ORL 2019/2020

LES ANGINES
I. Introduction
- Inflammation infectieuse de l’amygldale palatine
- ˃ 50% d’origine virale
- ATB  RAA
- TDR : Strepto β hémolytique A
- Plusieurs formes cliniques
- Complications graves
- Intérêt de la prévention : Traitement des angines aigues

II. Epidémiologie :
• 50 à 90% des angines sont virales
• Pic d’incidence : 5 – 15 ans
• L’angine streptococcique de type A :
 Enfant ˂ 3 ans : Exceptionnelle
 Enfant ˃ 3 ans : 25 à 40%
 Adulte : 10 à 25%

III. Clinique
• Dysphagie fébrile
• Odynophagie parfois des otalgies réflexes
• Jeune enfant : Vomissement , diarrhée , gêne respiratoire
• Pharynx : Type d’angines +++
• Examen ORL complet
• Examen somatique : Eruption , HSMG , ADP
• Score de Mac Isaac :
Item Point
 Fièvre ˃ 38 1
 Atteinte amygdalienne ( exsudat , 1
hypertrophie )
 ADP cervicales douloureuses 1
 Absence de toux et de rhinorrhée 1
 Age :
 15 – 44 ans 0
 ≥ 45 ans -1
Résultats :
- -1 , 0 ou 1 : Angine streptococcique peu probable , pas de test de dépistage , nécessaire . Pas d’indication
d’ATB
- ≥ 2 : Faire un TDR
 TDR positif  Traitement ATB
 TDR négatif et absence de facteurs de risque de RAA : Pas d’ATB
 TDR négatif et facteurs de RAA : ATB
Principales caractéristiques cliniques et épidémiologiques des angines à SGA et des angines
virales

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Angine à SGA Angine virale

Epidémiologie
Signes fonctionnels ou généraux 
Signes physiques
 Epidémie – hiver et début
printemps
 Age : pic d’incidence entre 5 et
15 ans ( survenue possible dès 3
ans )
Début brusque
 Odynophagie intense
 Absence de toux
 Fièvre élevée
 Erythème pharyngé intense
 Purpura du voile
 Exsudat
 ADP satellite sensible
 Eruption scarlatiniforme
 Début progressif
 Dysphagie modérée ou absente
 Présence de toux , coryza
diarrhée , éternuement
 Vésicules ( herpès , coxsackle ou
gingovo-stomatite herpétiforme
)
 Eruption évocatrice d’une
maladie virale
 Conjonctivite

IV. Formes cliniques :

1. Angine érythémateuse :
• Virale : Rougeole / Oreillons / Rubéole / Grippe / Varicelle / Polio …
• Bactérienne
• Scarlatine :
 Maladie infectieuse d’origine microbienne
 Fièvre à 40°C avec vomissements
 Aspect rouge vif du pharynx
 Rash scarlatineux aux plis de flexion
• Syndrome de Kawasaki : Fièvre , chéilite , conjonctivite , exanthème , Gammaglobuline

2. Angine érythémato-pultacée :
• Présence sur des amygdales rouge vif d’un exsudat pultacé , facilement dissocié , ne débordant pas la surface
amygdalienne
• Signes fonctionnels sont en général plus marqués
• Outre l’origine virale dont la MNI ou le strepto A , l’étiologie peut-être un strepto non A , staph , pneumocoque ,
Pasteurella Tularensis ou toxoplasma gondii

3. Angine pseudomembraneuse et membraneuse :

• L’examen du pharynx montre des fausses membranes nacrées , extensives , pouvant déborder la région
amygdalienne , le voile et ses piliers
• Il faut penser en particulier à la MNI ( EBV ) Lorsque :
 L’angine se prolonge et qu’il s’y associe des ADP diffuses
 SMG , Asthénie marquée
 Purpura du voile
 Les fausses membranes se décollent facilement
 NFS peut montrer une hyperGB avec mononucléose hyperbasophile
 Cytolyse hépatique et surtout sérologie MNI en font le diagnostic
 Le traitement est symptomatique
• La diphtérie , autre fois étiologie classique de cette forme clinique est devenue exceptionnelle depuis la
vaccination obligatoire

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• Il faut cependant toujours y penser devant une angine pseudomembraneuse rapidement extensive avec pâleur
et asthénie inhabituelle
• Les fausses membranes sont adhérentes , non dissociables
• La sérothérapie antidiphtérique
• La recherche de Corynebacterium diphteriae doivent être mis en route immédiatement
• Afin d’éviter les formes malignes , autrefois de pronostic très grave
• Une antibiothérapie doit être associée

4. Angine vésiculeuse :
- Une ulcération du revêtement épithélial , succédant ç une éruption vésiculeuse , fugace au niveau des amygdales
et des piliers
- L’angine herpétique , due au virus herpès simplex habituellement de type 1
- Son début est brutal par une température à 39-40° avec frissons et dysphagie douloureuse intense
- Herpès narinaire ou labial est fréquemment associé
- L’évolution est bénigne en 4 à 5 jours , sans complications ni séquelles
- Le traitement est uniquement symptomatique +++
5. Angine ulcéro-nécrotique
- Angine de Vincent
- Syphilis
- VIH
- Gonocoque
- Tuberculose
- Anaérobies sur terrain ID

V. Paraclinique
 NFS
 Sérologie TPHA – VDRL , VIH , EBV
 MNI test , PBD
 Transaminases
 TDR du strepto A
 Bactério de prélèvement de gorge

VI. Complications :
1. Liées au streptocoque :
a. Rhumatisme articulaire aigu :
• Physiopathologie ?
• Absence d’ATCD d’angine dans 30 à 50% des cas
• Endémie pays émergents
• Risque 1 à 3% sérotype M1 , M3 , M18
• En France : 10 nouveaux cas / an
• Maroc ???
• Manifestations articulaires : Arthrite , arthralgies
• Manifestations cardiaques : Cardite , valvulopathies
• Manifestations nerveuses
• Autres : Fièvre , douleur abdominale , VS , hyperleucocytose
b. Glomérulonéphrite aigue :

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 Œdème , hématurie , protéinurie

 Souvent évolution favorable
 Risque d’insuffisance rénale irréversible
c. Scarlatine
Loco-régionales
 Phlegmon amygdalien
 Adénophlegmon
 Abcès parapharyngé
 Syndrome de Lemierre

2. Générales :
 Convulsions
 Choc toxique

VII. Diagnostic différentiel :

 Cancer de l’amygdale
 Hémopathies : Lymphome , leucémie , agranulocytose
 Behçet

VIII. Traitement :
1. Buts :
- Curatif :Infection bactérienne
- Symptomatique : Douleur / fièvre / dysphagie
- Préventif : RAA
2. Moyens :
a. Antibiothérapie :
• Infection bactérienne
• Prévention en cas de RAA
• Respecter les recommandations de prescription
• Voie orale / injectable ( complications loco-régionales )
b. Antiviraux : Pas d’indications
c. ATG , antipyrétiques :
 Paracétamol / codéine / morphine
 Eviter les AINS
 Cortico +/- si dysphagie douloureuse
 Xylo 5% ou gel anesthésie de contact
d. Chirurgie : Complications loco-régionales
 Drainage d’un phlegmon amygdalien
 Drainage d’une collection cervicale

3. Indications :
a. Angine rouge EP :
• Antibiothérapie jusqu’à 8 à 10j
• Quand : TDR + /3-15 ans / Adulte avec score de Mac Issac ˃ 2
• Comment :
 Amoxicilline pdt 6j
 Cefpodoxime – praxétil

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 Céfuraxime – axétil
 Macrolides si allergie au beta lactamines
b. Angine blanche :
- MNI : ATG , antipyrétiques +/- cortico , pas d’amoxicilline +++
- Diphtérie :
 Péni G à forte dose : 20 à 50 000 UI / kg / j
 Sérothérapie : 20 000 à 100 000 UI
 Vaccination
 Isolement / déclaration obligatoire /dépistage de l’entourage

c. Angine vésiculeuse :
• Antalgiques
• Anesthésie locale
• SNG
• Règles d’hygiène de vie

d. Angine ulcéro-nécrotique :
• Angine de Vincent :
• Amoxicilline – Ac clav 3g/j pdt 10j
• Bain de douche
• Syphilis : Péni G retard 2.4 MU

e. Complications septiques loco-régionales :

- ATB parentérale :
 Probabiliste :
 C3G + Aminoside + Flagul
 Amoxicilline-ac clav + Aminoside
 Puis selon l’antibiogramme
- Drainage chirurgical

IX. Indications de l’amygdalectomie :

 Angines récidivantes ˃ 3 /an ou 5 / 2 ans
 Angines avec retentissement staturo-pondéral et / ou scolaire important
 Angine cryptique : Amygdalite chronique
 Syndrome post-streptococcique
 Abcès péri-amygdalien récidivant
 Obstruction pharyngée chronique
 Hypertrophie amygdalienne avec troubles respiratoire obstructifs
 Biopsie / exérèse d’un amygdale ulcéré

X. Conclusion
 Multitude des formes cliniques
 ATB ciblée
 Examen clinique complet
 Complications à rechercher systématiquement
 Amygdalectomie : indications bien réfléchie

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