LA RAGE HUMAINE

Dr Joseph MAD-TOÏNGUÉ
 Plan
1. Généralités 3. Diagnostic
1.1. Définition 3.1. Diagnostic positif
1.2. Intérêts 3.2. Diagnostic différentiel
1.3. Rappels 3.3. Diagnostic étiologique
2. Signes 4. Traitement
2.1. Type de description 4.1. Conduite à tenir après
2.2. Formes cliniques exposition au risque rabique
4.2. Vaccination avant
exposition
4.2. Mesures réglementaires.
 1. Généralités (1)
1.1. Définition
Zoonose provoquant une méningo-
encéphalite mortelle, transmise à l’homme
par la morsure ou le contact avec la salive de
divers mammifères infectés. Elle est due à un
virus à ARN appartenant à la famille des
Rhabdoviridae, genre Lyssavirus.
 1. Généralités (2)
1.2. Intérêts

− Affection mortelle à déclaration obligatoire.

− Mortalité importante : 55000 décès chaque
année.
− Urgence prophylactique : absence de
traitement en cas de rage déclarée.
 1. Généralités (3)
1.3. Rappel
1.3.1. Rappel historique
− Première description de la maladie au 16ème siècle
par Girolame Fracastori.
− Louis Pasteur ( 1822- 1895 ) et la vaccination
antirabique.
− 1885 : première vaccination humaine par Grancher
et Vulpion.
− En 1903 description par Negri des inclusions
caractéristiques de la rage des rues (corps de
Negri) à la base du diagnostic de la rage.
 1. Généralités (4)
1.3. Rappel
1.3.1. Epidémiologie
• Zoonose des vertébrés à sang chaud, transmise
accidentellement à l’homme.
• 3 grandes modalités épidémiologiques:
 Rage canine ou rage urbaine : principal vecteur et
réservoir, chien errant. Plus de 90% des cas annuels.
 Rage sauvage des carnassiers ou rage sylvatique : surtout
en Europe et aux USA. Transmission par renard, coyote...
 Rage des chiroptères (vampires et chauves-souris) :
surtout en Amérique, en Europe du Nord et de l’Est, au
Portugal et en France.
 1. Généralités (5)
1.3. Rappel
1.3.1. Epidémiologie
− Chaque année environ 10 millions de personnes
reçoivent un traitement après l'exposition à des
animaux suspect de rage.
− Selon OMS plus de 50 000 décès annuels en
Asie et Afrique.
 1. Généralités (6)
• 1.3. Rappel
• 1.3.2. Physiopathologie
• Inoculation du virus rabique présent dans la salive de
l’animal infecté.
• Pénétration dans le SN (terminaisons nerveuses libres et
des jonctions neuromusculaires) directement ou après
une courte phase de multiplication dans les cellules
musculaires du site de blessure.
• Progression rapide, centripète vers le SNC, de neurone
à neurone par les synapses.
• Invasion du SNC, dissemination par voie centrifuge et
infection des glandes salivaires, du pancréas et des
reins.
 2. Signes (1)
2.1. Type de description : rage humaine dans sa
forme furieuse
2.1.1. Signes cliniques
a) Incubation :
• Durée : 31 à 90 jours
• Asymptomatique.
• D’autant plus courte que la morsure est
proche du SN ou des organes richement
innervés.
 2. Signes (2)
b) Invasion : durée brève : 2 à 10 jours, début brutal.
• Syndrome infectieux banal pseudo grippal;
• Douleurs ou paresthésies au site de morsure;
• Prurit généralisé;
• Atteinte de l’état général : fièvre inconstante (38-
39ºC), asthénie, malaises;
• Signes respiratoires : toux, dyspnée;
• Signes digestifs : nausées, vomissement et diarrhée;
• Signes neurologiques : céphalées et vertiges;
• Troubles du caractère : tristesse, assombrissement,
recherche de l’isolement, affectivité exagérée, pleurs,
éclat brusque en sanglots sans raison apparente.
 2. Signes (3)
c) Phase d’état
• Accentuation des troubles de caractère avec
angoisse extrême, hallucinations et douleurs
irradiées. Fièvre à 41 - 42°C
• Excitation motrice : contractures, tremblements,
convulsions, spasmes oro-pharyngé et laryngo-
trachéal très douloureux provoqués par la
moindre excitation sensorielle, lumineuse,
auditive ou tactile (rayon de lumière, courant
d’air, bruit d’un robinet ouvert ou d’une porte
claquée).
 2. Signes (4)
c) Phase d’état (suite)
• Malade inquiet, anxieux de voir se reproduire
les crises spastiques.
• Signe pathognomonique : hydrophobie = soif
mais impossibilité de boire car le bruit de l’eau
qui coule ou la vue d’un verre d’eau
produisent un spasme oropharyngé.
• Autres signes : aérophobie, dysphagie et
hypersalivation.
 2. Signes (5)
c) - Phase d’état (fin)
• Tachycardie
• Faciès vultueux, couvert de sueur, bouche
gonflée d’écume ou de bave
• Alternance d’agitation ou d’obnubilation et de
retour à la normale mais rapprochement des
crises.
La phase aigue dure 2 à 7 jours.
 2. Signes (6)
d) Evolution :
Pronostic redoutable.
• Une fois la rage déclarée, évolution toujours fatale au
bout de 5 jours en moyenne et au maximum au
quinzième jour de la maladie.
• Tableau de coma et décès par paralysie du système
cardio-respiratoire.
 2. Signes (7)
2.2. Formes cliniques
• Forme paralytique : “rage muette ou tranquille” . 30%
des cas. Paresthésies au niveau de la région mordue
puis paralysie flasque avec aréflexie, quadriplégie, voire
paralysie ascendante (type Landry). Mort plus lente par
atteinte bulbaire.
• Forme démentielle : exceptionnelle, responsable d’actes
médico-légaux avec agressivité et violence. Coma puis
mort rapide.
• Forme de l’enfant : trompeuse et atypique avec absence
d’hydrophobie et d’aérophobie.
 3. Diagnostic (1)
3.1. Diagnostic positif
• Arguments épidémiologiques
– Antécédents de morsure, griffure ou léchage par un
animal suspect.
– Absence de vaccination antirabique.
– Professions exposées : Vétérinaires, personnel des
abattoirs, animaliers, gardes chasses, chasseurs,
forestiers
• Arguments cliniques
– Troubles du caractère et du comportement
– spasmes musculaires avec hydrophobie et
aérophobie.
 3. Diagnostic (2)
• Elements de confirmation biologique
– Pélèvements
• Du vivant du sujet : prélèvements pour rechercher
soit le virus ou l’antigène rabique soit la présence
d’Ac en l’absence de vaccination connue.
Prélèvements : larmes, tissus cornéen, glandes
salivaires, biopsies cutanées, salive, liquide
céphalo-rachidien, cornée (transporter sous
réfrigération).
• En post mortem : prélèvements de substances
cérébrales par ponction-aspiration sous occipitale
et éventuellement des glandes salivaires
(autopsie). Ecrasement et étalement sur lame ,
fixation à l’acétone et envoi au laboratoire.
 3. Diagnostic (3)
– Techniques utilisées :
• Immunofluorescence appliquée à la détection de l’antigène
rabique (technique de référence) : Antigènes rabiques
révélés par immunoglobulines antinucleocapsides rabiques
couplées a la fluorescéine ou recherche des inclusions :
amas intra cytoplasmiques de nucléocapside rabique = corps
de Negri . Résultat en moins de 2 h.
• Isolement du virus sur culture de neuroblastomes murins
• Recherche immuno-enzymatiques d’antigènes rabiques
• Technique d’amplification (PCR)
• Tests sérologiques
• Techniques histologiques. Résultat après 8 jours.
 3. Diagnostic (4)
3.2. Diagnostic différentiel
• Formes furieuses ou spastiques
– Tétanos : pas d’hydrophobie ni aérophobie
– Delirium tremens
– Hystérie
– Accès pernicieux palustre
– Encéphalites et méningo-encéphalites virales
 3. Diagnostic (5)
3.2. Diagnostic différentiel
• Formes paralytiques
– Poliomyélite antérieure aigue
– Syndrome de Guillain Barré : paralysies flasques et
symétriques. causes multiples : virales, bactériennes
et toxiques.
– Botulisme : intoxication alimentaire. Ophtalmoplegie,
des parésies, puis des paralysies généralisées
– Polyradiculonévrites d’origine virale, toxique,
bactérienne.
 3. Diagnostic (6)
3.3. Diagnostic étiologique
 Germe : virus à ARN monocaténaire
 Ordre des Mononégavirales
 Famille des Rhabdoviridae
 Genre : Lyssavirus
 Espèce : virus rabique
 3. Diagnostic (7)
Morphologie :
• Forme cylindrique (ME) : extrémité arrondie et
l’autre aplatie (aspect en balle de fusil).
• Enveloppe hérissée de spicules selon une
structure hélicoïdale.
• Diamètres : 70 à 180 nm sur 150 à 300 nm de
long.
 3. Diagnostic (8)
• Propriétés physico-chimiques :
 Détruit par la chaleur en 15 minutes à 50°c, la lumière
UV et partiellement par la dessiccation.
 Inactivé par les solutions savonneuses, les solvants
lipides ( éther, chloroforme ), les ammonium
quaternaires, l’eau de javel, le formol etc.…
 Résiste à la putréfaction, au froid, à la lyophilisation, à
la glycérine à 50%.
 3. Diagnostic (9)
Réservoir
• Animaux sauvages, à partir desquels la maladie
se transmet aux animaux domestiques et à l'être
humain.
Transmission
• Morsure d'un animal infecté
Terrain
• Tous les hommes sont réceptifs
• Professions à risque: vétérinaire; personnels
d’abattoirs, animaliers, forestiers…
 4. Traitement (1)
• Pas de traitement établi de la rage déclarée, le
traitement est essentiellement préventif.
• But du traitement préventif : empêcher la
survenue de la rage déclarée.
• Moyens
– Vaccination
– Administration d’immunoglobulines.
 4. Traitement (2)
4.1. Conduite à tenir après exposition au risque
rabique
4.1.2. Soins locaux
 Nettoyage des plaies à l'eau savonneuse suivi de
l'application d'un antiseptique. Éviter de suturer
immédiatement la ou les plaies, différer au besoin la
suture de 48 heures au moins.
Prophylaxie antitétanique,
 Infiltration de sérum ou d'immunoglobuline antirabique
dans et autour des plaies.
 4. Traitement (3)
4.1.3. Evaluation du risque d'infection rabique chez
l’animal :
 Si l'animal a disparu, on le considère comme enragé.
 Si l'animal est connu, 2 situations peuvent se présenter
– A été abattu : apporter la tête de l'animal au
laboratoire de référence dans un seau avec de la
glace (si possible).
– Est vivant et
• non vacciné ou pas de carnet valide : mettre
l'animal mordeur en observation vétérinaire
pendant 15 jours. Si l'animal reste vivant le risque
d'infection rabique nulle.
• correctement vacciné : risque pratiquement nul,
mais contrôle vétérinaire.
 4. Traitement (4)
4.1.4. Vaccination après exposition
• Deux protocoles existent :
– Protocole dit « Essen » :
J0, J3, J7, J14, J28, éventuellement J90
– Protocole dit « Zagreb » :
2 injections en 2 sites différents à J0, 1 à J7 et
1 à J28.
Pas de contre-indications. Effets secondaires :
réactions locales, fièvre, céphalées, asthénie.
 4. Traitement (5)
4.1.5. Immunoglobuline si risque infectieux
rabique grave à J0 (Tableau 1) :

- Immunoglobuline humaine rabique (IHR) :

20 UI/kg en IM ou SC dans un site anatomique
différent du vaccin (J0).
- Immunoglobuline rabique équine (IRE) :
40 UI/kg en IM ou SC.
 4. Traitement (6)
4.2. Prévention vaccinale avant
exposition
Concerne les professions à risque.
Immunité acquise après 2 doses
vaccinales à 1 mois d'intervalle. Premier
rappel 1 an puis tous les 3 ans. Contre-
indications : fièvre et grossesse.
 Conduite à tenir
Circonstances Remarques
envers l'animal envers le blessé
Animal Prise en charge
indisponible : par le centre Le traitement sera toujours mené
 
Circonstances antirabique pour jusqu'à son terme
suspectes ou non traitement
Faire acheminer
Prise en charge
Animal mort : l'encéphale à un Le traitement sera interrompu si les
par le centre
Circonstances laboratoire analyses sont négatives ou
antirabique pour
suspectes ou non agréé pour poursuivi dans le cas contraire
traitement
analyse
Animal vivant :

Décision de
Mise sous Le traitement sera poursuivi selon
Circonstances non traitement
surveillance la surveillance vétérinaire
suspectes antirabique
vétérinaire de l'animal
différé

Prise en charge Le traitement sera interrompu si la

Mise sous
Circonstances par le centre surveillance infirme les doutes
surveillance
suspectes antirabique pour initiaux ou poursuivi dans le cas
vétérinaire
traitement contraire

Plan de traitement préventif de la rage après exposition

 4. Traitement (7)
4.3. Mesures réglementaires
− Port du collier obligatoire pour les animaux
domestiques
− Abattage des chiens et des chats errants et des
animaux enragés
− Mise en observation pendant 14 jours des animaux
mordeurs
− Vaccination obligatoire des animaux domestiques
contre la rage.
− Déclaration obligatoire des cas de rage humaine et
animale.