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~ Techniques des principaux examens
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ECNi
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vous permettront de vous entraîner pour qu 'à votre tour vous
puissiez accéder au sommet du classement!
Grâce à ces ouvrages vous pou rrez vous mettre en
situation de concours, leur contenu est adapté
aux nouvelles modalités ECNi et ils ont été validés par des
PU-PH spécialistes en la matière et investis dans le nou-
veau concours ECNi 1

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Urologie Ophtalmologie
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médicale
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Illustrations :
© Constance de Margerie-Mellon pour les clichés radiologiques et la plupart des dessins.
© Anne-Christel Rolling pour les dessins pages 118, 217, 278, 315, 337 (haut).

ISBN 978-2-84371-825-0
© 2015, Éditions Esrem

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est
illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa l" de l'article 40). Cet te représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une
comrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
Préface

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« La simplicité est la sophistication suprême. »
Léonard de Vinci

Il ne peut subsister de côté artistique à la médecine qu'avec la passion et l'étonnement. Tout connaître
est désormais impossible 5.t l'angoisse naissante del' erreur, de l'oubli fait resurgir ce principe fonda-
mental de simplification ."Raiso_!!ner est le moteur de cou~ l,;!, vie du méi,~S' éconner de l'inha-
bituel est aujourd'h ui une qualité nécessaire à roue clinicien et évite bien des erreurs. Elle permet
aussi de toujours apprendre, de connaître ses limites pour orienter au mieux le malade. Ainsi, le plus
important est d'être polyvalent , d'avoir des bases solides et de savoir quand faire appel aux spécialistes.
Cela renforce la dimension clinique de la médecine, qui part d'une plainte pour y revenir avec un
traitement .
Sur ce chemin parfois complexe, l'innovati on a apporté des outils permettan t d'explorer le corps
humain et de mettre le doigt sur une maladie. Parmi eux, l'imagerie médicale est sans conteste un
progrès majeur ayant permis de comprend re beaucoup de situations jusqu'alors inexplicables. Les
examens radiologiq ues se sont alors mulripliés ec tiennent aujourd'h ui une place de premier ordre
dans la vie des cliniciens. S'exercer l' œil est nécessaire, prend du temps et pour cette raison, doit
débu ter le plus tôt possible. Si cet œil est l'outil roi du radiologu e, il ne faut pas perdre de vue que
sans une belle histoire contée par le clinicien, l'arc n'y est plus, l'image perds son sens ou fait courir
le risque pour le malade de« subir» d'autres investigations dangereuses, coûteuses, inutiles ... Ainsi,
« bénéficier » d'un examen compléme ntaire prend tout son sens. I..:examen
radiologique obéit à la
même règle fondamentale, primum non nocere. Il doit rester un gain, à la lumière d' une coopération
saine entre cliniciens et radiologues, enrichis mutuellem ent et inséparables. De cette nécessité et
aussi du manque de sources adaptées aux cliniciens en formation ou aguerris, sont nées les lignes
qui suivent.
Ce guide a été conçu dans cet esprit de simplification, de pédagogie, de clarté.
Je remercie chaleureusement Constance de Margerie-Mellon d'avoir complété avec passion ce vide
et mené à terme ce proj et de sémiologi e médicale, clinique et paraclinique.
''I'espère que vous ferez de ce guide le compléme nt ingis~ ciabk: de vocre~xamen clinique et le terreau
11 ~
fertile de votre connaissance éclairée.

Baptiste Coustet
Conférencier d'internat , correcteur d'annales, auteur de cas cliniques
et de l'ouvrage Sémiologie médicale (éditions Escem)

V
L'auteur

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Constance de Margerie-Mellon est chef de clinique en radiologie et conférencière d 'ECN. Depuis
toujours intéressée par l'enseignement, elle souhaite par cer ouvrage faire découvrir aux plus jeunes,
futurs prescripteurs d'imageries, sa spécialité.

Remerciements :
Un grand merçi à tous ceux qui ont permis l'existence de ce livre.
À Baptiste Cousret qui m'a proposé de me lancer dans cette longue aventure!
À mes chefs de service et à toutes leurs équipes. En radiologie : Dr Soussen, Or Scherrer, Pr Grenier,
Pr Menu, Pr Frija, Pr Laredo, Pr Meder, Prs Brillet et Brauner. En médecine nucléaire: DrTainturier,
grâce à qui j'ai appris tout ce je voudrais partager ici.
À ceux avec qui j'ai eu la chance de travailler et qui, en preuve de leur amitié, on t accepté le fastidieux
travail de me relire: Dan Toledano, Julien Cazejusr, Karen Benisty, Muriel Elhai.
Aux radiologues et non radiologues qui m'ont aidée à compléter l'iconographie (en plus des p récé-
dents ... ) : Virginia Gaxotte, Ana Ruiz, Laurence Monnier-Cholley, Clarisse Lafont, Sanaa Aladlouni
et Audrey Morel, ainsi que Guillaume Mellon, Baptiste Coustet, Elisabeth Trufferr, Anthony Dohan,
Charles Mellerio, Marine Devaux-Bricout et Sylvain Breton.
À Guillaume qui m'a soutenue pendant presque un an, à Ernest et Armand.
Constance de Margerie-Mellon

VI
Correspondances entre les items

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du nouveau programme des ECN
et les chapitres du livre

L'organisation de ce livre suit une démarche logique en décrivant d'abord les techniques d'imagerie,
les indications· et contre-indications des examens, la radio-anatomie et enfin la sémiologie radiolo-
gique appareil par appareil.
Le tableau suivant met en correspondance les items du nouveau programme des ECN et les chapitres
de ce livre. Toutefois, certains items sont traités de façon transversale au long de l'ouvrage.

22.
Intitulé de l'item
Grossesse normale
Titre du chapitre/de la partie
Urgences gynécologiques et obstétricales du premier
mu
498-499
trimestre
24. Grossesse extra-utérine Urgences gynécologiques et obstétricales du premier 498-499
trimestre
26. Prévention des risques fœtaux: infection, Radioprotection et grossesse 68-71
médicaments, toxiques, irradiation
34. Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies Léiomyome utérin 500-501
37. Stérilité du couple : conduite de la première Adénomyose et endométriose 501-502
consultation
39. Algies pelviennes chez la femme Urgences gynécologiques et obstétricales du premier 498-499
trimestre
Adénomyose et endométriose 501 -502
48. Pathologie génito-scrotale chez le garçon et Pathologie testiculaire non tumorale 478-479
chez l'homme
51. Retard de croissance staturo-pondérale Calcul d'un âge osseux 445
Rachitisme 446
52. Boiterie chez l'enfant Ostéochondrite primitive de la hanche 446-447
Épiphysiolyse fémorale supérieure 448-449
Synovite aiguë transitoire de la hanche 450
88. Pathologie des glandes salivaires Pathologie des glandes salivaires 488-489
91. Compression médullaire non traumatique et Compression médullaire 349-353
syndrome de la queue de cheval
93. Radiculalgie et syndrome canalaire Lomboradiculalgies et névralgies cervico-brachiales 395-399
102. Sclérose en plaques Sclérose en plaque 326-328
106. Confusion, démences Atrophie cérébrale et démences 325-326
123. Hypertrophie bénigne de la prostate Hypertrophie bénigne de la prostate 474-475
• 2:5. Arthrose Arthrose 356-366
, 29. Troubles cognitifs du sujet âgé Atrophie cérébrale et démences 325·326
-:.45. Infections naso-sinusiennes de l'adulte Pathologie de l'oreille et des sinus 486-487
et de l'enfant
•~ - Otites infectieuses de l'adulte et de l'enfant Pathologie de l'oreille et des sinus 486-487

VII
Correspondances entre les items du nouveau programme des ECN et les chapitres du livre

Intitulé de l'item Titre du chapitre/de la artie IQ\f.f4W


148. Méningites, méningoencéphalites chez Encéphalite herpétique 347-348

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l'adulte et l'enfant
151 . Infections bronchopulmonaires Pneumonies communautaires 228-230
communautaires de l'adulte et de l'enfant
153. Infections ostéo articulaires (IOA) de l'enfant Appareil locomoteur : pathologie infectieuse 392-394
et de l'adulte
155. Tuberculose de l'adulte et de l'enfant Tuberculose pulmonaire 231-235
157. Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte Pyélonéphrite et ses complications 459-461
Prostatite aiguë et ses complications 473-475
165. Infections à VIH Pneumocystose pulmonaire 236-237
176. Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotection 63-71
Radioprotection
182. Hypersensibilités et allergies chez l'enfant Produits de contraste en TDM et radiologie conven- 78-85
et l'adulte : aspects physiopathologiques, tionnelle
épidémiologiques, diagnostiques et
principes de traitement
192. Polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde 371 -373
193. Spondyloarthrite ankylosante Spondylarthropathies 374-375
194. Arthropathie microcristalline Rhumatismes microcristallins 366-370
202. Épanchement pleural Épanchement pleural liquidien 249-252
206. Pneumopathie interstitielle diffuse Pneumoconioses 241-243
Autres pneumopathies interstitielles diffuses 244-245
207. Sarcoïdose Sarcoïdose pulmonaire 238-241
221. Hypertension artérielle de l'adulte Sténose des artères rénales 193-195
223. Artériopathie oblitérante de l'aorte, Artériopathie oblitérante des membres inférieurs 196-198
des artères viscérales et des membres Anévrysme de l'aorte et de ses branches 191-193
inférieurs ; anévrysmes
224. Thrombose veineuse profonde et embolie Appareil cardio-vasculaire : pathologie thromboem- 183-187
pulmonaire bolique
228. Douleur thoracique aiguë et chronique Dissection aortique 188-190
232. Insuffisance cardiaque de l'adulte Œdème aigu du poumon cardiogénique 180-182
239. Goitre, nodules thyroïdiens et cancers
thyroïdiens
Pathologie thyroïdienne et parathyroïdienne 490-492
240. Hyperthyroïdie
241. Hypothyroïdie
242. Adénome hypophysaire Tum eurs cérébrales primitives 329-333
255. Élévation de la créati ninémie Insuffisance rénale 461-464
261. Insuffisance rénale chronique chez l'adu lte Insuffisance rénale chronique 462-464
et l'enfant
262. Lithiase urinaire Pathologie lithiasique 456-458
263. Polykystose rénale Tumeurs rénales bénignes 464-467
267. Douleurs abdominales et lombaires aiguës Appareil digestif : urgences chirurgicales 262-275
chez l'enfant et chez l'adulte Pancréatite aiguë 293-295
Pathologie lithiasique 456-468
Pyélonéphrite et ses complications 459-461
273. Hépatomégalie et masse abdominale Maladies diffuses du foie 276-279
Lésions hépatiques focales 280-292
274. Lithiase biliaire et complications Pathologie vésiculaire 272-275
276. Cirrhose et complications Cirrhose 277-279
278. Pancréatite chronique Pancréatite chronique 295-297
Correspondances entre les items du nouveau programme des ECN et les chapitres du livre

Intitulé de l'item Titre du chapitre/de la partie IGfü&


279. Maladies inflammatoires chroniques de Maladies inflammatoires du colon et de l'intestin 303-305

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l'intestin (MICI) chez l'adulte et l'enfant
284. Diverticulose colique et diverticulite aiguë du Diverticulite 264-265
sigmoïde
295. Tumeurs de la cavité buccale, naso- Cancers de la cavité buccale et des voies aérod iges- 493-496
sinusiennes et du cavum, et des voies tives supérieures
aérodigestives supérieures
296. Tumeurs intracrâniennes Tumeurs cérébrales primitives 329-333
Lésions cérébrales secondaires 333-335
297. Tumeurs du col utérin, tumeur du corps Cancers du col utérin et de l'endomètre 502-504
utérin
298. Tumeurs du côlon et du rectum Cancers du colon et du rectum 306-308
300. Tumeurs de l'estomac Autres cancers digestifs 308-309
301. Tumeurs du foie, primitives et secondaires Tumeurs malignes du foie 288-292
302. Tumeurs de l'œsophage Autres cancers digestifs 308-309
303. Tumeurs de l'ovaire Cancer de l'ovaire 507-509
304. Tumeurs des os primitives et secondaires Tumeurs osseuses primitives 385-389
Lésions osseuses secondaires 389-391
305. Tumeurs du pancréas Tumeurs pancréatiques solides 298-301
306. Tumeurs du poumon primitives et Cancer broncho-pulmonaire primitif 253-257
secondaires Lésions secondaires pulmonaires 257-260
307. Tumeurs de la prostate Cancer de la prostate 475-477
308. Tumeurs du rein Cancer du rein 467-470
309. Tumeurs du sein Cancer du sein 510-514
310. Tumeurs du testicule Cancer du testicule 479-480
311. Tumeurs vésicales Cancer de la vessie 470-472
316. Lymphomes malins Lymphome 520-523
317. Myélome multiple des os Myélome multiple des os 383-385
329. Prise en charge immédiate pré-hospitalière Appareil locomoteur : pathologie traumatique 400-444
et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation
des complications chez : un brûlé,
un polytraumatisé, un traumatisé abdominal,
un traumatisé des membres, un traumatisé
du rachis, un traumatisé thoracique,
un traumatisé oculaire, un patient ayant
une plaie des parties molles
335. Accidents vasculaires cérébraux Accidents vasculaires cérébraux 313-321
336. Hémorragie méningée Hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique 322-324
343. Insuffisance rénale aiguë - Anurie Insuffisance rénale aiguë organique 461-462
349. Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte Occlusion intestinale 267-271
351 . Appendicite de l'enfant et de l'adulte Appendicite 262-264
353. Pancréatite aiguë Pancréatite aiguë 293-295
356. Pneumothorax Pneumothorax 246-248
3o7. Lésions péri-articulaires et ligamentaires du Lésions ligamentaires du genou 408-41 0
genou , de la cheville et de l'épaule Lésions méniscales du genou 410-413
Traumatismes de la cheville et de l'arrière pied 415-419
359. Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet Traumatismes de la hanche 405-407
âgé Fractures de l'extrémité inférieure du radius 431-433
360. Fractures chez l'enfant : particularités Fractures de l'enfant 451-454
épidémiologiques, diagnostiques et
thérapeutiques

IX
Table des matières

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PARTIE 1 : TECHNIQUES D'IMAGERIE

Sous-partie 1 : Principes techniques des principaux examens


d'imagerie et sémiologie générale 3

Chapitre 1 : Radiographie conventionnelle .. 4

1. Technique 4

s
1.1. Définitions 4
1.2. Principe physique 5

in
1.3. Étapes d'obtention d'une image radiographiqu e 5

c
2. Sémiologie ............... 7

e
2.1. Terminologie 7
2.2. Sémiologie élémentaire .. 8

d
2.3. Comment améliorer l'information fournie par la radiographie conventionnelle?
é 10

3. Effets secondaires .... ... .. ... .. . .. .. ....... ... .. . .... .. .. ... ... . ... .. 11
M

Chapitre 2 : Tomodensitométrie (TDM) 12


s

1. Technique 12
e

1.1. Prin cipe physique 12


1.2. Matériel 13
d

1.3. Utilisation de produit de contraste 17


1.4. Artéfacts en TDM 17
r
o

2. Sémiologie 18
s

2.1. Terminologie 18
2.2. Sémiologie élémentaire .... .19
é
tr

3. Effets secondaires 22

Chapitre 3 : Échographie, doppler 23


e
L

1. Technique 23
1.1. Principe physique 23
1.2. Matériel 24
1.3. Atténuation du faisceau ultrasonore . 25
1.4. Doppler 25
1.5. Autres techn iques échographiques . 26

2. Sémiologie 26
2.1. Terminologie 26
2.2. Exemples 27

3. Effets secondaires .. 28

Chapitre 4 : Imagerie par résonance magnétique (IRM) 29

1. Technique 29
1.1. Principe physique 29
1.2. Matériel 29
1.3. Pondérations en IRM 31

XI
Table des matières

33
1.4. Artéfacts en IRM 34
1.s. Les séquences d'IRM

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40
2. Sémiologie ...................... 40
2.1. Terminologie 40
2.2. Signaux fondamentaux 41
2.3. Applications pratiques
42
3. Effets secondaires 42
3.1. Effets liés au champ magnétique 42
3.2. Effets liés aux produits de contraste gadolinés 42
3.3. Autres désagréments

nucléaire 43
Chap itre S : Techniques d'im ager ie en médecine
.. .. 43
1. Technique 43
1.1. Définitions 43
1.2. Principe physique 44
1.3. Étapes d'obtention d'une image scintigraphiq
ue
46
2. Sémiologie
46
3. Effets secondaires
47
Chapitre 6 : Tableaux synthétiques

en d'im ager ie ... 49


Sous-partie 2 : Du choix à la réalisation d'un exam
50
Chap itre 7 : Choix d'un examen d'im ager ie
50
1. Indications d'un examen d'imagerie 50
1.1. Examens à visée diagnostique 52
1.2. Examen de surveillance ou de suivi
52
2. Performances d'un examen d'imagerie . 52
2.1. Contexte .53
2.2. Validité d'un examen 56
2.3. Synthèse
d'un examen d'imagerie . . 56
3. Autres éléments à prendre en compte pour le choix 56
3.1. Risques de l'examen 57
3.2. Disponibilité de l'examen 57
3.3. Coût de l'examen 58
3.4. Spécificités du patient
59
4. Synthèse pour la prescription d'un examen d'imagerie
en d'im ager ie
Chap itre 8 : Form uler une ordonnance pour un exam 60
et lire un compte rendu d'im ager ie
un examen d'imagerie 60
1. Formuler une demande ou une ordonnance pour 60
1.1. Contenu de l'ordonnance 61
1.2. Contre-indications potentielles à l'examen d'imagerie
62
2. Lire un compte rendu d'imagerie
63
Chap itre 9 : Radioprotection
s ionisants 63
1. Concept de dose, origine et effets biologiques des rayon 63
1.1. Concept de dose 64
1.2. Origine des rayonnements ionisants

XII
Table des matières

1.3. Effets biologiques des rayonnements ionisants . 65


1.4. Conséquences sur l'homme 66

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2. Principes de radioprotection .. ....... 67
2.1. Ju stification ............... 68
2 .2. Optimisation . 68
2.3. Limitation . 68
3. Cas particuliers 68
3.1. Radioprotection et grossesse 68
3.2. Radioprotection pédiatrique .. .... .... ......... 71

Chapitre 1O : Indications, contre-indications et déroulement


de la radiographie conventionnelle . 72

1. Principaux examens de radiographie conventionnelle et leurs indications . 72


1.1. Examens sans produits de contraste 72
1.2. Examens avec produits de contraste 73

2. Déroulement d'un examen de radiographie conventionnelle .. 75


2.1. Accueil et installation du patient 75
2.2. Réalisation de l'image 76
2.3. Obtention du cliché de radiographie .. ...... . .... ... ... .. ....... ... .... .... .. . .... .. .. .. . ... . 76
2.4. Analyse et archivage des images 76
3. Contre-indications et limites de la radiographie conventionnelle 76
3.1. Contre-indications 76
3.2. Limites . 77

Chapitre 11 : Indications, contre-indications et déroulement de la TDM ..78

1. Produits de contraste en TDM et en radiologie conventionnelle 78


1.1. Propriétés . 78
1.2. Voies d'administration . 79
1.3. Effets secondaires des produits de contraste intravascu laire ..................... 79
1.4. Effets secondaires des produits de contraste iodés dans les utilisations intracavitaires ... .... ..... 84

2. Protocoles TDM ... 85


2.1. Examens TDM sans injection de produit de contraste iodé 85
2.2. Examens TDM avec injection de produit de contraste iodé ...... 85
2.3. Autres modalités d'acquisition .. .... ............... . ...................... . 88
2.4. Modalités de reconst ruction 88

3. Principaux examens TOM et leurs indications . 89


3.1. Explorations cérébrales. ........... ... 89
3.2. Explorations maxillofaciales et ORL 89
3.3. Explorations thoraciques 89
3.4. Exploration s abdomino-pelviennes ..... 90
3.5. Explorations ostéo-articulaires 91

4. Déroulement d'un examen de TOM 92


4.1. Préparation du patient .. 92
4.2. Accueil du patient .... 92
4.3. Installation du patient .... .. 92
4.4. Acqu isition des images .. 93
4.5. Post-traitement, ana lyse des images et archivage 93

5. Contre-indications et limites de la TOM . 93


5.1. Contre-indications 93
5.2. Limites 93

XIII
Table des matières

ent de l'éch ographie 94


Chapitre 12 : Indications, contre-indications et déro ulem

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94
1. Principaux examens d'échographie et leurs indications 94
1.1. Échographie cardiaq ue 94
1.2. Échographie obstétricale 94
1.3. Échographie abdom inale 96
1.4. Échographie de l'arbre urinaire 97
1.5. Échographie pelvien ne de la femme 97
1.6. Échographie testiculaire 97
1.7. Échographie muscu lo-squ elettiq ue 97
aphie des glandes orales
1.8. Échographie thyroïd ienne et parathyroïdienne, échogr 98
1.9. Échographie vasculaire 98
1.10. Échographie mamm aire 98
1.11. Échographie pleurale 98
1.12. Gestes diagnostiques ou thérapeutiques sous contrô
le échographique
99
2. Déroulement d'un examen d'échographie 99
2.1. Préparation du patien t 99
2.2. Accueil et installation du patien t 99
2.3. Obten tion des images 99
2.4. Analyse et archivage des images
100
3. Principales limites de l'échographie 100
3.1. Limites liées à l'opéra teur 100
3.2. Limites liées au patien t 100
3.3. Limites liées aux organes
ent de l'IRM 101
Chapitre 13: Indications, contre-indications et déro ulem
101
1. Produits de contraste en IRM 101
1.1. Propriétés des chélates de gadoli nium 102
1.2. Effets secondaires 102
ste gadolinés
1.3. Contre-indications à l'inject ion de produi ts de contra
... 102
2. Indication des principaux examens d'IRM 103
2.1. IRM cérébrale 103
2.2. IRM médullaire 104
2.3. IRM ostéo-articulaire 104
2.4. IRM abdom inale . 105
2.5. IRM de l'arbre urinaire 105
2.6. IRM pelvienne 106
2.7. IRM mamm aire 106
2.8. IRM thorac ique .. 106
2.9. Angio-lRM . 107
2.10. IRM cardiaque
. 707
3. Déroulement pratique d'un examen d'IRM 107
3.1. Préparation du patien t 107
3.2. Accueil du patien t .. 108
3.3. Installation du patien t 108
3.4. Acquis ition des images 108
3.5. Post-traitement, analyse et archivage des images
.108
4. Contre-indications de l' IRM . 108
4.1. Contre-indications formelles 109
4.2. Contre-indications relatives, temporaires ou fonctio
nnelles

XIV
Table des matières

Chapitre 14 : Indications, contre-indications et déroulement des examens de


médecine nucléaire . 11 o

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1. Principaux examens de médecine nucléaire et leurs indications .. 110
1.1. Scinti graphie thyroïdienne et parathyroïdienne ..... 110
1.2. Scintigraphie osseuse ... .. _ .... ... .. ....... .... ......... .......... ..... ...110
1.3. Scintigraphie cardiaque ........................ ········· ......... 110
1.4. Scintigraphie pu lmonaire .. 111
1.5. Scintigraphie rénale ..... . 111
1.6. TEP-TOM .. 111
1.7. Autres examens scintigraphiques _ 112

2. Contre-indications des examens de médecine nucléaire .. _113


2.1. Contre-indications liées aux effets secondaires des rayonnements gamma 113
2.2. Contre-ind ications liées aux produits pharmacologiques utilisés pour certains examens . .. 114

3. Déroulement d'un examen de médecine nucléaire . 114


3.1. Préparation du patient .114
3.2. Accueil du patient 115
3.3. Adm i nistration du traceur radioactif .. ......................... .... ........................ . .115
3.4. Acquisition des images . 115
3.5. Interprétation et archivage des images 115

Sous-partie 3 : Principes de radioanatomie 117

Ch apitre 15 : Radiographie conventionnelle .. 118

1. Radio de thorax ... 118


1.1. Rappels anatomiques ... 118
1.2. Incidences .... 118

2. Radiographies ostéo-articulaires ... 126


2.1. Interprétation d'une radiographie ostéoarticulaire ... ······. 127
2.2. Incidences ......... .. 127

Chapitre 16 : TDM ............... ... 157

1. TOM thoraco-abdomino-pelvienne __ 157

2. TOM cérébrale ... 163

Chapitre 17 : IRM cérébrale ...... ...... __ .168

1. Coupes axiales en séquence Tl sans injection de produit de contraste .. _ ...168


2. Coupes sagittales en séquence Tl avec injection de produit de contraste _ __ ........ ....... 112
3 . Coupes coronales en séquence Tl avec injection de produit de contraste 174

XV
Table des matières

LO GIQ UE PAR APPAREILS


PARTIE 2 : SÉ MIO LO GIE RA DIO

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... 179
sculaire
Sous-partie 1 : Ap par eil cardio-va
180
n (OAP) d'o rigi ne cardiogénique
Chapitre 1 : Œd èm e aigu du poumo 180
1. Physiopathologie
.. 180
2. Imagerie ······ 180
2.1. Modalités 181
2.2. Signes positifs 181
2.3. Signes associés
183
em bol iqu e
Chapitre 2 : Pathologie thr om bo- 183
)
1. Thrombose veineuse profonde {TVP 183
1.1. Physiopathologie .. .. .. . .. 183
1.2. Imagerie
184
2. Embolie pulmonaire . 184
2.1. Physiopathologie 185
2.2. Imagerie
188
Chapitre 3 : Pathologie arté riel le 188
1. Dissection aortique 188
1.1. Physiopathologie 188
1.2. Imagerie
191
ches
2. Anévrysme de l'aorte et de ses bran 191
2.1 . Phys iopathologie . .. .. ....... ........... .. ............ .. .. ..... .. . . 191
2.2. Imagerie ........ .... .
193
3. Sténose des artères rénales 193
3.1. Phys iopathologie 194
3.2. Imagerie
196
bres inférieurs
4. Artériopathie oblitérante des mem 196
4.1. Physiopathologie 196
4.2. Imagerie

199
Sous-partie 2 : Pne um olo gie
de la rad iog rap hie de tho rax
Chapitre 4 : Prérequis : sémiologie 200
et de la TOM thoracique 200
ue
1. Sémiologie en radiographie thoraciq 20 1
1.1. Anomalies du cadre osseux es
201
1.2. Anomalies desparties moll es et des organes extrathoraciqu 203
1.3. Anomalies de la plèvre 204
1.4. Anomalies du méd iastin 213
1.5. Anomalies parenchymate uses
225
2. Sémiologie de la TOM thoracique

XVI
Table des matières

Chapitre 5 : Pathologie infectieuse . .. 228

1. Pneumonies communautaires ........... .... 228

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1.1. Physiopathologie .......................................................................... .. . ...... ........ .. ..... ............... .. .... ... 228
12. Imagerie ... ... ... .......................................... ... ....... .. ...... ... . .................................................. .. . .. . ............. 228

2 . Tuberculose pulmonaire ... 23 1


2.1. Primo-infection tuberculeuse ... ................................ ..... 231
2.2. Tuberculose pulmonaire commune . 232
23 . Miliaire tuberculeuse ... . .. 233
2.4. Séquelles tuberculeuses .... ............... .............................. 234

3. Pneumocystose pulmonaire . .... 236


3.1. Physiopathologie ........... .. .... 236
3.2. Imagerie .................... 236

Chapitre 6: Pneumopathies interstitielles diffuses ..... . ............................... 238

1. Sarcoïdose pulmonaire ... .. ..........................238


1.1 . Physiopathologie ........ .. . .......................238
1.2. Imagerie .. .. 238

2. Pneumoconioses ..................... 241


2.1. Silicose. . .................. 241
22 . As bestose . ........................242

3. Autres pneumopathies interstitelles diffuses . ..................... .. ... 244

Oiapitre 7 : Pathologie pleurale ... . .. .. . .... ........ 246

1. Pneumothorax . ...... .... .. . . ..........246


1 .1.Physiopathologie .................. 246
1.2. Imagerie ....... 246

2. Épanchement pleural liquidien . 249


2.1. Physiopathologie ..... . ................. 249
2.2. Imagerie 249

pitre 8 : Pathologie tumorale. . ... . ............. 253

1. Cancer broncho-pulmonaire primitif ....... 253


i.1. Anatomopathologie et physiopathologie ........ ... 253
1.2. magerie .. 253

2. Lésions secondaires pulmonaires ........ .. . .... 257


~ ~.
::>riysiopathologie .......................... ............................. ·· ·············· ... 257
u. -nagerie .. . . . .. ... ... ............. ....... .... . .......................... . .. . .. ... ... .. .. .. .......... 258

Sous-partie 3 : Appareil digestif ................... 261

p itre 9 : Urgences chirurgicales . ..262

1. Appendicite .... 262


.1. ::>'"'ysiopathologi e ....... 262
2.. '"'1agerie ............ . .. .... 262

2. Oiverticulite .............264
:.·. :;" ,siopathologie . ........ 264
::i.. ~agerie ...... 264

XVII
Table des matières

..265
3. Pneumopéritoine .. ...............................................
265
3. 1. Physiopatholog ie

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.266
3.2. Imagerie
............. . 267
4. Occlusion intestinale 267
4.1. Physiop atholog ie ... .. 268
4.2. Imagerie
272
5. Pathologie vésiculaire 272
5.1 . Colique hépatiq ue 273
5.2. Cholécystite aiguë ... 274
5.3. Ang iocholite aiguë lit hiasiqu e
276
Chap itre .1O : Patho logie hépat ique .
276
1. Maladies diffuses du foie ..
............ ···· · .276
1 . 1. Stéatose 277
1.2. Cirrhose
.. 280
2. Lésions hépatiques focales .. 280
2.1 . Lésions hépatiques focales infectieuses .282
2.2. Lésions hépatiques focales tumorales
293
Chap itre 11 : Pathologie pancréatique
293
1. Pancréatites 293
1.1. Pancréatite aiguë 295
1.2. Pancréatite chroniq ue
298
2. Pathologie tumorale ...298
2.1. Tumeu rs pancréatiques solides . 301
.... ... .. .. ..
2.2. Tumeurs pancréat iques kystiqu es . . .... ... ....... .... .. ... .. ...... . . ...
.. .. .. 303
Chap itre 12 : Patho logie du tube diges tif ... .
... 303
1. Maladies inflammatoires du côlon et de l'intestin (MICI)
306
2. Pathologie tumorale
... ..............................306
2.1. Cancer du côlon et du rectum 308
2.2. Autres cancers digest ifs.... .

. 311
Sous-partie 4 : Neurologie
et IRM .. .. 3 12
Chap itre 13 : Prérequis : sémiologie neuro logiq ue en TDM
.............. ... .. .. .. ..... .. 3 13
Chap itre 14 : Accidents vasculaires cérébraux (AVC) ............... ..............
..................... ... .313
1. Infarctus cérébral... 313
1.1. Physiopatholog ie . .314
1.2. Imagerie
3 18
2. Hématome intracérébral non traumatique .. 318
2. 1. Physiopathologie 3 19
2.2. Imageri e
320
3. Thrombophlébite cérébrale . ...320
3. 1. Physiopathologie .320
3.2. Imagerie

XVIII
Table des matières

- . Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) non traumatique .... .322


• •. :i1ysiopat holog ie 322

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~ "1agerie . 322

p ·tre 1 S : Pathologies dégénératives et inflammatoires ... 325

1. Atrophie cérébrale et démences .. ..... ................. ... ,. .... ................. ... ..... .. .325
• .1. ::>r,ysiopathologie ..... . .................. .......... .325
~ .2. mage rie ... .... .. 325

2. Sclérose en plaque (SEP) ..326


1-1. =>hysiopathologie .....326
2.2. rnagerie .. ... .327

pit re 16 : Pathologie tumorale . .............. .329

1. Tumeurs cérébrales primitives ......... .329


u. ~natomopathologie et épidémiologie ......... ................329
- ""1agerie .... .... ... ... .. 329
2. Lésions cérébrales secondaires ... ................................................... ..333
:.. •. :>nysiopathologie ...... 333
:u. rnagerie .. .334

pitre 17 : Pathologie traumatique .336


. Généralités 336
.1 . .\natomie et mécanismes .. .... .. ...... ... . ....... 336
.2. J iilité de l'imagerie... ... ... ........ ........ .... . 336
l Lésions péricérébrales . 337
:..'. -iématome extradural (HED) 337
u. ~ématome sous-durai (HSD) ..... 339
1..3. =n résumé: comparaison HED et HSD à la phase aiguë ... ..340
2.-!. .Jémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) traumatique . .... ............ .......................... .. ..................... 341

3. Lésions intracérébrales ... 342


3.~. -,ématome et contusion intracérébrale . ..342
3..2 _ésions axonales diffuses 343

pit re 18 : Pathologie infectieuse .. .. 344


• Abcès intracérébral ..... 344
1 ::.,ysiopathologie 344
• - ïageri e ......... .... 344

Empyème intracrânien ....... ................... ... .... .............. .346


:..1. > 1 siopathologie ................................. ..... 346
::..:.. ..... agerie ................... .....346

3. Encéphalite herpétique ... . ..... .347


:.. . > , siopathologie ... . .. .............. . .. ...... 347
:..... ..,..2gerie ....... 347

i...c::.atJ1ctre 19 : Compression médullaire ... 349

• Physiopathologie. ...349

2. lr!tagerie ... 349


:_ •• , ocalités . · -· .. . ...... .350
::..:.. S ~;-·es positifs ..... 350
B-: ;..,es étiologiqu es 350

XIX
Table des matières

355
Sous-partie 5 : Appareil locomoteur ....... ...............

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356
Chap itre 20 : Patho logie non traum atiqu e . ..
.... 356
1. Arthrose . 356
1.1. Généralités 357
1.2. Gonarthrose 360
1.3. Coxarthrose ..................... .... .. .363
1.4. Arthrose digitale 364
1.5. Arthrose rachidienne ............................
. ............. ..... . 366
2. Rhumatismes microcristallins..... .. .. 366
2.1. Goutte .. 368
2.2. Cho.ndrocalcinose articulaire (CCA) . 369
2.3. Rhumatisme à hydroxyapatite
371
3. Rhumatismes inflammatoires 371
3.1. Polyarthrite rhumatoïde (PR) . . .. ....... ........... ...................... ..
.. 374
3.2. Spondylarthropathies . ... .... ... ... .... .. ... ..
376
4. Ostéonécrose aseptique ............ .... . . .. ... .. ... ........... .. .. .. ..... 376
4.1. Physiopathologie .. . .. .... .. . .. ... . ......... .................. .
. . ....... . . . 376
4.2. Imagerie . . .. . .. .. ........ ... .. . ... .. ...
. 379
5. Algodystrophie 379
5.1. Physiopathologie ... 379
5.2. Imagerie
..... 380
6. Maladie de Paget ... . .. ..... ........
380
6.1. Physiopathologie ......... ........... .... ... ....................... .. 381
6.2. Imagerie
.. 383
7. Pathologie tumorale .. . 383
7.1. Myélome multiple des os .. ........... ........... ...... ..............................
......................
385
7.2. Tumeurs osseuses primitives .. 389
7.3. Lésions osseuses secondaires
392
8. Pathologie infectieuse .. 392
8.1 . Spondylodiscite 394
8.2. Autres infections ostéo-articulaires
395
9. Lomboradiculalgies et névralgies cervico-brachiales .. 395
9.1. Lombosciatiques et lombocruralgies . 397
9.2. Névralgies cervico -brachiales (NCB) ...
..400
Chap itre 21 : Patho logie traum atiqu e ... ...
400
1. Généralités . 400
1.1. Fracture 402
1.2. Luxation •· 403
1.3. Entorse
... .403
2. Fractures du bassin .. ...403
2.1. Physiopathologie .... .... ...... .......... .. ..... .... 403
2.2. Imagerie .......... .... ...... ...... ... .. ... ... . ...........
405
3. Traumatismes de la hanche . 405
3.1. Physiopathologie ... ..405
3.2. Imagerie
.. 408
4. Traumatismes du genou 408
4.1. Lésions ligamentaires 410
4.2. Lésions méniscales 413
4.3. Fractures

XX
Table des matières

5. Traumatismes de la cheville et de l'arrière-pied .. ... .415


5.:. ::ir,ysiopathologie .... .415

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5..2.. rnagerie ..... ..415

6. Traumatismes du médio- et de l'avant-pied . ....... ..419


• 1. ::ihysiopathologie ....... . 419
i l rnagerie ............... ..420

;_ Traumatismes de l'épaule ...421


ï.'. =ractures de la clavicule .......... .. . ..... ........ ... ...421
ï.2. ::::>isjonctions acromio-claviculaires ... . ..422
i.3. =,actures de la scapula .... ... 423
- •.!. _Jxations gléno-humérales ... ........................................... ..424
-.5 _=-actures de l'extrémité supérieure de l'humérus .. ......... ..426

. Traumatismes du coude. . ........429


~. :Jt-iysiopathologie .... .. . ..429
- '"'1agerie .. ................429

__ Traumatismes du poignet . ..431


= • =,aau res de l'extrémité inférieure du radius ...431
~ -=ractures des os du carpe . ... ..433
:3. _uxations du poignet.. . .............................................. .....435

Fractures du métacarpe et des doigts . ............436


'. ::>hysiopathologie .......... 436
t0.2. magerie ......... ..... . 436

. Traumatismes du rachis ............437


.1. Définitions .......... . ...................437
• .1. Physiopathologie . . ........ ...... ........................437
·· 3. magerie ... ................438

pitre 22 : Particularités pédiatriques ........445

. Pathologies non traumatiques .. ................ 445


·.·.Calcul d'un âge osseux ........ 445
..:.. q,,chitisme ......... . ....445
..3. Ostéochondrite primitive de la hanche ou maladie de Legg-Perthes-Calvé. . ......... 446
• •.!- ::oiphysiolyse fémorale supérieure ... ....... ..... ........ . . ... .....448
l i Synovite aiguë transitoire de la hanche .... ...........450

Fractures de l'enfant . ...451


- Généralités .... ....... ············· . .......451
::...:.. =ractures diaphysaires ... .. ...........452
Z::.1 ='àctures métaphysaires ... ...453
_ =r-actures-décollements épiphysaires ...........454

.~'--"....-partie 6: Urologie, néphrologie ...455

itre 23 : Pathologie réno-vésicale . ....... ..456

• t>athologie lithiasique ... ..456


::- siopathol ogie ..... . .. ..456
...:.. - ,2gerie .. ... .456

Pathologie infectieuse: pyélonéphrite et ses complications ... .......459


:.. . ::- 'Siopathologie ...................... .... ...459
... .... ... .......... ................ .. ...459

XXI
Table des mat ière s

461
3. Insuffisance rénale 461

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3.1. Insuffisance rénale aiguë orga
nique 462
3.2. Insuffisance réna le chronique.
464
4. Pathologie tumorale 464
4.1. Tumeurs rénales bénignes 467
4.2. Cancer du rein 470
4.3. Cancer de la vessie
473
tiq ue
Ch api tre 24 : Pa tho log ie pro sta 473
tite aiguë et ses complications
1. Pathologie infectieuse : prosta 473
1.1. Physiopathologie 473
1.2. Imageri e 474
2. Pathologie tumorale 474
tate (HBP)
2.1. Hypertrophie bénigne de la pros 475
2.2. Cancer de la prostate
...... 478
ula ire
Ch api tre 25 : Pa tho log ie tes tic 478
1. Pathologie non tumorale 479
2. Cancer du testicule 479
athologie
2.1 . Anatomopathologie et physiop 479
2.2. Imagerie ..
481
alienne
Ch api tre 26 : Pa tho log ie surrén 481
1. Physiopathologie ... 481
2. Imagerie 481
2.1. Modalités 482
2.2. Signes positifs

485
L et thy roï die nn e
Sous-partie 7 : Pathologies OR
486
eill e et des sinus
Ch api tre 27 : Pa tho log ie de l'or
488
ndes orales (salivaires)
Ch api tre 28 : Pa tho log ie des gla
490
die nn e et par ath yro ïdi enn e ....
Chapitre 29 : Pa tho log ie thy roï 490
agerie
1. Indications et résultats d'im 491
2. Imagerie typ ique ................. ... .......

ité buccale et des voies


Ch api tre 30 : Cancers de la cav 493
. ... . . ..
aérodigestives supérieures 493
démiologie ......... ... ...... ..... ... ................
1. Anatomopathologie et épi 493
2. Imagerie .. .. ... .. .. ....... .. .. .
Table des matières

Sous-partie 8 : Gynécologie-obstétrique ........................ .. .. ..... ........... ... . ..... . . ..... 497

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Chapitre 31 : Urgences gynécologiques et obstétricales
premier trimestre ......................................................................................... .................... .. ... ... 498

a pitre 32 : Pathologie utérine ....... 500

1. Léiomyome utérin ...... 500


1.1. Anatomopathologie et épidémiologie ....... 500
1.2. Imagerie ..... . ...... .. ... .................. .... 500

2 . Adénomyose et endométriose ...................... ... 501

3. Cancers du col utérin et de l'endomètre ......... . 502

Chapitre 33 : Pathologie ovarienne ... .. ... 505

1. Kyste ovarien ........................... . ............ .. ..SOS


1.' . .\natomopathologie et épidémiologie . .. . ... ..... .505
i .2. magerie ... , .. ..... ................ 505

2. Cancer de l'ovaire ..... ...507


2.1. Anatomopathologie et épidémiologie •········· ...........507
2.2. Imagerie . ...507

Chapitre 34 : Cancer du sein . 510

1. Anatomopathologie et épidémiologie ......... 5 10

2. Imagerie ..... 510


i.:. Modalités ... ... 510
:u.. Signes positifs .. 5 11
2..3. Extension ... ..5 12

Sous-partie 9 : Onco-hématologie . .... 515

pitre 35 : Oncologie ... 516

1. Anatomopathologie et épidémiologie .. ... 516

Imagerie . ........................... ...... ........ 5 16


:..· 'fodalités .... 5 16
2..1_ s·gnes positifs 5 16
:?.3 =.r.ension. ... . 517
:.• ::omplications . ............ ................................. .. ................. ....................................... ...... ··· ··· ....... .. .. . 5 17
~ Suivi .. .. 517
~ G assification TNM .....................519

itre 36 : Hématologie ... .. 520

t. Lymphome ................ .. . ..... ··············· ...... . .......... ... .............. . .......... ....... 520
• --aromopath ologie et épidémiologie .. ............ .520
=agerie 520

2.. \yélome ... 523

525

XXIII
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• .s..ppréhender les bases physiques des différentes techniques d'imagerie. Cela
permet de comprendre la sémiologie radiologique, mais aussi d'expliquer les
"Principales indications, contre-indications et limites de chaque examen.
,;.ppuyer particulièrement les problèmes de la radioprotection, cruciale en
'âison de l'augmentation importante des prescriptions d'examens utilisant des
"âyonnements ionisants, et de l'utilisation des produits de contraste.
égrer la démarche de prescription d'un examen d'imagerie, afin qu'il soit
.e plus bénéfique pour le patient sans risque disproportionné pour sa santé.
Connaître les différentes modalités existantes pour chaque type d'examen,
a.msi que leurs grandes indications.
Enfin, savoir reconnaître les structures anatomiques principales sur des
examens courants (radiographies de thorax et ostéo-articulaires, TDM thoraco-
abdomino-pelvienne et cérébrale, IRM cérébrale).
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·ncipes techniques
s principaux examens d'imagerie
sémiologie générale

_mia.s œtte première partie, les bases techniques des principaux examens d'imagerie sont résu-
aa!S. ainsi que la sémiologie générale qui en découle.
ca.-c:at1·on des principes physiques sur lesquels reposent radiographie conventionnelle, écho-
- !.TOM et IRM est voulue la plus simple possible, cependant l'utilisation de quelques termes
.-,..:;t::i4
-.:m1q1.1es ne peut être évitée. li n'en reste pas moins que pour appréhender la sémiologie radio-
s p.e. une compréhension minimale de ces bases physiques est indispensable. Le lecteur est
~ • · é à revenir autant que nécessaire sur ces paragraphes techniques au cours de sa lecture
lil!!scr.apitres suivants.
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1.1 Définitions
sion des
pelons certaines définition s indispensables à la compréhen
Da ns cette section, nous vous rap
techni ques utilisées en imagerie.

1.1.1 Onde
o n réversible des
n d'u ne per tur bat ion pro dui san t sur son passage une variati
C'e st la pro pag atio rter de matière.
locales . Elle tran sporte de l'énergie sans transpo
pro prié tés phy siq ues au cours du temps.
pér iod iqu e si cet te per tur bat ion se répète de façon ide ntiq ue
Une ond e est dite et sa lon gue ur d'onde.
se car acté rise alo rs par sa pér iode temporelle (ou sa fréq uence)
Elle

1.1.2 Période temporelle ique.


i re pou r qu' un phé nom ène périodique se reproduise à l'ident
C'e st la plus courte dur ée néc essa vent nom mée V ,
elée T. Son uni té est la sec ond e (s) . La fréq uence de l'onde, sou
Elle est sou ven t app
à la périod e par la relation :
et exp rim ée en Hercz (Hz) est liée
v = 1 /T

1.1.3 Longueur d'onde parcourue par


tial de la pér iod e tem por elle . Elle cor res pon d à la distan ce
Elle est l'éq uivale nt spa iode spatiale. Elle est souven t
cou rs d'u ne pér iod e tem por elle. On l'ap pelle égalem ent pér
l'on de au
tre (rn).
nom mé e À et est exp rim ée en mè et fréquence (v) de l'on de
nde (À) , pér iod e tem por elle (T), vitesse de propagation (c)
Lon gue ur d'o
son t liées par la formule :
À= cT = c / v

nétique
UA Rayonnement électromag
pro dui t par un cha mp
du cha mp ma gné tiqu e et du cha mp électrique. Il est
C'e st une per tur bat ion r est le pho ton .
ma gné tiqu e per pen dic ula ires, oscillant en phase. Son vecteu
électrique et un cha mp .
rep rése nta tion de ce phé nom ène
I..:onde électromagnétique est une

4
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d 'imagerie ec sémiologie générale

W Ondes électromagnétiques

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~ de représentation du rayonnement électromagnétique, c'est un ensemble d'ondes de nature similaire
c._~itanc pas de milieu matériel pour se propager) mais dont les longueurs d'ondes sont différentes.
EJ.:s :egroupent les ondes radio, les micro-ondes, les rayons infrarouges, les rayons visibles, les rayons
_--:n-îolecs (UV), les rayons X et les rayons gamma.

Longueur
10-12 10-10 10·• 10-6 10-4 10-2 100 102 104 d'onde en m
..
1 1 1 1

-
1 1 1 1 1

rayons ·gamma ~ UV Il infrarouges 1


ondes radios
~
1 f rayons X µ ondes
1

rayonnements visibles

- Ondes électromagnétiques

Photon
5: c.:..:le panicule élémentaire qui compose le rayonnement électromagnétique ec qui est médiatrice
anion. Il est caractérisé par une énergie, proportionnelle à la fréquence de l' onde éleccroma-
• .!e considérée.

Ionisation
..:..è:5:gTie la production d' ions, conséquences de l'ajout ou de la soustraction de charges à un
.:. à une molécule.

rincipe physique
.::--"'-?hie conventionnelle est une technique basée sur l'analyse de l'atténuation d'un faisceau
......,,_.> X au travers des tissus.
X:
- ~-onnement électromagnétique d e haute fréquence (sa longueur d 'onde est comprise entre
~ 10-·: m) ;
~ enc appelé rayonnement ionisant, car il est responsable d'ionisations dans la matière
...::;r\t'1Se ;

~ de photons.

----···················································································· ···············:
a 'er plus loin
- ~.- --... cYhistoire .. .
~ :xn été découverts par un physicien allemand, Wilhelm Roentgen, en 1895. lis ont été nommés ainsi
~ ·e etait inconnue. La première radiographie obtenue est celle, célèbre, de la main de la femme du
:i:..:~=::ir;,-=- - :ialement, le patient radiographié devait garder la pose pendant vingt minutes ! Et bien sûr, les
~ =a ·es des rayonnements ionisants n'étaient pas connus ...

------························································· ········································

5
Part ie 1 - Techniques d'ima gerie

raphique
1.3 Étapes d'obtention d'une image radiog

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1.3.1 Production des rayons X
é de deux élect rodes :
Elle se fait grâce à un tube à rayons X, form
• un filam ent qui sert de cath ode ;
cible ».
• une anod e, cons titué e d'un méta l, appe lé« encre les deux
phot on,
Une haut e tension électrique est appliquée
ctrons encre
électrodes : il se prod uit alors un cour ant d'éle
l'anode, sont
l'ano de et la cathode. Les électrons, projetés vers
l'émission
freinés par les atomes de la cible, ce qui provoque
c,blc
émis consti-
d'énergie sous forme de photons. Ces phot ons
illustration.
tuen t les rayons X. La figure 2 en donn e une
perm et respec-
L'utilisation d'un diap hrag me et d'un filtre
X dirig é, et
tivem ent d'ob teni r un faisceau de rayo ns
Figu re 2 - Produ ction des rayons X hom ogèn e en énergie.

Pour alle r plus loin


Les rayons gam ma
e énerg ie que les rayons X. La
nucléaire, sont de mêm e natur e et de mêm
Les rayons gamm a, utilisés en méde cine les noya ux des atomes tandis que
ction : ce sont des photons produ its par
distin ction vient de leur mode de produ a sont des rayonnements ionisants.
des atomes. Rayons X et rayons gamm
les rayons X sont produ its par les électrons

1.3.2 Traversée de l'objet


é vers l'obj et à radiographier.
Le faisceau de rayons X ainsi obte nu est dirig
ble, qui varie en fonc tion de trois facte urs:
Il subi t une absorption (ou attén uatio n) varia eau de
épaisseur augm ente, plus l'abs orpt ion du faisc
• l'épaisseur des tissus traversés ; plus cette
rayons X est impo rtan te ;
é par un coefficient d'ab sorp tion prop re;
• la nature des tissu s; chaq ue tissu est caractéris on des rayons
des rayons X est impo rtant e, plus l'abs orpti
• l'énergie du rayo nnem ent; plus l'énergie
dans les tissu s est faible.

Creusons le sujet
atio n)
Le coefficient d'absorption (ou d'at ténu
ité est une grand eur physi que
conv entio nnell e est celle de densité. La dens
La notio n fonda ment ale en radiographie ue tissu.
(ou d'atté nuati on) d es rayons X par chaq
qui dépe nd du coeff icien t d'abs orptio n du tissu. li est élevé pour les tissus
ion de la comp ositio n chim ique
Ce coeff icien t d'abs orptio n varie en fonct Il est plus faible pour les tissus
élevé, comm e l'os, conte nant du calciu m.
composés d 'atom es à numé ro atom ique d'azo te, atom es à numé ro atom ique bas.
, de carbone, d'hyd rogèn e ou
mous comp osés princ ipale ment d'oxygène t d'abs orptio n élevé.
un tissu qui possède un coeff icien
Les rayons X sont forte ment attén ués par
si le coeff icien t d'abs orptio n est bas.
A contrario, ils sont faible ment attén ués

1.3.3 Formation de l'image


del' obje t, c'est-à-dire le faisceau résiduel, sont recueillis
Les rayons X non absorbés après la traversée
par un récepteur (voir figure 3).

6
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d' imagerie er sémiologie générale

Cc ~~pteur peut être :


film photosensible, contenu dans une cassette située en arrière de l'objet ; le film contient

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:s ane image latente qui est révélée par un processus de développement; c'est le principe de la
gdjographie analogique, employée historiquement ;
détecteur sensible aux rayons ; ce d étecteur, selon la technologie utilisée, fournit directem ent
cdirecremenc l'information à l'ordinateur qui restitue l'image finale. Cette image peut ensuite
~ bprimée sur un film et/ou consultée sur un écran; c'est le principe de la radiographie numé-
acruellement de plus en plus répandue.
~-=~...,:"" radiologique obtenue est une projection, correspondant à la sommation des atténuations
bisceau dans les différentes structures traversées. D'un objet en trois dimensions, on obtient une
::-..ane en deux dimensions.
;::onséq uences pratiques découlent de cette notion de projection :
structures situées dans des plans différents apparaissent superposées sur l'image (voir
--= ; certains éléments sémiologiques permettent cependant de les différencier (densités diffé-
- tignes et bords : voir ci-après« Sémiologie ») ;
la structure est située loin du récepteur, plus elle apparaît agrandie sur la projection.

obje t ~
radiographier

projecti on de l'objet
sur te récepteur

Figure 4 • Superposition
Sur l' image, les deux objets apparaissent superposés alors
que l'objet gris fo ncé est situé en avant de l'objet gris clair.

---··········· ····· ·············· ·······································································


a Ier plus loin
.-% -:r,érisation
_ - ~ _--econversion d'un signal analogique (ici d'une image) en une suite de nombres permettant de repré-
~ 'ilage informatiquement.
~ t i o n peu t être primaire (l'imag e obtenue est direct ement une image numérique) ou secondaire
_ .r.:..0gique est convertie secondairement en image numériqu e).
~ son.: multiples:
- ~~ la réalisation de mesures de densité, de longueur ou de surface;
;:e--=.: ... , traitement de l'image a posteriori: par exemple, en cas de contraste insuffisant, secon daire à
~ 3..Sê utilisation des réglages en amont de la réalisation du cliché, le traitement informatique permet
::::::,çe;e,, u'le information satisfa isante;
~ :::css-ole un archivage des données et une lecture différée ou une re lecture.

>=~----······ ··························· ·······························································


Par tie 1 - Techniques d'imagerie

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2.1 Terminologie
aux de gris correspo n-
en niveaux de gris. Ces différents nive
Cimage radiographiq ue est une image tent don c des densités
du faisceau de rayons X Ils représen
den t à des différences d'atténuation
différences (parfois appelées tonalités).
une radiologie : les opacités et les clartés.
On identifie deux types de stru cture sur
Absorption des rayons X Aspect radiologique
Type de structure
que Plus blanche que le tissu environnant
Plus forte absorption des rayons X
Opacité
les tissu s envir onna nts
que Plus noire que le tissu environnant
Plus faible absorption des rayons X
Clarté
les tissus environna nts

eau de rayons X, ec
r décrire cout élément qui atté nue le faisc
Cad ject if radio-opaque est utilisé pou
cliché de radiographie conventionnelle.
qui sera potentiellem ent visible sur un pas suffisamment le
pou r décrire un élém ent qui n'at ténu e
Cadject if radiotransparent est utilisé .
un cliché de radiographie con vention nelle
faisceau de rayons X pou r être visible sur

2.2 Sémiologie élémentaire


de bords.
de densité et sur la présence de lignes et
Elle se base à la fois sur des différences

2.2.1 Densités élémentaires


ires en radiographie conventionnelle :
On distingue quarre densités élém enta on des rayons X),
ficie nt d'ab sorp tion élevé (forte abso rpti
• la densité osse use : l'os possède un coef
il apparaît en blanc sur un cliché ;
s), apparaissant en gris clair ;
• la den sité hydrique (eau et tissus mou t don c d'un gris
moins les rayons X que l'eau, elle apparaî
,. la densité graisseuse: la graisse atté nue
u;
plus foncé (plus proc he du noir) que l'ea noir sur le cliché.
sité aéri que : l'air n'at ténu e qua sim ent pas les rayo ns X, il app araît don c en
• la den

2.2.2 Lignes et bords


une image lisib le : il
diffé renc e de den sité encre les diffé rentes structures ne suffit pas à obtenir
La
et des bords :
faut égaleme nt individualiser des lign es exem ple air-eau
linéaires détermi nan t deux interfaces, par
• les lignes son t formées par des opacités onaire) ;
ée de part et d'au tre du parenchyme pulm
et eau-air (dans le cas d 'une sciss ure cern du cœu r, cern é par le
e incerface, par exem ple air-eau (bor d
• les bords son t con stitués par une seul
parenchyme pulmonaire). différences sur un
vidualisant deux structures de densités
La visualisa tion de bords et de lign es indi ment par le faisceau
les séparant est abordée tangentielle
cliché n'est possible que si l'interface
de rayons X (loi de tangence). t superposées et non
ellem ent, les deux stru ctures app araî tron
Si l'int erface n'es t pas abo rdée cangenci
distinctes.

8
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d'imager ie et sémiologie gén érale

m Signe de la silhouette

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~ signe de la silhouette (signe de Felson) est
:igne fondamental qui permet de localiser
.-=:
_ s~ruccures l'une par rapport à l'autre. Il est
=5 _ri.'._e en radiographie thoracique.
a.
structures de même densité :
--e .sont pas distinguables si elles sont
__:-_ e,es dans le même plan transversal par
~:?OTT au rayon incident (pour un rayon
-=...zomal, p lan antérieur ou postérieur).
Ces-: :e signe de la silhouette positif: deux c.
~rés se traduisent par une seule silhouecce
a . d eux st ructures simécs dans le même plan antéropostérieu r
- ::mage (image a de la figure 5) ; vues de face ; b. mêmes structures q ue a vues d e p rofil ; c. deux
::.: distinguables si elles sont situées dans structures situées dans des plans antéro po stérieurs d ifféren ts vues
plans différents. C'est le signe de la d e face ; d. mêmes structures q ue c vues de profi l.
- ::-..:erre négatif (image c de la figure 5). Figure 5 • Explication du signe de la silhouette

b.

d.
• Exemples de signes de la silhouette positif et négatif
=-===C..è
;:s: :norax de face, montrant une condensation alvéolaire du poumon droit (« C ») effaçant le bord droit du cœur (flèches) ;
~ u e en coupe axiale, fenêtre parenchymateuse, du même patient, montrant de la même façon l'effacement du bord
= :::J.i: pointillé) par la condensation. L1 condensation est en effet située dans le même plan que le bo rd du cœ ur, c'esr-à-
~ x :noyen ; c. radiographie de thorax de face, montrant un anév1ysme de l'aorte thoracique (« AAT »). Le bord gauche
=Di=: •isible (flèches) ; d. TDM thoracique en coupe axiale, fenêtre médiastinale du même patient, montrant l'anévrysme
_=~~dans un plan plus postérieur que le bord gauche du cœur. Cela explique que ce bord du cœur resre visible sur la
:11.J===œ ::;orax.

9
Par tie 1 - Tech niqu es d'im ager ie

n
2.2.4 Images d'addition et de soustractio
con tras te pou r les

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ues couplés à l'uti lisation de prod uit de
Lorsqu'o n réali se d es clich és radiographiq de sous traction .
tion s dige stive s, il est esse ntiel de savo ir distinguer image d'ad ditio n et image
opacifica traste, aug men tant loca-
cavité opacifiée par le pro duit de con
Lim age d'ad diti on corr espo nd à une un ulcère gastrique.
le diam ètre de la lum ière natu relle del 'orga ne, par exem ple dan s le cas d '
lem ent re à une lésion se déve-
, décrit un défaut d'opacification secondai
Une image de soustraction, au contraire d' une rumeur végétan te.
ant dans la lum ière del' orga ne, rédu isan t son calibre, par exem ple dans le cas
lopp

c.
a. b.

traction
Figu re 7 • Images d'addition et de sous ); b. image d'add ition (flèche) ; c. image de
du prod uit de contraste oral (en blanc
a. radiograph ie d'un esromac opacifié par
soustraction (flèch e).

2.2.5 Images construites


des images con struites.
méfier en radiographie conventi onnelle
Compte tenu de la projecti on, il faut se tom ique s
form ées par la sup erp osit ion d'im ages corr espo nda nt à des structures ana
Ces images sont nelle.
ne signification anacomi que ni fonc tion
différentes, qui n' one elles-mêmes aucu

fournie par la radiographie


2.3 Comment améliorer l'information
conventionnelle ?
2.3.1 Pratique de plusieurs incidences
complémentaires.
son t réal isées selo n p lusie urs inci den ces
La plup art des clichés radiogra phiq ues clichés.
s angles sous lesquels son t réalisés les
Ces inci dences corr espo nde nt à différent s perd ues par la
de diff éren tes inci denc es perm et de récupérer une part ie des info rma tion
La prat ique x clich és orth ogo nau x
s sur un cliché. On réali se souv ent deu
supe rpos ition des éléments anatomi que con cern ée.
de la com plexité de la région an atom ique
(face et profil), parfois plus, en fonc tion
Les inciden ces diffèrent : icaux, obli ques ... (le
la ctio n du ray onn eme nt dire cteu r : rayons hori zon taux , vert
~ selo n dire du film) ;
par le cen tre du faisceau vers le cen tre
rayon dire cteu r étan t la ligne passant nsion, rotation . .. ).
ition de la structur e à radi ogra phier (pou r une articulation : flexion, exte
~ selo n la pos

2.3.2 Utilisation de produits de contraste


ser des pro duits
les stru ctur es ne peu ven t être indi vidualisées natu relle men t, on p eut utili
Lorsque
de con tras te radi o-op aques.

10
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d' imagerie et sémiologie générale

. -oè..!.i~ de contraste sont constitués d'atomes à numéro atomique élevé, qui par conséquent
.IE!lie!?nen1: fortement les rayons X et apparaissent en blanc sur l'image.

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- .:.e deux types :
~CldmJts de contraste à base de baryte, employés pour les opacifications digestives uniquement;
i;=od.nilts de contraste à base d'iode .
...-c. -~ers s·urilisent par différentes voies:

- imravasculaire : en angiographie et en urographie intraveineuse ; on utilise le même type de


- ~ qu·en romodensitométrie ;
· inrracavitaire : pour des opacifications digestives, vésico-urétérales, utéro-vaginales, intra-
~ ~ e s ...

secondaires de la radiographie conventionnelle sont de deux types :


effets biologiques des rayons X ;
aa::x produits de contraste, lorsque ceux-ci sont utilisés.
--= sonr d éraillés dans les chapitres 9 « Radioprotection » , page 63 et 11 « Produits de
..:n:c;;s;::,~ . page 7 8.

11
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1
1.1 Principe physique
aly se de l'at tén uat ion d'u n
com me la rad iog rap hie con ven tion nel le, est basée sur l'an
La TD M,
s des tissus.
faisceau de rayon X au traver lorer en procéd ant « tranche par
nsit om écr ie acq uiert le vol um e de l'objet à exp
:Cappareil de torn ode
ellée « cou pe». Con trai rem ent
à la radiographie conventionnelle
de ces tranche s est app me nt de la
tranche ». Ch acu ne e de localiser précisément chaque élé
ion , la TD M est cap abl
qui est une ima gerie de project
erminer la densité.
cou pe anatomique, et d'en dét és, son t recueillis par un détecte
ur.
ons X, pro dui ts par un gén éra teu r, balayen t l'objet, puis, accénu t la visu alisa-
Les ray un processeu r info rma tiqu e qui
per me
t num éris ées et ana lysées par
Les info rma tions son
tion de l'im age.
Coupe n°2 Coupe n°3

11r- -
-i ll Coupe n°4 ...
Coupe n°l

r
a.
Coupe n°2 Coupe n°3
omé triq ues
Fig ure 8 - Cou pes tom ode nsit
Coupe n°l r Cou pen °4 ... jointives (a) et non jointives (h)
En fonc tion des poss ibilités tech
niques de l'appa-
don nées que l'on sou haire
reil, et en fonction des
, les coup es om une épaisseu r
obte nir de l'examen
des structures très
variable. Si l'on souh ai te étud ier
pa r exemple) il fau-
fines (interstitium pulm onai re
(millimétriques).
b. dra utiliser des coupes très fines

···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ·.


. ···· ··· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· · ···· ···· ···· ···· · ···· ····
····
Po ur all er plus loin
Un peu d'histoire ... du xx• siècle, qui permet de reco
ns-
cipe de tom ogra phie, tech nique développée dès le déb ut obje t.
La TOM repose sur le prin es par tranche depuis l'extérie
ur de cet
ir d'une série de mesures effectué Newbold Hounsfield,
truire le volume d'un obje t à part un ingé nieur britannique, God frey
a été mis au point en 1972 par leod Cormack. Les deux
Le prem ier tomodensitomètre ant par un physicien américain, Alla n Mac
ées aup arav
d'après les travaux pub liés que lque s ann tom ogra phie axiale calculée ».
r le« développement de la
ntifiques ont obte nu le prix Nobel de médecine en 1979 pou ition et la résolution spatiale,
scie
nue s étai ent des ima ges cérébrales. Le tem ps d'acquis
Les premiè res images obte s grâce à diverses innovations
techniques.
.
s, se son t rap idem ent amélioré
initialem ent peu per form ant ··· ···· ···· ···· ···
···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ··
12 ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ·· ····
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d'imagerie et sémiologie générale

atériel

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rlzeï:. de T DM est placé dans une salle dédiée, et isolé de façon à ce que les rayons X ne puissent
- ~ en dehors de cette salle lorsque la porte est fermée, c'est-à-dire pendant la réalisation de
~ l u i-même.
-::s:: ::o:1srirué d'une table mobile sur laquelle le patient est allongé, et d' un anneau.
- ~ se déplace au travers de cet anneau qui contient le tube à rayons X et les détecteurs.
:s dii à un système informatique, la console. Cette console dirige la réalisation de l'examen et
-:: :es données.

ub-e à rayons X
.:s::-= générateur de rayons X qui fonctionne de la même façon qu'en rawographie conventionnelle (deux
i:.c reliées à un génératew- haute tension). Ce tube à rayons X est situé dans l'anneau de l'appareil.
_ 2 :-ayons X est mobile : il effectue dans l'anneau une rotation de façon à couvrir l'ensemble
__::.;e de l'objet à explorer.

.::s éléments qui reçoivent le faisceau atténué après son passage au travers del' objet.
disposés sous forme d'une couronne, dans l'anneau, face au tube à rayons X, et se déplacent
~ œmps que lui au cours de la rotation.
-,,=-___ ~ couple tube-détecteurs effectue une rotation autour del' objet, les détecteurs reçoivent une
-"'U.'""-----~= dïnformations, correspondant aux faisceaux atténués ayant traversé l'objet au cours de

...,...,.....,.,..,ü selon différentes projections.

a er plus loin
........_, :ces d acquisition
1

:,e_ .C,,~ons d'obtenir des informations nécessaires à la constitution de l'image tomodensitométrique:


---------=-·-'-'-- sequentielle : c'est l'acquisition qui était réalisée avec les premiers appareils. Lorsqu'une rotatio n
--::o ::s: effectuée, la table se déplace de façon à explorer une nouvelle cou pe de l'objet. Le volume à
~~acquis« coupe par coupe», avec un intervalle fixe entre chaque coupe (coupes non jointives). Ce
-=-=w·sition n'est plus utilisé;
cr ~icoïdale: c'est l'acquisition réalisée avec les nouveaux appareils. La table se déplace en même tem ps
-"'----.......-'---:::., ou couple tube-dét ecteurs. Ses avantages sont la rapidité d'acquisition et l'obtention d'un balayage
_ :>= :='1semble du volume (coupes j ointives). Ainsi, bien que l'acquisit ion soit réalisée selon des coupes
::.e; :eonstructions dans n'importe quel plan de l'espace (coronal, sagittal, oblique ... ) sont possibles.

--~---···················· ··· ····································· ······················ ········ ··· ···


13
agerie
Pa rti e 1 - Techniques d'im

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1.2.3 Système informatique , le pos t-
des par am ètr es de l'ac quisiti on, la for ma tio n de l'image
nde
Il a plusie urs rôles : la com ma
et son scockage.
tra ite me nt de l'im age
de l'acquisition
Commande des paramètres n du pat ien t
l'ob jet à exp lor er son t mu ltip les. Ils varien t en fon ctio
ètres d'a cqu isit ion de
Les param
et de la que stio n posée : risé de face
e grâ ce au top ogr am me (clich é rad iog rap hiq ue nu mé
définitio n du vol um e d'é tud ;
um e d'explora tio n souhaité)
per me tta nt de repére r le vol
cou pe ;
déf ini tio n de l'épaisseu r de de l'image») ;
e (voir ci-dessous« Formation
choix de la taille de la matric age (paramètres du généra teu r de
rayons X) ;
tag e ec du mi lli- am pér
dét erm ina tio n du kilovol it de con tra ste ...
jectio n d'u n éventuel pro du
pro gra mm ati on du délai d'in

Formation de l'image
idences sont recueillies
m ulti ple s pro jec tion s des ray ons X selon les différences inc
Les informations sur les ers coefficients d'atténuation.
atio ns cor responden t aux mesures des div
par les détecteurs. Ces inf orm
uation peu t être précisément loc
alisée sur nne matrice.
que inf orm atio n d'a ttén
Grâce à un calculateur, cha car rés élé me n-
ué de lign es et de col onn es, définis san t un nom bre de
stit
La matrice est un tableau con ctio n de pic tur e et element, il cor
res pon d au plus pet it
» . Pix el » est la con tra exemp le) ou
taires appelés « pix els «
ass oci e une cou leur (en phocographie par
hag e, auq uel on
élé me nt d'u ne surface d'affic
TD M) . niveau de gris
un n ive au de gri s (en tio n, rep résentée sur l'im age par un
une val eur d'a tté nua
À chaque pixel est attr ibu ée
si, on ob tien t
spécifique .
top ogr aph iqu e» de la cou pe comodensi tom étr iqu e. Ain
Ce tte matrice est une « carte dié.
niveau de gris, de l' ob jet irra
un e image ana tom iqu e, en

-900 200 200

200 10 200

200 800 800


ima ge
ma tric e

Fig ure 10 - Ma trice


un ité s Ho unsfield (U H)
den sité des d iffé rents tiss us son t exprimés en
Les coeffic ien ts de age » page suivante).
ien t de - 1 000 à + 1 000 (vo ir« Post-traitement de l'im
et leurs valeurs var s le plan axiaL
ges ini tiales (ap pel ées ima ges nat ive s) son t obt enu es dan
Les ima

ion su r un e coupe ax ial e de TO M


IMPORTANT: Latéralisat
age correspon d à la dro ite
du pat ient. Ain si, le foie sera
situ é sur l'im age
de l'im
Par con ven tion , la gau che
ite. (au ssi
à gau che, et le cœ ur à dro pou r les cou pes cor onales
r les cou pes axiales d'IR M, et est éga lem ent vala ble
Cett e règle est la mê me pou
appelées fron ta les) .

14
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d'imagerie et sémiologie générale

-traitem ent de l'image

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.:r.ùtement informatique effectué sur les images natives afin d'adapter l'image pour répondre
-a:--.s posées, par exemple : modification du contraste et de la luminosité, reconstruction
_ -e! plan, augmentation del' épaisseur de coupe.
~_es o pérations de pose-traitement sont possibles afin d'adapter les données acquises au
~~- .- a~ostique posé, avec en premier lieu le fenêtrage et la reconstruction multiplanaire.

-,a ---: ne peut pas distinguer l'ensemble des informations de densité fournies par la TDM sur
mp~e. Il est donc nécessaire de choisir les informations quel' on veut visualiser en fonction
emdié par le biais d'une fenêtre spécifique ; chaque fenêtre utile est caractérisée :
?-:-eau: il s'agit de la structure centrale qui sera représentée en gris moyen;
largeur: il s'agit de l'intervalle d'unités Hounsfield qui sera affiché à l'écran, autour du
- ...,..:r pixel ayant une valeur plus grande que la limite supérieure de la fenêtre est affiché
:: ,=: m ue pixel ayant une valeur plus petite que la limite inférieure de la fenêtre est affiché
ly~ tènêtrage large permet la visualisation simultanée de structures de densités très diffé-
- -- :enêtrage étroit augmente le contraste et permet de discerner des structures de densités
Pa;- exemple, sur une TDM thoracique, on utilise une fenêtre parenchymateuse pour
,?arenchyme pulmonaire (niveau ~ 600 UH, fenêtre large de 1 600 UH), et une fenêtre
_ _ _ ___,e pour l'étude du médiastin (niveau 30 UH, fenêtre étroite de 300 UH). Sur uneTDM
- ......- ~. on utilise une fenêtre parenchymateuse pour l'étude du parenchyme cérébral (niveau
1.a.rgeur de 120 UH) et une fenêtre osseuse pour l'étude de la boite crânienne (niveau
largeur 2000 UH).
structions multiplanaires
~ .:e reconstruire des images dans
~===:::%:c:s olans de l'espace, à partir des
_::es acquises au cours del' examen
- ~ - S . : : : tes disques durs du calculateur.
= axiales natives sont fines (de
-:.-;- . meilleure est la résolution

b. c.

- ~ de reconstructions multiplanaires sur une TDM thoraco-abdomino-pelvienne.


- ,._,....;ilion) ; b. reconstruction coronale; c. reconstruction sagittale.

15
rie
Pa rtie 1 - Techniques d'im age

Au tre s op éra tion s um ique, projection


en fon ctio n des questions posées (ren du vol

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son t pos sib les
D 'autres opé rati ons
ale ... ).
d'in tensité min imale ou ma xim

b.
a.

d.
c.
trag e pe axiale :
Fig ure 12 - Exe mples de fenê de TD M tho raciq ue avec injectio
n de prod uit de con traste en cou
diffé rent es de la mêm e ima ge
a. et b. deux fenêtres
onaire ; b. fenê tre médiascinale te en coup e axiale:
a, fenêtre parenchymat euse pulm injectio n de prod uit de contras
fenê tres diffé rent es de la mêm e image de TD M cérébrale sans
c. et d. deux
c. fenêtre parenchymateuse céré
brale ; d. fenêtre osseuse
···· ···· ···· ···· ···· ···· ····
.
···· ···· ···· ···· ··
.···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ····
Pour all er plus loin
TD M
Uti lisa tion des fenêtres en cter la présence d'air ailleurs
que
teuses pulm ona ires son t également utiles pou r déte ou d'un e
Les fenêtres parench yma e à l'étage abd omi nal,
exe mp le pou r la mis e en évidence d'un pne umo pér itoin
dan s le pou mon, par
pne umencéphalie à l'étage céré
bral. très den ses extra-
r mie ux isoler des structu res
e, les fenê tres osse use s peu ven t être employées pou
De mêm .
aires.
osseuses com me les ca lculs urin
. ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ····
···· ·· ···· ·· ···· ·· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ····

16
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d' imagerie et sémiologie générale

Stockage de l'image

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~rsque l'examen est terminé, l'opérateur choisit les images qu'il souhaite conserver. Ces images sont
~-ées sur un CD, et le plus souvent archivées dans un système appelé « PACS », signifiant Picture
_-:..rd•iving and Com munication System. Il s'agit d'un système informatique de gestion et d'archivage
ces images médicales. Il permet, via un réseau, de consulter les images d'un examen à distance de
sa réalisation (afin de réaliser une interprétation différée ou une comparaison avec un examen plus
-!'..:em par exemple) ou de réaliser des opérations de post-traicement des images.

l3 Utilisation de produit de contraste


U>rsque le contraste naturel en TDM est insuffisant pour obtenir des informations (en fonction d e
organe étudié et de la question posée), on peut utiliser des produits de contraste, en général par
~ie intraveineuse, parfois par voie orale ou par lavement.
G produits de contraste sont à base d'iode. Liode présente une forte absorption des rayons X :
.w densité est élevée.

U Artéfacts en TDM
r < sont à l'origine d'une dégradation de la qualité de l'image, pouvant conduire àsa mauvaise interprétation.
::S sont nombreux, seuls les plus utiles en pratique courante sont détaillés ici.

U.1 Artéfact de mouvements


Tom mouvement survenant au cours de l'acquisi-
cion des images risque d'être à l'origine d'un Hou.
Ces mouvem ents peuvent être volontaires (agita-
::ion d u patien t) ou physiologiques (battem en ts
.:ardiaq ues, respiration).
:'our les réduire, il est important de bien préparer le
_?arient en lui expliquant la nécessité d'une immobi-
liré parfaite, et l'importance de la tenue d'une apnée.
Il est parfois n écessaire d 'administrer une sédation.

1.4.2 Artéfact de durcissement du faisceau


: se produit lorsque le faisceau de rayons X rencontre
Figure 13 - Exemple d'artéfact cinétique
successivement deux structures de densités très T DM rhoracique sans injection en co upe axiale, fenêtre
différentes, sous form e de plages hypodenses. On le parench ymateuse. [aspect des vaisseaux pulmo naires aux
:-encon tre fréquemment à la ceinture scapulaire ou bases est flou, conséquence de l'apnée non tenue par le
... la base du crâne (différen ce de densité importante patient : artéfact cinétique.
;:ocre l'os et le parenchym e adjacen t).
::Je cet artéfact de durcissem ent découle l'artéfact métallique, dû à la présence de m atériel métallique
.::e haute densité (matériel dentaire, prothèses orthopéd iques .. . ). Il apparaît alo rs, centrées sur l'objet
::nétallique, des lignes hypo- et hyperdenses.

17
Partie 1 - Techniques d'imagerie

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a. b.
Figur e 14 - Exemples d'artéfacts de durciss ement du faisceau
axiales.
TOM cérébrales sans injection de p roduit de contraste en coupes
ment seconda ire aux structures osseuses de la base du crâne visibles sous forme
a. fenêtre parench ymateuse : artéfact de durcisse
de lignes hypodenses sur le parenchyme cérébelleux ;
for mes de lignes hypo- et hyperde nses
b. fe nêtre osseuse : artéfact métalliq ue seconda ire au matériel dencaire sous

1.4.3 Artéfact de volume partiel / /


Il correspond à la superp ositio n dans le m êm e
voxel d 'élém ents de densi tés différentes.
« Voxel » est la contra ction de voLum etric
l'équi valent du pixel en trois dimen sions.
pixel,
pixel
D voxel
/4/-;1 épaisseur
i; /
de coupe

La troisiè me dimension prise en comp te est Figur e 15 -


Pixel et voxel

l'épaisseur de coupe.
er possède un diamètre inféri ew à
Carcéfact d e volum e p artiel se produ it lorsque l'objet à analys
alors à une moyen ne de la densi té
l'épai ssew de la coupe. La densité affichée sur le pixel correspond
d ensité ne corres pond à aucun objet
del' objet à analyser et de la densité du tissu enviro nnant. Cette
t est d'auta nt plus rare quel' épaisseur
réel et p eut about ir à la créatio n de fausses images. Cet artéfac
de coupe dimin ue.

2.1 Terminologie
selon sa densit é.
En tomodensicom étrie, chaqu e struct ure observée est décrite
dense que son enviro nnement, hypodense si sa
Une lésion sera dite hyperdense si elle appara ît plus
d ensité est plus faible, isodense si sa densité est simila ire.
lle, cepend ant il revêt en T OM une préci-
Ce terme de densité est comm un à la radiographie conven tionne
lle, la densité en un point de l'image
sion beauco up plus grande. En effet, en radiog raphie conven tionne
structures, et est appréciée visuellement.
correspond le plus souven t à la projection des densités de plusieurs

18
Sous-partie 1 - Principes rechniques des principaux examens d'imageri e et sémiologie générale

o::: obtient une valeur propre à un élément (le pixel), localisé précisément sur la coupe
•Œi~::::s::~,c!néuique, qui est une donnée numérique.

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- .=Jtenue est affichée en chaque point par comparaison avec une échelle arbitraire, appelée
:::::i:Jdllede Hounsfield.

• !S - -"-W. e.d (U.H)

Tissus Intervalle de
os densité en UH
Tissus faiblement calcifiés (épiphyse, hématome ancien) +70/+200
Hématome récent, caillot +50/+70
Tissus cérébral normal Substance grise +36/+50
Substance blanche +24/+36
Œdème/nècrose +10/+24
Liquide cérébro-spinal +4/+1 0
Tissus graisseux ~ 10H00

Figure 17 - Exemples de différentes


densités mesurées sur une coupe axiale
de TDM abdominale sans injection de
produit de contraste

U Sémiologie élémentaire
~ous détaillons ici quelques termes sémiologiques généraux en TDM .
::..a sémiologie comodensitométrique spécifique à chaque appareil est expliquée dans les chapitres
.:orrespondants (voir partie 2 page 177).

2.2.1 Prise de contraste (ou rehaussement)


La prise de contraste d'une lésion désigne l'accroissement de la densité de cette lésion après l'injec-
tion de produit de contraste.

19
Partie 1 - Techniques d'imagerie

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a. b.
Figure 18 - Exemple de prise de contraste sur une TOM abdominale.
a. Image hypodense du foi e d roit avant injection (Aèche) ;
d'un angio me.
b. Prises de concraste périphéri que après injectio n de p roduit de contraste iodé (Aèches) . Il s'agissait

2.2.2 Lavage
Le signe du lavage, comme le rehaussement, est
employé après injectio n de produit de contras te,
lorsque plusieu rs temps d 'acquisition one été
réalisés après l'inj ection (temps précoce et tardif
par exempl e) . Lorsqu' une lésion présence un
rehaus sement au temps précoc e, puis une
« perte » de contraste au temps tardif (la lésion
devenan t moins dense que le parenchyme envi-
ronnan t), on parle de lavage tardif

2.2.3 Hyperdensité spontanée


On parle d'hyperdensité spontanée sur un examen
sans injection de produi t de contraste unique-
ment. Une hyperdensité spontan ée traduit le plus
souvent un saignem ent récent. D 'aucres struc-
tures sont physiol ogiquem ent hyperd enses et
peuvent prêter à confusion en cas d'hyper densité
spontan ée de petite raille (calcifications) . Cepen- Figure 19 - TOM cérébrale sans injection de produit de
dant, habituellement, la topographie et la forme de contraste, en coupe axiale
l'hyperdensité permettent de trancher. Hyperden sité spo ntanée du ventricule latéral gauche (flèches)
traduisan t une hémorragie incravencriculaire.

2.2.4 Adénopathie
avec des adénop a-
En T O M , de nombre ux ganglions physiologiques sont visibles. La distinc tion
mais sont cepend ant
thies (patholo giques) est parfois difficile. Les critères suivants one leurs limites,
souvent employés :
x (hypod ense) ; une
critère morph ologiqu e : un ganglio n banal est ovalaire, à centre graisseu
adénop athie est typique ment arrondie et ne possède pas de centre graisseux ;

20
Sous-partie 1 - Principes techniques d es principaux examens d'imagerie et sémiologie générale

---~- de taille : il est démontré que ce n'est pas un bon critère, car des gangl ions de petite taille
"IIC:~~
- crre pathologiques. Cependant, on choisit souvent la limite de 10 mm de petit axe pour

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.::===::::_-~: ganglions et adénopathies (on emploie également le terme « adénomégalie >> sur ce

·- ..aille) ;
- de localisation : dans certaines localisations, un ganglion est toujours pathologique ;
.=::R'!la:s·de nombre; un nombre trop important de ganglions d'allure banale peut être anormal.

• Ganglion banal et adénopathie


~---~__.:: .a··ec injection de produit de contraste, fen être médiascinale, coupe axiale ; ganglion axillaire gauche unique,
_ ~ m . : hypodense (flèche) ;
-..,,...,.....~=injection de produit de contraste, fenêtre médiascinale, coupe axiale ; adénopathies bilatérales (flèches)
cc pnde caille (entre 10 ec 15 mm)

al¾:,
omentation de densité de la graisse viscérale au contact d' un processus infec-
........ ~oire , néoplasique. La graisse, hypodense, prend alors un aspect p lus
- -- ~ « gris ». Ce
o5enciellem ent en pathologie abdomino-pelvienne, pour la densification de la graisse

21
Part ie 1 - Techniques d'imagerie

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it de contra ste, coupe axiale
Figu re 21 - TDM abdom inale sans inject ion de produ
(flèche) au contac t d'un côlon transve rse di verticu laire
Densificacion de la graisse mésentérique

secon daires sont de deux ordres :


Com me en radiographie convention nelle, les effets
liés aux rayo nnem ents ionis ants ;
~ liés aux prod uits de contr aste lorsq ue
ceux -ci sont utilisés.
opro tectio n », page 63 et 11 « Prod uits de
Ces effets sont détai llés dans les chap itres 9 « Radi
contraste », page 78.

22
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1 Technique ·

U Principe physique
[échographie est une technique basée sur l'analyse de l'atténuation d'un faisceau d'ultrasons au
travers des tissus.
Les ultrasons sont des ondes mécaniques qui se propagent dans les milieux matériels.
Leur fréquence est supérieure à 20 000 Hz, ce qui les rend inaudibles à l'oreille humaine.
La sonde d'échographie émet un faisceau d'ondes ultrasonores qui traverse les tissus.
En fonction de la nature des tissus traversés et de leur profondeur, le faisceau subit une atténuation
variable. Il est ensuite réfléchi sous forme d'un écho vers la sonde.
[analyse de l'écho reçu par la sonde permet la constitution d'une image.

Creusons le sujet
Les modes échographiques
Les images échographiques tell es qu'on se les représente couramment et telles qu'elles sont expliquées ici sont
obtenues en mode B (comme« brillance»). Le signal recueilli est affiché sur l'écran par un point d'autant plus
brillant que le signal est intense.
Il existe d'autres modes détaillés dans le tableau suivant.

Modes Particularités Utilisation


Mode A ( « amplitude,,) L'écran affiche l'amplitude du signal Calcul de distance (ophta lmologie,
recueilli par la sonde en fonction de la dermatologie).
profondeur, sous forme d'une courbe.

Mode TM L'écran affiche les variations de position Échograp hie cardiaque : étude des
(« temps mouvement,,) et de brillance des échos en fonction du mouvements valvulaires et pariétaux.
temps, grâce à l'utilisation d'un faisceau
ultrasonore unidirectionnel. La résolution
temporelle est meilleure qu'en mode B.

Mode3D Permet de visualiser les régions balayées Obstétrique, gynécologie et cardiologie


(« trois dimensions,,) en trois dimensions.

Imagerie harmonique Permet, en sélectionnant la composante Couplée à l'emploi de produits de


tissulaire harmonique du signal qui revient vers contraste ultrasonores et en complé-
la sonde, de réduire sa dégradation ment du mode B.
(la composante harmonique possède
une fréquence égale au double de la
fréquence d'émission). La résolution
spatiale est alors améliorée.

23
agerie
Pa rtie 1 - Techniques d'im

.
···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ··
.···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ····
Pour all er plus loi n

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Un peu d'h isto ire... re Guerre mon diale, pou r la
déte ctio n des
son s a été initi alem ent d évelopp ée pen dan t la Premiè
L'étude des ultra
sous-marins (système Sonar). ann ées 1950, avec l'ap par i-
son s dan s un but de diag nos tic médical dat ent des
Les déb uts de l'uti lisa tion des
ultra eur s cérébrales mai s sera
ogra phe .11 éta it init iale men t des tiné à la recherche des tum
tion en 1951 du pre mie r éch général ise dans les années 197
0.
stét riqu e, où la tech niqu e se
rap idem ent utilisé pou r l'ob

1.2 Matériel
1.2.1 Sonde d'échographie lières lui
am iqu e pié zo- éle ctr iqu e don t les propriétés physiques par ticu
La son de con tien t une cér

s
tion électriq ue, et de
un fais cea u d'o nde s ultr aso nores en réponse à une stim ula

in
per me tten t d'é me ttre nsducteur
nor e reç u en imp ulsi on élec triq ue : c'est ce qu' on appel le un tra
transfo rmer un écho ultraso
émettrice et réceptrice.

c
ultrasonore. La son de est donc réce ption), en fonctio n des org
anes que l'on

e
s fréq uen ces d'é missio n (et de
Les son des ont dif férente et 18 MH z.
ces varien t en général entre 1,5
souhaite examiner. Ces fréquen
s la rés olu tio n d
spatiale est bon ne, mais plu
s la pro fon deu r
é
éle vée , plu
Plu s la fréquence est er l'ab dom en, on utilise en
Il fau t don c faire un compromis. Pour examin
M

d'exploration dim inu e.


général des fréquences de 1,5 à
4,5 MH z.
···· ···· ···· ···· ···· ···· ··
···· ···· ···· ···· ···· ····
.
.···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ····
s

Po ur all er plus loin


e
d

Gel d'échographie faisceau ultrason ore


à base d'eau. Il permet que le
gel d'éc hog raph ie, systéma tiqu eme nt emp loyé, est un gel et la pea u en l'absence de gel.
Le it forc eme nt entr e la sonde
tera
r

che d'ai r qui exis


ne soit pas atté nué dans la cou
tissus explorés. .
o

est transmis de la son de aux


Ainsi, le max imu m du faisceau ·· ···· ···· ···· ···· ··
. ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ·· ···· ···· ····
s

····
···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ···· ····
é

1.2.2 Système informatique


tr

signal afin de
trai te le sign al élec triq ue reç u par la son de. Il amplifie ce
Le système info rma tiqu e Ce signal vidéo est codé
e

phé nom ène s d'a ttén uat ion , et le convertit en signal vidéo.
com penser les
L

sité du signal recueilli.


en niveaux de gris selon l'in ten

1.2.3 Écran
eaux de gris .
Il affiche l'im age obt enue, en niv

1.2.4 Tableau de commande


liorer la qualité de l'im age.
me t à l'éc hog rap his te de réal iser dif fére nts réglages afin d'amé
Il per
:
Ces réglages son t, par exe mple siques) ;
son de (da ns les limites de ses possibilités phy
la fré que nce de la la pro fon deu r de la zone
réc ept ion du sig nal (am plif ica tion du signal en fonctio n de
le gai n à la
uat ion ) ;
exp lorée, pou r com penser l'at tén
la focalisation du faisceau ;
la pui ssance d'émission.

24
Sous-part ie 1 - Principes techniques des principaux examens d'imagerie ec sémiologie générale

ll.5 Système de stockage

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~ s·agit de la mémoire de l'appareil. Le systèm e de stockage sert à conserver les images clés de
~:amen, sélectionnées par l'opérateur, afin de permettre leur impression, et/ou leur transfert sur un
-~.m informatique type PACS .

U Atténuation du faisceau ultrasonore


Gaque tissu (os, vaisseau, parenchyme ... ) est carac-
caisé par une densité acoustique, c'est-à-dire par une
-:.:esse de propagation des ondes, gui lui est propre.
.....:: raisceau ultrasonore appliqué sur la peau du patient
n rraverser plusieurs tissus de natures différences. La G•I
d'echog,a phie

s._.-iàce encre deux tissus différents est appelée interface.


_:~ chaque interface, une partie du faisceau ultrasonore
e::iis est réfléchie vers la sonde, et une autre partie
es.: transmise, se propageant plus loin dans les tissus
;,.~ profonds.
:__ réflexion du faisceau ultrasonore à l'interface est
proportion nelle à la différence de densité acous-
tique entre les tissus concernés :
.. s, la différence de densité acoustique est élevée,
1 intensité du faisceau réfléchi sera importante , et
5eule une faible partie du faisceau sera propagé
""ers les tissus plus profonds ;
• .m contraire, si la différence de densité acous- Gel
d'e(hographie
jque est faible, l'intensité du faisceau réfléchi est
peu importante, et la majorité du faisceau sera Onde
rèflkhie
rransmis vers les tissus plus profonds.
Interface --,

1A Doppler Onde
uansm1se

'.!L doppler est une technique supplémentaire que l'on b. '--- - -- - --'--- - - - -- - ~
couple à l'échograph ie, et qui utilise le même maté- Figure 22 -Atténuation du faisceau ultrasonore
-:e.:. Elle est employée pour étudier les structures en a. en cas de différence de densité acoustique entre les
mouvement, essentiellement les vaisseaux (artères et deux cissus élevée ; b. en cas de différence de densité
~ es) et le cœur. acoustique encre les deux cissus faible
ù::::. information s recueillies avec le doppler sont basées sur la différence de fréquence entre l'onde
ultrasonore émise et l'onde ultrasonore réfléchie. Si le faisceau est réfléchi par des éléments figurés
~ sang qui se dirigent vers la sonde, sa fréquence sera plus élevée. Si le faisceau est réfléchi par des
gements qui s'éloignent de la sonde, sa fréquence sera plus basse.
Cerre technique p erm et ainsi de con naître le sens d'écouleme nt du vaisseau, ec de calculer la
-:itesse de circulation du sang dans ce vaisseau, grâce à une formule tenant compte de la différence
:...: fréquence entre le faisceau émis et le faisceau recueilli.
~ convention, lorsque l'on utilise le doppler avec un codage couleur, les vaisseaux se dirigeant vers
la sonde apparaissen t en rouge candis que les vaisseaux s'éloignant de la sonde sont colorés en bleu.

25
ie
Par tie 1 - Techniques d'imager

iques
1.5 Autres techniques échograph

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plu s restreinte.
Ce son t des techniq ues d'utilisation

1.5.1 Écho-endoscopie
men endoscopique
mét hod e d 'exp lora tion qui utilise l'échographie au cours d'un exa
C'e st une analyse les parois œso pha-
par voie basse. Par voie hau te, elle
digestif, pra tiqu é par voie haute ou aires.
ainsi que le pan créas et les voies bili
gien nes, gastriques et duo dénales,
la paroi rectale.
Par voie basse, elle exp lore l'anus et

1.5.2 Échographie de contraste intr a-


ts de con tras te ultr aso nor es, qui son t des mic robilles inj ectées par voie
Elle utilise des produi
vein euse en très faible qua ntit é. , le pro duit de contraste va apparaî
tre hype-
aso nor e bala ye la zon e d 'int érêt
Lorsque le faisceau ultr utes), avanc la destruction
c'es t-à- dire blan c, pen dan t une cou rre péri ode (quelques min
réch ogè ne, rie ci-dessus.
ploi de ces pro dui ts de con tras te se fait en mo de har mo niq ue, déc
des microbilles. Lem l de la dis trib utio n du
age de cett e tech niq ue est qu' elle per me t l'analyse en temps rée
Lav ant
seau, un parenc hym e ou une lésion.
pro dui t de contraste dans un vais ules hépatiques), ou
être util isée pou r l'an alys e d' une lésion tissulaire (no tam men t les nod
Elle peu t
seau en com plém ent du doppler.
pou r vérifier la perméabil ité d 'un vais

1.5.3 Échographie tridimensionnelle


bid imen-
'uti lisa tion réce nte. Grâ ce à un balayage vol um iqu e (et no n plus
C'e st une tech niq ue d
is dim ens ion s de l'objet
et des logi ciels de reco nstr uct ion , on obtient une image en tro
sionnel) ntat ion précise.
nne r un plan de cou pe selon une orie
d'intérêt. On peu t également sélectio de mo rphologique fine
hie trid ime nsio nne lle tro uve ses applica tions en obs tétrique (étu
Léchog rap iaques, valvu-
éco logi e (mo rph olo gie utér ine) , en cardiologie (malfor ma tion s card
du fœrus), en gyn re).
um ique, étud e d'un réseau vasc ulai
lop athi es), et en urologie (étude vol

2.1 Terminologie
c'est-à-dire sa capacité
aph ie, cha que stru ctur e obs ervé e est d écri re selon son échogénicité,
En éch ogr
à réfléchir les échos. tra en noir sur l'écran.
ctur e est dire ané cho gèn e si elle ne réfléchit aucun écho. Elle apparaî
Une stru relatifs. Ils
énic ité, isoé cho gén icit é ec hyp eréchogénicité son t eux des termes
Les termes hypoéchog un nodule hépatique :
référenc e au pare nch ym e adja cent à la structure déc rite. Par exemple,
s'emploi ent en t-à-dire plu s
cho gèn e s'il app araî t plu s éch ogè ne que le parenchyme adjacent, c'es
., sera dit hyperé
;
blanc (car il renvoie plus d'échos) t-à- dire plus
hog ène s'il app araî t mo ins éch ogè ne que le parenchyme adjacent, c'es
1> sera die hyp oéc

noi r (car il renvoie moins d'échos ); par enc hym e adjacen t.


t de la mê me échogénicité que le
., sera dit isoéchogène s'il app araî

26
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d'imagerie et sémiologie générale

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0

b. ~ -- - - - - --- c. - - -- - - - - - -
Figure 23 - Exemples d'échogénicité pour un nodule hépatique
a. nodule hyperéchogène : il apparaît p lus blanc que le parenchyme adjacent;
b. nodule hypo-échogène : il apparaît plus noir que le parenchyme adjacenr;
c. nodule iso-échogène: il apparaît du même niveau d e gris que le parenchyme adjacent.

t2 Exemples
2.2.1 Structures anéchogènes et renforcement postérieur
Il s'agi t de tous les fluides homogènes : sang, bile, urine, contenu des kystes . ..
Les vaisseaux non thrombosés, la vésicule biliaire et la vessie normale sont donc des structures
anéchogènes.
En arrière d'une structure anéchogène telle qu'un kyste rénal ou un kyste biliaire, on observe un
artéfact de renforcement postérieur sous forme de zone hyperéchogène.
Celle-ci s'explique par une atténuation globalement plus faible du faisceau ultrasonore dans la struc-
nue liquidienne par rapport aux structures environnantes. Cette atténuation plus faible va être
surcompensée» par un réglage de l'appareil (le gain), et le signal sera augmenté.
Cet artéfact permet de caractériser les structures à contenu liquidien pur.

Figure 24 - Échographie testiculaire


Exemple de renforcement postérieur: kyste de l'épididyme(« K »),
anéchogène (contenu liquidien pur) avec en arrière une bande
hyperéchogène de renforcement postérieur (entre les flèches).

2.2.2 Structures hyperéchogènes et ombre acoustique


Lorsque la différence de densité acoustique entre deux tissus est très importante, le faisceau ultraso-
nore est complètement réfléchi, et il n'y a aucune transmission d'ondes pour les tissus plus profonds.
D ans ce cas, il existe en arrière de l'interface concerné une zone vide d'écho, donc anéchogène (en
:10ir) . Cette zone est appelé ombre acoustique. C'est un artéfact de l'échographie qui permet de
caractériser certaines structures.
Cecce ombre acoustique est ainsi observée en arrière d 'une corticale osseuse, de gaz intestinaux, ou
de calculs (vésiculaire ou urinaire). Dans ce dernier cas, l'ombre acoustique est fréquemment nommé
cône d'ombre postérieur.
Il en découle que toute structure située en arrière d'une surface très réfléchissante (par exemple
une structure osseuse), donc située dans une ombre acoustique ne pourra pas être analysée en
échographie.

27
Par tie 1 - Techniques d'im ager ie

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Figu re 25 - Échographie hépa tique
re conte nant des
Exem ple de cône d'om bre : vésicule biliai
enu calciq ue, Aèche pointillée),
lithiases hypcréchogènes (cont
es anéch ogèn es (flèches pleines)
avec en arrière deux band
cônes d'om bre posté rieurs .
corre spon dant aux

3
été recensé.
lisat ion diag nost ique des ultrasons n'a
À ce jour, auc un effet secondaire à l'uti duit à recom-
ent avec l'utilisation du doppler, ce qui con
Il existe un risque théorique d'échauffem
ongée lors des échographies de grossesse.
man der de ne pas l'utiliser de man ière prol ptio nnels
ultrasonore, les effets secondaires sont exce
En cas d 'utilisation de prod uits de cont raste
(réactions d'hypersensibilité) .

28
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l1 Principe physique
:...e principe de l'IRM repose sur la détermination de la nature des tissus constituant le corps
humain en chaque point du volume exploré, grâce à l' utilisation d'ondes électromagnétiques.
:...e Yolume à explorer est placé dans un champ magnétique puissant, et des ondes de radiofréquence
.:..lÏ sont appliquées. L'onde de radiofréquence (RF) est une onde électromagnétique dont la fréquence
est choisie pour permettre le phénomène de résonance (voir page 32 l'encadré sur la résonance).
I..a mesure du signal réémis par un atome comme l'hydrogène, principal constituant du corps
.::.umain, après arrêt de l'application de l'onde de radiofréquence, permet de déterminer la compo-
sition chimique des tissus explorés.
::..e contraste naturel des tissus est bien plus important qu'en tomodensitométrie.
:...-utilisation combinée de différentes séquences sert à caractériser précisément la nature du tissu exploré .
..... ..................••.........•••........ ..•........•.. ..•••••••........••..........••...... ........... .....
· Pour aller plus loin ·
. Un peu d'histoire ...
• ..a technique de l'IRM est issue des principes de la résonance magnétique nucléaire (RMN). La RMN est ut ilisée pour
oétermin er la compos ition chimique d'un échantillon de matière en le plaçant dans un champ magnétique, et
• en lui envoyant des ondes de différentes fréquences puis en recueillant un signal. C'est l'analyse spectroscop ique
- oar RMN, découverte en 1946.
_'util isation de la RMN dans un but médical date du début des années 1970.

Matériel
iU.1 Aimant principal
_ :e caractérise par :
:·intensité du champ magnétique qu'il produit. Actuellement, le parc d'IRM en France est
dominé par les IRM à 1,5 teslas (T). Certains centres, de plus en plus nombreux, possèdent des
~RM avec un aimant principal de 3 T. En recherche, l'intensité des champs utilisés est encore
?lus grande ;
i» sa forme. La forme de l'aimant caractérise la forme de l'appareil d'IRM lui-même. La plupart du

~emps, ils' agit d 'un aimant« fermé», donnant à l'appareil sa forme de tun n el. Il existe également
èes aimants avec une forme d'anneau ouvert, définissant un appareil d'IRM «ouvert».

29
Part ie 1 - Techniques d'imagerie

1.2.2 Bobines de gradients

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l'aim ant
ant principal. L'associa tion de ces aima nts à
C e sont des aima nts situés à l'inté rieur de l'aim à loca liser
man tatio n perpendiculaires qui serviront
prin cipal perm et de crée r des gradients d'ai
l'esp ace.
préc isém ent le sign al dans les trois plans de

radiofréquence (RF)
1.2.3 Antenne d'émission et de réception de
élém ents externes à l'aim ant. Elles sont
choi sies en
Les ante nnes de radi ofré quen ce sont des ). Elles
orée (ante nne « geno u », ante nne « cran »...
e
fonction de la parrie du corps qui doit être expl cont enu
RF qui va stim uler chaq ue atom e d'hy drogène
sont respo nsables de l'ém issio n de l'on de de retou r »
du sign al, qui correspon d à l'onde de RF de«
dans !e volu me exploré, puis de la réception
après stim ulati on.

Creusons le sujet
La cage de Fara day
images d'IRM ne soien t pas
uites par ces antennes pour obten ir les
Afi n que les ondes de radiofréqu ence prod exemple), l'appareil d'IRM
ence « de l'extérieur » (poste de radio par
pertu rbées par d'autres ondes de radiofréqu onde de RF autre que celles
. Cette pièce, qui ne laisse passer aucu ne
est isolé dans une pièce tapissée de cuivre
».
chois ies, est nomm ée « cage de Faraday

1.2.4 Système informatique

Commande des paramètres d'acquisition


de repé-
le volu me à explorer grâce à des séquences
Une console de com man de perm et de choi sir séqu ence
sont ensuite définis en fonc tion de chaq ue
rage. D e nom breux para mètres d'acq uisit ion nal, sagit tal ou
satio n de ces séquences (axial, coro
à réaliser. Le plan de l'espace choisi pour la réali
étud ié) est égalemen t détermin é.
n'im porte quel autre plan adap té à l'org ane

Formation de l'image
par les
umé riqu e transform e les sign aux recu eillis
Un conv ertis seur de don nées anal ogiq ue-n ées sont
kées sur la mém oire de l' ordi nate ur. Ces donn
antennes de RF en donn ées num ériq ues, stoc
et ensuite d'ob tenir une image vidéo.
placées sur une matrice, et un calculateur perm

Post-traitement
et leur analyse et la réalisation de diffé rences opérations
Une console de visualisation des données perm
de post-traicemencs.

Stockage
es sont
sit les images qu'il souh aite conserver. Ces imag
Lorsque l'examen est term iné, l'opérateu r choi
dans un système PACS .
gravées sur un CD , et le plus souvent archivées

30
Sous- partie 1 - Principes techniq ues des principaux examens d'image
rie et sémiologie générale

U Pondérations en IRM

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U.1 Définition des temps Tl et T2

Notions fondamentales
::: :i r absence de champ magn étique, chaque atome
d'hydr ogène, appelé proton, tourne sur lui m ême.
C.:'. phénom ène de rotatio n crée nne aiman tation micros copiqu e appelé
e spin. Le spin est le vecteu r
::.iï représente l'axe de rotatio n du p roto n. Les protons s'orien tant de manière aléatoi re, la résul cance
;::iagnécique de cous les spins est globale ment nulle.
Lorsqu e l'organisme est soumi s au champ magné tique del' aiman
t princi pal, avant l'application
.: ,.me onde de RF, tous les spins s'orien tent dans l'axe de ce champ
magné tique. C'est la magné-
tisatio n de repos qui peut être représentée p ar un vecteur d'aima
ntation longit udinal, dans l'axe
.::.1 champ magné tique de l'aiman t (voir figure 2 6, schéma 1).
Il n'y a pas d'aima ntation transve rsale .
........
. ......• •...... ........ .... ........ ........ ....•... •....... .••.... ......•. ..•..... •...•.. •..•..•
•••••• ..
Pour aller plus loin
La précession du proton
En réal ité, le proton n'est pas immobi le dans le champ magnét ique,
mais opère un mouvem ent de « précession »,
c'est-à-dire une rotation continu e autour de l'axe du champ magnét
ique de l'aimant princi pal. Cependant, la
•ésultan te des projections de ces mouvements de rotation est nulle
dans le plan transversal.

L'application de l'onde de radiofréquenc e (à une fréquence précise


) fait encrer les protons en réso-
nance et modifi e ce vecteur d'aimantation . La magn étisation longitu
dinale du p roton se m odifie,
=: une magné tisation transversale apparaît (voir figure 26, schéma
2, vecteur v). C'est le phénomène
.: excitat ion .
.\près applica tion de l' onde d e RF, le proton récupère sa magné tisatio
n initial e, et perd son vecteu r
è."aima ntarion transve rsale (voir figure 26, schéma 3). Ce phénom ène,
appelé relaxation, perme t de
d~finir les temps Tl etT2, caracté ristiqu es d' un tissu donné.

Axe du champ magnét ique principa l

..
....
... ..t. ·····....·
t
.. ·············· " '"········
......

Vl ouveme n t de précession
des protons

~
"---~ V
1.Etat d'équili bre 2. Applica tion d'une 3. Retour à l'état
onde de d'équili bre
radiofré q uence
f igure 26 - Applica tion d'une onde de RF à des p rotons soumis au champ
magnéti que principa l
!:..es flèches mtmérotées 1, 2 et 3 désignen t les spins de 3 protons différent
s.

31
agerie
Pa rtie 1 - Techniques d'im

Creusons le su jet

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La résonance t lors que la fréq uen ce de l'on
de de RF est
qui a don né son nom à l'IRM . La réso nan ce se pro dui sse de pré cession des
de Lar mo r corr esp ond à la
C'est ce phé nom ène vite
nt éga le à la fréq uen ce de Larmor. Cette fréq uen ce se, c'es t-à- dire « ens emb le ».
exa cte me s les pro ton s pré ces sion nen t en pha
RF est app liqu ée, tou
pro tons. Lorsque l'on de de

Temps Tl
Le temps de relaxation Tl
caractérise le temps de récu-
longitudinale initiale après Mo ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
-----
pération de la magnétisation ps au
Il correspond au tem
l'excitation par une ond e de RF 63% M0
tisation a été récupérée.
bout duquel 63 % de cette magné
de l'ordre de la seconde.
Dans les tissus biologiques, il est
tiss u est serré, plus le pro ton tem ps
Plus le réseau moléculaire d' un Le T l
gitudinale rapidement.
récupérera sa magnétisation lon rt se trad uira par un Fig ure 2 7 • Tem ps Tl. MO
: mag néti sati on
Tl cou
sera don c court. Sur l'image, un lon gitudinale initiale
, d bl anc . C' est l' exemp le d e la graisse.
signal élevé, c est-à- ire en
moléculaire sera serré, plus le
Au contraire, mo ins son réseau se trad uira par un signal faib le, c'est-à-
dire en noi r. C'est
l'im age , un Tl lon g
Tl d'u n tissu sera long. Sur
l'exemple de l'eau.

Temps T2
car act éri se la per te de
Le tem ps de rel axa tio n T2
----
Mo ---- ---- ---- ----- ---- ---- ----
apr ès l'ex cita tio n. C'e s t le
l'a im ant ati on transversale
tiss u a per du 63 % de son aiman-
tem ps au bou t duq uel un
37% Mo
tati on tran sve rsale maxim ale. s la per te
liq uid ien ne, plu
Plus une stru ctu re est pur em ent plu s son T, temps
sera len te et don c
de l'ai ma nta tio n transversale par un Fig ure 28 - Temps T2. MO
: magnéti sati on
, un T2 lon g se trad uir a
T2 sera long. Sur l'image sale max ima le
é, c'es t-à- dir e en bla nc. C'e st l'exem ple del ' eau transver
signal élev
con ten u d'u n kyste).
pur e (liq uide cérébro-spinal, rt. Su r l'im age , un T2 cou rt se tra dui ra par
un signal
anc he un T2 cou
Un e stru ctu re solide aur a en rev es.
l'exemple des corticales osseus
faib le, c'est-à-dire noir. C'e st
ganisme
différents composants de l'or
Exemples de Tl et de T2 pour
Tissu
è?: 1 500 ms è?: 1 000 ms
Liquide
900 ms 90 ms
Substance blanche
750 ms 80m s
Sub stan ce gris e
300 ms 40m s
Gra isse

32
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d'imagerie et sémiologie générale

U.2 Séquences Tl, T2 et densité de proton

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Séquence en contraste T1
Son but est de mettre en valeur les différences de temps de relaxation Tl entre les tissus.
On l'appelle aussi séquence« pondérée Tl », car en réalité on ne peut jamais faire apparaître unique-
.nent la composante Tl du signal sans sa composante T2: une séquence« Tl pure » n'existe pas.

Séquence en contraste T2
Son but est de mettre en évidence les différences de temps de relaxation T2 entre les tissus. De
J..3. même façon que pour les séquences Tl, ce sont plus précisément des séquences « pondérées T2 ».

.......••.............•.•••••••••••••..... .........•••••............ ..•• ••• ••..... ...........•••••.•......... ••..


Pour aller plus loin
TRetTE
TR correspond au temps de répétition, c'est-à-dire l'interva lle entre deux excitations du tissu par l'onde de RF.
TEcorrespond au temps d'écho, c'est-à-dire l'intervalle entre l'excitation et le recueil du signal IRM.
TR et TE sont des paramètres que l'on va faire varier pour obtenir une image pondérée en Tl ou en T2. Pour
obtenir une image pondérée Tl, il faut privilégier un TR et un TE court. Pour une séquence pondérée T2, il faut
un TR et un TE long .
..............•.•..•••.•..•.......... ...•.••••••••...•................ •.••.•........... .••...•..... .........••

Séquences en densité de protons (OP)


_-\vec les temps Tl et T2, la densité protonique est le troisième paramètre qui définit le signal IRM
,fun tiss u.
::...es séquences en densité de protons s'attachent donc à mettre en évidence les différences de densité
protonique entre les tissus, grâce à un TR long et un TE court. Elles sont essentiellement utilisées
en imagerie ostéo-articulaire.

U Artéfacts en IRM
:S sont nombreux, à l'origine d'une dégradation de la qualité de l'image. Dans certains cas, au
conuaire, ils sont utilisés comme argument sémiologique.
:ci seront seulement détaillés les artéfacts les plus fréquents et utiles à connaître ou à comprendre
?Our le prescripteur.

14.1 Artéfact de mouvements


Comme pour la TDM, les mouvements volontaires ou involontaires du patient sont à l'origine
d'un aspect flou de l'image.
Concernant les mouvements volontaires, en IRM la durée d 'immobilisation nécessaire à l'acquisition
des séquences est bien plus longue qu'en TDM, elle prend donc une importance cruciale.
::...es mo uvements involontaires (respiration, battements cardiaques) peuvent être également réduits par
• acquisition des séquences en apnée, ou en syn chronisation cardiaque en fonction de la région explorée.

33
Part ie 1 - Techniques d'imagerie

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b.
a.
IRM du bassin, séquence T2 Stir, coupe coron ale
Figu re 29 - Exemple d'artéfact de mouve ment en IRM.
;
a. im age sans arcéfacr (V : vessie, P : prosrare, F : fé mur)
rée par les m ouvem ents du parien t, confér ant un aspect Rou des structu res.
b. im age artéfac

1.4.2 Artéfact de susceptibilité magnétique


tissu à s'aim anter.
La susce ptibil ité m agnét ique est la capacité d' un
Lo rsque deux tissus vo isins ont un e susce ptibi
lité magn étique différente, il se crée un cham p
l.
magn étiqu e local à l'orig ine d'un e perte de signa
n de l'image, m ais il est égale ment utilisé à but
Cet artéfact peut être à l'orig ine d' une dégra datio
uits de dég radat ion de l'hém oglob ine (mise en
diagn ostiq ue, afin de détec ter la p résen ce de prod
oglob ine et l'hém osidérine sont des prod uits très
évide nce d' une hémo rragie) . En effet, la désoxyhém
magn étisés .

1.4.3 Artéfact ferromagnétique


C'est un cas partic ulier d e l'artéfact de suscep-
tibil ité m agnét ique.
Il survient en présen ce d'un corps ferroma-
gnét ique non orga niqu e dans le cham p
d'exploration.
Ce corps ferrom agnétique est respo nsable d'une
d istorsion du cham p magn étique, se tradu isant
par Lme rone de vide de signal, avec parfois une
déformation locale de l'im age ec un hypersignal
Figu re 30 - Artéfact ferrom agnétique
périp hérique. Évide mme nt, aucune analyse ne IRM pelvien ne, coupe axiale, séquence T I : ]a flèche
désign e une
sera possible dans cette zone. se d e hanche gauche respon sable d'u n vide de signal (en noir).
prothè
C'est le cas de certaines prothèses ortho pédiq ues.

1.5 Les séquences d'IRM


1.5.1 Définition
ents paramètres ajustables del'appareil (temps
Une séquence d'IRM correspond à l'assemblage de différ
nts . .. ) afin d'obtenir des im ages de contraste variable.
d'éch o TE, temps de répétition TR, impu lsions, gradie
différentes sur la nature des tissus explo rés.
En effet, chaque contraste appor te des informations

34
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d 'im agerie et sémiologie générale

fuur analyser et interpréter un examen d'IRM, le radiologue s'appuie sur la combinaison de ces infor-
mations complémentaires.

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!.....eS séquences d'IRM sont classées en deux groupes principaux: les séquences d'écho de spin et les
séquences d'écho de gradient.
G deux groupes se différencient par des modes d'acquisition des images fondamentalement différents, qui
::.e seront pas détaillés ici. Au sein de chaque groupe, les images peuvent être pondérées en Tl ou en T2.
: a;outant à ces deux classes principales de séquences, il existe une multitude de variantes destinées à
dminuer les temps d'acquisition, et/ou à mettre en valeur telle ou telle structure organique, en fonction
_es indications. Certaines variances sont adaptables aux deux groupes de séquences, d'autres peuvent
~e combinées encre elles.
u:s principales variantes utilisées en pratique courante sont détaillées dans les paragraphes qui suivent.

W Séquences d'écho de spin


Cest le premier groupe de séquence. les séquences d'écho de spin peuvent être pondérées en T l ou T 2.
=-..>urs avantages sont:
:·obtention d'une image de bonne qualité ;
Pobtention d'un contraste T2 «vrai» (pour les séquences pondérées en T2), grâce à l'affranchis-
sement des inhomogénéités du champ magnétique;
" ;me moindre sensibilité aux artéfacts ferromagnétiques.
:.Xur principal inconvénient concerne le temps d'acquisition qui est long, limitant leur utilisation.
c·esr pour cette raison que des séquences d'écho de spin rapides ont été développées.

15.3 Séquences en écho de gradient


c·esr la deuxième famille de séquences. les séquences peuvent être pondérées en T l ou en T 2.
~-"Ur avantage est que le temps d'acquisition reste court.
~ inconvénients sont :
l'obtention d'un contraste« T2* » («étoile») et non d'un contraste T2 vrai en raison des inho-
mogénéités du champ magnétique ;
• une sensibilité plus grande aux artéfacts de susceptibilité magnétique. Il est à noter que cet inconvé-
:iienc peut devenir un avantage, si l'on cherche à détecter la présence d'hémosidérine, corps ferromagné-
::ique, révélatrice d' un saignement, qui sera bien visible sur une séquence en écho de gradient.

15.4 Variantes

IMPORTANT
Identifier une séquence T1, Flair, T2 sur une imagerie cérébrale
_a séquence Tl est une séquence dite« anatomique». La substance blanche apparaît en hypersignal modéré (en
olanc »), la substance grise en hyposignal modéré (en« gris»). S'il y a en plus une injection de produit de contraste,
e.s vaisseaux apparaissent en hypersignal franc (en « blanc»).
=..'1 séquence T2, c'est le contra ire: la substance blanche apparaît plus en hyposignal (en « gris ») que la substance
;;nse (en « blanc»). Le liquide cérébro-spina l est en hypersignal intense(« blanc»).
=.."lfin, en séquence Flair, le parenchyme cérébral apparaît selon le même signal que le T2, mais du fait de l'annu-
lation du signal de l'eau, le liquide cérébro-spinal sera en hyposignal («noir»).

35
Part ie 1 - Tech nique s d'ima gerie

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b. c.
a.
Figu re 3 1 - IRM céréb rale en coupe axiale
Flair.
a. séquence Tl ; b. séquence T2 ; c. séqm:ncc

traste
Séquences avec injection de produit de con
de chélates
s après injection du produit de contraste (à base
Ce sont des séquences T l , réalisées à différen ts délai al. En choi-
Le produit de contraste apparaît en hypersign
de gadolinium dans la gran de majorité des cas). gio-lRM.
iel ou veineux, on peut obte nir des images d'an
sissant de réaliser une acquisition aux temps artér

Séquences en inversion récupération (IR)


timiser
tive le sign al d'une structure don née, afin d'op
Elles perm etten t d'annuler de façon non sélec un temps
anta tion longitudinale initiale puis attendre
un cont raste. Pour ce faire, il faut inve rser l'aim en fonc tion
la séquence proprem ent dire. Ce Tl est choisi
ap pelé Tl (temps d'inversio n) avan t de lancer signal (noir).
signal. La structure apparaîtra donc en hypo
de la struc ture dont on souhaite annuler le
ences p ondé rées en T2.
rïnv ersion-récupération est utilisée sur des séqu
plus utilisées sont les séqu en ces Flair et Stir.
Les séqu ences en inve rsion -récu péra tion les
Séq uenc e_Flair
le signal de l'eau est annulé.
La séquence Flair est une séquence T2 sur laquelle (con te-
i, l'hyp ersignal des vent ricules et des citernes
Elle est très utilisée en imagerie céréb rale. Ains séquence
T2 stan dard d evien t un hyposignal sur une
nant de l'eau pure) présent sur une séqu ence entriculaires
ressortir les plages d 'hypersig naux périv
Flair. La séquence Flair perm et alors de faire noir des
ose en plaq ues, qui vont cont raste r avec le
(en blan c), prése nces par exemple dans la sclér
cavités ven criculaires.
Séq uenc e Stir
al de la
, c'est une séqu ence T2 sur laqu elle le sign
Sur le mêm e p rincipe que la séquence Flair r la déte ction
path ologie ostéo-arciculai re, pou r amé liore
graisse est annu lé. Elle est très utilisée en se apparaît
rsignal, sera plus facilement visible si la grais
de l'œd ème par exem ple. rœd ème , en hype
rsign al (séquence T 2 stan dard).
en hyposignal (séqu ence Stir) et non en hype
se)
Séquence avec Fat Sat (saturation de la grais
ence Srir.
de la graisse a été supp rimé, com me la séqu
Il s'agi t d' une séqu ence sur lequel le sign al la graisse
ne disp araît re l'aim anta tion des prot ons de
mais selon une tech nique diffé rente : en faisa

36
Sous-pa rtie 1 - Principes cechniques des principau x examens d ' imagerie et sémiologie générale

? ar une onde de radiofréq uence sélective . Elle est souvent utilisée pour l'étude du reh
ausseme nt
?<)Stgadolinium, sur des séquences Tl. Elle s'utilise aussi sur des séquences T2.

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b.
f 1gui-e 32 - Séquences Tl et Tl Fat Sat sur une IRM du rachis cervico-do rsal en coupe sagittale
.a.. 5-!qUence Tl ; hypersignal normal des corps vertébraux (moelle osseuse jaune
riche en graisse) et de la graisse sous cutanée
=.::he ; b. séq uence Tl avec Far Sar ; disparitio n de l'hypersignal des corps vertébraux
et de la graisse sous-cutanée (flèche);
.... s..r:.1ration de la graisse est souvent discrèteme nt hétérogène (hypersignal persistan t de
la graisse sous-curanéc du menton).

Séquence de diffusion
C esc une séquence pondérée en T 2.
Le est basée sur l'étude des mouvem ents des molécul es d'eau dans les tissus. Ces
m ouvemen ts
::penden t à la fois de la densité cellulaire et de l'intégrit é cellulaire.
;-sque la diffusion des molécules d'eau est limitée (m il ieu de densité protéiqu e ou cellulaire
élevée,
~ entatio n de l'eau intracellulaire), le signal de diffusion est élevé (restriction de la
diffusion).
~ne évaluation quantitative de la mobilité des molécules d'eau est possible à partir
de plusieurs
-v.7.1ences de diffusion obtenues avec différences valeurs de gradients : c'est la cartographie AOC
(apparen t
~7..ISion coefficien t). Cette cartographie ADC permet d'autre part de s'affranchir du signal
T2 initial.
:1e diffusion restreinte se traduit par un AOC bas (représen té en noir sur les images), et une
diffusion
..::,:e par un AOC haut (représenté en blanc) .
G:ons deux exemples d' utilisatio n des séquences de diffusion et de cartogra phie
AOC :
• c.eœctio n précoce de l'ischém ie cérébrale : l' œdème cytotoxi que qui caractérise l'ischém
ie aiguë
esr défini par une augmentation de l' eau intracellulaire. Ceau intracellulaire diffuse peu
libremen t.
Cela se traduit par un hypersignal de diffusion et une baisse du coefficient AOC;
• c..iférenc iation d' un abcès cérébral à pyogènes (coefficie nt AOC bas) d' une m étastase
cérébrale
.:oefficie nt AOC élevé) .

37
~1
ie
Par tie 1 - Techniques d'imager

Creusons le su jet

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usi on
Effe t T2 des séquences de diff
n du volu me liqui dien ) se trad uira
s de diffu sion son t pon déré es en T2. Un œdème (aug men tatio
Les séquence
don c par un hypersignal. qui diffuse
men tatio n de l'eau intracellulaire
s'ag it d'un œdè me cyto toxiq ue, la diffu sion est restreinte (aug al liqu idie n diffu sion =
S'il n T2 + hypersign
mal), correspondant éga lem ent
à un hypersignal : hypersignal liqu idie
hypersignal global. (aug men tatio n de l'eau extra-
d'un œdè me vaso gén ique , la diffu sion dev ient plus libre tota l
En revanche, s'il s'ag it imp ossible de prévoir le signal
diffu se facil eme nt), ce qui corr espond à un hyposignal : il est
cellulaire qui
signal diffusion).
(hypersignal liquidien T2 + hypo mou vements de diffu sion indépen
dam men t
ion de la cart ogra phie AOC perm et l'étude uniq uem ent des gén ique se trad uit
L'uti lisat tandis q u'un œdème vaso
ue se trad uit alors par un AOC bas,
de l'effetT2. Un œdème cyto toxiq
par u.n AOC élevé.

b.
a.
diffusion et de cart ogra phie ADC
Fig ure 3 3 - Exemple séquence de ; noter l'hyposignal ventriculaire {diff
usion libre des molé cules d'ea u
en séqu ence de diffu sion
a. coupe axiale de l'encépha le r le coefficient ADC élevé des
ADC corre spon danc e à la séquence de d iffusion a ; note
b.
dans les ventricul es) ; carto grap hie
blanc.
vent ricul es, apparaissant donc en
contraste de phase
of flight, aussi appelé « TOF »} et en
Angio-lRM en temps de vol (time s
con ten u vasculaire san
per met ten t d 'obt en ir des ima ges du
Ce son t deux types de séq uences qui ulancs. Les vaisseaux
n de pro dui t de con tra ste, en favorisant le signal des pro ton s circ
inje ctio
apparaissen t en hypersignal.

38
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d'imagerie et sémiologie générale

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b.
F gure 34 - IRM cérébrale, séquence d'angio-IRM en temps de vol (TOF), avec reconstruction en projection d'inten-
m maximale
dans le plan axial ; b. dans le plan co ronal.
i\C: artère carotide interne; AV: artère vertébrale; AB: artère (tronc) basilaire ; ACM: artère cérébrale moyenne (sylvienne) ;
C.:\ : artère cérébrale antérieure ; AComP : artère communicante postérieure ; AComA : artère communicante antérieu re.
tt>.:r les artères paires, seul le côté droit est légendé. À noter qu'en a., seul l'artère communicante postérieure droite est visible
n.--ïante fréquente).

Bili-lRM
Ce sont des séquences pondérées en T2. Le choix des paramètres d'acquisition permet de favoriser
routes les structures liquidiennes statiques (contenu kystique) ou circulant lentement (bile, urine).
Ces srructures apparaîtront en hypersignal T2 (blanc), tandis que toutes les autres structures (viscères,
:.ûsseaux circulant) apparaîtront en hyposignal (noir).
_-Jnsi, on peut dessiner l'arbre biliaire qui apparaît en hypersignal sur le parenchyme hépatique en
:-posignal.

,L b.
Figure 35 - Bili-lRM
~ .:oupe axiale. Le système biliaire apparaît en hypersignal : voies bili aires incra-hépatiques (exemple: flèche pleine) et vésicule
-~re (« V») . Le liquide céphalo-rachidien apparaît également en hypersignal (flèche pointillée) de même que le contenu
4--csrifliquidien (« d ») ; b . reconstruction coronale en projection d'intensité maximale (autre parient) . Vésicule biliaire(« V»),
e biliaire principale(« VBP »), canal de Wirsung (« \'(/ »).

39
'1 Pa rti e 1 - Techniques d'im
agerie

Séquence phase in-phase ou


t (Pl -PO)

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s de la graisse er. de l' eau.
la dif fér enc e de vicesse de précessio n d es pro ton
Ce tte séquence rep ose sur
graisse intracellulaire par
une chu te du signal
évi den ce la pré sen ce de
Ell e per me t de mettre en
la séq uence phase ou t.
ent re la séq uence phase in et nom e sur rén alie n (contenan t de la
graisse int racellu-
ur car act ériser un adé séq uen ce
Elle est utile par exemple po la séq uen ce pha se ou t, et en hyp osign al sur la
hypers ign al sur
laire). L'adén om e app araît en ato se hép ati que.
se in. L'a utr e gra nd e ind ica tion est la détection de la sté
pha

~
foie
L cou pe axia le cen trée s sur le
in et pha se out nor mal es en se in par la présence d'un lisér
é noir
Fig ure 36 - Séq uen ce pha se : elle se reco nna ît par rapp ort à la séqu enc e pha
ence pha se out
a. séquence phase in; b. séqu
ur des orga nes (foie, rare).
auto

2.1 Terminologie
en niveaux de gris.
L'image d'I RM est un e image sig nal app ara ît en noir. On
déf ini t un e structure par
ara ît en bla nc, un faib le
Un for t signal app
un e séq uen ce do nn ée:
l'in ten sité de son sig na l sur parench ym e adjace nt ;
en hyp ers ign al) si elle app araît plus blanche que le
.. hy per -in ten se (ou e adj ace nt;
osi gna l) lor squ 'ell e app ara ît p lus noi re que le par enc hym
.. hy po -in ten se (ou en hyp hym e adj acent.
u en iso signal ) si le sig nal est identi que à celui du par enc
.. iso -in ten se (o

2.2 Signaux fondamentaux


e suivan te.
t recensés dans le tableau pag
Les signaux fon dam ent aux son

40
Sous- partie 1 - Principes techniques des p rincipaux examens d'imagerie et sémiologie générale

Signal T1 Signa\ T2

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Er,Josignal > Liquides : > Mélanine
• liquide cérébro-spinal > Structure à concentration protéique
• urine élevée
• contenu kystique • Calcifications
. œdème, nécrose tissulaire > Corticale osseuse
> Calcifications > Tissu fibreux
> Corticales osseuses > Hémosidérine, ferritine
> Hémosidérine
> Air
> Produit de contraste gadoliné

- ~ignal > Graisse > Liquide :


> Mélanine • liquide cérébro-spinal
Structure à contenu protéique élevé • urine
> Méthémoglobine • contenu kystique
> Posthypophyse . œdème, nécrose tissu laire
> Ions : manganèse, cuivre, fer > Graisse

Applications pratiques

:ll1 Signal liquidien


es:: défini par un hypersignal T2 intense et un hyposignal Tl.

1.1.2 Signal graisseux


~paraît en hypersignal Tl et hypersignal T2.

'2l.3 Signal hémorragique


~ Ygllal d'une hémorragie en IRM est complexe. En effet, la composition chimique de l'hémorragie
-_e aYec le cycle de dégradation de l'hémoglobine. Les produits de dégradation de l'hémoglobine possè-

:c:: des propriétés magnétiques différentes. Le signal IRM varie donc en fonction de l'âge de la lésion.
'uaarion du signal IRM en fonction de l'âge de la lésion

, Stade Molécule Signal T1 Signal T2


er-,eraïgu(< 24h) Oxyhémoglobine lsosignal Hypersignal

(24-72 h) Désoxyhémoglobine Hypo/isosignal Hyposignal

S-oaigu précoce Méthémoglobine Hypersignal Hyposignal


- purs) intracellulaire

S;caigu tardif Méthémoglobine Hypersignal Hypersignal


extracellulaire

Hémosidérine Hyposignal périphérique + Hyposignal périphérique +


hypersignal central hypersignal central

....=s s....---quences en écho de gradient sont plus sensibles à l'hémorragie, elles sont utilisées en priorité
_: .:érecter une hémorragie .
.-:::... se-~uence T2 écho de gradient, l'hémorragie se traduit par un hyposignal.
Par tie 1 - Techniques d'imagerie

contraste
2.3A Signal après injection de produit de

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Tl. On utilise
de cont raste gado liné sont des séquences
Les séquences après injec tion de prod uit n don t le sign al
mêm e term e qu'e n TDM inje ctée de reha usse men t pou r désigner une lésio
le n redevena nt
. De mêm e, le lavage se trad uit par une lésio
aug men te après inje ctio n de gad olin ium al à un temps
adjacent , alors qu'e lle étai t en hypersign
en hyposignal par rapp ort au pare nchy me
plus précoce.

Ils sont de deux ordres, déraillés ci-après.

3.1 Effets liés au champ magnétique


3.1.1 Effets biologiques
ence à ce jour.
Auc un effet biol ogiq ue n'a été mis en évid métrés par les
ent des tissus, mais les appareils sont para
Il exist e un risque théo riqu e d'éc hauf fem pas dépassées.
de dépô t d'én ergie dans les tissus ne soie nt
construc teurs pou r que certaines limites

troniques
3.1.2 Corps métalliques et appareils élec
p magnétique
ent dans un organisme soumis à un cham
Un corps mét alliq ue ferro mag néti que prés brûl ure) .
hauffement des tissus (responsable de
présence un risque de dép lace men t ou d'éc se déplaçant.
c susceptible de causer de graves lésions en
Un corps métallique intraoculaire est don être perturbé ou
électroniques com me le pacemaker peu t
De plus, le fonc tion nem ent d'appareils
inte rrom pu par le cham p mag néti que.

gadolinés
3.2 Effets liés aux produits de contraste
emploi.
Il existe des risques spécifiques liés à leur
page 101.
Ces effets sont détaillés dans le chap itre 13

3.3 Autres désagréments


eau con tena nt
allongé sur une tabl e au centre d e l'ann
Lors de l'exa men d'IR M, le pati ent est e angoisse
ant prin cipa l. Pou r cert ains suje ts clau strophobes, l'examen peu t être source d'un
l'aim
imp orta nte.
gradients peu t être gênant.
Enfin, le bru it prod uit par l' utilisatio n des

42
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Technique

1 Définitions
l U Radio-isotope {ou radioélément)
_-..:orne dont le noyau est instable, par un excès de protons et/ou de neutrons. Il peut exister naturel-
.:.:;ienc ou être produit artificiellement.

t U Rayonnement gamma
Ra~·onnement électromagnétique constitué de photons de haute énergie, issu du noyau des atomes.

t t3 Positon
~~ cule nucléaire élémentaire dont la masse est égale à celle del' électron et dont la charge électrique
?(lSitive est de valeur identique à celle, négative, de l'électron. C'est une particule instable.

1.14 Traceur radioactif (ou radiotraceur)


~ement administré dans l'organisme puis détecté grâce à sa radioactivité.
~ ut être composé d' un radioélément seul (s'il existe un isotope radioactif del' élément étudié) ou
;:us souvent d 'une molécule vectrice et d' un marqueur radioactif:
11- '.a molécule vectrice, choisie pour ses propriétés spécifiques lui permettant de se fixer dans un tissu

ou un organe déterminé ;
:e marqueur radioactif, atome radiactif, obtenu artificiellement, fixé à la molécule vectrice, émettant
un rayonnement détectable.
_e rrace ur radioactif est un médicament.

l2 Principe physique
:....a médecine nucléaire désigne l'ensemble des techniques médicales utilisant des molécules
radioactives en sources non scellées.
Sle comprend plusieurs domaines :
'.'imagerie fonctionnelle (scintigraphies, TEP-TDM) ;
la radio-immunologie : utilisée pour des dosages biologiques ;
la radiothérapie interne (métabolique) : à but thérapeutique (cancer de la thyroïde principalement).
:..es deux premiers domaines sont des applications diagnostiques de la médecine nucléaire.
~I agerie
Pa rti e 1 - Techniques d'im

Pour all er plus loin

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Un pe u d'histoire ... le physicien français Henri
Becquerel en
ioac tivit é nat ure lle a été déc ouv ert sur l'ur ani um par le. Cet te transforma-
Le phé nom ène de rad io-isotope) en élém ent stab
tran sfo rma tion d'u n élé me nt instable (no mm é rad san t de nat ure variable
1896, com me la e d'u n ray onn em ent ioni
dés inté gra tion et pro dui t une énergie sous form
tion est appelée
4.
(rayons a, ~ ou y). l, le rad iop hos pho re, en 193
ie pro dui sen t le pre mie r élé me nt rad ioa ctif arti ficie eil per me ttan t
Irène et Frédéric Jol iot-Cur gammacaméra (appar
nt le pre mie r dét ect eur utili sé en scintigr aph ie: la
En 1958, Ang er me t au poi
org ani que ).
de mesurer la rad ioa ctiv ité
ioa cti f
nuc léa ire rep ose sur l'a dm ini str ati on d'u n traceur rad
médecine . On étudie ens uite la
Le principe de l'imagerie en s, se dis tri bu e dans l'organisme
pro pri été s spé cifi que grâce à
qui , ·e n fonction de ses ctiv ité qu' il pro du it lors de sa désintégration,
repéra nt la rad ioa
répartition de ce traceur en nti graphie. C'e st une imagerie
sur tou t fon cti on nel le
d'e xam en est app elé sci mi ques).
un détecteur. Ce type ogr aph iqu es gui son t essentiellem ent an ato
TD M, IR M, éch
(à la différence des imageries
ent s son t utilisés : onnemenc
De ux types de ray onn em lém ent se dés intégrant en ém ett ant un ray
oto niq ue : rad ioé
"' le ray on nem ent mo no ph ue peu t être bid im ension-
oto n (sc int igr ap hie gam ma). L'image ob ten
gam ma sous forme d' un ph hot oni gue ) ;
ou trid im ens ion nel le (to mo gra phie d'émission mo nop
nelle (scintigraphie planaire) se dés int égr ant en ém ett ant
un pos ito n, instable.
ton iqu e: rad ioé lém ent
"' le ray on nem ent bip ho mographi e par
on en pro dui san t deu x ph oto ns gam ma de 511 keV (to
qui s'annihile avec un électr jours tridimensionnelle.
P). L'image obt enu e est tou
émission de positons ou TE

ions. Elle d iffère des


tigr aph iqu e en troi s dimens
ie par ém issi on de pos iton est une mé tho de scin bip hot oni que (et non mo no-
La tom ogr aph ioac tifs ém etta nt un ray onn em ent
plo i de trac eur s rad
autres scin tigr aph ies par l'em à positons.
ray onn em ent est dét ect é par une cam éra déf init ion anatom iqu e, on
pho ton iqu e). Ce
, pou r cor rige r l'at tén uat ion et pou r une me illeu re
à la TDM
Lorsqu e la TEP est cou plée
glucose, ma rqu é par
parle de TEP-TDM. se (18-FDG, ana log ue du
utili sé act uel lem ent est le 18-fluo rod ésoxyg luco roc hol ine, 18-fluoroNa),
Le trac eur le plus (18-fluoroDOPA, 18-f luo
ioa ctif) . li exis te d'au tres traceurs, mo ins répandus
un ion fluo r rad
TEP-TDM.
pou r obt eni r des images de

ne image scintigraphique
1.3 Étapes d'obtention d'u
léments
1.3.1 Production des radioé du its par des générateu r
s en mé dec ine son t d'o rig ine artificielle et pro
Les rad ioé lém ent s uti lisé liq ue leu r du.mj
sen ten t une déc roissance naturelle, ce qui exp
par des cyclotrons, et, du f.J
ron s. Ils pré
des réacteurs ou des cyclot
ioé lém ent s ém ett eur s de positons son t pro dui ts
de vie limitée. Les rad un lieu de pro du cric
rte qu e les aut res trac eur s radioactifs, ils nécessitent
de leu r demi-vie plus cou
pro che du lieu d'u tilisation.

ur radioactif
1.3.2 Administration du trace son t possibles (inhal at
s sou ven t pa r vo ie int rav eineuse, mais d'a utres voies
Elle se fait le plu tion).
phies pulmon aires de ventila
no tam me nt po ur les scintigra l' organe exami né.
ioa ctifs son t mu ltip les en fon ctio n des ind tions et de
ica
Les traceurs rad

44
Sous-partie 1 - Principes techniques des principaux examens d 'imagerie et sémiologie générale

Exemples de traceurs radioactifs : radioéléments utilisés seuls

Traceurs radioactifs Utilisations

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lode-123, iode-131 Explorations thyroïdiennes
Thallium-201 (analogue au potassium) Explorations myocardiques
Gallium-47 Bilan de lymphome et recherche de foyer infectieux

.Exemples de traceurs radioactifs : molécules vectrices à coupler à un radioélément

Traceurs radioactifs Utilisations


Albumine humaine Explorations pulmonaires, cardiaques et vasculaires
DTPA Explorations rénales
Diphosphonates Explorations osseuses
MIBI Explorations myocardiques, parathyroïdiennes
MAG-3 Explorations rénales

.Exemples de traceurs radioactifs : radioéléments utilisés couplés à une molécule vectrice

Traceurs radioactifs Utilisations


Technétium-99m (métastable) Marquage de 99 % des molécules vectrices

lndium-111 Rares (marquage du pentétréotide pour l'OctréoScan®)

13.3 Distribution
Le traceur radioactif se distribue dans l'organisme en fonction des affinités de la molécule
,ectrice selon différents mécanismes (captation métabolique, couplage anticorps-antigène, captation
par des récepteurs ou par un processus pathologique: inflammatoire, néoplasique ... ).

t 3A Détection
Elle se réalise au bout d'un délai variable (immédiatement jusqu'à q uelques jours après) en fonction
de la cinétique de fixation du traceur dans l'organe étudié :
~ au moyen d'un détecteur à scintillation également appelé gammacaméra ; chaque photon
gamma émis est transformé en électron par le cristal d u détecteur, et peut être localisé précisément.
L'enregistrement sur un temps défini de ces photons émis permet d'obtenir une image complète
de l'organe examiné. La concentration du radio-isotope est également considérée ;
.. ou au moyen d'une caméra à positons, en TEP, présentant la caractéristique de détecter les
photons d'énergie 51 1 Ke V, issus de l'annihilation du positon avec un électron.
Le volume exploré dépend du type de scintigraphie : corps entier pour la scintigraphie osseuse, thorax
pour la scintigraphie pulmonaire, région cervicale pour la scintigraphie thyroïdienne ...
Pour augmenter la précision anatomique et pour corriger l'atténuation en profondeur, la caméra peut être
couplée àla TDM: on peut alors réaliser une fusion des images scintigraphiques et tomodensitomérriques.

IMPORTANT
Les gammacaméras et les caméras à positons n'émettent el les-mêmes aucun rayonnement ionisant, les acquisi-
t ions pe uven t êt re répétées sans risque supplémentaire. L'irradiation est uniquemen t proportionnelle à la dose
de produit radioactif injecté (e lle-même adaptée au poids du patient).
ie
Par tie 1 - Techniques d'imager

nt de l'im age
1.3.5 Enregistrement et tra ite me

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e où elles peuven t être post-
don née s, num éris ées , son t tran sférées sur un système info rma tiqu
Les
craitées et interprétées.

se sur la répartition du
La sémiologie scin tigraph ique repo
les organes) étudié(s) .
traceur rad ioa ctif dan s l'organe (ou
lle. On étud ie don c :
Elle est èn premier lieu fon ctio nne
(dé faut de fixation,
l'intensité de la fixation du traceur
être éval uée qualita-
hypo-iso-hype rfixatio n). Elle peu t
P-T DM surcout) ;
tiveme nt ou qua ntit ativ eme nt (en TE
e, tardive ... ) ;
• la cin étiq ue de la fixation (précoc
par une acti on (effort/
• la mo difi cat ion de la fixation
ent) ;
repos, adm inistrat ion d'u n médicam
tion de la fixation.
• l'ho mo généité, la forme, la localisa
erfixation phy siol o-
Cer tains organes présent ent une hyp
du mé tabolism e de ce a.
giq ue du rad iocraceur, en fonction
aires et la vess ie (po ur
dernier, not am me nt les voies urin
urin aire) .
cous les rad iocrace urs à élim inat ion
e pos sèd e sa pro pre
Ch aqu e exa me n scin tigr aph iqu
scin tigraph ie pul mo-
sém iolo gie . Par exemp le, sur une
fixation , candis que sur
naire, on rech erche des défauts de
cter des foyers d'hyper-
une TE P-T D M, on cherche à déte
fixation anormale. ,/
méd ecin nuc léai re, les
Selo n les exa men s et les cho ix du •
niveaux d e gris ou en
images peu ven t être ren dues en
éch elle de cou leurs.

b.
Fig ure 37 - Fixation s phy siologique en scin-
Ils son t de trois types : ire phie et en TEP
c'es t l'eff et seco nda tigra
• secondaires à la radioactivité : o- a. Scin tigraphie osse use corps entier, de face.
Fixa-
s le cha pitr e 9 sur la radi
le plus imp ortant (détaillé dan tion phys iolog ique vésicale (fl èche
) et a mini ma
, reco nstru ctio n
protection, voir page 63) ; des pyélons ; b. T EP au 18. FDG
ctifs : ils son t excep- coronale en proj ection d'int ensi max imale. Fixa-

• secondaires aux traceurs radioa ique (flèc he) et
rgiq ue. En par ticu- tion physiolog ique céréb rale, pyél
tionnels , sous forme de réac tion alle
ue pas de réaction vésicale.
lier, le rad io isot ope iodé ne provoq
allergique ; par exem ple, en scin tigra-
aux aut res mé dic am ent s utilisés pou r réaliser l'examen ;
• seco nda ires it de dou leurs
e po ur les épreuv es de pro voc atio n: dip yridamole et adénos ine. Il s'ag
phie card iaqu s réactio ns allergiq ues .
e, de cép halées, de nausées, et de rare
thoraciques, d'h ypotension artériell

46
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!.....5 bases physiques des différentes modalités d 'imagerie sont résumées dans le tableau suivant :

Modalité Base physique


~adiographie conventionnelle Rayons X

Rayons X

::chographie Ultrasons

Radiofréquence

\1édecine nucléaire Rayons gamma

Quelle que soit la modalité d'imagerie présentée, le même plan de description et d'analyse doit être
;;.:ilisé :

Identification de Modalité d'imagerie: radiographie conventionnelle, échographie, TOM, IRM, scintigraphie


lïmage présentée
Organe(s) exploré(s)

Type de coupe (en TOM et en IRM) : axiale (transversale), coronale (frontale), sagittale

Type d'acquisition : injection/séquence

Fenêtre choisie (examen TOM) : parenchymateuse, osseuse

Description Densité, signal , échogénicité, fixation


de l'anomalie
Localisation

Nombre

Taille

Caractère hétérogène/homogène

Prise de contraste

Rapports

Lésions associées

Analyse et conclusion Proposition diagnostique


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Du choix à la réalisation d'un examen
d'imagerie
Indications, contre-indications, précautions
et déroulement des examens ----~--

Cette sous-partie a plusieurs objectifs :


• exposer la démarche de prescription d ' un examen d'imagerie ;
• expliquer les contre-indications et les limites des examens d' imagerie. Dans ce cadre, des
chapitres sont dédiés d'une part à la radioprotection (pour les examens utilisant des rayonne-
ments ionisants), et d'autre part aux produits de contraste à base d'iode et de gadolinium;
, présenter les principales indications des exa mens d' imagerie les plus couramment pratiqués.
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t indispensables :
de pres crire au mie ux un exam en d' imagerie, plusieurs éléments son
Afin
l'ex ame n ;
,.. déterminer le ou les obj ecti fs de les ;
ou des mod alités d'imagerie envisageab
,.. con naît re les performances de la t, la disp onib ilité et les risques
in des don née s com plém enta ires celles que le coû
considérer·enf
respecti fs des différences options. ble pou r rou e autre examen
aux examens d'imagerie, elle est vala
Cet te démarche n'est pas spécifiq ue
complémentaire. ns posées
un exa men (inu tile, insu ffisa mm ent info rma tif par rap por t aux questio
Ne pas prescrire un acte médical.
que n'es t pas favorable) est éga lem ent
ou pou r lequel la balance bénéfice/ris

i.
diagnostique, de survei1lance et de suiv
Elles son t de plusieurs types : à visée

1.1 Examens à visée diagnostique


s
1.1.1 Différents types de diagnostic
diagnostiqu e.
fréq uem men t dem and és dans un but
Les exam ens d'imagerie son t le plus
ieurs formes.
Le diagnostic peu t se décl iner sous plus
Description
. Il s'agit de
d'appuyer un diagnostic suspecté
Lorsque l'on demande à l'examen ues et souvent
Diagnostic positif les bases de donn ées cliniq
tester une hypothèse formulée sur a à affirm er ce diagnostic,
men d'im ager ie suffir
paracliniq ues ; selon les cas, l'exa orien-
(en oncologie notamment), l'imagerie
tandis que dans d'autres situations ou préc isé par exam en
qui devra être conf irmé
tera fortement vers un diagnostic
anatomopathologique.
if.
e responsable du diagnostic posit
Recherche (ou orientation) de la caus
Diagnostic étiologique
ndaires au diagnostic positif.
Éval uation des complications seco
Diagnostic des complication s
nce d'une
l'extension locale, régionale et à dista
En oncologie, il s'agit de préciser
Diagnostic de l'extension
lésion tumorale.

atio ns et d 'extens ion ,


ces diff éren tes info rma tion s, en part icul ier des diagnos tics de com plic
De nos tiqu es
r des don née s pré thér ape utiq ues (po ur le choix du traitement) et/o u pro
peu ven t découle ind ication d e l'examen,
rencion de ces données est parfois une
(po ur l'éva luation de la gravité). Lob
con nu.
alors que le diagnos tic positif est d éjà ces rôles diagnostiques.
ie sera dem andé pou r remplir un ou plus ieurs de
Selon les cas, l'examen d'imager

50
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'im agerie

112 Exemples

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:'renons pour exemples deux situations cliniques.

TOM abdomino-pelvienne
:...-ne TDM abdomin o-pelvienne est deman dée pour un patient présentant un syndrome occlusif
.:·allure grêlique sur l'ASP.

Description

Diagnostic positif L'examen met en évidence une dilatation des anses grêles qui confirme le diagnostic
positif d'occlusion grêlique.

Diagnostic étiologique L'examen montre la présence d'une bride, qui est la cause de l'occlusion.

Diagnostic des complications L'examen précise la présence d'un défaut de prise de contraste des anses grêles
traduisant une souffrance digestive.

Diagnostic de l'extension Cet élément n'a pas de pertinence dans ce cas.

_-ru total, la TDM abdomino-pelvienne pose le diagnostic d' une occlusion grêlique, dont l'origine
~ c une bride, compliquée d' une souffrance digestive.

TOM t horacique
:...-ne T DM thoracique est demandée pour explorer une opacité pulmonaire vue à la radio de thorax
.:.~ez une patiente présentant une ro ux prolongée.

Description

Diagnostic positif L'examen met en évidence une opacité à contours spiculés, orientant fortement vers une
lésion tumorale. Dans ce cas, comme vu plus haut, le diagnostic positif de certitude devra être
affirmé par l'anatomopathologie.

Diagnostic Il peut s'agir d'une orientation étiologique, sans possibilité d'être affirmatif ni exhaustif. Par
étiologique exemple, la présence d'un emphysème diffus et d'un syndrome bronchique pourra faire
évoquer un facteur de risque tabagique.

Diag nostic des L'examen doit rechercher les conséquences locales de la lésion tumorale, par exemple l'obstruc-
complications tion d'une artère ou d'une veine pulmonaire. Il recherche également une embolie pulmonaire.

Diagnostic C'est le point crucial de l'examen puisqu'il va permettre la classification tumo rale à visée
de l'extension préthérapeutique. L'examen précise la taille de la lésion, sa proximité par rapport à la carène,
son extension pleuropariétale, ganglionnaire. Il recherche aussi la présence de métastases
pulmonaires controlatérale, osseuse ou surrénalienne.

~ total, la TDM thoracique établit une forte suspicion de lésion tumorale broncho-pulmonaire,
.:.-iez une patiente fum euse, responsable d' un e obstruction de la veine pulmonaire supérieure droite,
:::assée, par exemple, T 3 NI. Ces données sur l'extension tumorale sont de natu re pronostique et
?ë'rmettent de déterminer une stratégie thérapeutique.

IMPORTANT
Une indication à part, l'examen de dépistage
_es examens de dépistage sont destinés à diagnostiquer une malad ie asymptomatiqu e, une ano malie ou un facteu r
de risq ue, avant l'apparition des signes cl iniques. Certains examens d 'imagerie sont u tilisés comme examens d e
dépistage: la mammographie systématique après 50 ans pour le dépistage du cancer du sein, la rad iographie de
:horax pour le dépistage de l'entourage d'un patient tuberculeux.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

1.2 Examen de surveillance ou de suivi

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Il ne s'agit pas ici de poser un diagnostic mais de suivre l'évolution d'une pathologie connue, traitée ou non.
L'indication la plus fréquente dans ce cas est le suivi de patients d'oncologie. L'examen est alors
comparée aux précédentes explorations, afin d'évaluer l'efficacité d'un traitement (chirurgical, par
chimiothérapie ou radiothérapie) ou de détecter une récidive.
Il existe d'autres situations cependant dans lesquelles une surveillance d'imagerie est demandée :
l'évolution d'une lésion indéterminée ou sous traitement.

1.2.1 Surveillance de l'évolution d'une lésion indéterminée


Il peut s'agir par_exemple d'un micronodule pulmonaire. S'il n'y a aucune modification de forme ou
de volume de ce micronodule sur plusieurs examens successifs, il sera considéré comme bénin et la
surveillance sera stoppée. Dans le cas contraire, des explorations invasives seront décidées ;

1.2.2 Surveillance de l'évolution de lésions (non tumorales) sous traitement


Il s'agit de vérifier que la lésion va réellement se stabiliser, décroître ou disparaître. Un exemple est le
suivi d'une pancréatite aiguë grave. L'examen TDM à distance recherche une régression des lésions
inflammatoires et surveille la taille des pseudo-kystes.

d'un examen d'imagerie

Pour chaque indication, les examens d'imagerie ont des performances variables.
Le prescripteur doit les connaître, afin de demander la modalité d 'imagerie la plus adaptée pour
répondre aux objectifs qu'il s'est fixé.

2.1 Contexte
Il faut distinguer deux types de résultats pour un test:
~ qualitatif: si le résultat est de type positif/négatif ;
~ quantitatif: si le résultat est une donnée chiffrée.
Un résultat quantitatif peut être transformé en résultat qualitatif en déterminant un seuil de positivité
(voir page suivante« Validité interne»).
La performance d'un examen d'imagerie, ou plus largement d'un test, est:
~ dans le cas d'un résultat qualitatif, sa capacité à réaliser le diagnostic correct;
~ dans le cas d' un résultat quantitatif, sa capacité à réaliser une mesure correcte.
Pour évaluer cette performance, il faut disposer d ' un test de référence (gold standard), considéré
comme« vérité».
.··· ······ ··················· ········· ·· ···················· ··········· ··········· ·····························.
· Pour aller plus loin ·
Coefficient de concordance
En l'absence de test de référence, il existe d'autres méthodes pour évaluer les performances d'un test, comme les tests
de reproductibilité (calcul du coefficient de concordance Kappa à partir de plusieurs réalisations successives du test) .
....... .••••........•............•••.... ....•••........ ••••.. ....• ••••.......••••. •.. ....••........••.. .....•.

52
Sous -partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

Validité d'un examen

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:: se décompose en validité interne et validité prédictive.
__:- déterminer ces validités, on s'appuie sur un tableau de contingence, ou les résultats du test (ici,
aa.men radiologique) sont exprimés par rapport aux résultats de l'examen gold standard.
eau de contingence

Test positif (E+) Test négatif (E·)

Sujets malades (M+) Vrais positifs (VP) Faux négatifs (FN)

Sujets non malades (M-) Faux positifs (FP) Vrais négatifs (VN)

::.... ;:,ositif : sujet malade présentant un test positif


-=positif : sujet sain présentant un test positif.
~ négatif : sujet sain présentant un test négatif.
- -- négatif : sujet maladie présenranr un test négatif.

illl Validité interne


u validité interne est la capacité du test à reconnaître sujets malades et sujets non malades
~:ia.lité intrinsèque du test).

Sensibilité (Se) d'un examen


:::..:e représente la capacité de l'examen à détecter les sujets malades.
~e correspond au nombre de sujets malades ayant un examen positif par rapport au nombre total
.:.e sujets malades :
Se == VP / (VP + FN)

Spécificité (Sp) d'un examen


8le représente la capacité d'un test à ne pas détecter les sujets sains.
1=.:.le correspond au nombre de sujets sains ayant un examen négatif par rapport au nombre total de
_...:iets sains :
Sp == VN / (VN + FP)

Prévalence
Sensibilité et spécificité ne varient pas avec la prévalence (Pr) de la maladie (la prévalence étant
e nombre de sujets malades dans une population à un instant donné) : elles seront donc les mêmes,
~ue la maladie explorée soit fréquente ou rare dans une population .
.::n revanche, elles varient en fonction de la valeur seuil de l'examen.

Valeur seuil
La valeur seuil est une valeur déterminée qui permet de transformer les résultats quantitatifs
d'un examen en résultats qualitatifs. En dessous de cette valeur seuil, le résultat del' examen est dit
::égarif, au-dessus, il est dit positif.
Lorsque la valeur seuil diminue, la sensibilité del' examen augmente mais la spécificité diminue.
:1renons un exemple : en imagerie, on admet fréquemment (en sachant que ce critère est peu satis-
~2.Îsant) que la valeur seuil d'un ganglion pathologique est de 10 mm, c'est-à-dire que l'on considère
qu' un ganglion de 7 mm n'est pas pathologique, tandis qu' un ganglion de 12 mm l'est.
Parti e 1 - Techniques d'imagerie

5 m m (soit un abaisseme nt de la valeu r seuil) :


Si final emen t on ch oisit de placer cette valeu r seuil à
(VP + FP), et le risque de ne pas détec ter
o n détec tera beauc oup p lus de gangl ions comm e p ositifs

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faible : la sensib il ité del' exam en s'am éliore ;
un ganglion réelle ment pathologiq ue (VP) devie nt plus
y aura égalem ent plus de ganglio ns non path o-
"' m ais parm i les ganglions détec tés comme p ositifs, il
ue.
logiq ues et détec tés à tort (FP), donc la spécificité dimin

Courbe ROC
O n représente souve nt les variat io ns de sensib ilité sensibili té
V

et de spécificité d'un exam en sous la fo rme d' une


cou rbe ROC (Recei ver Operating Characteristic).
A

Cette courb e illustre la relati on existante entre la


sensi bilité et. la spéci ficité d'un test en fonct ion
de la valeur seuil choisie.
L'idéal serait d' obtenir à la fois une sensibilité et une
spécificité égales à l, ce q ui n'est en réali té jam ais
possible.
u
La courb e ROC perm et d e d éterm iner alo rs la 1 - spécifici té

valeu r seuil la plus adapt ée aux besoi ns de l'exam en, Figur e 38 - Cour be ROC 1
selon que l'on souha ite privil égier la sensib ilité o u
la spécificité.
figure 38.
Considéron s le test représenté par la courbe A dans la
choisie, en fo nction d e laquelle o n obtie nt
C haque point d 'une courb e corres pond à une valeu r seuil
une sensib ilité et une spécificité don née.
Preno ns deux exem ples :
ilité nulle et spéc ificité maxim ale (100 %).
Points u et v (deux Valeur seuil u : valeur seu il très élevée , d onc sensib
choix de valeurs ilité maxim ale (100 %) et spécific ité nu lle.
Valeur seuil v: valeur seuil très basse, donc sensib
extrêmes)
ité égal à 14 % d 'où spécifi cité égale à
Points w et x (deux Valeur seuil w : sensibilité égale à 50 %, 1- spécific
mais une spécificité satisfaisante.
choix de valeurs seuil) 86 %. On obtient donc une sensibilité médioc re
ilité égale à 90 %, 1- spécific ité égal à 56 %,
Valeur seuil x (plus basse que la valeur w) : sensib
seu il w. la sensibilité est ici bonne mais
d'où spécificité égale à 44 %. Au contrai re de la valeur
la spécificité faible.

~ aire sous la courb e ROC estim e la perfo rman ce sensi bilité

diagn ostiq ue du test, soit, comm e d it plus haut, sa


capacité à réaliser le bon diagn ostic.
Plus cette aire sous la courb e est proch e de 1, plus
le test est d iscrim inant, avec un faible taux de faux
négatifs et de faux positifs. Si l'ai re sous la courb e est
égale à 0,5, le tes t n'est aucunem ent discri minan t et
revien t à s'en remet tre au h asard.
L'aire sous la courb e C, proch e de 1, est supérieure à
1.'aire sous la courb e A, elle-même supérieure à l'aire 1 - spécifici té

so us la courbe B (qui est de 0,5) . C'est le test C qui


Figur e 39 - Courb e ROC 2
est le plus discri minan t, le test B est non d iscrim i-
nant, tandis que le test A est interm éd iaire.

54
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d 'imagerie

........................... ..... ..............................•.............................••••.....•...........


Pour aller plus loin

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Rapports de vraisemblance
Ces sont des indices très intéressants qui permettent d'e xprimer sensibilité et spécificité en une seule donnée. lis
correspondent, pour un résultat d'examen donné (positif ou négatif), à la probabilité d 'être malade par rapport
• à la probabilité de ne pas l'être. Ils sont de deux types: positif et négatif.
Rapport de vraisemblance positif (RVP)
Il co mpare la probabilité d'un test positif chez un sujet malade à la probabilité d'un test positif chez un sujet sain:
RVP = VP / FP = Se /(1 - Sp)
Un RVP égal à 4 signifie que le test a quatre fois plus de chance d'être positif chez un sujet malade que chez un sujet
sain. L'apport diagnostique d'un résultat positif est donc d 'autant plus grand que le RVP est élevé. Au contraire,
un RVP égal à 1 signifie que le test n'est aucunement discriminant.
Rapport de vraisemblance négatif (RVN)
Il co mpare la probabilité d'un test négatif chez un sujet malade à la probabilité d'un test négatif chez un sujet
est sain:
RVN = FN / VN = (1 - Se) / Sp
Un RVN égal à 0,25 signifie que le test a quatre fois p lus de chance d'être négatif chez un sujet sain que chez un
sujet malade. L'apport diagnostique d'un résu ltat négatif est donc d 'autant plus grand que le rapport de vraisem-

...................•.•.•.•• .•.••••••••••.•. ....................•••.•••••••••..•....................•.•..••••••..


blance négatif est proche de O.

U.2 Validité prédictive


Les valeurs prédictives calculent la probabilité de maladie ou d'absence de maladie sachant le
résultat du test. Elles trouvent leur intérêt en pratique clinique :
valeur prédictive positive (VPP) : c'est la probabilité d'être malade lorsque le test est positif;
valeur prédictive négative (VPN) : c'est la probabilité de ne pas être malade lorsque le test est
négatif.
• -PP et VPN dépendent de trois paramètres :
sensibilité ;
spécificité ;
prévalence de la maladie dans la population étudiée : pour un examen donné, si la prévalence
augmente, la VPP augmente et la VPN diminue.
=>ans le cas où le tableau de contingence est élaboré sur une population représentative (population de
. echantillon similaire à la population cible), la prévalence de la maladie est calculée selon la formule:
Pr = VP + FN / (VP + FN + VN + FP)
Jans ce cas, VPP et VPN peuvent être calculés directement par les formules :
VPP = VP / (VP + FP)
VPN = VN / (VN + FN)
Comme la sensibilité et la spécificité, la VPN et VPP doivent être considérées simultanément .
......................................••. •. ...........................••.••• ••.........................••••.....
Pour aller plus loin
Détermination des VPP et VPN d'un examen dans une population cible différente de
· l'échantillon
- On ut ilise dans ce cas le théorème de Bayes. li faut alors disposer de la prévalence (Pr) de la maladie dans la popu-
• ation cible, ainsi que de la spécificité et de la sensibilité de l'exa men.
VPP = Se x Pr / [(Se x Pr)+ (1 - Sp) x (1 - Pr))

VPN = Sp x (1 - Pr) / [Sp x (1 - Pr) + (1 - Se) x Pr]


.... ..........................................................................................................
agerie
Pa rti e 1 - Techniques d'im

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2.3 Synthèse
gnent sur la perfor-
eur s pré dic tiv es et rap po rts de vraisemblance rensei
Spécificité, sensibilité, val cise.
un e situation cli niq ue pré rder aux résultats de
ma nc e d'u n examen dans n fait un e prescript ion , afin d'acco
naî tre lor squ e l'o
Il est nécessaire de les con
. sidérer qu e la proba-
l'examen le crédit qu'il mérite l'ex am en est négatif, on po urra con
en est éle vée et qu e ble et que le
Si la sensibilité de l'exam con tra ire , si la sensibilité de l'examen est fai
e est faib le. Au
bili té que le sujet soi t malad ter d'u n examen négatif.
ien t est suspe ct d'ê tre ma lade, on ne po urr a se con ten
pat po sée :
il fau t bie n formuler la qu est ion
Afi n de cho isir le bo n exa me n, é élevée afin d'éviter de
ma lad ie sus pe cté e: cho isir un tes t avec une spécificit
,.. confirmation d'u ne
traite r des suj ets sai ns : choisir un test à sensibi-
ets ne se pla ign an t de rie n, a priori sains :
,.. dépistage : s'adresse à des suj vi d'u n test de
l'id en tifi cat ion de suj ets malades éventuellement sui
uer
lité élevée afin de ne ma nq
cificité éle vée. choix déf ini tif de
confirmati on à spé seu ls élé me nts à considérer dans le
en ne son t pas les
Les performances de l'exam
l'examen le plu s app rop rié.

qu e modal ité,
am en et en aya nt en têt e les performances de cha
de l'ex
Une fois dét erm iné le bu t
nt être co nsidérés.
d'a utres élé ments doive

3.1 Risques de l'examen


3.1.1 Types de risques
ste plu sie urs risques : ue rénal (produits
En im agerie mé dicale, il exi ang iog rap hie TDM et IRM) : allergie, risq
con tra ste (en
" liés à l'emploi des produits de iqu e néphrogénique (produits de
contraste gadolinés) ... ;
risq ue de fibr ose sys tém cin e nucléaire).
de contraste iodés), ph ie con ven tio nn ell e, TD M, mé de
isa nts (ra dio gra einte ;
" liés aux rayonnements ion che z l'en fan t et le suj et jeune, et chez la femme enc
répété s,
en par ticulier lors d'examens ues ou thérapeutiques radio- ou éch
oguidés, angiogra-
(ge stes dia gno stiq
,.. liés aux examens invasifs hé mo rragiques, de perforation
d'o rganes cre ux.
de risq ues inf ect ieu x,
ph ie ... ). Il s'agit iés.
s loi n dans les chapitres déd r po ur
Ces risq ues son t détaillés plu tiq ues ma is qui peu ven t avoir un po ids par tic ulie
ue plus ane cdo
Il existe d'autres types de risq
IR M ;
certain s patien ts :
ien t de réa nim ation po ur subir un examen TD M ou
d'u n pat d'imagerie médicale
" risque de la mobilisation dép rim é de circuler dans un service
un pat ien t im mu no
" risque infectieux po ur

éfice
3.1.2 Arbitrage risque/bén répondre à laq ues-
ce att en du d'u n exa me n d'imagerie est de po uv oir
D' un aut re côt é, le bénéfi ou de surveillance.
tia lem en t, qu 'il s'agisse d' un examen diagnostique
tio n po sée ini

56
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d 'un examen d'imagerie

- -!2.licé, le bénéfice réel pour le patient doit être consi-


- en termes de prise en charge thérapeutique. Un

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-.,.:-n d' imagerie est bénéfique pour le patient s'il
-xG::et d'initier, de modifier ou de maintenir un traite-
: ?récis, dépendant au moins en partie des résultats
_--aagerie.
- , m us les cas, la balance bénéfice/risque doit être
c-nlnée avec précision : il faut mesurer si les risques
- -,""'t.:.rus par l'examen sont acceptables ou non au regard
_ x néfice attendu des résultats.
_ :nèmes risques peuvent être considérés comme Figure 40 - Représentation de la balance
.a:::::!.'.'.?tables ou non en fonction du type de patient et bénéfice/risque
:e...:;. q uestion posée. Risque et bénéfice sont donc des
· ons variables.

au Quand renoncer à effectuer un examen


.:~..le en conséquence:
R\-OÎr renoncer à un examen comportant des risques lorsque la prise en charge du patient
..e sera pas modifiée quels que soient ses résultats, même si en effet cet examen est susceptible
.: .2pporter des précisions diagnostiques ou d'évolution ;
oonvoir se contenter d'un examen moins performant mais comportant moins de risque
~.:hographie versus TDM ou encore TDM sans inj ection de produit de contraste iodé versus
-=-=:):vf avec produit de contraste iodé) si celui-ci apporte des informations cerces moins précises
c.ais cependant suffisances pour décider d'une attitude thérapeutique.

Disponibilité de l'examen
:squ'une modalité d'imagerie a été choisie compte tenu de ses performances dans une indication
--e.:ise, il arrive que sa faible disponibilité doive faire renoncer à l'employer ou du moins à
-=.:rer son utilisation .
._e ..:as le plus flagrant est celui de l'IRM. Le parc d'IRM est en France insuffisant pour répondre à
_;:es les demandes d'examens dans un délai rapide. Dans ce cas, lorsque la question posée néces-
e une réponse urgente, il faut parfois demander un autre examen moins performant (mais appor-
::..;:: cependant des éléments de réponse pertinents !) mais plus rapidement disponible (TDM,
~agraphie ... ).

Coût de l'examen
'.: ~s une logique de bonne pratique médicale et d'économie de santé, il apparaît indispen-
~ le de considérer le coût des examens.
__:squ' il existe d eux examens susceptibles de répondre à la question posée, avec des perfor-
- ~-ces et des risques équivalents, c'est bien sûr l' examen le moins coûteux qui sera choisi.
--= .:xemple, la recherche isolée d'une stéatose hépatique, qui peut se faire en échographie ou
=c :R..\1, devra se faire en première intention en échographie. Le rapport coût-bénéfice sera
- -.: favo rable.
Partie 1 - Techniq ues d'imagerie

erie parm i les plus prescri ts.


Le tableau ci-dessous donne, à titre indicatif, le coût des examens d'imag
Coût en euros

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Examen
28,16
Radiographie de thorax
66,42
Radiographies du rachis lombair e
56,7
Échographie abdomi nale
140,89
TOM cérébrale injectée
te 258,13
TDM abdomi no-pelvienne avec injection de produit de contras
274,38
IRM cérébrale
274,38
IRM du genou
357,29
Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation
1 089,54
TEP-TDM

de travail, hospitalisation
Le coût indirect de l'examen est égalem ent à consid érer (perte d'un temps
prolon gée en cas de complication s.. . ).

3A Spécificités du patient
posée, la modalité d'imagerie
Si l'on considère deux patients pour lesquel s une même question est
la plus adaptée peut varier :
t : par exemp le un patient
en fon ction des contre-indications propres présen tées par chaq ue patien
le. Dans ce cas, il faudra se
porteur d'un pacem aker interdisant la réalisation d'une IRM cérébra
conten ter d'une T DM cérébrale;
par exemple un patient suivi
., en fonctio n d'une susceptibilité variable aux risques des examens,
pour lequel une IRM abdo-
pour une maladi e de Crohn , subissa nt des examens irradia nts répétés,
minale sera préférée à une TDM pour rechercher un abcès profon d ;
examen (sensib ilité, spéci-
., en fonction de facteurs individ uels limitant les performances d'un
d'appe ndicite, pour leq uel
ficité ... ), par exemple un patien t corpulent, présen tant une suspicion
la TDM abdom inale devra être préférée à l'échographie.

58
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'im agerie

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, __.. _ démarche de prescription d' un examen d'imagerie peut être résumée selon le schéma suivant.

Étape 1
Détermination du ou des buts de l'examen, pouvant
se formuler sous forme de question

Étape 2
Évaluation de l'aptitude des différentes modalités
d'imagerie pour répondre à la question posée

Étape 3
Prise en compte d'éléments complémentaires :
f risques

f disponibilité

> coût
> facteurs propres au patient

Synthèse
Prescription de l'examen le plus adapté

-_:cane que possible, lorsqu' il existe des données, il faut se référer aux référentiels médicaux dispo-
,::..;::>}es (p ublications de la H aute Autorité de Sancé, référen ces médicales opposables, guides de bonnes
p.:-a.riques cliniques ... ).
1-=-:ân, indépendamment d e l'exam en choisi, il ne faut p as oublier que le patient doit donner son
accord à sa réalisation.
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s
in
c
1

e
détaillée au chapitre précéde nt.
La deman de ou l'ordon nance d'imagerie est la suite logique de la démarche
d
é
1.1 Contenu de l'ordonnance
M
s

1.1.1 Renseignements fondamentaux


e

Len cadré suivan t donne les élémen ts indispensables qui doiven t y figurer.
d
r

La date de la prescription.
o

prénom , date de nais-


L'iden tité du patien t (avec numér o d 'idencification à l'hôpital) : nom,
s

sance, sexe.
é

in d oit impérativeme nt 1
L'identité du prescripteur avec ses coordo nnées . En effet, le médec
tr

l'exam en, ou si les résultats


pouvo ir être averti en cas de surven ue de compli cations au cours de
de l'exam en justifient une prise en charge urgence.
e

examen urgent , à réaliser


Le délai demandé pour la réalisation de l'examen. Il peut s'agir d' un
L

mer parfois à une date


dans les heures qui suiven t, dans les 48 heures, ou e ncore à p rogram
précise.
Les modalités d'imagerie demandée et région à explorer.
qui fait parfois défaut,
Les renseignements cliniques et objectifs de l'examen: c'est le point crucial
et le meilleu r protocole:
mais qui est capital pour choisir la meilleure modalité d'exploration
> les antécédents pertinents du patien t ;
> les signes cliniqu es présentés ;
> les résultats d'éven tuels exame ns compl ément
aires (et en particuli er s'il y a eu d'autre s 1
1

examen s d'imagerie) ;
> le ou les object ifs de l'exam en (voir ci-dessus)
: exame n à visée diagno stique, exame n de 1

surveillance ...
s pour chaque modalité,
Les contre-indications potentielles (détaillées dans Les paragraphes suivant
et résumées dans le tableau page 61) .

60
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d 'un examen d ' imagerie

l12 Précisions particulières

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Dans le cas d'un examen diagnostique, le prescripteur précise le ou les diagnostics suspectés .
Dans le cas des radiologies standard, il faut préciser les incid ences souhaitées.
Pour les TDM et les IRM, il est en général inutile de préciser le protocole d'exploration (« avec injec-
cion d'iode », « séquences Flair »... ). Le radiologue, en tenant compte des informations cliniques,
::.e la question posée et des éventuelles contre-indications présentées par le patient (et mentionnées
::ans la demande), choisira le protocole le mieux adapté.

113 Intérêt d'une ordonnance bien formulée


-:-ous ces éléments concourent à la réalisation d'un examen :
se déroulant dans des conditions de sécurité maximales : absence de problème d'identité du
?atient (à l'hôpital), connaissance d'une hypersensibilité, possibilité de joindre le prescripteur
::apidement en cas de besoin ... ;
apportant des informations optimales : le radiologue, bien renseigné sur le but de l'examen,
choisira le protocole le plus adapté pour répondre à la question posée, en gardant toujours la notion
du rapport bénéfice/risque del' examen. Disposant des examens antérieurs, il pourra effectuer une
comparaison pertinente pour le clinicien.

l2 Contre-indications potentielles à l'examen d'imagerie

1 Modalités Contre-indications potentielles


qadiographie conventionnelle Grossesse

Échographie Aucune (plusieurs limitations cependant, voir chapitres dédiés)

TDM Grossesse

Facteur de risque rénal et hypersensibilité si injection de produit de contraste

lRM Port d'un pacemaker, d'un corps étranger intraoculaire ou d'une valve mécanique
cardiaque ancienne

Grossesse, facteur de risque rénal et hypersensibilité si injection de produit de contraste

Médecine nucléaire Grossesse et allaitement


Pa rti e 1 - Techniqu
es d'imagerie

erie
Lfre ,ûn..éompte rendu d'ima

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te rendu d'imagerie.
ume les élé me nts qu e do it co mp orter un co mp
L'encadré su iva nt rés
de naissance, sexe).
nt (no m, pré no m, da te
Li de nt ifi ca tio n du pa tie
du (parfois différentes).
l'e xa me n et la dac e de réalisation du co mp te ren
La date de réalisation de
par le radiologue.
qu e le co nte xte cliniq ue , tels qu'ils on t été compris
n, ainsi
L'indication de l'exame
xploration.
iel uti lis é et du pro toc ole choisi po ur me ne r l'e
ion du matér
La tec hn iqu e :· descript
me nti on né e, en préci-
d'u n pr od uit de co nt ra ste do it toujours être
n
Le cas échéant, l'in jec tio ée.
e du pr od uit et la qu an tit é utilis
san t la nature exact
tion doit être détaillée
ray on ne me nts ion isants, la quantité d'irradia
Dans le cas d'examen utilis
an t les
gueur (voir chapitre 3 «R
adioprotection »).
ou de pr od uit do se lon
se surface
sous forme de produit do itions
si l'ex am en n'a pa s pu être réalisé dans des cond
en particulier en IRJ\tf, pa tie nt
La qu ali té de l'examen, sit é de ch ois ir un protocole plus co ur t
ité ayan t né ces
satisfaisantes (patie nt ag ati on d'une éch og rap hie abdo
minale).
dif fic ile la réa lis
co rpu len t ayant ren du
on d'h ypersensibilité
s de l'e xa me n : extravasation ou réacti
u au co ur s mesures
To ut in cid en t su rv en
e iod é, cri se d'a ng ois se survenue dans l'IR M . Le
de contrast
après injection de pr od uit cisées.
doivent être égale me nt pré
thérapeutiques en tre prises
(données
an om ali es pré sen tes le plus précisément possible
déraillant les les signes négatifs
Les résultats: paragraphe co up e en IR M ec TO M ... ), ainsi qu e
s nu mé ros de
chiffrées, références à de
pertinents.
sente un e ou plusieurs
différ en ces an omalies de l'examen et pré
La co nc lus ion qu i synth
éti se les me clinique
ind ice de co nfi an ce . Elle do it répon dre au problè
s, avec un en t
hypothèses diagnostique pa rfo is un e co nd uit e à ten ir ec/ou un co mp lém
Elle rec om ma nd e
posé da ns l'in dic ati on .
tre modalité d'imagerie.
d'exploration pa r un e au
va lid é l'examen.
no m du ou de s mé de cin s ay an t interprété et
Le

62
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em n° 26. Prévention des risques fœtaux: infection médicaments, toxiques, irradiation
Item n° 176. Risques sanitaires liés aux irradiations

_;;_ :-adioprotection est « l'ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et
surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayonnements ionisants
produits sur les personnes, directement ou indirectement, y compris par les atteintes portées à
1 environnement» (article 1cq de la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et
L ~ sécurité en matière nucléaire). La radioprotection s'applique à tous les domaines d'exposition
m:x rayonnements ionisants, et donc pas seulement au domaine médical. La radioprotection en
c agerie médicale est seulement un des volets de la radioprotection.
=:e s'applique à la radiographie conventionnelle et à la TDM, deux techniques qui urilisent des
-;;:·-onnemencs ionisants (les rayons X), mais également à la médecine nucléaire.
_c;rsque l'on est prescripteur de ces types d'examens, il est indispensable de connaître les principes
-::: la radioprotection.
lbur les comprendre, il faur d'abord connaître :
.e concept de dose et l'origine des rayonnements ionisants ;
:es effets biologiques des rayonnements ionisants.

11 Concept de dose

111 Définition
La dose désigne l'énergie déposée par unité de masse par un rayonnement ionisant.
Elle détermine la quantité de rayonnement reçu.

11.2 Deux formes de dose


:::..e concept de dose se d écline sous plusieurs formes, dont les deux plus utiles sont :
la dose absorbée : elle s'exprime en jo ule par kilogramme, soit en Gray (abrégé en Gy) dans le
système international d' unité.
la dose efficace: elle prend en compte la dose absorbée, mais également l'efficacité biologique du
rayonnement et la radiosensibilité des tissus concernés selon la formul e :
D efficace = D absorbée x Wr x Wt
avec Wr: facteur de pondération de l' efficacité biologique d u rayonnement (égal à 1 pour les rayons X)
er Wt: facteur de pondération de la radiosensibilité des tissus.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Les quantités sont exprimées en Sievert (abrévié en Sv), ou plus fréquemment en millisievert (mSv).
C'est une grandeur qui permet de mesurer l'impact d'une irradiation sur les tissus biologiques, et

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qui est donc adaptée aux besoins de la radioprotection.
:··············································· ·············· ··············· ········· ········ ······ ··········
· Pour aller plus loin
Dose équivalente
La dose équivalente est une grandeur de faible utilité pratique. Elle prend en compte la dose absorbée, pondérée
par l'efficacité biologique du rayonnement (Wr) selon la formule
D équivalente = D absorbée x Wr
Elle s'exprime également en Sievert (Sv).
.....••••.......••• ••.......•....•••••••••....•••• ••. ...........•••.. ....••...•.........••••.. ...••. ..........•.
11.3 Grandeurs dosimétriques pratiques
C e sont les grandeurs dosimérriques qui figurent sur les
comptes rendus de radiographie ou de romodensitométrie.
D
- - :Tt, .....
: 1\\
: :\\
I , 11

p DS = De X S Il / : \ \ Faisceau de rayons X
En radiographie conventionnelle
.f
/ il \\\\
On utilise le produit dose-surface (PDS). C'est la dose ~: i \ \
moyenne absorbée dans l'air dans la section droite du fais- Dose moyenne Oe à / ! \.\,,,

ceau de rayons X, multipliée par la surface de cerce section.


l'entrée dans la
su rface 7
Surface S
Il est exprimé en Gy x cm 2 .
Figu,-e 41 - Produit dose-surface

EnTDM
Pour les besoins spécifiques de la TDM, on
utilise d'autres indicateurs : 1 POL = CTDI xL 1
CIDI (computed tomography dose index) :
il correspond à la dose délivrée par une rota-
tion du cube à rayons X, pour une « coupe »
romodensiromécrique. Ils'exprime en mGy.
Il est propre à chaque appareil et varie en
fonction des paramètres d'acquisition;
PDL (produit dose-longueur) : il corres- Longueur d'expl oration L

pond au CTDI volumique multiplié par Figu,-e 42 - Produit dose-longueur


la longueur d'exploration. Il s'exprime en
mGy x cm. C'est cette valeur qui figure réglementairement sur les comptes rendus de TDM.
Cne dose efficace peut être facilement estimée à partir du PDL grâce à des facteurs de conversion
dépendant de la zone explorée.

U Origine des rayonnements ionisants


Limagerie médicale n'est pas la seule source de rayonnements ionisants pour la population. Elle en
constitue cependant la principale source artificielle.
Les autres sources d'exposition sont les suivantes :
irradiation naturelle: issue des sols (tellurique), du soleil (cosmique), du radon contenu dans l'air
atmosphérique, de l'eau et des aliments ;
irradiation artificielle : activité nucléaire et industrielle.
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'im agerie

Eau et aliments
0,2 mSv

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Exposition médicale
1,3 mSv

=,=,onnements
=miques 0,3 mSv

rayonnements
artificiels (industrie,
activité nucléaire)
0,01 mSv Figure 43 - Sources d'exposition aux
Total: 3,7 mSv/an par personne en moyenne rayonnements ionisants de la population
française (moyennes annuelles)
Source : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, rapport 2010.

=.....: rableau ci-dessous expose quelques valeurs de doses (moyennes) pour les examens de radiodiagnostic
ri.:::s ?lus courants. Elles sont à comparer à l'irradiation annuelle moyenne d 'un sujet, décrite ci-dessus.

Valeurs de doses (moyennes) pour les examens de radiodiagnostic courants

Examen pratiqué Dose efficace moyenne


délivrée (en mSv)
ASP (deux clichés) 1, 1

Radio de thorax (un cliché) 0,05

Rachis lombaire (deux clichés) 2

TDM thoracique (avec injection de produit de contraste) 7 ,9

TDM abdomino-pelvienne 15,5

TDM cérébrale (avec injection de produit de contraste) 2,4

Source : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, 20 l l.

=.n médecine nucléaire, les irradiations dépendent de plusieurs facteurs (radiotraceurs utilisés, poids
.:.u patient ... ). U ne scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion délivre habituellem en t
:noins de 5 mSv, une TEP-TDM entre 10 et 15 mSv (comprenant la dose délivrée par la TEP et la
.:!ose délivrée par la TD M).

il3 Effets biologiques des rayonnements ionisants


:..es rayons X, par leur pouvoir ionisant, sont responsables d'altérations biologiques.
::...eurs effets se font à plusieurs niveaux :
moléculaire : l'ionisation des molécules d'eau provoque la formation de radicaux libres (radiolyse
de l'eau), tandis que l'ionisation des molécules d'ADN est responsable d'altérations plus ou moins
réparables du patrimoine gén étique;
cellulaire: ils sont la conséquence des altération s de l'ADN. Il peut s'agit de mort cellulaire ou de
l'apparition de mutations;
tissulaire: ils app araissent lorsqu'un nombre suffisant de cellules a été altéré. Chaque tissu consti-
tuant l'organisme possède une radiosensibilité propre.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

....... ..•.... ....


.·....... ....... ....... ... ....... ....... .....•. ..••.. ....... ....... ....... ....... ....... .......
·
Pour aller plus loin

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Radiosensibilité des tissus
de renouv elleme nt: plus un tissu présente une vitesse
La radiosensibilité d'un tissu est propor tionnel le à sa vitesse
rayonn ements ionisants.
de renouv elleme nt importa nte, plus il est vulnéra ble aux

faible

tissu tissu tissu


intestinale poiétique embryo nnaire
nerveu x muscul aire conjon ctif

en fonctio n :
Pour un même tissu, la radiosensibilité varie égalem ent
de la phase du cycle cellulaire concer né;
1 de la tempér ature et teneur en oxygèn e du milieu;

de la nature du rayonnement.

de rayon nemen ts :
Les effets biologiques des rayons X sont secondaires à deux types
vers la zone explorée, qui permer
.. le rayon neme nt incide nt. Il s'agit du rayon nemen t dirigé
ement le patien t;
d'obte nir l'image recherchée. Ses effets intéressent donc uniqu .
1> le rayon nemen t diffusé. Il s'agit
du rayon nemen t dévié lors de la réalisation de la radiographie
nt se trouver à sa proxim ité lors de
Ses effets intéressent à la fois le patien t et cou ce person ne pouva
la réalisation du cliché.

1A Conséquences sur l'homme


s.
On distingue deux types d'effets, déterministes et stochastique

1.4.1 Effets déterministes (non aléatoires)


Définition
seuil est dépassée.
Ce sont les effets qui survie nnent de façon certaine si la dose
Leur gravité croît avec la dose.
Il s'agit d 'effets :
1> de mort cellulaire ;
re et fcetaJ).
... de tératogenèse (anomalie du dévelo ppeme nt embry onnai
Pour une même dose, la gravité est variable selon :
plusieurs fois (irradiation chronique
... que la dose a été reçue en une fois (irradiation aiguë), ou en
lle (intéressant une partie du corps
... que l'irradiation a été globale (intéressant le corps entier), ou partie

Exemples
ant pour les doses correspondan ta..
Les deux tableaux suivants détaillent quelques effets déterministes surven
Effets de l'irradiation globale
Effets Dose efficace
0,3-1 Sv
Discrète chute du taux de lymphocytes sans signe clinique
des lignes sanguines > 1 Sv
Nausées, vomissements, céphalées, dépression transitoire
10 Sv
Décès rapide

66
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

Ems de l'irradiation partielle

Organe irradié Effets Dose efficace

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Erythème >3 Sv
Nécrose 20 Sv
;._--rades Stérilité 3 à 6 Sv (homme}, 2,5 à 6 Sv (femme)
Cataracte 5 Sv

t.U Effets stochastiques (ou aléatoires)

Définition
Ce sont des effets dont la probabilité de survenue croît avec la dose.
c...,è.....f gravité est indépendante de la dose.

_ s·agir d'effets liés à des altérations non réparées de l'ADN:


.. cancérogenèse (mutations de l'ADN intéressant des cellules somatiques) ;
.. anomalies héréditaires (mutations de !'ADN intéressant des cellules germinales).
::;e même que les effets déterministes, les effets stochastiques ne sont pas les mêmes selon que la dose
~ tré reçue en une fois ou en plusieurs fractions .

Exemples
~·:2 excès significatif de cancers solides a pu être mis en évidence pour des doses del' ordre de 0, 1 Sv,
s.i.,s que cette valeur soie un seuil.
_errer de m utagénicicé (transmissions d'anomalies héréditaires) est mal connu, en l'absence d'étude
s.:ientifique.

1.4.3 Synthèse
_e tableau suivant résume les caractéristiques des effets des rayonnements ionisants.
S:mrhèse des effets déterministes et stochastiques

Effets déterministes Effet stochasti ues


Cause Destructions cellulaires Mutations génétiques
Conséquence Pathologies variables en fonction des organes concernés, Cancérogenèse
jusqu'au décès Mutagenèse
Seuil Oui Non
Gravité Fonction de la dose Indépendante de la dose
Probabilité de su rven ue Systématique si dose seuil dépassée Aléatoire, croît avec la dose
Délai de survenue Rapide Retardé

Principes de radi9proteiti.on
Ils découlent de l'existence des effets biologiques des rayonnements ionisants décrits ci-dessus,
et sont au nombre de trois.
agerie
Pa rtie 1 - Techniques d'im

2.1 Justification

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évaluant les avantages qu'elle
osi tio n aux ray onn em ent s ionisants doi t être justifiée, en
Toute exp e/risque).
qu'elle eng end re (balance bénéfic
pro cur e par rap por t aux risques n irra dia nt ne peu t être pra tiqu
é
ticl e R.1 333 -66 du Co de de san té pub lique:« Au cun exame
Selon l'ar teur de l'acte.
encre le dem and eur et le réalisa
sans un éch ang e d 'inf orm atio n la jus tifi cat ion de l'ex pos itio n
t au réa lisa teu r les inf orm atio ns nécessaires à
Le dem and eur fou rni pte ren du les infor-
pos e. Le mé dec in réal isat eur de l'acte ind iqu e sur un com
dem and ée donc il dis
mé l'ac te justifié. »
ma tion s au vu desquelles il a esti
En pra tiqu e, cela signifie : de clichés , ou d'acquisition) doivent être
justifiés ;
le pro toc ole (no mb re
qu el' examen lui-même et re technique non irra-
e pou r le pat ien t doi t êtr e supérieur à celui de tou te aut
que le bénéfic
diante ou mo ins irradiante; cé par une tec hni que
ns à app ort dia gno stiq ue tro p faible ou pou van t être rempla
que les exame
usés ;
non irra dia nte doi ven t être ref
ven t être également refusés.
que les examens redondants doi

2.2 Optimisation
soi t au niveau le plus
jus tifiée doi t être réal isé de telle sorte qu e la dos e délivrée
Tou te exp osi tion age suffisance.
rai son nab lem ent pos sib le, cout en ass ura nt une qualité d 'im
bas
En pra tiqu e, cela signifie : areils ;
~ qu' il faut adapter des par
amètres d'acquisition des app
;
t être réduit au strict nim um
mi
que le cha mp d'exploration doi être adapté afin de
cid enc es rad iog rap hiq ues ou le pro toc ole en TD M doi t
.. que le nom bre d'in inu tile ;
me n sans surcroît d'irradiation
rép ond re à l'in dic atio n del ' exa qualité réguliers afin de vérifie
r gu' elles ne dél i-
doi ven t sub ir des con trô les
~ que les ins tall atio ns
vre nt pas de dose excessive.

2.3 Limitation
airement fixées, pou r les
de dos e à ne pas dép asser. Ces limites son t réglement
Il existe des lim ites tes et de dim inuer
ula tio n, afin d'e mp êch er la sur ven ue des effets dét erm inis
travailleurs et la pop
effets stochastiques.
la pro bab ilit é de sur ven ue des limitation, étant acquise l'applicatio
n stricte des deux
pas con cer nés par ce principe de
Les patients ne sont ient est supérieur au risque encour
u.
rs prin cipes, pui squ e l'on con sidère que le bénéfice pou r le pat
premie

3
se
3.1 Radioprotection et grosses
ce particulière.
éra les de rad iop rot ect ion s'appliquent avec une vigilan
Les règles gén
Cep end ant , deux dérives son t
à évi ter :
;
~ reta rde r la réalisation d'
un examen nécessaire et urg ent
xié té de la mère.
aug me nte r de façon inu tile l'an

68
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d' imagerie

I.U Risques encourus

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w l'enfant à naîrre, les risques dépendent de la période d'irradiation et de la dose reçue.
reçue par l'enfant à naître est extrapolée à parrir de la dose reçue par la mère (elle est foncrion
.:.2 c.ose

- CTDI) . Elle augrnenre cependant au cours de la grossesse. Elle est inférieure à 1 rnGy si l'utérus
o:- .oin du champ d'irradiation (radio ou TOM rhoracique, TOM cérébrale) . Quelques exemples
.:r .:.oses reçues par le fœcus sont résumés dans le tableau ci-dessous.
0-.cs moyennes refues par le fœtus en fonction du type d'examen

1 T e d'examen Dose moyenne re ue ar le fœtus (en mG )


2,6
=..:e.os du rachis lombaire 4,2
71 abdominale et pelvienne 36,0
-= 1
!Ombaire 40,0
Source : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, 20 11 .

Risques stochastiques
~ y a pas d'effet démontré pour une dose inférieure à 50 mGy en dehors d'un risque cancer létal
_.__.:::-ique augmenté de 0,6 % (sur risque) pour 100 mGy d'irradiation, tout au long de la grossesse
.=::: .isque étant issu de calculs et non de constatations cliniques) .

~isques déterministes
_: :es doses supérieures à 50 rnGy :
~ e pré-implantatoire (O à 4 semaines d'aménorrhée) : loi du« tout ou rien » : risque d'avor-
.-:::::J.enr spontané précoce ; absence de risque malformatif si la grossesse se poursuit ;
~ ogenèse (4 à 11 SA): risque malformatif et de retard intellectuel pour une dose seuil
-?èrieure à 100 mGy. Le risque de retard intellectuel augmente avec la dose;
fœtogenèse (11 à 19 SA) et phase de croissance fœtale (plus de 19 SA) : risque malformatif
=.....::rocéphalie) et possibilité de retard intellectuel pour des doses supérieures à 100 mGy.

Creusons le sujet
Risque spontané de malformation et de retard intellectuel
--= <aut pas oublier de rapporter les risques secondaires à une irradiation aux risques spontanés (c'est-à-di re da ns
..:-= ::JOpulation générale) de malformation et de retard intellectuel (3 %) et de carcinogenèse (incidence spontanée
~ .::ancers de 0,25 % chez l'enfant).

Conduite à tenir
Justification des examens
~ =rincipe général de justification des examens s'applique dans tous les cas:
--.:1ge préalable d'information entre le prescripteur et le radiologue;
0

~-, des examens non indiqués.


Partie 1 - Techniques d'imagerie

Cas particulier de la femme en âge de procréer

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tion, date des dernières règles),
Mener un interrogatoire sur la possibilité d'une grossesse (contracep
ou sur le terme si grossesse en cours :
B-HC G;
en cas de grossesse potent ielle: réalisation d'un dosage urinaire des
s ci-ap rès.
en cas de grossesse avérée, on distingue deux situatio ns décrite
ale, radiographie
Utérus situé en dehors du champ d'irradiation (TOM cérébr
des membres ...)
ment du rayonn ement diffusé .
l.?irradiation délivrée au fœtus est n égligeable, constit ué unique
univoq ue. L'examen peut être
L'utilisation d' un tablier plomb é pour « protéger » l'utérus n'est pas
réal isé après inform ation de la patiente.
Utérus situe dans le champ d'irradiation
Dans ce cas :
reporter tout examen non urgent après la grossesse ;
choisir un examen alternatif non irradiant si possible ;
réaliser l'examen irradiant
en cas d'indic ation urgente et si l'examen ne peut être substi tué:
patien te, selon un protoc ole
après inform ation sur le rappor t bénéfice risque et accord de la
optimi sé (le moins irradia nt possible).

IMPORTANT
Grossesse très précoce
s de la grossesse, période à laquelle les ~-H CG
La loi du tout ou rien s'appliq ue durant les deux premières semaine
grossesse potentie lle ne pouvan t être exclue (absence de
peuven t être négat ifs (jusqu'à J9). Dans le cas d'une
un examen non urgent en premièr e partie de cycle pu isqu'il existe
retard de règles), il est préférab le de reporter
un risque de fausse couche spontan ée précoce.

3.1.3 Situations cliniques fréquentes

Malformations du bassin
des malfor mations du bassin ou
Réalisée au huitièm e mois de grossesse, une pelvimétrie recherc he
t par voie basse. Par définition,
un bassin de petite taille risquan t de compr omettre un accouc hemen
est jusqu'à dix fois moins
c'est un exame n dédié aux femmes enceintes. La pelvimétrie par TOM
doi t bien su r lui être préférée.
irradiante que la pelvimétrie en radiographie conven tionne lle, et

Suspicion d'appendicite aiguë


p remier examen à réaliser est
C'est une situation non except ionnelle au cours de la grossesse. Le
non vu), la réalisation d'une
l'échog raphie abdom inale. Si elle n'est pas contrib utive (appen dice
indiquée, si possibl e avant la
IRM abdom ino-pelvienne (sans injectio n de produi t de contraste) est
réalisation d' une TDM abdom ino-pelvienne en dernie r recours.

Suspicion d'embolie pulmonaire


est une échographie-doppler
C'est égalem ent une situatio n couran te. Le premier examen à réal iser
patient e sera traitée sans autre
des membres inférieurs. En cas de thro mbose veineuse avérée, la
de consensus ferme.
exame n. En l'absence de thromb ose veineuse profonde, il n'y a pas

70
Sous•partie l - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

~ ::intigraphie et angioscanner semblent avoir des performances comparables. La stratégie dépen dra
.:o ne de la disponibilité locale. À noter que l'irradiation maternelle est pl us importante en cas

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c. angioscanner, et qu'il faudra également tenir compte du risque potentiel de toxicité thyroïdienn e
J p roduit de contraste pour le foetus (voir la partie dédiée aux produits de contraste iodés).

l2 Radioprotection pédiatrique
:..a radioprotection pédiatrique doit être envisagée avec une rigueur spécifique. En effet, les effets
.'.}~ologiques des rayons X doivent être considérés à la lumière des éléments suivants :
:·espérance de vie d'un enfant est longue, et donc le risque de voir apparaître des effets tardifs
stochastiques ou déterministes par la répétition des doses) est plus important que chez un sujet à
:·espérance de vie moindre;
:·enfant est un sujet dont les tissus, contrairement à l'adulte, sont en croissance, et présente donc
une sensibilité particulière aux rayons X;
:·enfant est un sujet qui va potentiellement transmettre son patrimoine génétique : problème de
la nmtagénicité potentielle.
Comme au cours de la grossesse, les principes généraux de radioprotection s'appliquent. En voici
.5 particularités.

3.2.1 Justification des examens


=-.·échange d'information préalable entre le prescripteur et le radiologue cherchera en particulier :
à substituer l'imagerie irradiante par une imagerie non irradiante. L'échograph ie abdominale
pour les douleurs abdominales aiguës es t souvent contributive, en raison de la faible épaisseur
pariétale des enfants, et doit être absolument privilégiée par rapport à la TOM abdominale ;
à ne pas répéter plus que nécessaire des examens de surveillance (suivi de maladie chronique
par exemple). L'intervalle de réalisation des examens doit être rigoureusement justifié.
::::>ans tous les cas, une information sur le rapport bénéfice/risque doit être disp ensée aux parents.

3.2.2 Optimisation des examens


:::n radiopédiatrie, elle repose sur :
le choix des paramètres d'acquisition adaptés à la morphologie del'enfant. Le but est d'obtenir
une image de qualité suffisante à l'interprétation avec la dose d'irradiation minimale ;
la limitation du nombre d'acquisition ;
l'utilisation d'une sédation et/ ou d'une analgésie afin quel' examen se déroule dans les meilleures
conditions possibles, sans nécessité de répéter une acquisition. L'utilisation d'une contention peut
également être nécessaire si l'enfant n'est pas en âge ou en état de coopérer ;
l'utilisation de caches plombés (protection des organes génitaux s'ils sont situés dans le champ
d'irradiation) et de diaphragme (afin de diriger le faisceau de rayons X).
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aient tendance à être remp lacés par d'aut res
Bien que les examens de radiographie convention nelle
t certaines indications privilégiées.
modalités d'imagerie, plus infor matives, ils leur resten

1.1 Examens sans produits de contraste


Ce sont de loin les plus fréqu emm ent prescrits.

1.1.1 Radiographies ostéoarticulaires


le rachis peuvent être explorés.
Toutes les articulations de mêm e que les os longs ou
Les indications sont larges :
de luxation, d'ent orse grave ;
.. pathologie traum atiqu e: recherche de fractu re ou
ire, tumorale ...
patho logie non traum atiqu e: dégén érative, inflam mato
ntaires sont réalisées (face et profil, face et ¾ .. . ).
Le plus souvent, au moins deux incid ences compléme

1.1.2 Abdomen sans préparation (ASP)


s directeurs horizontaux ou verticaux.
Il peut être réalisé debo ut ou couché, avec des rayon
ns poten tielle ment apportées, c'est pour quoi
C'est un examen assez irradi ant au vu des infor matio
n précise de la balance bénéfice-risque.
son indication doit être posée après une appréciatio
en première inten tion :
LHA S retient désormais comme seules indications
.. le suivi des lithiases urinaires ;
en milie u psych iatriq ue;
.. le bilan de cons tipat ion chez la perso nne âgée ou
.. la recherche de corps étrangers ingérés.
pas un moti f de p rescription d'ASP
Noto ns que les douleurs abdo mina les aigues ne sont

1.1.3 Radiographie de thorax


réalisée de face, et parfo is comp létée par un
Elle est de prescription coura n te. Elle est toujo urs
cliché de profil dans un bilan initial.
Les indications sont multiples :
mop athie interstitielle diffuse ;
'" susp icion de pneu mop athie infectieuse ou de pneu
liquidien ou gazeux ;
.. susp icion de pathologie pleurale : épanc heme nt

72
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d 'imagerie

suspicion d' œdème aigu du poumon ;


dépistage de nodule pulmonaire ;

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dépistage de la tuberculose ...
:=1..."15 certaines de ces indications (recherche de nodule pulmonaire par exemple) , la radiographie
~-nonaire est souvent remplacée par la TDM thoracique dont la sensibilité est nettement supérieure.

14 Mammographie
=...e est l'examen central du dépistage du cancer du sein. Dans ce cadre, on réalise deux incidences :
...:...:~ et oblique latérale pour chaque sein. Elle est également utilisée pour la surveillance d'anomalies
~ maires connues (tumeurs bénignes, microcalcifications).

U Examens avec produits de contraste


-~ ·am le développement des techniques TDM, IRM et endoscopiques (digestive et urologique), les
~ ens de radiographie conventionnelle avec produits de contraste étaient d'emploi très fréquent.
- .:ruellement, les indications se sont réduites, cependant certaines demeurent, que nous allons
::'ta.iller dans les paragraphes suivants.
C.::s examens se déroulent dans une salle dédiée, à l'aide d'un appareil de radioscopie (abrévié en
s-:opie) . Lappareil de radioscopie permet d'obtenir une image produite par les rayons X sur un écran
~: non sur un film). Ainsi, il est possible de vérifier la progression du produit de contraste dans le
-:.:.:>e digestif par exemple, grâce à plusieurs acquisitions radioscopiques.

U.1 Explorations vasculaires


'::Je utilise des produits de contraste iodés inj ectés par voie veineuse ou artérielle pour obtenir une
.::iage directe de la lumière des vaisseaux. La paroi des vaisseaux, elle, n'est pas visible.
~e est utilisée :
à but diagnostique uniquement (rare) : en artériographie diagnostique (bilan d'artérite oblitérante
des m embres inférieurs), en phlébographie (cartographie veineuse du m embre supérieur avant
:éalisation d'une fistule artério-veineuse de dialyse).
à but diagnostique et thérapeutique : lors des procédures de radiologie interventionnelle (pose
de stent sur les artères périphériques, rhrombectomie ... )

12.2 Explorations de l'appareil digestif


Opacifications digestives hautes et basses
Par voie haute, un produit de contraste est donné à boire au patient, puis on réalise plusieurs clichés.
On d istingue :
le transit œso-gastro-duodénal (TO G D). Le TOG D a vu ses indications réduites d epuis l'avèn e-
ment de la fibroscopie œ so-gastro-duodénale, elle garde un intérêt pour l'exploration des sténoses
infranchissables en fibroscopie ou en cas de suspicion de perforation ;
le transit du grêle. O n peut éventuellement opacifier l'intestin grêle par une sonde (dite d 'enté-
roclyse) placée sous contrôle scopique dans le duod énum. Elle est utilisée pour la rech erch e de
sténose tumorale ou inflammatoire. Ses indications ont diminué au profit de l'imagerie en coupe
(entéro-TDM, entéro-IRM) qui analyse la paroi et l'atm osphère péri-intestinale, contrairement au
u ansit du grêle qui ne visualise que la lumière digestive ;
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Par voie basse (lavement baryté ou aux hydrosolubles) : le produit de contraste est introduit par
l'anus à l'aide d'une canule et un lavement est ainsi réalisé. Les indications sont également réduites

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aux sténoses infranchissables en coloscopie, aux contrôles postopératoires d'anastomoses digestives
ou à la recherche de fistule.

Opacifications par des orifices de stomies ou de fistules


Elles sont employées avant chirurgie de rétablissement de continuité par exemple.

Opacifications biliaires
On pratique une cholangiographie par voie transhépatique (ponction directe dans les voies biliaires),
ou rétrograde (au cours d'une endoscopie), pour l'exploration de l'arbre biliaire. On peut également
réaliser ~es cholangiographies postopératoires par le drain chirurgical.

1.2.3 Explorations réno-vésicales

Urétrocystographie rétrograde
Elle consiste en l'opacification rétrograde (a contrario du sens physiologique de progression de l'urine)
de l'appareil urinaire via une sonde placée dans l'urètre. Elle permet:
,.. l'exploration de l'urètre (recherche de sténose urétrale pose-traumatique par exemple) ;
,.. l'exploration de la vessie (remplacée par la cystoscopie dans cette indication) ;
,.. la recherche d'un reflux vésico-urétéral. Physiologiquement, l'urine contenue dans la vessie ne
doit par refluer dans les uretères. Lurétrocystographie rétrograde, qui est un exam en dynamique,
permet en réalisant plusieurs clichés de détecter un éventuel reflux.

Urographie intraveineuse (UIV)


Un produit de contraste iodé est injecté par voie veineuse, puis son élimination par les voies urinaires
est explorée grâce à plusieurs clichés pris à des délais successifs. Elle était utilisée pour la recherche
de calculs urinaires, de malformations ou de tumeurs des voies urinaires mais elle est actuellement
largement remplacée par la TDM.

1.2.4 Exploration gynécologique


C'est l'hystérosalpingographie. La cavité uté rine est opacifiée grâce à une canule placée sur le col
utérin. Physiologiquement, les trompes sont perméables et doivent également être opacifiées de
façon rétrograde.
Cet examen est essentiellem ent indiqué dans les bilans d 'infertilité à la rech erch e d' un défaut de
perméabilité tubaire.

1.2.5 Exploration articulaire


Elle consiste en l'injection inrra-articulaire, sous contrôle scopique, de produit de contraste ; on
réalise ainsi une arthrographie. Les articulations les plus souvent explorées sont l'épaule, le poignet,
le genou, la cheville. Larthrographie est en général couplée à la réalisation d' une arch ro-TDM ou
d' une arthro-lRM.

74
So us-partie 2 - Du ch oix à la réalisation d'un examen d'imagerie

t2.& Explorations rachidiennes

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C :: utilise des produits de contraste iodés aux propriétés spécifiques (de basse osmolarité), injectés
:r...:- ponction rachidienne, sous contrôle scopique. On distingue:
• 2 myélographie: cervicale ou plus rarement dorsale. Les indications ont quasiment disparu;
,. .t.1 saccoradiculographie : le produit de contraste est injecté à l'étage lo mbaire (L2-L3 en général).

Q uelques indications persistent, notamment pour la recherche de conflit discoradiculaire dyna-


mique (visible en position debout uniquement) et do nc non identifiable en TDM ou IRM.

l2J Explorations des glandes orales (ou glandes salivaires)


s·agit de la sialographie, qui consiste en une opacification rétrograde des canaux excréteurs d'une
_?-dr1de parotide ou submandibulaire après cathétérisme du canal de Wharcon ou de Sténon. Elle est
-::-:-atiquée en deuxième intention, pour l'exploration de la pathologie lithiasique et parfois pour les
-..a.ladies systémiques (syndrome de Gougerot-Sjogren, sarcoïdose).

[ a lieu habituellement dans un service de radiologie, dans une salle dédiée, hermétique aux rayons
~= a des fin s de radioprotection.
Dans des cas particuliers (p atients de réanimation), il peut avoir lieu au lit du patient grâce à des
.:r?pareils mobiles.

IMPORTANT
Radiographies « au lit du patient»
_es radiographies obtenues sont de qualité bien inférieure à celles réali sées dans les services de radiologie, pour une
dose délivrée plus importante. De plus, se pose le problème de la radioprotection puisque les radiograph ies sont
•éalisées dans des salles non hermétiques aux rayons X et accueillant parfois plusieurs patients. Compte tenu de ces
données, il est facile de comprendre que les radiographies au lit doivent être réservées aux patients intransportables.

2.1 Accueil et installation du patient


! 11 Accueil
:...e patient est informé par le prescripteur sur les modalités de l' examen et ses objectifs.
:: est accueilli par le manipulateur d'électroradiologie médicale, q ui vérifie l'ordonnance avec les
_-:.cidences demandées. Ce dernier (abrévié en manipulateur radio) est un professionnel paramédical,
:_iplômé d 'État, p articipant directement sous le contrôle d'un médecin, à la réalisation des investi-
g-acions dépendant de l'imagerie médicale et de la médecine nucléaire.
11
Partie 1 - Techniques d'imagerie

2.1.2 Installation du patient

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étranger, et le patien t posi-
La zone à explor er est dégagé e de tout vêtement, bijou, ou autre corps
souhaitée. Si besoin , des cales
tionné de façon spécifique en fonction de l'incidence radiologique
sont utilisées pour maintenir une position non physiologique.
photosensible est placée en
Dans le cas de la radiographie analogique, une cassette conten ant le film
arrière de la zone explorée.

2.2 Réalisation de l'image


être protégé des rayonnemen es
Le manipulateur radio se place derrière un écran plombé, de façon à
Le patien t doit rester immo-
ionisants. Il réalise le cliché à distance grâce un tableau de commande.
bile penda nt l'acqui sition de l'image (quelques second es) .

2.3 Obtention du cliché de radiographie


nnée initiale ment derrière le
Dans le cas d'appareil de radiog raphie analogique, la cassette positio
sur un film radiographique.
patient est placée dans un appare il de développement et le cliché est rendu
e sur écran, et peut être
Dans le cas d'un appareil de radiographie numér ique, l'image est obtenu
imprimée secondairement.

2A Analyse et archivage des images


!;inter prétat ion est faite par un radiol ogue, en tenant compt e,
comm e pour toue exame n d'ima-
pteur. Un compt e rendu
gerie, des inform ations cliniqu es et paracliniques fournie s par le prescri
est ensuite élabo ré.
vage d'image type PACS .
Les images de l'examen sont en général stockées sur un systèm e d'archi

3.1 Contre-indications
3.1.1 Liées aux rayonnements ionisants
raphie conven tionne lle
Il n'y a pas de contre -indica tion formelle à la réalisation d'une radiog
respectés. En cas de grossesse
dans ce cadre. Les principes de radioprotection doivent bien sûr être
sée après l'accou chement.
par exemple, toute indication non urgence de radiographie sera repous

76
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

3.U Liées aux produits de contraste lorsqu'ils sont employés

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C :i distingue deux types de produits de contraste :
produits de contraste iodés (voir page 78);
produits de contraste à base de baryte. Ces produits d e contraste sont utilisés pour les opacifica-
~ons digestives. Ils sont contre-indiqués en cas de brèche ou de perforation digestive, d'examens
suivant ou précédant avec un court intervalle une intervention sur le tube digestif, ou de syndrome
occlusif.

12 Limites
:......:. qualité des images obtenues, et donc de l'information apportée, peut être altérée par plusieurs
:-.::enomènes:
défaut d'immobilité lors de la réalisation du cliché : phénomène de flou cinétique ;
défaut de mobilité: secondairement à l'âge ou à différentes pathologies, le positionnement correct
du patient peut être rendu difficile. Les incidences alors obtenues présenteront des superpositions
difficiles à interpréter ;
impossibilité d'abstention d'une inspiration soutenue (pour les radiographies thoraciques) ;
obésité morbide : malgré un réglage des différents paramètres du rayonnement utilisé, l'épaisseur
:rop importante de tissus à traverser peut atténuer le faisceau de rayons X de telle façon que le
:-à.isceau résiduel ne puisse pas fournir d'information satisfaisante.
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Item n° 182. Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte: aspects physiopathologiques, épidém iolo-
giques, diagnostiques et principes de traitement

La TDM est un examen actuellement largement prescrit.


Ses indications sont multiples. Cependant la prescription d'un examen tomodensitométrique, en
plus de la démarche habituelle de prescription d'un examen d'imagerie, doit prendre en compte deux
éléments particuliers :
,. l'irradiation : la TOM étant une source de rayonnements ionisants, il faut, dans tous les cas où
l'information nécessaire pourra être obtenue autrement, privilégier une technique non irradiante
(échographie ou IRM). Dans les autres cas, les principes de rad ioprotection (justification et opti-
misation) doivent s'appliquer ;
,. l'injection de produit de contraste iodé. Elle comporte ses indications et ses risques propres.

Les produits de contraste sont couramment utilisés en TDM, bien plus fréquemment qu'en radio-
logie conventionnelle (raison pour laquelle nous avons choisi de les aborder dans ce chapitre). Le
développem ent suivant sur ces produits est néanmoins applicable à la radiologie conventionnelle.

1.1 Propriétés
Les produits de contraste, de façon générale, sont destinés à renforcer un contraste naturel insuf-
fisant pour obtenir des informations. Leur utilisation, ou leur non utilisation, dép end des organes
explorés et de la question posée. Ils sont classés comme médicaments, et délivrés sur ordonnance.
En radiographie conventionnelle et en TDM, on utilise des produits de contraste à base d'iode.
L'iode est utilisé pour ses propriétés d'absorption des rayons X: il possède une densité élevée.
Il existe une relation linéaire entre la concentration en iode et la radio-opacité.
Les différents produits de contraste iodés sont des produits incolores, hydrosolubles et définis entre
autres par:
leur concentration en iode. Les produits de contraste les plus employés actuellement par voie
intravasculaire ont une concentration en iode qui varie de 180 à 400 mg d'iode/ml;
., leur osmolarité (ce sont des produits hyperosmolaires par rapport au plasma) ;
leur viscosité (qui dépend de la concentration en iode et qui est plus importante que cell e du
plasma).

78
Sous-partie l - Du choix à la réalisacion d'un examen d'imagerie

12 Voies d'administration

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U l Différentes voies d'administration
_,=s rnies d'administration de ces produits de contraste sont multiples:
,. intracavitaire : cette voie concerne essentiellement la radiographie conventionnelle ;
• intravasculaire : voie d'administration la plus fréquente. Elle est majoritairement intraveineuse
?Our les examens de TDM, en urographie intraveineuse ou en phlébographie), ou intra-arcérielle
.mériographie).
a :ableau ci-dessous précise les voies d'administration selon les types d'examens.
Examens Voies d'administration

- -=vographie lntra-articulaire

_rerrocystographie rétrograde lntra-urétrale

- /stérographie Intra-utérine

- :JGD, transit du grêle Ingestion orale

--:r.ement opaque Opacification basse par l'anus

:"10langiographie lntrabiliaire

!-elographie, saccoradiculographie lntrarachidienne (canal rachidien)

lU Biodistribution
"'-""- biodistribution d es produits de contraste iodés après inj ection doit être connue car elle définie
.:...iérentes phases qui vont être utilisées pour le diagnostic :
temps vasculaire : le produit de contraste est situé dans les vaisseaux ;
t.emps interstitiel : le produit de contraste diffuse dans les tissus par les capillaires fenêtrés ;
remps excrétoire (urographique) : le produit de contraste est excrété dans les cavités rénales.
_:::imination d es produits de contraste iodés est donc essentiellement urinaire. Il existe des voies
.:. dimination accessoires : bile, salive, cube digestif, laie maternel.
~sce également une captation thyroïdienne des ions iodures.

U Effets secondaires des produits de contraste intravasculaires


Ll découlent des propriétés décrites ci-dessus (source : recommandations du groupe d e travail de la
_ociété Française de Radiologie sur l'utilisation des produits de contraste).
C= distingue des effets généraux (les plus fréquents) et des effets locaux.
1_ .:es effets indésirables peuvent s'ajouter quelques manifestations passagères inconfortables lors de
~-:.jection du produit de contraste : goût m étallique dans la bouche, sensation de chaleur.

U.1 Effets généraux

Réactions d'hypersensibilité
C est l'effet secondaire le plus souvent identifié par les prescripteurs et les patients, m ais il colporte
.:.:: nombreuses idées reçues et méconnaissances. !.?utilisation du terme d'hypersensibilité à la place
dn terme allergie est souhaitable, car plus précis.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

IMPORTANT

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« Allergie à l'iode »
11 n'existe pas d 'allergie à l'iode. Les réactions d 'hypersensibil ité aux produits de contraste iodés sont secondaires
aux excip ients contenus dans ses produits mais en aucun cas à l'iode lui-même.
et
Par ailleurs, il n'y a pas de lien ni de mécanisme croisé entre l'hypersensibi lité aux produits de contraste iodés
les allergies alimentaires (poisson, crustacés, fraise .. ), ni avec les allergies aux désinfectants cutanés à base d'iode.
Il n'existe pas non plus d'allerg ie croisée ent re produ its de contraste iodés et autres m éd icaments.

Les réactions d'hypersensibilité peuvent être immédiates (inférieures à 1 heure après injection) ou
recardées (jusqu'à une semaine après).
Mécanisme s d 'hypersensibilité
Le tableau ci-dessous décrie les deux catégories de réactions d'hypersens ibilité aux produits de
contraste.
Hypersensibilité allergique Hypersensibilité
non allergique

Mécanisme Mécanisme immunologique . Mécanisme non immunologique :


Hypersensibilité : toxicité directe du produit de contraste
• immédiate : médiation par immunoglobulines spécifiques (lgE) sur l'endothélium induisant entre autre
• retardée : médiation cellulaire par les lymphocytes T une histaminolibération non spécifique

Manifestations • Manifestations cutanées • Manifestations cutanées


• Œdème de Quincke • Pas de manifestation grave
• Choc anaphylactique

Facteurs Seul identifié : antécédent de réaction allergique docu mentée • Asthme


de risque après injection d'un produit de contraste iodé • Terrain atopique

Conduite pratique à ten_ir


En cas de réaction d'hypersensibilité, la conduite à tenir est la suivante :
1. identifier le type de réaction et classer sa gravité ;
2. prendre en charge immédiatement le patient pa_r un traitement adapté à la gravité de ces symp-
tômes. Il peut s'agir d'une simple surveillance dans le service de radiologie, plus ou moins associée
à une prescription d'ami-hista miniques en cas d'éruption cutanée, jusqu'à l'inj ection d 'adrénaline
et aux mesures réanimacoires en cas de choc anaphylacti que;
i.. 3. réaliser un bilan allergologiq ue afin de distinguer une réaction
d'hypersensibilité allergique
d'une hypersensibilité non allergique, et de déterminer éventuellem ent des produits de contraste
iodés qui pourront à l'avenir être utilisés sans risque. En effet, il existe des allergies croisées entre les
différents produits. Il comprend un dosage immédiat d 'histamine et de trypcase, et secondairement
des tests cutanés ;
4. le radiologue doit mentionne r sur le compte rendu: l'existence d'une réaction d'hypersensibi-
lité, sa gravité, les traitements mis en œuvre, et le produit de contraste iodé impliqué.
Prévention primaire
La prévention primaire repose sur l'interrogatoire de tout patient susceptible de recevoir une injection
de produit de contraste iodé :
"" le patient a-t-il déjà reçu une injection de produit de contraste iodé ?
si oui, y a-t-il eu des effets secondaires au décours de l'injection ? De quels types d'effets secon-
daires s'agissaient- ils précisémen t?
En cas d 'effets secondaires antérieurs, il faut au mieux récupérer le compte rendu de l'examen afir.
de connaître précisément les circonstances de la réaction et le produit de contraste iodé impliqué.

80
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

::>révention secondaire
- --:-e"·ention secondaire concerne les cas suivants :

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cas d'antécédent d'hypersensibilité allergique à un produit de contraste iodé:
snbstitution par un examen ne nécessitant pas d'injection de produit de contraste iodé si possible,
~.1 réalisation d'une TDM sans injection si les informations ainsi obtenues sont suffisantes;

~ cas de nécessité absolue d'injection de produit de contraste iodé, la réintroduction du produit


déjà impliqué est évidemment interdite. S'il y a eu un bilan allergologique, on pourra utiliser
..:.n autre produit de contraste iodé identifié comme « autorisé » ;
..i prémédication est inefficace et ne doit pas être réalisée.

ca.s d'antécédent d'hypersensibilité non allergique : l'utilisation d ' une prémédication est
c_5curée. Elle permet parfois de diminuer les réactions d'histaminolibération, non graves mais
J?L-rÔis gênantes pour le patient. Les modalités de cette prémédication sont empiriques. En général,
ü utilise des antihistaminiques 2 heures avant l'examen et 12 à 24 heures après.

::...1.: insister sur le fait que cette prémédication, si elle est utilisée, ne prévient en rien les réactions
~·.:'.Set qu'elle ne dispense pas d'une surveillance attentive du patient après l'examen.

~éphropathie postinjection de produit de contraste iodé


· ~ir d' un effet secondaire connu des prescripteurs, mais en général sous-estimé. Son incidence
~ ::ial évaluée.
Définition
s·agit d'une augmentation de la créatinine de base supérieure à25 % et/ou à42 p.mol/L dans les
-~:.S jours suivant une injection de produit de contraste iodé, en l'absence d'autre cause identifiable.
Mécanisme
- esT double :
hypoxie rénale secondaire aux modifications hémodynamiques induites par le produit de contraste :
~ en rés ulte une diminution du débit sanguin rénal, du débit de filtration glomérulaire et un risque
:."ischémie de la médullaire rénale ;
toxicité directe du produit de contraste iodé sur les tubules rénaux : nécrose tubulaire aiguë.
FacteLJrs de ri~que

IMPORTANT
Facteurs de risque de néphropathie postinjection de produit de contraste
Insuffisance rénale (dont l'insuffisance rénale au cours du diabète et l'insuffisance rénale chronique).
Hypoperfusion rénale: déshydratation, hypotension, hypovolémie, insuffisance cardiaque, cirrhose décom-
pensée, syndrome néphrotique.
Traitement néphrotoxique: diurétiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, sels de platine.
Myélome avec protéinurie.
Antécédent d'injection de produit de contraste iodé datant d'il y a moins de 3 jours.
Patient de plus de 65 ans (rendant probable la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque).

ConC:ILJite pra_tiq_LJ_
e -~ te11_ir
_._\·anc toute injection de produit de contraste iodé, il faut :
1. identifier les facteurs de risques par un questionnaire préalable à l'examen. Ce questionnaire
recherche des antécédents de diabète, de maladie rénale, d'hypertension artérielle ou de toute
autre maladie chronique. Il fait lister par le patient ses éventuels traitements habituels. Enfin, il
'I Pa rtie 1 - Techniques d'im
agerie

de la créatinine (voir
poi ds et l'âg e du pat ien t, néc essa ire au calc ul de la clairance
menti onn e le

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l'en cad ré ci-desso us) ; en sod ium et bicarbo-
rat atio n suf fisa nte , per os au mieux (2 liue s d'eau rich e
2. prescrire un e hyd 0 mL/
céd ent et sui van t l'ex am en) ou par voie intraveineuse à défaut (10
nates dans les 24 heu res pré res apr ès l'injection de
phy sio log iqu e ou bic arb ona té 12 heures avant et 12 heu
heures de séru m ogies du pat ien t
Ce tte hyd rata tion doi t être adaptée aux éventu elles pat hol
pro dui t de contraste).
e décom pensée .. . ) ;
(insuffisance cardiaque , cirrhos (au mie ux 5) est respecté ent re deu
x injections
alle de 3 jou rs mi nim um
3. vérifier qu' un interv
sau f cas d 'urgenc e;
de pro dui ts de contraste iodés, eurs de risque décrits dans l'encad
ré ci-dessus. Un
mie : en pré sen ce d'u n des fact
4. doser de la créatininé ce d'événemen t intercurren t
de crois mo is sera con sidé ré comme satisfaisant, en l'absen
dosage de mo ins par exemple) ;
réal isation d'u ne cur e de chi mio thérapie à base de sels de platine
bien sûr· (co mme la
atinine.
5. calculer la clairance de la cré

Ra pp el ft
ce de la cré atin ine selon Cockro
For mu les de calcul de la clairan sma tique
(m l/m in) = 1,2 3 x (14 0-âge) x poi ds en kg / créatininémie pla
,. Clairance de la créatinine
(µmol/l) chez l'ho mm e 0-â ge) x poids en kg / créatinine
plasmatique
(mL /mi n) = 1,0 4 x (14
Clairance de la créatin ine
(µmol/L) chez la femme.
t de con traste iodé en
écis ion de réalise r ou non l'ex am en avec injection de pro dui
On pre ndr a la d
fonction de la clairance :
Décision
Clairance de la créatinine ation
te peu t être réalisée. L'hydrat
L'injection de produit de contras
Sup érieure à 60 mU min rest e cependant la règle.
ré ,
l'i njection doit être bien considé
min (ou créatinine Le rapport bénéfice/risq ue de par un exa men sans
Com prise entre 30 et 60 mU de mêm e que la possibilité d'un e sub stitu tion
r du
supérie ure 105 µmo l/L che
z l'homme et 80 te iodé. Si la décision d'injecte
nécessité de produit de contras doit être opti mal e.
pris e, l'hyd rata tion
µmol/L che z la femme) produit de contraste iodé est
f avis
te iodé doit être récusée, sau
créatinine L'injection de produit de contras jeu.
Infé rieu re à 30 mU min (ou édia tem ent en
spécialisé et pronostic vital imm
supérieure à 200 µmo l/L)
és n'es t pas contre-
ins uffisan t rén al dia lysé , l'ut ilis ation de pro dui ts de contraste iod
En cas de pat ien t s de dialyse. Il fauc cep end ant
tion est pro gra mm ée indépe ndamm ent des séance
indiqu ée, et l'injec le pro dui t de con traste.
les risq ues de sur cha rge vol émique pouvan t être ind uite par
être vigilant sur
e
suspendus : la metformine (Gl
ucophage• , Stagid"), antidiabétiqu
s tra item ent s doi ven t êtr e é en raison
Certain de pro dui t de con traste iod
48 heu res suivant une injection
oral, doit êcre arrêté pen dan t les ific atio n de l'absence d'au gm entation de la cré
atinine.
sera rep ris apr ès vér
du risque d'acidose lactique. Il stéroïdien s doi vent
nép hro tox iqu es et en par ticu lier les anti-inflammatoires non
Les médicam ent s
être arrêtés si possible.

Po ur all er plus loin


La N-a cét ylc yst éin e ie pos tinje ctio n d e pro duit
d e con tras te iodé
de la N-a céty lcys téin e en prévention de la nép hro path cas d e l'hy drat atio n.
L'utilisation lie. Elle ne dispense en auc un
con trov ersé e car son effic acit é n'est pas clai rem ent étab
est

82
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

,;:-ès l'injection de produit de contraste iodé, il faut :


• poursuivre l'hydratation ;

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.. doser la créatininémie deux à trois jours après l'examen, en cas de premier dosage anormal, de
:2.creur de risque rénal ou de traitement par metformine afin de dépister la survenue de la néph-
:-opathie.

Autres effets secondaires


Effets fl~1!1_o_~y11_~rniqu~s et cardiaques
_ [écanismes: ils sont multiples. Ils reposent sur l'hyperosmolarité, la composition ionique et la
:àimiotoxicité propre des produits de contraste iodés.
_ lanifestations : œdème aigu pulmonaire (dû à la surcharge osmotique), plus rarement troubles
.:...1 rythme cardiaque et angor.
Conduite pratique : éviter les injections de produits de contraste chez les patients présentant une
~"l.Suffisance cardiaque décompensée ou un état hémodynamique précaire.
Effet~ thyroïdiens
p ~ [écanisme : surcharge iodée transitoire par captation des ions iodures du produit de contraste
?ar la thyroïde.
~lanifestations (voir tableau ci-dessous).
Conduite pratique: l'injection de produit de contraste iodé est formellement contre-indiquée en
cas d'hyperthyroïdie non traitée. Dans les autres cas, il s'agit d' une contre-indication relative. Il
~t à noter que, dans le cas d'une hypothyroïdie substituée, il n'y a pas de précaution particulière
... prendre.
• Cas particulier d'une injection de produit de contraste chez une femme enceinte de plus de
: 2 semaines d'aménorrhée: la patiente doit être informée du risque de dysthyroïdie transitoire à
..a naissance, qui sera dépistée.
llaques thyroïdiens des produits de contraste iodés

Circonstances Risques
- -œrthyroïdie non traitée ou non équilibrée Crise aiguë thyrotoxique

3ctre nodulaire, maladie de Basedow traitée, antécédent d'hyperthyroïdie par Hyperthyroïdie


s..rcharge iodée

- , roïdite auto-immune Hypothyroïdie

Scintigraphie thyroïdienne moins de 10 jours après l'injection Examen scintigraphique


non contributif

G-.JVeau-né prématuré, nourrisson polymalformé multiexploré Hypothyroïdie

CûVeau-né d'une mère exposée après 12 semaines d'aménorrhée Dysthyroïdie transitoire

1.3.2 Effet local: extravasation


~ 5 agit de la diffusion accidentelle de produit de contraste iodé dans les tissus mous au site de l'injection.

Manifestations
_enravasation est de gravité variable en fonction du volume de produit de contraste iodé qui a diffusé et
.:r :àcreurs locaux propres au patient (tissus sous-cutanés peu abondants, troubles trophiques sous-jacents) .
?èUt s'agir d'un simple érythème, jusqu'à un syndrome de loges et une nécrose cutanée.
Partie 1 - Techni ques d'image rie

Facteurs de risque

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Le risque d'extravasation est augmen té dans les circonstances suivantes :
• voie d'abord veineuse ancien ne ;
voie d 'abord posée sur une veine de petit calibre (pied, main) ;
• débit d'injec tion élevé, utilisat ion d 'un injecte ur autom atique ;
• capital veineu x fragile.

Conduite pratique
Elle est d'abord p réventive :
• utilisa tion d'une voie veineuse de bon calibre (pli du coude)
et d'un cathéte r de diam ètre suffisa nt (20 gauges), vérification
de l'existe nce d' un bon reflux et test d'injec tion ;
information du patient sur les symptô mes qui doiven t l'alerter
(doule ur au point d'injec tion) et surveillance visuell e du point
d'injection.
En cas d'extravasatio n, la condui te à tenir sera la suivan te : Figure 44 - Radiographie du coud:
• arrêt de l'injection, aspiration du produ it de contraste par le gauche de profil après extravasation
cathéter si possible, surélévation du memb re et glaçage ; Le p roduit de contraste est visible
• inform ation d u patient sur la nécessi té d'une surveillance; dans les tissus mous sous forme
de plage hypcrdense (« E »).
• avis chirurgical en cas de signes de gravité.

1.3.3 Cas particulier de la grossesse et de l'allaitement


Grossesse
abo rdé dan s le chapit re sur
Le problèm e de l'irrad iation de la femme au cours de la grossesse est
radiop ro tection .
En ce q ui concer ne l'injection de p roduit de contraste iodé :
• il n'y a pas d'effet tératogène démontré ;
12 semaines d'aménorrhec
• le seul risque est celui de la dysthyroïdie fœtale transitoire après
devant amener à une surveillance spécifique du no uveau- né.
de contraste, celle-ci peut ec
S'il existe une indicat ion formelle de T D M avec injectio n de p roduit
réalisée à to ut momen t de la grossesse.

Allaitement
que son absorption digesttP.
~excrétion des produits de contraste iodés dans le lait maternel de même
. Malgré tout, il est sou,
(en l'absence de pathologie intestin ale de l'en fane) sont extrêmement faibles
recomm andé en France de suspen dre l'allaitement pendan t 24 heures.

1A Effets secondaires des produits de contraste iodés


dans les utilisations intracavitaires
t être considérés, nocam m....
Les effets second aires systémiques des produi ts de contraste iodés doiven
tion lymph atique o u veine-_
l'hypersensibilité allergique, car il existe toujou rs un risque d'effrac
peut être respon sable de moL
Par ailleurs, l'opacification digestive aux produi ts de contraste iodés
ments d'eau à l'origine de diarrh ée ou d'hypovolémie.

84
Sous- partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d 'imagerie

IMPORTANT

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~especter les contre-indications absolues (sauf situation d'urgence vitale) et relatives (devant faire peser le rapport
oénéfice/risque de l'examen) des injections de produits de contraste iodés.
1

Contre-indications absolues Contre-indications relatives


• Antécédent de réaction d'hypersensibilité allergique • Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine
aux produits de contraste iodés comprise entre 30 et 60 mUmin
• Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine • Goitre multinodulaire, maladie de Basedow en rémis-
inférieure à 30 mUmin ou créatininémie supérieure sion, antécédent d'hyperthyroïdie par surcharge iodée,
à 200 µmol/L thyroïdite auto-immune
• Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée • Insuffisance cardiaque décompensé/état hémodyna-
• Œdème aigu du poumon patent mique instable

'.B11o~_
ocoles TDM

'.!..zS examens tomodensicomécriques peuvent être réalisés selon plusieurs modalités.

1.1 Examens TOM sans injection de produit de contraste iodé


:.S sont réalisés lorsque :
le contraste naturel est estimé comme suffisant pour répondre à la question posée : exploration
du parenchyme pulmonaire, explorations osseuses. :Cinjeccion de produit de contraste est ici inutile ;
on cherche à mettre en évidence une hyperdensité pathologique: lithiase rénale, saignement
intracrânien. Lutilisation de produit de contraste pourrait ici être source d e confusion: difficulté de
différencier une structure spontanément dense d' une structure opacifiée par le produit de contraste;
on étudie une cinétique de produit de contraste: caractérisation de tumeur hépatique par exemple.
Jans ce cas, l'acquisition sans injection est suivie d'une injection de produits de contraste iodé;
l'injection de produit de contraste est contre-indiquée (et qu' un examen sans injection de
?roduit de contraste conserve cependant un intérêt diagnostique).

l2 Examens TOM avec injection de produit de contraste iodé


:....s sont couramment réalisés, notamment pour l'exploration abdominale et pelvienne. Les images tomoden-
sitométriques peuvent être acquises dans un délai variable après l'injection de produit de contraste, en
- :iction des structures que l'on souhaite voir opacifiées. Ce délai varie en fonction du calibre de la voie
::.abord et de l'état hémodynamique du patient. Les principaux délais (ou« temps») d'acquisition sont
.:erail.lés ci-après.

ll1 Temps artériel


_ est indiqué pour l'exploration des artères. Il est réalisé précocement de façon à ce que le produit de
.:.:'.lrraste soit majoritairement intravasculaire, avant sa diffusion interstitielle. On distingue le temps
nt.ériel pulmonaire (produit de contraste majoritairement situé dans les artères pulmonaires, 15 à
'I Partie 1 - Techniques d'imagerie

20 seco ndes après l'inj ection) , et le temps artériel systémiqu e (produit de contraste majoritair ement
situé dans l'aorte et ses branches, environ 30 secondes après l'injection).

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a. b.

c. d.

f.
abdominale
Figure 45 - Exemples de temps d 'acquisition après injection de produit de contraste iodé (a, b, cet d : TDM
axiale, fe nêtre médiastinale , pour
en coupe axiale à 4 temps différen ts pour le m ême patient; e et f: TDM thoracique en coupe
deux patients différents, après injection de produit de contraste à deux temps différents)
sont bien visibles
a. acquisition sans injection de produit de contraste. Les calcifications d es parois aortiques (spontanément d enses)
est fortement opacifiée. La veine cave inférieure, à gauche de l'aorte.
b. acquisition après injection, temps artériel. la lumière aortique
déjà rehaussé; c. acquisition après injection, temps veineux. Aorte et veine cave inférieure
n'est pas opacifiée. Le cortex des reins est
sont rehaussées de faço n si milaire. Le parenchyme rénal est complètemen t opacifié; d. acquisi tion après injection, temps excrétoire.
: les artères pulmonaires son·
Les cavités pyélocalicielles des deux reins sont les seules structures opacifiées. e. temps artériel pulmonaire
bien opacifiées; f. temps artériel systémique : l'aorte tboracique est bien opacifiée.

86
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d' un examen d ' imagerie

Creusons le sujet

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- ::i-.. s les examens dont le but principal est une opacification vasculaire sont appelés « angio-TDM ».
_ ~e angio-TDM peut être artérielle ou veineuse.
-=S angio-TDM artérielles ont en commun de nécessité un fort débit d'injection de produit de contraste iodé.

1.2J Temps veineux


~ indiqué pour l'exploration parenchymateuse, après la diffusion interstitielle du produit de
-::-asce. On réalise le plus souvent un temps portal (70 secondes après injection), correspondant à
--;.:;_~ification du tronc porte grâce au retour veineux du système digestif.

'll.3 Temps excrétoire


es: indiqué pour l'exploration de l'appareil urinaire. Il corresp ond à la phase ou le produit de
-:caste a été excrété par le rein dans les cavités urinaires : opacification des cavités pyélocalicielles,
..:.retères et de la vessie. Il est obtenu à partir de 3 minutes après l'injection.

Pour aller plus loin


D'autres temps d'acquisition
- em ps néphrographique (ou tubula ire) : obtenu 90 à 120 secondes après injection, il permet d'obtenir un
'ehaussement homogène du parenchyme rénal.
-emps pancréatique: obtenu 45 à 55 secondes après injection, il explore au mieux le parenchyme pancréatique.
················· ··························································································
.
Creusons le sujet
Deux pièges classiques de la TDM abdominale après injection de produit de contraste
Jeux images sont souvent visibles sur des TOM abdominales après injection de produit de contraste au temps artériel :
hétérogénéité physiologique du parenchyme splénique: à ne pas confondre avec des lésions spléniques. Le
parenchyme splénique s'homogénéise au temps portal;
fausse image de thrombus dans la veine cave inférieure à l'abouchement des veines réna les. En effet, le retour
veineux rénal est très rapide. En revanche, le retour veineux provenant de la veine cave sous-rénale (membres
'nférieurs essentiellement) est bien p lus lent. Au temps artériel (ou portal précoce), le sang veineux non opacifié
p rovenant de la veine cave sous-rénale se mélange au sang veineux opa cifié des veines rénales, aboutissant à
cette fausse image de thrombus. À un temps plus tardif, cette image disparaît.

a. b.
Figure 46 - Pièges de la TDM abdominale après injection de produit de contraste
... T D M abdominale au temps artériel, coupe axiale. H étérogénéité de la rate, physiologique; b . TDM abdom inale, temps portal
?récoce. Image de fàux d1rombus dans la veine cave inférieure (flèche). [abouchement de la veine rénale gaudie opacifiée est
bien visible.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

U Autres modalités d'acquisition

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n T D M injecté ou non injecté
En fonctio n de la recherc he diagno stique, on peut coupler à un exame
contraste dilués, à la réalisation
:·admin istration per os ou par lavem ent d'eau ou de produ its de
rotatio ns ... ), ou à des modes
d·acquisition dans des positio ns différentes (procu bitus, décubi tus,
respiratoires différents (inspiration , expiration pour le parenchyme
pulmo naire). Enfin, il est devenu
pour les explora tions des coro-
?(>SSible de synchr oniser l'acqu isition aux battements cardiaques
naires et de l'aorte ascendance (gating en anglais).

c.

Figur-e 47 - Exemples d'autres modalités d' acquisition TOM


traste iodés (conrenu co lo-rectaJ dense). R : rectum , S
a. TOM abdomin o- pelvienn e après lavemen t aux produits de con
en décubitus do rsal. D iscrètes condensations sous pleural-,.
sigmoïde, CG : colon gauche, C : crecum ; b. TOM thoraciq ue réalisée
en décubitus vencral. D isparitio n des condens atio~
postérieu res (flèches) ; c. Même patienc que b., TOM thoraciq ue réalisée
déclivité.
sous pleurales postérieu res. Les condensations étaient secondai res à la

2.4 Modalités de reconstruction


ns dans différents plaru
En fonction des organes étudiés et de la questio n posée, des reconstructio
de l'espac e pourro nt être réalisées. Lépais seur de coupe pourra
égalem ent être modifiée : pot!:
et de bruit de fond, les coupo
des raisons pratiques (afin de limiter le nombre d'image à archiver)
nce pour le d iagnos tic. 0-
T OM sont souven t recons truites avec une épaisse ur de 3 mm, suffisa
des indications spécifi que.
peut égalem ent choisir de reconstruire des coupes plus fines (1 mm) dans
(exploration d u parenchyme p ulmonaire par exemp le) .

88
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

- -~rincipaux examens TDM et leurs indications

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1.1 Explorations cérébrales
~es s'effectuent :
sans injection de produit de contraste: indiquées dans les traumatismes crâniens à la recherche
de saignement intra- ou extracérébral ; ainsi que dans les bilans de démence (bien que ses perfor-
:nances soient largement inférieures à celle de l'IRM) ;
avec injection de produit de contraste: les examens sont réalisés selon différentes modalités.
angio-TDM: il peut s'agir d'une angio-TDM artérielle (exploration des troncs supra-aortiques
et du polygone de Willis pour l'exploration d'une pathologie cérébro-vasculaire) ou d' une angio-
TDM veineuse (exploration des sinus veineux du crâne pour la recherche de chrombophlébice).
Dans le premier cas, l'acquisition sera précoce après injection de produit de contraste (délai de
15 à 20 secondes), dans le deuxième il sera plus tardif (délai de 40 à 45 secondes) ;
opacification parenchymateuse: recherche de lésions secondaires, d'abcès, après imprégnation
parenchymateuse de produit de contraste.

Explorations maxillofaciales et ORL


Cirérentes régions peuvent être explorées :
.. TDM cervicale: bilan d'extension des cancers pharyngolaryngés, réalisée avec injection de produit
.::e contraste;
TDM des sinus : bilan de sinusite grave ou chronique, de polypose nasosinusienne, bilan préo-
_?éracoire, réalisée le plus souvent sans injection de produit de contraste (sauf pathologie tumorale) ;
TDM des rochers : exploration d'une surdité de transmission, d'une otite chronique, bilan
post-traumatique, réalisée sans injection de produit de contraste ;
TDM du massif facial: bilan des traumatismes du massif facial, réalisée sans injection de produit
.::e contraste.

Explorations thoraciques
=....es s'effectuent :
sans injection de produit de contraste: elles sont indiquées pour les explorations du parenchyme
pulmonaire. En raison d'un bon contraste spontané entre l'air contenu dans les alvéoles et les vais-
seaux pulmonaires, l'injection de produit de contraste est inutile. Par ailleurs, les images acquises
seront reconstruites et analysées en coupes fines (de 1 mm) ;
ayec injection de produit de contraste :
angio-TDM du thorax : on distingue :
l'angio-TDM pulmonaire : l'intérêt est d'opacifier les artères pulmonaires pour rechercher
une embolie pulmonaire ;
l'angio-TDM aortique: son bue est d'explorer l'aorte thoracique et ses branches. Elle est
utilisée dans les suspicions de dissection aortique ou d 'anévrysme de l'aorte ascendante, les
bilans d'hémoptysie (opacification des artères bronchiques) ;
la TOM cardiaque: technique plus récente, essentiellement développée pour l'exploration des
coronaires (coroscanner). Lacquisition se fait avec une synchronisation cardiaque ;
'I Partie 1 - Techniques d'imagerie

,. exploration du médiastin: l'acquisition se fait à un temps plus tardif que pour les angio-T DM.
L'injection permet d'opacifier les différents vaisseaux du médiastin et ainsi de dégager les struc-

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tures tel les que des adénopathies ou masses médiastinales. L'injection est également réalisée
pour les bilans de tumeurs broncho-pu lmonaires et pour l'exploration des pathologies pleurales.

3A Explorations abdomino-pelviennes
3.4.1 Exploration du foie
La TD M permet :
"' la caractérisation d'une (ou plusieurs) lésion hépatique focale: on réalise en général une acqui-
sition sans ·injection suivie de deux acquisitions après injection de produit contraste, aux temps
artériel et portal. Il est à noter que l'IRM est plus performante par la caractérisati on des rumeurs
hépatiques ;
... la surveillance de lésions hépatiques (par exemple de lésions secondaires) : dans ce cas, une seule
acquisition après injection de produit de contraste, au temps portal, est suffisante en général ;
... l'exploration des vaisseaux hépatiques, après injection de produit de contraste.
La TOM hépatique fait également le diagnostic de stéatose, et peut être employée pour la recherche
des complicatio ns de la maladie lithiasique biliaire, mais l'échograph ie est préférée en première
intention dans ces indications.

3A.2 Exploration du pancréas


Elle se réalise sans et après injection de produit de contraste. Il est parfois d emandé au patient de boire
quelques verres d'eau 15 à 20 minutes avant la réalisation de l'examen afin de remplir le duodénum.
Ses indications sont les suivantes :
... bilan de pancréatite aiguë ou chronique ;
... bilan de tumeurs pancréatiques (diagnostic positif, extension, évaluation préopératoire) .

3.4.3 Exploration du tube digestif

Exploration de l'intestin grêle


L'entéro-TD M nécessite la pose d'une sonde d'entéroclyse, placée sous scopie dans le quatrième
duodénum. L'intestin grêle est distendu par de l'eau injecté via cette sonde à débit constant, puis
l'acquisition est réalisée après injection de produit de contraste. Ses indications sont l'exploration
d'un saignement digestif inexpliqué par l'endoscopie, d'une anémie ferriprive, ou d'une maladie
de Crohn, la recherche de tumeur grêlique ou d 'une polypose.

Exploration du côlon
Elle peut être effectuée par coloscopie virtuelle. Celle-ci nécessite une préparation colique rigou-
reuse comparable à celle de la coloscopie. Une sonde est ensuite introduite par l'anus et on réalise
une insufflation d 'air dans le côlon . On effectue ensuite une acquisition en décubitus dorsal, et une
acquisition en décubitus latéral, sans injection. Cette exploration est indiquée en cas de coloscopie
incomplète ou non praticable (refus du patient, comorbidités interdisant la réalisation d 'une anes-
thésie), afin d e dépister des polypes. On peut égalemen t pratiquer un coloscanner à l'eau (après
un lavement évacuateur puis un remplissage colique par de l'eau), réalisé en général sans et avec
injection de produit de contraste, pour le diagnostic et le bilan de cancer colique (devant la découverte
de métastases hépatiques par exemple) lorsque la coloscopie n'est pas possible.

90
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d ' imagerie

UA Exploration de l'appareil urinaire

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On distingue :
l'exploration des tumeurs rénales: l'acquisition est réalisée sans puis après injection de produit
de contraste, à différents temps. Dans le cas spécifique du rein, les acquisitions après injection sont
réalisées aux temps artériel et néphrographique;
la pathologie lithiasique: une acquisition sans injection de produit de contraste suffit à la détec-
cion des lithiases de l'arbre urinaire. La TDM est très performante dans cette indication, puisque
seuls les rares calculs médicamenteux ne sont pas visibles ;
l'exploration des cavités urinaires (pyélons, uretères, vessie), dans le cadre des tumeurs urothé-
liales ou des recherches de malformation de l'arbre urinaire : on réalise une uro-TOM. Cet
examen est composé d'une acquisition sans injection de produit de contraste, suivie d' une acqui-
sitio n au temps néphrographique et une acquisition au temps tardif excrétoire.

U 5 Autres explorations abdomino-pelviennes


::...a T DM abdomino-pelvienne est également utilisées dans indications plus globales:
urgences abdominales (douleurs abdominales aiguës) ;
bilan d'extension tumoral, recherche d'adénopathies rétropéritonéales, suivi de cancer. .. ;
bilan de syndrome inflammatoire inexpliqué.

3.5 Explorations ostéo-articulaires


Ces explorations sont majoritairement réalisées sans injection. En revanche, elles peuvent être précé-
.iées d'une opacification de cavités articulaires (arthro-TDM).

3.5.1 Examens sans injection


::S explorent :
le rachis (bilan de lomboradiculalgie ou de névralgie cervico-brachiale, bilan post-traumatique) ;
les os longs et les articulations périphériques (bilan post-traumatique avec radiographies conven-
tionnelles insuffisamment précises ou non contributives notamment).

3.5.2 Arthro-TDM
Elle explore l'épaule, le poignet, le genou, la cheville. Elle est utile pour les pathologies ligamentaires,
œndineuses et cartilagineuses. En effet, le contraste spontané entre ces différentes structures est
.nsuffisant sans injection intra-articulaire de produit de contraste. Dans ce cas on réalise souvent des
acquisitions avec des rotations différentes de l'articulation.

3.5.3 Myélo-TDM
Cet examen, rarement pratiqué, est réalisé couplé à une myélographie ou une saccoradiculographie,
.:ans les m êmes indications que ces dernières. Il consiste en une acquisition TDM centrée sur le
:-achis après opacification du canal rachidien par du produit de contraste iodé injecté par ponction
.ombaire. Il est supplanté par l'IRM rachidienne.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

3.5.4 Gestes diagnostiques ou thérapeutiques sous contrôle tomodensitométrique

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La TDM permet enfin de réaliser différents gestes faiblement invasifs :
.. à visée diagnostique: biopsies (nodules pulmonaires, masses rénales, adénopathies profondes ... ) ;
.. à visée thérapeutique : poses de drain (collections abdominales profondes), infiltrations articulaires,
traitements locaux de lésions tumorales (radiofréquence, cryothérapie ... ).

1 g Œm~,~ 1t4, ,t4at: iffl,t4:t,; ,t4,t: tJi •lr 1


4.1 Préparation du patient
Plusieurs éléments sont à connaître :
.. l'information du patient sur les modalités del' examen et ses buts (donnée par le prescripteur) ;
.. il n'y a pas d'intérêt spécifique au jeûne ;
.. comme vu dans le chapitre sur les produits de contraste iodés, l'intérêt d'une prémédication pour
la prévention des réactions d'hypersensibilité non allergique est discuté.

4.2 Accueil du patient


Laccueil est fait par le manipulateur radio.
Son déroulement est standardisé :
.. vérification de l'ordonnance, de l'indication et établissement du protocole de réalisation par
le radiologue ;
.. vérification de l'absence de contre-indication à l'examen, par un interrogatoire, la remise d'un
questionnaire et la consultation de l'ordonnance. Ces contre-indications sont de deux ryp es :
> liés à l'irradiation : il s'agit d 'éliminer une grossesse ;
> liées à une injection éventuelle de produit de contraste : il s'agit de rechercher un antécédent
d 'hypersensibilité, un facteur de risque rénal, thyroïdien ou cardiaque;
.. information du patient sur les risques potentiels d'une injection de produit de contraste;
.. en cas de nécessité d'injection de produit de contraste, le patient est perfusé sur une veine de bon
calibre avec un cathéter court adapté au débit d'injection. Linjection est p réparée par le manipu-
lateur radio.

4.3 Installation du patient


Elle s'effectue de la manière suivante :
.. préparation du champ d'exploration (les bijoux présents dans ce champ doivent être retirés, les
appareils dentaires amovibles également dans le cas d' une exploration cérébrale) ;
.. patient allongé sur la table mobile de l'appareil de TDM (la position peut être variable, le plus
souvent en décubitus dorsal).

92
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d' un examen d'imagerie

U Acquisition des images

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~ manipulateur radio :
ferme hermétiquement la salle de réalisation de la TDM;
détermine le topogramme correspondant à la zone d'intérêt de l'examen, puis réalise une ou
?lusieurs acquisitions en fonction du protocole choisi.
::...a durée de réalisation de l'examen est variable en fonction du nombre d'acquisition nécessaire et de
_,_ coopération du patient, mais chaque acquisition dure elle-même moins d'une minute.
-. la fin de l'examen, le patient est déperfusé ec reçoit les conseils de sécurité en cas d'injection de
::-:-oduic de contraste iodé.

15 Post-traitement, analyse des images et archivage


::..~ pose-traitement des images est réalisé par le radiologue et/ou le manipulateur radio.
L'interprétation est faite par un radiologue, en tenant compte, comme pour tout examen d'imagerie, des
m:fonnations cliniques et paracliniques fournies par le prescripteur. Un compte rendu est ensuite élaboré.
::..~ images de l'examen sont en général stockées sur un système d'archivage d'image type PACS.

5 >i·1,u tJ Ia., tfu,.,;in, Î1;,, «a: o, t1 i•,~1


5.1 Contre-indications
i.11 Liées aux rayonnements ionisants
: n'y a pas de contre-indication formelle à la réalisation d'une TDM si les principes de radioprotection sont
::spectés. En cas de grossesse, toute indication non urgente de TDM sera repoussée après l'accouchement.

5.U Liées aux produits de contraste lorsqu'ils sont employés


· oir tableau «Important» page 85.
5.2 Limites
=..a qualité des images obtenues, et donc de l'information apportée, peut être altérée par plusieurs
:-hénomènes :
un défaut d'immobilité ou de tenue d'apnée lors de la réalisation du cliché: artéfacts cinétiques;
la présence de matériel métallique inamovible (dentaire, chirurgical) : artéfacts métalliques ;
une obésité morbide: malgré un réglage des différents paramètres du rayonnement utilisé, l'épais-
seur trop importante de tissus à traverser peut atténuer le faisceau de rayons X de telle façon que
le faisceau résiduel ne fournisse qu'une information dégradée.
------
iri,--------~------

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nécessitant
tage d'êtr e non irradiant, peu coût eux, ne
Céchographie est un examen qui a pou r avan au lit du patienc.
duit de contraste, et praticable si besoin
pas, sauf cas particulier, d'in ject ion de pro
s.
Ses applications diagnostiques sont mul tiple

1.1 Échographie cardiaque


et chronique.
ie et en réanimation, en pathologie aiguë
Elle est utili sée en rout ine, en cardiolog de l'insuffisancr
valv ulop athi es, des card iom yop athi es,
Elle perm et le diagnostic ec le suiv i des te ascendance
Elle explore également le péricarde et l'aor
cardiaque, de l'isc hém ie myocardique.
sion arté rielle.
et éval ue le reten tissement d'un e hyperten

1.2 Échographie obstétricale


ue par le grar
d'échographie développée, et la plus conn
C'es t historiqueme nt la première modalité
public. échograph
sesse, et nota mm ent dans le cadre des trois
Elle peur être utilisée pen dan t tout e la gros
ale:
recommandées au cours d' une grossesse norm grâce a
de data tion (dat atio n p récise de l'âge gestarionnel
• au prem ier trim estr e: écho grap hie fœcu s, dépi s~
n de la vitalité fœtale, du nom bre de
long ueur cran io-caudale du fœcus, évaluatio ines mal i
ure de la clarté nucale, dépistage de certa
des anom alies chromosomi ques avec la mes
mations majeures) ; atio ns fcer
mor pho logi que (dép istage des mal form
• au deu xièm e trim estr e : écho grap hie ;
le, de la localisat ion placentaire)
évaluation de la croissance, de la vitalité fœra du bien-être
croissance (éval uati on de la croissan ce,
au troi sièm e trim estr e: écho grap hie de if de malf ormatioc..
ion plac entaire er diagnostic tard
de la présentation du fœtus, de la localisat

13 Échographie abdominale
si la que.
es. Le pati ent doit nécessaireme nt être à jeun
C'es t l'un e des échograp hies les plus prat iqué est égalemec:
r ci-dessous), dans les autres cas le jeûn e
cion posée intéresse la vésicule biliaire (voi e.
de gaz digestifs, mais moi ns indispensabl
préférable, afin de limi ter l'interpositio n

94
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

13.1 Foie

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:_·échographie est une méthode de choix pour l'analyse du parenchyme hépatique en première
..:.-irention. Ses principales indications sont les suivantes :
détection de lésions hépatiques focales : il s'agit en général d'une découverte fortuite. Dans certains
cas (kyste biliaire ou angiome typique en l'absence d'antécédent de cancer), l'échographie suffira à
établir un diagnostic de certitude. Dans les autres cas, l'échographie sera suivie d'un autre examen de
caractérisation (par IRM de préférence) ;
diagnostic et suivi des hépatopathies chroniques : l'échographie fait le diagnostic de dysmorphie hépa-
riq ue, permet d'identifier des signes d'hypertension portale et de vérifier la perméabilité vasculaire, en
particulier du tronc porte. Elle est également utilisée pour le dépistage des carcinomes hépacocellulaires en
cas de cirrhose avérée, et peut repérer un site préférentiel de ponction d'ascite (en cas d'ascite cloisonnée);
diagnostic de la stéatose hépatique ;
exploration d'une cytolyse hépatique ;

s
dépistage des lésions secondaires: dans les suivis oncologiques;

in
surveillance postopératoire, post-hépatectomie ou pose-transplantation hépatique.

c
e
W Vésicule et voies biliaires
d
_echographie est l'examen de première intention pour l'étude de la vésicule biliaire, sous réserve que
é
.4!patient soit à jeun. En effet, une vidange vésiculaire s'opère en postprandial : la vésicule biliaire
M

~ alors collabée, et l'analyse de sa paroi est impossible.


_-3 indications d'exploration biliaire sont les suivantes :
s

recherche de lithiase vésiculaire ou de cholécystite ;


e

recherche d'une dilatation des voies biliaires intra- et/ou extra-hépatiques (bilan d'ictère, de cholestase) ;
d

recherche d'un obstacle sur la voie biliaire principale, notamment de lithiase (avec une sensibilité infé-
;ieure à celle du diagnostic de lithiase vésiculaire, variable en fonction des patients et de l'expérience de
r
o

:-opérateur).
s

u.3 Pancréas
é
tr

r echographie ne permet pas toujours d'explorer le pancréas dans sa totalité. En effet, des gaz diges-
:::.;s d'origine gastrique) s'interposent fréquemment entre la sonde et le pancréas. Ces gaz sont respon-
e

s.z..:>les d' une ombre acoustique (voir chapitre 3, « Échographie, doppler » page 23), empêchant l'analyse du
L

,...zenchyme pancréatique. Cependant, la tête et le corps pancréatique sont le plus souvent visibles, et
.::a peut rechercher une augmentation de volume, une masse ou une dilatation du canal de Wirsung.

W Rate
Ble est en général bien explorée en échographie, qui évalue sa taille et son homogénéité (recherche
:.;:. splénomégalie, de lésion infectieuse ou tumorale).

W Tube digestif
.es gaz contenus dans tube digestif sont responsables d'une ombre acoustique, la paroi digestive
~e elle analysable.
~ indications sont surtout nombreuses chez l'enfant, chez qui une irradiation par la réalisation
_:ie TDM n'est pas souhaitable, et dont l'épaisseur pariétale est faible :
Re.herche d'invagination intestinale aiguë;
~ erche de sténose du pylore ;
Part ie 1 - Techniques d'imagerie

recherche d'appendicite . ation.


mme nt chez le sujet jeun e, est la principale indic
Chez l'adulte, la recherche d'appendicite, nota

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graphie,
peuv ent également être rech erch ées par écho
Les maladies inflammatoires du tube digestif
en fonction de l'expérience de l'opérateur.

1A Échographie de l'arbre urinaire


1A.1 Reins
des reins sont nom breu ses:
Les indications d'exploration échograp hiqu e rétiq ue,
ocalicielles : dans le cas d 'une colique néph
• recherche d'une dila tatio n des cavités pyél
le aiguë ;
d' une pyélonép hrite, d'une insuffisan ce réna rfaites,
l'éch ogra phie dans cette indication sont impa
• recherche de lithiase : les performances de
sa localisation ;
elles dépe nden t de la taille de la lithiase et de
• recherche d'abcès rénal ; formation
douce sur la natu re pure men t kysti que d'un e
• caractérisation de kyste réna l: en cas de
rénale au scan ner ; fortuite.
réna le: il s'agit en général d 'une découver te
• détection de nod ule ou de masse tissulaire
IRM ;
La lésion sera ensuite explo rée en TDM ou ffisan ce
logi e des rein s: lors de l'exploration d'un e insu
• évaluation de la taille et de la mor pho
rénale chro niqu e;
phie du greffon) .
,.. suivi post-transplantation rénale (échogra

1.4.2 Uretères
devi enne nt lorsqu'ils sont dilatés (lors d'un e colique
Ils ne sont pas visibles à l'éta t normal, mais le
néph rétiq ue par exem ple).

1.4.3 Vessie
e urinaire,
réplétion . Si le patie nt est porteur d'un e sond
Pour être bien explorée, la vessie doit être en
t l'examen.
il faut penser à clamper la sonde une heure avan
al sont bien analysables :
Dan s ce cas, à la fois la paroi et le contenu vésic c d'une
é pariétale, recherche de dive rticules : diag nosti
• évaluation del'épaisseur et de la régularit
vessie de lutte ; uvene
pe, rumeur vésicale) : ils' agie en général d'une déco
,.. diagnostic d'une anomalie pariétale focale (poly scop ie :
TDM . I.:échographie est alors suivie d'une cysto
fortuite ou d'un complément d'exploration de
vée dans les méats urétéraux ;
• recherche de lithi ase incravésicale ou encla
;
• recherche de caillots (en cas d'hématurie)
les cas clini quem ent diffi ciles ;
• diagnostic d'un glob e vésical dans al avam
réalise dans ce cas une mesure du volume vésic
• évaluation d'un résidu post mict ionn el : on
miction (vessie en réplétion), et après miction.

1AA Prostate
I.:exploration se fait selon deux modes : e méth ode
cavitaire dédi ée: c'est la voie à préférer. Cett
• par voie endorectale, avec une sonde endo le!,
ue, guider les biopsies endocavitaires, dans
est indi quée pour évaluer le volu me prostatiq chro niqu es ;
uer les complications des prostatites
bilans d'infertilité masculine, et pour éval

96
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d' imagerie

p:u- Yoie sus-pubienne, si la voie endorectale n'est pas praticable. L'évaluation du volume prosta-
• .!è est moins précise.

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Échographie pelvienne de la femme
=-:icore, les applications de l'échographie sont multiples.
~ ~en, sauf exception, se déroule en deux temps :
oploration par voie sus-pubienne, avec une vessie pleine ou en semi-réplétion ;
cq,loration par voie endovaginale, avec une sonde endocavitaire dédiée, après vidange vésicale.
__ .:.:iographie permet une étude de la morphologie et de la taille de l'utérus, l'analyse de l'endomètre
:::: c1 myomètre, l'évaluation des annexes .
......!5 principales indications sont les suivantes :
aploration de métrorragies, de ménorragies et de dysménorrhées, d'aménorrhées primaires
::.! secondaires ;
àilan de douleurs pelviennes aiguës ou chroniques ;
oilan d'infertilité, et monitorage del' ovulation ;
diagnostic, caractérisation d'une masse pelvienne.

Échographie testiculaire
._.e œsticule étant un organe très superficiel, son exploration par échographie est performante :
evaluation du volume testiculaire dans le cadre des bilans d 'infertilité ;
recherche de varicocèle ;
exploration de douleurs scrotales, de nodule ou de masse testiculaire palpée cliniquement ;
recherche de lésion traumatique (fracture cesticulaire) ;
recherche de complications d' épididymite ;
aide au diagnostic d'une torsion testiculaire vue tardivement.

U Échographie musculo-squelettique
Ses indications sont nombreuses. Elle est utilisée pour les pathologies tendineuses et ligamentaires de
_épaule, du coude, du poignet, du genou ou de la cheville et en pathologie musculaire (recherche de
::1yosite, d'hémacome, d'abcès). Elle permet de rechercher un épanchement dans une cavité articulaire.
:)es anomalies de la corticale osseuse peuvent également être détectées (exemple de fracture d'un os du
.:arpe non visible en radiographie). Enfin, le suivi des rhumatismes inflammatoires peut être réalisé.

U Échographie thyroïdienne et parathyroïdienne,


échographie des glandes orales
::...-échographie est le principal mode d 'exploration morphologique de la thyroïde :
exploration d'une dysthyroïdie ;
évaluation du volume thyroïdien: confirmation d'un goitre palpé cliniquement ;
diagnostic et surveillance de nodules thyroïdiens ;
aide au diagnostic des thyroïdites.
r échographie permet aussi la recherch e d'adénome parathyroïdien (les glandes parathyroïdes
normales ne sont pas visibles), ainsi que l'exploration des glandes orales (submandibulaires, paro-
tides, sublinguales) dans la pathologie lithiasique et tumorale.
agerie
Pa r tie 1 - Techniques d'im

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1.9 Échographie vasculaire
ication.
au mo de dop ple r dan s cet te ind
Elle est le plu s sou ven t couplée

érielle
1.9.1 Échographie-doppler art
iphériques, à la recherche
de pre miè re inte ntio n pou r les pathologies artérielles pér
C'e st l'explorati on ificative, l'écho-
teu se, de stén ose s, voi re d'o ccl usion. S'il existe une sténose sign
d'infiltration athéroma gio -TD M, angio-IRM).
éra l com plé tée par une deu xième modalité d'imagerie (an
graphie est en gén pop ula tion
nta ges est de ne pas néc ess iter d' inje ctio n d'io de, dan s une
Lu n de ses pri nci pau x ava
ting ue :
sou ven t à risque rénal. On dis
ncs supra-aortiques ;
"' l' éch ogr aph ie-d opp ler des tro
mbres inférieurs ;
"' l'éch ogr aph ie-d opp ler des me
artères rénales.
"' l'échographie-do pp Ier des le suivi des anévrysmes de
hie est éga lem ent util isée pou r le dépistage et éve ntu elle me nt
Léc hog rap
l'ao rte abd om ina le.

neuse
1.9.2 Échographie-doppler vei
de la vei ne cave inférieure.
nes des me mb res et du cou , et
Elle per me t l'explo rati on des vei
t les suivantes :
Ses prin cip ales ind ica tion s son me mb res inférieurs dans la grande
majorité des cas,
bos e vei neu se pro fon de, aux
"' recherche de throm er veineux central sous clavier;
mb res sup érie urs , sur tou t en présence d' un cat hét
mais aus si aux me la réalisation d'a bor d
vei nes sup erf icie lles : ava nt une chi rurgie des varices ou
"' cartographie des
de dialyse.

1.10 Échographie mammaire


o-
n devant une ano ma lie ma mm
le plu s sou ven t uti lisé e en com plé me nt de caractérisatio em ent che z la
Elle est clin iqu
miè re inte ntio n, elle est util e pou r explorer un nod ule palpé
graphique. En pre ort ante
), enc ein te ou alla i tan te. En effet, la den sité ma mm aire est imp
fem me jeu ne (moins de 30 ans D 'au tre par t, les lésions
, ce qui ren d la ma mm ogr aph ie mo ins per for ma nce.
dan s cet te pop ula tion ographie
ven t bén ign es, et leu r dia gno stic pou rra être pos é par une éch
découvertes son t le plu s sou
nt.
sans nécessité d'e xam en irradia

1.11 Échographie pleurale


ant , en cas d'é pan che me nt
con ten u aér iqu e n'es t pas ana lysa ble en échographie. Cep end
Le pou mo n, de ctio n.
me t sa dét ect ion et/o u le rep érage d'u n site préférentiel de pon
liquidien, l'échographie per
e
diagnostiques ou thérapeutiques sous contrôle échographiqu
1.12 Gestes
e ou la lésion
réalisés sou s con trôl e éch ogr aphique, sous réserve que l'organ
Ce rtains ges tes peuvent être
t s'agir:
concernée soit bien visible. Il peu olo giques ou histolo giques, par exe
mp le: cyro-
stiq ue: pré lèv em ent s cyt
"' de gestes à vis ée dia gno ganglionna ire ;
n nod ule thy roïd ien , bio psie hép atiq ue, rénale, ma mm aire,
pon ctio n d'u

98
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisacion d' un examen d'imagerie

de gestes à visée thérapeutique : pose de drain, infiltration articulaire, par exemple : drainage
.:: un abcès hépatique, d'une collection sous-cutanée ou intra-abdominale, infiltration du poignet.

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Préparation du patient
a ?arient est informé par le prescripteur des modalités de l'examen et de ses objectifs.
:-: ronction du type d'examen, certaines conditions sont requises (voir plus haut) :
eùne depuis 4 à 6 heures : pour les échographies abdominales et en particulier pour l'étude de
2. ,·ésicule biliaire ;

zéplétion vésicale : pour les échographies vésicales, prostatiques et pelviennes chez la femme. Dans
.:~ deux derniers cas, la réplétion vésicale est d'autant plus importante si l'examen n'est pratiqué
.:;:ue par voie suspubienne.

U Accueil et installation du patient


\;:-ès vérification del' ordonnance, le patient est installé par l' échographiste, en fonction des organes
!::1?lorés, le plus souvent en décubitus dorsal, mais parfois en décubitus ventral ou latéral, ou assis
~.:..,agraphie de l' épaule par exemple).

U Obtention des images


~ ::-.::hographiste dépose le gel d'échographie sur la zone à explorer.
~pplique en suite sa sonde sur le gel, et effectue un balayage échographique de la région, c'est-à-
._::: qu'il modifie l'angle et la position de la sonde afin d'obtenir une image d'ensemble.
=sr souvent nécessaire que le patient change de position au cours de l'examen, en fonction des
--ganes explorés, pour obtenir un balayage complet et/ou une meilleure qualité d'image en améliorant
.&..c7.gle d'abord des organes.
_ :-.:hographisce peut égalem ent demander au p atient de réaliser une inspiration bloquée afin de
~ ::ux dégager certains organes juxtadiaphragmatiques comme la rate.
::)--.ill.5 le même but, l'échographisce peut réaliser également différents réglages sur le tableau de commandes.
_ d urée totale de l'examen est variable en fon ction du type d'échographie, de l' exp érience de I' opé-
:=:eur et des d ifficultés techniques rencontrées. Elle varie entre 10 et 30 minutes.

U Analyse et archivage des images


: échographiste analyse les données del' échographie, en tenant compte du contexte clinique et
.JeS autres informations paracliniques disponibles, et rédige un compte rendu.
L.. echographie est un examen dynamique, en temps réel. Cependant, l'échographisce ch oisit de
~er certaines images de son examen (celles qu' il considère comme significatives) . Sur ces images
-::gees, il peut placer des légendes et effectuer des m esures. Ce sont souvent ces m êmes images qui
L,;It archivées (sur un système type« PACS») et/ou imprimées et rendues au patient avec le compte

-=::i.du de l'examen.
Part ie 1 - Techniques d'imagerie

3_,

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n'existe pas de vérita bles contre-ind icatio ns à
Cont raire ment aux autres modalités d'imagerie, il
sé à ce jour. On recom mande simp leme nt
l'échographie car aucu n effet secon daire n'a été recen
du dopp ler dans les échographies obstétricales,
par prud ence de ne pas utiliser plus que nécessaire
tissus.
en raison d'un risque théorique d'échauffement des
graph ie, qui sont de différents ordres.
En revan che, il existe plusieurs limites de l'écho

3.1 Limites liées à l'opérateur


t. Lobt entio n d'images de quali té et leur inter-
!.;échographie est un exam en opérateur dépe ndan
Cont rairem ent à une TDM ou une IRM , et
préta tion sont liées à l'expérience de l'échographiste.
que est dyna miqu e et pourr a difficilement être
mêm e s'il existe des images clés, l'examen échographi
relu par un autre médecin.

3.2 Limites liées au patient


que l'échographiste signalera dans son comp te
Ce sont celles que le prescripteur doit connaître, et
e dans les conclusions de l'examen, voire rendre
rendu. Ces limites peuvent altérer la confiance placé
sa réalisation impossible :
impo rtante , le faisceau ultrasonore est attén ué
patie nt corp ulent : en cas d 'épaisseur pariétale trop
ue est alors de mauvaise quali té;
avant d'atte indre les organes à explorer. Lima ge obten
ce cas, le balayage des organes à explorer peut
,. patie nt non mob ile ou ne pouv ant coop érer : dans
être rendu incomplet, voire impossible ;
agité.
,. imm obili té impo ssibl e: patie nt polyp néique, ou

3.3 Limites liées aux organes


par échog raphie, en raison des bases physiques
Certains organes ne sont simp leme nt pas accessibles
décrites dans le chap itre précédent.
Il s'agit :
t du calcium o u de l'air) comm e les os (en deho rs
,. soit des structures très réfléchissantes (cont enan
est possible de diagnostiquer un épan chem ent
de la corticale) ou le poum on normal (en revanche, il
pleural par échographie, voir plus haut) ;
très réfléchissantes : médiastin , paren chyme
,. soit des orga nes situé s en arrière de ces structures
petit enfant).
céréb ral (sauf échographi e transfontan ellaire chez le

100
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~.lf connaissance est un préalable à la prescription d ' un examen d 'IRM.
es produits de contraste sont de plusieurs natures :
• chélates de gadolinium ;
particules de manganèse ;
nanoparticules d'oxyde de fer.
Ces deux derniers types ne sont employés que dans des indications rares et spécifiques, c'est pourquoi
-. suite du développement ne concernera que les produits de contraste gadolinés.

Propriétés des chélates de gadolinium


l tl Présentation et utilisation
_;:. gadolinium est un ion métallique de la famille des terres rares, utilisé en imagerie sous forme
=--= chélates (formes stabilisées du gadolinium).
= est un produit de contraste qui augmente le signal Tl d es tissus qui le capten t, en accélérant la
~...-:arion longitudinale : sur les séquen ces pondérées en Tl , l'accumulation de contraste se mani-
lzste comme un hypersignal.
~ chélates de gadolinium sont inj ectés par voie intraveineuse. Ils ne p assent pas la barrière hémaco-
-=:.:éphalique. Ils sont éliminés à 80 % par le rein (certains chélates ont des propriétés hépatosp éci-
._: ::.ies avec une élimination biliaire) . Leur demi-vie est d'environ 90 minutes.

12 Différentes types de chélates de gadolinium


~ chélates de gadolinium se distinguent les uns les autres par plusieurs critères, entre autres :
leur biodistribution :
certains chélates de gadolinium (les plus utilisés) ont une distribution extracellulaire non spécifique ;
d'autres vont avoir une distribution à la fois intravasculaire et extracellulaire ;
enfin, il existe des produits de contraste gadolinés res tant confinés aux espaces intravasculaires
(ne diffusant pas dans les espaces extracellulaires). On les utilise pour les an gio-IRM ;
leur structure chimique :
linéaire : les chélates linéai res sont chimiquement moins stables avec un risque de form ation de
gadolinium libre, toxique po ur les tissus biologiques ;
macrocyclique : produits chimiquem ent plus stables.
Part ie 1 - Techniques d'imagerie

1.2 Effets secondaires

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arativ emen t aux produ its de contraste iodés.
Ils sont peu nomb reux et de survenue rare, comp
ne seron t pas détaillés.
Les effets mine urs (céphalées, paresthésies, nausées)
aire aiguë) mais inexistant aux doses de produit
Il existe un risque rénal théorique (par nécrose tubul
de contr aste utilisées.

1.2.1 Réactions d'hypersensibilité


aste iodés.
Elles sont rares comp arativemen t aux prod uits de contr
contraste iodés.
Il n'existe pas d'allergie croisée avec les prod uits de

1.2.2 Fibrose néphrogénique systémique (FNS)


e cutanée et viscérale, rapid emen t progressive
Cette pathologie, récem ment décrite, est une fibros
la plupa rt en hémo dialyse. Certains patie nts om
apparaissant chez des patients insuffisants rénaux,
type cardiomyopathie, fibrose pulmonaire oL
des manifestat ions systémiques parfois mortelles de
le mom ent de traitement efficace.
hypertension artérielle pulm onaire. Il n'existe pas pour
a été statis tique ment reliée à l'injection de
La physiopathologie est mal conn ue, cependant la FNS
s) chez ces patie nts insuffisan ts rénaux.
prod uit de contraste gado linés linéaires (peu stable
en te le risque dans cette popu lation .
Linje ction répétée de chélates de gadol inium augm

contraste gadolinés
1.3 Contre-indications à l'injection de produits de
e-ind iquée dans les cas suivants :
Linje ction de produ its de contr aste gadolinés est contr
gado linés ;
• hypersensibilité avérée aux prod uits de contraste
n du risque de FNS) :
1> insuf fisan ce rénale (en raiso
nts présen-
> contre-ind icatio n form elle des chélates de gado linium à struc ture linéaire chez les patie
in ;
tant une clairance de la créatinine inféri eure à 30 ml/m
contre-indicatio n relative des chélates de gadoliniu m
à structure macrocyclique chez ces même
ation du rappo rt bénéfice/risque ;
patie nts: utilisation uniquemen t après une bonn e évalu
tes de gadol inium chez la femme encein te étan:
grossesse: les donn ées relatives à l'utilisation de chéla
contre-indiquée (contre-indication relative,.
insuffisantes, leur injection au cours de la grossesse est

dre à une question donn ée dépend à la fois de:...


Le choix d 'une combinaison de séquences pour répon
rchée et des habit udes du radiologue. Le bue d_
région anatomique d'intérêt, de la pathologie reche
stive, mais de donn er simpleme nt quelque
paragraphe suiva nt n'est pas de les décrire de façon exhau
éléments de compréhension.
page 33 et suiva ntes.
Les différentes séquences sont décrites au chapitre 4
se réalisent après des délais similaires à ceu::.
Les séquences après injection de prod uit de contraste
... ).
décrits pour la TDM (temps artériel, temps veineux

102
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

IRM cérébrale

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C csr l'imagerie la plus adaptée à l'exploration encéphalique. Elle offre un excellent contraste
_:nané et est beaucoup plus sensible que la TDM.
Smf contexte traumatique aigu (indication de la TDM cérébrale), c'est l'examen à réaliser devant
symptôme neurologique.

11 Protocole
~ ?rotocole varie en fonction de l'indication. Les séquences les plus utilisées sont les suivantes :
sequence Flair : étude d e la substance blanche ;
sequence de diffusion (avec cartographie ADC) : recherche d 'ischémie récente, caractérisation de
e:sions (abcès, tumeurs ... );
.. séquence en écho de gradient : recherche de saignement ;
• séquence pondérée Tl avant et après injection de chélates de gadolinium : étude du rehaussement ;
• sequence d'angio-lRM: étude vasculaire (accidents vasculaires cérébraux surtout).

2.U Indications
~-'5 principales indications sont les suivantes :
,. contexte vasculaire : exploration d'accidents vasculaires cérébraux (infarctus, accident ischémique
:ransitoire, thrombophlébite) ;
contexte dégénératif: bilan de démence, bilan de sclérose en plaque ;
contexte infectieux: recherche d'abcès, de signes d'encéphalite;
contexte tumoral : dépistage de lésions secondaires, bilan de lésion primitive ;
exploration hypophysaire: recherche de tumeurs/maladie infiltrante de l'hypophyse, exploration
de déséquilibres hormonaux ;
exploration des nerfs crâniens: bilan d'une névralgie du V, d' une paralysie faciale, d' un neurinome;
exploration de première intention devant un symptôme neurologique: migraine avec acypie, vertiges ...

U IRM médullaire
_IRM est la m eilleure technique d'exploration m édullaire. Elle seule permet l'analyse du cordon
:::.edullaire lui-même.

12.1 Protocole
~e protocole comprend habituellement :
des séquences sagittales sur l'ensemble de la moelle ;
des séquences axiales centrées sur les anomalies repérées en séquence sagittale;
· parfois des séquences coronales pour étudier les parties molles paraverrébrales.
::..:injection de produit de contrasce gadolinés varie en fonction de l'indication.

2.2.2 Indications
Tout symptôme médullaire aigu ou chronique s' explore par une IRM médullaire. C'est le cas
;:ioramment pour :
l'exploration d'un syndrome de compression médullaire ;
le bilan et le suivi d' une sclérose en plaque.
Par tie 1 - Techniques d'imagerie

2.3 IRM ostéo-articulaire

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-traumatiques.
des pathologies rhumatologiques et post
Elle est deve nue centrale dans 1'exploration cles, tend ons er
d'ex plor er précisém ent l'ana tom ie des mus
Son excellent cont raste spon tané perm et
ligam ents, ainsi que leurs pathologies.
nom breuses info rma tions.
Le signal osseux est égaleme nc source de liné (arthro-lRM).
intra-articulaire de produit de contraste gado
Lexamen peut être compléter par l'injection

2.3.1 Protocole
concerné es et des path ologies étud iées.
Les protocoles dépe nden t des articulations
aux.
Ils com pren nen t -toujours des plans orth ogon
linés est variable.
L'uti lisation de prod uits de contraste gado
fréq uem men t employées.
Les séquences en densité de protons sont

2.3.2 Indications
s:
Les principales indi cations sont les suivante ies inflam-
névralgies cervico-brachiales, des patholog
.,. exploration de lomboradiculalgies et des
matoires du rachis (IRM rachidienne) ; périphériques) :
tendineuses, ligamentaires (arti culations
.,. exploration des pathologies articulaires,
s, tumeurs musculaires) ;
.,. exploration musculaire pures (my osite
osseuses).
.,. explorations osseuses pures (tumeurs

2A IRM abdominale
abdo minale sont multiples.
Les applicati ons de l'IR M en pathologie

2.4.1 IRM hépatique


tion du pare nchy me hépa tiqu e:
LIR M est l'exa men de choix pou r l'explora M: utilisatio n
diagnost iquées en échographie ou en TD
.,. caractérisation de tumeurs hépatiques,
uit de cont raste ;
de séquences sans et après injectio n de prod n du carcinomê
du foie (exam en sens ible pou r la déte ctio
.,. surveillance de maladies chroniques
héparocellula ire) ;
rogène (séquence phase in-phase out) ;
.,. exploration de la stéatose hép atiq ue hété
secondaires) ;
.,. surveillance de tumeurs (prim itives ou ences en écho
(hém och romarose) grâce à diffé rentes séqu
.,. évaluation de la charge hépatique en fer
n de prod uit de cont raste ;
de grad ient, ne nécessitant pas d'inj ectio
.,. suiv i de transplant hépatique. ).
satio n d'un e bili- IRM (voir page suivante
L'IRM hépatiqu e peut être coup lée à la réali

2.4.2 IRM pancréatique


Cet exam en perm et :
tiques ;
.,. la caractérisation de tumeurs pancréa chronique.
ë, le bila n diagnostique de pancréatite
.,. le bilan étio logi que de pancréatite aigu
nt une injection de prod uit de contraste.
Dan s les deux cas, on réalise habi tuelleme ante) .
la réalisatio n d'un e bili- IRM (voir page suiv
UR M pancréatique peur être couplée à
104
Sous-partie 2 - Ou choix à la réalisation d 'un exame n d' imagerie

U3 Bili-lRM (cholangio-lRM}

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~ examen permet :
. exploration des voies biliaires intra- et extra-hépatiques: sténose, dilatation, rapport d'une lésion
;arenchymareuse avec les voies biliaires, bilan préopératoire avant chirurgie hépatique ;
exploration des canaux pancréatiques (l'examen est alors également appelée wirsungo- IRM) : sténose,
:.:!a.cation, variante anatomique, rapport d'une lésion parenchymateuse avec les voies pancréatiques.
......!S séquences de bili-IRM sont le plus souvent couplées à des séquences « classiques » (en Tl et en
-.= explorant le parenchyme hépatique ou pancréatique.
I.U Entéro-lRM
_::. permet l'analyse des parois grêliques grâce à la distension de l'intestin grêle par un produit donné
_ ire (en général de l'eau additionné de méthylcellulose) :
diagnostic, bilan de la sévérité et suivi d'une maladie de Crohn avec atteinte grêlique;
diagnostic de polypose intestinale, de tumeur grêlique.

2A.5 IRM rectale


.....t: est utilisée pour le bilan d'extension et le suivi des cancers des tiers inférieur et moyen du rectum.

IRM de l'arbre urinaire


1 IRM rénale
-----= comprend en général une injection de produit de contraste et est utile dans les indications suivantes:
:::nmplément d'exploration devant une lésion rénale suspecte (kyste atypique par exemple), bilan
.: extension d'une tumeur rénale ;
dépistage de tumeurs sur reins natifs chez des patients transplantés rénaux ;
m.ivi du transplant rénal.

1.5.2 Uro-lRM
;:,_::. est réalisée pour l'exploration des voies excrétrices (sténoses, calcul, tumeurs).
-=-' c::. est d 'utilisation moins courante que l'uro-TDM, mais son intérêt est d'être non irradiante et de
- a ?as nécessiter d'injection de produit de contraste iodé (attention cependant au respect des règles

- _d.lisation des produits de contraste gadolinés chez un patient insuffisant rénal).

ll3 IRM surrénalienne


::....::. est utilisée pour l'exploration des masses surrénaliennes, notamment elle permet la caractéri-
,..::on des adénomes surrénaliens grâce aux séquences phase in-phase out.

1RM pelvienne
:tl.1 IRM utéro-ovarienne
_,=:se un examen incontournable en pathologie gynécologique bénigne et maligne.
:_::. comprend des séquences dans les plans sagittal, axial et coronal. L'injection de produit de
.:::rraste varie en fonction des indications.
Parti e 1 - Techniques d'imagerie

raphi que. Les indica tions principales sont


LIR.t\1 est en général réalisée après un premi er bilan échog
les suivantes :

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bilan d' endo métr iose et d'adén omyo se ;
, à visée préth érape utiqu e;
"' bilan de leiom yome s (multiples et/ou de grand e caille)
"' caractérisation de masse pelvi enne indéterminée ;
(can cer du col, de l'endo mètre, del' ovaire) ;
"' bilan d'extension et suivi des cancers gynécologiques
deuxi ème intent ion.
"' bilan d'algies pelviennes chron iques , d'infertilité, en

2.6.2 IRM ano-périnéale


E lle esr d'indi cation plus réduire.
n périnéale (mala die de Croh n , maladies
Elle sert pour le bilan de fistule ou d'abcès de la régio
vénériennes, postchirurgie) .

2.6.3 IRM prostatique


fréquence qu'est le cancer prostatique. Elle se
Son utilisation est de plus en plus répandue dans la patho logie
endocavitaire (endorectale). Elle est utilisée pour
réalise avec une antenne de surface, parfois avec une anten ne
gie. D 'aucres indications émergent : recherche
les bilans d'extension local de cancer de prostate avant chirur
tiques négatives chez un patient au PSA élevé,
de foyer de néoplasie prostatique après des biopsies prosta
t attein t d'un cancer prouvé histologiquement.
surveillance en cas d'abstention thérapeutiqu e chez le parien

2.6.4 IRM pénienne


e pénie n) .
Elle est d'utilisatio n rare (cancer du pénis, traum atism

2.1 IRM mammaire


en patho logie malig ne dans la recherche
Techn ique d' utilisa tion plus récen te, elle est indiq uée
acité d'un traitement néoadjuvant par
de rechute postchirurgicale, et pour l'évaluation de l'effic
rnent le bilan d'adé nopat hie axillaire isolée
chimi othér apie. D'aut res nouvelles indic ation s conce
d'une tume ur mamm aire et le dépistage des
sans signe m ammograph ique, le bilan d'exte nsion local
. Enfin, elle p ermet la recherche de ruptu re
patientes à haut risque (muta tions BRCA l et BRCA2)
intra-capsulaire en cas de proth èse mamm aire.

2.8 IRM thoracique


ue. En revan che l'IRM thora cique peut être
L'IRM pulm onair e n'est p as utilisée en routin e cliniq
oration du plexus brachial.
utilisée pour le bilan de masse médiastinale ou pour l'expl

2.9 Angio-lRM
ste iodé chez des patien ts souve nt polyvascu-
Son intérê t est d'évit er l'injec tion de produ it de contra
dant : respec t des contr e-ind icatio ns absolu es
laires avec une fonction rénale altérée (prud en ce cepen
et relatives liés à la FNS) .

106
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

~e permet le bilan et la surveillance de lésions athéromateuses ou inflammatoires (anévrysme,


::::ombose, sténose ... ) :

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des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis ;
de l'aorte thoraco-abdominale ;
des artères rénales ;
des artères des membres inférieurs.

IRM cardiaque
'=' e permet une étude précise du myocarde :
pathologie myocardique aiguë : bilan de myocardite (diagnostic positif), d'infarctus aigu du
~ yocarde (en cas de doute diagnostique ou pour le bilan pronostique) ;
pathologie myocardique chronique: bilan étiologique et pronostique de cardiomyopathies;
pathologie coronarienne chronique : tests pharmacologiques de viabilité m yocardique ;
bilan de cardiopathies congénitales, de tumeurs cardiaques.

Préparation du patient
E...e repose sur les éléments préalables suivants :
information du patient par le prescripteur sur les modalités de l'examen et ses buts ;
• ieûne, en cas d'examens comportant des séquences de bili-IRM (afin que le contenu gastroduodénal
::·altère pas la visibilité des voies biliaires) ;
• prémédication : à visée anxiolytique pour les patients claustrophobes (benzodiazépines le p lus
50UVent).

12 Accueil du patient
~ patient est accueilli par le manipulateur radio qui réalise les opérations suivantes :
,érification de l'ordonnance, de l'indication et détermination du protocole d'examen (par le
;-adiologue) ;
Yérification de l'absence de contre-indication à l'examen par un interrogatoire, la remise d'un
questionnaire et la consultation de l'ordonnance. Ces contre-indications sont de deux types :
liées au champ magnétique: présence d'un pacemalœr, d'un corps étranger intra-oculaire, etc.;
liées à une injection éventuelle de produit de contraste: il s'agit de rechercher un antécédent
d'hypersensibilité, d'insuffisance rénale ou de grossesse ;
information sur les risques d'une potentielle injection de produit de contraste ;
mise en condition du patient :
port d'un pyjama jetable ;
élimination de tout élément à risque ferromagnétique : montres, bijoux, ceinture, d és, carte de
crédit à puce ou magnétique, pièces de monnaie;
pose d'une perfusion si l'examen nécessite une injection de produit de contraste.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

3.3 Installation du patient

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Elle s'effectue de la manière sui van te :
" patient installé en décubitus dorsal (le plus souvent) dans l'anneau;
" patient muni d'un casque antibruit;
" antenne de radiofréquence choisie en fonction du type d'examen et placée à proximité de la zone
explorée;
" préparation par le manipulateur radio d'une éventuelle injection de produit de contraste.

3A Acquisition des images


Le manipulateur radio procède ainsi :
i. fermeture de la salle de réalisation de l'IRM ;
" repérage de la zone d'exploration par des séquences rapides, puis lancement d e différentes séquences
diagnostiques ;
i. la durée varie en fonction de l'organe exploré et des séquences requises, entre 15 et 45 minutes ;

i. nécessité d'une immobilité parfaite et de la coopération du patient pour les séquences en apnée.

À la fin de l'examen, le patient est déperfusé.

3.5 Post-traitement, analyse et archivage des images


Le pose-traitement des images est réalisé par le radiologue et/ou le manipulateur radio.
Cinterprétation est faite par un radiologue, en tenant compte, comme pour tout examen d'imagerie, des
informations cliniques et paracliniques fournies par le prescripteur. Un compte rendu est ensuite élaboré.
Les images de l'examen sont en général stockées sur un système d'archivage d 'image type PACS.

4.1 Contre-indications formelles


Elles sont de deux types.

4.1.1 Liées au champ magnétique

En cas de présence de matériel ferromagnétique, susceptible de se mobiliser


" Clips vasculaires intracérébraux les plus anciens (secondaires aux traitements endovasculaires des
anévrysmes cérébraux).
# Valves cardiaques mécaniques d'anciens modèles.
" Corps métalliques intraoculaires.

En cas de présence de dispositifs biomédicaux, dont le fonctionnement risque d'être


perturbé par le champ magnétique
• Stimulateur cardiaque (pacemaker) et défibrillateur cardiaque.
• Neurostimulateur, implants cochléaires, pompe à insuline.

108
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d 'un examen d'imagerie

1.12 Liées à l'utilisation de produit de contraste gadolinés

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-:r « Produits de contraste en IRM », page 101.

IMPORTANT
, e sont pas des contre-indications à la pratique d'une IRM:
les prothèses articulaires;
les clips chirurgicaux autres qu'oculaires, les agrafes chirurgicales.
_e risque cependant de ces corps étrangers est qu'ils produisent des artéfacts ferromagnétiques entraînant des
=ones de destruction du signal sur l'image.

Contre-indications relatives, temporaires ou fonctionnelles


-=:.oncre-indications sont liées à l'état du patient :
décubitus impossible: onhopnée, cyphose sévère. En effet, il existe une durée m inimale d'immo-
:Jilicé pour l'acquisition des images qui est bien supérieure à celle de la TOM;
claustrophobie : elle peut souvent être surmontée par une prémédication et un soutien psycholo-
gique ;
agitation : en raison de la nécessité d'immobilité prolongée ;
obésité: la plupart des appareils d'IRM sont « fermées » c'est-à-dire consticuées d 'un aimant
.:irculaire. Si le diamètre abdominal du patient dépasse le diamètre de l'anneau, la réalisation de
: examen sera impossible.
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ïdienne
U Scintigraphie thyroïdienne et parathyro
1.1.1 Scintigraphie thyroïdienne
oïdiens
la stratégie de caractérisation de nod ules thyr
La scint igraphie thyroïdienne est utilisée dans hyperthy-
le suiv i des thyr oïdi tes, et l'exploration des
supracentimétriques, pour le diag nost ic et l'iode-12 3
du tech nétiu m-9 9m, plus rarem ent avec de
roïdies. Elle est réalisée le plus souvent avec
ou du thallium-201. :ide
le suivi des cancers non médullaire de la thyro
La scintigraphie à l'iod e-131 est indi quée pour entier).
limité à la thyroïde, mais concerne le corps
(dan s ce cas, le cham p d'exploration n'est pas

1.1.2 Scintigraphie parathyroïdienne


ou
lora tion d'un e hype rpar athy roïd ie prim itive
La scint igrap hie para thyr oïdie nne perm et l'exp ion à visée
ues ou multiples, et préciser leur localisat
secondaire, pou r recherch er des adénomes uniq
mibi marq ué au tech nétiu m-9 9m.
préopératoire. Le radiotraceur utilisé est le cesta

1.2 Scintigraphie osseuse


res (bilan
ns osseuses primitives et surt out secondai
Ses indications sont variées : déte ction de lésio de fatigue.
ie, d' osté onéc rose aseptique, de fracture
d'extension et suivi), recherche d'algo dyst roph
n d'un e mala die de Paget.
d'in fecti on ostéo-articulaire , bilan d'extensio
phosphatés marqués au tech nétiu m-9 9m.
On utilise com me radiotraceurs des dérivés

1.3 Scintigraphie cardiaque


1.3.1 Scintigraphie myocardique
décer-
l'isc hém ie myocardique , utilisé égale men t pour
C'es t un examen sensible pour la déte ction de risati oc
risation. Elle peut être prescrite après revascula
mi ner la viabilité myocardique avant revascula

110
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

- our rechercher une nouvelle sténose. Dans ce bue, des acquisitions scintigraphiques sont réalisées
."effort (effort physique ou test pharmacologique au dipyridamole ou à l'adénosine), puis après

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~ usieurs h eures de repos. Les traceurs ucilisés sont le technétium-99m (marqueur de perfusion
.:.:::ronaire) et le thallium-201 (marqueur de viabilité myocardique). On recherche une hypofixation
-e"'·ersible du myocarde systématisée à un territoire coronarien, indiquant une région ischémique.

W Ventriculographie isotopique (scintigraphie des cavités cardiaques)


: est un examen utilisé pour le calcw de la fraction d'éjection ventrictÙaire, élément pronostique
~ nombreuses pathologies cardiaques, grâce à l'utilisation d'hématies ou d'albumine marquées au
_"'Chnétium-99m.

Scintigraphie pulmonaire
- e est l'alternative à l'angio-TDM pulmonaire dans les suspicions etles suivis d'embolie pulmonaire.
::>ms cette indication, elle comprend :
une scintigraphie de perfusion pulmonaire : après injection d'albumine marquée au cechnétium-99m ;
une scintigraphie de ventilation pulmonaire : après inhalation d'un aérosol radioactif.
-':l utilise également la scintigraphie de perfusion seule, afin d'évaluer la part respective de chaque
_JJTlon dans la perfusion pulmonaire (bilan préopératoire avant lobectomie ou pneumectomie),
..: pour le suivi des transplantations pulmonaires.

IMPORTANT
Radio de thorax et scintigraphie pulmonaire
est souhaitable de disposer d'une radiographie de thorax chez un patient devant bénéficier d'une scintigraphie
::ulmonaire afin de s'assurer qu'il n'existe pas de pathologie pulmonaire patente susceptible de gêner l'interpré-
~tion des résultats.

Il Scintigraphie rénale
li.1 Scintigraphie rénale au DMSA (marqué au technétium-99m)
....e DMSA est un traceur se fixant sur le cortex rénal, qui est parfois utilisé pour de mettre en évidence des
mp:telles de pyélonéphrites répétées (surtout en pathologie pédiatrique).

15.2 Scintigraphie rénale dynamique au DTPA ou MAG3 (marqués au technétium-99m)


E....e permet de mesurer la fonction séparée de chaque rein et la contribution de chaque rein à la
- :icrion globale. Elle est également utilisée pour diagnostiquer l'hypertension réno-vasculaire.
_.=xamen est parfois sensibilisé par l'administration de diurétiques (furosémide) ou d'inhibiteurs de
e:izyme de conversion (captopril).

TEP-TOM
: est une technique en plein essor compte tenu de ses applications en oncologie.
:::::..e repose sur la fusion d'images tomoscintigraphiques (apportant les données fonctionnelles)
~ d'images tomodensitométriques (permettant une correction de l'atténuation et une précision
c.aromique).
11
Partie 1 - Techniques d'imagerie

1.6.1 Traceurs utilisés

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Le traceur actuellement le plus utilisé est le 18-Huorodésoxyglucose (18-FDG), analogue au glucose.
Le groupe hydroxyl en position 2 du glucose a été remplacé par un atome de fluor-18 radioactif,
émettant des positons.
Son utilisation en TEP-TDM est basée sur l'accumulation de ce glucose modifié dans les cellules
tumorales, produisant une hyperfixation sur l'image scintigraphique.
Cette fixation n'est cependant pas spécifique (les processus infectieux et inflammatoires sont souvent
hyperfixants, grâce au métabolisme accru des cellules qui les composent), et l'interprétation de
l'examen est parfois d élicate.
D'autres traceurs existent mais sont moins utilisés (F-DOPA, F-Choline, le FNa).

1.6:2 Indications
Les indications reconnues du TEP-TDM au 18-FDG sont les suivantes (apparaissent entre paren-
thèses les pathologies pour lesquelles l'apport diagnostique est le plus documenté) :
" bilan d'extension initial d'une tumeur connue (cancer des voies aérodigestives supérieures, du
poumon, de l' œsophage, mélanome, lymphome) ;
" suivi postradiothérapie (tissu tumoral résiduel) et de l'efficacité d'une chimiothérapie (cancer
des voies aérodigestives supérieures, lymphome) ;
" recherche de récidive (cancer colo-rectal, des voies aérodigestives supérieures, du poumon, méla-
nome, lymphome) ;
" localisation d'une tumeur primitive devant la découverte de lésion métastatique (adénopathie
cervicale) ;
" caractérisation d'un nodule pulmonaire solitaire;
1> suspicion de tumeur pancréatique (diagnostic différentiel avec pancréatite pseudo-tumorale) .. .

1.6.3 Limites
Il faut garder à l'esprit que certains tissus tumoraux fixent peu ou pas le 18-FDG: la sensibilité
de l'examen est bonne mais non parfaite.
Par ailleurs, les fixations physiologiques sont multiples: encéph ale, reins, vessie, cube digestif, muscles
(dont myocarde) et, comme signalé plus haut, les processus infectieux et inflammatoires sont aussi
hyperfixants.

1.1 Autres examens scintigraphiques


Ils sont d'emploi plus rare.

1.7.1 Scintigraphie à l'OctréoScan®


C'est une scintigraphie détectant les récepteurs de la somatostatine (grâce à un peptide traceu;-
analogue de la somastostatine), présents dans les cellules des tumeurs endocrines. Elle est utilisée
pour le diagnostic, le bilan d'extension et la recherche de récidive de ces tumeurs.

112
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d'un examen d'imagerie

U.2 Scintigraphie cérébrale

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: en existe deux types.

Scintigraphie de perfusion cérébrale


'=.:le permet, le plus souvent grâce à un traceur appelé HmPAO, de rechercher des zones hypoperfusées
-:-pofixantes (diagnostic des maladies dégénératives comme la maladie d'Alzheimer ou la démence
.::onto-temporale) ou hyperperfusées hyperfixantes (zone épileptogène).

Scintigraphie au DaTSCAN ®
::Je est employée pour le diagnostic étiologique des mouvements anormaux (diagnostic différentiel
erre tremblement essentiel et maladie de Parkinson) grâce à un radiotraceur se liant aux transpor-
~ars de la dopamine. En cas de maladie de Parkinson, la fixation striatale du traceur est diminuée.

tl.3 Scintigraphie au gallium


cimigraphie réalisée avec le citrate de gallium-67, traceur se fixant sur les sites inflammatoires,
-...:èctieux ou tumoraux. Elle sert pour le bilan de fièvre prolongée, l'évaluation et le suivi de
panulomatoses (en particulier pour la sarcoïdose), la recherche d'infections ostéo-articulaires.

U A Scintigraphie aux leucocytes marqués


:'es leucocytes prélevés au patient sont marqués par de l'indium-111 ou du tech nétium-99m. Elle
-ennet d 'explorer des infections ostéo-articulaires ou incra-abdominales et les maladies inflamma-
ires chroniques de l'intestin.

U.5 Scintigraphie du ganglion sentinelle


=-.~ permet de détecter du premier relais ganglionnaire grâce à l'injection périalvéolaire ou péritu-
c::.nrale d'un traceur, pour les tumeurs du sein et les mélanomes .

.:...es sont liées aux effets secondaires des rayonnements ionisants, plus rarement aux produits phar-
c::.a.cologiques employés pour certains examens.

1.1 Contre-indications liées aux effets secondaires des rayonnements gamma


.'.:.es effets sont identiques à ceux des rayons X (voir chapitre 9, « Radioprotection » page 63).
~ sont des contre-indications relatives.

2.11 Grossesse
....es examens non urgents doivent être repoussés après l'accouchement. Des examens urgents pourront
~ ndant être réalisés après évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque, par exemple : scin-
~ phie pulmonaire pour le diagnostic d'embolie pulmonaire (dans ce cas particulier, on réalise en
:i=;.eral seulement une scintigraphie de perfusion seule non couplée à une scintigraphie de ventilation).
Part ie 1 - Techn iques d'ima gerie

2.1.2 Allaitement

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du passa ge du traceur radio actif dans le lait
L'expositio n aux rayons est déconseillée en raiso n
iteme nt doit être inter romp u temp orair emen t
maternel. Si l'examen ne peut être repoussé, l'alla
du traceu r).
(la durée de l'interrupt ion est fonct ion de la demi-vie

giques utilisés pour


2.2 Contre-indications liées aux produits pharmacolo
certains examens
ie myocardique comm e tests de stimulation,
Le dipyridamole et .l'adé nosin e, utilisés en scintigraph
hme, de troubles de cond uctio n de haut degré
sont contr e-ind iqués en cas d'hy poten sion, d'ast
ou d'hyp ersen sibili té conn ue.
e-indiquée en cas d'infarctus récent, d'angor
La scintigraphie myocardique après effort est, elle, contr
d'insuffisance cardiaque décompensée.
instable, de troubles du rythm e non contrôlés, ou

3.1 Préparation du patient


3.1.1 Au préalable
modalités de l'examen ec ses bues .
.,. Infor mati on du patie nt par le prescripteur sur les
.,. Précautions particulières: il n'y en a pas pour la
scinti graph ie osseuse, la scintigraphie pulm onaire.
Pour les autres examens, vo ir ci-après.

préparation particulière
3.1.2 Examens requérant des précautions et/ou une

Scintigraphie thyroïdienne
uit de contraste iodé (TDM avec injection .
Elle doit être réalisée à distance d'un e injection de prod
ou de trait emen t par amio daro ne, en raison de
la surch arge iodée induite par ces médicaments.
interp rétation des résultats.
Tout traitement thyroïdien doit être signalé pour l'

Scintigraphie myocardique
s (thé, café, chocolat) avant l'examen (interac-
Elle nécessite l'abs ence de cons omm ation d'exc itant
e tests de stimulatio n), et l'arrêt des traite-
tions avec le dipyridamole et l'adénosine utilisés comm
souh ait d 'exam en sous traitement).
ment s par bêtab loqua nts 48 heures avant (sauf si

TEP-TDM au 18-FDG
doit être contr ôlée afin d'évi ter la compétitio r
Basée sur le métabolis me du glucose, la glycé mie
Si la glycémie est trop élevée, la sensibilité de
entre le glucose en quan tité trop élevée et le 18-F DG.
l'examen est altérée.
e intervention chirurgicale (délai de 6 semaines
Par ailleu rs, l'examen doit être réalisé à distance d'un
e chim iothé rapie (délai de 3 semaines). Un déla.
d'un e radiothérapie (délai de 10 semaines) et d'un
tats difficile (infla mmation locale postopératoir;.
trop court risque de rendre l'in terpré tation des résul
himiothérapie).
et postradique, fixation ostéomédu llaire diffu se postc

114
Sous-partie 2 - Du choix à la réalisation d' un examen d 'imagerie

IMPORTANT

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Préparation d'un patient pour une TEP-TDM au 18-FDG
::lie doit respecter les éléments suivants:
équilibration de la glycémie chez un patient diabétique;
absence de perfusion de sérum glucosé;
rég ime équilibré en sucre les jours précédents et jeûne d'au moins 6 heures au moment de l'injection du
traceur radioactif;
après l'examen: bonne hydratation pour favoriser l'élimination urinaire du produit.

12 Accueil du patient
~ manipulateur radio effectue les démarches suivantes:
Yérification de l'ordonnance, de l'indication et établissement du protocole d'examen avec le
médecin nucléaire ;
Yérification de l'absence de contre-indication à l'examen : recherche de grossesse (retard de règle)
ou d'allaitement, recherche de contre-indication spécifique aux médicaments employés (scintigra-
?hie cardiaque), d'injection d' iode récente (scintigraphie thyroïdienne) ;
information sur le déroulement de l'examen et des effets secondaires potentiels ;
pose d'une voie veineuse périphérique en cas d'administration du traceur radioactif par voie
··eineuse.

U Administration du traceur radioactif


~ ~raceur radioactifs' administre le plus souvent par voie intraveineuse, parfois par voie orale ou
...: inhalation (scintigraphie pulmonaire d e ventilation) .

Acquisition des images


Le délai d'acquisition varie en fonction des types d'examen (immédiatement après l'injection
~-qu'à plusieurs heures) . Dans certains cas, on réalise des clichés à plusieurs délais après l'injection
,:__ rraceur.
-- décours de l'examen, les substances radioactives persistent dans l'organisme du patient, m ais
_-nportance décroît rapidement.
_ est don c conseillé d'éviter les contacts prolongés avec le patient dans les 24 heures suivant l'examen.
-.. ."hôpital, cela signifie qu' il faut éviter de rester dans la chambre du patient en dehors des soins.
':;~ plus, les urines évacuées sont égalem ent radioactives. En cas d' incontinence ou d 'utilisation de
_ ~~he à urines, les déch ets doivent être évacués selon un circuit spécial.

l5 Interprétation et archivage des images


:::interprétation est faite par un médecin nucléaire, en tenant compte, comme pour tout examen
_ .magerie, des informations cliniques et paracliniques fournies par le prescripteur. Un compte
~du est ensuite élaboré.
::: général, les données sont stockées sur un système d'archivage type PACS.
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Principes de radioanatomie
@.·
...
,·,

Sô1us;;.par.1:."i.t"'Œ;ffl~B)~~,...3=·l<-~~:
.
.

.
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1 .Radio ·de thorax

La radiographie de .thorax est l'examen le plus couram ment prescrit.

1.1 Rappels anatomiques


LSD : lobe supérieur droit
Trachée LM : lobe moyen
LIO : lobe inférieur droit
Bronche LSG : lobe supérieur gauche
principale LIG : lobe inférieur gauche
Bronche
gauche
principale
droite

Scissure ~ ~
oblique
0
-s-~
gauche

Scissure LSG y
horizontale

(1j
3
0)
C
:.J
Scissure
oblique
droite
a. ~ - - - - -- - - -- ----- - b. L___=::::::::==::::=----- - - ---- ~:::: :'.:=- ---
Figure 48 - Lobes pulmonaires et scissures
a. arbre bronchopulrnonaire vu de face; b. lobes pulmonaires droir et
gauche vus de profil.

1.2 Incidences
1.2.1 Radiographie de thorax de face standard
C'est l'incidence la plus couram ment réalisée.

Réalisation
et en apnée complè te.
Elle est réalisée debou t (ou à défaut assis), en inspir ation profon de
s sur les champs pulmo naire.
Les épaules doivent être dégagées afin de limiter la projection des scapula
dire que la face antérieure d-
On utilise un rayon inciden t postéro -antéri eur chez l'adulte, c'est-à-
thorax du patien t est placée contre le détecteur.

118
Sous-partie 3 - Principes de radioanator

Pour aller plus loin


· Pourquoi Je cliché est-il réalisé avec un rayon postéro-antérieur ?

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Cette position présente deux intérêts principaux: d'une part la silhouette cardiaque est placée au plus près de
la plaque et cela limite ainsi son agrandissement sur le cliché, d'autre part l'irradiation mammaire est réduite.

Interprétation d'une radiographie de thorax de face


Sle se fait en plusieurs érapes qu'il faut respecter afin de ne pas commettre d'erreur.
:::.XS deux premières étapes sont communes à toute analyse de radiographie standard.

É~ï!'Pe. ., ..:..~{~~'!11_.~S ~~~ÏIJ.Ïf;~~a..ti.(S.


Vérifier que l'identité du patient correspond bien au dossier en cours d'analyse.
~ oter l'âge et le sexe, qui pourront servir pour l'analyse ultérieure.
Vérifier également la date de réalisation du cliché (pour être certain qu'il ne s'agit pas d'u
ancienne radiographie).

Étape_.2..:..~~~~~r.~~ ~~ q'!.~~it~ ~~-~E!f8..<!.io_9.rr!Pf1_!~


Symétrie (absence de rotation du patient) : on peut pour cela se fier à la symétrie des articulacic
sœrno-claviculaires droite et gauche qui doivent être à égale distance de la ligne médiane, pouY.;
eue définie par la ligne reliant les processus épineux des vertèbres thoraciques.
Réalisation en inspiration forcée: on doit pouvoir compter 6 arcs costaux antérieurs et 10 a
.:osraux postérieurs au-dessus du diaphragme.

Creusons le sujet
Nécessité de l'inspiration
_ ri cliché où le patient a mal inspiré peut provoquer des images trompeuses : pseudo-élargissement de la silhouette
::ardiaque, superpositions vasculaires aux bases pouvant mimer un foyer de condensation.

Pénétration des rayons X suffisante : la radiographie ne doit être ni surexposée (globalement rr


~oire) ni sous exposée (globalement trop blanch e) . Un bon critère est la visibilité des vercèb:
.:.orsales en arrière de la silhouette cardiaque, et la visibilité de la vascularisation pulmonaire jusq1
:.5 cm de la périphérie.
Réalisation debout ou assis : présence d'un contenu aérique dans l'estomac, séparé du somn
.:.e la coupole diaphragmatique gauche par une distance inférieure à 1 cm.
_-\hsence de projection surajoutée sur le champ pulmonaire: il peut s'agir des scapulas, ou encc
:.e bijoux, de baleines de soutien gorge ...
Champ d'exploration complet : les apex comme les récessus pleuraux inférieurs doivent ê
.sibles.

Étap_e.,.~..:..a._
rr_
a.!rs.~..<!.U...~{[c_h_t§
':!:ciste plusieurs méthodes, l'important est d'être systématique pour ne pas oublier une struccu
_ -=:e des méthodes couramment utilisées est l'analyse « concentrique », del' extérieur vers l'inrérie
Partie 1 - Techniques d'imagerie

.,[ ' . :.,. ~ . .


Zone anatomique observée Ce qu'il faut vérifier .

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Cadre osseux Intégrité des scapulas, des clavicules, du stern um et des côtes en suivarr
leurs contours.

Parties molles Diaphragme Les deux coupoles diaphragmatiques sont normalement bien visibles. Lê
et organes coupole diaphragmatique droite est toujours légèrement ascensionnée pa--
extrathoraciques rapport à la coupole diaphragmatique gauche (en raison de la présenœ
du foie).

Organes sous- Absence d'opacité ou d 'hyperclarté surajoutée à la densité hépatique


diaphragmatiques poche à air gastrique normalement visible (si cliché réalisé en positicr
debout).

Creux axillaires, cou Absence d 'opacité ou d'hyperclarté surajoutée.

Ombres mammaires Normalement symétriques.


chez la femme

Plèvre Suivi des contours pleuraux sur tout le cadre pa riétal, diaphragmatiq1.,:
et médiastinal, d'un côté puis de l'autre. Les récessus pleuraux inférieITT
sont normalement bien visibles et profonds. La plèvre el le-même es
normalement non individualisée. Seule la sc issu re horizontale (pef.2
scissure) est parfois visual isée sous forme d 'une opacité linéai re tres
fine, régulière , horizontale à hauteur du hile.

Médiastin • Bords médiastinaux: formes et positions normales (figure 50 page 12·


~ Silhouette médiastinale elle-même : absence de déviation à droite::!"
à gauche, sans hyperclarté ni opacité surajoutée.
• Index cardio-thoracique: normalement inférieur à 0,5.
• Trachée : centrée sans déviation ni réduction de calibre.
• En cas de patient porteur d'une chambre implantable (facilement re!)E-
rable sous forme d'une structure arrondie à bords denses se projetan: ..
la moitié supérieure des champs pulmonaires) : vérification de la pos--
tion de l'extrémité du cathéter, normalement situé dans la veine cm':
supérieure , quelques centimètres en dessous de la carène.

Parenchyme Les bronches ne sont pas visibles à l'état normal. La trame vascu laire es
identifiable jusqu 'à 1,5 cm de la périphérie . Il faut examiner et campa.-a-
les champs pulmonaires droit et gauche en procédant tiers par tiers. f!""
recherchant des opacités ou des hyperclartés.

IMPORTANT
Index cardia-thoracique
L'index cardia-thoracique (I CT) se calcule sur une radiographie de thorax de face stricte, réalisée debout (vo
figure SI page 722).
Il est défini par le rapport du diamètre thoracique maximal sur le diamètre cardiaque m aximal. L'index normal es:
inférieur à 0,5.
ICT = (c + c') / t

120
Sous-partie 3 - Principes de radioanatomie

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~igure 49 - Radiographie de thorax de face
d avicule droite; 2) arc postérieur de la cinquième cô te droite; 3) arc moyen de la cinquième côte droite; 4) arc antérieur de
_ cinquième côte droite ; 5) coupole diaph ragmatique droite; 6) récessus pleural infér ieur droit; 7) processus épineux de T3 ;
carène; 9) écaille de la scapula gauche; 10) coupole d iaphragmatique gauche; 11 ) poche à air gastrique; 12) hile gauche;
5 hile droit ; double flèche : trachée.

Arc s.upérif:'ur gaucht:"


Arc supérieur droit

Arc 1noyen {gauche)

Arc inférieur gauche

figure 50 - Bords médiastinau.x normaux


Partie 1 - Techniques d 'image rie

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Figur e 5 1 - Calcul de l'index cardio- thoraci que: rappor t (c + c')/t

a. -- - - - _ _ _ __ ........ b.
Figur e 52 - Radiog raphies de thorax normales
u cadre osseux, des parties molles, du médiastin ni du pL
a. chez un homme : critères de q ualité remplis, pas d'anom alie d
les Aèches)
chyme ; b. chez une femme (ombres mamma ires ind iquées par
de thorax de face.
Le tableau suivan t résum e l'analyse systém atique de la radiographie
1. Éléments administratifs Identité du patient, âge et sexe, date de réalisation
champ d'explora:
2. Critères de qualité Symétrie, pénétration, réalisation debout et en inspiration,
de la radiographie complet

3. Analyse du cliché : Étape par étape

Cadre osseux • Trait de fracture


• Lésion lytique
• Séquelles chirurgicales

122
Sous-partie 3 - Principes de radioanacomie

Parties molles et organes • Diaphragme et organes sous-diaphragmatiques : effacement d'une coupole,


extrathoraciques pneumopéritoine

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• Creux axillaires et cou : emphysème sous-cutané, côtes cervicales
• Ombres mammaires chez la femme : asymétrie

Plèvre • Épanchement liquidien ou gazeux


• Épaississement et calcifications

Médiastin • Déformation des bords médiastinaux


• Opacité ou hyperclarté, niveau hydroaérique
• Cardiomégalie
• Déviation de la silhouette médiastinale
• Anomalie trachéale

Parenchyme • Opacités : nodules, syndrome alvéolaire, syndrome bronchique, syndrome


interstitiel
• Hyperclartés : localisées ou diffuses

12.2 Radiographie de thorax couché


Elle est le plus souvent réalisée en urgence avec un appareil mobile. Les clichés sont de qualité bien
inférieure à ceux réalisés en salle de radiographie conventionnelle. La position couchée rend l'analyse
de la silhouette cardiaque impossible (en effet le médiastin est« étalé » contre le rachis).

. u

b.
~1gure 53 - Radiographies de thorax
- debout; b. couch é pour le m ême patient (disparition de la poche à ai r gastrique) . N oter l'élargissement artificiel d e la silhouette
.::....-diaq ue sur le deuxième clich é.

U.3 Radiographie de thorax de profil


: est une incidence réalisée pour compléter des informations obtenues sur l'inciden ce de face (notam-
=:s:nt pour préciser la localisation d' une anomalie dans le plan antéropostérieur). Elle permet égale-
:::em de dégager les espaces clairs rétrocardiaque et rétrosternal, mal vus sur le clich é d e face.

Réalisation
_ radiographie de profil est réalisée debout, en inspiration forcée, en général face latérale gauche
~:me le détecteur: on l'appelle donc profil « gauche». Les bras sont levés au-dessus d e la tête.

,~
Partie 1 - Techniques d'imagerie

.········································· ················· ····················································.


· Pour aller plus loin ·

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Pourquoi le cliché est-il réalisé en profil gauche ?
De la même façon que le cliché de face est réalisé en postéroantérieur, le cliché de profil gauche permet que le
cœur soit au plus près du détecteur pour limiter son agrandissement. Ainsi, moins de structure sont cachées par
l'ombre cardiaque.

················································ ··········· ···················································


Interprétation d'une radiographie de thorax de profil
Elle s'effectue en plusieurs étapes.
_Étape 1_: i~entité du pa~ient ~utat~
Mêmes remarques.que pour la radiographie de thorax de face (voir page 118).
É~ape 2 : critères de qualité de la__radie>grapf?.i(!
.. Absence de rotation du thorax : sternum vu strictement de profil.
.. Réalisation en inspiration profonde : bonne visibilité des récessus pleuraux postérieurs.
• Pénétration des rayons X suffisante : sans surexposition (bonne visibilité des vaisseaux pulmonaire!!
dans l'espace rétrocardiaque) ni sous-exposition (visibilité des gros vaisseaux pulmonaires à traverr
le cœur) .
.. Absence de projection surajoutée sur le champ pulmonaire, notamment des bras.
• Champ d 'exploration complet : les apex comme les récessus pleuraux doivent être visibles.

~tap~ -~-: é_maly5.e_ du cf!ch_~


-.,. ., _ '~~-- ,~,,,,' ' - "'11f," · - ··: ?"" "',.._. • • - ~-.,.. ••

Zone anatomique ','. , · . - ,ce qu'il faut vérifier


observée

Cadre osseux Intégrité:


• du rachis : corps vertébraux de hauteur et de densité homogène ;
• du sternum, des côtes et des scapulas.

Parties molles et Diaphragme : normalement, on distingue facilement les deux coupoles diaphragmatiques. LE
organes extra- coupole diaphragmatique droite est plus haute que la coupole diaphragmatique gauche (en raiS<Y
de la présence du foie). Elle est visible depuis la paroi thoracique antérieure jusqu'au récessus
thoraciques
pleural postérieur, tandis que la coupole diaphragmatique gauche n'est individualisable que cL
bord postérieur de la silhouette cardiaque jusqu'au récessus pleural postérieur.

Organes sous-diaphragmatiques : absence d'opacité ou d'hyperclarté surajoutée.

Plèvre Récessus pleuraux inférieurs profonds non comblés.

Scissures normales visibles sous forme de fines opacités linéaires (voir leur orientation sur lé
figure 54).

Médiastin Vérifier la position et la forme du cœur et de l'aorte (voir figure 56 page 126).

Suivi de la clarté trachéale sans déviation ni compression.

Absence d'opacité surajoutée.

Espaces clairs Vérifier leur transparence et leur taille :


• foramens de conjugaison ;
• espace rétrosternal : correspond à la superposition des segments antérieurs des lobes supe-
rieurs ;
• espace rétrocardiaque : correspond à la superposition des segments postérieurs des lobe:
inférieurs.

124
Sous-partie l - Principes de radioanaromie

IMPORTANT

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Segmentation du médiastin sur la radiographie de profil (voir figure 50)
Le médiastin est divisé d'avant en arrière en trois compartiments. Une opacité médiastinale sera localisée dans un
de ces compartiment s. En fonction de cette localisation, la gamme diagnostique sera adaptée puisque certaines
lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin.
Il existe plusieurs segmentations, dont les limites varient légèrement. La suivante est une des plus courantes:
médiastin antérieur : limité en arrière par le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du cœur. Il
contient le thymus, le cœur et l'aorte ascendante, des vaisseaux lymphatiques;
médiastin moyen: limité en avant par le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du cœur, en arrière
par le mur vertébral antérieur. li contient la trachée, l'œsophage, les vaisseaux pulmonaires, l'aorte descendante,
des vaisseaux lymphatiques;
médiastin postérieur: limité en avant par le mur vertébra l antérieur (cette ligne varie de quelques centimètres
en avant ou en arrière selon les descriptions). Il contient les gouttières costo-vertébrales, la chaîne nerveuse
sympathique, des vaisseaux lymphatiques.
À cette segmentation antéropostérieure, on peut ajouter un étage supérieur (au-dessus de la crosse aortique),
un étage inférieur (en dessous de la carène) et un étage moyen (entre le bord supérieur de la crosse aortique et
ta ca rène).

-gure 54 • Orientation des scissures sur Figure 55 - Segmentation médiastinale sur


:.adiographie de profil : scissures obliques une radiographie de thorax de profil
;:zndes scissures) en trait plein, scissure horizontale A) médiastin antérieur ; M) médiastin moyen ;
;,:é:te scissure) en trait pointillé P) médiastin postérieur
Partie 1 - Techniques d'imagerie

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Bord antérieur de la
trachée

Scapulas

Sternum Bord supérieur de


l'aorte

Artère pulmonai re

Forarnens
de coniugaison

Silhouette cardiaque Bronches principales


droite {en haut) et
gauche (en bas),
vues en fuite

Coupole
diaphragmatique
droite Coupole
diaphragmatique
gauche

Figure 56 • Structures à repérer sur la radiographie de thorax de profil


RS : espace clair récrosternal ; RC : espace clair récrocardiaque

12A Radiographie de thorax de face en expiration


Elle est réalisée principalement dans deux circonstances :
pour rechercher un pneumothorax de faible abondance, invisible sur le cliché en inspiration :
pour évaluer la mobilité des coupoles diaphragmatiques, par comparaison avec le cliché c
inspiration (suspicion de paralysie du nerf phrénique).

12.5 Radiographie de thorax en décubitus latéral avec rayons horizontaux


Elle est rarement réalisée. Elle sert à détecter un épanchement pleural de faible abondance.

2"L$ID1¾1fi·10t4i·i\ tt·ii;iGO Ei It4:I


Les radiographies ostéo-articulaires sont couramment pratiquées pour les pathologies craumatiqc:.
et rhumatologiques. Elles concernent différences parties du corps : le bassin, la hanche, le genou._
cheville, le p ied, l'épaule, le coude, le poignet, la main et le rachis.
Sous-partie 3 - Principes de radioanat0mie

2.1 Interprétation d'une radiographie ostéoarticulaire

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Il est nécessaire de connaître les critères de qualité principaux pour chaque examen, et de procéder
selon un plan d'analyse systématique.

2.1.1 Étape 1 : critères administratifs


Vérifier que l'identité du patient correspond bien au dossier en cours cl' analyse.
Noter l'âge et le sexe, qui pourront servir pour l'analyse ultérieure.
Vérifier également la date de la radiographie pour ne pas interpréter une radiographie datant
d'il y a plusieurs semaines ou années !
Pour les articulations et les os pairs, vérifier le côté.

11.2 Étape 2: critères de qualité radiologique


Centrage : région d'intérêt au centre du cliché, structures d'intérêt visibles en entier (non coupées),
inclusion des articulations sus- et sous-jacentes pour les os longs.
Incidence : respect de l'incidence demandée (critères variables en fonction de chaque examen).
~etteté de l'image et contraste suffisant.
Absence de superposition de corps étranger.

t.13 Étape 3 : analyse du cliché lui-même


Chaque incidence a des points d'analyse propres, mals voici les éléments généraux à lister:
suivi des corticales osseuses : rupture, apposition périostées ... ;
Yérification des interlignes articulaires : pincement, élargissement, disparition ... ;
recherche d'une anomalie de densité intraosseuse: lacune, condensation ... ;
analyse des parties molles : épaississement, déplacement de liserés graisseux, calcifications ...
::- :-1 pathologie rhumatologique, les clichés des articulations pairs sont comparatifs.

;:_.a suite du chapitre liste les principales incidences réalisées, avec les indications, les modes de réali-
~rions, les critères de qualité (lorsqu'ils sont précis, dans tous les cas ils s'ajoutent aux critères de
-. :!alité généraux décrits ci-dessus), et les principaux éléments à vérifier.

U Incidences
ll1 Bassin
_-:ie seule incidence est utilisée pour le bassin : le cliché de face.

indication Pathologie rhumatologique (étude des articulations coxo-fémorales, des articulations sacra-iliaques,
de la symphyse pubienne) et traumatique.

~éalisation En décubitus dorsal, pieds en rotation médiale de 15 à 20°.

:::ittères de Symétrie des foramens obturés et des crêtes iliaques, alignement des processus épineux lombaires
::ualité avec la symphyse pubienne.

Dégagement des cols fémoraux (grâce à la rotation médiale des pieds) et bonne visibilité des grands
trochanters en position latérale.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Éléments Continuité de l'anneau pelvien central.


à vérifier

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Continuité des foramens obturés.
Symétrie des interlignes des articulations sacro-iliaques, absence de condensation sous-chondrale
Alignement des bords supérieurs de la symphyse pubienne, et interligne articulaire inférieur à 5 mm
absence de dépôt calcique de la symphyse.
Symétrie des foramens sacrés .
Continuité des cols fémoraux, sans décroché cortical ni zone de sclérose transversale, respect de
la trabéculation normale.
Symétrie des régions acétabulaires.
Conservation des interlignes articulaires coxo-fémoraux, absence d'autres signes d'arthrose.

Figure 57 - Radiographie du bassin de face


En trait plein, l'anneau pelvien central; en traits pointillés,
les forame ns obturés

Figure 58 - Radiographie du bassin de face


l) petit trochanter droit ; 2) tête fémora le gauche; 3) branche supérieure droite du pubis; 4) branche inférieure droite du pubis
5) branche de l'ischium droit; 6) tubérosité ischiatique gauche; 7) symphyse pubienne; 8) ligne arquée d roite; 9) épine iliaq-
antéro-inférieure droite; 10) ilium de l'os coxal droit; 11) crête iliaque droite; 12) sacrum; 13) foramen sacré gauche ; )-
coccyx; 15) interligne articulaire sacra-iliaque gauche; 16) co rps vertébral de L5

128
Sous-partie 3 - Principes de radioanatom ie

!Il Hanche

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ncidence de face
'réication Pathologie rhumatologique et traumatique.

::.ealisation En décubitus dorsal, extension du membre inférieur et pied en rotation médiale de 15 à 20°.

=:r:œres de Dégagement du col fémoral (grâce à la rotation médiale du pied).


~ité Superposition du petit trochanter et de la corticale médiale de la diaphyse fémorale (petit trochanter « barré » ) .

3éments à Continuité corticale du col fémoral, sans décroché cortical ni zone de sclérose transversale, respect de la
trabéculation cervicale normale.
"3ffier
Continuité corticale des trochanters, de l'acétabulum, des branches du pubis et de l'ischium.
Respect de l'interligne coxo-fémoral, absence d'autres signes d'arthrose.
Sphéricité conservée de la tête fémorale.
Coxométrie normale (voir « Coxarthrose " page 360).

2
3

4
Figure 59 - Radiographie de hanche gauche
de face
1) tête fémorale ; 2) col fémoral; 3) grand trochanter ;
4) diaphyse fémo rale ; 5) petit trochanter; 6) bwnche
in ferieure du pubis ; 7) fo ramen obturé ; 8) branche
supérieure d u pu bis ; 9) cavité acétabulaire

Incidences de profil
: en existe de multiples. Les deux incidences les plus utilisées sont les suivantes.

Fau'f pr,ofi.l__
de -~e9_uesne

Indication Pathologie rhumatologique dégénérative (analyse de l'interligne coxo-fémoral).

Réalisation Patient debout, positionné selon la figure 60 page suivante.

Critères Les deux têtes fémorales ne sont pas superposées.


de qualité L'équivalent du diamètre d'une tête fémorale sépare les deux fémorales.

Éléments à Gradient coxo-fémoral : l'épaisseur de l'interligne coxo-fémoral est plus importante en haut et en
avant qu'en bas et en arrière. La disparition du gradient coxo-fémoral est un signe précoce d'arthrose.
vérifier
Absence d 'autres signes d'arthrose : pas de géodes ni d'ostéocondensation sous-chondrale, pas
d'ostéophytes latéraux.
Coxométrie normale (voir« Coxarthrose » page 360).
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Figure 60 • Réalisation d'un faux
profil de Lequesne

Figure 61 • Radiographie de faux profil d e


Lequesne de la hanche gauche
1) tête fémorale gauche ; 2) grand trochanter ; 3) petit
trochanter ; 4) col fémoral; 5) bord antérieur de l'acéta-
bulum; 6) toit de l'acétabulum; 7) tête fémorale droite.

Pro_fil ch_irurgical _
d'Arcelin

Indication Pathologie traumatique (recherche de fracture du col du fémur). Cette incidence étudie excL-
sivement le col fémoral.

Réalisation Patient en décubitus dorsal, cuisse opposée fléchie sur le bassin (voir figure 62).

Critère de qualité Dégagement complet du col fémoral.

Éléments à vérifier Continuité corticale du col fémoral, sans décroché cortical ni zone de sclérose transversale

Respect de la trabéculation cervicale normale.

ongle de 45•

Figure 62 • Réalisation d'un


profil chirurgical d'Arcelin

130
Sous-partie 3 - Principes de radioanacomie

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s
in
c
Figure 63 • Radiographie de profil

e
chirurgical de hanche gauche
1) tête fémo rale ; 2) col fémoral ; 3) grand trochanter ;
d
4) diaphyse fémorale ; 5) petit trochanter; 6) ischium ;
é
7) acetabulum; 8) ilium de l'os coxal; 9) épine iliaque
M

améro-inférieure.
s

2.2.3 Genou
e

Incidences de face
d

Incidence de face en extension


r
o

C'est l'incidence de face {{ standard ».


s
é

Indication Pathologie rhumatologique et traumatique.


tr

Réalisation Patient de face, genoux en extension complète. La station debout est nécessaire pour l'étude
de l'interligne articulaire fémoro-tibial. Le cliché peut être réalisé à défaut couché en cas de
e

pathologie traumatique avec station debout impossible. On réalise le cliché de chaque genou
séparément.
L

Critères de qualité Symétrie des bords axiaux des condyles fémoraux.

Tibia recouvrant partiellement la fibula.

Tubercules intercondylaires (épines tibiales) projetés au centre de la fosse intercondylaire.

Éléments à vérifier Continuité corticale des condyles (plateaux) tibiaux , des condyles fémoraux, de l'extrémité
supérieure de la fibula, et absence de ligne claire ou de liseré de condensation.

Intégrités des tubercules intercondylaires (épines tibiales) .

Conservation de l'interligne fémoro-tibial (supérieur à 4,5 mm). L'interligne fémoro-tibial médial


est discrètement plus fin que l'interligne fémoro-tibial latéral. Il faut apprécier également la
symétrie des interlignes d'un côté par rapport à l'autre.

Absence d'autres signes d'arthrose (ostéophytes, ostéocondensation sous-chondrale, géodes).

Absence de dépôts calciques de l'interligne fémoro-tibial.


Partie 1 - Techniques d'imagerie

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3

Figure 64 - Radiographie du genou droit de face


1) condyle fémoral latéral; 2) fo sse (échancrure) imercondylienne; 3) condyle (plarea~
tibial médial. Noter que la surface articulaire du condyle tibial méd ial est concave, tancL
que celle du condyle tibial lacérai est plate, voire convexe ; 4) tubercules intercondylairo
(épines tibiales) ; 5) extrémité supérieure de la fibula; 6) patella; 7) interligne fémoro-
tibial lacérai.

Incidence
.. ...
de face
.. ··········· « en schuss »
...... .
Elle complèœ l'incidence de face « standard».
Indication Pathologie rhumatologique, afin de dégager la partie postérieure de l'interligne fémoro-tibial (gonarth-
rose débutante}, la partie postérieure des condyles fémoraux (siège des premiers signes d'ostéer
nécrose) et la partie médiane des condyles fémoraux (siège des premiers signes d'ostéochond rite .

Réalisation Debout de face , en charge, avec une flexion de 30°, un genou après l'autre.

Critère de qualités Mêmes critères de symétrie que pour le cliché de face.

Éléments Conservation de l'interligne fémoro-tibial.


à vérifier Intégrité des condyles fémoraux.
Absence de corps étranger dans la fosse intercondylienne.

Figure 65 - Radiographies
du genou droit de face (même
patient)
a) en extension ; b) en sch us..
I!inrerligne férno ro-patellaire ~
la fosse in tercondylienne appë-
raissenr plus larges. Les para~
postérieures des condyles fémo-
a. b. raux sont dégagés.

132
Sous-partie 3 - Principes d e radioanatomie

Incidence de profil

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".ldications Pathologie rhumatologique et traumatique.
Patient en décubitus dorsal de préférence (plus reproductible qu'en position debout), genou à 30° de flexion. Le
Réalisation
rayon directeur est incliné de 10° dans la direction cranio-caudale afin de mieux enfiler l'interligne fémoro-tibial.
Dégagement de l'interligne articulaire fémoro-tibial.
Critères de
qualité Bords postéro-inférieurs des condyles fémoraux décalés (voir figure 66).

Absence de solution de continuité corticale des condyles fémoraux et tibiaux, et de la patella.


Eléments
a vérifier Absence d'épanchement intra-articulaire.
Patella de hauteur normale (distance séparant la tubérosité tibiale antérieure du pôle inférieur de la patella
ne dépassant pas de plus de 20 % la hauteur de la patella).
Conservation des interlignes fémoro-tibiaux et fémoro-patellaire, absence d'autres signes d'arthrose.

IMPORTANT
Épanchement articulaire du genou
J n signe indirect est visible sur la radiographie du genou de profil:
opacit é ovalaire en arrière du tendon quadricipital (hémarthrose) ;
ou lipohémarthrose visible sous forme d'un niveau graisse-liquide en arrière du tendon quadricipital (si la radio-
graphie est réalisée avec un rayon horizontal).

Figure 66 - Radiographie d_u genou gauche de profil


Superposition des condyles fémo raux médial ( trait pointillé)
~- latéral (trait p lein).

Figure 6 7 - Radiographie du genou gauche de profil


condyles tibiaux (plateaux) su perposés ; 2) tubérosité tibiale antérieure ; 3)
.ubercules intercondyliens (ép ines tibiales); 4) extrém ité supérieure de la fibu la ;
, condyles fémoraux (superposés) ; 6) fond de la trochlée fémorale; 7) pacella ;
' graisse récroquadricipitale (site de visibilité d' une h ém arthrose éventuelle) .

.··············································································································.
Pour aller plus loin
Deux pièges de la radiographie du genou
• Fabella (figure 68 page suivante) : os su rnum éraire se projetant en rega rd du condyle fémoral laté ral sur une
radiographie d e face, en arrière d es condyles fémoraux sur une rad iographie de profil, à ne pas confondre avec
un fragment fractura ire.
Patella bipartite : défaut de fu sion d es noyaux d 'oss ification d e la patella, avec présence d'un petit noyau non
fusionn é, corticali sé (cerné d'une corticale osseuse co ntinue), situé dans le quadrant su pérolatéral de la patella.
Pl us rarem ent, il exist e des patella tripa rtites.
..••..........•••..........••••..........••............••...........•..........••••...... ... •••. .. .....•••••..
Partie 1 - Techniques d'imagerie

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Figure 68 - Radiographie du genou
gauche de profil
Fabella (flèche)

Incidence fémoro-patellaire
Indications Pathologies rhumatologique (dysplasie trochléenne, arthrose fémoro-patellaire), traumatique
(luxation de la patella, suspicion de fracture de la patella avec clichés de face et de profil douteux1_

Réalisation En décubitus dorsal, genou en flexion de 30 ou 60° (rarement 90°) (voir figure 69)-

Éléments à vérifier Continuité corticale de la patella et de la trochlée fémorale_

Position de la patella centrée sur la gorge trochléenne (discrète bascu le latérale physiolo-
gique possible).

Angle trochléen (voir figure 70} inférieur à 150° (incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion).

Conservation de l'interligne fémoro-patellaire (comparaison avec le côté controlaté ral).


absence d'autres signes d'arthrose.

rayons X

Figure 69 - Réalisation
d'une incidence fémoro-patellaire

IMPORTANT
Variantes anatomiques
La trochlée et la patella sont des formes physiologiquement variables. La facette latérale reste cependant habi-
tuellement la plus développée.

Figure 70 - Radiographie du genou gauche


Incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion. Représenta-
tion de l'angle rrochléen.

134
Sous-partie 3 - Principes d e radioanatomie

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3 4

1. trochlée fémorale ;
2. pacella;
3 . interligne fémoro-pacellaire médial ;
4. interligne fé mo ro-patellaire latéral.
f gu re 71 - Radiographie du genou gauche: incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion

Autres incidences
:)·autres incidences sont parfois réalisées en pathologie traumatique, en particulier les clichés de trois
_::uan s droit et gauche (obliques) afin de rechercher des fractures des condyles tibiaux insuffisamment
.:.egagées sur les incidences d e face et de profil.

12.4 Cheville
Incidence de face en rotation médiale
:·est l'incidence de face la plus souvent réalisée.

Indication Pathologie rhumatolog ique et surtout


traumatique .

Réalisation En décubitus dorsal, de face, pied en


rotation médiale de 20° afi n d 'éviter
une superposition excess ive de la
fibula et du talus.

Critères de Dégagement de l'interligne tibio-talien.


qualité
1
Recouvrement tibio-fibulaire distal.

Éléments Intégrité des malléoles médiale et laté-


à vérifier rale, sans décroché cortical, ni arrache-
ment osseux à proximité.

Intégrité du dôme tal ien (de surface


rég ulière) et du processus latéral du
talus.

Absen ce de diastasis tibio-tal ien :


mesuré 1O mm à l'aplomb de l'in-
terligne tibio-talien (au-dessus) , la
distance séparant tibi a et fibula ne doit
pas excéder 6 mm.

Absence d'épaississement des parties


molles

Régularité de l'interligne tibio-talien sur Figure 72 - Radiographie de la cheville gauche de face


toute sa longueur. 1) Extrémité inférieure du tibia ; 2) m alléole médiale ;
3) extrémité inférieure de la fibula ; 4) malléole latérale;
5) interl ign e tibio- talien ; 6) dôme ralien ; 7) processus
la réral du cal us.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Incidence de profil

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Indication Pathologies rhumatologique et surtout traumatique.

Réalisation En décubitus latéral sur le côté à examiner, membre inférieur examiné en extension avec pied en flexn--
900, reposant sur son bord médial (membre inférieur du côté sain en flexion sur la cuisse).

Critères de Dégagement complet de l'interligne tibio-talien, sans superposition osseuse. Le bord supérieur du-=-
qualité apparaît sous forme d'une ligne semi-circulaire non dédoublée.
Individualisation de la malléole latérale et de la malléole médiale (la malléole latérale se projeta..,. -
dessous de la malléole médiale}.
Visibilité de l'os naviculaire et de la base du cinquième métatarsien.
Visibilité de l'intégralité du calcanéus.

Éléments à Intégrité des malléoles latérale et médiale, du pilon tibial, sans décroché cortical ni ligne claire intraossel.lSé
vérifier Intégrité du talus et du calcanéus.
Intégrité de la base du cinquième métatarsien, de l'os naviculaire et du cuboïde.
Absence d'épaississement des parties molles.
Régularité des interlignes articulaires tibio-talien et sous-talien.

Figure 73 - Radiographie de la cheville droite de proc:-


11 1) extrémité inférieure du tibia; 2) malléole médiale ; 3) exc-~
12 inférieu re de la fibula ; 4) malléole latérale ; 5) interligne -
calien ; 6) talus ; 7) processus postérieur du calus ; 8) proa:.
13 latéral du talus; 9) interligne sous-calien; 10) calcanéus; 11 -
culaire ; 12) cunéifor mes ; 13) cuboïde ; 14) base du cinq
14 métatarsien ; 15) triangle de Kager (espace graisseux en:::-
muscles postérieurs de jambe et le tendon calcanéun).

Autres incidences
On peut également réaliser des incidences dynamiques de la cheville : radiographie de face ,~
forcé, radiographie de profil en tiroir antérieur forcé, afin de rechercher des entorses graves
ligament collatéral latéral (voir dans le chapitre 21, « Traumatismes de cheville et de l'arrière-p i_
page 415). Ces radiographies doivent être comparatives.
À la recherche de fracture du calcanéus, on peut pratiquer une incidence axiale rétrotibiale (pac_
debout, pied au sol en dorsiflexion maximale, rayon directeur à 45° dirigé sur le talon).

136
Sous-partie 3 - P rincipes de radioanatomie

12.5 Pied

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Incidence de face
Indication Pathologies rhumatologique et traumatique.

Réalisation En charge les pieds joints (au besoin une radiographie de deux pieds peut être réalisée en un temps).

Éléments Intégrité des corticales osseuses des os du tarse antérieur (naviculaire, cuboïde, cunéiformes) , des méta-
à vérifier tarsiens et des phalanges.
Intégrité de l'articulation tarso-métatarsienne (de Lisfranc), notamment alignement du bord médial de la
base du deuxième métatarsien avec le bord médial du cunéiforme intermédiaire.
Respect des autres interlignes articulaires du tarse antérieur, des interlignes métatarso-phalangiens et
interphalangiens.
Absence d'érosion épiphysaire des métatarsiens.

Incidence de trois quarts médiale (oblique médiale, déroulé du pied)

13

h.
Figure 74 • Radiographies de pied droit de face (a) et de trois quarts (b)
: calca néus ; 2) calus ; 3) naviculai re ; 4 ) cu néiforme méd ial ; 5) cunéiforme intermédiaire; 6) cunéifo rme lacérai ; 7) cuboïde ;
S cinqu ième métatarsien ; 9) interligne carso-mécacarsien (de Lisfranc); 10) d euxième métatarsien; 11 , 12, 13) phalanges
::-roximal, moyenne ec distale du deux ième rayon.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Indication Pathologies rhumatologique et traumatique. Cette incidence étudie l'ensemble du pied, en évitant les
superpositions du tarse antérieur et des bases des métatarsiens.

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Réalisation Patient en décubitus dorsal, genou légèrement fléchi, pied en rotation médiale de 45°. Elle peut aussi
être réalisée debout.

Éléments Intégrité des corticales osseuses des os du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges.
à vérifier Intégrité de l'articulation tarso-métatarsienne (de Lisfranc) , notamment alignement du bord médial de la
base du troisième métatarsien avec le bord médial du cunéiforme latéral.
Respect des autres interlignes articulaires du tarse antérieur et des interlignes métatarso-phalangiens.

Absence d'érosion épiphysai re des métatarsiens.

Incidence de profil
Elle est réalisée en pathologie rhumatologique, en charge, pour les troubles statiques du pied.
Le talus, le ·calca:néus et les os du tarse postérieur sont bien visibles. Les métatarsiens sont superpos6
et donc mieux vus en cliché de trois quarts. Différents angles peuvent être mesurés pour évaluer des
déformations du pied.

2.2.6 Épaule

Incidences de face
Face en rotation neutre

Indication Pathologie rhumatologique et traumatique.

Réalisation Assis ou debout de face, coude au corps fléchi à 90°, avant-bras en rotation neutre, en double obliquité
• obliquité latérale : rotation oblique postérieure de 30 à 40° du tronc pour dégager l'interligne gléna-huméral
• obliquité cranio-caudale : inclinaison descendante de 20° du rayon pour dégager correctement l'espace
sous-acromio-huméral.

Critères de Superposition des bords antérieur et postérieur de la glène.


qualité Dégagement de l'espace sous-acromio-huméral.
Critères de rotation neutre : dégagement du tubercule majeur, dont le bord latéral est en continuité avec
le bord latéral de la diaphyse humérale, tubercule mi neur vu de face sous la forme d'une condensatior
partiellement ovalaire, sillon intertuberculaire en position paramédiane latérale.

Éléments à Tête humérale centrée dans la glène.


vérifier Régularité de la tête humérale sans encoche.
Absence de décroché cortical de l'acromion, du processus coracoïde et de la clavicule.
Alig nement des corticales inférieures de la clavicule et de l'acromion.
Espace acromio-huméral (sous acromial) supérieur ou égal à 10 mm.
Régularité de l'interligne gléna-huméral et absence d'autres signes d'arthrose.
Absence de calcification périarticulaire (notamment en regard du tendon du muscle supraépineux).

angle de 30 à 40"

rayo ns X
{Incli naison descendante Figure 7 5 - Réalisation
de 20")
de l'incidence de face de l'épaule

138
Sous-partie 3 - Principes de radioanacomie

Face en rotation latérale

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Indication Pathologie rhumatologique couplée à la rotation neutre et à la rotation médiale (recherche de
calcification périarticulaire) .

Réalisation Idem que pour l'incidence de face en rotation neutre, mais avec une rotation latérale de 40°
de l'avant bras.

Critères de qualité Idem qu'en rotation neutre.

Critères de rotation latérale : saillie du tubercule majeur en dehors du bord latéral de la


diaphyse humérale.

Élément à vérifier Absence de calcifications périarticulaires en regard des tendons de la coiffe des rotateurs .

Face en rotation médiale

Indication Pathologie rhumatologique, couplée aux clichés de face en rotation neutre et latérale (recherche
de calcification périarticulaire) et traumatique (bilan d'instabilité d'épaule: recherche d'encoche
postérieure de la tête humérale) .

Réal isation Idem que pour l'incidence de face en rotation neutre, mais avec une rotation médiale de
l'avant-bras (main sur le ventre ou derrière le dos).

Critères de qualité Idem qu'en rotation neutre.

Critères de rotation médiale : centre de la tête humérale prolongeant l'axe de la diaphyse,


face postérieure du tubercule majeur prolongeant le bord latéral de la diaphyse humérale.
Saillie du tubercule mineur, vu de profil, en dedans de la tête humérale.

Éléments à vérifier Absence de calcifications périarticulaires en regard des tendons de la coiffe des rotateurs.

Intégrité de la partie postérieure de la tête fémorale sans encoche.

Figure 76 - Radiographie de
l'épaule droite de face, rotation neutre
1) tête h umérale ; 2) tubercule majeur ;
3) tubercule m ineur ; 4) sillon incercu-
berculaire ; 5) col huméral chirurgical ;
6) col huméral anatomique; 7) diaphyse
humérale ; 8) glène ; 9) processus cora-
coïde ; 10) acro mion ; 11) clavicule.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

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2
4
3

a. -----' b.
Figure 77 - Radiographies de l'épaule droite de face, rotation latérale (a) et médiale (b)
Mêmes légendes que l'incidence en rotation neutre : 2) tubercule majeur; 3) tubercule mineur; 4) sillon interruberculaire.

Incidences de profil
Il existe de multiples incidences de profil d'épaule. Ici sont décrites les deux plus fréquemment utilisée.

Profil ~e -~amy_(profil q~ _c9if!,e)


Indication Pathologie traumatique essentiellement (ne nécessite pas de mobilisation de l'épaule).

Réalisation Patient debout ou assis, en oblique antérieur de 45°, coude fléchi à 90° légèremer-
déplacé en arrière. Le rayon, horizontal, est centré sur le moignon de l'épaule.

Critères de qualité Scapula vue de profil strict, présentant une forme en " Y» (écaille de la scapula formar
le pied, le processus coracoïde la branche antérieure, et l'épine de la scapula la branch€
postérieure).

Scapula parfaitement dégagée du gril costal.

Éléments à vérifier Tête humérale centrée à la jonction des trois branches du « Y».

Intégrité des corticales de l'acromion, du processus coracoïde, de la tête et de la diaphySE


humérale, de l'écaille de la scapula.

Alignement des corticales inférieures de l'articulation acromio-claviculaire ;


absence de calcification périarticulaire.

rayons X
(hor izontal)

Figure 78 - Réalisation du profil de Lamy

140
Sous-partie 3 - Principes de rad ioanatomie

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Figure 79 - Radiographie de l'épaule
gauche selon un profil de Lamy
1) tête humérale ; 2) processus coracoïde ; 3)
épine de la scapula ; 4) acromion ; 5) clavi-
cule ; 6) articulation acromio-claviculaire ;
7) écaille de la scapula ; 8) diaphyse h umérale.

Profi! _cl_e _EJ,a~n_él_f!e_au (glén_c,fdien)

Indication Bilan des instabilités d 'épaule (analyse du


rebord glénoïdien antérieur) ; il nécessite
une bonne mobilité de l'épaule.
2
Réalisation Le bras est placé en élévation (abduction
de 170°), la main placée éventuellement
derrière la tête. Le rayon directeur est
descendant d 'environ 30° et centré sur la 3
base du moignon de l'épaule . - - -- - 5
Éléments à vérifier Intégrité du rebord glénoïdien antérieur.

Figure 80 - Réalisation Figure 81 - Radiographie de profil glénoïdien de


du profil de Bernageau l'épaule droite
(glénoïdien) 1) tête humérale ; 2) acromion ; 3) processus coracoïde ;
4) rebord glénoïdien ancérosupérieur ; 5) rebord glénoï-
dien ancéro-inférieur ; 6) clavicule.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Autres incidences de l'épaule

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D'autres incidences peuvent être réalisées :
.,. profil transthoracique : utilisé pour le bilan des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus
(ne nécessite pas de mobilisation de l'épaule) ;
.,. faux profil axillaire : utilisé pour dégager l'acromion, l'articulation acromio-claviculaire et le
processus coracoïde, il nécessite une bonne mobilité de l'ép aule (se réalise bras en élévation, m ain
posée derrière la tête) ;
.,. défilé claviculaire : incidence oblique de la clavicule, permettant de la dégager comparativem en~
aux autres reliefs de l'épaule. Elle se réalise de face, avec un rayon ascendant de 45°.

2.2.1 Coude

Incidence de face
Indication Pathologie rhumatologique et traumatique.

Réalisation Sujet assis ou en décubitus dorsal, membre supérieur en extension comp lète, main en supination.
L'épaule, le coude et le poignet doivent être dans le même plan horizontal.

Critères de qualité Dégagement de l'interligne radio-huméral.


Bonne visibilité de la tête radiale , des épicondyles latéral et médial.

Éléments à vérifier Intégrité des corticales de l'extrémité inférieure de l'humérus, des extrémités supérieures de
l'ulna et du radius.
Conservation des interlignes articulaires radio-huméral, radio-ulnaire et ulno-huméral.
Alignement de l'axe du radius avec le capitulum de l'humérus (non valable chez l'enfant, ce repère
disparaît en cas de luxation de la tête radiale).

Figure 82 - Radiographie du coude droit de face


En pointillé, ligne représentant l'alignement du capiculum avec l'axe du radius.
Figure 83 - Radiographie du coude droit de face
1) diaphyse humérale ; 2) trochlée humérale ; 3) capiculum ; 4) d iaphyse
ulnaire; 5) olécrane ; 6) processus coronoïde ; 7) d iaphyse radiale ; 8) tête
radiale ; 9) col du radius; 10) tubérosité radiale; 11) fos se coronoïdienne ;
12) fosse radiale; 13) épicondyle latéral ; 14 ) épicondyle médial ; 15) inci-
sure radiale d e I' ulna.

142
Sous-partie 3 - Principes de radioanacomie

Incidence de profil

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Indication Pathologie rhumatologique et traumatique.

Réalisation Sujet assis, coude à 90° de flexion, le bord ulnaire de l'avant-bras posé sur le récepteur, main verti-
cale, pouce vers le haut. L'épaule, le coude et le poignet doivent être dans le même plan horizontal.

Critères de qualité Dégagement de l'interligne radio-huméral.

Superposition des épicondyles latéral et médial.

Tête radiale empiétant sur le processus coronoïde.

Éléments à vérifier Intégrité des corticales de l'extrémité inférieure de l'humérus, des extrémités supérieures de
l'ulna et du radius.

Alignement de l'axe du radius avec le capitulum de l'humérus (toujours valable sur un profil
vrai , ce repère disparaît en cas de luxation de la tête radiale).

Ligne humérale antérieure laissant un tiers du capitulum en avant (ce repère peut disparaître
en cas de fracture supracondylienne).

Absence de refoulement des lisérés graisseux.

IMPORTANT
Liserés graisseux du coude et épanchement articulaire
Ce sont des coussinets graisseux antérieur et postérieur au contact de l'extrémité inférieure de l'humérus. Il s sont
intracapsulaires.
À l'état normal, seul le coussinet graisseux antérieur est visible sous forme d'une densité rectangulaire au contact
d e la ligne humérale antérieure (parfois non visib le).
En cas d'hémarthrose, le coussinet graisseux antérieur est refoulé en avant à distance de l'humérus, et le coussinet
g raisseux postérieur devient visible sous forme d'une opacité linéaire se raccordant à la face postérieure de l'humérus.

11

3 9
10
Figure 84 - Radiographie de profil du
co ude droit 2
~ pointillé, ligne représenranc l'alignemem 6
.:u capitulum avec l'axe du radius ; en trait
;:iiein, ligne humérale ancérieure laissanc au
5
-:1oins un tiers du capirulum en avant.

Figure 85 - Radiographie du coude droit de profil


1) diaphyse humérale; 2) trochlée humérale ; 3) capitulum; 4) d iaphyse ulnaire;
5) olécrane ; 6) p rocessus coronoïde ; 7) diaphyse rad iale ; 8) tête rad iale ; 9) col
du radius; 10) cubérosiré radiale; 1 1) liseré graisseux antérieur.
Partie J - Techniqu es d'imageri e

Autres incidences

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Les incidences plus raremen t p ratiquées sont :
~ de trois quarts (obliques) médiale (dégagem ent du processus coronoïd e)
et latérale (dégagem ent
du col et de la tête du radius, et du condyle huméral) ;
~ rétro-olé cranien ne (dégagem ent des épicondy les latéral et médial).

2.2.8 Poignet
Incidence de face

Indication Pathologie rhumatologique et traumatique.


de 90°,
Réalisation Patient assis, main en pronation, coude en flexion de 90°, épaule en abduction
l'axe de l'avant-bra s ; l'épaule, le coude et le poignet
doigts à plat, troisième doigt dans
doivent être dans le même plan horizontal.

Critères de qualité Styloïde ulnaire se projetant à la face médiale de l'ulna.

Axe de l'avant-bras en continuité avec le capitatum.

Éléments à vérifier Intégrité corticale des extrémités inférieures de l'ulna et du radius, et des os du carpe.
dans le
Surface articulaire du radius orientée en bas et en dedans avec une inclinaison
plan frontal d'environ 25°.

Ligne bistyloïdienne inclinée dans le plan frontal de 15° par rapport à l'horizontale.

Index radio-ulnai re de 0 à -2 mm.

Diastasis radio-ulnaire inférieur nul.


une
Respect des arcs de Gilula (en cas de perte de l'harmonie de ces arcs, suspecter
n
fracture, une entorse ou une luxation des os du carpe), absence de diastasis intercarpie
(interlignes inférieurs à 2 mm).

Absence de pincement de l'interligne articulaire radiocarpien, et des autres interlignes


entre les os du carpe.
ge trian-
Absence de calcifications des parties molles (notamment en regard du fibrocartila
gulaire du carpe) .

a. - - - - - - -- b.
Figure 86 • Radiographies du poignet droit de face
(lignes pointillées noires); b) lig:-
a) index radio-ulnai re (lignes blanches), inclinaison de l'épiphyse radiale dans le plan frontal
(ligne noire).
biscyloïdienne en pointillé, er inclinaison dans le plan frontal par rapport à l'horizontale

144
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2
6
5
Figure 87 • Radiographie
du poignet gauche de face
-..rcs de Gilula en pointillé.

Figure 88 - Radiographie du poignet droit de face


diaphyse ulnaire ; 2) styloïde ulnaire ; 3) diaphyse radiale ;
., sryloïde radiale ; 5) triquetrum ; 6) pisiforme ; 7 ) lunacum ;
5 scaphoïde ; 9 ) t rapèze ; 10) trapézoïde ; 11) capitatum ;
12) hamatum.

Incidence de profil
Indication Pathologie essentiellement traumatique.

Réalisation Patient assis, coude au corps en flexion de 90° ; l'avant-bras et la mai n reposent par leur bord
ulnaire contre le récepteur en position neutre, le dos de la main étant dans le prolongement de la
face postérieure de l'avant-bras.

Critères de qualité Styloïde ulnaire projetée au milieu de la tête radiale.


Alignement du radius, du capitatum et des métacarpiens.

Éléments à vérifier Absence de décroché cortical antérieur ou postérieur de l'ulna et du radius.


Surface articulaire du radius orientée en bas et en avant avec inclinaison de 10° dans le plan sagittal.
Alignement du radius, du capitatum et du lunatum (perte de ce repère dans les luxations du carpe) .

Figure 89 - Radiographies du poignet


droit de profil
a) inclinaison de la su rface a rticulaire
du radius par rapport à l' horizo ntale ;
b) alignem ent de l'axe radial, d u lunacum
a. b. et du capitacum.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

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~-

5 6
7

Figure 90 • Radiographie du poignet


droit de profil
1) radius ; 2) ulna ; 3) styloïde ulnaire ;
4 lunarum ; 5) capirarum ; 6) scaphoïde ;
7) trapèze ; 8) premier métacarpien.

2.2.9 Main

Incidence de face
Indication Pathologies rhumatologique et trau matique.

Réalisation Patient assis, poignet en pronation (faces palmaires des deux mains à plat sur ~
récepteur), troisième doigt dans l'axe des avant-bras, en légère inclinaison ulnaire
doigts légèrement écartés.

En rhumatologie, on inclut les deux mains sur un même cliché .

Critères de qualité Visibilité des extrémités distales de l'ulna et du radius jusqu'à l'extrémité des doig;s

Doigts séparés sans superposition.

Bonne visibilité des différents interlignes articulaires de la main.

Éléments à vérifier Intégrité des os du carpe et de leurs interlignes articulai res (voir page 1-
" Poignet, incidence de face » ) .

Intégrité des corticales des métacarpiens et des phalanges.

Absence de pince ment ou d'élargissement des interlignes articulaires carpe


métacarpiens, métacarpo-phalangiens et interphalangiens.

Absence d'autre signe d'arthrose.

Absence d'érosion épiphysaire (des métacarpiens, des phalanges).

Absence de calcifications des parties molles (notamment en regard du fibroca-


tilage triangulaire du carpe).

146
Sous-partie 3 - Principes de radioanacomie

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1

Figure 91 - Radiographie de la main droite de face


3 (les os du carpe sont légendés sur la radiographie de
poignet de face)
1) articulation crapézo-métacarpienne ; 2) deuxième
métacarpien; 3) première phalange du deuxième rayon;
4 4) deuxième phalange du deuxième rayon ; 5) troisième
phalange du deuxième rayon; 6) ani cu larion métacarpo-
5 phalangienne du cinquième rayon ; 7) articulation inter-
phalangienne proximale du quatrième rayon ; 8) arti-
culatio n inrcrphalangienne discale du troisième rayon ;
9) projection du fibrocarcilage triangulaire du carpe.

Incidence de trois quarts (oblique)

M:licatio n Pathologies rhumatologique (rhumatismes


inflammatoires notamment : dégager le
bord radial des phalanges proximales
pour la recherche d'érosions) et trauma-
tique (complémentai re de la radiographie
de face pour la recherche de fracture des
métacarpiens et des phalanges).

Eealisation Patient assis, mains en semi-pronation à


plat par leur bord ulnaire, doigts en exten-
sion légèrement surélevés par une cale.

::-rttères de Visibilité des extrémités distales de l'ulna


:ualité et du radius jusqu'à l'extrémité des doigts.

Recouvrement des métacarpiens infé-


rieurs à 50 % de leur largeur.

Dégagement des interlignes métacarpo-


phalangiens.

3ème nts à Mêmes éléments que sur la radiographie


19ifier de la main de face.

Figure 92 - Radiographie de la
main droite de trois quarts
On retrouve les mêmes structures que
sur la radiographie de main de face.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Autres incidences

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S'agissant des incidences du scaphoïde, le principe est de dérouler le corps du scaphoïde par cliver.;
mouvements du poignet ou modification du rayon directeur : extension ou inclinaison ulnaire dè.
poignet, inclinaison craniale du rayon directeur.

2.2.10 Rachis

Rachis cervical
Incidence de face
Incidences de face simple

Indication · Exploration du rachis cervical inférieur (C3 à C7) dans les pathologies rhumatologique et traumatique.

Réalisation Patient assis, épaules abaissées au maximum , tête légèrement défléchie.


Rayon directeur ascendant afin de dégager au mieux les espaces intervertébraux (réalisation couché en traU"-
matologie).

Critères de Exploration incluant l'occiput jusqu 'au plateau supérieur de T1 (C7 doit être visible)
qualité Symétrie : position médiane de la trachée, processus épineux centrés.

Éléments à Intégrité corticale des corps vertébraux, et respect de leur hauteur.


vérifier Intégrité des uncus et des pédicules.
Alignement des processus épineux.
Distance séparant deux processus épineux n'excédant pas une fois et demie l'espace interépineux sus-
ou sous-jacent.
Régularité des interlignes discaux, absence d'autres signes d'arthrose (ostéophytose, condensation sous--
chondrale ... ).

Figure 93 - Rad.iographie du rachis cervical de face


1) processus odontoïde; 2) corps vertébral de C3; 3) massif des proco_
articulaires et transverses droit de C 4; 4) uncus gauche de C5; 5) procœ-
épineux d e CG ; 6) péd icule gauche de C7 ; 7) corps vertébral de-:-
8) (d ouble flèche) trachée.

148
Sous-partie 3 - Princi pes de radioanacomie

IMPORTANT

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Processus épineux bifides
C'est une situation fréquent e, dans ce cas les processus épin eux peuvent apparaître légèrement désalignés.

Incidence de face bouche ouverte

Indication Exploration du rachis cervical supérieur (articulation occipito-cervicale, C1 et C2) dans les
pathologies essentiellement traumatiques.

Réalisation Patient assis, tête droite, bouche ouverte au maximum (position couchée si contexte trauma-
tique) ; la bouche ouverte permet de s'affranchir des superpositions maxillaire, mandibulaire
et des dents.

Critères de qualité Situation médiane du processus odontoïde et du processus épineux de C2, processus odon-
toïde situé au milieu des incisives supérieures.

Superposition du bord inférieur des incisives supérieures et de la face inférieure de l'occiput.

Éléments à vérifier Processus odontoïde centré et symétrique au milieu des massifs articulaires de C1.

Régularité corticale du processus odontoïde.

Régu larité corticale des massifs articulaires de C1 .

Alignement des bords latéraux de C1 et de C2.

Figure 94 - Radiographie du rachis cervical supérieur Figure 95 - Radiographie d u rachis cervical supérieur
de face, bouche o uverte de face, bouche ouverte
:..igne pointillé : corticale du processus odontoïde, donc la 1) condyle occipital gauche ; 2) processus odontoïde ; 3) masse
.:oncinuité doit être vérifiée ; doubles flèches : espaces sépa- latérale droite de Cl ; 4) processus transverse droit de Cl ;
:anr le processus odontoïde des masses latérales de Cl , qui 5) surface articulaire inférieure gauche de C 1 ; 6) surface arti-
ctoivent être symétriques ; lignes pleines : alignement normal culaire supérieure gauche de C2 ; 7) corps de C2 ; 8) processus
.:ies bords latéraux de Cl et C2. épineux de C2; 9) incisives inférieures; 10) incisives supérieures.
Partie 1 - Techniques d'imagerie

Incidence de profil
Exploration du rachis cervical supérieur et inférieur dans les pathologies rhumatologique et traumatique.

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Indication

Réalisation Patient assis, épau les abaissées au maximum (réalisation couché en cas de patient polytraumatisé).

Critères de Exploration incluant l'occiput jusqu'au plateau supérieur de T1 (C7 doit être visible).
qualité Profil strict : superposition des angles des mandibules et des massifs articulaires droit et gauche de chaque
vertèbre, absence de dédoublement du mur postérieur des corps vertébraux.
Dégagement de tous les interlignes discaux et articulaires postérieurs.

Éléments à Distance entre l'arc antérieur de C1 et le bord antérieur du processus odontoïde inférieure ou égale à
vérifier 3 mm (5 mm chez l'enfant).
Continuité de l'anneau de Harris, formé par la base de l'odontoïde et une partie du corps de C2 (en cas
d'anomalie de ces deux repères, suspecter une fracture du processus odontoïde).
Alignement des différentes lignes vertébrales sans cassures (sinon suspecter une lésion ligamentaire
ou une fracture) :
, ligne 1 : le long du bord antérieur des corps vertébraux ;
, ligne 2 : le long du bord postérieur des corps vertébraux ;
, ligne 3 : reliant les bases des processus épineux.
Épaisseur normale des parties molles précervicales (en cas d'augmentation d'épaisseur, suspecter la
présence d'un hématome prévertébral) :
, C1-C4: inférieur à 7 mm;
, C5-C7 : inférieur à 22 mm.
Intégrité corticale des corps vertébraux, et respect de leur hauteur.
Intégrité des processus épineux et des pédicules.
Régularité des interlignes discaux, absence d'autres signes d'arthrose discale ou interapophysaire posté-
rieure (ostéophytose, condensations sous-chondrale ... ).

IMPORTANT
Anneau de Harris
L'anneau de Harris peut apparaître interrompu de façon physiologique dans sa partie inférieu re uniquement.

Ligne reliant les processus épineux


Il peut exister un léger décroché de cette troisième ligne à hauteur de C2, surtout chez le suj et jeune.
Ce décroché ne doit pas dépasser de plus de 2 mm la ligne reliant la base du processus épineux de Cl à celu i de C3.

Figure 96 - Radiographie du rachis


cervical de profil, centré sur Cl-C2.
Anneau de H arris et espace odontoïde-arc
antérieur de C 1.

150
Sous-partie 3 - Principes de radioanaromie

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..,__ _ _ _ _ 1

7
8

10

Figure 97 - Radiographie du rachis cervical de Figure 98 - Radiographie du rachis cervical de profil


;rofil 1) arc antérieur de Cl ; 2) processus épineux de Cl
:).::ssin des trois lignes vertébrales (numérotées 1, 2, 3) processus odontoïde; 4) processus épineux de C2 ; 5) co rps
: : épaisseur maximale des parries molles en fonction vertébral de C4 ; 6) lame de C5 ; 7) processus articulaire supé-
::s: !"étage. rieur de C7 ; 8) foramens de con jugaison C 7-Tl ; 9) corps
vertébral de T l ; 1O) trachée.

b.
Figure 99 - Radiographies du rachis cervical
- de trois quarts droit; b. de trois quarts gauche. La flèche pointillée montre un pédicule, la flèche
cine un foram en de conj ugaison .
Partie 1 - Techniqu es d'imagerie

rhumatolo-
Indication Exploration des foramens de conjugaison du rachis cervical dans les pathologies
gique et traumatique.

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(dégage-
Réalisation Patient assis, épaules abaissées au maximum, tête tournée à 45° vers la gauche
de
ment des foramens de conjugaison droits) ou vers la droite (dégagement des foramens
; rayon directeur ascendant de 10 à 20° afin de dégager les espaces
conjugaison gauches)
intervertébraux.

Critère de qualité Dégagement de tous les foramens de conjugaison et des pédicu les.
réductior
Éléments à vérifier Intégrité des foramens de conjugaison, de forme ovalaire à grand axe vertical, sans
de calibre.

Intégrité corticale des pédicules.

Rachis dorsal
Incidence de face

Indication Pathologie traumatique ou rhumatologique.


1
Réalisation Patient debout, de face, bras le long du corps ;
acquisition du cliché en apnée.

Réalisation couché en traumatologie.

Critères de Dégagement des interlignes discaux du rachis


qualité dorsal moyen.

Symétrie : situation médiane des processus 2


épineux.

Éléments à Intégrité corticale des corps vertébrau x, et


vérifier respect de leur hauteur.

Intégrité de tous les processus épineux et de


tous les pédicules. 7

Ligne paravertébrale gauche (formée par le bord


gauche de l'aorte) visible à gauche le long des
corps vertébraux (déplacée en cas d'hématome
paravertébral ou de toute anomalie médiastinale
développé au contact des gouttières costo-verté-
brales).

Régularité des interlignes discaux, absence


d'autres signes d'arthrose (ostéophy tose,
condensation sous-chondrale ... ).

Incidenc e de profil 6

Indication Pathologie traumatique ou rhumatologique.

Réalisation Patient debout, de profil, épaules et bras en


avant ; acquisition du cliché en apnée ; réalisa- Figure 100 - Radiograp hie du rachis dorsal de faa:
tion couché en traumatologie. 1) corps vertébral de T l ; 2) cinquième côte gauch.
3) processus transverse de T7 ; 4) pédicule d roit de T
Critères de Dégagement des interlignes discaux du rachis
5) processus épineux de T 9; 6) corps vertébral de T I:
qualité dorsal moyen.
7) ligne paraverréb rale gauche.
Profil strict : superposi tion des massifs arti-
culaires droit et gauche de chaque vertèbre ,
absence de dédoublement du mur postérieur.

-
152
Sous-partie 3 - Pri ncipes de radioanaco rnie

Éléments à Intégrité corticale des corps vertébraux, et


vérifier respect de leur hauteur.

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Intégrité des pédicules et des foramens de
conjugaison .

Alignement du mur postérieur (formé par les


bords postérieurs des corps vertébraux) .

Régularité des interlignes discaux, absence 1


d'autres signes d'arthrose discale ou interapo-
physaire postérieure (ostéophytose, condensa-
tion sous-chondrale ...). 8

Rachis lombaire
9
Incidences de face
:.:.Odence d'ensemble

Indication Pathologies rhumatologique et traumatique. 2

Réalisation Patient debout, de face ; réalisation couché en


7 10
traumatologie.
3
Critères de Champ d'exploration incluant T11-T12 en haut. 6
4
qualité
Dégagement des interlignes discaux de L1-L2
11
jusqu'à L4-L5 (l'espace L5-S1 n'est pas visible).
5
Symétrie : situation médiane des processus
épineux.

Éléments à Intégrité corticale des corps vertébraux, et


vérifier respect de leur hauteur.

Intégrité de tous les processus épineux et de Figure 101 - Radiographie du rachis dorsal de profil
tous les pédicules.
1) co rps ve rtébral de T5 ; 2) péd icule de T9 ;
Régularité des interlignes discaux, absence 3) processus articulaire in férieur de T lO; 4) processus
d'autres signes d 'arthrose (ostéophytose, articulaire supérieur de Tl 1 ; 5) processus épineux de
condensation sous-chondrale ... ). Tl 1 ; 6) interligne discal T l O-Tl 1 ; 7) foramens de
conjugaison T9-Tl0 ; 8) arc costal postérieur (sixième
Augmentation de la distance interpédiculaire de
côte) ; 9) arc costal moyen (sixième côte) ; l 0) coupole
L1 à L5.
diaphragmatique dro ite ; 11 ) co upole diaphragm a-
Absence d'anomalie transitionnelle. tique gauche.

IMPORTANT
Les anomalies transitionnelles (voir figure 102, page 154)
Une anomalie transitionnelle est une variante anatomique de la charnière lombosacrée, liée à des va riations de
fusion de la dernière vertèbre lombaire et de la première pièce sacrée:
sacralisation de LS: vertèbre LS soudée au sacrum, avec absence de disque int ervertébra l LS-S 1 ;
lombalisation de S 1 : première pièce sacrée séparée de la deuxième pièce sacrée par un disque intervertéb ral
au lieu de lui être soudée (S1 ressemblant ainsi à une vertèbre lombaire).
Il est important de reconnaître une anomalie transitionnelle, non par son caractère patholog ique (qu'elle ne
possède pas), mais simplement pour ne pas se tromper d'étage lors de la description d'anomalie.
Reconnaître une anomalie transitionnelle est facile en comptant le nombre de vertèbres lombaires (Tl 2 étant la
dernière vertèbre à porter des arcs costaux): si l'on compte quatre vertèbres lombaires, il y a une sacralisation de
LS; si l'on en compte six, il existe une lombalisation de Sl.
Partie 1 - Technique s d' imagerie

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a. b.
Figure 102 - Radiograph ies d u rachis lombaire de face
vertèbre porcar:.·
a. sacralisation de LS (Aèche) ; on compte quatre vertèbres lombaires en prenant T l 2 comme repère (dernière
Sl (Aèche); on compte six vertèbres lombaires en prenan cT12 comme repère.
des arcs costaux); b . lombalisario n de

Figure 103 - Radiograph ie du rachis lombaire de face


l ) corps vertébral de T l 2 ; 2) douzième côcc droite; 3) processus transverse
droit de L1 ; 4) processus articulaire supérieur gauche de L2 ; 5) processw
épineux de L2 ; 6) interligne discal L2-L3 ; 7) pédicule gauche de L3
8) processus articulaire inférieur gauche de L3 ; 9) corps vertébral de L5
l 0) sacrum ; 11) interligne articulaire sacro-iliaquc gauche; 12) ilium d,
l'os coxal gauche.

154