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Utrus bicorne ?

vous avez dit bicorne ?


et pourquoi pas cloisonn ?
M. Mordefroid, JM Levaillant,
C Leray, F Petit,
A Dumas de la Roque, J de Laveaucoupet, H
Fernandez, D Musset
Hpital A Bclre, Clamart

Plan

considrations techniques
critres diagnostiques
bicorne typique
Utrus cloisonns typiques
quelques cas
le rle du radiologue ?

Introduction

Les utrus cloisonns totaux (type Va selon la classification de


lAmerican Fertility Society : AFS) sont parfois difficiles
diffrencier en imagerie des utrus bicornes (type III si
bicervical et type IV si monocervical), (1-3) et surtout sont
souvent mconnus des radiologues.
Pourtant cette diffrenciation est primordiale pour la prise
en charge des patientes.
En effet les utrus cloisonns, contrairement aux utrus
bicornes peuvent tre pris en charge chirurgicalement avec
section de la cloison, permettant ainsi damliorer le
pronostic obsttrical des patientes.
(diminution des fausse-couche spontanes et des accouchements
prmaturs)

Bref rappel
Frquence de malformations utrines

Utrus cloisonn
55%

Utrus bicorne
Unicervical

Utrus bicorne
Bicervical

10%

Lutrus cloisonn est la malformation la plus frquente des


malformations dorigine mllerienne (55% ) (4)
Lutrus bicorne monocervical est bien moins frquent (10%)
Lutrus bicorne bicervical est une des plus rares (5%)

5%

Bref rappel
Frquence de malformations utrines

Utrus cloisonn
55%

Utrus bicorne
Unicervical

Utrus bicorne
Bicervical

10%

Pour poser le diagnostic


dun utrus bicorne
il faut donc avoir dcrit
5 utrus cloisonns !

5%

Patientes et Mthodes

A partir dune srie continue de malformations


utrines prises en charge lHpital Antoine Bclre
nous avons tudi lensemble des donnes
dimagerie : chographie 2D, chographie 3D et IRM
et les avons corrles aux explorations
coelioscopiques et hystroscopiques.

Considrations techniques
Echographie 3D
+/- couple lhystro-sonographie
 Acquisition : balayage volumique automatique
(dfinit la position et les dimensions de la zone dintrt)

 Analyse volumique en coupes multi-plans : intrt


fondamental des coupes coronales

 Reconstruction 3D
(rendu volumique avec technique de rendu surfacique)

(1)

Considrations techniques

(2)

IRM
 Protocole classique :
Acquisitions en pondration T2 dans les trois plans
(pour les axiales se mettre imprativement dans le plan du ou
des corps utrins)
Le plan coronal passant par les cavits est fondamental

Acquisition axiales T1 et T1 fatsat si pathologie associe


(endomtriose)

 Suggestion technique :
Utiliser une squence 3D forte pondration T2 : type
Ciss sur Siemens pour permettre des reconstructions
complexes dans le plan des cavits (cf Cas Cliniques)

Quizz (1)

Deux
cavits
Spares
par un
angle de
plus de 80
Et

Incisure
fundique
Deux
corps
utrins

Utrus bicorne monocervical

Quen pensez-vous ?

Deux cavits

Mais
Pas dincisure
fundique
Un seul corps
utrin
Cavits peu
divergentes
Utrus cloisonn total

Critres diagnostiques
Les 3 critres majeurs :
 Morphologie de la sreuse
fond utrin myomtrial

 Forme de la cavit
 Aspect du col

Utrus bicorne

Sreuse : incisure fundique > 10mm


Cavit : deux cavits bien distinctes
Col : si bicervical : deux vrais massifs cervicaux adjacents

Utrus bicorne

Sreuse : incisure fundique >1cm


Cavit : deux cavits divergentes
Col : unique (non vu ici)

Utrus bicorne

Sreuse : incisure fundique >1cm


Cavit : deux cavits divergentes
de 180

Col : unique

Utrus bicorne

Sreuse : incisure fundique >1cm


Cavit : deux cavits divergentes
de 180

Col : double : utrus didelphe

Utrus cloisonn

Sreuse : incisure <10 mm ou absente


Cavit : prsence dun peron fibreux +/- central
Col : un seul massif (mais parfois cloison cervicale !)

Utrus cloisonn

Sreuse : pas dincisure fundique


Cavit : deux cavits peu divergentes avec un peron
fibreux central

Col : unique

Utrus cloisonn

Sreuse : pas dincisure fundique


Cavit : - deux cavits peu divergentes
- un peron fibreux central en hyposignal T2.
- Pas dinterposition de myomtre entre les cavits

Col : unique (non vu ici)

Utrus cloisonn
Mme patiente que limage prcdente
Reconstructions curved dans le plan des cavits, aprs une
acquisition 3D CISS.

En rsum
Arqu
Sreuse

Cloisonn
< 1cm

Bicorne
> 1cm

Cavit
Col
Signe majeur :
laspect du fond myomtrial utrin

Quen pensez-vous ?

Deux cavits
Deux lignes jonctionnelles
Spares par un angle de
80

Mais
Pas dincisure > 1cm
Un seul corps utrin

Bicorne ou cloisonn ???

Quen pensez-vous ?

Le diagnostic dutrus bicorne

a t pos sur cette IRM et


lcho 2D.
Devant la divergence des deux
cornes relativement faible
pour un bicorne, une
chographie 3D
complmentaire est ralise.

Echographie 3D avec
hystrosonographie de la
cavit gauche.

 Langle entre les corps est de 60


 La distance inter-ostiale est < 4 cm
 Absence dincisure fundique.
Le diagnostic de cloison est pos.
La patiente a bnfici dune cure de cloison sous
hystroscopie opratoire.

Que faire des autres


critres de
diffrenciation ?

Distance entre les ostia


5cm

Les deux cavits sont trs cartes


mais pas dincisure fundique

Utrus cloisonn corporal total

Angle entre les cavits


100

Les deux cavits sont trs cartes


mais pas dincisure fundique

Utrus cloisonn corporal total

2 lignes jonctionnelles

Les deux lignes endomtriales sont entoures de leur propre


zone jonctionnelle

Utrus cloisonn corporal

Eperon trs large

Les deux cavits sont spares


par une cloison trs large
mais pas dincisure fundique

Utrus cloisonn corporal total

2 cols ?

Deux hypersignaux dans le canal cervical spars par une


ligne en hyposignal
Mais un seul massif cervical (un anneau fibreux)

Utrus cloisonn avec cloison cervicale

Et les reins ?

Lassociation des malformations utrines et des


malformations rnales est bien connue.
 En cas dutrus bicorne elle est frquente (30% si utrus
bicervical)
 En cas dutrus cloisonn, la frquence rejoint celle de la
population gnrale.

En chographie comme en IRM un complment dexamen


sur les reins est indiqu.
En IRM un squence HASTE coronale suffit.
Le plus souvent rtrospectivement on peut apercevoir le(s) ple(s)
infrieur(s) du (ou des) rein(s) sur les localisateurs

Utrus bicorne monocervical

Deux reins sur le localisateur

Utrus bicorne bicervical

Rein gauche unique


(squence HASTE)

Utrus cloisonn
Deux reins sur le localisateur
Lexploration des reins est indispensable
mais nest quun lment trs indirect
pour diffrencier bicorne et cloisonn

Mauvais critres
Les critres illustrs prcdemment ont
donc une valeur individuelle limite

Distance inter-cavits (ostia)


Angle entre les cavits
Prsence de deux lignes jonctionnelles en IRM
Aspect Doppler couleur du myomtre
Agnsie rnale associe

Quelques cas

(1)

Femme, 28 ans , nulligeste


Antcdent dhmivagin borgne et agnsie rnale droite
Coelioscopie : un corps utrin
Echo 2 D une cloison totale large.
1ere intervention par hystroscopie pour cure de cloion :
mauvaise perception de lautre cavit (hmi-utrus ?):
ralisation dune cho3D avec hysro-sonographie

Large peron central


Cavit de trs faible volume
(hystrosono)

Quelques cas

(2)

Utrus fond arqu


Appartient la catgorie des utrus cloisonns
mais les complications obsttricales sont
bien moins frquentes

Quelques cas

Echo 2D sus-pubienne

Echo 3D

(3)

Hystrographie
IRM T2
Utrus communiquant avec hmivagin borgne
Malformation complexe pour laquelle lIRM ou
lcho3D sont indispensables

Quelques cas

(4)

Quelques cas

(5)

Utrus cloisonn corporal sub-total


Toujours noter labsence dincisure fundique
Raliser lexamen (cho ou IRM) en phase lutale

Quelques cas

(6)

Utrus cloisonn corporal sub-total


Intrt de lhystro-sonographie associe pour
une meilleure valuation de lperon.

Quelques cas

(6)

hystero-cloison.mov

Utrus cloisonn corporal sub-total


Film dhystroscopie

Rle du radiologue ?

Rle diagnostique : largement vu prcdemment


Rle pr-thrapeutique :
Le bilan dimagerie sert galement guider la prise
en charge chirurgicale de lutrus cloisonn

Cartographie pr-opratoire
Plusieurs mesures aideront le chirurgien :
Lperon lui mme
 Longueur dun ostium lautre
 Longueur de lperon

Cartographie pr-opratoire
Plusieurs mesures aideront le chirurgien :
 Marge de scurit avec le fond

Cartographie pr-opratoire
Plusieurs mesures aideront le chirurgien :
 Mesure du volume de la cavit

Cartographie pr-opratoire
Plusieurs mesures aideront le chirurgien :
 Mesure du volume de la cavit

Conclusion

Les utrus cloisonns sont les +

frquents des utrus malforms

Rle primordial des coupes coronales pour


lanalyse du fond utrin (signe majeur de
diffrenciation avec lutrus bicorne)

Rle du radiologue
Rle Diagnostic : affirmer lutrus cloisonn
Rle Pr thrapeutique : morphologie de la cloison

Bibliographie

1. Musset R, Muller P, Netter A, Solal R. Necessity for a global classification of

2. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal

uterine malformations. Associated urinary malformations. Interest of certain


peculiarities in the light of 141 cases. Gynecol Obstet (Paris) 1967;66(2):145-66.
tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies,
mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49(6):944-55.
3. Reuter KL, Daly DC, Cohen SM. Septate versus bicornuate uteri: errors in
imaging diagnosis. Radiology 1989;172(3):749-52.
4. Triano R, Mc Carthy S. Mllerian Duct Anomalies : Imaging and clinical Issues.
Radiology 2004;233 : 19-34.
5. Marten K, Vosshenrich R, Funke M, Obenauer S, Baum F, Grabbe E. MRI in the
evaluation of mullerian duct anomalies. Clin Imaging 2003;27(5):346-50.
6. Woefler B, Salim R, Jurkovic D. Reproductive Outcomes in women with

congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound


screening. Obstetrics and Gynecology 2001; 98(6):1099-1103