CAS CLINIQUES ENDOSCOPIQUES

18 janvier 2019
Dr Elodie Cesbron Métivier
CHU Angers
• Pathologie biliaire
• Qand l’endoscopiste travaille avec le radiologue interventionnel….
UN ICTÈRE
• Femme de 42 ans
• Douleurs épigastriques atypiques depuis plusieurs semaines qq mois après retour de 6 mois
de voyage à l’étranger;
• Apparition de perturbation du BH
• Echo et scanner
LA SUITE
• Persistance de l’ictère avec prurit
QUEL TRAITEMENT?
• Drainage oui/non?
• Quel type de matériel
LA SUITE
• Persistance de l’ictère avec prurit
• Décision de drainage endoscopique par prothèse plastique qq jours après l’embolisation (fin
décembre)
• Bilan négatif à la recherche de vascularite

• Fin avril traitement chirurgical vasculaire pour traitement extraction du sac anevrysmal,
extraction du matériel d’embolisation

• Fin mai ré-hospitalisation en urgence pour douleur abdominale fébrile, pas ou peu de
cholestase… défense abdominale
QUEL EST LE PROBLEME?
Nov 2018
UN AUTRE PROBLEME BILIAIRE
• Homme né en 1975
• Hospitalisation fin 2012 en hépatologie pour un ictère cutanéo muqueux
• Antécédents: Cholécystectomie en 2009 pour lithiases symptomatiques (frère, sœur et mère
cholecysectomie)
• Alcool sevré depuis juillet 2012
• Traitement : buprénorphine, zolpidem, lexomil
• Clinique : ictère, lésions de grattage, 1 angiome,
• Biologie : phosphatases alcalines 1 885 UI/l, GGT 2 005 UI/l, ASAT 124 UI/l, ALAT 259 UI/l.
Bilirubine 122 µmol/l. Pas de trouble ionique. Créatinine 57 µmol/l. Hémoglobine 12,1 g/dl.
Plaquettes 323 giga/l. Leucocytes 11,8 giga/l. CRP 42 mg/l. TP 85%. Sérologies VIH et
trèponème négatives. Pas d'argument pour une hépatite aigue A, B, C ou E. Auto-anticorps anti
tissus négatifs.
• Echographie abdominale : foie dysmorphique. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou
extra hépatiques. Splénomégalie homogène. Pas d'anomalie de la vascularisation. Fibroscan à
15,7 kPa.
QUELS AUTRES EXAMENS ?
QUELS AUTRES EXAMENS ?
• Ponction biopsie hépatique : résultat en attente.
• CONCLUSION : cholestase ictérique majeure intra hépatique. VBIH normales. pas
d'argument toxique, infectieux ou auto-immun. PBH en attente.
• Programmation d'une bili-IRM
PBH

ASPECT D'HÉPATITE CHRONIQUE MODÉRÉMENT ACTIVE, PORTALE

ET LOBULAIRE, ASSOCIÉE A DES LESIONS DES CANAUX BILIAIRES
ET A UNE PROLIFÉRATION DE NOMBREUX NÉOCHOLANGIOLES.
Les modifications portales pourraient faire évoquer une cholangite sclérosante
même si l'activité nécrotico-inflammatoire lobulaire est inhabituelle. A
confronter aux taux des anto-anticorps. Merci de me tenir au courant.
JOYEUX NOEL !
• Réhospitalisé le 25 décembre 2012 pour augmentation du périmètre abdominal
• Ponction d’ascite : évacuation de 10 L de liquide vert….
QUEL EST LE PROBLEME?
• Quelle solution?
• Lavage péritonéal sous coelio et drainage radiologique de collections résiduelles.
ET MAINTENANT?
• Patient perdu de vue entre 2013 et 2018 (patient incarcéré)
• Réhospitalisé cet été pour douleur abdominale et fièvre
• Echo abdo et scanner abcès hépatique sur obstruction vraisemblable de prothèse biliaire
couverte toujours en place.

• Echec d’extraction d’emblée: implantation d’un stent IN stent couvert

• Extraction des 2 prothèses 6 semaines après…
• Prochaine cs dans 2 semaines.
UNE HÉMORRAGIE DIGESTIVE
• Homme de 30 ans
• Originaire de Tunisie, en France depuis 2011, une fille de 3 ans
• Hospitalisé en décembre 2017 pour méléna FC 110/min, anémie à 7g/dl
• Prise d’AINS pour céphalée et douleur de coude en auto médication
• FOGD : sans rouge ++ dans le bulbe et duodénum, pas de lésion vue
• Rendement transfusionnel nul de 3CE durant la nuit
• scanner :
ETIOLOGIE ?
A – Hypertension portale

B – Thrombose de veine mésentérique supérieure sur mutation

facteur V Leiden

C – Fibrose de veine mésentérique supérieure sur mésentère

commun
 COMPTE RENDU DE L’ANGIOTDM
• Aspect fin et fibrosé de la partie distale de la VMS
• Développement d’un réseau de voies de dérivation porto-
systémique (hile rénal, péri duodénal, colon droit)
• Mal rotation de la VMS (latérale gauche) par rapport à l’AMS
• Colon gauche en place, colon transverse descendant le long du
flanc gauche, franchissant la ligne médiane en région ombilicale
puis remontant vers l’hypochondre droit puis descendant en fosse
iliaque gauche avec un caecum en regard de la fosse iliaque
gauche
• Extravasation massive de produit de contraste dans le cadre
duodénal au temps portal
RAPPELS : VASCULARISATION
RAPPELS : EMBRYOLOGIE NORMALE

Stade 1 Stade 2 Stade 3

RAPPELS : MÉSENTÈRE COMMUN
Mésentère commun : Mal rotation ou non rotation de l’anse primitive
digestive autour de l’axe mésentérique

Mésentère commun complet: Mésentère commun imcomplet :

arrêt de rotation à 90° arrêt de rotation à 180°
Complications des anomalies embryologiques de la rotation intestinale : prise en charge chez l'adulte, M. Peycelon, H. Kotobi,
EMC Techniques chirurgicales - Appareil digestif
MÉSENTÈRE COMMUN CHEZ L’ADULTE

• Présentations : volvulus du grêle,

douleurs abdominales chroniques,
diarrhées chroniques

• Prévalence estimée à 0,2 à 0,5 % des

adultes
PRISE EN CHARGE D’UNE RUPTURE DE VARICES
DUODÉNALES ?

A - Sclérose endoscopique à l’ætoxisclérol

B – Ligature endoscopique

C – Injection de colle biologique

D – Trans jugulaire porto systémic shunt (TIPS)

E – Pontage mésentérico porte

F – Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (B-RTO)

 Décision pluri disciplinaire :
Pontage mésentérique supérieure – porte en veine saphène
inversée par laparotomie
EVOLUTION
• Persistance déglobulisation + méléna sous héparinothérapie curative

• TDM TAP 08/01:

• absence de saignement actif, persistance de volumineuses
varices duodénales, colique transverse et de l’angle droit
• Pontage non formellement visualisé

On opte pour un traitement endovasculaire …

ENCOLLAGE RADIOLOGIQUE SOUS CONTRÔLE
ENDOSCOPIQUE


Passage trans
hépatique
ENCOLLAGE RADIOLOGIQUE
ENCOLLAGE RADIOLOGIQUE SOUS CONTRÔLE
ENDOSCOPIQUE
CINÉTIQUE PLAQUETTES
 EVOLUTION
• Initialement favorable : sortie d’USC, TDM de contrôle à J10
avec poursuite de l’anticoagulation curative au PSE

• Troubles neurologiques le 19/01 : aphasie, hémiparésie droite,

PF centrale droite

• Biologie : thrombopénie AC anti PF4+

• Scanner en urgence thrombose de la carotide interne
• Transféré en urgence pour thrombectomie à Nantes
• Bilan thrombophilie négatif
DERNIÈRES NOUVELLES
• Persistance de troubles moteurs du membre sup gauche
• Récupération quasi complète de son aphasie.
• Pas de nouveau contrôle endoscopique depuis …