FICHE D'OBSERVATION MEDICALE

Téléconsultation

Date : Heure d'appel Locale :

ATU :
Médecin CCMM : Responsable de soins :

NAVIRE NOM :

Pavillon : ………………………………….. Type : ………………………………… Dotation ☐ A / ☐ B / ☐ C

Armement : ……………………………….. Indicatif Radio / MMSI : …………….…………… ☐ B ou C restreinte

Tel Passerelle : ……………………………. Tel Infirmerie : ……………………………………………
Fax : ……………………………………

Mail : …………………………………………………………. Telex : ………………………………..

Coordonnées GPS : _ _ _ ' _ _ _ _ / _ _ _ _ ' _ _ _ _ Position : ………………………………………………….
Port d'origine : ………………………………………… Date ou Délai : ………………………………………..

Destination : ………………………………………………….. Date ou Délai : ………………………………………..

Escale prévue : …………………………………………………. Date ou Délai : ………………………………………..

Escale possible : …………………………………………... Date ou Délai : ………………………………………..

PATIENT NOM / Prénom :

Date de naissance : …………………………………………. Âge : ………………………………………

Nationalité : ……………………………………………….. Sexe : ☐ M ☐F

N° Immatriculation : …………………………………….. Fonction : ……………………………

ANTECEDENTS médicaux et chirurgicaux :

ALLERGIE à des médicaments : TRAITEMENT en cours :

☐ Non ☐ Oui , Lesquelles : ☐ Aucun ☐ Oui , Lesquels :

Histoire de la maladie / Circonstances de l'accident Date de début des symptômes ou de l'accident

Soins et traitements débutés avant téléconsultation médicale :

 BILAN DES FONCTIONS VITALES (BFV)

NEUROLOGIQUE

PAROLE ☐ Oui, Orienté, Adapté ☐ Geignement

☐ Oui, Désorienté, Confus ☐ Aucune

YEUX
Réponse spontanée ☐ Ouverts spontanément
Réponse aux ordres simples ☐ "Ouvrez les yeux !"
Réaction à la douleur (base de l'ongle) ☐ Ouverture des yeux ☐ Aucune réaction à la douleur

MOUVEMENTS
Réponse spontanée ☐ Bouge spontanément
Réponse aux ordres simples ☐ "Serrez moi les mains !"
Réaction à la douleur (base de l'ongle) ☐ Mouvements adaptés ☐ Mouvements inadaptés ☐ Aucune réaction

PUPILLES
Réactives à la lumière ? ☐ Oui ☐ Non
Symétriques ? ☐ Oui ☐ Non
Diamètre Gauche : ☐ Serré ☐ Intermédiaire ☐ Dilaté
Diamètre Droit : ☐ Serré ☐ Intermédiaire ☐ Dilaté

RESPIRATOIRE

Fréquence Respiratoire (Nombre de respirations sur 1 min) : / min (N : 12-20)

Tirage ☐ Oui ☐ Non

Sueurs chaudes ☐ Oui ☐ Non
Parole impossible ☐ Oui ☐ Non
Bruits ☐ Oui ☐ Non
Cyanose (aspect bleuté des lèvres, des ongles) ☐ Oui ☐ Non

CIRCULATOIRE

Pouls radial (poignet axe du pouce) : ☐ Bien frappé ☐ Filant ☐ Non perçu

Fréquence cardiaque : / min (N : 60-100)

Tension (ou Pression) Artérielle : Systolique mmHg

Diastolique mmHg

Marbrures ☐ Oui ☐ Non

Pâleur ☐ Oui ☐ Non
Sueurs ☐ Oui ☐ Non
Froideurs des extrémités ☐ Oui ☐ Non
Temps de Recoloration Cutané > 3 sec ☐ Oui ☐ Non
Sensation de soif ☐ Oui ☐ Non
 DOULEUR EN (Evaluation numérique) = / 10

TÊTE "Avez-vous : …"

"...reçu un coup à la tête ?" ☐ Oui, Trauma Cranien ☐ Non "... perdu connaissance ?" ☐ Oui ☐ Non "Rappelez-vous ce qui s'est passé ?" ☐ Oui ☐ Non

RACHIS
Douleur à la palpation Cervicales ☐ Oui ☐ Non
Dos ☐ Oui ☐ Non
Lombaires ☐ Oui ☐ Non
BILAN LESIONNEL : Examen d'un blessé / traumatisé

"Pouvez-vous bouger les orteils, les doigts ?" ☐ Oui ☐ Non

"Avez-vous des fourmilllements (pieds, mains) ?" ☐ Oui ☐ Non
"Sentez-vous quand je touche ?" (jambes, bras) ☐ Oui ☐ Non

THORAX
"Avez-vous mal en inspirant profondément ?" ☐ Oui ☐ Non
"Avez-vous mal quand je touche les côtes ?" ☐ Oui ☐ Non

ABDOMEN
"Avez-vous mal au ventre ?" ☐ Oui ☐ Non
Douleur à la palpation ☐ Oui ☐ Non

BASSIN
Appui sur le bassin douloureux ☐ Oui ☐ Non
Hématome testiculaire ☐ Oui ☐ Non

MEMBRES
☐ Douleur
☐ Brûlure
☐ Fracture ☐ Ouverte ☐ Fermée
☐ Déformation
☐ Plaie hémorragique ☐ Compression efficace
Heure de pose du garrot :

ANNOTER SUR LE SCHEMA LES DIFFÉRENTES LÉSIONS, PLAIES, HÉMATOMES, FRACTURES, ZONES DOULOUREUSES…
 BILAN MEDICAL : Bilan d'un malade

GENERAL

Evaluation de la douleur : / 10 Glycémie :

Température : °C ECG : ☐ Oui ☐ Non

DOULEUR THORACIQUE

Localisation de la douleur : …………………………………………...

Type de douleur : ☐ En étau ☐ Brûlure ☐ Crampe ☐ Autre : …….
Durée : min Toujours présente ? : ☐ Oui ☐ Non
Début : ☐ Brutal ☐ Progressif ☐ A l'effort ☐ Au repos
Irradiation : ☐ Bras ☐ Machoire ☐ Dos ☐ Abdomen ☐ Autre : …….
Signes associés de gravité : ☐ Paleur ☐ Sueurs ☐ Malaise
Autres signes à rechercher : ☐ Toux ☐ Crachats ☐ Majorée à l'inspiration, à la toux
☐ Nausées ☐ Vomissements ☐ Emphysème sous cutané
Facteurs de risques : ☐ Tabac ☐ Diabète ☐ Obésité ☐ Hypertension ☐ Hypercholestérolémie

DOULEUR ABDOMINALE

Localisation de la douleur :

Type de douleur :
☐ Brûlure ☐ Crampe ☐ Pointe
☐ Autre : …………………………
Heure de début : …………………….
Durée : min
Irradiations : ……………………………
……………………………
……………………………
Autres signes à rechercher :
☐ Signes urinaires
☐ Vomissements ☐ Nausées
☐ Constipation ☐ Diarrhée
Nombre selles / j :
☐ Autres : ……………………….. Date des dernières règles : ………………………..

MALAISE

Perte de connaissance : ☐ Non ☐ Oui, durée :

Mouvements anormaux (convulsions) ? : ☐ Non ☐ Oui
Prodromes (signes avant le malaise) : "Avez-vous ressenti quelque chose avant le malaise ?"
☐ Aucun ☐ Céphalée ☐ En se levant ☐ Après un traumatisme ☐ Douleur thoracique
Signes neurologiques : ☐ Trouble de la parole ☐ Ne bouge pas un membre ☐ Asymétrie de la face
☐ Convulsion ☐ Perte urine ☐ Morsure de langue
EXAMEN CLINIQUE
 TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE : Décision, prescriptions…

CONCLUSION Hypothèses diagnostiques

Envoi à ccmm@chu-toulouse.fr : ☐ ECG ☐ Compte rendu médical

☐ Photos ☐ Dossier CCMM conclu

PRESCRIPTIONS

NOM / DCI du médicament Dosage Posologie Durée (en jrs) Problème

/
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/

SURVEILLANCE ACTES A REALISER

- ☐ ECG ☐ Test palu ☐ Sutures / Agrafes

- ☐ Photos ☐ Injection ☐ Réanimation (RCP)
- ☐ BU ☐ Pansement ☐ Immobilisation
- ☐ Oxygène ☐ Glycémie ☐ PLS

DECISION

Date et Heure de la décision : / / 20 h

☐ SOINS A BORD Rappel prévu dans jours

☐ DEBARQUEMENT à l'escale ☐ Accueil à quai

☐ DEROUTEMENT ☐ Agent local contacté
☐ EVACUATION : ☐ NON MEDICALISEE (EVASAN)
☐ MEDICALISEE (EVAMED)

EVACUATION ou DEBARQUEMENT :

Nom du Port Pays

CROSS SAMU de coordination

Patient évacué ou débarqué à h le / / 20

 FICHE DE SUIVI

APPEL N°2
TA : / FR : / min EN : / 10
Date : FC : / min T° : °c Glycémie : g/L

Heure :

Dr. :

Décision
☐ Soins à bord
☐ Débarquement
☐ Déroutement
☐ EVA Sanitaire
☐ EVA Médicalisée

RDV pour prochain appel : ...............................

APPEL N°3
TA : / FR : / min EN : / 10
Date : FC : / min T° : °c Glycémie : g/L

Heure :

Dr. :

Décision
☐ Soins à bord
☐ Débarquement
☐ Déroutement
☐ EVA Sanitaire
☐ EVA Médicalisée

RDV pour prochain appel : ...............................

 FICHE DE SUIVI

APPEL N°4
TA : / FR : / min EN : / 10
Date : FC : / min T° : °c Glycémie : g/L

Heure :

Dr. :

Décision
☐ Soins à bord
☐ Débarquement
☐ Déroutement
☐ EVA Sanitaire
☐ EVA Médicalisée

RDV pour prochain appel : ...............................

APPEL N°5
TA : / FR : / min EN : / 10
Date : FC : / min T° : °c Glycémie : g/L

Heure :

Dr. :

Décision
☐ Soins à bord
☐ Débarquement
☐ Déroutement
☐ EVA Sanitaire
☐ EVA Médicalisée

RDV pour prochain appel : ...............................

NOM :
PRENOM :
DIAGRAMME DE SOINS ET DE SURVEILLANCE
Allergie :

Heure Date
PRESCRIPTIONS
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SURVEILLANCE
Tension Arterielle
Fréquence Cardiaque (/min)
Fréquence Respiratoire (/min)
Température (°C)
Douleur EN (/10)
Glycémie (g/L)
Diurèse (ml)
Selles

SOINS / EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pansement / Désinfection
Suture / Agrafes
Injection
ECG
Bandelette Urinaire
Test Paludisme
Photo
Consultation/Avis Médical