Conduite à tenir dans les Traumatismes fermés

du thorax

Pr Ag. P.G.BONKOUNGOU
 Objectifs
• Définir un traumatisme fermé du thorax
• Décrire 3 signes d’un pneumothorax
traumatique
• Citer 4 éléments de gravité d’un traumatisme
fermé du thorax
• Enoncer les principes du traitement d’un
trauma fermé du thorax
 Définition
• Le traumatisme fermé du thorax est
l’ensemble des lésions de la paroi et /ou des
viscères intra thoraciques consécutives à un
choc sur la paroi thoracique sans ouverture
de la plèvre pariétale
 Intérêt
• Fréquent
• Grave ; pronostic vital
•  Lésions associées fréquentes
•  Gravité du traumatisme thoracique Respiratoire
• E volution de la prise en charge
– 1ère Guerre Mondiale « thoracotomie »
– 2ème Guerre Mondiale « drainage »
– année 80 : Trauma center
• Évacuation des épanchements : geste salvateur
 Généralités
• Rappels anatomiques
 Circonstances

– Accident de la circulation
– Accident domestique : coup de sabot ,
– Agressions /rixes
– Accident de sport : sport de combat, ski,
randonnée, alpinisme…
– Chute d’un arbre : cueillette …
 Mécanismes lésionnels

• choc direct frontal et/ou latéral

• En regard du point d’impact ou à l’opposé
(phénomène de cavitation)
• déplacement de la paroi qui percute le poumon
et le cœur
– La décélération Impaction brutale des viscères
intra-thoraciques sur un obstacle.

– Le souffle ou blast
• Libération d’énergie aux interfaces liquides/gaz
 Les lésions
• Paroi thoracique/ viscères intra thoracique
– Les côtes : Fractures rarement unique Souvent
3ème – 9ème
– 1-2 côtes + Clavicule Choc Violent
• isolé ou cotes adjacentes : Volet costal

 Hublot - Volet Variantes

« La respiration paradoxale »
• Rupture du diaphragme
• Lésions des gros vaisseaux
– Isthme de l’Aorte
 Physiopathologie
• La douleur : diminution de l‘ampliation
thoracique Encombrement bronchique
• Épanchement collapsus pulmonaire :
hématose
• volet costal : douleur , respiration paradoxale
: echange gazeux inefficace
Conduite du diagnostic
 Dès l’admission

 Examen initial rapide Fondamental:

Apprécier la gravité

Bilan lésionnel

Mise en place des premiers soins

Référence pour la suite de la prise en charge

• Interrogatoire
– Circonstances
Fermé: heure, type d’accident, mécanisme,
blessés/décès
– État antérieur du patient
État cardio-respiratoire antérieure
• État du patient au moment de l’accident
Ébriété, perte de connaissance
 Examen général
• Paramètres hémodynamiques
Pouls, tension, saturation en oxygène

• Conscience

• Fréquence respiratoire
 Examen physique
• Examen physique du thorax
– Inspection : point d’impact, déformation ,
– Fréquence
– amplitude respiratoire
– Cyanose
Asymétrie des hémithorax
– Respiration paradoxale
– Lésions cutanées/inspection des conjonctives
– Balancement thoraco-abdominal Turgescence jugulaire
Position médiane de la trachée
– Tirage sus-sternale hémoptysie
• Palpation
– Emphysème sous-cutané diffus
– Emphysème sous cutané cervical Pneumomédiastin?
Rupture trachéo-bronchique
– Douleur exquise à la pression des côtes,
– mobilité anormale Fracture de côtes
– Diminution des vibrations vocales

• Percussion : Recherche d’une matité ou d’un

tympanisme
• Auscultation
– Diminution des vibrations vocales
Degré d’encombrement bronchique
(râles, ronchi)
– Bruits hydro-aériques
–Bruits du cœur
Souffle: lésions valvulaires
traumatiques?
–
• Auscultation
–Frottement/assourdissement:
épanchement péricardique

–Déplacement de l’apex cardiaque

(déchirure péricardique?)
• Recherche de lésions associées
– Crane

– Abdomen

– Rachis
– Membres
 Au total
• 3 Tableaux
– Détresse respiratoire
– Choc hypovolémique
– Tableau rassurant
 Tableau de détresse respiratoire
• Polypnée , battement des ailes du nez ,

• Tirage ,

• Cyanose

• Désaturation ,
 Tableau de choc hypovolémique
• Pouls accéléré , filant , imprénable

• TA: < 90 mm hg , incement de la différentielle

• Extremités froides

• Soif

• Syncope
 Tableau rassurant

• EG conservé

• Respiration normale

• Constantes normales
 Particularités

– Polytraumatisé : plusieurs lésions ; risque

d’omission

– Comateux :
• examen systématique du thorax tion
systématique de chaque hémi thorax si
détresse respiration inexpliquée
 Imagerie :
A faire si patient
stable ou stabilisé
 Examens paracliniques
• Radiographies thoraciques
– Incidences
– Résultats
• Épanchement pleural
– Hémothorax
– Pneumothorax
– Hémopneumothorax
• Fractures
– Cotes : isolées,
– Vertèbres
Radiographies thoraciques

– Parenchyme : Opacité diffuses ou localisées,

Systématisé ou non, atelectasie

– Médiastin :
• Élargissement (hémopéricarde),

• Pneumomédiastin (rupture)
• TDM thoracique
– Précautions
– Résultats
• Fractures : costales : isolées, volet, vertèbres ,
clavicules
• Épanchement
– Pneumothorax
– Hémothorax
– péricarde
• Lésions viscérales :
– Contusions pulmonaires
– Trachée
• Fibroscopie bronchique
si suspicion d’une rupture trachéo bronchique
– Hémoptysie initiale

– Pneumomédiastin
 Evaluation de la gravité

• Ces éléments de gravités peuvent être définis

en fonction des critères de Vittel

• Un seul de ces critères égale un traumatisme

grave. Les critères majeurs de mortalité étant :
Pression artérielle systolique < à 65mmHg,
score de Glasgow à 3, SPO2 < 80
 A la fin de l’examen

– Trauma thoracique mineur

– Trauma thoracique grave

• Isolé

• Contexte de polytraumatisme
Conduite du traitement
 But
• Soulager le patient

• Prevenir les complications

• Assurer une bonne ventilation

 Moyens et méthodes
• Médicaux
– Traitement médical
• Assurer l’oxygénation du patient :
Oxygénothérapie+/- Intubation et
ventilation

• Lutter contre l’encombrement :

Aspiration naso-trachéale+/-Fibro-
aspiration. Aérosolthérapie,
 Moyens et méthodes

• Restaurer la Volémie : Mise en place d’une voie

veineuse centrale (contrôle de la PVC) passage
de macromolécules ; Mise en place d’une voie
veineuse périphérique

• kinésithérapie
– Lutter contre la douleur
• Par voie générale ;
Par voie loco-régionale : analgésie péridurale

– Assurer la réexpansion pulmonaire : Drainage des

épanchements.
 Methodes chirurgicales

– Drainage thoracique

– Ostéosynthèse

– Thoracotomie
• Chirurgicaux
– drainage thoracique ( +++) par un drain trocard
thoracique

– Thoracotomie : Indications de thoracotomie

d’urgence : Rare repose sur les données cliniques
et les résultats des drainages :
• Orthopédiques
 Indications
• Fractures de cotes isolées : antalgiques
• Volet costal
– lutte contre la douleur et l’encombrement
bronchique.
– Ostéosynthèse discuté en cas: Thoracotomie de
passage
volets instables participant au déséquilibre
respiratoire et/ou
 Indications
• Pour des difficultés d’analgésie ou de nursing ;
volets antérieurs pour faciliter la phase de sevrage
ventilatoire

• Fracture du sternum
• Lésions associées
– Polytraumatisme : hierarchisation de la prise en
charge
 Indications
• Épanchement pleural
– Mineur : surveillance ou exsuflation si
pneumothorax
– Modéré ou majeure : drainage

• Contusion pulmonaire : surveillance voire ventilation

assistée
 Indications
• Thoracotomie
– Choc hémorragique incontrôlable (thoracotomie de
ressuscitation)
– Epanchement hémorragique > 1.5l lors de la mise
en place du drain
– un débit horaire > 150cc.
– Fuite aérienne majeure (contrôle endoscopique
préalable)
• Rupture arbre trachéo bronchique :
réparation chirurgicale

• Rupture de l’isthme aortique : réparation

chirurgicale par CEC
 Surveillance
• Régulière surtout les premières heures
• Éléments cliniques
– Signes de la pancarte
– État respiratoire : dyspnée , auscultation
• Radiologiques
– Clichés du thorax
– TDM thorax
• NFS
• Complications
– Non spécifiques
– Spécifiques
• détresse respiratoire
• Caillotage ;
• Atélectasie pulmonaire
• Empyème pleural
• Collapsus pulmonaire
 Conclusion
• Traumatismes thoraciques
– Sont fréquentes
– Parfois graves

• Drainage : geste médical qui doit être maitrisé

par tout médecin