CAT devant une

dysphonie
Turki Asma
 Plan
• Introduction

• Rappel anatomique et physiologique

• Etude clinique et paraclinique

• Diagnostics différentiels

• Etiologies

• Prise en charge
Introduction
Altération de la voix d’origine laryngée.

Symptôme extrêmement fréquent en pathologie ORL.

Pouvant toucher toutes les tranches d’âge.

Modification dans le timbre++

Modification dans l’hauteur multiplicité des dysphonies.
Modification dans l’intensité
Les étiologies sont multiples, conditionnent le
traitement et dépendent de l’âge.

Etiologie souvent bénigne et considérée comme un

symptôme banal sans gravité

Souvent négligée tout au moins au début.

Aussi le signe d’appel majeur du cancer du pharyngo-

larynx.
Quelque soit le type d’altération vocale et le contexte
d’apparition de la dysphonie, sa persistance au delà de trois
semaines doit conduire à un examen laryngé par un
otorhinolaryngologiste
Rappel anatomique
Larynx: ensemble complexe de cartilages, ligaments et muscles.

La corde vocale est un épaississement de la membrane fibro-

élastique du larynx.

 Le plan des deux cordes vocales délimite la glotte et divise le

larynx en 3 étages:
*supérieur : sus-glottique
*moyen : glottique
*inférieur : sous glottique
Cartilages du larynx:

- cartilage cricoïde
- cartilage thyroïde
- Cartilage épiglottique
- cartilages aryténoïdes
- cartilages accessoires
Membranes du larynx:

- membrane thyro-hyoïdienne

- membrane hyo-épiglottique
- membrane crico-thyroïdienne

-membrane crico-trachéale
Les muscles intrinséques du larynx :

- Le muscle tenseur de la corde vocale : Muscle crico-

thyroidien
- Le muscle dilatateur de la glotte: muscle crico-
aryténoidien posterieur
- Les muscles constricteurs: muscle crico-aryténoidien
latéral, muscles thyro-aryténoidiens supérieur et inférieur
et muscle ary-épiglottique.
Vascularisation du larynx:
1)Artérielle: 3 pédicules
-artère laryngée sup
-artère crico-hyoïdienne ou artère laryngée moyenne
-artère laryngée inf

2)Veineuse: schématiquement satellite des artères:

veines laryngées sup et inf se drainent dans les veines thyroïdienne sup,
et les veines post se jettent dans les veines thyroïdiennes inf.

Innervation du larynx:
Sur le plan sensitif, par le nerf laryngé supérieur
Sur le plan moteur essentiellement par le nerf laryngé inférieur: le nerf
récurrent.
Rapport:

• Internes: avec l’hypopharynx devant la colonne

vertebrale, la base de la langue en haut, et la trachée
en bas.

• Externes: avec les muscles sous hyoïdiens, le paquet

vasculo-nerveux du cou, le corps thyroïde,
l’œsophage cervical et le rachis cervical
Rappel physiologique:
Le larynx a un triple rôle:
*rôle dans la phonation
*rôle dans la respiration
*rôle dans la déglutition

La voix: expiration sonorisée, résulte d’un trépied:

-Soufflerie: le poumon
-Vibrateur: le larynx
-Résonateurs: les cavités supra laryngées
• Lors de la phonation, les muscles qui composent les cordes
vocales se rapprochent l'un de l'autre sous contrôle moteur d'un
nerf : le nerf vague ou la X ème paire crânienne. C’est l'air
contenu dans les poumons, expulsé par la contraction des
muscles abdominaux, qui fait vibrer la muqueuse des cordes
vocales, produisant le son.
Facteurs conditionnant une bonne émission
vocale:
1) Facteurs locaux: cordes vocales régulières, lisses, souples, de bonne
mobilité s’affrontant parfaitement lors de la phonation

2) Des facteurs généraux: importance du soufflet pulmonaire ou du mode

respiratoire, âge, sexe, imprégnation hormonale (hormones sexuelles,
thyroïdiennes).

Deux contrôles sont essentiels, l’un proprioceptif, l’autre auditif.

Mécanismes de la dysphonie:

-les lésions atteignant la muqueuse des cordes vocales ou du

larynx

-les troubles de la mobilité des cordes vocales (paralysie,

blocage)
Etude clinique
CAT devant un patient de 50 ans, tabagique présentant une dysphonie

Pas de parallélisme entre la lésion causale et l’intensité

de la dysphonie : une dysphonie importante peut être purement
fonctionnelle alors qu’une discrète altération vocale peut être
causée par un cancer.
Il est donc fondamental de recouvrir à l’examen laryngé devant
toute dysphonie surtout si elle persiste.
Interrogatoire:
Il permet le plus souvent une orientation étiologique. Il précise:

les caractères de la dysphonie :

- Mode de survenue: brutal ou progressif

- Permanente ou intermittente

- Circonstances de survenue : effort vocal, infection, prise

médicamenteuse, intervention ou rester parfaitement isolée

- Ancienneté et évolutivité

- Maximum au réveil ou en in de journée

- S’améliorant ou pas par le repos vocal ou le traitement

terrain :

Intoxication tabagique et /ou alcoolique

Professionnels de la voix : chanteurs, enseignants…

Antécédents infectieux : syphilis, tuberculose

Anesthésie récente avec intubation

Antécédents de chirurgie cervicale ou thoracique

Reflux gastro-oesophagien

Infection sinusienne chronique

les signes associés ayant précédé ou suivi la dysphonie :

Otalgie

Odynophagie, dysphagie, paresthésies pharyngées

Dyspnée, toux
Rhinorrhée, obstruction nasale
L’écoute de la voix:

relever certaines modifications portant sur :

- Le timbre : enrouement de la voix qui s’observe dans les

laryngites chroniques et les tumeurs laryngées

- La hauteur : voix de fausset, troubles de la mue, la voix

masculinisée chez la femme
- L’intensité : aphonie ou voix chuchotée ou faible...
 Examen clinique:
Examen cervical:
A l’inspection : la recherche d’une cicatrice cervicale basse en regard du larynx ou de la

région thyroïdienne , On recherchera aussi une infiltration, une voussure ou un

refoulement anormal de l’axe laryngo-trachéal dont on appréciera l’ascension lors de la

déglutition.

La palpation des cartilages recherche une déformation du squelette et la palpation des

aires cervicales ganglionnaires pour retrouver d’éventuelles adénopathies

Examen du larynx:
Temps capital du diagnostic

Voir la mobilité et la morphologie du larynx.

- La laryngoscopie indirecte : LI au miroir laryngé avec

une lumière frontale (miroir de Clar) aidée par une
anesthésie locale de contact quand les rélexes nauséeux
sont importants
Reste de l’examen ORL

il doit être complet :

- Otoscopie sous microscope
- Rhinoscopie antérieure et postérieure (naso-ibroscope)
- Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx et palpaion des
zones suspectes
Examen général complet:

Avec examen cardiovasculaire, pulmonaire et thoracique et

examen neurologique (paires crâniennes) +++
Endoscopie sous AG:
Laryngoscopie Directe (LD)
Elle est à la fois diagnostic et interventionnelle.

Elle est réalisée sous anesthésie générale avec intubation laryngo-

trachéale sous microscope microlaryngoscopie en suspension
(MLES)
La laryngoscopie directe est indiquée :

- En cas de dysphonie persistante avec LI rassurante

- Pour mieux explorer une lésion organique et faire des biopsies
- Pour réaliser une microchirurgie fonctionnelle pour les lésions
de petite taille avec notamment utilisation du Laser.
Etude paraclinique
1. Stroboscopie:
Elle permet, par la décomposition du mouvement vibratoire des
cordes vocales, de visualiser une anomalie localisée au niveau de
la muqueuse de la corde vocale (synéchie, cicatrice fibreuse,
tumeur débutante).
2. Électromyographie laryngée:
Elle permet de confirmer les syndromes neurogènes
périphériques (paralysie de corde vocale), de la jonction
neuromusculaire (syndromes myasthéniques) et dystoniques
(dysphonie spasmodique).
3. Examen phoniatrique:
Il consiste, en plus de l’examen laryngoscopique, en la réalisation
d’un enregistrement vocal et d’une étude des paramètres objectifs
de la voix.
4. Imagerie:
Le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique sont les deux
examens utiles pour le diagnostic étiologique. Ils permettent une
exploration régionale et un éventuel bilan d’extension en cas de
suspicion de tumeur laryngée. L’indication d’une imagerie du
système nerveux central, scanner ou mieux IRM, dépendra des
conclusions de l’examen neurologique.
 Diagnostic différentiel:
• Hypophonie (voix faible) des insuffisances respiratoires avec
baisse du débit d’air
• Modifications du timbre de la voix par atteinte des cavités de
résonance :
• Rhinolalie fermée (obstruction nasale ou du cavum): rhinite,
Polypose nasosinusienne, hypertrophie des végétations
adénoïdes, tumeur du voile, du cavum.
• Rhinolalie ouverte (incontinence du voile du palais) : fente
vélo-palatine, exérèse vélaire excessive (chir ronflement),
paralysie vélaire.
• « Voix pharyngée » : cancer de l’oropharynx, phlegmons
amygdaliens et pharyngés, hypertrophie amygdalienne
• Dysarthrie des troubles neurologiques de l’articulation de la
parole (SLA notamment)
Etiologies
Les dysphonies chroniques de
l’adulte
 Tumeurs malignes : Cancer du larynx
Le premier diagnostic à évoquer est le cancer du larynx d'autant
que le sujet est fumeur
carcinome épidermoïde +++

Facteurs de risque: Tabac++, alcool, vapeurs toxiques inhalées,

mauvaise hygiène buccodentaire

la lésion est typiquement ulcéro-bourgeonnante et saignant au

contact rendant la muqueuse sous-jacente rigide et atténuant
l’ondulation muqueuse.
Signes fonctionnels:
la dysphonie est le maître symptôme surtout dans le cancer de la
corde vocale où elle est précoce et longtemps isolée. Elle peut
s’accompagner d’otalgies et tardivement de dyspnée.

La dysphonie est précoce dans les tumeurs glottiques, dans les

tumeurs sus glottiques la dysphonie est plus tardive.

Une dyspnée, une dysphagie et une adénopathie cervicale dure et

fixée sont de mauvais pronostic et  signent une extension au-delà
de la corde
- LI : fait le diagnostic en montrant une tumeur bourgeonnante
ou ulcéro bourgeonnante et apprécie la mobilité laryngée. La
fixité est un élément en faveur de la malignité et se sont des
formes souvent assez évoluées. L’existence d’adénopathies
cervicales est encore très évocatrice.

− LD: précise l’extension endolaryngée et permet des biopsies

qui confirmeront le diagnostic.

− La TDM et l’IRM complètent le bilan d’extension

locorégional
−Traitement : se base sur un bilan précis des lésions et associe
chirurgie totale ou partielle avec ou sans radio-chimio-
thérapie.

Le cancer limité de la corde vocale quand elle est mobile peut

bénéficier d'une une cordectomie chirurgicale par voie externe ou au
laser par laryngoscopie en suspension.

La radiothérapie externe peut aussi être proposée. Dans les

carcinomes plus étendus, on peut proposer une laryngectomie partielle
dans des cas sélectionnés.
Les tumeurs bénignes
• les papillomes ++++ (papillome corné)

• dont la dégénérescence toujours possible impose le recours à la

MLES et des biopsies multiples.

• Le traitement est le plus souvent chirurgical.

• Les autres tumeurs d’origine nerveuse, vasculaire, glandulaire

ou cartilagineuse sont beaucoup plus rares.
Les lésions bénignes

• Les nodules des cordes vocales

• Les polypes et les oedèmes de Reinke

• Les granulomes

• La papillomatose laryngée

• Traumatismes
Les laryngites chroniques

• La dysphonie est souvent le seul signe clinique et les facteurs

favorisants sont principalement l’intoxication alcoolo-
tabagique, les infections naso-sinusiennes ou l’exposition à des
vapeurs toxiques sont plus rarement en cause.
1) La laryngite catarrhale rouge:

La laryngite catarrhale hyperhémique correspond microscopiquement à une

hyperplasie muqueuse sans kératinisation. Son traitement est médical et

commence par l’éviction des facteurs favorisants.

2) La laryngite pseudo myxomateuse:

La laryngite pseudo myxomateuse véritable vessie natatoire est aussi dénommée

oedème de Reinke. L’oedème se développe à la face supérieure des cordes
vocales. Fréquente chez le sujet fumeur, elle est souvent consécutive à un
malmenage vocal. Le traitement est chirurgical réalisé sous MLES, encadré par
la rééducation orthophonique.
3) La laryngite chronique hypertrophique blanche
La laryngite chronique hypertrophique blanche correspond
microscopiquement à une hyperplasie et une métaplasie muqueuse avec
kératinisation mais aussi parfois à une dysplasie, véritable état précancéreux.
Dans ce cas une MLES est nécessaire pour enlever la lésion et confirmer la
présence ou non d’une dégénérescence. Une surveillance régulière s’impose.

4) Les autres causes inflammatoires peuvent être

• une laryngite postérieure due à un reflux gastro-oesophagien,
• une arthrite crico-aryténoidienne post-intubation,
• ou un granulome spécifique de la tuberculose ou de la syphilis ou non
spécifique (sarcoïdose, maladie de Wegener, polyarthrite rhumatoïde).
5) Les autres causes inflammatoires peuvent être:

• une laryngite postérieure due à un reflux gastro-oesophagien,

• une arthrite crico-aryténoidienne post-intubation,

• ou un granulome spécifique de la tuberculose ou de la syphilis

ou non spécifique (sarcoïdose, maladie de Wegener, polyarthrite
rhumatoïde).
Les paralysies laryngées

• PL unilatérale : la plus fréquente 90 % et survient à tout âge.

• Dysphonie : vois bitonale, intensité faible, tonalité grave

• LI +++ diagnostique facile : corde vocale immobile à la respiration et à

la phonation

• LD reste nécessaire pour éliminer une tumeur infiltrante des zones de

reconnaissance, difficile (sous glotte, ventricule,
• commissure antérieure...)

• L’EMG confirme le diagnostic.

Éiologies :

• Paralysie Récurrenielle
−Traumaique surtout post opératoire : chirurgie du cou, thyroïde,
parathyroïde, œsophage et chirurgie thoracique et

cardiaque (nerf récurrent gauche)

−Tumorale : cancer de la thyroïde, œsophage, trachée, médiasin,
cancer bronchique
−Idiopathique : virale, névrite... Rare
• Paralysie du X :

−Isolée surtout post opératoire : tumeurs du glomus carotidien ou tympano-jugulaire, les

curages ganglionnaires cervicaux

−Associée à d’autres atteintes des paires crâniennes surtout le IX, XI et le sympathique

cervical réalisant des tableaux neurologiques riches et témoignant de lésions tumorales

extensives de la base du crâne ou de lésions dégénératives

(SEP, SLA)

Le traitement dépend de l’étiologie : rééducation fonctionnelle +++ et si échec, injection de

Telon dans la corde paralysée

qui permet un meilleur rapprochement des CV. Les techniques de réinnervaion sont encore à

l’essai.
• PL bilatérale (PLB) :
réalise une diplégie laryngée mettant en jeu le pronostic vital.

−PLB en fermeture ou syndrome de RIEGEL : la dyspnée domine le

tableau

−PLB en ouverture ou syndrome de ZIEMSSEN : entraîne une aphonie

avec surtout un risque majeur de fausses routes
(FR)

Les causes sont surtout centrales : infectieuses, virales, vasculaires ou

dégénératives (SLA)
Dysphonies à cordes vocales normales:
Attention à certains kystes intra-cordaux seulement
décelables par stroboscopie.

Les causes sont variées:

Les causes endocriniennes:

d’origine gonadique (traitement hormonal virilisant chez
la femme), hyperandrogénisme
d’origine thyroïdienne (myxoedème) , Hypothyroïdie
ou un trouble de la régulation surrénalienne ou
hypophysaire.
Les dysphonies fonctionnelles: Dysphonie par surmenage vocal (les plus
fréquentes)

des altérations de la voix pour laquelle on ne retrouve aucune lésion

anatomique des cordes vocales mais relevant d’un dysfonctionnement
laryngé.

Elles touchent essentiellement les professionnels de la voix (enseignant),

la plupart féminins.

Une fatigabilité vocale est notable et le malmenage vocal est constamment

retrouvé. Les nodules entrent dans ce cadre.

Une rééducation vocale est indiquée.

Dysphonie d’origine psychique:
Il s’agit le plus souvent de femmes présentant une aphonie totale
s’apparentant à une hystérie de conversion. Le début est typiquement
brutal, l’évolution est capricieuse.

Dysphonie spasmodique: La voix est serrée, étranglée, de

façon parfois très invalidante. A l’examen, on observe l’hyperactivité
des CV en phonation alors que les autres mouvements du larynx et
notamment la déglutition ne sont pas touchés

Dysphonie myasthénique: La dysphonie est intermittente

associée avec épisodes de ptosis et quelques troubles de la déglutition.
Il s’agit d’un diagnostic exceptionnel en milieu spécialisé
Prise en charge
• La suppression des facteurs de risque : tabac, alcool.

• Le traitement des facteurs aggravants : sinusite chronique,

reflux gastrooesophagien

• Le traitement des lésions morphologiques

• Le traitement étiologique
 La surveillance permet :

• De vérifier l’absence de récidive

• De dépister une transformation maligne de certaines lésions

D’objectiver la guérison par une nouvelle évaluation de la

voix.
Conclusion
La voix représente le principal moyen de communication humaine,
donc les répercussions socioprofessionnelles des troubles vocaux
sont souvent importantes et justifient que l’on y accorde une
attention particulière.

Tout enrouement persistant de la voix doit bénéficier d’un bilan

endoscopique.

Le dépistage du cancer doit toujours rester le premier souci, mais

heureusement la dysphonie est le plus souvent l’expression d’une
pathologie fonctionnelle ou organique bénigne que les moyens
d’investigation modernes permettent de mieux connaître.
MERCI