Anesthésie pour chirurgie

du rachis
Dr MM TRAORE
MAR
 Objectifs
• Citer 4 impératifs dans la chirurgie du rachis
• Conduire une évaluation préopératoire
• Décrire la préparation pour la chirurgie de la
scoliose
• Décrire l’installation en DV
• Citer 2 éléments du monitorage médullaire
• Citer les complications peropératoire et
postopératoires
• Proposer une analgésie multimodale
 PLAN
1-Généralités
Définition
Intérêt
Rappels
2-Problèmes posés
Terrain
Chirurgie
Anesthésie
3-Prise en charge
Préopératoire
Peropératoire
Postopératoire
Conclusion
1- GENERALITES
1-1 DEFINITION

PEC pré per et postopératoire d’un patient devant

bénéficier d’un acte opératoire sur la colonne
vertébrale

Chirurgie diverse et variée

1- GENERALITES
1-2 INTERET
• Fréquente, souvent chez l’adulte et l’adolescent

• Diverses et variées allant du plus simple au plus

complexe

• Bonne connaissance des enjeux pour le type de

chirurgie permet de mieux PEC
1-GENERALITES
1-3 RAPPELS
Anatomie du rachis
Rachis cervical

Rachis thoracique

Rachis lombaire

Sacrum
1- GENERALITES
1-3 RAPPELS
Physiopathologie rachis malformatif : scoliose
Déformation  modification de cage thoracique et
des pressions intrathoracique

Phénomènes d’adaptation à cette modification  un

Sd restrictif pulmonaire (chute volumes pulmonaires)
Conséquence  HTAP puis à long terme Insuffisance
cardiaque droite
2- PROBLEMES POSES
2-1 TERRAIN
Fonction du patient et l’existence d’une pathologie
sous-jacente

Patients scoliotiques

idiopathique : hypoxémie, HTAP, ICD

neuromusculaire : myopathie, déficit ventilatoire,

risque hémorragique majeur
2- PROBLEMES POSES
2-2 CHIRURGIE

Plusieurs types de chirurgie sur le rachis

simple à complexe

Traumatique ou non traumatique

2- PROBLEMES POSES
Contexte pratique : il s’agit

LAMINECTOMIE
• Décompression médullaire ou radiculaire
• Canal lombaire étroit ou hernie discale
• Faible risque
• 2 à 3 métamères
2- PROBLEMES POSES
ARTHRODESE CERVICALE (traumatisme)

• Instabilité articulaire cervicale

• Fracture ou luxation

• Greffon iliaque

• Abord antérieur
 2- PROBLEMES POSES
ARTRODESE PAR VOIE POSTERIEURE OU ANTERIEURE

• Scoliose, mal de Pott, cyphose

• Plusieurs métamères
• Implants orthopédiques
• Complexe et hémorragique (surtout si fixation sacrée)
• Risque médullaire +++
• Parfois réanimation postopératoire surtout si origine
neuromusculaire
2- PROBLEMES POSES
POSE DE CAGE VERTEBRALE

• Moins invasif

• Rayon X

• Sophistiquée
2- PROBLEMES POSES
• CIMENTOPLASTIE

• Vertébroplastie

• Injecter du ciment dans la vertèbre

• Réparer une fracture

• Soulager une douleur

 2- PROBLEMES POSES
CARACTERES GENERAUX

 Réflexogène

 Douloureuse (forte chronicisation de la douleur)

 Durée variable selon type de chirurgie

 Potentiel hémorragique : rachis infectieux +++

 Risque thromboembolique élevé

 Classe 2 ALTEMEIER

 Position opératoire : DV +++

2- PROBLEMES POSES
2-3 ANESTHESIE

Déformation rachidienne : risque d’ID

Bonne oxygénation : éviter dette O2

Lutter contre l’hypothermie

Bonne analgésie et bonne curarisation

2- PROBLEMES POSES
2-3 ANESTHESIE

Optimisation hémodynamique : remplissage

Stratégie transfusionnelle et monitorage HEMOCUE

Prévention MTEV

Monitorage POTENTIELS EVOQUES SOMESTHESIQUES ou

MOTEURS (électronique ou réveil peropératoire)
3- PRISE EN CHARGE
3-1 PREOPERATOIRE

CPA ou CPA en urgence

Interrogatoire
• Etat civil
• ATCD
• Signes fonctionnels : douleur et ses caractères, questionnaires
CSQ-F (fondamental pour analgésie postopératoire)
• Traitement en cours
3- PRISE EN CHARGE
3-1 PREOPERATOIRE
Examen physique

• Etat général, OMI (insuffisance cardiaque),

hippocratisme digital

• Constantes : hémodynamique, respiratoires, Poids, T

• Examen physique des appareils

 3- PRISE EN CHARGE
Examen des appareils

CV: RHJ, TVJ, signe de HARZER, hépatalgie

Auscultation : BDC, BSA, souffle

Rachis : déformation

Respiratoire : symétrie ventilatoire, bruits pulmonaires

Examen de tous les appareils

3- PRISE EN CHARGE
Examen en vue de l’anesthésie

ID : déformation rachis cervical

Classe Mallampati

CID (rappels)

ASA (rappels)
 3- PRISE EN CHARGE
Examen paraclinique :

NFS : taux HB

Crase sanguine : TP TCA

Urée Créatinémie glycémie

Recherche foyer infectieux : ECBU, ORL, Buccodentaire

CRP – VS
3- PRISE EN CHARGE
Examen paraclinique :

ECG : TDR ou TDC

Imagerie : Rx rachis (Bending, full Spine) ; calcul angle de

COBB > 100 ° ou TDM

Echocoeur : FE, Pression pulmonaire

Spirométrie : Syndrome restrictif ou mixte, CV < 50%

théorique
3- PRISE EN CHARGE
CHOIX DE LA TECHNIQUE

Anesthésie générale
Souvent s’impose : position, durée, site opératoire
Amnésie
Gestion VAS
Bonne relâchement

• Hypothermie
• Risque ID
• NVPO
3- PRISE EN CHARGE
CHOIX DE LA TECHNIQUE

Anesthésie locorégionale
APD : en association

Meilleure analgésie

RAC +++

Faible consommation morphinique

Efficace pour la physiothérapie postopératoire

 3- PRISE EN CHARGE
CHOIX DE LA TECHNIQUE

Anesthésie locorégionale
RA : seule possible si laminectomie à partir L4

Bonne analgésie

Simple

Peu couteux
Inconvénients : Position, Redistribution volémie, Inconfort
 3- PRISE EN CHARGE
CHOIX DES DROGUES ANESTHESIQUES

Hypnotiques

 Choix : Propofol, kétamine, thiopental

 Pas d’intéret : Etomidate, BDZ

3- PRISE EN CHARGE
CHOIX DES DROGUES ANESTHESIQUES
Morphiniques
Fentanyl remifentanil (hyperalgésie)
Sufentanil

Curares
Vécuronium Pancuronium (PES et PEM)
Atracurium
Rocuronium
Succinylcholine (sauf rachis traumatique)
3- PRISE EN CHARGE
CHOIX DES DROGUES ANESTHESIQUES

Halogénés

Tous les halogénés altèrent la réponse aux PES et PEM

Non envisageables si monitorage potentiels

Utilisables si pas de monitorage potentiels

 3- PRISE EN CHARGE
CHOIX DES DROGUES ANESTHESIQUES

Anesthésiques locaux

 Ropivacaine 0,2%

 L-bupivacaine 0,125%

 Bupivacaine 0,125 % ou 0,25%

 3- PRISE EN CHARGE
Préparation

Stratégie d’épargne transfusionnelle (chirurgie

hémorragique)

Hémoglobine seuil : 13 g/dl

EPO : alfa EPO 600 UI/kg (couteux) + Fer 300mg/j

J7, J14, J21 et postopératoire

Fer IV plus efficace

3- PRISE EN CHARGE
Préparation

Kinésithérapie respiratoire

Scoliose neuromusculaire

Déformation majeure cobb > 100°C

Parfois éducation à la VNI (évite la VM postopératoire)

3- PRISE EN CHARGE
3-2 Peropératoire

Préparation de la salle

• Température ambiante 26 °C

• Arrivée fluides et pression

• Respirateur testé , alarmes réglées

• Aspiration fonctionnelle
3- PRISE EN CHARGE
3-2 Peropératoire
Plateau des drogues
Hypnotiques, curares, morphiniques, drogues d’urgence

Plateau intubation
Sonde armée, ruban adhésif, Guedel

Plateau intubation difficile :

LM, mandrin béquillé, vidéolaryngoscope
 3- PRISE EN CHARGE
3-2 Peropératoire

Accueil et Identité vérifiée

Installation sur TO et monitorage

• Standard : ECG, PANI, FC, SPO2, ETCO2, Diurèse, T,
curarisation

• Spécifique : chirurgie majeure BIS, PAI, DC, PES

3- PRISE EN CHARGE
Induction
• Pré-remplissage 15mg/kg sur 30min

• Propofol : 4mg/kg + Fentanyl : 3ug/kg + NCR : 0,1mg/kg

• IOT sonde armée +++

• Antibioprophylaxie : Cefuroxime 1,5g ou cefazoline 2g

• Acide tranexamique : 15mg / kg sur 15min

3- PRISE EN CHARGE
Mise en condition

• Protection oculaire +++

• Bas de contention

• SNG

• Sonde vésicale

• Repositionnement en DV
 3- PRISE EN CHARGE
Position en DV
• 4 personnes, médicolégale : coresponsabilité

• modification des paramètres hémodynamiques (manœuvres

intempestives)

• Préparation des billots pelvien, thoracique et pédieux

• Billots de face : libérer la sonde, compression oculaire

• Vérification des pouls, point contact nerveux

• Abdomen suspendu +++

3- PRISE EN CHARGE
Mise en place des électrodes PES

Enregistrement test PES de base

Entretien :
• Propofol IVSE
• Fentanyl
• Halogénés (en dehors du monitorage PES)
 3- PRISE EN CHARGE
Temps forts

• Incision

• Dissection musculaire

• Ostéotomie transpédiculaire +++

• Vissage vertébral

• Distraction vertébrale
3- PRISE EN CHARGE
Surveillance

• Hémodynamique

• Respiratoire

• Médullaire

• Curarisation TOF à 90% pour valider PEM

 3- PRISE EN CHARGE
Complications

HEMODYNAMIQUES
• Instabilité par perte sanguine massive

• Altération des paramètres hémodynamiques

• Chute PA

• CAT : Remplissage macromolécule 1000 ml (max), éphédrine

bolus 6mg voire Noradrénaline 0,2 à 0,5 ug/kg/min, Transfusion
sanguine
3- PRISE EN CHARGE
Complications

RESPIRATOIRES

• Hypoxémie par déplacement SIOT: SPO2 90%

• Troubles ventilatoires liée intubation sélective : etCO2

• Pneumothorax : abord antérieur

3- PRISE EN CHARGE
Complications

NEUROLOGIQUES
• Lésions chirurgicales radiculaires : diminution temps de latence
et amplitude des PES, PEM

• Test de réveil sur TO : immobilité des MI

• Avertir le chirurgien, IRM postopératoire

FERMETURE : pose de 2 KT PD haut et bas

3- PRISE EN CHARGE
3-3 Postopératoire

Extubation sur TO : chirurgie 2h

Extubation en SSPI

Extubation en Réanimation : scoliose neuromusculaire

• Condition d’extubation : réveil complet, normothermie, bonne

analgésie, décurarisation complète, paramètres physiologiques
3- PRISE EN CHARGE
Prescription postopératoire

Surveillance

Clinique :
PANI, FC, SPO2, FR, Diurèse, EVA, Mobilité et sensibilité MI

Paraclinique :
NFS, TP TCA, Rx poumon, GDS
 3- PRISE EN CHARGE
Prescription postopératoire

• Apport liquidien : 1000 à 1500 SSI

• Analgésie multimodale +++

• Douleur intense : durée 72h, très invalidante, tendance à la

chronicisation,augmente le temps de séjour
 3- PRISE EN CHARGE
Analgésie multimodale
• Paracétamol 60mg/6h

• Néfopam 20mg/6h

• Kétoprofène 100mg/12h

• APD : ropivacaine 0,2% sur 2KT IVSE 4ml (haut) et 3ml

(bas)

• Morphine en titration :
3- PRISE EN CHARGE
Alimentation liquide à H8

Kinésithérapie respiratoire

Autres médicaments
• Cefuroxime 750mg / 8h
• Enoxaparine 0,4ml / 24h à H8
• Prévention NVPO : Dexamethasone 8mg + Ondansétron
8mg +/- Dropéridol
• Prévention iléus postopératoire : terbutaline 1amp / 8h
(ou laxatif : forlax ) ou néostigmine 1amp / 8h
3- PRISE EN CHARGE
Complications postopératoires

Précoces
• Hémorragique : hématome postopératoire
(hémocue)

• Neurologique : paralysie, paresthésie MI

• Respiratoire : décompensation ICD, crise HTAP,

atélectasie presque systématique
 3- PRISE EN CHARGE
Complications postopératoires

Tardives

• Infection du site opératoire (grave si arthrodèse)

• MVTE : TVP ou EP

• Douleur chronique

• Paralysie définitive
3- PRISE EN CHARGE
CAT devant douleur chronique : persistante,
invalidante, altération qualité de vie

• Evaluation par Questionnaire

• Traitement :
• Neuroleptiques
• Gabapentine, Prégabaline
• Prévention +++ : réduction sensibilisation par morphiniques
(rémifentanil), utilisation kétamine et anesthésique local, place
du Magnésium, ALR ++++
 Conclusion
• Chirurgie fréquente

• Chirurgie scoliose complexe avec 2 grands risques :

hémorragique et radiculaire

• Prévention par une bonne préparation et une

stratégie transfusionnelle.