La russite lECN

Collection dirige par L. LE

DERNIERSTOURS

Cardiologie
Module 9
B. FEDIDA
8e aux ECN 2009

Editions Vernazobres-Grego

99, bd de lHpital 75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61 www.vernazobres-grego.com

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

ISBN : 978-2-8183-0019-0

SOMMAIRE
SUJETS ECN
0

MOD QS

INTITULE

OBJECTIFS DE LA QUESTION
Diagnostiquer une endocardite Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Expliquer les risques inhrents aux valves artificielles et aux prothses vasculaires et les mesures prventives Diagnostiquer une complication lie au matriel prothtique ou au traitement Expliquer lpidmiologie et les principaux mcanismes de la maladie athromateuse et les points dimpacts des thrapeutiques Prciser les localisations prfrentielles et lvolution naturelle de lathrome Dcrire les principes de la prise en charge au long cours dun malade Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique Expliquer les modalits de la prvention Expliquer lpidmiologie, les causes et lhistoire naturelle de lHTA de ladulte Raliser le bilan initial dune HTA de ladulte Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Dcrire les principes de prise en charge Diagnostiquer une AOMI et un anvrysme Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

PAGE

80

Endocardite infectieuse

Surveillance des 105 porteurs de valve et de prothse vasculaire

15

128

Athrome : pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux

II

21

129

Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention

III

25

130

Hypertension artrielle de ladulte

II

31

Artriopathie oblitrante de laorte et des membres infrieurs. 131 --Anvrysme

0 --I

39 --43

ECN+ Cardiologie - 1

132

Angine de poitrine --infarctus myocardique

I --0

Diagnostiquer une angine de poitrine ou un infarctus myocardique Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Dcrire les principes de la prise en charge Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une EP Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou varices Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Diagnostiquer un arrt cardiocirculatoire et appliquer les mesures de survie Diagnostiquer une douleur thoracique aigu ou chronique Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Diagnostiquer un tat de choc Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Diagnostiquer une ischmie aigu des membres Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez ladulte Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Diagnostiquer une FA Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Diagnostiquer une IA Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

49 --53

135

Thrombose veineuse profonde --Embolie pulmonaire

II --II

68 --75

136

Insuffisance veineuse chronique. Varices

83

11

185

Arrt cardio-circulatoire

87

11

197

Douleur thoracique aigu et chronique

93

11

200

Etat de choc

99

11

208

Ischmie aigu des membres

103

11

209

Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte

II

107

MGS 236

Fibrillation auriculaire

113

MGS 249

Insuffisance aortique

119

MGS 250

Insuffisance cardiaque

Diagnostiquer une insuffisance cardiaque Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Diagnostiquer une insuffisance mitrale Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Diagnostiquer une pricardite aigu Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Diagnostiquer un rtrcissement aortique Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Argumenter les principales indications de lECG et discuter linterprtation des rsultats Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents -

125

MGS 251

Insuffisance mitrale

135

MGS 274

Pricardite aigu

II

141

MGS 281

Rtrcissement aortique

149

MGS 284

Troubles de la conduction intracardiaque

153

OD

309

Electrocardiogramme : indications et interprtations Palpitations Thrapeutique Abrviations

VII

161

OD -

325 -

0 -

165 171 181

ECN+ Cardiologie - 3

ANNEE 2008 2008 2008 2008 2008 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2006 2006 2006 2005 2005 2004

SOURCE HAS SFC HAS HAS HAS HAS HAS HAS HAS HAS HAS SFC HAS HAS HAS HAS HAS SFC HAS SFC HAS SFC SFC

CONFERENCE DE CONSENSUS RECOMMANDATONS Cardiopathies valvulaires et congnitales graves : guide ALD n 5 Echocardiographie Doppler : indications (actualisation 2008) HTA essentielle non complique : choisir entre IEC et sartans Pertes de connaissance brves et syncopes de ladulte : prise en charge Surdosage en AVK : prise en charge surdosage et accidents hmorragiques Artriopathie des membres infrieurs : guide affection de longue dure (ALD) Fibrillation auriculaire : guide affection de longue dure (ALD) n5 Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) : guide ALD n 5 Insuffisance cardiaque fonction systolique prserve : guide ALD n5 Insuffisance cardiaque systolique symptomatique chronique : guide ALD n5 Maladie coronarienne : guide affection de longue dure (ALD n13) Stents actifs : Utilisation des stents actifs Syndromes coronariens aigus : prise en charge aux Urgences Syndromes coronariens aigus : prise en charge en ambulatoire Syndromes coronariens aigus : prise en charge en cardiologie Syndromes coronariens aigus : prise en charge par le SAMU Syndromes coronariens aigus et diabte : prise en charge en cardiologie Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies dme aigu du poumon : prise en charge en ambulatoire Syndrome de Marfan : prise en charge des atteintes aortiques HTA essentielle : prise en charge des patients adultes (actualisation 2005) Valvulopathies acquises et dysfonctions de prothse valvulaire Dfibrillateur automatique implantable ventriculaire : indications

2004 2004 2002 2002 2002 2002 2001 1999 1997 1997

SFC SFC ANAES SPILF AFSSAPS SFC SFC SFC SFC SFC

Insuffisance cardiaque du sujet g : diagnostic et prise en charge Ischmie myocardique : identification de l'ischmie chez le diabtique Echographie-doppler dans lartriopathie oblitrante des membres infrieurs Endocardite infectieuse : prophylaxie (actualisation 2002) HTA : pousse aigu hypertensive de l'adulte Radaptation cardiovasculaire chez ladulte Infarctus du myocarde la phase aigu Urgences cardiologiques : prise en charge des urgences cardiologiques Anticoagulants oraux : indications et la surveillance du traitement Epreuves deffort chez ladulte en cardiologie

ECN+ Cardiologie - 5

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

80
Mod 7
X0

Diagnostiquer une endocardite infectieuse Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Prciser le diagnostic : endocardite infectieuse bactrienne subaigu/aigu, sur valves natives/prothses, aortique/mitrale, compliqu/non complique, sur porte dentre dentaire/digestive probablement streptocoque/staphylocoque Clinique : fivre, signes cardiaques (souffle cardiaque), signes extra-cardiaques (AVC, anvrysmes mycotiques), porte dentre, complications Paraclinique : hmocultures, ETT-ETO Traitement : antibiothrapie, discuter la chirurgie, prise en charge de la porte dentre, mesures prventives en cas de valvulopathie

1 MODE DE REVELATIONS 1-Endocardite subaigu (dOsler) Terrain : cardiopathie risque :
Risque lev (groupe A) : prothses valvulaires, antcdent dendocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cyanognes non opres
Risque modr (groupe B) : valvulopathie (IA > IM > RA) Mode de dbut : progressif Evolution sur plusieurs semaines Clinique :
Syndrome infectieux modr :
Fivre prolonge +++, frissons, altration de ltat gnral
Signes cardiaques +++ :
Apparition dun souffle +++ ou modification dun souffle connu, aortique ou mitral
Risque de complications : OAP, tat de choc cardiognique, trouble du rythme ou de la conduction
Signes extra-cardiaques : neurologiques, cutans Porte dentre : dentaire, digestif, urinaire 2-Endocardite aigu Terrain : toxicomanie +++, porte dentre cutane Dbut brutal

ECN+ Cardiologie - 7

 Clinique :
Syndrome infectieux svre +++ :
Fivre leve, sepsis grave, tat de choc septique
Signes cardiaques :
Apparition dun souffle tricuspidien
Signes extracardiaques : embolies pulmonaires septiques 2 MICROBIOLOGIE Germes responsables : Streptocoques : origine dentaire le plus souvent Streptocoques D et entrocoques : origine digestive Staphylocoques : porte dente cutane (iatrognie ou toxicomanie) BGN : immunodprim, dialys ou toxicomane Endocardites hmocultures ngatives :
Infection dcapite par antibiothrapie
Streptocoque dficient culture ngative
Germes intracellulaires
Germes du groupe HACEK
Endocardite fungique 3 COMPLICATIONS Cardiaques :
OAP cardiognique, choc cardiognique :
Par fuite valvulaire massive
Par trouble du rythme secondaire des abcs myocardiques
Par trouble de la conduction secondaire un abcs septal
Trouble du rythme par abcs myocardiques
Trouble de la conduction li un abcs septal
Pricardites et myocardites : mcanisme immunologique Infectieuses et emboliques :
Sepsis grave, choc septique
Emboliques : abcs myocardiques, septal, splniques, rnaux, crbrales

 Immunologiques :
Anvrysmes mycotiques +++ :
Localisations crbrales, aortiques
Risque hmorragique +++
Leur prsence contre-indique les anticoagulants
Complications cutanes, ophtalmologiques, articulaires, rnales Neurologiques :
AVC ischmique par embolies septiques crbrales
Abcs crbrales, mnings
AVC hmorragique par rupture danvrysmes mycotiques : mcanisme immunologique Cutanes :
Purpura vasculaire
Faux panaris dOsler
Placard rythmateux palmo-plantaires de Janeway Rnales :
Infarctus rnal par embolies septiques
Glomrulonphrite rapidement progressive, syndrome nphrotique par mcanisme immunologique Splniques :
Abcs splniques, rupture de rate, splnomgalie Articulaires :
Arthrites inflammatoires ou septiques Vasculaires :
Ischmie aigu des membres infrieurs Ophtalmologiques :
Nodules de Roth Rcidive Dcs 4 EXAMEN CLINIQUE Recherche de signes de gravit +++ :
Choc cardiognique ou septique : hypotension, tachycardie, polypne, cyanose, oligurie Recherche de complications :
Cardiaques :
Signes dOAP
ECG : troubles du rythme ou de la conduction

ECN+ Cardiologie - 9


Neurologiques :
Signes de localisations en faveur dun AVC ischmique ou hmorragique
Syndrome mning
Vasculaires :
Palpation des pouls : ischmie aigu des membres infrieurs
Cutanes : examen cutan
Rnales :
BU : hmaturie, protinurie
Ophtalmologique : fond dil Diagnostic tiologique :
Auscultation cardiaque la recherche dun souffle +++ Recherche dune porte dentre +++ :
Cutan, digestif, dentaire 5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES En urgence +++ : Hmocultures +++ :
En urgence, avant antibiothrapie, multiples, rptes au moment pics fbriles ou frissons, arobies et anarobies pour examen direct, culture, antibiogramme, dtermination CMI et CMB
Laboratoire inform de la suspicion dendocardite
Les hmocultures ngatives ncartent pas le diagnostic Echographie doppler cardiaque (transthoracique et transsophagienne) +++ :
Diagnostic positif : vgtations (image mobile appendue aux valves)
Retentissement : FEVG, appareil sous-valvulaire (piliers, cordages), fuite ( quantifier au doppler), mutilations valvulaires
Complications : abcs septal, annulaire, myocardique et panchement pricardique, rupture de cordage
Lchographie normale ncarte pas le diagnostic, et doit tre rpt +++

10

 Bilan du retentissement :
Cardiaque :
ECG : trouble du rythme ou de la conduction
Troponine : souffrance myocardique
Radiographie du thorax : OAP cardiognique
Infectieux : NFS, VS, CRP la recherche dun syndrome inflammatoire
Hmodynamique :
Lactate : Hypoperfusion tissulaire
Hmostase : CIVD
Bilan hpatique : foie de choc
Bilan rnal : insuffisance rnale aigu
Embolique :
TDM crbral : AVC ischmique ou hmorragique
TDM thoraco-abdomino-pelvien : embolies septiques rnales, splniques
Immunologique : protinurie des 24 h, ECBU (hmaturie) Recherche dune porte dentre :
Consultation ORL, TDM des sinus, panoramique dentaire
ECBU, coloscopie si streptocoque D ou entrocoque 6 TRAITEMENT 1-Traitement gnral Hospitalisation en urgence en USIC Mise en condition :
Repos au lit
Monitorage cardio-tensionnel
Voie veineuse priphrique Antibiothrapie +++ :
En urgence, dbute aprs les prlvements
Parentrale IV
A fortes doses
En labsence dallergie
Probabiliste, active sur les germes suspects
Secondairement adapte lantibiogramme, CMI et CMB
Prolonge (4 6 semaines) sans relai per os : -lactamine en labsence dallergie + Aminosides Prvenir lquipe chirurgicale et discuter dune ventuelle indication

ECN+ Cardiologie - 11

 Prise en charge des complications : traitement OAP, trouble du rythme, AVC Prise en charge de la porte dentre Contre-indication aux anticoagulants +++ dose curative Prvention des complications de dcubitus : nursing Surveillance :
Efficacit :
Clinique : temprature, PA, frquence cardiaque, diurse, ECG, signes de complications cardiaques et extracardiaques
Paraclinique : ngativation des hmocultures, dosage des antibiotiques (CMB et CMB), diminution du syndrome inflammatoire, des lactates
Tolrance (aminosides) : pic rsiduel, fonction rnale, audiogramme Information des risques de rcidives (groupe A) 2-Antibiothrapie Germes Streptocoque ou entrocoque Antibiotiques Pnicilline G ou Amoxiciline + Gentamicine Dure 4 semaines (si valves natives) ou 6 semaines (si valves prothtiques) dont 2 semaines de bithrapie

Oxaciline + Gentamicine 6 semaines dont Staphylocoque Si valves prothtique 2 semaines de bithrapie. meti S trithrapie avec ajout de Rifampicine Vancomycine + Gentamicine Si 6 semaines dont Staphylocoque valves prothtiques mti R 2 semaines de bithrapie trithrapie avec ajout de rifampicine Si allergie aux -lactamine, remplacement par de la Vancomycine 3-Traitement chirurgical En urgence :
Aprs stabilisation hmodynamique, anesthsique
Sous circulation extra-corporelle

consultation

12


Traitement des complications : Drainage dun abcs, mise en place dune valve prothtique, +/- dun Pacemaker
Examen bactriologique, fungique et anatomopathologique
Indications :
Hmodynamiques : insuffisance cardiaque aigu, choc cardiognique, fuite massive mal tolre
Infectieuses : abcs septal (souvent responsable de BAV) En semi-urgence :
Indications :
Persistance du syndrome infectieux sous antibiotiques
Vgtations mobiles ou volumineuses
Selon germes : fungique, staphylocoque dor sur prothse 6 PREVENTION Conditions : valvulopathie ou valves prothtique Moyens :
Education du patient : consulter en cas de fivre
Carte, carnet de suivi (niveau de risque : groupe A ou B)
Prvention dventuelles portes dentres :
Hygine bucco dentaire et cutane
Eradication des foyers infectieux
Antibioprophylaxie avant geste risque : Soins Soins dentaires ambulatoires Soins dentaires sous AG Soins urodigestifs Antibioprophylaxie Amoxiciline en une prise per os 1 h avant le geste (pristinamycine si allergie) Amoxiciline IV dans lheure avant le geste puis per os 6 h aprs (vancomycine IV avant le geste si allergie) Amoxiciline + gentamycine IV dans lheure avant le geste puis amoxiciline per os 6h aprs (si allergie vancomycine + gentamycine IV 1h avant le geste)

ECN+ Cardiologie - 13

DOSSIERS

TOMBES

ET

TOMBABLES

PROBABILITE +++ DOSSIER TOMBABLE

+++ ++ +++

CONTENU Endocardite aigu chez un toxicomane en sepsis grave avec signe droit Endocardite subaigu avec porte dentre Prise en charge OAP, BAV Indications chirurgicales Mesures prventives

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