions
similaires. Là encore, la pathologie tumorale est le diagnostic à éliminer en priorité. En effet, nous verrons plus
loin que les processus inflammatoires chroniques peuvent être à l’origine de tuméfactions que l’on a tendance à
confondre avec des tumeurs cancéreuses. Cependant, il est à noter qu’il existe, dans beaucoup de pathologies
inflammatoires chroniques, une continuité entre état dysplasique inflammatoire et cancer. Il est donc primordial
de caractériser la lésion.
Attention, il peut y avoir recrutement de PNN lors d’inflammation chronique du fait des poussées aigües.
c) Diagnostic étiologique
Objectif : identifier la cause (ou le mécanisme) des lésions. Les étiologies fréquentes sont là encore les
corps étrangers, des infections mais restent encore inconnues dans certains cas (sarcoïdose).
Certaines inflammations chroniques revêtent des formes particulières comme les inflammations dites
« granulomateuses». Le terme granulome en général rassemble toutes les formes d’infiltrat inflammatoire quelle
qu’en soit la composition. Ce terme s’applique de façon plus restreinte aux infiltrats ayant une composition
caractéristique à cellules géantes et épithélioïdes : l’inflammation granulomateuse épithélioïde et
gigantocellulaire (expliquée à la fin de chapitre puis dans un prochain chapitre qui lui sera consacré).
Les cellules épithélioïdes et géantes proviennent d’une différenciation particulière de monocytes.
Le granulome est parfois « spécifique » d’un certain type d’inflammation chronique. Les cellules géantes
sont principalement dues à la fusion de macrophages.
Cf infra
Exemple de la tuberculose
En France, c’est la première cause d’inflammation granulomateuse, elle est due au bacille de Koch et est
très souvent associée à une nécrose caséeuse : la nécrose est centrale, éosinophile, anhiste (=acellulaire et
dépourvue de tout matériel exogène), homogène et à contours nets « en carte géographique ».
La nécrose caséeuse est presque spécifique de la tuberculose mais on peut rencontrer des formes sans
nécrose. Pour affirmer le diagnostic on doit mettre en évidence le bacille de Koch en coloration de Ziehl-Nielssen
ou en biologie moléculaire par PCR. On fera également une coloration de Grocott pour écarter l’histoplasmose
(diagnostic différentiel). L’histoplasmose est un champignon pouvant donner une inflammation avec une nécrose
éosinophile anhiste. Cependant, une inflammation granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose
caséeuse fait fortement suspecter une tuberculose mais la coloration de Ziehl-Nielssen revient souvent négative
en histologie. Il faut alors détecter le génome du bacille de Koch par une technique de PCR appliquée à des
échantillons de tissu. Pour orienter le diagnostic, on peut aussi rechercher la présence d’auto-Ac.
Exemple de la sarcoïdose
Il s’agit également d’une inflammation granulomateuse épithélioïde gigantocellulaire comme la
tuberculose, mais cette fois-ci il n’y a pas de nécrose, seulement une fibrose périphérique cicatricielle avec de
nombreux lymphocytes.
/!\ Le diagnostic est difficile, l’aspect de ces granulomes n’est pas spécifique à la sarcoïdose.
Il faut faire le bilan des lésions, en déduire leur sévérité et leur évolutivité, et établir un pronostic. Pour
évaluer la gravité de l’atteinte on recherche des potentielles lésions associées comme une importante fibrose
et/ou d’autres anomalies conjonctives ou des lésions parenchymateuses (épithéliales).
Fibrose : Elle résulte de dépôts en excès de matériel extracellulaire dans l’organe et correspond à la phase
de réparation qui prend le dessus lors de l’inflammation chronique. Les dépôts sont de composition
variable, on retrouve surtout les éléments « fibreux » de la matrice extracellulaire comme le collagène,
l’élastine, la hyaline, la réticuline… Elle est dite non mutilante si elle respecte l’architecture tissulaire
d’origine, on dit alors qu’elle est systématisée. Dans le cas contraire elle sera mutilante occasionnant une
destruction morphologique et fonctionnelle de l’organe. Un bon exemple de cicatrice mutilante est la
cirrhose, qui détruit progressivement le foie au point de finalement provoquer une insuffisance
hépatocellulaire.
Anomalies de la conjonctive :
o Les plaies atones : il n’y a pas de réparation
de la conjonctive et il y a une perte de la
contractibilité (anomalie dans l’enchaînement recrutement-prolifération-sécrétion de
fibroblastes).
o Les bourgeons charnus : par une réparation excessive qui entraîne l’apparition d’une masse
hypervascularisée (nodule) inflammatoire ou « granulome pyogénique ». Cela se produit
notamment quand l’agression se reproduit fréquemment. Par exemple le frottement d’un
appareil dentaire sur la lèvre provoquera l’apparition d’un bourgeon charnu (c’est notamment
ce type de lésion qui fera craindre une origine cancéreuse).
Anomalies épithéliales :
o Atrophie : elle résulte d’un défaut de migration des progéniteurs épithéliaux ou d’un défaut de
leur prolifération au niveau de la lésion.
o Hypertrophie : elle est due à un excès de prolifération des progéniteurs, comme dans le cas de la
cicatrice chéloïde (cicatrice large, très boursoufflée).
o Métaplasie : il y a bien migration et prolifération de progéniteurs, mais ceux-ci n’effectuent pas
la bonne différenciation, ainsi le tissu normal se trouve remplacé par un autre tissu normal, mais
à une localisation anormale. Ceci sert de témoin du mauvais fonctionnement général des
mécanismes de réparation tissulaire et accroît fortement le risque d’évolution cancéreuse de la
lésion. Par exemple, la jonction œsogastrique peut être le siège d’une métaplasie (à cause des
lésions de reflux gastro-œsophagien) : la muqueuse malpighienne est peu à peu remplacée par
de la muqueuse intestinale à la suite de reflux à répétition de l’acidité gastrique, on a un
endobrachyoesophage (œsophage de Barrett). De même chez les fumeurs on peut observer un
remplacement de l’épithélium respiratoire cilié normal par du tissu épidermoïde.
b) Le risque de cancer
Certains agents pathogènes sont directement oncogènes (les virus transformant tels que le VHB, le
VHC…), mais le risque peut être augmenté par l’apparition de métaplasie épithéliale (qui est annonciatrice de
dérèglements cellulaires). On dit que la métaplasie « fait le lit du cancer », c’est la raison pour laquelle le
pathologiste doit toujours rechercher des signes de transformation maligne dans les zones d’inflammation
chronique.
Conclusion
Les rôles du pathologiste dans la prise en charge de l’inflammation sont multiples :
Affirmer le diagnostic, ce rôle étant d’autant plus important dans l’inflammation chronique puisque la
clinique est peu évocatrice. Il permet dans le même temps d’exclure les diagnostics différentiels.
Contribuer à identifier la cause, c’est le diagnostic étiologique. Il peut se faire directement ou
indirectement (inflammation granulomateuse à cellules géantes ou à PNE…).
Contribuer à l’évaluation de la gravité, au dépistage des complications et à l’établissement du pronostic
(degré de fibrose, présence de métaplasie, modifications cellulaires de la transformation maligne).
L’inflammation aiguë comprend des phénomènes locaux (dans le tissu conjonctif vascularisé) et généraux
(apparition d’un syndrome inflammatoire biologique avec +/- de la fièvre +/- une altération de l’état général).
Dans la majorité des cas, l’inflammation aiguë est bénéfique : elle permet d’éliminer l’agent pathogène et
de réparer le tissu (restitution ad integrum = à l’identique). Parfois, elle devient néfaste et cause des maladies
inflammatoires chroniques qui, au long cours, peuvent constituer le lit de tumeurs.
1) Phase vasculo-exsudative
La phase vasculo-exsudative se caractérise par une congestion des vaisseaux, un œdème exsudatif et une
diapédèse leucocytaire. Elle se reconnaît cliniquement par les 4 signes cardinaux (macroscopiques) de la « tétrade
de Celsius » :
1. Tumor (tuméfaction correspondant à l’œdème)
2. Rubor (rougeur)
3. Calor (chaleur)
4. Dolor (douleur)
Un autre exemple pour illustrer ce deuxième temps de la phase vasculo-exsudative est la réaction allergique
au niveau de la muqueuse nasale ou du larynx (hypersensibilité de type I anaphylactique). Les deux clichés suivant
permettent de comparer une épiglotte normale et une épiglottite aiguë, dont la clinique retrouve :
• Œdème de Quincke
• Dyspnée, polypnée
• Tissu conjonctif lâche
• Gène à l’inspiration TIRAGE (creusement des espaces intercostaux et sus-claviculaires)
• Urgence
Polynucléaires Polynucléaires
Monocyte Lymphocytes
neutrophiles éosinophiles
- Cellules rondes, petites.
- Couronne cytoplasmique à
- Forme immature du
- Pas ou très peu de peine visible.
macrophage qui, une fois
granulations. - Se colorent en rouge - Lorsque les lymphocytes
passée la paroi
- Noyaux polylobés, les grâce à l’éosine. représentent le seul type
endothéliale, devient un
lobes sont reliés par du - Noyaux bilobés. cellulaire retrouvé sur une
macrophage.
nucléoplasme. lame histologique, ils sont
caractéristiques d’une
inflammation chronique.
2) Phase cellulaire
La phase cellulaire se caractérise par la formation du granulome inflammatoire (amas non spécifique de
cellules inflammatoires, à ne pas confondre avec inflammation granulomateuse qui est un type d’inflammation
chronique spécifique).
Remarque : Selon l’agent pathogène déclenchant la réaction inflammatoire aiguë, il y a prédominance soit de la
phase vasculaire, soit de la phase cellulaire.
3) Phase de détersion
La phase de détersion consiste en un nettoyage des tissus nécrosés via la phagocytose des débris tissulaires,
de l’exsudat, des agents pathogènes par les polynucléaires, les monocytes et les macrophages. Elle est
contemporaine de la phase cellulaire.
4) Réparation et cicatrisation
La réparation n’a lieu que si la détersion est complète. Elle peut aboutir à une restitution ad integrum du
tissu lors d’une agression limitée, brève, peu destructrice dans un tissu capable de régénération cellulaire (ex. :
peau). Cela dépend également de la réponse immunitaire de l’hôte et de l’utilisation d’un traitement adapté.
Dans le cas où la réparation n’est pas complète (tissu ne pouvant pas se régénérer, destruction importante
et/ou prolongée) :
o Soit un processus de cicatrisation se met en place, c’est-à-dire un remplacement du tissu par de
la fibrose. Ceci a lieu dans les tissus qui ont une capacité de régénération cellulaire moindre
(cerveau, muscles dont cœur)
o Soit on observe une évolution vers l’inflammation chronique.
• Inflammation hémorragique (plus rare) : purpura (les globules rouges sont en dehors du vaisseau,
expliquant l’absence d’effacement de l’érythème au test à la vitropression).
• Inflammation fibrineuse (fausses membranes) : caractérisée par un exsudat très abondant, par exemple
dans la péricardite.
Si l’on réalise
une coupe de cet enduit, on observe des cardiomyocytes
(en bas), des adipocytes (au centre, ils apparaissent blancs
car le gras est dissout par les éléments utilisés pour
déshydrater le tissu), des infiltrats cellulaires de cellules
immunes dans le péricarde (cellules en bleu). On distingue
aussi des languettes de fibrine à la surface du péricarde, à
l’origine du frottement péricardique.
• Inflammation thrombosante (plus rare) : ce type d’inflammation résulte d’une lésion ou d’une
compression des parois vasculaires (vascularite, endocardite infectieuse). La thrombose peut être due à
la libération de facteurs pro-coagulants ou d’emboles infectieux lors de l’extravasation.
• Inflammation purulente ou suppurée : infections bactériennes (notamment par des bactéries pyogènes
telles que les staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques) caractérisées par la présence de pus.
Le pus est composé de pyocytes (PNN altérés par les phagocytoses successives).
L’inflammation suppurée peut se rencontrer sous différentes formes macroscopiques :
o Pustules : accumulation de pus dans l’épiderme.
o Abcès : collection de pus dans un organe plein, circonscrit (ex. : abcès hépatique, abcès
pulmonaire).
o Phlegmon : suppuration diffuse non circonscrite (ex. : phlegmon des gaines des tendons).
o Empyème : collection de pus dans une cavité naturelle préexistante (ex. : sinus, plèvre, péricarde…)
Exemple : Coupe histologique d’un abcès (aspect circonscrit)
On observe des pyocytes avec une nécrose tissulaire au centre et une coque fibreuse en périphérie. Cette coque
fibreuse permet d’isoler le foyer inflammatoire aigu sur lequel
les antibiotiques peuvent alors rester inefficaces, d’où la
nécessité d’une excision chirurgicale.
• Inflammation gangréneuse (plus rare) : due à des bactéries anaérobies, elle entraîne une nécrose
tissulaire nécessitant la résection des tissus atteints.
La mise en place d’une inflammation chronique est liée à une persistance des phénomènes agressifs ou à
une inefficacité des mécanismes de détersion et/ou de réparation tissulaire.
V) Inflammation chronique
L’inflammation chronique, contrairement à l’inflammation aiguë, n’a aucune tendance spontanée à la
guérison. Elle n’a pas de durée définie et peut ne jamais guérir. Elle évolue en pics, c'est-à-dire qu'elle peut
s'aggraver pendant quelques temps (poussées aiguës) avant de régresser. Elle survient le plus souvent après une
inflammation aiguë mal résolue, même passée inaperçue dans sa phase aiguë et découverte qu'au stade
chronique (on a alors l’impression qu’elle est « chronique d’emblée »).
Les infiltrats inflammatoires de l’inflammation chronique sont caractérisés par une abondance de cellules
mononucléées : lymphocytes, plasmocytes, macrophages. La présence de polynucléaires dans un infiltrat oriente
vers une inflammation aiguë.
L’inflammation chronique est à l’origine de lésions tissulaires : épithélium atrophique/hypertrophique,
métaplasique.
Exemples de métaplasies (uniquement dans les épithéliums) :
• Transformation de l’épithélium malpighien de l’œsophage en épithélium intestinal suite à des reflux
gastro-œsophagiens
• Transformation de l’épithélium glandulaire bronchique en épithélium malpighien chez le fumeur
chronique
L’inflammation chronique se manifeste également par des phénomènes de fibrose et de sclérose.
1) Fibrose
On utilise le terme de fibrose pour parler d’un aspect microscopique. Elle correspond à une augmentation
des constituants fibrillaires de la matrice extracellulaire (MEC). C’est une composante fréquente des processus
inflammatoires, en particulier dans la phase de cicatrisation, mais toutes les fibroses ne sont pas inflammatoires.
Elles peuvent être d’origine physiologique (vieillissement tissulaire), vasculaire (hypoxie chronique responsable de
l’athérosclérose), métabolique, hormonale, tumorale (le stroma fibreux est le tissu de soutien de la tumeur).
Présente en abondance, la fibrose entraîne un déficit fonctionnel de l’organe atteint.
2) Sclérose
C’est l’aspect macroscopique de la fibrose. On distingue :
• La sclérose mutilante détruit les structures de l’organe. Elle prend deux formes différentes :
o La sclérose rétractile est localisée et entraine une atrophie et une déformation.
o La sclérose d’enkystement s’observe dans des cas de tuberculose, entraînant la formation de
cavernes tuberculeuses.
• La sclérose systématisée respecte les structures de l'organe. Elle se limite à la charpente conjonctive
normale du tissu. L’architecture de l’organe est reconnaissable. Cependant elle est susceptible d’évoluer
en sclérose mutilante.
L’inflammation chronique est caractérisée par sa durée qui n’est pas définie (pouvant durer des mois, des années) et
n’ayant aucune tendance spontanée à la guérison (elle nécessite un traitement). En regard de sa chronicité, elle peut
cependant être ponctuée d’épisodes d’inflammation aiguë. Elle entraîne une fibrose (microscopique) visible
macroscopiquement sous forme de sclérose qui peut être systématisée ou mutilante.
1) Portes d’entrée
La porte d’entrée d’un virus est la voie qu’emprunte le virus pour entrer dans l’organisme.
• Digestive : poliomyélite
• Respiratoire : grippe
• Cutanéomuqueuse : herpès, HPV
• Sanguine : VIH, VHB
• Fœto-maternelle : CMV, Rubéole
5) Diagnostic morphologique
Exemples d’effets cytopathogènes directs :
• Inclusions (CMV, HSV, corps de Négri spécifiques de la rage) : cytoplasmiques ou nucléaires, parfois très
volumineuses
• Plasmodes (VIH, HSV) : cellules multi-nucléées, issues de la fusion des membranes des cellules infectées.
Les virus pénètrent dans l’organisme par de nombreuses portes d’entrées et présentent un tropisme variable selon leur
nature. Les cellules répondant à l’inflammation virale sont les macrophages (production d’interféron), les lymphocytes
(production d’anticorps) et les Natural Killers qui permettent la lyse des cellules infectées. L’infection virale est mise en
évidence par diverses techniques que sont l’histologie (effet cytopathogène viral), l’immunohistochimie et l’hybridation
in situ. Les conséquences de l’inflammation d’origine virale sont la nécrose cellulaire et tissulaire, le passage d’une
inflammation aiguë à une inflammation chronique, la formation de fibrose, la prolifération cellulaire et l’effet oncogène
potentiel.
La palourde
Page 34
UE 5 – Anatomie et cytologie pathologiques – V. HERVIEU
ED 4 - Inflammation granulomateuse
I) Définition
L'inflammation granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire correspond à une inflammation
chronique particulière, fréquente, résultant d’une persistance du facteur d'agression ou d’une réponse
inappropriée de l'hôte.
C'est une forme d’inflammation plus fréquente chez les personnes immunodéprimées (cancer, maladie
auto-immune...).
1) Le granulome
Macroscopiquement, on parle d'inflammation
granulomateuse car on peut observer à l'œil nu des formes
nodulaires ou grains, les uns à côté des autres. Ils peuvent
parfois être aussi petits qu’un grain de mile : on parle alors
d’aspect miliaire, qui peut avoir une origine infectieuse ou
tumorale (la taille des nodules aide à en déterminer la nature).
L’aspect miliaire prouve que le virus, ou les cellules tumorales,
ont diffusé par voie hématogène.
2) Cellules épithélioïdes
Les cellules épithélioïdes sont des macrophages ayant
développé une activité sécrétoire et dont la morphologie est similaire à
celle des cellules épithéliales. Elles s’organisent en palissades, leur
noyau a une forme de semelle de soulier (on parle aussi de noyau
réniforme), leurs limites sont mal définies. Leur cytoplasme est
basophile et abondant.
3) Cellules géantes
Elles sont issues de la fusion des macrophages OU d’endomitoses successives (mitoses sans division du
cytoplasme).
• Cellules de Müller :
Les noyaux sont répartis de manière aléatoire, ce sont des cellules que l'on retrouve
surtout dans l'inflammation gigantocellulaire résorptive car ces cellules servent à la
résorption des corps étrangers.
Les cellules géantes sont les formes de vieillissement des cellules épithélioïdes. Ces cellules produisent
des cytokines et ont, à l'inverse des cellules épithélioïdes, une fonction phagocytaire.
Elles ont deux origines possibles :
• La fusion de cellules préexistantes (comme pour le syncytium).
• Des endomitoses successives (plusieurs mitoses dans un cytoplasme qui ne s’est pas divisé). Elles
ressemblent alors à des plasmodes.
IV) Étiologies
Il existe trois principaux groupes d'étiologies pour ce type d’inflammation, répartis en deux grands types :
• L’agent agresseur ne peut être phagocyté par les PNN
o Corps étranger endogène ou exogène trop volumineux (utiliser la lumière polarisée pour
engendrer une diffraction et mieux voir les petits corps étrangers et particules biréfringentes)
o Microorganisme trop volumineux pour être phagocyté ou sécrétant des enzymes de résistance à
la phagocytose (certains virus, bactéries ou champignons) lors d’infections
• Réponse inappropriée de l’hôte
o Maladies dysimmunitaires : auto-immune, dépôts de complexes immuns circulants, sarcoïdose
2) Étiologies infectieuses
• Bactéries :
o Mycobactéries (BAAR) : M. tuberculosis, M. atypiques, M. lepræ
o Brucellose : Brucella (fromage de chèvre)
o Pyogènes : cf. infra « étiologie des granulomes pyoépithélioïdes »
o Syphilis tertiaire : Treponema pallidum
• Mycoses :
o Cryptococcose (touche principalement le poumon et le cerveau)
o Histoplasmose (poumon)
o Aspergillose (poumon), souvent à côté d'une caverne/d'une lésion nécrotique d'un cancer
• Parasites :
o Toxoplasme (poumon, cerveau)
o Bilharziose (vessie, en Afrique principalement)
o Echinococcose (rupture de kyste : extravasation de lames et lamelles du parasite inflammation
gigantocellulaire)
Il faut bien garder les prélèvements frais ou congelés pour bactériologie, parasitologie ou mycologie.
3) Étiologies dysimmunitaires
• Sarcoïdose (ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) : atteinte diffuse (peau, ganglions, poumons,
carène... etc.), chez la femme jeune, dans laquelle les granulomes sont dépourvus de nécrose.
• Maladie de Crohn : atteinte segmentaire digestive, chez les enfants (diarrhées) et les adultes jeunes,
diagnostic sur biopsies digestives étagées. Généralement sans nécrose associée.
• Polyarthrite rhumatoïde : atteintes articulaires bilatérales et symétriques chez les femmes > 50 ans
• Rhumatisme articulaire aigu : scarlatine (angine à streptocoque mal soignée), de plus en plus rare,
touche les articulations, les valves cardiaques (nodule d’Aschoff) par dépôt de complexes immuns
circulants
• Maladie de Horton : atteinte segmentaire ; artérite à cellules géantes de l'artère temporale (céphalées
très invalidantes et douleur aux épaules), chez la femme âgée principalement, c'est une urgence car les
artères ophtalmiques peuvent être atteintes.
• Granulomatose avec polyangéite ou Maladie de Wegener : micro-abcès à PNN, nécrose fibrinoïde des
parois artérielles, qui touche les fosses nasales, les poumons, les reins et le cerveau. Elle se voit
principalement chez l'homme jeune. Souvent révélée par épistaxis à répétition, le diagnostic différentiel
est l’inhalation de cocaïne.
À retenir :
Devant un granulome, on doit s’intéresser à ses caractéristiques : âge, localisation, présence de nécrose,
type de nécrose : caséeuse (tuberculose, histoplasmose, lèpre...), suppurée (tularémie, Bordetella, yersiniose...),
fibrinoïde (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Wegener...).
VI) Conclusion
L'inflammation épithélioïde et gigantocellulaire est chronique, facilement reconnaissable mais sa
spécificité est relative car de nombreuses étiologies sont possibles. Le diagnostic anatomopathologique est
indispensable pour l'orientation diagnostique dont le but est de choisir un traitement spécifique.
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 1 sur 8 Page
. 41
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
2) Atrophie
L’atrophie correspond à la diminution de taille et/ou de nombre des cellules ainsi que de leur capacité
fonctionnelle. En macroscopie, elle se traduit par une diminution du volume de l’organe.
3) Métaplasie
La métaplasie correspond au remplacement d’un type cellulaire adulte (conjonctif ou épithélial) par un
autre type cellulaire adulte : il s’agit d’une réponse réversible des cellules d’origine à un contexte d’agressions
répétées. La métaplasie est donc une adaptation des tissus pour se protéger dans un environnement hostile.
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 2 sur 8 Page
. 42
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
2) Les lipides
Les lipides comprennent les triglycérides, les phopholipides et le cholestérol.
Pour les colorations spéciales comme le Noir soudan et l’Oil red O, les coupes doivent avoir été congelées
rapidement et non fixées au formol. En effet sur des coupes traitées à l’alcool et au méthylcyclohexane les
graisses sont dissoutes.
b. La stéatose
La stéatose est une accumulation anormale de triglycérides (TG) dans les cellules parenchymateuses.
Elle résulte d’un déséquilibre entre la production de TG et leur catabolisme ou leur sécrétion d’où leur
accumulation.
Exemple : La stéatose hépatique
On distingue au microscope 3 types principaux :
• Macrovacuolaire : le cytoplasme de l’hépatocyte contient une volumineuse vacuole en
général unique, de taille supérieure à celle du noyau cellulaire qui est refoulé en
périphérie. C’est la forme souvent retrouvée en cas d’alcoolisme.
• Microvacuolaire : le cytoplasme de l’hépatocyte contient des vacuoles en général
multiples qui ont une taille inférieure à celle du noyau cellulaire qui reste plutôt central.
Cette forme peut être due à une intoxication médicamenteuse aiguë ou se rencontrer
lors d’une grossesse (stéatose aiguë gravidique).
• Mixte : mélange des 2 formes précédentes
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 3 sur 8 Page
. 43
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
3) Les glycogénoses
Les glycogénoses correspondent à une accumulation intracellulaire de glycogène. Morphologiquement,
le diagnostic repose sur la mise en évidence du glycogène dans les tissus biopsiés par le PAS, confirmé par la
disparition de la coloration après action de l’amylase.
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 4 sur 8 Page
. 44
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
Les glycogénoses peuvent plus rarement être acquises. C’est le cas du syndrome de Mauriac chez les
jeunes patients diabétiques de type 1. Chez ces patients, une mauvaise prise en charge de la maladie
caractérisée par des phases répétées d’hyperglycémie suivies d’injections de fortes doses d’insuline (rapide)
peut faire massivement entrer le sucre dans les cellules = glycogénose hépatique diabétique (s’accompagne
cliniquement d’un retard de croissance et pubertaire et d’une hépatomégalie).
4) Cholestase
Elle se définit histologiquement comme l’accumulation visible de bile dans le tissu hépatique, formant
des amas brun-verdâtres en HES (attention à ne pas les confondre avec des amas d’hémosidérine) ou verdâtres
au Perls (cette coloration résout le problème de confusion avec l’hémosidérine qui apparaît colorée en bleu). En
macroscopie, le foie apparaît vert.
Exemples d’étiologie : atrésie des voies biliaires chez un nourrisson, toxicité médicamenteuse, hépatite
virale
5) Hémosidéroses
C’est une accumulation de pigments d’hémosidérine (Fer ferrique Fe3+). Il y a deux types
d’hémosidéroses :
• Localisées (autour d’un hématome ancien par exemple)
• Diffuses (exemple : hémochromatose) : le foie prend une couleur rouille.
L’hémochromatose est une maladie génétique fréquente à transmission autosomique récessive (mutation
du gène HFE) caractérisée par une augmentation de l'absorption du fer au niveau duodénal. Cliniquement, on
observe un foie cirrhotique, un diabète par atteinte du pancréas associé à une mélanodermie (hyperpigmentation
secondaire de la peau induite par la présence de dépôts de fer, on parle de "diabète bronzé"), +/- hypogonadisme
central et des atteintes articulaires (2ème et 3ème métacarpo-phalangiennes= “signe de la poignée de main
douloureuse”).
6) Calcifications
En HES, les calcifications apparaissent comme des dépôts denses ou finement granulaires de coloration
bleu-noire ou violacée. La coloration standard suffit généralement à les mettre en évidence, mais si on souhaite
identifier plus spécifiquement les sels de calcium, on peut utiliser la coloration de Von Kossa qui les fait
apparaître en noir.
a) Calcifications dystrophiques
Elles se rencontrent dans les tissus lésés, nécrosés, alors que la calcémie est normale.
Exemples :
• Les plaques d’athérome : calcification du cœur lipidique.
• Des calcosphérites ou psammomes (calcification en strates concentriques) sont observées dans certaines
tumeurs : méningiomes, carcinomes papillaires de la thyroïde ou de l’ovaire, adénomes hypophysaires à
prolactine.
b) Calcifications “métastatiques”
On les trouve dans des tissus sains. Elles sont associées à une élévation anormale de la calcémie. Elles
peuvent s’observer au cours d’une hypervitaminose D, d’une ostéopathie destructrice (métastases osseuses,
myélome), d’une hyperparathyroïdie primaire ou secondaire. Elles touchent en particulier le rein, les poumons,
les vaisseaux, le foie et le myocarde.
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 5 sur 8 Page
. 45
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
Exemple : Néphrocalcinose
L’hypercalcémie provoque des dépôts de calcium dans
le rein, mis en évidence par la coloration de Von Kossa.
2) Structure
L’amylose est constituée à 80% d’un composant protéique spécifique dont il existe 25 types différents. Au
microscope électronique, le dépôt d’amylose a toujours la même organisation : réseau de fibrilles enchevêtrées,
non-branchées, mesurant 7,5 à 10 nm. Cette ultrastructure similaire dans tous les types d’amylose s’explique
par l’acquisition d’une conformation commune en feuillets β-plissés antiparallèles.
De nombreux organes peuvent être atteints par les dépôts d’amylose. Les principales atteintes sont :
• cutanée : purpura
• nerveuse périphérique : polyneuropathie, dysautonomie
• cardiaque : cardiomyopathie restrictive, insuffisance cardiaque
• rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale
• splénique/hépatique : spléno/hépatomégalie
• digestive : hémorragies, malabsorption
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 6 sur 8 Page
. 46
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
5) Diagnostic anatomo-pathologique
Pour faire le diagnostic d’amylose, un examen histopathologique de l’organe atteint est nécessaire (ex :
rein). Néanmoins, comme dans les formes généralisées, le dépôt d’amylose est virtuellement partout, on peut
réaliser des biopsies dans des zones peu invasives : biopsie des glandes salivaires accessoires, biopsie du
rectum (profonde avec sous-muqueuse pour avoir des vaisseaux qui sont souvent le siège de dépôt d’amylose)
ou biopsie-aspiration de la graisse péri-ombilicale.
Les étapes du diagnostic anatomo-pathologique de l’amylose sont les suivantes :
1. La microscopie : on recherche un dépôt pathologique extracellulaire, éosinophile pâle et acellulaire.
2. L’histochimie : on cherche à déterminer si ce dépôt est constitué d’amylose par une coloration au Rouge
congo. A la lumière blanche, l’amylose sera colorée en rouge-orangé. En lumière polarisée, le dépôt
d’amylose coloré par le Rouge congo apparaît avec une biréfringence jaune/verte.
3. L’immunohistochimie : on cherche à déterminer la protéine à l’origine de l’amylose à l’aide d’anticorps
(marqués par fluorochromes, de coloration verte fluo en lumière UV par exemple ; ou par système DAB-
peroxydase, de coloration marron en lumière blanche).
NB : le diagnostic de l’amylose est anatomopathologique. Il repose sur une coloration au Rouge Congo +
Typage de l’amylose en immunohistochimie. La stratégie thérapeutique découle du type d’amylose mise en
évidence par l’examen anatomopathologique.
Il existe différents types de surcharges : stéatoses (lipides), glycogénoses (glucides), cholestases et
hémosidéroses (pigmentaires). Ces différentes surcharges impliquent des colorations différentes utiles dans
le diagnostic.
Nous vous encourageons vivement à aller regarder les images de coupes dans le diaporama de l’ED
disponible sur Spiral pour illustrer le cours.
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 7 sur 8 Page
. 47
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
FGSM3 Lyon Est Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes Page 8 sur 8 Page
. 48
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – N. STREICHENBERGER
ED 6 - Pathologie vasculaire
I) Stase sanguine/pathologie hémodynamique
1) Œdème
L’œdème est une augmentation de la quantité d’eau dans les tissus. Ce phénomène prédomine dans les
parties déclives. Pour le mettre en évidence, on recherche le signe du godet, qui est positif lorsque l’empreinte
du doigt persiste après une pression sur le tissu œdémateux.
2) Congestion
La congestion est une augmentation de la quantité de sang contenue dans les vaisseaux.
Il existe deux types de congestion :
• Congestion active : c’est la conséquence d’une augmentation de l’apport de sang artériel (hyperhémie)
par vasodilatation. Elle se traduit par une rougeur et une chaleur locale.
Ex : le coup de soleil
• Congestion passive : c’est la conséquence d’un ralentissement du drainage du sang veineux (stase). Elle
se traduit par une cyanose : les tissus sont froids, violacés.
Ex : insuffisance cardiaque gauche (OAP), insuffisance cardiaque droite (foie cardiaque)
La congestion passive qui résulte d’une insuffisance cardiaque gauche entraîne un OAP (affection
pulmonaire secondaire à l’inondation des alvéoles par de l’œdème).
La congestion passive qui résulte d’une insuffisance cardiaque droite entraîne un foie cardiaque. Il résulte
d’une stase veineuse en amont du cœur droit, notamment au niveau de la veine cave inférieure qui draine les
veines centro-lobulaires. Si la stase est longue, le manque d’oxygène entraîne une
cytolyse avec fibrose des hépatocytes : il y a donc un risque de cirrhose.
3) Hémorragie
L’hémorragie est une issue de sang hors des vaisseaux sanguins. Il existe 3 types d’hémorragies :
• Hémorragie artérielle : sang rouge vif, s’écoulant de manière saccadée.
• Hémorragie veineuse : sang rouge sombre, s’écoulant de manière continue.
• Hémorragie capillaire : le sang est sombre et s’écoule en nappes.
4) État de choc
Le choc est une défaillance circulatoire aiguë avec hypoperfusion des tissus.
2) Embolie
L’embolie correspond à la circulation d’un corps étranger exogène ou endogène (appelé embole) dans
la circulation et son arrêt
• dans un vaisseau de plus petit calibre ne pouvant le laisser passer.
Ex : thrombo-embolie dans les artères, artérioles
• dans un organe filtre
Ex : emboles tumoraux dans les veines et lymphatiques
On peut classer les emboles selon leur nature :
• Cruorique ou fibrino-plaquettaire (le plus fréquent) : cet embole est constitué de sang coagulé.
• Gazeux : accidents de décompression du plongeur
• Graisseux : ceci se voit lors de fractures du fémur ou du bassin (des emboles de moelle jaune graisseuse
peuvent partir dans la circulation sanguine).
• Cholestérolique : se voit souvent au niveau des pieds après chirurgie des plaques d’athérome. En effet,
des petits cristaux de cholestérol vont alors migrer dans les vaisseaux de très petit calibre.
• Tumoral (métastase) : après le franchissement des vaisseaux veineux ou lymphatiques, l’embole est
arrêté par un organe filtre (foie, ganglion)
• Corps étranger : prothèses vasculaires (stent)
• Parasitaire, microbien : comme dans l’endocardite infectieuse à streptocoque
• Amniotique (au cours de l’accouchement)
• Normal dans le sens de la circulation : l’embole s’arrête en aval de son point de départ dans un vaisseau
de diamètre insuffisant pour le laisser passer.
Exemples :
Les emboles provenant de thromboses dans les veines de la grande circulation partent dans le cœur
droit et se bloquent dans une branche de l’artère pulmonaire : on parle d’embolie pulmonaire.
Les emboles provenant de thromboses du cœur gauche et des artères partent dans la grande
circulation artérielle et peuvent se bloquer dans les artères carotides par exemple : on aboutira à un
AVC. Si l’embole se bloque dans les artères des membres, on aura une ischémie du membre concerné.
• Anormal à contresens de la circulation : lorsque l’embole suit un trajet anormal, on parle d’embolie
paradoxale (très rare)
Exemple :
Les emboles provenant de thromboses veineuses peuvent passer directement du cœur droit au cœur
gauche via une communication inter-auriculaire (foramen ovale).
L’embole suit un trajet rétrograde par inversion du flux sanguin normal.
2) Infarctus
Un infarctus correspond à un foyer circonscrit de nécrose ischémique dans un viscère, secondaire à une
obstruction artérielle complète et brutale. Il existe différents types d’infarctus : l’infarctus blanc ou l’infarctus
rouge.
a) Infarctus blanc
L’infarctus blanc correspond à un territoire de nécrose ischémique par obstruction d’une
artère terminale. Le tissu va évoluer en une cicatrice fibreuse blanchâtre. Ce type d’infarctus peut
toucher le cœur, les reins, la rate, le cerveau.
Aspects microscopiques :
• Avant 6 heures : pas de lésions macroscopique ou microscopique.
• De 6 à 48 heures : la nécrose est progressivement entourée et pénétrée par un infiltrat à
polynucléaires neutrophiles, il s’agit de l’inflammation aiguë.
• Pendant le reste de la 1ère semaine : le territoire nécrosé subit une détersion par les
macrophages.
• Après la 1ère semaine : de la fibrose remplace le tissu infarci, on a donc une réaction
inflammatoire sub-aiguë qui deviendra chronique.
La résorption du tissu nécrotique est directement dépendante des mécanismes de l’inflammation aiguë.
b) Infarctus rouge
L’infarctus rouge correspond à un territoire de nécrose ischémique par
obstruction d’une artère terminale dans lequel apparaît secondairement :
• une inondation hémorragique en rapport avec une reperméabilisation du
territoire après infarctus blanc (ex : AVC)
• une double circulation ou une circulation collatérale (ex : poumons, intestin
grêle)
Ce type d’infarctus touche notamment les poumons et l’intestin grêle :
• Poumon : en cas d’infarctus, il y a un arrêt de circulation sanguine dans
l’artère pulmonaire avec une zone de nécrose secondaire. Cependant, il y a
du sang qui arrive par les artères bronchiques pour irriguer le poumon.
Cette circulation est insuffisante et provoquera une hémorragie.
• Intestin grêle : en cas d’infarctus, les nombreuses arcades vasculaires prennent le relai entraînant une
hémorragie.
IV) Athérosclérose
L’athérosclérose correspond aux remaniements de l’intima des artères de moyen et gros calibre,
consistant en une accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins et de
calcifications entraînant des modifications de la média.
Les lésions athéromateuses siègent sur l’aorte et les moyennes et grosses artères (carotides, coronaires,
sous-clavières, artères rénales) et prédominent plus particulièrement dans les zones de turbulence
(bifurcations, coudures, etc.).
V) Vascularites
Les vascularites sont des maladies inflammatoires de la paroi vasculaire. On classe ces pathologies en
fonction du calibre des vaisseaux atteints :
• Gros vaisseaux :
o Maladie de Horton :
- Touche habituellement des femmes âgées.
- L’aorte et ses branches sont souvent atteintes, notamment l’artère temporale.
o Takayasu :
- Touche habituellement des patients de moins de 50 ans.
- L’aorte et ses branches sont souvent atteintes.
• Moyen calibre :
o Périartérite noueuse :
- Vascularite nécrosante qui touche les reins, le foie et les nerfs.
o Maladie de Buerger :
- Touche habituellement des hommes jeunes, fumeurs, venant du bassin méditerranéen,
thromboses vasculaires surtout des MI
o Maladie de Kawasaki :
- Touche habituellement les enfants.
- Les artères coronaires sont souvent atteintes d’où un risque d’infarctus
• Petit calibre :
o Maladie de Wegener : vascularite granulomateuse nécrosante
- Avec anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).
- Touche le nez, les poumons et les reins.
o Syndrome de Churg et Strauss :
- Éosinophilie.
- Touche le tractus respiratoire et est associé à un asthme.
o Polyangéite microscopique :
- Avec anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).
o Purpura rhumatoïde : maladie à dépôts d’IgA
- La peau, le tube digestif et les reins sont souvent atteints.
o Cryoglobulinémie
Il existe d’autres classifications : selon le mécanisme immunologique impliqué, etc
On distingue :
Les malformations primaires ou vraies : Elles ont une origine intrinsèque, génétique. Elles se produisent
en amont de la formation de l’organe. Elles peuvent passer inaperçues à la naissance et n’être découvertes que
tardivement. Ces malformations sont fréquentes : elles touchent 2% des enfants nés vivants et 12 à 14% des
enfants morts nés.
Les malformations secondaires à une agression : Elles sont d’origine extrinsèque, non génétique. Elles
affectent un organe en cours de formation ou déjà formé.
L’anomalie génétique est apparue avant la fécondation, il s’agit alors d’une transmission parentale (AD,
AR, liée à l’X) ou en périconceptionnel (lors des premières divisions blastomériques). Les malformations primaires
ne sont pas toujours héréditaires, il existe une possibilité de mutation de novo chez l’embryon.
Le développement des organes repose sur le contrôle génétique des phénomènes de croissance cellulaire,
de différentiation cellulaire et de morphogenèse. Une mutation d’un des gènes intervenant dans la formation des
organes entrainera l’apparition d’une malformation primaire.
Les gènes touchés sont codants pour des protéines intervenant à différents niveaux :
• Induction (signal initiateur de la formation d’un organe)
• Prolifération cellulaire : facteurs de croissance
• Apoptose, mort cellulaire
• Symétrisation, segmentation
• Adhérences et migration cellulaire
• Différenciation cellulaire
1) Anomalies de l’induction
Elles entraînent des modifications du nombre d’organes.
Agénésie : absence d’induction d’un organe (pas de formation de l’organe). L’amélie correspond à l’agénésie d’un
membre (rare).
Dédoublement de l’inducteur : entraîne une duplication partielle ou complète de l’organe (plus fréquent)
Exemple : Rein surnuméraire
Le bourgeon urétéral induit la formation du rein. Une duplication
urétérale complète ou partielle entraîne donc la formation d’un
rein surnuméraire. L’uretère surnuméraire s’implante en situation
ectopique dans la vessie, induisant un risque de reflux vésico-
urétéral important, à l’origine d’infections urinaires à répétition.
Hyperplasie : stimulation exagérée de la prolifération aboutissant à des organes de trop grand volume
Exemple : Syndrome de Beckwith-Wiedemann
Le syndrome de Beckwith-Wiedemann associe macroglossie (grosse langue), hernie ombilicale,
mégaviscères, hémi-hypertrophie corporelle, macrosomie (nouveau-nés de grande taille) et risque
hypoglycémique secondaire à l’hyperplasie des îlots de Langerhans (hyperinsulinisme). Ces patients
nécessitent une surveillance rapprochée jusqu’à l’âge de 5 ans car ils risquent de développer des
tumeurs, en particulier des néphroblastomes.
3) Anomalies de l’apoptose
Défaut de séparation des doigts et orteils : syndactylies de gravité très variable
4) Défaut de scission
Exemple : Anomalie du cloaque
Un défaut de scission du cloaque est à l’origine de fistules vésico-vaginale, recto-vésicale, etc.
5) Anomalies de fusion
Symphyse : fusion anormale entre deux organes au cours du développement
Exemple : Symphyse rénale
C’est la fusion des reins par leur pôle inférieur, résultant en un rein unique en fer à cheval situé en
position pelvienne. La symphyse rénale est observée isolément, mais aussi dans le cadre d’une trisomie
(notamment 18) ou d’une monosomie X (Turner).
6) Anomalies de la migration
Ectopie : organe en situation anormale
Exemple : Ectopie testiculaire
La descente testiculaire est défectueuse. Si la descente s’arrête sur le trajet de migration on parle de
cryptorchidie. Cette anomalie de migration augmente le risque de torsion et de cancérisation du
testicule (tumeur germinale). Le traitement est chirurgical.
7) Persistance de vestiges
La persistance de vestiges ou dysembryoplasie vestigiale est un défaut d’involution de structures
transitoires, dont la présence n’est normale qu’à certains stades de la vie intra-utérine. Ces structures restent
généralement quiescentes mais sont susceptibles de s’infecter, de se tuméfier et éventuellement d’évoluer en
tumeurs.
• Canaux embryonnaires : kystes sur le tractus thyréoglosse (trajet de migration de la thyroïde en avant du
larynx), diverticule de Meckel
Exemple : Diverticule de Meckel
Persistance au niveau de l’intestin grêle d’une portion du canal omphalomésentérique (liaison entre
tube digestif primitif et vésicule vitelline). Le diverticule vestigial reste quiescent jusqu’à l’apparition
éventuelle de symptômes de diverticulite. Cette malformation est fréquemment associée à une
hétérotopie pancréatique ou gastrique.
Dysembryoplasie vestigiale fréquente (2% de la population générale)
Tératome : assemblage de tissus étrangers à ceux de l’organe ou de la région qui les abrite. C’est une tumeur
bégnine le plus souvent, mais à risque d’évolution maligne. On peut y retrouver des tissus dérivant des trois
feuillets embryonnaires, à l’état mature (différencié) ou immature (indifférencié, le plus à risque de
cancérisation). Il peut exister un mélange de tissus matures et immatures.
A Retenir :
Anomalie de l’induction : agénésie, organes surnuméraires (duplication d’un organe, fragmentation
de l’ébauche).
Anomalie de la prolifération cellulaire : hypoplasie, hyperplasie.
Anomalie de l’apoptose : syndactylie, imperforation.
Défaut de scission : anomalie du cloaque.
Anomalie de fusion : symphyse, dysraphie (défaut fermeture tube neural, paroi abdominale,
diaphragme)
Anomalie de migration : ectopie (organe), hétérotopie (tissu)
Persistance de vestiges : kystes tractus thyréoglosse, diverticule de Meckel, reliquats arcs branchiaux,
persistance de bourgeons blastémateux.
Anomalie de l’assemblage de tissus : hamartome (tissu identique), tératome (tissu étranger)
• Chimiques :
o Médicaments, notamment le valproate de sodium (Dépakine), un antiépileptique qui provoque un
défaut de fermeture du tube neural type spina bifida.
o Une carence en vitamine B9 (acide folique) peut également provoquer une spina bifida, et est à
prévenir par la supplémentation en acide folique pendant la grossesse.
• Métaboliques :
o Diabète maternel mal équilibré (cardiopathies, malformations rénales, macrosomies)
• Addictives :
o Tabagisme, même passif : retard de croissance intra-utérin (RCIU)
o Alcoolisme : syndrome d’alcoolisation fœtale comprenant dysmorphie faciale (philtrum bombé,
lèvres fines), retard de croissance et atteintes cérébrales à l’origine d’un retard psychomoteur
o Psychostimulants
• Mécaniques :
o Ruptures et brides amniotiques entraînant des malformations et l’amputation secondaire des
membres.
• Vasculaires ou ischémiques :
o Retard de croissance intra-utérine (fœtus dénutri ou hypoxique), atrésie intestinale
• Causes multifactorielles
À noter, le placenta joue un rôle essentiel de barrière (immunité fœtale), un rôle nutritif (apports et
élimination des déchets), fournit des facteurs de croissance, dont des hormones indispensables à la croissance
fœtale et à la formation des organes. L’atteinte des vaisseaux placentaires impacte donc la croissance et le
développement fœtal.
III) Polymalformations
Par définition, il s’agit de l’association de plusieurs malformations.
On distingue 3 entités :
Syndrome : toutes les malformations dérivent d’une même cause (généralement génétique)
Exemple : Syndrome de Down (trisomie 21)
Toutes les malformations observées sont liées à la présence du chromosome 21 surnuméraire. On
retrouve notamment une dysmorphie faciale, une nuque courte, des petites mains, des pieds courts et
trapus, des malformations cardiaques, urinaires, digestives, oculaires, une plus grande sensibilité aux
infections, en particulier de la sphère ORL.
Séquence : toutes les malformations sont des conséquences en cascade d’une seule anomalie préalable
Exemple : Séquence de Potter
Toutes les malformations observées dérivent d’une anomalie initiale : l’oligoamnios ou anamnios (peu
ou pas de liquide amniotique). Le fœtus qui devrait flotter dans un liquide abondant subit des
compressions mécaniques à l’origine de raideurs articulaires (arthrogrypose), d’une dysmorphie
faciale et d’une hypoplasie pulmonaire (l’expansion des alvéoles pulmonaires est normalement
permise par le liquide amniotique qui les remplit). Cette séquence peut être d’origine primitive
(anomalie rénale du fœtus) ou secondaire (rupture de la poche des eaux).
Association non fortuite : ce n’est ni un syndrome, ni une séquence. On ne connaît pas la cause (probablement
un gène encore inconnu) de cette association.
Exemple : Association de VACTERL
Association d’anomalies : Vertébrale (hémivertèbres), Anale (imperforation), Cardiaque, Trachéale
(fistule trachéo-œsophagienne), Œsophagienne, Rénale, Limb (membres)
Elle est à différencier des pseudo-tumeurs : ce sont des masses de tissus qui peuvent être des lésions
inflammatoires (bourgeon charnu) ou bien des dystrophies tissulaires (goître thyroïdien). Une masse dans un
organe n’est donc pas forcément une tumeur !
2) Classification
Il existe une classification internationale des tumeurs élaborée par l’OMS et réactualisée fréquemment
par des anatomopathologistes : les propriétés prises en compte sont l’origine du tissu et le pronostic (séparation
des tumeurs malignes cancéreuses des tumeurs bénignes et des tumeurs à malignité incertaine ou à faible
potentiel malin).
Elle s’accompagne d’une stroma réaction. C’est un tissu de soutien fait de cellules et de substance
extracellulaire dans lequel se développe la vascularisation tumorale. Les cellules stromales ne présentent pas les
anomalies génétiques des cellules tumorales. La stroma-réaction apporte les substances extracellulaires
indispensables à la prolifération du tissu tumoral. Sans stroma réaction, une tumeur ne peut pas se développer.
Le suffixe utilisé pour les tumeurs malignes varie en fonction du type tissulaire :
• Tumeurs épithéliales malignes : on ajoute au nom du tissu d’origine le suffixe « -carcinome ». Ex :
adénocarcinome.
• Tumeurs malignes issues d’un tissu mésenchymateux : on ajoute le suffixe « –sarcome ». Ex :
fibrosarcome, liposarcome… Elles concernent essentiellement les organes lymphoïdes et le tissu
lymphoïde associé aux muqueuses.
2) Macroscopie
Une tumeur bénigne est bien limitée, en général encapsulée et refoule le parenchyme sans l’envahir.
Une tumeur maligne est mal limitée, envahit l’organe d’origine et les organes du voisinage, est nécrotique
et hémorragique (ce qui rend l’exérèse difficile).
3) Microscopie
Une tumeur bénigne est dépourvue des critères cytologiques et architecturaux de malignité. Il s’agit d’un
tissu bien différencié. Les cellules ressemblent au tissu d’origine et sont uniformes dans toute la tumeur, sans
atypie ni pléiomorphisme. On observe peu de mitoses. Le rapport nucléocytoplasmique est normal. Il n’y a pas
d’infiltration ni de stroma-réaction.
Une tumeur maligne présente des atypies cyto-nucléaires (les anomalies caractéristiques de la cellule
tumorale reposent essentiellement sur le noyau) :
- Anisocytose (les cellules ne se ressemblent pas, elles sont toutes différentes les unes aux autres en
termes de taille et de forme)
- Anisocaryose (les noyaux ne ressemblent pas entre les cellules en termes de taille et de forme) :
• Chromatine irrégulière et abondante
• Nucléoles nombreux très visibles (car la synthèse des acides nucléiques est importante)
• Membrane nucléaire épaissie
• Augmentation du rapport nucléocytoplasmique
Le stroma est abondant et très vascularisé. On peut voir des engainements nerveux (entraînant
d’importantes douleurs) et des emboles lymphatiques quand des cellules tumorales s’infiltrent dans le réseau
lymphatique.
On calcule la rapport entre le nombre de mitoses et le nombre de noyaux : c’est l’index mitotique. Plus il
est élevé et plus la tumeur est proliférante.
Les critères histologiques de malignité sont : la cellularité (cellules nombreuses), les mitoses
nombreuses et anormales, la stroma-réaction fibro-vasculaire, la présence d’emboles et d’engainements
nerveux.
4) Évolution
La tumeur bénigne évolue lentement et reste cantonnée à l’organe d’origine, elle est bien limitée par une
capsule fibreuse, l’envahissement est local donc elle est facilement énucléable.
Exemple :
Adénome hépatique :
Résection segmentaire d’un lobe du foie contenant un adénome
hépatique. On voit à gauche de la flèche rouge une masse bien
délimitée, peu infiltrante.
Hépatocarcinome :
Masse mal limitée, de résection chirurgicale difficile. La tumeur du
foie la plus fréquente est le carcinome hépatocellulaire.
.
L’implantation dans les cavités est favorisée par des phénomènes mécaniques locaux, notamment la stase.
Comme il peut y avoir ensemencement de la cavité pleurale, la thoracoscopie peut permettre le diagnostic. Cette
méthode consiste à injecter de l’air entre les deux feuillets de la plèvre, examiner l’intérieur de la cavité pleurale
et prélever pour faire le diagnostic d’une éventuelle métastase, sans avoir à ouvrir la cage thoracique.
Exemple :
2) Dissémination lymphatique
La présence de cellules cancéreuses est pratiquement constante dans les vaisseaux lymphatiques proches
d’une tumeur maligne, principalement dans les carcinomes. On parle de cellules tumorales circulantes.
Attention : Il existe des métastases qui ne sont pas visibles au microscope, appelées micrométastases et
mises en évidence par immunohistochimie. Elles sont à l’origine de récidives tumorales.
3) Dissémination sanguine
La dissémination sanguine concerne les carcinomes, mais surtout les sarcomes. Elle fait suite à la
pénétration des cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins, en particulier les veines dont les parois fines
autorisent cette pénétration. Le foie, qui reçoit le sang du système porte, et les poumons, qui reçoivent le sang du
système cave sont des organes dits filtres, où se développent fréquemment des métastases.
Il existe des tumeurs dites ostéophiles développant sélectivement des métastases osseuses: il s’agit des
cancers du rein, du sein, de la thyroïde, de la prostate et des poumons. Ces métastases osseuses peuvent faire
parler d’elles de manière indépendante. Elles sont d’aspect microscopique généralement rassurant mais, situées
dans les travées osseuses, elles sont de mauvais pronostic.
Les états précancéreux sont parfois en lien avec une maladie héréditaire comme la polypose
adénomateuse familiale ou le syndrome de Lynch. Ils peuvent également être acquis comme dans le cas
d’antécédents d’inflammation suivie d’une régénération exubérante pathologique à l’origine de la dysplasie.
Exemples :
La cystite de la bilharziose évolue fréquemment en cancer de la vessie et la rectocolite hémorragique
(maladie inflammatoire chronique du côlon) en cancer colique.
Toutes les dysplasies ne se transforment pas en cancer ! Certaines ne nécessitent pas de traitement.
L’évolution des dysplasies est mal connue car probablement très variable.
Elle peuvent rester stable pendant plusieurs années, régresser spontanément ou
évoluer vers l’apparition d’un cancer (séquence dysplasie – cancer). C’est ce qui
complexifie la prise en charge des dysplasies: il ne faut pas sur-traiter mais il ne
faut pas non plus sous-évaluer le potentiel évolutif d’une dysplasie.
Tissu normal > Dysplasie > Carcinome in situ > Cancer invasif > Métastases
V) Le rôle du pathologiste
Le diagnostic du cancer repose sur l’analyse histopathologique : on ne traite pas de tumeurs sans analyse
histologique prouvant l’existence du cancer. Le rôle du pathologiste est donc essentiel et comprend le
diagnostic (prouver, identifier, classer et nommer la tumeur), le pronostic (contribuer à en déterminer le stade et
le risque évolutif), l’orientation de la prise en charge thérapeutique. Il a également un rôle de dépistage et de
prévention via le diagnostic des lésions précancéreuses. Il contribue à la recherche translationnelle et au transfert
de nouveaux outils diagnostiques.
Les étapes du diagnostic en anatomopathologie sont identiques à celles de la démarche clinique : les
informations sur le bon d’envoi renseignent sur les signes cliniques et tiennent lieu d’interrogatoire. Les lames
sont analysées dans le but de mettre en évidences des anomalies cellulaires. Le résultat de ces analyses détermine
la prescription d’examens complémentaires par les pathologistes, tels que des colorations spécifiques.
On détermine également le grade selon le degré de ressemblance entre les cellules tumorales et les
cellules normales, aussi bien sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel.
1) Moyens diagnostiques
Les pathologistes disposent de nombreux outils diagnostiques :
• Histopathologie
• Cytopathologie
• Immunohistochimie : mise en évidence de protéines spécifiques de certains types cellulaires (marqueurs).
Il existe une large gamme de marqueurs : épithéliaux, conjonctifs, lymphoïdes… La sélection des anticorps
est importante pour la précision du diagnostic et le typage de la tumeur.
• Biologie moléculaire : détection de réarrangements génétiques
• Cytométrie : contenu en ADN des cellules
2) Stade TNM
Les pathologistes déterminent le stade (degré d’évolution tumoral) de la tumeur ainsi que son grade (risque
évolutif).
Pour évaluer le pronostic, l’exérèse chirurgicale doit être de qualité. L’état de résection des marges
compte pour définir la qualité du traitement et est évalué par un classement R avec R0 : les marges sont saines et
R2 : il reste de la tumeur résiduelle macroscopiquement. L’encre de chine permet de repérer les marges de
résection car elle n’est pas dissoute par les techniques habituelles de coloration.
3) Guidage thérapeutique
Le guidage repose sur des critères tirés de l’analyse conventionnelle : si dans un adénocarcinome du côlon
des ganglions sont atteints (N+), la chirurgie ne suffit pas, un traitement chimiothérapique est indiqué.
L’enjeu est également celui des thérapeutiques ciblées. Aujourd’hui dans le cancer du sein, on recherche
systématiquement l’activation de HER2 par IHC pour savoir si la patiente est éligible au traitement par Herceptin.
En plus du guidage thérapeutique, ces informations permettent d’ajuster le pronostic.
La biologie moléculaire permet également de décider la mise en place de thérapies ciblées :
EGF-R dans le cancer du poumon (traitement par anticorps anti-thyrosine kinase)
Ki-ras dans le cancer du côlon (traitement par inhibiteurs de l’EFGR)
KIT/PDGFRA dans les tumeurs stromales gastro-intestinales (imatinib)
Dysplasie : lésion précancéreuse décrite dans les épithéliums, résultant d’altérations génétiques qui perturbent
le contrôle de la maturation et de la prolifération cellulaire.
a) Tumeurs bénignes
Leur croissance est lente. La masse reste cantonnée à l’organe d’origine. Après exérèse complète de celle-
ci, l’évolution se fait vers la guérison sans risque de récidive ultérieure. Cependant, lorsque l’exérèse est
incomplète (dans certaines zones, en particulier le cerveau où l’exérèse chirurgicale complète est plus complexe),
il existe un risque de récidive locale. Globalement, ce sont des tumeurs d’évolution locale et favorable.
b) Tumeurs malignes
Leur croissance est rapide. Ce sont des tumeurs très infiltrantes, envahissantes au sein de l’organe
d’origine et dans les tissus de voisinage. Même après exérèse totale, il existe un risque de récidive locorégionale,
mais aussi de récidive à distance de l’organe d’origine, si la membrane basale est franchie et que des cellules
tumorales atteignent les vaisseaux sanguins et lymphatiques pour y former des emboles vasculaires (amas de
cellules tumorales dans la lumière d’un vaisseau) constituant le point de départ des métastases.
Par conséquent, si la tumeur maligne n’est pas prise en charge rapidement par une thérapeutique efficace
(chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie), elle évolue spontanément vers un stade métastatique aboutissant au
décès du patient. Au vu du risque majeur de récidive, les patients présentant ce type de tumeur doivent être suivis
au long cours.
Il n’existe pas de rapport entre la taille de la lésion et son caractère bénin ou malin. En revanche, si la lésion est
de grande taille, le pronostic est moins bon.
FGSM3 Lyon Est Tumeurs épithéliales bénignes et malignes Page 1 sur 6 Page
. 71
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
3) Examen microscopique
Tumeur bénigne Tumeur maligne
• Bien différenciée (ressemble au tissu normal) • Différenciation variable (peu, modérément ou
• Sans anomalie cytologique ou nucléaire bien différenciée)
• Mitoses peu nombreuses voire absentes • Atypies cytologiques et nucléaires
• Mitoses fréquentes
• Stroma-réaction
• Désorganisation de l’architecture tissulaire
• Infiltration du tissu voisin
Sur cette coupe, il s’agit d’un papillome : tumeur Sur cette coupe, il s’agit d’un adénocarcinome :
bénigne malpighienne de la peau. tumeur maligne qui produit des glandes.
1) La nomenclature
On emploie le mot carcinome pour désigner une tumeur épithéliale maligne. On utilise le suffixe -ome
seul pour les tumeurs épithéliales bénignes. Le suffixe -atose fait référence à la forme diffuse, dans laquelle les
tumeurs sont multiples (adénomatose, papillomatose).
Les polypes (sessiles ; pédiculés lorsqu’ils sont rattachés à la muqueuse par un pied) sont des tumeurs
retrouvées dans les organes creux ; dans les organes pleins on parle de nodules.
À RETENIR :
Type d’épithélium Tumeur bénigne Tumeur maligne
Malpighien (épidermoïde) Papillome ou papillomatose (forme diffuse) Carcinome
Glandulaire Adénome Adénocarcinome
Papillome ou papillomatose (forme diffuse) Carcinome urothélial ou
Urothélial
transitionnel
FGSM3 Lyon Est Tumeurs épithéliales bénignes et malignes Page 2 sur 6 Page
. 72
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
L’architecture tissulaire est préservée, il n’y a pas de franchissement de la basale. En général, il n’y a pas
non plus d’atypies cytonucléaires. Seul le nombre de mitoses peut être légèrement augmenté par rapport à la
normale. C’est une lésion généralement bien limitée.
• Les condylomes : d’origine essentiellement virale (HPV), ce sont des papillomes particuliers dont la
transmission se fait de manière sexuelle (ou par contamination materno-fœtale au cours de
l'accouchement). Il existe deux formes cliniques :
o Le condylome plan
o Le condylome végétatif en forme de chou-fleur ou en crêtes de coq
On les trouve principalement au niveau de la vulve, de l'exocol, du pénis, des régions ano-rectale et
pharyngolaryngée.
La plupart de ces tumeurs bénignes ne récidivent pas après exérèse. Cependant, certaines constituent des
lésions précancéreuses pouvant évoluer en carcinome épidermoïde. C'est le cas de certains condylomes génitaux
évoluant en cancers du col de l'utérus. Certaines papillomatoses peuvent aussi connaître une évolution maligne.
Pour poser le diagnostic, on recherche les témoins cytologiques de l'infection virale : les koïlocytes. Ce
sont des cellules caractérisées par un halo clair péri-nucléaire et un ou deux (binucléation) noyau(x) augmenté(s)
de taille, hyperchromatique(s) et à contours irréguliers.
b) Tumeurs malignes
• Les carcinomes épidermoïdes : peu, moyennement ou bien différenciés (ressemblance variable avec le
tissu d’origine)
Il existe trois signes d’orientation vers le carcinome épidermoïde : la kératinisation, les ponts d'union très
développés (desmosomes) et le phénomène de maturation (cellules plus grandes au centre et plus petites en
périphérie).
Notons que certains épithéliums non épidermoïdes peuvent être le siège d’un carcinome épidermoïde.
Par exemple, sous l'influence du tabac, l'épithélium pseudo-stratifié muco-sécrétant du poumon peut se
différencier en un épithélium malpighien susceptible de développer un carcinome épidermoïde. C’est le
phénomène de métaplasie : transformation d'un épithélium normal en un autre type d’épithélium normal.
FGSM3 Lyon Est Tumeurs épithéliales bénignes et malignes Page 3 sur 6 Page
. 73
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
Il en existe deux types : le basocellulaire (de meilleur pronostic car il ne donne jamais de métastases mais
peut être agressif dans les régions critiques comme au niveau des ailes du nez : il existe un risque d’extension
endocrânienne) et le spinocellulaire.
Le principal facteur de risque de ces cancers est l'exposition au soleil au niveau des régions découvertes
(face, membres). Ils sont fréquents chez le sujet âgé.
Attention : la découverte d'un cancer ORL est une indication de bilan de recherche d'un cancer bronchique. En
effet, ces deux types de cancer partagent le même facteur de risque (tabac) et sont donc souvent associés.
o Bronches :
Les cancers malpighiens bronchiques sont des carcinomes métaplasiques dont le principal facteur de
risque est le tabac.
Cliniquement, on peut retrouver une hémoptysie, une toux chronique, une exacerbation de la BPCO,
l'altération de l'état général (AAA) ou encore une douleur (lorsqu'il y a envahissement pariétal).
Macroscopiquement, ces tumeurs sont végétantes et détruisent le parenchyme avoisinant. Elles peuvent
être à l'origine de métastases et leur pronostic est généralement mauvais (la découverte se fait le plus souvent à
un stade avancé).
Il existe trois types de cancer du poumon : l'adénocarcinome qui est le plus fréquent (petit tabagique et non
tabagique), le carcinome malpighien (uniquement chez le tabagique) et le carcinome à petites cellules (chez le très
gros fumeur).
o Œsophage :
Le facteur de risque principal de ce type de cancer est l'éthylo-tabagisme.
Cliniquement, le cancer de l’œsophage se caractérise par une dysphagie. Macroscopiquement, la tumeur
est ulcéro-infiltrante et nécrotique.
Ces tumeurs peuvent donner des métastases notamment ganglionnaires et leur pronostic est très
mauvais.
o Col utérin :
Les facteurs de risque de ce type de cancer sont les infections virales (HPV), la présence de lésions
précancéreuses (condylomes) et le tabac (qui diminue le nombre de cellules de Langerhans dans la muqueuse
cervicale, favorisant le développement tumoral).
Ces cancers peuvent donner des métastases. Leur pronostic dépend de la précocité du diagnostic
(importance du dépistage par frottis).
Macroscopiquement, la tumeur du col de l'utérus apparaît végétante et ulcéro-infiltrante
FGSM3 Lyon Est Tumeurs épithéliales bénignes et malignes Page 4 sur 6 Page
. 74
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
Adénome Adénocarcinome
• Macroscopiquement : polype sessile ou • Macroscopiquement : tumeur ulcérée,
pédiculé bourgeonnante ou infiltrante (possible
• Classement anatomo-pathologique : Tubuleux association des trois formes)
(plus fréquents), villeux (mutent le plus) • Parfois sténosante (entraînant des occlusions)
tubulo-villeux • Circonférentielle (fait le tour du TD)
• Taille variable • Éventuel contexte familial
Dans le cadre d'une tumeur colique, il existe une notion de filiation. En effet, 10 à 15% des adénomes
vont évoluer vers un stade malin et donner des adénocarcinomes (la plupart des adénocarcinomes dérivent
d’adénomes). C’est un phénomène spécifique au colon.
Les facteurs de risque du cancer colique sont l'alimentation riche en graisses animales, les inflammations
chroniques et certaines pathologies familiales (PAF, syndrome de Lynch ou HNPCC : mutation système MMR).
FGSM3 Lyon Est Tumeurs épithéliales bénignes et malignes Page 5 sur 6 Page
. 75
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC
Mots en anglais :
• Benign/malignant tumour • Urothelial carcinoma
• Squamous cell carcinoma • Endocrine carcinoma
• Adenocarcinoma • Undifferenciated carcinoma
FGSM3 Lyon Est Tumeurs épithéliales bénignes et malignes Page 6 sur 6 Page
. 76
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET
Les tumeurs conjonctives font partie du groupe des tumeurs non-épithéliales qui rassemble :
• Les tumeurs conjonctives
• Les hémopathies malignes (tissus sans stroma)
• Les tumeurs du système nerveux
• Les tumeurs germinales
• Les tumeurs d’origine embryonnaire
L’appellation « sarcomes des tissus mous » désigne les tumeurs malignes des tissus extra-squelettiques
et non-épithéliaux, comprenant les muscles, les tissus fibreux, la graisse, le système hématopoïétique et le
système nerveux périphérique.
II) Classification
1) Selon le degré de différenciation
On distingue les tumeurs bien différenciées des tumeurs peu différenciées. Pour préciser la nature des
tumeurs peu différenciées, on a recours à l’Immunohistochimie (IHC) et aux techniques moléculaires
(cytogénétique et biologie).
FGSM3 Lyon Est Tumeurs conjonctives bénignes et malignes Page 1 sur 6 Page
. 77
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET
1) Clinique
Les tumeurs peuvent se manifester par des masses, parfois douloureuses, qui peuvent provoquer un
syndrome de compression de nerfs ou de vaisseaux.
L’âge de survenue et la localisation de la tumeur sont des facteurs très importants à prendre en
compte. Il faut également être vigilant vis à vis des métastases : les tumeurs conjonctives ont rapidement accès
à la circulation sanguine et ont donc tendance à métastaser par voie hématogène dans les organes plutôt que
par voie lymphatique.
2) Macroscopie et microscopie
Tumeur Bénigne Maligne
Macroscopie Superficielle, petite, sans nécrose Profonde, volumineuse,
bien limitée (contours nets) envahissant les structures adjacentes,
remaniement internes : hémorragies et
nécrose
Microscopie Pas de cellules nécrotiques (aspect Nécrose, atypies cyto-nucléaires, mitoses
fantomatique), pas d’atypies cyto- nombreuses typiques ou atypiques
nucléaires, mitoses rares
Contrairement aux carcinomes, pour les tumeurs conjonctives, la taille est un indicateur de malignité.
Par exemple pour le lipome il faut s’interroger sur sa malignité s’il dépasse 5 cm.
FGSM3 Lyon Est Tumeurs conjonctives bénignes et malignes Page 2 sur 6 Page
. 78
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET
Le grade histopronostique est défini par la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer
(FNCLCC) d’après trois critères qui sont le degré de différenciation tumorale (noté de 1 à 3), la proportion de
tissu nécrosé (notée de 0 à 2) et l’activité mitotique (notée de 1 à 3 en fonction du nombre de mitoses visibles
sur dix champs au grandissement x400).
Au final, on obtient le grade de la tumeur qui donne une idée du risque que le cancer ait déjà produit des
métastases.
• Grade 1 (score total de 2 ou 3) correspond à un risque métastatique faible
• Grade 2 (entre 4 et 5) pour un risque métastatique réel
• Grade 3 (de 6 à 8) dans le cas d’un risque métastatique élevé
A RETENIR :
- Les tumeurs conjonctives sont rares chez l’adulte mais plus fréquentes que les tumeurs épithéliales chez
l’enfant.
- Elles peuvent être retrouvées dans n’importe quel organe.
- Apparition de novo le plus souvent.
- Métastases par voie hématogène.
FGSM3 Lyon Est Tumeurs conjonctives bénignes et malignes Page 3 sur 6 Page
. 79
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET
Aspect
macroscopique
• Tumeur de grande taille
Petite taille, bien délimité, aisément isolé • Marges difficilement distinguables à
des tissus environnants l’œil nu, impression macroscopique
d’absence de plan de clivage
chirurgical
• Aspect macroscopiquement
hétérogène (blanc = sclérose, noir =
sang fixé, probablement
hémorragique)
• Nécessitera une analyse minutieuse à
la recherche de zones dédifférenciées
Aspect Perte de la structure
histologique normale de la graisse et
normal, cellules noyaux hyper-
optiquement vides chromatiques avec
(bien anisocaryose, rapport
Aspect différenciées, avec nucléo-cytoplasmique
microscopique vacuole lipidique), élevé, anisocytose.
petits noyaux
refoulés en
périphérie.
3) Tumeurs vasculaires
a) Bénignes : Angiomes
Les angiomes peuvent concerner des vaisseaux sanguins, on pourra observer des hématies à l’intérieur
et on les nommera hémangiomes. Ils peuvent également toucher des vaisseaux lymphatiques, ils seront alors
nommés lymphangiomes et contiendront des lymphocytes.
Exemple : Angiome congénital
Son aspect bénin est notable macroscopiquement : il est bien limité, ne montre pas de
dissémination.
FGSM3 Lyon Est Tumeurs conjonctives bénignes et malignes Page 4 sur 6 Page
. 80
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET
b) Malignes : Angiosarcomes
Les angiosarcomes ne conservent pas leur architecture d’origine. Ils
montrent une désorganisation complète du tissu avec perte de l’endothélium,
une importante fibrose et de nombreuses anomalies cytonucléaires. On peut
tout de même reconnaitre les hématies à l’intérieur des pseudo-vaisseaux
restants.
Un autre exemple est le sarcome de Kaposi (en photo ci-contre) qui touche
généralement les sujets âgés ou immunodéprimés, en particulier les personnes
atteintes du VIH avec surinfection par HHV-8.
c) Diffuses : Angiomatose
Les angiomatoses sont souvent dues à des maladies génétiques. Un bon exemple est la maladie de Von
Hippel-Lindau, ou angiomatose cérébello-rétinienne familiale, qui correspond au développement de multiples
hémangiomes (ou hémangioblastomes, qui est le terme consacré lorsque ceux-ci se situent dans le système
nerveux) particulièrement dans le cervelet et la rétine.
La recherche d’un syndrome génétique associé est une donnée importante car ces anomalies génétiques
prédisposent parfois à d’autres cancers de mauvais pronostic que l’on peut prévenir. Par exemple pour la
maladie de Von Hippel-Lindeau, il y a une prédisposition au cancer du rein.
4) Tumeurs cartilagineuses
a) Bénignes : Ostéochondromes et Chondromes
Il en existe différentes formes : les ostéochondromes (ou exostoses ostéogéniques), qui prennent la
forme d’une croûte cartilagineuse sous laquelle on peut voir de l’os néoformé, et les chondromes qui consistent
uniquement en la formation de cartilage mature bien différencié formant un nodule respectant l’os, en
périphérie des os ou à l’intérieur de ceux-ci.
b) Malignes : Chondrosarcome
Ils touchent principalement les os plats des ceintures (sacrum, scapula…) proximaux de la personne
âgée.
FGSM3 Lyon Est Tumeurs conjonctives bénignes et malignes Page 5 sur 6 Page
. 81
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET
5) Tumeurs ostéoformatrices
a) Bénignes : Ostéoblastomes et Ostéomes ostéoïdes
Ces deux entités diffèrent par leurs présentations radio-cliniques. L’ostéome ostéoïde est une lésion de
petite taille, peu évolutive, caractérisée par une symptomatologie douloureuse, alors que l’ostéoblastome
constitue un véritable processus tumoral expansif, parfois volumineux et pouvant être pris à tort pour une
tumeur maligne.
Sur le plan histopathologique elles sont comparables. Elles se développent souvent en périphérie des
vaisseaux (elles sont donc richement vascularisées), on observe une ostéogénèse immature. Leur aspect
histologique est identique, avec des ostéoblastes normaux.
Elles se développent préférentiellement chez la personne âgée et elle touche souvent les vertèbres.
/!\ À noter qu’il s’agit ici d’une entorse à la classification ! On ne parle pas dans ce cas d’ostéome mais d’ostéoblastome ou
d’ostéome ostéoïde, car le terme ostéome était déjà utilisé pour désigner une prolifération tumorale bénigne de tissu osseux
au niveau du périoste ainsi que pour un autre type de lésion non tumorale résultant de la calcification d’un hématome des
tissus mous.
b) Malignes : Ostéosarcome
Les ostéosarcomes touchent souvent les enfants et les adolescents, dans des localisations distales. La
radiologie est essentielle au diagnostic : ces tumeurs prennent un aspect caractéristique « en feux d’herbe »,
avec lyse visible de l’os et rupture de la corticale.
FGSM3 Lyon Est Tumeurs conjonctives bénignes et malignes Page 6 sur 6 Page
. 82
UE 5 – Anatomie et cytologie pathologiques – A. VASILJEVIC
ED 11 - Autres tumeurs
I) Tumeurs hématologiques
Les tumeurs hématologiques sont classées suivant leur lignée de différenciation :
• Lignée lymphoïde
• Lignée myéloïde
Plus rarement, d’autres tumeurs hématologiques peuvent se développer aux dépens d’histiocytes (ex :
hystiocytose de Langerhans), de macrophages ou de mastocytes.
1) Leucémies
La leucémie a pour point de départ la moelle osseuse. Elle se caractérise par la présence dans le sang de
cellules tumorales circulantes, on peut parler de « cancer liquide ». C’est pourquoi elle est le plus souvent
diagnostiquée par un hématologue lors de l’analyse d’un frottis sanguin ou d’un myélogramme. On distingue les
leucémies aiguës des leucémies chroniques.
Leucémie aiguë : plus fréquente chez l’enfant, il s’agit d’une prolifération néoplasique de précurseurs
hématopoïétiques immatures, incapables d’achever leur maturation dans la moelle osseuse : les blastes. Ces
blastes passent dans le sang, on parle alors de cellules tumorales circulantes, et peuvent éventuellement se
déposer dans certains organes. Les leucémies aiguës ont une évolution extrêmement rapide. En fonction de
l’origine lymphoïde ou myéloïde du précurseur, on distingue :
• Les leucémies aiguës lymphoblastiques
• Les leucémies aiguës myéloblastiques
Leucémie chronique : plus fréquente chez l’adulte, il s’agit d’une prolifération néoplasique de cellules
hématopoïétiques dans la moelle osseuse sans blocage de maturation. Les cellules proliférantes ne sont pas des
blastes mais des précurseurs très différenciés, voire au stade terminal de différenciation. Une fois dans le sang,
on parle toujours de cellules tumorales circulantes. L’extension à d’autres organes est également possible. Les
leucémies chroniques ont une évolution lente, par conséquent les signes cliniques sont moins parlants. De même,
en fonction de l’origine lymphoïde ou myéloïde des progéniteurs, on parle :
• De leucémies lymphoïdes chroniques
• De leucémies myéloïdes chroniques
2) Lymphomes
Un lymphome est une prolifération tumorale maligne à caractère monoclonal, intéressant
majoritairement des cellules lymphocytaires (B, T ou NK) à des stades de différenciation variés. À la différence
des leucémies qui s’initient dans la moelle osseuse, les lymphomes proviennent du tissu lymphoïde (ganglions
lymphatiques, rate, thymus), lieu de maturation des lymphocytes.
Il se manifeste cliniquement sous la forme d’une masse tumorale (on parle cette fois de « cancer solide »),
souvent une adénopathie (ganglion > 1 cm). L’adénopathie est ferme et indolore dans le cas d’un envahissement
tumoral.
/!\ Une cellule de Hodgkin est une cellule de RS à noyau unique non segmenté.
• Lymphome non hodgkinien (70%) : il résulte de la prolifération de lymphocytes B (85% des cas), T ou NK.
Noter que le myélome multiple est une hémopathie lymphoïde B mature caractérisée par une
prolifération plasmocytaire maligne, considérée à part des lymphomes.
La caractérisation des lymphocytes se fait par analyse anatomopathologique de biopsie-exérèse, et cette
étape est importante dans la mesure où la nature des traitements varie en fonction du type de lymphome.
Les étapes de la classification sont :
o L’étude de la morphologie : architecture (nodulaire ou diffuse), taille et nature des cellules
o Un examen immuno-histochimique à l’aide de marqueurs révélant les clusters de différenciation :
ani-CD20 pour rechercher une prolifération de lymphocytes B, anti-CD3 pour une prolifération de
lymphocytes T, d’autres marqueurs pour préciser le sous-type de lymphome
o Des techniques de cytogénétique : caryotype, FISH
o Des techniques de biologie moléculaire : PCR à la recherche de translocations (à l’origine de
transcrits de fusion)
Le dépistage repose sur des critères cliniques, réunis sous le moyen mnémotechnique ABCDE :
• Asymétrie
• Bords irréguliers
• Couleur inhomogène
• Diamètre > 6 mm
• Evolution : augmentation de taille
Physiologiquement, le rapport mélanocytes/cellules épithéliales vaut environ 1/20. Par ailleurs, les
mélanocytes se trouvent préférentiellement au niveau de l’assise basale de l’épiderme.
L’indice de Breslow mesure l’épaisseur maximale entre la couche granuleuse épidermique et la cellule
tumorale la plus profonde. Au-delà de 0,75 mm, le pronostic est mauvais.
Le niveau de Clark s’intéresse au niveau d’invasion de la prolifération :
I. Tumeur ne touchant que l’épiderme,
II. Invasion du derme papillaire,
III. Invasion de la jonction entre le derme papillaire et le derme réticulaire
IV. Invasion du derme réticulaire
V. Invasion de l’hypoderme
Le mélanome a un fort tropisme pour les lymphatiques, ce qui explique la localisation prédominante des
métastases au niveau des ganglions. Ensuite, elles occupent préférentiellement les organes richement
vascularisés : le foie, les poumons, le cerveau. Il est possible de découvrir un mélanome au stade de métastases
cérébrales multiples. Les métastases du mélanome sont très hémorragiques.
Ces tumeurs peuvent être soit en position gonadique, soit en position extra-gonadique sur la ligne
médiane (depuis la région hypophysaire jusqu’au coccyx, en passant par le médiastin). Elles peuvent sécréter
notamment de la β-HCG et de l’α-fœtoprotéine.
On distingue différents types de tumeurs germinales selon le type de tissu que tente de mimer la
prolifération :
• Germinome si les cellules miment les gamètes
• Carcinome embryonnaire si elles miment du tissu embryonnaire
• Choriocarcinome (β-HCG) si elles miment le placenta
• Tumeur vitelline (α-fœtoprotéine) si elles miment le sac vitellin
• Tératome immature si elles miment du tissu fœtal immature, ou mature si elles miment un tissu adulte
Page 88