Limites du gold standard

histologique

Dr L Droy Dupré, Pr JF Mosnier

Anatomie et Cytologie Pathologiques
CHU Nantes
 JUGE DE PAIX PLUTÔT
QU’ETALON OR
• Etalon or en théorie: les définitions
actuelles des lésions sont pour la plupart
histopathologiques, décrites et répertoriées
dans les manuels de l’Organisation
Mondiale de la Santé
• Juge de paix en pratique : l’histopathologie
est la technique d’imagerie la plus fine
(microscopique) pour apprécier les lésions
 Rôles de la pathologie
• Réception et préparation des tissus
• Analyse et interprétation des lésions
• Collections des tissus
• En pratique :
– fournir des compléments d’information pour la
prise en charge du patient en respectant les
classifications des lésions et les
recommandations des sociétés savantes
– assurer la préservation de ses tissus pour
d’éventuelles recherches supplémentaires.
 Les limites
• Connaissance du • Niveau de
dossier clinique: connaissance du
« renseignements pathologiste
cliniques » • Niveau de
• La description des compétence
observations (expertise) du
endoscopiques pathologiste
• La description des • Degré de rigueur du
prélèvements transmis pathologiste
• La qualité des tissus
transmis
 Histopathologie = gold standard

• Réunir les meilleures conditions possibles

pour établir un bon diagnostic
• Bonne collaboration endoscopiste -
pathologiste
Endoscopie interventionnelle

Prise en charge et Limites

 Rôle de l’endoscopiste

• Comment adresser les prélèvements?

– Interprétation en fonction du
CONTEXTE+++ : maximum de
renseignements cliniques (CR endoscopie)
Rôle de l’endoscopiste

• Prélèvements
repérés(localisation
précise),
• adressés dans des pots
séparés (++ pour
prélèvements étagés)
• Biopsie ou exérèse (limites)
 Rôle de l’endoscopiste

• Comment adresser les prélèvements?

– Polype pédiculé ou sessile
• Indiquer si pédiculé ou sessile
• Repérage du pied?
 Rôle de l’endoscopiste

• Comment adresser les prélèvements?

– Mucosectomie
• Épinglage carton ou liège
• Sans trop étirer la lésion
• +- orientée
 Rôle de l’endoscopiste

• Comment adresser les prélèvements?

– Placer immédiatement dans du formol
– Adresser des prélèvements à l’état frais pour
cryopréservation? Entente préalable avec le
pathologiste (suspicion de lymphome, sprue
réfractaire)
 Rôle du pathologiste

• Comment sont pris en charge les prélèvements?

– JO : le prélèvement fixé arrive en anapath (fixation : 1h
par mm de tissu)
– J2,… : premiers résultats des gros polypes,
mucosectomies, lames supplémentaires,
immunohistochimie pour résultat définitif
– Mentionner si le prélèvement est urgent (GVH,…)
 Rôle du pathologiste
• Gros polypes
– Encrage des limites d’exérèse
– Coupe et mise en cassette

Polype Polype
pédiculé sessile
 Rôle du pathologiste
• Mucosectomies
– Encrage des limites d’exérèse
– Coupe et mise en cassette

Limites latérales
et profonde
 Rôle du pathologiste

• Inclusion en paraffine : étape importante

pour l’orientation des prélèvements (pb
des coupes tangentielles)
 Difficultés diagnostiques

• Artéfacts de coagulation
– Pour le diagnostic
– Pour les limites d’exérèse

Artéfact de coagulation ADBG

bien régler le courant de coagulation

ampullectomie

Pb pour le diagnostic ADK invasif

Mucosectomie oesophagienne

Carcinome épidermoïde infiltrant

Qualité d’exérèse impossible à

préciser sur cette berge
 Difficultés diagnostiques

• Analyse des limites d’exérèse

Exérèse monobloc d’un polype

Biopsies d’un polype :
ou d’une mucosectomie : limites
limites non précisables
précisables

Polype fragmenté :
limites non précisables
 Difficultés diagnostiques

• Analyse des limites d’exérèse

– Mucosectomies fragmentées d’une même lésion :
limites non précisables

reconstituer la lésion avec un

schéma?
 Paroi colique normale

Lumière colique

Muqueuse

Profondeur Sous muqueuse

de
dissection
maximale
Musculeuse

Sous séreuse
Séreuse
Cavité péritonéale
Difficultés diagnostiques dans le colon

• « Polype malin » : CR anapath

– Déterminer le risque local : qualité de
l’exérèse
– Déterminer le risque métastatique :
• Différenciation
• Niveau d’extention sous muqueux
(classification de Haggitt pour polype
pédiculé, classification de Paris pour Haggitt
polypes sessiles et lésions planes)
• Embols lymphatiques ou veineux
• Budding
– Reproductibilité?
– Déterminer les lésions à faible risque
(surveillance) ou à haut risque
(chirurgie)
Paris
De la difficulté d’appliquer les
classifications
Compétence et expertise
Difficultés diagnostiques pour évaluation de
la dysplasie et des cancers superficiels

• Continuum lésionnel

Aspect régénératif DBG DHG

Difficultés diagnostiques pour évaluation de
la dysplasie et des cancers superficiels
• Œsophage : dysplasie sur EBO

DBG DHG Micro-invasion

Difficultés diagnostiques pour évaluation de
la dysplasie et des cancers superficiels
Œsophage : dysplasie sur EBO
• Diagnostic classiquement considéré comme
peu reproductible et dépendant du niveau
d’expertise du pathologiste (peu d’études, cas
analysés difficiles, variabilité s’estompe aux 2 extrémités du
spectre : non dysplasique et DHG)
• Recommandation d’une deuxième lecture par
un expert (non officielle en France…)

E Montgomery et al., Hum pathol 2001

M Skacel et al., Am J Gastroenterol 2000
JF Fléjou, et al., Histoséminaire Carrefour Pathologie 2010
 Difficultés diagnostiques pour évaluation de
la dysplasie et des cancers superficiels
Classification de Vienne modifiée (Gut 2002)
• Harmoniser les pratiques des
pathologistes européens-
américains et japonais
• Dysplasie = néoplasie intra-
épithéliale
• Indéfini pour la dysplasie/
suspect d’être invasif
• Pas encore vraiment adoptée
par les pathologistes
occidentaux
• Il persiste une variabilité inter- et
intra-observateur…
Intérêt de la localisation pour
l’interprétation
 Difficultés diagnostiques dans
l’oesophage
• Affirmer l’EBO : pb des EBO courts

Connaître la taille de
la lésion et sa
localisation
(sûr d’être bien dans
l’œsophage)
Si doute : refaire des
prélèvements, bien
ciblés

Métaplasie gastrique Métaplasie intestinale

Difficultés diagnostiques dans l’estomac

• gastrites
– corrélation endoscopique / histologique moyenne
– Recommandations pour diagnostic : 2 bp antrales, 2
bp fundiques, 1 bp angle de la PC

Muqueuse antrale Gastrite modérée, peu

Gastrite modérée active
normale d’activité
Distribution des lésions
Réponse selon le système de Sydney
Difficultés diagnostiques dans l’estomac

• gastrite à Hélicobacter pylori

– Vérification de l’éradication : ttt par IPP : les Hp
« remontent » : biopsier le fundus sous-cardial
– Hp peu nombreux : techniques IHC

x40 Nombreux Hp au giemsa x100 Rares Hp en IHC

Difficultés diagnostiques dans l’estomac

• Gastrite auto-immune : Gastrite

atrophique type Biermer :
– pb pour localiser les prélèvements
– Bon repérage de l’antre et du fundus,
adressés séparément
– Nombreuses biopsies
 Les problèmes liées à
l’orientation des prélévements
ou à l’échantillonage
Problèmes techniques
 Difficultés diagnostiques dans le
duodénum

• maladie coeliaque
– Mauvaise inclusion : pb pour interpréter
l’atrophie villositaire
– Atrophie +- segmentaire

Muqueuse normale : fausse atrophie Maladie coeliaque stade III :

villositaire atrophie villositaire + LIE
 Difficultés diagnostiques dans le
duodénum

• Maladie coeliaque
• Nombreuses biopsies, bien localisées :
• au moins 2 biopsies du D1 (augm. LIE),
• plusieurs biopsies du D3-D4 (atrophie
villositaire),
• dans pots séparés repérés.
Difficultés diagnostiques dans le colon

• Colites microscopiques
– Lésions segmentaires et focales
– pb d’inclusion

Colite lymphocytaire : LIE> 20 / 100

Colite collagène : MB > 10 µm cellules épithéliales
Difficultés diagnostiques dans le colon

• Colites microscopiques
– Faire de nombreuses biopsies étagées,
dans tout le colon et le rectum

Colite lymphocytaire : LIE> 20 / 100

Colite collagène : MB > 10 µm cellules épithéliales
 Les diagnostics de
concertation
Ou le pathologiste ne possède
pas la vérité
 Difficultés diagnostiques dans le colon

• Diagnostic initial de MICI

– Différencier une colite aiguë
infectieuse d’une poussée de
MICI? Anomalies architecturales,
plasmocytose basale… importance des
renseignements cliniques
– Diagnostic difficile chez l’enfant
(« colite difficile à classer »)
– Faire plus de 7 biopsies
étagées et repérées
Difficultés diagnostiques dans le colon

• Surveillance des MICI : recherche

dysplasie/cancer
– Biopsies étagées : pb d’échantillonnage
– Biopsies dirigées par chromo-endoscopie
– Cartographie / 10 cm
– Intérêt des nouvelles techniques
endoscopiques pour mieux cibler les biopsies
Limiter les problèmes diagnostiques

• Intérêt des réunions de concertation

endoscopistes – pathologistes
• Bonnes techniques anatomopathologiques
• Nouvelles techniques endoscopiques :
– mieux cibler les biopsies
– bien visualiser l’extension des lésions pour une
exérèse complète