ECN

DOSSIERS
PROGRESSIFS

Gériatrie
Maxime BOUSSAGEON

99 bd de l’Hôpital
Editions Vernazobres-Grego 75013 PARIS - Tél. : 01 44 24 13 61
www.vg-editions.com
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm,
bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines
prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

DEC 2014 - ISBN : 978-2-8183-1317-6

Repère

Sommaire général (Aperçu des dossiers)

APERÇU
DOSSIER DIFFICULTÉ PAGE
DOSSIER CLINIQUE PROGRESSIF
1 Docteur, j’ai perdu le souffle 1/3 5
2 Un changement de comportement inexpliqué 2/3 11
3 Stupeur et tremblements 3/3 17
4 C’est arrivé près de chez vous 2/3 23
5 La peur de la poche
2/3 29
6 Huguette et son tapis de bain 3/3 35
7 Mal au cœur
1/3 41
8 Des problèmes de pression 2/3 47
9 Un syndrome grippal 3/3 53
10 Un genou de vieille dame 1/3 59
11 Ne passez pas à un doigt du diagnostic 2/3 65
12 La créat qui monte, qui monte
3/3 71
13 Les artères qui se bouchent 1/3 77
14 « Pourquoi êtes-vous déguisés ? » 2/3 83
15 Le ventre qui gonfle 3/3 89
16 Otalgie réflexe ou non ? 2/3 95
17 Rigidité et tremblements 2/3 101
18 « Mais si, je vois très bien » 3/3 107
19 Rien qu’une petite toux
2/3 113
20 Mémé est pâle 3/3 119
21 « À quoi bon vieillir ? » 1/3 125
22 Une démence « sénile » ? 2/3 131
23 « Docteur, je crache verdâtre. » 1/3 137
24 Pépé est tout pâle aussi
2/3 143
25 Une baisse d’acuité visuelle brutale 2/3 149
26 La lésion qui fait tache 3/3 155
27 Le musicien sourd 3/3 161
28 Marguerite a un gros cœur 1/3 167
29 Des difficultés pour uriner, mais pas que
2/3 173
30 Un mal de tête inquiétant 2/3 179
31 Une grosse jambe douloureuse 1/3 185
32 La pêche aux germes 2/3 191
33 Encore une dyspnée ! 3/3 197
34 Martial et son foie 1/3 203
35 Un escalier trop raide 2/3 209
36 Odette a un peu de fièvre
2/3 215

Cahier de bord
1 (Items & UE)
Repère

Cahier de bord (items & UE)

POUR MIEUX
ITEM PRINCIPAL ABORDÉ
ASSIMILER
DOS DIFFIC
Fiche Fiche PAGE
SIER ULTÉ
UE N° Intitulé synthès consensu
e s
1 1/3 8 230 Fibrillation atriale x - 5
2 2/3 4 106 Confusion, démences x - 11
3 3/3 5 129 Troubles cognitifs du sujet âgé x - 17
4 2/3 5 124 Ostéopathies fragilisantes - x 23
5 2/3 9 298 Tumeurs du colon et du rectum - x 29
6 3/3 8 261 Insuffisance rénale chronique chez l’adulte x - 35
7 1/3 8 231 Valvulopathies x - 41
Troubles de la miction et incontinence
8 2/3 5 121 x - 47
urinaire de l'adulte et du sujet âgé
9 3/3 6 162 Grippe - x 53
10 1/3 7 194 Arthropathie microcristalline x - 59
11 2/3 9 307 Tumeurs de la prostate x - 65
Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et
12 3/3 8 245 - x 71
de l’adulte. Complications
Artériopathie oblitérante de l'aorte, des
13 1/3 8 223 artères viscérales et des membres inférieurs x - 77
et anévrysmes
14 2/3 4 106 Confusion, démences x - 83
15 3/3 9 303 Tumeurs de l'ovaire x - 89
16 2/3 4 99 Paralysie faciale x - 95
17 2/3 4 104 Maladie de Parkinson x - 101
18 3/3 4 82 Glaucome chronique x - 107
Tumeurs du poumon, primitives et
19 2/3 9 306 x - 113
secondaires
20 3/3 9 313 Myélodysplasies x - 119
21 1/3 3 68 Troubles psychiques du sujet âgé - x 125
22 2/3 4 106 Confusion, démences - x 131
Bronchopneumopathie chronique
23 1/3 7 205 x - 137
obstructive chez l’adulte
24 2/3 7 215 Pathologie du fer chez l’adulte et l’enfant - x 143
25 2/3 11 335 Accidents vasculaires cérébraux x - 149

2
 Tumeurs cutanées, épithéliales et
26 3/3 9 299 x - 155
mélaniques
27 3/3 4 87 Altération de la fonction auditive x - 161
28 1/3 8 232 Insuffisance cardiaque de l'adulte x - 167
29 2/3 5 123 Hypertrophie bénigne de la prostate x - 173
30 2/3 7 191 Artérite à cellules géantes x - 179
Thrombose veineuse profonde et embolie
31 1/3 8 224 - x 185
pulmonaire
Infections broncho pulmonaires
32 2/3 6 151 x - 191
communautaires de l’adulte et de l’enfant
33 3/3 6 155 Tuberculose de l’adulte et de l’enfant x - 197
34 1/3 8 274 Lithiase biliaire et complications - x 203
Fractures fréquentes de l’adulte et du sujet
35 2/3 11 359 x - 209
âgé
Diverticulose colique, diverticulite aiguë
36 2/3 8 284 x - 215
sigmoïdienne

3
 Remerciements

Pour m’avoir soutenu (et supporté) pendant mes longues heures d’écriture, et
avant cela de révisions, je tiens à remercier tout particulièrement :

-Fanny, pour son soutien indéfectible et son aide précieuse quand il s’agissait de
m’aider à recompter les points (c’était plus simple quand il n’y en avait que 100
)

-Mes parents, mes frères et sœurs, parce qu’ils étaient là quand l’envie n’y était
plus
3 ans c’est long !

-Mes grands-parents, essentiels quand on a besoin d’inspiration en gériatrie !!

-À tous mes amis de Rouen, et désormais de Lyon, en particulier à ceux des confs
du mardi soir : Julie, François, Emilio et Clément. Vous me manquez déjà (surtout les
plats d’Emilio) !

Maxime BOUSSAGEON

4
 UE dossier clinique progressif N° 1
Docteur, j’ai perdu le souffle

1 Énoncé

Médecin généraliste, vous vous rendez au domicile de Mme C., 87 ans, qui se plaint depuis la veille d'un
essoufflement progressif. Elle n'a pas d'antécédents notables en-dehors de fuites urinaires par
urgenturies non traitées, d'une DMLA évoluée en abstention thérapeutique, et d’une HTA modérée traitée
par une association ramipril-hydrochlorothiazide. Elle s'automédique fréquemment par kétoprofène et
paracétamol pour des gonalgies d'origine arthrosique. Elle dit fumer encore quelques cigarettes (5/6 par
jour) mais avoir beaucoup diminué sa consommation depuis que son mari est décédé d'un cancer du
poumon.
L'essoufflement a débuté progressivement, et s'accompagne de palpitations. Mme B. a du mal à
s'exprimer, mais vous affirme qu'elle n'a jamais eu ces symptômes auparavant.
Vous prenez les constantes : pression artérielle 185/110mmHg, pouls 120bpm, SpO2 en air ambiant 89%,
température 37,6°C. À l'examen, vous ne notez pas d'œdèmes des membres inférieurs, mais un reflux
hépato-jugulaire persistant. Elle pèse 55kg pour 1,66m.

QCM 1 Que vous attendez-vous à retrouver à l'auscultation cardio-pulmonaire ? (Jusqu’à 3 réponses)

A- Des râles crépitants bi-basaux en "marée montante"
B- Une abolition du murmure vésiculaire aux apex
C- Un roulement d’ouverture au foyer mitral
D- Un wheezing au niveau du lobe inférieur gauche
E- Un galop proto-diastolique

Vous ne retrouvez que des râles crépitants aux deux bases, remontant jusqu'à mi-champ, ne
QCM 2 disparaissant pas après la toux. Quels diagnostics vous paraissent les plus probables à ce
stade ? (Jusqu’à 2 réponses)
A- Urgence hypertensive
B- Fibrillation atriale paroxystique compliquée d'OAP
C- Syndrome coronarien aigu dans le territoire antérieur étendu
D- Syndrome de Mendelson (pneumopathie d'inhalation base droite)
E- Exacerbation de BPCO
F- Epanchement pleural bilatéral
G- Acidose métabolique
H- Anémie par carence martiale

Quels examens de 1ère intention, simples et accessibles, vous permettront d'orienter

QCM 3 rapidement votre diagnostic ?
(Jusqu’à 3 réponses)
A- Examen cytobactériologique du crachat
B- Gazométrie artérielle
C- ECG 12 dérivations
D- Dosage du NT-proBNP
E- Echographie cardiaque trans-thoracique
F- NFS-plaquettes
G- Radiographie thoracique de face
H- D-dimères

5 UE ECN en Dossiers Progressifs - Gériatrie - 5

 Mme C. est transférée à l'hôpital. Un ECG est réalisé (non récupéré). En-dehors du rythme non
QROC 4 sinusal (absence d'ondes P) quels éléments de l'ECG vous font conclure à un 1er épisode de
fibrillation atriale ? Texte libre (4 mots)

Une radio thoracique est réalisée.

QCM 5

Quels éléments retrouvez-vous en faveur d'un OAP ? (Jusqu’à 3 réponses)

A- Epaississement et redistribution de la trame vasculaire
B- Cardiomégalie
C- Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
D- Opacités alvéolaires confluentes périhilaires
E- Opacités alvéolaires périphériques sous-pleurales
F- Syndrome de condensation alvéolaire rétractile bilatéral

Vous concluez à une ACFA paroxystique compliquée d'OAP, sans facteur déclenchant identifié
QCM 6 pour le moment. Quels sont les premiers traitements à entreprendre en urgence ?
(Jusqu’à 6 réponses)
A- O2 au masque à haute concentration
B- Diurétiques de l'anse 80mg IV directe
C- Diurétiques de l'anse 20mg sur 24h
D- Antihypertenseur d'action centrale IV
E- HNF dose curative 50UI/kg IVD + 500UI/kg IVSE
F- Cardioversion par dose de charge d'amiodarone IV ou per os
G- Dérivés nitrés per os
H- Fluindione per os 1 comprimé/j
I- Digoxine

Le traitement est efficace, Mme C. semble en état de rentrer chez elle au bout de 5 jours
QROC 7 d'hospitalisation. Quelle recommandation est-il capital de préciser à Mme C. ici ?
Texte libre (1 à 3 mots)

Le bilan étiologique de ce trouble du rythme vous évoque une cause cardiaque. Quels éléments
QCM 8 sont en faveur d'une telle cause ?
(Jusqu’à 4 réponses)
A- Kaliémie 3,3mM
B- TSH 0,3µmol
C- CRP 4 mM
D- Cardiomégalie sur la radio thoracique de face
E- FEVG 65%
F- NT-proBNP 150 µM
G- VGM : 80fL

Vous revoyez Mme C. 3 mois plus tard. Elle ne présente plus de symptômes en lien avec
l'ACFA, mais vous la trouvez dénutrie. Elle pèse 50kg pour 1,66m. Elle vous dit manger
QROC 9 beaucoup moins qu'avant. Quelle mesure thérapeutique peut expliquer en partie cette perte
d'appétit ?
Texte libre (1 à 3 mots)

6 - VG Editions 6
2 Corrigé

LE + : PREMIÈRE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES

• Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif :

- Dossier ultra-classique de fibrillation auriculaire et de sémiologie cardio

- Difficulté : 1/3
ère
- À classer en 1 position parmi les 3 dossiers de l’épreuve
• Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon :
- Essoufflement = cœur/poumons/extrathoracique ? Traitement : ne pas oublier l’oxygène !
- AINS = ARRÊT+++ (surtout si AVK) attention aux complications vasculo-rénales, infectieuses

- Personne âgée = dénutrition, un IMC n’est jamais de trop si on donne poids/taille !
• Astuces, réflexes et pièges QCM / QROC :
- Connaître par cœur l’ECG de la FA, la radio de l’OAP +++
- Toujours se méfier des interactions médicamenteuses et de l’automédication

GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES

V Cota
F tion Commentaires, conseils et coaching
A- V 10 Palpitations = ACFA/flutter jusqu’à preuve du contraire
Devant le reflux hépato-jugulaire,
B- F 3 la cause cardiaque semble évidente : insuffisance cardiaque aiguë (OAP ici)
C- F 4 • Auscultation de l’OAP = râles crépitants bilatéraux aux bases, remontant

AE
D- F 3 progressivement (stades pronostiques de Killip dans l’infarctus), signe du syndrome de
condensation alvéolaire. Attention aux sibilants, qui peuvent être le premier signe de
l’OAP surtout chez la personne âgée (« on ne découvre pas un asthme à 70 ans »)
QCM 1

• On n’oublie pas un éventuel signe d’insuffisance cardiaque tel que le galop

protodiastolique (B3)

E- V 5
Les autres propositions sont peu probables (wheezing = obstruction sur grosse bronche
comme un corps étranger, une tumeur, et l’abolition du murmure vésiculaire à l’apex est peu
probable, sauf en cas d’OAP massif
quant au roulement mitral, c’est un signe de
rétrécissement mitral, devenu rare, et quasiment jamais découvert après 50 ans
)

A- V 5 Urgence hypertensive = HTA brutale > 180/110mmHg, avec souffrance d’organe (AVC,
B- V 5 OAP, dissection aortique, HTA maligne
L’ACFA paroxystique est évoquée devant les
C- F 2 palpitations.
AB

D- F 3 • Une cause possible de l’ACFA est une souffrance ischémique, donc un SCA, qu’il faudra
E- F 3 de toute façon éliminer avec l’ECG. Mais ici, pas de douleur thoracique, début la veille,
F- F 3 pas d’antécédents cardiovasculaires
Peu probable !
QCM 2

G- F 3
Causes pneumo ? Aucun élément n’est en faveur d’une origine pneumologique : pas de
foyer, pas d’antécédents pneumologiques, pas de fièvre, pas de toux/expectoration
Pas
de toux sèche ou de douleur pleurale non plus. Quasiment exclu !
H- F 3
Cause extra-thoracique ? Aucun élément en faveur, et ne pas oublier qu’une anémie doit
d’abord être recherchée cliniquement (saignement évident, pâleur conjonctivale
).

7 UE ECN en Dossiers Progressifs - Gériatrie - 7

 A- F 2 Retenir comme bilan ultra-minimal d’une dyspnée, quelle que soit sa cause, RADIO
B- F 5 THORAX FACE + ECG + GAZ DU SANG ARTÉRIEL (en air ambiant).
C- V 10 Mais le gaz du sang a un apport diagnostique faible (acidose métabolique
), et est

CG
D- F 5 essentiellement pronostique !
E- F 5 • On ne s’oriente pas ici vers une cause pneumo, donc pas d’ECBC en première intention,
F- F 3 et pas de NTproBNP (utilité = distinguer causes cardio et pneumo en cas de dyspnée
QCM 3

G- V 10 difficile à étiqueter). La NFS sera demandée de toutes façons, mais son utilité ici n’est
pas capitale (pas de suspicion d’anémie).
• L’écho cardiaque sera très importante, mais pas en urgence immédiate, sauf en cas de
mauvaise tolérance (choc
).
H- F 10 • Les D-dimères n’ont pas à être demandés ici car on a déjà un diagnostic quasi-évident.
En cas de dyspnée « sine materia », on aura recours aux scores de Wells ou Genève
pour justifier la prise en charge (D-dimères ou angioscanner).
A- V 5 Interprétation et description d’une radio de thorax face : cadre osseux, parties molles,
B- F 5 abdomen, plèvres, médiastin et silhouette cardiaque, et parenchyme.
C- F 5 • Pas de cardiomégalie car index cardiothoracique <0,5.

AD
D- V 5 • Opacités alvéolaires confluentes périhilaires en « ailes de papillon », mal systématisées
E- F 5 • Epaississement et redistribution de la trame vers les apex et la périphérie
QCM 5

Les opacités sous-pleurales, périphériques, sont liées à des pathologies pulmonaires

(infectieuses, inflammatoires, pneumoconioses
).
• poumons cardiaques = bases et régions périhilaires.
F- F 5
• Syndrome condensation rétractile = atélectasie. Très systématisée, attraction des
structures adjacentes (pincement intercostal, élévation d’une coupole, déviation
médiastin
)
®
A- V 5 • OAP = O2 (+VNI) + Lasilix 80mg IVD + (si résistant) + dérivés nitrés sublinguaux/IV
B- V 10 1mg à renouveler /10min.

ABEGI
C- F 5 • ACFA = anticoagulation curative (se méfier des HBPM chez les personnes âgées
D- F 3 ayant parfois une fonction rénale altérée
) + ralentir (bêtabloquants ou digitaliques).
E- V 10 Cardioversion amiodarone après contrôle écho (ETO), ou après 3 semaines
F- F 10 d’anticoagulation, mais en urgence par choc électrique externe si mauvaise
QCM 6

G- V 10 tolérance+++.
H- F 2
On fait le relais héparine-AVK précocement (à J1), mais les AVK ne sont pas
un traitement “d’urgence”

• Urgence hypertensive = traitement cause + baisse de la TA progressive par inhibiteur
ère
I- V 5 calcique IV en 1 intention, ou alpha-bloquant IV. Les centraux ne sont pas
ère
recommandés en 1 intention.

A- V 3 Les éléments du bilan étiologique en faveur d’une cause cardiaque (et donc en défaveur
B- F 5 d’une cause extracardiaque
) sont :

ACDG
C- V 3 • Des anomalies à l’ETT : valvulopathies, FEVG <40%, troubles de la relaxation et de la
QCM 8

D- V 5 contractilité segmentaire, dysplasies

E- F 5 • Aucune anomalie du bilan biologique (kaliémie normale, pas d’infection, pas
F- F 5 d’hyperthyroïdie
)
• Un BNP augmenté >400pg/mL, ou NT-proBNP >300pg/mL.
G- V 2
220 Total QCM

8 - VG Editions 8