689-A-20

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 689-A-20

Cancer du sein de la femme âgée

D Serin R é s u m é. – Le cancer du sein de la femme âgée est de par sa fréquence croissante un
M Escoute problème de santé publique. Cinquante pour cent des cancers du sein surviendront dans les
années à venir chez des femmes de plus de 70 ans. Les spécificités biologiques des cancers
du sein survenant à cette période de la vie devraient avoir des conséquences sur les
stratégies de dépistage, de diagnostic et de prise en charge thérapeutique.
L’âge n’est pas en soi un facteur de révision à la baisse des ambitions thérapeutiques. Les
comorbidités associées, le respect de la volonté et de l’autonomie de ces patientes sont les
seuls éléments à prendre en compte dans l’établissement des plans de traitement.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction
Le cancer du sein de la femme âgée représente, en cette fin de siècle, un des
plus importants problèmes de santé publique puisqu’en l’an 2000 les
projections épidémiologiques prévoient que plus de 50 % des cancers du sein
surviendront chez des femmes de plus de 70 ans.
La finalité des traitements, l’adéquation des moyens thérapeutiques à l’âge
des patientes, le respect de leur volonté, de leur dignité ainsi que de leur
autonomie, soulèvent des questions qui ne sont pas spécifiques du cancer.
Comme bien souvent, le cancer du sein représente un archétype médical et
scientifique et le cancer du sein chez la femme âgée ne fait pas exception à
cette règle. Les avancées conceptuelles dans ce domaine ont bénéficié bien
entendu des progrès de la gériatrie.
L’âge est souvent un facteur de révision à la baisse de l’offre de soins. Cette
baisse affecte à la fois l’ambition des objectifs et la nature des moyens mis en
jeu pour les atteindre.
Cette attitude fondée sur la seule référence à l’âge paraît aujourd’hui
inacceptable car l’allongement de l’espérance de vie de la population
féminine dans les pays développés, l’amélioration de l’efficacité et de la
tolérance des traitements anticancéreux, nécessitent de revoir nos stratégies
dans un sens plus curateur que palliatif.
L’âge est un facteur d’exclusion de la recherche clinique, tant pour le
dépistage que pour l’étude des nouveaux traitements. Cette exclusion est
regrettable car elle nous prive de références solides pour les indications
thérapeutiques.
La Société française de sénologie et de pathologie mammaire a fait de ce
thème, « Le cancer du sein de la femme de plus de 70 ans », le sujet de ses
19es Journées nationales tenues à Avignon en octobre 1997.
Définir la femme âgée ?
La définition de la vieillesse est sujette à de nombreuses variations. Les
personnes âgées de 1998 ne sont pas comparables à celles de 1958, tant par
leur nombre que par leur état mental et physique, leurs besoins et leurs
attentes.
Daniel Serin : Médecin radiothérapeute.
Michèle Escoute : Médecin radiologue.
Service d’oncologie, clinique Sainte-Catherine, chemin du Valentin, BP 846, 84082 Avignon
© Elsevier, Paris
Le National Institute of Aging a défini trois catégories : les 65-74 ans, jeunes-
vieux ; les 75-84 ans, vieux-âgés ; les plus de 85 ans, très vieux [77]. En France,
l’âge de 65 ans a longtemps été considéré socialement comme l’âge de début
de la vieillesse en rapport avec le départ à la retraite de certaines catégories
professionnelles, alors qu’il est aux États-Unis de 70 ans pour des raisons
similaires.
Pendant longtemps, la ménopause ou l’âge de 50 ans ont constitué, pour les
études sur le cancer du sein, un seuil discriminant pour une certaine forme de
vieillesse.
On pourrait plus simplement parler d’adulte âgé entre 50 et 70 ans et de sujet
âgé pour les plus de 70-75 ans. Cette population âgée se distingue des plus
jeunes par un certain nombre de caractéristiques : l’augmentation
proportionnelle à l’âge de la variabilité individuelle, l’inadaptation
augmentée aux efforts, aux stress et aux conditions de la vie et enfin à
l’augmentation de la comorbidité. Cette inadaptabilité se traduit par une
fragilité qui amène au moins une fois dans l’année 40 % des sujets de plus de
75 ans à une consultation médicale ou une hospitalisation.
Existe-t-il des spécificités du cancer du sein
de la femme de plus de 70 ans ?
Épidémiologie
La population française augmentera d’ici la fin du siècle de 20 % pour les plus
de 60 ans et de 55 % pour les plus de 85 ans. En 2020, les prévisions donnent
un taux de 27 % de personnes de plus de 60 ans, soit une proportion supérieure
à celle des moins de 20 ans [59].
L’âge réel doit être reconsidéré en fonction de l’âge physiologique sans
handicap car, à âge chronologique égal, les disparités sont fréquentes entre
les patients, traduisant les variations de l’adaptabilité déjà signalées.
L’espérance de vie brute à la naissance sera, en 2020, de 78,1 ans pour les
hommes et de 86,4 ans pour les femmes (en 1991, respectivement 73 et
81,1 ans). Une personne ayant atteint l’âge de 70 ans a encore une espérance
de vie de 14,2 ans, à 80 ans elle est de 7,7 ans et à 85 ans de 5,4 ans [49].
L’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge (119 pour 100 000 par an
entre 40 et 44 ans, contre 232 pour 100 000 par an entre 70 et 74 ans).
La mortalité reste stable mais élevée, avec un effet significatif de l’âge [1, 4].
Les éléments de comorbidité interfèrent de façon majeure.

cedex 2, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Serin D et Escoute M. Cancer du sein
de la femme âgée. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 689-A-20, 1999, 6 p.
Facteurs de risque spécifiques
Ils sont peu étudiés, mais les facteurs environnementaux (alimentation)
seraient prépondérants [3, 37]. La ménopause précoce est protectrice surtout
689-A-20 CANCER DU SEIN DE LA FEMME ÂGÉE
chez les femmes de plus de 70 ans [38, 55]. Le traitement hormonal substitutif
augmente le risque de cancer du sein lorsque la prise dure plus de 5 à 10 ans
selon les études [14, 15]. Il y a incertitude en ce qui concerne la contraception
orale [15, 75].
Évaluation psychosociologique
Dans cette population de femmes âgées, la place de l’évaluation
psychologique est fondamentale pour une adéquation satisfaisante entre
traitement et qualité de vie. Trois catégories de femmes sont définies par les
gérontologues [36] :
– les femmes âgées valides et autonomes supportent dans l’ensemble plutôt
bien les traitements ; la mastectomie sera en revanche toujours mal ressentie
(altération supplémentaire de l’image de la femme vieillissante) ; la
chimiothérapie sera habituellement moins traumatisante et moins perturbante
sur la vie quotidienne et sociale que chez les femmes jeunes ;
– les femmes âgées fragiles apparemment en bonne santé, mais
psychologiquement fragiles car isolées et seules, sont plus sujettes à des
troubles anxiodépressifs liés aux traitements du cancer. Leurs réactions sont
variables et complexes avec une peur marquée de la perte de l’autonomie ;
– enfin, les femmes âgées malades et dépendantes.
Dépistage
À la lumière des différents résultats des programmes de dépistage réalisés
dans le monde, on peut définir une attitude quasi consensuelle de dépistage
des cancers du sein chez les femmes de 50 à 69 ans. On commence à
s’intéresser à une population jusque-là évincée et pourtant de plus en plus
nombreuse, celle des femmes de plus de 70 ans.
Les nouvelles données épidémiologiques concernant cette tranche d’âge en
constante augmentation et à laquelle se trouve corrélé un nombre croissant de
cancers du sein (l’âge étant un des facteurs de risque le plus important), ont
permis aux organisateurs de campagne de dépistage d’envisager l’extension des
programmes à ces femmes. En effet, les Pays-Bas et les États-Unis vont inclure
dans leurs campagnes les femmes de 70 à 75 ans car celles-ci représentent,
aujourd’hui aux États-Unis, 12 % de la population et représenteront 20 % en
2030, ce qui correspondra à une forte incidence du nombre de cancers du sein [65].
Effets positifs
Étendre le dépistage à cette tranche d’âge comporte des effets positifs.
Réduction de la mortalité [11, 73]
L’essai randomisé des Deux-Comtés, en Suède, et l’étude cas-témoins de
Nimègue, en Hollande, montrent une réduction de la mortalité de 32 % à 45 %
dans cette tranche d’âge, ce qui augmente le nombre de vies sauvées par
rapport aux 50-65 ans.
Or en France, à ce jour, il y a plus de décès par cancer du sein chez les femmes
de plus de 65 ans (95/100 000) que pour les femmes en dessous de 65 ans
(74/100 000). Aux États-Unis, une étude a montré que, pour les formes
évoluées, la mortalité par cancer du sein est plus importante chez les femmes
de plus de 85 ans (171/100 000) que chez celles de moins de 75 ans
(101/100 000), ce qui montre l’intérêt du dépistage précoce.
Vitesse de croissance cellulaire lente [60]
La cinétique cellulaire cancéreuse semble proportionnellement plus lente
chez la femme âgée. Il existe dans cette population plus de cancers avec des
récepteurs hormonaux positifs de meilleur pronostic [13] : il y a donc un réel
progrès à réaliser, dans le cadre du dépistage de lésions de petite taille, ce qui
permettrait de se rapprocher des chiffres donnés par les essais suédois.
Aspects radiologiques pathognomoniques
La réalisation et surtout l’interprétation des mammographies sont beaucoup
plus aisées car l’évolution du tissu glandulaire se fait vers une involution
adipeuse de lecture plus facile. La sensibilité et la spécificité sont plus
élevées [26] et permettent d’obtenir des valeurs prédictives positives (VPP) de
biopsie de l’ordre de 80 % [72] avec des lésions de taille inférieure à celle
retrouvée chez les non-participantes et un nombre moins élevé
d’envahissement ganglionnaire [65].
Effets négatifs
Notion de comorbidité [51]
Le problème majeur de l’intérêt du dépistage dans ces tranches d’âge est
représenté par l’existence d’autres pathologies pouvant grever le pronostic
vital et rendant inutile tout diagnostic précoce car n’influant pas sur la survie.
Coût, bénéfice [5]
Au-delà de 75 ans, le coût du dépistage dépasse le bénéfice en nombre
d’années de vie sauvées et le risque de faux positifs et de biopsies inutiles
(même considérablement réduit) reste trop élevé pour cette population.
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Gynécologie
Participation
Après 75 ans, le taux de participation aux campagnes diminue en deçà des
60 % nécessaires et indispensables au bon fonctionnement et surtout à l’utilité
du dépistage. Cette constatation a été faite en Suède [68] et en Hollande, qui
sont les seuls pays ayant inclus ces femmes mais où les centres de dépistage
sont centralisés, à l’inverse de la France, par exemple, où les patientes peuvent
aller dans le cabinet de radiologie le plus proche quand ce ne sont pas des
unités mobiles qui se déplacent vers elles (Hérault). De plus, il peut exister
une peur, chez ces femmes, de la découverte d’une pathologie risquant de
mettre en péril, par ses thérapeutiques, une autonomie parfois précaire mais
réelle, et associée à des notions de déchéance et de dépendance.
Face à ces résultats, un groupe d’experts, dans une attitude non consensuelle
mais de réflexion, a émis l’hypothèse d’un guide de bonnes pratiques à
adopter. Il a été admis :
– en cas de dépistage de masse organisé (DMO) dans la région, il faudra
orienter les femmes de plus de 69 ans vers ce type de dépistage par
l’intermédiaire des médecins généralistes(MG) à qui seront transmises les
informations par le biais des formations médicales continues (FMC) ;
– en l’absence de DMO et/ou pour les femmes de plus de 75 ans, la
prescription individuelle d’une mammographie biennale ou triennale par le
MG pourra être réalisée, et cela en l’absence de comorbidité donnant une
espérance de vie inférieure à 5 ans.
Particularités diagnostiques
À partir de l’étude de la littérature et d’une expérience de la fondation
Bergonié (Bordeaux : analyse de 958 mammographies faites en 1996 chez des
femmes de plus de 70 ans), on peut retenir la prévalence plus basse que chez
les femmes plus jeunes des images à faible probabilité de malignité [22]. La
pathologie est plus tranchée, typiquement maligne ou bénigne, avec une
sémiologie radiologique beaucoup plus pathognomonique du type de lésion
en raison d’une involution graisseuse qui améliore la visibilité des anomalies.
Caractéristiques bénignes
– Opacités avec macrocalcifications d’adénofibromes anciens.
– Calcifications artérielles et cutanées.
– Ganglions intramammaires bénins typiques au voisinage d’un vaisseau.
– Fibrose péricanalaire avec atrophie mamelonnaire.
Caractéristiques malignes
– Opacités stellaires.
– Lésions rétroaréolaires plus fréquentes avec rétraction mamelonnaire.
– Lésions bourgeonnantes intrakystiques.
– Cancers mucineux plus fréquents à aspect pseudokystique.
Les kystes ou les aspects pseudokystiques peuvent faire l’objet d’une
confirmation échographique qui permet, dans le même temps, une
cytoponction ou une microbiopsie. Les indications de cytologies ou de
microbiopsies guidées sont les mêmes qu’avant 70 ans ; elles dépendent des
difficultés diagnostiques et des stratégies thérapeutiques adoptées et
permettent de réduire les biopsies chirurgicales pour lésions bénignes.
Performance de la mammographie chez la femme âgée
Une étude issue du BCDDP (Breast Cancer Detection and Demonstration
Project) [64] , sur 280 000 examens, montre une détection de cancers
infracentimétriques de 2/1 000 à 70-74 ans contre 0,3/1 000 dans la tranche
35-39 ans. Chez des femmes de plus de 75 ans, 97 % des lésions sont
décelables sur la mammographie [76]. La sensibilité du premier tour de
dépistage passe de 77,3 % à 30-39 ans à 91,2 % à plus de 70 ans [44] .
L’élargissement de la prescription de traitement hormonal substitutif chez des
femmes après 70 ans permet de voir réapparaître une densification du tissu
glandulaire mammaire dans 20 à 25 % des cas.
L’efficacité de la mammographie systématique dans cette tranche d’âge et
l’excellente tolérance des examens d’imagerie justifient pleinement
l’utilisation de ces moyens diagnostiques chez les femmes de plus de 70 ans
en bonne santé [17].
Particularités cytologiques et anatomopathologiques
Aucune donnée morphologique ne permet de penser que les cancers du sein
développés au-delà de 70 ans diffèrent de ceux développés entre 40 et 69 ans [20].
Ainsi :
– les carcinomes canalaires prédominent (> 80 %) et les mucineux,
papillaires et lobulaires sont plus fréquents après 70 ans ; mais il existe moins
de composantes intracanalaires extensives ;
– les grades I ne sont pas plus fréquents que dans la tranche 40-69 ans, mais
il y a moins de grades III ;
Gynécologie CANCER DU SEIN DE LA FEMME ÂGÉE
Tableau I. – Variation de facteurs de pronostic suivant l’âge.
Âge < 50 ans (%) 50-59 ans (%)
T0-1 42 42
T3 7 6
SBR I 42 41
SBR II 10 12
N- 60 65
N+ 4 4
Tableau II. – Répartition de la positivité des récepteurs d’hormones.
Âge < 50 ans (%) 50-59 ans (%)
RE+ (%) 72 75
RP+ (%) 84 74
Tableau III. – Cancer du sein. Corrélation entre âge, phase S et ploïdie.
Âge Phase S médiane (%)
< 35 ans
35-65 ans
> 65
– la présence de récepteurs hormonaux augmente avec l’âge, mais surtout les
récepteurs d’œstrogènes ;
– les phases S faibles prédominent avec l’âge (72 % > 70 ans) mais de façon
non significative ; les mutations de p53 semblent moins fréquentes mais
seulement en comparaison des patientes de moins de 40 ans.
Namer rapporte l’expérience du centre A Lacassagne [54]. L’analyse porte sur
2 023 patientes opérées pour un cancer du sein de 1975 à 1990 et permet de
corréler les facteurs de pronostic habituels avec l’âge (tableaux I, II, III).
En fait, il existe une forte proportion de lésions probablement peu évolutives,
bien différenciées, RH+, avec aspect clinique inquiétant (squirrhe, lésion
ancienne « négligée ») mais il existe également une proportion de tumeurs
aux caractères péjoratifs qui nécessitent de ne pas être sous-traitées.
Traitements locorégionaux
Cancers de stades I et II
L’approche thérapeutique de ces patientes repose sur une analyse précise des
comorbidités qui seront les éléments discriminants à prendre en compte.
L’âge ne doit pas jouer comme facteur limitant des indications thérapeutiques
car ni la morbidité ni la mortalité ne sont significativement augmentées
lorsqu’on traite la femme âgée de façon habituelle.
Chirurgie
Il n’y a pas de contre-indication au traitement conservateur chez les patientes
âgées porteuses de tumeurs de petite taille. Cependant le recours à la
mastectomie, même sur des tumeurs de petite taille [8], est très fréquent soit
parce que la radiothérapie est redoutée (par la patiente ou par le médecin !) ou
peu envisageable, soit en raison d’un a priori contestable. Le schéma corporel
de la femme âgée ne diffère pas sensiblement de celui de la femme plus jeune
et l’information de la patiente ne doit pas occulter cette possibilité de
traitement conservateur. La mastectomie entraîne, à cet âge, une altération
plus grande de l’image corporelle et génère des troubles psychiques
importants [42, 50].
Lors de la consultation préopératoire anesthésique, l’évaluation et la prise en
charge médicale de la patiente seront effectuées [16]. Celles-ci se font en
coopération avec l’équipe médicale et chirurgicale. L’appréciation des
altérations liées à l’âge et des handicaps réels permet de raisonner en âge
physiologique avec ou sans incapacité. La recherche d’une polymédication
est importante.
Les règles de l’utilisation de la chirurgie sont, dans la majorité des cas, les
mêmes que celles de la femme jeune. Le traitement doit être
carcinologiquement satisfaisant : radical en cas de nécessité, conservateur si
la radiothérapie est possible, le curage axillaire doit être pratiqué, sauf pour
certains en cas de tumeur de très petite taille. Dans l’étude du NSABP
B-04 [30], il est démontré que le curage axillaire n’améliore pas la survie, mais
en revanche 18 % des patientes ont besoin, par la suite, d’une chirurgie
secondaire de rattrapage qui nécessite alors une nouvelle anesthésie.
Les séquelles chirurgicales mammaires sont peu invalidantes. Celles liées au
curage axillaire (périarthrite scapulohumérale, névralgie soit axillaire,
689-A-20
60-69 ans (%) > 70 ans Probabilités
30 25 0,0001
8 14
42 39 0,25
13 8
64 67 0,58
4 3
60-69 ans (%) > 70 ans Probabilités
83 82 < 0,0001
78 78 0,009
Cancer aneuploïdie (%)
4.9 14.4
3.6 11.4
3.2 8.8
humérale ou de la paroi thoracique, lymphœdème) sont plus contraignantes
chez des patientes parfois déjà handicapées par des douleurs articulaires ou
des troubles moteurs.
Au vu de la littérature [2, 67], il n’existe aucune raison médicale pour modifier
le schéma thérapeutique appliqué chez une femme âgée. À noter en effet que
les décès provoqués par des maladies intercurrentes augmentent avec l’âge,
mais que le cancer reste toujours la principale cause de mortalité.
Radiothérapie
La radiothérapie postopératoire s’impose dans le cadre du traitement
conservateur et l’indication de l’approche conservatrice repose non seulement
sur les critères anatomiques habituels mais aussi sur la faisabilité de la
radiothérapie et des déplacements qu’elle implique entre le domicile et le
centre de radiothérapie. En effet, le problème essentiel chez la femme âgée
réside dans la durée du traitement, obligeant à des transports quotidiens,
source de fatigue, qui conduisent parfois les patientes à interrompre
précocement leur traitement.
Dans ce cas, et afin d’améliorer la compliance au traitement radiothérapique,
on peut modifier le rythme et l’étalement de l’irradiation : protocoles dits
« protractés ». Les résultats de la littérature [19, 58] ainsi qu’un essai pilote
réalisé à Lyon de janvier 1993 à décembre 1994 sur 29 patientes montrent
qu’une irradiation conduite sur ce mode hypofractionné, deux à trois séances
par semaine pendant 4 à 5 semaines, permet d’obtenir le même contrôle local
et un taux de résultats cosmétiques comparable [61].
L’hospitalisation pendant la durée des séances est une autre solution
envisageable, mais elle peut déstructurer des patientes fragiles.
En cas de traitement radical, on peut réserver l’irradiation postopératoire aux
formes à haut risque de récidive locale : T > 3 cm, N1 ou N+, grade III, RH−,
infiltration cutanée.
La tolérance locorégionale à l’irradiation n’est pas différente de celle des
femmes plus jeunes. Les précautions concernant les soins dermatologiques
sont identiques avec une attention particulière pour les zones de plis et le
sillon mammaire chez des patientes aux seins souvent pendulaires.
Cancers de stades III et IV
Les décisions thérapeutiques dans les cancers évolués du sein chez la femme
âgée doivent être prises en tenant compte de la taille tumorale, de l’extension
locorégionale et éventuellement métastatique, des comorbidités associées et
pas uniquement du seul critère de l’âge. Il faudra donc choisir une option
thérapeutique qui offrira un contrôle locorégional maximal avec la meilleure
qualité de vie.
Dans ces formes localement évoluées ou métastatiques, le geste chirurgical
est radical et fréquemment associé à la radiothérapie de la paroi thoracique,
du creux sus-claviculaire, de la chaîne mammaire interne.
Les risques opératoires, la morbidité des traitements locorégionaux sont
souvent exagérés et les progrès de l’anesthésie autorisent des gestes
chirurgicaux curateurs dans la plupart des cas [9, 47].
En cas d’importantes comorbidités associées, le traitement locorégional doit
être modulé selon le risque opératoire et l’espérance de survie de ces malades.
C’est dans ces cas où l’utilisation du tamoxifène en première ligne [7] peut
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689-A-20 CANCER DU SEIN DE LA FEMME ÂGÉE
permettre de réduire le volume tumoral et d’envisager, dans un second temps,
soit un geste chirurgical s’il devient possible (associé ou non à une
radiographie thoracique [RT] postopératoire), soit une radiothérapie
exclusive en rythme normal ou protracté [39].
L’approche thérapeutique consistant à ne prescrire que du tamoxifène n’est à
proposer que dans des cas très sélectionnés [66]. En effet, dans 40 à 60 % des
cas, une rechute locale peut survenir et imposer une chirurgie ultérieure dans
de moins bonnes conditions.
Le tamoxifène seul ne peut être comparé à une mastectomie en termes
d’efficacité : la littérature [32], et notamment l’essai thérapeutique de
Robertson [62] a montré, avec des séries comparatives entre mastectomie et
tamoxifène seul, un taux de contrôle local bien meilleur avec la mastectomie.
En effet, seule la moitié des patientes traitées par tamoxifène sont en vie et
sans récidive locale à 2 ans.
Traitements médicaux du cancer du sein
de la femme âgée
Les caractéristiques biologiques et évolutives des cancers du sein de la femme
âgée amènent à considérer l’approche hormonale comme la plus logique tant
en phase adjuvante qu’en phase métastatique [34]. Nous avons évoqué au
chapitre précédent son intérêt et ses limites en situation néoadjuvante.
Cependant la chimiothérapie représente dans certains cas une alternative
thérapeutique à ne pas éliminer a priori, aussi bien en phase néoadjuvante
qu’adjuvante ou métastatique avant d’en avoir évalué les bénéfices et les
risques potentiels. Il n’y a pas de place pour l’instant pour des traitements
préventifs du cancer du sein en dehors du tamoxifène.
Traitements médicaux en phase adjuvante
Le traitement médical de référence en phase adjuvante après la ménopause
est le tamoxifène [31, 57]. Les nouveaux antiœstrogènes (SERM : specific
estrogen receptor modulator), les antiaromatases ou les progestatifs
pourraient être utilisés en cas d’intolérance ou s’ils faisaient la preuve d’une
meilleure efficacité.
La publication récente dans le Lancet de la troisième méta-analyse
(EBCTCG, 1998, # 4076) apporte la confirmation de certaines données déjà
publiées précédemment [23, 27, 28, 29].
La pertinence de cette compilation concernant le tamoxifène en situation
adjuvante doit être rappelée car elle repose sur l’étude de 36 689 femmes,
incluses dans 55 essais prospectifs. On a constaté 14 140 récidives et
13 268 patientes sont décédées au cours d’une durée moyenne de surveillance
d’environ 10 ans. Chez la femme âgée, les principaux éléments à retenir sont :
– les bénéfices du tamoxifène adjuvant ne semblent pas âge-dépendants,
même si une tendance est notée d’une amélioration des taux de survie sans
récidive (SSR) et de survie globale (SG) chez les patientes les plus âgées ;
– le tamoxifène améliore pendant les 5 premières années le taux de SSR et le
bénéfice apparaît ensuite plus fort sur la SG. Chez des patientes âgées, cette
notion est intéressante car les états de comorbidité associées peuvent obérer
le pronostic à court ou moyen terme sans que l’intérêt du tamoxifène adjuvant
soit remis en cause pour un bénéfice à moyen ou long terme qui devient alors
illusoire.
Les cancers du sein survenant chez des patientes ménopausées recevant un
traitement hormonal substitutif (THS) sont généralement moins agressifs que
ceux survenant chez les femmes sans THS [41]. Le taux de prolifération
cellulaire bas et la taille plus petite des tumeurs mesurées sur les tumeurs RE+
chez les patientes sous THS suggèrent un effet d’inhibition directe du THS
sur les tumeurs préexistantes.
Les bénéfices de la chimiothérapie adjuvante en termes de SSR et de SG ont
été clairement démontrés chez les patientes postménopausées N+ [23, 24]. Ils
diminuent avec l’âge et ne sont pas formellement démontrés après 70 ans [52],
d’autant que moins de 300 patientes ont été incluses dans la méta-analyse de
Peto. D’autre part, son efficacité plus marquée sur la survie 5 ans après le
traitement peut être limitée par l’espérance de vie de la patiente considérée [10].
La toxicité des produits de chimiothérapie est potentiellement plus grande
après 70 ans en raison des modifications de la pharmacocinétique et de la
pharmacodynamique des médicaments. Plusieurs mécanismes sont en cause :
– diminution de la filtration glomérulaire d’environ 35 % ;
– diminution du volume du foie et des activités enzymatiques ;
– réduction des volumes de distribution des produits liposolubles par
diminution de la masse musculaire et augmentation relative de la masse
grasse ;
– enfin augmentation de la fraction libre des médicaments par
hypoalbuminémie.
La baisse de capacité de régénération tissulaire peut augmenter les effets
secondaires des traitements : cardiotoxicité des anthracyclines, myélotoxicité
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Gynécologie
générale des antimitotiques avec risque d’hypoplasie, voire d’aplasie,
postchimiothérapique. Les marges de tolérances sont donc plus étroites chez
les individus âgés et nécessitent une évaluation précise. La diminution de
l’intensité de dose qui peut être tentante afin de favoriser la tolérance est
toujours délétère pour l’efficacité [6].
Les indications de la chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvantes chez les
femmes de plus de 70 ans sont pour l’instant exceptionnelles car porteuses de
toxicités importantes [18] et réservées aux formes de mauvais pronostic N+ ou
inflammatoires. Elles doivent faire l’objet d’une discussion collégiale au coup
par coup [54]. Lorsque l’indication est retenue, l’adaptation des doses en
fonction de la clairance à la créatinine [33] a permis de diminuer la fréquence et
l’intensité des effets secondaires avec une légère baisse de l’efficacité non
significative statistiquement. Les considérations relatives à la qualité de vie
sont parmi les critères les plus importants à évaluer avant de choisir un
traitement adjuvant chez des patientes à faible risque de récidive [25].
Le protocole le plus couramment utilisé est le CMF (cyclophosphamide,
méthotrexate, 5-fluoro-uracile) pour les N+ 1-3 et les N− à haut risque de
récidive (RH − [récepteurs hormonaux négatifs], SBR-III [grade
histoprognostique de Scarff-Bloom-Richardson III]).
Les régimes contenant des anthracyclines ont démontré leur efficacité chez
les patientes N+ ≥ 4, RE−. Aucune relation n’a été établie entre l’âge et la
tolérance à ce produit, cependant la cardiotoxicité est une donnée importante
à considérer chez les patientes âgées, eu égard à leurs éventuels antécédents.
L’évaluation prospective en phase adjuvante de la mitoxantrone, de
l’idarubicine, de la vinorelbine, du paclitaxel et de la gemcitabine qui
semblent avoir un profil toxicologique acceptable, mériterait d’être réalisée,
ainsi que celle des schémas hebdomadaires d’application de ces traitements.
Chez les patientes à bon pronostic N− RE+, la place de la chimiothérapie est
très discutée. Elle améliorerait les résultats par rapport au tamoxifène seul [29]
en termes de SSR, avec une tendance à l’amélioration de la SG. Cependant,
chez ces mêmes patientes N− [21], la prolongation de survie obtenue par la
chimiothérapie adjuvante au-delà de 75 ans, après ajustement sur la qualité
de vie et sur l’espérance de vie active, ne serait que de 1,8 mois et 2 semaines !
Elle souffre le plus de l’absence d’essais randomisés. En effet, seulement 3 %
des patientes porteuses d’un cancer du sein sont incluses dans des essais
cliniques, alors que 50 % seraient susceptibles de l’être [63] . Le taux
d’inclusion le plus bas observé correspond à un protocole d’étude chez des
personnes âgées [ 4 3 ] . Pourtant, la prévalence des cancers du sein et
l’augmentation de l’espérance de vie après 70 ans invitent à poser le problème
du meilleur traitement possible, et donc de celui des essais cliniques [74],
malgré les réunions de consensus réunissant des panels qui orientent les
pratiques régulièrement [35].
Traitements médicaux en phase métastatique
Le cancer du sein métastatique reste incurable et la survie moyenne est
d’environ 2 ans après le diagnostic. Certaines patientes peuvent avoir une
survie beaucoup plus longue, étendue parfois sur 10 ans.
La radiothérapie ne doit pas être négligée dans son apport essentiel en cas de
récidive cutanée, de métastases osseuses et cérébrales.
Cependant, le traitement médical hormonal et/ou chimiothérapique est une
nécessité en cas de métastases multiples et viscérales.
Quel que soit le résultat du dosage des récepteurs hormonaux sur la tumeur
primitive, une femme âgée peut bénéficier d’une première ligne
d’hormonothérapie dans la mesure où les métastases apparues ne mettent pas
en cause immédiatement sa vie.
Les essais thérapeutiques et l’évidence clinique ont montré que les réponses
objectives au traitement hormonal étaient positivement corrélées :
– au taux de positivité des récepteurs hormonaux :
– taux inconnu 30-35 % ;
– ER+ 45-50 % ;
– RE+ou RE++ et/ou RP++ 55-65 % ;
– à la durée de l’intervalle libre ;
– au grade histologique de la tumeur primitive (bas grade) ;
– à un faible index de prolifération ;
– au site tumoral de la récidive tissus mous, os.
Ils ont aussi montré que les réponses objectives ont toujours une durée limitée,
même si elles peuvent être parfois très longues. La maladie reprend toujours
sa progression et les chances d’efficacité d’une hormonothérapie de seconde
ligne sont meilleures :
– si la première ligne d’hormonothérapie a donné une réponse objective
durable ;
– si la nouvelle récidive survient dans les tissus mous ou les os ;
– et si les récepteurs hormonaux initiaux étaient positifs.
Le taux de réponse de cette deuxième ligne concerne en général 20 à 30 %
des patientes.
Gynécologie CANCER DU SEIN DE LA FEMME ÂGÉE 689-A-20

Aujourd’hui, deux types de nouvelles molécules sont développés : les
antiœstrogènes et les inhibiteurs de l’aromatase.
Les nouveaux antiœstrogènes sont soit non stéroïdiens de type torémifène,
droloxifène, raloxifène, TAT-59 ou idoxifène. Ils sont caractérisés par une
efficacité proche de celle du tamoxifène, mais avec un rapport activité
agoniste-antiagoniste différent.
Les antiœstrogènes purs (ICI-182780, SCH-57050) n’ont pas d’action
agoniste.
Les inhibiteurs de l’aromatase, dont l’aminoglutéthimide a été longtemps le
seul représentant, sont maintenant plus nombreux et représentent chez les
femmes ménopausées une nouvelle ligne d’activité potentielle après échec du
tamoxifène.
Qu’il s’agisse des inhibiteurs stéroïdiens de type I comme le formestane ou
l’exemestane, ou des inhibiteurs non stéroïdiens comme le létrozole,
l’anastrozole ou le vorozole, leur activité est comparable à celle de
l’aminoglutéthimide, mais avec une bien meilleure tolérance ne nécessitant
pas d’opothérapie substitutive. Leur emploi chez la femme âgée fait l’objet
de développements multicentriques.
Les progestatifs acétate de médroxyprogestérone ou acétate de mégestrol
agissent à la fois en tant qu’antiœstrogènes, mais ils ont aussi une efficacité
sur l’état général. Leurs effets secondaires veineux en limitent l’emploi.
Les antiprogestérones n’ont pas donné, pour l’instant, de résultats
thérapeutiques.
Les taux de réponse à l’hormonothérapie seront d’autant plus importants que
le délai d’apparition des métastases aura été long, qu’elles seront osseuses ou
touchant les parties molles et, bien sûr, si les récepteurs sont positifs [53].
Environ 20 % de patientes RE− pourront avoir des réponses partielles, voire
complètes, sous hormonothérapie [71]. Deux essais randomisés comparant
hormonothérapie versus chimiothérapie chez des patientes âgées en phase
métastatique ont montré que la survie globale n’est pas compromise lorsqu’on
débute le traitement par l’hormonothérapie, même si le traitement initial par
la chimiothérapie a un taux plus important de réponse que l’hormonothérapie
[69, 70].
La chimiothérapie doit être considérée lorsque les métastases sont réfractaires
ou devenues résistantes à l’hormonothérapie, ce qui peut être immédiat ou
retardé. La littérature n’est pas très riche en essais spécifiquement dédiés à la
chimiothérapie des cancers du sein survenant chez la femme âgée, on
extrapole par rapport aux données obtenues chez les femmes plus jeunes et
les résultats sont voisins [12]. Pour Christman, il n’apparaît pas de relation entre
l’âge et le taux de réponse, ni pour la survie, ni pour les toxicités majeures. La
médiane de survie n’a pas été significativement différente entre les groupes
de moins de 50 ans, 50-69 ans et plus de 70 ans. Les critères d’éligibilité des
patientes étaient suffisamment sévères pour qu’on ne puisse pas appliquer
directement les mêmes conclusions à une population tout-venant de femmes
âgées, tout-venant dont le performance status serait probablement très
différent. Les adaptations de doses peuvent se faire, comme nous l’avons déjà
évoqué en phase adjuvante, sur l’état de la fonction rénale et hépatique et ne
compromettent pas les résultats en phase métastatique [33]. La myélotoxicité
est plus marquée chez les femmes âgées, mais ni sa sévérité ni sa durée n’ont
eu d’effets délétères sur la mortalité par aplasie fébrile, infection ou
hémorragie.
Le protocole le plus couramment utilisé est le CMF et environ 50 % des
patientes présenteront une réponse (10 % de réponse complète ; 40 % de
réponse partielle). La durée de ces réponses est plus courte que celle obtenue
avec l’hormonothérapie et les réponses durent de 6 à 12 mois.
L’efficacité, la tolérance et les bénéfices liés à l’emploi de la mitoxantrone, de
la vinorelbine, des taxanes, de la doxorubicine liposomale ou de la
gemcitabine font l’objet de nombreuses publications comme celles de
produits répondant à une nouvelle forme galénique (idarubicine) pour leur
usage per os ou des schémas.
Les chimiothérapies de deuxième, voire de troisième ligne, ne sont pas utiles
chez les femmes âgées (sauf rares exceptions), vu leur taux très faible de
réponses et leur toxicité.
•
• •
Le cancer du sein de la femme âgée représente un espace ouvert à la
recherche clinique et un vaste domaine d’intervention en pratique
quotidienne vu le vieillissement de la population.
Le dépistage doit être adapté à l’espérance de vie des patientes et les
procédures de diagnostic répondre à une rigueur méthodologique
identique à celle appliquée aux femmes plus jeunes.
Le traitement locorégional, gage du contrôle de la maladie primitive,
nécessite une approche pluridisciplinaire tenant compte des
comorbidités et des possibilités techniques de son application. Le
traitement, en phase adjuvante comme en phase métastatique, repose
sur l’utilisation du tamoxifène chez les patientes porteuses de tumeurs
hormonosensibles. La place de la chimiothérapie en phase adjuvante
et en phase métastatique chez la femme âgée demande une décision
pluridisciplinaire pour bien en apprécier les bénéfices potentiels
comme les effets secondaires prévisibles.
L’âge en lui-même ne doit pas être considéré comme un élément
discriminant de l’offre de soins chez la femme âgée atteinte de cancer
du sein.

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