TRAUMATISME THORACIQUE

DR L BOUKHELFA

FACULTE DE MEDECINE BATNA

 PLAN
I. INTRODUCTION.

II. RAPPELS ANATOMIQUES

III. PHYSIOPATHOLOGIE.

IV. DESCRIPTION DES LESIONS

V. PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES THORACIQUES.

VI. CONCLUSION.

1
 INTRODUCTION
Traumatismes thoraciques 1ère cause de mortalité < 40 ans aux usa.

• Mortalité propre de 25 % .

•intégrer dans un poly traumatisme : 75 % des cas.

•Prédominance masculine.

•Le traumatisme thoracique ferme ou ouvert peut entrainer :

des conséquences graves (détresse respiratoire et circulatoire).
•
 Rappel anatomique
LE THORAX
Le contenant:

un cylindre creux formé:

12 paires de cotes:( 10paires

Articulées, 2 paires flottantes.

 des muscles respiratoires:

(diaphragme ,les muscles inter

costaux, les muscles accessoires.)

 Revêtement cutané

Coupe d’une côte

Artère intercostale
Veine intercostale
Muscles intercostaux Nerf intercostale

Poumon
Site de ponction
1. Rappels anatomiques

Le contenu
Les poumons

Le médiastin
Les poumons

 3 lobes à droite
 2 lobes à gauche
 Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à
double feuillets : La plèvre (plèvre pariétale et plèvre
viscérale)
Le médiastin

 Espace situé au centre du thorax

 Contient :
 Le cœur.
 Les gros vaisseaux.
 La trachée.
 Les bronches souches.
 L’œsophage.
 PHYSIOPAHOLOGIE
1. MECANISME.

2. CONSEQUENCES
MECANISME :
1) Le choc direct: -lésions pariétales .
-lésions du parenchyme pulmonaire.
-lésions des organes sous jacents.
- Dilacérations pulmonaires
- Ruptures bronchiques
- Lésions vasculaires (Aorte ++)
2) La décélération:

Lésions parenchymateuses étendues

3) Le blast:
 Traumatismes fermés

Atteinte de la paroi du thorax et

éventuellement de son contenu mais
absence de communication avec le milieu
extérieur
 Traumatismes ouverts (plaies du
Thorax)

Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants

Ouverture de la cavité pleurale avec

communication +/- visible avec le milieu
extérieur
consequences
Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé »
responsable de 2 types de complications :
Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
Gravité augmentée par lésions associées :
Neurologique
Description des lésions
 1) Les Lésions Pariétales
A. Le traumatisme de ceinture

 Fréquent
 Ecchymoses thoraciques sur le trajet de la
ceinture
 Pas d’atteinte des structures sous-jacentes la
plupart du temps
 Pas de détresse respiratoire
 Évolution simple
 B. Les fractures de côtes

 30 à 50% des traumatismes thoraciques

 3ème à la 8ème côte +++

 Complications : Contusion pulmonaire,

hémothorax , pneumothorax , hématome de la
paroi.
 Fracture 1ère et/ou 2ème côte
> Cinétique violente > lésions vasculaires
médiastin ales 6% des cas (Aorte +++)
 Fractures dernières côtes
> Lésions viscères intra-abdominaux (Rate ++,
foie)
C. Le volet costal :

 Existence d’un double trait de fracture sur au moins

3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc antérieur de
3 côtes symétriques par rapport au sternum
 Création d’un segment « libre » qui va bouger dans
une direction opposée au reste de la cage thoracique
> Ventilation paradoxale
 Ventilation paradoxale
> Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie
 4 conséquences
 Diminution de la capacité vitale.
 Augmentation du travail respiratoire.
 Douleur +++.
 Contusion pulmonaire sous le volet ++.
D. La fracture du Sternum :

 Témoin d’un traumatisme direct sévère

 Existence de lésions viscérales sous-
jacentes : cœur +++
 ECG, dosage CPK, Troponine
E. La fracture de Clavicule :

 Le plus souvent sans conséquence.

 Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers ou
plexus brachial.
2.es Lésions Parenchymateuses :
A . La contusion pulmonaire:
 30 à 70% des TT présentent une contusion
pulmonaire
 Zone pulmonaire traumatisée siège d’un
saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un
œdème et d’une infiltration inflammatoire
 Une partie du poumon n’est plus ventilée
 Complication majeure = SDRA (25%)
b . Les Lésions Pleurales :
1-Le Pneumothorax :

 Présence d’air dans l’espace pleural

Conséquence : Séparation des 2 feuillets de la
plèvre et rétraction +/- importante du poumon
 15 à 38% de traumatismes thoraciques
 Hémothorax associé dans 50%
 Complication : Pneumothorax compressif
(suffocant)
 Création d’une valve artificielle permettant seulement
l’entrée de l’air dans la cavité pleurale (  pression
intra-thoracique refoulant le médiastin et le poumon
controlatéral).
 Conséquences : Détresse respiratoire et diminution du
retour veineux au cœur.
 URGENCE THERAPEUTIQUE (Exsufflation).
2-L’hémothorax:
 Présence de sang dans l’espace pleural
(Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté)

 Origine du saignement : vaisseaux intercostaux, gros

vaisseaux, poumon lui-même
 Risque : Détresse respiratoire, hypo volémie ,
choc.
 Associé dans 50% des cas à un pneumothorax.
C- Les traumatismes du diaphragme
 0,5 à 8% des traumatismes thoraciques
 Ruptures essentiellement (brèche musculaire de la
coupole).
 80% au cours de traumatisme fermé (compression
+++ de l’abdomen >  P Intra-abdominale >
rupture.
 90% des cas : coupole gauche.
 Complication : issue intra thoracique des viscères
abdominaux.
D . La contusion myocardique:
1- Les lésions des gros vaisseaux:
 Dominées par les lésions aortiques (rupture de
l’aorte).
La rupture de l’Aorte

 Mécanisme de cisaillement ++ (décélération)

 Isthme : 90 % des cas
 Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous
forme d’une déchirure transversale ou
longitudinale. +/- atteinte média et adventice.
 Au maximum, transsection complète
e. Les ruptures trachéo-bronchiques :

Peu fréquents (< 2%)

 Prise en charge des traumatisés
thoraciques
1. Mesures générales:
 Monitorage cardio-respiratoire
 Pose d’une voie veineuse périphérique ( +/-
complétée par la pose d’une 2ème voie).

 Oxygénothérapie .

 Analgésie.
 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG
2-drainage thoracique
Buts :
 Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax).
 Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou
médiastin ale provoquée par cet épanchement.

 Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le

poumon en contact avec la paroi et permettre sa
ré expansion.
Où mettre le drain ?:
 2 sites classiques
 La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne
médio-claviculaire (ou mamelonna ire verticale).

 La voie axillaire : 4ème ou 5ème espaces intercostal sur la

ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et
bord ant du gd dorsal).
Voie antérieure

Voie axillaire
Quel matériel utilisé ?
 3 types de dispositif
 Le pleurocath®
 Le drain trocart de Joly
 Le trocard de Monod
 Comment mettre le drain ?

 Préparation du malade (si possible)

 Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de la
ponction surélevé au dessus de la tête
 Rasage (aisselle ou hémithorax).
 Pré-champ large avec antiseptique moussant et
dermique.
 Mise en place des champs sterile.
 Repérage du point de ponction.
 Mini-thoracotomie
 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguile
longue pour confirmer l’épanchement
 Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
 Dissection des plans musculaires à la pince

 Introduction du trocard de Monod puis du

drain
 Mini-thoracotomie
 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
 Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction
du doigt dans la plévre.
 Dissection des plans musculaires à la pince.
 Introduction du trocard de Monod puis du drain

 Diriger le drain vers le haut et en arrière pour

un pneumothorax et en bas et en arrière pour
un hémothorax
 Vérifier bullage du drain, couleur liquide et
quantité.
.
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique.

 Pansement de propreté.