INTUBATION TRACHEALE

Encadré par Pr.SALHI

Presenté par Dr.Hadj Ali
Plan
■ Introduction Definition
■ Historique
■ Indications et contre-indications

■ Matériel
■ Technique et surveillance
 Intubation difficile
■ Complications
 Conclusion
 DÉFINITION

- L’intubation trachéale se définit comme le cathétérisme de la trachée, à travers la

glotte à l’aide d’un tube qui reste accessible au niveau de la bouche ou des
narines selon la voie d’introduction choisie.

- C’est un geste courant, en règle facile et rapide, souvent indispensable en

anesthésie et réanimation d’urgence, qui permet de maintenir la liberté et
l’étanchéité des voies aériennes supérieures et de contrôler la ventilation et
l’hématose.

- L’intubation peut être rendue difficile dans certaines circonstances pathologiques

congénitales ou acquises qu’il convient de dépister au préalable pour adapter le
matériel et choisir au mieux le protocole.

- De nouvelles techniques pour l’intubation difficile sont décrites et semblent

prometteuses au vu des premières études publiées.
 HISTORIQUE
- 1542 la technique était décrite par Brassalva et Vesale chez le mouton.
- XVIIIe siècle Les premières intubations trachéales chez l’homme ont été réalisées à l’aide de
tubes métalliques décrits dans le traité de Mushin
- 1827 Cette technique fut rapidement délaissée après la publication d’un pneumothorax suffocant
gravissime par Leroy .
- 1880 Remise à l’honneur par Bichat puis Mac Ewen
- 1887, l’intubation est alors réalisée avec succès pour le traitement des obstructions laryngées au
cours des diphtéries par O’Dwyer
- Jusqu’alors, l’intubation trachéale était réalisée à l’aveugle.
- 1896 mise au point de la laryngoscopie directe par Kirstein,
- 1911 Jackson permet l’intubation nasale sous contrôle direct, et Magill et Rowbotham préconisent
l’intubation pour administrer une anesthésie.

- La technique se développe durant la Première Guerre mondiale dans le domaine de la

traumatologie faciale avec l’utilisation de sondes en gomme.
- 1950, l’American society for testing materials définit les caractéristiques des tubes et du
ballonnet.

- Compte tenu de l’amélioration technique : visualisation directe à l’aide de laryngoscopes de plus

en plus performants, matériaux de sonde mieux adaptés et bien tolérés, utilisation de divers
masques laryngés, l’intubation dispose de nouveaux outils prometteurs.
 INDICATIONS
 -La protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme
pulmonaire contre le risque d’inhalation en cas de troubles de la
conscience ou après une induction anesthésique, grâce au ballonnet
gonflable
 - Le traitement de l’obstruction des voies aériennes supérieures :Maintien
de la liberté et de la perméabilité
 des voies aériennes
 supérieures
 - Les aspirations trachéobronchiques chez des patients ne pouvant pas
assurer le drainage correct de leur arbre trachéobronchiques (sécrétions
abondantes, toux inefficace) avec risque d’atelectasie
 - La ventilation mécanique chez le patient en insuffisance respiratoire
aiguë de cause mécanique et de suppléance à la faillite des muscles
respiratoires
 -Suppléance d’une fonction pulmonaire insuffisante dans certaines
situations, comme lors d’une noyade, d’unœdème aigu du poumon.
 - L’intubation est indiquée dans toute situation responsable d’un
syndrome asphyxique ou d’un encombrement bronchopulmonaire majeur.
 Contre-indications
Il n’existe aucune contre-indication en cas de nécessité vitale
à l’intubation. Néanmoins, dans certaines circonstances, il existe
différentes possibilités pouvant suppléerl’intubation, notamment
les masques faciaux et laryngés.
Quand une intubation à long terme est prévisible, les
équipes médicales préconisent une trachéotomie pour éviter les
complications liées à la présence trop longue d’une
sonde d’intubation.
 MATÉRIEL

LARYGOSCOPE: composé:
-D'un manche
-D'une lame courbe (type Mac Intosh) ou droite (type Miller)
-D'une source d'éclairage intégrée à la lame.
Les lames existent en différentes tailles.
De nombreuses variantes ont été développées
-lames munies d'un optique
-lames articulées,
-lames inversées pour gauchers,
-lames à usage unique
 SONDES D'INTUBATION
Les sont des tubes de section circulaires, terminées en biseau, ayant un rayon de
courbure de 12 à 16 cm.

Leur diamètre interne va de 2,5 à 9 mm et leur longueur de 14 à 36 cm.

Actuellement elles sont pratiquement toutes à usage unique

Le plus souvent en chlorure de polyvinyle.

Elles sont le plus souvent munies d'un ballonnet permettant l'étanchéité trachéale.
Diverses formes permettent leur insertion par voie orale, nasale
Différentes tailles de sondes d’intubation:

Sondes à ballonnet
Homme Diamètre 7,5–9
Femme Diamètre 7–8
Adolescent Diamètre 6,5–7,5
Enfant Diamètre 5–6,5

Sondes sans ballonnet

Jeune enfant Diamètre 4–5
Nourrisson Diamètre 2,5–4
-L’Airtraq
est un dispositif pour intubation difficile à usage unique qui facilite les
intubations trachéales, permet la visualisation complète des voies aériennes
pendant toute la durée de l’intubation.

L’Airtraq ne requiert pas l’hyperextension du cou et permet d’intuber des

patients dans presque toutes les positions.
CANULE DE GUEDEL
 PINCE DE MAGILL
Elle permet de saisir l'extrémité de la sonde endotrachéale et de la guider
vers l'orifice trachéal
Guide sonde

Seringue de 20cc
 CAPNOGRAPHE

Capnographe ou détecteur de CO2 à usage unique pour confirmer le

positionnement de la sonde.
Technique et surveillance
 PRÉPARER ET VÉRIFIER LE MATÉRIEL
 Laryngoscope muni d'une lame courbe adaptée au patient (N° 3 et 4
pour l'adulte). Vérifier le bon éclairage.
 Une pince de Magill.

 Sondes d'intubation de différents calibres (avec ballonnet pour l'adulte.

Sans ballonnet pour le nourrisson.). Vérifier que le ballonnet est non
perforé.

 Une seringue de 20 CC permettant de gonfler le ballonnet.

 Une canule de Mayo (ou de Guedel) évitant la chute de la langue avant

l'intubation et la morsure de la sonde après. Taille adapté au patient.

 Des gants stériles.

 Un lien de fixation de la sonde.
 Une source d'oxygène.
 Un appareil d'aspiration avec sondes d'aspiration bronchiques.

 Matériel de ventilation : insufflateur (Ambu) et ventilateur mécanique

 Monitorage : Capnographe (appareil permettant la mesure du gaz

carbonique expiré lors d'une ventilation artificielle)

 -Scope défibrillateur
 AVANT D’INTUBER

- Mettre le patient en bonne position : décubitus dorsal, la tête en légère

extension, (attention si traumatisme du rachis cervical)

- Se placer derrière la tête du patient

- Ouvrir la bouche et désobstruer la cavité buccale, aspirer les mucosités et

ôter les prothèses dentaires mobiles

- Bien oxygéner au masque avant l’intubation +++

- Anesthésier localement par la vaporisation d'un spray anesthésique

- Choisir une sonde d'intubation adaptée au patient (7,5 à 8 pour l'adulte)

- La position de la tête est primordiale pour
une bonne visualisation de la glotte
 INTUBATION ORO-TRACHÉALE: technique
ADULTE
Le patient est en décubitus dorsal, tête droite, défléchie.
Ouvrir le laryngoscope, tenir la manche de la main gauche, l'extrémité libre du manche orientée vers le
sternum.
Faire pénétrer la lame du laryngoscope dans la cavité buccale à la droite de la langue, en la refoulant vers
la gauche, tout en faisant progresser l'extrémité de la lame vers le sillon glosso-épiglottique.

Cette progression est facilitée en relevant peu à peu la manche, et en effectuant un mouvement de
déflexion du laryngoscope.

Lorsque l'extrémité distale de la lame est au niveau du sillon glosso-épiglottique, exercer une traction en
haut et en avant, dans l'axe du manche (ne pas faire levier sur les incisives supérieures, attention aux
dents).

L'orifice glottique est visible, on doit voir l'épiglotte, les cordes vocales et le début des anneaux trachéaux.
Introduire la sonde d'intubation avec la main droite qui la tient telle une porte plume. Faites passer le
ballonnet derrière les cordes vocales.

Retirer le laryngoscope. Gonflez immédiatement le ballonnet de la sonde avec l’air pour éviter les
inhalations. Introduire la canule de Guedel.
 VÉRIFIER

-Vérifier la bonne place de la sonde en auscultant les murmures vésiculaires des 2

poumons.

-Si vous n’ausculter rien au poumon gauche, retirer la sonde de 1 ou 2 cm (dégonfler

d’abord le ballonnet) et revérifier.

-Vérifier aussi le gonflement satisfaisant du ballonnet et l'absence de fuite aérienne

au niveau de la bouche ou du nez

- Fixer la sonde d’intubation

- Mettre la canule de Guedel

- Mettre le patient sous ventilation assisté

JEUNE ENFANT
-Les modifications anatomiques du larynx, plus antérieur, plus haut, plus
flaccide, nécessitent l’utilisation d’une lame droite pour charger l’épiglotte.

-La tête doit être en légère hyperextension , chez le nouveau-né un aide

maintient la tête.

-Le calibre de la sonde dépend du poids et de la taille de l’enfant.

-Les sondes à ballonnet sont à proscrire chez le tout-petit en raison de la

fragilité des parois trachéales, elles ne sont justifiées que dans les indications
de réanimation ou de circuit fermé en anesthésie.
 INTUBATION NASO-TRACHÉALE
Elle est surtout utilisée en chirurgie ORL ou stomatologique,ou lors d’une intubation prolongée ou
difficile.
- Cette méthode n'est pas le bon choix pour une intubation en urgence, c'est une alternative lorsque la
première technique est impossible. La difficulté consiste à passer un tube de calibre suffisant, sans
être traumatique pour la fosse nasale (épistaxis) ni risquer de déchirer le ballonnet de la sonde.

- La tête du patient doit être droite et un peu fléchie.

- Remplir la narine choisie de gel anesthésique.

- Introduire la sonde perpendiculairement à la face du patient et la faire progresser par un léger

mouvement de vrille. Ne pas insister en cas de résistance à la progression de la sonde.

Lorsque la bouche est ouverte:

Utiliser le laryngoscope pour exposer la glotte. On s'aidera d'une pince de Magill pour guider

l'extrémité de la sonde vers l'orifice glottique .

Si la bouche ne peut pas être ouverte :

- La progression du tube se fait à l'aveugle.

- On pousse la sonde au delà du cavum, on localise le flux d'air expiratoire avec

l'extrémité inférieure de la sonde lorsque le patient a une respiration
spontanée, (bruit d'air soufflé dans un tuyau).

- On effectue des mouvements de flexion - extension de la tête afin d'affiner le

placement.

- La sonde est alors poussée au moment de l’inspiration.

- Gonflez immédiatement le ballonnet pour éviter les inhalations. Vérifier la

bonne place de la sonde en auscultant les poumons. Fixer la sonde.
 SURVEILLANCE

-L’intubation oro- ou nasotrachéale modifie la physiologie ventilatoire.

-Un patient intubé nécessite une surveillance constante.

-La mise en place d’une sonde d’intubation induit un dessèchement du mucus et une
rétention des sécrétions bronchiques par manque d’humidification, de
réchauffement et arrêt de l’activité ciliaire.

-La résistance du tissu à l’infection est modifiée ; à cela s’ajoute l’existence d’un matériel
étranger, augmentant encore le risque infectieux.

-La mécanique respiratoire est elle-même perturbée l’abolition du réflexe de toux

augmente la stase des sécrétions bronchiques ; la perte de la pression positive
expiratoire physiologique qui évite le collapsus alvéolaire aggrave une hypoxémie
préexistante.
Une surveillance constante est indispensable chez un patient, elle associe :

• kinésithérapie (posture, clapping, aspirations)

• aspirations stériles, brèves et atraumatiques

• humidification et réchauffement des gaz ou air respirés

• contrôle de la bonne position de la sonde qui doit être fixée

• désinfection des cavités orales et nasales

• position de léger proclive pour diminuer le risque de reflux gastro-

œsophagien.
 INTUBATION DIFFICILE
- L’éventualité d’une intubation difficile (ID), quoique rare, doit être recherchée par un examen
systématiquement orienté sur sa détection.
-On considère qu’une intubation est difficile pour un anesthésiste expérimenté, lorsqu’elle
nécessite plus de 10 minutes et/ou plus de deux laryngoscopies
Elles peuvent être classées en quatre catégories :
• accès difficile aux cordes vocales de par une mauvaise expo-
sition : malpositions dentaires, macroglossie, traumatismes
balistiques ;
• difficultés de passage de la sonde d’intubation entre les cordes
vocales (tumeurs, filière étroite, épiglottite, paralysie récurren-
tielle);
• obstacle trachéal à la progression de la sonde : œdème, tumeur
endolaryngée ou sous-glottique, rupture laryngotrachéale ou
sténose trachéale ;
• non-visualisation des cordes vocales :
◦ limitation de l’ouverture de la bouche,
◦ anomalie cervicale : raideur cervicale, patient obèse à cou
court,
◦ anomalie endobuccale ou laryngée, qu’elles soient anatomiques (palais ogival, macroglossie),
tumorales (néoplasie des voies aérodigestives supérieures [VADS]), infectieuses, etc.
-Une laryngoscopie difficile se définit par l’absence de vision de la fente
glottique (stade III et IV de Cormack et Lehan )
 L’IMAGERIE

- Les examens d’imagerie ne sont pas nécessaires au diagnostic systématique

de l’ID.

- Ils peuvent être nécessaires, en fonction du contexte clinique, pour préciser

les anomalies anatomiques
 TECHNIQUES POUR INTUBATION DIFFICILE

• Intubation sur guide long et souple

• Intubation nasale a l’aveugle
• Intubation rétrograde
• Fibroscopie bronchique
• Masque laryngé
• Abord trachéal de sauvetage( transtrachéale)
-intubation est toujours un geste médical à haut risque.
-Son caractère habituellement urgent vient encore compliquer une situation
clinique dominée par la présence d’une détresse respiratoire, d’une
hémodynamique instable et d’un estomac plein.
 Complications:
La mauvaise technique expose aux:
- Fracture dentaire (mauvais geste du laryngoscope)
- Arrêt cardiaque par réflexe vagal (bien oxygéner avant l’intubation,
prémédication)
- Intubation œsophagienne (dilatation de l’estomac)
- Érosions des narines, épistaxis
- Inhalation de liquide gastrique
- Œdème glottique, trajet sous muqueux, perforation trachéale ou
œsophagienne

Complications tardives:
- Obstruction de la sonde,
- Infection,
- Atélectasie par intubation sélective
- Fistules oesotrachéales
 Conclusion
• Geste technique fréquent
• Potentiellement à risque si problème anatomique
• Surveillance cruciale pour les complications
 BIBLIOGRAPHIE

• 1. Kiegel P., Garrigues B : L’intubation d’urgence, La revue du praticien, Tome XXXIV, N° 46, p2487-2490
2. Couturier P. : L’intubation en ville, Impact médecin, 28-9-85, p51-52
3. Jan F., Pochmalicki G. : Réanimation en pathologie cardio-vasculaire, éditions Masson 1990, p63-68
4. Torres E., Rudelin M.P., Royer E., Trucs et ficelles, Urgence Pratique publications, p7-29
5. Collège des médecins du Québec : Démarche en cas de difficulté imprévue à l’intubation, Canadian
Journal of Anesthesia, Août 1998.
MASQUE LARYNGE
FASTRACK
MATERIEL D’INTUBATION