TRACHEOTOMIE

INTRODUCTION :
C’est l’ouverture temporaire de la trachée cervicale par cervicotomie antérieure
suivi de la mise en place d’une canule faisant communiquer l’extérieur et la
lumière trachéale.
Elle est destinée à réaliser un court-circuit des voies aériennes supérieures.
C’est une intervention fréquente.
Jadis intervention chirurgicale d'urgence codifiée par Chevallier-Jackson, elle
est maintenant une intervention réglée, pratiquée dans la majorité des cas sur un
patient bénéficiant d'une intubation trachéale.
Les complications de la technique, la multiplication des indications en milieu de
réanimation ont permis le développement de techniques moins invasives, ne
nécessitant pas d'ouverture chirurgicale. Ces techniques, dites de trachéotomie
percutanée, ont connu un développement important en milieu de réanimation.
Elles sont actuellement encore peu pratiquées par les spécialistes oto-rhino-
laryngologistes (O.R .L).

I-BASES ANATOMIQUES
ANATOMIE DE LA TRACHEE
ANATOMIE DU COU (coupe transversale en C6)
II- INDICATIONS -CONTRE INDICATONS :
INDICATIONS
Dyspnée laryngée stade III et IV ou pharyngée ou trachéale haute.
-Infectieuses : Abcès retropharyngé,laryngite
-Traumatiques : Corps étranger du larynx, traumatisme maxillo facial
-Tumorale : tumeur du larynx, tumeur trachéale haute, T° de l’hypopharynx, T°
de l’oropharynx.
-Inflammatoire : Œdème de la langue, pharynx, larynx.
-Nerveuse : Paralysie recurrentielle.
-Premier temps de certaines interventions chirurgicales : ORL, stomatologie,
neurochirurgie, chirurgie thoracique.
-
CONTRE-INDICATONS :
Il n’ya pas de contre indications absolues.

III-BILAN :
Aucun bilan n’est nécessaire, en cas d’urgence.
Bilan de la maladie :
Clinique : examen ORL et CCF examen cervical.
Bilan du malade
Clinique : Examen général.
Paraclinique : Bilan préopératoire classique.
Consultation préopératoire.

IV PREPARATION à L’INTERVENTION
-psychologique : expliquer l’intervention, les risques en encourus, les
éventuelles complications.
-médicale : soins locaux, rasage et toilette Bétadinée de la région

IV INTERVENTION :
Matériel : boite de trachéotomie
-Deux lame de bistouri n°23 ou lame n°11 ;
-Une paire de ciseaux à dissequer type Metznenbaum
-une paire de ciseaux ordinaires ;
-deux pinces à disséquer (une avec griffe, une sans griffe).
-un decolleur ;
-six pinces de Leriche ;
-cinq pinces crabes ;
-deux écarteurs de Faraboeuf ;
-un écarteur de Laborde ;
-un écarteur orthostatique de chirurgie de l’oreille (facultatif) ;
-Trois cupules ;
-une seringue avec un jeu d’aiguille ;
-un jeu de canule trachéale.
-Lidocaïne 1% ou 2%
-Lidocaïne à la naphazoline 5%
Anesthésie + intubation :
AG ou AL. INT OU ITOT.
Installation du malade
Patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension billot sous les épaules :
position de rose.
Protocole : TRACHEOTOMIE CHIRURGICALE
Trachéotomie réglée chez un patient intubé
1° temps : incision et lambeau myocutané
-Incision horizontale arciforme, dans un pli du cou, 3cm (ou à deux travers de
doigt) au dessus de la fourchette sternale, 4à 5cm de long.
-Incision verticale médiane du cricoïde à la région sternale est utilisée surtout en
cas de trachéotomie d'urgence ou en cas de traumatisme laryngo-trachéal ouvert.
Elle laisse une cicatrice inesthétique, adhérant très souvent à la trachée.
L’incision intéresse la peau le tissu cellulaire sous cutané, le peaucier.
Décollement du peaucier.
Repérage des veines jugulaires antérieures sont parfois ligaturées
On visualise l’aponévrose cervicale supérieure
2° temps : Exposition de la trachée
Dissection muscla-aponévrotique
Aponovrotomie médiane
Les muscles sous hyoïdiens et SCM sont refoulés latéralement à l’aide des
écarteurs.
-Découverte et dissection de l'isthme thyroïdien:
Repérage du bord supérieur de l’isthme dans la région sous-cricoïdienne.
On décolle l'isthme de la face antérieure de la trachée
L’isthme est sectionné entre les deux pinces de haut en bas
Hémostase.
Exposition de la trachée
3°temps : ouverture de la trachée
La trachée est exposée, le corps thyroïde est refoulé, l'hémostase est complétée.
Ouverture entre le deuxième et le quatrième anneau trachéal,en sus ithmique,
intra isthmique et sous isthmique.
L'incision de bas en haut peut être de plusieurs types :
- incision verticale ;
-soit en « H », soit à charnière inférieure.
-soit en T.
-Amarrage du volet trachéal à la peau au fil.
4°temps : mise en place de la canule
Celui-ci peut être muni de son mandrin et présenté transversalement devant
l’orifice de trachéotomie ; puis lui faisant faire un quart de tour, on le met en
place, on retire le mandrin et on met en place la canule interne.
5°temps : FERMETURE
Hémostase
On vérifie que les volets trachéaux sont bien éversés vers l’extérieur.
Fermeture avec deux points en U de chaque cote moyennement serrés
Pansement.

Trachéotomie difficile
Les conditions anatomiques : sujet obèse, cou court, affections rhumatismales
limitant les mouvements du rachis, obstruction tumorale laryngée en cas de
cancer des voies aériennes supérieures, rendent
Anesthésie
Artifices d'intubation
L'intubation est presque toujours réalisable si l'équipe anesthésique est entraînée
et si l'on dispose d'un fibroscope bronchique, ou dans certains cas, d'un
bronchoscope rigide (tumeur laryngée ou trachéale).
En l'absence de ces deux éléments favorables, la trachéotomie peut être réalisée
sous anesthésie locale.
Anesthésie locale
Deux zones sont douloureuses : la peau et le corps thyroïde. Plusieurs boutons
cutanés sont pratiqués : deux médians (cricoïde, région sus sternale),
deux latéraux (à mi-chemin de la ligne cricoïde-manubrium sternal et au niveau
des bords antérieurs des muscles sterno-cléido-mastoïdiens). Lorsque la
dissection atteint l'isthme du corps thyroïde, une nouvelle injection est pratiquée.
Enfin, avant l'ouverture de la trachée, et afin d'éviter un
violent accès de toux, une injection intratrachéale de 1 à 2 cm3 est nécessaire.
Dans tous les cas, la présence de l'anesthésiste est indispensable : il surveille le
malade (monitorage) et il peut l'oxygéner.
Temps chirurgical
Règles
L'intervention obéit aux mêmes règles que pour la trachéotomie classique.
Cependant, le caractère de l'urgence (asphyxie), les anomalies acquises
(antécédents d'irradiation) ou congénitales (anomalie vasculaire, tronc
brachiocéphalique barrant la trachée) peuvent conduire à pratiquer une ouverture
très haute, sous-cricoïdienne. Dans ces cas, si la trachéotomie doit être laissée en
place pendant une période assez longue, il faut reprendre l'intervention pour
placer la canule dans une position correcte qui évite les complications. Cette
nécessaire reprise est discutée par certains.
Trachéotomie de l'enfant
Trachéotomie de l'enfant
Le faible diamètre de la trachée, sa mollesse et sa mobilité latérale rendent
l'intervention délicate.
Anesthésie
Le geste chirurgical est presque toujours réalisé chez un enfant intubé, soit par
une sonde d'intubation,
soit par un tube bronchoscopique qui rigidifie la trachée et l'immobilise.
Incision et dissection
Trachéotomie
L'enfant doit avoir la tête parfaitement immobile en position médiane et en
hyperextension légère.
L'incision est verticale le plus souvent.
Après dissection des plans superficiels, plus épais que chez
l'adulte, commence la dissection des plans musculaires. Il faut dans tous les cas
rester strictement médian et pour ce faire éviter le recours aux écarteurs qui
entraînent une latéralisation. Ils sont remplacés par une paire de pinces de type
Kocher, qui soulève et écarte chaque plan une fois qu'il a été repéré.
Le repérage au doigt de la trachée est indispensable tout au long de la dissection
afin de ne pas prendre un axe carotidien pour la trachée.
Chez l'enfant, l'isthme thyroïdien de petite taille peut être facilement refoulé vers
le haut ou vers le bas.

Ouverture trachéale
Comme chez l'adulte, elle se fait entre le deuxième et le quatrième anneau. La
résection trachéale est
Contre-indiquée. Une incision en « I » avec repérage des berges par un fil est la
plus courante. La mise
en place de la canule obéit aux même règles que chez l'adulte. On place une
canule souple, moins
traumatisante que les classiques canules en argent. Ces canules ne comportent
pas de ballonnet et
exigent une hémostase parfaite. Un examen fibroscopique permet de vérifier que
le tube de trachéotomie
ne dépasse pas la carène.

TRACHEOTOMIE PERCUTANEE :
Trachéotomie percutané
Schelden, apportèrent des modifications que les fabricants de dispositifs
médicaux commercialisèrent sous la forme de kits. Toutes ces techniques ont en
commun un repérage cutané des anneaux trachéaux,
une puncture ou une incision cutanée, une puncture trachéale à l'aide d'une
aiguille montée sur un trachéotomie cathéter, une vérification à l'aide d'une
seringue de la pénétration trachéale, la mise en place d'un fil dans
la trachée et l'agrandissement de l'ouverture trachéale selon plusieurs techniques.
Technique de Ciaglia : dilatation progressive (fig 14)1
Ciaglia réalise une incision cutanée verticale et un repérage trachéal. Après
passage du fil guide, les tubes dilatateurs sont utilisés jusqu'à ce que le diamètre
de l'ouverture trachéale permette la mise en place de la canule qui est alors
insérée. Un kit prêt à l'emploi est commercialisé par Cook France.

Technique de Griggs : dilatation par forceps (fig 15)15

Une pince de Kelly, spécialement usinée, coulisse le long du fil guide.
L'ouverture de la pince permet de dilater les tissus sous-cutanés et l'orifice
trachéal. Une canule montée sur un obturateur est passée dans
la trachée. Le fil guide et l'obturateur sont retirés lorsque la canule est en place.
Un kit est commercialisé par Portex France.
Pour ces deux techniques, l'utilisation d'un contrôle microscopique au cours de
l'intervention est devenue la règle Il permet de vérifier le caractère médian de la
puncture trachéale, sa position par rapport au cricoïde, l'absence de traumatisme
de la paroi postérieure de la trachée.

Technique de Fanconi : trachéotomie translaryngée (fig 16)16

Comme pour les autres techniques, un fil guide est inséré dans la trachée. Celui-
ci, après avoir été repéré par le fibroscope ou un bronchoscope, est extériorisé
par la cavité buccale. Une canule de trachéotomie avec dilatateur intégré
conique est nouée au fil guide. Une traction est exercée sur le fil au niveau
cervical, un contre-appui permet d'extérioriser le dilatateur conique, un mandrin
obturateur permet de positionner la canule de trachéotomie qui est alors fixée.Ha
SURVEILLANCE :
Soins :
ATB
Malade en position demi assise si trachéotomie à la locale.
Canule interne nettoyée et changée toutes les heures.
Aspiration trachéale sera pratiquée toutes les heures au début avec précaution.
Pansement le plus tard possible.
Ablation des fils et pansement renouvelé.

Surveillance
Immédiate :respiration,saignement, pouls TA, coloration,
Court terme et long terme : hémorragie, infection
COMPLICATIONS
Complication préopératoire
Hémorragie
Le saignement étant favorisé par la toux. Une compression en cas de
trachéotomie percutanée ou un méchage en cas de trachéotomie chirurgicale est
le plus souvent suffisant. En cas d'échec, une reprise chirurgicale pour
hémostase est indispensable.
Emphysème sous-cutané cervical
En cas de trachéotomie chirurgicale, il est provoqué par une dissection trop large
des tissus cervicaux, associée à une fermeture hermétique. En cas de
trachéotomie percutanée, il peut être révélateur d'un faux trajet.
Reprise de la dyspnée
Obturation de la canule
Pneumothorax
Dysphagie

Complications post opératoire

Hémorragie
Reprise de la dyspnée
Fistule oesotrachéale
Infection