Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
FGSM 3
Agents infectieux
Bactériologie-virologie
Année universitaire 2018-2019
UE 18
Agents infectieux – Bactériologie et virologie
Sommaire p. 1
Préambule p. 3
Préface – Les cours inversés (J. ETIENNE) p. 5
Les cours sur les Herpesviridae et les Virus des éruptions seront ronéisés de novo cette année (décloisonnement)
Ressources complémentaires
(module Claroline IPE² - FGSM – UE 18)
• Diapositives des enseignants (attention, elles n’y sont pas toutes ; cf le module de la scolarité)
• Fiches de Connaissances Essentielles (FCE) : réalisées par des étudiants de votre promotion, elles
seront disponibles au cours du semestre : vos responsables Ronéos vous tiendront informés.
• Ronéo de cours des années précédentes sur les Herpesviridae et les virus des éruptions.
• Fiches transversales sur diverses infections et sémiologie
Page 2
Préambule
Le polycopié de bactériologie et virologie a été réalisé par une équipe d’étudiants des promotions
précédentes. Il est basé sur les enseignements (cours magistraux et enseignements dirigés) dispensés pendant
l’année universitaire 2017-2018. Ce document est le fruit d’une collaboration étroite entre enseignants et étudiants.
Dans la mesure du possible, chacun des cours a été rédigé par un binôme d’étudiants, relu plusieurs fois, et enfin
corrigé et validé par l’enseignant.
Dans un souci d’amélioration des ressources pédagogiques, des étudiants volontaires « veilleurs » seront
présents à chaque cours, afin de vérifier que le polycopié reflète bien l’enseignement dispensé en amphithéâtre. En
cas de changement de programme ou de modification majeure du cours, vous serez informé via les actualités de la
Ronéo.
Le polycopié vous offre la possibilité d’organiser votre travail personnel librement. Vous pouvez également
travailler les cours en amont des Cours Magistraux pour poser toutes vos questions aux enseignants !
Equipe 2017-2018
Ronéistes UE 18 : Claire ALLIOT, Capucine BLANC-JOUVAN, Brieuc BERTHELON, Solène CHAMBOST (coordinatrice),
Julie FOURNERON, Flora OZIAT, Guillaume TRAN, Simon VISCOGLIOSI
Vice-Président de l’ACLE, en charge des polycopiés FGSM du pôle IPE² pour l’année 2017-18 : Félix BOIVIN
Vice-Présidents de l’ACLE, en charge du pôle IPE² pour l’année 2017-18 : Félix BOIVIN et Anas MAHMOUDI
Page 3
Décloisonnement
A partir de cette année, certains items de l’ECNi d’infectiologie seront traités dans les cours dès la FGSM 3 en
tant que tels. Ces cours ne seront pas revus en CM en FASM 1, mais tomberont aux examens de FGSM 3 ET de FASM
1. Il est donc important de bien les travailler dès cette année. Vous pouvez choisir de les travailler directement sur le
collège, mais il est fait en sorte que le polycopié étudiant soit un support fidèle d’apprentissage si vous ne souhaitez
pas acquérir dès cette année le référentiel du collège enseignant d’infectiologie.
Pour en savoir plus sur le décloisonnement, consultez le PDF des élus « Décloisonnement kézaquo » sur
Claroline, module ACLE/Elus UFR → Elus UFR Lyon Est
Page 4
Vers la mise en place de classes inversées ou du passage d’un enseignement passif vers un
enseignement actif.
Application à l’enseignement de la Bactériologie-Virologie
Pendant des années et notamment en PACES, vous avez reçu un enseignement dit « passif », c’est-à-dire
que vous avez écouté passivement le cours de votre enseignant ; votre simple rôle étant de prendre des
notes. Vous avez ainsi appris vos cours à partir de vos prises de notes. Il est largement démontré que le
coefficient de rétention des connaissances par les étudiants ayant suivi ce type d’enseignement est faible et
la durée de persistance des connaissances dans la mémoire est courte. Ce mode d’enseignement facilite de
plus l’apprentissage dit superficiel qui est un apprentissage de facilité, c’est-à-dire de mémorisation à court
terme, parfois suffisant pour réussir ses examens.
Mais pour devenir un véritable médecin, il faut d’abord apprendre en profondeur, pour pouvoir établir des
connexions entre ses connaissances acquises, pour développer le véritable art médical qu’est le
raisonnement clinique. Il faut développer toute une stratégie d’apprentissage pour passer de
l’apprentissage superficiel à l‘apprentissage en profondeur. Ceux qui vont rester dans des modes
d’apprentissage superficiel vont déserter les cours dans les amphithéâtres si l’enseignement donné n’est
qu’un récitatif d’anciens cours ; ces étudiants préférant apprendre dans les ronéos uniquement chez eux, en
général juste avant les contrôles de connaissances ou les examens finaux.
Il est largement démontré que la meilleure façon d’apprendre est de permettre à l’étudiant de devenir lui-
même enseignant. C'est le principe de l’enseignement inversé. Cette forme d’enseignement oblige
l’étudiant à présenter une toute petite partie du cours, qu’il a lui-même préparé avant le cours. Cela oblige
l’étudiant qui fait le cours à avoir compris ce qu’il présentait et ceci force le développement de
l’apprentissage en profondeur. Ce dernier améliore la rétention des connaissances à long terme. Cette
meilleure rétention des connaissances est également due à la participation active des autres étudiant(e)s
qui assistent au cours. Ces derniers se sentent très proches de leur camarade qui est subitement devenu
leur enseignant. Les questions et les échanges vont être multiples. Chaque étudiant sait qu’il va à un
moment devenir enseignant et est très attentif sur la façon d’enseigner.
Que fait l’enseignant pendant la classe inversée ? Lors des cours de bactériologie-virologie, il y a en général
plusieurs enseignants assistant aux cours. Les enseignants ne sont là que pour accompagner les étudiants,
les corriger, les encourager, faire des synthèses, insister sur les points importants, répondre aux questions
du forum de questions ouvert sur Spiral Connect avant le cours.
Comment se déroule une classe inversée ? Dans un amphi, les étudiants sont rassemblés tous en bas sur les
4-5 premiers rangs (la dispersion des étudiants dans l’amphi ne favorisant pas l’écoute prolongée). Deux
micros sont destinés aux étudiants enseignants qui vont descendre sur le podium. Ils sont en général
désignés au début de l’enseignement inversé, puis quand la découverte de cette forme d’enseignement est
faite, ils sont volontaires. Etre deux étudiants enseignants permet aux étudiants de se soutenir si l’un ne se
sent pas très à l’aise pour expliquer un point particulier. Le 2ème micro circule parmi tous les étudiants,
permettant à tout étudiant de poser à tout moment les questions qu’il souhaite. Le 4ème micro est pour le
ou les enseignant(s) pour intervenir quand il(s) le souhaite(nt).
Une classe inversée ne marche bien que si les étudiants participant à cette classe ont préparé un tant soit
peu en amont le cours de l’enseignant. Il faut donc lire avant le cours. Au début, nous ne mettions à
disposition des étudiants que les présentations sous format Power Point du cours des enseignants. Nous
nous sommes vite rendus compte, que les étudiants ne pouvaient pas expliquer une partie de
l’enseignement à partir d’une forme simplifiée d’enseignement. Il fallait assister au cours classique pour
comprendre la présentation Power Point de l’enseignement. Les étudiants ont eu l’idée d’éditer un
Page 5
polycopié, dont le contenu est validé par les enseignants et qui sert de support officiel à cet enseignement.
De plus quelques fiches de synthèse ont été créees par les étudiants et doivent encore être améliorées et
complétées.
Pour venir à une classe inversée et pouvoir participer activement, il faut donc se préparer en lisant le
polycopié de référence, le cours Power Point ou la fiche de synthèse. Il ne faut surtout pas aller dans les
détails. Il faut essayer de dégager les points essentiels, de fixer les points que vous allez retenir à long
terme. Il faut savoir poser les questions sur les points qui ne restent pas clairs (une plateforme de questions
est créée sur Spiral Connect pour chaque cours). Il faut chercher à développer cet apprentissage en
profondeur qui va vous permettre de comprendre les points essentiels de chaque question, de les
mémoriser sur le long terme et de créer en final le coeur de votre métier centré sur le raisonnement
clinique. Cette forme d’organisation demande un nouvel effort avant le cours, mais ceux qui se sont mis à
pratiquer cette technique d’apprentissage sont unanimes : le coefficient de rétention des connaissances au
niveau de la mémoire est augmenté, ce qui demande à terme moins de travail de révision.
Reste les sceptiques, ceux qui considèrent que le rôle des enseignants est d’enseigner de façon
conventionnelle ou ceux qui n’osent pas venir en cours, car ils n’ont rien préparé avant le cours. Envers ces
étudiants, il n’y a qu’un seul message : venez assister à une classe inversée et vous verrez que même si vous
êtes interrogés, il n’y a aucun ridicule à ne pas savoir. L’acceptation du non-savoir est la base de cet
enseignement. C’est le groupe ensemble qui doit progresser. Ne soyez pas étonné qu’une feuille
d’émargement circule pendant les classes inversées. Celle-ci nous permet d’établir une corrélation
significative entre la participation active aux classes inversées avec les notes de l’examen final.
Nous tenons à remercier d’abord tous les étudiant(e)s qui ont cru dans cette forme d’enseignement, qui
sont devenu(e)s à terme de bien meilleur(e)s enseignant(e)s que les enseignant(e)s officiel(le)s, qui ont
permis de développer le polycopié officiel, qui l’ont corrigé, amélioré, transformé. Nos remerciements vont
également aux enseignant(e)s qui ont pris de leur temps pour participer activement à la correction de ce
polycopié.
Que vous reste-t-il à faire, étudiant(e)s de la promotion 2016-2017 ? Il vous faut continuer de participer au
développement de ces formes d’enseignement, continuer d’améliorer ces outils d’apprentissage, en les
corrigeant, en développer de nouveaux et certainement renforcer l’évaluation de votre enseignement dont
nous enseignant(e)s avons grandement besoin.
Jérôme Etienne
Responsable de l'UE18
Page 6
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH
Anatomie bactérienne
Introduction
Une bactérie est un procaryote
unicellulaire qui ne possède pas
d’orga ite (ni mitochondrie, ni
réticulum e doplas i ue…)
comprenant une paroi et souvent
une capsule. La structure
conditionne les propriétés
biologiques de la bactérie. Certains
éléments structuraux sont
importants pour identifier les
bactéries, d’aut es ont un impact
médical (pour la virulence ou la
vaccination).
La taille d’u e bactérie varie de
3 à 5 microns, ce qui la rend visible au microscope optique (x 103). Les virus sont beaucoup plus petits que les
bactéries. Les bactéries ont été la première forme de vie sur Terre.
Les microbes sont nombreux. Les bactéries représentent 50% de la biomasse, ’est-à-dire la moitié de ce qui
vit sur Terre. Ces bactéries effectuent principalement un recyclage de la matière organique. On a plus de
bactéries dans notre corps que de cellules (1013 cellules contre 1014 bactéries). Les bactéries pathogènes ne
représentent u’u e infime portion du monde bactérien.
I) Structure bactérienne
1) L’ADN chromosomique
Les procaryotes ’o t pas de noyau organisé et possèdent un couplage transcription-traduction. Leur
génome (ADN chromosomique) est haploïde, avec un chromosome unique circulaire constitué d’u e double
hélice.
2) L’ADN extra-chromosomique (plasmides)
Les bactéries possèdent souvent des plasmides dans leur cytoplasme. Ce sont des molécules d’ADN de
petite taille qui peuvent, pour la plupart, se répliquer indépendamment. Les plasmides peuvent être le support
de gènes de résistance aux antibiotiques ou de virulence, et constituent donc un vecteur de transfert horizontal
de résistance.
Qu’elles soient chromosomique ou plasmidique, le caractère haploïde du génome a pour effet que les
mutations s’e p i e t immédiatement et sont soumises à la pression de sélection. Cela a une importance dans
l’a uisitio de la résistance aux antibiotiques. La production d’u nombre de mutants avantageux importants
permet l’e pa sio de cette bactérie mutée et résistante. La résistance diffuse au sein de la descendance et
entre des bactéries, d’esp es différentes. Cela permet une réponse adaptative très rapide.
Rappel :
• Transfert horizontal : transmission de matériel génétique d’u individu à un autre qui ’appa tie t pas à
sa descendance.
• Transfert vertical : transmission de matériel génétique d’u individu à sa descendance.
3) Le cytoplasme bactérien non vu l’année dernière
Le cytoplasme contient des protéines et des sels minéraux en solution. Il est plus simple que celui des
eucaryotes car il ne possède pas d’organites (mitochondrie, Golgi, réticulum endoplasmique, noyau) mais est
doté d’i lusio s correspondant aux réserves énergétiques, de l’ADN et des ribosomes.
On retrouve une grande richesse en ARN (ARN messager et ARN de transfert) et surtout en ARN ribosomal
(plus que chez les cellules eucaryotes).
5) La paroi bactérienne
a. Forme d’une bactérie
Le constituant essentiel de la paroi bactérienne est le peptidoglycane, qui une structure polymérique
rigide mais perméable (on peut la comparer à une côte de mailles), qui à la manière d’u exosquelette est
responsable de la forme de la bactérie et de l’a a ge e t. Elle a une fonction de résistance aux différences de
pression osmotique. On retrouve plusieurs types de paroi, mais il faut noter u’il ’e iste aucun lien entre
l’invasivité d’u e bactérie et son type de paroi. Cette paroi joue un rôle important dans la division cellulaire et
les échanges et transports. Elle conditionne aussi la coloration Gram, et est la cible de nombreux antibiotiques.
b. Arrangement
La division d’u coccus en deux est spécifique, il y a des arrangements qui dépendent du
plan de division :
• en amas pour les staphylocoques, en haut
• en chaînes pour les streptocoques, au milieu
• en diplocoques avec halo (dû à leur capsule typique) pour les pneumocoques, en bas
• en palissades pour les corynébactéries.
Ces arrangements sont vus directement à l’e a e direct microscopique d’u
prélèvement (donc en moins de 30’ après réception du prélèvement au laboratoire), ils
offrent une orientation rudimentaire, mais utile au choix des antibiotiques utilisés en
première intention.
Bactéries à Gram positif (Gram +) : VIOLET Bactérie à Gram négatif (Gram -) : ROSE
En résumé
• Membrane externe → Gram - → ROSE (moins = rose)
• Pas de membrane externe → Gram + → VIOLET (plus = bleu/violet)
1) Nutriments
Les exigences en nutriments peuvent être très faibles (glucose et sels), comme pour E. coli ou S. aureus,
qui poussent sur ’i po te quel milieu de culture standard
D’aut es bactéries demandent des milieux complexes : comme Bordetella (agent de la coqueluche) ou
Legionella (agent de la légionellose).
2) Température
On trouve des bactéries psychrophiles qui se développent à une température inférieure à 20°C, des
bactéries mésophiles qui se développent entre 25 et 40°C, et d’aut es thermophiles qui se développent entre 55
et 80°C.
L’i u atio habituelle des prélèvements se fait à 35°C.
3) Métabolisme
Certaines bactéries sont aréobies. D’aut es sont anaérobies, et ne supportent pas l’o g e. Si on veut
les isoler, on fait en sorte que le prélèvement soit préservé de l’o g e.
Il existe 3 catégories de bactéries :
• Aérobies strictes, comme pseudomonas
• Anaérobies strictes, comme clostridium, ou aérotolérantes, comme streptocoques
• Aéro-anaérobies facultative, comme certaines entérobactéries ou staphylocoques.
4) Conséquences pratiques
La vitesse de croissance conditionne le délai du diagnostic.
Il n’ a pas d’e ige e natives particulières pour les bactéries standards, mais d’aut es bactéries
demandent un milieu spécifique.
Il existe des conditions particulières pour les prélèvements à la recherche de bactéries anaérobies.
Certains antibiotiques sont actifs chez les anaérobies (imidazolés), d’aut es ne sont actifs que chez les
aérobies (aminosides).
En effet, les bactéries anaérobies ’o t pas les enzymes qui permettent aux aminosides de traverser la
membrane plasmique. Les streptocoques sont naturellement résistants aux aminosides. Si on fait association
pénicilline + aminoside, on restaure chez les streptocoques la sensibilité aux aminosides. C’est extrêmement
efficace.
Le tube digestif est stérile à la naissance et est colonisé dès la rupture de la membrane fœtale. La voie
d’a ou he e t (incorporation de la flore vaginale par voie basse ou de la flore cutanée par césarienne),
l’e vi o e e t, le lieu de naissance, le lait maternel, la diversification alimentaire sont autant d’ l e ts
influençant la composition du microbiote. Stable dans le temps, des variations transitoires peuvent apparaître
en fonction d’u changement de régime alimentaire, d’i fe tio s ou de la prise d’a ti ioti ue. Il revient à la
normale en 1 à 2 mois. Une succession de déséquilibres peut conduire à des conséquences néfastes (maladies
allergiques, infectieuses ou inflammatoires). Les mères en surpoids ont une flore intestinale spécifique transmise
à l’e fa t si l’a ou he e t se fait par voie basse.
Il peut aussi être impliqué dans les cancers, dans les maladies immunitaires du tube digestif, rôle dans
l’o sit et les désordres métabolique.
Attention : un usage répété et précoce des antibiotiques perturbe durablement le microbiote intestinal.
• La voie cutanée : cette porte d’e t e peut se manifester par contact direct ou après effraction
(lo s u’u e plaie se surinfecte ou après une piqûre, comme pour le staphylocoque doré)
• La voie sexuelle (Ex : chlamydia)
• Les maladies toxiniques : ’est la toxine sécrétée par la bactérie qui est responsable de la maladie. On
obtient ainsi une maladie systémique avec passage de la toxine dans la circulation sanguine.
o Exemple : la toxi-infection alimentaire à Staphylococcus aureus
À retenir
• Un microbiote unique, façonné dès la naissance et résilient
• Tout déséquilibre est potentiellement délétère pour l’hôte (cancer, obésité, diabète, allergies, maladies
inflammatoires)
• Métagénomique quantitative
o Vers une médecine prédictive et préventive
o Nouveaux médicaments, nutrition préventive, aliments fonctionnels, fécalothérapie,
transplantation fécale.
• Les éléments de structure utiles à comprendre l’a tio des antibiotiques et les mécanismes de
résistance
• Les éléments de physiologie bactérienne utiles
o A la gestion du diagnostic microbiologique (conditions de prélèvements, recherche spécifique,
délai d’o te tio des sultats…)
o A la prescription de certains antibiotiques
• Des bactéries et des hommes
o La majorité de leurs interactions ’est pas pathogène ! Il faut les perturber au minimum.
Page 14
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
ARN = variabilité
NB : Pour faire simple un ARN dit « positif » est un brin sens s ue e ide ti ue à l’ARN et un
« négatif » est un brin anti-sens s ue e o pl e tai e à l’ARN .
• La capside : toujours présente chez les virus, ’est une coque protéique rigide qui protège les acides
nucléiques en entourant le génome, il en existe plusieurs types :
o Icosaédrique : en forme de diamant (20 faces qui sont des triangles équilatéraux) ; rarement
associée à une enveloppe.
o Hélicoïdale : les éléments de la capside se déposent sur les acides nucléiques (moins protecteur) ;
souvent associée à une enveloppe. (Note : certains phages ou virus de plante ne possèdent pas
d’e veloppe
o Complexe
• Une enveloppe (inconstante) : ’est u d te i a t de la ph siopathologie du vi us. Similaire à une
i ou he lipidi ue ui p ovie t de la ellule d’où est so ti le vi us, elle est do se la le à u e
membrane cytoplasmique. Les virus qui en possèdent une sont dits « enveloppés » (Ex : le VIH). Sur
l’e veloppe se t ouve t des glycoprotéines de surface jouant le rôle de communication cellulaire via
l’atta he e t au epteu s de la cellule cible. Les virus enveloppés ne sont en général pas résistant
da s l’eau, su u e ta le. Ils so t transmis par contact rapproché, il ’ a pas de transmission oro-fécale
(note : il existe quelques rares exceptions) Les virus enveloppés sont donc les plus fragiles : leurs
p ot i es d’a o he so t plus apide e t d g ad es da s la i ou he lipidi ue à jou s . Ils sont
alors non-infectieux (mais toujours détectables en PCR).
Les virus ne portant pas cette enveloppe sont dits « nus » (Ex : papillomavirus). Les protéines
d’atta he so t alo s su la apside. Les virus nus sont plus résistants, ils peuvent rester 6 à 8 semaines
dans l’e vi o e e t sa s t e d t uits.
Enveloppe = fragilité
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 1 sur 12 Page.15
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
Le virus est tout petit et ne se voit pas au microscope optique, il faudra donc utiliser le microscope
électronique. Quand on fait de la biologie sur les virus, on ne voit que les stigmates de la présence des virus,
mais jamais on ne verra le virus (pas de coloration). On pourra aussi détecter les acides nucléiques.
1) Taxonomie
La taxonomie théorique se définit en 4 points :
• Ordre (-virales)
• Famille (-viridae)
• Genre (-virus)
• Espèce
Cependant, celle-ci est imparfaite, en effet l’ordre ou encore la famille de certains virus reste inconnus jusqu'à
nos jours (ex : Human Enterovirus type A).
Exemple de taxonomie : le virus de la grippe
• Ordre : Mononegavirales
• Famille : Orthomixoviridae
• Genre : Inflenzavirus A
• Espèce : Influenza A virus
• Sous-type : H1N1
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 2 sur 12 Page.16
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
3) Classification de Baltimore
La classification de Baltimore s’i t esse au type de
génome viral et le chemin que celui-ci prendra pour arriver
à l’e p essio d’u ARNm.
III) Multiplication (réplication) virale (Les étapes n’ont pas été détaillées)
Notion de spectre d’hôte et de permissivité
1) Adsorption = Attachement
Un virus est donc un agent infectieux comportant une capside et une enveloppe (inconstante) qui doit rentrer
dans une cellule pour se multiplier. Pour cela, il doit trouver un récepteur via son enveloppe ou sa capside sur une
cellule cible, u’il reconnait, et qui lui est spécifique.
Ex : un virus des hépatites infectera le foie, mais tous les virus ’i fe te t pas le foie. Le virus des hépatites,
lui, a son récepteur sur les cellules hépatiques.
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 3 sur 12 Page.17
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
3) Décapsidation
C’est la destruction ou désorganisation de la capside du virus pour permettre la libération des acides
nucléiques viraux dans le cytoplasme, c’est à ce moment-là que le cycle infectieux commence vraiment.
• Si le matériel nucléique est de l’ARN positif : souvent il est traduit par les ribosomes directement et donc
reste dans le cytoplasme (cas particulier du VIH qui lui fera une rétro transcription dans le noyau avant).
On recherchera donc des signaux cytoplasmiques.
• Les virus à ADN, eux, rentrent dans le noyau pour être transcrits.
5) Assemblage
L’asse lage onsiste à mettre ensemble les acides nucléiques et les protéines du virus. Il est généralement
polarisé dans une cellule (pôle apical ++).
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 4 sur 12 Page.18
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 5 sur 12 Page.19
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
La clinique de la primo-infection ’est pas la même que celle de la récurrence. Les réactivations ne sont pas
obligatoires, parfois asymptomatiques et cliniquement différentes de la primo-infection (Ex : herpès simplex,
varicelle).
NB : 95% de la population générale âgé de 18 ans est séropositif pour l’he p s. La transmsission se fait aussi
bien durant l’i fe tio aigue que pendant une période de récurrence (typiquement le bouton de fièvre) à une
personne non contaminée. L’e e ple type de transmission est la récurrence assymptomatique chez une femme
qui vient d’a ou he et qui est donc immunodéprimée. Elle goute le biberon du nouveau-né et lui transmet
l’he p s par sa salive.
NB : Varicelle zona : primo-infection = varicelle ; réactivation = zona. Le zona chez un papy peut donner la
varicelle chez un enfant /!\.
4) Infection lente
Maladie totalement silencieuse jus u’à ce que les symptômes
apparaissent, à ce moment il est souvent trop tard. Il ’ a pas de
réplication à la première phase.
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 6 sur 12 Page.20
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 7 sur 12 Page.21
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
/!\ Les antiviraux sont uniquement virostatiques, ils ne sont pas virucides et ’o t pas d’a tio sur les virus
latents !! (on ’ li i e pas le VIH comme ça…. )
Les antiseptiques (gel hydro-alcoolique), détruisent la structure du virus et sont virucides.
Notion de résistances aux antiviraux
Un virus à ARN (comme le VIH) peut faire émerger des résistances très rapidement. En effet, les virus à ARN
mutent très facilement.
D’où la trithérapie pour les patients atteints du VIH, pour diminuer le risque d’ e ge e de résistance.
Une seule molécule impliquerait directement des résistances virales.
NB : la résistance existe pour les virus à ADN, mais celle-ci est plus rare.
2) Outil du diagnostic
Plusieurs approches sont possibles pour poser un diagnostic virologique :
• Diagnostic direct : détecte une infection en cours aiguë, chronique, ou une a tivatio d’u vi us late t.
Recherche du virus ou de ses constituants (protéines, acides nucléiques ou autre génome viral,
a tig es vi au da s le p l ve e t iologi ue. C’est le eilleu a gu e t pou o fi e u e
infection.
• Diagnostic indirect = sérodiagnostic :
o Pour affirmer le diagnostic de primo-infection : appa itio d’a ti o ps e t e deu prélèvements
d’u patie t.
o Pour définir le statut immunitaire vis-à-vis d’u vi us : savoir si un patient a déjà rencontré un
virus précis (détection anticorps positive).
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 8 sur 12 Page.22
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
• PCR, RT-PCR : lecture en point final (réponse binaire : présence ou absence) Durée : inférieure à 1 heure.
La PCR en temps réel est quantitative (machines qui font de la PCR où la sonde se colle sur les produits
d’a plifi atio , et la le tu e se fait e di e t, ap s ha ue le de PCR ; la machine lit et dit quand le
seuil de positivité est dépassé). La qPCR permet de quantifier une charge virale (quantité de virus).
L’app iatio de la ha ge vi ale est utilis e pou esu e l’effi a it d’u t aite e t lo s d’u e
infection au VIH ou une hépatite par exemple.
o PCR point final : on attend les 40 cycles de PCR, et on a al se pa ig atio su gel, ’est
qualitatif, résultat en 3h.
o PCR temps réel : on mesure la fluorescence à chaque cycle, le résultat est quantitatif, résultat
en 1h.
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 9 sur 12 Page.23
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
• Puces à ADN : PCR + hybridation sur la puce, très sensible ais ’est t op lo g et t op he . Utilisation :
typage des papillo avi us ui fo t le a e du ol de l’ut us hez la fe e.
• Séquençage haut débit :
o Métagénomique : analyse sans étape de culture préalable de l’e se le des a ides u l i ues
de i oo ga is es p se ts da s u ilieu do le p l ve e t . C’est u e a al se o
biaisée et sans a priori. Début de mise en place, utilise des algorithmes sur ordinateur. C’est
l’ave i a ua d o fait u e PCR o e t ouve ue e ue l’o he he, alo s ue la
métagénomique peut détecter tous les virus. Cette technique est le futur du diagnostic en
infectiologie !
o S ue çage ci l d’u g e viral pour la recherche de r sistance aux antiviraux par exemple.
Le diagnostic direct est essentiellement moléculaire, avec surtout la PCR en temps réel. Mais attention : on
ne trouve que ce que l’o cherche !
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 10 sur 12 Page.24
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
X) Stratégie diagnostique
Différents éléments à prendre en compte :
1) Le prélèvement :
• Connaître le site d’i fe tio (diagnostic clinique) et groupe de virus ou le virus probablement
responsable (étiologie probabiliste)
• Durée et l’ volutio p o a les de la aladie du patie t au o e t de l’e a e pe ti e e du
prélèvement et du type de prélèvement)
2) Le diagnostic
• Connaître les outils diagnostiques à utiliser en fonction du contexte clinique, du virus présumé
et les limites des analyses
3) La prise en charge médicale du patient :
• Traitement ?
• Isolement ?
• Vaccination ?
• Enquête épidémiologique ?
Résultats :
• IgM négatifs, IgG positifs → elle a donc eu la maladie et elle est protégée. Pas de soucis pour la
grossesse. Soit elle a t va i e, soit elle l’a d jà o t a t e : elle a des a ti o ps, il ’ a pas d’i t t
de la (re)-va i e , il ’ au a pas d’i t t à fai e u p l ve e t futu .
• IgM + et IgG + → on ne sait pas si ’est i ui ta t. A-t-elle des symptômes ?
o Primo-infection (réponse primaire)
o Deuxième contact (réponse secondaire) /!\ la u ole ’est pas u vi us latent, il ne peut pas y
avoir de réactivation !
o Faux positifs, patiente avec maladie auto-immune qui induit des croisements.
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 11 sur 12 Page.25
UE 18 – Généralités – L. JOSSET
Si elle n’a pas de symptômes et u’elle ’est pas enceinte, il ’ a pas de problème pour sa grossesse
dans quelques mois. Si elle est enceinte, on fait un test d’avidit pour distinguer la primo-infection (risque
pour le fœtus) de la réactivation (pas grave pour fœtus car aura les anticorps). Si ’est une primo-infection,
on lui conseille d’atte d e pour sa grossesse, le temps que l’i fe tio soit passée.
• Sérologie négative : vaccination. On lui dit d’attendre pour sa grossesse car le vaccin est vivant. On ne
vaccine pas contre la rubéole pendant la grossesse.
A retenir
• Virus : Parasite intracellulaire obligatoire
• Variabilité importante du monde viral
• Les vi us peuve t do e diff e ts t pes d’i fe tio soit aiguë, soit h o i ue, soit late te ave
récurrence
• Les antiviraux sont virostatiques : ciblent 1 étape du cycle de réplication virale
• Nombreux virus présent sur et dans le corps humain : le virome
• Les outils du diagnostic ont tous leurs intérêts et limites
• Des diagnostics virologiques urgents et rapides sont possibles
FGSM3 Lyon Est Généralités sur les virus Page 12 sur 12 Page.26
UE 18 – Généralités - S. JARRAUD – A. TRISTAN
2) Cinétique de développement
Les bactéries suivent un mode de division binaire, par scissiparité : une bactérie mère engendre deux
bactéries filles. Les bactéries ont des temps de division variables, donc des délais de croissance des colonies
différents, et ainsi des d lais diff e ts d’o te tion des résultats de diagnostic (identification + antibiogramme)
iologi ue d’u e i fe tio .
A tit e d’e e ple, su la oite de p t i, les olo ies à E. oli appa aisse t da s u d lai de 6 à 10h environ
(résultat des tests diagnostiques en 24h) alors que le délai des colonies de Mycobacterium tuberculosis peut
atteindre 4 semaines.
Cou e de oissa e d’u e olo ie a t ie e:
• Phase de latence : Développement lent en raison du faible nombre de bactéries.
• Phase de croissance : Développement rapide, les bactéries puisent dans les nutriments du milieu.
• Phase stationnaire : Il ’ a plus assez de ut i e ts da s le ilieu pou assu e la oissa e de la olo ie,
’est l’ uili e e t e p odu tio et o t des a t ies. Si o ajoute des ut i ents, la phase de croissance
reprend.
3) Le dénombrement bactérien
Le dénombrement permet de calculer le nombre de bactéries présentent dans un échantillon. Il est
exprimé en Unités Formant Colonie/mL (UFC/mL).
Il est i po ta t e li i ue a ’est u critère diagnostique de certaines infections.
Certaines bactéries so t o ale e t a se tes de l’e vi o e e t, ce sont des pathogènes strictes : il
’ a do pas besoin de seuil pou le diag osti , u e seule a t ie p se te da s l’ ha tillo pe et de pose
le diag osti de l’i fe tio le méningocoque pour la méningite, légionellose).
D’aut es i fe tio s nécessitent un seuil diagnostic (pour certaines infections pulmonaires ou urinaires par
exemple , a s’agissa t de a t ies sap oph tes, il est diffi ile de disti gue u e olo isatio o
pathogène/portage sai d’u e i fe tio .
b. Analyse au laboratoire
Au labo : o p o de à l’e se e e e t des ilieu de ultu e et à l’i u atio da s
une étuve (pour les conditions atmosphériques). En parallèle, on étalera le pus sur
une lame de verre avec coloration Gram pou l’ide tifi atio de la a t ie dans cet
exemple : cocci à Gram +)
Rappel : Coloration de Gram
• Bactérie Gram + : couleur violette.
• Bactérie Gram - : couleur rose.
c. L antibiogramme
O e se e e les a t ies su u e g lose de so te u’elles e ouv e t toute la su fa e de la oite de
P t i et o dispose des dis ues d’a ti ioti ues. Autou des dis ues d’a ti ioti ues appa ait o t des zones
d’i hi itio plus ou moins grandes, mettant en évidence la sensibilité ou la résistance de la bactérie à
l’a ti ioti ue test Cf t avau p ati ues .
d. Questions-réponses sur le cas
Q : Connaît-o des a ti ioti ues p ivil gi s pou les diff e tes sou hes d’u e e a t ie ?
R : Les bactéries ont des résistances naturelles, ue l’o o aît, ais les diff e tes sou hes peuve t acquérir
des résistances pour des antibiotiques, d’où la essit de fai e u a ti iog a e. Cepe da t, l’a ti iog a e
’est pas s st ati ue : en fonction des bactéries identifiées et du prélèvement on peut éviter ce test car
e tai es a t ies ’o t pas de sista e a uise o ue pou e tai a ti ioti ue. Il suffit alo s de t aite le
patient avec le dit antibiotique.
Q : Pou uoi fai e u G a su l’ ha tillo à pa ti du p l ve e t alo s ue l’o peut fai e u Maldi Tof à
pa ti de la ultu e ue l’o a fait pousse ?
R : Un test Gram permet de faire un premier tri parmi les bactéries en les séparant en Gram + ou –, confirmant ou
infirmant la suspicion de ase, et pe etta t ai si d’o ie te le diag osti à J alo s ue le Maldi Tof e se fait
u’à J .
Il est esse tiel de o ait e la li i ue afi d’o ie te le diag osti a t iologi ue ve s l’ tiologie la
plus probable. Un test de Gram associé à la clinique peut orienter le diagnostic étiologique probabiliste de
l’i fe tio et pe ett e de hoisi u t aite e t a ti ioti ue e u ge e.
Q : Existe-t-il un danger à donner un mauvais antibiotique pour un traitement en urgence ?
R : U e e eu d’a ti ioti ue peut e t ai e la o t du patie t pa ho to i ue. De plus, ela peut a outi à des
résistances aux antibiotiques des bactéries commensales et pathogènes.
Maldi Tof : Un laser tape sur une lame (= la cible) sur laquelle est déposée une colonie de la bactérie à
identifier. On rajoute une matrice qui va lyser la paroi de la bactérie. Après introduction de la cible dans le
s st e, elle est o a d e pa u lase . Les io s ai si g s da s la ha e d’io isatio so t a l és dans
u ha p le t i ue ui les di ige da s u tu e de vol ve s l’a al seu . Ce de ie pe et de s pa e et de lasse
les ions accélérés selon leur temps de vol (TOF : Time-Of-Flight) et de produire un spectre de masse. Le spectre de
masse obtenu est u e so te d’e p ei te digitale sp ifi ue et u i ue de la o positio e p ot i es du
i oo ga is e a al s , ui peut t e o pa à u e a ue de do es de spe t es pou do e l’ide tifi atio
de la bactérie.
b. Au laboratoire
En raison de la t s fai le o e t atio de a t ie da s l’ ha tillo de l’o d e d’ a t ie/ L , il est
essai e de alise l’i u atio des fla o s d’h o ultu e da s u i u ateu d di . On ne réalisera pas
d’e a e di e t à J0.
• Incubation à 35-37°.
• L’i u ateu so e a s’il d te te la p se e de a t ies da s le fla o d’h o ultu e d te te la
production de CO2 par les bactéries).
c. La ponction lombaire
Prélèvement de LCR : sur les 3 tubes prélevés lors d’u e PL, l’u est desti à l’a al se tologi ue et
io hi i ue, l’aut e à la a t iologie et le de ie à la vi ologie.
Analyse biochimique, pour le diagnostic on recherchera :
• Une hypoglycorachie : baisse du taux de sucre car consommé par les bactéries.
• Une hyperprotéinorachie.
• Une recherche de polynucléaires neutrophiles par analyse cytologique.
Ces sultats so t apides, o te us da s l’heu e !
Rappel sur la PCR spécifique : C’est u e thode de iologie ol ulai e ui pe et d’ide tifie u g e sp ifi ue
de la a t ie et de e des so des sp ifi ues ui vo t s’h ide su l’ADN e ueilli da s l’ ha tillo . S’il a
h idatio , alo s il a p se e d’ADN a t ien, et on aura un signal positif.
Cette méthode valide la présence de la bactérie mais e do e pas d’i fo atio su l’a ti iog a e
a ha tillo e ueilli st ile, les a t ies so t d apit es pa l’a ti ioti ue .
Indication de la PCR : lorsque l’o a u e ultu e st ile ou ue l’o veut u e a e apide (Attention :
la PCR doit être un minium adapté aux germes suspectés (ex méningite : méningocoque/pneumocoque). On peut
fai e u e PCR u ive selle pou d te te l’ADN o u à toutes les a t ies, cependant elle sera beaucoup
moins informative et e peut t e alis e ue su le p l ve e t d’u site o ale e t st ile.
Rappel :
• Diagnostic direct : on détecte quelque chose directement sur la bactérie (ex : antigène).
• Diagnostic indirect (sérologie) : o d te te u e po se à l’i fe tio e : anticorps).
• Examen Direct : Colo atio G a , ue l’o peut pa fois fai e di e te e t ap s avoi eçu l’ ha tillo au
labo (permet un diagnostic direct).
Les valeurs sont plus élevées chez les femmes, car les bactéries des flores digestive et vaginale peuvent
plus fa ile e t o ta i e l’appa eil u i ai e de la fe e, du fait d’u u t e plus ou t.
Résultats :
• J0 : 105 leucocytes/mL.
• J1 : 106 UFC/mL Staphylococcus saprophyticus.
• J2 : antibiogramme.
A gauche une selle normale, au milieu une selle muco-sanglante et à droite une selle liquide.
Il y a beaucoup de bactéries dans les selles, en trouver une particulière au milieu de toutes les autres est
très difficile. On va faire des cultures en milieu particulier afin de favoriser le développement de la bactérie que
l’o he he : on parle d’isole e t su ilieu sélectif. On fera ensuite un antibiogramme à J2.
Un barreau-mètre
Le canna-bis
Page 36
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
Page 37
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 1 sur 8 .
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
• Principe :
Il suffit d’u e seule a t ie da s le fla o pou u’elle se ultiplie. Lors de sa croissance, la bactérie
produit du CO2 qui modifie le PH et modifie la couleur de la pastille située au fond du flacon. Les flacons sont
placés dans un incubateur entre 35-37°C, avec vérification automatique toutes les 5 min pendant 5 jours sauf si
la ou les bactéries ont poussé avant.
L’appa eil sig ale tout fla o d s ue la va iatio de ouleu de la pastille est d te ta le.
J0 : Il ’ pas d’e a e di e t qui est réalisé. En effet, le taux de bactéries dans le sang étant faible, la
p o a ilit d’e o se ve u e au i os ope est fai le. Les fla o s so t do di e te e t is e i u ateu .
Lorsque la croissance bactérienne est détectée, et que le flacon est détecté positif :
• On effectue une coloration de Gram pour donner une idée de la morphologie des bactéries.
• O e se e e des g loses, ui se vi o t à l’ide tifi atio des a t ies à J .
• On prépare un antibiogramme, dont les résultats seront disponibles à J3.
Les h o ultu es e so t jet es u’au out de 5-7 jours si elles sont restées stériles, sauf indications du
clinicien suspectant une bactérie pouvant croître plus lentement comme dans le cas des endocardites
infectieuses.
Page 38
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 2 sur 8 .
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
• Les contre-indications :
o Hypertension intracrânienne : is ue d’e gage e t !
o Syndromes hémorragiques : is ue d’h ato e pidu al !
Attention : Da s le as d’u tatouage, pas de contre-indication directe à la PL mais il faut éviter dans la mesure
du possi le de t ave se ave l’aiguille le tatouage pou vite de diss i e les pig e ts. Réfléchissez bien à
l’e d oit où vous vous faites tatoue esdames, la péridurale est par contre bel et bien contre-i di u e lo s u’il
a présence d’u tatouage da s le as du dos.
• Recueil :
Après asepsie, le recueil se fait dans 3 tubes pour les différentes analyses : un pour la cytologie et la
biochimie, un pour la bactériologie et un pour la virologie. Chaque tube doit contenir 1 mL minimum.
• Transport :
Il doit être rapide ’est-à-dire inférieur à 30 min, pour ne pas risquer de tuer les bactéries fragiles.
Page 39
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 3 sur 8 .
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
Cytochimie du LCR :
Normal Purulent Lymphocytaire Hémorragique
Aspect Eau de roche Trouble Clair Trouble-sanglant
Nombre de cellule < 5 enfant, adulte
> 10 > 10 1 pour 800 GR
nucléée/mm3 < 30 Nouveau-né
Diminue si
Normal
Chlorurachie 120 mM normal tuberculose (BK)
Normal pour virale
Méningite à Hémorragie
Méningite Listeria, méningée ou de
Orientation normal
bactérienne tuberculeuse ponction
ou virale
NB : En cas de méningite bactérienne, la glycorachie est abaissée car les bactéries consomment du glucose. La
glycorachie peut être normale en cas de listériose.
Page 40
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 4 sur 8 .
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
Page 41
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 5 sur 8 .
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
Il est bien important de noter que dans le corps humain il existe des sites stériles et des sites qui ne le sont
pas. Ainsi, un prélèvement réalisé dans un site stérile (LCR par exemple) qui met en évidence la présence de
bactéries permet de prouver (si le prélèvement a été correctement réalisé) ue l’i fe tio e plo e est aus e pa
ette a t ie. Alo s ue pou u p l ve e t da s u site o st ile, ’est-à-dire colonisée de manière
ph siologi ue pa des a t ies o e sales (pa e e ple l’i testi , la sphère vaginale ou ORL) ou pouvant être
contaminé par un site non stérile, il est important de définir un seuil : ’est à pa ti de e seuil ue l’o pou a
affirmer que l’i fe tio est due à un développement accru de bactéries déjà présentes. Il existe des seuils
notamment pour les prélèvements pulmonaires et les ECBU. Ne pas oublier que le second critère important pour
définir une infection bactérienne est la présence de polynucléaires neutrophiles.
• Aspiration endotrachéale :
On aspire par la sonde d’i tu atio eau oup alis e e a i atio . Elle se fait à l’aveugle, elle
présente un risque de contamination par la flore salivaire. On fait un examen direct pour rechercher des
bactéries (J0).
Le seuil est de 105 bactéries/mL.
• Prélèvement distal protégé – méthode de référence :
On recueille de façon ciblée les sécrétions sous fibroscopie avec une brosse ou un cathéter protégé. On
fait un examen direct pour rechercher des bactéries.
Le seuil est de 103 bactéries/mL.
• Lavage Broncho Alvéolaire (LBA) :
On fait ce lavage par fibroscopie, dans la bronche drainant le territoire suspect. On injecte du sérum
physiologique et on le récupère en partie. On fait un examen direct pour rechercher des bactéries.
Le seuil est de 104 bactéries/mL.
• Mini-LBA :
Il se fait à l’aveugle par un double cathéter, on injecte et récupère moins de sérum physiologique que
lo s d’u LBA lassi ue. O fait u e a e di e t pou e he he des a t ies.
Le seuil est de 103 bactéries/mL.
Page 42
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 6 sur 8 .
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
2) Ponction pleurale
Elle se fait à l’aveugle ou sous hog aphie. O peut value l’aspe t a os opi ue. O fait u e a e
direct avec coloration de Gram/MGG. Le résultat étant e s t e st ile, il ’ a pas de seuil !
Au i os ope o peut fai e l’o se vatio la e-la elle si ple d’u e goutte d’u i e et o pte le
nombre de leucocytes par mL. Enfin, la numération peut se faire à l’aide d’auto ates.
Page 43
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 7 sur 8 .
UE 18 – Généralités – S. JARRAUD – A. TRISTAN
A retenir
• Multiples outils pour le diagnostic bactériologique.
• Les méthodes de diagnostic pour les principales maladies infectieuses bactériennes.
• Les délais moyens d'obtention des résultats.
• L'importance du dialogue clinico-bactériologique.
Page 44
FGSM3 Lyon Est Les principaux prélèvements bactériologiques Page 8 sur 8 .
UE 18 – Généralités – I. DURIEU
2) Contage et incubation
a) Contage
Le contage est la tra s issio d’u age t pathog e après une exposition (à l’eau, l’air, contact…). Il est
très important de connaitre le mode de contage, car cela aide en épidémiologie, da s l’a al se li i ue et da s la
détermination du type de maladie.
Ex : U e fi v e appa ue uel ues jou s ap s s’ t e piqué sur une épine de rosier peut donner une idée de
diagnostic.
Le mode de contamination ’est pas fo e t i tuitif.
Ex : Ce tai es fi v es uptives va i elle, ougeole de l’e fa t e se fo t pas de peau à peau ais pa
contamination aérienne. Le contage dirige les modes de prévention contre la maladie.
b) Durée d’incubation
L’i u atio est le d lai e t e l’e positio et le premier symptôme clinique. Elle dépend de la vitesse de
réplication (virulence de l’age t pathogène et de la résistance et des défenses de l’hôte. On donnera donc des
fourchettes et non des intervalles de temps précis.
Le te ps d’i u atio aide à fai e le diag osti , ’est t s i po ta t a ela pe et de p voi l’ volutio
d’u e pid ie.
Ex : La connaissance du temps d’i u atio du vi us E ola pe et de prévoir après contage le moment où
le patie t va p se te des s ptô es, et do d’agi e o s ue e.
3) Fièvre
a) Température
Il faut u’elle soit précise, on la mesure donc au repos. La mesure est généralement anale ou tympanique
(de plus en plus fréquent). Attention : par voie axillaire (imprécis) et buccale, il faut rajouter 0,5 °C !
b) Fièvre
On parle de fièvre lorsque la température est > 37,5°C le matin et > 37,8°C l’ap s-midi. Il existe des
fa teu s e pli ua t l’ a t e t e la température du matin et du soir : le réveil, le pic cortisolique du matin, une
a tivit ph si ue…
La fièvre est un symptôme très fréquent au cours des maladies infectieuses mais peut être absente (dans
de rares maladies infectieuses, chez un patient précis ou associée à un traitement antipyrétique).
Ex : La tuberculose chronique peut do e peu ou pas de fi v e. Il faud a do he he d’aut es a gu ents en
faveu de l’i fe tio (CRP élevée, modifications du profil leu o tai e…).
La fi v e ’est pas fo e t spécifique de l’i fe tio : d’aut es aladies do e t de la fi v e. Si le
diag osti de l’i fe tio e fait pas ses p euves, o pou a pe se e se o d lieu à :
• Une maladie inflammatoire (vascularite, rhumatisme auto-immun, poussée de polyarthrite rhumatoïde,
lupus…
• Une réaction immuno-allergique (à un médicament par exemple ➔ urticaire et fièvre)
• Une thrombose (une grosse phlébite à la jambe)
• Une nécrose (traumatisme, infarctus pulmonaire)
• Des pathologies cancéreuses (souvent déjà très évoluées : un gros cancer du côlon un peu nécrosé, des
tastases h pati ues…
• Des pathologies hématologiques (les lymphomes donnent des fièvres très anarchiques, importantes en
le d’alte a e, a o pag es de sueurs)
• Des fi v es d’o igi e endocrine (plutôt des hyperthermies, ex : hyperthyroïdie, insuffisance
su alie e…). Il ’ au a pas d’i fla atio sa gui e : pas d’ l vatio de CRP i d’h pe leu o tose.
c) Courbes de fièvre
Utilis es aut efois, elles so t t s peu sp ifi ues et sou es de eau oup d’e eu s. O e se o te te
donc pas de la description de la fièvre pour poser un diagnostic.
2) Examen clinique
a) Recherche de signes d’intolérance ou de gravité
S’il e a, o sécurise d’a o d le patie t ava t de d te i e la atu e de l’i fe tio ! On évalue la
tolérance hémodynamique et générale de la fièvre : si le patient est ve u à pied, ou si ’est u sepsis sévère (aux
urgences, à domicile, avec une profonde AEG). O ega de le ete tisse e t su l’ tat g al.
3) Démarche diagnostique
a) Les grandes urgences à identifier rapidement
Elles nécessitent toutes une hospitalisation immédiate :
• Syndrome septicémique ou choc septique (infection bactérienne, fièvre élevée, souvent des signes de
gravité et défaillance hémodynamique)
• Syndrome méningé fébrile (bénin si viral, pour autant on hospitalise car il faut le temps de faire une PL
pou d te i e si e ’est pas a t ie
• Purpura fulminans (urgence vitale)
• Cellulite ou dermo-hypodermite nécrosante (sur des terrains particuliers : diabète, immunodépression)
• Colique néphrétique fébrile. Ex : U e suspi io d’a s du ein est une urgence chirurgicale si douleur
(ventre sensible) + forte fièvre (40 °C) ➔ hospitalisation
• Douleur abdominale fébrile ou diarrhée sanglante : urgence chirurgicale
• Ictère fébrile (calcul du cholédoque, hépatite virale grave)
• Suspicion de paludisme : retour de séjour à risque, crainte de neuro-paludisme si pas de traitement pris.
Une fois le foyer infectieux aigu localisé, on utilise un traitement adapté. Le p l ve e t ’est pas toujou s
né essai e, sauf da s le as d’attei tes s st i ues.
b) Symptômes
• Fièvre généralement (très) élevée. A noter que certains streptocoques peuvent donner des fièvres
modérées.
• Associée à des frissons au o e t de l’as e sio the i ue ave tachycardie
• Splénomégalie inconstante
c) Orientation
• Recherche des signes de gravité
• Re he he d’u e po te d’e t e et de foyers secondaires si o l’i fe tio va t e e t ete ue
Exemple : Si o e t aite pas u a s de tai e, l’a ti ioth apie va a he sa s etto e l’a s. Il faud a ensuite
drainer la dent et la soigner pour ne pas avoir de nouvelle infection.
d) Prise en charge
• Surveillance rapprochée du malade, hospitalisation
• Prise en charge des symptômes
• Réalisation des prélèvements microbiologiques (pour traiter dans la foulée).
• Bila iologi ue pou s’assu e notamment de la fonction rénale et hépatique).
• Mise e oute d’u ttt antibiotique probabiliste (après réalisation des prélèvements et avant réception
des résultats)
e) Exemples particuliers
• Fièvre typhoïde : forme liée à la Salmonelle (bacille Gram négatif, rares cas autochtones) généralement
issue d’u e contamination alimentaire (oro-fécale par des aliments non lavés) avec une importation
d’Af i ue du o d ou de zo es t opi ales.
o D ut d’i u atio de 8 à 15 jours.
o Phase d’i vasio : fi v e p og essive jus u’à °C ave asthénie, céphalées et insomnies associées
à des douleurs abdominales et une constipation (il n'y a pas de diarrhée à la phase initiale), une
langue saburrale et une dissociation pouls / température (la ta h a die ’est pas à la hauteur
de la fièvre).
o Phase d’ tat : fièvre en plateau avec troubles psychiques : somnolence, prostration voire tuphos
(obnubilation diurne et insomnie nocturne). Association à des lésions cutanées semblables à des
papules rose lenticulaires, avec diarrhée et une fosse iliaque droite sensible et gargouillante.
o Biologie : a se e d’h pe leu o tose voi leu o-neutropénie, parfois thrombopénie. Isolement
de la bactérie dans les hémocultures (on la retrouve rarement dans les selles).
o Guérison : bon pronostic avec les antibiotiques (fluoroquinolones) adaptés.
• Endocardite infectieuse (cardiopathie valvulaire fébrile) : survient chez un patient possédant déjà une
valvulopathie o ue ou o ave u ge e ui, ap s avoi pass u e po te d’e t e i fe tio
de tai e… , se fixe sur la valve lésée.
Il y a une fièvre peu élevée et prolongée, ai si u’u souffle d’i suffisa e valvulai e.
/!\ Tout souffle valvulaire fébrile est une EI jus u’à preuve du contraire
La présence des signes « systémiques » s’e pli ue pa l’e iste e de complexes immuns
circulants disséminés :
o Signes cutanés : faux panaris, purpura
o Signes rhumatologiques : arthralgies
o Signes ophtalmologiques : purpura conjonctival, tâches de Roth, signes de vascularite
o Signes rénaux : néphropathie glomérulaires
Une EI peut aussi donner des accidents thrombotiques : AVC, i fa tus al…
Cela se confirme facilement par une échographie cardiaque : la apidit du diag osti pe et d’ vite la
chirurgie cardiaque pour remplacer la valve devenue défaillante.
2 types de méningites : virale (environnement épidémique) ou bactérienne (brutale). On recherche des signes de
gravité ++ qui sont les suivants :
Prostration
Troubles de la conscience (cf. score de Glasgow) : on craint la méningo-encéphalite
Signes de localisation neurologique : pa al sie ot i e ou se sitive d’u e e, trouble de la parole, de
la déglutition → désigne la souffrance encéphalique → Méningo-encéphalite plus grave !
Purpura extensif : URGENCE, car prémonitoire du purpura fulminans (très haute mortalité +++)
Purpura fulminans : ’est u e l sio en relief, qui ne disparait pas à la vitropression. Elle risque de devenir
extensive avec des nécroses importantes. Si le patient survit, il y a des souvent des séquelles assez invalidantes
(amputation) → URGENCE, on commence les antibiotiques immédiatement.
A l’i ve se, il e iste des signes « rassurants » → ils orientent sur une méningite virale (qui est bénigne !):
• Contexte viral
• Tableau progressif lent : le patient avait mal à la gorge ou était enrhumé, etc
• Saiso d pe da t ave des sig es d’allu e vi ale p ala le.
Une méningite virale guérit toute seule.
En cas de suspicion de méningite : il faut faire une ponction lombaire !
Elle se fait généralement entre les vertèbres lombaires L3-L4 ou L4-L5, en décubitus latéral ou parfois assis,
en gardant la colonne la plus droite possible.
U e gage e t peut se fai e si il s’agit d’u e tu eu ou d’h pe te sio i t a â ie e do t l’o igi e est
inconnue (et toute lésion du parenchyme) → dans ce cas la PL est contre-indiquée.
c) Exemples de méningites
• Méningite purulente (méningocoques ou pneumocoques → urgence thérapeutique) :
o PNN +++
o Hyperprotéinorachie
o Hypoglycorachie (par consommation du sucre par les bactéries)
o Aspect épais, vis ueu , la hât e…
• Méningite lymphocytaire : le plus souvent virale : la guérison se fait seule, le traitement est
symptomatique et se fait avec des antipyrétiques et du repos.
o Lymphocytes +++
o Hyperprotéinorachie modérée
o Sans hypoglycorachie
• Méningite panachée : Se retrouve avec certains germes particuliers : listériose (dangereux chez la femme
e ei te . O e peut pas savoi si ’ tait u e i gite vi ale ou « décapitée » par des ATB (malade avec
fi v e, p es iptio d’ATB, puis maux de tête et passage aux urgences → dur de trouver le germe à cause
des ATB p es its… ou les entérovirus…
o Présence de lymphocytes et de PNN
o Hyperprotéinorachie
o Glycorachie variable
3) Syndrome grippal
a) Définition
S’o se ve le plus souvent au cours de la grippe et présente une association de symptômes qui correspond
à un état grippal.
T pi ue de l’i fe tio à Myxovirus influenzae en période épidémique mais non spécifique.
b) Symptômes
Signes fonctionnels et généraux très intenses et brutaux :
S’appli ue gale e t à d’aut es ta leau li i ues se la les ui présentent une évolution favorable
vers la guérison en 4- jou s. Si le s d o e pe siste, o is ue de s’ t e t o p ave l’attei te d’u aut e
germe.
c) Prise en charge
• Amygdales hypertrophiées
• Extension : luette, pilier, voile Angine érythémateuse
• Signes associés endobuccaux : purpura, stomatite, rhinite,
conjonctivite, otite ?
• Re he he d’ad opathies
• Recherche de signes respiratoires ou systémiques
• Aires ganglionnaires, foie, rate
c) Différents types d’angines
• Erythémateuse ou érythémato-pultacée :
o Forme un enduit blanc punctiforme, se décollant facilement
o Cryptique : dépôts caséeux dans les cryptes
L’o igi e de l’a gi e th ateuse est le plus souvent virale, ou si bactérienne, à streptocoque A.
/!\ L’o igi e vi ale e essite pas de ttt ATB, alors que celle à streptocoque oui !
Angine vésiculeuse
• Vésiculeuse : elles sont plus rares, associée à une gingivo-stomatite pour
l’he p s ou li it e au pilie et au voile pou l’he pa gi e à o sackie A (1
à 7 ans).
• Pseudomembraneuse :
o Forme un enduit blanc nacré, grisâtre, épais, adhérent parfois extensif
o Diagnostic : on voit e ge e d’a gi e da s deu situatio s :
Mononucléose infectieuse ou diphtérie (vaccination en Europe, mais
réapparait avec des personnes mal va i es ve a t de l’Est)
5) Syndrome mononucléosique Non revu à l’oral, mais sur les diapos, et vu en UE15
a) Définition
• Augmentation des éléments mononuclés du sang (plus de 4 000 / ₃ et de plus de % des GB.
• Egalement apparition de grandes cellules atypiques à gros noyau et à cytoplasme basophile, qui signent
l’a tivatio des LT.
• Le syndrome mononucléosique se déroule dans un contexte fébrile chez l’adoles e t ou le jeu e adulte.
b) Symptômes
6) Diarrhées infectieuses
a) Santé publique
Problème très fréquent qui reste un motif de consultation. Souvent bénin en occident (à nouveau :
prudence selon le terrain → ou isso , sujet âg . Reste g ave da s les pa s e voie de d veloppe e t, a ’est
une source de déshydratation rapide +++.
On distingue souvent 2 mécanismes physiopathologiques :
• Mécanisme entéro invasif : la bactérie pullule dans le tube digestif et colonise la muqueuse.
• Mécanisme toxinique : ’est la to i e ui est espo sa le, l’a ti ioth apie ne sert à rien
b) Interrogatoire, contexte, environnement, terrain ++
Syndrome dysentérique
• Selles glaireuses, sanglantes, afécales, parfois mucopurulentes
• Mécanisme entéro-invasif
• Douleurs abdominales fortes diffuses avec épreinte, ténesme et faux besoin
• Fièvre élevée le plus souvent
Ex : Shigellose, E.Coli entéro invasifs et entéro-hémorragiques, Amibiase (pas de fièvre) pour des personnes qui
reviennent de pays africains.
Syndrome cholérique / cholériforme
• Diarrhées aqueuses : selles liquides et profuses, en « eau de riz », fréquentes et abondantes →
déshydratation importante : cause +++ de décès → traiter en réhydratant le patient, pas d’ATB !
• Mécanisme toxinique
• Vomissements
• Douleurs abdominales modérées
• Pas ou peu de fièvre
Ex: Choléra, E.Coli entérotoxinogène, toxiinfection alimentaire à staphylocoque aureus
d) Signes d'urgence
• Signes de déshydratation :
o HypoTA
o Sécheresse muqueuse
o Troubles de la conscience
• Signes de sepsis sévère
• Signes de colite grave → risque de perforation → péritonite
o Douleur abdominale intense +
o Défense à la palpation
o Imagerie : signes de souffrance digestive
7) Fièvres éruptives
a) Définition et caractéristiques
Désignent les maladies infectieuses, contagieuses et épidémiques caractérisées par des éruptions
uta es et u e volutio li ue, o e la ougeole, la u ole ou la va i elle…
Pour nommer la pathologie, il faut caractériser la lésion et reconnaitre les signes d’a o pag e t de
l’i fe tio .
Ca a t isti ues de l’ uptio :
• Localisation : par exemple aux muqueuses, en particulier au niveau de la bouche
• Extension
• Type de lésions : (cf. sémiologie cutanée)
b) Infections éruptives
Rougeole
• Eruption morbilliforme
• Tou he souve t l’e fa t de à 7 ans
• Transmission par voie aérienne
• Incubation de 10 jours (normalement)
• 1er signe : catarrhe oculo-respiratoire (= inflammation des voies respiratoires) avec yeux rouges, toux++,
paupi es go fl es. L’e fa t est grognon et bouffi.
Signe de Köplick (36ème heure) : pathognomique de la rougeole avec des petites tâches blanches
apparaissant à la face interne de la joue.
• 2ème phase : éruption descendante en une seule poussée : maculo-papuleuse
o 15 jours après contage : derrière les oreilles et la face
o Dispa itio de l’ uptio e u e se ai e
• Diagnostic clinique, traitement uniquement symptomatique et isolement respiratoire
• Prévention par la vaccination
• On vaccine parce que dans certains cas, la maladie peut présenter des formes compliquées :
o Surinfections bactériennes : otites, laryngites, surinfections bronchiques, pneumopathies,
k atites….
o Complication neurologiques: peuvent être très grave
▪ Précoces : encéphalite aigue (1/2000)
▪ Tardives : panencéphalite sclérosante (très rare en Europe)
Rubéole
• Bénigne
• Exanthème maculeux, peu érythémateux
• Pas de traitement étiologique – il existe une vaccination et la guérison est spontanée
/!\ Peu grave, SAUF chez la femme enceinte → Risque de malformation foetale
Varicelle
• Infection à VZV (Virus Varicelle Zona) très contagieuse, qui présente une éruption progressive de vésicules
par poussées successives a a t le le suiva t lo s de la phase d’ tat avec de la fièvre
→ Macule → papule → vésicule → croûte (~4ème jour)
• Se retrouve sur la face, le thorax, le cuir chevelu le plus souvent
• Contexte épidémique saisonnier chez des enfants de 2 à 10 ans avec un contage aérien (2 à 3 jours avant
l’appa itio des v si ules .
• Te ps d’i u atio d’e vi o jou s
• Guérison en 10 à 15 jours
• Diagnostic clinique
A noter :
• Enanthème buccal fréquent et micro-adénopathies possibles
• Complications
o Fréquentes : surinfections cutanées après grattement des lésions
o Rarement : encéphalite
• Chez l’adulte, ’est eau oup plus u a t : la varicelle s’a o pag e de p eu opathies ave AEG ++
• La varicelle est davantage crainte chez les sujets immunodéprimés parce que la forme développée est
très sévère. On ne vaccine pas ce type de patient (car le vaccin produit est à virus vivant) : dans le cas
d’un transplanté avec des jeunes enfants, on ira vacciner les e fa ts de l’e tou age.
8) Infections cutanées Non revu à l’oral, mais présent sur les diapos.
a) Infection folliculaire pilosébacée
b) Infections dermo-epidérmiques
Un exemple important, l’ r sip le du membre inférieur :
• Début brutal avec grosse jambe, rouge, aigue et fièvre ++ (40°)
• Œd e, peau te due, i du e, luisa te, pa se e de p t hies sa s ou elet autou de la l sio
cutanée)
Terrain favorisant : sujet o se, sujet ui p se te des l phœd es Iifs ou IIaires g â e à u e po te d’e t e pa
plaie ou intertrigo (champignons entre les orteils qui donnent des plaies entre les orteils → streptocoque)
C’est u e i fe tio ui se p te souve t à l’o asio d’u e l sio uta e.
Exemple 1 : Au niveau du membre supérieur : œd e au iveau des as, ap s hi u gie du sei pathologie
a euse… ui este doulou eu peut do e u sip le.
Exemple 2 : Erysipèle de la face : plus grave et souvent lié à un staphylocoque → donne des furoncles, est invasif et
peut donner un sepsis sévère → il faut v ifie u’il ’ ait pas d’e te sio s o ulai es, ....). Ce cas-ci présente un
bourrelet périphérique.
O su veille l’ sip le ave u t ait au feut e pou v ifie u’il e s’ te de pas ou u’il di i ue au ou s
du temps.
/!\ Les signes cliniques existants sont piégeux car extra-respiratoires +++ :
signes digestifs, céphalées, syndrome grippal (avec arthromyalgies), confusion
da s le as de la l gio elle …
• Quelques crépitants à l’aus ultatio , ui so t plutôt ilat au ais
sans condensation (contrairement à ci-dessus) : en bref, les anomalies
sont légères.
• Signes biologiques moins spécifiques : syndrome inflammatoire sans
hyperleucocytose.
• Généralement, les hémocultures sont stériles → il faut faire une
e he he d’Ag ou u e s ologie da s e as. Exemple : pneumopathie grippale
atteig a t le ul e et ui s’a o pag e
d’u e d t esse espi atoi e.
d) Prise en charge
Da s le as d’u e p eu opathie s st atis e ou o , pou d ide du t aite e t et du ode de p ise e
ha ge, o s’i t esse au fa teu s de is ues et au te ai suivant :
• Age > 65ans
• Comorbidités (à savoir +++) : IC, IH, IR, diabète, BPCO, immunodépression innée ou acquise.
Conclusion
• Les maladies infectieuses restent une cause courante de consultation en médecine générale à tous les
âges de la vie.
• Le contexte e vi o e e tal et le te ai so t t s i po ta ts da s l’a al se des situatio s.
• Un interrogatoire et un examen clinique soigneux permettent le diagnostic dans la majorité des cas.
• La e he he des sig es de g avit d’u e i fe tio li s à l’age t i fe tieux ou liés au terrain) est
impérative.
« Putain, j’vois ici les hommes les plus forts et les plus intelligents que j’aie jamais vu.
J’vois tout ce potentiel, et j’le vois gâché. J’vois une génération entière qui travaille à des pompes à
essences, qui fait le service dans des restos, qui est esclave d’un petit chef dans un bureau. La pub
nous fait courir après des voitures et des fringues, on fait des boulots qu’on déteste pour se payer des
merdes qui nous servent à rien. On est les enfants oubliés de l’histoire mes amis, on n’a pas de but
ni de vraie place ; on n’a pas de grande guerre, pas de grande dépression. Notre grande guerre est
spirituelle, notre grande dépression, c’est nos vies. La télévision nous a appris à croire qu’un jour
on serait tous des millionnaires, des dieux du cinéma ou des rock stars, mais c’est FAUX. Et
nous apprenons lentement cette vérité. On en a vraiment, vraiment, plein le cul. »
Fight Club, Tyler.
Page 58
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
I) Les antibiotiques
1) Introduction
/!\ Antibiotique (étymologie : du grec anti : « contre » et bios : « la vie ») : molécule naturelle ou
synthétique qui tue une bactérie ou empêche sa réplication (inhibe la croissance bactérienne) sans interférer
ave l’hôte sp ifi it a t ie e .
On appelle bactériostatique un antibiotique qui inhibe la croissance bactérienne sans forcément la tuer
et bactéricide un antibiotique qui détruit la bactérie.
Antibiotique idéal :
• ne sélectionne pas de résistance
• est facile à ad i ist e et sous plusieu s fo es IV, pe os…
• longue demi-vie
• pas d’effets secondaires pas d’a tio su l’hôte
• efficace sur la ou les bactéries visées
• capacité de diffusio au site de l’i fe tio si besoin, peut passer la barrière hémato-encéphalique)
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 1 sur 14 Page 59
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
Et ’est assez logi ue e t da s les hôpitau ue l’o et ouve le plus de a t ies sista tes, a ’est là
ue l’o p es it u e g a de ua tit d’a ti ioti ues au patie ts da s les tats les plus g aves. Da s la e
idée, les eaux usées des hôpitau so t u v ita le os st e à a t ies sista tes. C’est u p o l e o u
mais pas vraiment traité. Il faut avoi u e elle fle io autou de la p es iptio d’a ti ioti ues. Il e faut i
prescrire à outrance ni clamer que « les antibiotiques ’est pas auto ati ue ». Devant des cas cliniques graves ou
douteux, il faut être capable de faire jouer tous les éléments dont nous disposons (clinique, interrogatoire du
patient, notion de contage, fiabilité des tests employés) pour trancher. En bref, il faut réfléchir et ne pas se placer
dans un des deux extrêmes.
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 2 sur 14 Page 60
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
Une bactérie est une cellule sans compartiment intracellulaire avec une membrane
cellulaire proche de la e a e des ellules eu a otes. O t ouve, de l’e t ieu ve s
l’i t ieu :
• Une paroi : polymère réticulé de chaînes peptidoglycaniques liées par des ponts
peptidiques. Ils forment une structure résistante mais perméable (des molécules
peuvent diffuser à travers), déterminant la forme de la bactérie. C’est u peu o eu e
cotte de maille, solide, protectrice, ais laissa t passe l’ai et l’eau.
o Bactéries Gram + : la paroi est uniquement constituée de ce peptidoglycane
recouvrant la membrane cellulaire. La coloration de Gram hydrophile va pouvoir se
fixer sur la paroi.
o Bactéries Gram - : il a p se e d’u e membrane lipidique externe qui couvre le peptidoglycane
(qui est donc pris « en sandwich » entre ces deux membranes). Cette dernière possède des porines
et permet donc le passage de molécule par des pores. La coloration de Gram hydrophile ne peut
pas passer la membrane externe de la bactérie et se fixer sur la paroi.
Il faut donc que les molécules antibiotiques soient capables de traverser la membrane externe si elles
veulent avoir un effet sur les bactéries Gram - !
Le spe t e d’a tio d’u a ti ioti ue les a t ies o t e les uelles il se a effi a e se a d te i à la
fois par la physiologie et la structure des bactéries visées et d’ ve tuelles sista es atu elles.
Il faut e effet savoi u’e plus des sista es sélectionnées par les antibiotiques, il existe des
résistances naturelles à u ou plusieu s a ti ioti ues, po t es pa o s ue t pa toutes les populatio s d’u e
espèce de bactérie.
Les antibiotiques peuvent agir par exemple sur :
• La synthèse de la paroi
• La traduction, et donc la synthèse protéique
• La transcription, les acides nucléiques, le super enroulement du génome bactérien, la machinerie
traductionnelle…
• La membrane cellulaire ou la membrane externe des bactéries Gram -
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 3 sur 14 Page 61
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
Les β-lactamines présentent une analogie structurale avec le substrat des PLP, elles vont ainsi faire une
liaison covalente avec les PLP. Les β-lactamines vont donc agir en substrats-suicides, ou leurres, des
transpeptidases (PLP), en les bloquant et empêchant la synthèse de la paroi. Cette inhibition de la synthèse du
peptidoglycane entraine un stress : il y a un déséquilibre entre la synthèse et la destruction de la paroi qui
conduit secondairement à la lyse et à la mort de la bactérie
On peut avoir une sista e au β-lactamines par modification de la cible (PLP), p odu tio d’e z es
d g ada t l’a ti ioti ue ou encore par mutation des gènes des porines, qui permettent le passage à travers la
e a e e te e. Sa s po i es ad uates, plus d’a tio su les bactéries Gram -.
On peut noter une différence de spectre entre les générations car on réussit à augmenter l’affinité, à
augmenter le nombre de PLP inhibées pour une même bactérie et pour différentes espèces de bactéries.
Sous traitement par les β-lactamines, on peut avoir du mal à distinguer Gram + et – à l’e a e i os opi ue
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 4 sur 14 Page 62
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
b) Les glycopeptides
Les seuls glycopeptides sont la Vancomycine (Vancocine®) et la
Téicoplanine (Targocid®).
Ce sont des molécules volumineuses, elles ne peuvent pas
passer la membrane externe (elles ne passent pas les porines). Elles
sont donc inefficaces contre les bactéries Gram -.
Elles vont se fixer sur les motifs D-Ala-D-Ala terminaux des pentapeptides (= extrémité de la chaine
peptidique), qui sont les substrats de la transpeptidase. L’e o e e t stérique ainsi provoqué va empêcher
la fixation de la PLP, et ainsi lo ue l’asse lage et la réticulation de la paroi. Cela induira un stress car la
bactérie remanie en permanence son peptidoglycane et ainsi, la destruction physiologique du peptidoglycane
(turn over) ne pourra pas être compensée par la synthèse habituelle : ’est u e auto-lyse. Ce sont les mêmes
effets ue les β-lactamines.
c) La fosfomycine
La fosfomycine est apa le d’agi su les a t ies G a - et Gram +.
Elle agit en amont de la synthèse de la paroi, s’atta ua t à la s th se des p u seu s du peptidoglycane.
Elle est notamment utilisée dans les infections urinaires banales (commercialisée sous le nom de Monuril® en
PO). Elle est utilisée par voie parentérale dans les infections sévères.
L’a inoside ne peut donc agir que sur les bactéries aérobies, il est absolument inefficace sur les
bactéries anaérobies ui ’o t pas l’appa eillage pou le fai e passe à t ave s leu e a e ellulai e.
Une fois dans la bactérie, il va cibler la sous-unité 30S du ribosome et bloquer la traduction.
Particularité des streptocoques : ces bactéries Gram + sont anaérobies préférentielles donc elles
tol e t l’o g e. Elles ’o t do pas la haî e espi atoi e apa le de e l’ e gie essai e à la
t ave s e de la e a e ellulai e, ie u’elles puisse t se d veloppe e p se e d’o g e. Elles so t
donc peu se si les à l’a i oside.
Pou u e aiso i o ue, o peut o i e l’a i oside au β-lactamines pour obtenir une très forte
synergie se traduisant par une action bactéricide extrêmement importante et une action très rapide, et ce
même sans chaîne respiratoire. (Cette synergie fonctionne aussi avec les glycopeptides).
O pou ait l’e pli ue pa le fait ue Les β-lactamines détruisent la paroi ce qui créent des portes
d’e t e via des « trous » dans la membrane. Les a i osides ’au o t plus esoi de la haî e respiratoire pour
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 5 sur 14 Page 63
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
rentrer. Cette association est essentiellement utilisée sur les streptocoques (anaérobie un peu particulier) en
li i ue. Ils so t do sista ts à l’a i oside o ote « résistant de bas niveau » su l’a ti iog a e ais
très sensible quand on les couple avec la β-lactamine.
Il est à ote ue si l’o effe tue u a ti iog a e pou u patie t i fe t pa des st epto o ues, le
la o atoi e ous i di ue a ue la a t ie a u iveau de se si ilit as à l’a i oside sa s avoi o plus u e
sista e totale, ais da s l’id e o pou ait se di e ue l’a i oside e se t à ie . Or, il faut bien penser à
l’asso iatio au β-la ta i es ui pe et de e pas e lu e l’a i oside, uoi u’e dise l’a ti iog a e!
Dans la pratique, le choix d’utilise ou o ette asso iatio d pe d a de la g avit de la pathologie. U e
angine à strepto o ues au a juste esoi de β-lactamines, alors que pour une septicémie, beaucoup plus grave,
on utilisera u e β-lactamine et un aminoside.
a) Macrolides (et apparentés) et tétracyclines
Exemple de :
• Macrolide : Erythromycine, Azythromycine, Josamycine
• Apparentés aux macrolides : lincosamide, oxazolidinones, sinergestine, acide fusidique, clindamycine,
chloramphénicol
Ils sont des bactériostatiques, avec une inhibition de la phase d’ lo gatio (en se fixant sur le ribosome)
de la synthèse des protéines.
On aura des cibles variées, le plus souvent une sous-unité du ribosome. Leur rôle bactériostatique
permet leur utilisation chez des patients immunocompétents, qui pourront éliminer la population bactérienne
figée dans sa croissance, sans complication. On évitera ces médicaments chez des patients immunodéprimés,
ou lo s d’i fe tio s v ai e t s v es ave u i o ulu a t ie lev . C’est vala le pou tous les
antibiotiques bactériostatiques.
Les lincosamides et les oxazolidinones ont une activité anti-toxinique. Ils sont apa les d’i hi e la
synthèse des toxines bactériennes, e t e e t da ge euses lo s d’i fe tio s à a t ies G a + et Gram –
On d o e a t ies pou les uelles l’effet a ti-toxinique de ces molécules est reconnu bénéfique chez le
patient : Il s’agit du staph lo o ue do , et de e tai s st epto o ues du g oupe A, ausa t tous deu des ho s
toxiques. Pou plus d’i fo atio f. Antibiotique et Pratique)
Le choc toxique staphylococcique menstruel, pathologie charmante liée à un manque de changement des
ta po s lo s des gles. S’il e a ue ça i t esse… Pou plus d’i fo atio su le is ue de ho to i ue
menstruel, consulte la oti e d’utilisatio p se te da s ha ue oite de ta po …
Note sur le chloramphénicol : avant cette période de « crise » de résistance des bactéries, les firmes
pha a euti ues faisaie t u lo i g pou u’o utilise les ouveau a ti ioti ues, chers et récents, et pas les
a ie es ol ules ui e leu appo taie t plus ie . Mai te a t u’o a ue de ol ules th apeuti ues
et d’i ovatio s, on revient vers les anciens antibiotiques pour diversifier notre panel de médicaments. Le
chloramphénicol est un antibiotique efficace et peu cher mais assez toxique. Utilisé dans les pays en voie de
développement pour son coût modique, il est peut- t e desti à edeve i au goût du jou e F a e…
C’est u inhibiteur de la synthèse des folates (précurseurs des acides nucléiques) appartenant à la
famille des anti-métabolites. En bloquant la synthèse des folates, il bloque ainsi la croissance bactérienne.
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 6 sur 14 Page 64
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
En tant u’asso iatio de deu ol ules, cet antibiotique cible deux enzymes responsables de la
synthèse des folates, ce qui lui permet de contourner une mutation sur une seule de ses deux cibles. Cela
pe et do d’ vite la sista e. On les administre per os ou en IV.
b) La Rifampicine
Il inhibe l’ARN pol ase, il y aura donc un blocage de la transcription.
c) Les quinolones et fluoro-quinolones.
Les (fluoro)quinolones sont des bactéricides. Ces molécules inhibent les topo-isomérases (II = gyrase et
IV), et par là le super-enroulement/désenroulement et la réplication du génome bactérien. Ainsi les gènes ne
sont plus accessibles à la transcription et donc à la production de protéine. Il s’e suit u e réaction de stress
détruisant la bactérie par apoptose. Les fluoro-quinolones sont les antibiotiques de deuxième génération par rapport
aux quinolones.
d) Les nitro-imidazolés
Un exemple : le métronidazole (Flagyl®), qui possède aussi une action anti parasitaire.
Ces antibiotiques sont des pro-drogues. Ils ont esoi d’ t e réduits pour être actifs. Ce phénomène
d’a tivatio est uniquement possible chez les bactéries anaérobies car la chaine respiratoire a un effet oxydatif
chez les bactéries aérobies. On a la libération de radicaux libres ce qui entraine la oupu e des i s d’ADN.
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 7 sur 14 Page 65
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
2) CMI50 et CMI90 (non vu en cours l’année dernière mais pertinent à savoir en pratique)
• CMI50 : plus faible concentration inhibant la multiplication de 50% des bactéries
• CMI90 : plus faible concentration inhibant la multiplication de 90% des bactéries
On peut aussi lire ces concentrations comme étant les plus faibles concentrations agissant
espe tive e t su % et % des a t ies de la populatio . C’est u e lecture probabiliste des CMI. La CMI90
est do e da s le Vidal, ave le spe t e d’a tivit de l’a ti ioti ue. Ai si, o peut al ule la p o a ilit d’effet
de l’a ti ioti ue su u e populatio do e de a t ies.
C’est le p i ipe du t aite e t p o a iliste. E se asa t su es do es, o va utilise u a ti ioti ue à
spectre large afin de tou he le plus de a t ies possi les e te e de dive sit d’esp es spe t e d’a tivit
te du et e te e d’i dividus CMI asse . Not e ut va t e de dui e apide e t l’i o ulu a t ie du
patient, sans grande spécificité bactérienne.
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 8 sur 14 Page 66
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
3) Temps et Concentration-dépendance
a) Temps-dépendance
L’effet de l’a ti ioti ue dépend du temps de contact entre antibiotique et inoculum bactérien (à
bonne posologie évidemment). On doit donc maintenir une concentration efficace assez longtemps pour
u’elle puisse agi . On administrera ces antibiotiques en perfusion continue (avec un pousse seringue) ou avec
des administrations répétées et fréquentes pour maintenir une concentration efficace. Ce qui compte est le
temps au-dessus du CMI
La demi-vie de l’a ti ioti ue est un paramètre très important pour les antibiotiques temps-
dépendants ! En effet, ceux avec une demi-vie longue pourront se co te te d’u e i je tio pa jou pa
exemple (cefriaxone par exemple avec une demi vie de 8h alo s ue pou l’a o i illi e, ’est de l’o d e de 50-100
min).
Retenir : β-lactamines et fluoro-quinolones
b) Concentration-dépendance
L’effet de l’a ti ioti ue d pe d de la concentration atteinte lo s de l’ad i ist atio . Ce sont des
antibiotiques à a tio apide, ta t u’o attei t la o e t atio essai e. Une seule dose importante par
jour suffira do à attei d e l’effet voulu (sous se ve de sta ilit de l’a ti ioti ue da s l’o ga is e . On
ret ouve l’i ip e β-lactamine : exception !), les aminosides, les fluoro-quinolones (sur les bactéries Gram-),
la daptomycine.
Certains antibiotiques concentration-d pe da ts o t l’ava tage d’ t e assez peu to i ues si leu to i it
est temps-d pe da te, ’est-à-di e fo tio du te ps de o ta t e t e le patie t et l’a ti ioti ue. Pa e e ple,
les aminosides ont une toxicité rénale et auditive. Mais s’ils so t i je t s e u e seule dose, o au a u pi
i po ta t pe etta t l’effet a ti ioti ue, puis u e to i it li it e da s le te ps. C’est pa fait pou ous et
surtout pour le patient !
Retenir : Aminoside
Fo te dose = a i ise l’effi a ité
Li ite le o e d’ad i ist atio = i i ise la to i it
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 9 sur 14 Page 67
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
• Résorption
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 10 sur 14 Page 68
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
2) Types de résistances
Pour être actif, un antibiotique doit atteindre sa
cible, rester fonctionnel et se fixer à sa cible. A chaque
étape correspond un mécanisme de résistance différent.
NB : il faut apprendre les différents mécanismes de
résistance.
a) Résistance par imperméabilité et/ou absence de transport
Ce a is e e p he l’a ti ioti ue de pa ve i à sa i le, il se fait pa imperméabilité. Il peut être
présent naturellement (streptocoques et bactéries anaérobies avec les aminosides, ou bactéries Gram – et
glycopeptides) ou acquis, par perte de fonction des porines (diminution de la quantité et/ou de la qualité)
comme les Pseudomonas aeruginosa (« pyo ») et l’i ip e β-lactamine)). Cependant, la perte de cette
fonction entraîne une diminution de l’a s aux nutriments, donc un fort coût métabolique qui explique la
disparition de telles résistances lorsque la pression antibiotique diminue.
b) Résistance par efflux
Ce a is e e p he gale e t l’a ti ioti ue de pa ve i à sa i le. La a t ie s th tise une
pompe à efflux active rejetant immédiatement l’a ti ioti ue à l’e t ieu d’elle-même. On peut prendre ici
l’e e ple des Pseudomonas avec les quinolones. Là aussi, on a un surcoût métabolique pour faire fonctionner
l’e z e d’efflu . Ex : macrolide, fluoro-quinolone.
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 11 sur 14 Page 69
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
V) Mesure de la résistance
1) Mesure de la CMI
La concentration minimale inhibitrice est le principal paramètre de d te i atio de la sista e d’u e
bactérie à un antibiotique donné.
a) Dilution en milieu liquide
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 12 sur 14 Page 70
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
Il est réalisé sur des souches isolées considérées comme pathogènes. Il existe
deu te h i ues de alisatio de l’a ti iog a e : u e te h i ue auto atis e e
milieu liquide [non détaillée en cours] ou par diffusion en milieu gélosé.
Dans une boite, on ensemence une suspension bactérienne calibrée à J0, les
a t ies se o t i visi les à l’œil u. O dépose dans cette boite des pastilles
d’a ti ioti ue et o laisse e suite i u e -24h à °C. Du a t l’i u atio ,
l’a ti ioti ue diffuse à pa ti du dis ue, o aura donc un gradient de concentration
d oissa t d’a ti ioti ue e alla t ve s la p iph ie.
A la fi de l’i u atio , o esu e le dia t e de la zo e d’i hi itio et o lit le sultat da s des tables
qui lient le diamètre et la concentration de l’antibiotique sur g lose. Cela pe et d’e d dui e la CMI a le
pou tou de la zo e d’i hi itio o espo d à l’e d oit où les a t ies ’o t pas pu pousse do la CMI . Le
diamètre est inversement proportionnelle à la CMI Cette méthode ’est pas très fiable, on a une approximation
peu précise de la CMI à cause de la construction empirique des tables de diffusion dans la gélose. De plus,
certains antibioti ues se p te t al à l’a ti iog a e a la diffusio su g lose ’est pas li ai e do la
o st u tio de la ta le ’est pas fa ile (ex : glycopeptides)…
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 13 sur 14 Page 71
UE 18 – Généralités – F. VANDENESCH – C. BOUCHAT
A retenir
• A ti ioti ues : diff e tes lasses, diff e ts a is es d’a tio s
• Action bactériostatique ou bactéricide
• Action temps/concentration-dépendante
• Sou he a t ie e Se si le, I te diai e ou R sista te e fo tio de la CMI à l’ATB
• Résistance naturelle et/ou acquise, chromosomique et/ou plasmidique
FGSM3 Lyon Est M a is e d’a tio des a ti ioti ues Page 14 sur 14 Page 72
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
Antibiotiques et pratique
Lo s u’o doit hoisi le t aite e t a ti ioti ue à ett e e pla e, o doit fl hi selo diff e ts
critères :
• Critères bactériologiques (Gram + / Gram -, a o ie / a a o ie…
• Critères pharmacocinétiques dispo i ilit da s l’o ga is e, voie d’ad i ist atio …
• Critères de tolérance (selon la balance bénéfice-risque)
• Critères écologiques o se pla e du poi t de vue de l’ ologie i o ie ne du patient : quel est
l’i pa t su l’ os st e du sujet de l’ATB ue j’utilise ?)
• Critères de confort (effets secondaires, si pli it d’ad i ist atio , iodispo i ilit de la fo e o ale…
• Critères économiques.
Elles agissent toutes sur la paroi. Elles représentent 70% des antibiotiques utilisés.
a. Pénicillines A :
• Grande molécule : Amoxicilline
• (Pivmécillinam : amoxicilline modifiée qui r siste au p i illi ases d’E. oli)
• Administration : PO ou IV
• Cibles : variées ++
o Tous les streptocoques sont naturellement se si les à l’amoxicilline. Enterococcus faecium, bien
ue atu elle e t se si le à l’a o , d veloppe de plus e plus de sista e à elle-ci (comme
d’aut es st epto o ues
▪ S. pyogenes : angine, érysipèle
▪ Pneumocoque : pneumonie, ORL, méningite (2ème intention)
o Listeria
o Maladie de Lyme, pasteurellose
• Mécanisme : inhibition de la synthèse de la paroi
• Bactéries résistantes :
o Résistance naturelle : entérobactéries groupe 2 et 3
o Résistance acquise : staphylocoques ai si ue d’aut es ge es, o e les p eu o de se si ilit
diminuée par exemple)
• Autorisé chez la femme enceinte
Page 73
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 1 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
b. Pénicillines M :
• Grande molécule : Oxacilline
• Voies d’administration : IV (ne pas utiliser PO car on constate une mauvaise disponibilité)
• Spectre plus étroit
• Anti-staphylococcique de f e e, o s’e se t pou tous les staph lo o ues ti-S, traitement des
bactériémies à S. aureus
• On constate une résistance acquise importante :
o 20-40% de SARM hospitaliers
o Apparition de SARM communautaires
c. Pénicillines A + inhibiteur de β-lactamase :
• Amoxicilline + acide clavulanique (= Augmentin®)
• Voie d’ad i ist atio : IV et PO
• L’a ide lavula i ue est u substrat-suicide (= il se lie de façon covalente aux β-lactamases, qui se
et ouve t ai si pi g es et i apa le d’alle h d ol se l’a o i illi e p se te des β-lactamases (plus
précisément : des pénicillinases). Attention, cette association ne sera efficace que sur les tissus où
diffuse l’a ide lavula i ue (ne passe pas la BHE, dans le LCR par exemple)
• Spectre large +
• Restau atio de l’a tivit vis-à-vis des bactéries productrices de β-lactamases (de type pénicillinase) :
o S. aureus Péni-R et oxa-S
o Anaérobies
o Entérobactéries sensibles
o H. influenzae
• Effets secondaires : troubles digestifs (diarrhées ++) et vertiges
• Atte tio , la diffusio de l’a ide lavula i ue est oi s la ge ue elle de l’a o i illi e
• Indications :
o Infections ORL et respiratoires
o Infections à bactéries anaérobies
Notez u’il e iste d’aut es p i illi es u ido et a o p i illi e, d’usage hospitalie e pa e t al
uniquement, non développé dans le cours car assez spécialisé)
d. Céphalosporines
Il en existe 4 générations do t l’a tio est croissante sur les bacilles gram négatif et décroissante sur
les cocci gram positif. Ce gradient est important à noter !!
e. Céphalosporines de 1ère génération
• Voies d’ad i ist atio :
o Parentérale : Céfalotine, Céfazoline
o PO : Céfadroxil,
• Spectre limité : staphylocoques méti-S, Haemophilus influenzae, certains bacilles gram négatif
• Utilisé en prophylaxie au cours de chirurgies propres (IV) et dans les infections ORL (per os)
f. Céphalosporines de 2ème génération
• Voies d’ad i ist atio
o Parentérale : Céfamandole, Céfoxitine, Céfotetan
o PO : Cefuroxime axetil pour les infections ORL
• Spectre limité : S. aureus méti-S, bacilles gram négatif (> C1), bactéries anaérobies pour Cefoxitine et
Cefotetan
• Surtout utilisés en prophylaxie de chirurgie propre et en chirurgie gynécologique
Page 74
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 2 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
Page 75
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 3 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
2) Les glycopeptides
• Grandes molécules : Vancomycine, Teicoplanine
• Voies d’administration : IV ++, PO possible mais ils présentent une très mauvaise biodisponibilité. Seule
exception : Clostridium difficile où on donne de la vancomycine en per os
• Cibles : Gram + exclusifs (car molécules volumineuses qui ne passent donc pas au travers des porines
de la membrane externe des Gram – )
o SARM et Staphylocoque coagulase négative méti-R (vancomycine > teicoplanine)
• Toxicité : Rénale / Hépatique / auditive / veineuse locale
• Mécanisme : Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne (peptidoglycane). Globalement même
action que les β-lactamines mais en se fixant sur une cible différente.
• Diffusion tissulaire limitée vers le LCR et les tissus mous
• Antibiotiques bactéricides temps dépendant, induisant donc une perfusion en continu ou par larges
périodes.
3) Les aminosides
• Grandes molécules : Ge ta i e → Gram +, A ika i e → Gram –
• Voies d’administration : IV, pas d’a so ptio e t ale, diffusion médiocre dans le LCR, passage de la
barrière placentaire
• Agit sur les ribosomes des bactéries
• Très utilisée dans les associations thérapeutiques (en effet rarement utilisé en monothérapie en Europe)
avec :
o Les β-lactamines
o Les fluoro-quinolones (plus rarement)
o Les glycopeptides (mais attention à la néphrotoxicité !!)
• Cibles : Bactéries aérobies (résistance naturelle pour les anaérobies), ou e s e gies ave u e β-
lactamine pour les streptocoques.
• O s’e se t da s le milieu hospitalier dans la limite de 5 jours de traitement à cause de la toxicité.
• Toxicité : Rénale et auditive temps-dépendant
• Activité concentration-dépendante (cela permet une délivrance unique journalière DUJ)
• Fort potentiel bactéricide : aisse apide de l’i o ulu a t ie
4) Macrolides et apparentés
• Cible les ribosomes
• Spectre étroit :
o Cocci et bacille Gram + : Staphylocoques et Streptocoques (pneumocoque)
o Campylobacter (bacille Gram -)
o Germes intracellulaires (Chlamydia, Legionella)
o Germes anaérobies (clindamycine)
o Bactérie à Gram - : Haemophilus (ORL) mais en générale résistante à e tai es d’e t e elles ++
o Traitement de référence monodose pour Chlamydia trachomatis
Page 76
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 4 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
5) Fluoro-quinolone
• Cible les topoïsomérases
• Administration PO ou IV, sachant que la biodisponibilité est identique dans les deux voies donc préférer
la voie per os dès que possible, que ce soit grave ou non, car beaucoup moins chère (en IV si
i possi ilit d’avale : bon sens ☺)
• Traitement
o Des pyélonéphrites et prostatites (bonne diffusion urinaire)
o Des infections ostéo-articulaires (bonne diffusion osseuse)
o Légionellose
• Effets indésirables :
o Photosensibilisation do pas d’e positio au soleil
o Confusion
o Atteinte du cartilage de conjugaison, tendinites
o Contre-i di ué hez la fe e e ei te et l’e fa t de oi s de 15 a s
6) Rifamycines
• Grande molécule : Rifampicine
• Administration PO ou IV
• Cible l’ARN-polymérase
• Bonne diffusion tissulaire (infections osseuses)
• Spe t e d’a tio :
o Gram positifs
o Germes intracellulaire (Brucellose)
o Mycobactéries
o Cocci à Gram négatif → prophylaxie des méningites à méningocoques
• On note une émergence de mutants résistants, il faut do l’utilise e association. O l’utilise e
o oth apie u i ue e t pou le ttt p oph la ti ue de i gites…
Toxicité : hépatique, inducteur enzymatique (Donc attention aux associations de traitement qui peuvent se
« dérégler » comme les AVK, immunosuppresseurs ou encore contraception orale), lentilles oculaires (à
enlever) [la molécule colore les fluides corporels en orange : urine, larme, etc ...]
Page 77
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 5 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
7) Autres
Les FQ et la rifampicine
induisent facilement
l’ e ge e de a t ies
résistantes. On essayera de
ne jamais les donner en
monothérapie (sauf cas
particuliers)
Page 78
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 6 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
O essa e le plus possi le d’aug e te les doses d’a o i illi e plutôt ue de do e des C G (dans les
infections peu sévères) On peut « rétrograder » à l’a o i illi e sa s is ue, en fonction de l’a ti iog a e:
’est la d ses alade. Il est même recommandé de rétrograder en fonction des sensibilités.
[Le Strepto B (≠ p eu o o ue vit au niveau du périnée chez la femme ce qui entraîne un risque de
transmission au nouveau-né lo s de l’a ou he e t. Ai si pou p ve i les is ues d’i fe tions néonatales on
effectue un prélèvement au dernier trimestre de la grossesse pour déterminer si celle-ci est porteuse du germe.
O peut ai si ett e e pla e u e a ti iop oph la ie à l’A o i illi e si ’est le as pou prévenir ces types
d’i fe tio .]
4) Enterococcus spp.
Cocci Gram + partiellement anaérobie, les aminosides seuls ne sont donc pas efficaces.
/!\ Les C3G sont inefficaces contre les entérocoques !
I i e o e le t aite e t de p e i e i te tio se a l’AMOXICILLINE.
❖ Infection urinaire : AMOXICILLINE ou FURANES (antiseptiques urinaires). On peut aussi envisager un
traitement par Fosfomycine (MONURIL©).
❖ I fe tio a do i ale, e do a dite i fe tieuse… :
o E. faecalis +++ : AMOXICILLINE + GENTAMICINE
o E. faecium (+rare) : VANCOMYCINE + GENTAMICINE (car souvent au moins relativement
sista t à l’a o i illi e
/!\ Il est a oi s possi le d’utilise la o i aiso C3G + A o i illi e hez l’e t o o ue de e u’il
est possi le d’utilise la o i aiso A i oside + β-lactamine chez le st epto o ue. E effet, l’utilisatio de la
p i illi e A pe et d’utilise les C3G. ’est u d tail, e pas s’atta de dessus
Page 79
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 7 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
5) Listera monocytogenes
Retrouvée dans les méningites du nouveau- , de l’i u od p i ou de la pe so e âg e.
/!\ Les C3G sont inefficaces contre Listeria !
Le t aite e t de p e i e i te tio est l’AMOXICILLINE.
Infection grave : AMOXICILLINE + GENTAMICINE ou AMOXICILLINE + COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ©) (si
insuffisance rénale sévère)
NB : l’aminoside ne passe pas la barrière hémato-encéphalique, il sert à traiter la bactériémie
C’est u e i fe tio à déclaration obligatoire pour enquêter sur le mode de contamination
6) Neisseria meningitidis
Le traitement de première intention face à une infection par méningocoque est une C3G. (Les C3G en IM
étant aussi à la base du traitement probabiliste pour prévenir un purpura fulminans).
❖ Deuxième intention après antibiogramme : AMOXICILLINE
❖ Prophylaxie des sujets au contact du germe : RIFAMPICINE (y compris les femmes enceinte). Cette
p oph la ie ’a plus d’i t t e 7 à jou s
❖ Allergie VRAIE aux β-lactamines (ayant été bilantée) : CHLORAMPHENICOL (plus vraiment utilisé en
Europe, mais encore largement utilisé en Afrique Sub-Saharienne).
C’est u e infection à déclaration obligatoire.
Page 80
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 8 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
9) Bactéries anaérobies
O les et ouve ota e t da s le tu e digestif, d’où u e a ti iop oph la ie s st ati ue e as
d’i te ve tio hi u gi ale digestive. Elles peuvent donner lieu à des infections de la sphère ORL : sinusites,
infections bucco-dentaires.
/!\ Les aminosides sont inefficaces contre les bactéries anaérobies (pas de chaîne respiratoire pour pénétrer
dans la bactérie).
• Macrolides (AZYTHROMYCINE)
• FQ
• RIFAMPICINE o e l’utilise e alit pas v ai e t e o oth apie à ause des risques de sélection,
on aime bien garder cet ATB pour la Tuberculose)
‼ Petit moyen mémotechnique pour retenir les ATBs contre les bactéries intracellulaires : MaC FlurRy
(Macrolides-Cycline-Fluoroquinolone –Rifampicine).
Page 81
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 9 sur 10
UE 18 – Généralités – C. BOUCHIAT & F. VANDENESCH
3) Balance bénéfice-risque*
Elle doit être estimée pour toute p es iptio d’a ti ioti ue. Par exemple, les
FQ ont un bon rapport entre bactéricidie et toxicité.
4) Diffusion tissulaire
Certains tissus et organes ne sont pas propices à la diffusion des
antibiotiques : LCR et e veau, p ostate, œil, os, v g tatio s da s l’endocardite
i fe tieuse…
Il faut privilégier les antibiotiques ayant une bonne diffusion : C3G, FQ et Rifampicine
7) Voie IV ou PO ?
IV PO
- Infection grave - Infection peu sévère
- ATB o dispo i le PO a i oside, gl opeptide… - Bonne biodispo i ilit de l’ATB FQ +++
ou mauvaise biodisponibilité - Ba t ie t s se si le à l’ATB
- Troubles digestifs vo isse e t…
Il faut privilégier l’utilisatio des FQ pe os : elles coûtent 0 fois oi s he à l’hôpital, pour une efficacité
équivalente à celle de la forme IV.
8) Place de la chirurgie
Tout foyer i fe tieu fe est à is ue d’ he : taille de l’i o ulu , auvaise diffusio de
l’a ti ioti ue…
• Toute collection doit faire envisager son évacuation chirurgicale
• Toute infection canalaire obstructive doit faire envisager la levée de l’o sta le
• Toute infection sur matériel implanté doit faire envisager le retrait du matériel.
Page 82
FGSM3 Lyon-Est Antibiotique et pratique Page 10 sur 10
Bactéries responsables
des infections cutanées
et des tissus mous
A. TRISTAN ; C. GUSTAVE
A traiter en lien avec le cours de parasitologie sur les parasitoses et mycoses de la peau et des phanères
• N° 169 → Zoonoses
o Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales zoonoses : brucellose,
fièvre Q, leishmaniose, toxoplasmose, maladie de Lyme, maladie des griffes du chat,
pasteurellose, rickettsioses, tularémie, échinococcoses (hydatidose).
o Connaître et expliquer les mesures préventives contre la rage.
Page 83
SOMMAIRE
Les staphylocoques – p. Les streptocoques – p.
I) Ha itat atu el I) Ca a t es a t iologi ues
II) I fe tio s dues à S. Au eus II) St epto o us p oge es
III) Diag osti III) Diag osti
IV) Se si ilit au a ti ioti ues IV) Se si ilit au a ti ioti ues
V) Staph lo o ues à oagulase V) Politi ue de p ve tio
gative
Les zoonoses – p. Tableau récap – p.
I) Pasteu ella ulto ida
II) Bo liose
Page 84
UE 18 – Infections cutanées et des tissus mous – A. TRISTAN, C. GUSTAVE
Les staphylocoques
Objectifs :
• Savoir évoquer une infection à staphylocoque
• Savoir diagnostiquer une infection à staphylocoque
• Savoir traiter une infection à staphylocoque
2) Infections toxiniques
a. Toxi-infection alimentaire collective – TIAC
Ex : P pa atio d’u e e a glaise pou vos a is, sa s t op d’h gi e pa e e ple e se grattant le nez), il y
au a alo s o ta i atio de la e et p odu tio d’entérotoxines (Staphylococcal enterotoxin de type A) par le
S. aureus ➔ 6h ap s l’i gestio de la e a glaise : vomissements, diarrhées hez tous vos i vit s, … On parle
de « maladie des banquets ».
Ce ’est pas la a t ie ais la toxi e ui e la TIAC. Certains aliments sont plus à risque (ceux qui ne
sont pas congelés par exemple).
Remarques :
• La to i e se ultiplie autou de 7°C, ’est pou uoi elle se ultiplie moins dans le nez car la température
’est pas adapt e. De plus, il a o p titio ave d’aut es a t ies.
• Le terme « collectif » s’utilise à pa ti de as.
b. Choc toxique staphylococcique
Physiopathologie du choc toxique : la toxine du choc toxique
staphylococcique (TSST-1) est un super-antigène : sa fixation entraine une
a tivatio assive des LT, d’où la s tio assive de toki es TNF-α, IL-1),
accompagnée de nombreux signes cliniques : fièvre, hypotension, éruption.
Les super-antigènes créent un pontage entre le CMH et le TCR externe à la niche
et donc indépendant de la spécificité antigénique : l’a tivatio est aspécifique et
donc généralisée.
Ex : Jeune fille de 18 ans, période menstruelle, ise e pla e d’u ta po vagi al, p se te u e fièvre très élevée,
éruption érythémateuse, choc, hypotension, défaillance multi-viscérale ➔ réanimation.
S. aureus peut être retrouvé dans le vagin (portage sain). En période menstruelle, le tampon utilisé va
favoriser la multiplication de la bactérie, et la p odu tio d’u e toxine : la toxine du choc toxique
staphylococcique. Les toxines vont passer dans le sang et créer un choc.
/!\ Le diagnostic est difficile car on ne trouve pas la bactérie dans le sang, seulement la toxine. Il faut
questionner la patiente sur ces cycles et son utilisation de tampons vaginaux.
Un choc toxique staphylococcique peut survenir en post-opératoire à partir d'une plaie opératoire
infectée par une souche de S. aureus productrice de "la toxine du choc toxique staphylococcique".
Un même staphylocoque peut produire plusieurs toxines différentes et donc créer aussi bien des
infections pyogènes que des chocs toxiques. Les chocs toxiques seront traités par des immunoglobulines pour
bloquer les toxines ainsi que des antibiotiques comme la clindamycine qui bloquent la synthèse protéique et donc
la production de toxines.
III) Diagnostic
1) Le prélèvement
• Pour prélever le pus on utilisera un écouvillon de type e-swab ou une seringue.
• On fera une hémoculture quand on aura de la fièvre.
• Il faut faire un prélèvement vaginal lo s d’u choc staphylococcique.
• On peut aussi faire des prélèvements articulaires et osseux (ponction).
• Il ne faut pas faire de coproculture : le portage de S. aureus da s les selles ’a au u e sig ifi atio ++.
En cas de TIAC, il faut rechercher la toxine dans le vomi des patients et dans les aliments à risque si
possible.
2) Au laboratoire
• Pus : on fait un examen direct, une coloration de Gram, un ensemencement à J0. La culture sera positive
à 4h, puis il faud a 4h de plus pou l’a ti iog a e.
A retenir
Staphylococcus aureus :
• Cocci à Gram positif.
• Commensal du nez.
• Respo sa le d’i fe tio s suppuratives :
o Cutanées : furoncle, abcès.
o Profondes : ostéomyélite, EI.
• Respo sa le d’i fe tio s to i i ues :
o Toxi-infection alimentaire.
o Choc toxique staphylococcique ➔ TTT de la bactérie ET de la toxine.
Les streptocoques
Objectifs :
• Connaître les infections associées aux streptocoques en particulier aux streptocoques du groupe A
• Savoir évoquer une infection à streptocoque du groupe A
• Savoir diagnostiquer une infection à streptocoque du groupe A
• Savoir traiter une infection à streptocoque du groupe A
2) Bactériologie
Ce sont des cocci Gram positifs, en chainettes (petites boules
formant une chaîne) ou diplocoques (pour le pneumocoque), catalase
négative aérobies ou anaérobies. La culture est facile sur un milieu riche
comme la gélose au sang.
Catalase : à l’e a e di e t, la diff e e e t e les hai ettes et les
grappes n'est pas évidente, on réalisera donc un test ave de l’eau o gé ée ue l’o et e contact avec la
a t ie, et s’il y a apparition de bulles (O2 ’est ue la a t ie p oduit u e atalase. Cela pe et do de
différencier les staphylocoques (catalase +) des streptocoques (catalase -).
Rappel Coagulase + : la coagulase permet de différencier S. aureus (coagulase +) des autres staphylocoques
(coagulase -).
4) Pouvoir pathogène
Les streptocoques pathogènes sont ceux qui induisent des infections aiguës (groupe A pour les angines,
g oupe B, p eu o o ues, … . Lorsque ces bactéries pathogènes sont présentes transitoirement et en faibles
quantités sur les muqueuses ou les téguments, on parle de « portage » et de porteurs sains.
Les streptocoques commensaux font partie de la flore normale des muqueuses de l’ho e o au et
groupe D). Dans certaines circonstances, ces bactéries commensales deviennent des pathogènes opportunistes
et peuve t t e espo sa les d’i fe tio s, ota e t de septi ies ou d’e do a dites.
Dans ce cours, seul le streptocoque A sera abordé. Voici cependant une petite présentation rapide des
autres streptocoques et de leur implication en pathologie. Ils seront vus dans les cours correspondants.
NB : « post-streptococciques » ➔ elles ne sont pas liées à la bactérie, mais à des réactions immunologiques (auto-
anticorps) → rhu atis e articulaire aigu, glo érulo éphrite aigue, … D’où l’i porta ce de traiter rapide e t et
correctement les angines à streptocoques A.
1) Infections suppuratives
a. Angines érythémateuses ou érythémo-pultacées
Le streptocoque groupe A est la première étiologie bactérienne des a gi es puis u’il ep se te 5-40%
des a gi es de l’e fa t pi de 5 à 5 a s et - 5% des a gi es de l’adulte.
/!\ La première étiologie des angines est virale
Plus rarement, le streptocoque A peut causer otites, conjonctivites, sinusites.
b. Infections superficielles de la peau et des tissus mous
Parmi les infections cutanées il y a l’i pétigo, (qui peut aussi être due au staphylocoque
doré) qui est une dermite vésiculo-bulleuse évoluant vers des croûtes. Mais le streptocoque A
peut aussi être en cause dans des surinfections de vésicules de varicelle, de plaies, brûlures,
eczéma, …
c. Infections profondes des tissus mous
Elles tou he t su tout le de e et l’ pide e ais peuve t t e plus p ofo des et peuvent atteindre les
muscles.
• Erysipèle : dermo-hypodermite aigue non nécrosante
Su tout su les e es i f ieu s ou la fa e, ’est u e i fe tio s v e ave fi v e, ui peut deve i
nécrosante. Il est favorisé par la stase veino-lymphatique, donc fréquence plus élevée chez les sujets âgés.
En général, on aura un membre inferieur qui sera rouge chaud et douloureux. Fréquence ++ du
streptocoque A.
• Cas particulier – fièvre puerpérale post-partum : ce sont des infections de la femme enceinte qui
su vie e t ap s l’a ou he e t, t s f ue tes au XIXè siècle dues aux mauvaises conditions
d’h gi e. O peut do i fe te le vagi de la fe e e ei te lo s de l’e a e du vagi ua d
l’e a i ateu parle (porteur sain), par voie manuportée ou via les instruments.
o endométrite ➔ risque de choc toxique.
o infection nosocomiale le plus souvent.
o /!\ au gles d’h gi e : po t de as ue, lavage ai , …
Les streptocoques peuvent présenter une sensibilité intermédiaire aux aminosides, auquel cas ils seront associés
à des β-lactamine (synergie). S’ils so t sista ts, alo s il ’ au a pas de s e gie possi le.
V) Politique de prévention
Pour le Streptocoque A, le médecin généraliste se doit de réaliser, face à une angine, un TDR streptocoque
A. L’o je tif est do de e t aite ue les a gi es à Streptococcus pyogenes.
Les autres politiques de prévention, pour le streptocoque B et le pneumocoque seront abordés dans
d’autres cours.
S. aureus S. pyogenes
Morphologie CGP en amas CGP en chaînettes
Habitat Nez (30% de porteurs sains) Oropharynx (5% de porteurs sains)
Pouvoir pathogène Infections suppuratives Infections suppuratives
Infections toxiniques Infections toxiniques
Manifestations post-infection (+/-) Manifestations post-infection
TIAC
Antibiotique et résistance ATB : pénicilline M (oxacilline) ATB : pénicilline A
Résistance : SARM
Vaccin Non Non
Diagnostic ED, culture TDR, ED, culture, sérologie
A retenir
Streptocoque du groupe A est :
• Cocci à Gram positif
• Portage oropharynx
• Respo sa le d’i fe tio s suppu atives :
o Pharyngite
o Cutanées : impétigo, érysipèle
• Respo sa le d’i fe tio s to i i ues :
o Scarlatine
o Choc toxique streptococcique
• Complications aseptiques post-streptococciques : RAA, GNA
Les zoonoses
U e zoo ose est u e aladie t a s issi le de l’a i al à l’ho e. L’a i al ep se te u se voi de
ge es et e t e e ta t d’hôte atu el da s le le de la aladie ; l’ho e est un hôte accidentel.
Le terme zoonose ne concerne pas uniquement des « maladies des animaux » ais s’appli ue à des aladies :
• Transmises directement entre animaux et hommes
• Transmises indirectement via des vecteurs (arthropodes) lorsque les animaux constituent les réservoirs
identifiés des agents infectieux en cause
Deux exemples de zoonose seront développés dans ce cours : la pasteurellose et la borréliose.
I) Pasteurella multocida
1) Diagnostic biologique
• Prélèvement : pus et sérosité profonde au niveau de la morsure
• J0 = Examen direct : Petits bacilles à Gram négatif. On ensemence une culture sur gélose classique.
• J1 = Identification par Maldi Tof : Pasteurella multocida
• J2 = R sultats de l’a ti iog a e
2) Habitat et transmission
Pasteurella multocida est un hôte strict des muqueuses des cavités naturelles des vertébrés et est
commensale de la cavité buccale du chien et du chat. Elle est responsable du « choléra des poules » (septicémie)
et de la rhinite atrophique des porcs.
La transmission peut se faire par morsure (par un chien surinfecté dans 1/3 des cas ou par un chat surinfecté
dans ½ des cas), griffade (via le chat), léchage.
3) Pouvoir pathogène
L’i u atio est brève (3-6h). La zone infectée est très inflammatoire et très douloureuse du fait d’u e
toxine dermonécrotique. Du pus sort à la pression, même quelques heures après la morsure. Il y a une grande
disso iatio e t e l’i po ta e de la douleu et la taille de la l sio !
/!\ La prise en charge est très importante, car la douleur disparaitra seule mais la bactérie rentrera plus
profondément et on pourra avoir une nécrose profonde avec des ostéolyses ou ténosynovites voire même des
algodystrophies (pas de récupération totale) !
La pasteurellose peut aussi engendrer des infections plus rares telles que :
• Infections respiratoires (chez les immunodéprimés)
• Septicémie
• Méningite, abcès cérébraux
Evolutio de l’i fe tio :
• Guérison spontanée en 10 jours
• Evolutio ve s l’algod st ophie h o i ue
4) Prise en charge
Antibiothérapie :
• Morsure sans étiologie claire : pénicilline A / inhibiteur β-lactamases → couvre les bactéries de la salive
• Morsure à pasteurella : minocycline ou doxycyline ou β-lactamines (enfants)
• Forme pulmonaire : pénicilline A ou C3G
Durée du traitement : 7 à 10 jours (15 jours si septicémie).
2) Epidémiologie
L’h isphère Nord est plus tou h pa ette aladie ue l’h isph e sud Etats-Unis : > 10 000 cas/an).
En Europe, l’i ide e est plus i po ta te da s les pa s s a di aves et d’Eu ope e t ale. En France, les régions
les plus touchées sont : Alsace, Berry, Limousin, Franche-Comté, Rhône-Alpes et Midi-Pyrénées (régions pas trop
sèches et trop hautes).
Période : printemps-début automne.
3) Clinique
Il s’agit d’u e zoo ose = i fe tio atu elle e t t a s issi le de l’a i al à l’ho e ui se fait via u e
tique (= Ixodes ricinus) sous forme de larve, nymphe ou adulte. Toutes les ti ues e so t pas po teuses d’u e
Borrelia. L’ho e est do u hôte o asio el et lui do e a des a ifestatio s li i ues pa ti uli es. La
p iode d’i u atio est de 3 à 30 jours e o e e, ais peut alle jus u’à 8 jou s. Il faut ue la du e de
fixation de la tique soit sup ieu e à 6h pou u’il ait t a s issio . C’est une maladie professionnelle des
forestiers.
O l’ vo ue ua d il a u e e positio à u e o su e de ti ue et des manifestations cliniques. Parfois, on
ne remarque pas la morsure de tique.
Il s’agit d’u e attei te pol s st i ue e phases :
• Primaire localisée : érythème migrant
• Secondaire disséminée : atteintes articulaire, neurologiques, cardiaques
• Tertiaire : manifestations chroniques
d) Syndrome Post-Lyme :
• Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives
• L’a ti ioth apie e odifie pas l’ volutio !
4) Diagnostic
Le diagnostic est avant tout CLINIQUE ➔ érythème migrant + o su e pe et d’affi e le diag osti de
la aladie de L e. Le diag osti peut aussi s’appu e su l’ pid iologie et la iologie.
Diagnostic biologique :
• Direct :
o /!\ C’est u e a t ie o ultiva le car sa culture est très lente et difficile, sur milieu complexe,
elle ’est do pas faite e outi e.
o PCR sur prélèvement tissulaire (pas sur LCR) ou anatomopathologie.
• Indirect par sérologie : réponse anticorps contre les différents antigènes de B. burgdorferi.
o Utile que pour les stades 2 et 3 non traités sans manifestation clinique de type érythème migrant.
5) Traitement
/!\ Pas d’a ti iop oph la ie s st ati ue ap s toute o su e ! Traitement uniquement si signes cliniques !
• Phase primaire : amoxicilline (β-lactamines) ou doxycycline (cycline) ou azithromycine (macrolide).
• Phase secondaire ou tertiaire : doxycycline ou ceftriaxone (C3G).
6) Prévention
a) Prévention primaire – Eviter le contact avec les tiques
• Information du public, des sujets exposés et des professionnels de santé
• Protection mécanique : vêtements longs et fermés
• Répulsifs cutanés
• Répulsifs vestimentaires : perméthrine (sauf jeune enfant)
b) Prévention secondaire – Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques
• Examen minutieux de la peau
• Extraire la tique rapidement par une technique mécanique. /!\ L’ the et l’al ool fo t ela gue la salive
de la tique et donc la bactérie.
• Désinfecter le site de la morsure
• Surveiller la zone qui a été piquée pendant 30 jours pour dépister un érythème migrant éventuel !
c) Quelles sont les mesures préventives à proposer ?
U e o su e de ti ue e pose à la t a s issio d’age ts pathog es a t ie s vi au et pa asitai es
autres que la Borrelia (Erlichia, Coxiella, …). Nous appelo s ue les a ti o ps so t o -protecteurs pour les fois
suivantes, donc maladie à répétition possible.
Mesures prophylactiques à mettre en place même si patient a déjà été atteint pas la borréliose !
Cas particulier : E zo e d’e d ie ou si le is ue est lev , ’est-à-dire : morsures multiples, long délai
d’atta he e t, fo t tau d’i festatio s de tiques, on peut proposer une antibioprophylaxie.
A retenir
Pasteurellose : Borréliose :
• Zoonose après morsure ou griffade (rares • Zoonose après morsure de tique (1-4%),
formes pulmonaires) surtout Borrelia burgdorferi (spiralée).
• Pasteurella multocida (petits bacilles Gram -) • Clinique : érythème migrant, arthrite,
• Clinique : neuroborréliose, acrodermique atrophiante,
o Aigue : morsure très douloureuse et atteinte cardiaque et oculaire
inflammatoire • Diagnostic : uniquement clinique si EM,
o Chronique : algodystrophie sinon sérologie à confirmer par W. Blot, ou
• Diagnostic : culture + identification + PCR, anapath, culture (rare)
antibiogramme • Traitement : retrait de la tique, désinfection,
• Traitement : β-lactamines/cyclines ATB uniquement si clinique (β-lactamines,
cyclines, macrolides)
• Prévention : vêtements, répulsifs, examen
de la peau après balades en forêt/campagne
PASTEURELLOSE BORRELIOSE
− Pasteurella multocida (petits bacilles à Gram négatif) − Zoonose après morsure de tique (1-4%),
Germe − Zoonose transmissible par morsure/griffade − surtout Borrelia burgdorferi (spirochete).
Page 101
SOMMAIRE
Streptococcus agalactiae – p. 101 Listeria monocytogenes – p.
I) I fe tio s o- atales 103
II) I fe tio s de la fe e du a t la I) Des iptio
g ossesse II) Pouvoi pathog e
III) Diag osti et t aite e t III) Diag osti
IV) P ve tio et d pistage IV) T aite e t
Haemophilus influenzae – p. 105 V) D la atio o ligatoi e
I) Ca a t isti ues Neisseria meningitidis – p. 107
II) Pouvoi pathog e I) Epid iologie
III) Fa teu de pathog ie II) Pouvoi pathog e
IV) Diag osti III) Diag osti
V) T aite e t IV) T aite e t
Streptococcus pneumoniae – p. Les virus neurotropes – p. 111
110 I) M i gites et e phalites
I) I fe tio des voies espi atoi es II) Vi us des i fe tio s i g es
II) I fe tio eu o- i g e • O eillo s, e t ovi us
III) Septi ies III) Vi us des e phalites
IV) P ve tio - Va i atio • HSV, age, poliovi us
Page 102
UE 18 – Les infections neuro-méningées – S. JARRAUD – A. TRISTAN
Streptococcus agalactiae
Etiologies bactériennes des méningites communautaires :
• E fa ts ≥ 5 a s et adultes :
o Streptococcus pneumoniae.
o Neisseria meningitidis.
o Listeria monocytogenes (femme enceinte, personnes âgées ou ID).
Introduction
Il s’agit du streptocoque du groupe B. Il est commensal des voies digestives. Il y a un portage au niveau
du vagin pour 10 à 35% des femmes, en chronique ou intermittent. Il est responsable de 30 à 50% des infections
bactériennes néo-natales.
/!\ S’il est p ése t au cou s de l’accouche e t il peut avoi des i fectio s éo atales.
Comment expliquer la différence entre les précoces et tardifs ? Le streptocoque B responsable des
infections tardives est hyper-virulent, appartenant au clone « ST-17 » (80 % des méningites à syndrome tardif). Ce
clone a une capacité accrue de persister dans le TD et surtout de passer les barrières biologiques dont la barrière
intestinale (passage dans le sang) et la BHE.
Atte tio , si la fe e e cei te est porteuse, ad i istratio d’a ti ioti ue lors de l’accouche e t !
A retenir
• Streptococcus agalactiae = streptocoque du groupe B
• Cocci Gram positif en chainettes
• Portage vaginal (et digestif)
• Infections néonatales :
o Précoces : bactériémies et pneumonies, méningites
o Tardives : méningites
• Infections de la femme enceinte
• Traitement : amoxicilline + gentamicine, C3G
Listeria monocytogenes
Il y a cinq notions essentielles à retenir pour la Listeria monocytogenes :
• L’ha itat atu el de ette a té ie, et sa présence dans certains aliments crus.
• Les aladies u’elle p ovo ue :
o La méningite néo- atale ou chez l’i u odépri é.
o L’i fectio fœto-maternelle provoquant un avortement.
• Le diagnostic est réalisé par culture bactérienne et non par sérologie.
• Le traitement de base associe amoxicilline et gentamicine.
• La déclaration obligatoire de cette maladie.
I) Description de la bactérie
Listeria monocytogenes est une actérie de l’e viro e e t, présente dans :
• L’eau, où elle peut contaminer les poissons, les coquillages. S’ils so t o so és us, ces aliments
pourront transmettre la bactérie.
• Le sol, où elle peut :
o Contaminer les a i aux d’élevage et se développer dans leur tractus digestif. On a alors une
contamination des aliments crus à base de viandes (charcuterie notamment, mais aussi viandes
crues comme le tartare ou le carpaccio) et de produits laitiers animaux (fromages à pâte crue),
o Contaminer des légumes s'ils sont mangés crus.
Elle est do c tra s ise à l’ho e par i gestio d’ali e ts co ta i és crus ou mal cuits. Si
elle infecte une femme enceinte, on aura une transmission materno-fœtale.
Listeria monocytogenes se multiplie à 4°C, ’est u e g a de pa ti ula ité de ette a té ie. Cela sig ifie
que placer des ali e ts au frigo ’e p che pas la réplication de cette bactérie dans les aliments.
Suite à u e uestio , le P J. Etie e a e pli u u’o e savait pas ua tifie le o e de a t ies
nécessaires pour déclencher une infection. Celui-ci dépend du statut immunitaire (immunodépression ou non), mais
aussi simplement des individus. Certains individus pourront manger un fromage grouillant de Listeria
o o toge es sa s o s ue es, et d’aut es d veloppe o t u e list iose ave u ali e t oi s o ta i .
III) Diagnostic
En cas de suspicion de listériose (par exemple chez une femme enceinte fébrile), on :
• Prélèvera 2 paires d’hémocultures (soit 4 flacons, 2 aérobies et 2 anaérobies) devant un tableau de
syndrome infectieux (fièvre).
• Effectuera une ponction lombaire devant un tableau de méningite ou de méningo-encéphalite.
• Effectuera un prélèvement de placenta chez une femme enceinte fébrile après l'accouchement.
• + prélèvement de liquide gastrique.
IV) Traitement
Traitement curatif :
• Listeria monocytogenes est résistante aux céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone) ! Or
’est le traite e t de pre i re i te tio d’u e é i gite co munautaire. Il faut absolument retenir
cette résistance.
• Elle est par contre se si le à l’associatio d’a oxicilli e pé i illi e A, do β-lactamines) et de
gentamicine (aminoside) : ’est u traitement synergique spécifique.
En cas de doute, on peut t s ie asso ie les C3G ave l’a o i illi e et la ge ta i i e le te ps de
o fi e la a t ie espo sa le…
Traitement préventif :
• Eviter les aliments à risque hez la fe e e ei te et l’i u odép i é (fromages à pâte crue,
charcuterie, viande crue, saumon fumé, coquillages). Il faut aussi éviter les produits du « petit producteur
local » ha ute ie, f o age o pasteu isé… et favoriser les aliments des grandes chaînes de
distribution, plus contrôlés.
• Nettoyer le réfrigérateur à la Javel toutes les semaines chez une femme enceinte.
• Conserver les aliments au frais (même si ça ne stoppe pas la réplication des bactéries, ça reste plus sain).
• Bien réchauffer les plats cuisinés pour détruire les bactéries.
• Faire attention aux mesures générales d’h gi e (se laver les mains notamment).
V) Déclaration obligatoire
La listériose est une maladie à déclaration obligatoire à l’ARS. Il y a é essité d’u e enquête
épidémiologique autour du cas, afin :
• D’éviter des cas groupés.
• De rechercher la source de la contamination : u lot de ou itu e al o t ôlé, …
Les do ées épidé iologi ues e so t pas à ete i , ais il faut o p e d e e u’elles sig ifie t. O a
e vi o 280 as de listé iose pa a , ’est u e infection rare grâce aux normes européennes strictes de contrôle
des ali e ts. Mais ’est éa oi s u e infection très grave, avec 26% de mortalité foeto-néonatale et 20% de
mortalité chez les immunodéprimés.
A retenir
• Bacille Gram positif. • Responsable :
• Transmission « alimentaire ». o Méningite néonatale.
• Traitement : amoxicilline + gentamicine. o Méningo-e éphalite de l’i u odép i é
• !!!! Résistance naturelle aux C3G. ou sujet âgé.
• Déclaration obligatoire. o Infection materno-fœtale.
• Prévention : hygiène +++.
Haemophilus influenzae
I) Caractéristiques
Petit bacille à Gram négatif isolé pendant une épidémie de grippe d'où le nom d'espèce : influenzae.
IV) Diagnostic
Prélèvements au niveau des sinus (otites et sinusites) ou LCR (méningites) pour examen direct (J0), puis
mise en culture (J1 résultats).
Petits bacilles à Gram négatifs Culture sur milieu gélosé (dit « au chocolat »)
V) Traitement
1) Curatif
Amoxicilline en première attention, mais :
• β-lactamase fréquemment détectée (40%), d'où : amoxicilline + acide clavulanique (inhibiteur des β-
lactamases) (= AUGMENTIN®)
• Si méningite, on utilise une céphalosporine de 3ème génération : ceftriaxone = ROCEPHINE®
2) Préventif
Vaccin avec la capsule b qui protège des méningites (pas des otites ni sinusites car pas de capsule b).
Les injections :
• 2 et 4 mois.
• rappel 11 mois.
Les schémas vaccinaux sont toujours à revoir en fonction de l’évolution du calendrier vaccinal
A retenir
Haemophilus influenzae est une bactérie bacille Gram - :
• Des infections ORL de l'enfant : otites, sinusites.
o Habituellement traitées par amoxicilline.
o En cas de production de β-lactamases, par AUGMENTIN® (amoxicilline + acide clavulanique)
(inhibiteur de β-lactamases).
• Des méningites de l'enfant, largement prévenues par la vaccination (souche capsulée Ib), que l’o traite
par C3G.
Neisseria meningitidis
I) Epidémiologie
Il s’agit du méningocoque. Ce sont des infections endémiques (persistantes dans le temps) en Europe. On
a environ 500 cas/an en France, avec un pic en hiver. Les méningites à Neisseria meningitidis sont contagieuses.
La létalité est d’e viro %, et peut t e a aiss e pa l’i je tio p o e de eft ia o e. L’Afrique quant à elle
est touchée par des infections épidémiques.
La transmission est interhumaine directement, par voie respiratoire (contact rapproché, intubation à
ai s ues, ou he à ou he, …), et se fait à pa ti des alades o e des po teu s sai s.
3) Purpura fulminans
Pas toujours présent, il signe une URGENCE THERAPEUTIQUE. Devant un tableau de méningite ou
de méningococcémie, ou même devant un enfant franchement fébrile pauci symptomatique, il faut absolument
désha iller i tégrale e t le patie t et l’exa i er ! M e si ’est u e fa t, e si les symptômes ne sont pas
très marqués ! C’est u e erreur édicale, l’e fa t peut décéder e oi s de 4h.
Le purpura fulminans prend la forme de lésions cutanées hémorragiques rouges violacées non
réductibles à la vitropression. O au a d’a o d uelques taches éparses qui vont se multiplier avec le temps et
s’élargir (si on a un doute, on entoure les taches au feutre puis on examine à nouveau le patient une demi-heure
ap s). Si la p ise e ha ge ’est pas assez p o e, le pu pu a peut volue ve s la nécrose et mener à une
amputation des quatre membres...
IMPORTANT : Il vaut ieux u exc s de C3G ue passer à côté d’u ta leau cli i ue aussi grave. Deva t u
purpura fulminans, on traite immédiatement : i jectio de ceftriaxo e da s le ca i et ava t d’hospitaliser le
patient.
III) Diagnostic
1) Les prélèvements
• Hémocultures en cas de syndrome infectieux : 3 paires de flacons pour rechercher la présence de
Neisseria meningitidis dans le sang.
• Ponction lombaire en cas de méningite (si pas de CI souvent impossible en cas de purpura car CIVD) :
o LCR trouble, purulent.
o Augmentation des cellules > 100 avec polynucléaires neutrophiles > 80% (dans les méningites
virales, ce sont les lymphocytes qui sont augmentés).
o Hypoglycorachie : glycorachie < 50% de la glycémie.
o Hyperprotéinorachie : protéinorachie > 0,40 g/L.
• Biopsie cutanée au niveau de la lésion en cas de purpura fulminans. On retrouvera la bactérie au niveau
de la lésion.
Les prélèvements doivent être transportés rapidement, Neisseria meningitidis est une bactérie qui
« meurt vite ».
• La technique de choix sera la PCR sur le LCR ou sur u e iopsie cuta ée. E effet, l’ad i istratio de
C3G ’affecte pas cet exa e !
3) La culture conventionnelle
Elle permet l’ide tificatio de sérot pes e 8h. Il faut les connaître car la vaccination ne protège pas
contre tous les sérotypes.
Sérotypage A, B, C, Y, W135 :
• Sérogroupe A : existe très rarement en France, mais surtout dans les zones à risque en Afrique (Afrique
sub-saharienne, la Mecque, Médine).
• Sérogroupe B : 50 - 70%, le plus fréquent.
• Sérogroupe C : 25 - 40%.
• Sérogroupe Y : 4 - 6%.
• Sérogroupe W135 : 2%.
O dispose d’u vaccin contre les sérogroupes A, C, Y et W135. Un nouveau vaccin a été développé contre
le groupe B, mais son efficacité est encore limitée.
Quelques souches sont résistantes à la pénicilline mais elles sont normalement sensibles aux C3G
eft ia o e et fota i e). L’antibiogramme permettra de détecter d’éve tuelles résista ces à la pé icilli e.
O rappelle ue deva t tout purpura ful i a s, o traite avec des C3G e urge ce…
Il y a une déclaration obligatoire pour tout purpura fulminans et pour toute infection invasive à Neisseria
meningitidis afi d’ vite u e pid ie).
IV) Traitements
• Pas de nécessité de recherche de portage, dans la mesure où 15% de la population est porteuse saine.
• Risque accru de survenue d’aut es as da s l’entourage d’u patie t. N a oi s, o o sid e ue la
o tagio se fait ap s plus d’u e heu e à oi s d’u t e du alade, fa e à lui.
• Il faut rechercher des sujets contacts : famille proche, pensionnaire, soldat, médecin ayant intubé le
patient sans masque de protection ’est l’ARS ui s’e o upe).
• Proph laxie da s les jours apr s l’hospitalisatio du as i de : l’a ti ioth apie à do e e
prophylaxie est la rifampicine do e e pe os, là où des C G e se aie t utilisa les u’e IV), plus e
fonction du sérogroupe de la souche épidémique, un vaccin anti méningocoque A, C, W135 et B.
• Attention la rifampicine inhibe les contraceptifs : bien prévenir les jeunes femmes prenant une
contraception !
La vaccination :
• Contre le méningocoque de groupe C : e u e seule i je tio e o a d e hez tous jus u’à a s.
• Contre le méningocoque des groupes A, C, Y et W135 : une seule injection, elle est destinée aux
perso es ui vo age t e zo e d’e dé ie (Afrique Sub Saharienne, la Mecque et Médine) ou pour les
patients à risque (immunodéprimés, aspléniques).
• Contre le méningocoque du groupe B : chez les patients à risque et les as g oup s pou l’i sta t.
A retenir
• Méningocoque = Neisseria meningitidis. C’est u cocci à Gram -
• Les deux maladies associées sont la méningite (syndrome méningé fébrile) et la méningococcémie
(syndrome infectieux, septicémie) avec ou sans méningite et le purpura fulminans
• Le traite e t d’urge ce est l’i jectio de céphalospori es de 3e génération dont le chef de file est le
CEFTRIAXONE. O ’atte d pas le résultat diag ostic pour traiter u e é i gite avec les C3G !
• En prophylaxie, o dispose soit de l’ad i ist atio de rifampicine (en per os), soit de la vaccination.
• C’est u e maladie à déclaration obligatoire a espo sa le d’épidémies. On va regarder qui était exposé
8 jours précédant la déclaration du as afi de p ve i l’ pid ie.
Streptococcus pneumonia
Le portage se situe principalement au niveau du rhinopharynx humain. Il est plus i po ta t chez l’e fa t
(20-40 % ue chez l’adulte 5-10 %). La transmission est interhumaine par voie aérienne. Cocci gram + en
diplocoque.
Patie ts à is ue d’i fectio ➔ Il faut les vacciner :
• Splénectomisés et aspléniques.
• Ages extrêmes de la vie : < 2 ans et > 65 ans.
• Déficit immunitaire, déficit en complément.
• I suffisa t espi atoi e, …
III) Septicémies
Comme toute infection, on peut avoir des septicémies, souvent secondaires à des pneumonies ou des
méningites. Le purpura fulminans est possible mais plus rare que pour le méningocoque (qui en cause 70 %).
A retenir
• Streptococcus pneumoniae = pneumocoque. • Méningites : > 3 mois ➔ personnes âgées
• Cocci à Gram positif en diplocoque. o Traitées par C3G.
• Pneumonies : habituellement traitées par o Prévention = vaccination.
amoxicilline. • Résistance aux β-lactamines : résistance par
• I fectio ORL de l’e fa t : otites, sinusites, modification de la cible (PLP) pneumocoque de
mastoïdites. sensibilité diminuée. PAS DE PENICILLINASE !!!!
• Encéphalite : (1/100 000 habitants/an) ➔ Prélèvement ➔ L’e céphalite est u e urgence thérapeutique
et diagnostique.
o Bactérien : traitement antibiotique.
o Viral : traitement antiviral sinon 70% de décès dans les 6 mois.
• Myélite.
I) Méningites et encéphalites
/!\ La différe iatio e tre la é i gite et l’e éphalite se ase sur la li i ue alors que la différenciation
e tre l’étiologie virale et a térie e repose sur la po tio lo aire.
1) Méningites
a) Syndrome méningé
Le s d o e é i gé est l’associatio des s ptô es suiva ts : fièvre, raideur de nuque (mise en
évidence par les signes de Brudzinski et de Kernig), céphalées, photophobie et vomissements ± constipation ou
diarrhées.
Le purpura doit toujours être recherché, o le diffé e cie de l’é th e à la vit op essio : les pétéchies
e dispa aisse t pas. S’il s’agit d’u purpura fulminans (à Neisseria meningitidis c’est u e urgence vitale u’il faut
traiter par des C3G = Ceftriaxone = ROCEPHINE® en IV immédiatement.
Il faut être vigilent face à un nourrisson ou une personne âgée : ils peuvent présenter des tableaux
incomplets ou des signes associés peu spécifiques comme des convulsions, des troubles de la conscience voire des
comas.
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 1 sur 9 Page 113
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
b) Prise en charge
Des étiologies les plus fréquentes au moins fréquentes (Attention, liste non-exhaustive) :
• Epidémie dans une collectivité en période estivale : entérovirus +++ (surtout chez les enfants).
• VZV : éruption vésiculeuse, Zona. Adolescent et adulte.
• Primo-infection ou récurrence HSV2 chez l’adulte à o p o ostic.
• Primo-infection par HIV : méningite dans 10 % des cas car le virus a un tropisme neurologique.
• Oreillons (rare car vaccination) : donnent des méningites dans 10% des cas.
2) Encéphalites
Ou méningo-e c phalites, c’est la e chose. Da s le cas d’u e e c phalite, les sy ptô es i g s
peuvent aussi être présents mais passent au second plan.
a) Symptômes
Les encéphalites associent un syndrome infectieux (fièvre), à des signes cliniques traduisant les lésions
de l’e éphale : confusion, crises convulsives, des troubles du comportement et de la mémoire ou des
hallucinations, ainsi que des signes déficitaires (ou signes de focalisation) tels u’u e mono ou hémiplégie,
paralysie d’u nerf crânien. Le syndrome méningé peut être associé à ces symptômes.
Ces lésio s so t égale e t visi les e pa acli i ue via l’i age ie, ue ce soit au scanner cérébral (avec
u e h pode sité focale, te po ale ou pa l’EEG (on y constatera une anomalie non spécifique anormale,
décharges épileptiques).
b) Physiopathologie
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 2 sur 9 Page 114
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
c) Etiologies
La plupa t du te ps 5 % des cas , o e et ouve pas l’étiologie de l’e céphalite. Lo s u’o la et ouve,
l’o igi e est le plus souve t virale : HSV dans 42% des cas, VZV à hauteur de 15%.
Les bactéries peuvent également causer des encéphalites, en particulier Mycobacterium tuberculosis
(15%) et Listeria monocytogenes (10%).
Su u te ai i u odép i é déficit de l’i u ité cellulai e les virus en cause sont : CMV EBV, VZV,
HHV6.
Le genre entérovirus appartient à la famille des Picornaviridae : ils sont petits, portent un ARN sens positif
(donc directement traductible : les virus à ARN se multiplient beaucoup plus rapidement) dans une capside. Ce
sont des virus nus, très résistants et persista ts da s l’e viro e e t d’où l’i po ta ce des esu es d’h gi e
pour prévenir les infections).
Les entérovirus sont un regroupement de nombreux sérotypes regroupés en : Coxsackievirus (23 sérotypes
pour le sous-groupe A, 6 pour le B), Echovirus (31 sérotypes), Entérovirus (le 68 et le 71) et Poliovirus (3 sérotypes).
a) Physiopathologie
L’i fectio se fait e t ois te ps : contamination fécale/orale avec pénétration pharyngée ou digestive,
puis phase lymphatique avec des adénopathies lors de la réplication dans les organes lymphoïdes, et finalement
la phase virémique lors de laquelle on constate les manifestations cliniques.
b) Epidémiologie
Les méningites à Entérovirus touchent surtout les enfants de 0 à 14 ans, tout au lo g de l’a ée, e
particulier sur la période de mai à octobre (particulièrement en semaine 27). Les sé ot pes ci cula ts va ie t d’u e
a ée su l’aut e.
c) Symptômes
Le patient type est un enfant de 4 mois, amené en urgence avec AEG, fièvre entre 39 et 40°C, sans
syndrome méningé franc. La présentation clinique est souvent jugée rassurante par le pédiatre, mais la suspicion
de é i gite i pose la éalisatio d’u e PL.
Attention bien que le nom soit « Entérovirus », il ’e iste pas de signes digestifs de type gastro-entérite.
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 3 sur 9 Page 115
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
d) Diagnostic
Les indications de ce diagnostic sont : la méningite (prélèvement du LCR), la myocardite (il se fera sur du
sang ou une biopsie cardiaque), la mort subite du nourrisson (nécropsie), une éruption vésiculeuse (prélèvement
sur les lésions ou par écouvillonnage pharyngé).
• J1 : On fait la ponction lombaire (le liquide est clair). Les résultats de la biochimie (normoglycorachie,
hyperprotéinorachie) et cytologie du LCR sont accessibles dans les deux heures après envoi au laboratoire
(plus de 5 éléments nucléés dont au moins 50% de lymphocytes).
• J2 : On obtient les résultats de la virologie, qui recherche systématiquement HSV 1, 2 ainsi que entérovirus
LCR positif à l’e té ovi us pa RT-PCR : sensibilité à partir de 1 copie du génome du virus, spécificité à 99%)
et à ceux de la culture bactériologique.
e) Traitement
Il ’e iste pas d’a tivirau spécifiques, le traitement est uniquement symptomatique. Il ’e iste pas o -
plus de vacci atio sauf pou le poliovi us . Le seul o e de s’e p otége est la p éve tio asée su les gles
d’h gi e.
Transmission de personne à personne :
• Directe (sécrétions nasales pharyngées).
• Indirecte (transmission fécale-orale/mains/surface).
Pas d’évictio o ligatoi e, pas de traitement antiviral.
2) Oreillons
Les oreillons sont de la famille des Paramyxoviridae, ils ont un tropisme respiratoire. Ce sont des virus à
ARN linéaire monocaténaire. Le virus est enveloppé (donc fragile) et de grande taille (100-300 nm). Une fois la
virémie établie, les virions ont un tropisme particulier pour les tissus glandulaires (glandes sexuelles, pancréas,
glandes salivaires-parotide +++) et les méninges.
a) Epidémiologie
Avant la vaccination on observait des épidémies scolaires et familiales entre janvier et mai. Cette maladie
se raréfie grâce à la vaccination ROR, qui sans être obligatoire, est recommandée. La transmission se fait par les
sécrétions respiratoires et par la salive, un malade est contagieux de 7 jours avant à 9 jours après le début de sa
parotidite.
Quelques chiffres : 500 000 cas en 1987 avant les campagnes de vaccinations, 40 000 cas en 1997, 17 000
cas en 2000, 5000 cas en 2008.
Malheu euse e t la couve tu e vacci ale 5% ’est pas e co e suffisa te pou pa ve i à l’é adicatio
de la aladie. Pou u’u vi us soit ’éli i a le’’ il a co ditio s sine qua non : le réservoir doit être strictement
humain, le virus ne doit pas pouvoir muter trop rapidement et la couverture vaccinale doit être optimale d’où les
difficultés face à la grippe).
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 4 sur 9 Page 116
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
b) Clinique
Les oreillons sont asymptomatiques dans 1/3 des cas, pour les 2/3 de malchanceux.
Forme typique :
• Incubation de 18-21J.
• Invasion brève 1-2J accompagnée de fièvre, céphalées, otalgie et sensation de malaise général.
• Parotidite ourlienne unilatérale, qui deviendra bilatérale dans 70% des cas (en 2-3J), la palpation est très
doulou euse. Elle se diffé e cie d’u e adé opathie pa l’effa e e t du sillo rétro a di ulaire et la
forme piriforme u’elle do e au visage. O peut o se ve u e tu gesce ce/ ougeu à l’o ifice du ca al
de Sténon.
• Evolution favorable en 10J.
Atteintes glandulaires extra-salivaires :
• Orchite :
o Après la parotidite, pour le sujet pubère.
o Tuméfaction scrotale douloureuse, unilatérale mais qui se bilatéralise dans 25% des cas.
o Ris ue d’at ophie testiculai e a e : 5/1000 orchites).
• Pancréatite aiguë (très rare).
• Ovarite, mastite, thyroïdite (rarissimes).
Atteinte neuro-méningée :
Elle peut se manifester sous trois formes :
• Méningite fréquente (5-15% des cas) le plus souvent bénigne et infraclinique
• Encéphalite (à mécanisme immunologique a e et é ig e chez l’e fa t
• Exceptionnellement atteinte des nerfs crâniens avec risque de surdité et/ou cécité.
c) Diagnostic
C’est u diag ostic de ce titude à l’aide de tests vi ologiques :
• Soit direct (en CHU) par RT-PCR du LCR ou de la salive/sécrétions pharyngées.
• Soit indirect (hors CHU) par des sérologies qui révèlent une primo-infection ou une séroconversion entre
des sérums prélevés à 5J d’i tervalle.
d) Traitement et prévention
Le traitement est surtout symptomatique, il faut être prudent car les oreillons sont très contagieux, d’où
les esu es p éve tives d’isolement et d’évi tio s olaire jus u’à la gué iso .
Individuellement, la prévention repose sur le ROR qui est un vaccin vivant atténué dont la première
injection se fait à 12 mois et la seconde entre 16 et 18 mois.
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 5 sur 9 Page 117
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
VZV :
• Adolescents et adultes.
• Méningites : réactivation +/- éruption cutanée
• Varicelle : ataxie cérébelleuse (1/4 000).
HSV :
• 1 à 5% des méningites dues à HSV.
• Plutôt HSV-2 : méningites satellites dans 10 à 30% des primo-infections.
• Bon pronostic.
L’e céphalite he péti ue est rare (100 cas/an en France) mais grave (70 % de mortalité si non traitée).
Elle est la p i cipale cause d’e céphalite aigue focale éc osa te. Elle est le plus souvent causée par HSV1 (que
ce soit en primo-infection ou par récurrence), parfois HSV2 (dans des cas bien particuliers). Le patient type est
gé é ale e t u e pe so e d’u e ci ua tai e d’a ée, p ése ta t u ta leau de confusion fébrile (sans lésions
cutanées).
a) Diagnostic clinique
Le diag ostic d’e céphalite est ava t tout cli i ue. O co state de la fièvre ai si u’u e atteinte focale
temporale (uni ou bilatérale), avec des sig es d’attei te éré rale rapidement progressifs tels que des céphalées,
une altération du comportement, une aphasie, des convulsions puis des troubles de la conscience. Les lésions
he péti ues cuta éo u ueuses so t i co sta tes. L’i age ie co fi e l’e iste ce de lésio s de l’e céphale :
IRM, scanner ou EEG (ce de ie est utile ca il appa aît a pe tu é ava t les aut es tech i ues d’i age ie
cérébrale. Elle peut-être faussement négative les premiers jours).
b) Diagnostic virologique
Il est réalisé à partir de la ponction lombaire : confirmation par diagnostic virologique direct par PCR sur le LCR,
qui peut être positive dès le premier test (dans ce cas, le diagnostic est confirmé immédiatement : 95 % des cas)
ou faussement négative (on fera alors une seconde PCR de contrôle, à trois jours, pour être certain du résultat).
Les résultats des PCR sont disponibles dans les 24 heures après prélèvement.
C’est la p i cipale étiologie des encéphalites du nouveau-né (1 nouveau-né/ 10 000). Cette pathologie est
grave avec un sepsis, une dissémination hématologique du virus avec atteinte pluri-viscérale massive et, en
dernier lieu, la mort du nourrisson. Elle nécessite un traitement immédiat par Aciclovir en IV dès suspicion
d’e céphalite, ava t e les ésultats de la PCR de confirmation qui sera effectuée à J1 et de nouveau à J3 si
précédemment négative. Elle est surtout causée par une primo infection par HSV2 chez la mère juste avant
l’accouche e t, d’où l’i po ta ce du contrôle des primo-infections et réactivations chez la mère. L’e céphalite
est plus rarement causée par une infection post-partum à HSV1.
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 6 sur 9 Page 118
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
2) Virus de la rage
La rage est une zoonose : le virus est transmis par les animaux. Il appartient à la famille des Rhabdoviridae
et au genre Lyssavirus, avec un ARN monocaténaire anti-sens, une capside hélicoïdale et une enveloppe dérivée
de la membrane cytoplasmique.
a) Physiopathologie
La contamination est cutanée. De là, le virus accède au système nerveux périphérique via les terminaisons
nerveuses. Il se réplique alors dans le ganglion dorsal de la moelle, le début de la réplication dans la moelle marque
le point de non- etou à pa ti du uel tout t aite e t se a i efficace. S’e suit u e asce sio da s le s st e
nerveux central et une septinévrite diffusio du vi us depuis le SNC ve s le este de l’o ga is e, pa les voies
nerveuses).
b) Epidémiologie
Les hôtes sont potentiellement tous les animaux à sang chaud (et
carnivores). Dans les zones de forte endémie, on trouve la rage citadine
(portée par les chiens errants). En Europe, la rage est essentiellement due à
des animaux domestiques importés. Elle peut également être retrouvée sur
les renards roux (rage vulpine , ie u’e fo te di i utio g âce au
campagnes de vaccination, et extrêmement rarement chez la chauve-souris.
La transmission est salivaire, accidentelle, sur morsure ou lé hage d’u e lésio uta ée. Les enfants sont
plus à risque puisque plus facilement en contact avec les animaux. Attention, un animal infecté est contagieux
ava t l’apparitio des s ptô es.
c) Symptômes – Encéphalomyélite
d) Diagnostic
Le diagnostic de la rage se fait uniquement en centre de référence (laboratoire de confinement L3). Il peut
être indirect pou vé ifie l’efficacité de la vacci atio pa titrage des anticorps ou direct par
immunofluorescence, ELISA, RT-PCR et sera anté-mortem chez l’ho e ais uniquement post-mortem chez
l’a i al (tout animal suspecté devra être mis vivant en quarantaine en attendant la déclaration des symptômes).
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 7 sur 9 Page 119
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
e) Prévention
A l’ét a ger, il est conseillé d’éviter tout o ta t ave des hie s ou hats, en particulier en zones
d’e dé ie. Il est fo te e t déco seillé d’i po te illégale e t des a i au do esti ues.
En France, la vacci atio co t e le vi us de la age se fait à l’aide d’un vaccin inactivé adjuvé (souche
Pasteur). Elle est obligatoire dans certains cas : professions exposées (avec un rappel à un an puis tous les 5 ans),
pour les animaux domestiques tels que les chiens dangereux et les chiens/chats/furets importés hors Union
Européenne ou voyageant en UE. Plusieurs campagnes de vaccination ont également été effectuées dans la
populatio des e a ds, à l’aide d’appâts à vacci eco i a t, e a t à u e uasi-disparition de la rage vulpine.
f) Traitement
Le traitement antirabique est post-exposition. Il consiste en un lavage abondant de la blessure (savon
puis Bétadine) et une consultation du centre antirabique le plus proche, où on effectuera un vaccin post-
e positio et u e i jectio d’Ig a ti a i ues hu ai es (attentio , le t aite e t ’est utile et efficace u’ava t
l’appa itio des sy ptô es . L’a i al, ua t à lui, e dev a pas t e tué i édiate e t ais is e ua a tai e.
a) Epidémiologie
Le poliovirus (3 sérotypes) est la cause majeure de
paralysie fébrile ou poliomyélite. Quelques entérovirus peuvent
également causer la polio : l’E té ovi us et le Co sackievi us
B24.
Depuis que la vaccination a été mise en place (1944 en
France), le nombre de cas a grandement diminué, ils sont
maintenant limités à certaines zones endémiques. Ainsi, alors
ue les p e ie s cas date t de l’a ti uité (visibles sur les
hiéroglyphes de la pyramide de Memphis), le dernier cas
autochtone français date de 1989 et le dernier cas importé en
France date de 1995. Aujou d’hui, seules este t uel ues rares
zo es e dé i ues ota e t l’Afgha ista , le Pakista et le Nigé ia.
La transmission est interhumaine directe oro-fécale, espi atoi e ou alo s i di ecte pa i gestio d’eau ou
d’ali e ts co ta i és.
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 8 sur 9 Page 120
UE 18 – Les infections neuro-méningées – J-S. CASALEGNO
b) Physiopathologie
La paralysie est causée par l’attei te spé ifi ue des euro es oteurs de la corne antérieure de la moelle.
La poliomyélite se caractérise par un s dro e paral ti ue de l’e fa t (localisé le plus souvent au niveau des
membres inférieurs) associé à des symptômes de type grippal +/- méningite ➔ Paralysie fébrile.
c) Symptômes
La poliomyélite se manifeste généralement chez des enfants de moins de 5 ans. Environ 1/200 patients
souffrent d’u e pa al sie i éve si le et 5 à % des pa al sés eu e t d’a t espi atoi e.
d) Conduite à tenir
D s la suspicio d’u cas, il faut préve ir l’I VS (Institut de Veille Sanitaire) : c’est-à-dire devant toute
paralysie des membres inférieurs en contexte fébrile. Il ne faut pas attendre la validation du diagnostic.
La prévention comprend essentielle e t des esu es d’h gi e et acc s à l’eau pota le et la vacci atio .
Le vaccin DTpolio (inactivé injectable) est le seul obligatoire en France. Il consiste en 2 injections : les deux
premières doses à 2 et 4 mois puis une série de rappels : 11 mois, 6 ans, 11-13 ans, 25 ans, 45 ans, 65 ans, 75 ans
et 85 ans.
Il existe un vaccin atténué buvable mais celui-ci est contre-indiqué chez la femme enceinte et
l’i u odép i é. De plus, il co po te u is ue de éve sio de / 000.
Cas clinique
Mr A.E arrive au Maroc : température 40°C traitée par antibiotiques et désorientation temporo-spatiale.
A retenir
• Diagnostic : Analyse biologique du LCR, Imagerie, EEG.
• Méningites : Entérovirus +++, HSV- hez l’adulte , HIV, oreillo s.
• Encéphalites : pri itives : HSV +++, V)V, autres virus ou d’origi e i u e post-infectieuse : rougeole,
rubéole (diminution grâce vaccination), virus respiratoires ou chroniques : PESS rougeole, LEMP à JC,
encéphalopathie HIV.
• Paralysies : Poliovirus, Rage.
FGSM3 Lyon Est Les virus neurotropes Page 9 sur 9 Page 121
De la page fb « Plei s d’ite s ie sales pou éussi to ECNi à l’a ie e »,
Page 122
Infections digestives et
urinaires
A. TRISTAN ; C. DUPIEUX, V. ESCURET-PONCIN
Page 123
SOMMAIRE
Entérobactéries – p. 123 Bactéries anaérobies strictes
I) I t oductio – p. 125
II) I fectio s e t a-digestives
I) Gé é alités
III) Résista ces i ées et ac uises
II) Clost idiu teta i
IV) P éve tio et dépistage
Diarrhées infectieuses – p. 133
Les infections urinaires – p. 129 I) I t oductio
I) Défi itio II) Sy d o e cholé ifo e
II) Facteu de is ue de co plicatio III) Sy d o e dyse té i ue
III) Physiopathologie IV) Bacté ies espo sa les
IV) Epidé iologie • E. coli ; Sal o ella ; Shigella ;
V) Diag ostic Ye si ia e te ocolitica ; Vi io
VI) T aite e t et co duite à te i chole ae ; Ca pylo acte
Les TIAC – p. 141 X) Dia hée post-ATB à C. difficile
I) Epidé iologie XI) Diag ostic
II) P i cipau age ts espo sa les XII) T aite e t
III) TIAC à actio i vasive XIII) P éve tio
IV) TIAC à actio cytoto i ues Helicobacter pylori – p. 149
V) TIAC à actio e té oto i og e I) I t oductio
VI) Co duite à te i II) Pouvoi pathog e
Les virus des gastro-entérites – p. III) Diag ostic
151 IV) T aite e t
I) Gast o-e té ites vi ales
II) Epidé iologie
III) Cli i ue
IV) Diag ostic
V) T aite e t et p éve tio
VI) Rotavi us et vacci atio
Page 124
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
Les entérobactéries
I) Introduction
En pa la t d’e t o act ies, ce cou s sous-entend la famille des enterobacteriacae, do c l’e se le du
microbiote digestif, et non seulement le genre Enterobacter.
Le microbiote digestif est constitué d’hôtes +/- constants du tube digestif de l’ho e et de l’a i al. Ils
ont de nombreuses fonctions biologiques comme le métabolisme, la maturation du système immunitaire, la
constitution de barrière, d’u e flore, la ph siologie i testi ale, … Ces bactéries sont des hôtes physiologiques ou
pathologiques, suivant les espèces microbiennes, du tube digestif de l'homme et/ou des animaux.
Les entéropathogènes sont principalement des bacilles à Gram négatif droits ou incurvés.
Ces bactéries sont responsables d’infe tions u inai es +++ (nosocomiales et communautaires), de
diarrhées bactériennes, plus rarement de méningites (E. coli K1 et d’aut es i fectio s pul o ai es/a do i ales
par extension du foyer digestif).
A retenir
• Les entérobactéries sont des composants physiologiques de la flore digestive et jouent un rôle majeur.
• Elles so t espo sa les d’u e g a de dive sit d’i fectio s :
o Infections extra-digestives :
▪ Infections urinaires : E. coli, Proteus, K. pneumoniae, …
▪ Méningites néonatales : E. coli K1.
▪ Peste : Y. pestis.
▪ Infections abdominales, septicémies, choc septique : E. coli, K. pneumoniae ± Salmonella.
o Diagnostic microbiologique de ces infections extra-digestives :
▪ Fièvre typhoïde : coproculture + hémoculture.
▪ M i gite : LCR et h ocultu e et li uide gast i ue si suspicio à l’accouche e t.
▪ Peste : bubon, hémoculture, sécrétion pulmonaire.
▪ Infection urinaire : BU, ECBU ± hémoculture.
1) Réservoir
On trouve ces bactéries anaérobies au niveau de la flore exogène tellurique (dans la terre) et de la flore
endogène commensale ou flore de Veillon.
Les circonstances de survenue :
• Diminution de la pression en oxygène tissulaire (lors de problèmes de perfusion par exemple).
• Nécrose.
• Suppuration fermée à p o i it des u ueuses et suite à u e o su e, plaie, co ps t a ge , … u e
plaie de t pe f actu e ouve te avec co ta i atio pa l’e vi o e e t est u haut is ue de
contamination par bactéries anaérobies).
NB : A l’i verse, ertai es a t ries o e elle de la tu er ulose o t u esoi e o yg e tr s i porta t. C’est pour ela
que les patients étaient pris en charge en sanatorium en altitude.
2) Types d’infections
FGSM3 Lyon Est Les bactéries anaérobies strictes Page 1 sur 4 Page 127
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
3) Diagnostic microbiologique
a) Prélèvement
Attention, il ne faut aucun contact avec l'air +++ :
• Suppuration.
• Plaie.
Il e faut pas utilise des couvillo s secs ca il au a co tact avec l’ai ais des écouvillons spéciaux avec
un milieu de culture anaérobie. Si on ne peut pas avoir accès à ce t pe d’ couvillo , o utilise un poudrier stérile
ou encore une seringue sans aiguille o ett a à la place u oucho e e leva t l’ai .
b) Hémocultures
• Il y a toujours 2 flacons : un aérobie et un anaérobie.
• L’e a e di ect : souvent on est face à des infections plurimicrobiennes.
Exemple :
FGSM3 Lyon Est Les bactéries anaérobies strictes Page 2 sur 4 Page 128
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
c) Résistances naturelles
• Les bactéries anaérobies sont résistantes aux aminosides et aux quinolones.
• L’utilisation des C3G ’est pas reco a dée ca cet a ti ioti ue ’est pas t s efficace e s’il e s’agit
pas v ita le e t d’u e sista ce atu elle.
En pratique, les infections anaérobies sont le plus souvent des multi-bactériennes anaérobies et aérobies.
Il faut utiliser une antibiothérapie large spectre : anti-anaérobies + anti-a o ies. C’est da s ce cas-là ue l’o
dev a la gi le spect e et e pas utilise u i ue e t des β-lactamines.
L’i oculatio se p oduit chez les sujets pas ou mal vacci s. L’i cu atio va de 5 à 21 jou s ap s
co ta i atio , e fo ctio de la dista ce e t e la po te d’e t e et le SNC.
On a des atteintes musculaires :
• Au niveau des masséters : trismus.
• Du visage : faciès sardonique.
• Et fini par une atteinte musculaire généralisée : opisthotonos.
• 20-30% finissent par mourir d’asphyxie (spasme laryngé).
La maladie est uniquement due à la toxine.
Le diag ostic est cli i ue ++ : co t actu es avec otio de lessu e a t ieu e. Il ’ a pas de diag ostic
act iologi ue si ple pas d’i t t de eche che de la act ie da s la plaie, pas d’i t t de l’a ti iog a e.
La sérologie permet de voir le statut vaccinal : au la o atoi e o utilise la thode ELISE, et à l’hôpital face à toute
plaie on utilise un test rapide : le Tétanos Quick Stick®.
FGSM3 Lyon Est Les bactéries anaérobies strictes Page 3 sur 4 Page 129
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
Traitement et prévention :
• Hospitalisation en unité de soins intensifs.
• Traitement symptomatique (myorelaxants, sédatifs, respiration assistée, ventilation assistée).
• Sérum antitétanique (sérothérapie) qui agit sur la toxine circulante : à débuter précocement car la
neurotoxine fixée est inaccessible aux Ig.
• Vacciner le malade (à faire ou à compléter).
• Parage de la plaie et pénicilline 5 à 10 jours.
• Prévention :
o VACCINATION = anatoxine (toxine inactivée par le formol). On réalise 3 injections SC à 2, 4 et 11
mois, 6 ans, 11-13 ans, 25 ans, 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans (toujours se référer au dernier
calendrier vaccinal).
o SEROTHERAPIE (toujours associée à une vaccination) = injection de gammaglobulines spécifiques
dans le cas de plaie souillée chez une personne non vaccinée ou vaccination incertaine (donne
une protection pendant un mois).
C’est une maladie à déclaration obligatoire
FGSM3 Lyon Est Les bactéries anaérobies strictes Page 4 sur 4 Page 130
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
I) Définitions
Si signes urinaires = cystite :
• Pollakiurie.
• Brûlures mictionnelles.
• Urines troubles.
Si syndrome infectieux = pyélonéphrite :
• Fièvre, frissons.
• Douleurs abdominales ou lombaires.
Si homme + infection urinaire = IU masculine : Le te e d’i fectio u i ai e e place l’a cie te e de
« prostatite » et est caractérisé par sa diversité clinique. Chez l’ho e, o o sid re u’u e i fe tio uri aire est
une prostatite car la contamination se fait par voie ascendante.
III) Physiopathologie
L’a e u i ai e est st ile sauf au iveau de l’u t e distal.
Mécanisme de contamination : principalement par voie ascendante++, rarement par voie hématogène
On distingue les IU communautaires (femmes >> hommes) des IU nosocomiales (principalement sur
so de à de eu e . L’IU osoco iale u i ai e est la plus f ue te des i fectio s osoco iales. Ces i fectio s so t
dues aux bactéries de la flore fécale, en particulier aux bactéries possédant des adhésines pour les cellules du
tractus urinaire. Le ris ue d’i fe tio uri aire aug e te ave le o re de jour sous so de, il y a for e tu e
infection urinaire au bout de 10 jours.
FGSM3 Lyon Est Les infections urinaires Page 1 sur 4 Page 131
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
IV) Epidémiologie
Pour les IU communautaires, on retrouve principalement :
• Entérobactéries :
o Escherichia coli (61 à 78%).
o Proteus (9 à 15%).
o Autres espèces plus rarement, Klebsiella (4 à 10%).
• Staphylococcus saprophyticus (5-10%) : staphylocoque à coagulase négative, responsable de cystite
simple chez la femme jeune, résistance naturelle à la fosfomycine.
Typiquement, une jeune femme qui vient consulter avec un tableau de cystite simple à qui vous donnez de
la Fosfo y i e et ui revie t vous voir le le de ai par e ue les douleurs ’o t pas d es, a de fortes chances
de faire une cystite simple à staphylocoque saprophyticus. Pour note, la fosfomycine permet une disparition des
symptômes en quelques heures.
Pour les IU nosocomiales, on retrouve principalement :
• E. coli (35%).
• Candida (10%).
• Pseudomonas aeruginosa, aut es e t o act ies, …
• Les IU sont majoritairement monomicrobiennes.
V) Diagnostic bactériologique
On peut réaliser des bandelettes urinaires (BU), un Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU).
/!\ Importance du recueil ECBU pour éviter les contaminations par les bactéries présentes au niveau de
l’u t e distal.
On peut également réaliser des hémocultures si fièvre.
Bandelette urinaire (BU) :
Chez la femme, la BU a une bonne valeur prédictive négative donc si la BU est négative (leucocytes - et
nitrites -), rechercher en priorité un autre diagnostic. Si leuco + et nitrites -, ’est le staphylo o ue saprophyti us
car il ne produit pas de nitrite.
Chez l’ho e, la BU a une bonne valeur prédictive positive, donc si la BU est positive (leucocytes + et
nitrites +) IU à confirmer par ECBU. Par contre, une BU gative ’e clut pas le diag ostic d’IU asculi e.
Chez un patient symptomatique :
• Seuil de leucocyturie : ≥ 4
/mL ou 10 Méga/L.
• Seuils de bactériurie :
L’ECBU de co t ôle ’est pas eco a d e cas d’ volutio cli i ue favo a le da s les p lo ph ites
aigues et les IU asculi es sauf e ceptio : IU su lithiase…
FGSM3 Lyon Est Les infections urinaires Page 2 sur 4 Page 132
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
FGSM3 Lyon Est Les infections urinaires Page 3 sur 4 Page 133
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
4) PNA grave
Trois critères : sepsis sévère, choc septique ou acte chirurgical nécessaire.
• C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine.
• Si [sepsis grave ou geste urologique] ET [a t c de t d’IU ou colo isation urinaire à entérobactérie BLSE
dans les 6 mois] : carbapénème (imipenème, méropenème) + amikacine.
• Durée : 10 à 14j.
5) IU masculine
Idem PNA simple sans gravité / PNA grave / PNA avec FDR de complication. Traitement à adapter en
fo ctio de la act ie et de l’a ti iog a e
A retenir
• Infections très fréquentes en communautaire et en nosocomial.
• Bactéries responsables : entérobactéries +++ (E. coli, Proteus), S. saprophyticus chez la jeune femme.
• Distinction cystite / pyélonéphrite / IU masculine.
• IU simples / IU à risque de complications.
• Diagnostic : BU +/- ECBU +/- hémocultures.
• ECBU :
o Examen cytologique : seuil 104 leucocytes/mL.
o Examen bactériologique : seuil 103 ou 104 UFC/mL selon sexe du patient et bactérie en cause.
FGSM3 Lyon Est Les infections urinaires Page 4 sur 4 Page 134
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
1) Pathogenèse
La bactérie ingérée se fi e sur l’épithéliu digestif et produit une toxine particulière de type toxine AB
(Active Binding). La partie B permet la fixation sur son récepteur. Après internalisation, la portion A est responsable
de l’activit iologi ue.
Pour E. coli, la toxine est thermostable (la cuisson des aliments ne peut servir de prévention) et entraîne
une augmentation de GMPc.
Pour V. cholerae, la toxine est thermolabile et e t aî e u e aug e tatio d’AMPc.
Ces aug e tatio s so t à l’o igi e d’u e odificatio du ta olis e o al : fuite de Cl- et blocage de
la réabsorption de Na et Cl (en gros, fuite de Cl et d’eau . L’eau suit les io s et la s c tio , et les pe tes
+ - -
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 1 sur 8 Page 135
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
2) Epidémiologie
La Diarrhée du voyageur, ou Tourista, est endémique de
l’h isph e Sud et de l’Asie pa ticuli e e t la Russie .
L’i cu atio du e 1 à 7 jou s.
Elle se transmet par i gestio d’eau ou d’ali e ts
contaminés crus.
Le Choléra est endémique de certaines zones,
particulièrement en Inde, au Népal, en Chine, au Moyen-
O ie t et e Af i ue T opicale. L’i cu atio du e 1 à 5 jou s.
Le Choléra est transmis par i gestio d’eau ou aliments contaminés.
Un exemple de cette répartition peut être constaté avec
l’épidé ie ui a eu lieu en Haïti après les tremblements de terre,
la bactérie a été importée depuis le Népal par des casques bleus
qui en étaient porteurs sains. En raison des tremblements de
te e, les éseau d’eau p op e n’étaient plus étanches et il y a
eu contamination de l’eau pota le via les syst es de lat ines.
Les épidémies sont généralement fulgurantes, comme au
Sénégal en 2005 avec très peu de cas dans un premier temps
puis un tau d’atta ue de cas/j, ce ui pose un p o l e
majeur de prise en charge des malades déshydratés.
Ainsi, les réservoirs de ces maladies sont principalement aquatiques avec co ta i atio d’u i dividu
où la act ie s’a plifie et puis va se vi de se voi plus i po ta t, poi t de d pa t de l’ pid ie.
1) Pathogenèse
La bactérie commence par se fixer sur les cellules M de la muqueuse digestive, puis elles y pénètrent et
s’ ultiplie t. Elles diffuse t e suite au este de l’ pith liu et da s les cellules phagoc tai es, e t aî a t u e
inflammation responsable de la destruction des cellules au fur et à mesure de leur multiplication et une réaction
inflammatoire.
Le syndrome ainsi provoqué est du type syndrome dysentériforme avec :
• De la fièvre.
• Des diarrhées glairo-sanglantes, mucopurulentes (GB).
Infections entéro-invasives = Risque de translocation sanguine → Pas d’a tidiarrhéi ue ralentisseur de transit
intestinal car favorise la bactérie, utiliser des antisécrétoire
Les bactéries diffusent ensuite vers les ganglions lymphatiques
mésentériques, s’ ultiplie t et, de là, gag e t la ci culatio sa gui e. La
bactériémie est sou ce de co plicatio s diff e tes selo l’esp ce
bactérienne en cause : Shigella, Yersinia, E. coli et les Salmonelles mineures
causent une septicémie. En revanche, les Salmonelles majeures (Typhi et
paraTyphi) se o t à l’o igi e de la fièvre typhoïde et paratyphoïde, c’est-à-
dire une fièvre ondulante ou en plateau du fait de bactériémie.
Les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont des maladies à déclaration
obligatoire.
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 2 sur 8 Page 136
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
2) Epidémiologie
La contamination se fait là aussi par ingestion
d’ali e ts co ta i s : généralement de la volaille pour
Campylobacter, du porc pour Yersinia, des œufs pour
Salmonella. Shigella est à transmission exclusivement
interhumaine (le réservoir est humain).
Les aliments sont généralement fiables pour
t ouve l’étiologie.
A droite, la carte de répartition de la fièvre typhoïde.
3) Complications
Pour Shigella, Yersinia, E. coli : septicémie.
Pour Salmonella Typhi –Paratyphi A, B ou C : fièvres typhoïdes et paratyphoïdes à déclaration obligatoire.
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 3 sur 8 Page 137
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
Diagnostic :
PCR des gènes stx1 et 2
Quelques exemples de SHU : 5, à Bo deau , plusieu s cas chez des enfants, signalés à l’InVS pa les
pédiat es. Il s’av e pa la suite ue les cas étaient liés à des steaks conta inés. , Alle agne, l’infection était
p opagée pa des g aines ge ées égyptiennes. L’identification de la sou ce a p is du te ps en aison du ca act e
e ceptionnel de l’o igine de conta ination et pa le fait ue les souches E. coli présentaient dans ce cas-là des
ca acté isti ues enté ohé o agi ues Et enté oag égatives l’association de deu écanis es étant
théoriquement impossible).
V) Salmonella
On distingue une espèce et 6 sous-espèces (> 2000 sérotypes) : Salmonella enterica subsp enterica très
majoritaire
Il faut distinguer les salmonelloses majeures : Typhi, Paratyphi A, B, C (fièvres typhoïdes et paratyphoïdes)
➔ GRAVES avec fièvre + troubles neuropsychiques (prostration, tuphos) et digestifs
Diagnostic : coproculture + hémoculture.
T phi et Pa at phi A so t st icte e t hu ai s p il f cal ≠ aut es s ot pes p se ts chez a i au .
Les salmonelloses mineures : Enteritidis, Typhimurium (TIAC).
1) Epidémiologie
VI) Shigella
Il y a 4 espèces :
• S. dysenteriae = dysenterie bacillaire
• S. flexneri
• S. boydii Entérites
• S. sonnei (la + fréquente en France)
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 4 sur 8 Page 138
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
IX) Campylobacter
C’est u acille à g a gatif micro-aérophile. Elle vit dans le tube digestif des volailles (C. jejuni), porc
et volailles (C. coli et C. fetus . La t a s issio à l’Ho e pa la chaî e ali e tai e.
Il existe différentes espèces responsables de différentes manifestations :
• Infections intestinales (C. jejuni et C. coli).
• Septicémies (C. fetus).
• Complications non infectieuses (syndrome de Guillain-Barré, arthrite réactionnelle, érythème noueux).
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 5 sur 8 Page 139
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
Diagnostic microbiologique : il faut s’assu e u’u e dia h e ap s p ise d’u a ti ioti ue soit ie due à
C. difficile :
• Immunologique : mise en évidence de la GDH ui signe la p ésence d’un Clost idiu difficile
Puis o doit s’assurer ue la souche produit des to i es do c :
• Méthode biologie moléculaire : mise en évidence des gènes de toxines par PCR.
• (Culture longue et fastidieuse car germe anaérobie).
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 6 sur 8 Page 140
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
2) Colite pseudomembraneuse
Dans les diarrhées post-antibiotiques, bien distinguer :
• Diarrhées bénignes par dysmicrobisme secondaire à une antibiothérapie.
• Diarrhée à Clostridium difficile toxinogène.
C’est u age t osoco ial, résistant aux solutions hydro-alcooliques (spores). Il peut causer des diarrhées
jus u’à parfois u état de choc. Il existe un risque d’épidé ies hospitali res.
Clinique : formes plus ou moins sévères allant de la diarrhée à la colite pseudomembraneuse.
Nécessité d’isoler le patie t et d’arr ter les a ti iothérapies.
XI) Diagnostic
Cf cours prélèvement bactériologique
1. Examen macroscopique des selles
2. Examen microscopique des selles : flore, leucocytes et mucus ? Coloration de Gram non spécifique sauf
Campylobacter et V. cholerae
3. Coproculture standard : recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
Milieux sélectifs : colonies suspectes ? Identification, sérotypage, antibiogramme.
4. Hémoculture si fièvre !
Choléra : recherche spécifique
PCR multiplex (bactéries/virus/parasites) en développement.
XIII) Prévention
1) Dépistage du portage
On recherche également la colonisation par les entérobactéries multi-résistantes (BMR) dans les services
à risque a i atio … et, eche che la colo isatio pa act ies à carbapénémases (BHRe) pour toute patients
ayant une hospitalisation dans un pays étranger. Isolement du patient porteur.
E cas de suspicio d’i fectio ate o-fœtale : (/ !\c’est du diag ostic et non du dépistage de portage)
Il est réalisable pour E. coli K1, chez les enfants pas chez la e , à pa ti d’u e analyse bactériologique de
liquide gastrique en prévention de la méningite néonatale.
2) Gestes préventifs
Les esu es d’h gi e so t p i o diales pou vite les pid ies. Il faut p e d e ga de à l’eau et au
aliments, en particulier dans les zones à risques. On préconise donc des esures d’h gi e +++ (mains et
aliments). En cas de contamination alimentaire, ce sont les services vétéri aires ui so t chargés de l’e a e
des aliments. Tout patient porteur de bactéries multi-résistantes doit être mis en isolement.
Il ’e iste pas de vaccin à part pour la typhoïde (en cas de voyage en zones endémiques) et pour la
paratyphoïde (se fait uniquement chez le militaires), ainsi que pour le choléra.
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 7 sur 8 Page 141
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – C. DUPIEUX
3) Déclaration obligatoire
Les organismes auquel il est nécessaire de déclarer diffèrent selon les affections :
• CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) : OBLIGATOIRE pour les entérobactéries multi-
résistantes (résistantes aux C3G et/ou aux carbapenèmes).
• ARS (Agence Régionale de Santé) : OBLIGATOIRE pour les TIAC, les cas de fièvre typhoïde et paratyphoïde,
de choléra, de peste.
• Santé Publique France (anciennement appelée InVS) : SHU (sont signalés par les pédiatres : ce ’est pas
une vraie déclaration obligatoire).
A retenir
• Diarrhées infectieuses par a ue d’h gi e
o Syndrome cholériforme : E. coli (divers), V. cholerae eau , …
o Syndrome dysentériforme : Shigella (homme), Salmonella œuf , Campylobacter (volaille),
Yersinia (porc), E. coli dive s , …
o Syndrome hémolytique & urémique : E. coli steak hach peu cuit, lait c u, … .
• Diagnostic microbiologique de diarrhées infectieuses :
o Diarrhée : coproculture ± hémoculture.
o Syndrome hémolytique et urémique : recherche par PCR des gènes stx et eae à pa ti d’u
prélèvement de selles.
FGSM3 Lyon Est Les diarrhées infectieuses Page 8 sur 8 Page 142
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
I) Epidémiologie
En 2013, en France :
• 1346 foyers de TIAC déclarés en France.
• 10 602 personnes touchées.
• 6% hospitalisés.
• 2 décès.
Dû à :
• 28% repas familiaux.
• 39% restauration commerciale.
• 33% restauration collective.
FGSM3 Lyon Est Les Toxi-Infections Alimentaires Collectives – TIAC Page 1 sur 7 Page 143
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
2) TIAC à Campylobacter
Cette toxi-infection provient de la consommation de volailles contaminées.
a) Clinique
L’i cu atio est longue : 2-5 jours.
Les symptômes sont :
• Entérite.
• Sang dans les selles (car action invasive)
• Fièvre.
• Douleur.
b) Diagnostic
Via la coproculture (croissance difficile et conditions de culture particulières car cette bactérie est micro-
aérophile).
4) TIAC à Shigella
L’ho e est le seul ése voi
a) Clinique
L’i cu atio est longue, 1 à 3 jours. Les symptômes sont :
• Syndrome dysentérique.
• Douleurs abdominales.
• Fièvre élevée (39°C).
• Vomissements.
b) Diagnostic
Via la coproculture.
1) Clinique
L’i cu atio est de 12-24H. Les symptômes sont :
• Douleurs abdominales.
• Diarrhée aqueuse.
2) Diagnostic
Via la coproculture.
FGSM3 Lyon Est Les Toxi-Infections Alimentaires Collectives – TIAC Page 2 sur 7 Page 144
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
FGSM3 Lyon Est Les Toxi-Infections Alimentaires Collectives – TIAC Page 3 sur 7 Page 145
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
a) Infections tissulaires
• Gangrène gazeuse myonécrose (mortalité +++) :
o Plaie profonde souillée (guerre, accident, contamination chirurgicale à partir du tube digestif,
avortement septique).
o Transformation de la spore en bactérie (germination).
o Evolution rapide en 1 à 3 jours.
o Dégradation des tissus avec dégagement gazeux : crépitation sous-cutanée (on entend la plaie
crépiter quand on rentre dans la chambre).
o Nécrose nauséabonde, avec décollement sous cutanée.
o Signes généraux : fièvre, choc septique.
• Septicémies après avortements clandestins.
Le diagnostic de la gangrène est avant tout clinique. Mais on peut faire :
• Prélèvements : pus, biopsies, hémocultures.
• Examen direct sur pus : bacille Gram positif rarement sporulé.
• Culture sur pus, sang :
o Rapide à 37°C en anaérobiose sur milieu gélosé.
o Très gazogène +++.
b) TIAC
Pourquoi ? Parce que la bactérie est thermorésistante et produit une entérotoxine.
Les sou ces so t les ali e ts i s, plats e sauce co ta i s. Il s’agit d’u e co ta i atio pa
négligence dans la préparation et stockage des aliments.
L’i cu atio o e e est de 9 à 15h. Les s ptô es so t li s à la p se ce de to i es :
• Dia h e a ueuse pas d’h aties i de glo ules la cs .
• Douleur abdominale.
• Nausée.
• Pas de fièvre.
• Pas de vomissement.
La résolution est spontanée en 12 à 24h.
Le diag ostic se fait pa la cultu e de l’ali e t suspect.
c) Les traitements
• Pour TIAC : traitement symptomatique.
• Gangrène gazeuse urgence +++ :
o Nettoyage chirurgical URGENCE : enlever TOUTE la nécrose et TOUS les tissus à risque de nécrose
o Débridement des plaies
o Oxygénothérapie hyperbare.
o Sérovaccination antitétanique si nécessaire.
o Antibiothérapie selon la localisation de la gangrène.
La prévention passe par un parage des plaies et une bonne désinfection des plaies.
FGSM3 Lyon Est Les Toxi-Infections Alimentaires Collectives – TIAC Page 4 sur 7 Page 146
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
FGSM3 Lyon Est Les Toxi-Infections Alimentaires Collectives – TIAC Page 5 sur 7 Page 147
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
b) Traitement
• Traitement symptomatique +++.
• Sérothérapie :
o Sérum trivalent A, B et E (utilisation précoce).
o Neutralisation des toxines circulantes.
o Aucun effet sur les toxines intra-neuronales.
• Vaccination :
o Anatoxines A, B, C, D et E.
o Pour le personnel de laboratoire ou les militaires exposés.
Le traitement antibiotique est controversé.
C’est u e aladie à déclaration obligatoire. La prévention passe par des mesures d'hygiène alimentaire :
• Respect de la chaîne du froid.
• Eviter le miel chez les enfants < 1 an.
• Respect de gles co ce a t l’a attage du tail.
• Conservation et transport de la viande à basse température.
• Précaution lors de la réalisation des charcuteries artisanales, conserves.
• Décontamination des objets souillés.
FGSM3 Lyon Est Les Toxi-Infections Alimentaires Collectives – TIAC Page 6 sur 7 Page 148
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
FGSM3 Lyon Est Les Toxi-Infections Alimentaires Collectives – TIAC Page 7 sur 7 Page 149
.
Au cas où t’aurais pas rete u le traite e t d’u e i fectio digestive post-antibiothérapie à C. difficile
« Tu sais... tu sais ce que j’ai remarqué ? Personne ne panique quand tout se déroule selon
le plan. Et ceci même si le plan est affreux. Si demain soir je dis à la presse que, un brigand va se
faire descendre ou qu’un fourgon chargé de soldat va exploser... personne ne panique. Parce que
tout ça, ça fait parti du plan. Mais si je dis qu’un, malheureux petit maire va mourir. Alors là...
tout le monde s’affole ! On entrouvre la porte à l’anarchie, on bouscule l’ordre établi et très vite le
chaos le plus total règne. Et moi j’annonce le chaos... et tu sais ce qu’il a pour lui le chaos ? ... Il
est impartial ! »
The Dark Knight: Le Chevalier noir, le Joker à Harvey Dent.
Page 150
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – A. TRISTAN
Helicobacter Pylori
I) Introduction
Cette bactérie fut découverte en 1907 par Krienitz. Elle fut initialement baptisée Campylobacter pylori
(Warren et Marshall, 1982).
Il s’agit d’u e bactérie spiralée, micro-aérobie é essite u lége appo t d’O , e su vit pas e ilieu
anaérobie ni en milieu hyper-oxygéné). Elle est commensale des muqueuses, et se trouve exclusivement dans le
mucus gastrique.
La seule espèce pathog e pou l’ho e da s la fa ille des Helicobacter est H. pylori.
1) Transmission
C’est u e a té ie spé ifi ue de l’esp ce hu ai e. La t a s issio i te hu ai e est possi le d s l’e fa t
en bas âge :
• Liquide gastrique : vomissements – régurgitations.
• Voie fécale-orale.
La transmission se fait à partir de malades ou de porteurs sains. Le taux de colonisation est le plus bas
dans les pays les mieux développés (20 à 25% en France).
La t a s issio t s fo te e t fa iliale, à tel poi t u’o a pu fai e de la phylogéographie à partir du
g o e d’H. pylo i et ouv chez diff e tes populatio s oi es d’Af i ue et d’A i ue, et e o te les o igi es
de population immigrées plusieurs siècles auparavant.
2) Physiopathologie
Le mucus gastrique est normalement très acide. Helicobacter pylori a développé une résistance contre
ette a idité g â e à u e e zy e, l’uréase. Elle est responsable (grossièrement) de la réaction [urée ➔ NH3].
Les NH , asi ues, vo t ta po e l’a idité gast i ue et pe ett e le développe e t d’H. pylori.
1) Ulcère gastroduodénal
• Défini anatomiquement.
• Pe te de su sta e i te o pa t la pa oi gast i ue, au oi s jus u’à la us uleuse.
• Cicatrisation par ré-épithélialisation sur un bloc scléreux ➔ Sclérose / Fibrose.
2) Processus multi-étapes
Parmi les infectés à Helicobacter pylori qui ont contracté une gastrite chronique :
• 25 % subiront une atrophie tissulaire.
• 8 % subiront une métaplasie intestinale.
• Et entre 0,5 – 2,0 % contracteront une dysplasie / cancer.
3) Chronologie
1. Gastrite : inflammation de la muqueuse gastrique.
2. Maladie ulcéreuse (autrefois considérée comme psychosomatique) : on a une fragilisation de la
u ueuse ui va deve i se si le à l’a ide. A e stade, l’é adi atio de H. pylori permet de guérir la
maladie.
3. Cancer gastrique : première bactérie associée au cancer chez l’ho e RR a e si i fe tio = , .
III) Diagnostic
1) Méthodes non-invasives
• La sérologie : a l’i o vé ie t de este positive plusieu s ois ap s l’é adi atio .
• La recherche d’a tig es da s les selles : les tests sont assez récents, et pas encore recommandés dans
la o fé e e de o se sus f a çaise. Elle epose su le p i ipe de l’i u o h o atog aphie.
• Le test respiratoire ou test de l’uréase : on fait avaler au patient de l’u ée a uée au Ca o e 13 (13C –
Urée , ui se a hyd olysée pa l’u éase de H. pylori, entraînant la formation de 13CO2. Le dioxyde de
carbone marqué passera dans le sang, et via la membrane alvéolo-capillaire, dans le contenu expiratoire
(30 minutes après ingestion).
Le test espi atoi e est i di ué e as d’e dos opie o i te p étée / o éalisa le, de fai le de sité
a té ie e, ou da s le suivi d’u t aite e t d’é adi atio de la a té ie.
2) Méthodes invasives
• Biopsie lors d’u e e doscopie : permet un examen de la gastrite + recherche de complications : atrophie,
métaplasie intestinale, lymphome, cancer.
Sa principale limite est sa faible sensibilité si on a peu de bactéries. On effectue ensuite :
• Un examen anatomopathologique : mise en évidence bactérienne par une coupe au niveau de la
muqueuse
• U test apide à l’u ée = Clotest, e he he d’u e odifi atio du pH
• Une culture sur milieu spécifique appauvrie en O2 (micro-aérophilie) ➔ long délai et cultures délicates à
ett e e pla e, d’où l’utilisatio de la PCR.
• PCR +++ : Helico DR est le nom du test qui en plus de rechercher le génome bactérien va aussi rechercher
certains mécanismes de résistance aux antibiotiques !
IV) Traitements
1ère intention = quadrithérapie : Inhibiteur de la Pompe à Protons (IPP) + PYLERA® (= tétracycline + métronidazole
+ bismuth) pendant 10 jours.
Ou traitement séquentiel :
• 5 premiers jours.
• amoxicilline + IPP 5 jrs.
• puis IPP + clarithromycine + métronidazole 5 jrs.
Co t ôle de l’é adi atio est systé ati ue ap s se ai es d’a t des ATB et j s d’a t des IPP.
Quand rechercher ?
Pas de recherche si patient asymptomatique ou si RGO et dyspepsie (sauf si explorée par endoscopie).
Recherche si : ulcère, MALT, AINS et aspirine, prévention du cancer gastrique
II) Epidémiologie
• Les virus sont nus donc résistants dans le milieu extérieur et aux
agents de désinfection (chlore, ozone, UV).
• La transmission est fécale-orale (environnement souillé, mains
sales).
• Ce sont des virus avec une infectivité élevée : 10 à 100
particules virales suffisent.
• Il y a une grande quantité de virus dans les selles (1010 virus /ml de selles).
• La fo te p vale ce de ces vi us ai si ue leu sista ce e t ai e t d’i po ta ts is ues d’i fectio s
nosocomiales, surtout en pédiatrie. Les épidémies ont lieu en hiver surtout (mais pas seulement).
FGSM3 Lyon Est Les virus des gastroentérites Page 1 sur 4 Page 153
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – V. ESCURET-PONCIN
1) Reoviridae – Rotavirus
Principale étiologie de gastro-entérite virale :
• Touche surtout les enfants entre 6 mois et 2 ans, les immunodéprimés et les personnes âgées. Réservoir
vi al chez l’a i al.
• 90% des enfants de 3 ans ont des anticorps.
• Principale cause d’hospitalisatio des ou isso s.
• 1ère cause d’i fectio s osoco iales p diat i ues.
• Principale cause d’hospitalisatio des ourrissons → engorgement des hôpitaux
I cu atio d’e vi o 2 jou s.
SC : diarrhées + vomissements + fièvre qui durent environ 5-6 jours.
3) Astroviridae – Astrovirus
• Gastro-entérites :
o Infantiles communautaires.
o Dans les collectivités.
o Personnes âgées et ID.
• SC : symptomatologie modérée en général -> diarrhées pendant 2-3 jours, vomissements, fièvre modérée.
4) Adenoviridae – Adénovirus 40 et 41
• Incubation environ 10 jours.
• SC : symptomatologie plus longue et plus sévère ➔ dure 5-15 jours environ :
o Vomissements (dans 80% des cas).
o Diarrhée + fièvre (dans 40% des cas).
o Signes respiratoires (dans 20% des cas).
o Des cas d’i vagi atio i testi ale aiguë o t t d c its.
III) Clinique
Donc il faut retenir que la gastro-entérite est une maladie à début brutal avec :
• Des diarrhées aqueuses (pas de sang ou de mucus).
• Des vomissements.
• Des douleurs abdominales.
• Une fièvre possible.
• Une déshydratation et des troubles hydro-électrolytiques.
• Une irritabilité.
• Une anorexie.
• La GE est de courte durée en général (<7 jours), sauf pour les adénovirus (plus long : 10 jours).
Il existe de nombreuses formes asymptomatiques ou modérées.
FGSM3 Lyon Est Les virus des gastroentérites Page 2 sur 4 Page 154
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – V. ESCURET-PONCIN
Virus Durée moyenne Signe clinique + leur durée moyenne Durée moyenne
d’i cu atio d’e o atio
Rotavirus 1-2 jours Vomissement + diarrhée + fièvre 10 jours
5-6 jours
Caliciviridae (Norovirus) 1-2 jours Apparition brutale de vomissement ± diarrhée 3 jours
24-48 heures
Astrovirus 24-36 heures Signes cliniques modérés 12 jours
2-3 jours
Adénovirus 8-10 jours Vomissement + diarrhée + fièvre, 5-15 jours 10 jours
Chez l’i u od p i , les i fectio s pa virus responsables de GEA peuvent devenir persistantes voire
chroniques chez les sujets greffés ou transplantés.
IV) Diagnostic
Le diagnostic virologique ’est pas alis e g al
sauf dans les cas graves et pour la surveillance
épidémiologique.
On fait du diagnostic direct sur prélèvement de selles.
L’ide tificatio du vi us e cause e cha ge pas la p ise e
charge, sauf dans le cas des patients ID.
On peut utiliser les tests ELISA et les techniques
d’i u och o atog aphie pou les Rotavi us et les
Adénovirus. Pour les Norovirus et les Astrovirus la PCR est
privilégiée (plus sensible). En pratique dans les laboratoires de
virologie hospitaliers, ces virus sont tous recherchés par PCR.
V) Traitement et prévention
Traitement :
• Il ’ a pas de traitement antiviral spécifique.
• Le traitement est symptomatique = réhydratation :
o Par voie orale
▪ Soluté de réhydratation orale (SRO) (sodium-glucose) environ 60mL toutes les 20-30
minutes.
▪ Systématique.
▪ Le nourrisson ne connait pas la soif.
o Par voie intraveineuse :
▪ Si perte de poids > à 10% du poids du corps.
Prévention : hygiène +++ (lavage des mains).
Il existe 2 vaccins contre les rotavirus.
FGSM3 Lyon Est Les virus des gastroentérites Page 3 sur 4 Page 155
.
UE 18 – Les infections digestives et urinaires – V. ESCURET-PONCIN
3) Rotavirus – Vaccination
La vacci atio co t e les otavi us ’appa aît pas su le cale d ie vacci al e F a ce ca o co sid e ue
les o e s de p ise e cha ge h d atatio … so t suffisa ts.
Le vaccin a été recommandé initialement par le HCSP (29.11.2013) mais suite à plusieu s cas d’i vagi atio s
intestinales post-vaccination et à 2 décès, le HSCP ne recommande plus ces vaccins (avis du 21.04.2015).
• Vaccins vivants atténués, par voie orale : immunisation active.
• Chez le nourrisson à partir de 6 semaines.
• ROTARIX® : vaccin à 2 et 3 mois.
• ROTATEQ® : vaccin à 2, 3 et 4 mois.
• Ces vaccins confèrent une protection > à 85% vis-à-vis des infections sévères à Rotavirus.
• Effets secondaires mineurs et invagination intestinale ➔ bien prévenir les parents de ce risque (si
l’e fa t pleu e, e a ge pas, il faut pe se à ce is ue d’i vagi atio i testi ale pour commencer une
prise en charge rapidement. Souvent l’invagination est réduite par simple lavement)).
Pour information :
Rotarix® (GSK)
Vacci o ovale t viva t atté ué issu d’u e souche hu ai e G1P[8]
A retenir
• Virus nus résistants da s l’e vi o e e t.
• Transmission fécale-orale indirecte et de personne à personne.
• Tropisme intestinal : malabsorption et diarrhées sécrétoires.
• Vomissements, diarrhées, ± fièvre.
• Diagnostic clinique, virologique (cas graves ou épidémies) : détection antigène ou génome.
• Rotavirus : enfants avant 2 ans surtout, immunodéprimés et personnes âgées, épidémies hivernales.
Morbidité et mortalité importante dans les PVD.
• Norovirus : tous les âges.
• Astrovirus : symptômes plus modérés, communautés enfant et personnes âgées.
• Adénovirus 40-41 : enfants surtout.
• Traitement : solutés de réhydratation orale.
• Prévention :
o Lavage des mains.
o Vaccin contre les rotavirus.
FGSM3 Lyon Est Les virus des gastroentérites Page 4 sur 4 Page 156
.
Les infections
sexuellement
transmissibles
A. TRISTAN ; T. PERPOINT
Décloisonné → NE SERA PAS REVU EN FASM 1 ! Tombera aux partiels de DFGSM 3 & DFASM 1
• N° 158 → Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis,
papillomavirus humain (HPV), trichomonose
o Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente et
tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose
o Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les
partenaires.
o Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV, frottis et
vaccination.
Page 157
SOMMAIRE
Généralités sur les IST – p. 157 Bactéries des écoulements – p.
I) Défi itio 159
II) Epidé iologie I) Neisseria go orrhoeae
III) Pri cipau age ts i fectieu II) Chla dia tracho atis D-K
IV) Classificatio cli i ue III) M coplas e gé itau
Bactéries des ulcérations – p. 165 Schémas bilans – p. 172
I) Trepo e a pallidu - S philis
II) Hae ophilus ducrevi
III) Chla dia tracho atis L
IV) Dépistage des IST
Page 158
UE 18 – Les infections sexuellement transmissibles – T. PERPOINT et A. TRISTAN
II) Epidémiologie
Selo l’OMS, o dé o e 499 illio s de ouveaux as d’IST gué issa les ha ue a ée. De plus, on
assiste à une bouffée épidémique en Occident. L’e positio à ces age ts pathog es peut t e favo is e pa
certaines situations à risque : l’ho ose ualit , le multi partenariat et la prostitution.
Il ne faut pas considérer certains propos de ce cours comme stigmatisant, notamment concernant les
o ie tatio s sexuelles et p ati ues pe so elles de ha u . E effet, il s’agit i i de d i e les faits d’u poi t de vue
médical dans des buts diagnostiques et thérapeutiques. En outre il est important en consultation de savoir parler
de es p o l ati ues ave le patie t, tout o e il est i po ta t da s d’aut es pathologies d’ vo ue les
consommations de toxiques, drogues, etc.
Il ’ a plus de déclaration obligatoire pour toutes les IST sauf pour l’hépatite B aigue, A et le VIH.
Cepe da t, les seau de la o atoi es fo t de l’ pid iologie afi de savoi ce u’il se passe à l’ chelle f a çaise
et au niveau de la résistance des souches.
Aujou d’hui, il se le ue le o e de patie ts attei ts augmente e ati e d’IST ; cela peut être lié à
l’aug e tatio de la p ise de is ue, ais aussi de la thodologie de diag ostic ui se p cise : on trouve plus
de cas. Les hommes homo- et ise uels so t plus ci l s pa cette aug e tatio . E out e, la p ve tio ’est pas
toujours mise en place. Par exemple, l’utilisatio du p ése vatif pou les appo ts o o-génitaux tourne autour de
3 %, o c’est la ase de la t a s ission du gonocoque et de la syphilis (portage pharyngé, on revoit ça plus tard).
NB : les professeurs nous ont parlé du « chem sex » sexe hi i ue . C’est l’a s à des p ati ues sexuelles
sous-produits, d ogues, utilis s seul, e ouple ou à plusieu s. C’est une préoccupation de santé publique car ces
p ati ues aug e te t le is ue des i fe tio s. Ce i se d o atise depuis g â e à l’a iv e de p oduits de
synthèse, et tend vers une banalisation de leur utilisation. On voit ainsi naitre des « centres de santé sexuelle »
pour répondre à cette nouvelle problématique.
Le ut de es p oduits est de se d si hi e , de fa ilite les elatio s et d’avoi a s à de ouvelles se satio s.
Les produits utilisés peuvent être par exemple la LSD, des amphétamines (psychédéliques et stimulants), la
o aï e e fo e s iff e et i je ta le, la GHB d ogue du violeu , k ta i es… Le poppe s pa exe ple a des
propriétés myorelaxantes et vasodilatatrices. Celui- i va se fixe su l’h oglo i e duite et e s’e l ve pas,
pouvant ainsi entraîner une hypoxémie. Le patient peut présenter en consultation une cyanose.
L’utilisatio de es p oduits e t ai e des situatio s d’expositio à is ue.
• Bactériens :
o Neisseria gonorrhoeae (Gonocoque) o Mycoplasma hominis
o Chlamydia trachomatis L ou D-K (deux types o Mycoplasma genitalium (Mycoplasme)
entrainant 2 symptomatologies différentes) o Treponema pallidum (Syphilis)
o Ureaplasma urealyticum o Haemophilus ducreyi
• Parasitaires :
o Trichomonas vaginalis
• Fongiques :
o Candida albicans (pas toujours considéré comme une IST, car traiter le patient ne protège pas le partenaire)
• Viraux :
o VIH 1 et 2 (D2) o Papillomavirus (un diaporama est disponible sur
o VHB Claroline, et ce virus sera vu en gynécologie)
o HSV 1 et 2 o VHA VHC
La protection vaccinale est fortement conseillée dans les populations à risque, elle couvre :
• HPV papillomavirus : chez la fe e, et chez l’ho e ava t 26 a s chez l’ho ose uel
• Hépatite B : chez l’ho e et la fe e
• Hépatite A : vacci atio chez l’ho e ho ose uel suite à u e pid ie da s cette co u aut plus
de 1500 cas e Eu ope à l’ t 2017
2) Physiopathologie
Le pathog e i fecte l’hôte pa adhésion, endocytose, multiplication puis exocytose au sein de la cellule.
Il est opsonisé par les phagocytes de notre système immunitaire et va entraîner une réaction inflammatoire.
Cependant, le pathogène va échapper au système immunitaire et persister da s l’o ga is e e l’a se ce de
t aite e t. Les diff e ces de s pto atologie e t e ho e et fe e peuve t s’e pli ue pa les différences
de mécanismes des réactions immunitaires (on rappelle que les hommes sont plus souvent symptomatiques) :
• Moindre production de cytokines pro-inflammatoires chez la femme pa appo t à l’ho e
• R epteu C R a se t de l’ pith liu u t al hez l’ho e
Ce r epteur est essaire à l’i ter alisatio du pathog e par les phago ytes. Ai si, e so a se e, le
go o o ue ’est pas internalisé. La réaction est donc bruyante da s l’ur tre as uli (pour rappel : C3R =
récepteur du complément). Au niveau anal et vaginal, le C3R est présent, donc le gonocoque est « caché » dans les
phago ytes, d’où le portage asy pto ati ue.
• Flore et pH acide chez la femme protègent normalement des bactéries
Les femmes souffrant de vaginoses (dérèglement de la flore vaginale) ont un pH plus alcalin et donc sont
plus à risque de développer des réactions inflammatoires symptomatiques.
Cependant, la physiopathologie e per et pas de o aître so ode d’ volutio , poi t ui reste o s ur :
• Evolution de la phase de latence à la phase symptomatique, en termes de durée et de proportion de formes
restant asymptomatiques ?
• Dur e de l’i fe tio des for es asymptomatiques pures ?
• Evolution en cas de non-traitement ou d'échec de traitement ?
3) Clinique
Le gonocoque est la deu i e ause d’u t ite après
Chlamydia. L’u t ite est pa co s ue t d fi ie co e ta t
gonococcique ou non gonococcique.
Il s’agit d’u e i fla atio des de ie s de l’u t e.
L’u t ite se a ifeste pa u e douleur au moment de la
miction (les patients parlent de « pisser des lames de rasoir »),
et d’u écoulement purulent au niveau du méat urétral avec
une petite collerette rose inflammatoire autour.
L’i cu atio du go oco ue est de 3-4 jours.
Le go oco ue s’e p i e le plus souve t au niveau génital (cf tableau), mais il peut aussi provoquer des
symptômes au niveau ano-rectal (10% des femmes et 25% des hommes homosexuels), pharyngé (pour rappel :
portage pharyngée, peut provoquer des angines, mais cela reste très rare) ou conjonctival plus rarement (donne
une conjonctivite purulente).
L’i fectio peut gale e t s’ te d e et p ovo ue des lésions de gonococcémie : celle-ci s’e p i e a pa des
maculo-papules dues à une vascularite inflammatoire. Une gonococcémie fébricule nécessite de faire des
hémocultures.
Le diapora a o tie t d’autres ag ifi ues photos illustra t les e pli atio s li i ues.
4) Diagnostic
On effectue des prélèvements à J0, avant tout traitement et si
possible au laboratoire, au niveau de :
• homme : urètre, urines 1er jet
• femme : urètre, endocol, urines 1er jet
Le transport doit être rapide car il s’agit d’u e act ie f agile. Des
hémocultures seront également réalisées en cas de fièvre (et
seule e t e cas de fi v e, i utiles da s l’u t ite si ple
J2 : mise en culture dans un milieu riche
J2 : antibiogramme
Recommandations :
• Microscopie : examen direct chez un patient symptomatique da s l’u t ite aigue asculi e +++
• PCR : dans un autre contexte moins symptomatique car la densité de la bactérie est réduite, ou bien dans
un cadre de dépistage :
Dans un contexte de dépistage, on va faire de la biologie moléculaire (PCR . Chez l’ho e, ce se a su le
p e ie jet d’u i es ; chez la femme, ce sera un auto-prélèvement vaginal. En fonction des pratiques sexuelles
dans les deux sexes, on fera un prélèvement pharyngé et/ou anal.
On reche che a gale e t Chla dia e e te ps, ca elle est aussi u e cause ajeu e d’u t ite.
2) Physiopathologie
La cible de la bactérie est la cellule endothéliale. Ava t d’e t e da s la cellule, la act ie est sous fo e
de corps élémentaire : il s’agit d’u e so te de spore (bactérie « dormante », résistante à la dessication).
3) Epidémiologie
La fréquence élevée du portage asymptomatique dans les 2 sexes favorise la diffusion de l'infection dans
la populatio g ale. La p iode d’i cu atio est d’e vi o 10 à 15 jours (3-60 jours).
Du fait des complications chez la femme (stérilit ,́ grossesse extra-utérine, algies pelviennes chroniques,
salpingites), les infections à Chlamydia trachomatis représentent un problème de sant publique important. Le
dépistage semble efficace, car le nombre de diagnostic de femmes asymptomatiques augmente.
Chlamydia trachomatis est la 1re ause d’u t ite. Elle se traduit par une inflammation.
Il est important de traiter également le partenaire. Comme pour le Neisseria gonorrhoeae, il faut rechercher les
ve tuels pa te ai es da s les 60 jou s ava t l’appa itio des s ptô es.
Dans 15 à 40% des urétrites, on retrouve un couplage entre Chlamydia trachomatis et Neisseria
Gonorrhoeae.
4) Clinique
HOMME FEMME
Urétrite subaiguë (50%), aigue, goutte Asymptomatique +++
matinale (20%), balanite en carte de Ou révélé par une cervicite + salpingite avec ou
Clinique géographie sans leucorrhées sanguinolentes, syndrome de
Asymptomatique (20%) dysurie, cystalgie à urines claires
5) Diagnostic biologique
Il faut des cellules car la bactérie est intracellulaire.
Chez l’ho e, as pto ati ue ou o , o p l ve le 1er jet d’u i es, 2 heures après la dernière miction.
Chez la femme symptomatique, ce sera un prélèvement de col.
Chez la femme asymptomatique vue dans le cadre de dépistage, on demandera plutôt un auto-prélèvement
vulvo-vaginal.
Le s odiag osti ’est i di u hez l’ho e et la femme que pour le diagnostic des infections hautes
(salpingite, péri hépatite, épididymite) ou d’u e a th ite a tio elle ou d’u syndrome de Reiter.
Le diagnostic est direct, effectué par une PCR.
6) Traitement
Le but est la diminution du risque secondaire de PID, stérilité, GEU et douleur chronique, une diminution
de la transmission et une amélioration des symptômes (86% en 2 semaines).
Les urétrites et cervicites seront traitées par :
• Azithromycine (Zithromax monodose*) : 1 g p.o. dose unique
• Doxycycline : 200 mg / j p o, en 2 prises pendant 7 j
Il s’agit de deu t aite e ts d’efficacit ide ti ue, avec cependant des effets secondaires au niveau digestif. Ils
sont curatifs dans 98 % des cas.
Les patients sont contagieux dans les 7 jours après traitement (protection, abstinence). On recherche les
pa te ai es da s les 60 jou s ava t l’appa itio des s ptô es gale e t. Le patie t doit t e etest 3 ois
ap s le t aite e t et t e ve tuelle e t et ait s’il a t eco ta i ou s’il a sist au t aite e t.
2) Diagnostic
Le diagnostic est direct et passe par le prélèvement : on effectue un grattage cellulai e de l’u t e et de
l’e do ol, ou alors on prélève les urines du 1er jet.
On utilise en première intention la PCR pour faire le diagnostic. Il est également possible de faire une culture sur
milieu acellulaire une sérologie.
Cepe da t, l’i te p tatio est difficile ca les coplas es ta t des act ies co e sales, il a u e notion
de seuil.
3) Thérapeutique
On utilise des macrolides, tétracyclines et fluoroquinolones pour le traitement des mycoplasmes
génitaux.
Il existe une exception : Mycoplasma hominis sera traité par R érythromycine et S josamycine.
Voici un tableau récapitulatif entre le gonocoque et la chlamydia :
Aux Etats-Unis, le médecin a le droit de prescrire pour le partenaire sans l’avoir vu e o sultatio . Ce ’est pas
possi le epe da t e Fra e, ais ’est u o ept i t ressa t du poi t de vue sa t pu li ue.
FGSM3 Lyon Est Bactéries responsables des écoulements Page 6 sur 6
Page 166
UE 18 – Les infections sexuellement transmissibles – T. PERPOINT et A. TRISTAN
2) Evolution de la maladie
La s philis se a ifeste tout d’a o d pa
une phase primaire : l’appa itio d’u chancre.
Il s’agit d’u e ulcération au poi t d’i oculatio ,
indolore, dure i p essio d’u e pi ce de
monnaie) et ne saignant pas. On trouve des
adénopathies en périphérie de celui-ci. Il peut
appa aît e jus u’à 90 jou s ap s la
contamination, puis disparait tout seul en 3
semaines-1 mois. La phase primaire de la
syphilis est obligatoire. Le chancre est toujours
présent.
La bactérie peut ensuite :
• d veloppe d’aut es s ptô es avec la
syphilis secondaire (30% des cas
développent une phase secondaire) ou/et la syphilis tertiaire (10% des cas de syphilis)
• être présente et active (se développe), mais non visible cliniquement. On la détecte par sérologie car les
anticorps sont présents = syphilis latente
Il est possi le de passe d’u e phase à l’aut e.
Par exemple, un patient, après avoir eu un chancre (phase primaire), peut passer en phase latente pendant
des a es, puis d la e su ite e t u e phase te tiai e. Le p ofesseu a e dit u’il est possi le u’u patie t
redéclare une phase primaire après une phase latente (cf flèche violette sur le schéma)
Il est gale e t possi le de e ja ais passe e phase late te et de toujou s t e sy pto ati ue d’u e
des trois phases.
3) Clinique
L’i cu atio de la pathologie est d’e vi o 3 semaines (10 à 90 jours). La clinique se définit en plusieurs phases.
a. Phase primaire
Elle apparait obligatoirement, i diate e t ap s le te ps d’i cu atio .
O a l’appa itio et p se ce du chancre et d’ad opathies. La act ie est et ouv e au iveau du cha c e. Le
chancre disparait en 3 semaines.
Le chancre peut se situer au niveau génital ou extra-génital : chez l’ho e, c’est souve t au iveau du sillo
balano-p putial, du at ou du p puce. Chez la fe e, c’est plutôt au iveau des g a des l v es ou petites
lèvres, et plus rarement au niveau du vagin.
FGSM3 Lyon Est Bactéries des ulcérations Page 1 sur 7
Page 167
UE 18 – Les infections sexuellement transmissibles – T. PERPOINT et A. TRISTAN
On peut égaleme t e et ouve au iveau de l’a us, des l v es celles de la ouche cette fois , des a gdales…
b. Phase secondaire
Elle apparait dans 30% des cas, 1 à 4 ans après.
e. La syphilis précoce
Il s’agit d’u e lassifi atio si plifi e utilis e e li i ue : la syphilis précoce ou tardive.
La syphilis précoce est définie par une évolution datant de oi s d’u a J0 ta t le jou d’appa itio du
cha c e . C’est la p iode où la s philis est t s iche e tréponèmes (bactérie de la syphilis) : la contagion est
donc maximale à cette période.
Elle regroupe les phases de la syphilis primaire, secondaire, et latente (ou sérologique) précoce.
Cepe da t, da s ce de ie cas, affi e u’u e s philis late te est p coce est difficile e aiso de la cli i ue
i e ista te o peut s’aide ve tuelle e t de otio de cha c e ou d’ uptio seco dai e ce ts, a t io it ́
sérologique récente, contage récent ...)
L’i té t de ette lassifi atio si plifiée est ajeu : au cou s de cette p iode, e si l’i fectio est
disséminée (avec présence de tréponèmes dans le LCR dès la phase primaire), une atteinte neurologique
pa e ch ateuse p ofo de est e ceptio elle. Il ’est do c pas utile de p ati ue u e po ctio lo aire et un
traitement simple par une seule injection de benzathine p nicilline G en intramusculaire suffit dans la très grande
majorit ́ des cas.
f. La syphilis tardive
Elle est définie par une évolution datant de plus d’u a . C’est la p iode où la s philis est la moins riche en
tréponèmes (donc risque minime de contagion).
Elle regroupe la syphilis tertiaire et la syphilis latente (ou sérologique) tardive.
Toutes les s ologies s philiti ues d’a cie et i d te i e so t, par principe, considérées, quelques soient leur
taux, comme appartenant à cette phase de syphilis latente tardive, en raison de la gravité des atteintes de cette
dernière.
Au cours de la syphilis tardive, toute la réflexion doit être centrée sur la possi ilité d’u e s philis
neurologique parenchymateuse ou méningée asymptomatique. En effet, si les tréponèmes sont rares au cours
de cette phase, la diffusion parenchymateuse de ces derniers et la réaction immunologique granulomateuse
autour de ces tréponèmes peut provoquer des manifestations de la syphilis tertiaire (gommes) sur la peau, les
u ueuses et tous les visc es e pa ticulie l’ao te et le s st e e veu .
Dans la mesure où un examen neurologique même très complet peut être normal au cours de la syphilis
neurologique, toute la discussion thérapeutique doit être centrée autour des indications de la ponction lombaire.
4) Diagnostic biologique
a. Diagnostic direct
On utilisait auparavant un microscope à fond noir, sensible mais pas assez spécifique. Ceci avait le défaut de
d tecte t op de fau positifs. Cette tech i ue ’est aujou d’hui plus utilis e.
La PCR est aujou d’hui le o e de diag ostic di ect utilis . Cette tech i ue est plus sensible et plus
spécifique que le microscope à fond noir. On prélève au niveau du chancre pour analyser. Il est possible de
p leve gale e t à d’aut es e d oits plus at pi ues, co e les p l ve e ts o atau sa g, place ta si
suspicion congénitale) ou le LCR.
Après traitement, le VDRL/RPR va diminuer car elle ne sera pas active. Cependant, pour ce qui est du TPHA, on
aura une cicatrice sérologique, même après traitement (il restera des anticorps, cf schéma ci-contre)
En vue des caractéristiques de ces tests, pour le dépistage, la HAS fait les recommandations suivantes :
• On commence par un test tréponémique (spécifique).
➢ S’il est gatif, e p i cipe le patie t ’est pas alade, ais il peut s’agi d’u e s philis p coce,
on refait donc le test plus tard pour être sûr.
➢ S’il est positif, on fait un test non tréponémique pour vérifier si la maladie est active
• Le test non tréponémique donne :
➢ S’il est positif, o a u e s philis active.
➢ S’il est gatif, o fait u aut e test t po i ue
• Le deuxième test tréponémique donne :
➢ S’il est positif il peut s’agi d’u e cicat ice s ologi ue, ais aussi d’u e s philis p coce o p te
la sérologie)
➢ S’il est gatif, le p e ie test tait u fau positif, ou ie il s’agit d’u e s philis p coce
5) Traitements (ECN)
a. Traitement de la syphilis précoce (I, II, Latence Précoce)
Le t aite e t est d’auta t plus i po ta t ue la s philis est t s co tagieuse et u’il faut vite les co plicatio s
tardives :
• Benzathine-pénicilline (Extencilline*) : 2 400 000 u dose unique par voie IM, en 1 dose (4 cc Xylocaine 2%
+ 4 cc SSI)
• ou si allergie cycline : doxycycline : 200 mg / j per os, en 2 prises (CI si grossesse) pendant 14 jours
• Si grossesse et allergie, désensibilisation
• Prévenir de la réaction de Jarish-Herxheimer chez la femme enceinte (parac tamol syst matiquement
voire prednisone : 1/2 mg/kg la veille et les 3 premiers jours du traitement en cas de syphilis secondaire
profuse)
• Si atteinte neuro ou manifestation ophtalmologique, faire PL et lampe à fente, et ttt type neuro. En
l’a se ce de ces sig es : pas de PL co p is chez les patie ts VIH +
b. Traitement de la syphilis tardive (III non neuro, Latente Tardive)
• Benzathine-pénicilline (Extencilline*) : 2 400 000 u par voie
IM, en 1 dose par semaine, trois semaines
• ou si allergie cycline : doxycycline : 200 mg / j per os, en 2 prises
(CI si grossesse) pendant 28 jours
• Si ou li de doses… o accepta le pou la fe e e cei te
• Si grossesse et allergie, désensibilisation
c. Traitement des partenaires
Il faut traiter le partenaire sexuel si le patient était en contact avec une
personne ayant la syphilis précoce.
• Si contact > 6 semaines : on fait la sérologie de la syphilis. Si elle
est positive, on traite ; si elle est négative, on refait une
sérologie à 3 mois.
• Si contact < 6 semaines : on traite systématiquement le patient contact
Les syphilis tardives sont peu contagieuses. En cas de contact sexuel avec une personne ayant une syphilis tardive,
il faut examiner le patient contact, pratiquer une sérologie et traiter si cette dernière est positive (trois injections
de benzathine p nicilline G).
d. Dépistage
La syphilis est recherchée chez la femme enceinte au premier semestre.
1) Clinique
On retrouve :
• des ulcérations multiples, molles (contrairement au chancre de la syphilis), douloureuses et à fond sale
(cf photo ci-contre)
• Adénite inguinale inflammatoire évolution vers le bubon avec fistulisation spontanée simultanée à
l’ulc atio g itale
2) Diagnostic
Examen direct :
O le fait avec u couvillo du cha c e ou u e po ctio du u o à l’aiguille
On retrouve des bacilles à Gram négatif
On fait ensuite à J1 et J2 culture et antibiogramme
FGSM3 Lyon Est Bactéries des ulcérations Page 6 sur 7
Page 172
UE 18 – Les infections sexuellement transmissibles – T. PERPOINT et A. TRISTAN
3) Traitement
Le traitement est basé sur des C3G ou azithromycine
On peut également utiliser des fluoroquinolones
1. Partners
"Do you have sex with men, women, or both?"
" how many partners have you had sex with?"
2. Prevention of pregnancy
"Are you or your partner trying to get pregnant?" If no, "What are you doing to prevent pregnancy?"
3. Protection from STDs
"What do you do to protect yourself from STDs and HIV?"
4. Practices
"To understand your risks for STDs, I need to understand the kind of sex you have had recently."
5. Past history of STDs
"Have you ever had an STD?"
"Have any of your partners had an STD?"
Décloisonné → NE SERA PAS REVU EN FASM 1 ! Tombera aux partiels de DFGSM 3 & DFASM 1
• N° 162 → Grippe
o Diagnostiquer une grippe et les signes de complications.
o Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.
o Connaître les modalités de prévention de la grippe.
o Co aît e les sou es d’i fo atio e as d’ pid ie ou de pandémie.
o Ide tifie les situatio s d’u ge e et pla ifie leu p ise e ha ge.
Page 175
SOMMAIRE
Pneumonies aigues Grippe et autres viroses
communautaires de l’adulte respiratoires – p. 195
– p. 177 I) I flue zavi us
I) Epid iologie des PAC II) Aut es vi oses espi atoi es
II) Co st ui e et o fi e le diag osti
III) O ie tatio des patie ts
IV) Diag osti tiologi ue
V) A ti ioth apie p o a iliste
Page 176
UE 18 – Infections respiratoires – F. ADER & S. JARRAUD
Bronchite aiguë : épidémiologie, diagnostic clinique, diagnostic paraclinique, diagnostic différentiel, ttt et évolution
naturelle
Pneumonie aiguë communautaire (PAC) : pid iologie g ale, diag osti , it es d isio els utiles à l’o ie tatio
d’u e PAC et diag osti tiologi ue, app o he pa age ts i fe tieu et fo es li i ues asso i es, o ie tatio étiologique en
fonction du terrain et du contexte, complications, ttt des PAC
Exacerbation de BPCO : épidémiologie, diagnostic clinique, diagnostic microbiologique, diagnostic différentiel, complications
et it es d’hospitalisatio , ttt, p ve tio
NB : pneumonie et pneumopathie sont utilisés indifféremment dans ce cours et ont la même signification pour les
professeurs.
Ph siologi ue e t, le pou o doit éso e l’hu idité de l’ai : c’est ce u’o appelle la clai a ce
liquidienne alvéolaire (sinon, les alvéoles se noieraient). Les cellules responsables de ce mécanisme sont les
pneumocytes de type II.
L’alvéole est u petit sac do t la fo ctio est l’écha ge gazeu ais ça vous le savez déjà ☺ . Ce u’il est
i té essa t de ote , c’est u’elle est u e zo e s che et sté ile, da s la uelle résident environ 50 macrophages.
Si un pathogène arrive jusque-là, les cellules de la membrane alvéolo-capillaire laissent passer des PNN pour
lutter in situ contre le pathogène. Lors du passage des PNN, il y a extravasatio de li uide da s l’alvéole du fait
de la réaction inflammatoire : c’est l’alv olite.
Cepe da t, si le o e d’age t pathog e aug e te da s l’alvéole, il y aura une affluence massive de
PNN, de ac ophages, de l phoc tes, l’alvéole peut fi ale e t finir noyée, remplie de liquide. L’alvéole sera
donc « noyée » et ne pourra plus jouer son rôle physiologique : les échanges gazeux entre le sa g et l’ai e
seront plus possibles, il y a hypoxémie.
L’i po ta e de l’i fla atio ua tité de PNN et de li uide da s l’alvéole détermine la gravité de la
maladie.
La mortalité est en moyenne à 10-15%. Cependant ceci est à moduler en fonction du « type » de patient :
• Pour les patients en ambulatoire : 5% de mortalité
• Pour les patients hospitalisés : 7% de mortalité
• Pour les patients âgés institutionnalisés : jus u’à 4 % de mortalité
La plupart des PAC surviennes chez le sujet âgé > 5a s et chez l’e fa t.
2) Etiologies
➔ Dans 50% des cas, o ’arrive pas à trouver d’age t étiologique. Ceci peut être expliqué par :
• Le fait u’il soit difficile d’o te i des crachats profonds, notamment pour les personnes âgées. L’E a e
CytoBactériologique du Crachat (ECBC) ne sera pas concluant.
• La p ise a té ieu e d’a ti ioti ue ui décapite l’i fectio .
➔ Dans 15% des cas, on retrouve les bactéries intracellulaires et autres atypiques :
• Legionnella
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
a. Physiopathologie
➔ D’i fectio s invasives (touchant un organe profond) : plutôt et ouvées chez l’adulte
• Bactériémie
• Méningite si passage de la barrière hématoencéphalique
• Pneumonie
b. Virulence du pneumocoque
Out e l’i fectio vi ale p é-infection à pneumocoque, deux facteurs de virulence sont intéressants à retenir :
• Capsule anti-phagocytaire
La capsule le protège de la lyse ainsi que de la phagocytose.
Il existe 80 stéréotypes différents. Ceci est important à savoir, car les vaccins se font en fonction des
sérotypes préférentiels des infections. (Un typage des pneumocoques est ainsi réalisé pour connaître ceux
responsables de la majorité des infections.)
Les anticorps fabriqués pa l’hôte, post i fectio ou post vacci atio , sont protecteurs et spécifiques du
sérotype.
• Pneumolysine
C’est u e p otéi e ui est cytotoxique (pour les cellules épithéliales et endothéliales respiratoires) et
pro-inflammatoire (qui est en partie responsable de la symptomatologie clinique).
4) Legionella
Legionella une bactérie d’o igi e e vi o e e tale. Elle habite dans les eaux douces (eau, lacs) en
quantité faible mais peut se retrouver dans les réseaux d’eau do esti ues hôtel, hôpitau , aiso s… , e
concentration plus importante.
a. Physiopathologie
L’Ho e est u hôte accide tel, elle ’a aucu i té t d’alle chez lui. La bactérie se multiplie
habituellement dans les amibes, en intracellulaire.
On ne note pas de grosse virulence, cependant, les infections se font selon deux facteurs :
• Fa teu d’hôte : l’i fectio se fait p éfé e tielle e t chez les immunodéprimés :
o Immunosuppression
o Cancer
o Diabète
o Age élevé
o Sexe masculin
o Tabagisme
o Alcool
• Facteur bactérien :
o L. pneumophila sérogroupe 1 est responsable de 90% des légionelloses
o Il e iste d’aut es sérogroupes de légionnelles responsables aussi de légionellose.
Tableau récapitulatif
GRAVITE +++
Pneumonie à Pneumocoque Légionellose
Peu fréquente (1500 cas/an) et plutôt chez
Fréquente : 50% des PAC documentées (soit 25% des PAC)
l’immunodéprimé
a. Mycoplasma pneumoniae
Les mycoplasmes sont des bactéries sans paroi : ils sont donc NON sensibles aux β-lactamines.
Sa structure particulière induit des réactions croisées, et entraine la production d’auto-anticorps. Ces
derniers sont détectables et sont intéressant pour le diagnostic.
b. Chlamydophila pneumoniae
Elle sévit dans durant la petite enfance. Elle donne pharyngite, bronchite et pneumonie peu sévère.
c. Chlamyophila psittaci
6) PAC et grippe
Le fait d’avoi u e g ippe s v e va favoriser les surinfections bactériennes. La cytotoxicité engendrée
par la réplication virale, entraine l’a asio du tractus respiratoire et des bronches (symptômes axiaux :
bronchite, douleur rétrosternale), par épidermolyse. Le tractus bronchique se nécrose et laisse à nu la
membrane basale. Les bactéries, peuvent lors se fixer et coloniser le tractus bronchique fragilisé, jus u’au
parenchyme.
La g ippe favo ise l’ag gatio a t ie e !
Séquence post-grippale
1. Incubation
2. Maladie grippale en tant que telle : obstruction nasale, céphalées, toux, sensation de brûlure
rétrosternale, arthro- algies, fi v e…
3. Intervalle libre de 3-5 jours
4. Puis ré-ascension fébrile avec symptômes plus intenses, toux productive (expectorations de pus) →
surinfection post-influenzae.
Point culture : Le nombre de morts élevé (50 millions) lors de la grippe espagnole en 1918, était surtout
dû à la surinfection bactérienne sur la grippe. Les antibiotiques ’e istaie t pas à l’ po ue…
On remarque que l’épidé iologie des p eu opathies est cal uée su celle des p eu o ies g ippales.
→ ce phénomène de concordance temporelle est connu depuis longtemps.
On parle d’e ace atio , lo s u’il a u e majoration de la dyspnée, une toux et des expectorations.
Dans 50% des cas l’e ace atio est d’o igi e infectieuse :
• Bactérie : Haemophilus influenza, pneumocoque, Pseudomonas aeruginosa
• Virus : grippe, rhinovirus
Du fait de l’i fla atio pe sista te, ces pe so es so t sujettes à des infections à répétitions (> 4
bronchites par an) et sont donc très à risque de contracter des pneumopathies.
Les bactéries le plus souvent responsables des surinfections sont de type Haemophilus influenza (cf.
cours méningites) :
• Non capsulées
• Produisant des �-lactamases
Le traitement est l’Aug e ti ®
Synthèse de la Partie I
Point 1
> 50% = PAS de documentation -> thérapeutique probabiliste
Point 2
Quand documentions (du + au – fréquent)
• S. pneumoniae (25%)
• Virus
• Intracellulaires : Legionella, Mycoplasma et Chlamydia
• A aé o ies p eu o ie d’i halatio
Point 3
La notion de virose préalable est importante. Est-ce que notre patient a eu la grippe récemment ?
Point 4
Formes sévère et létale : S. pneumoniae et Legionella
b. Orientation clinique
La clinique nous oriente vers une étiologie plutôt virale ou bactérienne. Ceci est primordial ! En effet, la
totale p ise e ha ge d pe d de l’ tiologie de la pneumopathie ! (Attention toutefois aux infections à bactéries
« atypiques ») ui esse le t au i fectio s vi ales au iveau s pto atologie…
Le tableau ci-dessus décrit les présentations cliniques habituelles. Cependant il faut être vigilant : les
formes atypiques sont fréquentes. En particulier chez le sujet âgé (a fortiori institutionnalisé) ou les
immunodéprimés (moindre réaction inflammatoire).
On aura alors :
• Fièvre inconstante ou isolée
• Toux fébrile
• Révélatio pa la déco pe satio d’u e co o idité
• Révélation par trouble du comportement
• Signes extra-respiratoire (AEG, signe digestif, arthro- algies, sig e eu ologi ues …
Constantes vitales :
• Altération des fonctions supérieures (trouble de la conscience)
• Fréquence respiratoire > 30 c/min
• PA systolique < 90 mmHg
• FC > 120 bpm
• T < 35°C ou > 40°C
Signes associés :
• Cyanose
• Tirage
• Marbrures
1. Pneumonie alvéolaire : l’inoculum bactérien est concentré avec extravasation de liquide (provoquant
des œd es et de PNN. L’œd e et les PNN comblent les multiples grappes alvéolaires. Ceci se
t aduit su l’image par une condensation systématisée, qui ne touche u’u territoire segmentaire.
2. Pneumonie interstitielle : qui est une infection bronchique puis péri-bronchique à caractère bilatéral
diffus, c’est le syndrome interstitiel. On observe des opacités réticulaires (= bordant les bronches), et
parfois micronodulaires par extension des zones infectées vers les zones satellites parenchymateuses.
a. Patient immunocompétent ?
• Tabac
• Alcool
• Contexte saisonnier (post-grippal)
• Agé > 65 ans (il faut tenir compte au maximum de l’âge ph siologi ue du patient : des jeunes de 70 ans
et des pépés de 50 ans ça existe ! Dans ces cas-là, c’est ot e o se s et vous e avez !! ☺ u’il faud a
utiliser !
• Comorbidités I suffisa t ca dia ue, espi atoi e [l’e e ple de la BPCO], ca ce , dia te …)
• Vie en institution
• Troubles de la déglutition (ceci pou ait ous o ie te ve s u e p eu opathie d’i halation, mais ne pas
exclure les autres causes !)
• Isolement social : pensons aux personnes âgées
• Conditions socio-économiques défavorables (un SDF aura peut-être du mal à être observant avec son
traitement)
• Inobservance thérapeutique prévisible (ah ! ces fameux patients rebelles !)
Vous recueillerez toutes ces informations pendant l’e t etie et l’e a e li i ue du patient.
1) Signes de gravité
a. Gravité septique
b. Gravité respiratoire
3) Score CRB65
4) Circonstances particulières
/!\ Il faut toujours penser aux gens en situation de précarité, aux circonstances particulières : isolement
social, vie en institution, trouble de déglutition, inobservance prévisible, conditions socio-éco o i ues…
Recommandations :
a. Antigènes urinaires
Pour deux bactéries :
➔ Legionella
o Non invasif, simple, rapide (30 min), non influencé par ATB
o Positivité pendant plusieurs mois
o Ne détecte que Lp1, soit 90% des légionelloses. On demande une PCR sur un prélèvement
pulmonaire si les ag reviennent négatifs malgré une forte suspicion
o Bonnes Se et Sp
b. Prélèvements pulmonaires
En bref : Ce u’il faut ete i ’est ue plus o s’app o he du fo e i fe tieu , plus o est i vasif, oi s o
a besoin de bactéries pour poser le diagnostic.
Indications du LBA :
• Echec thérapeutique
• Immunodéprimé
• Suspicion de tumeur / corps étranger
• Forme sévère (IOT)
• A J0 :
o ag urinaires pneumocoque pour patients en réanimation -> appel service clinique si positifs
o PAS d’appel di ect pou les hé ocultu es
NB expectoration : Le ecueil se fait à pa ti d’u rinçage bucco-dentaire à l’eau, par effort de toux
(induits/kiné).
A J , o éalise l’ED : coloration de Gram, dénombrement des leucocytes et cellules épithéliales.
• A J1 : identification : S. pneumoniae
• A J2 : antibiogramme
S. pneumoniae et β-lactamines
Rappels :
Streptococcus est g ale e t t ait pa p i illi e A et β-lactamines de manière générale.
Les β-lactamines agissent au niveau des PLP (Protéines de Liaison aux Pénicillines), qui permettent la
synthèse du peptidoglycane et de la paroi bactérienne. Des phénomènes de résistance peuvent apparaitre par
modification des PLP (résistance par modification de la cible en PLP mosaïque). Il ’ a pas de résistance
e z ati ue pa β-lactamase chez S. pneumoniae. O ’utilise a do c pas d’a ide lavula i ue !
Pour les infections invasives, on détermine des CMI (concentrations minimales inhibitrices) pour la
p i illi e G, l’a o i illi e et la céfotaxime C G . L’i te p étatio de ces CMI est diffé e tes selo u’o est
face à une pneumonie ou à une méningite.
On trouve ainsi des pneumocoques sensibles à la pénicilline, des streptocoques pénicilline-R, et des
pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) avec PLP mosaïque.
PSDP et méningite : t s fo te ↑ des doses d’ATB car les méninges sont un compartiment très profond.
d. Légionellose
• Santé publique
o Déclaration obligatoire
o Prélèvements respiratoires pour culture : comparaison souche clinique/environnement.
Le TDM est à faire avant la fibroscopie ou LBA, et avant l’e dos opie o hi ue.
b. Exemples d’images
1
2
1
3 4
1
Image 1 :
G appes alvéolai es e plies de cellules et d’œd e : condensation parenchymateuse.
Bronchogramme aérique : o che visi le au sei d’u e condensation.
Image 2 :
Image en verre dépoli : épaississement du secteur interstitiel pulmonaire alors que les alvéoles sont peu
atteintes. Image en granité. ↑ de taille de la a i e alvéolo-capillaire, très inflammée.
Image 3 :
Abcès du poumon D.
Image 4 :
Empyème pleural : liquide dans la plèvre, pleuro-pneumopathie.
• En situation habituelle, on retrouve majoritairement S. pneumoniae, mais aussi des virus, des
bactéries intracellulaires, H. influenzae. Les plus graves sont S. pneumoniae et L. pneumophila.
• En contexte grippal (pandémie, épidémie), on trouve majoritairement S. pneumoniae toujours,
mais aussi S. aureus, H. Influenzae, S. pyogenes A, et autres germes atypiques et intracellulaires.
• Soit on part en ambulatoire, on donne en 1ere intention amoxicilline + ac. clavulanique, et si échec à 48h,
on donne de la pristinamycine.
• Soit on part en hospitalisation en cas de sujet âgé ou avec comorbidités. On donne alors en 1ere intention
amoxicilline + ac. clavulanique, ou céfotaxmie ou ceftriaxone. Et si échec à 48h, on donne des FQAP (LEV).
Scanner de légionellose
Pneumopathie sévère multi-lobaire (répartition dans
tout le pa e ch e d’u côté et de l’aut e, de l’aé osol .
Infection endo-alvéolaire intracellulaire d’où l’aspect de
la pneumopathie condensante qui ne permet pas de différencier
de la pneumopathie à pneumocoque. (Les macrophages envahis
pa les légio elles so t da s l’alvéole / les p eu oco ues so t
li es da s l’alvéole .
Take-home messages
I) Influenzavirus
1) Généralités sur la grippe
Influenzavirus est le virus de la grippe, une infection des voies aériennes respiratoires supérieures. Il a
une transmission aérienne (avec les gouttelettes de Flügge) dans un périmètre de 1m à 1m50, mais le plus
souvent le virus est transmis de manière manuportée (mouchoir poreux, … .
C’est un petit virus avec à sa surface 2
glycoprotéines importantes qui permettent de classifier
les virus de la grippe :
• L’hé aggluti i e Ha qui est la protéine
d’attache e t du virus à la cellule. Il y a
théoriquement un seul type d Ha pa vi us.
• La neuraminidase (Na) qui permet de libérer
les particules virales produites dans la cellule.
Il en découle une classification « H ; N » des
virus de la grippe.
Le virus de la grippe est un virus enveloppé à ARN monocaténaire segmenté de polarité négative.
Il existe 3 types de virus influenza infectant l’ho e:
• Les virus de type C : ils e do e t pas d’épidé ie, seulement une rhinite simple.
• Les virus de types A et B : ils donnent des épidémies saisonnières.
Les virus A sont sous-classés en fonction des H et N, ce sont les seuls à donner des pandémies. Chez
l'homme ce sont les sous-types H1N1 et H3N2 qui sont responsables de la grippe saisonnière et qui donnent les
épidémies hivernales. Les sous-types de virus influenza A responsables des épidémies saisonnières varient en
fonction des pandémies.
Les virus B forment un groupe plutôt homogène qui a divergé durant les années 1970 en deux lignées
(lineages) : Victoria et Yamagata.
Les acides sialiques sont des récepteurs cellulaires qui permettent l'infection en interagissant avec
l'hémagglutinine du virus. Les acides sialiques sont ubiquitaires et présents en très grande quantité dans l’a e
respiratoire. C’est par l'interaction entre l’hé aggluti i e et le récepteur acide sialique que l'infection virale
commence.
L'hémagglutinine peut voir son interaction avec les acides sialiques rendue impossible du fait de
l'existence d'anticorps protecteurs/neutralisants. Ces anticorps, acquis lors de l'infection ou de l'immunisation
post-va i ale e p he t la liaiso physi ue e t e l’hé aggluti i e et l’a ide siali ue. D’aut es a ti o ps
(anticorps opsonisants) sont aussi produits lors de l'infection : ils agissent par un autre mode d'action, se liant
en général loin du site d'interaction Ha-SA., plutôt su le ôté de l’hé aggluti i e.
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 1 sur 9 sur Page
9Page195
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
2) Evolution et épidémiologie
Lors u’il y a des mutations au niveau de la séquence de l’hémagglutinine, les épitopes reconnus par
certains anticorps (dont les protecteurs) sont modifiés. Le virus échappe donc à la réponse immunitaire
préexistante. Les modifications sur l’hé aggluti i e sont fréquentes, une éradication de la grippe est
impossible. Les virus sont toujours différents, ils évoluent de façon inéluctable, +/- rapidement et il n’y a pas
de retour en arrière. Ces modifications existent pour le type A et B, de façon rapide pour H3N2, moins rapide
pour H1N1. Ces virus se sélectionnent positivement sur le « fitness », capacité à se répliquer et à infecter. À la fin
de la sélection du variant antigénique, le virus le plus performant est celui qui va entrainer l’épidé ie.
Environ 5 % de la population française est infecté par la grippe chaque hiver, ’est en tout 500 millions
de personnes infectées par an dans le monde. Ces infections ne sont donc pas anodines. Chaque hiver, au
moment de l’épidé ie de grippe, il est observé une surmortalité de 7000 décès en moyenne pour la France.
L’évolution des virus influenza est liée à la sélection de variants d'échappement à la réponse
immunitaire. En effet, pour la grippe, ’est la pression immunitaire qui engendre les mutations, on parle alors
de mutants d’échappe e t créés par glissement antigénique. Il est nécessaire de se revacciner chaque hiver.
L’i unité préexistante ne suffit pas en cas de mutation de l’ARN entraînant des hémagglutinines avec un site
de reconnaissance des Ac diffèrent.
Pour construire le vaccin du prochain hiver, on identifie les virus les plus récents parmi ceux circulant
durant l’épidé ie de grippe contemporaine et on utilise leurs épitopes. Si le virus est à évolution rapide, un
nouveau variant apparaitra entre temps et le vaccin ne sera que peu efficace. On peut surveiller quels virus sont
responsables d’épidé ies dans l’hé isph e SUD pour prédire l’effi a ité du vaccin. La vaccination induit une
pression mais elle ne fait pas évoluer les virus plus rapidement.
Les effets de la grippe sont très variables d’u e année sur l’aut e en termes de nombres de
consultations, taux de cas grave, durée d’épidé ie… Toutes ces variables ne sont pas prédictibles. L’épidé ie
de grippe a lieu durant le premier trimestre de l’hive , à partir de janvier. Il y a une dynamique épidémique avec
une alternance d’appa itio des virus. En fonction de la période annuelle, un patient se présentant avec un
syndrome grippal ’a pas forcément le virus influenza, il peut aussi avoir été infecté par un picornarviridae (type
entérovirus, rhinovirus). On ne fait cependant pas de diagnostic probabiliste en fonction du calendrier.
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 2 sur 9 sur Page
9Page196
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
En 2009, avec un virus issu du réservoir aviaire et porcin il n'y a eu que 400 000 décès à l é helle mondiale et 400
décès en France. Cela s e pli ue car le virus ressemblait antigéniquement aux virus qui avaient circulé entre 1918
et 1957. Les personnes qui avaient déjà été exposées à ce virus à cette époque n'ont donc pas été infectées lors
de la vague pandémique.
Les virus influenza de la grippe saisonnière sont tous des virus qui ont été pandémiques. Cela signifie
u’ils sont issus du réservoir animal, et u’ils ont provoqué une épidémie mondiale (pandémie vient du grec pan
qui signifie tous et de demos qui signifie le peuple). Ces pandémies sont liées à des virus émergents qui
s’i stalle t durablement dans leur nouveau réservoir l’ho e . Ce phénomène d’é e ge e est imprévisible
mais inéluctable ; il y a en moyenne de 3 à 5 pandémies par siècle.
Actuellement, il existe 2 alertes pandémiques : H5N1 avec une mortalité de 50% et H7N9 avec une
mortalité de 35%.
Le virus de la grippe est à l’o igi e un virus présent chez les oiseaux sauvages aquatiques. Il n’y a pas de
transmission directe de l’oiseau à l’ho e. Le virus de la grippe transite d’a ord par les oiseaux domestiques,
les cochons ou plus récemment les phoques qui jouent le rôle d’i te édiai es.
Quel facteur limite la transmission ?
L hé aggluti i e est porteuse d u RBS (receptor binding site). Le récepteur cellulaire correspondant est
constitué d a ide sialique. L a ide sialique aviaire et l a ide sialique humain diffèrent, à l o igi e de la nécessité
d u hôte intermédiaire (cochon et oiseaux domestiques) possédant les deux types d a ide sialique : l a ide
sialique humaine a une conformation en � 2-6 alors que l a ide sialique aviaire est en � 2-3.
Cependant les dernières recherches sur le virus de la grippe et ses cibles ont montré que les pneumocytes
humains de type 2 sont, avec celles de la conjonctive oculaire, les seules cellules du corps humain à présenter des
récepteurs acides sialiques � 2-3. Le virus de la grippe se multipliera uniquement là et donnera une pneumonie
sans chaîne de transmission interhumaine. Les contaminations, très rares, sont possibles à proximité d oiseaux
sauvages.
Prenons l’exe ple du virus H1N1pdm2009, un virus pandémique : en 2009 ce virus a fait des échanges
génétiques avec d’aut es virus de la grippe puis a proliféré chez le cochon et a ensuite été transmis à l’Ho e.
La pandémie est donc due à la naissance d’u nouveau virus adapté à l'homme par un mécanisme appelé le saut
antigénique. Il est dû à l’é ha ge de segments de gènes entre virus influenzas différents par réassortiment
génétique. Puis, dans un second temps, des mutations additionnelles permettent au nouveau virus de s’adapte
à l’ho e. Ce virus H1N1pdm 2009 s’est bien adapté puis u’il a mis 3 mois pour faire une pandémie.
• Les virus influenza A (et seulement les A) sont des virus zoonotiques. Les réservoirs sont les oiseaux
sauvages.
• Ces pandémies sont imprévisibles, il y en a 3 à 5 par siècle.
• Elles apparaissent grâce au mécanisme de réassortiment génétique ; on dit que le virus fait un saut
antigénique.
• Ces pandémies ont des impacts variables, de très important (grippe espagnole) à plus modéré (grippe
de Hong Kong et grippe mexicaine).
• Plus de formes graves de grippe sont observées lors des pandémies.
4) Clinique de la grippe
a) Généralités
La grippe est une infection virale des voies aériennes supérieures à transmission aérienne. Les malades
transmettent le virus en parlant, en toussant, se mouchant, éternuant. La contamination est facilitée par le
contact étroit. C’est u vi us très contagieux et à haut niveau de transmission (à dose infectante faible). La
o tagio existe à h ava t le dé ut des sy ptô es et du e pe da t jou s pou l’adulte et /8 jou s pou
l’e fa t.
On distinguera les grippes non-compliquées des formes graves (compliquées et malignes).
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 3 sur 9 sur Page
9Page197
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
b) Grippe non-compliquée
• Signes respiratoires : tableau de trachéo-bronchite
o Rhinite (car multiplication nasale) ou coryza
o Toux
o Maux de gorge
• Signes généraux
o Céphalées
o Fièvre élevée d’appa itio brutale
o Frissons
o Anorexie
o Myalgies
o Malaise
Les sig es li i ues peuve t t e dus à l’a tio di e te du vi us se ultiplia t ou aux effets lo aux et
systémiques cytokines ’est le as pou u e la ge ajo ité des sy ptô es .
➔ Il ’y a aucun signe pathognomique de la grippe. On ne peut pas faire un diagnostic de certitude rien
u’ave la li i ue. Il ’y a ja ais u sig e li i ue et ouvé pou % des as.
En revanche si on combine asthénie, fièvre et toux (les 3 symptômes les plus fréquents), on a
globalement le syndrome grippal. Cepe da t u e aladie est diffé e te d’u sy d o e, et e sy d o e g ippal
peut aussi t e o se vé lo s d’i fe tio s pa d’aut es vi us.
Voici 2 circonstances où on peut être sûr ue ’est ie la g ippe : l’e tourage du patient est contaminé
aussi et contracte les mêmes symptômes et pour un cas isolé o peut di e ue ’est t s p o a le e t la g ippe
au moment de l’épidé ie. O sait ua d a lieu l’épidémie
grâce aux données de surveillance fournies par l’I stitut de
Veille Sanitaire (InVS).
Chez un grippé, après l’i u atio , les symptômes
apparaissent 1,5 jours après l’i fe tio . La fièvre apparait en
même temps que les signes respiratoires. Les signes cliniques
apparaissent vraiment avec la fièvre au moment du pic
d’ex étio du virus (vers J2-J3). On est le plus contagieux à
ce moment-là. Puis la charge virale disparait 1 semaine après
le début de l’i fe tio , soit 4 à 5 jours après le début des
symptômes. C’est donc une maladie à courte durée. Par
contre les signes généraux (asthénie, malaise gé é al…
peuvent durer plus longtemps.
Les prélèvements sont inutiles après 5 à 6 jours après l’appa itio des symptômes.
5) Diagnostic biologique
ATTENTION : La sérologie des infections virales respiratoires ne sert à rien ! Les Ig arrivent trop tard et
on ne se sait pas si elles datent de cette infection ou de la précédente. Dans les infections aiguës, le diagnostic
sérologique arrive trop tard.
Il faut aller chercher l’agent infectieux au site de l’i fe tio par prélèvement. Ici, on prélève dans les
voies aériennes supérieures (VAS). Il faut prélever au site de l’i fe tio et pendant l’i fe tio . Toutes les
infections virales respiratoires sont courtes. Tous les outils de diagnostic ’o t pas la même sensibilité.
Pourquoi faire un diagnostic de grippe ?
• Surveillance épidémiologique.
• Mise à jour de la composition des vaccins.
• Mise e œuv e d’u traitement curatif ou prophylactique.
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 4 sur 9 sur Page
9Page198
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
a) Prélèvements
• Respiratoires : doivent être réalisés moins de 3 jours après le début des signes cliniques ! (cf. courbe
d’ex étio vi ale .
o Ecouvillonnage, aspiration ou lavage naso-pharyngé.
o Aspiration bronchique ou LBA chez les patients graves.
• Sérums ➔ étude sérologique retardée (1 à 2 semaines après début de la maladie).
b) Diagnostic direct
• Détection rapide du virus par une technique immunologique (sensibilité médiocre) ➔ la plus utilisée
o Test unitaire au lit du patient (Test Diagnostic Rapide : 15 min) : ça marche très bien pour les
enfants.
o IF, ELISA ou immunochromatographie au laboratoire (2 heures).
o Simple, économique, plus ou moins sensible et rapide.
• Détection par RT-PCR ➔ la plus sensible :
o Fiable et rapide (2-3h pour la PCR normale).
o Possible détection multiplexe (grippe A H1N1, grippe A H3N2 et Grippe B).
o Simple, économique, sensible et rapide (3-6 heures).
Pour les patients présentant des formes graves, au-delà de l’u ge e thé apeuti ue, la a he diag osti ue à
suivre est de faire une détection rapide ui a la p op iété d’ t e spé ifi ue :
• O tie t o pte d’u ésultat positif,
• Si le résultat est négatif, on procède à une RT-PCR.
• Isolement et identification du virus en culture ➔ la plus informative mais peu utilisée, correspond à des
protocoles de santé publique :
o Inoculation sur cellules.
o La ultipli atio du vi us est évélée pa l’appa itio d’u effet ytopathog e.
o Réservé aux laboratoires spécialisés (4 à 12 jours).
c) Diagnostic indirect
Le diagnostic indirect par sérologie ’a aucun intérêt !
Prélèvements de sang :
• P e ie p él ve e t à la phase aiguë p e ie s jou s de l’i fe tio .
• Le deuxième à la phase de convalescence (10 à 14 jours après le premier).
• Les 2 sérums sont analysés dans la même réaction sérologique.
➔ Utile pour les enquêtes sérologiques post-épidé i ues déte i atio des taux d’i fe tio s
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 5 sur 9 sur Page
9Page199
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
6) Formes graves
Il existe deux autres formes : la grippe compliquée et la grippe grave maligne.
a) Grippe compliquée
Elle apparait à tout âge mais pas de la même façon chez tout le monde. Ce sont les groupes à risque qui
font généralement une forme compliquée. On trouve ceux qui ont tous les risques de surinfections bactériennes
et les risques de décompensation d’u état de santé préalable. Ce sont les femmes enceintes et les enfants de
moins 6 mois qui ont le plus fort taux de mortalité.
La réplication du virus conduit à une surinfection bactérienne qui ne survient que parce u’il y a eu la
grippe. Les 3 bactéries responsables de surinfections bactériennes (à connaître++) sont :
• Haemophilus influenza.
• Staphylococcus aureus.
• Streptococcus pneumoniae.
Symptômes :
• Augmentation de la toux, devenant purulente.
• Foyer de pneumopathie (râles crépitants, souffle tubaire).
• Abcès du poumon.
• Pleurésie purulente.
• Otites moyennes aigues très fréquentes chez l’e fa t (VAS) dues au pneumocoque, sinusites chez le
jeune adolescent.
Plus exceptionnellement : myocardite, glomérulonéphrite, syndrome de Guillain-Barré (paralysies ascendantes
touchant les muscles des membres, parfois associée à une atteinte réversible de la sensibilité), par agression
immunologique, non dus à la présence d u pathogène.
b) Grippe grave - Maligne
C’est la grippe qui tue, en moyenne à 45 ans. Il y a 100 à 150 morts chaque hiver, sans prise en charge,
elle est fatale dans 20-50% des cas. La grippe démarre normalement puis survient :
• Une défaillance respiratoire aiguë au 2ème jour (SDRA)
• Cliniquement, on peut observer dyspnée, polypnée, cyanose, hypoxie, hypercapnie
• Les alvéoles pulmonaires sont noyées et surviennent des complications graves : AOP, défaillance
cardiaque droite, cytolyse hépatique, insuffisance rénale
Devant toute dyspnée dans un contexte de syndrome grippal, le patient doit être hospitalisé. La grippe
maligne nécessite une ventilation voire une ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle).
Le phénomène est purement inflammatoire, causé par une surinfection bactérienne, qui peut causer des
nécroses supplémentaires.
Facteurs de gravité ♥ :
• Cliniquement : essoufflement, fièvre mal supportée ➔ Ceci conduit à un syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA).
• Biologiquement : désaturation, lymphopénie avec ou sans thrombopénie.
• Toute perturbation de la réponse immunitaire humorale.
7) Traitement et prévention
Le traitement est symptomatique et étiologique si cela est justifié.
a) Traitement symptomatique
• Mise en place de mesures d’hygi e.
• Antipyrétique : paracétamol uniquement. Pas d’aspi i e, i d’a ti-inflammatoire (risque de syndrome
de Reye hez l’e fa t, e éphalo-hépatite).
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 6 sur 9 sur Page
9Page200
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
• Antiviraux spécifiques si le patient est à risque de faire une forme grave : Oseltamivir 75mg 2x par jour
sur 5 jours (avec possibilité de doubler/modifier la dose et la durée). À commencer dans les 48 heures
suiva t l’appa itio des sy ptô es si o il ’y au a pas d’effet. Ce sont des inhibiteurs de la
neuraminidase, efficaces si donnés précocement, inutiles après 48h.
Le traitement symptomatique suffit dans la plupart des cas.
/!\ O e do e pas des ATB pour la grippe, ais pour éviter u e suri fectio d’u e i fectio actérie e
documentée
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 7 sur 9 sur Page
9Page201
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
b) Formes cliniques
• Bronchiolite du nourrisson :
• Syndrome grippal sévère : o Virus respiratoire syncytial (A & B).
o Virus influenza A, B. o Rhinovirus.
o Virus parainfluenza. o Métapneumovirus humain (2 géno-
o Adé ovi us hez l e fa t . groupes).
o Virus influenza A, B.
• Rhume banal :
o Virus parainfluenza (1, 2, 3 & 4).
o Rhinovirus (plus de 100 sérotypes). o Bocavirus.
o Coronavirus (au moins 6 sérotypes).
o Virus influenza C (+/-). • Bronchites aigues :
o Virus respiratoire syncytial (A & B).
• Otite moyenne aiguë :
o Rhinovirus.
o Virus influenza. o Métapneumovirus humain (2 géno-
o Virus respiratoire syncytial.
groupes).
o Autres. o Virus influenza A, B.
• Sinusite aiguë : o Virus parainfluenza (1, 2, 3 & 4).
o Rhinovirus. o Bocavirus.
o Coronavirus. o Adénovirus (plus de 8 génogroupes,
et 60 sérotypes).
o Rhinovirus (plus de 100 sérotypes).
o Coronavirus (au moins 6 sérotypes).
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 8 sur 9 sur Page
9Page202
UE 18 – Infections respiratoires – B. LINA
A retenir
• Diversité importante des virus respiratoires.
• Les virus respiratoires évoluent par bouffées épidémiques.
• Les virus de la grippe évoluent en permanence.
• Les virus influenza de type A sont des virus zoonotiques qui peuvent provoquer des pandémies.
• Le diagnostic clinique de certitude est impossible.
FGSM3 Lyon-Est Grippe et autres virus respiratoires Page sur Page 9 sur 9 sur Page
9Page203
Vu sur le Blog du Pharmachien
Page 204
Virus des hépatites
V. ESCURET-PONCIN
Page 205
SOMMAIRE
Les hépatites virales – p. 205 Hépatite A – p. 209
I) Etiologies vi ales I) Physiopathologie
II) Hépatites aigues ou ch o i ues II) Epidé iologie
III) Diag ostics diffé e tiels III) Cli i ue
IV) P i cipales ca acté isti ues IV) Diag ostic
V) Sig es des hépatites vi ales V) T aite e t
Hépatite E – p. 211 VI) P éve tio
I) Phylogé ie Hépatite B – p. 213
II) Epidé iologie I) St uctu e
III) Cli i ue II) Gé o e
IV) Diag ostic III) Multiplicatio hépatocytai e
V) T aite e t IV) Epidé iologie
VI) P éve tio V) Histoi e atu elle
Hépatite D – p. 221 VI) Sé ologie
I) Epidé iologie VII) P écisio s diag osti ues
II) Cli i ue VIII) P éve tio et vacci atio
III) Diag ostic IX) T aite e t
IV) T aite e t Hépatite C – p. 223
V) P éve tio I) Vi us de l’hépatite C
II) Epidé iologie
III) Histoi e atu elle
IV) Diag ostic
V) T aite e t
VI) P éve tio
Page 206
UE 18 – Virus des hépatites – V. ESCURET-PONCIN
Les hépatites virales sont dues à des infections systémiques avec atteinte hépatique due à la réponse
i u itaire de l’orga is e (et non causée par un effet cytopathique direct du virus).
Les hépatites induisent des lésions inflammatoires, ainsi que des altérations dégénératives pouvant évoluer
vers la fibrose et la cirrhose. La cytolyse hépatique qui en résulte se traduit par une augmentation des
transaminases (ALAT > 10 fois la Normale . L’h patite ta t due à la po se i u itai e du patie t, les sig es
li i ues so t va ia les d’u sujet à l’aut e. Les h patites vi ales so t souve t as pto ati ues ais selo l’âge
du patie t, so tat d’i u o o p te e ou d’i u od p essio et selon le virus, la clinique sera différente.
Le HDV est un virus défectif qui nécessite l’e veloppe du HBV. Ainsi la vaccination contre le HBV
protège également du virus HDV.
La majorité des hépatites virales sont asymptomatiques tant à la phase aiguë que chronique ce qui rend le
dépistage difficile.
FGSM3 Lyon Est Les hépatites virales Page 1 sur 3 Page 207
.
UE 18 – Virus des hépatites – V. ESCURET-PONCIN
Diagnostic
• Souvent asymptomatiques
• Signes cliniques aspécifiques :
o asthénie, arthralgies, myalgies
o nausées
o parfois urticaire
o ictère: présence inconstante mais oriente sur atteinte hépatique
• Biologie
o ALAT > 10N
o Hyperbilirubinémie mixte, plutôt conjuguée (ictère)
• Bilan de 1ère intention:
o IgM anti-VHA,
o IgM anti-VHE, ARN VHE
o Ag HBs et IgM anti-HBc,
o ARN VHC, Ac anti-VHC
o Eventuellement tests moléculaires selon épidémiologie
FGSM3 Lyon Est Les hépatites virales Page 2 sur 3 Page 208
.
UE 18 – Virus des hépatites – V. ESCURET-PONCIN
Conduite à tenir
• Chercher des signes de gravité: suivi clinique et biologique
o TP (taux de prothrombine) à répéter tant que cytolyse importante
o Facteur V (si traitement par AVK)
o TP< 50% = hépatite sévère
➢ Hospitalisation rapide en service spécialisé
o Sig es d’e céphalopathie hépatique → hépatite fulminante
➢ somnolence, inversion du rythme nycthéméral
➢ astérixis
➢ troubles de la conscience
➢ Hospitalisation en urgence en réanimation / centre de transplantation hépatique
• Mesures à prendre:
o éviter médicaments hépatotoxiques ou à is ue d’a u ulatio suite à l’i suffisa e
hépatique = éviter paracétamol, anti-émétiques, benzodiazépines
o prise d’alcool co tre-indiquée
o esu es d’h gi e sp ifi ues si h patite A et E: rechercher la source de la contamination
o enquête familiale notamment si hépatite B : prise e charge ou vacci atio de l’e tourage
o traitement antiviral si hépatite C aiguë
A retenir
• Mode de transmission principal
o Oral : VHA et VHE
o Parentéral et sexuel, materno-foetal : VHB, VHC
• Hépatite aiguë
o Recherche large ou selon contexte épidémiologique et situation à risque
o Surveiller le risque d’hépatite sévère ou fulminante → t a spla tatio h pati ue d’u ge e
• Hépatite chronique (si VHB ou VHC surtout)
o A dépister chez les sujets à risque
o Ris ue d’ volutio ve s la cirrhose et le CHC
o VHB : traitements antiviraux prolongés
o VHC : antiviraux directs permettant une guérison dans plus de 90% des cas
FGSM3 Lyon Est Les hépatites virales Page 3 sur 3 Page 209
.
Par VdC sur sa page facebook « Vie de Carabin »
La batavia
Le ton monte
Page 210
UE 18 – Virus des hépatites – V. ESCURET-PONCIN
Hépatite A
Ce virus fait partie des Picornaviridae, (famille à laquelle appartiennent aussi les entérovirus). HAV est un
virus nu, avec une capside icosaédrique et un ARN+ monocaténaire. Il persiste da s l’e viro e e t et est
transmis par voie fécalo-orale +++ ou manuportée. L’i u atio du e 1 ois. Il existe 6 génotypes et 1 sérotype.
I) Physiopathologie
Le HAV pénètre par voie digestive, résiste au pH gastrique et passe dans le grêle puis dans le foie afin de
commencer sa multiplication dans les hépatocytes. Il ’ a pas d’effet topathog e di e t, ’est la réponse
immunitaire ui est espo sa le de l’h patite. Il a u e virémie sanguine (dure 7 à 15j) puis une excrétion
i po ta te du vi us da s l’i testi pa la bile et une excrétion dans les selles brève mais intense (concentrations
> 109 virions/g de selles) qui est présente 10 jours avant à jours apr s le dé ut de l’ict re +++. Même avant
l’i t e il peut do avoi u e o ta i atio de l’e tou age !
II) Epidémiologie
Le HAV est un virus présent surtout dans les PED (lien avec un niveau socioéconomique bas +++), en raison
du mode de contamination fécalo-orale (essentiellement par les eaux ou aliments (coquillages) souillés) On
estime à 1,4 millions/an le nombre de cas de HAV dans le monde. En France, les gens nés avant 1945 sont
fréquemment immunisés contre le HAV. Souvent la contamination se produit suite à un voyage en zone
d’e d ie. Il faut do va i e les vo ageu s. La o ta i atio pa voie sa gui e est a e ais e tai s patie ts
o e les h ophiles doive t se fai e va i e o t e l’h patite A.
On note une épid ie e ou s d’h patite A e Eu ope hez les HSH depuis fin 2016. Il y a des campagnes
de vaccination ciblées en cours.
III) Clinique
Les s ptô es et la sévérité aug e te t avec l’âge +++. Da s les pa s où l’e d i it du HAV est
importante, de nombreux enfants sont contaminés très petits et sont asymptomatiques. Plus l’e d i it
diminue, plus les signes cliniques sont importants car le HAV infecte les adultes :
• I cu atio ≈ ois.
• Asthénie durable, myalgies, anorexie, vomissements.
• Chez l’adulte, un ictère est présent dans 75% des cas.
• Cytolyse hépatique avec augmentation des transaminases (x20 à 40 fois la normale).
• 1 % de e hutes possi les uel ues ois plus ta d ais il ’ a pas d’i fe tio h o i ue pa le HAV
(évolution favorable).
• HAV responsable de 25% des hépatites aigues graves, 10% des transpla tatio s de foie hez l’e fa t.
La o talit est fai le hez l’e fa t alo s u’elle est plus lev e hez l’adulte su tout pou les fo es
fulminantes). Les formes fulminantes sont dues à une réponse immunitaire trop importante conduisant à une
destruction brutale du foie. Le facteur V et le taux de prothrombine i di ue t l’ tat de fo tio alit du foie.
Face à une hépatite fulminante, il faut envisager une transplantation en urgence.
IV) Diagnostic
On cherche un contexte épidémiologique : consommation de crustacés, d’eau souillée, notion de voyage
+++.
L’h patite aiguë se d te te pa sérologie ui i di ue a la p se e d’IgM spécifiques anti-HAV +++ dans
le sang qui culminent 1 semaine après les signes cliniques et disparaissent en 3-6 mois. Après cette phase aiguë,
des IgG p ot ge t à vie l’i fe t . Chez e tai es pe so es, il peut avoi des e hutes e si l’h patite A e
devient jamais chronique.
C’est u e aladie à déclaration obligatoire à l’ARS (IgM positives et ALAT augmentées)
V) Traitement
Il est symptomatique : repos, pas de o so atio d’al ool et e p e d e aucun médicament
hépatotoxique comme le paracétamol.
VI) Prévention ++
• Hygiène individuelle et collective : lavage des mains, surveillance des eaux de récoltes des coquillages (le
t aite e t pa les statio s d’ pu atio se fait e a o t des zo es de aig ade ou des pa s o h li oles),
personnel de uisi e e lu jus u’à gu iso .
• Vaccin inactivé très efficace +++. Il faut une injection puis un rappel 6 à 12 mois plus tard, la protection
dure 10 ans. Ce vaccin est conseillé pour les sujets professionnels à risque ou les voyageurs, les jeunes des
internats et services enfance et handicapés, les hémophiles (la contamination par le sang est rare mais
peut exister à cause de la phase de virémie), les hommes ayant des rapports sexuels ave d’aut es
hommes (=HSH), les sujets attei ts d’hépatopathies chro i ues (HBV ou HCV : + de risque de faire une
hépatite fulminante) et de mucoviscidose.
• E tourage fa ilial d’u cas : il faut vacci er da s u délai a i al de 4j apr s l’apparitio des sig es
cliniques du cas et sa s v ifi atio du statut s ologi ue si s ap s 19 , pas d’ATCD d’i t e et pas de
s jou > 1 a e zo e d’e d ie.
A retenir
• Virus ARN nu : contamination fécale/orale.
• Prévalence liée au niveau socio-économique.
• Aug e tatio des cas s pto ati ues et sévérité avec l’âge : ict re chez l’adulte.
• Incubation 1 mois, excrétion selles 10j avant à 10j après le début ictère.
• Pas de passage à la chronicité :
o Notion de voyages, consommation de coquillages.
o IgM spécifiques.
o Déclaration obligatoire.
• Vaccin inactivé.
• Traitement symptomatique.
Hépatite E
Ce petit virus nu, à capside icosaédrique et ARN+ monocaténaire appartient à la famille des Hepeviridae
et au genre Hepevirus. HEV est à transmission fécale-orale. Il existe 4 génotypes pour 1 sérotype. Les hôtes sont
les hommes et animaux.
I) Phylogénie
• Génotype 1 : HEV Asie/Afrique.
• Génotype 2 : HEV Mexique (1 souche) + variants en Afrique centrale.
• Génotype 3 : HEV humaines et porcines des pays industrialisés.
• Génotype 4 : HEV hu ai es et po i es d’Asie Chi e/ Tai a /Japo ).
Les génotypes 1 et 2 sont strictement humains, à transmission fécale-orale ++++ et interhumaine efficace.
Les ǵ ot pes et so t des HEV a i au i fe ta t l’ho e de faço occasionnelle (zoonoses).
II) Epidémiologie
Le HEV est endémique en Asie, Afrique, Amérique centrale et du Sud (PED, faible niveau socio-
économique++++) : génotypes 1 et 2 avec une transmission interhumaine par voie oro-fécale, de personne à
personne, de façon minoritaire verticale in utéro (3ème trimestre ++) et par transfusion sanguine. La séroprévalence
est de 20 à 40 % dans les zones endémiques.
E Eu ope et A i ue du No d, il e iste des as spo adi ues d’i fe tio pa HEV. Ce so t des cas importés
de génotypes 1 et 2, liés aux voyages, et surtout des cas de génotypes 3 et 4 à transmission zoonotique. Il existe
uel ues as de t a s issio pa t a sfusio ou t a spla tatio d’o ga es. De nombreuses espèces peuvent être
infectées, surtout les porcs, sangliers, cerfs, volailles, o uillages… La transmission se fait par ingestion de viandes
de sangliers et cervidés mal cuites ++++ (saucisses de foie de porc – figatelli), par contact avec animaux infectés,
pa l’e vi o e e t o ta i .
Donc selon les aires géographiques, des génotypes sont dominants mais ces génotypes ne sont pas limités
à cette zone. Les génotypes 1 et 2 donnent un phénotype proche du HAV mais contaminent encore plus de monde
: 20 millions de cas sont répertoriés dans le monde et 70000 décès en 2005, surtout dans les pays pauvres. Le HEV
(surtout génotype 1) est responsable d’h́patite ful i a te hez la fe e e ei te (surtout au 3ème trimestre).
III) Clinique
• Hépatite aiguë.
• Incubation ≈ 1-2 mois puis on aura une augmentation des ALAT.
• Excrétion dans les selles prolongée : 2 semaines avant à 4 semaines après le début de signes cliniques
• La vi ́ ie d́ ute e e te ps ue l’e ́tio da s les selles et du e 1-2 semaines
• Différentes formes, de manière similaire au HAV ++++ :
o Asymptomatique hez l’e fa t.
o Symptomatique hez l’adulte jeu e ota e t → malaise, anorexie, nausées, douleurs abdominales,
fi v e, h pato galie, i t e, …
o Fulminantes → génotype 1 chez la femme enceinte au 3ème t i est e ++ / ATCD d’h́patite h o i ue.
o Génotypes 3,4 : asymptomatique (80% des cas) ; formes extrahépatiques (5%) : atteintes neuro,
cryoglobulinémie, thrombocytopénie ; atteintes sévères si hépatopathie sous-jacente
Pas de passage à la h o i it́ hez l’i u o o ṕte t sauf cas particulier. Le génotype 3 peut donner
u e i fe tio h o i ue hez l’i u od́p i ́ ++++ (ceci est lié à une faible réponse des Lymphocytes T). La
mortalité est, comme pour le HAV, faible pour la population générale (0,2 à 0,4%). Mais elle est élevée chez la
femme enceinte (10 à 25%) à ause de l’h patite ful i a te.
IV) Diagnostic
• Sérologie ++++ → IgM anti-HEV peut a ue de se si ilit hez l’i u od p i ), IgG anti-HEV en
augmentation sur 2 échantillons sériques constitutifs. La sérologie peut-être en défaut chez
l’i u od p i d’où i t t de la e he he du g o e vi al.
V) Traitement
Il est symptomatique pour une hépatite aigue. E as d’hépatite fulminante, il faut faire une
transplantation.
VI) Prévention
Elle repose toujours sur les gles d’h gi e et l’a lio atio des conditions sanitaires. Il faut faire
atte tio au via des peu uites ou ues, au seau de dist i utio d’eau. U vaccin anti-HEV (antigène
o espo da t à u e pa tie de la p ot i e de apside du VHE de g ot pe 1, s’asse la t sous fo e de pseudo-
pa ti ules vi ales) est is à dispositio e Chi e ais il ’est pas disponible en France. (Ce vaccin a pour le moment
été évalué dans la région du Jiangsu en Chine où circulent du HEV génotypes 1 et 4).
A retenir
• Virus ARN nu :
o G. 1 et 2 : contamination fécale/orale.
▪ Endémie PVD, retour voyages Europe, USA.
o G. 3 et 4 : zoonose.
▪ Contamination viande sanglier/porc mal cuite.
• Aug e tatio as s pto ati ues et śv́ it́ ave l’âge :
o I t e hez l’adulte.
o Hépatite fulminante femme enceinte 3ème trimestre, mortalité 20%.
• I u atio 1 ois, pas de passage à la h o i it́ hez l’i u o o ṕte t. Mais as d’h́patite E
chronique (VHE ǵ ot pe ) hez l’i u od́p i ́.
• Diagnostic :
o Notion de voyages, eau souillée ou consommation de viande mal cuite.
o IgM anti HEV ; ARN HEV si immunodéprimé.
o Traitement symptomatique.
o Vaccin en cours de développement (approuvé en Chine).
Hépatite B
L’HBV est u vi us de la fa ille des Hepad avi idae à ADN circulaire partiellement bicaténaire à capside
icosaédrique. Il est enveloppé ET t s sista t p o l e de t a s issio lo s d’AES ava t u’il e iste u va i
anti-HBV ! ave u e e veloppe esse tielle e t d’o igi e vi ale o stitu e d’Ag HBs (S = Surface) et de lipides. Il
existe 9 génotypes, il est important de le savoir pour adapter le traitement. Il s’agit d’u des vi us les plus
o tagieu d’où u e vaccination obligatoire des personnels de santé.
I) Structure
Dans le sang se trouvent différentes sortes de particules virales :
• Particules de Dane = virions complets = e veloppe vi ale ave l’Ag HBs + apside + p ot i es vi ales +
ADN viral + polymérase virale).
• Enveloppes vides non infectieuses (= auto-assemblage des Ag HBs en excès).
II) Génome
Le génome très petit (3200 paires de bases) est un ADN circulaire partiellement bicaténaire. Il possède
des cadres de lecture partiellement chevauchants permettant de compenser la petite taille du génome viral et
de coder pour les différentes protéines du virus.
• Le gène X code pour la protéine transactivatrice. Ce g e a u ôle da s l’o oge se du vi us, il agit en
ta t ue p o oteu de l’ADN de l’HBV et p o oteu du g o e de l’hôte.
• Le gène C et le gène pré-C vo t ode l’Ag de capside. L’Ag HBc est od pa le g e C, l’Ag HBe secrété
dans le sérum est codé par les gènes pré-C + C (forme sécrétée de l’Ag de capside qui ’est présent que
dans le foie). Une mutation dans le gène pré-C (mutant pré- o e e t aî e l’a se e de s tio d’Ag
HBe da s le s u , ais le g e C ode toujou s pou l’Ag HBc et les virus sont toujours présents ! L’Ag
HBe est un marqueur de réplication du virus.
On peut détecter des anticorps anti HBe, anticorps anti HBs, anticorps anti HBc et les Ag HBs, mais pas
les Ag HBc : le eflet de l’Ag HB est l’a tig e HBe d te t da s le s u du patie t sauf e as de utatio
dans la région pré-C.
Puis les enzymes cellulaires vont fabriquer à partir de cet ADN ccc des ARN pré-génomiques et des
ARNm qui seront traduits ensuite en protéines par la machinerie cellulaire. A partir des ARN pré-génomiques la
polymérase par son activité RT (reverse transcriptase ou t a s iptase i ve se va s th tise l’ADN viral.
L’e se le du g o e et des p ot i es pe et la efo atio de vi us. (Contrairement au HIV, ici la RT
intervient à la fin du cycle viral) → Ce système est très spécifique du vi us de l’HBV.
IV) Epidémiologie
Dans le monde, 2 milliards d’i dividus o t
rencontré le virus. 257 millions de personnes sont
po teuses h o i ues d’HBV da s le o de et l’HBV
provoque 600 000 décès par an. En France, 8,2% soit 5
millions de personnes ont rencontré le virus, on considère
que 0,7% de la population est infectée chroniquement
(300 000 cas). Il a environ 1500 décès par an. La
prévalence est très forte en Asie et en Afrique (8 à 10%).
Le VHB est responsable de 50% des hépatocarcinomes
qui peuvent survenir même en absence de cirrhose (rôle
pro-oncogène du VHB). Il faut donc suivre ces patients et
faire des échographies abdominales ++. Le dépistage CHC
consiste en une échographie abdominale au moins une
fois par an en cas de cirrhose et une fois tous les 2 ans si
le patie t est po teu d’Ag HBs sans cirrhose.
L’HBV est u vi us t s sista t p se t da s tous les fluides de l’o ga is e ais à des o e t atio s
différentes (cf tableau ci-dessous . C’est u e MST. La t a s issio est lev e, pa voie sa gui e AES ou
toxicomanie) et sexuelle.
lymphe sueur
salive lait
larmes
Transmission : L’e veloppe est d’o igi e vi ale et non membranaire ce qui lui confère sa résistance.
• Voie sanguine : si pas de matériel à usage unique (aiguilles, seringues) ou blessures: toxicomanes,
tatouage, piercing, AES
• Voie sexuelle
• Transmission horizontale (enfant-enfant, famille, de personnes à personnes) par la salive si lésion.
• Transmission verticale mère-enfant
o Au o e t de l’a ou he e t / Sang maternel contaminé (important en Asie notamment).
o Allaitement.
V) Histoire naturelle
L’i fe tio solutive e veut pas di e gu iso a l’ADN pe siste da s les ellules, ais o e
d te te plus l’Ag HBs, et o d te te les a ti o ps a ti-HBs et anticorps anti-HBc.
L’i fe tio est h o i ue si l’a tig e HBs pe siste ois ap s l’infection car la réponse immunitaire
est i suffisa te. Lo s du po tage i a tif, l’o ga is e tol e la p se e du vi us sa s aug e tatio des
aminotransférases.
On a 3 cas :
• Formes asymptomatiques % : la po se i u itai e est i suffisa te et le vi us gag e. Do il ’ a
aucune lyse des hépatocytes. Mais il y a un risque de passage à la chronicité.
• Formes symptomatiques : il y a une réponse adaptée avec destruction des hépatocytes infectés :
résolution.
• Formes fulminantes : il y a une réponse immunitaire trop forte et on aura une lyse hépatique.
VI) Sérologie
Lo s d’u e hépatite aiguë résolutive o d te te e phase aiguë l’Ag HBs et l’Ag HBe si i fe tio pa u
vi us sauvage . La p se e d’IgM puis d’IgG a ti HB so t le eflet de la po se i u e a ti-HBV. Puis
apparaissent les Ac anti-HBe. L’appa itio des A a ti-HBs sig e la solutio de l’i fe tio et la « guérison »
du sujet.
L’h patite devie t h o i ue si l’Ag HBs est p se t plus de 6 ois ap s le d ut de l’i fe tio en
aiso de l’a se e d’A a ti-HBs. L’Ag HBe va aussi pe siste , ap s plusieu s a es il pou a avoi u e
réponse anti-HBe se t aduisa t pa la dispa itio de l’Ag HBe. Cette i u it peut o dui e à la s le tio de
virus mutants pré-core qui échappent aux Ac anti-HBe. Ta t u’il ’ a pas d’appa itio d’A a ti-HBs l’i fection
sera toujours présente.
En cas de co-infection avec le VIH, on a seulement des Ac anti HBc.
Que e soit da s l’h patite aiguë ou h o i ue, les IgG a ti-HBc ne disparaissent jamais : ils signent
une infection actuelle ou résolue par HBV.
Voici les différents profils sous formes de tableau qui reprend les données des courbes vues plus haut et
leur code couleur.
La stratégie diagnostique s’appuie sur 2 à 3 marqueurs parmi Ag HBs, anti HBs et anti HBc
nd
• Découverte Ag HBs : à confirmer sur un 2 prélèvement (contrôle identité)
• + recherche d’une co-infection par HDV est indispensable !
• Présence d’Anti HBc signe un contact avec HBV (infection en cours ou résolue)
• Présence d’Anti HBs signifie vaccination si Anti-HBs isolés; ou infection ancienne par HBV si avec
Anti-HBc
• Ag HBe : produite lors de la réplication sauf si mutant pré-core
• Anti-HBe présents chez tous les porteurs de mutants pré-core (70% en France)
• ADN VHB présent = infection active à VHB et risque de contamination de l’entourage → Cela nous
sert à savoir si on traite ou non les patients
3 catégories de patients :
• Ceux qui sont immunotolérants (infection en étant enfant) : charge virale très élevée, transaminases
normales mais pas de lésion au niveau du foie → traitement ap s l’âge de 0 a s (et vaccin possible
pour lutter contre la contagiosité).
• Ceux dont le système immunitaire a réagi : hépatite immunoactive avec augmentation des
transaminases se traduisant par une baisse de la réplication du virus. On fait une ponction/biopsie
hépatique pou voi le deg de l’attei te → Traitement.
• Ceux qui ont un portage inactif : charges virales peu élevées et sans lésions hépatiques → pas de
traitement mais surveillance.
Vaccin : à base d’A tig e HBs recombinant. Chez un sujet vacciné on ne trouve que des Ac anti HBs. Le
vaccin contre HBV est recommandé chez les nourrissons (bonne tolérance). Le vaccin doit être administré à 2
mois, 4 mois et 11 mois : ’est u vaccin hexavalent (associé au vaccin anti Haemophilus influenzae type b,
diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche). Il faut 1 mois de délai entre les deux premières injections et 6
mois de délai entre la 2ème et la 3ème injection. Mais si on veut immuniser rapidement, on peut injecter 3
doses rapprochées puis une 4ème un an plus tard. La population générale est non vaccinée.
Immunothérapie passive par Ig spécifiques anti-HBs : Cas du nouveau- d’u e e a tig e HBs+ : il
a u o t ôle o ligatoi e du a t le e ois de g ossesse de l’A tig e HBs. Si o d te te u a tig e HBs+
chez la mère le nouveau-né est vacciné à la naissance et on lui administre des Ig anti-HBs puis il reçoit deux
doses de vaccin à 1 et 6 mois. Il faut contrôler la sérovaccination afin de voir si le vaccin a été efficace. Ainsi on
contrôle la sérologie à 9 mois (1 à 4 mois après la dernière injection).
IX) Traitement
Traitement curatif :
• Hépatite B aiguë : ttt symptomatique avec du repos et éviction des hépatotoxiques. Il faut une enquête
fa iliale pou voi si l’e tou age po te l’Ag a ti-HBs et mettre en place une immunoprophylaxie et une
vaccination.
• Hépatite B fulminante : ttt symptomatique, ttt possible par ténofovir ou entécavir, il faut envisager une
transplantation.
• Hépatite B chronique : ttt lou d ave eau oup d’effets se o dai es. On ne traite donc pas forcément
tous les cas. On traite si on détecte une activité inflammatoire ou une fibrose de stade A2 et/ou F2
(Score METAVIR ≥ A2F2). L’app iatio de la fi ose h pati ue est faite par des tests biochimiques
fibrotests (dosages de protéines) et par fibroscan i age ie pe etta t de esu e l’ lasti it du foie et
d’ value le deg la fi ose . La Po tio Biopsie H pati ue ’est plus s st ati ue i vasive, pas
toujours juste car parfois biaisée par le lieu de ponction . La ua tifi atio de l’ADN pe da t le
t aite e t pe et de suiv e l’effi a it du t aite e t a tivi al et de d te te si u vi us sista t a t
sélectionné.
Les patients ID et de moins de 30 ans sont à traiter pour prévenir les complications !
• Les patients immunodéprimés sont traités par analogues de nucléosides quel que soit le stade de la
aladie h o i ue. E as d’h patite B solue, la a tivatio possi le du vi us est suivie pa ha ge
virale et selon le contexte un traitement par analogue de nucléoside est instauré.
OU
• Autres molécules :
o Non envisagées en 1ère intention. Pas de monothérapie par Lamivudine (résistance)
o Poursuivies si efficaces chez un patient déjà traité
•
Le traitement as su l’i te f o α pégylé est possible chez les patients jeunes, avec fibrose modérée,
charge virale faible, ALAT élevées et génotype A.
Beau oup d’effets i d si a les so t li s à e t aite e t donc on le réserve aux cas où il a des chances
d’ t e le plus effi a e et ie tol . La ol ule pe et d’aug e te la po se i u itai e. Ap s e vi o
an de ttt, 30% des patients développent des anticorps anti-HBe et 15% des anticorps anti-HBs.
Da s les aut es as, o utilise d’aut es ol ules, des analogues de nucléos(t)ides. L’entécavir ou le
ténofovir sont actuellement recommandés en 1ère intention. Ils pe ette t de dui e la ha ge vi ale jus u’à e
u’elle soit i d te ta le da s plus de % des as. Ces ttt inhibent la réplication du virus mais induisent peu de
séroconversion anti-HBs et doivent être pris à vie. Si des virus mutants sont sélectionnés il faut changer de
molécule.
(Le contrôle viral est réalisé tous les 3 mois et si la baisse virale sur 6 mois est inférieure à 2log, ça veut
di e ue le t aite e t ’est pas efficace, il faut en changer.)
A retenir
• Virus ADN, enveloppe résistante.
• Cy le vi al : ADN = pe sista e, a tivit T a s iptase I ve se de l’ADN poly ase.
• > 240 millions porteurs chroniques/monde (Asie, Afrique).
• Virus présent au niveau sécrétions sexuelles, salive, sang, lait, urines, selles, sueur :
o Transmission verticale, horizontale, sanguine.
• Incubation 2-3 mois, 80% asymptomatique, peu de chronicité (10%) sauf nouveau-né (90%) et
Immunodéprimés (risque de réactivation virale).
• Chronicité avec différentes phases : surveillance au long cours car risque carcinome hépatocellulaire !
• Profils sérologiques. Hépatite B aiguë symptomatique : déclaration obligatoire.
• Prévention : VACCIN, mesures préventives T° Sg, sexuelle, lait, Ig spécifiques (cas nouveau-né).
• Traitement :
o Formes aigues : symptomatique.
o Formes chroniques avec activité inflammatoire et réplication :
▪ IFN-α pégylé ou
▪ Analogues de nucléos(t)ides : Ténofovir, Entécavir.
Hépatite D
• Pas de famille attribuée, proche des viroïdes et des virus satellites à ARN des plantes.
• Genre : Deltavirus.
• Virus défectif à ARN (petit ARN circulaire simple brin).
• 8 génotypes.
U e i fe tio pa l’HDV essite o ligatoi e e t soit u e co-infection HBV-HDV soit une surinfection
pa HDV hez uel u’u ui est d jà i fe t pa HBV. Ce vi us ’e iste jamais seul : il utilise l’e veloppe de HBV
(Ag HBs) pour sa réplication complète et sa transmission.
I) Epidémiologie
Description initiale HDV chez toxicomanes en Italie. La répartition est mondiale mais les zones les plus
touchées sont : l’A azo ie, e tai s pa s d’Af i ue et d’A i ue lati e, le assi dite a e , les pays
d’Eu ope de l’Est.
• Dans le monde > 15 millions de porteurs de HBV sont infectés par HDV.
• En France, 2 à 5% des porteurs d’HBV so t i fectés par HDV (plus de 8 % so t des igra ts d’Afri ue
ou d’Europe de l’Est
Transmission : idem que pour HBV.
II) Clinique
1) Co-infection HBV + HDV
• Plus grave ++
• Les sig es li i ues so t les es ue pou l’h patite B seule, pas plus de ris ue d’hépatite
chronique.
• Aug e tatio du ris ue d’hépatite fulminante (5% des cas contre 1% avec l’HBV seul)
• Si la répli atio d’HBV s’a te, la pli atio d’HDV s’a te gale e t.
III) Diagnostic
• Recherche au départ par sérologie chez :
o Sujets Ag HBs+
o Hépatite aiguë chez un porteur connu Ag HBs +.
o Hépatite fulminante.
• Si anticorps anti-HDV + :
o Rechercher ARN HDV.
o Quantification ARN HDV pour faire un suivi par TTT antiviral.
IV) Traitement
• Formes aigues : traitement symptomatique.
• Formes aigues fulminantes : transplantation hépatique.
• Formes chroniques :
o IFN-α pégylé (1an). Si ’est effi a e ave u e di i utio de l’ARN, o pou suit l’IFN-α pégylé (6
mois à 1 an de plus si toléré). L’association d’analogues de nucléosides cont e l’ADN de HBV est
peu efficace si VHB+VHD ca tant u’il y a de l’Ag HBs le VHD peut se épli ue .
o Transplantation hépatique.
V) Prévention
• Idem que pour HBV.
• Vaccin anti-HBV.
A retenir
• Virus ARN défectif : nécessite co-infection avec HBV pour se répliquer (utilisation enveloppe HBV).
• Répartitio géographi ue ( assi éditerra ée , pa s de l’est, certains pays Afrique et Amérique
Sud).
• Transmission : idem HBV
• Co-infection HBV-HDV :
o cli i ue proche HBV, aug e te ris ue d’hépatite ful i a te
• Surinfection HBV par HDV :
o Aug e te ris ue d’hépatite ful i a te.
o Ris ue d’hépatite D chro i ue (8 % des cas .
• Diagnostic : ARN HDV à rechercher si patient infecté par HBV, si hépatite fulminante.
• Traitement : IFN-α pégylé.
• Prévention : vaccin anti HBV.
Hépatite C
I) Virus de l’hépatite C – VHC
• Découvert en 1989 par des techniques entièrement moléculaires.
• Famille des Flaviridae, genre : Hepacivirus.
• Virion associé à des lipoprotéines ➔ il suit le métabolisme des lipoprotéines ce qui le rend difficile à
cultiver in vitro.
• Virus à ARN + avec une capside et une enveloppe.
• 6 génotypes majeurs (dont le 1 est le plus fréquent en Europe et Amérique), plus de 24 sous-types et
quasi-espèces multiples dues aux e eu s de l’ARN poly é ase vi ale ➔ virus qui échappe à la réponse
i u itai e et is ue d’é e ge e de ésista es aux a tivi aux. Le t aite ent repose sur des
associations d’a tivi aux pou li ite le is ue d’é e ge e de ésista es. Les virions sont associés aux
lipoprotéines : les lipides sont importants dans toutes les étapes du cycle viral.
La pa tie ’ est e o ue pa u i oso e pou i itie la
traduction.
Dans le génome du virus, on a une région codant les
protéines structurales (S) : capside (C), glycoprotéines
d’e veloppe E et E , p otéi e t a s e a ai e p .
On a également une région codant pour les protéines non
structurales (NS) :
• NS3 = protéase permettant de cliver la protéine traduite
• NS4A = co-facteur de NS3
• NS5B = polymérase du virus
• NS5A = co-facteur de la NS5B
Certai es de ces protéi es o structurales so t les ci les d’a tiviraux très efficaces contre le virus de
l’hépatite C.
II) Epidémiologie
• Prévalence : (Chiffres OMS 2015) 71 millions de cas dans le monde (1% de la population mondiale
infectée) et 350 000 décès /an dans le monde. Il y a 2,3 millions de coinfectés VIH-VHC.
En France : prévalence Ac anti VHC : 0,84 % et 220 000 porteurs chroniques.
• Transmission :
o Par voie sanguine +++ :
▪ Toxicomanie (prévalence anti VHC chez 50% des toxicomanes) : réinfections
fréquentes !
▪ Matériel contaminé mal désinfecté (endoscopes avant 1995, piercing, tatouages,
acupuncture, mésothérapie).
▪ AES.
▪ Transfusion avant 1991 (prévention : RT-PCR réalisée sur les dons de sang depuis 2001).
o Par voie sexuelle et périnatale : possible mais beaucoup plus faible que pour HBV (il faut des
lésions).
o Materno-fœtale : 3-4%
o Risque accru si co-infection VIH-VHC
o Mode inconnu dans 20 à 30% des cas (probablement par matériel de toilette commun).
o Intrafamiliale par le sang : ne pas partager des objets tranchants, les brosses à dents, etc !
• Génotypes : le virus existe sous la forme de 6 génotypes.
o Génotype 1 (1a, et surtout 1b) : sujets contaminés par transfusion ou dont le mode de
contamination est inconnu.
o Génotype 3a, 4 : toxicomanes.
o Génotypes 2a, 4, 5, 6 : plus rares.
Le VHC est responsable dans les pays développés de 70% des hépatites chroniques, 60% des CHC, 30% des
transplantations hépatiques.
Gros problème de santé publique.
L’i u atio est assez lo gue : de jou s à ois. L’hépatite aigue est t s souve t asy pto ati ue
(90%). Dans 20% des cas la guérison est spontanée mais dans 8 % l’hépatite devie t chro i ue si la virémie est
supérieure à 6 mois : elle est souvent asymptomatique (80%) mais si elle est active on a une augmentation des
transaminases et des lésions hépatiques dues à la réponse immunitaire après multiplication du virus dans les
hépatocytes.
• Les lésions au niveau hépatique peuvent évoluer en fibrose hépatique puis en cirrhose puis en carcinome
hépatocellulaire. L’évolutio est le te su u e vi gtai e d’a ées et se a a té ise do à te e pa u
cancer du foie.
• Lo s d’u i fe tio h o i ue, o peut o se ve u syndrome métabolique lié au VHC (stéatose
hépatique, hypocholestérolémie, insulino-résistance) et/ou un lymphotropisme (possibles
manifestations auto-immunes chroniques dues à la réponse immunitaire : cryoglobulinémie, vascularite,
ou des lymphomes).
Problème : la primo-i fe tio et l’i fe tio h o i ue éta t la plupa t du te ps asy pto ati ue, le vi us
est gé é ale e t dé ouve t ta d. Le patie t a été o tagieux lo gte ps sa s le savoi , d’où l’i po ta e du
dépistage.
IV) Diagnostic
Le diagnostic se base sur un dépistage qui se fait par :
• Détection des anticorps anti-VHC par test ELISA. Test très sensible. /!\ La séroconversion est tardive (3 à
4 mois après la contamination)
o Si la sérologie est négative :
- A se e de o texte d’expositio é e te ou d’ID sévère : absence de contact avec le VHC
- Si exposition ou ID : e he he de l’ARN du VHC
o Si la sérologie est positive on doit confirmer le résultat par :
- Un second test ELISA sur un second prélèvement : on sait que le patient a des anticorps mais
on ne sait pas si l’i fectio est aigue, chro i ue ou si le patie t a guéri.
- RT-PCR sur un second prélèvement :
▪ si elle est positive elle confirme une hépatite aiguë ou chronique selon le contexte. La
pe sista e de l’ARN du VHC > ois ap s épisode aigu sig e u e i fe tio h o i ue.
Dans ce cas on réalise un génotypage qui conditionne la stratégie thérapeutique.
▪ Si RT-PCR égative → le patient est immunisé et a guéri de son hépatite C. Attention il
peut y avoir des réinfections (fréquent chez les toxicomanes).
La RT-PCR quantitative permet de connaitre la charge virale et donc de suivre la réponse au traitement.
Si l’ARN viral est i détecta le - 4 se ai es apr s l’arr t du traite e t, alors o a une RVS (Réponse
Virologique Soutenue).
E as d’hépatite C h o i ue, la sévé ité de la fi ose doit t e app é iée pou guide la dé isio
thérapeutique (Score Métavir établi par Fibrotest [test biochimique] et Fibroscan). Les nouveaux traitements
antiviraux sont actuellement remboursés si le score de fibrose F≥2. S’il y a des pathologies asso iées al ool,
stéatose, … ), on fait une biopsie de foie.
L’attei te hépati ue est appréciée par échographie abdominale (dépistage) et IRM (pour confirmation).
V) Traitement
1) Traitement de l’hépatite C aiguë
• Da s les o textes d’AES p ofessio els, de toxi o a ie, t a s issio sexuelle, éi fe tio f é ue te, …
• Le diagnostic est basé sur la recherche d’ARN viral avec un suivi sérologique (Les Ac peuvent rester
négatifs dans les 6 semaines après contamination).
• Il est e o a dé de t aite pou p éve i le is ue d’hépatite C h o i ue et di i ue les is ues de
transmission. Il faut sensibiliser le patient pour réduire le risque de contamination.
• O a aujou d’hui des olé ules t s effi a es ui so t utilisées e asso iatio . Il existe aussi des molécules
pangénotypiques. Par exemple, génotype 1 ou 4 : traiter par Sofosbuvir (élimination rénale) + Ledipasvir
(8 semaines) ou génotype non 1 et 4 : Sofosbuvir + Velpatasvir (12 semaines)
• Les traitements vont probablement évoluer suite à la découverte des nouveaux antiviraux spécifiques du
VHC à leur évaluation en cours dans ce contexte.
VI) Prévention
• Il ’existe pas de vaccin.
• Dépistage des donneurs de sang : PCR VHC depuis 2001.
• Inactivation virale des produits dérivés.
• Désinfection complète des endoscopes.
• Lutte contre la toxicomanie : sevrage, substitution, seringues à usage unique.
• Proscrire le partage des affaires de toilette (brosse à dent, ciseaux, épilateurs, rasoirs).
• Préservatifs si lésions ou règles.
A retenir
• Virus à ARN (+), enveloppé.
• Transmission par le SANG, sexe, périnatale, inconnue.
o Génotypes 1a, 1b : sang ou inconnu.
o Génotypes 3a : toxicomanie.
• Asymptomatique dans 90% des cas, passage à la chronicité dans 80% des cas.
• Traitement antiviral en évolution constante :
o IFN alpha pégylé + Ribavirine (TTT de référence entre 2001 et 2011) :
▪ Effets secondaires.
▪ Meilleure réponse génotypes 2 et 3 vs génotype 1.
o Antiviraux spécifiques du VHC en évolution constante.
• Pas de vaccin !
Pas d’items ECN spécifiquement lié à ce cours ; les connaissances abordées sont transversales.
SOMMAIRE
Infections bactériennes – p. 229 Virus et grossesse – p. 235
I) Gé éralités I) I fectio s virales ater o-foetales
II) Streptococcus agalactiae II) CMV
III) Listeria o oc toge es III) Ru éole
IV) Escherichia coli K1 IV) Parvovirus B19
V) Diag ostic V) VZV
VI) Traite e t VI) HSV
VII) Bila i fectieu de la fe e e cei te VII) VIH
VIII) VHB
IX) VHC
Page 229
Page 230
UE 18 – Les infections materno-fœtales – A. TRISTAN
FGSM3 Lyon Est Les infections materno-fœtales bactériennes Page 1 sur 5 Page 231
.
UE 18 – Les infections materno-fœtales – A. TRISTAN
2) Dépistage
Il existe un dépistage systémique des SGB entre la 34 et la 38ème SA (environ 8ème mois). Ce dépistage est mis
en place car le S. agalactiae a un portage élevé en France : 10 à 15% soit 75 000 femmes enceintes par an et ce
portage est associé aux infections materno-fœtales, puis ue les SGB ep sentent 2/3 de ces infections. De plus
l’a ti ioproph la ie per-partum administré en cas de dépistage positif est très efficace : on constate une
diminution de ¾ du risque infectieux néonatal. Ce dépistage est réalisé par écouvillon vaginal, puis mise en
culture en milieu spécifique.
3) Antibioprophylaxie per-partum
a) Qui ?
• En cas de portage à SGB.
• E as d’ATCD de a t iu ie ̀ SGB pe da t la g ossesse.
• ATCD d’i fe tio o atale ̀ SGB.
• Absence de dépistage au 8ème mois, et si un des facteurs de risque suivants est présent :
o Accouchement avant 37 SA.
o Durée de rupture des membranes > 12 heures.
o Température maternelle > 38°C pendant le travail.
b) Quoi ?
On administre de l’AMOXICILLINE e per-partum à la mère avec une injection initiale puis une toutes les 4h.
E as d’alle gie o ad i ist e a des a olides ou des C G.
FGSM3 Lyon Est Les infections materno-fœtales bactériennes Page 2 sur 5 Page 232
.
UE 18 – Les infections materno-fœtales – A. TRISTAN
2) Listériose fœto-maternelles
a) Femme enceinte
On retrouve un état fébrile pseudo-grippal bénin ou une diarrhée banale qui passe souvent inaperçu. Le
diag osti est ta li lo s de l’avo te e t spo ta ou de l’a ou he e t p atu
b) Contamination du fœtus in utero par voie sanguine
C’est u e aladie +/- sévère en fonction de la date de la grossesse au moment de la contamination (plus la
contamination est tardive moins la maladie est sévère) La mortalité est élevée (>50%). La forme la plus grave
est la granulomatis infantiseptica.
L’i fe tio est vide te ̀ la aissa e : on a un nouveau-né cyanosé, en apnée, avec une détresse
respiratoire et des troubles de conscience.
FGSM3 Lyon Est Les infections materno-fœtales bactériennes Page 3 sur 5 Page 233
.
UE 18 – Les infections materno-fœtales – A. TRISTAN
Streptococcus agalactiae
2) La syphilis congénitale
a) Rappels
Da s le as de la s philis o g itale, le is ue va va ie e fo tio du te e. Plus l’i fe tio a lieu
précocement plus la gravité est importante.
Pou oi e l’age t de la s philis est le Treponema pallidum (bactérie intracellulaire, non cultivable, cf.
cours IST). Elle cause 40 % mortalité in utéro, 20 % de mortalité périnatale, et dans 20 % des cas il y a des
séquelles graves.
FGSM3 Lyon Est Les infections materno-fœtales bactériennes Page 4 sur 5 Page 234
.
UE 18 – Les infections materno-fœtales – A. TRISTAN
Le diag osti s’effe tue pa sérologie pa asso iatio de e he he d’IgM et de deu a tio s :
• Avec dans antigènes cardio-lipidiques non tréponémiques (VDRL), rapide et sensible.
• Avec des antigènes spécifiques tréponémiques (TPHA, FTA).
L’e jeu du diag osti est de d piste et de t aite ava t 6 SA. E effet le t aite e t au er
semestre diminue de
plus de 90 % le risque de mortalité périnatale.
A retenir
• Prélèvements :
o Si ̀ l’a ou he e t :
▪ Nouveau-né : liquide gastrique, hémocultures, PL.
▪ Mère : Prélèvement vaginal, hémoculture.
o si plus tardif (plus de 2 mois) :
▪ Nouveau-né : hémocultures, PL, ECBU.
• Bactéries en cause :
o Streptococcus agalactiae +++ dans 2/3 des cas.
▪ Prévention : dépistage portage au 8° mois de grossesse et antibiothérapie per partum
par amoxicilline si mère porteuse.
o E. coli K1 ++.
o Listeria monocytogenes +.
o Treponema pallidum (rare mais dépistage/sérologie obligatoire).
• Traitement des IMF bactériennes (sauf syphilis) : probabiliste : amoxicilline + C3G + aminoside.
FGSM3 Lyon Est Les infections materno-fœtales bactériennes Page 5 sur 5 Page 235
.
Qua d t’as pas vrai e t co pris le cours sur les a ti io…
Page 236
UE 18 – Les infections materno-fœtales – J-S. CASALEGNO – V. ESCURET-PONCIN
Virus et grossesse
Introduction – Cas clinique
Une femme de 26 ans sans antécédents vient dans le laboratoire pour faire le bilan obligatoire du 6 e mois de
sa première grossesse. La technicienne réalise par erreur une sérologie CMV.
Le résultat est le suivant : CMV IgG positif + CMV IgM positif ➔ infection ou réactivation possible.
Aya t p is o aissa e du ésultat la patie te s’i fo e su i te et photos de fœtus t s sév e e t
atteints). La g ossesse était sa s p o l e jus u’à p ése t : l’é hog aphie fœtale est o ale, ha ge vi ale
mère CMV de 100 copie/mL, liquide amniotique négatif en CMV. A goissée à l’idée d’avoi u e fa t ha di apé
elle souhaiterait réaliser une IMG.
L’é uipe plu idis ipli ai e du Diag osti a té atal o lut u’il ’y a pas assez d’élé e ts pou p ati ue u e
IMG. La patie te éalise a l’i te uptio de g ossesse e Espag e.
Le travail du soignant est de comprendre et d’expli ue :
• Toutes les incertitudes liées au diag osti de l’i fe tio hez le fœtus.
• Toutes les i e titudes da s l’évaluatio du p o osti du futu e fa t.
En effet :
• Ce ’est pas parce u’il a des IgM chez la re u’il a eu i fectio pendant la grossesse.
• Ce ’est pas parce u’il a i fectio pe da t la grossesse ue le fœtus est i fecté.
• Ce ’est pas parce u’il a i fectio du fœtus u’il aura des lésio s.
Il est donc très important de dater de la a i e la plus p é ise possi le l’i fe tio hez la mère. C’est u
facteur pronostic ++.
Les p i ipaux vi us espo sa les d’i fe tio s congénitales :
• CMV (le plus fréquent +++) (risque de malformations)
• Parvovirus B19 (non tératogène, entraine une anémie hez le fœtus…)
• Rubéole (historique ; le plus fréquent avec des épidémies de grossesses avec malformations
congénitales avant introduction de la vaccination).
• VZV (risque de malformations mais très rare)
• VHC peut être transmis in utero (30 à 50% des cas) mais non tératogène.
Pou date l’i fe tio il faut réaliser deux sérologies sur deux prélèvements :
1. Un prélèvement antérieur à la grossesse (si possible) ou antérieur à la date des premiers symptômes.
2. Un deuxième prélèvement réalisé apr s l’apparitio des pre iers s ptô es.
• La sé ologie pe ett a de do u e te l’i fe tio à partir de ces deux prélèvements : l’appa itio
des IgG sur le deuxième prélèvement montre la séroconversion.
• En cas de réactivation, on observe une augmentation du titre des IgG et/ou une apparition des IgM
sur le deuxième prélèvement.
La p ése e d’IgM est toujours à interpréter avec prudence : il y a un risque de faux positifs ou de
éa tio oisée ave d’aut es vi us.
La p ése e d’IgG pose oi s de p o l e d’i te p étatio il ’y a pas de faux positifs et t aduit u e
immunité a uise o t e l’age t i fe tieux à l’ex eptio du as où il y a eu appo t passif d’IgG pa exe ple par
transfusion ou IgG polyvalentes).
Le test d’avidité des IgG pe et de date l’i fe tio :
• Une avidité élevée sig ifie ue l’i fe tio est ancienne (date de plus de 3 mois par rapport à la date du
sérum).
• Une avidité basse sig ifie ue l’i fe tio est récente (moins de 3 mois par rapport à la date du sérum).
• L’avidité est dispo i le u i ue e t pou la rubéole et le CMV.
La recherche de virus par PCR (charge virale) est aussi réalisée sur le sang de la mère.
b) Diagnostic virologique chez le fœtus
Le diagnostic anténatal est encadré par des lois de bioéthiques. Il ne peut être réalisé sans le
consentement éclairé et signé de la patiente.
Le diagnostic est réalisé le plus souvent par ponction de liquide amniotique (LA), mais peut aussi se faire
su le sa g du o do du fœtus. Le vi us est déte té pa des te h i ues de PCR (CMV, parvovirus, rubéole) et
culture cellulaire (CMV).
Avant de réaliser le prélèvement il faut s’assu e :
• D’ t e à au oi s 6 semaines après la primo infection de la mère (=séroconversion) pour que le
passage e t e la e et le fœtus puisse avoi eu lieu.
• D’ t e au oi s à se ai es d’a é orrhée SA pour pouvoir réaliser le geste (il faut un volume
suffisant de liquide amniotique pour pouvoir effectuer la ponction).
• D’avoi u e charge virale (PCR quantitative) sanguine de la mère négative sinon on peut contaminer le
fœtus pa le geste de po tio .
Attention :
• Ce ’est pas parce ue la re est i fectée ue le fœtus est i fecté.
• U li uide a ioti ue positif pour la recherche du virus traduit l’i fectio du fœtus.
• Ce ’est pas parce ue le fœtus est i fecté u’il aura s sté ati ue e t des lésio s associées.
1) Transmission mère-enfant
La t a s issio au fœtus est possi le tout au long de la grossesse. Le risque de transmission dépend de
la atu e de l’i fe tio hez la e (primo-infection ou réactivation) :
• Primo-infection maternelle : la trans issio au fœtus a lieu dans 30 à 50% des cas ; le plus souvent
asymptomatique, dans 90 % des cas, ave u e évélatio pa des a o alies à l’é hog aphie, et da s à
10 % des cas symptomatique avec un syndrome mononucléosique.
• Réactivation : la t a s issio au fœtus ’au a lieu ue da s , à % des as.
➔ Attention, toutes les femmes (immunisées ou pas contre le CMV) sont donc à risque !
2) Retentissement fœtal
/!\ L’i fectio ater o-foetale à CMV ’e traî e pas s sté ati ue e t d’attei te cli i ue du fœtus ou du
nouveau-né
L’i fe tio du fœtus est asymptomatique dans 90% des cas avec éventuellement 5 à 15% de
manifestations neurosensorielles ultérieures : sé uelles eu ologi ue su dités espo sa les d’u eta d de
développe e t psy ho oteu de l’e fa t et o ulai es.
Il existe environ 10% de formes symptomatiques avec :
• 95% d’attei tes paucis pto ati ues : hépato égalie ou th o opé ie attei te d’u seul o ga e
• Dans 5% des cas ➔ maladie des inclusions cytomégaliques : infection générale (atteintes multi-
organes, ictère, hépato-splénomégalie, thrombopénie), atteintes céphaliques (microcéphalies,
calcifications intracérébrales, choriorétinite) ➔ mortalité dans 20% des cas.
Les formes symptomatiques se détectent souvent suite à des sig es d’appels échographi ues : retard de
croissance intra-utérin (RCIU), calcifications cérébrales périventriculaires, calcification intra-abdominale,
hydrocéphalie, anasarque...
3) Diagnostic virologique
• Infection maternelle : recherche du CMV dans le sang par PCR ; comparaison à des sérums antérieurs++
(pour objectiver une séroconversion) ; indice d’avidité des IgG pou date l’i fe tio .
• I fe tio fœtale : détection du virus par PCR du liquide amniotique ; vérifier que la PCR est négative
dans le sang de la mère avant de prélever, attendre 22 SA pour éviter les faux négatifs, et attendre 6
semaines après la séroconversion (délai de transmission).
• Infection du nouveau-né : l’isole e t du CMV da s les uri es ou da s u prél ve e t phar gé d’u
nouveau- é au cours des pre iers jours de vie sig e l’infection acquise in utero si prélèvement
après un mois de vie, doute sur une infection possible après la naissance).
4) Prise en charge
Peu d’outils de p éve tio et de t aite e t :
• Pas de vaccin → Mesures d’h gi e++ pour la prévention de la t a s issio de la e à l’e fa t (ex.
contagiosité par les urines pendant 1 an).
• Recommandation de traitement des enfants symptomatiques attei ts d’i fe tio CMV o gé itale :
Valganciclovir per os pendant 6 mois et effets secondaires à surveiller : neutropénie, thrombopénie,
cytolyse hépatique.
• Suivi spécialisé de l’e fa t (bilan auditif et ophtalmo d s l’âge de a jus u’à a s).
Il ’ a pas de dépistage recommandé pendant la grossesse car :
• Pas de prévention primaire.
• Pas de traitement validé pendant la grossesse.
• Difficulté d’i terprétatio des tests sérologi ues.
• Conséquences lourdes du dépistage sur la grossesse (anxiété).
Par co tre le respect de r gles d’h gi e doit tre rappelé aux femmes enceintes pour éviter une
co ta i atio par les uri es ou la salive d’u e fa t lavage des ai s s sté ati ue apr s cha ge, e pas fi ir
les repas ou sucer les tétines, etc.)
1) Transmission et lésions
Si primo infection après 20 SA (4ème mois) : il y a aucun risque de
lésion. Il faut dater l’i fectio +++
Atteinte au cours du 1er trimestre ++ plus grosse atteinte
• Embryopathies.
• Microcéphalie
• Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Atteintes après le 1er trimestre :
• Rétinopathie.
• Surdité.
Ces anomalies congé itales peuve t passe i ape çues à l’ hog aphie.
2) Diagnostic
a) Examens obligatoires durant la grossesse
Détermination du statut immunitaire systématique au cours du premier examen prénatal (en
l’a se e de p euve é ite su exa e s a té ieu s
Si IgG -, 1 seul examen obligatoire :
• Refaire une sérologie vers 20SA pou s’assu e u’il ’y a pas eu de sé o o ve sio e t e te ps.
• Vacciner en post-partum.
Prése ce d’u vacci viva t atté ué ROR ais co tre-i di ué chez la fe e e cei te et l’ID.
Vacci er les fe es e âge de procréer d s u’o peut, soit ava t, soit apr s la grossesse.
Cela doit per ettre de dater l’i fectio de la rubéole. Si cette infection est antérieure à la grossesse, dans les
deux pre i res se ai es de la grossesse loi du tout ou rie ou postérieure à la SA, le ris ue pour le fœtus
est presque nul.
Attention, si les IgM so t positives e deho s d’u o texte évo ateu , il peut s’agi d’u e sti ulatio
poly lo ale du syst e i u itai e sa s i fe tio u éoleuse, d’u e éa tio a tigé i ue oisée ou d’IgM
persistantes (elles peuvent persister 2 à 6 mois après la vaccination ou une infection).
1) Transmission et lésions
Le risque de primo-i fe tio hez u e e o i u isée est d’e vi o %.
E as de sé o o ve sio , il y a à % de t a s issio fœtale is ue axi al au nd
trimestre) et 9%
de o talité des fœtus i fe tés.
Le risque principal est le tropisme viral pour les précurseurs ér throïdes fœtaux.
• 1er trimestre ➔ avortement spontané, mort in utero
• 2e trimestre (et plus rarement 3e trimestre) ➔ ris ue d’a asar ue fœto-placentaire et o t fœtale i
utero.
O réalise le traite e t de l’a é ie par tra sfusio s i utero cathéter au iveau de la vei e fœtale .
Lésions :
• Anasarque = œd e gé é alisé fœto-placentaire.
• Hydramnios.
• Hépatomégalie splénomégalie.
Mécanisme de l’a asar ue : L’a é ie sév e e t ai e u e hausse de la te sio a té ielle vaso o st i tio
à l’o igi e d’u e i suffisa e a dia ue. L’hé atopoï se aug e tée da s le foie e t ai e u e i suffisa e
hépati ue à l’o igi e d’u e hypoal u i é ie. Tout ela a outit à la fo atio d’œd es et d’hyd a ios.
2) Diagnostic
Infection maternelle : sérologie avec la p ése e d’IgM + (qui est en faveu d’u e p i o-infection récente)
et PCR pour détecter le parvovirus dans le sang.
I fe tio fœtale : vérifier que la PCR est négative dans le sang de la mère et attendre 22 SA pour éviter les
faux négatifs.
• Détection du parvovirus par PCR du liquide amniotique.
• Détection du parvovirus par PCR du sa g fœtal à pa ti de 8 SA et déte tio d’IgM.
• L’H fœtale est i porta te pour évaluer le iveau de l’a é ie.
En cas de primo-infection maternelle avant 20 SA, on réalise un suivi plus fréquent par échographie.
V) VZV et grossesse
L’i fectio fœtale a lieu u i ue e t e cas de varicelle ater elle, il ’ a pas de ris ue e cas de
zona (absence de virémie). Le risque de primo-infection chez la mère est rare (1 cas pour 1000 grossesses).
Le contexte est important : voir si notion de contage VZV chez une femme enceinte.
Il y a une séroprévalence de 90%en Europe, (et 90% des femmes ne connaissant pas leur statut sont
immunisés). Il faut donc rassurer une femme enceinte en cas de contage avec le VZV car elle est immunisée dans
90% des cas. Il faut être vigilant avec des femmes originaires de pays tropicaux où la prévalence du VZV est plus
faible (50 à 80%).
La primoinfection par VZV est plus grave au cours de la grossesse ! Elle provoque une pneumopathie
varicelleuse chez la mère, on traite par Valaciclovir per os (ou Aciclovir en IV si signes de gravité !)
La su ve ue d’u zo a au ou s de la g ossesse e p ése te aucun risque pou le fœtus, o t aite ua d e
comme pour tout zona.
Evaluatio du ris ue d’i fectio fœtale :
• T a s issio fœtale da s 8 à 10% des cas.
• 0-20 SA : embryopathie exceptionnelle (1-2%) ➔ syndrome malformatif (atrophie des membres,
microcéphalie, cataracte, chorio-rétinite, lésions cutanées cicatricielles).
• Si 21-36 SA : RAS mais risque de zona post-natal (1-2%).
• En fin de grossesse (37SA – terme) : forme disséminée gravissime e effet la re ’a pas eu le te ps
de transmettre des Ac anti-V)V à l’e fa t ➔ 30% de mortalité e l’a se ce d’IgG IV à la naissance
→ Si infection :
• Avant 36 SA : Hospitalisation si gravité seulement évite t a s issio oso o iale V)V à des és… ,
isolement air et contact, traiter par Valaciclovir per os 7j ou Aciclovir IV si signes de gravité (7-10 jours)
+ surveillance échographique avant 20SA
• Après 36 SA : Hospitalisation, isolement air et contact, traiter la mère par Aciclovir IV 10 jours + Ig
spécifique pour le nouveau-né si PI entre J-5 et J+2. Si apparition de signes cliniques chez le nouveau-
né : Aciclovir IV
1) Transmission
La transmission en début de grossesse (<5%) entraine un avortement ou des embryopathies.
Le plus souve t, la co ta i atio a lieu au o e t de l’accouche e t ou en fin de grossesse (>85%) :
• Si primo-infection de la mère dans le mois précédent l’accouche e t : risque de 50%
• Si récurrence (lésion) durant travail ou mois précédent : risque < 2%.
• Si pas de lésio s ais otio d’he p s : risque 1/1000.
• Si pas de notio d’he p s : risque très rare de 1/10 000 mais qui représente 2/3 des cas
Il y a une possible contamination en périnatal à pa ti d’u he p s o al de la e ou de l’e tou age.
2) Clinique
/!\ Il ’ a pas de forme asymptomatique
Début des signes cliniques 5 à 10 jours après contamination
Il existe différentes formes :
• Formes localisées dans 40% des cas : atteintes cutanéo-muqueuses et oculaires.
• Formes neuro-méningées dans 35% des cas : atteinte localisée au SNC (encéphalite) : 5% de décès et
70% de séquelles neurologiques
• Formes polyviscérales disséminées dans 25% des cas : 30% de décès, 20% de séquelles neurologiques
3) Diagnostic
Il s’agit d’u diagnostic direct : Détectio d’ADN vi al pa PCR
• Chez la mère : Prélèvement en cas de lésions
o A discuter si le couple a des antécédents, consultez en cas de récurrence ou de doute sur la
récurrence
• Chez le nouveau-né : Prélèvement si lésions maternelles au cours de la grossesse non ou
insuffisamment traités → Le prélèvement est oral, naso-pharyngé ou oculaire à 48-72h de vie
Si l’e fa t est sy pto ati ue, le p él ve e t est : sang total, oral, naso-pharyngé, oculaire, lésions cutanés,
LCR si encéphalite
4) Prise en charge
→ Traitement de la mère (PI ou récurrence): Valaciclovir (10j si PI, 5 jours si récurrence)
+ Préventif pa Vala i lovi de SA à l’a ou he e t
→ Traite e t de l’e fa t i fecté : Aciclovir IV à fortes doses pendant 21 jours puis relais per os.
Prévention : préservatifs, désinfection génitale au cours du travail, césarienne, traitement
p ophyla ti ue de la e pa a tivi aux a i lovi IV pe da t le t avail et l’e fa t à la aissa e.
• Si Ag HBs+
o Charge virale VHB chez la mère
o Si déjà traitée : poursuivre le traitement ou switcher pour ténofovir
o Si découverte d’u e hépatite B h o i ue : traiter par ténofovir si CV VHB > 200 000 UI/mL ou si Ag
HBs > 10 000 UI/mL. Débuter à 24- 8 SA jus u’à se ai es post-partum.
On administre à la naissance des Ig anti-HBs + vaccination (1ère dose). Une 2ième dose de vaccin est
donnée à ois d’âge et ième dose à ois d’âge. A partir de 9 mois, on fait des contrôles sérologiques :
recherche des Ag HBs et on titre les Ac anti-HBs. L’allaitement ’est pas contre-indiqué.
A retenir
• CMV : responsable de la majorité des infections congénitales, le plus souvent asymptomatique mais
possibles atteintes neurosensorielles ou généralisées.
• Parvovirus B19 : a é ie, a asa ue du fœtus et hyd a ios à l’é hog aphie.
• Diagnostic virologique :
o Mère : séroconversion, avidité IgG (CMV/rubéole), PCR/sang.
o Fœtus : PCR/liquide amniotique (après 22SA), si PCR/sang maternel négative et délai de 6
semaines au moins après infection de la mère. Agrément du labo et accord de la patiente
obligatoires.
• Traitement :
o Aciclovir: HSV, VZV ; antirétroviraux : VIH
o Transfusion in utero : parvovirus B19.
• Prévention :
o Dépistage obligatoire rubéole (1er trimestre) et Ag HBs au premier trimestre de grossesse
o Séro-vaccination à la naissance pour prévenir VHB si Ag HBs+
o Ig-anti VZV en cas de contage VZV chez femme enceinte non immunisée
o Hygiène : prévention CMV.
o Allaitement contre-indiqué si VIH (Pas de CI pour VHB et VHC). Pour HSV et VZV, allaitement CI
seulement si vésicules au niveau du mamelon.
Page 247
SOMMAIRE
Les endocardites infectieuses – p. Infections ostéo-articulaires –
247 p. 253
I Cli i ue et épidé iologie I Cli i ue et épidé iologie
II St atégie diag osti pa hé o ultu es II St atégie diag osti ue
III Tests diag osti ues III P ise e ha ge et p éve tio
IV P ise e ha ge et p éve tio
Page 248
UE 18 – Les endocardites infectieuses – F. VANDENESCH – C-A. GUSTAVE
2) Incidence
C’est u e aladie peu f ue te, ui touche p i cipale e t les ho es 2/3 d’u âge o e de 59 a s.
3) Signes cliniques
• Des a ifestatio s gé érales liées à l’i fectio :
o Fièvre : d’i te sit t s va ia le : « tout patient porteur d'une lésion cardiaque à risque
présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré comme suspect d'endocardite ». Le
terrain cardiaque à risque regroupe des pathologies valvulaires, la p se ce d’u e valve
proth ti ue, l’ATCD d’e doca dite++.
o Altératio de l’état gé éral : amaigrissement, anorexie, sueurs, pâleur.
• Des manifestations cardiaques :
o Souffle d’appa itio ce te ou ce e t odifi .
o Ma ifestatio s d’i suffisa ce ca dia ue : d sp e, essouffle e t, …
• Des manifestations extracardiaques :
o Cutanées : purpura pétéchial, faux panaris, érythème de Janeway.
o Rhumatologiques : arthralgies, spondylodiscites.
o Neurologiques : emboles ou abcès cérébraux.
o Ophtalmologiques : fo d d’œil : tâches de Roth.
o Respiratoires : p eu opathie EI du cœu d oit .
o Rénaux : protéinurie, hématurie.
Elles sont liées à des micro-emboles septiques pour la plupart ou à des complexes immuns circulants.
• Complications :
o Ca dia ues avec u e i suffisa ce ca dia ue, u e attei te des aut es valves, a c s, …
o Des phénomènes emboliques : atteinte du cerveau,
pou o , ate, ei s, foie, … Des anévrismes
mycotiques (5% des EI) localisés au niveau de
l'aorte proximale, des artères viscérales, des
extrémités, et du cerveau avec un risque de rupture
+++.
4) Microorganismes en cause
Parmi les microorganismes mis en cause il y a les Streptococcus
qui représentent 36,2% des infections en 2008. Les streptocoques
oraux sont majoritaires (=Le Streptococcus viridans) à entrée bucco-
dentaire, et sont les responsables historiques des endocardites.
Avec l’a lio atio des soi s et de l’h gi e ucco-dentaire, les
infections à streptocoques ont diminués.
FGSM3 Lyon Est Les endocardites infectieuses Page 1 sur 5 Page 249
.
UE 18 – Les endocardites infectieuses – F. VANDENESCH – C-A. GUSTAVE
Les entérocoques, ou streptocoques du groupe D, sont aussi des étiologies potentielles des endocardites
infectieuses.
Dans le même temps, on a une augmentation du o e d’EI à Staphylococcus aureus. Cela peut s’e pli ue
par l’allo ge e t de la du e de vie ai si ue la ultiplicatio des soi s avec utilisation de matériel (KT, pose de
prothèse… . O a do c u plus g a d o e d’EI osoco iales dues au staph loco ues.
Les po tes d’e t es et les situatio s à is ue d’e doca dites i fectieuses à pa ti de ces ic oo ga is es so t :
• Dentaires à pa ti d’u fo e i fectieu ais aussi à pa ti de soi s co p is d ta t age. C’est la seule
voie pa la uelle l’e doca dite peut se d veloppe chez u sujet sain sans u’il ait u fo e p ala le
• ORL à pa ti d’u fo e a gdalie ou ap s u e chirurgie
• Cutanées à pa ti de plaies i fect es, de de atoses, …
• Urinaires à pa ti d’u e i fectio ou ap s u e chi u gie de la p ostate.
• Génitales à pa ti d’u e infection ou suite à une intervention.
• Iatrogènes suite à la pose d’u KT dial se , ap s u e chi u gie, ...
• Digestives si présence de tumeurs, diverticulose, chirurgie digestive
• HACCEK :
o H : Haemophilus aphrophilus, paraphrophilus (nouvelle nomenclature Aggregatibacter aphrophilus).
o A pour Actinobacillus actinomycetemcomittans (nouvelle nomenclature Aggregatibacter
actinomycetemcomittans).
o C pour Cardiobacterium hominis et valvarum.
o C pour Capnocytophaga sp.
o E pour Eikenella corrodens.
o K pour Kingella kingae.
Ce sont des Bacilles à Gram négatif commensaux des muqueuses notamment buccales et des voies
respiratoires supérieures. Leur détection et leur identification sont délicates.
FGSM3 Lyon Est Les endocardites infectieuses Page 2 sur 5 Page 250
.
UE 18 – Les endocardites infectieuses – F. VANDENESCH – C-A. GUSTAVE
• Champignons.
a) Coxiella burnetii
C’est u e zoonose ubiquitaire, obligatoirement intracellulaire, dont le réservoir principal se trouve chez les
a i au d’ levage. Elle est à déclaration obligatoire. Bactérie de niveau 3
Transmission : elle est directe par aérosol à partir des animaux infectés.
Clinique : elle provoque 2 maladies :
• Fièvre Q aiguë : pneumopathie spontanément résolutive
• Fièvre Q chronique : hépatite, endocardite (plus grave)
Diagnostic : il se fait par sérologie (+/- PCR sur valve)
Traitement : il se fait par hydroxychloroquine (pour remonter le pH intracellulaire et ainsi favo ise l’actio de la
cycline) + cycline.
b) Bartonella henselae
Les hôtes sont les chats qui se contaminent entre eux par les puces. Les puces (vecteur) présentent dans le poil
des chats (réservoir) peuvent libérer Bartonella dans les poils qui pourront alors accidentellement être transmis
à l’ho e.
Transmission : elle se fait du chat à l’ho e pa g iffu e lo s ue le chat se co ta i e les g iffes e se grattant.
Clinique : chez l’i u oco péte t, elle provoque la maladie des griffes du chat et chez l’i u odépri é elle
provoque une angiomatose bacillaire et une péliose hépatique. Elle est aussi espo sa le d’EI.
Diagnostic : elle se fait par sérologie (+/- PCR sur valve).
c) Bartonella quintana
Le réservoir est humain.
Transmission : se fait par un vecteur, le pou de corps Pediculus hu a us . D’a o d o Fièvre des tranchées,
connue depuis la 1ère guerre mondiale ou fièvre quintane (cycle 5 jrs) avec des épisodes de fièvre récurrentes, elle
est récemment retrouvée chez les SDF.
Clinique : e t ai e des co plicatio s chez les i u od p i s tels u’u e attei te cuta e sous la fo e d’u e
angiomatose bacillaire. Elle est aussi responsable d’EI.
Diagnostic : elle se fait par sérologie (+/- PCR sur valve).
FGSM3 Lyon Est Les endocardites infectieuses Page 3 sur 5 Page 251
.
UE 18 – Les endocardites infectieuses – F. VANDENESCH – C-A. GUSTAVE
d) Tropheryma whipplei
C’est u e Bact ie ui ne cultive pas sur milieu classique.
Clinique : Elle peut provoquer une Maladie de Whipple classique poly-viscérale avec signes digestifs, arthralgies,
adénopathies, lésions cérébrales ou cardiaques.
Elle peut aussi provoquer une endocardite à hémocultures négatives : isolée ou avec des signes rhumatologiques.
Il existe également des formes neurologiques isolées.
Diagnostic : PCR : sang, selles, salive, LCR, biopsie synoviale, valve coloration PAS + anapath (biopsies digestives,
valves).
Le diagnostic peut être potentiellement amélioré par une PCR universelle à partir du tissu valvulaire.
En fonction du résultat des hémocultures et du contexte clinique, on choisira de faire des examens spécialisés.
3) Cultures cellulaires
Elles ont une grande valeur « confirmative » pour tous les intracellulaires exigeants que sont Coxiella, Bartonella
et Tropheryma.
L’a apath est le gold standard pour la classification de Duke. On réalise un examen macroscopique puis une
cultu e act iologi ue co ve tio elle. Si la cultu e est gative ais l’a al se histologi ue e faveu d’u e EI,
o va eche che l’ADN actérien par PCR à partir de tissus frais congelés et non de coupes paraffinées.
FGSM3 Lyon Est Les endocardites infectieuses Page 4 sur 5 Page 252
.
UE 18 – Les endocardites infectieuses – F. VANDENESCH – C-A. GUSTAVE
A retenir
• H ocultu e = cl du diag ostic ic o iologi ue de l’e doca dite infectieuse.
• Importance communication entre cliniciens, microbiologistes et anatomopathologistes.
• La atu e de la act ie isol e o ie te ve s la po te d’e t e de l’i fectio .
• T aite la po te d’e t e de l’e doca dite i fectieuse actuelle.
• Traiter les po tes d’e t e pote tielles de futu s pisodes.
FGSM3 Lyon Est Les endocardites infectieuses Page 5 sur 5 Page 253
.
Celle-là est e he h e…
« Alo s voilà, aujou d’hui, Bi i vous fait e o te le te ps… … … … … fi des
a es , le do teu M. est jeu e e plaça t da s u e petite ville…
Peu de o de e salle d’atte te, effet o et de e u’o appelle e t e ous l’effet e plaça t :
J’ai telle e t telle e t al !.. Je dois AB“OLUMENT alle hez o de i ! Quoi, vous aussi vous
atte dez ? Quoi ? C’est pas le do teu X., ’est le de i e plaça t ? Celui ui ’a pas de lu ettes
et ui it ie ? Le jeu e ? Ah… Je epasse ai ou i de ai da s e as…
(Croyez- oi, e 5 a s ap s, ’est toujou s pa eil, et pa eille e t ve a t…
Malg tout, Do teu M. tait ie o up … Les o sultatio s s’e haî aie t e flu te du, ua d e
fut e fi au tou de Miss Bett Boop. I possi le de la ate : u v ai o o pou les eu … petite,
accorte, maquillée (trop ?), une coupe à la Jessica Rabbit. Belle, rousse, et jolie.
Do teu M. l’a fait e t e , puis s’asseoi .
– Bonjour.
– Bonjour.
– Vous ?.. a commencé M.
Elle a penché la tête sur le côté, a rougi. Timide ou mutine ?
– Je vie s… pou … u e ouvelle e t de pilule.
Ap s les uestio s d’usage et les e a e s ha ituels à ette po ue, M. lui a fait l’o do a e et la
lui a te due. Mais so ai i uiet l’a i te pell .
– Ça va ?
-Docteur, puis-je vous poser une question ?
-Mais bien sûr, mademoiselle.
O pa lait u peu o e des o ots, à l’ po ue… O pa lait e oi et fe -blanc)
– Ce ’est pas pour moi, a-t-elle dit e ougissa t de plus elle, ais pou a soeu … elle p e d la
e pilule ue oi, et… so a i est pa ti e d pla e e t depuis uel ue te ps et… “o visage
tait f a he e t a oisi ai te a t, elle s’i ui tait v ai e t eau oup pou sa sœu … elle a fait
la o aissa e d’u aut e ho e… Je, e fi elle, a soeu , est t s i ui te, et…
– … Et ?.. l’a e ou ag Do teu M.
R po se v idi ue et ag ifi ue ua d o a u aste d’a th opologie o e Bi i ! de la patie te
– Et ils o t fait l’a ou 5 fois da s la uit, alo s je voulais savoi : pe sez-vous que cette pilule est
assez forte pour ça ?
[…Je vous laisse app ie la eaut a th opologi ue de ette uestio … Pe s e agi ue, ua d tu
nous tiens ! ]
– Vous savez, lui a répondu Do teu M., il ’ a pas de pilule fo te ou pas fo te… Ne vous e faites
pas… e fi ue vot e soeu e se fasse pas de sou i.
Elle est partie comme elle était venue. Belle, rousse, et jolie.
O e peut v ai e t ie o t e l’a ou f ate el, je veu di e : on ne peut VRAIMENT rien contre
l’a ou f ate el !..
Baptiste Beaulieu, dans son blog « Alors Voilà »
Page 254
UE 18 – Les infections ostéo-articulaires – F. VANDENESCH – A. TRISTAN
Nouveau-né : SGB
Enfant < 5 ans : Kingella kingae
Enfant > 5ans et adulte : S. aureus
FGSM3 Lyon Est Les infections ostéo-articulaires Page 1 sur 2 Page 255
.
UE 18 – Les infections ostéo-articulaires – F. VANDENESCH – A. TRISTAN
A retenir
• Infections sévères et difficiles à traiter.
• Plusieurs entités cliniques :
o Voie d’i oculatio .
o Aiguë ou chronique.
o Avec ou sans matériel.
• Rôle fondamental de la microbiologie dans le diagnostic et le traitement ➔ antibiogramme :
o Qualitatif : prélever aseptiquement pour éviter les contaminations.
o Quantitatif (idéalement 5 prélèvements) : indispensable pou l’i te p tatio des ge es
(notamment cutanés).
• Traitement : associatio d’a ti ioti ues, o e diffusio osseuse.
FGSM3 Lyon Est Les infections ostéo-articulaires Page 2 sur 2 Page 256
.
QCM – QUESTIONS – CAS CLINIQUES
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE DES INFECTIONS
Cas clinique 1
De garde aux urgences, vous recevez un homme de 72 ans envoyé par son médecin traitant
pour céphalées intenses et fièvre à . °C. L’interrogatoire est difficile chez ce patient désorienté et
confus. Sa femme vous explique que la fièvre, la confusion et les céphalées sont apparues deux jours
avant et ont évolué rapidement. Le patient est sous corticoïdes au long cours pour un asthme
sévère. A l’examen clinique, le patient est fébrile et ne supporte pas la lumière. Vous retrouvez une
raideur de la nuque. L’examen est normal par ailleurs.
1. Quel(s) diagnostic(s) clinique(s) évoquez-vous ?
2. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) à visée microbiologique demandez-vous, comment procédez-
vous et quels types de données en attendez-vous ? Dans quel délai ?
3. Quels sont les 3 agents bactériens les plus probables chez ce patient et quels sont leurs aspects à la
coloration de Gram ?
L’interne du laboratoire vous appelle pour transmettre les résultats de la ponction lombaire.
Glycorachie : 1 mmol/l (N = 2,75 – 4,25 mmol/l)
Glycémie est à 4 mmol/l (N = 3,5 – 5 mmol/l)
(glycorachie/ glycémie normale = 0,5 à 0,75)
Protéinorachie : 0,90 g/l (N < 0,4 g/l)
Hématies : 12 /mm3 (N < 10)
Leucocytes : 200 / mm3 (N < 10) avec
Lymphocytes : 10 %
Polynucléaires neutrophiles : 89 %
Monocytes : 1%
Coloration de Gram : présence de cocci à Gram positif en diplocoques et chainettes.
4. Quel est le pathogène le plus probable ? Quel est son mode de contamination ?
5. Quelle est votre prise en charge individuelle et collective ?
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 1 sur 22 Page 257
.
INFECTIONS BACTERIENNES ET VIRALES
Cas clinique 2
Une patiente de 30 ans vient consulter le 3 Mai au matin car elle présente une lésion de la
face postérieure du mollet à gauche. Elle a été cueillir du muguet en forêt le 1er mai dans l’après-
midi. A l’examen clinique, vous constatez que la lésion est en fait une tique, sans érythème ni
œdème autour.
1. Quelle est votre attitude ? Justifier.
La patiente revient 3 semaines après pour un érythème de 10cm de diamètre sur le même
mollet, qui s’étend progressivement depuis une semaine, centré sur l’ancienne morsure de tique.
2. Quels diagnostics évoquez-vous et sur quels arguments ?
3. Quels sont vos prescriptions d’examens complémentaires à visée microbiologique dans ce
contexte ? Justifier.
4. En l’absence de traitement efficace, quelles sont les complications cliniques à craindre à long
terme ?
5. Pour ces complications, quels examens (nature du prélèvement, technique utilisée, interprétation
des résultats) à visée microbiologique peuvent aider au diagnostic ?
6. Citer quatre autres pathologies infectieuses transmises par piqûre ou morsure animale (au sens
large).
Cas clinique 3
Un patient diabétique de ans souffrant d’artérite des membres inférieurs consulte pour
une plaie douloureuse suite à une coupure lors de jardinage. Le patient est fébrile à 39°C et
l’examen du pied relève une plaie nauséabonde, nécrosée, gonflée, douloureuse à la palpation avec
crépitation. L’hémogramme montre une hyperleucocytose à /mm dont % de
polynucléaires neutrophiles. Le reste de l’examen clinique est normal.
1. Quel diagnostic retenez-vous et sur quels arguments ?
2. Quels prélèvements à visée bactériologique réalisez-vous ?
3. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
4. L’examen direct du prélèvement montre la présence de bacilles à Gram positif. De quelles bactéries
peut-il s’agir ?
5. Quels sont les moyens de prévenir ces infections ?
Réponses :
1. Dermo-hypodermite (=cellulite), car on a une nécrose, de la fièvre, une hyperleucocytose.
2. Biopsie de la plaie, hémoculture.
3. Mise à plat chirurgicale, antibiothérapie (augmentin + gentamicine), et RECHERCHER LE TETANOS
(sauf si vous voulez perdre la moitié des points ! si vous voyez jardin, plaie, … ➔ TETANOS).
4. Clostridium perfringens.
5. Parage, nettoyage, antisepsie, antibioprophylaxie, et poser la question du vaccin.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 2 sur 22 Page 258
.
Cas clinique 4
Dans un service de soins intensifs, Monsieur X, recevant des antibiotiques per os
(amoxicilline + acide clavulanique) pour broncho-pneumopathie sévère sur un terrain insuffisant
respiratoire depuis 8 jours présente depuis 24 heures une diarrhée importante avec douleurs
abdominales dans un contexte de ré-ascension thermique. Son voisin d’alvéole, Monsieur Y,
hospitalisé dans l’alvéole contiguë pour insuffisance cardiaque sur valvulopathie aortique, présente
ce jour les mêmes symptômes.
1. Dans ce contexte, quelle est l’étiologie bactérienne la plus probable pour Monsieur X et pour
Monsieur Y ?
2. Quels examens bactériologiques doit-on prescrire pour affirmer ce diagnostic ?
3. Quels sont les principes du traitement anti-infectieux pour les patients X et Y ?
4. Quelles sont les mesures à prendre pour éviter la dissémination de cette infection ?
5. Faut-il déclarer ces infections et à qui ?
Réponses :
1. Clostridium Difficile.
2. Recherche de toxine dans les selles, GDH, test PCR.
3. Monsieur X : arrêt augmentin → vancomycine ou FLAGYL® (per os).
Monsieur Y : vancomycine ou FALGYL® (per os).
4. Prévention : se laver les mains, attention à l’hygiène en hôpital !
5. Déclaration au CLIN.
Cas clinique 5
Edouard, ans, commercial, marié, un enfant consulte pour une dysurie. )l n’a pas
d’antécédent excepté des condylomes anaux il y a un an , ni d’allergie. )l se plaint d’un écoulement
de pus au méat depuis 2 jours. Il est apyrétique et son état général conservé.
1. Diagnostic ?
2. Quel(s) prélèvement(s) faut-il réaliser ?
3. Quel bilan complémentaire ?
4. Quelles modalités thérapeutiques?
Réponses :
1. Urétrite.
2. Gonocoque :
• A faire au laboratoire ou au cabinet si l’on dispose de milieux de transport adaptés.
• Ecouvillonnage du méat ou recueil d’une goutte de pus.
• Mise en évidence de Cocci à Gram négatif.
• +/- prélèvements anaux et pharyngés.
Chlamydia trachomatis :
• Ecouvillonnage urétral (IF, PCR).
• Premier jet urinaire (PCR).
• Aucun intérêt des sérologies.
3. Sérodiagnostic VIH.
TPHA VDRL.
Sérodiagnostic hépatite B.
4. Ceftriaxone monodose 500 mg ou Cefixime monodose 400 mg P.O. ou Spectinomycine 2 g I.M. une
dose.
Azithromycine une dose de 1 g.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 3 sur 22 Page 259
.
Cas clinique 6
Un étudiant rentrant d’un voyage au Maghreb présente le tableau suivant : Fièvre avec
vomissements et céphalées, selles jaunes liquides et profuses avec ténesme. Il a pris de
l’amoxicilline, sans effet. On constate à l’examen que le patient est prostré avec altération de l’état
général, une fièvre à °C, la présence d’un pli cutané, des fosses iliaques douloureuses des deux
côtés ainsi qu’une hypotension avec une augmentation du pouls.
1. Que suspectez-vous ?
A. Syndrome cholériforme
B. Syndrome dysentériforme
C. Toxi-infection collective
D. Septicémie
E. Déshydratation
2. Quelle physiopathologie évoquez-vous ?
A. Entérotoxinogène
B. Entéropathogène
C. Entéroaggrégatif
D. Entéroinvasive
E. Entérohémorragique
3. Quels germes peuvent être en cause ?
A. Escherichia coli
B. Salmonella
C. Clostridium perfringens
D. Vibrio cholerae
E. Yersinia
4. Quel examen prescrivez-vous ?
A. 1 coproculture
B. 3 coprocultures
C. Recherche de toxines dans les selles
D. paires d’hémocultures
E. PL
5. L’examen a mis en évidence Shigella dysenteriae, quelle peut être la source de
contamination ?
A. Volaille
B. Porc
C. Œuf
D. Eau
E. Homme
6. Quelle thérapeutique engagez-vous ?
A. Réhydratation
B. Antibiothérapie après l’antibiogramme
C. Arrêt du traitement amoxicilline-acide clavulanique
D. Antibiothérapie aux FQ per os
E. Antibiothérapie à la vancomycine
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 4 sur 22 Page 260
.
Réponses :
1. ADE
A : Les diarrhées sont aqueuses et profuses
D : La fièvre dénote la septicémie
E : Pli cutané et hypotension avec tachycardie
2. A
Dans le cas d’un syndrome cholériforme, on a une grande déshydratation qui résulte la plupart du
temps de mécanismes entéro-toxiques. NB : )l est possible d’avoir de la fièvre avec un syndrome
toxique.
3. AD
E : Faux, les Yersinia donnent plutôt des syndromes dysentériforme.
4. A
C : Faux, possible uniquement pour le C. difficile en cas de SHU.
5. E
C’est bien une contamination interhumaine le professeur a dit qu’il était rare de voir un syndrome
cholériforme à Shigella dysenteriae).
6. AD
QCM 1 – Parmi les pathologies suivantes, lesquelles sont dues à un virus des Herpesviridae ?
A. « Bouton de fièvre » ou herpès labial
B. Varicelle
C. Zona
D. Roséole
E. Mononucléose infectieuse
F. Syndrome de Kaposi
G. Eruption vésiculeuse
H. Eruption maculo-papuleuse
Réponses : ABCDEFGH
QCM 2 – Parmi les propositions suivantes à propos des Herpesviridae, lesquelles sont exacte ?
A. Petits virus
B. Génome à ADN
C. Capside icosaédrique
D. Virus nu
E. Transmis par l’eau contaminée
Réponses : BC
A : Virus de grande taille.
D : Virus enveloppé.
E : Transmission par contact interhumain étroit, virus latents dans différents types de cellules et transmis
par greffes, et passage trans-placentaire possible.
QCM 3 – Parmi les propositions suivantes à propos de la physiologie des Herpesviridae, lesquelles
sont exacte ?
A. La primo-infection est toujours accompagnée de signes cliniques
B. Le génome persiste sous forme d’épisome dans le noyau de cellules infectées
C. La réactivation est due à une défaillance du système immunitaire
D. La réactivation est toujours symptomatique
E. Les traitements antiviraux permettent d’éliminer les virus latents
Réponses : BC
A : Cela dépend des virus. Le plus souvent asymptomatique sauf la varicelle.
D : La réactivation peut être asymptomatique d’où risque de transmission même sans signes cliniques ou
symptomatique (on parle de récurrence).
E : Les traitements anti-herpes sont des analogues de nucléosides capables seulement d’inhiber la
réplication des virus.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 5 sur 22 Page 261
.
QCM 4 – Parmi les propositions suivantes à propos des traitements des Herpesviridae, lesquelles
sont exactes ?
A. L’Aciclovir est utilisé dans le traitement des infections à HSV-1 et HSV-2
B. Le Valaciclovir est utilisé dans le traitement du zona
C. L’Aciclovir est utilisé dans le traitement du CMV
D. Le Valganciclovir est utilisé pour prévenir les réactivations du CMV chez les greffés
E. Le Foscarnet et le Cidofovir sont actifs sur HSV, VZV et CMV et sont utilisés en cas de résistance aux
molécules de première intention
Réponses : ABDE
C : Ganciclovir
QCM 5 – Parmi les propositions suivantes à propos de la physiopathologie des HSV-1 et HSV-2,
lesquelles sont exactes ?
A. HSV-1 et HSV-2 peuvent se répliquer au niveau de la peau et des muqueuses orales ou génitales
B. HSV-1 et HSV-2 se répliquent pendant leur phase de latence
C. HSV-1 établit une latence au niveau des ganglions sacrés
D. La réactivation signifie nouvelle réplication virale à partir du site de latence et excrétion virale
E. Chez l’immunodéprimé, la réactivation des HSV doit être prévenue et surveillée
Réponses : ADE
B : Par définition la latence signifie absence de réplication et persistance sous forme d’épisome.
C : HSV-1 est latent au niveau du ganglion de Gasser.
QCM 6 – Parmi les propositions suivantes à propos de l’épidémiologie à (SV-1 et HSV-2, lesquelles
sont exactes ?
A. Un sujet séropositif pour HSV-1 ou HSV- n’est contagieux que s’il présente des signes cliniques
B. Les virus HSV-1 sont à transmission indirecte
C. La primo-infection par HSV-1 est très souvent symptomatique
D. L’herpès génital peut-être dû à HSV-1
E. La prévalence d’(SV-2 est de 70%
Réponses : D
A : L’excrétion virale au cours de la primo-infection comme des réactivations n’est pas forcément associée à
des signes cliniques.
B : nécessité de contacts étroits.
C : La primo-infection HSV-1 passe souvent inaperçue.
E : Prévalence HSV-2 : 20% selon populations.
QCM 7 – Parmi les propositions suivantes à propos des infections à HSV-1 et HSV-2, lesquelles sont
exactes ?
A. La stomatite herpétique est une pathologie fréquente de l’enfance
B. Le bouton de fièvre correspond à une réactivation d’(SV-1
C. Les réactivations d’(SV-1 peuvent être asymptomatiques
D. Les réactivations d’(SV- peuvent s’accompagner de signes de méningite
E. Les réactivations d’(SV-2 sont moins étendues et moins douloureuses que les primo-infections
Réponses : BCDE
A : Primo-infection HSV-1 asymptomatique dans 80% des cas.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 6 sur 22 Page 262
.
QCM 8 – Parmi les propositions suivantes lesquelles correspondent toujours à des infections graves
à HSV ?
A. La stomatite herpétique
B. L’encéphalite herpétique
C. Le syndrome de Mollaret
D. Les infections herpétiques chez l’immunodéprimé
E. L’herpès néonatal
Réponses : BDE
A : Primo-infection HSV-1 asymptomatique dans 80% des cas.
QCM 9 – Parmi les propositions lesquelles correspondent à celles utilisées pour le diagnostic
virologique des infections à HSV ?
A. La réactivation des HSV-1 est surveillée par des écouvillonnages oraux chez les patients
immunodéprimés
B. En présence de signes cliniques, les écouvillonnages oraux ou génitaux sont riches en virus
C. En cas de méningo-encéphalite le génome de HSV-1 et HSV-2 sera recherché par PCR sur le LCR
D. Les virus HSV ne sont jamais détectables dans le sang
E. En cas de suspicion de kératite herpétique le génome de HSV- est recherché par PCR sur l’humeur
oculaire
Réponses : ABCE
D : HSV peut-être détecté dans le sang chez les immunodéprimés et les nouveau-nés
QCM 10 – Parmi les propositions suivantes à propos des infections à VZV, lesquelles sont exactes ?
A. La varicelle est un virus peu contagieux
B. Le VZV est un virus à transmission respiratoire
C. L’incubation du VZV est de jours en moyenne
D. La varicelle se traduit par une éruption vésiculeuse
E. Le zona se traduit par une éruption localisée et douloureuse
Réponses : BCDE
A : VZV est très contagieux
QCM 11 – Parmi les propositions suivantes à propos de la varicelle, lesquelles sont exactes ?
A. La varicelle débute par une fièvre à 38°C
B. L’éruption évolue en poussées
C. La varicelle a toujours une présentation très typique
D. Les lésions sont prurigineuses
E. Les lésions peuvent toucher les muqueuses
Réponses : ABDE
C : Présentation atypique possible notamment chez le jeune enfant ou l’adulte ou l’immunodéprimé
QCM 12 – Parmi les propositions suivantes à propos des infections à VZV, lesquelles sont exactes ?
A. La varicelle est plus grave chez l’enfant de moins de an et chez l’adulte
B. La varicelle de l’adulte peut se traduire par une pneumopathie grave
C. La varicelle peut donner des atteintes viscérales chez l’immunodéprimé
D. Les surinfections bactériennes cutanées ou respiratoires peuvent compliquer la varicelle
E. La varicelle peut se compliquer d’atteintes neurologiques
Réponses : ABCDE
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 7 sur 22 Page 263
.
QCM 13 – Parmi les propositions suivantes à propos des infections à VZV au cours de la grossesse,
lesquelles sont exactes ?
A. La survenue d’une primo-infection de varicelle est fréquente au cours de la grossesse
B. Le risque pour le fœtus est majeur si la primo-infection survient en fin de grossesse
C. Le zona n’est pas décrit chez l’enfant mais seulement chez l’adulte de plus de ans
D. La survenue d’un zona au cours de la grossesse est sans risque pour le fœtus
E. En cas de primo-infection VZV jours avant l’accouchement on traite la mère et l’enfant par
Aciclovir IV
Réponses : BDE
A : Prévalence % à l’âge adulte
C : Si infection in utero avant 25 SA risque de zona avant 1 an
QCM 14 – Parmi les propositions suivantes à propos des complications liées au zona, lesquelles sont
exactes ?
A. Le zona reste une éruption localisée et ne peut pas se généraliser
B. Le risque principal du zona est la persistance de douleurs pendant plusieurs semaines
C. Le zona peut se compliquer de signes neurologiques
D. Le zona chez la femme enceinte est sans risque pour l’enfant à naître
E. Le zona ne nécessite pas de traitement antiviral
Réponses : BCD
A : Le zona peut se généraliser chez l’immunodéprimé
E : Au contraire il faut traiter pour éviter les complications et la persistance des douleurs.
QCM 15 – Parmi les propositions suivantes à propos du traitement et de la prévention des infections
à VZV, lesquelles sont exactes ?
A. La vaccination généralisée contre le VZV est recommandée en France
B. Le vaccin contre le VZV peut entrainer l’apparition d’une éruption cutanée
C. Le vaccin contre le VZV est un vaccin vivant atténué
D. Le traitement du zona est basé sur l’utilisation du Ganciclovir )V
E. L’administration d’)g )V spécifiques anti-VZV peut être réalisée en cas de contage VZV chez une
femme enceinte non immunisée
Réponses : BCE
A : Infection naturelle et vaccin chez enfant ou adulte à risques graves non immunisé.
D : Valaciclovir (per os) ou Aciclovir IV si forme grave ou ID.
QCM 16 – Parmi les propositions suivantes à propos du CMV, lesquelles sont exactes ?
A. Le CMV est un virus à ARN
B. Le CMV est un virus oncogène
C. Le CMV est un virus strictement humain
D. Le CMV alterne phases de réplication et de latence
E. Le CMV peut infecter toutes les cellules de l’organisme
Réponses : CDE
A : CMV est un virus à ADN comme tous les Herpesviridae
B : CMV pas oncogène (EBV et HHV8 sont oncogènes)
QCM 17 – Parmi les propositions suivantes à propos du CMV, lesquelles sont exactes ?
A. Le CMV est un virus très contagieux
B. Le CMV se dissémine par voie hématogène
C. Le CMV demeure latent dans les polynucléaires neutrophiles
D. Le CMV est la première cause d’infection virale congénitale
E. Le CMV a une prévalence de % chez l’adulte en France
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 8 sur 22 Page 264
.
Réponses : BDE
A : Transmission par contacts interhumains étroits.
C : CMV latent surtout dans les monocytes, macrophages et cellules endothéliales et dissémination par
polynucléaires neutrophiles.
QCM 18 – Parmi les propositions suivantes à propos du diagnostic du CMV, lesquelles sont exactes ?
A. La détection d’une séroconversion de la mère au CMV au cours de la grossesse signe l’infection du
fœtus
B. La détection du génome du CMV par PCR sur le liquide amniotique confirme l’atteinte du foetus
C. L’isolement du CMV par culture à partir d’une biopsie digestive permet le diagnostic d’atteinte
digestive
D. Le suivi des réactivations CMV chez les greffés est réalisé sur des prélèvements d’urine
E. L’efficacité des traitements antiviraux est suivie par des PCR quantitatives
Réponses : BCE
A : Transmission 40%.
D : Prélèvements de sang dans un tube EDTA.
QCM 19 – Parmi les propositions suivantes à propos du Ganciclovir, lesquelles sont exactes ?
A. C’est un analogue de la guanosine
B. Son dérivé tri-phosphaté inhibe l’ADN polymérase du CMV
C. Son administration IM est recommandée
D. C’est un composé mutagène
E. Associé à la Zidovudine, il a une toxicité hématologique augmentée
Réponses : ABDE
C : Administration IV (TTT curatif : attaque 10mg/kg/j pdt 21 j puis entretien 5mg/kg/j).
QCM 20 – Parmi les propositions suivantes à propos du traitement du CMV, lesquelles sont exactes ?
A. Le Ganciclovir est utilisé en traitement curatif des pneumopathies à CMV
B. Il ne faut pas traiter une réplication sanguine du CMV en absence de signes cliniques
C. Le Ganciclovir peut être responsable de neutropénies sévères
D. Le Foscarnet a besoin d’être tri-phosphorylé pour inhiber la polymérase du CMV
E. Le Cidofovir a une mauvaise diffusion dans le SNC
Réponses : ACE
B : En fonction de l’immunodépression il faut traiter pour éviter le développement d’une maladie à CMV.
D : Le Foscarnet est directement actif.
QCM 21 – Parmi les propositions suivantes à propos de HHV6, lesquelles sont exactes ?
A. HHV6 a pour cible principale les lymphocytes B
B. La réplication d’((V induit une immunodépression
C. Une charge virale HHV6 très élevée persistante (106 copies/ml) doit faire suspecter une intégration
chromosomique du génome d’((V
D. HHV6 se transmet essentiellement par la salive
E. La prévalence d’((V est d’environ % chez l’adulte
Réponses : BCD
A : La cible c’est les lymphocytes T les monocytes, ... Lymphocytes B : EBV et HHV8).
E : Environ 90%.
QCM 22 – Parmi les propositions suivantes à propos de HHV6, lesquelles sont exactes ?
A. La primo-infection à HHV6-A passe souvent inaperçue
B. Une fièvre élevée (39°C à 40°C) persistante sans autre signe chez un enfant de 6 mois à 2 ans doit
faire évoquer une primo-infection HHV6-B
C. L’éruption maculo-papuleuse au cours de la roséole survient dès le 1er jour de fièvre
D. Chez l’immunodéprimé la survenue d’une encéphalite liée à ((V est de mauvais pronostic
E. La réplication d’((V favorise le rejet du greffon et la réaction du greffon contre l’hôte
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 9 sur 22 Page 265
.
Réponses : ABDE
C : L’éruption signe l’apparition des anticorps, environ après jrs de fièvre, et généralement marque la fin
de celle-ci.
D : Comme la plupart des complications chez le sujet immunodéprimé.
QCM 23 – Parmi les propositions suivantes à propos des infections à EBV, lesquelles sont exactes ?
A. L’EBV se transmet par la salive
B. La primo-infection à EBV est aussi appelée mononucléose infectieuse
C. La primo-infection EBV associe fièvre, asthénie, angine et adénopathies
D. La primo-infection EBV s’accompagne systématiquement d’une éruption
E. La prévalence de l’infection à EBV est faible chez l’adulte
F. La primo-infection à EBV peut se compliquer d’une rupture de rate
Réponses : ABCF
D : C’est vrai si on a prescrit de l’amoxicilline, autrement non.
E : 95% des adultes ont les Anticorps anti-EBV.
QCM 24 – Parmi les propositions suivantes à propos des complications liées à EBV, lesquelles sont
exactes ?
A. EBV reste latent au niveau des lymphocytes T
B. EBV est responsable de lymphoproliférations malignes
C. EBV est responsable de leucoplasie chevelue de la langue chez le sujet infecté par le VIH
D. EBV est un cofacteur du carcinome du nasopharynx
E. La réactivation d’EBV est suivie par PCR quantitative dans le sang chez l’immunodéprimé
Réponses : BCDE
A : ce sont les lymphocytes B !
QCM 25 – Parmi les propositions suivantes à propos de HHV8, lesquelles sont exactes ?
A. HHV8 a pour cible principale les lymphocytes B
B. HHV8 est un virus ubiquitaire en France
C. HHV8 se transmet par voie sexuelle et par la salive
D. HHV8 est un virus oncogène
E. HHV8 est associé la maladie de Kaposi et à des syndromes lymphoprolifératifs
Réponses : ACDE
B : Prévalence entre 2- % pour la population d’Europe du Nord.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 10 sur 22 Page 266
.
Réponses :
Réponses :
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 11 sur 22 Page 267
.
Question 5 – Relier chaque virus à sa manifestation clinique la plus fréquente.
Réponses :
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 12 sur 22 Page 268
.
Réponses :
Réponses :
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 13 sur 22 Page 269
.
QCM 26 – Généralités sur virus des éruptions : parmi les propositions suivantes lesquelles sont
exactes ?
A. La rougeole peut se compliquer de pneumonie et d’encéphalite
B. La rubéole présente un risque tératogène
C. Les entérovirus peuvent donner des éruptions vésiculeuses ou maculo-papuleuses
D. Le parvovirus B provoque une anémie en cas d’hémoglobinopathie
E. Les adénovirus donnent des tableaux associant pharyngite adénopathie et conjonctivite
Réponses : ABCDE
A : C’est pour ça qu’on vaccine.
B : C’est pour ça qu’on vaccine : il y avait plein d’avortement et de syndromes malformatifs avant le vaccin.
C : Il y a plus de 100 entérovirus différents et donc de nombreux sérotypes et de nombreuses formes
cliniques selon l’entérovirus.
E : Adénovirus ➔ diagnostic différentiel de la rougeole.
QCM 27 –Parmi les propositions suivantes concernant la rougeole, lesquelles sont exactes ?
A. La rougeole se transmet par voie aérienne
B. La rougeole est responsable d’une éruption vésiculeuse généralisée
C. La rougeole est tératogène
D. La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire
E. La prévention est basée sur la vaccination
Réponses : ADE
B : Maculo-papuleux.
C : C’est la rubéole qui est tératogène.
QCM 28 –Parmi les propositions suivantes concernant la rougeole, lesquelles sont exactes ?
A. La rougeole débute par un catarrhe oculo-naso-pharyngé
B. L’éruption de la rougeole apparaît 18 jours après la contamination
C. L’éruption débute à la tête puis s’étend à tout le corps
D. La rougeole peut se compliquer d’otite et de pneumonie
E. La rougeole ne se complique d’encéphalite que dans les pays en voie de développement
Réponses : ACD
B : Débute 14 j après la contamination
E : La prévalence de complication d’encéphalite est la même que ce soit un pays en VDD ou un pays
européen.
QCM 29 –Parmi les propositions suivantes concernant la rougeole, lesquelles sont exactes ?
A. La rougeole est une maladie peu contagieuse
B. La vaccination ROR se fait à 12 mois puis à 16-18 mois
C. La vaccination peut donner de la fièvre et/ou une éruption
D. Le ROR est contre-indiqué chez la femme enceinte
E. )l est recommandé d’administrer une dose de ROR si adulte non vacciné en contact avec cas de
rougeole depuis moins de 3 jours.
Réponses : BCDE
QCM 30 –Parmi les propositions suivantes concernant la rubéole, lesquelles sont exactes ?
A. La rubéole se transmet par voie aérienne
B. La rubéole provoque des avortements et des malformations congénitales
C. Après infection la rubéole provoque toujours une éruption maculo-papuleuse
D. La rubéole est une maladie à déclaration obligatoire
E. La vaccination a pour objectif de prévenir les infections congénitales
Réponses : ABE
C : Dans 50% des cas seulement.
D : Seulement la rougeole, mais il y a quand même un réseau de signalement.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 14 sur 22 Page 270
.
QCM 31 –Parmi les propositions suivantes concernant la rubéole, lesquelles sont exactes ?
A. La rubéole est détectable sur un prélèvement pharyngé
B. Le vaccin contre la rubéole est un vaccin inactivé injectable
C. La preuve d’une immunité contre la rubéole doit être vérifiée au er trimestre de la grossesse
D. En cas de sérologie rubéole négative on vaccine la femme enceinte contre la rubéole
E. En cas de sérologie rubéole négative on contrôle le statut immunitaire tous les mois jusqu’à la fin de
la grossesse
Réponses : AC
B : Vaccin vivant atténué.
D : On ne vaccine pas la femme enceinte, mais après l’accouchement.
E : Ce n’est pas tous les mois, juste à SA.
QCM 32 –Parmi les propositions suivantes à propos du parvovirus B19 (PAB19), lesquelles sont
exactes ?
A. Plus de 95% des adultes sont immunisés contre le PAB19
B. Le PAB19 se transmet par voie respiratoire
C. Le PAB19 provoque des éruptions vésiculeuses localisées
D. Le PAB provoque des anémies en cas d’hémoglobinopathie
E. Le PAB19 est un virus tératogène
Réponses : BD
A : Seulement 60%.
C : Maculo-papuleux.
E : C’est l’anémie qui a des conséquences.
QCM 33 –Parmi les propositions suivantes à propos des entérovirus (EV), lesquelles sont exactes ?
A. Les infections à EV sont souvent asymptomatiques
B. Les EV peuvent donner des éruptions maculo-papuleuses
C. Les EV peuvent donner des éruptions vésiculeuses
D. Les infections à EV sont fréquentes en été
E. Les EV sont la première cause de méningite virale
Réponses : ABCDE
QCM 34 – A propos des méningites et encéphalites, quelles sont les propositions exactes ?
A. L’analyse cytochimique du LCR permet de différencier une méningite d’une encéphalite
B. L’absence de raideur de nuque permet d’éliminer le diagnostic de méningite
C. La méningite virale est une infection le plus souvent bénigne
D. L’(SV est le principal viral responsable des encéphalites virales
E. La distinction entre méningite virale et bactérienne est clinique
F. La cytologie du LCR caractéristique d’une méningite virale à liquide clair retrouve < cellules
nucléées (>50% lymphocytes)
Réponses : C
A : Distinction entre virale et bactérienne (la distinction méningite/encéphalite est clinique).
D : C’est l’(SV ;
E : Biologique.
F : > 5 cellules nucléées.
QCM 35 – A propos des méningites virales, quelles sont les propositions exactes ?
A. Les entérovirus sont la cause principale des méningites virales
B. Les méningites virales sont de mauvais pronostic
C. La distinction entre méningite virale et bactérienne est clinique
D. La cytologie du LCR caractéristique d’une méningite virale à liquide clair retrouve < cellules
nucléées (>50% lymphocytes)
E. Les méningites à entérovirus induisent une hypoglycorachie dans le LCR
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 15 sur 22 Page 271
.
Réponses : A
B : C’est l’inverse.
C : C’est la différence encéphalite/méningite qui est clinique, la distinction bactérienne/virale est
paraclinique.
D : > 5 cellules nucléées.
E : Les virus n’induisent pas d’hypoglycorachie contrairement aux bactéries qui elles, consomment du
glucose.
QCM 36 – A propos des encéphalites virales, quelles sont les propositions exactes ?
A. HSV-2 est la cause principale des encéphalites virales
B. La Ponction lombaire permet la distinction entre méningite et encéphalite
C. L’Aciclovir doit être introduit dès la confirmation virologique par PCR dans le LCR.
D. Les encéphalites herpétiques non traitée sont associées à 30% mortalité dans les 6 mois.
E. Une confusion fébrile doit faire évoquer ce diagnostic
Réponses : E
A : HSV1.
B : Elle permet de distinguer une atteinte virale d’une atteinte bactérienne.
C : Dès la suspicion.
D : 70%.
QCM 37 – Le laboratoire m’appelle pour me dire que le LCR du petit Yaniss mois est positif pour
l’entérovirus. Quelle est ma prise en charge ?
A. Saute de joie et renvoie l’enfant à son domicile
B. Transfère le patient en réanimation
C. Donne le téléphone à mon chef de clinique (ou infirmière si absent)
Réponses : A
Il faut absolument retenir que le diagnostic de méningite à entérovirus « est une bonne nouvelle ».
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 16 sur 22 Page 272
.
QCM 40 – Pour quels virus dispose-t-on d’un vaccin ?
A. HSV-1
B. HSV-2
C. VZV
D. Entérovirus
E. Oreillons
F. Virus de la rage
G. Poliovirus
Réponses : CEFG
QCM 42 – Pour quels virus un cas humain autochtone a été détecté dans les 30 dernières années ?
A. HSV-1
B. HSV-2
C. VZV
D. Entérovirus
E. Oreillons
F. Virus de la rage
G. Poliovirus
Réponses : ABCDE
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 17 sur 22 Page 273
.
QCM 46 – Concernant l’infection au V)(, quelles sont les propositions exactes ?
A. Toutes les personnes évoluent au stade SIDA mais le délai varie selon la prise en charge
B. La première cause de décès est liée aux infections opportunistes
C. Les deux paramètres fondamentaux de la surveillance biologique sont la charge virale et la
numération CD4
D. L’objectif est le maintien d’une charge virale indétectable dans le sang.
E. Les infections opportunistes surviennent lorsque le taux de CD4 est inférieur à 50 / mm3
Réponses : D
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 18 sur 22 Page 274
.
QCM 51 – Concernant le virus de l’hépatite E, quelles sont les propositions exactes ?
A. En France, l’hépatite E aigüe chez un sujet n’ayant pas séjourné en zone d’endémie est le plus
souvent une zoonose
B. L’hépatite E provoque des formes fulminantes chez la femme enceinte
C. L’hépatite E peut devenir chronique
D. Le diagnostic de l’hépatite E est basé seulement sur la sérologie
E. Le traitement de l’hépatite E peut parfois nécessiter l’utilisation de Ribavirine
Réponses : ABCE
D : Car chez un ID la sérologie a été mise en défaut pour le type 3 et 4. On fait donc un diagnostic par RT-
PCR.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 19 sur 22 Page 275
.
Réponses : ABE
C : Au contraire il faut la faire pour savoir si hépatite guérie (RT-PCR négative) ou chronique (RT-PCR
positive).
D : On utilise fibroscan et tests biochimiques en 1ère intention, PBH dans certains cas seulement.
Cas clinique 7
Madame R. 20 ans, se présente chez son médecin généraliste pour une déclaration de
grossesse. D’après la date des dernières règles elle est à semaines d’aménorrhée SA .
1. Elle a entendu parler de l’infection à cytomégalovirus et demande si un dépistage est
possible. Que lui répondez-vous ?
A. Le dépistage est obligatoire
B. Le dépistage systématique est recommandé mais pas obligatoire
C. Le dépistage systématique n’est pas recommandé mais possible
2. Madame R. insiste pour se faire dépister et vous prescrivez une recherche des IgG et IgM
anti-CMV. Résultats : IgG+ et IgM+. Que lui proposez-vous (plusieurs réponses possibles) ?
A. Ponction de liquide amniotique (LA)
B. Recherche de sérum antérieur à la grossesse
C. Mesure de l’index de l’avidité des )gG
D. Surveillance échographique
3. Un sérum antérieur à la grossesse a été retrouvé : IgG-. L’avidité du sérum à 8SA est à 16%.
Que concluez-vous ?
4. Que préconisez-vous pour la suite de la grossesse compte tenu du risque de transmission et
de séquelles ?
A. Surveillance échographique rapprochée
B. PCR CMV dans le sang de la mère
C. Amniocentèse immédiate pour rechercher le virus dans le liquide amniotique
D. Amniocentèse à 22SA et au moins 6 semaines après la séroconversion pour rechercher le virus
dans le LA
E. Ponction de sang fœtal
5. Vous optez pour une amniocentèse à SA. L’ensemble de la grossesse se déroule
normalement, aucune anomalie échographique n’est détectée. Du CMV est détecté dans le LA
par PCR et en culture cellulaire. Que concluez-vous ?
A. )l y a eu transmission au fœtus
B. )l n’y a pas eu de transmission au fœtus
6. Pouvez-vous juger du pronostic pour l’enfant ?
A. Oui, la présence de séquelles est très vraisemblable dès lors que le virus est détecté
B. Non, la présence de virus et/ou la charge virale dans le LA ne sont pas des éléments
pronostiques validés
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 20 sur 22 Page 276
.
7. Vous poursuivez la surveillance échographique. Aucune anomalie n’est détectée avant la
naissance. Le nouveau-né est bien portant. Que pratiquez-vous chez le nouveau-né ?
A. Une ou plusieurs recherches de virurie par culture cellulaire ou PCR avant 10 jours de vie
B. Une recherche de virémie avec mesure de la charge virale sanguine
C. Une PL à la recherche de virus
8. Que proposez-vous à Mme R. ?
A. Une surveillance spécifique de son enfant par un pédiatre averti, destiné à dépister une surdité
ou des anomalies neurologiques pendant un an seulement
B. Une surveillance spécifique de son enfant par un pédiatre averti, destinée à dépister une
surdité ou des anomalies neurologiques pendant 8 ans
C. Pas de surveillance
D. Un traitement de l’enfant par Ganciclovir
E. Un traitement de l’enfant par Valaciclovir
Réponses :
1. C
Dépistage systématique non recommandé du fait de l’absence de traitement préventif ou curatif et
des risques.
Mais l’information sur les mesures d’hygiène universelles doit être diffusée aux femmes enceintes et
à leurs conjoints.
Femmes enceintes en contact familial ou professionnel avec des enfants < 3 ans gardés en crèche ou
collectivité.
Personnels travaillant au contact d’enfants < ans, en crèche, dans des services d’enfants
handicapés ou dans les services hospitaliers.
En pratique: limiter le contact avec les urines, la salive, les larmes des jeunes enfants < 3 ans.
2. BC
Il faut déterminer si Mme R a fait une primo-infection à CMV :
• Soit en identifiant une séroconversion.
• Soit en mesurant l’avidité des )gG.
3. Primo-infection à CMV
4. ABD
La présence d’anomalies échographiques a une valeur pronostique forte.
La présence du virus dans le LA prouve l’infection du fœtus. Elle peut être négative avant SA
diurèse fœtale insuffisante ou moins de semaines après la séroconversion.
La recherche du virus dans le sang maternel est recommandée avant l’amniocentèse pour éviter une
contamination iatrogène.
La ponction de sang fœtal n’est pas encore bien codifiée et pourrait avoir une sensibilité inférieure à
celle du LA.
5. A
La présence du virus dans le LA signe la transmission.
Ces recherches de virus dans le LA sont pratiquées par les laboratoires possédant l’autorisation de
Diagnostic Anténatal DAN dans le cadre d’un centre de DAN auquel participent cliniciens et
biologistes.
6. B
7. AB
La virémie signe l’infection in utero lorsqu’elle est détectée avant j de vie. Au-delà il peut s’agir
d’une infection périnatale de bon pronostic sans séquelles .
La charge virale sanguine a une valeur pronostique pour la survenue de séquelles. Inversement elle
ne détecte pas toutes les infections in utero (certains enfants ne sont pas virémiques).
La PL n’est indiquée qu’en cas d’anomalies neurologiques.
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 21 sur 22 Page 277
.
8. BD
L’infection à CMV évolue sur plusieurs années. )l est nécessaire de suivre les enfants jusqu’à
l’acquisition complètes des bases scolaires afin de détecter tout retard.
La Ganciclovir )V n’a montré d’efficacité chez le nouveau-né que pour prévenir ou limiter la surdité.
Son hématotoxicité potentielle limite son utilisation. La durée d’administration est de semaines. Son
administration doit être mise en balance avec le risque de séquelles. )l n’y a pas de recommandation
générale à l’heure actuelle.
Cas clinique 8
Une femme enceinte de SA. SAE signes d’appels échographiques) : signes discrets
d’anasarque. Vous prescrivez une analyse sérologique recherchant les )g antivirales.
1. Que recherchez-vous ?
A. IgG anti-CMV
B. IgG et IgM anti-CMV
C. IgG anti-Parvovirus B19
D. IgG et IgM anti-Parvovirus B19
E. IgM anti-Rubéole
2. Résultats : IgM+ faible et IgG ++ PVB19 / IgM- et IgG- CMV. Quelle sera votre prescription ?
A. Une culture du sang maternel
B. Une PCR Parvovirus B19 dans le sang maternel
C. Une PCR CMV dans le sang maternel
D. Injection de gammaglobulines
E. Mesurer l’hémoglobine maternelle
3. Une ponction du sang fœtal a été faite. Quelles sont les analyses biologiques que vous
demanderez ?
A. Une PCR CMV
B. Une PCR Parvovirus B19
C. Hémoglobine
D. PCR Adénovirus
E. RT-PCR Rubéole
F. IgM anti-Parvovirus B19
Réponses :
1. BD
2. B
3. BCF
FGSM3 Lyon Est QCM – Questions – Cas cliniques Page 22 sur 22 Page 278
.