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Dossiers

l ’ en t r a î ne m en t | D o s s i e r s P r o g r e s s i f s , Q R M QRM
l ’ en t r a î ne m en t | D o s s i e r s P r o g r e s s i f s , Q R M

L I V R E O F F I C I E L D u c o ll è ge iECN

Collège Français de Chirurgie


Générale, Viscérale et Digestive
l i v r e o ff i c i el D u

Collège Français de Chirurgie


Générale, Viscérale et Digestive
 Conseil National des Universités de Chirurgie Générale
Chirurgie générale, viscérale et digestive Conseil National des Universités de Chirurgie Digestive
26 dossiers progressifs, plus de 100 questions isolées Sous la Coordination du Pr Jérémie Lefevre
Dr Laura Beyer-Berjot, Dr Antoine Brouquet,
• 26 dossiers progressifs et plus de 100 questions isolées, corrigés et commentés Dr François Cauchy, Dr Mircea Chirica, Dr Léon Maggiori
par le Collège Français de Chirurgie Générale, Viscérale et Digestive

Chirurgie générale, viscérale et digestive


• Conformes au nouveau programme de l’iECN + Un code d’entraînement
• Des corrections détaillées et commentées en ligne sur iECN Collège

Les bonus iecn pour chaque dossier

Chirurgie générale,
• Les réponses indispensables ou inadmissibles
• Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions
• Une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel
• Le Coup de pouce des enseignants, les Pièges à éviter et les conseils du Collège

+ Inclus dans ce livre, un code d’accès pour s’entraîner et s’évaluer


en ligne dans les conditions de l’iECN
viscérale et digestive
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Le cours du Collège Français
de Chirurgie Générale,
iECN • La correction officielle
  des enseignants du Collège
Viscérale et Digestive 2 0 1 6 • Tous les items de la spécialité
• Dossiers progressifs, questions isolées
2 0 1 7 • Corrections détaillées et commentées
2 0 1 8 + Fiches Points clés
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ISBN : 978-2-84678-167-1

9 782846 781671 www.med-line.fr

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L’ E N T R A Î N E M E N T ǀ D O S S I E R S P R O G R E S S I F S , Q R M

LIVRE OFFICIEL DU COLLÈGE


Collège Français de Chirurgie
Générale, Viscérale et Digestive
Conseil National des Universités de Chirurgie Générale
Conseil National des Universités de Chirurgie Digestive

Chirurgie générale,
viscérale et digestive

i E C N Sous la Coordination du Pr Jérémie Lefevre


Dr Laura Beyer-Berjot
2 0 1 6 Dr Antoine Brouquet,
2 0 1 7 Dr François Cauchy,
Dr Mircea Chirica,
2 0 1 8 Dr Léon Maggiori

Collection dirigée par le Pr Serge Perrot


Centre.hospitalier.Cochin,.Paris
Éditions MED-LINE
127 rue Jeanne d’Arc
75013 Paris
www.med-line.fr

CHIRURGIE GÉNÉRALE, VISCÉRALE ET DIGESTIVE


ISBN : 978-2-84678-167-1
© 2016 ÉDITIONS MED-LINE

Mise en page : Meriem Rezgui


Couverture : Élise Ducamp Collin

Achevé d’imprimer par GPS - Mai 2016


Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de leurs ayants
droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction,
par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.
Sommaire des dossiers progressifs

DP 1 : Une masse pelvienne.......................................................................................................................................... 9

DP 2 : Souvent fortuit !. .................................................................................................................................................. 21

DP 3 : Un problème esthétique................................................................................................................................. 35

DP 4 : Une femme ronde............................................................................................................................................... 45

DP 5 : Elle a les boules.................................................................................................................................................. 55

DP 6 : Une lésion surrénalienne chez un patient ayant un cancer colique..................................... 71

DP 7 : Boule et bile. ......................................................................................................................................................... 87

DP 8 : Un gros ventre...................................................................................................................................................... 99

DP 9 : Une diarrhée aiguë qui dure….................................................................................................................. 109

DP 10 : Douleur en fosse iliaque gauche fébrile. ............................................................................................ 119

DP 11 : Une hémorragie digestive basse............................................................................................................. 131

DP 12 : Henri O. a une boule sur le ventre........................................................................................................... 141


DP 13 : Un jeune méléna…............................................................................................................................................ 151
DP 14 : Une boule rectale............................................................................................................................................. 159
DP 15 : Des épigastralgies rebelles........................................................................................................................ 171
DP 16 : Des nodules intra-hépatiques.................................................................................................................. 183
DP 17 : Maurice H. a du mal à digérer le repas des fêtes. ........................................................................ 199
DP 18 : Un bon vivant....................................................................................................................................................... 211
DP 19 : Un ictère................................................................................................................................................................. 221
DP 20 : Robert R. est tombé sur le guidon du vélo....................................................................................... 237
DP 21 : Une occlusion peut en cacher une autre. .......................................................................................... 249
DP 22 : Une douleur de fosse iliaque droite...................................................................................................... 261
DP 22bis : Un syndrome appendiculaire atypique.............................................................................................. 269
DP 23 : Danna V. a l’appendicite à gauche......................................................................................................... 281
DP 24 : Une douleur épigastrique brutale chez un homme jeune....................................................... 293
DP 25 : Une grande tristesse..................................................................................................................................... 303
Sommaire des questions à réponses multiples isolées

QRM 1 : Tuméfaction pelvienne chez la femme................................................................................................... 17

QRM 2 : Transplantation d’organes : transplantation hépatique............................................................. 31


QRM 3 : Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens...................................................................... 43
QRM 4 : Obésité de l’enfant et de l’adulte............................................................................................................. 53
QRM 5 : Hépatomégalie et masse abdominale................................................................................................... 67
QRM 6 : Adénomes surrénaliens.................................................................................................................................. 83
QRM 7 : Lithiase biliaire et complications............................................................................................................. 95
QRM 8 : Carcinose péritonéale.................................................................................................................................... 107

QRM 9 : Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin....................................................................... 117

QRM 10 : Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde........................................................ 127

QRM 11 : Pathologie hémorroïdaire........................................................................................................................... 139

QRM 12 : Hernies de l’adulte et de l’enfant........................................................................................................... 149

QRM 13 : Cancer colorectal.............................................................................................................................................. 167

QRM 14 : Tumeurs de l’estomac.................................................................................................................................... 179

QRM 15 : Tumeurs primitives du foie......................................................................................................................... 195

QRM 16 : Tumeurs secondaires du foie.................................................................................................................... 209

QRM 17 : Tumeurs de l’œsophage............................................................................................................................... 219

QRM 18 : Tumeurs du pancréas.................................................................................................................................... 233

QRM 19 : Prise en charge des polytraumatisés.................................................................................................. 247

QRM 20 : Syndrome occlusif de l’adulte................................................................................................................. 257

QRM 21 : Appendicite de l’enfant et de l’adulte................................................................................................ 277

QRM 22 : Péritonite aiguë généralisée..................................................................................................................... 291

QRM 23 : Pancréatite aiguë. ............................................................................................................................................ 301

QRM 24 : Ingestion de caustiques............................................................................................................................... 313


Avant-propos

Après la rédaction du Référentiel du Collège de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive sous l’égide des
deux CNU, nous avons le plaisir de vous proposer ce livre d’entraînement pour les iECN.
Il contient 26 dossiers progressifs traitant la totalité du programme de chirurgie digestive et des
questions isolées pour chaque item. C’est le complément du Référentiel car il met en application les
recommandations rédigées par les PU-PH. Il a été de surcoît rédigé par des chirurgiens tous Hospitalo-
Universitaires très impliqués dans la formation des étudiants en médecine qu’ils côtoient tous les jours
à l’hôpital.
Nous avons volontairement mis l’accent sur l’imagerie qui a maintenant une place fondamentale dans la
démarche diagnostique. La difficulté des dossiers est croissante et toutes les questions sont pondérées
afin de vous préparer au mieux à ces nouvelles épreuves et à vos partiels facultaires. Enfin, la plupart des
réponses sont commentées pour vous aider à appréhender ces pathologies parfois complexes.
Nous espérons que vous apprécierez travailler sur ces dossiers comme nous avons eu plaisir à les
inventer pour vous.
Bon travail.

Pr. Jérémie LEFEVRE


Chirurgien Digestif
Responsable Pédagogique du Département Hépato-Gastro-Entérologie-.
Chirurgie Digestive de L’Université Paris VI
Hôpital Saint-Antoine, AP-HP
DP Dossier 1

Dossier 1
Une masse pelvienne

Auteur Dr Laura Beyer-Berjot


Chef de Clinique, Service de Chirurgie Digestive, Hôpital
Fonctions et institution
Nord, APHM, Aix-Marseille.

Nombre de questions 15

Items iECN abordés dans le cas 42

Énoncé
Madame F., 40 ans, G2P2, vient vous voir en consultation pour pesanteur abdominale avec ralentissement
du transit. Elle a comme antécédents un asthme persistant sévère traité par solupred, ventoline et qvar,
une appendicite aiguë à l’âge de 16 ans opérée par voie de Mc Burney, une kystectomie intra-péritonéale
pour endométriose ovarienne à l’âge de 37 ans et une allergie à l’iode. À l’examen, la patiente est apyré-
tique et normo-tendue, l’abdomen est distendu mais souple et indolore, avec une volumineuse masse pal-
pable de l’hypogastre. Elle vous apporte le bilan biologique suivant : leucocytes 5 000 /mm3, Hb 12,5 g/dL,
plaquettes 375 000/mm3, Na 132 mM, K 3,2 mM, Cl 110 mM, urée 5,5 mM, créatinine 82 µM.

▶▶ Question 1 ▶▶ Question 4
Quels sont les 2 premiers examens à réaliser chez Les B-HCG sont négatifs. L’échographie retrouve une
cette patiente ? lésion difficilement caractérisable nécessitant des
A ❑ scanner abdomino-pelvien avec injection examens complémentaires. Que demandez-vous ?
B ❑ échographie pelvienne et abdominale A ❑ scanner abdomino-pelvien avec injection
C ❑ bilan hépatique B ❑ scanner abdomino-pelvien sans injection
D ❑ B-HCG C ❑ IRM pelvienne
E ❑ coloscopie D ❑ entéro-IRM
E ❑ échographie de contraste
▶▶ Question 2
▶▶ Question 5
Quel(s) diagnostique(s) évoquez-vous ?
A ❑ grossesse extra-utérine Quelles contre-indications à l’IRM recherchez-vous
B ❑ kyste ovarien endométriosique avant sa réalisation ?
C ❑ cancer de l’ovaire A ❑ agoraphobie
D ❑ diverticulite abcédée B ❑ anti-diabétiques oraux
E ❑ grossesse intra-utérine C ❑ neuromodulateur sacré
D ❑ pacemaker
▶▶ Question 3 E ❑ claustrophobie
Comment complétez-vous votre examen clinique ?
A ❑ auscultation pulmonaire
▶▶ Question 6
B ❑ toucher vaginal Madame F. ne présente pas de contre-indication.
C ❑ percussion abdominale L’IRM est la suivante. Il s’agit :
D ❑ examen neurologique
E ❑ toucher rectal

DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 9
A ❑ d’une pondération T1 ▶▶ Question 11
B ❑ d’une pondération T2 Une chirurgie d’exérèse est envisagée dans ce contexte
C ❑ d’une coupe axiale de kyste ovarien suspect. Quels en sont les principes ?
D ❑ d’une coupe sagittale A ❑ laparotomie
E ❑ d’une séquence avec injection de gadoli- B ❑ laparoscopie
nium C ❑ cytologie péritonéale
D ❑ kystectomie
▶▶ Question 7 E ❑ ovariectomie emportant le kyste
Que voyez-vous sur la coupe suivante ?
▶▶ Question 12
L’aspect macroscopique peropératoire est rassurant : il
est très évocateur d’un volumineux kyste endométrio-
sique. Quelles sont vos prescriptions postopératoires ?
A ❑ ésoméprazole 40 mg/j
B ❑ paracétamol 1 g x 4/j
C ❑ hémi-succinate d’hydrocortisone 100 mg/j
D ❑ anticoagulation préventive
E ❑ anticoagulation curative

▶▶ Question 13
Le traitement de Madame F. est le suivant : paracétamol
1 g x 4/j, tramadol 50 mg x 4/j, ésoméprazole 40  mg/j,
enoxaparine 0,4 mL/j. À J2 postopératoire, elle pré-
sente des douleurs abdominales diffuses associées
A ❑ ascite
à des vomissements. Sa température est de 39,3°C,
B ❑ diverticules coliques
pouls 110 battements par minute, TA 11/8. La palpa-
C ❑ végétations intra-kystiques
tion abdominale retrouve une défense diffuse. Le bilan
D ❑ cloisons intra-kystiques biologique est le suivant  : leucocytes 15  000/mm3,.
E ❑ utérus normal Hb 11,5 g/dL, plaquettes 240  000/mm3, Na 126 mM,
K 5,6 mM, Cl 112 mM, urée 12 mM, créatinine 150 µM.
▶▶ Question 8 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Quel(s) diagnostique(s) évoquez-vous ? A ❑ péritonite postopératoire
A ❑ kyste ovarien fonctionnel bénin B ❑ thrombopénie induite à l’héparine
B ❑ cancer de l’ovaire C ❑ insuffisance surrénalienne aiguë
C ❑ cancer de l’endomètre D ❑ insuffisance rénale fonctionnelle
D ❑ diverticulite abcédée E ❑ hypothyroïdie
E ❑ kyste ovarien endométriosique
▶▶ Question 14
▶▶ Question 9
Quel(s) examen(s) demandez-vous ?
Quelle est votre prise en charge ? A ❑ TSH us
A ❑ contrôle échographique à 3 mois B ❑ scanner abdomino-pelvien sans injection
B ❑ contrôle IRM à 3 mois C ❑ test au Synacthène
C ❑ cyto-ponction écho-guidée D ❑ ionogramme urinaire
D ❑ dosage ACE et CA 125 E ❑ électro-cardiogramme
E ❑ chirurgie d’exérèse
▶▶ Question 15
▶▶ Question 10
Le scanner est normal. Quelle est votre prise en charge
Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) man- par voie IV ?
que(nt) dans la question précédente ? A ❑ bionolyte 2 L/24 h
A ❑ scanner thoraco-abdomino-pelvien sans B ❑ sérum glucosé G5 3 L/24 h
injection C ❑ NaCl 9 g/24 h
B ❑ IRM hépatique D ❑ hémi-succinate d’hydrocortisone 30 mg /24 h
C ❑ Ca 19-9 E ❑ hémi-succinate d’hydrocortisone 400 mg
D ❑ coloscopie IVSE/24 h
E ❑ hystéroscopie

10 Une m a s s e p e lv i e n n e I DP 1
DP Dossier 1

✓ Vrai ✓ Indispensable
RÉPONSES
○ Faux ● Inadmissible

▶▶ Question 1 : QRM – pondération : 7 points Commentaires :


A : Sans objet.
Quels sont les 2 premiers examens à réaliser chez
cette patiente ? B : Systématique, évalue si la masse est solidaire
ou indépendante de l’utérus, si celle-ci est mo-
A ● scanner abdomino-pelvien avec injection bile  ; recherche de métrorragies.
B ✓ échographie pelvienne et abdominale C : Recherche une ascite.
C ○ bilan hépatique D : Sans objet.
D ✓ B-HCG E : Recherche une masse rectale, un nodule de
E ○ coloscopie carcinose.
➥➥ Réponse : B - D
➥➥ B (3 points) - D (4 points) ▶▶ Question 4 : QRM – pondération : 5 points

Commentaires : Les B-HCG sont négatifs. L’échographie retrouve une


A : Allergie à l’iode et contre-indication en cas de lésion difficilement caractérisable nécessitant des
suspicion de grossesse. examens complémentaires. Que demandez-vous ?
B : Examen facile d’accès et non irradiant.
A ● scanner abdomino-pelvien avec injection
D : Il faut éliminer en premier lieu une grossesse.
B ○ scanner abdomino-pelvien sans injection

▶▶ Question 2 : QRM – pondération : 8 points


C ✓ IRM pelvienne
D ○ entéro-IRM
Quel(s) diagnostique(s) évoquez-vous ? E ○ échographie de contraste
A ✓ grossesse extra-utérine ➥➥ Réponse : C
B ✓ kyste ovarien endométriosique ➥➥ C (5 points)
C ✓ cancer de l’ovaire Commentaires :
D ○ diverticulite abcédée A : Allergie à l’iode ; de plus, ce n’est pas l’examen
de référence pour l’exploration du pelvis.
E ✓ grossesse intra-utérine
B : Ce n’est pas l’examen de référence pour l’ex-
➥➥ Réponse : A - B - C - E ploration du pelvis.
➥➥ A (2 points) - B (2 points) - C (2 points) - C : Examen de référence pour l’exploration du
E (2 points) pelvis.
Commentaires : D : Explore l’intestin grêle, non suspecté ici, et ne
peut être pratiqué en même temps qu’une IRM
A : À évoquer devant toute tuméfaction pelvienne
pelvienne.
chez la femme.
B : À évoquer en priorité du fait des antécédents
de la patiente. ▶▶ Question 5 : QRM – pondération : 7 points
D : L’abcès sigmoïdien peut être évoqué, mais est
peu probable en l’absence de syndrome septique Quelles contre-indications à l’IRM recherchez-vous
(apyrexie, absence de syndrome inflammatoire avant sa réalisation ?
biologique) et de douleur. A ○ agoraphobie
B ○ anti-diabétiques oraux
▶▶ Question 3 : QRM – pondération : 7 points C ✓ neuromodulateur sacré
Comment complétez-vous votre examen clinique ? D ✓ pacemaker

A ○ auscultation pulmonaire
E ✓ claustrophobie

B ✓ toucher vaginal ➥➥ Réponse : C - D - E


C ✓ percussion abdominale ➥➥ C (2 points) - D (3 points) - E (2 points)
D ○ examen neurologique Commentaires :
E ✓ toucher rectal B : Contre indication au scanner injecté.
➥➥ Réponse : B - C - E C : Il s’agit d’un stimulateur neuronal avec risque
➥➥ B (3 points) - C (2 points) - E (2 points) de migration.
D : Réponse indispensable. Risque de migration.

DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 1 1
▶▶ Question 6 : QRM – pondération : 5 points ➥➥ Réponse : B - E
➥➥ B (3 points) - E (2 points)
Madame F. ne présente pas de contre-indication.
L’IRM est la suivante. Il s’agit : Commentaires :
A : La taille supérieure à 5 cm et la présence de
cloisons infirment le diagnostic de kyste fonction-
nel.
B : À évoquer systématiquement en présence d’un
kyste > 5 cm et/ou cloisonné.
C : Utérus respecté sur l’IRM et endomètre fin.
D : Pas de diverticule visible, aspect compatible
avec un kyste et non un abcès (parois fines, conte-
nu homogène).
E : Diagnostic d’élimination après celui de can-
cer de l’ovaire, à rapporter aux antécédents de la
patiente.
A ○ d’une pondération T1
B ✓ d’une pondération T2 ▶▶ Question 9 : QRM – pondération : 6 points
C ✓ d’une coupe axiale
Quelle est votre prise en charge ?
D ○ d’une coupe sagittale
A ● contrôle échographique à 3 mois
E ○ d’une séquence avec injection de gadoli-
nium B ● contrôle IRM à 3 mois
➥➥ Réponse : B - C C ● cyto-ponction écho-guidée
➥➥ B (3 points) - C (2 point) D ✓ dosage ACE et CA 125
E ✓ chirurgie d’exérèse
▶▶ Question 7 : QRM – pondération : 6 points ➥➥ Réponse : D - E
➥➥ D (2 point) - E (4 points)
Que voyez-vous sur la coupe suivante ?
Commentaires :
A : Devant une suspicion de cancer de l’ovaire,
une surveillance simple ne peut être envisagée.
C : Risque d’essaimage tumoral par rupture du
kyste.
D : Marqueurs tumoraux du cancer de l’ovaire.
E : Systématique en cas de suspicion de cancer
de l’ovaire.

▶▶ Question 10 : QRM – pondération : 7 points


A ○ ascite
B ○ diverticules coliques Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s)
manque(nt) dans la question précédente ?
C ○ végétations intra-kystiques
D ✓ cloisons intra-kystiques A ✓ scanner thoraco-abdomino-pelvien sans
injection
E ✓ utérus normal
B ✓ IRM hépatique
➥➥ Réponse : D - E
➥➥ D (3 points) - E (3 points)
C ✓ Ca 19-9

Commentaires :
D ○ coloscopie

B : Le côlon n’est pas visible (rectum), et il n’existe


E ○ hystéroscopie
pas de diverticule sur cette image. ➥➥ Réponse : A - B - C
D : Visualisation d’un kyste multi-cloisonné. ➥➥ A (3 points) - B (1 point) - C (3 points)
E : L’utérus paraît respecté. Commentaires :
A : Bilan d’extension, recherche de métastases
▶▶ Question 8 : QRM – pondération : 5 points pulmonaires et d’ascite.
B : Peut être réalisée en complément du scanner
Quel(s) diagnostique(s) évoquez-vous ?
car plus sensible pour rechercher des métastases
A ● kyste ovarien fonctionnel bénin hépatiques que le scanner sans injection.
B ✓ cancer de l’ovaire C : Dosé de façon non systématique dans le can-
C ○ cancer de l’endomètre cer de l’ovaire.
D ○ diverticulite abcédée
E ✓ kyste ovarien endométriosique

12 Une m a s s e p e lv i e n n e I DP 1
DP Dossier 1

▶▶ Question 11 : QRM – pondération : 7 points A ✓ péritonite postopératoire


Une chirurgie d’exérèse est envisagée dans ce B ○ thrombopénie induite à l’héparine
contexte de kyste ovarien suspect. Quels en sont les C ✓ insuffisance surrénalienne aiguë
principes ? D ✓ insuffisance rénale fonctionnelle
A ✓ laparotomie E ○ hypothyroïdie
B ○ laparoscopie ➥➥ Réponse : A - C - D
C ✓ cytologie péritonéale ➥➥ A (2 points) - C (3 points) - D (1 point)
D ○ kystectomie Commentaires :
E ✓ ovariectomie emportant le kyste
A : À évoquer en postopératoire ; cependant l’in-
➥➥ Réponse : A - C - E suffisance surrénalienne aiguë peut expliquer à
➥➥ A (3 points) - C (1 point) - E (3 points) elle seule le tableau douloureux digestif fébrile et
le syndrome inflammatoire.
Commentaires :
B : Pas de thrombopénie.
A : C’est la voie d’abord recommandée en cas de
suspicion de cancer ovarien, afin de limiter le C : C’est le diagnostic principal, soit par défaut de
risque de rupture du kyste ; de plus, pas d’intérêt supplémentation postopératoire, soit déclenché
à la laparoscopie devant le volume de la lésion. par un sepsis postopératoire.
C : Systématique en cas de suspicion de cancer D : Liée à l’insuffisance surrénalienne aiguë.
de l’ovaire : recherche de carcinose péritonéale. E : Tachycardie, hyperkaliémie, contexte de corti-
E : Le traitement est une résection monobloc cothérapie au long cours.
complète qui évite tout risque d’essaimage tumo-
ral par rupture du kyste. ▶▶ Question 14 : QRM – pondération : 9 points

▶▶ Question 12 : QRM – pondération : 8 points Quel(s) examen(s) demandez-vous ?


A ○ TSH us
L’aspect macroscopique peropératoire est rassu-
B ✓ scanner abdomino-pelvien sans injection
rant  : il est très évocateur d’un volumineux kyste
endométriosique. Quelles sont vos prescriptions
C ○ test au Synacthène
postopératoires ? D ✓ ionogramme urinaire
E ✓ électro-cardiogramme
A ✓ ésoméprazole 40 mg/j
➥➥ Réponse : B - D - E
B ✓ paracétamol 1 g x 4/j
C ✓ hémi-succinate d’hydrocortisone 100 mg/j ➥➥ B (4 points) - D (1 point) - E (4 points)
D ✓ anticoagulation préventive Commentaires :
E ○ anticoagulation curative B : Recherche une péritonite associée.
➥➥ Réponse : A - B - C - D C : Inutile à la phase aiguë, ne doit pas retarder la
➥➥ A (2 points) - B (1 point) - C (3 points) - prise en charge.
D (2 points) D : Recherche de fuite hydro-sodée.
Commentaires : E : Du fait de l’hyperkaliémie.
A : Prévention de l’ulcère de stress postopéra-
toire. ▶▶ Question 15 : QRM – pondération : 7 points
C : Prévention de l’insuffisance surrénalienne
chez cette patiente sous corticothérapie au long Le scanner est normal. Quelle est votre prise en
cours. charge par voie IV ?
E : Anticoagulation à dose préventive en postopé- A ○ Bionolyte 2 L/24 h
ratoire.
B ✓ Sérum glucosé G5 3 L/24 h
C ✓ NaCl 9 g/24 h
▶▶ Question 13 : QRM – pondération : 6 points
D ○ hémi-succinate d’hydrocortisone 30 mg /24 h
Le traitement de Madame F. est le suivant : paracéta- E ✓ hémi-succinate d’hydrocortisone 400 mg
mol 1 g x 4/j, tramadol 50 mg x 4/j, ésoméprazole 40 IVSE/24 h
mg/j, enoxaparine 0,4 mL/j. ➥➥ Réponse : B - C - E
À J2 postopératoire, elle présente des douleurs ➥➥ B (2 points) - C (2 points) - E (3 points)
abdominales diffuses associées à des vomisse- Commentaires :
ments. Sa température est de 39,3°C, pouls 110
A : Comporte du KCl.
battements par minute, TA 11/8. La palpation ab-
B : Hypoglycémie associée dans l’insuffisance
dominale retrouve une défense diffuse. Le bilan
surrénalienne aiguë ; permet une réhydratation
biologique est le suivant : leucocytes 15  000/ sans apport de KCl.
mm3, Hb 11,5 g/dL, plaquettes 240 000/mm3,.
D : Dose trop faible.
Na 126 mM, K 5,6 mM, Cl 112 mM, urée 12 mM, créa-
E : Traitement de l’insuffisance surrénalienne aiguë.
tinine 150 µM. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 1 3
Évaluation Votre entraînement
Questions Réponses Points 1er Tour 2e Tour 3e Tour
Q-1 B-D 7
Q-2 A-B-C-E 8
Q-3 B-C-E 7
Q-4 C 5
Q-5 C-D-E 7
Q-6 B-C 5
Q-7 D-E 6
Q-8 B-E 5
Q-9 D-E 6
Q - 10 A-B-C 7
Q - 11 A-C-E 7
Q - 12 A-B-C-D 8
Q - 13 A-C-D 6
Q - 14 B-D-E 9
Q - 15 B-C-E 7
Total : 100

▶▶ ITEM CONCERNÉ
N° 42. Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e

▶▶ Références
• Recommandations pour la pratique clinique : les tumeurs de l’ovaire présumées bénignes, CNGOF, décembre 2013.
• Guide HAS ALD n°30, cancer de l’ovaire (janvier 2010), cancer invasif du col de l’utérus (janvier 2010).
• Fibromes utérins, actualisation de la prise en charge, conférence de consensus CNGOF décembre 2011.
• Cancer de l’endomètre, synthèse des recommandations, INCa novembre 2010.

+++ LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT

•• Il s’agit d’un item transversal gynéco-digestif. Penser donc aux différents diagnostics pos-
sibles et adapter les explorations au terrain.

Les pièges à éviter :


•• Toujours commencer par les 2 examens de débrouillage : échographie pelvienne et B-HCG
(si période d’activité génitale). L’IRM est ensuite l’examen de choix.

14 Une m a s s e p e lv i e n n e I DP 1
DP Dossier 1

FICHE SYNTHÈSE : TUMÉFACTION PELVIENNE CHEZ LA FEMME


1. Étiologies
•• Obstétricales grossesse normale, GEU, môle hydatiforme, rétention intra-utérine
•• Gynécologiques kyste ovarien bénin (fonctionnel, endométriosique, dermoïde), cancer
ovarien (primitif, métastase) ; utérus fibrome, cancer endomètre / col, sarcome utérin ;
trompe pyo/hydrosalpinx, kyste paratubaire
•• Digestives cancer sigmoïde, rectum ; infection diverticulite abcédée, plastron appendicu-
laire pelvien ; bénin autre fécalome
•• Urologiques tumeur de vessie, rétention aiguë d’urine
•• Péritoine & rétropéritoine
2. Bilan
•• 1ère intention : échographie pelvienne + B-HCG (si période d’activité génitale)
•• Puis, selon l’orientation diagnostique et le terrain :
–– Doute diagnostique ou suspicion de néo : IRM pelvienne
–– TDM abdomino-pelvien : orientation digestive/uro et/ou bilan d’extension sur néo
–– Hémogramme CRP si sepsis
–– Marqueurs tumoraux si diagnostic établi : ACE, Ca 19-9 (aspécifiques), CA 125 (ovaire)
3. Critères échographiques de bénignité sur kyste ovarien :
–– Taille < 5 cm
–– Absence de cloisons
–– Absence de végétations
–– Anéchogène
–– Non vascularisé

DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 1 5
QI 1 QRM

Questions 1
Tuméfaction pelvienne
Isolées
chez la femme
Rédacteur Dr Laura Beyer-Berjot
Chef de Clinique, Service de Chirurgie Digestive, Hôpital
Fonctions et institution
Nord, APHM, Aix-Marseille.

Nombre de questions 5
Items iECN abordés dans le cas 42

▶▶ Question 1 ▶▶ Question 4
Quel(s) élément(s) est (sont) suspects en imagerie Quel(s) examen(s) de « débrouillage » réaliser en pre-
devant un kyste ovarien ? mière intention devant une tuméfaction pelvienne non
A ❑ cloisons fébrile chez une femme de 26 ans ?
B ❑ végétations A ❑ échographie pelvienne
C ❑ taille > 5 cm B ❑ CA 125
D ❑ vascularisation intra-kystique C ❑ B-HCG
E ❑ parois fines D ❑ IRM pelvienne
E ❑ scanner abdominal
▶▶ Question 2
▶▶ Question 5
Devant une masse pelvienne de 6 cm chez une femme
de 62 ans on évoque : Une TOPB (tumeur de l’ovaire présumée bénigne) peut
A ❑ un kyste fonctionnel être :
B ❑ un cancer de l’ovaire A ❑ un kyste fonctionnel
C ❑ un cancer du rectum B ❑ un endométriome
D ❑ un diverticule sigmoïdien abcédé
C ❑ un cystadénocarcinome
E ❑ un plastron appendiculaire
D ❑ un cystadénome séreux
▶▶ Question 3 E ❑ un kyste dermoïde

Quel(s) élément(s) oriente(nt) votre diagnostic vers


une endométriose ?
A ❑ algies pelviennes non cycliques
B ❑ ménorragies
C ❑ dyspareunies
D ❑ dyschésie
E ❑ ténesme

QRM 1 - Item 42 I Tuméfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 1 7


✓ Vrai ✓ Indispensable
RÉPONSES
○ Faux ● Inadmissible

▶▶ Question 1 : QRM – pondération : 8 points ▶▶ Question 4 : QRM – pondération : 5 points

Quel(s) élément(s) est (sont) suspect(s) en imagerie Quel(s) examen(s) de «  débrouillage  » réaliser en
devant un kyste ovarien ? première intention devant une tuméfaction pel-
vienne non fébrile chez une femme de 26 ans ?
A ✓ cloisons
B ✓ végétations A ✓ échographie pelvienne
C ✓ taille > 5 cm B ○ CA 125
D ✓ vascularisation intra-kystique C ✓ B-HCG
E ○ parois fines D ○ IRM pelvienne
E ○ scanner abdominal
➥➥ Réponse : A - B - C - D
➥➥ Réponse : A - C
➥➥ A (2 points) - B (2 points) - C (2 points) -
➥➥ A (2 points) - C (3 points)
D (2 points)
Commentaires : Commentaires :
E : Une paroi kystique épaissie est suspecte de A : Examen facile d’accès et non irradiant en cas
malignité. de grossesse.
B : Marqueur tumoral à réaliser une fois le dia-
▶▶ Question 2 : QRM – pondération : 7 points gnostic de cancer de l’ovaire établi (terrain diffé-
rent).
Devant une masse pelvienne de 6 cm chez une C : Éliminer une grossesse (extra utérine ou non).
femme de 62 ans on évoque : D : Examen plus coûteux que l’échographie et dif-
A ● un kyste fonctionnel ficile à obtenir en première intention (l’échogra-
phie peut suffire au diagnostic).
B ✓ un cancer de l’ovaire
E : Examen moins sensible et spécifique que
C ✓ un cancer du rectum l’échographie pour le pelvis, et irradiant donc
D ✓ un diverticule sigmoïdien abcédé contre-indiqué avant d’avoir éliminé une gros-
E ✓ un plastron appendiculaire sesse.

➥➥ Réponse : B - C - D - E
▶▶ Question 5 : QRM – pondération : 7 points
➥➥ B (2 points) - C (2 points) - D (2 points) -
E (1 point) Une TOPB (tumeur de l’ovaire présumée bénigne)
Commentaires : peut être :
A : On ne peut pas évoquer un kyste fonctionnel A ✓ un kyste fonctionnel
chez une femme ménopausée. B ✓ un endométriome
E : Possible sur appendice pelvien. C ○ un cystadénocarcinome
D ✓ un cystadénome séreux
▶▶ Question 3 : QRM – pondération : 7 points E ✓ un kyste dermoïde
➥➥ Réponse : A - B - D - E
Quel(s) élément(s) oriente(nt) votre diagnostic vers ➥➥ A (2 points) - B (2 points) - D (1 point) -
une endométriose ? E (2 points)
A ✓ algies pelviennes non cycliques Commentaires :
B ✓ ménorragies C : Il s’agit d’un cancer de l’ovaire.
C ✓ dyspareunies
D ✓ dyschésie
E ✓ ténesme
➥➥ Réponse : A - B - C - D - E
➥➥ A (1 point) - B (2 points) - C (2 points) -
D (1 point) - E (1 point)
Commentaires :
C : Possible en cas d'endométriose pelvienne pro-
fonde.
D et E : Possible en cas d'endométriose de la cloi-
son recto-vaginale.

18 Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I QRM 1 - Item 42


QI 1 QRM

Évaluation Votre entraînement


Questions Réponses Points 1er Tour 2e Tour 3e Tour
Q-1 A -B -C -D 8
Q-2 B -C -D -E 7
Q-3 A -B -C -D -E 7
Q-4 A -C 5
Q-5 A -B -D -E 7
Total : 34

QRM 1 - Item 42 I Tuméfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e 1 9


Dossiers
l ’ en t r a î ne m en t | D o s s i e r s P r o g r e s s i f s , Q R M QRM
l ’ en t r a î ne m en t | D o s s i e r s P r o g r e s s i f s , Q R M

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