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Biopsie médullaire osseuse

A. Le Tourneau, C. Marzac

La biopsie médullaire est de plus en plus courante en pratique quotidienne. Son interprétation nécessite
une bonne connaissance de l’histologie normale de la moelle osseuse, un minimum d’acquis en
hématologie et une étroite collaboration avec cytohématologistes et cliniciens. La qualité de l’approche
diagnostique dépend, avant toute interprétation, de la qualité du préleveur et de celle des préparations
histologiques, nécessitant une technique rigoureuse.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Biopsie médullaire ; Moelle osseuse ; Technique histopathologique

Plan périoste en vérifiant par aspiration l’absence de piqûre vascu-

¶ Technique de prélèvement
Mise en condition du patient
Mode opératoire
Complications
Contre-indications
¶ Indications
Indications certaines
Indications plus ponctuelles (au cas par cas)
¶ Devenir du prélèvement
Technique histopathologique
Résultats
¶ Conclusion
■ Technique de prélèvement
La biopsie ostéomédullaire consiste à prélever un cylindre de
tissu osseux spongieux avec la corticale à l’aide d’un trocart.
Ainsi seront prélevés à la fois travées osseuses et tissu hémato-
poïétique. La réalisation de ce geste invasif nécessite un
opérateur entraîné. Son indication doit être précise [1-3].
Mise en condition du patient
L’examen se déroule toujours dans des conditions d’asepsie
stricte et sous anesthésie locale pratiquée à la lidocaïne injecta-
ble en l’absence de contre-indication. Une prémédication avec
un anxiolytique ou un hypnotique doit être proposée au
patient. Elle est souvent associée à l’inhalation peropératoire de
protoxyde d’azote qui diminue la perception douloureuse par le
patient. On utilise un trocart à usage unique de 8 gauges chez
l’adulte et 11 gauges chez l’enfant.
Le geste est pratiqué dans la crête iliaque postérieure au
niveau de l’épine iliaque postérosupérieure. Lorsque le malade
ne peut s’allonger sur le ventre, on est amené à prélever la crête
iliaque antérieure. Le déroulement doit être expliqué au malade
avant et pendant le geste.
Mode opératoire
Les épines iliaques sont d’abord repérées à la palpation.
L’anesthésie plan par plan est pratiquée avec soin jusqu’au
laire. Le périoste est alors soigneusement anesthésié à l’aide de
1 piqûres multiples réparties sur une zone d’environ 1 cm de
1 diamètre. Le trocart est introduit selon le même trajet que lors
1 de l’anesthésie. Une petite ouverture cutanée au bistouri est
1 souvent nécessaire. Il est crucial de piquer strictement la zone
2 périostée qui a été anesthésiée. Lorsque l’on rencontre la
résistance de l’os, on impacte légèrement celui-ci puis on retire
2
le mandrin et on enfonce progressivement le trocart sur 2 à
2
3 cm. Il est inutile d’aller plus loin. La taille du cylindre
2
biopsique est évaluée à l’aide de la jauge fournie avec le trocart.
2 Avant de retirer le trocart, il faut détacher la biopsie en
2 effectuant un mouvement circulaire lent puis ressortir progres-
2 sivement selon un mouvement spiroïdal. Si elle est réalisée
5 brutalement, cette phase est douloureuse. Le cylindre biopsique
est ensuite poussé délicatement hors du trocart. Il faut alors en
apprécier la longueur et la couleur avant de le plonger dans un
fixateur. Si le fragment est jugé défectueux, on profite de
l’anesthésie pour réaliser une deuxième biopsie, au même
endroit, dans une direction un peu différente. Avant la fixation,
on peut auparavant pratiquer une apposition de la biopsie
destinée à la lecture cytologique immédiate mais il y a un risque
d’altérer le prélèvement. Il est donc préférable de réaliser
simultanément une aspiration médullaire qui permet en outre
de faire l’ensemble du bilan complémentaire. Il existe des
dispositifs permettant d’extraire la biopsie en laissant le trocart
en place ce qui rend cette phase indolore pour le patient et
permet à l’opérateur de réaliser l’aspiration médullaire dans le
même temps, mais celle-ci est partiellement hémodiluée.
L’ouverture cutanée peut être suturée ou bien les berges sont
simplement rapprochées à l’aide d’un Stéristrip®. Le pansement
doit être stérile, compressif et occlusif. Le patient reste allongé
30 minutes en compression sur un sac de sable puis conserve
son pansement durant 48 à 72 heures. Les bains sont proscrits
durant cette période.
Complications
Liées au geste lui-même : en principe nulles si le repérage
anatomique lors de la palpation puis de l’anesthésie est correct.
Néanmoins il peut arriver de toucher les masses musculaires
adjacentes (muscles grand dorsal et grand fessier), l’articulation
sacro-iliaque, voire de léser un petit vaisseau sanguin ou même
le nerf sciatique en cas de trajet inhabituel de celui-ci.

Encyclopédie Médico-Biologique 1
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Infectieuses : elles sont rarissimes (abcès, cellulite) si les
conditions d’asepsie sont bien respectées. Il faut être particuliè-
rement vigilant chez le patient immunodéprimé.
Hémorragiques : des hématomes d’apparition retardée peu-
vent survenir lorsqu’il existe un trouble de l’hémostase.
Contre-indications
Anomalies de l’hémostase non corrigées : à titre indicatif, il
faut au moins 50 G/l en plaquettes et un taux de prothrombine
supérieur à 50 % avec un temps de céphaline + activateur
normal. La réalisation d’un temps de saignement est inutile.
Liées à l’anesthésie.
Ostéoporose intense (risque fracturaire), antécédent de
fracture de l’aile iliaque, zones de radiothérapie.
■ Indications
L’examen de la moelle hématopoïétique complète l’hémo-
gramme. Il associe souvent, en clinique, aspiration médullaire et
biopsie médullaire. Cette double approche apporte un maxi-
mum d’informations sur la moelle osseuse dans de nombreuses
pathologies. Si l’aspiration permet rapidement une analyse
cytologique très précise, la biopsie analyse les cellules dans leur
contexte tissulaire, sur un plus grand volume de matériel,
précisant mieux la richesse cellulaire et pouvant détecter des
lésions focales. Elle est indispensable dans toutes les conditions
où l’aspiration est dite « blanche ».
Indications certaines
Diagnostic d’aplasie médullaire.
Diagnostic des syndromes myéloprolifératifs chroniques avec
fibrose.
Diagnostic de syndrome myélodysplasique ou de leucémie
aiguë à moelle pauvre et/ou avec fibrose.
Bilan d’extension des lymphomes.
Bilan d’extension des tumeurs « à petites cellules rondes » de
l’enfant (neuroblastome, tumeur neuroectodermique primitive
[PNET]).
Recherche de granulomes, de micro-organismes.
Suspicion de maladie de surcharge.
Diagnostic différentiel entre néoplasies hématopoïétiques et
diverses autres tumeurs infiltrant la moelle osseuse.
Indications plus ponctuelles (au cas par cas)
Investigation de cytopénies.
Diagnostic et suivi des lymphomes, myélomes et gammapa-
thies monoclonales, syndromes myéloprolifératifs chroniques et
myélodysplasiques, leucémies aiguës.
Recherche de métastases.
Bilan d’une altération de l’état général, d’une fièvre prolon-
gée, d’un syndrome inflammatoire non expliqués.
■ Devenir du prélèvement
Technique histopathologique
Le premier souci du pathologiste qui va recevoir la biopsie
médullaire osseuse est d’obtenir d’excellentes préparations
histologiques. À condition d’utiliser une technique rigoureuse,
n’importe quel laboratoire, n’importe quel technicien bien
formé à l’histopathologie de routine, peut obtenir de bonnes
préparations histologiques.
Comme pour tout prélèvement tissulaire, le temps de la
fixation est essentiel. Elle doit être immédiate, dans une
quantité suffisante de fixateur (10 fois le volume de la biopsie)
et pour une durée minimale de 2 à 4 heures. Les deux fixateurs
qui donnent des résultats fiables sont la solution de formol à
10 % et la solution aqueuse de Bouin. Les autres fixateurs ne
donnent pas toujours une morphologie satisfaisante ou compli-
quent la réalisation de techniques complémentaires utiles.
Le deuxième temps aussi essentiel est la décalcification qui
doit être courte et efficace, sans entraîner de destruction des
structures cellulaires, des antigènes et des acides nucléiques. Elle
2 Encyclopédie Médico-Biologique
se fait après fixation. La biopsie est plongée dans un décalci-
fiant, le plus utilisé étant le RDO®, qu’on laisse agir au maxi-
mum 1 heure.
L’inclusion de la biopsie fixée et décalcifiée se fait en
paraffine après un cycle de déshydratation (VIP E150). Pour une
inclusion correcte, tous les accessoires doivent être à 56 °C.
La réalisation de coupes fines (3 mu) à partir de ces blocs de
paraffine est aussi facile à obtenir qu’à partir de n’importe quel
tissu biopsié, si la fixation, la déshydratation et la décalcifica-
tion ont été correctement effectuées.
Les colorations requises sont les colorations de routine en
histopathologie : HES, Giemsa, PAS, Perls et coloration argenti-
que selon Gordon-Sweet. Seule la coloration de Giemsa
demande un réel effort d’apprentissage de la part des techni-
ciens. Cette coloration est indispensable car elle seule permet
une étude précise des différentes populations cellulaires de la
moelle osseuse. Selon l’orientation diagnostique, on peut
effectuer différentes autres colorations (Ziehl, Grocott, Bleu
Alcian, Rouge Congo).
Une étude immunohistochimique, voire en hybridation in
situ, est réalisée lorsqu’elle est susceptible d’aider au diagnostic.
Ces dernières techniques sont faites sur des coupes étalées sur
lames gélatinées ou silanées pour éviter les décollements lors des
prétraitements. La technique d’immunohistochimie utilisée est
par exemple une technique de type complexe streptavidine-
biotine-peroxydase (SABC).
L’obtention des premiers résultats demande au minimum
24 heures.
Résultats
Méthode d’analyse
L’analyse histopathologique d’une biopsie ostéomédullaire
doit se faire de façon précise et rigoureuse, en étudiant systéma-
tiquement chacun des composants. Les principaux éléments
sont présents dans tout compte-rendu. La synthèse, intégrant les
données, indispensables, cliniques et biologiques, aboutit à une
conclusion diagnostique.
La qualité du prélèvement est appréciée sur la taille de la
biopsie, l’intégrité et le nombre d’espaces médullaires prélevés.
L’étude morphologique analyse les travées osseuses puis les
espaces médullaires. Sont notées les modifications du tissu
conjonctif de soutien (œdème, hémorragie, nécrose). La répar-
tition de la moelle hématopoïétique est évaluée ainsi que la
richesse médullaire globale, en les interprétant en fonction de
l’âge. L’équilibre entre les différentes lignées hématopoïétiques
et leur morphologie est noté. Est également précisée l’impor-
tance des populations macrophagique, lymphoïde, plasmocy-
taire et mastocytaire. L’analyse de la trame de soutien, à la
recherche d’une myélofibrose, se fait sur la coloration argenti-
que. On note la présence de toutes lésions et cellules anormales
en précisant leur topographie et leur importance (granulomes,
amylose, blastes, cellules lymphomateuses, métastases).
L’analyse immunohistochimique est guidée par les hypothè-
ses diagnostiques faites sur les colorations de routine, en
confrontation avec les données cliniques. De ces hypothèses
dépend le choix des anticorps qui seront utilisés, la plupart des
anticorps commercialisés étant utilisables sur coupes de tissus
fixés et inclus en paraffine. Les marquages obtenus, membra-
naires, cytoplasmiques ou nucléaires, couplés à la morphologie,
permettent de caractériser tant les lignées hématopoïétiques
(granuleuse, histiomonocytaire, érythroblastique, mégacaryocy-
taire, mastocytaire) que les cellules accessoires de l’immunité, les
cellules lymphoïdes B et T, les protéines virales et d’identifier les
métastases de toute origine. Ils peuvent révéler en outre des
paramètres d’intérêt diagnostique ou pronostique comme la
monotypie d’une population lymphoïde B (sécrétion d’une
seule chaîne légère d’immunoglobuline kappa ou lambda),
l’expression de protéines régulatrices (cycline D1) ou d’oncogè-
nes (bcl2) ou encore le pourcentage de cellules en cycle (Ki67).
Moelle osseuse normale (Fig. 1)
Les espaces médullaires, délimités par des travées d’os
lamellaire anastomosées, contiennent du tissu adipeux au sein
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Figure 2. Aplasie médullaire (HES). La moelle est très pauvre.

Figure 1. Moelle osseuse normale. A. HES : aspect d’ensemble. B.

Giemsa : répartition normale des lignées hématopoïétiques.

duquel se trouvent les cellules de l’hématopoïèse, soutenu par

un tissu conjonctivovasculaire.
La richesse médullaire est définie par le pourcentage du tissu
hématopoïétique par rapport à l’ensemble du tissu médullaire
non osseux. Chez l’adulte, une cellularité d’environ 50 % est
considérée être dans les normes. Elle est plus élevée chez
l’enfant, plus pauvre et de répartition hétérogène chez le sujet
âgé.
Les cellules de l’hématopoïèse sont étroitement mêlées, mais
adoptent une certaine topographie selon les différentes lignées.
Les érythroblastes polychromatophiles et acidophiles représen-
tent la majorité de la population érythroblastique. Ils se
regroupent en amas à distance des travées osseuses. La lignée
granuleuse est caractérisée par la localisation juxtatrabéculaire
des éléments les plus immatures, les cellules en voie de matu-
ration se différenciant vers le centre des espaces médullaires. Les
mégacaryocytes sont dispersés et ne forment pas d’amas. Ils
siègent au contact des sinus veineux, à distance des travées
osseuses.
Histiocytes-macrophages, lymphocytes, plasmocytes et
mastocytes s’observent tous, à très faible taux, dans une moelle
normale.
Principales pathologies (Fig. 2–9)
Modifications histopathologiques quantitatives non
néoplasiques des lignées myéloïdes (cytopénies, hyperplasies)
Il existe différents types de cytopénie : à moelle infiltrée
d’origine centrale, à moelle pauvre d’origine centrale ou à
moelle riche soit d’origine centrale (hématopoïèse inefficace),
soit d’origine périphérique (régénération médullaire après
destruction des éléments sanguins périphériques). Dans ce vaste
cadre, la biopsie ostéomédullaire est plus performante que le
myélogramme dans deux circonstances principales :
• les cytopénies à moelle osseuse infiltrée dues à une insuffi-
sance médullaire induite par une infiltration néoplasique
étendue, souvent associée à une fibrose : lymphomes, métas-
tases, leucémies, lésions inflammatoires (granulomes) ;
Figure 3. Thrombocytémie essentielle (HES). Hyperplasie de la lignée
mégacaryocytaire avec des mégacaryocytes en amas et d’aspect géant.
• les pancytopénies à moelle osseuse pauvre ou aplasies
médullaires. La biopsie médullaire osseuse est indispensable
au diagnostic d’aplasie (Fig. 2), qui n’est que suspecté sur
l’hémogramme et le myélogramme. Elle seule, en effet,
démontre la pauvreté cellulaire sévère de la moelle osseuse et
exclut les autres causes de pancytopénie.
Dans l’exploration des hyperplasies, la biopsie ostéomédul-
laire contribue à établir le diagnostic différentiel avec un
syndrome myéloprolifératif chronique (Fig. 3).
Lésions inflammatoires de la moelle osseuse
Qu’il s’agisse de foyers de nécrose, de granulomes histiocytai-
res ou épithélioïdes, d’histiocytose érythrophagocytaire, ces
lésions s’observent habituellement au cours de diverses infec-
tions bactériennes, virales, mycosiques ou parasitaires. Elles
peuvent être focales, passant inaperçues en cytologie. Des
lésions morphologiques identiques peuvent être induites par des
agents étiologiques différents et un même agent étiologique
peut être responsable de lésions différentes. La recherche
d’agents pathogènes est de ce fait un souci constant puisqu’elle
va orienter le traitement mis en œuvre. Elle repose sur des

Encyclopédie Médico-Biologique 3
90-15-0020 ¶ Biopsie médullaire osseuse
Figure 4. Cryptococcose chez un patient VIH+. A. HES : nombreuses
levures dans les macrophages. B. Grocott : meilleure caractérisation des
levures colorées en noir avec cette technique.
Figure 5. Maladie de Gaucher (PAS). Accumulation de macrophages
dont le cytoplasme, d’aspect lamellaire, est très évocateur de cette mala-
die.
colorations spéciales (PAS, Bleu Alcian, Grocott, Ziehl-Neelsen)
(Fig. 4), voire sur des techniques d’immunohistochimie,
d’hybridation in situ ou même de polymérisation en chaîne
(PCR).
À côté des multiples agents infectieux, il faut insister sur le
fait que certaines de ces réactions inflammatoires peuvent aussi
être induites par des proliférations tumorales (lymphomes non
4 Encyclopédie Médico-Biologique
Figure 6. Amylose (PAS). Épaississement de la paroi d’un vaisseau par
des dépôts de substance amyloïde.
Figure 7. Lymphome folliculaire. A. HES : minime localisation tumorale
dont la topographie juxtatrabéculaire osseuse est très évocatrice de ce
type de lymphome. B. Gordon-Sweet : le territoire tumoral est souligné
par une myélofibrose localisée.
hodgkiniens, lymphome de Hodgkin, métastases), être liées à la
prise de médicaments ou apparaître après transplantation de
moelle osseuse.
Maladies par surcharge
La biopsie ostéomédullaire est plus appropriée que le myélo-
gramme dans le diagnostic des maladies par surcharge, qu’elles
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Figure 8. Lymphome à cellules B de la zone marginale (IHC). La

localisation intrasinusale de la population tumorale exprimant CD20 est
très évocatrice de ce type de lymphome.

soient cellulaires (maladie de Gaucher [Fig. 5]) ou extracellulai-

res (amylose [Fig. 6]).
Syndromes myéloprolifératifs chroniques, syndromes
myélodysplasiques et leucémies aiguës
Ils ne représentent pas des indications privilégiées de la
biopsie médullaire osseuse. Dans ce type d’affections, le myélo-
gramme est en effet dans l’ensemble plus performant grâce à
une analyse cytologique plus précise. La biopsie est surtout utile
dans le cas de moelles pauvres et/ou de fibrose médullaire.
Lymphomes
La biopsie ostéomédullaire tient une place essentielle au cours
des lymphomes. Outre son rôle diagnostique, surtout lorsque les
lésions sont focales (Fig. 7) ou s’accompagnent d’une fibrose,
elle permet aussi de quantifier l’infiltrat tumoral, le plus souvent
de le classer en fonction de sa morphologie (cytologique et
architecturale) (Fig. 8) et de son phénotype et d’en assurer le
suivi sous traitement. Son rôle est identique dans l’exploration
des gammapathies monoclonales et myélomes.
Autres tumeurs
Quant au diagnostic des autres tumeurs avec atteinte médul-
laire osseuse (mastocytoses, histiocytoses tumorales, métastases),
il est beaucoup plus du ressort de la biopsie que de l’aspiration
médullaire, notamment en raison de la fibrose qui leur est
presque constamment associée. En cas de métastase, l’origine de
la tumeur primitive peut parfois être précisée sur la morphologie
du tissu tumoral (différenciation) et/ou de certaines données
immunohistochimiques (récepteurs hormonaux, antigène
spécifique de prostate par exemple) (Fig. 9).
Figure 9. Métastase d’un adénocarcinome mammaire. A. HES : les
cellules tumorales se disposent en travées au sein d’une fibrose. B. IHC : les
cellules tumorales présentent une expression nucléaire de récepteurs à la
progestérone.
■ Conclusion
L’étude histologique de la moelle osseuse peut mener à des
diagnostics très variés notamment dans les domaines de
l’hémato-oncologie, des maladies infectieuses ou de la médecine
interne. Pour ce faire, il est cependant nécessaire d’optimiser les
conditions préanalytiques et analytiques du prélèvement.
■ Références
[1] Audouin J, Delacrétaz F, Diebold J, Dumont J, Le Tourneau A, Meugé-
Moraw C. La biopsie médullaire osseuse en pratique quotidienne. Col-
lection Le Pathologiste. Paris: Elsevier; 2004.
[2] Bain B, Clark DM, Lampert LA, Wilkins BS. Bone marrow pathology.
London: Blackewell Science; 2001.
[3] Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization
Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of
hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon:IARC Press;2001.

A. Le Tourneau, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (agnes.letourneau@htd.ap-hop-paris.fr).

Service d’anatomie pathologique, Hôtel-Dieu, 1, Place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.
C. Marzac, Assistant hospitalo-universitaire.
Laboratoire d’hématologie, Hôtel-Dieu, 1, Place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Tourneau A., Marzac C. Biopsie médullaire osseuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Encyclopédie
Médico-Biologique, 90-15-0020, 2006.

Encyclopédie Médico-Biologique 5
90-15-0020 ¶ Biopsie médullaire osseuse

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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