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l ’ en t r a î ne m en t | D o s s i e r s P r o g r e s s i f s , Q R M QRM
l ’ en t r a î ne m en t | D o s s i e r s P r o g r e s s i f s , Q R M
L I V R E O F F I C I E L D u c o ll è ge iECN
Chirurgie générale,
• Les réponses indispensables ou inadmissibles
• Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions
• Une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel
• Le Coup de pouce des enseignants, les Pièges à éviter et les conseils du Collège
Chirurgie générale,
viscérale et digestive
DP 3 : Un problème esthétique................................................................................................................................. 35
DP 8 : Un gros ventre...................................................................................................................................................... 99
Après la rédaction du Référentiel du Collège de Chirurgie Générale Viscérale et Digestive sous l’égide des
deux CNU, nous avons le plaisir de vous proposer ce livre d’entraînement pour les iECN.
Il contient 26 dossiers progressifs traitant la totalité du programme de chirurgie digestive et des
questions isolées pour chaque item. C’est le complément du Référentiel car il met en application les
recommandations rédigées par les PU-PH. Il a été de surcoît rédigé par des chirurgiens tous Hospitalo-
Universitaires très impliqués dans la formation des étudiants en médecine qu’ils côtoient tous les jours
à l’hôpital.
Nous avons volontairement mis l’accent sur l’imagerie qui a maintenant une place fondamentale dans la
démarche diagnostique. La difficulté des dossiers est croissante et toutes les questions sont pondérées
afin de vous préparer au mieux à ces nouvelles épreuves et à vos partiels facultaires. Enfin, la plupart des
réponses sont commentées pour vous aider à appréhender ces pathologies parfois complexes.
Nous espérons que vous apprécierez travailler sur ces dossiers comme nous avons eu plaisir à les
inventer pour vous.
Bon travail.
Dossier 1
Une masse pelvienne
Nombre de questions 15
Énoncé
Madame F., 40 ans, G2P2, vient vous voir en consultation pour pesanteur abdominale avec ralentissement
du transit. Elle a comme antécédents un asthme persistant sévère traité par solupred, ventoline et qvar,
une appendicite aiguë à l’âge de 16 ans opérée par voie de Mc Burney, une kystectomie intra-péritonéale
pour endométriose ovarienne à l’âge de 37 ans et une allergie à l’iode. À l’examen, la patiente est apyré-
tique et normo-tendue, l’abdomen est distendu mais souple et indolore, avec une volumineuse masse pal-
pable de l’hypogastre. Elle vous apporte le bilan biologique suivant : leucocytes 5 000 /mm3, Hb 12,5 g/dL,
plaquettes 375 000/mm3, Na 132 mM, K 3,2 mM, Cl 110 mM, urée 5,5 mM, créatinine 82 µM.
▶▶ Question 1 ▶▶ Question 4
Quels sont les 2 premiers examens à réaliser chez Les B-HCG sont négatifs. L’échographie retrouve une
cette patiente ? lésion difficilement caractérisable nécessitant des
A ❑ scanner abdomino-pelvien avec injection examens complémentaires. Que demandez-vous ?
B ❑ échographie pelvienne et abdominale A ❑ scanner abdomino-pelvien avec injection
C ❑ bilan hépatique B ❑ scanner abdomino-pelvien sans injection
D ❑ B-HCG C ❑ IRM pelvienne
E ❑ coloscopie D ❑ entéro-IRM
E ❑ échographie de contraste
▶▶ Question 2
▶▶ Question 5
Quel(s) diagnostique(s) évoquez-vous ?
A ❑ grossesse extra-utérine Quelles contre-indications à l’IRM recherchez-vous
B ❑ kyste ovarien endométriosique avant sa réalisation ?
C ❑ cancer de l’ovaire A ❑ agoraphobie
D ❑ diverticulite abcédée B ❑ anti-diabétiques oraux
E ❑ grossesse intra-utérine C ❑ neuromodulateur sacré
D ❑ pacemaker
▶▶ Question 3 E ❑ claustrophobie
Comment complétez-vous votre examen clinique ?
A ❑ auscultation pulmonaire
▶▶ Question 6
B ❑ toucher vaginal Madame F. ne présente pas de contre-indication.
C ❑ percussion abdominale L’IRM est la suivante. Il s’agit :
D ❑ examen neurologique
E ❑ toucher rectal
DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 9
A ❑ d’une pondération T1 ▶▶ Question 11
B ❑ d’une pondération T2 Une chirurgie d’exérèse est envisagée dans ce contexte
C ❑ d’une coupe axiale de kyste ovarien suspect. Quels en sont les principes ?
D ❑ d’une coupe sagittale A ❑ laparotomie
E ❑ d’une séquence avec injection de gadoli- B ❑ laparoscopie
nium C ❑ cytologie péritonéale
D ❑ kystectomie
▶▶ Question 7 E ❑ ovariectomie emportant le kyste
Que voyez-vous sur la coupe suivante ?
▶▶ Question 12
L’aspect macroscopique peropératoire est rassurant : il
est très évocateur d’un volumineux kyste endométrio-
sique. Quelles sont vos prescriptions postopératoires ?
A ❑ ésoméprazole 40 mg/j
B ❑ paracétamol 1 g x 4/j
C ❑ hémi-succinate d’hydrocortisone 100 mg/j
D ❑ anticoagulation préventive
E ❑ anticoagulation curative
▶▶ Question 13
Le traitement de Madame F. est le suivant : paracétamol
1 g x 4/j, tramadol 50 mg x 4/j, ésoméprazole 40 mg/j,
enoxaparine 0,4 mL/j. À J2 postopératoire, elle pré-
sente des douleurs abdominales diffuses associées
A ❑ ascite
à des vomissements. Sa température est de 39,3°C,
B ❑ diverticules coliques
pouls 110 battements par minute, TA 11/8. La palpa-
C ❑ végétations intra-kystiques
tion abdominale retrouve une défense diffuse. Le bilan
D ❑ cloisons intra-kystiques biologique est le suivant : leucocytes 15 000/mm3,.
E ❑ utérus normal Hb 11,5 g/dL, plaquettes 240 000/mm3, Na 126 mM,
K 5,6 mM, Cl 112 mM, urée 12 mM, créatinine 150 µM.
▶▶ Question 8 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Quel(s) diagnostique(s) évoquez-vous ? A ❑ péritonite postopératoire
A ❑ kyste ovarien fonctionnel bénin B ❑ thrombopénie induite à l’héparine
B ❑ cancer de l’ovaire C ❑ insuffisance surrénalienne aiguë
C ❑ cancer de l’endomètre D ❑ insuffisance rénale fonctionnelle
D ❑ diverticulite abcédée E ❑ hypothyroïdie
E ❑ kyste ovarien endométriosique
▶▶ Question 14
▶▶ Question 9
Quel(s) examen(s) demandez-vous ?
Quelle est votre prise en charge ? A ❑ TSH us
A ❑ contrôle échographique à 3 mois B ❑ scanner abdomino-pelvien sans injection
B ❑ contrôle IRM à 3 mois C ❑ test au Synacthène
C ❑ cyto-ponction écho-guidée D ❑ ionogramme urinaire
D ❑ dosage ACE et CA 125 E ❑ électro-cardiogramme
E ❑ chirurgie d’exérèse
▶▶ Question 15
▶▶ Question 10
Le scanner est normal. Quelle est votre prise en charge
Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) man- par voie IV ?
que(nt) dans la question précédente ? A ❑ bionolyte 2 L/24 h
A ❑ scanner thoraco-abdomino-pelvien sans B ❑ sérum glucosé G5 3 L/24 h
injection C ❑ NaCl 9 g/24 h
B ❑ IRM hépatique D ❑ hémi-succinate d’hydrocortisone 30 mg /24 h
C ❑ Ca 19-9 E ❑ hémi-succinate d’hydrocortisone 400 mg
D ❑ coloscopie IVSE/24 h
E ❑ hystéroscopie
10 Une m a s s e p e lv i e n n e I DP 1
DP Dossier 1
✓ Vrai ✓ Indispensable
RÉPONSES
○ Faux ● Inadmissible
A ○ auscultation pulmonaire
E ✓ claustrophobie
DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 1 1
▶▶ Question 6 : QRM – pondération : 5 points ➥➥ Réponse : B - E
➥➥ B (3 points) - E (2 points)
Madame F. ne présente pas de contre-indication.
L’IRM est la suivante. Il s’agit : Commentaires :
A : La taille supérieure à 5 cm et la présence de
cloisons infirment le diagnostic de kyste fonction-
nel.
B : À évoquer systématiquement en présence d’un
kyste > 5 cm et/ou cloisonné.
C : Utérus respecté sur l’IRM et endomètre fin.
D : Pas de diverticule visible, aspect compatible
avec un kyste et non un abcès (parois fines, conte-
nu homogène).
E : Diagnostic d’élimination après celui de can-
cer de l’ovaire, à rapporter aux antécédents de la
patiente.
A ○ d’une pondération T1
B ✓ d’une pondération T2 ▶▶ Question 9 : QRM – pondération : 6 points
C ✓ d’une coupe axiale
Quelle est votre prise en charge ?
D ○ d’une coupe sagittale
A ● contrôle échographique à 3 mois
E ○ d’une séquence avec injection de gadoli-
nium B ● contrôle IRM à 3 mois
➥➥ Réponse : B - C C ● cyto-ponction écho-guidée
➥➥ B (3 points) - C (2 point) D ✓ dosage ACE et CA 125
E ✓ chirurgie d’exérèse
▶▶ Question 7 : QRM – pondération : 6 points ➥➥ Réponse : D - E
➥➥ D (2 point) - E (4 points)
Que voyez-vous sur la coupe suivante ?
Commentaires :
A : Devant une suspicion de cancer de l’ovaire,
une surveillance simple ne peut être envisagée.
C : Risque d’essaimage tumoral par rupture du
kyste.
D : Marqueurs tumoraux du cancer de l’ovaire.
E : Systématique en cas de suspicion de cancer
de l’ovaire.
Commentaires :
D ○ coloscopie
12 Une m a s s e p e lv i e n n e I DP 1
DP Dossier 1
DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 1 3
Évaluation Votre entraînement
Questions Réponses Points 1er Tour 2e Tour 3e Tour
Q-1 B-D 7
Q-2 A-B-C-E 8
Q-3 B-C-E 7
Q-4 C 5
Q-5 C-D-E 7
Q-6 B-C 5
Q-7 D-E 6
Q-8 B-E 5
Q-9 D-E 6
Q - 10 A-B-C 7
Q - 11 A-C-E 7
Q - 12 A-B-C-D 8
Q - 13 A-C-D 6
Q - 14 B-D-E 9
Q - 15 B-C-E 7
Total : 100
▶▶ ITEM CONCERNÉ
N° 42. Tu méfact ion p e lv i e n n e c h e z l a f e m m e
▶▶ Références
• Recommandations pour la pratique clinique : les tumeurs de l’ovaire présumées bénignes, CNGOF, décembre 2013.
• Guide HAS ALD n°30, cancer de l’ovaire (janvier 2010), cancer invasif du col de l’utérus (janvier 2010).
• Fibromes utérins, actualisation de la prise en charge, conférence de consensus CNGOF décembre 2011.
• Cancer de l’endomètre, synthèse des recommandations, INCa novembre 2010.
•• Il s’agit d’un item transversal gynéco-digestif. Penser donc aux différents diagnostics pos-
sibles et adapter les explorations au terrain.
14 Une m a s s e p e lv i e n n e I DP 1
DP Dossier 1
DP 1 I Une m a s s e p e lv i e n n e 1 5
QI 1 QRM
Questions 1
Tuméfaction pelvienne
Isolées
chez la femme
Rédacteur Dr Laura Beyer-Berjot
Chef de Clinique, Service de Chirurgie Digestive, Hôpital
Fonctions et institution
Nord, APHM, Aix-Marseille.
Nombre de questions 5
Items iECN abordés dans le cas 42
▶▶ Question 1 ▶▶ Question 4
Quel(s) élément(s) est (sont) suspects en imagerie Quel(s) examen(s) de « débrouillage » réaliser en pre-
devant un kyste ovarien ? mière intention devant une tuméfaction pelvienne non
A ❑ cloisons fébrile chez une femme de 26 ans ?
B ❑ végétations A ❑ échographie pelvienne
C ❑ taille > 5 cm B ❑ CA 125
D ❑ vascularisation intra-kystique C ❑ B-HCG
E ❑ parois fines D ❑ IRM pelvienne
E ❑ scanner abdominal
▶▶ Question 2
▶▶ Question 5
Devant une masse pelvienne de 6 cm chez une femme
de 62 ans on évoque : Une TOPB (tumeur de l’ovaire présumée bénigne) peut
A ❑ un kyste fonctionnel être :
B ❑ un cancer de l’ovaire A ❑ un kyste fonctionnel
C ❑ un cancer du rectum B ❑ un endométriome
D ❑ un diverticule sigmoïdien abcédé
C ❑ un cystadénocarcinome
E ❑ un plastron appendiculaire
D ❑ un cystadénome séreux
▶▶ Question 3 E ❑ un kyste dermoïde
▶▶ Question 1 : QRM – pondération : 8 points ▶▶ Question 4 : QRM – pondération : 5 points
Quel(s) élément(s) est (sont) suspect(s) en imagerie Quel(s) examen(s) de « débrouillage » réaliser en
devant un kyste ovarien ? première intention devant une tuméfaction pel-
vienne non fébrile chez une femme de 26 ans ?
A ✓ cloisons
B ✓ végétations A ✓ échographie pelvienne
C ✓ taille > 5 cm B ○ CA 125
D ✓ vascularisation intra-kystique C ✓ B-HCG
E ○ parois fines D ○ IRM pelvienne
E ○ scanner abdominal
➥➥ Réponse : A - B - C - D
➥➥ Réponse : A - C
➥➥ A (2 points) - B (2 points) - C (2 points) -
➥➥ A (2 points) - C (3 points)
D (2 points)
Commentaires : Commentaires :
E : Une paroi kystique épaissie est suspecte de A : Examen facile d’accès et non irradiant en cas
malignité. de grossesse.
B : Marqueur tumoral à réaliser une fois le dia-
▶▶ Question 2 : QRM – pondération : 7 points gnostic de cancer de l’ovaire établi (terrain diffé-
rent).
Devant une masse pelvienne de 6 cm chez une C : Éliminer une grossesse (extra utérine ou non).
femme de 62 ans on évoque : D : Examen plus coûteux que l’échographie et dif-
A ● un kyste fonctionnel ficile à obtenir en première intention (l’échogra-
phie peut suffire au diagnostic).
B ✓ un cancer de l’ovaire
E : Examen moins sensible et spécifique que
C ✓ un cancer du rectum l’échographie pour le pelvis, et irradiant donc
D ✓ un diverticule sigmoïdien abcédé contre-indiqué avant d’avoir éliminé une gros-
E ✓ un plastron appendiculaire sesse.
➥➥ Réponse : B - C - D - E
▶▶ Question 5 : QRM – pondération : 7 points
➥➥ B (2 points) - C (2 points) - D (2 points) -
E (1 point) Une TOPB (tumeur de l’ovaire présumée bénigne)
Commentaires : peut être :
A : On ne peut pas évoquer un kyste fonctionnel A ✓ un kyste fonctionnel
chez une femme ménopausée. B ✓ un endométriome
E : Possible sur appendice pelvien. C ○ un cystadénocarcinome
D ✓ un cystadénome séreux
▶▶ Question 3 : QRM – pondération : 7 points E ✓ un kyste dermoïde
➥➥ Réponse : A - B - D - E
Quel(s) élément(s) oriente(nt) votre diagnostic vers ➥➥ A (2 points) - B (2 points) - D (1 point) -
une endométriose ? E (2 points)
A ✓ algies pelviennes non cycliques Commentaires :
B ✓ ménorragies C : Il s’agit d’un cancer de l’ovaire.
C ✓ dyspareunies
D ✓ dyschésie
E ✓ ténesme
➥➥ Réponse : A - B - C - D - E
➥➥ A (1 point) - B (2 points) - C (2 points) -
D (1 point) - E (1 point)
Commentaires :
C : Possible en cas d'endométriose pelvienne pro-
fonde.
D et E : Possible en cas d'endométriose de la cloi-
son recto-vaginale.
L I V R E O F F I C I E L D u c o ll è ge iECN
Chirurgie générale,
• Les réponses indispensables ou inadmissibles
• Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions
• Une fiche Points clés par dossier pour retenir l’essentiel
• Le Coup de pouce des enseignants, les Pièges à éviter et les conseils du Collège