Med Line Radiologie Imagerie - 4e Édition - R2C

Sous la direction du Pr Nathalie BOIITRY
Daniela ARGATU I Paul BORDE I Anne-Lise HACHULLA I Trung LE THANH

Christophe LIONS I Charlotte MARMIN I Édouard PONCELET I Sébastien VERCLYTTE
I Sylvain BODARD
RADIOLOGIE
IMAGERIE
4e édition
Collection dirigée par le Pr Serge PERROT
MED-LINE
-------------------------- ►
Editions
Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,
pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009
Éditions Med-line
74 boulevard de l'Hôpital
75013 Paris
Tel. : 09 70 77 11 48
www.med-line.fr
Tous mes remerciements :

à mes collègues PU-PH en Radiologie et Imagerie du CHRU de Lille, les professeurs Anne Cotten, Xavier Demondion,
Olivier Ernst, Xavier Leclerc, Laurent Lemaitre, Jean-Pierre Pruvo, Martine Rémy-Jardin, pour m'avoir témoigné
leur confiance en me proposant de coordonner cet ouvrage et pour avoir largement mis à disposition leurs
« banques d'images » ;
à tous les auteurs qui ont participé à l'élaboration de cet ouvrage ;
à Amaury Ben Henda, directeur de collection aux éditions Med-Line ;
à celles et ceux qui ont participé à la conception de ce livre.
N.B.
La 1re édition de ce livre est parue en 2013 sous le titre Total ECN Imagerie.
Maquette : David Dumand

Maquette partie Annales : Meriem Rezgui
RADIOLOGIE IMAGERIE
© Juillet 2022 - MED-LINE ÉDITIONS
ISBN : 978-2-84678-320-0
Achevé d'imprimer par Printcorp en Juillet 2022 - Dépôt légal : Juillet 2022
L'éditeur ne pourra être tenu pour responsable de tout incident ou accident, tant aux personnes qu'aux biens, qui pourrait résulter soit de sa négligence, soit
de l'utilisation de tous produits, méthodes, instructions ou idées décrits dans cet ouvrage. En raison de l'évolution rapide de la science médicale, l'éditeur
recommande qu'une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics et la posologie. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par
tous procédés réservés pour tous pays.
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs ou de leurs ayants droits ou ayants cause, est illicite (loi du 11
mars 1957, alinéa 1er de l'article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par
les articles 425 et suivants du Code Pénal.

Comment répondre à une question d'imagerie ?
Dr Sébastien Verclytte - Pr Nathalie Boutry
Il s'agit de suivre exactement la même démarche que pour un diagnostic classique.

Lisez votre image comme si vous lisiez votre énoncé de dossier !
A) L'EXAMEN cerveau, médiastin, abdomen, pelvis) ; de l'os

(fenêtre « osseuse ») ou du parenchyme pulmonaire
1 .TYPE D'EXAMEN (fenêtre « parenchymateuse »).
• S'agit-il d'une radiographie, d'un scanner (ou TDM), À priori, la fenêtre choisie pour l'image constitue un
d'une IRM, d'une échographie avec ou sans Doppler, indice (par exemple, si l'on vous montre une image
d'un arthro-scanner (ou arthro-IRM), d'un angio en fenêtre osseuse c'est qu'il faut rechercher une
scanner... ? lésion osseuse ! ou vérifier qu'une telle lésion est
• Si on vous demande quel examen effectuer dans une absente ! I).
question, n'oubliez pas les précautions à pren
dre si vous prescrivez : • Séquence (IRM) : elle peut être pondérée en T1 (les
- un examen utilisant des rayonnements ionisants liquides sont noirs), en T2 (les liquides sont blancs),
(radiographie, scanner) chez une femme enceinte, en comporter une suppression du signal de la graisse
réévaluant le rapport bénéfice/risque, ou un enfant, (notamment en T2) ou une injection intraveineuse
en privilégiant si possible un examen non irradiant ; (ou intra-articulaire) de gadolinium (notamment en
- un examen nécessitant une injection intraveineuse T1 ). D'autres séquences ont des spécificités propres :
d'un produit de contraste iodé en cas d'insuffisance séquences en écho de gradient (T1 ou *
)
T2 ;
rénale, d'antécédent allergique à l'iode grave, chez un séquences de diffusion ; de perfusion ; de flux ;
patient diabétique ou une mère allaitant son enfant ; séquences ultra-rapides...
- de façon systématique chez la femme jeune = Les séquences en écho de gradient sont particuliè
penser BHCG ; chez le diabétique = arrêt des ADO rement sensibles aux produits de dégradation de
et hydratation avant et après l'injection de produit l'hémoglobine qui apparaissent en hyposignal franc
de contraste ; chez l'enfant = préférer examen non (ce qui revient à dire que l'on vous oriente vers la
irradiant tant que possible ; avant tout scanner = présence éventuelle de sang I).
bilan rénal avec calcul de la clairance de la créatinine.
• N'oubliez pas non plus les contre-indications • Mode (échographie-Doppler) : il peut s'agir d'un
éventuelles : par exemple en IRM, la présence d'un mode B (étude anatomique) ; d'un mode Doppler
pacemaker ou d'un corps étranger métallique in- pulsé, couleur, énergie (ou puissance) (étude des flux
traoculaire ou intracrânien (risque de mobilisation circulatoires).
sous l'influence du champ magnétique)... La visualisation de flux dans une lésion peut vous
orienter vers une lésion tissulaire voire vasculaire ; un
2. ZONE ANATOMIQUE ÉTUDIÉE spectre Doppler, vers la perméabilité ou non d'un
• Cœur, vaisseaux... vaisseau ; la répartition des flux sur l'image peut aussi
• Abdomen, pelvis... centré sur l'organe/zone d'intérêt constituer un indice (par exemple, la présence d'une
(foie, rein, fosse iliaque droite...). couronne hypervasculaire en périphérie d'un abcès).
• Rachis, articulations périphériques... La sonde utilisée peut également vous orienter sur
• Encéphale, massif facial, rochers, sinus... l'organe étudié : sonde convexe = sonde abdomi
• Poumon, plèvre, médiastin, paroi thoracique... nale basse fréquence pour les organes profonds tels
que le foie, la vésicule, les reins... ; sonde linéaire =
3. PLAN DE COUPE sonde haute fréquence pour l'étude des tissus su
• Axial (ou transversal) ; perficiels/ organes superficiels tels que l'appendice,
• Sagittal ; le pylore, étude musculosquelettique...
• Coronal (ou frontal).
Le scanner n'autorise que des coupes transversales (mais 5. INJECTION OU PAS ?
des reconstructions 2D multiplanaires voire 3D sont pos • Vérifier que l'examen a bien été injecté avant de
sibles à partir des images natives) ; l'IRM et l'échographie parler de prise de contraste (regarder les vaisseaux) !
fournissent des images multiplanaires. • Attention aux précautions et contre-indications
avec l'injection d'un produit de contraste iodé !
4. TYPE DE FENÊTRE, DE SÉQUENCE OU DE MODE Mais aussi, même si c'est moins fréquent, avec
• Fenêtre (scanner) : elle peut être adaptée à la l'injection de gadolinium (femme enceinte, insuf
visualisation des tissus (fenêtre « parties molles » : fisant rénal sévère !).
5 ◄
B) LA PATHOLOGIE 3. DIAGNOSTIC PRÉCIS
• Faire une conclusion ++ complète à la fin de votre
interprétation (le diagnostic, le côté, l'étiologie,
1. DESCRIPTION LÉSIONNELLE
• Attention à utiliser des termes radiologiques et complication ou non, le terrain du patient).
surtout, le terme adéquat, en fonction de la
technique d'imagerie : 4. ÉTIOLOGIE ÉVOQUÉE
- radiographie : clarté, opacité ; • (Utiliser également les données de l'énoncé du
- scanner : lésion hypodense, hyperdense ; dossier)
- IRM : lésion hypointense (ou en hyposignal),
hyperintense (ou en hypersignal), isointense (ou en 5. COMPLICATIONS !!!
isosignal) ; • INDISPENSABLES à décrire car ce sont elles qui
- échographie : lésion hypoéchogène, isoéchogène, conditionnent le pronostic vital immédiat du patient
hyperéchogène, anéchogène. et la conduite à tenir sur le plan thérapeutique. Par
• Retenez qu'en IRM ou en échographie, l'utilisation exemple, un engagement cérébral ou une hydrocé
des préfixes hypo-, iso- ou hyper- suppose que l'on phalie nécessitent un traitement urgent.
compare la lésion au reste de la structure jugée nor
male ou à une autre structure jugée normale. Par 6. Y A-T-IL UNE AUTRE ANOMALIE ?
exemple, en pondération T2, une tumeur cérébrale • Attention ! L'arbre peut cacher la forêt ! Après
peut être hyperintense par rapport au parenchyme avoir identifié l'énorme lésion qui crève les yeux,
cérébral normal mais hypointense par rapport au n'oubliez pas de regarder attentivement le reste de
liquide cérébro-spinal. Tout est une affaire de l'image pour « traquer la petite bête » qui fera la dif
contraste ! férence (par exemple, la présence au scanner ou en
• Sachez aussi qu'une description lésionnelle cor IRM d'une autre lésion prenant le contraste qui peut
recte vous oriente vers la nature de cette lé vous orienter vers des métastases, une opacité des
sion : par exemple au scanner, en fenêtre « parties tissus mous en radiographie adjacente à une lésion
molles », une lésion spontanément hyperdense peut osseuse qui peut vous orienter vers une tumeur ma
correspondre à un saignement récent (comme dans ligne ...).
un hématome sous-dural aigu) ou à du calcium • N'oubliez pas non plus qu'il faut tout regarder
(comme dans une lithiase urinaire) ; c'est la même sur l'image ! Sur un scanner cérébral, on voit la
chose en IRM et en échographie. En IRM, une lésion boîte crânienne mais aussi les sinus, les orbites, les
en hypersignal T2 franc est liquidienne, en hypersi espaces profonds de la face ... Sur un scanner du ra
gnal T1, graisseuse ; en échographie, une lésion ané chis, on voit le canal rachidien mais aussi les muscles
chogène, avasculaire, peut correspondre à un kyste, paravertébraux, ilio-psoas ...
une lésion hyperéchogène à de la graisse. Tout n'est
pas qu'une affaire de sémantique !
2. TOPOGRAPHIE EXACTE DE LA (LES) LÉSION(S)

• Neurologie : lobe cérébral, noyaux gris, cervelet... ;
lésion intra-axiale (parenchymateuse), sous-durale,
extra-durale ...
• Thoracique : médiastin antérieur, lobe supérieur
droit, culs-de-sac costo-diaphragmatiques... ; lésion
hilaire, bronchique, septale ...
• Abdomen et pelvis : hypochondre, fosse iliaque,
loge rénale, trajet de l'uretère, région pelvienne...
• Le côté de votre lésion +++, toujours penser à
latéraliser la lésion que vous décrivez ++.

Contre-indications
Contre-indications (Cl) Contre-indications (Cl)

et précautions au scanner et précautions en IRM
Pas de Cl formelle mais : Cl Absolues

• toujours privilégier l'examen non irradiant • pacemaker / défibrillateur cardiaque implantable.
chez l'enfant. • corps étranger métallique intraoculaire
• toujours penser à une éventuelle grossesse ou intracrânien.
chez la femme jeune. • valve cardiaque métallique.
• anciens clips vasculaires intracrâniens
Précautions à prendre (ferromagnétiques).
en cas d'injection IV d'iode • anciens implants (stents, coils, filtres...)
• chez la femme enceinte : si injection nécessaire (ferromagnétiques).
(ex. recherche d'embolie pulmonaire), en informer
le clinicien (risque de dysfonctionnement thyroïdien Cl Relatives
infantile transitoire). • neurostimulateur.
• chez la femme allaitante suspendre • implants cochléaires.
l'allaitement pendant 48 h après l'injection. • patient claustrophobe (prémédication)
• chez l'insuffisant rénal sévère (clairance • valve cardiaque ou stent récents
à la créatinine < 30 ml/mn) : orienter si possible (moins de 6 semaines).
vers une autre imagerie (échographie, IRM).
• chez le patient à risque d'insuffisance rénale Précautions à prendre en cas d'injection IV
(myélome multiple avec protéinurie, néphropathie de gadolinium
diabétique, âge supérieur à 65 ans...) : contrôler la
• chez la femme enceinte.
fonction rénale avant l'examen, injecter de
• chez le patient insuffisant rénal sévère
préférence un produit de faible osmolarité et
(clairance à la créatinine < 30 ml/mn).
maintenir une bonne hydratation avant et après
l'examen.
• chez le patient diabétique traité par
metformine : interrompre le traitement pendant
48 h après l'injection.
• si antécédent allergique grave (œdème de
Quincke, choc anaphylactique) : éviter l'injection
IV (mais aussi intra-articulaire ou intra-utérine).

Les auteurs
Partie ORL et partie GÉNITO-URINAIRE Partie CARDIOLOGIE VASCULAIRE

Dr Daniela ARGATU Dr Christophe LIONS
Praticien Hospitalier, Service de Radiologie, Centre Hospitalier de Praticien Hospitalier, Service de Radiologie Viscérale Cardio-
Seclin ; ancien Chef de Clinique-Assistant, Service de Radiologie Vasculaire et Interventionnelle, Hôpital Rangueil-Larrey, CHU
et Imagerie Urinaire et ORL du Pr Laurent Lemaitre, Hôpital Claude de Toulouse ; ancien Praticien Hospitalier, Service de Radiologie
Huriez, CHRU de Lille. et Imagerie Cardio-Vasculaire du Pr Martine Rémy-Jardin,
Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille.
Partie DIGESTIF
Partie CARDIOLOGIE VASCULAIRE
Dr Paul BORDE
Chef de Clinique-Assistant, Service de Radiologie et Imagerie Dr Charlotte MARMIN
Digestive et Endocrinienne du Pr Olivier Ernst, Hôpital Claude Radiologue libéral à Béthune, attachée au CHRU de Lille ;
Huriez, CHRU de Lille. ancien Chef de Clinique-Assistant, Service de Radiologie et
Imagerie Digestive et Endocrinienne du Pr Olivier Ernst, Hôpital
Claude Huriez, CHRU de Lille ; ancien interne du Service de
Partie LOCOMOTEUR Radiologie et Imagerie Cardio-Vasculaire du Pr Martine Rémy-
Pr Nathalie BOUTRY Jardin, Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille.
Professeur de Radiologie et Imagerie Musculosquelettique,
Service de Radiopédiatrie, CHRU de Lille, Université de Lille ;
Partie GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
ancien Praticien Hospitalier, Service de Radiologie et Imagerie
Musculosquelettique du Pr Anne Cotten, Centre de Consultations Dr Édouard PONCELET
et d'imagerie de l'Appareil Locomoteur, CHRU de Lille. Chef du Service d'imagerie de la Femme au Centre Hospitalier
de Valenciennes ; ancien Praticien Hospitalier, Service d'imagerie
de la Femme, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
Partie THORACIQUE
Dr Anne-Lise HACHULLA
Chef de Clinique, Service de Radiologie, Unités d'imagerie
Partie NEUROLOGIE
Cardio-Vasculaire et d'imagerie Thoracique, Hôpitaux Dr Sébastien VERCLYTTE
Universitaires de Genève - HUG ; ancien Chef de Clinique- Chef de Service - Praticien Hospitalier, Service d'imagerie médicale,
Assistant, Service de Radiologie et d'imagerie Thoracique Hôpital Saint-Philibert, Groupement des Hôpitaux de l'institut
du Pr Martine Rémy-Jardin, Hôpital Calmette, CHRU Lille. Catholique de Lille ; ancien Chef de Clinique-Assistant,
Service de Neuroradiologie du Pr Jean-Pierre Pruvo,
Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille.
Partie GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
Dr Trung LE THANH
Partie ANNALES iECN
Chef de Clinique-Assistant, Service d'imagerie de la Femme
au Centre Hospitalier de Valenciennes ; ancien Interne Dr Sylvain BODARD
du Service de Radiologie et Imagerie de la Femme et de l'Enfant, Radiologue diagnostique et interventionnel à L'Hôpital Necker
Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille. [AP-HP], Service du Pr Helenon, Paris Descartes, conférencier
d'internat, 7e aux ECN 2013, Lauréat de la faculté de Bordeaux.
8 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Cardiologie Vasculaire
Dr Charlotte Marmin - Dr Christophe Lions
Page 27 Digestif
Dr Paul Borde
page 113 Génito-urinaire

Dr Daniela Argatu
a '~ Gynécologie Obstétrique

Dr Trung Le Thanh - Dr Edouard Poncelet
Page 221 Locomoteur

Pr Nathalie Boutry
Page 297 Neurologie

Dr Sébastien Verclytte
Page 369 ORL

Dr Daniela Argatu
Page 385 Thoracique

Dr Anne-Lise Hachulla
Cardiologie Vasculaire
Dr Charlotte Marmin
Dr Christophe Lions
Quiz Cardiologie Vasculaire

> 13
Anatomie Cardiologie Vasculaire

> 15
À savoir en imagerie cardio-vasculaire

> 17
Item 225
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrysme ► is
Item 263
Néphropathie vasculaire 20
L. Item 226
r Embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde 21
Item 230
► Douleur thoracique aiguë et chronique 22
k. Items 225, 226
F Ischémie aiguë des membres inférieurs 24
Item 235
► Péricardite aiguë 25

Homme de 67 ans présentant une claudication Homme de 45 ans présentant comme antécédents
intermittente du membre inférieur gauche, un diabète de type 2, une hypertension artérielle
prédominant à la cuisse, apparaissant après mal équilibrée et un tabagisme actif à 40 PA.
100 mètres de marche. Palpation d'une masse battante péri-ombilicale.
Une ARM des membres inférieurs est réalisée. Une ARM est réalisée. Commentez les iconographies.
Commentez l'iconographie. Quel traitement Quel traitement proposez-vous ?
proposez-vous ?
CARDIO-VASCULAIRE
Réponse page 19
Réponse page 18 Homme de 50 ans, polyathéromateux, adressé aux

urgences pour douleur abdominale d'apparition
brutale. Une tomodensitométrie abdominale est
réalisée en urgence. Commentez les iconographies ?
Quel est votre traitement ?
Réponse page 19
Med-Line
© Éditions

Une jeune femme de 32 ans est adressée aux urgences

pour douleur thoracique aiguë gauche associée à une dyspnée.
L'ECG montre une tachycardie sinusale. Le dosage des enzymes
cardiaques est négatif.
La radiographie de thorax est normale.
Une tomodensitométrie thoracique est réalisée.
Commentez l'iconographie. Quel est votre diagnostic ?
Quel autre examen d'imagerie réalisez-vous ? Dans quel but ?
Réponse page 21
Homme de 35 ans présentant une douleur thoracique

aiguë avec malaise. Commentez l'iconographie.
Quelle est votre prise en charge ?
Réponse page 22
© Éditions Med-Line

Anatomie du cœur en IRM cardiaque (3 coupes)
Ciné IRM 4 cavités

1 Péricarde
2 Ventricule droit
3 Septum inter ventriculaire
4 Ventricule gauche
5 Oreillette gauche
6 Aorte thoracique descendante
7 Septum inter auriculaire
8 Oreillette droite
9 Artère coronaire droite
Ciné IRM petit axe

1 Septum inter ventriculaire
2 Paroi antérieure
3 Pilier antéro-latéral
4 Paroi latérale
5 Pilier postéro-médial
6 Paroi inférieure
Med-Line
7 Paroi libre du ventricule droit

8 Ventricule droit
© Éditions

Anatomie du cœur en IRM cardiaque (3 coupes)
Ciné IRM 2 cavités (ou long axe)

1 Crosse de l'aorte
2 Oreillette gauche
3 Péricarde
4 Paroi inférieure
5 Ventricule gauche
6 Apex (ou pointe du cœur)
7 Ventricule droit
8 Infundibulum pulmonaire
et tronc de l'artère pulmonaire
Anatomie des gros vaisseaux médiastinaux

en angioscanner thoracique
Angioscanner thoracique fenêtre

médiastinale coupe axiale
1 Aorte ascendante
2 Artère pulmonaire droite
3 Tronc artériel pulmonaire
4 Artère pulmonaire gauche

5 Aorte descendante

A savoir en imagerie cardio-vasculaire
1. Imagerie du cœur 2. Imagerie des vaisseaux
1.1. Imagerie des coronaires 2.1. Echo-doppler artériel

• Scanner avec gating cardiaque (synchronisation de • Examen de 1re intention dans le bilan de l'artériopathie
l'acquisition au rythme cardiaque pour obtenir une oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ainsi que
image fixe sans artéfacts liés aux battements pour la recherche d'une sténose sur les artères
cardiaques) avec injection de produit de contraste. rénales. Il peut être l'examen de dépistage de l'ané
Bonne valeur prédictive négative : un examen normal vrysme non douloureux de l'aorte abdominale. Il n'a
élimine quasiment la présence d'une sténose aucune place dans le diagnostic de dissection aortique
coronaire significative. ou d'anévrysme douloureux de l'aorte abdominale.
1.2. Imagerie du myocarde 2.2. Angiographie

• IRM cardiaque, sans ou avec injection de gadolinium. • Elle n'est plus utilisée à visée diagnostique et n'est
• Permet d'évaluer les fonctions ventriculaires droite et réalisée que lorsqu'un traitement endovasculaire est
gauche, la masse cardiaque. nécessaire.
CARDIO-VASCULAI
• Intérêt de l'IRM cardiaque dans le diagnostic de myo
cardite (fixation de gadolinium intramyocardique 2.3. Angioscanner
sous-épicardique) ou dans la recherche de viabilité • Examen de choix pour étude des vaisseaux. Bilan
dans la nécrose myocardique (la nécrose du myocarde lésionnel dans le cadre de maladies chroniques et
est objectivée par la fixation de gadolinium intramyo également en urgence (dissection, ischémie aiguë,
cardique sous-endocardique). traumatisme vasculaire...).
1.3. Echo-doppler cardiaque 2.4. IRM avec injection de gadolinium

• Évalue les fonctions ventriculaires. Meilleur examen • Place importante de l'IRM dans l'étude des vaisseaux,
pour étude des valves. notamment dans l'AOMI, les sténoses des artères
• Sa disponibilité et son innocuité font de cet examen rénales ou le bilan des anévrysmes de l'aorte
l'examen de première intention en urgence. abdominale. Cependant, acquisition longue et de
réalisation difficile en urgence chez les patients
instables hémodynamiquement.

Artériopathie oblitérante
des membres inférieurs, anévrysme
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l'aorte

et des membres inférieurs.
► Diagnostiquer un anévrysme de l'aorte et des artères périphériques.
► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
► Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Homme de 67 ans présentant une claudication

intermittente du membre inférieur gauche,
prédominant à la cuisse, apparaissant après
100 mètres de marche.
Une ARM des membres inférieurs est réalisée.
Commentez l'iconographie. Quel traitement
proposez-vous ?
FIGURE 1*
Revascularisation du membre inférieur gauche par voie
endovasculaire.
FIGURE 1
Penser au traitement des facteurs de risque cardiovasculaire. A
Angio-IRM (IRM après injection de gadolinium),
vue de face POINTS-CLÉS
- Thrombose de l'artère iliaque primitive gauche (flèche).
- Intégrité de l'axe ilio-fémoral droit, de l'aorte et des artères ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE
rénales. DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI)
Traitement : endovasculaire (angioplastie avec mise en place
d'une endoprothèse (figure 1 *)) ou chirurgical (pontage). ■ Terrain athéromateux ++
Penser au traitement des facteurs de risque cardio ■ Palpation de tous les pouls indispensable chez les
vasculaire ++ patients athéromateux.
■ Classification de Leriche et Fontaine.
■ L'artériographie n'est plus l'examen de dépistage de
choix, place importante de l'IRM.
■ Sténose (rétrécissement de 50 à 99 % du diamètre
Med-Line
d'un vaisseau) ou thrombose (occlusion complète

d'un vaisseau).
■ Traitement endovasculaire ou chirurgical.
© Éditions
► 18 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Artériopathie oblitérante
des membres inférieurs, anévrysme
Homme de 45 ans présentant comme antécédents un Homme de 50 ans, polyathéromateux, adressé aux
diabète de type 2, une hypertension artérielle mal urgences pour douleur abdominale d'apparition
équilibrée et un tabagisme actif à 40 PA. Palpation brutale. Une tomodensitométrie abdominale est
d'une masse battante péri-ombilicale. réalisée en urgence. Commentez les iconographies.
Une ARM est réalisée. Commentez les iconographies. Quel est votre traitement ?
Quel traitement proposez-vous ?
FIGURE 2a
CARDIO-VASCULAIRE
FIGURE 2b
Angio-IRM (IRM après injection de gadolinium)
FIGURE 3b
coupe axiale (figure 2a) et reconstruction en vue de face
(figure 2b) Scanner abdomino-pelvien après injection de produit de
Augmentation de diamètre localisée de l'aorte abdominale contraste iodé, coupe axiale (figure 3a) et coronale (figure 3b)
sous-rénale : anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale. - Anévrysme de l'aorte abdominale (flèche)
Le traitement est envisagé si le diamètre de l'anévrysme est - Infiltration et hématome péri-aortique (*), rétropéritonéal
supérieur à 50 mm. Traitement endovasculaire ou chirurgical. - Refoulement du rein gauche (R)
vers l'avant par l'hématome Endoprothèse aortique
POINTS-CLÉS rétropéritonéal
= Anévrysme de l'aorte
ANÉVRYSME DE L'AORTE ABDOMINALE abdominale sous-rénale rompu.
Traitement : en urgence ++,
■ Augmentation de diamètre focal de l'aorte supérieur à
traitement endovasculaire (mise
30 mm ou de plus de 1,5 fois par rapport à l'aorte sus
en place d'une endoprothèse
ou sous-jacente. aortique (figure 3*)) ou
■ Cause la plus fréquente : athérosclérose, intérêt du chirurgical (mise à plat-greffe)
dépistage de la maladie athéromateuse ++.
■ Anévrysme sous-rénal (95 % des anévrysmes de l'aorte POINTS-CLÉS
abdominale) : signe de De Bakey = quand il est possible
à la palpation abdominale de glisser la main entre le Signes TDM considérés comme des signes d'instabi
rebord costal et le bord supérieur de l'anévrysme. lité ou de prérupture d'un anévrysme de l'aorte :
■ Diagnostic : TDM ou IRM. • Croissant spontanément hyperdense de la paroi ou du
thrombus.
■ Complication classique : rupture ++
• Reperméabilisation du thrombus.
■ Traitement endovasculaire (endoprothèse aortique) • Interruption d'un liseré calcique (appartenant à la paroi
ou chirurgical (mise à plat-greffe) si diamètre de de l'anévrysme) vu précédemment continu.
l'anévrysme supérieur à 50 mm. • Paroi fine en regard d'un ostéophyte.

pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009 19 ◄
CHAPITRE
Néphropathie vasculaire
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une néphropathie vasculaire.
Homme de 50 ans, présentant une hypertension Femme de 35 ans ayant présenté une HTA gravidique
artérielle résistante à une trithérapie anti-hypertensive. il y a 5 ans. Depuis, elle présente une hypertension
Une ARM des artères rénales est réalisée. artérielle mal équilibrée.
Commentez l'iconographie. Quel est votre diagnostic ? Une tomodensitométrie est réalisée. Commentez
Quelle est votre prise en charge ? l'iconographie. Quel est votre diagnostic ? Quelle
prise en charge proposez-vous ?
FIGURE 1
Angio-MR (IRM avec injection de gadolinium)
avec reconstruction dans le plan coronal.
Sténose serrée de l'artère rénale droite (D) avec ischémie du
rein en aval (rein de petite taille, asymétrie de néphrographie).
Sténose de l'artère rénale gauche (G), moins importante.
• Traitement endovasculaire FIGURE 2

TDM avec injection de produit de contraste,
reconstruction dans le plan coronal.
Sténoses avec aspect classique en « collier de perles » au
niveau des deux artères rénales. Il s'agit ici d'une dysplasie
bilatérale des artères rénales.
Prise en charge : traitement endovasculaire par angioplastie
des artères rénales.
FIGURE 1*
Prise en charge : traitement

endovasculaire : angioplastie (= dilatation
par ballonnet) avec mise en place d'une
endoprothèse à l'ostium des artères rénales.
POINTS-CLÉS
STÉNOSE DES ARTÈRES RÉNALES
Causes :
• Athérome ++ : homme > 50 ans, facteurs de risque cardiovasculaire. Plaque d'athérome ostiale ou au niveau du 1/3 proximal
de l'artère.
• Fibrodysplasie : femme jeune, atteinte des 2/3 distaux de l'artère, aspect caractéristique en « collier de perles ».

Item 226
Embolie pulmonaire,
thrombose veineuse profonde
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou

une embolie pulmonaire.
Une jeune femme de 32 ans est adressée aux urgences pour douleur
thoracique aiguë gauche associée à une dyspnée.
L'ECC montre une tachycardie sinusale. Le dosage des enzymes
cardiaques est négatif.
La radiographie de thorax est normale.
Une tomodensitométrie thoracique est réalisée.
Commentez l'iconographie. Quel est votre diagnostic ?
Quel autre examen d'imagerie réalisez-vous ? Dans quel but ?
CARDIO-VASCULAIRE
Angio-TDM au temps artériel de l'injection
Présence d'un défect endoluminal dans l'artère pulmonaire gauche.
Diagnostic : Il s'agit d'une embolie pulmonaire intéressant l'artère

pulmonaire gauche.
L'autre examen d'imagerie à réaliser est l'écho-doppler veineux des membres

inférieurs à la recherche d'une thrombose veineuse profonde.
POINTS-CLÉS
EMBOLIE PULMONAIRE
■ L'angioscanner thoracique est l'examen gold standard pour le diagnostic d'embolie pulmonaire.
Med-Line
■ Lors de l'interprétation du scanner, rechercher les signes de gravité, notamment les signes de cœur droit (rapport VD/VG > 1).
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21 ◄
Item 230
Douleur thoracique aiguë

et chronique
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.

Homme de 65 ans présentant une douleur thoracique ► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
brutale irradiant dans le dos.
Une tomodensitométrie thoracique sans injection de
Homme de 35 ans présentant une douleur thoracique
produit de contraste est réalisée en urgence. Quel est
aiguë avec malaise. Commentez l'iconographie.
votre diagnostic ?
Quelle est votre prise en charge ?
FIGURE 1
TDM thoracique avec injection de produit de contraste iodé.
TDM thoracique sans injection de produit de contraste,
Présence d'un flap intimai au niveau de l'aorte thoracique
coupe axiale.
ascendante (a).
Présence d'une hyperdensité spontanée (sans injection de
Flap intimai : aspect en imagerie = fine membrane au sein de
produit de contraste) au niveau de la paroi latérale de l'aorte
la lumière aortique dont le trajet est le plus souvent spiroïde.
thoracique descendante.
Absence d'extension à l'aorte thoracique descendante (d).
Absence de flap intimai sur l'aorte thoracique ascendante
ou descendante.
Diagnostic : Il s'agit d'une dissection aortique de type A
selon la classification de Stanford ou de type 2 selon la
Diagnostic : Il s'agit d'un hématome intra-mural
classification de De Bakey.
de l'aorte thoracique descendante.
Traitement : traitement chirurgical en urgence
(remplacement de l'aorte ascendante par un tube prothétique).
POINTS-CLÉS
SYNDROME AORTIQUE AIGU : Z Quelle aurait été votre prise en charge :
; si l'examen d'imagerie avait montré ceci ? ;
• dissection aortique
• hématome intra-mural
• ulcère pénétrant
POINTS-CLÉS
DISSECTION AORTIQUE
■ Classification :
► Stanford
A : atteinte de l'aorte thoracique ascendante
= traitement chirurgical en urgence
B : pas d'atteinte de l'aorte thoracique ascendante
► De Bakey
1 : dissection touchant l'aorte ascendante et
descendante
FIGURE 2b
2 : dissection touchant uniquement l'aorte ascendante
3 : dissection en aval de l'artère sous-clavière gauche Si la tomodensitométrie thoracique avait montré ceci, le
Med-Line
diagnostic aurait été une dissection aortique de type B

■ Rechercher une extension de la dissection : troncs (classification de Stanford) ou de type 3 (classification de
supra-aortiques, artères coronaires, artères digestives, De Bakey). La prise en charge est différente dans ce cas :
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artères rénales ou artères iliaques. le traitement est médical avec contrôle de la pression
artérielle

Item 230
Douleur thoracique aiguë

et chronique
Homme de 24 ans adressé aux urgences pour douleur thoracique.

Bilan paraclinique : ECG : sus-décalage du segment ST dans le
territoire latéral, élévation de la troponine. Une coronarographie est
réalisée en urgence et ne retrouve pas de sténose coronaire
significative.
Une IRM myocardique est alors réalisée. Quelle est votre diagnostic ?
IRM myocardique après injection

de gadolinium, coupe axiale
CARDIO-VASCULAIRE
Présence d'une prise de contraste (rehaussement
tardif) intramyocardique sous-épicardique
témoignant d'une inflammation du myocarde.
Diagnostic : Il s'agit d'une myocardite.
Homme de 75 ans, polyathéromateux, présentant une douleur

thoracique aiguë.
Un angioscanner est réalisé en urgence. Quel est votre diagnostic ?
Tomodensitométrie thoracique avec injection

de produit de contraste, coupe axiale passant
par la crosse de l'aorte.
Mise en évidence d'une image d'addition naissant
de la paroi latérale de la crosse aortique.
Diagnostic : Il s'agit d'un ulcère pénétrant

de l'aorte thoracique. L'ulcère pénétrant
traduit l'extension d'une ulcération de plaque
athéromateuse vers la profondeur de la paroi
aortique, franchissant la limitante élastique
interne jusqu'à la média.
FIGURE 4

Ischémie aiguë
des membres inférieurs
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres.

Une femme de 68 ans est amenée aux urgences pour douleur

du membre inférieur gauche.
A l'examen clinique, le membre inférieur gauche est
douloureux, froid et pâle.
Les pouls poplité, tibial postérieur et pédieux gauches sont
abolis.
Un angioscanner des membres inférieurs est réalisé en
urgence. Commentez l'iconographie. Quel est votre
diagnostic ?
En cas d'ischémie aiguë de cause athéromateuse,

penser au traitement des facteurs de risque
cardiovasculaire.
Tomodensitométrie des membres inférieurs

avec injection de produit de contraste,
reconstruction dans le plan coronal.
Absence d'opacification des artères fémorale
superficielle et fémorale profonde gauches.
A droite, bonne perméabilité de l'axe ilio-fémoral.
Calcifications et parois artérielles irrégulières témoignant
d'une infiltration athéromateuse.
Diagnostic : Il s'agit d'une ischémie aiguë

du membre inférieur gauche par thrombose
d'une artère athéromateuse.
ISCHÉMIE AIGUË DES MEMBRES INFÉRIEURS

■ 1re cause : embolie
- Rechercher une origine cardiaque : trouble du rythme (IDM), infarctus du myocarde (IDM).
- Traitement : embolectomie par sonde de Fogarty.
■ 2e cause : thrombose
- Thrombose d'une artère athéromateuse le plus souvent.
Med-Line
- Traitement chirurgical : pontage.

■ Quelle que soit la cause de l'ischémie, le traitement est urgent. Il est d'abord médical par anticoagulation efficace
(héparinothérapie IVSE : Intra Veineuse à la Seringue Électrique) et vasodilatateur artériel (fonzylane IVSE).
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Puis revascularisation urgente selon le mécanisme.

Item 235
g Péricardite aiguë
ir OBJECTIFS
► Diagnostiquer une péricardite aiguë.

Une femme de 48 ans est admise aux urgences pour Un homme de 70 ans, ayant comme antécédent
dyspnée. Elle a été hospitalisée il y a trois semaines une tuberculose, consulte son médecin traitant
pour un infarctus du myocarde. A l'interrogatoire, pour l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs.
vous notez la présence d'arthralgies. Le bilan A l'examen clinique, on retrouve des signes
biologique montre un syndrome inflammatoire. d'insuffisance cardiaque droite avec présence
La patiente étant peu échogéne, l'échographie d'une hépatomégalie, d’un reflux hépato-jugulaire,
cardiaque trans-thoracique est peu contributive. d'œdèmes des membres inférieurs et d’ascite.
Une IRM cardiaque est alors réalisée. Commentez Un bilan complet est réalisé, dont une IRM cardiaque.
l'iconographie. Quel est votre diagnostic ? Commentez l'iconographie.
Quel est votre diagnostic ?
CARDIO-VASCULAIRE
IRM cardiaque, pondération T1, coupe axiale.
Épanchement péricardique circonférentiel (flèche).
Notez l'hypersignal du liquide en pondération T2. FIGURE 2
Épanchement pleural bilatéral. IRM thoracique en pondération T1 (T1 car LCR noir),
coupe axiale.
Diagnostic : Il s'agit d'une péricardite aiguë. Épaississement péricardique de plus de 4 mm (flèche),
Dans le contexte, on évoque un syndrome de Dressler
au contact de la paroi libre du ventricule droit.
(inflammation du péricarde dans les semaines suivant
un infarctus du myocarde). Diagnostic : Les éléments clinico-radiologiques évoquent
une péricardite chronique constrictive, responsable d'une
insuffisance cardiaque droite.
POINTS-CLÉS
PÉRICARDITE AIGUË
■ Clinique : frottement péricardique - pathognomonique.

■ Echo-doppler cardiaque = examen de choix : pose
le diagnostic, évalue le retentissement et quantifie
l'épanchement.
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■ Complications :
- Aiguë : tamponnade.
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- Chronique : péricardite constrictive.

Digestif
Dr Paul Borde
Quiz Digestif
► 31
Anatomie Digestif
► 34
À savoir en imagerie de l'appareil digestif

29
►
Items 172,176
Parasitoses digestives : lambliase, téniasis, ascaridiose, oxyurose, amibiase ► 39
Item 282
Maladie de Crohn et Recto-colite hémorragique ► 41
Item 224
Hypertension artérielle de l'adulte ► 46
Item 301
Tumeurs du côlon et du rectum ► 47
Item 303
Tumeurs de l'estomac
Item 304
Tumeurs du foie, primitives et secondaires ► 51
Items 305, 273

Tumeurs de l'œsophage ► 58
Item 308
Tumeurs du pancréas ► 59
Items 269, 270

Douleurs abdominales et lombaires aiguës ► 61
|k. Item 334

Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces >66
chez un traumatisé abdominal
Item 355
F Hémorragie digestive ► 69
Item 354
► Syndrome occlusif
Item 356
► 71
de l'enfant et de l'adulte ► 75

Item 279
► 78
Cirrhose et complications
Item 287
|r Diverticulose colique et sigmoidite ► 82
Item 219
► Hémochromatose ► 84
Item 289
► Hernie pariétale
Item 277
► 85
► 86
Lithiase biliaire et complications
|k. Item 358

► 88
|r Pancréatite aiguë
bk Item 281
► 92
pr Pancréatite chronique
Item 357
► Péritonite aiguë
Item 266
► 95
► Polykystose rénale
Item 271
► 97
pr Reflux gastro-œsophagien. Hernie hiatale ► 98
bk. Item 272

pr ulcère gastrique et duodénal. Gastrite ► 99
|k. Item 280
Ascite ► 101
Items 286, 176
► Diarrhée aiguë ► 103
Item 285
► Diarrhée chronique
Item 273
► 104
Dysphagie ► 105
Item 276
pr Hépatomégalie et masse abdominale ► 106
Item 278
► Ictère ► 107
Item 274
► Vomissements
Hors items
► 109
Images à connaître (hors items) ► ni

A savoir en imagerie de l'appareil digestif
L'imagerie de l'appareil digestif a connu une évolution Abréviations de la Partie Digestif
importante grâce aux progrès technologiques des différentes
modalités. Son apport diagnostique lui confère un rôle AEG : Altération de l'état général
essentiel dans la prise en charge des patients (exemple alphaFP : alpha Foeto-Protéine
de l'imagerie abdominale aux urgences).
art : artériel
La réussite des questions d'imagerie à la R2C CHC : Carcinome Hépato-Cellulaire
nécessite une analyse systématique facile à assimiler. FID : Fosse Iliaque Droite
Elle repose sur la maîtrise des bases d'interprétation pour FIG : Fosse Iliaque Gauche
les patholo-gies courantes, et également l'évaluation de
FOGD : Fibroscopie Œso-Gastro-Duodénale
l'apport d'un examen d'imagerie dans la démarche
diagnostique : choisir l'examen le plus adapté, en se posant HCD : Hypochondre Droit
les bonnes questions : Qu'en attendre ? Quand le réaliser ? HTA : Hypertension artérielle
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
En cas de risque (grossesse, insuffisance rénale...) : évaluer le
MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales
rapport bénéfice/risque, les précautions nécessaires et alter
natives disponibles. MIP : Maximal Intensity Projection
PCC : Pancréatite Chronique Calcifiante
Il est facile d'inclure une question d'imagerie digestive pdc : produit de contraste
dans un dossier clinique à la R2C, et l'étude des
RCH : Recto Colite Hémorragique
cas illustrés ci-après permettra de façon ludique
une bonne maîtrise des items concernés. RGO : Reflux Gastro-Œsophagien
si : sans injection
Concernant la place respective des 4 modalités en ima TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
gerie digestive, de façon synthétique :
TOGD : Transit Œso-Gastro-Duodénal
trt : traitement
1. Radiographie
VB : Vésicule Biliaire
Très peu d'indications résiduelles surtout de l'ASP
LL.
(cf recommandations HAS janvier 2009 à connaître++). VBIH : Voies Biliaires Intra-Hépatiques
un
Les opacifications digestives (TOGO, lavement) présen VBP : Voie Biliaire Principale LU
tent un intérêt dynamique mais sont de moins en moins 0
VCI : Veine cave inférieure O
réalisées. Certaines iconographies sont d'ailleurs pré
vx : veineux
sentées dans ce livre uniquement à visée didactique.
2. Échographie
Place forte en pédiatrie, et chez l'adulte dans les patho
logies biliaires (étude de la vésicule biliaire ++, en 1re
intention devant un ictère cholestatique), appendiculaire,
et le dépistage chez un patient cirrhotique.
3. Scanner
Place prépondérante en imagerie digestive. Pour la R2C,
retenir son intérêt en pathologie abdominale aiguë
(occlusion, perforation digestive, polytraumatisé, pan
créatite...) et oncologique (bilan d'extension et suivi).
4. IRM
Examen de 2e intention. Pour la R2C, retenir qu'il
s'agit de l'examen de référence pour certaines grandes
situa-tions : caractérisation d'une tumeur du foie,
Bili-IRM pour l'étude de la VBP (ex : recherche de
calcul) et des voies biliaires intrahépatiques.
Bonne lecture et bon courage dans votre préparation ! |

(U
:>
oc

Quiz Digestif
Homme 59 ans, cirrhose d'origine alcoolique Homme 62 ans. Ictère d'apparition récente. AEG.
depuis 15 ans.
Réponse page 78
Homme 49 ans. Douleurs fébriles FIG.

Patient sous corticothérapie.
DIGESTIF
Réponse page 60
Med-Line
© Éditions
Réponse page 83
Homme 25 ans. Douleurs en FID depuis 7 jours. Homme 41 ans. Douleurs fébriles HCD, syndrome
Syndrome inflammatoire. inflammatoire biologique. Signe de Murphy.
Réponse page 86
Réponse page 42
Femme 62 ans. Adénocarcinome colique gauche opéré il y a 4 ans. AEG.
Med-Line
© Éditions
Réponse page 57

Quiz Digestif
Femme 28 ans. Douleur aiguë en FID et flanc droit. Homme 21 ans. Hémophilie sévère. Douleurs
Syndrome inflammatoire biologique. abdominales aiguës FIG, sans traumatisme.
Réponse page 61
DIGESTIF
Réponse page 77
Femme 59 ans. AVP avec traumatisme hypochondre gauche. Déglobulisation.

Med-Line
© Éditions
Réoonse oaae 66
Anatomie Digestif
TDM abdominopelvien injecté

au temps portai, coupe axiale
1 Aorte
2 Veine cave inférieure
3 Veines sus hépatiques
E Estomac
F Foie
R Rate

1 Aorte
3 Veines sus hépatiques
4 Tronc porte
5 Artère splénique
5'Veine splénique
6 Artère mésentérique supérieure
7 Artère hépatique commune
E Estomac
F Foie
Pc Pancréas corps
R Rate
* Surrénales
RG Rein gauche (pôle supérieur)

Anatomie Digestif

1 Aorte
4 Tronc porte
5' Veine splénique
E Estomac
F Foie
Pc Pancréas corps
R Rate
RG Rein gauche
* Surrénales
L1 Corps vertébral L1
DIGESTIF
1 Aorte
8 Confluent spléno-mésarraique
9 Veine rénale gauche
10 Voie biliaire principale
E Estomac
F Foie
Pq Pancréas queue
R Rate
RG Rein gauche
* Surrénales
Med-Line
© Éditions

Anatomie Digestif

1 Aorte
6' Veine mésentérique supérieure
E Estomac
F Foie
Pt Pancréas tête
R Rate
RD Rein droit
RG Rein gauche
VB Vésicule Biliaire

U Utérus
V Vessie

Anatomie Digestif

au temps portai, coupe coronale
4 Tronc porte
5' Veine splénique
9 Veine rénale gauche
E Estomac
F Foie
Pt Pancréas tête
R Rate
V Vessie
VB Vésicule Biliaire
DIGESTIF
au temps portai, coupe coronale
(postérieure à la fig. 7)
F Foie
R Rate
RD Rein droit
RG Rein gauche
U Utérus (rétroversé ici)
* Surrénales
L1 Corps vertébral L1
------ Niveaux des coupes axiales

des figures 1 à 6
Med-Line
© Éditions

Items 172,176
Parasitoses digestives : lambliase, téniasis.

ascaridiose, oxyurose, amibiase
OBJECTIFS
► Diagnostiquer les principales parasitoses digestives.

Femme 50 ans. Douleurs fébriles hypochondre droit. ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier
Séjour au Laos il y a 3 mois. Hépatomégalie. Biologie : le suivi du patient.
cholestase anictérique.
TDM abdominale sans puis après injection au temps artériel

puis veineux : coupes axiales
(1) Collection volumineuse du foie droit :
- de densité liquidienne
DIGESTIF
- comportant une paroi (2) se rehaussant après injection (coque)
- Probable atteinte sous-capsulaire (3) en faveur d'un abcès
intrahépatique.
À l'examen microbiologique : Entamoeba histolytica histolytica.
Diagnostic : Abcès amibien.
Pour info (4) prothèses mammaires.
Femme 35 ans. En France depuis 7 mois

(originaire du Nigeria). Troubles digestifs :
douleurs abdominales atypiques, nausées.
Dénutrition récente. Fébricule.
TDM après ingestion

de produit de
contraste et injection
au temps veineux :
coupes axiales
(2) Images de
soustraction arrondies
dans la lumière de
l'intestin grêle, avec
hyperdensité centrale =
produit de contraste
ingéré par le parasite vu
en coupe.
Med-Line
Diagnostic : Ascaridiase
(confirmé par examen
Transit du grêle parasitologique des selles).
© Éditions
(1) Images de soustraction tubulaire, longues, dans

la lumière de l'intestin grêle (iléon notamment).
Parasitoses digestives : lambliase, téniasis.
ascaridiose, oxyurose, amibiase
Homme 30 ans. En France depuis 4 ans (originaire du Sénégal).

Bilan d'une formation kystique découverte en échographie.
FIGURE 3
TDM abdominale sans injection : coupe axiale
Masse kystique multicloisonnée.
(1) Calcifications périphériques et de certaines cloisons.
Diagnostic : Kyste hydatique.
POINTS-CLÉS
■ Masse kystique multiloculaire +/- calcifications

= kyste hydatique jusqu'à preuve du contraire.
• Sérologie indispensable.
• Ponction contre-indiquée !
Med-Line
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Item 282
Maladie de Crohn
et Recto-colite hémorragique
► OBJECTIFS
► Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto

Homme 22 ans. Douleurs abdominales, diarrhée. Syndrome colite hémorragique.
inflammatoire.
Entéroscanner : TDM abdomino-pelvienne après ingestion d'eau

et de mannitol (permettant une bonne réplétion de l'intestin
grêle) et injection au temps veineux : coupes axiales.
Atteinte inflammatoire de la dernière anse iléale :
- (1) épaississement et hyperhémie (prise de contraste plus importante
que les anses saines) pariétales,
DIGESTIF
- (2) signe du peigne (hyperhémie mésentérique).
(3) Ganglions mésentériques.
(4) Atteinte plurisegmentaire du grêle.
Diagnostic : Poussée de maladie de Crohn avec iléite terminale.

Sémiologie similaire en entéro IRM (de plus en plus réalisée,
non irradiante).
POINTS-CLÉS
MALADIE DE CROHN COMPLICATIONS MALADIE DE CROHN
MICI : atteinte inflammatoire segmentaire, ■ Phlegmon, abcès.

chronique, récidivante (poussées) ■ Fistules.
■ Signes propres à la phase aiguë : ■ Occlusion.
• Lésion étagées (tout le tube digestif, dernière anse ■ Complications urinaires :
iléale +++). • Fistule entéro-vésicale.
• Zone(s) d'épaississement pariétal, circonférentiel, • Calculs.
régulier. • Obstruction urétérale (calculs, fibrose périurétérale,
• Réhaussement en cible (œdème sous muqueux). compression extrinsèque / abcès).
• Abcès, fistules (atteinte transmurale). • Amylose rénale.
• Épanchement intrapéritonéal. ■ Complications hépato-bilio-pancréatiques :
• Hyperhémie des mésos (signe du peigne). • Lithiase biliaire.
• Ganglions mésentériques. • Stéatose hépatique.
■ Signes de chronicité : • Cholangite sclérosante (rare).
• Sténoses étagées. • Pancréatite aiguë.
Med-Line
• Sclérolipomatose des mésos.

• Ganglions mésentériques.
© Éditions
• Paroi graisseuse.

Maladie de Crohn
Homme 25 ans. Douleurs en FID depuis 7 jours.
Syndrome inflammatoire.
Homme 24 ans. Douleurs abdominales, diarrhée.

Syndrome de Kônig en regard du flanc D.
Syndrome inflammatoire.
FIGURE 2
TDM abdomino-pelvienne injectée
au temps veineux : coupe coronale.
(1) Épaississement inflammatoire de la dernière anse iléale.
Diagnostic : lléite terminale (révélant une maladie

de Crohn prouvée au cours de l'hospitalisation)
FIGURE 3b
FIGURE 3a
TDM abdomino-pelvienne injectée au temps veineux :
coupes coronales et axiale.
Colite :
(1) Épaississement et hyperhémie pariétales.
(2) Signe du peigne.
(3) Sclérolipomatose (infiltration mésentérique graisseuse autour
des anses inflammatoires) : augmentation de l'espace interanses.
(4) 3 sténoses successives du côlon droit pouvant expliquer
Med-Line
la symptomatologie subocclusive régionale (syndrome de Kônig).

Patient suivi pour maladie de Crohn.
FIGURE 3c
© Éditions
Diagnostic : Maladie de Crohn avec atteinte colique.

Item 282
Maladie de Crohn
Patient suivi pour maladie de Crohn depuis 7 ans. AEG marquée. Sepsis sévère. Douleurs abdominales diffuses.
DIGESTIF
FIGURE 4e FIGURE 4f
TDM abdomino-pelvienne injectée au temps veineux : coupes axiales
(1) Trajet fistuleux borgne.
(2) Abcès mésentérique centimétrique à l'extrémité du trajet fistuleux.
(3) Fistule entéro-entérique.
Infiltration mésentérique
Diagnostic : Fistules digestives et abcès mésentérique compliquant une maladie de Crohn.

Med-Line
© Éditions

Item
Maladie de Crohn
Même patient. Pneumaturie récente.
FIGURE 5a FIGURE 5b
FIGURE 5c FIGURE 5d

coupes axiales
(1 ) Trajet fistuleux entéro-vésical.
(2) Bulle d'air et probable (3) matière (hyperdensité déclive)
intravésicales.
Importante infiltration de la graisse régionale.
Diagnostic ; Fistule entéro-vésicale.
FIGURE 5e
Homme 30 ans. Suivi pour maladie de Crohn depuis 10 ans.

Syndrome subocclusif et douleurs en FID.
Transit du grêle, cliché centré en FID

(1) Atteinte de la dernière anse iléale avec anse « ficelle » :
sténose franche, disparition des plis et ulcérations (irrégularités) pariétales
(2) « Désert » périlésionnel : augmentation de l'espace interanses.
Med-Line
(3) Plissement normal des anses grêles.
Figure à visée iconographique, l'examen n'étant actuellement plus prescrit

© Éditions
(entéro IRM ou entéro TDM).

Item 282
Maladie de Crohn
Femme 26 ans. Maladie de Crohn. Douleurs et syndrome ! Femme 22 ans. Suivie pour RCH.
de Kônig en FID. Par ailleurs signes fonctionnels périnéaux :
douleurs, suintement.
DIGESTIF
Transit du grêle
Absence de plissement de la dernière anse
(1) 2 sténoses très serrées avec chambre de dilatation (2) entre ces
2 sténoses.
(3) Augmentation de l'espace autour de la dernière anse
(liée à l'épaississement pariétal et à la sclérolipomatose).
(4) Ulcérations muqueuses (fines images d'additions).
FIGURE 8b
Lavement radio-opaque
(1) Microcolie et disparition des haustrations du segment colique
atteint (aussi microrectie, non visible ici) : sigmoïde gauche,
hémitransverse gauche.
Atteinte concentrique continue (non segmentaire, pas d'intervalle
sain) rétrograde.
(2) Nombreuses ulcérations.
Transition côlon pathologique / côlon sain : hémitransverse.
(3) Intégrité du côlon droit et hémitransverse droit.
FIGURE 7b
Lavement radio-opaque, cliché lors du retrait de la sonde Diagnostic : RCH en poussée.
(5) Fistule périnéale (fuite de pdc à partir du canal anal) latéralisée
Med-Line
à droite (à préciser par IRM périnéale).

© Éditions
Figures à visée iconographique, examens actuellement prescrits de façon exceptionnelle.

em
Hypertension artérielle de l'adulte

CHAPITRE
OBJECTIFS
Sont traitées les HTA endocrines
► Expliquer l'épidémiologie, les principales causes
et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle
Homme 47 ans. HTA avec hyperaldostéronisme de l'adulte.
primaire. ► Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle
de l'adulte.
► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier
le suivi du patient.
► Décrire les principes de la prise en charge au long
cours.
TDM abdominale injectée au temps veineux : coupe axiale

(1) Épaississement bilatéral des surrénales.
Diagnostic : Hyperplasie bilatérale des surrénales.
POINTS-CLÉS
Identifier facilement les surrénales sur un scanner :

■ Surrénale droite : immédiatement en arrière de la VCI et
s'étend postérolatéralement, parallèlement au pilier droit
du diaphragme.
Homme 48 ans. Crises hypertensives avec céphalées, ■ Surrénale gauche : en dehors de l'aorte et du pilier
sueurs. Élévation des métanéphrines urinaires. gauche du diaphragme, derrière la queue du pancréas et
les vaisseaux spléniques, en avant et en dedans du pôle
supérieur du rein gauche.
■ La surrénale droite est un peu plus haute que la gauche.

(1) Masse tissulaire surrénalienne gauche hypervasculaire,
bien limitée.
Diagnostic : Aspect en faveur d'un phéochromocytome.


Item 301
Tumeurs du côlon et du rectum

OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du côlon et une tumeur du rectum.

Homme 60 ans. Constipation s'aggravant depuis ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi
3 mois. AEG. Endoscopie : sténose infranchissable du patient.
à 10 cm de la marge anale.
Femme 70 ans. ATCD cancer colique gauche opéré.

AEG, élévation de l'ACE.
DIGESTIF
FIGURE 1
Lavement radio-opaque
Sténose serrée circonférentielle irrégulière en « trognon de pomme »
de la partie haute du rectum : tumeur rectale.
Transition brutale segment tumoral/sain.
FIGURE 2
Autre exemple : sténose tumorale en « trognon de pomme » avec (*)
Med-Line
ulcération. Multiples lésions nodulaires intrahépatiques hypovasculaires

disséminées.
Hyperdensité spontanée de certaines lésions (probablement calcifiées).
© Éditions
Diagnostic: Récidive avec métastases hépatiques de cancer colique

Tumeurs du côlon et du rectum
• Homme 59 ans. Douleurs abdominales. AEG récente.
TDM abdomino-pelvienne sans puis après injection au temps artériel, veineux et tardif : coupes axiales et coronale
(1) Distension importante et (2) pneumatose pariétale (souffrance digestive d'origine diastatique) du cæcum et du côlon droit.
(3) Sténose sigmoïdienne courte avec épaississement pariétal irrégulier.
(4) Lésion hépatique hypovasculaire du foie droit.
Diagnostic : Occlusion mécanique colique par obstruction sur tumeur du sigmoïde : distension et souffrance colique d'amont
(risque de perforation diastatique) et très probable métastase hépatique.
Ici valvule iléo-cæcale continente -> hyperpression intracæcale.
POINTS-CLES
SUIVI EN IMAGERIE GUIDE ALD 30 HAS 02/2008.
Dans un contexte de prise en charge curative :
■ TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection ■ Échographie abdomino-pelvienne : alternative,

de produit de contraste : en cas d'impossibilité de réaliser une TDM.
• détection de récidives ou de métastases,
■ IRM hépatique : uniquement si difficulté de surveillance
• fréquence en fonction du stade et des facteurs de risque. du parenchyme hépatique en tomodensitométrie.

En général, tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis
■ TEP Scan FDG : localisation des récidives en cas d'élévation
annuellement pendant 3 ans.
confirmée de l'ACE et de négativité du bilan par ailleurs.

Item 303
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur de l'estomac.

; Homme 58 ans. AEG.
Homme 70 ans. AEG. Dysphagie basse.
FIGURE 1
Transit Œso-Gastro-Duodénal (TOGD)

(1 ) Volumineuse lacune avec sténose irrégulière centrée sur le cardia.
(2) Tiers inférieur de l'œsophage.
(3) Estomac.
Diagnostic : Cancer du cardia. FIGURE 2
DIGESTIF
Transit Œso-Gastro-Duodénal (TOGD)
(1) Lacune cardiale avec sténose serrée.
(2) Dilatation du tiers inférieur de l'œsophage en amont
de la sténose (dysphagie basse).
(3) Estomac, hypertrophie aspécifique des plis gastriques
(inflammation réactionnelle).
Diagnostic : Cancer du cardia.
Homme 63 ans. Contrôle à J7

d'une intervention pour cancer
du 1/3 inférieur de l’estomac.
Transit Œso-Gastro-Jéjunal
(1) Gastrectomie partielle.
Montage de type Finsterer (schéma) avec :
- (2) anastomose gastro-jéjunale,
- (3) anse afférente bilio-pancréatique,
Med-Line
- (4) anse efférente.
D'autres montages existent, notamment avec anse en Y.

© Éditions

Homme 63 ans. Bilan d'extension d'un cancer gastrique.
TDM abdomino-pelvienne injectée au temps artériel puis veineux :

coupes axiales et coronale
(1) Masse de la petite courbure gastrique, engainant l'artère gastrique
gauche (a)
(2) Corps de l'estomac refoulé en avant par la masse.
POINTS-CLÉS
TUMEURS DE L'ESTOMAC
■ Ici la tumeur est bien visible, mais le scanner n'est pas
un bon examen pour le bilan local d'une tumeur
gastrique.
■ L'imagerie n'intervient pas ou exceptionnellement
dans le diagnostic positif de cancer gastrique
(endoscopie + biopsie + écho endoscopie).
■ Apport de l'imagerie :
• bilan d'extension (métastases, adénopathies) et suivi :
Med-Line
TDM
• post-opératoire (recherche de complications) : TOGD,
© Éditions
parfois TDM après ingestion de produit de contraste.

Item 304
Tumeurs du foie, primitives et secondaires

OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire

Femme 38 ans. Découverte fortuite sur un scanner
d'une lésion hépatique. Bilan hépatique normal.
DIGESTIF
FIGURE 1c FIGURE 1d
TDM hépatique sans puis après injection au temps artériel, puis tardif : coupes axiales
Nodule du foie droit.
(1) Hypodense (par rapport au foie) sans injection.
(2) Prise de contraste périphérique en motte durant la phase artérielle (2 coupes adjacentes).
Réhaussement centripète après injection.
Hyperdensité quasi complète de la lésion tardivement après injection.
Diagnostic : Angiome caverneux du foie.
POINTS-CLÉS
CRITÈRES PERMETTANT DE RETENIR LE DIAGNOSTIC D'ANGIOME EN ÉCHOGRAPHIE
■ Tous les critères doivent être réunis :

• Nodule hyperéchogène.
• Limites nettes.
• < 3 cm.
Med-Line
• Patient sans hépatopathie chronique ou cancer.

■ Pas d'examen complémentaire, ni traitement, ni surveillance.
© Éditions
■ Si les critères ne sont pas réunis : imagerie complémentaire (IRM).

---------------------------
Fréquence Terrain Vascularisation Caractéristiques
hyperéchogène à l'échographie
Hémangiome la plus fréquente hyper prise de contraste périphérique
en mottes, puis centripète
foie de cirrhose
tumeur maligne primitive hyper
CHC cirrhotique
du foie la plus fréquente + wash-out complications : thrombose porte, ascite
HNF prédominance féminine hyper hile vasculaire central
prédominance féminine hyper structure hétérogène

Adénome (15 à 45 ans)
néoplasie hypo hypovasculaire, réhaussement tardif
Métastase (poumon, côlon, pancréas...) (rarement hyper) (rarement hypervasculaires*)
* Tumeurs endocrines, cancers du rein, thyroïde, mélanome, certains sarcomes.

POINTS-CLÉS
■ Lésion hypervasculaire : se réhausse plus que le foie sain
à la phase artérielle.
- Une lésion hypodense sans injection se réhaussant pour
Homme 63 ans. Cirrhose d'origine alcoolique. être isodense au foie au temps artériel est hypervasculaire.
Surveillance négligée par le patient. Alpha FP élevée.
■ Wash-out : « lavage » de la prise de contraste qui était visible
au temps artériel : le nodule devient hypodense (hypointense)
au reste du foie au temps veineux (portai) ou tardif.
■ Lésion hypovasculaire : se réhausse moins que le foie
sain à la phase portale (veineuse).
■Meilleure phase (contraste maximal lésion/foie sain)
pour détecter une lésion :
- hypervasculaire (ex. CHC) : artérielle.
- hypovasculaire (ex. la plupart des métastases) : portale.
■ Comparaison à l'imagerie antérieure capitale
en imagerie oncologique !
Échographie hépatique
Volumineuse masse (> 5 cm) hypoéchogène intrahépatique.
Chez un patient cirrhotique.
Alpha FP élevée.
FIGURE 2 Diagnostic : Très probable CHC à confirmer par TDM ou IRM.
POINTS-CLÉS
CONDUITE À TENIR DEVANT UN NODULE HÉPATIQUE DÉCOUVERT EN ÉCHOGRAPHIE
1) Pas d'ATCD de tumeur maligne ni d'hépatopathie chronique (hépatite, cirrhose)
a) Aspect échographique en faveur d'un angiome hépatique : pas d'examen complémentaire ni de surveillance.
b) Aspect non évocateur d'un angiome : IRM complémentaire.
• Aspect typique d'angiome (signal très hyper-intense en T2, identique aux liquides, prise de contraste en motte) : stop.
• Aspect typique d'hyperplasie nodulaire focale (hypervasculaire, hile vasculaire hypo-intense précocement après injection
et hyper-intense tardivement après injection) + bilan hépatique et alphaFP normaux : stop.
• Nodule d'allure métastatique (lésion hypo-intense en T1, hypovasculaire) : primitif à rechercher si non connu.
• Tumeur hépatocytaire (hyperplasie nodulaire focale atypique en IRM, adénome, hépatocarcinome) sans pouvoir distinguer
formellement les différentes étiologies : études biologiques complémentaires, biopsie hépatique, ou surveillance...
2) Découverte d'un nodule hépatique chez un patient cirrhotique (AALSD 2010)
a) Nodule > 1 cm : TDM ou IRM avec injection
• Lésion hypervasculaire ET wash-out (temps portai ou tardif) visible en TDM ou IRM.
• Aspect typique de CHC, preuve histologique non nécessaire
Med-Line
• Si aspect non typique sur Ve imagerie (TDM ou IRM), réaliser 2e imagerie (IRM ou TDM).
• Si aspect non typique en TDM et en IRM, discussion en RCP pour biopsie hépatique dirigée.
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b) Nodule < 1 cm : surveillance échographique à 3 mois.

Item 304
Homme 55 ans, cirrhotique.
FIGURE 3a FIGURE 3b FIGURE 3c
TDM hépatique sans puis après injection de pdc iodé au temps artériel puis portai : coupes axiales
(1) Nodule hypervasculaire, avec wash-out, au contact de la VCI (2) du foie droit > 1 cm.
Hypertrophie du lobe caudé (3).
DIGESTIF
IRM hépatique : séquences T2, T1 sans
puis après injection de Gadolinium au
temps artériel, veineux, puis tardif :
coupes axiales
(1) Nodule du foie droit > 1 cm au contact
de la VCI :
- hépatocytaire : ISO T1, discrètement
hyper T2
- hypervasculaire
- avec wash-out
- présence d'une capsule (2) se réhaussant
au temps tardif, évocatrice.
Diagnostic : Aspect de CHC typique.

Med-Line
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53 ◄
Homme 60 ans. Cirrhotique.
TDM abdomino-pelvienne sans puis après injection au temps

artériel puis veineux : coupes axiales
(1) Nodule hypervasculaire du foie droit.
(2) Foie de cirrhose : dysmorphie majeure
- contours bosselés,
- atrophie du foie droit (D),
- hypertrophie du foie gauche (G) et du lobe caudé (segment I).
(3) Varices œsophagiennes (voies de dérivation porto-systémiques).
FIGURE 4d
Examen réalisé 6 mois plus tard.
Med-Line
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Item 304
Homme 60 ans. Suivi pour adénocarcinome

pancréatique non opérable.
FIGURE 5b
Hépatomégalie (franche sur la coupe TDM).
(1) Foie multinodulaire : nodules disséminés hypoéchogènes
en échographie et hypovasculaires en TDM.
Diagnostic : Métastases hépatiques.
Pour info : (2) surrénales normales ici mais recherche systématique de métastases surrénaliennes
lors du bilan d'extension d'un cancer (pulmonaire notamment).
DIGESTIF
Femme 54 ans. AEG. Radiographie pulmonaire : image en « lâcher de ballons ». Tumeur primitive non connue.
En échographie : volumineuse lésion hépatique hypoéchogène

(comparer avec la coupe TDM centrée sur la lésion).
POINTS-CLÉS
BILAN D'EXTENSION :
RECHERCHE DE MÉTASTASES HÉPATIQUES
■ Si la présence de métastases hépatiques ne modifie pas

la prise en charge thérapeutique : aucun examen, sauf
TDM abdominale (et basithoracique) sans puis après injection si symptomatique (douleurs HCD, ictère...).
au temps artériel, veineux puis tardif : coupes axiales ■ Si la présence de métastases hépatiques modifie la prise
(1) Masse intrahépatique : en charge thérapeutique: TDM +/- IRM en cas de doute.
- plunlobée, ■ Primitif connu comme une indication de TEP. Importance
- hypodense sans injection, extrême de la recherche de métastases hépatiques
- hypervasculaire, (ex : avant chirurgie de résection d'une métastase
Med-Line
- réhaussement après injection similaire aux (2) multiples lésions hépatique) : TEP + TDM ou IRM.
pulmonaires hypervasculaires. ■ TDM sensible, reproductible, disponible.
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■ Échographie : sensibilité insuffisante.

Diagnostic : Métastases hypervasculaires pulmonaires
et hépatique.
. Tumeurs du foie, primitives et secondaires
Homme 49 ans. Suivi pour tumeur endocrine du pancréas.
TDM abdominale sans puis après injection au temps artériel, veineux puis tardif : coupes axiales
(1) Multiples nodules du foie :
- hypodenses sans injection,
- hypervasculaires.
Diagnostic : Métastases hépatiques hypervasculaires de tumeur endocrine.
Homme 68 ans. Surveillance d'un adénocarcinome sigmoïdien opéré il y a 4 ans. Allergie aux PDC iodés (œdème de Quincke).
FIGURE 8d FIGURE 8e
IRM hépatique : séquences T2 avec saturation du signal de la graisse (fat sat), T1 sans
puis après injection de Gadolinium au temps artériel, veineux puis tardif : coupes axiales
(1 ) 2 nodules du foie droit :
Hypersignal T2 (non liquidien, comparer au liquide cérébrospinal).
Hyposignal T1 +++ (tumeur non hépatocytaire).
Hypovasculaires.
Med-Line
Petit réhaussement périphérique (2) habituel à la phase artérielle, hypodense au temps tardif +++
Diagnostic : Métastases hépatiques.

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Item 304
Femme 62 ans. Adénocarcinome colique gauche opéré il y a 4 ans. AEG.
DIGESTIF
TDM abdominale sans puis après injection au temps artériel, veineux puis tardif : coupes axiales
Multiples nodules hépatiques hypovasculaires.
Discrète prise de contraste périphérique durant la phase artérielle.
Au temps tardif, (1) réhaussement central de certaines lésions et (2) halo-périphérique hypodense.
Diagnostic : Métastases hépatiques hypovasculaires.
Femme 35 ans. Bilan d’une lésion hépatique découverte en échographie. Bilan biologique hépatique normal.
IRM hépatique : séquences T1 dynamique sans puis après injection de gadolinium au temps artériel, veineux puis tardif :
Med-Line
coupes axiales
(1) Lésion hépatocytaire, hypervasculaire (isointense au foie en pondération T1).
Au centre de la lésion, image hypointense (2) devenant hyperintense tardivement après injection : hile vasculaire central.
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Diagnostic : Hyperplasie nodulaire focale.

Items 305.273
Tumeurs de l'œsophage
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur de l'œsophage.

Homme 61 ans, alcoolo-tabagique. Dysphagie aux
solides récente d'aggravation progressive. AEG.
TOGD Transit GEso-Gastro-Duodénal

(1) Image de soustraction avec sténose circonférentielle irrégulière du tiers
moyen de l'œsophage (aspect en « trognon de pomme »).
Transition brutale œsophage sain/tumoral.
Diagnostic : Tumeur maligne du tiers moyen de l'œsophage.
Biopsie sous endoscopie : carcinome épidermoïde.
Même contexte clinique. Dysphagie basse.

Endoscopie : sténose irrégulière avec lésion infiltrante
à 35 cm des arcades dentaires.
FIGURE 1
POINTS-CLÉS
■ Place de l'imagerie dans le cancer de l'œsophage

• pour le diagnostic positif non indiquée
• bilan préopératoire : TOGD
• recherche de fistule œso-trachéale en cas d'infections
broncho-pulmonaires : TOGD ou TDM avec ingestion
de PCD
• bilan d'extension (ganglions, métastases) : TDM.
■ Œsophage : organe cervico-thoraco-abdominal

• bouche de l'œsophage à 15 cm des arcades dentaires TOGD
(1) Image de soustraction avec sténose irrégulière du tiers inférieur
• 3 segments œsophagiens :
de l'œsophage.
- Supérieur C6 à T4 : 15 à 23 cm des a.d. (2) Attraction du cardia (plis bien visualisés).
- Moyen T4 à T8 : 23 à 31 cm des a.d.
- Inférieur T8 à L1 : 31 à 39 cm des a.d. Diagnostic : Tumeur maligne du tiers inférieur
I_______________ de l'œsophage.

Item 308
Tumeurs du pancréas
t> Voir également item 280, cas 1
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du pancréas.
Homme 60 ans, fumeur. AEG.
DIGESTIF
(1) .*
Masse de la queue du pancréas engainant (a) l'artère splénique
(2) .*
Multiples lésions hépatiques hypovasculaires d'allure secondaire
(3) Masse en avant du pancréas au contact de (1) : adénopathie
ou .*
nodule de carcinose péritonéale
Diagnostic : Cancer de la queue du pancréas avec métastases

hépatiques multiples.
* Cl au traitement chirurgical.
(4) parenchyme pancréatique normal.
Med-Line
© Éditions

Item 308
Tumeurs du pancréas
Homme 62 ans. Ictère d'apparition récente. AEG.
TDM abdominale injectée au temps artériel puis veineux : POINTS-CLÉS

(1) Masse hypovasculaire de la tête du pancréas. TUMEURS ENDOCRINES DU PANCRÉAS
(2) Contact tumoral avec la veine mésentérique supérieure.
Dilatation bicanalaire : (3) Wirsung et (4) VBP. ■ Fonctionnelles (sécrétantes) les 2 plus fréquentes :
(5) Dilatation des voies biliaires intrahépatiques • Insulinome : hypoglycémie organique,
Atrophie importante du reste du pancréas • Gastrinome : syndrome de Zollinger Ellison.
Diagnostic : Ictère obstructif sur cancer de la tête du pancréas. ■ Non fonctionnelles.

■ Uniques et sporadiques.
Pour Info : (6) tronc porte, (7) duodénum.
■ Multiples (pancréas, hypophyse, parathyroïdes, thyroïde,
Adénocarcinome du pancréas : tumeur pancréatique la plus surrénales) : rechercher une NEM.
fréquente (80 %). Survie à 5 ans < 5%. ■ Malignité varie selon le type de tumeur endocrine.
Femme 48 ans. Pas d'ATCD.
TDM abdominale sans puis après injection au temps artériel,

veineux, puis tardif : coupes axiales
(1) Perte de la lobulation pancréatique physiologique à la jonction
tête-isthme.
(2) Nodule pancréatique hypervasculaire.
Le réhaussement persiste tardivement après injection.
Pas de syndrome d'hypersécrétion hormonale chez cette patiente.
Élévation chromogranine A.
Diagnostic : Tumeur endocrine non fonctionnelle du pancréas.
(a) Artère mésentérique supérieure.

(v) Veine mésentérique supérieure.
Incidentalome ici : patiente asymptomatique, TDM réalisée pour

Med-Line
un autre motif.
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FIGURE 3e
► 6o Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Items 269,270
Douleurs abdominales et lombaires aiguës

OBJECTIFS
Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez

l'adulte.
► Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez
l'enfant et chez l'adulte.
Homme 50 ans. Hospitalisé depuis 10 j pour sigmoïdite.
Douleurs fébriles hypochondre droit.
Même contexte clinique.
FIGURE 1
Échographie abdominale
(1) Collection intrahépatique. Hypoéchogène avec (2) renforcement
postérieur, (3) aux parois irrégulières.
FIGURE 2
Diagnostic : Abcès hépatique compliquant une sigmoïdite.
DIGESTIF
(1) 2 formations intrahépatiques hypodenses (centre liquidien) avec
prise de contraste périphérique.
(2) La lésion du lobe gauche est cloisonnée.
Homme 21 ans. Hémophilie sévère. Douleurs
abdominales aiguës FIG, sans traumatisme. Diagnostic : Abcès hépatiques.
FIGURE 3b
TDM abdomino-pelvienne sans injection :

coupes axiale et coronale
(1) Formation ovalaire (collection) spontanément hyperdense
au sein du muscle ilio-psoas gauche
(2) Muscle psoas gauche.
(3) Muscle iliaque gauche.
Med-Line
Diagnostic. Hématome spontané du muscle ilio-psoas

gauche chez un patient hémophile sévère.
© Éditions
Les clichés après injection ne montraient pas de fuite active

FIGURE 3a de produit de contraste.
^Douleurs abdominales et lombaires aiguës
Femme 70 ans. Douleurs abdominales aiguës antérieures. ATCD : Traitement par AVK au long cours ;
Insuffisance rénale chronique.
Échographie abdominale : coupes sagittales

TDM abdomino-pelvienne sans injection : coupe axiale
(1) Collections hypoéchogènes hétérogènes, spontanément
hyperdenses en TDM, au sein des muscles grands droits droit et
gauche.
(2) Échostructure normale de la portion antérieure du muscle grand
droit gauche.
(3) atrophie rénale bilatérale (insuffisance rénale chronique).
Diagnostic : Hématome spontané des muscles grands droits

sous traitement anticoagulant.
TDM réalisée 48 h après l'échographie pour déglobulisation et donc

recherche de fuite active (sans extravasation de PDC sur les séries après
injection).
FIGURE 4c
Homme 59 ans. Douleurs hvpochondre gauche, à J3 d'une transplantation hépatique.
TDM abdominale sans puis après injection au temps veineux : coupes axiales et coronale
Réhaussement hétérogène de la rate avec (1) plage triangulaire
à base périphérique hypodense au temps veineux.
Med-Line
Diagnostic : Infarctus splénique.

Non visible sur la coupe sans injection.
© Éditions
Étude de la rate uniquement au temps veineux ! (aspect hétérogène tigré au temps artériel ne permettant pas une étude parenchymateuse).

Items 269,270
Homme 59 ans. Douleurs abdominales diffuses. État de choc. J1 d'une cholécystectomie.
DIGESTIF
FIGURE 6c FIGURE 6d
TDM abdomino-pelvienne sans puis après injection au temps artériel puis veineux : coupes axiales
(1) Épanchement intrapéritonéal mixte, liquidien et gazeux (pneumopéritoine), et gazeux extrapéritonéal : aspécifique en postopératoire.
(2) Aéroportie et (3) aéromésentérie *(3 : bulle d'air dans la veine mésentérique supérieure).
Anomalies de réhaussement diffuses des anses grêles avec (4) pneumatose pariétale, (5) paroi très fine voire non visible par endroits.
(6) Absence de réhaussement de la partie proximale de l'artère mésentérique supérieure.
Réhaussement hétérogène du foie, avec (7) plages hypodenses au temps artériel : foie de choc.
Diagnostic : Ischémie mésentérique étendue.

Plages d'ischémie hépatique.
Remarque : l'ostium du tronc cœliaque non visualisé sur ces coupes n'était également pas perméable
(expliquant notamment l'ischémie hépatique).
Med-Line
© Éditions

Items P
Homme 21 ans. Sans ATCD. Douleurs abdominales aiguës. Diarrhée fébrile.
TDM adomino-pelvienne injectée au temps veineux : coupes axiales et coronale

Atteinte colique droite (atteinte segmentaire) :
- (1) Aspect en « accordéon » avec épaississement pariétal en cible : (2) important réhaussement muqueux et (3) œdème sous-muqueux.
- (4) Rétrécissement luminal.
Comparer avec le côlon gauche (5) normal.
Diagnostic : Colite droite.

Aspect TDM aspécifique, mais compatible avec une colite infectieuse en Te intention.
Med-Line
© Éditions
6<f Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Items 269,270

►
Homme 65 ans. Douleur hypochondre droit, signe de Murphy. Syndrome
inflammatoire biologique. Pas de calcul visualisé en échographie.
TDM abdominale injectée au

temps veineux : coupes axiales
et coronale
(1) Épaississement de la paroi
vésiculaire.
(2) Réhaussement pariétal hétérogène.
(3) Infiltration et lame d'épanchement
périvésiculaire s'étendant au (4) fascia
pararénal antérieur droit.
(5) Épaississement de la paroi de
l'angle colique droit : inflammation
FIGURE 8a FIGURE 8b régionale.
(6) VBP non dilatée.
Diagnostic : Cholécystite aiguë

alithiasique.
Beaucoup moins fréquente que

cholécystite lithiasique. Y penser
notamment chez les patients
hospitalisés en réanimation.
FIGURE 8c FIGURE 8d
DIGESTIF
Femme 53 ans. Douleurs fébriles FIG.
FIGURE 9
TDM abdomino-pelvienne injectée au temps veineux : coupe axiale

(1) Épaississement pariétal du côlon sigmoïde, avec réhaussement important (prise de contraste
Med-Line
inflammatoire) : comparer avec les autres anses digestives.

(2) Infiltration (densification) de la graisse périsigmoïdienne.
(3) 2 diverticules sigmoïdiens.
© Éditions
Diagnostic : Diverticulite sigmoïdienne (anciennement appelée sigmoïdite diverticulaire).

Évaluation de la gravité
et recherche des complications précoces
CHAPITRE
OBJECTIFS
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces :

Enfant 9 ans. Traumatisme thoraco-abdominal - chez un brûlé
(coup de sabot dans l'hypochondre droit). - chez un polytraumatisé
- chez un traumatisé abdominal
- chez un traumatisé cranio-facial
- chez un traumatisé des membres
- chez un traumatisé du rachis
- chez un traumatisé thoracique
- devant une plaie des parties molles.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
FIGURE 1c
TDM abdominale injectée au temps veineux : coupes axiales

et coronale
(1) Volumineuse fracture hépatique complexe du foie droit.
Hépatographie hétérogène avec (2) faible réhaussement du foie droit,
(3) sauf une partie du segment VI : contusion et/ou ischémie.
Pas de saignement actif (y compris au temps artériel non fourni).
(4) Important épanchement intrapéritonéal.
Femme 59 ans. AVP avec traumatisme

hypochondre gauche. Déglobulisation.
TDM abdomino-pelvienne sans puis après

injection au temps artériel puis veineux :
coupes axiales
(1) Épanchement intrapéritonéal diffus
(périhépatique, périsplénique, pelvien) avec
niveau liquide hématique (sédiment déclive
spontanément dense 1 *) dans le cul de sac
de Douglas et hyperdensité spontanée
périsplénique : hémopéritoine
Med-Line
(2) Fracture du pôle postérieur de la rate.

(3) Fuite active intrapéritonéale de produit de
contraste, visible aux temps artériel et veineux
© Éditions
Pour info : (4) utérus.

Item 334
Femme 18 ans. AVP scooter.
TDM abdomino-pelvienne injectée au temps artériel puis veineux : coupes axiales

(1) Plage hypodense de la tête du pancréas : contusion pancréatique.
(2) Fracture hépatique : 2 traits (foie D et G).
(3) Épanchement intrapéritonéal.
J Homme 19 ans. AVP.
DIGESTIF
TDM abdomino-pelvienne sans puis après injection au temps artériel
puis veineux : coupes axiales et coronale
(1) Hémopéritoine
(2) Fracture du pôle supérieur de la rate, sans fuite active visualisée.
(3) Fracture de la queue du pancréas avec réhaussement hétérogène
(contusion).
(4) Dévascularisation traumatique du rein gauche
- (4a) pas de réhaussement des 2/3 distaux de l'artère rénale gauche.
- (4b) absence de néphrographie (y compris au temps tardif non fourni).
I FIGURE 4a
Med-Line
© Éditions

Femme 24 ans. Plaie par arme blanche. Déglobulisation.
TDM abdomino-pelvienne sans puis après injection au temps artériel et excréteur : coupes axiales (temps veineux non fourni)
(1) Importante infiltration spontanément hyperdense de la paroi abdominale postérolatérale gauche et périrénale gauche :
hématome rétropéritonéal et pariétal
(2) Plaie rénale gauche avec fuite active de pdc au temps artériel.
(3) Fuite active de pdc au temps artériel au sein de l'hématome pariétal.
(4) Pas de fuite de pdc au temps excréteur.

Item 355
Hémorragie digestive
OBJECTIFS
Voir également item 278, cas 6
► Diagnostiquer une hémorragie digestive.
Homme 40 ans. Hématémèse. Endoscopie non contributive (saignement intragastrique trop abondant empêchant
d'identifier son origine). Déglobulisation. TA 90/50 FC 130/min.
(1) Volumineuse collection rétrogastrique : hématome.

(2) Fuite active de produit de contraste au temps artériel (naissant de l'artère gastrique droite).
TDM plus sensible pour détecter origine du saignement.

Pas d'artériographie diagnostique (manque de sensibilité,
perte de temps), uniquement à visée thérapeutique
Artériographie digestive (réalisée chez ce patient après la TDM

à visée thérapeutique : embolisation)
(1) La série après injection réalisée dans l'artère hépatique ne met pas
en évidence de fuite active.
(2) Seule la série sélective réalisée dans l'artère gastrique droite met
en évidence la fuite active (3).
POINTS-CLÉS
STRATÉGIE DES EXAMENS MORPHOLOGIQUES

EN CAS D'HÉMORRAGIE DIGESTIVE AIGUË :
PAS D'IMAGERIE SYSTÉMATIQUE !
■ Hémorragie digestive haute

.*
1 : FOGD
2 : Si endoscopie non contributive (fuite non vue)
et hémorragie active : déglobulisation avec troubles
hémodynamiques : TDM avec injection.
■ Hémorragie digestive basse

1 : FOGD et rectosigmoïdoscopie
.*
2 : Si non contributives, et état clinique instable
ne permettant pas d'attendre réalisation d'une
coloscopie après préparation (au moins 6 h) : TDM
avec injection.
But de l'endoscopie : localiser +/- traitement local

Hémorragie digestive
Homme 60 ans. Hémorragie digestive basse après fermeture de colostomie.

au temps artériel puis veineux :
coupes coronales épaisses MIP
(1) Fuite active visible dès le temps
artériel au contact de la paroi inférieure
du côlon hémitransverse droit
(site de fermeture de colostomie).
(2) Cæcum
Diagnostic : Fuite sur plaie artérielle

chirurgicale lors de la fermeture de
colostomie.

(1) Diverticules sigmoïdiens. POINTS-CLÉS
(2) Fuite active visible dès le temps artériel dans la lumière colique.
HÉMORRAGIE DIGESTIVE :
Diagnostic : Hémorragie colique d'origine diverticulaire. CAUSES LES PLUS FRÉQUENTES
■ Hémorragie digestive haute

• ulcères gastro-duodénaux
• rupture de varices œsophagiennes chez le patient
cirrhotique
• érosions gastriques aiguës (médicamenteuses)
■ Hémorragie digestive basse

• diverticule
• hémorroïdes (diagnostic d'élimination)
• tumeurs rectocoliques

Item 354
Syndrome occlusif
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un syndrome occlusif.

Femme 85 ans. Syndrome occlusif haut. ATCD de calculs vésiculaires.
DIGESTIF
TDM abdomino-pelvienne sans (*) puis après injection

au temps veineux : coupes axiales et coronale
(1) Dilatation du duodénum et du jéjunum proximal avec
niveaux hydro-aériques, en amont d'un obstacle jéjunal
intraluminal spontanément dense : (2) calcul.
(3) Aérocystie et (4) fistule cholécysto-duodènale.

(5) Anses iléales plates en aval de l'obstacle.
Diagnostic : Occlusion mécanique aiguë du grêle sur

iléus biliaire.
^Syndrome occlusif
Homme 60 ans. Syndrome occlusif. Appendicectomie il y a 25 ans.

(1) Distension de l'estomac et d'anses grêles.
Med-Line
(2) Dernières anses iléales et côlon (2a caecum, 2b côlon gauche) plats donc occlusion mécanique du grêle.
(3) Jonction plat/dilaté.
Pas de signe de souffrance digestive.
© Éditions
Diagnostic : Occlusion mécanique aiguë du grêle sur bride.

Item 354
Syndrome occlusif
• Femme 79 ans. Syndrome occlusif.

coupes axiales
(1) Distension d'anses grêles.
(2) Dernières anses iléales et (3) côlon plats : 3a cæcum,
3b transverse complètement plat en avant d'une anse grêle
dilatée, 3c gauche. Donc occlusion mécanique du grêle.
(4) Jonction plat/dilaté (suivre l'anse 4a,b,c,d).
(5) Signes de souffrance d'anses iléales avec épaississement
pariétal, infiltration et épanchement intrapéritonéal au contact.
Diagnostic : Occlusion mécanique aiguë du grêle avec
signes de souffrance digestive (sur bride).
FIGURE 3b
DIGESTIF
• Syndrome occlusif.

coupe axiale
(1) Dilatation du côlon sigmoïde, avec accolement des 2 jambages
(2) Convergence des vaisseaux mésentériques et des mésos
vers le point de torsion
Med-Line
Diagnostic : Volvulus du sigmoïde

ASP debout (à visée iconographique)
(1) Volumineuse anse en arceau à 2 jambages (aspect en U inversé)
© Éditions
(2) Spire de torsion

(3) Dilatation colique d'amont
k Syndrome occlusif
POINTS-CLÉS
SYNDROME OCCLUSIF
■ Syndrome occlusif -> TDM abdomino-pelvienne
■ L'ASP n'est plus indiqué en cas de suspicion de
syndrome occlusif (recommandation HAS, janvier 2009)
mais encore trop souvent réalisé : cliché présenté ici à
visée iconographique.
Syndromes occlusifs.
FIGURE 5
Radiographie de l'abdomen sans préparation ASP debout

Multiples niveaux hydraériques.
Plus larges que hauts.
Centraux.
Med-Line
Diagnostic : Occlusion du grêle.

© Éditions

Item 356
Appendicite de l'enfant et de l'adulte

OBJECTIFS
► Diagnostiquer une appendicite chez l'enfant et chez l'adulte.

Femme 45 ans. Douleurs aiguës en FID avec défense. ► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Syndrome inflammatoire biologique.
Échographie abdominale non contributive.

(1a,b,c) Appendice : structure tubulée reliée à la face interne du cæcum, latérocæcale interne, borgne.
- Portion proximale (1a) normale
- Portion distale (1b, 1c) épaissie, avec infiltration de la graisse périappendiculaire.
(2) Stercolithe appendiculaire : image dense intraluminale.
(3) Cæcum.
DIGESTIF
(4) Dernière anse iléale.
Diagnostic : Appendicite aiguë.
Femme 48 ans. Douleurs abdominales depuis 4 jours, prise d'AINS. Défense en FID et hypogastre.
Vomissements. Hyperthermie.

(1) Appendice : structure contenant des bulles d'air, reliée au cæcum, latérocæcale interne :
- épaissie
- (2) infiltration périappendiculaire
- (3) stercolithe appendiculaire
(4) Collection contenant des bulles d'air avec rehaussement périphérique et infiltration de la graisse mésentérique adjacente : abcès appendiculaire.
(5) Dernière anse iléale
(6) Cæcum
(7) Utérus (appendice au contact de la face antérieure de l'utérus)
Diagnostic : Appendicite aiguë compliquée : perforation, abcès.


Femme 27 ans. Douleurs FID, défense.
Échographie abdominale : étude

superficielle en FID
(1) Appendice vu en coupe longitudinale :
structure tubulée reliée au (2) cæcum,
latérocæcale interne, borgne (d : extrémité
distale), épaissi (> 6 mm), douloureux
au passage de la sonde.
(3) Hyperhémie pariétale en Doppler
couleur : inflammation pariétale.
Infiltration modérée de la graisse
périappendiculaire.
Diagnostic : Appendicite aiguë.
Garçon de 10 ans. Douleur aiguë en FID. Garçon de 13 ans. Douleur aiguë en FID.
- 3
0.92cm FID
FIGURE 4 FIGURE 5
Échographie abdominale : étude superficielle en FID Échographie abdominale : étude superficielle en FID
(1) Appendice épaissi, douloureux au passage de la sonde, (1) Appendice épaissi, douloureux au passage de la sonde.
contenant (2) 2 formations hyperéchogènes avec (3) cône d'ombre (2) Infiltration de la graisse périappendiculaire (hyperéchogène
postérieur : stercolithes appendiculaires. et aspect mal défini).
Diagnostic : Appendicite aiguë. Diagnostic : Appendicite aiguë.

Med-Line
© Éditions

Item 356

POINTS-CLÉS
Femme 28 ans. Douleur aiguë en FID et flanc droit.
Syndrome inflammatoire biologique. Examens d'imagerie en cas de suspicion d'appendicite
■ En 1re intention : échographie abdominale.
■ Si non contributive (sujet obèse++, peu échogène,
appendice rétrocæcal...) : TDM abdomino-pelvienne.

(1) Appendice épaissi, rétrocæcal (c : cæcum), dont l'extrémité *() est
sous-hépatique.
(2) Prise de contraste pariétale importante (inflammation).
(3) Image intraluminale discètement hyperdense pouvant correspondre
à un stercolithe peu dense.
(4) Infiltration de la graisse périappendiculaire.
Diagnostic : Appendicite aiguë rétrocæcale sous hépatique.
I Contexte clinique identique au cas 6.
DIGESTIF
Homme 43 ans. Douleur aiguë et défense fosse iliaque
et flanc droits. Syndrome inflammatoire biologique.
FIGURE 7
coupe sagittale
Appendicite aiguë rétrocæcale sous-hépatique (c : cæcum)

coupes axiales
(c) Cæcum haut situé : bas fond cæcal visible uniquement sur les
2 premières coupes.
(1) Appendice de naissance rétrocæcale et à trajet latérocæcal externe
descendant (1* portion distale) :
- épaissi, contours mal définis,
- (2) stercolithe appendiculaire.
(3) Infiltration de la graisse locorégionale importante.
Med-Line
(4) Bulle d'air au sein de l'infiltration, à proximité de l'appendice.

(5) Dernière anse (épaississement pariétal réactionnel).
© Éditions
Diagnostic : Appendicite aiguë perforée.

:em <
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une cirrhose.

► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise
en charge.
Homme 56 ans, cirrhose d'origine alcoolique depuis 10 ans. ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi
du patient.

Foie dysmorphique atropho-hypertrophique : atrophie marquée
du foie droit, (1) hypertrophie du lobe caudé.
(2) Splénomégalie.
(3) Ascite abondante.
(4) TIPS : structure tubulée métallique réalisant un shunt porto-
systémique = porto-cave entre (5) la VCI via la veine sushépatique
droite et (6) la branche droite du tronc porte, permettant
de diminuer l'hypertension portale.
(7) Artère hépatique.
(8) Épanchement pleural droit.
Homme 59 ans, cirrhose d’origine alcoolique

depuis 15 ans.
TDM abdominale injectée au temps artériel :

coupes axiales
(1) Nodule hypervasculaire du foie droit.
Dysmorphie hépatique contours bosselés, (2)
hypertrophie du foie gauche.
Med-Line
(3) Ascite
Diagnostic : Aspect typique de CHC sur cirrhose.

© Éditions
(Voir item 151).

Item 279
Femme 57 ans. Suivi de cirrhose alcoolique.
Foie dysmorphique : (1) atrophie, (2) contours irréguliers.
(3) Ascite abondante : (3a) périhépatique, (3b) pelvienne, (3c) interanses.
(4) Utérus, (5) ligaments larges.
(6) Vésicule biliaire à paroi épaissie (cirrhose avec ascite : cause classique d'épaississement
de la paroi vésiculaire) avec contenu échogène (sludge).
(7) Rein droit.
DIGESTIF
Homme 58 ans. Suivi pour cirrhose alcoolique.
TDM abdominale injectée au temps veineux : coupes axiale et coronale oblique dans l'axe de l'œsophage
Med-Line
(1) Varices œsophagiennes : voie très fréquente de dérivation porto-systémique.

(2) Œsophage.
(3) Ascite périhépatique.
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:em z
Même anomalie chez 2 patients cirrhotiques différents.
FIGURE 6b
TDM abdominale injectée au temps veineux : coupe axiale Échographie abdominale

Foie dysmorphique : (2) Thrombose portale droite avec thrombus échogène bombant
Med-Line
- contours irréguliers, dans (3) le tronc porte.

- (I) hypertrophie du lobe caudé (segment I), (4) Branche portale gauche.
- hypodensités dans le territoire portai gauche : thrombose des
© Éditions
branches portales intrahépatiques gauches.
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Item 279
POINTS-CLÉS POINTS-CLÉS
CIRRHOSE : IMAGERIE ■ Devant une thrombose porte chez un cirrhotique, il faut

rechercher un carcinome hépatocellulaire : en cas de
■ Absence d'anomalie.
CHC, le thrombus peut être tumoral (réhaussé après
■ Dysmorphie hépatique : injection au temps artériel) ou cruorique (non réhaussé).
-taille : hépatomégalie, remaniements atropho- ■ Évolution d'une thrombose porte chronique en l'absence
hypertrophiques (ex. : atrophie du foie droit et de traitement : développement de voies de suppléance
hypertrophie du foie gauche et du lobe caudé), périportales : cavernome porte *().
voire atrophie globale,
- échogénicité hétérogène, nodules de régénération,
-contours irréguliers, bosselés.
■ Troubles hémodynamiques : anomalies de réhaussement
du foie.
■ Fibrose.
■ Signes d'hypertension portale : voies de dérivation porto-
systémique, splénomégalie.
■ Ascite (hypertension portale et insuffisance
hépatocellulaire).
■ Suivi du patient cirrhotique (HAS) : dépistage du CHC
par échographie abdominale / 6 mois + dosage alphaFP.
Le dosage alphaFP est actuellement indiqué dans le suivi
DIGESTIF
selon HAS (juillet 2012), mais n'est plus recommandé par
l'AASLD depuis 2011 (échographie seule).
FIGURE 7
Med-Line
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Diverticulose colique et sigmoïdite
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite.

► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en
charge.
Homme 53 ans. Douleurs fébriles FIG. Allergie aux pdc iodés.
TDM abdomino-pelvienne sans injection (allergie) :

(1) Épaississement pariétal sténosant du côlon sigmoïde.
(2) Infiltration de la graisse périsigmoïdienne.
(3) Diverticule sigmoïdien, avec infiltration de la graisse adjacente.
Diagnostic : diverticulite aiguë sigmoïdienne

(anciennement appelée sigmoïdite diverticulaire).
POINTS-CLÉS
DIVERTICULOSE COLIQUE ET SIGMOÏDITE

■ Diverticulose colique : asymptomatique
■ Maladie diverticulaire :
- diverticulite et ses complications
- hémorragie d'origine diverticulaire.
■ Diverticulite colique : inflammation/infection d'origine
diverticulaire
- sigmoïde +++
- diagnostic différentiel : cancer du sigmoïde surinfecté
(épaississement pariétal important contrastant avec
une réaction inflammatoire locorégionale modérée).
Proposer un suivi à distance : coloscopie +/- imagerie
en cas de doute +++.
■ Diverticulite compliquée :
- abcès périsigmoïdien
Med-Line
- fistule
- sténose
- péritonite d'origine diverticulaire (perforation).
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Item 287
► DiverticuloseeoUcueetsig.oïdite
Homme 49 ans. Douleurs fébriles FIG. Patient sous corticothérapie.

Même sémiologie que cas 2, mais plus étendue et mieux visible avec injection.
(1) Épaississement pariétal sténosant du côlon sigmoïde, avec réhaussement important (prise de contraste inflammatoire).
(2) Infiltration de la graisse périsigmoïdienne.
(3) Diverticules sigmoïdiens, dont un diverticule *(3
) avec infiltration de la graisse adjacente.
Diagnostic : Diverticulite aiguë sigmoïdienne.
Penser aux facteurs favorisants et aggravants (corticothérapie ici).
DIGESTIF
Femme 57 ans.
Lavement radio-opaque, cliché de face

(1) Multiples images d'addition arrondies aux contours réguliers,
à collet étroit, développées à partir de la paroi du côlon sigmoïde (2).
(3) Rectum.
(4) Côlon gauche.
(5) Cæcum.
Diagnostic : Diverticulose sigmoïdienne.
Remarque : cliché à visée iconographique (examen n'étant plus indiqué).

Très peu d'indications résiduelles du lavement radio-opaque (bilan pré
opératoire d'une tumeur colorectale).
Med-Line
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CHAPITRE
Hémochromatose
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une hémochromatose.

► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi
du patient.
Homme 29 ans. Asthénie, diabète, mélanodermie.
IRM hépatique. Séquences pondérées T1 et T2 (pour repérer facilement : liquide cérébro-spinal hypersignal T2)
Anomalies de signal :
(1) de l'ensemble du parenchyme hépatique,
- hypointense T1 : comparer avec le signal des muscles paravertébraux (m),
- hypointense T2,
(2) du pancréas,
(3) nodules spléniques hypointenses T1 et T2 (riche en fer).
Correspondant à une surcharge en fer hépatique et pancréatique.
Diagnostic : Hémochromatose génétique POINTS-CLÉS

(confirmée par la recherche positive de mutation du gène HFE).
HÉMOCHROMATOSE
■ L'IRM permet de :
• quantifier de façon non invasive la surcharge
intrahépatique en fer (bilan initial et suivi sous
traitement)
• rechercher des complications : CHC +++
Med-Line
■ Diabète dans l'hémochromatose : instable et évolutif

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(ne régressant pas avec la déplétion martiale)

Item 289
s. Hernie pariétale
F OBJECTIFS
► Diagnostiquer une hernie inguinale de l'enfant

POINTS-CLÉS et de l'adulte.
HERNIE PARIÉTALE le suivi du patient.
■ Hernie pariétale : diagnostic clinique. Toujours

examiner les orifices herniaires en cas de douleurs
abdominales et/ou de syndrome occlusif.
■ Intérêt de l'imagerie : diagnostic des complications.
Femme 64 ans. Syndrome occlusif.
DIGESTIF
FIGURE 1d
TDM abdominale injectée au temps artériel (et ingestion

récente de produit de contraste) : coupes axiales et coronale
(1) Dilatation d'anses grêles.
(2) Côlon plat.
Donc occlusion mécanique du grêle : rechercher jonction
segment plat/dilaté
(3) Hernie fémorale droite, au contact des vaisseaux fémoraux
(artère a et veine v), avec *(3
) collet = jonction plat/dilaté.
Absence de signe de souffrance digestive.
Diagnostic : Hernie fémorale droite étranglée.

Med-Line
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85 ◄
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
Femme 37 ans. Douleurs HCD à type de colique hépatique. ► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise
en charge.
Échographie abdominale : coupe centrée sur la vésicule biliaire (VB)

(1) Image intravésiculaire hyperéchogène avec (2) cône d'ombre
postérieur, mobile aux changements de position du patient.
Diagnostic : Calcul vésiculaire.
Homme 41 ans. Douleurs fébriles HCD, syndrome

inflammatoire biologique. Signe de Murphy.
Échographie abdominale, coupes centrées sur la vésicule biliaire

(1) Épaississement > 4 mm de la paroi vésiculaire (aspect dédoublé,
feuilleté).
(2) Hyperhémie pariétale en Doppler couleur (inflammation).
(3) Sludge vésiculaire : sédiment échogène.
(4) Calculs, peu visibles chez ce patient.
Distension vésiculaire.
Murphy échographique : douleur au passage de la sonde.
Diagnostic : Cholécystite aiguë lithiasique.
POINTS-CLÉS
SUSPICION DE PATHOLOGIE VÉSICULAIRE OU BILIAIRE
■ Échographie abdominale en 1re intention.
• voies biliaires intra et extrahépatiques :
- dilatées ou non,
- si oui : préciser le siège et le type d'obstacle
(étude de la VBP parfois difficile).
Med-Line
• vésicule biliaire : calculs, signes de complication

(épaississement pariétal ++, Murphy échographique ++).
© Éditions
■ L'échographie est plus sensible que le scanner pour

détecter les calculs vésiculaires.

:em 277
Femme 70 ans. Douleurs HCD,

fièvre, ictère.
Échographie abdominale et TDM

abdominale sans injection :
coupes axiales et coronale oblique
(1) Dilatation des voies biliaires mtra
et extrahépatiques en amont d'un calcul
obstructif de la voie biliaire principale :
(2) image intraluminale hyperéchogène avec
cône d'ombre postérieur en échographie,
et spontanément hyperdense en TDM.
Diagnostic : Angiocholite aiguë lithiasique.
Remarque : le scanner n'était pas nécessaire

au diagnostic d'angiocholite.
DIGESTIF
POINTS-CLÉS
BILI IRM
Examen non invasif le plus sensible (90 %) pour la détection de calculs de la VBP :
pas en Ve intention (si doute), peu disponible en urgence.
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87 ◄
Pancréatite aiguë
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une pancréatite aiguë.

Homme 40 ans. Douleurs épigastriques depuis 72 h. I ► Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge.
Hyperlipasémie.
TDM abdominale injectée au temps veineux : coupes axiales POINTS-CLÉS

(1) Hypertrophie et perte des lobulations physiologiques (comparer
avec * la queue du pancréas) de la tête et de l'isthme du pancréas. ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ D'UNE PANCRÉATITE
(2) Infiltration (densification) de la graisse péripancréatique céphalo- AIGUË : SCORE DE BALTHAZAR MODIFIÉ (CTSI)
isthmique.
- A pancréas normal (0 point)
Rehaussement pancréatique homogène.
- B élargissement focal ou diffus du pancréas (1 point)
Diagnostic : Pancréatite aiguë (CTSI 2). - C pancréas hétérogène avec densification de la graisse
péripancréatique (2 points)
- D coulée péripancréatique unique (3 points)
POINTS-CLÉS - E coulées de nécrose multiples ou coulée surinfectée :
PANCRÉATITE AIGUË bulles d'air au sein d'une coulée (4 points)
■ TDM avec injection : examen de référence dans • Pourcentage de nécrose de la glande pancréatique
la pancréatite aiguë - pas de nécrose (0 point)
• réalisée systématiquement au mieux à 48-72 h - nécrose < 30 % (2 point)
(un examen trop précoce sous-estime les lésions). - nécrose entre 30 et 50 % (4 points)
- nécrose > 50 % (6 points)
• peut être réalisée initialement en cas de doute
diagnostique ou de forme grave. • Total
- 0-3 3 % mortalité
■ Décrire :
- 4-6 6 %
• pourcentage de nécrose de la glande.
- 7-10 17%
• coulées de nécrose (importance, topographie).
• signes de surinfection de coulée de nécrose (bulles).
• complications vasculaires : faux anévrysme, thrombose TDM abdominale injectée au temps veineux : coupes axiales
veineuse. (1) Infiltration péripancréatique diffuse.
• complications spléniques (infarctus, collection, (2) Coulée hypodense le long du fascia pararénal antérieur gauche :
hématome) ou hépatiques. coulée de nécrose.
Réhaussement pancréatique homogène.
Diagnostic : Pancréatite aiguë (CTSI 3).

: Femme 52 ans. Contexte identique.
Pour info : (3) côlon gauche.
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Item 358
Pancréatite aiguë
Femme 73 ans. Contexte identique. Pas d'intoxication alcoolique. PAL 450 Ul/I, ALAT 140 Ul/I.
FIGURE 3a FIGURE 3b
DIGESTIF
FIGURE 3c FIGURE 3d
TDM abdominale sans puis après injection au temps veineux : coupes axiales
(1) Infiltration péripancréatique diffuse.
Pas de coulée de nécrose.
Réhaussement pancréatique homogène.
(2) Microcalculs vésiculaires visibles sur la coupe sans injection.
Diagnostic : Pancréatite aiguë (CTSI 2) très probablement d'origine biliaire.
Importance du score clinico-biologique de Blamey ici élevé : femme > 50 ans, élévation des PAL et ALAT.
Pour info : (s) surrénales.
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89 «
Pancréatite aiguë
Homme 35 ans. Intoxication alcoolique chronique importante. Hospitalisé pour pancréatite sévére depuis 8 jours. Déglobulisation. ;
FIGURE 4d FIGURE 4e FIGURE 4f
TDM abdomino-pelvienne sans puis après injection au temps artériel puis veineux : coupes axiales
Pancréatite sévère avec (1) nécrose pancréatique, rehaussement hétérogène.
(2) Collection rétrogastnque (e : estomac) spontanément hyperdense : hématome.
(3) Multiples coulées de nécrose partiellement collectées (pararénales antérieures, péripancréatique) et infiltration diffuse.
(4) Deux saignements actifs visibles au temps artériel : rétrogastrique et flanc gauche.
Diagnostic : Hémorragie intra-abdominale active compliquant une pancréatite aiguë nécrosante grave (CTSI > 7) d'origine alcoolique.
Homme 61 ans. ATCD plusieurs

épisodes de pancréatite aiguë.
TDM abdominale injectée au temps

veineux : coupes axiales et coronale
(1) Formation arrondie de densité liquidienne
au contact de (2) l'estomac et (3) la queue
du pancréas, sans paroi.
Absence d'air intralésionnel (surinfection ou
communication avec une structure digestive).
Diagnostic : Pseudokyste.
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Item 358
Pancréatite aiguë
Homme 39 ans. Hospitalisé pour pancréatite aiguë alcoolique.

artériel puis veineux : coupes axiales et coronale
(1) Image arrondie, se réhaussant après injection comme l'aorte,
située à proximité de l'artère gastroduodénale (*).
Pancréatite sévère avec nécrose du corps du pancréas, (2) collection
prépancréatique et (3) coulée pararénale antérieure gauche.
(4) Tronc porte et veine splénique laminés mais restant perméables.
Diagnostic : Faux anévrysme développé à partir d'une branche

de l'artère gastroduodénale, compliquant une pancréatite aiguë
nécrosante.
DIGESTIF
Pour Info : (a) artère et (v) veine mésentérique supérieure.
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Pancréatite chronique
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une pancréatite chronique.

du patient.
Homme 58 ans. Intoxication alcoolique chronique.
Échographie abdominale, coupe axiale oblique

centrée sur le pancréas
(2) Nombreuses images hyperéchogènes avec cône d'ombre
postérieur du pancréas : calcifications.
Diagnostic : pancréatite chronique calcifiante PCC

(origine alcoolique de loin la plus fréquente).
Pour info :
T Tête, C Corps du pancréas.
(3) Artère et veines mésentériques supérieures.
(4) Aorte.
(5) Corps vertébral.
Même contexte clinique. Même contexte clinique, gêne épigastrique.
FIGURE 3
TDM abdominale avec ingestion (* pdc intragastrique)

FIGURE 2 et injection de pdc : coupe axiale
TDM abdominale sans injection : coupe axiale (1) Pancréas.
(1) Calcifications pancréatiques. (2) Pseudo-kyste de la tête du pancréas comprimant (3) l'origine
(2) Collection hypodense liquidienne bien limitée au contact de la du tronc porte.
queue du pancréas, avec *(2
) sédiment intra-kystique (4) Canal de Wirsung dilaté (difficile à identifier sur une seule coupe).
spontanément hyperdense. (5) Variante anatomique : VCI latéro-aortique gauche.
Diagnostic : Pancréatite chronique calcifiante, avec pseudo

kyste à contenu hématique.

Item 281
Patient suivi pour PCC. Douleurs épigastriques sans déglobulisation.
TDM abdominale injectée au temps artériel, coupes axiales
2 mois avant : TDM abdominale injectée au temps artériel puis veineux

PCC : (1) Calcifications de la tête du pancréas, (2) dilatation du canal de Wirsung.
(3) Formation hypodense liquidienne de la tête du pancréas : Pseudokyste non compliqué sur l'examen réalisé il y a 2 mois.
(4) Pseudokyste compliqué se réhaussant nettement après injection au temps artériel sur l'examen actuel, liée à une érosion artérielle
par le pseudokyste (branche artérielle non visible sur ces coupes).
Pas de fuite extralésionnelle de produit de contraste.
Diagnostic : Pseudokyste hémorragique dans le cadre d'une PCC, sans déglobulisation, mais nécessitant une surveillance continue et
une prise en charge rapide par embolisation ou chirurgie.
POINTS-CLÉS
COMPLICATIONS DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE
■ Poussées aiguës (surtout pendant les 5 premières années • sténose duodénale (rare)
d'évolution) • épanchements séreux (péritoine, plus rarement plèvre)
■ Pseudokystes par rupture de kyste ou fistule
• hémorragies digestives : wirsungorragie, rupture de
Insuffisance pancréatique endocrine (diabète)
varices oesogastriques par hypertension portale due à une
■ Insuffisance pancréatique exocrine : maldigestion
thrombose de la veine porte ou de la veine splénique,
Med-Line
intestinale (stéatorrhée), dénutrition

ulcère gastro-duodénal associé
■ Complications plus rares • cancérisation : diagnostic difficile et tardif le plus souvent
© Éditions
• sténose cholédocienne (cholestase avec ou sans ictère) à un stade non curatif

pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009 93
Homme 53 ans. PCC alcoolique connue depuis 4 ans. Douleurs épigastriques intenses depuis 3 j. Cholestase anictérique. .
TDM abdominale
injectée au temps
veineux : coupes axiales
PCC : (1) Calcifications
pancréatiques
parenchymateuses
et intracanalaires,
(2) dilatation du canal
de Wirsung.
(3) Dilatation des VBIH et de (4) la VBP sus-pancréatique, la VBP devenant fine dans sa portion intrapancréatique
(sténose de la VBP intrapancréatique liée à l'inflammation chronique dans la PCC).
(5) Infiltration péripancréatique et (6) hypertrophie de la tête du pancréas : pancréatite aiguë sur pancréatite chronique.
Diagnostic : Poussée de pancréatite aiguë sur PCC.
Homme 47 ans. ATCD pancréatite

chronique. Hémorragie digestive
haute.
TDM abdomino-pelvienne sans puis

après injection au temps veineux :
coupes axiales
(1) Calcifications de la tête du pancréas et (2)
dilatation de la portion caudale du canal de
Wirsung : pancréatite chronique
calcifiante
Formation arrondie spontanément dense
du corps du pancréas : (3) pseudokyste
Med-Line
hémorragique
(4) Saignement actif au sein
du pseudokyste visible à la phase veineuse.
© Éditions
(5) Bombement du pseudokyste à la face

postérieure du bulbe duodénal.

Item 357
Péritonite aiguë
► Voir également items 272 ; 286
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une péritonite aiguë.

en charge.
Femme 51 ans. Douleurs aiguës diffuses prédominant en hypogastre,

défense hypogastrique. Sepsis sévère.

au temps veineux : coupes axiales
et coronales
(1) Important épaississement pariétal
sténosant du côlon sigmoïde, avec prise
de contraste (inflammatoire).
(2) Infiltration de la graisse
périsigmoïdienne
(3) Pneumopéritoine : gaz extradigestif
fusant le long des vaisseaux mésentériques
inférieurs.
Diagnostic : Péritonite sur sigmoïdite

aiguë perforée.
Peu de diverticules visibles sur ces coupes.
POINTS-CLÉS DIGESTIF
PÉRITONITE AIGUË
■ Péritonites généralisées ou localisées
■ Causes fréquentes de péritonite généralisée :
• perforation d'ulcère gastro-duodénal
• appendicite compliquée
• diverticulite/sigmoïdite compliquée
• cholécystite compliquée
• autres infections digestives compliquées
• infection gynécologique compliquée : pelvipéritonite
■ Pneumopéritoine : classique dans un dossier de péritonite, mais ne pas oublier les péritonites sans
Med-Line
pneumopéritoine !
■ Péritonite : TDM abdomino-pelvienne en urgence !
© Éditions
■ L'ASP n'est plus indiqué en cas de suspicion de perforation digestive (recommandations H AS 2009)

:em
Dûri+nnitQ ainiio
Patient suivi pour maladie de Crohn. Douleurs pelviennes. Syndrome péritonéal.

Arrêt des matières et des gaz. AEG marquée. Hyperthermie.
FIGURE 2a
FIGURE 2b

au temps veineux : coupes axiales
(1) lléite sévère : épaississement pariétal
important (œdème sous-muqueux) +
hyperhémie + sténose.
(2) Épanchement intrapéritonéal.
(3) Rehaussement péritonéal : péritonite.
(4) Probable (micro)abcès mésentérique.
(5) Infiltration mésentérique étendue.
(6) Distension d'anses grêles.
(7) Côlon et (8) dernières anses grêles plats.
Med-Line
Diagnostic : Péritonite associée

à une occlusion mécanique du grêle
compliquant une maladie de Crohn
© Éditions
en poussée.
FIGURE 2c

Item 266
< Polykystose rénale

OBJECTIFS
► Diagnostiquer une polykystose rénale.

Patient de 40 ans d'origine hongroise, en France depuis 2 mois.
Aucun suivi médical. Douleurs atypiques (pesanteur) en hypochondre droit.
DIGESTIF
POINTS-CLÉS
POLYKYSTOSE : COMPLICATIONS
■ Hémorragie kystique
■ Infection kystique
■ Complications induites
par l'hépatomégalie : gêne
et distension abdominale, dyspnée
■ Compression par les kystes :
• voies biliaires intra-hépatiques
• veines portes, sus-hépatiques
Med-Line
Polykystose hépato-rénale.
(1) Un des kystes hépatiques du foie droit présente une paroi épaissie se réhaussant
après injection.
© Éditions
Aspect en faveur d'une surinfection de kyste hépatique dans le cadre d'une polykystose
hépato-rénale.
CHAPITRE
Reflux gastro-œsophagien. Hernie hiatale
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien

et une hernie hiatale aux différents âges.
► Argumenter l'attitude thérapeutique (P) et planifier
Femme 77 ans.
POINTS-CLÉS
RGO : PLACE DE L'IMAGERIE

TRÈS LIMITÉE
■ Transit Œso-Gastro-Duodénal (TOGD)
• Sensibilité et spécificité insuffisantes
pour le diagnostic de RGO
• Réalisé en cas de RGO sévère avant
chirurgie anti-reflux.

(1) Volumineuse hernie hiatale.
Protrusion d'une partie de l'estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien
du diaphragme.
Hernie asymptomatique, scanner réalisé pour un autre motif.
POINTS-CLÉS
HERNIE HIATALE : 2 TYPES

■ Hernie hiatale par glissement : ■ Hernie hiatale par roulement :
• la plus fréquente • grosse tubérosité intra-thoracique, para-œsophagienne
• cardia intra-thoracique • cardia reste intra-abdominal
Med-Line
© Éditions

Item 272
Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite

► OBJECTIFS
△
► Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal,
une gastrite.
Intérêt de l'imagerie : diagnostic des complications ► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise
en charge.
du patient.
Femme 59 ans. Contracture abdominale. Automédication par AINS pour douleurs dentaires.
DIGESTIF
coupes axiales et sagittales obliques
Épanchement intrapéritonéal mixte, associant :
- (1) pneumopéritoine : hypodensité aérique intrapéritonéale
notamment préhépatique, dans le hile hépatique, et en avant
de la région pyloro-bulbaire.
- (2) épanchement liquidien.
- (3) solution de continuité = perte de substance de la face
antérieure du bulbe duodénal avec trajet fistuleux aérique,
infiltration périlésionnelle.
Diagnostic : Ulcère duodénal perforé.
Sur les coupes sagittales, noter (1) l'air sous la partie antérieure
de la coupole diaphragmatique droite.
POINTS-CLÉS
Med-Line
■ TDM très sensible pour la détection d'un pneumopéritoine.

■ L'ASP n'est plus indiqué en cas de suspicion de perforation digestive (recommandations HAS 2009) mais encore
© Éditions
trop souvent réalisé.

Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite
Radiographie de face debout centrée sur les coupoles, sans préparation

(1) Clarté : croissant gazeux sous diaphragmatique droit.
Diagnostic : Pneumopéritoine faisant suspecter dans le contexte (tabac, prise d'aspirine,

clinique) un ulcère gastro-duodénal perforé.
(2) Poche à air gastrique.
Cliché uniquement à visée iconographique : l'ASP ne doit plus être réalisé

en cas de suspicion de perforation digestive (sensibilité insuffisante).
Med-Line
© Éditions

Item 280
Ascite
Voir également item 279
OBJECTIFS
► Devant une ascite, argumenter les principales hypothèses

diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
DIGESTIF
(1) Masse hypovasculaire du corps du pancréas mal limitée (difficile à identifier sur l'examen).
(2) Atrophie du corps et de la queue du pancréas avec dilatation du canal de Wirsung en amont de la tumeur.
(3) Ascite
(4) Masse tissulaire péritonéale antérieure.
(5) Nodules hépatiques hypovasculaires d'allure secondaire
Diagnostic : Carcinose péritonéale et métastases hépatiques d'un cancer du pancréas.

Med-Line
© Éditions

Ascite
: Homme 67 ans. Bilan d'AEG, lésion gastrique suspecte en endoscopie.

coupes axiales
(1) Ascite.
(2) Volumineuse masse tissulaire associée
à de multiples nodules péritonéaux antérieurs («gâteau épiploïque»),
(3) Nodule tissulaire du cul de sac de Douglas.
Diagnostic ; Carcinose péritonéale.
Ascite dans un contexte carcinologique = carcinose

péritonéale jusqu'à preuve du contraire : rechercher
les nodules de carcinose macroscopique en imagerie
Homme 60 ans. ATCD hépatite C

non traitée.
(1) Foie dysmorphique, atrophique aux
contours irréguliers.
(2) Ascite périhépatique: épanchement
anéchogène.
Med-Line
Diagnostic : Ascite chez un patient

cirrhotique post-viral C.
© Éditions
Pour info : TP tronc porte.

Items 286,176
s Diarrhée aiguë
R OBJECTIFS
► Devant une diarrhée aiguë chez l'enfant ou chez l'adulte,

argumenter les principales hypothèses diagnostiques
et justifier les examens complémentaires pertinents.
de l'évolution.
Homme 77 ans. Défense abdominale diffuse. Diarrhée. TA 90/55 FC 130.
DIGESTIF
coupes axiales
Épanchement intrapéritonéal mixte :
- (1) gazeux, avec hypodensité aortique antérieure notamment
préhépatique : pneumopéritoine.
- (2) liquidien.
(3) Bulles d'air extradigestives au contact du côlon droit.
(4) Épaississement de la paroi colique droite et (5) infiltration
de la graisse adjacente.
Diagnostic : Colite aiguë perforée.
FIGURE 1c
POINTS-CLÉS____________
DIARRHÉE AIGUË
■ Pas d'imagerie pour explorer les diarrhées aiguës.

■ Une imagerie peut être réalisée dans des situations
où la diarrhée est associée à d'autres signes qui
prédominent, par exemple : colite ischémique,
Med-Line
inflammatoire (MICI)...
■ Intérêt dans la recherche de complications : colite
© Éditions
aiguë grave, perforation.

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Diarrhée chronique
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Devant une diarrhée chronique, argumenter

les principales hypothèses diagnostiques et justifier
les examens complémentaires pertinents.
Femme 42 ans. Syndrome carcinoïde :

douleurs abdominales, diarrhée motrice, flush.
FIGURE 1
TDM abdomino-pelvienne injectée au temps veineux : coupe axiale

(1) Masse mésentérique spiculée, rétractile (attraction du grêle en regard).
Diagnostic : Tumeur carcinoïde.
POINTS-CLÉS
DIARRHÉE CHRONIQUE
■ Pas d'imagerie en 1re intention dans l'exploration d'une diarrhée chronique.

■ Intérêt de l'imagerie : recherche d'une cause tumorale de la diarrhée chronique, notamment tumeur du pancréas
et tumeur carcinoïde.
Med-Line
© Éditions

Item 273
Dysphagie
OBJECTIFS
Voir également item 305
► Devant une dysphagie, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
Homme 46 ans. Dysphagie ancienne, initialement
paradoxale et intermittente, actuellement permanente,
aux solides et liquides. Régurgitations, 2 ATCD
de pneumopathies d'inhalation.
TOGD, cliché de face debout

(1) Région cardiale filiforme régulière.
(2) Stase et dilatation importante
« en chaussette » de l'œsophage en amont
avec (3) niveau liquide-air.
(4) Contraction tertiaire : contraction
localisée non propulsive.
Diagnostic : Mégaœsophage évolué.
i2
: Homme 32 ans. Dysphagie. ATCD de tentative
DIGESTIF
: d'autolyse par ingestion de produit caustique.
FIGURE 1
POINTS-CLÉS
MÉGAOESOPHAGE IDIOPATHIQUE : ACHALASIE

■ Trouble moteur primitif de l'œsophage.
■ Absence de péristaltisme du corps de l'œsophage.
■ Hypertonie de repos et absence ou insuffisance
de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage lors de
la déglutition.
TOGD, cliché de profil

(1) Sténose serrée, longue
(étendue sur environ 8 cm),
centrée et régulière,
du tiers moyen-tiers
Med-Line
distal de l'œsophage.
Diagnostic : Sténose
© Éditions
caustique de l'œsophage.
FIGURE 2

Hépatomégalie et masse abdominale
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Devant une hépatomégalie, une masse abdominale, ou la découverte

de nodule hépatique, argumenter les principales hypothèses
Femme 50 ans. AEG. Douleur et masse abdominale diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
épigastriques.

(1) Volumineuse masse tissulaire hétérogène :
- rétropéritonéale : refoule (2) le pancréas en avant,
- engainant (3) le tronc coeliaque et (4) l'artère mésentérique
supérieure.
(5) Multiples lésions hypovasculaires rénales.
Homme 50 ans. AEG. Douleurs HCD. Hépatomégalie.
(6) Ascite.
Pas d'hépatopathie chronique.
(7) Calculs vésiculaires.
Diagnostic : Lymphome non hodgkinien (confirmation

histologique) avec atteinte rénale.
HÉPATOMÉGALIE : PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES

■ Hépatomégalie douloureuse + sepsis (hyperthermie...) + porte
d'entrée infectieuse + syndrome inflammatoire biologique +
images nodulaires liquidiennes ou pseudo-liquidiennes : abcès
hépatique(s) amibien ou à pyogènes.
■ Hépatomégalie fibreuse + signes d'insuffisance hépato
cellulaire et d'hypertension portale : cirrhoses.
■ Hépatomégalie mousse + foie hyperéchogène + contexte
dysmétabolique (obésité, diabète, dyslipidémies..) : stéatose
ou stéato-hépatite.
■ Hépatomégalie + ATCD familiaux (contexte génétique) + FIGURE 2
anomalies du bilan métabolique du fer ou du cuivre : Échographie abdominale
maladies de surcharge (hémochromatose ou Wilson). (1) Volumineuse masse hépatique hétérogène, hypoéchogène
■ Hépatomégalie + ictère cutanéo-muqueux + prurit + au reste du parenchyme.
cholestase biologique ± contexte dysimmunitaire (évocateur
de cirrhose biliaire primitive ou cholangite sclérosante) : Histologie : CHC.
hépatopathies cholestatiques
Med-Line
■ Hépatomégalie + facteurs de risque de transmission de virus

hépatotrope + cytolyse : hépatopathies virales. Le CHC se développe habituellement sur une cirrhose, plus
■ Hépatomégalie douloureuse + reflux hépato-jugulaire + rarement sur une hépatopathie chronique non cirrhotique,
© Éditions
tableau d'insuffisance cardiaque : foie cardiaque. exceptionnellement sur un foie sain.

Item 278
Ictère
OBJECTIFS
et item 277, cas 3 ► Devant un ictère, argumenter les principales hypothèses
Femme 57 ans. Ictère avec élévation majeure de la bilirubine conjuguée.
Échographie hépatique, mode 2D et Doppler couleur

(1) Dilatation importante des voies biliaires intrahépatiques (VBIH).
Les images arrondies sans vascularisation en Doppler couleur correspondent aux voies biliaires en coupe.
DIGESTIF
Ictère cholestatique chez 2 patients différents.
Échographie hépatique
(1) Dilatation des VBIH avec image en « canon de fusil » : TDM abdominale injectée au temps artériel : coupe axiale
voie biliaire et vaisseau adjacent de même calibre. (2) Dilatation harmonieuse des VBIH : les VBIH gauches sont
souvent physiologiquement un peu plus dilatées.
Normalement, les VBIH sont non ou à peine visibles.

Ictère
Homme 62 ans. Ictère cholestatique d’aggravation progressive. AEG. Échographie : dilatation importante des VBIH,
VBP difficilement étudiable.
Bili IRM, séquences fortement pondérées T2 axiales et coronale oblique

(1) Dilatation importante des VBIH.
(2) Sténose de la convergence biliaire : non visibilité des canaux hépatiques droit et gauche, liée à une masse centrée sur la convergence
(non visible sur ces séquences).
(3) VBP non dilatée
Diagnostic : Aspect en faveur d'une tumeur maligne de la convergence biliaire : cholangiocarcinome.
POINTS-CLÉS
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
DEVANT UN ICTÈRE CHOLESTATIQUE
1) En 1re intention : échographie abdominale
■ Les voies biliaires intra +/- extrahépatiques sont-elles
dilatées ?
• Absence de dilatation des voies biliaires
en échographie : ictère non obstructif
(ex. : cirrhose évoluée...)
• Dilatation des voies biliaires = ictère obstructif
■ Localisation de l'obstacle en cas de dilatation des
voies biliaires :
• Intrahépatique : dilatation non harmonieuse des VBIH
• Convergence des canaux hépatiques droit et gauche :
VBIH diffusément et harmonieusement dilatées
• Voie biliaire principale : étude parfois difficile (artéfacts
gazeux digestifs)
- Canal hépatique commun : Cholédoque non dilaté
et vésicule normale
- Canal cholédoque : Vésicule biliaire et canal hépatique
commun dilatés
Comparer à la Bili IRM normale
(1,2) Canaux hépatiques droit et gauche. - Cancer du pancréas ou pancréatite chronique : obstacle
(3) Voie biliaire principale : canal hépatique commun cholédocien et tête du pancréas augmentée de volume
et cholédoque. ■ Nature de l'obstacle en cas de dilatation des voies
(4) Canal de Wirsung. biliaires, si possible
(5) 2e duodénum. 2) Importante suspicion d'ictère obstructif
(6, 7) Rein et uretère droits. sur pathologie tumorale (tumeur pancréatique,
cholangiocarcinome) : TDM pour confirmer la tumeur
et bilan d'extension
3) Ictère obstructif sans orientation étiologique après
échographie +/- TDM : IRM avec séquences de Bili IRM
■ La Bili IRM permet de voir directement les VBIH et la

VBP sans injection de produit de contraste.
■ Mais on injectera pour étudier le réhaussement d'une
masse infiltrant ou comprimant les voies biliaires.

Item 274
s3^
u Vomissements
OBJECTIFS
L'imagerie chez un patient présentant des vomissements ► Devant des vomissements du nourrisson, de l'enfant ou
de l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques
est le plus souvent réalisée pour d'autres signes associés
(ex. : douleurs abdominales aiguës), s'intégrant
► Argumenter l'attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi
éventuellement dans un syndrome (ex. : occlusif cf. item 217,
de l'évolution.
méningé).
POINTS-CLES
VOMISSEMENTS DU NOURRISSON : ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES (source : polycopié national de pédiatrie)
VOMISSEMENTS CHRONIQUES VOMISSEMENTS AIGUS

■ Erreurs diététiques ■ Syndrome infectieux
■ Affections du tube digestif • Gastro-entérite aiguë
• Reflux gastro-œsophagien • Infection ORL
• Sténose du pylore • Infection urinaire
• Allergie - Intolérance alimentaire • Méningite
• Hépatite
■ Affections extra-digestives
• Hépatique ■ Causes mécaniques
• Tubulopathies • Nouveau-né :
• Insuffisance cardiaque - Atrésie - sténose duodénale
• Maladie métabolique - Iléus méconial
• Endocrinopathie - Volvulus par malrotation du mésentère
• Neurologique - Maladie de Hirschsprung
• Psychogène - Entérocolite ulcéro-nécrosante
• Nourrisson :
- Hernie étranglée
DIGESTIF
- Invagination Intestinale Aiguë
- Appendicite
- Torsion testicule / ovaire
- HTIC
- Maladie Métabolique
- Allergie
2 nourrissons. Même tableau clinique. Douleurs abdominales aiguës, vomissements, plusieurs malaises avec pâleur
spontanément résolutifs.
(FID : Fosse iliaque droite)

(FID : Fosse iliaque droite) Aspect similaire avec boudin d'invagination en coupe transversale
Échographie abdominale en FID, mais contenant plus d'éléments : graisse, vaisseaux,
(1) Boudin d'invagination en coupe transversale en FID contenant : ganglions mésentériques et (5) appendice en coupe transversale.
Med-Line
(2) Anse invaginée : dernière anse iléale.

(3) Graisse et (4) vaisseaux mésentériques. Diagnostic : Invagination intestinale aiguë iléo-caeco-colique.
© Éditions
Diagnostic : Invagination intestinale aiguë iléo-colique.

Vomissements
Garçon 4 semaines. Vomissements alimentaires (lait) en jet, d’aggravation progressive.

Déshydratation.
ËCÎÏ3
170dB/C 5
Persist Arrêt
Optim 2D:FSCT
Cad image:Explor
SonoCT™
0.43cm
1.79cm
1.06cm
FIGURE 2
Échographie abdominale, étude centrée sur le pylore vu en coupe longitudinale

Hypertrophie musculaire du pylore, avec épaisseur de la couche musculeuse hypoéchogène > 4 mm (flèches).
Longueur du pylore > 15 mm.
Pylore non ouvert (absence de passage alimentaire transpylorique visualisé au cours de l'examen).
Stase gastrique non visible sur cette coupe à cause de l'air intragastrique.
D1 : premier duodénum.
Diagnostic : Sténose du pylore.
Med-Line
© Éditions

Images à connaître (hors items)
Perturbation du bilan hépatique (cytolyse et cholestase anictérique) chez 2 patients (1 : 39 ans diabétique - 2 : 46 ans
intoxication alcoolique)
FIGURE 1 FIGURE 2a
TDM abdominale sans injection : coupe axiale

(1) Hypodensité importante homogène du foie : comparer à (2)
la densité de la rate
Contraste spontané (sans injection) parenchyme hépatique ! vaisseaux
DIGESTIF
IRM séquence T1 en phase et opposition de phase : coupes axiales
(3) Baisse importante du signal du foie en opposition de phase
par rapport à l'image en phase
Diagnostic : Stéatose hépatique homogène
STÉATOSE EN IMAGERIE
- Échographie : foie nettement hyperéchogène par rapport aux reins
- TDM sans injection : densité du foie < densité de la rate
- IRM : baisse du signal du foie en opposition de phase
par rapport à l'image en phase
FIGURE 2b
Homme 55 ans, hospitalisé pour hémorragie digestive

haute sur rupture de varices oesophagiennes

(1) Thrombose de 2 veines sus hépatiques : absence d'opacification
des veines sus hépatiques droite et médiane
(2) Voies de dérivation porto-systémiques cardio-tubérositaires :
hypertension portale par bloc sus-hépatique ici
Foie dysmorphique aux contours bosselés
Diagnostic : Syndrome de Budd Chiari, forme chronique
SYNDROME DE BUDD CHIARI

- Obstruction des veines sus-hépatiques ou de la VCI suprahépatique :
retentissement similaire au foie cardiaque congestif
- Formes aiguës simulant une nécrose anoxique aiguë avec
insuffisance hépatique
- Formes chroniques simulant une cirrhose
Med-Line
- Formes asymptomatiques
Critère en imagerie : au moins 2 veines sus hépatiques

© Éditions
sur 3 thrombosées

Génito-urinaire
Dr Daniela Argatu
Quiz Génito-urinaire
► 116
Anatomie Génito-urinaire
► 118
À savoir en imagerie Génito-urinaire

► 115
Item 162
Infections génitales de l'homme ► 121
Item 161
► Infections urinaires de l'adulte ► 122
Item 159
Tuberculose extra-pulmonaire ► 124
Item 310
► Tumeurs de la prostate ► 125
Item 311
► Tumeurs du rein ► 126
Item 313
Tumeurs du testicule ► 127
Item 314
Tumeurs vésicales ► 128
Items 269, 270
► Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'adulte ► 129
Item 347
Rétention aiguë d'urine ► 130
Item 127
Hypertrophie bénigne de la prostate > 131
Item 348
Insuffisance rénale aiguë - Anurie ► 132
Item 364
► Insuffisance rénale chronique ► 134

Item 265
► 135
Lithiase urinaire
Item 50
► Pathologie génito-scrotale chez l'homme ► 137
Item 266
►
ihj.
Polykystose rénale
Item 260
¥ 138
► 140
Hématurie
Ik. Item 125

► 142
Incontinence urinaire de l'adulte
Items 51, 125

jr Troubles de la miction > 144

A savoir en imagerie génito-urinaire
L'intérêt et les spécificités

de l'imagerie
■ L'appareil urinaire, par sa position abdomino-pelvienne, ■ L'échographie (simple, Doppler, avec injection de produit
représente un abord facile par les différentes méthodes de contraste), l'imagerie en coupes (scanner, IRM) et la
d'imagerie. radiologie conventionnelle (diagnostique ou thérapeu
■ L'excrétion des produits de contraste iodés et gadolinés tique) ont un grand apport dans la plupart des pathologies
génito-urinaires : infections, néoplasies, néphropathies,
par voie urinaire est un avantage considérable dans leur
malformations.
évaluation morphologique et fonctionnelle.
■ Elles peuvent guider des actes interventionnels : biopsies,
drainages, embolisations.
GÉNITO-URINAIRE
Med-Line
© Éditions

: Augmentation progressive du PSA ; TR : induration prostatique latérale gauche.
Réponse page 125
Homme, 49 ans VIH ; examen de l'urine montrant Pyélonéphrite résistante au traitement ;

de nombreux leucocytes, sans germe. recherche de complication.
Réponse page 124 Réponse page 122
î Augmentation de volume de la bourse droite avec douleur et hyperthermie.
Med-Line
© Éditions

• Hématurie macroscopique depuis deux semaines. Z Homme de 54 ans, fumeur, présente une hématurie
: et lombalgies.
Réponse page 126
Réponse page 128

Dysurie ; hypertrophie souple au toucher rectal ;
PSA de 6 ng/ml.
Réponse page 130
Bilans pré-greffe pour des patients présentant

des formes évoluées de polykystose rénale.
Réponse page 138

Appareil urinaire
TDM TDM
FIGURE 1
1 Uretère lombaire 5 Rate 1 Cortex rénal 6 Artère rénale gauche
2 Bassinet rénal 6 Sinus rénal 2 Graisse péri-rénale 7 Veine rénale gauche
3 Parenchyme rénal 7 Calices 3 Médullaire rénale 8 Sinus rénal
4 Foie 8 Loge rénale 4 Veine cave inférieure 9 Bassinet gauche
TDM
5 Artère rénale droite
IRM
1 Vaisseaux iliaques externes 4 Vaisseaux iliaques internes

2 Vessie 5 Rectum
3 Uretère pelvien gauche 6 Uretère pelvien droit
ÉCHO DOPPLER
FIGURE 5
1 Vessie 3 Cavités pyélo-calicielles
2 Uretère lombaire 4 Jonction urétero-vésicale
Med-Line
FIGURE 4
1 Cortex rénal 4 Artères arquées
2 Artères interlobaires 5 Hile rénal
© Éditions
3 Veines interlobaires

Testicule
ÉCHOGRAPHIE ÉCHOGRAPHIE
FIGURE 6
1 Enveloppes scrotales FIGURE 7
2 Testicule
1 Testicule
3 Tête de l'épididyme
2 Médiastin (hile)
3 Paroi scrotale
4 Épididyme
GÉNITO-URINAIRE
Prostate
IRM
FIGURE 9
1 Rectum 4 Vessie 1 Prostate - zone périphérique 4 Anses digestives
2 Prostate - zone périphérique 5 Col vésical 2 Vésicules séminales 5 Plexus vasculo-nerveux
3 Prostate - zone antérieure 6 Urètre 3 Canal déférent droit
Med-Line
© Éditions

Item 162
Infections génitales de l'homme

OBJECTIFS
► Diagnostiquer une infection génitale de l'homme.

GÉNITO-URINAIRE
Med-Line
© Éditions

Item 161
Infections urinaires de l'adulte

CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une infection urinaire

chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.
► Argumenter l'attitude thérapeutique
et planifier le suivi du patient.
Syndrome infectieux et douleurs lombaires chez deux Pyélonéphrite résistante au traitement ;

patients différents. recherche de complication.
FIGURE 2
Échographie rénale
Masse liquidienne parenchymateuse à parois épaisses, avec
renforcement postérieur des échos, correspondant à un abcès.
Jeune femme présentant des infections

urinaires récidivantes.
FIGURE 1b
Scanner abdomino-pelvien avec injection
Diagnostic : Pyélonéphrite droite diffuse striée (a)

et focale gauche (b).
IRM pelvienne
Diverticule urétral expliquant les infections
urinaires récidivantes.

Item 161
^Infections urinaires de l'adulte
• Patient diabétique avec syndrome septique. • Jeune fille de 16 ans présentant plusieurs épisodes de
: pyélonéphrite (antécédents d'infection dans l'enfance).
FIGURE 4
Cicatrices parenchymateuses rétractiles en UIV (pôle supérieur)
et en scanner (néphropathie de reflux)
Diagnostic : Pyélonéphrite emphysémateuse bilatérale.
GÉNITO-URINAIRE
Douleur lombaire et hyperthermie dans un contexte
d'infection urinaire. Persistance d'un syndrome fébrile sous
antibiothérapie. Masse liquidienne en échographie.
Diverticule caliciel infecté

Parois épaisses en scanner : communication avec les calices
après drainage.
POINTS-CLÉS
INFECTIONS URINAIRES DE L'ADULTE

■ Pas d'imagerie pour les infections basses (sauf multiples récidives : ex-diverticule urétral).
■ Le diagnostic positif de pyélonéphrite est clinique et biologique.
■ En urgence, il faut éliminer une dilatation (écho) ou une malformation (diverticule caliciel infecté).
Le scanner est indiqué dans les formes graves, résistantes au traitement ou compliquées (terrain).
Med-Line
■
■ Chez le diabétique : formes diffuses peu expressives sur le plan clinique.
© Éditions
■ Chez l'homme : recherche d'un foyer prostatique.

Tuberculose extra-pulmonaire
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître

I Femme de 72 ans ; douleur lombaire droite, subfébrile. ; les localisations extra-thoraciques.
Homme, 49 ans VIH ; examen de l'urine montrant

de nombreux leucocytes, sans germe.
FIGURE 1
Dilatation des cavités pyélo-calicielles (1), de taille inégale,
non proportionnelle (2). FIGURE 2
Scanner abdomino-pelvien avec injection,
• Infection urinaire : pyurie sans germe. reconstruction MIP en temps excréteur
Dilatation des cavités pyélo-calicielles gauches, uretère
gauche irrégulier, élargi, correspondant à une atteinte
tuberculeuse. Petite image d'addition en regard des calices
supérieurs droits, de même étiologie.
Patient de 61 ans, diabète type II ;

masse testiculaire gauche et
hématurie macroscopique.
Échographie
testiculaire
Lésion ovalaire,
hétérogène, bien
limitée du testicule
gauche,
FIGURE 3
hypervasculaire en
UIV périphérie : abcès
Calcifications (rein mastic) du pôle supérieur du rein gauche
tuberculeux.
avec amputation du territoire caliciel supérieur. Dilatations
des cavités pyélocalicielles et de l'uretère.
; Polyurie, dysurie et leucocyturie sans POINTS-CLÉS

• germe décelable.
LA TUBERCULOSE UROGÉNITALE
■ Les signes cliniques ne sont pas spécifiques : lombal
gies, hématurie, pyurie.
■ Le diagnostic positif repose sur la positivité des cultures
d'urines (identification du bacille de Koch).
■ Aspects variables en imagerie dus aux deux types
Scanner d'évolution :
pelvien
- nécrose de caséification destruction -> tuberculomes
Med-Line
Petite vessie à
cavernes -> cavités parenchymocalicielles
paroi épaissie :
atteinte - sclérose rétractile sténoses calicielles, urétérales,
© Éditions
tuberculeuse. vésicales.

Item 310
Tumeurs de la prostate
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur de la prostate.

Homme 67 ans : toucher rectal retrouvant un nodule prostatique gauche ; Élévation du PSA, biopsie
élévation du taux de PSA (9 ng/ml). prostatique qui montre
un cancer prostatique ;
bilan d'extension.
Échographie prostatique endo-rectale

Plage hypoéchogène «hypervascularisée» de la zone périphérique,
FIGURE 2
permet d'orienter des prélèvements complémentaires.
IRM prostatique : hyposignal T2
Envahissement de la vésicule
: Augmentation progressive du PSA ; TR : induration prostatique latérale gauche. séminale gauche.
ITO-URI
POINTS-CLÉS
TUMEURS DE LA PROSTATE
■ La détection d'un cancer

prostatique se fait sur l'éléva
tion du PSA et le toucher rectal
FIGURE 3a FIGURE 3b (plus rarement sur la présence
des métastases osseuses).
IRM prostatique
(A) irrégularités du contour de la glande à gauche et perte du liseré graisseux : extension extra ■ Le diagnostic repose sur les
capsulaire. (B) adénopathie iliaque externe gauche. biopsies réalisées sous guidage
échographique, apportant la
preuve histopathologique.
: Élévation du taux de PSA avec un toucher rectal sans particularité.
■ Le rôle de l'IRM est de préciser :
- le diagnostic des lésions anté
rieures, non diagnostiquées
sur les biopsies postérieures.
- la localisation et le volume
tumoral.
- l'extension locale extra cap
sulaire : graisse et pédicules
vasculo-nerveux), vésicules sémi
nales.
- l'extension régionale : gan
glions.
- l'extension à distance : métas
tases ostéocondensantes.
FIGURE 4a FIGURE 4b ■ La scintigraphie est indiquée
IRM prostatique, pondération T2 (à gauche) et T1Gd (à droite) pour un PSA > 10 ng/ml.
Tumeur antérieure (flèche), en hyposignal T2 et se rehaussant précocement après injection.
Tumeurs du rein
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du rein.

Découverte échographique d'une lésion
rénale ; scanner complémentaire.
• Hématurie macroscopique depuis deux semaines.
Scanner abdominal
Masse tumorale, hypervasculaire du pôle inférieur Scanner abdominal
du rem droit. Masse rénale gauche prenant le contraste, avec envahissement
du sinus rénal.
• Douleur abdominale.
FIGURE 4
Kyste rénal simple : paroi fine, contenu hydrique,
renforcement postérieur.
FIGURE 3
Scanner abdominal POINTS-CLÉS
Tumeur rénale droite (1), avec envahissement des veines
rénale (2) et cave inférieure (3). TUMEURS DU REIN
■ Diagnostic positif : couple échographie et scanner.

Contexte familial de sclérose tubéreuse
de Bourneville. ■ Le scanner est l'examen de référence pour le bilan d'ex
tension.
Masses du ■ L'IRM est une alternative pour les patients allergiques

parenchyme au produit de contraste iodé ou insuffisants rénaux.
rénal de Intérêt dans le diagnostic des masses hémorragiques.
structure ■ Tumeur rénale :
mixte
- Masse +/- hétérogène : plages de nécrose, calcifications,
(graisseuse
zones charnues hypervasculaires.
et tissulaire)
des reins droit - La présence de graisse évoque un angiomyolipome.
et gauche.
- Les calcifications et l'envahissement des veines sont
pathognomoniques d'un cancer.

Diagnostic :
Angiomyo- - Une tumeur d'aspect atypique est considérée comme
lipomes. maligne jusqu'à preuve du contraire.
FIGURE 5

Item 313
sk Tumeurs du testicule
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du testicule.
Contrôle échographique annuel chez un patient avec

antécédents de cryptorchidie traitée par chirurgie. î Bilan d'extension pour un séminome testiculaire droit. •
Diagnostic : Adénopathies pré et rétro caves.
Palpation d’une formation nodulaire
NAIRE
indolore dans un testicule lors d'un
bilan d’infertilité.
Échographie
testiculaire
Nodule
Échographie testiculaire hyperéchogéne :
Deux nodules testiculaires hypoéchogènes et hyper vascularisés. tumeur
germinale non
Diagnostic : Séminomes. séminomateuse
(avec un
contingent
tératomateux).
• Bilan d'infertilité ; examen clinique sans particularité. • FIGURE 3
POINTS-CLÉS
TUMEURS DU TESTICULE
■ Le diagnostic positif d'une tumeur testiculaire repose
sur l'examen clinique et l'imagerie (diagnostic d'un nodule
non palpable en échographie).
■ Indications de l'échographie :
- bilan d'une grosse bourse ou d'un nodule,
- bilan d'infertilité,
- bilan d'une bourse aiguë atypique,
- surveillance d'une tumeur du testicule opérée avec
étude de la bourse controlatérale,
- masses rétropéritonéale et/ou médiastinale chez un
homme jeune.
Échographie testiculaire ■ Scanner : dans le bilan d'extension (adénopathies
Découverte d'un nodule de 5 mm, hypoéchogène, bien limité, lombo-aortiques) et la surveillance.
asymptomatique, non palpable.

Tumeurs vésicales
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur vésicale.
Bilan de douleur lombaire droite et hématurie. Surveillance d'une tumeur de vessie traitée
par résection transurétrale il y a deux ans ;
récidive hématurique.
FIGURE 1
Échographie pelvienne
Masse vésicale végétante, de contours irréguliers, accolée à la paroi.
Homme de 54 ans, fumeur, présente une hématurie

et lombalgies.
HGUKE 2
Scanner abdomino-pelvien
Masse vésicale végétante, frangée, de rehaussement homo
gène, réalisant un défaut de remplissage ou temps tardif.
Diagnostic : Tumeur urothéliale.
POINTS-CLÉS
TUMEURS VÉSICALES
■ Les tumeurs de l'urothélium intéressent la

vessie, la voie excrétrice supérieure et l'urètre.
L'exploration associe ainsi l'endoscopie (urètre
et vessie) et l'uroscanner (ou l'UlV) pour le haut
appareil urinaire (urétéroscopie possible ensuite).
■ Diagnostic positif - couple cystoscopie/imagene.
■ Diagnostic différentiel avec : caillots, calculs,
infections.
FIGURE 3
Scanner abdominal ■ Bilan diagnostic local (scanner ou IRM).
Diagnostic différentiel entre lésions végétantes
Diagnostic : Tumeur vésicale infiltrante, envahissant le méat et infiltrantes : envahissement progressif de la paroi
urétéral droit, avec dilatation de l'uretère droit. vésicale, graisse péri vésicale, organes de voisinage :
rectum, sigmoïde, prostate, vésicules séminales, utérus.
■ Retentissement sur le haut appareil urinaire
Med-Line
(scanner ou IRM).
■ Bilan à distance : atteinte ganglionnaire, sque
© Éditions
lette, poumons (scanner).

Items 269, 270
Douleurs abdominales
et lombaires aiguës chez l'adulte
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez

l'enfant et chez l'adulte.
Lombalgies droites, hyperthermie, pyurie, depuis

quelques jours.
Diagnostic : Calcul de l'uretère lombaire gauche.

Patient de 65 ans, ACFA : douleur Dilatation et épaississement pariétal du bassinet.
brutale lombaire droite, sans syndrome Diagnostic : Pyélite.
GÉNITO-URINAIRE
infectieux, BU normale.
Douleur lombaire et du flanc droit, syndrome

inflammatoire, BU normale.
FIGURE 3 FIGURE 4
Scanner abdomino-pelvien avec injection Scanner abdomino-pelvien
Hypodensité « en plage » triangulaire. Infiltration de la graisse autour d'un diverticule du colon droit.
Diagnostic : Infarctus rénal. Diagnostic : Diverticulite.
POINTS-CLES
DOULEURS ABDOMINALES ET LOMBAIRES AIGUËS
■ L'association échographie-scanner - autres causes d'obstruction aiguë - torsion de kyste de l'ovaire
(sans préparation et/ou avec injection) - pyélonéphrites - appendicite
permet d'orienter de façon précise le - infarctus du rein - endométriose
diagnostic des affections urologiques - pathologie tumorale du rein - colique hépatique
et non urologiques. • Affections non urologiques - ulcère gastrique
- fissuration d'anévrysme - pneumopathie

■ Causes de douleur lombaire aiguë :
- diverticulite - pathologie rachidienne lombaire
• Affections urologiques
- nécrose ischémique du caecum
- lithiasiques

:em 3-
Rétention aiguë d'urine

CHAPITRE
» OBJECTIFS
► Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine.

► Identifier les situations d'urgence
et planifier leur prise en charge.
Troubles mictionnels après un

Patient présentant des troubles mictionnels depuis quelques années,
compliqués d'épisodes de rétention aiguë d'urine. traumatisme périnéal.
Cystographie rétrograde (a) et échographie pelvienne (b) FIGURE 2

Globe vésical ; vessie de lutte, multi-diverticulaire. Cystographie mictionnelle
Diagnostic : Sténose de l'urètre bulbaire.

I Dysurie ; hypertrophie souple au toucher rectal ; PSA de 6 ng/ml.
POINTS-CLÉS
LA RÉTENTION AIGUË D'URINE

■ Urgence médicale, qui se traduit
par une impossibilité d'uriner, avec
une sensation d'uriner impérieuse et
douloureuse.
FIGURE 3a FIGURE 3b ■ Examen clinique : vessie pleine, ten
Échographie prostatique due, rénitente, douloureuse (globe
Hypertrophie glandulaire, homogène, évoquant une pathologie bénigne. dur). Vérification par l'échographie
dans les cas difficiles.
■ Cause : obstacle vésical, urétral,
prostatique, gynécologique, affection
Patient présentant une dysurie, sans augmentation significative du
neurologique (méningite, compres
volume prostatique au toucher rectal.
sion médullaire), malformations (valve
de l'urètre postérieur, urétérocèle,
phimosis).
■ À distance de la mise en place de
la sonde (voie rétrograde ou sus-
pubienne), le bilan d'imagerie a pour
objectifs :
- Affirmer l'existence d'un obstacle,
- Déterminer la nature et le siège de
l'obstacle,
- Évaluer le retentissement d'amont de
cet obstacle.
■ Le bilan d'imagerie complète ou pré
Échographie prostatique
cède l'endoscopie (urétrale et vésicale).
Hypertrophie du lobe médian, saillant dans la vessie.

Hypertrophie bénigne de la prostate
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une hypertrophie

bénigne de la prostate.
Homme de 64 ans réalisant une échographie prostatique pour un bilan ► Argumenter l'attitude thérapeutique
de dysurie. et planifier le suivi du patient.
FIGURE 1
Échographie réalisée par voie endo-rectale (a- coupe sagittale et b-axiale)
Hypertrophie de la partie centrale (ZC) de la prostate, d'aspect homogène.
ZP - zone périphérique, U - urètre.
IRM prostatique réalisée pour troubles mictionnels

et élévation du taux de PSA.
POINTS-CLÉS
HYPERTROPHIE BÉNIGNE
DE LA PROSTATE
■ Diagnostic :
- T.R : prostate augmentée de volume,
régulière, souple, bien limitée (pas de
parallélisme entre le volume de la
glande et les signes fonctionnels).
- Débitmétrie : diminution du débit
IRM prostatique : coupe sagittale IRM prostatique : coupe axiale maximum < 10 ml/s, courbe allongée et
sur la prostate en pondération T2 sur la prostate en pondération T2 aplatie dans les formes mal tolérées sur
Hypertrophie globale de la prostate, Hypertrophie de la partie centrale de la le plan clinique (dysurie).
associée à une hypertrophie du lobe prostate, présentant plusieurs formations
■ Indications :
médian bombant dans la vessie. nodulaires, bien limitées, hétérogènes,
- Échographie dans les HBP avec
Paroi vésicale épaisse. évoquant des foyers adénomateux.
retentissement clinique marqué, ou HBP
compliquée (hématurie, infection
urinaire, insuffisance rénale).
Dysurie et nycturie chez un patient avec une prostate adénomateuse.
- L'indication de l'urétrocystogra-
phie est devenue plus rare dans le
diagnostic différentiel pour éliminer un
obstacle urétral (sténose).
- Uroscanner pour l'étude des patho
logies associées (hématurie, infection
urinaire).
■ Sémiologie :
- Échographie : résidu post-miction-
nel, vessie de lutte, recherche de
dilatation de la VES (haut appareil).
FIGURE 4 - Lobe médian, hypertrophie des lobes
latéraux, volume de la glande.
Cystographie rétrograde (a) et échographie pelvienne (b)
Vessie de lutte, multi diverticulaire.
Item 348
Insuffisance rénale aiguë - Anurie

CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une insuffisance

rénale aiguë et une anurie.
: Douleurs lombaires et insuffisance rénale aiguë. Patient arrivé aux urgences avec une importante
douleur thoraco-abdominale, d'installation brutale.
FIGURE 1
Dilatation des cavités pyélocalicielles dans une insuffisance
rénale obstructive.
Scanner thoraco-abdominal avec injection, phase artérielle,

Patient présentant une douleur lombaire droite brutale axiale
et une insuffisance rénale aiguë en postopératoire. Dissection aortique avec atteinte de l'artère rénale gauche.
Ischémie du rein gauche avec retard de rehaussement
par rapport au rein droit.
• IRA chez un patient sans antécédent particulier.
FIGURE 3
Scanner abdominal avec injection
Absence de rehaussement du cortex rénal droit en dehors
d'une bande périphérique (cortex corticis).
Diagnostic : Infarctus rénal.
FIGURE 4
Med-Line
IRM rénale, pondération T2, coupe coronale

Petits rems, multikystiques, évoquant une pathologie rénale
© Éditions
chronique.

Item 348
Insuffisance rénale aiguë - Anurie
Patiente présentant une insuffisance rénale aiguë et des douleurs abdominales une semaine
après avoir bénéficié d'un transplant rénal.
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GÉNITO-URINAIRE
FIGURE 5a FIGURE 5b
a) Échographie Doppler du greffon b) IRM rénale, coupe coronale post injection
Inversion du spectre en diastole. Absence de rehaussement du parenchyme du
greffon en concordance avec un rejet aigu.
Patient avec un rein fonctionnellement unique,

fumeur, présente une insuffisance rénale aiguë.
POINTS-CLÉS__________
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
L'imagerie recherche :
■ Une cause obstructive : échographie à la recherche
d'une dilatation des cavités pyélo-calicielles.
■ Une cause vasculaire : échographie Doppler pour
l'étude des reins, la recherche d'une sténose de l'artère
rénale ou une élévation des index de résistance en cas
d'anomalies distales intra parenchymateuses. L'IRM peut
FIGURE 6
compléter les informations pour l'étude du pédicule rénal
et le rehaussement parenchymateux (exemple : nécrose
Scanner abdominal avec injection, phase artérielle
corticale).
Absence de rehaussement de la partie proximale de l'artère
rénale droite et absence de néphrographie. ■ Une cause parenchymateuse : IRA sur IRC, petits reins,
polykystose rénale.
Med-Line
Diagnostic : Ischémie aiguë du rein droit.

© Éditions

:em
Insuffisance rénale chronique

CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une insuffisance rénale chronique.

du patient.
Patient présentant une insuffisance rénale chronique
sur néphropathie d’origine indéterminée. Bilan pré-
greffe rénale.
Patient présentant une insuffisance rénale depuis

plusieurs années. Traitement par hémodialyse trois
fois par semaine.
FIGURE 1
Petit rein, cortex très échogène, dédifférenciation parenchymato-
sinusale.
FIGURE 2
Diagnostic : Aspect de néphropathie chronique Scanner abdominal avec injection, coupe axiale
(non spécifique sur le plan étiologique). Petits reins présentant de multiples formations kystiques de
petite taille, dont certaines ont des calcifications pariétales.
Ces kystes sont la conséquence de l'hémodialyse et peuvent
disparaître après le transplant rénal.
Patient en insuffisance rénale chronique ; contexte

de polykystose familiale.
POINTS-CLÉS
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

■ L'insuffisance rénale chronique est définie par l'altération
lente, permanente et irréversible des fonctions rénales,
due à la perte définitive d'un nombre significatif de
néphrons fonctionnels.
■ Causes :
- glomérulonéphrites primitives ou secondaires
- néphropathies tubulo-interstielles
- néphropathies vasculaires
- polykystose rénale
- r.ëfji’irüpcreqres cfe surcharge (amylotdose, cystinose).
■ But de l'imagerie :
- apporter des arguments en faveur d'une IRC (petits
reins),
- rechercher la cause de l'IRC : polykystose, obstruction,
thrombose artérielle,
FIGURE 3 - rechercher des arguments en faveur de l'association de
plusieurs mécanismes (obstruction, vasculaire, paren
Med-Line
IRM rénale, pondération T2, coupe coronale

Reins augmentés de volume (> 1 50 cc) ; le parenchyme rénal
chyme).
est remplacé par de multiples formations kystiques de tailles ■ La biopsie rénale doit être discutée dans une IRC de
© Éditions
et de signaux différents : aspect de polykystose rénale cause inconnue.

autosomique dominante (AD).

Item 265
•a Lithiase urinaire
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une lithiase urinaire.

Douleurs lombaires droites irradiant dans la région

inguinale et le pelvis, nausées et troubles urinaires.
GÉNITO-URINAIRE
FIGURE 1 FIGURE 2
UIV montrant un calcul obstructif dans l'uretère lombaire Échographie abdomino-pelvienne, coupe sur la vessie
gauche, avec dilatation des voies excrétrices en amont. Calcul dans le méat urétéral droit.
Bilan de calculs du rein gauche avant décision

thérapeutique (chirurgie percutanée).
Med-Line
FIGURE 3
Scanner abdominopelvien, temps excréteur
Multiples calculs dans les calices du rein gauche, sans
© Éditions
dilatation des cavités excrétrices.

:em i
Lithiase urinaire
: Bilan de calculs du rein droit.
Calcul caliciel supérieur, avec cône d'ombre ; en scanner la densité du calcul est évaluée à 500 UH.
Douleur lombaire gauche ; urétéro-hydronéphrose en Douleur lombaire droite ; masse à la palpation clinique,
échographie. altération de l'état général chez une dame de 80 ans.
FIGURE 6
Importante dilatation des cavités pyélo-calicielles droites,
avec atrophie parenchymateuse ; calculs pyéliques et caliciels :
aspect de pyélonéphrite xantogranulomateuse
FIGURE 5
Scanner abdomino-pelvien, temps excréteur, reconstruction coronale
Calculs de l'uretère pelvien avec dilatation des voies excrétrices sus-jacentes.
_________________________________________________________ POINTS-CLÉS
LITHIASE URINAIRE
Le rôle de l'imagerie est :
1 En urgence, affirmer le diagnostic de colique néphrétique d'origine lithiasique et éliminer les autres causes de douleurs lom
baires (échographie et/ou scanner) - hospitalisation et indication de drainage en cas d'obstruction avec choc septique.
2 . En dehors de la période aiguë, faire le diagnostic et le bilan de la maladie lithiasique en précisant le nombre de calculs, leur
siège, leur taille, leur composition (densité des calculs en UH Unités Hounsfield).
Med-Line
3 Rechercher des complications : syndrome obstructif avec appréciation du retentissement parenchymateux, altération de la
fonction rénale, infections du parenchyme (pyélite, pyonéphrose).
© Éditions
4 Guider les gestes thérapeutiques (endoscopie, lithotripsie, chirurgie percutanée) et évaluer l'efficacité des traitements.

Item 50
Pathologie génito-scrotale chez l'homme

IF OBJECTIFS
► Diagnostiquer un phimosis, une torsion

de cordon spermatique, une hydrocèle,
une cryptorchidie.
Bilan d'infertilité chez un homme de 25 ans. Seul le testicule droit est palpé
à l'examen clinique.
Bilan de douleur testiculaire ;

l'examen clinique montre une
bourse droite augmentée de
volume.
FIGURE 1
Échographie testiculaire, coupes longitudinales des deux testicules
Testicule droit de taille normale, dans la bourse. Testicule gauche diminué de volume,
de structure normale, situé dans le canal inguinal.
GÉNITO-URINAIRE
Testicule et épididyme normaux.
Épanchement liquidien intra scrotal
(hydrocèle).
Échographie scrotale,
coupe passant par le pédicule
vasculaire du testicule
Présence des multiples structures
hypoéchogènes, arrondies,
compressibles pour lesquelles le mode
Doppler montre un signal vasculaire
veineux : varicocèle (a, b).
Phlébographie afin d'évaluer l'amplitude
de la varicocèle en pré-embolisation (c).
POINTS-CLÉS
PATHOLOGIE GÉNITO-SCROTALE CHEZ L'HOMME
■ L'imagerie des testicules et des bourses se fait dans le cadre d'un :
- Bilan d'une infertilité (varicocèle, obstruction des voies spermatiques).
Med-Line
- Bilan d'une tuméfaction : nodule ou masse découverts à la palpation ou augmentation diffuse du volume de la bourse.
■ Dans le bilan d'une bourse aiguë, avec suspicion de torsion du cordon spermatique, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas
© Éditions
d'imagerie avec hospitalisation immédiate et avis du chirurgien en urgence.

:em
. Polykystose rénale
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une polykystose rénale.
Bilan post-traumatique chez un patient présentant

une douleur lombaire droite dans un contexte de
polykystose rénale.
FIGURE 1
Rein gauche présentant de multiples formations kystiques
parenchymateuses (1), de différentes tailles ; à noter une
formation à contenu plus échogène, évoquant un kyste
probablement hémorragique (2).
Bilans pré-greffe pour des patients présentant

des formes évoluées de polykystose rénale.
IRM abdomino-pelvienne, pondération T2, coupe coronale Scanner abdomino-pelvien, sans injection, coupe axiale
Reins augmentés de volume ; parenchyme remplacé par de Multiples kystes rénaux bilatéraux, à parois fines, de
nombreux kystes, de taille et signal variables, en fonction différentes tailles, dont certains sont spontanément
de leur contenu, plus ou moins riche en protéines. hyperdenses, évoquant un contenu protéique élevé.
À noter quelques kystes hépatiques.

Item 266
Polykystose rénale
Lombalgies gauches après un traumatisme minime

Bilan familial pour polykystose rénale autosomique
chez un patient avec une polykystose rénale.
dominante.
Scanner abdomino-pelvien avec injection, coupe coronale IRM rénale, pondération T1 et T2

Présence de plusieurs kystes parenchymateux : polykystose Kyste à paroi épaisse, en hyposignal T2 et hypersignal T1,
rénale débutante. évoquant un remaniement hémorragique.
GÉNITO-URINAIRE
! Hyperthermie dans un contexte de polykystose rénale.
POINTS-CLÉS
POLYKYSTOSE RÉNALE
■ Polykystose rénale :
- maladie héréditaire autosomique dominante, à expres
sion variable, se révélant entre 30 et 50 ans.
- représente 10% des causes d'insuffisance rénale chro
nique et nécessite dans le temps une prise en charge par
dialyse ou transplantation.
■ Le rôle de l'imagerie :
- permet facilement le diagnostic de polykystose rénale.
- recherche des complications : hémorragie, surinfection,
obstruction des cavités.
FIGURE 6
- permet d'effectuer le diagnostic différentiel avec d'autres
IRM rénale, T1Gd
maladies kystiques primitives ou secondaires.
Kyste à paroi épaisse, rehaussée, évoquant une surinfection
kystique.
Med-Line
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Hématurie
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Devant une hématurie, argumenter les principales

Homme de 43 ans qui présente des douleurs lombaires Infection urinaire chez un jeune de 12 ans
et une hématurie macroscopique depuis deux jours. sous immunosuppresseurs.
FIGURE 2
Épaississement de la paroi vésicale, rehaussement intense
de la muqueuse : cystite hémorragique
Hématurie macroscopique sans autres symptômes

FIGURE 1 associés.
Scanner abdomino-pelvien sans injection
Calcul dans l'uretère moyen gauche, avec distension
des cavités pyélo-calicielles en amont.
FIGURE 3
Scanner abdomino-pelvien injecté
Masse tumorale hypervasculaire du rein gauche, en contact
avec le sinus ; bassinet spontanément hyperdense, à contenu
hémorragique.
Med-Line
© Éditions

Item 260
Hématurie
Patient fumeur, qui présente depuis une semaine des hématuries macroscopiques.
Scanner abdominal
avec injection, temps
veineux et excréteur,
coupe axiale
Masse bourgeonnante
dans la vessie, avec
envahissement du méat
urétéral gauche et
dilatation des voies
excrétrices.
Antécédents de tumeur urothéliale de vessie Douleur lombaire gauche, d’installation rapide, chez
il y a 2 ans ; récidive de l'hématurie. un patient qui bénéficie d’un traitement anticoagulant.
NAIRE
FIGURE 6a FIGURE 6b
Scanner abdomino-pelvien injecté et IRM en pondération T1
Formation liquidienne du rein gauche, à parois épaisses et régulières,
hyperdense et spontanément hyperintense en T1, évoquant un kyste
hémorragique dans le contexte d'anticoagulation.
FIGURE 5
Scanner abdomino-pelvien, injecté, coronal
Lésion tissulaire des calices supérieurs droits :
probable deuxième localisation tumorale
urothéliale.
POINTS-CLÉS
HÉMATURIE
■ Le bilan d'une hématurie repose sur l'association ■ Points-dés :

de deux types d'exploration : - hématurie et masse du rein (cancer du rein, AML, kyste
- des explorations en imagerie (échographie, uroscan- hémorragique)
ner, IRM, UIV) réalisant une étude de l'ensemble de la voie - hématurie et tumeur de vessie et/ou de la VES
excrétrice et de l'appareil urinaire (vaisseaux, parenchyme). - hématurie et calcul
- des explorations urologiques avec en premier lieu, une - hématurie et infection urinaire
cystoscopie et parfois une urétéroscopie (pour l'étude de la - hématurie sous anticoagulants
muqueuse vésicale voire de la muqueuse du haut appareil ■ À distinguer des hématuries post-traumatiques
Med-Line
urinaire). (contexte) et des hématuries associées à une anomalie

■ L'exploration de la voie excrétrice doit être complète, du culot globulaire (origine néphrologique).
© Éditions
des reins jusqu'à la vessie.

CHAPITRE
► ►
OBJECTIFS
Devant une incontinence urinaire de l'adulte,

argumenter les principales hypothèses diagnostiques
Femme de 60 ans, ayant eu 6 accouchements, se

présente pour incontinence urinaire lors des efforts
et sensation de gêne périnéale pendant la miction.
FIGURE 1
IRM pelvienne, pondération T2, sans injection,
coupe sagittale pendant l'effort de miction
Descente de la vessie au-dessous de la ligne sous-pubo-sacro-
coccygienne : cystocèle (1) et rectocèle antérieures (2).
Fuites urinaires vaginales chez une femme de 24 ans, sans antécédent particulier.
FIGURE 2a FIGURE 2b
Med-Line
IRM pelvienne, pondération T1Gd tardif

Presence d'un uretère ectopique dans la paroi antérieure du vagin,
© Éditions
avec produit de contraste intravaginal.

em 125
Patient aux antécédents de résection Patient connu avec une hypertrophie bénigne de prostate,
prostatique trans-urétrale il y a 3 ans. présente une incontinence urinaire et une sensation
Actuellement polyurie et incontinence urinaire. de miction incomplète.
FIGURE 4
Vessie large, paroi pseudo-diverticulaire,
évoquant une vessie de lutte.
I Fuites urinaires par le vagin après intervention chirurgicale.
GÉNITO-URINAIRE
Scanner abdomino-pelvien, temps excréteur
Opacification du vagin évoquant une fistule vésico-vaginale.
POINTS-CLÉS
INCONTINENCE URINAIRE DE L'ADULTE
■ Il faut séparer les vraies incontinences des écoulements d'urine en dehors de la miction (ectopie urétérale ou fistule
vaginale) et des fausses incontinences (perte incontrôlée d'urine lors de mictions par regorgement).
■ Le diagnostic est d'abord clinique.
■ Le rôle de l'imagerie est de :
- préciser les troubles de la statique pelvienne chez la femme (en étudiant les trois compartiments antérieur, moyen et postérieur) :
rôle de l'IRM et/ou de l'échographie périnéale,
- de localiser la fistule postopératoire (post prostatectomie, hystérectomie, post radiothérapie),
(fistule vésicovaginale chez la femme, fistule de l'anastomose urétrovésicale chez l'homme...) : rôle des opacifications rétro
grades de la vessie,
- de faire le diagnostic des mictions par regorgement (rôle de l'échographie : vessie de lutte et résidu postmictionnel),
- d'apporter des informations complémentaires de l'urodynamique dans les instabilités vésicales (notamment chez la jeune
fille) : rôle de la cystographie,
- de rechercher un pyélon supérieur et de visualiser une ectopie urétérale : rôle de l'IRM,
- de rechercher une cause neurologique (IRM de la moelle épinière).

iz»3 ◄
Items 51,125
Troubles de la miction
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Devant un trouble de la miction, argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et justifier
Femme de 72 ans
présentant une pollakiurie,
une incontinence urinaire
d'effort et des infections
urinaires à répétition.
Femme de 34 ans présentant des douleurs pelviennes,

une dysurie et des sensations de brûlure mictionnelle.
FIGURE 1
Cystographie rétrograde, cliché de profil

Diverticule vésical postérieur (1).
Femme de 52 ans, avec antécédents de prolapsus

utérin et incontinence urinaire traités chirurgicalement,
se présente pour persistance de l'incontinence Épaississement de la paroi vésicale : instabilité vésicale.
urinaire notamment à l’effort.
: Polyurie, dysurie et leucocyturie sans germe décelable. :
FIGURE 4
IRM pelvienne, pondération T2, remplissage du rectum Scanner pelvien

et du vagin avec de l'hydrogel, plan sagittal Petite vessie à paroi épaissie : atteinte tuberculeuse.
Par rapport à la ligne sous-pubo-sacro-coccygienne,
qui représente le plan du plancher périnéal normal, on note
une descente du col vésical (cervicoptose), de l'utérus (ptose

utérine) et un bombement antérieur de la paroi rectale
(rectocèle antérieure) par rapport à l'axe du canal anal.

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Items 51.125
Troubles de la miction
; Dysurie chez un patient présentant des antécédents d'infection urinaire. ;
FIGURE 5a FIGURE 5b
Urétrographie rétrograde (à gauche) et mictionnelle (à droite)
Sténose urétrale post-infectieuse étendue. Dysurie sans anomalie au toucher
rectal.
• Dysurie et hématurie chez un homme.
GÉNITO-URINAIRE
FIGURE 6 FIGURE 7
IRM vésicale en pondération T2 et T1Gd IRM prostatique, pondération T2
Masse végétante, hypervasculaire du col vésical : tumeur urothéliale. Adénome kystique du lobe médian
prostatique.
POINTS-CLÉS
TROUBLES DE LA MICTION
Les troubles de la miction traduisent toujours une pathologie du bas appareil.
1. Le syndrome irritatif (brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosités)
• Les maladies vésicales: infection, tumeur, traumatisme, sclérose (vessies de petite capacité), vessie hyper active.
• Les maladies juxta-vésicales: calculs du bas uretère, infections urétrales, tumeurs pelviennes.
Med-Line
2. Le syndrome obstructif (dysurie, faiblesse du jet, mictions en deux temps)

• Obstacle à l'évacuation vésicale : pathologie prostatique, gynécologique, urétrale.
• Diminution de la contraction vésicale (vessie neurologique).
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Gynécologie Obstétrique
Dr Trung Le Thanh
Dr Edouard Poncelet
Quiz Gynécologie Obstétrique

I 150
Anatomie Gynécologie Obstétrique

► 156
À savoir en imagerie Gynéco-obstétrique

I149
Items 23, 254

Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte ► 159
Item 24
Principales complications de la grossesse ► 162
Item 25
Grossesse extra-utérine f 168
Item 27
Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, F 172
toxiques, irradiation
► Item 30
Prématurité et retard de croissance intra-utérin
facteurs de risque et prévention
► 174
Item 33
Allaitement et complications 176
Item 34
Suites de couches pathologiques : 177
pathologie maternelle dans les 40 jours
Item 38
Stérilité du couple : conduite de la première consultation ► 181
Item 45
Problèmes posés par les maladies génétiques à propos : ► 186
- d'une maladie chromosomique : la trisomie 21
- d'une maladie génique : la mucoviscidose
- d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile
Item 162
yr Infections génitales de la femme. Leucorrhées r 187
Item 300
Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin r- 192

Item 306
► 198
Tumeurs de l'ovaire
►
Item 312
> 203
Tumeurs du sein
► Item 43
Hémorragie génitale chez la femme
► 208
Item 40
> 212
Algies pelviennes chez la femme
Item 42
218
Aménorrhée

A savoir en imagerie Gynéco-Obstétrique
Indications des examens d'imagerie

en Gynécologie Obstétrique
■ Sénologie ■ Obstétrique
• En dépistage : • L'échographie obstétricale est l'examen d'ima
- Mammographie bilatérale (face et oblique externe) gerie de référence pour le diagnostic, le suivi
tous les 2 ans, chez les patientes de 50 à 74 ans, de grossesse et la recherche de complications
asymptomatiques, sans antécédents importants de maternelles ou foetales : échographie T1 (datation
cancer du sein et/ou de l'ovaire par un radiologue et dépistage de la trisomie 21 avec la mesure de la
agréé, dans un centre agréé pour le dépistage du clarté nucale), T2 (étude de la morphologie fœtale),
cancer du sein, dans le cadre du dépistage organisé. T3 (étude de la morphologie et de la croissance fœ
- Pour les patientes asymptomatiques avant 50 ans ou tale, étude de la placentation).
après 74 ans, elles peuvent bénéficier d'un dépistage • IRM fœtale et scanner fœtal dans le cadre d'une
individuel sur prescription médicale. prise en charge globale en lien avec le dépistage an
- Patiente à risque génétique de cancer du sein ténatal (DAN).
(BRCA) : IRM mammaire avec injection suivie d'une
mammographie et d'une échographie tous les ans,
5 ans avant le 1er cancer familial.
• En cas d'anomalie clinique : mammographie diag
nostique bilatérale très souvent complétée d'une
GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE
échographie mammaire.
• En cas d'anomalies suspectes en imagerie, indi
cations de biopsies : le plus souvent microbiopsies
sous échographie sur des nodules solides, plus rare
ment macrobiospies sous stéréotaxie pour étude des
foyers de microcalcifications.
■ Gynécologie
• Importance des informations cliniques et biolo
giques avant les examens d'imagerie.
• Toujours réaliser une échographie pelvienne
par voie sus-pubienne et par voie vaginale en
l'absence de contre-indication (patiente vierge)
en 1re intention.
• Si l'examen échographique n'est pas suffisant,
c'est l'IRM pelvienne le meilleur examen pour
l'étude du pelvis féminin pour toute la pathologie
gynécologique.
• La tomodensitométrie n'est utilisée que pour les
pelvimétries, les bilans d'extension des cancers ova
riens, les complications post-opératoires, ou les pro
blèmes d'accessibilité à l'IRM en particulier pour les
urgences non résolues en échographie (rares : torsions
d'annexe, abcès tubo-ovariens, thrombophlébites pel
viennes...).
• Hystérosalpingographie : étude de la perméabilité
tubaire dans les bilans d'infertilité.
• Hystérosonographie : étude de lésions intracavitaires
en échographie après injection de sérum physiolo
gique dans la cavité utérine (myomes, polypes).
o
149 ◄
! Patiente de 23 ans, métrorragies, 7 SA, [3HCG 641 000. j ! Femme 30 ans, douleur en fosse iliaque droite, (3HCG positifs. J
Réponse page 164
Patiente de 31 ans, fécondation in vitro (FIV) avec

implantation de 2 embryons, douleurs pelviennes
droites et métrorragies.
Réponse page 168

Med-Line
© Éditions
Réponse page 170

„t
■ J ■r I
Jeune maman de 19 ans en cours d'allaitement, Patiente de 30 ans, ayant accouché il y a 2 semaines,
présentant une hyperthermie à 38,5 °C et une métrorragies depuis 10 jours, persistance modérée
inflammation du sein droit semblant collectée à de l’élévation des fiHCG.
l'examen clinique avec adénomégalie axillaire droite.
Réponse page 176
Femme de 25 ans, douleur brutale, fièvre, syndrome

inflammatoire biologique dans le post-partum Réponse page 177
immédiat, utérus non rétractile à l'examen clinique.
Med-Line
© Éditions
Réponse page 179

Femme de 29 ans présentant une oligospanioménorrhée,

un hirsutisme et une infertilité.
Réponse page 181
• Femmes présentant des fausses couches à répétition.
Med-Line
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: Femme de 26 ans présentant une infertilité Femme de 31 ans, dysménorrhée et infertilité.

: et des dysménorrhées.
Réponse page 185
Patiente de 31 ans, antécédent d'IVG par aspiration,
aménorrhée secondaire, demande d'hystérosalpingographie
pour étudier la perméabilité tubaire.
Réponse page 183
Réponse page 219

Med-Line
© Éditions

: Patiente de 19 ans, en aménorrhée primaire. Femme de 30 ans, présentant un kyste échogène

ovarien gauche en échographie => IRM pelvienne
pour caractérisation.
Réponse page 200

Réponse page 218
Med-Line
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; Patiente de 40 ans, douleur hypogastrique et en fosse iliaque gauche, à 3 semaines d'une myomectomie
• sous hystéroscopie, hyperthermie à 39,5 °C.
Réponse page 188
Réponse page 205

Med-Line
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155 ◄
IRM pelvienne, coupe sagittale

passant par l'utérus,
en pondération T2
1 Pubis
2 Vessie
3 Endomètre
4 Fundus de l'utérus
5 Zone jonctionnelle (tiers interne
du myomètre en hyposignal T2)
6 Myomètre (2/3 externes en signal
intermédiaire)
7 Corps de l'utérus
8 Isthme de l'utérus
9 Lèvre postérieure du col de l'utérus
10 Rectum
11 Cul-de-sac vaginal postérieur
12 Canal endocervical
13 Lèvre antérieure du col de l'utérus
14 Stroma fibreux du col de l'utérus
(hyposignal T2)
15 Vagin
IRM pelvienne, coupe axiale

passant par les ovaires et le col
utérin, en pondération T2
1 Rectum en réplétion par du gel
d'échographie en hypersignal T2
2 Muscle grand glutéal droit
3 Muscle piriforme droit
4 Ligament utéro-sacré droit
5 Ovaire droit folliculaire
6 Vaisseaux iliaques externes droits
(veine en arrière, artère en avant)
7 Vessie
8 Muscle grand droit gauche
de l'abdomen
9 Ligament rond gauche
10 Muscle psoas-iliaque gauche
11 Corps utérin
12 Ovaire gauche folliculaire
13 Trompe gauche
14 Epanchement liquidien dans
Med-Line
la fossette ovarienne gauche

15 Col utérin
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Échographie pelvienne par voie

endovaginale, coupe sagittale
passant par l'utérus
1 Vessie
2 Endomètre
3 Vaisseaux myométriaux
4 Col utérin
5 Ligne cavitaire hyperéchogène
6 Canal endocervical
7 Charnière recto-sigmoïdienne
8 Myomètre
endovaginale, coupe sagittale
passant par un ovaire
1 Parenchyme ovarien
2 Follicules ovariens

endovaginale, coupe axiale
passant par l'utérus
1 Myomètre
Med-Line
2 Endomètre
3 Ligne cavitaire
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Items 23, 254
Grossesse normale. Besoins nutritionnels

d'une femme enceinte
► '----------------------------------------------------------------------------------
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant.

► Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.
► Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications
durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.
(Référence : Grossesse normale, ► Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d'une femme enceinte.
C@mpus-Gynéco-Obst)
Le diagnostic d'une grossesse est clinique. Le recours • Symptomatologie clinique inhabituelle ou suspicion
à l'échographie pelvienne est proposé entre la 11e et de complication : GEU, grossesse menacée, fausse
13e semaines d'aménorrhée (SA) sauf pour certains cas couche en cours, doute sur la datation
particuliers où l'échographie peut être plus précoce : • Localisation placentaire : inséré bas, placenta praevia
• Croissance fœtale et estimation pondérale
Une échographie pelvienne précoce peut retrouver : • Biométrie : BIP, périmètre abdominal, longueur fémo
rale, PC, dépister les malformations qui ne peuvent
• dès la 5e SA, une image liquidienne intra-utérine,
pas être dépistées lors de l'échographie du 2e trimestre
entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste)
ou qui auraient pu apparaître (ex : ventriculomégalie
correspondant au sac gestationnel ;
évolutive)
• l'embryon et son activité cardiaque visibles à partir de
• Quantité de liquide amniotique
la 6e SA.
• Vitalité fœtale : mouvements fœtaux, quantité de
liquide amniotique +/- Doppler ombilical
Les échographies obstétricales lors d'une grossesse normale
ne sont pas obligatoires mais doivent être systématiquement
proposées aux patientes. Trois échographies sont prises
en charge à 100 % à 12 SA, 22 SA et 32 SA.
Objectifs des échographies

de grossesse :
■ 1er Trimestre (entre 11 et 13 SA + 6 jours) :

• Nombre de foetus et chorionicité en cas de grossesses
multiples
• Vitalité et évolutivité de la grossesse
• Confirmation ou correction du terme par la mesure
de la longueur crânio-caudale et du diamètre FIGURE 1a
bipariétal avec une précision de ± 3 jours Échographie obstétricale du 2e trimestre, coupe axiale
• Dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté passant par le pôle céphalique du fœtus
nucale Mesure du périmètre crânien (CT).
• Dépistage de malformations majeures (ex : anencé (1) Scissure inter-hémisphérique, (2) corps calleux, (3) cavum
phalie) du septum pellucidum, (4) corne frontale ventriculaire,
• Recherche d'une pathologie gynécologique associée : (5) thalamus, (6) plexus choroïde
kystes ovariens, myomes utérins, malformation utérine
■ 2e Trimestre : Étude morphologique

• Biométrie fœtale : diamètre bipariétal (BIP), périmètre
crânien (PC), périmètre abdominal (PA), longueur
fémorale (LF)
• Morphologie fœtale: dépistage des malformations
fœtales
• Vitalité fœtale
• Quantité de liquide amniotique
• Localisation placentaire +/- Doppler utérin
■ 3e Trimestre : Étude de la croissance fœtale

Med-Line
• Présentation fœtale Échographie obstétricale du 3e trimestre, coupe axiale

• Antécédents de la patiente : grossesse extra-utérine
© Éditions
passant par le pôle céphalique du fœtus

(GEU), fausses couches, pathologie trophoblastique Mesure du diamètre bipariétal (BIP).

Items 23,254

^d'une femme enceinte
Échographie obstétricale du 1er trimestre,
coupe sagittale du fœtus
Mesure de la longueur crânio-caudale (LCC).
Échographie obstétricale du 1er trimestre,

coupe sagittale du fœtus
Mesure de la clarté nucale
Échographie obstétricale du 2e trimestre,

coupe axiale passant par le fémur fœtal
Mesure de la longueur fémorale (LF).
(1) Vessie,
(2) Fesse,
(3) Cuisse,
(4) Genou
Échographie obstétricale du 2e trimestre,

coupe axiale passant par l'abdomen fœtal
Mesure de la circonférence abdominale (CA).
(1) Liquide amniotique,
(2) Placenta,
(3) Foie,
(4) Veine cave inférieure,
(5) Surrénale droite,
(6) Rachis,
(7) Côte,
(8) Estomac,
Med-Line
(9) Aorte abdominale,

(10) Veine ombilicale,
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(11) Paroi abdominale antérieure

Items 23,254

d'une femme enceinte
Échographie obstétricale du 1er trimestre
(1) Myomètre,
(2) Endomètre,
(3) Sac gestationnel avec une couronne
hyperéchogène (trophoblaste), sans embryon
Échographie obstétricale du 1er trimestre

(1) Myomètre,
(2) Couronne hyperéchogène de trophoblaste,
(3) Vésicule vitteline,
(4) Embryon
FIGURE 7
Med-Line
© Éditions

Item 24
Principales complications
^de la grossesse
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de

prise en charge des principales complications de la grossesse :
Hémorragie génitale, HTA gravidique, Pré-éclampsie, Menace
d'accouchement prématuré, Diabète gestationnel.
► Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques
Femme 31 ans, pHCG 22000, douleurs en fosse iliaque droite. devant une fièvre durant la grossesse.
Femme 27 ans, PHCG positifs, métrorragies

et douleurs pelviennes.
FIGURE 2a
Échographie pelvienne par voie vaginale
(1) Sac gestationnel dans l'endocol.
Diagnostic : Fausse couche spontanée (FCS) en cours

d'expulsion.

(DSac,
(2) Embryon.
Diagnostic différentiel = GEU cervicale, évolutive

FIGURE 1c au cours des contrôles échographiques.
(1) Endomètre épaissi : 2e partie de cycle,
(2) Ovaire droit,
(3) Hématosalpinx.
Pas de grossesse intra-utérine, masse latéro-utérine et péri-ovarienne

Med-Line
droite avec vascularisation périphérique évoquant un hématosalpinx

(sac gestationnel hémorragique dans l'ampoule tubaire).
© Éditions
Diagnostic : GUE droite non compliquée

Item 24
de la grossesse
Femme 30 ans, grossesse de 8 SA, métrorragies.
(1) Embryon,
(2) Lame liquidienne échogène en croissant : hématome.
Diagnostic : Hématome péri-ovulaire (péri-décidual).
Patiente de 30 ans, grossesse de 8 SA, métrorragies.
Échographie pelvienne par voie sus-pubienne, coupe sagittale

(1) 2 sacs gestationnels intra-utérins avec signe du lambda (signe une grossesse bichoriale biamniotique (*))
(2) activité cardiaque visible chez uniquement un seul des embryons
(3) aspect plus hypoéchogène du 2e jumeau, sans activité cardiaque : lyse d'un jumeau
(4) image hypoéchogène hétérogène périovulaire : hématome décidual
Med-Line
Diagnostic : Grossesse gémellaire compliquée d'hématome décidual et de lyse d'un jumeau.

© Éditions

Item 24
de la grossesse
: Patiente de 23 ans, métrorragies, 7 SA, PHCG 641 000.
Échographie pelvienne par voie sus-pubienne IRM pelvienne, coupe axiale après injection de gadolinium
(1) Myomètre (1) Myomètre
(2) Masse intracavitaire contenant de très nombreux microkystes (2) Masse intracavitaire contenant de très nombreux microkystes
(3) Ovaire gauche
• Femme 19 ans, hémorragie génitale, [3HCG positifs.
FIGURE 5c
Échographie pelvienne par voie endo-vaginale

avec étude en Doppler énergie
(1) Multiples follicules ovariens à contenu plus ou moins
échogène (sang)
(2) Parenchyme ovarien vascularisé.
Diagnostic : Aspect échographique compatible avec

une môle hydatiforme. L'aspect des ovaires multifolliculaires
(ovaires hyperstimulés par la pathologie trophoblastique)
FIGURE 6
n'est pas retrouvé de manière systématique.
(1) Sac gestationnel > 20 mm sans embryon et sans vésicule
vitelline avec sa couronne hyperéchogène
Med-Line
(2) Corps utérin

(3) Endomètre.
© Éditions
Diagnostic : Œuf clair.

Item 24
de la grossesse
• Femme de 35 ans, PMA, transfert de 2 embryons, douleurs pelviennes aiguës à 8 SA+1j.
FIGURE 7b
Échographie pelvienne par voie sus-pubienne

(1) GIU concordante avec terme
(2) Ovaire gauche très volumineux, + de 10 cm, médian,
sous ombilical, douloureux au passage de la sonde,
centre hyperéchogène, follicules périphériques dont
certains hémorragiques
(3) Ovaire droit « normal » pour un ovaire stimulé.
Diagnostic :
Torsion de l'ovaire gauche chez une femme enceinte.
Patiente de 31 ans, grossesse de 27 SA,

contractions utérines régulières associées
à des modifications du col utérin au
toucher vaginal.
(Document du Pr Philippe DERUELLE)
Échographie du col utérin par voie endo-vaginale

(1) Col utérin court < 25 mm et fermé
(2) Liquide amniotique.
Med-Line
Diagnostic : Menace d'accouchement prématuré

au vu du contexte clinique.
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FIGURE 8

Item 24
de la grossesse
B?Ech^ôët
Patiente de 29 ans, hauteur utérine de 27 cm

ram 50dE pour un terme gestationnel de 28 SA.
rsist Bas
Haut (Document du Pr Philippe DERUELLE)
jtZD.Rês
Échographie obstétricale par voie sus-pubienne

(1) Liquide amniotique anéchogène en excès
(grande citerne > 8 cm)
(2) Placenta.
iZ.ZGcm
Diagnostic : Hydramnios.
FIGURE 9
Patiente de 34 ans ayant présenté des douleurs de

l'hypochondre droit dans le cadre d'une prééclampsie
compliquée d'un Hellp syndrome.
FIGURE 10
Échographie abdominale en coupe sagittale passant
par le foie
(1) Formation hypoéchogène, hétérogène, refoulant le foie :
Hématome sous-capsulaire
(2) Foie
(3) Diaphragme
(4) Poumon droit.
FIGURE 11b
TDM abdominale sans puis après injection de produit de
contraste au temps portai, coupes axiales passant par le foie
(1) Foie
(2) Rate
(3) Collection sous-capsulaire de la face antéro-latérale droite
du foie droit, hypodense à centre modérément hyperdense,
en lentille biconvexe, refoulant le foie et ne se réhaussant pas
après injection
(4) Capsule hépatique

(5) Veines sus-hépatiques rehaussées par le produit de contraste
(6) Estomac
(7) Aorte abdominale
Diagnostic : Hématome sous-capsulaire du foie.

Item 24
de la grossesse
Patiente de 31 ans, grossesse de 27 SA, métrorragies
isolées.
FIGURE 12
Échographie obstétricale par voie abdominale
POINTS-CLÉS
(1) Placenta
(2) Liquide amniotique 1. Môle hydatiforme : Développement tumoral du
(3) Orifice interne du col utérin trophoblaste sans embryon (à la différence des môles
(4) Col utérin. embryonnées) à suspecter devant des métrorragies du
GYNÉCO-OBSTÉTRIQUI
1er trimestre de grossesse, une exacerbation des signes
Diagnostic :
sympathiques de grossesse, un utérus anormalement
Placenta inséré bas recouvrant.
volumineux pour le terme, des ovaires pouvant être
volumineux, des PHCG très élevés. Obligation de
surveiller régulièrement la décroissance des |3HCG après
le traitement pour le dépistage du choriocarcinome ou
d'une maladie trophoblastique persistante. Échographie
pelvienne en 1re intention. Si bilan d'extension d'une
maladie trophoblastique persistante ou d'une môle
invasive ou d'un choriocarcinome : IRM pelvienne
(extension loco-régionale), TDM thoraco-abdomino-
pelvienne et IRM cérébrale (ou TDM) pour le bilan
d'extension à distance.
2 Œuf clair : Sac gestationnel > 20 mm sans embryon,

ni vésicule vitelline.
3. Hématome décidual : Complication fréquente sans

conséquence dans 80 % des cas. Principal diagnostic
différentiel : 2esac gestationnel.
4. Menace d'accouchement prématuré (MAP)

Diagnostic essentiellement clinique et
électrotococardiographique. L'échographie par voie
endo-vaginale permet de mesurer la longueur du col
dont une valeur < 25-30 mm serait le témoin d'une
véritable MAP avec haut risque d'accouchement
prématuré. Mais cet examen reste incomplètement
évalué.
5 Anomalies d'insertion placentaire : Le terme de

placenta praevia ne peut être employé qu'au 3e trimestre
Hémorragies génitales en cours de grossesse : de grossesse en rapport avec le développement du
■ T1 : GEL), FCS, grossesse menacée, môle segment inférieur de l'utérus. Avant le 3e trimestre,
■ T2 : avortement tardif, placenta praevia, hématome on ne parle que de placenta inséré bas. Le caractère
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rétroplacentaire recouvrant ou non du col utérin doit être

obligatoirement connu car il détermine la voie
■ T3 : rupture utérine, hémorragie de Benckiser
d'accouchement.
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:emt
Grossesse extra-utérine
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.

I Femme 30 ans, douleur en fosse iliaque droite, pHCG positifs. • ► Identifier les situations d'urgences et planifier
leur prise en charge.
• Femme de 25 ans, douleurs en fosse iliaque droite,

• 0HCG positifs.
FIGURE 1a

(1 ) Vésicule vitelline (VV)
(2) Sac gestationnel avec couronne hyperéchogène
(3) Masse latéro-utérine droite
(4) Ovaire droit
FIGURE 2b
FIGURE 1b
Échographie pelvienne par voie vaginale :
Mode Doppler énergie
masse annexielle droite avec vascularisation en couronne
(1) Couronne vasculaire trophoblastique
= hématosalpinx contenant une GEU (couronne de
trophoblaste)
(1) Masse hyper-échogène latéro-utérine droite
avec vascularisation périphérique
(2) Ovaire droit.
Diagnostic : GEU ampullaire droite non rompue.
Utérus en coupe axiale

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(1) Pseudo-sac gestationnel

(2) Myomètre
(3) Endomètre épaissi hyperéchogène.
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Diagnostic : Grossesse extra-utérine droite non compliquée.

Item 25
Patiente de 33 ans, sous contraception orale, Patiente de 27 ans, fin de cycle, douleur abdominale
sans rapport sexuel récent, présentant des brutale en fosse iliaque droite, fiHCG négatifs.
douleurs en fosse iliaque droite, 0HCG positifs !
FIGURE 4<
en coupe sagittale (4a) et axiales (4b,4c)
Échographie pelvienne par voie sus-pubienne (3a) (1) Épanchement anéchogène liquidien
et endo-vaginale (3b, 3c) (2) Utérus
(3) Endomètre hyperéchogène épaissi de 2e partie de cycle
(1) Épanchement hyper-échogène avasculaire
(4) Vessie
(2) Utérus
(5) Épanchement hyper-échogène : hémopéritoine
(3) Masse hyper-échogène péri-ovarienne droite avasculaire :
(6) Ovaire gauche normal
hématome
(7) Épanchement
(4) Masse hyper-échogène latéro-utérine droite avasculaire : (8) Masse échogène dans la fossette ovarienne droite
hématome (9) Kyste ovarien droit à contenu échogène
(5) Ovaire droit refoulé par l'hématome (10 Vascularisation périphérique du kyste ovarien droit : fonctionnel
(6) Ovaire gauche normal. (11) Absence de vascularisation au Doppler : hémorragie
intrakystique et hématome pelvien.
Diagnostic : Hématome pelvien et hémopéritoine avec
Diagnostic : Rupture d'un kyste fonctionnel

pHCG positifs = Grossesse extra-utérine tubaire droite hémorragique droit.
rompue. Diagnostic différentiel de la GEU car même sémiologie
échographique mais les [3HCG sont négatifs => importance
de la clinique et de la biologie.
Item 25
Grossesse extra-utérine
Patiente de 31 ans, fécondation in vitro

(FIV) avec implantation de 2 embryons,
douleurs pelviennes droites et
métrorragies
par voie endo-vaginale
(1) 2e sac gestationnel, extra-utérin
(2) Sac gestationnel intra-utérin
(3) Embryon
(4) Corps utérin
(5) Col utérin
(6) Trompe droite dilatée à contenu
échogène : hématosalpinx droit
Diagnostic : Grossesse intra-utérine

et GEU = GEU hétérotopique .
FIGURE 5
■ Définition grossesse hétérotopique : ■ Cas particuliers : localisations rares des GEU :

grossesse bi-ovulaire : GIU + GEU - GEU cervicales, interstitielles (portion intra-utérine
■ Rares dans les grossesses spontanées (1/7000) de la trompe dans la région des cornes utérines),
- GEU sur trompe résiduelle post salpingectomie,
■ Mais fréquentes dans les FIV (1/100)
- GEU sur cicatrices de césarienne ou de myomectomie,
- Importance du contexte clinique - GEU ovarienne, GEU abdominale, GIU dans corne
■ À suspecter si : rudimentaire d'un utérus pseudo-unicorne (équivalent
- Taux de £HCG élevé entre J12 et J16 de GEU car la corne rudimentaire est borgne)
ET/OU ■ Si diagnostic échographique difficile, ne pas hésiter

à réaliser des IRM dans ces cas particuliers pour bien
- Signes cliniques de GEU en contexte de PMA avec sac
localiser la GEU
ovulaire intra-utérin unique visible
Attention aux diagnostics différentiels :

■ Grossesse multiple « normale » sur malformation
utérine (à connaître avant la prise en charge en PMA) :
grossesses évolutives
■ Follicules stimulés à contenu hémorragique avec
grossesse normale évolutive
l______________________________
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Item 25

(1) Sac gestationnel intracervical
4
(2) Embryon
(3) Col utérin fermé
(4) Myomètre
(5) Endomètre
Diagnostic :
Grossesse extra-utérine cervicale :
pronostic plus péjoratif que les GEU tubaires.
Risque d'hémorragie cataclysmique. Diagnostic
différentiel avec une fausse couche spontanée
en cours d'évacuation. Intérêt d'une surveillance
rapprochée.
FIGURE 6b
Signes échographiques
de la grossesse extra-utérine (GEU)
1. Directs
■ Masse annexielle +++ mixte (solide et liquide),
douloureuse, avec hypervascularisation annulaire au Doppler
couleur (trophoblaste)
POINTS-CLÉS
■ Sac gestationnel extra-utérin (vésicule vitelline +/-
■ Toujours y penser chez une femme en période
embryon) = pathognomonique
d'activité génitale.
■ Diagnostic = clinique et couple pHCG / échographie 2. Indirects
+++ ■ Vacuité utérine, muqueuse épaisse ou pseudo-sac
■ PHCG > 1 000 mUI/mL + masse ectopique ou gestationnel intra-utérin central (collection liquidienne
épanchement dans le Douglas + utérus vide en intra-utérine entourée par une couche unique de caduque,
échographie = GEU en position centrale)
■ Pièges : Pas de GIU ni de GEU vue en écho = demander ■ Épanchement péritonéal

les 3HCG +++ ■ Dilatation tubaire à parois épaisses
• Si négatifs : rassurant et contenu +/- échogène = hématosalpinx
• Si positifs : DOGME = 0HCG x 2 en 48 h. Surveillance Absence de signe échographique fiable pour prédire ou poser
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jusqu'à pHCG > 1000 et/ou signes cliniques I le diagnostic d'une rupture. Autres causes d'épanchement intra
échographiques : GEU ? Grossesse débutante ? péritonéal : saignement des franges tubaires, avortement tubaire,
Avortement spontané ? rupture d'un corps jaune de grossesse...
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Item 27
Prévention des risques fœtaux : infection,

médicaments, toxiques, irradiation
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections

à risque fœtal.
► Préciser les particularités de la pharmacocinétique
des médicaments chez la femme enceinte et les risques
des médicaments durant la grossesse.
► Donner une information sur les risques liés au tabagisme,
à l'alcool, à la prise de médicaments ou de drogues,
I. IRRADIATION ET PRODUITS à l'irradiation maternelle pour la mère et le fœtus.
DE CONTRASTE
Problèmes posés par l'injection de produits de contraste chez 2. PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS
**
une femme enceinte : • Absence d'étude animale démontrant la tératogéni-
• irradiation ou application d'un champ magnétique à cité des produits de contraste iodés.
l'embryon ou au foetus, • Risque de dysthyroïdie fœtale transitoire de type
• injection de produit de contraste avec passage dans hypothyroïdie en cas d'injection de produit de
la circulation materno-fœtale. contraste après 12 semaines d'aménorrhée.
*
1. IRRADIATION 3. PRODUITS DE CONTRASTE IRM
**
• Examen irradiant à proscrire durant la grossesse.
• Injection d'un agent de contraste IRM non
• Risque d'irradiation par une dose non négligeable
recommandée. Réalisation possible selon le rapport
de la grossesse en cas d'exploration incluant l'utérus
bénéfice/risque.
(diaphragme -> pubis).
• Aucun effet du tablier de plomb sur la réduction
de dose au niveau du pelvis en cas de volume
► RECOMMANDATIONS
d'exploration l'excluant.
• Examen de 1re intention chez la femme enceinte à
• Éliminer une grossesse chez les femmes non méno
n'importe quel terme : l'échographie.
pausées.
• Autres imageries (TDM, IRM) à prévoir après
l'accouchement sauf si indication indiscutable et
4 situations en pratique :
injection de produit de contraste indispensable.
1) Absence de grossesse certaine (contraception
Dans ce dernier cas, réalisation possible à n'importe
efficace) : autorisation à pratiquer l'examen après
quel terme de la grossesse.
information et accord de la patiente, à notifier sur le
• En cas d'examen après 12 semaines d'aménorrhée,
compte rendu.
avertir l'équipe pédiatrique pour la surveillance de la
2) Grossesse incertaine mais sans retard de règles :
fonction thyroïdienne du nouveau-né.
autorisation à pratiquer l'examen après accord du
radiologue et de la patiente et après information de
l'absence de danger réel pour une grossesse en phase
pré-implantatoire (2 dernières semaines du cycle), à
Références : accessibles sur le site de la Société
notifier sur le compte rendu.
Française de Radiologie
3) Grossesse avérée ou probable (retard de règles) :
► http://www.sfrnet.org
• Report de l'examen après l'accouchement ou
l'exclusion de la grossesse si aucun risque maternel.
* Guides de la SFR > Référentiels de bonnes pratiques >
• Réalisation de l'examen indispensable pour éviter tout
Directive EURATOM > Guides des procédures
retard de prise en charge: accord entre le radiologue
radiologiques
et le prescripteur, information (risques et consé
quences sur le fœtus, absence de risque fœtal sup
* * Groupe de travail > Qualité, sécurité, gestion des
plémentaire) et accord de la patiente, appareillage
risques > Agents de contraste - CIRTACI > Fiches
et technique la moins irradiante avec estimation et
pratiques > Fiche grossesse
mention de la dose reçue sur le compte rendu en
Produit Dose Longueur.
4) Grossesse méconnue :
• interroger la patiente pour préciser l'âge gestationnel,
• déterminer l'irradiation et évaluer le risque tératogène
dans un centre spécialisé,
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• expliquer la loi du tout ou rien,

• absence d'indication d'interruption médicale de
grossesse pour les examens de routine (dose de
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100 mGy rarement dépassée).

:em 27
Prévention des risques fœtaux : infection,

médicaments, toxiques, irradiation
II. INFECTIONS À RISQUE FŒTAL
Patiente de 30 ans, séroconversion toxoplasmique à 20 SA avec présence de parasite dans le liquide amniotique
(Documents du Pr Philippe DERUELLE)
FIGURE 1a FIGURE 1b
Échographie obstétricale, coupes axiales au niveau cérébral

(1) Formations hyperéchogènes multiples intra-parenchymateuses avec discret cône d'ombre postérieur : calcifications intra-cérébrales
(2) Dilatation ventriculaire au niveau du carrefour ventriculaire à 12 mm.
Diagnostic : Aspect de toxoplasmose cérébrale dans le cadre d'une toxoplasmose congénitale.
Patiente de 32 ans, présentant des arthralgies et une rougeur des pommettes. Sérologie Parvovirus B19 positive.
(Documents du Pr Philippe DERUELLE')
FIGURE 2a FIGURE 2b
Échographie obstétricale par voie abdominale

(1) Paroi abdominale antérieure
(2) Foie
(3) Intestin
(4) Épanchement liquidien anéchogène : ascite
(5) Rachis
(6) Poumon collabé

(7) Épanchement pleural abondant : hydrothorax.
Diagnostic: Anasarque fœtale dans le cadre d'une infection à Parvovirus B19.

Item 30
Prématurité et retard de croissance intra-utérin

facteurs de risque et prévention
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de

prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-
utérin.
I. DOPPLER UTÉRIN
L'existence d'un index de résistance élevé (normal < ou égal patientes à risque. Cet examen de dépistage de malpla
à 0.6) ou d'une incisure protodiastolique (notch) sont des centation est à réaliser chez des patientes à risque de retard
facteurs de mauvais pronostic périnatal par perturbation de croissance intra-utérin, de prééclampsie et dans le cadre
des échanges materno-fœtaux et permettent de prédire du bilan étiologique.
à long terme un risque d'accident vasculo-rénal chez des
Gn 2 Har II « e 11 r»e
Pmss HM) U
WMF RO Hz
Angle SV O Gn O
Patiente au 3e trimestre de grossesse,
€5/114
Taille S Omm
Frq Faible P1 i £1 retard de croissance intra-utérin
SRI H 1
FRF 4 4MH«
dysharmonieux. Bilan étiologique.
Putss. 100 « (Documents du Pr Philippe DERUELLE)
Gn -2 O
F iq Faible
Quai norm
WMF Faible?
PKI I/Jklli
-1<»S
Gche Ut Syst 44 92c m/s

Gche Ut ED 7 38c m/s
Gche Ut S/D 6 «9
Gche Ut-IP 2 29
Gche Ut IR 084
Gche Ut-1 Amax -16,41cm/s
Gche Ut FC 72bpm
FIGURE 1b
Échographie avec Doppler pulsé sur les artères utérines droite et gauche retrouvant
un flux systolo-diastolique avec des index de résistance (IR) élevés (0.86 à droite
et 0.84 à gauche) de manière bilatérale et un minime notch (1).

Item 30
II. DOPPLER DE L'ARTÈRE OMBILICALE

• Indication en cas de suspicion d'altération de la vitalité surveillance étroite devra être mise en œuvre. Un index
fœtale (ex : RCIU) ou en cas de diminution de la vitesse de résistance élevé avec au maximum un flux diastolique
de croissance. nul ou un reverse-flow sont des critères de gravité. Il est
• Il permet de distinguer les fœtus petits de façon mesuré à proximité de l'émergence placentaire et près du
constitutionnelle, à doppler ombilical normal et les fœtus. La mesure de l'index de résistance est comparée à
véritables retards de croissance intra-utérins, où une Un abaque en fonction du terme. (Documents du PrPhilippeDeruelle)
Échographie Doppler pulsé ombilical normal Échographie Doppler pulsé ombilical pathologique :
(1) Systole Absence de flux diastolique mais reverse-flow.
(2) Diastole (1) Flux systolique
(3) Placenta (2) Ligne de base
(3) Inversion spectrale ou reverse-flow
D036R4 OR 04 ?l-fi GA-20s6d R 3cm / 2 2/23H? Tls 0 4 21 04 ?(X)R 16:07:36
C7 l M4
PRF 5.5kHz
GYNÉCO-
Puiss. 100 h
WMF £ levée 1
PRF 1.8kHz
FIGURE 4
Échographie Doppler pulsé ombilical pathologique

Flux systolique faible et surtout flux diastolique nul.
III. DOPPLER CÉRÉBRAL

• Mesure des index de résistance au niveau de l'artère conséquence une augmentation du flux diastolique et
cérébrale moyenne n'ayant d'intérêt qu'en cas de donc une diminution de l'indice de résistance.
doppler ombilical pathologique. • Le pic vasculaire systolique de l'artère cérébrale
• À l'état normal, les résistances vasculaires sont très moyenne est également corrélé aux taux d'hémo
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élevées donnant un indice de résistance élevée. globine ; intéressant en cas d'anémie fœtale (ex :
infection ou Parvovirus B19).
• L'hypoxie chronique fœtale se traduit par une
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redistribution du débit sanguin au niveau des organes • Cet indice est corrélé à celui au niveau ombilical pour
nobles (cerveau, cœur, surrénales, rate) avec pour calculer l'index cérébro-placentaire.
Item 33
Allaitement et complications
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de

l'allaitement maternel.
Complications de l'allaitement :
► Préciser les complications éventuelles et leur prévention.
• Crevasses
• Engorgement mammaire
• Lymphangite
• Galactophorite
• Abcès mammaire
Le diagnostic de ces complications est clinique,

l'imagerie est utile pour juger de la gravité de Jeune maman de 19 ans en cours d'allaitement,
l'inflammation du sein en particulier pour rechercher un présentant une hyperthermie à 38,5 °C et une
inflammation du sein droit semblant collectée à
abcès mammaire en échographie.
l'examen clinique avec adénomégalie axillaire droite.
Femme de 24 ans, allaitant depuis 15 jours, sein rouge

et douloureux sur le rayon de 10h du sein droit.
FIGURE 1
Échographie mammaire : œdème de la peau et du tissu mammaire

témoignant d'une inflammation du sein non collectée
(1) Épaississement des tissus sous-cutanés
(2) Mamelon
(3) Infiltration de la glande mammaire
Jeune maman de 18 ans en cours d'allaitement, présentant

une inflammation du sein gauche sur le rayon de 2h.
FIGURE 3b
FIGURE 2
Échographie mammaire
Échographie mammaire (1) Peau et tissu sous cutané épaissies
(1) Mamelon (2) Cloisons
(2) Canal galactophorique à contenu échogène (3) Collections échogènes
(3) Dilatation du canal : ectasie à contenu échogène
(4) Hypervascularisation autour de la collection
Diagnostic : Galactophorite du sein gauche : ectasie d'un canal Diagnostic : Abcès mammaires : collections
galactophorique à contenu échogène dans un contexte cloisonnées hypervascularisées.
inflammatoire.

► 176
Item 34
Suites de couches pathologiques :

OBJECTIFS
► Diagnostiquer les principales complications maternelles des

suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses,
Patiente de 30 ans, ayant accouché il y a 2 semaines, thromboemboliques.
métrorragies depuis 10 jours, persistance modérée
de l'élévation des fi H CG.
Patiente de 32 ans, douleurs pelviennes modérées

associées à une hyperthermie à 38°C et des lochies
abondantes nauséabondes, à 72 heures du post-partum.
FIGURE 1a
(1) Syndrome de masse hyperéchogène intracavitaire
(2) Myomètre

(utérus en coupe longitudinale (a) et axiale (b)
(1) Épaississement hétérogène de la muqueuse utérine,
discordant avec le cycle
(2) Liquide intra-cavitaire
Diagnostic : Endométrite du post-partum.
FIGURE 10

(1) La masse intracavitaire est vascularisée
Diagnostic : Rétention trophoblastique compte tenu

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du contexte clinique et de la faible élévation des pHCG.

Dans un contexte de grossesse avec des 0HCG très
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augmentés, ces images pourraient évoquer une môle

complète.
Patiente de 32 ans, à 4 jours du post-partum, dou

pelviennes brutales s'étendant secondairement à
l’abdomen notamment à droite.
TDM sans injection de produit de contr.

coupe axiale centrée sur le p
(1) Thrombus spontanément hyperc
dans la veine ovarienne c
(2) U
(3) Muscle psoas-iliaque
TDM abdomino-pelvienne, après injection de produit de contraste iodé, au temps veineux, en coupes axiales
(1) Lacune arrondie hypodense au sein de la veine cave inférieure sous-diaphragmatique et sous-hépatique : thrombus intra-cave
(2) Reins : réhaussement homogène du parenchyme
(3) Hypodensité moulant les parois de la veine ovarienne droite associée à un épaississement et à un rehaussement pariétal,
une infiltration péri-veineuse : thrombus occlusif
(4) Muscles psoas gauche
(5) Réhaussement hétérogène de l'utérus avec de multiples plages hypodenses : œdème par stase veineuse
TDM abdomino-pelvienne,
temps veineux, reconstruction
coronale et sagittale
(1) Thrombus occlusif de
la veine ovarienne droite.
(2) Veine cave inférieure sous-
diaphragmatique
(3) Thrombus cave
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(4) Utérus en coupe sagittale :

réhaussement hétérogène
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Diagnostic : Thrombophlébite de la veine ovarienne droite s'étendant à la veine cave inférieure sous-diaphragmatique.

Item 34

■ Complications hémorragiques : rétention placentaire, endométrite
■ Douleurs : nécrobiose aseptique de myome utérin, thrombose des veines ovariennes
■ Complications des curetages pour rétention : malformation artério-veineuse, incarcération de franges épiploïques
Femme de 25 ans, douleur brutale, fièvre, syndrome inflammatoire biologique dans le post-partum immédiat,
utérus non rétractile à l'examen clinique.

Pelvis en coupe axiale en échographie (a), tomodensitométrie au temps veineux (b) IRM en coupe sagittale T1 après injection (c)
(1) Syndrome de masse utérin hyper-échogène douloureux au passage de la sonde
(2) Cavité utérine : lame liquidienne hypodense
(3) Myome utérin sans rehaussement après injection
(4) Myomètre rehaussé en périphérie
(5) Cavité utérine
(6) Col utérin Diagnostic : nécrose aseptique d'un myome interstitiel
(7) Vessie fundique de 8 cm dans le post partum.
Patiente de 18 ans, curetage pour rétention il y a 1 mois, Décision d’embolisation utérine.

se présente pour des métrorragies. fiHCG négatifs. Contrôle échographique post-embolisation.
Échographie pelvienne par voie endo-vaginale Échographie pelvienne par voie endo-vaginale
(fond utérin à gauche, col utérin à droite) avec mode Doppler couleur
avec mode Doppler couleur (1) Malformation artério-veineuse sans flux Doppler témoignant
(1 ) Myomètre de l'efficacité du geste thérapeutique
(2) Masse intra-cavitaire hypoéchogène, hétérogène: caillot (2) Rétention liquidienne intra-cavitaire
intra-cavitaire
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(3) Formation hyperéchogène, hétérogène, intra-cavitaire, Diagnostic : Malformation artério-veineuse utérine

au contact de la paroi utérine antérieure : rétention post-curetage traitée par embolisation avec rétention
trophoblastique par curetage incomplet trophoblastique.
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(4) Col utérin

(5) Malformation artério-veineuse fundique antérieure
179 ◄
Coupe axiale du pelvis en échographie (a), IRM en T1 (b) et T1 après saturation de la graisse (c) :
Frange graisseuse du sigmoïde traversant le myomètre jusqu'à la cavité utérine, secondaire à une perforation utérine post-curetage
(1) Sigmoïde
(2) Image hyper-échogène transfixiant le myomètre
(3) Endomètre hyperéchogène
(4) Myomètre
(5) Image en hypersignal T1 avec disparition du signal après saturation de la graisse : image graisseuse intra-utérine
(6) Fond utérin
(7) Col utérin
POINTS-CLÉS
1 Endométrite : 1re cause de fièvre du post-partum. utérin traumatique (curetage, myomectomie...) ou dans
Diagnostic clinique. Signes échographiques pauvres. le cadre d'une maladie trophoblastique. Importance des
Évolution classiquement favorable sous antibiothérapie 3HCG et de l'échographie pelvienne. Résolution
ciblée. Dans le cas contraire, rechercher en échographie spontanée ou nécessité d'un geste d'embolisation
une rétention de débris placentaires et des signes de utérine en cas d'hémorragie abondante.
thrombophlébite pelvienne. 4 Thrombose veineuse : Risque d'embolie pulmonaire
2 Rétention trophoblastique : Métrorragies persistantes dans les atteintes profondes. Diagnostic par
du post partum. Diagnostic échographique. pHCG peu échographie-Doppler veineux. La thrombose de la veine
élevés. ovarienne est rare mais souvent dans contexte de post-
3 Malformation artério-veineuse utérine : Découverte partum. La clinique est pauvre et le diagnostic repose sur
fortuite ou le plus souvent lors d'une hémorragie l'échographie-Doppler et surtout la tomodensitométrie
génitale. Congénitale ou acquise lors d'un geste endo- avec injection, parfois en cas de doute diagnostic.

Item 38
Stérilité du couple : conduite

de la première consultation
OBJECTIFS
► Argumenter la démarche médicale et les examens

complémentaires de première intention nécessaires
au diagnostic et à la recherche étiologique.
■ Imagerie de 1re intention en cas de stérilité féminine : échographie pelvienne et hystérosalpingographie.

■ Échographie pelvienne pour rechercher :
• une pathologie fonctionnelle :
- ovarienne = syndrome des ovaires micropolykystiques, signes d'insuffisance ovarienne précoce
- endométriale = atrophie, hypertrophie
• une pathologie organique :
- ovarienne : kystes, endométriomes
- utérine : malformation utérine (utérus cloisonné, bicorne, DES syndrome...), pathologie endométriale (polype, synéchie),
pathologie myométriale (myome, adénomyose)
- autres : endométriose profonde, adhérences, salpinx...
■ L'hystérosalpingographie est réalisée pour l'étude de la perméabilité tubaire.
■ En cas de doute diagnostic ou de cartographie précise des lésions en particulier pour les malformations utérines, les myomes
et l'endométriose, l'IRM pelvienne est l'examen de référence en 2e intention.
Femme de 29 ans présentant une oligospanioménorrhée,
un hirsutisme et une infertilité.
SYNDROME DES OVAIRES

MICROPOLYKYSTIQUES (SOPK)
■ Critères diagnostiques de Rotterdam (2003),
2 critères sur les 3 suivants :
• Oligo-anovulation
• Hyperandrogénie : clinique et/ou
biologique (après exclusion des autres
causes d'hyperandrogénie)
• Critères échographiques
■ Critères échographiques de Rotterdam :
• Volume ovarien > 10 cm3
(Se = 39 %, Sp = 98 %)
ou surface > 5,5 cm2
(Se = 77,6 %, Sp = 94,7 %)
ou somme des surfaces des ovaires
> 11cm2
et/ou
(1 ) Follicules
(2) Ovaire mesurant 4 cm de grand axe. • nombres de follicules
de 2-9 mm > 12 / ovaires
Les 2 ovaires sont augmentés en taille > 5,5 cm2, (Se = 75 %, Sp = 99 %)
nombreux follicules de - de 10 mm > 12 par ovaire (+ de 20 sur le cliché)
Actuellement avec l'amélioration des
Diagnostic : Aspect échographique en faveur d'un syndrome des ovaires
performances des échographes, le seuil
micropolykystiques (SOPK).
de 19 follicules par ovaire semble plus
adapté que 12 follicules. Intérêt égale
ment de coupler le comptage folliculaire
au dosage de l'AMH pour l'étude de
la réserve ovarienne.
Med-Line
(Dewailly D et al. 2012)

© Éditions

181 ◄
Item 38

• Femme de 35 ans, présentant une aménorrhée secondaire, des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et une infertilité. •

(1) Présence de 3 follicules
(2) Ovaire de petite taille mesurant 2 cm pour une norme à 3 cm, surface < 2,5 cm2
(3) Fond utérin
(4) Endomètre atrophique, lame d'hydrométrie
(5) Col utérin
Diagnostic : Ovaires atrophiques, paucifolliculaires (< ou = à 3 follicules par ovaire) associées à une atrophie de l'endomètre compatible
avec une insuffisance ovarienne prématurée : ménopause précoce.
• Femmes présentant des fausses couches à répétition.
(1) Fond utérin plat

(2) Cloison fibreuse
hyposignal T2
(3) Col utérin
(4) Ovaire gauche
(5) Gel vaginal
(6) Endomètre
(7) Échancrure du fond
utérin
(8) Corne gauche
(9) Cloison vaginale
(10) Trompe droite
(11) Cavité utérine
en « T »
FIGURE 3a FIGURE 3b
IRM en coupe axiale : utérus cloisonné sans cloison IRM en coupe axiale : utérus bicorne
vaginale I unicervical, avec cloison vaginale
Med-Line
© Éditions
Échographie pelvienne : hypoplasie utérine : Hystérosalpingographie : hypoplasie utérine

longueur < 50 mm, épaisseur < 25 mm, largeur < 30 mm et utérus en « T » : DES syndrome

Item 38

Patientes de 28 ans, présentant des ménorragies I Femme de 26 ans présentant une infertilité
et une infertilité. ; et des dysménorrhées.
FIGURE 4b
Échographies pelviennes par voie endo-vaginale en coupe
axiale
(1) Syndrome de masse nodulaire hyperéchogène : polype
(2) Endomètre
(3) Myomètre
(4) Syndrome de masse nodulaire hypoéchogène : myome
Diagnostic : Polype de l'endomètre (a), myome Coupes sagittales d'utérus en échographie (a)
intracavitaire (b). et en IRM en pondération T2 (b)
(1) Stries linéaires hyperéchogènes
(2) Hypertrophie du myomètre postérieur
(3) Endomètre
(4) Microkystes sous endométriaux
Utérus globuleux, épaississement du myomètre, stries linéaires

hyperéchogènes, microkystes sous endométriaux
Diagnostic : Adénomyose diffuse profonde.

Med-Line
© Éditions

183 ◄
Femmes de 30 ans présentant une infertilité

et des douleurs pelviennes chroniques.
IRM pelvienne en coupe axiale T2 (a),

T1 après saturation de la graisse (b), Coronale T2
(1) Kyste ovarien droit avec sédiment en hyposignal T2
(2) Endométriose profonde de la face postérieure de l'utérus
(3) Adhérences avec le rectum
(4) Myome
(5) Kystes en hypersignal T1 après saturation de la graisse : sang
(6) Spots hémorragiques à la face postérieure de l'utérus
(7) Endométriome ovarien droit
(8) Pseudo-kyste péritonéal en hypersignal T2 liquidien péritubaire
gauche
(9) Hydrosalpinx gauche
(10) Utérus
(11 ) Vessie
(12) Nodule d'endométriose vésicale en hyposignal T2
Diagnostic : Endométriose pelvienne profonde et endométriomes

ovariens droits, adhérences, pseudo-kystes péritonéaux.
FIGURE 6a
Patiente de 23 ans asymptomatique,

infertilité, bilan étiologique en cours.
Hystérosalpingographie
(1) Passage péritonéal bilatéral du
produit de contraste
(2) Ampoule tubaire droite
(3) Trompe proximale gauche.
Med-Line
Utérus à fond arqué variante de la

normale, trompes de morphologie
normale, passage péritonéal normal
© Éditions
du produit de contraste.

Item 38

Patiente de 27 ans, aux antécédents de curetage Femme de 31 ans, dysménorrhée et infertilité.

pour fausse couche spontanée, infertilité.
Hystérosalpingographie, cliché de face

(1) Images d'addition diverticulaires au niveau isthmique
en « boules de gui »
(2) Bulle d'air intracavitaire.
Hystérosalpingographie, cliché de face
(1) Corne utérine gauche Diagnostic : Endométriose tubaire bilatérale.
(2) Lacune centro-utérine
(3) Isthme utérin
(4) Trompe droite.
Diagnostic : Lacune centrale persistante ne variant pas avec

le remplissage: synéchie intra-utérine post-curetage.
POINTS-CLÉS
DÉROULEMENT DE L'HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
■ Attitude rassurante
■ Vacuité vésicale, toilette par la patiente
■ Patiente installée en position gynécologique sur une table de radiologie
■ Cliché sans préparation
■ Toucher vaginal : repérage du col
■ Mise en place d'un spéculum radiotransparent
■ Examen et désinfection de l'exocol
■ Hystéromètre pour vérifier la perméabilité du col
■ Tulipe stérile à usage unique puis mise en aspiration
Med-Line
■ Injection lente du produit de contraste (risque de douleurs, de passage vasculaire de produit de contraste ou de spasme
tubaire en cas d'injection rapide)
© Éditions

185 ◄
Problèmes posés par les maladies génétiques
à propos :
- d'une maladie chromosomique : la trisomie 21
- d'une maladie génique : la mucoviscidose
- d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Expliquer les bases du conseil génétique et les possibilités de

■ Le dépistage de la trisomie 21 n'est pas obligatoire diagnostic anténatal.
mais le couple doit obligatoirement recevoir l'information ► Expliquer les problèmes liés à la maladie et les retentissements
concernant les possibilités et les techniques de ce dépistage. de l'arrivée d'un enfant souffrant de maladie génétique sur le
■ Plusieurs tests peuvent être proposés en plus de l'âge couple et la famille.
► Diagnostiquer la trisomie 21, en connaître l'évolution naturelle
maternel (> 38 ans) :
et les principales complications.
• la mesure de la clarté nucale en échographie entre 11 et
13 semaines d'aménorrhée (SA) et 6 jours ;
• le dosage des marqueurs sériques maternels entre 14 et
3 critères mineurs, 1 point chacun
18 SA (et prochainement les marqueurs du 1er trimestre
entre 10 et 13 SA) ; • Taille de l'image f > 75% de l'écran - +1 sinon = 0;
• la surveillance échographique à la recherche de signes - Le zoom augmente(rait) la précision de la mesure
d'appel pendant la grossesse. • Amnios f Visible = +1 sinon = o)
■ L'existence d'une clarté nucale est physiologique chez - On doit distinguer l'amnios de la clarté nucale
tout embryon, à distinguer de l'hygroma colli (collection • Position de la tête Bien droite = +1
rétro-cervicale cloisonnée). Elle est augmentée de façon Fléchie ou défléchie = 0
anormale en cas d'insuffisance cardiaque, de drainage
lymphatique jugulaire anormal, de compression thoracique, La somme des points attribués à chaque item permet de
d'altération du tissu conjonctif... calculer un score reflétant la qualité de la mesure :
La clarté nucale sert de base au dépistage des anomalies • Score < 4 : non interprétable
chromosomiques : • Score entre 4-7 : correct
• dans le cadre d'un dépistage simple : clarté nucale • Score égal à 8 ou 9 : excellent
anormale si > 95e percentile ;
• dans le cadre d'un dépistage combiné : calcul d'un
risque statistique à partir de la clarté nucale, de l'âge de
la patiente, de la longueur de l'embryon et des
marqueurs sériques au début du 2e trimestre.
De manière simple ou combinée, le dépistage d'une clarté
nucale > 95e percentile et/ou d'un risque statistique > 1/250
impose de proposer :
• la réalisation d'un caryotype foetal par amniocentèse
(entre 16 et 22 SA) ou choriocentèse (avant 14 SA) ;
• la recherche attentive d'anomalie morphologique à 22 SA.
La mesure de la clarté nucale ne peut être faite que lorsque la
longueur crânio-caudale du fœtus est comprise entre 45 et
84 mm correspondant à un terme entre 11 et 13 SA et 6 jours. Échographie obstétricale au 1er trimestre, coupe sagittale
La recevabilité de la mesure répond à des critères de qualité du fœtus : clarté nucale pathologique
regroupés sous le score de Herman.
■ Score de Herman
3 critères MAJEURS, 2 points chacun
• Coupe sagittale
- profil passant par les os propres du nez, le palais, la
mandibule et le rachis cervico-dorsal [ Oblique = 0
- sans que les membres soient visibles Sagittale = 2
• Calipers correctement positionnés
- aux interfaces clarté de peau/clarté nuque (Mal placés = o'
Med-Line
- excluant l'épaisseur du plan cutané ok = 2

• Plan cutané visible
— nuque seule Nuque seule = 0
© Éditions
— nuque et dos Nuque + dos = 2 Échographie obstétricale au 1er trimestre, coupe axiale
passant par le pôle céphalique du fœtus : hygroma colli

Item 162
Infections génitales de la femme.

Leucorrhées
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une infection génitale de la femme.

► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.
Infections génitales de la femme ■ Complications

■ Urgence diagnostique et thérapeutique 1. Complications aiguës
• Infection génitale haute = atteinte utéro-annexielle • Utérus : endométrite
• Étiologies : • Annexes : continuum histo-pathologique
- MST (85%) : Chlamydia trachomatis, gonocoque, - Salpingite aiguë : inflammation aiguë de la trompe dont
polymicrobien le diagnostic est clinique. L'échographie pelvienne, à ce
- Iatrogène : gestes endo-utérins stade, n'est réalisée que pour dépister les complications
- Rare atteinte par contiguïté (ex : appendicite, sigmoïdite) (citées ci-dessous) et non pas pour le diagnostic positif.
- Pyosalpinx
• Facteurs de risque = Femme jeune, DIU et gestes
- Abcès tubo-ovarien
endo-utérins, partenaires multiples
- Pelvi-péritonite
• Diagnostic clinique et paraclinique difficile :
- Clinique : Douleurs, leucorrhées et métrorragies, 2. Complications tardives = GEU, stérilité, salpingite
chronique, hydrosalpinx
syndrome infectieux (> 38°C dans 50%)
- Paraclinique : 8HCG, sérologies MST, prélèvements
bactériologiques, échographie pelvienne, coelioscopie
(à visée diagnostique, thérapeutique et pronostique)
Patiente de 34 ans, à 48 heures d'un accouchement Patiente de 25 ans, douleur en fosse iliaque droite,
par voie basse, hyperthermie à 38,5 °C, douleurs hyperthermie à 38,5 °C.
hypogastriques et leucorrhées.
Échographie pelvienne, voie sus-pubienne

(1) Myomètre
(2) Bulles d'air dans la cavité utérine
(3) Utérus en coupe axiale
Diagnostic : Endométrite du post-partum.
Échographie pelvienne, voie endo-vaginale

(1 ) Follicule
(2) Ovaire droit normal
(3) Épanchement liquidien
Med-Line
(4) Extrémité distale de la trompe droite discrètement épaissie,

douloureuse au passage de la sonde
© Éditions
Diagnostic : Salpingite aiguë droite non compliquée.

:em

Leucorrhées
Patiente de 28 ans, douleur en fosse iliaque droite, Patiente de 34 ans, douleur en fosse iliaque gauche,
hyperthermie à 39 °C et leucorrhées. hyperthermie à 38,5 °C et leucorrhées.
Echographie pelvienne, voie endo-vaginale

(1) Structure liquidienne tubulée latéro-utérine gauche
(3) Contenu liquidien échogène
Échographie pelvienne,
voie endo-vaginale Diagnostic :
(1) Ovaire droit normal,
Pyosalpinx gauche
distinct de la trompe
sans ovarite associée
(2) Endomètre
(3) Utérus
(4) Trompe droite dilatée
(5) Contenu liquidien échogène
(6) Épaississement de la paroi tubaire droite
(7) Infiltration hyperéchogène de la graisse
Diagnostic : Pyosalpinx droit sans ovarite associée.
Patiente de 40 ans, douleur hypogastrique et en fosse iliaque gauche, à 3 semaines d'une myomectomie sous hystéroscopie,
hyperthermie à 39,5 °C.
Échographie pelvienne avec Doppler couleur, IRM pelvienne, coupe sagittale IRM pelvienne, coupe sagittale
voie endo-vaginale en pondération T2 en pondération T1 après injection
(1) Endomètre (1) Niveau liquide-liquide de Gadolinium
Med-Line
(2) Masse kystique, hétérogène, rétro-utérine, (1) Infiltration de la graisse pelvienne

vascularisée (2) Réhaussement hétérogène de la masse
(3) Niveau liquide-liquide
© Éditions
Diagnostic : Abcès tubo-ovarien gauche.

Item 162

Leucorrhées

(1) Vessie
(2) Masse pelvienne complexe rétro-utérine
(3) DIU
Diagnostic : Actinomycose pelvienne.
GYNÉCO
Patiente de 29 ans, infertilité primaire,
antécédent de salpingite dans le cadre d'une
MST, algies pelviennes droites, apyrexie.

(1) Contenu anéchogène
(2) Dilatation tubaire droite
Diagnostic : Hydrosalpinx droit.

Item 1

Leucorrhées
Patiente de 25 ans, ATCD d'ablation d'un stérilet il y a 1 mois, douleurs pelviennes progressivement croissantes
latéralisées à gauche et hyperthermie à 39,5 °C.

(1) Graisse hyperéchogène
(2) Masse annexielle gauche kystique, biloculée, à paroi épaissie et hypervasculaire. Trompe utérine gauche et ovaire gauche indiscernables
(3) Utérus
(4) Masse annexielle
Diagnostic : Abcès tubo-ovarien gauche.

Med-Line
© Éditions

tem 162

Leucorrhées
Patiente de 36 ans, douleurs en fosse iliaque droite depuis 2 semaines progressivement croissantes s'étendant
secondairement à l'ensemble de l'abdomen. Contexte d'hyperthermie à 39 °C
FIGURE 10
TDM abdomino-pelvienne après injection de produit de
contraste iodé, au temps veineux, en coupes axiales
(1) Épanchement liquidien dans l'espace de Morrisson
(2) Épanchement liquidien dans la gouttière pariéto-colique gauche
(1) Foie
(2) Epanchement cloisonné dans l'espace de Morrisson
(3) Rein droit
(4) Masse hétérogène en fosse iliaque droite avec épanchement
intra-péritonéal. Ovaire droit non visualisé
Diagnostic : Pelvi-péritonite compliquant

un abcès tubo-ovarien droit.
POINTS-CLÉS
INFECTIONS GÉNITALES DE LA FEMME
■ Importance du contexte clinique et biologique dans les
infections génitales de la femme pour l'interprétation des
images échographiques.
■ Nécessité de distinguer les trompes utérines des ovaires pour
l'orientation diagnostique. TDM abdomino-pelvienne après injection de produit de
contraste iodé, au temps veineux, en coupes axiales
■ Exploration abdomino-pelvienne complète à la recherche
Med-Line
(1) Épanchement liquidien délimité par une paroi fine réhaussée :

d'autres localisations septiques associées.
épanchement cloisonné
■ L'échographie abdomino-pelvienne est l'examen de 1re intention (2) Masse pelvienne latéro-utérine droite se réhaussant après injection,
© Éditions
suivie du scanner avec injection de produit de contraste. trompe utérine et ovaire indiscernables de manière bilatérale
(3) Utérus
Item.
Tumeurs du col utérin.

tumeur du corps utérin
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du col utérin

et du corps utérin.
Patiente de 39 ans, biopsies d'une lésion de la lèvre postérieure du col utérin
dans le cadre de métrorragies indolores. Compte rendu histologique :
carcinome épidermoïde.
IRM pelvienne, coupes sagittale, axiale et coronale après opacification vaginale par du gel en pondération T2
(1) Lésion limitée à la lèvre postérieure du col utérin, en signal T2 intermédiaire. Absence d'extension à la cavité utérine, au vagin, au tube digestif.
(2) Endomètre. (3) Myomètre. (4) Col utérin. Vagin contenant du gel d'échographie (*). (5) Rectum
Diagnostic : Cancer du col utérin limité à la lèvre postérieure de stade FIGO IRM IB1.
IRM pelvienne, coupes sagittale et coronale en pondération T2 après opacification vaginale par du gel
(1) Gel vaginal
(2) Cul-de-sac vaginal postérieur
(3) Contours irréguliers évoquant une extension au
paramètre proximal gauche
(4) Lésion tissulaire de signal T2 intermédiaire, de 5 cm,
centrée sur l'exocol, sans atteinte vaginale
IRM pelvienne, coupe axiale en pondération T2

(1) Adénopathie pelvienne iliaque externe gauche
Med-Line
Diagnostic : Néoplasie du col utérin avec extension au

paramètre proximal gauche et adénopathie pelvienne
© Éditions
iliaque externe gauche, de stade FIGO IRM IIB.

Item 300
Tumeurs du col utérin,

• Bilan d'extension d'un néoplasme du col utérin.
FIGURE 3b
IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T1
après injection dynamique de Gadolinium
(1) Prise de contraste hétérogène de l'ensemble de l'utérus
FIGURE 3a
IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2
après opacification vaginale par du gel
(1) Épaississement de la paroi de la charnière recto-sigmoïdienne
au contact de la lésion
(2) Épaississement de la paroi vaginale antérieure et du cul-de-sac
vaginal postérieur
(3) Épaississement de la paroi vésicale postérieure avec une sonde
vésicale en place
(4) Lésion tissulaire, en discret hypersignal T2 du col utérin,
atteignant le corps de l'utérus
IRM pelvienne, coupes axiales abdominales centrées sur

FIGURE 3c les reins et les voies excrétrices urinaires, en pondération T2
(1) Foie
(2) Dilatation des bassinets prédominant à droite
Med-Line
(1) Lésion tissulaire, en discret hypersignal T2 du col utérin,

(3) Dilatation des uretères prédominant à droite
atteignant le corps de l'utérus
(4) Muscle psoas droit
(2) Dilatation des uretères prédominant à droite
© Éditions
(3) Vessie Diagnostic : Néoplasie du col utérin avec extension aux paramètres, à la vessie.
(4) Atteintes circonférencielles des paramètres aux uretères, au vagin et à la charnière recto-sigmoïdienne, de stade FIGO IRM IVA.
193 ◄
Item.

k tumeur du corps utérin
►
; Evaluation après radiothérapie pelvienne (45 Gray) d'une néoplasie du col utérin
FIGURE 4b
IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2 après IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2 après
opacification vaginale par du gel, avant radiothérapie opacification vaginale par du gel, après radiothérapie
(1) Lésion tissulaire de signal T2 intermédiaire centrée sur le col (1) Régression quasi complète de la lésion tissulaire après
utérin atteignant l'isthme et le corps de l'utérus radiothérapie
(2) Épaississement du tiers supérieur du vagin (cul-de-sac vaginal
antérieur et postérieur)
FIGURE 4d
IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T1 après IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T1 après
injection dynamique de Gadolinium, avant radiothérapie injection dynamique de Gadolinium, après radiothérapie
(1) Myomètre normal (1) Myomètre normal
(2) Réhaussement intense et précoce de la lésion tumorale (2) Régression quasi-complète de la lésion tumorale, non réhaussée
par rapport au myomètre sain
Med-Line
Diagnostic : Régression tumorale après radiothérapie

© Éditions

!em 300

Femme de 65 ans, ménopausée, métrorragies récidivantes. Découverte en échographie d'une lésion polypoïde
de l’endomètre biopsiée. Histologie: adénocarcinome endométrioïde.
FIGURE 5a FIGURE 5b
IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2, sagittale en pondération T1 après saturation de la graisse et injection
dynamique de Gadolinium
(1) Myomètre (4) Lésion tissulaire mtra-cavitaire en (5) Kystes de Naboth au niveau du col utérin
(2) Zone jonctionnelle hyposignal T2 par rapport à l'endomètre, (6) Vessie
(partie interne du myomètre) sans infiltration de la zone jonctionnelle
(3) Endomètre (en hypersignal T2) après injection
Diagnostic : Cancer de l'endomètre de stade « FIGO IRM IA ».
Métrorragies post-ménopausiques chez une patiente de 57 ans. Biopsie de l'endomètre en faveur d’un adénocarcinome •
de l'endomètre de grade 1. •
IRM pelvienne, coupe sagittale IRM pelvienne, coupe axiale en IRM pelvienne, coupe axiale en pondération T1
en pondération T2 pondération T2 après injection de Gadolinium et saturation du
Med-Line
(1) Lésion tissulaire, intra-cavitaire, (1) Lésion tissulaire, intra-cavitaire, de signal signal de la graisse
de signal T2 intermédiaire T2 intermédiaire (1) Séreuse de l'utérus
(2) Rupture de la zone jonctionnelle avec (2) Rupture de la zone jonctionnelle avec infiltration
© Éditions
infiltration tumorale > 50 %, sans atteinte tumorale > 50 %, sans atteinte de la séreuse de l'utérus
de la séreuse de l'utérus
Diagnostic : Cancer
Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE de l'endomètre, de stade
et sm-librairiepdf.com , FIGO IRM IB
195 ◄
Métrorragies post-ménopausiques et altération de l'état général chez une patiente de 62 ans. Biopsie de l'endomètre
en faveur d'un adénocarcinome de l'endomètre.
IRM pelvienne, coupe axiale en pondération T2,

centrée sur le rétropéritoine
(1) Veine cave inférieure
FIGURE 7a
(2) Aorte abdominale
IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2 (3) Adénopathie rétropéritonéale inter-aortico-cave
(1) Adénopathie rétropéritonéale inter-aortico-cave
(2) Lésion tissulaire intra-cavitaire,
avec une infiltration tumorale > 50 %
Femme de 60 ans, métrorragies et hématurie.
IRM pelvienne, coupe sagittale T2

IRM pelvienne, coupe coronale en pondération T2 (1) Fond utérin
(1) Adénopathie rétropéritonéale inter-aortico-cave (2) Endomètre hyperintense
(2) Adénopathie pelvienne iliaque externe droite (3) Tumeur de l'endomètre plus hypointense
(4) Tumeur s'étendant à l'endocol
Med-Line
Diagnostic : Cancer de l'endomètre avec extension (5) Atteinte vésicale

ganglionnaire, de stade FIGO IRM IIIC2 (6) Absence d'extension aux parois vaginales
© Éditions
Diagnostic : Cancer de l'endomètre stade FIGO IRM IV A.

Item 300
Tumeurs du col utérin,

GYNÉCO
IRM pelvienne, coupe sagittale T1 après injection dynamique de Gadolinium (9d)
et axiale T1 après injection de Gadolinium et saturation du signal de la graisse.
(1) Volumineuse lésion tissulaire nécrotique utérine, se réhaussant de manière très
hétérogène après injection de Gadolinium
Diagnostic : Le contexte clinique, la notion de myome connu augmentant de taille

et l'aspect en IRM évoque un sarcome utérin
POINTS-CLES
TUMEURS DU COL UTÉRIN, TUMEUR DU CORPS UTÉRIN
1. Cancer du col utérin : Diagnostic clinique et histologique 3. Sarcome utérin :

(frottis cervico-vaginal +/- conisation). IRM pelvienne à ■ Rare
réaliser dans le cadre du bilan d'extension loco-régional et
■ Simule un myome MAIS :
de la recherche d'une atteinte ganglionnaire en cas
• Terrain ménopausique, absence d'involution utérine
d'histologie positive.
• Évolution rapide
2 Cancer de l'endomètre : Diagnostic clinique et
• Contours bosselés, irréguliers
histologique (biopsie de l'endomètre +/- curetage-biopsique
de l'endomètre sous hystéroscopie). Échographie pelvienne • IRM : lésion nécrotique avec un réhaussement très
hétérogène après injection
Med-Line
utile en 1re intention dans le bilan étiologique des méno-

métrorragies. IRM pelvienne à réaliser dans le cadre du bilan
d'extension loco-régionale et l'étude ganglionnaire en cas
© Éditions
d'histologie positive.

197 ◄
Item 306
Tumeurs de l'ovaire
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire.
Imagerie des tumeurs de l'ovaire :
• Échographie pelvienne par voie sus-pubienne et • Devant un kyste ovarien d'allure liquidienne de
endo-vaginale, toujours en 1re intention. + de 3 cm, faire un contrôle échographique à 3 mois
en 1re partie de cycle. Si le kyste a disparu, il était
• IRM pelvienne avec injection pour caractérisation
fonctionnel, sinon il est organique.
d'une masse ovarienne.
• Devant un kyste organique, rechercher des signes
• TDM (thorax) abdomino-pelvienne avec injection de malignité : portion solide ou végétation intra ou exo
pour le bilan d'extension d'une lésion ovarienne kystique, carcinose péritonéale, adénomégalie abdo
suspecte de malignité ou pour rechercher une récidive mino-pelvienne, ascite.
dans le cadre de la surveillance d'un cancer ovarien
• Devant des masses ovariennes suspectes, toujours
traité.
penser qu'elles peuvent être primitives ou
• La majorité des tumeurs ovariennes sont kystiques. secondaires (sein, digestif en particulier estomac et
Devant un kyste ovarien toujours se poser la question colon, endomètre les plus fréquents, poumon et
du caractère fonctionnel ou organique du kyste. lymphome rares).
Femme de 28 ans en fin de cycle, sensibilité en fosse iliaque droite (a), contrôle à 3 mois (b).

(1) Kyste anéchogène liquidien pur sans portion tissulaire de l'ovaire droit
(2) Ovaire droit normal
Diagnostic : Kyste ovarien droit simple sans atypie (a).

Contrôle échographique à 3 mois en 1re partie de cycle (b) : ovaire normal => kyste fonctionnel. Si le kyste avait persiste, on aurait évoqué
un kyste organique d'allure bénigne, du fait de l'absence de lésion tissulaire, de type cystadénome séreux.
Med-Line
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Item 306
Tumeurs de l'ovaire
Femme de 22 ans, en 2e partie de cycle ayant
présenté il y a quelques jours une douleur aiguë
passagère et supportable en fosse iliaque gauche.

(1) Portion kystique anéchogène liquidienne
(2) Portion échogène : solide ? => Doppler
(3) Vascularisation périphérique du kyste au Doppler
(4) Absence de vascularisation au Doppler énergie : caillot (pas de tissu suspect)
Diagnostic : Kyste ovarien gauche hémorragique d'allure fonctionnel. Le contrôle échographique en 1re partie de cycle a retrouvé un ovaire normal
Femme de 29 ans, infertilité et dysménorrhée,

persistance de kystes ovariens à 6 mois à l'échographie
Échographie pelvienne, voie endo-vaginale (a) et IRM en

coupe axiale en T1 (b) et T1 après saturation de la graisse (c)
(1) Kyste liquidien finement échogène
(2) Kystes ovariens bilatéraux en hypersignal T1 persistant
Med-Line
après saturation de graisse : sang
Diagnostic : Endométriomes bilatéraux,

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rechercher de l'endométriose profonde associée.

199 ◄
Femme de 36 ans, désir de grossesse, découverte
Tumeurs de l'ovaire d'un kyste ovarien droit en échographie.
Femme de 30 ans, présentant un kyste échogène

ovarien gauche en échographie => IRM pelvienne
pour caractérisation.
FIGURE 4c
FIGURE 5c
IRM pelvienne en coupe axiale en pondération T1 (a), T1
après saturation de la graisse (b) et T2 en coupe coronale (c) Échographie pelvienne, voie sus-pubienne (a) et IRM
(1) Kyste ovarien gauche hyperintense en T1 pelvienne en coupe axiale T2 (b) et T1 après injection
(2) Disparition de l'hypersignal T1 après saturation de la graisse :
et saturation de la graisse (c)
(1) Végétation
lésion graisseuse
(2) Cloison
(3) Spire de torsion de l'annexe gauche
(3) Kyste ovarien droit multiloculé
Med-Line

Diagnostic : Tératome mature kystique ovarien gauche (5) Végétations rehaussées après injection
(kyste dermoïde) compliqué d'une torsion d'annexe gauche ;
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toujours rechercher des signes de torsion lorsqu'on diagnostique Diagnostic : Masse ovarienne kystique multiloculée contenant
un kyste dermoïde. des végétations évoquant une tumeur ovarienne borderline.

Item 306
• Femme de 65 ans, masse abdomino-pelvienne

Femme de 26 ans, présentant une pesanteur
: à l'examen clinique et en échographie, IRM pelvienne
en fosse iliaque droite.
: pour caractérisation.
FIGURE 6b
Échographie pelvienne, voie sus-pubienne (a) et TDM
pelvienne, coupe axiale (b) :
Masse mixte solide et liquide contenant des calcifications et de la
graisse : tératome mature kystique ou kyste dermoïde droit
non compliqué. Le kyste dermoïde est le seul kyste qu'on peut
bien caractériser en TDM car la graisse et les calcifications sont bien
visibles en TDM mais l'examen est irradiant => préférer une IRM
pelvienne.
(1) Lignes ou points hyperéchogènes : poils ou cheveux typiques du
dermoïde
(2) Zone hyperéchogène atténuante : graisse
(3) Calcification hyperdense (bien visible sur les coupes sans injection)
(4) Graisse hypodense
IRM pelvienne, T2 en coupe axiale (a) et sagittale (b)

et TDM abdomino-pelvienne dans le plan coronal (c) :
masse ovarienne mixte (solide et liquidienne) d'allure suspecte, associée
à de l'ascite et à une lésion suspecte de l'endomètre => biopsie
d'endométre et TDM abdomino-pelvienne pour bilan d'extension
de la masse ovarienne suspecte (primitive ou secondaire)
(1) Lésion kystique multiloculée
(2) Lésion tissulaire
(3) Ascite
Med-Line
(4) Masse ovarienne suspecte

(5) Lésion suspecte de l'endomètre
envahissant le myomètre
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(6) Carcinose

^Tumeurs de l'ovaire
Échographie pelvienne par voie endo-vaginale avec Doppler (a,b) et IRM pelvienne en T2 coupe axiale (c) et sagittale (d)
(1) Masse mixte solide et liquide
(2) Portions tissulaires vascularisées au Doppler couleur
(3) Carcinose péritonéale (espace vésico-utérin)
(4) Vessie
(5) Utérus
Diagnostic : Masse ovarienne droite mixte solide et liquide suspecte avec carcinose péritonéale et ascite : adénocarcinome ovarien
primitif.

Item 312
s Tumeurs du sein
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du sein.

■ Dépistage en France : Mammographie bilatérale (face, oblique externe) associée à un examen clinique par le radiologue
au cours de la mammographie, tous les 2 ans de 50 à 74 ans en l'absence d'antécédents familiaux importants de cancer
du sein ou de l'ovaire, chez les femmes asymptomatiques ; prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ;
2e lecture des mammographies normales ACR1 ou ACR2 dans les centres de dépistage agréés.
■ Dépistage des femmes à haut risque génétique de cancer du sein et/ou de l'ovaire (BRCA 1/ BRCA 2) : IRM
mammaire suivie d'une mammographie et d'une échographie mammaire annuelle et examen clinique 2 fois par an,
5 ans avant le 1er cancer familial. Discuter l'ovariectomie bilatérale à partir de 40 ans et la mastectomie bilatérale
prophylactique (consultation d'oncogénétique).
■ Diagnostic : en cas d'anomalie clinique (tuméfaction, déformation du sein, rétraction du mamelon, peau d'orange,
écoulement mamelonnaire, adénomégalie axillaire...), prescrire une mammographie bilatérale (échographie mammaire
si - de 30-35 ans pour limiter l'irradiation de la glande mammaire qui est plus radiosensible avant 30 ans).
■ En cas d'anomalie sur la mammographie, réalisation d'une échographie mammaire.
■ Si le bilan sénologique est normal (ACR1) ou bénin (ACR2), reprise d'une surveillance clinique de dépistage.
■ Si les examens sont rassurants, probablement bénins (ACR3), surveillance radiologique pendant 2 ans
(contrôle à 4 mois, 1 an et 2 ans pour les lésions tissulaires ; contrôle à 6 mois, 1 an et 2 ans pour les microcalcifications).
■ En cas de lésions suspectes (ACR4) ou très suspectes (ACR5), indication de biopsies pour étude histologique avec
consultation d'annonce des résultats par le radiologue et/ou le clinicien prescripteur.
■ Prothèses mammaires : recherche d'une complication de type rupture capsulaire prothétique et siliconome : le meilleur
examen est l'IRM mammaire, commencer par l'examen clinique et l'échographie mammaire.
■ Biopsies mammaires :
• Lésions tissulaires : majoritairement visibles en mammographie et échographie => microbiopsies sous échographie.
• Foyers de microcalcifications : très souvent visibles uniquement en mammographie => macrobiopsies sous stéréotaxie.
• Lésions visibles uniquement en IRM => macrobiopsies sous IRM.
• Adénomégalie axillaire suspecte : cytoponction pour confirmer l'envahissement ganglionnaire pour éviter un ganglion sentinelle.
• Kyste simple douloureux : ponction évacuatrice.
Mammographie de face
gauche et échographie
mammaire
(1) Opacité aux contours
réguliers
(2) Mamelon
(3) Formation anéchogène,
avec renforcement
postérieur des échos :
image liquidienne (4).
Opacité aux contours

réguliers en
mammographie
correspondant à
un kyste simple en
échographie classé ACR2
Med-Line
(bénin) : si symptomatique
=> ponction évacuatrice,
smon pas de surveillance
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radiologique.

Tumeurs du sein
Femme de 36 ans, nodule rétromamelonnaire mobile, Femme de 52 ans, non ménopausée, sans antécédent, I
persistant après les règles. examen clinique normal, mammographie de dépistage. :
FIGURE 2
Mammographie, clichés obliques externes bilatéraux
et échographie mammaire
(1) Opacité rétromamelonnaire aux contours réguliers
=> échographie pour caractérisation
(2) Peau
(3) Nodule ovalaire, régulier, à grand axe parallèle à la peau,
hypoéchogène, d'allure tissulaire
(4) Pectoral.
Nodule rétromamelonnaire droit évoquant

un fibroadénome, classé ACR3 (probablement bénin)
=> surveillance radiologique.
FIGURE 3
Mammographie de face droite avec cliché agrandi (zoom)
(1) Foyer de microcalcifications : réaliser un cliché agrandi
(2) Cliché agrandi : foyer de microcalcifications de 1 cm, poly
morphes, peu nombreuses à distribution segmentaire ACR4 =>
macrobiopsies.
Foyer de microcalcification isolé, macrobiopsies sous stéréotaxie

pour étude histologique : carcinome intra-canalaire.
Med-Line
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Item 312
Tumeurs du sein
Femme de 65 ans, non suivie, nodule et rétraction du mamelon gauche depuis 6 mois, adénomégalie
axillaire gauche associée.
-OBSTÉTRIQUE
Mammographie oblique externe gauche et échographie mammaire
(1 ) Opacité stellaire
(2) Spiculés
(3) Rétraction du mamelon
(4) Nodule hypoéchogène aux contours irréguliers
(5) Nodule rond, hypoéchogène axillaire gauche :
adénomégalie suspecte.
Masse suspecte rétromamelonnaire gauche ACR5 => biopsies sous échographie

pour étude histologique et cytoponction de l'adénomégalie axillaire gauche :
carcinome canalaire infiltrant et métastase ganglionnaire axillaire gauche.
Nodule interne fixé du sein gauche

de 2 cm, chez une patiente de 57 ans
sans antécédent, mammographie
de dépistage normale il y a 18 mois.
Mammographie de face gauche

(1) Opacité aux contours irréguliers
(2) Opacités stellaires.
Med-Line
Présence de 3 masses suspectes ACR5 du sein gauche => microbiopsies sous

échographie d'au moins 2 lésions pour prouver le caractère multiple du
cancer : lésions de carcinome lobulaire infiltrant. Le caractère multiple
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des lésions prouvées histologiquement justifie une mastectomie totale.

Tumeurs du sein
: Femme de 35 ans, BRCA 7, dépistage annuel, mammographie et échographie mammaire normales.
IRM mammaire, axiale T1 après injection et saturation de la graisse

(1) Graisse
(2) Vaisseaux
(3) Tissu fibroglandulaire
(4) Pectoral
(5) Masse irrégulière se rehaussant après injection.
Lésion suspecte interne gauche ACR5. La mammographie et l'échographie étant normales => macrobiopsies sous IRM :
carcinome canalaire infiltrant.
Mammographie « classique »
en 2D (a) et reconstruction
en coupe fine de tomosynthèse
3D(b)
(1) Kyste aux contours réguliers
en tomosynthèse
(2) Masse stellaire bien visible
en tomosynthèse
(3) Spiculés.
Tomosynthèse de face gauche : le

kyste connu figure 1 à des contours
bien réguliers, apparition d'une
image stellaire non vue sur la
Med-Line
mammographie 2D : kyste simple

et cancer canalaire infiltrant
de découverte fortuite grâce
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à la tomosynthèse

Item 312
Tumeurs du sein
Bilan d'extension d'une

patiente présentant un
cancer canalaire infiltrant
du prolongement axillaire
du sein gauche.
Angiomammographie
(1) Masse stellaire suspecte
(2) Multiples prises de contraste
suspectes.
Lésions multiples du sein gauche

=> microbiopsies :
carcinome canalaire
infiltrant multifocal.
POINTS-CLES
■ Éléments à recueillir avant l'interprétation des examens : • Calcifications : microcalcifications (nombre, formes,
1. Contexte clinique : ATCD personnel ou familial de cancer contours, disposition) ou macrocalcifications (> 0,5 mm),
du sein ou de l'ovaire, ménopause, THS ou non, examen • Désorganisation architecturale : à centre dense
clinique (inspection, palpation). avec de courtes spiculés épaisses ou à centre clair avec
de longues spiculés fines.
2 Buts de l'examen : diagnostic en cas d'anomalie(s)
clinique(s), dépistage organisé (femmes asymptomatiques 2 . Échographie : lésion solide ou liquidienne, régulière ou
entre 50 et 74 ans sans antécédents [tous les 2 ans, irrégulière, avec renforcement postérieur ou atténuation
2 lectures, radiologues agréés]) ou individuel, surveillance postérieure des échos.
(récidive ou 2e cancer). 3 But : Classer les lésions en fonction de leur degré
de malignité selon la classification BI-RADS de l'ACR
■ Quels examens à réaliser ?
de manière à établir une conduite à tenir appropriée :
Mammographie bilatérale et symétrique (cliché de face et en
• ACR 1 et 2 : Examen normal ou lésion bénigne (STOP !)
oblique externe +/- profil, +/- clichés localisés ou agrandis si
• ACR 3 : Lésion probablement bénigne (VPP < 2 %) =
anomalies), échographie mammaire bilatérale et comparative
surveillance pendant 2 ans (à 4 mois pour les lésions solides, |
(complément de la mammographie ou femme jeune < 30 ans
puis 1 an et 2 ans, et à 6 mois pour les calcifications,
(pas d'irradiation) avec exploration systématique des creux
puis 1 an et 2 ans)
axillaires), IRM mammaire dans certains cas particuliers.
• ACR 4 et 5 : Lésion suspecte = prélèvements
■ Sémiologie radiologique histologiques +++
1 Mammographie : NB : Familles génétiquement à risque (BRCA1 et BRCA2) =
Med-Line
• Opacités : formes (ronde, ovale...), limites (nettes, échographie mammaire + mammographie + IRM mammaire
floues), bords (réguliers, irréguliers), signes associés, tous les ans +++.
© Éditions

CHAPITRE
, Hémorragie génitale chez la femme
K OBJECTIFS
► Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme.

Métrorragies post-ménopausiques chez une patiente de 64 ans, sans traitement hormonal substitutif.
FIGURE 1
Hystéro-sonographie avec échographie pelvienne 3D, voie endo-vaginale
(1) Endomètre atrophique sans syndrome de masse intra-cavitaire
(2) Sérum physiologique, anéchogène, au sein de la cavité utérine
Diagnostic : Atrophie de l'endomètre
Métrorragies post-ménopausiques chez une patiente de 54 ans, sous traitement hormonal substitutif.
FIGURE 2a FIGURE 2b
Échographie pelvienne, voie endo-vaginale, coupe sagittale de l'utérus (a), Hystéro-sonographie (b)
(1) Microkystes au sein de cet épaississement de l'endomètre
Med-Line
(2) Net épaississement hyperéchogène de l'endomètre à 25.5 mm

(3) Régularité de l'interface endomètre - myomètre
(4) Sérum physiologique anéchogène au sein de la cavité utérine, sans syndrome de masse tissulaire décelé
© Éditions
Diagnostic : Hypertrophie de l'endomètre. Biopsie ?

Item 43

• Méno-métrorragies chez une patiente de 36 ans.
Hystéro-sonographie avec échographie pelvienne 3D, voie endo-vaginale (coupe coronale [3a], sagittale [3b], axiale [3c])
(1) Lésion tissulaire ovalaire, bien limitée, hyperéchogène, appendue et développée aux dépens de la région fundique antérieure de l'utérus
(3) Sérum physiologique anéchogène au sein de la cavité utérine
(4) Pédicule vasculaire
Diagnostic : Polype endométrial fundique
Femme de 37ans, dysménorrhée.
Hystéro-sonographie
avec échographie
pelvienne 3D, voie endo
vaginale (coupes axiale
(4a et 4c) et coronales
(4b et 4d)
(1) Lésions tissulaires intra
cavitaires, hyperéchogènes,
développées au dépens de
l'endomètre
(2) Sérum physiologique au
Med-Line
sein de la cavité utérine
Diagnostic : Multiples
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polypes de l'endomètre

par voie endo-vaginale
(1) Endomètre
(2) Formation hypoéchogène, arrondie,
régulière, s'insérant dans le myomètre
et refoulant l'endomètre
(3) Myomètre
(4) Zone d'atténuation postérieure
Diagnostic : Myome sous-muqueux.
Patiente 40 ans, anémie à 7 g avec méno-métrorragies.
IRM pelvienne, coupes sagittale (6a) et axiale (6b) en pondération T2

(1) Zone jonctionnelle
(2) Multiples lésions tissulaires, en hyposignal T2 par rapport au myomètre, développées au dépens du myomètre: myomes utérins
Med-Line
(3) Myome intra-cavitaire, de 3 cm, de la région cornuale gauche

(4) Endomètre
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Diagnostic : Utérus polymyomateux dont un myome intracavitaire de 3 cm dans la corne gauche.

Item 43
. Patiente 37, antécédent de curetage pour une fausse couche spontanée il y a quelques années, méno-métrorragies
; et algies pelviennes non systématisées.
Échographie pelvienne, voie endo-vaginale, coupe sagittale de l'utérus

(1) Microkystes anéchogènes sous-endométriaux
(2) Endomètre
(3) Stries linéaires hyperéchogènes sous-endométriales
(4) Myomètre
Diagnostic : Adénomyose superficielle diffuse
• Patiente 44 ans, multipare, méno-métorragies et dyspareunie.
IRM pelvienne, coupes sagittale (8a) et axiale (8b) GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE

en pondération T2
(1 ) Endomètre
(2) Épaississement hypointense T2 de la zone jonctionnelle (<—>)
de manière diffuse
(3) Multiples microkystes sous-endométriaux et du reste
du myomètre

après saturation du signal de la graisse
(1) Microkystes myométriaux présentant un contenu
en hypersignal T1 persistant après saturation

du signal de graisse en faveur d'un contenu hémorragique
Diagnostic : Adénomyose diffuse

CHAPITRE
OBJECTIFS
► Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales

hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Algies pelviennes
T T
Aiguës Chroniques (> 6 mois)
1. Obstétricale : • Complications des myomes • Cycliques : endométriose pelvienne

• Grossesse extra-utérine (cf item 18) utérins : nécrobiose aseptique, et adénomyose
• Complications des grossesses torsion d'un myome sous-séreux • Non cycliques : séquelles d'infections génitales
intra-utérines : grossesse pédiculé, expulsion (salpingites sub-aiguë ou chronique, pelvi-
menacée, hématome décidual, • Autres : thrombo-phlébite de péritonite) (cf item 88), séquelles post-opératoires
fausse couche spontanée (FCS)... la veine ovarienne, syndrome (adhérences pelviennes, pseudo-kystes
d'hyperstimulation ovarienne... péritonéaux), congestion pelvienne
2. Gynécologique :
• Complications des kystes 3. Extra-génitales :
ovariens : torsion annexielle, • Infection urinaire haute ou
hémorragie intra-kystique, rupture basse, colique néphrétique
hémorragique de kyste, douleurs • Appendicite aiguë, sigmoïdite
fonctionnelles aiguë, occlusion intestinale,
étranglement herniaire
• Patiente de 26 ans, algies pelviennes gauches brutales associées à des métrorragies, fiHCG à 1800 Ul. ;
Échographie pelvienne avec Doppler couleur,

voie endo-vaginale
(1) Parenchyme ovarien gauche normal à la périphérie
du kyste comportant des follicules normaux
(2) Kyste uniloculé ovarien gauche, à contenu hétérogène
non vascularisé, mais présentant une couronne
hypervasculaire périphérique: kyste lutéal hémorragique
(3) Masse latéro-utérine gauche, au contact de l'ovaire
gauche, hétérogène, non vascularisée: hématosalpinx gauche
(4) Utérus
Med-Line
(6) Formation ovalaire hyperéchogène, sans embryon visible avec couronne vasculaire périphérique au sein de la masse latéro-utérine
gauche : sac gestationnel en position extra-utérine gauche (trompe gauche)
(7) Épanchement liquidien échogène pelvien: hémopéritoine
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Diagnostic. Grossesse extra-utérine gauche avec hémopéritoine associé à un kyste lutéal hémorragique ovarien gauche.

Item 40
Patiente de 26 ans, algies pelviennes droites brutales associées à une défense, 0HCG négatifs.
Échographie pelvienne avec Doppler couleur, voie endo-vaginale, coupes centrées sur les ovaires (2a et 2b) et l'annexe droite (2c)
IRM pelvienne, coupe axiale en pondération T2 (2d)
(1) Stroma ovarien hypertrophié et hétérogène (5) Hypersignal T2 diffus de l'ovaire droit par œdème
(2) Ovaire droit nettement augmenté de taille (6) Follicules de répartition périphérique
(3) Ovaire gauche de taille normale comportant de nombreux follicules (7) Épanchement liquidien pelvien
(4) Enroulement de la trompe et des vaisseaux tubo-ovariens droits :
signe du tourbillon Diagnostic : Torsion aiguë de l'annexe droite sur un ovaire sain.
! Femme de 35 ans, se plaignant d'une pesanteur en FID. Cette patiente a brutalement une douleur très vive en FID, ftHCG négatifs.
Échographie pelvienne par voie IRM pelvienne, coupe sagittale T2 IRM pelvienne, coupe axiale T1 après injection
endo-vaginale avec étude de la (1) Myomètre de produit de contraste
vascularisation au Doppler couleur (2) Zone en hypersignal T2 au sein (1) Annexe droite
(1) Masse ovarienne droite, solide, du fibrome (œdème) (2) Enroulement des vaisseaux : signe du tourbillon
Med-Line
(3) Zone en hyposignal T2 au sein (3) Le fibrome ne prend pas le contraste, il reste en
non vascularisée
(2) Faisceaux d'atténuation postérieure du fibrome (partie fibreuse) hyposignal
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au sein de la masse ovarienne (4) Follicule ovarien

(5) Endomètre
Diagnostic : Torsion aiguë d'annexe droite
Diagnostic : Fibrome de l'ovaire droit. sur fibrome de l'ovaire droit.
213 ◄
Patiente de 33 ans, douleurs hypogastriques brutales avec palpation d'une masse hypogastrique, 0HCG négatifs.

(1) Masse tissulaire hypoéchogène avec atténuation
postérieure des ultrasons : myome utérin sous-séreux
pédicule? Fibrome ovarien ?
(2) Ovaire droit avec un follicule
Scanner abdomino-pelvien après injection

de produit de contraste au temps portai
en coupe axiale (4b) et reconstruction coronale (4c)
(1) Spire de torsion de l'annexe droite
(►) Masse tissulaire faiblement réhaussée après injection
IRM pelvienne, coupe axiale et sagittale en pondération T2

(1) Spire de torsion de l'annexe droite
Med-Line
(>-) Masse tissulaire, bien limitée, en hyposignal T2, hétérogène,

distante du myomètre, appendue à l'ovaire droit
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Diagnostic : Torsion aiguë de l'annexe droite sur un fibrome ovarien.

Femme de 24 ans, douleur pelvienne en FIG, fiHCG négatifs.
Échographie pelvienne par voie endo-vaginale avec étude de la vascularisation en Doppler énergie
(1) Composante liquidienne (anéchogène) d'une masse ovarienne gauche
(2) Composante solide (échogène) d'une masse ovarienne gauche
(3) La masse ovarienne à composante mixte (solide/liquide) n'est pas vascularisée
Diagnostic : Corps jaune hémorragique.
Patiente de 27 ans, à J21 du cycle sans contraception, douleurs brutales en fosse iliaque droite associées à une douleur
épigastrique, fiHCG négatifs.
Échographie abdomino-pelvienne
(1) Épanchement liquidien intra-péritonéal abondant
(2) Myomètre
(3) Vessie
(4) Endomètre : aspect hyperéchogène et épaissi concordant avec le cycle
(5) Masse latéro-utérine droite, hétérogène, avec couronne hypervasculaire au Doppler couleur : corps jaune hémorragique dans le contexte.
Diagnostic : Rupture d'un kyste lutéal hémorragique compte tenu de la négativité des 0HCG.

Douleur pelvienne brutale chez une patiente

de 30 ans présentant un utérus polymyomateux.

(1) Aspect hétérogène, remanié d'un des myomes
(2) Utérus
TDM pelvien après injection en coupe axiale

(1) Myome sous-séreux non remanié
(2) Infarcissement du myome sous-séreux gauche
(3) Utérus
Diagnostic : Nécrobiose aseptique

d'un myome sous-séreux.
Patiente de 35 ans, multipare, méno-métrorragies

depuis 1 semaine associées à des douleurs
pelviennes cycliques.
IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2,

après opacification vaginale et rectale par du gel
(1) Microkystes intéressant l'ensemble du myomètre antérieur
(2) Net épaississement de la zone jonctionnelle corporéo-
fundique antérieure, en hyposignal T2
(3) Endomètre normal
(4) Zone jonctionnelle postérieure normale
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(5) Gel vaginal et rectal
Diagnostic : Adénomyose focale

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corporéo-fundique antérieure

Item 40
Patiente de 42 ans, multipare, algies pelviennes Patiente de 37 ans, algies pelviennes chroniques
chroniques et cycliques. associées à une dyspareunie.
FIGURE 10b
Échographie pelvienne, voie endo-vaginale (10a)

IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2 (10b)
après opacification vaginale et rectale par du gel
(1) Myomètre
(2) Endomètre
(3) Microkystes anéchogènes myométriaux
(4) Lésion tissulaire, hypoéchogène, aux contours irréguliers, au
contact de la face postérieure de l'utérus, envahissant le cul-de-
sac vaginal postérieur et la charnière recto-sigmoïdienne,
responsable d'une rétroflexion du fond utérin
FIGURE 9b (5) Épaississement hypoéchogène et irrégulier de la paroi
IRM pelvienne, coupes sagittales en pondération T2 (9a) et en antérieure de la charnière recto-sigmoïdienne
pondération T1 après saturation du signal de la graisse (9b). (6) Charnière recto-sigmoïdienne
(1) Ovaire normal (7) Lésion tissulaire, hypointense T2, avec infiltration du myomètre
(2) Formation ronde intra-myométriale fundique en hypersignal postérieur, siège de microkystes hyperintenses T2 (= adénomyose
T2 hétérogène. externe) responsable d'une symphyse du cul-de-sac de Douglas
(3) Épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas (8) Cul-de-sac vaginal postérieur
(4) Hypersignal T1 persistant après saturation du signal de la graisse
au sein de cette formation ronde en faveur d'un contenu hémorragique Diagnostic : Endométriose pelvienne profonde postérieure
avec adénomyose externe, atteinte du cul-de-sac vaginal
Diagnostic : Adénomyome kystique hémorragique fundique postérieur et de la charnière recto-sigmoïdienne.
POINTS-CLÉS
CONDUITE A TENIR DEVANT DES ALGIES PELVIENNES
• Contexte clinique et biologique : • Imagerie :
- grossesse ? stimulation ovarienne ? post-partum ? - échographie abdomino-pelvienne en 1re intention :
Med-Line
- symptomatologie : douleurs ? méno-métrorragies ? sus-pubienne et endovaginale (si réalisable)

syndrome infectieux ? - IRM ou TDM en 2e intention si doute diagnostic
- Biologie : 3HCG , NFS, CRR... (en fonction de la disponibilité des machines dans
© Éditions
le cadre de l'urgence)

u Aménorrhée
CHAPITRE
---------------------------------------------- OBJECTIFS
► Devant une aménorrhée, argumenter les principales hypothèses

• Toujours penser à la grossesse ! diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
: Patiente de 19 ans, en aménorrhée primaire.
Femme de 21 ans de petite taille, avec un thorax

en bouclier, en aménorrhée primaire.
FIGURE 2
Échographie pelvienne, voie sus-pubienne FIGURE 3b
(1 ) Vessie IRM pelvienne en pondération T2, en coupe sagittale (a)
(2) Corps utérin et coronale (b)
(3) Col utérin (1) Absence d'utérus
(4) Ovaire = bandelette fibreuse (2) Vagin mesurant 2 cm

(3) Ovaires folliculaires normaux.
Utérus impubère (coi > corps utérin).
Utérus de petite taille impubère, ovaires visibles sous la Absence d'utérus, ovaires normaux, petit vagin :
forme de bandelettes fibreuses = syndrome de Turner (45X0). Syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser.

Item 42
.Aménorrhée
: Patiente de 18 ans, en aménorrhée primaire, ; Jeune patiente en aménorrhée primaire,

; pilosité pubienne peu développée. ; douleurs « vaginales » chroniques.

(1) Corps utérin
(2) Endomètre
(3) Col utérin
(4) Collection intravaginale échogène : hématocolpos
(5) Paroi vaginale postérieure distendue.
Hématocolpos en rapport avec une imperforation
hyménéale.
; Patiente de 31 ans, antécédent d'IVG par aspiration, ;

• aménorrhée secondaire, demande d’hystérosalpingo- •
• graphie pour étudier la perméabilité tubaire.
IRM pelvienne en pondération T2, en coupe sagittale (a)

et axiale (b)
(1) Absence d'utérus
(2) Vessie
(3) Rectum
(4) Gel vaginal
(5) « Ovaire » droit sans follicule : testicule
(6) Intestin grêle.
FIGURE 6
Absence d'utérus et d'ovaires, petit vagin, testicules pelviens : Hystérosalpingographie, cliché de face
Syndrome de résistance aux androgènes ou syndrome (1) Absence d'opacification de la cavité utérine
du testicule féminisant. (2) Opacification du canal cervical.
Med-Line
Absence d'opacification de la cavité utérine. On visualise

uniquement le canal cervical, pas de passage de produit de
contraste dans les trompes : synéchie complète de la cavité
© Éditions
utérine.

Item t
Aménorrhée
Femme de 32 ans, en aménorrhée secondaire, se plaignant

d'une pilosité importante et d'une acnée.

(1) Nombreux follicules de petites tailles situés
en périphérie de l'ovaire
(2) Hypertrophie du stroma ovarien
(3) Surface ovarienne de 7 cm*1
2.
Aspect échographique et clinique en faveur

d un syndrome des ovaires micropolykystiques.
FIGURE 7
Femme de 35 ans, en aménorrhée secondaire, aux antécédents

de cancer du sein traité par chimiothérapie, mastectomie partielle
droite et radiothérapie.

(1) Ovaire atrophique
(2) 2 follicules de petite taille.
Ovaire atrophique paucifolliculaire :

ménopause précoce chimio-induite
(insuffisance ovarienne prématurée).
Med-Line
© Éditions

Locomoteur
Pr Nathalie Boutry
Quiz Locomoteur
► Anatomie Locomoteur
Ilr..................................... ............................................................................... .
► 225
► 231
À savoir en imagerie Locomoteur

Apport et place des différentes techniques >233
d'imagerie en pathologie ostéo-articulaire
Item 57
► Maltraitance et enfance en danger. Protection maternelle et infantile ►
Item 128
235
y Ostéoporose >237
Item 129
► 238
F Arthrose
Item 194 _ ________ ________________ ;__ ____________

Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides 239
► Item 195
Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique
________ ________________________
► 240
► Item 196
Polyarthrite rhumatoïde 241
► Item 117
Psoriasis
Item 307
► 243
► Tumeurs des os primitives et secondaires > 244
► Item 319
Lymphomes malins ► 267
Item 320
► 268
Myélome multiple des os

Item 334
► Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces ► 270
►
Item 350
► 272
Grosse jambe rouge aiguë
Item 349
► 273
Infection aiguë des parties molles
(abcès, panaris, phlegmon des gaines)
►
Item 94
► 274
Rachialgie
Item 199
Algodystrophie (Syndrome douloureux régional complexe) ► 275
Item 198
► Arthropathie micro-cristalline
Item 364
► 276
Jr Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, ► 278

diagnostiques et thérapeutiques
Item 363
|r Fracture de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte ► 280
Item 363
|r Fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez l'adulte ► 281
|k. Item 361
Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville >282

et de l'épaule. Lésions méniscales du genou
Hors programme
► Maladie de Paget osseuse
Item 95
► 286
► Radiculalgie et syndrome canalaire
Item 197
> 288
► Spondylarthrite ankylosante > 289

►
Item 220
Adénopathie superficielle ► 291
Item 54
Boiterie et troubles de la démarche chez l'enfant ► 292
Item 200
Douleur et épanchement articulaire. ► 294
Arthrite d'évolution récente


Quiz Locomoteur
Femme de 65 ans, sans antécédent, effectuant

Femme de 28 ans réalisant des radiographies du fémur
des radiographies du rachis thoraco-lombaire
droit suite à un traumatisme.
pour douleurs rachidiennes.
Réponse page 237
LOCOMOTEUR
Réponse page 250
Garçon de 15 ans, asymptomatique,

réalisant des radiographies du fémur droit
à la suite d'un traumatisme.
Med-Line
© Éditions
Réponse page 255

Homme de 61 ans réalisant des radiographies de la Garçon de 11 ans réalisant des radiographies du fémur
hanche gauche de face et de profil pour douleurs droit pour douleurs et tuméfaction palpable.
inguinales mécaniques et raideur articulaire.
Garçon de 12 ans réalisant des radiographies

du fémur gauche pour des douleurs de cuisse à
recrudescence nocturne, calmées par l'aspirine.
Scanner (coupe transversale en fenêtre osseuse
complémentaire).
Réponse page 245
Femme de 41 ans réalisant une IRM du poignet droit et de la main droite pour suspicion de polyarthrite rhumatoïde (PR)
débutante. Les radiographies des poignets, des mains et des avant-pieds sont normales.
Med-Line
© Éditions
Réponse page 241

Quiz Locomoteur
Homme de 70 ans, aux antécédents de cancer Garçon de 13 ans, en surpoids, présentant des
pulmonaire, réalisant des radiographies du rachis douleurs chroniques de la hanche gauche, de type
cervical pour douleurs et hyperfixations osseuses mécanique, à irradiation inguinale. Ces douleurs
scintigraphiques. s'accompagnent d'une boiterie antalgique. L’examen
clinique objective une attitude vicieuse en rotation
latérale et une limitation des amplitudes articulaires.
Une radiographie de la hanche gauche de profil est
effectuée.
LOCOMOTEUR
Femme de 64 ans effectuant des radiographies Homme de 59 ans réalisant des radiographies
du poignet droit pour douleurs inflammatoires du crâne, dans le cadre d'une suspicion
invalidantes. de myélome multiple des os.
Med-Line
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Réponse paqe 276 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com Réoonse oaae 268
,
Quiz Locomoteur
Enfant de 6 ans amené par ses parents aux urgences Homme de 67 ans effectuant des radiographies
pour impotence douloureuse du poignet droit suite pour cervicalgies chroniques et maladresse des mains
à une chute de balançoire. et des doigts. Une IRM cervicale complémentaire est
Des radiographies du poignet droit sont effectuées. effectuée.
Réponse page 274
Homme de 31 ans, HLA B27 positif, réalisant des

radiographies du rachis thoraco-lombaire, des sacro-
iliaques et des chevilles pour lombalgies, pygalgies
et talalgies inflammatoires. Scanner des sacro-iliaques
complémentaire.
Réponse page 278
Réponse page 290


Quiz Locomoteur
LOCOMOTEUR
Med-Line
© Éditions

• Homme de 43 ans réalisant un scanner du
î rachis lombaire pour sciatique L5 droite
! mécanique, résistant au traitement »
: médical bien conduit.
Wf
Homme de 28 ans réalisant une IRM du genou dans

les suites d'un traumatisme survenu au cours d'un
match de football il y a 10 jours.
Les radiographies montraient un épanchement
articulaire non spécifique.
Réponse page 288
Homme de 55 ans, sans antécédent, réalisant des

radiographies de la hanche gauche pour douleurs
permanentes, impotence fonctionnelle et boiterie.
La scintigraphie osseuse révèle une hyperfixation
intense de la tête fémorale. IRM de la hanche gauche.
Réponse page 283

Med-Line
Réponse page 275

© Éditions

Anatomie Locomoteur
Rachis
Coupe transversale au scanner du rachis

1 Disque intervertébral
2 Sac durai
3 Articulation zygapophysaire
4 Lame
5 Processus épineux
6 Racine nerveuse
7 Ligament jaune
8 Graisse épidurale postérieure
9 Muscle psoas
10 Muscles paravertébraux
LOCOMOTEUR
Épaule
Cliché de face d'une arthrographie de l'épaule

1 Tête humérale
2 Tubercule majeur
3 Glène
4 Processus coracoïde
5 Clavicule
6 Acromion
7 Sillon intertuberculaire
Med-Line
8 Cartilage de la tête humérale

9 Gril costal
10 Articulation gléno-humérale opacifiée
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Anatomie Locomoteur
Poignet
Reconstruction frontale d'un arthroscanner

de poignet
1 Extrémité distale du radius
2 Extrémité distale de l'ulna
3 Scaphoïde
4 Lunatum
5 Triquétrum
6 Trapézoïde
7 Capitatum
8 Hamatum
9 Disque articulaire du carpe
10 Ligament scapho-lunaire
11 Ligament luno-triquétral
12 Articulation radio-carpienne opacifiée
13 Articulation radio-ulnaire distale opacifiée
Cheville
FIGURE 3
Genou
Coupe IRM transversale de la cheville

(pondération T1)
1 Talus 8 Paquet vasculo-nerveux
2 Malléole latérale tibial postérieur
3 Tendons des muscles 9 Ligament talo-fibulaire
fibulaires antérieur
1 Compartiment fémoro-tibial médial 6 Ligament croisé postérieur 4 Tendon du muscle tibial 10 Ligament talo-fibulaire
2 Compartiment fémoro-tibial latéral postérieur postérieur
7 Ligament collatéral médial
3 Ménisque médial 8 Tendon du muscle poplité 5 Tendon du muscle 11 Tendon du muscle
Med-Line
4 Ménisque latéral 9 Ligament collatéral latéral fléchisseur commun tibial antérieur

I 5 Ligament croisé antérieur des orteils 12 Tendons du muscle
6 Tendon du muscle long long extenseur
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fléchisseur de l'hallux des orteils

7 Tendon calcanéen

A savoir en imagerie Locomoteur
Apport et place des différentes techniques
1. Radiographies ostéo-tendineux, notamment à l'épaule ou à la

• Elles demeurent indispensables dans tous les cas, à cheville, ou pour guider des procédures interven
l'exception peut-être de la pathologie des tissus mous tionnelles (exemples : ponction articulaire, infiltration
(sauf lorsqu'il faut rechercher des calcifications ou d'anesthésiques locaux et de corticoïdes, biopsie des
des ossifications). Elles suffisent parfois au diagnos tissus mous...).
tic (exemples : diagnostic d'une arthrose ou d'une
maladie de Paget ; résorption d'une calcification ten 3. Arthrographie
dineuse...). Elles sont facilement accessibles et • Elle est rarement utilisée seule (si ce n'est pour juger
constituent un bilan de « débrouillage » lorsqu'il éventuellement de la capacité articulaire lorsqu'on
s'agit d'étudier l'os et les articulations. En ce qui suspecte une capsulite rétractile) mais presque
concerne l'os, il faut garder à l'esprit qu'une perte toujours couplée à un scanner (arthroscanner)
osseuse doit atteindre 30 à 50 % pour être visi (cf. infra). L'arthrographie nécessite une ponction
ble sur les radiographies (manque de sensibilité articulaire, avec toutes les précautions d'asepsie que
en cas d'ostéolyse débutante). En ce qui concerne cela implique.
I
les articulations, il faut également garder à l'esprit
qu'un pincement articulaire débutant n'est par 4. Tomodensitométrie (ou scanner)
fois visible qu'en charge, en particulier au membre • Elle peut être effectuée sans ou avec injection intra-
inférieur, et peut nécessiter une incidence spécifique articulaire d'un produit de contraste iodé. De manière
(exemple : incidence en schuss au genou pour objec générale, l'apnée est rarement nécessaire, sauf lors
tiver une gonarthrose fémoro-tibiale débutante). En qu'il s'agit d'étudier la paroi thoracique (exemple :
LOCOMi
ce qui concerne les tissus mous, les radiographies sont étude du sternum ou du gril costal). L'injection
capables de différencier les calcifications des ossi intraveineuse d'un produit de contraste iodé est éga
fications (étiologies différentes) et de préciser la lement rarement nécessaire, sauf lorsqu'il s'agit de
nature de la calcification en cause (pyrophosphate préciser les rapports entre une pathologie osseuse ou
de calcium dihydraté, hydroxyapatite de calcium, des tissus mous et les vaisseaux environnants ou, plus
dépôts tissulaires uratiques (tophus)). rarement, d'affirmer le caractère collecté ou non
d'une masse des tissus mous (abcès, hématome...).
2. Échographie
• C'est l'examen de choix lorsqu'il s'agit d'étudier • Le scanner explore finement l'os cortical et l'os
toutes les structures superficielles, qu'il s'agisse trabéculaire quelle que soit la pathologie en cause
des muscles, tendons, ligaments, articulations et tis (traumatique, tumorale, infectieuse...), à condition
sus mous. L'échographie est facilement disponible et d'effectuer des coupes fines (d'où la nécessité de
constitue bien souvent un complément utile aux disposer de radiographies ou d'une scintigraphie
radiographies pour faire le bilan de douleurs articu préalables pour centrer l'exploration tomodensito
laires (exemple : à l'épaule) ou pour rechercher un métrique). Le scanner est aussi très utile dans
épanchement ou une synovite articulaires (exemple : l'exploration de zones difficiles à dégager en
arthrite septique / inflammatoire). Chez l'enfant, radiographie conventionnelle (exemple : le rachis
l'échographie est un examen très utile pour explorer cervical bas, les articulations sterno-claviculaires ou le
les cartilages de croissance et le périoste (à la sacrum). Il permet parfois de mieux préciser que les
recherche d'un hématome ou d'une collection sous- radiographies, l'étendue de calcifications ou d'ossifi
périostés). La corticale osseuse arrête les ultrasons, cations des tissus mous et leurs rapports avec les
chez l'adulte comme chez l'enfant (d'où la nécessité structures anatomiques adjacentes. Le scanner est
d'effectuer des radiographies préalables), mais l'écho souvent la technique de première intention dans
graphie peut analyser la superficie de cette l'exploration des conflits disco-radiculaires,
corticale (exemple : recherche d'avulsions osseuses notamment pour distinguer le matériel discal des
ostéophytes. Le scanner peut servir à guider cer
Med-Line
traumatiques).
taines procédures interventionnelles au rachis ou
• En raison de sa spécificité dynamique, l'échogra au bassin (infiltrations, ponctions-biopsies, ponctions-
© Éditions
phie est très utile pour rechercher des conflits drainages, cimentoplasties...) ou percutanées, à

A savoir en imagerie Locomoteur
Apport et place des différentes techniques
visée curative (exemple : exérèse d'un ostéome ment variable, en fonction de la région anatomique
ostéoïde) ou palliative (exemple : traitement par radio étudiée (exemple : coupes sagittales pour l'étude du
fréquence d'une métastase osseuse). rachis ou de la hanche ; frontales pour l'étude du bas
sin ; frontales obliques pour l'étude des articulations
• L'arthroscanner est indispensable pour l'étude des sacro-iliaques...) et de la pathologie suspectée (exem
structures intra-articulaires (cartilage, labrum glé- ple : coupes transversales plus adaptées à l'étude des
noïdal ou acétabulaire, ménisques, corps étrangers...) tendons de la cheville ; coupes frontales plus adaptées
ou pour rechercher un passage de produit de à l'étude du dôme du talus).
contraste, de la cavité articulaire dans les tissus mous
environnants (exemples : rupture de la coiffe des rota • Tout comme le scanner, l'IRM peut être précédée
teurs, rupture ligamentaire de la cheville...). d'une injection intra-articulaire de gadolinium
(arthro-IRM), lorsqu'il existe une contre-indication
5. IRM à l'iode et qu'une exploration intra-articulaire est
• Elle constitue l'examen de choix pour l'étude de la indispensable ou parfois, en lieu et place de l'arthros
moelle osseuse (en pathologie tumorale comme en canner (en raison d'une meilleure résolution en
pathologie inflammatoire), du contenu du canal contraste).
rachidien et pour l'étude des tissus mous, superfi
ciels ou profonds. L'IRM demeure cependant d'un En conclusion, même si les radiographies demeu
accès plus difficile que les autres techniques d'image rent incontournables, les autres techniques d'image
rie (disponibilité moindre). Les séquences utilisées en rie (scanner, IRM, et plus récemment, échographie) et
pathologie ostéo-articulaire sont souvent des les progrès technologiques récemment effectués dans
séquences spin écho pondérées en T1, T2 et T1 après leurs domaines respectifs ont bouleversé l'imagerie
injection intraveineuse de gadolinium. La suppres ostéo-articulaire. Ces différentes techniques ne s'op
sion du signal de la graisse sur les séquences posent pas les unes aux autres mais se complètent
pondérées en T2 est indispensable pour étudier, bien souvent pour permettre la meilleure explora
de manière fiable, la moelle osseuse. Elle est éga tion possible, en fonction de la pathologie suspectée.
lement très utile après injection intraveineuse de
gadolinium pour sensibiliser la détection des lésions,
notamment en pathologie infectieuse ou tumorale.
L'IRM manque cependant de spécificité (d'où la
nécessité de disposer des renseignements cliniques),
sauf lorsqu'il s'agit de caractériser la présence dans
l'os ou les tissus mous, d'un kyste (hypersignal T2
liquidien ; absence de rehaussement après injection) ;
de graisse (hypersignal T1 ; absence de rehaussement
après injection) ; de cartilage (hypersignal T2 franc,
lobulé ; rehaussement « en arcs et en anneaux »
après injection) ou d'hémosidérine (hyposignal mar
qué sur les séquences en écho de gradient). De
nouvelles séquences apparaissent régulièrement sur
le marché, pour des applications dédiées :
« séquences cartilage » (étude intra-articulaire) ;
« séquences diffusion » (étude de la moelle osseuse
tumorale); « séquences dynamiques après injec
tion » (étude de la vascularisation ou de la cinétique
de prise de contraste en pathologie tumorale ou
Med-Line
inflammatoire); spectroscopie par résonance magné

tique (étude du muscle) ; « séquences 3D » (étude
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multiplanaire)... Le plan de coupe choisi est extrême

Item 57
Maltraitance et enfance en danger

Protection maternelle et infantile
► -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OBJECTIFS
► Repérer un risque ou une situation

Enfant de 5 mois, inconscient, amené aux urgences par ses parents. Le scanner de maltraitance chez le nourrisson,
l'enfant et l'adolescent.
cérébral objective des lésions du parenchyme cérébral faisant suspecter une
► Argumenter la démarche médicale
maltraitance de l'enfant.
et administrative nécessaire à la
Des radiographies du squelette entier sont effectuées, notamment du crâne protection de la mère et de l'enfant.
(figures 1a, b), du gril costal (figure 1c) et des membres (figures 1d, e).
Radiographies
du crâne de face
et de profil
Présence de plusieurs
traits de fracture
bilatéraux de la voûte
crânienne (flèches)
témoignant d'une
fracture complexe
LOCOMOTEUR
Radiographie des fémurs de face
Présence de petites fractures en « coin »
(« corner fractures » des Anglo-Saxons) des
métaphyses fémorales distales (flèches),
très évocatrices de maltraitance.
Radiographie du gril costal de face

Présence de plusieurs fractures des arcs postérieurs de
côtes, très évocatrices de maltraitance, s'accompagnant
de cals osseux en voie de formation. Radiographie de la
jambe gauche de face
Fracture du tiers moyen
de la diaphyse tibiale en
voie de consolidation
(ostéocondensation
réactionnelle,
appositions périostées
Med-Line
chroniques). Le trait de
fracture (flèche) est à
© Éditions
peine visible.

pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009 235 «
POINTS-CLÉS MALTRAITANCE
Nourrisson de 4 mois, suspect de maltraitance,
amené aux urgences car il présente une somnolence ■ Autres dénominations utilisées : syndrome des enfants
excessive. Il a déjà été hospitalisé récemment pour battus ; syndrome du bébé secoué ; syndrome de
une fracture de l'avant-bras doit. Une IRM du crâne (Caffey-) Silverman... Le terme de traumatisme non
(coupe transversale T1 (figure 2)) est effectuée. accidentel (TNA) de l'enfant est actuellement proposé.
■ Jeunes enfants (moins de 2 ans) +++
■ Atteinte osseuse : radiographies de qualité (pas
de babygramme) du squelette complet (crâne, gril
costal, os longs +++) à la recherche de fractures
spécifiques de TNA de l'enfant ou non spécifiques.
■ En faveur du diagnostic : fractures inexpliquées
(par ex, fracture spiroïde du fémur chez un enfant qui
ne marche pas encore) ; fractures multiples ;
fractures d'âges différents ; fractures anciennes
négligées (par ex, cal osseux hypertrophique d'un os
long non immobilisé).
■ Lésions évocatrices de TNA de l'enfant :
- fractures complexes du crâne ;
- fractures des arcs postérieurs de côtes ;
- fractures en « coin » des métaphyses des os
longs : humérus, fémur, tibia ;
- fractures en « motte de beurre » des mains et des
pieds : métacarpiens, métatarsiens, phalanges
proximales ;
- fractures de la scapula (sans contexte traumatique) ;
- hématomes sous-périostés (visibles s'ils sont en voie
de calcification).
■ Syndrome du bébé secoué : associe hémorragies
FIGURE 2 intra-crâniennes (sous-durale et/ou sous-arachnoïdienne),
rétiniennes et lésions parenchymateuses cérébrales. Le
IRM du crâne
scanner cérébral permet le bilan initial des collections
Présence d'hématomes sous-duraux bilatéraux d'âges différents,
péri-cérébrales et des lésions hémorragiques intra
chronique à droite (hypointense en pondération T1) (flèche 1)
parenchymateuses. L'IRM, complémentaire, permet
et subaigu à gauche (isointense au parenchyme) (flèche 2).
de détecter les lésions axonales diffuses et les lésions
hypoxo-ischémiques (strangulation, apnée, pleurs,
hypotension) mal ou non identifiées au scanner.
■ Conduite à tenir : évoquer le diagnostic au terme
Nourrisson de 11 mois présentant une cassure du bilan d'imagerie, hospitaliser l'enfant en urgence
de la courbe staturo-pondérale avec signes de (si ce n'est pas déjà fait) ; le médecin constatant
malnutrition, amené en consultation pédiatrique. les sévices doit adresser un signalement au
L'enfant, qui présente de plus des ecchymoses au procureur de la République ou à son substitut.
niveau du dos ainsi qu'un hématome de la cuisse
Attention : Toute suspicion de maltraitance impose
gauche, paraît très apathique avec un net retard
une hospitalisation en urgence et une procédure
des acquisitions. Une IRM du crâne (coupes
de signalement.
transversales T1 (figure 3a) et T2 (figure 3b))
est effectuée.
IRM du crâne
Présence en T1 (figure 3a) d'une
plage temporo-polaire gauche,
hyperintense en pondération T1,
correspondant à une contusion
corticale hémorragique (flèche 1)
et d'une lame d'hématome sous-
dural, spontanément hyperintense
en T1, longeant la partie
postérieure droite de la faux du
cerveau (flèche 2). Présence en T2
(figure 3b), de lames d'hématomes
sous-duraux frontales bilatérales,
très hyperintenses en T2 (flèche 1),
et de plages frontales antérieures
Med-Line
sous-corticales, hyperintenses en
T2, correspondant à des lésions
cavitaires séquellaires
© Éditions
traumatiques (flèche 2).

Item 128
Ostéoporose
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une ostéoporose.

Femme de 72 ans, ostéoporotique, effectuant des radiographies de la
cheville droite (figure 1a) pour douleurs à la marche responsables d'une ► Argumenter l'attitude thérapeutique
impotence fonctionnelle. La scintigraphie osseuse (figure 1b) objective
une hyperfixation non spécifique de l'arrière-pied et du médiopied droits.
IRM (coupes sagittales T1 et T2 avec suppression du signal de la graisse
(figure 1c)) complémentaire.
IRM de la cheville droite

(figure 1c)
Elle confirme la fracture de
contrainte du calcanéus
(flèche 1) et révèle une
autre fracture de
LOCOMOTEUR
contrainte du cuboïde
(flèche 2), toutes deux
Radiographie de la cheville droite de profil (figure 1a) associées à un œdème
Hypertransparence osseuse diffuse. Présence d'une bande réactionnel (hyposignal T1,
d'ostéocondensation linéaire (flèches) au sein de l'os trabéculaire, hypersignal T2) de la
perpendiculaire au grand axe des travées osseuses, évoquant une moelle osseuse
fracture de contrainte par insuffisance osseuse. environnante.
POINTS-CLÉS OSTÉOPOROSE
Femme de 65 ans, sans antécédent, effectuant des
radiographies du rachis thoraco-lombaire (figures 2a, b) ■ Ostéopathie primitive (femme +++) ou secondaire
pour douleurs rachidiennes. (homme +++) caractérisée par une fragilité osseuse
accrue secondaire à une diminution de la masse
osseuse (aspect quantitatif) et des altérations de
la microarchitecture osseuse (aspect qualitatif).
■ Localisations les plus fréquentes des fractures

ostéoporotiques : rachis thoraco-lombaire (à partir de
T4) ; extrémité distale du radius ; col fémoral ; calcanéus.
■ Fractures ostéoporotiques du rachis

• Radiographies : tassements vertébraux souvent
multiples, de sévérité variable ; corticales fracturées
mais respectées ; parfois recul focal du mur
vertébral postérieur ; hypertransparence osseuse
• ± Scanner (étude de l'os cortical et trabéculaire)
ou IRM (étude de l'os trabéculaire) si suspicion
de tassement(s) métastatique(s).
■ Fractures ostéoporotiques du squelette appendiculaire

• Radiographies : amincissement cortical, fracture corticale
(solution de continuité corticale, apposition périostée
réactionnelle) ; hypertransparence osseuse trabéculaire,
FIGURE 2a FIGURE 2b
fracture trabéculaire (ostéocondensation linéaire
Med-Line
Radiographies du rachis thoraco-lombaire de profil (figures 2a, b)

Présence de plusieurs tassements vertébraux de sévérité variable perpendiculaire au grand axe des travées osseuses).
Notez par ailleurs le discret recul du coin postérosupérieur de L1, • ± Scanner (si radiographies douteuses) ou IRM
© Éditions
la condensation réactionnelle sous son plateau vertébral supérieur (si radiographies normales).
tassé et l'hypertransparence osseuse diffuse du rachis.
Arthrose
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer les principales localisations de l'arthrose.

Homme de 61 ans réalisant des radiographies de la ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
hanche gauche de face (figure 1) et de profil pour
douleurs inguinales mécaniques et raideur articulaire.
Femme de 65 ans réalisant des radiographies du poignet
droit pour douleurs mécaniques (figure 3a) et de la main
droite (figure 3b) pour douleurs inflammatoires et
déformations digitales.
FIGURE 1
Radiographie de la hanche gauche de face (figure 1)
Pincement articulaire supérolatéral, ostéophytose péricapitale
(flèches) et géode sous-chondrale de l'acétabulum (astérisque)
témoignant d'une coxarthrose.
Homme de 58 ans effectuant des radiographies du

genou droit, de face (figure 2a) et en schuss (figure 2b)
pour douleurs mécaniques et blocages occasionnels.
FIGURE 3b
Radiographies du poignet droit et de la main droite de face
(figures 3a, b)
Atteinte de l'articulation trapézométacarpienne associant
ostéocondensation sous-chondrale ; ostéophytose, notamment
au sein du 1er espace intermétacarpien (flèche) et subluxation latérale
FIGURE 2a FIGURE 2b de la base du 1er métacarpien témoignant d'une rhizarthrose. Atteinte
Radiographies du genou droit de face et en schuss (incidence des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD)
postéroantérieure en charge à 30° de flexion) (figures 2a, b) associant pincements articulaires ; ostéocondensation sous-
Pincement, ostéocondensation sous-chondrale et chondrale et désaxation articulaire (2e rayon), le tout témoignant d'une
ostéophytose (flèches) du compartiment fémoro-tibial médial arthrose digitale. Les érosions centrales des têtes phalangiennes et
témoignant d'une gonarthrose. Notez la majoration du pincement latérales des bases phalangiennes sont responsables d'un aspect « en
articulaire sur l'incidence en schuss. ailes de mouette » (flèches) caractéristique de l'arthrose érosive.
POINTS-CLÉS ARTHROSE
■ Dégénérescence acquise et progressive du cartilage diffus (doigts) ; ostéocondensation sous-chondrale ;
(chondrolyse), d'étiologie inconnue, probablement géodes sous-chondrales ; ostéophytes ; possibles corps
multifactorielle. étrangers articulaires calcifiés ou ossifiés).
■ Localisations les plus fréquentes : poignet ■ Mais intérêt des radiographies pour rechercher
(trapézométacarpienne) ; doigts (IPP et IPD) ; rachis d'éventuelles causes favorisantes (dysplasie de hanche,
(cervical, lombaire) (cf. item 215, rachialgie) ; hanche ; genu varum...) et pour le suivi du patient.
genou (intérêt de l'incidence en schuss pour dégager
■ Formes particulières :
la partie postérieure du compartiment fémoro-tibial
• arthrose digitale érosive (érosions, ankylosé
Med-Line
où débute l'arthrose).
interphalangienne possible) ;
■ Imagerie non indispensable au diagnostic : • coxarthrose destructrice rapide (ou CDR) (chondrolyse
© Éditions
radiographies +++ (pincement articulaire focal, parfois idiopathique, complète en moins de 2 ans).

Item 194
Lupus érythémateux disséminé.

Syndrome des anti-phospholipides
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé

et un syndrome des anti-phospholipides.
Femme de 35 ans, aux antécédents de lupus

érythémateux disséminé (LED), réalisant des
radiographies des mains pour déformations
bilatérales et symétriques des doigts.
LOCOMOTEUR
FIGURE 1
Radiographie de la main droite de face
Déviation ulnaire des 4 derniers doigts, hypertransparence osseuse
périarticulaire et absence d'érosions osseuses, l'ensemble traduisant
une arthropathie de type Jaccoud
POINTS-CLÉSlI:
■ Aspects radiographiques possibles : déformations semblables à celles de la PR mais
1. Polyarthrite bilatérale et symétrique, non érosive réductibles (au début) et non érosives
(tuméfaction synoviale, hypertransparence osseuse 3. Calcifications des tissus sous-cutanés.
périarticulaire, absence d'érosions osseuses marginales).
Med-Line
2. Parfois, arthropathie distale déformante, bilatérale et ■ Intérêt éventuel de l'échographie et/ou de l'IRM
symétrique, non érosive (arthropathie de type pour la mise en évidence des synovites, ténosynovites
© Éditions
Jaccoud) secondaire à l'hyperlaxité capsulo-ligamentaire ; et lésions tendineuses.

Item
Maladie de Horton et
pseudopolyarthrite rhizomélique
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une maladie de Horton

et une pseudopolyarthrite rhizomélique.
Femme de 70 ans, aux antécédents de maladie de Horton,

présentant des douleurs inflammatoires des ceintures scapulaire
et pelvienne. L'état général est altéré. Le bilan biologique montre
un syndrome inflammatoire biologique non spécifique. Le taux
des enzymes musculaires est normal. La recherche d'auto
anticorps plus ou moins spécifiques de la PR est négative.
Une échographie complémentaire des épaules (coupe transversale
antérieure) (figure 1) et des hanches est effectuée.
FIGURE 1
Échographie de l'épaule gauche
Distension liquidienne de la bourse subacromiodeltoïdienne (BSAD). Notez également l'épaississement de la gaine du
tendon du chef long du muscle biceps brachial (astérisques) traduisant une ténosynovite. H = humérus ; TB = tendon
du chef long du muscle biceps brachial.
POINTS-CLÉS PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMÉLIQUE (PPR)

! ■ Syndrome clinique du sujet âgé habituellement caractérisé ■ Diagnostic clinique ; test thérapeutique aux corticoïdes
Med-Line
par des douleurs inflammatoires des ceintures, isolé ou (+++) ; intérêt éventuel de l'échographie pour rechercher
associé à une maladie de Horton. des signes d'inflammation synoviale non spécifique
(bursite subacromiodeltoïdienne et/ou trochantérienne
© Éditions
bilatérale).

Polyarthrite rhumatoïde
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde.

► Décrire les principes de la prise en charge au long cours d'un
rhumatisme déformant et invalidant.
Femme de 35 ans réalisant des radiographies des poignets, des mains et des avant-pieds (figures 1a,b,c)
pour polyarthralgies inflammatoires.
Radiographie du poignet droit de face Radiographie de la main droite de face Radiographie de l'avant-pied droit de %
Hypertransparence osseuse Érosion osseuse marginale débutante du Érosions osseuses marginales
périarticulaire et érosions osseuses versant radial de la tête du 2è métacarpien débutantes du bord latéral de la tête
débutantes des versants latéral et médial (interruption focale de la lame osseuse du 5e métatarsien, et de son bord médial.
de l'extrémité distale de l'ulna (flèches). sous-chondrale) (flèche) et synovite
articulaire (tuméfaction opaque des tissus
mous périarticulaires) (astérisque) associée.
Femme de 41 ans réalisant une IRM du poignet droit (coupe transversale T1 après injection intraveineuse de gadolinium
et suppression du signal de la graisse (figure 2a) et de la main droite (coupe transversale T1 après injection intraveineuse
de gadolinium et suppression du signal de la graisse centrée sur les articulations MCP) (figure 2b) pour suspicion de
polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante. Les radiographies des poignets, des mains et des avant-pieds sont normales.
IRM du poignet droit IRM de la main droite

Importante synovite carpienne (épaississement Érosion osseuse du versant radial de la tête du 3e métacarpien (1),
synovial se rehaussant après injection) (flèches) et associée à d'importantes synovites articulaires (astérisques).
ténosynovites des fléchisseurs des doigts (1) associées. Il existe également des ténosynovites des fléchisseurs (flèches).

Femme de 52 ans, aux antécédents de PR, réalisant des radiographies (figure 3a) et une IRM (coupes sagittales TT, T2
et T1 après injection intraveineuse de gadolinium (figure 3b) du rachis cervical pour compression médullaire). Des
radiographies des hanches (figure 3c) et du genou droit (figure 3d) sont effectuées en raison de douleurs, ainsi
qu'une infiltration locale de corticoïdes, sous contrôle échographique (coupe transversale en mode B (figure 3e)),
pour tuméfaction digitale persistante de la face dorsale du majeur.
Radiographie du rachis IRM du rachis cervical

cervical de profil Le pannus périodontoïdien (astérisques) se rehausse après injection. La compression qu'il exerce
Discopathie cervicale sur la jonction bulbo-médullaire est bien visible en T2.
pluriétagée. Notez l'absence
d'ostéophytose réactionnelle
marquée, contrastant avec
l'importance des pincements
discaux, le diastasis C1-C2 et
la résorption de l'odontoïde
(arthrite rhumatoïde C1-C2).
Échographie du majeur droit pour

Radiographie du infiltration locale de corticoïdes
genou droit de face L'aiguille est positionnée dans la
Pincement complet prolifération synoviale (astérisques)
des compartiments entourant le tendon du muscle extenseur
fémoro-tibiaux du majeur. Ce tendon est augmenté de
médial et latéral, volume et hétérogène (tendinose). TE =
Radiographie du bassin de face en rapport avec tendon du muscle extenseur du majeur ;
Pincement complet de l'interligne coxo-fémoral droit, en rapport l'arthrite rhumatoïde. M3 = tête du troisième métacarpien.
avec la coxite rhumatoïde. Notez la protrusion acétabulaire Notez l'absence
(flèche) associée, le pincement articulaire supéro-médial, du côté d'ostéophytose
opposé, et I absence d'ostéophytose réactionnelle. réactionnelle
POINTS-CLES POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR)

■ PR débutante : - aux mains : versant radial de la tête des 2e
• Bilan radiographique de base : radiographies des et 3e métacarpiens,
poignets (face), des mains (face et %) et des - et aux avant-pieds : bord latéral de la tête
avant-pieds (face et %), éventuellement du 5e métatarsien
complétées par d'autres radiographies si symptômes • Intérêt de l'IRM si suspicion de PR débutante et
cliniques. radiographies normales : recherche de synovites,
Attention ! L’atteinte des avant-pieds peut être ténosynovites et érosions osseuses.
asymptomatique (radiographies indispensables). ■ PR confirmée :
• Rechercher des érosions osseuses marginales sur
• Suivi radiographique.
les radiographies (mais manque de sensibilité au
• Intérêt des autres techniques d'imagerie pour
début de l'affection) :
rechercher des complications liées à la maladie ; à
- aux poignets : extrémité distale de l'ulna ;
son traitement ; ou pour guider (sous scopie ou en
processus styloïde ulnaire,
échographie) une ponction-infiltration.

Item 117
Psoriasis
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un psoriasis.
Homme de 39 ans, aux antécédents de psoriasis

cutané, réalisant des radiographies de l'avant-pied
droit (figure 1a) et des sacro-iliagues (figure 1b)
en raison de douleurs inflammatoires.
Radiographie de l'avant-pied droit de face

Arthrite des articulations MTP (métatarsophalangienne)
et IP (interphalangienne) du gros orteil associant
érosions osseuses marginales et hyperostose
réactionnelle (flèches). Notez l'absence de raréfaction
osseuse périarticulaire et l'ankylose de l'articulation
LOCOMOTEUR
IPP du 2e rayon.
Radiographie des sacro-iliaques de face

Condensation floue, bilatérale mais
prédominant nettement à droite, du versant
iliaque des articulations, associée à des
érosions osseuses (sacro-iliite)
POINTS-CLÉS RHUMATISME PSORIASIQUE

■ Peut survenir avant, après, ou en même temps que ■ Atteinte du squelette appendiculaire périphérique : comme la
l'affection cutanée PR (polyarthrite rhumatoïde cf. item correspondant) mais atteinte
■ Atteinte du squelette axial : comme la SPA (spondylarthrite en rayon (et non en bande) ; atteinte possible des articulations
ankylosante cf. item correspondant) mais atteinte rachidienne IPD ; absence de raréfaction osseuse périarticulaire (voire
aléatoire (et non ascendante à partir du rachis lombaire) ; ostéocondensation) ; hyperostose associée aux érosions osseuses
atteinte zygapophysaire peu marquée ; atteinte cervicale marginales ; ankylosé fréquente (doigts, orteils).
Med-Line
possible et précoce ; présence de parasyndesmophytes (situés ■ Imagerie

en dehors des disques et plus épais que les syndesmophytes) ; • Radiographies +++.
sacro-iliite plus volontiers unilatérale ou bilatérale mais • ± IRM et/ou échographie (sur indication spécialisée) si suspicion
© Éditions
de rhumatisme psoriasique débutant et radiographies normales.

asymétrique

Tumeurs des os primitives
CHAPITRE
et secondaires
I. Tumeurs des os primitives

A) Tumeurs osseuses primitives bénignes
1 Diagnostiquer un ostéome ..........................................................................................................245
2 Diagnostiquer un ostéome ostéoïde ...................................................................................... 245
3. Diagnostiquer un ostéoblastome ................................................. 247
4. Diagnostiquer un enchondrome ................................................ 247
5. Diagnostiquer un chondroblastome . . 249
6. Diagnostiquer un ostéochondrome solitaire (exostose ostéocartilagineuse) ..250
7. Diagnostiquer un kyste essentiel............................................................................................ 251
8. Diagnostiquer un kyste osseux anévrysmal .. .. 252
9. Diagnostiquer un kyste osseux épidermoïde . .............................................. 253
10. Diagnostiquer un kyste mucoïde intra-osseux («ganglioncyst ») . 254
11. Diagnostiquer un lipome osseux...........................................................................................254
12. Diagnostiquer un défect cortical et un fibromenonossifiant ...................... 255
13. Diagnostiquer un desmoid périosté.................................................................................... 255
14. Diagnostiquer une tumeur à cellules géantes ... ... 256
15. Diagnostiquer un hémangiome . ... 257
16. Diagnostiquer un chordome . ..................................... 258
17. Diagnostiquer une énostose (îlot condensant bénin) ............................................. 259
18. Diagnostiquer une dysplasie fibreuse 260
19. Diagnostiquer une histiocytose X.................................... 261
B) Tumeurs osseuses primitives malignes

1. Diagnostiquer un ostéosarcome ............................................................................................262
2. Diagnostiquer un chondrosarcome . . 263
3. Diagnostiquer un sarcome d'Ewing osseux ..................... 264
II. Tumeurs des os secondaires

1. Diagnostiquer une métastase ostéolytique . 265
2. Diagnostiquer une métastase ostéocondensante 266 Med-Line
© Éditions

Item 307
Tumeurs des os primitives

. et secondaires
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire
I.TUMEURS DES OS PRIMITIVES

A) Tumeurs osseuses primitives bénignes
fl Diagnostiquer un ostéome_____________________________________________________________________
Femme de 51 ans réalisant une radiographie du crâne

pour déformation osseuse indolore.
POINTS-CLÉS OSTÉOME
■ Lésion ostéocondensante, homogène,
en superficie d'un os.
■ Atteinte fréquente du crâne (voûte crânienne,
sinus frontaux, mandibule), parfois du bassin ou
des os longs.
■ Forme particulière = ostéomes multiples dans le cadre
d'un syndrome de Gardner (polypose colique,
anomalies dentaires, tumeurs des tissus mous).
FIGURE 1
Radiographie du crâne de profil
Lésion ostéocondensante, homogène, bien limitée, développée
à la surface de la voûte crânienne.
LOCOMOTEUR
fJj Diagnostiquer un ostéome ostéoïde
Garçon de 12 ans réalisant des radiographies du

fémur gauche (figure 2a) pour des douleurs de cuisse
à recrudescence nocturne, calmées par l'aspirine.
Scanner (coupe transversale en fenêtre osseuse
(figure 2b)) complémentaire.
FIGURE 2a
Radiographie du fémur gauche de profil
Med-Line
Épaississement focal de la corticale fémorale postérieure (flèche) résultant d'une réaction périostée chronique.
Scanner du fémur gauche.
Présence d'une lacune au sein de l'épaississement cortical postérieur, correspondant au nidus
© Éditions
et d'une calcification (tête de flèche) au sein du nidus

245 ◄
Item 307
Femme de 21 ans réalisant des radiographies du rachis thoraco-lombaire pour scoliose douloureuse (figure 3a).
Scanner (coupe transversale (figure 3b) et reconstruction sagittale (figure 3c) en fenêtre osseuse) complémentaire.
Radiographie de la charnière thoraco-lombaire de profil

Condensation de l'arc postérieur de T12, réactionnelle.
Le nldus n'est pas visible.
Scanner centré sur T12
Nidus de l'arc postérieur, calcifié (tête de flèche) et
ostéocondensation réactionnelle de l'os trabéculaire adjacent
(astérisque).
FIGURE 3c
POINTS-CLÉS OSTÉOME OSTÉOÏDE

Tumeur osseuse bénigne inflammatoire du sujet ■ Intérêt du scanner en coupes fines pour confirmer le
jeune ; fréquente. diagnostic : nidus ± calcification centrale
Atteinte fréquente des os longs (fémurs, tibias ; ■ IRM à proscrire : importante réaction œdémato-
région diaphysaire +++) ; plus rarement du rachis inflammatoire de la moelle osseuse et des tissus mous
(arc postérieur +++), parfois révélée par une scoliose avoisinants pouvant prêter à confusion avec une
douloureuse (ostéome ostéoïde à rechercher dans pathologie infectieuse ou tumorale maligne.
la concavité de la scoliose).
Scintigraphie osseuse : hyperfixation osseuse intense,
Med-Line
précoce (au temps vasculaire) : valeur localisatrice

lorsque les radiographies sont normales.
© Éditions

Item 307
Tumeurs des os primitives et secondaires

EL Diagnostiquer un ostéoblastome
Homme de 18 ans réalisant, dans les suites d'une IRM pour compression médullaire, un
scanner (coupe transversale (figure 4a) et reconstruction frontale (figure 4b) en fenêtres
osseuses) centré sur T8.
Scanner centré sur T8

Lésion ostéolytique,
expansive, développée
aux dépens de l'hémi-arc
postérieur gauche de T8,
entraînant
un rétrécissement sévère
du canal médullaire.
Présence de calcifications
intra-lésionnelles très
denses (tête de flèche) et
d'une réaction périostée
chronique, lamellaire, de
la côte adjacente (flèches)
témoignant du caractère
inflammatoire de la lésion.
POINTS-CLÉS OSTÉOBLASTOME
■ Tumeur osseuse bénigne inflammatoire du sujet jeune ; ■ Lésion proche de l'ostéome ostéoïde mais prévalence
LOCOMOTEUR
rare. moindre, efficacité inconstante de l'aspirine, taille
■ Atteinte du rachis (arc postérieur +++) mais supérieure (> 2 cm) et ostéocondensation réactionnelle
également des os longs (région diaphysaire), moins marquée.
des extrémités ou des os plats. ■ Aspect de « gros ostéome ostéoïde » en imagerie.
*J D i a g n o st i quer un enchondrome
Homme de 33 ans réalisant des

radiographies de la main droite
à la suite d'un traumatisme.
Radiographies du majeur droit de face et de profil

Lésion ostéolytique de la base de la phalange
Med-Line
intermédiaire, centrée, bien limitée, avec expansion

osseuse modérée associée, responsable d'un
amincissement des corticales antérieure et postérieure.
© Éditions

Homme de 44 ans réalisant des radiographies du genou gauche (figure 6a) à la suite d'un traumatisme. Scanner (coupe
transversale en fenêtre osseuse (figure 6b)) et IRM (coupes frontales T1, T2 avec suppression du signal de la graisse
et T1 après injection intraveineuse de gadolinium et suppression du signal de la graisse (figure 6c)) complémentaires.
Radiographies du fémur gauche de face et de profil

Présence d'une lésion osseuse calcifiée de la partie distale Scanner du fémur gauche
du fémur, métaphyso-diaphysaire, centrée, bien limitée. Les calcifications « en arcs et en anneaux » sont bien visibles
Calcifications intra-lésionnelles de type cartilagineux (flèches), de même qu'une petite érosion endostée (tête de
(« en arcs et en anneaux ») (flèches). flèche) traduisant l'empreinte d'un lobule cartilagineux.
IRM du fémur gauche

Les lobules de cartilage sont en
hyposignal T1 et hypersignal T2
franc. Après injection de gadolinium,
les septas situés entre les lobules et
autour des lobules se rehaussent
« en arcs et en anneaux ».
Les calcifications intra-lésionnelles
sont en hyposignal T1 et hyposignal
T2. Après injection de gadolinium,
elles ne se rehaussent pas et
demeurent en hyposignal T1.
POINTS-CLÉS ENCHONDROME
■ Tumeur cartilagineuse bénigne, fréquente, ■ Principale complication = dégénérescence en
constituée de lobules de cartilage hyalin séparés par des chondrosarcome : y penser notamment si douleurs
septas fibrovasculaires, souvent calcifiée (sauf aux inexpliquées ; topographie axiale ou épiphysaire ; taille
doigts) supérieure à 5 cm ; modifications morphologiques en
■ Atteinte très fréquente des mains (métacarpiens, imagerie ; érosions endostées profondes et étendues en
phalanges) ; fréquente des os longs (région métaphyso- hauteur ; masse des tissus mous ; rehaussement intra
diaphysaire). tumoral en plages après injection de gadolinium en
■ Atteinte axiale (scapula, bassin) = dégénérescence IRM.
sarcomateuse jusqu'à preuve du contraire. ■ Formes particulières :
■ Scanner : calcifications intra-lésionnelles de type • enchondromatose (ou maladie d'Ollier) multiples
cartilagineux (« en arcs et en anneaux »), petites enchondromes responsables de troubles du modelage
érosions endostées osseux et de déformations osseuses (risque accru de
■ IRM : aspect caractéristique de lésion plurilobulée, en dégénérescence sarcomateuse) ;

hypersignal T2 franc (cartilage hyalin), avec • syndrome de Maffucci : enchondromatose +
rehaussement intra- et péri-lésionnel « en arcs et hémangiomes des tissus mous (risque accru de
en anneaux ». dégénérescence sarcomateuse).

Item 307

fl Diagnostiquer un chondroblastome
Homme de 21 ans réalisant des radiographies de la hanche gauche (figure 7a) en raison de douleurs chroniques
invalidantes et d'une limitation de la mobilité articulaire. Scanner (coupe transversale en fenêtre osseuse (figure 7b))
et IRM (coupe frontale T2 (figure 7c)) complémentaires.
FIGURE 7b
Radiographie de la hanche gauche de face Scanner de la hanche gauche

Lésion ostéolytique fémorale, épiphysaire, bien limitée (flèches). Présence de calcifications au sein de la lésion (flèche).
Ostéocondensation péri-lésionnelle modérée.
POINTS-CLÉS CHONDROBLASTOME
■ Tumeur cartilagineuse bénigne, rare, développée dans
une épiphyse ou une apophyse, au voisinage du
cartilage de croissance (sujet jeune) ; parfois calcifiée.
■ Atteinte fréquente des os longs (fémur, humérus,
tibia ; région épiphysaire +++).
■ IRM évocatrice quand :
IRM de la hanche gauche • la lésion épiphysaire apparaît partiellement ou
Présence d'une lésion épiphysaire de signal mixte, hypersignal complètement en hyposignal T2
T2 à sa partie supérieure (partiellement kystique) ; hyposignal T2 • l'os trabéculaire et les tissus mous adjacents sont
Med-Line
à sa partie inférieure (tête de flèche) (partiellement tissulaire). le siège d'une importante réaction œdémato-
Épanchement intra-articulaire associé et importante réaction inflammatoire.
œdémateuse (hypersignal T2) de la moelle osseuse de la tête
© Éditions
fémorale et du col (astérisque).

Diagnostiquer un ostéochondrome solitaire (exostose ostéocartilagineuse)
Homme de 20 ans réalisant des radiographies du tibia Femme de 28 ans réalisant des radiographies du fémur
gauche (figure 8a) en raison d'un syndrome de masse droit suite à un traumatisme.
du mollet, indolore. Scanner (coupe transversale en
fenêtre osseuse (figure 8b)) complémentaire.
FIGURE 8a
Radiographie du tibia gauche de profil
Présence d'une lésion osseuse appendue à la face postérieure Radiographie du fémur droit de face
du tibia. Sa base d'implantation sur l'os est large. Il existe une Présence d'une lésion osseuse appendue à la face médiale du fémur.
continuité entre l'os cortical du tibia et celui de la lésion Sa base d'implantation sur l'os est étroite. Il existe une continuité
osseuse et entre l'os trabéculaire du tibia et celui de entre l'os cortical du fémur et celui de la lésion osseuse et
la lésion osseuse. entre l'os trabéculaire du fémur et celui de la lésion osseuse
POINTS-CLÉS OSTÉOCHONDROME SOLITAIRE

■ Tumeur osseuse bénigne recouverte d'une coiffe cartilagineuse
(exostose ostéocartilagineuse), parfois calcifiée
■ Atteinte fréquente des os longs (région métaphyso-
diaphysaire) : base d'implantation sur l'os porteur large
(ostéochondrome sessile) ou étroite (ostéochondrome
pédiculé) ; possible des extrémités, du bassin, de la scapula ou
du rachis (arc postérieur +++).
■ Continuité cortico-trabéculaire entre l'os porteur et
l'ostéochondrome (en radiographie et/ou au scanner) +++.
■ Coiffe cartilagineuse épaisse (1 à 2 cm) chez le sujet
jeune (avant soudure du cartilage de croissance), fine
(< 1 cm) voire absente chez l'adulte.
■ Coiffe cartilagineuse visible en IRM (hypersignal T2) ou si
elle est superficielle, en échographie (bande hypoéchogène).
■ Lésion habituellement asymptomatique. Dans le cas
contraire, penser à rechercher une complication : fracture
(ostéochondrome pédiculé) ; une néo-bursite de voisinage ;
une compression vasculo-nerveuse ou tendino-musculaire
ou beaucoup plus rarement, une dégénérescence.
■ La dégénérescence (moins de 1 % des cas) aboutit à un
chondrosarcome : y penser notamment si douleurs
inexpliquées, topographie axiale, coiffe cartilagineuse épaisse
ou augmentation de taille de l'ostéochondrome après la fin
Med-Line
FIGURE 8b de la croissance osseuse.

■ Forme particulière = maladie des exostoses multiples (ou
Scanner du tibia
maladie de Bessel Hagen) (risque accru de dégénérescence
© Éditions
La continuité cortico-trabéculaire entre l'os porteur

I et l'ostéochondrome est encore mieux visible. maligne).

Item 307

fl Diagnostiquer un kyste essentiel
Garçon de 12 ans réalisant des Homme de 26 ans réalisant des radiographies de la

radiographies du bras droit en raison cheville droite (figure 11a) en raison d’une entorse.
de douleurs à la suite d'une chute. IRM (coupe sagittale T2 (figure 11b)) complémentaire.
Radiographie
de l'humérus
droit de face
Présence d'une
lésion
ostéolytique
humérale,
métaphyso-
diaphysaire,
centrée, bien
limitée
(notamment
à sa partie
inférieure (tête Radiographie du calcanéus droit de profil
de flèche)), Lésion ostéolytique de la partie antérieure du calcanéus,
d'aspect bien limitée, associée à un liseré péri-lésionnel
LOCOMOTEUR
pluriloculaire. d'ostéocondensation réactionnelle.
Expansion
osseuse
associée,
responsable
d'un
amincissement
des corticales
humérales,
et présence
d'un trait
de fracture
(flèche).
POINTS-CLÉS KYSTE ESSENTIEL

■ Tumeur osseuse bénigne du sujet jeune, plus souvent
un garçon.
IRM du calcanéus droit
■ Avant soudure du cartilage de croissance, atteinte
Le signal de la lésion osseuse est de type liquidien
fréquente des os longs (région métaphyso-diaphysaire (hypersignal T2 intense), kystique. Présence par ailleurs
voire diaphysaire) : extrémité supérieure de d'un niveau liquide-liquide (flèche).
l'humérus (+++) ou du fémur.
■ Après soudure du cartilage de croissance, atteinte
fréquente du calcanéus et de l'os iliaque.
■ Sur les radiographies, présence d'un liseré dense
aux extrémités du kyste, notamment au versant
diaphysaire (signe du « fond de coquetier »).
Med-Line
■ IRM indiquée en cas de doute diagnostique (signal de

type liquidien en T2 avec parfois niveau liquide-liquide).
© Éditions

251 ◄
Diagnostiquer un kyste osseux anévrysmal
Homme de 25 ans réalisant des radiographies du genou droit (figure 12a) en raison de douleurs. Scanner (coupe
transversale en fenêtre osseuse (figure 12b)) et IRM (coupes transversales T1 sans et après injection intraveineuse
de gadolinium (figure 12c) ; coupe sagittale T2 avec suppression du signal de la graisse (figure 12d)) complémentaires.
FIGURE 12a
Radiographie du genou droit de face
Lésion ostéolytique tibiale, métaphysaire, excentrée, bien
limitée.
Med-Line
© Éditions

^Tumeurs des os primitives et secondaires
EL Diagnostiquer un kyste osseux anévrysmal (suite)
Femme de 19 ans réalisant des radiographies du rachis thoracique

(figure 13a) pour douleurs rachidiennes et compression médullaire.
IRM (coupes transversales T2 et T1 après injection intraveineuse de
gadolinium (figure 13b)) complémentaire.
IRM centrée sur T7

La lésion occupe le corps vertébral et l'arc postérieur droit. Elle est constituée
Radiographie du rachis thoracique de face de multiples logettes dont le contenu apparaît en hyposignal T1 et
Présence d'un tassement vertébral asymétrique les parois se rehaussent après injection de gadolinium. Présence
du corps vertébral de T7. Ostéolyse de la partie de plusieurs niveaux liquide-liquide (têtes de flèche), déclives, en T2. La
latérale droite du corps vertébral avec disparition lésion est responsable d'une compression du cordon médullaire (astérisque).
du pédicule droit.
LOCOMOTEUR
POINTS-CLÉS KYSTE OSSEUX ANÉVRYSMAL
■ Pseudotumeur osseuse bénigne du sujet jeune, (tumeur à cellules géantes +++, chondroblastome,
constituée de multiples cavités kystiques remplies ostéoblastome ...) ou plus rarement maligne
d'un liquide hématique (ostéosarcome, chondrosarcome, fibrosarcome ...).
■ Atteinte fréquente des os longs (région métaphyso- ■ Intérêt éventuel du scanner pour démontrer la fine
diaphysaire), du rachis (arc postérieur +++) ou des os coque osseuse périphérique
plats (bassin) mais tous les os peuvent être touchés. ■ Aspect évocateur en IRM : multiples logettes
■ Lésion isolée (KOA primitif) ou associée à une autre liquidiennes comportant des niveaux liquide-liquide
tumeur osseuse (KOA secondaire), à rechercher déclives (à rechercher dans le plan perpendiculaire à la
systématiquement en imagerie : tumeur bénigne table d'examen, après au moins 10 minutes de déclivité).
Diagnostiquer un kyste osseux épidermoïde
Homme de 36 ans, travailleur manuel, réalisant des radiographies

du pouce droit pour tuméfaction modérément douloureuse.
Radiographie du pouce droit de face

Présence d'une lésion ostéolytique de la phalange distale,
s'accompagnant d'une interruption de la corticale dorsale.
Les contours lésionnels sont nets (liseré d'ostéocondensation
réactionnelle).
POINTS-CLÉS KYSTE OSSEUX ÉPIDERMOÏDE

■ Tumeur osseuse bénigne développée au voisinage
du revêtement cutané, plus fréquente chez l'homme,
Med-Line
travailleur manuel.
■ Origine congénitale (crâne) ou acquise (phalange
distale), par inclusion intra-osseuse, post
© Éditions
traumatique, de tissu épithélial.

[Jj] Diagnostiquer un kyste mucoïde intra-osseux (« ganglion cyst »)
Homme de 51 ans réalisant des radiographies du genou

droit (figure 15a) en raison de douleurs mécaniques.
IRM (coupes frontales T1, T2 et T1 après injection
intraveineuse de gadolinium et suppression du signal
de la graisse (figure 15b)) complémentaire.
Radiographie du genou droit de face

Présence d'une lésion ostéolytique tibiale, métaphyso-
épiphysaire, centrée, bien limitée (liseré péri-lésionnel
d'ostéocondensation réactionnelle), centrée sur le processus
inter-tubérositaire (astérisque). Arthrose fémoro-tibiale médiale
et chondrocalcinose articulaire (flèche) associées.
FIGURE 15a
IRM du genou droit

Lésion mtra-osseuse de type liquidien (hyposignal T1, hypersignal T2, rehaussement de la paroi et des septas intra-lésionnels)
communiquant avec l'articulation au niveau du processus inter-tubérositaire.
POINTS-CLÉS KYSTE MUCOÏDE INTRA-OSSEUX « GANGLION CYST »

■ Pseudotumeur osseuse bénigne, fréquente, développée ■ Signal de type liquidien en IRM
au voisinage d'une articulation, en zone sous- ■ Opacification retardée (si coupes tardives,
chondrale (recouverte de cartilage) ou non. 2 à 4 heures après l'opacification articulaire)
■ Parois fibreuses ; contenu liquidien (liquide synovial en arthroscanner car contenu visqueux.
concentré) avec parfois, présence de gaz intra-kystique.
EL Diagnostiquer un lipome osseux
Homme de 39 ans réalisant des radiographies du calcanéus

droit dans les suites d'un traumatisme.
POINTS-CLÉS LIPOME OSSEUX
■ Lésion osseuse bénigne, rare.

■ Atteinte possible de tous les os (calcanéus, fémur
proximal +++).
■ Contenu graisseux avec calcifications centrales
Med-Line
très denses (+++) correspondant à de la nécrose

FIGURE 16 partiellement calcifiée.
Radiographie du calcanéus droit de profil
© Éditions
■ Aspect radiographique parfois suffisant (calcanéus).

Présence d'une lésion ostéolytique calcanéenne, bien ■ Scanner et IRM : contenu majoritairement graisseux.
limitée, renfermant des calcifications centrales, très denses.

Diannostiniipr un défect cortical et un fibrome non ossifiant
Garçon de 15 ans, asymptomatique,

réalisant des radiographies du fémur
droit (figure 17a) à la suite d'un
traumatisme. Scanner (coupe
transversale en fenêtre osseuse
Radiographie du fémur droit de face

Lésions ostéolytiques fémorales
diaphysaire (flèche) et métaphysaire
(tête de flèche), excentrées, allongées
dans l'axe de l'os. Les contours
lésionnels sont nets, condensés
La lésion osseuse diaphysaire, la plus
volumineuse, amincit et souffle
la corticale médiale (flèche).
FIGURE 17a FIGURE 17b
Scanner du fémur droit
Le défect cortical est bien visible (têtes de flèches),
de même que l'extension multilobulée dans l'os spongieux
et le liseré d'ostéocondensation réactionnelle
POINTS-CLÉS DÉFECT CORTICAL ET FIBROME NON OSSIFIANT

■ Tumeurs fibreuses bénignes des os longs, fréquentes, ■ Atteinte fréquente des os longs (région métaphyso-
LOCOMOTEI
uniques ou multiples, s'observant exclusivement chez le diaphysaire) : genou (+++).
sujet jeune ■ Aspect radiographique caractéristique et suffisant
■ Si lésion asymptomatique ou de taille inférieure à 2 cm (abstention thérapeutique).
- défect cortical (« cortical defect ») ; si lésion ■ Résorption spontanée au cours du temps.
symptomatique ou de taille supérieure à 2 cm = fibrome
non ossifiant.
Diagnostiquer un desmoid périoste
Garçon de 13 ans, sportif, réalisant des radiographies

du fémur droit suite à un traumatisme.
Radiographie du fémur droit de %

Présence de petits spiculés osseux (flèche) à la face
postérieure de la métaphyse fémorale distale médiale
POINTS-CLÉS DESMOID PÉRIOSTÉ
■ Tumeur osseuse bénigne, sous-périostée, de la face

postéro-médiale de la métaphyse fémorale
distale Elle résulterait de microtractions répétées
sur l'insertion distale du muscle grand adducteur.
Med-Line
■ Ostéolyse corticale focale associée à une réaction

périostée compacte ou spiculée.
■ Aspect radiographique caractéristique
© Éditions
et suffisant (abstention thérapeutique).

] Diagnostiquer une tumeur à cellules géantes
Femme de 61 ans réalisant des radiographies du Femme de 28 ans réalisant des radiographies du
poignet droit pour douleurs chroniques invalidantes. rachis (figure 20a) pour rachialgies chroniques,
d'aggravation brutale. Scanner (coupe transversale
en fenêtre osseuse (figure 20b)) complémentaire.
FIGURE 20a
Radiographie de la charnière thoraco-lombaire de profil
Radiographie du poignet droit de face Ostéolyse du corps vertébral de L1 responsable d'un tassement
Présence d'une lésion ostéolytique du radius, épiphyso-
vertébral.
métaphysaire, excentrée, amincissant la corticale latérale.
Les contours lésionnels sont assez nets mais il n'existe pas
de liseré d'ostéocondensation réactionnelle Le contenu
lésionnel revêt un aspect pseudo-trabéculaire.
TUMEUR À CELLULES GÉANTES (TCG)
■ Tumeur osseuse bénigne de l'adulte, presque toujours

unique.
■ Atteinte excentrée des os longs (région épiphyso-
métaphysaire) le plus souvent ; du rachis (corps FIGURE 20b
vertébral +++) plus rarement. Scanner centré sur L1
■ Absence de calcifications intra-lésionnelles Il existe une importante ostéolyse du corps vertébral, étendue
(radiographie, scanner). aux pédicules et au mur postérieur, mais un relatif respect
■ Aspect parfois agressif : contours mal limités ; des corticales (mur postérieur excepté), contrastant avec
extension dans les tissus mous (IRM). l'importance de l'ostéolyse vertébrale (aspect d'évidement
Med-Line
■ Aspect parfois évocateur au rachis (évidement

vertébral). Il persiste quelques travées osseuses intra-
lésionnelles épaissies
vertébral similaire à celui rencontré dans le
© Éditions
plasmocytome ou le myélome multiple).

Item 307

Diagnostiquer un hémangiome
Homme de 50 ans, aux antécédents de cancer pulmonaire,

réalisant une IRM du rachis (coupe sagittale T1) pour
recherche de localisations osseuses vertébrales.
IRM du rachis thoracique

Découverte fortuite d'une lésion graisseuse (hypersignal T1) du corps
vertébral de T11 Quelques travées osseuses verticales épaissies
(flèche) sont spontanément visibles.
15
Femme de 49 ans réalisant des radiographies du rachis (figure 22a)
en raison de douleurs lombaires hautes. Scanner (coupe transversale
en fenêtre osseuse (figure 22b)) et IRM (coupes sagittales T1, T2 :
et T1 après injection intraveineuse de gadolinium (figure 22c)
et transversale T1 après injection intraveineuse de gadolinium
(figure 22d)) complémentaires. ;
L0C0M0TEUI
FIGURE 22c
Radiographie du rachis lombaire haut profil

Aspect de striation de l'ensemble du corps vertébral de L1, en
rapport avec un épaississement des travées osseuses verticales
FIGURE 22a
IRM lombaire
Med-Line
L'ensemble du corps vertébral de L1 apparaît en hyposignal T1,

hypersignal T2 et se rehausse après injection de gadolinium. L'aspect
Scanner centré sur L1 strié est mieux visible en T2. L'aspect ponctué est visible sur la coupe
© Éditions
La section des travées osseuses verticales épaissies est transversale, de même que l'extension au sein du canal rachidien
responsable d'un aspect ponctué caractéristique. (flèches) et dans les tissus mous paravertébraux (têtes de flèches).
POINTS-CLÉS HÉMANGIOME
■ Tumeur osseuse bénigne, fréquente, volontiers multiple. ■ Radiographie : striation verticale focale ; parfois
■ Atteinte très fréquente des vertèbres (étage thoracique ostéolyse du corps vertébral et/ou de l'arc postérieur
(hémangiome agressif).
■ En fonction de la symptomatologie clinique, on distingue ■ Scanner : aspect ponctué du corps vertébral et/ou
3 types d'hémangiomes vertébraux : de l'arc postérieur, plus ou moins étendu.
• l'hémangiome asymptomatique, de découverte ■ Signal variable en IRM : graisseux (hypersignal T1),
fortuite (+++). « vasculaire » (hyposignal T1 sans injection, hypersignal
• l'hémangiome douloureux. T1 après injection) ou mixte ; présence (hémangiome
• l’hémangiome agressif, associé à des symptômes agressif) ou absence (hémangiome
neurologiques (compression médullaire ou radiculaire). asymptomatique/douloureux) d'une infiltration
épidurale ou paravertébrale
E Diagnostiquer un chordome
t Homme de 52 ans réalisant des radiographies du bassin

; (figure 23a) en raison de douleurs sacro-coccygiennes et de
• troubles vésico-sphinctériens. IRM (coupes transversales T1
• (figure 23b) et T2 (figure 23c)) complémentaire.
FIGURE 23b
FIGURE 23a
Radiographie du sacrum de profil FIGURE 23c
Ostéolyse de la région sacro-coccygienne IRM du sacrum
Présence d'une volumineuse masse tumorale, centrale, bien
limitée, plurilobulée, étendue aux tissus mous adjacents.
Le contenu est hétérogène, hyposignal T1 ; hypersignal T2.
Med-Line
© Éditions

Item 307

Diagnostiquer un chordome (suite)
Femme de 43 ans réalisant un scanner du bassin

(reconstruction frontale oblique en fenêtre
osseuse) pour syndrome de la queue de cheval.
POINTS-CLÉS CHORDOME
■ Tumeur osseuse maligne de bas grade, d'évolution
lentement progressive (diagnostic souvent tardif),
développée aux dépens de résidus notochordaux.
■ Topographie médiane : sacrum et région sphéno-
occipitale principalement mais le reste du rachis peut
être affecté (corps vertébral ± arc postérieur).
■ Lésion ostéolytique centrale souvent de grande taille
lors du diagnostic initial.
■ Extension dans les tissus mous adjacents
Scanner du sacrum plurilobulée voire à type de « pseudopodes »
Présence d'une lésion ostéolytique du sacrum, étendue à (bien visible en IRM).
l'aile iliaque gauche et de quelques débris osseux intra-lésionnels, ■ Présence de débris osseux intra-lésionnels (bien
périphériques (flèches). Notez l'extension tumorale à type visibles au scanner).
de « pseudopodes » (têtes de flèches) dans les tissus mous
.-J Diagnostiquer une énostose (îlot condensant bénin)
LOCOMOTEUR
• Femme de 42 ans réalisant une radiographie du bassin (figure 25a) dans le cadre de douleurs de la hanche droite.
I Scanner (reconstruction frontale oblique en fenêtres osseuses (figure 25b)) complémentaire.
Radiographie du bassin de face Scanner de l'articulation sacro-iliaque droite

Présence d'une lésion ostéocondensante arrondie, homogène, La lésion ostéocondensante est adossée à la corticale de l'aile
bien limitée, de la partie distale de l'aile iliaque droite. iliaque. Ses contours sont nets, finement spiculés
POINTS-CLÉS ÉNOSTOSE (ÎLOT CONDENSANT BÉNIN)
■ Plage d'os compact, mature, au sein de l'os trabéculaire, (si nécessaire).

Med-Line
pouvant siéger n'importe où et se voir à tout âge. ■ Principal diagnostic différentiel chez le sujet d'âge mûr :
■ Parfois de grande taille (énostose géante). métastase ostéocondensante (mais contenu moins dense
■ Aspect radiographique souvent caractéristique et et contours plus flous).
© Éditions
suffisant : contours spiculés, bien visibles au scanner

Femme de 34 ans, asymptomatique,
réalisant une radiographie de thorax
pour la médecine du travail (figure 27a).
Scanner (reconstruction frontale oblique
en fenêtres osseuses (figure 27b))
complémentaire.
Radiographie de thorax de face (figure 27a)

et scanner complémentaire (figure 27b)
Expansion osseuse régulière, fusiforme,
de l'arc postérieur de deux côtes adjacentes.
Notez l'aspect en « verre dépoli »
du contenu de l'une des deux côtes.
Femme de 38 ans réalisant

des radiographies du crâne
(figure 28a) pour
déformations osseuses
de la voûte crânienne.
Scanner (coupe transversale
en fenêtres osseuses

Multiples lésions ostéolytiques de
la voûte crânienne, cerclées d'un
liseré périphérique épais
d'ostéocondensation
réactionnelle
Scanner du crâne
Le caractère expansif des lésions osseuses est bien visible (bombement et amincissement
de la table externe) de même que leur contenu dense, en « verre dépoli ».
POINTS-CLÉS DYSPLASIE FIBREUSE

■ Dysplasie osseuse non héréditaire (mutation génique). ■ Forme polyostotique . découverte à l'occasion de déformations
■ Production par les ostéoblastes d'un os anormal, ou de fractures osseuses ; atteinte fréquente du crâne.
constitué de tissu fibreux et parfois, de cartilage hyalin ■ Dégénérescence sarcomateuse possible mais rare.
pouvant se calcifier, et de plages kystiques. ■ Formes particulières :
■ Forme monostotique (la plus fréquente) : découverte - syndrome de Mazabraud : dysplasie fibreuse polyostotique
fortuite le plus souvent ; atteinte fréquente des côtes + myxomes intramusculaires (risque accru de dégénérescence
Med-Line
et des os longs (fémur, tibia ; région diaphysaire). sarcomateuse),

■ Contenu en « verre dépoli » +++ (bien visible au - syndrome de McCune Albright : dysplasie fibreuse polyosto
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scanner) ; parfois liseré péri-lésionnel dense, épais, tique + taches cutanées « café au lait » + puberté précoce.
ou expansion osseuse associée.
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Item 307

Diagnostiquer une histiocytose X
Garçon de 5 ans réalisant des

radiographies du squelette entier
(figures 29 a,b,c), suite à la
découverte de tassements vertébraux
sur les radiographies, à l'origine de
douleurs rachidiennes.
LOCOMOTEUR
Radiographies du rachis thoraco-lombaire de face et de profil
Présence de tassements vertébraux « en galette » (vertebra plana) des corps
vertébraux de T12 et L3 évoquant une histiocytose X. Les pédicules des vertèbres
tassées et les disques intervertébraux adjacents sont respectés.

Volumineuse lacune ostéolytique,
« à l'emporte-pièce », du versant
pariétal de la voûte crânienne
(astérisque).
Radiographie du membre
inférieur droit de face
Multiples lésions
ostéolytiques de l'ensemble du
membre inférieur (acétabulum
compris) avec appositions
périostées u ni lamellaires (flèche)
associées.
POINTS-CLES HISTIOCYTOSE X IIMMH

■ Autres dénominations : histiocytose langerhansienne, ■ Atteinte osseuse : voûte du crâne ; os longs ; rachis ; os
granulome éosinophile (anatomopathologie). plats +++.
■ Polymorphisme clinique (3 formes) : ■ Aspect variable en imagerie (lésion ± agressive), parfois
• granulome éosinophile (atteinte osseuse) +++ ; grand caractéristique : lacunes « à l'emporte-pièce » de la
enfant, voûte crânienne ; tassement vertébral « en
• maladie de Hand-Schüller-Christian (atteinte galette » (vertebra plana) ; aspect « inflammatoire »
Med-Line
de la base du crâne) ; enfant plus jeune, de la mœlle osseuse ± des tissus mous en IRM
• maladie de Letterer-Siwe (atteinte des viscères mais le diagnostic de certitude repose
© Éditions
abdominaux) ; enfant plus jeune. sur l'anatomopathologie

Item 31
B) Tumeurs osseuses primitives malignes

] Diagnostiquer un ostéosarcome
Garçon de 13 ans réalisant des radiographies

du fémur droit (figure 30a) pour douleurs et
tuméfaction. IRM (coupe frontale T1 après
injection intraveineuse de gadolinium
Radiographie du fémur droit de face

Présence d'une lésion ostéolytique fémorale,
métaphyso-diaphysaire, excentrée, mal limitée.
Tuméfaction des tissus mous adjacents et présence
d'un éperon de Codman (flèche), évocateur
du caractère malin de la lésion osseuse.
Femme de 31 ans réalisant des radiographies FIGURE 30a FIGURE 30b

du fémur gauche (figure 31a) pour douleurs et IRM du fémur gauche
inflammation locale. IRM (coupe sagittale T1 Présence d'une métastase fémorale (flèche) ou « skip
(figure 31b)) complémentaire. métastase », à distance de la tumeur (astérisque).
Gd
Radiographies du fémur gauche de profil IRM du fémur droit

Présence d'une lésion ostéocondensante fémorale, Le degré d'envahissement de la moelle osseuse et des
métaphyso-diaphysaire, centrée, mal limitée. tissus mous adjacents est bien visible, de même que
Ostéocondensation associée, de type « nuageux », l'extension transphysaire (astérisque).
dans les tissus mous adjacents (tètes de flèches).
POINTS-CLÉS OSTÉOSARCOME
■ Tumeur osseuse maligne la plus fréquente. • la recherche de métastases dans le même os ou dans
■ Atteinte plus fréquente des os longs (région l'os de voisinage (« skip métastases »).
métaphysaire) chez un sujet jeune : ostéosarcome • la détection d'une éventuelle extension intra-
de novo ; ou des os plats (bassin) chez un sujet âgé : articulaire
ostéosarcome secondaire (irradiation, maladie de Paget). ■ Imagerie complémentaire pour recherche de métastases
■ Aspect radiographique variable : ostéolytique, à distance.
ostéocondensant ou mixte avec réaction périostée ■ Formes particulières :
fréquente, perpendiculaire au grand axe de l'os : en • ostéosarcomes de surface : parosté, développé à
« rayons de soleil » (spiculés osseux divergents) ou en partir de la couche superficielle du périoste (présence
« poils de brosse » (spiculés osseux parallèles) et d'une zone de clivage entre la tumeur et l'os porteur en
parfois, triangle de Codman (surélévation triangulaire imagerie) ou périosté, développé à partir de la couche
du périoste). profonde du périoste (absence de zone de clivage entre
■ Scanner : degré de destruction cortico-trabéculaire. la tumeur et l'os porteur en imagerie) ;

■ IRM en préopératoire pour : • ostéosarcome télangiectasique : forme plurikystique
• le degré d'envahissement de la mœlle osseuse d'ostéosarcome pouvant mimer en imagerie un kyste
et des tissus mous adjacents. osseux anévrysmal.

Item 307

Q Diagnostiquer un chondrosarcome
Homme de 58 ans réalisant des radiographies de la hanche gauche

(figure 32a) en raison d'une impotence articulaire croissante. IRM
(coupes frontales T1, T2 avec suppression du signal de la graisse
et T1 après injection intraveineuse de gadolinium (figure 32b))
complémentaire.
FIGURE 32b
IRM de la hanche gauche
FIGURE 32a Présence d'une lésion plurilobulée, en hyposignal T1, hypersignal T2 franc,
Radiographie de la hanche gauche de face se rehaussant « en arcs et en anneaux » mais également par plages
Lésion ostéolytique, mal limitée, du versant médial après injection de gadolinium. Notez l'extension dans les tissus mous
de l'acétabulum (astérisque), d'aspect non spécifique. de la face endopelvienne du bassin (flèche).
Homme de 46 ans, aux antécédents d'enchondrome fémoral

droit, réalisant un scanner en raison de douleurs (figure 33a).
IRM (coupes sagittales T1, T2 et T1 après injection
intraveineuse de gadolinium (figure 33b)) complémentaire.
FIGURE 33b
IRM du fémur droit
La partie distale de l'enchondrome apparaît en hyposignal T1,
hypersignal T2 et se rehausse de manière hétérogène après injection
de gadolinium. Il existe un amincissement significatif des corticales ainsi
qu'une infiltration débutante des tissus mous adjacents, l'ensemble
évoquant une dégénérescence maligne de l'enchondrome. La partie
FIGURE 33a proximale de l'enchondrome demeure calcifiée (astérisques).
Scanner du fémur droit

Disparition des calcifications (astérisque) de la partie postérieure
de l'enchondrome associée à une ostéolyse corticale postérieure
évoquant une dégénérescence maligne de l'enchondrome.
Femme de 32 ans, aux antécédents d'ostéochondrome de la

branche ischio-pubienne droite, réalisant une IRM du bassin
(coupe transversale T2) en raison de douleurs de l'aine droite.
Med-Line
IRM du bassin
Volumineuse coiffe cartilagineuse, en hypersignal T2 (têtes de
flèches), surmontant l'ostéochondrome de la branche ischio-pubienne
© Éditions
droite (astérisque), évoquant une dégénérescence maligne

de l'ostéochondrome
263 ◄
POINTS-CLÉS CHONDROSARCOME
■ Tumeur osseuse maligne, fréquente, développée de novo péri-lésionnel précoce (intérêt des séquences
(chondrosarcome primitif) ou à partir d'une tumeur dynamiques), parfois en plages ou en nodules.
bénigne (enchondrome, ostéochondrome), d'une maladie Attention ! L'imagerie ne permet pas toujours de
de Paget ou dans les suites d'une irradiation différencier un enchondrome d’un chondrosarcome
(chondrosarcome secondaire) de bas grade : biopsie au moindre doute,
■ Atteinte fréquente des os longs (région métaphyso- CHIRURGICALE +++ (car risque d'ensemencement
diaphysaire) et des os plats +++ (bassin, côtes). du trajet si biopsie percutanée).
■ Aspect radiographique variable, fonction du grade • chondrosarcome de haut grade : aspect non spécifique.
de la tumeur. ■ Formes particulières :
■ Scanner : degré de destruction cortico-trabéculaire. • chondrosarcome périosté (chondrosarcome
■ Aspect IRM variable, fonction du grade de la tumeur : de surface) ;
• chondrosarcome de bas grade : aspect similaire à • chondrosarcome à cellules claires (région
celui de l'enchondrome mais rehaussement intra- et métaphyso-épiphysaire des os longs).
El Diagnostiquer un sarcome d'Ewing osseux
Garçon de 11 ans réalisant des radiographies du fémur Fille de 14 ans réalisant un scanner du bassin (coupe
droit (figure 35a) pour douleurs et tuméfaction transversale en fenêtres osseuses) pour douleurs et
palpable. IRM (coupe transversale T2 (figure 35b)) altération de l'état général.
complémentaire.
FIGURE 36
Scanner du bassin
Présence d'une lésion ostéocondensante de l'aile iliaque
gauche s'étendant à la partie latérale gauche du sacrum
(ostéolyse) et s'accompagnant d'une formation osseuse
FIGURE 35a réactionnelle (flèches). On devine une importante extension
tumorale dans les tissus mous adjacents (astérisques).
Radiographies du fémur droit de face et de profil
Présence d'une lésion ostéolytique fémorale, métaphyso-
diaphysaire, centrée, mal limitée, avec destruction de ia POINTS-CLÉS SARCOME D'EWING OSSEUX
corticale. Éperon de Codman (flèches) associé, évocateur
du caractère malin de la lésion osseuse. ■ Tumeur osseuse maligne du sujet jeune appartenant
au groupe des tumeurs neuroectodermiques
primitives (PNET).
■ Atteinte très fréquente des os longs (région
métaphyso-diaphysaire) ; fréquente des os plats
(bassin et côtes notamment).
■ Radiographies : ostéolyse cortico-trabéculaire
agressive ; réaction périostée fréquente,
plurilamellaire (« en « bulbe d'oignon ») ou moins
souvent, spiculée, et parfois, triangle de Codman.
■ Scanner : degré de destruction cortico-trabéculaire.
■ IRM en préopératoire pour :
• le degré d'envahissement de la mœlle osseuse et des
tissus mous adjacents (infiltration des tissus mous
marquée +++).
• la recherche de métastases dans le même os
ou dans l'os de voisinage (« skip métastases »).
• la détection d'une éventuelle extension intra-articulaire.
■ Imagerie complémentaire pour recherche de
Med-Line
métastases à distance.
FIGURE 35b ■ Forme particulière = sarcome d'Ewing périosté
IRM du fémur droit (atteinte corticale avec extension dans les tissus mous
© Éditions
Notez l'importance de l'extension tumorale dans les tissus mais sans atteinte médullaire).
mous adjacents (astérisques).

Item 307

II. TUMEURS DES OS SECONDAIRES
fl Diagnostiquer une métastase ostéolytique
Homme de 70 ans, aux

antécédents de cancer
pulmonaire, réalisant
des radiographies de
l’épaule droite (figure
37a) et du rachis
cervical (figures 37b)
pour douleurs
et hyperfixations
osseuses
scintigraphiques.
Scanner cervical
(coupes transversales
en fenêtre osseuse
et parties molles après
injection intraveineuse
d'iode (figure 37c))
complémentaire.
Radiographie de l'épaule
LOCOMOTEUR
droite de face
Présence de plusieurs
lésions ostéolytiques
(astérisques) de l'extrémité FIGURE 37b
proximale de l'humérus mais
également, de la scapula Radiographie du rachis cervical de profil
dont la corticale osseuse Tassement métastatique du corps vertébral
apparaît détruite. de C6 (tête de flèche) et probablement de T1,
ostéolyse débutante du corps vertébral de C7.
Scanner cervical
Celui-ci précise l'importance de la destruction
cortico-trabéculaire du corps vertébral (fenêtre
osseuse) et l'infiltration des tissus mous adjacents
(astérisque) (fenêtre parties molles injectées).
POINTS-CLÉS MÉTASTASE OSTÉOLYTIQUE

■ Aspects radiographiques : zone d'ostéolyse focale ou hyposignal T1, en hypersignal T2 et se rehausse après
diffuse dont les contours sont plus ou moins bien injection de gadolinium.
limités ; parfois associée à une masse des tissus mous. ■ Formes particulières :
Attention ! Une ostéolyse trabéculaire nécessite • métastase corticale (poumon +++, sein, rein) :
une perte osseuse d'au moins 30 à 50 % du contenu ostéolyse corticale d'un os long (fémur +++) ;
minéral osseux pour être visible en radiographie. • acrométastase (poumon +++, sein, rein) : ostéolyse
■ Intérêt de l'IRM pour préciser le degré d'infiltration de la des extrémités.
moelle osseuse ; la métastase ostéolytique est souvent en

Diagnostiquer une métastase ostéocondensante
Homme de 66 ans, aux antécédents

de cancer prostatique, réalisant des
radiographies du rachis (figures 38a,b)
et du bassin (figure 38c) pour douleurs
et altération de l'état général.
Radiographie du rachis thoraco-lombaire

de face et de profil
Présence, à l'étage thoraco-lombaire, de plusieurs
lésions ostéocondensantes bien limitées,
en nodules, en plages, ou intéressant l'ensemble
d'un corps vertébral (aspect de vertèbre « ivoire »).
Radiographie du bassin de face

Ostéocondensation de la branche ischio-
pubienne gauche. Notez, contrairement à la
maladie de Paget osseuse (cf. item correspondant),
l'absence d'épaississement cortico-trabéculaire
associé
FIGURE 38c
POINTS-CLÉS MÉTASTASE OSTÉOCONDENSANTE

Aspects radiographiques : zone d'ostécondensation focale de la moelle osseuse ; la métastase ostéocondensante
Med-Line
ou diffuse dont les contours sont bien limités, non spiculés est souvent en hyposignal T1, de signal variable en T2
(contrairement à l'énostose, cf. item correspondant) ; et se rehausse pas ou peu après injection de gadolinium.
parfois associée à une masse des tissus mous. ■ Forme particulière = vertèbre « ivoire »
© Éditions
■ Intérêt de l'IRM pour préciser le degré d'infiltration (ostéocondensation vertébrale diffuse).

Item 319
Lymphomes malins
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un lymphome malin.
Homme de 60 ans réalisant des radiographies de la cuisse gauche

(figure 1a) pour douleurs et impotence fonctionnelle. Scanner (coupes
transversales (figure 1b) en fenêtre osseuse et en fenêtre parties molles
après injection intraveineuse d'iode (figure 1c)) complémentaire.
LOCOMOTEUR
FIGURE 1a
Radiographies du fémur gauche de face et de profil
Présence d'une ostéolyse mitée de la partie moyenne de la
diaphyse fémorale, étendue aux corticales médiale et postérieure.
Absence d'apposition périostée
Scanner du fémur gauche

La coupe en fenêtre osseuse (figure 1b) précise l'importance de
la destruction corticale tandis que la coupe en fenêtre parties
POINTS-CLÉS LYMPHOME MALIN molles (figure 1c) révèle une très importante infiltration tumorale
des tissus mous adjacents (astérisques).
■ Hémopathie maligne caractérisée par la prolifération
monoclonale de cellules des lignées lymphocytaires B
ou T.
■ Atteinte osseuse systémique ou isolée (lymphome
osseux primitif).
■ Radiographies : normales ou ostéolyse agressive
(trabéculaire et corticale) sans réaction périostée.
Med-Line
■ Intérêt de l'IRM pour préciser le degré d'infiltration

de la mœlle osseuse et des tissus mous (infiltration
© Éditions
souvent importante et peu symptomatique)

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CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un myélome multiple des os.
Homme de 59 ans réalisant des radiographies

du crâne (figure 1a), du bassin (figure 1b) et du gril
costal (figure 1c) dans le cadre d'une suspicion
de myélome multiple des os.
Femme de 71 ans aux antécédents de myélome

multiple des os traité, réalisant une IRM du rachis
thoraco-lombaire (coupes sagittales T1, T2 (figure 2a)
et T1 après injection intraveineuse de gadolinium
(figure 2b)) pour compression médullaire.

Multiples lacunes « à l'emporte-pièce » de la voûte crânienne.
FIGURE 1b
Présence de multiples lacunes « à l'emporte-pièce » du bassin.
Érosions endostées associées du versant médial de la corticale
fémorale droite (flèches).
Gril costal IRM thoraco-lombaire dans le plan sagittal (figure 2a)

droit de face et transversal (figure 2b)
Multiples
Infiltration tumorale centrée sur l'arc postérieur de T4,
lacunes
s'accompagnant d'une importante épidurite postérieure
costales,
(astérisque) responsable d'une compression médullaire. Dans le
interrompant
plan transversal, l'épidurite postérieure (astérisque), compressive,
Med-Line
parfois la
est bien visible.
corticale
osseuse
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(flèche).
FIGURE 1c

Item 320
Femme de 41 ans, sans antécédents, réalisant des radiographies du rachis lombaire (figure 3a) en raison de douleurs.
Scanner (coupe transversale en fenêtres osseuses (figure 3b)) complémentaire.
Scanner de L4
L'évidement vertébral et la persistance de travées osseuses
épaissies (tête de flèche) sont mieux visibles, de même que
l'ostéolyse du mur vertébral postérieur.
Chez cette patiente, la lésion osseuse vertébrale était isolée
Radiographie de L4 de profil
(plasmocytome). L'aspect radiologique rappelle celui d'une tumeur
Aspect d'évidement vertébral avec relatif respect des corticales
à cellules géantes (cf. item 154, tumeurs des os primitives).
et persistance de quelques travées osseuses intra-lésionnelles
épaissies (flèche).
POINTS-CLÉS 7IYÉLOME MULTIPLE (MM) DES OS (OU MALADIE DE KAHLER)

■ Hémopathie maligne caractérisée par la prolifération ■ Intérêt éventuel du scanner pour apprécier le risque
monoclonale de plasmocytes tumoraux au sein de la fracturaire d'une lésion osseuse (degré de destruction
moelle osseuse hématopoïétique (sécrétion d'une cortico-trabéculaire).
immunoglobuline dans le sang circulant et/ou les urines). ■ Intérêt de l'IRM rachidienne si complication
■ L'imagerie du MM des os repose sur les radiographies neurologique (+++) ou pour apprécier, au rachis et au
(cf. classification de Durie et Salmon), d'autant que la bassin, l'infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse.
scintigraphie osseuse est peu sensible Attention ! L'IRM peut être normale en cas de MM.
■ Le bilan radiographique de base concerne le squelette ■ Formes particulières
axial (siège de la mcelle hématopoïétique) : crâne, gril • plasmocytome osseux (tumeur plasmocytaire sans
costal, rachis thoraco-lombaire, bassin, humérus et fémurs. extension systémique) : aspect radiologique parfois
■ Différents aspects radiographiques possibles évocateur : contraste entre évidement osseux et relatif
respect des corticales, persistance de travées osseuses
• multiples lésions ostéolytiques de contours nets (lacunes
« à l'emporte-pièce »), intra-lésionnelles épaissies ;
• MM condensant : lésions ostéocondensantes ou
• érosions osseuses endostées (os longs),
ostéocondensation diffuse ; isolément ou dans le cadre
• lésion(s) osseuse(s) expansive(s),
d'un POEMS syndrome (polyneuropathie (P),
• hypertransparence osseuse diffuse avec parfois

tassements vertébraux d'allure ostéoporotique, organomégalie (O), endocrinopathie (E), prolifération
• absence d'anomalie radiographique plasmocytaire monoclonale de type Ig M (M) et anomalies
cutanées (S pour skin).

Evaluation de la gravité et
recherche des complications précoces
CHAPITRE
► chez un polytraumatisé
chez un traumatisé des membres
OBJECTIFS
► Identifier les situations d'urgence.

chez un traumatisé du rachis
devant une plaie des parties molles
Homme de 35 ans, amené conscient aux urgences en matelas coquille pour douleurs rachidiennes lombaires hautes
et gonflement ecchymotique du talon droit suite à la chute d'une échelle. Des radiographies du rachis (figure 1a)
et de la cheville droite (figure 2a) sont réalisées. Scanner rachidien (coupe transversale (figure 1b) et reconstructions
frontale et sagittale (figure 1c) en fenêtre osseuse) et scanner de la cheville (coupe transversale (figure 2b)
et reconstruction frontale (figure 2c) en fenêtre osseuse) complémentaires.
FIGURE 1a
Radiographies de la charnière thoraco-lombaire de face et de
profil
Présence d'une fracture-tassement du plateau vertébral supérieur
de L2. Sur le cliché de face, notez la non visibilité d'une partie de
la corticale du plateau vertébral supérieur (flèches), enfoncée.
Radiographie de la cheville de profil

Présence d'une fracture articulaire, thalamique (flèches).
Scanner complémentaire
(figures 2b, c)
Il précise la topographie des
traits de fracture, confirme
l'atteinte articulaire
subtalaire postérieure
(flèche) et l'absence
d'enfoncement significatif
associé. L'articulation
subtalaire antérieure
est respectée. ST =
sustentaculum tali.
Med-Line
Scanner centré sur L2 (figures 1b, c)

Le trait de fracture intéresse la partie antérolatérale droite du corps
vertébral (flèches). Le mur postérieur et l'arc postérieur sont intacts
© Éditions
(fracture stable). Les reconstructions permettent déjuger de

l'importance du tassement vertébral associé. FIGURE 2c

Item 334
Évaluation de la gravité et
recherche des complications précoces
Homme de 28 ans, polytraumatisé à la suite d'un accident de moto, amené

inconscient aux urgences en état de choc hypovolémique. Une fois stabilisé sur
le plan hémodynamique, un examen tomodensitométrique complet est effectué,
comprenant un scanner du bassin (reconstructions en fenêtre osseuse à partir
des coupes abdominales (figure 3a)) et un scanner rachidien (coupe transversale
de T10 (figure 3b) et reconstructions frontale et sagittale (figure 3c)
en fenêtre osseuse).
LOCOMOTEUR
Scanner rachidien (figures 3b, c)
Fracture comminutive de T10 associant atteinte du corps vertébral,
de l'arc postérieur, du processus transverse droit et des arcs
Scanner du bassin postérieurs de côtes. Notez l'expulsion d'un fragment osseux de
Fracture de la partie postérieure de l'aile iliaque gauche (G) grande taille dans le canal rachidien. Les reconstructions montrent
associée à un élargissement de l'articulation sacro-iliaque adjacente l'élargissement du corps vertébral dans le plan frontal et
(disjonction). La fracture s'étend à la colonne acétabulaire l'amputation du canal rachidien dans le plan sagittal. L'arc
postérieure (flèche) ainsi qu'à sa surface articulaire. postérieur de la vertèbre sus-jacente est également fracturé.
POINTS-CLÉS TRAUMATISMES DES MEMBRES ET DU RACHIS

■ Traumatismes des membres • Dans un 2e temps, radiographies et/ou scanner pour
• Dans un 1er temps, évaluation clinique à la recherche rechercher des fractures-tassements, fractures-luxations
de complications générales (par ex, une hypovolémie), et entorses cervicales :
locorégionales (par ex, un syndrome de loge) et locales 1 patient conscient, non intoxiqué (alcool, drogue) :
(par ex, une lésion vasculaire ou neurologique). radiographies (face, face bouche ouverte centrée sur
• Dans un 2e temps, radiographies (2 incidences C2 et profil à l'étage cervical ; face et profil à l'étage
orthogonales minimum) pour rechercher des thoraco-lombaire). Scanner rachidien complémentaire
fractures ; préciser leur topographie (épiphyse, si radiographies anormales, douleurs rachidiennes
métaphyse, diaphyse) ; l'orientation des traits de à radiographies de mauvaise qualité
fracture (transversal, oblique, spiroïde ...) ; le nombre (par ex, charnière cervico-thoracique impossible
de fragments osseux ; le caractère déplacé ou non à dégager), dissociation radio-clinique (douleurs
rachidiennes intenses à radiographies normales).
de ces fractures ; leur participation articulaire
2 . patient inconscient, polytraumatisé ou conscient
éventuelle et l'existence d'une luxation articulaire
à haut risque de traumatisme rachidien, notamment
associée.
• Attention ! Penser à analyser soigneusement le cervical (accident de voiture à vitesse élevée, signes
cartilage de conjugaison si squelette immature (+++). neurologiques, fracture du bassin ou des membres ...) :
scanner rachidien d'emblée
• Intérêt éventuel du scanner, en complément des
radiographies, pour bilan lésionnel exhaustif ■ Intérêt de l'IRM si rachis neurologique à radiographies
(reconstructions multiplanaires +++). et scanner normaux ou si dissociation radio-clinique
(douleurs rachidiennes intenses à radiographies et scanner
■ Traumatisme du rachis
normaux).
• Dans un 1er temps, évaluation clinique à la recherche de
complications neurologiques (syndrome médullaire, déficit
neurologique, radiculalgie).

Grosse jambe rouge aiguë
CHAPITRE
► OBJECTIFS
► Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë.

► Identifier les situations d'urgence et planifier
Femme de 46 ans, aux antécédents de PR, effectuant une échographie leur prise en charge.
des mollets (coupes échographiques sagittales en mode panoramique
(figures 1a, b)) pour douleurs, gonflement et signes inflammatoires
locaux du côté droit.
Échographie du mollet droit

Kyste poplité rompu (astérisques), mal limité, en superficie du chef médial du muscle gastrocnémien. Notez l'infiltration sous-cutanée (flèche)
à la partie distale du kyste. CFM = condyle fémoral médial.
FIGURE 1b
Échographie du mollet gauche
Présence, du côté opposé, d'un kyste poplité non compliqué, à la partie profonde du chef médial du muscle gastrocnémien. Son contenu est
hétérogène. Notez, par comparaison au côté droit, le caractère bien limité du kyste et de son extrémité distale. CFM = condyle fémoral médial.
POINTS-CLÉS GROSSE JAMBE ROUGE AIGUË

■ Diverses étiologies possibles, parfois associées : ■ Kyste poplité (ou kyste de Baker) :
dermo-hypodermites infectieuses (érysipèle +++), dermo- • Kyste synovial résultant d'une communication entre la
hypodermites inflammatoires sur insuffisance veineuse, capsule articulaire postérieure du genou et la bourse
thrombose veineuse (superficielle) (cf. item correspondant), commune du chef médial du muscle gastrocnémien
lymphangite, kyste poplité rompu... et du muscle semi-membraneux.
■ Intérêt éventuel de l'échographie pour diagnostiquer • Primitif (enfant et adolescent) ou secondaire à une
un kyste poplité rompu
pathologie articulaire (adulte).

• Parfois compliqué : pseudothrombophlébite en rapport
avec une rupture du kyste poplité ou une compression
veineuse par le kyste poplité.

Item 349
Infection aiguë des parties molles

। (abcès, panaris, phlegmon des gaines)
L OBJECTIFS
► Diagnostiquer une infection aiguë des parties

Homme de 51 ans, opéré récemment d'une hernie discale L4-L5 molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines).
sur canal lombaire étroit, se plaignant de lombalgies intenses dans ► Identifier les situations d'urgence et planifier
un contexte d'hyperthermie. IRM (coupes sagittales T1, T2 avec leur prise en charge.
suppression du signal de la graisse et T1 après injection intraveineuse
de gadolinium (figure la) et transversale T1 après injection
intraveineuse de gadolinium (figure 1b)) complémentaire.
LOCOMOTEUR
IRM du rachis lombaire (figures 1a, b)
Présence, à hauteur de la laminectomie, d'une volumineuse collection des
tissus mous postérieurs (astérisques), à contenu liquidien (hypersignal T2)
et parois épaisses, se rehaussant après injection de gadolinium, évoquant
un abcès. La ponction-aspiration échoguidée a permis d'isoler un staphy
locoque doré. Notez également la présence d'un petit abcès épidural (flèche).
Femme de 62 ans, immunodéprimée, effectuant

une échographie de la main droite (coupe sagittale
en mode Doppler énergie de la paume (figure 2))
pour douleurs de la paume et gêne à la mobilisation
des doigts.
FIGURE 1b
POINTS-CLÉS
INFECTION AIGUË DES PARTIES MOLLES
■ Urgence médicale ou chirurgicale mais intérêt éventuel

Échographie de la main droite

de l'imagerie (échographie si infection superficielle ou
Présence d'un épanchement (astérisques) dans la gaine synoviale
IRM si infection profonde) pour apprécier le caractère
des tendons des muscles fléchisseurs superficiel (fs) et profond (fp)
des doigts traduisant un phlegmon des gaines. Les tendons sont collecté ou non de l'infection ; son extension
continus. Une prise en charge chirurgicale urgente a été réalisée.
iërrn
Rachialgie
CHAPITRE
P OBJECTIFS
► Diagnostiquer une rachialgie.

Homme de 67 ans effectuant des radiographies du rachis cervical ► Argumenter l'attitude thérapeutique
(figure 1a) pour cervicalgies chroniques et maladresse des mains
et des doigts. Une IRM cervicale (coupe sagittale T2 (figure 1b))
complémentaire est effectuée.
Homme de 59 ans effectuant des

radiographies du rachis (figure 2)
pour douleurs rachidiennes
lombaires mécaniques.
Radiographie du
rachis cervical de profil
(figure 1a)
Pincement discal
pluriétagé, notamment
aux étages C3-C4,
C5-C6 et C6-C7, avec
antélisthésis de C3
d'origine dégénérative,
zygapophysaire. Notez
par ailleurs l'aspect de
canal cervical étroit
(difficulté à placer
visuellement un corps
vertébral dans le canal
cervical).
FIGURE 2
Radiographie du rachis lombaire de profil
Pincement discal pluriétagé avec ostéophytose marginale
antérieure et phénomène du vide intradiscal (flèches)
témoignant d'une discarthrose pluriétagée. Notez également
arthrose zygapophysaire lombaire basse et le discret
antélisthésis de L3, dégénératif
POINTS-CLÉS RACHIALGIE
■ Origine dégénérative (arthrose) fréquente.
■ Radiographies (+++) : face, profil (et 3/4 au rachis
cervical) pour éliminer une rachialgie sympto
matique : tumorale, infectieuse ... (et apprécier le
retentissement sur les trous de conjugaison à l'étage
cervical).
■ Imagerie complémentaire éventuelle pour préciser
Med-Line
IRM complémentaire (figure 1b) les éléments osseux ou calcifiés responsables d'un
Le canal cervical est étroit, en outre rétréci à différents étages, en rétrécissement canalaire (scanner) ou pour apprécier le
© Éditions
particulier en C3-C4 où il existe un hypersignal T2 intramédullaire retentissement sur le contenu du canal rachidien (IRM).
(flèche) témoignant d'une myélopathie cervicarthrosique.

Item 199
j. Algodystrophie (Syndrome douloureux

1 P régional complexe) OBJECTIFS
► Diagnostiquer
; Homme de 55 ans, sans antécédent, réalisant des radiographies de la hanche gauche (figures 1a, une algodystrophie.
; b, c) pour douleurs permanentes, impotence fonctionnelle et boiterie. La scintigraphie osseuse
j révèle une hyperfixation intense de la tête fémorale. IRM de la hanche gauche (coupes frontale
: T2 avec suppression du signal de la graisse (figure 1d) et sagittales T1, T2 et T1 après injection
: intraveineuse de gadolinium et suppression du signal de la graisse (figure 1e)) complémentaire.
Radiographies du bassin de face et des hanches droite et gauche de face (figures 1a, b, c)
Hypertransparence osseuse de la tête fémorale gauche, par comparaison au côté opposé. La lame osseuse sous-chondrale est à peine
visible. L'interligne articulaire est normal ; il n'y a pas d'érosion osseuse.
LOCOMOTEUR
IRM de la hanche gauche (figures 1d, e)
La coupe frontale révèle un œdème intra-osseux de la tête fémorale, étendu au col fémoral (astérisques), associé à un épanchement articulaire.
Les coupes sagittales objectivent une réaction œdémato-inflammatoire de la moelle osseuse de la tête fémorale, associée à un épanchement
et à une synovite réactionnels (flèches).
POINTS-CLES ALGODYSTROPHIE
Femme de 48 ans, aux antécédents d'entorse latérale, ■ Dénomination actuellement retenue : syndrome
réalisant des radiographies de la cheville droite (figure 2) douloureux régional complexe de type 1 (SDRC 1).
pour douleurs, gonflement, rougeur cutanée et impotence ■ Anciennes dénominations : algoneurodystrophie,
fonctionnelle évoquant une algodystrophie. La scintigraphie dystrophie sympathique réflexe, ostéoporose transitoire...
osseuse révèle une hyperfixation locorégionale marquée. ■ Étiologie inconnue ; parfois facteur déclenchant
(traumatisme, intervention chirurgicale, accouchement
Radiographie de (hanche)...).
l'arrière-pied droit
■ Radiographies : normales (au début de l'évolution) ;
de profil (figure 2)
Hypertransparence hypertransparence osseuse à prédominance sous-
osseuse diffuse, chondrale, homogène (hanche) ou hétérogène,
hétérogène, « mouchetée » (autres articulations). Interlignes
« mouchetée », du articulaires respectés (+++).
calcanéus, du talus ■ IRM : si confirmation diagnostique nécessaire : réaction
et du tarse. Notez
œdémato-inflammatoire de la moelle osseuse ± des
l'importance de la
tissus mous ; épanchement et/ou synovite articulaires
Med-Line
raréfaction osseuse
sous-chondrale (flèches). réactionnels ; parfois fines stries sous-chondrales en
Les interlignes hyposignal T1 etT2 (microfractures sous-chondrales
© Éditions
articulaires sont associées)

respectés
CHAPITRE
Arthropathie micro-cristalline
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une arthropathie micro-cristalline.

Homme de 55 ans, aux antécédents de goutte, ► Argumenter l'attitude thérapeutique
effectuant des radiographies de l'avant-pied droit
(figure 1a) pour tuméfaction douloureuse du gros
orteil droit. Échographie (coupe échographique
frontale du versant médial du gros orteil droit ’ Femme de 64 ans effectuant des radiographies du
(figure 1b)) complémentaire. : poignet droit (figure 2a) et de la main droite (figure 2b)
; pour douleurs inflammatoires invalidantes.
Radiographie du poignet droit de face

Calcifications du ligament triangulaire du carpe (flèche) et
du ligament luno-triquétral (tête de flèche) témoignant d'une
chondrocalcinose articulaire. Notez également l'arthropathie
scaphotrapézienne à cristaux de pyrophosphate de calcium
FIGURE 1a
dihydraté (PPCD) associée, se traduisant par une ostéocondensation
Radiographie de l'avant-pied droit de face sous-chondrale à limites nettes et l'absence d'ostéophytes,
Présence d'un tophus de faible densité (astérisque) sur le contrairement à ce qui est observé dans l'arthrose.
versant médial de l'articulation métatarsophalangienne (MTP)
du gros orteil. Notez l'érosion osseuse para-articulaire (tête
de flèche) et la prolifération osseuse (flèche) associées, secondaires
au tophus. L'interligne articulaire est respecté.
Échographie du gros orteil droit

Le tophus (astérisques), finement calcifié, est bien visible au sein
des tissus sous-cutanés.
Med-Line
FIGURE 2b
Radiographie de la main droite de face
© Éditions
Arthropathie à cristaux de PPCD des 2e et 3e articulations

métacarpophalangiennes (MCP)

Item 198
Arthropathie micro-cristalline
Femme de 73 ans effectuant des radiographies du genou droit (figures 3a, b) pour douleurs mécaniques,
craquements et impotence fonctionnelle.
FIGURE 3b
Radiographies du genou droit de face (figure 3a)

et incidence fémoropatellaire (figure 3b)
Pincement articulaire fémoropatellaire sévère avec
ostéocondensation sous-chondrale à limites nettes
Notez l'engrènement des surfaces articulaires sur l'incidence
fémoropatellaire et l'ostéophytose peu marquée, contrastant
avec l'importance du pincement articulaire.
LOCOMOTEUR
FIGURE 3a
POINTS-CLÉS ARTHROPATHIE MICRO-CRISTALLINE

1. Arthropathie goutteuse 2. Arthropathie à cristaux de PPCD
■ Dégradation articulaire liée à des dépôts intra-articulaires ■ Dégradation articulaire liée à des dépôts intra-articulaires
de cristaux d'urate de sodium. de cristaux de PPCD.
■ Souvent associée à la présence de dépôts tissulaires ■ Peut être isolée ou associée à une chondrocalcinose
uratiques (tophus). articulaire (dépôts de cristaux de PPCD au sein des
■ Localisations les plus fréquentes : 1re articulation MTP, cartilages, fibrocartilages, ligaments, tendons et
médiotarse, cheville et genou mais autres atteintes structures capsulosynoviales).
possibles. ■ Localisations les plus fréquentes : poignet (articulation
trapézométacarpienne) ; main (MCP des 2e et 3e rayons)
■ Diagnostic radiographique : érosions et proliférations
et genou (compartiment fémorotibial médial,
osseuses para-articulaires ; lacunes intra-osseuses
(tophus) ; respect habituel de l'interligne articulaire ; fémoropatellaire) mais autres atteintes possibles.
absence de raréfaction osseuse périarticulaire. ■ Diagnostic radiographique : ostéocondensation sous-
Med-Line
■ Intérêt éventuel de l'échographie (tophus superficiels) chondrale à limites nettes ; peu ou pas
ou du scanner (tophus profonds) pour mettre en évidence d'ostéophytose ; engrènement des surfaces
© Éditions
articulaires ; destruction articulaire parfois très sévère

le caractère finement calcifié des tophus.

2 77 ◄
Fractures chez l'enfant :
particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Expliquer les particularités épidémiologiques,

diagnostiques et thérapeutiques des fractures
de l'enfant, en insistant sur celles qui sont
liées à la croissance.
Enfant de 6 ans amené par ses parents aux urgences pour impotence douloureuse du poignet droit
suite à une chute de balançoire. Des radiographies du poignet droit (figures 1a, b) sont effectuées.
Radiographies du poignet droit de face et de profil

Présence d'une fracture en « bois vert » de l'extrémité distale du radius.
Notez également la fracture associée en « motte de beurre » (flèches) de l'extrémité distale de l'ulna,
à peine visible sur le cliché de face.
Med-Line
© Éditions

Fractures chez l'enfant :
particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques
Enfant de 11 ans amené aux urgences par ses parents pour impotence douloureuse du poignet et du genou droits
suite à une chute de vélo. Des radiographies du poignet (figures 2a, b) et du genou (figure 2c) droits sont réalisées.
Radiographies du poignet de face et de profil (figures 2a, b) et du fémur de face (figure 2c)
Présence d'une fracture de l'extrémité distale du radius de type 2 de Salter et Harris (refend métaphysaire (flèches)). Notez la fracture en
« motte de beurre » associée de l'extrémité distale de l'ulna (têtes de flèche) et le décalage entre la métaphyse et l'épiphyse radiales, bien visible
sur le cliché de profil. Présence également d'une fracture de l'extrémité distale du fémur de type 1 de Salter et Harris intéressant le versant
latéral du cartilage de conjugaison qui apparaît élargi (flèche).
LOCOMOTEUR
Enfant de 15 ans, sportif pratiquant l'athlétisme,
amené aux urgences par son entraîneur pour impotence
fonctionnelle et douleurs de l'aine droite survenues
brutalement au départ d’un sprint. Des radiographies du
bassin et de la hanche droite (figure 3) sont effectuées.
•OINTS-CLÉS
FRACTURES CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT
■ Fractures n'intéressant pas le cartilage de

conjugaison (ou de croissance) : identiques à celles
de l'adulte ou propres à l'enfant : en « bois vert »
(fracture incomplète n'intéressant qu'une seule corticale)
ou en « motte de beurre » (plicature d'une corticale
métaphysaire) ou en « cheveu » (très fin trait de
fracture spiroïde). Le pronostic de ces fractures en
matière de croissance osseuse est généralement bon.
■ Fractures intéressant le cartilage de conjugaison
(ou de croissance) : le pronostic des fractures
en matière de croissance osseuse dépend du type
de fracture (cf. classification de Salter et Harris).
■ Fractures-avulsions apophysaires : traduisent
l'arrachement d'une apophyse (proéminence osseuse
donnant insertion à un tendon ou un ligament)
FIGURE 3 sur un mode aigu (traumatisme) ou chronique
(microtraumatismes répétés) - plus fréquentes
Radiographie de la hanche droite de face
chez l'enfant sportif, au bassin et aux membres
Présence d'une fracture-avulsion du petit trochanter droit
inférieurs +++ (épines iliaques, tubérosité ischiatique,
(flèche), déplacée vers le haut, à l'insertion du muscle ilio-psoas.

petit trochanter, tubérosité tibiale antérieure ...).
Le pronostic de ces fractures-avulsions est généralement
bon sauf si déplacement important.

279 ◄
Fracture de l'extrémité inférieure
du radius chez l'adulte
CHAPITRE
► OBJECTIFS
► Diagnostiquer une fracture de l'extrémité

inférieure du radius chez l'adulte.
Femme de 62 ans, ostéoporotique, réalisant des
radiographies du poignet droit (figures 1a, b) pour
déformation en « dos de fourchette », à la suite
d'une chute de sa hauteur. Homme de 32 ans, sans antécédent, réalisant des
radiographies du poignet droit (figure 2) pour chute
de moto.
Radiographies
du poignet
droit de face
et de profil
1. Fracture
extra-articulaire
de l'extrémité
Fracture articulaire de l'extrémité inférieure du radius.
inférieure du
Notez la marche d'escalier de la surface articulaire de même que le
radius avec
diastasis scapho-lunaire témoignant d'une probable lésion associée
déplacement
du ligament scapho-lunaire.
dorsal du
fragment distal,
bien visible
de profil, POINTS-CLÉS
correspondant à FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE
une fracture de DU RADIUS CHEZ L'ADULTE
Pouteau-Colles.
2. Fracture du ■ Terrain : personne âgée ostéoporotique (traumatisme
processus mineur, fracture de Pouteau-Colles = fracture extra
styloïde ulnaire articulaire avec déplacement dorsal du fragment
(tête de flèche) distal) ou sujet jeune (traumatisme violent).
(l'association des
■ Distinguer les fractures extra-articulaires
deux fractures
porte le nom des fractures articulaires +++.
de fracture ■ Radiographies (face, profil ± %) : habituellement
de Gérard suffisantes pour confirmer le diagnostic, apprécier le
Marchant). caractère déplacé ou non de la fracture, articulaire
ou non
Med-Line
FIGURE 1b
■ Intérêt éventuel du scanner si fracture comminutive
(pour mieux apprécier le nombre, la taille et la disposition
© Éditions
des fragments).
► 2 80 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Item 363
Fracture de l'extrémité supérieure

du fémur chez l'adulte
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une fracture de l'extrémité supérieure

J Femme de 71 ans, ostéoporotique, réalisant du fémur chez l'adulte.
I des radiographies de la hanche gauche (figure 1)
; à la suite d'une chute.
Femme de 76 ans, ostéoporotique, réalisant
des radiographies de la hanche droite (figure 2)
à la suite d'une chute.
LOCOMOTEUR
FIGURE 1
Radiographie de la hanche gauche de face

Présence d'un trait de fracture oblique en bas et en dedans, étendu
du grand trochanter au petit trochanter, témoignant d'une fracture FIGURE 2
pertrochantérienne. Notez le fragment détaché (flèches) correspon Radiographie de la hanche droite de face
dant au petit trochanter (fracture pertrochantérienne à un fragment). Fracture complète du col fémoral, déplacée, engrenée en varus
(horizontalisation des travées osseuses céphaliques (flèches) par
rapport à celles du col) correspondant à une fracture de type
Homme de 43 ans réalisant des radiographies de la
Garden III
hanche droite (figure 3) pour accident de la voie
publique (impact direct sur la région trochantérienne).
POINTS-CLÉS
FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE
DU FÉMUR CHEZ L'ADULTE
■ Terrain : personne âgée, ostéoporotique, à l'occasion d'un

traumatisme mineur (fractures trochantériennes et du col
fémoral) ou sujet plus jeune, à l'occasion d'un traumatisme
violent ou d'une contraction musculaire brutale et
contrariée (fractures des grand et petit trochanters).
■ Radiographies (bassin de face ; hanche face + profil)
habituellement suffisantes pour confirmer le diagnostic,
apprécier la topographie de la fracture et son
déplacement éventuel.
■ Fractures trochantériennes : 5 types selon la position
du trait de fracture (cervico-trochantérienne,
pertrochantérienne, intertrochantérienne, trochantéro-
diaphysaire et sous-trochantérienne) ; apprécier la
position du trait de fracture par rapport au massif
trochantérien (risque d'instabilité).
■ Fractures du col fémoral : 4 types (classification de
Med-Line
Garden) selon le déplacement du trait de fracture ;

FIGURE 3 apprécier le déplacement de la fracture (risque de
© Éditions
Radiographie de la hanche droite de profil nécrose de la tête fémorale)

Fracture non déplacée, isolée, du grand trochanter (flèches).
Lésions péri-articulaires et ligamentaires
du genou, de la cheville et de l'épaule.
Lésions méniscales du genou
CHAPITRE
OBJECTIFS
] Diagnostiquer une lésion péri-articulaire ► Diagnostiquer une lésion péri-articulaire

et/ou ligamentaire de l'épaule.
et/ou ligamentaire de l'épaule ► Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale
du genou.
Homme de 47 ans réalisant un arthroscanner de l'épaule droite ► Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
(coupe transversale (figure 1a) et reconstructions frontale ► Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire.
oblique (figure 1b) et sagittale oblique (figure 1c)) pour bilan ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier
préopératoire d’une rupture de la coiffe des rotateurs. le suivi du patient.
L'échographie de l'épaule droite effectuée en ville révélait
une rupture transfixiante du tendon du muscle supra-épineux.
Arthroscanner de l'épaule droite (figures 1a, b, c)

La coupe passant par le pôle supérieur de la tête humérale révèle
une rupture (astérisques) du tendon du muscle supra-épineux.
L'opacification de la bourse subacromiodeltoïdienne (BSAD)
(têtes de flèches) témoigne du caractère transfixiant de la
rupture qui met en communication la cavité articulaire, opacifiée,
et la BSAD. Les reconstructions précisent l'extension de la
rupture (astérisques) dans les plans frontal oblique (figure 1 b)
et sagittal oblique (figure 1c). Cette rupture s'étend de manière
linéaire au sein du tendon et intéresse toute son épaisseur
(rupture transfixiante) comme en témoigne l'opacification de la
BSAD (têtes de flèches). Les tendons des muscles infra-épineux,
subscapulaire et du chef long du muscle biceps brachial étaient
par ailleurs normaux.
POINTS-CLES LÉSION PÉRI-ARTICULAIRE ET/OU LIGAMENTAIRE DE L'ÉPAULE
■ Si épaule douloureuse chronique : radiographies ■ Si épaule instable : radiographies (pour rechercher

(pour rechercher une cause osseuse éventuelle des séquelles osseuses de luxation) ; arthroscanner
ex, métastase) ; échographie (pour rechercher une bursite (ou arthro-IRM plus rarement) dans le cadre du bilan
subacromiodeltoïdienne, une tendinopathie voire une préopératoire pour dresser un bilan lésionnel précis
rupture de la coiffe des rotateurs) ; arthroscanner ou IRM
Med-Line
incluant l'état du labrum glénoïdal, du cartilage, de la

dans le cadre du bilan préopératoire (pour dresser coiffe (après 40 ans) et des lésions capsulo-ligamentaires.
un bilan lésionnel précis incluant la recherche d'une Ces dernières sont plus difficiles à analyser en imagerie.
© Éditions
dégénérescence graisseuse musculaire de la coiffe +++).

Item 361

QDiagnostiquer une lésion ligamentaire
et/ou méniscale du genou
Homme de 28 ans réalisant une IRM du genou (coupes sagittales

(figures 2a, b, c) et frontale (figure 2d) avec suppression du signal de la
graisse) dans les suites d'un traumatisme survenu au cours d'un match
de football il y a 10 jours. Les radiographies montraient un
épanchement articulaire non spécifique.
LOCOMOTEUR
IRM du genou
Rupture complète du ligament croisé antérieur (LCA) (astérisque) qui apparaît
désorganisé, remplacé par un hématome hétérogène (figure 2a). L'insertion tibiale du
ligament croisé postérieur (LCP) est intacte (tête de flèche). Notez l'épanchement
articulaire associé (flèche). Sur la coupe sagittale adjacente passant par le compartiment
fémoro-tibial latéral (figure 2b), il existe une contusion osseuse en miroir (astérisques)
du tiers moyen du condyle fémoral (avec discrète impaction sous-chondrale) et de la
partie postérieure du plateau tibial, signe indirect de rupture complète du LCA. La corne
postérieure du ménisque médial (figure 2c) est fissurée (flèche). Il existe également
une entorse associée du ligament collatéral médial (figure 2d) qui apparaît épaissi,
en hypersignal (têtes de flèches).
POINTS-CLÉS
LÉSION LIGAMENTAIRE ET/OU MÉNISCALE
DU GENOU
■ Si genou traumatique : intérêt de l'IRM pour dresser

un bilan précis des lésions méniscales, ligamentaires
(LCA, LCP, ligaments collatéraux) voire musculo-
tendineuses (points d'angle).
■ Si genou dégénératif : intérêt de l'IRM (ou de
l'arthroscanner mais examen invasif) pour rechercher
Med-Line
des lésions méniscales. N.B. L'analyse du cartilage

ou la recherche de corps étrangers intra-articulaires
© Éditions
est difficile en IRM (arthroscanner supérieur).

Q Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
Homme de 31 ans réalisant des radiographies de la Homme de 28 ans réalisant une échographie de la
cheville droite (figure 3a) pour entorse latérale. cheville droite (figure 4a), comparative (figure 4b),
Échographie (figure 3b) complémentaire effectuée dans les suites d'une entorse latérale.
quelques semaines après le traumatisme pour Les radiographies sont normales.
douleurs persistantes.
FIGURE 3a
Radiographie de la cheville droite en légère rotation

médiale. Présence d'un petit fragment osseux (flèche) situé
sous la malléole latérale, témoignant d'une avulsion osseuse
à l'insertion du ligament collatéral latéral.
Échographie de la cheville (coupes longitudinales

des ligaments talo-fibulaires antérieurs)
Rupture du ligament talo-fibulaire droit (astérisque) avec
infiltration hématique des tissus mous situés en avant du plan
ligamentaire (figure 4a). Comparez avec l'aspect échographique
normal, fibrillaire, hyperéchogène, du ligament talo-fibulaire
gauche (flèches) (figure 4b).
FIGURE 3b
Échographie de la cheville droite (coupe longitudinale du

ligament talo-fibulaire antérieur en mode Doppler énergie)
Épaississement du ligament à son insertion fibulaire où l'on
retrouve une partie de l'avulsion osseuse (flèche). Importante
hyperhémie intra-ligamentaire, visible sous forme d'un hypersignal
couleur, en rapport avec la réaction cicatricielle.
POINTS-CLÉS LÉSION LIGAMENTAIRE DE LA CHEVILLE
■ Lésion du ligament collatéral latéral la plus fréquente ■ Échographie : non systématique (indication à préciser)
(entorse latérale). mais intérêt éventuel pour :
■ Bilan radiographique (cf. critères d'Ottawa) : cheville • confirmer le diagnostic clinique (si doute),
de face stricte, de face en légère rotation médiale (pour • détecter une avulsion osseuse difficile à voir en
dégager l'angle supéro-latéral du talus) et de profil ± pied radiographie,
déroulé (si suspicion de fracture de la base du • préciser le type de lésion ligamentaire (rupture ou non,
5e métatarsien). désinsertion),
■ Radiographies : normales ou objectivent une avulsion • préciser le nombre de faisceaux lésés : talo-fibulaire
osseuse associée antérieur ± calcanéo-fibulaire (talo-fibulaire postérieur
non vu),
Med-Line
• rechercher une autre étiologie (+++) si douleurs

persistantes (par ex, lésion des tendons des muscles
© Éditions
fibulaires).

Item 361

EL Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire
Homme de 34 ans réalisant une radiographie de

la cheville droite au décours d'un accident de ski.
LOCOMOTEUR
Radiographie de la cheville droite de face
Présence d'un trait de fracture horizontal de la malléole médiale
et d'un trait de fracture fibulaire (flèches) intertubérositaire
(ou interligamentaire). Ce dernier se prolonge sous les tubercules
antérieur (tête de flèche) et postérieur de l'extrémité distale
du tibia.
POINTS-CLÉS
FRACTURE BI-MALLÉOLAIRE
■ Fracture articulaire dont le traitement

est habituellement chirurgical
(nécessité d'une réduction anatomique parfaite).
■ On distingue 3 types de fractures en fonction de la
position du trait de fracture fibulaire par rapport aux
ligaments tibio-fibulaires inférieurs (ou par rapport aux
tubercules antérieur et postérieur du tibia sur lesquels
ces ligaments s'insèrent) : fractures infra-tuberculaires
Med-Line
(ou infra-ligamentaires), les plus rares ; fractures

inter-tuberculaires (ou inter-ligamentaires),
les plus fréquentes et fractures supra-tuberculaires
© Éditions
(ou supra-ligamentaires).

Maladie de Paget osseuse
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une maladie de Paget osseuse.

Homme de 68 ans, aux antécédents de cancer
colique, réalisant des radiographies du crâne (figure
1a) et du bassin (figure 1b) suite à la découverte
d'hyperfixations osseuses en scintigraphie. Scanner
(coupe transversale en fenêtre osseuse (figure 1c)) Homme de 72 ans réalisant des radiographies du
complémentaire. crâne (figure 2a) et du fémur droit (figure 2b) dans le
cadre d'une suspicion de myélome multiple des os.
FIGURE 1a
La voûte crânienne présente des plages de résorption osseuse,
bien limitées, et d'ostéocondensation, de contours flous FIGURE 2a
(« aspect cotonneux »), et commence à s'épaissir. Radiographie du crâne de profil
Résorption osseuse de la région frontale, à limites nettes
(flèche), encore appelée « ostéoporose circonscrite »,
témoignant de l'intense activité ostéoclastique.
Radiographie du fémur
droit de face
Résorption osseuse de
la région métaphyso-
diaphysaire, à limites nettes
(flèche), encore appelée
« V pagétique »,
témoignant de l'intense
activité ostéoclastique.
FIGURE 1b
Ostéocondensation de l'hémibassin droit avec épaississement
cortico-trabéculaire, bien visible au niveau de la ligne ilio-
ischiatique (flèche), et élargissement osseux.
FIGURE 2b
Scanner du bassin
Med-Line
L'épaississement cortico-trabéculaire de l'aile iliaque

est bien visible, de même que la densité graisseuse de
la moelle osseuse (astérisque) et la présence d'un îlot
© Éditions
d'ostéocondensation (tête de flèche).

Maladie de Paget osseuse
Femme de 68 ans réalisant une IRM du rachis (coupe sagittale T1 (figure 3a)) pour syndrome de la queue de cheval.
Scanner (coupe transverstle en fenêtres osseuses centrée sur L2 (figure 3b)) complémentaire.
FIGURE 3b
Scanner centré sur L2
Épaississement cortico-trabéculaire majeur, intéressant
l'ensemble de la vertèbre. Notez le rétrécissement canalaire
associé.
IRM lombaire
Hypertrophie globale du corps vertébral de L2 dont le signal
de la moelle osseuse demeure graisseux (hypersignal). Notez le
rétrécissement canalaire associé et la compression des racines
de la queue de cheval.
POINTS-CLÉS MALADIE DE PAGET OSSEUSE

■ Ostéopathie acquise ca actérisée par un remodelage ■ Complications possibles : osseuses (fissures, fractures,
excessif d'un ou de plusieurs os. Aboutit à la formation déformations) ; articulaires (arthrose secondaire) ;
d'un os pagétique, anormalement malléable neurologiques (compression médullaire et/ou radiculaire)
■ Évolution caractéristique en 3 phases : précoce et tumorales (dégénérescence sarcomateuse).
(augmentation de l'activité ostéoclastique) ; intermédiaire ■ Intérêt du scanner si doute diagnostique (analyse fine de
(augmentation de l'activilé ostéoblastique) et tardive la structure osseuse cortico-trabéculaire) ou complications
(diminution des activités ostéoclastique et ostéoblastique). (fissures, fractures).
■ Aspect radiographique variable ■ Intérêt de l'IRM si complication neurologique ou suspicion
1. Phase précoce = résorption osseuse : crâne de dégénérescence sarcomateuse.
(« ostéoporose circonscrite ») ; os longs ■ Suivi du patient : entre autres, sur les radiographies (en
(« V pagétique ») ; non visible au rachis et au bassin. l'absence de complications).
2. Phase intermédiaire = ostéocondensation : crâne
(« aspect cotonneux ») ; os longs (dédifférenciation
cortico-médullaire) ; rachis (« vertèbre en cadre ») ;
bassin (épaississement des lignes ilio-pubiennes et ilio-
Med-Line
ischiatiques, des trous sacrés).

3. Phase tardive = élargissement osseux, déformations
© Éditions
et fractures

Radiculalgie et syndrome canalaire
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.

Homme de 43 ans réalisant un scanner

du rachis lombaire (coupe transversale
en fenêtre parties molles (figure 1a)) pour
sciatique L5 droite mécanique, résistant
au traitement médical bien conduit.
Reconstruction sagittale en fenêtre parties
molles (figure 1b) complémentaire.
Les radiographies du rachis lombaire,
effectuées avant le scanner, révélaient
un pincement discal L4-L5 très modéré.
Homme de 52 ans réalisant une IRM du FIGURE 1a FIGURE 1b

rachis lombaire (coupes sagittale T1 Coupe transversale passant Reconstruction complémentaire
(figure 2a), T2 (figure 2b) et T1 après par le disque L4-L5 La hernie discale, ascendante, est bien
injection intraveineuse de gadolinium Présence d'une hernie discale postéro visible (astérisque), de même que le
(figure 2c) pour syndrome de la queue latérale droite (astérisque) responsable bombement discal sus-jacent (flèche).
de cheval d'apparition brutale suite à d'une compression du sac durai
un effort de soulèvement.
IRM lombaire (figures 2a, b, c)

Présence d'une volumineuse hernie discale issue du disque L4-L5, descendante, bien visible en T2 (astérisques), responsable
d'une compression de la queue de cheval. Notez le rehaussement périphérique après injection de gadolinium.
POINTS-CLÉS HERNIE DISCALE

■ Saillie focale du disque intervertébral, en continuité ou non également variables : sous-liçamentaire ou extra
(hernie exclue) avec le disque, parfois déplacée (hernie ligamentaire (plus difficiles à préciser par l'imagerie
migrée) complémentaire).
■ Topographie variable : médiane ; postéro-latérale ; ■ Imagerie complémentaire si clinique typique d'évolution
foraminale ; extra-foraminale ou mixte (précisée par chronique ; clinique atypique ou signes de gravité
l'imagerie complémentaire). (sciatique paralysante : scanner - syndrome de
■ Rapports avec le ligament longitudinal postérieur la queue de cheval : IRM en urgence)

Item 197
Spondylarthrite ankylosante
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante.

Homme de 54 ans, aux a ntécédents de SPA ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
(Spondylarthrite ankylosante), réalisant des
radiographies du rachis (figures 1a, b) et des
sacro-iliaques (figure 1c) pour douleurs diffuses,
à prédominance cervicale, suite à une chute de
sa hauteur.
Radiographie du rachis
thoraco-lombaire de face
Aspect d'ankylose rachidienne
étendue (« colonne bambou »),
intervertébrale et
zygapophysaire Notez les
syndesmophytes pluriétagés et
les ossifications ligamentaires,
notamment interépineuses (tête
de flèche).
FIGURE 1b
LOCOMOTEUR
FIGURE la
Radiographie du rachis cervical de profil
Aspect d'ankylose rachidienne avec fracture cervicale
(tête de flèche) inférieure.
Radiographie des sacro-iliaques de face

Aspect d'ankylose complète, bilatérale,
des sacro-iliaques
Homme de 27 ans, HLA i327 positif, réalisant une IRM

des articulations sacro-iuaques (coupes frontales FIGURE 1c
obliques T2 et T1 après injection intraveineuse de
gadolinium et avec supp ression du
signal de la graisse (figcre 2a))
pour suspicion de SPA débutante.
Le bilan radiographique est
normal. Une échographie
complémentaire du talon droit
(coupe longitudinale de
l'aponévrose plantaire en mode
panoramique (figure 2b)) est
effectuée en raison de talalgies.
IRM des sacro-iliaques
Réaction œdémato-inflammatoire de la moelle osseuse sous-chondrale,
de part et d'autre des interlignes sacro-iliaques, avec prise de contraste
articulaire (flèche) après injection témoignant d'une sacro-iliite bilatérale.
Échographie du talon droit

Med-Line
Important épaississement hypoéchogène de l'aponévrose plantaire à

son insertion calcanéenne (flèche double). Plus à distance, l'aponévrose
plantaire retrouve son épaisseur habituelle (flèches). Notez également les
© Éditions
érosions hyperostosantes de la corticale osseuse du calcanéus. Le tout

traduit une enthésite plantaire. C = face inférieure du calcanéus.
:em h
Spondylarthrite ankylosante
Homme de 31 ans, HLA B27 positif, réalisant des radiographies du rachis

thoraco-lombaire (figure 3a), des sacro-iliaques (figure 3b) et des chevilles
(figure 3c) pour lombalgies, pygalgies et talalgies inflammatoires. Scanner
des sacro-iliaques (coupe frontale oblique en fenêtres osseuses (figure 3d))
complémentaire.
Radiographie de la
charnière thoraco
lombaire de profil
Perte de la concavité
antérieure des corps
vertébraux (tête de flèche)
responsable d'une « mise
au carré » (spondylite de
Romanus). Ceci traduit une
enthésite vertébrale, à
l'insertion des fibres de
Sharpey (anneau fibreux
périphérique du disque),
dont l'ossification aboutit
secondairement à
la formation du
syndesmophyte Radiographie des sacro-iliaques Je face
FIGURE 3a Condensation floue, bilatérale, du versant iliaque des
articulations, associée à des érosions osseuses responsables
d'un élargissement de l'interligne articulaire. Le tout correspond
à une sacro-iliite bilatérale.
POINTS
SPONDYLARTHRITE Al KYLOSANTE (SPA)
■ SPA débutante
• Bilan radiographique de jase : radiographies du
rachis thoraco-lombaire ( 'ace et profil ± cliché centré
sur la charnière) et du bassin (face ± cliché centré sur
les sacro-iliaques), éventuellement complétées par
d'autres radiographies si symptômes cliniques.
• Rechercher une *sacro-iliite sur les radiographies
(mais manque de sensibilité au début de
l'affection).
Radiographie du calcanéus droit de profil • Intérêt du scanner si susjicion de sacro-iliite
Érosion de la face plantaire du calcanéus (flèche) associée à une sur les radiographies
hyperostose (prolifération osseuse) modérée (tête de flèche) • Intérêt de l'IRM si suspicion de SPA débutante et
témoignant d'une enthésite plantaire. radiographies normales : recherche d'anomalies
œdémato-inflammatoires de la mœlle osseuse
sous-chondrale (articulations sacro-iliaques,
zygapophysaires) ou en tegard des enthèses
(rachis, bassin, squelette appendiculaire inférieur).
• Intérêt de l'échographie si suspicion
d'enthésite(s) périphérie ue(s).
• Ne pas méconnaître une fracture rachidienne sur
rachis ankylosé (traumatisme parfois mineur) :
scanner au moindre doute car fracture instable,
souvent horizontale, atteignant l'arc postérieur
■ SPA confirmée
• Suivi radiographique.
• Intérêt des autres techniques d'imagerie pour
Med-Line
FIGURE 3d
rechercher des complications liées à la maladie ; à son
Scanner des sacro-iliaques traitement ; ou pour guide - (sous scopie ou en
© Éditions
La condensation des berges articulaires, notamment iliaques, de même échographie) une ponction-infiltration.
que les érosions osseuses sont bien visibles (sacro-iliite bilatérale).

Item 220
^^Adénopathie superficielle
OBJECTIFS
► Devant une adénopathie superficielle, argumenter

Homme de 31 ans, maigre, effectuant une échographie (coupes les principales hypothèses diagnostiques et justifier
sagittales en modes B (figure 1a) et Doppler énergie (figure 1b)) les examens complémentaires pertinents.
du creux inguinal droit pour une tuméfaction nodulaire non
douloureuse, isolée.
Échographie du creux inguir al

Présence d'une formation ovalaire sous-cutanée bien limitée, hypoéchogène. Son plus petit diamètre est inférieur à 10 mm (ganglion
lymphatique physiologique) Le centre hyperéchogène (astérisque) correspond au hile ganglionnaire vascularisé en mode Doppler énergie
LOCOMOTEUR
Homme de 20 ans effectuant une échographie (coupe
sagittale en mode B (figure 2a)) et une IRM (coupes
transversales T1, T2 avec suppression du signal de la graisse
et T1 après injection intraveineuse de gadolinium (figure
2b)) pour bilan d'une tuméfaction indolore de la face
médiale du bras droit évoluant depuis un an.
Échographie du bras droit

Présence d'une formation ovalaire sous-cutanée bien limitée,
hypoéchogène, d'aspect échographique non spécifique,
refoulant le muscle en profondeur.
IRM du bras droit

L'aspect IRM n'est pas non plis spécifique (formation en hypersignal T2 se rehaussant en périphérie après injection (astérisques)). Après exérèse
chirurgicale, l'examen anatomopathologique a permis de conclure à une adénite tuberculeuse.
POINTS-CLÉS ADÉNOPATHIE SUPERFICIELLE

Med-Line
■ Intérêt éventuel de l'échographie pour : 2. distinguer un ganglion lymphatique physiologique (plus

petit diamètre inférieur à 10 mm) d'une adénopathie
1. distinguer une tuméfaction ganglionnaire d'une
© Éditions
(plus petit diamètre supérieur à 10 mm)

autre tuméfaction ikyste, abcès, hernie ...)

:em
Boiterie et troubles de la démarche

chez l'enfant
CHAPITRE
► OBJECTIFS
► Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez

l'enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques
Garçon de 13 ans, en surpoids, présentant des

douleurs chroniques de la hanche gauche, de type
mécanique, à irradiation inguinale. Ces douleurs
s'accompagnent d'une boiterie antalgique. L'examen
clinique objective une attitude vicieuse en rotation
latérale et une limitation des amplitudes articulaires.
Une radiographie du bassin de face (figure 1a) et de
la hanche gauche de profil (figure 1b) sont effectuées.
FIGURE 1a FGURE 1b
Garçon de 6 ans présentant une boiterie

d’installation progressive, des douleurs de la hanche
droite irradiant au genou et jne limitation de la
mobilité articulaire. Le bilan biologique est rassurant.
Des radiographies du bassin de face (figure 2)
et de profil (incidence de Lacenstein ou incidence
en « grenouille ») sont réalisées.
FIGURE 1c
Radiographies du bassin et de la hanche gauche

Sur le cliché de face, le cartilage de croissance apparaît élargi
et irrégulier. Si l'on trace la ligne de Klein (tangente au bord
supérieur du col fémoral), celle-ci coupe un segment épiphysaire
du côté droit (ligne blanche en pointillés, aspect normal) mais pas
du côté gauche (ligne rouge en pointillés, aspect pathologique)
(figure 1c) car l'épiphyse s'est déplacée (glissement postérieur
et bascule inféro-médiale). Sur le cliché de profil, il existe un
retrait du bord antérieur de l'épiphyse par rapport au bord
Med-Line
antérieur du col fémoral qui signe l'épiphysiolyse fémorale

supérieure. Attention ! La ligne de Klein peut être faussement
rassurante au début, lorsque l'épiphyse a glissé vers l'arrière Radiographie du bassin
© Éditions
mais n'a pas encore basculé en bas et en dedans Le noyau d'ossification fémoral dro t est aplati, hétérogène
(d'où l'intérêt du cliché de profil +++). en faveur d'une ostéochondrite primitive de hanche.

:em 54
Boiterie et troubles de la démarche

chez l'enfant
Fille de 5 ans présentant une douleur brutale de la hanche droite accompagnée d'une boiterie. À l'anamnèse, la mère
signale une rhinopharynuite 15 jours auparavant. Le bilan biologique est rassurant (absence d'hyperleucocytose), de
même que les radiographies. Une échographie complémentaire de la hanche droite (coupe sagittale antérieure
comparative) (figures 3a, b) est effectuée.
LOCOMOTEUR
Échographie de la hanche
Présence d'un épaississement hétérogène, à prédominance hypoéchogène, du récessus coxo-fémoral antérieur droit (astérisques),
par comparaison au côté gauc te.
POINTS-CLES BOITERIE DE L'ENFANT ■

1. Synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche ») 3. Épiphysiolyse fémorale supérieure
■ Survenue entre 3 et 8 ans. ■ Déplacement progressif (+++) ou brutal de l'épiphyse
■ Parfois précédée d'une infection ORL virale ; par rapport au col fémoral.
bilan biologique normal (diagnostic différentiel : ■ Survenue en fin de croissance ; souvent bilatérale.
arthrite septique) ■ Facteurs favorisants mécaniques (surcharge pondérale)
■ Bilan radiographique normal ; intérêt de l'échographie et/ou hormonaux.
pour rechercher un épanchement articulaire ■ Diagnostic sur la radiographie de hanche de face
(remaniements du cartilage de conjugaison) et surtout de profil
2. Ostéochondrite primitive de hanche (retrait de l'épiphyse par rapport au col fémoral +++).
(maladie de Legg-Pc rthes-Calvé) ■ La ligne de Klein peut être faussement rassurante
■ Nécrose ischémique idiopathique du noyau d'ossification au début, lorsque l'épiphyse a glissé vers l'arrière
de la tête fémorale. mais n'a pas encore basculé en bas et en dedans
■ Survenue entre 4 et 8 ar s ; parfois bilatérale. (d'où l'intérêt du profil).
■ Diagnostic sur les radiographies (noyau d'ossification ■ L'épiphysiolyse fémorale supérieure est une urgence
fémoral de petite taille, parfois condensé, aplati, voire pédiatrique. Elle impose de mettre immédiatement
fragmenté) ; intérêt de l'IRM et des séquences la hanche en décharge et d'adresser l'enfant
dynamiques après injection intraveineuse de à un chirurgien orthopédiste infantile.
gadolinium pour étab ir un diagnostic précoce ■ Complications éventuelles : ostéonécrose de la tête
(radiographies normales ; pour apprécier l'extension fémorale, coxarthrose précoce, coxite laminaire.
de la nécrose fémorale et la revascularisation.
■ Complications éventuelles : coxarthrose précoce

(secondaire à la déforme tion de la tête fémorale), coxite
laminaire (chondrolyse aiguë), ostéochondrite disséquante.

293
em
Douleur et épanchement articulaire.

. Arthrite d'évolution récente
r
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter

les principales hypothèses diagnostique s et justifier les examens
Femme de 72 ans, sans antécédent, effectuant des
radiographies de la hanche droite (figure 1a) pour
► Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales
douleurs inflammatoires d’apparition progressive, hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
d'intensité modérée. Le bilan biologique est peu pertinents.
perturbé. IRM (coupes transversale (figure 1b) et
frontale (figure 1c) T1 après injection intraveineuse
de gadolinium et suppression du signal de la graisse)
complémentaire.
FIGURE 1a
Radiographie de la hanthé droite
Absence d'anomalie notable.
FIGURE 1c
WM des hanches
Homme de 51 ans effectuant une radiographie de
Présence d'une synovite articulaire (1 lèche) et de volumineux abcès
l’épaule gauche (figure 2) pour douleurs dés tissus mous périarticulaires, intra- (astérisque) et extra-pelviens
inflammatoires (double astérisque) témoignant d'ure arthrite septique. La ponction-
à début brutal drainage a permis d'isoler du BK (corite tuberculeuse ou coxalgie).
évoluant depuis
deux semaines,
associées à une POINTS-CLÉS .RTHRITE D ÉVOLUTION RÉCENTE
impotence
■ Diverses étiologies possibles : arthrite septique,
fonctionnelle.
inflammatoire (cf. items 121, 123, et 282), ou
Le bilan
microcristalline (cf. item 225) ...
biologique
révèle un ■ Arthrite septique
syndrome • Urgence fonctionnelle ++4.
inflammatoire. • Retard radio-clinique +++■ (des radiographies
normales ne permettent pas d'éliminer le
diagnostic) donc pas ou peu de place pour l'imagerie
complémentaire.
Radiographie de l'épaule gauche • Mais intérêt de l'échogrê phie pour rechercher un
Raréfaction osseuse et pincement articulaire gléno-huméral global. épanchement articulaire ou un abcès superficiel
Érosions floues, mal limitées, de part et d'autre de l'interligne des tissus mous périartir ulaires (ponction possible
articulaire et en zone de réflexion synoviale, à la partie supérolatérale sous échographie pour prélèvements à visée
de la tête humérale (flèches). L'ensemble de ces signes et la rapidité bactériologique) ; plus rarement de l'IRM pour
d'installation du pincement articulaire évoguent une arthrite rechercher un abcès profond des tissus mous
septigue : une ponction articulaire a été effectuée en urgence pour périarticulaires.
isoler le germe responsable (staphylocoque doré dans le cas présent).

LOCOMOTEUR
Les illustrations citées ci-dessous appartiennent au service de Radiologie du CHRU de Lille (service du Pr. Cotten). Elles ont été initialement publiées dans des ouvrages des Éditions Masson.
Publiées ici avec l'accord des Éditions Messon.
Item 37, fig. 3a, p. 236 : déjà publiée dans « Main et poignet ». Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies locorégionales. Paris, Masson 2008. Item 117, fig. 1, p. 239 : déjà publiée dans
« Rhumatismes inflammatoires chroniques. » lotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 119, fig. 1, p. 240 : déjà publiée dans l'article « Apport de l'échographie
dans les rhumatismes inflammatoires (PR, PP l et spondylarthropathies séronégatives ». Boutry N, Cotten A. La Revue de Médecine Interne, Elsevier, sous presse.Item 121, fig. 1a, p. 241 : déjà publiée dans
« Rhumatismes inflammatoires chroniques. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 121, fig. 1b, p. 241 : déjà publiée dans « Rhumatismes inflammatoires
chroniques. » Cotten A. Imagerie musculosq relettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 121, fig. 1c, p. 241 : déjà publiée dans « Polyarthrite rhumatoïde de l'adulte. » Boutry N, Flipo RM,
Cotten A. EMC. Elsevier, Masson 2008. Iterr 121, fig. 2b, p. 241 : déjà publiée dans « Polyarthrite rhumatoïde de l'adulte. » Boutry N, Flipo RM, Cotten A. EMC. Elsevier, Masson 2008. Item 121, fig. 3e,
p. 242 : déjà publiée dans « Polyarthrite rhu natoïde de l'adulte. » Boutry N, Flipo RM, Cotten A. EMC. Elsevier, Masson 2008. Item 123, fig. 1a, p. 243 : déjà publiée dans « Rhumatismes inflammatoires
chroniques. » Cotten A. Imagerie musculosq jelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 2a et 2b, p. 245 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. »
Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pa hologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 6a, 6b et 6c, p. 248 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A.
Imagerie musculosquelettique. Pathologies çénérales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 7a, 7b et 7c, p. 249 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie
musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 10, p. 251 : déjà publiée dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique.
Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 11a et 11b, p. 251 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies
générales. Parts, Masson 2005. Item 154, fig. 13b, p. 253 : déjà publiée dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales Paris, Masson
2005. Item 154, fig. 15a et 15b, p. 254 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005.
Item 154, fig. 16, p. 254 : déjà publiée dan; « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 17a et
17b, p. 255 : déjà publiées dans « Tumeurs o seuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 19, p. 256 : déjà publiée
dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudt tumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 20b, p. 256 : déjà publiée dans « Tumeurs osseuses
primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Irr agerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 22a et 22d, p. 257 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et
pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie muscu osquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 23b et 23c, p. 258 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. »
Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 24, p. 259 : déjà publiée dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie
musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig. 26, p. 260 : déjà publiée dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique.
Pathologies générales. Paris, Masson 2005. tem 154, fig. 27a et 27b, p. 260 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies
générales. Paris, Masson 2005. Item 154, fig 28a et 28b, p. 260 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris,
Masson 2005. Item 154, fig. 30a et 30b, p. !62 : déjà publiées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005.
Item 154, fig. 32a et 32b, p. 263 : déjà pu )liées dans « Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 154,
fig. 38a et 38b, p. 266 : déjà publiées dans • Tumeurs osseuses primitives et pseudotumeurs. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 164, fig. 1c, p. 267 :
déjà publiée dans « Affections lymphoprolife ratives et myéloprolifératives. * Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 166, fig. 1a et 1b, p. 268 : déjà publiées
dans « Dyscrasies plasmocytaires. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 166, fig. 2a, p. 268 : déjà publiée dans « Dyscrasies plasmocytaires. » Cotten A.
Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 166, fig. 3a et 3b, p. 269 : déjà publiées dans « Dyscrasies plasmocytaires. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique.
Pathologies générales. Paris, Masson 2005. H em 204, fig. 1 b, p. 272 : déjà publiée dans l'article « Apport de l'échographie dans les rhumatismes inflammatoires (PR, PPR et spondylarthropathies séronégatives ».
Boutry N, Cotten A. La Revue de Médecine Interne, Elsevier, sous presse. Item 225, fig. 2a, p. 276 : déjà publiée dans « Affections microcristallines » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies
générales. Paris, Masson 2005. Item 260, fi j. 2a, p. 286 : déjà publiée dans « Ostéopathies. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 282, fig. 1a, 1b et
1c p. 289 : déjà publiées dans « Rhumatism ?s inflammatoires chroniques. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005. Item 282, fig. 2b p. 289 : déjà publiée dans
« Early rheumatoid arthritis : a review of MR and sonographic findings. » Boutry N et coll. AJR 2007 ; 189 :1502-1509. Item 282, fig. 3a, 3b, 3c et 3d p. 290 : déjà publiées dans « Rhumatismes inflammatoires
chroniques. » Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Paris, Masson 2005.

295 ◄
Neurologie
Dr Sébastien Verclytte
Quiz Neurologie
301
Anatomie Neurologie
307
À savoir en imagerie Neurologique

309
Item 57
Maltraitance 312
► Items 76, 33F
Complications de l'alcool 313
Item 109
► Trouble s de la marche et de l'équilibre ► 315
k Item 131
^Vertige ► 315
Items 103, 1 38, 343, 70, 130
► Confusi on, dépression, démences chez le sujet âgé ► 316
Item 151
► 320
Méninç o-encéphalite herpétique, méningite
Item 169
► VIH ► 321
Item 151
► 322
Méninç lites infectieuses et méningo-encéphalites
chez l'c nfant et chez l'adulte
. Item 159
~ Tuberci ilose ► 325
Compli cations neurologiques de la tuberculose
u Item 104 ___

326
Scléros e en plaques
Items 340, H, 92 ... ...

►i 328
? Accide its vasculaires cérébraux
. Item 297
► 335
Tumeu s de l'enfant

Item 299
► fumeurs cérébrales
item 82
> 338
► Anomalie de la vision
Item 100
► 345
346
Céphalée aiguë et chronique
► Item 335
Traumatismes crâniens ► 350
Items 244, 42
Adénome hypophysaire ► 353
Item 336
► Coma non traumatique ► 356
► .... -....... -
Item 93
Compression médullaire ► 358
Item 105 .)..............

Jr Lésions épileptogènes ► 361
hk. Item 341
pr Hémorragie méningée ► 363
Item 106
► Maladie de Parkinson
Item 102
> 366
Diplopie 367

CAS PARTICULIERS
Item 95 ► Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré)

Pas d'imagerie spécifique
Item 346 ► Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant
L'intitulé de la question ne comprend pas d'imagerie, qui est de plus très spécialisée.
Item 91 ► Déficit neurc logique récent
Item traité plus spécifiquement dans d'autres questions (Cr. AVC, SEP...)
Item 343 ► État confus onnel et trouble de conscience
Item entièrement traité dans l'item 63 - Confusion, dépression, demences chez le sujet âge
Item 342 ► Malaise, pe te de connaissance, crise comitiale chez l'adulte
Pas d'imagerie dans l'Iten. Les potentielles étiologies de crise comitiale sont traitées dans d'autres chapitres
(tumeurs, céphalées, épilepsie).
Item 99 ► Migraine et algies de la face
Item 98 ► Myasthénie
Item 96 ► Neuropathie périphérique
Item 101 ► Paralysie faciale
Pas d'imagerie spécifique à réaliser pour ces items : diagnostic clinique. L'imagerie n'est requise que dans certains
cas précis, atypiques, complexes pour l'ENC.

Quiz Nei rologie
Homme de 76 ans, présentant depuis de nombreux mois des

troubles cognitifs d'installation progressive avec troubles
de la mémoire épisodique sévères et apraxie idéomotrice.
Réponse page 317
Femme de 81 ans, hypeitendue et diabétique de longue

date suivie épisodiquerr ent, consulte avec son fils pour
NEUROLOGIE
des troubles de la marcl e accompagnés de troubles
cognitifs marqués. Les antécédents sont marqués par la
présence de deux épisodes déficitaires régressifs.
Réponse page 318

Un jeune homme de 19 ai s est admis aux urgences
pour crise convulsive généralisée. Vous notez de
sérieux troubles du comp irtement persistant en
post-critique, avec importants troubles mnésiques.
Hyperthermie à 38,2 °C
Raideur de nuque à l'examen clinique.
Med-Line
© Éditions
Réponse page 320

Quiz Neurologie
Femme de 45 ans se présente aux ui genres pour
l'apparition progressive d'un déficit hémicorporel gauche
à prédominance brachiofaciale, associé à des céphalées
permanentes. Elle est apyrétique, sans antécédent
particulier hormis un épisode d'infection péri-apicale
dentaire, longtemps laissée sans tra tement.
Réponse page 323
Une jeune femme de 28 ans consulte pour apparition depuis

quelques jours de douleurs intenses hémifaciales gauches,
associées à une diminution de la sensibilité dans le territoire
du V1 et 2 gauches. Elle décrit également des douleurs dans
les membres inférieurs, brutales, majorées lors des flexions
de nuque. Elle ne retrouve pas d'antécédent particulier,
hormis un épisode de flou visuel de l'œil droit quelques
mois auparavant spontanément résolutif.
Med-Line
© Éditions
Réponse pages 326 et 327

Quiz Neurologie
Homme 58 ans, tabagique, hypertendu non traité, Un jeune homme de 24 ans est hospitalisé en urgence
retrouvé chez lui au sol f. ar sa voisine. pour survenue brutale d'un déficit brachiofacial
L'examen clinique object ve un déficit brutal gauche. Le patient se plaint de cervicalgies droites
hémicorporel droit, total proportionnel. ayant débuté suite à des travaux de peinture à son
domicile le week-end précédent. L'examen clinique
met de plus en évidence un syndrome de Claude
Bernard Horner droit.
NEUROLOGIE
Réponse page 328
Réponse page 330
Bilan d’un
accident
vasculaire
ischémique Apparition brutale d'un déficit hémicorporel gauche
sylvien droit complet avec troubles de la vigilance chez un patient
chez un de 52 ans hypertendu non traité.
patient de
59 ans
tabagique.
Réponse
page 331
Rénonsp natip 332
Quiz Neurologie
Confusion inexpliquée chez un patient de 56 ans,
tabagique, aux antécédents de néoplasie bronchique
traité chirurgicalement récemment. Scanner cérébral
pratiqué aux urgences.
Céphalées résistantes et intenses évoluant depuis 8

jours, avec œdème papillaire bilatéral au fond d'œil
chez une femme de 31 ans en période de post-partum.
Réponse page 342
Céphalées intenses d'appari ion brutale

chez un patient de 38 ans associées à des troubles
de vigilance et une photophobie.
Réponse page 346
Réponse page 349
► 30Z» Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Quiz Neurologie
Homme de 23 ans. Traumatisme crânien avec perte

de connaissance initiale. Choc direct temporal gauche.
Le patient, initialement cliniquement normal, s'altère
après quelques heures de surveillance et présente
un état confus avec déficit hémicorporel gauche.
Patient de 58 ans, éthylique chronique, amené aux

urgences par sa fille pour ralentissement idéo-moteur
d'apparition récente. Notion de chute dans les
escaliers datant de 8 jours.
Réponse page 350
NEUROLOGIE
Une femme de 27 ans consulte devant la
constatation récente d'une aménorrhée. Elle se
plaint également d'une gnlactorrhée évoluant
depuis quelques mois. Le bilan biologique pratiqué
vous annonce une prolactinémie à 240 ng/ml.
Réponse page 351

Med-Line
© Éditions
Réponse page 353

Quiz Neurologie
Réponse page 359
Bilan angioscanographique d'une hémorragie Un homme de 23 ans se pré tente aux urgences pour
méningée prédominant dans la citerne pré-bulbaire. diplopie verticale brutale avec déficit de l'élévation du
globe oculaire droit après tiaumatisme orbitaire. Le
patient explique avoir male icontreusement reçu une
balle dans l'œil pendant le dernier set d'un match de
tennis acharné.
Med-Line

© Éditions

Anatomie Neurologie
IRM cérébrale, sagittale sur

la ligne médiane, séquence T1
1 Hypophyse
2 Chiasma optique
3 Tubercules mamillaires
4 Commissure blanche antérieure
5 Fornix
6 Corps calleux
7 Sinus longitudinal supérieur
8 Aqueduc de Sylvius
9 Lame tectale
10 Vermis cérébelleux
11 Quatrième ventricule
12 Grande citerne
13 Bulbe
14 Protubérance
15 Pédoncules cérébraux
NEUROLOGIE
FIGURE 2
Med-Line
IRM, séquence T1 axiale IRM, séquence T1 axiale

1 Tronc basilaire 4 Hémisphère cérébelleux gauche
1 Artères vertébrales 4 Vermis
2 Paquet acoustico-facial gauche 5 Quatrième ventricule
2 Hémisphère cérébelleux gauc le 5 Amygdale cérébelleuse droite
© Éditions
3 Pédoncule cérébelleux moyen 6 Sinus transverse droit

3 Bulbe 6 Sinus sigmoïde droit
gauche
IRM, coupe axiale T1 IRM, coupe axiale T1
1 Face inférieure du lobe 4 Aqueduc de Sylvius 1 Genou du corps calleux li Thalamus
frontal, comprenant le gyrus 5 Vermis supérieur 2 Tête du noyau caudé ■'Carrefour ventriculaire gauche
rectus et les gyrus orbitaires 6 Tractus optique droit 3 Bras antérieur de la capsule If Capsule externe droite
2 Tubercules mamillaires 7 Artère cérébrale moyenne interne gauche 9 Ruban cortical insulaire droit
3 Pédoncule cérébral gauche droite 4 Vallée sylvienne gauche I0 Corne frontale du ventricule
5 Noyau lenticulaire gauche latéral droit
FIGURE 7
IRM, coronale, T1 IRM, coronale, T1
1 Capsule interne droite 7 Chiasma optique 1 Sinus longitudinal supérieur 4 Vallée sylvienne gauche
2 Ventricule latéral droit 8 Tige pituitaire 2 Fornix 5 Hippocampe gauche
Med-Line
3 Faux du cerveau 9 Hypophyse 3 Ruban cortical insulaire 5 Tronc basilaire

4 Corps calleux 10 Terminaison de l'artère gauche
5 Noyau caudé gauche carotide interne droite
© Éditions
6 Noyau lenticulaire gauche : 11 Noyau lenticulaire droit :

Putamen Pallidum

A savoir en imagerie Neurologique
L'IRM est devenue l'examen c 'imagerie de choix pour la majo

rité des indications neurolog ques et neurochirurgicales. Elle
permet de parfaitement loct liser d'éventuelles lésions et de
les caractériser de manière piécise, afin d'apporter de solides
arguments diagnostics et pronostics. Son intérêt est majeur
dans les pathologies vascula res, tumorales, inflammatoires,
infectieuses, épileptiques, malformatives, dégénératives.
L'étude encéphalique morphologique fait appel

à plusieurs types de séquences :
1. Séquence pondérée ïn T1
Permet une étude morpholo ]ique parenchymateuse (figures
1 a et b)
( 1) La substance grise appa aît grise (hypointense par rap
port à la substance blanche) ;
( 2) La substance blanche apparaît blanche (hyperintense par
rapport à la substance giise) ;
( 3) Le liquide cérébro-spinal apparaît noir (très hypointense
par rapport aux substances grise et blanche).
NEUROLOGIE
La plupart des lésions appa aissent iso ou hypointenses en
pondération T1.
Cependant, certains composants présentent un aspect
spontanément hyperintense en T1, notamment :
• La graisse
• La méthémoglobine ( produit de dégradation du sang,
visible dans les hématomes au stade subaigu, dès le
quatrième jour)
FIGURE 1b
• Les lésions riches en protéines
• La mélanine
Il faut donc bien s'assuier qu'il y a eu injection de
gadolinium avant de décréter qu'une lésion présente
une prise de contraste !!!
Après injection, on obtient un rehaussement normal de cer

taines structures, qui perme ttent de distinguer la séquence
d'une étude T1 sans injection (figure 2).
Prise de contraste normale je :
• La tige hypophysaire et l'hypophyse
• L'épiphyse
• Les plexus choroïdes (1)
• Les branches artérielles, notamment les branches
corticales des artères sylviennes (2)
• Les muqueuses nasa es
Le but de l'injection est bie i sûr de mettre en évidence une

prise de contraste lésionne le, liée à une rupture de la bar
rière hémato-encéphalique
Des séquences volumiques "1 après injection sont réalisables

notamment dans le cadre te recherche de thrombose vei
neuse mais également dan; le cadre de bilan d'hématome,
avec recherche de malfor nation vasculaire sous-jacente.
309 ◄
2. Séquence pondérée en 12
Permet une détection et une analyse lésionnelle (figures 3a
et b)
(1) La substance grise apparaît alanche (hyperintense par
rapport à la substance blanche) ;
(2) La substance blanche apparaît grise (hypointense par rap
port à la substance grise) ;
(3) Le LCS apparaît très blanc (très hyperintense par rapport
aux substances grise et blanc ae).
De nombreuses lésions apparaissent hyperintenses en T2

(lésions inflammatoires, œdème, lésions vasculaires...). Les
lésions dont le contenu présente un signal proche du LCR
ont une composante kystique ou nécrotique en leur sein.
3. Séquence FLAIR
(Fluid-attenuated-inver;ion-recovery)
(figures 4a et b),
correspond globalement à une séquence T2, sauf que le
signal du LCS est inversé :
(1) La substance grise apparaît blanche (hyperintense par
rapport à la substance blanche) ;
(2) La substance blanche apparaît grise (hypointense par rap
port à la substance grise) ;
(3) Le LCS apparaît noir (très h'-pointense par rapport aux
substances grise et blanche).
La séquence permet donc égale ment une détection lésion

nelle, mais elle a l'avantage de présenter un meilleur
contraste pour distinguer les lé ions hyperintenses situées à
proximité du LCS (cortico-sous-ccrticales et péri-ventriculaires).
Elle est donc très fréquemment utilisée en pratique.
4. Séquence *T2 ou Echo de gradient

est une séquence T2 particulièrement sensible aux artéfacts
de susceptibilité magnétique, c est-à-dire qu'elle mettra en
évidence les produits de dégracation du sang sous la forme
d'un hyposignal franc. Elle est Jonc INDISPENSABLE pour
la détection de transformation ou de remaniements hémor
ragiques au sein d'une lésion.
Exemple, figure 5 : hématome 1 rontal gauche.
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5. Séquence de diffusicn
Cette séquence repose sur une séquence T2 EPI sur laquelle
on applique des gradients ce diffusion dans les 3 plans de
l'espace. Elle est une repré; entation morphologique de la
quantité des mouvements des protons des molécules d'eau
dans les tissus. Une atteinte hyperintense en diffusion cor
respond globalement à une lésion où les mouvements des
protons des molécules d'eau sont limités. Cela peut se voir
lors d'une ischémie en phase aiguë, dans une tumeur hyper-
cellulaire (lymphome, médulloblastome) ou une collection à
contenu purulent (abcès), dens le cadre de lésions trauma
tiques profondes, ou encore lors de certaines encéphalites
infectieuses.
Cette séquence présente une résolution peu impor
tante mais présente l'avantage d'être très rapide à
effectuer. Elle est indispensable dans un bilan d'AVC !
Exemple : figure 6 : Ischémie aiguë dans le territoire super
ficiel de l'artère cérébrale moyenne droite.
6. Autres séquences
• Angio-RM, réalisée ayec ou sans injection de gado
linium, centrée sur le polygone de Willis ou sur
l'ensemble des vaisseaux cervico-encéphaliques,
• Séquences de flux (ccntraste de phase, TOF veineux),
sans ou avec injecticn, dans le bilan de thrombose
veineuse cérébrale,
• ARM dynamique, peur le bilan de malformation
vasculaire cérébrale,
• Séquence de Perfusion, permettant d'analyser la
NEUROLOGIE
perfusion vasculaire parenchymateuse (ischémie arté
rielle) ou tumorale (néoangiogénèse),
• Spectroscopie par résonance magnétique, permettant
l'analyse qualitative et quantitative de certains méta
bolites contenus ai sein de lésions, permettant
notamment de donner des orientations sur l'étiologie
et l'agressivité d'une tumeur.
Le scanner cérébral est ai n; i devenu un examen de seconde

intention, réalisé en cas de cantre-indication à l'IRM, ou dans
des cas bien spécifiques. Il est souvent effectué dans l'ur
gence devant la faible di .ponibilité de l'IRM. Il permet
d'éliminer certaines pathologies ou complications mettant en
jeu le pronostic vital du patient (hématome, engagement...).
Il garde néanmoins certaine; indications qui lui sont propres :

• Traumatisme crânien,
• Traumatisme facial
• Suspicion d'hémorragie méningée (scanner sans
injection, angioscanrer du polygone de Willis),
• Étude des sinus, des 'ochers, de la base du crâne,
• Recherche de calcifications,
• Étude osseuse du crâne : extension osseuse d'une lésion,
lésion intra-osseuse dysplasie osseuse, métastases).
Med-Line
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Maltraitance
IAPITRE
OBJECTIFS
► Repérer un risque ou une situation de maltraitance

chez le nourrisson, l'enfarr et l'adolescent.
Vous voyez en consultation pédiatrique un nourrisson
► Argumenter la démarche médicale et administrative
de 11 mois, présentant une cassure de la courbe staturo
nécessaire à la protection de la mère et de l'enfant.
pondérale, avec signes de malnutrition. L'enfant, qui
présente de plus des ecchymoses au niveau du dos
ainsi qu'un hématome de la cuisse gauche, vous paraît
très apathique avec un net retard des acquisitions.
Vous recevez en urgence un nourrisson de 4 mois

présentant une somnolence excessive, déjà
hospitalisé récemment pour fracture de l'avant-bras
droit. Suspicion de maltraitan ce.
FIGURE 1
IRM, séquence axiale T1
(1) Plage temporo-polaire gauche, hyperintense en pondération T1,
correspondant à une contusion corticale hémorragique.
(2) Lame d'hématome sous-dural, spontanément hyperintense en
T1, longeant la partie postérieure droite de la faux du cerveau.

Présence d'hématomes sous-duraux bilatéraux d'âges
différents, chronique à gauche, hyuointense en T1 (1), subaigu,
isointense au parenchyme, à droite 2).

(1) Lames d'hématomes sous-duraux frontales bilatérales, très
hyperintenses en T2.
(2) Plages frontales antérieures sous-cortic îles, hyperintenses en T2,
correspondant à des lésions cavitaires séquellaires traumatiques.
POINTS-tLÉS
SYNDROME DE L'ENI ANT SECOUÉ
• Associe fractures du crâne, hématomes sous-duraux
d'âges différents, hémorragies rétiniennes et lésions
parenchymateuses cérébrales.
• Le scanner cérébral permet le bilan initial des fractures
du crâne, des collections péri-cérébrales et des lésions
hémorragiques intra-parenchymateuses.
Med-Line
• L'IRM, complémentaire, perme: de détecter les lésions

axonales diffuses et les lésions nypoxo-ischémiques
(strangulation, apnée, pleurs, hypotension) mal ou non
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identifiées au scanner.
FIGURE 2

Items 76.337
Complications de l'alcool
OBJECTIFS
► Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des

conduites à risque pouvant amener à une dépendance
vis-à-vis du tabac, de l'alcool ou de la drogue.
► Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool,
1. Myélinolyse cen tro-pontine psychotropes, substances illicites, jeux, activités sportives
intensives ...)
du patient.
Patient de 61 ans alcoolique, hospitalisé pour crise
convulsive. Au cours de 1'1 ospitalisation, apparition ► Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
d'une tétraparésie spastiq je et d'une dysphagie.
NEUROLOGIE
(1) Discret élargissement protubérantiel, hypointense en T1.
Séquence coronale T2
(1) Plage hyperintense centro-protubérantielle
respectant la périphérie.
Diagnostic : Myélinolyse centro-pontine, liée

à une correction trop rapide d'une hyponatrémie
chez un patient alcoolique. L'atteinte correspond
Med-Line
à une démyélinisation protubérantielle portant

de manière préférentielle sur les fibres ponto-
cérébelleuses transverses, sans lésion axonale,
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avec respect des faisceaux cortico-spinaux.

Complications de l'alcool
2. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Patiente de 38 ans, aux antécédents d'alcoolisme chronique,

est hospitalisée en urgence devant la survenue d'une
confusion associée à des troubles de l'équilibre. L'examen
clinique retrouve, de plus, un nystagmus horizontal.
IRM, séquence axiale FLAIR

(1) Plages hyperintenses entourant e troisième ventricule
(atteinte également visible autour ce l'aqueduc de Sylvius).
Diagnostic : Encéphalopathie de Gayet-Wernicke,

liée à un déficit en thiamine.
IRM, séquence coronale T1 après injection de gadolinium
(1) Prise de contraste des deux corps mamillaires.
3. Maladie de Marchiafava-Bignami
Homme de 52 ans, alcoolique chronique, admis

pour crise convulsive avec confusion post-critique
persistante, associée à des troubles de la marche.
Séquence
axiale FLAIR
(1 ) Plage
hyperintense
touchant le
splénium du
corps calleux.
Séquence sagittale T2
(1) Plage hyperintense touchant le
splénium du corps calleux.
Diagnostic : Encéphalopathie de
Marchiafava-Bignami. L'atteinte
peut classiquement toucher le corps
Med-Line
du corps calleux, avec une extension

antérieure et postérieure, liée à une
démyélinisation voire une nécrose du
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(1) Plage hypointense touchant le splénium

corps calleux.
du corps calleux.

Item 109 Item 131
Troubles de la marche
et de l'équilibre Vertige
OBJECTIFS OBJECTIFS
► Diagnostiquer les troubles de la marche et de l'équilibre ► Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter
chez le sujet âgé. les principales hypothèses diagnostiques et justifier
► Argumenter le caractère de gravité des chutes les examens complémentaires pertinents.
et décrire la arise en charge. ► Argumenter l'attitude thérapeutique
Homme de 82 ans, retrouvé au sol, ayant présenté de manière brutale un intense vertige d'allure centrale
accompagné de troubles de l'équilibre et de vomissements. L'examen objective un syndrome cérébelleux majeur.
NEUROLOGIE
Plage hypointense T1, hyperintense T2, touchant la partie inférieure de
l'hémisphère cérébelleux gauche (1) et de la fossette latérale du bulbe (2).
L'aspect hyperintense en diffusion témoigne d'une ischémie en phase aiguë
dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) gauche,
issue de l'artère vertébrale gauche.
Diagnostic : Accident vasculaire cérébral ischémique cérébelleux

gauche, dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure gauche.
Med-Line
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FIGURE 3
Diffusion, avec coupes centrées
sur la fosse postérieure
Confusion, dépression, démences
chez le sujet âgé
CHAPITRE
OBJECTIFS
Ce chapitre traite également l'item 343 -
État confusionnel et trouble de conscience ► Diagnostiquer un syndrorre confusionnel, un état
dépressif, un syndrome démentiel, une maladie
d'Alzheimer chez une personne âgée.
► Argumenter l'attitude théapeutique et planifier
1. Maladie de Creutzfeld-Jakob,
forme sporadique
Homme de 73 ans développant de manière rapidement

progressive un syndrome cérébelleux et un mutisme
akinétique associés à l'apparition de myoclonies. Bilan.
FIGURE 3
Séquence de diffusion
(1 ) Aspect très hyperintense des str atums.
(2) Atteinte des noyaux pulvinars des thalamus, discrètement
hyperintense.
Diagnostic : Maladie de Creutzfeld-Jakob, forme sporadique.
POINTS-tLÉS
MALADIE DE CREUTZFELD-JAKOB
• Devant une suspicion de maladie de Creutzfeld-Jakob, le
scanner apparaît comme une technique très peu sensible.
L'IRM est l'examen d'imagerie de choix. La séquence
de diffusion, très rapide à réaliser, apporte des arguments
diagnostiques de manière très précoce dans l'évolution de
la maladie, même en l'absence d'élévation de la protéine
14-3-3 dans le liquide céphalo -rachidien.
FIGURE 2
Séquence axiale FLAIR (figure 1)
Med-Line
et séquence coronale T2 (figure 2)

(1) Hypersignaux touchant le striatum (putamens et noyaux caudés).
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(2) Respect des globus pallidus.

Items 103,108-343-70- 130

► chez le sujet âgé
2. Maladie d'Alzheimer
Homme de 76 ans, présentant depuis de nombreux mois des troubles cognitifs d'installation progressive
avec troubles de la mémoire épisodiques sévères et apraxie idéomotrice.
NEUROLOGIE
POINTS-CLÉS
■ L'imagerie sert initialement à éliminer une cause

curable de démence (hématome sous-dural, processus
tumoral, hydrocéphalie à pression normale).
■ Le scanner cérébral dans le bilan de démence permet
d'étudier la trophicité du parenchyme.
■ L'IRM, plus sensible, permet d'éliminer une démence
d'allure vasculaire, ou tout autre diagnostic différentiel.
Elle doit comporter une étude coronale perpendiculaire
aux lobes temporaux afin d'étudier l'atrophie
hippocampique. Sa réalisation doit être répétée dans le
temps chez les patients présentant des troubles cognitifs
modérés afin de rechercher une diminution du volume
temporal interne plus marquée que dans la population
générale non porteuse de la maladie.
Med-Line
IRM, séquence axiale T1 pai allèle aux lobes temporaux

(1) Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée contrastant
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avec une atrophie hippocampique marquée.

(2) Élargissement des cornes temporales en regard des hippocampes.
chez le sujet âgé
3. Démence vasculaire
Femme de 81 ans, hypertendue et diabétique de longue date suivie épisodiquement, consulte

avec son fils pour des troubles de la marche accompagnés de troubles cognitifs marqués.
Les antécédents sont marqués par la présence de deux épisodes déficitaires régressifs.
4. Aphasie primaire progressive
Homme de 67 ans, consulte en neurologie pour la I

survenue progressive de troubles du langage isolés, :
sans perte d'autonomie, associés à une acalculie. ;

(1) Atrophie asymétrique, touchant la région temporo-
insulaire avec élargissement de la vallée sylvienne gauche.

(1) Plages hyperintenses focales touchant les noyaux gris centraux,
lacunaires.
(2) Plages hyperintenses touchant la substance blanche péri-
FIGURE 2
ventriculaire, adjacente aux cornes frontales et aux carrefours
ventriculaires, correspondant à des lésions de leucoaraïose. IRM, séquence coronale T1
(1) Élargissement de la vallée sylvienne gauche.
(3) Larges plages hyperintenses touchant la substance blanche

sous-corticale et profonde des centres semi-ovales, correspondant (2) Élargissement du ventricule latéral gauche,
à des lésions de leucopathie vasculaire. lié à l'atrophie temporo-pariétale gauche
(3) Atrophie temporale gauche.
Diagnostic : Démence vasculaire.
Diagnostic : Aphasie primaire progressive.

Items 103,108-343-70- 130

chez le sujet âgé
Homme de 71 ans, amené par son épouse en raison de son
comportement inhabituel depuis quelques mois. Alors que son
mari, apathique, est imperturbable, son épouse se plaint de son
5. Démence fronto-temporale irritabilité et d'un désintérêt certain pour son entourage,
ou maladie de Pick contrastant avec sa convivialité antérieure.
NEUROLOGIE
Scanner, coupe axiale Scanner, coupe coronale
(1 ) Atrophie frontale bilatérale. (2) Atrophie fronto-temporale bilatérale.
(2) Elargissement passif des cornes frontales ventriculaires.
(3) Respect des lobes pariétaux et occipitaux. Diagnostic : Démence fronto-temporale.
6. Hydrocéphalie à pression
Un homme de 79 ans consulte son médecin traitant pour la
normale survenue progressive de troubles de la marche, très handicapants.
Voir aussi item 340 - Trouble de la marche Il vous explique de façon un peu trop joviale qu'il a l'impression
et de l'équilibre d'avoir « les pieds collés au sol ». De plus, il est gêné par la
présence quasi quotidienne de fuites urinaires nocturnes.
IRM, coupe sagittale T2 centrée sur la ligne médiane

(1) Dilatation avec aspect bombant du plancher du troisième ventricule.
IRM, séquence FLAIR axiale (2) Important artefact de flux hypointense visible depuis les foramens
Med-Line
(1) Dilatation du système ventriculaire. de Monro jusqu'au quatrième ventricule, évocateur de la pathologie.
(2) Contrastant avec une absence d'élargissement, (3) Dilatation des ventricules latéraux avec aspect refoulé et laminé vers
des sillons corticaux, évocateur d'une hydrocéphalie ; le haut du corps calleux.
© Éditions
un élargissement associé des sillons aurait évoqué une

Diagnostic : Hydrocéphalie à pression normale.
atrophie cortico-sous-corticale.
Méningo-encéphalite herpétique,
méningite
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer et traiter une poussée d'herpès cutané

et muqueux.
► Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître
les complications.
► Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes
localisations.
► Préciser les complications de la maladie herpétique
chez la femme enceinte, le nouveau-né et l'atopique.
Un jeune homme de 19 ans est admis aux urgences

pour crise convulsive généralisée. Vous notez de
sérieux troubles du comportement persistant en
post-critique, avec importants troubles mnésiques.
Hyperthermie à 38,2 °C
Raideur de nuque à l'examen clinique.
IRM, coupes axiale FLAIR et coronale T2

(1) Vaste plage hyperintense cortico-sous-corticale touchant le cortex
et la substance blanche temporale antérieure droite.
(2) Lésion fronto-basale droite.
(3) Lésion Insulaire droite.
(4) Atteinte contro-latérale temporale interne gauche.
Il existe une atteinte bilatérale asymétrique du système limbique, typique
dans cette pathologie, avec présence de lésions nécrotico-hémorragiques.
Diagnostic : Méningo-encéphalite herpétique.
• Deuxième cas
IRM, séquences axiales FLAIR

et diffusion
(1) Atteinte hyperintense
cortico-sous-corticale insulaire
bilatérale, asymétrique, plus
marquée à droite.
(2) Atteinte cingulaire bilatérale.
(3) Respect des noyaux gris
centraux.
L'atteinte hyperintense en
diffusion témoigne d'une
nécrose ischémique fulminante,
de mauvais pronostic.
En cas de suspicion
de méningo-encéphalite
herpétique, l'IRM est à
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demander en urgence,
mais ne doit jamais retarder
la mise sous traitement
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antiviral !

Item 169
VIH
OBJECTIFS
Voir aussi tumeurs cérébrales (lymphome)
et méningite tuberculeuse ► Informer et conseiller en matière de prévention
de la transmission sanguine et sexuelle du VIH.
► Diagnostiquer une infection à VIH.
► Annoncer les résultats d'une sérologie VIH.
► Savoir reconnaître les principales infections
opportunistes.
► Savoir reconnaître les principales pathologies
malignes associées à l'infection par VIH.
Patient de 26 ans, VIH+, se présente aux urgences pour des céphalées rebelles depuis une dizaine de jours,
accompagnées de vomissements. Il est hyperthermique à 38,5 °C. Il se plaint de troubles visuels qui vous évoquent
une hémi-anopsie latérale homonyme gauche. Son dernier bilan décomptait un taux de CD4 à 120/mm3.
NEUROLOGIE
Scanner cérébral après injection de produit de contraste IRM, séquence axiale T1 après injection de gadolinium
(1) Lésion arrondie occipitale droite à prise de contraste annulaire. (1) Multiples formations nodulaires à prise de contraste annulaire
correspondant aux abcès toxoplasmiques, situées à la jonction
cortico-sous-corticale.
Notez bien la meilleure visibilité des lésions en IRM comparativement
au scanner.
Diagnostic : Toxoplasmose cérébrale avec multiples abcès

toxoplasmiques.
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Item
Méningites infectieuses et méningo-

encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte
»
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une méningite ou une méningo-

encéphalite.
1. Méningite en charge.
Jeune femme de 27 ans, se présentant aux urgences
pour des céphalées rebelles aux traitements, aggravées
par la lumière. L'examen met en évidence une raideur
de nuque et un signe de Kernig. Elle présente une
hyperthermie à 39,5 °C.
IRM, séquence axiale T1 après injection de gadolinium

(figure 1) et séquence axiale FLAIR (figure 2)
(1) Multiples prises de contraste épousant les sillons corticaux.
(2) Aspect hyperintense des sillons corticaux, correspondant
à l'inflammation lepto-méningée (pie-mère et arachnoïde).
Diagnostic : Méningite infectieuse
POINTS-CLÉS
■ Attention ! L'examen à réaliser devant ce tableau

est une ponction lombaire en urgence !
■ Un examen d'imagerie, en général un scanner sans

injection, est parfois réalisé avant PL en cas de signe de
focalisation neurologique, afin d'éliminer un syndrome
de masse intra-parenchymateux. Il n'est en aucun cas
systématique devant une méningite typique sans
anomalie focalisée de l'examen neurologique.
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Item 151

2. Abcès cérébral à pyogènes
Femme de 45 ans se présente aux urgences pour l'apparition progressive d'un déficit
hémicorporel gauche à prédominance brachiofaciale, associé à des céphalées permanentes.
Elle est apyrétique, sans antécédent particulier hormis un épisode d'infection péri-apicale
dentaire, longtemps laissée sans traitement.
NEUROLOGIE
IRM cérébrale, séquence axiale T1 (figure 1), FLAIR (figure 2), POINTS-CLÉS
T1 après injection (figure 3) et diffusion (figure 4)
Masse intra-axiale pré-centrale droite. ■ Méfiance en pratique : l'hyperthermie est inconstante
(1) Contenu purulent d'aspect hypointense en T1, hyperintense en (50 % des cas) !
FLAIR et en diffusion, non rehaussé par le produit de contraste
après injection. ■ L'aspect très hyperintense en diffusion du contenu
(2) Paroi discrètement hyperintense en T1, hypointense en T2, de l'abcès, lié à la viscosité du pus, permet de faire
intensément rehaussée après injection. simplement le diagnostic différentiel avec une tumeur
(3) Vaste plage d'œdème péri-lésionnel touchant la substance nécrotique à contenu hypointense sur cette séquence
blanche adjacente, hypointense en T1, hyperintense en FLAIR. mais dont l'aspect peut être strictement identique sur
les autres séquences.
Diaanostic : Abcès cérébral
Item
HP
3. Empyème
Un enfant de 8 ans, suivi pour une otite moyenne aiguë gauche ayant évolué en mastoïdite aiguë,
se présente en consultation pour apparition de céphalées intenses avec réapparition de /'hyperthermie
et signes d'irritation pyramidale droite.
IRM cérébrale, séquence axiale T1 (figure 1), FLAIR (figure 2),

T1 après injection (figure 3) et diffusion (figure 4)
Collection péri-cérébrale sous-durale pariétale gauche.
(1) Contenu hypointense en T1, hyperintense en FLAIR, non rehaussée POINTS-CLÉS
après injection, 2- hyperintense en diffusion (viscosité du pus).
(2) Paroi rehaussée après injection de gadolinium. ■ De même que pour l'abcès à pyogènes, la viscosité du pus
(3) Prise de contraste lepto-méningée adjacente. rend le contenu de la collection hyperintense en diffusion.
L'empyème peut être en position sous ou extra-durale,
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Diagnostic : Empyème sous-dural pariétal gauche et est une complication classique des infections d'origine
ORL, d'où la nécessité de rechercher systématiquement
une porte d'entrée.
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Item 159
Tuberculose
Complications neurologiques de la tuberculose
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tuberculose thoracique et

connaître les localisations extra-thoraciques.
Monsieur A., 52 ans, patient immunodéprimé porteur

d'un greffon rénal, est amené par son épouse en raison
de troubles du comportement rapidement progressifs
et d'une altération de l'état général, avec un
amaigrissement de 12 kg depuis 3 mois. A l'examen,
vous relevez une hyperthermie à 38,2 °C, une toux
quasi permanente et une paralysie oculomotrice
que vous rattachez à une atteinte du III gauche.
Une IRM est réalisée dans le bilan.
NEUROLOGIE
FIGURE 2
IRM, séquence axiale T1 après injection

(1) Méningite basilaire : prise de contraste méningée marquée,
épaisse, prédominante au niveau des citernes de la base.
(2) Hydrocéphalie compliquant la méningite tuberculeuse, liée
à un trouble de résorption du LCS.
(3) Tuberculomes : formations nodulaires intra
parenchymateuses à prise de contraste annulaire et à centre
hypointense (nécrose caséeuse).
Diagnostic : Méningite tuberculeuse avec tuberculomes

intra-parenchymateux.
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Item 1
Sclérose en plaques
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une sclérose en plaques.

Une jeune femme de 28 ans consulte pour apparition depuis ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier
quelques jours de douleurs intenses hémifaciales gauches, le suivi du patient.
associées à une diminution de la sensibilité dans le territoire ► Décrire les principes de la prise en charge au long
cours d'un malade présentant un déficit moteur
du V1 et 2 gauches. Elle décrit également des douleurs dans
progressif.
les membres inférieurs, brutales, majorées lors des flexions
de nuque. Elle ne retrouve pas d'antécédent particulier,
hormis un épisode de flou visuel de l’œil droit quelques mois
auparavant spontanément résolutif.
Séquence axiale
FLAIR centrée
sur la fosse
postérieure
Plaques : lésions
ovoïdes
hyperintenses,
de localisations
typiques
(1) de l'hémisphère
cérébelleux droit,
(2) du pédoncule
cérébelleux moyen
gauche,
(3) latéro-
protubérantiel
gauche (juste
en regard de
l'émergence du V
gauche, entraînant
vraisemblablement
la névralgie faciale).
FIGURE 1

(1) Lésions ovoïdes, hypointenses en T1, touchant la
substance blanche des centres semi-ovales, témoignant
de plaques chroniques (black holes). Séquence axiale
T1 après injection
(1) Plaque se
rehaussant après
injection,
témoignant de son
caractère actif.
Med-Line
Séquence axiale FLAIR à l'étage sus-tentoriel

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(1) Plaque hyperintense touchant les fibres en U, au niveau de la substance blanche juxta-corticale.
(2) Plaques péri-ventnculaires, radiaires, à grand axe perpendiculaire aux ventricules latéraux.

Item 104
Sclérose en plaques
Séquence sagittale T2
(1) Multiples plaques touchan : les bords latéraux du corps calleux,
associé à un aspect finement rrégulier de sa face inférieure.
NEUROLOGIE
POlilTS-CLÉS
■ L'IRM est un examen cl ï pour le diagnostic

et le suivi de la sclérose en plaques.
■ L'affirmation du diagnostic doit comprendre la
recherche de critères do dissémination spatiale
et temporelle.
■ La dissémination spath le en IRM repose sur une étude
encéphalique et médullai e.
• Au niveau encéphalique, l'étude doit comprendre :
- une séquence axiale TI, évaluant l'atrophie
parenchymateuse et recherchant des lésions focales
hypointenses (black holes)
- des coupes axiales T2 sensibles en fosse postérieure)
et FLAIR (bonne étude sous-corticale et juxta-
ventriculaire) axiales
- une étude du corps calleux en T2 dans le plan sagittal
- une étude T1 après in ection de gadolinium
• L'affirmation d'une dissémination spatiale repose
sur la positivité de 3 su 4 des critères de Barkhof : IRM médullaire, coupes sagittale et axiale T2
- Présence d'au moins S hypersignaux T2 ou FLAIR (1) Lésion intra-médullaire cervicale, peu étendue en hauteur.
de la substance blanche ou d'1 lésion T1 rehaussée (2) Lésion postérieure, triangulaire à base périphérique,
par le gadolinium touchant à la fois la substance grise et blanche.
- Au moins 1 lésion sous-tentorielle
- Au moins 1 lésion juxia-corticale Diagnostic à évoquer devant ce tableau : Sclérose
- Au moins 3 lésions pé'iventriculaires en plaques, avec atteinte médullaire et encéphalique.
• La présence d'une lésion médullaire valide le critère de Ce diagnostic est bien sûr à noter en réponse à la R2C, mais
lésion sous-tentorielle, ?t est comptabilisée dans le en pratique, il est affirmé avec beaucoup plus de prudence,
décompte global des p aques. Elle valide le critère de après exploration complète clinique, biologique et
lésion rehaussée si elle orend le contraste. radiologique.
■ La dissémination temporelle en imagerie repose sur

Med-Line
l'apparition d'une nouve le lésion hyperintense en T2 à 30

jours, ou sur l'apparition d'une nouvelle prise de contraste
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sur une IRM réalisée à 3 nois.

k Accidents vasculaires cérébraux
lr----------------- OBJECTIFS
Diagnostiquer un accident vasculaire célébrai.

Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
1. Accident ischémique cérébral
Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
1.1. Ischémie sylvienne totale
Homme 58 ans, tabagique, hypertendu non traité,

retrouvé chez lui au sol par sa voisine.
L'examen clinique objective un déficit brutal
hémicorporel droit, total, proportionnel.
Scanner cérébral sans injection, coupe axiale

Vaste plage hypodense d'allure ischémique récente touchant
à la fois les territoires superficiel et profond de l'artère cérébrale
moyenne (sylvienne) gauche, avec dédifférenciation substance
blanche/substance grise, effacement des sillons corticaux
et de la vallée sylvienne :
- Atteinte superficielle (1) : insula et cortex fronto-pariétal
et temporal externe adjacent.
- Atteinte profonde (2) : noyau lenticulaire, bras antérieur
de la capsule interne, corps du noyau caudé gauche.
La vaste plage ischémique œdémateuse provoque un effet de masse
sur la ligne médiane, avec déviation de celle-ci vers la droite (3).
IRM cérébrale, séquence axiale T1 (figure 2), FLAIR (figure 3) et diffusion (figure 4)
(1) Vaste plage modérément hypointense en T1, hyperintense en FLAIR et diffusion, avec effacement
des sillons corticaux et de la vallée sylvienne, couvrant l'ensemble du territoire sylvien gauche.
Diagnostic : Accident vasculaire cérébral ischémique sylvien total gauche en phase aiguë
L'aspect hyperintense en diffusion traduit un œdème cytotoxique du secteur intra-cellulaire (où les mouvr ments des molécules d'eau
aigu lié à la baisse brutale d'apport d'oxygène au parenchyme sont restreints). En effet, la baisse de la aroduction d'ATP entraînerait
cérébral. La séquence de diffusion évalue la quantité de mouvements une accumulation de sodium, et donc c 'eau, dans la cellule, par
Med-Line
des molécules d'eau dans les tissus. En cas d'ischémie, il existe une dysfonction de la pompe Na+/K+ membranaire. Cette diminution
diminution globale des mouvements des molécules d'eau, liée à la globale des mouvements des molécules d'eau se traduit en diffusion
diminution global du volume du secteur extra-cellulaire (là ou les par un hypersignal franc associé à une diminution de la valeur
© Éditions
mouvements des molécules d'eau sont aisés) au profit du volume de l'ADC (coefficient apparent de diffu .ion).

Items 340,91,92
Accident» vasculaires cérébraux
POINTS-CLÉS
ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL
■ L'IRM est l'examen de première intention à effectuer
en urgence devant toute suspicion d'accident
vasculaire cérébral.
■ L'étude doit comporter :
• une séquence T1, morphologique,
• une séquence FLAIR permettant de faire le bilan
lésionnel,
• une séquence de diffusion recherchant une lésion
ischémique récente,
• une séquence *T2
, sensible aux remaniements
hémorragiques,
• une Angio-RM cervico-encéphalique, couplée à l'IRM,
dans le cadre du bilan diagnostique (occlusion artérielle
d'une branche du polygone), et étiologique (sténose
FIGURE 5
athéromateuse),
Angio-RM après injection de gadolinium, • une séquence T1 post-injection, recherchant une
centrée sur le polygone, ave : reconstruction rupture de la barrière hémato-encéphalique, ou
tridimensionnelle. Vue de fa :e. établissant un diagnostic différentiel en cas d'absence
(1) Absence d'opacification trac disant une d'ischémie.
occlusion de l'artère cérébrale i moyenne gauche.
(2) Artère cérébrale moyenne d oite de calibre et ■ Cependant, la faible disponibilité de l'IRM en urgence
de perméabilité normale. conduit souvent à la réalisation d'un scanner cérébral sans
injection, afin d'éliminer un hématome et de rechercher
des signes précoces d'ischémie :
NEUROLOGIE
• Signes précoces d'accident ischémique sylvien
(cf figures 24, 25 et 26 en annexe)
► Artère cérébrale moyenne spontanément hyperdense (1),
► Effacement du noyau lenticulaire (2),
► Effacement du ruban insulaire (3),
► Effacement du noyau caudé (4),
► Effacement des sillons corticaux (5).
1.2. Ischémie cérébrale antérieure
Femme de 61 ans, présentant comme facteur de risque une surcharge pondérale et

un diabète, hospitalisée on urgence pour déficit brutal du membre inférieur gauche.
IRM, séquence axiale FLAIR (figure 6)

et diffusion (figure 7)
(1) Plage hyperintense en FLAIR et
diffusion, cortico-sous-corticale frontale
interne droite, traduisant un accident
ischémique récent dans le territoire de
l'artère cérébrale antérieure droite.
Diagnostic : Accident vasculaire

cérébral ischémique cérébral
antérieur droit en phase aiguë
Med-Line
© Editions

Accidents vasculaires cérébraux
1.3. Dissection artérielle
Un jeune homme de 24 ans est hospitalisé en urgence pour survenue brutale d'un déficit bracf iofacial gauche.
Le patient se plaint de cervicalgies droites ayant débuté suite à des travaux de peinture à son domicile le week-end
précédent. L'examen clinique met de plus en évidence un syndrome de Claude Bernard Horner droit.
IRM, séquence de diffusion

(1) Plage hyperintense cortico-sous-corticale touchant
la partie postérieure de la vallée syrienne droite, Angio-RM après
traduisant une ischémie aiguë dans le territoire injection de gadolinium,
superficiel de l'artère cérébrale moyenne droite. vue oblique
(1) Sténose effilée, en
flammèche, de la portion
post-bulbaire de l'artère
carotide interne droite
disséquée.
(2) Réopacification post
sténotique de la partie
FIGURE 10 pétreuse de l'artère.
(3) Artère carotide
commune droite.
(4) Artère carotide
commune gauche.
IRM, séquence axiali
(5) Artère carotide interne
cervicale T1 avec
gauche.
triple saturation
(6) Artère vertébrale
(saturation du signa
droite.
veineux, artériel et
graisseux)
Diagnostic : Dissection
(1) Dissection de
artérielle de l'artère
l'artère carotide
carotide interne droite
interne droite dans son segment sous-pétreux :
compliquée d’un
(2) Majoration du calibre artériel.
accident vasculaire
(3) Hématome de paroi en forme de croissant
cérébral ischémique
hyperintense.
sylvien droit.
(4) Lumière artérielle rétrécie et excentrée.
FIGURE 9 (5) Artère carotide interne gauche saine.
Med-Line
La dissection constitue la première cause d'AVC du sujet jeune. Dans ce cas de figure, il faut systématiqi ement ajouter au protocole
A classique (page précédente) une séquence cervicale T1 avec triple saturation afin de mettre en évidencs l'hématome de paroi,
© Éditions
indispensable au diagnostic. L'écho-doppler des troncs supra-aortiques est également un bon examen l'exploration,
fréquemment fait en association à l'IRM.

Items 340,91.92

1.4. Sténose artérielle
Bilan d'un accident vasculaire ischémique sylvien

droit chez un patient de 59 ans tabagique.
Angio-RM des v aisseaux cervico-encéphaliques

après injection c e gadolinium
(1) Perte de signa' focale traduisant une sténose
athéromateuse serrée bulbaire de l'artère carotide
interne droite.
NEUROLOGIE
1.5. Lacune
Hémiparésie droite et ataxie d'apparition brutale chez une patiente de 78 ans hypertendue chronique.
IRM, séquence axiale T1 IRM, séquence axiale FLAIR IRM, séquence de diffusion
(1) Lésion focale arrondie (1) Lésion focale hyperintense lacunaire (1) Lésion ovalaire hyperintense de petite taille
hémiprotubérancielle gauche, hypointense, thalamique droite. touchant la substance blanche péri-ventriculaire
Med-Line
de signal proche de celui du LCR, gauche, correspondant à une lacune récente

correspondant à une lacune ancienne. de la corona radiata.
© Éditions
La séquence de diffusion e ;t indispensable pour distinguer les lacunes récentes, hyperintenses, des lacunes anciennes et des lésions
de leucopathie vasculaire, non visibles.
2. Accident vasculaire hémorragique
2.1. Hématome profond des noyaux gris centraux 2.2. Hématome sur thrombose veineuse profonde
Apparition brutale d'un déficit hémicorporel gauche : Jeune femme de 27 ans, tabagique, sous contraception
complet avec troubles de la vigilance chez un patient I œstroprogestative, hospitalisée pour crise convulsive
de 52 ans hypertendu non traité. ; généralisée, après s'étre plair te de céphalées
• résistantes aux antalgiques depuis quelques jours.
Scanner cérébral sans injection,

coupes axiale (figure I8) et coronale (figure 19)
(1) Hématome spontanément hyperdense pariétal droit.
(2) Plage hypodense d'a dème périlésionnel atteignant
la faux du cerveau.
(3) Hyperdensité spontanée du sinus sagittal supérieur
correspondant au throrrous.
Scanner cérébral sans injection

(1) Hématome profond : hyperdensité spontanée
capsulothalamique droite. La constatation d'un hématome de topographie
Med-Line
(2) Inondation ventriculaire visible dans le troisième ventricule, lobaire chez un patient jeune doit toujours faire
(3) et dans les ventricules latéraux, rechercher une cause sous-jacente (tumeur,
(4) entraînant une hydrocéphalie aiguë par obstruction malformation artério- /eineuse, cavernome,
© Éditions
de l'aqueduc de Sylvius. thrombose veineuse.. )

Items 340, 91.
FIGURE 20
IRM, séquence coronale T2
(1) Thrombus du sinus transverse droit, hyperintense en T2.
(2) Sinus transverse gauche peméable, hypointense en T2.
(3) Hématome pariétal droit, sous la forme d'une plage
hypointense intra-parenchyma teuse.
NEUROLOGIE
IRM, séquence de flux veineux, reconstruction
tridimensionnelle, vue supérieure
(1) Opacification du sinus sigmoïde gauche.
(2) Défaut d'opacification du sinus transverse gauche,
(3) et de la portion initiale du sinus transverse droit
lié à la thrombose de ces sinus.
Med-Line
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Annexe
FIGURE 24
Signes précoces d'accident ischémique sylvien

(figures 24, 25 et 26)
► Artère cérébrale moyenne spontanément hyperdense (1),
► Effacement du noyau lenticulaire (2),
► Effacement du ruban insulaire (3),
► Effacement du noyau caudé (4)
► Effacement des sillons corticaux (5).
Med-Line
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Item 297
Tumeurs de l'enfant
OBJECTIF
Voir aussi Item 2 99 - Tumeurs cérébrales
► Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques
et thérapeutiques des principaux cancers de l'enfant.
1. Astrocytome pilocytique cérebelleux
Garçon 9 ans. Céphalées progressives et vomissements matinaux

associés à un syndrome cérébelleux statique marqué.
FIGURE 2
IRM, séquence sagittale T2
(1) Importante composante intra-tumorale kystique,
NEUROLOGIE
très hyperintense en T2.
FIGURE 1 (2) Effet de masse sur le quatrième ventricule, laminé.
IRM, séquence axiale T1 sans injection (3) Effet de masse sur l'aqueduc de Sylvius,
(1) Masse intra-axiale d'origine vermienne, hypointense (4) responsable d'une hydrocéphalie tri-ventriculaire
en pondération T1, (troisième ventricule et ventricules latéraux).
(2) exerçant un effet de masse sur le quatrième
ventricule et la protubérance.
IRM, séquence axiale

FLAIR
(1) Hydrocéphalie majeure.
(2) Sillons corticaux tassés,
sous tension.
(3) Plages hyperintenses
péri-ventriculaires en
rapport avec des
phénomènes de résorption
trans-épendymaire du
liquide céphalo-spinal.
Diagnostic :
Astrocytome pilocytique
FIGURE 4 cérébelleux.
POINTS-CLÉS___________________
• L'astrocytome pilocytique est la tumeur cérébrale

Med-Line
FIGURE 3
primitive la plus fréquente de l'enfant. Sa localisation
IRM, séquence axiale T1 apiès injection de gadolinium
la plus classique est le cervelet, précédant en fréquence
(1) Prise de contraste intense ce la portion tissulaire tumorale,
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l'atteinte du chiasma optique.

(2) contrastant avec l'absence de prise de contraste de la
portion kystique.

Tumeurs de l'enfant
2. Gliome du tronc cérébral
Fille de 7 ans hospitalisée pour bilan d'instauration progressive d'une atteinte bilatérale des nerfs trijumeaux
et du nerf oculomoteur gauche.
FIGURE 1 FIGURE 2
Séquences axiale "1 (figure 1), FLAIR (figure 2)

et sécuence sagittale T2 (figure 3)
(1 ) Syndrome de masse intra-axial infiltrant et élargissant la
protubérance, d'aspect hypointcnse en T1, hyperintense en T2.
(2) Effet de masse avec refou ement du quatrième ventricule
vers l'arrière et la droite.
(3) Engagement des amygdales cérébelleuses,
à rechercher systématiquement
Diagnostic : Gliome du tronc cérébral.
Med-Line
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Item 297
Tumeurs de l'enfant
3. Médulloblastome
Garçon de 5 ans, hospitalisé en urgence pour ataxie associée à des vomissements d'évolution rapidement progressive.
IRM, séquence sagittale T2
NEUROLOGIE
(1) La lésion apparaît discrètement hyperintense, à point de départ
vermien inférieur, majoritairement tissulaire,
(2) à développement intra-ventriculaire, avec élargissement
du quatrième ventricule.
FIGURE 1 (3) Effet de masse sur la protubérance refoulée vers l'avant.
IRM cérébrale
IRM, séquence axiale T1 sans injection
(1) Masse hypointense en T1 centrée sur la fosse postérieure.
Séquence T1 coronale après injection de gadolinium

(1) Rehaussement intense après injection de la masse quasi exclusivement
tissulaire
Diagnostic : Médulloblastome.
POINTS-CLÉS
■ Le médulloblastome est une tumeur embryonnaire

maligne de l'enfant, très cellulaire, s'accompagnant
fréquemment d'une dissémination dans le liquide
Med-Line
céphalo-spinal. L'exploration doit donc comporter

impérativement une étude médullaire à la recherche
de métastases lepto-méningées.
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337 ◄
. Tumeurs cérébrales
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur intra-crânienne.

en charge.
1. Tumeurs intra-axiales
1.1. Glioblastome
Femme de 55 ans hospitalisée pour bilan de troubles du comportement d'apparition récente,

récemment aggravés d'épisodes de confusion de plus en plus fréquents.
FIGURE 1 FIGURE 2 FIGURE 3
Scanner cérébral sans injection, coupe axiale IRM, séquences axiales T1 (figure 2) et FLAIR (figure 3)
(1) Syndrome de masse intra-axial isodense, (1) Syndrome de masse fronto-calleux, hypointense en T1, hyperintense en FLAIR.
comprenant des plages hypodenses,
surplombant les ventricules latéraux.
Séquences axiale (figure 4) et coronale T1 (figure 5) après injection

(1) Rehaussement intense de la portion tissulaire épaisse et périphérique.
Med-Line
(2) Centre nécrotique.

(3) Extension bi-hémisphérique en « ailes de papillon » via le corps calleux.
Cet aspect est évocateur d'une tumeur gliale de haut grade, ou glioblastome (grade IV de l'OMS).
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Item 299
Tumeurs cérébrales
1.2. Astrocytome de bas grade
Homme de 30 ans, hospitalisé pour crises convulsives partielles, avec foyer temporal à l'électroencéphalogramme.
NEUROLOGIE
IRM, séquences axiale T1 et FLAIR
(1) Syndrome de masse infiltrant la région temporale interne droite, avec épaississement homogène cortico-
sous-cortical hypointense en Tl, hyperintense en FLAIR. Absence de prise de contraste sur les séquences
injectées.
Diagnostic : Gliome de bas grade ou astrocytome diffus temporal interne droit (grade II de l'OMS).
Med-Line
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339 ◄
1.3. Oligodendrogliome anaplasique___________
Homme de 42 ans, sans antécédent ou facteur de risque

particulier, consultant devant l'apparition progressive
sur plusieurs mois d'une hémiparésie droite à
prédominance brachiofaciale.
Scanner cérébral sans injection, coupe axiale

(1) Masse hypodense d'allure intra-axiale hémisphérique fronto-
pariétale gauche.
(2) Hyperdensités spontanées au sein de la masse : calcifications
intra-lésion nelles.
POINTS-CLÉS
■ Pour les tumeurs astrocytaires, la présence d'une
prise de contraste indique souvent un grade
tumoral élevé (grade III ou IV). Quand elle est
associée à une nécrose centrale, cet aspect oriente
vers une tumeur de grade IV type glioblastome.
■ Une prise de contraste peut être visible dans les FIGURE 10
oligodendrogliomes de bas grade, mais est plus souvent IRM, séquences axiale FLAIR et T1 après injection
visualisée dans les oligodendrogliomes anaplasiques. (1) Masse hyperintense en FLAIR cortico-sous-corticale fronto-
■ Dans le cadre de la surveillance d'une tumeur gliale, pariétale gauche,
l'apparition d'une prise de contraste dans une lésion (2) avec prise de contraste nodulaire en T1 après injection.
Med-Line
précédemment non rehaussée indique la progression

vers un grade plus élevé. Diagnostic : Oligodendrogliome anaplasique fronto-pariétal
gauche.
© Éditions

Item 299
1.4. Lymphome primitif du système nerveux central
Une femme de 70 ans est amenée par sa fille en consultation chez son médecin traitant pour apparition
d'un ralentissement idéo-moteur rapidement progressif. L’examen neurologique objective un déficit du
membre supérieur droit. Devant un scanner suspect, une IRM est réalisée.
NEUROLOGIE
IRM, séquences axiales T1 et FLAIR
(1) Masse intra-axiale hypointense en T1, isointense au cortex en FLAIR centrée sur le splénium du corps calleux.
(2) Deuxième lésion centrée sur le noyau lenticulaire droit.
(3) Troisième lésion sous-corticale pariétale gauche.
(4) Plage d'œdèmepéri-lésionnel hyperintense en FLAIR, touchant la substance blanche adjacente en « doigts de gant ».
T1 après injection
de gadolinium
(1) Prise de contraste
intense et homogène
tumorale.
(2) Extension bi-
hémisphérique de la
lésion calleuse.
Diagnostic :
Lymphome primitif
du système nerveux
central.
Med-Line
Diffusion
(1) L'ensemble des lésions tissulaires apparaissent
FIGURE 14
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hyperintenses en diffusion, ceci étant dû à

l'hypercellularité du lymphome. POINTS-CLÉS »>
34,1 ◄
^Tumeurs cérébrales
POINTS-CLES
TUMEURS CÉRÉBRALES
■ L'exploration d'une tumeur
cérébrale est l'apanage Hypertension intra-crânienne
de l'IRM, qui permet la
caractérisation tumorale
et la localisation précise
I
de la tumeur. Des séquences en urgence
avancées (diffusion, perfusion, (si IRM non disponible)
Traitement adapté en urgence :
spectroscopie) permettent de Éliminer une complication à traiter en urgence
(engagement, hydrocéphalie...) -Médical (corticothérapie,
donner des arguments antibiothérapie, anticoagulation...)
Examen de débrouillage
étiologiques importants sur la Détection d’un processus hémorragique, de -Chirurgical (dérivation du LCR,
nature et l'agressivité de la calcifications évacuation d’un hématome
Détection d’un syndrome de masse compressif, d’un abcès...)
lésion, nécessaires avant
traitement.
■ Attention ! L'IRM permet Processus expansif
d'avoir une approche du ou
Examen scanographique normal
diagnostic et du grade
tumoral, mais le diagnostic
de certitude est posé par la
I Protocole d’exploration :
IRM cérébrale +++ * Séquences morphologiques classiques
biopsie chirurgicale. (T1, FLAIR, T2)
■ Le scanner est effectué Diagnostic positif, diagnostic différentiel Séquences multi-planaires T1 après injection
en urgence devant un Caractérisation tissulaire Séquences spécifiques:
Topographie précise ---------- - Diffusion (distinction tumeur
tableau d'hypertension nécrotique/abcès)
Lésions associées
intra-crânienne afin Bilan pré-thérapeutique - Perfusion (vascularisation tumorale)
d'éliminer une complication
à traiter en urgence et t
Décision thérapeutique en réunion
- Spectroscopie (étude quantitative
de certains métabolites tumoraux
permettant une orientation étiologique)
de dépister un syndrome de - Séquence de flux si suspicion de TVC
de concertation pluri-disciplinaire
masse. Il est plus accessible
que l'IRM en urgence.
■ L'IRM demeure l'examen de
choix, à privilégier en premier
lieu s'il est disponible.
1.5. Métastases cérébrales
Confusion inexpliquée chez un patient de 56 ans,

tabagique, aux antécédents de néoplasie bronchique
traité chirurgicalement récemment. Scanner cérébral
pratiqué aux urgences.
Scanner cérébral avec injection, coupe axiale

(1) Multiples lésions intra-parenchymateuses à prise de contraste
périphérique et hypodensité centrale.
Med-Line
(2) Plage d'œdème hypodense péri-lésionnelle.
Diagnostic : Métastases cérébrales.

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Item 299
Patiente de 38 ans en cours

de bilan d'extension pour
néoplasie mammaire
gauche. IRM cérébrale.
IRM, séquences axiales T1, FLAIR,

T1 après injection centrées
sur la fosse postérieure
(1) Masse intra-axiale de l'hémisphère
cérébelleux gauche, hypointense en
T1, isointense en FLAIR, à prise de
contraste périphérique et nécrose
centrale après injection.
(2) Plage d'œdème hyperintense en
FLAIR péri-lésionnelle.
(3) Effet de masse avec déviation du
quatrième ventricule.
NEUROLOGIE
IRM, séquence axiale T1 après injection à l'étage supra-tentoriel
(1) Plusieurs lésions à prise de contraste périphérique et centre hypointense,
situées à la jonction cortico-sous-corticale.
POINTS-CLES
■ L'IRM cérébrale est l'examen de première intention ■ En raison de la faible disponibilité actuelle des IRM,
à réaliser dans le cadre du bilan d'extension une étude scanographique avec injection de produit
d'une néoplasie primitive à risque métastatique. de contraste peut être réalisée, tout en gardant à l'esprit
Elle est beaucoup plus sensible que le scanner avec son caractère sous-optimal.
injection pour la détection de lésions secondaires. ■ La topographie métastatique préférentielle est située
■ L'étude doit comporter au moins une acquisition axiale T1 dans les hémisphères, à la jonction cortico-sous-corticale,
Med-Line
morphologique, T2 ou FLAIR (topographie et évaluation correspondant aux zones de terminaison artérielle,

des plages œdémateuses), et plusieurs plans T1 après ainsi qu'en fosse postérieure.
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injection de gadolinium.

343 ◄
k Tumeurs cérébrales
2. Tumeurs extra-axiales
Femme de 42 ans d'origine camerounaise est hospitalisée en urgence pour crise convulsive généralisée.
figure 20 figure 21
IRM, séquences axiales T1 et FLAIR

(1) Masse isointense au parenchyme, de topographie fronto-insulaire droite,
(2) présentant une plage hyperintense centro-lésionnelle en rapport avec un remaniement hémorragique.
(3) Liseré hypointense périphérique, de signal identique à celui du LCR, en rapport avec un frappage de LCR
entre la lésion et le parenchyme, témoignant du caractère extra-axial de la masse qui refoule le parenchyme.
(4) Plage d'œdème péri-lésionnelle hyperintense en FLAIR.
Séquence coronale
après injection de gadolinium
(1 ) Prise de contraste intense et homogène.
(2) Prise de contraste typique de la méninge
adjacente, en « queue de comète ».
(3) Large base d'implantation méningée.
(4) Effet de masse avec déviation de la ligne
médiane vers la gauche.
Diagnostic : Aspect typique de méningiome

de la convexité droite.
Med-Line
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Item 82
Anomalie de la vision
|P---- -------------------- OBJECTIFS
► Diagnostiquer une anomalie de la vision

d'apparition brutale.
1. Névrite optique rétro-bulbaire ► Identifier les situations d'urgence
Apparition rapidement progressive d'un flou visuel avec douleurs à la mobilisation

oculaire droite chez un patient de 28 ans.
IRM centrée sur les voies optiques. Séquences axiale et coronale

T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse
(1) Prise de contraste et épaississement inflammatoire de la portion
orbitaire rétro-bulbaire du nerf optique droit.
Diagnostic : Névrite optique rétro-bulbaire droite.
2. Cécité corticale
NEUROLOGIE
Un homme de 81 ans, ancien tabagique sevré, est hospitalisé pour baisse bilatérale brutale de l'acuité visuelle.
4 l'interrogatoire, il évoque un antécédent d'épisode régressif d'une symptomatologie évoquant une HLH droite,
de durée inférieure à 15 minutes, datant de quelques mois.
FIGURE 4
IRM cérébral, séquence

axiale FLAIR (figure 3) FIGURE 5
et diffusion (figure 4) ARM avec injection de gadolinium
(1) Plages hyperintenses du polygone de Willis
cortico-sous-corticales FLAIR
et diffusion, dues à une
ischémie aiguë dans le
territoire des deux artères
cérébrales postérieures.
Med-Line
Artériographie sélective du tronc basilaire

(1) Sténoses athéromateuses multi-étagées du tronc basilaire.
© Éditions
Diagnostic : Accident vasculaire cérébral ischémique aigu intéressant les territoires des deux
artères cérébrales postérieures, sur sténoses serrées du tronc basilaire. FIGURE 6
CHAPITRE
► Autres pathologies décrites dans d'autres

chapitres : voir aussi Tumeurs cérébrales
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée

(Item 299), Méningites (Item 151) et Abcès. chronique.
► Identifier les situations d'urgence et planifier
1. Hypertension intra-crânienne ► Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier
Exemples
d'engagements
cérébraux.
Scanner cérébral sans injection, fenêtre parenchymateuse, coupes axiales

(1) Volumineux syndrome de masse fronto-pariétal droit hypodense.
(2) Vaste plage hypodense touchant la substance blanche d'allure œdémateuse.
(3) Complication : effet de masse sous la forme d'une déviation de la ligne
médiane vers la gauche avec engagement sous-falcoriel.
2. Thrombose veineuse cérébrale
Céphalées résistantes et intenses évoluant depuis 8 ;

jours, avec œdème papillaire bilatéral au fond d'œil ;
chez une femme de 31 ans en période de post-partum. •
Masse
hémisphérique
gauche avec
vaste plage
d'œdème
hypodense
périlésionnel
(1) Hernie
temporale
gauche trans
ie nto rielle.
(2) Compression
du pédoncule
cérébral gauche.
IRM cérébrale, séquence T1 coronale après injection

de produit de contraste
(1) Thrombose du sinus sagittal supérieur, avec présence
du signe du delta : rehaussement périphérique autour du
thrombus hypointense.
(2) Thrombose du sinus transverse droit.
(3) Aspect normal, perméable du sinus transverse gauche.
Med-Line
(4) Thrombose du sinus droit.
Diagnostic : Thrombose veineuse cérébrale.

© Éditions

Item 100
CéphalGG aiguë et chronique

Anosmie progressive et syndrome frontal marqué chez
3. Méningiome du jugum un patient de 42 ans, sans antécédent particulier.
4. Tumeur gliale de haut grade :

Glioblastome
Déficit progressif sur quelques semaines du membre

inférieur droit avec troubles de la vigilance chez un
patient de 58 ans, sans antécédent. L'examen clinique
met en évidence une diplopie horizontale, semblant liée
à une paralysie oculomotrice par atteinte de la sixième
paire des nerfs crâniens.
FIGURE 4
NEUROLOGIE
(1) Volumineuse masse extra-axiale discrètement hyperintense
par rapport au parenchyme.
(2) Importante plage d'œdème péri-lésionnel hyperintense
en FLAIR touchant la substance blanche adjacente des lobes
frontaux.
FIGURE 6
(3) Effet de masse avec compression du troisième ventricule
et des cornes frontales des ventricules latéraux. IRM, séquence coronale T2
(4) Fin liseré hypointense périphérique traduisant la présence (1 ) Volumineuse masse intra-axiale frontale interne gauche,
de LCR trappé entre la lésion et le parenchyme. hyperintense en T2.
(2) Entourée d'une abondante plage d'œdème péri-lésionnel
hyperintense, en « doigts de gant », respectant le cortex.
(3) Effet de masse avec déviation de la ligne médiane vers la droite.
IRM, séquence sagittale T1 après injection de gadolinium

IRM, séquence sagittale T1 après injection (1) Rehaussement hétérogène et épais,
(1) Rehaussement homogène et intense de la masse. (2) entourant une plage de nécrose centrale.
(2) Effet de masse avec refoulement vers l'arrière du genou du corps (3) Œdème péri-lésionnel hypointense en T1.
calleux, du plancher du troisième ventricule et du chiasma optique. (4) Effet de masse sur le corps calleux et le ventricule latéral gauche.
(3) Envahissement de la selle turcique. Attention : l'atteinte de la sixième paire des nerfs crâniens
(4) Point de départ de la lésion : Méninge du Jugum du sphénoïde. n'est pas localisatrice ! Le déficit isolé d'un membre inférieur,
progressif, l'est beaucoup plus ici.
Diagnostic : Méningiome du jugum. Diagnostic : Tumeur gliale de haut grade de type glioblastome
347 ◄
:em

5. Dissection artérielle
Céphalée et cervicalgie postérieure gauche persistante, associées à un épisode rapidement

résolutif de troubles de l'équilibre chez un patient de 20 ans après un accident de voiture.
FIGURE 8
IRM, séquence axiale T1 avec triple saturation (signal veineux, artériel
et graisseux)
(1) Artère carotide interne droite.
(2) Artère carotide interne gauche.
(3) Artère vertébrale droite, segment V2.
Ces 3 artères présentent sur cette séquence un aspect normal, avec un
hyposignal central traduisant la lumière circulante du vaisseau et une paroi fine.
À noter i'absence d'anomalie intra-parenchymateuse sur les coupes cérébrales

(non fournie).
(4) Dissection de l'artère vertébrale gauche, avec :

- Discret élargissement du calibre artériel.
- Hématome de paroi sous la forme d'un croissant hyperintense.
- Lumière hypointense rétrécie et excentrée.
Angio-RM des vaisseaux du cou, avec injection de

gadolinium et reconstruction tridimensionnelle,
vue de face
(1) Calibre irrégulier de l'artère vertébrale droite sur son
segment V2 avec sténoses multi-étagées.
Diagnostic : Dissection de l'artère vertébrale

gauche, compliquée d'un vraisemblable accident
ischémique transitoire cérébelleux (la nouvelle définition
de i'AIT suppose une imagerie normale).
Med-Line
La nouvelle définition de I'AIT, recommandée par l'HAS,

indique une durée de symptôme typiquement inférieure
à 1 heure sans preuve d'infarctus aigu, c'est-à-dire à IRM
© Éditions
normale.

Item 100
^Céphalée aiguë et chronique
NEUROLOGIE
(1 ) Hyperdensité spontanée dans les citernes de la base,
(2) diffusant dans les vallées syriennes,
(3) ainsi que dans les sillons corticaux frontaux internes.
Diagnostic : Hémorragie méningée.
POINTS-CLES
CÉPHALÉE AIGUË ET CHRONIQUE
■ Le scanner est l'examen de première intention devant comporter des séquences axiales T1, FLAIR de
toute céphalée d'apparition brutale, en « coup de caractérisation lésionnelle, T2
* sensible aux remaniements
tonnerre », en particulier associée à un syndrome méningé, hémorragiques, diffusion détectant des lésions
afin de rechercher une hémorragie méningée. ischémiques, et surtout une séquence de flux veineux
■ Il est également un examen de débrouillage en urgence et une séquence T1 3D injectée dans les 3 plans afin
devant une symptomatologie d'hypertension intra de dépister un éventuel thrombus.
crânienne, afin de rechercher un syndrome de masse et ■ En cas de suspicion de dissection artérielle, l'écho Doppler
une complication associée (engagement, œdème cérébral artériel sera réalisé à la recherche d'un hématome de paroi,
diffus...). Il sera complété dès que possible par une IRM d'un élargissement du calibre artériel ainsi que de
qui permettra de caractériser plus précisément la lésion. modifications du spectre en amont et en aval
■ Devant une suspicion de thrombose veineuse, on de la dissection.
pourra pratiquer en urgence une IRM cérébrale ou un ■ L'IRM-ARM sera systématiquement réalisée en complément
angio scanner. Les thromboses des sinus sont très bien afin de confirmer la dissection, d'évaluer son étendue
visualisées par les deux examens. L'avantage de l'IRM est de
et de rechercher des lésions ischémiques.
pouvoir identifier les lésions intra-parenchymateuses
Autres pathologies décrites dans d'autres chapitres :
d'ischémie veineuse, le plus souvent invisibles au scanner,

ainsi que les thromboses des veines corticales. Elle sera voir aussi Tumeurs cérébrales (Item 299), Méningites
donc pratiquée si possible en première intention, remplacée (Item 151) et Abcès.
par l'angioscanner en cas d'indisponibilité. L'étude doit

349 ◄
Traumatismes crâniens
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un état de choc.

Homme de 27 ans. Accident de la voie publique avec chute en moto et traumatisme ► Prise en charge immédiate (P).
crânien. Choc direct avec impact frontal droit et déformation de la voûte crânienne.
Homme de 23 ans. Traumatisme crânien avec perte

de connaissance initiale. Choc direct temporal gauche.
Le patient, initialement cliniquement normal, s'altère
après quelques heures de surveillance et présente
un état confus avec déficit hémicorporel gauche.
FIGURE 1
Scanner cérébral, fenêtre osseuse, reconstruction coronale
(1) Embarrure : fracture de l'écaille frontale droite par enfoncement
avec déplacement intra-crânien d'un fragment osseux.
(2) Pneumencéphalie.
Chute en vélo chez un homme de 37 ans, avec perte de

connaissance, troubles de la vigilance et vomissements.
FIGURE 3
Scanner cérébral sans injection, fenêtres
parenchymateuse et osseuse
(1) Hématome extra-dural aigu : volumineuse collection
extra-durale, spontanément hyperdense en forme de lentille
FIGURE 4
biconvexe, de topographie panéto-temporale gauche.
Scanner cérébral sans injection, fenêtre parenchymateuse (2) Effet de masse sur le parenchyme adjacent avec
(1) Hématome sous-dural aigu : collection sous-durale,
tassement des sillons et de la vallée sylvienne en regard.

spontanément hyperdense en forme de croissant, fronto-
(3) Effet de masse sur la ligne médiane avec engagement
panétale gauche.
sous-falcoriel.
(2) Engagement sous-falcoriel.
(4) Trait de fracture de l'écaille osseuse en regard, présent
dans 85 à 95 % des cas.

Item 335
Traumatisme crânien sévère lors d'un AVP
Patient de 58 ans, éthylique chronique, amené aux avec score de Glasgow à 7.
urgences par sa fille pour ralentissement idéo-moteur
d'apparition récente. Notion de chute dans les
escaliers datant de 8 jours.
Scanner cérébral sans injection, fenêtre parenchymateuse
NEUROLOGIE
(1) Contusions hémorragiques temporo-polaires bilatérales : lésions
hémorragiques spontanément hyperdenses intra-parenchymateuses,
à bords irréguliers, adjacents aux reliefs osseux.
Scanner cérébral sans injection, fenêtre parenchymateuse (2) Contusion hémorragique temporale externe droite, spontanément
(1) Hématome sous-dural subaigu : collection sous-durale de hyperdense, entourée d'une plage hypodense d'oedème.
la convexité gauche, isodense au parenchyme. (3) Lame d'hématome sous-dural aigu longeant la partie
(2) Engagement sous-faIcoriel. postérieure de la faux du cerveau.
Vous détectez en consultation des troubles cognitifs chez une de

vos patientes de 86 ans, vivant seule à la maison, qui n’étaient
pas présents lors de la dernière consultation datant de trois
mois. Cette dame, qui vous apparaît très déshydratée, décrit
simplement s'être cognée contre une fenêtre il y a un mois.
Scanner cérébral sans

injection, fenêtre
parenchymateuse
(1) Hématomes sous-
duraux bilatéraux
chroniques collections
sous-durales bilatérales
hypodenses, avec ligne
médiane en place.
Scanner cérébral sans injection, fenêtre parenchymateuse

(1) Plages confluentes de contusions œdémato-hémorragiques
frontales antérieures droites, avec effet de masse sur la corne
Med-Line
frontale du ventricule latéral droit.

(2) Hyperdensités spontanées comblant les sillons corticaux, correspondant à une
hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique
© Éditions
(3) Hémorragie intra-ventriculaire : hyperdensité intra-ventriculaire

déclive dans le carrefour et la corne occipitale droits.
Patient hospitalisé en réanimation pour traumatisme Traumatisme crânio-facial sévère par choc direct lors
crânien lors d'un accident de voiture. IRM cérébrale d'une agression chez un jeune homme de 20 ans.
réalisée devant la gravité du tableau clinique Déformation du massif facial.
neurologique contrastant avec les données peu
inquiétantes du scanner.
Scanner du massif facial. Reconstruction volumique en

fenêtre osseuse.
(1) Fracture des deux parois latérales de l'orbite avec trait de
fracture passant par les sutures fronto-zygomatiques, en rapport
avec une disjonction crânio-faciale de type III de Le Fort.
(2) Enfoncement centro-facial associé, avec fracture-séparation
du bloc maxillaire et des sutures zygomatico-maxillaires.
FIGURE 9
IRM, séquence axiale T2*
(1) Multiples lésions focales hypointenses en T2* situées à la
jonction cortico-sous-corticale, correspondant à de multiples
pétéchies liées à des lésions axonales diffuses par cisaillement.
(2) Hyposignal de la citerne inter-pédonculaire : hémorragie
sous-arachnoïdienne traumatique.
POINTS-CLÉS
TRAUMATISMES CRÂNIENS
■ Le scanner demeure l'examen de première intention
dans la pathologie traumatique crânio-faciale, faisant
le diagnostic immédiat des lésions traumatiques
hémorragiques extra ou intra-parenchymateuses. Le bilan
fracturaire du crâne et du massif facial est également
l'apanage du scanner en fenêtre osseuse.
■ Les lésions axonales diffuses, de pronostic sévère, sont en
revanche mal visualisées en scanner, mais très bien
analysées en IRM.
■ L'IRM est donc actuellement un examen de seconde

intention réservé au cas de tableau neurologique sévère
inexpliqué par le scanner (normal ou peu perturbé).
ne
Med-Li
© Éditions

Items 244,42
Adénome hypophysaire
OBJECTIF
► Diagnostiquer un adénome hypophysaire.
; Une femme de 27 ans consulte devant la constatation récente d'une

• aménorrhée. Elle se plaint également d'une galactorrhée évoluant
depuis quelques mois. Le bilan biologique pratiqué vous annonce
une prolactinémie à 240 ng/ml.
FIGURE 1
NEUROLOGIE
IRM hypophysaire. Séquence coronale T1 sans injection,
centrée sur l'hypophyse
FIGURE 2
(1) Chiasma optique.
(2) Tige pituitaire. Séquence coronale T2
(3) Antéhypophyse. (1) La lésion présente un aspect hyperintense en T2.
(4) Artère carotide interne intra-caverneuse.
(5) Lésion intra-hypophysaire latéralisée à droite, hypointense en T1.
Séquence coronale T1 dynamique, avec injection de

gadolinium
(1) Rehaussement rapide et homogène de l'hypophyse saine.
(2) Contrastant avec une absence de rehaussement précoce de
Séquence coronale T1 tardive après injection de gadolinium
Med-Line
l'adénome qui demeure hypointense.

(1) Rehaussement tardif de l'adénome.
© Éditions
Diagnostic : Micro-adénome hypophysaire (< 10 mm).

:ems <
.Adénome hypophysaire
»
• Un patient de 35 ans vous consulte après un examen ophtalmologique pratiqué pour troubles de
: la vision. Celui-ci met en évidence une altération des deux champs visuels temporaux. Le patient
I se plaint par ailleurs de céphalées persistantes et d'une diminution certaine de la libido.
FIGURE 5
IRM hypophysaire. Séquence coronale T1 sans injection,
centrée sur l'hypophyse FIGURE 6
(1) Masse intra-sellaire iso-intense à la substance grise, présentant
Séquence coronale T2
une extension suprasellaire, avec une forme de sablier.
(1) Aspect hétérogène, globalement isointense à la substance grise.
(2) Portion supérieure hyperintense en T1 en rapport avec des
(2) Portion hématique supérieure, hyperintense en T2.
remaniements hémorragiques.
(3) Extension aux deux sinus caverneux.
(3) Effet de masse sur le chiasma optique, refoulé vers le haut,
(4) Artère carotide interne intra-caverneuse.
(4) ainsi que sur le troisième ventricule.
Séquences coronale
et sagittale T1 après
injection de gadolinium
(1) Rehaussement
hétérogène.
(2) Infiltration tissulaire
latérale traduisant
l'envahissement des sinus
caverneux.
(3) Effet de masse sur le
chiasma et le troisième
ventricule.
(4) Élargissement de la selle
turcique.
Diagnostic : Macro
adénome hypophysaire
(>10 mm) avec effet de
Med-Line
masse sur le chiasma

optique et
envahissement
© Éditions
des sinus caverneux.

Items 244,42
Adénome hypophysaire
Apparition de céphalées brutales et d'une baisse bilatérale de l'acuité visuelle

chez un patient de 55 ans suivi pour macroadénome hypophysaire non sécrétant.
Séquences sagittales T1 et T2
NEUROLOGIE
(1) Élargissement de la selle turcique lié à la préexistence d'un macro-adénome.
(2) Syndrome de masse à développement intra et suprasellaire, avec niveau liquide-liquide
témoignant de remaniements hémorragiques successifs.
(3) Compression du chiasma optique.
Diagnostic : Apoplexie pituitaire
POINTS-CLÉS
BILAN D'ADÉNOME HYPOPHYSAIRE

■ L'IRM est l'examen de choix dans le bilan
d'une lésion hypophysaire.
■ La radiographie de selle turcique n'a plus d'indication.
Le scanner n'est plus pratiqué qu'exceptionnellement,
en cas de recherche de calcifications, d'atteinte osseuse
ou de contre-indication à l'IRM.
■ La recherche de complications est systématique. La
présence d'un envahissement des sinus caverneux modifie
la stratégie thérapeutique (contre-indication chirurgicale).
■ En présence d'une suspicion d'apoplexie hypophysaire,
l'IRM est à pratiquer en urgence pour affirmer le
diagnostic et visualiser les complications (compression
Med-Line
chiasmatique).
© Éditions

Coma non traumatique
CHAPITRE
► Voir également Item 341 - Hémorragie méningée

non traumatique
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un coma non traumatique.

Homme de 46 ans réanimé après un arrêt cardio-respiratoire prolongé.

Corna avec score de Glasgow à 3.
FIGURE 1
Hypodensités touchant la substance grise liée à une hypoxie
prolongée :
(1 ) Hypodensités des noyaux lenticulaires.
(2) Hypodensités touchant les noyaux caudés.
(3) Hypodensités touchant le cortex cérébral de manière diffuse.
IRM, séquences axiales FLAIR (figure 2) et diffusion (figure 3)

(1) Aspect hyperintense du ruban cortical de manière diffuse.
(2) Aspect hyperintense des noyaux caudés et lenticulaires.
Diagnostic : Encéphalopathie anoxo-ischémique

sur arrêt cardio-respiratoire prolongé.
Med-Line
L'hyperintensité en séquence de diffusion témoigne d'un

œdème cytotoxique lié à un déficit d'apport en oxygène
© Éditions
entraînant une atteinte ischémique neuronale.

Item 336
^Coma non traumatique
Angioscanner pratiqué pour une patiente de 36 ans en état de mort

cérébrale clinique.
NEUROLOGIE
Angioscanner cérébral, coupes axiales sans injection (figure 4) et après injection à 60 secondes (figure 5)
(1) Œdème cérébral diffus (hypodensité diffuse avec dédifférenciation substance blanche I substance grise).
(2) Effet de masse sur les ventricules latéraux, d'aspect laminé.
(3) Effacement des vallées sylviennes.
(4) Prise de contraste d'une branche de l'artère temporale gauche, témoignant de l'injection.
(5) Absence de rehaussement des branches corticales des artères cérébrales moyennes.
(6) Absence de rehaussement du sinus droit et des veines cérébrales internes.
Diagnostic : Aspect angioscanographique d'arrêt circulatoire confirmant le diagnostic clinique de mort encéphalique.
POINTS-CLÉS
■ L'angioscanner cérébral est actuellement l'examen

recommandé pour le diagnostic en imagerie d'arrêt
circulatoire cérébral, remplaçant l'artériographie
auparavant réalisée. L'étude doit comprendre une
acquisition sans injection puis au moins trois acquisitions
successives après injection dont la dernière à au moins
60 secondes du début d'injection.
■ L'affirmation de l'arrêt circulatoire est possible devant
l'absence d'opacification des branches corticales des
artères cérébrales moyennes, des veines cérébrales
Med-Line
internes et du sinus droit, et cela sur l'ensemble

des acquisitions réalisées.
© Éditions

357 ◄
Item 93
. Compression médullaire
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une compression

1. Lésions intra-médullaires médullaire non traumatique et un
syndrome de la queue de cheval.
1.1. Astrocytome ► Identifier les situations d'urgence
Une femme de 23 ans consulte devant l'installation progressive depuis 2 mois

de troubles de la marche. L’examen objective une paraparésie avec signes
francs bilatéraux d'irritation pyramidale.
IRM médullaire, séquences sagittale T1 (figure 1), T2 (figure 2), T1 après injection (figure 3)
(1) Élargissement fusiforme du cordon médullaire thoracique (en regard de T3), peu étendu en hauteur,
hypointense en T1, hyperintense en T2, avec prise de contraste hétérogène.
(2) Plage d'œdème périlésionnelle étendue.
Diagnostic : Astrocytome médullaire.
1.2. Épendymome
Un homme de 42 ans consulte pour une symptomatologie

douloureuse dorsale chronique évoluant depuis plus d'une année,
d’aggravation récente. Il décrit de plus des épisodes douloureux
paroxystiques à type de décharges électriques dans les membres
inférieurs. Votre examen révéle une hypoesthésie au tact jusqu'au
niveau xiphoïdien, ainsi qu'un signe de Babinski bilatéral.
IRM médullaire, séquences sagittale T1 après injection (figure 4), T2 (figure 5)

(1) Masse centro-médullaire bien délimitée, de localisation thoracique, hyperintense
en T2, à rehaussement intense après injection, étendue sur la hauteur
de 4 corps (T4 à T7) vertébraux.
(2) Kystes satellites adjacents. (3) Volumineuse cavité syringomyélique sus
et sous-jacente de signal liquidien en T2, plus hypointense que l'œdème.
Diagnostic : Épendymome médullaire

Med-Line
L'astrocytome a une localisation préférentielle thoracique,

chez des enfants ou adultes jeunes.
L'épendymome survient chez des adultes, souvent de plus de 40 ans,
© Éditions
de localisation préférentielle cervicale.

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Item 93
Compression médullaire
1.3. Ischémie médullaire
Paraplégie brutale
douloureuse chez
un patient de 65
ans, tabagique,
à l'antécédent
d'anévrisme de
l'aorte abdominale
traité.
IRM médullaire, séquence sagittale (figure 6)

et axiale T2 (figure 7)
(1) Tuméfaction médullaire avec plage centro-médullaire
hyperintense en T2, touchant le cordon dans sa portion thoracique.
(2) Plage hyperintense systématisée à la substance grise médullaire
avec une image « en yeux de chouette ».
Diagnostic : Ischémie médullaire
L'IRM à la phase aiguë peut être normale sans éliminer

le diagnostic, nécessitant alors un contrôle ultérieur.
NEUROLOGIE
2. Lésions intra-durales
extra-médullaires
2.1. Méningiome
Une femme de 52 ans consulte pour douleurs

dorsales persistantes évoluant depuis quelques
mois. Elle décrit également une importante
fatigabilité des membres inférieurs rendant la
marche difficile, d’autant plus qu'elle a du mal
à ressentir correctement le sol sous ses pieds.
L’examen neurologique retrouve une spasticité
marquée des membres inférieurs avec réflexes
vifs et diffusés.
IRM médullaire, séquence sagittale T1 (figure 8),

T2 (figure 9) et séquence axiale T1
après injection (figure 10)
(1 ) Tumeur intra-durale extra-médullaire située

en regard de T5-T6, iso-intense T2, se réhaussant
intensément après injection.
(2) Large base d'implantation méningée postérieure
et prise de contraste en queue de comète
de la dure-mère adjacente.
(3) Effet de masse sur le cordon médullaire, refoulé
et laminé vers l'avant, avec disparition à ce niveau

des espaces liquidiens péri-médullaires.
Diagnostic : Méningiome dorsal.

359 ◄
^Compression médullaire
2.2. Schwannome (ou neurinome)
Un homme de 40 ans consulte pour

prise en charge de douleurs cervicales
d'évolution lente. Ces douleurs
touchent la partie gauche de la nuque
et la base du crâne, et sont majorées
la nuit. Vous détectez à l'examen une
majoration des réflexes de l'hémicorps
gauche associée à une diminution
de la sensibilité au chaud/froid et
à la douleur de l'hémicorps droit.
FIGURE 12
IRM médullaire, séquences sagittale T1 après injection de gadolinium (figure 11), T2 (figure 12), axiale T1 après injection (figure 13)
(1) Lésion nodulaire intra-durale extra-médullaire hypenntense en T2, intensément rehaussée après injection, sans insertion ou prise de contraste
méningée adjacente, de localisation cervicale antérieure en regard de C2-C3.
(2) Comprimant le cordon médullaire, qui apparaît refoulé vers l'arrière, avec discret hypersignal T2 en son sein.
(3) Aspect en sablier avec extension péri-vertébrale gauche à travers un foramen de conjugaison élargi.
Diagnostic : Schwannome, développé aux dépens de la racine sensitive de C3 gauche.
2.3. Métastases lepto-méningées
Enfant de 13 ans, traité pour leucémie aiguë lymphoblastique.

Apparition récente de polyradiculalgies.
IRM médullaire, séquence sagittale T1 après injection de gadolinium

(1) Multiples prises de contraste nodulaires semblant localisées le long de la surface du cordon
médullaire, correspondant à des métastases lepto-méningées reposant sur la pie-mère.
(2) Prises de contraste nodulaires lepto-méningées sous-tentorielles.
Les métastases lepto-méningées peuvent être liées à la dissémination secondaire via le LCS
d'une tumeur primitive du système nerveux central. Elles peuvent être également liées
à une dissémination hématogène d'une leucémie (notamment lymphoblastique) ou,
plus rarement, d'une néoplasie primitive d'un autre site (poumon, sein...).
POINTS-CLÉS
COMPRESSION MÉDULLAIRE
■ En cas de suspicion de compression médullaire, l'examen à effectuer en
urgence est l'IRM médullaire. Celle-ci confirmera la compression, recherchera
des signes de souffrance médullaire, établira la topographie lésionnelle et
orientera le diagnostic étiologique avant traitement.
■ L'étude médullaire doit comporter une étude sagittale en T1, T2, T1 après
injection, complétée par des coupes axiales T2 et T1 injectée centrées sur la lésion.
■ L'ensemble du cordon médullaire doit être étudié afin de ne pas méconnaître les
lésions associées.

Item 105
^Lésion^épileptogènes
OBJECTIFS
► Diagnostiquer les principales formes

d'épilepsie de l'enfant et de l'adulte.
1. Dysplasie corticale ► Identifier les situations d'urgence
Bilan d'une épilepsie chez un enfant de 4 ans. ► Décrire les principes de la prise en charge
au long cours.
Foyer à l'EEG en région frontale droite.
IRM, séquences axiale T1 inversion-récupération (figure 1)

et axiale T2 (figure 2)
(1) Épaississement focal du ruban cortical frontal droit.
(2) Perte de la différenciation substance blanche/substance grise.
(3) Aspect hyperintense du cortex et de la substance blanche
sous-corticale.
Diagnostic : Dysplasie corticale frontale droite.
2. Hétérotopies de substance grise
Crises convulsives à répétition et retard psycho

moteur modéré chez un enfant de 5 ans.
NEUROLOGIE
2
FIGURE 1

(1) Multiples formations nodulaires péri-ventriculaires isointenses
au cortex cérébral, correspondant à des agrégats de neurones et de
Med-Line
cellules gliales ayant subi un trouble de la migration vers le cortex.

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Diagnostic : Multiples hétérotopies de substance grise péri-

FIGURE 2 ventriculaires
Item 105
Lésions épileptogènes
3. Sclérose hippocampique
IRM réalisée dans le cadre du bilan

de crises partielles associant rupture
de contact et automatisme à type de
succion et d'hypersalivation chez une
jeune femme de 22 ans. Foyer temporal
gauche à l'EEG.
IRM, séquences coronales T1 inversion

récupération (figure 4) et FLAIR (figure 5)
(1 ) Atrophie hippocampique gauche.
(2) Hypersignal FLAIR hippocampique.
(3) Élargissement de la corne temporale
du ventricule latéral gauche.
(4) Hippocampe droit normal.
Diagnostic : Sclérose hippocampique gauche

Med-Line
FIGURE 5
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Item 341
^Hémorragie méningée
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une hémorragie méningée.

1. Hémorragie méningée ► Identifier les situations d'urgence
Céphalées d'apparition brutale avec troubles de la vigilance

et raideur de nuque chez un homme de 42 ans.
NEUROLOGIE
Hémorragie sous-arachnoïde diffuse : Hyperdensité spontanée POINTS-CLÉS
visible au niveau des citernes de la base (citerne inter-pédonculaire, 1),
diffusant vers les vallées sylviennes (2 et 3) et les sillons corticaux ■ Le scanner cérébral est l'examen de choix à réaliser
(sillons frontaux internes, 4). d'emblée, en urgence, initialement sans injection, afin
Présence d'une discrète hydrocéphalie avec minime hémorragie intra- d'affirmer le diagnostic et de rechercher d'éventuelles
ventriculaire, visible sous la forme d'un sédiment déclive spontanément complications immédiates (hématome, hémorragie intra-
hyperdense dans les cornes occipitales des ventricules latéraux (5). ventriculaire, hydrocéphalie aiguë).
■ Le scanner a une sensibilité de 90 % dans les 5 premiers
jours, sensibilité qui diminue à moins de 50 % par la suite.
Un scanner normal n'élimine donc pas le diagnostic.
Angioscanner cérébral, réalisé au temps artériel après injection de produit de contraste,

avec reconstruction tridimensionnelle du polygone de Willis. Vue supérieure.
(1) Tronc basilaire.
(2) Volumineux anévrisme sacciforme de l'extrémité du tronc basilaire.
(3) Artère vertébrale droite.
(4) Artère cérébrale postérieure droite.
(5) Artère communicante postérieure gauche.
(6) Artère cérébrale moyenne gauche.
(7) Artères cérébrales antérieures.
FIGURE 3
POINTS-CLÉS
■ L'angioscanner cérébral pourra être réalisé juste après le scanner sans injection, le patient demeurant sur la table d'examen.
Les reconstructions vasculaires tridimensionnelles réalisées permettront de rechercher l'étiologie, le plus souvent un anévrisme
Med-Line
sacciforme, d'en étudier la morphologie (profondeur du sac, largeur du collet, branches artérielles issues du sac) et la topographie.
Il recherchera impérativement d'autres anévrismes associés (20 % des cas). La résolution actuelle du scanner permet l'étude
© Éditions
d'anévrismes de très petite taille (dès 3 mm).

363 ◄
Hémorragie méningée
Bilan angioscanographique d'une hémorragie Bilan d’une hémorragie méningée diffuse, après
méningée prédominant dans la citerne pré-bulbaire. angioscanner peu contributif (acquisition déclenchée
trop tard après l'injection).
Angioscanner cérébral, réalisé au temps artériel après

injection de produit de contraste, avec reconstruction
tridimensionnelle du polygone de Willis. Vue oblique
postéro-supérieure gauche.
(1) Anévrisme sacciforme de la partie initiale de l'artère FIGURE 5
cérébelleuse postéro-inférieure gauche (PICA), issue de l'artère
vertébrale. Artériographie cérébrale, artère carotide interne gauche de face
(2) Le bilan identifie un deuxième anévrisme de petite taille situé (1) Siphon carotidien.
sur l'artère communicante antérieure. (2) Artère cérébrale antérieure.
(3) Artère cérébrale moyenne.
(4)Anévrisme sacciforme de la terminaison de la carotide
interne
POINTS-CLÉS
■ L'artériographie des 4 axes, Suspicion d’hémorragie méningée

si elle demeure l'examen
de référence, est un
examen comportant des
inconvénients de par son Scanner cérébral sans injection
caractère invasif. Elle sera
réalisée systématiquement
en cas d'angioscanner
non concluant (anévrisme Angioscanner du polygone de Willis
de petite taille [< 3 mm],
rapports mal étudiables,
angioscanner négatif
ou de mauvaise qualité). Anévrisme Non concluant
Réunion de concertation pluri

Med-Line
disciplinaire avant traitement Artériographie des 4 axes

(neurochirurgie ou
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radiologie interventionnelle)

Item 341
Hémorragie méningée
► Homme de 28 ans hospitalisé pour une hémorragie méningée sur rupture
2. Complications d'un anévrisme de l'artère communicante antérieure 7 jours auparavant,
2.1 .Vasospasme présentant un déficit brutal du membre inférieur droit.
IRM, séquence
de diffusion
( 1 ) Plages
hyperintenses
frontales internes
bilatérales
correspondant
à une ischémie
aiguë dans le
territoire des
artères cérébrales
antérieures, par
vasospasme
Angio-IRM,
circulation
NEUROLOGIE
cérébrale
antérieure
IRM, séquence axiale FLAIR de face
(1) Plage hyperintense cortico-sous-corticale frontale interne gauche.
(1 ) Calibre
(2) Signes d'hémorragie sous-arachnoïdienne, sous la forme
irrégulier de
d'hypersignaux des fonds des vallées sylviennes en FLAIR.
l'artère cérébrale
antérieure gauche,
L'IRM cérébrale est un examen très sensible pour le diagnostic témoignant du
d'hémorragie sous-arachnoïdienne, avec une sensibilité proche vasospasme.
de 100 %, grâce aux séquences FLAIR ou T2 *, ce qui en fait un
complément intéressant en cas de scanner normal. L'ARM permet
la détection anévrismale de manière sensible sans irradiation mais
avec une résolution plus faible que l'angioscanner ou l'angiographie.
La faible disponibilité en urgence de l'IRM en fait actuellement
un examen moins utilisé en routine pour cette indication.
2.2. Hydrocéphalie aiguë
Rapide aggravation des troubles de conscience

chez une patiente hospitalisée eu urgence
pour hémorragie méningée.

(1) Hémorragie sous-arachnoïdienne sous la forme d'une hyperdensité
spontanée dans les citernes de la base.
Med-Line
(2) Hémorragie intra-ventriculaire : hyperdensité déclive visible ici dans les

carrefours et les cornes occipitales des ventricules latéraux.
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(3) Responsable d'une hydrocéphalie aiguë, avec dilatation des cornes

temporales des ventricules latéraux, par obstruction de l'aqueduc de Sylvius.

em
Maladie de Parkinson
CHAPITRE
OBJECTIFS
Voir également Item 109 - Trouble de la marche et de l'équilibre
► Diagnostiquer une maladie
1. Atrophie multi-systématisée de Parkinson.
► Argumenter l'attitude
thérapeutique
Une femme de 57 ans vous consulte pour adaptation thérapeutique d'un et planifier le suivi du patient.
syndrome parkinsonien sévère répondant mal à la L-dopa. Elle se plaint ► Décrire les principes de la prise
de fréquents malaises lors du lever du lit, ayant occasionné plusieurs pertes en charge au long cours.
de connaissance. Votre examen met en évidence un syndrome parkinsonien
à prédominance akinéto-hypertonique ainsi qu'un syndrome cérébelleux.
IRM cérébrale, séquence T2 centrée sur la partie moyenne (figure 1)

et supérieure (figure 2) de la protubérance
(1) Hypersignal T2 « en croix » intra-protubérantielle.
(2) Élargissement du quatrième ventricule.
(3) Atrophie des hémisphères cérébelleux.
(4) Hypersignaux des pédoncules cérébelleux moyens.
Diagnostic : Atrophie multi-systématisée
2. Paralysie supra-nucléaire progressive

Un homme de 75 ans vous est amené en consultation par sa fille,
désespérée. En effet, ce patient chute à longueur de journée, le plus
souvent vers l'arrière. Il présente également une altération des fonctions
supérieures de type frontal. L'examen clinique met en évidence une
dystonie axiale ainsi qu'un trouble de l'oculomotricité avec impossibilité
de porter le regard vers le bas.
IRM, séquence T1 sagittale centrée sur la ligne médiane

(1) Atrophie centrée sur le mésencéphale (pédoncules cérébraux).
Diagnostic : POINTS-CLÉS
Paralysie
Med-Line
supranucléaire ■ La maladie de Parkinson ne nécessite pas d'imagerie

progressive. à visée diagnostique quand elle est typique cliniquement.
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■ Les syndromes parkinsoniens atypiques nécessitent

quant à eux une IRM, nécessaire dans le bilan diagnostique.

Item 102
Diplopie
OBJECTIFS
Voir également présent dans Item 334 -
Traumatismes crâniofaciaux ► Devant l'apparition d'une diplopie, argumenter
les principales hypothèses diagnostiques et
justifier les examens complémentaires pertinents.
1. Fracture du plancher de l'orbite
Un homme de 23 ans se présente aux urgences pour diplopie verticale brutale avec déficit de l'élévation du globe
oculaire droit après traumatisme orbitaire. Le patient explique avoir malencontreusement reçu une balle dans l'œil
pendant le dernier set d'un match de tennis acharné.
NEUROLOGIE
FIGURE 1
Scanner centré sur le massif facial, reconstruction coronale

(figure 1) et sagittale (figure 2) en fenêtre parenchymateuse.
Reconstruction sagittale en fenêtre osseuse (figure 3)
(1) Fracture du plancher de l'orbite avec fragment déplacé en

position intra-sinusienne.
(2) Incarcération de graisse orbitaire et du muscle droit inférieur,
qui apparaît attiré vers le foyer de fracture.
(3) Fracture de la paroi médiale de l'orbite droite.
(4) Bulle d'air intra-orbitaire.
(5) Hémosinus maxillaire : comblement hématique spontanément
dense du sinus lié à la fracture.
Diagnostic : Fracture de type blow-out de l'orbite droite

avec incarcération du muscle droit inférieur.
Med-Line
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Item
Diplopie
2. Anévrisme intra-caverneux
Une jeune fille de 13 ans est amenée par ses

parents en consultation ophtalmologique
pour la survenue progressive d'une diplopie.
L'examen objective un ptosis droit, une
abduction du globe et une mydriase droite.
IRM et ARM cérébrales centrées sur les voies optiques,

IRM, séquence coronale T2
(1) Chiasma optique.
(2) Artère carotide interne gauche, segment intra-caverneux.
(3) Terminaison du siphon carotidien.
(4) Artère cérébrale moyenne gauche.
(5) Artère carotide interne droite, segment intra-caverneux.
(6) Volumineuse masse hypointense en T2 (flux vasculaire)
développée dans le sinus caverneux droit, à la face médiane
de l'artère carotide interne gauche.
(7) Terminaison du siphon carotidien droit (segment supra-
caverneux de l'artère carotide interne).
Angio-RM après injection de gadolinium,

reconstruction volumique
(1) Volumineuse image d'addition, se rehaussant après injection,
développée aux dépens du segment intra-caverneux de l'artère
carotide interne droite.
Artériographie complémentaire,
artère carotide interne droite de face
(1) Confirmation de la présence d'un volumineux anévrisme
sacciforme touchant le segment intra-caverneux
Med-Line
de l'artère carotide interne droite.

(2) Segment supra-caverneux de l'artère carotide interne droite.
(3) Artère cérébrale moyenne droite.
© Éditions
(4) Artères cérébrales antérieures.

FIGURE 6

ORL
Dr Daniela Argatu
Quiz ORL
Anatomie ORL .......................................................

► 373
À savoir en imagerie ORL ............. ................. .............. ..... '

► 375
Item 148
► Infections naso-sinusiennes de l'enfant et de l'adulte
Item 150
► 376
Otalgies et otites chez l'enfant et l'adulte ► 377
Item 298
Tumeurs de la cavité buccale ► 378
et des voies aéro-digestives supérieures
Hors programme
► Lésions dentaires et gingivales
Item 90
► 379
Pathologie des glandes salivaires 380
Item 89
Altération de la fonction auditive ► 381
Item 87
► 382
Épistaxis
Item 88
► 383
Trouble aigu de la parole - Dysphonie

Quiz ORL
Patient présentant des douleurs faciales droites, Enfant présentant des otalgies gauches,
dans un contexte de rhinopharyngite. dans les suites d'une angine.
Réponse page 377
Réponse page 376
ORL
Dysphonie d'installation progressive chez un patient
sans antécédents particuliers.
Réponse page 380
Réponse page 378

Med-Line
© Éditions

Quiz ORL
Femme de 56 ans présentant une baisse de l'audition

droite, associée à des acouphènes.
Réponse page 381

Réponse page 381
Femme de 42 ans avec antécédents de lymphome NH,

présente depuis une semaine une dysphonie progressive.
L'examen ORL est normal.
Réponse page 383

Med-Line
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Anatomie ORL
Nasopharynx (cavum) Hypopharynx et larynx

TDM TDM
1 Artère carotide commune 5 Cartilage cricoïde

2 Cartilage thyroïde 6 Veine jugulaire interne
FIGURE 1 7 Sinus piriformes
3 Corde vocale
1 Fossette de Rosenmüller 5 Fosse infra temporale 4 Cartilage aryténoïde (hypopharynx)
2 Trompe d'Eustache 6 Rocher
ORL
3 Choanes 7 Fosse postérieure
4 Sinus maxillaire
Oropharynx
TDM TDM
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1 La langue 5 Voile palatin (luette) 1 Amygdale linguale 5 Artères carotides interne

2 Maxillaire supérieur 6 Muscle ptérygoïdien médial 2 Plancher buccal et externe
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3 Mandibule 7 Glande parotide 3 Mandibule 6 Veine jugulaire interne

4 Amygdale palatine 8 Muscle masséter 4 Oropharynx
373 ◄
Anatomie ORL
Rocher
TDM TDM
FIGURE 5
1 Conduit auditif interne 5 Tête du marteau articulée 1 Conduit auditif interne 5 Oreille moyenne
2 Cochlée au corps de l'enclume 2 Cochlée 6 Osselets
3 Canal du nerf facial 6 Mastoïde 3 Canal carotidien interne 7 Mastoïde
4 Oreille moyenne 7 Antre mastoïdien 4 Orifice de la trompe 8 Vestibule et canal
d'Eustache semi-circulaire latéral
Cavités naso-sinusiennes
TDM TDM
1 Sinus maxillaire 6 Étage cérébral antérieur

2 Ostium maxillaire 7 Orbite 1 Sinus frontal 5 Clivus
3 Cellules ethmoïdales 8 Cornet moyen 2 Cellules ethmoïdales 6 Naso-pharynx
4 Sinus frontal 9 Cornet inférieur 3 Sinus sphénoïdal 7 Palais dur
5 Crista Galli 10 Cloison nasale 4 Selle turcique 8 Fosses nasales
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A savoir en imagerie ORL
L'intérêt et les spécificités

de l'imagerie
■ La région cervicale et les rochers sont des territoires ■ L'imagerie ORL est une imagerie en coupes (scanner, IRM),
anatomiques complexes, leur exploration radiologique sans ou avec injection de contraste. L'échographie, moins
nécessitant une bonne connaissance de l'anatomie. utilisée, a son apport dans l'étude des structures cervicales
■ L'imagerie est un complément indispensable de l'examen superficielles et les cytoponctions.
clinique et endoscopique. Son intérêt est majeur dans
le bilan d'extension et le suivi des néoplasies, l'évaluation
des pathologies infectieuses et malformatives et en
traumatologie.
ORL
Med-Line
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Infections naso-sinusiennes
de l'enfant et de l'adulte
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une rhino-sinusite aiguë.

Patient présentant des douleurs faciales
droites, dans un contexte de rhinopharyngite.
Patient diabétique, qui présente une gêne faciale gauche.
FIGURE 2
TDM des sinus, sans injection, coupe coronale
Comblement du sinus maxillaire gauche, spontanément hyperdense,
contenant un corps étranger (matériel dentaire) entouré par des
calcifications fines.
FIGURE 1
TDM du massif facial, coupe axiale Diagnostic : Sinusite mycotique sur matériel dentaire.
Comblement du sinus maxillaire droit,
avec un niveau hydro-aérique.
Diagnostic : Sinusite maxillaire aiguë. Homme de 45 ans présentant des sinusites

maxillaires à répétition.
Patiente présentant une sinusite maxillaire depuis

une semaine. Actuellement tuméfaction et rougeur
des paupières, altération de l'état général.
FIGURE 4
TDM des sinus, coupe coronale
Comblement des sinus maxillaires et des cellules
FIGURE 3 ethmoïdales, associé à un épaississement pariétal :
TDM des sinus avec injection de PDC, coupe sagittale aspect de sinusite chronique. À noter une ostéolyse
Comblement partiel du sinus maxillaire gauche, correspondant à l'atteinte autour d'une racine dentaire supérieure gauche,
inflammatoire ; collection des deux côtés du plancher orbitaire, communiquant avec le sinus (1), probablement d'origine
évoquant un abcès sous-périosté (flèches). infectieuse.
POINTS-CLÉS
INFECTIONS NASO-SINUSIENNES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE
Les objectifs de l'imagerie dans le bilan lésionnel sont :
• La description des lésions (hyperplasie muqueuse, épanchements liquidiens, corps étranger d'origine dentaire),
• La topographie des lésions,
Med-Line
• Les variantes anatomiques à risque obstructif ou chirurgical,

* La recherche de complications,
© Éditions
• La recherche de signes d'association tumorale (lyse osseuse, extension).

Item 150
Otalgies et otites
chez l'enfant et l'adulte
OBJECTIFS
► Expliquer les principales causes d'otalgie chez l'adulte et l'enfant.

Enfant présentant des otalgies gauches, ► Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite externe, une
dans les suites d'une angine. otite séro-muqueuse.
Diminution de l'audition chez un homme de 70 ans,

fièvre, otalgies et otorrhée purulente.
FIGURE 1
TDM du rocher gauche, coupe axiale
Comblement partiel de l'oreille moyenne (1), autour des osselets et
de la fenêtre ovale (2) ; comblement des cellules mastoïdiennes (3).
Diagnostic : Aspect d'otite moyenne aiguë.
Enfant qui présente depuis plusieurs mois une otalgie

droite avec otorrhée fétide associée à une baisse FIGURE 2
de l'audition. TDM du rocher droit, coupe axiale :
Comblement total du canal auditif externe (1), probablement
ORL
d'origine inflammatoire, sans lyse osseuse. À noter un
comblement partiel du sinus sphénoïde (2) et des cellules
ethmoïdales (3), témoignant d'une atteinte inflammatoire
des sinus associée
Jeune homme présentant des antécédents d'otites

dans l'enfance. Actuellement diminution de l’audition
du côté gauche, avec un examen audiométrique
qui montre une atteinte de la transmission.
FIGURE 3
TDM du rocher droit, coupe axiale
Présence de plusieurs masses tissulaires dans l'oreille moyenne
et l'antre mastoïdien (1), en contact avec la chaîne ossiculaire ;
la longue apophyse de l'enclume est probablement lysée (2).
Diagnostic : Otite chronique cholesteatomateuse.
POINTS-CLÉS
■ Les otites prédominent chez les enfants avec le plus

souvent une évolution favorable, mais parfois il peut
exister des séquelles fonctionnelles.
■ L'imagerie est indiquée pour le bilan des séquelles.
■ Elle évalue :
- l'état du tympan, FIGURE 4
- l'aération de l'oreille moyenne et de la mastoïde, TDM du rocher gauche, coupe axiale
Med-Line
- l'existence d'un tissu de comblement, Oreille moyenne et mastoïde normalement aérées ; calcifications
fines (1) situées au contact du marteau et de l'enclume (2),
- les remaniements osseux,
gênant la transmission.
© Éditions
- l'intégrité de la chaîne ossiculaire.

Diagnostic : Aspect d'otite chronique.
Item 298
Tumeurs de la cavité buccale

et des voies aéro-digestives supérieures
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur de la cavité buccale et une tumeur

Homme de 56 ans, intoxication alcoolo tabagique, des voies aéro-digestives supérieures.
présente à l'examen clinique une masse du
nasopharynx. Bilan d’extension.
Patient présentant des antécédents de tumeur

amygdalienne gauche traitée par radio et chimiothérapie.
Suspicion de récidive à l’examen clinique.
FIGURE 1
IRM de la base de crâne, pondération T1Gd, coupe sagittale FIGURE 2
Masse du nasopharynx, de rehaussement intense et homogène, TDM cervicale avec injection de PDC, coupe axiale
s'étendant jusqu'aux choanes (1), clivus, voile palatin (2), Ulcération de la paroi latérale gauche de l'oropharynx
espace vertébral (3). (récidive tumorale) (1), avec extension dans le voile palatin (2),
les espaces profonds (3), la mandibule, cette dernière
Dysphonie d’installation progressive chez un patient présentant des zones d'ostéolyse (4).
sans antécédents particuliers.
Patients connus avec des tumeurs des VADS ;

recherche d’adénopathies régionales.
TDM cervicale avec injection de PDC, coupe axiale

Masse bourgeonnante de la corde vocale gauche.
POINTS-CLÉS
FIGURE 4a FIGURE 4b
Le rôle de l'imagerie dans le bilan des tumeurs
TDM cervicale avec injection de PDC, coupes axiales
des VADS est d'évaluer :
a) Adénopathie jugulo-carotidienne haute droite, nécrotique (1).
• la morphologie et la topographie de la lésion,
b) Adénopathie jugulo-carotidienne moyenne droite, hétérogène,
• les rapports avec les structures vasculaires, osseuses et
Med-Line
de contour irrégulier, évoquant une rupture capsulaire (2).

les espaces profonds,
• l'atteinte ganglionnaire,
© Éditions
• les localisations secondaires, notamment thoraciques.

k Lésions dentaires et gingivales
1^- OBJECTIFS
► Diagnostiquer les principales lésions dentaires et gingivales.
Patient qui a bénéficié de soins de la dent 15 deux Patient présentant une tuméfaction indolore
mois auparavant. Actuellement douleurs dentaires de la mandibule, dure et fixe.
locales.
TDM du massif facial, reconstruction de type denta scanner

Ostéolyse péri radiculaire de la dent 15 (1), évoquant un
granulome. À noter un comblement complet du sinus maxillaire
droit (2) ainsi que des cellules ethmoïdales droites (3).
FIGURE 2
TDM centrée sur la mandibule, coupe sagittale

Masse osseuse, à point de départ dentaire : odontome.
ORL
Patient présentant une tuméfaction maxillaire gauche,
peu douloureuse. Femme de 42 ans présentant des antécédents
d'extraction dentaire difficile.
FIGURE 3
FIGURE 4
TDM des sinus, coupe coronale
Tuméfaction homogène de l'os alvéolaire supérieur gauche, en TDM des sinus, coupe coronale
regard d'une racine dentaire (1), à paroi fine : kyste radiculaire. À Présence d'une communication bucco sinusienne au niveau
noter un épaississement de la muqueuse du sinus maxillaire (2). du site d'extraction dentaire (dent 16) (1) ; épaississement
de la muqueuse du sinus maxillaire englobant un corps
étranger millimétrique (2), probablement du matériel dentaire.
POINTS-CLÉS
■ Les lésions dentaires ■ Les atteintes tumorales ■ L'imagerie réalise le ■ L'examen de première
Med-Line
sont dans la plupart peuvent être primaires bilan d'extension locale, intention est le scanner,
des cas d'origine ou correspondre à des régionale et à distance. pour sa bonne résolution
dans l'étude de l'os.
© Éditions
inflammatoire. extensions des tumeurs

voisines.
379 ◄
Item 90
Pathologie des glandes salivaires

CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique,

Tuméfaction douloureuse sous mandibulaire immunologique et tumorale des glandes salivaires.
lors des repas chez un homme de 67 ans.
Femme de 82 ans, présente une discrète tuméfaction

des loges parotidiennes et une diminution
de la sécrétion salivaire.
FIGURE 1
TDM cervicale avec injection de PDC, coupe axiale
Calculs dans le canal du Wharton à gauche (1), avec dilatation
des canalicules intra glandulaires (2).
Diagnostic : Lithiase salivaire sous-mandibulaire.
FIGURE 2
IRM parotidienne, pondération T2, coupe coronale
Glandes parotides légèrement augmentées de volume,
d'aspect « poivre et sel », évoquant un syndrome de
Gougerot-Sjôgren.
Patiente qui présente une induration de la glande

parotide droite et une infiltration de la peau en
regard.
FIGURE 3
IRM de la base de crâne, pondération T2, coupe axiale
Masse hétérogène du lobe profond de la parotide droite (1),
en hypersignal T2, refoulant la paroi latérale droite de
l'oropharynx (2) et le muscle ptérygoïdien médial (3).
POINTS-CLÉS
Le rôle de l'imagerie dans le bilan des lésions

salivaires est de préciser :
• la topographie, le caractère unique ou multiple,
unilatéral ou bilatéral, des lésions,
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• les critères de bénignité ou malignité,

FIGURE 4
• la relation avec les structures anatomiques voisines, IRM parotidienne, pondération T1Gd, coupe axiale
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• l'extension régionale et à distance. Masse du lobe superficiel de la parotide droite (1), de contours
flous, avec infiltration de la graisse sous-cutanée (2).

Item 89
Altération de la fonction auditive

OBJECTIFS
► Devant une altération de la fonction auditive, argumenter

- Surdité droite post-traumatique. les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.
Femme de 56 ans présentant une baisse de l'audition

droite, associée à des acouphènes.
FIGURE 1
TDM du rocher droit, coupe axiale
Perte des rapports entre la tête du marteau et le corps
de l'enclume : luxation incudo-malléaire (1).
Femme de 35 ans présentant une surdité de transmission

modérée lors des manœuvres audiométriques. FIGURE 2
ORL
IRM de la fosse postérieure, pondération T2, coupe axiale
Masse tissulaire centrée sur le CAI droit, s'étendant à la fois
dans le canal et dans l'angle ponto-cérébelleux, touchant le
pédoncule cérébelleux.
Enfant de 2 ans présentant une surdité de perception I

gauche. !
FIGURE 4
TDM du rocher gauche, coupe axiale TDM des rochers, coupe axiale
Foyer hypodense situé en avant de la fenêtre ovale (flèche), Absence de columelle dans la cochlée gauche (1) et CAI de forme
évoquant une otospongiose anormale (2) ; aspect normal de la cochlée (3) et du CAI (4) droits.
ALTÉRATION DE LA FONCTION AUDITIVE
L'altération de l'audition peut être : b) de type perceptionnelle (atteinte de l'oreille interne) :

a) de type transmissionnel (atteinte de l'oreille moyenne) : • tumorale (ex. schwannome vestibulaire),
• inflammatoire, * malformative,
• traumatique, • traumatique,
• malformative, • dégénérative.
• métaplasie cartilagineuse : otospongiose.
u Épistaxis
:hapitre
r OBJECTIFS
► Devant un épistaxis, argumenter les principales

► Identifier les situations d'urgence et planifier leur
prise en charge.
Jeune homme de 17 ans se présente pour Homme de 54 ans, menuisier, présente une
des épisodes d’épistaxis abondants. tuméfaction frontale, céphalée et troubles visuels.
FIGURE 1
FIGURE 2
TDM du massif facial avec injection de PDC, coupe axiale
IRM des sinus, pondération T2, coupe coronale
Masse de la fosse nasale postérieure droite, se rehaussant de
Masse ethmoïdale (1) avec extension intra-orbitaire à droite
façon intense et homogène (1) ; extension vers le nasopharynx
et à l'étage cérébral antérieur (2).
et la région ptérygoïde, avec ostéolyse de la lame ptérygoïde
mediale (2).
Diagnostic : Fibrome naso-pharyngé.
POINTS-CLÉS
ÉPISTAXIS
■ La pathologie tumorale est la cause principale de l'épistaxis.
■ Chez les jeunes, la plus fréquente est le fibrome naso-pharyngien, tumeur bénigne, mais agressive.
■ Chez les adultes, la première place est occupée par les tumeurs malignes.
* La TDM et ITRM contribuent au bilan d'extension par une bonne évaluation locale, des structures osseuses (TDM), des espaces
profonds (IRM), et à distance.
Med-Line
© Éditions

Item 88
Trouble aigu de la parole - Dysphonie

OBJECTIFS
► Devant l'apparition d'un trouble aigu de la parole

ou d'une dysphonie, argumenter les principales
Femme de 42 ans avec antécédents de lymphome Dysphonie progressive chez une femme qui présente
NH, présente depuis une semaine une dysphonie à l'examen clinique une hypomobilité de la corde
progressive. L'examen ORL est normal. vocale gauche.
FIGURE 1
TDM thoracique avec injection de PDC, coupe axiale
Masse médiastinale ganglionnaire, englobant les vaisseaux
et réalisant vraisemblablement une compression sur les nerfs FIGURE 2
récurrents.
TDM cervicale avec injection, coupe axiale
Corde vocale gauche atrophique, graisseuse (1) ; On note
ORL
quelques nodules thyroïdiens (2), qui font partie d'un goitre
multi-nodulaire, mieux visualisés sur les coupes sus-jacentes,
plus développé à gauche, pouvant expliquer une compression
sur le nerf récurrent.
Patient dysphonique depuis une semaine ;
visualisation d'une lésion glottique à l'examen
clinique ; bilan d'extension.
POINTS-CLES
■ Devant l'apparition d'un trouble aigu de la parole,

l'imagerie s'associe à l'examen clinique.
■ La TDM est la technique de première intention.
■ Le plus souvent, la pathologie locale est tumorale,
FIGURE 3 plus rarement inflammatoire.
TDM cervicale avec injection, coupe axiale
■ Si on ne visualise pas une cause locale pouvant
Tumeur de la partie antérieure de la corde vocale gauche (1),
expliquer la symptomatologie, il faut étudier tout le trajet
avec extension à la commissure antérieure et la partie
antérieure de la corde vocale droite. Probable érosion des nerfs récurrents à la recherche d'une compression.
du cartilage thyroïde en regard.

Thoracique
Dr Anne-Lise Hachulla
Quiz Thoracique
► 387
Anatomie Thoracique
► 389
À savoir en imagerie thoracique.
Les différentes techniques d'imagerie thoracique ► 392
Item 169
Infection VIH Pneumocystose ► 393
Item 154
Infection bronchopulmonaire ► 394
Item 159
Tuberculose pulmonaire ► 395
Item 210
► Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)

ou maladies infiltrantes diffuses
► 398
feu Item 211
F Sarcoïdose ► 401
Item 309 ................ ......

Tumeurs du poumon, primitives et secondaires >402
Item 359
Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. ► 404
Corps étranger des voies aériennes supérieures
Item 188
Asthme de l'enfant et de l'adulte ► 405
Item 209 ........................................

Bronchopneumopathie chronique obstructive ► 406
Item 360
Pneumothorax ► 408
Item 206
Épanchement pleural ► 409
feu Item 205
F Hémoptysie
Item 207
► Opacités et masses intra-thoraciques
Item 204
Toux chez l'enfant et chez l'adulte ► 413

Quiz Thoracique
: Dyspnée d'apparition progressive. Patient présentant une altération de l'état général

et des sueurs nocturnes.
Réponse page 399
Réponse page 395
THORACIQUE
î Toux chronique chez une personne de 18 ans.
Réponse page 394

Réponse page 413
Med-Line
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Quiz Thoracique
; Altération de l'état général chez un patient BPCO. • Ancien ouvrier en bâtiment.
Réponse page 412
Réponse page 407
• Patient fumeur, AEG.
Réponse page 403

Med-Lii
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Anatomie Thoracique
Coupes scanographiques thoraciques axiales
Fenêtres médiastinales Fenêtres parenchymateuses
FIGURE 2
1 Tronc veineux innominé 4 Artère carotide commune 7 Trachée
THORACIQUE
gauche gauche 8 Lobe supérieur droit
2 Tronc veineux innominé droit 5 Artère sous clavière gauche 9 Culmen (lobe supérieur gauche)
3 Tronc artériel brachio-céphalique 6 Œsophage
Med-Line
FIGURE 3 FIGURE 4
1 Crosse aortique 3 Trachée 5 Lobe supérieur droit 8 Segment apical du lobe
2 Veine cave supérieure 4 Œsophage 6 Culmen (lobe supérieur gauche) inférieur gauche
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7 Segment apical du lobe 9 Grande scissure droite

inférieur droit 10 Grande scissure gauche
Anatomie Thoracique
1 Aorte thoracique ascendante 5 Artère pulmonaire droite 8 Lobe supérieur droit 12 Lingula (lobe supérieur gauche)
2 Aorte thoracique 6 Veine pulmonaire supérieure 9 Lobe moyen 13 Lobe inférieur gauche
descendante gauche 10 Lobe inférieur droit 14 Petite scissure
3 Veine cave supérieure 7 Veine pulmonaire supérieure 11 Culmen (lobe supérieur 15 Grande scissure droite
4 Tronc de l'artère pulmonaire droite gauche) 16 Grande scissure gauche
FIGURES
1 Aorte thoracique ascendante 6 Auricule gauche 9 Lobe supérieur droit 14 Lobe inférieur gauche
2 Aorte thoracique 7 Veine pulmonaire supérieure 10 Lobe moyen 15 Petite scissure
descendante
Med-Line
gauche 11 Lobe inférieur droit 16 Grande scissure droite

3 Veine cave supérieure 8 Veine pulmonaire supérieure 12 Culmen (lobe supérieur 17 Grande scissure gauche
4 Tronc de l'artère pulmonaire droite gauche)
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5 Oreillette gauche 13 Lingula (lobe supérieur

gauche)

Anatomie Thoracique
1 Aorte thoracique 5 Ventricule gauche 6 Lobe moyen 9 Lobe inférieur gauche
THORACIQUE
descendante 5 Sinus coronaire 7 Lobe inférieur droit 10 Grande scissure droite
2 Ventricule droit 8 Lingula (lobe supérieur 11 Grande scissure gauche
3 Oreillette droite gauche)
Coupes sagittales fenêtres parenchymateuses
1 Lobe supérieur droit 4 Petite scissure 6 Lobe supérieur gauche

Med-Line
2 Lobe moyen 5 Grande scissure droite 7 Lobe inférieur gauche

3 Lobe inférieur droit 8 Grande scissure gauche
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A savoir en imagerie thoracique.
Les différentes techniques d'imagerie thoracique
1. Radiographie de thorax • L'utilisation de produit de contraste iodé est néces

• La radiographie de thorax se réalise de face, en apnée saire pour l'étude vasculaire, notamment des artères
après inspiration profonde. pulmonaires (embolie pulmonaire), ou l'étude médias
• Elle est largement utilisée soit de façon systématique tinale, pleurale ou parenchymateuse dans certaines
(médecine du travail, bilan préopératoire), soit lors de situations. L'acquisition se fait au temps artériel pul
symptômes cliniques. monaire ou systémique, et parfois plus tardivement.
• On la complète souvent par une radiographie thora • Il est parfois utile d'effectuer une acquisition en expi
cique de profil ou parfois de face après une expiration ration (recherche d'une atteinte des petites voies aé
profonde (recherche de pneumothorax). riennes) ou en procubitus (recherche d'une pathologie
• On étudie les poumons, la plèvre, le médiastin et la interstitielle suspectée sur l'acquisition en décubitus).
cage thoracique.
• Le dépistage d'une anomalie amène généralement à 3. Échographie
la réalisation d'un scanner thoracique. • L'échographie est réalisée pour confirmer la présence
• La radiographie de thorax est utilisée également pour d'un épanchement pleural, préciser son éventuel cloi
le suivi de certaines pathologies (pneumopathie, sonnement, et à guider une ponction pleurale.
pneumothorax, nodules...). • Elle permet également l'étude de la paroi thoracique.
• Cette technique est souvent pratiquée en pédiatrie
2. Scanner thoracique (non irradiante).
• Plus irradiant, le scanner thoracique est réalisé en
fonction du contexte clinique et permet l'analyse 4. IRM thoracique
plus précise de l'ensemble des structures du thorax • Non irradiante, l'IRM thoracique est parfois utilisée
(poumon, médiastin, paroi thoracique, plèvre, pièces pour la caractérisation de masses médiastinales, de
osseuses). certaines lésions intra-parenchymateuses ou pour
• Une fois l'acquisition en décubitus en apnée après l'étude de la paroi thoracique.
inspiration profonde effectuée, on procède à des
reconstructions en fenêtres médiastinales et paren
chymateuses.
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Item 169
Infection VIH Pneumocystose

► ►
OBJECTIFS
Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission

sanguine et sexuelle du VIH.
► Diagnostiquer une infection à VIH.
► Annoncer les résultats d'une sérologie VIH.
► Savoir reconnaître les principales infections opportunistes.
► Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées
à l'infection par VIH.
• Homme de 35 ans, AEG, VIH, toux. : Toux VIH.
THORACIQUE
FIGURE 1
Radiographie de thorax de face
(1) Syndrome interstitiel périhilaire bilatéral
Scanner thoracique sans injection fenêtres

parenchymateuses
(1) Plages de verre dépoli en « mosaïque »
(2) Épaississement des septums interlobulaires
(3) Épaississement des parois bronchiques
POINTS-CLÉS
FIGURE 3 Pneumocystose = Pneumopathie interstitielle diffuse +++
Scanner thoracique sans injection fenêtre parenchymateuse • Plages de verre dépoli (= opacités n'effaçant pas
(1) Kystes intra parenchymateux à paroi épaisse les structures bronchovasculaires).
• Zones de parenchyme pulmonaire saines
(aspect en « mosaïque »).
Med-Line
• Épaississement des septums interlobulaires

et péribronchovasculaire.
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• Kystes possibles +++ surtout si immunodéprimé.

Infection bronchopulmonaire
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie,

une broncho-pneumopathie de l'enfant ou de l'adulte.
Radiographie de thorax de face Radiographie de thorax de profil

(1) Condensation basi thoracique gauche (1) Condensation lobaire inférieure gauche (opacité à bord flou
(2) Respect du bord gauche du cœur témoignant d'une situation systématisée au lobe inférieur)
postérieure de la lésion (2) Limite scissurale de la condensation
(3) Effacement de la coupole diaphragmatique gauche Diagnostic : Aspect radiologique en faveur d'une pneumo
pathie franche lobaire inférieure gauche.
FIGURE 3
Scanner thoracique avec injection de produit TDM thoracique avec injection de produit de contraste
de contraste iodé (fenêtre médiastinale) iodé (fenêtre parenchymateuse)
(1) Condensation lobaire inférieure gauche (1) Condensation lobaire inférieure gauche
(2) Bronchogramme aérique au sein de la condensation (2) Bronchogramme aérique au sein de la condensation
(3) Limite scissurale de la condensation (3) Limite scissurale de la condensation
(4) Adénomégalies hilaires gauche et médiastinales Diagnostic : Pneumopathie franche lobaire aiguë inférieure
gauche.
POINTS-CLÉS
■ Pneumopathie franche lobaire aiguë : des voies aériennes supérieures
• Condensation systématisée avec bronchogramme parfois • Scanner thoracique si suspicion de complication (abcès)
floue, mal limitée (condensation = opacité effaçant les parois ou de diagnostic différentiel (embolie pulmonaire)
des bronches et les contours des vaisseaux) ■ Surveillance d'une pneumopathie :
• autres : épanchement pleural, adénomégalies médiastinales • Résolution des signes radiologiques dans les 4 semaines, parfois
ou hilaires plus long chez les patients fragilisés (patients âgés, fumeurs ou
■ Place de l'imagerie pour le diagnostic d'infection présentant une maladie chronique des voies aériennes)
bronchopulmonaire : • Radiographie de thorax de contrôle à 6 semaines si
• Radiographie de thorax indiquée dans la pneumopathie - Symptômes ou signes physiques persistants
• Radiographie de thorax non indiquée dans les infections - Patients à risque de malignité : fumeurs, BPCO, + de 50 ans

Item 159
g Tuberculose pulmonaire
Ir OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tuberculose thoracique et

connaître les localisations extra-thoraciques.
Patient présentant une altération de l'état général et des sueurs nocturnes.
THORACIQUE
Scanner thoracique sans injection
(fenêtres parenchymateuses)
(1) Condensation apicale droite (opacité effaçant les structures
broncho-vasculaires)
(2) Micronodules apicaux droits
(3) Nodule à contours irréguliers
(4) Cavité apicale droite
(1 ) Infiltrat apical droit Diagnostic : L'aspect TDM et la clinique sont évocateurs
(2) Cavité au sein de l'infiltrat témoignant d'une caverne d'une tuberculose pulmonaire.
Diagnostic : On évoque une tuberculose pulmonaire.

Intérêt d'un scanner thoracique complémentaire.

:em
Tuberculose pulmonaire
Patient présentant une hyperthermie,

une toux avec hémoptysies.
FIGURE 4
(fenêtre parenchymateuse)
(1) Condensations lobaires supérieures droites
(2) Condensations lobaires supérieures gauches
(3) Condensation lobaire supérieure gauche excavée
Diagnostic : Le contexte clinique et les anomalies TDM

sont évocateurs d'une tuberculose pulmonaire.
Radiographie de thorax de face et de profil

(1) Multiples nodules à bords flous
(2) Infiltrat pulmonaire diffus
(3) Effacement du bord droit du cœur
(4) Lame d'épanchement pleural droit
(5) Émoussement du cul de sac pleural postérieur droit
Diagnostic : On évoque une pathologie infectieuse. Intérêt

d'un scanner thoracique complémentaire.
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Item 159
Tuberculose pulmonaire
Altération massive de l'état général avec toux,

dyspnée et hyperthermie.
POINTS-CLÉS
TUBERCULOSE PULMONAIRE
■ Primo-infection :
• Imagerie le plus souvent normale
• Petit infiltrat ou condensation sous pleurale
• Adénomégalies médiastinales ou hilaires +++
■ Tuberculose primaire :
THORACIQUE
• Atteinte parenchymateuse :
- Infiltrat nodulaire, nodules satellites, condensation
- Cavernes
- Atteinte préférentielle des lobes supérieurs (le plus
souvent le droit) et les segments apicaux des lobes
inférieurs (régions les mieux ventilées) +++
• Adénomégalies moins fréquentes
• Épanchement pleural
■ Tuberculose post-primaire :
• Dissémination hématogène = tuberculose miliaire,
rare
- Micronodulation de répartition aléatoire, de taille
inférieure à 3 mm, disséminée aux 2 champs
pulmonaires
Radiographie de thorax de face et scanner thoracique • Dissémination endobronchique :
sans injection fenêtre parenchymateuse
- Micronodules centrolobulaires réalisant un aspect
(1) Micronodules nets de taille inférieure à 3 mm, disséminés
« d'arbre en bourgeons »
dans les 2 champs pulmonaires de répartition hématogène
Diagnostic : L'aspect radiographique et TDM est en faveur ■ Séquelles :

d'une tuberculose miliaire. • Nodules calcifiés
• Ganglions calcifiés
• Bronchectasies
• Cavités
■ Indication de la radiographie thoracique en cas

de contage :
• Important risque de contamination : contact étroit
et/ou cavité pulmonaire sur la radiographie et/ou
bacille acidoalcoolo-résistant à l'examen
microscopique (BAAR) direct chez le contaminateur.
• Intradermoréaction (IDR) > 10 mm d'induration chez

un adulte non vacciné par le BCG ou vacciné depuis
plus de 10 ans.

Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)
CHAPITRE
OBJECTIF
► Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse.
Ancien mineur de fond.
FIGURE 1
(1) Masse apicale droite, dense
(2) Micronodules et nodules disséminés dans les 2 champs
pulmonaires

(fenêtres médiastinales et fenêtres
parenchymateuses, coupes fines)
(1) Nodules pulmonaires, en partie calcifiés, bilatéraux
(2) Micronodules pulmonaires droits calcifiés
(3) Masse pulmonaire gauche calcifiée
(4) Adénomégalies médiastinales et hilaires calcifiées
(5) Masse pulmonaire droite
(6) Micronodules pulmonaires sous pleuraux droits
(7) Emphysème para-septal droit
Diagnostic : Lésions radiographiques et scannogra

phiques typiques d'une pneumoconiose du mineur
de charbon.
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FIGURE 2b**
► 39» Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Item 210

Dyspnée d'apparition progressive. • Patient aux ATCD de néoplasie, présentant une AEG.
FIGURE 3
Scanner thoracique sans injection fenêtre
parenchymateuse
(1) Lésions de destruction parenchymateuse à type de « rayons
de miel », macrokystique de topographie sous pleurale
(2) Bronchectasie par traction (distorsion architecturale)
Diagnostic : Aspect TDM en faveur d'une fibrose pulmo
naire idiopathique
THORACIQUE
Dyspnée et dysphagie chez une femme
présentant une sclérodermie systémique. FIGURE 4
Scanner thoracique sans injection (fenêtres
parenchymateuses, coupes fines)
(1) Nodules pulmonaires aux contours réguliers, bilatéraux
apicaux évoquant des métastases
(2) Épaississement irrégulier des septas interlobulaires
(3) Micronodulation pulmonaire périphérique
Diagnostic : On évoque une lymphangite carcinomateuse.
• Dyspnée.
Scanner thoracique
sans injection (fenêtres
parenchymateuses,
coupes fines)
(1) Dilatation
monoliforme des
bronches par traction
(2) Opacités
parenchymateuses
en verre dépoli
(3) Méga-aéroœsophage
(4) Fine réticulation
en rapport avec un
épaississement des
structures interstitielles
intralobulaires
FIGURE 6
Diagnostic : L'aspect TDM thoracique sans injection
TDM est en faveur d'une (fenêtre parenchymateuse, coupes fines)
fibrose pulmonaire (1) Réticulation témoin d'un épaississement diffus
dans le cadre d'une des septums intralobulaires

pneumopathie intersti (2) Dilatation monoliforme des bronches basales
tielle non spécifique gauches par traction
(NSIP) secondaire à une Diagnostic : Lésions TDM de fibrose pulmonaire
slérodermie systémique. (fibrose idiopathique chez cette patiente).
Diagnostic : Aspect radiographique et TDM d'une histiocytose

langerhansienne.
POINTS-CLES
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE (PID) OU MALADIES INFILTRANTES DIFFUSES
■ Définition : ensemble des affections qui comportent - Dissémination hématogène

une infiltration cellulaire et/ou oedémateuse des différentes - Miliaire : infectieuse (tuberculose, fungique, virale)
structures qui constituent la trame conjonctivo-élastique ou tumorale (métastases)
pulmonaire. 3. Lésions kystiques
Cavités aériques, traduisant une destruction localisée
■ Le scanner thoracique est l'examen de choix dans du parenchyme pulmonaire
l'exploration des PID. • En « rayons de miel »
- Destruction complète de l'architecture pulmonaire :
■ Sémiologie radiologique de l'atteinte interstitielle fibrose pulmonaire irréversible
en radiographie et scanner thoracique : • Kystes :
1. Opacités linéaires - Cavités présentant une paroi qui peut être fine
• SEPTALES = épaississement des septums interlobulaires ou épaisse, séparées par du parenchyme sain
(lobule pulmonaire secondaire) - Différent du rayon de miel
- Les lignes de Kerley s'observent sur une radiographie - Évocateurs d'histiocytose langerhansienne,
de thorax de face ou de profil et correspondent à des de lymphangioléiomyomatose
épaississements des septums interlobulaires visibles sur 4. Condensation alvéolaire ou pseudo alvéolaire
le scanner. Comblement des lumières alvéolaires effaçant les structures
• NON SEPTALES = broncho-vasculaires.
- Réticulations intralobulaires : petites opacités linéaires 5. Verre dépoli
entrecroisées en une fine réticulation Opacité n'effaçant pas les structures broncho-vasculaires.
- Opacités curvilignes sous pleurales
(peut évoquer un début d'asbestose) ■ Signes de fibrose en imagerie = Recherche
2. Syndrome micronodulaire d'une distorsion architecturale
• Distribution périlymphatique : contours nets et • Perte de volume du poumon
densité élevée, le long de l'interstitium • Déformation ou déplacement des scissures, de la trachée
- Évocateur de sarcoïdose • Déplacement bronchovasculaire
• Distribution centro lobulaire : contours mal définis, • Distorsion bronchique et bronchectasies par traction
Med-Line
de densité homogène tissulaire • Images en « rayons de miel »

- Bronchiolite (aspect d'« arbres en bourgeons »)
• Distribution aléatoire : micronodules sans répartition
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préférentielle

Item 211
Sarcoïdose
OBJECTIF
► Diagnostiquer une sarcoïdose.
; Patiente suivie pour sarcoidose. Il s'agit d’un stade I.
Thorax de face
(1) Opacités hilaires bilatérales, en faveur d'adénomégalies
hilaires.
THORACIQUE
N.B. : La classification n'est applicable que pour les radiographies
pulmonaires (pas pour les TDM).
TDM thoracique sans injection

(fenêtres parenchymateuse et médiastinale)
(1) Micronodules pulmonaires gauches de répartition péri-broncho
vasculaire et juxta scissurale
(2) Micronodules intra parenchymateux périphériques
(3) Adénomégalies hyperdenses vraisemblablement calcifiées hilaires
bilatérales
POINTS-CLÉS
SARCOÏDOSE
■ Stades définis sur la radiographie de thorax :
• stade 0 : radiographie thoracique normale
• stade 1 : adénomégalies médiastinales ou hilaires isolées
• stade 2 : adénomégalies médiastinales ou hilaires avec
pneumopathie interstitielle
• stade 3 : pneumopathie interstitielle sans adénomégalies
• stade 4 : lésions irréversibles de fibrose pulmonaire
■ Sémiologie radiologique de la sarcoïdose :
1. Adénomégalies médiastinales et hilaires, bilatérales
et symétriques, non compressives
2. Micronodulation de type périlymphatique, c'est-à-dire
péribronchovasculaire, sous pleurale et juxtascissurale,
FIGURE 3
centrolobulaire et septale
- Atteinte préférentielle des lobes supérieurs
Thorax de face 3. Opacités linéaires (lignes septales ou non septales)
(1) Infiltrats pulmonaires micronodulaires bilatéraux
- Épaississement des septums interlobulaires irréguliers
(2) Nodules pulmonaires bilatéraux, à contours flous
4. Nodules et masses parenchymateuses, plages de verre dépoli
- Forme macro nodulaire : sarcoïdose pseudométastatique
Diagnostic : Infiltration micronodulaire diffuse avec
Med-Line
5. Lésions de fibrose préférentiellement supérieure

confluence de certains micronodules en nodules.
Il s'agissait d'une sarcoïdose pulmonaire : stade III - « Rayons de miel »
radiographique (infiltration micronodulaire sans - Signes de distorsion architecturale avec bronchectasies de traction
© Éditions
adénomégalies). 6. Forme fibrokystique

Tumeurs du poumon.
primitives et secondaires
HAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive

et secondaire.
Patient de 40 ans, douleur thoracique droite
avec irradiation à l'épaule, paresthésies
de la main droite, 40 PA. • Patient asymptomatique, fumeur.
FIGURE 3
Thorax de face
(1) Masse pulmonaire droite, de contours réguliers
(2) Nodule entre la masse et le hile droit
(3) Effacement de la coupole diaphragmatique gauche
Intérêt pour compléter le bilan d'un scanner thoracique
FIGURE 1 avec injection de produit de contraste iodé.
Thorax de face
(1 ) Masse apicale droite
(2) Ostéolyse costale
(3) Épanchement pleural droit
Intérêt d'un scanner thoracique pour compléter le bilan.
TDM thoracique avec injection

(fenêtres parenchymateuse,
médiastinale et osseuse)
(1) Masse apicale droite, spiculée
(2) Envahissement avec ostéolyse des arcs
Med-Line
postérieurs des premières côtes droites

(3) Épanchement pleural droit
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Diagnostic retenu : syndrome

de Pancoast Tobias.

Item 309
Tumeurs du poumon,
primitives et secondaires
; AEG, radiographie systématique.
8
TDM thoracique avec injection (fenêtre médiastinale)
(1) Masse lobaire inférieure gauche
(2) Adénomégalie rétro-auriculaire
(3) Oreillette gauche comprimée
THORACIQUE
(4) Aorte thoracique descendante
Diagnostic : Aspect TDM en faveur d'une néoplasie

pulmonaire lobaire inférieure gauche avec adénomégalie
médiastinale et compression ou envahissement de
l'oreillette gauche.
POINTS-CLÉS
TUMEURS DU POUMON, PRIMITIVES ET SECONDAIRES
■ Scanner thoracique pour bilan d'une masse

pulmonaire :
• Avec injection de produit de contraste iodé en
l'absence de contre indication
• Fenêtres parenchymateuses, médiastinales et osseuses
■ Étude systématique :
• Tumeur :
- Taille (masse : supérieure à 20 mm, nodules : entre
7 mm et 20 mm, micronodules : inférieur à 7 mm)
- Contours, nombre, limites, rapports (bronchiques,
scissuraux, vasculaires...)
• Envahissement : plèvre, os, médiastin, paroi
• Adénomégalies : médiastinales, hilaires FIGURE 5b
• Métastases : nodules satellites, os (rachis), surrénales
Thorax de face et TDM thoracique sans injection
(fenêtres parenchymateuses)
■ Métastases pulmonaires : plusieurs présentations
(1) Multiples nodules pulmonaires droits, à bords réguliers
• Nodule unique / multiples (2) Nodules pulmonaires gauches à bords réguliers
Med-Line
• Dissémination hématogène : « lâcher de ballons »

• Dissémination lymphatique : lymphangite Diagnostic : Il s'agit de lésions d'allure secondaire,
carcinomateuse dont l'aspect est celui d'un « lâcher de ballons ».
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• Adénomégalies N.B. : La néoplasie primitive n'était pas connue

lors de la réalisation de cette imagerie.
Détresse respiratoire aiguë du nourrisson
de l'enfant et de l'adulte.
CHAPITRE
• Détresse respiratoire aiguë chez un nouveau-né.

(1) Poumon gauche refoulé vers le haut
(2) Hyperclarté digestive en continuité avec
l'hyperpneumatisation abdominale dans l'hémichamp
thoracique gauche
(3) Médiastin refoulé vers la droite
(4) Sonde gastrique enroulée dans l'hyperclarté
Diagnostic : Hernie diaphragmatique gauche

(la plus fréquente).
POINTS-CLÉS
Corps étranger :
• Rarement radio-opaque donc non visible
Med-Line
sur les radiographies.

• Importance de la radiographie de thorax en
expiration : trappage, déviation du médiastin.
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FIGURE 2

Item 188
Asthme de l'enfant et de l'adulte

---------------------------------------- — OBJECTIFS
► Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.

► Identifier les situations d'urgence (P) et planifier
► Décrire les principes de la prise en charge au long
cours.
• Crise d'asthme aiguë grave chez une patiente jeune. ; • Asthme aigu grave.
THORACIQUE
FIGURE 2
(1) Air contourant les structures médiastinales supérieures
(2) Air au sein de la cavité pleurale gauche
(3) Air au sein des tissus sous cutanés gauches
FIGURE 1 Diagnostic : AAG compliqué d'un pneumo-médiastin, d'un

Radiographie de thorax de face pneumothorax gauche et d'un emphysème sous-cutané.
(1) Clarté linéaire délimitant le bord droit du médiastin
(2) Clarté linéaire délimitant le bord gauche du médiastin
(3) Emphysème sous cutané sus claviculaire
Diagnostic : Pneumomédiastin avec emphysème sous-

cutané compliquant une crise d'asthme. Il n'existait pas
de pneumothorax associé chez cette patiente.
POINTS-CLÉS
ASTHME
Indication de la radiographie thoracique
dans la surveillance d'un asthme :
• modification des symptômes,
• signes thoraciques localisés,
• fièvre ou hyperleucocytose,
• mise en jeu du pronostic vital,
• absence de réponse à un traitement adéquat.
Med-Line
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Item 209
Bronchopneumopathie
chronique obstructive
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer une bronchopneumopathie

chronique obstructive.
► Identifier les situations d'urgence (P) et planifier
► Décrire les principes de la prise en charge
au long cours.
• Homme de 50 ans, 45 paquets-année.
FIGURE 1a
FIGURE 2
(fenêtre parenchymateuse, coupes fines)
(1) Épaississement des parois des bronches droites
(2) Épaississement des parois des bronches gauches
Diagnostic : Épaississement bilatéral des parois des

bronches chez un patient bronchitique chronique.
FIGURE 1b
Thorax de face et de profil
(1) Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
(2) Bronche à paroi épaissie
(3) Raréfaction vasculaire en périphérie
Med-Line
(4) Augmentation de l'espace clair rétro-sternal

(5) Augmentation de l'espace clair rétro-cardiaque
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Diagnostic : Aspect évocateur d'une distension thoracique

| chez un BPCO.
► Z|O6 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Item 209
Bronchopneumopathie
chronique obstructive
; Altération de l'état général chez un patient BPCO.
TDM thoracique avec injection

(1) Hypodensités au sein du parenchyme pulmonaire
sans paroi visible : emphysème
(2) Trachée avec sécrétion postéro-latérale droite
(3) Nodule spiculé pulmonaire gauche d'allure suspecte
(4) Épaississement et attraction de la scissure gauche
Diagnostic : Lésions d'emphysème.

Nodule pulmonaire gauche suspect.
FIGURE 3
THORACIQUE
POINTS-CLÉS
BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
■ Indication de la radiographie thoracique • Atteinte cardiovasculaire :
dans la surveillance d'une BPCO : - Cardiomégalie : dilatation des cavités cardiaques
• uniquement s'il y a modification des symptômes : droites
exacerbations inexpliquées, signes thoraciques localisés, - Dilatation du tronc de l'artère pulmonaire
fièvre ou hyperleucocytose, mise en jeu du pronostic vital (signe indirect d'HTAP)
ou absence de réponse à un traitement adéquat - Calcifications coronariennes
■ Atteinte thoracique dans la BPCO en imagerie : ■ Distension thoracique à la radiographie de thorax :

• Atteinte de l'arbre bronchique : « bronchite • De face :
chronique » - Augmentation du diamètre vertical du thorax
- Épaississement des parois bonchiques, bronchectasies, - Augmentation du nombre de côtes visibles
impactions mucoïdes (+ de 6 arcs antérieurs ou 9 arcs postérieurs)
- Maladie des petites voies aériennes : bronchiolectasies, - Horizontalisation des côtes et élargissement des
micronodulation œntrolobulaire, « arbre en bourgeons », espaces intercostaux
verre dépoli - Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
- Piégeage expiratoire (trappage) • De profil :
• Destruction du parenchyme : - Augmentation du diamètre antéro-postérieur
- Emphysème œntrolobulaire : centré sur les bronchioles, - Majoration de l'espace clair rétro sternal, rétro
prédomine dans les apex, tabac+++, évolution vers cardiaque
l'emphysème panlobulaire - Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
- Emphysème paraseptal : atteinte distale avec ouverture des angles costodiaphragmatiques
- Emphysème panlobulaire : atteinte uniforme de tout
l'acinus, prédomine dans les bases (déficit en alpha 1 AT)

- Bulle : cavité supracentimétrique sans paroi propre
- Toujours rechercher un cancer broncho pulmonaire

Pneumothorax
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Diagnostiquer un pneumothorax.
• Douleur thoracique brutale chez un patient jeune. ► Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

(1) Ligne qui délimite le bord supéro-externe du poumon droit
Diagnostic : Pneumothorax droit partiel.

FIGURE 1
Thorax de face
(1) Ligne délimitant les contours du poumon droit • Patient accidenté de la route.
(2) Air au sein de la cavité pleurale droite
(3) Poumon droit rétracté au hile droit
Diagnostic : Pneumothorax droit complet avec collapsus

pulmonaire droit.
• Douleur thoracique brutale.
FIGURE 4
TDM thoracique sans injection (fenêtre parenchymateuse)
(1) Pneumothorax gauche
(2) Poumon gauche collabé
(3) Emphysème sous-cutané (air dans les tissus mous)
Diagnostic : Pneumothorax gauche associé à un

emphysème sous-cutané.
POINTS-CLÉS
PNEUMOTHORAX
Signes de gravité radiologique :
• Pneumothorax compressif :
- Déviation du médiastin, collapsus pulmonaire
Thorax de face en inspiration
(1) Hyperclarté de l'hémithorax droit : pneumothorax droit complet - Distension thoracique : élargissement d'un hémithorax,
(2) Signes de distension hémithoracique droite (élargissement abaissement de la coupole diaphragmatique
Med-Line
de l'hémithorax droit et abaissement de la coupole droite) • Présence d'une bride

(3) Diminution de volume de l'hémithorax gauche • Hémo-pneumothorax
• Pneumothorax bilatéral
© Éditions
Diagnostic : Pneumothorax droit complet et compressif,

• Pathologie pulmonaire sous jacente : BPCO, cancer
associé à un pneumomédiastin.

Item 206
k Épanchement pleural
r OBJECTIFS
► Devant un épanchement pleural, argumenter

les principales hypothèses diagnostiques et justifier
; Insuffisance cardiaque chez une patiente de 70 ans.
FIGURE 1
(1) Ligne bordante pleurale droite
(2) Opacité de la partie inférieure droite du thorax
effaçant la coupole diaphragmatique Thorax de face
(3) Ligne bordante pleurale gauche (1) Condensation lobaire supérieure droite
(4) Opacité de la partie inférieure gauche du thorax (2) Persistance de l'épanchement pleural droit
effaçant la coupole diaphragmatique (3) Masse apicale droite à base pleurale et à
(5) Cardiomégalie convexité interne (angle de raccordement obtus
THORACIQUE
avec la plèvre: origine extrapulmonaire) en faveur
Diagnostic : Épanchement pleural bilatéral de moyenne d'un épanchement pleural enkysté
abondance (sur décompensation cardiaque gauche). (4) Infiltrat basal gauche
Diagnostic : Épanchement pleural droit libre

• Antécédent de chirurgie thoracique récente. associé à un épanchement pleural cloisonné
latéro-apical droit dans un contexte de
pneumopathie lobaire supérieure droite.
POINTS-CLÉS
ÉPANCHEMENT PLEURAL
■ Épanchement pleural sur une radiographie
de thorax :
• Opacité homogène, à limite supérieure,
concave vers le haut, à sommet axillaire
• Émoussement des cul-de-sac costo-diaphragmatiques
latéraux ou postérieurs
• Remarque : la ligne de Damoiseau est un terme
FIGURE 3
clinique et non radiologique
(1) Épaississement des feuillets viscéral et pariétal de la cavité
■ Étiologies devant un hémithorax sombre
pleurale gauche
(2) Épanchement intra-péritonéal (hypodensité déclive (« poumon blanc ») en radiographie :
péri-hépato-splénique) • Pleurésie de grande abondance
Med-Line
(3) Épanchement pleural gauche (cul-de-sac postérieur) (refoulement du médiastin du côté opposé)
(4) Épanchement pleural droit (cul-de-sac postérieur) • Atélectasie d'un poumon
(attraction du médiastin vers l'atélectasie)
© Éditions
Diagnostic : Épanchements pleuraux de faible abondance • Condensation ou infiltration d'un poumon (infectieux)
associés à un épanchement intra-péritonéal.
Hémoptysie
CHAPITRE
OBJECTIFS
► Devant une hémoptysie, argumenter les principales hypothèses

Patiente jeune, hémoptysie récente.
Thorax de face
(1) Bronches lobaires supérieures droites dilatées aux parois épaissies
(2) Bronches lobaires supérieures gauches dilatées aux parois épaissies
(3) Infiltrats des apex pulmonaires
FIGURE 2
TDM thoracique sans injection (fenêtre parenchymateuse)
(1) Bronches centrales dilatées, à parois épaisses
(2) Bronches distales dilatées et comblées (bronchocèles)
(3) Aspect d'« arbres en bourgeons »
Diagnostic : Hémoptysies sur dilatation des bronches chez

un patient atteint d'une mucoviscidose.
• Patient aux antécédents de tuberculose présentant

: des hémoptysies.
FIGURE 3
Thorax de face
(1 ) Cavité apicale droite
(2) Présence d'un nodule aux contours flous, déclive, au sein de la
cavité pulmonaire avec croissant aérique supérieur (image de grelot)
(3) Bronches dilatées aux parois épaissies
(4) Infiltrât basal bilatéral
POINTS-CLÉS
■ Devant une hémoptysie, l'imagerie :
• Comprend un scanner thoracique avec injection
de produit de contraste FIGURE 4
• Doit rechercher une étiologie TDM thoracique sans injection (fenêtre parenchymateuse)
• Permet le repérage des artères bronchiques : origine, (1) Cavité apicale droite (paroi épaisse, différent d'une bulle
nombre, dilatation d'emphyseme)
Med-Line
(2) Nodule au sein de la cavité (grelot intra-cavitaire)

■ Embolisation bronchique : (3) Épaississement de la plèvre en regard
• Si échec du traitement par Glypressine (4) Nodules et masses des 2 hémi-champs pulmonaires
© Éditions
• Cathétérisme des artères bronchiques à l'origine de

l'hémoptysie et embolisation à l'aide de microparticules Diagnostic : Aspergillome intra-cavitaire

Item 207
Opacités et masses intra-thoraciques

OBJECTIFS
► Devant une opacité ou une masse intra

thoracique, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier
• Homme de 40 ans atteint de myasthénie.
THORACIQUE
FIGURE 2
(1) Masse médiastinale antérieure et supérieure gauche,
de densité tissulaire, sans rehaussement au temps artériel
de l'injection
(2) Crosse aortique
(3) Œsophage thoracique
(4) Trachée
(5) Veine cave supérieure
Diagnostic : Il s'agissait d'un thymome.
FIGURE 1b • Ancien ouvrier en bâtiment.
Thorax de face et TDM thoracique sans injection

(1) Masse médiastinale supérieure latéralisée à gauche,
aux contours réguliers
(2) Présence de macro-calcifications au sein de la masse
(3) Refoulement trachéal vers la droite et compression trachéale,
avec réduction de 50 % du diamètre transversal de la trachée.
Diagnostic : Déviation et compression trachéale

secondaire à un goitre plongeant endothoracique
développé aux dépens du lobe gauche de la thyroïde.
TDM thoracique sans injection (fenêtre médiastinale)

(1) Épaississements avec calcifications de ia plèvre postéro-
inférieure gauche
Med-Line
(2) Calcifications de la paroi de l'aorte thoracique descendante
Diagnostic : Plaques pleurales calcifiées gauches chez un

© Éditions
patient aux antécédents d'exposition à l'amiante

FIGURE 3

Opacités et masses intra-thoraciques
• Ancien ouvrier en bâtiment.
FIGURE 4
(1) Masse supérieure droite, à base pleurale, se réhaussant modérément
après injection (masse pleurale)
(2) Infiltration de la graisse sous pleurale en regard de la lésion (probable
envahissement extra-pleural)
(3) Épaississements pleuraux supérieurs droits
(4) Plaque pleurale supérieure gauche, calcifiée
Diagnostic : Aspect TDM en faveur d'un mésothéliome pleural

droit avec probable envahissement de la graisse sous pleurale
en regard chez un patient exposé à l'amiante.
POINTS-CLES
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE THORACIQUE
■ Syndrome alvéolaire ■ Micronodule, nodule et masse

• Opacité de tonalité hydrique • Micronodule : taille inférieure à 7 mm
• À contours flous • Nodule : taille comprise entre 7 et 20 mm
• Confluente • Masse : taille supérieure à 20 mm
• Systématisée ou diffuse
• Avec bronchogramme aérique ■ Syndrome pleural
• Opacité dense, souvent déclive
■ Syndrome interstitiel • Limite supérieure concave en haut et en dedans
• Opacité à limites nettes • Se prolongeant souvent par une ligne bordante axillaire
• Non confluente, non systématisée, sans bronchogramme • Attention aux épanchements cloisonnés
aérique
■ Syndrome médiastinal
■ Atélectasie • Opacité médiastinale
• Opacité dense, homogène, systématisée, • Importance du scanner thoracique avec injection
sans bronchogramme aérique de produit de contraste iodé afin de préciser
• Rétractile : attraction du médiastin, des scissures, au mieux le siège.
ascension d'une coupole diaphragmatique, pincement
des espaces intercostaux

Item 204
Toux chez l'enfant et chez l'adulte

OBJECTIFS
► Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez

l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques
• Toux chronique chez une personne de 18 ans.
THORACIQUE
FIGURE 1
Scanner thoracique en fenêtres parenchymateuses
(1) Épaississement des parois bronchiques
(2) Bronchectasies kystiques
(3) Bronchocèles : comblement d'une bronchectasie
Diagnostic : Atteinte pulmonaire d'une mucoviscidose.

POINTS-CLÉS
Le scanner thoracique en cas de toux chronique

inexpliquée est indiqué après avoir éliminé
les 4 causes les plus fréquentes (85 % des cas) :
• Rhinorrhée postérieure
• Asthme
• Reflux gastro-oesophagien
• Traitements à effet iatrogène bronchique (inhibiteurs
de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [IEC])
Med-Line
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Annales iECN Radiologie
Dr Sylvain Bodard
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iECN Annales 2016
Annales 2016
Session 1
Dossier 2
Question 9
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) qui s'ap
ANNALES
pliquent) à ce cliché de thorax ?
A □ hyperclarté de l'hémithorax droit

B □ hyperclarté de la base gauche
C □ rétraction du poumon droit
D □ comblement du cul de sac pleural droit
E □ latéro-déviation de la trachée

Question 9
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) qui s'applique(nt) à ce cliché de thorax ?
A / hyperclarté de l’hémithorax droit

B o hyperclarté de la base gauche
C </ rétraction du poumon droit
D / comblement du cul de sac pleural droit
E Z latéro-déviation de la trachée
Réponses : A, C, D, E
Commentaire : Sur cette radiographie, on retrouve une hyperclarté de l’hémithorax droit (3) par disparition
de la trame vasculaire (air au sein de la cavité pleurale) secondaire au pneumothorax caractérisé par la ligne
bordante pleurale (1). Le poumon est rétracté au hile (2).
La trachée est légèrement déviée vers la gauche (4) Autre exemple de pneumothorax :
en faveur d’un pneumothorax compressif.
Le cul de sac pleural droit est comblé (5) comparati
vement au cul de sac controlatéral (6) libre.
La base gauche quant à elle n’est pas hyperclaire (la
trame vasculaire reste visible (7).
Thorax de face
(1) Ligne délimitant les contours du poumon droit
(2) Air au sein de la cavité pleurale droite
(3) Poumon droit rétracté au hile droit
Diagnostic : Pneumothorax droit complet avec collapsus

pulmonaire droit.
Signes de gravité radiologique à rechercher :

• Pneumothorax compressif :
- déviation du médiastin, collapsus pulmonaire ;
- distension thoracique : élargissement d’un hémi
thorax, abaissement de la coupole diaphragma
tique.
• Présence d'une bride ;
• Hémo-pneumothorax ;
• Pneumothorax bilatéral ;
• Pathologie pulmonaire sous-jacente : BCPO, cancer.

iECN Annales 2016
Dossier 3
: Question 3
Que montre ce cliché ?
A □ un pneumopéritoine
B □ la glande surrénale droite
C □ un hydrocholécyste
D □ une augmentation de taille de l'appen
dice
E □ une nécrose de la glande pancréatique
Dossier 5
ANNALES
: Question 8
Dans le bilan d’extension loco régional de

cet enfant présentant un néphroblastome,
cet examen complémentaire est effectué.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ?
A □ il s'agit d'un scanner

B □ cet examen est injecté
C □ il a été réalisé sous sédation
D □ la coupe présentée passe par le tronc
coeliaque
E □ sa réalisation sera précédée d>une analyse
de la fonction rénale

Dossier 3
Question 3
Que montre ce cliché ?
A / un pneumopéritoine
B / la glande surrénale droite
C o un hydrocholécyste
D o une augmentation de taille de l’appendice
E o une nécrose de la glande pancréatique
Réponses : A, B Autre exemple de pneumopéritoine :
Commentaire : Le pneumopéritoine correspond à la

présence de gaz extra-digestif dans la cavité péri
tonéale (flèches). Le gaz est hypodense au scanner
(« noir »). Il ne faut pas le confondre avec le gaz in-
tra-digestif (au sein d’une structure digestive, par
exemple 1. et 2.).
Les surénales sont visualisées (3).
Il n'y a pas d'hydrocholécyste (distension vésiculaire).
L'appendice n'est pas visualisé.
On visualise une partie de la glande pancréatique
sans anomalie (4).
Épanchement intrapéritonéal mixte :

- (1) gazeux, avec hypodensité aortique antérieure notamment
préhépatique : pneumopéritoine.
Dossier 5 - (2) liquidien.
Question 8
Un scanner est un examen d'acquisition rapide
Dans le bilan d'extension loco régional de cet enfant
(quelques secondes) et ne nécessite pas une sédation
présentant un néphroblastome, cet examen com
chez l'enfant sous réserve que ce dernier ne soit pas
plémentaire est effectué. Quelle(s) est (sont) la (les)
trop agité.
proposition(s) exacte(s) ?
La fonction rénale doit être vérifiée avant l'injection
A / il s’agit d’un scanner de produit de contraste iodé.
B / cet examen est injecté Le tronc cœliaque naît de l'aorte abdominale « plus
C o il a été réalisé sous sédation haut », au dessus de l'artère mésentérique supérieure.
D o la coupe présentée passe par le tronc cœliaque
E / sa réalisation sera précédée d’une analyse de la
fonction rénale
Réponses : A, B, E
Commentaire : Il s'agit d'un scanner (l'os est hy

perdense (1) injecté (produit de contraste iodé dans
les vaisseaux, (2)).

iECN Annales 2016
Question 9
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exac-

te(s) concernant la radiographie de thorax de
cet enfant ?
A □ il existe un élargissement pathologique du

médiastin supérieur
B □ le bouton aortique est bien visible
C □ l'arc inférieur droit correspond au ventricule
droit
D □ la trachée est anormalement déviée à droite
E □ ce cliché est normal
ANNALES
; Question 12
Concernant la radiographie de thorax de cet

enfant, quelle(s) est (sont) la (les) proposi
tion^) exacte(s) ?
A □ le cliché est en inspiration

B □ il existe un pneumothorax
C □ la voie veineuse centrale passe par le tronc
veineux brachiocéphalique gauche
D □ l'extrémité distale de la voie veineuse cen
trale est dans la veine cave supérieure
E □ les cavités rénales sont visibles

Question 9
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) L'arc inférieur droit est formé par l'oreillette droite et
concernant la radiographie de thorax de cet enfant ? non pas le ventricule.
Chez le nourrisson, la trachée peut être coudée vers
A o il existe un élargissement pathologique du médiastin
la droite sur un cliché en expiration car à cet âge, la
supérieur
trachée est encore souple et peut être refoulée par
B o le bouton aortique est bien visible
C o l’arc inférieur droit correspond au ventricule droit l'aorte vers la droite.
D o la trachée est anormalement déviée à droite Avec l’âge, la trachée devient plus rigide et doit être
E Z ce cliché est normal rectiligne.
Réponse : E
Commentaire : On retrouve un élargissement NON

pathologique du médiastin (1) en rapport avec le
thymus +++ qui masque le bouton aortique.
Le thymus est visible sur la radiographie de thorax
de l'enfant jusqu'à 6 ans environ. Il se situe dans le
médiastin antérieur et supérieur et se traduit sur la
radiographie par une masse de tonalité hydrique, ho
mogène et non compressive effaçant les arcs du mé
diastin (signe de la silhouette).
Question 12
Concernant la radiographie de thorax de cet en

fant, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ? Un enfant de cet âge là n'est pas capable de com
prendre la consigne d'inspirer et de bloquer l'inspira
A o le cliché est en inspiration
tion. De plus les poumons sont rétractés et la trachée
B o il existe un pneumothorax
déviée à droite, deux signes en faveur d'un cliché pris
C Z la voie veineuse centrale passe par le tronc vei
en expiration.
neux brachiocéphalique gauche
D o l’extrémité distale de la voie veineuse centrale est
dans la veine cave supérieure
E Z les cavités rénales sont visibles
Réponses : C, E
Commentaire : L'extrémité de la voie veineuse

centrale (WC) se situe dans les cavités cardiaques
(1). Elle passe bien par le tronc veineux brachio
céphalique gauche (il s'agit d'une voie veineuse).
Les cavités rénales sont visibles à droite (accumula
tion de produit de contraste) (2).
Il n'y a pas de pneumothorax (pas d'hyperclarté des
champs pulmonaires).

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Dossier 6
Question 4
Vous avez demandé une IRM médullaire. Parmi les propositions

suivantes, laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s) ?
A □ c’est une image de compression médullaire

B □ il existe un hypersignal intramédullaire, à hauteur des vertèbres
T4 et T5
C □ le cône médullaire est normal
D □ cette image est une coupe sagittale en T2
E □ cette image est une coupe d'IRM sans anomalie
: Question 6
ANNALES
Une IRM cérébrale est effectuée. Il s'agit d'une IRM en coupe axiale FLAIR au niveau sus-ten-
toriel et en axiale pondérée en T2 au niveau sous-tentoriel. Parmi les propositions suivantes,
laquelle(s) est (sont) exacte(s) ?
A □ on visualise au moins une lésion juxta-corticale

B □ la coupe centrée sur la fosse postérieure passe par la moelle allongée (bulbe)
C □ prises de contraste multiples
D □ l'hypersignal nodulaire principal sur la coupe du milieu est de siège frontal droit
E □ la lésion la plus volumineuse, en sous-tentoriel, touche le pédoncule cérébelleux droit

423 ◄
Question 4 Cône terminal :
Vous avez demandé une IRM médullaire. Parmi les

propositions suivantes, laquelle ou lesquelles est
(sont) exacte(s) ?
A o c’est une image de compression médullaire

B Z il existe un hypersignal intramédullaire, à hauteur
des vertèbres T4 et T5
C o le cône médullaire est normal
D Z cette image est une coupe sagittale en T2
E o cette image est une coupe d’IRM sans anomalie
Réponse : B, D
Commentaire : On retrouve un hypersignal T2 intra

médullaire (1) qui est compatible avec une atteinte
médullaire de SEP.
Le cône médullaire terminal n'est pas visible sur cette
coupe (il se situe en lombaire).
Il s'agit bien d'une image en coupe sagittale (« de pro
fil ») pondérée en T2 (le LCS est en hypersignal (2)).
1. cône terminal
2. moelle
3. racines

ÎECN Annales 2016
Question 6
Une IRM cérébrale est effectuée. Il s'agit d'une IRM en coupe axiale FLAIR au niveau sus-tentoriel et en
axiale pondérée en T2 au niveau sous-tentoriel. Parmi les propositions suivantes, laquelle(s) est (sont)
exacte(s) ?
A / on visualise au moins une lésion juxta-corticale

B o la coupe centrée sur la fosse postérieure passe par la moelle allongée (bulbe)
C o prises de contraste multiples
D / l’hypersignal nodulaire principal sur la coupe du milieu est de siège frontal droit
E o la lésion la plus volumineuse, en sous-tentoriel, touche le pédoncule cérébelleux droit
Réponse : A, D
Commentaire : Il s'agit d’une séquence FLAIR : les lésions sont en hypersignal spontané (1). Il ne s'agit pas
de prise de contraste (que l'on visualiserait sur une séquence T1 après injection de produit de contraste iodé).
La coupe centrée sur la fosse postérieure passe par le pont et non pas le bulbe (qui est plus inférieur).
E faux, le pédoncule cérébelleux gauche.
ANNALES

iECN Annales 2016
Session 2
Dossier 5
Question 12
L'image n'est plus disponible car elle n’était pas anonymisée...
Dossier 6 :
: Question 1
Dans ce contexte (faiblesse des membres inférieurs, palpation

prostatique nodulaire dure au TR), une IRM médullaire en sé
quence T2 est réalisée en urgence dont voici un des clichés.
Sur cet examen, on retrouve :
A □ une compression médullaire D10
ANNALES
B □ une compression médullaire L2
C □ un hyposignal en séquence T2 de la vertèbre en faveur d'une
origine secondaire métastatique
D □ une hypodensité en séquence T2 de la vertèbre en faveur d'une
origine secondaire métastatique
E □ en regard de la vertèbre L2, un recul du mur postérieur avec
réduction du calibre du canal médullaire

Dossier 6
Question 1
Dans ce contexte (faiblesse des membres inférieurs, palpation prostatique nodulaire dure au TR), une IRM
médullaire en séquence T2 est réalisée en urgence dont voici un des clichés. Sur cet examen, on retrouve :
A o une compression médullaire D10

B o une compression médullaire L2
C Z un hyposignal en séquence T2 de la vertèbre en faveur d’une origine secondaire métastatique
D o une hypodensité en séquence T2 de la vertèbre en faveur d’une origine secondaire métastatique
E Z en regard de la vertèbre L2, un recul du mur postérieur avec réduction du calibre du canal médullaire
Réponses : C, E
Commentaire : Il n'y a pas d'anomalie en regard de T10 (1) ; il y a du LCS en avant et en arrière de la moelle
(en hypersignal sur cette séquence pondérée en T2). Et il y a bien une compression (2) mais elle concerne les
racines de la queue de cheval, pas le cordon médullaire à ce niveau.
La vertèbre L2 est entièrement en hyposignal T2 (notez qu'un hyposignal partiel est possible en cas de tas
sement bénin); elle est suspecte de localisation secondaire dans le contexte. Il y a un recul global du mur
postérieur (3) en faveur d'une origine tumorale par opposition à recul focal possible lors de tassement bénin.
En IRM, on parle d'hyposignal ou d'hypo-intensité. Le terme « hypodensité » est à réserver au scanner.

iECN Annales 2016
Série de Questions isolées
: Question 41
Une patiente de 78 ans se plaint de douleurs

de hanche droite après une chute. Voici la ra
diographie réalisée, vous identifiez :
A □ une fracture du cadre obturateur

B □ une fracture Garden 2
C □ une fracture Garden 4
D □ une fracture Garden 1
E □ une fracture du cotyle
ANNALES
Question 66
Concernant cette coupe radiologique :
A □ il s'agit d'un scanner abdominal injecté en

coupes coronales
B □ la veine rénale gauche est visible
C □ il existe une tumeur rénale gauche
D □ il s'agit d’un scanner abdominal injecté, à un
temps tardif
E □ la glande surrénale gauche est visible

Question 41 Il n'y a pas d'anomalie du cadre obturateur (3).
Moyen mnémotechnique : coxa valGa = angle cer-
Une patiente de 78 ans se plaint de douleurs de
vico-diaphysaire Grandi / coxa vaRa = angle cervi-
hanche droite après une chute. Voici la radiographie
co-diaphysaire Réduit
réalisée, vous identifiez :
A o une fracture du cadre obturateur

B o une fracture Garden 2
C / une fracture Garden 4
D o une fracture Garden 1
E o une fracture du cotyle
Réponse : C
Commentaire : On retrouve une fracture cervicale

vraie (passant par le col (1) avec une fermeture de
l'angle cervicodiaphysaire (2) correspondant à une
fracture Garden 4.
Pour mémoire :
-fracture Garden 1 : ouverture de l'angle cervico
diaphysaire ;
-fracture Garden 2 : fracture non déplacée (angle
normal).
Question 66 La glande surrénale gauche (par définition au dessus

du rein) n'est pas visualisée (la coupe est médio-ré-
Concernant cette coupe radiologique nale, trop basse pour visualiser les glandes surrénales).
A o il s’agit d’un scanner abdominal injecté en coupes
coronales
B / la veine rénale gauche est visible
C / il existe une tumeur rénale gauche
D / il s’agit d’un scanner abdominal injecté, à un temps
tardif
E o la glande surrénale gauche est visible
Réponses : B, C, D
Commentaire : Il s'agit d'un scanner injecté (il y a

du produit de contraste qui est en train d'être éliminé
dans les cavités excrétrices (1), il s'agit d’un temps
tardif ; dans le cadre d'un uro-scanner, on parlerait de
temps « excrétoire ») mais en coupe axiale et non pas
coronales (« de face »).
On visualise la veine rénale gauche (2) qui vient se
jeter dans la veine cave inférieure (3).
Le rein gauche est le siège d'une masse tissulaire (4).

iECN Annales 2016
: Question 105
Une jeune femme de 28 ans, non fumeuse, a fait l'objet d'une radiographie de thorax dans
le cadre du bilan d'une altération de l'état général associée à une dyspnée et une dyspho
nie. Quel le(s) est (sont), la (les) proposition (s) juste(s) parmi les propositions suivantes ?
A □ comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire

B □ masse médiastinale antérieure
C □ atélectasie lobaire inférieure gauche
ANNALES
D □ probable paralysie phrénique
E □ probable paralysie récurrentielle
Question 109
Concernant la coupe de scanner ci-dessous,

quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) exac-
te(s) ?
A □ vous évoquez le diagnostic de tumeur germi

nale
B □ il existe une masse sous-carinaire
C □ il existe une masse dans le médiastin moyen
D □ vous évoquez le diagnostic de tumeur neuro
gène
E □ vous demandez en première intention une
ponction transpariétale à l'aiguille pour obtenir
un diagnostic de certitude

Question 105 Fenêtre aorto pulmonaire normale :
Une jeune femme de 28 ans, non fumeuse, a fait

l'objet d'une radiographie de thorax dans le cadre
du bilan d'une altération de l'état général associée à
une dyspnée et une dysphonie.
Quelle(s) est (sont), la (les) proposition(s) juste(s)

parmi les propositions suivantes ?
A / comblement de la fenêtre aorte-pulmonaire

B >/ masse médiastinale antérieure
C o atélectasie lobaire inférieure gauche
D / probable paralysie phrénique
E / probable paralysie récurrentielle
Réponses : A, B, D, E
Commentaire : On ne voit plus la fenêtre aorto-pul-

monaire qui est comblée (comparer avec la radiogra
phie normale) par la masse médiastinale antérieure
(1). A noter que cette masse efface les concours du
cœur (pas de signe de la silhouette) ce qui nous per
mettrait de la localiser même en l'absence de cliché
de profil.
On peut suspecter une paralysie phrénique compte
tenu de l'ascension de la coupole diaphragmatique
gauche (2). De même, la dysphonie est probablement
secondaire à une atteinte d'un nerf récurrent gauche
(paralysie récurrentielle), qui passe sous la crosse de
l'aorte et est vraisemblablement atteint par la masse
médiastinale.

iECN Annales 2016
Question 109
Concernant la coupe de scanner ci-dessous, quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) exacte(s) ?
A o vous évoquez le diagnostic de tumeur germinale

B / il existe une masse sous-carinaire
C / il existe une masse dans le médiastin moyen
D o vous évoquez le diagnostic de tumeur neurogène
E o vous demandez en première intention une ponction transpariétale à l’aiguille pour obtenir un diagnostic de cer
titude
Réponses : B, C
Commentaire : On repère les deux bronches souches (1). Entre elles se trouve la carène siège d'une masse
(2) (sous-carinaire).
ANNALES
Étiologies des anomalies médiastinales en fonction de leur localisation
__ Compartiment
Étage
Antérieur Moyen Postérieur
Supérieur Goitre thyroïdien Adénopathies Tumeurs neurogènes :

Lésions parathyroïdiennes - Schwannomes
Moyen Lésions thymiques : Adénopathies - Neuroblastomes
- thymomes Kystes bronchogèniques - Neurofibromes
- carcinomes thymiques Paragangliomes - Paragangliomes
- lymphomes
Tératomes
Tumeurs germinales
Inférieur Kystes pleuro-péricardiques Kystes bronchogèniques
La lésion étant en contact avec l'arbre bronchique, une cytoponction transbronchique est indiquée en 1ère
intention.

iECN Annales 2017
Annales 2017
Session 1
Dossier 1
: Question 4
ANNALES
Concernant l'examen radiologique suivant, quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) ?
A □ il s'agit d’un scanner cérébral

B □ il s'agit d'une coupe axiale (ou horizontale) passant par le tronc cérébral
C □ il existe une dilatation des ventricules latéraux
D □ une hyperdensité spontanée est visible au niveau des citernes de la base
E □ il existe un effacement des sillons corticaux temporaux

Dossier 4
Question 11
Un nourrisson de 6 mois est pris en charge pour une

otite moyenne aigue purulente. Trois jours après l'ini
tiation du traitement, le nourrisson est amené à nou
veau aux urgences pour un malaise. La mère a été ap
pelée une heure auparavant par la nourrice qui trouvait
que l'enfant était très fatigué après sa sieste, ne jouait
plus et était difficilement réveil labié. A l'examen vous
notez : une pâleur cutanéo-muqueuse très marquée,
une fréquence respiratoire à 40 cycles/min, une Sa02 à
100 °/o, une température à 37°C, un temps de recolora
tion < 3 sec, une pression artérielle à 107/66 mmHg, un
épisode de fréquence cardiaque à 180 puis à 70/min. Le
score de Glasgow est à 9. L'enfant a une alternance de
cris faibles et de somnolence profonde et peu de réac
tions aux stimulations. Les pupilles sont symétriques et
réactives. La fontanelle antérieure est bombée. L'aspect
otoscopique montre un tympan droit congestif. La NFS
prélevée en urgence montre : érythrocytes 2,8 T/L, Hb 7 g/dL, VGM 80 fL hématocrite 30 %, leuco
cytes 11 G/L, plaquettes 320 G/L. Le ionogramme sanguin est normal. Vous obtenez un scanner
cérébral sans injection. Parmi les propositions suivantes, la (les) quelle(s) est (sont) exactes ?
A □ il y a une lésion pariétale droite

B □ il y a une inondation ventriculaire
C □ il y a un empyème cérébral
D □ il y a un effet de masse
E □ il y a une thrombose du sinus longitudinal supérieur

iECN Annales 2017
Dossier 1 À noter une hémorragie intraventriculaire (niveau

« hyperdense » dans le ventricule latéral droit) (4).
Question 4
Concernant l'examen radiologique suivant, quelle(s)

est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) ?
A Z il s’agit d’un scanner cérébral

B Z il s’agit d’une coupe axiale (ou horizontale) passant
par le tronc cérébral
C Z il existe une dilatation des ventricules latéraux
D Z une hyperdensité spontanée est visible au niveau
des citernes de la base
E Z il existe un effacement des sillons corticaux tempo
raux
Réponses : A, B, C, D, E
Commentaire : Il s'agit d’un scanner cérébral (l’os est

hyperdense). On retrouve une dilatation des ventri
cules latéraux (1) qui ne devraient pas être visualisés
sur cette coupe ainsi qu'une hyperdensité spontanée
(c'est à dire sur un scanner non injecté) aux niveau
des citernes de la base (2). Les sillons corticaux tem
poraux sont effacés (3).
A N N A LES
Dossier 4 Les pupilles sont symétriques et réactives. La fon
tanelle antérieure est bombée. L'aspect otoscopique
montre un tympan droit congestif. La NFS prélevée
Question 11
en urgence montre : érythrocytes 2,8 T/L, Hb 7 g/
Un nourrisson de 6 mois est pris en charge pour une dL, VGM 80 fL hématocrite 30 °/o, leucocytes 11
otite moyenne aiguë purulente. Trois jours après G/L, plaquettes 320 G/L. Le ionogramme sanguin
l'initiation du traitement, le nourrisson est amené est normal. Vous obtenez un scanner cérébral sans
à nouveau aux urgences pour un malaise. La mère injection. Parmi les propositions suivantes, la (les)
a été appelée une heure auparavant par la nour quelle(s) est (sont) exactes ?
rice qui trouvait que l’enfant était très fatigué après
A Z il y a une lésion pariétale droite
sa sieste, ne jouait plus et était difficilement ré-
B o il y a une inondation ventriculaire
veillable. A l'examen vous notez : une pâleur cu
C o il y a un empyème cérébral
tanéo-muqueuse très marquée, une fréquence res
piratoire à 40 cycles/min, une SaO2 à 100 %, une D Z il y a un effet de masse
température à 37°C, un temps de recoloration < 3 E o il y a une thrombose du sinus longitudinal supérieur
sec, une pression artérielle à 107/66 mmHg, un épi
sode de fréquence cardiaque à 180 puis à 70/min. Le Réponses : A, D
score de Glasgow est à 9. L'enfant a une alternance
de cris faibles et de somnolence profonde et peu de
réactions aux stimulations.

Commentaire : On retrouve une lésion pariétale Exemple de thrombose veineuse cérébrale
droite (1) spontanément hyperdense (sang), hétéro (IRM) :
gène, réalisant un effet de masse :
- déviation de la ligne médiane (2)
- refoulement des ventricules (3)
Le contenu ventriculaire est normal (hypodense (4)) :
il n'y a pas d'inondation ventriculaire (qui apparaî
trait en hyperdensité spontanée) ; il n'y a pas de
thrombose du sinus longitudinal supérieur (5) (qui
apparaîtrait également hyperdense).
FIGURE 3
IRM cérébrale, séquence T1 coronale après injection
de produit de contraste
(1) Thrombose du sinus sagittal supérieur, avec présence
du signe du delta : rehaussement périphérique autour du
thrombus hypointense.
(2) Thrombose du sinus transverse droit.
(3) Aspect normal, perméable du sinus transverse gauche.
(4) Thrombose du sinus droit.
Exemple d’empyème sous-dural pariétal

gauche (IRM Tl après injection) :
1- Contenu hypo-intense en T1, non rehaussé après

injection
2- Paroi rehaussée après injection de produit de
contraste
3- Prise de contraste lepto-méningée adjacente

iECN Annales 2017
Dossier 5
: Question 3
Vous avez donc demaridé le cliché panoramique dentaire que

: voici :
■ Sur ce cliché, vous observez :
; A □ une dent numéro 38 retenue

: B □ une dent numéro 46 à l'état de racines
: C □ une dent numéro 16 dévitalisée-obturée
I D □ une dent numéro 32 dévitalisée-obturée
: E □ une dent numéro 11 prothétique sur implant intra-osseux
ANNALES
Question 4
A □ fracture unifocale de la mandibule, de l'angle gauche

B □ fracture unifocale de la mandibule, sous-condylienne basse gauche
C □ fracture bifocale de la mandibule, sous-condylienne basse gauche et para-symphysaire droite
D □ fracture bifocale de la mandibule, para-symphysaire droite et de l’angle gauche
E □ absence de fracture visible
Question 5
Concernant le trouble de l’articulé dentaire relaté par le patient, veuillez indiquer la (les) proposi-
tion(s) exacte(s) :
A □ la modification de l'articulé dentaire est purement fonctionnelle, en rapport avec une contracture des
muscles masticateurs
B □ seul le trait de fracture para-symphysaire est responsable de ce trouble de l’articulé dentaire
C □ ce trouble de l’articulé dentaire existait probablement avant le traumatisme
D J il existe un décalage entre les dents 42 et 43
E □ il existe probablement une mobilité anormale de la mandibule entre les dents 42 et 43

Question 3 Réponses : A, B, C
Vous avez donc demandé le cliché panoramique

La 38 (dent « de sagesse ») est retenue (1).
dentaire que voici :
La 46 est à l'état de racines (2).
Sur ce cliché, vous observez : La 16 est dévitalisée-obturée (3).
Les dents 32 et 11 sont saines.
A / une dent numéro 38 retenue
B Z une dent numéro 46 à l’état de racines
C une dent numéro 16 dévitalisée-obturée
D o une dent numéro 32 dévitalisée-obturée
E o une dent numéro 11 prothétique sur implant in-
tra-osseux
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Vue- inférieure des os maxillaires et psi latins montrant la denture permane nte.
1 : itesigiki rliémi-arrdc nut*iflai»e droite - ; dèsiftne l’iwmî-aiwle matillaîrt nswche.
Les chiffres a l'intérieur des dents désignent le etnk d'identifient itiD inlernaLiiinale de L’OMS
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C. JlICll
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L üjjuh .tundiwjht;:
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Vue supérieure de lu mandibule montrant la denture permanente.
Source : iKB de Chirurgie Maxillo-faciale 2018, Guillaume Rougier, Editions VG.

iECN Annales 2017
Question 4
A o fracture unifocale de la mandibule, de l’angle gauche

B o fracture unifocale de la mandibule, sous-condylienne basse gauche
C o fracture bifocale de la mandibule, sous-condylienne basse gauche et para-symphysaire droite
D Z fracture bifocale de la mandibule, para-symphysaire droite et de l’angle gauche
E o absence de fracture visible
Réponse : D
Commentaire : Fracture bifocale de la mandibule, para-symphysaire droite (2) et de l'angle gauche (1).
ANNALES
Question 5
Concernant le trouble de l'articulé dentaire relaté

par le patient, veuillez indiquer la (les) proposi
tion^) exacte(s) :
A o la modification de l’articulé dentaire est purement

fonctionnelle, en rapport avec une contracture des
muscles masticateurs
B o seul le trait de fracture para-symphysaire est res
ponsable de ce trouble de l’articulé dentaire
C o ce trouble de l’articulé dentaire existait probable
ment avant le traumatisme
D Z il existe un décalage entre les dents 42 et 43
E Z il existe probablement une mobilité anormale de la
mandibule entre les dents 42 et 43
Réponses : D, E
Commentaire : Les 42 et 43 sont de part et d'autre

du trait de fracture parasymphysaire droit.

iECN Annales 2017
Dossier 6
: Question 2
Une femme de 64 ans consulte à votre cabinet

un vendredi matin car elle se sent fébrile et
plus essoufflée qu'à l'ordinaire depuis le mer
credi au soir. Elle tousse (toux sèche). Vous la
suivez de longue date pour une polyarthrite
rhumatoïde et une broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO). Elle est an
cienne comptable en retraite depuis 3 ans.
Elle vit seule mais reste active (club de ran
donnée et bénévolat dans une association ca
ritative). Son tabagisme est actif, de l'ordre
de 20 cigarettes/jour depuis l'âge de 30 ans.
Elle a fait au moins 4 tentatives de sevrage,
qui a chaque fois se sont soldées par un syn
drome dépressif. Elle reconnaît aussi consom
mer 4 cannettes de bière et 2 verres de whisky
/ j. A l'état de base, elle est dyspnéique à la
ANNALES
marche en côte. Elle n'a jamais été hospita
lisée. Son traitement de fond fait appel à l'infliximab et au formotérol. En cas de dyspnée, elle
prend 1 à 2 bouffées de salbutamol. À l'examen, vous notez que la patiente est bien orientée. Son
pouls est à 105 bpm, sa pression artérielle à 130/80 mmHg, sa fréquence respiratoire à 22/min, sa
température est à 37,9°C et sa SpO2 est à 91 °/o. L'auscultation retrouve un murmure vésiculaire
symétrique et quelques sibilants dans les deux champs pulmonaires. Vous avez un doute quant à
l'existence d'un foyer de râles crépitants.
Vous prenez en charge la patiente (question 1)
Vous la revoyez le lendemain midi, à domicile cette fois. La situation s'est dégradée dans la mesure
où le simple déshabillage nécessaire à l'examen clinique l'essouffle. La toux reste sèche, sa tem
pérature est maintenant à 38,7°C. Sa fréquence respiratoire à 24/min, sa pression artérielle à 110/
80 mmHg et sa SpO2 à 91 °/o. Le foyer de râles crépitants est maintenant franc. Elle vous montre
la radiographie de thorax que vous avez prescrite. Quel est le territoire anatomique concerné par
la condensation alvéolaire ?
A □ totalité du lobe supérieur gauche

B □ lingula
C □ segment postérieur (dorsal) du lobe supérieur droit
D □ segment postérieur (dorsal) du lobe inférieur droit
E □ lobe moyen

Question 2
Une femme de 64 ans consulte à votre cabinet un vendredi matin car elle se sent fébrile et plus essoufflée
qu'à l'ordinaire depuis le mercredi au soir. Elle tousse (toux sèche). Vous la suivez de longue date pour une
polyarthrite rhumatoïde et une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Elle est ancienne
comptable en retraite depuis 3 ans. Elle vit seule mais reste active (club de randonnée et bénévolat dans
une association caritative). Son tabagisme est actif, de l’ordre de 20 cigarettes/jour depuis l'âge de 30 ans.
Elle a fait au moins 4 tentatives de sevrage, qui a chaque fois se sont soldées par un syndrome dépressif.
Elle reconnaît aussi consommer 4 cannettes de bière et 2 verres de whisky / j. A l'état de base, elle est dysp
néique à la marche en côte. Elle n’a jamais été hospitalisée. Son traitement de fond fait appel à l’infliximab
et au formotérol. En cas de dyspnée, elle prend 1 à 2 bouffées de salbutamol. À l’examen, vous notez que
la patiente est bien orientée. Son pouls est à 105 bpm, sa pression artérielle à 130/80 mmHg, sa fréquence
respiratoire à 22/min, sa température est à 37,9°C et sa SpO2 est à 91 °/o. L'auscultation retrouve un mur
mure vésiculaire symétrique et quelques sibilants dans les deux champs pulmonaires. Vous avez un doute
quant à l'existence d'un foyer de râles crépitants.
Vous prenez en charge la patiente (question 1)
Vous la revoyez le lendemain midi, à domicile cette fois. La situation s'est dégradée dans la me
sure où le simple déshabillage nécessaire à l'examen clinique l'essouffle. La toux reste sèche, sa tem
pérature est maintenant à 38,7°C. Sa fréquence respiratoire à 24/min, sa pression artérielle à 110/
80 mmHg et sa SpO2 à 91 °/o. Le foyer de râles crépitants est maintenant franc. Elle vous montre la radio
graphie de thorax que vous avez prescrite. Quel est le territoire anatomique concerné par la condensation
alvéolaire ?
A o totalité du lobe supérieur gauche

B Z lingula
C o segment postérieur (dorsal) du lobe supérieur droit
D o segment postérieur (dorsal) du lobe inférieur droit
E o lobe moyen
Réponse : B
Commentaire :
Attention, il n'y a pas de lobe moyen à gauche !

iECN Annales 2017
SESSION 2
Dossier 2 Dossier 4
: Question 10 • Question 6
ANNALES
Vous avez choisi de réaliser un scanner
Une patiente suivie pour RCH bénéficie d'une abdominopelvien Parmi les propositions sui
IRM illustrée ci-après pour bilan d'extension vantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exac-
locorégionale d'un adénocarcinome du rectum te(s) ?
unifocal débutant à 7 cm de la marge anale.
Comment interprétez-vous cette IRM ? A □ il existe une dilatation pyélo-calicielle bila
térale
A □ il s'agit d'une tumeur circonférentielle B □ il existe une dilatation pyélo-calicielle
B □ il existe une extension sacrée gauche
CO il existe une extension vésicale C □ on visualise une lithiase urétérale gauche
D □ il existe une adénopathie mésorectale D □ il existe une infiltration périrénale gauche
E □ la localisation tumorale est sous-péritonéale E □ il existe un abcès rénal gauche

Dossier 2 Dossier 4
Question 10 Question 6
Une patiente suivie pour RCH bénéficie d'une IRM Vous avez choisi de réaliser un scanner abdomino-
illustrée ci-après pour bilan d'extension locoré pelvien Parmi les propositions suivantes, laquelle
gionale d'un adénocarcinome du rectum unifocal (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
débutant à 7cm de la marge anale. Comment in
A o il existe une dilatation pyélo-calicielle bilatérale
terprétez-vous cette IRM ?
B Z il existe une dilatation pyélo-calicielle gauche
A o il s’agit d’une tumeur circonférentielle C / on visualise une lithiase urétérale gauche
B o il existe une extension sacrée D Z il existe une infiltration périrénale gauche
C o il existe une extension vésicale E o il existe un abcès rénal gauche
D il existe une adénopathie mésorectale
E Z la localisation tumorale est sous-péritonéale Réponses : B, C, D
Réponses : D, E Commentaire : Nous avons ici un scanner abdo-

minopelvien réalisé sans injection de produit de
Commentaire : La tumeur (T) est presque hémicir contraste.
conférentielle (1). Elle n'envahit ni le sacrum (2) ni la Les cavités pyélocaIicielles sont non visibles à l'état
vessie (3). On retrouve une adénopathie mésorectale physiologique. Sur le rein gauche, elles apparaissent
gauche (4). 5 correspond à l'utérus. 6 correspond au dilatées (1) (contenu de densité liquidienne, moins
rectum dans lequel du gel a été mis. dense que le parenchyme rénal).
Cette dilatation est secondaire à un obstacle dans
l’uretère gauche à savoir un calcul hyperdense vi
sualisé (2).
On retrouve également une infiltration de la graisse
périrénale gauche (3).
Il n'y a en revanche pas d'abcès rénal (qui serait vi
sualisé sous la forme d'une collection hypodense).

iECN Annales 2017
Dossier 5
: Question 7
ANNALES
Une radiographie du genou droit de face est réalisée. Quelle(s) anoma-
lie(s) notez-vous ?
A □ pincement fémoro-tibial médial

B □ géodes osseuses
C □ liseré de chondrocalcinose
D □ fracture tassement du plateau tibial médial
E □ condensation (plateau tibial et condyle fémoral)

Dossier 5 Exemple de géodes :
Question 7
Une radiographie du genou droit de face est réalisée.

Quelle(s) anomalie(s) notez-vous ?
A Z pincement fémoro-tibial médial

B o géodes osseuses
C o liseré de chondrocalcinose
D o fracture tassement du plateau tibial médial
E Z condensation (plateau tibial et condyle fémoral)
Réponses : A, E
FIGURE 1
Commentaire : On retrouve sur cette radiographie Radiographie de la hanche gauche de face (figure 1)
un pincement fémoro-tibial médial complet (1) et Pincement articulaire supérolatéral, ostéophytose péricapitale
(flèches) et géode sous-chondrale de l'acétabulum (astérisque)
une ostéocondensation sous-chondrale en regard (2).
témoignant d'une coxarthrose.
Il n'y a pas de géodes ni de liseré de chondrocalcinose
(3).
Exemple de chondrocalcinose articulaire :

iECN Annales 2017
Session 3
Dossier 1
Question 13
Un patient suivi pour antécédent de cancer de prostate présente une douleur du bassin. Sa radiographie
est la suivante :
ANNALES
On retrouve une lésion condensante du cotyle droit (1) ainsi qu'une condensation fémorale gauche. Remar
quer la différence avec le coté controlatéral.
NB : Aucune question de radiologie ne porte directement sur ces deux images. Elles font partie de l'énoncé et per
mettent de répondre aux autres questions.

Cette lésion hyperfixe à la scintigraphie (2). On retrouve également des foyers de fixation moindre du rachis
lombaire, néanmoins suspects (3).

iECN Annales 2017
Dossier 4 :
■ Question 3
Sur la coupe ci-jointe passant par le corps de la vertèbre T6, vous iden
tifiez :
A □ la veine cave supérieure en A

B □ l'aorte descendante en B
C □ le tronc de l'artère pulmonaire en C
ANNALES
D □ une adénopathie en D
E □ l'œsophage en E
Dossier 5
Une radiographie thoracique a été réalisée chez une

patiente de 40 ans présentant un érythème noueux.
Quelle interprétation en faites-vous ?
A □ adénopathies hilaires
B □ adénopathies bilatérales
C □ hernie hiatale
D □ adénopathies non compressives
E □ caverne de l'apex droit

Dossier 4
Question 3
Sur la coupe ci-jointe passant par le corps de la vertèbre T6, vous identifiez :
A o la veine cave supérieure en A

B Z l’aorte descendante en B
C Z le tronc de l’artère pulmonaire en C
D Z une adénopathie en D
E o l’œsophage en E
Réponse : B, C, D
Commentaire :
A : aorte ascendante
E : bronche souche droite.
Dossier 5
Question 5
Une radiographie thoracique a été réalisée chez une

patiente de 40 ans présentant un érythème noueux.
Quelle interprétation en faites-vous ?
A Z adénopathies hilaires
B Z adénopathies bilatérales
C o hernie hiatale
D Z adénopathies non compressives
E o caverne de l’apex droit
Réponses : A, B, D
Commentaire : On retrouve un élargissement médias-

tinohilaire compatible avec la présence d'adénoméga
lies médiastinales et hilaires (flèches) bilatérales.
Ces dernières sont non compressives (pas de déforma
tion ni de déviation de la trachée (2)).
L'apex droit est libre (pas de caverne) (3).
L'estomac est sous-diaphragmatique, comme le montre
la position de la poche à air gastrique (4).

iECN Annales 2017
: Question 2
Un garçon de 5 ans, fébrile à 38°C vient pour une gêne

respiratoire avec sa radiographie de thorax demandée
par son médecin traitant. Il a un rhume depuis 3 jours.
Dans ce contexte, quel(s) est (sont) le (les) diagnos-
tic(s) à évoquer ?
A □ une pleurésie gauche

B □ une pneumopathie interstitielle
C □ une myocardite
D □ une péricardite
E □ un lymphome
A N N A LES
: Question 22
Un hockeyeur professionnel a fait une chute sur la glace avec un impact mandibulaire L'or-
thopantomogramme réalisé est le suivant :
A □ il existe une fracture bifocale de la mandibule

B □ un des traits de fracture passe par le col mandibulaire gauche
C □ un trait de fracture passe par la dent n°37
D □ un trait de fracture passe en arrière de la dent n°33
E □ la dent n°38 est absente

Série de Q1
Question 2
Un garçon de 5 ans, fébrile à 38°C vient pour une gêne respiratoire avec sa radiographie de thorax de
mandée par son médecin traitant. Il a un rhume depuis 3 jours. Dans ce contexte, quel(s) est (sont) le (les)
diagnostic(s) à évoquer ?
A o une pleurésie gauche

B o une pneumopathie interstitielle
C Z une myocardite
D Z une péricardite
E o un lymphome
Réponses : C, D
Commentaire : On retrouve une cardiomégalie

(1) chez un enfant de 5 ans dyspnéique dans un
contexte de virose devant faire évoquer une myo
cardite ou un épanchement péricardique.
L'élargissement du médiastin est physiologique
(thymus) (2).
Question 22
Un hockeyeur professionnel a fait une chute sur la

glace avec un impact mandibulaire L'orthopantomogramme réalisé est le suivant :
A il existe une fracture bifocale de la mandibule

B o un des traits de fracture passe par le col mandibulaire gauche
C o un trait de fracture passe par la dent n°37
D un trait de fracture passe en arrière de la dent n°33
E Z la dent n°38 est absente
Réponses : A, D, E
Commentaire : On retrouve sur cet orthopantomogramme une fracture bifocale de la mandibule (1,2).
Un trait de fracture passe derrière la dent 47 (1), l'autre derrière la 33 (2).
La dent 38 est absente (3).

iECN Annales 2017
: Question 70
Une patiente de 32 ans consulte pour une toux. Sa

radiographie thoracique est la suivante : quelle(s)
anomalie(s) constatez-vous sur la radiographie
thoracique ?
A □ des adénopathies hilaires

B □ des signes d'hypertension artérielle pulmonaire
C □ un syndrome interstitiel
D □ un pneumothorax
E □ un bronchogramme aérique
: Question 77
ANNALES
Concernant l'iconographie suivante, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exac

te^) ?
A □ la flèche 1 désigne l'aorte thoracique ascendante

B J la flèche 2 désigne la veine cave supérieure
C □ la flèche 3 désigne la veine pulmonaire inférieure gauche
D □ il existe une dissection de l'aorte thoracique ascendante
E □ il existe une embolie pulmonaire proximale

Une patiente de 32 ans consulte pour une toux. Sa radiographie thoracique est la suivante :
Quelle(s) anomalie(s) constatez-vous sur la radiographie thoracique ?
A </ des adénopathies hilaires

B o des signes d’hypertension artérielle pulmonaire
C Z un syndrome interstitiel
D o un pneumothorax
E o un bronchogramme aérique
Réponses : A, C
Commentaire : On retrouve sur cette radiographie des adénopathies hilaires (1) et un syndrome interstitiel
(2).
Il n'y a pas d'hyperclarté avasculaire (pneumothorax), de signes d’HTAP ou de bronchogramme aérique.
Exemple de bronchogramme aérique :
FIGURE 3
Scanner thoracique avec injection de produit
de contraste iodé (fenêtre médiastinale)
(1) Condensation lobaire inférieure gauche
(2) Bronchogramme aérique au sein de la condensation
(3) Limite scissurale de la condensation
(4) Adénomégalies hilaires gauche et médiastinales

iECN Annales 2017
Question 77\
Concernant l'iconographie suivante, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A / la flèche 1 désigne l’aorte thoracique ascendante

B / la flèche 2 désigne la veine cave supérieure
C o la flèche 3 désigne la veine pulmonaire inférieure gauche
D o il existe une dissection de l’aorte thoracique ascendante
E / il existe une embolie pulmonaire proximale
Réponses : A, B, E
Légendes :
1 : aorte thoracique ascendante
2 : veine cave supérieure
3 : aorte thoracique descendante
4 : tronc artériel pulmonaire
5 : bronches souches
On retrouve un défect endovasculaire du tronc de l’artère pulmonaire droite (6).
Il n'y a pas de dissection de l'aorte thoracique ascendante.
ANNALES

Exemple de dissection aortique :
FIGURE 2a
TDM thoracique avec injection de produit de contraste iodé.
Présence d'un flap intimai au niveau de l'aorte thoracique
ascendante (a).
Flap intimai : aspect en imagerie = fine membrane au sein de
la lumière aortique dont le trajet est le plus souvent spiroïde.
Absence d'extension à l'aorte thoracique descendante (d).
Diagnostic : Il s'agit d'une dissection aortique de type A

selon la classification de Stanford ou de type 2 selon la
classification de De Bakey.
Traitement : traitement chirurgical en urgence
(remplacement de l'aorte ascendante par un tube prothétique).
Dissection aortique de type B (classification de Stanford) ou de type 3 (classification de De Bakey).

iECN Annales 2017
: Question 106
ANNALES
Un patient consulte pour une induration sous-lobulaire gauche. Son médecin
traitant a demandé une IRM cervico-faciale. Il revient vous voir avec les données
de l'IRM.
Que pouvez-vous lui dire sur l’imagerie présentée ci-dessous ?
A □ il s'agit d'une séquence T1 sans injection de gadolinium

B □ le 1 correspond au sinus sphénoïdal droit
C □ le 2 correspond à la glande parotide droite
D □ il existe une tumeur parotidienne gauche
E □ il existe une tumeur de la glande sous maxillaire gauche

Question 106
Un patient consulte pour une induration sous-lobulaire gauche Son médecin traitant a demandé une IRM
cervico-faciale. Il revient vous voir avec les données de l’IRM.
Que pouvez-vous lui dire sur l'imagerie présentée ci-dessous ?
A Z il s’agit d’une séquence T1 sans injection de gadolinium

B o le 1 correspond au sinus sphénoïdal droit
C Z le 2 correspond à la glande parotide droite
D Z il existe une tumeur parotidienne gauche
E o il existe une tumeur de la glande sous maxillaire gauche
Réponses : A, C, D
Commentaire : Il s'agit d'une séquence pondérée en T1 (le LCS est en hyposignal (3)).
1 correspond au sinus maxillaire droit.
La parotide gauche est le siège d’une masse (4).

iECN Annales 2018
Annales 2018
Session 1
Dossier 1
: Question 3
Vous avez demandé un scanner abdomino-pel-

vien. Sur la coupe montrée ci-dessous, quelle(s)
est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A □ il s'agit d’un scanner abdominal avec injection

B □ il s'agit d’une coupe coronale
C □ la structure numéro 1 est la veine cave infé
rieure 9
D □ la coupe passe à la hauteur du 3e duodénum
E □ la structure numéro 2 correspond à l'artère mé
sentérique inférieure
ANNALES
Dossier 2
Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous retenir à l'inter

prétation de ce cliché réalisé chez un nourrisson
hospitalisé en néonatalogie dont l'état respiratoire
se dégrade brutalement ?
A □ épanchement pleural liquidien gauche

B □ atélectasie rétrocardiaque gauche
C □ pneumothorax droit
D □ hernie diaphragmatique gauche
E □ pneumopéritoine droit

Dossier 1 Dossier 2
Vous avez demandé un scanner abdomino- Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous retenir à l'inter
pelvien. Sur la coupe montrée ci-dessous, quelle(s) prétation de ce cliché réalisé chez un nourrisson
est (sont) la (les) proposition (s) vraie(s) ? hospitalisé en néonatalogie dont l’état respiratoire
se dégrade brutalement ?
A / il s’agit d’un scanner abdominal avec injection
B o il s'agit d'une coupe coronale A o épanchement pleural liquidien gauche
C o la structure numéro 1 est la veine cave inférieure B o atélectasie rétrocardiaque gauche
D / la coupe passe à la hauteur du 3e duodénum C / pneumothorax droit
E o la structure numéro 2 correspond à l'artère mé D o hernie diaphragmatique gauche
sentérique inférieure E o pneumopéritoine droit
Réponses : A, D Réponse : C
Commentaire : Il s'agit d'un scanner abdominal ré Commentaire : On remarque sur cette radiographie
alisé après injection de produit de contraste (l'aorte une ligne bordante pleurale droite signant la pré
(1) et l'artère mésentérique supérieure (2) sont re sence d'un pneumothorax (1).
haussées). Le cul de sac pleural gauche est libre (2).

iECN Annales 2018
• Question 13
A 48 heures de la césarienne, la maman se

plaint d'une douleur thoracique. Outre la
douleur thoracique, la patiente se plaint
d’une dyspnée. La pression artérielle est à
130/70 mmHg. Les pouls sont symétriques.
La température est à 37,5°C. Vous décidez
de réaliser d’emblée un angioscanner pulmo
naire en urgence. Quel(s) anomalie(s) identi
fiez-vous sur ces 3 clichés ?
ANNALES
A □ dilatation du ventricule gauche
B □ dissection de l’aorte ascendante
C □ cœur pulmonaire aigu
D □ embolie pulmonaire bilatérale
E □ pneumomédiastin

Question 13
k 48 heures de la césarienne, la maman se plaint d'une douleur thoracique. Outre la douleur thoracique,
la patiente se plaint d'une dyspnée. La pression artérielle est à 130/70 mmHg. Les pouls sont symétriques.
La température est à 37,5°C. Vous décidez de réaliser d'emblée un angioscanner pulmonaire en urgence.
Quel(s) anomalie(s) identifiez-vous sur ces 3 clichés ?
A o dilatation du ventricule gauche

B o dissection de l’aorte ascendante
C / cœur pulmonaire aigu
D Z embolie pulmonaire bilatérale
E o pneumomédiastin
Réponses : C, D
Commentaire : On retrouve des défects endoluminaux des artères pulmonaires gauche (1) et droite (2) en
rapport avec une embolie pulmonaire bilatérale.
L'aorte ascendante ne présente pas d'anomalie (à noter quelques artéfacts).
On remarque de plus des signes de cœur pulmonaire

aigu : dilatation du ventricule et de l'oreillette droits.

iECN nnaies
Dossier 4
: Question 3
La radiographie pulmonaire montre une opacité basale gauche. Vous complétez par la
réalisation d'un scanner thoracique. Quel le(s) est (sont) la (les) proposition (s) vraie(s) ?
A □ le repère A correspond à la crosse de l'aorte

B □ le repère B correspond au tronc de l'artère pulmonaire
C □ le repère C correspond à la bronche souche gauche
D J le repère D correspond à l'œsophage
ANNALES
E □ le repère E correspond à la veine cave inférieure
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Dossier 4
Question 3
La radiographie pulmonaire montre une opacité basale gauche. Vous complétez par la réalisation d'un
scanner thoracique. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A Z le repère A correspond à la crosse de l’aorte

B o le repère B correspond au tronc de l’artère pulmonaire
C o le repère C correspond à la bronche souche gauche
D o le repère D correspond à l’œsophage
E o le repère E correspond à la veine cave inférieure
Réponse : A
Commentaire : Le tronc de l'artère pulmonaire n'est pas visible sur cette coupe.
B correspond à des ganglions.
C correspond à l'œsophage et F correspond à la trachée (bronches souches dès lors non visibles sur cette
coupe).
Enfin, E est la veine cave supérieure et non pas inférieure.

iECN Annales 2018
Les fenêtres médiastinales montrent des adé

nopathies. Voici une coupe de tomodensitomé
trie thoracique en fenêtre parenchymateuse.
Qu'observez-vous ? (une ou plusieurs réponses
exactes).
A □ des micronodules
B □ des réticulations intralobulaires
C □ du rayon de miel
D □ un aspect en « lâcher de ballons »
E □ un nodule d'environ 3 cm
A N N A LES
Dossier 5
Sur les radiographies du poignet pratiquées aux

urgences, quelle(s) est (sont) la (les) proposi
tion^) exactes(s) ?
A □ la glène radiale est antéversée

B □ la fracture du radius est extra-articulaire
C □ la ligne bistyloïdienne est verticalisée
D □ il existe un excès de longueur du radius par rap
port à l'ulna
E □ la fracture du radius a un siège métaphysaire

Question 4 Commentaire : On retrouve de multiples microno
dules bilatéraux de distribution hématogène (1) ainsi
Les fenêtres médiastinales montrent des adénopa qu'un nodule supracentimétrique (2).
thies. Voici une coupe de tomodensitométrie tho
racique en fenêtre parenchymateuse. Qu'obser
vez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes).
A / des micronodules
B o des réticulations intralobulaires
C o du rayon de miel
D / un aspect en « lâcher de ballons »
E / un nodule d’environ 3 cm
Réponses : A, D, E
Dossier 5 de l'extrémité distale du radius résulte dès lors une

remontée de la styloïde radiale d'où une horizon
talisation de la ligne bistyloïdienne, voire même
Question 1
parfois une ascension de la styloïde radiale au-delà
de la styloïde ulnaire, ce qui est le cas ici) :
Sur les radiographies du poignet pratiquées aux
urgences, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) > a : styloïde ulnaire ;
exactes(s) ? > b : styloïde radiale.
La fracture est extra-articulaire : il n'y a pas de refend
A o la glène radiale est antéversée
articulaire.
B / la fracture du radius est extra-articulaire
C o la ligne bistyloïdienne est verticalisée
D o il existe un excès de longueur du radius par rapport
à l’ulna
E Z la fracture du radius a un siège métaphysaire
Réponses : B, E
Commentaire :
Il s’agit d'une fracture de Pouteau-Colles avec
bascule postérieure de l’extrémité distale du
radius. On retrouve notamment :
- le trait de fracture visible de face comme de profil
(D;
-une rétroversion de la glène radiale (2) (son orien
tation normale est antérieure = antéversion) ;
-une « horizontalisation » de la ligne bistyloïdienne
(la styloïde radiale est normalement plus dis
tale que la styloïde ulnaire car le radius est plus
« long » que l’ulna ; de la fracture avec ascension

iECN Annales 2018
Position physiologique :
Radiographie d’un poignet normal :
A N N A LES

iECN Annales 2018
Question 5
Au vu de la radiographie du bassin ci-jointe, quelle est la proposition exacte ?
A □ il s'agit d'unefracture de type 1 selon la classification de Garden

B □ il s'agit d'unefracture de type 2 selon la classification de Garden
C □ il s'agit d'unefracture de type 3 selon la classification de Garden
D □ il s'agit d'unefracture de type 4 selon la classification de Garden
E □ la classification de Garden ne s'applique pas pour ce type de fracture
A N N A LES
Question 6
Quelles sont les bonnes réponses sur l'image de la question 5 ?
A □ il existe une déformation en coxa vara
B □ il existe des lacunes à « l'emporte-pièce » de l'aile iliaque gauche
C □ il s'agit d'une fracture sous-capitale
D □ il s'agit d'une fracture du massif trochantérien
E □ il existe une perte de congruence de l'articulation coxo-fémorale droite

471 ◄
Question 5
Au vu de la radiographie du bassin ci-jointe, quelle est la proposition exacte ?
A o il s’agit d’une fracture de type 1 selon la classification de Garden

B o il s’agit d’une fracture de type 2 selon la classification de Garden
C o il s’agit d’une fracture de type 3 selon la classification de Garden
D o il s’agit d’une fracture de type 4 selon la classification de Garden
E la classification de Garden ne s’applique pas pour ce type de fracture
Réponse : E
Commentaire : La classification de Garden s'appliquent aux fractures cervicales vraies. Il s'agit ici d'une
fracture trochantérienne (cf. commentaire question 6).
Question 6
Quelles sont les bonnes réponses sur l'image de la question 5 ?

A / il existe une déformation en coxa vara
B o il existe des lacunes à « l’emporte-pièce » de l’aile iliaque gauche
C o il s’agit d’une fracture sous-capitale
D / il s’agit d’une fracture du massif trochantérien
E o il existe une perte de congruence de l’articulation coxo-fémorale droite
Réponses : A, D
Commentaire : Il s'agit d'une fracture trochantérienne (1) ; noter le petit trochanter déplacé (2).
Les clartés de l'aile iliaque gauche (3) correspondent à la présence d’air dans le colon.

iECN Annales 2018
: Question 12
5 jours après l'ostéosynthèse, la patiente glisse sur le sol mouillé en se rendant aux toilettes et
fait une nouvelle chute. La patiente se plaint d'une recrudescence des douleurs au niveau de
la hanche droite. Vous effectuez des radiographies du bassin et de la hanche droite :
(a) radiographie de hanche de réduction peropératoire ;
(b) radiographie actuelle
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A □ il existe un déplacement secondaire par rapport aux clichés de réduction péropératoire

B □ il existe une luxation de la hanche droite
A N N A LES
C □ il existe une rupture du matériel
D □ il existe un risque élevé d'ostéonécrose de la tête fémorale
E □ il existe une diminution de l'efficacité d'action de l'iliopsoas

Question 12
5 jours après l'ostéosynthèse, la patiente glisse sur le sol mouillé en se rendant aux toilettes et fait une
nouvelle chute. La patiente se plaint d'une recrudescence des douleurs au niveau de la hanche droite. Vous
effectuez des radiographies du bassin et de la hanche droite :
(a) radiographie de hanche de réduction peropératoire ;
(b) radiographie actuelle
Quel le(s) est (sont) la (les) proposition (s) exacte(s) ?
A 2 il existe un déplacement secondaire par rapport aux clichés de réduction péropératoire

B o il existe une luxation de la hanche droite
C o il existe une rupture du matériel
D o il existe un risque élevé d’ostéonécrose de la tête fémorale
E Z il existe une diminution de l’efficacité d’action de l’iliopsoas
Réponses : A, E
Commentaire : Comparativement au cliché de réduction peropératoire, il y a une fermeture de l'angle cervico-

diaphysaire (114° versus 125°) soit un déplacement secondaire en coxa vara.
La tête est en place dans le cotyle (pas de luxation) (2).
Le risque d'ostéonécrose de la tête fémorale est élevé lors des fracture cervicales vraies Garden III et IV.
L'ilio-psoas s'insère sur le petit trochanter. Hors, ce dernier est arraché.

iECN Annales 2018
: Question 13
Au décours de sa chute, la patiente se plaint également de douleurs rachidiennes que vous

situez principalement à la jonction thoracolombaire et qui s'accompagnent de douleurs plus
diffuses. Une IRM thoraco lombaire est effectuée. Il n'y a pas d'anomalie transitionnelle. Au
A N N A LES
vu de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A □ il existe une déformation du corps vertébral de T12

B □ il s'agit d'une séquence en T1
C □ il existe un antélisthésis de L4 sur L5
D □ la fracture de T12 est récente
E □ il existe des signes de dégénérescence discale entre L1 et L2

Question 13
Au décours de sa chute, la patiente se plaint également de douleurs rachidiennes que vous situez princi
palement à la jonction thoracolombaire et qui s'accompagnent de douleurs plus diffuses. Une IRM thoraco
lombaire est effectuée. Il n’y a pas d'anomalie transitionnelle. Au vu de cet examen, quelle(s) est (sont) la
(les) proposition(s) exacte(s) ?
A Z il existe une déformation du corps vertébral de T12

B o il s’agit d’une séquence en T1
C o il existe un antélisthésis de L4 sur L5
D Z la fracture de T12 est récente
E Z il existe des signes de dégénérescence discale entre L1 et L2
Réponses : A, D, E
Commentaire : Il s'agit d’une coupe sagittale en pondération T2 (LCS en hypersignal) avec saturation du
signal de la graisse (hyposignal).
Il n'y a pas d'anthélisthésis de L4 sur L5 : les vertèbres sont alignées (2).
Il existe une déformation cunéiforme de la vertèbre T12 traduisant une fracture vertébrale (1). Le mur posté
rieur est respecté. L'hypersignal T2 oriente vers une fracture récente.
En L1-L2, on note une discopathie (pincement discal (3)) avec un léger rétrolisthésis (4) de L1 d'origine dégé
nérative.

iECN Annales 2018
Dossier 6
Un garçon de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques fin septembre par ses parents parce qu'ils
trouvent qu’il ne respire pas comme d’habitude. Vous n'avez que peu d'information sur la grossesse et la
naissance, il est né à 36 semaines d'aménorrhée, dans un pays en voie de développement. Il pesait 2300 g.
Les parents sont arrivés en France quand il avait un mois. Il est alimenté depuis la naissance par un allai
tement maternel mixte associant un lait pour nourrisson standard. Depuis deux jours les parents signalent
que son nez coule et qu'il tousse. Ils n'ont pas pris la température mais l'ont trouvé « chaud ». Depuis hier,
il mange moins bien, il a vomi son dernier biberon et n'a rien voulu boire depuis. Aucun médecin n'a été
consulté. A l'examen clinique, sa fréquence respiratoire est de 65 par minute, sa fréquence cardiaque est
de 150 battements par minute, il a un tirage intercostal modéré et de discrets battements des ailes du nez,
sa température corporelle est de 39,3°C. Sa saturation en 02 est de 90 °/o.
: Question 3
A N N A LES
Devant cette radiographie de thorax, quelle(s) est (sont) la ou les réponse(s)
exacte(s) ?
A □ présence d’une distension thoracique

B □ présence d’un épanchement pleural
C □ présence d’un pneumomédiastin
D □ présence d'une condensation alvéolaire lobaire moyenne
E □ l'arc supérieur gauche n'est pas visible

Question 3
Devant cette radiographie de thorax, quelle(s) est (sont) la ou les réponse(s) exacte(s) ?
A / présence d’une distension thoracique

B o présence d’un épanchement pleural
C / présence d’un pneumomédiastin
D o présence d’une condensation alvéolaire lobaire moyenne
E o l’arc supérieur gauche n’est pas visible
Réponse : A, C
Commentaire : On retrouve une distension thoracique :

• hyperclarté des deux champs pulmonaires
• aplatissement des coupoles
• silhouette cardiaque réduite
On visualise également un pneumomédiastin.
A noter des hyperclartés gazeuses sous-cutanées gauches en rapport avec un emphysème sous-cutané.

iECN Annales 2018
Session 2
Dossier 2
• Question 14
Un patient traité pour cancer colorectal pré

sente ce scanner un an plus tard :
A □ il s'agit d'un scanner injecté au temps artériel

B □ on individualise sur ce cliché la rate
C □ on trouve dans le foie une image hypodense
compatible avec une métastase hépatique
D □ cette lésion est située dans le foie gauche
E □ l'estomac est visible sur ce cliché
A N N A LES
Dossier 3
Question 10
Vous réalisez un scanner des deux rochers sans

injection. Sur cette coupe de scanner du rocher
gauche :
A □ la flèche 1 désigne le vestibule

B □ la flèche 1 désigne la clochée
C □ 2 désigne le conduit auditif interne
D □ 2 désigne la caisse du tympan
E □ 3 désigne l’artère carotide interne

Dossier 2 Dossier 3
Un patient traité pour cancer colorectal présente Vous réalisez un scanner des deux rochers sans
ce scanner un an plus tard : injection. Sur cette coupe de scanner du rocher
gauche :
A o il s’agit d’un scanner injecté au temps artériel
B Z on individualise sur ce cliché la rate A o la flèche 1 désigne le vestibule
C Z on trouve dans le foie une image hypodense com B Z la flèche 1 désigne la clochée
patible avec une métastase hépatique C Z 2 désigne le conduit auditif interne
D Z cette lésion est située dans le foie gauche D o 2 désigne la caisse du tympan
E Z l’estomac est visible sur ce cliché E o 3 désigne l’artère carotide interne
Réponses : B, C, D, E Réponses : B, C
Commentaire : Il s'agit ici d'une coupe axiale d'un Commentaire :

scanner injecté au temps portai (vaisseaux portes
1 : cochlée
rehaussés (1 )). La rate (2) et l'estomac (3) sont biens
2 : conduit auditif interne
visibles.
3 : canal semi-circulaire latéral
Le foie gauche est le siège d'une lésion hypodense
compatible avec une métastase (4).

iECN Annales 2018
Dossier 4
Question 5
A N N A LES
Voici une image du TEP-scanner réalisé chez un patient chez qui vous suspectez une
pathologie lymphomateuse. Quelle est votre interprétation ? (une ou plusieurs réponses
possibles).
A □ il existe une atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique

B □ il existe une atteinte myocardique
C □ il est compatible avec un stade II d'Ann Arbor
D □ il existe de nombreux artefacts gênant l'interprétation
E □ il existe une atteinte probable de l'appareil urinaire

Dossier 4
Question 5
Voici une image du TEP-scanner réalisé chez un patient chez qui vous suspectez une pathologie lympho
mateuse. Quelle est votre interprétation ? (une ou plusieurs réponses possibles).
A o il existe une atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique

B o il existe une atteinte myocardique
C Z il est compatible avec un stade II d’Ann Arbor
D o il existe de nombreux artefacts gênant l’interprétation
E o il existe une atteinte probable de l’appareil urinaire
Réponse : C
Commentaire : On retrouve une atteinte ganglionnaire médiastinale (1) et axillaire gauche (2) compatible
avec un stade II d'Ann Arbor (au moins 2 aires glanglionnaires du même côté du diaphragme).
Il existe des fixations physiologiques :
- cœur (forte consommation de glucose) (3) ;
- cerveau (forte consommation de glucose) ;
- vessie (élimination du traceur) (4).

iECN Annales 2018
Dossier 6
■' Question 11
Vous avez demandé un scanner thoracique dont voici quelques coupes :

Sur ces images vous distinguez :
A □ des réticulations
B □ du verre dépoli
C □ des nodules excavés
A N N A LES
D □ des condensations
E □ du rayon de miel

Dossier 6
Question 77
Vous avez demandé un scanner thoracique dont voici quelques coupes :

Sur ces images vous distinguez :
A o des réticulations
B / du verre dépoli
C o des nodules excavés
D / des condensations
E o du rayon de miel
Réponses : B, D
Commentaire : On retrouve sur ce scanner (fenêtre parenchymateuse puis médiastinale) des plages en verre
dépoli (cerclées) et des condensations (flèches).
Noter /a présence de bronchogrammes aériques (1).

iECN Annales 2018
Session 3
Dossier 2
: Question 4
Un scanner thoracique est réalisé. Quelle est votre

interprétation de ce scanner ?
A □ syndrome interstitiel
B □ épanchement pleural
C □ condensation alvéolaire
D □ épanchement péricardique
E □ cavernes
A N N A LES
Dossier 3
: Question 4
Voici deux images d'IRM réalisée chez un patient suspect d'accident vasculaire cérébral.
A □ hypersignal sylvien gauche en séquence FLAIR

B □ hypersignal occipital droit en séquence FLAIR
C □ hypersignal sylvien gauche en séquence de diffusion :
D □ hypersignal sylvien droit en séquence de diffusion
E □ hyposignal sylvien gauche en séquence de diffusion ;
Dossier 2 D o hypersignal sylvien droit en séquence de diffusion
E o hyposignal sylvien gauche en séquence de diffusion
Question 4
Réponses : B, C
Un scanner thoracique est réalisé. Quelle est votre in
terprétation de ce scanner ? Commentaire : La première coupe est une séquence de
diffusion (coupe axiale).
A o syndrome interstitiel On retrouve un hypersignal systématisé au territoire de
B o épanchement pleural l'artère cérébrale moyenne gauche (4) en faveur d'un
C / condensation alvéolaire accident ischémique récent.
D o épanchement péricardique
La seconde coupe est une séquence FLAIR (l'inverse
E o cavernes
d'une séquence anatomique : « la substance blanche est
grise (1) et la substance grise est blanche (2) » et le LCS
Réponse : C
est en hyposignal (3)) (coupe axiale).
On retrouve un hypersignal occipital droit (du territoire
Commentaire : On retrouve essentiellement des plages
de l'artère cérébrale postérieure droite) (5).
en verres dépoli (1) et des condensations alvéolaires (2)
sièges de bronchogrammes aériques sur ce scanner en
fenêtre parenchymateuse.
Il n'y a pas de caverne ni d'épanchement péricardique (il
serait mieux visible en fenêtre médiastinale).
Dossier 3
Question 4
Voici deux images d'IRM réalisée chez un patient sus

pect d'accident vasculaire cérébral.
A o hypersignal sylvien gauche en séquence FLAIR

B / hypersignal occipital droit en séquence FLAIR
C / hypersignal sylvien gauche en séquence de diffusion

iECN Annales 2018
Série de Questions Isolées
: Question 3
Une patiente de 70 ans se présente aux urgences pour douleurs thoraciques

et dyspnée. Donnez la ou les propositions exactes :
A □ 1 correspond à l'aorte ascendante

B □ 2 correspond à l'œsophage
A N N A LES
C □ 3 correspond à l'aorte descendante
D □ 4 correspond à une embolie pulmonaire dans l'artère pulmonaire gauche
E □ 4 correspond à une dissection de l'artère pulmonaire

Question 3
Une patiente de 70 ans se présente aux urgences pour douleurs thoraciques et dyspnée. Donnez la ou les
propositions exactes :
A o 1 correspond à l’aorte ascendante

B / 2 correspond à l’œsophage
C •/ 3 correspond à l’aorte descendante
D o 4 correspond à une embolie pulmonaire dans l’artère pulmonaire gauche
E o 4 correspond à une dissection de l’artère pulmonaire
Réponses : B, C
Commentaire : Légendes :
1 : veine cave supérieure.
2 : œsophage.
3 : aorte descendante.
4 : embolie pulmonaire dans l'artère pulmonaire droite.
5 : aorte ascendante.
6 : bronches souches.

iECN Annales 2018
: Question 28
Un patient âgé de 75 ans présente des douleurs du genou gauche depuis plusieurs mois. A
l'interrogatoire, ces douleurs sont également présentes la nuit. Le patient se lève 3 fois par
nuit pour uriner. A l’examen clinigue, le genou parait augmenté de volume par rapport au
côté opposé. Il y a une amyotrophie de la cuisse gauche. Des radiographies simples ont été
ANNALES
pratiquées retrouvant un aspect ostéolytique. Le patient vous rapporte une TDM et une IRM
du genou gauche.Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A □ une localisation secondaire d'origine prostatique a typiquement un aspect ostéolytique sur la

radiographie et le scanner
B □ l’aspect de la corticale est évocateur d’une lésion maligne
C □ il existe des appositions périostées
D □ il existe un envahissement des parties molles
E □ sur le plan osseux, cette lésion reste confinée à la métaphyse

Question 28
Un patient âgé de 75 ans présente des douleurs du genou gauche depuis plusieurs mois. A l'interrogatoire,
ces douleurs sont également présentes la nuit. Le patient se lève 3 fois par nuit pour uriner. A l'examen
clinique, le genou parait augmenté de volume par rapport au côté opposé. Il y a une amyotrophie de la
cuisse gauche. Des radiographies simples ont été pratiquées retrouvant un aspect ostéolytique. Le patient
vous rapporte une TDM et une IRM du genou gauche. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A o une localisation secondaire d’origine prostatique a typiquement un aspect ostéolytique sur la radiographie et le
scanner
B Z l’aspect de la corticale est évocateur d’une lésion maligne
C / il existe des appositions périostées
D / il existe un envahissement des parties molles
E o sur le plan osseux, cette lésion reste confinée à la métaphyse
Réponses : B, C, D
Commentaire : Les métastases osseuses prostatiques sont le plus souvent condensantes et non lytiques.
La corticale est amincie, érodée, rompue (1) en faveur d'une lésion agressive. On retrouve également des ap
positions périostées (2) et un envahissement des parties molles (3).

iECN Annales 2018
: Question 34
Un patient âgé de 70 ans fait une chute dans les escaliers. Il présente un traumatisme de la
cheville droite. Au vu des radiographies suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
vraie(s) ?
ANNALES
A □ le ligament collatéral latéral est probablement rompu
B □ les rapports tibio-taliens sont normaux
C □ le ligament tibio-fibulaire distal est probablement intact
D □ il existe une fracture supra syndesmotique de la malléole latérale
E □ il existe un risque de souffrance cutanée majeur sur le versant médial de la cheville

Question 34
Un patient âgé de 70 ans fait une chute dans les escaliers. Il présente un traumatisme de la cheville droite.
Au vu des radiographies suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A o le ligament collatéral latéral est probablement rompu

B o les rapports tibio-taliens sont normaux
C o le ligament tibio-fibulaire distal est probablement intact
D Z il existe une fracture supra syndesmotique de la malléole latérale
E Z il existe un risque de souffrance cutanée majeur sur le versant médial de la cheville
Réponses : D,E
Commentaire : Il n'y a pas de raison que le ligament collatéral latéral soit rompu (1) : pas de diastasis entre
les os qu'il unit ; pour mémoire, il est composé de 3 faisceaux :
- ligament talofibulaire antérieur = ligament le plus souvent touché dans l'entorse latérale de la cheville ;
- ligament caIcanéofibulaire ;
- ligament talofibulaire postérieur.
On observe une translation latérale du tarse par rapport au tibia (2).
Le ligament tibiofibulaire distal est généralement atteint dans ce type de fracture bien que le diastasis ne soit
pas évident au premier coup d'œil (3).
La fracture de la malléole latérale est supra-syndesmotique (sus-tuberculaire) (4).
L'une des complications fréquentes de ce type de fracture est la souffrance cutanée que l'on peut craindre ici
sur le versant médial compte tenu de la saillie osseuse (5).

iECN Annales 2018
: Question 36
Un jeune patient de 34 ans vient vous consulter pour des douleurs lombaires inflamma
toires apparues depuis 6 mois. Vous suspectez une spondyloarthrite et vous lui avez prescrit
une IRM des articulations sacroiliaques. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition (s) exacte(s)
A N N A LES
concernant l'IRM qu'il vous apporte ?
A □ il s'agit d'une séquence pondérée en T1

B □ il existe une saturation du signal de la graisse
C □ il s'agit d'un plan coronal
D □ il existe une sacro-iliite bilatérale
E □ il existe une discopathie L5-S1 de type MODIC 1

Question 36\
Un jeune patient de 34 ans vient vous consulter pour des douleurs lombaires inflammatoires apparues
depuis 6 mois. Vous suspectez une spondyloarthrite et vous lui avez prescrit une IRM des articulations
sacroiliaques. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant 1'1 RM qu'il vous apporte ?
A o il s’agit d’une séquence pondérée en T1

B / il existe une saturation du signal de la graisse
C / il s’agit d’un plan coronal
D / il existe une sacro-iliite bilatérale
E o il existe une discopathie L5-S1 de type MODIC 1
Réponses : B, C, D
Commentaire : C'est une séquence pondérée en T2 (LCS en hypersignal (1)) avec annulation du signal de la
graisse (2) (ex. : STIR).
On retrouve un hypersignal T2 des deux berges des articulations sacro-iliaques en faveur d'une sacro-iliite
bilatérale (3).
Il n'y a pas d'hypersignal (4) des corps vertébraux en miroir en regard du disque L5-S1 (5) qui serait en faveur
d'une discopathie MODIC 1.

iECN Annales 2018
Question 38
Un patient de 30 ans arrive aux urgences car il vient de se

faire très mal au doigt en agrippant le maillot d'un autre
joueur lors d'un match de rugby. Quelle(s) est (sont) la
(les) proposition(s) exacte(s) concernant la radiographie
de la main que vous faites pratiquer ?
A □ on visualise une fracture de la base du pouce

B □ on visualise une fracture d'un métacarpien
C □ on visualise une fracture de la phalange
D □ la lésion traumatique correspond à l'arrachement d'un
tendon long fléchisseur
E J on visualise une luxation interphalangienne du 4e rayon
A N N A LES
: Question 47
Enfant de 4 ans se présentant aux urgences

pour boiterie douloureuse sans fièvre.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ?
A □ présence d'une fracture en motte de beurre

B □ présence d'une fracture en bois vert
C □ présence d'une fracture en cheveu
D □ présence d'une incurvation traumatique
E □ présence d'un Salter II

Un patient de 30 ans arrive aux urgences car il Enfant de 4 ans se présentant aux urgences pour
vient de se faire très mal au doigt en agrippant le boiterie douloureuse sans fièvre. Quelle(s) est
maillot d'un autre joueur lors d’un match de rugby. (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)
concernant la radiographie de la main que vous A Z présence d’une fracture en motte de beurre
faites pratiquer ? B o présence d’une fracture en bois vert
C o présence d’une fracture en cheveu
A o on visualise une fracture de la base du pouce D Z présence d’une incurvation traumatique
B o on visualise une fracture d’un métacarpien E o présence d’un Salter II
C o on visualise une fracture de la phalange
D Z la lésion traumatique correspond à l’arrachement Réponses : A, D
d’un tendon long fléchisseur
E o on visualise une luxation interphalangienne du 4e Commentaire : On retrouve une fracture en motte
rayon
de beurre (1) et une incurvation traumatique (2). La
classification de Salter porte sur les lésions du carti
Réponse : D
lage de croissance.
Commentaire : On retrouve un arrachement osseux

à la base de la face palmaire de la 3e phalange du
5e rayon en faveur d'un arrachement du tendon du
muscle long fléchisseur (insertion osseuse distale de
son insertion) (1).
Par ailleurs :
La base du pouce (base du 1er métacarpien) est in
tacte de même que les autres métacarpiens et les
phalanges.
Le 4e rayon est intact (pas de luxation).
► 49’6 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

iECN Annales 2019
Annales 2019
Session 1
Dossier 2
Il n'y a pas de question directe sur cette radiographie figu

rant dans l'énoncé d'un dossier sur l'asthme. Cette dernière
est sans particularité. Elle est réalisée pour éliminer des
diagnostics différentiels.
A N N A LES
Dossier 3
Vous faites une radiographie standard chez un pa

tient suspect d'avoir une tendinopathie non rom
pue du tendon du muscle supra-épineux. Parmi ces
propositions, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s) ?
A □ il existe une diminution de la hauteur de l'espace

sous acromial
B □ il existe une omarthrose
C □ il existe une calcification des tendons de la coiffe
des rotateurs
D □ la radiographie est normale
E □ il existe une ostéolyse du tubercule majeur

Dossier 3
Vous faites une radiographie standard chez un patient suspect d'avoir une tendinopathie non rompue du
tendon du muscle supra-épineux. Parmi ces propositions, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A o j| existe une diminution de la hauteur de l’espace sous acromial

B o il existe une omarthrose
C o il existe une calcification des tendons de la coiffe des rotateurs
D / la radiographie est normale
E o il existe une ostéolyse du tubercule majeur
Réponse : D
Commentaire : Cette radiographie est strictement normale :

• l'espace sous acromial est respecté (1) ; remarquer que la tête est parfaitement en face de sa glène
avec respect du cintre scapulo-huméral (2) qui serait rompu si la tête était ascensionnée (cas de l'omar-
throse exentrée) ;
• il n'y a pas de signes d'arthrose : l'interligne articulaire est respecté (3), il n'y a pas d'ostéophyte,
d'ostéocondensation ou de géodes sous-chondrales ;
• il n'y a pas de calcifications en projection des tendons de la coiffe ;
• le tubercule majeur est normal (pas d'ostéolyse) (4) ;
• noter le relief du tubercule mineur/sillon intertuberculaire (5).

iECN Annales
Question 9
A N N A LES
Le patient a pu reprendre le travail. En voulant se rattraper au décours d'une glissade sur un
échafaudage, il présente une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur droit.
Voici la radiographie de face de l'épaule droite. Quel(s) élément(s)s vous apporte-t-elle ?
A □ il existe une fracture du col chirurgical de l'humérus

B □ il existe une luxation glénohumérale antéro-inférieure
C □ il existe une disjonction acromioclaviculaire
D □ il existe une fracture d'une côte déplacée
E □ il existe une encoche de Malgaigne

Question 9
Le patient a pu reprendre le travail. En voulant se rattraper au décours d'une glissade sur un échafaudage,
il présente une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur droit. Voici la radiographie de face
de l'épaule droite. Quel(s) élément(s)s vous apporte-t-elle ?
A o il existe une fracture du col chirurgical de l’humérus

B / il existe une luxation glénohumérale antéro-inférieure
C o il existe une disjonction acromioclaviculaire
D o il existe une fracture d’une côte déplacée
E o il existe une encoche de Malgaigne
Réponse : B
Commentaire : Le col chirurgical (1) est intact (à noter qu'il y a une fracture du tubercule majeur (2)).
La tête n'est plus en face de la glène, elle est descendue et en dedans (3), signant une luxation gléno-humérale
antérieure.
L'articulation acromioclaviculaire est intègre (4) de même que les côtes (5).
Sur cette radiographie, on ne distingue pas d'encoche de Malgaigne.
À noter que la position sous-coracoïdienne de la tête permet d'affirmer qu'il s'agit d’une luxation anté
rieure.

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SESSION 2
Dossier 2
Question 5
A N N A LES
Un scanner abdomino-pelvien est réalisé chez une patiente suspecte de souf
frir d'une occlusion digestive. Parmi les propositions suivantes, laquelle
(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
A □ il s'agit d'un scanner abdominal avec injection, au temps artériel

B □ il s'agit d'une coupe axiale
C □ l'artère mésentérique supérieure est opacifiée et visible sur ce cliché
D □ une anse digestive est distendue
E □ il existe un épanchement péritonéal

Dossier 2
Question 5
Un scanner abdomino-pelvien est réalisé chez une patiente suspecte de souffrir d'une occlusion digestive.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A o il s’agit d’un scanner abdominal avec injection, au temps artériel

B o il s’agit d’une coupe axiale
C o l’artère mésentérique supérieure est opacifiée et visible sur ce cliché
D / une anse digestive est distendue
E / il existe un épanchement péritonéal
Réponses : D, E
Commentaire : Il s'agit d'un scanner injecté (aorte réhaussée par exemple (1)) mais au temps portai (la rate
est homogène (2) ; elle serait hétérogène, dite « léopard » si c'était un temps artériel). C'est une coupe coro-
nale.
L'artère mésentérique supérieure n'est pas visible sur ce cliché. On retrouve l’artère splénique (3) qui nait du
tronc coeliaque.
Une anse digestive (grêle) est distendue (4) ; on remarque qu'il s'y associe une infiltration de la graisse en
regard (5) et une lame d'épanchement péritonéal (6).
► 50'2 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

iECN Annales 2019
Dossier 5
: Question 7
Trois semaines plus tard, votre patiente consulte

pour une altération de l'état général, une fièvre
à 38,2°C, des signes fonctionnels urinaires à type
de pollakiurie et fuites à l’effort et une douleur
qu’elle a du mal à systématiser mais prédominant
dans l'hémi abdomen droit. Sa fille est nourrie au
lait maternisé et se porte bien. A l’examen cli
nique le toucher vaginal est indolore, les seins
sont souples, il existe une douleur à l’ébranlement
de la fosse lombaire droite avec un trajet doulou
reux irradiant en sus pubien. L’auscultation cardio
pulmonaire retrouve une diminution du murmure
vésiculaire en base droite. La patiente est fébrile à
38,7°C, la fréquence cardiaque est à 132/min et la
pression artérielle à 87/53 mmHg. L’imagerie est
la suivante. Quelle(s) est (sont) la (les) proposi-
tion(s) exacte(s) ?
A □ il s'agit de coupes de scanner abdomino-pelvien

après injection de produit de contraste
A N N A LES
B □ il existe une dilatation des cavités pyélocalicielles
droites
C □ il existe un calcul pyélique droit
D □ il existe un calcul urétéral droit
E □ il existe un syndrome de masse rénale droite

Dossier 5
Question 7
Trois semaines plus tard, votre patiente consulte pour une altération de l'état général, une fièvre à 38,2°C,
des signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie et fuites à l’effort et une douleur qu’elle a du mal à
systématiser mais prédominant dans l’hémi abdomen droit. Sa fille est nourrie au lait maternisé et se porte
bien. À l’examen clinique le toucher vaginal est indolore, les seins sont souples, il existe une douleur à
l'ébranlement de la fosse lombaire droite avec un trajet douloureux irradiant en sus pubien. L'auscultation
cardio pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire en base droite. La patiente est fébrile
à 38,7°C, la fréquence cardiaque est à 132/min et la pression artérielle à 87/53 mmHg. L'imagerie est la
suivante. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A o il s’agit de coupes de scanner abdomino-pelvien après injection de produit de contraste

EJ Z il existe une dilatation des cavités pyélocalicielles droites
C o il existe un calcul pyélique droit
D Z il existe un calcul urétéral droit
E o il existe un syndrome de masse rénale droite
Réponses : B, D
Commentaire : Il s'agit d'un scanner abdomino-pelvien réalisé SANS injection de produit de contraste (ni les
vaisseaux ni les organes ne sont rehaussés).
Les cavités pyélocalicielles droites sont dilatées (1) en raison de la présence d'un calcul dans l'uretère droit (2).
Noter l'infiltration de la graisse en regard (« ring sign) (3).
► 50 q Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

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Dossier 6
Devant la suspicion d'une endométrite chez une pa

tiente en post-partum, vous réalisez une échographie
pelvienne qui retrouve une rétention placentaire de
15 mm.
Trois jours après le début du traitement par antibio

tiques et héparinothérapie à dose prophylactique, les
A N N A LES
douleurs pelviennes persistent, de même que la fièvre.
La patiente est toujours ballonnée. Vous demandez un
scanner avec injection de substance de contraste (temps
tardif). Quel est le diagnostic le plus probable ?
A □ textilome
B □ lithiase urinaire enclavée dans le bas uretère droit
C □ appendicite aiguë
D □ thrombose de la veine ovarienne droite
E □ abcès pelvien gauche

Dossier 6
Question 14
Devant la suspicion d'une endométrite chez une patiente en post-partum, vous réalisez une échographie
pelvienne qui retrouve une rétention placentaire de 15 mm.
Trois jours après le début du traitement par antibiotiques et héparinothérapie à dose prophylactique, les
douleurs pelviennes persistent, de même que la fièvre. La patiente est toujours ballonnée. Vous demandez
un scanner avec injection de substance de contraste (temps tardif). Quel est le diagnostic le plus probable ?
A o textilome
B o lithiase urinaire enclavée dans le bas uretère droit
C o appendicite aiguë
D / thrombose de la veine ovarienne droite
E o abcès pelvien gauche
Réponse : D
Commentaire : On retrouve une structure tubulée en rapport avec une thrombose de la veine ovarienne
droite (1) : défaut d'opacification et augmentation de diamètre comparativement à la veine ovarienne gauche
(2) d'aspect normal. Se repérer par rapport aux muscles psoas (3).
Ce diagnostic doit être évoqué dans ce contexte. L'imagerie vient le confirmer.

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Session 3
Dossier 1
; Question 10
Une patiente est gênée par une toux évoluant depuis

un mois, avec expectorations abondantes et sueurs
nocturnes. Elle mange très peu depuis une semaine car
se sent nauséeuse et très déprimée. La température
est à 38,7°C, la pression artérielle à 145/85 mmHg, la
fréquence respiratoire à 22/mn, la fréquence cardiaque
à 92/mn. Il existe de nombreux crépitants avec nette
diminution du murmure vésiculaire dans le champ pul
monaire supérieur droit, et les expectorations qu'elle
produit devant vous sont verdâtres et malodorantes.
Elle n'a par ailleurs entrepris aucun soin sur le plan
dentaire (première partie du dossier : mauvais état
buccodentaire, etc.). Un scanner thoracique a été en
fait réalisé :
Parmi les anomalies suivantes, laquelle (lesquelles) est
(sont) présente(s) ?
A □ lésion abcédée apicale droite
A N N A LES
B □ pleurésie bilatérale
C □ calcification péricardique
D □ plages de condensation pulmonaire
E □ aspect évocateur de miliaire

Dossier 1
Question 10
Une patiente est gênée par une toux évoluant de

puis un mois, avec expectorations abondantes et
sueurs nocturnes. Elle mange très peu depuis une
semaine car se sent nauséeuse et très déprimée.
La température est à 38,7°C, la pression artérielle
à 145/85 mmHg, la fréquence respiratoire à 22/
mn, la fréquence cardiaque à 92/mn. Il existe de
nombreux crépitants avec nette diminution du
murmure vésiculaire dans le champ pulmonaire
supérieur droit, et les expectorations qu'elle pro
duit devant vous sont verdâtres et malodorantes.
Elle n'a par ailleurs entrepris aucun soin sur le plan
dentaire (première partie du dossier : mauvais état
buccodentaire, etc.). Un scanner thoracique a été
en fait réalisé :
Parmi les anomalies suivantes, laquelle (lesquelles)

est (sont) présente(s) ?
A Z lésion abcédée apicale droite

B o pleurésie bilatérale
C o calcification péricardique Ex. d’aspect de miliaire :
D Z plages de condensation pulmonaire
E o aspect évocateur de miliaire
Réponses : A, D
Commentaire : On retrouve une lésion abcédée

(A) : lésion arrondie avec paroi épaisse (1) et niveau
hydro (2) aérique (3).
Il n'y a pas d'anomalie pleurale gauche (B).
Le cœur n'est pas visualisé sur ces coupes : on est
au dessus : crosse de l'aorte (C) et troncs supra-aor
tiques (D). FIGURE 5b
Il existe également des plages de condensations al Radiographie de thorax de face et scanner thoracique
sans injection fenêtre parenchymateuse
véolaires (E) et en verre dépoli (F). (1) Micronodules nets de taille inférieure à 3 mm, disséminés
dans les 2 champs pulmonaires de répartition hématogène
Diagnostic : L'aspect radiographique et TDM est en faveur

d'une tuberculose miliaire.

iECN Annales 2019
Dossier 5
Question 6
Une radiographie thoracique est réalisée. Quelle(s) anomalie(s) présente(s) sur ce cliché est
(sont) en faveur du diagnostic d'insuffisance cardiaque ?
A N N A LES
A □ cardiomégalie
B □ épanchement pleural droit
C □ redistribution vasculaire aux bases
D □ lignes de Kerley
E □ épanchement péricardique

Dossier 5
Question 6
Une radiographie thoracique est réalisée. Quelle(s) anomalie(s) présente(s) sur ce cliché est (sont) en faveur
du diagnostic d'insuffisance cardiaque ?
A / cardiomégalie
B </ épanchement pleural droit
C o redistribution vasculaire aux bases
D / lignes de Kerley
E o épanchement péricardique
Réponse : A, B, D
Commentaire : Les signes d'insuffisance cardiaque sur cette radiographie sont :

- la cardiomégalie : B<2A = index cardiothoracique > 0,5 ;
- l'épanchement pleural droit : le cul de sac est émoussé (1) ; noter que le gauche est « sec » (2) ;
- des lignes de Kerley (syndrome interstitiel) (3).
Dans l'insuffisance cardiaque, il y a une redistribution vasculaire vers les sommets et non pas les bases par
dilatation des veines lobaires supérieures.
Un épanchement péricardique sera visualisé à l'échographie.

iECN Annales 2019
Dossier 6
Le scanner cervico-thoracique a été réalisé.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exac-
te(s) ?
A □ 1 désigne la cartilage cricoïde

B □ 1 désigne le cartilage thyroïde
C □ 2 désigne le cartilage épiglottique
D □ 2 désigne la tumeur laryngée
E □ 3 désigne le muscle sternocleïdomastoïdien
A N N A LES
Une patiente de 70 ans se présente aux urgences

pour douleurs thoraciques et dyspnée. L'examen
d'imagerie réalisé est (une seule réponse) :
A □ une imagerie par résonance magnétique après

injection de produit de contraste iodé
B □ une imagerie par résonance magnétique sans in
jection de produit de contraste iodé
C □ une tomodensitométrie après injection de produit
de contraste iodé
D □ une tomodensitométrie sans injection de produit
de contraste iodé
E □ une scintigraphie de perfusion

Dossier 6 Réponses : B, D, E
Question 11 Commentaire :
Le scanner cervico-thoracique a été réalisé. Quelle(s)

est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A o 1 désigne la cartilage cricoïde

B / 1 désigne le cartilage thyroïde
C o 2 désigne le cartilage épiglottique
D / 2 désigne la tumeur laryngée
E / 3 désigne le muscle sternocleïdomastoïdien
Série de Série de Questions isolées
Question 1
Une patiente de 70 ans se présente aux urgences

pour douleurs thoraciques et dyspnée. L'examen
d'imagerie réalisé est (une seule réponse) :
A o une imagerie par résonance magnétique après in

jection de produit de contraste iodé
B o une imagerie par résonance magnétique sans injec
tion de produit de contraste iodé
C </ une tomodensitométrie après injection de produit de
contraste iodé
D o une tomodensitométrie sans injection de produit de
contraste iodé
E o une scintigraphie de perfusion
Réponse : C
Commentaire : Il s'agit d'un scanner avec injection

de produit de contraste iodé. On retrouve des signes
d'embolie pulmonaire : défects dans des branches
artérielles pulmonaires (1) et dilatation des cavités
droites (2).

iECN Annales 2019
Question 12
Concernant cette radiographie de thorax d'un

enfant de 6 mois réalisée en raison d'une toux
fébrile, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s)
exacte (s) ?
A □ il existe un débord thymique droit

B □ il existe une pneumopathie lobaire supérieure
gauche
C □ il existe une distension thoracique
D □ la trachée est en place
E □ la petite scissure est en place
A N N A LES
Question 42
Un homme de 84 ans vous est adressé après

une chute de son lit. Vous faites pratiquer une
radiographie du bassin. Quelle(s) est (sont) la
(les) proposition(s) vraie(s) ?
A □ il existe une fracture du col fémoral droit

B □ il existe une fracture du massif trochanté-
rien gauche
C □ il existe une luxation de l'articulation coxo-
fémorale gauche
D □ il existe une fracture de la symphyse pu
bienne
E □ il existe une fracture du cadre obturateur
droit

Question 12
Concernant cette radiographie de thorax d'un enfant de 6 mois réalisée en raison d'une toux fébrile,
quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A / il existe un débord thymique droit

B o il existe une pneumopathie lobaire supérieure gauche
C o il existe une distension thoracique
D </ la trachée est en place
E / la petite scissure est en place
Réponse : A, D, E
Commentaire : L'opacité visible correspond au thymus chez cet enfant. Notez qu'il peut présenter différentes
formes et être asymétrique !
Question 42
Un homme de 84 ans vous est adressé après une chute de son lit. Vous faites pratiquer une radiographie du
bassin. Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) vraie(s) ?
A I existe une fracture du col fémoral droit

B o I existe une fracture du massif trochantérien gauche
C I existe une luxation de l’articulation coxofémorale gauche
D o il existe une fracture de la symphyse pubienne
E o il existe une fracture du cadre obturateur droit
Réponse : A
Commentaire : Le patient présente deux fractures cervicales vraies (droite et gauche) (1 et 2).

iECN finales
Un patient de 75 ans se présente aux urgences

pour gène respiratoire. Voici sa radiographie de
thorax de face debout. Quel(s) élément(s) visua
lisez-vous ?
A □ une cardiomégalie
B □ une fracture de la clavicule gauche
C □ un épanchement pleural gauche
D □ des opacités alvéolaires péri-hilaires
E □ un pneumothorax
A N N A LES
Question 82
Une patiente de 80 ans vient consulter car elle

présente des douleurs du poignet gauche depuis
plusieurs années mais qui sont maintenant très
invalidantes. Quelle(s) est (sont) la(les) proposi-
tion(s) exacte(s) concernant la radiographie du
poignet qu'elle vous apporte ?
A □ il existe une rhizarthrose

B □ il existe une arthrose scaphotrapézienne
C □ il existe une chondrocalcinose
D □ il existe une nécrose du lunatum
E □ il existe une fracture ancienne du scaphoïde

Un patient de 75 ans se présente aux urgences pour Une patiente de 80 ans vient consulter car elle
gène respiratoire. Voici sa radiographie de thorax présente des douleurs du poignet gauche depuis
de face debout. Quel(s) élément(s) visualisez-vous? plusieurs années mais qui sont maintenant très
invalidantes. Quelle(s) est (sont) la (les) proposi
A Z une cardiomégalie tion^) exacte(s) concernant la radiographie du
B Z une fracture de la clavicule gauche poignet qu'elle vous apporte ?
C Z un épanchement pleural gauche
D Z des opacités alvéolaires péri-hilaires A Z il existe une rhizarthrose
E o un pneumothorax B o il existe une arthrose scaphotrapézienne
C o il existe une chondrocalcinose
Réponses : A, B, C, D D o il existe une nécrose du lunatum
E o il existe une fracture ancienne du scaphoïde
Commentaire : On retrouve sur cette radiographie :
Réponses : A
• une cardiomégalie : b < 2a = index cardio
thoracique > 0,5 ;
Commentaire : Rappel sur les os du carpe :
• une fracture de la clavicule gauche (1) ;
• un émoussement (petit épanchement) du
cul de sac pleural gauche (2) ;
• des opacités alvéolaires péri-hilaires (3).
Il n'y a en revanche pas de ligne bordante pleurale
(pas de pneumothorax).
On retrouve 8 os du carpe ; 2 rangées de 4 os :

1 : scaphoïde ;
2 : lunatum ;
3 : triquetrum ;
4 : pisiforme.
Puis :
5 : trapèze ;
6 : trapézoïde ;
7 : capitatum ;
8 : hamulus de l'hamatum visible sur la RX.

iECN Annales 2019
On visualise également : Le décroché (C) est une anomalie sous-

9 : radius ; chondrale dans le cadre de l’arthropathie ; les
10 : ulna ; fractures ne siègent pas là (sauf chez l'enfant).
11 : 1er métacarpien ;
12 : 5ème métacarpien.
Il s'agit d'une question difficile :
Sur la radiographie, on ne visualise pas le trapèze (5).
On ne dispose pas d'antécédent particulier.
La rhizarthrose est l'arthrose de la colonne du pouce.
Bien qu'on ne puisse pas évaluer l'articulation trapé-
zo-métacarpienne, on remarque un pincement et une
ostéocondensation trapézoïdo-métacarpienne (A).
Pour évoquer une chondrocalcinose, il faut recher
cher une calcification des ligaments notamment du
ligament triangulaire du carpe, des fibrocartilages,
des tendons, etc.
Elle peut être isolée ou associée à l’arthropathie
scapho-trapézienne. L’arthropathie scapho-trapé-
zienne à elle seule est synonyme d'arthropathie à
PPCD.
On ne visualise pas ici de calcifications du ligament
triangulaire du carpe (B) (ce qui n'élimine pas l'ar-
thropathie microcristalline !)
La patiente présente donc une arthropathie
A N N A LES
scapho-trapézienne (origine microcristalline) asso
ciée à la rhizarthrose.
Ex. de chondrocalcinose :
FIGURE 2a

Calcifications du ligament triangulaire du carpe (flèche) et
du ligament luno-triquétral (tête de flèche) témoignant d'une
chondrocalcinose articulaire. Notez également l’arthropathie
scaphotrapézienne à cristaux de pyrophosphate de calcium
dihydraté (PPCD) associée, se traduisant par une ostéocondensation
sous-chondrale à limites nettes et I absence d'ostéophytes,
contrairement à ce qui est observé dans l'arthrose.

iECN Annales 2019
; Question 90
Radiographie du thorax de face effectuée dans

le cadre d'un bilan d'asthénie chez un enfant de
11 ans. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ?
A □ il existe une cardiomégalie

B J la ligne para-aortique est refoulée
C □ il existe un épanchement pleural
D □ il existe une masse médiastinale antérieure
E □ il existe une opacité alvéolaire systématisée
A N N A LES

Question 90 1. La ligne PARA-ARTÉRIELLE GAUCHE (au niveau de
l'artère sous-clavière gauche)
Radiographie du thorax de face effectuée dans le 2. La ligne MÉDIASTINALE postérieure
cadre d'un bilan d'asthénie chez un enfant de 11 ans.
3. La ligne PARAVEINEUSE cave supérieure (réflexion
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
de la plèvre sur la veine cave supérieure)
A o il existe une cardiomégalie 4. La ligne PARA-AZYGOS
B o la ligne para-aortique est refoulée 5. La ligne MÉDIASTINALE ANTÉRIEURE
C o il existe un épanchement pleural 6. La ligne PARA-AORTIQUE
D Z il existe une masse médiastinale antérieure 7. Les lignes PARAVERTÉBRALES (réflexion de la
E o il existe une opacité alvéolaire systématisée plèvre le long du rachis)
8. La ligne para-veineuse cave inférieure (réflexion
Réponse : D
de la plèvre sur la VCI)
9. La ligne PARA-ŒSOPHAGIENNE (réflexion de la
Commentaire : On retrouve une masse médiastinale
plèvre sur la paroi droite de l'œsophage)
antérieure (X).
10. La ligne PARATRACHÉALE (réflexion de la plèvre
Par ailleurs :
sur le bord droit de la trachée)
Il n'y a pas de cardiomégalie : B> 2A. La ligne pa
ra-aortique (LPAo) est en place.
Il n’y a pas d'épanchement pleural : les culs de sac
pleuraux sont libres (C).

iECN Annales 2019
Question 96
A N N A LES
Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs lombaires persistantes depuis 3 mois avec
hématurie macroscopique. L'imagerie suivante est pratiquée. Quelle(s) est (sont) la (les) pro-
position(s) exacte(s) ?
A □ il s'agit d'une IRM abdominale

B □ il s'agit d'une coupe coronale
C □ il s'agit d'une imagerie avec injection de produit de contraste
D □ il existe une tumeur du rein droit
E □ il existe une dilatation pyélocaIicielle gauche

Question 96
Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs lombaires persistantes depuis 3 mois avec hématurie
macroscopique. L'imagerie suivante est pratiquée. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A O I s’agit d’une IRM abdominale

B il s’agit d’une coupe coronale
C il s’agit d’une imagerie avec injection de produit de contraste
D o I existe une tumeur du rein droit
E I existe une dilatation pyélocalicielle gauche
Réponses : B, C
Commentaire : Il s'agit d'un scanner (la corticale de l'os est hyperdense (1) ; elle serait en hyposignal sur une
IRM) en coupe coronale (« de face ») après injection de produit de contraste (les organes et les vaisseaux se
rehaussent (2 et 3)).
On retrouve une tumeur du rein droit (4) de nature solide compatible avec un carcinome rénal à cellules
claires.
Les cavités pyélocalicielles gauches sont fines (5) : on les devine à peine.
Coronal = frontal
Transverse = horizontal

iECN Annales 2019
• Question 97
Sur cette coupe tomodensitométrique de l'abdomen (une ou plusieurs réponses exactes) :
A □ lastructure désignée par le chiffre 1 est une veine hépatique

B □ lastructure désignée par le chiffre 2 est la veine porte
C □ lastructure désignée par le chiffre 3 est l'aorte
D □ lastructure désignée par le chiffre 4 est la rate
A N N A LES
E □ lastructure désignée par le chiffre 5 est l'estomac

Question 97
Sur cette coupe tomodensitométrique de l'abdomen (une ou plusieurs réponses exactes) :
A o la structure désignée par le chiffre 1 est une veine hépatique

B o la structure désignée par le chiffre 2 est la veine porte
C la structure désignée par le chiffre 3 est l’aorte
D Z la structure désignée par le chiffre 4 est la rate
E o la structure désignée par le chiffre 5 est l’estomac
Réponses : C, D
Commentaire :
1 : branche portale droite.
2 : veine cave.
5 : il s'agit d'air (hypodense) extradigestif : c'est un pneumopéritoine.
L'estomac est visible en 6 avec sa poche à air gastrique (zone hachurée). Bien noter la différence entre la den
sité de l'air (« très noir ») et celle de la graisse (ex. en sous cutanée) (« un peu moins noire »).

iECN Annales 2020
Annales 2020
Session 1
Dossier 3
; Question 3
A N N A LES
Après un repos en décubitus aux urgences pendant 2 heures, la patiente veut se remettre
debout. Elle dit trouver sa jambe et son pied droit toujours engourdis. Elle n'arrive toujours
pas à relever ou à étendre son pied. Les radiographies du bassin et du rachis thoracolombaire
sont réalisées. Compte tenu des éléments cliniques et radiologiques dont on dispose pour cette
patiente, quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable ?
A □ une fracture du rachis

B □ une fracture d’une branche ischiopubienne
C □ une fracture de l'extrémité supérieure du fémur
D □ une lésion du nerf obturateur
E □ une lésion du nerf sciatique

Question 3
Après un repos en décubitus aux urgences pendant 2 heures, la patiente veut se remettre debout. Elle dit
trouver sa jambe et son pied droit toujours engourdis. Elle n'arrive toujours pas à relever ou à étendre son
pied. Les radiographies du bassin et du rachis thoracolombaire sont réalisées. Compte tenu des éléments
cliniques et radiologiques dont on dispose pour cette patiente, quelle est l'hypothèse diagnostique la plus
probable ?
A o une fracture du rachis

E3 o une fracture d’une branche ischiopubienne
C o une fracture de l’extrémité supérieure du fémur
D o une lésion du nerf obturateur
E une lésion du nerf sciatique
Réponse : E
Commentaire : Sur ces clichés, on ne retrouvait pas de fracture.

Concernant le rachis :
• La hauteur et la forme des corps vertébraux sont respectées (1) : il n'y a pas de fracture « tassement »
vertébrale ;
* L’alignement des vertèbres est respecté (2) (on pourrait retrouver une anomalie en cas de tear drop fracture
et de burst fracture) ;
• L'alignement des pédicules est respecté (3) (on pourrait retrouver une anomalie en cas de burst fracture) ; il
en est de même pour leur forme (on pourrait retrouver une anomalie en cas de fracture de Chance.
Concernant le bassin :
« Les cintres cervico-obturateurs sont respectés (4).
La clinique était évocatrice d'atteinte du nerf sciatique.

iECN Annales 2020
Question 10
La patiente est de plus en plus anxieuse à l'idée de marcher en raison de sa lésion neurologique
sciatique droite. Elle s'accroche la pointe du pied droit dans un tapis mal fixé chez elle, alors
qu'elle traversait un couloir sombre. Elle trébuche et chute une nouvelle fois. Elle ne peut plus
prendre appui du côté droit du fait de douleurs. Voici la radiographie du bassin réalisée aux
urgences. Que pouvez-vous affirmer au vu de la radiographie ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A □ disjonction sacroiliaque droite
A N N A LES
B □ fracture Garden 3 du col fémoral droit
C □ fracture de la branche ischio-pubienne droite
D □ fracture per-trochantérienne droite
E □ fracture du petit trochanter droit

Question 10
La patiente est de plus en plus anxieuse à l'idée de marcher en raison de sa lésion neurologique sciatique
droite. Elle s'accroche la pointe du pied droit dans un tapis mal fixé chez elle, alors qu'elle traversait un
couloir sombre. Elle trébuche et chute une nouvelle fois. Elle ne peut plus prendre appui du côté droit du
fait de douleurs. Voici la radiographie du bassin réalisée aux urgences. Que pouvez-vous affirmer au vu de
la radiographie ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A o disjonction sacroiliaque droite

EJ o fracture Garden 3 du col fémoral droit
C / fracture de la branche ischio-pubienne droite
D o fracture per-trochantérienne droite
E o fracture du petit trochanter droit
Réponse : C
Commentaire : On retrouve une fracture déplacée de la branche ischio-pubienne droite :
Pour vous aider, pensez à faire une lecture comparative des deux côtés.

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Session 2
Dossier 5
Question 7
9
A □ 1 représente la surrénale droite
B □ 2 représente le colon transverse
A N N A LES
C □ 3 représente la rate
D □ 4 représente la veine cave inférieure
E □ 5 représente le corps du pancréas
Dossier 6
Question 13
A □ 1 représente le sinus maxillaire droit

B □ 2 représente le cornet inférieur droit
C □ 3 représente le cornet moyen gauche
D □ 4 représente une masse tumorale
E □ 4 représente le cornet postérieur gauche

Question 7
A 1 représente la surrénale droite

B o 2 représente le colon transverse
C 3 représente la rate
D o 4 représente la veine cave inférieure
E 5 représente le corps du pancréas
Réponse : A, C ,E
Commentaire : Le 1 correspond bien à la surrénale (en forme d'accent circonflexe).

Le 2 correspond à l'estomac. Gardez en mémoire que le colon transverse est plus bas situé.
Le 3 correspond bien à la rate. Elle a la même densité que le foie (hors pathologie) sur un scanner sans
injection.
Le 4 correspond à l'aorte.
Le 5 correspond bien au corps du pancréas (pour information, la queue du pancréas correspond à la partie du
pancréas se trouvant à gauche - donc à droite sur une image - du croisement « pancréas - artère splénique ».
Dossier 6
Question 13
A 1 représente le sinus maxillaire droit

B 2 représente le cornet inférieur droit
C 3 représente le cornet moyen gauche
D o 4 représente une masse tumorale
E o 4 représente le cornet postérieur gauche
Réponse : A,B,C
Commentaire : On a :
1 = sinus maxillaire droit
2 = cornet inférieur droit
3 = cornet moyen gauche
4 = cornet supérieur gauche
On ne visualise pas de lésion tumorale sur cette coupe.

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Session 3
Dossier 1
Question 5 : (question portant

SUR UNE RADIOGRAPHIE DU THORAX ET DES EFR)
En tenant compte de l'histoire clinique, de l'exa

men clinique, de l’imagerie et des EFR, il est vrai
que :
A □ vous pouvez affirmer une insuffisance respira

toire chronique
B □ vous pouvez affirmer une distension thoracique
C □ vous évoquez une BPCO
D □ vous suspectez un emphysème
E □ vous prescrivez une oxygénothérapie de longue
durée
A N N A LES
Dossier 2
Question 4
Vous faites réaliser une tomodensitométrie

abdominale dont voici une image :
A □ 1 représente la veine porte

B □ 2 représente un vaisseau splénique
C □ 3 représente une calcification intra-
pancréatique
D □ 4 représente l'estomac
E □ 5 représente le colon gauche

Question 5
Question portant sur une radiographie du thorax et des EFR

En tenant compte de l'histoire clinique, de l'examen clinique, de l'imagerie et des EFR, il est vrai que :
A o vous pouvez affirmer une insuffisance respiratoire chronique

B / vous pouvez affirmer une distension thoracique
C / vous évoquez une BPCO
D o vous suspectez un emphysème
E o vous prescrivez une oxygénothérapie de longue durée
Réponses : B, C
Commentaire : On retrouve sur cette radiographie

thoracique plusieurs signes en faveur d'une distension
thoracique :
• un aplatissement des coupoles diaphragmatiques (1) ;
• une horizontalisation des côtes ;
• un élargissement des espaces intercostaux (2).
• Plus de 8 arcs costaux antérieurs visible (on en compte
9) ()*
L'ensemble s'intégre dans le diagnostic de BPCO.
Dossier 2
Question 4
Vous faites réaliser une tomodensitométrie abdominale dont voici une image :
A o 1 représente la veine porte

B / 2 représente un vaisseau splénique
C / 3 représente une calcification intra-pancréatique
D o 4 représente l’estomac
E o 5 représente le colon gauche
Réponse : B, C
1 = veine cave inférieure
2 = vaisseau splénique
3 = calcification intra-pancréatique
4 = colon transverse
5 = tube digestif
On retrouve les signes d'une pancréatite chronique calcifiante, à savoir une atrophie de la glande et des
calcifications.

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Dossier 3
Question 8
Vous avez débuté un traitement par amoxicilline 90 mg/kg/j par voie
A N N A LES
intraveineuse. 72 heures plus tard, le nourrisson reste toujours fébrile
à 39,5°C. Vous réalisez une radio du thorax, interprétez les images
que vous voyez :
A □ cliché fait en position couchée

B □ incidence strictement de face
C □ présence d'un épanchement pleural liquidien droit
D □ présence d'une opacité péri-hilaire droite
E □ élargissement anormal du médiastin supérieur

Question 8
Vous avez débuté un traitement par amoxicilline 90 mg/kg/j par voie intraveineuse. 72 heures plus tard,
le nourrisson reste toujours fébrile à 39,5°C. Vous réalisez une radio du thorax, interprétez les images que
vous voyez :
A Z cliché fait en position couchée

E3 Z incidence strictement de face
C Z présence d'un épanchement pleural liquidien droit
D Z présence d’une opacité péri-hilaire droite
E o élargissement anormal du médiastin supérieur
Réponse : A, B, C, D
Commentaire : L'incidence de face est réalisée à partir de 5-6 ans en orthostatisme, en incidence postéro-
antérieure et en inspiration. Chez le plus jeune, l'orthostatisme requiert un dispositif de contention adapté ; à
défaut, la réalisation d’un cliché en position couchée, bras maintenus au-dessus de la tête, ce qu'on constate
ici (3) ; de plus on ne voit pas la poche à air gastrique.
L'incidence est strictement de face. Ce critère est fondamental. En effet, un cliché non strictement de face peut
être responsable d'une fausse asymétrie de transparence des champs thoraciques ou d'un déplacement simulé
du médiastin. La projection des côtes doit être symétrique.
On note la présence d'une opacité péri-hilaire droite (1) et d'un épanchement pleural liquidien droit (3). Notez
également l'asymétrie de transparence des deux hémichamps (2 et 2’).
Il n'y a pas d'anomalie du médiastin supérieur (l'élargissement est physiologique : il est lié au thymus).

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Dossier 4
Question 9
Une IRM cérébrale est réalisée.
A N N A LES
Quelle est la séquence présentée ci-dessous ?
A □ diffusion
B J T2 FLAIR
C □ T2
D □ T1 avec injection de gadolinium
E □ TOF (Time Of Flight) (Angio-IRM)

Question 9
Une IRM cérébrale est réalisée.
Quelle est la séquence présentée ci-dessous ?
A o diffusion
B / T2 FLAIR
C o T2
D o T1 avec injection de gadolinium
E o TOF (Time Of Flight) (Angio-IRM)
Réponse : B
Comentaire : L'image T2 FLAIR correspond à :

• Une image en T2 : la substance blanche est grise (2) et la substance grise est blanche (1) (c'est-à-dire
l'inverse de la séquence T1 dite anatomique)
• Avec le liquide cérébro-spinal apparaissant en hyposignal (3) et non pas en hypersignal.

iECN Annales 2020
Question 10
Parmi les propositions suivantes concernant cette IRM, quelle (quelles) est
(sont) la (les) anomalie(s) visible(s) ?
A □ atteinte des thalami médiaux

B □ hypersignal en périphérie du troisième ventricule
C □ hypersignal périaqueducal
D □ lésion protubérantielle
E □ atteinte de la substance blanche
A N N A LES

Question 10
Parmi les propositions suivantes concernant cette IRM, quelle (quelles) est (sont) la (les) anomalie(s)
visible(s) ?
A Z atteinte des thalami médiaux

B Z hypersignal en périphérie du troisième ventricule
C Z hypersignal périaqueducal
D o lésion protubérantielle
E o atteinte de la substance blanche
Réponse : A, B, C
Commentaire : Ces atteintes sont en faveur d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

Il n’y a pas d'anomalie protubérantielle (coupe sagittale T1)
Les anomalies typiquement retrouvées à l'IRM cérébrale sont :
• des hypersignaux T2, FLAIR et parfois diffusion ;
• symétriques ;
• siègent au niveau :
- des noyaux thalamiques postéro-médiaux ;
- de part et d'autre du 3e ventricule ;
- des corps ma mi I laires ;
- et de la région périaqueducale ;
NB : Il peut exister d'autres localisations atypiques.
• Un rehaussement dans ces mêmes zones peut être retrouvé.

iECN Annales 2020
Série de questions isolées
• Question 25 - QCM
Une radiographie du rachis en totalité est demandée dans le
A N N A LES
cadre d'une anomalie de la statique rachidienne. Quelle(s)
est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette
déformation rachidienne ?
A □ elle est thoracique gauche

b □ il existe une rotation des corps vertébraux
C □ il s'agit, jusqu'à preuve du contraire, d'une scoliose
idiopathique
D □ elle est associée à une bascule du bassin
E □ un avis spécialisé est nécessaire

Question 10
QCM
Une radiographie du rachis en totalité est demandée

dans le cadre d'une anomalie de la statique rachi
dienne. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) concernant cette déformation rachi
dienne ?
A Z elle est thoracique gauche

E? Z il existe une rotation des corps vertébraux
C o il s’agit, jusqu’à preuve du contraire, d’une scoliose
idiopathique
D o elle est associée à une bascule du bassin
E O un avis spécialisé est nécessaire
Réponse : A, B, E
Commentaire : Le sens d'une scoliose correspond à

celui de la convexité. Elle est donc thoracique gauche.
Attention, parfois les radiographies sont réalisées de
dos et l’image peut être inversée (bien repérer le cœur
et la poche à air gastrique).
Il y a bien une rotation des corps vertébraux (présente
dans la scoliose, par définition) : au niveau thoracique
l'apophyse épineuse n'est pas centrée par rapport aux
pédicules des corps vertébraux (1) (aspect normal : 2).
Il n'y a pas de bascule significative du bassin : très
faible décalage entre la ligne horizontale passant par
la tête droite (ligne verte) et la tête gauche (ligne
rouge).
Mb

iECN Annales 2020
Question 3 7
Sur cette radiographie du bassin de face,

à quelles structures anatomiques corres
pondent les numéros ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A □ le numéro 1 correspond à l'acétabulum

B □ le numéro 2 correspond au tubercule
majeur
C □ le numéro 3 correspond au troisième
foramen obturateur gauche
D □ le numéro 4 correspond au premier foramen
sacré gauche
E □ le numéro 5 correspond à la branche
iliopubienne droite
A N N A LES
Question 56
Une patiente de 55 ans vient consulter pour des douleurs de la face antérieure de cuisse
droite irradiant jusqu'au genou apparues depuis 5 mois. Son indice de masse corporelle
est mesuré à 32 kg/m2. Une radiographie du bassin de face est réalisée. Quel diagnostic
évoquez-vous sur l'imagerie ? (une seule réponse attendue)
A □ coxarthrose
B □ fracture par insuffisance osseuse
C □ coxite rhumatoïde
D □ lyse de l'acétabulum
E □ la radiographie est normale, vous évoquez donc une cruralgie

Question 31\
Sur cette radiographie du bassin de face, à quelles structures anatomiques correspondent les numéros ?
(une ou plusieurs réponses exactes)
A o le numéro 1 correspond à l’acétabulum

B o le numéro 2 correspond au tubercule majeur
C o le numéro 3 correspond au troisième foramen obturateur gauche
D o le numéro 4 correspond au premier foramen sacré gauche
E Z le numéro 5 correspond à la branche iliopubienne droite
Réponse : E
'I = Attention : l’acétabulum (ou cotyle) est la cavité articulaire de l'os coxal du bassin où se loge la tête du
fémur. Ici, le patient a deux prothèses totales de hanche. Le cotyle a donc été foré et un cotyle prothétique a
été mis en place.
2 = grand trochanter.
3 = foramen obturateur gauche (mais il n'y en a qu’un !).
4 = c’est le deuxième (le premier étant au-dessus (1)).
Question 56 Réponse : A
QCM
Commentaire : On retrouve ici les signes cardinaux
Une patiente de 55 ans vient consulter pour des de l’arthrose, à savoir :
douleurs de la face antérieure de cuisse droite irra • Un pincement localisé, supéro-externe +++ (no
diant jusqu'au genou apparues depuis 5 mois. Son tez la différence d'épaisseur de cartilage entre la
indice de masse corporelle est mesuré à 32 kg/m2.
hanche droite (1) et la hanche gauche (T).
Une radiographie du bassin de face est réalisée.
• Des remaniements à type de :
Quel diagnostic évoquez-vous sur l'imagerie ? (une
seule réponse attendue) -Géodes sous-chondrales débutantes (2) ;
- Début d'ostéocondensation.
A Z coxarthrose
• Une ostéophytose (3).
E3 o fracture par insuffisance osseuse
C o coxite rhumatoïde
D o lyse de l’acétabulum
E o la radiographie est normale, vous évoquez donc
une cruralgie

iECN Annales 2020
Question 57
A N N A LES
Une patiente âgée de 57 ans a présenté un traumatisme de la cheville droite suite à une
chute. Elle n'a pas pu reprendre appui sur son membre inférieur en se relevant. Elle se
plaint d'une douleur élective à la partie postérieure de la fibula. Vous avez fait pratiquer
des radiographies de la cheville droite. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A □ Il existe un trait de fracture fibulaire trans-syndesmotique

B □ Il existe une fracture du 1/3 distal de la diaphyse tibiale
C □ Il existe une fracture du col du talus
d □ Il existe un diastasis tibio-fibulaire
E □ Il existe une luxation tibio-talienne

Question 57
QCM
Une patiente âgée de 57 ans a présenté un traumatisme de la cheville droite suite à une chute. Elle n'a pas
pu reprendre appui sur son membre inférieur en se relevant. Elle se plaint d'une douleur élective à la partie
postérieure de la fibula. Vous avez fait pratiquer des radiographies de la cheville droite. Quelle(s) est (sont)
la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A / Il existe un trait de fracture fibulaire trans-syndesmotique

B o II existe une fracture du 1/3 distal de la diaphyse tibiale
C o I existe une fracture du col du talus
d I existe un diastasis tibio-fibulaire
E o I existe une luxation tibio-talienne
Réponse : A
Commentaire : On retrouve une solution de continuité oblique (1) de la corticale de la malléole externe (fi
bula). La syndesmose tibio-fibulaire distale correspond aux ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur
qui unissent le tibia et la fibula au niveau distal. Le trait de fracture passe donc par cette syndesmose d'où le
terme « trans-syndesmotique ».
Il n'y a pas de diastasis tibio-fibulaire : on note un recouvrement tibio-fibulaire (2) de plus de 6 mm sur ce
cliché réalisé en face stricte. Il n’y a donc pas de diastasis.
Il n’y a pas de fracture du talus ni de la diaphyse tibiale. Il n'y a pas non plus de luxation tibio-talienne (les
surfaces articulaires sont congruentes sur le cliché de profil) (3).

iECN Annales 2021
Annales 2021
Session 1
Question 4
La radiographie thoracique est réalisée.

Quelle(s) est(sont) l'(es) anomalie(s) visible(s)
sur cette radiographie thoracique de face ?
A □ Bronchogramme aérique
B □ Élargissement du médiastin
C □ Épanchement pleural gauche
D □ Opacité systématisée du lobe supérieur
droit
E □ Syndrome interstitiel bilatéral prédominant
aux sommets
A N N A LES
Dossier 6
; Question 7
Vous faites réaliser une scintigraphie thyroïdienne dont

un cliché est reproduit ci-dessous.
Quelles étiologies d'hyperthyroïdie vous paraissent
plausibles au vu de cette image scintigraphique ? (une
ou plusieurs réponses exactes)
A □ Maladie de Basedow
B □ Thyrotoxicose factice
C □ Thyroïdite de De Quervain
D □ Adénome toxique
E □ Thyroïdite du post-partum

Dossier 1
Question 4
La radiographie thoracique est réalisée. Quelle(s) est(sont) l'(es) anomalie(s) visible(s) sur cette radiographie
thoracique de face ?
A •/ Bronchogramme aérique
B o Élargissement du médiastin
C o Épanchement pleural gauche
D / Opacité systématisée du lobe supérieur droit
E o Syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux sommets
Réponses : A, D
Commentaire : Cette radiographie met en évidence une opacité lobaire supérieure droite, bien limitée dans
sa partie inférieure (appui scissural), moins bien limitée dans sa partie supérieure, siège d'un bronchogramme
aérique. Cette image est typique d'une Pneumopathie Franche Lobaire Aigue (PFLA).
Dossier 6
Question 7
Vous faites réaliser une scintigraphie thyroïdienne dont un cliché est reproduit ci-dessous.
Quelles étiologies d'hyperthyroïdie vous paraissent plausibles au vu de cette image scintigraphique ? (une
A </ Maladie de Basedow

B o Thyrotoxicose factice
C o Thyroïdite de De Quervain
D o Adénome toxique
E o Thyroïdite du post-partum
Réponses : A
Commentaire On retrouve sur cette scintigraphie une hyperfixation homogène, diffuse et intense typique.
Annales 2021
Session 2
Dossier 1
Question 9
A N N A LES
Vous réalisez un ECBU, une échographie du col utérin (figurel) et un enre
gistrement cardiotocographique.
Le résultat de l'ECBU est le suivant : leucocyturie 22 000/mL, E. coli

104 UFC/mL. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition (s) exacte(s) ?
A □ la patiente présente une menace d'accouchement prématuré

B □ le nombre de contractions utérines est d'environ 5 par 10 minutes
C □ il s'agit d'une échographie par voie endovaginale
D □ le rythme cardiaque foetal de base est tachycarde
E □ le diagnostic de cystite est probable

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Question 9
Vous réalisez un ECBU, une échographie du col utérin (figurel) et un enregistrement cardiotocographique.
Le résultat de l'ECBU est le suivant : leucocyturie 22 000/mL, E. coli 104 UFC/mL. Quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) exacte(s) ?
A / la patiente présente une menace d’accouchement prématuré

B o le nombre de contractions utérines est d’environ 5 par 10 minutes
C / il s’agit d’une échographie par voie endovaginale
D o le rythme cardiaque fœtal de base est tachycarde
E Z le diagnostic de cystite est probable
Réponses : A, C, E
Commentaire : Nous avons ici une échographie réalisée par voie endovaginale (s'aider de l'anatomie mais
également de la forme de la sonde (1)).
Le col est raccourci, mesuré à 15 mm (2).

iECN Annales 2021
Dossier 2
Question 3
A N N A LES
Quelles propositions sont exactes concernant la
scannographie cérébrale de cette patiente ? (une
A □ Hématome sous-dural aigu gauche

B □ Hémorragie méningée gauche
C □ Hématome extra-dural aigu gauche
D □ Hématome intraparenchymateux temporal droit
E □ Effet de masse gauche

Question 3
Quelles propositions sont exactes concernant la

scannographie cérébrale de cette patiente ? (une ou
plusieurs réponses exactes)
A o Hématome sous-dural aigu gauche

B / Hémorragie méningée gauche
C o Hématome extra-dural aigu gauche
D o Hématome intraparenchymateux temporal droit
E 1/ Effet de masse gauche
Réponse : B, E
Commentaire : On retrouve sur ce scanner sans

injection une hyperdensité spontanée des espaces
sous-arachnoïdiens (1). On remarque également un
petit effet de masse : réduction d'une corne ventricu
laire (2) homolatérale et légère déviation de la ligne
médiane à droite (3).

iECN nnaies zl
Dossier 3
Question 4
En raison de cette toux depuis 8 semaines et des antécédents de tabagisme
A N N A LES
vous décidez de réaliser un scanner thoracique dont voici une fenêtre pa-
renchmateuse :
Que voyez-vous sur cette coupe (une ou plusieurs réponses exactes) ?
A □ un syndrome micronodulaire
B □ une partie du lobe inférieur gauche
C □ la carène
D □ un aspect en rayon de miel
E □ des plages en verre dépoli

Question 4
En raison de cette toux depuis 8 semaines et des antécédents de tabagisme vous décidez de réaliser un
scanner thoracique dont voici une fenêtre parenchmateuse :
Que voyez-vous sur cette coupe (une ou plusieurs réponses exactes) ?
A o un syndrome micronodulaire
B o une partie du lobe inférieur gauche
C la carène
D o un aspect en rayon de miel
E o des plages en verre dépoli
Réponse : C
Commentaire : La carène correspond à l'endroit où la trachée se divise en deux bronches souches

Il n'y a pas d'anomalie notable sur ce scanner.

iECN Annales 2021
Question 5
Vous analysez également les coupes médiastinales

dont voici une image. Concernant cette image vous
pouvez dire :
A □ il s'agit d'un scanner injecté à un temps veineux

B □ il existe un emphysème marqué
C □ il existe des adénopahies hilaires bilatérales
D □ la coupe montre le tronc de l'artère pulmonaire
E □ le coupe montre l'aorte ascendante et l'aorte
descendante
Dossier 4 9
• Question 6
A N N A LES
Concernant cette radiographie standard de genou de
face, il existe : (une ou plusieurs réponses exactes) ?
A □ un liseré calcique au niveau méniscal

B □ une condensation métaphysaire du fémur
C □ une condensation osseuse sous-chondrale du plateau
tibial médial
D □ des géodes sous-chondrales
E □ des apositions périostées sur le bord latéral de la
diaphyse tibiale

Question 5 Dossier 4
Vous analysez également les coupes médiastinales

Question 6
dont voici une image. Concernant cette image vous
pouvez dire :
Concernant cette radiographie standard de genou de
A o il s’agit d’un scanner injecté à un temps veineux face, il existe : (une ou plusieurs réponses exactes) ?
B o il existe un emphysème marqué
A Z un liseré calcique au niveau méniscal
C Z il existe des adénopahies hilaires bilatérales
B o une condensation métaphysaire du fémur
D Z la coupe montre le tronc de l’artère pulmonaire
C o une condensation osseuse sous-chondrale
E Z le coupe montre l’aorte ascendante et l’aorte du plateau tibial médial
descendante
D o des géodes sous-chondrales
E o des apositions périostées sur le bord latéral
Réponse : C, D, E de la diaphyse tibiale
Commentaire : Il s'agit d'un scanner, dont le passage a Réponse : A

été réalisé plus précocément que le temps veineux : on
voit les artères pulmonaires se rehausser parfaitement. Commentaire : On retrouve sur cette radiographie un
On retrouve des ganglions et adénomégalies hilaires liseré calcique au niveau méniscal : il s'agit d'une mé-
bilatérales (1) ; on visualise le tronc de l’artère pul niscocalcose, retrouvée dans la chondrocalcinose arti
monaire (2), l’aorte ascendante (3) et descendante (4). culaire (1).
Il n'y a pas de condensation métaphysaire du fémur :
il s'agit de la patella (2), ni de condensation osseuse
sous-chondrale du plateau tibial médial (c'est un as
pect physiologique).
Enfin, on retrouve des calcifications vasculaires (3).

iECN Annales 2021
Session 3
Dossier 1
Question 6
Le patient est placé sous oxygénothérapie (radiogra

phie du thorax jointe). Quelle est la nature des ano
malies illustrées ici ? (une seule réponse attendue)
A J opacités miliaires
B J lymphangite
C □ opacités systématisées
D □ lâcher de ballons
E □ images en rayon de miel
A N N A LES
Dossier 2
Question 13
Du fait de l'atteinte glomérulaire, l'enfant a reçu

une corticothérapie pendant cinq jours. Apparaît
alors brutalement, une fièvre à 40°C accompagnée
d’une douleur thoracique. Une radiographie
thoracique est réalisée. Quels diagnostics évoquez-
vous ? (une ou plusieurs réponses attendues)
A □ infarctus pulmonaire surinfecté

B □ pneumonie à pneumocoque
C □ pneumonie à mycoplasme
D □ staphylococcie pleuropulmonaire
E □ pleurésie purulente

Question 6
Le patient est placé sous oxygénothérapie (radiographie du thorax jointe). Quelle est la nature des anoma
lies illustrées ici ? (une seule réponse attendue)
A o opacités miliaires
B o lymphangite
C o opacités systématisées
D Z lâcher de ballons
E o images en rayon de miel
Réponse : D
Commentaire : Cette radiographie montre de multiples opacités diffuses non systématisées. Il s'agit d'une
image typique de « lâcher de ballons ».
Dossier 2
Question 13
Du fait de l'atteinte glomérulaire, l'enfant a reçu une corticothérapie pendant cinq jours. Apparaît alors
brutalement, une fièvre à 40°C accompagnée d'une douleur thoracique. Une radiographie thoracique est
réalisée. Quels diagnostics évoquez-vous ?(une ou plusieurs réponses attendues)
A o infarctus pulmonaire surinfecté

B Z pneumonie à pneumocoque
C o pneumonie à mycoplasme
D o staphylococcie pleuropulmonaire
E o pleurésie purulente
Réponse : B
Commentaire : On retrouve sur cette radiographie une condensation parenchymateuse isolée (1), sans épan
chement pleural (liberté des culs de sac pleuraux (2)). On est dès lors devant un tableau de PLFA. La clinique
(fièvre élevée, douleur thoracique, rapidité d'installation) sont en faveur d’une infection à pneumocoque.

ÎECN Annales 2021
Dossier 4
Question 6
Vous avez administré une titration morphinique par voie

intraveineuse en association à du paracétamol et à une
approche relaxative (empathie, choix des mots, distraction).
Le patient est soulagé (échelle numérique à 3/10). La
radiographie du thorax et la radiographie du bassin réalisées
ANNALES
au déchocage ne montrent pas de lésion traumatique
évidente. Le bilan est complété par un scanner corps entier
dont voici l'acquisition de repérage. Quelles propositions
s'appliquent aux lésions traumatiques des membres inférieurs
au vu de ce cliché ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A □ du côté gauche, la localisation de la fracture

est métaphysaire
B □ du côté droit, il y a une translation avec chevauchement des
deux fragments
C □ du côté gauche, il existe une angulation en valgus
D □ ce type de cliché permet d'éliminer une fracture du rachis
lombaire
E □ du côté droit, il s'agit d'une fracture supracondylienne

Question 6
Vous avez administré une titration morphinique par voie intraveineuse en association à du paracétamol et à
une approche relaxative (empathie, choix des mots, distraction). Le patient est soulagé (échelle numérique
à 3/10). La radiographie du thorax et la radiographie du bassin réalisées au déchocage ne montrent pas de
lésion traumatique évidente. Le bilan est complété par un scanner corps entier dont voici l'acquisition de
repérage. Quelles propositions s'appliquent aux lésions traumatiques des membres inférieurs au vu de ce
cliché ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A o du côté gauche, la localisation de la fracture est métaphysaire

B / du côté droit, il y a une translation avec chevauchement des deux fragments
C o du côté gauche, il existe une angulation en valgus
D o ce type de cliché permet d’éliminer une fracture du rachis lombaire
E o du côté droit, il s’agit d’une fracture supracondylienne
Réponse : B
Commentaire : On retrouve une fracture diaphysaire des fémurs.

À droite, on a bien un chevauchement (1) et une translation interne (2).

iECN Annales 2021
Question 13
Devant la possibilité d'une embolie graisseuse compliquant une fracture du

fémur, vous avez demandé un scanner thoracique et sollicité l'interne d'oph
talmologie pour un fond d'œil, le lavage broncho-alvéolaire ne pouvant être
A N N A LES
réalisé que le lendemain. Malheureusement le patient a présenté une détresse
respiratoire et a dû être ré-intubé en urgence. Il a alors une PA à 90/70 mmHg,
une FC à 120/min, une saturation à 92 °/o sous ventilation mécanique avec
une Fi02 à 1. La radiographie thoracique de contrôle après intubation est la
suivante :
Au vu de la radiographie du thorax de contrôle après intubation : (une ou

plusieurs réponses exactes)
A □ vous éliminez l'hypothèse d'une embolie graisseuse

B □ il y a une voie veineuse centrale sous-clavière
C □ la sonde d’intubation est en place
D □ la sonde naso-gastrique est en place
E □ le scanner thoracique reste immédiatement indispensable

Question 73l
Devant la possibilité d'une embolie graisseuse compliquant une fracture du fémur, vous avez demandé un
scanner thoracique et sollicité l’interne d'ophtalmologie pour un fond d'œil, le lavage broncho-alvéolaire ne
pouvant être réalisé que le lendemain. Malheureusement le patient a présenté une détresse respiratoire et
a dû être ré-intubé en urgence. Il a alors une PA à 90/70 mmHg, une FC à 120/min, une saturation à 92 °/o
sous ventilation mécanique avec une Fi02 à 1. La radiographie thoracique de contrôle après intubation est
la suivante :
Au vu de la radiographie du thorax de contrôle après intubation : (une ou plusieurs réponses exactes)
A o vous éliminez l’hypothèse d’une embolie graisseuse

B o il y a une voie veineuse centrale sous-clavière
C / la sonde d’intubation est en place
D o la sonde naso-gastrique est en place
E o le scanner thoracique reste immédiatement indispensable
Réponse : C
Commentaire : L'embolie graisseuse ne peut pas être éliminée sur cette radiographie. Le scanner est néces
saire pour compléter le bilan thoracique, mais pas « immédiatement » : en effet on retrouve ici la cause de la
détresse respiratoire : un pneumothorax (1).
Il ne s'agit pas d'une voie veineuse centrale sous-clavière mais jugulaire (2) reconnaissable à son trajet
(vertical) au niveau du cou.
On ne retrouve pas de SNG ; en revanche, le fil d'une électrode (3) se retrouve en projection au niveau de
l'estomac.

iECN Annales 2021
Annales 2021
Série de questions isolées
Question 9
A N N A LES
Concernant l'image ci-dessous, quelle(s) est(/sont) la(/les) propositions exactes ?
A □ la présence d'épaississement pleural sans épanchement peut se voir en cas d'exposition aux
fibres d'amiante
B □ des plaques pleurales suffisent au diagnostic d'asbestose
C □ il existe des calcifications d'une artère coronaire
D □ la présence de calcifications d’une plaque pleurale est un signe de malignité
E □ dans le cas présenté on note des plaques pleurales calcifiées et non calcifiées

Question 9
Concernant l'image ci-dessous, quelle(s) est(/sont) la(/les) propositions exactes ?
A Z la présence d’épaississement pleural sans épanchement peut se voir en cas d’exposition aux fibres d’amiante
B o des plaques pleurales suffisent au diagnostic d’asbestose
C Z il existe des calcifications d’une artère coronaire
D o la présence de calcifications d’une plaque pleurale est un signe de malignité
E Z dans le cas présenté on note des plaques pleurales calcifiées et non calcifiées
Réponse : A, C, E
Commentaire : On retrouve sur ce scanner :

• Des calcifications coronaires (1) ;
• Des plaques pleurales non calcifiées (2) ;
• Des plaques pleurales calcifiées (3).

iECN Annales 2021
Question 39
A N N A LES
Mme A. est prise en charge sur la voie publique après un accident. Alors qu'elle était à vélo, elle
a été percutée par une voiture roulant à 80 km/h. À l'arrivée du SAMU, elle est inconsciente avec
un Glasgow à 3, une pression artérielle à 100/68 mmHg et une fréquence cardiaque à 120/min. Le
dosage de l'hémoglobine capillaire est de 11 g/dL. Elle est intubée et reçoit un remplissage par 2L
de cristalloïdes. À l'arrivée en salle de réveil, la pression artérielle est à 85/50 mmHg, la fréquence
cardiaque à 112/min. La patiente reçoit une transfusion de 4 culots globulaires. Les catéchola-
mines sont introduites à la seringue électrique sans permettre d’obtenir une stabilité hémody
namique. L’hémoglobine de contrôle est à 7,8 g/dl. Le scanner réalisé en urgence est le suivant.
Que mettez vous-en route dans l'immédiat ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A □ Poursuite de la transfusion de culots globulaires

B □ Embolisation rénale
C □ Néphrectomie d'hémostase
D □ Splénectomie d'hémostase
E □ Mise en route d'une circulation extracorporelle

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Question 39
Mme A., est prise en charge sur la voie publique après un accident. Alors qu'elle était à vélo, elle a été per
cutée par une voiture roulant à 80 km/h. A l’arrivée du SAMU, elle est inconsciente avec un Glasgow à 3,
une pression artérielle à 100/68 mmHg et une fréquence cardiaque à 120/min. Le dosage de l’hémoglobine
capillaire est de 11 g/dL. Elle est intubée et reçoit un remplissage par 2L de cristalloïdes. A l'arrivée en salle
de réveil, la pression artérielle est à 85/50 mmHg, la fréquence cardiaque à 112/min. La patiente reçoit une
transfusion de 4 culots globulaires. Les catécholamines sont introduites à la seringue électrique sans per
mettre d'obtenir une stabilité hémodynamique. L'hémoglobine de contrôle est à 7,8 g/dL Le scanner réalisé
en urgence est le suivant. Que mettez vous-en route dans l’immédiat ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A / Poursuite de la transfusion de culots globulaires

EJ / Embolisation rénale
C o Néphrectomie d’hémostase
D o Splénectomie d’hémostase
E o Mise en route d’une circulation extracorporelle
Réponse : A, B
Commentaire : On retrouve sur ces images une fracture du rein droit (1) compliquée d'un volumineux héma
tome périrénal droit (2).
Il est difficile d'affirmer sur ces images le caractère actif du saignement. Une hélice sans injection puis une
hélice après injection avec une extravasation de produit de contraste sur cette dernière signerait le saignement
actif. Toutefois, sur le plan clinique et biologique, des éléments orientent vers un saignement actif (déglobu
lisation).
Le traitement conservateur est la règle. Ces lésions sont si besoin accessibles à un traitement par embolisa
tion rénale d'hémostase en radiologie interventionnelle (artériographie puis embolisation artérielle sélective)
permettant de « sauver » le rein.

ÎECN Annales 2021
À partir de cette image de scanner en coupe axiale passant par les
A N N A LES
orbites, quel(s) signe(s) clinique(s) pouvez-vous observer ? (une ou plu
sieurs réponses exactes)
A □ diplopie verticale monoculaire

B □ hypoesthésie de l'aile du nez gauche
C □ déficit de l'élévation de l'œil gauche
D □ douleur à l'examen oculomoteur de l'œil gauche
E □ myosis de l'œil gauche

Question 59
À partir de cette image de scanner en coupe axiale passant par les orbites, quel(s) signe(s) clinique(s)
pouvez-vous observer ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A o diplopie verticale monoculaire

B hypoesthésie de l’aile du nez gauche
C / déficit de l’élévation de l’œil gauche
D douleur à l’examen oculomoteur de l’œil gauche
E o myosis de l’œil gauche
Réponse : B, C, D
Commentaire : On retrouve sur ce scanner en coupe coronale une fracture du plancher de l'orbite dite en
trappe avec :
• Une solution de continuité du plancher de l'orbite (1) ;
• Une incarcération du muscle droit inférieur (2) / 2' = droit inférieur controlatéral normal ;
• Une incarcération de la graisse périorbitaire (3) réalisant l'aspect dit « en goutte » ;
À noter : il n'y a pas d'hémosinus (4).

iECN Annales 2021
Question 70
Un homme de 25 ans sans antécédent se présente le 24 décembre à 16 h 00

pour douleur thoracique angoissante, augmentant à l'inspiration profonde.
A N N A LES
Les paramètres vitaux sont les suivants : température à 38,9°C, fréquence
cardiaque à 132/minute, pression artérielle à 120/90 mmHg, fréquence res
piratoire à 23/minute, saturation pulsée en 02 à 94 °/o. Le gaz du sang réalisé
rapidement est techniqué de manière délocalisée et retrouve : pH à 7,42,
Pa02 à 72 mmHg, PaC02 à 30 mmHg, HC03- à 18 mmol/L, lactatémie à
3,5 mmol/L. La radiographie de thorax est la suivante :
Parmi les propositions suivantes concernant cette situation clinique, laquelle

(lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A □ vous faites le diagnostic de pneumonie lobaire moyenne

B □ ce patient peut rentrer à domicile pour le réveillon avec une antibiothérapie
C □ l'antibiothérapie probabiliste sera ici de l'amoxicilline en monothérapie
D □ vous prescrivez de l'oxygène à ce patient
E □ vous demandez au réanimateur de garde d'évaluer ce patient

Question 70
Un homme de 25 ans sans antécédent se présente le 24 décembre à 16 h 00 pour douleur thoracique

angoissante, augmentant à l'inspiration profonde. Les paramètres vitaux sont les suivants : température
à 38,9°C, fréquence cardiaque à 132/minute, pression artérielle à 120/90 mmHg, fréquence respiratoire à
23/minute, saturation pulsée en 02 à 94 %. Le gaz du sang réalisé rapidement est techniqué de manière
délocalisée et retrouve : pH à 7,42, Pa02 à 72 mmHg, PaC02 à 30 mmHg, HC03- à 18 mmol/L, lactatémie
à 3,5 mmol/L La radiographie de thorax est la suivante :
Parmi les propositions suivantes concernant cette situation clinique, laquelle (lesquelles) est (sont) exac
te (s) ?
A o vous faites le diagnostic de pneumonie lobaire moyenne

B o ce patient peut rentrer à domicile pour le réveillon avec une antibiothérapie
C o l’antibiothérapie probabiliste sera ici de l’amoxicilline en monothérapie
D Z vous prescrivez de l’oxygène à ce patient
E Z vous demandez au réanimateur de garde d’évaluer ce patient
Réponse : D, E
Commentaire : On retrouve sur cette radiographie une opacité (1) du lobe inférieur droit (elle n'efface pas le
bord droit du cœur : signe de la silhouette (2)). Si c'était le lobe moyen qui été touché, on aurait retrouvé un
effacement du bord du cœur.
À noter que le patient présente des critères de gravité (hyperlactatémie, tachycardie, hypoxémie nécessitant
une oxygénothérapie).

iECN Annales 2021
Question 71
Le SMUR prend en charge en pré-hospitalier un patient de 65 ans sans suivi

médical pour détresse respiratoire. Au domicile, il présente une saturation
en air ambiant à 85 % avec un tirage sus-sternal et sus-claviculaire, une
fréquence respiratoire à 26/min, et une agitation. Il est amené au déchocage
médical où vous le recevez, le transport ayant été assuré avec administration
d'oxygène au masque à haute concentration 15 L/min. La saturation est alors
à 99 °/o, la fréquence respiratoire à 20/min. Il persiste un tirage sus-sternal,
A N N A LES
et un balancement thoraco-abdominal. La fréquence cardiaque est à 146/min
et la pression artérielle à 90/65 mmHg. La radiographie de thorax est la sui
vante :
Quelle(s) proposition(s) concernant votre prise en charge est (sont) exacte(s) ?
A □ le patient doit être transporté au scanner immédiatement

B □ vous effectuez rapidement un drainage thoracique
C □ vous demandez une fibroscopie en urgence
D □ vous prescrivez du furosémide
E □ vous prescrivez des antibiotiques en urgence

Question 71 I
Le SMUR prend en charge en pré-hospitalier un patient de 65 ans sans suivi médical pour détresse respi
ratoire. Au domicile, il présente une saturation en air ambiant à 85 % avec un tirage sus-sternal et sus-
claviculaire, une fréquence respiratoire à 26/min, et une agitation. Il est amené au déchocage médical où
vous le recevez, le transport ayant été assuré avec administration d'oxygène au masque à haute concen
tration 15 L/min. La saturation est alors à 99 °/o, la fréquence respiratoire à 20/min. Il persiste un tirage
sus-sternal, et un balancement thoraco-abdominal. La fréquence cardiaque est à 146/min et la pression
artérielle à 90/65 mmHg. La radiographie de thorax est la suivante :
Quelle(s) proposition(s) concernant votre prise en charge est (sont) exacte(s) ?
A o le patient doit être transporté au scanner immédiatement

B vous effectuez rapidement un drainage thoracique
C o vous demandez une fibroscopie en urgence
D o vous prescrivez du furosémide
E o vous prescrivez des antibiotiques en urgence
Réponse : B
Commentaire : Il s'agit d'un poumon blanc. Deux hypothèses : atélectasie et épanchement pleural complet.
Ici, on note que le médiastin est refoulé en contro-latéral (1). Il s'agit donc d'une pleurésie compressive (notez
la petite taille de l'hémichamp pulmonaire droit (2)

ÎECN finales ;
K£UHI
Question 109
Un nourrisson de 4 mois présente une toux fébrile persistante depuis 10 jours.
ANNALES
Une radiographie du thorax de face est réalisée.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette imagerie ?
A □ la trachée est en place

B □ il existe une tumeur médiastinale
C □ il existe un pneumomédiastin
D □ il existe un syndrome bronchique
E □ il existe une condensation alvéolaire lobaire moyenne

571 ◄
Question 109
Un nourrisson de 4 mois présente une toux fébrile persistante depuis 10 jours. Une radiographie du thorax
de face est réalisée.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette imagerie ?
A / la trachée est en place

B o il existe une tumeur médiastinale
C o il existe un pneumomédiastin
D il existe un syndrome bronchique
E o il existe une condensation alvéolaire lobaire moyenne
Réponse : A, D
Commentaire : On retrouve sur cette radiographie :

• Une opacité lobaire inférieure droite (1) n'effaçant pas le bord droit du cœur (2) (signe de la silhouette) ;
• Un épaississement des bronches (3) ;
• Il n'y a pas d'anomalie médiastinale (thymus).


Med Line Radiologie Imagerie - 4e Édition - R2C

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Sous la direction du Pr Nathalie BOIITRY

Daniela ARGATU I Paul BORDE I Anne-Lise HACHULLA I Trung LE THANH

Collection dirigée par le Pr Serge PERROT

Tous mes remerciements :

Maquette : David Dumand

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Il s'agit de suivre exactement la même démarche que pour un diagnostic classique.

A) L'EXAMEN cerveau, médiastin, abdomen, pelvis) ; de l'os

2. TOPOGRAPHIE EXACTE DE LA (LES) LÉSION(S)

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Contre-indications (Cl) Contre-indications (Cl)

Pas de Cl formelle mais : Cl Absolues

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Partie ORL et partie GÉNITO-URINAIRE Partie CARDIOLOGIE VASCULAIRE

8 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

page 113 Génito-urinaire

a '~ Gynécologie Obstétrique

Page 221 Locomoteur

Page 297 Neurologie

Page 369 ORL

Page 385 Thoracique

Quiz Cardiologie Vasculaire

Anatomie Cardiologie Vasculaire

À savoir en imagerie cardio-vasculaire

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrysme ► is

r Embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde 21

► Douleur thoracique aiguë et chronique 22

k. Items 225, 226

F Ischémie aiguë des membres inférieurs 24

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Réponse page 18 Homme de 50 ans, polyathéromateux, adressé aux

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Une jeune femme de 32 ans est adressée aux urgences

Homme de 35 ans présentant une douleur thoracique

14 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Anatomie du cœur en IRM cardiaque (3 coupes)

Ciné IRM 4 cavités

Ciné IRM petit axe

7 Paroi libre du ventricule droit

Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

Anatomie du cœur en IRM cardiaque (3 coupes)

Ciné IRM 2 cavités (ou long axe)

Anatomie des gros vaisseaux médiastinaux

Angioscanner thoracique fenêtre

4 Artère pulmonaire gauche

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1. Imagerie du cœur 2. Imagerie des vaisseaux

1.1. Imagerie des coronaires 2.1. Echo-doppler artériel

1.2. Imagerie du myocarde 2.2. Angiographie

1.3. Echo-doppler cardiaque 2.4. IRM avec injection de gadolinium

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► Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l'aorte

Homme de 67 ans présentant une claudication

d'un vaisseau) ou thrombose (occlusion complète

► 18 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

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► Diagnostiquer une néphropathie vasculaire.

• Traitement endovasculaire FIGURE 2

Prise en charge : traitement

20 Il a été diffusé exclusivement sur le forum © SBA-MEDECINE et sm-librairiepdf.com ,

► Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou

Diagnostic : Il s'agit d'une embolie pulmonaire intéressant l'artère

L'autre examen d'imagerie à réaliser est l'écho-doppler veineux des membres

► Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto