TRAUMATISMELE TORACELUI

(TR-TOR)
GENERALITATI:
– Frecventa in continua crestere
– Risc vital imediat
CLASIFICARE:
1. Tr-tor inchise = contuzii
– Parietale (ex.: fracturi costale)
– Cu leziuni ale organelor intratoracice
– Mixte = leziuni parietale + leziuni viscerale
2. Tr-tor deschise = plagi
In functie de interesarea pleurei parietale
– Plagi nepenetrante (pleura parietala nelezata) = plagi parietale
– Plagi penetrante (pleura parietala lezata):
• Fara leziuni viscerale
• Cu leziuni viscerale
ETIOPATOGENIE:
1. Contuziile:
– Majoritatea traumatismelor toracice
– Cauza primara: accidente de circulatie
– Mecanism:
• Direct
• Decelerare
• Torsiune
2. Plagile:
– Arma alba
– Arma de foc
 EVALUAREA CLINICA INITIALA A SEVERITATII UNUI TR-TOR
• 25% DINTRE Tr-tor:
– Insuficienta respiratorie acuta
– Soc hemodinamic
Au risc vital imediat = impun recunoasterea clinica si interventia imediata pentru
mentinerea functiei cardiorespiratorii.
 Insuficienta respiratorie acuta (IRA):
• Poate fi cauzata de:
• Obstructia cailor aeriene superioare
• Alterarea mecanicii ventilatorii
– Fracturi costale multiple
– Volete costale
– Hemotorax masiv
– Pneumotorax compresiv
• Excluderea functionala a unei parti a parenchimului pulmonar (ex.: contuzia
pulmonara)
• Semnele clinice ale IRA: dispnee, cianoza, ineficienta miscarilor
resporatorii
EVALUAREA SEVERITATII:
 Socul hemodinamic:
• Poate fi datorat:
• Socului hemoragic
• Socului cardiogen (ex.: contuzia miocardica)
• Tamponada cardiaca
– Semne clinice:
• Tahicardie
• hipoTA
• Colaps circulator
 TR-TOR
MANAGEMENTUL INITIAL AL TR-TOR
Depinde de prezenta semnelor clinice de severitate (gravitate):
1. Pacient considerat clinic instabil
↓
Bloc operator
↓
Se vor face explorarile ce pot orienta gestul chirurgical de salvare:
• Radiografie toracica
• Ecografie transtoracica
• Bronhoscopia
2. Daca bolnavul este stabil hemodinamic si respirator (sau dupa ce a fost
stabilizat initial)
↓
Bilant lezional pentru un diagnostic cat mai precis:
• Radiografia toracica
• Ecografia cardiaca transtoracica
• CECT
• Bronhoscopia
 TR-TOR (VI)
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
1. Obstructia cailor aeriene superioare:
– Clinica:
• Cianoza
• Raluri groase
• Excursii respiratorii ineficiente
• Contractia mulsculaturii cervicale
• Retractia regiunii suprasternala. Supraclaviculara, epigastrica si a spatiilor
intercostale
– Se practica:
• Aspiratia orofaringiana + pipa
↓ esec
• Intubatie orotrahela
↓ esec
• traheostomie
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
2. Leziunile parietale:
A. Fracturile costale:
• Cel mai frecvent tip de leziune traumatica a toracelui
• Pot fi:
– Simple
– Complicate cu:
» Hemopneumotorax (inteparea plamanului)
» Hemotorax (lezarea vaselor intercostale)
– Fracturi multiple asociate cu volet costal si leziuni ale organelor
intratoracice
• Diagnositc clinic:
– Durere in punct fix intensificata de inspir si/sau tuse
– Crepitatii osoase
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
A. Fracturile costale:
• Prognosticul:
– Numarul de coaste fracturate
– Localizarea coastelor fracturate
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
2. Leziunile parietale:
B. Voletul costal:
– Definitie: desolidarizarea unei zone a scheletului toracic prin
fracturi multiple (cel putin doua) ale unei sau a mai multor
coaste care realizeaza traiecte paralele
– Voletul nu urmeaza miscarile normale ale toracelui → “miscare
paradoxala” = instabilitate toracica = volet mobil
– Tratament:
• Fixarea provizorie
• Analgezie
• IOT + ventilatie mecanica
• Fixare externa
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
2. Leziunile parietale:
C. Fracturile sternului:
– Diagnostic clinic: durere in punct fix
– Radiografie toracica de profil
– Tratament:
• Fractura fara deplasare = tratament
simptomatic (consolidare 6-8 saptamani)
• Fracturi mobile sau cu deplasare = tratament
chirurgical
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
3. Leziunile spatiului pleural:
A. Pneumotoraxul:
– Definitie: revarsat pleural gazos
– Produs de o plaga:
• Pleurala
• Pulmonara
• A axului traheobronsic
• Radiografie:
– Hipertransparenta
– Colabarea plamanului spre hil
• Tratament: pleurotomie minima + drenaj aspirativ
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
A. Pneumotoraxul:
– Pneumotoraxul compresiv (sufocant)
• Apare in conditiile existentei unei “valve” care permite intrarea
aerului in pleura in inspir dar impiedica iesirea lui in expir
• Urgenta extrema
• Determina tulburari ventilatorii si hemodinamice => deces
– Tulburari ventilatorii:
» Excluderea parenchimului pulmonar comprimant
» Imposibilitatea realizarii unei presiuni negative
inspiratorii in pleura sanatoasa
– Tulburari hemodinamice (cauzate de < intoarcerii venoase
spre cord):
» Rasucirea cavo-atriala secundara deplasarii mediastinale
» Turtirea vv cave (pneumo dr)
 TR-TOR (XIII)
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
A. Pneumotoraxul:
– Pneumotoraxul compresiv (sufocant)
• Diagnosticul clinic:
– Dispnee intensa
– Cianoza
– Hemitoracele de partea traumatismului
» Bombat asimetric
» Hipersonor (timpanism)
» Imobil
– Vv. Jugulare turgescente
– Deviatia traheei si a socului apexian spre hemitoracele de parte opusa
– Emfizem subcutanat rapid progresiv
• Radiografia toracica:
– Plaman colabat in hil
– Deplasarea mediastinului spre partea opusa traumatismului
• Masuri terapeutice:
– Pleurotomie minima + drenaj aspirativ
– Toracotomie
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
B. Hemotoraxul:
– Sursa hemoragiei (in ordinea frecventei):
• Traumatism al cordului
• Traumatism al vv mari
• Leziunile vv parietale
• Rupturile parenchimului pulmonar
– Diagnostic clinic:
• Semne de hemoragie acuta:
– Paloare
– Tahicardie
– hipoTA
• Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorax
• Punctia pleurala = confirma diagnosticul
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
B. Hemotoraxul:
– Radiografia toracica = aspect cenusiu al campului
pulmonar
– Tratament: pleurotomie minima + drenaj
• Toracotomia
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
4. Leziunile mediastinului:
Pneumomediastinul = prezenta aerului in mediastin.
Bronhoscopia obligatorie
5. Leziunile pulmonare
A. Contuziile pulmonare
– Substrat lezional = edem hemoragic al unei parti a
parenchimului
– Evolueaza spre suprainfectare – bronhopneumonie →
Abces
– CT = important pentru diagnostic
– Tratament medical
5. Leziunile pulmonare
TR-TOR
B. Plagile pulmonare :
– Sunt:
• Plagi penetrante
• Lezarea parenchimului pulmonar printr-un focar de fractura costala
– Pot fi:
• Plagi minime
• Plagi complexe
– Clinic:
• Hemopneumotorax
• Hemoptizie
– Pentru diagnostic:
• Radiografie
• CT
• Bronhoscopie
– Tratament:
• Pleurotomie minima + drenaj (plagile minime)
• Toracotomie (plagile complexe)
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
6. Leziunile arborelui traheobronsic:
– Trebuie suspectate in:
• Pneumotorax
• Pneumomediastin
• Emfizem subcutanat rapid progresiv
• Hemoptizie
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
7. Leziunile cordului:
A. Contuzia miocardica:
• Clinic: paloare, dispnee, durere angionasa, puls filiform si
neregulat
• EKG: tulburari de ritm si/sau de repolarizare
• Troponina: crescuta
• Evolutie:
– Vindecare
– Sechele clinice sau EKG
– deces
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
7. Leziunile cordului:
B. Hemopericardul:
– Produs de:
• Plagi directe ale cordului
• Rupturi miocardice
– In functie de integritatea pericardului:
• Tamponada cardiaca: efractia pericardica e mica = hemopericard
compresiv
• Hemotorax masiv = pericard larg deschis
 TR-TOR
• La examenul obiectiv:
– Marirea matitatii cardiace
– Asurzirea zgomotelor cardiace
• Ecografia cardiaca: importanta diagnostica!
• Urgenta extrema
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
8. Leziunile aortei:
Induc:
• Hemopericard
• Hematom mediastinal masiv
– CT = importanta diagnostica!
– Tratament:
• Toracotomie + sutura
• ±circulatie extracorporeala
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
9. Leziunile canalului toracic:
– Determina acumularea de limfa in:
• Cavitatea pleurala = chilotorax
• Pericard = chilopericard
– Semne clinice ← efecte mecanice ale acumularilor
• IRA prin colabarea plamanului
• Insuficienta cardiaca prin tamponada (debit cardiac ↓)
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
10.Leziunile esofagului:
– Esofag situat profund:
• Leziunile prin traumatisme penetrante externe sunt rare
• Leziunile iatrogene (endoscopia diagnostica si/sau terapeutica) ↑
– Clinic:
• Debut brutal
• Durere toracica intensa
• Febra
• Stare toxico-septica
• Disfagie
• Regurgitatie cu sange
• Dispnee
• Emfizem subcutanat
• Pneumotorax sau hidropneumotorax
 TR-TOR
COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:
• Leziunile esofagului:
– Diagnostic imagistic:
• Radiografia toracica:
– Pneumomediastin
– Pneumotorax sau hidropneumotorax
– Largirea mediastinului
• CT
– Frecvent diagnosticul si tratamentul = intarziate!
– Tratament:
• Toracotomie
• Sutura
• Drenaj