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et PLEIN dau

Cardiologie/Chirurgie cardiovasculaire/Interprtation de L'lectrocardiogramme (Cas


cliniques ECN)
2nd Edition
LES AUTEURS
Franois Delahaye
Professeur des universits, patricien hospitalier Chef du service de cardiologie A Hpital
Louis Pradel, Lyon-Bron
Cardiologie
Brahim Harbaoui
Interne en cardiologie Lyon
Cardiologie
Pierre-Yves Courand
Interne en cardiologie Lyon
Cardiologie
Roland Henaine
Praticien hospitalier Service de chirurgie cardiovasculaire (Pr J. Ninet) Hpital
cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, Lyon-Bron
Cardiologie
Roland Henaine
Praticien hospitalier Service de chirurgie cardiovasculaire (Pr J. Ninet) Hpital
cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, Lyon-Bron
Chirurgie cardiovasculaire
Thomas Sassard
Chef de clinique - assistant des hpitaux Infirmerie protestante Lyon
Lecture et interprtation de l'lectrocardiogramme
Franois Delahaye

Professeur des universits, patricien hospitalier Chef du service de cardiologie A Hpital


Louis Pradel, Lyon-Bron
Lecture et interprtation de l'lectrocardiogramme
Thomas Sassard
a cordig les cas cliniques de chirurgie cardiovasculaire pour leur premire dition en
2007.
Lecture et interprtation de l'lectrocardiogramme
2012
WKF
978-2-36110-029-2
Retrouvez tous nos ouvrages sur www.librairie-sante.fr
PRADEL
Wolters Kluwer France
1, rue Eugne et Armand Peugeot
92856 RUEIL-MALMAISON CEDEX
Wolters Kluwer France, 2012
ISBN 978-2-36110-029-2
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce
soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite
et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement
rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part,
les analyses et courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de
l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 et Code pnal,
art. 425).
Toutefois, des photocopies peuvent tre ralises avec l'autorisation de l'diteur. Celleci
pourra tre obtenue auprs du Centre franais du copyright, 20, rue des Grands-Augustins 75006 Paris, auquel l'diteur a donn mandat pour le reprsenter auprs des utilisateurs.
Prface de la Deuxime dition
Cette collection est pilote par des enseignants titulaires habitus faire partie des jurys de

concours nationaux. Aussi, ils souhaitent ajouter des recommandations celles du CICN :
sur le fond, les questions font souvent appel des donnes physiopathologiques,
diagnostiques, thrapeutiques, pidmiologiques, ainsi qu' l'information des patients et
aux aspects mdicolgaux. Durant l'heure que le candidat consacre chaque dossier, il
faut commencer par lire l'ensemble des questions afin de sentir le fil conducteur de chaque
dossier, et d'viter les rponses doublons. Si besoin, plusieurs diagnostics doivent tre
voqus, d'o il faut faire ressortir les plus frquents ou les plus graves. Les jurys
apprcient toujours les rponses argumentes se rapportant prcisment au cas clinique.
Pour la prparation du concours, les candidats peuvent avoir recours des rfrences
manant de la Haute Autorit de sant, de l'ANSM, du Centre national des concours
d'internat (www.cnci.univ-paris5.fr), des confrences de consensus et des confrences
d'experts des socits savantes (http://www.bmlweb.org/consensus_lien.html) ;
sur la forme, il est conseill d'crire trs lisiblement. Surtout ne pas oublier que les
correcteurs auront des centaines de copies corriger en quelques heures, et qu'une
prsentation claire amliorera significativement le rsultat final.
Il n'est pas ncessaire de faire de longues phrases, mais il faut faire apparatre le maximum
de mots-cls. l'intrieur de chaque question, on peut commencer par les points les plus
importants, ou suivre un ordre chronologique en modulant les items par des mots tels que
surtout ou ventuellement . Il faut se mfier des abrviations, nous vous conseillons de
n'utiliser que celles mentionnes par le site du Centre national des concours d'internat comme
abrviations autorises .
Les difficults relatives de chaque dossier sont cotes de 1 3 (certains cas cliniques plus
difficiles peuvent tre proposs afin de dpartager les candidats). Nanmoins, il faut garder en
mmoire que chaque jury est souverain et peut privilgier un aspect du cas clinique en
modulant le nombre de points pour chaque question, ou au contraire en comptant zro une
question en cas d'erreur manifeste.
Un concours se prparant comme un marathon, les auteurs de cette collection vous
souhaitent bonne course !
J.-J. Lehot
et les enseignants, responsables des diffrents volumes de la collection
Liste Des Abrviations Autorises Par Le CNCI
Liste Des Abrviations Autorises Par Le CNCI
ACE:
antigne carcino-embryonnaire

ACTH:
AdrenocorticoTropic Hormone (corticotrophine, hormone corticotrope hypophysaire)
ADH:
Antidiuretic Hormone (hormone antidiurtique, vasopressine)
ADN:
acide dsoxyribonuclique
AINS:
anti-inflammatoire non strodien
ALAT:
alanine amino-transfrase ( TGP )
ALD:
affection de longue dure
AMM:
autorisation de mise sur le march
AMPc:
AMP cyclique
ANCA:
Antineutrophyloc Cytoplasmic Antibody(anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires)
APGAR:
American Pediatric Groos Assessment Record
APUD:
Amine Precursor Uptake and Decarboxylation(groupe de cellules captant et dcarboxylant
des prcurseurs d'amines)
ARN:

acide ribonuclique
ARNm:
ARN messager
ASA:
classification du risque opratoire de l'American Society of Anesthesiologists
ASAT:
aspartate amino-transfrase ( TGO )
ASLO:
antistreptolysine O
ATP:
adnosine triphosphate
AVC:
accident vasculaire crbral aVf, aVL,aVr : drivations lectrographiques unipolaires
AVK:
antivitamine K
BCG:
bacille de Calmette et Gurin
BK:
bacille de Koch
BPCO:
broncho-pneumopathie chronique obstructive
CCMH:
concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine

CEC:
circulation extra-corporelle
CGMH:
concentration globulaire moyenne en hmoglobine
CIVD:
coagulation intravasculaire dissmine
CK:
cratine-kinase
CMV:
cytomgalovirus
CO:
monoxyde de carbone
CO2:
dioxyde de carbone
CPK:
cratine-phosphokinase
CPK-BB:
cratine-phosphokinase iso-enzyme BB
CPK-MB:
cratine-phosphokinase iso-enzyme MB
CPK-MM:
cratine-phosphokinase iso-enzyme MM
CRH:

Corticotropin Releasing Hormone (hormone de libration de l'hormone corticotrope)


CRP:
C Reactive Protein(protine C ractive)
DCI:
dnomination commune internationale
DHEA:
dhydropiandrostrone
DOPA:
dihydroxyphnylalanine
EBNA:
Epstein-Barr Nuclear Antigen
EBV:
Epstein-Barr virus
ECBU:
examen cytobactriologique des urines
ECG:
lectrocardiogramme
ECHO virus :
Enteric Cytopathogenic Human Orphan virus
EEG:
lectroencphalogramme
EFR:
preuve fonctionnelle respiratoire

ELISA :
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EMG:
lectromyographie
FiO2 :
fraction inspire d'oxygne
FSH :
Follicle Stimulating Hormone (hormone folliculostimulante)
gamma-GT :
gamma-glutamyl transfrase
GB:
globule blanc
GH:
Growth Hormone(hormone somatotrope)
GH-RH:
GH -Releasing Hormone (hormone activatrice de l'hormone de croissance)
GR:
globule rouge
GVH :
Graft Versus Host (raction du greffon contre l'hte)
Hb:
hmoglobine
HbA1C:

hmoglobine glyque
HbO2:
oxyhmoglobine
HBPM:
hparine de bas poids molculaire
HCG:
Human Chorionic Gonadotrophin (gonadotrophine chorionique)
HDL:
High Density Lipoproteins(lipoprotines de haute densit)
HELLP:
Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets
HLA :
Human Leucocyte Antigen(antigne d'histocompatibilit)
HPV:
Human Papillomavirus
HTLV:
Human T cell Leukemia/lymphoma Virus(virus humain T lymphotropique)
IDR :
intradermoraction
IEC:
inhibiteur de l'enzyme de conversion
Ig :
immunoglobulines

IGF :
Insulin-like Growth Factor(somatomdine)
IMAO:
inhibiteur de la mono-amineoxydase
INR:
International Normalized Ratio
IRM :
imagerie par rsonance magntique
IV:
intraveineuse
LCR:
liquide cphalorachidien
LDH:
lactate dshydrognsae
LDL:
Low Density Lipoprotein(lipoprotine de faible densit)
LH:
Luteinizing Hormone(hormone lutinisante)
LHRH:
Luteinizing Hormone Releasing Hormone(gonadolibrine)
MALT:
Mucous Associated Lymphoid Tissue(tissu lymphode associ aux muqueuses)
MNI:

mononuclose infectieuse
MST:
maladie sexuellement transmissible
NFP:
numration, formule et plaquettes
NK:
Natural Killer(lymphocyte)
OAP:
dme aigu du poumon
OMS:
organisation mondiale de la sant
ORL:
oto-rhino-laryngologie
PAN:
priartrite noueuse
PaCO2:
pression artrielle partielle en dioxyde de carbone
PaO2:
pression artrielle partielle en oxygne
PCR:
Polymerase Chain-Reaction
PDF:
produits de dgradation de la fibrine

PDGF:
Platelet-Derived Growth Factor (facteur de croissance des plaquettes)
PMI :
protection maternelle et infantile
PNB:
polynuclaires basophiles
PNE:
polynuclaires osinophiles
PNN:
polynuclaires neutrophiles
PSA:
Prostatic Specific Antigen
QI :
quotient intellectuel
QRS:
complexe QRS
QSP:
quantit suffisante pour
QT:
segment QT
RAST:
Radio Allergo Sorbent Test (dosage radio-immunologique des IgE spcifiques d'un
allergne)
Rh:

rhsus
RMN:
rsonance magntique nuclaire
SIDA :
syndrome d'immunodficience acquise
SRAS:
syndrome respiratoire aigu svre
T3:
tri-iodothyronine
T4:
thyroxine, ttra-iodothyronine
TCA:
temps de cphaline active
TCK:
temps de cphaline kaolin
TCMH:
teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine
TDM:
tomodensitomtrie ( scanner )
TEP:
tomographie par mission de positons
TGMH:
teneur globulaire moyenne en hmoglobine

TGO:
transaminase glutamo-oxaloactique
TGP:
transaminase glutamo-pyruvique
TNM:
classification Tumor Nodes Metastasis (tumeur primitive, adnopathies rgionales,
mtastases)
TP:
taux de prothrombine
TPHA:
Treponema Pallidum Haemagglutination Assay
TRH:
Thyrotropin Releasing Hormone (protirline)
TSH:
Thyrod Stimulating Hormone (thyrostimuline)
UI:
unit internationale
UIV :
urographie intraveineuse
VDRL:
Veneral Disease Research Laboratory (raction d'agglutination syphilitique)
VEMS:
volume expiratoire maximum par seconde
VGM:

volume globulaire moyen


VIH:
virus de l'immunodficience humaine (HIV, virus du sida)
VLDL:
Very Low Density Lipoproteins (lipoprotines de trs faible densit)
VS:
vitesse de sdimentation
Conseils Pratiques Donns Par Des Correcteurs
Examen national classant
CE QU'IL FAUT SAVOIR

CE QU'IL FAUT VITER


SUR LE FOND

Phrases ne contenant aucun


mot-cl
Phrases types, exemples:
- Mise en condition avec voie
veineuse priphrique de bon
calibre
- Kinsithrapie respiratoire,
Bien lire l'nonc
prvention des complications
laborer les mots-cls essentiels d'une rponse bien thromboemboliques par HBPM ,
cible sur l'nonc
nursing
Rdiger la rponse en utilisant ces mmes mots-cls
Effets de mode qui peuvent
avec des phrases courtes, en vitant la fois le style
agacer le correcteur la 800e
tlgraphique et le style trop littraire
copie, exemples :
Connatre une vingtaine de mots-cls par sujet
- VIH dans toutes les questions
Ces mots-cls doivent tre assez prcis (ex.: parler
- soutien psychologique dans la
de masque au lieu d' isolement arien pour la
tuberculose en oubliant
tuberculose pulmonaire)
l'antibiothrapie
Faire preuve de bon sens et d'adaptation au cas
- groupage sanguin et ACI
clinique
systmatiques
Connatre les points mdicolgaux (faciles intgrer
- parler systmatiquement
dans la grille)
d'urgence sans prciser les
Ne pas ngliger l'analyse des clichs radiologiques dlais
dans la prparation de l'ECN
Donner les posologies si l'on

n'en est pas certain


Doser les - HCG chez un
homme de 88 ans avant de
prescrire la rifampicine!
Prescrire un arrt de travail
un pensionnaire d'une maison de
retraite!
SUR LA FORME
crire lisiblement
Utiliser les abrviations autorises par le CNCI,
les plus courantes directement (ex.: ECG , NFP ),
prciser entre parenthses le sens des abrviations moins
courantes
Faire 2 ou 3 colonnes augmente la lisibilit
Dans le doute, on peut crire discuter ou
voire

criture minuscule pour


remplir la copie au maximum
Phrases longues
Faire une pseudo-ordonnance
avec nom du mdecin, date,
signe
Rptitions l'intrieur d'une
mme question

Pr. Ph. Douek, Pr. G. Kirkorian, Pr. J.-J. Lehot, 2012.


Mthodologie de Rdaction Des Dossiers Cliniques
Examen national classant
Trois preuves de cas cliniques ainsi qu'une preuve de lecture critique d'article (LCA)
attendent les candidats de l'examen national classant. En parallle des connaissances thoriques
indispensables, la note finale va s'tablir en fonction des capacits du candidat organiser ses
ides et faire ressortir les points importants d'une manire concise et structure. La forme
devient alors aussi importante que le fond . C'est dans cet esprit qu'il faut travailler tout au
long de l'anne prcdant l'examen, en s'entranant en temps limit rdiger de manire
complte les dossiers. La mthodologie propose ci-aprs reste une proposition, une trame de
travail , adapter au cas par cas, en ayant pour objectif d'arriver le jour J avec sa propre
mthode de rdaction, qui aura fait ses preuves tout au long des examens blancs et des sances
d'entranement
Chaque preuve de cas clinique dure 3 heures et est constitue de trois dossiers cliniques.
Chaque dossier comporte quatre dix questions.
Survol rapide des trois dossiers : 3 minutes
Pendant la lecture par un membre du jury des dossiers
Lecture en diagonale

Pour reprer les mots-cls qui vont voquer le diagnostic et se rassurer


1 minute par dossier
Une fois la lecture par le jury termine, lire rapidement les trois dossiers (nonc +
questions) : objectif = choix de l'ordre dans lequel les sujets vont tre traits : 5 minutes
nonc : si des piges apparaissent d'emble, les surligner
Questions : si des mots-cls semblent trs importants les noter en face de la question
correspondante ; attention, il ne s'agit en aucun cas de traiter le dossier au brouillon ni de
rflchir, il suffit juste de faire appel sa mmoire rflexe
Garder pour la fin le sujet sur lequel on semble le moins l'aise
Mais attention : s'imposer une heure par dossier, montre en main, et pas plus +++
Phase de rflexion pour le premier dossier : 5 minutes minimum
Relire l'nonc attentivement en traquant les piges
Rpondre sur le sujet pour se faire un guideline avec les mots-cls principaux et
les NPO de ses fiches
Ne faire en aucun cas un brouillon ni mme un soupon de rdaction sur le sujet
Cette phase doit durer au minimum 5 minutes. Il est vident qu'en fonction des
habitudes des candidats, les dures des deux phases de rflexion et de rdaction seront
variables ; il faut cependant s'astreindre un minimum de rflexion pour viter de partir
tte baisse dans un hors sujet magistral
Vrification des concordances sujet/cahier couleur
Fondamental
Inutile de risquer deux zros aux dossiers en voulant gagner 30 secondes !
Rdaction du premier dossier : 45 minutes
La triade gagnante toujours avoir en tte
rester SIMPLE
STRUCTURER sa rponse : phrase d'introduction certes, mais aprs tiret/mot-cl
puis phrase de conclusion

DISCUTER les questions rponses mitiges en dveloppant le pour, le


contre et en adoptant une position finale claire
Concernant la forme :
phrases courtes
faire ressortir ce qu'on pense tre un mot-cl en dbut de ligne
une question par page : arer la rponse pour faciliter le travail du correcteur
Concernant le fond :
viter les dtails : ils montrent l'tendue du savoir mais ils induisent une perte de
temps, une dilution de l'information essentielle, et par consquent un risque de perte
de points non pas par points ngatifs mais par non cotation du mot-cl attendu
structurer vraiment sa rponse pour montrer la clart du raisonnement sans pour
autant entrer dans les strotypes antibiothrapie double probabiliste large spectre
aprs prlvement bactriologique centre sur tel germe si ce n'est pas vraiment
la question pose
ne pas rciter son cours btement mais appliquer son tuyau au patient
prsent, cas particulier dont il est question
Relecture du premier dossier : 5 minutes
Vrification rapide et automatique de l'orthographe
ventuellement souligner le plan, les mots-cls ; souligner est une arme double
tranchant : si les mots souligns ne sont pas les mots-cls attendus et mme si ceux-ci sont
prsents dans la copie, le correcteur risque de ne pas les voir car son attention sera
entirement centre sur les mots souligns
Pendant ce temps, en profiter pour relcher la pression et faire une coupure nette
mentale entre deux dossiers

Retour la case no 3 pour le dossier 2 puis le 3

Touche finale sur les 5 dernires minutes


Relecture des trois dossiers en diagonale, surtout pour la mise en forme (deux couleurs

autorises : bleu et noir)


Ne pas changer d'avis au dernier moment, la premire impression est le plus souvent la
bonne !
En somme pour le timing :
10 minutes de mise en condition + choix de l'ordre des sujets
Par dossier : 55 minutes :
rflexion : 5 minutes minimum
rdaction : 45 minutes maximum
relecture : 5 minutes
Touche finale : 5 minutes (l'annonce par le surveillant sert de repre) Soit : 180
minutes
J. Bacchetta, X. Ricaud, 2012.

Cas Clinique N 1
Une patiente ge de 31 ans se prsente dans le service d'urgence pour douleur aigu du
mollet droit.
Elle a pour principaux antcdents une appendicectomie, une entorse de la cheville droite,
ainsi que trois fausses couches.
l'interrogatoire, vous apprenez qu'elle est fatigue, elle revient tout juste d'un voyage au
Portugal en voiture. Son traitement se rsume une pilule de contraception stroprogestative.
Elle ne consomme pas d'alcool et fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'ge de 17 ans.
Vous tes frapp par le teint rouge qu'elle prsente sur le nez et les pommettes, elle
vous dit qu'elle prsente ce teint chaque fois qu'elle prend un peu le soleil.
Vous ralisez un ionogramme sanguin et un hmogramme qui sont normaux, le bilan de
coagulation retrouve un TCA 92 s (tmoin 31 s).
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic suspectez-vous ? Sur quels arguments ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Compltez l'interrogatoire et l'examen clinique.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Alors que vous tes en train de l'examiner, la patiente se dgrade sur le plan clinique, elle
se sent angoisse, se plaint d'une gne thoracique et d'un manque d'air, elle devient
polypnique, on note un tirage sus-sternal associ un battement des ailes du nez, ses lvres
prennent une coloration bleue, ses extrmits sont froides. Les paramtres vitaux sont :
saturation pulse en oxygne en air 84%, pression artrielle 85/50 mmHg aux deux bras,
frquence cardiaque 145 battements par minute. L'auscultation cardiaque retrouve des bruits
du cur rguliers, l'auscultation pulmonaire est normale, on note une importante turgescence
jugulaire, des marbrures des membres infrieurs. Le bilan biologique montre : gaz du sang
artriels : pH 7,20, PCO2 28 mmHg, PaO2 49 mmHg; brain natriuretic peptide 621 ng/L
(N < 100), troponine I 1,27 g/L (N < 0,10), acide lactique 5,9 mmol/L (N < 2,2).
L'lectrocardiogramme s'inscrit en rythme rgulier sinusal 150 battements par minute.

Interprtez le bilan biologique.


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quels sont les deux examens complmentaires que vous devez discuter ? Lequel ralisezvous en urgence sachant que la patiente n'est pas transportable ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel est le traitement dans les premires heures ? Et dans les prochains jours ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
La patiente rentre chez elle aprs 12 jours d'hospitalisation. Deux mois plus tard, elle
revient dans le service d'urgence pour des douleurs inguinales droites. l'examen clinique,
vous retrouvez une tumfaction douloureuse la palpation au niveau du creux inguinal, la
patiente prsente un psotis antalgique. Pression artrielle 95/60 mmHg, frquence cardiaque
110 battements par minute. Le bilan biologique retrouve une hmoglobine 60 g/L, un INR
12.
Quel est le diagnostic ? Dcrivez la prise en charge.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Thrombose veineuse profonde
aigu
surale

10
points
2
1
1

droite
non complique chez une patiente atteinte d'un syndrome des antiphospholipides
Devant :
Terrain : jeune femme, syndrome des antiphospholipides probable devant fausses
couches, lucite, rythme en aile de papillon ou vespertilio (vocateur de lupus),
allongement spontan du TCA
Facteurs favorisants : tabagisme actif, contraception stroprogestative
Anamnse : survenue aprs une position assise prolonge
Clinique : douleur aigu du mollet droit, aprs le voyage
Argument de frquence
QUESTION N 2
Interrogatoire
Recherche de facteurs favorisant la maladie veineuse thromboembolique
Recherche d'antcdents personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde,
d'embolie pulmonaire, de thrombophilie, de fausses couches, de maladies autoimmunes
Notion de prvention des thromboses veineuses profondes avant le voyage
Allergie mdicamenteuse
Signes fonctionnels vocateurs d'embolie pulmonaire : dyspne, douleur
thoracique, toux, hmoptysies, angoisse, malaise
Examen physique
Recherche des signes de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire et
limination des diagnostics diffrentiels
Pression artrielle, saturation pulse en oxygne (dsaturation ?), temprature
(fivre ?), frquence cardiaque (tachycardie ?)
Examen bilatral et comparatif des membres infrieurs la recherche de thrombose
veineuse profonde
Douleur du mollet augmente la palpation, signe de Homans, chaleur, rythme et
dme locaux, diminution du ballottement du mollet
Pouls priphriques abolis si phlbite bleue
Touchers pelviens la recherche d'une extension pelvienne de la phlbite
(rarement raliss en pratique)
Recherche de signes d'embolie pulmonaire
Signes d'insuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux
hpatojugulaire, hpatomgalie, dmes des membres infrieurs
Bruits du cur rapides, clat de B2 au foyer pulmonaire (hypertension artrielle
pulmonaire), souffle d'insuffisance tricuspidienne

1
1

1
1
1
1
10
points
2

2
2

Auscultation pulmonaire libre et symtrique contrastant avec la dyspne


Examen clinique complet
QUESTION N 3
Brain natriuretic peptide (BNP) lev, troponine positive : marqueurs d'embolie
pulmonaire risque intermdiaire de mortalit, signes de souffrance myocardique
Acidose mtabolique non compense devant pH bas, lvation des lactates
(hypoperfusion priphrique des tissus)
Effet shunt hypoxie + hypocapnie < 120 mmHg (donne habituellement une alcalose
respiratoire)
QUESTION N 4
Embolie pulmonaire
haut risque de mortalit ( embolie pulmonaire massive accepte mais ne doit
plus tre utilise) compliquant une thrombose veineuse profonde surale droite, devant :
contexte de thrombose veineuse profonde
Clinique :
choc cardiognique : hypotension artrielle, tachycardie, signes d'hypoperfusion
priphrique (marbrures, extrmits froides, lactates), signes d'insuffisance
ventriculaire droite
cur pulmonaire aigu : dtresse respiratoire aigu (tirage), signes d'hypoxie
(cyanose), signes d'insuffisance ventriculaire droite
Biologie :
brain natriuretic peptide lev, troponine positive
acidose mtabolique non compense en rapport avec lvation des lactates
Urgence vitale
QUESTION N 5
Angioscanner thoracique spiral multibarrettes
En l'absence de contre-indication (allergie l'iode, insuffisance rnale) ; c'est
l'examen de rfrence, raliser en premire intention si le patient est transportable
chocardiographie transthoracique au lit de la patiente :
Indique devant le tableau de choc et de cur pulmonaire aigu ; c'est le seul cas o
l'chocardiographie transthoracique est indique dans l'embolie pulmonaire ; recherche
d'un cur pulmonaire aigu :
dilatation des cavits droites
ventricule droit hypokintique
dilatation du tronc de l'artre pulmonaire

6
points
2
2
2
14
points
5
2

2
2

3
15
points
5

5
5

hypertension artrielle pulmonaire, estime par le gradient oreillette droite ventricule droit (flux d'insuffisance tricuspidienne), estimation de la pression atriale
droite
septum interventriculaire paradoxal
dilatation de la veine cave infrieure et des veines sus-hpatiques
QUESTION N 6
Urgence mdicale
Dans les premires heures :
Hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques ou en
ranimation
Repos strict au lit, 2 voies veineuses priphriques, monitorage, oxygnothrapie
au masque haute concentration pour une saturation pulse en oxygne > 95 %,
intubation orotrachale en dernier recours car elle aggrave le tableau de cur
pulmonaire aigu
Hparine non fractionne par voie IV au pousse-seringue dose hypocoagulante :
bolus de 70 UI/kg puis 500 UI/kg/24 h (pas d'HBPM, pas d'Arixtra [fondaparinux]
car embolie pulmonaire haut risque de mortalit)
Remplissage vasculaire modr (500 1 000 mL de cristallodes adapter selon
l'efficacit), dobutamine si c'est insuffisant (car il y a une insuffisance cardiaque droite
; attention : pas de remplissage s'il y a un choc cardiognique gauche)
Fibrinolyse par voie IV par Actilyse (altplase) ; si chec, discuter une
thrombectomie sous circulation extracorporelle ou une ECMO veino-artrielle
Traitement symptomatique : antalgiques selon chelle visuelle analogique et paliers
de l'OMS
Surveillance : efficacit (pression artrielle, frquence cardiaque, saturation pulse
en oxygne, dyspne, signes droits, gaz du sang artriel, lactatmie) et tolrance du
traitement (hmorragie +++, NFP, bilan de coagulation)
Dans les prochains jours,
relais AVK prcoce (ds J1 dans l'idal) par Prviscan (fluindione) avec INR
cible entre 2 et 3,
arrt de l'hparine non fractionne quand il y a 2 INR efficaces 48 h d'intervalle,
lever autoris aprs 48 h d'anticoagulation efficace, avec bas de contention ; 1er lever
en prsence d'une infirmire
Mesures associes : arrt de la pilule stroprogestative, arrt du tabac*
*0 la question si pas d'arrt du tabac et de la pillule.
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement
Examen clinique quotidien

22
points
5

Plaquettes
fois
INR toutes 2les
48par
h semaine
Avis d'un mdecin interniste pour le traitement et le suivi (lupus et syndrome des
antiphospholipides)

Remarque : pour l'embolie


pulmonaire faible risque de mortalit: traitement anticoagulant par HBPM (Innohep
[tinzaparine] 175 UI/kg/j ou Lovenox [noxaparine] 100 UI/kg/12 heures) ou
fondaparinux (Arixtra), en l'absence de contre-indication
QUESTION N 7
Accident hmorragique grave, urgence vitale
Choc hmorragique
Sur hmatome du psoas
Droit compliquant un surdosage en AVK,
Devant :
Contexte : traitement par AVK
Clinique typique : collapsus, tachycardie
Biologie : anmie, INR 12

23
points
2
5
4
2

Conduite tenir :
hospitalisation en urgence
groupage sanguin ABO Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers
administration de vitamine K 10 mg par voie IV
+ complexe prothrombique humain (Kaskadil, Octaplex, Kanokad [PPSB])
transfusion de concentrs de globules rouges, maintien de l'tat hmodynamique
confirmation du diagnostic par angioscanner du pelvis et du rtropritoine,
recherche d'un saignement actif ( blush ) pour ventuelle embolisation
geste hmostatique endovasculaire ; embolisation du vaisseau responsable
surveillance : clinique, INR, NFP

2
2
2
2
2

Conduite tenir diffrente


de celle en cas de surdosage asymptomatique +++

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
Objectifs secondaires :
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 182 : Accidents des anticoagulants.
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 200: tat de choc.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 339 : Troubles de l'hmostase et de la coagulation.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 2
Un patient g de 52 ans vient vous voir en consultation, adress par son mdecin traitant
aprs la dcouverte fortuite d'une masse abdominale battante perue en position allonge sur le
dos, en inspiration profonde. Le mdecin suspecte un anvrisme de l'aorte abdominale. Dans
les antcdents, on note une maladie de Mnire, traite par Vastarel (trimtazidine), et une
hypertension artrielle, non traite. Il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les lments de l'interrogatoire et de l'examen clinique vrifier en faveur de
l'anvrisme de l'aorte abdominale ?
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QUESTION N 2
Quel examen de rfrence ralisez-vous pour tayer le diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous trouvez un anvrisme de l'aorte abdominale de 4 cm. Quelle est la conduite tenir sur
le plan thrapeutique sachant que le patient est rticent une ventuelle chirurgie ?
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QUESTION N 4
Quelles sont les complications possibles de l'anvrisme de l'aorte abdominale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous le revoyez 1 an plus tard. Il prsente depuis 4 mois des douleurs abdominales
modres, intermittentes. Vous ralisez une imagerie de l'aorte qui objective un anvrisme de
l'aorte abdominale sous-rnale de 54 mm de diamtre antropostrieur et 60 mm de diamtre
transverse, partiellement thrombos, respectant les artres iliaques primitives. Le reste du
bilan, complet, est strictement normal en dehors d'une hypertension artrielle isole. Quelle est
la suite de la prise en charge ? Pourquoi ?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Un mois plus tard, le patient consulte au cabinet de son mdecin traitant pour une douleur
pigastrique de repos accompagne de nauses et d'une sensation de malaise . L'abdomen est
non douloureux et sans signe d'infection. L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous. Quel
est le diagnostic et quelle est la prise en charge sachant que le patient a mal depuis 2 h 30 et
que le centre de cardiologie interventionnelle se situe 3 heures de votre cabinet ?

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Rponses
QUESTION N 1
Interrogatoire
Recherche de facteurs de risque d'anvrisme de l'aorte abdominale : tabagisme,
antcdents familiaux, artriopathie priphrique, hypertension artrielle, atteintes
cardiovasculaires
Recherche de facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artrielle, tabac,
hrdit familiale, sdentarit, diabte, dyslipidmie
Antcdents de traumatisme abdominal, d'endocardite infectieuse
Dpistage d'une autre atteinte cardiovasculaire ; recherche de symptmes
vocateurs :
de cardiopathie ischmique (douleur thoracique, mchoire, bras gauche

20
points

l'effort),
d'artriopathie des membres infrieurs (claudication la marche, primtre de
marche),
de stnose des troncs supra-aortiques (AVC transitoire ou constitu)
d'anvrisme poplit
Signes fonctionnels : dans la majorit des cas, le patient qui prsente un anvrisme
de l'aorte abdominale non compliqu ne prsente aucun symptme
Sinon, on peut retrouver :
une douleur de sige pigastrique, type de pesanteur, pouvant irradier (lombes,
hypogastre, membres infrieurs)
une sensation de masse battante ou de battements anormaux
des signes de compression des organes de voisinage
une claudication des membres infrieurs
Absence d'argument en faveur d'autres diagnostics
Examen physique
Pression artrielle, frquence cardiaque, saturation pulse en oxygne, temprature,
poids, taille
lectrocardiogramme 12 drivations de repos
Palpation abdominale prudente la recherche d'une masse battante, synchrone du
pouls et expansive, de sige pigastrique ou pri-ombilical gauche
Recherche d'un signe de DeBakey (passage de la main entre le ple suprieur de
l'anvrisme et les ctes ; traduit un sige sous-rnal de l'anvrisme)
Recherche de signes de complication
En faveur d'une maladie athromateuse
Palpation des pouls la recherche d'une abolition ou d'une diminution
Auscultation de tous les foyers artriels possibles la recherche d'un souffle
systolique artriel, autres localisations anvrismales potentielles (poplite ++)
QUESTION N 2
Angioscanner de l'aorte abdominale avec coupes sur les artres iliaques
en l'absence de contre-indication
permet :
d'objectiver l'anvrisme
de mesurer taille, diamtre, collet suprieur, collet infrieur, extension
de prciser sa localisation par rapport aux artres rnales, niveau du collet
suprieur de l'anvrisme
d'valuer le retentissement sur les organes de voisinage

7
points
7

15

QUESTION N 3
Rassurer le patient
Information claire, loyale, approprie
Pas de traitement chirurgical car asymptomatique et taille infrieure 5 cm
Surveillance clinique et chographique annuelle angioscanner
Contrle des facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artrielle +++
(rgles hygino-dittiques et traitement antihypertenseur), arrt du tabac
QUESTION N 4
Rupture +++ : complication la plus frquente
dans le rtropritoine +++
dans le pritoine
dans le duodnum
dans la veine cave infrieure
Risque de mort subite lev
Compression des organes de voisinage : duodnum, tronc nerveux, veine cave
infrieure, voies urinaires
Embolie d'origine anvrismale en cas de thrombus intraparital : ischmie
aigu d'un membre infrieur
Infection, rare
QUESTION N 5
Hospitalisation en urgence
Pour traitement chirurgical par mise plat - greffe de l'anvrisme
(ou mise en place d'une endoprothse vasculaire), aprs bilan propratoire en
urgence (NFP, ionogramme sanguin, ure, cratininmie, TP, TCA, fibrinogne,
groupage sanguin ABO + Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers, visite
pranesthsique, radiographie thoracique)
Anvrisme de l'aorte abdominale sous-rnale qui doit tre opr devant :
un diamtre trop important
une augmentation de taille rapide
l'apparition de douleurs (mme peu importantes)
un pisode de douleur abdominale brutale suspect de syndrome fissuraire
Tous ces lments sont prdictifs d'un trs haut risque de rupture, mortalit
majeure
Vrifier l'absence de contre-indication opratoire : ge, comorbidit, autre
localisation athromateuse urgente, extension aux artres rnales

points

5
5
5
12
points
6

3
15
points
6
6

La chirurgie est le seul traitement possible et prventif de la rupture (chirurgie


conventionnelle ou prothse endovasculaire)
Contrle optimal de la pression artrielle
Surveillance
QUESTION N 6
Urgence vitale
Syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment ST en territoire
infropostrieur
Avec extension au ventricule droit
En cours de constitution
lectrocardiogramme : sus-dcalage du segment ST englobant l'onde T constituant
une onde de Pardee
Dans les territoires infrieur (D2, D3, aVF) et postrieur (V8, V9) et le ventricule
droit (V4R), miroir antroseptal et latral haut, prsence d'ondes Q de ncrose en
territoire infropostrieur
Rythme sinusal
Clinique trompeuse, tableau digestif
Prise en charge en urgence
Contre-indication la thrombolyse compte tenu de la chirurgie rcente
Appel du Service d'aide mdicale urgente pour transfert en centre de cardiologie
interventionnelle pour revascularisation en urgence par angioplastie primaire mise en
place d'une endoprothse coronaire (stent)
Conditionnement
Monitorage cardiotensionnel,
Saturation pulse en oxygne
2 voies veineuses priphriques
Rassurer le patient
Oxygnothrapie
Dose de charge de Plavix (clopidogrel) 600 900 mg per os
(on vite le prasugrel en raison d'un risque hmorragique major en postopratoire)
Dose de charge d'Aspgic (aspirine) 250 mg
Dose de charge d'hparine non fractionne ou d'HBPM et relais par voie IV au
pousse-seringue pour l'hparine non fractionne ou en sous-cutan pour une HBPM
Antalgiques adapts l'chelle visuelle analogique
Anxiolytiques
Aprs revascularisation et l'arrive en unit de soins intensifs cardiologiques
chocardiographie transthoracique d'valuation (fraction d'jection du ventricule

31
points
2
5
5
2
5

2
2
2
2

gauche, fonction du ventricule droit, dpistage des complications mcaniques postinfarctus)


Surveillance clinique de l'apparition de signes de choc notamment en prsence de
l'extension au ventricule droit
Poursuite d'une double antiagrgation plaquettaire (clopidogrel + aspirine) pendant
12 mois
Prvoir l'introduction rapide d'un btabloquant, un IEC, une statine
Arrt de l'hparine J3
Prise en charge 100%
Radaptation cardiaque proposer selon les dgts ventriculaires
Recherche d'une ischmie rsiduelle entre 1 et 3 mois aprs la sortie de l'hpital
par une preuve d'effort

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
Objectifs secondaires :

N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.


N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 3
Un patient g de 57 ans est adress au service d'urgence par son mdecin traitant pour une
dyspne d'aggravation progressive.
Dans ses antcdents, on note une hypertension artrielle, un diabte insulinorequrant, un
angor, une notion de goitre et une cholcystectomie. Il fume 10 cigarettes par jour depuis l'ge
de 20 ans. Il boit 1 bouteille d'un litre de pastis ainsi que 2 litres de bire tous les 2 jours. Son
traitement comprend : Fludex (indapamide) 1,5 mg LP le matin, Kardgic (aspirine) 75 mg
midi, Tnormine (atnolol) 50 mg le matin, Amlor (amlodipine) 10 mg midi, Lantus
(insuline) 42 UI le soir.
l'interrogatoire, vous retrouvez l'existence, depuis environ 8 mois, d'une dyspne
d'aggravation progressive, ainsi que la notion de prise de poids. Il a bnfici d'un bilan
pneumologique il y a 3 mois avec une exploration fonctionnelle respiratoire plutt rassurante.
Depuis une semaine, il dort avec 3 oreillers sous la tte. Depuis la veille, la dyspne s'est
majore avec essoufflement au moindre effort, il n'a pas russi s'endormir dans son lit car il
s'touffait, il est donc rest assis sur une chaise toute la nuit.
l'examen clinique on note :
Poids de 92 kg, taille de 170 cm, absence de signe d'instabilit hmodynamique.
Pression artrielle 130/70 mmHg, frquence cardiaque 85 battements par minute,
apyrexie, pas de douleur thoracique.
Dyspne de classe IV de la New York Heart Association.
Bruits du cur rapides, rguliers, souffle systolique 2/6 l'apex irradiant dans l'aisselle.
Crpitants bilatraux remontant aux 2/3 des poumons.
Discrte turgescence jugulaire avec reflux hpato-jugulaire et dmes des membres
infrieurs bilatraux mous et prenant le godet remontant mi-mollets.
Hpatomgalie 3 travers de doigts.
Le reste de l'examen clinique est sans particularit si ce n'est la prsence d'un goitre dj
connu.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous ?

Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelles en sont les causes possibles chez ce patient ?
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QUESTION N 3
Vous ralisez une radiographie thoracique de face. Que recherchez-vous ?
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QUESTION N 4
Vous dcidez d'hospitaliser le patient. Aprs quelques jours de traitement, son tat clinique
s'amliore. Durant le sjour, vous demandez une chocardiographie-Doppler transthoracique.
Dans quels buts ?
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QUESTION N 5
Voici la conclusion de cet examen : cardiopathie dilate avec large hypokinsie de la paroi
antro-septo-apicale, fraction d'jection du ventricule gauche 35%; insuffisance mitrale
modre par dilatation de l'anneau mitral. Vers quelle cause voque la question n 2 vous
orientez-vous ?
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QUESTION N 6
Quel examen ralisez-vous pour confirmer le diagnostic tiologique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
L'examen ralis conforte le diagnostic. Quelle est la prise en charge thrapeutique globale
?
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QUESTION N 8

Un an plus tard, le patient revient vous voir en consultation. Vous ralisez


l'lectrocardiogramme ci-joint. Dcrivez-le.

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QUESTION N 9
Quel traitement pouvez-vous proposer ce patient, sachant que le traitement mdical est
optimal, que la fraction d'jection du ventricule gauche est 25% et qu'il existe des critres
d'asynchronisme l'chocardiographie transthoracique ?
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QUESTION N 10
Deux ans plus tard, le patient est en insuffisance cardiaque terminale malgr un traitement
mdical optimal avec des hospitalisations de plus en plus frquentes, le pic de consommation
maximale d'oxygne (VO2 max) est 11 mL/min/kg. Quel traitement tes-vous en droit de
proposer ?
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Rponses

QUESTION N 1
Insuffisance cardiaque globale,
en classe IV de la New York Heart Association, devant :
signes d'insuffisance cardiaque gauche : dyspne avec orthopne classe IV de la
New York Heart Association, crpitants bilatraux des 2 bases
signes d'insuffisance cardiaque droite : turgescence jugulaire avec reflux hpatojugulaire, hpatomgalie et dmes des membres infrieurs bilatraux
QUESTION N 2
Cardiopathie ischmique :
coronaropathie silencieuse (facteurs de risque cardiovasculaire : ge, sexe
masculin, tabagisme actif, diabte non insulinodpendant)
Cardiopathie hypertensive (hypertension artrielle chronique)
Cardiomyopathie dilate :
primitive
toxique (notion d'thylisme chronique)
sur dysthyrodie (notion de goitre)
dans le cadre du diabte
2 si au moins 2 causes de cardiomyopathie dilate cites.
Cardiopathie valvulaire (souffle d'insuffisance mitrale)

9
points
5
2
2
8
points
2

2
2

4
points
Signes d'insuffisance ventriculaire gauche : syndrome alvolo-interstitiel bilatral
2
Syndrome alvolaire en ailes de papillon avec opacits floconneuses mal limites
bilatrales symtriques prdominance prihilaire
Syndrome interstitiel avec redistribution de la trame vasculaire vers les sommets
et stries de Kerley
panchement pleural, simple moussement du cul-de-sac pleural, scissurite
Recherche d'arguments pour la cardiopathie causale : cardiomgalie, silhouette
2
cardiaque, hypertrophie ventriculaire gauche ou atriale gauche
QUESTION N 3

QUESTION N 4
valuation de la fonction ventriculaire gauche
systolique (calcul de la fraction d'jection du ventricule gauche) et diastolique ;
calcul du dbit cardiaque (liminer un bas dbit cardiaque)
Recherche d'une cardiopathie sous-jacente :

10
points
5

valvulopathie, troubles de la cintique segmentaire, dilatation des cavits,


cardiomyopathie, hypertrophie ventriculaire gauche, recherche d'un panchement
pricardique
Retentissement : estimation des pressions artrielles pulmonaires, des pressions de
remplissage
QUESTION N 5
15 points
Cardiopathie ischmique,
5
car :
aspect vocateur l'chocardiographie
transthoracique : prsence d'une hypokinsie de la
5
paroi antro-septo-apicale,
possiblement squelle d'un infarctus du myocarde silencieux chez ce patient
diabtique
insuffisance mitrale d'allure fonctionnelle en
dfaveur d'une cardiopathie valvulaire
terrain risque : facteurs de risque
5
cardiovasculaire +++
QUESTION N 6
Ralisation d'une coronaroventriculographie
titre diagnostique et pronostique : recherche d'une atteinte coronaire, mesure de
la fraction d'jection du ventricule gauche la ventriculographie, mesure des pressions
de remplissage ventriculaire gauche
(On peut, avant cet examen, faire une recherche de viabilit myocardique par un
examen non invasif de type scintigraphie myocardique ou IRM)
QUESTION N 7
Prise en charge 100%
Traitement tiologique +++ (cardiopathie ischmique) :
prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire : arrt du tabac,
traitement du diabte
revascularisation myocardique si possible : angioplastie, pontage aprs
recherche de viabilit myocardique
traitement mdicamenteux de la cardiopathie ischmique : Kardgic (aspirine),
statine, IEC, btabloquant
Traitements de l'insuffisance cardiaque diminuant la mortalit :
IEC : Triatec (ramipril)
btabloquant de l'insuffisance cardiaque : Cardensiel (bisoprolol), Kredex

10
points
10

24
points
2
2
2
2
2
2
2
2

(carvdilol), Selozok (mtoprolol), Temerit (nbivolol ; aprs 70 ans)


arrt de l'atnolol
Aldactone (spironolactone)
traitement diurtique pour diminuer les signes congestifs : Lasilix (furosmide)
Mesure associes +++ :
ducation du patient
rducation cardiaque
rgime peu sal, consultation ditticienne
restriction hydrique ou plutt viter les apports hydriques exagrs
arrt de l'intoxication alcoolique
lutte contre l'obsit
vaccination antigrippale annuelle, antipneumococcique tous les 5 ans
Surveillance : autosurveillance du poids et des symptmes
QUESTION N 8
Frquence cardiaque 100 battements par minute
Rythme rgulier sinusal
Bloc de branche gauche complet car :
QRS larges 0,12 s
aspect QS en territoire antrieur
aspect RR' en territoire latral haut et bas
troubles de la repolarisation : ondes T ngatives en V5, V6
retard l'apparition de la dflexion intrinscode en V5, V6

2
2
2

8 points
1
2
5

QUESTION N 9

5
points

La fraction d'jection du ventricule gauche tant 25%, avec un trouble de


conduction intraventriculaire, nous sommes en droit de proposer un dfibrillateur
automatique implantable, en prvention primaire, associ un stimulateur
biventriculaire ( triple chambre ) pour resynchronisation cardiaque
QUESTION N 10
5 points
Transplantation cardiaque discuter en colloque avec l'quipe multidisciplinaire de
transplantation

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 251 : Insuffisance mitrale.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 4
Un patient g de 61 ans consulte au service d'urgence pour une altration de l'tat gnral.
Il vient de passer 2 mois de vacance en Tunisie, son pays d'origine. Cela s'est bien pass
jusqu'au mois dernier, moment o il a prsent des pisodes de diarrhe alterns avec des
pisodes de constipation. Il signale aussi des selles contenant parfois des traces de sang.
Dans ses antcdents, on note une polyadnomatose colique familiale (il a d'ailleurs eu une
rsection de plusieurs polypes du colon il y a 2 ans), des angines rptition lors de son
enfance, une appendicectomie, un souffle cardiaque dcouvert l'ge de 25 ans.
Il y a 9 jours, il a prsent un gonflement de son index droit, celui-ci tait violet et
douloureux, mais aujourd'hui son doigt est tout fait normal. En interrogeant le patient, on
retrouve la notion de frissons, avec parfois de la fivre plusieurs reprises depuis plus d'un
mois.
l'examen clinique, le patient parat asthnique, la temprature est 38,5 C, la pression
artrielle est 132/43 mmHg, la frquence cardiaque est 106 battements par minute. Les
bruits du cur sont rapides mais rguliers, il existe un souffle doux aprs B2 allant jusqu' B1
au foyer aortique, situ au bord latral gauche du sternum et s'tendant jusqu' l'apex. Il est
accompagn d'un autre souffle au 2e espace intercostal droit, d'intensit moindre. L'auscultation
pulmonaire est libre et symtrique, il n'existe pas de signes d'insuffisance cardiaque gauche ni
droite. On palpe une masse au niveau de l'hypocondre gauche, mieux sentie en inspiration
profonde. Le reste de l'examen clinique est sans particularit hormis une pleur cutanomuqueuse.
Vous dcidez d'hospitaliser le patient pour explorations complmentaires.
Questions
QUESTION N 1
Quel souffle avez-vous identifi l'auscultation cardiaque ? Quelle est la cause la plus
probable chez ce patient ?
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QUESTION N 2
Quel est le diagnostic complet ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3

Quels examens paracliniques prescrivez-vous et dans quel but ?


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel germe est probablement en cause ? Pourquoi ?
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QUESTION N 5
Le diagnostic est confirm. Quel est le traitement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le lendemain, le patient prsente un malaise avec perte de connaissance brve.
L'lectrocardiogramme ci-joint est enregistr pendant ce malaise. Quel diagnostic
suspectezvous ?

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QUESTION N 7

Le patient est opr en urgence pour un remplacement valvulaire. Quels sont les 2 types de
prothses ? Quels sont leurs avantages et inconvnients ?
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QUESTION N 8
la sortie de l'hpital, vous prescrivez au patient un traitement par AVK. Qu'expliquezvous
au patient (posologie, ducation) ?
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QUESTION N 9
Il vous rappelle votre cabinet car son INR est 7. Il a pris rcemment des antiinflammatoires pour des lombalgies. Comment expliquer cette valeur d'INR ? Quels autres
mcanismes d'interactions avec les AVK connaissez-vous ? Comment grez-vous la situation ?
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QUESTION N 10
Vous revoyez le patient dans le cadre du suivi de sa prothse. Dcrivez l'interrogatoire et
l'examen clinique.
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Rponses
QUESTION N 1
Souffle d'insuffisance aortique
Accompagn d'un souffle systolique jectionnel aortique (probablement
fonctionnel) d'accompagnement
Insuffisance aortique car souffle diastolique, timbre doux, foyer aortique,
irradiation au bord gauche du sternum
largissement de la pression artrielle diffrentielle :
en rapport avec une pression artrielle diastolique basse
en faveur d'une insuffisance aortique importante Cause la plus probable chez
ce patient : rhumatisme articulaire aigu,
car souffle prsent depuis l'ge de 25 ans, origine ethnique (zone d'endmie),
antcdents d'angines dans l'enfance

10
points
3

1
1
5

QUESTION N 2
Endocardite infectieuse
Subaigu
( lente ou maladie d'Osler), sur valve aortique native,
porte d'entre probablement digestive,
Streptococcus bovis par argument de frquence, car :
souffle cardiaque + hyperthermie = endocardite infectieuse jusqu' preuve
du contraire
terrain : existence d'une valvulopathie prexistante
existence d'une porte d'entre potentielle : polypes coliques
syndrome septique avec hyperthermie persistante pendant plusieurs
semaines
hyperthermie + frissons
souffle d'insuffisance aortique
manifestation cutane : faux panaris d'Osler
splnomgalie
anmie probable (pleur cutano-muqueuse, rectorragies)

13
points
2
2
2
2

QUESTION N 3
En urgence,
pour le diagnostic positif :
hmocultures multiples,
ralises avant tout traitement antibiotique,
rptes 1 heure d'intervalle, en milieu arobie et anarobie, si possible lors des
pics fbriles ou des frissons ; prvenir le laboratoire de la suspicion d'endocardite
infectieuse
afin que les hmocultures soient gardes plus longtemps la recherche du germe
responsable
chocardiographie-Doppler transthoracique
et transsophagienne +++ :
recherche de vgtations, mutilations valvulaires, perforation, fuite, abcs
examens immunologiques non indispensables : complexes immuns circulants,
facteur rhumatode, cryoglobuline, complment (C3, C4, CH50) peuvent servir pour
les critres mineurs de Duke
Recherche d'une porte d'entre +++:

1
1
1

1
1
24
points
2
2
2
2
2
2
2
2

coloscopie +++:
Recherche de polypes, de cancer du clon :
orthopantomographie
ECBU
Blondeau
consultation ORL et stomatologique
selon le contexte, consultation urologique
Diagnostic de gravit, retentissement, bilan d'extension, recherche de localisations
septiques secondaires :
bilan biologique sanguin standard : NFP, ionogramme, cratinine, CRP,
procalcitonine, bilan de coagulation, bilan hpatocellulaire
lectrocardiogramme
radiographie thoracique
scanner crbral et thoraco-abdomino-pelvien inject la recherche d'emboles
septiques (splnique, crbral, rnal, hpatique, pulmonaire)
Bilan prthrapeutique :
cratinine, audiogramme (aminosides)
QUESTION N 4
Streptococcus bovis (groupe D),
car :
antcdents familiaux et personnels de polypes, tableau digestif avec troubles du
transit
principal germe dans les endocardites infectieuses porte d'entre digestive Il
faut galement voquer les entrocoques de type faecium et faecalis mais leur
frquence est plus faible
QUESTION N 5
Hospitalisation en milieu spcialis proche d'un service de chirurgie cardiaque
Traitement antibiotique
Double antibiothrapie
Synergique, bactricide, adapte l'antibiogramme, parentrale par voie IV, forte
posologie, prolonge, active contre les streptocoques
Btalactamine + aminoside
(amoxicilline + gentamicine) (ceftriaxone possible si streptocoque sensible +
gentamicine) ; si allergie aux btalactamines, alors vancomycine + gentamicine
Dure 2 4 semaines
Remarque : si staphylocoques, dure plus prolonge, 4 6 semaines

2
5
points
5

8
points

Traitement de la porte d'entre +++


Rsection de polypes lors de la coloscopie, examen anatomopathologique, puis
prise en charge d'un ventuel adnocarcinome colique
Traitement des localisations secondaires, traitement symptomatique si
insuffisance cardiaque, transfusion sanguine si anmie mal tolre
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacit et de la tolrance du traitement
QUESTION N 6
Syncope d'Adams-Stokes l'emporte-pice
Par trouble de conduction de haut degr
lectrocardiogramme : bradycardie par bloc atrioventriculaire de 2e degr, Mobitz
2, 2/1
On suspecte un abcs septal
Compliquant l'endocardite infectieuse ; ncessit de diagnostic en urgence par
chocardiographie transsophagienne et traitement chirurgical (remplacement
valvulaire)
Indication de traitement chirurgical (remplacement valvulaire aortique) de
l'endocardite infectieuse en urgence et mise en place d'un stimulateur cardiaque,
souvent implant distance aprs contrle du sepsis ; en attendant, stimulation par
lectrodes picardiques mises en place pendant l'intervention chirurgicale
QUESTION N 7
Prothse biologique, ou bioprothse :
Htrogreffe +++ ou homogreffe :
avantages : pas d'anticoagulation ncessaire
(sauf les premires semaines par HBPM; les AVK ne sont plus ncessaires les 3
premiers mois), faible gradient transvalvulaire
inconvnient : dure de vie limite :
dgnrescence aprs 10 15 ans, parfois plus rapide ; parfois dure plus
longtemps, jusqu' 20 ans
Prothse mcanique :
avantage : longue dure de vie +++
inconvnients : ncessit d'anticoagulation vie par AVK
car risque de thrombose +++, gradient transvalvulaire, hmolyse, thrombose de
prothse
QUESTION N 8

7
points
2
2
3

12
points
2
2

2
2
2

7
points

Prise tous les jours heure fixe


Adaptation des doses par 1/4
Ne pas doubler la dose le lendemain en cas d'oubli la veille
Contrle rgulier de l'INR,
avec INR cible le plus souvent entre 2 et 3 ; contrle chaque introduction de
nouveau mdicament ; contrle en cas de manifestation hmorragique
Conduite tenir en cas d'hmorragie
Carte de patient sous AVK (indication des AVK, INR cible, posologie, INR
rcents)
Contre-indication des injections intramusculaires et des sports violents
Dconseiller les aliments riches en vitamine K (pinards, choux, foie)
Pas d'automdication
QUESTION N 9
Surdosage en AVK
Par augmentation de la fraction libre active d'AVK
Par comptition de fixation des AINS et des AVK sur l'albumine
Induction enzymatique, d'o hausse de la dgradation des AVK (mdicaments
antipileptiques sauf Dpakine (acide valproque), rifampicine)
Inhibition enzymatique, d'o hausse de l'action des AVK
Dsquilibre vitamine K (AVK) dans l'hpatocyte :
baisse de l'absorption de vitamine K: ictre, malabsorption, colestyramine
baisse des apports de vitamine K
baisse de la production endogne digestive de vitamine K (antibiotiques)
Arrt des AINS,
ducation du patient
Consultation mdicale pour valuer le syndrome hmorragique (pistaxis,
gingivorragies)
Sauter la prise du jour
Reprendre demi-dose
INR dans 48 h
QUESTION N 10
Signes fonctionnels :
dyspne, douleur thoracique, palpitations, malaise, dme des membres
infrieurs
Traquer deux complications : endocardite infectieuse, embolie

1
1

1
1
1
1
1
10
points
2
1
1
1
1

2
2

4
points
1

Auscultation de prothse :
bruits d'ouverture et de fermeture
roulement diastolique trs faible
jamais de souffle de rgurgitation
Auscultation gnrale :
hypertension artrielle pulmonaire : clat du B2 pulmonaire, insuffisance
tricuspidienne fonctionnelle
rythme, fibrillation atriale
insuffisance ventriculaire gauche : galop gauche, insuffisance mitrale
fonctionnelle, tachycardie
Palpation des pouls priphriques
Examen neurologique : signes de focalisation ?
Examen dentaire

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 80: Endocardite infectieuse.

Objectifs secondaires :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 182 : Accidents des anticoagulants.
N 209: Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.
N 249 : Insuffisance aortique.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 5
Une patiente ge de 47 ans vous est adresse par son mdecin traitant pour exploration
d'un souffle cardiaque dcouvert de faon fortuite le mois dernier. La patiente consultait pour
un essoufflement inhabituel.
Elle est marie, a 3 enfants et est mnopause.
Elle a pour antcdents une angiodysplasie colique traite chirurgicalement et une maladie
de Mnire, elle dit avoir connaissance de ce souffle depuis l'ge de 17 ans.
l'interrogatoire, vous recherchez des antcdents d'angines non traites dans l'enfance
mais n'en retrouvez pas, la patiente avoue une consommation tabagique d'un paquet et demi par
jour depuis l'ge de 20 ans.
Elle est par ailleurs en bon tat gnral, apyrtique, eupnique, stable hmodynamiquement,
elle ne prsente pas de signes de dcompensation cardiaque. l'auscultation cardiaque, vous
identifiez un souffle de rtrcissement aortique facilement peru, sans frmissement.
L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous.

Questions
QUESTION N 1
Dcrivez le souffle entendu.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Commentez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quelle cause suspectez-vous chez cette patiente ? Rappelez les autres causes possibles de

rtrcissement aortique.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen paraclinique est indispensable pour explorer cette valvulopathie ? Que
recherchez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous perdez de vue la patiente pendant 3 ans puis vous la revoyez lors d'une de vos gardes
pour une syncope l'emporte-pice d'Adams-Stokes. Aprs un examen clinique soigneux et des
explorations paracliniques pertinentes, vous concluez un rtrcissement aortique serr. Quels
arguments en faveur du caractre serr du rtrcissement aortique avez-vous retrouv ou
recherch ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Vous dcidez d'hospitaliser la patiente pour la traiter. Quelles sont vos diffrentes options
thrapeutiques ? Laquelle envisagez-vous ? Pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quel est le bilan prthrapeutique ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Souffle de rtrcissement aortique :
msosystolique
timbre dur, rpeux, serratique (bruits d'une scie)
maximum au foyer aortique
irradiant aux carotides en charpe

10 points
2
2
2
2

renforc aprs les diastoles longues


intensit 3/6

Pour dcrire un souffle,


prciser 5 caractristiques :
le ou les siges maximum ;
l'irradiation ventuelle ;
le temps : systole ou diastole ; prciser si le souffle existe ou prdomine au dbut,
au milieu ou la fin du temps ;
l'intensit, sur 6 ;
le timbre : rpeux, rugueux, musical, en jet de vapeur, piaulant, superficiel
QUESTION N 2
Hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique
SV1 + RV5 ou V6 > 3,5 mV = indice de Sokolow
Ondes T ngatives en V5, V6

10 points
5
5
15

QUESTION N 3
On suspecte un rtrcissement aortique congnital
Avec bicuspidie car :
patiente jeune
souffle connu depuis l'enfance
absence d'argument pour un rhumatisme articulaire aigu (pas d'angine non
traite pendant l'enfance)
Autres causes :
rtrcissement aortique dgnratif :
maladie de Monckeberg ; le plus frquent en France ; sujet g +++
rhumatisme articulaire aigu
QUESTION N 4
chocardiographie transthoracique
En modes bidimensionnel, temps-mouvement et Doppler
Diagnostic positif du rtrcissement aortique, acclration du flux systolique
jectionnel
Mcanisme du rtrcissement aortique, calcification, nombre de cusps
Degr du rtrcissement aortique, surface aortique, gradient moyen ventricule
gauche - aorte
Retentissement, hypertrophie ventriculaire gauche
Valvulopathies associes
limination des diagnostics diffrentiels : cardiomyopathie obstructive
QUESTION N 5
Arguments cliniques
signes fonctionnels :
- dyspne
- angor
- syncope
- trouble durythme
- bas dbit crbral
auscultation cardiaque : abolition du B2 aortique
Arguments paracliniques :
surface valvulaire < 1 cm2 ou < 0,5 cm2/m2
gradient moyen transvalvulaire > 50 mmHg (> 40 mmHg selon la Socit
europenne de cardiologie)

points
5

5
5
10
points
5

1
1
1
1
1
20
points

1
1
1
1
1
5
5
5

QUESTION N 6
Prparation la chirurgie
Rgles hygino-dittiques
Kinsithrapie propratoire
Prvention de l'endocardite infectieuse
Traitement symptomatique si insuffisance cardiaque : diurtiques
Traitement chirurgical +++: car rtrcissement aortique serr et symptomatique
Remplacement valvulaire sous circulation extracorporelle par :
prothse biologique, ou bioprothse :
- avantages : pas d'anticoagulation ncessaire (sauf les premires semaines par
HBPM, les AVK ne sont plus ncessaires les 3 premiers mois), faible gradient
transvalvulaire
- inconvnient : dure de vie limite : dgnrescence aprs 10 15 ans, parfois
plus rapide ; parfois dure plus longtemps, jusqu' 20 ans
prothse mcanique
- avantage : longue dure de vie +++
- inconvnients : ncessit d'anticoagulation vie par AVK car risque de
thrombose +++, gradient transvalvulaire, hmolyse, thrombose de prothse
Traitement percutan par valvuloplastie dcevant pour la valve aortique, rcidive
du rtrcissement dans les 6 mois
Remarque : dveloppement de la mise en place de prothse aortique par voie
percutane
On opte pour une prothse mcanique
car patiente jeune, esprance de vie longue et pas de grossesse envisage
QUESTION N 7
Consultation pranesthsique
Estimation du risque opratoire par l'EUROSCORE
Bilan biologique sanguin propratoire standard avec bilan avant circulation
extracorporelle et bilan prtransfusionnel : NFP, bilan de coagulation, ionogramme,
cratinine, groupage sanguin ABO Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers (les
srologies infectieuses ne sont plus obligatoires)
Bta-HCG
lectrocardiogramme
Radiographie thoracique face
chocardiographie transthoracique : calcul de la fraction d'jection du ventricule

20
points

5
5

5
15
points
2
5
2

gauche, prsence d'autres valvulopathies, recherche d'une dilatation de l'aorte


ascendante
Recherche de foyer infectieux +++ : consultation ORL, stomatologie, Blondeau,
orthopantomographie
Recherche de bactries multirsistantes dans le nez
Coronarographie car ge > 40 ans et facteurs de risque cardiovasculaire
chographie-Doppler des troncs supra-aortiques +++

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
Objectifs secondaires :
N 281 : Rtrcissement aortique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

2
2
2

DIFFICULT
1/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 6
Un patient g de 56 ans, peintre en btiment, en vacances chez sa fille, appelle le Service
d'aide mdicale urgente devant l'apparition d'une douleur thoracique aigu.
Il est fumeur, diabtique de type 2 sous Glucophage (metformine) et hypertendu non trait.
Dans ses antcdents, on note une cure de hernie inguinale gauche et un psoriasis.
l'arrive des secours une heure aprs le dbut des douleurs, le patient est allong sur le
lit et la douleur persiste. L'tat hmodynamique est stable, il parat dyspnique et l'examen
physique note la prsence de rles crpitants remontant au 1/3 infrieur des champs
pulmonaires. La douleur persiste malgr l'administration de 2 bouffes de Natispray
(trinitrine) en sublingual. Le reste de l'examen physique est sans particularit.
L'lectrocardiogramme l'arrive des secours est prsent ci-dessous.

Questions
QUESTION N 1
Quelles caractristiques de la douleur vous orienteraient vers un infarctus du myocarde ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Dcrivez l'lectrocardiogramme. Quel est le diagnostic ? Quelle est l'artre probablement

en cause ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez la prise en charge thrapeutique du Service d'aide mdicale urgente sachant
qu'une structure avec coronarographie est situe 3 heures de trajet.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
l'arrive l'unit de soins intensifs cardiologiques, le patient a toujours mal et
l'lectrocardiogramme ne s'est pas modifi. Que faites-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
La prise en charge a permis le rtablissement d'un flux TIMI 3. Quelques heures plus tard,
l'infirmire affole vous appelle car le trac sur le moniteur s'est modifi (ci-dessous). Le
patient est bien conscient et ne se plaint de rien. Pendant que vous analysez le trac, l'infirmire
va chercher le chariot d'urgence. Quel est le diagnostic ? Que faites-vous ?

Afficher la rponse
QUESTION N 6

La suite du sjour est simple et sans complications, le patient quitte le service une semaine
plus tard. Quel est le traitement de sortie ? Rdigez l'ordonnance.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Un mois plus tard, le patient consulte en urgence pour une nouvelle douleur thoracique,
prcordiale, type de brlure et augmente l'inspiration. Quel diagnostic suspectezvous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Aprs un traitement adapt le patient rentre chez lui. Trois mois plus tard, vous le voyez en
consultation de contrle. L'lectrocardiogramme retrouve une persistance de l'anomalie
diagnostique la question n 2. Qu'en pensez-vous ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Rtrosternale en barre
Constrictive
Irradiant aux bras, aux avant-bras et la mchoire
Trs intense, violente
Prolonge plus de 30 minutes
Rsistante la trinitrine
Survenue au repos
Premire douleur de ce type

10 points
2
2
2
2
2

QUESTION N 2
lectrocardiogramme 12 drivations
Sus-dcalage du segment ST convexe en haut englobant l'onde T (onde de Pardee)
en territoires antro-septo-apical (V1 V4), latral bas (V5, V6) et latral haut (D1,
aVL) avec image en miroir : sous-dcalage du segment ST dans le territoire infrieur
(D2, D3, aVF)
Ondes Q de ncrose en V2, V3 (ou rabotage des ondes R)
Donc syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment ST (ou infarctus du

22
points

myocarde) antrieur tendu en cours d'volution ;


C'est une urgence extrme ;
Killip 2 (car insuffisance ventriculaire gauche)
Artre coronaire gauche, interventriculaire antrieure proximale
QUESTION N 3
Transfert mdicalis en urgence du patient vers une unit de soins intensifs
cardiologiques
Appel du cardiologue de l'unit de soins intensifs
cardiologiques
Conditionnement
Rassurer le patient
Monitorage cardiotensionnel, oxymtrie
Pose d'une voie veineuse priphrique
Oxygnothrapie nasale
Traitement mdicamenteux
Aspgic (aspirine) 250 mg par voie IV
Plavix (clopidogrel) 4 comprims ;
Hparine :
HBPM: Lovenox (noxaparine) 0,3 mL par voie IV directe + 100 UI/kg en souscutan en l'absence de contre-indication, pour les syndromes coronaires aigus avec
sus-dcalage du segment ST sans signes de gravit et ge < 75 ans
ou hparine non fractionne au pousse-seringue lectrique avec bolus initial
Antalgiques : morphine +++
Revascularisation
Par reperfusion coronaire en urgence
Thrombolyse par voie IV
En l'absence de contre-indication (hmorragique vidente), car salle de
coronarographie situe plus de 90 minutes de trajet, prise en charge prcoce (H + 1)
et signes d'insuffisance cardiaque
Traitement symptomatique de l'insuffisance ventriculaire gauche : Lasilix
(furosmide) par voie IV
Surveillance clinique, douleur, trac, monitorage

5
5
2
5
22
points
2

2
2

2
5
7

Le prasugrel et le
ticagrelor n'ont pas l'AMM en cas de fibrinolyse.
QUESTION N 4
En urgence, coronarographie
pour angioplastie de sauvetage,
avec dilatation et stenting de l'artre coronaire en cause
QUESTION N 5
Rythme idioventriculaire acclr,
Signe de reperfusion myocardique, bon pronostic
On rassure l'infirmire et le patient

10 points
5
5

5 points
5

QUESTION N 6
Prise en charge 100% (affection de longue dure)
Arrt de travail
pendant 2 4 semaines
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire +++, ducation du patient
Rgles hygino-dittiques

23
points
2
2
2

Rgime alimentaire adapter par un ditticien (diabtique, hyposod car


hypertension artrielle, hypolipmiant, pauvre en acides gras saturs, riche en acides
omga-3, riche en fibres)
Arrt du tabac,
Aide au sevrage, consultation en tabacologie, substitut nicotinique, thrapie
cognitivo-comportementale voire bupropion (Zyban)
Radaptation cardiaque l'effort
Traitement mdicamenteux Btabloquant :
Sectral (acbutolol), Seloken (mtoprolol) ou Tnormine (atnolol) car
fraction d'jection du ventricule gauche > 35%
Antiagrgants plaquettaires :
Association Kardgic (aspirine) - Plavix (clopidogrel) pendant 12 mois (tude
CURE), puis Kardgic seul (la place du prasugrel et du ticagrelor reste dfinir)
Statine :
Atorvastatine forte dose : Tahor (atorvastatine) 80 mg/j au dbut puis
adaptation en fonction du cholestrol des LDL
IEC : Triatec (ramipril)
Patch de nicotine
Spray de trinitrine si angor rsiduel
Reprise du Glucophage (metformine) 48 h aprs la coronarographie
Ordonnance, sur un ordonnancier 100%
nom et prnom du patient
date
mdicaments
dure du traitement
dlai de renouvellement de l'ordonnance
identification du mdecin, tampon
signature
QUESTION N 7
Syndrome de Dressler : pricardite tardive post-infarctus du myocarde
QUESTION N 8
Sus-dcalage du segment ST persistant (plus de 3 semaines) en territoire
antrieur, donc trs probable anvrisme du ventricule gauche
Confirmation du diagnostic par une chocardiographie transthoracique

2
2

2
1
1
1
1

5 points
5
5
points
5

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 274 : Pricardite aigu.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 7
Un patient g de 23 ans se prsente dans le service d'urgence, angoiss par des
palpitations apparues il y a 1 heure et ne voulant pas cder.
Il a dj eu ce genre de symptme l'anne dernire mais la rsolution de l'pisode fut
spontane, ce qui n'inquita pas le patient.
Il ne prsente aucun antcdent, ne fume pas et ne boit que trs rarement de l'alcool.
L'examen clinique est sans particularit hormis la prsence d'une tachycardie 160
battements par minute.
Vous ralisez un lectrocardiogramme.

Questions
QUESTION N 1
Dcrivez l'lectrocardiogramme. Quel est le diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Vous ralisez des manuvres vagales. Expliquez ce que vous faites et dans quel but. Que
proposez-vous en cas d'chec des manuvres vagales ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Grce ces manuvres, l'lectrocardiogramme s'inscrit nouveau en rythme rgulier
sinusal 65 battements par minute et le patient ne ressent plus de palpitations. Quel lment
recherchez-vous sur l'lectrocardiogramme de base du jeune homme?

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelques minutes plus tard, la mre du patient arrive dans le service d'urgence et veut vous
rencontrer. Elle a de nombreuses questions vous poser, elle est dentiste Elle vous raconte
que la semaine dernire elle a prsent des palpitations comme son fils et qu'on a diagnostiqu
une fibrillation atriale. Elle vous demande si son fils aura le mme traitement qu'elle. Que lui
rpondez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Elle profite de votre gentillesse pour vous demander quelles sont les diffrentes causes de
fibrillation atriale. Que lui rpondez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Elle vous dit qu'elle sera hospitalise dans 3 semaines pour ralisation d'une cardioversion
lectrique et qu'elle l'apprhende. Qu'est-ce qu'une cardioversion lectrique ? Expliquez.
Quelles en sont les modalits ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Une fois la fibrillation atriale rduite, existe-t-il un moyen pour prvenir les rcidives ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Tachycardie jonctionnelle,
galement appele maladie de Bouveret
Deux types de tachycardies jonctionnelles : rentre intranodale (la plus
frquente)
et faisceau accessoire (le plus souvent un faisceau de Kent)

14
points
5
2
2

Tachycardie rgulire QRS fins 150 battements par minute sans ondes P
visibles
Parfois ondes P rtrogrades visibles en territoire infrieur

20
points

QUESTION N 2
Les manuvres vagales agissent sur le nud d'Aschoff-Tawara, entranant un
ralentissement ou un blocage de la conduction atrioventriculaire
En l'absence de contre-indication (antcdent d'AVC, d'accident ischmique
transitoire, souffle carotidien, insuffisance circulatoire crbrale), on peut effectuer :
compression des globes oculaires, progressive jusqu' atteindre le seuil
douloureux pendant au moins 30 secondes ; contre-indication : myopie, glaucome,
exophtalmie
compression du sinus carotidien droit : le patient allong, cou en extension et
rotation gauche ; le sinus est en avant du muscle sternoclidomastodien hauteur du
cartilage thyrodien ; la pression-massage est douce et progressive et dure 15 20
secondes
manuvre de Valsalva (pression glotte ferme)
ingestion d'un grand verre d'eau froide
Rsultats :
une manuvre vagale ngative n'apporte aucune aide au diagnostic +++
une manuvre vagale positive peut donner plusieurs types de rponse :
- ralentissement progressif et transitoire : en faveur d'une tachycardie sinusale
- ralentissement brutal et transitoire : en faveur d'un flutter
avec apparition des ondes F sur l'lectrocardiogramme
- arrt brutal et dfinitif de la tachycardie avec retour une frquence normale :
tachycardie de Bouveret
- pas d'effet sur les tachycardies ventriculaires
QUESTION N 3
Rechercher la prsence d'une prexcitation en faveur d'une voie accessoire
pouvant voquer un syndrome de Wolff-Parkinson-White
Prsence d'un espace PR court < 100 ms
Et d'une onde delta au dbut du QRS

4
2
2

2
2

2
2
2
2

9
points
5
2
2

QUESTION N 4
Non
Ce sont deux troubles du rythme diffrents par leur nature et leur traitement
Pas de traitement pour le fils car trouble bnin
dans la majorit des cas (sauf si syndrome de Wolff-Parkinson-White avec priode
rfractaire du faisceau de Kent court) et survenue rare

16
points
2
2

Si les pisodes de tachycardie jonctionnelle se rptent de faon trop rapproche,


on peut proposer un traitement par btabloquant, inhibiteur calcique bradycardisant
Si chec, possibilit d'ablation de la voie lente
La fibrillation atriale est une cardiopathie emboligne
Et ncessite souvent :
un traitement tiologique +++
un traitement anticoagulant par AVK (parfois traitement antiagrgant plaquettaire
par Aspgic [aspirine], selon le risque embolique valu par le score CHADS2 et
plus rcemment CHA2DS2VASc)
un traitement ralentisseur par digoxine ou btabloquant (amiodarone en dernire
intention)
une rduction par cardioversion
un traitement prventif des rcidives, traitement antiarythmique
QUESTION N 5

2
2
2
2
2
2
16
points

Causes cardiaques :
valvulopathies : rtrcissement mitral +++ et insuffisance mitrale, mais aussi
insuffisance aortique, rtrcissement aortique, insuffisance tricuspidienne,
rtrcissement tricuspidien
cardiomyopathie hypertrophique
cardiomyopathie dilate
cardiomyopathie restrictive
pricardite, myocardite
syndrome coronaire aigu
aprs chirurgie cardiaque
Causes extracardiaques :
hyperthyrodie
hypokalimie
pneumopathie
fivre
embolie pulmonaire
alcoolisation aigu
iatrognie
agent toxique
idiopathique
QUESTION N 6

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
21
points

Rduction de la fibrillation atriale en rythme sinusal


Deux possibilits :
cardioversion chimique mdicamenteuse par dose de charge en amiodarone
cardioversion lectrique par choc lectrique externe sous anesthsie
gnrale
Ncessit d'une anticoagulation efficace pendant 3 semaines avant la
cardioversion
en l'absence de contre-indication
Si cardioversion lectrique, les conditions suivantes doivent tre runies :
arrt de la digoxine 72 h avant la cardioversion lectrique
pas de dyskalimie
TSH normale
pas de contre-indication l'anesthsie gnrale
QUESTION N 7
Oui
Antiarythmique de classe 1c : Flcane (flcanide) en l'absence de dysfonction
systolique et d'hypertrophie du ventricule gauche
Antiarythmique de classe 1a : Srcor (hydroquinidine) en l'absence de
dysfonction systolique et d'hypertrophie du ventricule gauche
Sotalex (sotalol)
Amiodarone en 2e intention, en l'absence de dysthyrodie

2
5
5
5

1
1
1
1
5
points
1
1
1
1
1

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 236 : Fibrillation auriculaire.
Objectifs secondaires :
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 325 : Palpitations.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 8
Un patient g de 28 ans, conducteur de bus, se prsente affol dans le service d'urgence
pour une douleur thoracique aigu. Il dcrit une douleur thoracique depuis au moins 12 heures,
prcordiale, type de brlure, augmente l'inspiration profonde tel point qu'il prsente une
respiration superficielle.
l'examen clinique, pression artrielle 129/76 mmHg, frquence cardiaque 101
battements par minute, temprature 38,1 C. l'auscultation cardiaque, bruits du cur
rapides rguliers, vous percevez un frottement. Pas de signes d'insuffisance cardiaque gauche ni
droite. Auscultation pulmonaire libre symtrique. Reste de l'examen physique sans particularit.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic suspectez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Dcrivez le frottement peru.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous ralisez un lectrocardiogramme. Que recherchez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire sans ascension des enzymes
cardiaques. Aprs ralisation d'une chocardiographie transthoracique, vous confirmez le
diagnostic avec prsence d'un dcollement pricardique circonfrentiel de moyenne abondance.
Quel est le traitement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est la surveillance ?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Deux jours plus tard, l'infirmire vous appelle car le patient est dyspnique en position
assise dans son lit. Il prsente une turgescence jugulaire avec reflux hpato-jugulaire, il existe
une hypotension et le patient est tachycarde. Quel diagnostic devez-vous voquer ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Comment le confirmez-vous ? Quel est le traitement ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Pricardite
Aigu virale car :
sujet jeune
notion de syndrome grippal rcent
clinique typique : douleur + frottement
absence d'argument pour un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire,
une dissection aortique
QUESTION N 2
Bruit superficiel
msocardiaque,
fugace, d'intensit variable,
systolo-diastolique ou systolique ou diastolique, comme le crissement de la
soie, le craquement du cuir neuf,
persistant en apne contrairement au frottement pleural
QUESTION N 3
Signes en faveur d'une pricardite :
sus-dcalage du segment ST concave en haut circonfrentiel

14
points
5
5
1
1
1
1
10
points
2
2
2
2
2
20
points
2

sans miroir
aplatissement des ondes T
sous-dcalage de PQ
cycle de Holzmann
Signes en faveur d'un panchement abondant :
microvoltage
alternance lectrique faisant redouter la survenue d'une tamponnade
Troubles du rythme supraventriculaire
Signes en dfaveur d'un syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment
ST : absence de miroir, d'onde Q
Le bilan biologique ralis montre un syndrome inflammatoire sans ascension
des enzymes cardiaques ;
une lvation enzymatique est en faveur d'une myopricardite
QUESTION N 4
Hospitalisation
En service de cardiologie car panchement pricardique circonfrentiel
Repos au lit
Aspirine dose anti-inflammatoire :
1 g matin, midi et soir puis dcroissance progressive (possibilit d'utiliser
d'autres AINS comme l'ibuprofne)
Colchicine : pas en premire intention
Antalgiques selon les paliers de l'OMS et l'chelle visuelle analogique
Surveillance
QUESTION N 5
Efficacit du traitement
Clinique : douleur, temprature, lectrocardiogramme
Paraclinique :
biologie,
chocardiographie transthoracique : taille de l'panchement
Tolrance :
raction allergique
douleur pigastrique
Survenue d'une tamponnade +++ :
Signes de choc et signes d'insuffisance cardiaque droite
QUESTION N 6

16 points
2
2
2
2
2
1
1
2
2
10 points

2
2
2
2
2
2
2
2
2

12
points
2
2
4

2
2

En urgence, pronostic vital en jeu,


on voque une tamponnade pricardique
compliquant une pricardite aigu virale car :
contexte de pricardite avec panchement de moyenne abondance
tat de choc
signes d'insuffisance cardiaque droite aigu
QUESTION N 7
Confirmation par chocardiographie transthoracique en urgence
Au lit du patient ;
recherche d'un panchement pricardique abondant avec aspect de cur
dansant ou swinging heart,
de compression des cavits droites
(oreillette droite, ventricule droit), d'une variation importante des flux de
remplissage mitral en inspiration
Drainage pricardique en urgence par voie percutane

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES

5
5

18
points
5
2
2
2

Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 274 : Pricardite aigu.
N 200: tat de choc.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
1/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 9
Un grant de bar-tabac, g de 54 ans, sans antcdent connu hormis un nodule thyrodien
mais non suivi mdicalement, fumeur depuis l'ge de 14 ans (1,5 paquet/jour) est hospitalis en
urgence pour une douleur intense et une impotence fonctionnelle du membre infrieur gauche.
Depuis 3 jours, il sent que a tambourine dans la poitrine et c'est la premire fois que cela
lui arrive.
l'examen clinique, la jambe gauche est ple, froide, il existe un dficit sensitif et moteur
du pied gauche, les pouls priphriques sont bien perus droite par contre il existe une
abolition des pouls poplits, pdieux et tibial postrieur gauche. l'auscultation cardiaque
les bruits du cur sont rapides et irrguliers, il n'y a pas de souffle ni de bruit surajout. Il
n'existe pas de souffle sur les axes artriels priphriques. Le reste de l'examen clinique est
sans particularit hormis une forte odeur de whisky se dgageant de sa bouche.
Le bilan biologique sanguin est le suivant : sodium 138 mmol/L, potassium 3 mmol/L,
cratinine 75 mol/L, hmoglobine 139 g/L, VGM 108 fl, plaquettes 250 109/L, TCA
31 s (tmoin 31 s).
L'lectrocardiogramme ralis l'arrive du patient est prsent ci-dessous.

Questions
QUESTION N 1

Interprtez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels lments cliniques et/ou biologiques prsents dans l'nonc peuvent tre la cause du
diagnostic lectrocardiographique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel diagnostic complet suspectez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle prise en charge thrapeutique proposez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le patient s'amliore rapidement. Quelques jours plus tard, vous dcidez de le faire sortir
de l'hpital. Quel traitement devra-t-il prendre ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelles complications redouter en cas de non-observance thrapeutique ?
Afficher la rponse
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Rponses

QUESTION N 1
Frquence cardiaque 170 battements par minute (160-180)
Tachycardie irrgulire QRS fins
Absence d'onde P individualisable
Trmulation de la ligne isolectrique
Espaces RR' ingaux
Donc fibrillation atriale
QUESTION N 2
Biologiques : hypokalimie
Cliniques :
thylisme aigu : la fibrillation atriale du samedi soir
possible hyperthyrodie sur adnome toxique

13 points
2
2
2
2
5
12 points
5
5
2
15
points

QUESTION N 3
Ischmie aigu du membre infrieur gauche, grave, au niveau de l'artre fmorale
gauche, de mcanisme cardioembolique par passage en fibrillation atriale
C'est une URGENCE thrapeutique
Pronostic fonctionnel en jeu
Terrain risque : cardiopathie emboligne
Anamnse : survenue brutale, contexte de fibrillation atriale
Justification :
ischmie aigu : douleur aigu, intense, abolition de pouls
grave : dficit sensitif et moteur
mcanisme cardioembolique car fibrillation atriale (palpitations, bruits du cur
irrguliers, lectrocardiogramme)
Absence de diagnostic diffrentiel
Diagnostic urgent et grave voquer absolument
QUESTION N 4
Aucun
car le diagnostic est clinique et c'est une urgence thrapeutique
Pronostic fonctionnel en jeu, risque d'amputation
Aucun examen complmentaire ne doit retarder la prise en charge

10
5

7 points
5
2

QUESTION N 5
Urgence thrapeutique
Hospitalisation en urgence, transfert au bloc opratoire pour leve de l'obstacle

26
points
5
2

artriel par embolectomie la sonde de Fogarty


Conditionnement :
bilan propratoire en urgence
pose de 2 voies veineuses priphriques
oxygnothrapie nasale pour saturation pulse en oxygne 92%
Traitement mdical :
hparine non fractionne par voie IV au pousse-seringue lectrique
- dose de charge : 100 UI/kg en bolus puis 300-400 UI/kg/24 h
ralentir la fibrillation atriale : digoxine : attention : contre-indication ici car
hypokalimie ; btabloquants
traitement symptomatique :
- Vasodilatateurs par voie IV : Fonzylane (buflomdil)
- antalgiques en fonction des paliers de l'OMS et de l'chelle visuelle
analogique ; ici, palier 3 +++
Traitement chirurgical :
artriographie en urgence sur la table d'opration
embolectomie par sonde de Fogarty ;
peut se faire sous anesthsie locale ; par voie fmorale
c'est l'indication idale ici ; si chec, thrombolyse intra-artrielle ou pontage
Mesures associes :
prvention du syndrome de sevrage alcoolique : delirium tremens; hydratation
et benzodiazpine si pas de contre-indication
prvention des encphalopathies, notamment Gayet-Wernicke :
vitaminothrapie, B1, B6, PP
correction des troubles hydro-lectrolytiques
Surveillance, clinique et biologique :
de l'efficacit du traitement
de la tolrance du traitement
de la survenue de complications
QUESTION N 6
Prise en charge de la fibrillation atriale :
traitement anticoagulant par AVK: Prviscan (fluindione)
traitement ralentisseur si fibrillation atriale rapide : digoxine, btabloquant,
inhibiteur calcique bradycardisant
traitement antiarythmique prventif en cas de fibrillation atriale rduite ; se
discute ici car possible facteur dclenchant de la fibrillation atriale curable et identifi

5
2

2
5
5

15
points
5
5

; sinon, antiarythmique de classe 1a (Srcor [hydroquinidine]) ou 1 c (Flcane


[flcanide]) (si cur sain ) ou Sotalex (sotalol) ; en dernire intention,
amiodarone
QUESTION N 7
Complications emboliques
car cardiopathie emboligne, risque d'emboles vers la circulation systmique et
survenue d'AVC ischmique, rcidive d'ischmie aigu des membres infrieurs

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
Objectifs secondaires :
N 208 : Ischmie aigu des membres.
N 214 : Principales intoxications aigus.

5
12
points
10
2

N 236 : Fibrillation auriculaire.


N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 325 : Palpitations.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 10
Vous tes de garde dans l'unit de soins intensifs cardiologiques. Le Service mobile
d'urgence et de ranimation vous adresse un patient g de 60 ans pour la prise en charge d'une
dtresse respiratoire aigu. Son seul antcdent est une cure de hernie inguinale en 2008.
Hormis son ge, il ne semble pas prsenter d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.
son arrive, sa pression artrielle est 80/50 mmHg, sa frquence cardiaque 100
battements par minute et sa saturation pulse en oxygne 87% en air. Le patient est
polypnique et confus, mais il ne semble pas avoir prsent rcemment de douleur thoracique.
Vous notez des marbrures au niveau des genoux, une turgescence jugulaire et des dmes des
membres infrieurs remontant aux genoux. Les extrmits sont froides. L'auscultation rvle un
souffle systolique de rgurgitation 2/6 l'apex et des crpitants bilatraux couvrant les 2/3 des
champs pulmonaires. Voici l'lectrocardiogramme.

Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est le diagnostic smiologique ? Justifiez.
Afficher la rponse

QUESTION N 3
Quel bilan biologique prescrivez-vous en urgence ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen d'imagerie permet de confirmer la suspicion clinique ? Dcrivez les lments
spcifiques rechercher.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Le bilan confirme le diagnostic smiologique sans orientation tiologique spcifique.
Dcrivez l'attitude thrapeutique dans les 48 premires heures.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Aprs 48 heures d'hospitalisation, l'tat clinique s'est stabilis. Le dbit de filtration
glomrulaire est estim 75 mL/min. Quel examen morphologique vous parat pertinent pour
avancer sur l'tiologie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Cet examen est sans particularit. Dcrivez l'attitude thrapeutique au cours des semaines
venir.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
L'tat clinique du patient s'est stabilis. Il est actuellement en classe II de la New York
Heart Association sans signe de congestion pulmonaire ou priphrique. La fraction d'jection
du ventricule gauche est estime 35%. Trois mois plus tard, il est amen en urgence l'unit
de soins intensifs cardiologiques par le Service mobile d'urgence et de ranimation pour une
dyspne brutale associe des palpitations ayant dbut depuis 30 minutes. Vous enregistrez
l'lectrocardiogramme suivant. Les manuvres vagales et la Striadyne (ATP) ne modifient
pas l'aspect de l'lectrocardiogramme. Interprtez-le.

Afficher la rponse
QUESTION N 9
Le patient perd brutalement connaissance. Que faites-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Quel dispositif proposez-vous au patient avant sa sortie de l'hpital ?
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Rponses
QUESTION N 1
lectrocardiogramme 12 drivations de repos
Frquence cardiaque 90 battements par minute
Rythme sinusal
Bloc de branche gauche complet (aspect RR' en V5, V6, QRS 200 ms),
dviation axiale gauche 30

11
points
2
2
2

Espace PR limite 200 ms (bloc atrioventriculaire du 1er degr)


Troubles de la repolarisation secondaires au bloc de branche, ondes T
ngatives en V5, V6
Pas de signe d'hypertrophie ventriculaire gauche
QUESTION N 2
Choc
Cardiognique
Signes de choc :
pression artrielle moyenne < 65 mmHg ou pression artrielle systolique < 90
mmHg
tachycardie ractionnelle
marbrures
confusion
Origine cardiognique suspecte devant :
des extrmits froides
une pression pulse ou diffrentielle basse (ici 30 mmHg), qui est le reflet d'un
volume d'jection systolique abaiss
la prsence de signes d'insuffisance ventriculaire gauche et d'insuffisance
ventriculaire droite ainsi qu'un souffle de probable insuffisance mitrale fonctionnelle
la prsence d'un bloc de branche gauche complet large vocateur d'une
cardiopathie sous-jacente
QUESTION N 3
Bilan tiologique pour rechercher une cause la dcompensation :
NFP, CRP: anmie, syndrome inflammatoire pouvant orienter vers un sepsis
enzymes cardiaques : troponine ( 2 reprises 6 heures d'intervalle) pour
liminer une cause ischmique
brain natriuretic peptide: titre confirmatif
TSH: pour ne pas mconnatre une potentielle dysthyrodie
Bilan de retentissement du choc :
gaz du sang artriels, lactates
gaz du sang veineux sur une voie veineuse centrale place dans le territoire cave
suprieur : la SvO2 permet une valuation indirecte du dbit cardiaque
ionogramme sanguin, ure, cratinine avec mesure du dbit de filtration
glomrulaire
Bilan hpatique : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma-GT, bilirubine,

1
2

10
points
2
3
1
1
1

10
points
2

2
1

2
1

facteur V
QUESTION N 4
chocardiographie transthoracique
Confirmation du diagnostic de choc cardiognique
Baisse des indices de dbit cardiaque, index cardiaque valu < 2,2 L/min/m2
Dysfonction systolique svre avec abaissement de la fraction d'jection du
ventricule gauche
Dysfonction diastolique avec augmentation des pressions de remplissage gauche,
recherche d'une hypertension artrielle pulmonaire
valuation de la fonction systolique du ventricule droit (atteinte biventriculaire
?)
Recherche d'une cause :
cardiopathie ischmique (cintique segmentaire inhomogne, squelle
d'infarctus)
cardiopathie valvulaire (rtrcissement aortique, insuffisance aortique,
insuffisance mitrale, rtrcissement mitral)

10
points
4
1
1

QUESTION N 5
Poursuite de l'hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques
Position demi-assise, repos au lit strict
Oxygnothrapie nasale ou au masque haute concentration/pression positive
continue (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) en fonction des donnes de
l'oxymtrie
Restriction hydrosode modre (1,5 litre/24 h, 4 6 g de NaCl/24 h)
Pose d'un cathter artriel, d'une voie veineuse centrale et d'une sonde demeure
Restauration d'une pression de perfusion en utilisant les amines :
dobutamine (5 20 g/kg/min) en 1re intention pour son rle inotrope positif
noradrnaline (0,1 1 g/kg/min) si la dobutamine est insuffisante pour obtenir
une pression artrielle moyenne 65 mmHg
Contrepulsion par ballonnet intra-aortique en dernier recours (en l'absence de choc
post-infarctus, l'indication n'est pas scientifiquement prouve)
Contre-indication des nitrs et autres hypotenseurs : IEC, btabloquants*
*0 la question si l'tudiant prescrit un driv nitr, un IEC ou un btabloquant.
Les diurtiques de l'anse ne sont pas strictement contre-indiqus mais la
restauration d'une pression de perfusion rnale sous dobutamine permet gnralement
de relancer une diurse efficace sans diurtiques
Anticoagulation prventive : Calciparine (hparine calcique) 0,2 mL en

1
1

1
1
10
points
1

1
1
1
2

souscutan/12 h ou noxaparine (0,4 mL en sous-cutan/24 h)


Surveillance clinique toutes les 2 heures :
conscience, pression artrielle, frquence cardiaque, saturation pulse en oxygne,
marbrures, diurse
Surveillance biologique toutes les 8 heures : gaz du sang artriels, lactate, SvO2,
kalimie, dbit de filtration glomrulaire, bilan hpatique
QUESTION N 6
Une coronarographie,
la recherche d'une cardiopathie ischmique et pour proposer une ventuelle
revascularisation si une ischmie est documente
QUESTION N 7
Poursuite de l'hospitalisation en service de cardiologie pour optimisation de la
prise en charge mdicale
Filire insuffisance cardiaque
ducation thrapeutique du patient :
connaissance de la maladie, des signes vocateurs d'une dcompensation, rgles
hygino-dittiques (restriction hydrosode adapter selon les conditions climatiques,
activit physique rgulire adapte), connaissance des traitements et de leur intrt
Introduction d'un IEC, et augmentation jusqu' la dose optimale tolre
Introduction d'un btabloquant de l'insuffisance cardiaque : Cardensiel
(bisoprolol), Kredex (carvdilol), Selozok (mtoprolol), Temerit (nbivolol ;
aprs 70 ans)
Utilisation d'un diurtique de l'anse si persistance de signes de surcharge
hydrosode
Ajout de spironolactone (Aldactone) ou d'plrnone (Inspra)
si persistance de symptmes svres (classe III-IV de la New York Heart
Association) malgr btabloquant, IEC et diurtique de l'anse
Surveillance de la tolrance tensionnelle, des signes de surcharge, de la dyspne
Hospitalisation de jour ou consultation toutes les 2 3 semaines pour augmenter la
posologie du btabloquant jusqu' la dose optimale tolre, sous contrle de la
frquence cardiaque, de la pression artrielle (couch et debout) et de
l'lectrocardiogramme (bradycardie, apparition de troubles de conduction)
Interrogatoire sur la dyspne, contrle de l'ionogramme sanguin, du dbit de
filtration glomrulaire et du brain natriuretic peptide (BNP) ou du NT-pro-BNP
Recherche de signes de congestion
Nouvelle valuation de la fonction systolique et diastolique par

1
5
points
5

16
points

2
2

2
2
2
2

2
2

chocardiographie transthoracique lorsque le traitement mdical est optimal


12
points
2
2

QUESTION N 8
Tachycardie rgulire QRS larges
180 battements par minute
Absence d'ondes P visibles
Aspect de bloc de branche gauche (retard gauche)
Dviation axiale gauche nette environ 45
Repolarisation et signes d'hypertrophie ventriculaire non analysables
L'absence d'efficacit des manuvres vagales et de la Striadyne (ATP) pousse
penser qu'il s'agit d'une tachycardie ventriculaire soutenue

2
2

10
points

QUESTION N 9
Il s'agit d'une tachycardie ventriculaire syncopale ncessitant un choc lectrique
externe en urgence
Le plus souvent, 50 joules en biphasique ou 100 joules en monophasique suffisent
rduire ce trouble du rythme ; si cette intensit ne permet pas de rduire le trouble du
rythme, on augmente progressivement l'intensit jusqu' 200 joules en biphasique ou
360 joules en monophasique
Si 3 chocs lectriques externes sont inefficaces, on dbute le massage cardiaque
externe et la ventilation au masque facial puis intubation orotrachale ;
on poursuit les chocs lectriques externes toutes les 2 minutes ; on peut administrer
de l'amiodarone par voie IV pour essayer de rduire la tachycardie ventriculaire
QUESTION N 10
Dfibrillateur automatique implantable
Simple chambre (une sonde dans le ventricule droit) en prvention secondaire
de la mort subite d'origine rythmique (antcdent de tachycardie ventriculaire mal
tolre)
Le patient ne prsentait pas les critres d'ligibilit pour une resynchronisation
cardiaque par un stimulateur biventriculaire

8
points
5
3

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 185 : Arrt cardiocirculatoire.
Objectifs secondaires :
N 200: tat de choc.
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 325 : Palpitations.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 11
Vous recevez dans le service d'urgence un patient g de 65 ans qui prsente une douleur
thoracique constrictive irradiant aux 2 bras depuis 3 heures. Il n'a aucun antcdent et ses
facteurs de risque se rsument un tabagisme actif 30 paquetsanne. l'arrive, la pression
artrielle est 120/70 mmHg, la frquence cardiaque 80 battements par minute et
l'auscultation cardiopulmonaire est sans particularit. La trinitrine sublinguale est sans effet.
L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous.

Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'lectrocardiogramme. Est-il complet ?
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QUESTION N 2
Quel bilan paraclinique attendez-vous avant de dbuter le traitement ?
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QUESTION N 3
Dtaillez la prise en charge au cours de la premire heure.
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QUESTION N 4
Voici un clich de la coronarographie. Quelle est la lsion coupable ?

Afficher la rponse
QUESTION N 5
l'arrive l'unit de soins intensifs cardiologiques, le patient est ple et le moniteur
signale une bradycardie. Interprtez l'lectrocardiogramme et dcrivez la prise en charge
thrapeutique.

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QUESTION N 6
Cette anomalie lectrique disparat rapidement. Cinq heures plus tard, le patient prsente
brutalement une rcidive de sa douleur angineuse. La pression artrielle est 75/50 mmHg et la
frquence cardiaque est 100 battements par minute. L'auscultation cardiopulmonaire est sans
particularit. Vous notez des marbrures des genoux ainsi qu'une turgescence jugulaire. Un
lectrocardiogramme est enregistr. Quel est le diagnostic ? Dcrivez la prise en charge
thrapeutique.

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QUESTION N 7
Le patient quitte finalement l'hpital au dixime jour. Son traitement de sortie comporte
l'association Plavix (clopidogrel) - Kardgic (aspirine), du Sectral (acbutolol) 200 mg
matin et soir, du Tahor (atorvastatine) 80 mg le soir et du Coversyl (prindopril) 5 mg le
matin (demi-dose). Vous le revoyez en consultation 3 mois plus tard. Il est asymptomatique
mais vous notez un souffle systolique l'apex 2/6. Vous ne modifiez pas le traitement. Un an
aprs son infarctus, le patient vous est adress par son mdecin traitant pour dyspne et
arythmie. Vous retrouvez effectivement des bruits du cur irrguliers. Le souffle systolique
vous parat plus intense, 3/6. L'auscultation pulmonaire est claire mais l'interrogatoire le
patient dcrit l'apparition progressive d'une dyspne en classe II de la New York Heart
Association. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez. Que recherchez-vous
l'chocardiographie transthoracique ? Dcrivez la prise en charge mdicale.
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QUESTION N 8
Malgr l'adaptation du traitement, le patient reste symptomatique et vous dcidez de le
confier au chirurgien. Dcrivez les diffrentes techniques chirurgicales possibles.
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Rponses
QUESTION N 1
Rythme sinusal
85 battements par minute rgulier
Pas de trouble de conduction, pas de signe d'hypertrophie
Axe non dvi
Sus-dcalage du segment ST convexe englobant l'onde T (onde de Pardee) en
territoire infrieur
Miroir antrolatral (sous-dcalage du segment ST)
Absence d'onde Q
Syndrome coronaire aigu, avec sus-dcalage du segment ST en territoire
infrieur, en cours de constitution
Il manque les drivations droites et postrieures
Systmatiques devant tout syndrome coronaire aigu

12
points
2
2

2
2
2
2
5

points
5

QUESTION N 2
Aucun examen paraclinique ne doit retarder la prise en charge
En pratique, le bilan biologique est prlev au moment de la pose de la voie
veineuse priphrique et les rsultats seront rcuprs a posteriori
L'lectrocardiogramme des drivations droites et postrieures ne modifie pas la
prise en charge initiale mais la prsence d'une ncrose tendue au ventricule droit est
un signe de gravit potentielle
QUESTION N 3
Urgence thrapeutique : revascularisation en urgence
Appel du cardiologue interventionnel en urgence pour raliser une coronarographie
(bilan lsionnel et identification de l'artre coupable) et une angioplastie : thromboaspiration avec mise en place ventuelle d'un stent (le dlai ncessaire pour faire
l'angioplastie est dans ce cas infrieur 120 minutes)
Surveillance mdicale avec monitorage en attendant
Aspirine 250 mg par voie IV directe
Clopidogrel (Plavix) 600 900 mg (le prasugrel [Efient] et le ticagrelor
[Brilique] sont des alternatives possibles)
Hparine non fractionne ou HBPM: bolus initial puis dose d'entretien (TCA 2-3
fois le tmoin)
Antalgique de type morphinique
Oxygne
Puis transfert en unit de soins intensifs cardiologiques
QUESTION N 4

14
points
2
2

2
2
2
2
2
5
points

La lsion coupable se situe la partie moyenne (segment moyen ou segment 2) de


l'artre coronaire droite (artre occluse sur la figure de gauche) : flux TIMI 0
Il existe par ailleurs plusieurs lsions serres sur l'artre interventriculaire
antrieure et sur l'artre circonflexe (figure de droite)
QUESTION N 5
Bradycardie 36 battements par minute irrgulire
Absence d'onde P visible
QRS largis avec aspect de bloc de branche gauche : chappement d'un foyer
provenant du ventricule droit
Dysfonction sinusale ou bloc sino-atrial du 3e degr
La conduite tenir comporte les mesures suivantes :
atropine

14
points
2
2
2
2
2

si chec, isoprnaline
si chec, sonde d'entranement lectrosystolique
QUESTION N 6
Diagnostic
Choc cardiognique ischmique
secondaire un syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment ST en
territoire infropostrieur,
compliqu d'une extension au ventricule droit
Il s'agit probablement d'une thrombose aigu de stent
Prise en charge thrapeutique
Coronarographie en urgence pour dsobstruction de la coronaire droite
Et ventuellement traitement des autres lsions serres sur le rseau gauche (l'tat
de choc cardiognique d'origine ischmique est la seule indication de revascularisation
complte lors de la phase aigu)
Pose d'une contrepulsion par ballonnet intra-aortique
car tat de choc cardiognique d'origine ischmique
Mise en place d'un cathter artriel et d'une voie veineuse centrale
Si persistance du choc cardiognique, remplissage vasculaire modr (choc
cardiognique droit isol) puis instauration d'amines inotropes (dobutamine la
posologie de 5 20 g/kg/min) en 1re intention
Noradrnaline en 2e intention
NO (monoxyde d'azote inhal) et ventilation artificielle en dernier recours
Pas de btabloquants, d'IEC ou de drivs nitrs : sinon, 0 la question.
Poursuivre aspirine, clopidogrel et hparine
ventuellement injection d'anti-GPIIb-IIIa en intracoronaire ou en IV, selon les
donnes pendant la coronarographie (masse thrombotique importante)
Rechercher une rsistance au clopidogrel ; si elle est prsente, remplacer le
clopidogrel par du prasugrel (Efient) ou du ticagrelor (Brilique)
QUESTION N 7
Diagnostic
Pousse d'insuffisance cardiaque gauche
au cours d'un passage en fibrillation atriale,
associe une probable insuffisance mitrale fonctionnelle d'origine ischmique
Justification :

2
2
16
points
3
2
2
1
2

2
2
2

26
points
3
2
2

antcdent
d'infarctus
infrieur
souffle systolique
l'apex
ancien
classe II de la New York Heart Association
bruits du cur irrguliers : fibrillation atriale
chocardiographie transthoracique :
confirmation du diagnostic d'insuffisance mitrale
valuation de l'intensit de la fuite mitrale :
flux couleur, flux antrograde, rayon de PISA, fraction et volume de rgurgitation
mcanisme de la fuite : dilatation de l'anneau, hypokinsie infrieure, restriction
des cordages par remodelage ventriculaire gauche
valuation du retentissement de l'insuffisance mitrale : dilatation du ventricule
gauche, fraction d'jection du ventricule gauche, dilatation de l'oreillette gauche,
lvation des pressions artrielles pulmonaires
autres anomalies valvulaires
Prise en charge mdicale
En ambulatoire ou en hpital de jour
Arrt du Plavix et du Sectral
Augmentation de la posologie de l'IEC
Introduction d'un btabloquant de l'insuffisance cardiaque : bisoprolol
(Cardensiel), mtoprolol (Selozok), carvdilol (Kredex) ou nbivolol
(Nebilox, Temerit ; aprs 70 ans)
Paliers progressifs de 15 jours 1 mois pour l'augmentation de la dose du
btabloquant
Poursuite du Kardgic car angioplastie avec implantation de stent
Mise en route d'un traitement anticoagulant par AVK
et amiodarone pour augmenter l'efficacit d'une tentative de rduction de la
fibrillation atriale par un choc lectrique externe dans 3 semaines
Cependant, un contrle de la frquence cardiaque peut tre propos d'emble
compte tenu de l'ge du patient, de la coronaropathie et de l'insuffisance mitrale
volutive
En l'absence de signes congestifs, les diurtiques ne paraissent pas ncessaires
Une coronarographie peut tre propose en cas d'apparition de nouveau trouble de
la cintique segmentaire
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement
QUESTION N 8
Comme le patient est coronarien, il faut raliser une coronarographie propratoire
pour raliser si ncessaire des pontages aorto-coronaires

2
2
2
2
1

2
2

2
2
2

8
points
2

dans le mme temps que la chirurgie mitrale


Les 3 techniques envisageables sont :
la plastie mitrale,

privilgier (absence d'AVK, meilleur rsultat si baisse de la fraction d'jection


du ventricule gauche, mais technique difficile) ; il s'agit d'un geste conservateur (mise
en place d'un anneau, geste ventuel sur les valvules et cordages)
le remplacement valvulaire mitral par prothse mcanique
le remplacement valvulaire mitral par bioprothse
Le geste peut tre complt par une chirurgie de la fibrillation atriale

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 200: tat de choc.
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 251 : Insuffisance mitrale.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.

2
2

N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 12
Un patient g de 61 ans vient consulter pour une douleur la marche apparue 15 jours
auparavant sans circonstance dclenchante particulire. La douleur apparat au bout de 300 m
de marche en terrain plat, plus rapidement si le terrain monte. Elle est type de crampe dans le
mollet droit et impose l'arrt de la marche. Elle disparat alors en quelques minutes puis
rapparat pour un effort identique. Le tabagisme, 30 paquets-anne, est sevr depuis 5 ans.
Son pre est dcd d'un infarctus du myocarde l'ge de 70 ans. Il est sdentaire et boit
quotidiennement deux verres de vin et deux apritifs. Il pse 70 kg pour 180 cm. Ses chiffres
habituels de pression artrielle sont 120/70 mmHg. Le patient vous prsente un bilan sanguin
ralis 6 mois auparavant : kalimie 3,8 mmol/L, natrmie 140 mmol/L, cratininmie 105
mol/L, ure 5,8 mmol/L, hmoglobine 135 g/L, cholestrol des HDL 0,45 g/L (1,2
mmol/L), cholestrol des LDL 1,3 g/L (3,3 mmol/L) et triglycrides plasmatiques 1,4 g/L
(1,6 mmol/L). Enfin, il vous prcise qu'il a t victime d'un accident de la voie publique il y a 7
jours. Le bilan ralis dans le service d'urgence avait conclu une contusion abdominale sans
gravit.
Questions
QUESTION N 1
numrez le ou les facteur(s) de risque cardiovasculaire du patient.
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QUESTION N 2
Quel diagnostic voquez-vous concernant les symptmes actuels ?
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QUESTION N 3
Dcrivez les lments importants de l'interrogatoire et de l'examen clinique.
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QUESTION N 4
Quels sont les 2 examens paracliniques non invasifs programmer en premire intention ?
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QUESTION N 5

La maladie est peu volue. Dcrivez la prise en charge initiale.


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QUESTION N 6
La douleur du mollet droit a disparu depuis 6 mois. Par contre, le patient vous consulte pour
l'apparition d'une douleur thoracique constrictive apparue l'effort la semaine passe. Elle
cdait spontanment au repos. Interprtez l'lectrocardiogramme cidessous. Quel est le
diagnostic ?

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QUESTION N 7
Vous hospitalisez le patient l'unit de soins intensifs cardiologiques. Quels examens
devez-vous raliser dans les 48 premires heures ?
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QUESTION N 8
Les prescriptions l'arrive du patient sont les suivantes : Lovenox (noxaparine) 0,8 mL
en sous-cutan/12, Plavix (clopidogrel) 300 mg per os, Aspgic (aspirine) 250 mg par voie
IV, Seloken (mtoprolol) 100 mg per os matin et soir, Triatec (ramipril) 10 mg/j, Tahor
(atorvastatine) 80 mg le soir. Vingt-quatre heures aprs le dbut de l'hospitalisation, avant que
tout examen invasif soit ralis, l'tat du patient se dgrade. Il est ple, l'abdomen douloureux et
les extrmits froides. La pression artrielle est 70/40 mmHg et la frquence cardiaque 70
battements par minute. Le bilan biologique sanguin est le suivant : hmoglobine 68 g/L,

cratinine 200 mol/L, ure 8 mmol/L, plaquettes 250 109/L, TP 98 % et activit antiXa 1,4 UI/mL (N = 0,5 - 1,0). Quel est le diagnostic ? Quel lment clinique est discordant ?
Interprtez le bilan de coagulation et expliquez les raisons de cette anomalie.
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QUESTION N 9
L'examen suivant est ralis. Quel est le diagnostic ?

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QUESTION N 10
Dcrivez la prise en charge.
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Rponses
QUESTION N 1
ge: oui car homme > 50 ans ; femme > 60 ans ; ge + sexe = 1 seul facteur de
risque*
Antcdents familiaux : non car infarctus du myocarde ou mort subite chez un
homme du 1er degr < 55 ans ou chez une femme < 65 ans, AVC < 45 ans
Tabac : non car tabagisme : actuel ou arrt depuis moins de 3 ans

3
points
3

Diabte
: non artrielle : non Dyslipidmie : non : cholestrol des LDL < 1,6 g/L
Hypertension
(4,1 mmol/L) ou cholestrol des HDL > 0,4 g/L (1,0 mmol/L)
Facteur protecteur : cholestrol des HDL > 0,6 g/L (1,5 mmol/L)
Donc, un seul facteur de risque cardiovasculaire chez ce patient
Autres facteurs prendre en compte : sdentarit, consommation d'alcool > 2
verres/jour, obsit abdominale (> 100 cm chez l'homme, > 80 cm chez la femme)
* 1 point pour un autre facteur de risque cardiovasculaire cit.
QUESTION N 2
Artriopathie oblitrante des membres infrieurs
Au stade 2 de la classification de Leriche et Fontaine
Justification :
claudication intermittente typique du mollet droit
voquant une atteinte de l'artre poplite ou de l'artre tibiale postrieure
droite
terrain favorisant : homme g de 61 ans ancien fumeur
QUESTION N 3
recherche de signes vocateurs d'une cardiopathie ischmique : angor,
dyspne, palpitations, syncope
recherche de douleurs abdominales postprandiales : angor msentrique
recherche d'lments en faveur d'un accident ischmique transitoire :
amaurose, dficit sensitivomoteur transitoire
recherche d'lments en faveur d'une BPCO: toux, expectoration
Signes physiques :
examen vasculaire :
- auscultation des trajets artriels la recherche d'un souffle vasculaire au
niveau des membres infrieurs (fmorales et poplites),
des carotides,
de l'abdomen (rnales et aorte abdominale)
- palpation des pouls artriels : diminution ou abolition
- palpation de l'abdomen la recherche d'un anvrisme de l'aorte abdominale :
signe de DeBakey
- mesure de la pression artrielle aux membres infrieurs
examen cutan : recherche de signes d'ischmie chronique des membres
infrieurs de type ulcre, troubles trophiques
auscultation cardiaque (souffle, arythmie) et pulmonaire (ronchus)

10
points
5
2
1
1
1
16
points
2

2
2
1
2
2
2
2

examen neurologique la recherche d'un dficit focalis


QUESTION N 4
Mesure de l'index de pression systolique par Doppler :
Pression artrielle systolique de la cheville/pression artrielle systolique
humrale ou radiale :
0,9 1,3 : normal
> 1,3 : mdiacalcose (artres incompressibles)
< 0,9 : artriopathie oblitrante des membres infrieurs
< 0,4 : artriopathie oblitrante des membres infrieurs svre
chographie-Doppler des artres des membres infrieurs et de l'aorte
abdominale :
bilan lsionnel : anvrismes et stnoses
possibilit de revascularisation
retentissement hmodynamique
QUESTION N 5
Prise en charge ambulatoire
Rgles hyginodittiques et ducation thrapeutique :
perte de poids, non utile ici car indice de masse corporelle 22
poursuite du sevrage tabagique
diminution de la consommation d'alcool moins de 30 g/j
marche quotidienne, au minimum 30 minutes, pour dvelopper un rseau
vasculaire de supplance
Traitement mdical :
antiagrgant plaquettaire :
aspirine 75 mg/j ou clopidogrel 75 mg/j
IEC :
Coversyl (prindopril) 10 mg/j, Triatec (ramipril) 10 mg/j
statine,
avec un objectif de cholestrol des LDL < 1 g/L car il s'agit bien de prvention
secondaire cardiovasculaire : atorvastatine 10 mg/j, rosuvastatine 5 mg/j
vasodilatateurs artriels : pentoxifylline, naftidrofuryl, buflomdil
Surveillance clinique de l'efficacit du traitement 1 mois
QUESTION N 6

8
points
4

10
points
1

2
2
2
2

1
10
points

lectrocardiogramme de repos 12 drivations


Rythme sinusal
Frquence cardiaque 60 battements par minute
Pas de trouble de conduction
Ondes T ngatives antro-septo-apico-latrales et infrieures : en faveur d'une
ischmie myocardique
Pas de signe d'hypertrophie
Syndrome coronaire sans sus-dcalage du segment ST
Angor crescendo
Syndrome de menace de l'artre interventriculaire antrieure
Terrain vocateur (artriopathie oblitrante des membres infrieurs)
QUESTION N 7
Bilan biologique : troponinmie,
Ionogramme sanguin, cratinine et mesure du dbit de filtration glomrulaire, ure,
NFP,
Bilan de coagulation chocardiographie transthoracique :
valuation de la fraction d'jection du ventricule gauche, recherche d'un trouble de
la cintique segmentaire, d'une valvulopathie, d'un panchement pricardique
Insuffisance rnale fonctionnelle (lvation de la cratininmie), favorise si
hypovolmie
Coronarographie, avec angioplastie et implantation d'un stent si la lsion est
accessible
Radiographie thoracique
QUESTION N 8
Diagnostic : choc hmorragique
Sur saignement intra-abdominal :
Pleur, extrmits froides, hypotension artrielle, abdomen douloureux, anmie
aigu
lment clinique discordant : frquence cardiaque
L'absence de tachycardie est secondaire la prise de btabloquant
Bilan de coagulation : surdosage en HBPM
Car activit anti-Xa > 1,0 UI/mL ; il s'agit d'un accident des anticoagulants
(iatrognie) favoris par une insuffisance rnale modre;
Possible stnose de l'artre rnale dstabilise sous IEC
Cockcroft = (140 - ge) poids 1,23/cratininmie = (140 - 60) 70 1,23/200
= 34 mL/min

1
1
3
5

10
points
3
1
3

17
points
5
1

3
2
3
3

Attention : les HBPM sont contre-indiques, titre prventif, si le dbit de


filtration glomrulaire est < 30 mL/minute et, titre curatif, si le dbit de filtration
glomrulaire est < 60 mL/minute
QUESTION N 9
Scanner abdomino-pelvien inject
Hmatome splnique
Iatrogne par surdosage en HBPM et favoris par la contusion abdominale,
responsable d'un choc hmorragique
Prsence d'un blush (saignement actif)
dans l'hmatome sur la coupe de gauche
QUESTION N 10
En urgence, pronostic vital engag
Pose d'une 2e voie veineuse priphrique de bon calibre puis voie veineuse
centrale et cathter artriel (tat de choc)
Prlvements en urgence : groupage sanguin ABO Rhsus, recherche d'anticorps
irrguliers
Arrt des anticoagulants et des antiagrgants* : HBPM, aspirine et clopidogrel
*0 la question si pas d'arrt de l'aspirine ou du plavix ou de l'HBPM.
Arrt de l'IEC et du btabloquant*
*0 la question si pas d'arrt de l'IEC ou du btabloquant.
Transfusion en urgence par concentrs de globules rouges O ngatifs puis adapte
au groupage sanguin
Transfusion de plasma frais congel : 1 plasma frais congel pour 2 3 concentrs
de globules rouges puis selon TP
Amines vasopressives de type noradrnaline pour obtenir une pression artrielle
moyenne > 65 mmHg
L'efficacit du sulfate de protamine est moins claire avec les HBPM qu'avec
l'hparine non fractionne (1 unit de protamine pour une unit d'hparine non
fractionne)
Embolisation par radiologie interventionnelle en urgence de l'artre responsable ;
si chec, chirurgie d'hmostase par splnectomie
Surveillance clinique (tat de choc : paramtres vitaux, primtre abdominal) et
paraclinique (NFP, bilan de coagulation)

5
points
4

1
11
points
1

1
2
2
2

2
1

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 134 : Nphropathie vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 182 : Accidents des anticoagulants.
N 200: tat de choc.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 13
Vous suivez en consultation depuis plusieurs annes un patient g de 57 ans. Il y a un
tabagisme actif, 30 paquets-anne. Son pre est dcd d'un infarctus du myocarde l'ge de
80 ans. Il est sdentaire et boit quotidiennement 2 verres de vin et 2 apritifs. Il pse 80 kg pour
180 cm. L'examen clinique du jour pose le diagnostic d'une hypertension artrielle.
Questions
QUESTION N 1
Comment avez-vous diagnostiqu l'hypertension artrielle de ce patient ?
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QUESTION N 2
Quel bilan initial ralisez-vous ?
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QUESTION N 3
Le bilan met en vidence une hypertrophie ventriculaire gauche lectrique isole. Dcrivez
l'attitude thrapeutique.
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QUESTION N 4
Trois ans plus tard, le patient consulte en urgence pour une douleur intense du membre
infrieur gauche voluant depuis 1 heure. L'observance du traitement antihypertenseur semble
alatoire. l'examen, le membre gauche est froid et douloureux. Vous notez un dficit
sensitivomoteur complet et vous ne percevez aucun pouls au membre infrieur gauche. Les
pouls sont bien prsents au membre infrieur droit. Quel est le diagnostic ?
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QUESTION N 5
L'interrogatoire retrouve galement une douleur thoracique persistante et l'auscultation un
discret souffle diastolique. La pression artrielle est 180/110 mmHg au membre suprieur
droit, 100/50 mmHg au membre suprieur gauche, 90/40 mmHg au membre infrieur droit et
imprenable au membre infrieur gauche. Quel diagnostic voquez-vous ?

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QUESTION N 6
Interprtez l'examen ci-dessous.

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QUESTION N 7
Dcrivez brivement l'attitude thrapeutique.
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QUESTION N 8
Brutalement, alors que vous alliez transfrer le patient au bloc opratoire, la pression
artrielle chute au niveau du membre suprieur droit 80/50 mmHg. Il apparat une tachycardie
rgulire 140 battements par minute ainsi qu'une turgescence jugulaire. Quel diagnostic
suspectez-vous ? Quel examen paraclinique vous permet de le confirmer ?
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QUESTION N 9
Le diagnostic est confirm. Quelle est l'attitude thrapeutique en urgence ?
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QUESTION N 10

Le patient sort de ranimation 7 jours aprs sa chirurgie. Un remplacement valvulaire


aortique tait ncessaire compte tenu des lsions constates. Le rythme propre du patient est
trs lent, ncessitant une stimulation permanente par ses lectrodes picardiques poses en
peropratoire. Voici l'lectrocardiogramme enregistr en l'absence de stimulation picardique.
Quel est le diagnostic ? Quelle attitude thrapeutique est ncessaire ?

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Rponses
QUESTION N 1
Mesure en consultation : pression artrielle > 140/90 mmHg;
Au moins 3 consultations en 3 6 mois
Technique de mesure fiable : allong ou assis aprs au moins 5 minutes de
repos
Technique palpatoire puis auscultatoire avec un brassard adapt et dgonflage
doux
Prise de la pression artrielle aux 2 bras (choisir la plus leve)
Prise de la pression artrielle en position debout pour liminer une hypotension
orthostatique
QUESTION N 2

6
points
2
2
2

15
points

Bilan
initial obligatoire
: de signes fonctionnels cardiovasculaires
interrogatoire
: recherche
(angor, dyspne, syncope, palpitations, lipothymie)
examen physique : mesure de la pression artrielle aux 4 membres,
auscultation et palpation des trajets
artriels, auscultation cardiopulmonaire, recherche de signes d'insuffisance
ventriculaire droite
Bilan paraclinique minimum en cas de dcouverte d'une hypertension artrielle
:
recherche des facteurs de risque cardiovasculaire : glycmie jeun,
exploration d'une anomalie lipidique (cholestrol total, des HDL, des LDL,
triglycrides)
bilan tiologique : kalimie,
cratininmie, bandelette urinaire,
hmoglobine, hmatocrite, uricmie
bilan du retentissement : lectrocardiogramme de repos 12 drivations,
cratininmie avec estimation du dbit de filtration glomrulaire (MDRD,
Cockcroft-Gault)
Bilan conseill en seconde intention si risque cardiovasculaire lev d'aprs le
bilan initial :
chocardiographie transthoracique
chographie-Doppler des troncs supra-aortiques
index de pression systolique
fond d'il
mesure ambulatoire de la pression artrielle, automesure
microalbuminurie
mesure de la vitesse de l'onde de pouls
QUESTION N 3
Il s'agit d'un patient prsentant une hypertension artrielle (stade non prcis)
complique de l'atteinte d'un
organe cible et un second facteur de risque (tabagisme actif)
Rgles hyginodittiques :
aide au sevrage tabagique :
substitut nicotinique ou bupropion ou varnicline, associ un soutien
psychologique voire une thrapie cognitivo-comportementale
perte de poids non utile ici car indice de masse corporelle 25
diminution de la consommation d'alcool moins de 30 g/j

1
2

2
2
2
2
2
2

10
points

2
2

diminution des apports sods 5-6 g de NaCl/j


augmentation des activits physiques (30 45 minutes 3 fois par semaine)
On adjoint d'emble un traitement pharmacologique
Parmi les classes suivantes :
bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone : IEC ou sartan
diurtiques : privilgier un thiazidique sauf si insuffisance rnale ou cardiaque
inhibiteurs calciques de type dihydropyridine ou bradycardisants
btabloquants
ducation du patient : expliquer la maladie, le risque encouru et l'intrt du
traitement
Surveillance de l'efficacit du traitement un mois (automesure, mesure
ambulatoire de la pression artrielle ou consultation) et adaptation ventuelle
Surveillance biologique : kalimie, cratininmie avec mesure du dbit de
filtration glomrulaire si traitement par diurtique ou par bloqueur du systme rnineangiotensine-aldostrone
QUESTION N 4
Ischmie aigu du membre infrieur gauche
(stade III de Rutherford) par obstacle au niveau de l'axe iliaque ou fmoral
commun gauche :
dficit neurologique complet
absence de tous les pouls du membre infrieur gauche
Le mcanisme n'est probablement pas athrothrombotique tant donn l'absence de
signes d'artriopathie oblitrante des membres infrieurs controlatrale
QUESTION N 5
Dissection aortique aigu de l'aorte,
probablement type A de Stanford
(I ou II selon DeBakey) compte tenu du souffle d'insuffisance aortique,
complique d'une malperfusion
du membre infrieur gauche (extension de la dissection l'axe iliaque gauche)
QUESTION N 6

2
2

8
points
4
2

2
9
points
5
2

2
10
points

Scanner thoraco-abdominal inject au temps artriel :


dilatation de l'aorte thoracique ascendante
flap intimal
au niveau de la crosse aortique et de l'aorte abdominale avec visibilit d'un vrai

2
2

et d'un faux chenal2


hmatome intramural au niveau de l'aorte abdominale
pas de rehaussement du rein droit lors de l'injection de produit de contraste
iod, artre rnale droite naissant du faux chenal
Dissection aortique de type A selon Stanford avec ischmie du rein droit
QUESTION N 7
Prvenir en urgence le chirurgien et l'anesthsiste-ranimateur de garde
Bilan biologique sanguin propratoire en urgence :
Visite pranesthsique, bilan de coagulation, NFP, ionogramme sanguin, ure,
cratininmie,
groupage sanguin ABO Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers
Antalgiques par voie IV (morphiniques)
Anti-hypertenseurs par voie IV
(Loxen [nicardipine], Eupressyl [urapidil], Tnormine [atnolol]) avec
une pression artrielle
systolique cible < 110 mmHg
Chirurgie en urgence sous circulation extracorporelle :
Mise en place d'un tube aortique au niveau de l'aorte ascendante
En fonction des lsions peropratoires constates, association un
remplacement valvulaire aortique
(intervention de Bentall)
Traitement de la malperfusion du rein droit et du membre infrieur gauche par
chirurgie (pontages)
ou radiologie interventionnelle (endoprothse aortique, stent)
Surveillance stricte en ranimation ou unit de soins intensifs cardiologiques
jusqu' la chirurgie
QUESTION N 8
Suspicion de tamponnade pricardique
Par hmopricarde
Par extension de la dissection aortique la racine de l'aorte
Il faut raliser en urgence une chocardiographie transthoracique
Pour rechercher un panchement pricardique important avec des signes de
compression des cavits droites,
une veine cave infrieure dilate, un septum paradoxal et des variations des flux
intracardiaques

2
2

10
points
2
2

2
2

10
points
5
2
3

QUESTION N 9
Remplissage vasculaire par collodes ou cristallodes,
Si besoin associ aux amines vasopressives (noradrnaline)
Ponction pricardique par voie sous-xiphodienne en urgence pour retirer
quelques centaines de millilitres qui seront hmorragiques
L'analyse cytochimique et anatomopathologique est inutile dans ce contexte
La chirurgie doit tre la plus rapide possible car il existe un risque de rcidive de
la tamponnade
QUESTION N 10
Bloc atrioventriculaire complet (bloc atrioventriculaire du 3e degr)
postopratoire par probable lsion du faisceau de His
Dissociation atrioventriculaire
chappement ventriculaire de type retard droit 18 battements par minute,
frquence atriale 100 battements par minute
Troubles de repolarisation succdant au bloc de branche droite (chappement
provenant du ventricule gauche)
Indication d'implantation d'un stimulateur cardiaque endocavitaire dfinitif, de
prfrence double chambre (DDD)

6
points
3
3

16
points
5
2
2
2

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 208 : Ischmie aigu des membres.
N 249 : Insuffisance aortique.
N 274 : Pricardite aigu.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 14
Monsieur T., g de 55 ans, vous consulte pour un bilan de sant. Il prsente un tabagisme
dbut l'ge de 25 ans et a fum 1 paquet par jour jusqu' l'ge de 45 ans. Dans ses
antcdents familiaux, son pre a prsent un infarctus du myocarde l'ge de 70 ans. Son
poids est de 85 kg pour 1,85 m. Il n'a aucune activit sportive et boit 3 verres de vin et un
apritif quotidiennement. Vous ralisez ce jour le diagnostic d'une hypertension artrielle.
Questions
QUESTION N 1
numrez le ou les facteur(s) de risque cardiovasculaire du patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Comment avez-vous diagnostiqu l'hypertension artrielle de ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel bilan initial ralisez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Interprtez l'lectrocardiogramme ralis en consultation.

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Dcrivez la prise en charge initiale sachant que le bilan prescrit est normal et que vos
mesures de pression artrielle systolique sont comprises entre 160 et 179 mmHg et de pression
artrielle diastolique entre 90 et 99 mmHg.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles classes thrapeutiques sont recommandes en 1re intention ? Citez une DCI pour
chaque classe.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Vous prescrivez finalement du Triatec (ramipril). Quels sont les effets secondaires
possibles ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8

Vingt-quatre heures aprs le dbut du traitement, le patient consulte au service d'urgence


pour une dyspne de repos brutale. L'examen clinique retrouve des crpitants bilatraux
remontant dans les 2 champs pulmonaires avec un galop gauche et un souffle systolique de
rgurgitation l'apex irradiant dans l'aisselle 2/6. La pression artrielle est 220/120 mmHg.
Le patient est polypnique et la saturation pulse en oxygne est 87% en air. Le bilan
biologique sanguin est le suivant : cratinine 280 mol/L, ure 35 mmol/L. Quel est le
diagnostic ? Dcrivez la prise en charge thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Quelle affection sous-jacente peut tre responsable de ce tableau clinique ? Quels sont les
lments cliniques et paracliniques permettant d'en faire le diagnostic ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
ge: oui car homme > 50 ans (femme: > 60 ans)* ;
ge + sexe = 1 seul facteur de risque
Antcdents familiaux : non car infarctus du myocarde ou mort subite chez un
homme du 1er degr < 55 ans
ou chez une femme < 65 ans, AVC < 45 ans
Tabac : non ; tabagisme : actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
Diabte, dyslipidmie : on ne sait pas
Hypertension artrielle : oui
Donc: 2 facteurs de risque cardiovasculaire chez ce patient
Autres facteurs prendre en compte : sdentarit, consommation d'alcool > 2
verres/jour, obsit abdominale
(> 100 cm chez l'homme, > 80 cm chez la femme)
* 2 points pour un autre facteur de risque cardiovasculaire cit.
QUESTION N 2
Mesure en consultation : pression artrielle > 140/90 mmHg;
Au moins 3 consultations en 3 6 mois
Technique de mesure fiable : allong ou assis aprs au moins 5 minutes de

5
points
3

9
points
3
2

repos
Technique palpatoire puis auscultatoire avec un brassard adapt et dgonflage
doux
Prise de la pression artrielle aux 2 bras (choisir la plus leve)
Prise de la pression artrielle en position debout pour liminer une
hypotension
QUESTION N 3

2
1
1
8
points

Bilan initial obligatoire :


recherche des facteurs de risque cardiovasculaire : glycmie jeun,
exploration d'une anomalie lipidique
(cholestrol total, des HDL, des LDL, triglycrides)
bilan tiologique :
- kalimie
- cratininmie
- bandelette urinaire
- hmoglobine
- hmatocrite,
- uricmie
bilan du retentissement :
- lectrocardiogramme de repos 12 drivations
- cratininmie avec estimation de la fonction rnale (MDRD, CockcroftGault)

1
1

1
1
1
1

1
1

Bilan conseill, si risque


cardiovasculaire lev, pour dpister une atteinte d'organes cibles :
- chocardiographie transthoracique ;
- chographie-Doppler des troncs supra-aortiques ;
- index de pression systolique ;
- fond d'il ;
- mesure ambulatoire de la pression artrielle, automesure ;
- microalbuminurie ;
- vitesse de l'onde de pouls.
QUESTION N 4
lectrocardiogramme 12 drivations de repos
Rythme sinusal 60 battements par minute
Axe non dvi + 30
Pas de trouble de conduction

6 points
1
1
1

Hypertrophie ventriculaire gauche : indice de Sokolow > 3,5 mV


De type systolique : ondes T ngatives dans le territoire infrolatral

3
1

QUESTION N 5
Hypertension artrielle modre, de grade 2, associe l'atteinte d'un organe
cible (hypertrophie ventriculaire gauche)
Prise en charge mdicamenteuse d'emble par un antihypertenseur
Rgles hyginodittiques associant :
perte de poids non utile ici car indice de masse corporelle 22
diminution de la consommation d'alcool moins de 30 g/j
diminution des apports sods 5-6 g de NaCl/j
augmentation des activits physiques (30 45 minutes 3 fois/semaine)
En cas d'chec, mise en place d'une bithrapie antihypertensive
QUESTION N 6
Diurtiques thiazidiques et apparents : hydrochlorothiazide (Esidrex),
indapamide (Fludex)
IEC : nalapril (Renitec), prindopril (Coversyl), ramipril (Triatec),
trandolapril (Odrik)
Btabloquants : acbutolol (Sectral), atnolol (Tnormine), mtoprolol
(Seloken), nbivolol (Nebilox, Temerit)
Antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II : candsartan (Atacand,
Kenzen), irbsartan (Aprovel), losartan (Cozaar), valsartan (Tareg)
Inhibiteurs calciques de type dihydropyridine ou non : amlodipine (Amlor),
diltiazem (Monotildiem), flodipine (Flodil), lacidipine (Caldine), vrapamil
(Isoptine)
1 par classe + 1 pour 1 DCI.
QUESTION N 7
Hypotension artrielle, orthostatique ou non
Insuffisance rnale fonctionnelle (lvation de la cratininmie), favorise par
l'hypovolmie, le rgime sans sel, les diurtiques
Hyperkalimie
Toux
Agueusie, ruption cutane, troubles digestifs, raction d'hypersensibilit
QUESTION N 8

8
points

2
2
1
1
1
1
10
points
1
+1
1
+1
1
+1
1
+1
1
+1

10
points
3
2
2
2
1
27
points

dme aigu du poumon ou pousse d'insuffisance cardiaque gauche


secondaire une pousse hypertensive
lie une insuffisance rnale aigu
Hospitalisation en urgence en cardiologie
Repos en position demi-assise
Restriction hydrique, rgime sans sel
Pose d'une voie veineuse priphrique Oxygnothrapie, si besoin ventilation non
invasive (Boussignac, pression positive continue [CPAP: Continuous Positive Airway
Pressure])
Traitement symptomatique :
diurtiques de l'anse par voie IV : Lasilix (furosmide) 60 mg toutes les 6
heures, adapter la diurse et aux signes
drivs nitrs par voie IV (Risordan [isosorbide dinitrate])
Traitement tiologique
Arrt de l'IEC*
Surveillance clinique et biologique : signes d'insuffisance ventriculaire gauche,
pression artrielle, kalimie, cratininmie
Modifier la thrapeutique antihypertensive distance : btabloquant, diurtique,
inhibiteur calcique
Discuter l'angioplastie de l'artre rnale distance, selon la rponse thrapeutique
au traitement antihypertenseur
*Moins 5 points la question si absent.
QUESTION N 9
Stnose bilatrale des artres rnales
ou stnose de l'artre rnale d'un rein unique fonctionnel
expliquant la mauvaise tolrance des IEC
lment clinique : souffle systolique parapigastrique,
OAP flash
lments biologiques :
hypokalimie,
hypernatrmie, lvation de la cratininmie ou insuffisance rnale
hyperaldostronisme secondaire : lvation des taux de rnine et
d'aldostrone
Imagerie : chographie-Doppler des artres rnales,
Angio-IRM,
Scanner abdominal inject, artriographie rnale, scintigraphie rnale

3
2
1
1
1
2

2
2
5
1
2

16
points
4
1
2

1
1
2
3
2

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
N 134 : Nphropathie vasculaire.
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 15
Une patiente ge de 90 ans est adresse au service d'urgence pour une perte de
connaissance. Ses antcdents sont une hypertension artrielle traite par Caldine (lacidipine
; inhibiteur calcique non bradycardisant) et un diabte de type 2 trait par Diamicron
(gliclazide). Pendant le repas de midi, la patiente a prsent brutalement une perte de
connaissance, d'environ 30 secondes selon son fils qui tait prsent lors du malaise. Elle a
repris connaissance tout aussi brutalement sans se souvenir du malaise. La patiente est tombe
de sa chaise contre l'angle de la table. Elle prsente une plaie frontale gauche de 3 cm, peu
profonde. Lors du malaise, le fils n'a pas vu de mouvements anormaux mais la patiente a perdu
ses urines.
l'arrive dans le service d'urgence, l'examen retrouve une frquence cardiaque rgulire
40 battements par minute, une pression artrielle 180/70 mmHg et une saturation pulse en
oxygne 91%. Les bruits du cur sont rguliers avec clat de B1 l'apex accompagn d'un
souffle systolique jectionnel 2/6 avec B2 conserv. Vous ne retrouvez pas de signe de
dcompensation cardiaque et l'examen neurologique est normal.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les arguments en faveur d'une origine cardiovasculaire de cette syncope ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels sont les arguments rechercher pour ou contre une crise comitiale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous vous orientez vers une origine cardiovasculaire de la syncope. Quels examens
paracliniques demandez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles sont les causes des syncopes cardiovasculaires ?
Afficher la rponse

QUESTION N 5
Son fils vous donne l'lectrocardiogramme de la patiente enregistr il y a 6 mois par son
mdecin traitant lors du suivi habituel. Interprtez-le.

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le bilan biologique ralis dans le service d'urgence est strictement normal. Voici
l'lectrocardiogramme enregistr l'arrive de la patiente. Interprtez-le et expliquez
l'vnement physiopathologique apparu depuis le dernier lectrocardiogramme.

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QUESTION N 7
Dtaillez la prise en charge thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Quelles sont les prcautions prendre pour l'avenir ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
La patiente regagne son domicile. Voici son lectrocardiogramme de sortie. Interprtezle.
Quel type de stimulateur cardiaque a t implant ?

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Rponses
12
points

QUESTION N 1
Terrain : ge, facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artrielle,
diabte : coronaropathie)
Clinique :
dbut et fin brutaux
dure brve
survenue au repos
pas de confusion postcritique
absence de mouvements anormaux
perte de connaissance complte
blessure, bradycardie
examen neurologique normal
QUESTION N 2
Pour :
amnsie postcritique

10 points
2

2
2
2
2
2
2

perte d'urines
dbut brutal
Contre :
pas de mouvements tonicocloniques
pas de confusion postcritique
pas de morsure de langue
pas d'antcdent d'pilepsie
examen neurologique normal

2
2
2

QUESTION N 3
Ionogramme sanguin : kalimie, calcmie, phosphormie, magnsmie,
cratininmie, ure,
glycmie capillaire et sanguine
Troponine
NFP, VS, CRP
TSH
TP, TCA, D-dimres
Gaz du sang artriel
lectrocardiogramme de repos 12 drivations
Radiographie thoracique
Scanner crbral en deuxime intention (traumatisme crnien)
QUESTION N 4
Hypotension orthostatique
Malaise vagal
Troubles de la conduction : bloc sino-atrial, paralysie sinusale, bloc
atrioventriculaire de haut degr
Troubles du rythme : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsade
de pointe, tachycardie supraventriculaire rapide
Infarctus du myocarde, angor de Prinzmetal
Embolie pulmonaire avec cur pulmonaire aigu
Obstacles : rtrcissement aortique serr, cardiomyopathie obstructive,
hypertension artrielle pulmonaire, tamponnade, myxome de l'oreillette gauche
Cardiopathies congnitales (NC) : syndrome de Brugada, syndrome du QT long,
dysplasie arythmogne du ventricule droit
QUESTION N 5

16
points
2
2
2
2
2
2
2
2
14
points
2
2
2
2
2
2
2

10
points

lectrocardiogramme de repos 12 drivations


Rythme sinusal 90 battements par minute
Bloc atrioventriculaire du 1er degr car PR 0,32 s
Bloc de branche droite complet (RSR' en V1, S tranante en V6)
Bloc fasciculaire antrieur gauche/hmibloc antrieur gauche,
Axe dvi gauche 30
Troubles de la repolarisation dans les drivations droites en rapport avec le
bloc de branche droite
Probable bloc trifasciculaire dans ce contexte de syncope
QUESTION N 6
lectrocardiogramme de repos 12 drivations
Rythme rgulier infrieur 50 battements par minute (bradycardie), non sinusal
Dviation axiale gauche 30
Dissociation atrioventriculaire
Ondes P non conduites 100 battements par minute,
chappement ventriculaire 50 battements par minute type de retard droit (aspect
de bloc de branche droite)
Bloc atrioventriculaire du 3e degr ou complet avec chappement ventriculaire
gauche
Le mcanisme physiopathologique permettant de passer du bloc trifasciculaire au
bloc atrioventriculaire du 3e degr est une lsion du faisceau postrieur de la branche
gauche, probablement d'origine dgnrative (maladie de Lengre) compte tenu de
l'ge et du bilan biologique normal
QUESTION N 7
Hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques
Pose d'une voie veineuse priphrique, oxygnothrapie adapte la saturation
pulse en oxygne
Respecter l'lvation de la pression artrielle compensatrice de la bradycardie
Isoprnaline au pousse-seringue lectrique pour une frquence cardiaque cible
entre 60 et 70 battements par minute
Sulfate de magnsium et supplmentation potassique pour prvenir une torsade de
pointe
Si malgr le traitement mdical il persiste des pisodes de bradycardie
symptomatique, il faut mettre en place une sonde d'entranement lectrosystolique
Pose d'un stimulateur cardiaque double chambre en semi-urgence
Suture de la plaie du front aprs dsinfection

2
2
2
2

2
10
points

2
1
1
4

10
points
2

2
2
2

Statut pour la vaccination antittanique prciser et complter si besoin*


*0 la question si oubli.
Surveillance continue par monitorage
QUESTION N 8
viter les activits traumatisantes (sport)
viter les champs lectromagntiques : IRM, plaques induction, soudure
l'arc, tlphones portables proximit
Prvenir mdecins et chirurgiens de la prsence du stimulateur
Pas de contact avec l'eau sur le site opratoire pendant 15 jours
Port d'une carte de porteur de stimulateur
Protection cutane au cours de la premire anne pour une cicatrisation optimale
Contrle du stimulateur cardiaque 1 2 mois aprs l'implantation puis tous les 6
mois
Retrait du stimulateur cardiaque en cas de dcs pour la mise en bire et surtout
en cas d'incinration*
*0 la question si oubli.
QUESTION N 9
Stimulation atriale
Stimulation ventriculaire du stimulateur cardiaque avec spikes visibles
devant l'onde P et devant le complexe QRS
Aspect de bloc de branche gauche secondaire la stimulation intraventriculaire
droite
Dviation axiale gauche 60
Il s'agit donc d'un stimulateur cardiaque double chambre de type DDD

8
points

2
2
2
2

8
points
2
2
2
4

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 209: Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 16
Une patiente ge de 56 ans est adresse dans le service d'urgence pour dyspne et douleur
thoracique. L'interrogatoire retrouve parmi ses antcdents une hypertension artrielle, un
diabte non insulinodpendant, un angor, une hyperthyrodie et une fibrillation atriale
paroxystique. Le traitement actuel comporte de la Tnormine (atnolol) et des drivs nitrs
la demande. Elle se plaint depuis 48 heures de douleurs thoraciques rtrosternales de repos
cdant la trinitrine. L'examen clinique met en vidence une temprature 38,3 C, des
crpitants des bases pulmonaires et des dmes des membres infrieurs, blancs, symtriques,
prenant le godet. La pression artrielle est 190/110 mmHg et la saturation pulse en oxygne
91%.
Questions
QUESTION N 1
Que pensez-vous du traitement actuel ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Interprtez l'lectrocardiogramme ralis son arrive.

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Pour affiner le diagnostic, vous utilisez un mdicament par voie IV et vous obtenez le trac

suivant. De quel mdicament s'agit-il ? Quelle en est la contre-indication absolue ? Interprtez


l'lectrocardiogramme.

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le bilan biologique sanguin est le suivant : GB 19 109/L (90% de PNN), hmoglobine
83 g/L, VGM 90 fl, CRP 120 mg/L, troponine I 3,5 g/L (N < 0,10), brain natriuretic
peptide 900 ng/L (N < 100), TSH < 0,1 mUI/L (N = 0,4-3,1 mUI/L), D-dimres 1,2 mg/L (N
< 0,5), kalimie 3,0 mmol/L, glycmie 13,5 mmol/L, cratinine 140 mol/L (N = 60-110)
et ure 11 mmol/L (N = 4-9). La radiographie thoracique est prsente ci-dessous. L'tudiant
hospitalier vous propose de rduire le trouble du rythme par de l'amiodarone. Que lui
rpondez-vous ? Quels sont les lments prsents dans l'observation favorisant le trouble
rythmique ? Quels sont les mcanismes physiopathologiques expliquant l'lvation de la
troponine ?

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QUESTION N 5
Dcrivez la prise en charge thrapeutique initiale.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Alors que les facteurs favorisants sont contrls, le trouble rythmique rcidive. Une
ablation par radiofrquence est ralise avec succs. la sortie de la salle
d'lectrophysiologie, la patiente prsente une douleur thoracique. votre arrive, vous
constatez une pression artrielle 80/50 mmHg et une turgescence jugulaire. Interprtez
l'lectrocardiogramme ci-dessous. Quel diagnostic voquez-vous ? Quel examen ralisezvous
en urgence pour confirmer le diagnostic ? Que constatez-vous ? Dcrivez la prise en charge
thrapeutique.

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QUESTION N 7
L'tat clinique de la patiente s'amliore. Une coronarographie diagnostique est ralise. La
patiente prsente des lsions significatives sur l'artre interventriculaire antrieure et sur
l'artre circonflexe. Si une angioplastie avec implantation d'un stent tait ralise, quelle
association thrapeutique faudrait-il raliser ? Cela vous parat-il raisonnable ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1

6
points

Le traitement actuel est insuffisant :


absence de traitement anticoagulant ou antiagrgant pour la fibrillation atriale :
CHADS2 2 (hypertension artrielle, diabte non insulinodpendant) et
CHA2DS2VASC 3, donc indication thorique d'AVK
pour l'angor : pas de traitement antiagrgant,
pas de statine
pour l'hyperthyrodie : pas d'antithyrodien de synthse
pour le diabte non insulinodpendant : pas d'antidiabtique oral
QUESTION N 2

2
2
2

10
points

Tachycardie rgulire 130 battements par minute


QRS large avec bloc de branche gauche complet
Dviation axiale gauche 60
Pas de signes d'hypertrophie ou d'ischmie
Il peut s'agir soit d'une tachycardie supraventriculaire
associe un bloc de branche gauche complet soit d'une tachycardie
ventriculaire
QUESTION N 3
Interprtez l'lectrocardiogramme.
Striadyne (ATP)
Contre-indication absolue : asthme ou AVC
Flutter :
Ondes F 300 battements par minute, dmasques grce au bloc
atrioventriculaire transitoire induit par la Striadyne
QUESTION N 4
Amiodarone contre-indique car prsence d'une hyperthyrodie
Pas d'indication de rduction en urgence (pas de mauvaise tolrance
hmodynamique) et risque embolique en l'absence de traitement anticoagulant
(CHADS2), d'autant plus que le dbut du flutter n'est pas prcis
lments favorisant le trouble rythmique :
pneumopathie
hypokalimie
anmie
hyperthyrodie
fivre
hypertension artrielle non contrle
embolie pulmonaire peu probable
Mcanismes physiopathologiques expliquant l'lvation de la troponine :
prsence d'une cardiopathie ischmique dcompense : rseau coronaire
pathologique
pneumopathie avec hypoxie
insuffisance rnale
insuffisance cardiaque associe au flutter et l'hypertension artrielle :
augmentation de la postcharge et tachycardie favorisant une ischmie myocardique
fonctionnelle

2
2
2
2
2
13
points
5
3
3
2
22
points
3
3

2
2
2
2

2
2
2
2

QUESTION N 5

20
points

Hospitalisation en urgence en service de mdecine


Pose de 2 voies veineuses priphriques
Correction des facteurs de dcompensation possibles :
pneumopathie : antibiothrapie probabiliste : cphalosporine de 3e gnration
(ceftriaxone) + fluoroquinolone activit antipneumococcique ou macrolide, pendant 7
jours
quilibre du diabte par insuline initialement puis relais par antidiabtiques
oraux si possible
correction de l'hyperthyrodie par antithyrodiens de synthse
transfusion de 2 concentrs de globules rouges pour correction de l'anmie
correction de l'hypokalimie
quilibre de la pression artrielle
Prise en charge de l'insuffisance cardiaque :
oxygnothrapie pour saturation pulse en oxygne > 93%
restriction hydrosode
diurtiques par voie IV : association d'un diurtique de l'anse et d'un
antialdostrone compte tenu de l'hypokalimie
arrt de la Tnormine et relais par un btabloquant de l'insuffisance cardiaque
ou par la digoxine pour contrle de la frquence cardiaque
IEC selon la tolrance rnale et tensionnelle
hparine dose anticoagulante ; plutt hparine non fractionne qu'une HBPM
compte tenu de l'insuffisance rnale
Bilan de l'anmie : selon l'orientation clinique et biologique (examen
gyncologique, gastroscopie, coloscopie)
Bilan du diabte : HBA1c, protinurie microalbuminurie, fond d'il
Bilan de l'hypertension artrielle : bandelette urinaire
Surveillance clinique de l'insuffisance cardiaque (signes de congestion, poids,
diurse) et de la pneumopathie (fivre)
Surveillance biologique : ionogramme sanguin, CRP, TCA, NFP
QUESTION N 6
Interprtation de l'lectrocardiogramme :
tachycardie sinusale 150 battements par minute
microvoltage
alternance lectrique
pas de dviation axiale

2
2
2
2
2
2

2
2
2
2

22
points
1
1
1

pas de trouble de conduction ou de repolarisation Diagnostic, examen, constats :


tamponnade pricardique sur hmopricarde iatrogne
chocardiographie transthoracique en urgence
- panchement pricardique circonfrentiel
- compression des cavits droites (oreillette droite, ventricule droit), dilatation de
la veine cave infrieure
- swinging heart (cur dansant)
- variation respiratoire des flux intracardiaques Prise en charge thrapeutique :
hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques en urgence
remplissage vasculaire noradrnaline
drainage pricardique par voie sous-xiphodienne sous anesthsie locale
prlvements : cytologie, biochimie, bactriologie, anatomopathologie ; mais
dans ce contexte, les prlvements ont peu d'intrt puisque l'hmopricarde est
confirm lors de la ponction
mise en place d'un drain
surveillance clinique et retrait du drain pricardique
QUESTION N 7
Association Plavix (clopidogrel) + Kardgic (aspirine) du fait du stent,
thoriquement durant 9 12 mois si l'on considre qu'il s'agit d'un syndrome coronaire
aigu
Si l'on doit implanter un stent alors qu'il y a un traitement AVK, on privilgie de
principe un stent nu pour que la double antiagrgation plaquettaire obligatoire se limite
1 mois (12 mois pour un stent pharmaco-actif)
Indication d'AVK compte tenu du flutter
Le risque hmorragique est important et l'association parat peu raisonnable au vu
de l'anmie initialement constate dont la cause est indtermine

5
3
2
2
1

1
4

1
7
points
3

2
2

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
Objectifs secondaires :
N 236 : Fibrillation auriculaire.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 325 : Palpitations.

DIFFICULT
3/3
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Cas Clinique N 17
Une patiente ge de 51 ans est adresse dans le service d'urgence pour dyspne et
oppression thoracique. L'interrogatoire ne retrouve pas d'antcdent notable. Elle ne prend pas
de traitement. Il y a 2 ans, son mdecin traitant avait prescrit un traitement par Esidrex
(hydrochlorothiazide) en raison de chiffres de pression artrielle 160/110 mmHg. Elle dit
l'avoir arrt spontanment en raison de myalgies. Depuis, elle n'a pas consult de nouveau.
Elle se plaint depuis 48 heures d'une dyspne progressivement croissante. L'examen clinique
met en vidence une temprature 37,3 C, une frquence cardiaque 110 battements par
minute, un discret souffle systolique l'apex et des crpitants des bases pulmonaires. La
pression artrielle est 190/110 mmHg et la saturation pulse en oxygne 90% en air. Le
bilan biologique sanguin est le suivant : brain natriuretic peptide 750 ng/L (N < 100),
troponine I 0,01 g/L (N < 0,10), cratinine 75 mol/L, kalimie 3,2 mmol/L,
hmoglobine 145 g/L, GB 8,5 109/L et CRP 3 mg/L (N < 5,0). La radiographie thoracique
de la patiente est prsente cidessous.

Questions
QUESTION N 1
Interprtez la radiographie thoracique.
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QUESTION N 2
Pourquoi la patiente a-t-elle prsent une intolrance au traitement antihypertenseur prescrit
par son mdecin traitant ?
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QUESTION N 3
Dcrivez la prise en charge thrapeutique dans les 24 premires heures.
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QUESTION N 4
Dcrivez la prise en charge aprs les 24 premires heures.
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QUESTION N 5
L'chocardiographie transthoracique met en vidence un ventricule gauche hypertrophi de
faon concentrique sans anomalie de la cintique segmentaire. La fraction d'jection du
ventricule gauche est estime 55%. Vous ne notez pas de valvulopathie significative. Les
pressions de remplissage gauche sont leves. La patiente regagne son domicile avec un
traitement mdical optimal comportant notamment 40 mg de Lasilix (furosmide) par jour.
Quelle cause retenez-vous concernant la cardiopathie de la patiente ?
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QUESTION N 6
Son mdecin traitant vous adresse de nouveau la patiente pour bilan complmentaire car
elle prsente plusieurs reprises des chiffres de pression artrielle 160/110 mmHg. Que
suspectez-vous ?
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QUESTION N 7
Vous ralisez le bilan biologique suivant aprs avoir pris les prcautions habituelles :
protinurie de 24 heures < 0,3 g/L, cytologie urinaire quantitative normale, aldostronmie en
position couche 450 pg/mL (N < 200), aldostronurie par 24 heures 42 g (N < 22),
rapport aldostronmie debout/activit rnine plasmatique 55 (N < 25), catcholamines
plasmatiques normales, cortisol libre urinaire normal, kalimie 3,1 mmol/L, natrmie 145
mmol/L, rserve alcaline 33 mmol/L (N = 23-30) et cratininmie 73 mol/L. Quelles sont
les prcautions habituelles ? Que pensez-vous des rsultats obtenus ?
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QUESTION N 8
Vous ralisez l'examen suivant. Interprtez-le et dcrivez succinctement l'attitude
thrapeutique.

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Rponses
QUESTION N 1
Syndrome alvolo-interstitiel bilatral avec redistribution vasculaire vers les
sommets
Cardiomgalie
moussement des culs-de-sac pleuraux
Conclusion : dme aigu du poumon

9
points
2
2
5

QUESTION N 2
Les myalgies sont secondaires
l'hypokalimie spontane de la patiente
Certainement majore par le traitement diurtique introduit initialement

9 points
2
5
2

QUESTION N 3
Traitement de l'insuffisance cardiaque aigu
Hospitalisation en urgence en cardiologie
Repos en position demi-assise, restriction hydrique, rgime sans sel
Pose d'une voie veineuse priphrique
Oxygnothrapie aux lunettes ou masque haute concentration, si besoin ventilation
non invasive (Boussignac, pression positive continue [CPAP: Continuous Positive
Airway Pressure])
Traitement symptomatique
Diurtique pargneur du potassium en premire intention compte tenu de
l'hypokalimie : Soludactone (canrnoate de potassium) 100 mg par voie IV toutes
les 8 heures
Diurtique de l'anse par voie IV : Lasilix (furosmide), 40 mg toutes les 6 heures
si diurse < 600 cc/4 heures)
Driv nitr par voie IV (Risordan [isosorbide dinitrate]) pour obtenir une
pression artrielle systolique < 140 mmHg
lectrocardiogramme
Surveillance clinique et biologique : signes d'insuffisance ventriculaire gauche,
pression artrielle, diurse, kalimie, cratininmie
QUESTION N 4
Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique
Introduction d'un IEC et augmentation jusqu' la dose maximale tolre
Introduction d'un btabloquant de l'insuffisance cardiaque, dose croissante en
fonction de la tolrance (pression artrielle, frquence cardiaque), si besoin par
paliers successifs en hpital de jour
Relais par undiurtique per os: Lasilix (furosmide) en fonction des signes
congestifs
ducation de la patiente : surveillance du poids, rgime hyposod, apports
hydriques modrs, connaissance de sa maladie, signes annonciateurs d'une
dcompensation et conduite tenir
Vaccination antigrippale annuelle
Vaccination antipneumococcique tous les 5 ans

14
points
2
2

2
2
2
2

13
points
3

2
2
2
2

Bilan tiologique : au minimum, chocardiographie ; coronarographie si signes


cliniques
paracliniques
vocateurs
d'une ventriculaire
cardiopathie ischmique
Holterou
rythmique
: recherche
d'arythmie
ou supraventriculaire
QUESTION N 5
Cardiopathie hypertensive
Responsable d'une insuffisance cardiaque fonction systolique prserve
QUESTION N 6
Hypertension artrielle rsistante,
Possiblement secondaire
Compte tenu de l'chec d'une trithrapie antihypertensive comportant un
diurtique
Une mesure ambulatoire de la pression artrielle doit tre ralise pour
confirmer le diagnostic et liminer un effet blouse blanche

10 points
5
5
10
points
3
2

QUESTION N 7
Prcautions
Avant de raliser les dosages hormonaux, il faut arrter au moins 15 jours les
bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone (IEC, sartan, antirnine) et les
btabloquants (catcholamines) ; 1 mois pour Aldactone (spironolactone) et Inspra
(plrnone) ; il faut viter les diurtiques de l'anse et les thiazidiques si possible
(modification de la volmie, activation du systme rnine-angiotensine-aldostrone)
Le traitement antihypertenseur de substitution peut comporter un inhibiteur calcique
(Isoptine [vrapamil] LP 240 mg ou Monotildiem [diltiazem] 200 ou 300 mg/j en
une prise), avec un ou deux antihypertenseurs centraux (Eupressyl [urapidil ; max: 60
mg 3 fois/j] ou Hyperium [rilmenidine ; max: 1 mg matin et soir])
Rsultats
Il s'agit d'un profil hormonal de type hyperaldostronisme primaire :
hypokalimie
alcalose mtabolique
aldostronmie et aldostronurie leves de faon anormale
rnine basse (cf. rapport aldostrone/rnine)
Il explique l'hypertension artrielle rsistante chez une femme jeune non traite par
un antagoniste de l'aldostrone ; les 2 diagnostics voquer sont une hyperplasie
bilatrale des surrnales et un adnome de Conn
QUESTION N 8
Scanner abdominal sans injection de produit de contraste

3
2
17
points

5
2
2
2

15
points

Adnome de Conn
Sur la surrnale gauche (nodule hypodense
gnralement suprieur 10 mm)
Prise en charge chirurgicale :
Ablation de l'adnome (tumorectomie) sous clioscopie
En attendant le geste opratoire, traitement mdical spcifique par Aldactone
(spironolactone), qui est un antagoniste de l'aldostrone
Poursuite de la surveillance clinique, adaptation du traitement antihypertenseur et
du traitement de l'insuffisance cardiaque

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
Objectif secondaire :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.

5
2
3
1
2
2

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 18
Un patient g de 52 ans vient consulter pour une douleur thoracique constrictive la
marche apparue il y a 15 jours. La douleur apparat au bout de 500 m de marche en terrain plat,
plus rapidement si le terrain monte. Elle disparat l'arrt de l'effort en une minute puis
rapparat pour un effort identique. Il y a un tabagisme actif, 30 paquetsanne. Son pre est
dcd d'un infarctus du myocarde l'ge de 45 ans. Il pse 75 kg pour 180 cm. Ses chiffres
habituels de pression artrielle sont 130/80 mmHg. Le patient vous prsente un bilan sanguin
ralis 6 mois auparavant : kalimie 3,8 mmol/L, natrmie 140 mmol/L, glycmie jeun
0,88 g/L, cratininmie 85 mol/L (dbit de filtration glomrulaire 84 mL/min), ure 5,8
mmol/L, hmoglobine 142 g/L, cholestrol des HDL 0,42 g/L, cholestrol des LDL 1,35
g/L et triglycrides plasmatiques 1,3 g/L.
Questions
QUESTION N 1
numrez le ou les facteur(s) de risque cardiovasculaire du patient.
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QUESTION N 2
Quel diagnostic retenez-vous ? Justifiez.
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QUESTION N 3
Vous adressez le patient au cardiologue, qui ralise un bilan complet. Seul l'examen suivant
est pathologique. Interprtez-le. Quels sont les signes de gravit rechercher ?

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QUESTION N 4
Vous optez pour une stratgie thrapeutique initiale non invasive. Dcrivez-en les grandes
lignes.
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QUESTION N 5
La prise en charge initiale s'avre inefficace. Quel examen paraclinique proposez-vous au
patient ? Quelles explications donnez-vous au patient ?
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QUESTION N 6
Le patient est trait par un dispositif pharmaco-actif sur l'artre interventriculaire antrieure
moyenne. Quelle est l'ordonnance de sortie ?
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QUESTION N 7
Dix jours aprs sa sortie de l'hpital, il prsente brutalement, son domicile, une douleur
thoracique de repos constrictive depuis 2 heures. Il appelle le Service d'aide mdicale urgente.

l'arrive du Service mobile d'urgence et de ranimation, le patient perd connaissance.


Interprtez le trac enregistr par le moniteur. Dcrivez la prise en charge initiale.

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QUESTION N 8
La prise en charge s'avre efficace et en quelques secondes le patient est conscient. Il se
plaint toujours d'une oppression thoracique. Interprtez l'lectrocardiogramme. Quel est le
diagnostic ?

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QUESTION N 9
Dcrivez la conduite tenir dans les 24 premires heures.
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QUESTION N 10
Il existait une thrombose coronaire dans le stent. Quels sont les lments spcifiques
rechercher avant la sortie du patient concernant ce type spcifique d'infarctus ?

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Rponses
7
points

QUESTION N 1
ge: oui car homme > 50 ans ; femme > 60 ans, ge + sexe = 1 seul facteur de
risque
Antcdents familiaux : oui car infarctus du myocarde ou mort subite chez un
homme du 1er degr < 55 ans ou chez une femme < 65 ans, AVC < 45 ans
Tabac : oui car tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
Diabte : non, glycmie jeun < 1,26 g/L
Hypertension artrielle : non
Dyslipidmie : non : cholestrol des LDL < 1,6 g/L (4,1 mmol/L) ou cholestrol
des HDL > 0,4 g/L (1,0 mmol/L)
Facteur protecteur : cholestrol des HDL > 0,6 g/L (1,5 mmol/L)
Donc: 3 facteurs de risque cardiovasculaire chez ce patient

3
2
2

Autres facteurs prendre

en compte : sdentarit, consommation d'alcool > 2 verres/jour, obsit abdominale (> 100
cm chez l'homme, > 80 cm chez la femme)
QUESTION N 2
Angor stable ou angor d'effort
Classe II (classification canadienne de l'angine de poitrine)
Terrain : patient prsentant 3 facteurs de risque cardiovasculaire
Clinique : douleur thoracique typique l'effort cdant au repos

10 points
5
2
1
2

QUESTION N 3
preuve d'effort maximale (frquence cardiaque 180 battements par minute, pour
une frquence cardiaque thorique 168 battements par minute)
L'preuve d'effort est positive lectriquement avec apparition d'un sousdcalage
du segment ST horizontal voire descendant dans les drivations infrolatrales
Signes de gravit faisant suspecter une atteinte tritronculaire ou du tronc commun
gauche :
chute de la pression artrielle l'effort
sous-dcalage du segment ST > 2 mm ou sus-dcalage du segment ST
signes d'ischmie prcoce, faible charge
troubles du rythme ventriculaire soutenus
QUESTION N 4
En ambulatoire
ducation du patient : expliquer et reconnatre l'angor, appeler le Service d'aide
mdicale urgente en cas de douleur de repos, aide au sevrage tabagique (substitut
nicotinique, bupropion, thrapie cognitivo-comportementale)
Traitement de fond par anti-ischmiques : btabloquant en 1re intention (si
intolrance ou contre-indication, Procoralan [ivabradine])
Ajout si besoin d'un inhibiteur calcique de type dihydropyridine ou d'un driv
nitr retard (patch)
Traitement des crises : nitr libration directe, galnique sublinguale ; s'asseoir
ou s'allonger avant la prise pour viter l'hypotension orthostatique et appeler le
Service d'aide mdicale urgente si la douleur persiste
Traitement de la maladie athromateuse gnrale par un antiagrgant plaquettaire
(aspirine 75 mg/j)
Une statine (cholestrol des LDL cible 0,7 g/L)
Recherche des autres lsions athromateuses (carotidiennes, membres infrieurs)
en cas de point d'appel clinique

10
points
3
3

1
1
1
1
14
points

2
2
2
2
2
2

Suivi dans 1 mois et consultation en urgence si les douleurs apparaissent pour des
2
efforts d'intensit moindre ; en fonction de l'volution, discuter une revascularisation
QUESTION N 5
17 points
5
Hospitalisation
Coronarographie
brve de 12 48
heures
Examen sous anesthsie locale
Voie d'abord par l'artre radiale ou l'artre fmorale
Injection de produit de contraste iod
Incidences radiographiques
Premier temps : diagnostique : bilan des lsions coronaires
Second temps : thrapeutique : selon les lsions constates, prise en
charge par angioplastie avec implantation d'un stent ou chirurgie de
pontages aortocoronaires
Bnfice fonctionnel en termes de diminution des crises angineuses
Risques faibles lis l'examen : hmatome, insuffisance rnale,
AVC, infarctus du myocarde et dcs

2
2
2
2

2
2

QUESTION N 6
Prise en charge 100 %, ALD 30
Clopidogrel (Plavix) : 75 mg/j
Aspirine (Kardgic) : 75 mg/j
Poursuivre l'association Plavix (clopidogrel) - Kardgic (aspirine) pendant un
mois si implantation d'un stent nu, pendant 6 mois 1 an si implantation d'un stent actif
; ne pas arrter cette association sans avis spcialis
Btabloquant : acbutolol (Sectral), atnolol (Tnormine), bisoprolol
(Detensiel), mtoprolol (Seloken)
Statine : atorvastatine (Tahor), pravastatine (Elisor), rosuvastatine (Crestor)
IEC : le niveau de preuve est plus important en cas d'hypertension artrielle ou de
dysfonction systolique du ventricule gauche : prindopril (Coversyl), ramipril
(Triatec), trandolapril (Odrik)
Nitr sublingual : en cas de douleur thoracique, s'allonger ou s'asseoir, faire 1 2
bouffes sous la langue ; si la douleur persiste, appeler le 15
Faire pratiquer dans un laboratoire d'analyses mdicales :
dans 1 semaine : ionogramme sanguin, ure, cratininmie avec mesure du dbit
de filtration glomrulaire
dans 3 mois : ASAT, ALAT, exploration d'une anomalie lipidique

17
points
2
2

2
2

2
2

QUESTION N 7
Fibrillation ventriculaire grandes mailles
Choc lectrique externe en urgence : 200 joules en biphasique ou 360 joules en
monophasique
Si chec, rpter le choc lectrique externe ; aprs 3 chocs lectriques externes
infructueux, dbuter le massage cardiaque externe et alterner des priodes de 2 minutes
de massage cardiaque externe avec un choc lectrique externe

8
points
4
4

En cas de fibrillation
ventriculaire rfractaire : essai d'amiodarone, penser l'assistance circulatoire si absence
de restauration d'une hmodynamique correcte chez un patient jeune sans comorbidit
(ECMO: extracorporeal membrane oxygenation)
QUESTION N 8
lectrocardiogramme 12 drivations de repos
Rythme sinusal 100 battements par minute
Axe gauche +60
Bloc de branche droite incomplet

9
points

Sus-dcalage du segment ST de V2 V4 (onde de Pardee) englobant l'onde T dans


le territoire antro-septo-apical
Miroir infrieur avec sous-dcalage du segment ST en D2, D3, aVF
Rabotage des ondes R en V2-V3 (quivalent d'ondes Q)
Syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment ST dans le territoire
antro-septo-apical, dans le territoire de l'angioplastie rcente (suspicion de
thrombose de stent sur l'artre interventriculaire antrieure)
QUESTION N 9
Appel en urgence d'une unit de cardiologie interventionnelle pour
revascularisation par angioplastie primaire en raison d'un dlai de transfert suppos
infrieur 1 h 30
Transfert immdiat en salle de coronarographie
Monitorage, 2 voies veineuses priphriques avec prlvement sanguin
(ionogramme, troponine, NFP, bilan de coagulation)
Antiagrgants plaquettaires :
250 mg d'aspirine par voie IV
8 comprims de clopidogrel (600 mg)
Anticoagulants : hparine non fractionne 5 000 UI par voie IV en bolus puis au
pousse-seringue (TCA entre 2 et 3 fois le tmoin) ou HBPM: noxaparine, 30 000 UI
par voie IV puis 80 000 UI en sous-cutan
Inhibiteur de la pompe protons par voie IV
Antalgiques par voie IV (morphine)
Oxygnothrapie
Monitorage
En salle de coronarographie : bilan lsionnel, geste thrapeutique par
thromboaspiration angioplastie avec implantation d'un stent, anti-GPIIb-IIIa la
discrtion de l'angioplasticien
Hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques pendant 3 5 jours :
monitorage
poursuite de la double antiagrgation plaquettaire et de l'hparine
btabloquant, IEC, statine, inhibiteur de la pompe protons, anxiolytique
substitut nicotinique et aide au sevrage tabagique
surveillance : pic de troponine, ionogramme sanguin, cratininmie (mesure du
dbit de filtration glomrulaire), NFP (tous les 3 jours pour dpister une thrombopnie
induite par l'hparine), TCA si hparine non fractionne, lectrocardiogramme de
repos
chocardiographie transthoracique : valuation de la fraction d'jection du

2
2
2
3

11
points
2

2
2

1
1
1

ventricule gauche (rle dans l'valuation du pronostic), recherche de complications


mcaniques, valuation des pressions de remplissage, panchement pricardique
QUESTION N 10
Il s'agit d'une thrombose prcoce de stent (< 30 jours)
Rechercher une mauvaise observance thrapeutique concernant l'aspirine ou le
clopidogrel
S'assurer de l'efficacit de ces mdicaments : recherche d'une rsistance au
clopidogrel (P2Y12) ou l'aspirine (rare) ; possibilit thrapeutique de remplacer le
clopidogrel par du prasugrel (Efient) mme si ce dernier n'a pas l'AMM dans cette
indication

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.

2
points

N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.


N 182 : Accidents des anticoagulants.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 19
Une patiente ge de 37 ans sans antcdent notable consulte dans le service d'urgence pour
palpitations apparues depuis 12 heures. La veille, elle avait prsent un vomissement et de la
diarrhe. Son fils a eu les mmes symptmes de faon concomitante.
l'admission, la temprature est 37,5 C, la pression artrielle est mesure 120/80
mmHg et la frquence cardiaque 110 battements par minute. La saturation pulse en oxygne
en air est 98%. L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous.

Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'lectrocardiogramme.
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QUESTION N 2
Quels lments importants recherchez-vous l'examen clinique ?
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QUESTION N 3
L'examen clinique ne retrouve pas d'anomalie supplmentaire. Quelles causes responsables
de l'anomalie rythmique vous paraissent les plus probables ?

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QUESTION N 4
Quel bilan prescrivez-vous ?
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QUESTION N 5
Le bilan confirme la cause suspecte. Les autres examens sont rassurants. valuez les
risques thrombotique et hmorragique de la patiente. Dcrivez l'attitude thrapeutique dans les
premires 24 heures.
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QUESTION N 6
La situation s'amliore rapidement. La patiente regagne son domicile avec Kardgic
(aspirine) 300 mg/j et Flcane (flcanide) 200 mg/j. Un mois plus tard, elle est adresse
dans le service d'urgence pour tentative de suicide. La patiente est confuse, sa frquence
cardiaque est 150 battements par minute et sa pression artrielle 80/50 mmHg. Le mdecin
du Service d'aide mdicale urgente a retrouv la bote de Flcane (flcanide) vide
proximit de la patiente. Interprtez l'lectrocardiogramme ci-dessous. Quel est le diagnostic ?

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QUESTION N 7
Dcrivez brivement la prise en charge initiale.
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Rponses
9
points

QUESTION N 1
Rythme ventriculaire irrgulier une frquence cardiaque 96 battements par
minute (16 cycles sur le D2 long multiplier par 6)
Activit atriale non organise avec trmulation de la ligne de base
Absence de troubles de conduction
Pas de signe d'hypertrophie ventriculaire
Ondes T aplaties en territoire latral (non spcifique)
Donc: fibrillation atriale

2
2

QUESTION N 2
Tolrance de la fibrillation atriale avec recherche de :
signes de choc : absents dans le cas prsent
signes d'insuffisance cardiaque : gauche (crpitants, orthopne, polypne) et
droite (turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, dmes des membres infrieurs)
signes d'ischmie myocardique : angor
Recherche de signes en faveur de la cause de la fibrillation atriale :
signes de thyrotoxicose (asthnie, amaigrissement, diarrhe chronique,
palpitations rcurrentes, sueurs), palpation de la thyrode (recherche d'un goitre),
recherche d'une exophtalmie
souffle ou roulement cardiaque en faveur d'une valvulopathie mitrale ou aortique
(rtrcissement mitral, insuffisance mitrale, rtrcissement aortique, insuffisance
aortique)
arguments en faveur d'une maladie thromboembolique (signes de thrombose
veineuse profonde, signes d'embolie pulmonaire)
anmie : pleur, mnomtrorragies
infection : fivre, signes fonctionnels pulmonaires, ORL, digestifs,
gyncologiques
QUESTION N 3
Fibrillation atriale secondaire une hypokalimie
Une hypovolmie dans un contexte de gastroentrite aigu
QUESTION N 4
Ionogramme sanguin avec kalimie, cratininmie, ure*
*0 la question si oubli.

16
points
2
2
2

2
2
2
2

8 points
5
3
19
points
3

NFP
Bilan de coagulation : TP, TCA
Troponine : tolrance de la tachycardie ou cause ischmique
CRP: sepsis
TSH: hyperthyrodie
Bta-HCG: titre prthrapeutique
chocardiographie transthoracique : rechercher une valvulopathie, une
hypertrophie ventriculaire gauche, une dilatation atriale

2
2
2
2
3
5

QUESTION N 5
Risque thrombotique : faible :
dbut des symptmes depuis moins de 48 heures
CHADS2 0 (C, insuffisance cardiaque [Congestive heart failure] = 1 ; H,
Hypertension = 1 ; A, ge > 75 ans = ; D, Diabte = 1 ; S, AVC [Stroke] = 2) : AVK si
CHADS2 2
CHA2DS2-VASc 1 (C, insuffisance cardiaque [Congestive heart failure] = 1;
H, Hypertension = 1 ; A, ge > 75 ans = 2 ; D, Diabte = 1 ; S, AVC [Stroke] = 2 ; V,
Vascular disease = 1 ; A, ge > 65 ans = 1 ; Sc, Sex category = 1 si femme) :
CHA2DS2-VASc 2 : AVK; = 1 : aspirine ou AVK; = 0: rien ou aspirine
Risque hmorragique : faible :
HASBLED = 0 sur 9 (Hypertension = 1, Abnormal liver or renal function = 1
pour chaque, Stroke = 1, Bleeding = 1, Labile INR = 1, Elderly (> 65 ans) = 1, Drugs
or alcohol = 1 pour chaque)
risque hmorragique lev si HASBLED 3
Attitude thrapeutique :
hospitalisation de courte dure
dbuter un traitement anticoagulant par hparine non fractionne (plutt qu'HBPM
car possible insuffisance rnale fonctionnelle)
rduction de la fibrillation atriale par rhydratation et correction de la kalimie,
par exemple : NaCl 0,9 %, 1 litre avec 4 g de KCl, en 24 heures
la rduction par un antiarythmique peut tre propose (Flcane [flcanide], 2
mg/kg par voie IV lente si l'chocardiographie transthoracique est normale, ou
amiodarone, 5 mg/kg par voie IV lente) mais n'est pas la plus adapte dans ce contexte
compte tenu de la relative bonne tolrance clinique, un traitement bradycardisant
(btabloquant, digoxine) n'est pas forcment ncessaire
Surveillance clinique (rythme, frquence cardiaque), biologique (kalimie) et
lectrocardiographique
QUESTION N 6
Tachycardie rgulire

15
points
2

15 points
2

3
3
2

QRS larges
150 battements par minute
Absence d'onde P visible
Aspect de bloc de branche gauche complet (QRS > 160 ms)
Dviation axiale droite
Dans le contexte clinique, probable tachycardie ventriculaire soutenue
Secondaire une intoxication la Flcane

2
2
2
2
1
2
2

QUESTION N 7
Hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques ou en
ranimation
Conditionnement : cathter artriel, voie veineuse centrale, sonde demeure,
monitorage
Bilan biologique complet but tiologique et prthrapeutique
Ionogramme sanguin (kalimie, phosphormie), cratininmie
Flcanidmie
Gaz du sang artriels et lactates
ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine
TCA, TP
NFP
TSH
Bta-HCG
Radiographie thoracique
L'antidote de l'intoxication la Flcane (flcanide) est le bicarbonate de
sodium molaire par voie IV 84 % (500 mL) passer en 15 minutes ; l'efficacit est
rapide
Sinon : ECLS (extrocorporeal life support) veino-artriel
Il faut galement corriger d'autres facteurs favorisant une acidose
Surveillance clinique : conscience, frquence cardiaque, pression artrielle,
diurse

20
points
2
2
2
2
2

1
1

3
3
2

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 214 : Principales intoxications aigus.
Objectifs secondaires :
N 236 : Fibrillation auriculaire.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 20
Monsieur R. ressent, lors d'une marche en montagne, une douleur prcordiale constrictive
qui lui impose d'arrter son effort et qui cde en quelques minutes. Il dcide de rebrousser
chemin. La douleur ne se reproduit pas mais Monsieur R. devait rencontrer son mdecin traitant
2 jours plus tard pour lui prsenter les rsultats d'un bilan biologique qu'il devait pratiquer.
Lors de la consultation, Monsieur R. ne fait pas tat de cet pisode douloureux. Il s'agit d'un
homme g de 45 ans qui n'a jamais fum mais dont le frre a constitu un an plus tt un
infarctus du myocarde. L'examen cardiovasculaire et gnral est sans particularit. La TA est
de 135/80 mmHg. Monsieur R. pse 75 kg pour une taille de 178 cm. Le bilan lipidique
demand est le suivant : cholestrol total = 2,5 g/L, triglycrides = 1,5 g/L, HDL-cholestrol =
0,5 g/L.
Quatre jours plus tard, Monsieur R. ressent dans la soire la mme douleur prcordiale qui
cde en quelques minutes. Dans la nuit, il est rveill par cette douleur constrictive, plus
intense et qui dure prs de 20 minutes. Il dcide d'appeler le Centre 15 qui dlgue son
domicile un mdecin urgentiste. son arrive, Monsieur R. ne souffre plus. Il est simplement
inquiet. L'examen ne retrouve qu'une tachycardie rgulire et une TA mesure 170/80 mmHg.
L'ECG rvle un rythme sinusal 80/minute. Le segment ST est isolectrique dans toutes les
drivations. Nanmoins, le patient est hospitalis dans un service d'urgence de porte. Peu aprs
son admission, Monsieur R. prsente une nouvelle douleur : l'ECG percritique est joint. La
douleur rgresse aprs administration sublinguale de trinitrine. Par ailleurs, les rsultats du
bilan biologique prlev son arrive rvlent un taux de troponine I srique 1,2 ng/mL (pour
un seuil de positivit de 0,4 ng/mL), et de CK dans les limites de la normale du laboratoire.

Questions
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic de cette urgence mdicale ? Quels sont les arguments en faveur de ce
diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Interprtez l'ECG.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Comment peut-on expliquer l'lvation de la troponine ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle stratgie thrapeutique doit-on proposer ? Prcisez par ordre d'importance
croissante les mdicaments qui seront prescrits.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Comment doit-on interprter le bilan lipidique de ce patient ? Quelle prise en charge doiton
proposer ? Comment la surveiller ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
L'lectrocardiogramme de ce patient le jour de sa sortie tant similaire celui initialement
enregistr, quel est le diagnostic dfinitif que vous devez poser ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quel traitement doit-on proposer ce patient lorsqu'il quitte l'hpital ? Justifiez.

Afficher la rponse
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Rponses
18
points

QUESTION N 1
Syndrome coronaire aigu (SCA) sans sus-dcalage persistant du segment
ST (non ST),
haut risque
Arguments:
douleur d'allure angineuse
dans un contexte de forte prvalence de la maladie
documente par un ECG percritique qui confirme l'origine ischmique de la
douleur
l'lvation de la troponine affirme la ncrose myocardique (haut risque)
la notion de rcidive angineuse souligne le caractre haut risque de ce
SCA
QUESTION N 2
Rythme sinusal
Dviation axiale gauche
Sous-dcalage des segments ST en DI, VL et V3-V6
Ces sous-dcalages indiquent l'ischmie

3
2
4
2
3
2
2

8 points
2
2
2
2

QUESTION N 3
Les SCA sans sus-dcalage du segment ST sont la traduction clinique d'une
complication aigu de la maladie coronarienne athromateuse
La rupture ou fissuration de la plaque athromateuse
induit la formation d'un thrombus
partiellement occlusif
Les fragments qui peuvent s'en dtacher embolisent dans la circulation d'aval, 2
responsables d'occlusions capillaires et de foyers de ncrose myocardique
QUESTION N 4
Ds la suspicion du SCA non ST, une bi-antiagrgation plaquettaire doit tre
prescrit :
Aspirine + clopidogrel

12
points
2
2
2
2
2
16
points
2
2

Ds sa confirmation (ECG percritique), il faut adjoindre :


un anti-ischmique btabloquant
et une hparinothrapie :
au mieux une hparine de bas poids molculaire dose curative
Une coronarographie rapide doit tre pratique (dans les 24 48 heures) :
prcde ou associe la prescription d'un antiagrgant plaquettaire administr
par voie veineuse, de type inhibiteur des rcepteurs glycoprotiques plaquettaires
2B/3A (anti-GP2B-3A)
avant et 12 24 heures aprs l'exploration
La coronarographie identifie dans la majorit des cas une stnose coronaire dite
coupable ,
qui sera traite par intervention coronaire percutane
QUESTION N 5
Il s'agit d'une hypercholestrolmie isole
Le taux de LDL cholestrol est calcul 1,7 g/L, donc suprieur 1,6 g/L,
ce qui justifie la prescription d'une statine (inhibiteur HMG CoA rductase),
En prvention secondaire,
l'objectif est d'atteindre un taux de LDL-cholestrol infrieur 1 g/L
La surveillance, outre celle du poids, porte sur la tolrance du traitement,
par le dosage des transaminases et de la cratine phosphokinase en cas de
myalgies
Un rgime alimentaire doit tre prescrit
QUESTION N 6
Infarctus du myocarde sans onde Q,
N'ayant pas de rpercussion importante sur la fonction ventriculaire gauche
(rudimentaire)
QUESTION N 7
Aspirine
Clopidogrel (Plavix) : systmatique aprs tout SCA non ST
Btabloquant : indiqu aprs infarctus du myocarde
Statine : indique chez tout coronarien avr
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Ces mdicaments seront donns sauf si contre-indications absolues

20 points
4
4
4
4
2
2

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1
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points
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3
3
8
points
6
2

RFRENCES
Delahaye F, Courand PY, Harbaoui Brahim. Cardiologie. Paris : Pradel, collection ECN
Med, 2011.
Boden WE, McKay RG. Optimal treatment of acute coronary syndromes - An evolving
strategy. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1939-42.
Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T et al. The TIMI risk score for
unstable angina/non-ST elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision
making. JAMA 2000; 284 : 835-42.

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.

DIFFICULT
3/3
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Cas Clinique N 21
Un homme de 45 ans est hospitalis pour dyspne aigu. Il prsente des antcdents de
palpitations pour lesquelles un traitement anticalcique (vrapamil : 240 mg/j) a t instaur 1
mois auparavant. On note par ailleurs un tabagisme minime, et le patient avouera plus tard une
consommation alcoolique modre.
Depuis quelques jours, la dyspne s'est majore, devenant quasi permanente, jusqu' la
survenue cette nuit d'une dyspne aigu avec expectoration rose saumone.
l'arrive, le patient est assis au bord du lit. L'examen retrouve un tableau d'insuffisance
cardiaque globale prdominance gauche avec rles de stase pulmonaire, tachycardie, ainsi
qu'une hpatomgalie associe de discrets dmes des membres infrieurs. La tension
artrielle est de 120/90 mmHg. Le patient est lgrement fbrile (38,2 C).
L'ECG en DII est joint ci-dessous. La radiographie thoracique montre une cardiomgalie
avec un rapport cardiothoracique 0,6 et des opacits nuageuses hilaires bilatrales. Le bilan
biologique pratiqu l'entre est sans particularit hormis une lvation des enzymes
hpatiques.

Questions
QUESTION N 1
Quelles sont les mesures thrapeutiques mettre en uvre l'arrive du patient ?

Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est votre diagnostic lectrocardiographique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel est le degr de svrit de l'insuffisance cardiaque de ce patient selon la classification
de la NYHA (New York Heart Association)?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels facteurs de dcompensation ont pu conduire l'dme pulmonaire chez ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
L'chographie cardiaque montre une altration globale et svre de la fonction ventriculaire
gauche. Le ventricule gauche est dilat (78 mm en diastole), la fraction d'jection du ventricule
gauche est mesure 25%. Ses parois sont fines (septum et paroi postrieure du ventricule
gauche = 9 mm en diastole). Comment caractrisez-vous cette atteinte du muscle cardiaque et
quelles sont les tiologies possibles de cette cardiomyopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le diagnostic de cardiomyopathie dilate primitive est finalement retenu. Quel traitement
proposez-vous la sortie de l'hpital ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelles sont les options thrapeutiques long terme ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8

Le patient ayant compris la gravit de sa cardiopathie vous avoue (ce que vous suspectiez
dj) aimer les boissons alcoolises. Quelles sont les complications hpatiques de l'thylisme
chronique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Quel traitement du sevrage lui proposez-vous ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Installation :
soins intensifs, scope, saturomtre
semi-assis
voie veineuse priphrique
Traitement :
diurtiques IV
oxygne
drivs nitrs IV
traitement anticoagulant doses curatives (flutter atrial ou flutter
auriculaire)
rduire le FA (digoxine ou amiodarone)
Surveillance :
pouls, TA, tat de conscience, auscultation, diurse
gazomtrie, saturomtre, ECG, radiographie thoracique
biologie standard : fonction rnale, ionogramme, bilan hpatique, bilan de la
coagulation
QUESTION N 2
Flutter auriculaire
QUESTION N 3
NYHA IV
QUESTION N 4

4 points
4
5 points
5
8 points

16
points
1
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2
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2
1
1
1
1

Passage en flutter auriculaire


Traitement par vrapamil
Facteur infectieux

3
3
2

QUESTION N 5
Il s'agit d'une cardiomyopathie dilate avec dilatation du ventricule gauche :
cardiomyopathie primitive
cardiomyopathie thylique
une cardiomyopathie ischmique sera limine par coronarographie
tiologies d'une cardiomyopathie dilate primitive : virale, gntique,
alcoolique
QUESTION N 6
Rgime sans sel
Arrt de l'intoxication thylique
IEC :
doses progressivement croissantes
surveillance TA, fonction rnale, kalimie, NFP
interactions avec les diurtiques
prudence chez le sujet g
amliorent les symptmes et la survie
Diurtiques :
per os, diurtiques de l'anse la dose la plus faible ncessaire
surveillance biologique rgulire
effets secondaires des diurtiques (hypokalimie)
Traitement du trouble du rythme :
si le rythme sinusal est restaur, traitement antiarythmique prventif
(amiodarone)
si le rythme sinusal n'est pas restaur : digitaliques ou traitement
endocavitaire du FA
AVK dans tous les cas
Surveillance :
biologique : iono, NFP, cratinine, TP, INR
effets secondaires des mdicaments
QUESTION N 7
tat stable ou amlior : poursuite du traitement mdical

15
points
3
3
3
3
3
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points
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1
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1
1
1
1
6
points
2

Traitement btabloquant faibles doses adaptes l'insuffisance cardiaque


Resynchronisation ou transplantation cardiaque si symptomatique malgr
traitement mdical intensifi et bien conduit
QUESTION N 8
La statose hpatique
L'hpatite alcoolique aigu
La fibrose pure
La cirrhose
Le carcinome hpatocellulaire

8 points
2
2
1
2
1

QUESTION N 9
Le but du traitement est l'abstinence totale
On peut lui proposer des cures de sevrage ou de dsintoxication
Un soutien psychologique est ncessaire
Une hospitalisation initiale est recommande
Le traitement hospitalier comporte :
rassurance
hydratation correcte
prvention du delirium tremens
Au long cours, en ambulatoire, il faut lui proposer :
de contacter une association d'anciens buveurs pour soutien
un accompagnement personnel au long cours

20 points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 176 : Prescription et surveillance des diurtiques.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 228 : Cirrhose et complications.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 22
Monsieur C., 40 ans, pre de deux enfants, sans facteur de risque cardiovasculaire, vous
consulte au dcours de deux syncopes survenues au repos quelques semaines plus tt. Son
interrogatoire vous apprend que le diagnostic de cur trop pais aurait t port l'ge de
30 ans, justifiant un traitement par propranolol (Avlocardyl), qu'il suit depuis rgulirement.
Monsieur C. est devenu svrement dyspnique l'effort depuis 3 ans, ce qui le gne dans sa
vie professionnelle et ses loisirs ; il dcrit de rcents et frquents accs de palpitations, parfois
prolongs, qui s'associent une majoration de sa dyspne. Deux pisodes de palpitations plus
violents se sont mme accompagns de lipothymies.
L'examen physique de Monsieur C. ne retient comme seule anomalie qu'un souffle
holosystolique msocardiaque irradiant dans tout le prcordium ; il n'existe aucun signe
d'insuffisance cardiaque, la frquence est de 62 battements par minute et la tension artrielle est
135/75 mmHg.
L'ECG est prsent ci-dessous. La radiographie thoracique est strictement normale.
En fin de consultation Monsieur C. se souvient tristement que son pre est dcd
subitement l'ge de 36 ans.

Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic a priori concernant la cardiopathie de ce patient ? Quelle en est la
dfinition ?

Afficher la rponse
QUESTION N 2
Qu'est-ce que le propranolol ? Quelles en sont les proprits pharmacologiques, les
principales indications et les contre-indications ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Interprtez l'ECG.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le traitement actuel de Monsieur C. est manifestement devenu insuffisant (apparition depuis
3 ans d'une dyspne d'effort invalidante). Quels sont les mcanismes possibles de la dyspne
dans cette pathologie et plus particulirement chez ce patient ? Comment expliquer les syncopes
? Quel est l'autre symptme de la maladie, non prsent par ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Citez les diffrents autres outils thrapeutiques actuels pour lutter contre le retentissement
fonctionnel de la maladie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
L'chocardiographie vous fournit les donnes suivantes : paisseur septale sousaortique =
35 mm, paisseur paroi postrieure = 10 mm, diamtre tldiastolique VG = 40 mm, FEVG =
75%, prsence d'un SAM (mouvement systolique antrieur de l'appareil valvulaire mitral), IM
modre (orifice rgurgitant = 15 mm2, volume rgurgit = 30 mL), gradient maximal intra-VG
= 65 mmHg. Expliquez chacune de ces donnes. Commentez la normalit de la radiographie
thoracique.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Vous avez trs justement demand un enregistrement ECG continu sur 24 heures. Les

rsultats sont les suivants : frquents accs de fibrillation auriculaire soutenue, prsence de 4
accs de tachycardie rgulire non soutenue complexes larges. Dfinissez les termes
soutenue et non soutenue et intgrez les donnes de cet enregistrement dans le tableau
clinique prsent par ce patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Comment et pourquoi traiteriez-vous les accs de FA?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
En quoi le dcs prmatur de son pre vous inquite-t-il ? Quel risque menace ce patient et
pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Eu gard cette potentielle complication de la maladie, quelle attitude peut tre propose ?
Que conseillez-vous par ailleurs au patient ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
Justification : diagnostic antrieur de cur trop pais , souffle systolique
prcordial pour le caractre obstructif
Dfinition :
hypertrophie primitive du myocarde (excluant donc les hypertrophies
myocardiques secondaires une HTA ou un RAo),
d'origine gntique, se transmettant selon un mode autosomique dominant
la CMH peut s'accompagner ou non d'une obstruction intraventriculaire gauche
(forme obstructive et forme non obstructive)
l'hypertrophie est le plus souvent localise, habituellement au septum

9
points
1
1

1
1
1

sousaortique, beaucoup plus rarement la partie moyenne du septum (hypertrophie


mdioventriculaire), la totalit du septum, l'apex ou aux parois libres
(antrolatrale ou postrieure). Exceptionnellement, l'hypertrophie peut tre diffuse
(concentrique)
enfin, l'hypertrophie peut concerner aussi le ventricule droit, qui est
exceptionnellement atteint de faon isole
sur le plan histologique, les myocytes hypertrophis sont dsorganiss, disposs
de faon anarchique ; il existe une fibrose interstitielle dissmine et une altration des
petites artres intramurales dont la paroi est paissie et la lumire rtrcie
les gros troncs coronaires sont normaux sauf athrosclrose associe
QUESTION N 2
Le propranolol (Avlocardyl) est un btabloquant,
dont les proprits sont les suivantes :
absence d'activit bta-1 cardioslective
effet antiarythmique
absence de pouvoir agoniste partiel (ou d'activit sympathomimtique
intrinsque)
la demi-vie d'limination plasmatique est d'environ 3 heures pour la forme non LP
Indications :
hypertension artrielle
prophylaxie des crises d'angor d'effort
cardiomyopathie obstructive
traitement au long cours aprs infarctus du myocarde
troubles du rythme et hyperthyrodie
migraines, algies de la face, tremblements
manifestations fonctionnelles cardiaques type de tachycardie et de palpitations
au cours des situations motionnelles transitoires
prvention primaire et secondaire des hmorragies digestives par rupture de
varices sophagiennes chez les cirrhotiques
Contre-indications :
absolues :
- bronchopneumopathie chronique obstructive et asthme : les btabloquants non
slectifs sont formellement contre-indiqus chez les asthmatiques (mme si l'asthme
est ancien et non actuellement symptomatique, quelle que soit la posologie)
- insuffisance cardiaque non contrle par le traitement
- choc cardiognique
- angor de Prinzmetal

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28
points
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e et 3e degrs non appareills


-- blocs
auriculoventriculaires
des 2sino-auriculaire)
maladie
du sinus (y compris bloc
- bradycardie (< 45-50 battements par minute)
- phochromocytome non trait
- hypotension
- hypersensibilit au propranolol
- dans le cadre de la prvention primaire et secondaire des hmorragies digestives
chez le cirrhotique : insuffisance hpatique volue avec hyperbilirubinmie, ascite
massive, encphalopathie hpatique
relatives :
- sujet diabtique : prvenir le malade et renforcer en dbut de traitement
l'autosurveillance glycmique. Les signes annonciateurs d'une hypoglycmie peuvent
tre masqus, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs
- phnomne de Raynaud et troubles artriels priphriques (considres par le
Vidal comme contre-indications absolues, comme contre-indications relatives en
pratique clinique)
- psoriasis : des aggravations de la maladie ayant t rapportes sous
btabloquants, l'indication mrite d'tre pese
- amiodarone et autres antiarythmiques (interactions mdicamenteuses)

QUESTION N 3
Rythme sinusal
Axe 20
HVG de type systolique (Sokolov > 35 mm)

1
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1
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1

3 points
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1
1

QUESTION N 4
tiologies potentielles de la dyspne :
trouble de la fonction diastolique (diminution de la distensibilit de la cavit VG
dont tmoigne l'augmentation de la pression de remplissage VG alors que le volume
tldiastolique n'est pas augment)
gradient intraventriculaire gauche (sa responsabilit dans la gense des
symptmes est toutefois discute)
fuite mitrale fonctionnelle associe, plus rarement organique par authentique
prolapsus valvulaire
l'anomalie de la fonction systolique est rare et trs tardive dans l'volution de la
maladie
Chez ce patient, il est toujours possible d'voquer un effet secondaire du traitement
btabloquant, bien qu'une bronchopathie dcompense soit peu plausible en l'absence
d'antcdent respiratoire

10
points

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1
1
1

Syncopes ou lipothymies :
soit d'effort, hmodynamiques, lies l'obstacle intra-VG
soit iatrognes, sous l'effet du traitement toujours bradycardisant, inotrope ngatif
et hypotenseur
soit secondaires des troubles du rythme ventriculaire, en rgle non lies
l'effort
Autre symptme classique de la CMH: douleurs thoraciques

1
1
1
1

Physiopathologie : en
l'absence de stnose associe des gros troncs coronaires ces douleurs correspondent
nanmoins d'authentiques douleurs d'origine ischmique par anomalie de la
microcirculation coronaire et crasement systolique des capillaires dans la paroi
hypertrophie. La combinaison de ces diffrents mcanismes et l'aggravation de leur
retentissement avec le temps expliquent l'apparition et l'aggravation de la dyspne.
QUESTION N 5

6
points

Moyens thrapeutiques (aprs le traitement btabloquant, qui doit tre instaur en


premire intention en l'absence de contre-indication) :
anticalcique dpresseur myocardique : vrapamil (Isoptine)

disopyramide (Rythmodan), antiarythmique de classe IA, utilis pour ses


proprits inotropes ngatives
Ces diffrentes molcules ont pour but de dprimer la contractilit ventriculaire
gauche, de diminuer le gradient intra-VG, d'amliorer la relaxation diastolique, de
favoriser ainsi le remplissage VG et de diminuer l'ischmie myocardique en rduisant
la consommation d'oxygne du myocarde
En cas d'inefficacit sur les symptmes :
myectomie septale (Morrow, 1961 ; Bigelow, 1966)
alcoolisation septale percoronarographie (sorte d'infarctus thrapeutique)
stimulateur cardiaque double-chambre (la prexcitation VD diminuant le gradient
intra-VG par des mcanismes mal compris)
QUESTION N 6
paisseur septale sous-aortique = 35 mm, paisseur paroi postrieure = 10 mm:
il s'agit d'une forme de cardiomyopathie hypertrophique asymtrique sousaortique
classique , avec hypertrophie majeure
Le diagnostic de CMH est pos ds lors que l'paisseur septale est > 15 mm, en
l'absence de conditions pouvant s'accompagner d'une HVG (normale < 10 mm)
Diamtre tldiastolique VG = 40 mm: l'HVG se fait au dtriment de la cavit qui
apparat plutt petite , expliquant la normalit de la silhouette cardiaque sur la
radiographie thoracique
FEVG = 75%, donc tout fait normale ; il existe mme une hypercontractilit dans
cette affection
IM modre (orifice rgurgitant = 15 mm2, volume rgurgit = 30 mL) : elle est le
plus souvent fonctionnelle , secondaire au SAM, l'attraction septale du feuillet
antrieur rduisant la surface de coaptation avec le feuillet postrieur. La fuite est
effectivement modre (paramtres aux seuils de svrit actuels : OR > 40 mm2, VR >
60 mL)
Gradient maximal intra-VG = 65 mmHg: l'obstruction de la chambre de chasse
VG induit un gradient de pression systolique de part et d'autre de l'obstacle, avec en
amont une chambre haute pression et en aval une chambre soussigmodienne
basse pression , gale la pression aortique. Ce gradient est variable dans le temps,
augmentant avec l'augmentation de la contractilit et s'abaissant avec sa diminution

1
1
1
14
points
2
2
3
3

En prsence d'une forme


familiale, le diagnostic est retenu ds lors que l'paisseur septale est > 13 mm chez un
parent d'un sujet atteint.
Ce phnomne participe l'obstruction intraventriculaire et a longtemps t attribu
une manifestation de l'effet Venturi. Il semble actuellement tre plus probablement une
consquence hydrodynamique de la malposition de l'appareil sous-valvulaire mitral qui
modifie la direction des flux sanguins intra-VG : le flux de remplissage va suivre une voie
descendante en longeant le septum pour remonter le long de la paroi postrieure en sens
contraire des aiguilles d'une montre. C'est ce mouvement qui tend pousser les feuillets
mitraux antrieurement vers le septum ds la fin de la diastole.
QUESTION N 7
Tachycardie soutenue : accs > 30 secondes
Tachycardie non soutenue : accs < 30 secondes
Monsieur C. est manifestement victime :
d'accs de FA prolongs, classiquement mal tolrs en raison de la perte de la
systole auriculaire, capitale pour le remplissage VG chez ces patients prsentant une
dysfonction diastolique. Le patient dcrit d'ailleurs une majoration de la dyspne lors
des accs de palpitations

8
points
2
2

d'accs de tachycardie ventriculaire (tachycardie rgulire complexes larges)


pouvant tre incrimins dans la survenue des lipothymies et des syncopes
QUESTION N 8
Les accs de FA doivent tre traits pour lutter contre les consquences
hmodynamiques nfastes de la perte de la systole auriculaire
L'amiodarone est le traitement de choix
Peut tre aussi propos le disopyramide chez ce patient, cumulant les avantages de
ses proprits antiarythmiques et inotropes ngatives
L'association de ces traitements avec le traitement btabloquant doit tre prudente
(risque de bradycardie excessive, de trouble conductif, d'allongement du QT)
La frquence des accs chez ce patient doit indiquer un traitement anticoagulant
oral (eu gard au risque embolique de la FA paroxystique)
QUESTION N 9
Le risque vital auquel est expos ce patient est celui de mort subite
Rien ne prouve certes que le pre du patient tait porteur d'une CMH, nanmoins :
l'origine gntique et le caractre hrditaire de l'affection ont t prouvs
L'antcdent de mort subite dans la famille est l'un des facteurs de risque reconnus
de mort subite dans cette maladie, avec :
l'existence d'pisodes syncopaux
la prsence d'accs de TV au Holter
une rponse tensionnelle anormale l'preuve d'effort
la svrit de l'HVG (valeur seuil de 30 mm pour l'paisseur septale)
et ventuellement l'importance du gradient intraventriculaire

2
8
points
2
2
1
1
2
9
points
2
1
1
1
1
1
1
1

propos des deux derniers


facteurs, les publications scientifiques rcentes sont parfois contradictoires. Il est important
de noter que dans cette pathologie, la stimulation ventriculaire programme n'a qu'une trs
faible valeur prdictive. Il n'existe en fait actuellement aucun test permettant de statuer de
faon certaine sur le niveau de risque rel chez un patient donn ; tout est question de
prsomption. Monsieur C. prsentant tous les facteurs de risque reconnus ou prsums, il est
donc logique de le considrer comme haut risque de mort subite.
QUESTION N 10
Implantation d'un dfibrillateur automatique
Ralisation d'une enqute familiale, au moins chocardiographique

5 points
3
2

RFRENCE
Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
chronic heart failure : executive summary (mise jour 2005). Eur Heart J 2005; 26 : 1115-40.

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 236 : Fibrillation auriculaire.
N 251 : Insuffisance mitrale.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 23
Madame G., 60 ans, vous consulte pour douleur thoracique rtrosternale provoque par la
marche. Dans ses antcdents, vous relevez : un cancer du sein gauche trait par mammectomie
+ radiothrapie il y a 2 ans, un syndrome de Raynaud non trait, un ulcre du bulbe il y a 3 ans,
trait avec succs par ranitidine. La douleur, provoque au dbut (il y a environ 3 mois) par des
efforts importants (monter rapidement 3 tages), est dclenche maintenant ds que Madame G.
marche rapidement ou porte des colis.
L'interrogatoire relve un tabagisme important (1 paquet par jour depuis 35 ans) et une vie
sdentaire depuis la mort de son mari.
l'examen, vous relevez : un poids de 70 kg, une taille de 163 cm, une TA 170/90 mmHg
en dcubitus. Tous les pouls sont perus. L'auscultation cardiopulmonaire est normale. L'ECG
de repos ne montre aucune anomalie.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire prsents ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est votre bilan paraclinique de premire intention ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous dcidez de raliser une preuve d'effort. Quelles sont les contre-indications ? Quels
sont les critres de positivit ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel est votre traitement de premire intention ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Trois mois plus tard, la patiente revient vous consulter. La douleur, bien que dclenche par
des efforts plus violents qu'auparavant, persiste. Pensez-vous qu'une coronarographie soit
indique ? Si oui, qu'en attendez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Dans le cas o une coronarographie montrerait une stnose courte, isole, non calcifie au
2e segment de l'interventriculaire antrieur, quel traitement non mdicamenteux prescrivez-vous
(sans justifier) ? Quel est le risque volutif aprs traitement ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
ge
Tabac depuis 35 ans
Surpoids
HTA probable
Vie sdentaire

10 points
2
2
2
2
2

QUESTION N 2
Biologie :
NFP, plaquettes
groupe Rhsus, RAI
TP, TCA
ionogramme sanguin, urinaire, cratininmie
glycmie
cholestrolmie, triglycridmie
Radiologie/autres :
radiographie thoracique F + P
chographie + Doppler cardiaque
preuve d'effort
QUESTION N 3
Contre-indications :
IDM < 10 jours

18 points
2
2
1
1
2
1
1
2
2
2
2
23
points
2

angor instable
IC dcompense
rtrcissement aortique serr
cardiomyopathie obstructive
HTA svre
trouble de conduction de haut niveau, non appareill
Critres de positivit sous-maximale (FMT = 220 - ge) :
lectrique :
- sous-dcalage de ST
- horizontal ou descendant
- d'au moins 1 mm
- prolong plus de 8/100 de seconde aprs le point J
clinique :
- la douleur thoracique n'a de valeur positive que si elle est prsente en plus
des signes lectriques
QUESTION N 4
Mise en condition : aprs bilan, traitement ambulatoire visant soulager la
patiente et lutter contre les facteurs de risque
Traitement symptomatique :
Traitement mdicamenteux et traitement de fond par :
- inhibiteur calcique type diltiazem (Tildiem, vasodilatateur et bradycardisant)
- driv nitr type isosorbide dinitrate (Risordan)
- antiplaquettaire type aspirine faible dose
Traitement de la crise :
- Natispray fort : 2 bouffes sublinguales, renouveler si persistance de la
douleur et en prvenant le patient du risque d'hypotension
- arrt immdiat de l'effort, s'allonger
- si persistance de la douleur > 15 min, consulter en urgence (par transport
mdicalis)
Traitement tiologique = correction des facteurs de risque :
arrt dfinitif du tabac
marche quotidienne
rgime hypocalorique, suivi ventuel par ditticienne, dont le but est d'obtenir
le poids idal, donn par la formule : (T - 100) - [(T - 150)/2]
Surveillance :
clinique :

2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
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2
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23
points
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1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1

- observance du traitement
- poids, TA
- diminution des signes fonctionnels
paraclinique :
- glycmie, cholestrolmie, triglycridmie une fois par an
- ECG, radio thorax une fois par an
- preuve d'effort 6 mois puis selon volution
- coronarographie discuter

1
1
1
1
1
1
1
1

QUESTION N 5
Oui,
car angor rsistant au traitement mdical (en l'absence de contreindication)
Rsultats attendus :
ventriculographie gauche :
- fonction du VG, volume du VG
- qualit cintique segmentaire
- PTDVG
coronarographie :
- nombre + degr + localisation + tendue des stnoses
- qualit du lit d'aval
- permabilit de la mammaire interne (en vue d'un ventuel pontage)
QUESTION N 6
Angioplastie percutane du 2e segment de l'IVA endoprothse
Restnose (environ 40% dans les 6 premiers mois)

6 points
3
3

20
points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

RFRENCE
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable
angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36 (3).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.

DIFFICULT
1/3
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Cas Clinique N 24
Vous recevez en urgence, adresse par un cardiologue, une patiente ge de 68 ans pour
lipothymie et dyspne aigu associes des troubles lectrocardiographiques (voir ECG cidessous).

Vous notez comme seuls antcdents une HTA bien quilibre sous diurtiques et un angor
d'effort chez la mre.
Vous notez l'examen :
une dyspne la moindre mobilisation ;
une tachycardie rgulire, sans souffle ;
l'auscultation, plages pulmonaires libres.
Vous enregistrez l'ECG ci-joint.
La biologie rvle :
troponine : 0,97 ng/mL (normale < 0,1 ng/mL) ;
D-dimres > 4 g/mL ;
LDH : 580 UI/L (normale < 350 UI/L) ;

CPK : 90 UI/L ;
ionogramme sanguin normal.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Interprtez l'lectrocardiogramme. Quelles autres donnes sont possibles l'ECG dans cette
pathologie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels examens raliserez-vous en urgence ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous trouvez en chographie cardiaque une dilatation des cavits droites, une veine cave
infrieure dilate, non collabe par l'inspiration profonde. La cintique du VG est conserve.
Quelles seront votre prise en charge thrapeutique et votre surveillance, sachant que
l'obstruction actuelle est juge 70%?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelles sont les contre-indications votre traitement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
distance, quels autres examens demanderez-vous afin de complter votre bilan ?
Afficher la rponse

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Rponses
QUESTION N 1
Embolie pulmonaire

10 points
10

QUESTION N 2
Cet ECG montre :
dviation axiale droite
ondes R dominantes en V1
ondes S persistantes en V6
ondes T inverses en V1-V4
Par ailleurs, dans les embolies pulmonaires, on peut trouver :
ECG normal
tachycardie sinusale
S1Q3
bloc de branche droite
onde Q, et onde T inverse, en DIII
arythmies supraventriculaires

14 points
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1

QUESTION N 3
Gazomtrie la recherche d'une hypoxmie hypocapnie
chographie cardiaque transthoracique, la recherche :
d'une dilatation des cavits droites
d'un septum paradoxal ou d'un aplatissement du septum interventriculaire en
systole
d'une HTAP
d'une dilatation de la veine cave infrieure
de la visualisation du thrombus
Angioscanner
en l'absence de CI aux PCI
recherche une embolie pulmonaire massive, localisation et estimation de la
svrit
cho-Doppler veineux des membres infrieurs,
la recherche d'une thrombose veineuse profonde
L'ETT ne doit pas retarder le scanner s'il est disponible tout de suite
QUESTION N 4

22
points
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
20

Hospitalisation en urgence en USI - repos au lit


Pronostic vital en jeu : EP massive
Scope ECG et TA
Oxygne au masque haute concentration adapte la saturation
Pose de 2 voies veineuses priphriques
Remplissage, quilibration hydrolectrolytique adapte au ionogramme, bas de
contention
Dbut d'une thrombolyse devant les paramtres chographiques et
scanographiques, rTPA, en l'absence de CI
Hparine IVSE : 500 UI/kg/j, en l'absence de CI, vitesse adapter au TCA de la
4e heure, comprise entre 2 et 3 fois le tmoin
Surveillance clinique : temprature, TA, scope, SpO2, ECG, complication
hmorragique, frquence respiratoire, saturation
Surveillance biologique : NFP quotidienne et gazomtrie
QUESTION N 5
AVC < 3 mois
Hmorragie crbrale quelle que soit la date
TC rcent
HTA svre non contrle
Chirurgie < 15 jours-1 mois
Prothse vasculaire > 2 mois
Ulcre volutif
ge > 75 ans
Insuffisance rnale ou hpatique svre
Anomalie hmostase
Plaquettes < 50 G/L
Grossesse et 5 premiers mois post-partum
Si streptokinase : infection streptococcique < 6 mois

points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

26 points
2
2
2
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2
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2
2
2
2
2

QUESTION N 6
cho-Doppler veineux des membres infrieurs
la recherche d'une thrombose veineuse profonde des membres infrieurs ou
dans la veine cave infrieure ou ses affluents

8
points
5
3

RFRENCE
Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;
21 : 1301-36.

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 25
Un homme de 71 ans, 90 kg pour 170 cm, se plaint d'une douleur thoracique aigu. Dans ses
antcdents, on retient une insuffisance valvulaire aortique grade II, et un tabagisme ancien 15
paquets-anne, sevr depuis 10 ans.
Il est hospitalis en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques.
Questions
QUESTION N 1
Quels diagnostics en urgence voquez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels examens diagnostiques en urgence demandez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Interprtez l'examen ci-dessous.

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Interprtez l'examen suivant. Quel est votre diagnostic ?

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est la conduite tenir ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel traitement doit tre dispens et surveill chez ce patient distance ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Dcrivez brivement la physiopathologie de cette maladie.
Afficher la rponse
QUESTION N 8

Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ?


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Rponses
QUESTION N 1
Infarctus du myocarde : ge, obsit, tabagisme
Dissection aortique : ge, homme, insuffisance aortique, tabagisme
Tamponnade
Embolie pulmonaire
Pricardite
0 la question si l'infarctus du myocarde ou la dissection aortique ne sont
pas voqus.
QUESTION N 2
lectrocardiogramme
D-dimres, troponine Ic ou T
Radiographie de thorax
chographie cardiaque transthoracique
Tomodensitomtrie thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste 2
chographie cardiaque transsophagienne
QUESTION N 3
Il s'agit d'une radiographie thoracique (ou pulmonaire) de face :
cadre osseux : normal
cadre pulmonaire : opacit cul-de-sac pleural gauche orientant vers un
panchement pleural gauche modr
cadre mdiastinal moyen et silhouette cardiaque : largissement du mdiastin
moyen au niveau du bouton aortique voquant une dilatation au niveau de l'isthme de
l'aorte
l'index cardiothoracique est normal
QUESTION N 4
Il s'agit d'une coupe scanographique thoracique avec injection de produit de

12
points
3
3
3
2
1

12
points
2
2
2
2
2
10
points
1
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5
1
11
points

contraste : type de coupe ?


Localisation de la porte d'entre
Stade de DeBakey des dissections aortiques
hypodensit l'intrieur de la lumire de l'aorte ascendante correspondant
un flap intimal
hypodensit l'intrieur de la lumire de l'aorte descendante correspondant
un flap intimal
hypodensit pri-aortique ascendante correspondant une suffusion
hmorragique
Diagnostic : dissection aortique aigu de l'aorte ascendante et descendante
thoracique
0 la question si autre diagnostic.

1
2
2
2
4

12
points

QUESTION N 5
Traitement chirurgical en urgence : fermeture de la porte d'entre et correction de
l'insuffisance aortique : plastie ou remplacement ou remplacement de l'aorte
ascendante par chirurgie de Bentall (valve prothtique + rimplantation des
coronaires) ou de Tirone David (valve aortique native + rimplantation des
coronaires)
Alerter l'quipe chirurgicale et anesthsique du service Mise en condition : jeun,
VVP, Scope, alitement stricte, O2

Traiter mdicalement un ventuel tat de choc


Complter les examens complmentaires propratoires : NFP, biochimie
sanguine, bilan de coagulation, RAI, groupe sanguin
Informer le patient et la famille de la gravit de la pathologie et du traitement
entrepris
QUESTION N 6
Traitement antihypertenseur rigoureux afin d'viter une rcidive de la
dissection
Surveillance de l'aorte pathologique chez ce patient
Traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire
Perte de poids
QUESTION N 7
L'issue de sang dans la mdia paritale,
travers la brche intimale,
et sous l'effet de la pression systolique, entrane la sparation en deux plans de la

3
2
1
8
points
3
1
2
2
14
points
2
2

paroi aortique
et la cration d'un chenal pathologique, dit faux chenal
La rupture de l'aorte ascendante qui peut en rsulter entrane une tamponnade
La progression du faux chenal en rtrograde peut entraner une insuffisance
aortique
La progression du faux chenal, de manire antrograde, peut entraner des
malperfusions viscrales et/ou des ischmies de membres
QUESTION N 8
Les affections congnitales et/ou hrditaires :
syndrome de Marfan
syndrome d'Ehlers-Danlos
ectasie annulo-aortique et dissection familiale
anomalies valvulaires congnitales
coarctation de l'aorte
Les affections acquises :
hypertension artrielle et athrome
affections inflammatoires
dissections iatrognes

20 points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

RFRENCE
European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart
J 2001 ; 22 : 1642-81.

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectif secondaire :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 26
Madame X, 65 ans, tabagique et hypertendue, traite par bisoprolol, consulte en raison de
l'aggravation rcente d'une dyspne d'effort, actuellement stade III. Elle dcrit par ailleurs des
douleurs thoraciques typiques d'effort apparues 4 mois plutt.
L'examen physique note une tension artrielle 175/55 mmHg, un souffle diastolique doux
4/6 au foyer aortique irradiant le long du bord gauche du sternum, associ un souffle
protosystolique aortique et un discret roulement diastolique au foyer mitral. On peroit de
discrets crpitants aux deux bases pulmonaires ; on note une hyperpulsatilit des pouls.
L'lectrocardiogramme est joint ci-dessous. La radiographie thoracique montre une
surcharge vasculaire prihilaire discrte et un aspect globuleux de l'arc infrieur gauche.
L'chographie cardiaque transthoracique montre :
fusion des 3 commissures associes une rtraction des 3 sigmodes responsables
d'une fuite centrale dont l'orifice rgurgitant est gal 35 mm2 et dont le volume rgurgit
est gal 60 mL par battement ;
fraction d'jection VG = 45%;
diamtre tlsystolique index = 35 mm/m2;
diamtre mesur au niveau des sinus de Valsalva = 37 mm.

Questions
QUESTION N 1
Commentez l'auscultation cardiaque de la patiente.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Comment interprtez-vous les douleurs thoraciques ? Dfinissez le stade NYHA III.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Interprtez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels sont les signes cliniques et paracliniques de svrit de cette valvulopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Commentez les rsultats chographiques. Quel est votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le traitement btabloquant vous parat-il le plus appropri ? Existe-t-il un traitement
mdicamenteux plus adapt ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Posez-vous l'indication de correction chirurgicale de la rgurgitation aortique et pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8

Quel est le rle, chez cette patiente, du cathtrisme cardiaque ?


Afficher la rponse
QUESTION N 9
Quels sont, brivement, les avantages et inconvnients des prothses aortiques mcaniques
et biologiques ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
11
points

QUESTION N 1
Le souffle diastolique doux 4/6 au foyer aortique irradiant le long du bord gauche
du sternum signe l'existence d'une insuffisance aortique
Le souffle protosystolique aortique est frquemment associ et correspond un
souffle d'hyperdbit secondaire la surcharge volmique induite par la fuite
Le roulement diastolique mitral (roulement de Flint) correspond une stnose
mitrale fonctionnelle sous le poids de la fuite qui gne l'ouverture mitrale en
diastole
QUESTION N 2
Les douleurs thoraciques typiques sont vraisemblablement d'origine angineuse
Elles peuvent avoir deux origines :
soit un angor fonctionnel li la svrit de la fuite, les coronaires se
remplissant en diastole
et/ou un angor secondaire un athrome coronarien, chez cette patiente de 65
ans tabagique et hypertendue
La dyspne d'effort stade III de la NYHA correspond une dyspne survenant
pour des efforts minimes de la vie courante
QUESTION N 3
Rythme sinusal
Axe 10
PR normal
Surcharge ventriculaire gauche avec indice de Sokolov > 35 mm
Surcharge VG de type diastolique car ondes T positives en territoire latral

4
3
4
13
points
2
2
3
3
3

10 points
2
2
2
2
2

QUESTION N 4
Signes cliniques de svrit de l'IAo :
dyspne stade III
angor
intensit du souffle et roulement diastolique
crpitants pulmonaires
hyperpulsatilit des pouls
largissement de la pression artrielle diffrentielle avec diastolique basse
surcharge ventriculaire gauche lectrique
Signes paracliniques de svrit de l'IAo : aspect globuleux de l'arc infrieur
gauche, correspondant un dbut de dilatation du ventricule gauche et surcharge
vasculaire
QUESTION N 5
Il s'agit d'une insuffisance aortique rhumatismale
Elle est typique et svre (seuil de svrit par mthode quantitative : orifice
rgurgitant 30 mm2, volume rgurgit 60 mL)
La fraction d'jection = 50% traduit un dbut d'altration de la fonction systolique
ventriculaire gauche
Cette altration est confirme par le diamtre tlsystolique index > 25 mm/m2,
traduisant un dbut de dilatation ventriculaire gauche
L'aorte ascendante en revanche n'est pas dilate au niveau des sinus de Valsalva
QUESTION N 6
Non, le traitement btabloquant est contre-indiqu, pour 2 raisons :
les btabloquants n'ont jamais fait la preuve de leur efficacit dans le traitement
mdicamenteux de l'insuffisance aortique
le traitement btabloquant est contre-indiqu chez cette patiente dyspnique,
prsentant des crpitants pulmonaires et porteuse d'une dysfonction ventriculaire
gauche dcompense
Oui, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion seraient adapts :
ils ont montr un bnfice en termes de rduction de la rgurgitation dans
quelques tudes
aucun bnfice en termes de rduction de la morbi-mortalit n'a cependant jamais
t dmontr
dans le cas de cette patiente, leur utilisation est de toute faon justifie par le

14
points
2
2
2
2
2
2
2
10
points
2
2
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2
2
12
points
2
2
2
2
1
1
2

dbut de l'altration de la fonction systolique ventriculaire gauche


QUESTION N 7

10
points

Il existe une indication chirurgicale formelle chez cette patiente pour les raisons
suivantes :
existence d'une insuffisance aortique svre (prrequis bien videmment
indispensable avant toute dcision chirurgicale chez les patients porteurs d'une
insuffisance aortique)
insuffisance aortique symptomatique
altration de la fonction systolique ventriculaire gauche
dilatation ventriculaire gauche

2
2
2
2
2

Ds lors que le caractre


svre de la fuite tait confirm par l'chocardiographie, le seul caractre symptomatique
de la fuite tait en soi, quel que soit l'tat de la fonction ventriculaire gauche, une indication
chirurgicale.
Chez les patients asymptomatiques porteurs d'une IAo svre, la seule altration de la
fraction d'jection (< 55 %) ou la seule dilatation du ventricule gauche (diamtre
tlsystolique index > 25 mm/m2 ou diamtre tldiastolique > 70 mm) indique la
correction chirurgicale de la fuite.

Parmi les patients porteurs d'une fuite aortique svre, les seuls pouvant tre suivis
mdicalement (ventuellement sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion) sont les patients
asymptomatiques, dont la fraction d'jection est > 55% et dont le ventricule gauche n'est pas
dilat. Tous les autres doivent tre considrs comme candidats potentiels la chirurgie.
Cette dcision devra bien videmment prendre en compte la comorbidit associe,
dterminant le risque opratoire.
6
points

QUESTION N 8
Le cathtrisme cardiaque (exploration angiohmodynamique) n'a aucun intrt ni
pour le diagnostic de l'IAo ni pour sa quantification ni pour l'apprciation de la
fonction ventriculaire gauche
Son seul intrt rside dans l'exploration du rseau coronarien (coronarographie),
titre systmatique avant toute chirurgie et tout particulirement chez cette patiente ge,
tabagique, hypertendue, avec une dyspne d'effort et prsentant des douleurs
thoraciques
QUESTION N 9
Prothse mcanique :
avantage : leur durabilit
inconvnient : ncessit de prendre des antivitamines K vie
Prothse biologique :
avantage : traitement AVK non ncessaire
inconvnient : leur moindre durabilit par rapport aux mcaniques

12 points
3
3
3
3

RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 249 : Insuffisance aortique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.

DIFFICULT
3/3
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Cas Clinique N 27
Monsieur X, g de 32 ans, consulte pour dyspne stade II. Ses antcdents sont marqus
par un pneumothorax spontan et un mningocle pelvien ; il ne prsente aucun facteur de risque
coronarien. Un traitement par btabloquant a t instaur 3 ans auparavant. Le patient, qui parle
mal franais, n'en connat pas la raison.
L'examen physique de Monsieur X rvle un homme longiligne d'une grande maigreur (190
cm pour 65 kg). Sa tension artrielle est 180/60 mmHg. Il existe un souffle diastolique
audible le long du bord gauche du sternum, d'intensit IV/VI, associ un discret souffle
protosystolique aortique. Aucun signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche n'est not.
L'lectrocardiogramme est normal. La radiographie thoracique montre une dformation du
rachis dorsal et des bulles d'emphysme apicales bilatrales.
Le rapport cardiothoracique est normal.
Questions
QUESTION N 1
quoi correspond le stade NYHA II ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est le diagnostic clinique complet le plus probable ? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
quelles complications cardiovasculaires ce patient est-il expos ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle est la justification probable du traitement btabloqueur instaur 3 ans auparavant ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Vous demandez une chographie transthoracique, qui vous apporte les informations
suivantes :
diamtre de l'aorte ascendante au niveau des sinus de Valsalva : 58 mm ;
orifice rgurgitant : 30 mm;
volume rgurgit : 65 mL par battement ;
fraction d'jection ventriculaire gauche : 70%;
diamtre systolique ventriculaire gauche index : 20 mm/m2.
Commentez ces rsultats.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est votre attitude et pourquoi ? Dtaillez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Si la rgurgitation avait t minime et le patient asymptomatique, quelle aurait t votre
attitude, tous les autres points tant identiques par ailleurs ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1

5
points

La classe NYHA II correspond une dyspne survenant pour des efforts


inhabituels
QUESTION N 2
II s'agit d'une insuffisance aortique chronique symptomatique,
survenant vraisemblablement dans le cadre d'un syndrome de Marfan
En faveur du diagnostic d'insuffisance aortique : le souffle diastolique irradiant le
long du bord gauche du sternum associ un souffle protosystolique d'accompagnement

5
20
points
5
5
5

classique
En faveur du syndrome de Marfan, diagnostic clinique de prsomption :
sujet longiligne
antcdent de pneumothorax spontan et de mningocle
existence d'une insuffisance aortique
scoliose dorsale
emphysme pulmonaire

1
1
1
1
1

Le diagnostic du syndrome
de Marfan est actuellement considr comme certain lorsqu'il existe, en l'absence de
syndrome de Marfan chez un parent proche :
une atteinte squelettique ;
une atteinte cardiovasculaire ;
une atteinte d'un autre appareil ;
avec au moins un des critres majeurs suivants :
rosion des vertbres sacres par une ectasie durale ;

subluxation du cristallin ;
dilatation de l'aorte initiale ;
dissection aortique ;
mningocle pelvien antrieur.

En prsence d'un cas


typique dans l'entourage, le diagnostic peut tre affirm en prsence d'une atteinte du
systme ostoarticulaire associe une atteinte d'un autre appareil.
QUESTION N 3
Anvrismes aortiques :
en raison de la fragilisation de la paroi des gros vaisseaux (atteinte des fibres
lastiques des tissus conjonctifs)
les anvrismes aortiques exposent eux-mmes au risque de rupture et de
dissection aortique
Anvrisme ou dissection des grosses artres priphriques
Insuffisance aortique (complication dj prsente par le patient)

18
points
3
2
3
2

Insuffisance mitrale par prolapsus valvulaire mitral


Insuffisance cardiaque, compliquant l'insuffisance aortique ou l'insuffisance
mitrale
Troubles de la conduction auriculoventriculaire
QUESTION N 4
II est vraisemblable que le diagnostic de syndrome de Marfan ait dj t port 3
ans auparavant, ce qui justifie la prescription d'un traitement btabloquant
Les btabloquants ont en effet prouv leur efficacit chez les patients porteurs d'un
syndrome de Marfan en termes de ralentissement de la dilatation de l'aorte ascendante
et de rduction de la morbi-mortalit
QUESTION N 5
Il s'agit d'une insuffisance aortique svre (dfinie par un orifice rgurgitant 30
mm et/ou un volume rgurgit > 60 mL par battement),
par dilatation de l'aorte ascendante
La fraction d'jection est en revanche normale
Le ventricule gauche n'est pas dilat (diamtre tlsystolique < 25 mm/m2)
QUESTION N 6
L'existence d'une insuffisance aortique svre symptomatique, malgr la normalit
de la fonction ventriculaire gauche, constitue en soi une indication chirurgicale
La dilatation de l'aorte ascendante est un argument supplmentaire
On proposera donc ce patient un remplacement valvulaire aortique :
par prothse mcanique
associ au remplacement de l'aorte ascendante
ce qui dfinit l'intervention de Bentall
En cas de sigmodes aortiques strictement normales, confirmes en peropratoire,
une conservation des sigmodes natives avec plastie de l'anneau et remplacement du
seul segment I de l'aorte (intervention de Tirone David) est envisageable
QUESTION N 7
L'indication chirurgicale aurait t porte mme en l'absence de fuite significative
en raison du risque de dissection aortique inhrent la dilatation de l'aorte ascendante
Ce risque est considr comme particulirement lev chez les patients porteurs
d'un syndrome de Marfan ds lors que la dilatation aortique mesure au niveau des
sinus de Valsalva excde 50 mm

3
2
3
10
points
5
5
12
points
3
3
3
3
19
points
3
3
3
2
2
3
3
16
points
4

Le dpassement de cette valeur seuil indique donc chez ces patients le


remplacement de l'aorte ascendante, quelle que soit la svrit de l'insuffisance
aortique
En l'absence d'insuffisance aortique significative, on ne procdera qu'au
remplacement de l'aorte ascendante (intervention de Tirone David)

4
4

En prsence d'une
dilatation de l'aorte ascendante non associe un syndrome de Marfan, le seuil chirurgical
se situe actuellement aux alentours de 55 mm, quelle que soit la svrit de l'IAo.

RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 249 : Insuffisance aortique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 28
Un sujet de 33 ans vous consulte pour altration de l'tat gnral. Il prsente depuis
quelques mois des accs paroxystiques de cphales accompagnes de bouffes de chaleur,
durant 20 minutes 2 heures.
Le patient aurait t hospitalis 24 heures il y a 1 mois pour un malaise sans perte de
connaissance au cours duquel il aurait ressenti une oppression thoracique accompagne de
sueurs froides et de palpitations.
Il vous signale une grande asthnie et une perte de poids de 4 kg en 3 mois.
l'examen, vous relevez :
TA : 150/90 mmHg;
poids : 55 kg ;
taille : 170 cm ;
thyrode non palpable ;
auscultation cardiopulmonaire normale ;
examen abdominal et neurologique sans particularit.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic suspectez-vous (sans justifier) ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels examens biologiques de base prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Ceux-ci sont normaux. Restant persuad de votre diagnostic, comment authentifiezvous
biologiquement votre hypothse ?
Afficher la rponse

QUESTION N 4
Quels sont actuellement les moyens d'imagerie pour localiser la tumeur chromaffine ?
Quelle est la principale localisation des tumeurs chromaffines ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous dcidez un traitement chirurgical. Quel en est le principe ? Quels en sont les risques ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Qu'auriez-vous recherch si la mre du patient tait suivie pour hyperparathyrodie ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Phochromocytome avec HTA paroxystique (25% des cas)

5 points
5

QUESTION N 2
Dosage des drivs normthoxyls urinaires 3 jours de suite (normtadrnaline
et mtadrnaline),
coupl :
cratininmie
VMA urinaire
catcholamines libres urinaires
QUESTION N 3
Mesure ambulatoire de la tension artrielle
Puis renouveler le dosage des drivs normthoxyls urinaires 3 heures aprs
une pousse d'HTA
QUESTION N 4
Moyens d'imagerie :

18
points
5
3
5
5
10
points
5
5
26
points

TDM abdominale sans et avec injection, qui visualise :


- la ou les tumeur(s)
- les ventuelles mtastases
scintigraphie la MIBG (possiblement couple la TDM), qui recherche :
- une localisation inhabituelle tumorale (ou localisation multiple)
- des mtastases
IRM
qui recherche une tumeur : hypersignal en T2
La localisation principale des tumeurs chromaffines est sous-diaphragmatique
(90% surrnaliennes) :
10% multiples
10% malignes

3
2
2
32
points

QUESTION N 5
Principes :
bilan propratoire
normalisation de la volmie
prparation propratoire : contrle tensionnel par a et -bloquants (labtalol :
Trandate, par exemple)
quipe spcialise
sous surveillance scope, VVC
voie d'abord abdominale
exploration des 2 surrnales
exrse de la tumeur, tude anatomopathologique de la pice
Risques :
aigus :
- accs hypertensif peropratoire
- collapsus cardiovasculaire postopratoire
tardifs :
- rcidive
- HTA persistante
- mtastase (seule preuve formelle de malignit d'un phochromocytome, l'tude
anatomopathologique tant difficile)
thromboemboliques
QUESTION N 6
Une NEM type Ia = syndrome de Sipple
hyperparathyrodie

3
2
2
3
2
2
3
2

9 points
3
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

cancer mdullaire thyrodien


phochromocytome

2
2

RFRENCE
European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the
management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21 : 1011-53.

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 241 : Goitre et nodule thyrodien.

DIFFICULT
1/3
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Cas Clinique N 29
Un homme de 40 ans, chef d'entreprise, vient vous consulter pour douleurs lombaires.
Celles-ci sont ressenties comme une pesanteur , constante au cours de la journe.
Aucun antcdent particulier n'est noter. Il existe un tabagisme 35 paquets-anne.
l'examen, vous constatez :
TA : 160/90 mmHg;
FC : 80/min.
La palpation de l'abdomen rvle une masse battante et expansive avec, l'auscultation, un
souffle systolique. Le reste de l'examen clinique est sans particularit. Absence de contact
lombaire, radiographie de rachis normale.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel signe recherchez-vous l'examen clinique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels examens complmentaires demandez-vous et dans quel but ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles sont les complications de cette affection ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Deux jours plus tard, le patient ressent des douleurs abdominales, sans nause, sans

vomissement, sans trouble du transit, mais s'accompagnant d'un sentiment d'angoisse. L'examen
clinique est inchang. Quel diagnostic devez-vous voquer (sans justifier) ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel traitement allez-vous raliser ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelles sont les indications opratoires de cette affection ?
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Rponses
QUESTION N 1
Anvrisme de l'aorte abdominale, symptomatique, voqu devant :
terrain :
- homme (90% des cas)
- tabagisme 35 PA
- HTA
clinique :
- douleurs lombaires sans signe rachidien
- masse abdominale battante, expansive, avec souffle systolique
l'auscultation
QUESTION N 2
Signe de DeBakey :
le tranchant de la main peut s'intercaler entre la masse abdominale et le
rebord costal
il affirme la localisation sous-rnale de l'anvrisme (sous-rnale > 95% des
cas)
QUESTION N 3

17
points
5
1
2
2
2
1
2
2
9
points
5
2
2
20
points

Diagnostic
Orientation :
ASP F + P: calcifications parachidiennes biconcaves
Certitude :
cho-Doppler abdominal :
- limite suprieure, limite infrieure de l'AAA
- augmentation du diamtre aortique
- thrombi intra-anvrismaux
- localisation/artres rnales (Doppler ++)
angioscanner abdominal : utile pour localiser le niveau de l'anvrisme, sa taille,
sa morphologie et l'extension de la maladie athromateuse
Prthrapeutique
Artriographie : apprcie le lit d'aval
Bilan propratoire (GS, ACI, coagulation, cratininmie)
Extension maladie athromateuse :
chographie + Doppler cardiaque
ECG + preuve d'effort scintigraphie thallium dipyridamole
cho-Doppler artriel des vaisseaux du cou + des membres infrieurs
biologie :
- glycmie
- cholestrolmie totale
- triglycridmie
QUESTION N 4
Complications lies l'anvrisme:
rupture :
- intrapritonale : mort immdiate
- rtropritonale : choc hmorragique + hmatome pulsatile
- veine cave infrieure : mort immdiate
- duodnale : hmatmse + rectorrhagie,
- septicmie (germes digestifs ++)
embolies priphriques (rares)
compression des organes de voisinage :
- uretres : insuffisance rnale
- veine cave infrieure : dme des membres infrieurs
- 3e duodnum: nauses, vomissements
- neurologiques : exceptionnelles

18 points
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1
1
1
1
1

- rachidiennes : exceptionnel
thrombose
Complications lies au terrain :
athrome, IDM
stnose carotidienne
cancer du poumon (tabac)
QUESTION N 5
Syndrome de prrupture = menace de rupture
(inflammation de la coque anvrismale)

1
1
1
1
1
1
5 points
5

QUESTION N 6
Mise en condition
Pronostic vital en jeu
Hospitalisation en urgence en service de chirurgie, pose d'une voie veineuse,
sujet laiss jeun
Traitement symptomatique :
traitement chirurgical en urgence (6 12 heures) sous anesthsie gnrale,
aprs bilan propratoire :
- laparotomie
- clampage aortique
- mise plat de l'anvrisme, exrse d'ventuels thrombus (tude
bactriologique)
- greffe avec rimplantation :
- aortoaortique,
- aorto-iliaque,
- aortofmorale, en fonction de l'extension
prescription de vasodilatateurs
Traitement tiologique :
arrt total et dfinitif du tabac, traitement de l'HTA
Surveillance postopratoire (hmorragie, ischmie, infection)
QUESTION N 7
Anvrisme :
symptomatique
et/ou compliqu
et/ou de diamtre > 5 cm
augmentation de plus de 0,5 cm/an
Risque de rupture de 30% 5 ans si > 5 cm

15 points
3
3
3
3
3

17
points
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1
1
1
1

RFRENCE
Lederle FA, Johnsons GR, Wilson SE, Ballard DJ, Jordon WD et al. Rupture rate of large
abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002 ; 287 :
2968-72.

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.

DIFFICULT
1/3
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Cas Clinique N 30
Un patient de 62 ans, artritique ancien, est hospitalis en raison de l'apparition, depuis 15
jours, de douleurs de dcubitus dans le mollet droit. L'examen clinique montre un pied droit
froid, une lividit de la jambe plus intense au niveau des orteils droits, une absence de pouls
pdieux droit et un pouls tibial postrieur trs faible. Il existe un souffle fmoral du mme ct,
le pouls poplit n'est pas perdu. Au membre infrieur gauche, tous les pouls passent faiblement
sauf le tibial postrieur qui n'est pas peru.
L'interrogatoire permet d'apprendre que le patient prsente une claudication intermittente du
membre infrieur droit depuis 5 ans, un diabte de type 2 depuis 10 ans et fume 4 cigarettes par
jour depuis l'ge de 18 ans.
L'examen clinique, en dehors des anomalies cites, ne montre pas d'autre anomalie.
Questions
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic que vous retenez ? Quels en sont les critres cliniques ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels sont les risques locaux et gnraux encourus par ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels sont les examens complmentaires indispensables effectuer avant de prendre une
dcision thrapeutique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels sont les principes du traitement de cette artriopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelles sont les diffrentes mthodes, chirurgicales ou non, utilisables ?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est la dfinition de l'athrosclrose ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Ischmie persistante chronique (critique) du membre infrieur droit, devant :
les douleurs de dcubitus depuis au moins 2 semaines
les lsions des orteils : froid, lividit
l'abolition du pouls pdieux droit
le pouls tibial postrieur droit faible
QUESTION N 2
Troubles trophiques : ncrose digitale, ulcration aboutissant l'amputation
Problmes infectieux :
local : gangrne
gnral : septicmie
Complications de l'athrosclrose :
angor IDM
AVC
dcs
anvrisme de l'aorte abdominale
QUESTION N 3
cho-Doppler artriel des membres infrieurs :
prcise la topographie et le degr de stnose
apprcie l'importance du dficit circulatoire
apprcie la collatralit
examine sur les axes iliofmoropoplits l'aspect des plaques : stnosantes,
calcifies, thrombus
Artriographie des membres infrieurs, de l'aorte abdominale aux artres
digitales :
sige des lsions : tendue, bilatralit, nature

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1

nature du lit d'aval


qualit du rseau de collatrales
ECG, la recherche d'une arythmie emboligne comme une fibrillation ou un
flutter auriculaire
Glycmie, glycosurie, ctonurie
Ionogramme, ure, cratininmie
Groupage Rh, RAI
Bilan d'athrosclrose : Doppler TSAo, scintigraphie thallium-dipyridamole
Bilan lipidique
QUESTION N 4
Base du traitement :
sauver le membre ischmi de l'amputation
viter une infection
viter la dcompensation d'une maladie athromateuse dans une autre
localisation : cur, cerveau
Mise en condition :
hospitalisation en milieu chirurgical
pose de voies veineuses
rquilibration hydrolectrolytique
insulinothrapie la seringue lectrique adapte aux glycmies
vasodilatateurs de la microcirculation : buflomdil
anticoagulation : HBPM dose efficace ou hparine IVSE
antiagrgants plaquettaires
Prvention des complications : surveiller les points d'appui
Antibiothrapie
Surveillance :
clinique : pouls, TA, temprature, diurse
biologique : iono, ure, cratinine, enzymes musculaires
ECG
glycmie
QUESTION N 5
Chirurgie ouverte : thromboendartriectomie ou pontage chirurgical si bon lit
d'aval : avec lment synthtique (Dacron ou veine saphne interne)
Chirurgie percutane : angioplastie transluminale au ballonnet avec mise en place
d'une endoprothse

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points
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points
6
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QUESTION N 6
L'Organisation mondiale de la sant dfinit l'athrosclrose comme:
une association variable de modifications de l'intima des artres,
consistant en :
- une accumulation focale de lipides,
- de glucides complexes,
- de sang et de produits sanguins,
- un dveloppement de tissu fibreux
- et de dpts calcaires
le tout associ des modifications de la mdia

12 points
1
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2

RFRENCE
P. Desgranges. Repres pour les dcisions en chirurgie vasculaire. Paris : Collge franais
de chirurgie vasculaire, janvier 2000: 37-43.

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 31
Madame X, 51 ans, se prsente aux urgences de l'hpital pour dyspne de repos voluant
depuis 2 jours. Ses antcdents sont marqus par la dcouverte d'un souffle cardiaque de faible
intensit l'ge de 35 ans, mais qui n'a fait l'objet d'aucun suivi mdical depuis.
L'interrogatoire l'entre rvle la survenue, 2 jours auparavant, d'une douleur thoracique
aigu, spontane, rapidement rgressive en 10 minutes, ayant prcd la survenue de la
dyspne.
L'examen physique note des bruits du cur rapides et irrguliers et un souffle systolique
apexien en jet de vapeur irradiant le long du bord gauche du sternum, d'intensit 4/6. Il existe
des crpitants pulmonaires bilatraux mi-champ. La tension artrielle est 130/80 mmHg et
la patiente est apyrtique.
La radiographie thoracique montre une silhouette cardiaque normale et des opacits
floconneuses bilatrales.
L'lectrocardiogramme en DII est le suivant :

Questions
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic clinique ? Comment interprtez-vous la douleur thoracique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels en sont les mcanismes tiopathogniques possibles ?
Afficher la rponse

QUESTION N 3
Quel est votre diagnostic lectrocardiographique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel traitement mettez-vous en uvre dans l'immdiat ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Aprs la mise en route du traitement ci-dessus, une chographie cardiaque transthoracique
est ralise : qu'attendez-vous de cet examen ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Une chographie transsophagienne vous parat-elle indispensable ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelle est votre attitude, aprs rsolution de l'pisode aigu, vis--vis de la valvulopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Quelle est votre attitude vis--vis du trouble du rythme ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Il s'agit d'un dme aigu pulmonaire :
probablement par rupture de cordage de la valve mitrale

17
points
2
2

responsable d'une insuffisance mitrale aigu


En faveur de l'dme pulmonaire :
la dyspne de repos
les crpitants pulmonaires
les opacits floconneuses sur la radiographie thoracique
En faveur de l'IM : le souffle systolique apexien
Le caractre aigu de l'IM est vident devant l'histoire clinique :
syndrome de rupture : dyspne de repos, dme aigu pulmonaire, souffle
systolique
L'irradiation trs particulire du souffle et la douleur thoracique rcente ayant
immdiatement prcd la survenue de la dyspne (syndrome de rupture) plaident en
faveur d'une rupture de cordage du feuillet postrieur
QUESTION N 2
La rupture de cordage peut tre :
soit primitive (dgnrescence primitive des cordages) :
- sur valve normale ou sclreuse dgnrative, sans prolapsus prexistant
- sur valve myxode dans le cadre d'un prolapsus valvulaire mitral prexistant
(maladie de Barlow)
soit secondaire :
- endocarditique (rupture de cordage survenant sur valve saine ou pathologique) :
- l'absence de syndrome infectieux rcent et de fivre l'admission ne plaide pas
chez cette patiente pour ce diagnostic
- ischmique (plutt rupture de pilier) :
- mme remarque par rapport l'absence de facteur de risque et de prcordialgie
- traumatique : non en cause dans ce dossier pour des raisons videntes
L'antcdent de souffle cardiaque chez cette patiente encore jeune et l'absence de
syndrome infectieux plaident en faveur d'une rupture de cordage primitive ,
survenue sur prolapsus valvulaire mitral prexistant

2
2
2
2
1
1
1
1
16
points
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
3

La valve myxode
correspond une infiltration de la partie spongieuse par des dpts de mucopolysaccharides
qui distendent la structure des feuillets et entranent leur version systolique dans
l'oreillette gauche (prolapsus). La rupture de cordage dans ce cadre s'inscrit comme une
complication volutive du prolapsus valvulaire mitral.
Quel que soit le mcanisme en cause, la rupture de cordage entrane l'apparition d'une
valve mitrale flottante , c'est--dire d'un segment plus ou moins grand, en fonction du
nombre de cordages rompus, d'une valve mitrale flottant en systole dans l'oreillette
gauche. La valve mitrale flottante constitue donc par dfinition un prolapsus valvulaire
mitral (dont la dfinition n'est qu'chographique : versionsystolique de tout ou partie d'un
ou des deux feuillets mitraux dans l'oreillette gauche en systole) dont elle constitue en fait la
forme extrme. La rupture de cordage est survenue sur un prolapsus valvulaire mitral
myxode prexistant, sur valve dgnrative, rhumatismale ou saine.
QUESTION N 3
Il s'agit d'une fibrillation auriculaire (atriale)

5 points
5

QUESTION N 4
Hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques :
surveillance monitore

22
points
2

oxygne au masque: 8 10 L/min, avec objectif saturation > 95 %


pose d'une voie veineuse priphrique
sondage urinaire ventuel
bilan biologique initial : NFS, ionogramme sanguin, cratininmie, troponine,
glycmie, bilan hpatique, bilan de coagulation, VS, PCR, TSH
Traitement de l'dme pulmonaire aigu :
furosmide : 20 mg IV, renouveler sur 24 heures en fonction de l'volution
clinique
drivs nitrs par voie intraveineuse : Risordan (dinitrate d'isosorbide),
arrter ds que la PAS est < 100 mmHg
l'absence d'amlioration clinique rapide devra faire discuter l'introduction des
inotropes positifs par voie veineuse : Dobutrex (dobutamine), de 5 20 g/kg/min
la seringue lectrique
Traitement de la FA:
anticoagulation efficace par hparine la seringue lectrique :
- environ 500 UI/kg/j pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le tmoin
ralentissement de la fibrillation auriculaire par digoxine :
- 1 ampoule intraveineuse rpter ventuellement 6 heures plus tard en cas de
normalit de la cratininmie
- relais per os partir du lendemain : 1 cp/j selon la FC
la cardioversion, mdicamenteuse ou lectrique, n'est pas indique en l'absence
d'anticoagulation pralable, sauf en cas de choc cardiognique rfractaire
Surveillance :
clinique : dyspne, crpitants pulmonaires, diurse
radiographie thoracique, ECG : quotidiens
biologique : NFS, troponine, ionogramme sanguin, cratininmie, digoxinmie,
coagulation, plaquettes (2 fois par semaine pour rechercher TIH*), ionogramme
urinaire
* 0 la question si oubli.
QUESTION N 5
L'chocardiographie transthoracique permettra de confirmer le diagnostic :
mise en vidence d'une valve mitrale flottante avec version systolique de
l'extrmit du feuillet postrieur mitral dans l'oreillette gauche et visualisation des
cordages rompus
quantification de l'insuffisance mitrale : une insuffisance mitrale svre est
dfinie par un orifice rgurgitant suprieur ou gal 40 mm2 et/ou un volume rgurgit
suprieur 60 mL/battement

2
1
2

2
1
1

1
1
1
1

1
1
2
3

13
points
2
2

L'chocardiographie transthoracique devra aussi :


apprcier la maladie mitrale sous-jacente : valves myxodes (maladie de
Barlow), valves sclreuses
juger de sa rparabilit : extension des calcifications annulaires ou valvulaires
valuer la fonction systolique ventriculaire gauche
rechercher une valvulopathie associe
estimer les pressions artrielles pulmonaires
QUESTION N 6
L'chographie transsophagienne n'est a priori pas indispensable :
ses seules indications sont l'existence d'un doute concernant une EI, la svrit de
la fuite, son mcanisme et la rparabilit de la valve mitrale l'issue de l'chographie
transthoracique
En cas de dcision de rduction rapide de la FA, elle est en revanche
indispensable avant toute cardioversion, si le patient n'tait pas anticoagul depuis au
moins 3 semaines
QUESTION N 7
Le traitement des IM aigus svres est toujours chirurgical,
en raison de leur pronostic spontan sombre :
plastie mitrale si possible, hautement probable dans le cas d'une rupture de
cordage du feuillet postrieur sur valves myxodes
ou remplacement valvulaire mitral par prothse mcanique compte tenu de l'ge
de la patiente
QUESTION N 8
Il n'est pas logique de proposer cette patiente la rduction de sa fibrillation
auriculaire, en raison :
du risque de rcidive prcoce du fait de la fuite
de la dcision de correction chirurgicale de la fuite, au dcours de laquelle le
rythme sinusal sera restaur

2
2
1
1
1
9
points
3
3

3
10
points
2
2
5
1
7
points
3
2
2

RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cour Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 251 : Insuffisance mitrale.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 176 : Prescription et surveillance des diurtiques.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 236 : Fibrillation auriculaire.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 32
Monsieur Y, 67 ans, tabagique (30 paquets-anne), se plaint d'une dyspne d'effort
lentement progressive depuis 3 ans, actuellement au stade III. Il ne dcrit aucun autre symptme
cardiovasculaire et son examen clinique note un rythme cardiaque rgulier et un souffle
systolique apexien 4/6 vocateur de fuite mitrale, sans signe d'insuffisance cardiaque droite ni
gauche.
L'ECG est le suivant :

La radiographie thoracique est normale.


Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'ECG.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
quoi correspond le stade NYHA III ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Discuter la physiopathologie de l'IM et la diffrence fondamentale entre IM et IAo.

Afficher la rponse
QUESTION N 4
L'chographie cardiaque transthoracique que vous avez demande confirme la rgurgitation
mitrale : l'orifice rgurgitant est calcul 45 mm2 et le volume rgurgitant 75 mL/battement.
Comment qualifiez-vous cette fuite ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles sont les indications de l'chographie cardiaque transsophagienne ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Le cathtrisme cardiaque est-il indispensable la prise de dcision thrapeutique ? Quel
est son rle ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Existe-t-il un traitement mdical de l'insuffisance mitrale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
L'chocardiographie a prcis le mcanisme de la fuite : il s'agit d'un prolapsus valvulaire
mitral sur valve myxode intressant le feuillet postrieur sans rupture de cordage. La fraction
d'jection est 65% et le diamtre tlsystolique ventriculaire gauche est 42 mm. Quelle est
votre attitude thrapeutique et quel bilan pratiquez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Si le patient avait t asymptomatique, les autres paramtres chocardiographiques tant
identiques par ailleurs, quelle aurait t votre attitude thrapeutique ?
Afficher la rponse

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Rponses
QUESTION N 1
Rythme sinusal, axe 15
QRS fins
Absence de trouble conductif
Surcharge ventriculaire gauche de type systolique
QUESTION N 2
Dyspne survenant pour des efforts de la vie courante

8 points
2
2
2
2
5 points
5

QUESTION N 3
La rgurgitation mitrale induit une surcharge VG de type volumtrique,
donc une augmentation du volume d'jection systolique en raison de l'augmentation
de la prcharge (de faon triviale, un VG plus rempli jecte plus)
La postcharge est nanmoins normale dans l'IM car le VG jecte la fois dans
l'aorte (jection antrograde) et dans l'OG (jection rtrograde)
Cette augmentation de la prcharge couple une postcharge normale peut majorer
artificiellement la FEVG alors mme que la contractilit intrinsque du VG est altre
L'IAo induit galement une surcharge volumtrique du VG, consquence directe de
la rgurgitation
En revanche, le VG, dont le volume d'jection systolique est augment en raison de
l'augmentation de la prcharge (selon le mme principe), jecte travers un orifice
(aortique) unique . Il existe donc une augmentation de la postcharge, relative ou
fonctionnelle
Ainsi, l'IAo induit-elle une surcharge mixte, de volume et de pression
Elle se comporte en fait comme la combinaison d'une IM et d'un RAo
QUESTION N 4
Les progrs rcents de l'chocardiographie transthoracique permettent d'obtenir
actuellement une vritable quantification de la fuite mthode PISA
Les fuites mitrales svres sont actuellement dfinies par un orifice rgurgitant
suprieur ou gal 40 mm2 et/ou un volume rgurgit par battement suprieur ou gal
60 mL
Il s'agit donc d'une fuite svre (correspondant au grade IV des anciens grades
angiographiques)
QUESTION N 6

19
points
3
2
2
3
2

3
2
2
9
points
3
3
3
8

L'chographie transsophagienne n'est en rien indispensable ni au diagnostic


d'insuffisance mitrale, ni la quantification de sa svrit, ni la dfinition de son
mcanisme, ni la prdiction de la rparabilit
Ses indications sont rserves aux rares cas o l'chographie transthoracique, en
gnral pour des raisons de mauvaise chognicit, n'a pas permis de dfinir les
paramtres ci-dessus
QUESTION N 7
Le cathtrisme cardiaque, qui se heurte de multiples cueils techniques dans
l'apprciation qualitative des fuites mitrales, n'est plus indiqu pour apprcier la
svrit d'une IM
Son seul intrt est la ralisation d'une coronarographie propratoire lorsque la
dcision de correction chirurgicale de la fuite a t prise
QUESTION N 8
Il n'existe ce jour aucun essai randomis ayant apport la preuve de l'efficacit
d'un traitement mdical quel qu'il soit, que ce soit en termes de rduction de l'orifice
rgurgitant ou du volume rgurgit ou en termes de morbidit/mortalit
QUESTION N 9
Il s'agit d'une insuffisance mitrale svre symptomatique (dyspne stade III)
Malgr la normalit de la fraction d'jection et du diamtre tlsystolique
ventriculaire gauche, l'indication chirurgicale est indiscutable,
d'autant que le mcanisme de la fuite laisse supposer qu'une plastie mitrale sera
techniquement possible
Le bilan pratiquer est un bilan propratoire classique, comportant :
coronarographie, cho-Doppler des troncs supra-aortiques, ECBU, consultation
stomatologique et consultation pranesthsique plusieurs jours avant l'intervention
QUESTION N 10
Chez les patients asymptomatiques et en rythme sinusal, porteurs d'une IM svre,
l'attitude est la suivante :
en cas de haute probabilit de succs d'une plastie mitrale, et chez les sujets
faible risque opratoire (en pratique : < 75 ans et sans comorbidit), il est actuellement
admis de proposer la correction chirurgicale de la fuite mme en cas de normalit de la
fraction d'jection ventriculaire gauche et d'absence de dilatation du ventricule gauche
(diamtre tlsystolique VG < 45 mm)

points
4

4
6
points
3
3
5
points
5
10
points
2
2
2
4
8
points

c'est
noter
rledans
capital
de l'ETO
peropratoire
pour guider en
la rparation
mitrale
enle
effet
ce groupe
de patients
asymptomatiques,
rythme sinusal,

valve rparable et fonction ventriculaire gauche normale, que les rsultats de la


chirurgie seront les meilleurs, permettant d'obtenir un pronostic long terme quivalent
celui de la population gnrale indemne de la maladie

1
3

Chez les patients de plus


de 75 ans, l'attitude doit tre plus prudente et doit apprcier au mieux le poids de la
comorbidit dterminant le risque opratoire. En cas de faible probabilit du succs de la
plastie (en pratique, insuffisance mitrale rhumatismale ou ischmique), il parat lgitime
chez les patients asymptomatiques et en rythme sinusal de suivre troitement l'volution des
paramtres chographiques et de ne proposer la chirurgie que lorsque le diamtre
tlsystolique ventriculaire gauche approche 45 mm.

RFRENCES
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 251 : Insuffisance mitrale.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 33
Monsieur C., 75 ans, consulte pour des douleurs thoraciques constrictives survenant
l'effort depuis 2 mois. Son interrogatoire retrouve par ailleurs un tabagisme actif 30 paquetsanne et rvle une dyspne d'effort apparue 6 mois auparavant et une syncope vraie survenue
l'effort l'occasion de la dernire douleur prcordiale.
L'examen physique relve une tension artrielle 120/70 mmHg, un souffle systolique 4/6
rpeux, rude, abolissant le B2, maximal au foyer aortique. De discrets rles crpitants sont
nots au niveau des deux bases pulmonaires. Tous les pouls sont perus mais il existe des
souffles systoliques sur le trajet des vaisseaux du cou.
L'ECG est joint ci-dessous.

La radiographie thoracique montre un rapport cardiothoracique 0,45 et un discret

syndrome alvolaire des deux bases pulmonaires.


Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'ECG.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. Quelle en est l'tiologie la plus
vraisemblable ? Citez les autres tiologies de l'affection.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Citez les critres cliniques, lectriques et radiologiques de gravit nots chez ce patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Commentez les apparentes discordances entre l'indice de Sokolow, le rapport
cardiothoracique et le syndrome alvolaire. Dtaillez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quel examen paraclinique permettra de confirmer le diagnostic ? Quel est le critre de
svrit de l'affection et quels paramtres cet examen devra-t-il prciser ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est la signification la plus probable des souffles cervicaux ? Quel examen
paraclinique nanmoins demandez-vous et pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7

La svrit de l'affection est confirme. Quel est le pronostic spontan de l'affection chez ce
patient et quelles complications sont redouter ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Quelle dcision thrapeutique prenez-vous ? Dtaillez votre rponse en tenant compte de
l'ge du patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Quel examen paraclinique prthrapeutique demandez-vous et qu'en attendez-vous ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Ondes T hautes en V6
S profond en V2
Ondes T inverses en DII, DIII, VF, V5-V6
Axe lectrique normal
Rythme sinusal

5 points
1
1
1
1
1

QUESTION N 2
Rtrcissement aortique serr, devant :
symptomatologie d'effort
caractre du souffle : acoustique, localisation, abolition du B2 pour le
caractre serr
RAo dgnratif probable (maladie de Monckeberg)
Autres tiologies : RAA, bicuspidie, RAo congnital
QUESTION N 3
Clinique :
caractre symptomatique du RAo
abolition du B2
rles crpitants des bases pulmonaires

11 points
3
2
2

12
points
3
2
2
3
2

ECG : Sokolow
Radiographie thoracique : syndrome alvolaire

2
2

QUESTION N 4
Sokolow 40 mm = par rapport la normale (< 35 mm). Traduit la surcharge
lectrique VG
Rapport CT 0,45 = normal (< 0,50)
Syndrome alvolaire = manifestation radiologique d'insuffisance cardiaque gauche
:
le RAo induit une hypertrophie VG concentrique ractionnelle la stnose, se
dveloppant au dtriment de la cavit VG et maintenant le volume d'jection systolique
malgr l'obstacle valvulaire :
- la fonction systolique est longtemps conserve
- la relaxation ventriculaire gauche (fonction diastolique) est en revanche
prcocement altre
l'hypertrophie concentrique dveloppe au dtriment de la cavit explique la
normalit du rapport CT
l'altration secondaire ventuelle de la fonction systolique peut tre responsable
de son augmentation
nanmoins, l'obstacle valvulaire aortique et la dysfonction diastolique peuvent
tre responsables d'insuffisance cardiaque gauche malgr la normalit de la fonction
systolique VG

18
points
2
2
2
3

3
2
2
2

Une ICG est diffrente


d'une dysfonction systolique VG.
QUESTION N 5
chographie Doppler cardiaque
Critres de svrit :
aire aortique = 0,75 cm2 ou 0,45 cm2/m2 de surface corporelle
gradient moyen transvalvulaire (50 mmHg = serr si fonction systolique
normale)
Paramtres prciser :
autres valvulopathies associes
diamtre et fraction d'jection VG, paisseurs paritales
pression artrielle pulmonaire systolique
QUESTION N 6
Irradiation cervicale du souffle valvulaire aortique
Un cho-Doppler des vaisseaux du cou est demand,
car possibilit d'une stnose associe chez ce patient tabagique

10
points
2
2

2
2
2

6 points
2
2
2
14

points
QUESTION N 7
Dure moyenne de survie aprs angor ou syncope = 3 ans
2
Dure moyenne de survie aprs dyspne = 2 ans
2
Complications :
mort subite +++++
2
complications emboliques : coronaires, crbrales, oculaires, rnales,
splniques, vasculaires priphriques. Origine : thrombus, embolie calcaire,
2
infectieuse (endocardites)
endocardite infectieuse (7 15% des cas d'EI)
2
troubles de la conduction auriculoventriculaire par fuses calcaires septales et
2
bloc de branche gauche
troubles du rythme ventriculaire en cas d'altration de la fonction systolique VG,
2
complication non spcifique de l'affection

L'apparition des
symptmes, y compris d'une insuffisance cardiaque gauche, ne fait pas proprement parler
partie des complications mais de l'volution spontane de la maladie.
Mcanisme des syncopes : syncope hmodynamique , troubles conductifs
paroxystiques.

QUESTION N 8
RAo serr symptomatique = remplacement valvulaire aortique
partir de 75 ans, bioprothse, car :
dgnre plus lentement que chez le sujet jeune
dispense du traitement anticoagulant, systmatique aprs implantation d'une
prothse mcanique
QUESTION N 9
Coronarographie
Seul intrt : angiographie coronaire = pontage coronaire associ au
remplacement valvulaire en cas de stnose coronaire serre

16
points
4
4
4
4
8
points
4
4

L'exploration
angiohmodynamique confirmera la stnose, le statut de la fonction VG et les PAP mais n'est
pas suprieure l'chographie pour la dfinition des paramtres.

RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 281 : Rtrcissement aortique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 34
Monsieur Pierre F., 31 ans, aucun antcdent mdical, en pleine action d'un match rgional
de rugby, a prsent brutalement une dyspne svre. Il dcrit un claquement dans la
poitrine prcdant l'pisode dyspnique.
L'auscultation pulmonaire retrouve des crpitants aux bases des 2 champs pulmonaires ainsi
qu'un souffle d'insuffisance mitrale.
La saturation en oxygne est de 91 %. Le rythme cardiaque est rgulier mais acclr 140
bpm. La tension artrielle est de 140/90 mmHg.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel traitement mettez-vous en uvre immdiatement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez le souffle d'insuffisance mitrale.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen complmentaire vous semble-t-il tre le plus judicieux ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Monsieur F. sera adress en chirurgie cardiaque. Quelles sont les options chirurgicales
pour traiter l'insuffisance mitrale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

Une prothse valvulaire a t implante. Quel type de prothse ? Justifiez.


Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelles consignes donnerez-vous votre patient la sortie de l'hpital ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1

15 points

dme aigu pulmonaire,


compliquant une insuffisance mitrale
aigu

5
5
5

QUESTION N 2
Traitement de l'dme aigu pulmonaire en urgence* :
hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques
VVP (2 de bon calibre) ou VVC
scope cardiotensionnel
saturomtre puls
patient demi-assis
oxygnothrapie aux lunettes
diurtique IV : Lasilix 60 mg
driv nitr IV : Risordan
* 0 la question si absent.
QUESTION N 3
Souffle d'insuffisance mitrale :
souffle holosystolique
maximal au 4e espace intercostal gauche
mieux entendu en dcubitus latral gauche
irradiation axillaire
le plus souvent doux, en jet de vapeur
QUESTION N 4

15 points
5
2
1
1
1
1
1
2
1

10 points
5
2
1
1
1
10
points

chographie cardiaque transthoracique, au besoin complte par voie


transsophagienne la recherche de l'tiologie : une rupture de cordage
valuation de la fraction d'jection et recherche d'une autre valvulopathie
QUESTION N 5
Au mieux, plastie valvulaire mitrale
Sinon, remplacement prothtique
QUESTION N 6
Une prothse mcanique
Compte tenu du jeune ge

8
2

15 points
10
5

10 points
5
5

QUESTION N 7
ducation du patient quant la prvention de l'endocardite infectieuse :
consulter en cas de fivre suprieure 38,5 C, signaler la prsence de la valve
lors de toute consultation dentaire, suivi dentaire et ORL annuel
Surveillance du traitement anticoagulant : surveillance de l'INR, carnet
d'autosurveillance
Consignes vis--vis du traitement anticoagulant :
reconnatre les signes de surdosage
reconnatre les signes de sous-dosage
pas d'automdication
rgime alimentaire equilibr
Arrt des sports violents comme le rugby*
* 0 la question si absent.

25
points
5
5
5
2
2
1
5

RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 251 : Insuffisance mitrale.
Objectifs secondaires :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 176 : Prescription et surveillance des diurtiques.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.

DIFFICULT
2/3
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Cas Clinique N 35
Monsieur M., 55 ans, d'origine marocaine, vous consulte en raison d'un souffle cardiaque.
Il prsente comme seul antcdent chirurgical une appendicectomie l'ge de 14 ans. Sur le
plan mdical, aucun antcdent notable n'est retenu hormis de nombreuses angines dans
l'adolescence et un tabagisme valu 15 paquets-anne sevr depuis 7 ans.
Il vous signale, lors de l'interrogatoire, une perte de connaissance totale ayant dur
quelques secondes. Sa femme, prsente lors de l'pisode, vous informe qu'elle n'avait pas not
de convulsion, que son mari tait revenu aussitt lui.
l'auscultation, vous percevez un souffle systolique maximal l'extrmit interne du 2e
espace intercostal droit irradiant vers les vaisseaux du cou, de timbre dur et rpeux.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Une chographie cardiaque confirme votre diagnostic. L'indication chirurgicale est retenue.
Dcrivez et justifiez vos investigations propratoires.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Discutez les diffrents types de prothses valvulaires et signalez la plus mme d'tre
implante chez ce patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
L'intervention est ralise. Quels sont les 2 risques majeurs qu'encourt votre patient ?
Expliquez comment prvenir ces risques.
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Quatre ans plus tard, Monsieur M. prsente une diverticulose colique devenue
symptomatique. Le chirurgien viscral pose l'indication de colectomie. Quelles sont les
prcautions ncessaires prendre sur le plan valvulaire pour l'opration ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Deux ans s'coulent encore. Lors d'une consultation de suivi, votre patient se porte bien
mais il signale une fbricule 38,2 C depuis une semaine. Votre examen clinique note un
discret souffle diastolique l'extrmit interne du 2e espace intercostal droit. Que suspectezvous ? Demandez-vous des examens complmentaires ?
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Rtrcissement aortique :
en raison du souffle systolique au foyer aortique
Postrhumatismal :
en raison du jeune ge, des antcdents d'angines rptition probablement mal
soignes, originaire d'un pays en voie de dveloppement
Serr :
en raison d'un pisode syncopal
QUESTION N 2
Coronarographie,
recherchant des lsions coronariennes associes chez un homme de plus de 50
ans, ancien fumeur
Bilan stomatologique,
comportant une orthopantomographie
cho-Doppler des troncs supra-aortiques
Radiographie pulmonaire de face
ECG
chographie cardiaque transthoracique,
recherchant des lsions valvulaires associes et valuant la fonction cardiaque
Consultation pranesthsique

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Recherche de contre-indication un traitement anticoagulant au long cours en


vue d'implanter une prothse mcanique
QUESTION N 3
Bioprothse :
absence de traitement anticoagulant au long cours
mais dure de vie limite
limitant l'implantation de ces prothses aux sujets gs
Prothse mcanique :
absence de dgnrescence
mais ncessit d'un traitement anticoagulant au long cours
Chez ce patient, en l'absence de contre-indication, on implantera une prothse
mcanique en raison de son jeune ge
QUESTION N 4
Complications thromboemboliques :
embolies systmiques (AVC ++)
thrombose de prothse
Prvention :
traitement anticoagulant au long court par AVK,
- avec contrle rgulier de l'INR
ducation du patient
carnet de surveillance
suivi rgulier par le mdecin traitant
Endocardite infectieuse :
ducation du patient quant sa prvention
bilan stomatologique annuel
consultation en cas de fivre
antibioprophylaxie systmatique entourant les gestes chirurgicaux tels que les
soins dentaires, des voies aoiennes suprieures, les gestes urologiques et digestifs)
QUESTION N 5
Dans les jours prcdant l'intervention : relais des AVK par une hparinothrapie
avec surveillance du TCA
En propratoire immdiat : arrt de l'hparinothrapie 4 heures avant
l'intervention afin d'obtenir un TCA normal
En postopratoire immdiat : reprise de l'hparine dose efficace, puis relais par

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AVK
dans les jours suivant l'opration et arrt de l'hparine ds que l'INR du patient se
trouve dans la zone efficace
Prvention de l'endocardite infectieuse* :
par voie intraveineuse par amoxicilline (2 g) et gentamicine (1,5 mg/kg) 1 heure
avant l'intervention, et amoxicilline (1 g) 6 heures aprs
* 0 la question si absent.
QUESTION N 6
Endocardite infectieuse sur prothse valvulaire aortique
en raison de la fivre
et du souffle rgurgitationnel, toujours pathologique au niveau d'une prothse
valvulaire
Examens complmentaires en urgence* :
bilan cardiaque (tropo, BNP), comportant une chographie transsophagienne
ionogramme sanguin et fonction rnale
bilan infectieux : VSCRPNFP, hmocultures multiples, aro-anarobie avant
tout traitement antibiotique
- pour recherche d'une porte d'entre : ECBU, panoramique dentaire,
orthopantomogramme, consultation ORL, coloscopie si BGN
*0 la question si absent.

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Bilan d'extension : scan


crbral et thoraco-abdomino-pelvien ++++ systmatique

RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 281 : Rtrcissement aortique.
Objectifs secondaires :
N 80: Endocardite infectieuse.
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.

DIFFICULT
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Cas Clinique N 36
Mdecin gnraliste, dans le cadre d'une consultation de contrle, vous revoyez votre
patient Monsieur F., 62 ans, chez qui a t implante 2 ans auparavant une prothse mcanique
en position mitrale.
Questions
QUESTION N 1
Rappelez les 3 principaux risques inhrents la prsence d'une prothse mcanique.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Dtaillez votre interrogatoire.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dtaillez votre examen clinique.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Prescrivez votre bilan biologique.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Rappelez les consignes que vous donnez votre patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Votre patient vous contacte 2 mois plus tard pour une douleur dentaire insomniante et
pulsatile. Il prsente une hyperthermie 38,5 C malgr un traitement par aspirine entrepris il y
a 3 jours. L'auscultation cardiaque est inchange. La tension artrielle est de 120/80 mmHg.
Quel diagnostic voquez-vous ?
Afficher la rponse

QUESTION N 7
Quels examens paracliniques jugez-vous tre les plus pertinents ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Un bilan cardiaque limine un problme valvulaire. Dcrivez votre attitude thrapeutique.
Afficher la rponse
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Rponses
QUESTION N 1
Risque infectieux relatif la prsence d'un corps tranger : endocardite
infectieuse aigu sur prothse
Risques relatifs au traitement anticoagulant :
thromboembolique, en cas de sous-dosage : thrombose de valve, embolie
systmique
hmorragique, en cas de surdosage : hmorragies mineures (pistaxis,
gingivorragie), hmorragie majeure mettant en jeu le pronostic vital
QUESTION N 2
Concernant le risque infectieux :
rechercher la prsence de fivre inexplique ou non traite
suivi ORL et dentaire
Concernant le risque li aux AVK:
consultation du carnet de surveillance de l'INR
recherche de sous-dosage : signe d'AIT (dficit moteur transitoire, aphasie
transitoire, amaurose transitoire)
recherche de surdosage : pisodes d'pistaxis, de gingivorragie, de
rectorragie, d'hmaturie
Interrogatoire vise cardiologique :
recherche de :
- dyspne (classification NYHA)
- OMI
- palpitation

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- douleur thoracique
- syncope
Suivi cardiologique : chocardiographie et ECG
QUESTION N 3
Examen gnral :
temprature
poids
pouls, tension artrielle
Examen cardiologique :
auscultation la recherche d'un souffle :
- diastolique, d'obstruction prothtique (prothse de petite taille, thrombose
de valve)
- systolique, de dsinsertion priprothtique
vrification de la rgularit du rythme cardiaque : liminer une AC/FA
auscultation pulmonaire la recherche d'dme pulmonaire
Examen ORL et stomatologique,
recherchant un foyer infectieux
Examen neurologique,
la recherche d'un dficit sensitivomoteur
QUESTION N 4
NFS
INR
Ionogramme sanguin

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QUESTION N 5
Garder sur soi en permanence une carte de porteur de prothse valvulaire
cardiaque
Concernant la prvention de l'endocardite infectieuse :
antibioprophylaxie avant tout geste invasif
consultation systmatique en cas de fivre
Concernant le traitement anticoagulant :
carnet de surveillance tenir jour
automdication interdite
pas de changement de rgime alimentaire
reconnatre les signes de surdosage

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reconnatre un AIT
QUESTION N 6
Suspicion d'endocardite prothtique,
compliquant un abcs dentaire

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QUESTION N 7
Un orthopantomogramme
Une chocardiographie transoesophagienne et transthoracique
Des hmocultures rptes*
au moment des pics fbriles
* 0 la question si absent.

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QUESTION N 8
Hospitalisation
en urgence,
devant la suspicion d'un abcs dentaire
reprsentant un risque majeur d'endocardite infectieuse
Arrt de l'aspirine
Antibiothrapie :
large spectre
intraveineuse
secondairement adapte
traitant l'infection stomatologique et prvenant l'endocardite infectieuse sur
prothse
Arrt des AVK
pour extraction dentaire en urgence
Suivie d'un relais par hparinothrapie avec adaptation du TCA*
* 0 la question si absent.

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RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).

OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
Objectifs secondaires :
N 80: Endocardite infectieuse.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 256 : Lsions dentaires et gingivales.

DIFFICULT
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