¶ 149-A-10

Symptômes douloureux
de l’endométriose
A. Fauconnier, J.-B. Dubuisson, G. Bréart

L’endométriose est une maladie chronique bénigne de la femme dont les algies pelviennes chroniques
(APC) sont l’une des conséquences bien connues. La relation entre les APC et l’endométriose reste
cependant très mal comprise, en raison de la grande fréquence des symptômes douloureux chez les
femmes ne présentant pas cette pathologie et de la fréquence des formes asymptomatiques
d’endométriose. Chez des femmes présentant une endométriose diagnostiquée, cette maladie ne serait
en fait responsable des APC que moins d’une fois sur deux. Il existe une association bien documentée
entre la dysménorrhée sévère et l’endométriose, probablement de nature causale. La dysménorrhée
sévère ne semble pas liée à un type particulier de lésion, ni à une localisation particulière. Les adhérences
peuvent également être responsables de dysménorrhée sévère. En ce qui concerne les autres symptômes
douloureux, il existe des arguments histologiques et physiopathologiques en faveur de la responsabilité de
l’endométriose sous-péritonéale profonde (EP) sur leur genèse. Ces douleurs sont probablement en
rapport avec la compression ou l’infiltration des nerfs de l’espace pelvi-sous-péritonéal par les lésions
d’EP. De ce fait, les symptômes douloureux causés par l’EP présentent des caractéristiques particulières.
Elles sont spécifiques de l’atteinte d’une localisation anatomique précise (dyspareunie sévère, douleur à la
défécation) ou d’un organe précis (signes fonctionnels urinaires, signes digestifs). Ces symptômes
peuvent ainsi être qualifiés de « douleurs localisatrices ». L’analyse sémiologique précise des
caractéristiques des APC est très utile pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de
l’endométriose dans le cadre des APC. Les traitements médicamenteux hormonaux sont généralement
efficaces sur l’ensemble des symptômes douloureux en rapport avec les lésions d’endométriose
comportant du tissu glandulaire actif. Dans certaines formes avec fibrose prédominante, comportant des
adhérences ou des lésions kystiques, les traitements hormonaux ne sont pas actifs sur les symptômes
douloureux.
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Mots clés : Endométriose ; Algies pelviennes chroniques ; Dysménorrhée ; Dyspareunie ; Interrogatoire

Plan de cœlioscopies pratiquées chez des femmes asymptomatiques

¶ Introduction
¶ Aspects méthodologiques
¶ Résultats des enquêtes d’observation
¶ Résultat des enquêtes d’intervention
¶ Synthèse et explications physiopathologiques
¶ Implications
■ Introduction
L’existence d’une relation entre les algies pelviennes chroni-
ques (APC) et l’endométriose est un fait largement accepté par
la communauté des gynécologues. [1] Cette relation reste
cependant mal comprise en raison de l’existence de lésions
d’endométriose chez des femmes asymptomatiques et de la
fréquence des APC en population générale. Des lésions d’endo-
métriose sont, en effet, décelées dans près de 50 % des cas lors
(par exemple dans le cadre de la ligature tubaire). [2-4] Cela pose
1
la question du caractère réellement pathogène de certaines
lésions d’endométriose. [5] De façon inverse, les différents
2 symptômes habituellement regroupés sous le terme d’APC
4 (dysménorrhée sévère, dyspareunie profonde, douleurs pelvien-
8 nes non menstruelles ou non cycliques) sont assez répandus en
dehors de toute pathologie diagnostiquée comme le montrent
8
deux enquêtes menées en population générale (Tableau 1). Il est
9 donc vraisemblable que chez certaines femmes présentant à la
fois des symptômes douloureux et des lésions d’endométrioses,
ces dernières ne soient pas responsables des douleurs car
l’endométriose est assez souvent asymptomatique y compris
chez des femmes présentant des APC (Fig. 1). [6-8]
Imputer la responsabilité des APC à des lésions d’endométrio-
ses retrouvées dans l’exploration diagnostique nécessiterait
logiquement d’obtenir la guérison définitive des APC par
l’ablation de toutes les lésions d’endométriose macroscopique-
ment visibles. [6, 9] Une telle stratégie se heurte au fait que la
chirurgie d’exérèse peut devenir difficile et risquée lorsqu’il
existe des lésions d’endométriose sous-péritonéale profonde
(EP). [10-13] La chirurgie de l’EP est, en effet, réputée aussi
difficile que la chirurgie oncologique pelvienne. [14] L’idéal serait

Gynécologie 1
149-A-10 ¶ Symptômes douloureux de l’endométriose

Tableau 1. APC et, d’autre part, de préciser les relations entre les caracté-
Prévalence des algies pelviennes en population générale aux États-Unis ristiques des lésions et les caractéristiques des APC.
(d’après Jamieson et al., 1996) et en France (Fauconnier, 2001, données
non publiées).
Pays États-Unis France ■ Aspects méthodologiques
Effectifs de l’étude 581 110
n (%) n (%) Le diagnostic positif de l’endométriose est essentiellement
DM : n = 533 (règles)
chirurgical. [16-18] Le diagnostic visuel des lésions, fondé sur leur
aspect macroscopique peropératoire, est habituellement consi-
– non 51 (9,6) 18 (16,4)
déré comme fiable et suffisant, [19-22] mais certaines équipes [17,
– oui 482 (90,4) 92 (83,6) 23] préfèrent une confirmation histologique. En effet, toutes les
DM avec prise d’antalgique : n = 108 lésions suspectes ne sont pas toujours confirmées par l’analyse
– non 135 (25,3) 61 (56,5) histologique. [24] L’obtention d’une preuve histologique n’est
– oui 398 (74,7) 47 (43,5) pas toujours possible, en particulier lorsqu’on utilise un procédé
Dyspareunie : n = 549 (avec RS) n = 103 (avec RS) visant à détruire les lésions comme le laser ou l’électrocoagula-
– non 310 (56,5) 61 (59,2) tion, ou bien, lorsque du fait de difficultés d’exérèse dans des
– parfois 209 (38,1) 34 (33,0) lésions très évoluées, on renonce à réaliser une chirurgie
– souvent 22 (4,0) 7 (6,8) complète. Lorsque le diagnostic est uniquement fondé sur
– toujours 2 (0,4) 1 (1,0) l’appréciation visuelle des lésions, des critères diagnostiques
précis doivent donc être utilisés tant pour l’endométriose
Dyspareunie avec retentissement
sexuel : superficielle, [25] pour les endométriomes, [26] que pour les
lésions d’EP. [27]
– non 430 (78,3) 64 (62,1)
Dans un certain nombre de cas, les lésions ne pourront être
– oui 119 (21,7) 39 (38,7)
reconnues que si une chirurgie d’exérèse est pratiquée. C’est le
Douleur pelvienne non n = 581 n = 109
cas pour les lésions d’EP dont la résection progressive donne des
menstruelle :
renseignements sur l’extension en profondeur. [27] Des lésions
– non 354 (60,9) 64 (58,7)
peuvent également masquer certaines autres. Par exemple, des
– oui 227 (39,1) 45 (41,3) lésions d’endométriose ovarienne kystiques peuvent parfois
Douleur pelvienne non cyclique : masquer des lésions rectosigmoïdiennes ; [23] ou des adhérences
– non Non évaluée 93 (85,3) denses peuvent masquer des lésions d’EP sous-jacentes.
– oui Non évaluée 16 (14,7) Le fait qu’il soit toujours nécessaire de recourir à la chirurgie
DM = dysménorrhée ; RS = rapports sexuels. pour diagnostiquer l’endométriose va compliquer l’analyse de la
relation entre les symptômes douloureux et cette pathologie.
Trois types d’indications opératoires peuvent aboutir à poser le
diagnostic d’endométriose : la réalisation d’une cœlioscopie
Algies pelviennes pour infertilité, pour APC ou la réalisation d’une chirurgie pour
un kyste ovarien. Dans ces trois cas, la population sélectionnée
Endométriose diffère profondément de la population générale, c’est pourquoi
avec un certain nombre d’études sont fondées sur des cœlioscopies
symptômes sans symptôme pratiquées pour ligature tubaire. Dans tous les cas, il semble
évident que l’acuité avec laquelle l’opérateur recherchera des
lésions d’endométriose va dépendre de l’indication opératoire.
On peut ainsi s’attendre, notamment dans les études rétrospec-
tives, à une surreprésentation des diagnostics d’endométriose en
cas de cœlioscopie réalisée pour APC par rapport aux autres
Figure 1. Modèle de relation entre endométriose et algies pelviennes
indications. C’est pourquoi il est important de tenir compte,
chroniques, d’après Hurd et al., 1998.
dans l’interprétation des résultats, du caractère prospectif ou
non de la recherche des lésions et de sa réalisation de manière
standardisée.
donc d’adapter la chirurgie d’exérèse à la symptomatologie dont Par ailleurs, lorsque différents types de lésions d’endométriose
se plaignent les femmes. La distinction entre les femmes qui sont présents simultanément chez une même femme, se pose la
nécessitent un traitement chirurgical complet et celles qui ne question de savoir comment relier les différentes lésions aux
nécessitent qu’un traitement mineur est extrêmement diffi- symptômes douloureux. Un exemple est l’association, retrouvée
cile [15] pour deux raisons : dans plusieurs études, [28, 29] entre l’endométriose ovarienne
• premièrement, même dans les cas les plus graves, l’endomé- kystique et les APC. Cette association disparaît dans deux études
triose n’est pas constamment responsable de douleurs dont se utilisant une analyse multivariée. [30, 31] Dans ces deux études,
plaignent les femmes ; les endométriomes étaient en effet associés à d’autres lésions
• deuxièmement, plusieurs types de lésions différentes (adhé- (respectivement des lésions d’EP et des adhérences pelviennes)
rences, endométriose ovarienne kystique, lésions d’EP) qui étaient en fait responsables des douleurs (cf. infra. Résultats
coexistent fréquemment chez une même femme. Selon cette des enquêtes d’observation).
logique, le chirurgien devrait se résoudre à traiter toutes les On peut classer les enquêtes d’observation en trois grandes
lésions de façon exhaustive, car il n’a aucun moyen de catégories :
préjuger de la responsabilité de l’une d’entre elles par rapport • les enquêtes de prévalence vont comparer la fréquence de
aux autres. l’endométriose en fonction de l’indication opératoire
L’influence des lésions sur les douleurs dépend vraisemblable- (Tableau 2). Dans ces enquêtes, l’appartenance au groupe des
ment de leur type et de leur étendue. L’identification des APC est fondée seulement sur l’indication opératoire princi-
caractéristiques des lésions responsables des douleurs et des pale (décidée par le chirurgien) et non sur les caractéristiques
mécanismes physiopathologiques possibles permettra de propo- réelles des symptômes douloureux. Il est donc possible
ser des critères utiles pour la prise en charge thérapeutique de qu’une partie des femmes opérées pour d’autres motifs
l’endométriose. Le but de cette revue est, d’une part, d’évaluer (infertilité ou ligature tubaire) présentent également des APC
le niveau de preuve de la relation endométriose et dont elles n’ont pas forcément fait état ;

2 Gynécologie
 Tableau 2.
Gynécologie

Prévalence de l’endométriose diagnostiquée par cœlioscopie en fonction de l’indication opératoire.

Étude Type Critères du diagnostic Confirmation Nombre avec % endométriose Nombre avec % endométriose Nombre % endométriose OR
d’étude macroscopique histologique ligature tubaire infertilité avec APC a endométriose si
APC (IC 95 %)
Strathy et al., 1982 Rétro. Typiques Non 200 2,0 100 21,0 – – Non calculable
Liu et Hitchcock, 1986 Prosp. Typiques et atypiques Non 75 42,7 – – – – Non calculable
Kresh et al., 1984 Prosp. NP Oui 50 15,0 – – 100 32,0 2,7 (1,1-6,4)
Kirshon et al., 1989 Prosp. Typiques Non 566 7,4 – – – – Non calculable
Koninckx et al., 1991 Prosp. Typiques et atypiques Oui – – 416 68,0 227 74,0 1,3 (0,9-1,9)
Mahmood et al., 1991 Rétro. b NP Non 598 6,2 312 34,3 156 15,4 2,8 (1,6-4,8) c

0,3 (0,2-0,6) d

Rawson, 1991 Prosp. NP Oui 8 50,0 15 53,3 NP – Non calculable

Balasch et al., 1996 Prosp. Typiques et atypiques Oui 30 43,3 e 52 50,0 e 18 44,4 e 1,0 (0,3-3,4) c

0,8 (0,3-2,3) d

APC : algies pelviennes chroniques ; OR : odds-ratio ; IC : intervalle de confiance ; Rétro. : rétrospective ; Prosp. : prospective ; NP : non précisé.
a
avec ou sans infertilité.
b
Pour le diagnostic de l’endométriose.
c
versus ligature tubaire.
d
versus infertilité.
e
incluant les lésions microscopiques.

Symptômes douloureux de l’endométriose ¶ 149-A-10

3
149-A-10 ¶ Symptômes douloureux de l’endométriose
• les enquêtes exposés/non-exposés (Tableau 3) consistent à
comparer les caractéristiques (fréquence, sévérité, etc.) des APC
selon que les femmes sont porteuses ou non de lésions
d’endométriose. Les symptômes douloureux sont évalués de
façon standardisée (généralement par l’utilisation d’un
questionnaire). Dans l’idéal, les critères d’inclusion des femmes
présentant des lésions d’endométriose doivent être identiques
à ceux des témoins, mais ce n’est pas toujours le cas ;
• les études de corrélations (Tableau 4) : leur but est de mettre en
évidence les caractéristiques anatomiques, morphologiques ou
histologiques des lésions d’endométriose qui apparaissent
reliées aux APC. Ces études sont particulières car elles ne
comportent pas nécessairement de groupe témoin, elles
comparent entre elles les femmes porteuses d’endo-
métriose en utilisant le polymorphisme des lésions
d’endométriose pour constituer différents groupes. Les femmes
qui présentent les lésions les moins sévères pour la (ou les)
caractéristique(s) étudiée(s) sont prises comme témoins. Ces
études apportent ainsi des informations sur la physio-
pathologie des douleurs dans l’endométriose. Parmi les études
de corrélation, une place à part doit être faite à celles qui
cherchent à mettre en évidence des relations de type « dose-
effet » entre la gravité de la maladie (l’endométriose), et
l’importance ou la sévérité des douleurs. Si l’endométriose est
réellement responsable de certains des symptômes douloureux,
on doit s’attendre à trouver des associations croissantes entre le
degré d’extension des lésions et la fréquence ou la sévérité de
ces symptômes. [32] L’étendue des lésions d’endométriose peut
être mesurée de façon globale par le système r-AFS, [33] ou de
façon dissociée par ses différentes composantes. Elle peut
également être mesurée par d’autres caractéristiques
quantitatives telles que la taille, le degré d’infiltration sous-
péritonéale, etc. l’essentiel étant que les caractéristiques testées
dans de telles études reflètent l’histoire naturelle présumée de
la maladie. [34] De telles études supposent également une
mesure appropriée de la sévérité des symptômes douloureux
soit par des échelles d’intensité (par exemple l’échelle visuelle
analogique [35-37]), soit par différentes échelles de retentis-
sement fonctionnel. [38, 39].
Les enquêtes d’interventions vont théoriquement apporter la
preuve du caractère causal de l’endométriose sur les APC en
montrant que la suppression des lésions entraîne la disparition
des douleurs. L’évolution des symptômes douloureux chez les
femmes traitées doit donc être comparée à celle des symptômes
douloureux chez des femmes non traitées dans le cadre d’un essai
clinique randomisé contre placebo. La prescription d’un placebo
pose des problèmes éthiques dans les formes les plus graves qui ne
sont généralement pas incluses dans les essais. [40, 41] Une autre
difficulté liée à l’utilisation d’un placebo est le fait qu’un nombre
important des femmes du groupe témoin va quitter
prématurément l’étude en raison de la récidive ou de la
persistance des symptômes douloureux. [42] Ces difficultés
expliquent que le nombre d’essais randomisés réalisés dans ce
cadre soit limité à quatre études publiées, trois concernant les
traitements médicamenteux [41-43] et une concernant le
traitement chirurgical [40] (Tableau 5).
L’interprétation du résultat de ces essais soulève plusieurs
questions. Premièrement, l’intervention (traitement médicamen-
teux ou chirurgical ou association des deux) doit avoir un
véritable effet antinéoplasique sur les lésions, et non un effet
purement antalgique. Cela pose la question de savoir quel est le
mode d’action des traitements exclusivement médicamenteux sur
les lésions.
Deuxièmement, quelle est la durée du suivi nécessaire pour
évaluer l’efficacité ? Il faut prendre en compte la durée de l’effet
placebo et la possibilité d’une récidive. L’effet placebo de la
cœlioscopie [40, 44] ou des traitements médicamenteux [41, 42]
semble maximum dans les 3 premiers mois. [41, 42] À l’inverse,
après traitement médical, la décroissance des symptômes
douloureux débute dans les trois premiers mois et semble
maximale à 6 mois de traitement. [41, 42] Après traitement
4 Gynécologie
chirurgical des lésions d’endométriose, il faut en plus tenir
compte d’une période de cicatrisation. La décroissance des
symptômes douloureux débute, en effet dans les six premiers
mois et reste stable après. [35, 40, 45] L’impact des récidives de
l’endométriose n’est possible à évaluer que si la destruction des
lésions a été complète. Dans deux études portant sur le traitement
chirurgical exhaustif de lésions d’EP, le taux de récidives
histologiquement prouvées variait de 4 [46] à 15 % [13] avec un
délai médian de survenue de 16 mois. [13] Cela montre que la
période optimale pour évaluer les résultats des traitements se situe
entre 6 mois et 1 an.
Troisièmement, le choix d’un critère de jugement unique est
difficile pour plusieurs raisons. Plusieurs symptômes douloureux
(dysménorrhée sévère, dyspareunie, douleur pelvienne chronique
non cyclique, douleur non menstruelle, douleur à la défécation
etc.) peuvent être présents chez une même femme. Certaines
études ont évalué l’effet du traitement sur la douleur appréciée de
façon globale, [40, 42] soit à partir de l’ensemble des symptômes
douloureux pelviens ressentis, soit à partir du symptôme
douloureux principal (cela n’est clairement précisé dans aucune
des deux études). Les autres études ont évalué séparément chacun
des symptômes douloureux. [41-43] Par ailleurs, l’amélioration des
symptômes douloureux peut être appréciée en comparant
objectivement les scores de douleurs avant et après le traitement,
ce qui est fait dans les quatre études (Tableau 5). Une autre façon
de faire est d’utiliser l’impression subjective ressentie par les
femmes de leur propre amélioration. [40] Enfin, différentes
méthodes sont possibles pour évaluer les APC (échelles visuelles
analogiques, échelles multidimensionnelles, fréquence). Toutes
ces méthodes ne conduisent pas toujours aux mêmes résultats.
■ Résultats des enquêtes d’observation
La prévalence de l’endométriose chez les femmes en fonction
de l’indication opératoire est donnée dans le Tableau 2.
Dans les études comparant les femmes opérées pour APC à
celles opérées pour ligature tubaire, les résultats sont discor-
dants. Deux études rétrospectives [7, 47] retrouvaient plus
fréquemment des lésions d’endométriose lorsque la cœlioscopie
était pratiquée pour APC que lorsque celle-ci était pratiquée
pour ligature tubaire (Tableau 2). Dans ces deux études, ni
l’exploration du pelvis, ni les critères diagnostiques des lésions
n’étaient standardisés, contrairement à une étude prospective. [2]
Dans cette dernière étude, la fréquence de l’endométriose était
identique dans les deux groupes (Tableau 2).
Trois études ont comparé la fréquence de l’endométriose chez
des femmes opérées pour infertilité et chez des femmes opérées
pour APC. Deux d’entre elles sont prospectives et ne mon-
traient, là encore, aucune différence. [2, 30] Une troisième
étude, [47] rétrospective pour le diagnostic des lésions, a montré
une différence dans l’autre sens, l’infertilité augmenterait le
risque de diagnostiquer une endométriose par rapport aux APC
(Tableau 2).
Les enquêtes exposées non exposées sont données dans le
Tableau 3. Les études sont globalement concordantes pour les
dysménorrhées. Celles-ci sont plus fréquentes chez les femmes
porteuses d’endométriose que chez les témoins. [47-49] Dans les
études utilisant des échelles de douleurs pour évaluer la sévérité
des dysménorrhées, [28, 29] les scores de dysménorrhée étaient
plus élevés chez les femmes présentant des lésions d’endomé-
triose. L’enquête de Cramer est la plus convaincante car elle
met en évidence une relation croissante entre la probabilité
pour une femme d’être porteuse d’une endométriose et la
sévérité de sa dysménorrhée évaluée par échelle verbale multi-
dimensionnelle (odds-ratio dysménorrhée « légère » versus
absente : 1,7 ; odds-ratio dysménorrhée « moyenne » versus
absente : 3,4 ; et odds-ratio dysménorrhée « sévère » versus
absente : 6,7). [50]
Le lien entre les dysménorrhées et l’endométriose semble être
indépendant du type des lésions. Ainsi, sur nos propres données
(Fauconnier, données non publiées), les scores de dysménorrhée
étaient équivalents chez les femmes qui présentaient des lésions
d’endométriose superficielles, des endométriomes ou des lésions
 Tableau 3.
Gynécologie

Symptomatologie douloureuse des femmes selon la présence ou l’absence d’endométriose (enquêtes exposés-non-exposés).
Étude Inclusion endométriose Inclusion Évaluation Critères Confirmation N % avec OR endométriose si DM OR OR endométriose
témoins des APC diagnostic histologique endométriose (IC 95 %) endométriose si DPNC (IC 95 %)
macroscopique si DP (IC 95 %)
Cramer et al., 1986 Cœlioscopie pour infertilité Accouchées Questionnaire Non Non 4 062 6,6 3,14 (2,4-4,1) a NE NE
du même standardisé
établissement
Liu et Hitchcock, 1986 Ligature tubaire Idem Dossier Standardisé, Non 75 42,7 1,4 (0,5-4,0) b NE NE
endométriose r-AFS, 1985
Mahmood et al., 1991 Infertilité, APC, ligature Idem Questionnaire standardisé, Non 1 200 16,8 2,2 (1,6-0,3) 1,7 (1,2-2,3) 1,4 (1,0-1,8)
tubaire, hystérectomie pour endométriose r-AFS, 1985
hémorragies
Fedele et al., 1992 Infertilité Idem Questionnaire standardisé, Non 124 46,0 1,2 (0,6-2,2) 3,8 (1,6-9,0) 2,5 (1,2-5,5)
endométriose r-AFS, 1985 7,0 ± 2,0 vs 5,8 ± 2,0 c,d
Forman et al., 1993 Infertilité Idem Questionnaire Standardisé Non 99 40,4 2,0 (0,9-4,5) a 0,9 (0,3-2,2) 1,1 (0,4-3,0)
endométriose 2,9 (1,1-7,4) a,e
0,9 (0,3-2,4) e 1,2 (0,4-3,6) e

Matorras et al., 1996 Infertilité Idem Interrogatoire Standardisé, Oui 348 50,0 1,2 (0,8-1,9) 0,20 (1,0-0,0) 0,6 (0,2-1,9)
endométriose standardisé r-AFS, 1993
Muzii et al., 1997 Cas consécutifs opérés Infertilité Questionnaire Standardisé, Non 80 81,3 NE NE NE
r-AFS, 1985 4,8 ± 2,5 vs 3,5 ± 2,5 c,f
Al-Badawi et al., 1999 Infertilité et hystérographie Idem Dossier Non Non 265 32,1 3,0 (1,4-6,2) g 4,0 (1,3-11,7) g NE
normale endométriose standardisé
Fauconnier, données APC Idem Questionnaire Standardisé, Non 134 76,9 3,1 (1,3-7,0) 0,9 (0,4-2,0) 0,8 (0,3-1,7)
non publiées endométriose ASRM, 1996 6,5 ± 2,3 vs 4,8 ± 3,0 c,y

APC : algies pelviennes chroniques ; OR : odds-ratio ; IC : intervalle de confiance ; DM : dysménorrhée ; DP : dyspareunie ; DPNC : douleur pelvienne non cyclique ; NE : non évalué ; NS : non significatif ; vs : versus.
a
Dysménorrhée sévère versus autre.
b
calculée sur la sous-population avec reflux menstruel.
c
échelle visuelle analogique.
d
p < 0,01.
e
adhérences sans endométriose exclues.
f
p < 0,1.
g
risque relatif car les odds-ratio ne sont pas estimables à partir des effectifs donnés dans l’article.

Symptômes douloureux de l’endométriose ¶ 149-A-10

5
 Tableau 4.
6

149-A-10 ¶ Symptômes douloureux de l’endométriose

Caractéristiques des symptômes douloureux en fonction des caractéristiques des lésions d’endométriose (études de corrélations).
Étude N endom./témoins Critères Type Confirmation Caractéristiques étudiées Évaluation Analyse DM corrélée DP corrélée DPNC corrélée
inclusions endom. histologique symptômes multivariée avec avec avec
Buttram, 1979 206/0 Infertilité Tous Oui AFS a Dossier Non Stade AFS NS NE
Fedele et al., 1990 160/0 Cas consécutifs Tous Non ? AFS a, localisation Quest. Non NS NS NS
opérés rétrospectif
Koninckx et al., 1991 451/192 APC ou Tous Oui Histologie, type endom. Dossier Oui Profondeur Profondeur Profondeur
infertilité infiltration infiltration infiltration
sous-péritonéale sous- sous-
péritonéale péritonéale
Marana et al., 1991 206/0 Cas consécutifs Tous Non AFS a, type endom. Quest. Non NS NS NS
opérés
Fedele et al., 1992 57/67 Infertilité Tous Non AFS a, localisation, type endom. Quest. Non OME, Stade AFS Stade OME
rétrospectif
Perper et al., 1995 53/17 APC ou NP NP Localisation, type endom., Quest. Non Nombre NE NE
infertilité étendue ADH, aspect implants
macroscopique b
Vercellini et al., 1996 244/0 APC Tous Oui pour EP, non AFS a, type endom., localisation Quest. Non (-) score ovaire EP vagin, (-) NS
pour autre rétrospectif ovaire, (-)
stade
Muzzi et al., 1997 65/15 Cas consécutifs OME et Non AFS a, type endom., aspect Quest. Non OME, ADH, NE NE
opérés SUP macroscopique b score r-AFS
Porpora et al., 1999 90/0 Cas consécutifs tous Oui AFS a, type endom., localisation Quest. Oui ADH EP LUS EP LUS, ADH
opérés
Gruppo Italiano per lo 469/0 APC Tous Non AFS a, Type endom., aspect Quest. Non EP post. EP post., Non
Studio de macroscopique b aspect
l’endometriosi, 2001 atypique
Anaf et al., 2000 28/0 APC EP vagin Oui Histologie Quest. Non Infiltration nerfs Infiltration Infiltration
nerfs nerfs
Fauconnier et al., 2002 225/0 APC Toutes EP Oui, partielle Localisations, Type endom. Dossier Oui ADH EP LUS EP Digestive
EP Vagin =
douleur à la
défécation
Chapron et al., 2003 209/0 Cas consécutifs EP post. Oui, partielle AFS a, Type endom. Quest. Oui Score ADH NE NE
opérés Degré infiltration degré
sous-péritonéale infiltration
sous-péritonéale
AFS : American Fertility Society ; Endom. : endométriose ; DM : dysménorrhée ; DP : dyspareunie ; DPNC : douleur pelvienne non cyclique ; Rétro. : rétrospectif; Quest. : questionnaire; NE : non évalué ; NS : non significatif ; APC : algies
pelviennes chroniques ; OME : endométriose ovarienne kystique ; NP : non précisé ; EP : endométriose sous-péritonéale profonde ; (-) : association négative ; SUP : endométriose péritonéale superficielle ; ADH : adhérences ; LUS :
ligaments utérosacrés ; Post. : postérieure.
a
Incluant la classification de Acosta et Buttram 1973, et celles de l’AFS 1979, 1985 et 1996.
b
typique versus atypique.
Gynécologie
 Tableau 5.
Gynécologie

Essais cliniques randomisés comparant le traitement médical ou chirurgical de l’endométriose à un placebo dans le cadre des algies pelviennes chroniques.
Auteurs, N Traitement Traitements Durée Sorties Stade Critères Confirmation Critère Méthode Date OR APC si Décroissance Cœlioscopie
année associés suivi avant endométriose diagnostiques histologique jugement évaluation (mois) non traité moyenne traitée contrôle
(mois) fin étude principal (IC 95 %) versus non
traitée
Dlugi et 63 Leuprolide NP 6 17,5 % Tous r-AFS, 1985 Non DPNC, DM, DP Échelle 3 NE –1,2 vs –0,2 a Non
al., 1990 acétate IM, multidimensionnelle
6 mois avant-après
Bergqvist 49 Triptoréline IM, Aucun 18 83,7 % Tous r-AFS, 1985 non APC Global EVA avant- 6 NE pour –4,8 vs –2,0 d Oui, 1 mois
et al., 1998 6 mois après DPNC après fin
4,1 (0,9- traitement
19,4) pour
DP b 40,3
(1,3-
1 223,0)
pour
défec c
Telimaa et 39 Médroxy- Coagulation 12 17,9 % I ou II AFS, 1979 Non DPNC, D bas Échelle 6 NE –1,2 vs 0,2 a Oui, 6 mois
al., 1987 progestérone (25,6 %) dos, D multidimensionnelle après fin
acétate PO, défécation, DP, avant -après traitement
6 mois Diarrhée, SFU
Telimaa et 39 Danazol PO, Coagulation 12 12,8 % Idem Idem Non Idem Idem 6 NE –1,6 vs 0,2 a Oui, 6 mois
al., 1987 6 mois (23,1 %) après fin
traitement
Sutton et 74 Excision laser Adhésiolyse, 6 14,9 % I-III r-AFS, 1985 Non APC global, EVA avant- 6 5,7 (1,9- –2,9 vs –0,1 d Témoins
al., 1994 section LUS % amélioration après, 17,3) après sortie
amélioration d’étude
subjective
NP : non précisé ; NE : non estimable ; OR : odds-ratio ; IC : intervalle de confiance ; APC, algies pelviennes chroniques ; IM : intramusculaire ; PO : per os ; LUS : ligaments utérosacrés ; DPNC : douleur pelvienne chronique non cyclique ;
DM : dysménorrhée ; DP : dyspareunie ; D : douleur ; défec : douleur menstruelle à la défécation.
a
Échelle multidimensionnelle.
b
pour 11 femmes présentant le symptôme.
c
pour 33 femmes souffrant du symptôme.
d
échelle visuelle analogique.

Symptômes douloureux de l’endométriose ¶ 149-A-10

7
149-A-10 ¶ Symptômes douloureux de l’endométriose
d’EP et significativement plus élevés que chez les femmes qui ne
présentaient aucune lésion d’endométriose (6,8 ± 1,7 ; 7,2
± 2,1 et 6,2 ± 2,6 versus 4,8 ± 3,0 ; ANOVA p < 0,01). Ces
résultats sont similaires à ceux d’une autre étude. [22]
En ce qui concerne les autres symptômes, la relation avec
l’endométriose semble moins nette. Trois études retrouvent une
relation avec la dyspareunie, [28, 47, 48] deux études retrouvent
une relation avec les douleurs pelviennes non menstruelles [28,
47] (Tableau 3).
Les études de corrélation entre les symptômes et les lésions
sont résumées dans le Tableau 4. Ces études mettent clairement
en évidence le rôle important de l’EP dans les APC. Dans l’une
de ces études, la profondeur d’infiltration sous-péritonéale des
lésions d’endométriose a été mesurée histologiquement et
corrélée à l’indication opératoire principale. [30] Les lésions
infiltrant l’espace pelvi-sous-péritonéal au-delà de 5 mm étaient
associées au fait d’avoir été opérées pour APC (odds-ratio : 3,9).
En revanche, aucune des autres caractéristiques de l’endomé-
triose n’apparaissait reliée au fait d’avoir des APC, après prise en
compte des associations possibles entre les différentes lésions
(Tableau 4). La relation entre la présence de lésions d’EP
postérieures et les dyspareunies semble bien établie. [22, 31, 51]
Dans une étude rétrospective portant sur 225 femmes opérées
d’une EP, nous avons montré que la sémiologie douloureuse
était spécifique de l’atteinte par les lésions profondes d’une
localisation anatomique précise ou d’un organe précis. La
dyspareunie était associée à l’atteinte des ligaments utérosacrés,
la douleur à la défécation menstruelle à l’atteinte de la paroi
postérieure du vagin, les douleurs pelviennes non cycliques et
les signes fonctionnels digestifs à l’atteinte intestinale, les signes
fonctionnels urinaires à l’atteinte de la vessie. [52] Une étude [53]
compare la fréquence de l’infiltration des nerfs de l’espace pelvi-
sous-péritonéal par des lésions d’EP atteignant le vagin, selon la
sévérité de la symptomatologie douloureuse (dysménorrhée,
dyspareunie profonde, douleurs pelviennes non cycliques). Le
pourcentage moyen de nerfs localisés soit dans la fibrose, soit
dans les lésions glandulaires du nodule d’EP était supérieur dans
le groupe des femmes qui souffraient des symptômes doulou-
reux les plus sévères. [53]
Plusieurs études retrouvent une relation nette entre les
adhérences pelviennes (adhérences du Douglas, ou adhérences
annexielles) et les dysménorrhées [29, 31, 52, 54] (Tableau 4). De
plus, l’étendue de ces adhérences (mesurée par le score partiel
de la classification de l’American Society for Reproductive
Medicine) était corrélée à la sévérité des dysménorrhées dans
trois études, [29, 31, 54] les deux plus récentes utilisant l’analyse
multivariée.
En ce qui concerne les relations entre l’étendue de la maladie
et la sévérité des symptômes, les études réalisées se fondent
essentiellement sur les différentes classifications proposées
successivement par l’American Society for Reproductive Medi-
cine (ex. American Fertility Society) [18, 33, 55-57] (Tableau 4).
Globalement, il semble exister un lien assez ténu entre la
fréquence des dysménorrhées sévères et le stade en quatre
classes. [16, 22, 28] L’étude de Muzii [29] montre, de plus, une
relation franche entre le score total de la classification et la
sévérité des dysménorrhées (r = 0,521 ; p < 0,001). Plusieurs
autres études, bien conduites, sont cependant restées négati-
ves. [31, 51, 58, 59]
En dehors des classifications de l’American Society for
Reproductive Medicine, d’autres caractéristiques ont été testées
comme indicateurs d’étendue de la maladie. Le nombre total
des implants (quels que soient leur site et leur profondeur) était
relié à la sévérité des dysménorrhées (r = 0,32 ; p < 0,05) dans
une étude. [60] Dans notre propre étude, qui avait inclus
uniquement des femmes présentant des lésions profondes
postérieures, la sévérité des dysménorrhées était corrélée, en
plus des adhérences annexielles, au degré d’infiltration de
l’espace pelvi-sous-péritonéal par les lésions d’EP, appréciée de
façon semi-quantitative par l’existence d’une infiltration de la
paroi du rectum, du vagin ou des deux organes. [54]
8 Gynécologie
■ Résultat des enquêtes
d’intervention
Les traitements médicaux tant pour les agonistes de la
Gn-RH, [42, 43] que pour le danazol, [41] ou les progestatifs de
synthèse) [41] ont fait la preuve de leur efficacité contre placebo
sur les symptômes douloureux liés à l’endométriose (Tableau 5).
Les études comportant des cœlioscopies de contrôle montrent
que la disparition ou la réduction de l’étendue des lésions est
corrélée à l’amélioration des symptômes douloureux. [41, 42]
L’efficacité des traitements médicamenteux est souvent tempo-
raire puisque la réapparition secondaire des symptômes doulou-
reux, après l’arrêt du traitement, pourrait concerner jusqu’à
50 % des femmes traitées d’après deux méta-analyses. [9, 61] Les
récidives douloureuses seraient probablement liées à la réactiva-
tion progressive des lésions rendues quiescentes par les traite-
ments. Ainsi, dans les deux études qui ont pratiqué une
cœlioscopie de contrôle à l’issue du traitement (Tableau 5),
l’effet des traitements est majoritairement une réduction de
l’étendue des lésions plutôt qu’une disparition complète des
lésions. [41, 42] Ce retour à l’état antérieur semble aller de pair
avec la réapparition des douleurs observées après arrêt du
traitement.
L’analyse des résultats en fonction des différents symptômes
montre que les traitements médicaux sont efficaces non seule-
ment sur les dysménorrhées et sur les douleurs pelviennes
chroniques non cycliques, mais également sur la douleur à la
défécation. [41-43] L’effet sur les dyspareunies semble beaucoup
moins marqué car il n’est pas retrouvé dans deux des trois
études. [41, 43]
En ce qui concerne le traitement chirurgical de l’endomé-
triose dans le cadre des APC, il n’existe qu’un seul ECR
publié. [40] Celui-ci a comparé l’évolution des symptômes
douloureux après destruction par laser des lésions d’endomé-
triose, à l’abstention thérapeutique (Tableau 5). Comme les
femmes n’étaient pas informées du type de traitement, et que
l’évaluation postopératoire a été effectuée par des infirmières
qui ignoraient la nature de celui-ci, on peut considérer l’étude
comme réalisée en double aveugle. L’amélioration des douleurs
à 6 mois (évaluée par échelle visuelle analogique pré- et
postopératoire) était beaucoup plus marquée dans le groupe
traité (Tableau 5). D’une façon générale, un plus grand nombre
de femmes se disaient guéries ou améliorées dans le groupe
traité, que dans le groupe abstention (Tableau 5). Le bénéfice du
traitement chirurgical sur les APC se maintient sur le plus long
terme, à 1 an. [62] Si l’on considère que dans le groupe traité,
toutes les résections ont été complètes, on peut estimer, par le
calcul du risque attribuable, que pour les femmes incluses dans
cette étude, les lésions d’endométriose ne seraient réellement
responsables des APC que seulement dans la moitié des cas.
Il faut toutefois nuancer les résultats de cette étude pour deux
raisons. Premièrement, le taux de perdus de vue à 6 mois
(Tableau 5) semble excessif, car l’hypothèse du biais maximum
(toutes les femmes perdues de vues ont eu une récidive de leurs
douleurs) change la conclusion de l’essai. [9] Deuxièmement,
une proportion importante des femmes du groupe traité ont eu,
en plus de la résection des lésions, des gestes associés tels que
la section des nerfs utérins ou le traitement des adhérences. De
tels gestes peuvent avoir un effet propre pour le traitement des
symptômes douloureux.
■ Synthèse et explications
physiopathologiques
Les essais cliniques randomisés comparant le traitement
médical ou chirurgical des lésions d’endométriose à l’abstention
thérapeutique apportent la preuve que l’endométriose est, d’une
façon générale, responsable d’APC.
Le seul essai concernant le traitement chirurgical [40] montre
également que toutes les femmes traitées chirurgicalement par
la destruction complète (ou présumée telle) des lésions ne
seront pas forcément améliorées sur le plan des douleurs. Cela

montre que les lésions d’endométriose diagnostiquées ne sont
pas toujours responsables des APC dont se plaignent les patien-
tes (Fig. 1). La proportion des femmes pour lesquelles l’endomé-
triose est réellement responsable des APC n’est que d’une sur
deux dans l’essai de Sutton [40] mais elle est, dans la réalité,
sûrement beaucoup plus faible. C’est ce que montrent les
enquêtes de prévalence qui, lorsqu’elles prennent en compte
tous les types de lésions d’endométriose, tendent à montrer que
l’endométriose n’est pas tellement plus fréquente chez les
femmes opérées pour des APC, que chez les femmes opérées
pour d’autres motifs (infertilité ou même ligature tubaire). La
différence entre les résultats des enquêtes d’intervention et ceux
des enquêtes de prévalence peut s’expliquer par le fait que les
femmes incluses dans les ECR présentent des formes beaucoup
plus graves d’endométriose. [63] Ainsi, plutôt que la présence des
lésions en elle-mêmes, ce sont les caractéristiques et l’étendue
des lésions qui vont expliquer les APC. Pour imputer les APC
aux lésions d’endométriose, on peut se fonder à la fois sur les
caractéristiques des APC et sur celles des lésions d’endo-
métriose.
Les études exposés/non-exposés sont en faveur de l’existence
d’une association entre l’endométriose et les dysménorrhées
sévères. La nature causale de cette association est forte-
ment suggérée par la mise en évidence de relations de type
dose-effet :
• l’existence d’une relation croissante entre l’intensité des
dysménorrhées et la fréquence de l’endométriose diagnosti-
quée ;
• l’existence d’une relation croissante entre la sévérité de la
maladie mesurée par le stade AFS et la fréquence ou l’inten-
sité des dysménorrhées. L’association entre les dysménorrhées
et l’endométriose n’est spécifique d’aucun type particulier
d’endométriose ni d’aucune localisation particulière. Ce
caractère généraliste des dysménorrhées est à mettre en
parallèle avec le caractère universel de la lésion histologique
(glande endométriale et stroma).
Il est vraisemblable qu’il y a plusieurs mécanismes pour expli-
quer la relation entre dysménorrhée et endométriose. L’exis-
tence de microsaignements intralésionnels cycliques et de
l’inflammation qui en résulte [1] est l’hypothèse que nous avons
tirée de l’étude dans laquelle nous avons montré que les lésions
d’EP postérieures qui infiltraient le plus l’espace pelvi-sous-
péritonéal étaient responsables des dysménorrhées les plus
sévères. [54] Les lésions qui infiltrent le plus en profondeur sont
celles qui présentent, parmi les lésions profondes, une prédomi-
nance de tissu glandulaire sur le tissu fibreux [64, 65] et/ou des
cellules glandulaires les plus actives et avec une différenciation
cyclique marquée. [66]
Les adhérences semblent également jouer un rôle indépen-
dant dans la genèse des dysménorrhées. Comme une proportion
importante de femmes porteuses d’une endométriose présentent
également des adhérences, il se peut que la relation endomé-
triose et dysménorrhée soit en partie expliquée par celles-ci.
La dernière hypothèse est celle du sens de cette relation
dysménorrhée-endométriose : les dysménorrhées sévères pour-
raient, en effet, être le reflet de la cause de l’endométriose,
plutôt que la conséquence des lésions. Cette hypothèse est issue
des études épidémiologiques à visée étiologique. [63] L’endomé-
triose est favorisée par l’existence de pathologies obstructives du
tractus génital [67, 68] qui sont connues pour générer des
dysménorrhées sévères. Le fait que, chez des femmes présentant
un appareil génital normal, l’endométriose soit favorisée par la
menstruation rétrograde [3] suggère un mécanisme mettant en
jeu un trouble de la contractilité utérine pour expliquer à la fois
la dysménorrhée et la survenue d’une endométriose. [63]
En ce qui concerne les caractéristiques des lésions d’endomé-
triose, l’EP est le seul type de lésion pour laquelle la relation
avec les APC est bien établie. La conviction de la nature causale
provient essentiellement des études de corrélation histologiques.
Le travail de Koninckx tend à prouver l’existence d’une relation
croissante entre l’infiltration en profondeur et la sévérité des
symptômes douloureux. [30] Le travail d’Anaf a mis en évidence
un mécanisme physiopathologique solide pour expliquer cette
relation : la compression et l’infiltration des fibres nerveuses
Gynécologie
Symptômes douloureux de l’endométriose ¶ 149-A-10
sous-péritonéales par les lésions d’EP seraient à l’origine des
douleurs. [53] Les caractéristiques morphologiques et histologi-
ques particulières des lésions d’EP expliquent cette relation
privilégiée entre ce type de lésions et les douleurs. [66]
Les symptômes douloureux en rapport avec des lésions d’EP
présentent des caractéristiques bien particulières qui les distin-
guent des autres types d’endométriose ou des autres pathologies
responsables d’APC. Ces douleurs sont en effet spécifiques de
l’atteinte par les lésions profondes d’une localisation anatomi-
que précise (dyspareunie sévère, douleur à la défécation) ou
d’un organe précis (signes fonctionnels urinaires, signes diges-
tifs). La compression ou l’infiltration des nerfs du pelvis par les
lésions [53] explique le parallélisme entre la localisation anato-
mique ou l’organe atteint, et la sémiologie douloureuse. [52] Ces
symptômes peuvent ainsi être qualifiés de « douleurs localisatri-
ces ». Ces douleurs sont, pour la majorité d’entre elles, de type
mécanique et provoquées : la mobilisation des organes affectés
par les lésions d’EP va déclencher ou exacerber la douleur.
■ Implications
• La recherche d’une dysménorrhée sévère, mesurée à l’aide
d’une échelle visuelle analogique ou d’une échelle comporte-
mentale, pourrait être utile pour le dépistage des lésions
d’endométriose (indépendamment de leur type). Ainsi, chez
des femmes consultant pour infertilité ou chez qui l’on
découvre un kyste ovarien, la présence d’une dysménorrhée
sévère orienterait le diagnostic en préopératoire en faveur
d’une endométriose.
• Le fait que la dysménorrhée soit associée à l’endométriose,
quelle que soit la forme macroscopique de la maladie, et
qu’elle semble corrélée à différents indicateurs d’étendue de
la maladie, fait que ce symptôme (quantifié de façon appro-
priée) pourrait être utilisé, à l’instar de l’infertilité, comme
élément pronostique global de la maladie. Le fait de disposer
d’un critère pronostique issu du cadre des APC est certaine-
ment utile pour établir et valider de nouvelles classifica-
tions [34] ou pour tester de nouvelles thérapeutiques.
• Les traitements médicamenteux hormonaux sont générale-
ment efficaces sur l’ensemble des symptômes douloureux en
rapport avec les lésions d’endométriose. Cela s’explique par le
fait que les lésions d’endométriose, quel que soit leur type
sont hormonodépendantes. [65] En ce qui concerne les lésions
les plus graves, l’effet sur les douleurs n’est que suspensif car
dans les contrôles réalisés de façon différée (quelques mois
après la reprise des cycles menstruels), on observe générale-
ment un retour à l’aspect initial des lésions. [69] Sous l’effet
anti-œstrogénique ou progestérone-like des traitements
hormonaux, les lésions d’endométriose deviennent hypotro-
phiques et inactives, mais elles sont prêtes à reprendre leur
aspect initial lorsque les cycles reprennent. [70, 71] Dans un
certain nombre de cas, cependant, les symptômes douloureux
vont résister au traitement médical. Celui-ci est, en effet,
inefficace sur les lésions qui ne comportent pas de tissu
glandulaire actif, c’est-à-dire les adhérences, les collections
hématiques importantes des endométriomes et les lésions
fibreuses. [72] C’est en particulier le cas pour certaines lésions
d’EP, dans le cas des douleurs dites « localisatrices » qui ne
s’accompagnent pas d’un caractère cyclique marqué. En effet,
indépendamment du rôle des lésions glandulaires, la fibrose
va également retentir sur les nerfs de l’espace pelvi-sous-
péritonéal. [53] Cela explique également le fait que, assez
fréquemment dans l’EP, les symptômes douloureux finissent
par échapper au traitement médical. [73] L’évolution des
lésions actives et glandulaires vers des lésions fibreuses [66, 74]
peut expliquer de tels échecs thérapeutiques.
• L’analyse sémiologique des APC peut également aider à
définir la stratégie chirurgicale. Les bons résultats observés
après traitement exhaustif des lésions les plus sévères sont à
mettre en balance avec le risque d’effet secondaire ou de
complication grave inhérent à ce type de chirurgie. [10, 46,
75-78] Dans ce type de chirurgie, le point essentiel à prendre
en compte dans l’indication opératoire est de savoir si les
9
149-A-10 ¶ Symptômes douloureux de l’endométriose
douleurs sont imputables aux lésions diagnostiquées. L’exis-
tence de douleurs « localisatrices », concordantes avec les
lésions profondes observées, constitue, à notre sens, une très
bonne justification de l’exérèse exhaustive des lésions.
• La relation entre les APC et l’endométriose ovarienne kysti-
que est très débattue. Si l’on se base sur le résultat d’études
non contrôlées, le traitement des endométriomes (et des
adhérences associées) entraîne la guérison des APC dans une
large proportion des cas. [45, 79] Dans aucune des études de
corrélations (Tableau 4) nous n’avons, cependant, retrouvé
d’association entre un type particulier de douleur et les
endométriomes. L’une des hypothèses que nous formulons,
avec d’autres [1, 30] est que, en dehors des dysménorrhées,
l’existence d’APC chez une femme porteuse d’un endomé-
triome est possiblement sous la responsabilité de lésions d’EP
associées qu’il faut rechercher et traiter. De telles associations
entre l’endométriose ovarienne kystique et l’EP sont fréquen-
tes et peuvent concerner deux formes particulièrement graves
que sont l’endométriose digestive [23, 80] ou l’endométriose
urétérale. [81]
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Service de gynécologie et obstétrique, CHI Poissy-Saint-Germain, 20, rue Armagis, 78105 Saint-Germain-En-Laye, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Fauconnier A., Dubuisson J.-B., Bréart G. Symptômes douloureux de l’endométriose. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Gynécologie, 149-A-10, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Symptômes douloureux de l’endométriose ¶ 149-A-10
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