HEMORRAGIES DIGESTIVES ET MEDECINE NUCLEAIRE

INTRODUCTION
Les hémorragies digestives basses correspondent à des lésions situées en aval de l’angle de
Treitz (fin du duodénum et début du jejunum), au niveau de l’intestin grêle, du colon, du
rectum ou de l’anus, surviennent plus fréquemment chez les personnes âgées.
Représentent 10 à 20% des hémorragies digestives.
Se manifestent par un méléna ou des réctorragies.
Evolution : arrêt spontané 80%, mortalité dans 5 à10% des cas.
Elle constitue souvent un problème diagnostique qui n`est pas toujours résolu par les
investigations habituelles (radiologie, endoscopie).
La scintigraphie constitue une méthode de dg et de localisation des hémorragies digestive,
dont le principe repose sur l`extravasation et l`accumulation du RT en regard du siège du
saignement.

BILAN ETIOLOGIQUE
Difficile, 10% étiologie indéterminée :
*Causes proctologiques : sujet jeune: hémorroïdes internes, fissures anales, lésions
traumatiques, ulcère du rectum,
Examen anal: diagnostique et hémostatique
*Diverticulose colique : sévélatrice 20 %, secondaire souvent a une lésion colique droite,
complications hémorragique dans 10 à 30 % des cas ;
Evolution : arrêt spontané 75 %, risque de récidive 13 %
*Causes vasculaires : angiodysplasies, colites ischémiques, lésions radiques, HTP
*Causes inflammatoires : RCH, Crohn
*Médicamenteuses (AINS), aspirine, anticoagulants, antiagrégats
*Autres : infectieuses, tumorales, post opératoires, lésion du grêle

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Coloscopie /Rectosigmoidoscopie :
-Permet d`identifier le site hémorragique et de faire un dg étiologique
-Assure l`hémostase.
-Efficacité diagnostique : 50-90%
-Mais : Difficulté de la réaliser en urgence, nécessite une préparation, complications,
exploration du colon mais pas du grêle.
Angio-scanner et angio IRM:
• Peut démontrer une lésion à l’origine de l’Hgie digestive
• Analyse fine de la paroi intestinale : rechercher une tumeur du grêle ou une pathologie
aortique
• Intérêt pour les patients présentant un traumatisme abdominal ou des ATCD
hépatiques ou pancréatiques, chez qui des lésions anévrismales peuvent être décelées
• Mais: exploration superficielle de la muqueuse.
Angioscanner hélicoïdal:
 Intérêt: rapidité d’acquisition, rentabilité = 70 - 80 % en période hémorragique, détecte
un débit = 0,1 ml/mn.
 Mais: négatif en cas saignement intermittent, et nécessite l’injection du produit de
contraste.
Artériographie :
• Performance diagnostique: 40-77%
• Permet un éventuel geste d’embolisation pour arrêter le saignement
 • Mais: technique invasive, injection de produit de contraste, saignement doit être actif
et suffisamment abondant; 1 ml/mn.
Vidéo-capsule :
 Gold standard dans l’exploration des saignements digestifs occultes
 Explique le saignement dans 55 à 76%.
 Fait en seconde intention après une endoscopie normale
 Spécificité élevée, mais sensibilité moyenne, dépend de l’importance du saignement
 Mais :
- Risque d’incarcération de la capsule sur une lésion : grêle radique, mdie de Crohn ou une
anastomose chirurgicale.
- Lecture différée.
- Non disponibilité
Déroulement de l’examen
- Patient équipé (capteurs, boîtier, ceinture, batterie)
- A jeun depuis 12 heures
- Capsule avalée avec un peu d’eau
- Progression de la capsule, enregistrement minuté pendant 8 heures (repères)
- Franchissement du pylore (30 min), passage de la valvule IC en 4-5 h (élimination dans
les selles en 24-72 h)
Lecture des images : par un poste de travail informatique équipé du logiciel de lecture RAPID
(Reporting and Processing of Images and Data), traite les données, produit une séquence
vidéo et apporte une information sur la localisation de la capsule

SCINTIGRAPHIE AUX HEMATIES MARQUEES-99MTC

*Examen simple, qui nécessite pas de préparation, n`a pas de contre indication et qui a une
sensibilité élevée dans le diagnostique des hémorragies digestives occultes.
*examen non invasif peut être répété sans risque.
*Réalisé au moment où la lésion saigne
*Indiqué en 2eme intention, en cas de négativité des autres examens avec un état
hémodynamique stable.
*valeur pronostique : corrélation entre l`intensité du foyer, son délai d`apparition, et le débit
de saignement
*La détection du saignement dépend de :
- L’intensité du saignement, qui doit être au moins de 0.1 ml/mn.
- Le taux d`extravasation du radio traceur,
- Le caractère continu ou discontinu du saignement.
Méthodologie :
 Radio traceurs :
1- Sulfuro-colloides technétiés :
Suspension de souffre colloïdal et de sulfure de rhénium, marqué au Tc, et stabilisé par la
gélatine.
Activité injectée : 400MBq
Cinétique :
 L`activité circulante décroit rapidement du fait d`une clairance sanguine élevé (bon
contraste),
 Le traceur est capté par le SRE (foie, rate, MO)
 Les foyers de saignement ne sont visualisés que lorsqu`ils sont présents au moment de
l`injection, ils sont identiques durant les 5 premières minutes après injection.
 Se traduisent par des foyers dont l`intensité augmente avec le temps et qui peuvent
progresser distalement a partir du site hémorragique vers la lumière intestinale.
 2- Globules rouges marqués :
Activité injectée : 750MBq.
Cinétique :
Traceurs intra vasculaires, qui restent longtemps dans la circulation (contraste faible).
Fixation normale dans les gros vaisseaux, foie, rate, reins et voies urinaires.
Permettent de détecter un saignement intermittent, qui se traduit par un foyer de siège
anormal, qui se déplace au cours du temps.
Méthodes de marquage : 3 méthodes de marquage :
a- Marquage in vivo : 2 injection a 30 min d`intervalle de pyrophosphate stanneux (2-3mg)
et de TCO4 (740 MBq)  RM=60-9O%.
b- Marquage in vitro : RM>95
Prélèvement sanguin 10 ml sur tube à héparine
 Marquage au 99mTc
- Incubation avec le pyrophosphate stanneux sensibilisation de la paroi des hématies
- Incubation 15 mn avec pertechnétate (200 à 400 MBq)  pénétration et fixation sur
Hb
- Réinjection.
 Marquage à l’ In¹¹¹
- Séparation par centrifugation 10mn, 25°Cà culot hématies
- Marquage 15 à 20 mn, à 37°C avec 3 à 5 MBq oxinate In¹¹¹
- Lavage avec 5 ml de sérum physiologique, 400g, 5mn, 25°C
- Remise en suspension dans 5ml de sérum physiologique pour réinjection
 Marquage des hématies fragilisées par la chaleur
- incubation avec éluât 99mTc pendant 20mn au bain marie à 49,5°C
- augmentation de la rigidité ou de la fragilité osmotique, sphérocytose, puis
fragmentation, hémolyse.
 Technique d`imagerie :
Patient non à jeun.
Gamma camera mono ou double tête
Collimateur parallèle, LEHR
Position du patient : DD, le champ d`acquisition s`étends du bord inferieur du foie jusqu`a la
symphyse pubienne.
Séquence dynamique :
- Sulfures colloïdales : 20 images de 1 minute.
- Hématies technétiés : 30 images de 1s, puis 30 à 60 images de 1min.
Série de clichés tardifs toutes les 30 à 60 min (jusqu`a 24-36h si examen négatif).
Tomoscintigraphie, SPECT/CT.
Autres méthodes : acquisitions dynamiques brèves (60 images de 15s) toutes les 15min.
 Résultats:
Examen normal:
Toutes les structures vasculaires sont discernées; cœur, gros vaisseaux et à moindre degré le
foie et la rate.
-L`activité rénale et vésicale est en rapport avec un mauvais marquage.
Examen pathologiques:
Le saignement se traduit par l’apparition d’un foyer de siège anormal qui se déplace au cours
du temps.
Sensibilité: 80 à 98%
 Dépend de débit du saignement : 0,1 mL/mn.
 Augmente avec les hématies marqués qu`avec les sulfuro colloïdes, et avec le marquage
in vitro.
  Marquage à 111l’In à l’avantage d’une demi-vie plus longue (67h), permettant
d’observer des saignements 24 a 48h après injection.
Valeur localisatrice:
- 24 à 91% selon les séries.
- Localisation plus précise lorsque le saignement est objectivé sur les clichés précoces.
- Positive à 2h, la précision de la localisation est de 95-100%.
- Chute à 57 - 67% si le saignement est mis en évidence sur les clichés au delà de 2h.
Sources d`erreur :
o Accumulation asymétrique au niveau du bassin (colloïdes)
o Activité urinaire et gastrique liée au TCO4 libre.
o Activité colique.
o Malformation vasculaire ou tumeur intestinale vascularisée.
Limites de la scintigraphie :
Ne permet pas le dg des hémorragies digestives hautes en raison de l`activité vasculaire qui
masque la partie haute de l`abdomen.

DIVERTICULE DE MECKEL
Définition :
*Malformation congénitale de l’intestin grêle, correspondant à un reliquat du canal ompho-
mésentérique qui relie le sac vitellin à l’intestin primitif, due a la fermeture incomplète de
l`extrémité iléale du canal ompho-mésentérique.
*Tapissée de muqueuse iléale normale, mais comporte dans plus de la moitiee des cas une
muqueuse hétérotopique le plus souvent de type gastrique acido secrétante (55%), plus
rarement colique, duodénale ou pancréatique.
*Incidence: 1 à 3%.
*Prédominance masculine, surtout avant l`âge de 15 ans.
*Se situe habituellement sur le bord anti mésentérique du dernier mètre distal du grêle (entre
20 et 80 cm de la jonction iléo-caecale)
Diagnostic :
- Le DM est le plus souvent asymptomatique.
- Découverte fortuite, lors d’une laparotomie effectuée pour un autre motif.
Complications:
o occlusion par volvulus ou invagination: 24 à 31 %
o infection dite diverticulite: 16 à 21 %
o hémorragies (rectale ou méléna): 31 à 34 %, liées à l`ulcération de la muqueuse
gastrique ectopique, ou de la muqueuse iléale de voisinage, soumise a l`agression le
l`acide chloridrique et a la pepsine.
o tumeur
Imagerie :
- radiographie : offre peu de ressources.
- Lavement radio opaque : mise en évidence d`une autre source de saignement.
- Transit radio opaque : peu fiable.
- Artériographie sélective de l`artère mésentérique supérieure : non réalisée chez l`enfant,
permet la visualisation de l`artère ompho-mésentérique (10% des cas).
Scintigraphie au TCO4 :
*La recherche d’un saignement digestif reste une indication reconnue de la médecine
nucléaire quand toutes les autres méthodes ont échouées!
*Technique la pus sensible et la plus spécifique pour le dg et la localisation d`un fragment de
muqueuse gastrique ectopique dans le DM.
* Le 99mTc est capté par les cellules à mucus de l’estomac, mais aussi par les zones
d’hétérotopie gastrique. La scintigraphie au 99mTc ne met donc pas en évidence le diverticule
de Meckel, mais visualise la muqueuse hétérotopique gastrique.
Méthodologie :
Information et préparation du patient :
- Indication de l`examen, clinique, et résultats des examens d`imagerie.
- Examen à réaliser à jeun ; pour diminuer la fixation et les secrétions gastriques, et pour
prévenir les perturbations dues a la présence des matières dans le tube digestif.
- Précautions :
o pas de baryum dans les 24h précédentes
o pas de laxatifs
- Préparation pharmacologique du patient : augmente la sensibilité et la spécificité de
l’examen.
 Pentagastrine : ↑ la concentration des ions TCO4 dans les cellules gastriques, mais
entraine une accélération de la motilité intestinale, et donc source de faux (-), et le
TCO4 accumulé dans la muqueuse ectopique est rapidement éliminé et dilué.
Elle stimule la sécrétion acide et peut aggraver l`hémorragies.
 La cimétidine : (inhibiteurs des récepteurs de l`histamine H2) permet de retarder la
sécrétion intra luminale du TCO4, et de favoriser la détection par une rétention locale
du traceur.
 Glucagon, ↑ la fixation du TCO4 au niveau du DM en diminuant le peristaltisme
intestinal.
- Injection IV de 300 MBq de 99mTc pertechnétate ; (3.7 MBq /kg chez l’enfant (min 40
MBq)
Paramètres d`acquisition:
- Collimateurs parallèle, LEHR.
- Pic sur 140 kev, fenêtre de 20%.
- Matrice : 128x128.
- Acquisition dynamique centrée sur la région abdomino-pelvienne en face antérieure / face
postérieure, 30 images de 1 min
- Série de plusieurs images statique de (300 à 500kcps): FA post miction, PD, OA,
procubitus, debout…
- répétée jusqu'à 90 min si nécessaire.
- au moment du saignement (Sensibilité: 0.1ml/mn).
Résultats :
- Le diverticule de Meckel se traduit par une fixation focale, arrondie, de petite taille,
contemporaine de fixation gastrique,
- Le plus souvent localisée dans la fosse iliaque droite, intense, précoce (5-10 min) et
persistante.
- Autres localisations de muqueuse gastrique ectopique:
-œsophage (œsophage de Barrett )
-anse intestinale
-duplication gastrique ou intestinale
Performances diagnostiques
Examen le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic de DM.
Sensibilité: Sans préparation pharmacologique ; 85%. Préparation; 92%.
Spécificité: 95%.
Actuellement la technique diagnostique de choix
Faux négatif :
o Un DM trop petit (< 1cm²)
 o DM ne contenant pas de muqueuse gastrique
o DM nécrosé.
o DM à proximité d`un foyer hyper fixant (vessie, estomac)
o période hémorragique importante : GR in vitro car risque de faux négatifs
Faux positif :
*Activité de la sécrétion gastrique passée dans le duodénum ou le jéjunum :
- site inhabituel et forme allongée.
- changement du site après mobilisation du patient.
*Activité des voies excrétrices rénales, en cas de pathologies urologiques associées (kyste,
RVU, ectopie rénale) sur les images post mictionnelles on note une réduction ou disparition
de l`activité du foyer alors que l`estomac reste actif.
*autres causes :
Ulcère, colite ulcéreuse, occlusion intestinale, crohn, kc colique, hémangiome (fixation qui
décroit avec le temps), malformation artério veineuse, léiomyome, léiomyosarcome.

DOSIMETRIE :
Dose délivrée au corps entier = 5mSv

CONCLUSION:
La place de la scintigraphie aux hématies marquées est bien acquise dans l’exploration des
HDB inexpliquées du fait de sa simplicité, de son caractère non invasif, de son innocuité et de
sa grande sensibilité.
Elle se situe en seconde position après un bilan radiologique et endoscopique normal.
Réalisée avant l’arteriographie, permet d’éviter au patient d’en subir des examens
agiographiques non contributives.
Le développement des nouvelles cameras hybrides (SPECT-CT) augmente considérablement
la sensibilité de cet examen.
Elle conserve une indication majeure chez le patient jeune dans l’hypothèse d’un diverticule
de Meckel.