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Mycologie Médicale

et
Démarche diagnostique
Annie Standaert
4ème année – Internat 
Généralités

2
Généralités
Champignons = Mycètes
Macromycètes Micromycètes

Définition:
appareil végétatif constitué de filaments ± ramifiés = thalle
3
Généralités

Mycoses : toutes infections provoquées par des


champignons microscopiques (= micromycètes ou
microchampignons)
 Mycoses superficielles
- développement du champignon au dessus de la basale
de l’épiderme ou épithélium des muqueuses

 Mycoses profondes ou viscérales


- développement du champignon sous la basale de
l’épiderme ou épithélium des muqueuses
4
Généralités
Les champignons d’intérêt médical
(programme de l’internat)

 Les champignons levuriformes:


Candida albicans; Cryptococcus neoformans

 Les champignons filamenteux:


Moisissures: Aspergillus fumigatus
Dermatophytes: Microsporum canis, Trichophyton rubrum; Trichophyton
mentagrophytes

 Les champignons « atypiques »


Pneumocystis jirovecii
5
Généralités
 Les champignons levuriformes
 thalle unicellulaire = blastospore
 multiplication asexuée par bourgeonnements
 formation de pseudofilaments ou pseudomycélium

Candida Cryptococcus

ANOFEL
ANOFEL
6
Généralités
 Les champignons filamenteux
 Thalle = mycélium « vrai » ou hyphe (cloison)

Exigence en kératine: Saprophytes/opportunistes


Dermatophytes Moisissures
Parasites vrais
Réservoir: épiderme, phanères Réservoir: sol

7
Généralités
 Les champignons filamenteux

Dermatophytes Moisissures
1- Microsporum 1- Aspergillus
2- Epidermophyton
3- Trichophyton

ANOFEL 8
Les mycoses
humaines

Mycoses superficielles et profondes

9
Mycoses de la peau et des
phanères
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses de la peau glabre
- Mycoses des plis : intertrigo
- Mycoses des poils : sycosis
- Mycoses des cheveux : teignes
- Mycoses des ongles : onychomycoses

2- Les candidoses (+ muqueuses)

10
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses de la peau glabre : Epidermophytie circinée
 Roue de Sainte Catherine, herpès circiné
 Lésion ronde, extension centrifuge, érythémato- squameuse de
la peau
 Localisation non spécifique (tronc, visage, membres)
 Cible: enfants ou adultes ayant des animaux familiers
 Agents :
- Microsporum canis (+++) zoo-anthropophile
-Trichophyton (+) anthropophile
 Réservoir : chat, chien (M. canis)
11
Epidermophytie circinée

Prélèvement en périphérie
de la lésion

12
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses des plis : intertrigo
Réservoir: Homme (Dermatophytes anthropophiles)
Sport, piscine, vestiaires

 Grand plis: aisselle, pli inguinal


Eczéma marginé de Hébra
- lésion symétrique, extension centrifuge, érythémato- squameuse

- Agents :
 T. rubrum
 T. mentagrophytes var. mentagrophytes
13
Eczéma marginé de Hébra

Lésion Prélèvement

ANOFEL ANOFEL

14
 Petits plis: orteils
« pied d’athlète »
- Prurit, desquamation, fissuration et odeur désagréable

- Agents :
 T. rubrum (+++)
T. Mentagrophytes var.
interdigitale (+)

ANOFEL

15
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses des poils : Sycosis

- Teignes suppurées

- Pustules folliculaires formant des placards


nodulaires

- La barbe: +++

- Dues à des dermatophytes


telluriques ou zoophiles
M. canis; T. mentagrophytes

16
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses des poils : le Kérion

- Teignes inflammatoires

- Plaque arrondie, pus sortant


par les orifices folliculaires

- Cuir chevelu: +++

- T. mentagrophytes : +++
- M. canis

17
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses des cheveux : teignes
 teignes tondantes microsporiques

- Grandes plaques
- Plaques peu nombreuses
- Pseudoalopécie (cheveux cassés
très court)
- Fluorescence verte en lumière de
Wood
- Enfants: Guérit spontanément à la
puberté
ANOFEL
18
 teignes tondantes microsporiques
 lésion endo-ectothrix
– mycélium à l'intérieur du cheveu
– petites spores (2 µm) externes
Aspect « givré » des cheveux

19
 teignes tondantes microsporiques

- Agents : deux possibles


– Microsporum canis
• transmis par chien et chat
– Microsporum audouini
• transmission inter-humaine

- Très contagieuse
- Complications possibles : épidermophytie circinée

20
 teignes tondantes trichophytiques

- Petites plaques
- Plaques nombreuses
- Pseudoalopécie
- Pas de fluorescence en lumière de
Wood
- Enfants: Guérit spontanément
à la puberté

ANOFEL
21
 teignes tondantes trichophytiques
 Lésion pilaire endothrix
– spores rondes 3 à 4 µm : arthrospores
– à l'intérieur du cheveu

ANOFEL
22
 teignes tondantes trichophytiques

- Trois agents possibles


 Trichophyton tonsurans (Europe, Amérique du nord)
 Trichophyton violaceum (Europe, Asie, Afrique)
 Trichophyton soudanense (Afrique noire)
- Transmission inter-humaine
- Très contagieuse
- Devenue rare en France

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 teignes favique (Favus)

- Godets faviques
- Cheveux ne cassent pas
- Cheveux tombent
- Alopécie définitive
- Fluorescence verte en
lumière de Wood
- Atteint enfants et adultes

24
 teignes favique (Favus)
 lésion endothrix
– mycélium à l'intérieur du cheveu
– pas de spores

ANOFEL
25
 teignes favique (Favus)

 Un seul agent
- Trichophyton schoenleinii
 Rare en France, fréquente en Afrique du Nord
 Teigne strictement humaine
 Peu contagieuse : familiale
 Pas de guérison à la puberté

26
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses des ongles : onychomycoses (unguéales)
 Type de lésion : onyxis indolore
 Évolution du bord libre vers la matrice de l’ongle
 Ongles des pieds (+++) et des mains (+)

ANOFEL ANOFEL
27
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses des ongles : onychomycoses (unguéales)

 Prélèvement : grattage sous l’ongle

 Évolution lente et traitement difficile (3-6 mois et taux


de rechutes élevé)

 Agents pathogènes
- Trichophyton rubrum (+++)
- Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (+)
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Mycoses de la peau et des
phanères
1- Les Dermatophytoses
- Mycoses de la peau glabre
- Mycoses des plis : intertrigo
- Mycoses des poils
- Mycoses des cheveux : Teignes
- Mycoses des ongles : onychomycoses

2- Les candidoses (+muqueuses)

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2- Les candidoses (+muqueuses)
 Mycoses cosmopolites, très fréquentes

 Dues aux levures du genre Candida (+++ C. albicans)


 endo-saprophyte des muqueuses digestives
 Patients à risques : prématuré, jeune enfant, sujet âgé, cancer, diabète,
grossesse, VIH+/SIDA, macération, antibiothérapie, corticoïdes…

 Lésions très diverses :


- intertrigo
Peau et phanères
- onychomycoses
- candidoses digestives :
- candidose oropharyngée ou buccale (muguet)
- candidose œsophagienne, gastro-intestinale, anale Muqueuses
- candidose vaginale
30
2- Les candidoses
 Intertrigo

- Inter-fessier, inguinal, sous-mammaire, axillaire,


interdigital (mains +++ et pieds +)

- Lésions très macérées et suintantes avec fissuration

- Rôle favorisant de l'humidité (macération)

31
2- Les candidoses
 Intertrigo

ANOFEL

ANOFEL Interdigital (mains)


Inter-fessier
Candidose digestive
32
2- Les candidoses
 Onychomycoses : mains (+++)
- Attaque par la sertissure de l’ongle
- Type de lésions: Onyxis + périonyxis

33
ANOFEL
2- Les candidoses
 Onychomycoses : pieds (+)

ANOFEL

34
2- Les candidoses (+muqueuses)

candidose oropharyngée ou buccale : « muguet »

- Sujets non-immunodéprimés: enfants, sujets âgés


Mycoses bénignes

- Sujets immunodéprimés: cancer, lymphomes, SIDA


Mycoses graves

- Lésion : granulations blanchâtres, pseudomembraneuses avec


aspect de « lait caillé », tapissent langue et face interne des joues

35
2- Les candidoses (+muqueuses)

candidose oropharyngée ou buccale : « muguet »

Prélèvement:
écouvillonnage

36
2- Les candidoses (+muqueuses)

candidose vaginale
- vulvo-vaginite (= vulvite)

- C. albicans dans 90% des cas

- Contamination d’origine endogène (commensal de la muqueuse


vaginale)
- N’est pas une IST

- Lésion : prurit, muqueuse vaginale érythémateuse et


oedémateuse, leucorrhées blanchâtre et grumeleuse, dyspareunie.
Parfois associées à intertrigo péri-anal ou anal
37
2- Les candidoses (+muqueuses)
candidose vaginale

ANOFEL
38
Mycoses profondes
 A endosaprophytes (commensales) :
- Levuroses systémiques
Candidoses

 A exosaprophytes :
- A porte d’entrée respiratoire
- Champignons opportunistes (+++ immunodéprimés)
Aspergillose, Cryptococcose, Pneumocystose

39
Incidence des infections fongiques
invasives en France entre 2001-2010

Taux de mortalité des infections


fongiques invasives en France entre
2001-2010

Bitar et al. Emerg Infect Dis. 2014


40
 A endosaprophytes (commensales) :
- Levuroses profondes et systémiques
Réservoir : Homme

Candidoses systémiques
- Septicémie à Candida : C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis

- Patients à risques : immunodéprimés, greffes, antibiothérapie,


réanimation, cathéter …

- Dissémination des levures à partir d’un foyer local (+++tractus


digestif)

- Candidémie : % de mortalité estimé à ~40%


41
Candidoses systémiques

- Conséquences : Candida quitte la circulation


Foyers infectieux dans de nombreux organes
- Hépathosplénique - Articulaire
- Rénales - Choriorétinites …
scanner biopsie
Foie Foie - PAS

42

ANOFEL ANOFEL
TRAITEMENT DES CANDIDOSES INVASIVES
Avant Identification de la levure
= Traitement empirique

Patient non neutropénique Patient neutropénique
Hémodynamiquement stable Non stable sur le plan hémodynamique

1ère intention 1ère intention


FLUCONAZOLE IV ECHINOCANDINE
800 mg le 1er jour puis 400mg/j Caspofungine: 70 mg le 1er jour puis 50mg/j
Micafungine: 100 mg/j (pds>40KG) 
Si formes sévères 2 mg/kg/j (pds<40Kg)
Ou prophylaxie antérieure par azolés
ou 
ECHINOCANDINE
AMPHOTERICINE B liposomale
Caspofungine: 70 mg le 1er jour puis 50mg/j
Ambisome®: 3 mg/Kg/j
Micafungine: 100 mg/j (pds>40KG) 
2 mg/kg/j (pds<40Kg)
Anidulafungine: 200 mg le 1er jour puis 100mg/j

ou 
AMPHOTERICINE B liposomale
Ambisome®: 3 mg/Kg/j Guéry et al. Intensive Care Med 2009 févr;35(2):206‐214
Hennequin et al., Antibiotiques 2010;12(3):165‐170
TRAITEMENT DES CANDIDOSES INVASIVES
Après Identification de la levure
= Traitement Préemptif ou Documenté

Si le Candida isolé est sensible au FLUCONAZOLE
 Désescalade vers le FLUCONAZOLE et relai per os que le patient soit neutropénique ou pas

Si le Candida isolé est résistant au FLUCONAZOLE

Créatinine normale Créatinine >1,5 normale

Non neutropénique Neutropénique Neutropénique ou non


> 2 tts nephrotoxiques
Amphotericine B
NON OUI ECHINOCANDINE
(Fungizone)IV 
ou 
1mg/Kg/J
AMPHOTERICINE B liposomale
ou si C. Krusei
VORICONAZOLE (VFEND®)
12 mg/Kg/j puis 8 mg/Kg/j
Relai par VORICONAZOLE (VFEND®)
oral si infection contrôlée Guéry et al. Intensive Care Med 2009 févr;35(2):206‐214
Hennequin et al., Antibiotiques 2010;12(3):165‐170
CAS PARTICULIER
TRAITEMENT DES CANDIDOSES DU PATIENTS HIV + OU SIDA
Expression cliniques: uniquement des formes muqueuses: 
Candidose Oro‐pharyngée (OPC)
Candidose Oesophagienne (OEC)
Stratégie thérapeutique: 
•OPC
FLUCONAZOLE : 100 mg/J pendant 7 à 14j (Adulte et enfant)
Alternative: autre azolés

Cas des échinocandines:  utilisation possible mais pas d’intérêt en regard de 
leur efficacité et du coût par rapport au Fluconzaole. 

•OEC 
FLUCONAZOLE : 200 mg/J pendant 14j à 21j
Alternative: itraconazole solution orale, Voriconazole (mais + cher et + d’EI)

• OPC ou OEC réfractaire
• Itraconazole (solution), Posaconazole (800 mg/j), Voriconazole (400 mg/J)
 A exosaprophytes :
- A porte d’entrée respiratoire
- Champignons opportunistes (+++ immunodéprimés)

Aspergilloses
Agent : champignons filamenteux
Aspergillus (+++ A. fumigatus)

Réservoir : sol, matières organiques en décomposition

Contamination : inhalation des spores


(très fréquentes dans l’atmosphère)

46
ANOFEL
‐ Physiopathologie ‐
Physiopathologie

• Sujet sain
– Epuration muco-ciliaire
– Elimination en 24 heures (>90%)
– Destruction des spores si elles parviennent au niveau des alvéoles, par
les cellules immunitaires (macrophages, phagocytes)

• Pathogénie si :
– altération muco-ciliaire (bronchite aspergillaire)
– perte de la fonction macrophagique et phagocytaire (aspergillome,
aspergillose invasive)
– dysrégulation de la réponse inflammatoire (aspergillose allergique)
– Maladie opportuniste
Aspergilloses
Formes cliniques
 Sujets fragilisés mais non-immunodéprimés
 Aspergilloses immuno-allergiques
- Alvéolite allergique extrinsèque (AAE)
- Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique (ABPA)

 Aspergillome

 Sujets immunodéprimés (SIDA, greffes)


 Aspergillose pulmonaire invasive (API)

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Alvéolite allergique extrinsèque (AAE)
- Tableau clinique : pneumopathie d’hypersensibilité
« maladie du poumon de fermier » ou « maladie des éleveurs d’oiseaux »
- syndrome pseudo-grippal avec toux sèche, essoufflement, malaise
général, parfois troubles respiratoires graves

- Inhalation intense et répétée de spores d’Aspergillus (foin moisi)

- Hypersensibilité semi-retardée (type III) : présence de précipitines


(important pour le diagnostic)

- Traitement : stopper ou limiter le contact avec les poussières


de moisissures, masque, sécher les récoltes etc…
49
Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique (ABPA)

- Terrain : asthmatique ou enfant atteint de mucoviscidose

- Agent : Aspergillus fumigatus

- Symptômes : Asthme, fièvre, toux productive

- Évolution : obstruction irréversible et fibrose pulmonaire

- Diagnostic : taux IgE élevé, hypersensibilité immédiate


positive aux antigènes d’A. fumigatus

- Traitement : corticothérapie +/- Itraconazole ou Voriconazole


50
Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique (ABPA)
Examen direct d’un crachat (Gomori-Grocott)
Ramifications dichotomiques à angle aigu (45°) caractéristiques
Absence de têtes aspergillaires et de spores

51
Aspergillome

- Terrain : colonisation d’une cavité préexistante par Aspergillus


« truffe » mycélienne ou mycétome
Tuberculose ancienne

Cancer bronchique

- Agent : Aspergillus fumigatus (95% des cas)

- Symptômes : hémoptysie, toux, fièvre

- Traitement : chirurgie (+++) , Itraconazole (plusieurs mois,


non curatif)

05 et 13/01/2011 52
Aspergillome

Truffe aspergillaire (macroscopie)

ANOFEL 53
Imagerie: Aspergillome
Aspergillome

Truffe aspergillaire (PAS)

ANOFEL 55
Aspergillome

- Cause favorisante :
– déficience du système broncho-muco-ciliaire : pénétration
profonde des spores d ’Aspergillus
– pas de macrophages alvéolaires au niveau de l ’ancienne
caverne tuberculeuse d'où développement de mycélium à
partir des spores et constitution de l'aspergillome

56
Aspergillose pulmonaire invasive (API)
-Terrain : immunodéprimés
- SIDA
- immunodépression thérapeutique (Greffes)
- neutropénie profonde
- déficit de l’immunité T cellulaire
- Agent : A. fumigatus (80% des cas), A. flavus

- 1ere cause de mortalité infectieuse lors des greffes

- Second rang des mycoses en oncohématologie

- Contamination : souvent nosocomiale (travaux, …poivre!)

- localisation : pulmonaire, viscérale (+++ cerveau, nasale, sinus)


57
Aspergillose pulmonaire invasive

Radiographie: infiltrats hétérogènes

58
Imagerie: Aspergilloses invasives 
Aspergillose pulmonaire invasive

Histologie: aspect en « bois mort »

60
ANOFEL
TRAITEMENT DES INFECTIONS FONGIQUES INVASIVES

La stratégie thérapeutique va dépendre de plusieurs critères définissant la


probabilité d’infections fongiques invasives

On parlera :
IFI «Probable» et IFI «Possible» fonction de 3 critères

Facteurs liés au patient (degré d’immunodépression, maladie sous jacente, …)

 Arguments mycologiques directs ou indirects

 Signes cliniques «majeurs» (hautement évocateurs) ou «mineurs» (peu spécifiques)

La combinaison de ces critères varie en fonction des


types de patients et de mycoses
TRAITEMENT DES ASPERGILLOSES INVASIVES
Aspergillose invasive probable ou possible?

Critère de l’hôte Critère mycologique Critère clinique


‐Neutropénie (<500/mm3  ‐ Examen direct pulmonaire   ‐Majeur: Imagerie montrant 
pdt >10j) ou Culture + le signe d’u halo, croissant 
‐ Fièvre persistante  ‐ Antigénémie aspergillaire gazeux…
réfractaire à une tt ATB large  positive dans LBA ou >2 fois 
spectre dans sérums ‐Mineur: Signe pulmonaire: 
‐ Température corporelle >38  toux, hémoptysie, douleur 
AI POSSIBLE
ou <36 ° suite à de condition 
AI PROPABLE
thoracique…
prédisposante: neutropénie, 
immuno‐suppresseur, 
‐ Corticothérapie prolongée 
ds les 60 derniers jours
TRAITEMENT DES ASPERGILLOSES INVASIVES
Aspergillose invasive probable ou possible?

AI POSSIBLE AI PROPABLE

1 critère lié à l’hôte 1 critère lié à l’hôte
+ +
1 critère mycologique 1 critère mycologique
ou +
1 critère clinique majeur  1 critère clinique majeur 
(ou 2 mineur) (ou 2 mineur)
TRAITEMENT DES ASPERGILLOSES INVASIVES
Aspergillose invasive possible

Traitement empirique: 

AMPHOTERICINE B

Alternative: Caspofungine si Insuffisance rénale ou traitement néphrotoxique
TRAITEMENT DES ASPERGILLOSES INVASIVES
Aspergillose invasive probable ou certaine
1ère intention : VORICONAZOLE
Voie orale dans les formes non sévères
400 mg/12H J1 puis 200mg/12H (1/2 dose si pds <40kg)
Voie IV  dans les formes sévères
6 mg/Kg/12H J1 puis 4mg/Kg/12H 

Alternative (CI: Voriconazole ou survenue AI sous azolés): AMBISOME 3mg/kg/j

Evaluation clinique après 7 à 14j de traitement

Si Echec
Si amélioration clinique Monothérapie avec changement de classe d’ATF
Poursuite du traitement Si Voriconazole  Ambisome ou caspofungine
Voriconazole per os Si Ambisome  Voriconazole
Ou caspofungine, Posaconazole, itraconazole
Si Ambisome=> Voriconazole à 
discuter Association possible en 2ème intention
Caspofungine + Ambisome
Caspofungine + Voriconazole
Diagnostic
Étapes classiques du diagnostic mycologique
- Prélèvements : expectoration, LBA, biopsie d’organe, produit
de curetage nasal etc. (+/- fixation pour histopathologie)

- Examen directe : suspicion


- macroscopique : Aspergillome
- microscopique : filament hyalins, cloisonnés, ramifiés
- Les têtes aspergillaires sont très rarement observées
(sinus, oreille  oxygénation)

- Culture : identification de l’espèce


- Sabouraud sans actidione
- Aspect macroscopique et microscopique du champignon
66
Diagnostic sérologique
- Indirecte : anticorps circulant
- électrosynérèse, immunoélectrophorèse, ELISA, IgE (+
chymotrypsine, catalase)
- utile, sauf chez les immunodéprimés (Aspergillose invasive)

- Directe: antigènes circulant


- Test d’agglutination, ELISA
- utile chez les immunodéprimés, mais peu sensible
05 et 13/01/2011 67
Cryptococcose

- Terrain : immunodéprimés
- SIDA +++
- déficit de l’immunité T cellulaire

- Agent : levure avec capsule épaisse


- Cryptococcus neoformans
ANOFEL

- Réservoir : sol, fruits, fientes de pigeons

- Contamination : inhalation des blastospores

68
Cryptococcose
Clinique
- Infection primaire : pulmonaire
- pauci-symptomatique
- plus rare : fièvre et toux productive

- Atteinte méningée : méningo-encéphalite grave


Sans traitement : évolution mortelle en quelques semaines

Avec traitement : 1 patient sur 4 décède

- Atteinte d’autres tissus ou organes : peau, os, rein, foie

- Prélèvements : crachat, LCR, biopsie


69
Cryptococcose

Cryptococcose cutanée : plaques ulcéro-nécrotiques


= expression en surface de la dissemination de la levure

ANOFEL

05 et 13/01/2011 70
Cryptococcose

Histopathologie

Poumons : PAS Cerveau : muci-carmin de Meyer

ANOFEL ANOFEL

71
Cryptococcose
Traitement

Traitement du patient VIH:

Amphotéricine B (0,7 à 1 mg/kg/j) et le flucytosine (100 mg/kg/j) pendant 2


semaines.

Si évolution favorable:
relai par fluconzaole 400 mg/j pendant 8 semaines
puis fluconazole 200 mg/j

Arrêt traitement:
- si tx CD4+ >100/mm3 et charge virale indétectable pendant plus de 3 mois
- + culture négative
- + traitement depuis plus de 6 mois
- + Antigénémie sérique négative

72
Pneumocystis jirovecii
et pneumocystose

73
Pneumocystose: Clinique

- Pneumonie sévère
fièvre, toux sèche, dyspnée, douleur thoracique, fatigue
Insuffisance respiratoire aiguë
- Mortelle en absence de traitement

Poumon
normal

Infection pulmonaire
par Pneumocystis
jirovecii

- Localisation extra-pulmonaire possible (rate ++, foie, MO…)


75
Pneumocystose: Clinique

 Homme: affecte uniquement les patients immunodéprimés


- HIV+ (SIDA)
- 1981 - 1989 : 60 - 80% patients HIV+ => forte mortalité

- 1990 - 1996 : ~ 30% patient HIV+ : mortalité modérée

- > 1996 : 10-20 % patients HIV + : faible mortalité


- HIV- : cancer, transplantation d’organe
- Prévalence : 10-40%

- Mortalité : 40-50%

 Pneumocystose du nourrisson: (rare)


 Prématuré, malnutri; IDés (déficits immunitaires congénitaux, LAL, VIH +)
76
Pneumocystose: Clinique

-Mode de transmission :
- voie aérienne => infection nosocomiale
- suggéré : trans-placentaire

- Réservoir environnemental : peu probable

- Transmission inter-humaine
- Importance des porteurs sains dans la transmission

77
Pneumocystis jirovecii: un champignon atypique

 Micro-champignon atypique opportuniste

 Pas de culture in vitro en continue


 Pas d’ergostérol
 Résistant à de nombreux antifongiques

 Habitat : +++ alvéole pulmonaire

 Adhère spécifiquement aux pneumocytes de type 1

 Cosmopolite
78
Épidémiologie de Pneumocystis jirovecii

…1990

- Une espèce : Pneumocystis carinii


Pneumocystis
carinii - Parasite euryxène
- Transmission inter-espèces d’hôte
- Maladie : zoonose

79
Épidémiologie de Pneumocystis jirovecii

Biodiversité génétique

Mise en évidence de différences

- Antigéniques
- Caryotypiques
- Nucléiques
- Isoenzymatiques

chez Pneumocystis en fonction de l'espèce de l'hôte

80
Épidémiologie de Pneumocystis jirovecii

Aujourd’hui

- Un genre : Pneumocystis

- Nombreuses espèces

- Inféodées chacune à une espèce hôte

- Parasites sténoxènes (oïoxènes)



- Pneumocystose humaine = anthroponose


81
Cycle biologique de Pneumocystis jirovecii
Formes
trophiques
(95%)

Spores

Sporocytes
kystes
précoces

Sporocytes tardifs Sporocytes intermédiaires

82
Formes trophiques

- 1 à 4 µm
- Ameboïdes, nbx filopodes
- Adhérentes aux pneumocytes de types I

filopode
83
Sporocytes (prékystes)

précoces - 4 à 8 µm
- 1 à 8 noyaux selon la maturité
- épaississement de la paroi

N N

Intermédiaires et tardifs
84
Kystes matures

- 4 à 8µm
- 8 corps intrakystiques (spores)
- paroi épaisse

85
Microscopie photonique
Giemsa 5 µm

86
Microscopie photonique

Toluidine Blue O, TBO

87
Diagnostic de la pneumocystose

- Prélèvements : LBA (+++), crachat, biopsie


- Recherche: Examen microscopique direct après coloration :
 BTO; Gomori-grocott (marquage à l’argent), Giemsa, Ac
monoclonaux

Giemsa

BTO

88
Diagnostic de la pneumocystose

- Mise en culture: NON


P. jirovecii ne se cultive pas !

- Biologie moléculaire: PCR, RT-PCR

- Diagnostic indirect: sérologie, recherche de -glucanes


circulants (discuter?)

89
Traitement de la pneumocystose

-Traitement curatif: 2 molécules


- Cotrimoxazole (triméthoprime + sulfametoxazole) Bactrim®
20 mg/kg/j de TMP et 100 mg/kg/j de SMZ en 3 à 4 prises (PO ou IV) 3 sem
EI: éruption cutanée, fièvre, leucopénie, anémie, thrombopénie,  transa

- Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat ®)


IV lente 4 mg/kg/j pdt 3 sem
EI nombreux: IR, hypotension, leucopénie, hypoglycémie, tbles du rythme
cardiaque, diabète, pancréatite

- ± corticothérapie si hypoxie

90
Traitement de la pneumocystose

- Alternatives: si intolérance majeure ou forme peu sévère.

- Atovaquone (Welvone®)
1500mg/j en 2 prises

- Clindamycine (Dalacine ®) 1800 mg/j en 3 prises + primaquine 15mg/j


- Dapsone (Disulone®) 100mg/j + triméthoprime 20mg/kg/j
- Trimetrexate (Neutrexin®) 45 mg/m²/j (formes sévères)

91
Traitement de la pneumocystose

-Prophylaxie:
- dès que CD4 < 200/mm 3 et tant que le patient reste immunodéprimé
- Cotrimoxazole : Bactrim simple 1/j ou 1 Bactrim forte 3/semaine
- Si intolérance: Pentamidine 4mg/kg/j
Dapsone PO 100 mg/j + pyriméthamine 50mg/semaine

- Arrêt prophylaxie si CD4 > 200/mm3 de façon durable (6 mois) et si charge


virale (ARN VIH) < 1000 copies/ml

92
Démarche diagnostique
d’une infection fongique

93
Généralités

- Signes cliniques, type de lésion, voyages etc. :


aides importantes au diagnostic

- Prélèvements
adéquat et de qualité

- Acheminement au laboratoire
rapide
94
Prélèvements

Matériels de base
• Cheveux
• Squames
• Ongles
• Muqueuses (pus)
• liquides (LCR, sang
LBA, urines)
• Biopsies
95
Diagnostic

- Diagnostic direct
Mise en évidence microscopique et identification

Mise en évidence de l’ADN du champignon (PCR)


Mise en évidence des antigènes circulants du champignon

Immunodéprimés : aspergilloses, candidoses, cryptococcose


Diagnostic précoce

- Diagnostic indirect
Mise en évidence des anticorps spécifiques
96
Diagnostic direct

97
Démarche générale
Les grandes étapes : 4
 Examen microscopique direct (prélèvement)
Méthodes d’observations (traitements, colorations)

 Mise en culture : isolement du champignon


Milieux et température d’incubation adéquats

 Identification du champignon : tests spécifiques


Critères d’identification : levure, dermatophyte, moisissure ?

 Sensibilité aux antifongiques : antifongigramme

98
Examen microscopique direct

- Étape importante pour :


- diagnostic d’urgence

- orientation pour les étapes ultérieures

- les champignons non cultivables (Pneumocystis) ou


difficilement cultivables (Malassezia)

99
Examen direct du prélèvement

 Cheveux et poils (teignes, sycosis)


- Recherche des dermatophytes
- Éclaircissement des phanères:
Chloral-lactophénol ou Potasse 30% (KOH)
Coloration au Bleu de Toluidine

 Squames et débris d’ongle (Pytiriasis, onhychomycoses)

- Recherche des dermatophytes ou levures


- Éclaircissement + coloration
Potasse 10% + noir de Chlorazole ou blanc de Calcofluor (chitine)
100
Examen direct du prélèvement
 Muqueuses (orale, digestive, vaginale)

- Recherche des levures


Etat frais (+ recherche protozoaires fragiles)
Méthode de Gram

 Prélèvements profonds
- Sang, LCR, LBA, moelle osseuse, biopsie
Giemsa (moelle osseuse, frottis par appositions)

Colorations spécifiques : PAS et Gomori-Grocott, HES


encre de Chine (LCR, Cryptococcus)
101
Identification d’une levure
Candida (C. albicans) et Cryptococcus
1. Résultats de l’examen direct du prélèvement:

Blastospores +/- pseudomycélium : Candida (+++)

Capsule à l’encre de Chine (LCR) : Cryptococcus

Candida albicans

2. Mise en culture du prélèvement


- Milieux de culture : 2 types

102
Candida albicans
 Sabouraud + antibiotique(s) +/- Actidione ®: isolement
- source de C et N + vitamines et sels minéraux
- empêche la croissances des bactéries
- isolement des levures (colonies isolées pour autres tests)

24-48h à
37°C

103

ANOFEL
 Milieux chromogénique: isolement + identification
→ ex: CHROMagar® (BD), Candiselect 4® (Bio-Rad)

- isolement des levures


- détection sélective de C. albicans (+ autres espèces)
- détection des infections multiples
- Principe : (CHROMagar®)
enzyme de
Substrats chromogéniques Produit coloré
la levure
(incolores)

Enzymes spécifiques
Substrat 1 Colonie verte
de C. albicans

Enzymes spécifiques
Substrat 2 Colonie Violette
de C. tropicalis
etc…
104
 Milieu CHROMagar® : isolement + identification

B
A
A : C. albicans
C
B : C. glabatra
C : C. tropicalis
D
D : C. krusei

- Température d’incubation :
- 30 °C si mycoses superficielles 24-48h
- 37°C si mycoses profondes
105
Candida albicans
- Tests spécifiques pour l’identification de C. albicans

 Test de Blastèse : formation d’un tube germinatif

 Test de Chlamydosporulation : pseudomycélium +


chlamydospores

 Test d’agglutination : anticorps spécifique de C. albicans

Si tests positifs : C. albicans

Si tests négatifs : autre levure ou autre espèce de Candida

106
Blastospores ou blastoconidies

107
Candida albicans
1 Colonie Suspension de levures Observation directe
levures bourgeonnantes

Test de
Test de blastèse chlamydosporulation

2 gouttes 1 goutte
(pipette Pasteur) (pipette Pasteur)
Lamelle stérile

RAT: Riz AgarTween


Sérum de poulain

3h, 37°C 24h, 30°C

Recherche des tubes germinatifs Recherche des chlamydospores


(Candida albicans) (Candida albicans)
108
Candida albicans
Test de
Test de blastèse
chlamydosporulation

+ +

Pseudomycélium +
Tube germinatif chlamydospores
109
Candida albicans
 Test d’agglutination : anticorps monoclonal spécifique de C. albicans

Bichro-Latex° (Fumouze) : billes de latex sensibilisées


avec un anticorps monoclonal anti-C. albicans

1 Colonie Suspension de levures Bichro-Latex


Réactif dissociant

contrôle -
110
Autres levures ou autres
espèces de Candida
- Si ces 3 tests sont négatifs

Ensemencement d’une galerie d’identification (ex: API – Candida)


 Test de fermentation des sucres (anaérobiose)
- Sucres + indicateur pH + huile de paraffine

 Tests d’activités enzymatiques

111
Galerie API - Candida

Nouvelle galerie :
fermentation + tests enzymatiques
Ancienne galerie :
fermentation + assimilation

112
Autres levures ou autres
espèces de Candida
Autre Galerie
ID32 C° (bioMérieux)

Assimilation des sucres


113
Diagnostic
Techniques innovantes
Spectrométrie de Masse MALDI-TOF
Spectromètre de masse 3 parties:
Uniquement dans les
- Sources d’ionisation
« gros laboratoires »
- Analyseur
- Détecteur

20 000 V
Matrice et
échantillo laser
n
Plaque
MALDI

+ +
+ + +
+ + + + +
+
+ +
+
++ + +
+
+ Analyseu
+ + + + +
+ + + +
+
+ + + +
+
+ + +
+ +
+ r
+
+ +

détecteur
désorption ionisation
Ions résorbés
de la matrice
Dalle et al, XXIe Congrès national de la SFHH - 2010
Diagnostic: techniques innovantes
Spectrométrie de Masse MALDI-TOF

Extraction

- identification rapide des bactéries


et des levures

MALDI-TOF BiFlex III® (Bruker Deltonics)


Francois et al SFMM 2010
Diagnostic
Techniques innovantes
Spectrométrie de Masse MALDI-TOF
Candida parapsilosis
Candida albicans

C8
1843870 Candida parapsilosis 1.882 degré de confiance insuffisant pour l’identification 1.575
( + ) ( B )

C9
1843860 Candida parapsilosis 2.047 Candida parapsilosis 1.948
( ++ ) ( A )

C10
1831090 Candida parapsilosis 2.181 Candida parapsilosis 2.155
( ++ ) ( A )

C11
1833705L Candida parapsilosis 1.861 Candida parapsilosis 1.803
( + ) ( B )

Valeur Description Symboles Couleur

2.300 ... 3.000 forte probabilité d’identification à l’espèce ( +++ ) vert

2.000 ... 2.299 identification du genre sécurisée, identification à l’espèce probable ( ++ ) vert

1.700 ... 1.999 identification au genre probable ( + ) jaune

0.000 ... 1.699 degré de confiance insuffisant pour l’identification ( - ) ro

Desoubeaux et al. J Mycol Med In press


Francois et al SFMM
Cryptococcus neoformans

 ED: Présence d’une capsule à l’encre de Chine


 Mise en culture
- LCR : Sabouraud (levure souvent seule)
- Crachat, LBA : milieu spécifique (contaminations)
Milieu à base d’acide caféique : colonie brun-noir

 Galerie d’identification
• AUXACOLOR® : recherche de phenol-oxydase
• API-Candida ®: recherche uréase +

 Bilan d’extension: indispensable pour évaluer le pronostic initial


Comprend ED & culture sur LCR, urines, sang + titrage Ag circulant
117
Identification d’un dermatophyte

 Observation microscopique du prélèvement


type de lésion ; champignon

 Mise en culture du prélèvement


- Sabouraud + chloramphénicol + Actidione
Inhibe la croissance des bactéries et moisissures

 Température d’incubation :
- 30 °C si mycoses superficielles +++
- 37°C si mycoses profondes
croissance lente (7 à 10 jours)
118
Identification d’un Dermatophyte

 Diagnostic repose : critères morphologiques


aspect macroscopique des colonies

- croissance : rapide ou lente


- recto : aspect et couleur
- verso : pigment diffusible, couleur

aspect microscopique des colonies

- caractéristiques des macroconidies (fructifications)

119
Microsporum canis
Macroscopique Microscopique

- Macroconidies : grandes spores


- navette
- Recto : aspect duveteux blanc - paroi épaisse
- Verso : pigment chamois - échinulées
- Croissance rapide - pluriseptées (> 6 logettes)
120
Trichophyton mentagrophytes

- Recto : poudreux (plâtre)


vrilles
- Verso : pigment jaune-brun

- Macroconidies forme de cigare


- Microconidies nombreuses
121
Trichophyton rubrum

- Recto : duveteux, blanc + cocarde


- Verso : rouge

- macroconidies rares
- microconidies (en larmes)

122
123
Trichophyton violaceum

Macroscopique Microscopique

- Recto : violet avec souvent des


quartiers blancs
- Mycélium + Chlamydospores
- Pousse lentement
124
Trichophyton schoenleinii

- Recto : crème, plissé, cérébriforme


- croissance lente
Clous, chandelier faviques,
Organe en bois de cerf

05 et 13/01/2011 125
Epidermophyton flocosum

Macroconidies en massue

- Recto : surface poudreuse,


légèrement verdâtre

Régime de bananes

05 et 13/01/2011 126
Identification d’une moisissure
Aspergillus

 Mise en culture du prélèvement


- Sabouraud + chloramphénicol sans Actidione

 Le diagnostic repose : critères morphologiques

aspect macroscopique des colonies

aspect microscopique des colonies


- caractéristiques des têtes aspergillaires

127
Tête aspergillaire

Conidies (spores)

phialides
vésicule

128
Aspergillus fumigatus

- Colonies poudreuses vert-gris

- Tête en « brosse »
- une rangée de phialides

05 et 13/01/2011 129
Aspergillus flavus

130
Aspergillus niger

05 et 13/01/2011 131
Penicillium
Moisissure non pathogène

Conidies (spores)

phialides

Forme de pinceau
132
Penicillium

05 et 13/01/2011 133
Recherche d’antigènes circulants

- Réservée au diagnostic d’infection fongique systémique


- Techniques immunologiques (Agglutination latex, ELISA)
- Recherche de molécules fongiques relarguées lors de l’infection
- Mannane pour C. albicans : Pastorex Candida®, Platelia Candida Ag®
- Antigène capsulaire pour Cryptococcus :
- Galactomannane pour Aspergillus: Platelia Aspergillus®
- beta-glucane pour Candida, Aspergillus, Histoplasma: Fungitec G Test
-…

- Sensibilité moyenne, faux négatifs


Chez patients à risque: Antigénémie est demandée de façon bi-hebdomadaire dès l’entrée du
patient dans la zone à risque (ex: neutropénie, réanimation longue…)
134
Biologie moléculaire

Réservée au diagnostic d’infection fongique systémique

- Recherche d’acides nucléiques fongiques sur sang


-Technique PCR conventionnelle, PCR en temps réel
- Sensibilité et spécificité excellente
- mais coût et difficultés pratiques…

Aspergilloses
Pneumocystoses

Encore difficile pour Candidoses


135
Diagnostic indirect: Recherche d’anticorps

- Recherche d’Ig spécifiques


- Techniques immunologiques:
Immuno-electrophorèse, ELISA, Western Blot, IFI, hemagglutination, electrosynèrese
- mais souvent négative chez l’hôte immuno-déprimé
- difficultés d’interprétation: distinction colonisation/infection?

- Etude cinétique plus intéressante


- complémentation avec recherche Ag

Immuno-electrophorèse

136
Antifongiques
par voie générale

137
Cible des Antifongiques

ECHINOCANDINE

Mannoprotéines
-1,6 glucanes
PAROI -1,3 glucanes
Chitine

NOYAU MEMBRANE
ergostérol

-1,3 glucane
synthase

138
Cible des Antifongiques

Mannoprotéines
-1,6 glucanes
PAROI -1,3 glucanes
Chitine

NOYAU MEMBRANE
ergostérol

-1,3 glucane
synthase

AZOLES : Inhibition de la synthèse de l’ergostérol


POLYENES: Altération de la membrane

139
Cible des Antifongiques

Mannoprotéines
-1,6 glucanes
PAROI -1,3 glucanes
Chitine

NOYAU MEMBRANE
ergostérol

-1,3 glucane
synthase

5-FLUOROCYTOSINE
Altération biosynthèse ADN, ARN
Altération synthèse des protéines
140
Cible des Antifongiques

- Paroi fongique: Echinocandines


- Membrane fongique: Polyènes, Azolés, Allylamines
- Acides nucléiques: 5 fluorocytosine

Polyènes (Amphotéricine B) Fongicide

Echinocandine (Caspofungine) Fongicide sur Candida


Fongistatique sur Aspergillus

Azolés (Fluconazole…) Fongistatique

5FC Fongistatique

141
Polyènes

Amphotéricine B (Fungizone®)

• Cible : membrane fongique


• Mécanisme d’action: altération de la perméabilité de la membrane fongique par
formation de complexe avec l’ergostérol
• Pharmacocinétique:
-Absorption digestive quasi nulle (forme orale: action locale)
-½ vie longue: 24-48h
- Stockage tissulaire (foie, rate, rein, poumon)
- Mauvaise diffusion dans le LCR
• Indications: Spectre très large : levures + filamenteux (Aspergillus)
•Effets secondaires et toxicité : Toxicité rénale
• 0,7 à 1mg/kg/j (max 1,5 mg/kg/j)
142
Polyènes

Formulation lipidique d’Amphotéricine B (Fungizone®)


 Couplage Ampho B + vecteur lipidique
liposome: Ambisome ® (IV: 3 à 5 mg/Kg/j)
rubans: Abelcet ® (IV: 5 mg/Kg/j)

• Effets secondaires et toxicité :


Toxicité très < à celle de la fungizone®
  Toxicité rénale

143
Polyènes

Nystatine (Mycostatine®)

• Cible & Mécanisme d’action: Idem AmB mais moins efficace

• Pharmacocinétique:
Pas d’absorption digestive→  mycoses cutanéo-muqueuses

• Indications: Idem Amb mais uniquement formes non injectables

144
Flucytosine = 5-fluorocytosine = 5FC (Ancotil®)

• Cible : acides nucléiques


•Mécanisme d’action:
5FC → 5FU substitution à l’uracile dans la synthèse des ARN
→ Blocage de la synthèse des protéines
• Pharmacocinétique:
- Bonne absorption digestive
- ½ vie: 4-6h
- diffusion tissulaire excellente
- élimination rénale
• Indications: Spectre: essentiellement levures
Risque élevé de développement de résistance
 JAMAIS en monothérapie. Tjrs en association avec AmB ou Fluco
145
Flucytosine = 5-fluorocytosine = 5FC (Ancotil®)

• Effets secondaires et toxicité :


Toxicité digestive
Toxicité hématologique (leucopénie, thrombopénie) → Surveillance NFS

146
Griseofulvine (Grisefuline®)
• Cible : Noyau
•Mécanisme d’action:
Inhibe la polymérisation des microtubules
•Pharmacocinétique:
- absorption digestive 30-70%;  si repas riche en graisse
- ½ vie: 10-15h
- Fixation élective sur kératine
- élimination urinaire et fécale
• Indications: exclusivement les dermatophytes (fongistatique)
500 mg à 1g/j; enfant : 10 à 20 mg/Kg/j
• Effets secondaires et toxicité:
-CI chez femme enceinte
-Effet antabuse
- photosensibilisation
- inducteur enzymatique
-Surveillance hépatique et hémogramme pr tt prolongés
147
Dérivés Azolés
Mode d’action : synthèse de l’ergostérol
Acetyl CoA

Hydroxy-methyl-glutaryl CoA

Acide mévalonique

Squalène
Squalène epoxydase Terbinafine
2,3 oxydosqualène

Lanostérol
14 déméthylase (CYP450) Azolés
1,4-déméthyl-lanostérol

Desmostérol Fécostérol
Cholestérol Ergostérol AmB

Membranes animales Membranes fongiques


148
Dérivés Azolés

 Imidazolés :
miconazole (Daktarin®; Loramyc®): forme topique
faible résorption intestinale, faible biodisponibilité → mycoses digestives
ketoconazole (Nizoral®) – Retiré en juin 2011
bonne biodisponibilité, diffusion tissulaire bonne → candidoses systémiques

 Triazolés :
Fluconazole (Triflucan®)
Itraconazole (Sporanox®)
Voriconazole (Vfend®)
Posaconazole (Noxafil®)

149
Dérivés Azolés Noyau triazole

• Fluconazole (Triflucan®)
• Pharmacocinétique:
- Absorption importante
- ½ vie prolongée: 30h
- Diffusion dans le LCR >50% taux plasmatique
- Elimination urinaire 70 à 90%
• Effets secondaires et toxicité: bonne tolérance
Troubles hépatiques, digestifs, rash
Peu d’IM, Inhibiteur enzymatique (CI AVK, digoxine, ciclosporine…)
CI chez enfant et femme enceinte
• Indications: 50 à 400 mg/j; enfant: 3 à 12 mg/kg/j
Candidoses cutanéo-muqueuses et systémiques,
Cryptococcoses
Pas d’action sur Aspergillus et dermatophytes
Resistance naturelle de C. krusei et acquise de C. glabrata

150
Dérivés Azolés

• Itraconazole (Sporanox®)

• Pharmacocinétique:
- Absorption digestive si repas gras;  si hypochlorie gastrique
- ½ vie prolongée: 13-20h
- bonne diffusion tissulaire sauf dans le LCR
- Elimination urinaire et fécale
• Effets secondaires et toxicité:
nausées, douleur abdominale, céphalées
traitement prolongé: hypokaliémie, hypocalcémie,  des enzymes hépatiques
Nb IM: Inhibiteur enz. + puissant que fluconazole

• Indications: 100 à 400 mg/j


Spectre: Filamenteux (Aspergillus) + levures résistantes au fluconazole

151
Dérivés Azolés
• Voriconazole (Vfend®)

• Pharmacocinétique:
- très bonne biodisponibilité per os
- ½vie: 6h
-très bonne diffusion (y compris LCR)

• Effets secondaires et toxicité: Bonne tolérance


Troubles visuels (vision trouble, photophobie, modif des couleurs)
Troubles cutanés (éruption, photosensibilisation)
Troubles hépatiques (transaminases, ictère)
Inhibiteur enzymatique ++

• Indications: IV: 12 mg/kg/j puis 8 mg/kg/j; PO: 800 mg/J puis 400 mg/j
Spectre large: Filamenteux (Aspergillus) + levures
Infections graves
152
Dérivés Azolés
• Posaconazole (Noxafil®)

• Pharmacocinétique:
- Bonne absorption orale (augmentée par prise d’un repas); ½ vie: 25-30h
- Métabolisme hépatique, excrétion fécale 80%, excrétion rénale 15%
• Effets secondaires et toxicité: Bonne tolérance
Troubles hépatiques ( transaminases réversible)
Troubles cutanés (rash)
Hypotension
Céphalée, tbles gastro-intestinaux
Inhibiteur enzymatique ++ (ITZ > VCZ > PCZ > FCZ)

• Indications: 800 mg/j en 2 prises


Spectre large: Filamenteux (Aspergillus, fusarium, mucorale) + levures
Intérêt: mucormycoses

153
Dérivés Azolés
• Isavuconazole (Cresemba®) AMM 13/01/2017

• Pharmacocinétique:
- pro-drug: sulfate d’isavuconazium hydrolysé par les estérases plasmatique
- Bonne absorption orale (>95%); ½ vie: 25-30h
- Métabolisme hépatique, excrétion fécale et excrétion rénale
• Effets secondaires et toxicité:
Bonne tolérance

• Indications: 800 mg/j en 2 prises


Spectre large:
Aspergillose invasive et mucormycoses (2de intention)

05 et 13/01/2011 154
Allylamine
• Terbinafine (Lamisil®)

• Mode d’action: Inibition de la squalène epoxydase


 inhibition synthèse ergostérol
•Pharmacocinétique:
-Bonne absorption orale > 70%
-Métabolisme hépatique,
-Diffuse dans le derme, concentration dans la couche cornée
- élimination urinaire

• Effets secondaires et toxicité: Bonne tolérance


Tbles digestifs, dysguesie, réactions cutanées
• Indications: dermatophytoses et candidoses cutanées
Inefficace dans candidoses vaginales et pytiriasis versicolor.

155
Echinocandines
Mode d’action : inhibition de la synthèse des -1,3 glucanes (paroi)

 Caspofungine (Cancidas®) (AMM: juillet 2003)


Anidulafungine (Ecalta®) (AMM: mars 2009)
 Micafungine (Mycamine®) (AMM: avril 2009)

• Indications: Spectre large


- Candida (y compris C. krusei et C. glabrata) : Fongicide
- certains filamenteux (Aspergillus spp.): Fongistatique
- Pas d’action sur Cryptococcus

156
Echinocandines
• Caspofungine (Cancidas®)

• Pharmacocinétique:
-Forte liaison protéines plasmatiques
-Métabolisme hépatique
-Elimination urinaire
-½ vie: 10h

• Posologie: IV seulement: 70 mg le 1er J puis 50mg/j

•Effets secondaires et toxicité: Bonne tolérance


action sélective, pas de glucane synthétase chez les mammifères
Irritation veineuse
Réactions générales (fièvre, céphalée), troubles digestifs (nausée, vomissement),
hépatiques et cutanés (rares)

157
Echinocandines

• Anidulafungine (Ecalta®)

• Pharmacocinétique:
- Forte liaison protéines plasmatiques
- ½ vie: 40-50h
- Elimination fécale

• Posologie: IV seulement: 200 mg le 1er J puis 100mg/j

•Effets secondaires et toxicité: idem Caspofungine

158
Echinocandines

• Micafungine (Mycamine®)

• Pharmacocinétique:
- Forte liaison protéines plasmatiques
- ½ vie: 10 -20h
- Elimination fécale (70%)

• Posologie: IV seulement: 50 à 200 mg/j ou 1 à 4 mg/kg/j

•Effets secondaires et toxicité: idem Caspofungine

159
Compléments d’information sur les
antifongiques
Introduction

• Essayer de construire un tableau d’une sélection de conazoles


(imidazolés + triazolés)

Cas clinique DCI / Forme Résistance Remarques


(type) Spécialité galénique
Biosynthèse de
l’ergostérol
= membrane plasmique

Allylamine
(Terbinafine)

Conazoles
(Voriconazole, Fluconazole)

Amphotéricine B
DCI /
Dresser une liste...
Spécialité
- DCI en nombre important, parfois plusieurs spécialités pour
une DCI…nécessité d’organiser les choses…
Fenticonazole
Bifonazole Miconazole Lomexin ® Kétoconazole
Amycor onychoset ® Daktarin ® Nizoral ®

Sertaconazole Omoconazole
Monazol ® Fongarex ® Éconazole
Itraconazole Gynopevaryl LP150 ®
Sporanox ®
Fluconazole
Triflucan ®
Voriconazole
Vfend ®
Kétoconazole
Ketoderm ®
Cas clinique
Dresser une liste...
(type)

• teigne du cuir chevelu


• lésion cutanée
• lésion des ongles
Mycoses superficielles
• muguet buccal
• vulvo-vaginite
• oesophagite à Candida
• septicémie à Candida
• Candidose systémique
• Cryptococcose méningée Mycoses profondes
• Aspergillose pulmonaire invasive
Cas clinique
Teigne du cuir chevelu
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Teigne du cuir chevelu
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques Le traitement en première intention utilise la Griséofulvine


(Grisefuline ®)
Cas clinique
Lésion cutanée
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Lésion cutanée
(type)

DCI / Kétoconazole
Ketoderm ®
Spécialité

Forme crème Traitement topique des infections de la peau à


galénique dermatophytes, des candidoses cutanées, du Pityriasis
versicolor

Résistance

Remarques Étiologie : dermatophytes ou Candida


Autre molécule: terbinafine (Lamisil crème 1%)
Cas clinique
Lésion des ongles
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Lésion des ongles
(type)

DCI / Bifonazole + urée


Amycor onychoset ® pâte dermique + pansement occlusif pendant 24
Spécialité heures.
éliminer la partie ramollie de l'ongle à l'aide du
Forme grattoir.
Onychoset =
galénique Renouveler toutes les 24 heures
pommade
+ grattoir 1 à 3 semaines de traitement
+ pansements adhésifs
Poursuivre le traitement:
Résistance
Amycor crème à 1 %, 4 à 8 semaines

Remarques Étiologie : dermatophyte ou Candida


Autre: Amorolfine (Loceryl ® ) sol filmogène
Cas clinique
Muguet buccal
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Muguet buccal
(type)

DCI / Miconazole
Daktarin ®
Spécialité

Forme Gel buccal Le produit doit être administré à distance des repas
ou au moins 10 minutes après.
galénique Dans la mesure du possible, il doit être conservé
dans la bouche 2 à 3 minutes avant d'être avalé.

Résistance

Remarques Polyènes (Nystatine A, Mycostatine®) en suspension buvable


Cas clinique
Vulvo-vaginite
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Vulvo-vaginite
(type)

DCI / Sertaconazole Omoconazole Fenticonazole Éconazole


Monazol ® Fongarex ® Lomexin ® Gyno-pevaryl LP150 ®
Spécialité

Forme Ovule il est recommandé d'associer aux


Capsule (Lomexin®) ovules gynécologiques une crème
galénique traitement monodose antifongique appliquée localement

Résistance

Remarques Libération Prolongée


Cas clinique
Œsophagite à Candida
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Œsophagite à Candida
(type)

DCI / Fluconazole Itraconazole


Triflucan ® Sporanox ®
Spécialité

Forme Poudre pour suspension buvable


galénique
Solution buvable

Résistance

Remarques Polyènes (Nystatine A, Mycostatine®) en suspension buvable


Septicémie à Candida
Cas clinique
(type)
Candidose systémique

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Septicémie à Candida
Cas clinique
(type)
Candidose systémique

DCI / Fluconazole Voriconazole Posaconazole


Triflucan ® Vfend ® (Noxafil®)
Spécialité

Forme IV IV Voie orale


relais oral relais oral Suspension
galénique (gélules) (cp pelliculés) buvable

Résistance C. krusei, C. glabrata résistants au fluconazole

Remarques Caspofungine (Cancidas®) , Anidulafungine (Ecalta®)


Micafungine (Mycamine ®)
Cas clinique
Cryptococcose méningée
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Cryptococcose méningée
(type)

DCI / Fluconazole Itraconazole


Triflucan ® Sporanox ®
Spécialité

Forme IV gélules
gélules
galénique

Résistance
1ère intention : Amphotéricine B (Fungizone®, Ambisome®; Abelcet® )
+ 5-Fluorocytosine (Ancotil®) Puis relai avec Fluconazole
Remarques (diffuse bien dans le LCR)

Echinocandines : inactives sur Cryptococcus neoformans


Cas clinique
Aspergillose pulmonaire invasive
(type)

DCI /
Spécialité

Forme
galénique

Résistance

Remarques
Cas clinique
Aspergillose pulmonaire invasive (type)
1ère intention
DCI / Itraconazole Fluconazole Voriconazole
Sporanox ® Triflucan ® Vfend ®
Spécialité
Isavuconazole
Cresemba®
Forme gélules IV
gélules
galénique IV
relais oral
(cp pelliculés)

Résistance

Amphotéricine B (Ambisome®)
Remarques Caspofungine (Cancidas®), Anidulafungine (Ecalta®) => en
association ou non avec Vfend®