Med-Line Médicaments L'Essentiel R2C

Médicaments
L’essentiel R2C
2e édition actualisée
Collège National de Pharmacologie

Médicale (CNPM)
Collège National des Enseignants

de Thérapeutique (CNET)
Pr Caroline Victorri-Vigneau
Pr Sophie Gautier
cnfiïl ®]ËT)
coiiece DAtiODAL De . ------ —
MED-UNE
*
Editions
Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com,
Éditions Med-Line
74, Boulevard de l’hôpital
75013 Paris
Tél. : 09 70 77 11 48
www.med-line.fr
Collection dirigée par le Pr Serge Perrot

Centre hospitalier Cochin, Paris
Composition et mise en pages : Meriem Rezgui.

Couverture : Meriem Rezgui.
Médicaments, L’essentiel R2C - 2e édition

© 2022 MED-LINE
ISBN 978-2-84678-284-5
Achevé d’imprimer par Pulsioprint en août 2022. Dépôt légal : août 2022.
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de
leurs ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation
ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles
425 et suivants du Code Pénal.

Préface
La pandémie liée au SARS-C0V-2 a été l’occasion de mésusages médicamenteux avé
rés,responsables d’iatrogénie évitable. Ce contexte met en évidence l’importance de la
connaissance approfondie de la pharmacologie et de l’utilisation des médicaments en
thérapeutique par les médecins. Dans le cadre de la Réforme du second cycle des études
de médecine (R2C), de nombreuses questions de pharmacologie et de thérapeutique
sont traitées et permettent de s’assurer d’un socle de connaissances de base préalables
à la prescription. Un ouvrage de synthèse sur le médicament nous paraît indispensable
pour rassembler sous forme de fiches « dernier tour » les notions essentielles de phar
macologie et de thérapeutique abordées tout au long des items de la R2C.
Un livre pour connaître les médicaments autrement

Dans cet ouvrage, les auteurs, pharmacologues, apportent une vision différente, issue
de nombreux enseignements et discussions avec les étudiants de DFASM. L’objectif est
de permettre une préparation condensée et efficace à la R2C. Cet ouvrage a été validé
par le Collège National de Pharmacologie Médicale (CNPM) et le Collège National des
Enseignants de Thérapeutique (CNET).
Comprendre pour apprendre !

Au-delà de fiches « dernier tour », cet ouvrage synthétise les notions de pharmacolo
gie et thérapeutique. En effet, ces disciplines étant transversales par essence, ces no
tions sont éparpillées dans de nombreux items. Les médicaments essentiels, leurs mé
canismes d’action, leurs effets attendus et indésirables sont présentés sous un format
synthétique, clair et illustré.
Du mode d’action au mode d’emploi

Il est facile d’appréhender la thérapeutique, le bon usage du médicament et l’iatrogénie
en comprenant les mécanismes d’action. Cet ouvrage y contribue en utilisant des sché
mas didactiques.
La R2C efficacement et simplement

Par ces approches, cet ouvrage est un complément aux fiches LISA et au livre référentiel
rédigé par nos collèges. Il vous permettra de réviser efficacement et simplement tous les
items relatifs au médicament au long du second cycle des études médicales afin de faire
de vous des prescripteurs avisés dans le cadre de la décision médicale partagée avec
vos patients. Dans l’attente, nous voussouhaitons d’excellentes révisions !
Pr Jean-Luc Cracowski
Collège National de Pharmacologie Médicale (CNPM)
Pr Pierre-François Dequin
Collège National des Enseignants de Thérapeutique (CNET)

pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009
Introduction
Chers Etudiants,
Ce livre est le fruit d’un travail réalisé au fil des années, au cœur de l’enseignement de
la pharmacologie. Cette discipline est souvent perçue comme difficile : des listes de
médicaments, des listes d’effets indésirables.... Or, la pharmacologie est une disci
pline passionnante, transversale, et nous, enseignants, tentons au quotidien de trans
mettre cette passion à nos étudiants.
Comprendre les mécanismes physiopathologiques sur lesquels reposent les cibles

pharmacologiques des médicaments, permet logiquement d’intégrer une grande partie
des effets indésirables, des contre-indications des médicaments et de plus facilement
appréhender les stratégies thérapeutiques : c’est le défi que nous vous proposons.
Non à l’exhaustivité ! Votre programme est très chargé, aussi l’objectif de ce livre est de
vous rappeler le minimum que tout étudiant de DFASM3 doit savoir. Pour chacun des
items, pour lesquels il vous est demandé de connaître la prise en charge médicamen
teuse, un schéma vous rappelle les cibles pharmacologiques des traitements, puis les
traitements actuellement utilisés, leurs principaux effets indésirables et contre-indi
cations, suivi de la stratégie thérapeutique basée sur les recommandations officielles
en vigueur en France.
Chaque fiche a été revue par des pharmacologues et des thérapeutes. L’ouvrage est va
lidé par le Collège National de Pharmacologie Médicale (CNPM) et le Collège National
des Enseignants de Thérapeutique (APNET). Il est un complément utile au référentiel Le
bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses, réalisé par
les deux Collèges.
Enfin, nous ne pouvons écrire cette préface sans dédier ce livre à nos étudiants ; vous
remplissez nos amphis, votre curiosité, votre spontanéité, vos questions nous ont
poussées toujours plus loin sur les chemins de la pédagogie ; c’est avec vous, avec
une craie devant un tableau, qu’ont été réalisés une grande partie des schémas de ce
livre pour faciliter votre compréhension. Nous tenons à vous remercier pour chaque
heure de cours, où se confrontent notre exigence bienveillante, notre passion et notre
enthousiasme à votre intérêt, votre confiance et votre envie d’apprendre.
Pr Caroline Victorri-Vigneau
Pr Sophie Gautier

Les auteurs
Rédaction Pr Philippe Bertin
Service de Rhumatologie etCentre de la Douleur,
Pr Caroline Victorri-Vigneau CHU de Limoges
Service de Pharmacologie Clinique, Faculté de
Médecine, CHU Nantes, Université de Nantes Pr Laurent Bertoletti
Service de Médecine Vasculaire et Thérapeu
Pr Sophie Gautier tique, CHU de Saint-Etienne
Service de Pharmacologie Médicale, Faculté de
Médecine, CHU Lille, Université de Lille Pr Jacques Blacher
Centre de Diagnostic et de Thérapeutique,
Aide à la rédaction Hôpital Hôtel-Dieu, Université Paris-Cité
Pr Eric Dailly Pr Régis Bordet

Service de Pharmacologie Clinique, Faculté de Département de Pharmacologie Médicale,
Médecine, CHU Nantes, Université de Nantes Faculté de Médecine, Université de Lille,
CHU Lille
Pr Pierre-Olivier Girodet
Service de Pharmacologie Médicale, CHU de Pr Béatrice Bouhanick
Bordeaux, Université de Bordeaux Service d’HTA et de Thérapeutique,
Pôle Cardiovasculaire et Métabolique,
Dr Matthieu Grégoire
CHU Rangueil, Toulouse
Médecine, CHU Nantes, Université de Nantes Pr Marie Briet
Service de Pharmacologie, Toxicologie
Dr Edouard-Jules Laforgue
et Centre de Pharmacovigilance,
CHU d’Angers, Université d’Angers
Médecine, CHU Nantes, Université de Nantes
Pr Alain Cariou
Pr Gilles Potel
Service de Réanimation Médicale, Hôpital
Pôle Hospitalo-Universitaire Urgences-Méde
Cochin, Université Paris-Cité
cine-Soins Critiques, CHU Nantes
Dr Jade Ghosn
Relecture (Pharmacologues Unité de Thérapeutique en Immunoinfectiolo-
et Thérapeutes) gie, Hôpital Hôtel-Dieu, Université Paris-Cité
Pr Marc Bardou Pr Gisèle Pickering

Service de Pharmacologie Médicale, Service Laboratoire de Pharmacologie Fondamentale
d’Hépato Gastroentérologie, CIC INSERM 1432, et Clinique de la Douleur, Inserm Neurodol 1107,
CHU de Dijon Faculté de Médecine, Service de Pharmacologie
Clinique/lnserm CIC1405,
Pr Laurent Becquemont
CHU de Clermont-Ferrand
Service de Pharmacologie, CHU Paris Sud
(Bicêtre) Pr Geneviève Plu-Bureau
Unité de Gynécologie, Endocrinologie, Hôpital
Dr Matthieu Bereau
Cochin-Port-Royal, Université Paris-Cité
Service de Neurologie, CHU de Besançon

Pr Patrick Rossignol Pr Pascale Vergne-Salle
Centre d’investigation Clinique Plurithématique Service de Rhumatologie et Centre de la Duuleur,
Pierre Drouin-INSERM-CHRU de Nancy CHU Dupuytren, Limoges
Dr Benoit Rousseau
Pharmacologie Clinique, Faculté de Médecine
Validation de l’ouvrage
de ['Université Paris Est Créteil, Hôpital Henri Pr Mathieu Molimard

Mondor, Créteil Service de Pharmacologie Médicale,
Dr Joe-Elie Salem CHU de Bordeaux, Université de Bordeaux
Institut Cardiométabolisme et nutrition, IN Pr Serge Perrot
SERM UPMC UMRS 1166, Hôpital La Pitié-Salpê Centre de la Douleur et d’Education
trière
Thérapeutique, Hôpital Cochin,
Dr Alain Scheimann Université Paris-Cité
Endocrinologue, Paris
Pr Jean-Paul Viard
Unité de Thérapeutique en Immunoinfectiolo-
gie, Hôpital Hôtel-Dieu, Université Paris-Cité
Remerciements
aux étudiants nantais :
Andrew, Benoît, Charles, Isabelle, Léandre et Nicolas, étudiants relecteurs de ces fiches
Benjamin, pour son aide pour les schémas
Nicolas Wagner, pour la mise en forme des fiches
à Marie Gérardin pour ses talents de dessinatrice

Sommaire
Liste des abréviations..................................................................................................13
Partie 1. Indispensables prérequis
1.1. Indispensables prérequis..................................................................................... 17
Partie 2. Cardiologie
2.1. Amines utilisées en urgence (inotropes positifs)............................................ 23

Items 331, 332, 234, 338
2.2. Médicaments de cardiologie............................................................................. 27
2.3. Angor................................................................................................................... 33
Item 339
2.4. Antithrombotiques ........................................................................................... 37

Items 226, 330
2.5. Diurétiques........................................................................................................ 43
Item 330
2.6. Dyslipidémie..................................................................................................... 45
Items 223, 330
1.7. Hypertension artérielle........................................................................................ 49

Items 224, 330
2.8. Insuffisance cardiaque....................................................................................... 53

Items 234, 330
Partie 3. Endocrinologie
3.1. Contraceptifs .................................................................................................... 59

Items 36, 330
3.2. Diabète de type 2.............................................................................................. 63

Items 247, 330
3.3. Ménopause .......................................................................................................69

Items 124, 330
3.4. Thyroïde............................................................................................................. 71
Items 242, 243
9
Partie 4. Gastro-entérologie
4.1. Sécrétion gastrique........................................................................................... 77

Items 271, 272
4.2. Antiémétiques................................................................................................... 81
Item 274
Partie 5. Infectiologie
5.1. Antibiotiques : Grands principes....................................................................... 87

Items 177, 161
5.2. Antiviraux des herpès virus (HSV, VZV)............................................................. 93

Items 168, 177
5.3. Antiviraux de la grippe....................................................................................... 95

Items 166, 177
5.4. Antiviraux des hépatites B et C......................................................................... 97

Item 167
5.5. Antirétroviraux..................................................................................................101
Items 169, 177
5.6. Antifongiques................................................................................................... 107

Item 177
5.7. Antiparasitaires................................................................................................ 111

Items 177, 170, 171, 172, 173
5.8. Vaccins.............................................................................................................. 115

Item 146
Partie 6. Neurologie
6.1. Alzheimer ........................................................................................................ 121

Item 108
6.2. Épilepsie........................................................................................................... 123

Items 105, 330
6.3. Migraine............................................................................................................ 127

Item 99
6.4. Myasthénie...................................................................................................... 131

Item 98
10
6.5. Parkinson........................................................................................................... 133
Item 106
6.6. Sclérose en plaque........................................................................................... 137

Item 104
Partie 7. Oncologie
7.1. Anticancéreux...................................................................................................... 143

Items 294, 330
Partie 8. Pneumologie
8.1. Asthme............................................................................................................. 151

Item 188
8.2. BPCO.................................................................................................................155
Item 209
8.3. Antitussifs.........................................................................................................159
Item 204
8.4. Antihistaminiques........................................................................................... 161

Items 188, 332
Partie 9. Psychiatrie
9.1. Antidépresseurs............................................................................................... 165

Items 66, 74, 330
9.2. Antipsychotiques........................................................................................... 169

Items 63, 74, 330
9.3. Anxiolytiques, Hypnotiques ..........................................................................173

Items 74, 110, 330, 337
9.4. Thymorégulateurs............................................................................................. 177

Items 64, 74, 337
9.5. Dépendance aux opiacés - TSO........................................................................181

Items 78, 337
9.6. Traitements pharmacologiques du TDAH....................................................... 185

Item 74
11
Partie 10. Rhumatologie
10.1. AINS et Corticoïdes.......................................................................................... 191

Item 330
10.2. Antalgiques ...................................................................................................197

Items 135, 147, 137
10.3. Métabolisme phosphocalcique....................................................................201

Item 128
10.4. Polyarthrite rhumatoïde (PR)......................................................................... 207

Item 196
10.5. Traitements des arthropathies cristallines................................................... 213

Item 198
Partie 11. Urologie
11.1. Hypertrophie bénigne de la prostate.............................................................. 219

Item 127
11.2. Troubles érectiles........................................................................................... 223

Items 126, 330
11.3. Médicaments des dysfonctions d’origine vésicale du cycle mictionnel... 225

Item 125

Liste des abréviations
Ach acétylcholine Cl contre-indication
AC FA arythmie cardiaque par fibrilla COMT catechol-O-méthyl transférase
tion auriculaire CSI corticostéroïde inhalé
ADN acide désoxyribonucléique CSO corticostéroïde oral
ADP adénosine diphosphate CVF capacité vitale forcée
AINS anti inflammatoire non stéroï DA dopamine
dien
DCI dénomination commune inter
ALD affection de longue durée nationale
AMM autorisation de mise sur le mar DHE dihydroergotamine
ché
DPP4 dipeptidyl peptidase 4
ANSM agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de DSM Diagnostic and Statistical
santé Manual of Mental disorders
(manuel diagnostique et statis
AOD anticoagulant oral direct tique des troubles mentaux)
AOMI artériopathie oblitérante des ECG électrocardiogramme
membres inférieurs
EGFR epidermal growth factor receptor
AP anti psychotique
El effet indésirable
ARA antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine FA fibrillation auriculaire
ARN acide ribonucléique FOGD fibroscopie oeso-gastro-duodé-

nale
ATCD antécédent
FSH hormone folliculo stimulante
ATD antidépresseur
GABA acide gamma amino butyrique
ATP adénosine triphosphate
GCSF granulocyte colony stimulating
AVC accident vasculaire cérébral factor
AVK antivitamine K GLPi glucagon like peptide 1
BAV bloc auriculoventriculaire GNRH gonadotropin releasing hor
BDCA bronchodilatateur courte durée mone
action HAS haute autorité de santé
BDLA bronchodilatateur longue durée HBP hypertrophie bénigne de la prostate
action
HBPM héparine de bas poids molécu
BHE barrière hémato-encéphalique laire
BMI body mass index HDL high density lipoprotein
BPCO bronchopneumopathie chro HNF héparine non fractionnée
nique obstructive
HP helicobacter pylori
BZD benzodiazépine
HTA hypertension artérielle
CCQ céphalées chroniques
quotidiennes 5HT 5 hydroxy tryptamine = séroto
nine

ICOMT inhibiteur de la catechol-O- Pgp permeability glycoprotein
méthyl transférase PGI2 prostacycline
IC insuffisance cardiaque PO per os
IDM infarctus du myocarde RGO reflux gastro-oesophagien
IEC inhibiteur enzyme de conversion SABA short-acting 02-adrenergic
IM intra-musculaire receptor agonists
IMAO inhibiteur de la monoamine oxy SAMA short-acting muscarinic acétyl
dase choline receptor antagonists
IMC indice de masse corporelle SC sous cutané
INR International normalised ratio SEP sclérose en plaques
IPP inhibiteur de la pompe à protons SEP-RR sclérose en plaques récurrente
rémittente
IR insuffisance rénale
SEP-PP sclérose en plaques progressive
IRSNA inhibiteur de la recapture de la
primaire
sérotonine et de la noradréna-
line SNC système nerveux central
ISRS inhibiteur sélectif de la recap SRA système rénine angiotensine
ture de la sérotonine TA tension artérielle
IST infection sexuellement trans TB trouble bipolaire
missible
TG triglycérides
IV intra veineux
TIH thrombopénie induite à
LABA long-acting |32-adrenergic l’héparine
receptor agonists
TRH thyrotropin releasing hormone
LAMA long-acting muscarinic acétyl
choline receptor antagonists THS traitement hormonal substitutif
LCR liquide céphalo rachidien TO tension, tonus oculaire
LDL low density lipoprotein TSH thyroid stimulating hormone
LH hormone luteinisante TXA2 thromboxane A2
LP libération prolongée VEGF vascular endothélial growth

factor
LEMP leuco encéphalopathie
multifocale progressive VEMS volume expiratoire maximal par
seconde
MAO monoamine oxydase
VHB virus de l’hépatite B
MMSE mini mental State examination
VHC virus de l’hépatite C
MTEV maladie thromboembolique
veineuse VIH virus de l’immunodéficience
humaine
Nad noradrénaline
VLDL very low density lipoprotein
NFS numération de la formule
sanguine
NL neuroleptique
NMDA N-méthyl-D-aspartate
OAP oedème aigu du poumon
PG prostaglandine

1re partie
INDISPENSABLES PRÉREQUIS

Chapitre 1.1
Indispensables prérequis
Effets cholinergiques et anticholinergiques
(M : récepteurs muscariniques, N : nicotiniques)
Organe - © Effets cholinergiques © Effets atropiniques

Cœur M Chronotrope négatif - Dromotrope néga Tachycardie
tif- Inotrope négatif- (modeste)
Vaisseaux M Vasodilatation, libération NO
Bronches M Bronchoconstriction, î sécrétions
Sécrétions M î toutes sécrétions Sécheresse buccale
Tube M î Tonus et péristaltisme, relâchement Constipation
digestif sphincters
Vessie M Contraction détrusor, relâchement Dysurie
sphincter
Œil M Myosis, spasme accomodation, j TO Mydriase, f TO
SNC M,N f apprentissage, mémorisation Confusion
Muscle N Contraction muscle strié
TO Tension, tonus oculaire
Représentation graphique : dans le livre, pour faciliter la compréhension et la

mémorisation, certains médicaments seront représentés par un smiley.
Ce smiley portera différents chapeaux correspondant au profil de fixation du médicament.

Les médicaments anticholinergiques porteront le chapeau rouge suivant :
17
Effets adrénergiques et adrénolytiques
• Utérorelaxation
De plus la stimulation des récepteurs bêta entraîne une hyperglycémie.

Adapté de Pathologies cardio-vasculaires, C.Libersa, J.Caron, 2e Édition, Masson
Représentation graphique : dans le livre, certains médicaments seront représentés par

un smiley, Ce smiley portera différents chapeaux correspondant au profil de fixation du
médicament.
Les médicaments alpha i bloquants porteront le chapeau rouge suivant :
Effets anti histaminique H1 centraux

associés à sédation + augmentation appétit (prise de poids)

un smiley. Ce smiley portera différents chapeaux correspondant au profil de fixation du
médicament
Les médicaments anti Hi porteront le chapeau rouge suivant :
18
Domaine dopaminergique
• SNC
- Voie nigro-striatale : stimulation = antiparkinsonien (= agonistes) ; blocage =
syndrome extrapyramidal.
- Voie méso-limbique : stimulation = hyperactivité, hallucinations, cauchemars
(antipsychotiques = antagonistes) et méso-corticale blocage = aggravation signes
négatifs de la schizophrénie (émoussement affectif, aboulie, anhédonie).
- Voie tubéro infundibulaire : stimulation = diminution de la prolactine, arrêt de la
lactation (inhibiteurs de la prolactine = agonistes).
• Anatomiquement central mais pharmacologiquement périphérique (en dehors BHE)

- Chemo trigger zone : stimulation = nausées vomissements (antiémétiques =
antagonistes).
• Périphérique
- Cardiovasculaire : stimulation récepteurs dopaminergiques = vasodilatation.

un smiley, Ce smiley portera différents chapeaux correspondant au profil de
fixation du médicament.
Les médicaments antagonistes dopaminergiques porteront le chapeau rouge j
suivant :
PRÉREQUIS
19
2e partie
CARDIOLOGIE

Items 331,332,
234,338
Chapitre 2.1
Amines utilisées
en urgence
(inotropes positifs)
• Les catécholamines sont des substances cardio-vaso-actives utilisées dans
le traitement des états de choc. Leurs propriétés pharmacologiques différentes
expliquent leurs utilisations.
• Médicaments d’urgence : la question de la tolérance ne se pose pas.
• Propriété pharmacologique commune : effet inotrope positif (bêta 1) Attention aux

patients recevant des bêtabloquants.^^
• Indication commune : bas débit cardiaque
- insuffisance cardiaque aiguë ;
- états de choc.
23
Noradrénaline
Choc vasoplégique (septique ou autre)
Adrénaline
Arrêt cardiaque - Choc anaphylactique
Dobutamine
Choc cardiogénique
Isoprénaline
Accélération de la fréquence cardiaque
Posologie Posologie Posologie^
A forte f moyenne A
faible :
Dopamine Très peu utilisée

Bas débit - Choc septique Effets en fonction de la dose
Le schéma présente les différents récepteurs adrénergiques, et les effets cardiovasculaires de

leur stimulation. En-dessous, les différentes amines et leurs profils de fixation. La largeur des
flèches indique l'affinité préférentielle. Les indications figurent pour chaque amine (adapté de
Pathologies cardio-vasculaires, C.Libersa, J.Caron, 2e Édition, Masson).
24
Items 331,332,
234,338
ITEMS CONCERNÉS
N° 331. Arrêt cardio-circulatoire
+ Connaître l’épidémiologie de la mort subite de l’adulte, l’importance de la chaîne de survie dans le
pronostic.
-> Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire.
Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
Connaître l’épidémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire chez l’enfant et les spécificités de sa prise en
charge.
I Rang Rubrique Intitulé
B Prise en charge Connaître le traitement médicamenteux (adrénaline) de la
prise en charge initiale d’un rythme non choquable.
B Prise en charge Connaître les traitements médicamenteux de la
réanimation cardio-pulmonaire.
B Prise en charge Connaître les modalités diagnostiques et de traitement
étiologique de l’arrêt cardio-circulatoire.
N° 332. État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 158),
cardiogénique, anaphylactique
+ Diagnostiquer un état de choc chez l’adulte et chez l’enfant.
Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière.
-> Reconnaître et traiter un choc méningococique - purpura fulminans (posologies) (voir item 151).
Rang Rubrique Intitulé
B Prise en charge Connaître les principes de prise en charge du choc
CARDIOLOGIE
cardiogénique (voir item 234).
A Prise en charge Connaître les principes de prise en charge du choc

anaphylactique.
N° 234. Insuffisance cardiaque de l’adulte
Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l’adulte.
+ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Rang Rubrique Intitulé !
B Prise en charge Connaître les principes du traitement du choc
cardiogénique.
N° 338. Œdème de Quincke et anaphylaxie
Diagnostiquer un oedème de Quincke et une anaphylaxie.
+ Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
Rang Rubrique Intitulé I
A Prise en charge Savoir administrer le tout premier traitement en IM :
adrénaline.

25
Chapitre 2.2
Médicaments de cardiologie
Ce chapitre détaillant les médicaments de cardiologie a pour finalité de faciliter
la compréhension et la mémorisation du tableau de synthèse « médicaments de
cardiologie », résumé de ce que tout étudiant doit absolument avoir acquis. En lisant
attentivement ces rappels, vous allez « savoir sans avoir à apprendre » (si si c’est vrai...).
1. Médicaments du système rénine-angiotensine
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, IEC (suffixe « prit ») et les antagonistes

des récepteurs de l’angiotensine II, ARAII (suffixe « sartan ») agissent à deux niveaux
différents du système rénine-angiotensine.
Le schéma suivant résume le fonctionnement de ce système et les effets de sa
stimulation (flèches vertes) et le rétrocontrôle négatif (flèches rouges). Les flèches
oranges indiquent les cibles des médicaments.
Au niveau hémodynamique, l’angiotensine II induit une augmentation des résistances artérielles

périphériques en entraînant une vasoconstriction générale et plus puissante au niveau rénal, et
une augmentation de la transmission adrénergique.
Par ailleurs, l’angiotensine II entraine une modification des fonctions rénales : augmentation de
la réabsorption de Na+ notamment par augmentation des échanges Na+/K+.
27
Le schéma suivant présente logiquement les effets liés au blocage de ce système, leur
utilité en clinique (en vert) à la base des indications des médicaments bloquants le
SRAA (HTA, Insuffisance cardiaque et prévention du RCV) ainsi que les effets indésirables
associés (orange) à ces effets et les Cl en rouge.
- (§) Utile dans l’insuffisance cardiaque où la diminution du

débit sanguin rénal est à l’origine d’une stimulation
du SRAA
El Sténose bilatérale artères rénales ;

grossesse ; prise AINS
★En cas d’administration d’IEC ou de sartans, il y a une diminution de l’effet vasoconstricteur au

niveau de l’artère efférente surtout. La différence de diamètre des artérioles afférentes et efférentes
est donc réduite. Il en résulte une diminution de la pression de filtration glomérulaire. Par ailleurs,
avec la diminution de la pression, il y a une meilleure perfusion rénale par augmentation du débit
sanguin rénal (comme illustré ci-dessous).
28
2. Inhibiteurs calciques
Le schéma suivant présente logiquement les effets liés au blocage des canaux calciques
voltage dépendants, leur utilité en clinique (en vert) à la base des indications des
inhibiteurs calciques (HTA, angor, troubles du rythme) ainsi que les effets indésirables
associés (orange) à ces effets et les Cl en rouge.
verapamil, diltiazem Dihydropyridines+++

^nifédipine, amlodipine, nicardipine
V t
Bradycradie sinusale EU Céphalées, flush
BAV Œdèmes membres inférieurs
Insuffisance cardiaque
pq BAV 2 et 3
CARDIOLOGIE
3. Bêta bloquants
Le schéma suivant présente logiquement les effets liés au blocage des récepteurs bêta,
leur utilité en clinique (en vert) à la base des principales indications ainsi que les effets
indésirables associés à ces effets (en orange) et les Cl en rouge.
Blocage utile dans l’insuffisance cardiaque où la [-f| Insomnies, cauchemars

diminution de la pression sanguine entraîne une Trouble de la libido
augmentation réflexe de l’activité sympathique impuissance
rji BAV2 et 3 Blocage

Insuffisance des récepteurs bêta
cardi
non con
□ Bradycardie, BAV
Bêta-i Bêta-2
Effets utiles
dans angor, troubles du?
Bronchoconstriction 1=3 El asthme

Action cardiaque :
4/ sécrétion humeur < 5) Effets utiles
C, D, I et B-
aqueuse dans glaucome
SRAA : 4/ sécrétion rénine
4/ tremblements / 5)Effets utiles
vasoconstriction
V2scconstr:ct:cn dans tremblements
Effets utiles dans HTA
SI Hypotension nrPhénomène de Raynaud
El Raynaud, angor de Printzmetal
Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com,29

4. Diurétiques (voir 2.5)
5. Dérivés nitrés
Le schéma suivant présente logiquement les effets des dérivés nitrés, leur utilité en
clinique (en vert) à la base des principales indications ainsi que les effets indésirables
associés à ces effets (en orange) et les Cl en rouge.
artérielles /pression systolique retour veineux

Action
antispasme
Diminution Diminution Augmentation
Augmentation
sympathique réflexe
postcharge précharge ^.t sangum
r 0 coronaire
Effets délétères : (5)Effets bénéfiques dans l’angor

Augmentation des besoins
en oxygène du coeur
RI Céphalées, hypotension vasodilatation
31 Inhibiteur des phosphodiestérases de type 5
ITEMS CONCERNÉS
N°33o Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes
chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177).
A Prise en charge Bêta-bloquants : connaître les mécanismes
d’action, indications, effets secondaires interactions
médicamenteuses, modalités de surveillance et principales
causes d’échec.
A Prise en charge Médicaments du système rénine-angiotensine : connaître
les mécanismes d’action, indications, effets secondaires
interactions médicamenteuses, modalités de surveillance
et principales causes d’échec.
A Prise en charge Antagonistes des canaux calciques : connaître les
mécanismes d’action, indications, effets secondaires
interactions médicamenteuses, modalités de surveillance
et principales causes d’échec.
A Prise en charge Diurétiques : connaître les mécanismes d'action,
indications, effets secondaires interactions
médicamenteuses, modalités de surveillance et principales
causes d'échec.
30
Synthèse
*
Diurétiques et antithrombotiques sont traités dans des chapitres spécifiques.
31
dromotrope ; c : chronotrope
d ; :
inotrope, b : bathmotrope
:
32
Item 339
Chapitre 2.3
Angor
1. Cibles pharmacologiques
• Résulte d’un déséquilibre au niveau du myocarde entre les besoins en 02 et substrats

métabolisables et les apports.
Vasodilatateurs (dérivés nitrés)
- action coronaire : f débit coronaire
Bradycardisant
- action vasculaire périphérique
-1 Travail cœur (| besoins)
* vasodilatation veineuse (| précharge)
- f Temps diastole (f apports)
* vasodilatation artérielle (| postcharge)
Tachycardie sympathique réflexe
artère coronaire superficielle

FC
Débit
coronaire -, diastole
f9i/e
CARDIOLOGIE
|apports (Oa et substrats métabolisables)
• • Vasodilatation compensatoire au repo

» • • SI f FC (effort) aucune dilatation sup
plémentaire possible • angine de poitrine
Tension pariétale
Les apports se font par le réseau vasculaire coronaire (diastole+++) ; fonction du débit et de la
fréquence cardiaque (temps de diastole)
Autorégulation métabolique du débit coronaire: en cas de demandes accrues en O2 et en
substrats, ou de déficit anormal (sténose, partie gauche de la figure), il va y avoir une baisse
locale d’oxygène et une diminution de la production cellulaire d’ATPqui entraînera l’accumulation
locale d’adénosine vasodilatatrice qui va entrainer une vasodilatation locale du territoire sous
endocardique qui pourra compenser dans un premier temps le défaut d’apport; cependant la
réserve de dilatation est faible notamment au niveau sous endocardique qui est soumis, en raison
des contraintes de tension pariétale qui lui sont imposées, à une vasodilatation compensatrice
permanente. En cas d’augmentation de la fréquence cardiaque (effort), il n’y a aucune dilatation
compensatoire supplémentaire possible : perturbations métaboliques, troubles de la contractilité,
altérations électrocardiographiques et apparition de la douleur.
Cibles (en rouge sur la figure) :
- Diminuer les besoins : bradycardisants ;
- Augmenter les apports : vasodilatateurs mais attention tachycardie sympathique réflexe.
(adapté de Pathologies cardio-vasculaires, C.Libersa, J.Caron, 2e Édition, Masson)
33
2. Médicaments utilisés
ACTION : BRADYCARDISANTS
% Bêta-bloquants
% Inhibiteurs calciques
Cf. chapitre médicaments cardio.
ACTION
% Dérivés nitrés
Cf. chapitre médicaments cardio.
3. Stratégie thérapeutique
3. 1. Traitement de la crise
Dérivés nitrés voie sublinguale.
3. 2. Correction des facteurs de risque
• Tabac.
• Régime hypolipémiant et hypocalorique, activité physique.
• Diabète si besoin.
• Dyslipidémies statine (objectifs selon recommandations).
• Correction de l’hypertension.
• Aspirine (75 à 100 mg/j) ou clopidogrel si aspirine Cl.
3. 3. Angor stable
3. 3.1. ■ © Diminuer la fréquence cardiaque

• Inhibiteurs bêta-adrénergiques (grade A) (Diminution FC, contractilité et tension
pariétale).
• Inhibiteurs calciques bradycardisants en cas de Cl ou intolérance aux bêta-bloquants

(Diminution FC et contractilité (pour verapamil et diltiazem), diminution tension
pariétale).
34
Item 339
3. 3. 2. - ©Vasodilatation
• Inhibiteurs calciques non bradycardisants (dihydropiridine).
• Dérivés nitrés d’action prolongée (ou molsidomine ++).
• Agonistes des canaux potassiques (nicorandil, deuxième intention).
Références
1. Guide du parcours de soins - Syndrome coronarien chronique 2021.

2. HAS Maladie coronarienne stable 2014.
3. HAS ALD maladie coronarienne stable 2016.
4. HAS ALD maladie coronarienne sable 2017.
ITEMS CONCERNÉS
N° 339. Syndromes coronariens aigus

-> Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Connaître les principes et stratégie thérapeutiques depuis la prise en charge par le SAMU
Décrire les principes de la prise en charge au long cours..
A Prise en charge Connaître les principes et stratégie thérapeutiques
CARDIOLOGIE
depuis la prise en charge par le SAMU du SCA ST+, non
ST+, de l'angor stable.
B Prise en charge Connaître les principes de la stratégie thérapeutique au
long cours devant un angor stable.
35
Items 226,330
Chapitre 2.4
Antithrombotiques
• Thrombose : correspond à la formation d’un caillot hémostatique composé de

plaquettes et/ou de fibrine, dans des proportions variables en cas de thrombose
veineuse ou artérielle. Trois facteurs pré-disposants :
- lésion de la paroi vasculaire : plaque d’athérome pour les artères (provoque
l'adhésion des plaquettes, justifie d'utiliser des antiagrégants plaquettaire) ou lésion
veinulaire ;
- altération du flux sanguin : parexemple immobilisation prolongée pourles atteintes
veineuses, des troubles du rythme cardiaque (fib ri dation atriale) ;
- anomalie de l’hémostase : thrombophilie biologique majeure, traitement œstro
progestatif.
Mécanismes Vasculaires
Vasoconstriction - libération par les plaquettes
CARDIOLOGIE
de différents facteurs (sérotonine, thromboxane A2„.)
Mécanismes Plaquettaires “Clou plaquettaire”

Adhésion - activation - agrégation
La figure synthétise les différentes étapes de la coagulation.

Les mécanismes plaquettaires aboutissant à la formation du « clou plaquettaire » : adhésion,
stimulation et agrégation des plaquettes favorisée par l’ADP, la thrombine (formée au contact de
la lésion) et le thromboxane A2 (fait partie des prostaglandines) qui favorise vasoconstriction et
libération substances contenues dans les granules plaquettaires.
Les différentes classes pharmacologiques et leurs cibles figurent en rouge.
37
Mécanismes Plasmatiques
Aboutit au caill ot de fi brin
XII XII act

*---------------
XI XI act
' f Ca2+
-------------- IX IX a et
XIII XIII act Ca2+ J
\ \<rhrombine 1
îK -• t
A------------ Xact
38
Items 226,330
3J: risque hémorragique, hypersensibilité.

3J : hémorragie active (dont ulcère gastroduodénal évolutif), hypersensibilité,
insuffisance hépatique sévère.
Prasugrel : thienopyridine, promédicament, bloque R plaquettaire P2Y12 irréversible.

SH idem clopidogrel + H ATCD AVC (augmentation du risque d’hémorragie).
Avantage/clopidogrel : effet biologique plus homogène, plus puissant (risque

hémorragique plus élevé).
Ticagrélor: inhibition directe et réversible du P2Y12 ; ce n’est pas une prodrogue.

[J]: idem clopidogrel + augmentation risque de dyspnée (risque spécifique) et précaution
si insuffisance cardiaque ou respiratoire ou trouble conduction
Interactions : substrat du 3A4 et PgP.
2. 2. Anticoagulants
Pathologies thromboemboliques, situation où la formation du thrombus dépend d’une

activation de la cascade de la coagulation (MTEV, fibrillation atriale, valves mécaniques).
Cl communes : saignement actif, endocardite infectieuses, HTA non contrôlée.
ATCD TIH pour les héparines (si TIH = proposer danaparoïde), ne pas utiliser les AVK
pendant la grossesse.
|EI des anticoagulants | Accidents hémorragiques, TIH pour les héparines (très
CARDIOLOGIE
majoritairement les héparines non fractionnées).
2. 2.1. Inhibiteurs de l’activité des facteurs de coagulation

Héparines (HNF, HBPM), fondaparinux
Activation antithrombine ; injectables, action rapide mais indirecte (nécessite la

présence d’antithrombine pour l’effet anti-Xa).
HNF HBPM Fondaparinux
Activité anti lia et anti Xa Activité anti Xa » anti lia Activité anti Xa pure
Activité anticoag imprévisible Activité anticoag prédictible Produit synthétique (pas de
-> Surveillance TCA et/ou Pas de surveillance risque sanitaire)
activité anti-Xa activité Activité anticoag prédictible
3] IR sévère à terminale Pas de surveillance activité
!?1 TIH : surveillance 3] IR
plaquettes 31 TIH : surveillance Pas TIH
plaquettes si post chirurgie Pas antidote
Antidote : sulfate de (surtout si traitement
protamine sur l’activité anti- prolongé)
lla. Pas d’antidote spécifique
AOD (anticoagulants oraux directs) soit anti-lla (dabigatran (prodrogue)) soit anti-Xa
(rivaroxaban, apixaban) : inhibe directement un facteur de la coagulation; action rapide,
pas de surveillance activité en routine, attention aux interactions médicamenteuses (P-
gp/CYP3A4). Antidote pour dabigatran (idarucizumab).
3 : IR ou hépatiques sévères, hémorragie active.
39
2. 2. 2. Inhibiteurs de la synthèse des facteurs de coagulation
Antivitamine K (warfarine +++, acénocoumarol, fluindione) :
PO, délai action long, effet anticoagulant retardé, adaptation des posologies par la
surveillance de l’INR warfarine, variabilité génétique VKORCi, CYP 2C9. Reversion par
CCP (concentré de complexe prothrombinique) et vitamine K.
**V 3. Stratégies thérapeutiques
3. 1. Antiagrégants plaquettaires
• Aspirine : première intention dans la prévention secondaire des pathologies

athéromateuses (coronaropathies, athérome cérébral) ; clopidogrel idem, soit en
association avec aspirine dans les syndromes coronariens aigus soit en monothérapie
si contre-indication à l’aspirine);
• Prasugrel, ticagrélor: en association avec aspirine dans les syndromes coronariens
aigus.
3. 2. Anticoagulants
3. 2.1. Prévention MTEV

• En chirurgie : HBPM dose préventive, 10 à 30 j ; HNF si IR ; AOD prothèse hanche et
genou.
• En médecine : HBPM, fondaparinux ; HNF si IR ; 7 à 14 j ; pas de surveillance
plaquettes ; pas AOD.
3. 2. 2. Traitement MTEV
• Anticoagulant injectable d’action rapide minimum 5 j (HBPM ou Fonda, HNF si et
seulement si insuffisance rénale sévère) + AVK poursuivi seul dès 2INR consécutifs > 2
• Ou rivaroxaban (15 mg/12 h pendant 21 j puis 20 mg/24 h) ou apixaban (10 mg/12

h pendant 7 j puis 5 mg/12 h) (pas de remboursement du dabigatran dans cette
indication).
3.2.3. Prévention complications thromboemboliques artérielles des

cardiopathies emboligènes
• AVK (FA, valves).
• AOD validés comme alternative dans la FA non valvulaire, contre-indiqué si prothèse

mécanique.
40
Items 226,330
ITEMS CONCERNÉS
N°33o Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez
l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177).
Antithrombotiques (voir item 226).

A Anti-agrégants Connaître les mécanismes d'action, indications, effets
plaquettaires secondaires interactions médicamenteuses, modalités
de surveillance et principales causes d'échec.
A Héparines Connaître les mécanismes d'action, indications, effets
secondaires inter-actions médicamenteuses, modalités
A Anticoagulants oraux Connaître les mécanismes d'action, indications, effets
(AVKet AOD) secondaires interactions médicamenteuses, modalités
N° 226. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (voir item 330)

Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
-> Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.
Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie.

A Connaître les principes de traitement d'une TVP/EP non
grave à la phase initiale.
B Savoir déterminer la durée du traitement anticoagulant
(TVP proximale et EP).
B Connaître les principes de la prise en charge une
thrombose veineuse superficielle.

41
Item 330
Chapitre 2.5
Diurétiques
Antagoniste
récepteur
aldostérone
Amiloride
Inhibiteur du
canalNa+
CARDIOLOGIE
La figure représente de manière extrêmement schématique, en rouge (es médicaments, en bleu
leurs principales actions ; les médicaments hypokaliémants sont entourés en vert et les diurétiques
épargneurs potassiques en rouge. La résultante commune de l’action des natriurétiques est une
élimination accrue de sodium mais le mode et le site d’action de ces médicaments sont différents
tout au long du néphron. Cette notion est à la base de la classification des diurétiques séparés en
différents groupes selon que la perte de sodium soit ou non associée à une perte de potassium :
diurétiques hypo ou hyperkaliémants.
{^communs aux natriurétiques :
- Déplétion hydrosodée avec hypotension orthostatique ;
- Déplétion hydrosodée avec IR fonctionnelle ;
- Déplétion hydrosodée avec hyponatrémie ;
- Hyperuricémie, goutte.
lïïides diurétiques de L'anse et thiazidiques : hypokaliémie.
E des diurétiques épargnant le K+ : hyperkaliémie.
SIcommune aux natriurétiques : grossesse.

43
avec les médicaments à élimination rénale (Lithium), les médicaments modifiant
la perfusion rénale (IEC ou ARA2, AINS), les médicaments hyperkaliémants (laxatifs)...
• Diurétiques de l’anse, furosémide : action puissante, rapide et courte ; utilisé dans

situations d’urgence (OAP) ET dans tes états congestifs chroniques (I cardiaque).
Seuls diurétiques utilisables dans l’insuffisance rénale sévère.
• Diurétiques thiazidiques : effet moins puissant/anse mais s’étale sur le nycthémère ;

HTA.
• Diurétiques d’épargne potassique : peu puissant, action lente et prolongée.
-Anti-aldostérone : spironolactone, éplérénone, canrénone.

13 gynécomastie (spironolactone)
- amiloride
• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : acétazolamide traitement d’urgence.
• HTA : thiazidiques (cf. fiche HTA).

• Œdèmes généralisés :
- Insuffisance cardiaque aiguë : furosémide ;
- Insuffisance cardiaque chronique : furosémide dose la plus faible, anti-aldostérone ;
- Insuffisance rénale chronique : furosémide ;

- Cirrhose oedémato-ascitique : spironolactone (Bllsi insuffisance hépatocellulaire).
• Crise de glaucome (baisse tension intraoculaire) et mal des montagnes (diminue

l’œdème cérébral) : inhibiteurs de l’anhydrase carbonique.
ITEMS CONCERNÉS
N°33o Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes
-> Diurétiques.
A Diurétiques Connaître les mécanismes d'action, indications, effets
secondaires interactions médicamenteuses, modalités
44
Items 223,330
Chapitre 2.6
Dyslipidémie
La figure présente la voie endogène et la voie exogène de transport du cholestérol. La voie exogène
(à droite) correspond au transport du cholestérol et des triglycérides qui sont absorbés lors de
l’alimentation, prise en charge par des chylomicrons, action de la lipoprotéine lipase (libère les
acides gras) et partie restante foie ; stockage ou oxydation en acide biliaire (sécrété dans la
bile).
La voie endogène (à gauche) correspond à la synthèse du cholestérol à partir de l’acétyl coenzyme
A et au transport des TG (LDL et HDL).
Les médicaments et leurs cibles d’action pharmacologiques sont présentés en rouge.
CARDIOLOGIE
45
EÏÏ222 : SUR L’ABSORPTION INTESTINALE DU CHOLESTÉROL
% ezétimibe
© Diminution LDL-Chol 20 %
% Résine : cholestyramine
■ © Diminution LDL-Chol 10 à 20 %.
2] constipation. Interactions médicamenteuse +++
ACTION : SUR LES LIPOPROTÉINES
% fi b rat es
© Diminution TG = 20-40 % ++, diminution LDL-c = 0-15 %, augmentation HDL-c = 5-20 %
digestifs, toxicité musculaire et hépatique, lithiase biliaire, pancréatite
ACTION SUR LA SYNTHÈSE DU CHOLESTÉROL
% statines
- © Diminution LDL Cholestérol +++ dose dépendante: -20 à -30 % mais peut atteindre 50-
60 % avec les fortes doses de statine puissante (atorvastatine, rosuvastatine).
© Diminution triglycérides 10 à 15 %.
© Augmentation HDL Cholestérol modeste (2 à 15 % selon les molécules et le type
dyslipidémie)
[J (dose-dépendant) Attention aux interactions avec des inhibiteurs enzymatiques
• El bénins et réversibles : céphalées, troubles digestifs

• El potentiellement graves:
- effetdiabétogènedesstatines : mais bénéfice/Risque > 0 dans la prévention cardiovasculaire
chez les sujets à risque, diabétiques ou non-diabétiques à l’initiation du traitement ;
- toxicité hépatique : suivre les transaminases dans les premières semaines (avanttraitement,
à 8 sem, puis tous les ans) du traitement ou si majoration de la posologie ;
-toxicité musculaire : Douleurs musculaires avec ou sans augmentation des CPK - Risque
de rhabdomyolyse (surtout en cas d’interactions médicamenteuses et surdosage en statine,
attention potentialisation si fibrates et/ou daptomycine).
ACTION : INHIBITEURS DE LA PCSK9
% alirocumab, évolocumab
© Diminution LDL-c jusqu’à 70 %.
: immunoallergiques, musculosqueletiques
$ Prix ++++
(INDICATION
• Hypercholestérolémie isolée ou mixte ; hypercholestérolémie familiale.
• Patients intolérants aux statines.
• Cibles non atteintes sous statines (dose maximale)+/- ézétimibe ou résine.
46
Items 223,330
3.1. Prise en charge de l’hypercholestérolémie (> 40 ans)
3.1. 1. Objectif de C-LDL en fonction du niveau de risque CV

• Faible < 1,9 g/L
• Modéré < 1,3 g/L
• Elevé < 1,0 g/L
• Très élevé < 0,7 g/L
NB : les recommandations européennes préconisent même un objectif < 0.55 g/L chez
les patients à très haut risque.
3. 1. 2. Intervention
Dans tous les cas, modification du mode de vie
Prescription d’un traitement hypolipémiant :
• en première intention si RCV élevé ou très élevé ;
• en deuxième intention si RCV faible ou modéré.
CARDIOLOGIE
• EN lère INTENTION :
% STATINE : intensité différente; choix fait en fonction du taux de
LDLc initial et de l'objectif visé
TRAITEMENTS - Atorvastatine, rosuvastatine : intensité forte : si pourcentage de
HYPOLIPIDÉMIANTS réduction LDL-C > 40-50 % ; pas d’AMM en prévention secondaire
• SI OBJECTIF NON ATTEINT:
% STATINE + ÉZÉTIMIBE ou
STATINE + RÉSINE
• SI INTOLERANCE AUX STATINES :
ÉZÉTIMIBE ou
% RÉSINE
SI ÂGE > 80 ans en prévention primaire : statine non recommandée (sauf cumul
facteur risque et bonne tolérance).
Les médicaments anti-PCSI<9 : prescription après avis spécialisé.
47
3. 2. Prise en charge de la dyslipidémie mixte et hypertriglycéridémie
isolée
Les statines sont en première ligne dans les hypertriglycéridémies mixtes avec
hypertriglycéridémie modérée.
Les fibrates sont utilisés s'il existe une hypertriglycéridémie résiduelle sous statine ou
dans les cas d'hypertriglycéridémie pure.
Références
i. HAS Fiche mémo ; principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge. Février 2017
recommandation abrogée.
2. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management ofdyslipidaemias: lipid modification to
reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management ofdyslipidaemias ofthe
European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).
ITEMS CONCERNÉS
N° 330 Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes
+ Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 223, 247).
A Hypolipémiants Connaître les mécanismes d'action, indications, effets
N° 223. Dyslipidémies
Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires.
Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies (voir item 330).
A Connaître les principes du traitement des
dylipidémies.
48
Items 224,330
Chapitre 2.7
Hypertension artérielle
• Définition : Pression Artérielle Systolique (PAS) > 140 mmHg et/ou pression Artérielle
Diastolique (PAD) > 90 mmHg (chiffres de consultations après plusieurs mesures).
• En consultation HTA suspectée à confirmer par mesure de la PA au repos à plusieurs

reprises 135/85 (en dehors du cabinet médical : auto mesure ou Mesure Ambulatoire
Pression Artérielle).
PA = DC (débit cardiaque) x RVP (Résistances vasculaires périphériques)
La figure représente les 4 sites anatomiques de régulation du DC et des RVP (cœur, artères,
veines, appareil juxtaglomérulaire (rein)). Les médicaments et leurs cibles pharmacologiques
sont représentés en rouge.
49
ACTION SUR LE SRAA
% IEC, ARAII
cf. chapitre médicaments en cardio.
EJ32EE]: INHIBITEURS CALCIQUES
% Inhibiteurs calciques : (surtout non bradycardisants)

ACTION : SUR LE TONUS SYMPATHIQUE
% Bêta-bloquants
% prazosine, urapidil
@ alpha-bloquants.
hypotension orthostatique.
ACTION : DIURÉTIQUE
% Diurétiques thiazidiques
cf. chapitre diurétiques.
ETWiWl ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX
% clonidine, rilménidine, alpha-méthyldopa

^[neuropsychique (somnolence).
50
Items 224,330
K 3. Stratégie thérapeutique
• Découverte et confirmation d’une HTA.
• Bilan clinique et paraclinique.
• Consultation d’annonce.
• Installation mesures hygiéno-diététiques.
Monothérapie De o à 6 mois :
IEC ou ARA II ou inhibiteur calcique ou • Consultations mensuelles jusqu’à
diurétique thiazidique obtention chiffres cibles
Bêtabloquant en second choix • PAS 130-139 mm Hg et PAD < 90 mmHg
confirmées par PA automesure ou MAPA
Bithérapie (si PA non contrôlée) diurne < 135/85 mmHg
Association de 2 classes parmi IEC ou ARA II, • Chez le sujet âgé > 80 ans, objectif PAS
inhibiteur calcique, diurétique thiazidique < 150 mmHg sans hypotension orthostatique,
pas plus de 3 médicaments
Trithérapie (si PA non contrôlée) • Mesures hygiéno-diététiques
IEC ou ARA II + inhibiteur calcique + • Vérifier adhésion, tolérance et efficacité
diurétique thiazidique Après 6 mois
• Consultations tous les 3 à 6 mois
• Mesures hygiéno-diététiques
• Vérifier adhésion, tolérance et efficacité
CARDIOLOGIE
• Surveiller risque interactions
• Adaptation posologie
• Contrôles biologiques
• Notons que les recommandations européennes (2018 ESC/ESH Guidelines for the
management of arterial hypertension) préconisent une bithérapie (IEC ou ARAII avec
des inhibiteurs calciques et/ou un diurétique thiazidique ou apparenté) d’emblée
sous forme d’un comprimé chez la majorité des patients. De plus elles définissent une
gamme de cibles en fonction de l'âge et des comorbidités.
Ces recommandations préconisent un traitement immédiat chez les sujets HTA grade
2 et 3 ainsi que les grade 1 si haut risque cardiovasculaire ou atteinte CV, rénale ou AOC,
ainsi que chez les patients ayant une PA normale haute (PAS 130-139 mmHg ou PAD 85 -
89 mmHg) à très haut risque cardiovasculaire avec déjà une atteinte CV. Pour les grades
1 en l'absence de facteurs, commencer par des MHD.
• Choix préférentiels si comorbidités particulières :
- Patient diabétique (à partir du stade microalbuminémie ou IR), ou patient IR ou

protéinurie : IEC ou ARA II.
- Patient insuffisant cardiaque : IEC (ou ARA II), bêtabloquants ayant l'AMM dans cette
indication, diurétiques.
- Patient coronarien : IEC, bêtabloquants.
51
- Patient post-AVC : diurétiques thiazidiques, IEC (ou ARAII), et inhibiteurs calciques.
Références
i. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte HAS 2016.

2. Recommandations HTA 2018.
3. Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) et de la Société européenne de
cardiologie (ESC).
ITEMS CONCERNÉS
I Rang Rubrique Intitulé
médicamenteuses, modalités de surveillance et
principales causes d'échec.
d'action, indications, effets secondaires interactions
A Prise en charge Médicaments du système rénine-angiotensine:
connaître les mécanismes d'action, indications, effets
A Prise en charge Antagonistes des canaux calciques: connaître les
mécanismes d'action, indications, effets secondaires
interactions médicamenteuses, modalités de
surveillance et principales causes d'échec.
N°224. Hypertension artérielle de l'adulte et de l'enfant
Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de
l'adulte.
Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte.
Reconnaître une urgence hypertensive et une HTA maligne
Connaître la stratégie du traitement médicamenteux de l'HTA (voir item 330).
Rang Rubrique Intitulé |
A Prise en charge Connaître la stratégie du traitement médicamenteux de
l'HTA.
A Prise en charge Connaître les principaux effets indésirables et contre-
indications des traitements anti-hypertenseurs.
B Prise en charge Connaître les situations cliniques particulières pouvant
orienter le choix du traitement anti-hypertenseur.
A Prise en charge Connaître les particularités du traitement anti
hypertenseur du sujet âgé de plus de 80 ans.
52
Items 234,330
Chapitre 2.8
Rappels
• Incapacité du cœur à assurer son fonctionnement normal, c’est-à-dire pomper un

débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme.
Classification (NYHA)
- Classe I : aucune limitation des activités, pas de dyspnée ni de fatigue lors des
activités ordinaires ;
- Classe II : limitation modérée des activités physiques, symptômes apparaissant à la
suite d’activités physiques importantes, pas de gêne au repos ;
- Classe III : limitation franche des activités physiques ; symptômes apparaissant pour
CARDIOLOGIE
des activités physiques ordinaires, même légères, pas de gêne au repos ;
- Classe IV : incapacité d’effectuertoute activité physique sans symptôme ; symptômes
pouvant apparaître au repos.
Le traitement de l’IC chronique
Le traitement de l’IC chronique a fortement bénéficié de la compréhension des

mécanismes d’adaptation neuro-hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone
et système sympathique) dont l’activation s’avère à long terme délétère.
53
I débit cardiaque
1 Contractilité Cercle vicieux
des mécanismes
4 d'adaptation
+/- Cardiotoniques
inotropes (+)
I Pression barorécepteurs . activité
sanguine ►
sympathique
tachycardie
; débit
réflexe
sanguin rénal r
Bêtabloquant
Sacubitril (chez patient
(Voie des stabilisé)
t rénine
peptides
natriurétiques)
aldostérone
lEC-Sartans
Rétention eau Na+ Vasodilatateurs
Oedèmes
Diurétiques
La figure présente très schématiquement les mécanismes d’adaptation au cours de l’insuffisance

cardiaque : diminution du débit cardiaque diminution de la pression sanguine, à l’origine d’une
tachycardie sympathique réflexe et d’une diminution du débit sanguin rénal, -^stimulation duSRAA
Les classes médicamenteuses et cibles pharmacologiques sont représentées en rouge.
ACTION SRAA, VASODILATATEURS, REMODELAGE CARDIAQUE
% IEC, sartans (candésartan, losartan et valsartan ; généralement sartans utilisés en seconde

intention (cf. chapitre médicaments utilisés en cardio)
% valsartan + sacubitril (Entresto®)
© sacubitril= inhibiteur de la neprilysine qui dégrade les peptides natriurétiques (NP).

Les NP entraînent une vasodilatation, une augmentation de la natriurèse et diurèse, une
augmentation de la filtration glomérulaire et du débit sanguin rénal, une inhibition de la
libération de rénine et d’aldostérone ainsi qu’une diminution de l’activité sympathique, et
des effets anti-hypertrophique et anti-fibrotique.|Jjrïsque potentiel d’angiœdème lors de
l’administration concomitante d’un IEC (0), il doit être initié au moins 36 heures après l’arrêt
du traitement par IEC.
Dérivés nitrés (traitement d’appoint)
ACTION : DIURETIQUES
% diurétiques de l’anse +++ furosémide
% diurétiques thiazidiques +/- : en association (IC grave)
% spironolactone, éplérenone
©Remodelage cardiaque, antifibrotique
(Débuter par de faibles posologies en surveillant créât et K)
54
Items 234,330
ACTION BETA-BLOQUANTS
% carvédilol, bisoprolol, métoprolol, nébivolol
Augmentation progressive des doses - contrôle absence de décompensation
rx<rr>p1 : CARDIOTONIQUES INOTROPES
% digitalique : digoxine
Utilisée principalement chez les patients en AGFA
ACTION INHIBITEURS SGLT2 GLIFOZINES
% dapaglifozine, empaglifozine
cf. chapitre médicaments du diabète de type 2, mécanisme d'action dans l'IC non totalement élucidé
3.1. Traitement des phases de décompensation aiguë 2

Diurétiques, +/- Inotropes positifs et ventilation (non) invasive
3. 2. Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique
Implication du patient dans sa prise en charge : connaissance des signes d'alerte,

mesure régulière du poids, régime sans sel modéré, activité physique adaptée.
Stade II Stade III Stade IV

NYHA NYHA NYHA
Première étape de traitement :
De nouvelles
Traitement systématique
recommandations
IEC + bêta-bloquant (cf. précaution)
européennes (ESC/HFA
Vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique
2021) dans l'IC chronique à
Traitement selon les symptômes
FEVG altérée positionnent
Signes congestifs : diurétiques
4 classes en première
Antialdostérone ou ARA II (ne jamais associer - avis cardio)
ligne sans hiérarchisation
Deuxième étape de traitement (pouvant être associé) : précise : IEC voire possibilité
• sacubitril/valsartan en remplacement de l'IEC (IC de classe de débuter par sacubitril/
Il ou III, patients symptomatiques malgré un traitement valsartan, bêtabloquant,
par IEC ou sartan et qui nécessitent une modification de antagonistes récepteurs
traitement (HAS, Avis du 11 janvier 2017, Entresto). aux minéralocorticoïdes et
• ivabradine si FC > 70/min et rythme sinusal inhibiteurs SGLT2
• resynchronisation
Troisième étape de traitement
• digoxine, dérivés nitrés si persistance des symptômes
55
Références
i. HAS Guide parcours de soins insuffisance cardiaque 2014.

2. HAS ALD Insuffisance cardiaque systolique 2015.
3. HAS points critiques du parcours de soins Insuffisance cardiaque, 2014.
4. Guidelines for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure: The Task
Force for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure ofthe European
Society ofCardiology (ESC) developed with the spécial contribution ofthe Heart 2016 Failure
Association (HFA) ofthe ESC.
5. Recommandations européennes (ESC/HFA 2021) dans l'IC chronique à FEVG altérée.
ITEMS CONCERNÉS
d'action, indications, effets secondaires interactions
A Prise en charge Médicaments du système rénine-angiotensine:
connaître les mécanismes d'action, indications, effets
N° 234. Insuffisance cardiaque de l'adulte.
-■> Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l'adulte.
-> Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
A Prise en charge Connaître les principales classes médicamenteuses
pour le traitement de l'IC à FE diminuée.
B Suivi et/ou pronostic Connaître les principales complications de
l'insuffisance cardiaque et leur prise en charge.
56
3e partie
ENDOCRINOLOGIE

Items 36,330
Chapitre 3.1
Contraceptifs
Hypothalamus
Contraception
GnRH Estrogène Progestérone
2. 1. La contraception oestroprogestative
Estrogène + progestatif dérivé de la testostérone (première génération noréthistérone,

deuxième génération levonorgestrel, troisième génération gestodène, desogestrel).
Voie d’administration : pilule orale, anneau vaginal, patch transdermique.
Wlvasculaires : ATCD thromboembolique artériels et veineux, prédisposition thrombose
artérielle ou veineuse, HTA sévère, migraine avec aura, immobilisation = mise en garde.
Contraception combinée de deuxième génération : moins de risque thromboembolique
que la troisième génération.
59
3] métaboliques : diabète compliqué par micro ou macroangiopathie, tabac et obésité
= mise en garde.
carcinologiques : tumeurs malignes sein ou utérus.

3 hormonales : pathologies hormonodépendantes systémiques.
31 graves : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral.
Sinon graves : saignements irréguliers, maux de tête.
: attention aux inducteurs enzymatiques : risque d’inefficacité de la contraception ;

attention association avec lamotrigine (cf. fiche antiépileptiques).
2. 2. La contraception progestative
• Normodosée en discontinue
Indication = Cl ou intolérance aux oestroprogestatifs.
Dérivés de la progestérone (cyproterone, chlormadinone, nomesgetrol, promegestone) :

pas d’AMM en contraception en France.
Bonne tolérance métabolique et vasculaire.
Antioestrogène++ : risque hypoestrogénie (asthénie, boufféesvaso-motrices, sécheresse
vaginale...) : +/- oestradiol pour limiter ces effets.
• Microdosée en continue
Prise à heure fixe : oubli > 3 h pour le lévonorgestrel ; > 12 heures pour le désogestrel =
contraception mécanique, efficacité contraceptive réduite.
« Saignements » irréguliers les premiers mois.
Innocuité métabolique et vasculaire.
Voie d’administration : orale, implant sous-cutané, intra-utérine.
3] : pathologies hépatiques évolutives, cancer du sein, kystes fonctionnelles à répétition,
antécédents de grossesse extra-utérine.
2. 3. Contraception d’urgence
Dispensation anonyme et gratuite pour les mineures dans les pharmacies.

• Lévonorgestrel à fortes doses
Le plus tôt possible , < 72 h après le rapport à risque.

Inhibe ou retarde l’ovulation. Efficacité réduite si surpoids ou obésité ?
Risque inefficacité si traitement par un inducteur enzymatique au cours des dernières
4 semaines : proposer DIU ou ulipristal.
• Acétate d’ulipristal
< 120 h après le rapport à risque.

Modulateur des récepteurs de la progestérone : fixation récepteur progestérone et
empêche action progestérone (ovulation, modification muqueuse utérine).
60
Items 36,330
Moindre efficacité si surpoids obésité ?

EJ avec la reprise précoce du contraceptif oestro-progestatif habituel : risque
d’inactivation. Ajouter une contraception mécanique jusqu’au retour des règles (ou 14
jours).
2. 4. Contraception sans hormones
• DIU au cuivre peut être mis à tout moment du cycle durée d’action 5 à 10 ans.
• Préservatif masculin ou féminin.
• Diaphragme et cape cervicale.
• Méthodes de stérilisation à visée contraceptive.
• En Première intention choix personnalisé après une information éclairée = discussion

médecin-patiente.
• Bilan biologique (contraception hormonale) :
- Femme à risque d’accident vasculaire artériel (ATCD familiaux de dyslipidémie ou

d’accidents artériels...) : Cholestérol total, TG, Glycémie à jeun.
ENDOCRINOLOGIE
- Femme à risque de thrombose veineuse : Etude de l’hémostase avant la prescription.
• Risque thromboembolique veineux : plus élevé la première année de prescription ;

attention au tabagisme actif qui augmente le risque.
Références
1. Evolution de l’utilisation en France des contraceptifs oraux combinés de janvier 2013 à

décembre 2015. Communiqué ANSM 2017.
2. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2872512/fr/contraception-travaux-de-la-has.
3. https://www.has-sante.fr/jcms/c_1638478/fr/contraception-chez-la-femme-a-risque-
cardiovasculaire.
4. https://www.has-sante.fr/jcms/c_1752432/fr/contraception-prescriptions-et-conseils-aux-
femmes.
61
ITEMS CONCERNÉS
N° 36. Contraception
Prescrire et expliquer une contraception (voir item 330).
Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée.
Connaître l’existence d’une législation sur la stérilisation.
A Définition Connaître les différentes modalités de contraception
existantes.
A Définition Connaître les différents types de contraception hormonale
estro-progestative, leurs voies d’administration et leurs
classifications.
A Définition Connaître les différents types de contraception hormonale
progestative, leurs voies d’administration.
A Définition Connaître les différents types de contraception d’urgence.
B Éléments Connaître les mécanismes d’action de la contraception
physiopathologiques estro-progestative, progestative, d’urgence et intra-
utérine.
A Prise en charge Connaître les contre-indications de la contraception
estroprogestative, progestative, intra-utérine.
B Prise en charge Connaître les critères de choix en ière intention de la
contraception estroprogestative.
B Prise en charge Connaître les éléments à explorer lors de l’entretien
et de l’examen clinique avant la prescription d’une
contraception hormonale et intra-utérine.
A Suivi et/ou pronostic Connaître la tolérance et les effets indésirables des
différents contraceptifs hormonaux.
B Prise en charge Prescrire les examens complémentaires recommandés à
l’initiation d’une contraception estroprogestative.
B Prise en charge Savoir prescrire les différentes contraceptions disponibles
y compris la contraception d’urgence.
B Prise en charge Connaître et savoir expliciter à la patiente la conduite à
tenir en cas d’oubli de pilule.
B Prise en charge Être capable d’expliciter à la patiente les avantages et
inconvénients des différentes contraceptions.
A Suivi et/ou pronostic Connaître les interactions potentielles médicamenteuses.
B Prise en charge Savoir prescrire une contraception chez les femmes à
risque vasculaire
N° 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte
et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d’action de classe et des produits
individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première
intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions
Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 36,124,126).
62
Items 247,330
Chapitre 3.2
Diabète de type II
ENDOCRINOLOGIE
En vert : efficacité diminution HbA1c
Le glucose peut être absorbé par le tube digestif ou libéré par le foie ; il traverse la barrière
glomérulaire mais est réabsorbé au niveau du tubule contourné proximal par, en particulier,
le transporteur SGLT2, ce qui explique l’absence de glucose dans les urines finales.
L’insuline entraîne la diminution de la libération de glucose parle foie et sa captation parles

tissus périphériques.
Les incrétines stimulent la synthèse d’insuline par le pancréas.
Les grandes fa milles de médicamentssont présentées en rouge avec leurs mécanismes d’action:
réduction de l’absorption du glucose, augmentation de l’élimination rénale du glucose,
insulinosensibilisateurs, insulinothérapie et insulinosécrétagogues.
ACTION INSU LINO-SENSIBILISATEUR
Metformine = Biguanide
3J: troubles digestifs, acidose lactique

3J: insuffisance hépatocellulaire, IR sévère (si IR modérée, diminution posologie et
surveillance de la fonction rénale)
ITul : médicaments susceptibles de favoriser une IR : produits de contraste iodés, AINS,
diurétiques, IEC/ sartans
63
ACTION INSULINO-SECRETAGOGUE
Sulfamides hypoglycémiants
2J: hypoglycémie, prise de poids
3J: insuffisance hépatique sévère, IR sévère
Glinide = repaglinide (apparentés aux SH)

- © Cible les hyperglycémies post prandiales. Demi-vie courte avec élimination hépatique
0]hypoglycémie si apport alimentaire absent ou réduit.
/ Utilisables si IR
% Gliptines (inhibiteur dipeptidyl peptidase IV) : sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine.
/ Utilisables si IR modérée ou sévère (avec une adaptation de posologie)

2|: troubles digestifs, hypoglycémie, atteintes hépatique, pancréatique, cutanée
(pemphigoïde bulleuse), angioedème bradykinique
IEC/ sartans, sacubitril, sirolimus, everolimus (immunosuppresseurs) pour l’angioedème
bradykinique
Ânalogues GLPi voie injectable: exenatide, liraglutide, dulaglutide
m toxicité digestive, pancréatite, hypersensibilité
/ À privilégier quand IMC > 30 ou prise de poids sous insuline ou survenue d’hypoglycémies
: INHIBITEUR ALPHA-GLUCOSIDASE
Acar bose
- © Efficace sur glycémie post prandiale (diminution de 0.5 % HbAïc)
21 : Trot1 blés digestifs fréquents
31 : IR stîvère (Cl créât < 25ml/min)
ACTION : INHIBITEUR DU CO-TRANSPORTEUR DE SODIUM-GLUCOSE DE TYPE 2

(SGLT2)
Dapagliflozine, empagliflozine, canaglifozine
21 : infections urogénitales, hypovolémie (fréquent) : acidocétose euglycémique, fasciite
nécrosante périnéale (rare)
Médicament utlisé également dans l’insuffisance cardiaque
ACTION : INSULINE et ANALOGUES, AGONISTES DU RECEPTEUR À L’INSULINE

% Insuline à action rapide, intermédiaire ou prolongée. Injection sous cutanée mais IV
possible.
- © Pallie la carence en insuline endogène. Dans le diabète de type II en cas d’insuffisance des
autres traitements et d’emblée dans le diabète de type I
Surveillance glycémique capillaire pluri-quotidienne, par le patient
21 : hypoglycémies, prise de poids, hypokaliémie (en IV)
: alcool, danazol, IEC, B2-mimétiques. Surveiller la glycémie
: B-bloquants : peuvent masquer les symptômes d’une hypoglycémie.
64
Items 247,330
Objectif: réduire les conséquences micro- et macrovasculaires du diabète.
3. 1. Objectifs glycémiques selon le profil du patient : selon le taux de HbA1 c
• Objectif habituel < 7 % : la majorité des patients avec diabète de type 2 ; dont, les
personnes âgées dites « vigoureuses » ; les patients avec ATCD cardiovasculaires -
complications macrovasculaires « non évoluées » ; IRC modérée (stade 3A et 3B)
• Objectif ambitieux < 6.5 % : DT2 nouvellement diagnostiqué sans ATCD
cardiovasculaire et espérance de vie > 15 ans (intérêt de protéger des artères encore
saines) ; patientes enceintes ou envisageant de l’être
• Objectif < 8 % : DT2 avec comorbidité ou espérance de vie < 5 ans ; complications
macrovasculaires évoluées (IDM, atteinte coronarienne sévère, atteinte polyartérielle,
AOMI symptomatique, AVC récent < 6 mois) ; longue durée d’évolution du diabète ; IRC
sévère ou terminale (stade 4 et 5), personne âgée fragile.
• Objectif < 9 % : personnes âgées dites malades, dépendantes, en mauvais état de
santé.
3. 2. Recommandations d’après SFD 2021
ENDOCRINOLOGIE
Monothérapie Metformine
_______i_______
Si objectif individuel HbAïc non atteint
Ajout de
Bithérapie IDDP4 ISGLT2 SU
inhibiteurs des inhibiteurs agonistes des sulfamides

enzymes DDP4 deSGLTz récepteurs au hypoglycémiants
GLP-i
• À adapter selon âge, fonction rénale et IMC.
• Si maladie athéromateuse, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique avérée = privilégier
1SGLT20UARGLP-1.
• En cas d’échec (maigre la modification du mode de vie et la bithérapie), une trithérapie peut être
proposée au cas par cas.
65
3. 3. Cas particulier
IR CHRONIQUE MODÉRÉE
= clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min
% METFORMINE : adaptation posologie
SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS : adaptation de posologie
EN CAS % ISGLT2 empaglifozine à posologie adaptée

D’INSUFFISANCE INHIBITEURS DE la DDP4 adaptation si DFG < 45 ml/min
RENALE IR CHRONIQUE SÉVÈRE
= clairance de la créatinine (< 30 ml/min)
INSULINE
% RÉPAGLINIDE : à posologie adaptée
INHIBITEUR DE LA DPP-4 : à posologie adaptée
% ANALOGUE DU GLP1 : à posologie adaptée
iSGLT2 dapaglifoxine : à posologie adaptée
Références
i. HAS recommandations de bonnes pratiques pour le traitement du diabète de type 2 2013.

2. SFD 2021 https://www.sfdiabete.org/sites/www.sfdiabete.org/files/files/ressources/reco_
dt2_sfd_2O2i.pdf?msclkid=efp6dfifba4piiecaizo5pa6i4C4P3op
3. ESC 2019 https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Recommandations-ESC-2o19-
Diabete-pre-diabete-et-maladies-cardiovasculaires
66
Items 247,330
ITEMS CONCERNÉS
N° 247. Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications
■> Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et l’adulte.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l’attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse (voir item 330).
+ Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
A Prise en charge Connaître les principes généraux de prise en charge
multifactorielle du DT2 et de l’approche centrée sur le
patient.
A Prise en charge Connaître les principales classes des traitements
antidiabétiques oraux.
N° 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez
l’adulte et chez l’enfant, hors anti-infectieux (voir item 177).
Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 223, 247).
A Prise en charge Insulines et analogues de l’insuline: connaître les
mécanismes d’action, indications, effets secondaires
interactions médicamenteuses, modalités de
surveillance et principales causes d’échec.
A Prise en charge Antidiabétiques (metformine, sulfonulurées,
ENDOCRINOLOGIE
inhibiteurs de la DPP4, agonistes du GLPi, inhibiteurs
des SGLT2): connaître les mécanismes d’action,
principales causes d’échec.
67
Items 124,330
Chapitre 3.3
Ménopause
• ®
• Ménopause : taux d’estradiol bas, FSH plasmatique élevée.
• Cliniquement : aménorrhée depuis plus de un an, signes d’hypoestrogénie =

syndrome climatérique (bouffées de chaleur, troubles du sommeil, sécheresse vaginale
et cutanée, asthénie, troubles de l’humeur, frilosité douleurs articulaires, diminution
de la libido). À moyen terme, perte osseuse.
• Objectif : traiter les symptômes fonctionnels par apport d’estradiol, prévenir la

déminéralisation osseuse sans augmenter les risques carcinologiques et vasculaires.
ENDOCRINOLOGIE
Estradiol (+ progestatif en discontinu pour protection endomètre).
Cl absolue : ATCD personnels de cancer du sein, de l’endomètre ou de l’ovaire,
ATCD thromboemboliques veineux ou artériels récents, pathologies auto-immunes
estrogénodépendantes.
3S 3. Stratégie thérapeutique
• Prescription si symptômes gênants au point d’altérer la qualité de vie ; à dose

minimale et pour une durée limitée. Information claire aux patientes. Réévaluer tous
les ans.
• Vérifier l’indication et l’absence de Cl
- examen clinique général (poids, taille, TA, état veineux) ;
- examen gynécologique complet ;
- interrogatoire : ATCD personnels (cancer, évènements thromboemboliques veineux,

IDM, fractures et facteurs de risque d’ostéoporose, affection hépatique ...) et familiaux
(facteur de risque à prendre en considération) ;
- examens complémentaires: mammographie (< 2 ans), frottis cervicovaginal (< 3 ans),

ostéodensitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose, bilan biologique: cholestérol,
TG, glycémie.
69
• Suivi du traitement
- bilan métabolique (profil lipidique, diabète) : avant THM puis en fonction des
facteurs de risque ;
- frottis cervicovaginal : au moins i x tous les 3 ans, mammographie : tous les 2 ans,
ostéodensitométrie (si facteur de risque osseux) ;
- examen clinique général, gynécologique et mammaire annuel :
> TA, poids, taille ;
> signes de sur ou sous dosage ;
> saignements, douleurs mammaires.
Références
1. HAS / AFSSAPS traitements hormonaux substitutifs de la ménopause 2004.

2. https://www.has-sante.fr/jcms/c_17545p6/fr/traitements-hormonaux-de-la-menopause.
ITEMS CONCERNÉS
N° 124. Ménopause, insuffisance ovarienne prématurée, andropause, déficit androgénique
lié à l’âge.
Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.
Connaître les principes de la prise en charge d’une femme ménopausée (voir item 330).
-> Connaître les éléments cliniques positifs et/ou biologiques qui permettent de poser le diagnostic
d’andropause
B Prise en charge Connaître les principes du traitement hormonal de la
ménopause (THM).
B Prise en charge Connaître les examens complémentaires nécessaires
avant utilisation d’un THM.
B Prise en charge Connaître les contre-indications du THM.
B Prise en charge Connaître la balance bénéfice-risque du THM en cas
de ménopause naturelle et en cas d’insuffisance
ovarienne prématurée et les alternatives au THM.
Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 36,124,126).
70
Items 242, 243
Chapitre 3.4
Thyroïde
ENDOCRINOLOGIE
A Boucle de régulation de la libération des hormones thyroïdiennes (forme active Tj et

précurseur T4 ; triiodothyronine (T3) et thyroxine (T4)), TSH et TRH.
B Desiodation au niveau du foie de la T4 en T3, active sur les tissus cibles.
C Captation de l’iode, synthèse et stockage (thyroglobuline) des hormones thyroïdiennes
dans les cellules thyroïdiennes, libération T3, T4.
En rouge, les médicaments et leurs cibles pharmacologiques.
71
2.1. Hypothyroïdie
• Lévothyroxine ou L-T4
Molécule iodée, liée à des transporteurs protéiques dans le plasma : longue demi-vie ;
passe très peu la barrière placentaire.
3 : cardiopathie, troubles du rythme, insuffisance coronaire.
|J|: aggravation de toute cardiopathie, hyperthyroïdie.
• Liothyronine ou L-T3
Situations (exceptionnelles) où une correction plus rapide de l’hypothyroïdie est

indispensable.
Mêmes Jl.l?let interactions que la lévothyroxine.
2. 2. Hyperthyroïdie
• Antithyroïdiens de synthèse
propylthiouracile PTU, benzytthiouracile, carbimazole, méthimazole = thiamazole
El Graves agranulocytose incidence proche de 1 % (Contrôle de la NFS).

• lodures : en excès, l’iode (indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes)
bloque les mécanismes d’élaboration des hormones thyroïdiennes.
3| : allergie à l’iode, grossesse (blocage de la thyroïde foetale).
• Bêta bloquant propranolol pour atténuer les symptômes de l’hyperthyroïdie, cf. fiche
médicaments en cardiologie.
• Iode radioactif : détruit le parenchyme thyroïdien par irradiation locale (2e intention).
Attention : modifications iatrogènes
- Hypothyroïdies induites par : ATS, Interférons, amiodarone, Lithium...
- Hyperthyroïdies induites par : amiodarone, Lévothyroxine...
72
Items 242,243
■K’ 3. Stratégie thérapeutique
• Hypothyroïdie : substitution ; pendant la grossesse, augmentation des besoins.
• Hyperthyroïdie : bloquer l’hypersécrétion ; traitement radical par chirurgie.
ITEMS CONCERNÉS
N° 242. Hyperthyroïdie
Diagnostiquer une hyperthyroïdie.

B Prise en charge Connaître les principes de la prise en charge
thérapeutique d’une hyperthyroïdie.
N° 243. Hypothyroïdie
Diagnostiquer une hypothyroïdie chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte.
+ Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.

A Prise en charge Connaître le principe de l’hormonothérapie substitutive
dans l’hypothyroïdie.
A Prise en charge Comprendre les spécificités thérapeutiques du traitement
ENDOCRINOLOGIE
de l’hypothyroïdie chez le sujet âgé et/ou coronarien.
73
4e partie
GASTRO-ENTÉROLOGIE

Items 271,272
Chapitre 4.1
Sécrétion gastrique
• Trois messagers sont capables de provoquer la sécrétion gastrique : gastrine, acétylcholine et

histamine.
• La sécrétion acide, quelle que soit son origine, est freinée par la stimulation des récepteurs
inhibiteurs situés sur la cellule pariétale par une prostaglandine (PG). Les prostaglandines
stimulent la sécrétion de mucus et de bicarbonates et diminuent la sécrétion acide.
• Les médicaments qui réduisent ou neutralisent la sécrétion gastrique sont représentés en rouge,
et ceux qui protègent de la sécrétion gastrique sont représentés en vert.
GASTRO-ENTÉROLOGIE
2.1. Antisécrétoires
• IPP : esoméprazole, lanzoprazole, oméprazole, pantoprazole, rabéprazole

Bonne tolérance : 03 digestifs, hémato, risque de rebond à l'arrêt. utilisation au
long cours (mésusage le plus souvent) : hyponatrémies, fractures osseuses, atteintes
rénales, risque infectieux, métabolique.
77
• Antihistaminiques H2 : cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine
Bonne tolérance :®digestifs, bradycardie (blocage R H2 cardiaque).
2. 2. Antiacides topiques : dérivés d'aluminium et de magnésium
3]: digestif, métaboliques si traitement long.

Diminuent la résorption : délai de 2 h entre la prise et les autres médicaments.
2. 3. Topique antiulcéreux, action cytoprotectrice : Sucralfate
U : constipation.
Diminuent la résorption : délai de 2 h entre la prise et les autres médicaments.
2. 4. Alginates
Formation d'un gel visqueux surnageant : traitement symptomatique du RGO.
Diminution de la résorption : délai de 2 h entre les prises et les autres médicaments.
3. 1. Ulcère gastrique ou duodénal
Le traitement d’un ulcère ne doit être entrepris qu’après confirmation du diagnostic par
FOGD (localisation gastrique ou duodénale) avec biopsies (Eliminer un cancer : en cas de
lésion gastrique ; Rechercher Hélicobacter pylori (HP)).
3.1.1. Ulcère gastrique et duodénal associé à une infection à HP

- Quadrithérapie concomitante de 14 jours amoxicilline + clarithromycine
+métronidazole + IPP double prise de façon concomitante.
- Alternative : quadrithérapie avec bismuth de 10 j : bismuth + métronidazole +

tétracycline + oméprazole double prise.
- En deuxième ligne, chez les patients ayant reçu une quadrithérapie « concomitante »
en ire ligne, prescription d’une quadrithérapie « avec bismuth.»
Chez les patients ayant reçu une quadrithérapie « avec bismuth » en ire ligne,
prescription d’une quadrithérapie « concomitante.»
78
Items 271,272
- En cas d’échec d’éradication après 2 lignes de traitement réalisation d’une

gastroscopie avec biopsies pourétude de la sensibilité de la bactérie auxantibiotiques
par culture avec antibiogramme.
3. 1. 2. Ulcère gastrique et duodénal non lié à HP

- Ulcère duodénal : IPP pleine dose 4 semaines.
- Ulcère gastrique : IPP pleine dose 4 à 8 semaines.
3. 2. Lésions gastroduodénales dues aux AINS
• Prévention des lésions : systématique chez les patients à risque (de plus de 65
ans ou ayant des antécédents d’ulcère gastroduodénal, ou traités par antiagrégant
plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde) ; IPP jusqu’à la fin du traitement.
• Traitement des lésions : IPP 4 à 8 semaines.
3.3. Reflux gastro œsophagien
• Symptômes typiques ET âge < 50 ans ET absence de signes d’alarme : traitement

médical (d’épreuve) d’emblée sans recours aux explorations.
• Symptômes atypiques OU signes d’alarme OU âge > 50 ans : FOGD, PH-métrie.
GASTRO-ENTÉROLOGIE
3. 3. 1. RGO sans œsophagite
• Symptômes espacés : traitement symptomatique antiacides, alginates, anti H2.
• Si fréquence > i/semaine : IPP 14 dose pendant 4 semaines ; à long terme initialement
IPP à la demande et si rechutes fréquentes et précoces traitement d’entretien IPP dose
minimale efficace.
3. 3. 2. RGO compliqué d'œsophagite

• Œsophagite peu sévère : IPP 14 dose 4 semaines en traitement de cicatrisation puis
IPP dose minimale efficace en traitement d’entretien si rechutes fréquentes.
• Œsophagite sévère : IPP pleine dose 8 semaines en traitement de cicatrisation puis

IPP traitement d’entretien à dose minimale efficace.
Références
1. HAS les inhibiteurs de la pompe à proton 200p.

2. Conférence de Maastricht publiée dans Gut en 2016 (pays avec une résistance à la
clarythromycine > 15 %).
3. HAS Fiche pertinence clinique, mai 2017.
79
ITEMS CONCERNÉS
N° 271. Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie
hiatale
Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges.
Connaître les principes de la prise en charge.
B Prise en charge Connaître les principes de la prise en charge
médicamenteuse en cas de manque d’efficacité des
INM
N° 272. Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite

Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal, une gastrite.
A Prise en charge Connaître les principes du traitement de l'ulcère
non compliqué y compris celui de l'éradication de
l'HP : Connaître les différentes familles d'IPP et leur
indication
A Prise en charge Connaître les principes du traitement de la gastrite
80
Item 274
Chapitre 4.2
Antiémétiques
Les nausées / vomissements ont de multiples étiologies (en rouge sur le schéma) et de nombreuses
structures (et médiateurs au sein de ces structures) peuvent être la cible des médicaments antiémé
tiques (entourées et en bleu dans le schéma). Les médicaments antiémétiques bloquent l'accès aux
récepteurs de ces médiateurs.
81
fgC) 2. Médicaments utilisés
Choix
Mécanisme Médicaments selon cause
Effets indésirables
d’action principal (exemples) principale du
vomissement
Antagonistes Ü2 • stimulation de • syndrome extrapyramidal
• action périphérique dompéridone la zone gâchette (antagonistes D2 à action
• action périphérique chémoréceptrice centrale) E maladie de
et centrale métoclopramide • trouble de la Parkinson
métopimazine vidange gastrique • effets anticholinergiques
• origines • somnolence
périphériques • allongement de QT
(infections ...) ou (domperidone)
étiologie inconnue • @ Déconseillés chez
l’enfant
Antagonistes Hi diphénydramine mal des transports • effets anticholinergiques
première génération doxylamine N et V grossesse • somnolence
Anticholinergiques scopolamine mal des transports • effets anticholinergiques
Mi
Antagonistes 5HT3 ondansétron chimio- ou • céphalées
(-sétrons) radiothérapie • constipation
Antagonistes NKi aprépitant chimio- ou • asthénie
radiothérapie • @ utilisé en association
Les corticoïdes sont utilisés dans certains cas (ex : vomissements induits par
chimiothérapie).
• Le traitement des nausées et des vomissements est étiologique.
• Toujours associer un traitement symptomatique avec réhydratation per os ou IV et

corrections d’éventuels troubles hydroélectrolytiques.
• La prescription d’un antiémétique ne devrait être envisagée que si elle apparaît

indispensable, c’est-à-dire en cas de vomissements ayant à court terme des
complications graves ou très gênantes.
• Respecter : la posologie, qui doit être la plus faible possible ; la durée de traitement,
qui doitêtre la plus courte possible ; les contre-indications (comorbidités et interactions
médicamenteuses).
• Éviter la voie orale en cas de nausées sévères ou de vomissements récurrents.
• Réévaluer l’efficacité du traitement régulièrement. Si nécessaire, envisager un second

médicament de mécanisme et site d’action complémentaires du premier.
82
Item 274
Références
1. HAS 201$ https://www.has-sante.fr/jcms/c_2p66830/fr/medicaments-antiemetiques-dans-

le-traitement-symptomatique-des-nausees-et-vomissements.
2. https://www.snfge.org/sites/default/files/SNFGE/Rubrique_Professionnels/abrege_
hepato_gastro/aabrege_d_hge_2oi2-chap39_item345.pdf).
ITEMS CONCERNÉS
N° 274. Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte
Connaître les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents.
-> Connaître les principes de la prise en charge médicamenteuse (indication/non indication) et non
médicamenteuse.
A Étiologies Connaître les causes principales digestives et
extradigestives (médicamenteux, métabolique,
neurologique,
A Prise en charge Principe de prise en charge médicamenteuse
(indication/ non indication) et non médicamenteuse.
GASTRO-ENTÉROLOGIE
83
5e partie
INFECTIOLOGIE

Items 177,161
Chapitre 5.1
Antibiotiques
Le schéma présente la paroi des bactéries - membrane cytoplasmique, peptidoglycane - et pour les
G(-), en plus, couche de polysaccharides (hydrophile donc imperméable aux molécules lipophiles).
En rouge, on retrouve les grands mécanismes d’action des ATB au niveau de la paroi, de la synthèse
des protéines et de la synthèse de l’ADN/ARN, et les familles d’ATB. En vert, les propriétés générales
des familles d’ATB.
bactériostatique
Inhibiteur de Inhibiteurs de
la synthèse d'acide folique la synthèse ADN/ARN
Cotrimoxazole Quinolones, rifampicine

Bactéricide Bactéricides
Concentration dépendant
gjcommuns : toxicité digestive, hypersensibilité (attention aux réactions croisées)
2.1. Bêta-lactamines
g]: rein, allergies, toxicité SNC (convulsions).

Pénicillines : Surtout cocci G+.
Céphalosporines : cocci G+ et quelques bacilles G- non producteurs de bêta-lactamases.
Carbapénèmes : spectre large bactéries G- et G+ aérobies et anaérobies.
Monobactames : spectre étroit bactéries G- aérobies.
87
2. 2. Glycopeptides
23 : ototoxicité, néphrotoxicité, « red man syndrome ».

Bactéries G+ incluant la plupart des staphylocoques et entérocoques.
Vancomycine: demi-vie courte, perfusion ; Teicoplanine: demi-vie longue, administration
une fois/jour.
2. 3. Aminosides
Petites molécules hydrophiles, utilisées en association avec les inhibiteurs de la

synthèse de la paroi dans les situations urgentes. Bactéries G+ aérobies.
Marge thérapeutique étroite.
g] : toxicité rénale et cochléo-vestibulaire.
2 . 4. MacroLides, kétolides, lincosamides, synergistines
G+ ; efficace contre certains germes intra cellulaires.

3 : allongement de QT pour certains, nombreuses interactions médicamenteuses car ce
sont des inhibiteurs enzymatiques (exception spiramycine).
2. 5. Cyclines
Large spectre.
2Q: neurologiques (hypertension intracrânienne), photosensibilité, coloration des dents.
2. 6. Quinolones
G+ et G-.
2Q : troubles musculo-squelettiques (rupture tendon d’Achille), photosensibilisation,
troubles neuropsychiques, hémolyse (déficit en G6PD), allongement de QT pourcertains.
2. 7. Sulfamides : cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + tnméthoprime)
Synergie bactéricide.
2J: Hématologique ; hypersensibilité
2. 8. Oxazolidinones
Linézolide : bactéries à gram +

23 : hématologiques (ttt long), neurologiques (paresthésies, céphalées), gastro
intestinaux (colite pseudomembraneuse)
2. 9. Daptomycine
Bactéries à gram +
23 : musculaire (surveillance des CPK)
: statines
88
Items 177,161
2. 10. Rifampicîne
Spectre large
[J: hypersensibilité, hépatiques,
HjSJinduction enzymatique+++
3.1. Antibiothérapie prophylactique chirurgicale
Pour éviter une complication infectieuse post-opératoire chez un patient non infecté avant
l’intervention : une seule administration pré-opératoire (le plus souvent Céphalosporine
de ire ou 2e génération).
3. 2. Antibiothérapie curative
• Probabiliste (ou empirique) = avant de connaître le germe responsable et sa :

sensibilité aux antibiotiques.
• Documentée = tenant compte du germe isolé et de sa sensibilité aux antibiotiques (

utilisés.
INFECTIOLOGIE
3. 3. Durée des traitements antibiotiques
Le plus souvent 5 à 10 jours.

Antibiothérapies longues (plusieurs semaines ou mois) : endocardites, infections ostéo
articulaires, tuberculose.
Antibiothérapies en dose unique : Prophylaxie chirurgicale (avant l’incision) ; cystite ;
certaines IST.
3. 4. Justification des associations antibiotiques : 3 indications
• Pour élargir le spectre du traitement (situations probabilistes sans hypothèse

microbiologique raisonnable : infections nosocomiales).
• Pour renforcer la bactéricidie (aminosides en association dans les infections graves

= chocs septiques +++).
• Pouréviterl’émergencedemutants résistants: ex: dans latuberculose, quadrithérapie

associant rifampicîne, izoniazide, éthambutol et pyrazinamide.
3. 5. Choix empirique sans ou avant le résultat de la documentation bacté

riologique
• Erysipèle : streptocoque A (Amoxicilline).
• Infection urinaire (pyélonéphrite aiguë simple) : E coli (Fluoroquinolones PO ou

Céphalosporines de 3e génération IV).
89
• Infections d’origine digestive : Bacilles à Gram négatif +anaérobies : amoxiclav ou
céphalosporine de 3e génération + métronidazole.
Références
1. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2722914/fr/choix-et-duree-de-l-antibiotherapie-
pyelonephrite-aigue-de-la-femme).
ITEMS CONCERNÉS
N° 177. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant (voir item 330)
Prescrire et surveiller un traitement anti-infectieux. Antibiotiques
Évaluer la pertinence d'une prescription d'antibiotiques.
Exposer les enjeux d'une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de bonne
pratique clinique.
-> Préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste.
-> Connaître les principales indications thérapeutiques et les principaux effets indésirables d'au moins un
représentant des familles d'antibiotiques suivantes : pénicillines du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ;
associations comportant un inhibiteur des bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ; céphalosporines de
seconde et troisième générations ; macrolides, lincosamides, aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les
glycopeptides et les pénèmes.
+ Analyser les causes d'échec d'une antibiothérapie ; savoir réévaluer une antibiothérapie.

A Définition Connaître la définition d'un antibiotique.
A Définition Connaître la définition du spectre antibactérien.
A Définition Connaître les différentes classes d'antibiotiques.
A Éléments Connaître les principes du mode d'action d'un
physiopathologiques antibiotique.
B Définition Connaître (Indications Contre-Indications spectre effets

secondaires et interactions) les principales molécules
appartenant aux pénicillines.
appartenant aux céphalosporines de 2ème génération.
secondaires et interactions)les principales molécules
appartenant aux céphalosporines de 3ème génération
orales.
appartenant aux céphalosporines de 3ème génération
injectables.
appartenant aux aminosides.
90
appartenant aux fluoroquinolones systèmes.
secondaires et interactions) la principale molécule
associant sulfaméthoxazole et triméthoprime.
appartenant aux macrolides.
appartenant aux lincosamides.
appartenant aux imidazolés.
appartenant aux glycopeptides.
B Définition Connaître les restrictions d'utilisation des principales
molécules appartenant aux carbapénèmes.
A Prise en charge Comprendre le bon usage des antibiotiques chez l'adulte.
N° 161. Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte
-> Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines
Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë.
-> Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante.
Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
A Prise en charge Connaître le traitement des pyélonéphrites aigues simple.

Items 168,177
Chapitre 5.2
Antiviraux des herpès virus

(H SV, VZV
• Inhibition de l’ADN polymérase (HSV herpès simplex virus et VZV virus varicelle-zona,
virus à ADN).
2. Médicament utilisé
• Aciclovir en IV (par voie orale, utiliser le valaciclovir qui est un pro médicament
de l’aciclovir avec une meilleure biodisponibilité par voie orale). En pommade pour
certaines lésions (ophtalmique ou labiale).
• QjBonne tolérance. Toutefois, à forte dose (notamment par voie IV et/ou en cas
d’insuffisance rénale), il existe :
- un risque accru de développer des effets indésirables neurologique (adaptation de

la dose en fonction de l’état de la fonction rénale) ;
- un risque de précipitation de l’aciclovir au niveau rénal. Pour limiter ce risque

de toxicité rénale, hydrater le patient, éviter/surveiller l’association avec d’autres
médicaments néphrotoxiques, respecter au moins une durée d’une heure pour la
perfusion.
3.1. Herpès simplex virus
• Curatif des infections cutanéo-muqueuses, neurologiques, ophtalmiques à herpès

simplex virus et préventif chez les sujets souffrant d'au moins 6 récurrences par an.
3. 2. Varicelle zona
• Curatif des infections à VZV :
-Varicelle : aciclovir pour les formes graves ou compliquées, pendant 10 jours en

complément d'un traitement symptomatique
-Zona : valaciclovir, famciclovir - traitement dans les 72 h qui suivent le début de

l'éruption, pendant 7 jours.
93
• Préventif des infections à VZV :
- vaccination parvaccin vivant atténué (voir vaccins);
- immunoglobulines spécifiques (femmes enceintes, patients immunodéprimés,

nouveau-nés)
Références
i. RCP aciclovir
2. https://www.has-sante.fr/jcms/c_272087/fr/p1ise-en-charge-de-l-herpes-cutar1e0-
muqueux-chez-le-sujet-immunocompetent-manifestations-ocu la ires-exclues ?
3. https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-piHy-2o2o/ecn-2o2o-ue6-164-
nb.pdf
ITEMS CONCERNÉS
N° 168. Infections à herpès virus du sujet immunocompétent

-> Diagnostiquer un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona chez le sujet immunocompétent
Connaître la conduite à tenir devant un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona et leurs
complications les plus fréquentes.
Connaître les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né, le sujet atopique.
A Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une infection à HSV
et à VZV
B Prise en charge Connaître les principes de la prise en charge des
manifestations ophtalmologiques d'un HSV
B Prise en charge Connaître les principales toxicités des traitements actifs
sur HSV VZV
B Prise en charge Connaître les indications du vaccin varicelle et du vaccin
zona
- Antiviraux
-> Connaître les principales molécules antivirales anti Herpesviridae.
Connaître les principales indications et modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe.
Connaître les classes d'antirétroviraux disponibles et leurs principaux effets indésirables.
A Définition Citer les virus pour lesquels il existe un traitement anti-viral
B Définition Citer les médicaments actifs sur les virus du groupe HSV
et VVZ
94
Items 166,177
Chapitre 5.3
Antiviraux de la grippe
• Inhibition de la libération des virions.
• Oseltamivir.
Traitement et prophylaxie au virus de la grippe. N'est pas une alternative à la vaccination.
EJ gastro-intestinaux, éruptions cutanées, troubles neuropsychiatriques, troubles

hépatiques (oseltamivir).
i5
• Amantadine, prophylaxie du virus de type A, n’est plus utilisée en pratique.
NFECTIOLOGIE
• Traitement symptomatique : repos, hydratation, antalgique-antipyrétique type

paracétamol, désobstruction nasopharyngée au sérum physiologique, ± antitussif.
± traitement antiviral (grippe grave d’emblée ou une grippe compliquée d’aggravation

rapide, hospitalisation, à risque de complications)
• Oseltamivir
- Curatif : le traitement devra être mis en place pour 5 jours durant les 48 premières
heures après l’apparition des signes cliniques permettant ainsi de limiter les signes du
syndrome grippal et la contagiosité. Pas d'intérêt au-delà de ces conditions.
- Préventif : le traitement devra être mis en place dans les 36 heures post-exposition,
pendant 10 jours, ou pendant une période endémique pendant 28 jours (prophylaxie
saisonnière).
• En préventif : vaccination (voir chapitre)
Références
1. https://www.coreb.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/coreb/grippe/proced-grippe-
saison-coreb-site-15fev16-1.pdf
95
ITEMS CONCERNES
N° 166. Grippe
+ Diagnostiquer une grippe et les signes de complications.
Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.
Connaître les modalités de prévention de la grippe.
-> Connaître les sources d'information en cas d'épidémie ou de pandémie.

A Prise en charge Connaître le traitement symptomatique.
B Prise en charge Connaître les traitements spécifiques : indication,

molécules.
A Suivi et/ou pronostic Connaître les mesures de prévention de la transmission.
A Suivi et/ou pronostic Connaître les indications du vaccin anti-grippal.
N° 177. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant (voir item
330)
Prescrire et surveiller un traitement anti-infectieux.
- Antiviraux
Connaître les principales indications et modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe.
96
Item 167
Chapitre 5.4
Antiviraux des hépatites B et C

Cibles pha rmacologiques
• Antiviraldont l’action est liéeau système immunitaire : peginterféron alpha-2A (hépatite B).
L’interféron alpha-2A possède une action cytotoxique et immunomodulatrice. Il est
conjugué au polyéthylène glycol, ce qui permet d’allonger sa demi-vie d’élimination.
• Antiviraux d’action directe sur le cycle de multiplication du virus :
- Hépatite C (virus à ARN) :
> Inhibiteurs de la ARN polymérase : inhibiteurs du NS5B (DCI : ...UVIR) ;
> Inhibiteurs de la réplication de l’ARN : inhibiteurs du NS5A (DCI : ... ASV/R) ; 5

> Inhibiteurs de protéase NS3/4A du VHC (DCI : ...PREVIR).
- Hépatite B (virus à ADN) :
INFECTIOLOGIE
> Inhibiteurs de la polymérase du VHB : ténofoviret entécavir.
• Antiviraldont le mécanisme d’action est mal connu : ribavirine (hépatite C).
2.1. Antiviraux d’action directe (VHC)
inhibiteurs de inhibiteurs du NS5A inhibiteurs du NS5B

protéase NS3/4A
... PREVIR ... ASVIR ... UVIR
Efficacité Génotypes 1 et 4 Bonne efficacité pangénotypique
pangénotypique
□ Bonne tolérance clinique

UJJ CYP 3A et P-gp CYP 3A et P-gp P-gp (sofosbuvir)
(glécaprévir) (velpatasvir)
97
2. 2. Ribavirine (VHC)
• Analogue nucléosidique (toxicité mitochondriale, acidose lactique).
• aAnémie dose dépendante.
• 3]grossesse (Homme : contraception efficace jusqu'à 7 mois après arrêt ribavirine,

Femme : jusqu’à 4 mois après arrêt ribavirine).
2. 3. Peginterféron alpha-2A (VHB)
3|: fréquents. Les principaux effets indésirables sont :
- le syndrome grippal (paracétamol) ;
- les effets psychiatriques (contre-indication chez les patients avec des antécédents
psychiatriques) ;
- les effets indésirables thyroïdiens ;
- les effets indésirables hématologiques ;
- l’effet diabétogène.
2. 4. Ténofovir disoproxil (VHB, VIH) : voir antirétroviraux.
3. 1. Hépatite C
• Pour les patients sans antécédent de traitement de l’hépatite C, sans co-infection

VHB VIH, sans insuffisance rénale sévère, sans comorbidités (alcool, diabète, obésité)
non contrôlés ou sans suspicion de maladie hépatique sévère établie par des
méthodes non invasives (élasticité hépatique : Fibroscan® ; tests sanguins : Fibrotest®
et Fibromètre®), un parcours simplifié de prise en charge peut être proposé avec un
traitement pangénotypique par sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa®) 12 semaines ou
glécaprevir + pibrentasvir (Maviret®) pendant 8 semaines.
• Pour les autres patients une prise en charge dans le cadre d’un parcours de soins
spécialisé est nécessaire.
Pources patients, des traitements pangénotypiques associant inhibiteurs NS5A+ NS5B
ou inhibiteurs de NS5A + NS3/4A pendant 8,12 ou 16 semaines doivent être privilégiés.
En cas d’échec de traitement, l’ajout de ribavirine à ces traitements ou des associations
d’inhibiteurs NS5A + NS5B + NS3/4A peuvent être proposés.
• Dans tous les cas, la mesure de la charge virale 12 semaines après l’arrêt du traitement
est indispensable pour établir si le patient est en réponse virologique soutenue.
98
Item 167
3. 2. Hépatite B
• Peg-intêrféron alpha-2A en monothérapie pendant 48 semaines pour les patients Ag

HBe + présentant les facteurs suivants : ALAT > 3N ; Score d’activité > A2 ; ADN-VHB
bas ; Génotype A ou B.
• Pour les autres patients, ténofovir ou entécavir (alternative au ténofovir mais

résistance croisée avec la lamivudine).
Références
1. Hépatite C : Recommandations 2018 AFEF/SPILF(http://afef.asso.fr)

2. Hépatite B : Recommandation 2014 AFET/ANRS (http://social-sante.gouv.fr)
ITEMS CONCERNÉS
N° 167. Hépatites virales
-> Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de leur
prévention.
-> Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic.
Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C.
Connaître les modalités de prévention.
INFECTIOLOGIE
B Prise en charge Connaître le principe des traitements : virus B
virosupresseur, virus C anti viraux directs.
A Prise en charge Connaître les principales indications des vaccins vhb/
vha ?

99
Items 169,177
Chapitre 5.5
Antirétroviraux
La figure présente les différentes étapes nécessaires à la synthèse virale au sein d’une cellule ; en
rouge figure les différentes familles de médicaments et leurs mécanismes d’action.
INFECTIOLOGIE
Lymphocyte T CD4
101
2.1. Inhibiteurs nucléosiltijdiques de la transcriptase inverse (INTI)

jjj de la classe de INTI ; toxicité mitochondriale (acidose lactique) : très rare.
DCI *ni
Précautions (IM,[ El principaux spécifiques
Abacavir Génotypage HLA -65701

* obligatoire QjRéaction d'hypersensibilité :
avant traitement (50 % des • éruptions cutanées, fièvre,
patients porteurs de cet allèle sont troubles digestifs ...
susceptibles de développer une • délai médian de survenue : 11
réaction d'hypersensibilité), jours
g]: patients HLA-B
*
5/ oi positif et • évolution fatale possible ;
patients HLA-B
*
5/oi négatif qui ont
présenté une suspicion de réaction
d’hypersensibilité à l’abacavir
Ténofovir : éviter l’association avec des gjtoxicité rénale (insuffisance

disoproxil médicaments néphro-toxiques ; rénale aiguë, tubulopathie
(pro médicament proximale) ; à surveiller au cours du
du ténofovir) traitement
gj diminution de la densité
minérale osseuse.
Ténofovir Meilleure tolérance osseuse et

alafénamide rénale que le ténofovir disoproxil
(pro médicament (concentration plasmatique du
du ténofovir) = ténofovir inférieure avec le TAF
versus ténofovir disoproxil ;
TAF
concentrations intra lymphocytaire
supérieures).
Lamivudine Adaptation de posologie à la g|élévation des ALAT

fonction rénale gjélévation des CPK
Pas d’interaction cliniquement
significative
Emtricitabine Pas d’interaction cliniquement gjtoxicité hématologique (anémie

significative neutropénie)
Population pédiatrique Igjanémie et gjréaction allergique
dyschromie cutanée) 2Jtoxicité cutanée (éruptions
variées, dyschromie cutanée)
102
Items 169,177
2. 2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
2. 2. 1. Principaux effets indésirables
□ Peau Cytolyse
hépatique
SNC Digestif
rilpivirine X X X X
(éruption (dépression , (douleurs
cutanée) céphalées, abdominales)
insomnie)
doravirine X X
2. 2. 2. Interactions médicamenteuses
• ||AI II n’est pas recommandé d’associer ces médicaments avec les composés inducteurs
CYP450 tels que la rifampicine carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, Millepertuis
car cette association peut entraîner une perte de l’effet thérapeutique des INNTI.
- rilpivirine
> ne pas prendre à jeun pour éviter une diminution de la biodisponibilité ; 5

> Q2Jne pas associer avec les inhibiteurs de la pompe à protons pour éviter une
diminution de la biodisponibilité liée à l’augmentation du pH gastrique.
NFECTIOLOGIE
2. 3. Inhibiteurs de l’intégrase (INI)
DCI : «...GRAVIR » Métabolisme ILMI

raltégravir UGT 1A1 Absence d’interactions avec les médicaments
métabolisés parCYP45O
elvitégravir/
cobicistat
dolutégravir
CYP3A,
UGT1A1
UGT 1A1
+ + + par inhibition du métabolisme par le CYP 450 3A
(le cobicistat a la même action que le ritonavir)
+ (f metformine)
I
CYP3A
bictégravir UGT1A1 Contre-indication avec puissant inducteur
CYP3A enzymatique (rifampicine)
cabotégravir UGT 1A1
2. 4. Inhibiteurs de la protéase (IP)
• Les inhibiteurs de protéase (DCI : « ...NAVIR », darunavi?) sont associés avec une
faible dose de ritonavir dr\r\ d’inhiber le métabolisme de l’inhibiteur de protéase par
le CYP450 3A et ralentir ainsi l’élimination de l’inhibiteur de protéase de l’organisme.
103
• EJ Cette association génère de nombreuses interactions avec les médicaments
métabolisés parCYP45O 3A.
- statines : préférer les statines non métabolisées par le CYP450 3A4 (pravastatine,
rosuvastatine à faible dose).
- Ffl l'association avec la rifampicine, puissant inducteur des CYP450 est contre-
indiquée.
• EJ de la classe des inhibiteurs de protéase :
- hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie ;
- intolérance aux glucides, diabète ;
- lipodystrophie.
• Traitement initial indiqué chez tout patient infecté par le VIH, quel que soit le nombre
de CD4.
• Associations recommandées en traitement initial (European Aids Clinical Society

10/2021) :
- 2 INTI +INNTI (doravirine) ;
- 2 INTI + 1 INI (dolutégravir ou raltégravir ou bictégravir).
- 1 INTI + 1 INI (lamivudine + dolutégravir si ARN-VIH < 500 000 copies/ml).
=> Objectif : charge virale plasmatique indétectable dans un délai de 6 à 12 mois.
• Il existe des associations entre ces différents principes actifs commercialisées dans
une même forme galénique pour simplifier l’administration parvoie orale.
• Chez des patients stables en succès virologique, différentes stratégies d’allègement

du traitement existent : dolutégravir + rilpivirine (per os) ou cabotégravir + rilpivirine
(injection IM tous les 2 mois).
• EN PRÉVENTION : association emtricitabine et ténofovir disoproxil = Prep (pre-

exposure prophylaxis); administré à la demande ou en continu, avec première prise
avant un éventuel contact avec le VIH. Prescription possible par tout médecin.
© : sérologie VIH négative impérative avant la prescription.
104
Items 169,177
ITEMS CONCERNÉS
N° 169. Infections à VIH

Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH.
Connaître les situations justifiant la prescription d'une sérologie VIH.
- > Interpréter les résultats d'une sérologie VIH et en annoncer le résultat.
-> Reconnaître une primo infection par le VIH.
- > Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH.
Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH.
+ Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance.
-> Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
A Prise en charge Connaître les grands principes du traitement
antirétroviral principales classes d'antirétroviraux, les
modalités de l'instauration du traitement.
Prescrire et surveiller un traitement anti-infectieux.
Antiviraux
- Connaître les principales molécules antivirales anti Herpesviridae.
- Connaître les classes d'antirétroviraux disponibles et leurs principaux effets indésirables.
A Définition Citer les virus pour lesquels il existe un traitement anti
viral.
B Définition Connaître les grands principes du traitement antirétroviral
(ARV).
Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com,105

Item 177
Chapitre 5.6
Antifongiques
• a
•
1. 1. Candidoses systémiques
• Fongistatiques, interagissent avec l’ergostérol fongique : les polyènes (amphotéricine

B et nystatine).
• Fongistatiques agissant par inhibition enzymatique (cytochrome P450 3A4) et

accumulation d’un métabolite toxique: lesazolésàusagesystémiquefvori-., itra-., posa-,
et fluconazole).
• Inhibition de la synthèse de paroi. Voie orale impossible (pas d’absorption digestive) :

les échinocandines (caspo-., mica-, et anidulafungine).
1. 2. Mycoses superficielles
INFECTIOLOGIE
• Par voie locale : polyènes, azotés, terbinafine.
2.1. Polyènes
•Elhypokaliémie, hypomagnésémie, insuffisance rénale. Risques atténués par la

formulation lipidique.
• Actifs sur cryptocoque, candida, mucormycose, aspergillose.
2. 2. Azolés
• toxicité hépatique ; allongement de QT.
• : nombreuses interactions parfois dangereuses par inhibition du Cytochrome P450

(statines, ergot de seigle, opioïdes, colchicine, midazolam, quinidine, halofantrine).
• Même spectre que les polyènes.
2. 3. Echinocandines
rare toxicité hépatique.
• Actifs dans toutes les candidoses.
107
3. 1. Neutropénies fébriles - Prescription empirique
Principale source de prescription des antifongiques. Après échec d’un traitement

de première ligne par béta-lactamine + aminoside + glycopeptide : Amphotéricine B
liposomale ou échinocandine.
3. 2. Candidoses systémiques - Sur documentation microbiologique
Amphotéricine B liposomale ou fluconazole ou voriconazole ou echinocandine.
3. 3. Aspergillose invasive
Le voriconazole IV est le médicament de ire ligne, l’amphotéricine B liposomale en 2e

ligne. La caspofongine et le posaconazole sont également des possibilités en cas
d’intolérance aux autres médicaments.
3. 4. Cryptococcose, histoplasmose, mucormycose (ou zygomycose)
L’amphotéricine liposomale est le médicament de choix de ces mycoses rares, en

association avec la 5-flurocytosine (cryptococcose), ou le traitement chirurgical
(mucormycose).
3. 5. Mycoses superficielles
Presque toujours traitées parvoie locale. Les dérivés azolés sont indiqués dans presque
toutes les situations. Dans les dermatophytoses rebelles, le recours à la voie orale est
nécessaire (terbinafine).
3. 6. Pneumocystose (traitement particulier)
• Micro-organisme responsable : pneumocystis jiroveci (ex-pneumocystis carinii).
• Maladie de l’immunodéprimé : VIH (CD4 < 200), greffés (organe ou moelle), chimios
lymphopéniantes...
• Traitement curatif : cotrimoxazole à forte dose pendant 3 semaines.
• Traitement prophylactique indispensable chez les sujets à risque : cotrimoxazole ou

atovaquone
• g|: risque de toxicité hématologique du cotrimoxazole par carence en folates.
Supplémentation systématique par acide folinique.
108
Item 177
ITEMS CONCERNÉS
-> Antifongiques. Connaître les principales molécules antifongiques, leurs indications et modalités
d'utilisation.
A Prise en charge Connaître (Indications Contre-Indications spectre effets
secondaires et interactions) les principaux antifongiques
utilisés pour la prise en charge des infections fongiques
superficielles.
A Prise en charge Citer les principaux antifongiques utilisés pour la prise
en charge des infections fongiques superficielles et leurs
indications.
INFECTIOLOGIE
109
Items 177,170,171,
172,173
Chapitre 5.7
Antiparasitaires
rt ? 1. Cibles pharmacologiques
Objectif : neutraliser les parasites ou les vers.
1.1. Paludisme
• Inhibition de l’utilisation de l’hémoglobine par le parasite : dérivés quinoléiniques

(quinine, choloroquine, méfloquine, halofantrine, luméfantrine...) et dérivés de
l’artémisine (artésunate, artéméther...) ;
• Anti-folique : proguanil ;
• Anti-mitochondrie : atovaquone.
1. 2. Ectoparasites
NFECTIOLOGIE
• Poux : asphyxie des parasites et des lentes (diméticone) ;
• Gale : neurotoxique pour le parasite (benzoate de benzyle, esbiol).
1.3. Parasitoses digestives
• Pour les helminthes (oxyurose, ascaridiose, anguillulose, taenia, hydatidose) :
- action sur les cellules neuromusculaires (= paralysie) (ivermectine) ;
- destruction des microtubules intestinaux (= xk nutriments) (benzimidazolés :

albendazole, flubendazole) ;
- inhibition de l’absorption du glucose (niclosamide) ;
- action sur les phospholipides membranaires (= paralysie) (praziquantel) ;
• Pour les amibes et autres protozoaires (giardiose) : cytotoxicité des nitro-imidazolés

(métronidazole).
1.4. Toxoplasmose
• Anti-folique (association pyriméthamine-sulfadiazine ; cotrimoxazole)
1. 5. Cas particulier : maladie de Lyme : bactérie transmise par un parasite

(tique)
• Antibiotiques : inhibe la synthèse de la paroi cellulaire (amoxicilline) ou protéique

(doxycycline) de la bactérie.
111
2.1. Antipaludéens
• dérivés quinoléiniques (méfloquine ++): les plus anciens. La quinine est toujours
efficace, mais maniement délicat et risques d’effets secondaires ++. Résistance
fréquente de P falciparum à la chloroquine.
3| : troubles neuropsychiatriques (++), allongement QT, hypoglycémie
• dérivés de l’artémisine :
SI neurotoxicité, anémie hémolytique tardive à l'artesunate
g] troubles cardiaques : bradycardie, allongement QT
• proguanil, atovaquone
g| troubles digestifs fréquents
2. 2. Anti-poux et anti-gale (sous forme topique)
B| réactions cutanées et d’hypersensibilité, convulsions (benzoate de benzyle, esbiol)
2. 3. Antiparasitaires digestifs
• Ivermectine : anguillulose |J| rares, bénins, transitoires
• Praziquentel, m'closamide: taenia, bilharziose Q] troubles digestifs, surveillance si

troubles du rythme, insuffisance hépatocellulaire (praziquantel)
• Albendazole, flubendazole : oxyure, ascaridiose 3 troubles digestifs, surveillance

hépatique et hématologique (albendazole).
2. 4. Toxoplasmose
• pyriméthamine-sulfadiazine, cotrimoxazoleQJtoxicité hématologique, cutanée.
3.1. Paludisme (se référer au BEH)
3. 1. 1. Prophylaxie antipaludéenne
• Chloroquine (zone P falciparum chloroquino-sensible) ou Atovaquone-Proguanil
ou doxycycline ou mefloquine en dernière intention (zone chloroquino-résistance) +
utilisation de répulsifs antimoustiques.
• grossesse : évaluation du B/R.
112
Items 177,170,171,
172,173
3. 1. 2. Traitement de l’accès palustre à P falciparum

• Accès simple : artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine (ire ligne),
atovaquone-proguanil (2e ligne), méfloquine (2e ligne enfant), quinine (3e ligne).
• Accès grave : Médicaments injectables ; Artésunate (ire ligne) ou Quinine (2e ligne).
3. 2. Gale et poux
• Diméticone : traitement des pédiculoses corporelles et cuir chevelu (poux).
• Benzoate de benzyle : traitement de la gale (en association avec l’ivermectine p.o.

pour les traitements de masse).
3. 3. Parasitoses digestives
•Y penser devant une hyperéosinophilie persistante dans un contexte évocateur

(voyage récent, immigration, troubles digestifs).
3. 4. Toxoplasmose chez l'immunodéprimé
• Prophylaxie primaire (sujets à risque), prophylaxie secondaire (après traitement

d’attaque d’un épisode infectieux).
• Principal risque : toxoplasmose cérébrale chez les sujets VIH ou chez le fœtus.
INFECTIOLOGIE
• Molécule de référence : association pyriméthamine-sulfadiazine pour le traitement
d’attaque et la prophylaxie secondaire. Cotrimoxazole pour la prophylaxie primaire.
Chez la femme enceinte, spiramycine en première intention.
3. 5. Maladie de Lyme (phase primaire)
• Traitement de l’érythème chronique migrant : doxycycline ou amoxicilline pendant

14 jours.
Références
1. https://www.infectiologie.com/fr/actualites/recommandations-lyme-2o19_-n.html
2. https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2o18/ecn-2o18-ue6-169-
nb.pdf
3. https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2o2o/ecn-2o2o-ue6-168-
nb.pdf
ITEMS CONCERNÉS
Antiparasitaires. Connaître les principales molécules antiparasitaires et leurs indications.
B Prise en charge Citer les principales molécules antiparasitaires et leurs
indications.
113
N° 170. Paludisme
■> Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme et les examens complémentaires
permettant de confirmer le diagnostic et d'évaluer le retentissement.
Connaître les critères de gravité, les principes de l'hospitalisation.
+ Connaître le traitement et les principes de la surveillance d'un accès palustre.
+ Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la protection médicamenteuse.
+ Accéder aux sources d'information permettant la mise en œuvre des mesures de prophylaxie adaptées.
A Prise en charge Connaître le traitement d'un accès palustre simple.
Connaître les traitements de iere ligne.
B Prise en charge Connaître le traitement et les principes de la surveillance
d'un accès palustre grave.Savoir que l'artésunate est
le traitement de référence de l'accès grave. Connaître
les effets secondaires (anémie hémolytique à J15), les
modalités de surveillance de la parasitémie.
A Prise en charge Connaître les principes généraux de la prise en charge.
A Prise en charge Connaître les principes de la protection
médicamenteuse molécules disponibles et leur
utilisation, sources d'information ?
N° 171. Gale et pédiculose
-> Diagnostiquer et traiter une gale et une pédiculose.
Connaître la conduite à tenir devant un cas contact et en cas d'épidémie.
A Prise en charge Connaître le traitement d'une gale et d'une pédiculose.
A Prise en charge Savoir traiter les sujets contacts en cas de diagnostic de
gale.
N° 172. Parasitoses digestives : giardiose, amoebose, téniasis, oxyurose, anguillulose,
cryptosporidiose.
Diagnostiquer un téniasis, une ascaridiose, une oxyurose, une anguillulose, cryptosporidiose, une
giardiose, une amoebose intestinale aiguë et un abcès amibien du foie.
Connaître les principes du traitement de la giardiose, oxyurose, Taeniasis, anguillulose.
A Prise en charge Connaître les principes du traitement de la giardiose,
oxyurose, Taeniasis, ascaridiose.
B Prise en charge Connaître les principes du traitement de l'amoebose
intestinale et hépatique.
B Suivi et/ou pronostic Connaître le principe de la surveillance post
thérapeutique des parasitoses intestinales.
N°173. Zoonoses
Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales zoonoses : brucellose, fièvre Q,
toxoplasmose, maladie de Lyme, maladie des griffes du chat, pasteurellose, rickettsioses, tularémie,
échinococcoses (hydatidose).
Connaître et expliquer les mesures préventives contre la rage.
B Prise en charge Maladie de Lyme : principes de prise en charge phase
primaire.
114
Item 146
Chapitre 5.8
Vaccins
1-Cibles pharmacologiques
Principe : administration d'un antigène (sous forme de virus inactif ou vivant atténué ou
de fraction antigénique ou de protéine recombinante ; sous forme de vecteur viral qui
produit l'antigène ; sous forme de code génétique (ADN ou ARN) encapsulé dans une
nanoparticule, pour être traduit en antigène) pour induire une réponse immunologique
neutralisante de l’organisme vacciné. Préventif.
2. Vaccins utilisés
Q] non graves et transitoires, fréquents : locaux (douleur, réactions au point d’injection)

5
ou généraux (fièvre). NeWl pas la vaccination ultérieure. Pris en charge par paracétamol
en cas d’inconfort. inutile : prise antalgique avant vaccination.
INFECTIOLOGIE
graves,très rares: réactions allergiques, toxicité neurologique (convulsions, syndrome
de Guillain-Barré ..).Q] vaccination ultérieure.
• Vaccins vivants atténués : rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune, fièvre typhoïde
(forme orale), rotavirus, varicelle, zona, dengue, BCG (tuberculose).
Administration sous cutanée (sauf BCG en intradermique)
"T réactions à l’injection différées entre le 5e et le 11e jour.
3 grossesse et immunosuppression sévère.
• Vaccins inactivés : poliomyélite, diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus

influenza de type b, hépatite A, hépatite B, pneumocoque, grippe, encéphalite à tiques
d’Europe centrale, encéphalite japonaise, méningite à méningocoques (A, C, W, Y),
papillomavirus, rage, choléra.
Administration intramusculaire profonde dans la région du deltoïde ( ^ si patients
avec troubles de la coagulation).
• Vaccins à ARN messager : Covid.
• Vaccins à vecteurviral non répliquant (adénovirus humain non pathogène) : Covid.

Administration intramusculaire profonde dans la région du deltoïde (© si patients
avec troubles de la coagulation.
115
fift 3. Stratégie thérapeutique
• Les stratégies vaccinales sont détaillées chaque année dans le bulletin vaccinal de
santé publique France. Les principales sont reprises ci-dessous.
• Les vaccinations contre diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus

influenzae b, hépatite B, méningocoque C, pneumocoque, rougeole, oreillons et
rubéole sont obligatoires avant l’âge de 2 ans pour les nourrissons nés à partir du 1er
janvier 2018.
• Une vaccination tous les ans contre la grippe est recommandée :
- pourtoutes les personnes de 65 ans et plus ;
- aux femmes enceintes, quel que soit le stade de la grossesse ;
- à l’entourage des nourrissons de moins de 6 mois qui présentent des facteurs de

risque de grippe grave ;
- aux personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ou dans un

établissement médico-social d’hébergement quel que soit leur âge ;
- à l'entourage des personnes immunodéprimées ;
- aux professionnels de santé.
• Avant toute vaccination, il faut s’assurer de l’absence de contre-indications et vérifier

la tolérance des vaccinations antérieures.
• Pour acquérir une immunité protectrice de base, deux ou trois doses sont souvent
nécessaires (exemples : vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, etc.) ; l’intervalle
entre les injections doit être suffisamment long pour amplifier la réponse immune et
garantir l’obtention d’un taux suffisant d’anticorps protecteurs.
• Quel que soit le retard à la pratique des rappels recommandés, il n’est pas nécessaire
de reprendre le programme vaccinal à son début, en dehors de certaines situations
particulières (auto et allogreffe de moelle osseuse).
• Acte à consigner sur le carnet de santé, en mentionnant la date, la marque du vaccin,

son numéro de lot.
Références
1. https://vaccination-info-service.fr/Les-maladies-et-leurs-vaccins/
116
Item 146
ITEMS CONCERNÉS
N° 146. Vaccinations
+ Connaître les différents types de vaccins et les modalités d'administration.
-> Connaître le calendrier vaccinal pour la population générale.
Savoir programmer un rattrapage vaccinal.
Adapter l'indication des vaccinations en fonction du risque individuel et collectif.
Connaître les contre-indications et les principaux effets indésirables des vaccins.
-> Argumenter la balance bénéfices/risques des principaux vaccins.
A Prise en charge Vacciner en pratique courante, adulte et enfants :
- modalités pratiques d'administration des vaccins
(voie d'administration, nombre simultané de doses),
- effets indésirables, - rapport bénéfice/risque, - contre-
indications, - informations aux parents - les principaux
acteurs pratiquant la vaccination.
A Prise en charge Connaître le calendrier des vaccinations (obligatoires
et recommandées) en vigueur en France dans la
population générale (diphtérie, tétanos, poliomyélite,
coqueluche, infection invasive à Haemophilus
influenzae de type b, hépatite B, rougeole, oreillons,
rubéole, infection invasive à méningocoque, infection à
pneumocoque, infection à HPV, grippe saisonnière).
A Prise en charge Connaître le calendrier des vaccinations (obligatoires
INFECTIOLOGIE
et recommandées) en vigueur en France dans les
populations particulières (adultes et enfants) :
- personnes âgées de 65 ans ou plus (diphtérie,
tétanos, poliomyélite, grippe saisonnière, infection à
pneumocoque, zona, coqueluche) - femme enceinte -
professionnels de santé.
A Prise en charge Vacciner en pratique courante : - connaître les
modalités de contrôle de la douleur liée à l’injection
vaccinale, - connaître les modalités de notification
qu’une vaccination a bien été effectuée, - connaître
l’intérêt du carnet de vaccination électronique.

117
6e partie
NEUROLOGIE

Item 108
L.__ __
Chapitre 6.1
Alzheimer
Dans la synthèse du parcours de soin de la maladie d’Alzheimer de la HAS en 2019,
il n’est plus fait mention des médicaments. Des médicaments symptomatiques sont
toujours commercialisés, non remboursables.
• a
à-a ®
La mort neuronale aboutit à une diminution du nombre de synapses fonctionnelles

dans les régions touchées expliquant une altération du fonctionnement de nombreux
neurotransmetteurs, notamment déficit cholinergique et altération de la transmission
glutamatergique. Deux cibles pharmacologiques :
-favoriser la transmission cholinergique en inhibant les cholinestérases, enzymes

qui dégradent l’acétylcholine dans la fente synaptique ;
- l’excès de glutamate dans la synapse est un des facteurs de dégénérescence
NEUROLOGIE
neuronale et brouille son effet sur la mémorisation : un antagonisme des récepteurs
NMDA bloque les effets pathologiques des taux élevés de glutamate.
- (§) Inhibiteurs des cholinestérases
Action centrale et périphérique

donépézil, rivastigmine, galantamine
Stade léger, modéré et modérément sévère de la maladie
[^Résultent de l’exacerbation du tonus cholinergique tant au niveau des récepteurs
nicotiniques (fasciculations, crampes musculaires...) qu’à celui des récepteurs muscariniques,
notamment au niveau digestif (augmentation progressive des doses), cardiaque et central
pour les médicaments de la maladie d’Alzheimer (troubles neuropsychiatriques)
(douleurs abdominales, nausées, diarrhées, hypersécrétions, myosis, bradycardie...) : cf.
prérequis.
3] et précautions d’emplois
Résultent de leurs propriétés pharmacologiques (Cardiaque, Ulcère gastro-intestinal, asthme et
bronchopneumopathie, pathologie péristaltisme intestinal) : cf. prérequis
- Antagoniste des récepteurs NMDA
% mémantine
Stade modéré, modérément sévère et sévère de la maladie
2] bien tolérée : HTA, somnolence»
121
(O) Inhibiteurs des cholinestérases et mémantine

Prescription restreinte
Arrêt si El, interaction, aggravation
Au-delà de 6 mois, réévaluation, poursuite pour 6 mois si efficacité et pas El
Au-delà d’un an, réévaluation nécessaire
Octobre 2016 : réévaluation par la Commission de la transparence de ces médicaments :
intérêt insuffisant, plus de place dans la stratégie thérapeutique, service médical rendu
insuffisant
Références
1. HAS Maladie d’Alzheimer et apparentées : diagnostic et prise en charge 2011.

2. HAS Place des médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer 2012.
ITEMS CONCERNÉS
N° 108. Confusion, démences (voir item 132)
Diagnostiquer un syndrome confusionnel, savoir évoquer un hématome sous-dural chronique.
Diagnostiquer un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer.
122
Items 105,330
Chapitre 6.2
Épilepsie
• Affection chronique du SNC caractérisée par l’apparition spontanée et répétée de

crises : décharges neuronales excessives et hypersynchrones impliquant une partie
plus ou moins étendue du cortex cérébral (partielle ou généralisée).
• Hypothèse neurochimique : augmentation de la neurotransmission excitatrice,
diminution de la neurotransmission inhibitrice, propriétés électriques anormales des
cellules affectées.
• Cibles : bloquer l’excitabilité neuronale en : (i) modulant les canaux ioniques voltage-
dépendants permettant la genèse et la propagation des potentiels d’action (canaux
sodiques), la libération des neurotransmetteurs (canaux calciques) ; (ii) activant le
système GABA inhibiteur ; (iii) inhibant le système glutamatergique activateur.
Sur la figure suivante sont représentées une synapse GABAergique et une synapse glutama
tergique, les récepteurs et canaux ioniques voltage dépendants, et les cibles pharmacologiques
des médicaments : (i) inhibition (en rouge) ou activation (en bleu) de la libération de
neuromédiateurs, action sur les récepteurs post synaptiques, inhibition de la recapture ou
NEUROLOGIE
du catabolisme et (ii) actions inhibitrices les canaux ioniques sodiques (mécanisme d’action
---- ► voies activatrices -----► voies inhibitrices
123
• Un même antiépileptique peut exercer son effet pharmacodynamique par le biais
d’une modulation de plusieurs cibles d’action.
• Le tonus GABAergique peut être renforcé via des agonistes du récepteur GABA, des
inhibiteurs de la GABA transaminase ou des inhibiteurs de la recapture du GABA.
• Letonusglutamatergique peut être réduitparune inhibition de la libération synaptique

du glutamate et/ou un antagonisme des récepteurs au glutamate.
Certains JJ] sont communs :

• Hypersensibilité : médicaments classiques ++
• Réactions cutanées sévères : avec les mêmes médicaments et avec une fréquence
moindre avec les autres médicaments ;
• Hématologiques ;
• Hépatiques ;
• Perte ou prise de poids ;
• Aggravation possible de l’épilepsie.
Attention : liste non exhaustive, limitée aux médicaments en monothérapie de première

intention.
% Valproate de sodium : inhibiteur enzymatique

3): tératogène Attentio n avec lamotrigine
Hépatotoxicité et hématotoxicité
Prise de poids
H] grossesse, filles, adolescentes, femme en
âge de procréer
% Lamotrigine Interactions : contraceptifs diminution

31 : éruptions cutanées, Lyell lie
% Lévétiracétam
3] : dépression, risque suicidaire
Carbama zépine (oxcarbazépine : : inducteur enzymatique

prodrogue) Attentio n contraceptifs : diminution
: oxcarbazépine épilepsie efficacité
partielle
0: Lyell, ca rdiaque (BAV), hématologique,
hyponatrénlie et psychique (confusion)
Phenyto ne : inducteur enzymatique:
: pas absences Attentio n contraceptifs : diminution
3J : trouble; neurologiques, digestifs, efficacité
hypertroph e gingivale, anémie
mégaloblas tiques, Rash, Lyell
124
Items 105,330
% Gabapentine
Indications : épilepsie partielle
3]: sédation, ataxie
Ethosuximide
Indications : absences
3J: toxicité hématologique, éruptions
cutanées graves
3. 1. Traitement pharmacologique de crise
- BZD ;
- Mal épileptique comportant plus de 5 minutes de convulsions ou plus de deux crises

tonico-cloniques généralisées sans retour à la conscience normal entre deux crises ;
- Ne pas administrer en phase post critique.
3. 2. Traitement de fond
Monothérapie avec titration progressive : après une deuxième crise (sous conditions
de sévérité après première crise); individualisation de la stratégie thérapeutique avec
NEUROLOGIE
pour objectif l’absence de crises.
- cadre syndromique de la maladie ;

- privilégier les traitements à libération prolongée ;
- femme en âge de procréer ;
- possibles interactions ;
surveillance Q] (peuvent justifer l’arrêt d’un médicament).
• Si échec, éliminer les pseudo résistances (inobservance, interactions...), substitution

par une autre monothérapie.
• Après échec de deux monothérapies, associations de deux AE.
• Grossesse
- messages clés: anticiper, informer, surveiller ;

- risques malformations :
> médicaments pour lesquels les données sont les plus rassurantes : lamotrigine ;
> augmentation de la fréquence des malformations/population générale : valproate
(x 4-5) > topiramate, phénobarbital/primidone (x 3) > carbamazépine, phénytoine
(x 2-3) ;
> troubles neuro-développementaux : acide valproïque ; données limitées pour les

autres médicaments ; lamotrigine à privilégier.
125
Filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceinte : Q]
acide valproïque.
Médicament à préférer : lamotrigine
• Arrêt du traitement à évaluer après une période de stabilité en fonction du syndrome

épileptique
- Progressif (un médicament à la fois) ;
- Plan de traitement en cas de récurrence.
• Grossesse : acide folique et vitamine K
- Acide folique :
> Prise préconceptionnelle 5 mg/j 4 semaines avant conception et jusqu’à fin premier
trimestre (bénéfice non établi)
> Si femme épileptique sans traitement, même dose que pop générale (0,4 mg/j).
- Vit K : comme pour population générale +J3 +1 mois si enfant avec FDR particuliers.
Références
1. HAS Filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes ayant une
épilepsie : spécialités à base de valproate et alternatives médicamenteuses 2018.
2. Epilepsies : prise en charge des enfants et des adultes. Recommandations HAS octobre 2020.
3. Antiépileptiques au cours de la grossesse : état actuel des connaissances sur le risque de
malformations et de troubles neuro-développementaux. ANSM avril 2019.
ITEMS CONCERNÉS
A Prise en charge Antiépileptiques : connaître les mécanismes
N° 105. Épilepsie de l’enfant et de l’adulte.
-> Diagnostiquer les principales formes d’épilepsie de l’enfant et de l’adulte.
Identifier les situations d’urgence.
A Prise en charge Connaître la conduite à tenir en présence d’une crise
généralisée tonico-clonique.
B Prise en charge Connaître les grands principes traitement de l’état de
mal convulsif.
126
Item 99
Chapitre 6.3
Migraine
rt ? 1- Cibles pharmacologiques
Principalement basées sur l’hypothèse neuronale et vasculaire de la migraine.

Les migraineux présenteraient au niveau de leur tronc cérébral une zone de sensibilité particulière
à différents facteurs déclenchants (aliments, stress, hormones, etc.). Par suite de la mise en jeu
de cette zone les neurones sérotoninergiques seraient hyperactifs, ce qui s’accompagnerait,
en particulier, d’une libération de sérotonine à partir des plaquettes. La sérotonine entraînerait
la stimulation des fibres nociceptives et la libération de médiateurs inflammatoires autour des
vaisseaux cérébraux. À une phase initiale de vasoconstriction correspondant cliniquement à
l’aura, succède une phase de vasodilatation douloureuse. Par ailleurs, la sérotonine est impliquée
dans les troubles digestifs qui accompagnent la crise.
NEUROLOGIE
Triptan Antalgiques
(vasoconstricteurs) anti-nauséeux
127
Antimigraineux destinés soit au traitement de la crise soit au traitement de fond :
• Traitements spécifiques de la crise : limiter la vasodilatation des artères méningées :

vasoconstricteurs ;
• Traitements de fond : mécanisme souvent inconnu ; patients ayant crises trop
fréquentes et/ou invalidantes.
Q33EC1 Traitement de la crise
Propriétés Effets
Médicaments Cl
pharmacologiques indésirables
pflCéphalées
Traitements non
chroniques
spécifiques :
quotidiennes (CCQ)
% Antalgiques © Inhibiteurs de la EjDes AINS (cf. H] Des AINS (cf. fiche
anti Cox (réversible pour fiches AINS) AINS)
inflammatoires AINS, irréversible Digestifs
Cox i pour aspirine) Hypersensibilité
Ibuprofène,
(dermato
kétoprofène,
respiratoire)
acide
Antiagrégants
acétylsalicylique
Fonction rénale
% Traitements 13 31
spécifiques : *CCQ *maladies
quand pas *Lié à l’effet cardiovasculaires;
d'efficacité des sérotoninergique artérites des membres
non spécifiques (attention inférieures, insuffisance
rn et no association ATD coronaire, artériopathie
tramadol) cérébrale, syndrome de
communs aux
*Liés à la Raynaud, HTA
triptans et ergot
vasoconstriction *Femme enceinte ou
de seigle
HTA spasme allaitement
fourmillement *Association triptan
oppression + ergotamine contre
indiquée lors de la
même crise : respecter
24 h avant de passer
d’un dérivé de l’ergot à
un triptan
insuffisance hépatique
ou rénale sévère
Triptans -©Agoniste
« triptan » sérotoninergique
128
Item 99
Alcaloïdes de Agoniste [J| Ergotisme

l’ergot de seigle sérotoninergique+ nausées
Ergotamine, DHE agoniste alpha i + vomissements
agoniste
Ne doivent plus
dopaminergique
être utilisés
ACTION Traitements de fond
Médicaments de première intention Propriétés pharmacologiques
% Bêta bloquant : Dépourvus d’ASI seuls efficaces
propranolol, métoprolol
% Antidépresseur : ami tri p tyl i n e

Antiépileptiques : topiramate (AMM), gabapentine (pas d’AMM),
valproate et divalproate de sodium (pas d’AMM)
PQ grossesse, filles, adolescentes, femme en âge de procréer
% Anticorps monoclonal erenumab, fremanezumab, galcanezumab (inhibiteur du Calcitonin

Gene related Peptide; agit en diminuant la transmission nerveuse de la douleur et la
vasodilatation cérébrale).
6
Avis HAS : SMR modéré, ASMR V chez patients atteints de migraine sévère avec au moins 8
jours de migraine par mois en échec à au moins deux traitements prophylactiques et sans
atteinte cardiovasculaire (patients ayant eu un infarctus du myocarde, AVC, AIT, angor instable
NEUROLOGIE
ou pontage coronarien).
% Toxine botulique : |3J myasthénie grave.
3.1. Traitement de la crise
Traitements non spécifiques (AINS, aspirine) si non efficaces, traitements spécifiques.

La Société française de neurologie (2021) préconise dans les céphalées modérées
à sévères de prendre un triptan et en cas de réponse insuffisante de rajouter un AINS
1 heure après.
@ Attention, attendre la fin de l’aura si migraine avec aura pour prendre un
vasoconstricteur (triptan).
La consommation de traitement de crise ne doit pas dépasser 8 jours par mois pour
éviter le risque de céphalées par abus médicamenteux ; encourager l'utilisation d'un
agenda.
3. 2. Traitement de fond
• Monothérapie, faible dose, importance de l'observance. Patients dont les crises

sont trop fréquentes ou invalidantes (retentissement socio-professionnel), malgré
129
un traitement adéquat de la crise, consommation de plus de 8 jours par mois depuis
3 mois, et migraine chronique. Les objectifs des traitements de fond sont de diminuer
de 50 % la fréquence des crises (la société française de neurologie (2021) précise de
30% dans la migraine chronique), de limiter le retentissement social et professionnel
des crises (absentéisme) et d’éviter la survenue de CCQ qui compliquent fréquemment
une maladie migraineuse. Efficacité jugée lors du 3e mois de traitement.
• Migraine épisodique : bêtabloquant en première intention ; si échec de deux

traitements de fond chez patient ayant au moins 8 jours de migraine par mois, prescrire
un Ac ciblant la voie du CGRP
• Migraine chronique : première intention topiramate ; après échec d'au moins deux
traitements de fond incluant le topiramate, possibilité d’utiliser la toxine botulique de
type A ou un anticorps ciblant la voie du CGRP (Société française de neurologie 2021).
• Contraception et migraine :
- une contraception continue peut être proposée en cas de migraine cataméniale ;
- : pas de contraception œstroprogestative chez la femme ayant une migraine avec

aura (risque augmenté d'infarctus cérébral).
Références
1. ANAES Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez

l’enfant : aspects cliniques et économiques 2002.
2. ANAES Céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) diagnostic, rôle de l’abus
médicamenteux, prise en charge.
3. International meeting ofthe French Society of Neurology 2021. Revised guidelines ofthe
French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2:
Pharmacological treatment
ITEMS CONCERNÉS
N° 99. Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face
Diagnostiquer une migraine, une névralgie du trijumeau et une algie de la face.
-> Connaître les principes généraux du traitement
A Prise en charge Connaître les principes généraux du traitement.
B Prise en charge Savoir conduire un traitement de la migraine et
connaître les règles de prise d'un médicament.
130
Item 98
Chapitre 6.4
Modulation pharmacologique de la jonction

neuromusculaire (neurone cholinergique,
récepteurs nicotiniques)
Myasthénie
rt-? 1- Cibles pharmacologiques
La myasthénie est une pathologie où existe un défaut de la transmission neuromusculaire.

Les médicaments utilisés sont des inhibiteurs des cholinestérases, enzymes qui
dégradent l’acétylcholine dans la fente synaptique.
6
@ Inhibiteurs des cholinestérases
NEUROLOGIE
Action périphérique
% pyridostigmine, chlorure d’ambénonium, néostigmine
31 Résultent de l’exacerbation du tonus cholinergique tant au niveau des récepteurs nicotiniques
(fasciculations, crampes musculaires...) qu’à celui des récepteurs muscariniques, notamment
au niveau digestif (augmentation progressive des doses), cardiaque (douleurs abdominales,
nausées, diarrhées, hypersécrétions, myosis, bradycardie...) : cf. prérequis.
Jjet précautions d’emplois
Résultent de leurs propriétés pharmacologiques (cardiaque, ulcère gastro-intestinal, asthme et
bronchopneumopathie, pathologie péristaltisme intestinal) : cf. prérequis.
• Première ligne : inhibiteurs des cholinestérases.
• Deuxième ligne : immunothérapie.
Références
1. HAS Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) myasthénie auto-immune 2015.
131
ITEMS CONCERNÉS
N° 98. Myasthénie
Diagnostiquer une myasthénie.
-> Identifier les situations d’urgence.
B Prise en charge Connaître les principes du traitement.
Autres situations
• Pathologies ou existe un excès (dystonies, spasme hémifacial, spasticité) : toxine
botulique (blocage de la libération d’acétylcholine à la jonction neuromusculaire).
• Nécessité d’induire un bloc neuromusculaire complet (anesthésie, ventilation assistée

en réanimation) : curares antagonistes compétitifs de l’acétylcholine (pancuronium) ou
agonistes entraînant une dépolarisation (suxaméthonium).
132
Item 106
Chapitre 6.5
Parkinson
3$ 1. Cibles pharmacologiques
Maladie de Parkinson : destruction des neurones dopaminergiques de la voie nigro-

striée à l’origine d’un syndrome parkinsonien : tremblements, rigidité, akinésie.
La figure présente la boucle de contrôle Dans la maladie de Parkinson la perte NEUROLOGIE

extrapyramidale de la motricité volontaire. progressive des neurones dopaminergiques de
Les neurones dopaminergiques modulent la voie nigro-striatale esta l’origine d’un déficit
l’activité cholinergique striatale. de dopamine et d’une hypercholinergie relative.
Deux approches : (1) activation transmission dopaminergique (2) inhibition

transmission cholinergique (antagonistes muscarinique) mais place très réduite, réservé
aux formes tremblantes.
Remarque : Les médicaments antagonistes dopaminergiques sont susceptibles

d’entraîner des syndromes extrapyramidaux (cf. chapitre antipsychotiques).
133
L’activation de la transmission dopaminergique peut se faire de trois façons :
apport de L-Dopa (précurseur car la dopamine ne passe pas la BHE)
agoniste dopaminergique
inhibition catabolisme dopamine IMAO ou ICOMT
ÇÿQ) 2. Médicaments utilisés
ACTION : APPORT DE L-DOPA OU AGONISTES DOPAMINERGIQUES
Pour faciliter l’apprentissage, voir prérequis voies dopaminergiques.
L-DOPA Agonistes dopaminergiques
- ■© Augmentent la transmission dopaminergique
% L-Dopa % ropinirole, pramipexole,

Est systématiquement associé rôtigo fine (patch)
à un inhibiteurde la dopa- % apomorphine SC réservé aux
décarboxylase périphérique fluctuations motrices sévères
carbidopa, bensérazide
(augmenter efficacité centrale)
[J Centraux
Troubles ++ ++
neuropsychiatriques
134
Item 106
Dyskinésies
Troubles du contrôle + +++
des impulsions
Attaques de sommeil +
2 Périphériques
Effets digestifs
Hypotension ++ ++
orthostatique
Lune de miel transitoire :
complications motrices
*akinésie fin dose
*mouvements choréiques milieu
de dose
Fractionnement des doses, LP,
association avec agoniste
3 de ces médicaments avec les antagonistes dopaminergiques, à l’exception de la dompéridone

(ne passe pas la BHE) et de la clozapine si indication à ces médicaments et respect des conditions
de l’AMM.
ACTION INHIBITION DU CATABOLISME DE LA DOPAMINE
% IMAO B : rasagiline, selegiline (attention aux associations avec les ATD)

% ICOMT : entacapone ; tolcapone (risque d’atteinte hépatique, contrôle toutes les deux
semaines)
NEUROI
Action dopaminergique modérée.
ACTION : ANTICHOLINERGIQUES
% Trihexyphénidyle, bipéridène
Traitements anciens, réservés aux formes tremblantes.
SJanticholinergiques ++++
ACTION LIBÉRATION DE DOPAMINE
% Amantadine
Mécanisme d’action mal connu (augmente libération de dopamine).
Faible effet sur les signes cardinaux de la maladie et effet antidyskinétique sur les
complications motrices.
Slconfusion, hallucinations, agitation.
135
3.1. Initiation du traitement
• Gêne très minime : abstention, rasagiline.

• Patients âgés : L-dopa en monothérapie, iatrogénie des agonistes.
• Patients plus jeunes : monothérapie par agoniste.
• Anticholinergiques : obsolètes, patients jeunes forme tremblante ++
3. 2. Complications motrices
• Associations.
Références
i. HAS Guide du parcours de soins maladie de Parkinson 2016.

2. HAS guide ALD Syndrome parkinsoniens dégénératifs ou secondaires irréversibles 2007.
3. ANAES La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques 2000.
4. HAS Actes et prestations affection de longue durée Maladie de Parkinson 2021.
ITEMS CONCERNÉS
N° 106. Maladie de Parkinson

Diagnostiquer une maladie de Parkinson.
-> Connaître les médicaments susceptibles d’induire un syndrome parkinsonien.
Décrire les principes de la prise en charge.
B Prise en charge Connaître les différentes classes de médicaments
antiparkinsoniens.
136
Item 104
Chapitre 6.6
Sclérose en plaque
Cibles pharmacologiques
• SEP : Processus lésionnel inflammatoire caractérisé par une dissémination dans

l’espace (multiplicité des lésions du SNC) et dans le temps (évolution par épisodes
successifs).
• Le traitement de fond consiste en une modulation de l’immunité.
• 2 formes : récurrente-rémittente (RR) et primaire progressive (PP)
• 2 acteurs cliniques : poussées + progression.
1^?) 2. Médicaments utilisés
2. 1. Poussée
NEUROLOGIE
Corticothérapie IV (méthylprednisolone ig/j pendant 3 à 5 jours, effets ressentis en 8 à
10 j), réduit l’intensité et la durée des poussées, pas de relai per os, pas de traitement
préventif des poussées.
2. 2. Traitements de fond (Hors nouveau programme)
Première ligne
% Interférons bêta ITffTffTfflffi : SEP récurrente rémittente,

2): syndrome pseudogrippal, dépression, premier épisode démyélinisant, forme
perturbations hémato, augmentation secondairement progressive si poussées
transaminases surajoutées
Surveillance : hémogramme, transaminases SC ou IM
3J: dépression, idées suicidaires,
décompensation insuffisance hépatique
% Acétate de glatiramère SEP récurrente rémittente,
H): réaction post injection, oppression premier épisode démyélinisant
thoracique, vasodilatation SC
% Tériflunomide SEP récurrente rémittente

3J: digestifs, infectieux, augmentation Voie orale
transaminases 3J: insuffisance hépatique
Surveillance : hémogramme, transaminases
NB : nécessite une procédure d’élimination
accélérée en cas de désir de grossesse +++
137
% Diméthyl fumarate |: SEP récurrente rémittente
SI: bouffées congestives, digestifs, Voie orale
lymphopénie, rares cas de LEMP (associées
aux lymphopénies sévères prolongées)
Surveillance : hémogramme (surtout les
lymphocytes +++), transaminases
Ocrelizumab |: SEP-RR à un stade précoce

SJ: Infections, réaction à la perfusion
Surveillance : à long terme des tumeurs
malignes.
Deuxième ligne
Immunosuppression (empêchent le passage des leucocytes au niveau central
par différents mécanismes)
% Natalizumab : formes très actives de SEP
S): infections opportunistes (LEMP) -* si récurrente émittente
Perfusion
sérologie JC+++ (stratification du risque
en fonction du taux d’anticorps), réactions
HJ: LEMP, irifections opportunistes, déficit
immunitair □
allergiques (suite injection), immunogénicité
(Ac antinatalizumab)
Surveillance : ++ biologie + IRM
% Fingolimod : formes très actives de SEP
2J: troubles cardiaques à l’instauration,
récurrente émittente
Perfusion
œdème maculaire, carcinomes
basocellulaires, rares cas de LEMP (mais
3J: infectio ns opportunistes
aucun biomarqueur du risque)
Surveillance : dermato, LEMP, NFS
Anticorps monoclonal anti-CD20
Ocrélizumab cf. plus haut | Indications : formes actives de SEP-RR
% Alemtuzumab peut être utilisé comme

traitement de 2e ou 3e ligne des formes
très actives de SEP-RR. Dans l’attente de la
réévaluation par l’EMA de l’AMM de LEMTRADA
suite à la survenue d’événements indésirables
graves non attendus, son utilisation est
temporairement restreinte aux SEP-RR très
actives malgré deux traitements de fond ou
lorsqu'aucun autre traitement de fond n'est
possible.
Immunosuppresseurs (cytotoxique)
% Mitoxantrone (anthracycline : utilisation : 2e intention formes
limitée dans le temps) agressives te SEP récurrente rémittente ou
SJ: toxicité cardiaque et hématologique secondairernent progressives
(leucémie myéloïde) HJ:cardiop athie, anomalie NFS, ATCD
Surveillance : électrocardiographique et hémopathie ou prise anthracycline
hématologique
138
Item 104
3.1. SEP-RR
• Premier épisode démyélinisant : interférons, glatiramère.
• SEP récurrente rémittente : interféron glatiramère, teriflunomide, diméthyl fumarate,

ocrelizumab.
• Formes très actives de SEP-RR: natalizumab, fingolimod, ocrelizumab, mitoxantrone.
3. 2. SEP-PP
Ocrelizumab : à un stade précoce en termes de durée de la maladie et de niveau du

handicap.
Traitements symptomatiques +++
Références
1. HAS Scléroses en plaque 2006.

2. HAS ALD Sclérose en plaques 2014.
3. HAS Médicaments utilisés dans les formes très actives de sclérose en plaques récurrente
201p.
NEUROLOGIE
ITEMS CONCERNÉS
N° 104. Sclérose en plaques

Connaître les principaux arguments du diagnostic de sclérose en plaques.
-> Connaître les principes de la prise en charge.
B Prise en charge Connaître le traitement d'une poussée de SEP.
139
7e partie
ONCOLOGIE

Items 294,330
Chapitre 7.1
Anticancéreux
1-Cibles pharmacologiques
143
2.1. Cytotoxiques
El communs
- allergie, choc anaphylactique ;

- inhibition hématopoïèse (myélosuppression) : anémie, neutropénie, thrombopénie,
lymphopénie (administration de GCSF ou érythropoïétine) ;
- toxicité digestive : mucites, nausées, vomissements, diarrhée ;
- cellules germinales : infertilité, ménopause ;
- pas tous : Alopécie, Cancer secondaire.
• Antimétabolites : analogues structuraux bases puriques et pyrimidiques ou acide
folique (« leurre») : | synthèse ADN et /ou ARN :
- Analogue des bases pyrimidiques: 5-fluorouracite et dérivés (capecitabine, tegafur) :
B1 syndromes main-pied, toxicité cardiaque par vasospasme coronaire ;
@ si déficit de la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) = majoration de la toxicité.
Recherche obligatoire avant la iere cure.
- Antagonistes foliques : méthotrexate :|J|Toxicité hématologique, antidote acide

folique ;
- Antagonistes puriques : fludarabine ; 6-mercaptopurine (peu utilisé) : attention
polymorphisme de la TPMT qui le métabolise ; si activité basse, diminution posologie.
• Alkylants et apparentés : liaisons covalentes directes avec l’ADN :

- Moutardes azotées : cyclophosphamide, ifosfamide : BJ toxicité vésicale (cystites
hémorragiques) -» administration avec une hyperhydratation et antidote vésical
(uromitexan) ;
- Organoplatines : cisplatine (JJ : pouvoir émétisant, risque IR, pertes d’audition,

neuropathies périphériques, carboplatine [J : myélotoxicité, oxaliplatine QJ :
neuropathies périphériques ; risque d’allergie important.
• Intercalants : inhibition des topoisomérases I et II :
Inhibiteurs de topoisomérase I : irinotecan I31: risque de syndrome cholinergique
-» administration atropine, diarrhée sévère, attention déficit UGT 1A1 (génotypage
recommandé) qui le métabolise nécessite une diminution posologie, topotecan
3hématotoxicité ;
Inhibiteurs de topoisomérase II : étoposidefU: hématotoxicité et risque de leucémie
secondaire, anthracyclines (doxorubucine, épirubicine, idarubicine) EJ toxicité
cardiaque : surveillance +++, dose totale à ne pas dépasser ; risque de nécroses
cutanées en cas d’extravasation++ ; risque de leucémie secondaire.
• Poisons du fuseau : inhibiteurs de la polymérisation des microtubules et les

stabilisants des microtubules -> interfère avec la mitose :
Vinca-alcaloïdes : vincristine, Vinblastine 3 neuropathies périphériques ;
144
Items 294,330
Taxanes : docetaxel, paclitaxel EJ : neuropathies périphériques et toxicité unguéale

par onycholyse, entéropathies neutropéniques, risque d’allergie important.
2. 2. Thérapies ciblées
[^communs : moindre qu’avec les cytotoxiques. Réactions cutanées, troubles digestifs,
mucites.
Pense-bête pour les anticorps monoclonaux (suffixe « mab » pour monoclonal antibody) :
en lisant à la DCI à l’envers. Dans la DCI, si suffixe (1) « MO » = Ac murin ; « XI » =
Ac chimérique ou « ZU » = Ac humanisé ; risque de réaction allergique ; « MU » = Ac
totalement humain ; (2) « TU » = antitumoral (3) « Cl » = cardiovasculaire (4) « Ll » =
immunomodulateur.
DCI - exemple Indications (pour

de molécule
Mécanisme
information)
|3 principaux spécifiques
Anticorps monoclonaux (« -mab »)
Bevacizumab Ac anti-VEGF Rein, sein, colon 2|Toxicité sur les vaisseaux :
et rectum HTA, toxicité glomérulaire,
protéinurie, risque
thromboembolique artério
veineux, risque de saignement
Trastuzumab Ac anti-récepteur Sein, Estomac SjToxicité cardiaque à surveiller,
HER2 Réactions allergiques
Cetuximab Ac anti-récepteur Colon et rectum 0|Réactions liées à la perfusion
ONCOLOGIE
à l’EGF Cancer ORL hypomagnésémie
Rituximab Ac anti protéine Lymphomes non 0|Réactions à la perfusion
membranaire Hodgkiniens (fièvre et myalgies,
CD20 bronchospasme, collapsus)
Inhibiteurs des tyrosines kinases (« -ib »)
Sunitinib récepteur au VEGF Rein 0]syndrome main pied,
Thyroïde toxicité cardiaque, toxicité des
antiangiogéniques
Lapatinib récepteurs HER2 et Sein QJdiarrhée, toxicité cardiaque
à l’EGF
Erlotinib récepteur à l’EGF Poumon, QJtoxicités cutanées
Pancréas
Imatinib récepteur c-Kit Tumeurs Gl 0]myélosuppression, rétention
LMC d’eau, prise de poids,
saignements
Crizotinib récepteur ALK Poumon 0|troubles de la vision, élévation
des transaminases, neutropénie
Vemurafenib inhibition des MAP Mélanome 0|arthralgies, photosensibilité,
kinases (enzyme alopécie
B RA F)
Palbociclib Inhibiteur des CD Sein myélosuppression, alopécie
kinases (CDK4/6)
145
Pense-bête : (i) VEGF, action vasculaire donc EIM vasculaires ; (2) HER présent au niveau
cardiaque donc EIM cardiaques.
2. 3. Hormonothérapie
U communs : bouffées vasomotrices, dyslipidémies, risque thrombo-embolique, prise
de poids.
2. 3.1. Hormonothérapie du cancer du sein

• Suppression de la production d’estrogènes d’origine ovarienne : agonistes de la
LHRH : goséréline [JJ: ostéoporose, risque de flare up.
• Suppression de la production d’estrogènes d’origine périphérique : les inhibiteurs

d’aromatase ou anti-aromatases : anastrozole, exemestane, /etrozo/e[J|: ostéoporose,
arthralgies.
• Hormonothérapie compétitive : les anti-oestrogènes : tamoxifène (prodrogue,

transformée en endoxifène par le CYP2D6) : cancer de l’endomètre, EJ avec
inhibiteurs du CYP 2D6 (ex antidépresseurs de type 1RS).
2. 3. 2. Hormonothérapie du cancer de la prostate

• Antiandrogènes : Bicalutamide, enzalutamide^ : ostéoporose.
• Antagoniste LH-RH : degare//xQ| : ostéoporose.
• Agoniste de la LH-RH : cf. cancer du sein.
2. 4. Immunothérapie
Voir pense-bête en 2.2 Thérapie ciblée pour les anticorps.
Indications
DCI Mécanisme [^principaux spécifiques
(pour information)
Ipitimumab Ac anti-CTLA/j Mélanome y réactions indésirables liées à
métastatique la réponse immunitaire
Nivolumab Ac anti-PDi Mélanome, Poumon, 0 maladies auto-immunes,
Pembrolizumab Rein, Lymphome de affectent de nombreux
Hodgkin, Vessie, ORL organes : rein, foie, peau,
Atezolizumab Ac anti-PDLi Poumon, Vessie, Sein système endocrinien, digestif,
respiratoire...
CAR-T cells Récepteurs Lymphome diffus à 0 syndrome de relargage
antigéniques grandes cellules (LAL) cytokinique, complications
chimériques neurologiques
146
Items 294,330
3.1. Polychimiothérapie (sous forme de protocoles validés ou en essai

clinique)
1) améliorer l’efficacité : effet additif voire synergique ;
2) améliorer la tolérance ;
3) éviter l’émergence de cellules tumorales résistances.
• Principes pour la définition des associations :
- médicaments à mécanismes d’action différents ;
- absence de compétitivité métabolique (pro médicament) ;
- non additivité des effets indésirables.
• Objectif thérapeutique pour chaque patient : curatif ou palliatif.
3. 2. Objectifs de traitements
• en hématologie : induction (mettre en rémission) et consolidation (maintenir la
rémission).
ONCOLOGIE
• en oncologie :
- néoadjuvant (tumeur en place) : objectif de réduction tumorale, favoriser un geste

chirurgical conservateur (cancer du sein, ORL) ;
- adjuvant : traitement complémentaire post traitement local pour diminuer le risque

de récidive métastatique ; périopératoire : chimiothérapie avant et après une chirurgie
(cancer de l’estomac, cancer colique avec métastases hépatiques).
3. 3. Traitements de support
• Toute chimiothérapie anticancéreuse est accompagnée de traitements de support
pour prévenir, limiter ou prendre en charge certains effets indésirables des traitements
de chimiothérapie.
- antiémétiques (voir chapitre) ;
- antalgiques (voir chapitre) ;
- antihistaminiques Hi et corticoïdes (voir chapitres).
147
ITEMS CONCERNÉS
N° 294. Traitement des cancers : principales modalités, classes thérapeutiques et leurs

complications majeures. La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l’information du
malade
-> Décrire les principes et risques des traitements en cancérologie (voir item 330).
Justifier l’utilité d’une concertation pluridisciplinaire.
-> Connaître les objectifs du dispositif d’annonce et de la mise en place d’un programme personnalisé des
soins.
A Définition Connaître les principales thérapeutiques
médicamenteuses spécifiques du traitement des
cancers : chimiothérapie antitumorale, thérapie
ciblée, hormonothérapie, immunothérapie.
B Définition Considérations générales sur la chimiothérapie
antitumorale et les traitements systémiques
anticancéreux. Définition (action sur les cellules en
cycle), notion d’effet dose, nécessité d’une preuve
histologique.
B Définition Connaître les définition des différents types
de traitement. Définir adjuvant, néo-adjuvant,
concomitant ou séquentiel.
B Définition Connaître les mécanismes d’action des différentes
familles de chimiothérapie Enumérer les grandes
familles de chimiothérapie (alkylants, inhibiteurs de
topo-isomérases, antimétabolites, poisons du fuseau.
A Définition Enumérer les complications des thérapeutiques
médicamenteuses spécifiques du traitement des
cancers.
B Définition Enoncer les principales classes et principes d’action
des thérapies ciblées anticorps monoclonaux et
peptidomimétiques.
B Éléments Connaître les principes généraux d’action de
physiopathologiques l’hormonothérapie. Enoncer les grands principes
d’action de l’hormonothérapie.
B Éléments Connaître les principes généraux d’action de
physiopathologiques l’immuno-thérapie.
B Enoncer les grands principes d’action de
l’immunothérapie.
l’adulte et chez l’enfant hors anti-infectieux. Connaître le bon usage des principales classes
thérapeutiques.
148
8e partie
PNEUMOLOGIE

Item 188
Chapitre 8.1
Asthme
Asthme : maladie chronique comportant une inflammation des voies aériennes

(= nécessité d'anti-inflammatoires) et des épisodes de constriction bronchique (=
nécessité de bronchodilatateurs).
PNEUMOLOGIE
Médiateurs Constriction bronchique

inflammatoires
2.1. Corticostéroïdes (cf. fiche corticoïde)
• Inhalé (CSI) : Traitement de fond, de référence, activité anti-inflammatoire. Ex :

béclométasone, budésonide, ciclésonide, fluticasone, mométasone. Rapport bénéfice-
risque élevé, recherche dose minimale efficace.
151
EJ
- locaux (candidose oropharyngée, gêne pharyngée, dysphonie) : prévention par
rinçage buccal après inhalation.
- généraux possibles à fortes doses.
• Oral (CSO) : Traitement des exacerbations d’asthme en cures courtes. Traitement au

long cours dans certaines formes sévères d’asthme.
EJ: nombreux systémiques si utilisation répétée ou prolongée.
2. 2. Bronchodilatateurs
• 0-2 agonistes agoniste des récepteurs 0-2 adrénergiques du muscle lisse bronchique.
- Courte durée d’action, voie inhalée (SABA) : Traitement de la crise, à la demande.

Ex : salbutamol, terbutaline.
- Courte durée d’action, voie injectable : En réanimation. Monitoring cardiovasculaire.
- Longue durée d’action, voie inhalée (LABA) : Uniquement en association avec CSI.
Traitement de fond de l’asthme non contrôlé par CSI. Ex : salmétérol, formotérol.
- Longue durée d’action, voie orale : Risque El cardiaques. Ex : bambutérol, terbutaline

LP
m mineurs avec les formes inhalées : tremblements des extrémités, tachycardie.
• Anticholinergiques antagoniste des récepteurs muscariniques M2 et M3 du muscle

lisse bronchique.
- Courte durée d’action, voie inhalée (SAMA) : Traitement de la crise, en complément

d’un SABA. Effet bronchodilatateur < SABA. Ex : ipratropium bromure.
- Longue durée d’action, voie inhalée (LAMA) : Traitement de fond additionnel pour
asthmatiques traités par CSI-LABA. Ex : tiotropium.
QJanticholinergiques (sécheresse buccale). Prudence si glaucome à angle fermé, hyper

trophie de la prostate.
2. 3. Antagoniste des récepteurs aux leucotriènes (LTRA)
• Traitement anti-inflammatoire additif pour asthme non sévère insuffisamment

contrôlé par CSI ; traitement préventif de l’asthme d’effort. Voie orale. Ex : montelukast.
meffets neuropsychiatriques
2. 4. Anticorps monoclonaux
• Anti-lgE : Asthme allergique sévère avec symptômes fréquents, exacerbations
multiples et altération de la fonction respiratoire, malgré traitement inhalé maximal.
Voie sous-cutanée. Ex : omalizumab.
• Anti-IL-5 : Asthme sévère malgré traitement inhalé maximal, avec taux sanguin
d’éosinophiles élevé. Voie sous-cutanée. Ex: mépolizumab.
152
Item 188
k_____
• Anti IL4 et IL13 : traitement de fond additionnel de l’asthme sévère insuffisamment

contrôlé par CSI associés à un autre traitement de fond de l’asthme. Ex : dupilumab.
aréactions à l'injection et d'hypersensibilité.
2. 5. Autres médicaments
• Associations CSI-LABA : Pour patients non contrôlés malgré CSI et SABA. Ex : (béclo-
métasone ou budésonide ou fluticasone) + formotérol ; fluticasone + salmétérol.
• Cromones : Inhibition dégranulation mastocytes au niveau muqueuse bronchique.

Effet modeste et utilisation quasi-nulle. Ex : cromoglicate de sodium.
• Xanthines : Inhibiteur non spécifique de phosphodiestérases. Faible effet broncho

dilatateur. Voie orale (inactif par voie inhalée). Ex : théophylline. Médicaments anciens
peu utilisés : Efficacité modeste par rapport CSI,
3 ] nombreux (digestifs, neurologiques), interactions médicamenteuses +++.
3. Stratégies thérapeutiques
8
3.1. Traitement d'urgence de la crise d'asthme :
• Oxygénothérapie, corticothérapie par voie systémique et bronchodilatateurs (béta-
PNEUMOLOGIE
mimétiques inhalés, anticholinergiques)
3. 2. Traitement de fond de l'asthme :
• Privilégier la voie inhalée ++ :
- Optimiser l’action au niveau des voies respiratoires ;

- Limiter les effets systémiques.
• S’assurer que le patient est observant et utilise correctement son inhalateur => éducation
thérapeutique ++
• L’augmentation de la charge thérapeutique est basée sur le contrôle de l’asthme.
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5

Ajout :
Traitement
CSI faible CSI faible dose + CSI moyenne ou a nti-lgE,
de fond Aucun
dose LABA forte dose + LABA anti-l L-5,
(1er choix]
ou tiotropium
CSI (moyenne ou
Traitement CSI forte dose +
forte dose),
de fond Aucun LTRA LTRA, CSG faible dose
CSI faible dose
(autres options) ajout tiotropium
+ LTRA
Traitement
SABA
de secours
Adapté d’après Global Initiative forAsthma. Global Strategy forAsthma Management and Prévention, 2017.
Available from: www.ginasthma.org
153
NB : En 2019 et confirmées en 2021, des recommandations de la société européenne
de pneumologie (GINA) ont été publiées, qui recommandent d'utiliser d'emblée une
association fixedeCSI etformeterol, dans l'optique d'améliorer l'adhésion et l'observance
au traitement et ainsi réduire le risque d'exacerbations. Ces recommandations ne sont
pas suivies par la SPLF (Société de pneumologie de langue française).
Références
1. HAS actes et prestations affection de longue durée Asthme persistant sévère, Insuffisance
respiratoire chronique grave 2017.
2. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2823952/en/asthmes-severes-quels-traitements-
proposer-et-dans-quels-cas
3. Révision 2019 du GINA (Global Initiative forAsthma) chez les enfants âgés de plus de 5 ans
et les adolescents. Revue Française d'Allergologie 2020.
4. https://splf.fr/wp-content/uploads/2o21/12/recos-asthme-adultes-2o21-version-courte.pdf
5. GINA. Global strategy for the asthma management and prévention. 2021.
ITEMS CONCERNÉS
N° 188. Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme,

rhinite
+ Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.
+ Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.
-> Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
+ Connaître les grands principes thérapeutiques de fond de la maladie asthmatique
Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique,
éviction du risque.
A Prise en charge Connaître les grands principes thérapeutiques de fond
de la maladie asthmatique avec les principales classes
thérapeutiques utilisables.
B Prise en charge Connaître les modalités d’utilisation des beta-2
mimétiques (inhalation, aérosol) et des corticoïdes
inhalés dans la maladie asthmatique.
A Prise en charge Connaître les objectifs et les modalités de surveillance
du traitement de fond de l’asthme en première
intention.
A Prise en charge Savoir initier le traitement d'urgence d'une crise
d'asthme chez l'enfant et l'adulte.
154
Item 209
Chapitre 8.2
BPCO
j \ ; 1. Cibles pharmacologiques
Maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive

des voies aériennes. La spirométrie diagnostique l’obstruction persistante des voies
aériennes (VEM5/CVF post-bronchodilatateur < 0,7).
Obstruction bronchique
Limitation des débits aériens

8
PNEUMOLOGIE
Altération fonction
diaphragmatique
Augmentation charge
mécanique
Dyspnée d'effort
2. 1. Bronchodilatateurs
• p-2 agonistes agoniste des récepteurs P-2 adrénergiques du muscle lisse bronchique.
- Courte durée d’action, voie inhalée (SABA): Traitement à la demande. Ex: salbutamol,
terbutaline.
155
- Longue durée d’action, voie inhalée (LABA) : Traitement de fond de référence. Ex :
formotérol, salmétérol ; indacatérol, olodatérol.
- EJmineurs : tremblements des extrémités, tachycardie.
• Anticholinergiques antagoniste des récepteurs muscariniques M2 et M3 du muscle

lisse bronchique.
- Courteduréed’action,voieinhalée(SAMA):Traitementà lademande. Ex: ipratropium

bromure.
- Longue durée d’action, voie inhalée (LAMA) : Traitement de fond. Ex: glycopyrronium,
tiotropium, uméclidinium.
- [Janticholinergique (sécheresse buccale). Prudence si glaucome à angle fermé,

hypertrophie de la prostate.
2. 2. Anti-inflammatoires
• Corticostéroïdes (cf. fiche corticoïde)
- Inhalé (CSI) : Pas de CSI en monothérapie. Uniquement en association avec LABA en

cas d’exacerbations fréquentes.
- Oral (CSO) : Traitement des exacerbations de BPCO en cures courtes. J : nombreux
systémiques si utilisation répétée.
2. 3. Autres médicaments
• Associations CSI-LABA : Pour patients symptomatiques avec exacerbations fréquentes

malgré LABA-LAMA. Rapport bénéfice-risque discuté pour les CSI.
171 : possibilités El généraux (pneumopathie infectieuse). Ex : (béclométasone ou

budésonide) + formotérol ; fluticasone + (salmétérol ou vilantérol).
• Associations LABA-LAMA : Pour patients symptomatiques malgré LABA ou LAMA en

monothérapie. Ex : glycopyrronium + indacatérol ; olodatérol + tiotropium ; vilantérol +
uméclidinium.
• Antibiotiques : Traitement des exacerbations de BPCO en cures courtes en cas

d’infection bactérienne présumée ou documentée.
• Xanthines : Inhibiteur non spécifique de phosphodiestérases. Ex : théophylline.

Rapport bénéfice-risque faible (cf. fiche Asthme).
156
Item 209
K: 3. Stratégie thérapeutique
3. 1. Traitement symptomatique en urgence (cf. traitement urgence

asthme)
3. 2. Traitement de fond et de l'exacerbation
• Traitement médicamenteux symptomatique selon stade de sévérité (symptômes et

fonction respiratoire).
• Prévention des infections respiratoires : vaccination (antigrippale et anti

pneumococcique).
• Limiter les FDR : sevrage tabagique, enquête professionnelle.
• Réhabilitation respiratoire pour augmenter tolérance à l’exercice.
• Oxygénothérapie de longue durée pour les sujets hypoxémiques sévères.
STADE 1 STADE II STADE III STADE IV

8
LÉGER MODÉRÉ SÉVÈRE TRÈS SÉVÈRE
VEMS/CV < 70 %
PNEUMOLOGIE
VEMS/CV < 70 % VEMS/CV < 70 % VEMS/CV < 70 %
VEMS < 30 ou < 50 %
VEMS > 80 % 50 < VEMS < 80 % 30 < VEMS <50%
associé à une IRC
Arrêt tabac
Prévention exposition aux polluants
Vaccination anti-grippale (tous les ans) et antipneumococcique (tous les 5 ans)
Éducation thérapeutique
Bronchodilatateurs de courte durée d’action : SABA ou SAMA
Bronchodilatateurs de longue durée d’action : LABA ou LAMA
Réhabilitation respiratoire
CSI sous forme d’associations fixes si
exacerbations répétées
Oxygénothérapie de
longue durée si IRC
CVF : Capacité vitale forcée ; VEMS : Volume expiratoire maximal par seconde.
Références
1. HAS 2020 https://www.has-sante.fr/jcms/p_3118949/fr/les-traitements-medicamenteux-

de-la-bpco
2. HAS 2020 https://www.has-sante.fr/jcms/c_12425o7/fr/guide-du-parcours-de-soins-
bronchopneumopathie-chronique-obstructive
157
ITEMS CONCERNÉS
N° 209. Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l’adulte et l’enfant

Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive.
+ Connaître les principes généraux de la prise en charge.
A Prise en charge Connaître les principes de l'initiation du traitement
symptomatique en urgence: Oxygénothérapie avec
cibles de Sp02 88 % - 92 %, bronchodilatateurs (béta-
mimétiques inhalés, anticholinergiques).
A Prise en charge Connaître les principes de prise en charge de
l'exacerbation et du traitement de fond thérapeutiques
y compris oxygénothérapie de longue durée et
ventilation non invasive.
158
Item 204
Chapitre 8.3
Antitussifs
rt C 1* Cibles pharmacologiques
Mécanisme central par dépression des centres médullaires via les récepteurs opioïdes
ou histaminiques = diminution du réflexe de la toux dite sèche.
3]Nourrisson , @ mésusage
• Antitussifs antihistaminiques : oxomémazine Prométhazine.
0 sédation, effets anticholinergiques, adrénolytiques.
• Antitussifs opiacés : codéine, dextrométorphane. Prescription médicale obligatoire.
PNEUMOLOGIE
2] constipation, somnolenceminsuffisance respiratoire (cf.chapitre antalgiques)
• Antitussifs autres : hé//dd/neB]réactions allergiques
• Utilisée dans la toux sèche (non productive). Pour toux grasse, on peut utiliser un
expectorant bronchique (ex : carbocysteine).
• Traitement symptomatique, à utiliser lorsque la cause de la toux a été établie et si la

toux est gênante.
• Utilisé sur une courte période, pas de traitement à long terme (rechercher la cause !)
Références
1. HAS 2006 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/traitement_de_la_toux_

et_lexpectoration_dans_les_bronchites.pdf
159
ITEMS CONCERNÉS
N° 204. Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement)

-> Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Traitement symptomatique de la toux.
A Prise en charge Traitement symptomatique de la toux

Items 188,332
Chapitre 8.4
Antihistaminiques
Récepteurs spécifiques Hi de l’histamine, puissant vasodilatateur, qui est libérée parles

mastocytes ou les basophiles lors des phénomènes allergiques.
Antagonistes des récepteurs Hi.
NB : il existe des antagonistes de récepteurs H2 de l’histamine (antihistaminiques H2

ex : cimétidine) utilisés en gastroentérologie (voir chapitre). 8
Antihistaminiques Hi sédatifs -: promêthazine, dexchlorphéniramine.
□ liés au profil de fixation (cf. chapitre indispensables prérequis).
PNEUMOLOGIE
• NB : Certains antiHi sont utilisés dans l’anxiété/insomnie (cf. chapitre anxiolytiques/
hypnotiques) ; d’autres dans le mal des transports (cf. chapitre nausées/vomissements).
• Antihistaminiques Hi non sédatifs (ne passent pas la BHE) : cétirizine, loratadine,

bilastine, ebastine. Pas d’effets anticholinergiques aux doses thérapeutiques.
■X" 3. Stratégie thérapeutique
• Traitement symptomatique des réactions allergiques cutanées (urticaire) ou

muqueuses (rhinite, conjonctivite), le plus souvent seuls ou si nécessaire, en
association avec un corticoïde.
• Peuvent être prescrits en préventif des réactions à la chimiothérapie anticancéreuse

(prémédication).
• Peut être prescrit en IV dans l’hypersensibilité immédiate, associé à adrénaline et

corticoïdes.
• Ne sont pas indiqués dans l’asthme.
161
Références
i. 5FD 2019 https://reco.sfdermato.org/fr/recommandations-urticaire-chronique-spontanée/

table-des-matières
2. Allergie Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 révision. Journal of
Allergy and Clinical Immunology, 140(4), 950-958
3. https://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_anaphylaxie_sfmu2o16.pdf
ITEMS CONCERNÉS
N° 188. Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme,

rhinite.
Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
+ Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.
Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.
-> Connaître les grands principes thérapeutiques de fond de la maladie asthmatique
Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique,
éviction du risque..
A Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques de la rhinite
allergique. Connaître la place des anti-histaminiques
et des corticoïdes dans la rhinite allergique.
162
9e partie
PSYCHIATRIE

Items 66,74,330
Chapitre 9.1
Antidépresseurs
di 1. Cibles pharmacologiques
• Pathologie résultant d’un dysfonctionnement de certains neurotransmetteurs :

hypothèse monoaminergique - sérotonine, noradrénaline et dopamine.
• Action thérapeutique médiée par augmentation turn over sérotoninergique et/ou

noradrénergique ; plus récemment, eskétamine : modulation du glutamate dans les
formes résistante de dépression.
PSYCHIATRIE
Sur le schéma sont représentées une synapse sérotoninergique et une synapse

noradrénergique ; en rouge les différentes familles d’ATD et leurs mécanismes d'action
sur la modulation de la transmission sérotoninergique et noradrénergique (inhibition
de la recapture représenté par le sigle suivant : * , inhibition du catabolisme).
• Plusieurs effets : Les délais de réponse sont différents en fonction du syndrome :
- l’inhibition psychomotrice : répond le plus vite ;

- les « idées noires » : répond le moins vite.
• Délais de réponse : dépression, minimum 3 semaines, anxiété : 15 j - 3 semaines ;

Par ailleurs, certains antidépresseurs sont utilisés dans la prise en charge des douleurs
neuropathiques : dès 10 jours.
165
Efficacité à évaluer au bout de 4 à 8 semaines, Tolérance tout le long du traitement.

^communs à tous les ATD : risque syndrome sérotoninergique (attention associations
triptan / tramadol), virage maniaque, baisse de la libido troubles sexuels.
Risque suicidaire : désinhibition : surveillance étroite en début de traitement (au bout de

la iresemaine, puis de la 2e).
Tricycliques = Imipraminiques amitryptiline, clomipramine
2JLiés au profil de fixation : antagoniste Hi, antagoniste

alphai et anticholinergique
[^Troubles cardiaques (conduction auriculo-ventriculaire)
UjEffets neurologiques : Crise comitiale
escitalopram, citalopram, sertraline, fluoxétine,

ISRS
fluvoxamine, paroxétine
[3hyponatrémie (surtout si diurétiques)
Attention : citalopram et escitalopram : allongement du QT
venlafaxine, duloxétine, milnacipran
Efficacité des tricycliques, tolérance des ISRS
IMAO % iproniazide, moclamine
Inhibiteur de la MAO-A (sélectif = Moclamine) ou inhibiteur de la MAO-A et B (non sélectifs : attention

Tyramine, effet fromage)
fil : + + + +
AUTRES ATD
% miansérine % mirtazapine @ antagonistes alpha 2 adrénergiques; provoque une

augmentation concentration synaptique en noradrénaline qui à son tour provoque une
augmentation de la libération de sérotonine (via stimulation alpha 1 exprimés sur les neurones
sérotoninergiques). Effet antagoniste Hi
âgomé/atme^mélatoninergique, surveillance hépatique
vortioxétine ® Propriétés 1RS + propriétés accessoires sur différents récepteurs
% eskétamine : antagoniste des récepteurs NMDA. Prescription limitée aux psychiatres,
administration parvoie nasale sous surveillance médicale
S dissociation, élévation de la PA
166
Items 66,74,330
. 3. Stratégie thérapeutique
3.1. EDC d’intensité légère
Psychothérapie
3. 2. EDC d’intensité modérée
Psychothérapie, possibilité d’associer un ATD
3. 3. EDC d’intensité sévère
Psychothérapie + ATD
TRAITEMENTS - I5R5, IRSNA ou autre ATD : en première intention à l’exception

de la tianeptine (abus) et de l’agomelatine (risque hépatique) : ATD
de troisième intention
- tricycliques : deuxième intention (toxicité cardio-vasculaire)
- IMAO : dernier recours
- eskétamine : en association à ISRS ou IRSNA pour le traitement
des épisodes dépressifs caractérisés n’ayant pas répondu à au
moins deux antidépresseurs différents au cours de l’épisode
dépressif actuel modéré à sévère
• TROIS PHASES DE TRAITEMENT :
PSYCHIATRIE
- aiguë ou attaque obligatoire (rémission des symptômes)
- consolidation obligatoire (éviter rechute de l’épisode, 6 mois à 1
an après rémission)
- maintenance si besoin (éviter récidive)
SI RÉPONSE INSUFFISANTE OU INEFFICACITÉ augmenter les

doses ou changer d’ATD
• Enfants adolescents et dépression : fluoxétine (seule AMM) -* en dernier recours

après psychothérapie.
• Sujets âgés et dépression : mêmes médicaments en première intention
Il est recommandé, chez toute personne âgée traitée par antidépresseur, d’évaluer
d’éventuels troubles de l’équilibre avant et après le traitement et de surveiller
l’ionogramme sanguin (natrémie une semaine après le début de traitement et à chaque
changement de doses) et la pression artérielle.
Réponse plus lente que chez les sujets plus jeunes : évaluation de l’efficacité au bout de
6 à 12 semaines.
167
Références
i. ANSM Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles
dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte 2006.
2. HAS troubles dépressifs récurrents ou persistants de l’adulte 2009.
3. HAS Manifestations dépressives à l’adolescence : repérage, diagnostic et prise en charge en
soins de premier recours 2014.
4- HAS Episode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours
201/.
ITEMS CONCERNÉS
Psychotropes (voir item 74).
j Rang Rubrique Intitulé
A Prise en charge Inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine :
connaître les mécanismes d’action, indications, effets
de surveillance et principales causes d’échec.
N° 74. Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 330).
■> Connaître la définition et les principales classes de psychotropes
Connaître les modalités de prescription et de surveillance d’un médicament appartenant aux principales
classes de psychotropes.
A Définition Connaître la définition et les principales
classes de psychotropes ; Antipsychotique ;
Antidépresseurs ; Anxiolytiques ; Hypnotiques ;
Thymorégulateurs ; Psychostimulants.
A Définition Antidépresseurs : Principales classes et molécules.
A Prise en charge Antidépresseurs : Indications, non indications, contre-
indications.
B Prise en charge Antidépresseurs : Règles de bon usage à tous les âges
de la vie, notamment chez les enfants/adolescents et
les patients âgés.
A Prise en charge Antidépresseurs : Effets indésirables fréquents ou
graves, principales interactions médicamenteuses.
N° 66. Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble
panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post
traumatique, un trouble de l’adaptation (de l’enfant à la personne âgée), un trouble de la
personnalité.
Connaître les principes de la prise en charge
Rang Rubrique Intitulé 1
B Prise en charge Indications des traitements pharmacologiques.
B Prise en charge Indications des traitements pharmacologiques chez
l’enfant et l’adolescent.
168
Items 63,74» 33°
Chapitre 9.2
Antipsychotiques
■ Cibles pharmacologiques
Voies dopaminergiques : voir fiche prérequis.
Schizophrénie : hyperdopaminergie limbique, hypodopaminergie corticale.
Antipsychotiques (AP) dans La schizophrénie : antagonistes dopaminergiques : réduction

dimension productive hallucinations et délires (psychoses) ; effets indésirables et
aggravation signes négatifs liés au blocage des autres voies, moins marqués avec les
antipsychotiques de deuxième génération.
2. Médicaments utilisés 9
Première génération Deuxième génération
Molécules : % cyamémazine % clozapine, olanzapine
PSYCHIATRIE
mêmes propriétés/cyamémazine
+ plus complexe + antagoniste
sérotonine
% quetiapine
\ / • • V V' Ï&A
mêmes propriétés/clozapine
+ plus complexe ; indications
larges
% rispéridone
pas anticholinergique, pas
antihistaminique (moins El
métaboliques)
Bon usage : débuter par un % halopéridol aripiprazole
antipsychotique de deuxième pas anticholinergique agoniste partiel dopaminergique
génération % sulpiride, flupenthixol amisulpride
Liés au profil de fixation Anticholinergiques, anti histaminique Hi, antagoniste alpha i...
3 Syndrome malin des NL Rare, grave+++ (hyperthermie, rigidité, dysrégulation
cardiovasculaire), urgence vitale
Troubles de la repolarisation
(augmentation de l’espace QT, Assez fréquent
torsades de pointes) Initiation précédée de la réalisation ECG
® Effets extrapyramidaux
• Dyskinésie (aiguës et +++ +
tardives) Très fréquent
• Syndrome extra pyramidal
169
I^Gynécomastie/galactorrhée +++ ++
j] Désordres métaboliques
• Prise de poids
• Diabète
• Désordres lipidiques
Suivi au plan métabolique

(prise de poids, BMI, glycémie, bilan lipidique)
Agranulocytose clozapine = grave, rare
surveillance+++ (une fois
par semaine pendant les
18 premières semaines
puis toutes les 4 semaines)
Antipsychotiques de deuxième génération en première intention, à l’exception de la

clozapine pas en première intention même si efficacité > car risque agranulocytose
(suivi +++).
Références
i. HAS ALD Schizophrénies 2007.

2. HAS Actes et prestations affections de longues durées schizophrénie 2016.
ITEMS CONCERNÉS
Psychotropes (voir item 74).
A Prise en charge Antipsychotiques : connaître les mécanismes
Connaître la définition et les principales classes de psychotropes
A Définition Connaître la définition et les principales classes de
psychotropes.
A Définition Antipsychotiques : Principales classes et molécules.
170
Items 63,74,330
B Prise en charge Antipsychotiques : Indications, non indications, contre-

indications à tous les âges de la vie, notamment chez les
patients âgés.
B Prise en charge Antipsychotiques : Règles de bon usage à tous les
âges de la vie, notamment chez les patients âgés et/ou
atteints de démence.
B Prise en charge Antipsychotiques : Effets indésirables fréquents ou
graves, principales interactions médicamenteuses à tous
les âges de la vie, notamment chez les patients âgés.
A Identifier une Antipsychotiques : Modalités de prescription en situation
urgence d’urgence.
N° 63. Trouble schizophrénique.

Diagnostiquer un trouble schizophrénique.
-> Argumenter l’attitude thérapeutique.

A Prise en charge Indications du traitement pharmacologique de la phase
aiguë.
B Prise en charge Indications du traitement pharmacologique au long cours.
171
Chapitre 9.3
Anxiolytiques - hypnotiques
On appelle hypnotique toute substance capable d’induire et / ou de maintenir le sommeil.

Les effets sédatifs sont médiés par : modulation GABA ; blocage des récepteurs Hi.
Les effets anxiolytiques sont médiés par : modulation GABA ; effet sérotoninergique.
g) Benzodiazépines
Modulateur allostérique positif de la transmission inhibitrice du GABA sur son récepteur GABA A
5 propriétés communes : anxiolytique, hypnotique, anticonvulsivant, myorelaxante,

amnésiante qui expliquent les différentes indications des BZD (anxiété, insomnie,
antiépileptique, sevrage alcoolique)
PSYCHIATRIE
• Demi-vie moyenne ou longue • Demi-vie courte
• Prescription 12 semaines max (risque de • Induction rapide : apparentés+++
dépendance) • Prescription 4 semaines max (tolérance
• Manifestations anxieuses sévères et/ou rapide)
invalidantes • Insomnie occasionnelle : prescription la
• Durée la plus courte possible, dose la plus courte possible
Troubles anxieux aigus
plus faible possible, information du patient,

anticipation dès la première prescription de
l’arrêt (progressif)
alprazolam, bromazépam, clorazepate estazolam, loprazolam, lormétazépam,

dipotassique, diazepam, lorazépam, oxazepam, nitrazépam, témazépam
prazepam Apparentés (inducteurs de sommeil) :
^zolpidem (ordonnance sécurisée),
zopidone
S] : sédatifs, amnésiant, dépression respiratoire, faiblesse musculaire, réactions paradoxales,
dépendance
Sevrage à l’arrêt
Lien avec la démence (ANSM 2012)
3]: myasthénie, insuffisance respiratoire
Intoxication : Le pronostic vital peut être menacé, notamment dans les cas de polyintoxication
impliquant d’autres dépresseurs du système nerveux central (y compris l’alcool).
En cas de prise massive, les signes de surdosage se manifestent principalement par une
dépression du SNC pouvant aller de la somnolence jusqu’au coma, selon la quantité ingérée.
Les cas bénins se manifestent par une somnolence, des signes de confusion mentale, une léthargie.
Les cas plus sérieux se manifestent par une ataxie, une hypotonie, une hypotension, une
dépression respiratoire, rarement un coma et très rarement un décès. Antidote: flumazénil.
173
(§) Antihistaminiques H1
hydroxyzine doxylamine
Manifestations mineures alimémazine (en plus alpha i
de l’anxiété bloquant et antidopaminergique)
ITIliés au profil de fixation +
Allongement du QT
SIdes anticholinergiques + liées au risque cardiaque
monothérapie pour le traitement à

courtterme de l’insomnie primaire
caractérisée par un sommeil de
mauvaise qualité chez les patients de
55 ans ou plus
Antidépresseurs (cf fiche antidépresseurs)

(D OJ ISRS, IRSNA, clomipramine
OJ Trouble anxieux (DSM)
CU
- @ Antiépileptiques (cf fiche antiépileptiques)
Prégabaline
Trouble anxiété généralisée (DSM)
Colonne de droite, médicaments ayant une AMM comme hypnotiques, colonne de gauche
médicaments ayant une AMM dans l’anxiété/ troubles anxieux.
W 3. Stratégie thérapeutique
3. 1. Peuirs
Pas de traitement.
3. 2. Anxiété mineure
Pas de traitement ou hydroxyzine.
3. 3. Trouble anxieux aigu

Manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes, nécessité d’action rapide : BZD.
3. 4. Troubles anxieux caractérisés

Troubles anxieux caractérisés (trouble anxieux généralisé, trouble panique avec ou sans
agoraphobie, trouble anxiété sociale, trouble obsessionnel compulsif, état de stress post
traumatique) chroniques à l’exception de la phobie spécifique : certains antidépresseurs
et certains antiépileptiques.
174
Items 74, no,
330,337
Prescription particulièrement prudente des BZD chez Les sujets âgés en raison (i) d’une
absence d'étude d’efficacité spécifique dans cette population (ii) des modifications
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge (iii) de la plus grande
fréquence des comorbidités et de La poly-médication (iv) de la sensibilité accrue des
personnes âgées aux effets indésirables des benzodiazépines incluant Le risque de
chutes, de perturbations cognitives et de réactions paradoxales.
Les benzodiazépines à demi-vie longue sont considérées comme inappropriées chez
Les sujets âgés, du fait d’un sur-risque iatrogénique.
Références
1. HAS ALD Troubles anxieux graves 2007.

2. HAS Recommandations Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en
médecine générale 2006.
3. HAS Quelles place pour les benzodiazépines dans l’insomnie 2015, modifiée en 2017.
4. HAS Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant
en ambulatoire 2015.
5. HAS Actes et prestations affection de longue durée Troubles anxieux graves novembre 2016.
6. HAS 2018 Quelle place pour les benzodiazépines dans l’anxiété ?
ITEMS CONCERNÉS
PSYCHIATRIE
N° 330 Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez
-> Psychotropes (voir item 74).
A Prise en charge Benzodiazépines : connaître les mécanismes
-> Connaître les modalités de prescription et de surveillance d’un médicament appartenant aux principales
A Définition Anxiolytiques : Principales classes et molécules.
A Prise en charge Anxiolytiques : Indications, non indications, contre-
indications à tous les âges de la vie, notamment chez
A Prise en charge Anxiolytiques : Effets indésirables fréquents ou graves,
principales interactions médicamenteuses à tous les
âges de la vie, notamment chez les patients âgés.
A Prise en charge Anxiolytiques : Règles de bon usage à tous les âges de
la vie, notamment chez les patients âgés.
A Prise en charge Anxiolytiques : Modalités de prescription en situation
d’urgence.
175
A Définition Hypnotiques : Principales classes et molécules.
A Prise en charge Hypnotiques : Indications, non indications, contre-
indications à tous les âges de la vie, notamment chez
A Prise en charge Hypnotiques : Règles de bon usage à tous les âges de
la vie, notamment chez les patients âgés.
A Prise en charge Prise en charge : Hypnotiques : Effets indésirables
fréquents ou graves, principales interactions
médicamenteuses à tous les âges de la vie, notamment
chez les patients âgés.
N° 110. Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte
Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
B Prise en charge Connaître les principes de la prise en charge des
troubles du sommeil chez l’adulte et l’enfant.
N° 337. Principales intoxications aiguës
Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les antalgiques opioïdes, le paracétamol, les
médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool.
Diagnostiquer une intoxication aiguë pas le cannabis, la cocaïne, les amphétamines, les nouvelles
drogues de synthèse.
Connaître l’épidémiologie des intoxications chez l’enfant.
+ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
B Prise en charge Connaître le traitement spécifique d’une intoxication
aux benzodiazépines (et hypnotiques apparentés).
176
Items 64, 74,337
Chapitre 9.4
Thymorégulateurs
Trouble bipolaire (TB) : associe une résurgence d’accès aigus maniaques ou dépressifs.
• Approche symptomatique : traiter les accès aigus (traitement accès maniaque ou

épisode dépressif).
• Régulateurs de l’humeur : prévention des récidives de nouveaux accès aigus ;

modifient le fonctionnement neuronal (acide valroïque, carbamazépine, lamotrigine =
antiépileptiques ; lithium) ou régulent la dopamine (olanzapine = antipsychotique).
9
2.1. Lithium : traitement de référence du TB
2.1.1. Marge thérapeutique étroite :

• Suivi thérapeutique pharmacologique ;
• Attention aux facteurs qui diminuent l’élimination qui est exclusivement rénale :
- Diminution pression filtration : insuffisance rénale 3J AINS (diminution
prostaglandines vasodilatatrices au niveau artériole afférent), IEC, ARAII (diminution
angiotensine vasoconstrictrice au niveau artériole efférent) ;
-Augmentation réabsorption tubulaire Li (compétition avec Na) : déplétion hydro
sodée, diurétiques, régimes désodés.
• Risque d’intoxication : état confusionnel, hallucinations, troubles de la vigilance

pouvant aboutir au coma.
• Signes d’intoxication : dominé par SNC : tremblements, somnolence, ataxie, syndrome

cérébelleux, convulsions, coma, Système CV : modifications électrocardiographiques
dont allongement QT, troubles du rythme.
Une déshydratation, avec troubles électrolytiques et insuffisance rénale peut être
observée, notamment au décours des surdosages massifs. Pas d’antidote.
177
Bilan initial Effets indésirables
• Fonction rénale (Cl créât, protéinurie) • Trouble rénal : syndrome polyuro-
• lonogramme + calcémie + glycémie à jeun polydipsique (insensibilité à l’ADH)
• Examen cardiaque (ECG) • Atteinte cardiaque
• Bilan thyroïdien (troubles thyroïdien sous • Atteinte endocrinienne : hypothyroïdie,

Li) prise de poids
• Atteinte hématologique
• NFS (hyperleucocytose sous Li) • Neuropsychiques, tremblements fins des
• Examen neurologique extrémités, somnolence, ralentissement
psychomoteur
• Effets tératogènes (cardiaque)
• Test de grossesse • Troubles digestifs
2. 2. Anticonvulsivants (cf. fiche épilepsie)
• carbamazépine.
• valpromide, acide valproïque.
• lamotrigine.
2. 3. Antipsychotiques (cf. fiche antipsychotiques)

• olanzapine, aripiprazole, rispéridone, quetiapine.
3.1. Traitement curatif des états d’excitation maniaquesouhypomaniaques
• Lithium.
• Olanzapine, aripiprazole, quetiapine, rispéridone.
• Carbamazépine, valpromide, valproate (si Cl au lithium).
3. 2. Prévention des rechutes des troubles bipolaires
• Lithium.
• Olanzapine, aripiprazole, quetiapine si réponse lors de l’état maniaque.
• Carbamazépine (deuxième intention après lithium), valpromide et valproate (si

efficace lors du traitement d’un accès maniaque).
3. 3. Prévention des épisodes dépressifs du TB :
• Lamotrigine, quétiapine
178
Items 64, 74. 337|
Références
1. HAS ALD Troubles bipolaires 200p.

2. HAS Actes et prestations affection de longue durée Troubles bipolaires 2017.
ITEMS CONCERNÉS
N° 64. Trouble bipolaire.
Diagnostiquer un trouble bipolaire
Connaître les principes de la prise en charge
A Prise en charge Principes généraux.
A Prise en charge Indications du traitement pharmacologique des épisodes
aigus.
B Prise en charge Indications du traitement pharmacologique au long cours.
-> Connaître la définition et les principales classes de psychotropes
A Définition Thymorégulateurs : Principales classes et molécules.
B Prise en charge Thymorégulateurs : Indications, non indications, contre-
indications à tous les âges de la vie, notamment chez les
patients âgés.
B Prise en charge Thymorégulateurs : Effets indésirables fréquents ou
graves, principales interactions médicamenteuses à tous
les âges de la vie, notamment chez les patients âgés.
N° 337. Principales intoxications aiguës.
Connaître l’épidémiologie des intoxications chez l’enfant.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
179
Items 78,337
Chapitre 9.5
Dépendance
aux opiacés - TSO
• Le dérèglement du circuit de la récompense mésocorticolimbique est à l’origine

des troubles addictifs. Au fur et à mesure de ce dérèglement, (i) le contrôle sur le
comportement et la sensation de plaisir vont s’amenuiser et (ii) la motivation à
reproduire le comportement va s’intensifier.
• Les consommations répétées d’opiacés vont entraîner des symptômes

pharmacologiques, la tolérance et le sevrage ainsi que le craving (envie impérieuse de
consommer) qui représente une cible pharmacologique majeure.
• Les traitements de substitution aux opiacés (TSO) ont pour objectifs : (i) la prévention
du syndrome de sevrage aux opiacés et (ii) la gestion du craving.
PSYCHIATRIE
• Ils permettent, grâce à leur demi-vie longue, une modulation stable avec un effet
euphorisant moindre et ont une action addictolytique en limitant les épisodes de
craving.
Méthadone Buprénorphine
Mécanisme Agoniste entier récepteur mu Agoniste partiel des récepteurs
d’action mu et antagoniste kappa
Dangerosité Risque de surdose mortelle Moindre risque de surdose

(effet plafond) mais attention si
interactions
Analyse urinaire avant instauration Analyse urinaire avant
obligatoire instauration recommandée
Forme Sirop Comprimés sublinguaux,
pharmaceutique Gélule (relais de la forme sirop) lyophilisats oraux ou solution
injectable à libération prolongée
Attention mésusage (injection,
sniff)
181
Réglementation de Stupéfiant Liste 1 mais suit une partie de la
la prescription réglementation des stupéfiants
(ordonnance sécurisée)
Prescription pour 14 j maximum Prescription pour 28 j maximum,
pour le sirop (28 pour la gélule), délivrance fractionnée de 7 jours
délivrance fractionnée de 7 jours sauf mention contraire du
sauf mention contraire du prescripteur
prescripteur Nom du pharmacien noté sur
Nom du pharmacien noté sur l’ordonnance, rédigée en toutes
l’ordonnance, rédigée en toutes lettres
lettres
Prescripteur initial Médecins exerçant en centres Tout médecin ; excepté la forme
de soins d’accompagnement et injectable (même condition
de prévention en addictologie de prescription que pour la
(CSAPA) ou aux médecins exerçant méthadone)
dans les services hospitaliers
spécialisés dans les soins aux
toxicomanes.
3 Nausées, constipation Nausées, constipation
Hypersudation
Allongement du QT
a Insuffisance respiratoire sévère Insuffisance respiratoire sévère
Médicaments allongeant le QT Insuffisance hépatique sévère
Interactions *Si administration de buprénorphine avec un agoniste entier récepteur
médicamenteuses mu : précipitation d’un syndrome de sevrage car la buprénorphine est
très affine
*Si administration d’agoniste entier récepteur mu avec de la buprén
orphine : risque d’inefficacité, car l’agoniste complet est moins affin que
la buprénorphine
attention aux autres dépresseurs du SNC
Surdosage aux *Dépression respiratoire pouvant conduire à un arrêt respiratoire et à la
opiacés et prise mort, myosis, sédation, hypotension, nausées et vomissements
en charge PEC: SAMU, surveillance état respiratoire et cardiaque ; administration de
naloxone (antagoniste opiacé en prises répétées ou perfusion continue
car demi-vie courte). Risque d’effet modeste lors de l’intoxication
buprénorphine qui a une affinité très élevée pour les récepteurs mu.
*Prévention du surdosage : il est recommandé de prescrire de la naloxone
prête à l’emploi aux patients à risque de surdose (perte de tolérance,
ATCD de surdoses, instauration ou arrêt TSO, utilisateurs occasionnels,
autosubstitution, association avec des substances favorisant le risque
de surdose...) ainsi qu’à leur entourage, en les informant sur les
modalités d’administration et la nécessité de prévenir les services de
soins d’urgence en premier lieu.
NB : il existe une forme de buprénorphine associée à la naloxone. Cette forme permet de limiter
le mésusage parvoie IV. En effet la naloxone est inactive parvoie sublinguale mais en cas
d’administration détournée par voie IV elle peut provoquer des effets antagonistes opioïdes et
dissuader le détournement.
182
Items 78,337
3.1. Indication et principe de la substitution

Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le
cadre d’une prise en charge globale, sociale et psychologique.
Permettre aux patients d’abandonner leur comportement addictif et de se dégager du
centrage de leur existence sur les effets et la recherche délétères du produit.
3. 2. Prise en charge pharmacologique
• Après évaluation du patient, l’objectif de soin doit être défini : substitution (à

privilégier) ou sevrage
- Principe de la substitution :
> Prise en charge médico-psycho-social ;
> Prescription de TSO : (i) buprénorphine plus disponible ; méthadone si souhait j _

du patient et/ou mésusage de BHD et/ou comorbidités et/ou désinsertion sociale : 7
(ii) commencerà faible dose et ajuster la dose en fonction de la présence de signes :
de manque et/ou de craving.
- Sevrage (ambulatoire ou hospitalier) :
> Prise en charge des symptômes de manque ;
> Douloureux (antalgique : paracétamol, antispasmodique : phloroglucinol) ;
> Anxieux (antihistaminique : hydroxyzine, antipsychotique sédatif: cyamémazine) ; :
> Digestifs (anti nauséeux, anti diarrhéiques : lopéramide).
Références
1. ANAES 2004, Conférence de consensus Stratégies thérapeutiques pour les personnes

dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution.
2. AFSSAPS/ANAES 2004, Recommandations pour la pratique clinique : réduire les mauvaises
utilisations des traitements de substitution des opiacés.
3. AFSSAPS 2011, Mise au point Initiation et suivi du traitement substitutif de la
pharmacodépendance majeure aux opiacés par buprénorphine haut dosage.
4. HAS de la prévention du trouble de l’usage et des surdoses à la prise en charge des
surdoses d’opioïdes. Recommandations de bonnes pratiques 2022.
183
ITEMS CONCERNES
+ Connaître l'épidémiologie des intoxications chez l’enfant.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
B Prise en charge Connaître le traitement spécifique d’une intoxication aux
morphiniques
N° 78. Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de
synthèse (voir item 322)
Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d’une addiction au cannabis, à la cocaïne, aux
amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse.
Connaître les principes de prise en charge (sevrage thérapeutique, prévention de la rechute, réduction
des risques). Connaître les principes généraux de la prise en charge.
A Prise en charge Principes généraux de la prise en charge
B Prise en charge Traitement de l’intoxication aiguë
B Prise en charge Traitement du syndrome de sevrage
B Prise en charge Traitement de la dépendance
B Prise en charge Prescription d’un traitement substitutif aux opiacés (TSO)
184
Item 74
Chapitre 9.6
Traitements
pharmacologiques du TDAH
• Les psychostimulants sont des traitements stimulants les fonctions psycho

comportementales et cognitives.
• L’hypothèse physiopathologique la plus communément admise dans le cas du TDAH
est celle d’une hypoactivation des circuits fronto-striataux et fronto-parietaux : des
diminutions des décharges toniques de libération de NAdretde DA dans ces zones ont été
décrites et associées aux troubles attentionnels (source : Neuropsychopharmacologie
Elsevier Masson; 2019).
PSYCHIATRIE
Effets des psychostimulants : médiés par l’inhibition de la recapture de NAdr (NET) +/- DA (DAT) comme
illustré sur le schéma. Mécanisme complexe faisant intervenir aussi les neurones glutamatergiques.

185
• Il s’agit des médicaments de la famille des psychostimulants dont le chef de file est
le méthylphénidate.
• L’objectif dans le traitement du TDAH est le contrôle des symptômes attentionnels.
2. 1. Méthylphénidate
• Prescription initiale et renouvellement annuel réservés aux médecins spécialistes

(pédiatre, psychiatre, neurologue), renouvellement mensuel possible partout médecin.
• Ordonnance sécurisée (stupéfiant), limitée à 28 jours.
Bilan pré-thérapeutique Effets indésirables
Neuropsychiatrique Recherche comorbidités + TTT Insomnie, nervosité, céphalées

Cardiovasculaire Recherche d’ATCD personnels HTA, tachycardie, palpitations
ou familiaux cardiaques (arythmie
ventr., mort subite ou décès
inexpliqué), fréquence cardiaque,
TA
Croissance Poids / taille / courbe de Retard staturo-pondéral : périodes
croissance (pourenfant) de wash-out (au moins une par an,
week-ends et vacances scolaires
pour enfants)
Autres Poids, comorbidités addictives Anorexie, mésusage
2. 2. Atomoxetine
3.1. Chez l’enfant
• Mesures non pharmacologiques :
- guidance parentale, psychothérapie, rééducation, dépistage et traitements

comorbidités
• Traitements pharmacologiques :
- en cas d’échec des mesures non pharmacologiques : méthyphénidate ;
- les différentes spécialités à base de méthylphénidate diffèrent par leurs dosages,

libérations (100 % libération immédiate, mixte libération immédiate/prolongée) et
demi-vies ;
- si échec méthylphénidate : atomoxetine, sur ATU nominative.
186
Item 74
3. 2. Chez l’adulte
• Mesures non pharmacologiques :
- mesure correctives psychologiques, éducatives, sociales et familiales.
• Traitements pharmacologiques :
- en compléments des mesures non pharmacologiques si insuffisantes ;
- seule la Ritaline LP® possède une AMM pour l’introduction d’un traitement
psychostimulant dans le TDAH de l’adulte lorsque celui-ci a un impact modéré à
sévère ;
- les autres spécialités LP peuvent être poursuivies à l’âge adulte si elles étaient déjà
prescrites chez l’enfant/adolescent.
Références
i. HAS Recommandations Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un

enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans
hyperactivité 2015.
2. HAS Recommandations Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Repérage, diagnostic et
prise en charge des adultes 2021.
3. HAS Commission de transparence réévaluation des spécialités à base de méthylphénidate
dans le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité 2012.
PSYCHIATI
ITEMS CONCERNÉS
A Définition Principales classes et molécules
Psychostimulants
B Prise en charge Indications, non-indications, contre-indications
Psychostimulants
B Prise en charge Effets indésirables fréquents ou graves, principales
Psychostimulants interactions médicamenteuses
187
10e partie
RHUMATOLOGIE

Item 330
Chapitre 10.1
AINS et corticoïdes
Phospholipides
Corticoïdes Phospholipase Aa
lipo-oxygénases
RHUMATOLOGIE
LT
- cytoprotection gastrique - inflammation - broncho-constriction

- hémostase primaire - douleur - î perméabilité vasculaire
- fonction rénale - fièvre
Le schéma présente la cascade des phospholipides membranaires et les principaux effets

des PG et LT. En rouge les classes médicamenteuses et leurs cibles.
2. a. Médicament utilisé : AINS
2. 1. Effets recherchés
(i) antalgique, douleurparexcèsde nociception (périphérique et central) (ii) antipyrétique

(centre thermorégulateur hypothalamus) (iii) antiinflammatoire (limitation diapédèse).
- AINS "classiques" : action sur COX 1 et 2. ex : ibuprofène, kétoprofène
- Coxib : action "ciblée" sur COX 2. ex : celecoxib
191
2. 2. Effets indésirables liés à l’inhibition des COX
2. 2.1. Effets digestifs

La figure suivante représente une cellule pariétale et épithéliale, les mécanismes de
régulation de la sécrétion d’ions H+ (stimulée par l’acétylcholine, l’histamine et la gastrine,
freinée par la PGE2) et l’action des AINS à ce niveau.
La COX 1 produit la PGE2 qui seule freine la sécrétion acide et augmente la sécrétion de
mucus et bicarbonates protecteurs de la muqueuse gastrique. Lors de l'administration
d'AINS : diminution sécrétion mucus et bicarbonates, augmentation H+Q|ulcères, ATCD
ulcères, saignements sous AINS.
2. 2. 2. Action antiagrégante des AINS

Tous les AINS interfèrent avec les fonctions plaquettaires (via prostacycline, thromboxane
A2), mais seul l'aspirine a une AMM dans cette indication car il inhibe de façon irréversible
la COXi (diminution de la prostacycline).Rlmaladie hémorragique.
192
Item 330
2. 2. 3. Atteinte de la fonction rénale
La figure suivante présente les mécanismes de maintien de la pression de filtration

glomérulaire sous l’influence des PG et de l’angiotensine II.
Lors de l’administration d’AINS, inhibition de la synthèse des PG vasodilatatrices :
RHUMATOLOGIE
- diminution du débit sanguin rénal ;
- diminution filtration glomérulaire.
Ce qui peut entraîner :
- rétention hydrosodée ;
- risque d’insuffisance rénale aiguë.
3J: insuffisance rénale
Adapté de Pathologies cardio-vasculaires, C.Libersa, J.Caron, 2e Edition, Masson
Interactions
- médicaments à élimination rénale : Li, méthotrexate ;
- IEC, sartan : risque IR (surtout si sténose de l’artère rénale), diminution effet anti
HTA;
- diurétiques : risque IR, diminution effet anti HTA.
2.2.4. Diminution des contractions utérines : utilisation en cas de

dysménorrhées
2. 2. 5. Action sur la fermeture du canal artériel cardiaque fœtal

Risque fermeture prématurée canal artériel + risque retard accouchement + risque IR
foetus + risque hémorragie :Hgrossesse à partir du 6e mois
193
2. 2. 6. Autres El
- effets cutanés : photosensibilisation, éruptions, Lyell, Stevens-johnson ;
- effets infectieux : infections sévères de la peau et des tissus mous, infections
pleuro-pulmonaires, neurologiques ou ORL ; Rare.
- hypersensibilité : (i) immédiate, allergie vraie : rare (ii) pseudo-allergies par
augmentation de la voie de la lipooxygénase = leucotriènes ;
-toxicité cardiovasculaire : HJ insuffisance cardiaque sévère, et pour les coxibs :
ATCD coronariens, AOMI.
2.3. Stratégie thérapeutique
• Antalgique, antipyrétique : à faible dose ; ibuprofène 200 mg, kétoprofène 50 mg,

aspirine.
• Anti-inflammatoire : dose plus élevée
- pathologies inflammatoires chroniques : naproxène, indométacine, acide

niflumique, kétoprofène, diclofénac.
- pathologies aiguës : kétoprofène, ibuprofène.
- douleurs de l’arthrose : célécoxib, étoricoxib en traitement symptomatique.
• Utiliser les AINS à la dose minimale efficace pendant la durée la plus courte possible
- Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par AINS lors des rémissions complètes
*
des rhumatismes inflammatoires chroniques.
• En cas de douleur chronique, réévaluer régulièrement la nécessité et l’efficacité du

traitement par AINS -> Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par AINS au-delà
d’une période 1 à 2 semaines et sans une réévaluation clinique dans les lombalgies
aiguës.
• Ne pas associer deux AINS.
• Respect des indications et des contre-indications en particulier pour l’association

avec des anticoagulants.
• Éviter autant que possible chez le sujet âgé ; sinon utiliser les AINS à la dose minimale
efficace pendant la durée la plus courte possible avec surveillance clinique.
• Maladie cardiovasculaire : préférer naproxène.
• Utiliser un IPP pour protéger du risque digestif si : âge > 65 ans, Antécédents
digestifs : UGD, œsophagite, Co-médications (corticoïdes, anticoagulants, aspirine...),
Rhumatismes inflammatoires (PR), Comorbidités sévères (insuffisance cardiaque,
diabète...), Infection à Hélicobacter Pylori.
194
Item 330
^0)2. b. Médicament utilisé : CORTICOÏDES
2. 1. Effets recherchés
Effet anti-inflammatoire, immunomodulateur, anti-allergique. Indications nombreuses

(rhumatologie, MICI, greffe, asthme, cancer, dermatologie...). Mécanisme d'action par
modulation de l'expression génique de médiateurs impliqués dans l'inflammation (dont
phospholipase A2).
Corticoïdes de synthèse, dérivés de l’hormone naturelle l’hydrocortisone. Les corticoïdes

de synthèse ont une puissance anti-inflammatoire > cortisol, une durée d’action plus
longue et moins d’effets minéralo-corticoïdes.
2. 2. Effets indésirables attendus et doses dépendants
• Complications métaboliques :
- métabolisme glucidique : diabétogène ;
- métabolisme lipidique : redistribution des graisses (obésité facio-tronculaire, bosse

de bison : Syndrome de Cushing), prise de poids par effet orexigène, Hyperlipidémie :
î TG (î lipolyse) ;
- Métabolisme protéique : | catabolisme protéique : diminution de la masse
RHUMATOLOGIE
musculaire, atrophie cutanée, diminution trame osseuse protéique de collagène.
• Cutanées : retard de cicatrisation, troubles de la pigmentation, chute de cheveux,

acné, infections cutanéomuqueuses (folliculite bactérienne...), hypertrichose.
• Muscles : amyotrophie.
• Os transport intestinal du Ca, | synthèse collagène, | activité ostéoclastes ; ostéo

porose : quasi constante pour corticothérapie en traitement prolongée, ostéonécroses
têtes fémorales/humérales.
• Complications hydro-électrolytiques : rétention hydro sodée (HTA, risque de décom

pensation cardiaque et prise de poids), Hypokaliémie.
• Retard de croissance.
• Accidents digestifs : ulcères gastroduodénaux (surtout en association avec AINS).
• Immunosuppression (risque infectieux).
• Complications hématologiques : hyperleucocytose à polynucléaire (sans infection).
• Troubles neuropsychiques : insomnie excitation.
195
2. 3. Stratégie thérapeutique
• Bilan préthérapeutique :
-toujours : poids, taille, PA, existence diabète, maladie psy, HTA, ulcère gastrique,
épisode infectieux évolutif ;
- TT prolongé : RX thorax, recherche foyers infectieux.
• Prévention ostéoporose induite si dose > 7,5 mg/j pendant plus de 3 mois.
• Arrêt : risque d’insuffisante corticotrope.
• Corticoïdes en cure courte (< 15 jours consécutifs) : Arrêt brutal sans risque pour la
surrénale, mais rebond possible de la maladie si pas guérie.
• Corticoïdes en cure prolongée (>7,5 mg/j équivalent prednisone) : Arrêt progressif pour
éviter le rebond de la maladie et l’insuffisance surrénale due à l’atrophie des glandes
surrénales liée au frein de l’axe hypothalamo hypophysaire (diminution du corticoïde
de synthèse jusqu’à 5 mg équivalent prednisone, remplacement par hydrocortisone 30
mg/j puis dosage cortisol le matin/test synachtene).
ITEMS CONCERNÉS
l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177). Connaître le bon usage des
principales classes thérapeutiques.
196
Items 135,147,137
Chapitre 10.2
Antalgiques
Dans la douleur nociceptive

Opioïdes
Cortex
Douleur
5HT/NA
Voies
inhibitrices
--- descendantes
(+)+ Paracétamol
K
« Gâte
control »
RHUMATOLOGIE
Stimuli „ Fibres
nociceptives
« Wmd up »
(amplification)
« Soupe "
Inflammatoire » Subst P _ . ,
Bk, 5 Ht, PG I Opioïdes
Corne dorsale
Inflammation de la moëlle épinière
AINS
La figure représente de manière extrêmement schématique la stimulation nociceptive, tes

neurones afférents nociceptifs, la moelle épinière, les voies spinothalamiques, les voies
descendantes inhibitrices supra-médullaires (sérotoninergiques et noradrénergiques) qui
partent du tronc cérébral. Les médicaments et leurs niveaux d’action sont représentés en
rouge.
2. Médicaments utilisés (douleur nociceptive)
2.1. Médicaments de niveau I : analgésiques non opioïdes
% Aspirine, AINS : cf. fiche AINS.

% Paracétamol : antalgique, antipyrétique (à utiliser en première intention, notamment
chez l'enfant) ; douleurs faibles à modérées, 4 g/24 h (3 g chez sujet âgé et posologie
diminuée chez insuffisant rénal, malnutrition chronique, alcoolisme chronique,
déshydratation).

197
3J : insuffisance hépato-cellulaire.
g] : rares, hépato-toxicité surtout si surdosage (pris en charge par administration de N-Acétyl-
Cystéine).
2. 2. Opioïdes
Effets des opioïdes : analgésie (périphérique, spinale et supra spinale), dépression

respiratoire, myosis (persistant), constipation (@ persistante associer laxatif), nausées
vomissements (s’estompent), dysurie, prurit, euphorie, sédation (s’estompe).
Important: dépendance (@ syndrome de sevrage aux opioïdes) pour tous les opioïdes.
3| : insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépato-cellulaire sévère,
insuffisance rénale sévère (< 15 ml/min).
Surdosage : somnolence, diminution de la fréquence respiratoire ; antagoniste naloxone.
Posologies : doivent être plus faibles chez les sujets âgés et les insuffisants rénaux.
2. 2.1. Opioïdes faibles (niveau II) codéine, tramadol, poudre d’opium

Indications : douleurs modérées à intenses.
% Codéine : métabolisé par le CYP2D6 en morphine (activité) ; peu active si CYP2D6
non fonctionnel (10 % population) ; à l'inverse, risque de surdosage en morphine si
métaboliseurs rapides (à l’origine de la Wlchez l’enfant de moins de 12 ans).
% Tramadol : agoniste mu, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline. Métabolisé par le CYP2D6 en un métabolite 2 à 4 fois plus puissant sur le
récepteur mu et par le CYP3A4 en un métabolite sérotoninergique.
U sérotoninergiques en plus des El des opioïdes : syndrome sérotoninergique
(association ++), convulsions.
3supplémentaire : épilepsie non contrôlée (diminue le seuil épileptogène).
Dose max 400 mg/j par voie orale et 600 mg par voie injectable.
2. 2. 2. Opioïdes forts (niveau III)

Prescription sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres, durée maximale limitée.
Indications |: douleurs aigues très intenses et modérées à sévères ne répondant pas au
palier II ; douleurs chroniques cancéreuses et non cancéreuses (attention, deuxième
intention avec prudence).
Précaution d’emploi : nécessité de prévenir la constipation de façon SYSTÉMATIQUE.
Vérifier que le patient ne présente pas de troubles de l'usage des opioïdes dans le cadre
des douleurs chroniques.
- Agonistes purs des récepteurs mu : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl,

méthadone.
- Agoniste partiel des récepteurs mu : buprénorphine (AMM douleur et traitement de
substitution aux opioïdes pour la BHD - buprénorphine haut dosage).
- Agoniste kappa - antagoniste mu : nalbuphine.
198
Items 135,147,137
Attention : affinité : agonistes < agonistes partiels < antagonistes.

Donc si administration de buprénorphine chez un patient recevant de la morphine :
syndrome de sevrage ; si administration de morphine chez un patient recevant de
la buprénorphine : aucun effet.
2. 3. Autres
Nefopam : antalgique d’action centrale avec des effets atropiniques.

En IV dose max 120 mg/jour.
3. Stratégies thérapeutiques
• Objectifs : prévenir la douleur nociceptive, supprimer la mémoire de la douleur,

maintenir une conscience la plus normale possible, maintenir une communication,
faciliter l’administration des autres traitements.
• Privilégier en antalgie les agonistes purs.

Principe de titration des opioïdes.
Surveillance ++ : recherche troubles de l'usage avant et pendant le traitement ; K
envisager la mise à disposition de naloxone chez sujets à risque.
Changement des opioïdes (problème de l'hyperalgésie, inefficacité et effets
indésirables sévères dans les douleurs chroniques).
RHUMATOLOGIE
• Douleurs aiguës : utiliser d’emblée les opioïdes si douleur intense sinon après échec
des autres antalgiques.
• Douleurs chroniques :
- cancéreuses : traitement de fond + traitements accès paroxystiques.
- non cancéreuses : utilisation plus rare, après échec des prises en charges théra
peutiques, en privilégiant cures courtes ; éviter si ATCD addiction.
• Cas particulier de la douleur neuropathique ou de la douleur centralisée : Ces douleurs

répondent mal aux antalgiques non opioïdes et opioïdes (dits "antinociceptifs") mais
peuvent répondre aux antalgiques dits "mixtes" (tramadol) ou aux médicaments agissant
sur des neurotransmetteurs : 5HT, NAd, GABA, glutamate et sur des canaux ioniques
(Na en particulier). On utilise lors des "antihyperalgiques" (gabapentine, pregabaline,
ketamine), des "modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants"
(amitriptyline, venlafaxine, duloxetine) et des "modulateurs de la transmission et de la
sensibilisation périphérique" (carbamazepine, patchs de lidocaine).
Références :
1. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3215131/fr/bon-usage-des-medicaments-opioides-
antalgie-prevention-et-prise-en-charge-du-trouble-de-l-usage-et-des-surdoses.
2. HAS de la prévention du trouble de l’usage et des surdoses à la prise en charge des
surdoses d’opioïdes. Recommandations de bonnes pratiques 2022.
199
• ITEMS CONCERNÉS
N°135. Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
Connaître la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte.
+ Connaître les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses (voir item 330).
S'assurer de l'efficacité d'un traitement antalgique et l'adapter en fonction de l'évaluation.
A Prise en charge Évaluation d'un traitement antalgique.
A Prise en charge Stratégies de prise en charge de la douleur nociceptive.
A Prise en charge Stratégies de prise en charge de la douleur neuropathique.
A Prise en charge Antalgiques de palier 1.
A Prise en charge Principe de l'analgésie multimodale.
B Prise en charge Antidépresseurs à visée antalgique.
B Prise en charge Antiépileptiques à visée antalgique.
B Prise en charge Myorelaxants.
A Prise en charge Antispasmodiques.
N°i47. Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte
Diagnostiquer la cause. Conduire le diagnostic étiologique d'une fièvre aiguë.
Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d'une fièvre aiguë.
Identifier les situations d'urgence et celles imposant l'hospitalisation d'un patient fébrile.
A Prise en charge Prise en charge symptomatique d'une fièvre de l'enfant et de l'adulte.
N°i37. Douleur chez l'enfant
-> Savoir évaluer la douleur de l'enfant par les outils d'évaluation adaptés.
Repérer, prévenir, et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de
l'enfant.
Connaître les médicaments utilisables chez l'enfant selon l'âge, avec les modes d'administration,
indications et contre-indications.
+ Connaître les moyens non médicamenteux utilisables chez l'enfant.
A Prise en charge Traitements antalgiques chez l'enfant (paliers de l'OMS).
A Prise en charge Prise en charge de la douleur de l'enfant.
médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool.
Connaître l'épidémiologie des intoxications chez l'enfant.
+ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Rang Rubrique Intitulé _____ _______ I

B Prise en charge Connaître les principes du traitement d'une intoxication aiguë au
paracétamol chez l'adulte et l'enfant.
200
Item 128
Chapitre 10.3
Métabolisme
phosphocalcique
1.1. Rappels
• Balance calcique positive ou équilibrée : Vitamine D stimule l’absorption intestinale

du Ca. Favorise la minéralisation osseuse.
• Balance calcique négative: hypocalcémie -âugmentation PTH -^diminution excrétion

urinaire du calcium, augmentation absorption intestinale calcium, mobilisation du
calcium à partir de l’os (par les ostéoclastes (OC)).
D’où la nécessité absolue d’équilibrer les apports en calcium et en vit D avant d’initier
tout traitement de l’ostéoporose et pendant le traitement.
RHUMATOLOGIE
1. 2. Cibles pharmacologiques ostéoporose
Réduire la résorption osseuse ou augmenter la formation.
Agir sur l’os cortical ou l'os trabéculaire (vertèbre = hormono-dépendant).
201
Très schématiquement, la résorption osseuse modulée parles œstrogènes, les glucocorticoïdes
et la calcitonine (à gauche sur la figure) nécessite le recrutement des ostéoclastes sous
l’influence de la PTH et des cytokines et leur différenciation (action des OB). Cette voie est
la cible de plusieurs médicaments (denosumab, raloxifène et biphosphonates). Le teriparatid
agit au niveau de la voie de la synthèse osseuse.
Adapté de Rang and Dales Pharmacology, eighth édition Elsevier.

IGF=insulin-like growth factor-i; PTH = parathormone
2.1. Bisphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate)

Inhibent résorption osseuse par les ostéoclastes (altération de leur morphologie,
stimulation de l’apoptose).
Indications ostéoporose, maladie de Paget, hypercalcémie, métastases osseuses.
g] : ulcération oesophagienne (ne pas s’allonger dans les 30 minutes suivant la prise) ;
ostéonécrose de la mâchoire (bilan bucco-dentaire, surveillance 1 fois/an) ; ostéonécrose
du conduit auditif externe ; fractures « atypiques » du fémur.
Zolédronate : syndrome pseudo grippal, fibrillations auriculaires, atteintes rénales.
202
Item 128
k.........
2. 2. Raloxifène : SERM (Sélective Estrogen Receptor Modulator)

Indication : ostéoporose trabéculaire (vertèbre).
3] : risque accru d’accidents thromboembolique veineux ; bouffées de chaleur.
3]: ATCD d’accidents thromboemboliques veineux; patientes ayant signes ou symptômes
de cancer de l’endomètre.
2. 3. Tériparatide : (segment actif de la PTH) ostéoformateur, en stimulant la réaction

de l’os après une rapide résorption osseuse due à la PTH.
Indication : ostéoporose, par voie sous-cutanée tous les jours pendant 18 mois, en
deuxième intention.
2. 4. Dénosumab : anticorps dirigé contre les récepteurs RANK (qui stimulent la

différenciation et activent des ostéoclastes).
Indication : ostéoporose.
NB : indiqué également en cancérologie dans les métastases osseuses.
2] : hypocalcémie (surveillance) ; fractures vertébrales à l'arrêt, ostéonécrose de la
mâchoire ; deuxième intention.
2. 5. Traitement hormonal de la ménopause ndications

( : troubles climaté-riques
+ ostéoporose)
RHUMATOLOGIE
• Avant tout traitement spécifique, on procédera à la correction d’une éventuelle

carence en vitamine D et/ou d’une carence calcique.
• Sevrage tabagique.
• L’exercice physique et la prévention des chutes font partie de la prise en charge

globale des patients ostéoporotiques.
• Un traitement préventif des fractures liées à l’ostéoporose est indiqué uniquement

devant un risque fracturaire élevé.
• Pas de preuve scientifique pour les associations.
3.1. Conduite à tenir en l’absence de fracture1
1) Si densitométrie osseuse > - 2,5 DS
Ne pas traiter, refaire densitométrie après 3 ans.
2) Si densitométrie osseuse < - 2,5 DS et facteurs de risque ou densitométrie osseuse

<-3 DS
1 HAS 2019 https://www.has-sante.fr/jcms/c_17513o7/fr/les-medicaments-de-l-osteoporose

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2o19-o5/bum_osteoporose_maj_
avril2019.pdf
203
Traiter par :
- bisphosphonates (hommes et femmes) première intention,
- Raloxifène, chez la femme ménopausée, avec ostéoporose rachidienne

prédominante,
- Dénosumab en deuxième intention en relais.
Facteurs de risque :
- âge > 60 ans,
- antécédent de fracture par fragilité,
- corticothérapie systémique prolongée,
- IMC < 19 kg/m2,
- ménopause avant 40 ans,
- tabac - alcool (pour le risque de chutes),
- antécédent familial de fracture du col fémoral, parent au 1er degré.
3. 2. Conduite à tenir si fracture ostéoporotique (d'après HAS)
1) Densitométrie > -1 : ne pas traiter
2) Densitométrie > - 2,5 et < -1 avec fracture du coi fémoral, du bassin, des 3 côtes, de
l’humérus, ou densitométrie < - 2,5
Traitement plusieurs années (5 à 10 ans) :
- bisphosphonates
- Raloxifène si femme ménopausée et fractures vertébrales
- Tériparatide (24 mois) si au moins 2 fractures vertébrales.
3) Si densitométrie > - 2,5 et < -1 ne touchant pas le col, le bassin, 3 côtes ou l’humérus.
À discuter.
3. 3. Si corticothérapie (> 7,5 mg/j pendant 3 mois)
- En préventif si densitométrie < 1,5 DS
- En curatif si fracture, densitométrie inutile.
- Traitement : bisphosphonates ou tériparatide (si 2 fractures vertébrales).
204
Item 128
ITEMS CONCERNÉS
N°i28. Ostéopathies fragilisantes
+ Diagnostiquer une ostéoporose, évaluer le risque fracturaire.
Connaître les principes de la prise en charge d’une ostéoporose.
-> Connaître les signes cliniques et biologiques devant faire évoquer le diagnostic d'ostéomalacie
A Prise en charge Connaître les différentes mesures hygiéno-diététiques.
B Prise en charge Connaître les principes du traitement médicamenteux
d'une ostéoporose.
RHUMATOLOGIE
205
Item 196
Chapitre 10.4
Polyarthrite rhumatoïde (PR)
La PR est une pathologie inflammatoire chronique auto-immune touchant les articulations

et la membrane synoviale et associant des poussées et des périodes de rémission.
Trois phases se succèdent d’un point de vue physiopathologique : une phase d’activation
de l’immunité (initiation), une phase d’amplification de la réponse immunitaire avec une
réaction inflammatoire et une phase de destruction ostéoarticulaire.
1(
RHUMATOLOGIE
ostéoarticulaire
Rouge = conventionnels synthétiques

Vert = ciblés biologiques
Bleu = ciblés synthétiques
207
2. 1. Traitements synthétiques conventionnels

Méthotrexate
Inhibiteur de la dihydrofolate réductase qui permet la synthèse d’acide folinique,
cofacteur nécessaire pour la synthèse des bases puriques et pyrimidiques.
une prise en mg par semaine en précisant le jour, per os, rarement injectable.
ED El Surveillance
Tératogène Grossesse Contraception efficace
Toxicité hématologique Infections NFS, plaquettes avant ttt, hebdomadaire

les 3 premiers mois puis mensuelle
Majorés si diminution élimination IR sévère Fonction rénale (créatinine) mensuelle
Toxicité hépatique Atteinte Sérologies hépatites B et C avant

hépatique traitement si nécessaire
sévère ALAT, albumine, bilirubine : avant
traitement puis mensuelle
Toxicité pulmonaire Fonction respiratoire
Léflunomide
Inhibiteur de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques.
métabolite actif demi-vie 2 semaines.
3| proches MTX.
Sulfasalazine
Anti-inflammatoire.
g|: néphropathie (surveillance fonction rénale), aplasie, éruption cutanée, hépatite.
2. 2. Traitements ciblés biologiques
2. 2. i. Inhibiteurs du TNF-alpha
Infliximab Ac monoclonal chimérique, le plus immunogène : réduction efficacité,
m réactions point injection.
Adalimumab Ac monoclonal humain.
Golimumab Ac monoclonal humain.
Etanercept récepteur soluble du TNF + fragment Fc.
208
Item 196
Certolizumab fragment Fab’conjugué au PEG ; concentration ++ dans tissu rhumatoïde /

aux anticorps). Pas de fragment Fc (le seul des inhibiteurs du TNF-alpha) donc pas d’effet
cytotoxique du complément, pas de cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des
anticorps.
Pour tous les inhibiteurs TNF alpha : efficacité améliorée en combinaison avec le MTX
(indispensable pour infliximab pour réduire production Ac anti infliximab.
• Avant mise en route du traitement : éliminer Q| ou situations à risque :
- ATCD ou présence cancer solide, hémopathie, lymphome ;
- ATCD tuberculose personnelle ou entourage ;
- Infections sévères, chroniques ou récidivantes ;
- SEP ;
- Insuffisance cardiaque ;
- Lupus érythémateux disséminé.
• Effets indésirables à surveiller :
- infection (fièvre = arrêt momentané biothérapie pour traiter infection) ;
- hypersensibilité ;
- Insuffisance cardiaque ;
RHUMATOLOGIE
- néoplasie (lymphome, tumeur solide) ;
- pathologies démyélinisantes ;
- manifestations lupiques.
2. 2. 2. Cible lymphocytes
Rituximab
Lyse des lymphocytes B (liaison CD20), en association avec MTX.
Abatacept
Inhibition signal de costimulation des lymphocytes T, en association avec MTX.
2. 2. 3. Ac anti récepteur de l’IL6

Tocilizumab, sarilumab
+/- MTX
2. 3. Traitements ciblés synthétiques

Inhibiteurs de Janus kinase (JAK) baricitinib, tofacitinib, upadacitinib filgotinib
+/- MTX
Seul traitement per os dans les thérapies ciblées.
209
Introduction la plus précoce d’un traitement de fond : réponse à 3 mois et objectif atteint
(rémission ou au minimum faible activité) à 6 mois sinon changement.
Traitement action rapide (glucocorticoïdes sur une période maximale de 6 mois à

diminuer puis stopper dès que la clinique le permet) dans l’attente de l’efficacité d’un
traitement de fond conventionnel.
En cas de rémission persistante et sans corticoïdes, une décroissance de la thérapeutique

ciblée (biologique ou synthétique) doit être envisagée.
En cas de rémission persistante prolongée sans thérapeutique ciblée et sans corticoïdes,

une réduction progressive des traitements de fond conventionnels synthétiques peut
être envisagée.
ire ligne
Si Cl au MTX
Diagnostic de PR
glucocorticoïde leflunomide
MTX
(courte durée) sulfasalazine
Réponse à 3 mois
Objectif atteint à 6 mois
Non Oui
Poursuivre
Facteurs prédictifs
sévérité de la PR
Oui
Ajout d’un traitement Changement ou ajout d'un autre

ciblé biologique si échec ttt synthétique conventionnel
ou inhibiteur / (+ glucocorticoïdes)
JAK (association MTX
préférentiellement)
k Réponse à 3 mois
Objectif atteint à 6 mois
■►Non Oui
Poursuivre
Changement
de traitement ciblé
2014 - D'après Société française de rhumatologie actualisation 2019.
210
Item 196
Références
1. Actualisation des Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise

en charge de la polyarthrite rhumatoïde - Société française de rhumatologie 2019.
ITEMS CONCERNÉS
N°i96. Polyarthrite rhumatoïde

Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde.
Connaître les principes de la prise en charge pharmacologique et non pharmacologique
A Prise en charge Connaître les principes de la prise en charge
pharmacologique et non pharmacologique
N°202. Biothérapies et thérapies ciblées
Connaître les bases cellulaires et moléculaires des cellules souches embryonnaires et adultes, des
cellules reprogrammées.
Connaître les principes des thérapies cellulaires et géniques.
Infection sous traitement de fond (DMARD) biologique ou ciblé.
K
A Définition Traitements de fond : synthétiques, biologiques, ciblés ;
RHUMATOLOGIE
211
Item 198
Chapitre 10.5
Traitements
des arthropathies cristallines
1. Goutte
• Correspond à la présence de dépôts de cristaux d'acide urique dans les articulations,

en raison d’un taux élevé d'acide urique dans le sang (hyperuricémie). Maladie aiguë
(crise ou poussée) récurrente puis devenant inflammatoire chronique si elle n’est
pas prise en charge, avec risque d’un rhumatisme destructeur invalidant et d’une
augmentation de la morbidité cardiovasculaire.
RHUMATOLOGIE
TT fond : uricosuriques (probénécide) : augmenter excrétion acide urique ;

hypouricémiants (allopurinol, febuxostat) : inhiber la synthèse d’acide urique ;
TT crise : colchicine : s’opposer à la migration des leucocytes vers les dépôts d’acide
urique, anti-inflammatoire, maintenir le PH local normal ; anti-inflammatoire (AINS,
corticoïdes) : s’opposer à la réaction inflammatoire et douloureuse.
213
«b 1.2. Médicaments utilisés
I Médicaments Propriétés Effets

Cl - IM
pharmacologiques indésirables
Traitement de la crise
% colchicine • Freine la production |J|troubles digestifs @ marge
d’acide lactique
î diarrhée : thérapeutique étroite
en maintenant le
signe précoce de = risque surdosage
pH local normal,
l’acidité favorisant surdosage = arrêt
ou diminution de RB IR sévère, IH
la précipitation des
posologie sévère
cristaux d’urate
[[âssociation avec
• Inhibe la phagocytose Qleuco-neutropénie,
inhibiteurs CYP3A4
des cristaux d’urate thrombopénie
et PgP :
par les leucocytes : [J troubles
g! macrolides,
se lie à la tubuline neuromyopathiques
pristinamycine
dans les leucocytes
2 Déconseillée :
empêche la formation
ciclosporine,
de microtubules
verapamil,
indispensables à
inhibiteurs
la phagocytose, la
de protéase,
dégranulation et au
antifongiques azolés
déplacement des
leucocytes
• Réduit la réponse
inflammatoire:
diminution de
la production de
médiateurs de
l’inflammation
% corticoïdes - (§) Régulation trans voir chapitre 10.1
criptionnelle permettant
l’activation ou
l’inhibition de nombreux
gènes cibles impliqués
dans l'inflammation
%AINS (§) Inhibiteurs voir chapitre 10.1
enzymes COX impliquées
dans la cascade
des phospholipides
membranaires.
% Canakinumab -(§) Antagoniste Binfections [^déconseillées anti
de l'interleukine-i, Pllleuco-neutropénie TNF alpha, vaccins
empêchant la synthèse (à surveiller) vivants atténués
de médiateurs QJvertige, troubles
inflammatoires digestifs, hépatite,
arthralgie
214
Item 198
Traitements de fond
Hypouricémiants
% allopurinol ■@ Inhibiteur de la []]cutanés, syndrome adaptation à la
xanthine oxydase d'hypersensibilité
fonction rénale
(DRESS) et
syndromes de
2] intolérance au
gluten
Stevens Johnson ou
de Lyell
ilAWI azathioprine,
mercaptopurine
QJcrises aiguës de
goutte (à prévenir)
UJ déconseillées :
vidarabine,
[J neuropathie cytostatiques,
périphérique,
ciclosporine,
hépatite
didanosine
(U PE antigoagulants
oraux
% febuxostat (3) Inhibiteur de la Qjsyndrome @ EMA etANSM

xanthine oxydase d'hypersensibilité 2019: à éviter si ATCD
et syndromes de infarctus, AVC ou
Stevens Johnson ou angor instable
de Lyell EH
g] cardiaque (plus mercaptopurine/
fréquent que avec azathioprine
allopurinol). Risque
accru de mortalité en
cas d’ATCD infarctus,
AVC ou angor
instable.
3crise de goutte
3 troubles digestifs,
hépatite, éruption
cutanée
U ri cos uriques
% probénécide ■ (§) Inhibe les |3troubles digestifs, (3|

IR modérée, crise
transporteurs gingivite, troubles de goutte aigue
responsables de la cutanés ■ IM Cl methotrexate
réabsorption de l’acide [3anémie (JJ]
déconseillées ac.
urique au niveau du hémolytique en acétylsalicylique
tubule proximal OATi et présence d'un déficit ^nombreuses
OAT3 G6DP
% benzbromarone ■ © Inhibiteur de la |3hépatotoxicité

patient
(en accès réabsorption tubulaire parfois grave avec calcul rénal
compassionnel) de l’acide urique ou maladie rénale
2. Arthrite à pyrophosphate de calcium
Médicaments utilisés : AINS, colchicine et parfois corticoïdes en intra-articulaire.
215
3. 1. Règles hygiène-diététiques pour réduire La production d'acide urique
3. 2. Crise
• colchicine le plus précocement possible (éducation du patient ++) pendant 2-3 jours
à dose faible et à adapter en fonction des comorbidités (insuffisance rénale, hépatique
et risque d’interactions médicamenteuses) ;
• ± associée à un anti-inflammatoire (corticoïdes ou AINS) pour quelques jours (à
adapter en fonction des comorbidités (HTA, maladie CV, IR, diabète) ;
• canakinumab : en cas de contre-indication, mauvaise tolérance ou réponse
insuffisante.
3. 3. Prévention
• Traitement hypouricémiant au long cours (augmentation de dose très progressive) :

- Si accès goutteux récidivant ;
- Ou après première crise et :
> patient < 40 ans, uricémie très élevée, pathologies CV ou IR associée ;
> risque de récidive lié à la mobilisation des urates tissulaires.
-Allopurinol première intention, febuxostat en cas d’échec ou intolérance à
l’allopurinol.
- Au cours des 6 premiers mois, crises de gouttes : traitement préventif par colchicine
ou AINS si Ci ou intolérance à la colchicine.
• Uricosuriques : uniquement si échec ou allergie à l’allopurinol ;
• Possibilité association allopurinol-uricosurique.
Références
1. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la

goutte https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S116p8j3o2ojo1514
2. Recommandations EULAR 2016 : https://ard.bmj.eom/content/annrheumdis/76/1/2p.full.pdf
ITEMS CONCERNÉS
N°i98. Arthropathies microcristallines
Diagnostiquer une arthropathie microcristalline.
-> Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.
A Prise en charge Connaître les principes de prise en charge d'une crise aiguë de goutte
A Prise en Connaître les règles hygiénodiététiques et les principes des
charge traitements hypouricémiants
A Prise en Connaître les principes de traitement d'un accès aigu à cristaux de
charge pyrophosphate de calcium
216
11e partie
UROLOGIE

Item 127
Chapitre 11.1
Hypertrophie bénigne
de la prostate
Système nerveux
sympathique
Vessie
Inhibiteurs de 5-alpharéduc
tase (flnasteride, duiasteride)
• Extraits de plantes (serenoa
UROLOGIE
repens, Pygeum africonurn)
Testostérone
Alpha-bloquants
• urosélectifs a1a
‘$u (alfuzozine, silodo- 5-alpharéductase
slne, tamusulodine)
• non sélectifs a1d
(doxazosine, Di-hydrotestostérone
terazosine)
Muscle lisse ■
périprostatique 1
Médicaments utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate symptomatique : « On

ne traite pas une prostate hypertrophiée mais un patient plus ou moins gêné » :
• Alpha-bloquants : blocage des récepteurs alpha-i (urosélectivité aia) permettant une
relaxation du col vésical et du muscle lisse péri-prostatique. Action rapide (6 à 48 h).
219
• Inhibiteurs de la 5-alpharéductase : blocage de la transformation de la testostérone
en di-hydrotestostérone par la 5-alpharéductase permettant une diminution du volume
prostatique.. Diminution du volume de la prostate au bout de 6 mois de traitement.
• Extraits de plantes : mécanisme d’action mal connu, vraisemblable par blocage de la

5-alpharéductase.
Alpha-bloquants
Propriétés Précautions d'emploi
Médicaments g] communs
pharmacologiques communes
Urosélectifs aia :
Alfuzosine, Antagonisme Hypotension Risque d’hypotension
Silodosine, compétitif sélectif orthostatique majoré avec les
Tamsulodine des récepteurs aia Asthénie, céphalées, inhibiteurs des
vertiges CYP3A.
A utiliser avec
Non-urosélectifs ai Troubles de précaution chez
l’accommodation les patients âgés,
Doxazosine, Antagonisme coronariens, et en
Terazosine compétitif non-
Syndrome de
l’iris flasque péri cas de traitement
sélectif des antihypertenseur
récepteurs ai opératoire
Dyséjaculation associé.
Congestion nasale Signaler au
Bronchite chirurgien la prise
d’alpha-i bloquants
avant toute chirurgie
de la cataracte.
inhibiteurs de 5-alpha-réductase
Propriétés
Médicaments
pharmacologiques El Précautions d'emploi
Finastéride, Antagonisme Dysérection, Diminution du taux

Dutastéride compétitif de la dyséjaculation, de PSA de 50 %:
5-alpha-réducase trouble de la libido, multiplier par 2
gynécomastie le taux dans le
dépistage du cancer
de la prostate
Extraits de plante
Médicaments Propriétés pharmacologiques
Mal connues
Serenoa repens, Pygeum africanum Antagonisme compétitif de la 5-alpha-
réducase
220
Item 127
• Symptômes légers (score l-PSS < 7) : abstention thérapeutique, surveillance annuelle

des symptômes et de la qualité de vie
Règles hygiéno-diététiques : réduction des apports hydriques après 18 heures,

diminution de la consommation de caféine et d’alcool, traitement d’une constipation
associée, arrêt des traitements favorisant la dysurie (anticholinergiques,
neuroleptiques...).
• Troubles gênants sans complications : traitement médicamenteux symptomatique
- Prostate < 40 cc : Traitement par alpha-bloquants en première intention, formes

urosélectives et à libération prolongée sont à privilégier (meilleure tolérance).
- Prostate > 40 cc et/ou PSA > 1.4-1.6 ng/mL : Traitement par inhibiteurs de la
5-alpharéductase seul ou en association avec un alphabloquant.
- Extraits de plante : Traitements considérés comme une option des troubles liés à
l’HBP pour l’AFU (grade D), ils ne sont pas recommandés par l’EAU.
• Troubles gênants avec complications (ou sur décision du patient) : chirurgie
Références
1. Recommandations AFU 2012/EAU 2015.
ITEMS CONCERNÉS
N° 127. Hypertrophie bénigne de la prostate
Connaître la démarche diagnostique d’une hypertrophie bénigne de la prostate.
Connaître les principes généraux de la prise en charge.
B Prise en charge Connaître les principes du traitement: abstention-
surveillance - traitement pharmacologique - traitement
chirurgical.
221
Items 126,33<
Chapitre 11.2
Troubles érectiles
Activation de la Libido
Libération NO
(artère caverneuse)
inhibiteurs de la
Activation Guanylate
phosphodiesterase 5
cyclase
PDE5
GTP ■►GM Pc— —► GMP inactif
Alprostadil Activation _► AMPc -►relâchement des fibres musculaires

(PGE1) "adenylate cyclase lisses des artères et corps caverneux
vasodilatation artère caverneuse

remplissage du corps caverneux de sang
érection
2.1. Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil)
• Voie orale, ~ i h avant toute activité sexuelle ou administration quotidienne.
• Q] : Flush, céphalées, dyspepsies, troubles de la vision, douleurs musculaires

(tadalafil).
• Mise en garde chez les patients ayant des pathologies cardiovasculaires.
• JJ] Interactions médicamenteuses : métabolisme par CYP450 3A : interaction avec

inhibiteurs (macrolides, antifongiques imidazolés, ritonavir, saquinavir) et inducteurs
CYP450 3A4.
223
• a: dérivés nitrés (f risque hypotension) et alpha bloquants.
• Adaptation posologie si IR ou insuffisance hépatique sévère.
2. 2. Alprostadil = prostaglandine E1
• Administration par voie intra-caverneuse, (voie transurétrale : moins efficace)
• Posologie : période de titration pour obtenir une érection complète en 5 à 10 min et

qui ne doit pas durer plus d’une heure.
• |U: douleur pénienne (= 30 % des patients), priapisme, fibrose suite aux injections
répétées, hématome au point d’injection.
Traitement de ire intention : inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 ; activité

pharmacologique si stimulation sexuelle préalable (pas d’action sur la libido).
ITEMS CONCERNÉS
N° 126. Troublle de l’érection
+ Savoir définir les différents types de dysfonction érectile et connaître leurs étiologies.
Connaître le bilan de première intention d’une dysfonction érectile.
-> Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques.
-> Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 36,124,126).
224
Item 125
Chapitre 11.3
Médicaments
des dysfonctions d'origine
vésicale du cycle mictionnel
Système nerveux Système nerveux

Encéphale
sympathique parasympathique
UROLOGIE
Bêta-j agoniste
(mirabegron)
De nombreux récepteurs (M2, /VI3, @3) sont impliqués dans la régulation du message afférent
d’origine vésicale (sensation de besoin pour sa partie consciente). Phase de stockage, peu
d’influences facilitatrices du réflexe mictionnel. Les médicaments utilisés dans les états
pathologiques figurent en vert.
225
2.1. Principaux médicaments des dysfonctions vésicales
Propriétés
Médicaments Effets indésirables a
pharmacologiques
Anticholinergiques : Modulation des Des Glaucome par
oxybutinine, messages afférents par anticholinergiques fermeture de
trospium, blocage des récepteurs (cf. indispensables l’angle; rétention
toltérodine, muscariniques (M2 et prérequis) urinaire;
solifénacine, M3) myasthénie
fésotérodine,
flavoxate
Bêta-3 agonistes : Modulation des Tachycardie,
mirabegron messages afférents infections urinaires,
par activation constipation,
des récepteurs £3 céphalées, catarrhe
adrénergiques nasopharyngé
Toxine botulique A Blocage de l’exocytose Infections
des vésicules urinaires, rétention
d’acétylcholine: urinaire, faiblesse
blocage des musculaire, nausées,
contractions vomissements,
non inhibées du constipation,
détrusor des vessies syndrome grippal
neurologiques
2. 2. Adjuvants des médicaments des dysfonctions vésicales
Médicaments
Propriétés pharmacologiques
de première intention
Desmopressine Agoniste sélectif des récepteurs V2 de la vasopressine (tubes

collecteurs appareil urinaire) : réabsorption de l’eau libre
Hormonothérapie Action sur le bas appareil urinaire au niveau de la vessie

locale (vaginale) par (vascularisation densité des récepteurs alpha adrénergiques
oestrogènes et cholinergiques, contractilité et inflammation), de l’urètre
(vascularisation contractilité longueur anatomique et
fonctionnelle) ainsi que de sa commande neurologique
226
Item 125
3. 1. Traitement de l'incontinence urinaire : Il n’existe pas de traitement

médicamenteux de l’incontinence urinaire.
3. 2. Traitement de l’hyperactivité vésicale
- Les anticholinergiques sont le traitement de première intention (trospium en

première intention chez le sujet âgé car passe peu la barrière hématoencéphalique).
Initiation à doses progressives et évaluation de la dose minimale efficace (blocage des
récepteurs M2 et M3 modulant le message afférent sans bloquer les récepteurs M2 et
M3 modulant la vidange vésicale. Surveillance de la vidange vésicale (surdosage).
- Changement de molécule possible si inefficacité mais l’association de

2 anticholinergiques n’est pas recommandée.
- Utilisation du mirabegron en 2e intention mais non remboursé.
- Hormonothérapie en cas d’atrophie vaginale associée.
- Desmopressine occasionnellement en adjuvant et jamais sur du long terme.
Références
UROLOGIE
1. European association of urologie 2018 urinary incontinence.
ITEMS CONCERNÉS
N° 125. Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé
Devant un trouble de la miction ou une incontinence urinaire de l’adulte, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Connaître les signes d’alerte devant faire rechercher une cause grave d’incontinence
Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
B Prise en charge Principe de traitement des principales étiologies de
dysurie chez l’homme et chez la femme
227
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Partie 1. Indispensables prérequis

1.1. Indispensables prérequis..................................................................................... 17

2.1. Amines utilisées en urgence (inotropes positifs)............................................ 23

2.2. Médicaments de cardiologie............................................................................. 27

2.4. Antithrombotiques ........................................................................................... 37

1.7. Hypertension artérielle........................................................................................ 49

2.8. Insuffisance cardiaque....................................................................................... 53

3.1. Contraceptifs .................................................................................................... 59

3.2. Diabète de type 2.............................................................................................. 63

3.3. Ménopause .......................................................................................................69

4.1. Sécrétion gastrique........................................................................................... 77

5.1. Antibiotiques : Grands principes....................................................................... 87

5.2. Antiviraux des herpès virus (HSV, VZV)............................................................. 93

5.3. Antiviraux de la grippe....................................................................................... 95

5.4. Antiviraux des hépatites B et C......................................................................... 97

5.6. Antifongiques................................................................................................... 107

5.7. Antiparasitaires................................................................................................ 111

5.8. Vaccins.............................................................................................................. 115

6.1. Alzheimer ........................................................................................................ 121

6.2. Épilepsie........................................................................................................... 123

6.3. Migraine............................................................................................................ 127

6.4. Myasthénie...................................................................................................... 131

6.6. Sclérose en plaque........................................................................................... 137

7.1. Anticancéreux...................................................................................................... 143

8.1. Asthme............................................................................................................. 151

8.4. Antihistaminiques........................................................................................... 161

9.1. Antidépresseurs............................................................................................... 165

9.2. Antipsychotiques........................................................................................... 169

9.3. Anxiolytiques, Hypnotiques ..........................................................................173

9.4. Thymorégulateurs............................................................................................. 177

9.5. Dépendance aux opiacés - TSO........................................................................181

9.6. Traitements pharmacologiques du TDAH....................................................... 185

10.1. AINS et Corticoïdes.......................................................................................... 191

10.2. Antalgiques ...................................................................................................197

10.3. Métabolisme phosphocalcique....................................................................201

10.4. Polyarthrite rhumatoïde (PR)......................................................................... 207

10.5. Traitements des arthropathies cristallines................................................... 213

Partie 11. Urologie

11.1. Hypertrophie bénigne de la prostate.............................................................. 219

11.2. Troubles érectiles........................................................................................... 223

11.3. Médicaments des dysfonctions d’origine vésicale du cycle mictionnel... 225

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ARN acide ribonucléique FOGD fibroscopie oeso-gastro-duodé-

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