URGENCES SPECIFIQUES EN

ONCOLOGIE THORACIQUE

04/08/2022
PLEURESIE MALIGNE

Pleurésie PARAMALIGNE: PEC ETIOLOGIQUE

• atélectasie
• obstruction du canal thoracique (chylothorax)
• obstruction de la veine cave supérieure
• embolie pulmonaire
• hypoalbuminémie

PLEURESIE MALIGNE: 7 à 15% des CB

SCORE de LENT
•≥ 5: Médiane de survie < 3 mois
PONCTION PLEURALE
CI relatives:
épanchement minime
troubles de la coagulation
traitement anticoagulant
ventilation mécanique

Pas plus de 1500cc la première fois

Intérêt:
Étiologique
Thérapeutique (sauf si poumon trappé)
Apprécier le caractère récidivant
PLEURODESE
Créer une adhérence fibreuse entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale.
Indications: pleurésie maligne récidivante , symptomatique, en bon état
général avec espérance de vie de plusieurs mois

TALC (certifié sans amiante): 93% de succès.

TECHNIQUES
talc poudrage talc slurry
insufflation tu talc lors d’une thoracoscopie. via le drain thoracique: talc dilué dans une solution de
sérum phy. Alternative chez les patients en mauvais
état général

EFFETS SECONDAIRES: fièvre (10-60%) , douleur (7-43%), empyème (4%),

détresse respiratoire (décès) rapportée dans des études rétrospectives
 CATHÉTER INTRAPLEURAL TUNNÉLISÉ
Traitement de choix si poumon trappé
Alternative pour l’ épanchement pleural récidivant sans poumon trappé
Drainage régulier du liquide à domicile HAD, prestataire, formation des IDE
Pas le meilleur traitement pour obtenir une pleurodèse, mais possible

7% de cellulite et 4,6% d’infection de la plèvre

Si infection: ne retirer le KT qu’en cas d’échec des antibiotiques

 1. Ponctions: sous repérage échographique
2. Seulement si symptomatique
3. Poumon non trappé: talcage si espérance de vie > 3
PLEURESIE mois et bon état général sinon Pleur’x

MALIGNE 4. Poumon trappé: pleur’x

5. Ponctions itératives « de confort » si PS3 / 4, espérance
de vie très courte
Syndrome cave supérieur

4% des patients au diagnostic, principalement chez les CPC (10%).

Turgescence jugulaire
Œdème en pèlerine
Circulation veineuse collatérale
Télangiectasies
Œdème cérébral
Cyanose du visage
Scanner thoracique
Prise en charge SCS
Traitements non spécifiques Traitements spécifiques
Radiothérapie: 46% d’efficacité dans les CBNPC
Chimiothérapie: 62-80% d’efficacité dans les CPC

Position CPC CBNPC

O2 semi assise
Chimiothérapie en urgence Stent Cave Supérieur

Stent Cave Supérieur Traitement spécifique

Anticoagulation
CTC curative
Stent cave supérieur: 90% de succès
Prise en charge SCS
SIADH
SIADH
SIADH: traitement
FACTEURS DE RISQUE DE
MYELINOLYSE CENTROPONTINE

chronicité de l’hyponatrémie

Hyponatrémie chronique + retentissement clinique faible = natrémie inférieure à 105 mmol/l

correction lente(+ 8-10 mmol/l / 24 h)
hypokaliémie
alcoolisme,
Hyponatrémie aiguë + mal tolérée neurologiquement =
correction (partielle) plus rapidement, en soins critiques dénutrition
cirrhose
sexe féminin
Faible masse musculaire
SIADH: traitement
Mesures générales :
Traitement étiologique
Apport nutritionnel
Arrêt des diurétiques thiazidiques
Correction d’une hypokaliémie
Assurer une surveillance clinique et biologique stricte : poids et diurèse quotidiens, biologie
urinaire régulière.

Restriction hydrique : VOLUME = DIURÈSE DES 24H – 500CC

Facteurs d’échec de la restriction hydrique :
o Osmolalité urinaire > 500 mosm/l,
o Diurèse < 1500 ml/24h,
o Hausse journalière de la natrémie inférieure à 2 mmol/l dans les 24-48 premières heures

NaCl 3% : 150 ml en 20 minutes, si hyponatrémie symptomatique, si possible en réa.

SIADH: traitement
Tolvaptan (Samsca®) : antagoniste des récepteurs V2 de l’AVP.
Surveillance rapprochée pdt 48 h: Natrémie / 6 h. LEVER LA RH pendant les 24 à 48 premières heures d’utilisation.
Ne pas utiliser conjointement aux autres traitements.
15 mg/jour ( ou 7,5 mg/jour si risque de correction trop rapide), possibilité d’augmenter progressivement jusqu’à 60 mg.
AMM : traitement des patients adultes présentant une hyponatrémie secondaire à un SIADH chez lesquels une restriction
hydrique est inefficace ou impossible.

Urée : 0,25 à 0,50 g/kg/jour.

Furosémide + supplémentation sodée : 20-40 mg de furosémide par jour selon volémie et réponse clinique + 2-4 g de sel en
plus de l’alimentation (pour un total de 10-12 g). Surveillance du ionogramme et de la volémie.

NaCl 0,9%: pas d’indication

SIADH: traitement
 SIADH
SIADH: traitement Asymptomatique

Na > 130 Na < 130

RH
abstention Stop thiazidiques
surveillance
Échec ou CI RH

Urée
Ou Tolvaptan
Ou sel + lasilix
SIADH:
traitement
 Neutropénies fébriles

Définitions:
Neutropénie: PNN < 1,5G/l
Risque infectieux: x 2,5 si PNN < 500 x 10 si PNN < 100

Neutropénie fébrile:
Température buccale > 38,3
Neutrophiles absolus < 0,5 x 109/L ou chute rapide < 1,0 x 109/L
Neutropénies fébriles

Qui et quand hospitaliser ?

A LA MOINDRE SUSPICION DE SEPTICEMIE

Selon l’évaluation du risque de la neutropénie:

On peut s’aider de scores: score de MASCC
Prendre en compte les facteurs sociaux ++
 Neutropénies fébriles

SCORE DE MASCC
 Neutropénies fébriles
HAUT RISQUE BAS RISQUE
1 seul critère Tous les critères
Neutropénie profonde (PNN < 100) supposée durer Neutropénie supposée guérir dans les 7 jours
plus de 7 j
Instabilité hémodynamique Pas de comorbidités
Mucite orale ou intestinale interférant la déglutition Fonctions hépatiques et rénales ok
ou entrainant une diarrhée sévère

Apparition de troubles neurologiques

Infection ou infiltrat sur KT
Pneumopathie nouvelle ou hypoxie ou maladie
chronique pulmonaire sous jacente

Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale

Score de MASCC < 21 Score de MASCC >= 21

 NEUTROPENIE FEBRILE BILAN

Domicile À l’hôpital
Ne pas retarder la mise en route des ATB
NFS NFS
Iono, urée, créatinine, CRP Iono, urée, créatine, CRP, Bilan hépatique, PCT

Hémocultures si possible Hémocultures: 1 paire sur VVC et 1 à 2 paires sur

VVP
Radio thorax
ECBU
 Quelle antibiothérapie et quelle durée ?

Pas de signes de gravité:

Augmentin 1gx3 + Ciflox 500mg x 2 per os Ou Rocéphine 1 à 2 g IV /j
Si allergies aux pénicillines: Ciflox + clindamycine 600mg x 3/j

Signes de gravité: hospitalisation

Béta lactamine IV anti pyo (Tazocilline) + aminoside
Si suspicion de cocci Gram +: glycopeptide (vancomycine) et si signes de choc: aminoside

Si pas de documentation: Durée ATB: stop quand PNN > 500/mm3 (depuis 48h) ET apyrexie (depuis 24h)
Si documentation bactériologique: poursuivre après la sortie d’aplasie (durée en fonction du site et du germe)