Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
com
http://coursdemedecine.blogspot.com
http://livresmedecine.blogspot.com
et beaucoup d'autres !
Collections
Livres et monographies
r l'ecn
Revues actualises
edirect, EMC,
c
n
ie
c
S
s:
le
ic
rt
a
Demandes d
clusives !
x
e
es
rc
u
o
ss
re
es
tr
et PLEIN dau
concours nationaux. Aussi, ils souhaitent ajouter des recommandations celles du CICN :
sur le fond, les questions font souvent appel des donnes physiopathologiques,
diagnostiques, thrapeutiques, pidmiologiques, ainsi qu' l'information des patients et
aux aspects mdicolgaux. Durant l'heure que le candidat consacre chaque dossier, il
faut commencer par lire l'ensemble des questions afin de sentir le fil conducteur de chaque
dossier, et d'viter les rponses doublons. Si besoin, plusieurs diagnostics doivent tre
voqus, d'o il faut faire ressortir les plus frquents ou les plus graves. Les jurys
apprcient toujours les rponses argumentes se rapportant prcisment au cas clinique.
Pour la prparation du concours, les candidats peuvent avoir recours des rfrences
manant de la Haute Autorit de sant, de l'ANSM, du Centre national des concours
d'internat (www.cnci.univ-paris5.fr), des confrences de consensus et des confrences
d'experts des socits savantes (http://www.bmlweb.org/consensus_lien.html) ;
sur la forme, il est conseill d'crire trs lisiblement. Surtout ne pas oublier que les
correcteurs auront des centaines de copies corriger en quelques heures, et qu'une
prsentation claire amliorera significativement le rsultat final.
Il n'est pas ncessaire de faire de longues phrases, mais il faut faire apparatre le maximum
de mots-cls. l'intrieur de chaque question, on peut commencer par les points les plus
importants, ou suivre un ordre chronologique en modulant les items par des mots tels que
surtout ou ventuellement . Il faut se mfier des abrviations, nous vous conseillons de
n'utiliser que celles mentionnes par le site du Centre national des concours d'internat comme
abrviations autorises .
Les difficults relatives de chaque dossier sont cotes de 1 3 (certains cas cliniques plus
difficiles peuvent tre proposs afin de dpartager les candidats). Nanmoins, il faut garder en
mmoire que chaque jury est souverain et peut privilgier un aspect du cas clinique en
modulant le nombre de points pour chaque question, ou au contraire en comptant zro une
question en cas d'erreur manifeste.
Un concours se prparant comme un marathon, les auteurs de cette collection vous
souhaitent bonne course !
J.-J. Lehot
et les enseignants, responsables des diffrents volumes de la collection
Liste Des Abrviations Autorises Par Le CNCI
Liste Des Abrviations Autorises Par Le CNCI
ACE:
antigne carcino-embryonnaire
ACTH:
AdrenocorticoTropic Hormone (corticotrophine, hormone corticotrope hypophysaire)
ADH:
Antidiuretic Hormone (hormone antidiurtique, vasopressine)
ADN:
acide dsoxyribonuclique
AINS:
anti-inflammatoire non strodien
ALAT:
alanine amino-transfrase ( TGP )
ALD:
affection de longue dure
AMM:
autorisation de mise sur le march
AMPc:
AMP cyclique
ANCA:
Antineutrophyloc Cytoplasmic Antibody(anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires)
APGAR:
American Pediatric Groos Assessment Record
APUD:
Amine Precursor Uptake and Decarboxylation(groupe de cellules captant et dcarboxylant
des prcurseurs d'amines)
ARN:
acide ribonuclique
ARNm:
ARN messager
ASA:
classification du risque opratoire de l'American Society of Anesthesiologists
ASAT:
aspartate amino-transfrase ( TGO )
ASLO:
antistreptolysine O
ATP:
adnosine triphosphate
AVC:
accident vasculaire crbral aVf, aVL,aVr : drivations lectrographiques unipolaires
AVK:
antivitamine K
BCG:
bacille de Calmette et Gurin
BK:
bacille de Koch
BPCO:
broncho-pneumopathie chronique obstructive
CCMH:
concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine
CEC:
circulation extra-corporelle
CGMH:
concentration globulaire moyenne en hmoglobine
CIVD:
coagulation intravasculaire dissmine
CK:
cratine-kinase
CMV:
cytomgalovirus
CO:
monoxyde de carbone
CO2:
dioxyde de carbone
CPK:
cratine-phosphokinase
CPK-BB:
cratine-phosphokinase iso-enzyme BB
CPK-MB:
cratine-phosphokinase iso-enzyme MB
CPK-MM:
cratine-phosphokinase iso-enzyme MM
CRH:
ELISA :
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EMG:
lectromyographie
FiO2 :
fraction inspire d'oxygne
FSH :
Follicle Stimulating Hormone (hormone folliculostimulante)
gamma-GT :
gamma-glutamyl transfrase
GB:
globule blanc
GH:
Growth Hormone(hormone somatotrope)
GH-RH:
GH -Releasing Hormone (hormone activatrice de l'hormone de croissance)
GR:
globule rouge
GVH :
Graft Versus Host (raction du greffon contre l'hte)
Hb:
hmoglobine
HbA1C:
hmoglobine glyque
HbO2:
oxyhmoglobine
HBPM:
hparine de bas poids molculaire
HCG:
Human Chorionic Gonadotrophin (gonadotrophine chorionique)
HDL:
High Density Lipoproteins(lipoprotines de haute densit)
HELLP:
Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets
HLA :
Human Leucocyte Antigen(antigne d'histocompatibilit)
HPV:
Human Papillomavirus
HTLV:
Human T cell Leukemia/lymphoma Virus(virus humain T lymphotropique)
IDR :
intradermoraction
IEC:
inhibiteur de l'enzyme de conversion
Ig :
immunoglobulines
IGF :
Insulin-like Growth Factor(somatomdine)
IMAO:
inhibiteur de la mono-amineoxydase
INR:
International Normalized Ratio
IRM :
imagerie par rsonance magntique
IV:
intraveineuse
LCR:
liquide cphalorachidien
LDH:
lactate dshydrognsae
LDL:
Low Density Lipoprotein(lipoprotine de faible densit)
LH:
Luteinizing Hormone(hormone lutinisante)
LHRH:
Luteinizing Hormone Releasing Hormone(gonadolibrine)
MALT:
Mucous Associated Lymphoid Tissue(tissu lymphode associ aux muqueuses)
MNI:
mononuclose infectieuse
MST:
maladie sexuellement transmissible
NFP:
numration, formule et plaquettes
NK:
Natural Killer(lymphocyte)
OAP:
dme aigu du poumon
OMS:
organisation mondiale de la sant
ORL:
oto-rhino-laryngologie
PAN:
priartrite noueuse
PaCO2:
pression artrielle partielle en dioxyde de carbone
PaO2:
pression artrielle partielle en oxygne
PCR:
Polymerase Chain-Reaction
PDF:
produits de dgradation de la fibrine
PDGF:
Platelet-Derived Growth Factor (facteur de croissance des plaquettes)
PMI :
protection maternelle et infantile
PNB:
polynuclaires basophiles
PNE:
polynuclaires osinophiles
PNN:
polynuclaires neutrophiles
PSA:
Prostatic Specific Antigen
QI :
quotient intellectuel
QRS:
complexe QRS
QSP:
quantit suffisante pour
QT:
segment QT
RAST:
Radio Allergo Sorbent Test (dosage radio-immunologique des IgE spcifiques d'un
allergne)
Rh:
rhsus
RMN:
rsonance magntique nuclaire
SIDA :
syndrome d'immunodficience acquise
SRAS:
syndrome respiratoire aigu svre
T3:
tri-iodothyronine
T4:
thyroxine, ttra-iodothyronine
TCA:
temps de cphaline active
TCK:
temps de cphaline kaolin
TCMH:
teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine
TDM:
tomodensitomtrie ( scanner )
TEP:
tomographie par mission de positons
TGMH:
teneur globulaire moyenne en hmoglobine
TGO:
transaminase glutamo-oxaloactique
TGP:
transaminase glutamo-pyruvique
TNM:
classification Tumor Nodes Metastasis (tumeur primitive, adnopathies rgionales,
mtastases)
TP:
taux de prothrombine
TPHA:
Treponema Pallidum Haemagglutination Assay
TRH:
Thyrotropin Releasing Hormone (protirline)
TSH:
Thyrod Stimulating Hormone (thyrostimuline)
UI:
unit internationale
UIV :
urographie intraveineuse
VDRL:
Veneral Disease Research Laboratory (raction d'agglutination syphilitique)
VEMS:
volume expiratoire maximum par seconde
VGM:
Cas Clinique N 1
Une patiente ge de 31 ans se prsente dans le service d'urgence pour douleur aigu du
mollet droit.
Elle a pour principaux antcdents une appendicectomie, une entorse de la cheville droite,
ainsi que trois fausses couches.
l'interrogatoire, vous apprenez qu'elle est fatigue, elle revient tout juste d'un voyage au
Portugal en voiture. Son traitement se rsume une pilule de contraception stroprogestative.
Elle ne consomme pas d'alcool et fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'ge de 17 ans.
Vous tes frapp par le teint rouge qu'elle prsente sur le nez et les pommettes, elle
vous dit qu'elle prsente ce teint chaque fois qu'elle prend un peu le soleil.
Vous ralisez un ionogramme sanguin et un hmogramme qui sont normaux, le bilan de
coagulation retrouve un TCA 92 s (tmoin 31 s).
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic suspectez-vous ? Sur quels arguments ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Compltez l'interrogatoire et l'examen clinique.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Alors que vous tes en train de l'examiner, la patiente se dgrade sur le plan clinique, elle
se sent angoisse, se plaint d'une gne thoracique et d'un manque d'air, elle devient
polypnique, on note un tirage sus-sternal associ un battement des ailes du nez, ses lvres
prennent une coloration bleue, ses extrmits sont froides. Les paramtres vitaux sont :
saturation pulse en oxygne en air 84%, pression artrielle 85/50 mmHg aux deux bras,
frquence cardiaque 145 battements par minute. L'auscultation cardiaque retrouve des bruits
du cur rguliers, l'auscultation pulmonaire est normale, on note une importante turgescence
jugulaire, des marbrures des membres infrieurs. Le bilan biologique montre : gaz du sang
artriels : pH 7,20, PCO2 28 mmHg, PaO2 49 mmHg; brain natriuretic peptide 621 ng/L
(N < 100), troponine I 1,27 g/L (N < 0,10), acide lactique 5,9 mmol/L (N < 2,2).
L'lectrocardiogramme s'inscrit en rythme rgulier sinusal 150 battements par minute.
10
points
2
1
1
droite
non complique chez une patiente atteinte d'un syndrome des antiphospholipides
Devant :
Terrain : jeune femme, syndrome des antiphospholipides probable devant fausses
couches, lucite, rythme en aile de papillon ou vespertilio (vocateur de lupus),
allongement spontan du TCA
Facteurs favorisants : tabagisme actif, contraception stroprogestative
Anamnse : survenue aprs une position assise prolonge
Clinique : douleur aigu du mollet droit, aprs le voyage
Argument de frquence
QUESTION N 2
Interrogatoire
Recherche de facteurs favorisant la maladie veineuse thromboembolique
Recherche d'antcdents personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde,
d'embolie pulmonaire, de thrombophilie, de fausses couches, de maladies autoimmunes
Notion de prvention des thromboses veineuses profondes avant le voyage
Allergie mdicamenteuse
Signes fonctionnels vocateurs d'embolie pulmonaire : dyspne, douleur
thoracique, toux, hmoptysies, angoisse, malaise
Examen physique
Recherche des signes de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire et
limination des diagnostics diffrentiels
Pression artrielle, saturation pulse en oxygne (dsaturation ?), temprature
(fivre ?), frquence cardiaque (tachycardie ?)
Examen bilatral et comparatif des membres infrieurs la recherche de thrombose
veineuse profonde
Douleur du mollet augmente la palpation, signe de Homans, chaleur, rythme et
dme locaux, diminution du ballottement du mollet
Pouls priphriques abolis si phlbite bleue
Touchers pelviens la recherche d'une extension pelvienne de la phlbite
(rarement raliss en pratique)
Recherche de signes d'embolie pulmonaire
Signes d'insuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux
hpatojugulaire, hpatomgalie, dmes des membres infrieurs
Bruits du cur rapides, clat de B2 au foyer pulmonaire (hypertension artrielle
pulmonaire), souffle d'insuffisance tricuspidienne
1
1
1
1
1
1
10
points
2
2
2
6
points
2
2
2
14
points
5
2
2
2
3
15
points
5
5
5
hypertension artrielle pulmonaire, estime par le gradient oreillette droite ventricule droit (flux d'insuffisance tricuspidienne), estimation de la pression atriale
droite
septum interventriculaire paradoxal
dilatation de la veine cave infrieure et des veines sus-hpatiques
QUESTION N 6
Urgence mdicale
Dans les premires heures :
Hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques ou en
ranimation
Repos strict au lit, 2 voies veineuses priphriques, monitorage, oxygnothrapie
au masque haute concentration pour une saturation pulse en oxygne > 95 %,
intubation orotrachale en dernier recours car elle aggrave le tableau de cur
pulmonaire aigu
Hparine non fractionne par voie IV au pousse-seringue dose hypocoagulante :
bolus de 70 UI/kg puis 500 UI/kg/24 h (pas d'HBPM, pas d'Arixtra [fondaparinux]
car embolie pulmonaire haut risque de mortalit)
Remplissage vasculaire modr (500 1 000 mL de cristallodes adapter selon
l'efficacit), dobutamine si c'est insuffisant (car il y a une insuffisance cardiaque droite
; attention : pas de remplissage s'il y a un choc cardiognique gauche)
Fibrinolyse par voie IV par Actilyse (altplase) ; si chec, discuter une
thrombectomie sous circulation extracorporelle ou une ECMO veino-artrielle
Traitement symptomatique : antalgiques selon chelle visuelle analogique et paliers
de l'OMS
Surveillance : efficacit (pression artrielle, frquence cardiaque, saturation pulse
en oxygne, dyspne, signes droits, gaz du sang artriel, lactatmie) et tolrance du
traitement (hmorragie +++, NFP, bilan de coagulation)
Dans les prochains jours,
relais AVK prcoce (ds J1 dans l'idal) par Prviscan (fluindione) avec INR
cible entre 2 et 3,
arrt de l'hparine non fractionne quand il y a 2 INR efficaces 48 h d'intervalle,
lever autoris aprs 48 h d'anticoagulation efficace, avec bas de contention ; 1er lever
en prsence d'une infirmire
Mesures associes : arrt de la pilule stroprogestative, arrt du tabac*
*0 la question si pas d'arrt du tabac et de la pillule.
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement
Examen clinique quotidien
22
points
5
Plaquettes
fois
INR toutes 2les
48par
h semaine
Avis d'un mdecin interniste pour le traitement et le suivi (lupus et syndrome des
antiphospholipides)
23
points
2
5
4
2
Conduite tenir :
hospitalisation en urgence
groupage sanguin ABO Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers
administration de vitamine K 10 mg par voie IV
+ complexe prothrombique humain (Kaskadil, Octaplex, Kanokad [PPSB])
transfusion de concentrs de globules rouges, maintien de l'tat hmodynamique
confirmation du diagnostic par angioscanner du pelvis et du rtropritoine,
recherche d'un saignement actif ( blush ) pour ventuelle embolisation
geste hmostatique endovasculaire ; embolisation du vaisseau responsable
surveillance : clinique, INR, NFP
2
2
2
2
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
Objectifs secondaires :
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 182 : Accidents des anticoagulants.
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 200: tat de choc.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 339 : Troubles de l'hmostase et de la coagulation.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 2
Un patient g de 52 ans vient vous voir en consultation, adress par son mdecin traitant
aprs la dcouverte fortuite d'une masse abdominale battante perue en position allonge sur le
dos, en inspiration profonde. Le mdecin suspecte un anvrisme de l'aorte abdominale. Dans
les antcdents, on note une maladie de Mnire, traite par Vastarel (trimtazidine), et une
hypertension artrielle, non traite. Il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les lments de l'interrogatoire et de l'examen clinique vrifier en faveur de
l'anvrisme de l'aorte abdominale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel examen de rfrence ralisez-vous pour tayer le diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous trouvez un anvrisme de l'aorte abdominale de 4 cm. Quelle est la conduite tenir sur
le plan thrapeutique sachant que le patient est rticent une ventuelle chirurgie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles sont les complications possibles de l'anvrisme de l'aorte abdominale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous le revoyez 1 an plus tard. Il prsente depuis 4 mois des douleurs abdominales
modres, intermittentes. Vous ralisez une imagerie de l'aorte qui objective un anvrisme de
l'aorte abdominale sous-rnale de 54 mm de diamtre antropostrieur et 60 mm de diamtre
transverse, partiellement thrombos, respectant les artres iliaques primitives. Le reste du
bilan, complet, est strictement normal en dehors d'une hypertension artrielle isole. Quelle est
la suite de la prise en charge ? Pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Un mois plus tard, le patient consulte au cabinet de son mdecin traitant pour une douleur
pigastrique de repos accompagne de nauses et d'une sensation de malaise . L'abdomen est
non douloureux et sans signe d'infection. L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous. Quel
est le diagnostic et quelle est la prise en charge sachant que le patient a mal depuis 2 h 30 et
que le centre de cardiologie interventionnelle se situe 3 heures de votre cabinet ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Interrogatoire
Recherche de facteurs de risque d'anvrisme de l'aorte abdominale : tabagisme,
antcdents familiaux, artriopathie priphrique, hypertension artrielle, atteintes
cardiovasculaires
Recherche de facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artrielle, tabac,
hrdit familiale, sdentarit, diabte, dyslipidmie
Antcdents de traumatisme abdominal, d'endocardite infectieuse
Dpistage d'une autre atteinte cardiovasculaire ; recherche de symptmes
vocateurs :
de cardiopathie ischmique (douleur thoracique, mchoire, bras gauche
20
points
l'effort),
d'artriopathie des membres infrieurs (claudication la marche, primtre de
marche),
de stnose des troncs supra-aortiques (AVC transitoire ou constitu)
d'anvrisme poplit
Signes fonctionnels : dans la majorit des cas, le patient qui prsente un anvrisme
de l'aorte abdominale non compliqu ne prsente aucun symptme
Sinon, on peut retrouver :
une douleur de sige pigastrique, type de pesanteur, pouvant irradier (lombes,
hypogastre, membres infrieurs)
une sensation de masse battante ou de battements anormaux
des signes de compression des organes de voisinage
une claudication des membres infrieurs
Absence d'argument en faveur d'autres diagnostics
Examen physique
Pression artrielle, frquence cardiaque, saturation pulse en oxygne, temprature,
poids, taille
lectrocardiogramme 12 drivations de repos
Palpation abdominale prudente la recherche d'une masse battante, synchrone du
pouls et expansive, de sige pigastrique ou pri-ombilical gauche
Recherche d'un signe de DeBakey (passage de la main entre le ple suprieur de
l'anvrisme et les ctes ; traduit un sige sous-rnal de l'anvrisme)
Recherche de signes de complication
En faveur d'une maladie athromateuse
Palpation des pouls la recherche d'une abolition ou d'une diminution
Auscultation de tous les foyers artriels possibles la recherche d'un souffle
systolique artriel, autres localisations anvrismales potentielles (poplite ++)
QUESTION N 2
Angioscanner de l'aorte abdominale avec coupes sur les artres iliaques
en l'absence de contre-indication
permet :
d'objectiver l'anvrisme
de mesurer taille, diamtre, collet suprieur, collet infrieur, extension
de prciser sa localisation par rapport aux artres rnales, niveau du collet
suprieur de l'anvrisme
d'valuer le retentissement sur les organes de voisinage
7
points
7
15
QUESTION N 3
Rassurer le patient
Information claire, loyale, approprie
Pas de traitement chirurgical car asymptomatique et taille infrieure 5 cm
Surveillance clinique et chographique annuelle angioscanner
Contrle des facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artrielle +++
(rgles hygino-dittiques et traitement antihypertenseur), arrt du tabac
QUESTION N 4
Rupture +++ : complication la plus frquente
dans le rtropritoine +++
dans le pritoine
dans le duodnum
dans la veine cave infrieure
Risque de mort subite lev
Compression des organes de voisinage : duodnum, tronc nerveux, veine cave
infrieure, voies urinaires
Embolie d'origine anvrismale en cas de thrombus intraparital : ischmie
aigu d'un membre infrieur
Infection, rare
QUESTION N 5
Hospitalisation en urgence
Pour traitement chirurgical par mise plat - greffe de l'anvrisme
(ou mise en place d'une endoprothse vasculaire), aprs bilan propratoire en
urgence (NFP, ionogramme sanguin, ure, cratininmie, TP, TCA, fibrinogne,
groupage sanguin ABO + Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers, visite
pranesthsique, radiographie thoracique)
Anvrisme de l'aorte abdominale sous-rnale qui doit tre opr devant :
un diamtre trop important
une augmentation de taille rapide
l'apparition de douleurs (mme peu importantes)
un pisode de douleur abdominale brutale suspect de syndrome fissuraire
Tous ces lments sont prdictifs d'un trs haut risque de rupture, mortalit
majeure
Vrifier l'absence de contre-indication opratoire : ge, comorbidit, autre
localisation athromateuse urgente, extension aux artres rnales
points
5
5
5
12
points
6
3
15
points
6
6
31
points
2
5
5
2
5
2
2
2
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
Objectifs secondaires :
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 3
Un patient g de 57 ans est adress au service d'urgence par son mdecin traitant pour une
dyspne d'aggravation progressive.
Dans ses antcdents, on note une hypertension artrielle, un diabte insulinorequrant, un
angor, une notion de goitre et une cholcystectomie. Il fume 10 cigarettes par jour depuis l'ge
de 20 ans. Il boit 1 bouteille d'un litre de pastis ainsi que 2 litres de bire tous les 2 jours. Son
traitement comprend : Fludex (indapamide) 1,5 mg LP le matin, Kardgic (aspirine) 75 mg
midi, Tnormine (atnolol) 50 mg le matin, Amlor (amlodipine) 10 mg midi, Lantus
(insuline) 42 UI le soir.
l'interrogatoire, vous retrouvez l'existence, depuis environ 8 mois, d'une dyspne
d'aggravation progressive, ainsi que la notion de prise de poids. Il a bnfici d'un bilan
pneumologique il y a 3 mois avec une exploration fonctionnelle respiratoire plutt rassurante.
Depuis une semaine, il dort avec 3 oreillers sous la tte. Depuis la veille, la dyspne s'est
majore avec essoufflement au moindre effort, il n'a pas russi s'endormir dans son lit car il
s'touffait, il est donc rest assis sur une chaise toute la nuit.
l'examen clinique on note :
Poids de 92 kg, taille de 170 cm, absence de signe d'instabilit hmodynamique.
Pression artrielle 130/70 mmHg, frquence cardiaque 85 battements par minute,
apyrexie, pas de douleur thoracique.
Dyspne de classe IV de la New York Heart Association.
Bruits du cur rapides, rguliers, souffle systolique 2/6 l'apex irradiant dans l'aisselle.
Crpitants bilatraux remontant aux 2/3 des poumons.
Discrte turgescence jugulaire avec reflux hpato-jugulaire et dmes des membres
infrieurs bilatraux mous et prenant le godet remontant mi-mollets.
Hpatomgalie 3 travers de doigts.
Le reste de l'examen clinique est sans particularit si ce n'est la prsence d'un goitre dj
connu.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelles en sont les causes possibles chez ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous ralisez une radiographie thoracique de face. Que recherchez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous dcidez d'hospitaliser le patient. Aprs quelques jours de traitement, son tat clinique
s'amliore. Durant le sjour, vous demandez une chocardiographie-Doppler transthoracique.
Dans quels buts ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Voici la conclusion de cet examen : cardiopathie dilate avec large hypokinsie de la paroi
antro-septo-apicale, fraction d'jection du ventricule gauche 35%; insuffisance mitrale
modre par dilatation de l'anneau mitral. Vers quelle cause voque la question n 2 vous
orientez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel examen ralisez-vous pour confirmer le diagnostic tiologique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
L'examen ralis conforte le diagnostic. Quelle est la prise en charge thrapeutique globale
?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Quel traitement pouvez-vous proposer ce patient, sachant que le traitement mdical est
optimal, que la fraction d'jection du ventricule gauche est 25% et qu'il existe des critres
d'asynchronisme l'chocardiographie transthoracique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Deux ans plus tard, le patient est en insuffisance cardiaque terminale malgr un traitement
mdical optimal avec des hospitalisations de plus en plus frquentes, le pic de consommation
maximale d'oxygne (VO2 max) est 11 mL/min/kg. Quel traitement tes-vous en droit de
proposer ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Insuffisance cardiaque globale,
en classe IV de la New York Heart Association, devant :
signes d'insuffisance cardiaque gauche : dyspne avec orthopne classe IV de la
New York Heart Association, crpitants bilatraux des 2 bases
signes d'insuffisance cardiaque droite : turgescence jugulaire avec reflux hpatojugulaire, hpatomgalie et dmes des membres infrieurs bilatraux
QUESTION N 2
Cardiopathie ischmique :
coronaropathie silencieuse (facteurs de risque cardiovasculaire : ge, sexe
masculin, tabagisme actif, diabte non insulinodpendant)
Cardiopathie hypertensive (hypertension artrielle chronique)
Cardiomyopathie dilate :
primitive
toxique (notion d'thylisme chronique)
sur dysthyrodie (notion de goitre)
dans le cadre du diabte
2 si au moins 2 causes de cardiomyopathie dilate cites.
Cardiopathie valvulaire (souffle d'insuffisance mitrale)
9
points
5
2
2
8
points
2
2
2
4
points
Signes d'insuffisance ventriculaire gauche : syndrome alvolo-interstitiel bilatral
2
Syndrome alvolaire en ailes de papillon avec opacits floconneuses mal limites
bilatrales symtriques prdominance prihilaire
Syndrome interstitiel avec redistribution de la trame vasculaire vers les sommets
et stries de Kerley
panchement pleural, simple moussement du cul-de-sac pleural, scissurite
Recherche d'arguments pour la cardiopathie causale : cardiomgalie, silhouette
2
cardiaque, hypertrophie ventriculaire gauche ou atriale gauche
QUESTION N 3
QUESTION N 4
valuation de la fonction ventriculaire gauche
systolique (calcul de la fraction d'jection du ventricule gauche) et diastolique ;
calcul du dbit cardiaque (liminer un bas dbit cardiaque)
Recherche d'une cardiopathie sous-jacente :
10
points
5
10
points
10
24
points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
8 points
1
2
5
QUESTION N 9
5
points
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 251 : Insuffisance mitrale.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 4
Un patient g de 61 ans consulte au service d'urgence pour une altration de l'tat gnral.
Il vient de passer 2 mois de vacance en Tunisie, son pays d'origine. Cela s'est bien pass
jusqu'au mois dernier, moment o il a prsent des pisodes de diarrhe alterns avec des
pisodes de constipation. Il signale aussi des selles contenant parfois des traces de sang.
Dans ses antcdents, on note une polyadnomatose colique familiale (il a d'ailleurs eu une
rsection de plusieurs polypes du colon il y a 2 ans), des angines rptition lors de son
enfance, une appendicectomie, un souffle cardiaque dcouvert l'ge de 25 ans.
Il y a 9 jours, il a prsent un gonflement de son index droit, celui-ci tait violet et
douloureux, mais aujourd'hui son doigt est tout fait normal. En interrogeant le patient, on
retrouve la notion de frissons, avec parfois de la fivre plusieurs reprises depuis plus d'un
mois.
l'examen clinique, le patient parat asthnique, la temprature est 38,5 C, la pression
artrielle est 132/43 mmHg, la frquence cardiaque est 106 battements par minute. Les
bruits du cur sont rapides mais rguliers, il existe un souffle doux aprs B2 allant jusqu' B1
au foyer aortique, situ au bord latral gauche du sternum et s'tendant jusqu' l'apex. Il est
accompagn d'un autre souffle au 2e espace intercostal droit, d'intensit moindre. L'auscultation
pulmonaire est libre et symtrique, il n'existe pas de signes d'insuffisance cardiaque gauche ni
droite. On palpe une masse au niveau de l'hypocondre gauche, mieux sentie en inspiration
profonde. Le reste de l'examen clinique est sans particularit hormis une pleur cutanomuqueuse.
Vous dcidez d'hospitaliser le patient pour explorations complmentaires.
Questions
QUESTION N 1
Quel souffle avez-vous identifi l'auscultation cardiaque ? Quelle est la cause la plus
probable chez ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est le diagnostic complet ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Le patient est opr en urgence pour un remplacement valvulaire. Quels sont les 2 types de
prothses ? Quels sont leurs avantages et inconvnients ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
la sortie de l'hpital, vous prescrivez au patient un traitement par AVK. Qu'expliquezvous
au patient (posologie, ducation) ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Il vous rappelle votre cabinet car son INR est 7. Il a pris rcemment des antiinflammatoires pour des lombalgies. Comment expliquer cette valeur d'INR ? Quels autres
mcanismes d'interactions avec les AVK connaissez-vous ? Comment grez-vous la situation ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Vous revoyez le patient dans le cadre du suivi de sa prothse. Dcrivez l'interrogatoire et
l'examen clinique.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Souffle d'insuffisance aortique
Accompagn d'un souffle systolique jectionnel aortique (probablement
fonctionnel) d'accompagnement
Insuffisance aortique car souffle diastolique, timbre doux, foyer aortique,
irradiation au bord gauche du sternum
largissement de la pression artrielle diffrentielle :
en rapport avec une pression artrielle diastolique basse
en faveur d'une insuffisance aortique importante Cause la plus probable chez
ce patient : rhumatisme articulaire aigu,
car souffle prsent depuis l'ge de 25 ans, origine ethnique (zone d'endmie),
antcdents d'angines dans l'enfance
10
points
3
1
1
5
QUESTION N 2
Endocardite infectieuse
Subaigu
( lente ou maladie d'Osler), sur valve aortique native,
porte d'entre probablement digestive,
Streptococcus bovis par argument de frquence, car :
souffle cardiaque + hyperthermie = endocardite infectieuse jusqu' preuve
du contraire
terrain : existence d'une valvulopathie prexistante
existence d'une porte d'entre potentielle : polypes coliques
syndrome septique avec hyperthermie persistante pendant plusieurs
semaines
hyperthermie + frissons
souffle d'insuffisance aortique
manifestation cutane : faux panaris d'Osler
splnomgalie
anmie probable (pleur cutano-muqueuse, rectorragies)
13
points
2
2
2
2
QUESTION N 3
En urgence,
pour le diagnostic positif :
hmocultures multiples,
ralises avant tout traitement antibiotique,
rptes 1 heure d'intervalle, en milieu arobie et anarobie, si possible lors des
pics fbriles ou des frissons ; prvenir le laboratoire de la suspicion d'endocardite
infectieuse
afin que les hmocultures soient gardes plus longtemps la recherche du germe
responsable
chocardiographie-Doppler transthoracique
et transsophagienne +++ :
recherche de vgtations, mutilations valvulaires, perforation, fuite, abcs
examens immunologiques non indispensables : complexes immuns circulants,
facteur rhumatode, cryoglobuline, complment (C3, C4, CH50) peuvent servir pour
les critres mineurs de Duke
Recherche d'une porte d'entre +++:
1
1
1
1
1
24
points
2
2
2
2
2
2
2
2
coloscopie +++:
Recherche de polypes, de cancer du clon :
orthopantomographie
ECBU
Blondeau
consultation ORL et stomatologique
selon le contexte, consultation urologique
Diagnostic de gravit, retentissement, bilan d'extension, recherche de localisations
septiques secondaires :
bilan biologique sanguin standard : NFP, ionogramme, cratinine, CRP,
procalcitonine, bilan de coagulation, bilan hpatocellulaire
lectrocardiogramme
radiographie thoracique
scanner crbral et thoraco-abdomino-pelvien inject la recherche d'emboles
septiques (splnique, crbral, rnal, hpatique, pulmonaire)
Bilan prthrapeutique :
cratinine, audiogramme (aminosides)
QUESTION N 4
Streptococcus bovis (groupe D),
car :
antcdents familiaux et personnels de polypes, tableau digestif avec troubles du
transit
principal germe dans les endocardites infectieuses porte d'entre digestive Il
faut galement voquer les entrocoques de type faecium et faecalis mais leur
frquence est plus faible
QUESTION N 5
Hospitalisation en milieu spcialis proche d'un service de chirurgie cardiaque
Traitement antibiotique
Double antibiothrapie
Synergique, bactricide, adapte l'antibiogramme, parentrale par voie IV, forte
posologie, prolonge, active contre les streptocoques
Btalactamine + aminoside
(amoxicilline + gentamicine) (ceftriaxone possible si streptocoque sensible +
gentamicine) ; si allergie aux btalactamines, alors vancomycine + gentamicine
Dure 2 4 semaines
Remarque : si staphylocoques, dure plus prolonge, 4 6 semaines
2
5
points
5
8
points
7
points
2
2
3
12
points
2
2
2
2
2
7
points
1
1
1
1
1
1
1
10
points
2
1
1
1
1
2
2
4
points
1
Auscultation de prothse :
bruits d'ouverture et de fermeture
roulement diastolique trs faible
jamais de souffle de rgurgitation
Auscultation gnrale :
hypertension artrielle pulmonaire : clat du B2 pulmonaire, insuffisance
tricuspidienne fonctionnelle
rythme, fibrillation atriale
insuffisance ventriculaire gauche : galop gauche, insuffisance mitrale
fonctionnelle, tachycardie
Palpation des pouls priphriques
Examen neurologique : signes de focalisation ?
Examen dentaire
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 80: Endocardite infectieuse.
Objectifs secondaires :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 182 : Accidents des anticoagulants.
N 209: Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.
N 249 : Insuffisance aortique.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 5
Une patiente ge de 47 ans vous est adresse par son mdecin traitant pour exploration
d'un souffle cardiaque dcouvert de faon fortuite le mois dernier. La patiente consultait pour
un essoufflement inhabituel.
Elle est marie, a 3 enfants et est mnopause.
Elle a pour antcdents une angiodysplasie colique traite chirurgicalement et une maladie
de Mnire, elle dit avoir connaissance de ce souffle depuis l'ge de 17 ans.
l'interrogatoire, vous recherchez des antcdents d'angines non traites dans l'enfance
mais n'en retrouvez pas, la patiente avoue une consommation tabagique d'un paquet et demi par
jour depuis l'ge de 20 ans.
Elle est par ailleurs en bon tat gnral, apyrtique, eupnique, stable hmodynamiquement,
elle ne prsente pas de signes de dcompensation cardiaque. l'auscultation cardiaque, vous
identifiez un souffle de rtrcissement aortique facilement peru, sans frmissement.
L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous.
Questions
QUESTION N 1
Dcrivez le souffle entendu.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Commentez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quelle cause suspectez-vous chez cette patiente ? Rappelez les autres causes possibles de
rtrcissement aortique.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen paraclinique est indispensable pour explorer cette valvulopathie ? Que
recherchez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous perdez de vue la patiente pendant 3 ans puis vous la revoyez lors d'une de vos gardes
pour une syncope l'emporte-pice d'Adams-Stokes. Aprs un examen clinique soigneux et des
explorations paracliniques pertinentes, vous concluez un rtrcissement aortique serr. Quels
arguments en faveur du caractre serr du rtrcissement aortique avez-vous retrouv ou
recherch ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Vous dcidez d'hospitaliser la patiente pour la traiter. Quelles sont vos diffrentes options
thrapeutiques ? Laquelle envisagez-vous ? Pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quel est le bilan prthrapeutique ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Souffle de rtrcissement aortique :
msosystolique
timbre dur, rpeux, serratique (bruits d'une scie)
maximum au foyer aortique
irradiant aux carotides en charpe
10 points
2
2
2
2
10 points
5
5
15
QUESTION N 3
On suspecte un rtrcissement aortique congnital
Avec bicuspidie car :
patiente jeune
souffle connu depuis l'enfance
absence d'argument pour un rhumatisme articulaire aigu (pas d'angine non
traite pendant l'enfance)
Autres causes :
rtrcissement aortique dgnratif :
maladie de Monckeberg ; le plus frquent en France ; sujet g +++
rhumatisme articulaire aigu
QUESTION N 4
chocardiographie transthoracique
En modes bidimensionnel, temps-mouvement et Doppler
Diagnostic positif du rtrcissement aortique, acclration du flux systolique
jectionnel
Mcanisme du rtrcissement aortique, calcification, nombre de cusps
Degr du rtrcissement aortique, surface aortique, gradient moyen ventricule
gauche - aorte
Retentissement, hypertrophie ventriculaire gauche
Valvulopathies associes
limination des diagnostics diffrentiels : cardiomyopathie obstructive
QUESTION N 5
Arguments cliniques
signes fonctionnels :
- dyspne
- angor
- syncope
- trouble durythme
- bas dbit crbral
auscultation cardiaque : abolition du B2 aortique
Arguments paracliniques :
surface valvulaire < 1 cm2 ou < 0,5 cm2/m2
gradient moyen transvalvulaire > 50 mmHg (> 40 mmHg selon la Socit
europenne de cardiologie)
points
5
5
5
10
points
5
1
1
1
1
1
20
points
1
1
1
1
1
5
5
5
QUESTION N 6
Prparation la chirurgie
Rgles hygino-dittiques
Kinsithrapie propratoire
Prvention de l'endocardite infectieuse
Traitement symptomatique si insuffisance cardiaque : diurtiques
Traitement chirurgical +++: car rtrcissement aortique serr et symptomatique
Remplacement valvulaire sous circulation extracorporelle par :
prothse biologique, ou bioprothse :
- avantages : pas d'anticoagulation ncessaire (sauf les premires semaines par
HBPM, les AVK ne sont plus ncessaires les 3 premiers mois), faible gradient
transvalvulaire
- inconvnient : dure de vie limite : dgnrescence aprs 10 15 ans, parfois
plus rapide ; parfois dure plus longtemps, jusqu' 20 ans
prothse mcanique
- avantage : longue dure de vie +++
- inconvnients : ncessit d'anticoagulation vie par AVK car risque de
thrombose +++, gradient transvalvulaire, hmolyse, thrombose de prothse
Traitement percutan par valvuloplastie dcevant pour la valve aortique, rcidive
du rtrcissement dans les 6 mois
Remarque : dveloppement de la mise en place de prothse aortique par voie
percutane
On opte pour une prothse mcanique
car patiente jeune, esprance de vie longue et pas de grossesse envisage
QUESTION N 7
Consultation pranesthsique
Estimation du risque opratoire par l'EUROSCORE
Bilan biologique sanguin propratoire standard avec bilan avant circulation
extracorporelle et bilan prtransfusionnel : NFP, bilan de coagulation, ionogramme,
cratinine, groupage sanguin ABO Rhsus, recherche d'anticorps irrguliers (les
srologies infectieuses ne sont plus obligatoires)
Bta-HCG
lectrocardiogramme
Radiographie thoracique face
chocardiographie transthoracique : calcul de la fraction d'jection du ventricule
20
points
5
5
5
15
points
2
5
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
Objectifs secondaires :
N 281 : Rtrcissement aortique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
2
2
2
DIFFICULT
1/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 6
Un patient g de 56 ans, peintre en btiment, en vacances chez sa fille, appelle le Service
d'aide mdicale urgente devant l'apparition d'une douleur thoracique aigu.
Il est fumeur, diabtique de type 2 sous Glucophage (metformine) et hypertendu non trait.
Dans ses antcdents, on note une cure de hernie inguinale gauche et un psoriasis.
l'arrive des secours une heure aprs le dbut des douleurs, le patient est allong sur le
lit et la douleur persiste. L'tat hmodynamique est stable, il parat dyspnique et l'examen
physique note la prsence de rles crpitants remontant au 1/3 infrieur des champs
pulmonaires. La douleur persiste malgr l'administration de 2 bouffes de Natispray
(trinitrine) en sublingual. Le reste de l'examen physique est sans particularit.
L'lectrocardiogramme l'arrive des secours est prsent ci-dessous.
Questions
QUESTION N 1
Quelles caractristiques de la douleur vous orienteraient vers un infarctus du myocarde ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Dcrivez l'lectrocardiogramme. Quel est le diagnostic ? Quelle est l'artre probablement
en cause ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez la prise en charge thrapeutique du Service d'aide mdicale urgente sachant
qu'une structure avec coronarographie est situe 3 heures de trajet.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
l'arrive l'unit de soins intensifs cardiologiques, le patient a toujours mal et
l'lectrocardiogramme ne s'est pas modifi. Que faites-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
La prise en charge a permis le rtablissement d'un flux TIMI 3. Quelques heures plus tard,
l'infirmire affole vous appelle car le trac sur le moniteur s'est modifi (ci-dessous). Le
patient est bien conscient et ne se plaint de rien. Pendant que vous analysez le trac, l'infirmire
va chercher le chariot d'urgence. Quel est le diagnostic ? Que faites-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
La suite du sjour est simple et sans complications, le patient quitte le service une semaine
plus tard. Quel est le traitement de sortie ? Rdigez l'ordonnance.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Un mois plus tard, le patient consulte en urgence pour une nouvelle douleur thoracique,
prcordiale, type de brlure et augmente l'inspiration. Quel diagnostic suspectezvous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Aprs un traitement adapt le patient rentre chez lui. Trois mois plus tard, vous le voyez en
consultation de contrle. L'lectrocardiogramme retrouve une persistance de l'anomalie
diagnostique la question n 2. Qu'en pensez-vous ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Rtrosternale en barre
Constrictive
Irradiant aux bras, aux avant-bras et la mchoire
Trs intense, violente
Prolonge plus de 30 minutes
Rsistante la trinitrine
Survenue au repos
Premire douleur de ce type
10 points
2
2
2
2
2
QUESTION N 2
lectrocardiogramme 12 drivations
Sus-dcalage du segment ST convexe en haut englobant l'onde T (onde de Pardee)
en territoires antro-septo-apical (V1 V4), latral bas (V5, V6) et latral haut (D1,
aVL) avec image en miroir : sous-dcalage du segment ST dans le territoire infrieur
(D2, D3, aVF)
Ondes Q de ncrose en V2, V3 (ou rabotage des ondes R)
Donc syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment ST (ou infarctus du
22
points
5
5
2
5
22
points
2
2
2
2
5
7
Le prasugrel et le
ticagrelor n'ont pas l'AMM en cas de fibrinolyse.
QUESTION N 4
En urgence, coronarographie
pour angioplastie de sauvetage,
avec dilatation et stenting de l'artre coronaire en cause
QUESTION N 5
Rythme idioventriculaire acclr,
Signe de reperfusion myocardique, bon pronostic
On rassure l'infirmire et le patient
10 points
5
5
5 points
5
QUESTION N 6
Prise en charge 100% (affection de longue dure)
Arrt de travail
pendant 2 4 semaines
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire +++, ducation du patient
Rgles hygino-dittiques
23
points
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
5 points
5
5
points
5
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 274 : Pricardite aigu.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 7
Un patient g de 23 ans se prsente dans le service d'urgence, angoiss par des
palpitations apparues il y a 1 heure et ne voulant pas cder.
Il a dj eu ce genre de symptme l'anne dernire mais la rsolution de l'pisode fut
spontane, ce qui n'inquita pas le patient.
Il ne prsente aucun antcdent, ne fume pas et ne boit que trs rarement de l'alcool.
L'examen clinique est sans particularit hormis la prsence d'une tachycardie 160
battements par minute.
Vous ralisez un lectrocardiogramme.
Questions
QUESTION N 1
Dcrivez l'lectrocardiogramme. Quel est le diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Vous ralisez des manuvres vagales. Expliquez ce que vous faites et dans quel but. Que
proposez-vous en cas d'chec des manuvres vagales ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Grce ces manuvres, l'lectrocardiogramme s'inscrit nouveau en rythme rgulier
sinusal 65 battements par minute et le patient ne ressent plus de palpitations. Quel lment
recherchez-vous sur l'lectrocardiogramme de base du jeune homme?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelques minutes plus tard, la mre du patient arrive dans le service d'urgence et veut vous
rencontrer. Elle a de nombreuses questions vous poser, elle est dentiste Elle vous raconte
que la semaine dernire elle a prsent des palpitations comme son fils et qu'on a diagnostiqu
une fibrillation atriale. Elle vous demande si son fils aura le mme traitement qu'elle. Que lui
rpondez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Elle profite de votre gentillesse pour vous demander quelles sont les diffrentes causes de
fibrillation atriale. Que lui rpondez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Elle vous dit qu'elle sera hospitalise dans 3 semaines pour ralisation d'une cardioversion
lectrique et qu'elle l'apprhende. Qu'est-ce qu'une cardioversion lectrique ? Expliquez.
Quelles en sont les modalits ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Une fois la fibrillation atriale rduite, existe-t-il un moyen pour prvenir les rcidives ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Tachycardie jonctionnelle,
galement appele maladie de Bouveret
Deux types de tachycardies jonctionnelles : rentre intranodale (la plus
frquente)
et faisceau accessoire (le plus souvent un faisceau de Kent)
14
points
5
2
2
Tachycardie rgulire QRS fins 150 battements par minute sans ondes P
visibles
Parfois ondes P rtrogrades visibles en territoire infrieur
20
points
QUESTION N 2
Les manuvres vagales agissent sur le nud d'Aschoff-Tawara, entranant un
ralentissement ou un blocage de la conduction atrioventriculaire
En l'absence de contre-indication (antcdent d'AVC, d'accident ischmique
transitoire, souffle carotidien, insuffisance circulatoire crbrale), on peut effectuer :
compression des globes oculaires, progressive jusqu' atteindre le seuil
douloureux pendant au moins 30 secondes ; contre-indication : myopie, glaucome,
exophtalmie
compression du sinus carotidien droit : le patient allong, cou en extension et
rotation gauche ; le sinus est en avant du muscle sternoclidomastodien hauteur du
cartilage thyrodien ; la pression-massage est douce et progressive et dure 15 20
secondes
manuvre de Valsalva (pression glotte ferme)
ingestion d'un grand verre d'eau froide
Rsultats :
une manuvre vagale ngative n'apporte aucune aide au diagnostic +++
une manuvre vagale positive peut donner plusieurs types de rponse :
- ralentissement progressif et transitoire : en faveur d'une tachycardie sinusale
- ralentissement brutal et transitoire : en faveur d'un flutter
avec apparition des ondes F sur l'lectrocardiogramme
- arrt brutal et dfinitif de la tachycardie avec retour une frquence normale :
tachycardie de Bouveret
- pas d'effet sur les tachycardies ventriculaires
QUESTION N 3
Rechercher la prsence d'une prexcitation en faveur d'une voie accessoire
pouvant voquer un syndrome de Wolff-Parkinson-White
Prsence d'un espace PR court < 100 ms
Et d'une onde delta au dbut du QRS
4
2
2
2
2
2
2
2
2
9
points
5
2
2
QUESTION N 4
Non
Ce sont deux troubles du rythme diffrents par leur nature et leur traitement
Pas de traitement pour le fils car trouble bnin
dans la majorit des cas (sauf si syndrome de Wolff-Parkinson-White avec priode
rfractaire du faisceau de Kent court) et survenue rare
16
points
2
2
2
2
2
2
2
2
16
points
Causes cardiaques :
valvulopathies : rtrcissement mitral +++ et insuffisance mitrale, mais aussi
insuffisance aortique, rtrcissement aortique, insuffisance tricuspidienne,
rtrcissement tricuspidien
cardiomyopathie hypertrophique
cardiomyopathie dilate
cardiomyopathie restrictive
pricardite, myocardite
syndrome coronaire aigu
aprs chirurgie cardiaque
Causes extracardiaques :
hyperthyrodie
hypokalimie
pneumopathie
fivre
embolie pulmonaire
alcoolisation aigu
iatrognie
agent toxique
idiopathique
QUESTION N 6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
21
points
2
5
5
5
1
1
1
1
5
points
1
1
1
1
1
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 236 : Fibrillation auriculaire.
Objectifs secondaires :
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 325 : Palpitations.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 8
Un patient g de 28 ans, conducteur de bus, se prsente affol dans le service d'urgence
pour une douleur thoracique aigu. Il dcrit une douleur thoracique depuis au moins 12 heures,
prcordiale, type de brlure, augmente l'inspiration profonde tel point qu'il prsente une
respiration superficielle.
l'examen clinique, pression artrielle 129/76 mmHg, frquence cardiaque 101
battements par minute, temprature 38,1 C. l'auscultation cardiaque, bruits du cur
rapides rguliers, vous percevez un frottement. Pas de signes d'insuffisance cardiaque gauche ni
droite. Auscultation pulmonaire libre symtrique. Reste de l'examen physique sans particularit.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic suspectez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Dcrivez le frottement peru.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous ralisez un lectrocardiogramme. Que recherchez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire sans ascension des enzymes
cardiaques. Aprs ralisation d'une chocardiographie transthoracique, vous confirmez le
diagnostic avec prsence d'un dcollement pricardique circonfrentiel de moyenne abondance.
Quel est le traitement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est la surveillance ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Deux jours plus tard, l'infirmire vous appelle car le patient est dyspnique en position
assise dans son lit. Il prsente une turgescence jugulaire avec reflux hpato-jugulaire, il existe
une hypotension et le patient est tachycarde. Quel diagnostic devez-vous voquer ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Comment le confirmez-vous ? Quel est le traitement ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Pricardite
Aigu virale car :
sujet jeune
notion de syndrome grippal rcent
clinique typique : douleur + frottement
absence d'argument pour un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire,
une dissection aortique
QUESTION N 2
Bruit superficiel
msocardiaque,
fugace, d'intensit variable,
systolo-diastolique ou systolique ou diastolique, comme le crissement de la
soie, le craquement du cuir neuf,
persistant en apne contrairement au frottement pleural
QUESTION N 3
Signes en faveur d'une pricardite :
sus-dcalage du segment ST concave en haut circonfrentiel
14
points
5
5
1
1
1
1
10
points
2
2
2
2
2
20
points
2
sans miroir
aplatissement des ondes T
sous-dcalage de PQ
cycle de Holzmann
Signes en faveur d'un panchement abondant :
microvoltage
alternance lectrique faisant redouter la survenue d'une tamponnade
Troubles du rythme supraventriculaire
Signes en dfaveur d'un syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment
ST : absence de miroir, d'onde Q
Le bilan biologique ralis montre un syndrome inflammatoire sans ascension
des enzymes cardiaques ;
une lvation enzymatique est en faveur d'une myopricardite
QUESTION N 4
Hospitalisation
En service de cardiologie car panchement pricardique circonfrentiel
Repos au lit
Aspirine dose anti-inflammatoire :
1 g matin, midi et soir puis dcroissance progressive (possibilit d'utiliser
d'autres AINS comme l'ibuprofne)
Colchicine : pas en premire intention
Antalgiques selon les paliers de l'OMS et l'chelle visuelle analogique
Surveillance
QUESTION N 5
Efficacit du traitement
Clinique : douleur, temprature, lectrocardiogramme
Paraclinique :
biologie,
chocardiographie transthoracique : taille de l'panchement
Tolrance :
raction allergique
douleur pigastrique
Survenue d'une tamponnade +++ :
Signes de choc et signes d'insuffisance cardiaque droite
QUESTION N 6
16 points
2
2
2
2
2
1
1
2
2
10 points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
12
points
2
2
4
2
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
5
5
18
points
5
2
2
2
Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 274 : Pricardite aigu.
N 200: tat de choc.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
1/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 9
Un grant de bar-tabac, g de 54 ans, sans antcdent connu hormis un nodule thyrodien
mais non suivi mdicalement, fumeur depuis l'ge de 14 ans (1,5 paquet/jour) est hospitalis en
urgence pour une douleur intense et une impotence fonctionnelle du membre infrieur gauche.
Depuis 3 jours, il sent que a tambourine dans la poitrine et c'est la premire fois que cela
lui arrive.
l'examen clinique, la jambe gauche est ple, froide, il existe un dficit sensitif et moteur
du pied gauche, les pouls priphriques sont bien perus droite par contre il existe une
abolition des pouls poplits, pdieux et tibial postrieur gauche. l'auscultation cardiaque
les bruits du cur sont rapides et irrguliers, il n'y a pas de souffle ni de bruit surajout. Il
n'existe pas de souffle sur les axes artriels priphriques. Le reste de l'examen clinique est
sans particularit hormis une forte odeur de whisky se dgageant de sa bouche.
Le bilan biologique sanguin est le suivant : sodium 138 mmol/L, potassium 3 mmol/L,
cratinine 75 mol/L, hmoglobine 139 g/L, VGM 108 fl, plaquettes 250 109/L, TCA
31 s (tmoin 31 s).
L'lectrocardiogramme ralis l'arrive du patient est prsent ci-dessous.
Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels lments cliniques et/ou biologiques prsents dans l'nonc peuvent tre la cause du
diagnostic lectrocardiographique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel diagnostic complet suspectez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle prise en charge thrapeutique proposez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le patient s'amliore rapidement. Quelques jours plus tard, vous dcidez de le faire sortir
de l'hpital. Quel traitement devra-t-il prendre ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelles complications redouter en cas de non-observance thrapeutique ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Frquence cardiaque 170 battements par minute (160-180)
Tachycardie irrgulire QRS fins
Absence d'onde P individualisable
Trmulation de la ligne isolectrique
Espaces RR' ingaux
Donc fibrillation atriale
QUESTION N 2
Biologiques : hypokalimie
Cliniques :
thylisme aigu : la fibrillation atriale du samedi soir
possible hyperthyrodie sur adnome toxique
13 points
2
2
2
2
5
12 points
5
5
2
15
points
QUESTION N 3
Ischmie aigu du membre infrieur gauche, grave, au niveau de l'artre fmorale
gauche, de mcanisme cardioembolique par passage en fibrillation atriale
C'est une URGENCE thrapeutique
Pronostic fonctionnel en jeu
Terrain risque : cardiopathie emboligne
Anamnse : survenue brutale, contexte de fibrillation atriale
Justification :
ischmie aigu : douleur aigu, intense, abolition de pouls
grave : dficit sensitif et moteur
mcanisme cardioembolique car fibrillation atriale (palpitations, bruits du cur
irrguliers, lectrocardiogramme)
Absence de diagnostic diffrentiel
Diagnostic urgent et grave voquer absolument
QUESTION N 4
Aucun
car le diagnostic est clinique et c'est une urgence thrapeutique
Pronostic fonctionnel en jeu, risque d'amputation
Aucun examen complmentaire ne doit retarder la prise en charge
10
5
7 points
5
2
QUESTION N 5
Urgence thrapeutique
Hospitalisation en urgence, transfert au bloc opratoire pour leve de l'obstacle
26
points
5
2
5
2
2
5
5
15
points
5
5
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
Objectifs secondaires :
N 208 : Ischmie aigu des membres.
N 214 : Principales intoxications aigus.
5
12
points
10
2
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 10
Vous tes de garde dans l'unit de soins intensifs cardiologiques. Le Service mobile
d'urgence et de ranimation vous adresse un patient g de 60 ans pour la prise en charge d'une
dtresse respiratoire aigu. Son seul antcdent est une cure de hernie inguinale en 2008.
Hormis son ge, il ne semble pas prsenter d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.
son arrive, sa pression artrielle est 80/50 mmHg, sa frquence cardiaque 100
battements par minute et sa saturation pulse en oxygne 87% en air. Le patient est
polypnique et confus, mais il ne semble pas avoir prsent rcemment de douleur thoracique.
Vous notez des marbrures au niveau des genoux, une turgescence jugulaire et des dmes des
membres infrieurs remontant aux genoux. Les extrmits sont froides. L'auscultation rvle un
souffle systolique de rgurgitation 2/6 l'apex et des crpitants bilatraux couvrant les 2/3 des
champs pulmonaires. Voici l'lectrocardiogramme.
Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est le diagnostic smiologique ? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel bilan biologique prescrivez-vous en urgence ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen d'imagerie permet de confirmer la suspicion clinique ? Dcrivez les lments
spcifiques rechercher.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Le bilan confirme le diagnostic smiologique sans orientation tiologique spcifique.
Dcrivez l'attitude thrapeutique dans les 48 premires heures.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Aprs 48 heures d'hospitalisation, l'tat clinique s'est stabilis. Le dbit de filtration
glomrulaire est estim 75 mL/min. Quel examen morphologique vous parat pertinent pour
avancer sur l'tiologie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Cet examen est sans particularit. Dcrivez l'attitude thrapeutique au cours des semaines
venir.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
L'tat clinique du patient s'est stabilis. Il est actuellement en classe II de la New York
Heart Association sans signe de congestion pulmonaire ou priphrique. La fraction d'jection
du ventricule gauche est estime 35%. Trois mois plus tard, il est amen en urgence l'unit
de soins intensifs cardiologiques par le Service mobile d'urgence et de ranimation pour une
dyspne brutale associe des palpitations ayant dbut depuis 30 minutes. Vous enregistrez
l'lectrocardiogramme suivant. Les manuvres vagales et la Striadyne (ATP) ne modifient
pas l'aspect de l'lectrocardiogramme. Interprtez-le.
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Le patient perd brutalement connaissance. Que faites-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Quel dispositif proposez-vous au patient avant sa sortie de l'hpital ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
lectrocardiogramme 12 drivations de repos
Frquence cardiaque 90 battements par minute
Rythme sinusal
Bloc de branche gauche complet (aspect RR' en V5, V6, QRS 200 ms),
dviation axiale gauche 30
11
points
2
2
2
1
2
10
points
2
3
1
1
1
10
points
2
2
1
2
1
facteur V
QUESTION N 4
chocardiographie transthoracique
Confirmation du diagnostic de choc cardiognique
Baisse des indices de dbit cardiaque, index cardiaque valu < 2,2 L/min/m2
Dysfonction systolique svre avec abaissement de la fraction d'jection du
ventricule gauche
Dysfonction diastolique avec augmentation des pressions de remplissage gauche,
recherche d'une hypertension artrielle pulmonaire
valuation de la fonction systolique du ventricule droit (atteinte biventriculaire
?)
Recherche d'une cause :
cardiopathie ischmique (cintique segmentaire inhomogne, squelle
d'infarctus)
cardiopathie valvulaire (rtrcissement aortique, insuffisance aortique,
insuffisance mitrale, rtrcissement mitral)
10
points
4
1
1
QUESTION N 5
Poursuite de l'hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques
Position demi-assise, repos au lit strict
Oxygnothrapie nasale ou au masque haute concentration/pression positive
continue (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) en fonction des donnes de
l'oxymtrie
Restriction hydrosode modre (1,5 litre/24 h, 4 6 g de NaCl/24 h)
Pose d'un cathter artriel, d'une voie veineuse centrale et d'une sonde demeure
Restauration d'une pression de perfusion en utilisant les amines :
dobutamine (5 20 g/kg/min) en 1re intention pour son rle inotrope positif
noradrnaline (0,1 1 g/kg/min) si la dobutamine est insuffisante pour obtenir
une pression artrielle moyenne 65 mmHg
Contrepulsion par ballonnet intra-aortique en dernier recours (en l'absence de choc
post-infarctus, l'indication n'est pas scientifiquement prouve)
Contre-indication des nitrs et autres hypotenseurs : IEC, btabloquants*
*0 la question si l'tudiant prescrit un driv nitr, un IEC ou un btabloquant.
Les diurtiques de l'anse ne sont pas strictement contre-indiqus mais la
restauration d'une pression de perfusion rnale sous dobutamine permet gnralement
de relancer une diurse efficace sans diurtiques
Anticoagulation prventive : Calciparine (hparine calcique) 0,2 mL en
1
1
1
1
10
points
1
1
1
1
2
1
5
points
5
16
points
2
2
2
2
2
2
2
2
QUESTION N 8
Tachycardie rgulire QRS larges
180 battements par minute
Absence d'ondes P visibles
Aspect de bloc de branche gauche (retard gauche)
Dviation axiale gauche nette environ 45
Repolarisation et signes d'hypertrophie ventriculaire non analysables
L'absence d'efficacit des manuvres vagales et de la Striadyne (ATP) pousse
penser qu'il s'agit d'une tachycardie ventriculaire soutenue
2
2
10
points
QUESTION N 9
Il s'agit d'une tachycardie ventriculaire syncopale ncessitant un choc lectrique
externe en urgence
Le plus souvent, 50 joules en biphasique ou 100 joules en monophasique suffisent
rduire ce trouble du rythme ; si cette intensit ne permet pas de rduire le trouble du
rythme, on augmente progressivement l'intensit jusqu' 200 joules en biphasique ou
360 joules en monophasique
Si 3 chocs lectriques externes sont inefficaces, on dbute le massage cardiaque
externe et la ventilation au masque facial puis intubation orotrachale ;
on poursuit les chocs lectriques externes toutes les 2 minutes ; on peut administrer
de l'amiodarone par voie IV pour essayer de rduire la tachycardie ventriculaire
QUESTION N 10
Dfibrillateur automatique implantable
Simple chambre (une sonde dans le ventricule droit) en prvention secondaire
de la mort subite d'origine rythmique (antcdent de tachycardie ventriculaire mal
tolre)
Le patient ne prsentait pas les critres d'ligibilit pour une resynchronisation
cardiaque par un stimulateur biventriculaire
8
points
5
3
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 185 : Arrt cardiocirculatoire.
Objectifs secondaires :
N 200: tat de choc.
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 325 : Palpitations.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 11
Vous recevez dans le service d'urgence un patient g de 65 ans qui prsente une douleur
thoracique constrictive irradiant aux 2 bras depuis 3 heures. Il n'a aucun antcdent et ses
facteurs de risque se rsument un tabagisme actif 30 paquetsanne. l'arrive, la pression
artrielle est 120/70 mmHg, la frquence cardiaque 80 battements par minute et
l'auscultation cardiopulmonaire est sans particularit. La trinitrine sublinguale est sans effet.
L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous.
Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'lectrocardiogramme. Est-il complet ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel bilan paraclinique attendez-vous avant de dbuter le traitement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dtaillez la prise en charge au cours de la premire heure.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Voici un clich de la coronarographie. Quelle est la lsion coupable ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
l'arrive l'unit de soins intensifs cardiologiques, le patient est ple et le moniteur
signale une bradycardie. Interprtez l'lectrocardiogramme et dcrivez la prise en charge
thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Cette anomalie lectrique disparat rapidement. Cinq heures plus tard, le patient prsente
brutalement une rcidive de sa douleur angineuse. La pression artrielle est 75/50 mmHg et la
frquence cardiaque est 100 battements par minute. L'auscultation cardiopulmonaire est sans
particularit. Vous notez des marbrures des genoux ainsi qu'une turgescence jugulaire. Un
lectrocardiogramme est enregistr. Quel est le diagnostic ? Dcrivez la prise en charge
thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Le patient quitte finalement l'hpital au dixime jour. Son traitement de sortie comporte
l'association Plavix (clopidogrel) - Kardgic (aspirine), du Sectral (acbutolol) 200 mg
matin et soir, du Tahor (atorvastatine) 80 mg le soir et du Coversyl (prindopril) 5 mg le
matin (demi-dose). Vous le revoyez en consultation 3 mois plus tard. Il est asymptomatique
mais vous notez un souffle systolique l'apex 2/6. Vous ne modifiez pas le traitement. Un an
aprs son infarctus, le patient vous est adress par son mdecin traitant pour dyspne et
arythmie. Vous retrouvez effectivement des bruits du cur irrguliers. Le souffle systolique
vous parat plus intense, 3/6. L'auscultation pulmonaire est claire mais l'interrogatoire le
patient dcrit l'apparition progressive d'une dyspne en classe II de la New York Heart
Association. Quel diagnostic voquez-vous ? Justifiez. Que recherchez-vous
l'chocardiographie transthoracique ? Dcrivez la prise en charge mdicale.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Malgr l'adaptation du traitement, le patient reste symptomatique et vous dcidez de le
confier au chirurgien. Dcrivez les diffrentes techniques chirurgicales possibles.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Rythme sinusal
85 battements par minute rgulier
Pas de trouble de conduction, pas de signe d'hypertrophie
Axe non dvi
Sus-dcalage du segment ST convexe englobant l'onde T (onde de Pardee) en
territoire infrieur
Miroir antrolatral (sous-dcalage du segment ST)
Absence d'onde Q
Syndrome coronaire aigu, avec sus-dcalage du segment ST en territoire
infrieur, en cours de constitution
Il manque les drivations droites et postrieures
Systmatiques devant tout syndrome coronaire aigu
12
points
2
2
2
2
2
2
5
points
5
QUESTION N 2
Aucun examen paraclinique ne doit retarder la prise en charge
En pratique, le bilan biologique est prlev au moment de la pose de la voie
veineuse priphrique et les rsultats seront rcuprs a posteriori
L'lectrocardiogramme des drivations droites et postrieures ne modifie pas la
prise en charge initiale mais la prsence d'une ncrose tendue au ventricule droit est
un signe de gravit potentielle
QUESTION N 3
Urgence thrapeutique : revascularisation en urgence
Appel du cardiologue interventionnel en urgence pour raliser une coronarographie
(bilan lsionnel et identification de l'artre coupable) et une angioplastie : thromboaspiration avec mise en place ventuelle d'un stent (le dlai ncessaire pour faire
l'angioplastie est dans ce cas infrieur 120 minutes)
Surveillance mdicale avec monitorage en attendant
Aspirine 250 mg par voie IV directe
Clopidogrel (Plavix) 600 900 mg (le prasugrel [Efient] et le ticagrelor
[Brilique] sont des alternatives possibles)
Hparine non fractionne ou HBPM: bolus initial puis dose d'entretien (TCA 2-3
fois le tmoin)
Antalgique de type morphinique
Oxygne
Puis transfert en unit de soins intensifs cardiologiques
QUESTION N 4
14
points
2
2
2
2
2
2
2
5
points
14
points
2
2
2
2
2
si chec, isoprnaline
si chec, sonde d'entranement lectrosystolique
QUESTION N 6
Diagnostic
Choc cardiognique ischmique
secondaire un syndrome coronaire aigu avec sus-dcalage du segment ST en
territoire infropostrieur,
compliqu d'une extension au ventricule droit
Il s'agit probablement d'une thrombose aigu de stent
Prise en charge thrapeutique
Coronarographie en urgence pour dsobstruction de la coronaire droite
Et ventuellement traitement des autres lsions serres sur le rseau gauche (l'tat
de choc cardiognique d'origine ischmique est la seule indication de revascularisation
complte lors de la phase aigu)
Pose d'une contrepulsion par ballonnet intra-aortique
car tat de choc cardiognique d'origine ischmique
Mise en place d'un cathter artriel et d'une voie veineuse centrale
Si persistance du choc cardiognique, remplissage vasculaire modr (choc
cardiognique droit isol) puis instauration d'amines inotropes (dobutamine la
posologie de 5 20 g/kg/min) en 1re intention
Noradrnaline en 2e intention
NO (monoxyde d'azote inhal) et ventilation artificielle en dernier recours
Pas de btabloquants, d'IEC ou de drivs nitrs : sinon, 0 la question.
Poursuivre aspirine, clopidogrel et hparine
ventuellement injection d'anti-GPIIb-IIIa en intracoronaire ou en IV, selon les
donnes pendant la coronarographie (masse thrombotique importante)
Rechercher une rsistance au clopidogrel ; si elle est prsente, remplacer le
clopidogrel par du prasugrel (Efient) ou du ticagrelor (Brilique)
QUESTION N 7
Diagnostic
Pousse d'insuffisance cardiaque gauche
au cours d'un passage en fibrillation atriale,
associe une probable insuffisance mitrale fonctionnelle d'origine ischmique
Justification :
2
2
16
points
3
2
2
1
2
2
2
2
26
points
3
2
2
antcdent
d'infarctus
infrieur
souffle systolique
l'apex
ancien
classe II de la New York Heart Association
bruits du cur irrguliers : fibrillation atriale
chocardiographie transthoracique :
confirmation du diagnostic d'insuffisance mitrale
valuation de l'intensit de la fuite mitrale :
flux couleur, flux antrograde, rayon de PISA, fraction et volume de rgurgitation
mcanisme de la fuite : dilatation de l'anneau, hypokinsie infrieure, restriction
des cordages par remodelage ventriculaire gauche
valuation du retentissement de l'insuffisance mitrale : dilatation du ventricule
gauche, fraction d'jection du ventricule gauche, dilatation de l'oreillette gauche,
lvation des pressions artrielles pulmonaires
autres anomalies valvulaires
Prise en charge mdicale
En ambulatoire ou en hpital de jour
Arrt du Plavix et du Sectral
Augmentation de la posologie de l'IEC
Introduction d'un btabloquant de l'insuffisance cardiaque : bisoprolol
(Cardensiel), mtoprolol (Selozok), carvdilol (Kredex) ou nbivolol
(Nebilox, Temerit ; aprs 70 ans)
Paliers progressifs de 15 jours 1 mois pour l'augmentation de la dose du
btabloquant
Poursuite du Kardgic car angioplastie avec implantation de stent
Mise en route d'un traitement anticoagulant par AVK
et amiodarone pour augmenter l'efficacit d'une tentative de rduction de la
fibrillation atriale par un choc lectrique externe dans 3 semaines
Cependant, un contrle de la frquence cardiaque peut tre propos d'emble
compte tenu de l'ge du patient, de la coronaropathie et de l'insuffisance mitrale
volutive
En l'absence de signes congestifs, les diurtiques ne paraissent pas ncessaires
Une coronarographie peut tre propose en cas d'apparition de nouveau trouble de
la cintique segmentaire
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement
QUESTION N 8
Comme le patient est coronarien, il faut raliser une coronarographie propratoire
pour raliser si ncessaire des pontages aorto-coronaires
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
8
points
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 200: tat de choc.
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 251 : Insuffisance mitrale.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
2
2
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 12
Un patient g de 61 ans vient consulter pour une douleur la marche apparue 15 jours
auparavant sans circonstance dclenchante particulire. La douleur apparat au bout de 300 m
de marche en terrain plat, plus rapidement si le terrain monte. Elle est type de crampe dans le
mollet droit et impose l'arrt de la marche. Elle disparat alors en quelques minutes puis
rapparat pour un effort identique. Le tabagisme, 30 paquets-anne, est sevr depuis 5 ans.
Son pre est dcd d'un infarctus du myocarde l'ge de 70 ans. Il est sdentaire et boit
quotidiennement deux verres de vin et deux apritifs. Il pse 70 kg pour 180 cm. Ses chiffres
habituels de pression artrielle sont 120/70 mmHg. Le patient vous prsente un bilan sanguin
ralis 6 mois auparavant : kalimie 3,8 mmol/L, natrmie 140 mmol/L, cratininmie 105
mol/L, ure 5,8 mmol/L, hmoglobine 135 g/L, cholestrol des HDL 0,45 g/L (1,2
mmol/L), cholestrol des LDL 1,3 g/L (3,3 mmol/L) et triglycrides plasmatiques 1,4 g/L
(1,6 mmol/L). Enfin, il vous prcise qu'il a t victime d'un accident de la voie publique il y a 7
jours. Le bilan ralis dans le service d'urgence avait conclu une contusion abdominale sans
gravit.
Questions
QUESTION N 1
numrez le ou les facteur(s) de risque cardiovasculaire du patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel diagnostic voquez-vous concernant les symptmes actuels ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez les lments importants de l'interrogatoire et de l'examen clinique.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels sont les 2 examens paracliniques non invasifs programmer en premire intention ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Vous hospitalisez le patient l'unit de soins intensifs cardiologiques. Quels examens
devez-vous raliser dans les 48 premires heures ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Les prescriptions l'arrive du patient sont les suivantes : Lovenox (noxaparine) 0,8 mL
en sous-cutan/12, Plavix (clopidogrel) 300 mg per os, Aspgic (aspirine) 250 mg par voie
IV, Seloken (mtoprolol) 100 mg per os matin et soir, Triatec (ramipril) 10 mg/j, Tahor
(atorvastatine) 80 mg le soir. Vingt-quatre heures aprs le dbut de l'hospitalisation, avant que
tout examen invasif soit ralis, l'tat du patient se dgrade. Il est ple, l'abdomen douloureux et
les extrmits froides. La pression artrielle est 70/40 mmHg et la frquence cardiaque 70
battements par minute. Le bilan biologique sanguin est le suivant : hmoglobine 68 g/L,
cratinine 200 mol/L, ure 8 mmol/L, plaquettes 250 109/L, TP 98 % et activit antiXa 1,4 UI/mL (N = 0,5 - 1,0). Quel est le diagnostic ? Quel lment clinique est discordant ?
Interprtez le bilan de coagulation et expliquez les raisons de cette anomalie.
Afficher la rponse
QUESTION N 9
L'examen suivant est ralis. Quel est le diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Dcrivez la prise en charge.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
ge: oui car homme > 50 ans ; femme > 60 ans ; ge + sexe = 1 seul facteur de
risque*
Antcdents familiaux : non car infarctus du myocarde ou mort subite chez un
homme du 1er degr < 55 ans ou chez une femme < 65 ans, AVC < 45 ans
Tabac : non car tabagisme : actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
3
points
3
Diabte
: non artrielle : non Dyslipidmie : non : cholestrol des LDL < 1,6 g/L
Hypertension
(4,1 mmol/L) ou cholestrol des HDL > 0,4 g/L (1,0 mmol/L)
Facteur protecteur : cholestrol des HDL > 0,6 g/L (1,5 mmol/L)
Donc, un seul facteur de risque cardiovasculaire chez ce patient
Autres facteurs prendre en compte : sdentarit, consommation d'alcool > 2
verres/jour, obsit abdominale (> 100 cm chez l'homme, > 80 cm chez la femme)
* 1 point pour un autre facteur de risque cardiovasculaire cit.
QUESTION N 2
Artriopathie oblitrante des membres infrieurs
Au stade 2 de la classification de Leriche et Fontaine
Justification :
claudication intermittente typique du mollet droit
voquant une atteinte de l'artre poplite ou de l'artre tibiale postrieure
droite
terrain favorisant : homme g de 61 ans ancien fumeur
QUESTION N 3
recherche de signes vocateurs d'une cardiopathie ischmique : angor,
dyspne, palpitations, syncope
recherche de douleurs abdominales postprandiales : angor msentrique
recherche d'lments en faveur d'un accident ischmique transitoire :
amaurose, dficit sensitivomoteur transitoire
recherche d'lments en faveur d'une BPCO: toux, expectoration
Signes physiques :
examen vasculaire :
- auscultation des trajets artriels la recherche d'un souffle vasculaire au
niveau des membres infrieurs (fmorales et poplites),
des carotides,
de l'abdomen (rnales et aorte abdominale)
- palpation des pouls artriels : diminution ou abolition
- palpation de l'abdomen la recherche d'un anvrisme de l'aorte abdominale :
signe de DeBakey
- mesure de la pression artrielle aux membres infrieurs
examen cutan : recherche de signes d'ischmie chronique des membres
infrieurs de type ulcre, troubles trophiques
auscultation cardiaque (souffle, arythmie) et pulmonaire (ronchus)
10
points
5
2
1
1
1
16
points
2
2
2
1
2
2
2
2
8
points
4
10
points
1
2
2
2
2
1
10
points
1
1
3
5
10
points
3
1
3
17
points
5
1
3
2
3
3
5
points
4
1
11
points
1
1
2
2
2
2
1
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 134 : Nphropathie vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 182 : Accidents des anticoagulants.
N 200: tat de choc.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 13
Vous suivez en consultation depuis plusieurs annes un patient g de 57 ans. Il y a un
tabagisme actif, 30 paquets-anne. Son pre est dcd d'un infarctus du myocarde l'ge de
80 ans. Il est sdentaire et boit quotidiennement 2 verres de vin et 2 apritifs. Il pse 80 kg pour
180 cm. L'examen clinique du jour pose le diagnostic d'une hypertension artrielle.
Questions
QUESTION N 1
Comment avez-vous diagnostiqu l'hypertension artrielle de ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel bilan initial ralisez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Le bilan met en vidence une hypertrophie ventriculaire gauche lectrique isole. Dcrivez
l'attitude thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Trois ans plus tard, le patient consulte en urgence pour une douleur intense du membre
infrieur gauche voluant depuis 1 heure. L'observance du traitement antihypertenseur semble
alatoire. l'examen, le membre gauche est froid et douloureux. Vous notez un dficit
sensitivomoteur complet et vous ne percevez aucun pouls au membre infrieur gauche. Les
pouls sont bien prsents au membre infrieur droit. Quel est le diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
L'interrogatoire retrouve galement une douleur thoracique persistante et l'auscultation un
discret souffle diastolique. La pression artrielle est 180/110 mmHg au membre suprieur
droit, 100/50 mmHg au membre suprieur gauche, 90/40 mmHg au membre infrieur droit et
imprenable au membre infrieur gauche. Quel diagnostic voquez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Interprtez l'examen ci-dessous.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Dcrivez brivement l'attitude thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Brutalement, alors que vous alliez transfrer le patient au bloc opratoire, la pression
artrielle chute au niveau du membre suprieur droit 80/50 mmHg. Il apparat une tachycardie
rgulire 140 battements par minute ainsi qu'une turgescence jugulaire. Quel diagnostic
suspectez-vous ? Quel examen paraclinique vous permet de le confirmer ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Le diagnostic est confirm. Quelle est l'attitude thrapeutique en urgence ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Mesure en consultation : pression artrielle > 140/90 mmHg;
Au moins 3 consultations en 3 6 mois
Technique de mesure fiable : allong ou assis aprs au moins 5 minutes de
repos
Technique palpatoire puis auscultatoire avec un brassard adapt et dgonflage
doux
Prise de la pression artrielle aux 2 bras (choisir la plus leve)
Prise de la pression artrielle en position debout pour liminer une hypotension
orthostatique
QUESTION N 2
6
points
2
2
2
15
points
Bilan
initial obligatoire
: de signes fonctionnels cardiovasculaires
interrogatoire
: recherche
(angor, dyspne, syncope, palpitations, lipothymie)
examen physique : mesure de la pression artrielle aux 4 membres,
auscultation et palpation des trajets
artriels, auscultation cardiopulmonaire, recherche de signes d'insuffisance
ventriculaire droite
Bilan paraclinique minimum en cas de dcouverte d'une hypertension artrielle
:
recherche des facteurs de risque cardiovasculaire : glycmie jeun,
exploration d'une anomalie lipidique (cholestrol total, des HDL, des LDL,
triglycrides)
bilan tiologique : kalimie,
cratininmie, bandelette urinaire,
hmoglobine, hmatocrite, uricmie
bilan du retentissement : lectrocardiogramme de repos 12 drivations,
cratininmie avec estimation du dbit de filtration glomrulaire (MDRD,
Cockcroft-Gault)
Bilan conseill en seconde intention si risque cardiovasculaire lev d'aprs le
bilan initial :
chocardiographie transthoracique
chographie-Doppler des troncs supra-aortiques
index de pression systolique
fond d'il
mesure ambulatoire de la pression artrielle, automesure
microalbuminurie
mesure de la vitesse de l'onde de pouls
QUESTION N 3
Il s'agit d'un patient prsentant une hypertension artrielle (stade non prcis)
complique de l'atteinte d'un
organe cible et un second facteur de risque (tabagisme actif)
Rgles hyginodittiques :
aide au sevrage tabagique :
substitut nicotinique ou bupropion ou varnicline, associ un soutien
psychologique voire une thrapie cognitivo-comportementale
perte de poids non utile ici car indice de masse corporelle 25
diminution de la consommation d'alcool moins de 30 g/j
1
2
2
2
2
2
2
2
10
points
2
2
2
2
8
points
4
2
2
9
points
5
2
2
10
points
2
2
2
2
10
points
2
2
2
2
10
points
5
2
3
QUESTION N 9
Remplissage vasculaire par collodes ou cristallodes,
Si besoin associ aux amines vasopressives (noradrnaline)
Ponction pricardique par voie sous-xiphodienne en urgence pour retirer
quelques centaines de millilitres qui seront hmorragiques
L'analyse cytochimique et anatomopathologique est inutile dans ce contexte
La chirurgie doit tre la plus rapide possible car il existe un risque de rcidive de
la tamponnade
QUESTION N 10
Bloc atrioventriculaire complet (bloc atrioventriculaire du 3e degr)
postopratoire par probable lsion du faisceau de His
Dissociation atrioventriculaire
chappement ventriculaire de type retard droit 18 battements par minute,
frquence atriale 100 battements par minute
Troubles de repolarisation succdant au bloc de branche droite (chappement
provenant du ventricule gauche)
Indication d'implantation d'un stimulateur cardiaque endocavitaire dfinitif, de
prfrence double chambre (DDD)
6
points
3
3
16
points
5
2
2
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 208 : Ischmie aigu des membres.
N 249 : Insuffisance aortique.
N 274 : Pricardite aigu.
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 14
Monsieur T., g de 55 ans, vous consulte pour un bilan de sant. Il prsente un tabagisme
dbut l'ge de 25 ans et a fum 1 paquet par jour jusqu' l'ge de 45 ans. Dans ses
antcdents familiaux, son pre a prsent un infarctus du myocarde l'ge de 70 ans. Son
poids est de 85 kg pour 1,85 m. Il n'a aucune activit sportive et boit 3 verres de vin et un
apritif quotidiennement. Vous ralisez ce jour le diagnostic d'une hypertension artrielle.
Questions
QUESTION N 1
numrez le ou les facteur(s) de risque cardiovasculaire du patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Comment avez-vous diagnostiqu l'hypertension artrielle de ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel bilan initial ralisez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Interprtez l'lectrocardiogramme ralis en consultation.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Dcrivez la prise en charge initiale sachant que le bilan prescrit est normal et que vos
mesures de pression artrielle systolique sont comprises entre 160 et 179 mmHg et de pression
artrielle diastolique entre 90 et 99 mmHg.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles classes thrapeutiques sont recommandes en 1re intention ? Citez une DCI pour
chaque classe.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Vous prescrivez finalement du Triatec (ramipril). Quels sont les effets secondaires
possibles ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
5
points
3
9
points
3
2
repos
Technique palpatoire puis auscultatoire avec un brassard adapt et dgonflage
doux
Prise de la pression artrielle aux 2 bras (choisir la plus leve)
Prise de la pression artrielle en position debout pour liminer une
hypotension
QUESTION N 3
2
1
1
8
points
1
1
1
1
1
1
1
1
6 points
1
1
1
3
1
QUESTION N 5
Hypertension artrielle modre, de grade 2, associe l'atteinte d'un organe
cible (hypertrophie ventriculaire gauche)
Prise en charge mdicamenteuse d'emble par un antihypertenseur
Rgles hyginodittiques associant :
perte de poids non utile ici car indice de masse corporelle 22
diminution de la consommation d'alcool moins de 30 g/j
diminution des apports sods 5-6 g de NaCl/j
augmentation des activits physiques (30 45 minutes 3 fois/semaine)
En cas d'chec, mise en place d'une bithrapie antihypertensive
QUESTION N 6
Diurtiques thiazidiques et apparents : hydrochlorothiazide (Esidrex),
indapamide (Fludex)
IEC : nalapril (Renitec), prindopril (Coversyl), ramipril (Triatec),
trandolapril (Odrik)
Btabloquants : acbutolol (Sectral), atnolol (Tnormine), mtoprolol
(Seloken), nbivolol (Nebilox, Temerit)
Antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II : candsartan (Atacand,
Kenzen), irbsartan (Aprovel), losartan (Cozaar), valsartan (Tareg)
Inhibiteurs calciques de type dihydropyridine ou non : amlodipine (Amlor),
diltiazem (Monotildiem), flodipine (Flodil), lacidipine (Caldine), vrapamil
(Isoptine)
1 par classe + 1 pour 1 DCI.
QUESTION N 7
Hypotension artrielle, orthostatique ou non
Insuffisance rnale fonctionnelle (lvation de la cratininmie), favorise par
l'hypovolmie, le rgime sans sel, les diurtiques
Hyperkalimie
Toux
Agueusie, ruption cutane, troubles digestifs, raction d'hypersensibilit
QUESTION N 8
8
points
2
2
1
1
1
1
10
points
1
+1
1
+1
1
+1
1
+1
1
+1
10
points
3
2
2
2
1
27
points
3
2
1
1
1
2
2
2
5
1
2
16
points
4
1
2
1
1
2
3
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
N 134 : Nphropathie vasculaire.
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 15
Une patiente ge de 90 ans est adresse au service d'urgence pour une perte de
connaissance. Ses antcdents sont une hypertension artrielle traite par Caldine (lacidipine
; inhibiteur calcique non bradycardisant) et un diabte de type 2 trait par Diamicron
(gliclazide). Pendant le repas de midi, la patiente a prsent brutalement une perte de
connaissance, d'environ 30 secondes selon son fils qui tait prsent lors du malaise. Elle a
repris connaissance tout aussi brutalement sans se souvenir du malaise. La patiente est tombe
de sa chaise contre l'angle de la table. Elle prsente une plaie frontale gauche de 3 cm, peu
profonde. Lors du malaise, le fils n'a pas vu de mouvements anormaux mais la patiente a perdu
ses urines.
l'arrive dans le service d'urgence, l'examen retrouve une frquence cardiaque rgulire
40 battements par minute, une pression artrielle 180/70 mmHg et une saturation pulse en
oxygne 91%. Les bruits du cur sont rguliers avec clat de B1 l'apex accompagn d'un
souffle systolique jectionnel 2/6 avec B2 conserv. Vous ne retrouvez pas de signe de
dcompensation cardiaque et l'examen neurologique est normal.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les arguments en faveur d'une origine cardiovasculaire de cette syncope ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels sont les arguments rechercher pour ou contre une crise comitiale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous vous orientez vers une origine cardiovasculaire de la syncope. Quels examens
paracliniques demandez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles sont les causes des syncopes cardiovasculaires ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Son fils vous donne l'lectrocardiogramme de la patiente enregistr il y a 6 mois par son
mdecin traitant lors du suivi habituel. Interprtez-le.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le bilan biologique ralis dans le service d'urgence est strictement normal. Voici
l'lectrocardiogramme enregistr l'arrive de la patiente. Interprtez-le et expliquez
l'vnement physiopathologique apparu depuis le dernier lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Dtaillez la prise en charge thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Quelles sont les prcautions prendre pour l'avenir ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
La patiente regagne son domicile. Voici son lectrocardiogramme de sortie. Interprtezle.
Quel type de stimulateur cardiaque a t implant ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
12
points
QUESTION N 1
Terrain : ge, facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artrielle,
diabte : coronaropathie)
Clinique :
dbut et fin brutaux
dure brve
survenue au repos
pas de confusion postcritique
absence de mouvements anormaux
perte de connaissance complte
blessure, bradycardie
examen neurologique normal
QUESTION N 2
Pour :
amnsie postcritique
10 points
2
2
2
2
2
2
2
perte d'urines
dbut brutal
Contre :
pas de mouvements tonicocloniques
pas de confusion postcritique
pas de morsure de langue
pas d'antcdent d'pilepsie
examen neurologique normal
2
2
2
QUESTION N 3
Ionogramme sanguin : kalimie, calcmie, phosphormie, magnsmie,
cratininmie, ure,
glycmie capillaire et sanguine
Troponine
NFP, VS, CRP
TSH
TP, TCA, D-dimres
Gaz du sang artriel
lectrocardiogramme de repos 12 drivations
Radiographie thoracique
Scanner crbral en deuxime intention (traumatisme crnien)
QUESTION N 4
Hypotension orthostatique
Malaise vagal
Troubles de la conduction : bloc sino-atrial, paralysie sinusale, bloc
atrioventriculaire de haut degr
Troubles du rythme : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsade
de pointe, tachycardie supraventriculaire rapide
Infarctus du myocarde, angor de Prinzmetal
Embolie pulmonaire avec cur pulmonaire aigu
Obstacles : rtrcissement aortique serr, cardiomyopathie obstructive,
hypertension artrielle pulmonaire, tamponnade, myxome de l'oreillette gauche
Cardiopathies congnitales (NC) : syndrome de Brugada, syndrome du QT long,
dysplasie arythmogne du ventricule droit
QUESTION N 5
16
points
2
2
2
2
2
2
2
2
14
points
2
2
2
2
2
2
2
10
points
2
2
2
2
2
10
points
2
1
1
4
10
points
2
2
2
2
8
points
2
2
2
2
8
points
2
2
2
4
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 209: Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 16
Une patiente ge de 56 ans est adresse dans le service d'urgence pour dyspne et douleur
thoracique. L'interrogatoire retrouve parmi ses antcdents une hypertension artrielle, un
diabte non insulinodpendant, un angor, une hyperthyrodie et une fibrillation atriale
paroxystique. Le traitement actuel comporte de la Tnormine (atnolol) et des drivs nitrs
la demande. Elle se plaint depuis 48 heures de douleurs thoraciques rtrosternales de repos
cdant la trinitrine. L'examen clinique met en vidence une temprature 38,3 C, des
crpitants des bases pulmonaires et des dmes des membres infrieurs, blancs, symtriques,
prenant le godet. La pression artrielle est 190/110 mmHg et la saturation pulse en oxygne
91%.
Questions
QUESTION N 1
Que pensez-vous du traitement actuel ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Interprtez l'lectrocardiogramme ralis son arrive.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Pour affiner le diagnostic, vous utilisez un mdicament par voie IV et vous obtenez le trac
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le bilan biologique sanguin est le suivant : GB 19 109/L (90% de PNN), hmoglobine
83 g/L, VGM 90 fl, CRP 120 mg/L, troponine I 3,5 g/L (N < 0,10), brain natriuretic
peptide 900 ng/L (N < 100), TSH < 0,1 mUI/L (N = 0,4-3,1 mUI/L), D-dimres 1,2 mg/L (N
< 0,5), kalimie 3,0 mmol/L, glycmie 13,5 mmol/L, cratinine 140 mol/L (N = 60-110)
et ure 11 mmol/L (N = 4-9). La radiographie thoracique est prsente ci-dessous. L'tudiant
hospitalier vous propose de rduire le trouble du rythme par de l'amiodarone. Que lui
rpondez-vous ? Quels sont les lments prsents dans l'observation favorisant le trouble
rythmique ? Quels sont les mcanismes physiopathologiques expliquant l'lvation de la
troponine ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Dcrivez la prise en charge thrapeutique initiale.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Alors que les facteurs favorisants sont contrls, le trouble rythmique rcidive. Une
ablation par radiofrquence est ralise avec succs. la sortie de la salle
d'lectrophysiologie, la patiente prsente une douleur thoracique. votre arrive, vous
constatez une pression artrielle 80/50 mmHg et une turgescence jugulaire. Interprtez
l'lectrocardiogramme ci-dessous. Quel diagnostic voquez-vous ? Quel examen ralisezvous
en urgence pour confirmer le diagnostic ? Que constatez-vous ? Dcrivez la prise en charge
thrapeutique.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
L'tat clinique de la patiente s'amliore. Une coronarographie diagnostique est ralise. La
patiente prsente des lsions significatives sur l'artre interventriculaire antrieure et sur
l'artre circonflexe. Si une angioplastie avec implantation d'un stent tait ralise, quelle
association thrapeutique faudrait-il raliser ? Cela vous parat-il raisonnable ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
6
points
2
2
2
10
points
2
2
2
2
2
13
points
5
3
3
2
22
points
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
QUESTION N 5
20
points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
22
points
1
1
1
5
3
2
2
1
1
4
1
7
points
3
2
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
Objectifs secondaires :
N 236 : Fibrillation auriculaire.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtations.
N 325 : Palpitations.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 17
Une patiente ge de 51 ans est adresse dans le service d'urgence pour dyspne et
oppression thoracique. L'interrogatoire ne retrouve pas d'antcdent notable. Elle ne prend pas
de traitement. Il y a 2 ans, son mdecin traitant avait prescrit un traitement par Esidrex
(hydrochlorothiazide) en raison de chiffres de pression artrielle 160/110 mmHg. Elle dit
l'avoir arrt spontanment en raison de myalgies. Depuis, elle n'a pas consult de nouveau.
Elle se plaint depuis 48 heures d'une dyspne progressivement croissante. L'examen clinique
met en vidence une temprature 37,3 C, une frquence cardiaque 110 battements par
minute, un discret souffle systolique l'apex et des crpitants des bases pulmonaires. La
pression artrielle est 190/110 mmHg et la saturation pulse en oxygne 90% en air. Le
bilan biologique sanguin est le suivant : brain natriuretic peptide 750 ng/L (N < 100),
troponine I 0,01 g/L (N < 0,10), cratinine 75 mol/L, kalimie 3,2 mmol/L,
hmoglobine 145 g/L, GB 8,5 109/L et CRP 3 mg/L (N < 5,0). La radiographie thoracique
de la patiente est prsente cidessous.
Questions
QUESTION N 1
Interprtez la radiographie thoracique.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Pourquoi la patiente a-t-elle prsent une intolrance au traitement antihypertenseur prescrit
par son mdecin traitant ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez la prise en charge thrapeutique dans les 24 premires heures.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Dcrivez la prise en charge aprs les 24 premires heures.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
L'chocardiographie transthoracique met en vidence un ventricule gauche hypertrophi de
faon concentrique sans anomalie de la cintique segmentaire. La fraction d'jection du
ventricule gauche est estime 55%. Vous ne notez pas de valvulopathie significative. Les
pressions de remplissage gauche sont leves. La patiente regagne son domicile avec un
traitement mdical optimal comportant notamment 40 mg de Lasilix (furosmide) par jour.
Quelle cause retenez-vous concernant la cardiopathie de la patiente ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Son mdecin traitant vous adresse de nouveau la patiente pour bilan complmentaire car
elle prsente plusieurs reprises des chiffres de pression artrielle 160/110 mmHg. Que
suspectez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Vous ralisez le bilan biologique suivant aprs avoir pris les prcautions habituelles :
protinurie de 24 heures < 0,3 g/L, cytologie urinaire quantitative normale, aldostronmie en
position couche 450 pg/mL (N < 200), aldostronurie par 24 heures 42 g (N < 22),
rapport aldostronmie debout/activit rnine plasmatique 55 (N < 25), catcholamines
plasmatiques normales, cortisol libre urinaire normal, kalimie 3,1 mmol/L, natrmie 145
mmol/L, rserve alcaline 33 mmol/L (N = 23-30) et cratininmie 73 mol/L. Quelles sont
les prcautions habituelles ? Que pensez-vous des rsultats obtenus ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Vous ralisez l'examen suivant. Interprtez-le et dcrivez succinctement l'attitude
thrapeutique.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Syndrome alvolo-interstitiel bilatral avec redistribution vasculaire vers les
sommets
Cardiomgalie
moussement des culs-de-sac pleuraux
Conclusion : dme aigu du poumon
9
points
2
2
5
QUESTION N 2
Les myalgies sont secondaires
l'hypokalimie spontane de la patiente
Certainement majore par le traitement diurtique introduit initialement
9 points
2
5
2
QUESTION N 3
Traitement de l'insuffisance cardiaque aigu
Hospitalisation en urgence en cardiologie
Repos en position demi-assise, restriction hydrique, rgime sans sel
Pose d'une voie veineuse priphrique
Oxygnothrapie aux lunettes ou masque haute concentration, si besoin ventilation
non invasive (Boussignac, pression positive continue [CPAP: Continuous Positive
Airway Pressure])
Traitement symptomatique
Diurtique pargneur du potassium en premire intention compte tenu de
l'hypokalimie : Soludactone (canrnoate de potassium) 100 mg par voie IV toutes
les 8 heures
Diurtique de l'anse par voie IV : Lasilix (furosmide), 40 mg toutes les 6 heures
si diurse < 600 cc/4 heures)
Driv nitr par voie IV (Risordan [isosorbide dinitrate]) pour obtenir une
pression artrielle systolique < 140 mmHg
lectrocardiogramme
Surveillance clinique et biologique : signes d'insuffisance ventriculaire gauche,
pression artrielle, diurse, kalimie, cratininmie
QUESTION N 4
Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique
Introduction d'un IEC et augmentation jusqu' la dose maximale tolre
Introduction d'un btabloquant de l'insuffisance cardiaque, dose croissante en
fonction de la tolrance (pression artrielle, frquence cardiaque), si besoin par
paliers successifs en hpital de jour
Relais par undiurtique per os: Lasilix (furosmide) en fonction des signes
congestifs
ducation de la patiente : surveillance du poids, rgime hyposod, apports
hydriques modrs, connaissance de sa maladie, signes annonciateurs d'une
dcompensation et conduite tenir
Vaccination antigrippale annuelle
Vaccination antipneumococcique tous les 5 ans
14
points
2
2
2
2
2
2
13
points
3
2
2
2
2
10 points
5
5
10
points
3
2
QUESTION N 7
Prcautions
Avant de raliser les dosages hormonaux, il faut arrter au moins 15 jours les
bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone (IEC, sartan, antirnine) et les
btabloquants (catcholamines) ; 1 mois pour Aldactone (spironolactone) et Inspra
(plrnone) ; il faut viter les diurtiques de l'anse et les thiazidiques si possible
(modification de la volmie, activation du systme rnine-angiotensine-aldostrone)
Le traitement antihypertenseur de substitution peut comporter un inhibiteur calcique
(Isoptine [vrapamil] LP 240 mg ou Monotildiem [diltiazem] 200 ou 300 mg/j en
une prise), avec un ou deux antihypertenseurs centraux (Eupressyl [urapidil ; max: 60
mg 3 fois/j] ou Hyperium [rilmenidine ; max: 1 mg matin et soir])
Rsultats
Il s'agit d'un profil hormonal de type hyperaldostronisme primaire :
hypokalimie
alcalose mtabolique
aldostronmie et aldostronurie leves de faon anormale
rnine basse (cf. rapport aldostrone/rnine)
Il explique l'hypertension artrielle rsistante chez une femme jeune non traite par
un antagoniste de l'aldostrone ; les 2 diagnostics voquer sont une hyperplasie
bilatrale des surrnales et un adnome de Conn
QUESTION N 8
Scanner abdominal sans injection de produit de contraste
3
2
17
points
5
2
2
2
15
points
Adnome de Conn
Sur la surrnale gauche (nodule hypodense
gnralement suprieur 10 mm)
Prise en charge chirurgicale :
Ablation de l'adnome (tumorectomie) sous clioscopie
En attendant le geste opratoire, traitement mdical spcifique par Aldactone
(spironolactone), qui est un antagoniste de l'aldostrone
Poursuite de la surveillance clinique, adaptation du traitement antihypertenseur et
du traitement de l'insuffisance cardiaque
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
Objectif secondaire :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
5
2
3
1
2
2
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 18
Un patient g de 52 ans vient consulter pour une douleur thoracique constrictive la
marche apparue il y a 15 jours. La douleur apparat au bout de 500 m de marche en terrain plat,
plus rapidement si le terrain monte. Elle disparat l'arrt de l'effort en une minute puis
rapparat pour un effort identique. Il y a un tabagisme actif, 30 paquetsanne. Son pre est
dcd d'un infarctus du myocarde l'ge de 45 ans. Il pse 75 kg pour 180 cm. Ses chiffres
habituels de pression artrielle sont 130/80 mmHg. Le patient vous prsente un bilan sanguin
ralis 6 mois auparavant : kalimie 3,8 mmol/L, natrmie 140 mmol/L, glycmie jeun
0,88 g/L, cratininmie 85 mol/L (dbit de filtration glomrulaire 84 mL/min), ure 5,8
mmol/L, hmoglobine 142 g/L, cholestrol des HDL 0,42 g/L, cholestrol des LDL 1,35
g/L et triglycrides plasmatiques 1,3 g/L.
Questions
QUESTION N 1
numrez le ou les facteur(s) de risque cardiovasculaire du patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel diagnostic retenez-vous ? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous adressez le patient au cardiologue, qui ralise un bilan complet. Seul l'examen suivant
est pathologique. Interprtez-le. Quels sont les signes de gravit rechercher ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous optez pour une stratgie thrapeutique initiale non invasive. Dcrivez-en les grandes
lignes.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
La prise en charge initiale s'avre inefficace. Quel examen paraclinique proposez-vous au
patient ? Quelles explications donnez-vous au patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le patient est trait par un dispositif pharmaco-actif sur l'artre interventriculaire antrieure
moyenne. Quelle est l'ordonnance de sortie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Dix jours aprs sa sortie de l'hpital, il prsente brutalement, son domicile, une douleur
thoracique de repos constrictive depuis 2 heures. Il appelle le Service d'aide mdicale urgente.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
La prise en charge s'avre efficace et en quelques secondes le patient est conscient. Il se
plaint toujours d'une oppression thoracique. Interprtez l'lectrocardiogramme. Quel est le
diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Dcrivez la conduite tenir dans les 24 premires heures.
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Il existait une thrombose coronaire dans le stent. Quels sont les lments spcifiques
rechercher avant la sortie du patient concernant ce type spcifique d'infarctus ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
7
points
QUESTION N 1
ge: oui car homme > 50 ans ; femme > 60 ans, ge + sexe = 1 seul facteur de
risque
Antcdents familiaux : oui car infarctus du myocarde ou mort subite chez un
homme du 1er degr < 55 ans ou chez une femme < 65 ans, AVC < 45 ans
Tabac : oui car tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
Diabte : non, glycmie jeun < 1,26 g/L
Hypertension artrielle : non
Dyslipidmie : non : cholestrol des LDL < 1,6 g/L (4,1 mmol/L) ou cholestrol
des HDL > 0,4 g/L (1,0 mmol/L)
Facteur protecteur : cholestrol des HDL > 0,6 g/L (1,5 mmol/L)
Donc: 3 facteurs de risque cardiovasculaire chez ce patient
3
2
2
en compte : sdentarit, consommation d'alcool > 2 verres/jour, obsit abdominale (> 100
cm chez l'homme, > 80 cm chez la femme)
QUESTION N 2
Angor stable ou angor d'effort
Classe II (classification canadienne de l'angine de poitrine)
Terrain : patient prsentant 3 facteurs de risque cardiovasculaire
Clinique : douleur thoracique typique l'effort cdant au repos
10 points
5
2
1
2
QUESTION N 3
preuve d'effort maximale (frquence cardiaque 180 battements par minute, pour
une frquence cardiaque thorique 168 battements par minute)
L'preuve d'effort est positive lectriquement avec apparition d'un sousdcalage
du segment ST horizontal voire descendant dans les drivations infrolatrales
Signes de gravit faisant suspecter une atteinte tritronculaire ou du tronc commun
gauche :
chute de la pression artrielle l'effort
sous-dcalage du segment ST > 2 mm ou sus-dcalage du segment ST
signes d'ischmie prcoce, faible charge
troubles du rythme ventriculaire soutenus
QUESTION N 4
En ambulatoire
ducation du patient : expliquer et reconnatre l'angor, appeler le Service d'aide
mdicale urgente en cas de douleur de repos, aide au sevrage tabagique (substitut
nicotinique, bupropion, thrapie cognitivo-comportementale)
Traitement de fond par anti-ischmiques : btabloquant en 1re intention (si
intolrance ou contre-indication, Procoralan [ivabradine])
Ajout si besoin d'un inhibiteur calcique de type dihydropyridine ou d'un driv
nitr retard (patch)
Traitement des crises : nitr libration directe, galnique sublinguale ; s'asseoir
ou s'allonger avant la prise pour viter l'hypotension orthostatique et appeler le
Service d'aide mdicale urgente si la douleur persiste
Traitement de la maladie athromateuse gnrale par un antiagrgant plaquettaire
(aspirine 75 mg/j)
Une statine (cholestrol des LDL cible 0,7 g/L)
Recherche des autres lsions athromateuses (carotidiennes, membres infrieurs)
en cas de point d'appel clinique
10
points
3
3
1
1
1
1
14
points
2
2
2
2
2
2
Suivi dans 1 mois et consultation en urgence si les douleurs apparaissent pour des
2
efforts d'intensit moindre ; en fonction de l'volution, discuter une revascularisation
QUESTION N 5
17 points
5
Hospitalisation
Coronarographie
brve de 12 48
heures
Examen sous anesthsie locale
Voie d'abord par l'artre radiale ou l'artre fmorale
Injection de produit de contraste iod
Incidences radiographiques
Premier temps : diagnostique : bilan des lsions coronaires
Second temps : thrapeutique : selon les lsions constates, prise en
charge par angioplastie avec implantation d'un stent ou chirurgie de
pontages aortocoronaires
Bnfice fonctionnel en termes de diminution des crises angineuses
Risques faibles lis l'examen : hmatome, insuffisance rnale,
AVC, infarctus du myocarde et dcs
2
2
2
2
2
2
QUESTION N 6
Prise en charge 100 %, ALD 30
Clopidogrel (Plavix) : 75 mg/j
Aspirine (Kardgic) : 75 mg/j
Poursuivre l'association Plavix (clopidogrel) - Kardgic (aspirine) pendant un
mois si implantation d'un stent nu, pendant 6 mois 1 an si implantation d'un stent actif
; ne pas arrter cette association sans avis spcialis
Btabloquant : acbutolol (Sectral), atnolol (Tnormine), bisoprolol
(Detensiel), mtoprolol (Seloken)
Statine : atorvastatine (Tahor), pravastatine (Elisor), rosuvastatine (Crestor)
IEC : le niveau de preuve est plus important en cas d'hypertension artrielle ou de
dysfonction systolique du ventricule gauche : prindopril (Coversyl), ramipril
(Triatec), trandolapril (Odrik)
Nitr sublingual : en cas de douleur thoracique, s'allonger ou s'asseoir, faire 1 2
bouffes sous la langue ; si la douleur persiste, appeler le 15
Faire pratiquer dans un laboratoire d'analyses mdicales :
dans 1 semaine : ionogramme sanguin, ure, cratininmie avec mesure du dbit
de filtration glomrulaire
dans 3 mois : ASAT, ALAT, exploration d'une anomalie lipidique
17
points
2
2
2
2
2
2
QUESTION N 7
Fibrillation ventriculaire grandes mailles
Choc lectrique externe en urgence : 200 joules en biphasique ou 360 joules en
monophasique
Si chec, rpter le choc lectrique externe ; aprs 3 chocs lectriques externes
infructueux, dbuter le massage cardiaque externe et alterner des priodes de 2 minutes
de massage cardiaque externe avec un choc lectrique externe
8
points
4
4
En cas de fibrillation
ventriculaire rfractaire : essai d'amiodarone, penser l'assistance circulatoire si absence
de restauration d'une hmodynamique correcte chez un patient jeune sans comorbidit
(ECMO: extracorporeal membrane oxygenation)
QUESTION N 8
lectrocardiogramme 12 drivations de repos
Rythme sinusal 100 battements par minute
Axe gauche +60
Bloc de branche droite incomplet
9
points
2
2
2
3
11
points
2
2
2
1
1
1
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
Objectifs secondaires :
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
2
points
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 19
Une patiente ge de 37 ans sans antcdent notable consulte dans le service d'urgence pour
palpitations apparues depuis 12 heures. La veille, elle avait prsent un vomissement et de la
diarrhe. Son fils a eu les mmes symptmes de faon concomitante.
l'admission, la temprature est 37,5 C, la pression artrielle est mesure 120/80
mmHg et la frquence cardiaque 110 battements par minute. La saturation pulse en oxygne
en air est 98%. L'lectrocardiogramme est prsent ci-dessous.
Questions
QUESTION N 1
Interprtez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels lments importants recherchez-vous l'examen clinique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
L'examen clinique ne retrouve pas d'anomalie supplmentaire. Quelles causes responsables
de l'anomalie rythmique vous paraissent les plus probables ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel bilan prescrivez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Le bilan confirme la cause suspecte. Les autres examens sont rassurants. valuez les
risques thrombotique et hmorragique de la patiente. Dcrivez l'attitude thrapeutique dans les
premires 24 heures.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
La situation s'amliore rapidement. La patiente regagne son domicile avec Kardgic
(aspirine) 300 mg/j et Flcane (flcanide) 200 mg/j. Un mois plus tard, elle est adresse
dans le service d'urgence pour tentative de suicide. La patiente est confuse, sa frquence
cardiaque est 150 battements par minute et sa pression artrielle 80/50 mmHg. Le mdecin
du Service d'aide mdicale urgente a retrouv la bote de Flcane (flcanide) vide
proximit de la patiente. Interprtez l'lectrocardiogramme ci-dessous. Quel est le diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Dcrivez brivement la prise en charge initiale.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
9
points
QUESTION N 1
Rythme ventriculaire irrgulier une frquence cardiaque 96 battements par
minute (16 cycles sur le D2 long multiplier par 6)
Activit atriale non organise avec trmulation de la ligne de base
Absence de troubles de conduction
Pas de signe d'hypertrophie ventriculaire
Ondes T aplaties en territoire latral (non spcifique)
Donc: fibrillation atriale
2
2
QUESTION N 2
Tolrance de la fibrillation atriale avec recherche de :
signes de choc : absents dans le cas prsent
signes d'insuffisance cardiaque : gauche (crpitants, orthopne, polypne) et
droite (turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, dmes des membres infrieurs)
signes d'ischmie myocardique : angor
Recherche de signes en faveur de la cause de la fibrillation atriale :
signes de thyrotoxicose (asthnie, amaigrissement, diarrhe chronique,
palpitations rcurrentes, sueurs), palpation de la thyrode (recherche d'un goitre),
recherche d'une exophtalmie
souffle ou roulement cardiaque en faveur d'une valvulopathie mitrale ou aortique
(rtrcissement mitral, insuffisance mitrale, rtrcissement aortique, insuffisance
aortique)
arguments en faveur d'une maladie thromboembolique (signes de thrombose
veineuse profonde, signes d'embolie pulmonaire)
anmie : pleur, mnomtrorragies
infection : fivre, signes fonctionnels pulmonaires, ORL, digestifs,
gyncologiques
QUESTION N 3
Fibrillation atriale secondaire une hypokalimie
Une hypovolmie dans un contexte de gastroentrite aigu
QUESTION N 4
Ionogramme sanguin avec kalimie, cratininmie, ure*
*0 la question si oubli.
16
points
2
2
2
2
2
2
2
8 points
5
3
19
points
3
NFP
Bilan de coagulation : TP, TCA
Troponine : tolrance de la tachycardie ou cause ischmique
CRP: sepsis
TSH: hyperthyrodie
Bta-HCG: titre prthrapeutique
chocardiographie transthoracique : rechercher une valvulopathie, une
hypertrophie ventriculaire gauche, une dilatation atriale
2
2
2
2
3
5
QUESTION N 5
Risque thrombotique : faible :
dbut des symptmes depuis moins de 48 heures
CHADS2 0 (C, insuffisance cardiaque [Congestive heart failure] = 1 ; H,
Hypertension = 1 ; A, ge > 75 ans = ; D, Diabte = 1 ; S, AVC [Stroke] = 2) : AVK si
CHADS2 2
CHA2DS2-VASc 1 (C, insuffisance cardiaque [Congestive heart failure] = 1;
H, Hypertension = 1 ; A, ge > 75 ans = 2 ; D, Diabte = 1 ; S, AVC [Stroke] = 2 ; V,
Vascular disease = 1 ; A, ge > 65 ans = 1 ; Sc, Sex category = 1 si femme) :
CHA2DS2-VASc 2 : AVK; = 1 : aspirine ou AVK; = 0: rien ou aspirine
Risque hmorragique : faible :
HASBLED = 0 sur 9 (Hypertension = 1, Abnormal liver or renal function = 1
pour chaque, Stroke = 1, Bleeding = 1, Labile INR = 1, Elderly (> 65 ans) = 1, Drugs
or alcohol = 1 pour chaque)
risque hmorragique lev si HASBLED 3
Attitude thrapeutique :
hospitalisation de courte dure
dbuter un traitement anticoagulant par hparine non fractionne (plutt qu'HBPM
car possible insuffisance rnale fonctionnelle)
rduction de la fibrillation atriale par rhydratation et correction de la kalimie,
par exemple : NaCl 0,9 %, 1 litre avec 4 g de KCl, en 24 heures
la rduction par un antiarythmique peut tre propose (Flcane [flcanide], 2
mg/kg par voie IV lente si l'chocardiographie transthoracique est normale, ou
amiodarone, 5 mg/kg par voie IV lente) mais n'est pas la plus adapte dans ce contexte
compte tenu de la relative bonne tolrance clinique, un traitement bradycardisant
(btabloquant, digoxine) n'est pas forcment ncessaire
Surveillance clinique (rythme, frquence cardiaque), biologique (kalimie) et
lectrocardiographique
QUESTION N 6
Tachycardie rgulire
15
points
2
15 points
2
3
3
2
QRS larges
150 battements par minute
Absence d'onde P visible
Aspect de bloc de branche gauche complet (QRS > 160 ms)
Dviation axiale droite
Dans le contexte clinique, probable tachycardie ventriculaire soutenue
Secondaire une intoxication la Flcane
2
2
2
2
1
2
2
QUESTION N 7
Hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques ou en
ranimation
Conditionnement : cathter artriel, voie veineuse centrale, sonde demeure,
monitorage
Bilan biologique complet but tiologique et prthrapeutique
Ionogramme sanguin (kalimie, phosphormie), cratininmie
Flcanidmie
Gaz du sang artriels et lactates
ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine
TCA, TP
NFP
TSH
Bta-HCG
Radiographie thoracique
L'antidote de l'intoxication la Flcane (flcanide) est le bicarbonate de
sodium molaire par voie IV 84 % (500 mL) passer en 15 minutes ; l'efficacit est
rapide
Sinon : ECLS (extrocorporeal life support) veino-artriel
Il faut galement corriger d'autres facteurs favorisant une acidose
Surveillance clinique : conscience, frquence cardiaque, pression artrielle,
diurse
20
points
2
2
2
2
2
1
1
3
3
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 214 : Principales intoxications aigus.
Objectifs secondaires :
N 236 : Fibrillation auriculaire.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 20
Monsieur R. ressent, lors d'une marche en montagne, une douleur prcordiale constrictive
qui lui impose d'arrter son effort et qui cde en quelques minutes. Il dcide de rebrousser
chemin. La douleur ne se reproduit pas mais Monsieur R. devait rencontrer son mdecin traitant
2 jours plus tard pour lui prsenter les rsultats d'un bilan biologique qu'il devait pratiquer.
Lors de la consultation, Monsieur R. ne fait pas tat de cet pisode douloureux. Il s'agit d'un
homme g de 45 ans qui n'a jamais fum mais dont le frre a constitu un an plus tt un
infarctus du myocarde. L'examen cardiovasculaire et gnral est sans particularit. La TA est
de 135/80 mmHg. Monsieur R. pse 75 kg pour une taille de 178 cm. Le bilan lipidique
demand est le suivant : cholestrol total = 2,5 g/L, triglycrides = 1,5 g/L, HDL-cholestrol =
0,5 g/L.
Quatre jours plus tard, Monsieur R. ressent dans la soire la mme douleur prcordiale qui
cde en quelques minutes. Dans la nuit, il est rveill par cette douleur constrictive, plus
intense et qui dure prs de 20 minutes. Il dcide d'appeler le Centre 15 qui dlgue son
domicile un mdecin urgentiste. son arrive, Monsieur R. ne souffre plus. Il est simplement
inquiet. L'examen ne retrouve qu'une tachycardie rgulire et une TA mesure 170/80 mmHg.
L'ECG rvle un rythme sinusal 80/minute. Le segment ST est isolectrique dans toutes les
drivations. Nanmoins, le patient est hospitalis dans un service d'urgence de porte. Peu aprs
son admission, Monsieur R. prsente une nouvelle douleur : l'ECG percritique est joint. La
douleur rgresse aprs administration sublinguale de trinitrine. Par ailleurs, les rsultats du
bilan biologique prlev son arrive rvlent un taux de troponine I srique 1,2 ng/mL (pour
un seuil de positivit de 0,4 ng/mL), et de CK dans les limites de la normale du laboratoire.
Questions
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic de cette urgence mdicale ? Quels sont les arguments en faveur de ce
diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Interprtez l'ECG.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Comment peut-on expliquer l'lvation de la troponine ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle stratgie thrapeutique doit-on proposer ? Prcisez par ordre d'importance
croissante les mdicaments qui seront prescrits.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Comment doit-on interprter le bilan lipidique de ce patient ? Quelle prise en charge doiton
proposer ? Comment la surveiller ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
L'lectrocardiogramme de ce patient le jour de sa sortie tant similaire celui initialement
enregistr, quel est le diagnostic dfinitif que vous devez poser ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quel traitement doit-on proposer ce patient lorsqu'il quitte l'hpital ? Justifiez.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
18
points
QUESTION N 1
Syndrome coronaire aigu (SCA) sans sus-dcalage persistant du segment
ST (non ST),
haut risque
Arguments:
douleur d'allure angineuse
dans un contexte de forte prvalence de la maladie
documente par un ECG percritique qui confirme l'origine ischmique de la
douleur
l'lvation de la troponine affirme la ncrose myocardique (haut risque)
la notion de rcidive angineuse souligne le caractre haut risque de ce
SCA
QUESTION N 2
Rythme sinusal
Dviation axiale gauche
Sous-dcalage des segments ST en DI, VL et V3-V6
Ces sous-dcalages indiquent l'ischmie
3
2
4
2
3
2
2
8 points
2
2
2
2
QUESTION N 3
Les SCA sans sus-dcalage du segment ST sont la traduction clinique d'une
complication aigu de la maladie coronarienne athromateuse
La rupture ou fissuration de la plaque athromateuse
induit la formation d'un thrombus
partiellement occlusif
Les fragments qui peuvent s'en dtacher embolisent dans la circulation d'aval, 2
responsables d'occlusions capillaires et de foyers de ncrose myocardique
QUESTION N 4
Ds la suspicion du SCA non ST, une bi-antiagrgation plaquettaire doit tre
prescrit :
Aspirine + clopidogrel
12
points
2
2
2
2
2
16
points
2
2
20 points
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
18
points
3
2
2
1
2
2
3
3
8
points
6
2
RFRENCES
Delahaye F, Courand PY, Harbaoui Brahim. Cardiologie. Paris : Pradel, collection ECN
Med, 2011.
Boden WE, McKay RG. Optimal treatment of acute coronary syndromes - An evolving
strategy. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1939-42.
Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T et al. The TIMI risk score for
unstable angina/non-ST elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision
making. JAMA 2000; 284 : 835-42.
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 21
Un homme de 45 ans est hospitalis pour dyspne aigu. Il prsente des antcdents de
palpitations pour lesquelles un traitement anticalcique (vrapamil : 240 mg/j) a t instaur 1
mois auparavant. On note par ailleurs un tabagisme minime, et le patient avouera plus tard une
consommation alcoolique modre.
Depuis quelques jours, la dyspne s'est majore, devenant quasi permanente, jusqu' la
survenue cette nuit d'une dyspne aigu avec expectoration rose saumone.
l'arrive, le patient est assis au bord du lit. L'examen retrouve un tableau d'insuffisance
cardiaque globale prdominance gauche avec rles de stase pulmonaire, tachycardie, ainsi
qu'une hpatomgalie associe de discrets dmes des membres infrieurs. La tension
artrielle est de 120/90 mmHg. Le patient est lgrement fbrile (38,2 C).
L'ECG en DII est joint ci-dessous. La radiographie thoracique montre une cardiomgalie
avec un rapport cardiothoracique 0,6 et des opacits nuageuses hilaires bilatrales. Le bilan
biologique pratiqu l'entre est sans particularit hormis une lvation des enzymes
hpatiques.
Questions
QUESTION N 1
Quelles sont les mesures thrapeutiques mettre en uvre l'arrive du patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est votre diagnostic lectrocardiographique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel est le degr de svrit de l'insuffisance cardiaque de ce patient selon la classification
de la NYHA (New York Heart Association)?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels facteurs de dcompensation ont pu conduire l'dme pulmonaire chez ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
L'chographie cardiaque montre une altration globale et svre de la fonction ventriculaire
gauche. Le ventricule gauche est dilat (78 mm en diastole), la fraction d'jection du ventricule
gauche est mesure 25%. Ses parois sont fines (septum et paroi postrieure du ventricule
gauche = 9 mm en diastole). Comment caractrisez-vous cette atteinte du muscle cardiaque et
quelles sont les tiologies possibles de cette cardiomyopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le diagnostic de cardiomyopathie dilate primitive est finalement retenu. Quel traitement
proposez-vous la sortie de l'hpital ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelles sont les options thrapeutiques long terme ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Le patient ayant compris la gravit de sa cardiopathie vous avoue (ce que vous suspectiez
dj) aimer les boissons alcoolises. Quelles sont les complications hpatiques de l'thylisme
chronique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Quel traitement du sevrage lui proposez-vous ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Installation :
soins intensifs, scope, saturomtre
semi-assis
voie veineuse priphrique
Traitement :
diurtiques IV
oxygne
drivs nitrs IV
traitement anticoagulant doses curatives (flutter atrial ou flutter
auriculaire)
rduire le FA (digoxine ou amiodarone)
Surveillance :
pouls, TA, tat de conscience, auscultation, diurse
gazomtrie, saturomtre, ECG, radiographie thoracique
biologie standard : fonction rnale, ionogramme, bilan hpatique, bilan de la
coagulation
QUESTION N 2
Flutter auriculaire
QUESTION N 3
NYHA IV
QUESTION N 4
4 points
4
5 points
5
8 points
16
points
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
3
3
2
QUESTION N 5
Il s'agit d'une cardiomyopathie dilate avec dilatation du ventricule gauche :
cardiomyopathie primitive
cardiomyopathie thylique
une cardiomyopathie ischmique sera limine par coronarographie
tiologies d'une cardiomyopathie dilate primitive : virale, gntique,
alcoolique
QUESTION N 6
Rgime sans sel
Arrt de l'intoxication thylique
IEC :
doses progressivement croissantes
surveillance TA, fonction rnale, kalimie, NFP
interactions avec les diurtiques
prudence chez le sujet g
amliorent les symptmes et la survie
Diurtiques :
per os, diurtiques de l'anse la dose la plus faible ncessaire
surveillance biologique rgulire
effets secondaires des diurtiques (hypokalimie)
Traitement du trouble du rythme :
si le rythme sinusal est restaur, traitement antiarythmique prventif
(amiodarone)
si le rythme sinusal n'est pas restaur : digitaliques ou traitement
endocavitaire du FA
AVK dans tous les cas
Surveillance :
biologique : iono, NFP, cratinine, TP, INR
effets secondaires des mdicaments
QUESTION N 7
tat stable ou amlior : poursuite du traitement mdical
15
points
3
3
3
3
3
18
points
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
points
2
8 points
2
2
1
2
1
QUESTION N 9
Le but du traitement est l'abstinence totale
On peut lui proposer des cures de sevrage ou de dsintoxication
Un soutien psychologique est ncessaire
Une hospitalisation initiale est recommande
Le traitement hospitalier comporte :
rassurance
hydratation correcte
prvention du delirium tremens
Au long cours, en ambulatoire, il faut lui proposer :
de contacter une association d'anciens buveurs pour soutien
un accompagnement personnel au long cours
20 points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 176 : Prescription et surveillance des diurtiques.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 228 : Cirrhose et complications.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 22
Monsieur C., 40 ans, pre de deux enfants, sans facteur de risque cardiovasculaire, vous
consulte au dcours de deux syncopes survenues au repos quelques semaines plus tt. Son
interrogatoire vous apprend que le diagnostic de cur trop pais aurait t port l'ge de
30 ans, justifiant un traitement par propranolol (Avlocardyl), qu'il suit depuis rgulirement.
Monsieur C. est devenu svrement dyspnique l'effort depuis 3 ans, ce qui le gne dans sa
vie professionnelle et ses loisirs ; il dcrit de rcents et frquents accs de palpitations, parfois
prolongs, qui s'associent une majoration de sa dyspne. Deux pisodes de palpitations plus
violents se sont mme accompagns de lipothymies.
L'examen physique de Monsieur C. ne retient comme seule anomalie qu'un souffle
holosystolique msocardiaque irradiant dans tout le prcordium ; il n'existe aucun signe
d'insuffisance cardiaque, la frquence est de 62 battements par minute et la tension artrielle est
135/75 mmHg.
L'ECG est prsent ci-dessous. La radiographie thoracique est strictement normale.
En fin de consultation Monsieur C. se souvient tristement que son pre est dcd
subitement l'ge de 36 ans.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic a priori concernant la cardiopathie de ce patient ? Quelle en est la
dfinition ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Qu'est-ce que le propranolol ? Quelles en sont les proprits pharmacologiques, les
principales indications et les contre-indications ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Interprtez l'ECG.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le traitement actuel de Monsieur C. est manifestement devenu insuffisant (apparition depuis
3 ans d'une dyspne d'effort invalidante). Quels sont les mcanismes possibles de la dyspne
dans cette pathologie et plus particulirement chez ce patient ? Comment expliquer les syncopes
? Quel est l'autre symptme de la maladie, non prsent par ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Citez les diffrents autres outils thrapeutiques actuels pour lutter contre le retentissement
fonctionnel de la maladie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
L'chocardiographie vous fournit les donnes suivantes : paisseur septale sousaortique =
35 mm, paisseur paroi postrieure = 10 mm, diamtre tldiastolique VG = 40 mm, FEVG =
75%, prsence d'un SAM (mouvement systolique antrieur de l'appareil valvulaire mitral), IM
modre (orifice rgurgitant = 15 mm2, volume rgurgit = 30 mL), gradient maximal intra-VG
= 65 mmHg. Expliquez chacune de ces donnes. Commentez la normalit de la radiographie
thoracique.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Vous avez trs justement demand un enregistrement ECG continu sur 24 heures. Les
rsultats sont les suivants : frquents accs de fibrillation auriculaire soutenue, prsence de 4
accs de tachycardie rgulire non soutenue complexes larges. Dfinissez les termes
soutenue et non soutenue et intgrez les donnes de cet enregistrement dans le tableau
clinique prsent par ce patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Comment et pourquoi traiteriez-vous les accs de FA?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
En quoi le dcs prmatur de son pre vous inquite-t-il ? Quel risque menace ce patient et
pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Eu gard cette potentielle complication de la maladie, quelle attitude peut tre propose ?
Que conseillez-vous par ailleurs au patient ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
Justification : diagnostic antrieur de cur trop pais , souffle systolique
prcordial pour le caractre obstructif
Dfinition :
hypertrophie primitive du myocarde (excluant donc les hypertrophies
myocardiques secondaires une HTA ou un RAo),
d'origine gntique, se transmettant selon un mode autosomique dominant
la CMH peut s'accompagner ou non d'une obstruction intraventriculaire gauche
(forme obstructive et forme non obstructive)
l'hypertrophie est le plus souvent localise, habituellement au septum
9
points
1
1
1
1
1
1
1
1
28
points
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QUESTION N 3
Rythme sinusal
Axe 20
HVG de type systolique (Sokolov > 35 mm)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3 points
1
1
1
QUESTION N 4
tiologies potentielles de la dyspne :
trouble de la fonction diastolique (diminution de la distensibilit de la cavit VG
dont tmoigne l'augmentation de la pression de remplissage VG alors que le volume
tldiastolique n'est pas augment)
gradient intraventriculaire gauche (sa responsabilit dans la gense des
symptmes est toutefois discute)
fuite mitrale fonctionnelle associe, plus rarement organique par authentique
prolapsus valvulaire
l'anomalie de la fonction systolique est rare et trs tardive dans l'volution de la
maladie
Chez ce patient, il est toujours possible d'voquer un effet secondaire du traitement
btabloquant, bien qu'une bronchopathie dcompense soit peu plausible en l'absence
d'antcdent respiratoire
10
points
1
1
1
1
1
Syncopes ou lipothymies :
soit d'effort, hmodynamiques, lies l'obstacle intra-VG
soit iatrognes, sous l'effet du traitement toujours bradycardisant, inotrope ngatif
et hypotenseur
soit secondaires des troubles du rythme ventriculaire, en rgle non lies
l'effort
Autre symptme classique de la CMH: douleurs thoraciques
1
1
1
1
Physiopathologie : en
l'absence de stnose associe des gros troncs coronaires ces douleurs correspondent
nanmoins d'authentiques douleurs d'origine ischmique par anomalie de la
microcirculation coronaire et crasement systolique des capillaires dans la paroi
hypertrophie. La combinaison de ces diffrents mcanismes et l'aggravation de leur
retentissement avec le temps expliquent l'apparition et l'aggravation de la dyspne.
QUESTION N 5
6
points
1
1
1
14
points
2
2
3
3
8
points
2
2
2
8
points
2
2
1
1
2
9
points
2
1
1
1
1
1
1
1
5 points
3
2
RFRENCE
Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
chronic heart failure : executive summary (mise jour 2005). Eur Heart J 2005; 26 : 1115-40.
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 250 : Insuffisance cardiaque de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 236 : Fibrillation auriculaire.
N 251 : Insuffisance mitrale.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 23
Madame G., 60 ans, vous consulte pour douleur thoracique rtrosternale provoque par la
marche. Dans ses antcdents, vous relevez : un cancer du sein gauche trait par mammectomie
+ radiothrapie il y a 2 ans, un syndrome de Raynaud non trait, un ulcre du bulbe il y a 3 ans,
trait avec succs par ranitidine. La douleur, provoque au dbut (il y a environ 3 mois) par des
efforts importants (monter rapidement 3 tages), est dclenche maintenant ds que Madame G.
marche rapidement ou porte des colis.
L'interrogatoire relve un tabagisme important (1 paquet par jour depuis 35 ans) et une vie
sdentaire depuis la mort de son mari.
l'examen, vous relevez : un poids de 70 kg, une taille de 163 cm, une TA 170/90 mmHg
en dcubitus. Tous les pouls sont perus. L'auscultation cardiopulmonaire est normale. L'ECG
de repos ne montre aucune anomalie.
Questions
QUESTION N 1
Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire prsents ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est votre bilan paraclinique de premire intention ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous dcidez de raliser une preuve d'effort. Quelles sont les contre-indications ? Quels
sont les critres de positivit ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel est votre traitement de premire intention ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Trois mois plus tard, la patiente revient vous consulter. La douleur, bien que dclenche par
des efforts plus violents qu'auparavant, persiste. Pensez-vous qu'une coronarographie soit
indique ? Si oui, qu'en attendez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Dans le cas o une coronarographie montrerait une stnose courte, isole, non calcifie au
2e segment de l'interventriculaire antrieur, quel traitement non mdicamenteux prescrivez-vous
(sans justifier) ? Quel est le risque volutif aprs traitement ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
ge
Tabac depuis 35 ans
Surpoids
HTA probable
Vie sdentaire
10 points
2
2
2
2
2
QUESTION N 2
Biologie :
NFP, plaquettes
groupe Rhsus, RAI
TP, TCA
ionogramme sanguin, urinaire, cratininmie
glycmie
cholestrolmie, triglycridmie
Radiologie/autres :
radiographie thoracique F + P
chographie + Doppler cardiaque
preuve d'effort
QUESTION N 3
Contre-indications :
IDM < 10 jours
18 points
2
2
1
1
2
1
1
2
2
2
2
23
points
2
angor instable
IC dcompense
rtrcissement aortique serr
cardiomyopathie obstructive
HTA svre
trouble de conduction de haut niveau, non appareill
Critres de positivit sous-maximale (FMT = 220 - ge) :
lectrique :
- sous-dcalage de ST
- horizontal ou descendant
- d'au moins 1 mm
- prolong plus de 8/100 de seconde aprs le point J
clinique :
- la douleur thoracique n'a de valeur positive que si elle est prsente en plus
des signes lectriques
QUESTION N 4
Mise en condition : aprs bilan, traitement ambulatoire visant soulager la
patiente et lutter contre les facteurs de risque
Traitement symptomatique :
Traitement mdicamenteux et traitement de fond par :
- inhibiteur calcique type diltiazem (Tildiem, vasodilatateur et bradycardisant)
- driv nitr type isosorbide dinitrate (Risordan)
- antiplaquettaire type aspirine faible dose
Traitement de la crise :
- Natispray fort : 2 bouffes sublinguales, renouveler si persistance de la
douleur et en prvenant le patient du risque d'hypotension
- arrt immdiat de l'effort, s'allonger
- si persistance de la douleur > 15 min, consulter en urgence (par transport
mdicalis)
Traitement tiologique = correction des facteurs de risque :
arrt dfinitif du tabac
marche quotidienne
rgime hypocalorique, suivi ventuel par ditticienne, dont le but est d'obtenir
le poids idal, donn par la formule : (T - 100) - [(T - 150)/2]
Surveillance :
clinique :
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
1
23
points
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
- observance du traitement
- poids, TA
- diminution des signes fonctionnels
paraclinique :
- glycmie, cholestrolmie, triglycridmie une fois par an
- ECG, radio thorax une fois par an
- preuve d'effort 6 mois puis selon volution
- coronarographie discuter
1
1
1
1
1
1
1
1
QUESTION N 5
Oui,
car angor rsistant au traitement mdical (en l'absence de contreindication)
Rsultats attendus :
ventriculographie gauche :
- fonction du VG, volume du VG
- qualit cintique segmentaire
- PTDVG
coronarographie :
- nombre + degr + localisation + tendue des stnoses
- qualit du lit d'aval
- permabilit de la mammaire interne (en vue d'un ventuel pontage)
QUESTION N 6
Angioplastie percutane du 2e segment de l'IVA endoprothse
Restnose (environ 40% dans les 6 premiers mois)
6 points
3
3
20
points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
RFRENCE
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable
angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36 (3).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.
DIFFICULT
1/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 24
Vous recevez en urgence, adresse par un cardiologue, une patiente ge de 68 ans pour
lipothymie et dyspne aigu associes des troubles lectrocardiographiques (voir ECG cidessous).
Vous notez comme seuls antcdents une HTA bien quilibre sous diurtiques et un angor
d'effort chez la mre.
Vous notez l'examen :
une dyspne la moindre mobilisation ;
une tachycardie rgulire, sans souffle ;
l'auscultation, plages pulmonaires libres.
Vous enregistrez l'ECG ci-joint.
La biologie rvle :
troponine : 0,97 ng/mL (normale < 0,1 ng/mL) ;
D-dimres > 4 g/mL ;
LDH : 580 UI/L (normale < 350 UI/L) ;
CPK : 90 UI/L ;
ionogramme sanguin normal.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Interprtez l'lectrocardiogramme. Quelles autres donnes sont possibles l'ECG dans cette
pathologie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels examens raliserez-vous en urgence ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous trouvez en chographie cardiaque une dilatation des cavits droites, une veine cave
infrieure dilate, non collabe par l'inspiration profonde. La cintique du VG est conserve.
Quelles seront votre prise en charge thrapeutique et votre surveillance, sachant que
l'obstruction actuelle est juge 70%?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelles sont les contre-indications votre traitement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
distance, quels autres examens demanderez-vous afin de complter votre bilan ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Embolie pulmonaire
10 points
10
QUESTION N 2
Cet ECG montre :
dviation axiale droite
ondes R dominantes en V1
ondes S persistantes en V6
ondes T inverses en V1-V4
Par ailleurs, dans les embolies pulmonaires, on peut trouver :
ECG normal
tachycardie sinusale
S1Q3
bloc de branche droite
onde Q, et onde T inverse, en DIII
arythmies supraventriculaires
14 points
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
QUESTION N 3
Gazomtrie la recherche d'une hypoxmie hypocapnie
chographie cardiaque transthoracique, la recherche :
d'une dilatation des cavits droites
d'un septum paradoxal ou d'un aplatissement du septum interventriculaire en
systole
d'une HTAP
d'une dilatation de la veine cave infrieure
de la visualisation du thrombus
Angioscanner
en l'absence de CI aux PCI
recherche une embolie pulmonaire massive, localisation et estimation de la
svrit
cho-Doppler veineux des membres infrieurs,
la recherche d'une thrombose veineuse profonde
L'ETT ne doit pas retarder le scanner s'il est disponible tout de suite
QUESTION N 4
22
points
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
20
points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
26 points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
QUESTION N 6
cho-Doppler veineux des membres infrieurs
la recherche d'une thrombose veineuse profonde des membres infrieurs ou
dans la veine cave infrieure ou ses affluents
8
points
5
3
RFRENCE
Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;
21 : 1301-36.
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 25
Un homme de 71 ans, 90 kg pour 170 cm, se plaint d'une douleur thoracique aigu. Dans ses
antcdents, on retient une insuffisance valvulaire aortique grade II, et un tabagisme ancien 15
paquets-anne, sevr depuis 10 ans.
Il est hospitalis en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques.
Questions
QUESTION N 1
Quels diagnostics en urgence voquez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels examens diagnostiques en urgence demandez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Interprtez l'examen ci-dessous.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Interprtez l'examen suivant. Quel est votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est la conduite tenir ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel traitement doit tre dispens et surveill chez ce patient distance ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Dcrivez brivement la physiopathologie de cette maladie.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
12
points
3
3
3
2
1
12
points
2
2
2
2
2
10
points
1
1
2
5
1
11
points
1
2
2
2
4
12
points
QUESTION N 5
Traitement chirurgical en urgence : fermeture de la porte d'entre et correction de
l'insuffisance aortique : plastie ou remplacement ou remplacement de l'aorte
ascendante par chirurgie de Bentall (valve prothtique + rimplantation des
coronaires) ou de Tirone David (valve aortique native + rimplantation des
coronaires)
Alerter l'quipe chirurgicale et anesthsique du service Mise en condition : jeun,
VVP, Scope, alitement stricte, O2
3
2
1
8
points
3
1
2
2
14
points
2
2
paroi aortique
et la cration d'un chenal pathologique, dit faux chenal
La rupture de l'aorte ascendante qui peut en rsulter entrane une tamponnade
La progression du faux chenal en rtrograde peut entraner une insuffisance
aortique
La progression du faux chenal, de manire antrograde, peut entraner des
malperfusions viscrales et/ou des ischmies de membres
QUESTION N 8
Les affections congnitales et/ou hrditaires :
syndrome de Marfan
syndrome d'Ehlers-Danlos
ectasie annulo-aortique et dissection familiale
anomalies valvulaires congnitales
coarctation de l'aorte
Les affections acquises :
hypertension artrielle et athrome
affections inflammatoires
dissections iatrognes
20 points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
RFRENCE
European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart
J 2001 ; 22 : 1642-81.
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
Objectif secondaire :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 26
Madame X, 65 ans, tabagique et hypertendue, traite par bisoprolol, consulte en raison de
l'aggravation rcente d'une dyspne d'effort, actuellement stade III. Elle dcrit par ailleurs des
douleurs thoraciques typiques d'effort apparues 4 mois plutt.
L'examen physique note une tension artrielle 175/55 mmHg, un souffle diastolique doux
4/6 au foyer aortique irradiant le long du bord gauche du sternum, associ un souffle
protosystolique aortique et un discret roulement diastolique au foyer mitral. On peroit de
discrets crpitants aux deux bases pulmonaires ; on note une hyperpulsatilit des pouls.
L'lectrocardiogramme est joint ci-dessous. La radiographie thoracique montre une
surcharge vasculaire prihilaire discrte et un aspect globuleux de l'arc infrieur gauche.
L'chographie cardiaque transthoracique montre :
fusion des 3 commissures associes une rtraction des 3 sigmodes responsables
d'une fuite centrale dont l'orifice rgurgitant est gal 35 mm2 et dont le volume rgurgit
est gal 60 mL par battement ;
fraction d'jection VG = 45%;
diamtre tlsystolique index = 35 mm/m2;
diamtre mesur au niveau des sinus de Valsalva = 37 mm.
Questions
QUESTION N 1
Commentez l'auscultation cardiaque de la patiente.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Comment interprtez-vous les douleurs thoraciques ? Dfinissez le stade NYHA III.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Interprtez l'lectrocardiogramme.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels sont les signes cliniques et paracliniques de svrit de cette valvulopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Commentez les rsultats chographiques. Quel est votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Le traitement btabloquant vous parat-il le plus appropri ? Existe-t-il un traitement
mdicamenteux plus adapt ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Posez-vous l'indication de correction chirurgicale de la rgurgitation aortique et pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
QUESTION N 1
Le souffle diastolique doux 4/6 au foyer aortique irradiant le long du bord gauche
du sternum signe l'existence d'une insuffisance aortique
Le souffle protosystolique aortique est frquemment associ et correspond un
souffle d'hyperdbit secondaire la surcharge volmique induite par la fuite
Le roulement diastolique mitral (roulement de Flint) correspond une stnose
mitrale fonctionnelle sous le poids de la fuite qui gne l'ouverture mitrale en
diastole
QUESTION N 2
Les douleurs thoraciques typiques sont vraisemblablement d'origine angineuse
Elles peuvent avoir deux origines :
soit un angor fonctionnel li la svrit de la fuite, les coronaires se
remplissant en diastole
et/ou un angor secondaire un athrome coronarien, chez cette patiente de 65
ans tabagique et hypertendue
La dyspne d'effort stade III de la NYHA correspond une dyspne survenant
pour des efforts minimes de la vie courante
QUESTION N 3
Rythme sinusal
Axe 10
PR normal
Surcharge ventriculaire gauche avec indice de Sokolov > 35 mm
Surcharge VG de type diastolique car ondes T positives en territoire latral
4
3
4
13
points
2
2
3
3
3
10 points
2
2
2
2
2
QUESTION N 4
Signes cliniques de svrit de l'IAo :
dyspne stade III
angor
intensit du souffle et roulement diastolique
crpitants pulmonaires
hyperpulsatilit des pouls
largissement de la pression artrielle diffrentielle avec diastolique basse
surcharge ventriculaire gauche lectrique
Signes paracliniques de svrit de l'IAo : aspect globuleux de l'arc infrieur
gauche, correspondant un dbut de dilatation du ventricule gauche et surcharge
vasculaire
QUESTION N 5
Il s'agit d'une insuffisance aortique rhumatismale
Elle est typique et svre (seuil de svrit par mthode quantitative : orifice
rgurgitant 30 mm2, volume rgurgit 60 mL)
La fraction d'jection = 50% traduit un dbut d'altration de la fonction systolique
ventriculaire gauche
Cette altration est confirme par le diamtre tlsystolique index > 25 mm/m2,
traduisant un dbut de dilatation ventriculaire gauche
L'aorte ascendante en revanche n'est pas dilate au niveau des sinus de Valsalva
QUESTION N 6
Non, le traitement btabloquant est contre-indiqu, pour 2 raisons :
les btabloquants n'ont jamais fait la preuve de leur efficacit dans le traitement
mdicamenteux de l'insuffisance aortique
le traitement btabloquant est contre-indiqu chez cette patiente dyspnique,
prsentant des crpitants pulmonaires et porteuse d'une dysfonction ventriculaire
gauche dcompense
Oui, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion seraient adapts :
ils ont montr un bnfice en termes de rduction de la rgurgitation dans
quelques tudes
aucun bnfice en termes de rduction de la morbi-mortalit n'a cependant jamais
t dmontr
dans le cas de cette patiente, leur utilisation est de toute faon justifie par le
14
points
2
2
2
2
2
2
2
10
points
2
2
2
2
2
12
points
2
2
2
2
1
1
2
10
points
Il existe une indication chirurgicale formelle chez cette patiente pour les raisons
suivantes :
existence d'une insuffisance aortique svre (prrequis bien videmment
indispensable avant toute dcision chirurgicale chez les patients porteurs d'une
insuffisance aortique)
insuffisance aortique symptomatique
altration de la fonction systolique ventriculaire gauche
dilatation ventriculaire gauche
2
2
2
2
2
Parmi les patients porteurs d'une fuite aortique svre, les seuls pouvant tre suivis
mdicalement (ventuellement sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion) sont les patients
asymptomatiques, dont la fraction d'jection est > 55% et dont le ventricule gauche n'est pas
dilat. Tous les autres doivent tre considrs comme candidats potentiels la chirurgie.
Cette dcision devra bien videmment prendre en compte la comorbidit associe,
dterminant le risque opratoire.
6
points
QUESTION N 8
Le cathtrisme cardiaque (exploration angiohmodynamique) n'a aucun intrt ni
pour le diagnostic de l'IAo ni pour sa quantification ni pour l'apprciation de la
fonction ventriculaire gauche
Son seul intrt rside dans l'exploration du rseau coronarien (coronarographie),
titre systmatique avant toute chirurgie et tout particulirement chez cette patiente ge,
tabagique, hypertendue, avec une dyspne d'effort et prsentant des douleurs
thoraciques
QUESTION N 9
Prothse mcanique :
avantage : leur durabilit
inconvnient : ncessit de prendre des antivitamines K vie
Prothse biologique :
avantage : traitement AVK non ncessaire
inconvnient : leur moindre durabilit par rapport aux mcaniques
12 points
3
3
3
3
RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 249 : Insuffisance aortique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 197 : Douleur thoracique aigu et chronique.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 27
Monsieur X, g de 32 ans, consulte pour dyspne stade II. Ses antcdents sont marqus
par un pneumothorax spontan et un mningocle pelvien ; il ne prsente aucun facteur de risque
coronarien. Un traitement par btabloquant a t instaur 3 ans auparavant. Le patient, qui parle
mal franais, n'en connat pas la raison.
L'examen physique de Monsieur X rvle un homme longiligne d'une grande maigreur (190
cm pour 65 kg). Sa tension artrielle est 180/60 mmHg. Il existe un souffle diastolique
audible le long du bord gauche du sternum, d'intensit IV/VI, associ un discret souffle
protosystolique aortique. Aucun signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche n'est not.
L'lectrocardiogramme est normal. La radiographie thoracique montre une dformation du
rachis dorsal et des bulles d'emphysme apicales bilatrales.
Le rapport cardiothoracique est normal.
Questions
QUESTION N 1
quoi correspond le stade NYHA II ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel est le diagnostic clinique complet le plus probable ? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
quelles complications cardiovasculaires ce patient est-il expos ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle est la justification probable du traitement btabloqueur instaur 3 ans auparavant ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous demandez une chographie transthoracique, qui vous apporte les informations
suivantes :
diamtre de l'aorte ascendante au niveau des sinus de Valsalva : 58 mm ;
orifice rgurgitant : 30 mm;
volume rgurgit : 65 mL par battement ;
fraction d'jection ventriculaire gauche : 70%;
diamtre systolique ventriculaire gauche index : 20 mm/m2.
Commentez ces rsultats.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est votre attitude et pourquoi ? Dtaillez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Si la rgurgitation avait t minime et le patient asymptomatique, quelle aurait t votre
attitude, tous les autres points tant identiques par ailleurs ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
5
points
5
20
points
5
5
5
classique
En faveur du syndrome de Marfan, diagnostic clinique de prsomption :
sujet longiligne
antcdent de pneumothorax spontan et de mningocle
existence d'une insuffisance aortique
scoliose dorsale
emphysme pulmonaire
1
1
1
1
1
Le diagnostic du syndrome
de Marfan est actuellement considr comme certain lorsqu'il existe, en l'absence de
syndrome de Marfan chez un parent proche :
une atteinte squelettique ;
une atteinte cardiovasculaire ;
une atteinte d'un autre appareil ;
avec au moins un des critres majeurs suivants :
rosion des vertbres sacres par une ectasie durale ;
subluxation du cristallin ;
dilatation de l'aorte initiale ;
dissection aortique ;
mningocle pelvien antrieur.
18
points
3
2
3
2
3
2
3
10
points
5
5
12
points
3
3
3
3
19
points
3
3
3
2
2
3
3
16
points
4
4
4
En prsence d'une
dilatation de l'aorte ascendante non associe un syndrome de Marfan, le seuil chirurgical
se situe actuellement aux alentours de 55 mm, quelle que soit la svrit de l'IAo.
RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 249 : Insuffisance aortique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 28
Un sujet de 33 ans vous consulte pour altration de l'tat gnral. Il prsente depuis
quelques mois des accs paroxystiques de cphales accompagnes de bouffes de chaleur,
durant 20 minutes 2 heures.
Le patient aurait t hospitalis 24 heures il y a 1 mois pour un malaise sans perte de
connaissance au cours duquel il aurait ressenti une oppression thoracique accompagne de
sueurs froides et de palpitations.
Il vous signale une grande asthnie et une perte de poids de 4 kg en 3 mois.
l'examen, vous relevez :
TA : 150/90 mmHg;
poids : 55 kg ;
taille : 170 cm ;
thyrode non palpable ;
auscultation cardiopulmonaire normale ;
examen abdominal et neurologique sans particularit.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic suspectez-vous (sans justifier) ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels examens biologiques de base prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Ceux-ci sont normaux. Restant persuad de votre diagnostic, comment authentifiezvous
biologiquement votre hypothse ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels sont actuellement les moyens d'imagerie pour localiser la tumeur chromaffine ?
Quelle est la principale localisation des tumeurs chromaffines ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous dcidez un traitement chirurgical. Quel en est le principe ? Quels en sont les risques ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Qu'auriez-vous recherch si la mre du patient tait suivie pour hyperparathyrodie ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Phochromocytome avec HTA paroxystique (25% des cas)
5 points
5
QUESTION N 2
Dosage des drivs normthoxyls urinaires 3 jours de suite (normtadrnaline
et mtadrnaline),
coupl :
cratininmie
VMA urinaire
catcholamines libres urinaires
QUESTION N 3
Mesure ambulatoire de la tension artrielle
Puis renouveler le dosage des drivs normthoxyls urinaires 3 heures aprs
une pousse d'HTA
QUESTION N 4
Moyens d'imagerie :
18
points
5
3
5
5
10
points
5
5
26
points
3
2
2
32
points
QUESTION N 5
Principes :
bilan propratoire
normalisation de la volmie
prparation propratoire : contrle tensionnel par a et -bloquants (labtalol :
Trandate, par exemple)
quipe spcialise
sous surveillance scope, VVC
voie d'abord abdominale
exploration des 2 surrnales
exrse de la tumeur, tude anatomopathologique de la pice
Risques :
aigus :
- accs hypertensif peropratoire
- collapsus cardiovasculaire postopratoire
tardifs :
- rcidive
- HTA persistante
- mtastase (seule preuve formelle de malignit d'un phochromocytome, l'tude
anatomopathologique tant difficile)
thromboemboliques
QUESTION N 6
Une NEM type Ia = syndrome de Sipple
hyperparathyrodie
3
2
2
3
2
2
3
2
9 points
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
RFRENCE
European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the
management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21 : 1011-53.
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 130 : Hypertension artrielle de l'adulte.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 241 : Goitre et nodule thyrodien.
DIFFICULT
1/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 29
Un homme de 40 ans, chef d'entreprise, vient vous consulter pour douleurs lombaires.
Celles-ci sont ressenties comme une pesanteur , constante au cours de la journe.
Aucun antcdent particulier n'est noter. Il existe un tabagisme 35 paquets-anne.
l'examen, vous constatez :
TA : 160/90 mmHg;
FC : 80/min.
La palpation de l'abdomen rvle une masse battante et expansive avec, l'auscultation, un
souffle systolique. Le reste de l'examen clinique est sans particularit. Absence de contact
lombaire, radiographie de rachis normale.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel signe recherchez-vous l'examen clinique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels examens complmentaires demandez-vous et dans quel but ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles sont les complications de cette affection ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Deux jours plus tard, le patient ressent des douleurs abdominales, sans nause, sans
vomissement, sans trouble du transit, mais s'accompagnant d'un sentiment d'angoisse. L'examen
clinique est inchang. Quel diagnostic devez-vous voquer (sans justifier) ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel traitement allez-vous raliser ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelles sont les indications opratoires de cette affection ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Anvrisme de l'aorte abdominale, symptomatique, voqu devant :
terrain :
- homme (90% des cas)
- tabagisme 35 PA
- HTA
clinique :
- douleurs lombaires sans signe rachidien
- masse abdominale battante, expansive, avec souffle systolique
l'auscultation
QUESTION N 2
Signe de DeBakey :
le tranchant de la main peut s'intercaler entre la masse abdominale et le
rebord costal
il affirme la localisation sous-rnale de l'anvrisme (sous-rnale > 95% des
cas)
QUESTION N 3
17
points
5
1
2
2
2
1
2
2
9
points
5
2
2
20
points
Diagnostic
Orientation :
ASP F + P: calcifications parachidiennes biconcaves
Certitude :
cho-Doppler abdominal :
- limite suprieure, limite infrieure de l'AAA
- augmentation du diamtre aortique
- thrombi intra-anvrismaux
- localisation/artres rnales (Doppler ++)
angioscanner abdominal : utile pour localiser le niveau de l'anvrisme, sa taille,
sa morphologie et l'extension de la maladie athromateuse
Prthrapeutique
Artriographie : apprcie le lit d'aval
Bilan propratoire (GS, ACI, coagulation, cratininmie)
Extension maladie athromateuse :
chographie + Doppler cardiaque
ECG + preuve d'effort scintigraphie thallium dipyridamole
cho-Doppler artriel des vaisseaux du cou + des membres infrieurs
biologie :
- glycmie
- cholestrolmie totale
- triglycridmie
QUESTION N 4
Complications lies l'anvrisme:
rupture :
- intrapritonale : mort immdiate
- rtropritonale : choc hmorragique + hmatome pulsatile
- veine cave infrieure : mort immdiate
- duodnale : hmatmse + rectorrhagie,
- septicmie (germes digestifs ++)
embolies priphriques (rares)
compression des organes de voisinage :
- uretres : insuffisance rnale
- veine cave infrieure : dme des membres infrieurs
- 3e duodnum: nauses, vomissements
- neurologiques : exceptionnelles
18 points
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
- rachidiennes : exceptionnel
thrombose
Complications lies au terrain :
athrome, IDM
stnose carotidienne
cancer du poumon (tabac)
QUESTION N 5
Syndrome de prrupture = menace de rupture
(inflammation de la coque anvrismale)
1
1
1
1
1
1
5 points
5
QUESTION N 6
Mise en condition
Pronostic vital en jeu
Hospitalisation en urgence en service de chirurgie, pose d'une voie veineuse,
sujet laiss jeun
Traitement symptomatique :
traitement chirurgical en urgence (6 12 heures) sous anesthsie gnrale,
aprs bilan propratoire :
- laparotomie
- clampage aortique
- mise plat de l'anvrisme, exrse d'ventuels thrombus (tude
bactriologique)
- greffe avec rimplantation :
- aortoaortique,
- aorto-iliaque,
- aortofmorale, en fonction de l'extension
prescription de vasodilatateurs
Traitement tiologique :
arrt total et dfinitif du tabac, traitement de l'HTA
Surveillance postopratoire (hmorragie, ischmie, infection)
QUESTION N 7
Anvrisme :
symptomatique
et/ou compliqu
et/ou de diamtre > 5 cm
augmentation de plus de 0,5 cm/an
Risque de rupture de 30% 5 ans si > 5 cm
15 points
3
3
3
3
3
17
points
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
RFRENCE
Lederle FA, Johnsons GR, Wilson SE, Ballard DJ, Jordon WD et al. Rupture rate of large
abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002 ; 287 :
2968-72.
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
DIFFICULT
1/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 30
Un patient de 62 ans, artritique ancien, est hospitalis en raison de l'apparition, depuis 15
jours, de douleurs de dcubitus dans le mollet droit. L'examen clinique montre un pied droit
froid, une lividit de la jambe plus intense au niveau des orteils droits, une absence de pouls
pdieux droit et un pouls tibial postrieur trs faible. Il existe un souffle fmoral du mme ct,
le pouls poplit n'est pas perdu. Au membre infrieur gauche, tous les pouls passent faiblement
sauf le tibial postrieur qui n'est pas peru.
L'interrogatoire permet d'apprendre que le patient prsente une claudication intermittente du
membre infrieur droit depuis 5 ans, un diabte de type 2 depuis 10 ans et fume 4 cigarettes par
jour depuis l'ge de 18 ans.
L'examen clinique, en dehors des anomalies cites, ne montre pas d'autre anomalie.
Questions
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic que vous retenez ? Quels en sont les critres cliniques ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels sont les risques locaux et gnraux encourus par ce patient ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels sont les examens complmentaires indispensables effectuer avant de prendre une
dcision thrapeutique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels sont les principes du traitement de cette artriopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelles sont les diffrentes mthodes, chirurgicales ou non, utilisables ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est la dfinition de l'athrosclrose ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Ischmie persistante chronique (critique) du membre infrieur droit, devant :
les douleurs de dcubitus depuis au moins 2 semaines
les lsions des orteils : froid, lividit
l'abolition du pouls pdieux droit
le pouls tibial postrieur droit faible
QUESTION N 2
Troubles trophiques : ncrose digitale, ulcration aboutissant l'amputation
Problmes infectieux :
local : gangrne
gnral : septicmie
Complications de l'athrosclrose :
angor IDM
AVC
dcs
anvrisme de l'aorte abdominale
QUESTION N 3
cho-Doppler artriel des membres infrieurs :
prcise la topographie et le degr de stnose
apprcie l'importance du dficit circulatoire
apprcie la collatralit
examine sur les axes iliofmoropoplits l'aspect des plaques : stnosantes,
calcifies, thrombus
Artriographie des membres infrieurs, de l'aorte abdominale aux artres
digitales :
sige des lsions : tendue, bilatralit, nature
20 points
6
4
4
3
3
18 points
2
2
2
2
2
2
2
2
2
18
points
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
20
points
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
points
6
6
QUESTION N 6
L'Organisation mondiale de la sant dfinit l'athrosclrose comme:
une association variable de modifications de l'intima des artres,
consistant en :
- une accumulation focale de lipides,
- de glucides complexes,
- de sang et de produits sanguins,
- un dveloppement de tissu fibreux
- et de dpts calcaires
le tout associ des modifications de la mdia
12 points
1
2
2
1
1
2
1
2
RFRENCE
P. Desgranges. Repres pour les dcisions en chirurgie vasculaire. Paris : Collge franais
de chirurgie vasculaire, janvier 2000: 37-43.
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 131 : Artriopathie oblitrante de l'aorte et des membres infrieurs ; anvrismes.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 31
Madame X, 51 ans, se prsente aux urgences de l'hpital pour dyspne de repos voluant
depuis 2 jours. Ses antcdents sont marqus par la dcouverte d'un souffle cardiaque de faible
intensit l'ge de 35 ans, mais qui n'a fait l'objet d'aucun suivi mdical depuis.
L'interrogatoire l'entre rvle la survenue, 2 jours auparavant, d'une douleur thoracique
aigu, spontane, rapidement rgressive en 10 minutes, ayant prcd la survenue de la
dyspne.
L'examen physique note des bruits du cur rapides et irrguliers et un souffle systolique
apexien en jet de vapeur irradiant le long du bord gauche du sternum, d'intensit 4/6. Il existe
des crpitants pulmonaires bilatraux mi-champ. La tension artrielle est 130/80 mmHg et
la patiente est apyrtique.
La radiographie thoracique montre une silhouette cardiaque normale et des opacits
floconneuses bilatrales.
L'lectrocardiogramme en DII est le suivant :
Questions
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic clinique ? Comment interprtez-vous la douleur thoracique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels en sont les mcanismes tiopathogniques possibles ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quel est votre diagnostic lectrocardiographique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel traitement mettez-vous en uvre dans l'immdiat ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Aprs la mise en route du traitement ci-dessus, une chographie cardiaque transthoracique
est ralise : qu'attendez-vous de cet examen ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Une chographie transsophagienne vous parat-elle indispensable ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelle est votre attitude, aprs rsolution de l'pisode aigu, vis--vis de la valvulopathie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Quelle est votre attitude vis--vis du trouble du rythme ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Il s'agit d'un dme aigu pulmonaire :
probablement par rupture de cordage de la valve mitrale
17
points
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
16
points
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
3
La valve myxode
correspond une infiltration de la partie spongieuse par des dpts de mucopolysaccharides
qui distendent la structure des feuillets et entranent leur version systolique dans
l'oreillette gauche (prolapsus). La rupture de cordage dans ce cadre s'inscrit comme une
complication volutive du prolapsus valvulaire mitral.
Quel que soit le mcanisme en cause, la rupture de cordage entrane l'apparition d'une
valve mitrale flottante , c'est--dire d'un segment plus ou moins grand, en fonction du
nombre de cordages rompus, d'une valve mitrale flottant en systole dans l'oreillette
gauche. La valve mitrale flottante constitue donc par dfinition un prolapsus valvulaire
mitral (dont la dfinition n'est qu'chographique : versionsystolique de tout ou partie d'un
ou des deux feuillets mitraux dans l'oreillette gauche en systole) dont elle constitue en fait la
forme extrme. La rupture de cordage est survenue sur un prolapsus valvulaire mitral
myxode prexistant, sur valve dgnrative, rhumatismale ou saine.
QUESTION N 3
Il s'agit d'une fibrillation auriculaire (atriale)
5 points
5
QUESTION N 4
Hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques :
surveillance monitore
22
points
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
13
points
2
2
2
2
1
1
1
9
points
3
3
3
10
points
2
2
5
1
7
points
3
2
2
RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cour Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 251 : Insuffisance mitrale.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 176 : Prescription et surveillance des diurtiques.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 236 : Fibrillation auriculaire.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 32
Monsieur Y, 67 ans, tabagique (30 paquets-anne), se plaint d'une dyspne d'effort
lentement progressive depuis 3 ans, actuellement au stade III. Il ne dcrit aucun autre symptme
cardiovasculaire et son examen clinique note un rythme cardiaque rgulier et un souffle
systolique apexien 4/6 vocateur de fuite mitrale, sans signe d'insuffisance cardiaque droite ni
gauche.
L'ECG est le suivant :
Afficher la rponse
QUESTION N 4
L'chographie cardiaque transthoracique que vous avez demande confirme la rgurgitation
mitrale : l'orifice rgurgitant est calcul 45 mm2 et le volume rgurgitant 75 mL/battement.
Comment qualifiez-vous cette fuite ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles sont les indications de l'chographie cardiaque transsophagienne ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Le cathtrisme cardiaque est-il indispensable la prise de dcision thrapeutique ? Quel
est son rle ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Existe-t-il un traitement mdical de l'insuffisance mitrale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
L'chocardiographie a prcis le mcanisme de la fuite : il s'agit d'un prolapsus valvulaire
mitral sur valve myxode intressant le feuillet postrieur sans rupture de cordage. La fraction
d'jection est 65% et le diamtre tlsystolique ventriculaire gauche est 42 mm. Quelle est
votre attitude thrapeutique et quel bilan pratiquez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 10
Si le patient avait t asymptomatique, les autres paramtres chocardiographiques tant
identiques par ailleurs, quelle aurait t votre attitude thrapeutique ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Rythme sinusal, axe 15
QRS fins
Absence de trouble conductif
Surcharge ventriculaire gauche de type systolique
QUESTION N 2
Dyspne survenant pour des efforts de la vie courante
8 points
2
2
2
2
5 points
5
QUESTION N 3
La rgurgitation mitrale induit une surcharge VG de type volumtrique,
donc une augmentation du volume d'jection systolique en raison de l'augmentation
de la prcharge (de faon triviale, un VG plus rempli jecte plus)
La postcharge est nanmoins normale dans l'IM car le VG jecte la fois dans
l'aorte (jection antrograde) et dans l'OG (jection rtrograde)
Cette augmentation de la prcharge couple une postcharge normale peut majorer
artificiellement la FEVG alors mme que la contractilit intrinsque du VG est altre
L'IAo induit galement une surcharge volumtrique du VG, consquence directe de
la rgurgitation
En revanche, le VG, dont le volume d'jection systolique est augment en raison de
l'augmentation de la prcharge (selon le mme principe), jecte travers un orifice
(aortique) unique . Il existe donc une augmentation de la postcharge, relative ou
fonctionnelle
Ainsi, l'IAo induit-elle une surcharge mixte, de volume et de pression
Elle se comporte en fait comme la combinaison d'une IM et d'un RAo
QUESTION N 4
Les progrs rcents de l'chocardiographie transthoracique permettent d'obtenir
actuellement une vritable quantification de la fuite mthode PISA
Les fuites mitrales svres sont actuellement dfinies par un orifice rgurgitant
suprieur ou gal 40 mm2 et/ou un volume rgurgit par battement suprieur ou gal
60 mL
Il s'agit donc d'une fuite svre (correspondant au grade IV des anciens grades
angiographiques)
QUESTION N 6
19
points
3
2
2
3
2
3
2
2
9
points
3
3
3
8
points
4
4
6
points
3
3
5
points
5
10
points
2
2
2
4
8
points
c'est
noter
rledans
capital
de l'ETO
peropratoire
pour guider en
la rparation
mitrale
enle
effet
ce groupe
de patients
asymptomatiques,
rythme sinusal,
1
3
RFRENCES
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 251 : Insuffisance mitrale.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 309: lectrocardiogramme : indications et interprtation.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 33
Monsieur C., 75 ans, consulte pour des douleurs thoraciques constrictives survenant
l'effort depuis 2 mois. Son interrogatoire retrouve par ailleurs un tabagisme actif 30 paquetsanne et rvle une dyspne d'effort apparue 6 mois auparavant et une syncope vraie survenue
l'effort l'occasion de la dernire douleur prcordiale.
L'examen physique relve une tension artrielle 120/70 mmHg, un souffle systolique 4/6
rpeux, rude, abolissant le B2, maximal au foyer aortique. De discrets rles crpitants sont
nots au niveau des deux bases pulmonaires. Tous les pouls sont perus mais il existe des
souffles systoliques sur le trajet des vaisseaux du cou.
L'ECG est joint ci-dessous.
La svrit de l'affection est confirme. Quel est le pronostic spontan de l'affection chez ce
patient et quelles complications sont redouter ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Quelle dcision thrapeutique prenez-vous ? Dtaillez votre rponse en tenant compte de
l'ge du patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 9
Quel examen paraclinique prthrapeutique demandez-vous et qu'en attendez-vous ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Ondes T hautes en V6
S profond en V2
Ondes T inverses en DII, DIII, VF, V5-V6
Axe lectrique normal
Rythme sinusal
5 points
1
1
1
1
1
QUESTION N 2
Rtrcissement aortique serr, devant :
symptomatologie d'effort
caractre du souffle : acoustique, localisation, abolition du B2 pour le
caractre serr
RAo dgnratif probable (maladie de Monckeberg)
Autres tiologies : RAA, bicuspidie, RAo congnital
QUESTION N 3
Clinique :
caractre symptomatique du RAo
abolition du B2
rles crpitants des bases pulmonaires
11 points
3
2
2
12
points
3
2
2
3
2
ECG : Sokolow
Radiographie thoracique : syndrome alvolaire
2
2
QUESTION N 4
Sokolow 40 mm = par rapport la normale (< 35 mm). Traduit la surcharge
lectrique VG
Rapport CT 0,45 = normal (< 0,50)
Syndrome alvolaire = manifestation radiologique d'insuffisance cardiaque gauche
:
le RAo induit une hypertrophie VG concentrique ractionnelle la stnose, se
dveloppant au dtriment de la cavit VG et maintenant le volume d'jection systolique
malgr l'obstacle valvulaire :
- la fonction systolique est longtemps conserve
- la relaxation ventriculaire gauche (fonction diastolique) est en revanche
prcocement altre
l'hypertrophie concentrique dveloppe au dtriment de la cavit explique la
normalit du rapport CT
l'altration secondaire ventuelle de la fonction systolique peut tre responsable
de son augmentation
nanmoins, l'obstacle valvulaire aortique et la dysfonction diastolique peuvent
tre responsables d'insuffisance cardiaque gauche malgr la normalit de la fonction
systolique VG
18
points
2
2
2
3
3
2
2
2
10
points
2
2
2
2
2
6 points
2
2
2
14
points
QUESTION N 7
Dure moyenne de survie aprs angor ou syncope = 3 ans
2
Dure moyenne de survie aprs dyspne = 2 ans
2
Complications :
mort subite +++++
2
complications emboliques : coronaires, crbrales, oculaires, rnales,
splniques, vasculaires priphriques. Origine : thrombus, embolie calcaire,
2
infectieuse (endocardites)
endocardite infectieuse (7 15% des cas d'EI)
2
troubles de la conduction auriculoventriculaire par fuses calcaires septales et
2
bloc de branche gauche
troubles du rythme ventriculaire en cas d'altration de la fonction systolique VG,
2
complication non spcifique de l'affection
L'apparition des
symptmes, y compris d'une insuffisance cardiaque gauche, ne fait pas proprement parler
partie des complications mais de l'volution spontane de la maladie.
Mcanisme des syncopes : syncope hmodynamique , troubles conductifs
paroxystiques.
QUESTION N 8
RAo serr symptomatique = remplacement valvulaire aortique
partir de 75 ans, bioprothse, car :
dgnre plus lentement que chez le sujet jeune
dispense du traitement anticoagulant, systmatique aprs implantation d'une
prothse mcanique
QUESTION N 9
Coronarographie
Seul intrt : angiographie coronaire = pontage coronaire associ au
remplacement valvulaire en cas de stnose coronaire serre
16
points
4
4
4
4
8
points
4
4
L'exploration
angiohmodynamique confirmera la stnose, le statut de la fonction VG et les PAP mais n'est
pas suprieure l'chographie pour la dfinition des paramtres.
RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 281 : Rtrcissement aortique.
Objectifs secondaires :
N 4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 34
Monsieur Pierre F., 31 ans, aucun antcdent mdical, en pleine action d'un match rgional
de rugby, a prsent brutalement une dyspne svre. Il dcrit un claquement dans la
poitrine prcdant l'pisode dyspnique.
L'auscultation pulmonaire retrouve des crpitants aux bases des 2 champs pulmonaires ainsi
qu'un souffle d'insuffisance mitrale.
La saturation en oxygne est de 91 %. Le rythme cardiaque est rgulier mais acclr 140
bpm. La tension artrielle est de 140/90 mmHg.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel traitement mettez-vous en uvre immdiatement ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dcrivez le souffle d'insuffisance mitrale.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel examen complmentaire vous semble-t-il tre le plus judicieux ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Monsieur F. sera adress en chirurgie cardiaque. Quelles sont les options chirurgicales
pour traiter l'insuffisance mitrale ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
15 points
5
5
5
QUESTION N 2
Traitement de l'dme aigu pulmonaire en urgence* :
hospitalisation en unit de soins intensifs cardiologiques
VVP (2 de bon calibre) ou VVC
scope cardiotensionnel
saturomtre puls
patient demi-assis
oxygnothrapie aux lunettes
diurtique IV : Lasilix 60 mg
driv nitr IV : Risordan
* 0 la question si absent.
QUESTION N 3
Souffle d'insuffisance mitrale :
souffle holosystolique
maximal au 4e espace intercostal gauche
mieux entendu en dcubitus latral gauche
irradiation axillaire
le plus souvent doux, en jet de vapeur
QUESTION N 4
15 points
5
2
1
1
1
1
1
2
1
10 points
5
2
1
1
1
10
points
8
2
15 points
10
5
10 points
5
5
QUESTION N 7
ducation du patient quant la prvention de l'endocardite infectieuse :
consulter en cas de fivre suprieure 38,5 C, signaler la prsence de la valve
lors de toute consultation dentaire, suivi dentaire et ORL annuel
Surveillance du traitement anticoagulant : surveillance de l'INR, carnet
d'autosurveillance
Consignes vis--vis du traitement anticoagulant :
reconnatre les signes de surdosage
reconnatre les signes de sous-dosage
pas d'automdication
rgime alimentaire equilibr
Arrt des sports violents comme le rugby*
* 0 la question si absent.
25
points
5
5
5
2
2
1
5
RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 251 : Insuffisance mitrale.
Objectifs secondaires :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 176 : Prescription et surveillance des diurtiques.
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 35
Monsieur M., 55 ans, d'origine marocaine, vous consulte en raison d'un souffle cardiaque.
Il prsente comme seul antcdent chirurgical une appendicectomie l'ge de 14 ans. Sur le
plan mdical, aucun antcdent notable n'est retenu hormis de nombreuses angines dans
l'adolescence et un tabagisme valu 15 paquets-anne sevr depuis 7 ans.
Il vous signale, lors de l'interrogatoire, une perte de connaissance totale ayant dur
quelques secondes. Sa femme, prsente lors de l'pisode, vous informe qu'elle n'avait pas not
de convulsion, que son mari tait revenu aussitt lui.
l'auscultation, vous percevez un souffle systolique maximal l'extrmit interne du 2e
espace intercostal droit irradiant vers les vaisseaux du cou, de timbre dur et rpeux.
Questions
QUESTION N 1
Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Une chographie cardiaque confirme votre diagnostic. L'indication chirurgicale est retenue.
Dcrivez et justifiez vos investigations propratoires.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Discutez les diffrents types de prothses valvulaires et signalez la plus mme d'tre
implante chez ce patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
L'intervention est ralise. Quels sont les 2 risques majeurs qu'encourt votre patient ?
Expliquez comment prvenir ces risques.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quatre ans plus tard, Monsieur M. prsente une diverticulose colique devenue
symptomatique. Le chirurgien viscral pose l'indication de colectomie. Quelles sont les
prcautions ncessaires prendre sur le plan valvulaire pour l'opration ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Deux ans s'coulent encore. Lors d'une consultation de suivi, votre patient se porte bien
mais il signale une fbricule 38,2 C depuis une semaine. Votre examen clinique note un
discret souffle diastolique l'extrmit interne du 2e espace intercostal droit. Que suspectezvous ? Demandez-vous des examens complmentaires ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Rtrcissement aortique :
en raison du souffle systolique au foyer aortique
Postrhumatismal :
en raison du jeune ge, des antcdents d'angines rptition probablement mal
soignes, originaire d'un pays en voie de dveloppement
Serr :
en raison d'un pisode syncopal
QUESTION N 2
Coronarographie,
recherchant des lsions coronariennes associes chez un homme de plus de 50
ans, ancien fumeur
Bilan stomatologique,
comportant une orthopantomographie
cho-Doppler des troncs supra-aortiques
Radiographie pulmonaire de face
ECG
chographie cardiaque transthoracique,
recherchant des lsions valvulaires associes et valuant la fonction cardiaque
Consultation pranesthsique
15
points
3
1
3
2
5
1
15
points
2
2
1
2
2
2
2
2
10
points
2
1
1
2
1
1
2
20
points
5
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
20
points
5
5
AVK
dans les jours suivant l'opration et arrt de l'hparine ds que l'INR du patient se
trouve dans la zone efficace
Prvention de l'endocardite infectieuse* :
par voie intraveineuse par amoxicilline (2 g) et gentamicine (1,5 mg/kg) 1 heure
avant l'intervention, et amoxicilline (1 g) 6 heures aprs
* 0 la question si absent.
QUESTION N 6
Endocardite infectieuse sur prothse valvulaire aortique
en raison de la fivre
et du souffle rgurgitationnel, toujours pathologique au niveau d'une prothse
valvulaire
Examens complmentaires en urgence* :
bilan cardiaque (tropo, BNP), comportant une chographie transsophagienne
ionogramme sanguin et fonction rnale
bilan infectieux : VSCRPNFP, hmocultures multiples, aro-anarobie avant
tout traitement antibiotique
- pour recherche d'une porte d'entre : ECBU, panoramique dentaire,
orthopantomogramme, consultation ORL, coloscopie si BGN
*0 la question si absent.
20
points
5
5
5
RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 281 : Rtrcissement aortique.
Objectifs secondaires :
N 80: Endocardite infectieuse.
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut
Cas Clinique N 36
Mdecin gnraliste, dans le cadre d'une consultation de contrle, vous revoyez votre
patient Monsieur F., 62 ans, chez qui a t implante 2 ans auparavant une prothse mcanique
en position mitrale.
Questions
QUESTION N 1
Rappelez les 3 principaux risques inhrents la prsence d'une prothse mcanique.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Dtaillez votre interrogatoire.
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Dtaillez votre examen clinique.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Prescrivez votre bilan biologique.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Rappelez les consignes que vous donnez votre patient.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Votre patient vous contacte 2 mois plus tard pour une douleur dentaire insomniante et
pulsatile. Il prsente une hyperthermie 38,5 C malgr un traitement par aspirine entrepris il y
a 3 jours. L'auscultation cardiaque est inchange. La tension artrielle est de 120/80 mmHg.
Quel diagnostic voquez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quels examens paracliniques jugez-vous tre les plus pertinents ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Un bilan cardiaque limine un problme valvulaire. Dcrivez votre attitude thrapeutique.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Risque infectieux relatif la prsence d'un corps tranger : endocardite
infectieuse aigu sur prothse
Risques relatifs au traitement anticoagulant :
thromboembolique, en cas de sous-dosage : thrombose de valve, embolie
systmique
hmorragique, en cas de surdosage : hmorragies mineures (pistaxis,
gingivorragie), hmorragie majeure mettant en jeu le pronostic vital
QUESTION N 2
Concernant le risque infectieux :
rechercher la prsence de fivre inexplique ou non traite
suivi ORL et dentaire
Concernant le risque li aux AVK:
consultation du carnet de surveillance de l'INR
recherche de sous-dosage : signe d'AIT (dficit moteur transitoire, aphasie
transitoire, amaurose transitoire)
recherche de surdosage : pisodes d'pistaxis, de gingivorragie, de
rectorragie, d'hmaturie
Interrogatoire vise cardiologique :
recherche de :
- dyspne (classification NYHA)
- OMI
- palpitation
10
points
5
3
2
15
points
1
1
1
2
2
2
1
1
1
- douleur thoracique
- syncope
Suivi cardiologique : chocardiographie et ECG
QUESTION N 3
Examen gnral :
temprature
poids
pouls, tension artrielle
Examen cardiologique :
auscultation la recherche d'un souffle :
- diastolique, d'obstruction prothtique (prothse de petite taille, thrombose
de valve)
- systolique, de dsinsertion priprothtique
vrification de la rgularit du rythme cardiaque : liminer une AC/FA
auscultation pulmonaire la recherche d'dme pulmonaire
Examen ORL et stomatologique,
recherchant un foyer infectieux
Examen neurologique,
la recherche d'un dficit sensitivomoteur
QUESTION N 4
NFS
INR
Ionogramme sanguin
1
1
1
15
points
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10 points
3
5
2
QUESTION N 5
Garder sur soi en permanence une carte de porteur de prothse valvulaire
cardiaque
Concernant la prvention de l'endocardite infectieuse :
antibioprophylaxie avant tout geste invasif
consultation systmatique en cas de fivre
Concernant le traitement anticoagulant :
carnet de surveillance tenir jour
automdication interdite
pas de changement de rgime alimentaire
reconnatre les signes de surdosage
15
points
1
2
2
3
2
1
2
reconnatre un AIT
QUESTION N 6
Suspicion d'endocardite prothtique,
compliquant un abcs dentaire
2
10 points
5
5
QUESTION N 7
Un orthopantomogramme
Une chocardiographie transoesophagienne et transthoracique
Des hmocultures rptes*
au moment des pics fbriles
* 0 la question si absent.
10 points
2
2
5
1
QUESTION N 8
Hospitalisation
en urgence,
devant la suspicion d'un abcs dentaire
reprsentant un risque majeur d'endocardite infectieuse
Arrt de l'aspirine
Antibiothrapie :
large spectre
intraveineuse
secondairement adapte
traitant l'infection stomatologique et prvenant l'endocardite infectieuse sur
prothse
Arrt des AVK
pour extraction dentaire en urgence
Suivie d'un relais par hparinothrapie avec adaptation du TCA*
* 0 la question si absent.
15
points
2
5
1
1
1
1
1
1
1
1
RFRENCE
Socit franaise de cardiologie. Prise en charge des valvulopathies acquises et des
dysfonctions de prothse valvulaire. Arch Mal Cur Vaiss 2005; 98 (2 Suppl).
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire.
Objectifs secondaires :
N 80: Endocardite infectieuse.
N 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.
N 256 : Lsions dentaires et gingivales.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut