CAT DEVANT UNE

TUMEUR DE LA
PAROTIDE

Bouaziz Nawres
Service ORL et CCF, EPS Fattouma Bourguiba Monastir
Plan:
I- Introduction
II- Diagnostic positif
III- Diagnostics différentiels
IV- Formes cliniques
V- Bilan pré-thérapeutique
VI- Traitement
VII- Surveillance et résultats
VIII- Conclusion
 I. Introduction :

 0,6% des tumeurs humaines

 2-3% des tumeurs cervico-faciales
 Les plus fréquentes des tumeurs des glandes salivaires: 80%
 Tout âge, Sujet adulte++ ( plus de 95% )
 Ces tumeurs touchent indifféremment les deux sexes : sexe
ratio variable selon les séries
Senol et al. Comprehensive analysis of parotid mass. Auris Nasus Larynx 2017
I. Introduction :

 80-85% tumeurs bénignes++

 Histologie très variée, Adénome pléomorphe est

le type histologique le plus fréquent

 IRM+ cytoponction valeur diagnostic++
 Traitement repose essentiellement sur la chirurgie
 II. Diagnostic positif :
A -Circonstances de découverte:

 Le plus souvent : tuméfaction de la loge parotidienne de découverte

fortuite par le malade ou par le médecin
 Plus rarement : Otalgie
Trismus
Paralysie faciale périphérique
Adénopathie ou métastase à distance

 La latence clinique de ces tumeurs explique le long délai de

consultation :

Délai de consultation moyen : 4,3 ans (série de Diom)

3,3 ans (série de Takahawa)
 II. Diagnostic positif :
B- Interrogatoire:
 Age
 Antécédents: Pathologie générale (Tuberculose, Sarcoïdose, HIV, Sd
Goujerot Sjogren , Lymphome en cours de traitement..), Irradiation
cervicale, chirurgie parotidienne, chirurgie cutanée…
 Signes fonctionnels:
 Date, mode d’apparition de la tuméfaction
 Mode d’évolution: brutal ou progressif, associée à des signes
inflammatoires, par poussées successives, d’une façon uni ou bilatérale,
apparition de la tuméfaction lors des repas, rechercher la notion de
récidive
 Signes associés locaux (sialorragie, sécheresse buccale/oculaire, paralysie
faciale, douleurs spontanées ou provoquées par l’alimentation) ou
généraux (fièvre, prurit, sueurs nocturnes)
 II. Diagnostic positif :
C- Examen physique:

1- Examen de la loge parotidienne:

a- Inspection:
 Déformation uni/bilatérale de la

région parotidienne
 Comblement rétro mandibulaire

 Décollement du lobule de l’oreille

 Etat de la peau: cicatrice, inflammation,

perméation cutanée
II. Diagnostic positif :
C- Examen physique:

b- Palpation:
 Bilatérale et comparative
 Siège de la tumeur:
Tuméfaction dans l’aire de projection de la région parotidienne sous le
lobule de l’oreille, en arrière de la branche montante de la mandibule.
Mais vu l’existence de prolongements anatomiques plus au moins
développés de la glande on peut retrouver la tumeur dans: la région
mastoïdienne, pôle postérieur de la région sous-mandibulaire, partie
médiane de la joue, endobuccal.
II. Diagnostic positif :
C- Examen physique:

 Elle peut être superficielle ou profonde

 Taille, consistance (dure, ferme, élastique, fluctuante ou
rénitente)
 Sensibilité (évocatrice d’un carcinome adénoïde kystique)
 Limites, mobilité aux plans superficiels et profonds
 Le signe de Nélaton : sensation de ressaut à la mobilisation de la
tumeur contre la branche de la mandibule, fortement évocateur
d’un adénome pléomorphe
 II. Diagnostic positif :
C- Examen physique:

2- Examen cervical:
Recherche d’ADP, Examen de toutes les glandes salivaires
3- Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx:
o Orifice de Sténon: peut être inflammatoire, issue d’un écoulement
clair, purulent ou sanglant à la pression de la glande parotide
o Recherche d’un refoulement amygdalien en dedans avec une
distension du pilier antérieur en faveur d’une extension
parapharyngée
o Toucher bidigital: mobilité et limites de la masse
o Etat dentaire, sècheresse buccale
 II. Diagnostic positif :
C- Examen physique:

4- Examen otologique:
Evaluer l’extension aux structures de l’oreille externe (lobule,
tragus, CAE); otoscopie: fistule, bride myringienne? évoquant une
fistule de la première fente branchiale; région mastoïdienne
5- Examen neurologique:
Recherche de paralysie faciale périphérique+++
évaluation de la gravité (testing du VII ou Grading de House
Backmann modifié), parfois fruste (signe de cils de souques)
en faveur de malignité!!
6- Le reste de l’examen ORL + Examen général: systématique
 II. Diagnostic positif :
C- Examen physique:

Eléments cliniques prédictifs de malignité:

Liés à la tuméfaction parotidienne:
• Croissance rapide (souvent en faveur d’un
carcinome sur adénome pléomorphe)
• Douleur
• Dureté
• Fixité
• Limites floues
• Aspect de la peau en regard (Infiltration,
induration, extension cutanée)

Adénopathies cervicales

Parésie ou paralysie faciale périphérique

II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

1- Echographie cervicale: de première intention

+ -
- Siège des lésions
- Taille - N’explore pas le lobe
profond
- Caractère liquidien ou tissulaire
- Tumeur < 1cm
- Vascularisation
- Tm bénigne / Tm
- Explorer les aires ganglionnaires maligne
- Guider la cytoponction
II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

Les critères échographiques de malignité:

• Aspect hétérogène
• Limites irrégulières et floues
• Hypervascularisation
• Adénopathies
II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

1- Echographie cervicale:

Parotide droite tuméfiée siège d’une masse

ovalaire bien limitée de structure hétérogène
II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

1- Echographie cervicale:

Nodule tissulaire de la parotide gauche, bien limité, de 31× 20 mm, fortement

hypoéchogène, hypervascularisé avec adénopathies homolatérales hypoéchogènes

Adénocarcinome mucineux de la parotide gauche

II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

2- IRM parotidienne: Examen radiologique de choix++

 Elle doit être réalisée avant la cytoponction
 Technique: acquisition conventionnelle (T1 sans et avec
Gadolinium et FATSAT, T2), en séquence diffusion avec calcul de
coefficient d’ADC et en séquence de perfusion

 Etablir le diagnostic positif en éliminant les lésions de contiguïté

(sous-cutanée, ADP, kyste de la 2ème fente branchiale)
 Bilan d’extension locorégional
 Approche histologique de bénignité ou de malignité
 II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

2- IRM parotidienne:
 La valeur diagnostique de malignité ou de bénignité
est très bonne, similaire à celle de la cytoponction

Se et Sp = 80 à 100%

 La valeur prédictive du type histologique pour les tumeurs

bénignes apparait assez fiable (adénome pléomorphe++), alors
qu’elle est nulle pour le diagnostic histologique des tumeurs
malignes
Interprétation des courbes de perfusion
II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

Critères de malignité à l’IRM:

Morphologiques: Fonctionnels:
• Contours irréguliers • ADC bas (<1)
• Limites floues • Courbe de
• Extension extraglandulaire rehaussement type c
• Hyposignal T2
• Signal très hétérogène
• Adénopathies cervicales

Critères non discriminants:

Taille, Topographie, Prise de contraste
II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

2- IRM parotidienne:

Masse solido-kystique de la parotide gauche, de limites indéfinies, en hyposignal T1

et de signal hétérogène en T2, rehaussement intense hétérogène

Adénocarcinome mucineux de la parotide gauche

II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

2- IRM parotidienne

Volumineuse lésion nodulaire polylobée occupant la région parotidienne droite et l’espace

masticateur superficiel, en hyposignal T1, hypersignal T2 avec rehaussement important
homogène après injection de Gado

Carcinome à cellules acineuses de la parotide droite

 II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :
3- TDM cervico-faciale:
Proposée quand l’IRM n’est pas disponible ou contre-indiquée
+
 Caractériser la tumeur après injection de PDC
 Explorer le lobe profond, extension à l’espace parapharyngé,
visualiser les structures osseuses
 Fait le bilan d’extension locorégionale en cas de tumeur maligne

 Sensibilité faible pour différencier entre tumeur bénigne et

maligne et pour préciser la nature tumorale
II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

3- TDM cervico-faciale:

Processus tumoral parotidien gauche polylobé, hétérogène comblant les plans graisseux
sous cutanés infiltrant le muscle masséter .La prise de contraste est modérée et
hétérogène délimitant des zones centrales hypodenses

Adénocarcinome de la glande parotide gauche

II. Diagnostic positif :
A- Imagerie :

 REFCOR 2009:

 L'IRM: l’examen d’imagerie de référence

 L'échographie et la TDM: si CI ou difficultés d’accès à l’IRM
 TDM: bonne visualisation des structures osseuses++
 II. Diagnostic positif :
B- Cytoponction:

 Outil diagnostique fiable, sûr et efficace

 De réalisation facile et rapide
 Palpation/échoguidée
 Risque d’essaimage tumoral/ lésion faciale: très faible
 Une bonne différenciation entre diagnostic malin et bénin

Se = 79-100%
Sp = 86-100%

 Guider la prise en charge thérapeutique

 Mieux informer le patient

Auriane et al. Corrélationcyto-histologique dans la prise en charge des tumeurs parotidiennes.

Bulltin du cancer 2017
 II. Diagnostic positif :
B- Cytoponction:

 Valeur prédictive de diagnostic histologique est beaucoup plus

réservée sauf dans le cadre des adénomes pléomorphes:
 Très sensible pour détecter l’adénome pléomorphe

(faux négatifs = 86% selon Auriane)

 Moins performante pour faire le diagnostic de cystadénolymphome
(composante histologique lymphoïde qui peut être confondue avec

une tumeur maligne de type lymphome en cytologie)

Auriane et al. Corrélationcyto-histologique dans la prise en charge des tumeurs parotidiennes.
Bulltin du cancer 2017
 II. Diagnostic positif :
B- Cytoponction:

 Pour augmenter les performances diagnostiques de la cytoponction:

 Améliorer les techniques de réalisation
 Échantillons riches en cellules
 Expérience des préleveurs et des cytopathologistes
 Guidage échographique si nécessaire (lobe profond++)

Pratap et al. Ont obtenu un rendement diagnostic allant

de 75% avec cytoponction seule à 100% avec
cytoponction sous guidage échographique

Auriane et al. Corrélationcyto-histologique dans la prise en charge des tumeurs parotidiennes.

Bulltin du cancer 2017
II. Diagnostic positif :
B- Cytoponction:

IRM et cytologie versus IRM isolée

 Valeur diagnostique de nature tumorale similaire voire

supérieure à l’IRM
 Valeur diagnostique du type histologique supérieure à l’IRM

La cytoponction couplée à l’IRM permet d’augmenter

la valeur diagnostique et permet ainsi dans la
quasi-totalité des cas de planifier le geste opératoire
III. Diagnostics différentiels :
A-Tuméfactions situées hors de la loge parotidienne :

 Superficielle:
ADP pré aponévrotiques, angiome, kyste sébacé
 Musculaire:
Muscle sterno-cléido-mastoïdien
Hypertrophie des masséters
 Osseuse:
Apophyse transverse de l’atlas chez un sujet maigre
Apophyse styloïde anormalement longue
Tumeur de la branche montante de la mandibule
 Tumeurs vasculaires
 Tumeurs nerveuses des nerfs crâniens et du sympathique
 Lipomatose
III. Diagnostics différentiels :

B- Les grosses parotides d’allure inflammatoire:

 Parotidite aiguë suppurée (sujets fragilisés++)
 Parotidite virale
 Parotidite lithiasique
 Parotide pierreuse ou calcinose (rare, femme++)
 Parotide récurrente (enfant++)
 Parotidite spécifique (tuberculose, syphilis…)
C- Grosse parotide associée aux signes d’un syndrome général:
 Syndrome de Gougerot-Sjorgren
 Sarcoïdose
 Mucoviscidose
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

1- Tumeurs épithéliales bénignes:

a- Adénome pléomorphe (tumeur mixte):
 La plus fréquente: 60% des tumeurs de la parotide

 Elle touche préférentiellement la femme (sexe ratio=1/1,4) avec

un maximum de fréquence entre 40 et 60 ans, rare avant 20 ans

 Tumeur à croissance lente

 Une tuméfaction isolée et unilatérale de la loge parotidienne,

de consistance ferme (pseudo cartilagineuse), arrondie ou

fusiforme, bien limitée, indolore, mobile sur le plan profond et
superficiel (Nélaton+), pas de paralysie faciale périphérique+++
 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

 Siège le plus fréquent (90% des cas) au niveau du lobe superficiel de la

parotide (en dehors du plan du nerf facial)

 IRM typique : tumeur bien limitée, aspect polylobé caractéristique, en

hyposignal T1 avec rehaussement variable, hypersignal T2 avec une
capsule en hyposignal péripherique complète, unifocalité
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

Aspect évoquant un adénome pléomorphe

 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

 Evolution et pronostic :
 Risque de récidive après chirurgie: 1-5%, notamment lorsque la
résection chirurgicale est limitée ou lorsque la capsule de la tumeur
est atteinte
 Risque de dégénérescence: 2-5%, ce risque augmente avec le temps
d’évolution (1,5 % après 5 ans d’évolution → 9,5 % après 15 ans)
Les données permettant de suggérer la transformation maligne:

la présence de zones de nécrose, d’hémorragie, de calcifications ou

d’excessive hyalinisation
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

b- Tumeur de Warthin (Adénolymphome ou Cystadénolymphome):

 5-15% des tumeurs de la parotide

 La 2ème étiologie des tumeurs parotidienne

 Cette tumeur atteint préférentiellement l’homme (sexe ratio=1/5),

entre 55 et 70 ans
 Le rôle du tabagisme a été souligné par de nombreux auteurs

 Tumeur arrondie, mobile, lisse et parfois bosselée, sa consistance

est plutôt molle, son siège est presque toujours polaire inférieur,
jamais de PFP
 Caractère multifocal: 4-24% des cas

 Lésions bilatérales fréquentes: 6-10% des cas

 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

 IRM: Aspects variables

Lésion parfois multiple voire bilatérale, les contours sont
nets, le signal est intermédiaire en T1 et en T2, sans

rehaussement après injection de gadolinium, parfois

des zones focalisées en hypersignal T1 et en hyposignal T2

 Evolution et pronostic :
 Possibilité de récidive (formes multiple++)
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

Aspect évoquant une tumeur de Warthin

IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

c- Adénome myoépithélial (Myoépithéliome):

 Tumeur rare: 1-5% des tumeurs des glandes salivaires

 Plus agressive et récidivante que la tumeur mixte avec
un risque de transformation sarcomateuse plus fréquent
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

d- Adénome à cellule basale:

 Une tumeur rare: 1 à 2% des tumeurs des glandes salivaires
 Un âge de prédilection autour de 70 ans
 Affecte surtout la glande parotide: 70 % des cas
 Des rares cas de transformation maligne ont été décrits
(Adénocarcinome)
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

e- Adénome oncocytaire (oncocytome):

 Tumeur rare

 Pas de transformation maligne

f- Autres:
 Adénome canalaire

 Adénome sébacé

 Papillome canalaire

 Cystadénome (papillaire/mucineux)
 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

2- Tumeurs épithéliales malignes

a- Carcinome muco épidermoide:
 Tumeur Parotidienne maligne la plus fréquente: 30% des tumeurs malignes
des glandes salivaires, 8-15% des toutes les tumeurs de la parotide
 Tout âge avec un maximum de fréquence entre 40 et 60 ans

 Il touche l’homme et la femme de manière sensiblement identique

 Le plus souvent il s’agit d’une masse ferme indolore de croissance lente

 Ces tumeurs sont classées en trois groupes histologiques en fonction de la

différenciation cellulaire( bas grade, intermédiaire, haut grade)

 Le pronostic sera fonction de ce grade histologique, de l’envahissement

local et de la présence d’éventuelles métastases ganglionnaires

 Survie moyenne à 5 ans = 88%
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

b- Carcinome adénoïde kystique:

 12% des tumeurs malignes des glandes salivaires et 5% des
tumeurs malignes de la parotide
 Les deux sexes entre 50 et 60 ans et de façon exceptionnelle avant
l’âge de 20 ans
 Une masse arrondie de croissance lente avec une extension
caractéristique: nerveuse (atteinte du nerf facial) et vasculaire
 Douleurs++, PFP 30%
 Trois types histologiques sont décrits, de pronostic variable
 Evolution: - Récidives qui suivent souvent le trajet nerveux

- Métastases ganglionnaires ou viscérales (tardives ++)

 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

c- Carcinome à cellules acineuses:

 20% des tumeurs malignes des glandes salivaires, la topographie
préférentielle est parotidienne (90%)
 Elle touche essentiellement la femme entre 50 et 60 ans,
mais peut parfois survenir chez le jeune enfant
 2ème tumeur qui donne des lésions bilatérales
 Les récidives seront fréquentes (dans les 5ans++): mauvaise
limitation, caractère multi-nodulaire
 Métastases ganglionnaires ou viscérales: 5 à 10% des cas
 Survie globale: 80% à 5ans
 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

d- Tumeur mixte maligne:

 Représente 7% des tumeurs malignes des glandes salivaires

 Correspond à la présence d’un ou plusieurs foyers carcinomateux

au sein d’un adénome pléomorphe d’histologie bénigne dans 90%

des cas, seulement dans 10% des cas survient d’emblée
 Les principaux types de carcinomes observés sont:

 Le carcinome indifférencié

 L’adénocarcinome polymorphe de bas grade

 Le carcinome canalaire

 Le carcinosarcome : exceptionnel et gravissime

IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

e- Carcinome épithélial-myoépithélial:
 Tumeur rare: 1 % des cancers des glandes salivaires
 C’est une tumeur de la glande parotide (80 % des cas)
 Survenant après l’âge de 70 ans
 Une prédominance féminine
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

f- Adénocarcinome à cellules basales:

 Rare
 Représente 4% des carcinomes de la glande parotide
 Tumeur de bas grade
 Bon pronostic
 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

g- Adénocarcinome S.A.I (sans autre critère d’identification):

 Tumeur épithéliale maligne ne présentant pas de
caractéristique permettant de la classer dans un groupe
particulier
 Pas de caractéristiques cliniques ni évolutives spécifiques
à la parotide
IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

h- Autres carcinomes:

 Carcinome épidermoïde
 Carcinome sébacé
 Carcinome à petites cellules
 Carcinome indifférencié
 Carcinome oncocytaire
 Carcinome canalaire
 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

3- Tumeurs non épithéliales:

 5% des tumeurs des glandes salivaires
 90% sont des tumeurs bénignes
 La plus fréquente est une tumeur bénigne mésenchymateuse:
l’angiome, notamment l’hémangiome (congénital dans 90%
des cas), le lymphangiome, plus rarement
l’hémangiopéricytome
50 % des tumeurs des glandes salivaires chez l’enfant
5 % chez l’adulte

Benemane et al.Hémangiome parotidien:amélioration spectaculaire sous propranolol. JDP2014

 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

 Tumeurs nerveuses: 20% des tumeurs bénignes non

épithéliales (neurinome du nerf facial, neurofibrome..)

 Sarcomes

 Lipomes: 0,6 - 4,4% des tumeurs de la parotide

20% des tumeurs bénignes non épithéliales

Ionnis et al. Lipoma of Parotid Gland: Report of Two Cases,J. Maxillofac. Oral Surg
2018
Aspect évoquant un lipome de la parotide gauche
 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

4- Lymphomes malins:
 Près de 40 % des lymphomes malins de la tête et du cou
touchent les glandes salivaires
 85% sont des lymphomes non Hodgkiniens (typeB++)
 Habituellement associés à une immunosialadénite
chronique comme un syndrome de Sjögren (risque
multiplié par 40)
 IV. Formes cliniques :
A- Formes anatomo-cliniques :

5- Métastase intra-parotidienne:
 Soit intraglandulaire (40%) ou intraganglionnaire (60%)
 La plupart ont pour origine un mélanome (40 %)
ou un carcinome épidermoïde (33 %)
ou un carcinome à cellules de Merckel de la région
temporo-faciale
 Les métastases provenant par voie hématogène
sont rares : 1,8 à 4% des tumeurs secondaires
parotidiennes et proviennent surtout du poumon,
du rein et du sein
 Immuno-marquage utile++
 Classification histologique internationale des tumeurs des
glandes salivaires – OMS (2017)

 Tumeurs malignes  Tumeurs bénignes

 Carcinome mucoépidermoide  Adénome pléomorphe
 Carcinome adénoïde kystique  Myoépithéliome
 Carcinome à cellules acineuses  Adénome à cellule basale
 Adénocarcinome polymorphe  Tumeur de Warthin
 Adénocarcinome à cellule basale  Oncocytome
 Carcinome canalaire  Lymphadénome
 Adénocarcinome S.A.I  Cystadénome
 Carcinome myoépithélial  Papillome canalaire
 Carcinome épithélial-myoépithélial  Adénome sébacé
 Carcinome ex. adénome pléomorphe  Lésions épithéliales non néoplasique
 Carcinome sécrétoire  Adénose polykystique sclérosante
 Carcinosarcome  Hyperplasie oncocytaire nodulaire
 Carcinome peu différencié  Sialadénite lymphoépithéliale
- carcinome indifférencié  Lésions bénignes des tissus mous
- carcinome neuroendocrine à grande cellule  Hémangiome
- carcinome neuroendocrine à petite cellule  Lipome
 Carcinome oncocytaire  Fasciite nodulaire
 Tumeurs hématologiques
 Lymphome MALT
 Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires
par grade histopathologique
  Carcinome muco-épidermoïde de faible grade
 
Carcinome à cellules acineuses sans contingent dédiffférencié
 
  Adénocarcinome polymorphe de bas grade
  Cystadénocarcinome / Cystadénocarcinome cribriforme de bas grade
BAS GRADE
Adénocarcinome à cellules basales
Adénocarcinome sans autre indication (SAI) de bas grade
Adénocarcinome à cellules claires
Carcinome épithelial-myoépithelial
Carcinome sur adénome pléomorphe non invasif (capsule respectée) ou
avec invasion minimale (<1,5 mm)

 
  Carcinome muco-épidermoïde de grade intermédiaire
GRADE INTERMEDIAIRE Carcinome à cellules acineuses sans contingent dédifférencié avec Ki67>10
%
Carcinome adénoïde kystique cribriforme et/ou trabéculaire
Carcinome sébacé avec atypies discrètes à modérées
 
  Carcinome muco-épidermoïde de haut grade
 
Carcinome adénoïde kystique avec contingent massif > 30 %
 
  Adénocarcinome SAI de haut grade
  Carcinome canalaire salivaire
  Carcinome dédifférencié
HAUT GRADE Carcinome sur adénome pléomorphe massivement invasif
Carcinome à grandes cellules
Carcinome à petites cellules
Carcinome épidermoïde
Carcinome sébacé avec atypies marquées
Adénocarcinome mucineux
IV. Formes cliniques :
B- Formes topographiques:

1- Tumeurs du lobe profond:

 Plus rare
 Absence de mobilité % au plan profond
 Risque chirurgical: refoulement du nerf facial en dehors
2- Tumeurs à développement parapharyngé:
 Troubles de la déglutition, gène pharyngé
 Bombement parapharyngé
3- Formes bilatérales:
 Tumeur de warthin++, lymphome, kyste lymphoépithélial ,
tumeur à cellules acineuses, métastases ganglionnaires
 IV. Formes cliniques :
C- Formes de l’enfant :

 Rares
 Tumeurs vasculaires: 60% des cas, l’hémangiome est la plus
fréquente
 Exception avant 10 ans, âge moyen de révélation entre 11 et 14
ans
 Tumeurs malignes: 32%
 Les types histologiques les plus souvent rencontrés:
carcinome mucoépidermoïde (53%), carcinome à cellules

acineuses (20%), adénocarcinome (8%), rhabdomyosarcome

 V- Bilan pré-thérapeutique :

 Bilan d’opérabilité avec examen pré-anesthésie

 Bilan d’extension locorégional en cas de tumeur maligne:
 TDM cervicothoracique
 TDM TAP en cas de carcinome adénoïde kystique
 Bilan pré-radiothérapie: mise en état bucco-dentaire
 Bilan pré-chimiothérapie

REFCOR 2009:
La TDM cervico-thoracique: le bilan
d’extension ganglionnaire et à distance
 CLASSIFICATION TNM UICC 2017
TX La tumeur primitive ne peut être évaluée
T0 La tumeur primitive n’est pas décelable
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension sans extension extraglandulaire
T2 2 cm < T ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension sans extension extraglandulaire

T3 Tumeur >4 cm et/ou tumeur avec extension extra-parenchymateuse*

T4a : tumeur envahissant la peau, la mandibule, le canal auditif et/ou le nerf facial
  T4b : tumeur envahissant la base du crâne et/ou les apophyses ptérygoïdes, et/ou englobant l'artère carotide.
T4
N0 Pas de metastases ganglionnaires
N1 Un seul ganglion métastatique homolatéral de diamètre < 3 cm
Un seul ganglion métastatique homolatéral de diamètre est compris entre 3 et 6 cm
N2
Plusieurs ganglions métastatiques homolatéraux dont aucun n’a un diamètre ≥ 6 cm
Métastases ganglionnaires bilatérales ou controlatérales dont aucune n’a un diamètre ≥ 6 cm

N2a Une métastase ganglionnaire unique homolatérale dont le diamètre est compris entre 3 et 6 cm

N2b Métastases homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm

N2c Métastases ganglionnaires bilatérales ou controlatérales dont le diamètre est < 6 cm
N3
N3a Métastase dans un ganglion de plus de 6 cm dans sa plus grande dimension
N3b Extension extra- ganglionnaire
M0 Pas de métastase connue
M1 Existence de métastase viscérale à distance
 Classification par stades

Stades TNM
   
Stade 0 Tis TNM N0 M0

Stade I T1 N0 M0

Stade II T2 N0, N1 M0

Stade III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1

Stade IVA T4a, N0, N1 M0

T4b T1, T2, T3, N2
T4a

Stade IVB T4b Tous T Tous N M0

N3

Stade IVC Tous T Tous N M1

VI- Traitement :
A- Buts:

 Eradiquer la tumeur
 Prévenir et traiter les récidives et les complications
 Préserver la fonction faciale
VI- Traitement :
B- Moyens:

 Chirurgie:
 d’exérèse tumorale
 ganglionnaire
 de réparation
 Radiothérapie
 Chimiothérapie
Le traitement est avant tout chirurgical: une parotidectomie avec
un examen histologique en extemporané

ENJEU MAJEUR++:
Préservation du VІІ
 1- Chirurgie d’exérèse tumorale

Techniques chirurgicales
a- Exérèse limitée:
 Enucléation: exérèse tumorale au ras de la paroi tumorale,

associée à un taux élevé de récidive (20-45%)

technique abandonnée
 Dissection extracapsulaire: énucléation élargie au tissu parotidien

sain de voisinage autour de la tumeur sans dissection faciale

 Parotidectomie exofaciale: exérèse de tout le tissu parotidien en

dehors des branches du nerf facial

 Parotidectomie polaire inférieure: dissection seulement des

branches issues de la branche cervico-faciale

1- Chirurgie d’exérèse tumorale

b- Parotidectomie totale: exérèse des 2 lobes

parotidiens
c- Parotidectomie totale non conservatrice: sacrifiant
le nerf facial
d- Parotidectomie élargie: à la peau, mandibule, CAE,
SCM, ventre post du digastrique
Technique chirurgicale

 Instrumentation:
 Pinces à disséquer et à hémostase
 Ciseaux
 Porte aiguille
 Ecarteurs
 Décolleur
 Coagulation bipolaire
 Technique chirurgicale

 Monitorage du nerf facial:

 La difficulté de la chirurgie de la parotide dépend du repérage
premier du nerf facial et de la dissection de la totalité des
branches nerveuses intérêt du monitorage
 Son utilité s’avère très différente: grand
Intérêt dans la chirurgie des récidives++
 Les appareils les plus adaptés sont
les neurostimulateurs-détecteurs
mono ou multicanaux
 Technique chirurgicale

 Installation du malade:
 Intubation: voie buccale /voie nasale: mieux écarter la branche
verticale de la mandibule et de permettre un meilleur accès au tissu
parotidien sous facial et au prolongement pharyngé
 Position opératoire: cou en extension, tête tournée du coté opposé
à la parotide atteinte, billot sous les épaules
 Technique chirurgicale

 Incision:
 Tracée au crayon dermographique en S italique /
en baïonnette / de Redon , 3 segments:
• Supérieur: vertical, prétragien dans un pli de peau,
sur une longueur de 2 à 3cm
• Moyen: contourne le lobule de l’oreille et s’arrête
au bord antérieur de la mastoïde
• Inférieur: courbe, dans un pli bordant le SCM,
s’ arrête à environ 2-3cm en avant de l’angle de la

mâchoire, longueur en fonction du développement

 Technique chirurgicale
 Décollement du lambeau cutané:
 Lambeau
Suivant de SMAS:
le siège de la tumeur
 EnLecas
SMAS correspond
de tumeur au plan sous-cutané
superficielle: sous la peaufibreux clivé
dans le entre
tissu
la couverture aponévrotique
cellulo-graisseux de lapileux
au ras des bulbes glande et la peau
 EnSacas
réalisation
de tumeurse fait par dissection
profonde: sous le superficielle
plan au ras du
duderme
SMASetqui ensera
profondeur
gardé enau ras de la glande
tension
 La confection d’un lambeau SMAS est facultative
Il ne doit pas dépasser :
 Intérêt fonctionnel en limitant l’incidence du syndrome de
 En bas, le plan de la veine jugulaire externe
Frey et esthétique en atténuant la dépression rétro-
 En avant, la limite antérieure de la glande parotide afin
mandibulaire
d’éviter tout traumatisme d’une branche terminale du nerf
facial (branche cervico-faciale)
 Technique chirurgicale

 Des fils tracteurs (3-4) sont passés en avant

sur la tranche de section du lambeau
cutané
 Un fil tracteur est mis en place en arrière
sur le lobule de l’oreille

 Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est dégagé jusqu’à son bord

antérieur + exposition du processus mastoïde
 Technique chirurgicale

 Repérage et isolement du ventre postérieur du muscle

digastrique: le 1er repère de découverte du nerf facial

 Décollement du conduit cartilagineux jusqu’au

processus triangulaire de Schwalbe (pointer de Conley)
 Technique chirurgicale

 Découverte du tronc du nerf facial:

 Temps essentiel de l’intervention!!
 Dissection du tronc du nerf jusqu’à sa
bifurcation en amorçant la parotidectomie
avec identification de ses branches de
division selon l’étendue de l’exérèse
 Quelque soit le type de parotidectomie, les
principes de la chirurgie vis-à-vis du tronc du
nerf facial ou de ses branches sont les
mêmes:
Identification – Tunnelisation – Section
 Technique chirurgicale

 Ablation du tissu parotidien sous facial

 Fermeture en deux plans après mise

en place du drain de Redon (sous le muscle

SCM pour éviter de venir au contact du nerf facial)
 Adresser la pièce à l’examen
extemporané/examen
anatomopathologique
2- Chirurgie ganglionnaire
 S’adresse aux tumeurs malignes
 Plusieurs types:
 Curage sélectif triangulaire (I-II-III): toujours prophylactique,
avec ou sans examen extemporané
 Curage radical modifié (I-V): avec préservation de la VJI, le
SCM et/ou le nerf spinal, 3 types
 Curage radical complet (I-V): avec sacrifice de la veine
jugulaire interne, nerf spinal et SCM
 Curage sélectif latéral (II-III-IV)
 3- Chirurgie de réparation

 Réparation nerveuse
 Réparation musculo-cutanée: - Lambeau de rotation
- Greffe de peau libre
 Réparation osseuse
 Chirurgie des séquelles de PF
3- Chirurgie de réparation

 Réparation nerveuse:
Différentes techniques:
 Une lésion du nerf facial peut être accidentelle ou obligée
 Suture termino-terminale: le meilleur procédé
 La réparation doit si possible être effectuée dans le même
 Interposition d’un greffon nerveux (rameau auriculaire du
temps opératoire,
plexus cervical sous microscope
superficiel) opératoire,
: en cas de solution à l’aide de
de continuité
micro-instruments , par fils de 8 à 10/0, entre deux tranches
 Anastomose hétéronerveuse entre le XII et le VII
de section franche, entre les deux gaines épineurales
 En cas de sacrifice « oncologique » du nerf facial, l’analyse
extemporané des extrémités est indispensable en raison du
neurotropisme de certaines tumeurs telles que les
carcinomes adénoïdes kystiques: le traitement de choix est la
résection avec suture sur greffon nerveux
4- Radiothérapie
a- Radiothérapie au cobalt 60:
 Volume cible: lit tumoral et ganglionnaire homolatéral
 Dose:
 Radiothérapie exclusive: tumeur 65Gy, gg 50Gy + 15Gy si ADP
métastatique

 Radiothérapie post opératoire:

 Lit tumoral: 50GY si exérèse complète
65Gy si exérèse incomplète
 Lit ganglionnaire: 45 à50Gy si pN-
55 à 60Gy si pN+, R-
65Gy si N+,R+
4- Radiothérapie

b- Radiothérapie à protons, neutrons:

 En cas de reliquat tumoral volumineux
 Exclusive: formes inopérables d’emblée ou récidivantes
(radiothérapie palliative)
Meilleur contrôle loco-régional++
Pas d’amélioration de la survie
4- Radiothérapie
 Bons résultats de la radiothérapie post-opératoire au
niveau loco-régional:

Selon l’étude de Garden et al:

9% de récidives locales
6% de récidives ganglionnaires
18% de métastases à distance
5- Chimiothérapie

 Les publications sont relativement pauvres

 N’a pas fait preuve de son efficacité en induction ou
en situation adjuvante même pour les formes
métastatique
 En cas de carcinome épidermoïde ( RT-CT)
 En cas de lymphome
 C- Complications du traitement:

1- Complications de la chirurgie:
 Non spécifiques:
 Infection: rare, moins de 1% (chirurgie propre)
 Hématome: relativement fréquent, 2-7% selon les séries
(vascularisation de la région++)
 Cutanée: Précoce: nécrose cutanée
Tardive: cicatrice chéloïde

Wong et al.The extent of surgery for benign parotid pathology and its influence on complications, American Journal of
Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 2017
 C- Complications du traitement:

 Spécifiques de la chirurgie de la glande parotide :

1- Paralysie faciale périphérique:
 Complication la plus redoutée par le chirurgien et le patient

 Fréquence dépend de:

 Nature de tumeur bénigne ou maligne

 Taille tumorale (Sup à 3cm selon Dulgurov)

 Situation de la tumeur par rapport au plan du nerf facial

 Nature de l’intervention: parotidectomie totale ou exo-faciale,

incidence est 2 fois plus élevée au cours des parotidectomies totales

 Durée de l’intervention

 Reprise chirurgicale: récidive d’un adénome pléomorphe++, 30% de PFP

post-opératoire dans la série de Glas et al

C- Complications du traitement:

 Complète ou partielle
 transitoire ou définitive
 La PFP transitoire (souvent partielle) récupère dans
50-60% des cas au cours des 6 premiers mois

La séquelle faciale la plus fréquente est une parésie

du rameau mentonnier: 60% au cours des
parotidectomies totales
 C- Complications du traitement:
2- Syndrome de Frey:

 Décrit en 1923 par Lucie Frey sous le nom de syndrome du nerf

auriculo-temporal
 Sudation, sensation de chaleur et érythème cervico-facial
survenant lors de l’alimentation
 Hypothèse la plus vraisemblable: régénération des branches
axonales du nerf parasympatique destinées aux glandes
sudoripares sous-cutanées
 Apparaît dans les 18 mois- 2 ans
 18 à 100% en fonction de :
 Recul
 Geste chirurgical (importance du sacrifice de tissu parotidien)
 Modalité de recherche du syndrome
C- Complications du traitement:
2- Syndrome de Frey:

Diagnostic: Test de Minor (Test colorimétrique)

 Badigeonner la peau cervico-faciale par une solution
iodé à la poudre de la farine
 Mastication de morceau de citron
Ion iodure cl Ion iodine
(brune) (violet)
C- Complications du traitement:
2- Syndrome de Frey:

Traitement:
Principe:
 Toxine Bloquer(Botox)
botulique l’effecteur salivaire
 Décrite en 1955 par Drobik et Laskawi

 Dénervation chimique du contrôle sympathique à médiation

cholinergique des glandes

Médical: Antisudation sudoripareslocale
en application
 Injection intra-dermique
La radiothérapie deexterne
0,1ml de solution contenant
2,5UI de neurotoxine botulique/1cm2 de peau
Les anti-cholénergique
 Efficacité: 2 à 7 jours

 Durée: 9 mois (6 -24 mois)

La toxine botulique
C- Complications du traitement:
2- Syndrome de Frey:

Prévention:
 interposition entre la plaie opératoire et la peau de:
 Lambeaux de rotation: SCM, fascia temporo-pariétal,
SMAS++
 Prélèvements libres: derme, collagène, fibre…
 C- Complications du traitement:
3- Fistule salivaire/sialocèle:

 Rare, incidence variable selon les séries: 3-11%

 Sialocèle: Une pseudocapsule inflammatoire qui contient des
sécrétions salivaires au sein des tissus mous de la joue, sans
drainage propre
 Fistule salivaire: un drainage externe de la salive apparaissant
primitivement ou après un sialocèle d’évolution prolongée avec
souffrance cutanée
 Traitement: Pansements compressifs,
Aspirations multiples, Antisialogène
Radiothérapie, Toxine botulique A,
Parotidectomie totale
 C- Complications du traitement:
4- Section du nerf grand auriculaire:

 Initialement: Perte de sensibilité du territoire de ce

nerf (région parotidienne, angle de la mandibule,
région mastoïdienne, pavillon de l’oreille)

 Secondairement: Anesthésie du lobule de l’oreille

 C- Complications du traitement:
2- Complications de la radiothérapie:

• Radiomucite
• Radionécrose
• hyposialie
• Rhinite crouteuse
• Hypoacousie
• Fibrose cervicale
• Caries dentaires
• Trismus
• Troubles thyroïdiens
• Ostéoradionécrose
 VI- Traitement :
D- Indications:

1- Tumeurs bénignes:
a- Adénome pléomorphe: TTT Chirurgical!!
 Principe de la chirurgie: L’exérèse doit comporter une marge de

résection plus ou moins importante autour de la tumeur

 L’indication de la technique dépend du siège de la tumeur et de

son volume:
 Tumeurs à développement exo-facial (80% des cas):

une parotidectomie exofaciale

 Tumeurs à developpement endo-facial

ou à expression endo-pharyngée :
une parotidectomie totale
VI- Traitement :
D- Indications:

b- Tumeur de Warthin:
 Surveillance: si le diagnostic est établi avec certitude par l’IRM
et la cytoponction (tumeur qui ne dégénère jamais)
 Chirurgie: si tumeur volumineuse qui pose des problèmes
esthétiques ou fonctionnelles ou si doute diagnostic
L’étendue de l’exérèse dépend de la taille et le siège:
 parotidectomie polaire inférieur (siège postéro-inférieur)
 Parotidectomie exofaciale
 Rarement parotidectomie totale (siège endo-facial)
 VI- Traitement :
D- Indications:

C- Autres tumeurs bénignes:

 Tumeur du lobe profond: parotidectomie totale
 Tumeur du lobe superficiel: parotidectomie exofaciale
 VI- Traitement :
D- Indications:

2- Tumeurs malignes
 Tumeur résécable et malade opérable:
 Vis-à-vis de la parotide: parotidectomie totale +++/
élargie aux structures de voisinage: peau, muscle (SCM,
masséter, digastrique) ou os (mandibule, apophyse mastoïde,
CAE)
VI- Traitement :
D- Indications:

 Vis-à-vis du nerf facial:

La dissection complète du tronc du nerf facial et de ses
branches doit toujours être tentée tant que la tumeur est
non adhérente au nerf et qu’il n’est pas envahi

Pas de PFP préopératoire avec

atteinte macroscopique en PF préopératoire
peropératoire

- Préservation du nerf +RT post op Résection + greffe

- Résection + greffe
 VI- Traitement :
D- Indications:

 Vis-à-vis des ganglions:

N0:
 Curage prophylactique sélectif N+ clinique ou radiologique:
triangulaire non systématique
selon le stade et le grade:  Curage radical modifié
 T1 bas grade: pas d’indication  Curage radical complet si
 T2-T3-T4, haut grade: c’est un rupture capsulaire
standard  Curage bilatéral si N2c
 T1 haut grade-T2-T3-T4, bas
grade: optionnel
 VI- Traitement :
D- Indications:

Radiothérapie

Post-opératoire Exclusive
- Tumeur de haut grade sauf stade I
- Stade III et IV quelque soit le grade
- Patient inopérable
- Limites d’exérèse chirurgicales envahies
- Tumeur inextirpable
- Marges d’exérèse infra-millimétriques
- Choix du patient
- Extension tumorale extra-glandulaire
- Invasion péri neurale
- Adénopathies envahies
- Extension au lobe profond
Lllll
lymphome
VI- Traitement :
E- Traitement des récidives locorégionales:
 Pas de standard
 Reprise chirurgicale si possible: chirurgie difficile et
dangereuse pour le nerf facial (dissection rétrograde du nerf
facial après identification des différentes branches
terminales)+ RT post op
 RT exclusive si tumeur inopérable ou chirurgie refusée
 Radiothérapie en cas d’adénome pléomorphe récidivant,
multiopéré, multifocal (toujours discutée)
 Chimiothérapie si tumeur de haut grade
 Curage homolatéral si récidive ganglionnaire
 Meilleur traitement: la prévention!!
VII- Surveillance et résultats :
 Surveillance clinique et radiologique (IRM++) et prolongée
 Rythme:
 Tumeurs malignes: clinique tous les 3 mois pdt 2ans puis
tous les 6mois, radiologique IRM 1fois/ans, Rx thorax
tous les 6mois pdt 3ans
 Tumeurs bénignes: tous les 6mois pdt 1an puis tous les ans
 Résultats:
 Récidive: Adénome pléomorphe 4% à 5ans
Tumeur de warthin 2% à 5ans
Tumeur maligne 10-35%
 VII- Surveillance et résultats :

Survie pour les tumeurs malignes: Facteurs pronostic:

Selon le stade et le grade: REFCOR 2009
80 -90% à 5ans - Stade TNM
Stade I de bas grade: 95% - Grade histologique
Stade II: 55% - Taille tumorale
Stade III: 45% - Envahissement
Stade IV haut grade: 10% périnerveux
CAK: 35% à 10ans - Qualité de l’exérèse
chirurgicale
 VIII- Conclusion :
 La pathologie tumorale de la parotide est relativement fréquente.
 Une grande diversité des formes anatomopathologiques.
 Les présentations cliniques sont variées en fonction du type de
tumeur et de sa localisation glandulaire.
 L’IRM avec les nouvelles séquences de diffusion et perfusion associé
à la cytoponction constituent les examens de choix dans l’exploration

des tumeurs parotidiennes.

 Toutefois seule l’analyse histologique permet de confirmer le
diagnostic de nature de la lésion.
 Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie dont
l’enjeu majeur est la préservation de la fonction faciale.

Merci pour votre attention