Manuel de prise en charge des thrombopénies

pendant la grossesse

Rédaction : Virginie De Wilde (Bip 5707), Stéphanie Romnée (Bip5440), Christine Kirkpatrick (Bip5313)

Table des matières

Table des matières .......................................................................................................................................... 1
Généralités–Etiologies-Incidence : ........................................................................................................... 2
Diagnostic différentiel : ............................................................................................................................ 2
Importance de l’anamnèse ...................................................................................................................... 2
Importance du frottis sanguin ............................................................................................................... 3
Schéma de suivi du taux de plaquettes pendant la grossesse :...................................................... 3
1er trimestre :................................................................................................................................................ 3
2ième trimestre : ........................................................................................................................................... 3
3ième trimestre : ............................................................................................................................................ 3
Prise de sang à faire pour un bilan de thrombopénie : ................................................................ 5
Risques de saignement associés à la thrombopénie et aux actes techniques :........................ 7
Hémorragie spontanée ............................................................................................................................. 7
hémorragie en cas de chirurgie, césarienne, accouchement : ................................................... 7
Péridurale et rachianesthésie ................................................................................................................ 7
Rachianesthésie :.................................................................................................................................... 7
Péridurale : ............................................................................................................................................... 7
Thrombopénie gestationnelle : .................................................................................................................. 8
PTI (Purpura thrombopébique immun):................................................................................................ 8
Suivi du PTI pendant la grossesse ........................................................................................................ 8
Indication de traitement .......................................................................................................................... 8
Choix du traitement : ................................................................................................................................. 9
En post-partum : ...................................................................................................................................... 10
Pré éclampsie et HELPP syndrome ....................................................................................................... 11
Pré éclampsie ............................................................................................................................................ 11
HELPP ........................................................................................................................................................... 12

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Généralités–Etiologies-Incidence :
Taux de plaquettes <150 000 /mm3 pdt grossesse : 6-12 %.
Thrombopénie <100 000 /mm3 pdt grossesse : 1 %.

Diagnostic différentiel :
o Thrombopénie gestationnelle : 75-80 % des cas de thrombopénie pdt la
grossesse.
o PTI représente 3 à 5 % des thrombopénies pdt la grossesse.
o Autres causes :
- Fausse thrombopénie liée à des agrégats plaquettaires :
 Si thromopénie sur tube citraté, pas de réelle thrombopénie,
pas de risque de saignement.
(les Ac antiplaquettes dépendant de l’EDTA sont transmissibles
au fœtus)
 Si thrombopénie toujours présente sur tube citraté, plus
besoin de faire des contrôles sur tube citraté à chaque fois.
- HELLP (douleur hypochondre D ou épigastre, malaise, nausée,
céphalée, …)
- Pré-éclampsie (HTA, protéinurie, shizocytes,..)
- CIVD > DPPNI, mort in utéro, embolie amniotique
- Médicaments/drogues : HBPM, Ranitidine, Quinine, Cocaïne… etc
- Maladie hépatique (hépatite C, alcool ...)
- Infections : malaria, viroses en général (HIV, HCV, CMV, Varicelle),
Helicobacter pylori
- Transfusions, Gammaglobulines, vaccinations récentes
- Maladie auto-imunitaire (FAN) et syndrome anti-phospholipides.
- Purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolyse
urémie (Attention ces maladies rares sont plus fréquentes chez la
femme enceinte et en post partum)
- Acute fatty liver of pregnancy : primipare > 30 semaines de grossesse,
malaise, douleur abdominale, trouble neurologique, cholestase,
hémoconcentration, acidose métabolique, CIVD à bas bruit.
- Maladie néoplasique (voir reste de l’hémato, formule des GB, anémie )
- Thrombopathie congénitale (cf. histoire familiale, taux plaquettes en
dehors de la grossesse) et immunodéficience congénitale
- vW type IIB (augmentation du taux de vW pdt la grossesse augmente
la clearance des plaquettes ds ce sous-type particulier de maladie de
vW)
- …

Importance de l’anamnèse :
Antécédents, histoire familiale, complications lors des grossesses précédentes (chez
la mère et chez les nouveaux-nés), médicaments, taux de plaquette avant la
grossesse.

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Importance du frottis sanguin : recherche agrégats plaquettaires, schizocytes, faire un
dosage sur tube citraté.

Schéma de suivi du taux de plaquettes pendant la grossesse :

1er trimestre :
 Plaquettes entre 120 000/mm3 et 150 000/mm3
Contrôle 1x par mois
Pas de problème si les plaquettes restent supérieures à 120 000/mm3

 Plaquettes <120 000

-Vérifier taux plqt avant grossesse + anamnèse, Histoire familiale (exclure
thrombopathie congénitale)
-Penser aux causes les plus évidentes (médoc, infections ... cf. supra)
-Faire contrôle sur tube citraté.
-Si sur tube citraté <120 000 : avis hémato , Rapidement si <50.000 .

2ième trimestre :
 Plaquettes entre 100 000/mm3 et 120 000/mm3
Contrôle 1 x par mois

 Plaquettes <100 000/mm3 :

-Penser aux causes les plus évidentes (médoc, infections … cf. supra)
-Faire contrôle sur tube citraté.
-<100 000 sur tube citraté : avis hématologie

3ième trimestre :
 Plaquettes >100.000/mm3
Pas de problème si isolé (pas signe de pré-éclampsie, HELPP…etc)

 Plaquettes entre 70 000/mm3 et 100 000/mm3

-Contrôle sur tube citraté + coagulation ; contrôle prise de sang tous les
15 jours.
-Exclure causes obstétricales les plus évidentes (HELLP, pré-éclampsie,
infections médicamenteuses, etc)
-Avis hématologie
-Avis anesthésiste ; avis senior salle d’accouchement : en principe,
rachianesthésie ou péridurale possible si pas de co-pathologie associée et si >
80 000.
-Accouchement optimalisé /programmer?
-Si PTI Contrôle plaquettes cordon et J3 chez le bébé.
(Pas de contrôle taux plqt fœtales in utero cf plus de risques que de bénéfices
Ref Evi stavrou hematol oncol 2009)

 Plaquettes entre 50 000/mm3 et 70 000/mm3

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  Si « en principe » pas de péridurale nécessaire : Attitude idem que si
entre 70 000 et 100 000.
Si PTI probable : pas de traitement.

 Si péridurale probablement nécessaire :

Attitude idem +
Si suspicion PTI :
 Start traitement Médrol (0.5 mg/kg - Poids avant la
grossesse) à 36 semaines ou plus tôt si risque
d’accouchement prématuré
 Contrôle plaquettes après 1 semaine : si pas augmentées >
Médrol 1 mg/kg
 Contrôle plaquettes après 1 semaine : si pas augmentées
> Privigen 1g/kg J1 (+ privigen 1g/kg J2 si urgent, sinon
contrôle taux de plaquette J2 et J3)

 Palquettes ≤50.000/mm3
Contrôle sur tube citraté + voir frottis sanguin+ coagulation ; contrôle prise de
sang toutes les semaines.
-Exclure causes obstétricales les plus évidentes (HELLP, pré-éclampsie,
infections médicamenteuses, etc)
-Avis hématologie
-Discuter traitement selon la cause à partir de 36 semaines de grossesse

Thrombopénie
isolée
pdt la grossesse

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

70.000-100.000
>120.000 < 120.000 >100.000 Contrôle Coag, <70.000
<100.000 schistocytes,
Contrôle 1x/mois Hx fam et perso Contôle 1x/mois >100.000 Contrôle Coag,
Medicaments ? protéinurie test schistocytes
Medicaments ? hépatiques , HTA protéinurie test
Contrôle tube OK
Contrôle tube Avis hemato hépatiques , HTA
citraté
citraté Taux de plqts 1x/15 Avis hemato
Avis hemato jours
Avis hemato Indication
traitement ?

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Prise de sang à faire pour un bilan de thrombopénie :

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Risques de saignement associés à la thrombopénie et aux actes techniques :

Le risque de saignement dépend de la pathologie associée, de la gravité de la thrombopénie

et de la cinétique d’installation :
Hémorragie spontanée : si plaquettes <20.000-30.000
Hémorragie en cas de chirurgie, césarienne, accouchement : si plaquettes <
50.000/mm3
Péridurale et rachianesthésie :
- Pas de risque si > 100.000/ mm 3
- Si <100.000/mm3, le risque dépend de la cause, péridurale et rachianesthésie
sont considérées comme possibles en cas de thrombopénie si :
- Thrombopénie isolée et stable
o Exemple : PTI ou thrombopénie gestationnelle, thrombopénie isolée
et stable, péridurale et rachi OK jusqu’à 70 000 à 80 000 plaquettes
o Exemple HELPP, pré-éclampsie ou CIVD :
- Attention au taux de plaquettes qui peut continuer à chuter
jusqu’à 24h-48h post accouchement + anomalies de la fonction
plaquettaire.
- Discussion collégiale pour péridurale, rachi, anesthésie
générale ou pas d’anesthésie (en fonction de la cinétique, de
l’indication obstétricale, etc….). En cas de césarienne, la
rachianesthésie peut être ok. Si accouchement par voie basse,
la durée d’action peut être trop courte mais la péridurale est
plus à risque d’hématome sous-dural.
- Intervalle entre le dosage des plaquettes et la péridurale le plus court possible
- Anesthésiste expérimenté
- Surveillance neurologique après l’acte obligatoire
- Contrôle des plaquettes à faire avant le retrait du cathéter et surveillance
neurologique à poursuivre après celui-ci à la recherche d’une anesthésie
persistante, de troubles de la miction ou de douleurs dorsolombaires

Rachianesthésie :
o Avantages :
 KT plus fin (18 gaucher)
 plus grande fiabilité
o Inconvénients :
 plus courte durée d’action (1 à 2 h) et hypotension
 mieux pour césarienne en urgence
 taux de plaquettes minimum 50 000 ?

Péridurale :
o Avantages :
 pas d’instabilité hémodynamique
 titration de la dose > action plus prolongée
o Inconvénients :
 KT plus gros (25 gaucher), efficacité parfois inégale
 mieux pour accouchement voie basse

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  taux de plaquettes minimum 70 000 ?

Thrombopénie gestationnelle :

 5% des grossesses
 Il s’agit d’un diagnostic dont la confirmation s’obtient après la grossesse, puisqu’il
faut que le compte plaquettaire se normalise après celle-ci. Elle est sans risque pour
la mère et l’enfant.
 5 critères à remplir :
o Plaquettes >70 000 et < 150 000 UI/L
o Survient aux deux derniers trimestres de la grossesse
o Absence d’antécédent personnel de thrombopénie (excepté durant des
grossesses précédentes)
o Normalisation du compte plaquettaire après l’accouchement
o Exclusion d’une thrombopénie chez le fœtus.

PTI (Purpura thrombopénique immun):

 Diagnostic d’exclusion
 Beaucoup plus rare que la thrombopénie gestationnelle
 Le plus souvent dès le premier trimestre mais peut survenir n’importe qd pdt la
grossesse.
 Risque maternel en fonction de la sévérité (essentiellement si plaquettes < 30 000
plqt /mm3, discuté si < 50 000 plqt /mm3)
 Risque fœtal de thrombopénie rare mais à contrôler (faire hémogramme au bébé en
post-partum)
 Pas d’indication de césarienne pour protéger le fœtus car thrombopénie rare et en
général maximale quelques jours APRES l’accouchement (Neunert ASH guidelines
2011).
 Cependant éviter l’électrode fœtale, vs difficile, forceps de rotation dans la mesure
du possible

Suivi du PTI pendant la grossesse

1X/ mois pdt les 2 premiers trimestres
1X/15 jours après 28 semaines
1X/semaine après 36 semaines

Indication de traitement
Indication absolue : plaquettes < 10.000 plqt /mm3– 30.000 plqt /mm3 ou si saignements
Indication pour l’accouchement/césarienne : plaquettes < 50. 000 plqt /mm 3
Problème de l’analgésie pour laquelle on peut proposer un traitement à partir d’un taux de
plaquettes < 70 000 – 80 000 plqt /mm3

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Donc :
Si < 10.000-30.000 plqt /mm3: débuter un traitement.
Sauf si premier trimestre de la grossesse et > 10.000 plqt /mm3 et absence de saignement.
Dans ce cas, l’indication de traitement doit être discutée au cas par cas, pour éviter les effets
secondaires des corticoïdes (notion de risque augmenté de fente palatine) et /ou le
traitement chronique par immunoglobulines.

Si entre 30.000 et 50.000 plqt /mm3 : débuter traitement à 36 semaines ou avant si menace
d’accouchement prématuré
Si entre 50 000 et 70 000 – 80 000 plqt/mm3 : débuter traitement à 36 semaines ou avant si
menace d’accouchement prématuré et péridurale nécessaire ou prévue

Choix du traitement :
 PTI secondaire : traiter causes éventuelles : HIV, malaria, Helicobacter pylori, etc.
 PTI primaire :
Corticoïdes
- PO : Médrol 0.5 à 1 mg/kg/j (poids AVANT grossesse)
- En raison des effets secondaires d’un tel traitement, certains auteurs préconisent des
doses de Prednisolone de 10-30 mg/j à augmenter selon la réponse au traitement si
le traitement n’est pas urgent (Gill KK semin hematologie 2000, Stavrou MD 2009). A
discuter surtout en début de grossesse.
- Délai de réponse : minimum 48-72h
- Réponse attendue dans les 2 à 4 semaines dans 80 % des cas.
- Si pas de réponse après 4 semaines à 1 mg/kg : stop.
- Attention au contrôle des effets secondaires : HTA, diabète gestationnel, troubles du
sommeil, troubles psychiques, immunosuppression, retard de cicatrisation, …
Prévoir régime sans sel ni sucre, surveillance glycémie, TA, etc.
- Risque de fente labiale et palatine en cas de corticothérapie pdt le premier trimestre
est décrit (Fente palatine ref kallen B cleft palate 2003 , pradat P 2003 OR 2.5).

Immunoglobulines :
- Immunoglobulines IV 1g/kg/j au J1 (+J2 si pas de bonne réponse au J3 ou si réponse
urgente souhaité) ou 0.4 g/kg pendant 5 jours (poids AVANT la grossesse).
- Délai d’action plus rapide : 24-48h.
- ASH guidelines le considère comme un premier choix pdt le premier trimestre (Cines
DB ITP blood 2005).
- $$$$ : coût élevé (2700 euros par traitement pour une femme de 60 kg)
- Action courte : 2 à 3 semaines.
- Les patientes peuvent devenir réfractaires au fur et à mesure des injections (ref
Imbach P Lancet 1981 gammaglobuline purpura).
- Risque d’allo-immunisation.

Différents types d’immunoglobulines :

- Privigen (Berhing) : premier choix à Erasme
o pauvre en IgA (< 25 µg)
o moins de réaction allergique

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 o perfusion plus rapide
- Multigamme (Croix rouge CAFDCF département central de fractionnement de la croix
rouge)
- Gammagard (Baxter):
o pauvre en IgA
o pour patient qui font des réactions allergiques (Attention n’est plus disponible
à Erasme)

Thrombopénie isolée
36 semaines

> 70.000/mm3 50.000-70.000/mm3 <50.000/mm3

Si péridurale Si pas de péridurale

Medrol 0.5-1mg/kg
Pas de traitement Medrol 0.5-1 mg/kg Pas de traitement
Ou IgIV 1gr/kg
Contrôle 1x/semaine Contrôle 1x /semaine

36 semaines

Si échec :
Avis spécialiste et discuter :
- Splénectomie (de préférence au 2ième trimestre)
- Combinaison corticoïdes + immunoglobulines (methylprednisolone 1g + IVIg 1mg/kg)
- Corticoïdes haute dose (Methylprednisolone 30 mg/kg/j pour 7 jours)
- Ciclosporine (2.5-3 mg/kg/j en deux prises).
- Azathioprine : seulement 2-3 trimestres (utilisation décrite chez patientes greffées
rénales mais problèmes immun chez le NN ont été décrit, éviter si possible)
- (Anti-D plus accessible en Europe)
- (Rituximab a été décrit chez la femme ds le traitement de lymphome mais pas
recommandé en cas de PTI, risque lymphopénie chez NN)
- (TPO agonist, vincristine, cyclophosphamide et danazol CI chez la femme enceinte)

En urgence : Transfusion de plaquettes :

- Si plaquettes < 20 000 - 30 000 et accouchement par voie basse
- Si plaquettes < 50 000 et césarienne
- Attention mauvaise rentabilité : toujours à associer avec corticoïdes haute dose (1
mg/kg) et immunoglobulines pour éviter leur destruction immédiate.

En post-partum :

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 - Contrôle taux plaquette du NN sur sang de cordon et J3-4 (nadir 50 % à J2,
stabilisation J7) (Burrows RF Amj Obs Gyn 1990)
o Traitement NN si <20.000 plqt/mm3 ou saignement (Avis pédiatres) (4 % des
NN)
o Control Imagerie cérébrale (écho ou RMN si < 50.000 plqt ) (10% des NN)
(Burrows OBst gyn surv1993)
- Stop Médrol selon avis hémato : Attention régression progressive des corticoïdes
- Eviter les anti-inflammatoires si thrombopénie sévère (< 50 000)
- HBPM si facteurs de risque associés, immobilisation, césarienne, etc.
- Contrôle des plaquettes au J1, avant la sortie et avant le rdv post-partum
- Pas de CI à l’allaitement maternel.

Pré éclampsie et HELPP syndrome

Pré éclampsie (ref American College of Obst gynécol 2013)

Critères diagnostiques :
Après 20 semaines de grossesse.
HTA (systolique ≥ 140mmHg, diastolique ≥ 90 mmHg)
Protéinurie >300 mg prot /24h ou prot/créat ratio >0.3
ou en l’absence de protéinurie : thrombopénie (<100.000 plqt /mm3, élévation créat ( >1.1
mg/dL ou doublement de la valeur initiale), élévation des tests hépatiques, OPH ou troubles
visuels ou cérébraux

Thrombopénie ds 50 % des cas, attention la thrombopénie peut précéder les autres

manifestations.

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HELPP
Troisième trimestre de la grossesse (10 % avant 27 semaines, 20% avant 37 semaines)
Le plus souvent femme blanche, > 25 ans, multipare
Symptômes : douleur hypochondre D ou épigastre, malaise, nausée, céphalée,…

Critères diagnostiques :
Anémie hémolytique microangiopathique ( schisocytes +, LDH↑, bilirubine↑)
Cytolyse hépatique: GOT >70U/L
Thrombopénie <100.000 plqt.

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Attention comme dans la prééclampsie, la thrombopénie peut précéder les autres
symptômes (DD thrombopénie gestationnelle, PTI….etc).
En général pas de protéinurie.
Associée à une plus grande morbidité materno-fœtale.

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