Anesthésie en carcinologie ORL

Béchir HADDAD
Avril 2021
 Carcinologie ORL
Diagnostic tardif : 2/3 patients ont lésion évoluée

• Mortalité élevée : survie globale de 30 à 35% à 5 ans

• Du fait du terrain, complications
– Chirurgicales
– mais aussi Médicales +++
• L‘âge n’est pas une contre-indication

Fréquence : En France : 10 % des cancers

• 9 hommes / 1 femme
• Chez l’homme : 4ème en fréquence (prostate, poumons, colon-rectum)

• 17 000 nouveaux cas /an, 10 500 décès

 Les interventions en cancérologie ORL
• Pharyngo-laryngectomies totales
– trachéostomie définitive
– pas de fausses routes
– mais rééducation vocale

• Pelvimandibulectomies
– touche le plancher buccal
– interruptrice si résection mandibulaire

• Buccopharyngectomies transmaxillaires :
– Lésion amygdale et base de langue
– souvent lambeaux myocutanés de fermeture

• Glossectomies
 Facteurs favorisants cancers ORL
ETHYLO-TABAGISME

• Virus d’Ebstein-Barr
– Cr Cavum (H/F, Asie Maghreb)
• Travailleurs du bois, menuisiers
– Cr Cavités aériennes
• Surmenage cordes vocales
– Certains Cr Larynx
• Lésions précancéreuses (lichen…)
– Certains Cr Cavité buccale
• Notion de 2ème cancer
 Facteurs favorisants cancers ORL

•Déficits vitaminiques (A, C, E)

•Hygiène bucco-dentaire
•Traumatismes chroniques (prothèses)
•Infection à Candida
•Infection à Human Papilloma Virus
•Soleil (lèvre)
 Etape préopératoire
• Consultation d’anesthésie

⮚ Etat cardio-vasculaire
🡪 Recherche d'une atteinte polyartérielle
ATCD : cœur, cerveau, artères
Clinique : angor, claudication, souffles
Ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical

⮚ Evaluation pulmonaire et de l’ accès VAS

• Souvent BPCO
Mais EFR difficile
• Troubles de déglutition
Pneumopathies d’inhalation (Rx Poumons)
• Signes d’obstruction
Témoin de la réduction de la filaire des VAS
Dyspnée inspiratoire, tirage, gêne respiratoire en décubitus….
• OB, Mallampati…
⮚Evaluation hépatique

• Alcool
• Insuffisance hépatique, cirrhose
– Biologie ( γGT, VGM) d’autant que souvent niée
– Echo et ou TDM abdominal (bilan d’extension)
• Fonction neurologique
– Atteinte des fonctions supérieures
– Polynévrites
• Volonté d’abstinence ?
⮚Evaluation de l’état nutritionnel

• Mauvaise association
- Alcool + cancer + dysphagie
• Souvent dénutrition
– pb de récupération postopératoire
– cicatrisation
• Mortalité postopératoire plus fréquente
si chute de poids récente > 10 %
⮚Notion de radiothérapie ou chimio. Préalable

• Radiothérapie
– Sclérose des tissus
– Fragilisation des massifs osseux
• Chimiothérapie volontiers d’emblée pour réduire la
masse tumorales
– Pb effets secondaires
– Surtout Cisplatin, carboplatin
– 5-FluoroUracil – Methotrexate (palliatif)
⮚Préparation pulmonaire

• Kinési respiratoire
• Aérosols
• TT surinfections pneumopathies d’inhalation
• Souvent seule la chirurgie du cancer va
améliorer la situation ++
⮚Préparation nutritionnelle

• Renutrition préopératoire ???

Bilan azoté ne devient positif qu’après ablation du
cancer
• Risque d’une hyperalimentation
Complications métaboliques, œdèmes…
• Support nutritionnel de moins de 9 jours ne
diminue pas les complications postopératoires si
dénutrition sévère
Bokhorst, Am J Clin Nutr, 2001
⮚«Préparation biologique»

• Groupage ACI
• NFP, Hb
• Bilan Coagulation
• Ionogramme sanguin
• Autres : CRP, bilan hépatique….
⮚ Caractéristiques

• A distance de la tête
• Fixation ++ sonde intubation(fils), raccords tuyaux
• Voie veineuse centrale + artère
• Sonde urinaire si chirurgie > 4 h
• Sonde gastrique
• Attention à la position surtout si lambeau dorsal
• Chirurgie de longue durée
⮚Préparation de l’ accès VAS: accord avec le chirurgien

• Simple : sonde armée

– oro ou nasotrachéale
– diamètre suffisant
• Trachéotomie d’emblée si
– geste lourd et gêne respiratoire post opératoire
– geste sur le plancher postérieur…
• Prévoir intubation difficile (système de secours)
– présence du chirurgien au cas où trachéotomie d’urgence
– mandrin de COOK
– Matériel de ventilation transtrachéale (chariot d’urgence)
• Fibroscopie
⮚ Antibioprophylaxie

• Curage seul : chirurgie propre

– Pas ATB (Penel Bull Cancer, 1999)
• Sinon : chirurgie propre contaminée
– Ouverture muqueuse
– ATB prophylaxie
• Parfois contaminée ou sale
– Surinfection, abcès….
– Drainage purulent à l’incision
Fistule cutanéo-muqueuse
⮚Antibioprophylaxie

Maxillo-faciale

Amoxicilline – Acide clavulanique

(ou Clindamycine si allergie)
• 2 g avec prémédication juste avant induction
• Réinjection toutes les 4h pendant la chirurgie
• Maximum 24 heures
Si association d’un lambeau

• Association de la ciprofloxacine
⮚ Agents de l’anesthésie

• Le plus souvent curares non nécessaires

• Préférer l’intubation sous anesthésie locale de glotte
– Dès l’apnée, après oxygénation
– Xylocaïne 5 % 4 mg /kg = environ 250 mg
– Pulvérisation sous laryngoscopie sus et sous glottique
( cordes vocales et en dessous dans la trachée)
⮚ Agents de l’anesthésie

• Soit chirurgie courte et réveil rapide

– Retour dans le service de chirurgie
– Diprivan (AIVOC)
Objectif cible pour l’induction entre 4 et 6
– Remifentanil
Par exemple 1 puis 0,3
– Solumedrol 2 mg / kg
• Soit chirurgie longue (plusieurs heures)

– SSPI prolongée ou SIPO

– Diprivan en AIVOC ou comme starter de l’anesthésie puis relais
– Isoflurane ou sevorane
– Sufentanil :
• 1 µg/kg puis PSE ou réinjection à la demande (5 à 10 γ )
• Adaptée en fonction de l’hémodynamique
– Solumedrol 2 mg / kg
• Si patient fragile ou très âgée
– Etomidate +/- tracrium
– Sufentanil :
* 1 µg/kg puis réinjection à la demande (5 à 10 γ )
* Adaptée en fonction de l’hémodynamique

– Sevoflurane
– Circuit fermé strict, max 0,5 l.min
– Solumedrol 2 mg / kg
⮚ Remplissage
• Chirurgie volontiers hémorragique
• Tolérance Hb à 10 g/dl minimum
• Le plus souvent Ringer, en moyenne 500 ml/h,
fonction hémodynamique ± diurèse
Accepter hypotension modérée pour confort chir
PAM entre 60 et 80 mmHg
• Proclive
• Isoflurane Fi jusqu’à 1,8 à 2 %
Hémodilution normovolémique ?
 Chirurgie des glandes salivaires

•Parotidectomies totales ou partielles

– Repérage du nerf facial (Monitorage)
•Sous maxillectomies
– Repérage du nerf lingual
– ou du Rameau mentonnier du nerf facial
Donc
NE PAS CURARISER
(ou seulement pour intuber)
MERC
I