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SYNTHÈSE DE
CHIRURGIE
VASCULAIRE
MEDI-G3405 - Professeur Ferreira José

LEMAIRE Margaux

ULB BA3 médecine | 2020-2021

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1. Généralité sur la chirurgie vasculaire

à Traitements des sténoses, dilatations ou occlusions aigües ou chroniques des vaisseaux.

Au niveau des vaisseaux on peut avoir des sténoses : des rétrécissements le plus souvent suite à des
plaques d’athérome suite au cholestérol. Si les sténoses sont très sévères, elles peuvent donner des
occlusions qui sont :
• Chroniques : évolution des plaques d’athéromes
• Aigues : problèmes d’emboles à caillots qui viennent le plus souvent d’origine inconnue sinon
viennent de fibrillation auriculaire.
On peut aussi avoir des dilatations.

Sténoses : les symptômes des sténoses seront différents selon la localisation de la sténose
• Au niveau des membres inférieurs à claudication
• Au niveau des artères digestives à ischémie mésentérique
• Au niveau carotidien à AVC / AIT

Pour traiter les sténoses, on peut faire de la chirurgie ou de de radiologie interventionnelle.

Pour la chirurgie :
1) Pontage avec soit des veines soit des prothèse en Dacron ou en PTFE. La prothèse est de
mauvais pronostic quand on passe en dessous du genou donc là on va surtout utiliser les
veines.
2) TEA = thrombo-endartériectomie : à l’endroit où on a une thrombose, on peut ouvrir l’artère
longitudinalement et avec une spatule, on va enlever la plaque. On enlève donc toutes les
différentes couches de l’artère qui sont mangées par la plaque d’athérome et on ne laisse que
la paroi extérieure = l’adventice. On fait ça surtout au niveau des bifurcations carotidiennes.
Les plaques d’athéromes, quand elles se trouvent sur la bifurcation carotidienne remontent
sur la carotide interne à 99.9% et va s’amoindrir au fur et à mesure qu’elles remontent puis
elles disparaissent. S’il n’y a pas arrêt de la plaque, ça peut faire une dissection.
3) Thrombectomie : fait d’enlever des caillots frais = emboles qui donnent des occlusions aigues.

Pour la radiologie interventionnelle : On peut aussi traiter les sténoses au niveau des artères selon
l’endroit où ça se trouve et donc selon le site d’accessibilité par voie endovasculaire : ponction de
l’artère où on va glisser un ballon associé ou non à un stent ce qui permet de dilater le rétrécissement
et de le maintenir ouvert. Maintenant c’est quasi toujours associé au stent afin de maintenir l’artère
ouverte.

2. Chirurgie des troncs supra-aortiques

2.1 Les carotides
A. La chirurgie
La chirurgie des carotides se fait la plupart du temps par TEA : exérèse de la plaque par clivage par
rapport à la paroi artérielle en laissant juste l’adventice de la paroi artérielle. La TEA se fait à ciel
ouvert. Pour refermer l’artère qui a été ouverte longitudinalement et afin de ne pas réduire son
diamètre (déjà que le diamètre de la carotide interne est réduit), on va utiliser un patch veineux.
Le patch synthétique peut être utilisé mais il y a toujours un risque que les plaquettes s’accrochent sur
les parois du tissu synthétique à risque d’embolisation vers la tête à risque d’AVC et on ne peut pas
se permettre ça. C’est pourquoi on préfère utiliser le patch veineux. Le patch veineux se fait à l’aide
de la veine saphène qui est prélevée au niveau de la cheville.
Un petit calibre de la veine saphène suffit (donc à la cheville) parce qu’on ne va pas l’utiliser comme
un tuyau mais on va l’ouvrir afin de la coudre sur l’artériotomie. Parfois, on va même élargir le diamètre
de la carotide en étendant bien le patch veineux.

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La TEA d’éversion s’utilise très peu voire jamais. Elle consiste à ouvrir la carotide primitive jusque la
bifurcation de la carotide puis on retourne l’artère comme un doigt de gant et on enlève la plaque.
C’est un peu fait à l’aveugle donc on peut laisser des résidus de plaques qui pourraient emboliser
secondairement. On préfère ouvrir à ciel ouvert.

Il y a très peu de récidives, mais quand il y en a la TEA est alors très dure à faire car il n’y a plus le plan
de clivage qu’on a sur une artère jamais opérée. On va alors utiliser les pontages avec la veine saphène
mais qui ici sera prélevée à la cuisse car elle sera utilisée comme un « tuyau » ce qui fait qu’on a donc
besoin d’un plus gros calibre vu qu’elle ne sera pas ouverte comme pour les patchs.

Cette intervention au niveau des carotides se fait avec un EEG afin de voir si c’est bien clampser, puis
l’EEG est suivi durant toute l’intervention par un neurologue. Une éventuelle souffrance cérébrale
lors du clampage de la carotide est imprévisible d’un malade à l’autre :
- Un patient peut avoir une sténose de la carotide très sévère et le clampage se passe très bien.
- Un patient peut avoir une sténose est très dilatée mais le clampage est très risqué et il faut
alors mettre un shunt.
Un shunt est un petit tuyau qui permet de court-circuiter la zone ouverte : on le met vers le bas d’une
part sur la carotide primitive et un peu plus haut sur la carotide interne à laisse circuler le sang
pendant qu’on travaille sur la zone malade.

Certains centres n’ont pas les moyens d’avoir un neurologue durant toute l’intervention et un EEG
(même si tout hôpital qui a des neurologues doit avoir ces dispositifs). Il y a alors différentes méthodes
possibles :
• Soit le chirurgien va direct mettre un shunt, peu importe si le patient souffre ou pas. Le
problème est que malgré tout, ces manipulations sont dangereuses.
• Certains font le test de la pression résiduelle : quand tout est clampé, ils mettent un cathéter
dans la carotide interne au-dessus du clamp et ils mesurent la pression résiduelle qui est
donnée par la perméabilité de la carotide contralatérale mais ces mesures de pression
résiduelles sont très aléatoires et la fiabilité n’est pas très bonne.
à L’idéal est d’avoir un neurologue ou de mettre un shunt d’office.

En fin d’intervention, la carotide vient d’être fermée mais le site opératoire est toujours ouvert. On va
pratiquer une angiographie afin de visualiser et voir si aucune plaque ne s’est décollée.
Parfois, il y a des courbures de l’artère, des tournants à ça fera des king-king = forme de l’artère qui
peut donner une sténose secondaire (n’est plus primaire vu qu’on a enlevé la plaque d’athérome) à
l’artère qui au départ était tortueuse, en enlevant l’artère on la rend plus fine et donc elle peut donner
le king king. C’est donc très important de faire l’angiographie per opératoire.

Remarque : à partir du moment où on utilise les patch, il n’y a pas de récidive, raison de plus de les
utiliser.
Récidives :
- Immédiates : < 2% avec patch
- 6 mois à 2 ans : hyperplasie avec des fibromyocytes.

B. Le traitement endovasculaire
Il y a des personnes qui font des traitements endovasculaires au niveau carotidien : on pique au niveau
fémoral et on monte avec des ballons et des stents au niveau de la bifurcation carotidienne.
On a des systèmes de protection : quand on dilate les sténoses, il y a toujours des risques de craquer
la plaque, des embolies. Il y a alors comme protection des petits paniers qu’on met au-dessus de la
sténose et qui occupe toute la lumière de la carotide interne pour récupérer les déchets.

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Pour traiter la carotide interne, il faut qu’elle soit sténosée à plus de 80% si elle est asymptomatique.
De ce fait, pour passer le panier dans une artère si sténosée, c’est limite impossible. Donc on va pré-
dilater l’artère ce qui est déjà un danger d’embolie (pour faire passer les paniers).
à Beaucoup de complications par rapport à la chirurgie.

Il y a quand même des indications pour la dilatation par ballonnet dans les cas où la chirurgie est très
risquée :
1) Sténose radique : personnes qui ont de la radiothérapie au niveau du cou à les cou radiques
ont des peaux très dures à impossible de les disséquer (c’est impressionnant). On va alors
privilégier la mise en place d’un stent.
2) Récidives immédiates (entre 6 mois et 2 ans) à hyperplasie des fibromyocytes. Ce n’est pas
friable comme la plaque d’athérome, c’est très lisse donc on peut mettre un stent.

2.2 Tumeurs glomiques

Dans la région carotidienne, on peut aussi faire des interventions pour les tumeurs glomiques.
Ce ne sont pas vraiment des tumeurs cancéreuses, ce sont des formations à partir du glomus
carotidien (donc zone très riche en tissu neurologique). Ça se développe à partir des ganglions dans
la bifurcation carotidienne. Quand elles deviennent très volumineuses, elles peuvent devenir
douloureuses (surtout quand la personne avale) voire former une boule visible sous la peau.
Souvent, ça entreprend la paroi de la carotide et ça nécessite alors une exérèse de la tumeur bénigne
car sinon ça risque de créer des sténoses.

• Quand elles sont de petits calibres (diagnostic précoce) : exérèse simple car ça n’entreprend
pas encore la paroi de la carotide.
• Quand elles sont plus volumineuses, ça nécessite un pontage. Le TEA ne sert à rien car c’est
extrinsèque à la carotide. On va alors faire un pontage ou une exérèse. Il faut absolument faire
un pontage veineux si on réalise un pontage car le risque embolique est assez élevé et la
perméabilité à court et moyen terme est meilleure.

2.3 Les artères vertébrales

Elles servent pour l’équilibre car elles vont vers le cervelet entre autre.
On fait de moins en moins cette chirurgie sur personnes qui ont des vertiges et donc de l’IVB
(insuffisance vertébro-basillaire). Il y a très peu d’indications pour ces chirurgies. On peut faire une
TEA à l’ostium (origine de l’artère) soit par section reimplantation.

Les vertébrales peuvent aussi être compressées si on met trop notre tête en arrière à section par les
apophyses transverses des vertèbres cervicales à vertige, on tombe au sol car compression

On peut agir aussi au niveau de l’ostium en dilatant, en mettant un stent mais c’est un endroit qui est
dangereux car il est impossible de mettre un système de protection vu que l’artère est très petite à
risque au moment de la dilatation pour mettre les petits paniers de créer une embolisation qui irait
dans le polygone de willis et le tronc cérébral à séquelles importantes.

Sténose ostiale de la vertébrale (flèche) au départ

de la sous-clavière. La TEA ne donne pas toujours
de bons résultats.
L’autre possibilité est donc de réimplanter la
vertébrale dans la carotide primitive à section et
réimplantation de la vertébrale.

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TEA d’éversion de l’ostium d’une artère vertébrale sur une sous-clavière : on ouvre,
puis avec une spatule on retire la plaque d’athérome et puis on re suture.

2.4 Les artères sous-clavières

On les traite très peu car ça donne peu de symptômes.
Il faut savoir que beaucoup de gens ont des asymétries tensionnelles entre les artères sous-clavières
à pas les mêmes tensions au niveau des 2 bras. Le plus souvent, ce sont des découvertes de hasard
à la consultation quand on prend la consultation aux 2 bras
Remarque : toujours prendre la tension aux 2 bras quand on a un patient pour la 1ère fois car on peut
découvrir un rétrécissement anodin de la sous-clavière.

Une sténose sous-clavière ne va jamais donner l’ischémie d’un bras ou d’une main car il y a une
circulation collatérale très importante. On ne va donc presque jamais rien faire.
Si jamais on doit faire quelque chose, on pourra :
1) Soit dilater et mettre un stent au niveau de la sténose à cardiologie interventionnelle
2) Soit faire des pontages veineux en utilisant comme axe soit la carotide soit la sous-clavière de
l’autre côté
a. Pontage carotido-sous clavier homolatéral
b. Pontage sous-clavier hétérolatéral

2.5 Défilé thoraco-brachial (triangle des scalènes)

Le défilé thoraco brachial est un passage étroit dans l’artère sous-clavière au niveau de la clavicule +
toute une série de muscle dont le triangle des scalènes. C’est donc un passage étroit où il y a le plexus
qui passe, l’artère sous-clavière ainsi que la veine.
Il y a des gens qui ont une hyperplasie des scalènes éventuellement associé à une 1ère côte fortement
développée ou une 1ère côte surnuméraire. De ce fait, lors de certains mouvements du bras (quand on
lève le bras notamment), l’artère sera comprimée et on peut avoir des picotements dans les doigts.
Il faudra alors dégager le passage étroit : on va découper les muscles scalènes (on peut vivre sans) et
faire une exérèse de la côte juste en dessous. Si on ne fait pas l’exérèse de la côte, quand on coupe les
scalènes, il y a une cicatrisation tout autour qui fait qu’il y a une fibrose à ça développerait une
pression sur la 1ère côte : la décompression du passage étroit thoraco-brachial.

3. Les anévrismes
Pathologie fréquente puisque 3% des personnes de plus de 60ans risquent de faire un anévrisme.
On parle d’anévrisme à partir du moment où le vaisseau fait 2 fois le diamètre normal de l’artère. Ce
n’est pas pour autant qu’il faut les opérer directement.

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Un anévrisme de l’aorte abdominale, en dessous de 50mm, ça ne sert à rien d’opérer

(sauf si douloureux) car le risque de rupture lors de l’opération n’est pas nul. On
opère les anévrismes de l’aorte abdominale que lorsqu’ils sont au-delà de 50mm.

Il y a plusieurs formes d’anévrismes :

• Fusiformes : sur la longueur
• Sacculaire : dilatation latérale à plus haut risque de rupture et donc ne pas
attendre les 50 mm pour opérer.

Le schéma montre la situation des anévrismes au niveau aortique dans le corps

humain : la grosse majorité des anévrismes se trouve au niveau du carrefour aorto-
iliaque.

Traitement : avant les années 60,

il n’y avait pas de prothèse, donc les chirurgiens à
cette période-là ouvraient les malades et mettaient
des bandes autour de l’anévrisme pour le contenir
même si ça ne contenait rien et que ça finissait par
éclater.
C’est à partir des années 60 que ça a commencé :
1) Homogreffe : le problème est qu’il y a une
réaction inflammatoire ainsi qu’une tendance à se
dilater.
2) Prothèse en polyester
3) Prothèse en Dacron = prothèse en tissu
Figure 1 Rappel des différents types d’anévrismes
« tricotée »
4) PTFE = plastic à peut aussi être utilisé pour
d’autres pontages.
C’est pourquoi à partir des années 60, la chirurgie est alors devenue assez fréquente afin d’éviter les
ruptures d’anévrisme.

3.1 Chirurgie classique

On utilise du coup encore beaucoup la chirurgie classique : on ouvre l’anévrisme comme un livre, on
l’enlève et on coud une prothèse soit en Dacron soit en PTFE (surtout Dacron parce qu’avec le PTFE,
les saignements sont importants aux endroits de sutures).
• Le PTFE sera utilisé pour des pontages au niveau fémoral le plus souvent.
• Dacron pour l’aorte abdominale : prothèse en Y, déjà bifruquée pour bien s’emboiter sur les
iliaques à carrefour aorto-iliaque très important. On peut couper la prothèse à la hauteur et
longueur qu’on veut.
• On peut alors se permettre de faire des pontages depuis sous les surrénales jusqu’aux iliaques
voire fémorales si les iliaques sont abimées.

Maintenant, les prothèses ont de l’albumine et du collagène ce qui les rend étanches.

La plus grosse complication de cette chirurgie à long terme est que les gens vont faire des infections
sur la prothèse à catastrophe car le risque de mortalité d’un patient avec une prothèse infectée est
de 50-50 : il faut alors enlever la prothèse car les AB ne vont pas atteindre la prothèse. Lors d’infection
de la prothèse, on va alors adopter plusieurs stratégies :
1) Retrait de la prothèse

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2) Fermer l’aorte au ras des artères rénales et pour continuer à assurer la vascularisation dans la
fémorale (injection de sang) , on réalise un pontage axillo-fémoral : on part de l’artère axillaire,
on fait un tunnel en sous-cutané jusqu’au niveau fémoral et on met un PTFE afin de mettre du
sang dans les jambes pour que le patient ne soit pas en ischémie sévère.
3) Pour favoriser la stérilité du site opératoire, on colle l’épiploon car celui-ci est un tissu très
vascularisé : on l’attache dans le lit de l’aorte car les AB vont arriver facilement dans l’épiploon
(vu que très richement vascularisé).

Cell sever : lors de cette opération, le patient peut perdre beaucoup de sang. Ce sang sera alors aspiré
par une machine et réinjecté les GR chez le patient même.

3.2 Traitement endovasculaire

Il y a actuellement de nouvelles techniques, beaucoup moins lourdes même si ce n’est pas possible de
la faire à tous les patients = les traitements endovasculaires :
• Ouverture par voie fémorale
• Introduction de t la prothèse
• Relargage au niveau de l’aorte

Il y a des limites à cette technique :

1) Problème du collet = distance entre les artères rénales et le début de l’anévrisme : il faut qu’il y
ait au moins 1.5cm pour mettre l’endoprothèse sinon il peut y avoir une fuite.
2) Les vaisseaux iliaques sont souvent très tortueux surtout chez les personnes âgées à
impossibilité de les utiliser comme moyen d’accès à on doit alors faire de la chirurgie.

Les endoprothèses sont beaucoup moins lourdes pour le malade mais ce n’est parfois pas toujours
efficace à cause des fuites : il y a du sang qui circule toujours dans la poche de l’anévrisme et donc le
risque de rupture est toujours présent à traitement inefficace surtout pour les fuites proximales car
on est en traitement direct :
• Fuites de type II : se font à partir des artères lombaires
• Fuites à bas débit : moins importantes et ne posent pas beaucoup de problèmes
• Fuites de type I : assez importantes parce qu’elles sont en pression directe et maintiennent donc
l’anévrisme sous pression.

Quand il y a ces fuites (surtout type I), il faut les traiter :

• Par dilatation de l’ancienne prothèse
• Mettre des morceaux complémentaires
• Emboliser la fuite avec des colls = petits ressort métalliques qu’on met au niveau de la fuite
• Utiliser de la colle : dangereux (sauf si ça reste dans la poche de l’anévrisme) car ça peut refluer
vers les vaisseaux à complications.

Mais il faut absolument traiter les fuites pour que l’anévrisme soit exclu et le traitement efficace.

Il y a plusieurs sortes d’endoprothèses = stents attachés les uns aux autres faits en acier spécial (acier
ou nitinol) + couverture pour les rendre étanche (en Dacron ou PTFE).
Il y a plusieurs types : monocorps, éléments multiples,….

3.3 Faux anévrisme

C’est un anévrisme avec une fausse paroi, il n’y a pas de paroi artérielle propre. C’est souvent dû à
des problèmes iatrogènes (ponction d’artère) par exemple lors de radiologie conventionnelle, quand
on entre par la fémorale pour mettre un stent, parfois on peut, en retirant les dispositifs, créer une

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fausse lumière dans la paroi : tissu adjacent à l’artère (graisse, muscle, …) qui va créer un faux
anévrisme.
Ce faux anévrisme ne fera que grandir (vu qu’il n’y a pas de réelle paroi pour le contenir) jusqu’à ce
que ça se rompe.

Pour les faux anévrismes, il faut faire :

• De la chirurgie : résection/pontage soit avec une prothèse soit avec une veine.
• De la radiologie conventionnelle avec un stent couvert afin de boucher la fausse paroi.

4. Pathologies sténosantes des artères infra-aortiques

Aorte + iliaques + fémorales Membres inférieurs
Chirurgie Pas de TEA TEA localisée (fémorale)
Pontage en Dacron ou PTFE Pontage (veine, PTFE)
Radiologie Ballons + stent (couverts ou non) Ballons + stent (couverts ou non)
interventionnelle

On a toujours 2 possibilités classiques :

• La chirurgie classique
• La radiologie interventionnelle : dilatation avec un stent souvent non couvert pour cette
intervention. On s’en fiche qu’il soit couvert parce qu’on ne traite pas un anévrisme, il n’y a
pas de problème d’étanchéité ici ce qui fait qu’on peut se permettre de mettre des stents non
couverts.

Au niveau
• Aorto-fémoro-iliaque, on fait une chirurgie comme pour un anévrisme.
• Des membres inférieurs on fera surtout des pontages. Le PTFE sera souvent favorisé parce qu’il
est plus lisse à l’intérieur tandis que le Dacron est un tissu « tricoté » mais c’est selon la
préférence du chirurgien. Par contre, il faut surtout utiliser du PTFE quand on fait un pontage
au niveau fémoral au-dessus du genou. Quand on passe en-dessous du genou (artères plus
petites, débit de sortie plus petit), la perméabilité à court et moyen terme du PTFE est
mauvaise et donc il est préférable d’utiliser une prothèse en veine.
• Au-dessus du genou, c’est équivalent la veine ou le PTFE mais de toute façon les pontages au-
dessus du genou mais ce sera très rares parce qu’il y a une circulation collatérale importante
(même si la fémorale superficielle est bouchée) via la fémorale profonde. Les gens auront
quand même une claudication mais à périmètre très large (500m, 1km). On fera le pontage
alors que dans des conditions particulières :
o Périmètre de marche restreint
o Impacte la vie du patient (ex : patient avec une claudication à périmètre large mais
son métier est déménageur, donc il marche beaucoup par jour et s’il ne sait plus
marcher suffisamment, il perd son travail).
o Les patients diabétiques car ils ont des troubles trophiques aux extrémités qui peuvent
apparaitre mais dans ce cas ce sera souvent en dessous du genou, et donc prothèse à
base de veine.

5. Les artères viscérales

Il y a des répercussions importantes quand il y a des sténoses sur les artères digestives et les artères
rénales.

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5.1 Les artères rénales

Dans les artères rénales, on peut aussi avoir des anévrismes mais c’est assez rare (donc pas que des
sténoses même si ce sera surtout ça).
On pourra traiter les anévrismes des artères rénales par :
• La mise en place d’un stent couvert (pour éviter l’embolisation).
• La chirurgie mais la chirurgie au niveau des artères rénales pour des anévrismes est très délicate
car souvent elle se situe dans le hile du rein, presque en intra-rénal et donc ça réduit les
possibilités à la chirurgie car les séquelles peuvent être très importantes jusqu’à la perte du
rein. On préfèrera alors la pause d’un stent.

Pour les sténoses, on va aussi préférer les traitements endovasculaires qui sont moins invasifs que les
chirurgies classiques (où il faut ouvrir le ventre et aller faire un pontage sur l’artère rénale). De plus,
l’intervention endovasculaire donne d’aussi bon résultats dans ce cas.
On pourra faire de la chirurgie combinée : si on doit opérer un malade pour un anévrisme ou un
problème sur le carrefour aorto-iliaque (artérite oblitérante), vu qu’on a déjà ouvert le patient, on peut
traiter la sténose de l’artère rénale par voie chirurgicale par pontage avec un morceau de veine ou de
prothèse qu’on utilise pour la sténose ou l’oblitération du carrefour aorto-iliaque.

5.2 Les artères digestives

Les artères digestives comprennent le tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère
mésentérique inférieure.

Lorsqu’une artère digestive est bouchée, il peut y avoir de la claudication mésentérique qui peut être
très importante : mal quand on mange et du coup peur de manger. Le danger est que cette claudication
mésentérique devienne une ischémie mésentérique ou grêle et du coup quand les patients arrivent à
l’hôpital avec des douleurs abdominales importantes, ce qui est déjà trop tard car une grande partie
de l’intestin ou du colon est nécrosée et on va donc réséquer cette partie et pour le patient ce sera un
décès proche car l’absorption des aliments est de plus en plus mauvaise.

On pourra traiter les lésions des artères digestives par :

• Dilatation et ballonnet à c’est l’idéal car c’est le moins invasif
• Mais si l’artère est complètement bouchée et qu’on n’arrive même pas à passer le ballonnet, il
faut faire de la chirurgie qui est la seule option restante avec un pontage avec la mise en place
d’une prothèse ou d’une veine. Souvent, l’aorte sera aussi de mauvaise qualité pour coudre
le tout, on va alors devoir la remplacer et créer un pseudo carrefour afin d’utiliser et de placer
correctement la prothèse veineuse ou en Dacron.

6. Dissection de l’aorte
Dissection = lésion au niveau de la paroi aortique favorisée par des poussées hypertensives non
connues par le patient.
Les dissections peuvent faire de gros dégâts surtout quand ça atteint certains vaisseaux. En elle-même,
ce n’est pas une pathologie grave sauf qu’elle finit par se dilater et donner des anévrismes. De plus elle
peut toucher des organes ce qui empêche leur irrigation (surtout quand dissection sur les artères
digestives à complications importantes)

Schéma de la dissection : rupture au niveau de la paroi dans une couche

quelconque : soit au niveau de l’intima soit de la musculeuse (le plus
souvent) à ça peut descendre dans l’aorte +- loin selon l’intensité de la
pathologie.

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Ici on va parler que des dissections de l’aorte descendante (type B à toutes les autres dissections),
pour l’aorte ascendante (type A à dissection qui entreprend l’aorte ascendante), c’est surtout le
chirurgien cardiaque qui va s’en occuper.

A = anévrisme
B = faux-anévrisme
C = dissection

La dissection est donc une déchirure et clivage longitudinal de la paroi aortique, le plus souvent entre
la partie externe de la media et l’adventice.
Souvent les dissections de type B ne sont pas une urgence chirurgicale

Dans les dissections il y a 3 périodes qu’on peut définir :

• Dissection aiguë : dans les 15 jours après les 1er symptômes
• Dissection subaiguë : 15 jours à 3 mois
• Dissection chronique : après les 3 mois

A partir des 15 jours, quand on stabilise la tension (le plus important dans les dissections de type B),
les complications sont assez rares même si l’évolution naturelle se fait vers la dilatation anévrismale
ce qui fait qu’on devra de toute façon les traiter, non pas directement pour la dissection mais pour
l’anévrisme.

6.1 Facteurs prédisposants

• Sexe masculin (rapport 5/1 par rapport aux femmes)
• Age : pic d’incidence vers
o 50 -60 ans pour le type A
o 60 -70 ans pour le type B
• HTA souvent non connue par le patient (Psyst de 200 mmHg)
• Anomalies du tissu conjonctif : Marfan, Ehlers Danlons
• Anomalies de l’aorte (congénital, bicuspidie aortique)
• Fin de grossesse : problème hormonal avec une clampsie ce qui peut créer une HTA avec de
grosses poussées
• Traumatismes thoraciques fermés : accident de voiture, décélération avec rupture de l’isthme
aortique souvent
o Isthme aortique : aorte descendante bien fixée par la plèvre et la crosse aortique (rien
qui la tient) à lors d’un accident de la route, décélération importante, l’aorte fait des
va et vient à cisaillement des couches intérieures à dissections post-traumatiques
et ruptures de l’isthme = urgence chirurgicale.
• Post-canulation aortique = dissection iatrogène lorsqu’on fait une CEC
• Consommation de cocaïne

6.2 Pathogénie
1) Déchirure due le plus souvent à une hypertension artérielle
2) Clivage longitudinal favorisé par une maladie aortique de la média (maladies héréditaires du
tissu élastique, dégénérescence physiologique, athérosclérose)

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Le plus souvent, la petite lumière est la vraie lumière (T = vrai chenal, F

= faux chenal).

Quand la dissection entreprend des artères d’organe cibles c’est qu’elle

empiétine sur l’artère de l’organe mais ne l’occlue pas totalement à
toujours un passage mais l’irrigation n’est pas optimale.

3ème image : obstruction complète à il faut faire quelque chose à

chirurgie pour libérer l’artère mais il faut éviter de faire ça parce qu’une
dissection fraiche de l’aorte implique que celle-ci est très fragile. On peut
alors faire une fenestration = par voie endovasculaire, on passe dans la
lumière concernée (la vraie ou la fausse qui occlue) afin de déchirer la membrane à l’aide d’un guide.
On va ensuite éventuellement mettre un stent pour écraser le flap intimal et permettre la
revascularisation de l’organe concerné.

Il y aura une extension de la dissection vers l’aval ou l’amont (dissection rétrograde).

Pour différencier la vraie lumière de la fausse lumière, il y a différentes méthodes :
• Regarder quelle est la plus petite lumière : le plus souvent c’est la vraie lumière qui est la plus
petite.
• Variabilité des flux à travers le vrai chenal du faux chenal
• Meilleure prise de contraste dans le vrai chenal.

Complications :
1) Insuffisance valvulaire aortique
2) Thrombose ou hypoperfusion des branches de l’aorte à ischémie viscérale, ischémie de
membre.
3) Rupture de l’adventice
4) Évolution anévrismale

Seulement un très petit pourcentage des dissections aortiques peut guérir spontanément (sinon
évolution vers l’anévrisme) : ça veut dire qu’il y a une occlusion du faux chenal ce qui crée un
hématome qui va se résorber avec le temps mais c’est très très rare.

Évolution naturelle :
• Dissection de type A : mortalité de 65% dans les 1ère 24heures.
• Dissection de type B : mortalité de 25% dans le 1er mois.
• Complication tardive : dilatation anévrismale

6.3 Présentation clinique

• Douleur thoracique intense et spontanée
• Douleur dorsale ou lombaire, souvent migratrice : douleur en coup de couteaux interscapulaire
mais qui se déplace vers le bas du dos au fur et à mesure.
• HTA : suite à la douleur, la TA du patient va encore plus augmenter or que de base il est déjà
hypertendu à il faut donc traiter la TA et la douleur : grosses doses de morphines, USI,
monitoring de la tension (donner des hypotensions en IV pour vite la faire descendre).
• Dyspnée soudaine : car un œdème commence à se développer suite à l’insuffisance valvulaire
aortique.
• Asymétrie des pouls : souvent au niveau des bras mais aussi parfois au niveau des jambes
• Signes d’ischémie :
o Accident vasculaire cérébral

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o Infarctus myocardique : si la dissection entreprend l’occlusion de vaisseaux

myocardique.
o Ischémie mésentérique
o Ischémie aiguë d’un membre
o Paraplégie : rare mais possible parce qu’au moment de la dissection il peut y avoir des
occlusions des artères costales qui irriguent la moelle et surtout l’artère
d’Adamkiewicz à si pas de suppléance en cas d’occlusion de cette artère, il y aura
une ischémie de la moelle à paraplégie
• Hémothorax gauche
• Tamponnade : surtout si l’aorte ascendante est entreprise ce qui fait que du sang s’infiltre au
niveau du péricarde.
• Hémopéritoine : si saignement dans l’abdomen
• Choc : extravasion de sang quelque part à diminution importante de la PA

6.4 Examens complémentaires

1) ECG : diagnostic différentiel douleur thoracique
2) Rx thorax : élargissement de la silhouette aortique
3) Tomodensitométrie (CT) avec injection de contraste : visualisation « vrai » et « fausse »
lumière. à examen de choix.
a. Ça permet de définir si c’est une dissection ou pas, puis quel type de dissection Ça
permet aussi de voir si tous les organes sont bien vascularisés ou si on a déjà des
défaillances.
b. Dissection de type A : toujours intervenir en urgence parce que souvent la valve
aortique est concernée et on peut risquer une insuffisance aortique.
c. Dans la dissection de type B il ne faut rien faire sauf si ischémie locale qu’on voit donc
au scanner.
4) Échographie trans-œsophagienne : permet de voir le « voile intimal », l’insuffisance aortique et
l’épanchement péricardique. Ça nécessite un cardiologue et il faut endormir le malade mais
ce n’est pas recommandé d’endormir un patient tant qu’on ne sait pas le diagnostic à l’écho
trans oesophagienne peut montrer s’il y a une insuffisance aortique.
5) Aorto-artériographie conventionnelle : examen invasif uniquement demandé dans le cadre
d’un bilan préopératoire (traitement endoluminal).
a. Examen invasif et ne donne pas de très bons diagnostics. Il faut le faire que s’il faut
intervenir auprès d’un organe à la fenestration se fait par aorto-artériographie
conventionnelle : on pique au niveau fémoral ou huméral ou parfois dans les 2
fémorales ou alors dans 1 fémorale et en même temps dans 1 humérale à ponction
double pour libérer l’organe de l’ischémie en déchirant le flap intimal et en mettant
un stent pour bien écraser la dissection et libérer la lumière du vaisseau.
6) Imagerie par résonance magnétique nucléaire (R.M.N) : contraste spontané entre le « vrai » et
le « faux » chenal. Pas excellent comme examen car le contraste entre la vraie et la fausse
lumière n’est pas de bonne qualité

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- 1ère image : RX thorax à élargissement de la silhouette aortique

- 2ème image : tomodensitométrie à dissection de type A associée à une dissection de type B. La
prise de contraste est plus importante dans la vraie lumière à on voit que c’est la lumière la
plus petite.
ème
- 3 image : tomodensitométrie : dissection de type B uniquement. En B, on voit 3 lumières, on
ne sait pas dire laquelle est la vraie.
- 4ème image : échographie trans-œsophagienne à on voit bien le flap intimal qui divise la lumière.

6.5 Traitement
Algorithme décisionnel

Il ne faut pas traiter la dissection de type B

avant les 14 jours parce que la paroi est
tellement fragile qu’en mettant un stent ou un
cathéter, on peut provoquer des dissections supplémentaires. C’est pourquoi on a défini une période
subaiguë qui permet un traitement endovasculaire si c’est nécessaire.

Traitement médical
• Surveillance U.S.I
• Traitement hypotenseur dont le but est
o T.A Syst. < 120 mm Hg
o T.A moyenne 80 mm Hg
• Traitement de la douleur

Traitement chirurgical de type A : voir cours de chirurgie cardiaque

Traitement de la dissection de type B aigu :

Traitement endovasculaire : fenestration
• Création d’une communication entre le vrai et le faux chenal
• Traitement de l’ischémie (mésentérique, du membre)

Dissection de l’aorte descendante : ici l’’aorte ascendante est normale (1) à on

va mettre une endoprothèse qui va permettre de coller toute la paroi à tout
autour il y aura le résidu de la fausse lumière. Si c’était sur une artère plus basse,
il y aurait une ischémie car on occluerait des vaisseaux irrigant des organes. Ici,
on a pu le faire car ça s’arrêtait sur la partie haute de l’aorte à assez rare
C’est une bonne indication de traiter en subaigu et on évite ainsi l’évolution future
vers l’anévrisme.

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Résultat suite à la fenestration.

Montre l’endoprothèse

Traitement chirurgical de la dissection de type B en phase chronique : c’est une assez grosse chirurgie
avec de hauts risques de paraplégie surtout quand on touche à l’aorte descendante parce que il y a les
artères d’Adamkiewicz et les artères intercostales qui s’y accolent. Parfois, on va réimplanter les
artères intercostales mais ce n’est pas toujours possible et pas toujours simple + hauts risque de
complications (paraplégie).
Dans la dissection chronique, en 1ère intention on va donner un traitement hypotenseur (b-bloquant)
puis il y aura un suivi par CT ou RMN :
• Si anévrisme de plus de 6 cm à chirurgie classique ou par voie endovasculaire ou par chirurgie
combinée.
• Si pas de modification du diamètre, on continue les b-bloquant et on fait des contrôles :
o La 1ère année tous les 3 mois
o La 2ème année tous les 6 mois
o Puis 1 fois par an
o Le but est d’évaluer s’il y a une augmentation du diamètre ou non (tout en continuant
les b-bloquant). Dès que l’anévrisme est supérieur à 6cm, on intervient.

7. Ulcère aortique pénétrant

L’ulcère pénétrant de l’aorte se produit quand au niveau de l’aorte thoracique il y a une plaque
d’athérome qui « mange » la paroi à anévrisme voire faux anévrisme qui peut donner un ulcère suite
à la déchirure de la paroi aortique (de la limitante élastique interne) par la plaque d’athérome à
extension de l’ulcère dans la média et au-delà. Il y a en fait une atteinte des microvaisseaux de la paroi,
ce qui provoque une nécrose de la paroi et c’est comme ça que l’ulcère pénétrant se développe.
Complications : hématome de la paroi, faux-anévrisme, hémomédiastin, hémothorax.

Ulcère au niveau de la crosse aortique à trou

dans la paroi qui donne un faux anévrisme

Clinique : l’ulcère aortique pénétrant touche surtout les patients âgés,

athéromateux. Ils ressentiront une douleur thoracique.
Diagnostic : CT avec contraste, RMN qui montre un cratère ulcéreux.
Traitement :
• Aorte ascendante : traitement chirurgical
• Aorte descendante
o Traitement médical
o Traitement chirurgical ou endovasculaire si douleur persistante,
instabilité hémodynamique, expansion radiologique.

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