Gardes en pédiatrie

Fiches techniques des
gardes en pédiatrie
Dr. Nekmouche
Dr. Nekmouche Fiches techniques en pédiatrie
Table des matières
Fiche Page
Prise en charge de PTI aigue ..............................................................................................2

Transfusion d’un culot globulaire ......................................................................................5
Transfusion du plasma frais congelé...................................................................................7
Transfusion plaquettaire ...................................................................................................9
Les déficits en facteurs de coagulations..............................................................................12
Thrombasthénie de Glanzmann .........................................................................................15
Protocole immunoglobulines (Ig IV.....................................................................................18
Transfusion d’albumine humaine 20% ...............................................................................21
Hémodialyse .....................................................................................................................23
Prescription du Loxen .......................................................................................................25
Prescription du Dobutamine et Dopamine.........................................................................27
Choc septique ...................................................................................................................31
Anaphylaxie et choc anaphylactique..................................................................................35
Malaise anoxique ..............................................................................................................39
Conduite à tenir devant un risque rabique.........................................................................41
Méningite bactérienne ......................................................................................................45
Acidocétose diabétique......................................................................................................51
Diarrhée et déshydratation ...............................................................................................54
Déshydratation hypernatrémique......................................................................................59
Infections urinaire..............................................................................................................61
Hyperkaliémie....................................................................................................................70
Hypokaliémie.....................................................................................................................73
Intoxication par produits ménagers (javel-produits moussants).........................................77
Intoxication aux insecticides organophosphoréq................................................................79
Intoxication aux hydrocarbures..........................................................................................81
Intoxication au paracétamol...............................................................................................83
Asthme nourrisson ............................................................................................................87
Bronchiolite .......................................................................................................................93
Coqueluche .......................................................................................................................97
Pleuro-pneumopathie........................................................................................................100
Pneumonie........................................................................................................................104
Tuberculose pulmonaire....................................................................................................109
Neutropénie fébrile (aplasie médullaire fébrile)................................................................117
Adaptation des doses de l’insulinothérapie chez l’enfant diabétique.................................119
Fiche technique sur les schémas de l’insulinothérapie .......................................................121
Les différents types d’insulines..........................................................................................125
Hypocalcémie....................................................................................................................129
1
Prise en charge de PTI aigue
Définition
- Le PTIA est défini comme un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, en rapport avec une thrombopénie
périphérique.
- Depuis la conférence de consensus internationale de 2009, le qualificatif aigu s’applique à des PTI dont
l’évolution est inférieure à trois mois (3mois).
- Lié à une destruction des plaquettes par des auto- anticorps survenant sans cause apparente en absence de
pathologie auto-immune systémique et sans antécédents évocateurs de thrombopénie constitutionnelle ; et
sans signes associés susceptibles d’évoquer une hémopathie maligne.
Signes de gravité
- La sévérité du syndrome hémorragique doit être prise en compte en plus du nombre de plaquettes pour poser
les indications de traitement
- Le score hémorragique de Buchanan est proposé pour apprécier cette gravité :
 GRADE 0 : Aucun signe

 GRADE 1 : (Mineur)
- Peau : <100 pétéchies ou <5 ecchymoses (3 cm de diamètre).
- Muqueuses normales.
 GRADE 2 : (Moyen/peu sévère)

- Peau : > 100 pétéchies ou > 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).
- Muqueuses : normales
 GRADE 3 : (Modéré)
- Muqueuses : saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra buccales, saignement intestin,
hématuries, métrorragies ….)
 GRADE 4 : (Sévère)
- Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion hémorragie interne.
 GRADE 5 : (Mettant en jeu le pronostic vital)

- Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital.
- Les manifestations hémorragiques survenues dans les 24 h précédant l’établissement du score sont prises en
compte
Prise en charge
1. But :
- Arrêter un saignement éventuel.
- Obtenir le plus rapidement possible un taux de PLT suffisant à fin d’éviter tout risque hémorragique grave.
- Prévenir et guetter les complications pouvant survenir lors de l’évolution.
2
2. Mesures générales:
 Repos au lit.
 Réduire l’activité physique.
 Gestes d’hémostase.
 Proscrire :
- Injection IM.
- Prise d’aspirine, AINS, antiagrégant.
- Prise de la température rectale.
3. Traitement spécifique :
A. Si score hémorragique de Buchanan compris entre 0 et 2 et taux de plaquettes sup à 10 000/mm3

 . Abstention thérapeutique initiale
B. Si score hémorragique de Buchanan >ou= 3 et/ou taux de plaquettes < 10000/mm3
 Choisir entre :
1. Corticothérapie :
- On doit faire un Myélogramme avant.
- Médicament : Prédnisone : Cortancyl Cp 5 mg
- Schémas thérapeutiques : soit
 2 mg / kg /j avec dégression sur 3 semaines : 2 mg/kg/j pendent 10 j ,1 mg/kg/j pendent 7j, 0,5 mg/kg/j
pendent 4j
 4 mg/kg/j en 2 prises pendant 4 jours sans dépasser la dose de 180 mg/j avec arrêt brutal (pas de
décroissance), un anti sécrétoire gastrique est nécessaire→ le plus recommandé actuellement
- En association avec un antisécrétoire type Oméprazole gel 10 mg 20mg=1mg/kg/J en une prise (max20mg) et
KALIGON 15%. Grand enfant : 1cuillerées à soupes 3 fois par jour, NRS Enfants: 1 à 4 cuillerées à café par jour.
- Après avoir s’assurer de l’absence d’une infection évolutive.
2. Perfusion IV d’IG polyvalentes :
- Médicament : Ig polyvalentes 10% soit 1g =10cc
- Schémas thérapeutiques : soit (voir fiche technique Ig)
 0,4g/kg/j pendant 5 jours (control FNS a J3 si les plaquettes normales arrêt les Ig) OU
 1g/kg /j pendant 2 jours
- Le débit de la première perfusion doit être lent Une durée de 18 à 24 h (si SAP disponible) est idéalement
recommandée pour prévenir la survenue de céphalées, qui peuvent amener à faire suspecter une hémorragie
intracrânienne dans ce contexte (voir fiche technique Ig )
- La durée de perfusion pourra être diminuée progressivement ultérieurement sans dépasser 4ml/kg/h, en
fonction de la tolérance des premières cures
- Complications : Méningite aseptique, hémorragie intra crânienne, IR
C. Forme grave, Buchanan sup ou= à 4
 Le traitement associe :
1. Une perfusion d’IG IV : 0,8 à 1 g/kg à J1+J3
2. Une CTC IV de méthylprédnisolone : solumédrol:
3
- Une posologie de 4 mg/kg/J par voie IV en 2 inj/J pendant une durée maximale de 4J, avec une décroissance
progressive au décours.
- + un anti sécrétoire.
3. Une transfusion de plaquettes
- (1 unité/5 kg) en transfusions fractionnées à répéter toutes les 8 à 12 h en fonction de l’évolution clinique.
- La survenue d’une hémorragie sévère menaçant le pronostic vital , et la réalisation d’un geste invasif ou une
intervention chirurgicale constituent les seules indications à une transfusion de plaquettes dans le PTIA
4. Surveillance des patients :

- FNS :
1. Dans les 48 h suivant le diagnostic si non régression clinique ou d’aggravation du score hémorragique
2. A J3 du début du traitement par IGIV et entre J3 et J5 du début du traitement par corticoïdes pour évaluer
l’efficacité du traitement choisi
3. Entre J21 et J28 du début du traitement, en même temps qu’une consultation systématique pour s’assurer
de l’absence de nouveau symptômes, notamment de syndrome tumoral
- Si le taux de plaquettes est normal => tout nouveau contrôle biologique est inutile en l’absence de nouveau
signe hémorragique et si aucun geste ou intervention traumatique n’est programmé
- Si le taux de plaquettes est toujours bas => la surveillance ultérieure se discutera au cas par cas ;
- Il est important de ne pas multiplier à l’excès les contrôles
- Au cours de cette surveillance, les indications thérapeutiques restent identiques à celles exposées
précédemment
4
Transfusion d’un culot globulaire
Préparation de l’acte transfusionnel
 Nécessite :
1. De disposer de tous les documents :
- La prescription
- Les documents de groupage.
2. De prévoir le matériel à utiliser :
- CG à transfuser
- Dispositif de transfusion
- Et disponibilité d’un chariot d’urgence.
3. De préparer le patient :
- Eviter de transfuser la nuit
- Vérifier que le patient est informé
- Noter les constantes cliniques (température, TA, le pouls et la conscience)
- Et surtout +++ de s’assurer de la présence du médecin à proximité Ou prévenir le médecin de garde.
Fiche de transfusion globulaire
-Nom : -Le :
-Prénom : -Dr :
-Age :
-Poids :
-Groupage : -Phénotype :
-Diagnostic :
 Numéro du flacon :
 Groupage :
 Phénotype :
 Date de prélèvement :
 Date de péremption :
 Sérologie :
 Cross match :
 Quantité à transfuser : ((HB cible –HB du malade) x 3ou4 x pds)

 A faire passer en 4h : …………………ml (dans notre service on a opté pour multiplier x 4 (sauf dans la
drépanocytose, Ice cardiaque)
 Débit =la Quantité à transfuser/16 (4fois le temps) =…………..gouttes/min
 Début :
 Fin :
 Incident :
NB : toute les sociétés savantes de transfusion sanguine (HAS ; AFSSAPS ; ANSM……) préconise pour faire augmenter
l’HB de 1g /dl de donner 3-4ml/kg de CGR selon l’efficacité transfusionnelle (voir annexe) dans notre service on a
opté pour multiplier x 4 pour obtenir l’HB cible (sauf dans la drépanocytose, Ice cardiaque) vu l’inefficacité
transfusionnelle on multipliant x 3
5
Règles de compatibilités transfusionnelles
6
Transfusion du plasma frais congelé

Collaboration : Dr Laradji- Dr Moussa -Dr Saadna
Dr Siyoucef- Dr Benali- Dr Madani
Caractéristiques
- 1 PFC : volume 200 ml

- Conservation 1 an à une température < - 25°C
- Décongélation effectuée au bain-marie à + 37 °C ± 2 degrés et se fait en 30-50 minutes maximum
- A transfuser dans les 6 H après décongélation
Indications
1. CIVD
2. Correction des déficits en facteurs de coagulation
3. Hémorragie massive avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
4. Grandes insuffisances hépatiques hémorragiques ou chez lequel un geste est envisagé
5. chez le grand prématuré la transfusion de PFC est discutée même en l’absence de syndrome hémorragique
clinique, lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20 %
6. Il n’existe pas d’arguments justifiant la transfusion de plasma frais congelé chez l’enfant :
 En cas d’infection néonatale sans CIVD
 Hypovolémie sans syndrome hémorragique et sans trouble de l’hémostase.
 Syndrome hémolytique et urémique (indiquée chez l’adulte)
 Comme prophylaxie du saignement en cas d’altération mineure ou modérée de l’hémostase sans syndrome
hémorragique et sans geste envisagé
 Chez un cirrhotique ayant des concentrations de facteurs abaissées de façon chronique que s’il saigne ou
chez lequel un geste est envisagé
Règles transfusionnelles
 Règles miroirs (contraire) à celle de la transfusion du CGR

 Un plasma A, B ou AB peut être transfusé à un receveur O  Le AB est le donneur universel
 Quantité :
Le PFC est utilisé à la dose de 10 à 20 ml/kg en perfusion Intraveineuse d’une durée de 1- 3H
7
Fiche de transfusion de PFC
-Nom : -le :
-Prénom : -Dr :
-Age :
-Poids :
-Diagnostic :
 Groupage :
 Phénotype :
 Sérologie :
 Quantité à transfuser : 10-20 ml/kg à faire passer en 1-3h……………ml

 Débit =…………..gouttes/min
 Début :
 Fin :
Exp : pds 20kg Quantité à transfuser : 15ml/kg en 2h soit : 300ml débit : 50 gtt/min
 Référence :
8
Transfusion plaquettaire
Les produits plaquettaires disponibles
- Deux grandes catégories de CP peuvent être préparées soit à partir de dons de sang total, soit à partir de dons
d’aphérèse.
1. Le concentré plaquettaire standard : CSP
- CSP est obtenu à partir d’un don de sang total de plusieurs donneurs majore les risques infectieux
- Contient 0,5 x 1011 plaquettes.
- La posologie requise pour une transfusion de plaquettes étant 1 CSP pour 5- 7 kg de poids.
2. Le concentré plaquettaire d’aphérèse : CPA ou CUP
- Il est obtenu auprès d’un donneur unique par thrombophérèse
- il contient 2 à 8 x 1011 plaquettes. (4 à 16 fois un CSP)
- Le don unitaire permettrait de réduire le risque immunologique et infectieux.
Conservation des CP
 La conservation des CUP et des CSP doit se faire :
- Au CTS sous agitation douce et continue à température régulée entre 20 et 24°C, pour une durée maximale
de 5 jours
- L’agitation continue peut être interrompue, sans dommage pour les plaquettes, pendant la durée du
transport (au maximum 6 heures).
Dose de plaquettes à transfuser
- En pratique on donne 1 CSP /5kg sans dépasser 6-8 CSP ou 1 CUP à faire passer à flot
Causes d’échec transfusionnel
 Si tel est le cas, il convient de chercher :

1. Une cause immunologique : essentiellement la recherche d’Ac anti-HLA acquis (post-transfusionnel), plus
rarement des Ac anti-HPA (human patelet antigen) spécifiquement dirigés contre les Ag plaquettaire.
2. Une splénomégalie : conduisant à une séquestration des plaquettes transfusées.
3. Une posologie insuffisante : Vérifier la date de péremption du produit et le respect de compatibilité ABO.
Indications de transfusion des CP
 L’indication transfusionnelle est habituelle dans les thrombopénies d’origine centrales, mais aussi dans
quelques situations dans les thrombopénies périphériques.
1. Transfusion des plaquettes au cours des thrombopénies centrales :

a) Transfusion prophylactique de plaquettes pour en empêcher la survenue du syndrome hémorragique si le
seuil est < 20 x 103/mm3
9
b) Transfusion curative de plaquettes pour le traitement des épisodes hémorragiques des patients
thrombopénique
2. Transfusion de plaquettes au cours des thrombopénies périphériques

a) Hypersplénisme :
- Une thrombopénie secondaire à un hypersplénisme ne constitue pas une indication de transfusion
plaquettaire, sauf en cas de syndrome hémorragique mettant en jeu le pronostic vital.
b) Coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)
- L'indication est portée lorsque la thrombopénie et les manifestations hémorragiques sont au premier plan et
ne se corrigent pas rapidement malgré la mise en œuvre d’un traitement étiologique.
c) Purpura thrombopénique auto-immun
- Au cours du purpura thrombopénique auto-immun, les plaquettes transfusées sont très rapidement
détruites comme les plaquettes du patient. De ce fait, il n'y a pas d'indication à transfuser des plaquettes
chez ces patients, en dehors d'urgences hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital. Dans ce cas, elles
doivent être associées aux perfusions d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses et à de fortes doses
de corticoïdes
d) Thrombopénie médicamenteuse
- Elles peuvent l'être indiquées en cas de thrombopénie très sévère, s'il existe des manifestations
hémorragiques menaçantes.
- Au cours des thrombopénies induites par les héparines, les transfusions de plaquettes sont fortement
déconseillées car elles sont susceptibles d’augmenter le risque thrombotique, sauf si l’hémorragie est
menaçante.
e) Micro-angiopathie thrombotique
- La transfusion de plaquettes est contre-indiquée ; elle peut être discutée dans les situations exceptionnelles.
10
Fiche de transfusion de concentré plaquettaire
-Nom : -Le :
-Prénom : -Dr :
-Age :
-Poids :
-Diagnostic :
 Groupage :
 Phénotype :
 Sérologie :
 Quantité à transfuser :
1 CSP /5kg (sans dépasser 6-8) soit ……………….CSP
1 CUP
 Débit = à flot
 Début :
 Fin :
 Incident :
 Référence :
- Has
- Prescrire des concentres plaquettaires en 2010 Travail du groupe Dérivés Sanguins de l'OMÉDIT Haute-
Normandie
-
- Transfusion en pédiatrie science direct
11
Les déficits en facteurs de coagulations
Déficit en facteur I (fibrinogène)
- Par déficit en facteur I, on désigne des troubles de coagulation dus à des « défauts congénitaux du fibrinogène » :
 L’afibrinogénémie (absence totale de fibrinogène) trouble autosomique récessif
 Hypofibrinogénémie (taux bas de fibrinogène) sont des anomalies quantitatives puisqu’il s’agit d’absence ou de
faible taux de fibrinogène dans le sang.
 La dysfibrinogénémie est un défaut qualitatif, qui indique un mauvais fonctionnement du fibrinogène.
 L’hypodysfibrinogénémie présente les deux aspects : faible taux et dysfonction.
- Peuvent toutes trois être récessives ou dominantes
- Diagnostic :
 On mesure la quantité de fibrinogène dans le sang.
- Traitement :
1) Concentré de fibrinogène non disponible
2) Plasma frais congelé (PFC)
3) Au dernier recours utiliser (si l’hémorragie non maîtrisée) le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme inconnu)
Déficit en facteur II (prothrombine)
- Le déficit en facteur II est un trouble autosomique récessif

- Il arrive qu’il soit transmis avec d’autres déficits en facteur de coagulation.
- Il arrive aussi qu’il apparaisse plus tard dans la vie, par suite d’une maladie du foie, d’une carence en vitamine
K ou de la prise de certains médicaments, tel l’anticoagulant.
- Le déficit en facteur II acquis est plus fréquent que la variante héréditaire.
 Traitement : Les deux produits disponibles pour traiter le déficit en facteur II sont faits à partir de plasma
humain.
1) Concentré de complexe prothrombique (CCP) :P.P.S.B (non disponible)
- La posologie habituelle est de 20 à 40 UI/kg/jour selon importance du déficit.
3) Au dernier recours (si l’hémorragie non maîtrisée) utiliser le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme inconnu)
Déficit en facteur V
- Le déficit en facteur V est un trouble autosomique récessif

- Il est recommandé aux personnes qui présentent un taux anormal de facteur V de faire évaluer aussi leur taux
de facteur VIII pour écarter la possibilité d’un déficit combiné des facteurs V et VIII
- Traitement : Habituellement, on ne traite le déficit en facteur V qu’en cas de saignements graves ou avant une
intervention chirurgicale.
1) PFC (plasma frais congelé) :
- Qui constitue le traitement standard puisqu’il n’existe pas de concentré contenant uniquement du facteur V.
2) Les transfusions de plaquettes :
- Qui renferment du facteur V, représentent parfois une option.
12
3) Au dernier recours :
- (si l’hémorragie non maîtrisée) utiliser le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme inconnu)
Déficit combiné : facteurs V et VIII
- Est un trouble autosomique récessif

- Normalement, ce trouble indique un seul défaut génétique ayant pour effet d’empêcher le passage des
facteurs V et VIII de la cellule à la circulation sanguine, et non une anomalie particulière du gène de l’un ou
l’autre facteur
 Traitement : Trois produits sont disponibles pour traiter le déficit combiné en facteurs V et VIII
1) Concentré de facteur VIII 30 à 50 UI/kg/8H (voir hémophilie)
3) Desmopressine
4) Au dernier recours (si l’hémorragie non maîtrisée) utiliser le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme inconnu)
Déficit en facteur VII
- Le déficit en facteur VII est un trouble autosomique récessif

- Il arrive qu’il soit transmis avec d’autres déficits en facteur de coagulation ( Déficit combiné : facteurs vitamine
K-dépendants). Il arrive aussi qu’il apparaisse plus tard dans la vie, par suite d’une maladie du foie, d’une
carence en vitamine K ou de la prise de certains médicaments, tel l’anticoagulant.
 Traitement : en cas de saignement Il y a quatre produits thérapeutiques capables de traiter le déficit en
facteur VII.
1) Concentré de facteur VIIa recombinant (rFVIIa) : Novoseven : 15 à 30 µg/kg toutes les 4 à 6 heures
jusqu’à obtention de l’hémostase. (pas 90 µg/kg comme l’hémophilie)
2) Concentré de facteur VII n’es pas disponible
3) Concentré de complexe prothrombique (CCP) contenant du facteur VII
Déficit en facteur X
- Le déficit en facteur X est un trouble autosomique récessif

- Il arrive qu’il soit transmis avec d’autres déficits en facteur de coagulation (Déficit combiné : facteurs vitamine
K-dépendants).
 Traitement : Les deux produits disponibles pour le traitement du déficit en facteur X sont faits à partir de
plasma humain.
1) Concentré de complexe prothrombique (CCP) contenant du facteur X
3) Au dernier recours (si l’hémorragie non maitrisée) utiliser le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme
inconnu)
Déficit combiné : facteurs vitamine K-dépendants
- Le déficit combiné en facteurs dépendants de la vitamine K (FKD) est un trouble de coagulation héréditaire
très rare qui est dû à une anomalie simultanée des facteurs II, VII, IX et X
- Le déficit FKD est un trouble autosomique récessif
13
- Il arrive aussi que le déficit FKD apparaisse plus tard dans la vie, par suite d’un problème intestinal, d’une
maladie du foie, d’une insuffisance de l’apport alimentaire de vitamine K ou de la prise de certains
médicaments, tel l’anticoagulant CoumadinMD.
- Le déficit combiné acquis est plus fréquent que la variante héréditaire.
- Certains nouveau-nés ont une carence en vitamine K temporaire, qui peut être traitée par l’administration de
suppléments dès la naissance
 Traitement : Il y a trois produits de traitement disponibles pour le déficit FKD
1) Vitamine K
2) Concentré de complexe prothrombique (CCP)
4) Au dernier recours (si l’hémorragie non maîtrisée) utiliser le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme
inconnu)
Déficit en facteur XI
- Le déficit en facteur XI est aussi appelé hémophilie C. Il se différencie de l’hémophilie A et B en ce sens qu’il
ne provoque pas de saignements articulaires ou musculaires
 Traitement : On peut contrôler les saignements chez une personne atteinte d’un déficit en facteur XI au
moyen des produits suivants :
1) Concentré de facteur XI
2) Agents anti fibrinolytiques
3) Colle de fibrine
5) Au dernier recours (si l’hémorragie non maîtrisée) utiliser le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme
inconnu)
Déficit en facteur XIII
- Le déficit en facteur XIII est un trouble autosomique récessif

- Il faut y penser ds saignement du cordon ombilical, à la naissance
 Traitement : Voici les produits capables de prévenir ou freiner les saignements chez les personnes présentant
un déficit du facteur XIII :
1) Concentré de facteur XIII
3) Au dernier recours (si l’hémorragie non maitrisée) utiliser le Novoseven (pas d’AMM et mécanisme
inconnu)
 Référence :
- les déficits en facteurs de coagulations

- Journée Novonordisck : Novoseven
14
Thrombasthénie de Glanzmann
Définition
- La thrombasthénie de Glanzmann (TG) est une maladie hémorragique héréditaire, de transmission

autosomique récessive, liée à une anomalie quantitative ou qualitative du récepteur membranaire
plaquettaire αIIbβ3 (GPIIb-IIIa), implique dans l’agrégation des plaquettes.
- L’absence ou la nette diminution de l’agrégation plaquettaire est la caractéristique commune aux différentes
formes de la maladie. Il existe plusieurs types de TG : les types I, II et les variantes.
- Les types I et II sont caractérises par des anomalies quantitatives du complexe :
 Dans le type I, le déficit est majeur et le complexe n’est présent qu’a l’état de traces (< 5 %) ;
 Dans le type II, le taux résiduel est de l’ordre de 5 à 20 %.
Prise en charge
A. Syndrome hémorragique majeur ou localisation grave :

1. Hospitaliser le patient
2. Consulter la carte de soins afin de rechercher s’il existe une notion d’anticorps anti plaquettes.
3. Tests biologiques à effectuer
- NFS afin d’évaluer le niveau de déglobulisation
- Tests pré transfusionnels à prévoir : groupe sanguin, avec phénotypage érythrocytaire, s’il n’a pas été
réalisé antérieurement,
- Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)
- Hémostase standard : taux de prothrombine (TP), temps de céphaline avec activateur (TCA) et
fibrinogénémie (Fg) ;
4. Mesures thérapeutiques immédiates :
- Transfusion de concentrés globulaires en cas de déglobulisation : CGR iso groupe iso RH : (HB cible-HB
du malade) x 3-4xpds (voir FT transfusion CG)
- Transfusion de concentrés plaquettaires (CUP si possible) : voir FT transfusion CP
On donne 1csp /5kg sans dépasser 6 CSP ou 1 CUP : La vitesse d’administration ou le débit du CP est
généralement de 10 ml/mn. (30min environ)
- Anti fibrinolytiques. Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
- Cas particulier de la thrombasthénie de Glanzmann avec présence d’iso et/ou d’allo-anticorps (poly transfusé
par CP) et efficacité clinique insuffisante des transfusions plaquettaires :
 Injection de rFVIIa (Novoseven) a la dose de 80 à 120 µg /kg/3h en bolus, par voie intraveineuse lente sur
3 min environ
 Les injections doivent être répétées toutes les 2 à 3 heures initialement. Un espacement progressif des
injections est ensuite possible sur quelques jours, selon les circonstances et l’efficacité
 Le nombre total d’injections nécessaires pour traiter les épisodes hémorragiques peut varier d’un malade
à l’autre et selon les circonstances
 il est également recommandé de faire au moins 1 ou 2 injections après l’arrêt du saignement
 en cas d’utilisation prolongée, s’assurer de la prévention d’un syndrome thrombotique, par héparine de
bas poids moléculaire (HBPM) si besoin surtout en association avec anti fibrinolytiques
15
NB : Il a été démontré qu’en cas de Thrombasthénie de Glanzmann (déficit constitutionnel en GPIIb/IIIa)

le rFVIIa peut compenser les perturbations de l’hémostase. Le mécanisme proposé par Lisman et coll.
implique la thrombine générée après l’activation directe du X par le couple rFVIIa-plaquettes. Cette
thrombine augmenterait le recrutement des plaquettes (même déficientes) et augmenterait la
formation de fibrine. Cette fibrine permettrait de compenser l’absence relative de plaquettes pour
réaliser un clou hémostatique
B. Arrêter un syndrome hémorragique mineur pouvant s’aggraver

 Prévenir l’aggravation par des moyens essentiellement locaux Mesures thérapeutiques immédiates
a) Plaie
- Compression prolongée (au moins 10 minutes) de la lésion qui saigne a l’aide d’une compresse
- Eventuellement, pose d’un pansement hémostatique compressif
b) Épistaxis
- Mouchage pour évacuer les caillots, puis compression externe 10 minutes
- En cas d’échec, méchage par compresse hémostatique résorbable ou tamponnement type HEC
- S’assurer de l’absence de saignements postérieurs par un examen de la gorge, particulièrement chez
l’enfant
- Anti fibrinolytique par voie orale (acide tranexamique) Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j par
cures de 3 à 5 jours en période hémorragique
c) Perte des dents de lait
- Compression prolongée de la plaie et, éventuellement
- Utilisation d’agents anti fibrinolytiques (acide tranexamique) Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/j en 2 prises
d) Ménorragies
- Acide tranexamique Exacyl® (jusqu’a 50 mg/kg/j fractionne en 3 à 4 prises) par voie orale
- Associe à un traitement hormonal (pilule monophasique contenant au moins 30 μg d’ethinylestradiol,
éventuellement donnée sans interruption)
- Hospitalisation a envisagé
e) Conduite à tenir en cas de chirurgie majeure
- Transfusions plaquettaires préopératoires.
- Transfusions plaquettaires ou rFVIIa (Novoseven) jusqu’a cicatrisation.
- Acide tranexamique IV ou oral en postopératoire. Rester prudent quant au risque thromboembolique en
cas d’association avec du rFVIIa.
- HBPM a discuté au cas par cas.
f) Interactions médicamenteuses, contre-indications et précautions d’emploi
- Les médicaments susceptibles d’aggraver les troubles de l’hémostase (anti-inflammatoires non
stéroïdiens, aspirine, anti vitamines K…) sont contre indiqués. En cas de douleurs, le paracétamol et les
antalgiques majeurs peuvent être utilises.
- Les injections intramusculaires sont contre-indiquées.
- Vaccinations : en sous-cutané uniquement, sur la face externe du bras, injection suivie d’une
compression locale prolongée (pansement compressif).
- Précautions d’usage des anti fibrinolytiques Exacyl® cp 500 mg , à éviter en cas de :
o Antécédents d’accident thromboembolique
o Facteurs de risque de thrombose (période postopératoire d’interventions majeures en
particulier orthopédiques, en particulier si association au rFVIIA…)
16
o Insuffisance rénale grave (risque d’accumulation)

o Antécédents de convulsions
 Source :
- Thrombasthénie de Glanzmann
- Thrombasthénie de Glanzmann
- Thèse : Intérêt du facteur vii active recombinant dans la thrombasthénie Glanzmann. Rabat
- VIDAL
17
Protocole immunoglobulines (Ig IV)
Indications
1) Déficits immunitaires primitifs : dose de charge : 0,4 - 0,8 g/kg puis dose d’entretien : 0,2 - 0,8 g/kg toutes les
3 à 4 semaines afin d’obtenir un taux résiduel d’IgG d’au moins 5 à 6 g/l au minimum
2) PTI : 0,4 /kg pdt 5j ou 1g/kg 2j
3) Syndrome de Guillain-Barré : 0,4 g/kg/j pendant 5 jours
4) Maladie de Kawasaki : 2 g/kg en dose unique en association avec de l'acide acétylsalicylique
5) Syndrome néphrotique cortico résistant :(schéma de nephro ped Canastel) 2 g/kg + Rituximab (voir protocole
du service)
 Calcul de la dose totale à administrer :

- Posologie (selon la maladie) = ……… (g) X ……….poids du patient (kg) = ……………(g) d’IgIV
- Volume à administrer : vérifier le % d’Ig dans le flacon avant de calculer le volume :
KIOVIG®10% ……………. (g) d’Ig X 10 = ……………. (ml) d’Ig IV (Ig10%=10g d’Ig/100ml)

INTRATEC®5%……………. (g) D’Ig X 20 = …………….(ml) d’Ig IV (celui utilisé dans le service actuellement)
 Un débit initial :
KIOVIG®10% (0,25ml/kg/ 30min) pendant 30 minutes.

INTRATEC®5% (0,7ml/kg/ 30min) pendant 30 minutes
 Si pas d’effets indésirable le reste de la dose à faire passer en 10 à 12h (Kawasaki 24h) pour éviter les effets
secondaires (vitesse maximale 1,9ml/kg/h pour INTRATEC®5%)
Effets indésirables peuvent survenir plus fréquemment
- En cas de débit de perfusion élevé

- Lors de la première administration d'une immunoglobuline humaine normale ou, dans de rares
- Cas, lors de changement de produit ou si le dernier traitement remonte à une longue période.
- Contre indiqué en cas de déficit en Ig A.
Chez tous les patients, l’administration d’Ig IV requiert

- Une hydratation appropriée avant le début de la perfusion d’Ig IV ;
 Une surveillance de la diurèse ;
 Une surveillance de la créatininémie ;
 D’éviter l’utilisation concomitante de diurétiques de l’anse.
18
Préparation et surveillance du patient
 Réaction anaphylactique possible : le chariot de réanimation doit être à disposition en cas de

complication.
 Contrôler l’identité du patient. Informer le patient de la thérapeutique
 Avant l’injection, le patient doit être correctement hydraté ; si besoin stimuler la prise de boisson.
 Prendre les constantes (TA, pouls, température) au début de traitement afin d’avoir des valeurs de
référence.
 Le patient doit être apyrétique
 Mise en place d’une VVP, si possible de gros calibre
 Si voie déjà en place, vérifier la perméabilité.
 Premier traitement :
- TA avant le début de la perfusion
- Toutes les 5 minutes pendant 30 minutes
- Puis toutes les 30 minutes
- Jusqu’à 30 minutes après la fin de la perfusion.
- A chaque changement de flacon d’IgIV, la TA sera vérifiée :
- Si le patient présente Intolérance aux immunoglobulines : -
- Variation de +/- 15mmHg de la TA, dorsalgies, douleurs de diverses localisations, nausées,
céphalées, état fébrile aigu
 Stop la perfusion
- Si choc anaphylactique : Tachycardie, chute de tension, urticaire, difficultés respiratoires
(Voir fiche technique) 
 Source :
- Protocole immunoglobulines (igiv)
- VIDAL
- NOTICE INTRATEC®
- Utilisation des immunoglobulines en néonatologie
- http://pharmacie.hug-ge.ch
19
Fiche de transfusion d’Ig humaine
- Nom : - Age :
- Prénom : - Groupage :
- Poids :
- Diagnostic :
- Taux de plaquettes :
- Calcul de la dose totale à administrer :
Posologie = 0,4g/kg/j pdt 3 à 5 j Soit : ……………. g d’Ig
Volume à administrer : vérifier le % d’Ig dans le flacon avant de calculer le volume
Ig 10%: ……………. (g) D’Ig X 10 = ……………. (ml) d’Ig IV
Ig 5% :……………. (g) D’Ig X 20 = ……………. (ml) d’Ig IV (celui utilisé dans le service)
J1 J2 J3 J4 J5
Plaquettes :
Test : sur 30min

(Ig 10% :0,25ml/kg Ig 5%
:0,7ml/kg)
Soit :……………cc
Débit:…………..goutte/min
- Début :
- Fin :
Le reste : sur 6h
(10 à 12h si 1ere
administration)
Soit :……………cc
Débit:…………..gtte/min
- Début :
- Fin :
20
Transfusion d’albumine humaine 20%
Indications thérapeutiques
1) Syndrome néphrotique :
- Collapsus hypovolémique
- Syndrome oedémato-ascitique important avec gène fonctionnelle
- Douleurs abdominales, lors de crise néphrotique.
2) Malnutrition sévère
3) Dans la cirrhose:
- Ascite tendue ou volumineuse avec hypo albuminémie
- une expansion volumique suite a une ponction d’ascite de grande abondance
4) Prévention de l’ictère nucléaire du nouveau-né en cas d’Hyperbilirubinémie menaçante.
- Intérêt chez le prématuré essentiellement.
- Augmente le nombre de site de fixation de la bilirubine.
- Dose: 1 à 2g/kg de poids en perfusion de 4-6h dilué à 10% dans du SG 5%.
5) Troubles hémodynamiques en cas d’hypovolémie non corrigée par le remplissage aux cristalloïdes.
6) Maladies congénitales de la bilirubine :
- Hyperbilirubinémie libres menaçantes, notamment la maladie de Crigler - Najjar.
7) Syndrome de Lyell.
8) Brulure de troisième degré
Posologie
- Dans le syndrome néphrotique : 1g/kg.
- malnutrition sévère : 1g/kg.
- Dans la cirrhose (Ascite étendue) : 1 g/kg.
- Au cours de :
1. La prévention de l’ictère nucléaire du nouveau-né en cas d’hyperbilirubinémie menaçante ;
2. Hypo albuminémie profonde et symptomatique chez le nouveau-né et le nourrisson ;
3. Les troubles hémodynamiques du nouveau-né en cas d’hypovolémie non corrigée par le remplissage aux
cristalloïdes : → La posologie est habituellement de : 1 à 2 g/kg.
Dilution
- L’administration se fera après dilution dans une quantité égale de SG à 5% à faire passer en 4-6 h
21
Fiche de transfusion d’albumine humaine 20%
- Nom - Date:
- Prénom : - Age :
- Poids :
- Diagnostic : - Taux d’albumine:
Posologie = 1g/kg Soit : ……………. g d’ALB
Volume à administrer : (sachant que ALB 20% = 20gr d’ALB/100 cc)
ALB 20%: ………… g d’ALB X 5= ……….. ml d’ALB
- À diluée dans la même quantité de SGI 5% (x 2)
- Soit la quantité totale :……………ml a faire passer en 6 H
 Débit :
 Début :
 Fin :
- Lasilix: 1 mg/kg au milieu de la perfusion (sauf en cas collapsus)

 Heure :
 Exemple : pour un poids de 20kg
- 20g d’ALB soit 100cc d’ALB a diluée dans 100 cc de SGI5%
→Donc 200 cc à faire passer en 6h + Lasilix : 20mg au milieu de la perfusion
22
Hémodialyse
EHS Canastel - Service néphrologie pédiatrique -Hémodialyse
Indications de dialyse
 Une insuffisance rénale sévère associée à :
1. Hyperkaliémie supérieure ou égale à 6 meq/l ne répondant au traitement
2. Hyponatrémie symptomatique (ne pas corriger l'hyponatrémie de l'IR)
3. OAP qui ne répond pas au bout de 30 min à 10mg/kg de Lasilix (en une seule prise)
4. Œdème avec anurie.
5. HTA menaçante rebelle au traitement.
6. Acidose métabolique : dyspnée de kusmull.
7. Urée >2,5g/dl avec signe d'encéphalopathie urémique et en dehors d’une IRA fonctionnelle de
déshydratation.
8.
Technique de dialyse
- Mise en place d'un cathéter central: fémoral ou jugulaire (si jugulaire RX thorax obligatoire à la
recherche d'un éventuel hémothorax ou pneumothorax avant dialyse)
1- Paramètres fixes
- Lovénox: 0,01ml/kg sauf thrombopénie sévère ou trouble de l’hémostase

- Dialyseur: en fonction de la surface corporelle = (4*poids+7)/ (poids+90)
(Ci joint le tableau du choix des dialyseurs).
- Mannitol 5-10ml/kg/j en per dialyse (si c’est sa première séance)
- Durée: pour sa première séance et à fin d'éviter l'instabilité hémodynamique une séance de 2h est suffisante
pour faire baisser l'urée et la kaliémie, si OAP de surcharge 2h30.
2- Ultra filtration (UF)

1) En cas d'OAP:
- UF isolé en 30min:500ml suivie d'un UF nette de 1000ml en 2h:UF total de 1400ml.
2) En absence d'OAP:
- Œdème important: 1000ml en 2h
- Œdème peu important ou oligurie: UF: 500ml en 2h
- Pas d'œdème avec diurèse conservé: sans UF
- NB : En cas de transfusion ajouter la quantité de sang à l’UF total.
Contre-indication à l'hémodialyse: (elles sont relatives)
1. Insuffisance cardiaque avec une FEV ≤ 45 : elle doit se faire sous support hémodynamique.
2. Age moins de 2ans avec un poids inferieur à13kg
- Du faite de la non disponibilité des dialyseurs et de ligne artério-veineuse adaptés
3. Trouble sévère de l'hémostase (risque d'hématome lors de la mise en place du cathéter):
- Avec une réanimation hématologique avant dialyse.
4. Anémie sévère: transfusion en début de dialyse.
23
Prescription des paramètres d’hémodialyse
- Dialyseur :
- Durée :
- Lovenox :
- Mannitol :
- UF : Isolé :
Total :
Signature du médecin
Choix du dialyseur(F) en fonction de la surface corporelle
24
Prescription du Loxen
- Nom : - Age :
- Prénom : - Date :
- Poids : - Taille :
- Diagnostic :
1 flacon de Loxen = 10ml = 10 mg = 10000 µ
Posologie initiale : (0.5 à 3µg/kg/min) …………...... µg/kg/minute
- Préparer la soluté d’administration en continu on diluant :

 2 amp de Loxen de 10 ml (20ml) dans 20 ml de SG 5% =40cc
 40ml de la solution contient 20000 µ donc 1ml contient 500µ)
- Pour obtenir le débit de perfusion en ml /h :

 Vitesse en ml /h = (Dose initiale …………. µ /kg /mn x 60) /500
 Soit :…………….. ml /h
Prescription initiale effectuée le : ....../...../..... à .....h......
Exemple : pour un poids de 20 kg on commence par :

→ 0.5 µg/kg/min soit 10 µg/ min x 60) /500 = 1,2 ml /h
Surveillance H1 H2 H3 H4 H5 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12
Posologie
TA
Débit
25
Courbe de la Tension Artérielle d’André chez l’enfant
26
Prescription du Dobutamine et Dopamine

Relecture Dr Khaldi
Définition
- Inotropes = substances sympathomimétiques
- Réponse semblable à celle de l’activation du système sympathique par catécholamines.
Objectifs et indication du support inotropes

- Traitement du patient en bas débit systémique Insuffisance cardiaque aigue (choc cardiogénique) pas dans le
cas des cardiopathies obstructives
- Traitement du choc septique
- Amélioration du débit cardiaque pour améliorer l’oxygénation tissulaire (acidose), perfuser les organes vitaux
(diurèse),
- Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge
Présentation
- 1 flacon de 20ml = 250 mg = 250000 µ
Mode d’action
- Inotropes positif (beta1/ alpha1) ; chronotrope positif, vasodilatation modérée (béta2)

- Augmentation de consommation d’oxygène myocardique,
- Augmentation débit cardiaque et baisse de la post charge.
Contre-indication
- Cardiomyopathie obstructive
- Rétrécissement aortique
- Coarctation de l’aorte
Effets secondaires
- Effet tachycardisant plus marqué en cas hypovolémie

- Possible trouble du rythme ventriculaire
- Risque d’élévation de la pression artérielle
Précautions d’emploi
- Corriger avant d’entreprendre un traitement par Dobutamine
 L’hypokaliémie
 L’acidose
 L’hypovolémie
 L’hypoxie
- Arrêter progressivement le traitement
27
Posologie pédiatrique
- Par VVP ou KTC de préférence, administration IVC, demi-vie : 2min.
- DOBUTAMINE : 5 à 20 µ /kg/mn
- On commence par 5 µ /kg/mn puis on augmente par palier selon la réponse clinique
- 1 flacon de 20ml = 250 mg = 250000 µ
 Dilué 1 flacon de Dobutrex de 20 ml + 30 ml de SG 5%=50cc de solution
→ On aura 1ml de la solution =5000 µ = 5mg
 Pour obtenir le débit de perfusion en ml /h :
 Vitesse en ml /h = (Dose en µ /kg /mn x 60) /5000
Exemple pratique: pour un poids de 20kg

- Placer une seringue de 50ml qui contient 1 flacon de Dobutrex de 20 ml + 30 ml de SG 5% à la SAP
- Calculer le débit en ml /h
 Dose initiale : 5µ/kg/min soit : 100µ/min
 Puis calculer le débit de perfusion en ml /h : 100 µ x60/5000 soit : 1,2 ml /h
- Régler la SAP sur un débit de 1,2 ml /h (n’oublié pas de valider la valeur sur l’appareil)
Surveillance
- La pression artérielle sera surveillée au moins toutes les 15 min,

- La fréquence cardiaque sera également surveillée toutes les 15 min : en cas de tachycardie jugée trop
importante, le rythme de perfusion devra être diminué de moitié ou le traitement interrompu
momentanément.
- L'administration sera également arrêtée en cas d'irrégularités du rythme ou de tachycardie soudaine faisant
craindre le développement d'une hyperexcitabilité ou d'une tachycardie ventriculaire.
 Source :
- Protocole du service cardio pédiatrie Canastel Oran Dr Bekkar
- DIU cardio pédiatrie NECKER Carpedem.fr
- VIDAL
28
Prescription du Dobutamine
- Nom : - Age :
- Poids :
- Diagnostic :
1 flacon de Dobutamine = 20ml = 250 mg = 250000 µ
- Posologie initiale : (5 à 20 µg/kg/minute) ………… µg/kg/minute

- Préparer une seringue 50ml d’administration en continu on diluant :
 1 flacon de Dobutrex de 20 ml dans 30 ml de SG 5%
 Soit :…………….. ml /h
Heure Heure Heure Heure Heure

Surveillance
FC
TA
Posologie (µg/kg/min)
Débit (ml/h)
- Prescription initiale effectuée le : ......../...../..... à .....h........
29
Prescription du Dopamine
- Nom : - Age :
- poids :
- Diagnostic :
1ampoules de 10ml =50 mg =50000 µg
- Posologie initiale : (5 à 15 µg/kg/minute) …………µg/kg/minute

 1ampoules de Dopamine de 10ml dans 40 ml de SG 5%
 Concentration de la solution : 1ml = 1000 µg

 Soit :…………….. ml /h
- Exemple : pds 20kg
 Dose initiale : 5µ/kg/min soit : 100µ/min
 Puis calculer le débit de perfusion en ml /h : 100 µ x60/1000 soit : 6 ml /h
Heure Heure Heure Heure Heure

Surveillance
FC
TA
Posologie (µg/kg/min)
Débit (ml/h)
- Prescription initiale effectuée le : ....../......./...... à ...........h.........
30
Choc septique
Définition et identification des états septiques
SIRS
→ Deux des critères suivants, dont au moins la température ou la leucocytose :
Syndrome
1. T° > 38,5°C ou < 36°C ;
d’Inflammation 2. FC > 2 DS pour l’âge ou bradycardie (< 1 an) ;
Réactionnelle 3. FR > 2 DS pour l’âge ou ventilation mécanique ;
Systémique 4. Leucocytose > 12.000/mm3 ou < 4000 /mm3
Sepsis → SIRS + infection documentée
→ Sepsis associé à :
Sepsis grave
1. Une défaillance cardiovasculaire
2. Ou à un syndrome de détresse respiratoire aiguë
3. Ou au moins 2 autres défaillances d’organe.
Choc septique → Sepsis associé à une hypotension
Diagnostic positif
Le choc septique:
- Hypothermie ou hyperthermie
- Signes de bas débit:
 Troubles du comportement
 Choc chaud: vasoplégie :
o Extrémités chaudes
o TRC immédiat
o Pouls périphériques pulsatiles
 Choc froid : vasoconstriction
o Plus fréquent
o Extrémités froides
o Allongement du TRC >2 secondes
o Diminution des pouls périphériques
 Baisse de la diurèse < 1ml/kg/h
 Hypotension artérielle :
CAT devant un choc septique
1. Assurer la liberté des VAS, oxygénothérapie même si la SaO2 est maximale. L’intubation est indiquée dans :
31
- Pauses respiratoires
- Signes de lutte importants
- Bradycardie
- Troubles de la conscience persistants
- Choc résistant à H1 de réanimation
- Transport médicalisé prolongé
2. Mettre en place une voie d’abord vasculaire de bon calibre (à défaut une voie intra-osseuse ou fémorale) (délai 5 min)
3. Monitoring : FC ;TA ;FR ; SO2 ; Dextro ; sachet collecteur
1ere étape :(0-60min) en parallèle  Remplir d’abord réfléchir après
1. Démarrer un remplissage vasculaire par SSI ou (Plasmagel®) :jusqu'à 60 ml/kg
→ SSI 20 ml/kg/30min (max 500cc) Soit : Débit :
- PA : FC : TRC :
- Si pas d’amélioration on rajoute :
→ SSI 20 ml/kg /30min Soit : Débit :
- PA : FC : TRC :
- Si pas d’amélioration on rajoute :
→ SSI 20 ml/kg/30min : Soit : Débit :
- PA : FC : TRC :
- 60ml/kg associé à 90% de survie!!!!
2. Corriger les troubles métaboliques

- Corriger l’hypoglycémie 3ml/kg sg10%
- Corriger l’hypocalcémie
3. Lutter contre la fièvre
- Moyen physique et chimique
4. Lutter contre l’ulcère de stress :
- Ranitidine 1mg/kg/8h
5. Antibiothérapie :
- Doit être précoce avant H1
A. Méningococcémie :
 Claforan 50mg/kg/6H
 HHC : dose de charge 100mg/m2 Puis 100 mg/m2/j (4 prises) durant 5 jours
B. Staphylococcemie
 Claforan : 50mg/kg/6h (200mg/kg/j) en IVD
 Vancomycine : 15mg/kg/6h diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min
 Gentamycine : 5 mg/kg/24h diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min
C. Infection gastro-intestinale ou urogénitale :
32
 Claforan : 50mg/kg/6h (200mg/kg/j) en IVD

 Amikacine : 20 mg/kg/j diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min 10 mg/kg/j avant 2mois
 Flagyl 15mg/kg en dose de charge puis 30 mg/kg/J en 3fois
D. Enfant hospitalisé plus de 48h : Staph ou BGN :

 Ceftazidine Fortum 200 mg/ kg/j en 3 fois IVD
 Amikacine 20 mg/kg/j diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min
 Vancomycine : 15mg/kg/6h diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min
2eme étape : Si choc persiste ou TA faible après 3 expansions volémiques on introduit :
- Dopamine : en 1ere intension

 Pour cela une deuxième voie d’abord de préférence
 Dose 5-20 γ/kg/min
 Augmenter les doses par paliers de 5 γ/kg/min toutes les 5 à 10 mn
 (Dose maximale : 20 γ/kg/min)
 TA, FR, TRC, diurèse, chaleur des extrémités
- 1ampoules de 10ml =50 mg =50000 µg

- Posologie initiale : (5 à 20 µg/kg/minute) …………µg/kg/minute
 1ampoules de Dopamine de 10ml dans 40 ml de SG 5%
 Concentration de la solution : 1ml = 1000 µg
 Soit :…………….. ml /h
- Dobutamine :
 Est indiquée si : défaillance cardiaque, résistance vasculaire systémique augmentée
 Dose : 5 à 20 µ /kg/mn
 On commence par 5 µ /kg/mn puis on augmente par palier selon la réponse clinique
- 1 flacon de 20ml = 250 mg = 250000 µ
 Dilué 1 flacon de Dobutrex de 20 ml + 30 ml de SG 5%=50cc de solution
 On aura 1ml de la solution =5000 µ = 5mg
 Pour obtenir le débit de perfusion en ml /h :

 Vitesse en ml /h = (Dose en µ /kg /mn x 60) /5000
33
3eme étape : Si EDC réfractaire aux remplissages + Dopamine :
 2 cas de figure :
1. Choc froid :
- Extrémités froides, TRC > 3 secondes, Diminution des pouls périphériques
- Épinéphrine (Adrénaline®) 0,5 μg à 5 μg/kg/min
- Adrénaline : Amp (1ml=1mg)
2. Choc chaud :
- Extrémités chaudes, TRC immédiat ; Pouls périphériques pulsatiles
- Noradrénaline® par voie centrale++++
- (8 mg/4 ml soit 2 mg/ml)

- 1ml dilué dans 19 ml de sérum physiologique soit 1 ml = 100 μg.
- Posologie initiale 0.1 μg/kg/mn soit 0.06 ml/kg/heure
- A doubler toutes les 5 mn jusqu’à obtention d’une hémodynamique correcte.
(posologie entre 0.1 à 3 μg/kg possible. Doubler les doses jusqu’à 1 mg/h puis mg par mg).
4ème étape : choc résistant aux catécholamines
- Corticoïde :
 HHC : dose de charge 100mg/m2
 Puis 100 mg/m2/j (4 prises) durant 5 jours
 Source :
- Urgence pédiatrique Huault
- Choc septique Pr Hamlaoui
- Urgence en pédiatrie Monastir Tunis
- Protocole de choc septique Robert Debré
34
Anaphylaxie et choc anaphylactique

Collaboration : Dr Khaldi - Dr Rahmaoui - Dr Maiz
Dr Saadna -Dr Belmahi - Dr Siyoucef
Définition
- Il s’agit d’une URGENCE MEDICALE ABSOLUE.
- L’anaphylaxie est une réaction clinique (insuffisance circulatoire aigue) à risque vital, conditionnée par une
réponse immédiate de type IgE chez un individu sensibilisé.
Connaitre les facteurs déclenchant à fin de les éviter
- Chez l’enfant, les principales causes sont :

1. Médicament
- Antibiotiques, sulfamides, aspirine, glafénine…
- Produits de contraste.
- Sérum immun (antitoxine tétanique etc.)
- Anesthétiques (novocaïne etc.)
- Protéines humaines : insuline, vasopressine, produits dérivés du sang.
2. Piqûres d’insectes:
- Hyménoptères abeille, guêpes
3. Allergies alimentaires
- œufs, lait, arachide, noix, fruits exotique, légumes, poisson ; crustacés etc.)
4. Allergènes inhalé:
- Poussière, pollen.
5. Anaphylaxie induite par l’effort
Poser le diagnostic
- Le diagnostic est probable si 1 des 3 critères suivants est observé :

1 – Installation brutale d’une atteinte cutanéomuqueuse (urticaire, angio-œdème facial) avec au moins une
atteinte respiratoire et/ou cardiovasculaire (Détresse respiratoire : dyspnée, bronchospasme, hypoxémie,
stridor Hypotension, choc, syncope)
2 – Deux au moins des signes suivants apparaissant rapidement après exposition à un allergène
suspecté :
 Cutanés : prurit, flush, urticaire, angio-œdème facial
 Respiratoires : dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor
 Cardiovasculaires : hypotension, choc, syncope
 Digestifs persistants : douleurs abdominales intenses, vomissements ou diarrhées
3 – Hypotension après exposition a un allergène connu pour le patient :
 1 mois–1 an : < 70 mmHg
 1–10 ans : < 70 mmHg + (2 par année d’âge)
 11–17 ans : < 90 mmHg ou baisse de moins de 30 % du chiffre de base
Apprécier la sévérité
35
- Les 4 grades de sévérité sont :
 Grade I : signes cutanéomuqueux et angio-oedème ;

 Grade II : atteinte multiviscérale modérée
 Respiratoire : dyspnée modérée avec toux, sifflements, dysphonie, stridor
 Et/ou cardiovasculaire : tachycardie
 Et/ou digestif : crampes abdominales, vomissements répétés, diarrhées
 Et/ou neurologique : agitation, convulsions
 Grade III : atteinte multiviscérale sévère menaçant le pronostic vital
 Détresse respiratoire : œdème laryngé et/ou un bronchospasme, cyanose
 Et/ou cardiovasculaire : état de choc avec hypotension voire dysrythmie cardiaque
 Et/ou neurologique : troubles de conscience voire coma
 Grade IV : arrêt cardiorespiratoire.
- On parle de choc anaphylactique pour les grades III et IV.
Prise en charge
- Le but du traitement sera d’empêcher l’évolution vers les grades III et IV, et de rétablir le plus tôt possible les
pressions de perfusion prioritaires.
- Le traitement selon les grades :
Grade I : signes cutanéomuqueux :
 anti-H1 + corticoïde peros
- Polaramine sirop (anti-H1 de choix)

- Enfants de 1 à 5 ans : 2,5 ml (1/2cac) une fois par jour.
- Enfants de 6 à 11 ans : 5 ml (1cac) une fois par jour.
- Adolescents (12 ans et plus) : 10 ml (2cac) une fois par jour.
- Prednisolone (Solupred ®) cp 5-20mg
- 1-2mg/kg (max :60mg)
- Mis en observation : au moins 6 heures car risque de réaction biphasique

- Sortie avec ordonnance de :
- 3 jours d'anti histaminiques P O
- 3 jours de corticoïde PO
- Lettre d’orientation à la consultation d’allergologie.
Grade II modéré ou III sévère: Atteinte cardiorespiratoire: Choc, bronchospasme,

Œdème laryngé
36
1) Appeler le SAMU pour transfert médicalisé,
2) Retirer l'allergène suspect (perfusion, latex.)
3) Position de Trendelenburg : décubitus dorsal, jambes surélevées. +++++++
4) Adrénaline 1mg/ml IM (face latérale de la cuisse ou deltoïde +++++).
(la voie IM est préférable à la voie IV car elle présente un meilleur profil de tolérance et une durée
d’action plus longue)
 Si stylo d’adrénaline disponible :
 Anapen®0,30 mg chez l’enfant sup 30 kg
 Anapen®0,15 mg chez l’enfant <30 kg
 Si stylo d’adrénaline n’est pas disponible :
 Adrénaline 0,1% : amp 1ml=1mg Diluer 1amp d’adrénaline (1ml=1mg) dans 9 cc de SSI
 soit : 1ml de la solution contient 0,1mg
 Posologie :
- 0,01mg/kg<10 kg
- 0,15 mg (1,5cc de la solution) chez l’enfant 10-30 kg
- 0,30 mg (3cc de la solution) chez l’enfant sup 30 kg
 Site d’injection :
 le muscle deltoïde (recommandé par groupe d’experts)
 face antéro externe de la cuisse
5) Libérer les voies aériennes, oxygène 6-8L
6) Monitoring cardio-respiratoire, FC, TA, FR, diurèse.
7) Voie veineuse
8) En cas de choc persistant après la première injection d’adrénaline remplissage vasculaire par bolus
de 20 ml/kg en 20 min de sérum physiologique puis à renouveler
9) Si bronchospasme (asthme) :
 Bêta-2-mimétique (salbutamol) en aérosol ou par chambre d’inhalation

 Intubation d’emblée si détresse respiratoire sévère
10) Si laryngospasme (laryngite) :
 Nébulisation d’adrénaline 0,5 cc/kg (max 5 cc) diluée en 3 cc de SSI
 Trachéotomie si détresse respiratoire sévère
 En l’absence de stabilisation clinique

→ Répéter l’adrénaline toutes les 5 à 15 minutes jusqu’à 3 fois et discuter l’intérêt de
l’adrénaline intraveineuse.
 Si stabilisation clinique
- Anti-H1 : pas d’intérêt dans la phase aiguë mais permet d’éviter la cyclisation du choc dans les 24h
- Corticoïdes pas d’intérêt dans la phase aiguë mais permet la prévention de la phase tardive du choc
37
 Polaramine sirop
 Solumédrol ® 1 mg/kg
 ou HHC : 5mg/kg /4h (max 100mg /j)
 Ranitidine 1-2mg/kg (voir extrait de texte)
- Hospitalisation pour 24 heures.
 Sortie avec ordonnance de :

- 3 jours d'anti histaminiques P O ± 3 jours de corticoïde PO
- Plan d’action d’urgence écrit
- 2 stylos d'adrénaline et démonstration d'utilisation si grades > II et/ou asthme.
- Suivi allergologique.
Grade IV : arrêt cardiorespiratoire :

- Réanimation cardiovasculaire
 Source :
- Choc anaphylactique institut curie

- Choc anaphylactique chez l’enfant 2000
- Anaphylaxie de l’enfant et l’adolescent recos 2010 revue française d’allergologie
- Choc anaphylactique quoi de neuf ? revue française d’allergologie 2010
- Prise en charge des urgences en allergologie pédiatrique revue française d’allergologie 2013
- Anaphylaxie : reconnaitre et traite précocement 2013
- PROTOCOLE DES Urgence Robert Debré
- Traitement de choc et bon usage d’adrénaline 2004
- urgence en pédiatrie chu Monastir
38
Malaise anoxique
Collaboration : Dr Khaldi - Dr Moussa - Dr Ali Haimoud (interne)
Généralités
- Le malaise anoxique est une complication classique de la tétralogie de Fallot, a pour cause principale un
spasme de l'infundibulum, fermant l'accès à la circulation pulmonaire.
Connaitre les facteurs déclenchants pour les éviter
- Pleurs, douleurs, peur,

- Effort, fièvre, déshydratation par gastro-entérite, ambiance surchauffée,
- Hypotension.
- Traitements (diurétiques, digoxine, inotropes positifs, …).
- Geste invasif comme KT
Reconnaitre un malaise anoxique
- il survient indépendamment du degré de cyanose initial, en général le matin, suite à un facteur déclenchant.
- L’enfant devient très cyanosé.
- 02 phases :
 La première phase hypertonique : avec agitation crise convulsive et perte de contact et dure quelques
secondes
 phase hypotonique : l’enfant est pâle, gris, hypotonie, geignard, avec diminution de la vigilance
- L’examen retrouve :
 L’enfant est très cyanosé.
 diminution ou disparition du souffle cardiaque ++++++
 tachycardie sup a 140
 Signes d’acidose : polypnée, marbrure, myosis, sueurs…
- Le malaise dure 15 à 30 minutes, il comporte un risque létal élevé ou il laisse des séquelles neurologiques
Prise en charge
- Mettre le patient sous oxygène : masque à haute concentration ou lunette à O2 (chaque malade à une
saturation propre à lui et que le but n'est pas d'avoir 100%, la plus part ont une saturation basse).
- Mettre sous Scope : FC, FR, SAO2, TA
- Libérer les voies aériennes supérieures, assurer la ventilation
- Replier les genoux sur le thorax (squatting) +++++++
- À la phase hypertonique sédater l’enfant par du diazépam (valium) intra rectal : 0,5 mg/kg (dose max 10mg)
- Soulager la douleur par de la morphine :
 Ampoule de 1ml =10 mg
 Prendre 1ml à diluer dans 19 ml de SG 5%
 Posologie usuelle : 1ml pour 5 kg de poids en S/C Soit 0.5mg de morphine pour 5kg
- Corriger l’acidose par du bicarbonate IV :
 Ampoule de Bicar 14%
39
 10-20cc/kg à SAP en 30 min

- Rapidement, en l’absence de récupération, réaliser une injection progressive de
 Propanolol IV (non disponible le plus souvent)
 Ampoule de 5mg=5ml
 Prendre 1ml de l’ampoule à diluer avec 9ml de SG5%
 Soit une concentration de 1ml =0.1mg
 Posologie usuelle : 0.1mg/kg soit 1ml/kg en IV lente
 Sous surveillance scope jusqu’à diminution de la fréquence cardiaque (FC) à moins de 130
BPM/minute et réapparition du souffle cardiaque
 Si non avlocardyl cp 40 mg 1mg/mg/j
- La réponse au bêta bloquant est marquée par diminution de la fréquence cardiaque et /ou réapparition du
souffle cardiaque correspondant à l'ouverture de l'infundibulum pulmonaire
- On doit avoir de l'adrénaline dans le plateau d'urgence en cas de bradycardie extrême secondaire au bêta
bloquant
- En cas de persistance du malaise, les résistances systémiques peuvent être augmentées par l’administration d’un
alpha stimulant noradrénaline IV continu 0,05 à 0,1 mg/kg/min) (voir fiche technique)
- En effet, les crises hypoxiques sont à considérer comme une indication à intervenir chirurgicalement sans tarder.
- L’efficacité du Propanolol, dans la prévention de la survenue des crises hypoxiques, a été démontrée.
 Source :
- Protocole du service crise de cyanose Dr Bekkar

- Urgence pédiatrique
- Du cardio pédiatre Necker
- Thèse tétralogie de Fallot chu Fès
40
Conduite à tenir devant un risque rabique
Apprécier le risque rabique
A. Nature de I ‘exposition
- La nature de l'exposition est classée en trois catégories (grades), comme suit :
B. Etat de I ‘animal en cause :

1) Si l'animal est connu et vivant vacciné ou non contre la rage:
- Le vétérinaire doit le mettre obligatoirement en observation pendant quinze (15) jours avec délivrance du
certificat à J0, J7 et j74
2) Si l'animal est abattu ou retrouvé mort:
- Il faut acheminer sa tête au laboratoire
3) Si I ’animal est en fuite ou sauvage : il y a lieu de 1e considérer comme potentiellement enragé.
 Lorsque I ‘exposition à l'animal est réelle (griffure et/ou morsure et/ou léchage, sur peau lésée), le
traitement anti rabique doit être immédiatement mis en route et ce, quel que soit l'état de l’animal en
cause La décision de poursuivre ou d'arrêter le traitement sera prise par le médecin traitant sur la base des
résultats du laboratoire
I. Les soins locaux

1) Ne pas suturer la plaie (points de rapprochement si la plaie est profonde)
2) Nettoyer en profondeur la plaie sous un jet d'eau à forte pression pendant au moins 15 minutes avec du savon
liquide antiseptique ou de Marseille puis à l'eau javellisée à 12°
3) Rincer abondamment et appliquer sur la plaie de l'alcool à 7O° ou une solution d'alcool iodée
4) Laver abondamment à l'eau ou au sérum physiologique pour les muqueuses
41
II. Immunoglobulines antirabiques (sérum anti rabique)

A. Dose :
- Pour déterminer la dose à injecter (en ml), il faut se référer au poids du sujet et au titre des immunoglobulines
antirabiques inscrit sur le flacon (180 Ul/ml. 200UI/ml …….)
- Dose à injecter en ml= 40 UI x poids corporel (kg) /titre du flacon (Ul/ml)

- La dose ne doit jamais être inférieure à 800 UI ni supérieure à 3000 UI
- Exemple : sérum antirabiques en flacon de 5 ml dosé à un titre de180 Ul/ml : Pour un individu pesant 30 kg, la
dose à injecter sera de : 40 x 30/ 180 = 1200 / 18O =6,6 ml (voir dilution) soit 1flacons et 1,6ml.(si titre du
flacon est 200 ,on divise sur 200
B. Mode d'administration
- La majorité de la dose du sérum antirabique doit donc être infiltrée en profondeur et autour de la plaie
(multiplier les points d'infiltrations). Le reste de la dose doit être injecté par voie intramusculaire
- Si la dose calculée s'avère insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, le produit est dilué avec du soluté
physiologique pour obtenir la quantité nécessaire, jusqu'à dilution de 1/3
- Exp:6,6 ml du sérum antirabiques dilué dans 13,2 ml de soluté physiologique pour un total de 19, 8 ml).
C. Test de tolérance
- En injectant une quantité de 0,1 ml du sérum antirabique dilué à 10 volumes en intradermique dans l'avant-
bras, puis de laisser le sujet en observation pendant au moins 15min
1) S’il n’y a aucune réaction allergique (test de tolérance négatif) :
- Continuer d'administrer la dose requise en infiltrant la plaie et le reste en intramusculaire.
2) Si une réaction allergique est observée (test de tolérance positif) :
- Appliquer la méthode de BESREDKA qui consiste à injecter 0,25 ml de sérum en sous cutané dans la région
péri ombilicale et, au bout de 15 min :
 S’il n'y a pas de réaction : injecter le maximum de la dose en infiltration et le reste en IM.
 Dans le cas contraire : administrer tous les 15 min : 0,25 ml de sérum antirabiques en infiltration
jusqu'à épuisement de la dose recommandée.
III. Vaccins antirabiques

- Deux types de vaccins antirabiques viraux inactivés :
 Le vaccin préparé sur culture cellulaire
 Le vaccin préparé sur tissu nerveux
IV. Conduite à tenir devant une exposition rabique
A. Conduite à tenir devant une exposition de catégorie (grade) I :

- Aucune prophylaxie
B. Conduite à tenir devant une exposition de catégorie (grade) ll :
- Vaccination antirabique seule
1) Vaccination avec vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire :
42
2) Vaccination avec vaccin antirabique préparé sur tissu nerveux :
C. Conduite à tenir devant une exposition de catégorie (grade) III

- Vaccination antirabique + sérum antirabique
V. Prophylaxie anti tétanique :
43
VI. Antibioprophylaxie
 Source :
- Circulaire 14/02/2016
44
Méningite bactérienne
Collaboration : Dr Khaldi Dr Moussouni Dr Rahmaoui Dr Maiz Dr Moussa
Dr Saadna Dr Belmahi Dr Siyoucef Dr Madani Dr Benali Dr Sekhri (interne)
Quelles sont les situations conduisant à évoquer le diagnostic d’une méningite
 17 ème Conférence consensus de la société de pathologie infectieuse de la langue française
A. Chez le nourrisson :
- On doit évoquer le diagnostic de méningite chez tous NRS fébrile qui présente : 01 des signes suivant :
1. Trouble de comportement :
- Cri plaintif - Enfant geignard - Inconsolabilité - Hypo réactivité - Irritabilité
- Enfant douloureux - Hyperesthésie cutanée - Modification du teint
2. Anomalie neurologique :
 Fontanelle bombée
 Hypotonie de la nuque
 Hypotonie globale
3. Convulsion :
 PL systématique < 12 mois discutable : 12-24 mois
4. Purpura
B. Chez l’enfant > 2 ans :
 17 ème Conférence consensus de la société de pathologie infectieuse de la langue française recommande :
- Une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre, une raideur de nuque et soit
des céphalées soit des troubles de la conscience.
- Une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre et un purpura, ce d’autant que
sont associées à des céphalées.
- Une méningite doit être évoquée chez un patient présentant de la fièvre et des signes neurologiques de
localisation ou des CVS.
- Le diagnostic de méningite doit toujours être gardé à l’esprit chez un patient présentant des céphalées et
de la fièvre sans trouble de la conscience ni raideur de la nuque ni troubles neurologiques.
Ponction lombaire
1. Intérêt du FO avant la PL
 Vu le retard d’apparition de l’œdème papillaire en cas d’œdème cérébral débutant, l’examen du FO
avant la réalisation de la PL n’est pas indispensable
2. Indication de la TDM cerebrale avant PL en cas :
 Glasgow<11
 Crise hemi corpoelle <5ans et focales et generalisées > 5ans
 Signes neurologiques localisés ( anisocorie,mydriase,hypertonie)
 Signes cardio vasculaires (bradycardie, HTA)
3. Contre - indication à la réalisation de la PL :
45
 HIC et signes évocateurs d’engagement (Mydriase unilatérale ; Hoquet ; Troubles ventilatoires ;

Mouvements d’enroulement)
 Purpura fulminans
 Spina bifida
 Dermatose microbienne lombaire
 Troubles important de la coagulation ; thrombopénie
 Instabilité hémodynamique
4. Les valeurs normales de LCR
Prématuré NN > 1 mois
Protéinorrachie (g/l) 0,25-1,30 0,20-1,20 0,10-0,40
Glycorrachie (g/l) 0,2-0,4 0,2-0,4 0,36-0,54
Eléments blancs / mm³ <50 <30-40 <5
Quel bilan sanguin biologique à demander

- FNS
- Glycémie, ionogramme, Urée, Créatinémie
- CRP ; PCT (si disponible)
- Bilan d’hémostase
- Une hémoculture : (recommandation) ++++++
 2ml de sang<2ans
 5 ml de sang entre 2 et 10 ans
 10ml de sang > 10 ans
Arguments en faveur d’une méningite bactérienne
- 02 scores validés pour l’enfant :

1. Le menigitest :(valable > 2 mois de vie) Méningite Bactérienne si
 Présence de plus de 7 éléments/mm3 ET 1 des critères suivant :
 Convulsion ou aspect toxique ou purpura
 Gram positif sur LCR
 PTC : sup 0,5µg/l
2. Bacterial Meningitis Score: NIGROVIC Si score > 2 : méningite bactérienne dans 87%
46
Les arguments en faveur des germes
A. Arguments épidémiologiques et cliniques

- Discussion du germe : en attendant les résultats de la culture on discute 3 germes :
1. Pneumocoque
- Tout âge mais surtout grand enfant.
- Saison hivernale.
- Terrain : splénectomie, drépanocytose, DI.
- Porte d’entrée : otite, pharyngite, brèche ostéo-médullaire.
- Précédé par une PNP.
- Signes de méningo-encéphalite.
- Ag solubles, examen direct, CGP.
2. Haemophilus influenzae HI
- Donne un syndrome d’allure grippal.
- Age préscolaire surtout avant 3 ans
- NRS incorrectement vacciné.
- Début insidieux
- Porte d’entrée : Rhinopharyngite, otite, PNP.
- Examen direct : BGN.
3. Méningocoque
- Age scolaire (au-delà de 6 ans)
- Existence d'un contage
- Signes cutanés (purpura non thrombopénique, pétéchial ou nécrotique)
- Herpès naso-labial
- Examen direct LCR : diplocoque gram négatif
B. Arguments Bactrio cyto chimique
Aspect Cellule/mm3 PNN Lymphocytes Glycorachie Protéinorachie Interprétation

Purulent > 800 +++ Abaissée >1g Bactérienne
Clair <500 +++ Normale <1g virale
Clair <500 +++ Abaissée >1g TBC

Listeria
Mixte Faible + Normale >1g Bactérienne
débutante ou
Décapitée
Hémorragique Hémorragie
méningée ou
incident
Normal Méningisme
47
Comment traiter une méningite
 Circulaire 2011 CAT devant une méningite

- Dans la pratique courante on ne dispose pas généralement des examens pour faire le dg bactériologique
- La PEC se fait à base des arguments anamnestique clinique et biologique pour évoquer le germe le plus
probable
- Déclaration obligatoire
1. Si les examens bactériologiques ou les arguments est en faveur du Méningocoque

a. Antibiotique de première intention
- Amoxicilline ou Ampicilline 200-300 mg/kg/j toute les 6h en IVD (8-12g/j chez l’adulte)
b. Alternative:
- Pénicilline G 500000UI/kg/j toute les 4h (20MUI/j chez l’adulte)
- Thiamphenicol (en cas d’allergie) 75-100mg/kg/J toute les 6 h en IVD (3g/j chez l’adulte)
c. Durée du traitement : 10 à 15 jours avec PL à J1, J3, J8
2. Si les examens bactériologiques ou les arguments est en faveur du Haemophilus influenzae

- Céfotaxime 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf (6-12 g/j chez l’adulte)
- Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf (2-4g/j chez l’adulte)
b. Alternative:
c. Traitement associé
- Corticothérapie Dexaméthasone 0,15 mg/Kg IVD répétée toute les 06 heures pdt 4J
d. Durée du traitement : 21 jours avec PL à J1, J3, J21
3. Si les examens bactériologiques ou les arguments est en faveur du pneumocoque

A. Sans signes de gravité et sans facteurs prédictifs d’un PSPD
- Céfotaxime (Claforan) 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf (6-12 g/j chez l’adulte)
- Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf (2-4g/j chez l’adulte)
b. Alternative:
c. Traitement associé
- Corticothérapie Dexaméthasone 0,15 mg/Kg IVD répétée toute les 06 heures pdt 4j
d. Durée du traitement : 15-21 jours avec PL à J1, J3, J15
B. Avec signes de gravité et -/+ facteurs prédictifs d’un PSPD

- Céfotaxime 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf (6-12 g/j chez l’adulte)
- ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf (2-4g/j chez l’adulte)
- +Vancomycine 60mg /kg/J en 4fois/j
b. Alternatives:
- Rifampicine : 20-30 mg/kg/j en 2prise + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J)
- Thiamphenicol 75-100mg/kg/J + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J)
48
Facteurs prédictifs PSPD : Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline
1. Âges extrêmes
2. Prescription de bétalactamines dans les 3 mois précédents et / ou hospitalisation antérieure récente
3. Pathologie immunodépressive (bronchopathie chronique, cancer, splénectomie, infection VIH)
4. Antécédents de pneumopathie, pneumopathie nosocomiale
Quelles sont les critères d’admission en réanimation
1. Purpura extensif
2. Glasgow < 8
3. Signes neurologiques focaux
4. Signes de souffrance du tronc cérébral
5. EMC
6. Instabilité hémodynamique
Traitement des convulsions
- Antiépileptiques conventionnelles
- Le bénéfice de l’anti convulsivant en prévention primaire n’est pas démontré et ce traitement ne peut être
recommandé.
Quelles sont les indications de l’imagerie dans le suivi évolutif

1) d’une méningite
La survenue de signes neurologiques nouveaux :
- Convulsions
- Paralysie
- Accentuations des céphalées
- Modification de la vision
2) La persistance inexpliquée d’une fièvre> 38,5°C au-delà de 72h :
- Après le début du traitement et de trouble de la conscience céphalées importantes
3) Enfant < 02 ans qui présente une  rapide du PC
4) Méningites à bactérie autre que : pneumocoque, méningocoque, HI
5) Imagerie cérébrale et médullaire est nécessaire chez l’enfant atteint d’une méningite à staph, à
entérobactérie ou poly microbienne (recherche de sinus dermique)
 IRM avec produit de contraste > TDM
Quelles sont les complications à rechercher durant l’hospitalisation
1. Générales :
1) Choc septique :
2) Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH
 Restriction hydrique.
 Prise de poids, œdème, convulsion, coma, oligurie.
49
 Ionogramme sanguin (hyponatrémie) et urinaire (hypernatriurèse).

3) Trouble respiratoires
2. Localisations secondaires :
1) Arthrite septique
2) Péricardite purulente.
3) Ulcère de stress
3. Complications neurologiques :
1) Crises convulsives voire EMC
2) Abcès cérébral : persistance ou réapparition de la fièvre, signes de localisation
 >40kg : fluoroquinolone ou ciprofloxacine : 10mg/kg x3/j.
 <40kg : imipenème : 60mg/kg/j en 4perfusions
3) Hématome sous dural :
4) Collapsus ventriculaire :
5) Ventriculite :
6) Cérébellite + ataxie : généralement régresse en 15j.
7) Hydrocéphalie active (PC) avec syndrome d’HIC
8) Signes d’atteinte basilaire
Quel est le suivi d’une méningite
→ Un suivi pour tous les patients au décours d’une méningite bactérienne

1) Avant la sortie de l’hospitalisation :
- Examen neurologique
- Test auditif adapté à l’âge
2) Après la sortie de l’hôpital : surveillance / 3 mois Jusqu’à 12 mois puis suivi régulier
 Clinique
- Surveillance du PC chez le petit enfant
- Rechercher les séquelles neurologiques :
 Déficit moteur : hémiplégie, paraplégie, hémiparésie, monoparésie.
 Déficit sensoriel : surdité ; mutité (surtout HI, pneumocoque), cécité ou amblyopie.
 RPM, retard intellectuel, troubles psychiques.
 Comitialité : crises focales ou généralisées.
 Scolarité
 Paraclinique
- Si un traitement anti épileptique a été prescrit mais aucune nouvelle crise  un EEG est pratiqué et le
traitement anti CVS peut être arrêté
- Audiogramme (ou PEA), FO, PEV à 01mois (surtout si pneumocoque ou HI).
- EEG+ETF, TDM cérébrale après 6mois.
- Bilan psychologique et QI/6mois
 Référence :
- Circulaire 2011 CAT devant une méningite
- Protocole Robert Debré
eme
- 17 Conférence consensus de la société de pathologie infectieuse de la langue française
- Thèse de doctorat : intérêt des scores dans la prise en charge de la méningite aigue
- Urgence en pédiatrie CHU
-
50
Acidocétose diabétique
Collaboration : Dr Khaldi Dr Moussouni Dr Rahmaoui Dr Maiz Dr Chergui
Dr Mars Dr Boukabou Dr Siyoucef Dr Zerfa
Nom : Prénom :
Age : Poids :
SC : 4P+7/P+90=
1) Réhydratation :
 Phase 1: H0-H2: SSI 10cc/kg/h pendant 2h (sans dépasser 500ml/h)
Soit ………..cc Débit : ……….goutte/min Début :

À faire passer en 2h Fin :
- Le volume est adapté en fonction de la natrémie corrigée NaCl=Na+1,6x (gly g/l -1)
 Si Na c sup 138meq/l : 10cc/kg/h en 2H.
 SI Na=135-136 meq/l : 8cc/kg/h en 2H.
 SI Na<135 meq/l : 6cc/kg/h en 2H)
- Si la kaliémie est < 2,5 mmol/l et/ou présence d’ondes T aplaties il faut ajouter 1,5 g KCl /l (15cc/L) au sérum
physiologique
- Interrompre la perfusion de Na Cl : Quand la glycémie devient < 2,5 g/l (14 mmol/l)
 Phase 2 : H2-H24 : SG 5 % 3L/m2/22h (sans dépasser 4l/24h y compris la réanimation)

Soit : ………….. cc /22 h (…….. flacon de 500cc +………cc)
Débit :……… goutte/min
 Electrolyte : dans chaque flacon de 500cc (15cc de KCL +10cc Na Cl +1.3cc Cl Ca +2,5gluconate de Mg)
 SG10 % si glycémie< 2.5 g/l
……. cc SG5% + électrolytes Débit : goutte/min Début :

À faire passer en ……… H Fin :
……. cc SG5% + électrolytes Débit : goutte/min Début :
……. cc SG5%+électrolytes Débit : goutte/min Début :
À faire passer en ……H Fin :
 Ne pas dépasser ce tableau
51
2) L’insulinothérapie : H2-H24
- Insuline rapide IV en continue a la SAP en Y avec la perfusion d’hydratation
- 1cc d’insuline dans 99cc de SSI (1cc de la solution =1 UI d’insuline)
- Bien purger la tubulure avec 50cc de solution préparée.
- Débit initial : 0.1UI/kg/h (0.05UI/kg/h avant 3 ans) SOIT …………..cc /h
Surveillance
1. Scope, relevé des constantes toutes les heures

2. Conscience, céphalées, vomissements toutes les heures
3. Alerte si : appeler la réa
 HTA
 Céphalée
 Glasgow <12
 Hyperglycémie majeure (Hyperosmolarité)
 Déshydratation sévère, troubles hémodynamiques, voire collapsus
4. Glycémie capillaire et cétonémie toutes les 30 minutes entre H0 et H2 puis toutes les heures pendant 6h puis
2h pdt 24h
5. Bilan ionogramme sang, fonction rénale, gaz du sang, H2 H4 H12 H24
Adaptation des doses d’insuline
1. Les 12 premières heures :
Objectifs glycémiques dans les 12 premières heures est de maintenir la glycémie >2g/L
- Faire  la glycémie de 0,5 à 0,7 g/h

- On adapte les doses d’insuline chaque heure selon le tableau suivant :
GLYCEMIE CAPILLAIRE ADAPTATION DES DOSES
- Dose d’insuline doit rester à 0.1UI/kg/h jusqu’à résolution de l’acidose.
(polypnée)
 Si la glycémie >2,5 g/L - Puis commencer a augmenté le débit d’insuline de 25% si la glycémie reste
trop élevée en faisant  la glycémie de 0,5 à 0,7 g/h
- si la baisse de la glycémie est > 1g/l en 1h) on diminue le débit de 25%
 Si la glycémie avec le SG5% - on remplace le SG5% par SG10% avec le même débit d’insuline
est < 2 g/l
 Si 2< glycémie < 2,5 g/L - Même débit d’insuline
 Si avec le G10% la glycémie - Diminuer débit d’insuline de 25%
< 2 g/L
 Si avec le G10% la glycémie < - 2ml/kg de G10% en IVD+ diminuer débit d’insuline de 25%-50%
0,6 g/L
 Baisse > 1g/l en 1h - Diminuer débit d’insuline de 25%
- Les signes de DSH doivent disparaitre vers la 6h

- La glycosurie est réduite a ½ vers la 4h et de 2/3 vers la 8h
- L’acidose se normalise vers 6h
2. Entre 12-24h
52
Objectifs glycémiques entre 12-24h = entre 1,6 et 2 g/L
Glycémie capillaire Adaptation des doses

- Augmenter débit d’insuline de 25%
 >2 g/L - (Sauf si baisse glycémie > 1g/l en 1h)
 1,6 < … < 2 g/L - Même débit d’insuline
 < 1,6 g/L - Diminuer débit d’insuline de 25%
- 1ml/kg de G30% en IVD
 < 0,6 g/L - + diminuer débit d’insuline de 25%-50%
 Baisse > 1g/l en 1h - Diminuer débit d’insuline de 25%
A. Si la perfusion doit être poursuivie au- delà de 24h :

- Il faut réduire le volume de perfusion au débit de 2L/m²/24h, soit …………..ml/h
 Réduire le débit d’insuline : 1/3 soit un débit de …………… ml/h
- Ou 1,5L/m²/24h, soit un débit de ……………. ml/h
 Réduire le débit d’insuline de 50% : soit un débit de …………... ml/h
B. Après 24h : Insulinothérapie conventionnelle

- La 1ère injection doit être faite 15-30mn (selon le type d’insuline rapide) avant de débrancher la perfusion
d’insuline.
- Voie sous-cutanée : face externe bras, cuisses, flancs…
- Dose initiale : 0,8–1,2 UI/kg/j (2/3 NPH, 1/3 Actrapid) en 2 injections/j :
 2/3 le matin à 8h : 2/3 NPH, 1/3 Actrapid
 1/3 le soir à 20h : 2/3 NPH, 1/3 Actrapid ou 1/2 NPH, 1/2 Actrapid
C. En d’œdème cérébral :
1. Signes cliniques :
- Céphalées, altération de la conscience, convulsions, bradycardie, vomissement, HTA
2. Prise en charge :
- Position proclive
- Contrôle du débit des perfusions + restriction hydrique au tiers.
- Mannitol 0,5-1g/kg en IVL de 15mn à répéter chaque 1h si nécessaire.
- Transfert en USI pour ventilation.
- Prévoir une TDM cérébrale dès stabilisation.
 Référence :
- Fiche technique Pr Bessahraoui 2015
- Protocole Robert Debré 2015
- Guide prise en charge du diabète chez l’enfant
53
Diarrhées aigue et DSH

(Résumé du guide 2016)
Quelle est la définition de la diarrhée aigue
- La diarrhée aiguë se définit comme l’apparition d’au moins 3 selles liquides par jour depuis moins de 14 jours.
Quelles sont les signes cliniques faisant évoquer une origine bactérienne
1. Fièvre élevée sup 40°C

2. Selles sanglante
3. Douleur abdominale intense
4. Atteinte neurologique
5. Pas de marqueur biologique pour différencier diarrhée virales ou bactérienne
Quelles sont les indications de la coproculture
1. Retour de voyage en zone a risque de fièvre typhoïde ; Shigellose ou cholera

2. Diarrhée glairosanglante sévère
3. Contexte épidémique
4. ATCD de maladie chronique sévère
5. Symptômes prolongés
Quelles sont les indications de l’ionogramme sanguin
1. Toute réhydratation intra veineuse

2. Signes d’hypernatrémie sécheresse des muqueuse ++++, choc
Quel est le traitement médicamenteux utilisé dans la diarrhée


 Tiorfan : anti diarrhéique ayant le plus haut niveau de preuve ++
 Smecta
 Ultra levure : L’adjonction de probiotiques à des sels de réhydratation réduit la durée et l’intensité de la
diarrhée ++++++
Quel est l’intérêt de la supplémentation au zinc au cours de la diarrhée
- L’OMS recommandent l’administration de suppléments en zinc cela réduit nettement la gravité et la durée de
la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans.
- Il est désormais recommandé, sur la base de ces études, d’administrer 10 à 20 mg de zinc par jour pendant 10
à 14 jours à tous les enfants atteints de diarrhée.
54
Quand faut-il donner un traitement antibiotique probabiliste dans une diarrhée
- La grande majorité des diarrhées de l’enfant ne nécessite pas d’ATB

- Diarrhée invasive sévère (diarrhée glairosanglante et fièvre élevée)
- Diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade atteint de shigellose avérée
- Une antibiothérapie intraveineuse est recommandée si :
1. Impossibilité de prendre le traitement orale (trouble de la conscience, vomissement)
2. Diarrhée fébrile chez patient immunodéprimé
3. Diarrhée sévère avec signes de sepsis ou signes toxiniques
4. Enfants (<3 mois)
- Déficit immunitaire
Quels sont les antibiotiques recommandés dans les diarrhées bactériennes
Germe Antibiotiques 1ère intention Antibiotiques 2ème intention

-Shigella Gastroenteritis - Azithromycine 12mg/kg  Céfixime 8mg/kg/jrs .
- 1jour suivi 6mg/kg pdt 4jrs  TMP/SMX 8mg/kg/j
- Parentéral : Ceftriaxone  Ciprofloxacine : 20- 30mg/kg/jrs.
-Campylobacter - Azithromycine 10mg/kg pdt 3 jrs  Doxycycline (>8 years),
Ou 1 dose unique de 20mg/kg
-Salmonelloses sévère - Ceftriaxone (50-100mg/ kg)  Azithromycine 10mg/kg/j
invasives  TMP/SMX 8mg/kg/j
-Nouveau-nés  Ciprofloxacine :20-30mg/kg/j
-Enfants (<3 mois)
-Déficit immunitaire
-E.Coli enterotoxigenic - Azithromycine :10 mg / kg pdt 3 jrs  Céfixime 8mg/kg/jrs pdt 5 jrs
 TMP/SMX 8mg/kg/j
 Ciprofloxacine20-30mg/kg/jrs
-Vibrion cholérique - Azithromycine :10 mg / kg pdt 3 jrs  Furazolidone
Ou 1 dose unique de 20mg/ kg  TMP/sul
 Doxycycline (>8 years),
-Parasitose - Metronidazole
Giardiase sévère - Nitazoxanide
Cryptosporidiasis - Métronidazole
Amibe
Schémas de réhydratation de l’OMS
Quel est le traitement de la DSH légère  Plan de traitement A
- Traitement à domicile
- Correction des pertes par la diarrhée :
- SRO 10 cc/kg
 Si NRS <2ans 50-100cc après chaque selle ou vomissement
55
 2-10 ans 100-200 cc après chaque selle ou vomissement

 Enfant plus âgé : liquide a volonté
- Donner le SRO a la tasse ou a la cuillère pas avec le biberon a petite quantité si vomissement donner 1 cuillère
chaque 3 min
- Pas d’arrêt d’alimentation et maintenir le même lait sans dilution
- Ne pas donner les boissons sucrées car elles provoquent une diarrhée osmotique
- Contrôle J2 J7 J30 sauf signes de gravité.
 Règles d’administration des SRO :
 Formation des mères à la préparation et à l’administration des SRO (coin SRO)
 Donner les SRO à la tasse ou à la cuillère (ne pas utiliser de biberon)
 Si l’enfant vomit, on attendra 5 à 10 minutes, puis on recommencera à administrer la solution de SRO, mais
plus lentement, par exemple à raison d’une cuillerée toutes les 2 à 3 minutes.
Quel est le traitement de la DSH modérée  Plan de traitement B (Réhydratation orale en hôpital de jour)
-
- Utilisée en cas de déshydratation modérée (< 10%), sans signe de gravité.
- L’hospitalisation est systématique si l’âge est inférieur à 3 mois
 Réhydratation orale SRO
 H0-H4 : 100c/kg SRO il est préférable de garder en hôpital de jour les 4 premières heures
 H4-H24 : 100c/kg SRO et lait
 Schéma du service : H0-H4 : 75cc/kg SRO per os ou SRH IV si vomissement
 Évaluation 4 h après : 3 possibilités

1) Pas de signes de déshydratation :
- Diminution du nombre de selles, bon état général ; la sortie de l’enfant est décidée en concertation avec la
mère avec les mêmes recommandations que pour le traitement d’un tableau A.
- L’Alimentation doit être administrée dès la 4 ème heure après que les signes de déshydratation ont disparu
- Contrôle : J2 J7 J30 Sauf si signes de gravité
2) Si le malade présente encore des signes évoquant un tableau B :
- Il faut appliquer de nouveau un plan B en réalimentant l’enfant (aliments, lait).
- Dans ce cas la mise en place d’une réhydratation par sonde nasogastrique est préférable
3) Si le malade s’aggrave et présente un tableau C le plan de traitement C sera appliqué
Quel est le traitement de la DSH sévère  Plan de traitement C (Hospitalisation)
A. DHA Isotonique :
- Les dernières recommandations OMS, ESPGHAN (2014) préconisent une réhydratation rapide par voie
veineuse de3 à 6 heures (en fonction de l’âge) et passage à une réhydratation orale.
- La réhydratation se fait en 3 phases : - 0-2 heures, 2h-6h et 6h- 24h.
1) 1ère phase : 0-2 heures
 0-20mn : 20cc/kg SSI IV
 20mn-2 heures : 30cc/kg SSI IV
2) 2ème phase 2h - 6 heures :
 50cc/kg de soluté de réhydratation par voie intra veineuse (SRI)
3) 3ème phase 6h - 24 heures :
56
 Le patient recevra ses pertes en cours et sa ration de base soit 150cc/kg de préférence par voie orale sous
forme de SRO et de lait ou IV par SRH si vomissement
Formule de préparation du soluté de réhydratation par voie intra veineuse (SRI)

 Sérum glucosé 5% contenant :
 3g/l de NaCl
 2g/l KCl
 1g/l gluconate de calcium
 0,5g/l de sulfate de magnésium
B. DHA hyponatrémique : Natrémie inférieure à 130 mEq/l (4,10)

1) 1ère phase : 0-2 heures :
 0-20mn : 20cc/kg SSI IV
 20mn-2 heures : 30cc/kg SSI IV
ème
2) 2 phase 2h - 6 heures :
 50cc/kg de soluté de réhydratation par voie intra veineuse (SRI)
 Quantité de (mEq) de Na = (135- Natrémie du patient) X 0.55 X Poids.
 Rajouter cette quantité de mEq de Na de la 2ème à la 6ème heure dans le SRH
 Na Cl 10% 10cc=1g=17 mEq
ème
3) 3 phase 6h - 24 heures :
 Le patient recevra ses pertes en cours et sa ration de base soit 150cc/kg de préférence par voie orale
sous forme de SRO et de lait ou IV si vomissement
C. DHA hypernatrémique : Natrémie supérieure à 150 mEq/l
- Quelques principes doivent être respectés :
→ Pour éviter les changements brusques de l’osmolarité des compartiments hydriques
(Risque d’œdème cérébral) il faut baisser la natrémie de 10 à 15mEq/jour.
→ Réduire la ration de base de 20 à 25%
→ Correction des pertes antérieures sur 48 Heures.
→ Voir fiche technique (DSH hypernatrémique)
- La surveillance se fera comme pour la réhydratation isotonique.
Quand et quel type d’alimentation au cours d’une DSH

- La pratique de mettre le patient à jeun pendant 24 heures est inappropriée.
- L’alimentation doit être poursuivie pour les plans A
- Pour le plan B et C La réalimentation doit être reprise après 4 heures
1. Alimentation de l’enfant nourri au sein
- L’allaitement maternel ne doit jamais être arrêté, facilitant ainsi un gain de poids et le retour rapide à la
normale des fonctions intestinales.
2. Alimentation de l’enfant nourri au lait artificiel
- On donnera le lait (ou la préparation lactée habituelle) sans aucune dilution aux enfants toutes les trois heures
au moins, si possible à la tasse.
 Chez le nourrisson de moins de 4 mois :
→ La Réintroduction du lait habituel sans dilution doit être la règle.
→ L’Utilisation d’un substitut du lait contenant des protéines du lait de vache hydrolysées Ne doit pas être
systématique et doit être réservé aux cas suivants :
 Diarrhée persistante
57
 Diarrhée sévère
 Nourrisson malnutri
 Nourrisson de plus de 4 mois eutrophique.

→ Réintroduction du lait habituel sans dilution.
→ lait sans lactose systématique. A proposer en cas de :
 Diarrhées sévères
 Diarrhées Prolongées
 Diarrhées récidivantes à la reprise du lactose.
Quelle est l’éducation thérapeutique
 Les mères à chaque consultation doivent être :

- Sensibilisées à la prévention de la déshydratation à domicile en donnant à l’enfant des liquides après chaque
diarrhée selon la prescription médicale.
- Capables de reconnaitre un pli de déshydratation
- doivent être informées de poursuivre l’alimentation pour prévenir la malnutrition.
- Informées de consulter leur médecin en présence de : Signes de déshydratation : pli, soif intense, yeux excavés
De selles liquides trop nombreuses ou des vomissements incoercibles Altération de l’état général
 Source :
- Guide Pratique de la Prise en Charge de la Diarrhée Aiguë chez l’Enfant 2016

- Protocole diarrhée aigüe Robert Debré
58
Déshydratation hypernatrémique
Déshydratation
Collaborationhypernatrémique
: Dr Benseddik (interne)
Définition
- Hypernatrémique : natrémie> 150 mmol/l
Etiologies
Fiche de réhydratation : déshydratation hypernatrémique :
 Phase 01 :
- HO-H2 avec état de choc 30cc/kg d’un soluté ½ SSI ET ½ SGI (dans le même flacon)
Soit ……………cc du soluté Débit :……..gouttes/mn début :

 SSI ……….cc Fin :
 SGI ………..cc
- Faire le point à H2 : - Etat hémodynamique : -Diurèse :

-Densité urinaire : -Chimie :
 Phase 02 :
- H2-H24 : 130CC /kg d’un soluté ¼ SSI et ¾ SGI+ électrolytes 20 meq /l de K cl et 2 meq /kg/j de Ca
- Soit :………….cc du soluté en 22H débit : gouttes /mn
1 flacon de 500cc du soluté de 500cc de soluté 125 cc de SSI

Réhydratation 375cc de SGI
+ 7.5 cc de KCI
+ 5 cc chlorure de ca
59
1er flacon de ……….cc à faire Débit :……..gouttes /mn Début :

Passer en………….heure Fin :
2ème flacon de ……….cc à faire Débit :……..gouttes /mn Début :


Faire le point à 6H : poids : état d’hydratation :

Faire le point à H12 : poids : état d’hydratation : natrémie :
Faire le point à H24 : poids : état d’hydratation : natrémie :
 Phase 03 :
- H24-H48 DATE :
- H24-H48: 150CC /kg d’un soluté ¼ SSI et ¾ SGI + électrolytes 20 meq /l de KCl et 2 meq /kg/j de ca
- Soit :………….cc du soluté en 24H débit :……..gouttes /mn
1 flacon de 500cc du soluté de 500cc de soluté 125 cc de SSI

Réhydratation 375cc de SGI
+ 7.5 cc de KCI
+ 5cc chlorure de Ca
1er flacon de ……….cc à faire Débit :……..gouttes /mn Début :



 Référence :
- Protocole DSH hypernatrémique UMC Canastel
- Urgence pédiatrique Huault
60
Infection urinaire
Définition
A. L’infection urinaire (IU) est définie selon les Critères de KASS par une :
- Bactériurie > 100 000 Germes / ml
- Leucocyturie > 10 000 Leucocytes /ml
B. La pyélonéphrite ou infection urinaire haute ou infection urinaire fébrile associe une atteinte du pyélon et du
parenchyme rénal.
C. La Cystite ou infection urinaire basse est définie par une atteinte des voies urinaires basses (vessie, uretères).
Comment diagnostiquer une infection urinaire

A. Pour qui ? Il s’adresse à des populations à risque :
- probabilité d’IU est augmentée chez :
1) Le garçon fébrile sans foyer infectieux évident, non circoncis de moins de 6 mois.
2) La fille de moins de 1 an avec fièvre ≥ 39° sans foyer infectieux évident évoluant depuis 48 h.
3) Antécédent de PNA ou d’uropathie
4) Fièvre isolée > 39°C depuis plus de 48 heures
B.Quels moyens ?
1.La bandelette urinaire (Test aux nitrites et aux leucocytes) :
- Examen fiable, Permet des informations rapides (2 min) ; Moindre coût
- La pratique d'une bandelette urinaire permet d’éviter un bon nombre d’ECBU vu sa bonne valeur prédictive
négative (VPN > 97 %).
- Limite :
 Test de dépistage et non diagnostic
 Mauvaise valeur Prédictive chez le nourrisson < 3 mois ; patient neutropénique, sepsis
 Faux négative chez l’enfant non diversifié
 Négative pour les autres germes (non BGN)
- Interprétation :
Bandelette urinaire
Leucocytes + Leucocytes –
Leucocytes + Nitrites +
Nitrites + Nitrites –
Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire

Non spécifique probable (Se : 53 %) très probable (Se : très peu probable
93 %)
2. Examen direct :
61
- L’examen direct est positif en présence d’une leucocyturie > 10 GB/mm³ avec ou sans bactériurie.
- Un examen positif rend nécessaire la pratique d’une culture.
- Les résultats de l’ECBU devront toujours être interprétés en fonction de la clinique
3. Méthodes de prélèvement
- La ponction sus pubienne et le cathétérisme urétral sont les méthodes de référence, mais sont traumatisantes
et difficiles à réaliser en pratique.
- Le prélèvement en milieu du jet devra être réalisé à chaque fois que cela est possible.
- Le prélèvement par sachet collecteur devra être réalisé par un personnel qualifié.
- Il nécessite une toilette préalable avec de l’eau et du savon.
- Si l’enfant n’a pas émis ses urines, changer le sachet collecteur toutes les 20 à 30 minutes, et refaire la toilette
à chaque fois. L’analyse doit se faire dans l’heure qui suit le prélèvement.
Comment diagnostiquer une infection urinaire
Traitement curatif de l’infection urinaire

A. En cas de cystite :
- Il ne faut jamais se presser
- Attendre les résultats de l’antibiogramme
- En l’absence de l’antibiogramme: utiliser un antibiotique per os :
 Cotrimoxazole Bactrim®:
- Présentation: Sirop : 200/40 Cp : 400/80
- Posologie: 30mg/kg/j en 2 prises 1cac/6-7kg
- 6sem-5mois 6mois-5ans 6ans-12ans A
- ½càc 2×/j 1càc 2×/j 2càc 2×/j 1Cp 2×/j
 Amoxil- Acide Clavulanique
- Présentation: Sirop : 100 mg Cp: 500mg Sachet : 1g

- Posologie
- Adolescent: 1 g 2ou 3 fois par jour.
- Enfant et nourrisson : 80 mg /kg/jour, répartis en 3 prises. Soit : 1 DDP 3x/j
62
 Une céphalosporine de 3éme génération.

- Céfixime (Oroken) 8 mg/Kg/j en 2 prises 1ddp2x/j
- La durée du traitement est de 5 jours.
- L’ECBU de contrôle est inutile sauf si l’évolution clinique est défavorable
B. En cas de pyélonéphrite aiguë :

1. Si l’enfant < 3mois et/ou présente un signe de gravité (hospitalisation)
 Critères d’hospitalisations : âge et/ou 1signe de gravité

 Âge :
1) si âge < 3 mois (risque de bactériémie)
 Signes de gravité :
1) Sepsis grave
2) Uropathie sévère connue
3) Immunodépression
4) Etat général altéré, vomissements, diarrhée/ déshydratation
 Schémas proposés
Céfotaxime 50 mg/kg/8 h IV ou
+ Gentamicine 5 mg/Kg/j en 1 injection IV sur 30’ (3-5j)
Céftriaxone 50 mg/kg/j en 1 IV en 30min (10 j)
2. Enfant de plus de 3 mois et sans facteurs de risque consultant aux urgences pédiatriques
(En fonction des habitudes du service) :
 Soit un traitement par voie IV pendant 2 à 4 jours :
Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection sur 30’ (sans dépasser 2 gr) ou Cefotaxime : 100 mg/Kg /j en 3 prises IV
- Le relais : Soit on continue par voie IV jusqu'à 10j soit relais per os dès apyrexie par :
Céfixime (Oroken) 8 mg/Kg/j en 2 prises 1ddp2x/j

- La durée : 10 J
- ECBU de contrôle à J3 n’est pas nécessaire. Il sera demandé si l’évolution clinique est défavorable
 Soit un traitement par voie IM :

Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (sans dépasser 2 gr)
 Soit un traitement per os si :

- (>3 mois, fièvre d’installation récente, état général conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, ou
d’uropathie, ou d’antibiothérapie récente)
Céfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures Oroken 1ddp2x/j pdt 10 J
63
Stratégie de l’exploration de l’infection urinaire

- Le but de l’exploration dans l’IU est double :
 Rechercher une uropathie malformative
 Apprécier le retentissement sur le parenchyme rénal (cicatrices rénales)
1. Qui explorer ?
- Tout enfant présentant une infection urinaire documentée doit avoir en premier une échographie rénale quel
que soit son âge ou son sexe.
2. Quand explorer ?
- L’échographie rénale à la recherche d’une malformation peut se faire à distance de l’infection et ne doit en
aucun cas retarder la mise en route du traitement.
- La Cystorétrographie quand elle est indiquée peut se faire 4 à 6 semaines après l’épisode infectieux sur des
urines stériles.
3. Comment explorer ?
1) En cas de 1er épisode de Cystite :
- Réaliser une échographie rénale en premier.
- S’il n’existe aucune anomalie, aucun autre examen n’est alors justifié.
2) En cas de 1er épisode de Pyélonéphrite :

- Réaliser d’abord une échographie rénale. Si elle est normale, aucun autre examen n’est justifié. La surveillance
clinique est nécessaire la 1ère année.
- Par contre si on note la présence de signe en faveur d’une uropathie malformative il faut alors compléter par
une CUM.
- La scintigraphie rénale ne sera demandée que si l’exploration révèle la présence d’une uropathie obstructive
et/ou un RVU avec dilatation (RVU≥ III)
3) En cas d’infection urinaire répétée :

- Infection récidivante :
 2 PNA
 1PNA + 1 Cystite
 3 Cystites
- Faire une échographie couplée à une CUM.
Prévention
A. L’antibioprophylaxie est indiquée dans :

1) Le RVU de haut grade (IV-V)
2) Quel que soit le grade du RVU mais en cas de récidive de l’IU
3) Les Infections urinaires répétées en présence de troubles mictionnels
4) Les uropathies obstructives diagnostiquées en anténatal
B. Les antibiotiques utilisés :

- Cotrimoxazole 2 mg/kg/j de Trimetoprime (après l’âge de 1 mois)
- Céfaclor 3 - 5 mg/Kg/j
- Cephalexine keforal 5 - 10 mg/Kg/j
- Furadoine 1 - 2mg/Kg/j
- Amoxicilline 10 mg/kg/j chez le nourrisson de moins de 2 mois
64
C. La durée de l’antibioprophylaxie n’est pas clairement établie

D. Autres Mesures préventives
- Les Mesures d’Hygiène : Boire suffisamment, mictions régulières, nettoyage d’avant en arrière après chaque
miction, essuyage après les selles, séchage par du papier hygiénique
- Traiter d’autres facteurs favorisants : phimosis, fusion des petites lèvres, oxyurose.
E. Education thérapeutique
- Il est important d’enseigner aux parents les symptômes de l’IU, l’analyse des urines par les bandelettes
réactives et quand consulter pour un diagnostic et un traitement précoce.
 Source :
- Infections Urinaires de l’Enfant Recommandations Pratiques 2016

- Recommandations du groupe de pathologie pédiatrique et de la Société de Pathologie Infectieuse de langue
Française. Archives de Pédiatrie 2015
- Actualités sur les infections urinaires de l’enfant Pr Maoudj 2014
65
Fiche pratique hyperkaliémie

Collaboration : Dr Khaldi Dr Moussouni Dr Rahmaoui Dr Laradji Dr Siyoucef
Dr Moussa Dr Saadna Dr Madani Dr Benali Dr Slimane (interne)
Définition
- Hyperkaliémie (hyper K) :
 Nouveau-né (≤1 mois): Potassium (K+) > 6 mmol/L (N = 3.7-5.9 mmol/L)
 Enfant > 1 mois : K+ > 5.5 mmol/L (N = 3.5-5.3 mmol/L)
 Hyperkaliémie sévère: K+ > 7 mmol/L
 L’hyper peut causer de l’arythmie et être fatale. Il s’agit d’une urgence médicale
Diagnostic
1. Signes cliniques:
- Ils sont tardifs et exceptionnels: paresthésies distales et linguales, parésies.
2. Troubles de la conduction cardiaque:
Kaliémie Signes électro cardiographiques
6-7 mol/L Onde T pointue et ample
7-8 mmol/L Allongement de PR
8-9 mmol/L Elargissement de QRS, perte de l’onde T, fusion QRS élargie et onde T donnant un
Risque vital aspect sinusoïdal, fibrillation ventriculaire
Prise en charge
A. Hyperkaliémie > 7mmol/L ou hyperkaliémie symptomatique (clinique et électrique)

- C’est une urgence thérapeutique.
1. Stabilisation membranaire des cellules myocardique
 Gluconate de calcium 10%
- Réservé au trouble de rythme sévère
- Il ne modifie pas la kaliémie
- 0.5-1 ml/kg IV (max 30ml) sur 5-10 min

- Alternatif : chlorure de calcium : 1,3 – 2,5 ml/10kg
70
2. Baisse de la kaliémie:
- Pour cela plusieurs thérapeutiques sont disponibles:
 Le bicarbonate de sodium à 1,4 %ou 4,2 %

- Est notamment efficace en présence d’une acidose métabolique par perte de bicarbonates ou d’une
hypovolémie. La surveillance de la volémie est nécessaire
1 mmol/kg = 2 mL/kg sur 15 min (max : 50mmol=100ml)
 L’insuline et le glucose
- Une surveillance étroite est nécessaire.
- Insuline ordinaire : 5UI dans 100ml du glucosé a 10%
 Perfusion rapide en 30min :2ml/kg
 puis le reste 1a2 ml/h
 Agit en 30min de 1 à 4h
 Salbutamol
- Salbutamol Fort* : (5ml = 5000µg) 4-5 µg/kg en 15 à 20 min

- Salbutamol nébulisation :(comme schéma d’asthme)
3. Elimination du potassium:
1) Hémodialyse
 Cette dernière est réservée aux hyperkaliémies sévères réfractaires au traitement

 Dans le cas où l’hyperkaliémie est due à une insuffisance rénale aigue (rhabdomyolyse).
2) Diurétique
- Effet minimal. À tenter si volémie et fonction rénale adéquates ou atteinte rénale/chronique non oligurique.
71
Lasilix 1 mg/kg (max : 40 mg) en IV sur 5 minutes
3) Résine (protocole Sainte Justine)

- À tenter si pas de contre-indications : iléus, chirurgie abdominale récente, perforation digestive, hypernatrémie,
surcharge volémique ou si patient sous opiacé (iléus possible)
Kayexalate (poudre avec une cuillère-mesure de 15 g= 4 cuillères à café arasées)

 IR : 0.5-1 g/kg (max 30g= 2cm=8cac) (poudre, dilué chaque g avec 2-3 mL eau stérile) la voie
préférée car le début d’action 1-2h contre 4-6h PO
 PO : 0.5-1 g/kg (max 15g=1cm=4cac) (poudre, dilué chaque g avec 2-3 mL eau stérile)
B. Hyperkaliémie modérée < 7mmol/L

- L’arrêt des apports de potassium
- Kayexalate (poudre avec une cuillère-mesure de 15 g= 4 cuillères à café arasées)
 IR : 0.5-1 g/kg PO : 0.5-1 g/kg (max 15g=1cm) (poudre, dilué chaque g avec 2-3 ml eau stérile)
 Dans la pratique courante : Si Hyperkaliémie > 7mmol/L

 Instabilité cardiaque :
- Chlorure de calcium : 1,3 – 2,5 ml/10kg
 Baisser la kaliémie :
1) Salbutamol nébulisation
2) Kayexalate (poudre avec une cuillère-mesure de 15 g= 4 cuillères à café arasées)
 IR : 0.5-1 g/kg (max 30g= 2cm=8cac) (poudre, dilué chaque g avec 2-3 ml eau stérile) la voie préférée car le
début d’action 1-2h contre 4-6h PO
 PO : 0.5-1 g/kg (max 15g=1cm=4cac) (poudre, dilué chaque g avec 2-3 ml eau stérile)
 Source :
- Huault
- urgence en pédiatrie CHU Monastir

- http://www.urgencehsj.ca/protocoles/hyperkaliemie-prise-en-charge/
72
Fiche pratique hypokaliémie

Collaboration : Dr Khaldi Dr Moussouni Dr Rahmaoui Dr Laradji Dr Siyoucef
Dr Moussa Dr Saadna Dr Madani Dr Benali Dr Slimane (interne)
Définition
- Hypokaliémie modérée : 2,5mmol/L< K+<3mmol/L.

- Hypokaliémie sévère: K+ < 2,5 mmol/L
- Un ECG s’impose dès qu’elle < 3mmol/L et, si il y’a des anomalies, l’enfant est placé sous cardiomoniteur.
Signes cliniques
- Ils sont tardifs et inconstants. Ils reflètent l’atteinte du système neuromusculaire (fibres striées et lisses) et du
système cardiovasculaire.
- Plus une hypokaliémie est profonde et d’installation rapide, plus elle est symptomatique. Les signes
cardiaques sont alors au premier temps.
1. Signes cardiovasculaire:
- Ils se caractérisent par des troubles électrocardiographiques (ECG). Apparaissent précocement, dans l’ordre:
Affaissement, voire inversion de l’onde T, apparition de l’onde U, sous-décalage de ST.
2. Signes neuromusculaires:
- Ils prédominent dans les formes chroniques. Ils se traduisent par une fatigabilité, une faiblesse musculaire, une
parésie voire une paralysie (rare), une abolition des réflexes ostéo-tendineux, et idiomusculaire.
- L’hypokaliémie peut favoriser une myolyse.
- L’atteinte des fibres musculaires lisses peut être responsable de constipations, voire d’iléus paralytique, de
dilatation d’estomac, de parésies vésicale.
3. Signes rénaux:
- Polyurie et polydipsie et alcalose métabolique.
- Enfin, une hypokaliémie chronique et sévère (associé à un hyperaldostéronisme) peut aboutir à une
néphropathie kystique avec inflammation interstitielle.
Etiologies
73
Traitement
- La prise en charge de l’hypokaliémie dépend de sa tolérance et de son évolution.
- La correction d’une hypokaliémie doit être prudente.
- Une élévation trop rapide de la kaliémie expose au risque de bradycardie et d’arrêt circulatoire ++++++++
1. Forme aigue:
A. Forme aigue sévère (K+ < 2,5 mmol/L) symptomatique (troubles du rythme cardiaque):
 Phase 1 :
01 Ampoule de K Cl = 10 cc = 13 meq
- Quantité : 0,5-01 meq/Kg en 03 H →….cc KCl + …..cc de SGI ou SSI en 03H

- La dilution : la concentration en potassium du soluté de perfusion ne doit pas être entre 40-80mmol/L
(veinotoxicité) références
- Chaque 10 meq de KCL doit être diluée dans 125 a 250 CC de SGI 5% ou SSI
- En cas de risque de surcharge : l’insuffisance rénale ; cardiopathie, malnutrition la dilution doit se faire dans la
quantité la moindre possible ou étalée la perfusion
 Phase 2 :
- Relais par 2 à 4mEq/kg/24h de KCl+…….cc SSI ou SGI (même principe de dilution)
- Ionogramme de contrôle
Exemple : pds =20kg

Phase 1 : on donne 20meq de KCL =15cc KCL a diluée dans 250-500cc SGI 5% et à faire passer en 3 h.
Phase 2 : 2 meq/kg/24h soit 40meq (30 cc KCL) a diluée dans 1000cc SGI 5% dans la ration de base
(500cc si risque de surcharge) et a faire passer en 24 h. Débit =13 gouttes/min
74
B. Forme aigue sévère (K+ < 2,5 mmol/L) et asymptomatique (sans troubles du rythme cardiaque:
- 0,5 à 1 meq/kg de KCL, dilué dans SSI (même principe de dilution), et effectuée e 6 et 12 heures.
Exemple : pds =20kg

Phase 1 : on donne 20meq de KCL =15cc KCL a diluée dans 500cc SGI 5% (250 cc si risque de surcharge) et a faire
passer en 6 h. Débit =27goutte/min
C. Forme chronique:
- L’hypokaliémie est généralement bien tolérée.
- Un traitement par voie orale est préféré.
- Gluconate de potassium par voie oral Posologie: 2-4 meq/kg/j
- Forme disponible : Kaligan 15%
- Posologie (notice) : à prendre de préférence à la fin du repas pur ou étendu d’eau.
 Adulte : 2 à 4 cuillères à soupe par jour.
 Enfant : selon l’âge, 1 à 8 cuillères à café par jour.
 En cas d’hypokaliémie franche (inférieure à 3,6 mmol par litre) commencer par une posologie journalière de
5 cuillères à soupe par jour.
→ L’inefficacité du traitement ou une correction trop lente de l’hypokaliémie doit faire suspecter l’existence
d’une hypomagnésémie qu’il convient de corriger.
75
 Source :
76
Intoxication par produits ménagers

(Eau javel - Produits moussants)
Eau de javel
1. En cas d'ingestion d'une quantité minime d'eau de javel diluée :

- Concentration < 12° et quantité < 5 ml/kg
 L’atteinte œsogastrique est improbable
 La fibroscopie ne se justifie qu’en cas de douleur abdominale ou en présence de brûlures significatives.
 Diluer immédiatement avec d’eau (le faire boire), sans dépasser 120 ml.
 Donner un pansement gastrique.
GAVISCON : 5 ml de suspension buvable après chacun des 4 repas.
2. En cas d'ingestion d'une quantité importante d'eau de javel diluée

- Concentration < 12° et quantité supérieure ou égale à 5 ml/kg :
 Ne pas faire boire
 Ne pas donner de pansement gastrique ;
- Fibroscopie œsogastroduodénale le plus rapidement possible :
 Si pas de lésion à la fibroscopie
 Donner un pansement gastrique
GAVISCON : 5 ml de suspension buvable après chacun des 4 repas
 Si lésion
 traiter comme si ingestion d'eau de Javel concentrée
3. En cas d'ingestion d'eau de javel concentrée :

- Concentration> 12°
- la prise en charge est la même qu'en cas d'ingestion de produits caustiques, à savoir:
 Ne pas faire boire
 Ne pas donner de pansement gastrique
 La sonde gastrique est contre indiquée.
 Lavage gastrique est contre indiqué
 La radiographie pulmonaire recherchera une pneumopathie d'inhalation ou un pneumomédiastin,
 La radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) peut révéler l'existence d'un iléus paralytique ;
pneumomédiastin
 Endoscopie digestive œsogastroduodénal doit être pratiquée entre la 6ème et la 12ème heure suivant
l'ingestion, elle apprécie la gravité et l'étendue de la lésion, ainsi que l'importance et la topographie des
lésions et par conséquent permet de les classer en 4 grades :
 Grade I : Erythèmes + pétéchies

 Grade II A : Ulcération de la muqueuse de petit diamètre < 5mm et de nombre
 Grade II B : Même que II A, intéressant toute la surface de la circonférence de l’œsophage
 Grade III : Nécrose localisée ou étendue.
77
 Alimentation parentérale
 Un traitement antisécrétoire :
Oméprazole 1mg/kg/j ou Ranitidine 1mg/kg/8h
GAVISCON : 5 ml de suspension buvable après chacun des 4 repas

 Une antibiothérapie anti-anaérobie :
Amoxicilline : 100 mg/kg/j + métronidazole :30 mg/kg/j pendant 15 jours.
Produits moussants
- L’intoxication aux produits moussants c’est l’ingestion des produits pour vaisselle à la main, nettoyants de
surface, les lessives (préciser lavage mains ou en machine, liquide ou poudre) gels douches, savons liquides,
bains moussants et shampoings.
- Si ingestion de faibles quantités signes digestifs Si ingestion de grandes quantitésrisque d’inhalation.
- CAT :
1) Déclaration
2) Contacter le Centre Anti-poison
Tel : toxico Bab el oued: 021 97 98 98 ( disponible 24/24) toxico CHU Oran: 041 41 49 49
3) Ne pas faire boire (lait) ni faire vomir

4) Lavage gastrique est contre indiqué
5) Restriction hydrique pendant 3h post ingestion
6) Donner quelque chose de gras à manger à fin d’éviter la formation de mousse (par exemple, une tartine
beurrée, un biscuit, chocolat (Nutella)
7) pansement digestif
8) ATB si pneumopathie d’inhalation
9) surveillance température et signes respiratoires
10) Radiographie thorax a l’admission et 8H
 Référence :
- Toxicologie d’urgence 2008

- Guide pratique de toxicologie pédiatrique 2007
- EMC 2015
- Centre anti poison Bab El Oued
78
Intoxication aux insecticides

organophosphorés
Généralités
- Ce sont des anticholinesterasique très liposoluble
- Cette inhibition enzymatique prolonge l’action de l’acétylcholine entrainant un syndrome cholinergique
Clinique
A. Intoxication discrète :(exposition cutanée accidentelle lors d’épanchement de produit)
- Nausée, douleur abdominale, avec ou sans vomissement et diarrhée
- Fatigue musculaire, asthénie, vertige, céphalée, cauchemars
- La marche est possible
- Cholinestérases plasmatiques entre 20 et 50 %
B. Intoxication modérée :
- Les signes muscariniques et /ou nicotiniques
- Cholinestérases plasmatiques entre 10et 20 %
1. Signes muscariniques :
- Hyper sécrétion exocrine : salivaire (Hyper salivation), bronchique (encombrement) lacrymale (larmoiement),
sudorale, digestive (diarrhée vomissement)
- Myosis, vision trouble, douleurs oculaires à l’accommodation
- Incontinence urinaire et fécale
- Broncho constriction
- Bradycardie
2. Signes nicotiniques :
- Fasciculations aréflexie, crampe, fatigue musculaire puis paralysie
- HTA, tachycardie, pâleur
- Marche impossible
3. Syndrome central :
- Confusion, ataxie, dysarthrie, labilité émotionnelle
C. Intoxication sévère
- En plus des signes modérées : Fasciculations du diaphragme et des muscles respiratoires (détresse
respiratoire), Coma, Convulsions Arrêt cardio-respiratoire
- Cholinestérases plasmatiques < 10
Prise en charge
1) Déclaration
2) Contacter le Centre Antipoison
- Pour s’informer sur la nature du produit incriminé (envoyer les prélèvements sanguin, urinaire et du liquide de
lavage gastrique), sa composition, sa toxicité et la conduite à adopter.
- Tel : toxico Bab el oued: 021 97 98 98 (disponible 24/24) toxico CHU Oran: 041 41 49 49
3) Oxygénothérapie
79
4) Décontamination
- Déshabillage et le lavage immédiat avec de l’eau savonneuse.
- En cas d’atteinte oculaire : lavage abondant à l’eau tiède pendant 10 à 15 minutes.
5) Aspiration bronchique répétée
6) Lavage gastrique (quel que soit le délai de l’intoxication)
- Sérum physiologique
- 50-100cc /cycle chez l’enfant (total : 2-5l)
- 250-350 cc /cycle chez l’adolescent (totale : 10-15 l)
→ Jusqu’à l’éclaircissement
7) Charbon activé
1 g/kg dilué dans d’eau per os ou gavage 50-75g poids adulte
8) Atropine (IV)
0,025 mg/kg toute les 10 min jusqu’à tarissement des secrétions et levée du bronchospasme.
 Atropine 1amp =1ml=0,25mg
 Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine+9ml SGI
 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg)
9) Pralidoxime Contrathion® :
30 mg/kg en perfusion lente (30min) Suivie d’une perfusion continue de 10 à 20 mg/kg/h.
 Référence :
- Urgence en pédiatrie CHU Monastir
- Intoxication par les insecticides organophosphorés F. Chafiq, N. Rhalem, R. Soulayman
80
Intoxication aux hydrocarbures
Généralités
- Les hydrocarbures sont un ensemble de composés chimiques constituant la base de nombreux solvants et
produits de nettoyage, de carburants, et de produits chimiques modernes.
- Leur toxicité dépend d'une part de leur structure chimique volatile, d'autre part de la taille de leur molécule.
- Les produits à base d’hydrocarbure sont : essence auto, mazout ; diluant de vernis et peinture, colles, cires
liquide, vernis pour les ongles ……..
Clinique
A. L’ingestion de solvants
- Elle est sévère si la quantité dépasse 30ml
- Se manifeste constamment et précocement par :
1) Signes d’irritation digestive :
- Nausées, douleurs épigastriques, brûlures retro-sternales, vomissements et diarrhées
2) Signes ébrio-narcotiques pouvant aller jusqu’au coma en cas de prise massive.
3)La pneumopathie d’inhalation dite chimique est la complication la plus constante+++++++

 Clinique :
- Elle se manifeste au début par une toux qui peut être suffocante dans les prises massives
- Une dyspnée, bronchospasme
- Des râles crépitants
- Une hyperthermie de 38 à 39°C
- Une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile
 La radiographie pulmonaire :
- Le malade doit bénéficier d'une radiographie pulmonaire a l’admission une 2 eme radiographie sera refaite 8
heures après l'intoxication.
- Elle montre des opacités floconneuses plus au moins systématisées, le plus souvent au niveau des lobes moyen
et inférieur droits.
- Ces opacités apparaissent en général 8h après l’ingestion, sauf dans les prises massives où on peut les observer
même une heure après.
- La surinfection est extrêmement fréquente, et peut se compliquer parfois de pleurésie ou de pneumothorax
4) D'autres effets peuvent se voir dans les formes graves à type d'hémolyse, d'atteinte tubulaire rénale ou de
syndrome de détresse respiratoire aiguë, trouble de rythme et décès chez l’enfant.
5) Plus rarement certaines complications peuvent se voir (acidose métabolique, état de choc, troubles cardiaques,
convulsions).
B. Les projections cutanées ou oculaires : Sont en général bénignes et n'entraînent que des lésions irritatives
localisées.
81
C. L'inhalation d'aérosols d'hydrocarbures : provoque une irritation modérée des voies aériennes et un
syndrome ébrieux évoluant rarement vers le coma. Chez les sniffers utilisant des sacs en plastique peuvent
s'associer des troubles d'excitabilité cardiaque en rapport avec une basse pression partielle en oxygène.
Traitement
1. Contacter le Centre Anti-poison
- Pour s’informer sur la nature du produit incriminé, sa composition, sa toxicité et la conduite à adopter.
- Tel : toxico Bab el oued: 021 97 98 98 (disponible 24/24) toxico CHU Oran: 041 41 49 49
2. Sur place :
- Il ne faut ni faire boire (lait…) ni provoquer de vomissements.
- L'intoxiqué doit être mis en position latérale de sécurité.
3. A l'hôpital :
- Toute manœuvre d'évacuation digestive (lavage gastrique) est formellement contre indiquée, vu le risque de
fausses routes.
- Cependant, dans certains cas d'ingestion massive, vu précocement (moins de 2 heures), une aspiration gastrique
prudente peut être réalisée après intubation.
- Les projections oculaires et cutanées nécessitent un lavage abondant et prolongé à l'eau courante, rarement un
traitement spécialisé.
4. Dès son admission
 Décontamination
- Déshabillage et le lavage immédiat avec de l’eau savonneuse.
- En cas d’atteinte oculaire : lavage abondant à l’eau tiède pendant 10 à 15 minutes.
- Le malade doit bénéficier d'une radiographie pulmonaire précoce pour juger de l'état initial du malade. Une
deuxième radiographie pulmonaire sera faite 8 heures après l'intoxication.
 Si le malade est asymptomatique :
- Amoxicilline 100mg/kg /j
- Surveillance T/4h FNS, Rx a8h
 Si le malade est symptomatique :
- Cefotaxime 150 mg/kg/j
- Ranitidine 1mg/kg/8h
- La corticothérapie est inutile
- Le charbon activé n’absorbe pas les hydrocarbures
→ Dans tous les cas un contrôle radiologique est effectué le deuxième jour.
→ Si insuffisance respiratoire appeler la réanimation
 Référence :
- Urgence en pédiatrie CHU Monastir
- Intoxication par les solvants hydrocarbures M. Idrissi, N. Rhalem, R. Soulaymani
82
Intoxication au paracétamol
Données cliniques à recueillir
- Celles-ci vont permettre de réaliser la prise en charge thérapeutique et de sélectionner les personnes à risque :
→ Heure d’ingestion
→ Quantité ingérée (Surdosage si >6 ans ≥150 mg/Kg <6 ans = 200 mg/Kg)
→ Facteurs de risques (gravité si associés)
 Terrain pathologique : dénutrition, hépatopathie, coagulopathie, insuffisance rénale…
 Délais après ingestion > 8 h
 Intoxication poly médicamenteuse (toxicité accrue par inducteur enzymatiques)
Bilan biologique initial
- Celui-ci s’applique à tous les cas de surdosage en paracétamol.

- Il doit éliminer une atteinte hépatique préexistante et déterminer le risque d’atteinte hépatique des patients
- Le bilan hépatique initial comprendra :
 FNS ; groupage ; glycémie ; bilan d’hémostase ; fonction rénale
 Dosage des transaminases : ASAT et ALAT
 Le TP, à compléter du dosage du facteur V s’il est bas
 Dosage de la Paracetamolemie, réalisé au mieux à la quatrième heure. Si les patients sont admis
ultérieurement, il devra être effectué dès leur admission Le résultat toxicologique devra être
comparé au diagramme de Prescott (cf infra) pour classer les individus en fonction du risque
d’atteinte hépatique
Signes cliniques et biologiques
 On décrit 4 phases :
Clinique Biologie
Phase1 -Nausées, vomissement, hépatalgie, malaise -Normal
(symptômes peu spécifiques) (hors paracetamolémie)
(H0 – H24)
Phase2 -Une amélioration paradoxale est possible ↑transaminases et de la bilirubine
-Apparition de l’ictère
(H24 – H48) -Parfois oligurie (intoxication sévère)
Phase3 -L’ictère est net -Cytolyse hépatique très marquée

-Le décès peut survenir en 3 à 5 jours -Hémostase perturbé TP bas
(H48-H96)
Phase4 -½ des cas guérison en 15j sans séquelles -Chez la majorité des cas normalisation
-Les autres : biologiques
(> 4jours)  Apparition d’une encéphalopathie hépatique -Les autres : l’altération hépato cellulaire se
poursuit
 Rarement une Insuffisance rénale
 Hépatite fulminante <1% des cas
83
Conduite à tenir
1. Déclaration
2. Contacter le Centre Anti-poison
 Tel : toxico Bab el oued: 021 97 98 98 (disponible 24/24) toxico CHU Oran: 041 41 49 49
3. Voie d’abord
4. Prévoir du PFC si TP bas
5. Lavage gastrique :
- Sérum physiologique
- 50-100cc /cycle chez l’enfant (total : 2-5l)
- 250-350 cc /cycle chez l’adolescent (totale : 10-15 l)
- Jusqu’à l’éclaircissement
6. Charbon activé
- A ne pas donner puisque il empêche l’action du NAC par voie orale
- Si le charbon a été déjà donné il faut attendre 2 h pour donner le NAC
7. Traitement spécifique :
 Il existe un antidote :
- la N-acétylcystéine (NAC) = Fluimucil® sachet 200 mg, amp inj 5mg/25ml
- Le protocole Fluimucil est débuté d'emblée si dose inconnue ou supposée toxique
(>6 ans = >150 mg/Kg <6 ans = 200 mg/Kg)
- Protocole par voie orale (Rumack) :
 Dose de charge 140 mg/kg
 Puis 70 mg/kg/4 heures en 72 heures (17 fois).
Dose de charge 140 mg/kg Soit :
Dose d’entretien : H4 H8 H12 H16 H20 H24 H30 H34

70 mg/kg/4 heures 17 fois
H38 H42 H46 H50 H54 H60 H64 H68 H72
Soit :
 Faire un prélèvement sanguin pour dosage de la Paracetamolemie :

- Qui se fait à H4 sur tube sec (2 heure<6ans) est un critère d'arrêt ou de poursuite du traitement (à conserver
au frigo jusqu’à l’envoi au service toxico CHU ou EHU)
- Si la Paracetamolemie prélevée au-delà de H4 montre une valeur non toxique sur le nomogramme de Rumack
et Matthew arrêter le protocole
- Si la Paracetamolemie prélevée au-delà de H4 (H2<6ans) montre une valeur toxique sur le nomogramme de
Rumack et Matthew (Ligne A).on poursuit le protocole (17 doses).
 Paracetamolemie toxique H 4 (≥ 6 ans) > 200 mg/l ou μg/ml > 1332 μmol/l
 Paracetamolemie toxique H 2 (< 6 ans) > 225 mg/l ou μg/ml > 1498,5 μmol/l
 Les autres indications du NAC :
84
• Cytolyse hépatique
(même si paracetamolémie basse)
SI le Patient est vu tardivement et il y a
• Insuffisance hépato cellulaire
(même si paracétamolémie indosable)
• Paracétamolémie > 200 mg/l (ou μg/ml)

Doses répétées et :
• Et/ou ↑ ASAT/ALAT
 Si le malade présente une hépatotoxicité avérée :

- Administration du NAC selon le protocole habituel puis on donne 50mg/kg/8h jusqu'à la décroissance des
enzymes hépatiques et l’amélioration du TP
85
 Référence :
- Protocole UMC Canastel
- Protocole robert Debré
- Protocole Bordeaux
- Intoxications médicamenteuses EMC 2015
- Urgence pédiatrique Chabernaud 2016
86
Asthme du nourrisson
Fiche technique de Pr. Radoui (23/06/2016)
Présentations cliniques
Asthme du nourrisson
- Survenue d’au moins trois épisodes de dyspnées sifflante dans les 3 premières années
- Episodes discontinus, entrecoupés de périodes asymptomatiques
Autres formes cliniques :
- Toux nocturne
- Toux induite par l’exercice
- Toux chronique ou récidivante
- Toux persistante après une bronchiolite
- Sifflements persistants = Happy Wheezer
Démarche diagnostique
A. Interrogatoire rigoureux :
- ATCD néonataux +++ : prématuré (ventilation ?), cardiopathie, stridor
- ATCD familiaux
- Mode de garde
- Environnement : tabac durant la grossesse
- Chronologie des symptômes, facteurs déclenchants, bronchiolite ?
- Signes associés
- Sensibilité aux traitements : efficacité de traitement broncho-dilatateur et de corticoïdes
- Evaluation de la gravité : nombre d’épisodes, hospitalisations, retentissement nocturne, essoufflement,
consommation de broncho-dilatateurs et de corticoïdes,.....
B. Examen clinique minutieux :
- Stridor
- Déformation thoracique, hippocratisme
- Asymétrie à l’auscultation
- Eczéma
- Retentissement staturo-pondérale
- Diarrhée
C. Radiographie de thorax
Le diagnostic de l’asthme du nourrisson est un diagnostic clinique
A. Absence d’antécédents particuliers ou de signes inhabituels :

- Absence de prématurité, de détresse respiratoire néonatale avec ventilation prolongée, de virose respiratoire
sévère
- Absence d’inhalation de corps étranger
- Absence de diarrhée, foyers infectieux répétés, bronchorrhée ; autres signes digestifs
87
B. Terrain atopique familial et/ou personnel :

- Asthme, eczéma, rhinite allergique, allergie alimentaire
C. Histoire de la maladie :
- Répétition d’épisode de toux et de sifflements, souvent favorisés par les infections virales, les irritants, l’exercice
ou les émotions
- Symptômes à prédominance nocturne
- Réponse aux antiasthmatiques déjà reçus
D. Examen clinique normal :

- Croissance staturo-pondérale normale
- Normalité de l’examen entre les exacerbations (à l’exception des « Happy Wheezers »)
E. Radiographie de thorax de face en inspiration :

Distension, syndrome bronchique ou normale
F. Tests allergologiques :
Motif :
 Terrai atopique
 Identifier l’allergène en cause en cas de concordance clinique
 Porter un pronostic
Indication :
 Signes persistants et/ou récidivants

 Et/ou sévère (hospitalisation pour exacerbation sévère)
 Et/ou avec un traitement continu
 Et/ou manifestation extra respiratoire compatibles avec une origine allergique (dermatite atopique,
rhino-conjonctivite)
Le diagnostic différentiel
A. En défaveur de l’asthme :
 Anamnèse :
- Symptômes présents dès la naissance, problèmes respiratoires périnataux
- ATCDS familiaux de pathologie respiratoire (hors asthme)
- ATCDS de cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit
- Infections récurrentes sévères des VAS
- Symptômes continus entre les épisodes sans intervalle libre inter critique
- Symptômes au cours ou après les tétées
- Toux grasse persistante
- Toux chronique survenant la 1ère partie de la nuit
- Episode de sifflement ayant commencé brutalement lors du jeu
- Existence d’un syndrome de pénétration
- Troubles de déglutition
- Vomissements excessifs, diarrhées chroniques, douleurs abdominales
- Sueurs nocturnes
- Non réponse au traitement de l’asthme
- Terrains particuliers : trisomie 21, atrésie de l’œsophage....
88
 Clinique :
- Cassure de la courbe staturo-pondérale
- Existence d’un stridor, sifflements inspiratoires, dyspnée deux temps
- Déformation thoracique
- Hippocratisme digital
- Sifflements unilatéraux
 Radiologiques :
- Hyperclarté localisée
- Atélectasie persistante
- Bouton aortique absent
- Cardiomégalie
- Trachée déviée vers la gauche
- Image en mosaïque au niveau de la TDM faite pour des bronchites sifflantes répétées
- Grossesses artères pulmonaire avec raréfaction de la trame vasculaire
- Foyer persistant du lob moyen
- Situs inversus
 Evolutif :
- Il faut reconsidérer le diagnostic posé si l’évolution sous traitement est inhabituelle ou en cas d ‘échec
thérapeutique
B. Bilan :
 Première intention :
- Consultation ORL (nasofibroscopie)
- Bilan sanguin : NFS, CRP, Ig G-A-M, IgE totales
- Test de la sueur
- Echographie cardiaque
 Plus poussé :
- Scanner thoracique avec injection
- Fibroscopie bronchique +/- LBA
- Exploration immunitaire plus poussée : sous classes Ig G , immunophénotypage lymphocytaire....
C. Causes :
1. Obstructions des voies aériennes proximales :
- Corps étranger inhalé
- Anomalies des arcs aortiques
- Kyste bronchogénique
- Dyskinésie trachéale/bronchique
- Sténose trachéale/bronchique
- Tumeur
- Adénopathies
2. Obstructions des voies aériennes distales :
- Mucoviscidose
- Dysplasie bronchopulmonaire
- Dyskinésie ciliaire primitive
- Séquelles graves de viroses (bronchiolite oblitérante)
3. Pathologie d’inhalation :
89
- RGO
- Fistule œsotrachéale
- Troubles de déglutition
4. Cardiopathies congénitales (shunt gauche droit)
5. Pneumopathies répétées en contexte d’immuno-dépression
Evaluer la sévérité
Stade paramètres Asthme intermittent Asthme persistant Asthme persistant

léger à modéré sévère
Symptômes diurnes <1 jour/semaine 1 à 2 jour/semaine > 2 jours/semaine
Symptômes <1 nuit/mois 1 à 2 nuits/mois > 2 nuits/mois
nocturnes
Retentissement sur Aucun Léger Important
les activités
quotidiennes
ß2- mimétiques de <1 jour/semaine 1 à 2 jours/semaine > 4 jours par mois
courte durée d’action
Exacerbations 0 à 1 dans l’année ≥ 2 sur les 6 derniers mois
- A ces trois stades de sévérité, il convient d’ajouter l’asthme intermittent sévère qui est appliqué aux nourrissons
présentant des exacerbations viro-induites sévères et fréquentes, mais qui sont asymptomatiques entre les
crises
Phénotypes de l’asthme de nourrisson
- Les phénotypes de l’asthme en fonction de l’étiologie et du risque de persistance dans l’enfance et l’âge adulte
A. Asthme viro-induit :
- Fréquent chez le nourrisson
- Bon pronostic à long terme
B. Asthme allergique :
- L’allergie est clairement démontrée comme un facteur de persistance et/ou de rechute et de sévérité de
l’asthme
Stratégie thérapeutique
a) Objectifs du traitement :
 Normalisation de l’examen clinique
 Absence de symptômes quotidiens diurne ou nocturne
 Bonne qualité de sommeil
 Maintien d’une activité normale pour l’âge
b) Les médicaments :
1. Bronchodilatateurs :
- Salbutamol 100(AD)
- Salbutamol neb (Asthalin) 100
- Terbutaline neb (2mg/5ml)
2. Corticostéroïdes (CSI) disponible ayant AMM :
- Budésonide (AD 200μg)
90
- Béclométasone (AD 250 μg)

- Fluticasone (AD à 50 μg) à partir de 1 an
- Budésonide (nébulisation 0.5 et 1 mg)
Doses faibles à Doses fortes Doses maximales

moyennes
Budésonide AD 200-400 >400 800
Béclométhasone AD 250-500 >500 1000
Flticasone AD 100-200 >200 400
Budésonide neb - 1000-2000 NA
3. LTRA Montelukast 4mg (granules)

- Indiquée à partir de l’âge de 6mois si asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé
- Indiquée à partir de l’âge de 2 ans si :
 Alternative aux corticoïdes inhalés en cas d’asthme viro-induit
 Asthme induit par l’effort
 Problème d’adhésion au traitement inhalé
4. Antihistaminiques :
- Les études n’ont pas montré d’efficacité des antihistaminiques en prévention de l’apparition d’un asthme chez
les nourrissons atopiques
c) Stratégie thérapeutique :
GRAPP BUD nébulisé 1mg/bid

ICS dose élevée 800-1000 mcg/j
Rev Mal Respir 2004 AD + Chambre + Masque
FP 400 mcg/d
BDP 1000mcg/d
BUD 800 mcg/d
- Consommation ß2 agoniste > 2/sem

- Au moins 2 exacerbations durant les 3 derniers
mois Consultation spécialisée
Echec ou symptômes
sévères persistants
Non Oui
Symptômes modérés
Symptômes légers
CSI dose faible 200-500mcg/j

AD+Chambre+Masque
ß2 agonistes FP 200 mcg/d
Corticoïdes oraux à la demande BDP 250-500 mcg/d
BUD 200-4000 mcg/d
91
d) Contrôle de l’environnement :
- Eviction du tabac et des irritants « non spécifiques »
- Eviction de l’allergène identifié
- Prévention de la pollution intérieure par une aération quotidienne de l’habitat
- Vaccination contre la grippe saisonnière
e) Education thérapeutique des parents
Suivi
A. Adaptation de la stratégie thérapeutique en fonction du contrôle

- Initier le traitement pour une durée de trois mois, avec un contrôle à la fin du premier mois pour évaluer
l’efficacité du traitement puis régulièrement afin de s’assurer du bon contrôle de l’asthme
- Diminution du traitement après 3 à 6mois de contrôle total
- Il faut être prudent pour débuter une décroissance thérapeutique en début d’hiver ou en plein hiver
- L’interruption du traitement pendant l’été est possible
- On peut accepter la survenue d’une exacerbation dans l’année si par ailleurs l’asthme est totalement contrôlé
- En cas de non contrôlé de l’asthme, la posologie peut être augmentée en restant dans les limites de l’AMM.
Mais avant de proposer une augmentation des doses, il faut à chaque fois s’assurer de la bonne adhérence
thérapeutique, rechercher des facteurs aggravants (rhinite, RGO, allergie alimentaire), contrôler
l’environnement (tabac +++) et remettre en question le diagnostic d’asthme
- Demander un avis spécialisé en cas de résistance
- Les broncho-dilatateurs doivent être débutés dès l’apparition des prodromes annonciateurs de l’exacerbation 4
bouffées à la demande. En cas d’évolution défavorable, suivre schéma prise en charge d’exacerbation
B. Fréquence du suivi
- En l’absence de CSI : consultation annuelle
- CSI doses faibles et moyennes : 3 à 6 mois
- CSI forts, nébulisation 1à3 mois
- Réévaluation après toute exacerbation
Facteurs de risque de persistance de l’asthme
- Pas de pronostic individuel (absence de critère suffisamment fiable)

- Facteurs connus :
1) Petit PN
2) Sexe masculin
3) Sévérité initiale de l’asthme
4) Tabagisme maternel pendant la grossesse et/ou tabagisme passif dans la petite enfance
5) Atopie parentale (maternel)
6) Atopie personnelle (eczéma, allergies trophallergènes)
7) Sensibilisation allergénique précoce
 Source : fiche technique « asthme du NRS 2016 » du Pr. Radoui
92
Bronchiolite
Diagnostic
- Le diagnostic de la bronchiolite est clinique :

 Nourrisson moins de 12 mois
 Symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures
 Sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus
 Le 1er épisode de ce type
- Dès le deuxième épisode, si l’enfant présente des caractéristiques atopiques, le diagnostic d’asthme du
nourrisson peut être évoqué
Quand hospitaliser ?
- La présence d’un de ces signes cliniques impose l’hospitalisation du malade :

1) Age<6 semaines ou prématurité <34SA et âge corrigé < 3mois
2) Tachypnée soutenue (fréquence respiratoire au calme ≥ 80/min chez l’enfant < 6mois ≥70/min chez l’enfant de
6-12 mois)
3) Apnée (observée ou racontée)
4) Cyanose, geignement
5) SPO2 <92% persistante en air ambiant et au repos malgré une désobstruction nasopharyngée
6) Troubles digestif avec risque de déshydratation (prise alimentaire moins de 50% des rations habituelles,
vomissements itératifs)
7) Pathologie sous-jacente à risque de décompensation (cardiopathie, pathologie neuromusculaire, pathologie
respiratoire chronique....)
8) Troubles de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après des arguments cliniques
9) Difficultés psychosociales
Quand transférer en réanimation ?
 Troubles de conscience
 FR>80/min malgré l’oxygénothérapie
 SPO2<92% persistante malgré l’oxygénothérapie
 Pauses, apnée, bradycardies
 PH <7.20
a Quel bilan réaliser ?

A. Bronchiolite ne nécessitant pas d’hospitalisation :
- Aucun bilan n’est nécessaire, y compris la radiographie du thorax systématique si signes de gravité
B. Bronchiolite hospitalisée :
- Radiographie du thorax systématique si signes de gravité
- NFS et CRP si fièvre
- Gaz du sang si signes d’épuisement
93
- PCR virale sur aspiration naso-pharyngée : avis médecin chef :

 Grippe A, Grippe B, VRS
 Parainfluenzae 1, 2, 3, Métapneumovirus
 Adénovirus en culture
Quels traitements proposer ?
A. Mesures générales systématiques

- Isolement respiratoire ++ : Isolement, lavage des mains, désinfection des surfaces, port du masque,
informations aux parents et à l’entourage
- Position proclive dorsal 30°C
- Désobstruction nasale fréquente par drainage rhinopharyngé avec du sérum salé +++ et à distance des repas.
Les aspirations bucco ou rhino-pharyngées sont à éviter
- Assurer une bonne hydratation et nutrition :
- Score de Wang modifié < 4 : poursuite de l’alimentation par voie orale, fractionnement, réduction des rations
(2/3 ration habituelle)
- Score de Wang modifié entre 4 à 8 : alimentation entérale par sonde nasogastrique (se limiter à 2/3 de la ration
théorique), en continu ou discontinu, avec du lait ou du soluté de réhydratation orale ;
- Score de Wang modifié > 8 : discuter l’hydratation par voie veineuse
B. Traitement médicamenteux associés :

1. Broncho-dilatateurs (ß2) : spray+ chambre d’inhalation :
- Non indiqué lors de la 1ère bronchiolite
- En cas de deuxième épisode de dyspnée sifflante avant l’âge d’un an :
- L’hypothèse d’un asthme du nourrisson peut être évoquée. Proposer un traitement par Béta-2-mimétique
sous forme de salbutamol en nébulisation ou en chambre d’inhalation à renouveler toutes 20 mn pendant
1à2 heures ( CF exacerbation asthme)
- Ce traitement doit être poursuivi uniquement en cas de réponse favorable : diminution du score de Wang
modifié 20 minutes après la première ou la deuxième heure
2. Corticoïdes : non indiqués dans les cas habituels
3. Antibiotiques :
 Fièvre > 38.5°c pendant 48h
 Elévation de la CRP et les PNN
 Foyer radiologique
 Pathologie sous-jacente entraînante une gêne au drainage bronchique : mucoviscidose, maladie
neuromusculaire...
 Déficit immunitaire
 A discuter en cas de cardiopathie sous-jacente, selon le type de cardiopathie. De même en cas d’opacité
systématisée à la radiographie thoracique, de trouble de ventilation majeur avec retentissement
clinique significatif ou de symptomatologie persistante
 Si antibiothérapie justifiée : amoxicilline : 100mg/kg/j
4. Antitussif, mucolytiques, mucorégulateurs : Contre-indication
5. Oxygénation :
 SPO2 <92% persistante ;
 Ou SPO2 < 95% + signes de gravité : cyanose, polypnée, geignement, signes de lutte respiratoire,
difficultés alimentaires
 Utiliser de préférence les lunettes d’oxygène
94
 Viser le débit minimal d’oxygène pour obtenir les valeurs cibles : SPO2 > 94% à l’éveil, 91% dans le
sommeil
 Vérifier le bon fonctionnement du matériel de mesure de la SPO2
 Après toute modification du débit d’oxygène, contrôle de la SPO2 dans les 30 minutes
6. Ventilation non invasive (CPAP)
 Signes d’épuisement : pause, apnée, irrégularité du rythme respiratoire, balancement thoraco-abdominal,
trouble de conscience
 SPO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie
7. Kinésithérapie respiratoire : Non indiquée dans les cas habituels
8. Sérum salé hypertonique : Sujet de controverse :
 1 aérosol au SAH 3% : si efficacité, à poursuivre en hospitalisation/6H
 Arrêt mauvaise tolérance (quinte de toux itérative, désaturation)
Surveillance :(malades hospitalisés)
 FR, FC, conscience, SPO2

 Score de Wang modifié
 Prises alimentaires ++
 Poids : 1 fois par jour ++
Quand décider la sortie ?
 Nourrisson cliniquement stable

 Prise alimentaire adéquate
 SPO2> 92% dans l’air pendant 4 heures, incluant une période de sommeil
Quelles consignes donner aux parents (malades traités en ambulatoires)
- Surveiller l’alimentation de votre enfant :

 Augmenter le nombre de repas en diminuant la quantité de ceux-ci
 Si votre enfant diminue ses repas de plus de la moitié de ses apports habituels →consulter
- Nettoyer son nez plusieurs fois par jour et avant chaque repas avec :
 Drainage nasale avec du sérum physiologique : narine par narine, le nourrisson couché sur le dos, la tête
tournée sur le côté
- Eviter l’inhalation passive du tabac= facteur aggravant pouvant conduire à l’hospitalisation
- Règles d’hygiène :
 Lavages réguliers des mains après chaque mouchage de l’un de vos enfants
 Ne pas échanger au sein de la famille sans nettoyage préalable à l’eau et au savon les biberons, sucette,
couverts
 Eviter d’embrasser les enfants sur le visage et en dissuader les frères et sœurs fréquentant une collectivité en
période épidémique
95
Score 0 1 2 3 Score
FR < 30/min 30 à 45 /min 45 à 60/min >60/min
En fin Durant tout Audibles à distance

Sibilants ou d’expiration l’expiration
crépitants Absents Discrets Moins de la moitié Plus de la moitié des
des champs champs pulmonaires
pulmonaires
Signes de lutte absents Tirage Tirage sus-sternal et Sévères avec
intercostal s us-claviculaire battement des ailes
du nez
Etat général Léthargique, irritable
ou difficultés
alimentaire
Score total du patient
Tableau : score de Wang modifié, score clinique de gravité de la bronchiolite aigue du nourrisson
 0 < score < 4 : bronchiolite sans critère de gravité

 4 < score < 8 : bronchiolite de gravité modérée
 8 < score < 12 : bronchiolite sévère
Dyspnée sifflante
Age < 12 mois Age > 12 mois
1er épisode 2ème épisode 3ème épisode
Essai des béta-2-mimétiques
Aucune réponse Bonne réponse
Bronchiolite Asthme du nourrisson
 Source : Fiche technique « Bronchiolite » du Pr. Radoui
96
Coqueluche
Définition
- La coqueluche est une infection bactérienne respiratoire ; très contagieuse, potentiellement grave chez le
nouveau-né et les nourrissons non vaccinés, due à Bordetella Pertussis
Diagnostic positif
A. Notion de tousseur dans l’entourage du malade
B. Clinique :
1. Forme classique de l’enfant non vacciné :
- Après une incubation de 7 à 10 jours, toux banale puis quinteuse, prolongée, émétisante , sans inspiration
efficace, entrainant une congestion du visage voire une cyanose avec reprise inspiratoire en chant du coq,
épuisante durant de 2 à 4 semaines. Entre les quintes : l’examen clinique est quasi normal. La température est
normale.
- Chez le nourrisson, la toux est parfois accompagnée d’accès de cyanose, d’apnées et de bradycardies profondes.
Le chant de coq peut être absent.
2. Forme clinique chez l’enfant anciennement vacciné et l’adulte :
- Toux spasmodique évoluant depuis plus de 02 semaines sans signes cliniques et sans étiologie retrouvée
3. Coqueluche maligne :
- Il peut exister chez les nourrissons de moins de 3 mois une forme maligne caractérisée par une détresse
respiratoire aiguë, une tachycardie extrême > 200/min suivie d’une défaillance polyviscérale avec lymphocytose
majeure, hyponatrémie, responsable de la quasi-totalité des décès déclarés liés à la coqueluche
C. Paraclinique :
1. Rechercher une lymphocytose – une hyponatrémie
2. La radiographie du thorax est normale en dehors de surinfection
3. Confirmation biologique indispensable :
- Culture (milieu de Bordet – Gengou) difficile, peu sensible, négative au-delà des deux premières semaines ou si
le sujet est traité par un macrolide mais nécessaire (surveillance des souches circulantes)
- PCR à partir d’une aspiration nasopharyngée : méthode de référence pour les sujets qui toussent depuis moins
de 3 semaines après le début de la toux : Ac contre la toxine pertussique (PT) 2 fois à 3 semaines d’intervalle. Si
> 100 UI/ml → Contact récent avec la bactérie
 Prélèvements à acheminer vers l’IPA Alger
- Nouveau-nés et nourrissons hospitalisés :
 Culture et PCR au patient

 PCR+ Sérologie aux parents si symptomatiques (ou autre personne de l’entourage symptomatique)
- Enfants, adolescents et adultes :
- < 20 jours de toux : culture et PCR
- > 20 jours de toux : PCR et sérologie si la dernière vaccination remonte à plus d’un an
97
Diagnostic différentiel
A. Nourrisson :
- Virose trachéobronchique
- Asthme
- Reflux gastro-œsophagien
- Corps étranger inhalé
- Compression laryngotrachéale
- Mucoviscidose
B. Grand enfant (en plus)

- Infection par M. pneumoniae ou Pneumoniae
Déclaration de la maladie
Diagnostic de gravité (critères d’hospitalisation)
- Terrain : prématurité, hypotrophie, nourrisson < 03 mois

- Clinique :
 Plus de 20 quintes/jour, apnée, syncope, quinte asphyxiante
 Signes neurologiques (troubles de la conscience, convulsions)
 Signes pulmonaires (dyspnée entre les quintes)
 Signes cardiologiques (bradycardie, choc, tachycardie >180)
- Complications : surinfection bactérienne, atélectasie, coqueluche maligne, encéphalopathie à BP
- Biologie : GB > 50.000, PLAQ> 500.000, ionogramme (Na < 130 mmol/l (SIADHA))
Prise en charge
1. Hospitalisation (Cf critères d’hospitalisation)

2. Mesures complémentaires :
 Chambre seule pendant au moins 5 jours
 Port de masque chirurgical systématique autour du lit par le personnel
 Limiter des déplacements du patient (si non port de masque chirurgical)
 Nutrition par fractionnement des repas, gavage gastrique, voire perfusion, en cas d’intolérance alimentaire
 Désencombrement nasopharyngée, oxygénothérapie
 Vis-à-vis de la coqueluche : Macrolide : préférer : Azithromycine 20 mg/kg/j (max 500/j) ; 3 jours avec 1
prise/j ou Clarithromycine 15 mg/Kg/j ; 7 jours ; 2 prises/j ou BACTRIM® si CI
 En cas de surinfection respiratoire : antibiothérapie adapté
L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution de la maladie mais permet l’éradication du germe en 3 – 5 jours
4. Ne pas donner des médicaments contre la toux ni de bronchodilatateurs +++

5. Surveillance +++ :
- Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls ( SaO2) : nombre et intensité des désaturations, nombre et
intensité des bradycardies
- Présence d’apnée, de signes de détresse respiratoire
98
- Prise alimentaire, vomissements, retentissement sur le poids

- Etat neurologique : conscience, convulsion, tonus, déficit moteur
6. Retour en collectivité après 5 jours de traitement

7. Mesures préventives dans l’entourage d’un cas :
- Information : risque de contamination et conduite à tenir en cas d’apparition d’une toux dans les 21 jours après
le dernier contact
- Antibioprophylaxie des sujets contact :
Sujets contacts : Macrolide : préférer : Azithromycine

 Enfants non ou mal vaccinés < 4 doses  20 mg/Kg en 1 prise pendant 03 jours chez
l’enfant
 Adolescents (vaccination > 5 ans)
 500 mg/jour en 1 prise pendant 03 jours chez
 Parents, autres adultes
l’adulte
8. Vaccination :
- 2 injections aux 2ème , 4ème et 12ème mois avec 1 rappel à 6 ans
 Source : fiche technique « Coqueluche » du Pr Radoui
99
Pleuro-pneumopathie
Tableau ou mode de révélation
- Pneumopathie aigue fébrile malgré les ATB

- Fièvre
- Altération de l’état général
- Tachypnée
- Toux
- Douleurs thoraciques ou abdominales
- Syndrome pleural (matité, silence auscultatoire, souffle pleural)
Diagnostic positif
A. Clinique :
1) Fièvre
2) Douleur thoracique
3) Diminution du murmure vésiculaire avec une matité à la percussion
B. Paraclinique :
- Le diagnostic est confirmé par la radiographie de thorax
- Le bilan doit être complété systématiquement par une échographie pleurale :
 Confirmer l’épanchement
 Evaluer son abondance
 Evaluer son échogénicité : caractère séreux ou purulent
 Rechercher des cloisons
 Confirmer la présence d’une pneumopathie associée
 Guider la ponction
L’échographie thoracique doit être faite chaque fois qu’on suspecte un épanchement pleural
Diagnostic étiologique
- La pleurésie est la complication la plus fréquente des pneumonies bactériennes chez l’enfant
A. Anamnèse :
 Points importants à préciser :
 Infection virale dans le mois précédent
 Antibiothérapie avant l’hospitalisation
 Prise AINS
 Vaccination anti pneumoccocique
B. Clinique (Cf Pneumonie)

100
C. Paraclinique :
1. Bilan inflammatoire (NFS, répartition des blancs, CRP)
2. Hémocultures répétées si température > 38.5°C
3. Ponction pleurale guidée par une échographie préalable (en présence du médecin) :
- Systématique sauf épanchement minime (comblement du cul de sac)
- Noter la quantité de liquide évacué et l’aspect macroscopique (séreux, purulent, hématique sérosanglant ;
intérêt de la bandelette urinaire pour préciser le PH, la glycopleurie et la présence de nitrites)
- Prélèvement : 5 tubes stériles (1 hématologie, 1 chimie, 1 bactériologie (ECB), 1 recherche de BK, 1 virologie)
et un pot d’urine (anatomo-pathologie)
- Les prélèvements doivent être acheminés rapidement au laboratoire (< 30minutes à T° ambiante)
 Hématologie : aspect cytologique, comptage cellulaire, formule
 Biochimie : protides, glucose, LDH, PH
 Bactériologie : examen direct, culture, BK, antigènes solubles pneumococciques
 Virologie, PCR mycoplasme
 Anatomo-pathologie : recherche de cellules malignes
- Evacuer le maximum de liquide
Aspect Clair citrin Clair citrin Louche Purulent Hémorragique

Leucocytes par <500 >500 >500 > 2000 souvent -
mm3 > 10000
Lymphocytes + +++ (>70¨%) ± Rares +
Neutrophiles + Rares +++ +++++ (>90%) +
Examen direct - - - +++ ±
Cultures Négatives BK Quelques fois Positive ±BK±
positive
Protéines (g/l) <30 >30 >30 > 50 >30
Interprétation Transsudat Exsudat Exsudat Exsudat Exsudat
Tuberculose
Pleurésie Empyème
parapneumonique
(réaction pleurale
secondaire à une
infection
pulmonaire)
- Le diagnostic de pleurésie purulente est défini par des critères morphologiques : aspect macroscopiquement
purulent et/ou critères biologiques de Light (exsudat avec protides ≥ 30 g/l, et une prédominance de
polynucléaires neutrophiles avec au moins un des critères suivants :
 PH ≤ 7.2 , glucose ≥ 40 mg/dl, LDH > 1000 UI/l)
4. Tomodensitométrie thoracique :
- La tomodensitométrie thoracique peut être indiquée pour faire la part de l’épanchement et d’une éventuelle
pneumopathie rétractile et ainsi mieux évaluer l’indication d’un drainage
5. IDR 10UI tuberculine si suspicion clinique

6. PCR sue des sécrétions nasopharyngées : VRS, adénovirus, grippe, mycoplasme, en fonction du
contexte clinique
101
7. Sérologie pour le mycoplasme
 Principaux germes retrouvés :

1) Streptococcus pneumoniae, de loin, la bactérie le plus souvent responsable
2) Streptocoques du groupe A
3) Staphylococcus aureus
4) Haemophilus influenzae (nourrisson mal ou non vacciné)
5) Mycoplasma pneumoniae (après 3ans)
6) BK
Prise en charge
1. Les mesures générales :

- Oxygénothérapie 3l/mn SPO2< 95%, à adapter ensuite en fonction de la SPO2
- Mesures antipyrétiques physiques et chimiques si fièvre (paracétamol : 30mg/kg/j en 4 prises per os)
- Apport hydro-éléctrolytique et calorique suffisants
2. L’antibiothérapie :
- En première intention Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 injections :
- Si la fièvre persiste après 48 heures : bithérapie Céfotaxime et Rifampicine ou Vancomycine
- L’antibiothérapie sera ajustée en cas d’identification bactérienne. Dans le cas d’une infection à :
 Pneumocoque : cette bithérapie est maintenue
 Streptocoque du groupe A : association clindamycine et C3G ou amoxicilline
 Staphylocoque : association pénicilline M ou Céfotaxime à rifampicine ou fosfomycine
 Staphylocoque méthiciline-résistant : association Vancomycine-rifampicine
- La persistance de la fièvre, de l’épanchement pleural voire d’un syndrome inflammatoire biologique peut être le
témoin d’un processus inflammatoire s’autonomisant malgré une antibiothérapie efficace
- Durée de l’antibiothérapie :
- Il n’y a pas de consensus sur la durée de l’antibiothérapie intraveineuse. Elle est généralement maintenue
jusqu’à l’amélioration clinique et biologique
- Le traitement est général IV pendant 10 jours minimum
- Relais par amoxicilline ± acide clavulanique per os pour une durée totale de 4 semaines
3. Les anti-tuberculeux :
- Un traitement anti-tuberculeux est démarré en cas de tuberculose pleuro-pulmonaire évoquée devant les
éléments suivants : enfant plus de 5 ans, notion de contage tuberculeux, signe d’imprégnation, bonne tolérance
clinique de l’épanchement, test tuberculinique positif, lymphocytose pleurale avec une réaction de Rivalta
positive
4. La corticothérapie :
- Discuter corticothérapie après 48Heures chez un enfant ayant un processus infectieux contrôlé (bilan
inflammatoire en diminution) avec clinique (état subfébrile, douleur, AEG, insuffisance respiratoire nécessitant
une oxygénothérapie) sans indication de drainage
- Corticothérapie à 2mg/kg/jr a5 jours puis diminution sur 1 mois
5. Le drainage :
- Le drainage est réservé aux pleurésies de grande abondance (déviation médiastinale) et/ou mal tolérées (signes
de lutte, oxygéno-dépendance) ou en cas persistance ou d’aggravation des symptômes cliniques
102
6. La chirurgie (thoracotomie, thoracoscopie vidéoassistée) :

- Le recours à la chirurgie discutable en cas :
 Echec des drainages avec atélectasie pulmonaire étendue et persistante
 Abcès ou fistule bronchopleurale persistante
 Pleurésie encore évolutive après 15 jours d’antibiothérapie (fièvre, syndrome inflammatoire biologique,
insuffisance respiratoire nécessitant une oxygénothérapie)
7. La surveillance :
 Une Rx et une échographie thoracique par semaine (sauf mauvais tolérance)
 NFS, CRP, 2 fois par semaine
 Contrôle radiologique à l’issue du traitement (environ 1 mois)
o Le plus souvent récupération compète
o Si ce n’est pas le cas discuté un scanner thoracique à distance
 Evolution habituelle :
- Persistance de pics fébriles pluriquotidiens la première semaine, apyrétique vers J8-J10 généralement
- Amélioration biologique avec décroissance de la CRP habituellement
- Amélioration radiologique après 15J- 3 semaines minimum
8. La sortie :
- La sortie est décidé si l’enfant est stable sur le plan clinique (apyrétique plus de 48Heures, pas de dyspnée) et la
négativité du bilan inflammatoire
 Source : fiche technique « Pleuro-Pneumopathie » du Pr. Radoui
103
Pneumonie
Définition
- Atteinte infectieuse des voies respiratoires inférieures et du parenchyme pulmonaire contractée en dehors du
milieu hospitalier survenant chez un enfant immuno-compétant
Diagnostic
A. Clinique :
- Toux
- Fièvre : sensibilité 94%, VPN 97%
- Polypnée : très forte VPP, VPN, l’absence de polypnée : meilleur critère pour écarter le diagnostic
- ± autres signes physiques : signes de détresse respiratoire (signes de rétraction, geignements..)
- Examen clinique :
 Asymétrie du murmure vésiculaire
 Crépitants unilatéral ou bilatéraux
 Auscultation pulmonaire normale
Aucun signe clinique ne permet à lui seul d’affirmer ou d’écarter le diagnostic de pneumonie
B. Radiographie du thorax :
- La preuve de la pneumonie ne peut être obtenue que par la radiographie de thorax (VPP 88% VPN 97%) :
condensations alvéolaires, opacités interstitielles, réticulées ou réticulonodulaires
- La radiographie du thorax de profil n’a aucun intérêt
- La décision de réaliser une radiographie ne doit pas faire retarder la mise sous antibiotique si l’indication en a
été posée
- Il n’y a pas de corrélation satisfaisante entre les signes cliniques et les constatations de la radiographie
thoracique
La radiographie de thorax doit être faite chaque fois qu’on suspecte une pneumonie
Diagnostic de gravité
A. Pneumonie simple :
- Polypnée sans détresse respiratoire
B. Pneumonie simple avec facteurs de gravité :
- Difficultés alimentaires importantes (vomissements, refus de boire), déshydratation
- Fragilité du terrain : âge < 6mois-malnutrition-cardiopathie congénitale-maladie respiratoire chronique-
drépanocytose-ancien prématuré-immunodépression
- Conditions socio-économiques précaires
- Persistance de syndrome infectieux malgré une antibiothérapie
C. Pneumonie grave :
- Détresse respiratoire : tirage sous costal, BAN, cyanose, troubles de conscience,SPO2 < 95%
104
- Complication :
 Locales : épanchement séro-fibrineux ou purulent, abcès du poumon, pneumothorax ou
pyopneumothorax, atélectasies
 A distance : dissémination infectieuse (otite, réaction méningée, méningite purulente...)
Diagnostic étiologique
A. Clinique :
- Herpès labial ; OMA : pneumocoque
- Myringite, arthralgie, éruption cutanée : mycoplasme
- Eruption scarlatiniforme, nodules cutanés, ballonnement abdominal : staphylocoque
B. Paraclinique :
- Aucune indication en ambulatoire d’explorations microbiologiques
- Patient hospitalisé :
 Bilan inflammatoire (NFS, répartition des blancs, CRP)
 Hémocultures si température > 38.5°C
 ECB des crachats si le patient présence une pathologie respiratoire chronique
 Echographie pleurale + ponction pleurale en cas d’épanchement pleural : avec mise en culture du
liquide pleural qui permet d’obtenir avec certitude le germe responsable
 IDR 10UI tuberculine si suspicion clinique
 PCR sur les sécrétions nasopharyngées : VRS, adénovirus, grippe en fonction du contexte clinique
Critères en faveur d’une étiologie bactérienne, hors bactéries atypiques :
- Fièvre élevée > 38.4°C d’autant plus qu’elle est prolongée

- Condensation parenchymateuse systématisée, épanchement pleural d’autant plus qu’il ne s’agit pas
d’une simple lame
- Abcès, bulle ou pneumatocèle
- Taux sérique des PNN élevé >20.000/mm3
- CRP > 80 mg/l
Les germes en causes
 Virus : 43% (VRS, Para influenza, Rhinovirus)

 Bactéries extracellulaires : 20 à 40% :
-
Streptococcus pneumoniae : 24% avec 33% de souches résistantes
-
Staphylococcus aureus : nourrisson surtout < 1an
-
Bordetella Pertussis (coqueluche) : < 4mois ou > 7-8 ans si absence de rappel
-
Haemophilus, influenzae (HI) : rare depuis la vaccination Hib, souches β lactamases dans 55% des cas
 Bactéries intracellulaires :
- Mycoplasma pneumoniae : 12% (> 2ans +++), co-infection 2-3%
- ± Chlamydae pneumoniae
 Coinfection virale/bactérienne présente dans 16 à 30% des pneumopathies
105
- En pratique, c’est le plus souvent en l’absence de document bactériologique que le diagnostic étiologique de la
pneumonie est orienté à partir d’un raisonnement probabiliste basé sur les données épidémiologiques
(fréquence des germes) et cliniques
1. Les virus : épidémie, collectivité, début progressif, rhino-pharyngite, syndrome grippal, signes extra pulmonaire
(diarrhées, éruption cutanée, myalgie), radio du thorax (infiltrats réticulonodulaires)
2. Le pneumocoque : début est souvent brutal, fièvre élevée, état général altéré, herpès nasolabial, langue
saburrale± signes neurologiques (convulsions, délire, raideur méningée) polypnée râles crépitants en foyers,
opacité systématisée, homogène à limite nette, forte hyperleucocytose, augmentation importante de la CRP
3. Le staphylocoque : nourrisson, clinique (syndrome toxi-infectieux, signes digestifs : météorisme abdominal+++,
signes respiratoires, signes cutanés), complication (abcès pulmonaires, épanchement purulent, pneumatocèles),
radio du thorax (syndrome de condensation, lésions bulleuses parenchymateuses associées à un épanchement
pleural)
4. Le mycoplasme pneumoniae : enfant plus de 3 ans, début progressif avec toux pénible et durable, état général
conservé, clinique (aspect d’un syndrome grippal), signes extra-pulmonaires (arthralgie, éruption cutanée,
anémie hémolytique), radio du thorax (infiltrats réticulo-nodulaires, association de foyers systématisés et
d’opacités diffuses)
5. L’Haemophilus influenzae : nourrisson non vacciné contre HI, atteinte des voies respiratoires supérieures (otite)
ou d’un foyer septique à distance (arthrite)
6. Les autres germes (Klabsiella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, pyocyaniques) : antécédents respiratoires
et infectieux
Germe Virus Bactérie

M. Pneumoniae S. Pneumoniae
Epidémio Epidémique Epidémique Sporadique
Age Tout âge > 3ans Tout âge
Fièvre Progressive Progressive Brutale
Signes respiratoires Rhinite Toux paroxystique Toux sèche
Pharyngite Ronchi, sibilants Foyer auscultatoire
Toux Hypoxémie
Signes extra- Eruption cutanée Asthénie AEG
respiratoires Diarrhée Eruption cutanée Douleurs abdo
Myalgies Arthralgies Méningisme
Otite
Tolérance Bonne Bonne Mauvaise
radio Sd alvéolo-interstitiel Sd alvéolo-interstitiel Foyer systématisé
Attention !
- Les signes cliniques sont peu spécifiques

- La radio du thorax n’est pas un examen microbiologique
- La réalisation d’un bilan biologique ne doit pas être systématique en ambulatoire
- Le bilan biologique ne permet pas de différencier avec certitude une pneumonie virale d’une pneumonie
bactérienne
106
Prise en charge
A. Pneumonie simple :
- La plupart des pneumonies communautaires sont simples et ne nécessitent pas d’hospitalisation
- L’impossibilité d’écarter un processus bactérien explique la décision de mise en route rapide d’une
antibiothérapie probabiliste
- L’antibiothérapie initiale doit cibler les deux germes les plus fréquents, pneumocoque et mycoplasme
- L’orientation étiologique sera guidée par l’âge, l’épidémiologie et le tableau clinique
 Avant 3ans :
- Le pneumocoque est le 1er agent responsable de pneumonie : en 1ère intention : amoxicilline (80-100 mg/kg/j) en
3 prises pendant 10 jours
- Nourrisson mal ou non vacciné contre l’HI : proposer l’association amoxicilline-acide clavulanique dosée à 80
mg/kg/j d’amoxicilline
 Après 3 ans
- Le pneumocoque et les bactéries atypiques prédominent :
- En cas de suspicion de pneumocoque : amoxicilline (80-100 mg/kg/j) pendant 10 jours :
- En cas de suspicion de bactérie atypique : macrolide :
 Azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise (max 500mg/j) 3jours
 Clarithromycine 15mg/kg/j, 2prises (max 500 mg 2fois par jours)
 Josamycine, 50mg/kg/j, 2prises/jour, 14jours
- Réévaluation après 48H
Age < 3ans

Pneumonie Age > 3ans
Pneumocoque probable Bactérie atypique probable
Pendant 10 jours Pendant 14 jours

Amoxicilline Macrolide
Après 48 heures Après 48 heures

Evaluation clinique Evaluation clinique
Etat Aggravation Etat

Amélioration ou autre Aggravation Amélioration
Stationnaire Stationnaire
pathologie
Poursuite Macrolide en Nouvelle Poursuite

sans monothérapie si suspicion Hospitalisation réévaluation à sans
changement de bactérie atypique 48H changement
107
Les céphalosporines orales de 1ère génération ont une activité insuffisante sur les souches de pneumocoque de
sensibilité diminuée à la pénicilline. Les céphalosporines orales de 2ème génération (céfuroxime) et de 3ème
génération (céfpodoxime Proxétil) ne doivent pas être utilisées car leur concentration intra tissulaire n’est pas
suffisante dans le tissu pulmonaire. De même, l’association trimétoprime-sulfaméthoxazole est rarement active
sur souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
B. Pneumonie grave ou pneumonie simple avec facteurs de gravité : HOSPITALISATION

1. Les mesures générales :
- Oxygénothérapie 3l/mn si SPO2 < 95%, à adapter ensuite en fonction de la SPO2
- Mesures antipyrétiques physiques et chimiques si fièvre (paracétamol : 30mg/kg/j en 4 prises peros)
- Apport hydro-éléctrolytique et calorique suffisants
2. Les prescriptions inutiles voire dangereuses :
- Antitussifs
- Mucolytiques
- Kinésithérapie respiratoire
3. Les antibiotiques :
 Pneumonie sans facteurs de gravité : Amoxicilline : 150 à 200 mg/Kg/24H IV toutes les 6H (max : 12 g/j)
 Pneumonie avec facteurs de gravité ou non réponse à l’amoxicilline : Céfotaxime IV : mg/kg/j toutes les h
(max : 8g/kg/j) relayée par une antibiothérapie orale adaptée dès normalisation de l’état général et respiratoire
 Pneumonie compliquée :
- Epanchement pleural :Cf pleuro-pneumopathie
- Abcès : Céfotaxime 200mg/kg/j toutes les 6h (max : 8g /j) + Rifampicine (10mg/kg/j) en 1 seule prise peros
- Durée de l’antibiothérapie :
 Aucune étude comparative n’est disponible pour les durées de traitement dans la pneumonie chez l’enfant
hospitalisé
 Des durées de traitement comprises entre 7 et 10 jours correspondent actuellement aux standards de pratique
empiriques
4. La surveillance :
- L’évaluation clinique entre la 48ème et la 72ème heure est nécessaire (clinique et para clinique) (NFS, CRP)
- La non-défervescence thermique au troisième jour amène à la substitution par un macrolide
- Le contrôle radiologique pour s’assurer de la complète normalisation est indispensable lors de complications
(pleurésie, abcès, atélectasie), de pneumonie ronde (pour éliminer un syndrome tumoral), d’une mauvaise
évolution clinique ou de pneumopathies à répétition
- Le contrôle radiologique à distance est demandé en cas de pneumonie ronde, d’atélectasie pour ne pas
méconnaître les malformations pulmonaires, les foyers dont l’aspect n’est pas atélectasié secondaire à un corps
étranger et ayant entraîné une infection
5. La sortie :
- La sortie est décidée si l’enfant est stable sur le plan clinique (apyrétique plus de 48 H, absence de polypnée)
et la négativité du bilan inflammatoire
Prévention
- La sortie est décidée si l’enfant est stable sur le plan clinique (apyrétique plus de 48H, absence de polypnée) et la
négativité du bilan inflammatoire
 Source : fiche technique « Pneumonie » du Pr. Radoui
108
Tuberculose pulmonaire
Eléments du diagnostic de la tuberculose de l’enfant
A. Anamnèse :
1. ATCD familial de tuberculose maladie
- Vérifier le cas index : bacillifère, caverne, tuberculose résistante
2. Rechercher la source de contamination :
- Dans la famille s’il s’agit d’un nourrisson
- Dans la famille et le voisinage chez l’enfant d’âge pré-scolaire
- Dans la famille, le voisinage et l’école chez l’enfant d’âge scolaire
3. Déterminer le caractère ancien ou récent du contage :
- Contact étroit et régulier défini par :
- Période de contagiosité : 3mois avant le diagnostic- Début de la toux
- Proximité de contact : distance de conversation
- Durée du contact : temps de contact cumulé > 8heures
- Conditions de logement (dors dans la même chambre que le cas index ?)
4. Rechercher les symptômes évocateurs :
- Signes généraux : fébricule, amaigrissement, asthénie, anorexie, sueur
- Signes respiratoires : toux persistante, crachats striés de sang ou hémoptysie de petite abondance
- Pneumonie traînante
- Adénopathie persistante
5. Recherche des facteurs favorisants de la tuberculose :
- Age : nourrisson, et adolescent
- Conditions socio-économiques médiocres
- Etat antérieur de santé : malnutrition
- Absence de vaccination par le BCG
- Le caractère souvent massif du contage
B. Examen clinique :
1. Rechercher un retard staturo-pondéral
2. Vérifier la cicatrice vaccinale : BCG
- Recherche de l’existence d’une cicatrice vaccinale par le BCG
- Préciser la date de la vaccination (carnet de santé)
- La présence d’une cicatrice de BCG n’élimine pas le diagnostic de tuberculose (cicatrice présente dans la moitié
environ des cas de tuberculose de l’enfant)
3. Faire un examen clinique complet
C. Examen paracliniques
1. IDR tuberculine (CF IDR tuberculine) :
- L’IDR tuberculine est positive si la papule d’induration est de diamètre égal ou supérieur à 10mm chez l’enfant
non vacciné par le BCG, à 15mm chez l’enfant vacciné par le BCG
- Un test pseudophlegmoneux ou phlycténulaire signe habituellement l’existence d’une infection tuberculeuse
- Il faut souligner qu’une IDR négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose
109
2. Radiographie du thorax face et profil gauche de bonne qualité :

- Elle permet de rechercher un (e) :
 Adénopathie hilaire ou médiastinale : les plus visibles ont un siège hilaire (inter-bronchique), latéro-trachéal
droit et para-aortique gauche
 Complexe primaire : adénopathie hilaire ou médiastinale + chancre d’inoculation parenchymateux
 Opacité segmentaire systématisée
 Trouble de la ventilation (atélectasie)
 Opacité pulmonaire excavée ou non excavée
 Miliaire radiologique
 Epanchement pleural
- La radiographie du thorax peut être normale
3. Recherche de bacilles tuberculeux :
- La recherche du bacille tuberculeux est toujours indiquée en présence d’images suspectes de tuberculose
- La méthode de choix consiste à prélever par tubage gastrique ce qui nécessite une hospitalisation (Cf question)
- Le bacille de la tuberculose est retrouvé dans 10 à 15% des cas de tuberculose pulmonaire, le plus souvent par la
culture
- Ne pas retrouver le BK n’exclut pas la tuberculose
 Cas prouvés : diagnostic de certitude soit bactériologique soit histo-cytologique

 Cas présumés : tableau clinique compatible + IDRt positif + élimination d’autres étiologies
4. TDM thoracique avec injection :

- Si doute radiologique ou si thymus important (< 5ans)
5. Endoscopie bronchique si atteinte parenchymateuse :
- A visée bactériologique : recherche de BK (tubage gastrique post-fibroscopie, PCR BK)
- Recherche une compression, un granulome
6. Ponction lombaire et fond d’œil :
- Systématiques chez l’enfant de moins de 03 ans suspect de TBC
Classification de la tuberculose
A. Classification selon la localisation :
1. Tuberculose infection : Primo infection latente
2. Tuberculose malade :
- Tuberculose pulmonaire :
 Excavée ou non
 Miliaire aigue hématogène
- Tuberculose extra-pulmonaire :
 Tuberculose ganglionnaire périphérique ou profonde
 Tuberculose pleurale
 Tuberculose méningée
 Tuberculose des séreuses
 Tuberculose ostéo-articulaire
 Tuberculose rénale
B. Classification des localisations extra-pulmonaires selon la gravité :

1. Formes sévères de la tuberculose :
110
- Miliaire tuberculeuse
- Méningite tuberculeuse
- Péricardite tuberculeuse
- Tuberculose vertébrale (mal de pott)
- Tuberculose rénale
2. Formes communes :
- Tuberculose pleurale
- Tuberculose ganglionnaire
- Tuberculose osseuse et ostéo-articulaire (rachis exclu)
- Péritonite à forme ascitique
- Tuberculose intestinale
- Autres localisations (viscères, peau, muqueuse)
Diagnostic positif
1. Primo-infection latente :
- La TBC-infection (PIT latente) est définie par :
- Notion de contage familial (TBC contagieuse)
- Absence de cicatrice du BCG
- IDR ≥ 10mm
- Absence de signes cliniques et radiologiques évocateurs de TBC
2. Primo-infection patente :
 Clinique :
- Asymptomatique ou symptomatologie discrète : toux chronique, fébricule vespéral, rarement : anorexie,
asthénie, asthénie, amaigrissement, sueurs nocturnes
- Parfois par des manifestations extra-respiratoires : érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire
- IDRT positif
- Radio thorax F/P : images évocatrices, caractéristiques :
- Adénopathie hilaire ou médiastinale : uni ou bilatérale
- Complexe primaire : adénopathie hilaire ou médiastinale+ chancre d’inoculation parenchymateux
- Troubles de la ventilation : atélectasie (segmentaire ou lobulaire)
3. Tuberculose pulmonaire :
- Le diagnostic de la tuberculose de l’enfant est un véritable défi puisque dans la majorité des cas la confirmation
(bactériologique) n’est pas disponible
- Le diagnostic est basé le plus souvent sur :
 La notion de contage tuberculeux
 La présence de signes généraux
 La présence de signes respiratoires : toux chronique sèche ou grasse, exceptionnellement hémoptysies
 La positivité de l’IDRt
 Images radiologiques compatibles : caverne pulmonaire (rare, grand enfant), infiltrats, opacités lobaires....
 Le contexte clinique et évolutif
 Et après avoir éliminé les autres étiologies susceptibles de provoquer les mêmes symptômes
 La positivité de l’IDRt
 Et après avoir éliminé les autres étiologies susceptibles de provoquer les mêmes symptômes
 La certitude est apportée par la présence de BK(examen direct et/ou culture) dans le liquide pleural (20% des
cas environ) ou par l’examen histologique d’un fragment pleural prélevé par biopsie pleurale à l’aiguille
d’Abrams (enfant plus de 14 ans)
111
 NB : après évacuation du liquide pleural, une seconde radiographie thoracique est indispensable pour
rechercher des lésions pulmonaires ou médiastinales sous-jacentes (miliaire, nodules, cavernes, opacités
segmentaires ou adénopathie médiastinale)
4. Miliaire tuberculeuse :
a) Miliaire aigue tuberculeuse :
- Se voit surtout chez le nourrisson et le petit enfant
- Syndrome infectieux avec une fièvre élevée (39-40°c) en plateau
- Signes respiratoires constants (dyspnée)
- Radiographie thoracique de face : opacités micronodulaires arrondies de 1 à 2 mm de diamètre, punctiformes
ou grosses comme des grains de mil, régulièrement disséminés sur tout l’étendue des deux poumons
- Test tuberculinique peut être négatif
- Pas d’hyperleucocytose, ce qui permet d’éliminer les septicémies et la SPP
- Des examens doivent être faits systématiquement :
 Fond d’œil : montre habituellement des tubercules choroïdiens (50% des cas)
 Ponction lombaire : recherche l’atteinte méningée qui commande le pronostic
 Tubage gastrique
 Ponction pleurale si épanchement pleural
 Echographie abdominale à la recherche une péricardite
 NFS à la recherche de signes d’insuffisance médullaire
 BU, si leucocyturie, recherche BK dans les urines
b) Miliaire bronchogène :
- D’origine cavitaire ou ganglionnaire
- Radiographie du thorax : miliaire micronodulaire unilatéra256395le, parfois bilatérale mais toujours localisée
Déclaration de
Déclaration de la maladie au SEMEP
Bilan pré-thérapeutique
- Un interrogatoire minutieux pour détecter les maladies à risque : ATCD allergique, insuffisance hépatique,
rénale, diabète, neuropsychique ainsi que ceux recevant d’autres médications : corticoïdes, barbiturique
(gardénal®),rechercher un retard psychomoteur
- Prise de poids : pour adapter la posologie
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT
- NFS, VS
- Urée, créatinine
- Sérologie hépatite A, B, C et HIV
- Fond d’œil, avec vision des couleurs si traitement par éthambutol
- Echographie abdominale et rénale
Indications d’hospitalisation des malades tuberculeux
1. Diagnostic de la TBC :
- Tubage BK pour les enfants qui ne peuvent pas cracher
- Ponction lombaire en cas de suspicion de méningite tuberculeuse
2. Complications de la TBC :
- Cachexie
112
- Tuberculose aigue (miliaire, méningite)

- Mal de pott avec paraplégie, coxalgie
- Hémoptysie de grande abondance
- Pyopneumothorax, pleurésie abondante....
2. Complications du traitement anti-TBC :
- Erythrodermie
- Ictère
- Chute de l’acuité auditive ou visuelle
3. Co-morbidité :
- Diabète
- Insuffisance rénale ou hépatique
- Toxicomanie
- Co- infection VIH
4. Cas chronique et cas de TP à bacilles multi-résistants :
- A isoler dans le service spécialisé d’un CHU au début du traitement
Traitement
A. Médicaments :
- Les médicaments essentiels utilisés en Algérie sont au nombre de 5
 L’isoniazide (H) 05mg/kg (04 à 06)
 La rifampicine (R) 10mg/kg (08 à 12)
 La pyrazinamide (Z) 25mg/kg (20 à 30)
 La streptomycine (s) 15mg/kg (15 à 20)
 L’éthambutol (E) 15 mg/kg (12 à 18)
Association des médicaments Dosage par comprimé

Enfant (moins de 30Kg) Enfant plus de 30 Kg- Adulte
RHZE : Rifampicine+
Isoniazide+ Pyrazinamide+ 150mg/75mg/400mg/275mg
Ethambutol
RHZ : Rifampicine+ isoniazide+ 60 mg/30mg/150mg 150mg/75mg/400mg
Pyrazinamide
RH : Rifampicine + Isoniazide 60mg/30mg 150mg/75mg
Tableau I : Les associations de médicaments anti-tuberculeux
Phase initiale Phase d’entretien

Poids de l’enfant (2mois) (4mois)
en (Kg) RHZ Cp pédiatrique S amp Emb Cp 400mg RH Cp pédiatrique
60/30/150 1grEmb cp 60/30
7 1 0.15 - 1
8-9 1+1/2 0.20 - 1 + 1/2
10-14 2 0.20 - 2
15-19 3 0.25 1 3
20-24 4 0.33 1 4
25-29 5 0.50 1+1/2 5
Tableau II : La prescription des médicaments antituberculeux chez l’enfant pour les traitements quotidiens
113
Phase initiale Phase d’entretien

Poids des malades (2mois) (4mois)
(Kg) Catégorie I Catégorie III Catégorie I et III
RHZ RHZ RH
150/75/400/275 150/75/400 150/75
30-37 2 2 2
38-54 3 3 3
55-70 4 4 4
71 et plus 5 5 5
Tableau III : traitement des nouveaux cas de tuberculose (Nombre de comprimés à prescrire pour prise
orale quotidienne)
B. Choix des régimes :

→ 2RHZE/4RH
- Tuberculose pulmonaire
- Formes sévères de tuberculose : méningite, militaire aigue, tuberculose vertébrale, rénale et péricardique
- NB : Enfant <15 Kg → 2RHZ/4RH
→ 2RHZ/4RH
- Méningite tuberculeuse 0698279773
→ 2RHZ/4RH
- Tuberculose extra pulmonaire simple (pleurale, ganglionnaire périphérique, ascite, osseuse et ostéo-
articulaire (rachis exclu)
- Primo-infections patente sans atteinte pulmonaire
C. Durée du traitement :
- Traitement continu pendant 6moi en prise unique et matinale à jeun
D. Traitement adjuvant :
1) Corticoïdes :
- Indication :
 Adénopathies médiastinales avec opacité lobaire ou segmentaire (atélectasie)
 Miliaire hématogène
 Méningite tuberculeuse
 Tuberculose des séreuses (pleurale, péritonéale, péricardique)
 Granulome endobronchique obstructif > 50%
- Prédnisone : 1.5 mg/Kg/j chez le nourrisson, 1mg/Kg/j chez l’enfant durant 3 semaines avec régression en 3
semaines
2) Kinésithérapie :
- Indiquée en cas de primo-infection avec trouble de la ventilation ou de pleurésie tuberculeuse après
ponctions évacuatrices
Surveillance + Bonne observance= succès thérapeutique

A. Durée de la contagiosité après la mise au traitement antituberculeux :
- Si direct négatif, isolement non nécessaire
- Si direct positif, minimum 15 jours avec 3 nouveaux BK tubages
- Lever l’isolement (sortie de service) si BK tubages négatifs sur 3 prélèvements
B. Bien informer la famille de :
- L’intérêt de la longueur et de la prise unique
- L’intérêt d’une surveillance clinique régulière
114
- Des principaux effets secondaires à signaler tout de suite

C. Surveillance des effets indésirables et de la tolérance des médicaments antituberculeux :
Les effets mineurs :
- Anorexie R. H. Z. E
- Nausées R. H. Z. E
- Douleurs gastriques R. H. Z. E
- Dysesthésie plantaire H
- Euphorie, insomnie H
- Arthralgies Z
→ Ils ne nécessitent pas l’arrêt du traitement
Les effets majeurs :
- Hypersensibilité généralisée Tous
- Hépatite toxique avec ictère H. R. Z
- Polynévrite sensitive H
- Névrite optique rétro bulbaire E
- Anurie aigue, anémie hémolytique, Purpura R. S
→ Si cytolyse hépatique < 3N :

 Pas d’adaptation de dose
 Surveillance rapprochée des transaminases tous les 10-15 jours
→ Si cytolyse hépatique > 3N symptomatique ou >5N :

 Arrêt du traitement antituberculeux (H. R. Z)
 Réintroduction du traitement quand cytolyse <2N : en premier R, puis E, puis H
 Pas de réintroduction de Z
 Durée du traitement prolongée à 9mois
D. Modalités de surveillance :
- La surveillance de l’enfant sous traitement vise 3 objectifs :
 Vérifier la prise régulière des médicaments antituberculeux
 Détecter tout effet indésirable
 Evaluer l’efficacité du traitement
- Contrôle :
- 1er mois : clinique
- 2ème mois : clinique, radiographie
- 4ème mois : clinique
- 2ans : clinique, radiographie
- Bactériologie :
 À la sortie si l’examen direct ou culture positifs à l’entrée
 Si évolution clinique et radiologique défavorable
 Les enfants doivent avoir une bonne alimentation et peuvent en règle avoir une activité normale
 Ils sont rarement contagieux (sauf en cas de tuberculose pulmonaire cavitaire)
 La plupart des enfants peuvent reprendre leurs activités habituelles dès que les symptômes ont disparu
115
Prévention
- La seule solution pour prévenir la tuberculose chez l’enfant repose sur :

 Chez l’adulte : le dépistage et le traitement efficace de tous les cas de tuberculose de l’adulte en particulier la
tuberculose pulmonaire à microscopie directe positive
 Chez l’enfant : surtout la vaccination par le BCG et l’examen des enfants en contact et leur prise en charge
 Chimioprophylaxie : Isoniazide (5mg/Kg/j) pendant 6mois
 Source : fiche technique « Tuberculose pulmonaire » du Pr. Radoui
116
Fiche technique
Neutropénie fébrile
(Aplasie médullaire fébrile)
Définition
- Fièvre : T°≥ 38°5 C ou T°> 38°C (2 fois à 1 h d’intervalle)

- Neutropénie :
 légère : PNN : 500-1000 /mm3
 Modérée : 200-500
 Sévère : < 200
Cause
- La neutropénie est soit :
a. Acquise : toxique, infectieuse, hémopathie, auto-immune
b. Génétique : DICS, Ataxie télangiectasie, Agammaglobulinémie, FANCONI, …
Démarche diagnostique
1. Recherche de signes de gravité :
 T ° (> 39°C)
 Fc ,TA
 SaO2
 Frissons
 Etat général
 Coloration
 Conscience
2. Examen clinique complet :
 Recherche des antécédents infectieux du patient
 Recherche de signes de localisation : cutanée, ORL, périnée ++
 Réfection complète de tous les pansements (KT, biopsie ..)
3. Examens complémentaires :
 NFS + formule
 Ionosanguin, créatinémie, bilan hépatique, CRP, procalcitonine
 3 HC à 10 mn d’intervalle
 ECBU
 ± Rx thorax,
 prélèvement d’une porte d’entrée
Traitement
1. Isolement du patient
2. Antipyrétique :
- Paracétamol : 15 mg/kg/injection x 4 par jour perfusion de 15 min (sans dépasser 4 g/j)
- Pas d’AINS ni d’Aspégic +++++++
A. ATB initiale :
117
 Ceftazidime (Fortum®) : 40 mg/Kg / injection X 3 / j IVD (Sans dépasser 2 g /injection)

 Amikacine (Amiklin®) : 15 mg/ Kg/j IVL/ 30’en 1 fois
- NB : En cas de frissons ou mauvais état hémodynamique ou suspicion d’infection du cathéter Ajouter d’emblée
un troisième antibiotique couvrant le Staphylocoque : VANCOMYCINE
Réévaluation a H 48 – H 72
B. Si la fièvre Persiste : ajouter :

 Vancomycine : 40 – 60 mg/Kg/j en IVC ou IVL sur 1 H /6H (Sans dépasser 2 g/j)
Ou
 Targocid® : 10 mg/Kg à H0, H12, H24 puis 10 mg/Kg/j
Réévaluation a H 96
C. Si la fièvre Persiste : ajouter un antifungique :

 Amphotercine B : Fungizone®
- 1 perfusion de 6 H /j :
- J1 : 0,25 mg/Kg /j
- J2 : 0,5 mg/Kg/j
- A partir de J3 : 1 mg/kg/j
 Associer Polaramine IV à H0 ± H4+ CTC
D. Si mucite grave ou ATCD d’herpes

- Ajouter systématiquement :
 Aciclovir (zovirax®) : 250 mg/m2/injection 3 fois/j en IV/ (1H)
4. Mesures préventive de l’infection :

1. Lavages des mains
2. Hygiène buccodentaire :
- Rinçage pluriquotidien de la bouche (solution de bicarbonate de sodium +Fungizone)
3. Hygiène alimentaire :
- Eviter les aliments crus
- La nourriture ne doit pas rester dans la chambre pdt plus de 2h
 Source :
- CAT devant une aplasie fébrile RESOP
- Urgence en pédiatrie CHU MONASTIR
- Pas à pas en pédiatrie
118
Fiche technique sur l’adaptation des doses de

l’insulinothérapie chez l’enfant diabétique
-Réalisée par Dr Siyoucef Esma-
1- Le cycle glycémique
- Pour une adaptation des doses de l’insuline un carnet bien entretenu est indispensable car un appareil de
dextro ne le remplacera toujours pas.
- Les glycémies capillaires (dextro) doivent être mesurées :
 Avant le petit déjeuner (08h) Données purement
 Avant le déjeuner (12 h) pratique
 Avant le gouter (16h)
 Avant le diner (20 h)
 Avant le coucher (22 h)
2- Types d’adaptation
1. Adaptation rétroactive, le passé :
- Tenir compte des données du carnet, notées les jours précédents (lecture verticale)
2. Adaptation prospective, le futur :
- Activité physique prévue, apport glucidique différent …
3- Horaires du déséquilibre glycémique et l’insuline responsable à modifier

 Schéma conventionnel : double ou triple injections
- De 08h à 12h : modifier l’insuline rapide de 08h
- De 12h à 16h : modifier l’insuline rapide de 12 h en cas de triple injections ou l’insuline semi lente de 08 h en
cas de doubles injections
- De 16 h à 20 h : modifier l’insuline semi lente de 08 h
- De 20h à 00 h : modifier l’insuline rapide de 20h
- De 00h à 08h : modifier l’insuline semi lente de 20h
 Schéma basal bolus :
- L’insuline à modifier est celle injectée juste avant l’heure du déséquilibre glycémique
4- Principes de l’adaptation des doses
- Si la dose journalière de l’insuline est supérieure ou égale à 15 ui : augmenter ou diminuer de 2 unités d’insuline
- Si la dose journalière de l’insuline est inférieure à 15 ui : augmenter ou diminuer d’une unité
En cas d’hyperglycémie
119
- En cas d’une glycémie capillaire supérieure à 1,70 g/l pendant deux jours successifs à la même heure et avec la
même dose d’insuline injectée au préalable diminuer de 1 ou 02 ui la dose de l’insuline responsable le
lendemain
En cas d’hypoglycémie
- Glycémie capillaire inférieure à 0.60 g/l :

- Dans l’immédiat :
 Enfant conscient : donner un morceau de sucre de 05 g pour 10 kg de poids et refaire un dextro 15 min après
si persistance de l’hypoglycémie redonner du sucre dès le dextro est sup à 0.60 donner un sucre lent (un
morceau de pain)
 Enfant inconscient ou convulsion : là il faut injecter du glucagon en IM au niveau de la cuisse
- Inf à 25 kg : une demi-ampoule
- Sup à 25 kg une ampoule
- Dés reprise de la conscience donné du sucre de la même manière décrite plus haut.
- Plus tard : il faut chercher la cause de cette hypoglycémie :

 S’il y a eu une activité physique précédant l’hypoglycémie ou s’il ya eu un apport alimentaire insuffisant ou
pauvre en glucides il ne faut pas modifier les doses de l’insuline.
 Si l’hypoglycémie est sans cause évidente là il faut baisser de 1 à 2 unités de l’insuline responsable dès le
lendemain sans attendre 02 jours comme dans l’hyperglycémie
En cas d’activité physique intense
- Il faut diminuer l’insuline injectée avant et après l’heure de l’exercice de 1 à 2 unités en fonction de l’intensité
de l’activité.
- Exemple : sport de 14h à 16 h : diminuer l’insuline de 12 h et de 16h
En cas d’un apport glucidique important prévisible

(anniversaire ou toute autre festivité)
- Donner 1 à 3 unités d’insuline rapide avant et selon la quantité de l’apport glucidique.
 Les doses d’adaptation peuvent varier d’un enfant à un autre

 Pour le resucrage on peut calculer la sensibilité individuelle au sucre
 Exemple en cas de dextro à 0.40 g/l en donnant 2 morceaux de sucre la glycémie s’élève à 1.00 g/l → on
retiendra comme règle qu’un morceau de sucre augmente la glycémie de 0.3 g/l
120
Fiche technique sur les schémas de

l’insulinothérapie
 Objectifs
En pratique :glycémiques
 En pratique :
Nourrisson : Enfant :
 Gly à jeun =1.20 gr/l  0.80 à 1.10 gr/l
 Gly post prand= 1.80 à 2 gr/l  à 1.60 gr/l
 Au coucher= 1.40 ou 1.50  HbA1c ≤ 7.5%
 HbA1c≤7.5%
Adolescent :
≤ 7.5%
Les doses de départ (dose journalière)
- Enfant pré pubertaire : 0.7-1.0 UI/Kg/j

- Puberté : les exigences peuvent s’élever au-dessus de 1.2UI/Kg/j
121
- Phase de rémission partielle : inf à 0.5 UI/Kg/j
Les schémas de l’insulinothérapie
Schéma à 2 injections
- 2 injections quotidiennes à 12h d’intervalle

- Une demi-heure avant le petit déjeuner et le repas du soir
- Mélange d’insuline R (ou ultrarapide) et intermédiaire à la seringue
- Ou plus rarement insulines pré mélangées (prémix) :
- Plus simple mais limite la flexibilité de réglage séparé
Calcul de la dose :
 Le matin : 2/3 de la dose journalière répartie elle-même en 2/3 NPH + 1/3 Rapide
 Le soir : 1/3 de la dose journalière répartie elle-même en ½ NPH + 1/2 Rapide
- Du fait de l’association de l’effet des deux insulines dans ce schéma il y a nécessité d’une collation à 10H
- On peut proposer un schéma à 3 injections par jour en ajoutant une insuline rapide soit à 12h ou 16h pour éviter
les hyperglycémies de fin d’après midi
Schéma basal bolus
- Injection d’analogue lent de l’insuline (Lantus ou Levemir) le soir (avant le dîner ou au coucher) combinée à 3
(ou 4) injections d’un analogue rapide de l’insuline avant chaque repas
- Dans certains cas l’analogue lent ne couvre pas les besoins insuliniques de base de 24h, le médecin doit avoir
recours à 2 injections d’analogues prolongés par jours l’une avant le petit déjeuner et l’autre le soir
- Soit :
122
4 injections/jour OU 5 injections/ jour

- Basal (40% ou 0.35 UI/Kg) - Si goûter important à 16-17h :
- Bolus (60%) → 4 ultra – rapides et 1 ultra-lente
- Rap ou analogue Rap à 7h 12h 19h
- NPH ou analogue Lent à 21h
- En pratique : 2/3 de la dose journalière en bolus et le 1/3 en basal

- Pour le bolus :
 8h : 20%
 12h : 15%
 16h : 5%
 20h : 20%
- En pratique : le basal bolus est le schéma le plus utilisé et qui doit être proposé à tout DT1 car il permet un
meilleur control glycémique en reproduisant le profil physiologique de la sécrétion normale de l’insuline
Avantages Inconvénients
 Maintien ou amélioration de l’équilibre
glycémique  AMM avec limites d’âge minimum
 Diminution franche des hypoglycémies sévères  Mélange à d’autres insulines non
 Réduction de la fréquence des collations recommandé pour les analogues lents
systématiques  Augmentation de la fréquence des
 Profil adapté des analogues rapides pour les contrôles glycémiques post- prandiaux avec
suppléments ponctuels l’utilisation des analogues rapides
 Amélioration de la qualité de vie
Principaux éléments à prendre en compte dans le choix d’un schéma thérapeutique avec des analogues de
l’insuline chez l’enfant
123
La phase de rémission partielle

 Définition :
- C’est la phase qui succède au diagnostic de diabète de type 1, pendant laquelle il peut y avoir une sécrétion
endogène d’insuline continue et efficace.
- Elle est souvent appelée phase de « lune de miel » quand le contrôle glycémique semble exceptionnellement
facile
- Elle a été définie comme la phase où la dose d’insuline nécessaire pour maintenir un excellent contrôle
métabolique est inférieure à 0,5 UI/kg par jour
- Environ 30 à 60% des enfants et des adolescents ont une phase de rémission partielle, le plus souvent pendant
1-6 mois après le début du traitement par l’insuline
- Les avis ont changé quant à la possibilité d’interrompre temporairement le traitement par l’insuline pendant
cette période
- Actuellement, il n’y a aucune preuve certaine qu’une stratégie thérapeutique quelconque peut prolonger de
façon significative la phase de rémission partielle (il y a de faibles preuves que le maintien de niveaux
glycémiques aussi normaux que possible, à l’aide des injections d’insuline, puisse protéger la fonction des
cellules des îlots de Langerhans)
 Source : Fiche technique de Dr Siyoucef Esma :

- Cour diabète de l’enfant du Dr Bouderda 2017
- Cour diabète de l’enfant du Pr Niar 2016
- ISPAD 2009 , 2011, 2014
124
Les différents types d’insulines
1- Classification des insulines
- Selon la durée d’action par voie sous cutanée :

 Les insulines ultrarapides (analogues rapides de l’insuline) : 3h
 Les insulines rapides (insulines régulières) : 6h
 Les insulines à action intermédiaires : 12h (insulines NPH)
 Insulines lentes (analogues lents) : 24h
125
- Voie sous cutanée : seringue à insuline graduée ; stylo injecteur.

- Voie intramusculaire, voie intraveineuse, voie intra péritonéale possibles avec l’insuline rapide.
3- Sites d’injection de l’insuline
- Injection d’insuline: doit se faire dans le tissu sous cutané

- Aiguille de 5mm
- Perpendiculaire à la peau, au sommet d’un large pli cutané pincé entre pouce et index
- Après injection laisser l’aiguille en place 10 secondes
126
4- Moyens d’administra
 Les seringues à insulines :

- Seringue graduée à 30 ui/ml : une graduation correspond à 0.5 unité d’insuline (disponible en quantité
réduite)
- Seringue graduée à 50 ui/ml : une graduation correspond à une unité d’insuline (non disponible)
- Seringue graduée à 100 ui/ml : une graduation correspond à 2 unités d’insuline (la plus disponible)
 Les stylos injecteurs d’insuline :

- Une cartouche d'insuline.
- Un cadran pour mesurer la dose.
- Aiguilles jetables.
- Deux systèmes :
1. Un stylo durable (une cartouche d’insuline remplaçable).
2. Un stylo pré rempli est entièrement jetable
 Pompe à insuline :
- Alternative aux multi-injections quotidiennes d’insuline par

seringue à insuline ou un stylo à insuline
- Cartouches pré-remplies
- Remplis de l’insuline prescrite (Apidra, Humalog, Novolog)
127
 Autres :
 Dispositif d’administration par inhalation
- AERx (NovoNordisk/Aradigm)
- Exubera (Pfizer/Aventis
- Relargage de l’insuline en profondeur dans le poumon et
optimisant
- son passage dans la circulation sanguine à travers la paroi
alvéolaire.
Administration de l’insuline par voie nasale

- N’est plus en développement.
- Absorption limite.
- La biodisponibilité de l’insuline variable.
 Dispositifs en circuit ouvert implantables

- La pompe à implanter sous la peau par voie intra péritonéale.
- Voie intraveineuse peut être employée.
Administration de l’insuline par voie orale

- Sous forme de nano capsules.
- L’insuline ingérée doit passer directement par le foie.
- Absorption faible.
- Les efforts de développement d’une insuline administrable par voie orale aient jusqu’ici échoué.
5- Conservation de l’insuline
 Conservés au frais (entre 2° et 8°C) pendant au moins 3 ans.
 Une fois entamée, conservé le flacon à une température ne dépassant pas +25°.
 Aucune forme d’insuline ne peut être congelée;
 Lorsqu’une cartouche a été placée dans un stylo, elle peut être utilisée pendant 4 semaines.
 Il est préférable de ne pas remettre chaque fois au frigo une ampoule d’insuline entamée afin d’éviter les écarts
de température.
128
Fiche technique
Hypocalcémie
Hypocalcémie
- Calcémie plasmatique totale corrigée < 2,15 mmol/L (86mg/l) chez le nourrisson et le grand enfant.
- Calcémie corrigée = Ca mesurée / {(protidémie/160) +0,55}
Signes cliniques
- Convulsions : généralisées +++
- Hyperexcitabilité neuromusculaire : agitation, cris, soubresauts et trémulation d’allure paroxystique, l’examen
clinique trouve une hypertonie des membres, du tronc et de la nuque par moment (nourrisson+++)
- La tétanie typique avec des fourmillements précédant les spasmes musculaires
 Avec déformations en main d’accoucheur et des pieds en varus équin, l’examen clinique objective le signe de
CHVOSTEK. (Grand enfant+++).
- Le laryngospasme
- Signes cardiaques : tachycardie, bruit de galop et troubles de rythme
- Troubles psychiques : anxiété, terreur nocturne, dépression. (grand enfant+++)
Prise en charge
A. En situation d’urgence et de convulsions, en particulier chez le nourrisson :
1. Gluconate de calcium : (amp 10 ml) :
 0,5 ml/kg en perfusion IV stricte sur 15 mn sous surveillance cardiaque
 Dilution : (pour le nourrisson : 1 ml de gluconate de calcium pour 4ml de sérum glucosé à 5 %) afin
d’éviter l’apparition d’esquarres ;
2. Soit : Cl Ca++
 0.125 cc/Kg en perfusion IV sur 15 mn sous surveillance cardiaque

3. Puis le relais par une perfusion intraveineuse doit être pris (voir infra).
B. Traitement de l’hypocalcémie < 2 mmol/l hors convulsions du nourrisson ou relais du 1er cas
1. Gluconate de calcium : 1g calcium élément/m2/24 h soit :
 100cc/m2/24 h diluée dans la ration de base (100 cc /kg/24h) G5% ou G10% répété 24h après
2. Chlorure de calcium :
 25cc/m2/24H diluée dans la ration de base (100 cc /kg/24h) G5% ou G10% répété 24h après
 Nb : si risque de surcharge la ration de base 50-60 cc/kg/24h au moins 10 fois le volume totale du Ca
 En cas d’hypocalcémie réfractaire penser à une hypomagnésémie
129
 surveillance de la perfusion +++ (risque de nécrose cutanée)

 Poursuivre la perfusion jusqu’à l’obtention d’une calcémie ≥ 2,40 mmol/l=96 mg/l
C. Relais par calcium per os
 Calcidose® sachet 500 mg
 Enfant jusqu'à 10 ans : 1sachet /j
 Enfant plus de 10 ans : 1sachet 2x/j
D. Traitement étiologique :
1. En cas de carence en Vit D suspectée
 Vitamine D: 200 000 U = 5 mg.

 Dose de charge : 1 ampoule directement per os
 Dose d’entretien : 1 ampoule tous les 3 à 6 mois
2. Autres causes :
 Un- alpha Capsule 0,25 μg, 0,5 μg, 1 μg et 1 goutte à 0,1 μg
 1 à 2 μg/24 h en 2 prises.
 Source :
- Urgence pédiatrique
-
- Hypocalcémie Pr Bouskraoui
130

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Fiches techniques des

Table des matières

Prise en charge de PTI aigue ..............................................................................................2

Prise en charge de PTI aigue

 GRADE 0 : Aucun signe

 GRADE 2 : (Moyen/peu sévère)

 GRADE 5 : (Mettant en jeu le pronostic vital)

A. Si score hémorragique de Buchanan compris entre 0 et 2 et taux de plaquettes sup à 10 000/mm3

B. Si score hémorragique de Buchanan >ou= 3 et/ou taux de plaquettes < 10000/mm3

C. Forme grave, Buchanan sup ou= à 4

4. Surveillance des patients :

Transfusion d’un culot globulaire

Préparation de l’acte transfusionnel

Fiche de transfusion globulaire

 Quantité à transfuser : ((HB cible –HB du malade) x 3ou4 x pds)

Règles de compatibilités transfusionnelles

Transfusion du plasma frais congelé

- 1 PFC : volume 200 ml

 Règles miroirs (contraire) à celle de la transfusion du CGR

Le PFC est utilisé à la dose de 10 à 20 ml/kg en perfusion Intraveineuse d’une durée de 1- 3H

Fiche de transfusion de PFC

 Quantité à transfuser : 10-20 ml/kg à faire passer en 1-3h……………ml

Les produits plaquettaires disponibles

Dose de plaquettes à transfuser

Causes d’échec transfusionnel

 Si tel est le cas, il convient de chercher :

Indications de transfusion des CP

1. Transfusion des plaquettes au cours des thrombopénies centrales :

2. Transfusion de plaquettes au cours des thrombopénies périphériques

Fiche de transfusion de concentré plaquettaire

Les déficits en facteurs de coagulations

Déficit en facteur I (fibrinogène)

Déficit en facteur II (prothrombine)

- Le déficit en facteur II est un trouble autosomique récessif

- Le déficit en facteur V est un trouble autosomique récessif

Déficit combiné : facteurs V et VIII

- Est un trouble autosomique récessif

Déficit en facteur VII

- Le déficit en facteur VII est un trouble autosomique récessif

- Le déficit en facteur X est un trouble autosomique récessif

Déficit combiné : facteurs vitamine K-dépendants

Déficit en facteur XIII

- Le déficit en facteur XIII est un trouble autosomique récessif

- les déficits en facteurs de coagulations

- La thrombasthénie de Glanzmann (TG) est une maladie hémorragique héréditaire, de transmission

A. Syndrome hémorragique majeur ou localisation grave :

NB : Il a été démontré qu’en cas de Thrombasthénie de Glanzmann (déficit constitutionnel en GPIIb/IIIa)

B. Arrêter un syndrome hémorragique mineur pouvant s’aggraver

o Insuffisance rénale grave (risque d’accumulation)

Protocole immunoglobulines (Ig IV)

 Calcul de la dose totale à administrer :

KIOVIG®10% ……………. (g) d’Ig X 10 = ……………. (ml) d’Ig IV (Ig10%=10g d’Ig/100ml)

KIOVIG®10% (0,25ml/kg/ 30min) pendant 30 minutes.

Effets indésirables peuvent survenir plus fréquemment

- En cas de débit de perfusion élevé

Chez tous les patients, l’administration d’Ig IV requiert

Préparation et surveillance du patient

 Réaction anaphylactique possible : le chariot de réanimation doit être à disposition en cas de

- Protocole immunoglobulines (igiv)

Fiche de transfusion d’Ig humaine

- Calcul de la dose totale à administrer :

Posologie = 0,4g/kg/j pdt 3 à 5 j Soit : ……………. g d’Ig

Volume à administrer : vérifier le % d’Ig dans le flacon avant de calculer le volume

Ig 10%: ……………. (g) D’Ig X 10 = ……………. (ml) d’Ig IV