Cas Clinique

Otite externe
 Sommaire

-Information sur le patient

*Antécédents
-Historique de la maladie
-Traitement
-Interventions
 Information sur patient :
*Patient BR.B.N âgé de 77 ans admis le 18/03/2021
pour otalgie gauche évoluant depuis 5 mois, intense
et rebelle aux traitements antalgiques.

*Antécédents : *Habitude de vie :

-Diabète sous : insuline -Retraité, Plongeur, pas
-Hypertension de tabagisme ni alcool
-Insuffisance rénale
 Trainement au cours du séjour au
service de l’ORL (18/03 – 11/04) :
Date Traitement prescrit sur le DMI
18/03 Methyldopa 250mg 1x3/j
Au Enalapril 20mg 1/j
23/03 Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
24/03 Ajout : Fluconazole 200 mg x 2/j
02/04 Ajout : Enoxa 0.4 x2/j
03/04 Ajout : Tazocilline 4g x3/j
06/04 IRA Cl= 27 mL/min
-Supression de Captopril
Ajout d’Amplodipine 5mg x2j
-Supression de Tazocilline 4g x3/j
Ajout de Amox + AC 1gx4/j
-Adaptation de posologie de
Enoxa 0.4
12/04 Transfert à l’hôpital de Sahloul
Traitement livré
Methyldopa 250mg 1x3/j
Non Livré (intervention non acceptée)
Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
Fluconazole 200 mg x 2/j
Enoxa 0.4 x2/j
Tazocilline 4g x3/j
Amplodipine 5mg x2j
Non Livré (intervention non acceptée)
Enoxa 0.4 x1/j (intervention acceptée)
 PEC de l’hypertension
Traitement Classe pharmaco Mécanisme d’action Effets
indésirables
Methyldopa Antihypertenseur -Stimulation des récepteurs α-2 pré- -Anémie
central synaptiques hémolytique
-Inhibition de la dopa-décarboxylase -Effets centraux :
Diminution de la synthèse de Sédation,
dopamine =>Diminution du tonus dépression
sympathique induisant une baisse de
la pression artérielle
Captopril IEC Inhibe l'enzyme de conversion de -Toux sèche
l'angiotensine, responsable de -Angio-œdème
Enalapril IEC l'hydrolyse du décapetide -Hyperkaliémie
angiotensine I en octapeptide
angiotensine II et de la dégradation
de la bradykinine en peptides
inactifs.
Association de deux IEC ??

Captopril Enalapril
Association de deux IEC ??
Association de deux IEC ??
 Association de deux IEC ??
Association déconseillée :
-Augmentation de la toxicité (hyperkaliémie,
toux sèche)
-Risque d’insuffisance rénale
Intervention : suppression de l’enalapril
Intervention non acceptée
Suppression des deux IEC une semaine après
à cause une IRA (Cl=27mL/min).
 Trainement au cours du séjour au
service de l’ORL (18/03 – 11/04) :
Date Traitement préscrit sur le DMI
18/03 Methyldopa 250mg 1x3/j
Au Enalapril 20mg 1/j
23/03 Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
24/03 Ajout : Fluconazole 200 mg x 2/j
02/04 Ajout : Enoxa 0.4 x2/j
03/04 Ajout : Tazocilline 4g x3/j
06/04 IRA Cl= 27 mL/min
-Supression de Captopril
Ajout d’Amplodipine 5mg x2j
-Supression de Tazocilline 4g x3/j
Ajout de Amox + AC 1gx4/j
-Adaptation de posologie de
Enoxa 0.4
12/04 Transfert à l’hôpital de Sahloul
Traitement livré
Methyldopa 250mg 1x3/j
Non Livré (intervention non acceptée)
Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
Fluconazole 200 mg x 2/j
Enoxa 0.4 x2/j
Tazocilline 4g x3/j
Amplodipine 5mg x2j
Non Livré (intervention non acceptée)
Enoxa 0.4 x/j (intervention acceptée)
 La famotidine
Antihistaminiques H2 :
Les anti-H2 inhibent l’action de l’histamine sur les
récepteurs histaminiques H2 des cellules pariétales,
diminuant à la fois la sécrétion basale d’acide et celle
qui est due à la prise d’aliments.
 Historique de la maladie:
-Otalgie gauche intense et rebelle au antalgique
évoluant depuis 5 mois.
-TTT local + TTT ATB per Os prescrit par un ORL
de libre pratique mais sans amélioration.
-Sténose du conduit auditif externe à 90%
-Perte progressive de l’ouïe
-Conduit auditif extérieur sténosé
 Diagnostic différentiel
Devant une otalgie gauche on discute :
-Otite externe nécrosante du diabétique et du
sujet âgé.
-Les mycoses
-Les Traumatismes locaux
 PVT auriculaire
08/03/2021
Examen direct : présence de levure
Culture : Candida Parapsilosis
17/03/2021
ED et culture Négative
19/03/2021
ED et culture Négative
 Avis M. infectieuse : 23/03/2021
Otite externe nécrosantes gauche

TTT probabiliste :
Fluconazole 200mg x 2 /j puis 200mg/j avec
soins locaux

Puis une biopsie du conduit auditif externe

 Trainement au cours du séjour au
service de l’ORL (18/03 – 11/04) :
Date Traitement préscrit sur le DMI
18/03 Methyldopa 250mg 1x3/j
Au Enalapril 20mg 1/j
23/03 Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
24/03 Ajout : Fluconazole 200 mg x 2/j
02/04 Ajout : Enoxa 0.4 x2/j
03/04 Ajout : Tazocilline 4g x3/j
06/04 IRA Cl= 27 mL/min
-Supression de Captopril
Ajout d’Amplodipine 5mg x2j
-Supression de Tazocilline 4g x3/j
Ajout de Amox + AC 1gx4/j
-Adaptation de posologie de
Enoxa 0.4
12/04 Transfert à l’hôpital de Sahloul
Traitement livré
Methyldopa 250mg 1x3/j
Non Livré (intervention non acceptée)
Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
Fluconazole 200 mg x 2/j
Enoxa 0.4 x2/j
Tazocilline 4g x3/j
Amplodipine 5mg x2j
Non Livré (intervention non acceptée)
Enoxa 0.4 x/j (intervention acceptée)
Fluconazole
 Fluconazole
Le fluconazole agit en inhibant la biosynthèse de
l'ergostérol d'origine fongique.
 Fluconazole : Fiche de Suivi

24/03 au Amélioration progressive

28/03
29/03 Fièvre, tremblements, Frissons
30/03 --------------------------------------Arrêt-----------------------------------------------
31/03 Avis pharmacovigilance : Origine médicamenteuse non probable.
Le fluconazole est en général bien toléré
Reprise : Frisson, Pic de Température, concomitant à la prise du fluconazole
01/04
02/04 ---------------------Arrêt------------------------Avis Dr Abdelkafi (02/04/2021)
Reprise : Avis M. infectieuse (Dr. Ltaief)
04/04
 Fluconazole : pharmacovigilance
Le fluconazole est en général bien toléré.

Des troubles gastro-intestinaux et des éruptions

cutanées peuvent survenir, Plus rarement des
réactions anaphylactiques.
 Discussion
Relation entre l’administration du fluconazole et
la réaction du patient ?

Durée de perfusion qui n’est pas assez lente ?

(inférieure à 30 min)
 Trainement au cours du séjour au
service de l’ORL (18/03 – 11/04) :
Date Traitement préscrit sur le DMI
18/03 Methyldopa 250mg 1x3/j
Au Enalapril 20mg 1/j
23/03 Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
24/03 Ajout : Fluconazole 200 mg x 2/j
02/04 Ajout : Enoxa 0.4 x2/j
03/04 Ajout : Tazocilline 4g x3/j
06/04 IRA Cl= 27 mL/min
-Supression de Captopril
Ajout d’Amplodipine 5mg x2j
-Supression de Tazocilline 4g x3/j
Ajout de Amox + AC 1gx4/j
-Adaptation de posologie de
Enoxa 0.4
12/04 Transfert à l’hôpital de Sahloul
Traitement livré
Methyldopa 250mg 1x3/j
Non Livré (intervention non acceptée)
Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
Fluconazole 200 mg x 2/j
Enoxa 0.4 x2/j
Tazocilline 4g x3/j
Amplodipine 5mg x2j
Non Livré (intervention non acceptée)
Enoxa 0.4 x/j (intervention acceptée)
Enoxa 0,4
Enoxa 0,4
 Enoxa 0,4
Enoxa 0,4
 Adaptation de la posologie de l’enoxa
Enoxa 0,4 x2/j

IRA <30 mL/min

=> Enoxa 0,4 x1/j

Intervention acceptée.
 Biopsie du CAE :
Résultat PVT : 26/03/2021 et 27/03/2021

Présence de Candida glabrata

=>Antifongigramme
 Antifongigramme
Fluconazole :
Testé manuellement par Dr samar (parasito)
=> sensibilité intermédiaire

Reprise du fluconazole 04/04/2021 (avis

M.infectieuse)
 Etat du patient sous fluconazole
Amélioration de l’otalgie gauche
Diminution de la sténose du CAE

Tuméfaction de la face antérieur de l’avant bras

=>Dermo-hypodermite d’origine nosocomiale??
 Infection nosocomiale
Les infections nosocomiales sont les infections
contractées dans un établissement de santé
FACTEURS DE RISQUE :
Dispositifs invasifs
Immunodépression
Personnes âgées
Durée de séjour
Dermo-hypodermite
 PEC de la Dermo-hypodermite
Avis M, Infectieuse : Rsdte Boudrigua

Tazocilline 4g x 3/j
+Hydratation +++
+Hémoculture
 Trainement au cours du séjour au
service de l’ORL (18/03 – 11/04) :
Date Traitement préscrit sur le DMI
18/03 Methyldopa 250mg 1x3/j
Au Enalapril 20mg 1/j
23/03 Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
24/03 Ajout : Fluconazole 200 mg x 2/j
02/04 Ajout : Enoxa 0.4 x2/j
03/04 Ajout : Tazocilline 4g x3/j
06/04 IRA Cl= 27 mL/min
-Supression de Captopril
Ajout d’Amplodipine 5mg x2j
-Supression de Tazocilline 4g x3/j
Ajout de Amox + AC 1gx4/j
-Adaptation de posologie de
Enoxa 0.4
12/04 Transfert à l’hôpital de Sahloul
Traitement livré
Methyldopa 250mg 1x3/j
Non Livré (intervention non acceptée)
Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
Fluconazole 200 mg x 2/j
Enoxa 0.4 x2/j
Tazocilline 4g x3/j
Amplodipine 5mg x2j
Non Livré (intervention non acceptée)
Enoxa 0.4 x/j (intervention acceptée)
 Tazocilline
Pénicillines actives sur le Pseudomonas +
inhibiteurs des betalactamases :
Pipéracilline + Tazobactam
 Hémoculture
4 hémocultures positives à Klebsiella Pneumonia

Antibiogramme

 Changer Tazocilline par Amox+ Ac 1g x4/j

Antibiogramme
 Trainement au cours du séjour au
service de l’ORL (18/03 – 11/04) :
Date Traitement préscrit sur le DMI
18/03 Methyldopa 250mg 1x3/j
Au Enalapril 20mg 1/j
23/03 Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
24/03 Ajout : Fluconazole 200 mg x 2/j
02/04 Ajout : Enoxa 0.4 x2/j
03/04 Ajout : Tazocilline 4g x3/j
06/04 IRA Cl= 27 mL/min
-Supression de Captopril
Ajout d’Amplodipine 5mg x2j
-Supression de Tazocilline 4g x3/j
Ajout de Amox + AC 1gx4/j
-Adaptation de posologie de
Enoxa 0.4
12/04 Transfert à l’hôpital de Sahloul
Traitement livré
Methyldopa 250mg 1x3/j
Non Livré (intervention non acceptée)
Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
Fluconazole 200 mg x 2/j
Enoxa 0.4 x2/j
Tazocilline 4g x3/j
Amplodipine 5mg x2j
Non Livré (intervention non acceptée)
Enoxa 0.4 x/j (intervention acceptée)
Amoxicilline + Acide Clavulanique
Antibiotique temps dépendant appartenant à la famille
des Béta-lactamines + inhibiteur des bétalactamases.
 Posologie de L’Amox + Ac
Amox + Acide Clav 1gx4/j

Patient ayant une insuffisance rénale aigue

(cl=27mL/min)

=> Il faut une adaptation de la posologie

 Posologie de L’Amox + Ac

Amoxicilline + acide clavulanique est un

antibiotique qui nécessite une adaptation
posologique si la clairance est inférieure à 30
mL/min
=>intervention non acceptée
=>Mdt non livré
 Trainement au cours du séjour au
service de l’ORL (18/03 – 11/04) :
Date Traitement préscrit sur le DMI
18/03 Methyldopa 250mg 1x3/j
Au Enalapril 20mg 1/j
23/03 Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
24/03 Ajout : Fluconazole 200 mg x 2/j
02/04 Ajout : Enoxa 0.4 x2/j
03/04 Ajout : Tazocilline 4g x3/j
06/04 IRA Cl= 27 mL/min
-Supression de Captopril
Ajout d’Amplodipine 5mg x2j
-Supression de Tazocilline 4g x3/j
Ajout de Amox + AC 1gx4/j
-Adaptation de posologie de
Enoxa 0.4
12/04 Transfert à l’hôpital de Sahloul
Traitement livré
Methyldopa 250mg 1x3/j
Non Livré (intervention non acceptée)
Captopril 50mg
Famotidine 40mg 1/j
Fluconazole 200 mg x 2/j
Enoxa 0.4 x2/j
Tazocilline 4g x3/j
Amplodipine 5mg x2j
Non Livré (intervention non acceptée)
Enoxa 0.4 x/j (intervention acceptée)
 Amlodipine
Inhibiteur calcique
-Dihydropiridine
-Phenylalkylamine
-Bentiazépine
Les antagonistes calciques bloquent les canaux calciques voltage-
dépendants (le site de fixation est différent entre les trois classes
d’antagonistes calciques). L'inhibition de l'entrée du ca2+
provoque une réduction du relargage du ca2+ par le réticulum
sarcoplasmique.
=>effets inotrope, dromotrope et chronotrope négatifs.
Amlodipine
 Etat du patient le 11/04/2021
-Pas d’amélioration
-Aggravation de l’insuffisance rénale
=> Transfert vers l’hôpital de Sahloul, service
nephro
Questions
Fin