1 Dr Nekmouche

HEMATOLOGIE PEDIATRIQUE
Mise à jour

Réalisé par Dr M.Nekmouche 2018-2019

COLLABORATION :

Dr Bouhafara S.E Dr Khaldi M.A Dr Rahmaoui Dr Maiz Dr Mrah

REMERCIMENTS AUX :

Dr Adria Dr Guerguer Dr Kichou Mme Amel

2 Dr Nekmouche

SOMMAIRE
CAT devant une Anémie………………………………………………………………………………………………………..3

Anémie par carence en fer………………………………………………………………………………………………….. 11

Anémies mégaloblastiques…………………………………………………………………………………………………..17

Démarche diagnostique devant un déficit en vitamine B12…………………………………………………..21

Anémies hémolytiques………………………………………………………………………………………………………….22

Bêta-thalassémie…………………………………………………………………………………………………………………..27

Drepanocytose………………………………………………………………………………………………………………………36

Déficit en G6PD……………………………………………………………………………………………………………………..46

Sphérocytose héréditaire……………………………………………………………………………………………………….52

Anémie hémolytique auto-immune………………………………………………………………………………………..57

Les aplasies médullaires………………………………………………………………………………………………………….68

Anémie de blackfan-diamond………………………………………………………………………………………………….79

Syndrome hémorragique de l'enfant……………………………………………………………………………………….84

Hémophilie………………………………………………………………………………………………………………………………95

Purpuras…………………………………………………………………………………………………………………………………104

Purpura thrombopénique immunologique………………………………………………………………………………112

Diagnostic des adénopathies……………………………………………………………………………………………………123

CAT devant une splénomégalie……………………………………………………………………………………………….129

Transfusion sanguine………………………………………………………………………………………………………………..134
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CAT devant une Anémie

I. DEFINITION

 Hb (-2DS du taux normal / âge)

Intérêt
– Fréquence : symptôme très fréquent en pédiatrie
– Gravité : elle peut mettre en jeu le pronostic vital d'où l'importance d'un diagnostic sûr et rapide.
– Diversité des étiologies
– Prévention : possibilité de mesures de prévention pour certaines étiologies
II. PHYSIOPATHOLOGIE :
A. Mécanismes des anémies
1. Insuffisance de production des précurseurs érythroîdes
 Aplasie médullaire
 Erythroblastopenie
 Envahissement de la moelle
 Défaut de production d’érythropoîetine
2. Anomalies carentielle de l’érythropoïèse
 Anémie ferriprive
 Carences en Vit B12, folate……
3. Anémies hémolytiques
 Atteinte d’un composant du GR (hémoglobine, mbr, enzymes)
 Acquise (auto-immune, par infection, par fragmentation)
4. Anémie par spoliation
III. DIAGNOSTIC POSITIF
A. Circonstance de découverte
 Découverte fortuite
 Pâleur
 Signes de retentissement
B. Clinique
 Pâleur cutanéo muqueuse maître symptôme
 Asthénie, anorexie, apathie, vertiges, céphalée.
 Souffle fonctionnel
 Dyspnée d’effort
C. Biologie
 Taux Hb abaissé
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III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

A. Clinique
 Intensité de la pâleur
 Signes respiratoires : dyspnée, polypnée
 Signes hémodynamiques : collapsus cardiovasculaire, (FC, extrémités froides, pouls, hypo TA, Oligo anurie)
 IC
 Signes neurologique : irritabilité, tremblements, troubles conscience
B. Biologie
 Taux Hb très bas
 Acidose
C. TERRAIN
 Les étiologies ou l’installation de l’anémie est brutale
 Insuffisance cardiaque, pathologie respiratoire chronique……..
 Etiologie maligne
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A. Clinique
 Fausse pâleur (enfant clair)
 Souffle organique
 Vasoconstriction périphérique
B. Biologie
 Hémodilution (rare chez enfant)
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A. Enquête étiologique
1. Anamnèse
 Age, date d’apparition
 Mode d’installation
 Signes d’accompagnement (DC, VMS, Amaigrissement, hyperthermie)
 Syndrome hémorragique, douleurs osseuses
 Maladie chronique
 Coloration rouge des urines
 Prise médicamenteuse
 ATCD familiaux : consanguinité, cas similaire
 ATCD personnels : CSE, PNN, ictère nouveau né, EST…

2. Examen clinique
 Faciès, AEG, T°
 Syndrome hémorragique, cyanose, ictère
 Syndrome malformatif
 ADP, SPM
 Développement SP

5. Examens complémentaires
a) FNS :
1) VGM :
– VGM= HTx10/nbr GR (M)
– VGM normale entre 80 à 95 µ3
– VGM > 95 µ3  macrocytose
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– VGM < 80 µ3  microcytose

2) CCMH :
– CCMH= HBX100/HT (%)
– CCMH normale entre 32 à 38 %
– CCMH < 32 %  hypochromie
– L'hyperchromie vraie n'existe pas
3) TCMH : Teneur globulaire moyenne en hémoglobine
 TCMH= HBX100/ nbr GR (M)
 TCMH normale = 27  4
4) Taux de réticulocytes
– Taux normal : 1 à 2% soit en valeur absolue 50.000 à 100.000/mm3
– Si > 120.000  anémie regénérative
– Taux bas  anémie aregénérative
5) Numération des leucocytes et des plaquettes.
b) Frottis sanguin (étude morphologique des GR)
– Coloration : si pale on parle d'hypochromie
– Anomalies de taille : anisocytose
– Anomalies de forme : poïkylocytose
c) Bilan martial

d) Medullogramme en cas d'anémie arégénérative

e) Autres examens
 Groupage sanguin, test de Coombs direct et indirect, Electrophorèse de l'hémoglobine, résistance globulaire
osmotique, dosages enzymatiques, dosage Ac folique, Vit B12 Bilirubine
VI. ETIOLOGIE
Anémie microcytaire hypochrome
– Microcytaire : VGM < 80 µ3
– hypochromie : CCMH < 32 %
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1. Anémie Microcytaire hypochrome Hyposidérémique

1) Carence martiale
Clinique :
 Syndrome anémique
 Anomalies des phanères et muqueuses :
 Phanères : cheveux secs cassants, koïlonychie.
 Muqueuses : perlèches, glossite, atrophie de la muqueuse gastrique, dysphagie, malabsorption.
Biologie :
 Hypochrome microcytose
 TCMH  (meilleur critère)
 Retic normal ou 
 Fer sérique 
 Ferritine 
 CS transferrine
 TIBC (capacité fixation transferrine)

2) Anémie inflammatoire (détournement martial) :

Cliniques
 Syndrome inflammatoire clinique
 Infections chroniques (TBC, suppurations chroniques, endocardite, ostéomyélite…)
 Maladies inflammatoires (PAN, LED, RAA, Hodgkin…)
Biologie
 Manifestations biologiques (VS, CRP , EPP perturbée, haptoglobine …)
 Fer sériques bas
 CS peu diminué ou normal
 TIBC basse
 Ferritine normale ou 
2. Anémie Microcytaire hypochrome Hypersidérémiques
1) Syndrome thalasemique :
 Les éléments anamnestiques :
 Fréquence.
 Age de début > 6mois.
 Consanguinité.
 Origine ethnique.
7 Dr Nekmouche

 ATCD familiaux.
 Les éléments cliniques :
 Signe d’hémolyse mixte intra et extra vasculaire.
 Retard pondéral, syndrome dysmorphique…
 Les éléments biologiques :
 FNS : AHM peu régénérative hypersidérémique.
 FS : hypochromie, anisopoikylocytose, cellules en cibles
 Fer sérique
 Ferritinémie 
 EP de l’Hb :
 Hb F.
 Hb A1
 Hb A2 normale ou.
2) Anémie sidéroblastique
 Héréditaire ou acquises due a un dépôt de fer dans les mitochondries des érythrocytes
 AEG, HSPM importantes.
 Hypersidérémie.
 Myélogramme : dysérythropoïèse.
 Coloration de Perls : sidéroblastes en annaux.
3) Autres syndromes rares :
 Saturnisme
 Hémosidérose pulmonaire idiopathique (surcharge des macrophages en fer).
 Syndrome de Good-pasture : hémosidérose pulmonaire avec atteinte glomérulaire.
 Anomalie de la transferrine (atransferrinémie congénitale).

Anémie normochromes normocytaire ou macrocytaire arégénérative

– VGM normale entre 80 à 95 µ3

– VGM > 95 µ3  macrocytose
– CCMH normale entre 32 à 38 %
– Myélogramme indispensable :
Si Myélogramme Pauvre biopsie
 Aplasie
 Envahissement
 Fibrose
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Si Myélogramme normal
 IR
 Hypothyroïdie
 Anémie inflammatoire débutante
 Carence associées en folate et en fer
Myélogramme : absence isolée d’érythroblaste :
 Blackfan Diamond
 Erythoblastopénie bénigne
Myélogramme envahissement médullaire
 Leucémie métastase
Myélogramme mégaloblastes
 Carence en vit B12, acide folique
 Syndrome myélodysplasique
 Maladie hépatique

Anémie normocytaire normochromes régénérative

A- Hémorragie aigue
 Extériorisée ou non extériorisée
B- Anémie hémolytique :
A. Les anémies hémolytiques corpusculaires
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1. Les anémies hémolytiques corpusculaires congénitales (les plus fréquentes)

1) Les anomalies de la membrane
1) Sphérocytose (maladie de MINKOWSKI CHAUFFARD)
2) Elliptocytose – Stomatocytose - Pyknocytose
2) Les anomalies de l'hémoglobine : hémoglobinoses
1) Thalassémie.
2) Drépanocytose
3) S B thalassémies
4) Hemoglobinose C
3) Les enzymopathies
1) Le déficit en G6PD
2) Le déficit en pyruvate-kinase

2. Les anémies hémolytiques corpusculaires acquises (très rares)

1) Hémoglobinurie paroxystique nocturne
2) Carence en vitamine E
3) Surcharge en cuivre (maladie de Wilson)
B. Les anémies hémolytiques extra-corpusculaires
1. Les anémies hémolytiques immunologiques (les plus fréquentes)
1) Les incompatibilités fœto-maternelles
2) Les transfusions incompatibles
3) Les causes immuno-allergiques par prise médicamenteuse
4) Les anémies hémolytiques auto-immunes
2. Les anémies hémolytiques non immunologiques
1) Les anémies de cause mécanique
– Syndrome hémolytique et urémique
– Syndrome de Moscowitz
– Syndrome de Kassabach-Meritt
– Les prothèses valvulaires
– Coagulation intra-vasculaire disséminée (C.I.V.D.)
2) Les causes infectieuses
 Bactérienne (septicémie)
 Parasitaire (Kala-Azar, paludisme)
3) Les causes toxiques
Saturnisme
VII. Prise en charge :
 But :
 Corriger l’anémie.
 Traiter l’étiologie
 Prévenir les récidives

 Modalités :
1. Si anémie mal tolérée :
1) Mise en condition : (en parallèle avec l’enquête étiologique)
 Position demi-assise.
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 Repos au lit.
 O2 réchauffé et humidifié par lunette nasale : 3L/mn.
  Arrêt de l’alimentation per os.
 2 voies d’abords périphériques de grand calibre pour le bilan et le traitement.
 Bilan pré transfusionnel : groupage Rh avec phénotype étendu, FNS, FS, TR, Coombs, EP Hb
 Sachet collecteur des urines.
 Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
 Feuille de surveillance horaire stricte clinique et biologique.
  antipyrétiques physiques et chimiques.
2) Transfusion :
 Qualité :
 Transfusion du sang isogroupe isorhésus phénotypé dans le système Kell, déleucocyté, déplaquetté et filtré.
 Sang frais
 Sang contrôlé
 Quantité :
 Q (ml)= 3 x P(Kg) x (Hb désirée-Hb réelle)
 Débit ne doit pas dépasser 50cc/h
 La quantité doit être réduite dans : drépanocytose, AHAI, Ice cardiaque, Ice rénale,
 Règles de sécurité transfusionnelle (identité complète, étiquetage adéquat) avec contrôle ultime au lit du
malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité).
 Surveillance : Accidents transfusionnels :
 Allergie : urticaire, rash cutané, œdème, frisson, prurit
 Syndrome frisson-hyperthermie
 Choc endotoxinique
 Surcharge volumique, OAP
 Hyperkaliémie, hypocalcémie
2. Traitement étiologique :
 Anémie ferriprive : traitement martial
 Anémie mégaloblastique : supplémentation en VIT B12, folate
 Anémie inflammatoire : traitement de la maladie inflammatoire
 AHAI : CTC, IS
 Traitement du syndrome hémorragique
 Aplasie médullaire : greffe de la moelle ,SAL+IS
 Sphérocytose : splénectomie
 Blackfan Diamond : corticoïde
3. Traitement préventif :
 Supplémentation martiale, folate, B12 chez les enfants a risques
 Eviter les aliments et les médicaments oxydants dans le déficit en G6PD
 Dépistage anténatale
 Conseil génétique

 Anémie du nourrisson et du grand enfant Pr Boumedene

 Anémie Dr Bekkar
 Anémie de l’enfant Pr Radoui
 Urgence pédiatrique 2013
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Anémie par carence en fer

I. Définition :
 C’est une anémie (Hb -2DS du taux normal / âge) hypochrome microcytaire, en rapport avec une diminution
du fer disponible pour la synthèse de l’Hb, due à l’épuisement des réserves.
II. Intérêt :
 Fréquence : les plus fréquentes des anémies dans le monde.
 Etiologies : multiples.
 Traitement : simple (supplémentation et traitement étiologique).
 Prévention : possible.
III. Physiologie :
1. Métabolisme du fer :
1) Répartition dans l’organisme : il existe sous plusieurs formes :
 Forme métaboliquement active : essentielle au fonctionnement des cellules : Hb (70%), myoglobine (3-4%), et
des enzymes : cytochromes, peroxydases, catalases, déshydrogénases…
 Forme de transport (0,08%) : transferrine ou sidérophiline
 Forme de réserve (25%) : foie, rate, MO, muscle :
 Ferritine : plus importante, fraction soluble facilement mobilisable.
 Hémosidérine : forme de réserve insoluble.
2) Balance du fer dans l’organisme :
a) Besoins : chez l’enfant liés surtout à la croissance : les besoins sont proportionnellement 8 x plus importants
chez l’enfant que chez l’adulte 1 mg/kg/j
b) Apports :
 Fer inorganique (non héminique) sous forme ferrique ou fer ferreux : dans tous les aliments surtout végétaux,
biodisponibilité faible et très influencée par les facteurs exogènes.
 Fer héminique : des hémoprotéines (Hb, myoglobine) : viande et poissons, bonne biodisponibilité, peu
influencée par les facteurs exogènes.
c) Absorption : duodénum + iléon proximal (fer ferreux > fer ferrique) :
 Favorisée par : acide ascorbique, certains AA (viandes et poissons) et sucres.
 Inhibée par : certains sels minéraux (phytates), oxalates, thé, phosphates, certaines substances inertes (argile).
d) Pertes : desquamation des cellules surtout du tube digestif  perte de petite quantité de fer endogène (plus
grande si hémorragie).

III. PHYSIOPATHOLOGIE :
 A l’état normal, le métabolisme du fer se fait en circuit fermé, et la carence est en rapport avec un déséquilibre
de la balance de fer.
A. Mécanisme :
 Défaut d’apport
 Spoliation sanguine
 Augmentation des besoins
 Diminution des réserves
B. Les étapes de l’anémie ferriprive
 L’anémie se développe après plusieurs étapes de déplétion :
 1ère étape : réserves  ferritine.
 2ème étape :  compartiment plasmatique (fer sérique, TIBC, CS)
 3ème étape : Compartiment érythrocytaire: Hb, VGM  hypochromie, microcytose.  protoporphyrine
érythrocytaire.
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IV. DIAGNOSTIC POSITIF :

A. Clinique :
1) Syndrome anémique :
 Pâleur CM+++.  Apathie.  SS fonctionnel voire DC.
 TRC allongé.  Vertiges.  Dyspnée d’effort
 Asthénie, Anorexie.  Céphalée.

2) Signes extra hématologiques de la carence martiale :

 Retentissement sur la capacité physique à l’effort qui est diminuée par l’altération de la myoglobine et
cytochromes.
 Retentissement sur les capacités intellectuelles et le comportement (déficit cognitif, RPM).
 Diminution de la résistance aux infections.
 Diminution de la vitesse de croissance.
 Troubles digestifs.
3) Anomalies des phanères et muqueuses :
 Phanères :
 Cheveux secs cassants, chutent facilement.
 Ongles striés et cassant, aplatis, déformés en cupule : koïlonychie.
 Muqueuses :
 Lèvres sèches avec perlèches.
 Glossite avec atrophie papillaire.
 Atrophie de la muqueuse gastrique.
 Atrophie de la muqueuse pharyngée et œsophagienne dysphagie  syndrome de Plummer-Vincent.
 Atrophie muqueuse intestinale : malabsorption.
4) HSPM : inconstantes, modérées.
5) PICA : trouble du comportement, appétit anormal pour l’amidon (amylophagie), glace (pagophagie), argile
(géophagie).

B. Biologie :
 FNS : anémie hypochrome, microcytaire avec un taux de réticulocytes normal ou légèrement bas.
 Frottis sanguin : confirme l’hypochromie et la microcytose, avec une anisocytose et poïkilocytose.
 GB et plaquettes : normaux ou souvent thrombopénie (ou plaquettes).
 Diagnostic de la carence martiale : évaluation du bilan martial :Selon l’age (voir tableau)
 Compartiment de réserve :
 Ferritine
 Compartiment plasmatique :
 Fer sérique 
 TIBC
 CS < 16% (N : 30%).
13 Dr Nekmouche

 Compartiment érythrocytaire :
 Protoporphyrine érythrocytaire :  précoce >40mg/dl.
 RDW  (red distribution width) : index de distribution des GR  signes précoce de carence martiale (N : 11,5%-
14,5%).
 VGM et CCMH.
C. Test thérapeutique:
 Crise réticulocytaire entre le 7ème et le 14ème j

IV. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

A. Clinique
 Intensité de la pâleur
 Signes respiratoires : dyspnée, polypnée
 Signes hémodynamiques : collapsus cardiovasculaire, (FC, extrémités froides, pouls, hypo TA, Oligo anurie)
 IC
 Signes neurologique : irritabilité, tremblements, troubles conscience
B. Biologie
 Taux Hb très bas
 Acidose

NB : l’anémie ferriprive est très bien tolérée et la décompensation est rare

V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
A. Anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique :
Anémie inflammatoire.
 Signes cliniques et biologiques évocateurs de maladies infectieuses ou inflammatoires.
 Fer sérique
 TIBC 
 Ferritinémie
B. Anémie microcytaire hypochrome hypersidérémiques :
Syndrome thalassémique.
 Consanguinité.
 ATCD familiaux.
 Signes d’hémolyse : PCM SPM, ictère.
14 Dr Nekmouche

 Syndrome dysmorphique…
 FNS : AHM hypersidérémique, polyglobulie
 Diagnostic : EP Hb.
Anémie sidéroblastique :
 Héréditaire ou acquises due a un dépôt de fer dans les mitochondries des érythrocytes
 AEG, HSPM importantes.
 Hypersidérémie.
 Myélogramme : dysérythropoïèse.
 Coloration de Perls : sidéroblastes en annaux.
Autres syndromes rares :
 Saturnisme
 Hémosidérose pulmonaire idiopathique (surcharge des macrophages en fer).
 Syndrome de Good-pasture : hémosidérose pulmonaire avec atteinte glomérulaire.
 Anomalie de la transferrine (atransferrinémie congénitale)
VI. ETIOLOGIES :
A. Chez le nourrisson :
1) Carence d’apport :
 Régime lacto-farineux exclusif.
 Mauvaise diversification.
 Malabsorption : surtout APLV,  gluten

2) Augmentation des besoins :

 Croissance rapide (prématuré, hypotrophe).
 CC cyanogènes avec polyglobulie.
3) Diminution des réserves :
 Prématuré, jumeaux.
 Nouveau né de mère carencée (multipare).
 Ligature précoce du cordon ombilical.
 Transfusion fœto-maternelle.
 Transfusion fœto-fœtale.
4) Spoliation sanguine :
 Syndrome hémorragique à la naissance.
 Prises de sang répétées.
 Saignement chronique : œsophagite peptique, APLV, diverticule de Meckel.
B. Chez l’enfant et l’adolescent :
1) Carence d’apport :
 Bas NSE.
 Malabsorption : maladie cœliaque, pica syndrome, gastrectomie.
2) Spoliation sanguine :
 Digestives : diverticule de Meckel, polype intestinal, gastrite, œsophagite…….
 Epistaxis récidivante : maladie de Rendu-Osler.
 Meno-métrorragie chez la fille.
 Anémie factice : anémie de l’asthénie de Ferjol : rare, adolescente avec profil psychologique particulier
saignement chronique provoqués en se blessant la peau.
2) Exagération de besoins :
 Période pubertaire.
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VII. TRAITEMENT :
A- But :
 Corriger l’anémie et la carence martiale.
 Reconstituer les réserves.
 Traiter l’étiologie.
B- Modalités
A. Traitement symptomatique : si anémie décompensée
1. Mise en condition
2. Transfusion sanguine :
 Indications rares :
 Anémie sévère (Hb<4g/dl).
 Intolérance hémodynamique.
 Infections sévères.
 Diarrhée chronique grave.
 Qualité :
 Transfusion du sang isogroupe isorhésus phénotypé
 Sang frais
 Sang contrôlé
 Quantité :
 Q (ml)= 3 x P(Kg) x (Hb désirée-Hb réelle)
 Débit ne doit pas dépasser 50cc/h
 Règles de sécurité transfusionnelle (identité complète, étiquetage adéquat) avec contrôle ultime au lit du
malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité).
B. Traitement curatif :
1. Supplémentation en fer :
1) La voie orale est toujours préférée.
 Produits : fer ferreux sirop. (ferrostrane, orofer, selofer, ferrum)
 Posologie :
- Dose d’attaque : 10mg/kg/j en 2-3 prises à distance des repas pdt 2 mois
- Dose d’entretien : 5mg/kg/j pdt 4mois
 Effets secondaires :
 Coloration noirâtre des selles et des dents.
 Intolérance digestive : douleur, nausée, vomissement…
 Durée : jusqu'à la normalisation de la ferritinémie (total=4-6mois).
 Traitement adjuvant :
 Vitamine C : 500mg/j ou aliments riches en vit C.
 Alimentation riche en fer.
2) La voie parentérale : venofer est exceptionnelle
 Indiquée dans les situations de malabsorption et d’intolérance
 Posologie: 2 – 4 mg/Kg/semaine
 Durée: 4 – 12 semaines en milieu hospitalier car risque allergique
2. PEC nutritionnelle :
 Régime alimentaire équilibré, adapté à l’âge du malade et aux conditions socioéconomiques
 Conseiller un régime à 05repas dont 03 sont principaux.
 Conseiller les aliments riches en fer : épinard, lentilles, les œufs, foie, viande de cheval…
 Conseiller les fruits riches en vit C : orange,…
3. Traitement étiologique : œsophagite peptique, APLV, diverticule de Meckel.
16 Dr Nekmouche

VIII. SUIVI
A. Rythme : Au 10-15j, 02ème, et 06ème mois.
B. Paramètres de suivi :
 Clinique :
 CCM, DPM et DSP.
 Observance du traitement.
 Vaccination, scolarité.
 Paraclinique :
 Taux de réticulocytes 10-15j : crise réticulocytaire
 FNS, au 02ème et 06ème mois ou signe d’aggravation.
 Ferritinémie au 06ème mois
IX. EVOLUTION :
A. Évolution favorable
 Crise réticulocytaire : 1-2 semaine.
 Compartiment érythrocytaire est le 1ier à se corriger : Hb  VGM CCMH  protoporphyrine puis le
compartiment plasmatique (fer sérique) puis les réserves plus tardive (ferritine) en 06mois.
B. Évolution défavorable :
 Si pas de réponse : il faut rechercher
 Mauvaise compliance.
 Dose incorrecte.
 Saignement occulteFOGD, endoscopie basse
 Mauvaise absorption : maladie cœliaque++++++
 Autres causes : maladie inflammatoire, B thalassémie, affection maligne…

X. PRONOSTIC :
 C’est une pathologie de bon pronostic si traitement bien conduit et régime suivi.
 l’anémie ferriprive est très bien tolérée et la décompensation est rare
XI. PREVENTION :
1. Chez la femme enceinte :
 Régime riche en fer surtout héminique.
 Supplémentation au 3ème trimestre
2. Chez le nourrisson :
 L’allaitement maternel est suffisant jusqu’au 5-6ème mois.
 Diversification correcte.
 Eviction de l’alimentation lactée exclusive prolongée.
 Enrichir les préparations diététiques en fer.
 Supplémentation systématique du prématuré et hypotrophe à partir du 1ier mois au 12mois (2mg/kg/j).
 Limiter et quantifier les prélèvements
3. Chez l’adolescent :
 Encourager un régime riche en fer surtout héminique.
XII. Conclusion :
 C’est une pathologie fréquente dominée par carence d’apport
 De bon pronostic si traitement bien conduit et régime suivi.
 Intérêt majeur de la prévention qui doit être commencée au cours de la grossesse.
17 Dr Nekmouche

Anémies mégaloblastiques
I. Définition :
 C’est un ensemble d’anémies macrocytaires caractérisées par une anomalie morphologique portant sur la ligné
rouge liées à une carence en folates et vitamine B12.
II. Intérêt :
- Fréquence : moins fréquentes que l’anémie ferriprive
- Etiologies : multiples.
- Traitement : simple (supplémentation et traitement étiologique).
- Gravité : séquelles neurologiques surtout dans la carence en vit B12
- Prévention : possible.
III. Physiologie :
A. Métabolisme de la vitamine B12 : cobalamines :
1. Besoins quotidiens faibles : 1-2µg
2. Apports :
 Elle est synthétisée par les micro-organismes  présence en grande quantité dans les protéines animales
(viandes, poissons), à moindre degré : lait, œufs, presque absente dans les végétaux.
3. Transport :
 Dans le sang la vit B12 est véhiculée par des protéines de transport : les transcobalamines
4. Absorption :
 Au niveau de l’estomac, la vitamine B12 est fixée par une protéine vectrice, facteur intrinsèque secrété par la
muqueuse gastrique
 le complexe facteur intrinsèque+vitamine B12 vient se fixer sur de récepteurs de la muqueuse de l’iléon où se
fait l’absorption.
5. Réserve :
 2-3mg (2-4ans)
B. Métabolisme des folates :
1. Apports :
 Ce sont des dérivés réduits, exclusivement apportés par l’alimentation surtout les légumes et les feuilles verts,
fruits secs et frais, laits, œufs… ; Ils sont détruits par l’ébullition prolongée.
2. Réserve :
 foie+++ : suffisants pour 04mois : 10-15mg.
3. Besoins :
 60µg/j : <1an.
 100µg/j : 1-12ans.
 200µg/j : 12-19ans.
C. Fonction des folates et vitamines B12 :
 Rôle de coenzyme dans plusieurs réactions métaboliques, dans la formation des bases puriques et pyrimidiques
et donc de l’ADN (action indirecte de la vitamine B12 et directe des folates).
IV. Physiopathologie :
 Anomalie de synthèse de l’ADN.
 Blocage partiel des cellules à renouvellement rapide en particulier : les précurseurs hématopoïétiques, les
cellules épithéliales digestives, cellules nerveuses…
 Au niveau du sang :
 Défaut de synthèse de l’ADN  retard de maturation du noyau alors que le cytoplasme subit une
maturation normal  asynchronisme nucléo-cytoplasmique + retard des mitoses  anomalies
morphologiques des érythroblastes (mégaloblastose) + macrocytose.
 Les mégaloblastes sont fragiles  hémolyse intra-médullaire = érythropoïèse inefficace.
18 Dr Nekmouche

 Atteinte des autres lignées : leucopénie, thrombopénie avec plaquettes augmenté de taille.
 Au niveau digestif :
 Atrophie de la muqueuse : glossite, atrophie muqueuse gastrique et intestinale.
 SNC :
 Démyélinisation  syndrome neurologique (vit B12)
 Folates  neuropathies périphériques.
V. Diagnostic positif :
A. Clinique :
1) Syndrome anémique.
2) Subictère, SPM.
3) Signes digestifs : Atrophie de la muqueuse : glossite, atrophie muqueuse gastrique et intestinale
4) Signes neurologiques :
 Carences en vitamine B12+++, à type de sclérose combinée de la moelle
 Inconstant mais préoccupant car risque de séquelles.
 Il se manifeste par :
 Au début : paresthésie, fatigabilité à la marche, crampes musculaires.
 Au stade avancé :
- Syndrome cordonal postérieur (trouble de la sensibilité profonde + ataxie).
- Syndrome pyramidal : Babinski bilatéral, hypertonie, ROT.
 Evolution terminale : paraplégie spasmodique.
 Autres signes neurologiques : convulsions, RPM.
 Le syndrome neuroanémique peut ne régresser que partiellement malgré une vitaminothérapie B12 prolongée,
laissant des séquelles invalidantes
B. Biologie :
 NFS : anémie normochrome, macrocytaire, arégénérative  leuconeutropénie, thrombopénie.
 Frottis sanguin : macrocytose, poïkilocytose, PN hyper segmentés, macro thrombocytes.
 Medullogramme : mégaloblastose, moelle riche, aspect "bleue"
 Signes d’hémolyse intra-médullaire : fer sérique, ferritine, LDH, bilirubine indirecte.
 Diagnostic de la carence vitaminique :
 Dosage des folates (sériques+ érythrocytaires)
 Dosage de la vit B12 sérique(VN :200 à 500 pg/ml)
 Dosage de l’homocystéine et l’acide méthyl-malonique plasmatique et urinaire : Leurs augmentations
confirment le diagnostic de la carence en vitamine B12.
 Autres test à visé étiologique :
1. Test de schilling.
 But : déficit d’absorption en vit B12 et le déficit en FI de plus en plus abandonné.
 Différentes étapes :
 Inj IM d’une dose +++ vit B12
 Absorption par la bouche de vit B12 libre et vit B12 liée au FI marquée isotopique
 Dosage de vit B12 * dans les urines des 24 h
 résultats :
 en cas d’atteinte gastrique :
 B12 libre < 2 %
 B12 – FI ≥ 10 %
 en cas d’atteinte intestinale :
 B12 libre < 4 %
 B12 – FI < 4 %
2. Dosage du FI.
19 Dr Nekmouche

3. Recherche d’Ac anti FI

4. Endoscopie gastroduodénale : Elle permet de révéler un aspect atrophique de la muqueuse gastrique
C. Test thérapeutique : il n’a de valeur que si on utilise des doses physiologiques  on commence toujours par la
vitamine B12 : traitement de 1-3j  crise réticulocytaire après 4-10j.
VI. Diagnostic différentiel :
 Macrocytose sans anémie : pathologie hépatique, hypothyroïdie.
 Anémies mégaloblastiques : myélodysplasie
VII. Etiologies :

A. Carence en Vitamine B12

1. Carence d’apport
 Enfant né de mère végétarienne stricte.
 Malnutrition sévère
2. Malabsorption
1) Maladie de Biermer:
 MAI, se dirigeant contre les cellules pariétales de l’estomac et contre le FI (anticorps sériques et anticorps dans
le suc gastrique : AC anti- cellule pariétale et AC anti -FI )
 Dosage sérique de B12 effondrement
 Test de schilling : la malabsorption est corrigée par l’adjonction de FI.
 Le tubage gastrique = achlorhydrie
 l’immunologie =Ac anti- facteur intrinsèque , anti- cellules pariétales (sériques et dans le suc gastrique )
 Fibroscopie: gastrite atrophique
2) Déficit congénital en FI.
3) Maladie d’Imerslund : défaut de transport trans-iléal de la vit B12 + protéinurie.
4) Pullulation microbienne.
5) Résection iléale étendue.
6) Iléite régionale (Crohn, RCUH)
3. Anomalie de transport
 Déficit en TC II.
4. Carence iatrogène : blocage du métabolisme
 Peroxyde d’azote, colchicine, néomycine.
B. Carence en folate
1. Carence d’apport
 Prématuré.
 Enfant né de mère carencée.
 Apport de lait pauvre en folates (lait de chèvre).
 Malnutrition protéino-calorique
2. Malabsorption
 Diarrhée chronique.
 Maladie cœliaque.
 Maladie inflammatoire intestinale.
 Mucoviscidose.
3. Anomalie de transport
 Anomalie de transport des folates.
4. Excès d’utilisation
 Anémie hémolytique chronique (drépanocytose, thalassémie).
 Syndrome hémorragique.
 Leucémie aigue.
20 Dr Nekmouche

5. Pertes excessives
 Psoriasis.
 Hémodialyse chronique.
6. Carence iatrogène : blocage du métabolisme
 Méthotrexate, trimetoprine, phénobarbital…
VIII. Traitement :
A. Folates :
 Acide folique : zanitra cp 5mg : 5-15mg/j pendant 3-4mois.
 Crise réticulocytaire : 4-7ème j.
 Hb se normalise en 15j-1mois.
 NFS normale après 8semaines.
 Corriger le régime alimentaire.
 Traitement de la cause.
 Prévention :
- Supplémentation des femmes enceintes.
- AH chronique : acide folique en discontinu.
- Allaitement maternel et diversification adéquate.
B. Vitamine B12 :
 Vitamine B12 sous forme d’hydroxycobalamine amp : 100, 1000µg.
 Traitement d’attaque Il permet de recharger rapidement les stocks tissulaires vitaminiques et de corriger
l’hypovitaminose B12 sérique. Il repose sur l’administration de 1000 μg par jour pendant une semaine, puis
de 1000 μg par semaine pendant un mois.
 Traitement d’entretien 1000 μg par mois jusqu’à correction de la cause.
 Dans la maladie de Biermer et la maladie d‟Imerslund-Grasbeck, ce traitement doit être poursuivi à vie par
un traitement d’entretien1000µg/ 3mois
 Si troubles neurologiques : traitement pendant plusieurs mois jusqu’à stabilisation ou disparition.

 Cours de Constantine
 Cour Pr Radoui
 Présentation Dr Benterki Aintaya
 Carence en vit B12 thèse de doctorat en médecine faculté de FES 2013
21 Dr Nekmouche

Démarche diagnostique devant un déficit en vitamine B12

22 Dr Nekmouche

ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
I. GENERALITES

A. Définition
– Les anémies hémolytiques sont des anémies dues à un raccourcissement de la durée de vie des hématies à un
degré qui ne peut être compensé par la production médullaire.
B. Intérêt
– Les anémies hémolytiques congénitales sont fréquentes dans notre pays en particulier les thalassémies
– Elles posent de très difficiles problèmes de prise en charge
– Progrès thérapeutiques.
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A- Mecanismes:
Mecanismes:
– L'hyperhémolyse résulte de la destruction anormale du globule rouge
-Soit GR anormal, fragile = anémie hémolytique corpusculaire
-Soit par une agression extérieure = anémie hémolytique extracorpusculaire
B- Siege :
– L'hémolyse se produit le plus souvent dans le système réticulo-endothélial, on l'appelle hémolyse extra-
vasculaire.
– Dans d'autres circonstances, elle a lieu directement à l'intérieur du vaisseau et elle est dite intra-vasculaire ou à
l'intérieur de la moelle et on parle d'hémolyse intra-médullaire.
C-Conséquence :
A. L'hémolyse chronique ou extra-vasculaire
– Elle s'accomplit sous l'action des macrophages de la moelle et de la rateSPMG
– Il y a libération d'une grande quantité d'hémoglobine avec augmentation du nombre des réticulocytes anémie
régénérative
– Augmentation de la bilirubine indirecte (signe inconstant)Ictère
– Libération de fer dans le plasma en grande quantité  FS, CS élevée, TIBC basse
B. L'hémolyse aigue ou intra-vasculaire
 Dans certains cas, l'hémolyse ne se fait pas dans les cellules réticulaires, mais dans le courant circulatoire.
 L'hémoglobine est directement libérée dans le plasma hémoglobinémie et elle se fixe sur l'haptoglobine
haptoglobine.
 Si l'haptoglobine est saturée, l'hémoglobine passe dans les urines hémoglobinurie.

C. L'hemolyse intra-médullaire
 Elle est exceptionnelle. Elle résulte d'un avortement des cellules de la lignée érythrocytaire dans la moelle
osseuse.
 On observera parfois une augmentation de la bilirubine indirecte, une hyperactivité de la moelle, sans
réticulocytose périphérique.
III. DIAGNOSTIC POSITIF
A. Diagnostic de l'anémie
 Clinique :
 Pâleur cutanéo-muqueuse
 Asthenie, apathie, vertige, cephalée, dyspnée d’effort, soffle fonctionnel
 Paraclinique :  hémogramme : diminution du nombre de GR et du taux d'hémoglobine
B. Diagnostic de l'hémolyse
23 Dr Nekmouche

1. Anémie d’importance variable

2. Hyperbilirubinémie
3. Chute de l'haptoglobine
4. LDH 
5. FS, Ferritinémie
6. Signes d'érythropoïèse exagérée :
- Hyper réticulocytose supérieure à 120 000/mm3
- Frottis sanguin : il y a polychromatophilie, macrocytose, érythroblastose, thrombocytose,
hyperleucocytose, myélémie d'entraînement
- Frottis médullaire (non indispensable) : hyperplasie érythroblastique médullaire
C. Préciser le type de l'anémie hémolytique
1. Hémolyse aiguë ou hémolyse intra-vasculaire
– L'hémolyse aiguë met en jeu le pronostic vital. Elle est souvent grave et se voit surtout dans les affections
acquises.
1) Clinique
– Céphalée
– Douleur lombaire
– Installation brutale d'une pâleur intense et d'un ictère rapidement foncé
– Urines foncées, de couleur " porto" par excrétion massive d'hémoglobine.
2) Para-clinique
– Anémie intense
– Hémoglobinémie élevée
– Absence d'haptoglobine
– LDH
– Hémoglobinurie
– Signes d'érythropoïèse exagérée
2. Hémolyse chronique ou hémolyse extra-vasculaire
– Elle se voit surtout dans les anémies hémolytiques congénitales.
1) Clinique
3 signes physiques sont constants
– Pâleur
– Ictère.
– Splénomégalie constante contrairement à l'hépatomégalie qui est par contre rare.
– Parfois, ce sont les complications qui sont révélatrices :
- Lithiase vésiculaire
- Ulcères de jambe
- Anomalies osseuses : image de poils de brosse à la radio du crâne (thalassémie majeure)
2) Para-clinique
– Hyperbilirubinémie indirecte à plus de 50 mg/l
–  d'haptoglobine
– LDH
– Hypersidérémie
– Ferritinémie 
24 Dr Nekmouche

– Signes d'érythropoïèse exagérée

V. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
A. Clinique
 Intensité de la pâleur
 Signes respiratoires : dyspnée, polypnée
 Signes hémodynamiques : collapsus cardiovasculaire, (FC, extrémités froides, pouls, hypo TA, Oligo anurie)
 IC
 Signes neurologique : irritabilité, tremblements, troubles conscience
B. Biologie
 Taux Hb très bas
 Acidose

IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

A. Devant une anémie avec une hyperréticulocytose
 L'hyperréticulocytose sans hémolyse se voit :
-Dans les anémies post-hémorragiques
-A la phase initiale de traitement des anémies carentielles par le facteur manquant
B. Devant d'une hyperbilirubinémie indirecte non hémolytique
 Le diagnostic repose sur le taux de réticulocytes
C. Devant des urines foncées
 Hématurie
 Myoglobinurie présente dans les destructions musculaires étendues
V. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
 La recherche étiologique est basée sur des :

A. Arguments anamnestiques
– Mode d'installation
– Mode évolutif
– Antécédents personnels et familiaux
– Origine géographique
– Aliments et Médicaments absorbés
B. Arguments cliniques
– Anomalies cardiaques, rénales, musculaires, auto-immunes,..)
– Complications évocatrices
C. Arguments biologiques
– En cas d'hémolyse intravasculaire : le test de Coombs
– En cas d'hémolyse extra-vasculaire : l'électrophorèse de l'hémoglobine
– Ce n'est qu'après, et en l'absence de diagnostic étiologique précis, que l'on est autorisé à demander d'autres
examens plus sophistiqués (dosages enzymatiques, résistance globulaire….)
– Il est essentiel d'étudier soigneusement la morphologie érythrocytaire car certaines anomalies sont d'emblée
très évocatrices :
o Sphérocytes  Sphérocytose héréditaire - Anémie hémolytique auto-immune

o Schizocytes : Syndrome hémolytique et urémique - Coagulation intra-vasculaire

o Drépanocytes : Drépanocytose
25 Dr Nekmouche

o Hématies en cible : Hémoglobinopathie (thalassémie, hémoglobinose C, E)

o Acanthocytes : Déficit en pyruvate kinase
o Corps de Heinz : Déficit en G-6-PD - Thalassémie - Hémoglobine instable -Toxiques
o Granulations basophiles : Thalassémie - Hémoglobine instable
VI. LES ETIOLOGIES DES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
– Soit GR anormal, fragile = anémie hémolytique corpusculaire.
– Soit par une agression extérieure = anémie hémolytique extra-corpusculaire.
A. Les anémies hémolytiques corpusculaires
1. Les anémies hémolytiques corpusculaires congénitales (les plus fréquentes)
1) Les anomalies de la membrane
1) Sphérocytose (maladie de MINKOWSKI CHAUFFARD)
– Consanguinité des parents
– Microsphérocytose au FSP
– Diminution de la résistance globulaire aux solutions salées hypotoniques, augmentation de l'auto-hémolyse in
vitro (test de Dacie)
2) Elliptocytose – Stomatocytose - Pyknocytose
2) Les anomalies de l'hémoglobine : hémoglobinoses
– Ce sont les anémies hémolytiques les plus répondues dans le monde. Il existe deux types :
1) Défaut de synthèse d'une des chaînes de globine : la thalassémie.
– Retard staturo-pondéral
– Dysmorphie crânio-faciale
– Electrophorèse de l'hémoglobine (Hb. F. élevée 20 à 90 %, Hb. A 2 Nle ou élevée, Hb. A1 basse)
2) Anomalies de structure de la molécule de l'hémoglobine (mutation d'un acide aminé): drépanocytose
– Retard staturo-pondéral
– accident veino-occlusive
– positivité du test de falciformation  électrophorèse de l'hémoglobine (absence d'HbA, HbA2 normale, HbF
élevée ( à 20 %), HbS de 80 à 95 %,)
3) autres
- S-B thalassemie
- Hemoglobinose C
- Hemoglobinose H
3) Les enzymopathies
1) Le déficit en G-6-P-D (Glucose -6- Phosphate – Déshydrogénase)
– Origine méditerranéenne
– consanguinité des parents, sexe masculin
– mode de déclenchement (24 heures après l'ingestion de fèves),
– présence de corps de Heinz au FSP
– baisse de l'activité enzymatique du G-6-P-D (< 5%)
2) Le déficit en pyruvate-kinase
– Anémie hémolytique chronique
– baisse de l'activité enzymatique du PK
3) Les autres déficits enzymatiques : sont exceptionnels
2. Les anémies hémolytiques corpusculaires acquises (très rares
1) Carence en vitamine E
26 Dr Nekmouche

B. Les anémies hémolytiques extra-corpusculaires (très rares)

– Sont de cause extrinsèque et souvent intra-vasculaires.
– Le GR est normal, mais un mécanisme extérieur physique, mécanique ou immunologique entraîne sa
destruction.
1. Les anémies hémolytiques immunologiques (les plus fréquentes)
1) Les incompatibilités fœto-maternelles
2) Les transfusions incompatibles
3) Les causes immuno-allergiques par prise médicamenteuse
Type pénicilline et céphalosporines (donne une hémolyse après un intervalle libre > 9 jours)
4) Les anémies hémolytiques auto-immunes
-Idiopathique
-Secondaire (virus, lymphome, déficit immunitaire, maladie auto-immune)
-Test de Coombs direct (type Ig G, type Ig G+C, C).
-Test d’élution des Ac, titrage des auto-Ac libres.
2. Les anémies hémolytiques non immunologiques
1) Les anémies de cause mécanique
– Syndrome hémolytique et urémique: enfant < 5 ans, insuffisance rénale, thrombopénie, schizophytes au FSP
– Syndrome de Moscowitz : enfant plus grand, insuffisances rénale, anémie hémolytique et troubles
neurologiques.
– Syndrome de Kassabach-Meritt: nourrisson, anémie hémolytique, thrombopénie + CIVD
– Les prothèses valvulaires cardiaques, coarctation de l'aorte
– Coagulation intra-vasculaire disséminée (C.I.V.D.)
2) Les causes infectieuses
- Bactérienne (septicémie) : syndrome infectieux
- Parasitaire (Kala-Azar, paludisme) : contexte clinique évocateur
3) Les causes toxiques
- Saturnisme : retard psychomoteur, atteinte rénale
- Venin de serpent, champignons : anamnèse
4) L'hémoglobinurie nocturne paroxystique (maladie de Marchiavara-Micheli)
– Adolescent, crise hémolytique nocturne avec émission d'urines rouges le matin, alors qu'elles sont claires le soir)
 hémolyse au test de Ham-Dacie et au test au sucrose
5) La maladie de Wilson
– Grand enfant, signes d'insuffisance hépato-cellulaire, atteinte neurologique

 Cours Pr Radoui
27 Dr Nekmouche

Bêta-thalassémie
I. Definition:
 La ß thalassémie est une anémie hémolytique héréditaire à Transmission autosomique récessive
appartenant au groupe d'hémoglobinopathies
 Caractérisées par l'absence ou la diminution de la synthèse de la chaîne ß globine
II. Intérêt :
 Fréquence : véritable problème de santé publique, selon l’OMS plus de 100.000 nouveaux cas/an.
 Gravité : surtout des formes homozygotes, qui sont mortelles en absence de traitement.
 Diagnostic : facile surtouts pour les formes homozygotes.
 Traitement : assez difficile en l’absence d’un traitement bien codifié.
 Le pronostic : dépend de la qualité de la PEC.
 Prévention : conseil génétique
 Dépistage : diagnostic anténatal, dépistage des formes hétérozygotes.

III. Epidémiologie
1. Répartition géographique
 Bassin Méditerranéen, le Moyen-Orient, le sud et l'est de l'Asie, l'Afrique et les Antilles.
 La -thalassémie est rare dans l'Europe du Nord.
2. Fréquence
 Selon l’OMS plus de 100.000 nouveaux cas/an.
IV. Génétique
 Hb normale :
‒ Hb A1 : 2α - 2β > 95%
‒ Hb A2: 2α - 2δ (delta) (Nle 2 à 3%)
‒ Hb F: 2α – 2 γ (gamma) (Nle. < 2 %)
 Dans la B thalassémie on a l’absence ou la diminution de la synthèse de la chaîne ß globine Hb A1
 On distingue les phénotypiques de la thalassémie selon la synthèse de chaînes  (-thalassémie majeur ;
intermédiaire ; mineur)
 La transmission héréditaire est autosomale récessive

V. PHYSIOPATHOLOGIE
 Quand il existe un défaut de chaînes bêta, les chaînes alpha se trouvent en excès et se déposent sur les GR.
Conséquences :  Hb A1 et  Hb F et Hb A2. Cette accumulation diminue l’élasticité des GR et les détruit
 Anémie : expliquée par 2 mécanismes principaux :
 Erythropoïèse inefficace : excès de chaine α dans l’érythroblaste destruction de l’érythroblaste dans la
MO (hémolyse intra médullaire)  Anémie peu régénérative.
 Hyper hémolyse périphérique
 Déformation morphologique :
 Anémie profonde   sécrétion d’érythropoïétine  hyperfonctionnement médullaire cela entraine
une déformation des os qui fabrique le sang chez l’enfant : crâne, régions molaires, maxillaires,
extrémités des os long.
 SPM, HPM, hypersplénisme :
 SPM : hyper hémolyse.
 Hypersplénisme : caractérisé par une grosse rate avec anémie + leucopénie et/ou thrombopénie
 Surcharge en fer :
- Mécanismes :
28 Dr Nekmouche

 La transfusion sanguine : 1L de culot globulaire 750mg de fer.

- Les tissus cibles :
 Myocarde : insuffisance cardiaque.
 Foie :  cirrhose.

IV. Diagnostic positif

1. Bête-Thalassémie homozygote ou Maladies de Cooley :
1) Anamnèse
– Consanguinité fréquente
– Cas similaire dans la famille
2) Clinique
 Début : 1-5 ans (parfois 3-6mois).
 Pâleur constante.
 Syndrome anémique : asthénie, vertige, céphalée, dyspnée d’effort, souffle fonctionnel
 Ictère conjonctival fréquent
 SPM : installation progressive dans les 1érs mois de vie peut acquérir un volume considérable
 Déformations morphologiques :
 Faciès asiatique avec : crâne volumineux, yeux bridés, base du nez aplatie, molaires élargis, hypertélorisme,
protrusion du maxillaire supérieur, implantation des dents anormale.
 Le traitement transfusionnel correct évite l’apparition de ces malformations
 A la longue, peuvent apparaitre les signes en rapport avec la surcharge en fer :
 RSP.
 Retard pubertaire
 Insuffisance cardiaque.
 Signes endocriniens
3) Paraclinique :
– FNS : Anémie microcytose hypochrome peu régénérative (car l’hémolyse est intra médullaire)
– Frottis sanguin: dystrophies érythrocytaires : hématies très hétérogènes, hématies pâles, microcytose avec
aniso-poikilocytose, elliptocytose, cellules cibles
– Signes d’hémolyse :
- Hyperbilirubinémie indirecte
- Fer sérique normal ou élevé contrastant avec l'hypochromie
- Ferritinémie élevée
- Haptoglobine
- LDH
4) Signes radiologiques :
 Crâne : épaississement de la voute crânienne avec aspect en « poils de brosse ».
 Radio thorax : cardiomégalie  cœur anémique.
 Les os :
 Ostéoporose généralisée.
 Trabéculation grossière.
 Corticales minces.
 Parfois fractures pathologiques.
– Échographie cardiaque : hypertrophie ventriculaire gauche, une insuffisance cardiaque congestive.
– Echographie abdominale : LV, cirrhose
5) Electrophorèse Hb. : affirme le diagnostic :
29 Dr Nekmouche

- Hb. F : >90 % (Nle. < 2 %)

- Hb. A2 : nl ou (Nle 2 à 3%)
- Hb. A1 : absent ou faible
6) Enquête familiale :
 Le père et la mère sont des  thalassémiques hétérozygotes

2. Bêta-thalassémie mineure ou hétérozygote

 Plus fréquentes, elles sont plus souvent asymptomatiques et leur diagnostic est fait le plus souvent par hasard,
lors d'un bilan systématique ou lors d'enquêtes familiales.
 Clinique : le plus souvent asymptomatique
 Hématologie : soit anémie modérée, soit plus souvent pseudo-polyglobulie microcytaire sans hyposidérémie
très évocatrice avec anisopoïkilocytose (élévation du taux de GR supérieur à 6 M/mm3, VGM inférieur à 80 mµ3,
Hb et Hte normaux.).
 Diagnostic + : électrophorèse de l'Hb montre
 une diminution de l'Hb A1
 une Hb A2 :3,5-7 % (Nle 2 à 3%)
 une HbF normale ou très discrètement élevée (0,5-4%)
 CAT : pas de traitement (acide folique 10j/mois)

3. Beta-thalassémie intermédiaire
 Correspond à un état intermédiaire entre la forme majeur et la forme mineure
 Clinique: pâleur, splénomégalie
 Hématologie :
 Anémie modérée (Hb  7 g/dl) microcytaire, hypochrome (normosidérémique), peu regénérative
 Dystrophies marquées des GR avec érythroblastose au frottis sanguin.
 Bilirubine indirecte souvent augmentée.
 Electrophorèse Hb :
o -Hb. F : 7-70%
o -Hb. A 2 : nl ou ( (Nle 2 à 3%)
o -Hb. A1 : 30-90%
 CAT : ne nécessitant des transfusions qu'épisodiques et compatibles avec une survie prolongée
 L'enquête familiale est indispensable pour déterminer le génotype exact.

4. Autres formes de  thalassémie

1) S- thalassémie :
 Un parent β thalassémique + un parent drépanocytaire  S-β thalassémie (Sβ+, Sβ0) :
30 Dr Nekmouche

 Sβ0 : Hb : 7-9
- Hb S= 80-90%.
- Hb A1= 0%.
-  Hb A2 = 4-6%.(nl ds la drepanocytose homozygote)
- Hb F = 5-15%.
 Sβ+ : Hb : 9-12
- Hb S= 55-90%.
- Hb A1= 1-25%.
- Hb A2 = 4-6%. (nl ds la drepanocytose)
- Hb F = 5-15%.
2) E- thalassémie :
 Clinique : souvent tableau identique à  thalassémie intermédiaire  traitement identique.
 Certaines formes sont plus sévères  Cooley  traitement identique.
V. Diagnostic différentiel :

Le dgc différentiel se fait soit :

A. Soit avec les autres anémies hémolytiques chroniques

 Drépanocytose, sphérocytose, AHAI chronique, HPN
B. Soit avec les Anémies microcytaires hypochromes
1. Anémie Microcytaire hypochrome Hyposidérémique
1) Carence martiale
Clinique :
 Syndrome anémique
 Anomalies des phanères et muqueuses
Biologie :
 Hypochrome microcytose
 TCMH  (meilleur critère)
 Retic normal ou 
 Fer sérique 
 Ferritine 
 CS transferrine
 TIBC (capacité fixation transferrine)
2) Anémie inflammatoire (détournement martial) :
Cliniques
 Syndrome inflammatoire clinique et biologique
 Infections chroniques (TBC, suppurations chroniques, endocardite, ostéomyélite…)
 Maladies inflammatoires (PAN, LED, RAA, Hodgkin…)
Biologie
 Manifestations biologiques (VS, CRP , EPP perturbée, haptoglobine …)
 Fer sériques bas
 CS peu diminué ou normal
 TIBC basse
 Ferritine normale ou 
2. Anémie Microcytaire hypochrome Hypersidérémiques
1) Anémie sidéroblastique
 Héréditaire ou acquises due a un dépôt de fer dans les mitochondries des érythrocytes
 AEG, HSPM importantes.
31 Dr Nekmouche

 Hypersidérémie.
 Myélogramme : dysérythropoïèse.
 Coloration de Perls : sidéroblastes en annaux.
2) Autres syndromes rares :
 Saturnisme
 Hémosidérose pulmonaire idiopathique (surcharge des macrophages en fer).
 Syndrome de Good-pasture : hémosidérose pulmonaire avec atteinte glomérulaire.
 Anomalie de la transferrine (atransferrinémie congénitale).

VI. PRISE EN CHARGE

A. Buts
Il est palliatif. Il vise à :
– Maintenir un taux d'Hb supérieur à 10-12 g/dl par des transfusions régulières.
– Lutter contre la surcharge en fer par l'utilisation de chélateurs de fer
– Assurer une croissance staturo-pondérale et pubertaire normale
– Eviter les déformations osseuses et l’hypersplénisme
– Permettre une vie aussi normale que possible pour l'enfant
B. Moyens
1. Programme transfusionnel
– Objectif : maintenir un taux d’Hb en permanence > 10g/dl.
– Cela permet de :
 Corriger l’anémie.
 Eviter la déformation morphologique et l’HSPM.
 Assurer une croissance normale
– Bilan pré transfusionnel : Il comporte avant la première transfusion :
 Détermination du groupe sanguin ABO RH, du phénotype érythrocytaire étendu +++++
 Recherche d’agglutinines irrégulières.
 Ferritinémie.
 Les sérologies VIH, VHC, VHB, CMV
– Qualité : le sang doit être contrôlé et iso groupe iso Rh phénotypé
– Quantité à transfuser est de l'ordre de 15 ml/kg en 3 h. toutes les trois semaines ou 20 ml/kg toutes les
quatre semaines ou selon la formule (HB - HB malade) x pds x 3 ou 4
– Il est déconseillé d'obtenir un taux d'hémoglobine post transfusionnel supérieur à 15-16 g/dl
– Si insuffisance cardiaque ou taux d’Hb très bas (5 a 6 g/dl) : transfusion prudente de 5 ml/kg.
– Respecter les règles transfusionnelles : vérification : identité, groupage, test de compatibilité
2. Traitement adjuvant :
– Acide folique : Cp 5 mg. Posologie : 1 Cp/j. 10 j/mois
– Complexe polyvitaminé HPV : 50 gttes 2x /j
3. Chélateurs de fer :
 Indication :
 Le nombre de transfusion reçue a dépassé 10 transfusions
 Et la ferritinémie > 1000 µg/l
 Objectifs du traitement chélateur :
 Maintien d’une ferritinémie <1000 µg/l
 Maintien d’une concentration hépatique en fer entre 3 et 7 mg/g foie sec
32 Dr Nekmouche

 Absence de complication endocrinienne

 Principaux chélateurs :
1. La déféroxamine : Desferal
- C’est le chélateur de choix
a) Présentation :
 Flacon de 500 mg
b) Posologie :
 Au moyen : 40-50mg/kg/j
c) Modalité d’administration :
 Voie sous cutanée :
 Si la pompe portable est disponible : perfusion s /c sur 10 a 12 h la nuit
 Si la pompe portable n’est pas disponible : la dose quotidienne est divisée en 2 injections s/c
 Voie IV continue dans la surcharge martiale sévère avec cardiomyopathie
d) Effets secondaires :
 Troubles auditifs ou visuels (une rétinopathie) sont réversibles à l’arrêt des perfusions de DFO.
 Des problèmes de croissance chez le jeune enfant ont été observés, avec une atteinte des cartilages
vertébraux et de l’épiphyse.

2. Ferriprox (Défériprone)
 Utilisé si contre indication de Desferal ou en association si les objectifs de la chélation ne sont pas
atteints
 Age>2ans
 75 -100 mg/kg/j en 3 prises

3. Exjade (Deferosirox) :
 Utilisé si contre indication de Desferal ou en association si les objectifs de la chélation ne sont pas
atteints
 Age>6ans.
 20 -40 mg/kg/j en une prise
33 Dr Nekmouche

4. Splénectomie
 Indication de la splénectomie :
 Besoins transfusionnels >200-220ml/kg/an après avoir éliminé une Alloimmunisation, programme
transfusionnel insuffisant
 Hypersplénisme
 Risque de rupture splénique
 Ne doit pas être faite avant 5ans, car risque infectieux important.
 Tout enfant splénectomisé doit être soumis sous Pénicilline V : 50.000 UI/kg/j en 2prises, quotidienne, à vie.
 Vaccination systématique anti-pneumocoque, anti méningocoque faite de préférence avant la splénectomie,
avec rappel/5ans, à vie.
5. Greffe des cellules souches hématopoïétiques :
 Le donneur doit être un frère ou une sœur HLA compatible sain.
 Certains critères sont considérés comme promoteurs de meilleurs résultats:
 Ferritine < 3000ng/ml.
 Pas d’HPM ni fibroses hépatique.
 Chélation régulière par la de déféroxamine.
 Elle doit être précoce avant l’apparition des complications liées a un traitement transfusionnel.
6. Thérapie génique : Un essai clinique de thérapie génique a été initié
7. Prise en charge psychologique :
 Comme dans toute maladie chronique, une prise en charge psychologique doit être proposée
8. Éducation thérapeutique, règles hygiéno-diététiques :
 Outre l’évaluation régulière de l’observance médicamenteuse, l’éducation thérapeutique inclut :
 La connaissance de la maladie, de ses complications chroniques et aiguës (signes d’alerte cardiaque et
infectieux en particulier).
 L’apprentissage des traitements médicamenteux : règles d’administration des médicaments
administrés par voie orale, auto-perfusions pour l’administration sous-cutanée de la DFO, si le
patient le souhaite.
 La compréhension des indicateurs de suivi, d’efficacité et de toxicité des traitements.
 L’encouragement à l’exercice physique, à une exposition solaire adéquate, à l’arrêt du tabac.
 La connaissance des règles nutritionnelles : l’alimentation est équilibrée et diversifiée, apportant
calcium, vitamine E, vitamine C, folates, et limitant les aliments très riches en fer

VI. SUIVI
 Le suivi se fera au niveau du service d'hématologie pédiatrique où l'enfant sera revu à vie toutes les 3 à 4
semaines pour :
1. Assurer le programme transfusionnel
2. Surveillance de la maladie
1) Clinique
– Développement staturo-pondéral
– Pâleur, ictère
– Débord splénique
– Recherche des déformations
– Recherche de foyer infectieux patent ou latent (ORL, caries dentaires... .)
– Observance du traitement (pénicilline, acide folique).
– Vaccination.
– Scolarité.
34 Dr Nekmouche

2) Paraclinique
Surveillance mensuelle
– Hb pré et post-transfusionnelle
– Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
Surveillance trimestrielle
 Ferritinémie, sérologies virales (HIV, HCV, HBV essentiellement), bilan hépatique et bilan rénal chaque trois
mois.
Semestrielle-annuelle
 Evaluation du programme transfusionnel : nombre de transfusions reçues, besoin transfusionnel (ml/kg/an).
 Echo abdominale, échocardiographie, ECG, glycémie, bilan phosphocalcique
 Radio thorax, poignet
Après 10ans : IRM cardiaque et hépatique, bilan endocrinien (TSH, T4, PTH, 25-0H-D3, GH, gonades).

3. La surveillance du traitement
1) La transfusion sanguine
– L'allo immunisation anti érythrocytaire
– Infections post transfusionnelles
2) Traitement chelateur :
 Toxicité du traitement chélateur : hémogramme, bilan hépatique, bilan rénal
 Examen ophtalmologique
 Audiométrie
VII. COMPLICATION :
A. Complications transfusionnelles :
1. Accidents immunologiques de la transfusion sanguine : Alloimmunisation
2. Accidents non immunologiques de la transfusion :
1) Accidents infectieux
2) Accidents de surcharge
B. Complications hépatiques et biliaires
1) Hémochromatose hepatique
2) Lithiase vésiculaire
C. Complications cardiaques :
1) Hypertrophie ventriculaire, troubles de la conduction
2) HTAP
D. Complications endocriniennes :
1) Hypogonadisme
2) Atteinte thyroïdienne
3) Hypoparathyroïdie
4) Diabète
E. Ostéoporose
F. Complications rénales
G. Complications ophtalmologiques et auditives :
 Les patients recevant de fortes doses de DFO sont exposés aux atteintes neurosensorielles auditive (perte
auditive sur les hautes fréquences, acouphènes) et visuelle (atteinte rétinienne ou du nerf optique)
 Un audiogramme et un FO annuels sont indiqués
H. Complications thrombo-emboliques :
Un état d’hypercoagulabilité décrit chez les patients thalassémiques splénectomisés
35 Dr Nekmouche

VIII. Pronostic
– Immédiat : bon en l’absence de la décompensation de l'anémie
– A long terme : dépend de la qualité de la prise en charge. Espérance de vie actuelle de 20 à 30 ans
IX. Prévention :
1. Dépister la maladie chez la fratrie
2. Conseil génétique :
 Dépistage des hétérozygotes afin d’éviter leur mariage.
 Information des familles à risque (ne pas avoir d’autres grossesses).
3. Diagnostic prénatal :
 Repose sur les techniques de biologie moléculaire.
 Peut être effectuée entre 8-12 SA par prélèvement de villosités choriales.

X. Conclusion :
 Le traitement de la  thalassémie majeure est astreignant pour les malades et couteux pour la société.
 Les voies de recherche dans cette maladie s’orientent vers la thérapie génique.
 En attendant ces progrès, le traitement transfusionnel a nettement modifié le pronostic de la maladie.

 HAS Syndromes thalassémiques majeurs et intermédiaires

 Profil épidémio-clinique, biologique, thérapeutique et évolutif de la thalassémie chez l'enfant thèse
université FES
 Cours Constantine
 Cours Pr Radoui
36 Dr Nekmouche

DREPANOCYTOSE

I. DEFINITION
– La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive par mutation du gène de la β globine. Cette
mutation induit la synthèse d’une hémoglobine (Hb) anormale l’HbS, principalement responsable de l’ensemble
des manifestations cliniques vaso-occlusives et d’une hémolyse chronique avec anémie de degré variable.
II. INTERET :
– Cette affection constitue en Afrique un réel problème de Santé Publique
– C’est une maladie fréquente
– C’est la plus grave des hémoglobinopathies
– Aucun traitement curatif n'est connu.
– Progrès thérapeutiques (greffe de moelle)
III. EPIDEMIOLOGIE :
– Elle est très fréquente en Afrique notamment en Afrique noire, en Amérique du Nord (États-Unis), en Amérique
du Sud (Brésil) et dans les Antilles.
– Elle existe également dans les pays du Maghreb (Algérie, Maroc, Tunisie)
– En Algérie : Bouira, Annaba, Ouargla, Touggourt.
– Elle atteint surtout les sujets noirs
– Il n'y aucune prédominance de sexe
IV. GENETIQUE
– La drépanocytose est une affection transmise selon le mode autosomique récessif.
– La drépanocytose se caractérise par la synthèse d'une hémoglobine anormale, l'HBS, qui à l'état homozygote
remplace complètement l'hémoglobine A1 normale.
– Elle résulte du remplacement de l'acide glutamique en position 6 hydrophile par la valine hydrophobe
V. PHYSIOPATHOLOGIE
– La drépanocytose se caractérise par la synthèse d'une hémoglobine anormale, l'HBS qui entraîne une
modification sévère de la configuration spatiale de l’Hb, aboutissant à l'état désoxygéné à une polymérisation
des molécules
– Les érythrocytes perdent leurs propriétés essentielles de déformabilité et de plasticité, et affectent l'aspect en
faucille caractéristique de la maladie : c'est la falciformation entrainant des thrombus responsables des
manifestations vaso occlusives
– Les facteurs favorisant la falciformation sont : l’infection, déshydratation, hyperthermie, le froid, effort
prolongés, hypoxie, l’attitude sup a 1500 m
– La rate, d'abord hypertrophiée et congestive, devient ensuite hypotrophique par infarcissements répétés
"autosplénectomie", est responsables des infections (pneumocoque+++)
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
A. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
– La découverte de la maladie se fait à tout âge. Le plus souvent avant l'âge de 10 ans
 Hémolyse chronique : pâleur, ictère et splénomégalie
 Accident inaugural : crise vaso-occlusive, crise de séquestration splénique aiguë, complication infectieuse
 Lors de l'enquête familiale
B. ANAMNESE :
 Age de début > 6mois.
 Consanguinité
 Origine ethnique.
 ATCD familiaux
37 Dr Nekmouche

C. CLINIQUE
 Etat général conservé
– Retard staturo-pondéral
– Dysmorphie cranio-faciale inconstante
– Triade de l'hémolyse chronique : pâleur, ictère, splénomégalie. La splénomégalie disparaît en règle après l'âge
de 10 ans dans la forme SS.
– Une hépatomégalie modérée, inconstante
– les manifestations douloureuses spécifiques
– les foyers infectieux potentiels (gorge, dents, poumons, infections urinaires ...)
D. PARA- CLINIQUE
1) Biologie
a) L'hémogramme
– Anémie normocytaire ou macrocytaire normochrome très regénérative
– Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile et souvent eosinophilie modérée.
b) Le frottis sanguin
– Montre une dystrophie érythrocytaire
– la plus marquante est la présence d'érythrocytes en faucille spécifiques de la maladie
c) Le myélogramme (peu d'intérêt)
– Montre une hyperplasie portant surtout sur la lignée rouge
d) Examens biochimiques
– Hyperbilirubinémie libre
– FS normale ou légèrement augmentée.
– Ferritinémie 
– Haptoglobine 
– LDH
2) Radiologie
a) Signes communs à toutes les anémies hémolytiques
– Aspect en poil de brosse
– Amincissement des corticales diaphysaires, élargissement de métaphyses métatarsiennes et
métacarpiennes
– Ostéoporose.
b) Manifestations propres à la drépanocytose
– Signe de périostose : fines bandes à la surface externe de l'os
– Images lacunaires
– Aspect de nécrose aseptique plus ou moins ostéite.
– Echo abdo : Atrophie splénique
3) Le diagnostic repose sur :
a) Le test de falciformation ou test d'Emmel
– Il se fait sur les hématies au milieu pauvre en oxygène, il n'a qu'une valeur d'appoint.
b) L'électrophorèse de l'hémoglobine +++
- Hb S= 70-95%.
- Hb A1= 0%.
- Hb A2 = 2-4%.
- Hb F = 0,5-20%.
E. L’enquête familiale permet de conforter le diagnostic
– Electrophorèse de l'hémoglobine des parents montre un profil de drépanocytose hétérozygote :
- Hb S= 40-45%.
38 Dr Nekmouche

- Hb A1= 55-60%.
- Hb A2 = 2-4%.

VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Les AH acquises d’évolution chronique :
1. les AHAI chroniques :
 contexte d’auto-immunité : maladie AI, déficit immunitaire.
 Test de Coombs direct +.
 Test d’élution des Ac, titrage des auto-Ac libres.
3. Maladie de Marchiafava Micheli (HPN) :
 Age : exceptionnelle chez l’enfant.
 crise hémolytique chronique avec émission le matin d’urines (lie-de-vin) alors que les urines du soir sont claires.
 Test Ham Dacie :  hémolyse en milieu acide.
4. Maladie membranaire type Minkowsky-chauffard : sphérocytose :
 ATCD familiaux.
 FS :sphérocyte.
 Test de résistance osmotique .
5. Déficit enzymatique en G6PD dans sa forme chronique :
 Sexe masculin
 Notion de prise de produit oxydant
 Dosage de G6PD.
6. Déficit enzymatique en PK :
 FS : déformation globulaire type : anisocytose.
 Dosage PK.
7. Syndrome thalassémique (devant la fréquence et le tableau clinique) :
 Dysmorphisme facial.
 FNS : AHM peu régénérative
 FS : cellules cibles (hypochromes).
 EP de l’Hb : Hb F

VIII. Forme clinique :

 La drépanocytose peut s’associer avec d’autre hémoglobinopathie :
1. S-β thalassémie
 Un parent β thalassémique + un parent drépanocytaire hétérozygote  S-β thalassémie (Sβ+, Sβ0) :
 Sβ0 : Hb : 7-9
- Hb S= 80-90%.
- Hb A1= 0%.
- Hb A2 = 4-6% ++++++
- Hb F = 5-15%.
 Sβ+ : Hb : 9-12
- Hb S= 55-90%.
- Hb A1= 1-25%.
- Hb A2 = 4-6% ++++++
- Hb F = 5-15%.
2. Hemoglobinose S-C
 Un parent drépanocytaire hétérozygote + un parent hémoglobinosique C  S-C (Hb : 10-12) :
- Hb S  50%.
- Hb A= 0%.
39 Dr Nekmouche

- Hb C  50%.
- Hb F = <5%.

EMC pédiatrie

IX. Diagnostic de gravité : complications

1. Anémie aiguë
1) La crise de séquestration splénique aiguë
– Clinique : augmentation brutale et impressionnante du volume de la rate avec tableau brutal d'anémie aiguë
avec choc hypovolémique
– Para-clinique : hémoglobine < à 4 g/dl, réticulocytes > à 200 000 /mm3
2) Erythroblastopenie
– L’erythroblastopenie transitoire est d'origine infectieuse (Parvovirus B 19)
– Clinique : tableau d'anémie aiguë moins brutale que la séquestration splénique
– Para-clinique : hémoglobine inférieure à 4 g/dl, réticulocytose basse
3. Les complications infectieuses
– Cause principale de morbidité et de mortalité
– Parmi les germes responsables, le pneumocoque domine de très loin, suivi par les salmonelles et l'hémophilus
le mycoplasme et les autres germes.
4. Les crises vaso-occlusives (thromboses)
– Elles résultent de l'obstruction des petits vaisseaux par les hématies falciformes entraînant un infarctus,
touchant surtout le squelette et l'abdomen,
– Facteurs déclenchant : l’infection, déshydratation, hyperthermie, le froid, effort prolongés, hypoxie, l’attitude
sup a 1500 m
– Elles affectent plusieurs aspects :
 Syndrome mains-pieds
 Crises douloureuses osseuses d'allure pseudo-rhumatismale
 Crises douloureuses abdominales pouvant évoquer une urgence chirurgicale
 Douleurs spléniques dues à des infarctus répétés qui détruisent la rate.
 Accidents vasculaires cérébraux
 Le priapisme : érection persistante et douloureuse
5. Syndrome thoracique aigue :
 Les mécanismes physiopathologiques du STA sont complexes et intriqués : hypoventilation alvéolaire, embolie
graisseuse ou cruorique, vaso-occlusion, thrombose in situ et infection.
 Se manifeste par : toux, fièvre, dyspnée aiguë, expectoration, douleur thoracique ou anomalies auscultatoires et
un infiltrat pulmonaire radiologique

IX. PRISE EN CHARGE

A. BUTS
 Le traitement est essentiellement palliatif
40 Dr Nekmouche

 Prévenir les complications et leur traitement rapide

 Un traitement curatif est en cours d'évaluation : greffe de moelle osseuse
 La prise en charge doit être multidisciplinaire

B. ARMES THERAPEUTIQUES
1. Règles hygiéno-diététiques
Elles permettent de prévenir les crises douloureuses.
– Hygiène de vie.
– la prise de boissons abondantes et éviter la DSH
– Eviter les brusques changements de température
– Eviter les hautes altitudes et le froid
– Prévenir les risques d'hypoxémie relative
– Eviter les causes de ralentissement circulatoire : les vêtements trop serrés, la station debout prolongée,
2. Transfusion sanguine
– C'est le traitement le plus efficace à l'heure actuelle
– Le sang doit être contrôlé et phénotypé avant l'instauration du traitement transfusionnel
– Trois modalités différentes de la transfusion sanguine sont utilisées:
a) Transfusion sanguine simple
 But : maintenir un taux moyen d'hémoglobine entre 7 et 10 g/dl, sans le dépasser
 Indications : séquestration splénique aiguë ou erythroblastopenie ou Accident vaso-occlusif resistant aux
antalgiques avec taux d'hémoglobine inférieur à 6 g/dl.
b) Transfusion d'échange partiel ou échange transfusionnel
 But : réduire le taux d'hémoglobine S responsable des crises.
 Elle associe une saignée et une transfusion
 le taux d'hématocrite finale doit être compris 35 et 40 %.
 Indications :
 Accident vaso-occlusif grave
 Crise douloureuse résistante au traitement antalgique
 Intervention chirurgicale
 Priapisme en échec du trt
c) Programme d'échange transfusionnel
 But : maintenir en permanence un taux d'HbS inférieur à 40 %
 toutes les 3 à 4 semaines, une saignée/transfusion de 10 à 15 ml/kg
 Indications :
 Programme définitif en cas de défaillance viscérale grave : cardiomyopathie, insuffisance respiratoire,
insuffisance rénale.
 Programme temporaire : dans les suites d'un accident neurologique, d'un priapisme guéri sans séquelles,
en cas d'ulcère de jambe, de retard staturo-pondéral
3. Prévention des complications infectieuses
a) Antibiothérapie à visée préventive
 Antibiothérapie préventive au long cours: pénicillinothérapie quotidienne: peni V Ospen 50 000 U/kg/j en deux
prises.
 Traitement de toute infection intercurrente par une antibiothérapie adaptée
b) Vaccination
 Le vaccin antipneumococcique tous les 5 ans
 Le vaccin anti-hépatite B avec rappel à 18 mois puis tous les 5 ans
 vaccin anti-hémophilus
4. Prévention des carences
41 Dr Nekmouche

 Acide folique : Foldine : 1 Cp par jour, 10j/mois

 Vitaminothérapie
5. Hydroxycarbamide ou hydroxyurée
 Siklos® cp 100 et 1000 mg 15 et 30 mg/kg/ jour. AMM dans la prévention des crises vaso-occlusives
douloureuses récurrentes, y compris celle du syndrome thoracique aigu, chez l’enfant de plus de 2 ans
 Hydrea gel 500 mg pas d’AMM : 20 mg/kg/jour 5 jours sur 7
6. Greffe de moelle osseuse allogénique
 Traitement récent permettant de guérir la maladie, il est en cours d'évaluation
7. Education thérapeutique des parents :
 les modalités héréditaires de transmission et le géni évolutif.
 La nécessité d’un suivi régulier et a long terme.
 les signes qui nécessiteront une consultation en urgences
 Reconnaitre et savoir prendre en charge à domicile une crise douloureuse :
 Boissons plus abondantes.
 Ne pas appliquer de froid.
 Paracétamol per os, associé au besoin à un AINS type ibuprofène voire la codéine en cas de persistance ou
de douleur intense.
 l’hygiène de vie: éviter toute situation qui peut entrainer l’hypoxie
8. Soutien psychologique de l'enfant et ses parents
C. CONDUITE DU TRAITEMENT
1. Critères d'hospitalisation en urgence
 Température sup a38,5
 Pâleur sévère
 Augmentation du volume de la rate (devenue douloureuse)
 Syndrome douloureux > 24 h
 Signes neurologiques, troubles de la vision
 Priapisme
 Boiterie.
2. Drépanocytose en période stable (pas de complications)
 Règles hygiéno-diététiques
 Antibiothérapie au long cours (pénicillinothérapie quotidienne)
 Traitement de toute infection intercurrente par une antibiothérapie adaptée
 Vitaminothérapie (acide folique, vitamine D, E, B6)
 Vaccination (standard + antipneumococcique + anti-hépatite B et anti-hémophilus)
 Soutien psychologique de l'enfant et ses parents
 Education
3. Traitement des complications aiguës
1. L'aggravation brutale de l'anémie ou crise hématologique
 La transfusion ne doit pas dépasser 11g/dl (moins dans la séquestration splénique pour éviter le relargage
sanguin après transfusion)

2. Les infections
1) Infections banales (rhino-pharyngites et otites) qui sont les plus fréquentes : antibiothérapie amoxicilline ou
érythromycine), désinfection locale, antipyrétique
2) Pneumopathie aiguë : Claforan (150-200 mg/kg/j) + Erythromycine (40 mg/kg/j) pour couvrir les bactéries
(pneumocoque, mycoplasma pneumoniæ).
42 Dr Nekmouche

3) Ostéomyélite aiguë: immobilisation plâtrée, antibiothérapie parentérale (Cefotaxime (300 mg/kg/j) +

gentamycine (5mg/kg/j) +ciprofloxacine (10-15mg/kg/8h) ou Vancomycine
4) Méningite, septicémie : Cétotaxine IV 300 mg/kg/j + Gentamycine (3-5 mg/kg/j) + Vancomycine en visant le
pneumocoque et l'hémophilus influenzæ
NB : éviter les moyens physiques (poches de glasses) car elles déclenchent les crises vaso occlusives
3. Les crises vaso-occlusives
1) En cas de crise drépanocytaire bénigne
 Repos au chaud et au calme.
 Boissons abondantes.
 Prise d'antalgiques (paracétamol AINS).
2) En cas de crise drépanocytaire importante
 Syndrome main-pied chez le nourrisson, douleurs ostéo-articulaires intenses et diffuses, syndrome douloureux
abdominal
 Hospitaliser l'enfant
 Oxygénothérapie
 Hyperhydratation par voie veineuse de l'ordre de 3l/m2/j +/- O2
 Antalgiques selon les paliers de L’OMS
 Si pas de réponse indications de transfusion si HB<6 g/dl ou d'échange transfusionnel
3. Les complications thrombotiques
1) L'accident vasculaire cérébral :
 Echange transfusionnel
 Ultérieurement mise en place d'un programme d'échange transfusionnel.
2) Le syndrome thoracique aigu:
 Echange transfusionnel, oxygénothérapie, antalgiques, Kinésithérapie respiratoire, traitement antibiotique
(C3G+macrolide), l’hyper hydratation a 2L/m2/j
3) Le priapisme :
 C’est une urgence absolue.
 Ses modalités dépendent de la durée du priapisme :
 Si le priapisme <3 heures : une injection isolée d’un alpha-agoniste de type étiléfrine (10 mg), sur le bord
latéral du corps caverneux
 Si le priapisme dure >3 heures : ou si l’injection seule est inefficace, il est recommandé un drainage sous
anesthésie locale associé à une injection intracaverneuse d’étiléfrine (10 mg)
 si echec au bout de 20 minutes, une seconde injection peut être faite.
 En cas d’echec ou de récidive du priapisme dans les heures ou les jours qui suivent, il peut être proposé des
injections intracaverneuses d’étiléfrine (3 ou 4 par jour) voire une perfusion intracaverneuse continue à faible
débit
 Un échange transfusionnel peut être proposé, surtout en cas d’échec du drainage.
4. Traitement de fond :
1) Hydroxycarbamide ou hydroxyurée
 Siklos® cp 100 et 1000 mg 15 et 30 mg/kg/ jour. AMM dans la prévention des crises vaso-occlusives
douloureuses récurrentes, y compris celle du syndrome thoracique aigu, chez l’enfant de plus de 2 ans
 Hydrea gel 500 mg pas d’AMM : 20 mg/kg/jour 5 jours sur 7
 Son mécanisme principal repose sur l’augmentation de l’hémoglobine F, qui s’intercale entre les molécules
d’hémoglobine S et ainsi réduit leur polymérisation dans les globules rouges drépanocytaires
 Indiquée dans les situations suivantes :
1) 3 crises vaso-occlusives ou plus hospitalisées par an
2) Plus de 2 syndromes thoraciques aigus
43 Dr Nekmouche

3) Anémie sévère
4) Vasculopathie cérébrale (AVC)
5) Ischémie myocardique
6) Choléstase intra-hépatique
2) Programme transfusionnel ou échange transfusionnel
 Indications :
 Programme d’échange transfusionnel définitif en cas de défaillance viscérale grave : cardiomyopathie,
insuffisance respiratoire, insuffisance rénale.
 Programme d’échange transfusionnel temporaire : dans les suites d'un accident neurologique, d'un
priapisme guéri sans séquelles, en cas d'ulcère de jambe, de retard staturo-pondéral
3) Programme de saignées sans transfusion
 Une saignée simple peut être proposée aux patients ayant un taux d’hémoglobine élevée
 L’instauration d’un programme de saignées induit une carence martiale qu’il ne faut pas traiter.
4) Traitement adjuvants : acide folique 1cp 10j/mois, Vitaminothérapie
5) Chélation du fer : si ferritinémie > 1000
5. la greffe de moelle osseuse allogénique
 À l’heure actuelle, l’allogreffe de moelle osseuse constitue le seul traitement curatif de la drépanocytose.
 Indications :
1) Crises vaso-occlusives résistantes à l'Hydréa et supérieures à 3 par an
2) Accident vasculaire cérébral clinique ischémique prouvé à l'artériographie
3) Ostéonécrose aseptique
6. Education thérapeutique
7. Prise en charge psychologique
8. Prise en charge de la drépanocytose hétérozygote
 La forme hétérozygote est pratiquement asymptomatique, son pronostic très bon. Seules, doivent être
déconseillées les situations hypoximiantes (voyage en avion, altitude) et les mariages ou grossesses avec un
autre sujet atteint.
 Le dépistage est vivement conseillé afin de pouvoir apporter un conseil génétique
X. SUIVI
A. Rythme :
 Chaque mois au début jusqu’à l’âge de 02ans.
 Puis chaque 03 mois voire 6 mois.
B. Paramètres de suivi :
 Clinique :
 Examen somatique complet.
 DPM et DSP.
 Volume de la rate.
 Examen ostéo-articulaire : déformation.
 Examen cardio-pulmonaire.
 Recherche de foyer infectieux.
 Examen neurologique.
 Observance du traitement (pénicilline, acide folique).
 Vaccination.
 Scolarité.
 Biologique :
 FNS, TR/ 03mois ou signe d’aggravation.
 Agglutinines irrégulières/ 03mois avant et après chaque transfusion.
44 Dr Nekmouche

 Bilan annuel : Hb F, fer sérique, TIBC, Ca2+, P, ionogramme sanguin, bilan hépatique, sérologies virales : Ag HBS,
B19, VIH, HCV, microalbuminurie.

 Bilan radiologique :
 Doppler transcrânienne (à partir de 12-18mois).
 Echo abdominale, Radio thorax > 03ans.
 Radio du bassin, échocœur > 06ans.
 Bilan ophtalmologique, angiographie rétinienne :
> 06ans SC.
> 10ans SS.
 EFR, GDS > 10ans.
XI. Pronostic :
‒ Le pronostic est conditionné par la qualité de la prise en charge médicale
1. A court terme : risque de complications aiguës
 Les complications infectieuses
 La crise de séquestration splénique aiguë et la crise hématologique
 Les crises vaso-occlusives
2. A long terme : complications viscérales
1) Asplénie :
 Disparition de la rate  source de sensibilité aux infections, pouvant être la cause principale de
mortalité
 Traitement énergique de tout foyer infectieux, ATB prophylaxie, vaccination
2) Neurologiques :
 AVC, hémorragies méningées
 Il est recommandé d’évaluer annuellement le risque d’AVC grâce à l’échographie-Doppler
transcrânienne à partir de l’âge de 12 à 18 mois. En cas de vitesse moyenne du flux sanguin cérébral >
200 cm/s programme transfusionnel
3) Pulmonaires :
 Infarctus, HTAP, IRC, syndrome restrictif, fibrose.
 A recherché par bilan annuel : EFR GDS +/-thorax, scintigraphie.
4) Cardiaques : IDM, cardiomégalie, Radio thorax, échocardio, ECG
5) Rénales : infections urinaires récidivantes, fonction rénale (glomérulaire et tubulaire) perturbée
6) Hépato-biliares : lithiase pigmentaire, hépatite
7) Ostéo-articulaires : ostéite, ostéomyélite, nécrose aseptique de la tête fémorale
8) Oculaires :
 Cécité rétinopathies prolifératives (hémorragie du vitré, décollement rétinien, cécité)
 Suspecté devant ; dl oculaire, baisse de l’acuité visuelle, perception de tache noire.
9) Ulcère de jambe
 Rechercher systématiquement à chaque contrôle par un examen clinique
 TRT : repos, surélévation des jambes, antiseptique locaux, ATB si sur infection adapté aux germes.

XII. Prévention
1) Dépistage de la maladie chez les parents et chez la fratrie
2) Le conseil génétique
3) Le diagnostic anténatal

XIII. Conclusion : C’est une pathologie chronique à transmission héréditaire, sévère peut être mortelle par ses
complications, Le pronostic étroitement corrélé à une PEC correcte et une bonne qualité de soins.
45 Dr Nekmouche

XIV. Référence :
 HAS Prise en charge de la drépanocytose 2005,2010
 EMC pediatrie
 Thèse doctorat université de Fès
 Protocole Robert Debré
 cours Pr Radoui
 cours Dr Tari
 planche malade Constantine
 Doctissimo médicament : SIKLOS fiche poso
46 Dr Nekmouche

Déficit en G6PD

I. GENERALITES
 Il s’agit d’une érythro-enzymopathie héréditaire à transmission à transmission récessive liée au sexe,
caractérisée par un déficit total ou partiel en G6PD dont la conséquence clinique est une anémie hémolytique
II. INTERET
 Fréquence : C'est la plus fréquente des enzymopathies du globule rouge
 Thérapeutique : traitement préventif
 Intérêt de dépistage
III. PHYSIOPATHOLOGIE
 La transmission se fait selon le mode récessif lié à l’X.
 Est due à un déficit en une enzyme érythrocytaire, la G6PD, intervenant dans la glycolyse érythrocytaire : la voie
du shunt des pentoses.
 Déficit en G6PD  déficit en NADPH (produit par G6PD)  empêche la production de GSH (glutathion réduit) Ce
dernier a pour fonction principale de réduire l'eau oxygénée et les autres peroxydes très toxiques pour
l'érythrocyte  Conséquences : accumulation d’Hb non réduite et fragilisation de la membrane par production
de peroxyde entraînant l'hyper hémolyse
 cette situation est favorisée par la fièvre, infection aiguë virale, bactérienne ou après une prise de médicaments
ou d'autres substances qui produisent des peroxydes et entraînent une oxydation de l'Hb et de la membrane des
globules rouges.
IV. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Anamnèse
 Facteurs déclenchant l'hémolyse :
 Médicaments : antipaludéens, analgésiques, acide acétylsalicylique, sulfamides, nitrofuranes, chloramphénicol,
isoniazide, vitamine K, acide ascorbique, bleu de méthylène…
 Aliments : fèves (++), certains haricots, pois verts, poids chiches, artichauts, figues de barbarie, …..(voir annexe)
 Infections : bactérienne ou virales (hépatite, mononucléose infectieuse).
2. Clinique
 Plusieurs tableaux cliniques :
1) Ictère néonatal par déficit en G6PD
 Il apparaît en général au 2ème ou 3ème jour de la vie. Risque d'ictère nucléaire
 Il n'existe pas de signes indiquant une incompatibilité de groupe sanguin, ni d'hépato-splénomégalie.
2) Crise hémolytique aiguë
 Quelques heures après la prise d'un agent déclenchant (médicaments, fèves), survient chez un garçon une crise
brutale d'hémolyse avec
 Fièvre
 Céphalées
 Douleurs abdominales et lombaires
 hémoglobinurie (urines de couleur rouge sombre, porto).
 Puis l'ictère devient évident avec une splénomégalie modérée. La rate est souvent augmentée de volume d'une
façon modérée et transitoire.
3) Anémie hémolytique chronique (rare)
 Manifestation rare du déficit en G6PD.
 Les signes cliniques et biologiques sont ceux de toute anémie hémolytique chronique :
 Sub-ictère
 Splénomégalie
 Anémie normochrome avec réticulocytose sanguine augmentée
47 Dr Nekmouche

 Bilirubinémie libre augmentée

4) Formes latentes (fréquentes)
 De dépistage fortuit ou systématique, elles doivent imposer des mesures préventives.
 Un enfant avec un déficit en G6PD est cliniquement et hématologiquement normal la plupart du temps
3. Diagnostic biologique
1) Hémogramme
 Anémie profonde (4 à 6 g/dL), normochromes, normocytaire, régénérative
 Plaquettes : normales ou diminuées
 Attention : si plaquettes diminuées = risque de complications par CIVD : faire un bilan d’hémostase.
 Leucocytes : normaux ou augmentés éventuellement avec une myélémie discrète.
2) Biochimie : signes d’hémolyse
 Bilirubine non conjuguée
 Haptoglobine diminué
 LDH
 Fer sérique normal ou augmenté
 Hémoglobinurie dans les cas sévères
3) Frottis sanguin
 Recherche de sphérocytes, de schizocytes dans les formes sévères
 Nombreux corps de Heinz :(caracteristique) non visibles en coloration MGG, visibles si utilisation decolorants
vitaux, Disparition au cours des crises d’hémolyse
 bite-cell (ou globule rouge ayant perdu une extrémité

4. Diagnostic de certitude
1) Le dosage de l'activité enzymatique : diagnostic de certitude se fait par spectrophotométrie
 Remarque :
 La réticulocytose augmente l'activité enzymatique de sorte qu'il faut en tenir compte dans l'interprétation
des résultats.
 Au moment des crises, la déglobulisation est souvent sévère et les réticulocytes sont augmentés c'est pour
cela, le dosage de l'activité enzymatique du G6PD doit se faire à distance de l'accident hémolytique (30 à 60
jours)
 Ce dosage permet la classification du déficit :

2) Diagnostic moléculaire : Elle peut être proposée à visée diagnostique quand le dosage ne permet pas le
diagnostic
48 Dr Nekmouche

V. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
 Retentissement hémodynamique : tachycardie, hypotension, allongement du TRC, état de choc, IC…
 Retentissement neurologique
 Retentissement rénal : oligurie, insuffisance rénale, ionogramme
 Taux d'hémoglobine très bas.
VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : AH aigues
 les AH acquises :
1. Origine infectieuse :
 Septicémie à germe hémolysants
 Paludisme
2. Origine toxique :
 Prise de champignon vénéneux.
 Prise de pesticides.
 Envenimation.
 Piqure d’insecte...
3. SHU : si NRS :
 Thrombopénie.
 IRA.
 FS : schizocytes.
4. Wilson (GE).
5. HPN : éventualité rare surtout chez l’enfant :
 Urines foncées le matin.
 Thrombopénie  leucopénie associées.
6. AH immuno-allergique : secondaire à une prise médicamenteuse : pénicilline, céphalosporine, quinines,
rifampicine…
7. AHAI :
 Contexte d’auto-immunité : maladie AI, déficit immunitaire.
 Présence infection virale ou d’infection de mycoplasme.
 Test de Coombs direct positif
 Test d’élution des Ac, titrage des auto-Ac libres.
 les causes constitutionnelles pouvant se révéler par un épisode d’hémolyse aigue :
1. Maladie de Minkowsky-chauffard surtout si ATCD d’ictère néonatal :
 ATCD familiaux.
 SPM.
 FS : sphérocyte.
 Test de résistance osmotique.
2. Hémolyse aigue dans le cadre d’une drépanocytose :
 ATCD de crises douloureuses.
 ATCD familiaux.
 FS, test de falciformation, EP de l’Hb DGC
3. Un déficit enzymatique en PK :
 Généralement un tableau d’hémolyse chronique émaillée d’épisodes aigus depuis la petite enfance.
 FS : déformation globulaire type : anisocytose.
 Dosage PK.
VII. PRISE EN CHARGE
A. BUTS
 Corriger l'anémie, prévenir la crise hémolytique
49 Dr Nekmouche

B. MOYENS THERAPEUTIQUES
 Transfusion sanguine
 But: corriger une anémie sévère mal tolérée
 Transfusion par de culot globulaire isogroupe, isorhésus, phénotypé
 Education des parents
 Elle constitue une étape importante dans la prise en charge de la maladie
C. CONDUITE DU TRAITEMENT
1. Corriger l'anémie si crise hémolytique aigue
 Transfusion par du culot globulaire frais, iso groupe iso-rhésus sérotypé, et phénotypé en suivant les précautions
habituelles : test de compatibilité au lit du malade, vérification de la sérologie, fiche de transfusion, fiche de la
surveillance de la transfusion.
 Remonter le taux d'hémoglobine à 12 g/dl.
 La quantité à transfuser est calculée en sachant que 3-4 cc/kg de culot globulaire augmente le taux
d'hémoglobine de 1 g/dl.
2. Discuter la vaccination de l'enfant contre l'hépatite B (Hevac B)
3. Insister sur l'éducation des parents :
1) Expliquer la maladie aux parents, son caractère héréditaire, sa bénignité en dehors de la crise hémolytique, qu'il
n'y a pas un traitement spécifique de la maladie
2) Prévenir la crise hémolytique en évitant tout facteur pouvant le déclencher (alimentaire (fèves, pois chiches,
petit pois), médicamenteux (type acide acétylsalicylique, sulfamides, chloramphénicol, vitamine K, acide
ascorbique , nirofuranes ) ou infectieux ).
3) Une liste d'aliments et de médicaments interdits leur sera délivrée
4) Le traitement de toute infection intercurrente qui pourrait déclencher l'hémolyse
5) Les informer, compte tenu du caractère héréditaire de la maladie, qu'il existe lors d'une grossesse ultérieure un
risque estimé à 25 % d'avoir un garçon malade, 25 % une fille conductrice et 50 % des enfants normaux
6) Leur donner une carte de déficit en G6PD comprenant la photo, l'état civil avec l'adresse de l'enfant, les
coordonnées précises du médecin traitant, le groupage ABO-Rh phénotypé, et la liste des médicaments
déclenchant l'hémolyse. Cette carte doit être présentée au médecin lors de chaque consultation
7) La nécessité d'un suivi prolongé et régulier, ainsi que de leur collaboration active pour permettre une vie aussi
normale que possible pour leur enfant
4. Chélateur de fer : si plus de 10 a 20 transfusions
VIII. COMPLICATION :
A. Complications à court terme :
1. Hémolyse  Transfusion sanguine en urgence.
2. Anurie par atteinte tubulointerstitielle
3. Accidents transfusionnels
1) Allergie : urticaire, rash cutané, œdème, frisson, prurit  corticoïde et antihistaminique.
2) Aggravation de l’hémolyse (si allo-immunisation).
3) Syndrome frisson-hyperthermie : à régression spontanée, prévenue par l’utilisation de culots globulaire
déleucocyté.
4) Choc endotoxinique : frissons, fièvre ou hypothermie, troubles digestifs  ATB à large spectre
bactéricide, HMC, envoyer la poche pour examen bactériologique.
50 Dr Nekmouche

5) Surcharge volumique, OAP : dyspnée, toux, crépitation  furosémide, prévenue par une transfusion
lente.
6) Hyperkaliémie, hypocalcémie utilisation de sang frais (<72h).
B. Complications à moyen et long terme :
1. Survenue d’accidents hémolytiquesrecherche systématique du facteur déclenchant (la crise survient après
2-3j).
2. Lithiase biliaire.
3. Complications liées au traitement :
1) Transmission d’infections virales (hépatite B, C, HIV, CMV, EBV).
2) Alloimmunisation érythrocytaire devant l’accélération du rythme transfusionnelle
3) Surcharge en fer (si poly transfusion).
IX. SUIVI
 Clinique :
 CCM.
 Coloration des urines.
 Eventuelles crises hémolytiques.
 Examen somatique complet.
 DPM et DSP.
 Vaccination.
 Scolarité.
 Biologique :
 FNS, TR/ si signe d’aggravation.
 Agglutinines irrégulières avant et après chaque transfusion.
 Sérologies virales : Ag HBS, VIH, HCV 4-6mois après la dernière transfusion.
 Fer sérique, ferritinémie si poly transfusion.
 Récupérer le dosage enzymatique…
X. DEPISTAGE:
 Faire le dosage de l'activité enzymatique du G6PD chez la fratrie pour dépister la maladie et éventuellement les
prendre en charge.
XI. PRONOSTIC
 En dehors des crises, le sujet est normal et le pronostic très favorable à condition de supprimer le ou les facteurs
déclanchants (éducation+++).
 Pendant les crises, l'évolution peut être mortelle (collapsus, anurie) d'où l'importance du traitement
symptomatique.
XII. CONCLUSION
 Le déficit en glucose-6-phosphate deshydroginase (G6PD) est la plus fréquente des enzymopathies du globule
rouge.
 Le dépistage dans la fratrie

 Déficit en G6PD science direct 2008,

 Réf. Capelli MD et al.G6PD deficiency, Lancet 2008
 Cours Pr Radoui
 cour Dr Tari
 planche malade pédiatrie Constantine
51 Dr Nekmouche

Produits alimentaires contenant de la vitamine C La consommation de la vitamine C sous sa forme

naturelle (dans une alimentation normale) contenue dans les différents fruits et légumes (agrumes, fraise, kiwi,
tomate…..) ne pose aucun problème aux déficitaires, vous pouvez en manger et en donner à vos enfants sans crainte
et leur faire bénéficier librement de ses bienfaits incontestables. Il en va de même pour les jus de fruits, compotes

ou laits enrichis puisque leur teneur en vitamine C ne dépassera jamais le 1 g quotidien.

Par contre les médicaments et les compléments alimentaires a base de vit C sont interdits
52 Dr Nekmouche

SPHÉROCYTOSE HÉRÉDITAIRE

I. GÉNÉRALITÉS
 C’est une anémie hémolytique constitutionnelle due à une anomalie au niveau du cytosquelette sous-
membranaire et surtout des protéines d’ancrage (ankyrine, spectrine, protéine 3…). Le GR perd ainsi sa
déformabilité, sa souplesse et se lyse facilement au niveau de la rate.
II. INTERET
– Fréquence : elle occupe la 3ème place après les hémoglobinopathies et les érythro-enzymopathie
– Thérapeutique : le bénéfice de la splénectomie est constant.
III. PHYSIOPATHOLOGIE
 La sphérocytose résulte d'une altération d'une des protéines qui constituent le squelette sous-membranaire
(l'ankyrine et la bande 3, plus rarement la protéine 4-2 ou les chaînes de la spectrine).
 Le GR perd ainsi sa déformabilité, sa souplesse et se lyse facilement essentiellement au niveau de la rate (dans le
système des phagocytes monoculées), amène à une réduction progressive de la surface de l'hématie, qui devient
petit à petit sphérique et non déformable.

IV. GENETIQUE
– C'est une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante dans au moins 75%.
– Dans 20 à 30% des cas est sporadique

V. DIAGNOSTIC POSITIF
A. Circonstance de découverte
L'âge et les circonstances de découverte sont très variables.
1) Découverte fortuite, rare, dans les formes modérées
2) Signes d’hémolyse : pâleur, ictère +++, splénomégalie ++
3) Découverte à la naissance devant un ictère à Coombs négatif
4) Découverte devant des complications :
- Ulcère des jambes
- Lithiase vésiculaire
- Crise d’hémolyse
- Crise d’érythroblastopénie après une infection au Parvovirus B19
5) Découverte lors d’une enquête familiale biologie
B. Examen paraclinique
1. FNS :
 Anémie normocytaire normochrome très régénérative (sauf érythroblastopénie ou grande carence
nutritionnelle)
 CCMH élevée +++ dans 50%
2. Signes d’hémolyse
- Taux de réticulocytes
- Haptoglobine 
53 Dr Nekmouche

- Bilirubine indirecte
- Fer sérique
-  variable des LDH
3. Frottis sanguin
1) Plus de 10% de sphérocytes :
 Hématies denses dans la région centrale, de plus petit diamètre.
 Ces hématies ne sont pas spécifiques car elles sont rencontrées dans d’autres anémies hémolytiques.
2) On peut voir des érythroblastes, une myélémie.

4. Examen spécifique
1) Résistance aux solutés hypotoniques
 Test de résistance globulaire osmotique diminuée
 Elle consiste à mettre des globules rouges en milieu hypotonique. IL se produit alors une entrée d'eau en
intracellulaire. Cette hydratation va étirer la membrane au maximum de ses capacités hemolyse
 En cas de sphérocytose il y aura une hémolyse initiale pour des concentrations osmolaires plus élevées que
pour le témoin donc la résistance globulaire osmotique est diminuée
 Une fragilité osmotique normale ne permet cependant pas d'éliminer une sphérocytose héréditaire : 34 % des
patients n'ont pas de fragilité osmotique augmentée

Figure : L’image montre deux série de tubes d’hémolyse ; le 1er rang contient le sang d’un sujet normal, le 2ème celui d’un patient atteint
de SH .l’hémolyse commence à des concentrations de NaCl plus faible dans la SH

2) Auto-hémolyse in vitro : Test d’Ham Dacie

– Test d’Ham Dacie : qui est l’étude d’auto hémolyse spontanée in vitro à 37°c avec  importante de la destruction
spontanée des hématies
– Ce test portant du sang défibriné laissé 24 ou 48 h à 37°C normalement l’hémolyse spontanée est inférieure à
5% sans glucose et à 1% avec glucose. En cas de SH, on dépasse franchement les 5%. On peut essayer une
correction par l'adjonction de glucose ou d'ATP nécessaire pour le besoin énergétique accru des globules rouges
pathologique.
– Toutefois un test normal ou subnormal n’exclut pas le diagnostic de la SH. Le test d’auto-hémolyse est très
sensible mais peu spécifique, il est peu réalisé en routine
3) Test de lyse au glycérol acidifié (AGLT) :
– Le principe du test est basé sur le fait que la pénétration de l'eau dans les GR est ralentie par l'adjonction de
glycérol. On mesure le temps nécessaire pour obtenir 50% de l’hémolyse initiale (AGLT50) Chez un sujet normal,
AGLT50 est obtenu après plus de 30 minutes, tandis que dans la SH, l’hémolyse est plus rapide: AGLT50 est
obtenu en 50 à 100 secondes.
54 Dr Nekmouche

3. Autres examens plus spécifique :

1) Déformabilité des hématies à l’Ektacytomètre
 C’est l’examen de référence
 Il s’agit d’un appareil qui mesure la déformabilité des GR soumis à une force de cisaillement constante générée
par un viscosimètre de Couette
2) Technique de cytométrie en flux : en cours d’évaluation
5. Éléments négatifs peuvent être utiles
- Test de Coombs négatif
- Electrophorèse de l'hémoglobine normale.
- Enzymes érythrocytaires normales
5. L'enquête génétique finira d'affirmer le diagnostic
– L'enquête familiale retrouve l'affection chez des parents et chez la moitié des collatéraux
VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 Devant ce tableau on doit éliminer les AH acquises d’évolution chronique :
1. les AHAI chroniques :
 Contexte d’auto-immunité : maladie AI, déficit immunitaire.
 Test de Coombs direct +.
 Test d’élution des Ac, titrage des auto-Ac libres.
2. la maladie de Marchiafava Micheli (HPN) :
 Age : exceptionnelle chez l’enfant.
 Crise hémolytique chronique avec émission le matin d’urines (lie-de-vin) alors que les urines du soir sont claires.
 Test Ham Dacie :  hémolyse en milieu acide.
3. une β thalassémie :
 Consanguinité.
 Dysmorphisme facial.
 FNS : AHM peu régénérative
 FS : cellules cibles (hypochromes).
EP de l’Hb : Hb F
4. un syndrome drépanocytaires:
 Crises douloureuses.
 FS : GR en faucille.
 Test de falciformation +.
 EP de l’Hb : Hb S.
5. Un déficit enzymatique en G6PD dans sa forme chronique :
 Eventualité rare.
 Sexe masculin
 Notion de prise de produit oxydant
 Confirmé par le dosage de G6PD.
6. Un déficit enzymatique en PK :
 FS : déformation globulaire type : anisocytose.
 Dosage PK 
 Eventualité rare voire exceptionnelle ainsi que le reste des anomalies enzymatiques.

VII. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

– La sphérocytose héréditaire est bien tolérée mais des complications peuvent survenir, il s'agit parfois de
complications révélatrices :
1) Crises de déglobulisation : 2types :
55 Dr Nekmouche

 Crise d’hémolyse  sévère : fréquente.

 Crise d’origine médullaire erythroblastopenie viral
2) Lithiase biliaire (adolescent) ou âge adulte  échographie abdominale systématiquement.
3) Troubles de la croissance.
4) Retard pubertaire.
5) Déformations osseuses.
6) Ulcère de la jambe
7) Complications de transfusion
VIII. PRISE EN CHARGE :
A. Buts :
 Corriger l’anémie.
 Supprimer l’organe dans lequel les hématies sont séquestrés et détruits.
 Assurer un DSP et une vie proche de la normale.
 Prévenir et traiter les complications.
B. modalités :
1. Expliquer aux parents (la maladie, son caractère génétique si forme familiale qui se transmettra à la ½ des
enfants, cependant compte tenu de la bénignité relative de la sphérocytose et de la possibilité de guérison
complète clinique et hématologique après splénectomie).
2. Si anémie mal tolérée :
1) Hospitalisation : enfant avec sa mère
2) Mise en condition
3) Transfusion :
 Transfusion du sang isogroupe isorhésus phénotypé
 selon la formule : (13-Hb)poids3 toutes règles de sécurité transfusionnelle (identité complète, étiquetage
adéquat) avec contrôle ultime au lit du malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de
compatibilité).
3. Traitements médicaux
1) Supplémentation en folates
– Il est préconisé une Supplémentation en folate dans les formes sévères et modérées de HS a la dose de 2,5 mg/j
avant l’âge de 5 ans et de 5 mg/j après
2) L’érythropoıétine
– L’érythropoïétine recombinante administrée précocement chez le nouveau-né anémique atteint de SH pourrait
permettre de diminuer les besoins transfusionnels :1000 UI/kg par semaine
3. Splénectomie :
1) Indication :
 Age >5ans (10ans pour certains auteurs).
 Forme avec anémie chronique nécessitant des transfusions sanguines répétées.
 Crises fréquentes de déglobulisation.
 Forme avec RSP important.
 Forme avec retard pubertaire.
 Forme avec lithiase biliaire
Les indications de la splénectomie subtotale restent a valider mais elle pourrait être proposée pour l’enfant âge
de moins de 6 ans nécessitant une splénectomie
Tout enfant splénectomisé doit être soumis sous Pénicilline V : 50.000 UI/kg/j en 2prises, quotidienne, à vie.
Vaccination systématique anti-pneumocoque, anti méningocoque faite de préférence avant la splénectomie,
avec rappel/5ans, à vie.
Hyperplaquettose transitoire après toute splénectomie mais en général sans inconvénient chez
l’enfantaspirine : 3-5mg/kg/j.
56 Dr Nekmouche

IX. Suivi :
1.
Rythme régulier rapproché au début puis éloigné (chaque 03mois).
2.
Paramètres de suivi :

Clinique :

Examen somatique complet.

DPM et DSP.

Examen ostéo-articulaire : déformation.

Examen cardio-pulmonaire.

Examen abdominal (volume de la rate).

Recherche de foyer infectieux.

Observance du traitement (pénicilline).

Vaccination.

Scolarité.

Biologique :

FNS, TR/ 03mois ou signe d’aggravation.

Agglutinines irrégulières avant et après chaque transfusion.

Bilan annuel : fer sérique, TIBC, Ca2+, P, ionogramme sanguin, bilan hépatique, sérologies virales : Ag HBS, B19,
VIH, HCV, microalbuminurie
3. Evolution après splénectomie :
 L’évolution est généralement favorable :
 Disparition des signes de la maladie (ictère).
 Suppression des crises de déglobulisation.
 Reprise de la croissance SP.
 Amélioration du rendement scolaire.
 Amélioration biologique : Hb, TR, BRB (normaux)
 Déformation des GR persiste.
X. Le pronostic est bon car le risque vital dans cette maladie est très minime
 Il est définitivement éliminé par la splénectomie (à condition d’une bonne vaccination et une bonne
penicillinothérapie avec une surveillance régulière).
 Il reste cependant lié aux complications infectieuses éventuelles de la splénectomie.
XI. Prévention :
 Dépistage familial
 Conseil génétique
XII. Conclusion :
- La maladie de Minkowski chauffard occupe la 3ème place d’anémies hémolytiques congénitales (après les
hémoglobinopathies et les érythro-enzymopathies). La splénectomie entraîne une guérison définitive
 la sphérocytose héréditaire thèse pour l'obtention du doctorat en médecine Fès 2016
 Sphérocytose héréditaire dgc et prise en charge science direct 2009
 Cours Pr Radoui
 Cours Dr Tari
 Planche malade Constantine
57 Dr Nekmouche

Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)

I. DEFINITION
 Diminution de la durée de vie des hématies par hémolyse liée a la présence d’Auto- Anticorps dirigés contre un
ou plusieurs composants ou antigènes (Ag) exprimés à leur surface.
II. PHYSIOPATHOLOGIE
 hémolyse auto-immune traduit une anomalie de l’immuno-régulation primitive ou secondaire.
 On distingue généralement les AHAI à anticorps chauds des AHAI à anticorps froids.
1. AC « chauds »:
 Représentent 70%-80% de l’ensemble des AHAI
 IgG +/- complément, rarement IgM ou IgA
 Exercent leur activité hémolytique maximale encore appelée «optimum thermique » à des Températures
comprises entre 35°C et 40°C
 L’hémolyse est essentiellement intra tissulaire de siège principalement splénique

1. AC « froids »:
 Représentent 15% à 30 % de l’ensemble des AHAI
 Sont presque toujours de type IgM et ciblent principalement l’Ag à la surface des hématies
 Actifs a des températures < 30°C (optimum thermique = 4°C)
 Les Ac F entrainent une lyse des hématies de siège essentiellement intra-hépatique par le biais d’une activation
du complément.
 L’hémolyse est intra et /ou extra vasculaire
58 Dr Nekmouche

2. AHAI mixtes :
 Forme rare : 7% à 10%
 Coexistence des 2 AC (chauds+froids) chez le même patient.
 L’AC en cause est de type IgM, peut avoir une large amplitude thermique.
3. Hémoglobinurie paroxystique à frigore
 Forme exceptionnelle d’AHAI de l’enfant
 Maladie exceptionnelle et qui se voit plus chez l’enfant que chez l’adulte.
 Secondaire à une infection: EBV, CMV, VIH
 IgG se fixe sur le GR à froid (+ 4 °c) et n’active le complément qu’à chaud (+37°c) : hémolysine bi-phasique .
 Hémolyse intra-vasculaire +/-tissulaire
III. DIAGNOSTIC POSITIF
A. Anamnèse :
 Episodes similaires antérieures
 Antécédents familiaux de maladies auto-immunes ou de déficit immunitaire.
 Infection récente, maladie de système sous jacente, prise médicamenteuse
B. Clinique
1. Anémie : pâleur, polypnée, asthénie, tachycardie, vertige, souffle fonctionnel
2. Hémolyse
1) hémolyse intra vasculaire :
 Présentation aiguë et brutale
 Ictère
 Un syndrome anémique marqué (tachycardie, pâleur…)
 Fièvre, frissons, douleurs lombaires, hémoglobinurie (urines foncées)
 Anoxie cérébrale : céphalée, convulsion, troubles de la conscience
 Parfois état de choc
2) hémolyse extravasculaire :
 Symptômes d’apparition plus progressive
 Syndrome anémique (pâleur, asthénie, palpitations, dyspnée d’effort…),
 Subictère conjonctival ± ictère cutané
 Splénomégalie (AHAI AC chaud)
 HPMG (AHAI AC froid)
C. Biologie
1. Hémogramme
 Anémie normo chrome, normo- ou macrocytaire régénérative
 Les leucocytes et les plaquettes peuvent être modérément élevés
 une myélémie est observée au stade initial.
 Le taux de réticulocytes peut cependant être normal voir bas dans les premiers jours
59 Dr Nekmouche

 Sidération médullaire
 Auto-immunité dirigée contre les précurseurs
 Primo-infection par le parvovirus B19).
 Une thrombopénie et/ou une neutropénie d’intensité variable peuvent s’observer en cas de syndrome d’Evans.
2. Frottis sanguin
 Polychromatophilie, une anisocytose et une poïkilocytose sans macrocytose des GR matures.
 La présence de sphérocytes dans 30 à 40% des AHAI.
 La présence d’érythroblastes circulants
3. Signes biochimiques d’hémolyse
 Élévation de la bilirubine libre
 la baisse de l’haptoglobine (plus sensible.)
 L’élévation du LDH
 la présence d’hémoglobine libre plasmatique (plasma rose)
 hémoglobinurie et une hémosidérinurie
4. Les tests immuno-hématologiques
1) Test de Coombs direct (Le test direct à l’anti-globuline) (TDA)
 Principe : détecter les anticorps ou les fragments de complément liés à la surface des GR.
 Positivité signe la présence d’anticorps et/ou de complément fixés à la surface des globules rouges
 Le TCD est l’examen-clé dans le diagnostic d’une AHAI.
 Un TCD positif de type IgG ou IgG + C3d reflète le plus souvent un AAc chaud.
 Un TCD positif de type C3d isolée traduit habituellement un AAc froid de type IgM
 Un TCD négatif ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’AHAI.
 Faux négatif
 Auto-anticorps en quantité trop faible sur le GR.
 Affinité trop faible ( Ac éliminés lors des lavages )
 Erreurs techniques : lavage insuffisant des globules rouges, sang non fraichement prélevé
 Auto-anticorps type IgA
 Faux positif:
 Chez 1/13 000 donneurs sains.
 allo-immunisations post transfusionnelles
 la maladie hémolytique du nouveau-né
 l’intensité de la positivité du TCD n’est pas toujours corrélée à l’intensité de l’hémolyse
2) Étude du sérum (test de coombs indirect)
 Rechercher les auto- anticorps dans le sérum.
60 Dr Nekmouche

 Elle est positive dans environ 50% des cas d’AHAI à anticorps « chauds »

3) Élution directe
 L’élution consiste à détacher les anticorps fixés sur les hématies en utilisant des moyens physiques (chaleur) ou
chimiques (éther, acide)
 Il permet de confirmer la présence d’un AAc, d’étudier sa spécificité et de distinguer les AAc des allo-anticorps
 Ne sont pas indispensables au diagnostic en pratique courante.
4) Cytométrie en flux
 La cytométrie en flux permet d’apprécier la quantité d’Ac ainsi que les fractions du complément à la surface du
globule rouge.
 Elle présente une sensibilité très élevée
IV. Diagnostic différentiel
A. hémolyses corpusculaires
1. anomalies de la membrane
 Sphérocytose congénitale
 Elliptocytose, acanthocytose…
2. Hémoglobinopathies :
 Thalassémies
 Drépanocytose
 Hémoglobinose C,D,E
3. Anomalies enzymatique
 Déficit en G6PD
 Déficit en pyruvate kinase
B. hémolyses extra-corpusculaires (acquises)
1. Immunologique (Coombs +)
 AH immuno-allergique : médicamenteuse
 AH allo-immune
2. Non immunologique
 Mécanique
 Valves mécaniques, CIVD, Microangiopathies thrombotique : SHU, CEC
 Infectieuse
 Toxique : saturnisme, venin, champignons,
61 Dr Nekmouche

D. L’hémoglobinurie paroxystique nocturne : test d’Ham-Dacie

V. Diagnostic de gravite
A. Clinique
 Intensité de la pâleur
 Signes respiratoires : dyspnée, polypnée
 Signes hémodynamiques : collapsus cardiovasculaire, (FC, extrémités froides, pouls, hypo TA, Oligo anurie)
 IC
 Signes neurologique : irritabilité, tremblements, troubles conscience
B. Biologie
 Taux Hb très bas
 Acidose
C. Terrain : AHAI secondaire
VI. Etiologies
A- Enquête
1. Interrogatoire
 ATCD P-F de maladie auto-immune, inflammatoire, DI
 Notion de prise médicamenteuse.
 Vaccination.
 Consanguinité.
 Cas similaires dans la fratrie
2. Clinique :
 Rechercher les arguments cliniques en faveur d’une maladie auto-immune, DI
 Rechercher les arguments cliniques en faveur d’une maladie infectieuse, inflammatoire
 Rechercher les arguments cliniques en faveur d’une hémopathie, une hémoglobinopathie
 Rechercher une acrocyanose en faveur d’une AHAI AC froid
3. Examens complémentaires
 Un bilan d’hémostase (recherche d’Ac anti-phospholipides)
 Un dosage pondéral des IgG, IgA et IgM
 Un immunophénotypage lymphocytaire
 Un phénotypage érythrocytaire
 Une recherche d’Ac anti-nucléaire
 Une exploration du complément C3, C4 et CH50
 Une radiographie thoracique
 Une échographie abdominale (recherche de syndrome tumoral)
 La recherche d’infections par Mycoplasme, EBV, parvovirus B19, CMV ou autre virus selon le contexte
B- Etiologie :
A. Anémie hémolytique à auto-anticorps chauds
 Constitue 70 à 90 % des AHAI de l’enfant. Elle est causée par des IgG, plus rarement par des IgM et des IgA.
1. Formes secondaires : représentent 50 % de l’ensemble des AHAI pédiatrique
1) Infections :
 Tuberculose, Syphilis, Brucellose
 L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), Hépatite C, l’infection par le CMV, MNI
 Leishmaniose viscérale
2) Maladies inflammatoires
 La rectocolite hémorragique
 Maladie de crohn
62 Dr Nekmouche

3) Maladies auto-immunes
 Lupus érythémateux systémique, SAPL
 hépatite auto-immune, les thyroïdites, le diabète de type I et l’hépatite à cellules géantes
4) Déficit immunitaire
 Parmi les déficits immunologiques concernés on retrouve :
 Le déficit immunologique combiné variable (DICV)
 le syndrome de Wiscott-Aldrish
 l’agammaglobulinémie congénitale et le syndrome de déficit immunitaire acquis
 Déficits immunitaires propres au jeune enfant (syndrome de Di George, syndrome d’hyper IgM
 Un déficit immunitaire doit être suspecté et recherché en particulier dans les formes chroniques ou rebelles au
traitement, chez l’enfant de moins de 1 an, et/ou en cas de thrombopénie associé (syndrome d’Evans)
5) Syndrome immunoprolifératif : syndrome lymphoprolifératif avec auto-immunité
 Une prédisposition aux cancers secondaires tels que les lymphomes.
6) Hémopathie malignes
 Les leucémies aiguës et le syndrome myélodysplasique.
 lymphomes non hodgkinien, hodgkiniens
7) Hémoglobinopathies
 Les sujets atteints de drépanocytose et de béta-thalassémie majeure sont susceptibles de fabriquer des AAc
dirigés contre des antigènes de grande fréquence
8) Greffe de cellules souches hématopoïétiques
 L’AHAI concerne généralement les cas de greffe de moelle issue d’un donneur sans parenté.
9) Médicaments
 Trois principaux groupes sont responsables
 Les antibiotiques : le céftriaxone et la pipéracilline
 Les anti-inflammatoires
 Les anticancéreux
2. AHAI-C idiopathique 55 % des cas
 La forme idiopathique de l’AHAI chez l’enfant se présente généralement de manière aiguë avec installation
brutale mais rapidement résolutive (négativation du TCD en quelques semaines). Les rechutes sont possibles.
Cas particuliers : Syndrome d’Evans
 Définie par la survenue simultanée ou décalée d’une AHAI et d’un purpura thrombopénique immunologique
(PTI). Il évolue habituellement de manière chronique avec des poussées entrecoupées de rémission.
B. Anémie hémolytique à auto-anticorps froids
1) Infections :
 Pneumonie atypique a Mycoplasma pneumoniae ++++++
 listériose, l’endocardite d’Osler, le paludisme, la leishmaniose, CMV, MNI
2) Autres causes :
 Maladies systémiques, hépatites et cirrhose du foie
3) Idiopathique :
C. AHAI mixtes
 L’AHAI mixte représente moins de 5 % des AHAI chez l’enfant.
 Dans cette forme, le TCD est positif de type IgG et C3d et l’étude du sérum donne un Ac de type IgG chaude et
un Ac de type IgM froide.
 Elle est liée au lupus érythémateux systémique
VII. PRISE EN CHARGE
A. Objectifs
 Entraîner une guérison ou une rémission prolongée
 Permettre une qualité de vie satisfaisante
63 Dr Nekmouche

B. Traitement symptomatique (d’urgence)

1. Mise en condition :
 Position demi-assise.
 Repos au lit.
 O2 réchauffé et humidifié par lunette nasale : 3L/mn.
 2 voies d’abords périphériques de grand calibre pour le bilan et le traitement.
 Sachet collecteur des urines.
 Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
 Feuille de surveillance horaire stricte clinique et biologique.
  réchauffement si agglutinine froides.
2. Transfusions: HAS 2017
 Dans le cas des AHAI à auto-anticorps « chauds », les hématies transfusées sont détruites au même rythme que
les hématies du patient lui-même. La transfusion y est donc illogique car inefficace.
 Une transfusion limitée en volume peut être indiquée en cas de mauvaise tolérance clinique de l’anémie et/ou
ou de déglobulisation rapide ou profonde
 La transfusion doit être débutée à faible débit 1 ml/kg/heure, puis, après 10-15 mn, poursuivie à
4 ml/kg/heure avec paliers intermédiaires progressifs
 En cas de maladie des agglutinines froides, la durée de vie des hématies transfusées est normale si les
concentrés érythrocytaires sont réchauffés à 37°C au cours de la transfusion.
3. Agents stimulants l’érythropoïèse (Erythropoïétine recombinante) : HAS 2017
 Le recours ponctuel à un agent stimulant l’érythropoïèse (érythropoïétine recombinante) peut s’avérer utile
dans les formes sévères AHAI à anticorps « chauds » ou « froids » dépendantes des transfusions lorsque le
niveau de la réticulocytose est inadapté comparé au degré de l’anémie.
 Ce traitement (prescription hors AMM) peut aider à « passer le cap » dans l’attente d’un réponse au traitement
« spécifique » (grade C)
 Doses habituellement utilisées 3 à 4 fois plus importantes que celles habituellement préconisées au cours de
l’insuffisance rénale chronique terminale.
4. Les échanges plasmatiques : Le recours aux échanges plasmatiques doit être restreint aux seuls cas d’AHAI
gravissimes avec mise en jeu du pronostic vital (grade C)
C. Traitements spécifique
1. Traitement des AHAI à auto-anticorps « chauds » protocole HAS 2017
1. L’AHAI-C idiopathique
 Le traitement de l’AHAI-C idiopathique doit être considéré comme une urgence médicale Il repose
principalement sur la corticothérapie.
1) Corticoïdes
 La posologie initiale est de 2 mg/kg/jour de prednisone ou équivalent chez l’enfant (grade C), à maintenir
pendant 3 à 4 semaines.
 A la 4 semaines de CTC per os si echec administrer les CTC par voie intraveineuse (methylprednisolone 2 à 4
mg/kg/j en 4 fois) pdt 7j, ou sous la forme de bolus intraveineux (methylprednisolone 15 mg/kg/jour sans
dépasser 1g, de J1 à J3) ou encore de dexaméthasone à forte dose (40mg J1-J4)
 Si rémission à 4 semaines on procède a une décroissance qui doit être progressive, par paliers de 10-15
jours, rapide jusqu’à 0.5 mg/kg/j, puis plus lente ensuite.
 Si Rémission Complete persistante Arrêt des CTC en 3 à 6 mois +++ (HAS 2017)
 En cas de rechute sous corticothérapie une réponse peut être à nouveau obtenue après augmentation de la
dose au dernier seuil minimal efficace.
 Si la corticothérapie est inefficace à court terme ou corticodépendance ou rechute la deuxième ligne de
traitement doit être discutée (voir algorithme)
 NB : Si tableau initial est sévère on peut administrer d’emblé les CTC par voie intraveineuse
64 Dr Nekmouche

2) Immunoglobulines à hautes doses intraveineuses

 L’efficacité des IgIV est relativement faible (40 à 50% de réponse initiale) au cours de l’AHAI.
 En conséquence, le recours aux IgIV qui n’ont pas d’AMM dans cette indication, n’est pas recommandé en
pratique courante à l’exception de formes particulièrement sévères, cortico-résistantes et dépendantes des
transfusions (grade C).
 Dose : 1 à 2 g/kg.
3) Rituximab
 le Rituximab (hors-AMM, RTU en cours) est le médicament qui a le meilleur rapport bénéfice/risques (grade A/B)
est indiqué :
1) Si la corticothérapie s’avère totalement inefficace avec nécessité d’un support transfusionnel après 2
semaines de traitement bien conduit, (environ 10 à 15% des patients)
2) En cas de cortico-dépendance avérée (> 10 mg/j)
3) En cas de rechute précoce (dans les 6 mois) de l’AHAI après l’arrêt de la corticothérapie
 Il peut être utilisé soit selon
 le schéma classique de 4 injections hebdomadaires à 375 mg/m2 pendant 4 semaines
 Soit selon le schéma type « polyarthrite rhumatoïde » correspondant une dose fixe de 1000 mg à 2
semaines d’intervalle (J1 et J15).
 Le taux de réponse globale à 1 an avec l’un ou l’autre de ces schémas est identique et égal à 75%.
4) Azathioprine (AMM) :
 Imurel : cp 25mg, 50mg
 Posologie : 2 mg/kg/jour, en une prise
 Une rémission est obtenue dans 50 à 60% des cas
 Une durée de traitement de 3-4 mois est souvent nécessaire avant de pouvoir statuer sur son efficacité.
 En cas d’efficacité le traitement peut être poursuivi 18 mois à 2 ans.
5) Mycophénolate mofétil (MMF) (hors AMM) :
 Cellcept : cp 250mg, 500mg
 posologie : 600 mg/m2 x 2/j
 permet d’obtenir une réponse en 3 à 4 mois chez environ 50 à 60% des patients (grade C).
6) Ciclosporine A (hors AMM) :
 Neoral :cp 10 ,25,50,100mg ;sol buv 100mg/1ml
 Posologie : 3 à 5 mg/kg/j,
 la ciclosporine A entraîne une réponse dans 50 à 60% de cas.
 La surveillance régulière du taux résiduel de ciclosporinémie permet de vérifier l’observance, et d’adapter la
dose en cas d’intolérance et/ou d’inefficacité.
 Ce médicament a principalement été utilisé chez les enfants et parfois en association au mycophénolate mofétil.
7) Splénectomie
 Chez l’enfant, elle ne peut être discutée et envisagée qu’à partir de l’âge de 5 voire 7 ans, en cas de forme
réfractaire à plusieurs lignes de traitements immunosuppresseurs du fait d’un risque infectieux à germes
encapsulés (pneumocoque surtout) notoirement accru dans cette tranche d’âge.
2. Traitement des AHAI-C secondaires
 Le traitement repose principalement sur la prise en charge de la maladie en cause. Mais le plus souvent les
cytopénies auto-immunes secondaires sont abordées de la même manière que les formes primaires.
2. Traitement de l’AHAI-F
1) Une transfusion initiale est souvent nécessaire compte tenu de la brutalité de l’hémolyse.
2) La corticothérapie est le plus souvent nécessaire (grade C), pour une durée qui peut se limiter à 2-3
mois. Elle peut être évitée, en cas de bonne tolérance clinique d’une anémie peu profonde, sous
réserve de contrôles rapprochés de la NFS et des marqueurs d’hémolyse.
3) Il est exceptionnel qu’un traitement de seconde ligne soit nécessaire.
65 Dr Nekmouche

4) Eviction du froid
5) Antibiothérapie
 Dans les AHAI à anticorps froids post infectieuses, une antibiothérapie peut être indiquée en cas d’infection
broncho-pulmonaire associée, d’autant plus qu’une infection à mycoplasme est identifiée.
D. Modalités thérapeutiques :

E. Mesures associées
1. Vaccinations
 Toute vaccination chez un sujet en rémission d’AHAI comporte un risque faible mais non négligeable
d’induire une poussée hémolytique.
 L’utilisation de vaccins vivants atténués est contre-indiquée chez les patients atteints d’AHAI traités par
corticoïdes et/ou immunosuppresseurs et/ou ayant un déficit immunitaire associé
 Avant une splénectomie ou un traitement par le rituximab, une vaccination antipneumococcique est
fortement recommandée ainsi qu’une vaccination anti-Haemophilus
 Le recours à d’autres vaccins inactivés (vaccin antigrippal) n’est pas formellement contre-indiqué
66 Dr Nekmouche

2. Antibioprophylaxie
 Elle est systématiquement indiquée pour les enfants ayant subi une splénectomie.
 la mise en place d'une antibioprophylaxie systématique par Oracilline® pendant les 2 à 3 ans suivant
l’intervention de 50 000 UI/KG/J chez l’enfant de 10 à 40 kg, de 100 000 UI/kg/j chez l’enfant de moins
de 10 kg.
3. Education thérapeutique
VIII. Suivi
A. Rythme de suivi :
 Chaque 15j jusqu’à la fin de la dégression de CTC
 Puis chaque 3mois.
B. Paramètres de suivi :
 Clinique :
 TA, poids.
 CCM, signes d’hémolyse.
 Volume de la rate (SPM).
 DPM et DSP.
 Scolarité.
 Biologique :
 FNS, TR/ si signe d’aggravation.
 Glycémie, CU, ionogramme sanguin.
 Agglutinines irrégulières avant et après chaque transfusion.
 Sérologies virales : Ag HBS, VIH, HCV : 4-6mois après la dernière transfusion.
IX. Evolution :
A. Apprécier la réponse aux TRT
1. Réponse complète (RC)
 Hb ≥11 g/dL (ou ≥ 12 g/dl chez l’adolescent pubère) et taux de réticulocytes normal (< 120 G/L) à distance (≥
7j ) d’une transfusion
2. Réponse partielle (RP)
 Hb ≥ 9g/dl chez l'enfant (ou ≥10 g/dl chez l'adolescent pubère) avec gain de plus de 2g par rapport au taux
initial avant traitement et à distance d’une transfusion
3. Non réponse (NR)
 Hb < 9 g/dl (10g/dl chez l’adolescent) ou ≥ 9g/dl mais avec un gain < 2 g/dl par rapport au taux avant
traitement et ce après un délai suffisant tenant compte du mécanisme d’action du médicament (2 semaines
pour les corticoides, 2 mois pour le rituximab…)
B. Pronostic :
1. Rémission complète
 Hb 11 g/dL chez l’enfant (ou ≥ 12 g/dL chez l’adolescent pubère) avec normalisation des paramètres
d’hémolyse et du taux de réticulocytes, en l’absence de tout traitement, et ce à 2 reprises à au moins 4
semaines d’intervalle.
2. Rechute à l’arrêt du traitement ou à faible dose (corticodépendance à bas seuil) :
 Reprise de la CTC à 2mg/kg/j pendant quelques semaines puis dégression plus progressive.

3. Corticodépendance à haut seuil : >0,5mg/kg : Rituximabimmunosuppresseurssplénectomie

4. Corticorésistance : Rituximabimmunosuppresseurssplénectomie
5. Apparition d’une maladie auto-immune ou lymphoproliférative.
6. Passage à la chronicité (après 03-06mois) avec poussées aigues.
67 Dr Nekmouche

VII. Conclusion
 L’AHAI de l’enfant est une pathologie rare qui est souvent sous-estimée.
 Elle est hétérogène et nécessite une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée.
 Les caractéristiques clinico-biologiques sont des éléments précieux qui permettent de guider la démarche
diagnostique, la stratégie thérapeutique ainsi que le suivi.

 Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Anémie Hémolytique HAS fevrier 2017
 Cour Dr Bouhafara clinique Saint Michel
 AHAI presentation Benimessous Dr Djabi Dr Aissaoui A. Dr Amouri Dr Adouane
68 Dr Nekmouche

LES APLASIES MEDULLAIRES

I. INTRODUCTION:

 Definition:
 Les aplasies médullaires sont des insuffisances quantitatives globales ou électives touchant
a de degrés variables la production des éléments figures de sang (GR, GB, pqtte).
 Avec une moelle hypoactive ou désertique sans rapport avec un envahissement médullaire
par un processus malin ou myeloproliferatif.
 Cette definition exclue donc:
 Une insuffisance médullaire qualitative a moelle riche rentrant actuellement dans le
cadre des dyserythropoïeses.
 Une insuffisance médullaire suite a un envahissement par un processus malin
hématopoïétique ou extra hématopoïétique.
 Intérêt:
 Fréquence : rare chez l’enfant.
 Age : tout âge
 Sexe : égal fréquence.
 Gravité : liée au syndrome hémorragique, infectieux,
 Etiologies : nombreuse acquise ou constitutionnelle.
 Pronostic : dépend de l’étiologie.
 Possibilités préventives : par conseil génétique si cause constitutionnelle.

II. Physiopathologie:

 Mécanisme mal connu, mais plusieurs ont étaient élucidés :

A. Anomalies des cellules souches médullaires :
 Quantitative :  ou absentes.
 Qualitative : existent mais anormales, ayant perdu leur capacité de renouvèlement ou de différentiation.
B. L’origine immunologique actuellement prouvé :
 Démontrée par la MEE chez des aplasiques, des lymphocytes T suppresseur sécrétant des lymphokines (INF  et
INF β) inhibant la croissance normale des cellules souches.
C. L’origine chromosomique :
 Dans les affections à TAR (avec un taux  de cassure chromosomique, tel dans l’anémie de Fanconi).
D. Aplasie médullaire secondaire :
 Par agression directe contre les cellules souches : irradiation, drogues, certain virus…
IV. DIAGNOSTIC POSITIF:
A. Clinique:
1. Circonstances de découverte :
1) Formes à début aigu :
 AEG.
 Syndrome hémorragique cutanéomuqueux parfois viscéral.
2) Formes à début insidieux :
 Asthénie inexpliquée et durable.
 Pâleur intense.
 Epistaxis, gingivorragie.
 Infections à répétition.
 Parfois découverte fortuite : dans le cadre de la médecine scolaire.
69 Dr Nekmouche

2. Examen clinique:
1) Manifestations en rapport avec l’AM:
 Celles d’une insuffisance médullaire associées à des degrés variables à :
Syndrome anémique :
 Souvent bien tolérée.
 PCM : habituellement intense dans les formes graves.
 Asthénie, vertige.
 Dyspnée d’effort, palpitation, SS fonctionnel voire même une insuffisance cardiaque.
Syndrome hémorragique : fonction de l’impotence de la thrombopénie :
 Cutané : purpura pétéchial, ecchymotique.
 Muqueux : épistaxis, gingivorragie, bulle hémorragique.
 Viscéral : hémorragie cérébrale, viscérale, rétinienne au FO (forme grave).
Syndrome infectieux : fonction de l’impotence de la neutropénie
2) Signes négatifs: valeur d’orientation :
 Absence d’amaigrissement.
 Absence de syndrome tumoral : HPM SPM, ADP.
 Absence de douleurs osseuses.

La présence d’une SPM avant tout traitement doit faire penser à une hémopathie maligne sous forme aplasique.

B. Les examens complémentaires :

Hémogramme : habituellement objective une pancytopénie :
1) Anémie :
 Le plus souvent Hb<7g/dl, normochrome normocytaire ou légèrement macrocytaire, arégénérative.
2) Leucopénie :
 Avec neutropénie entre 500-1500 /mm3.
 Lymphopénie < 80/mm3 (Forme aigue).
 PN< 500/mm3 (forme grave avec complications infectieuses).
3) Thrombopénie : presque toujours < 50.000/mm3.
Frottis sanguin:
1) GR : pas d’érythroblastose, anisocytose modérée.
2) GB : granulopénie sans anomalie morphologique (pas de blaste)
3) PLQ : rares ou absentes.
4) Absence de cellules anormales ++++
Myélogramme : confirme l’origine centrale :
 La MO est pauvre avec disparition des 03 lignes dans la Forme aigue.
  du % des cellules myéloïdes et érythroblastique.
  importante de la lymphocytose témoigne d’une  de la ligne myéloïde.
 Mégacaryocyte absent ou très rare.
 Absence de cellules malignes et d’infiltration.
 Le myélogramme peut être normal s’il est réalisé dans de zones encore productives dans ce cas il est d’usage
d’en réalisé un second.
Biopsie médullaire: est indispensable afin d’apprécier la richesse réelle médullaire.
 Diminution au moins 30% de la cellularité de la MO
 Augmentation de la taille des adipocytes.
 Précurseurs hématopoïétiques↓↓.
 Suffusion hémorragique.
 L’aspect le plus habituel est une moelle aplasique avec transformation adipeuse, œdèmes ou hémorragie.
70 Dr Nekmouche

V. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
A. Pancytopénie périphérique:
 Hypersplénisme :
 SPM +pancytopénie.
 MO riche
B. IM qualitative: Moelle riche mais anormale.
1. Anémie mégaloblastique :
 Déficit en folates ou vit B12.
2. Syndrome myélodysplasique :
 C’est un état de pré leucémie (évolution vers LAM) par défaut de maturation des cellules souches avec quelque
fois dépôts de fer.
 MO riche mais dystrophique (dyshématopoïèse).
C. Insuffisances médullaires secondaires:
1. Par envahissement :
 Hémopathie maligne : LAL, LAM, LMNH.
 Neuroblastome : Infiltration secondaire métastasique de la moelle.
 Fibrose médullaire.
 Maladies de surcharge : Gaucher, Niemann Pick, Hurler...
 Histiocytose X.
2. Par étouffement :
 Ostéopétrose congénitale : maladie d’ALBERT SCHOMBERG
V. Diagnostic de gravité
A. Clinique:
 L’existence et la gravité du syndrome infectieux
 Gravité du syndrome anémique
 Gravité du syndrome hémorragique: méningé, digestif
B. Biologique
1. Hémogramme: le score le plus utilisé est celui de Camitta :
 Aplasie sévère : existence de 2 des 3 critères
• Neutrophiles <500/mm3
• Plaquettes <20000/mm3
• Réticulocytes <20000/mm3
 Aplasie très sévère :
• Mêmes critères avec neutrophiles < 200/mm3
2. Biopsie osseuse:
• Hypocellularité sévère si< 25%
• Hypocellularité modéré entre 25- 50%
VI. Diagnostic étiologique :
A. Enquête étiologique :
1. Interrogatoire :
 Consanguinité, antécédents familiaux (cas similaires), prise médicamenteuse et ATCD d’une pathologie
infectieuse, exposition à des toxiques, vaccinations, poids de naissance
 Développement psychomoteur, développement staturo pondéral, mode de début
2. Examen physique:
 Paramètres anthropométriques: poids, taille ,pc
 Etat général
 Syndrome malformatif
 Ictère, trouble de la pigmentation, taches café au lait, anomalies inguinales
71 Dr Nekmouche

 Souffle cardiaque
 Hépato ou splénomégalie
 EX neurologique
3. Paraclinique :
 Sérologies virales : HBV, CMV, EBV, HIV.
 Caryotype.
 Bilan hépatique.
 Radiographie de squelette complet.
 Echographie abdominale.
 Echo cœur.
 Epreuve isotopique
B. Etiologies :
Aplasies médullaires globales :
A. Aplasies médullaires constitutionnelles : (congénitale : 25-30%)
1. Maladie de Fanconi :
 La MF est une maladie a transmission autosomique récessive, ou très rarement liée à l'X, due à des mutations
de gènes impliqués dans la réparation de l'ADN et la stabilité génomique.
1) Clinique:
 Le tableau classique comporte :
 RSP : petite taille (PN<2500 : 50% des cas)
 Dysmorphie faciale :
- Microcéphalie <5ème percentile.
- Traits fins, aspect triangulaire du visage, ensellure nasale, microphtalmie, hypertélorisme.
- Oreilles petites mal ourlées, parfois bas implantées.
 Troubles pigmentaires cutanés : taches pigmentées « café au lait », taches achromiques, mélanodermie
 Syndrome malformatif : 1/3 des cas  absence de malformations :
- Segments :
o Membres supérieurs :
• Pouce : absent, hypoplasique, surnuméraire, bifide ou bas implanté…
• Radius : absent ou hypoplasique, pouls radial absent ou faible.
• Cubitus : dysplasique.
o Rachis et cotes :
• Spinabifida, scoliose, cote anormale …
- Malformations urogénitales : moins fréquentes : hypogonadisme :
o Cryptorchidie, hypospadias, aplasie de l’utérus ou du vagin, atrésie du col.
o Rein : rein ectopique, ou pelvien, en fer a cheval, hypoplasique, ou dysplasique.
- Malformations cardio-pulmonaires PCA, CIA, CAV, RVPAT, coarctation de l’Aorte
- Digestives : Atrésie de l’œsophage, duodénum, jéjunum, imperforation anale, fistule œsotrachéale
2) Biologie:
 Pancytopénie, taux de réticulocyte bas
 Fer sérique élevé
 alpha-foeto protéine élevée
 Electrophorèse de l’ hemoblobine: Hb F

3) Myélogramme: moelle pauvre

4) Biopsie osseuse: confirme le dgc de l’aplasie
72 Dr Nekmouche

5) Etude chromosomique:
 Le caryotype est fait sur lymphocytes sanguins. En revanche, ce test ne détecte pas les sujets hétérozygotes. Les
gènes impliqués sont identifiés par biologie moléculaire
 Cassures chromosomiques: Sur le plan diagnostique, le test formel est l’augmentation du nombre de cassures
chromosomiques induite par les agents alkylants. Les cellules AF ont une hypersensibilité aux alkylants tels que
le diépoxybutane (DEB), la Caryolysine ou la mitomycine C (MMC). Le test doit être réalisé dans un laboratoire de
référence

2. Dyskératose congénitale : Syndrome de Zinsser-Cole-Engman :

1) Définition:
 Affection multi systémique associée au développement :
 D’insuffisance médullaire.
 Un déficit immunitaire.
 Risque accru de néoplasie.
 Affection Rare, transmission liée à l’X ou TAD ou TAR.
 Triade classique=
 Pigmentation réticulée de la peau.
 Leucoplasie muqueuse.
 Dystrophie unguéale.
 L’évolution vers l’insuffisance médullaire concernerait près de 90 % des patients

3. Syndrome de Schwachman-Diamond :
 Transmission AR.
 Associe :
 Une insuffisance pancréatique externe (diarrhée chronique, steatorrhée et/ou  enzymes
pancréatiques).
 Une neutropénie.
 Atteintes cardiaques et neurologiques.
 Anomalies osseuses (40% des cas).
 Diagnostic : syndrome de malabsorption dès les 1ères années de vie.
 Pronostic hématologique mauvais (transformation leucémique : LAM).
4. Autres :
 Syndrome de Dubowitz : Transmission AR, microcéphalie + retard mental modéré, Eczéma.
 Syndrome de Seckel : Transmission AR, nanisme + Tête d’oiseau
73 Dr Nekmouche

B. Aplasies médullaires acquises :

1. Toxique :
 Effet toxique sur les cellules hématopoïétiques ou par effet Immunoallergique :
1) Médicament :
 ATB : chloramphénicol, sulfamides…
 AINS : phényl butazone...
 Anticonvulsivants : hydantoïne (Dilantin).
 Antirhumatismal : Sels d’or…
 Chimiothérapie : méthotrexate, cyclophosphamide… dose dépendante, réversible, atteint les cellules en
mitose
 Penicillamine, quinine, antithyroïdiens de synthèse…
2) Toxiques industriels :
 Benzène, Vapeurs de colle…
 Insecticides
3) Irradiations ionisantes.
2. Infectieuses :
1) Post virales :
 Post hépatitique : hépatite virale  pronostic sévère.
 Autres viroses : EBV, CMV, HSV, ParvoV B19, VIH, R.O.R, Influenzae, Parainfluenzae
2) TBC des organes hématopoïétiques :
 Fièvre+ HPM.
 Biopsie : diagnostic souvent post mortum.
3. Immunologiques :
 Maladie auto-immunes sévères : LED, PR…
 Dysgammaglobulinémie.
 Greffe de moelle.
4. Maladie de Marchifava-Micheli ou hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) (forme aplasique)
 L’HPN est une maladie rare acquise qui associe une anémie hémolytique chronique, et des épisodes
d’hémoglobinurie, en particulier nocturnes.
5. Les aplasies idiopathiques:
- Sont les plus fréquentes (80 % des cas)
- Le diagnostic est retenu après avoir éliminé toutes les causes connues d’AM.
- Elles sont vraisemblablement de nature auto- immune.
- Ces aplasies chroniques peuvent évoluer secondairement vers une myélodysplasies et une leucémie aiguë
myéloïde

Les aplasies médullaires dissociées :

A. Atteinte de la lignée rouge :

 Erythroblastopenie congénitale : maladie de Blackfan-Diamond :
 Anamnèse :
 Age <1an (03mois-1an).
 Evolution prolongée (plus de 06mois).
 Début précoce : 1ier mois de vie.
  ATCD familiaux.
 Cliniques :
 PCM profonde sans organomégalie.
 Syndrome malformatif.
- Dysmorphie crânio-faciale : hypertélorisme, microcéphalie, microphtalmie, strabisme, fente palatine.
74 Dr Nekmouche

- Anomalies du cou ou du trapèze (ptérygium colli)

- Malformations du pouce (bifide).
- Malformations rénales ou urétérales + hypogonadisme rare
 Paraclinique :
 ANN isolée sévère + intégrité des autres lignées (GB, pqtte) arégénératif.
 EP Hb : Persistance de l’Hb F.
 Frottis médullaire : aplasie élective de la ligne érythroblastique (érythroblastopénie isolée).
 Caryotype : zone achromique Ki K16 élargie.
 le diagnostic posé par :
 Mutation du gène sur le Ch 19q13 (25%).
 Erythroblastopénie acquises :
1) Erythroblastopenie aigues :
 Infections à ParvoV B19 (surtout si AHC constitutionnelles ou immunodépression : HIV, chimiothérapie)
 Autres viroses : EBV, HIV.
 IRA.
 Malnutrition protidique.
 Causes toxiques et immunologiques : INH, diphényl hydantoïne, chloramphénicol, barbituriques…
2) Erythoblastopénie chroniques : rares :
 Associée à une tumeur thymique.
 Forme secondaire d’une hémopathie maligne.
 Forme idiopathique : auto-immune.
B. Atteinte de la lignée blanche : neutropénies centrales :
1. Congénitales :
1) Syndrome de Kostmann : agranulocytose congénitale :
 Neutropénie associée à :
 Macrocytose, éosinophilie, thrombocytose.
 Syndrome inflammatoire + hyper gammaglobulinémie.
 Risque d’évolution vers une leucose aigue.
2) Syndrome de Schwachman.
2. Acquises :
 Médicamenteuses : chimiothérapie, D Pénicillamine.
 Toxiques : benzène, radiations ionisantes.
 Idiopathiques…
C. Atteinte de la lignée plaquettaire :
1. Congénitale :
1) Thrombopénie amégacaryocytaire :
 Thrombopénie  malformations.
 Evolution : aplasie médullaire globale.
2) Thrombopénie avec aplasie radiale (absence du radius) :
 Pronostic spontanément favorable.
2. Acquise : toxique, médicamenteuse…

V. Traitement :
A. Armes
1. Traitement symptomatique :
1) Si Anémie mal tolérée
 Objectif transfusionnel : maintenir un taux d’HB autour de 7-8g/dl.
75 Dr Nekmouche

 Bilan pré transfusionnel :

 Groupage phénotypé +++
 Sérologies virales (HIV, HBV, HCV, CMV…)
 RAI avant puis 15j après la TS.
 Qualité du sang :
 Transfusion du sang isogroupe isorhésus phénotypé dans le système Kell, déleucocyté, déplaquetté congelé
et idéalement irradié.
 Ne jamais donner du sang appartenant à un donneur potentiel de MO (familial ou non).
 Quantité : selon la formule (Hb souhaitée-Hb malade) poids3
 En toutes règles de sécurité transfusionnelle (identité complète, étiquetage adéquat) avec contrôle ultime au lit
du malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité).
 Etablir un carnet transfusionnel : chiffrer les besoins et mentionner tous les incidents.
2) Si thrombopénie :
 Proscrire toute injection IM, aspirine, AINS, prise de T° rectale.
 Brossage souple des dents et bains de bouche.
 Gestes d’hémostase si nécessaire (méchage si épistaxis, lavage gastrique au SSI froid si hématémèse).
 Transfusion de plaquettes en cas d’hémorragie importante ou si plaquettes <20.000.
 Qualité : concentré plaquettaire provenant dans la mesure du possible de donneur non apparenté, ou au
mieux CUP.
 Quantité : 1 unité plaquettaire/5kg de poids du malade.
 Ne doivent pas être données de façon préventive car risque d’Alloimmunisation.
3) Prévention et traitement des complications infectieuses :
 Mesures d’asepsie :
 Si PNN< 500  isolement strict du malade dans une chambre stérile, porte fermée.
 Limiter au maximum les visites.
 Règle d’hygiène pour le personnel soignant : portage obligatoire de camisole, bavette, calots, gants, bottes
stériles…
 Lavage des mains avec de la bétadine voire avec du savon stérile.
 Utiliser du matériel stérile jetable.
 Limiter au maximum les manipulations et ne faire que les prélèvements nécessaires.
 Préparation des flacons de perfusion sous hotte à flux laminaire.
 Alimentation stérile  pas de nourriture externe.
 Soins de bouche systématique par un antifongique : mycostatine, Bicarbonaté à 14‰ ou fungizone.
 Hygiène corporelle quotidienne.
 Prise régulière de la T°.
 Bilan infectieux :
 HMC répétées.
 ECBU.
 Coproculture, parasitologie des selles.
 Radio thorax.
 Prélèvements de la gorge, peau, OGE…
 Mise de route d’ATB sans attendre les résultats  probabiliste bactéricide à large spectre :
 C3G Ceftriaxone : Rocéphine ou Fortum : 100mg/kg/j une fois/j en IVL.
+ Gentamycine : 3mg/kg/j en IVL.
 Si fièvre > 72h  rajouter la Vancomycine : 40mg/kg/j.
 Si fièvre > 96h rajouter un antifongique : Amphotéricine : 1mg/kg/j.
76 Dr Nekmouche

2. Traitement spécifique :
A- Greffe de moelle osseuse :
1) choix de donneur:
- Greffe allogénique apparentée familiale.
- Greffes allogéniques non apparentées (à partir du fichier de donneurs volontaires de moelle osseuse).
- Greffe de sang de cordon
2) Préparation à la GMO :
- Cyclophosphamide : 50mg/kg/j en IV J6, j5, j4 et j2 avant la greffe + SAL ± Irradiation
3) Indications :
- D’emblée : AM sévère avec donneur HLA identique, maladie de Fanconi
- Secondairement : en cas d’échec au TRT dans les AM modérées.
B- Les traitements médicamenteux:
1) Androgénothérapie : Nilevar.
 Nilevar: cp: 10mg 1-2mg/kg/j.
2) Sérum Anti Lymphocytaire
 SAL : 15mg/kg/j pendant 05jours consécutifs en IV
3) La ciclosporine:
 La ciclosporine est une molécule qui bloque spécifiquement l'activation et la prolifération du lymphocyte T.
 La ciclosporine est associée au traitement par le SAL à la dose initiale de 5 à 10 mg/kg/jour
 La ciclosporine seule est poursuivie jusqu'à 3 à 6 mois, date à la quelle son efficacité est évaluée.
 En cas d'efficacité, elle est poursuivie au moins 1 an.
 Son utilisation nécessite la surveillance de la fonction rénale et de la pression artérielle.
4) Corticoïdes
 Discutées
 En association avec SAL.
 prédnisone : 2mg/kg/j rapidement  sur un mois
5) Facteurs de croissance hématopoïétiques
- L'administration isolée de facteurs de croissance tel le G-CSF, l'IL1 ou l'IL3 s'est avérée décevante dans le
traitement de rechute des patients atteints d'AM.
- Elle n'existe aucune place pour ces facteurs de croissance utilisés seuls, en l'absence de traitement
immunosuppresseur, comme traitement de première intention.
B. Indications HAS 2009
1- Traitement des aplasies acquises : idiopathique
1. AM sévère :
 En présence de donneur apparenté  GMO d’emblée.
 En absence de donneur ou en l’attente association
 Sérum antilymphocytaire (SAL) : 15mg/kg/j pendant 05jours consécutifs en IV
 Ciclosporine est associée au traitement par le SAL à la dose initiale de 5 à 10 mg/kg/jour et poursuivie
jusqu'à 3 à 6 mois, date à la quelle son efficacité est évaluée,En cas d'efficacité, elle est poursuivie au
moins 1 an.
 Corticoïdes (discutées) en association avec SAL, fin de prévenir la survenue d’une maladie sérique
induite par le SAL prédnisone : 2mg/kg/j rapidement  sur un mois
2. AM modérée : association
 Sérum antilymphocytaire (SAL) : 15mg/kg/j pendant 05jours consécutifs en IV
 Ciclosporine est associée au traitement par le SAL à la dose initiale de 5 à 10 mg/kg/jour et poursuivie
jusqu'à 3 à 6 mois, date à la quelle son efficacité est évaluée,En cas d'efficacité, elle est poursuivie au
moins 1 an.
77 Dr Nekmouche

 Corticoïdes (discutées) en association avec SAL, fin de prévenir la survenue d’une maladie sérique
induite par le SAL prédnisone : 2mg/kg/j rapidement  sur un mois
 NB : Il n’y a aucune place, en première intention pour l’utilisation de MMF, des androgènes, ou du
cyclophosphamide dans le traitement AM acquise
3. Evolution : (Hematology 2006)
à 4mois :
 Si bonne réponsemaintenir ciclo pdt 1an ou plus
 Si pas de reponse 2ème cure SAL (cheval/lapin)-cicloa 4mois si pas de réponse 3ème cure SAL, tRt
de support

2- Traitement des aplasies constitutionnelles: maladie de Fanconi : HAS 2009

1. Traitement curatif:
1) Greffe de moelle : Seule la greffe de moelle est curative
2) Greffe du sang du cordon, constitue actuellement une approche thérapeutique validée dans cette indication.
2. Traitement palliatif : en absence ou en attente de la greffe de la moelle
1) Androgénothérapie :
- Médicament : Nilevar cp 10mg.
- Posologie : 1-2mg/kg/j.
- Efficacité apparait en quelques semaines à 03 mois (1ère semaine TR).
2) Facteurs de croissance hématopoïétique
- Le G-CSF peut être prescrit lors du traitement d'un état infectieux sévère pour augmenter transitoirement le
chiffre des polynucléaires
VI. SUIVI :
 Rythme de suivi : rapproché au début puis plus espacés.
 Paramètres de suivi :
 Clinique :
 Signes d’insuffisance médullaire.
 Evaluation de la tolérance du traitement, adaptation du traitement, évaluation de l'observance.
 DPM et DSP.
 Reprendre la vaccination.
 Retentissement sur la scolarité.
 Retentissement psychologique.
 Effets secondaires du traitement.
 Biologique :
 FNS, TR, FS : régulièrement et si signe d’aggravation.
 Bilan hépatique, rénal.
 Agglutinines irrégulières avant et après chaque transfusion.
 Sérologies virales : Ag HBS, VIH, HCV 4-6mois après la dernière transfusion.
 Surveillance du traitement par ciclosporine:
- Hémogramme.
- Dosage de la magnésémie.
- Bilan hépatique (ASAT, ALAT, Gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubines totale.)
- Bilan rénal: ionogramme sanguin, urémie, créatininemie et calcul de la clairance de créatinine)
VII. Evolution/complication :
A. Complications liées à la maladie :
 Aggravation progressive des cytopénie  l’aplasie devient sévère envisager la GMO si possible.
 LAM
 Myélodysplasie.
78 Dr Nekmouche

B. Complications liées au traitement :

 Transfusions :
- Transmission d’infections virales (hépatite B, C, HIV, CMV, EBV).
- Alloimmunisation érythrocytaire devant l’accélération du rythme transfusionnelle
- Accident transfusionnel (incompatibilité) : frisson, hyperthermie.
- Hémosidérose.
 Greffe de la moelle :
- Rejet tardif.
- GVH chronique.
- Complications endocriniennes : RSP, retard pubertaire.
- Complications cutané et pulmonaire.
- Rechute.
 Androgène :
- Virilisation.
- Tumeur hépatique : adénome, hépatome.
- Soudure précoce du cartilage de croissance.
 Ciclosporine :
- Toxicité rénale et hépatique.
- Hypertrichose.
- HTA
VIII. Pronostic :
 Le pronostic immédiat est étroitement lié a la profondeur de l’anémie et la sévérité de l’infection et du
syndrome hémorragique
 Le pronostic a long terme :
- L'âge: Le pronostic chez l'enfant jeune est plus sévère
- Mode évolutif: Une AM aigue est d'évolution péjorative.
- Degré de l'aplasie médullaire
- La richesse médullaire
- l'étiologie:
IX. Prévention
-Prévention des causes infectieuses, toxiques, médicamenteuses
-Conseil génétique dans les causes constitutionnelles
X. Conclusion :
- C’est une pathologie rare.
- D’étiologies multiples.
- Pronostic sévère si forme sévère.
- La greffe de moelle est le traitement de choix dans les formes sévères.
- La GVH reste un problème.
XI. Références
 APLASIE MEDULLAIRE HAS 2009+++++
 APLASIE MEDULLAIRE CHU Constantine
 APLASIE MEDULLAIRE Dr SAADI AITAYA
 APLASIE MEDULLAIRE Dr GUELIL AITAYA
 APLASIE MEDULLAIRE thèse de doctorat en médecine faculté de médecine de Fès
 APLASIE MEDULLAIRE thèse de doctorat en médecine faculté de médecine de Tlemcen
 79 Dr Nekmouche

Anémie de Blackfan-Diamond

I. Définition:
 L'anémie de Blackfan-Diamond (ABD), ou erythroblastopenie congénitale, se présente comme une anémie
arégénérative normocytaire, liée à une aplasie pure de la lignée erythroblastique
II. Epidémiologie
 Incidence : rare 7 cas /1000000 de naissance
 Découverte précoce dans la vie, le plus souvent avant l'âge de 2 ans
 Transmission autosomique dominante
 grande hétérogénéité phénotypique et génétique
 Notion familiale : 10-20% des cas
 Malformations associées : 40% des cas
 Pas de prédisposition ethnique
III. Mécanisme physiopathologique:
 L'anémie de Blackfan-Diamond est une maladie constitutionnelle liée à une mutation d'un gène situé sur le
chromosome 19 et codant pour une protéine ribosomique, la RPS19 responsable d’un déficit sévère de la
prolifération et de la différenciation des précurseurs érythroïdes une étude récente, a montré que la
différenciation s’arrêterait à la transition entre les progéniteurs BFU-e et CFU-e
IV. Diagnostic
 90% des cas le sont avant l'âge de 3 mois moins de 10% des cas sont révélés à la naissance
1. Clinique:
1) Pâleur : d’installation insidieuse. isolée, sans organomégalie, sans signes hémorragiques, ni infectieux.
2) La dyspnée: surtout au cours des biberons
3) l'hypotonie
4) Malformations associe : Très diverses dans leur localisation et leur sévérité, elles existent dans plus de 40%
des cas. Elles concernent :
 la face: (fente palatine, palais ogival, aspect pseudo-turnérien du cou, retrognatisme; microphtalmie)
 Ophtalmique: Glaucome Congénital, Strabisme,Cataracte congénitale
 les membres :
- Pouce: implanté bas, surnuméraire, bifide
- syndactylie
 un retard staturo-pondéral, fait partie du contexte malformatif. il sera souvent aggravée par la
corticothérapie prolongée
 Cardiaque : CIV, CIA, Coarctation de l’aorte
 la sphère urogénitale:
80 Dr Nekmouche

- Rein unique
- Rein en fer a cheval
- hypospadias
 La moelle épinière.
2. biologique:
1) FNS
 Anémie normochrome macrocytaire
 Globules blancs et plaquettes normales
2) un taux de réticulocytes très bas < 1%
3) électrophorèse de l’hémoglobine: Hb F élevé
4) Fer sérique, VITB12 élevé
5) Frottis sanguin : normchromie ; normo ou macrocytose pas d’anomalie morphologique
3. Medullogramme:
 Richesse cellulaire normale avec un déficit électif en précurseurs de la lignée rouge, érythroblastes absentes ou
<3%.
 Lignée myéloïde et megacariocytaire normale
4. Caryotype : zone achromique Ki K16 élargie.
5. Biologie moléculaire
 Dosage ADA érythrocytaire  (40%).
 Mutation du gène sur le Ch 19q13 (25%).
V. Diagnostic differentiel :
- Devant une erythroblastopenie avant de retenir le dgc de la maladie de Blackfan-Diamond on doit éliminer
les autres causes :
Les causes aigues acquises :
1. Origine médicamenteuse :
 prise de médicaments : EPO, INH, chloramphénicol, barbiturique, diphénylhydantoïne...
2. Origine virale :
 ParvoV B19 : terrain (AH chronique ou immunodépression)  sérologie.
 Autres virus : hépatites A, B, C, EVB…  sérologies.
3. Origine bactérienne :
 Salmonelle, méningocoque, staph, streptocoque…
4. IRA  bilan rénal
5. Malnutrition : déficit vitaminique.
6. Erythroblastopénie transitoire (idiopathique) : évolution (4-6semaines).
Les causes chroniques (sur la longue durée de la symptomatologie étalée sur plusieurs mois) :
1. Les causes acquises :
1) Le thymome :
 Age
81 Dr Nekmouche

 Radio thorax  TDM.

2) Hémopathies malignes :
 syndrome tumoral.
 FS, PM : cellules anormales.

2. Maladie de Fanconi
 Il s'agit d'une aplasie médullaire constitutionnelle révélée pendant les premières années de la vie et associée à
une petite taille et à un contexte malformatif varié.
 En cas de doute, une recherche de la fragilité chromosomique spontanée et provoquée in vitro qui est
présente dans la maladie de Fanconi est absente dans la maladie de Blackfan-Diamond.

3. Dgc + de la maladie de Blackfan-Diamond :

 Arguments anamnestiques :
 Age <1an (03mois-1an).
 Evolution prolongée (plus de 06mois).
 Début précoce : 1ier mois de vie.
  ATCD familiaux.
 Arguments cliniques :
 PCM profonde sans organomégalie.
 Syndrome malformatif (pouce).
 Arguments paracliniques :
 ANN isolée sévère + intégrité des autres lignées (GB, pqtte).
 Caractère arégénératif.
 EP Hb : Persistance de l’Hb F.
 Frottis médullaire : aplasie élective de la ligne érythroblastique (érythroblastopénie isolée).
 Caryotype : zone achromique Ki K16 élargie.
 Je confirme le diagnostic par :
 Dosage ADA érythrocytaire  (40%).
 Mutation du gène sur le Ch 19q13 (25%).
VI. Prise en charge : planche Constantine
 But :
 Corriger l’anémie.
 Maintenir un taux d’Hb normal pour assurer une croissance staturo-pondérale satisfaisante.
 Prévenir et traiter les complications.
 Armes et modalités :

1. Corticothérapie :
1. commencer les CTC après l’âge de 1 an (jamais avant 6-8mois).
Prednisone (cp : 5mg) :
2. On commence par une dose d’attaque : 2mg/kg/j en 02prises/j.
3. En prenant comme précaution d’associer :
 Un RSSS, pauvre en glucide.
 Pansement gastrique.
 Dans les meilleurs cas, on assistera à une crise réticulocytaire entre 7-10j (1-4semaines) suivie d’une  Hb.
82 Dr Nekmouche

 Quand ce dernier atteint 9-10g/dl, on procède à une  progressive et prudente des corticoïdes (0,5mg/kg/15j)
jusqu’à atteindre une DME puis le donner 1j/2 afin de  le risque de retard de croissance lié aux CTC.
Si Corticorésistance :
 Si L’Hb n’ pas après 15jours   dose de corticoïdes : 3-4mg/kg/j pendant 4-6semaines.
 Si pas de réponse  corticorésistance. Dans ce cas 
 Arrêt progressif des CTC.
 Programme transfusionnel/4-8semaines avec du sang isogroupe, iso Rh phénotypé, déleucocyté avec
vaccination de l’hépatite B en toute hémovigilance + chélation après la 10ème transfusion.
 Ces TS visent à maintenir le taux d’Hb  8 g/dl et donc permettre une activité normale.
 Si donneur HLA compatible  proposer une greffe de moelle

Si Corticosensibilité :
 réponse stable au traitement : DME  pour atteindre un seuil très bas  arrêt du traitement peut être parfois
possible  rémission spontanée.
Corticodépendance à haut seuil : >0,5mg/kg (rechute à la)
 Risque important des effets secondaires des CTC (surtout retard statural).
 Pour réduire ces effets secondaires  alternance de périodes de plusieurs mois de CTC et des périodes de
recours aux TS pour rattraper partiellement pendant ces dernières la part du retard statural lié au traitement.
Corticorésistance secondaire :
 En cas de corticorésistance, il est recommandé de tenter chaque 1-2ans une corticothérapie pendant 15-1mois
car il existe une possibilité de rémission spontanée ou d’acquisition tardive d’une corticosensibilité.
2. Programme transfusionnel :
1) Indication :
 Transitoire en alternance avec la corticoticotherapie
 Itératives: programme transfusionnel : corticoresistance ou corticodependance a forte dose
2) Objectif : vise à maintenir le taux d’Hb  8 g/d
3) Rythme : Programme transfusionnel/4-8semaines avec du sang isogroupe, iso Rh phénotypé, déleucocyté
avec vaccination de l’hépatite B en toute hémovigilance + chélation après la 10ème transfusion.
4. Greffe de moelle allogénique: constitue le traitement radical
 Indications: Enfant corticoresistant, régulièrement transfusé
5. Conseil génétique et diagnostic prénatal
 Dans la mesure où la même mutation génétique peut entraîner des phénotypes de gravité très variables, le
conseil génétique reste très imparfait, même en cas de mutation prouvée. Un malade atteint de Blackfan-
Diamond a environ 10% de risque d'avoir un enfant atteint ; le risque est beaucoup plus élevé si un premier
enfant a été atteint.
83 Dr Nekmouche

 Le diagnostic anténatal ne saurait être proposé dans l'état actuel de même pour les familles où une
mutation a été identifiée.
VII. Conclusion
 la maladie de Blackfan-Diamond, est une anomalie constitutionnelle rare qui survient dans les premiers mois
de la vie. Les deux armes thérapeutiques essentielles sont la corticothérapie et les transfusions et dont le
pronostic dépend essentiellement de la Corticosensibilité.
 Référence
 Planche malade Constantine
 Présentation Dr zerifi
 Diu hematopediatrie
84 Dr Nekmouche

SYNDROME HÉMORRAGIQUE DE L'ENFANT

I. Definition:
– Le syndrome hémorragique se définit par une spoliation sanguine occulte, interne ou extériorisée en rapport
avec une anomalie de l'hémostase primaire, de la coagulation ou de la fibrinolyse.
II. Intérêt
Fréquence, diversité étiologique (congénitale ou acquise), gravité (pronostic vital peut être mis en jeu)

III. Physiologie :
Etapes de l'hémostase
L'hémostase est un phénomène biologique faisant intervenir trois facteurs : vasculaire, plaquettaire et plasmatique
définissant les trois étapes de l'hémostase étroitement intriqués:

– Le temps vasculo-plaquettaire (hémostase primaire) : aboutissant à la formation du thrombus blanc ou

thrombus plaquettaire ou clou plaquettaire ou agrégat plaquettaire, il dure 3 à 5 minutes. Il comporte deux
temps :
o Temps vasculaire : vasoconstriction réflexe
o Temps plaquettaire : adhésion, activation, agrégation plaquettaire
– Le temps plasmatique (coagulation plasmatique) : fait intervenir des facteurs plasmatiques qui permettent la
consolidation de cet agrégat par de la fibrine pour donner le thrombus rouge ou caillot. Elle dure 5 à 10
minutes. Elle comporte 3 phases :
o Génération de la prothrombine
o Thrombino-formation
o Fibriniformation
Les principaux facteurs intervenants dans la coagulation :

 La thromboplastine : tissulaire (facteur III), plaquettaire (FP3)

 Les facteurs plasmatiques :  II-V-VII-X.  VIII, IX, X, XI, XII, XIII
– La fibrinolyse : permet en 48 à 72 heures la dégradation du caillot de fibrine et le retour à une circulation
sanguine normale (plasminogène plasmine PDF)
IV. Diagnostic positif
Le diagnostic est le plus souvent clinique et repose sur la constatation :

1. Hémorragies extériorisées: cutanée, muqueuse, génitale, digestive, hématurie, saignements aux points de
piqûre
2. Hémorragies internes non extériorisées :
o Hématome sous-capsulaire du foie avec hépatomégalie + pâleur importante
o Hématome capsulaire de la rate avec splénomégalie + pâleur importante
o Hémorragies rétro-péritonéales (périrénales ou des glandes surrénales).
o Hémorragies intracrâniennes: troubles neurologiques plus ou moins graves
3. Saignement dans une cavité close : hémarthrose
Parfois de découverte fortuite lors d'un bilan pré-opératoire ou lors d'une enquête familiale

V. Diagnostic de gravite
Apprécier la gravité du syndrome hémorragique conditionnant à des gestes thérapeutiques urgents :
85 Dr Nekmouche

A.L'importance de l'hémorragie
 Retentissement hémodynamique: tachycardie, hypotension, voire insuffisance cardiaque ou choc.
 Retentissement neurologique
 Anémie: le taux d'hémoglobine peut être surestimé au décours d'une hémorragie.
B. Localisations graves
 Hémorragies viscérales graves ou intracrânienne
 Hémorragie rétiniennes (fond d'œil)
 Hémorragies cutanéo-muqueuses importantes : - Purpura ecchymotique extensif - Epistaxis bilatérale - Bulles
hémorragiques dans la bouche
LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE, SURTOUT S'IL Y A DES SIGNES DE GRAVITÉ :
 Gestes locaux hémostatiques urgents
 Proscription de l'injection intra-musculaire, de la prise rectale de la températur, de la prescription
d'Aspirine, interdire le brossage des dents.
 Demander en urgence :
o Groupage, rhésus, agglutinines irrégulières
o Hémogramme complet
o Bilan de l'hémostase
o Préparer du sang

VI. Diagnostic étiologique

A- Enquetes
A. Interrogatoire
1. Caractères des hémorragies actuelles
– Date de début
– Spontanées ou provoquées par un traumatisme minime (trouble de l'hémostase primaire)
– Fréquence
– Abondance
– Existence ou non de temps de latence après le traumatisme éventuel (un retard évoque un trouble de
l'hémostase secondaire surtout).
– Prise médicamenteuse (aspirine, autres anti-inflammatoires, etc ...)
– Contage de maladie infectieuse.
2. Antécédents
Personnels
– Passé de saignements anormaux à la naissance (hémorragie ombilicale évoquant un déficit en facteur XIII ou
en fibrinogène), dans la première enfance ou plus tard
– Notion d'une hémorragie à la suite d'une intervention chirurgicale banale (ORL, dentaire, circoncision ... )
– Notion de transfusions
Familiaux
– Notion de consanguinité
– Cas familiaux analogues
– Dresser l'arbre généalogique de la famille
B. Examen clinique
86 Dr Nekmouche

1. Préciser les caractères et la topographie du saignement

– Externe : saignements aux points de piqûre, plaies, gingivorragies, épistaxis, hémoptysie, hématémèse, méléna,
rectorragies, hématuries, génitales
– Cutané (purpura) : pétéchies, ecchymoses, vibices, bulles hémorragiques intra-buccales
o Purpura vasculaire: purpura polymorphe, associant donc des lésions d'aspects et d'âges différents,
prédominant dans les zones déclives, disparaissant en quelques jours au décubitus
o Purpura plaquettaire : purpura monomorphe, pétéchial, réparti de façon plus ou au moins homogène et
symétrique sur tout le tégument, et peut s'accompagner d'hémorragies cutanéo-muqueuses.
– Interne : hématomes, hémarthroses, hémorragie cérébro-méningée, etc...
2. Recherche des signes évoquant une maladie sous-jacente
L’examen général recherchera des signes évocateurs d’une hémopathie, d’une atteinte hépatique ou rénale, d’une
vascularite, etc.... (adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie …)

AU TERME DE CETTE DÉMARCHE

– Un trouble de l'hémostase est fortement suspecté devant des saignements :
o Multiples
o De types différents (épistaxis, ecchymoses)
o Récidivants
o Disproportionnés ou retardés par rapport au traumatisme voire spontanés
o Survenant après une intervention de la sphère ORL ou une extraction dentaire
– On pourra souvent distinguer
o Un trouble de l’hémostase primaire suspectée devant :
 Atteinte préférentielle des vaisseaux cutanéo-muqueux.
 Symptomatologie hémorragique riche, disséminée et visible
 Purpura, pétéchies, ecchymoses, gingivorragies, épistaxis
 Apparition de lésions spontanées
 Hémarthroses exceptionnelles (quelques formes de la maladie de Willebrand) .
o Une anomalie de la coagulation suspectée devant :
 Atteinte préférentielle des vaisseaux des muscles.
 Symptomatologie hémorragique latente
 Pas de purpura mais hématomes
 Hémarthroses fréquentes (hémophilie)
 Apparition de lésions provoquées par un traumatisme même minime.
C.Examens para-cliniques
1. Conditions de prélèvements
– Les prélèvements doivent être faits soigneusement - garrot aussi bref que possible
– Eliminer les premières gouttes de sang, car elles sont riches thromboplastine, pouvant activer la coagulation in
vitro.
– Examen à effectuer le plus rapidement possible.
– Anticoagulant : citrate de sodium
2. Tests de dépistage, systématiques
1. Temps de saignement (TS) : 2 à 4 min (Dukes), 4 à 8 mn (Ivy).
2. Numération plaquettaire (150.000 à 400.000 /mm3)
3. Etude morphologique des plaquettes : frottis de sang périphérique
87 Dr Nekmouche

4. Bilan de l'hémostase : temps de coagulation ( 8 à 12 mn), temps d'Howell (2 mn à 2 mn 40 sec), Temps de Quick
(TQ : voie exogène) (12 à 14 sec), Temps de céphaline activé (TCA : voie endogène) (35 à 50 sec), fibrinogène
(1,5 à 4 g/l)
3. Autres examens
Ils seront demandés :
– Soit d'emblée, en fonction des données anamnèstiques
– Soit secondairement, en fonction des premiers résultats.
Il peut s'agir de:
a) Produits de dégradation de la fibrine (PDF)
b) Temps de thrombine
c) Dosage sélectif de chaque facteur
d) Etude qualitative des plaquettes : étude de rétraction des caillots (0 à ++++), étude d'adhésivité des
plaquettes, étude de l'agrégabilité plaquettaire, dosage du facteur 3 plaquettaire
e) Recherche d'anticoagulants circulants
B-Orientation étiologique en fonction du bilan d'hémostase
A. Allongement du TS
– L’existence des saignements des muqueuses spontanés ou provoqués font évoquer un trouble de l’hémostase
primaire.
– Le T.S est pathologique quand il est supérieur à 8 minutes.
– L' Ivy-incision est plus sensible que celle de DUKE mais inesthétique si les TS sont refaits.
INTERPRÉTATION D’UN ALLONGEMENT DU TS :
Devant un allongement du TS, il faut envisager une anomalie de l’hémostase primaire c.à.d.:

1. Un trouble plaquettaire quantitatif (thrombopénie) ou qualitatif( thrombopathie)

2. Une maladie de Willebrand.
3. Une afibrinogénémie.
4. Une anémie sévère
5. Une anomalie du vaisseau.

1. TS allongé + taux des plaquettes bas (< 150.000 /mm3)  thrombopénie

Le myélogramme est indispensable
88 Dr Nekmouche

2. TS allongé + taux des plaquettes normal

Cet allongement du TS est alors lié :

Soit à une anomalie qualitative des plaquettes (thrombopathie constitutionnelle ou acquise) .

– Soit à un déficit en une protéine plasmatique intervenant dans l’hémostase primaire (maladie de Willebrand) .
1) Eliminer une anémie sévère par le dosage de l'hémoglobine
2) Thrombopathies
Thrombopathies acquises : plus fréquente
1. Médicaments +++ : Aspirine. AINS antibiotiques (Pénicilline à fortes doses), Diazepam
2. Hémopathies malignes
3. Insuffisance rénale chronique
4. Cardiopathies congénitales cyanogènes
5. Dysglobulinémies
89 Dr Nekmouche

Thrombopathies constitutionnelles : rares

Elles correspond à une anomalie de structures des plaquettes entraînant une modification des différentes fonctions
plaquettaires (adhésion, agrégation, libération des constituants plaquettaires).

Les étiologies principales sont :

1. La dystrophie thrombocytaire hémorragipare de BERNARD ET SOULIER ++

2. La thrombasthénie de GLANZMANN ++
3. Les Anomalies des granules intra-plaquettaires
– Maladie du pool vide (absence de granules denses)
– Syndrome des plaquettes grises (absence de granules a)
4. Les anomalie de la voie des prostaglandines

Thrombasthénie de Glanzmann Dystrophie thrombocytaire hémorragipare de

Bernard et soulier
Transmission autosomique récessive Transmission autosomique récessive
Anomalie de l’agrégation Anomalie de l’adhésion
Absence de glycoprotéines IIb - IIIa Absence de glycoprotéines Ib-IX
Rétraction du caillot absente Rétraction du caillot normale
ADP, Adrénaline, collagène basses ADP, Adrénaline, collagène normales
Agglutination des plaquettes à la Ristocétine Pas d'agglutination des plaquettes à la Ristocétine
3) Maladie de Willebrand
– Transmission autosomique dominante
– Déficit qualitatif ou quantitatif du facteur de Willebrand (protéine porteuse du facteur VIII )
– Ce facteur intervient dans l’hémostase primaire : adhésion des plaquettes au sous-endothélium.
– Syndrome hémorragique moins grave affectant principalement la peau et les muqueuses (purpura, épistaxis,
ménorragies)
– Le diagnostic de maladie de Willebrand est posé devant :
o TS allongé.
o TCA normal ou allongé par diminution de l’activité du facteur VIIIc
o F.VIII : diminué.
o F.Willebrand : diminué
o Défaut d’agrégation à la Ristocétine: diminution de l’activité du facteur Willebrand vwf:CO
o Diminution de l’antigène Willebrand vwF:Ag
– Le traitement est basé sur le DDAVP (arginine vasopressine) pour les formes discrètes ou modérées et sur le
concentré de facteur VIII pour les formes sévères.
4) Déficit de fibrinogène: Afibrinogénémie congénitale
5) Anomalie des vaisseaux (fragilité capillaire)
1. Fragilité capillaire constitutionnelle ou acquise (Avitaminose C)
2. Maladie de Rendu Osler
3. Atteintes vasculaires d'origine immunologique
– Le diagnostic de "fragilité capillaire" est un diagnostic d’exclusion après avoir éliminé les autres causes
d’allongement du TS.
90 Dr Nekmouche

B.Allongement isolé du TQ
– Les chiffres habituels TQ sont de 11 à 14 secondes, un écart de deux secondes par rapport au témoin est
pathologique (TQ allongé).
– Un allongement anormal du TQ correspond à un taux de prothrombine égal ou intérieur à 70 %
Facteur exploré par le TQ uniquement: VII

1. Déficit isolé en facteur VII (rare)

Constitutionnel
Acquis  hypovitaminose ou atteinte hépatique modérée
2. Présence d’un anticoagulant circulant
C. Allongement isolé du TCA
– Les chiffres habituels sont de 35 à 45 secondes, un écart de plus de 10 secondes par rapport au témoin est
pathologique (TCK allongé).
– En présence d’un allongement isolé du TCA on s’oriente principalement vers l’existence d’un déficit en facteurs
plasmatiques de la coagulation VIII, IX, XI, XII ou la présence d’un anticoagulant circulant
Facteurs explorés par le TCA uniquement: facteurs contacts, XI, VIII et IX

1. Déficit en facteurs de la coagulation : facteurs contacts, IX, VIII et XI

1) Hémophilie A ou maladie de Willebrand (déficit en facteur VIII)
2) Hémophilie B (déficit en facteur IX)
3) Maladie de Rosenthal (déficit en facteur XI)
4) Déficit congénital en facteur Hageman (F XII)
5) Déficit en Kininogène de haut poids moléculaire
6) Déficit en Prékallicréine
Les déficits en facteur XII, Kininogène de haut poids moléculaire et Prékallicréine ne sont jamais hémorragipares.

Proportionnellement, les déficits en facteurs XI et XII allonge plus le TCA que les déficits antihémophiliques .

2. Présence d’un anticoagulant circulant

D. Allongement du TQ et du TCA
Une atteinte des facteurs de la coagulation ne peut être affirmée qu’en l’absence d’une altération de la
fibrinoformation caractérisée par un allongement du temps de thrombine (TT).

– C’est donc ce test (TT) qui sera exécuté en première intention, avec le dosage du fibrinogène, parallèlement ou
même avant le dosage des facteurs II, V, VII et X .
Facteurs explorés par les 2 tests: X, V, II, I

1. TT allongé : anomalie de la fibrinoformation

– Un allongement du TT et une diminution du taux de fibrinogène ( N: 1,5 à 4,5 g/l ) oriente le diagnostic vers une
anomalie de la fibrinoformation .
On distinguera les hypo ou afibrinogénémies congénitales ou acquises.
1) Déficit quantitatif en fibrinogène (Fg)
1. Insuffisance fonctionnelle hépatique.
2. Excès de consommation ( CIVD ) ou destruction (fibrinolyse primaire).
3. Très rarement, le déficit en fibrinogène est isolé (hypo ou afibrinogénémie congénitale) .
2) Anomalies qualitatives du fibrinogène
1. Les dysfibrinogénémies acquises au cours des hépatopathies ont pour étiologie cirrhose, cancers du foie .
2. Les dysfibrinogénémies congénitales sont à transmission autosomale dominante
91 Dr Nekmouche

3) Présence d'une Antithrombine

Il peut s'agir :
– D'une anti-thrombine thérapeutique: héparine
– D'une anti-thrombine pathologique: présence de PDF, immunoglobuline monoclonale
2. TT normal  dosage des facteurs de la coagulation
1) Déficit isolé en facteur II, V ou X
Acquis (rare)
– F.V  Par inhibitine anti-F.V.
– F.II  Déficit acquis par Lupus.
– F.X  Lié à l’amylose.  Complexe X-Substance amyloïde.
Constitutionnel (très rare)
Peut toucher chaque facteur : II, V, VII, X.
– Atteinte le plus souvent du F.VII.
– Transmission autosomique récessive.
2) Déficit associé en II, VII, IX et X : hypovitaminose K
La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse des quatre facteurs suivants : II, VII, X et IX . En l’absence
de vitamine K, l’hépatocyte synthétise et libère des facteurs incomplets et inactifs, car incapable de se complexer
avec le calcium et les phospholipides de la coagulation. Ces facteurs sont appelés PIVKA (« Protein Induced by
Vitamin K absence ») .

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR

– L'allongement symétrique du TCA et du TQ
– L'abaissement dissocié des facteurs du complexe prothrombinique : facteurs II, VII et X très abaissés et facteur
V normal.
– L'efficacité rapide de la vitamine K1 par voie I.V (test de Koller ).
Les causes de carence en vitamine K :
1. Maladie hémorragique du nouveau-né
2. Carences alimentaires
3. Défaut de synthèse par altération de la flore microbienne (antibiothérapie prolongée, diarrhée chronique)
4. Malabsorptions (atteinte ou résection de la muqueuse intestinale, ictère par obstruction)
5. Ingestion d'antagonistes de la vitamine K.
Le traitement repose sur l'injection IV de Vitamine K (10 mg, délai d'action 4 à 6H) voire de PPSB (prothrombine
proconvertine facteur Stuart [FX] facteur antihémophilique B [F IX]) en cas d'urgence.

4) Déficit associé en II, V, VII, IX et X

Insuffisance hépatique
Elle entraîne un défaut de synthèse touchant les facteurs II-V-VII-IX-X et du fibrinogène; d'où perturbation du TO et
du TCK.

1. Hépatites aiguës d'origine toxique ou virale +++ .

2. Maladies métaboliques (maladie de Wilson, de NieinannPick, déficits du cycle de l'urée)
3. Les maladies hépato-cellulaires chroniques comme les cirrhoses ne sont pas fréquentes chez l'enfant.
Coagulopathie de consommation (CIVD)
LE DIAGNOSTIC EST CONFIRMÉ BIOLOGIQUEMENT
– TQ, TCK et temps de thrombine allongés
92 Dr Nekmouche

– Thrombopénie
– Fibrinogène, facteur V et VIII abaissés
– Produits de dégradation de fibrine (PDF) et complexes solubles élevés (fibrinolyse secondaire).

Les étiologies de ce syndrome sont nombreuses et variées: Septicémie, chocs, asphyxie, traumatisme, brûlure,
leucémie à promyélocytes, hémangiome géant, infections néonatales, détresses respiratoires néonatales,
interventions chirurgicales, morsure de serpents, etc...

3. Présence d’un anticoagulant circulant

La détection d’un anticoagulant circulant (ACC) est simple, il suffit d’étudier le TCA du témoin, du malade, et d’un
mélange à parties égales de témoin et de malade.
Il s'agit d'un anticorps dirigé :
– Soit contre un facteur spécifique de la coagulation. (allo-anticorps à la suite de transfusions répétées)
– Soit contre une phase de la coagulation, le plus souvent contre la prothrombinase.
Des anticoagulants circulant acquis peuvent apparaître, soit au cours des coagulopathies constitutionnelles
(processus d’iso-immunisation: hémophilie A majeure, hémophilie B majeure), soit en dehors de toute perturbation
préexistante de l’hémostase (maladies auto-immunes (LED), intolérance médicamenteuse …)
E. Tous les tests sont perturbés
TS, TP, TCA allongés, plaquettes basse  CIVD
F.Tous les tests sont normaux
Déficit en facteur XIII
Purpura vasculaire

 COUR PR RADOUI
93 Dr Nekmouche
94 Dr Nekmouche
95 Dr Nekmouche

HEMOPHILIE

I. Introduction :
– L’hémophilie est une anomalie constitutionnelle de la coagulation, transmise selon un mode récessif lié au X,
due à un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou en facteur IX (hémophilie B) de la coagulation.
II. Intérêt :
– Fréquence : rare, l’hémophilie A est 4 fois plus fréquente que l’hémophilie B
– Gravité liée à la sévérité du syndrome hémorragique
– La prise en charge est multidisciplinaire : médecin, chirurgien, kinésithérapeute
– Le traitement substitutif a amélioré le pronostic
– Prévention possible par le conseil génétique et le diagnostic prénatal

III. GENETIQUE :
– De transmission récessive liée au sexe
– La femme conductrice a autant de chance d’avoir une fille conductrice que saine et un garçon hémophile que
sain
– L’hémophilie chez la fille est rare :
 Mère conductrice+père hémophile
 Existence d’une mutation
IV. DIAGNOSTIQUE POSITIF
A. Circonstances de découverte
Les circonstances du diagnostic sont variables et on peut observer schématiquement trois cas de figure :

- Le plus souvent, il s'agit de manifestations hémorragiques :

o Rares en période néonatale (risque d'hémorragie cérébrale).
o Parfois avant 1 an : le diagnostic est évoqué lors d'une circoncision très hémorragique, un volumineux
céphalhématome, des hématomes récidivants ou au point d'injection des vaccinations, une plaie
hémorragique.
o Elles apparaissent surtout au moment de la marche : où les hématomes et les hémarthroses deviennent de
plus en plus fréquents++.
- Depistage familiaux d'hémophilie
- Découverte du déficit lors d'un bilan préopératoire systématique
B. Clinique
1. Hémorragies caractéristiques
1) Hémarthroses
– L'hémarthrose ou épanchement hémorragique intra articulaire est l'accident hémophilique le plus fréquent.
– Elle atteint les articulations soumises à des pressions importantes (chevilles, genoux, hanches) ou peu
protégées (poignets, coudes).
– Elle se manifeste par une douleur et un gonflement articulaire avec limitation des mouvements liée à
l'épanchement intra-articulaire
2) Hématomes musculaires
CERTAINES LOCALISATIONS SONT DANGEREUSES ET METTENT EN JEU LE PRONOSTIC VITAL ET LE PRONOSTIC
FONCTIONNEL :
- Les hématomes du plancher de la bouche, du larynx (risque d'asphyxie).
96 Dr Nekmouche

- L'hématome de psoas
- Les hématomes rétro péritonéaux
- Hématome du mollet, du tiers inférieur de l'avant-bras entraînant le syndrome de Volkmann
- Hématome du creux poplité et du poignet (face antérieure) comprimant le tronc nerveux (médian et cubital)
- Hématome rétro-orbitaire (risque de cécité).
2. Manifestations hémorragiques diverses non spécifiques
- Hémorragies muqueuses
- Hématuries
- Hémorragies digestives
- Hémorragies intracrâniennes ou intra-rachidiennes)
- Plaies cutanées fréquentes chez le petit enfant
- Hémorragies post-opératoires mêmes pour des gestes minimes (extraction dentaire, amygdalectomie).
C. Bilan para-clinique
LE DIAGNOSTIC POSITIF EST BIOLOGIQUE
– TCA : allongé
– Plaquettes, TP, temps de Quick, temps de thrombine, le fibrinogène et le temps de saignement sont normaux.
– Le dosage des facteurs VIII et IX confirme l’hémophilie et son type :
- Le type d’hémophilie un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou en facteur IX (hémophilie B)
- la sévérité :
 < 1 % : sévère
 1 à 5 % : modérée
 6 à 40 % : mineure selon définition internationale
– En cas de facteur VIII abaissé, le dosage du facteur Willbrand permet de différencier l’hémophilie A de la
maladie de Willbrand.
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
B. Dans le cadre d'un syndrome hémorragique avec allongement du TCA : On évoquera :
– Une maladie de Willebrand de transmission autosomale donc atteignant les deux sexes qui associe dans sa
forme classique une diminution du F. Willebrand entraînant un allongement du temps de Saignement plus ou
moins important (méthode de Ivy).
– Un déficit en Facteur XI, également de transmission autosomale. Le TCA est corrigé par l'addition de plasma
témoin. Le diagnostic est affirmé par le dosage spécifique du F.XI.
– Un auto-anticorps anti F. VIII survenant au cours de certaines néoplasies, de lymphomes.
C. Dans le cas d'un allongement isolé du TCA sans syndrome hémorragique : On évoquera :
– Un déficit en facteur XII qui sera éliminé par le dosage spécifique du F. XII. Ce déficit n'entraîne aucun risque
hémorragique même lors d'intervention chirurgicales majeures.
– Un Anticoagulant Circulant de type anti prothrombinase survenant dans de nombreuses affections auto-
immunes (Lupus érythémateux), néoplasiques, infectieuses, ou en dehors de toute pathologie connue.
L'addition de plasma témoin au plasma du patient ne corrige pas le TCA. Cet anticoagulant Circulant ne
s'accompagne pas d'un risque hémorragique mais s'observe paradoxalement chez les patients présentant des
thromboses à répétition.
VI. PRISE EN CHARGE :
A. But :
 Arrêter le saignement articulaire par un trt substitutif efficace.
 Prévenir et traiter les récidives et les complications de la maladie (les séquelles des hémorragies répétées+++).
 Education des parents et même l’enfant pour la prise en charge.
97 Dr Nekmouche

 Permettre une vie sociale et scolaire proche de la normale.

 Coordonner l’action multidisciplinaire+++.
B. Moyens :
1. Mesures générales:
 Repos au lit.
 Proscrire :
 Toute inj en IM.
 Aspirine, AINS.
 Prise de la T° rectale.
 Proscrire le plâtre circulaire.
 Proscrire :
 Les ponctions artérielles.
 Les prélèvements jugulaires.
 Les prélèvements veineux à la face ant du poignet et de l’avant bras (1/3 inf) (sd de Volkmann+++)
 Mobilisation brutale d’un membre douloureux
 Tous les prélèvements veineux doivent être suivis d’une compression manuelle de 5-10min.
2. Traitement substitutif:
 Le médicament est délivré par les pharmacies hospitalières sur prescription médicale
 Substituer avec le produit habituellement utilisé par le patient, en cas d’urgence Utiliser le produit disponible
localement
1. Facteur VIII :
– D’origine plasmatique : Immunate ®
– D’origine recombinante : KOGENATE Bayer ®
– Dose : une injection de 1 UI / Kg augmente le taux de 2 %
– 1/2 vie du FVIII en moyenne : 8-12 h
2. Facteur IX :
– D’origine plasmatique : Immunine ®
– Dose : une injection de 1 UI/Kg augmente le taux de 1%
– 1/2 vie du FIX en moyenne : 20 h (16 à 24 h)
3. Facteurs dits by passing : utilisés en cas d’hémophilie avec inhibiteur ACC+ ils sont capable d’induire la
coagulation en court circuitant FVIII ; FIX
 Novo Seven :
 Dose : 90 µg/kg en bolus IV toute les 2 a 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase
efficace
 puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est
jugé nécessaire

 FEIBA :
 Dose : 80-100 UI/kg 2 à 3 fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
 Débit : 2UI /kg/min

 Nb : en cas d’hémophilie B avec ACC+ : Novo Seven

3. Autres traitements :
 DDAVP : minirin : analogue synthétique de la vasopressine
 Dans les formes modérée ou mineure chez les hémophiles A,
98 Dr Nekmouche

 il Permet la libération du facteur VIII et le f W

4. Traitements adjuvants :
 Immobilisation
 Antalgiques
 Les corticoïdes : Utilisation limitée sauf en cas de volumineux hématomes musculaires
 Anti-fibrinolytique : Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
- Indication : hémorragie buccale ou digestive : ils empêchent la fibrinolyse précoce du caillot formé.
- CI : hématurie
 Traitement local : compression, immobilisation, glace, élévation ...).
C. Modalités thérapeutiques : Recommandation du comité algérien d’hémophilie
1- Hémarthroses :
1. Traitement substitutif
a) Hémarthrose au stade de début et traitée dans les 2 heures :
 La posologie :
 FAC VIII: 20-30 UI /kg/8h
 FAC IX: 30-40UI/kg/12h
b) Hémarthrose constituée ou hémarthrose traité après les 2h
 Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
 30-40UI /kg /8h pour l’hémarthrose constituée le traitement doit être maintenu jusqu'à
disparition de la douleur.
 40-50UI/kg /8h pour l’hémarthrose volumineuse et hyperalgique pdt 10 jours
 50-60UI/kg/8h pour l’hémarthrose la hanche pdt 10 jours

 Hémophile B
 FAC IX :
 40UI/kg /12h pour l’hémarthrose constituée
 70-80UI/kg/12h pour la hanche ou volumineuse et hyperalgique pdt 10j
 Hémophile avec inhibiteur :
a) Si le titre d’inhibiteur est faible (Bethesda<5)
 Donner du facteur VIII a dose élevées ; on utilise 2ou3 fois la dose usuelle
 En absence de réponse clinique on passe aux agents by passing
b) Si le titre d’inhibiteur est élevée (Bethesda sup a 5)
 Recours aux agents by passing est nécessaire
 Novo Seven :
 Dose : 90 µg/kg en bolus IV toute les 2 a 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase
efficace
 puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8, 12h aussi longtemps que le trt est
jugé nécessaire

 FEIBA :
 Dose : 80-100 UI/kg 2 a 3 fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
 Debit : 2UI /kg/min

 Nb : en cas d’hémophilie B avec ACC+ : Novo Seven

99 Dr Nekmouche

2. Mesures thérapeutiques générales : R.I.C.E

1) Repos :
– Pose une attelle postérieure pour une courte durée 24 à 72h
2) ICE (glace) :
– Il est recommandé de laisser la poche de glace en place 5 à 10 min 3-4 fois par jour, en évitant le contact
direct avec la peau (envelopper d’une serviette humide).
– la poche de glace peut été appliquée pendant 1-2J
3) Compression :
– Par bandage élastique (bande de velpo) de l’articulation pour limiter le gonflement
4) Elévation du membre
3. Les antalgiques :
– Le premier palier de trt de la douleur fait appel au paracétamol à dose de 15mg/kg/6h.
– les salicylé et AINS sont contre indiqués.
– en cas de persistance de la douleur passer aux palier sup (P2 :codéine ;P3 :morphine)
4. Ponction articulaire :
– La ponction est indiquée en cas de saignement majeur lorsque l’articulation reste tendue, tuméfiée,
douloureuse et ne répondant pas au trt substitutif ; surtout la hanche car risque de nécrose de la tête
fémorale
– La ponction de l’articulation est proscrite sans substitution préalable
5. Corticoïde : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours Si hémarthrose très volumineux
2- Hématomes
1) Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
– 30-40UI /kg /8h pour les hématomes superficiel
– 40-50UI/kg /8h pour l’hématome de psoas et hématome de localisation dangereuse : (cou,
base de la langue, creux poplité et avant bras, orbitaire) pdt 10 jours
2) Hémophile B :
 FAC IX :
 40UI/kg /12h
 80UI/kg/12h pour les hématomes de psoas et les hématomes de localisation
dangereuse) pdt 10 jours

– Si hématome très volumineux : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours.

– Antalgique local : glace
– Immobilisation non circulaire
– Traitement antalgique
– Examens complémentaires (écho, scanner)

3- Hématémèse, rectorragie, Hémoptysie

1) Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
– 40-50UI/kg /8h pdt 10 jours
– Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
2) Hémophile B
 FAC IX : 80UI/kg/12h pdt 10 jours
 Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
100 Dr Nekmouche

4- Entorse maligne ; luxation

1) Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
– 40-50UI/kg /8h pdt 10 jours
2) Hémophile B :
 FAC IX : 80UI/kg/12h pdt 10 jours

5- Epistaxis :
– Compression 10 minutes et/ou méchage
– Se méfier d’une localisation postérieure
– Pommade HEC® imprégnée dans la mèche nasale
– Si échec : facteur VIII : 20 à 30 UI/kg – facteur IX : 40 UI/kg
6- Hématuries :
– Pas de substitution systématique en première intention (risque de colique néphrétique par caillot
sanguin), sauf si déglobulisation ou traumatisme associé.
– Hyperhydratation en l’absence de douleurs 3l/m2/j sans dépasser 3l
– Pas d’anti fibrinolytique (risque de coliques néphrétiques)
– repos au lit
– Si persistance de l’hématurie : injection de 20 UI/kg de facteur VIII ou 30 UI/kg de facteur IX
– Ex. Complémentaires (ECBU, échographie rénale).
7- Hémorragies graves /risqué vital:
 Types d’hemorragies:
– AVP même bénin
– Traumatisme crânien ou hématome intracrânien
– Polytraumatisé
– Fracture
– Infection cérébraux méningée
– Traumatisme ou corps étranger intra oculaire
 Niveau hémostatique à atteindre :
– 80 à 110 %
 Posologie des facteurs anti hémophilique :
– FAC VIII : 50 a 60 UI/kg/8h pdt 21 jours
– FAC IX : 100 UI/kg/12h pdt 21 jours
8- Autres situations :
1. Circoncision : Elle sera effectuée en milieu chirurgical, sous substitution d’une dose de charge 1heure avant
puis régulière jusqu’à cicatrisation.
2. Extraction dentaire :
 Anesthésie tronculaire est CI.
 Trt local : colle biologique.
 Substitution en facteur déficient.
 Alimentation liquide et froide.
3. Plaie cutanée :
 Nettoyage à l’alcool.
 Rapprocher les 2berges à l’aide du pouce et du l’index pdt au moins 20min puis mettre un pansement
compressif avant de consulter.
101 Dr Nekmouche

4. Intervention chirurgicale : 60 UI/kg 10min avant l’acte puis répétée de façon à maintenir un taux résiduel de
40-50% jusqu’à chute d’escarre : 21J si chirurgie orthopédique ou neuro-chirurgie et 10J si chirurgie des parties
molles
VII. SUIVI :
 Se fera par une équipe multidisciplinaire : hémato-pédiatre, psychologue, kinésithérapeute et au besoin :
orthopédiste, dentiste…
 Rythme :
 Chaque 3 mois.
 Paramètres de suivi :
 Clinique :
 DSP, DPM
 Vaccination et Scolarité.
 CCM et syndrome hémorragique.
 Examen ostéo-articulaire et bucco-dentaire.
 Biologique:
 RAI après chaque transfusion.
 Sérologies virales et bilan hépatique/6mois.
 NFS + bilan martial.
 Recherche d’ACC (Ac anticoagulant circulant) chaque 5-6 substitution.
 Pour un meilleur suivi un carnet d’hémophile sera délivré sur le quel seront notés :
 Les différents événements relatifs à la maladie :
- Les accidents hémorragiques avec leur évolution.
- Les traitements effectués : jour, heure, nature du produit injecté, numéro des lots pour chaque
substitution.
 Les résultats des recherches régulières d’ACC.
 Les différentes consultations spécialisées.

VIII. EVOLUTION/COMPLICATIONS :
1. Récidive des épisodes hemorragiques : Substitution plus prolongée.
2. Arthropathie hémophilique :
 À redouter si hémarthrose répétée.
 Signes cliniques :
- Gros genou chronique douloureux avec impotence fonctionnelle.
- Limitation articulaire.
- Amyotrophie et attitude vicieuse irréductible (flessum, équin…).
- Rétraction tendineuse.
 Signes radiologiques : 4 stades :
1. Ostéoporose, élargissement des épiphyses avec irrégularité de la surface sous chondrale (aspect festonné).
2. Pincement articulaire, microgéodes.
3. Hypertrophie épiphysaire, pincement important, géodes et ostéophytes.
4. Erosion et Incongruence des surfaces articulaires, déformation articulaire (angulation, déplacement).
 Nécessitant une synovectomie arthroscopique ou chirurgicale (cheville, coude) ou une synoviorthese
3. Complications infectieuses liées au traitement : rares.
4. Apparition d’un anticoagulant circulant :
 Complication majeurs rendant le trt très difficile.
 Il augmente la sévérité de la maladie d’où la nécessité de renforcer la vigilance vis-à-vis des accidents
hémorragiques.
102 Dr Nekmouche

 Si le malade est fort répondeur :

 tout accident hémorragique doit être traité par un by passing
 Tentative d’induction immunologique par l’administration régulière sur plusieurs mois et titrage des anti-
corps.
 Si faible répondeur : ↑er la concentration du facteur.
IX. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE :
A. Principe :
– Le principe du trt prophylactique est de maintenir un taux de facteur VIII ou facteur IX supérieur à 2% chez
un hémophile majeur sans inhibiteur ceci permet de transformer l’hémophilie sévère qui saigne beaucoup
en hémophilie modérée qui saigne peu ou pas
B. Objectif :
– Réduire la fréquence des saignements
– Prévenir ou ralentir la destruction des articulations
C. Modalités de prophylaxie :
– (Le protocole adopté par le comité algérien d’hémophilie :
 Palier 1 : 50UI/kg 1 fois /semaine
 Palier 2 : 30UI/kg 2 fois/semaine
 Palier 3 : 25UI/kg 1J /2
– Le passage d’ palier au suivant se fait en cas d’inefficacité thérapeutique de ce palier
X. Education des parents :
 Expliquer les principales manifestations de la maladie en insistant sur le risque vitale de certaines localisations
hémorragiques non extériorisées notamment neuro-méningé et les situations qui imposent une hospitalisation
en urgence.
 Leur expliquer son caractère génétique, le mode de transmission sans pour autant culpabiliser la mère.
 Dépister les conductrices dans la fratrie par dosage plasmatique ou étude à la biologie moléculaire.
 Vu son caractère chronique, l’idéal thérapeutique reste le trt à domicile ou au centre de santé le plus proche.
 On leur inculquera donc un minimum d’éducation sanitaire concernant la maladie :
 Préciser les interdits
 Automédication Vu son caractère chronique, l’idéal thérapeutique reste le trt à domicile par un apprentissage
aux parents et aux malades l’auto injection
 Hygiène dentaire :
 Brossage biquotidien en utilisant une brosse souple et trt de toute carie dentaire.
 Consultation stomatologique trimestrielle
 Activité sportive :
 Autoriser l’éducation physique pour améliorer la musculature et protéger les articulations.
 Délivrer un certificat d’inaptitude partielle contre indiquant les sports collectifs et de violence.
 Encourager la natation et la marche.
 Vaccination :
 Poursuivre le calendrier vaccinal normalement, toute vaccination doit se faire en sous cutané suivie d’une
compression digitale locale pdt 15min.
 Vaccination systématique contre l’hépatite B dés l’établissement du dgc.
 Scolarité :
 PEC en coordination avec le médecin et le psychopédagogue pour permettre une scolarité la moins
perturbée possible afin d’assurer un avenir professionnel non manuel.
 PEC psychologique des parents et de l’enfant pour atténuer l’angoisse et la surprotection des parents.
 Délivrer la carte et le carnet d’hémophile
103 Dr Nekmouche

XI. PRONOSTIC :
 La qualité de vie peut être améliorée par le respect des règles d’hygiène et des précautions et la bonne
éducation de l’enfant et de sa famille.
 Le trt prophylactique a amélioré nettement le pronostic
XII. PREVENTION
 Enquête familiale pour dépister d'autres hémophiles et les femmes conductrices de l'hémophilie
 Conseil génétique
 Diagnostic anténatal

XIII. CONCLUSION
 L'hémophile est une maladie hémorragique à vie, mettant en péril le pronostic fonctionnel voir parfois vital du
malade atteint.
 Sa prise en charge nécessite une équipe médico-sociale pluridisciplinaire stable, disponible et bien coordonnée.
 L'éducation sanitaire et l'information sur la maladie sont fondamentales pour dédramatiser et améliorer les
conditions de vie de ces hémophiles

 Recommandation du comité algérien d’hémophilie

 Journée thématique sur l’hémophilie groupe hémato pédiatrie SAP Alger 2010
 Protocole de prise en charge d’hémophilie àu urgence de Bourgogne
 VIDAL
 Planche malade constantine
 Prise en charge de l’hémophilie au service pédiatrie Béni messous 2013 Pr N .CHERIF
104 Dr Nekmouche

PURPURAS
I. DEFINITION
 Le purpura est une lésion élémentaire de la peau ; des muqueuses caractérisées par l’extravasation spontanée
du sang issu des vaisseaux.
 Il est l’expression d’une anomalie de l’hémostase primaire touchant le fonctionnement plaquettaire,
vasculaire ou l’interaction entre plaquettes et vaisseaux.
II. INTERET
- Situation fréquente en hématologie pédiatrique
- Il représente une urgence diagnostic puisqu'elle témoigne d'une anomalie de l'hémostase potentiellement
sévère ou d'une altération vasculaire, voire des deux.
- Il est le plus souvent d'origine plaquettaire chez l'enfant
III. PHYSIOPATHOLOGIE
 Déroulement de l’hémostase primaire
1. Temps vasculaire:
 lésion vasculaire  vasoconstriction
2. Temps plaquettaire
 Adhésion plaquettaire au sous endothélium grâce au facteur de willbrand qui se fixe à la plaquette par son
récepteur la GPIB
 Activation plaquettaire: changement de forme et de structure interne des plq et libération du contenu des
granules
 Agrégation plaquettaire : l’agrégat de plq se fait par des ponts de fibrinogène grâce à leur site la GPIIBIIIA

 Le purpura est l’expression d’une anomalie de l’hémostase primaire touchant

- Les plaquettesthrombopénies
- L’interaction entre plaquettes et vaisseaux (GPIB, GPIIBIIIA, facteur de willbrand)  Thrombopathies
- Atteinte Vasculaire infectieuse, immunologique, mecanique
IV. DIAGNOSTIC POSITIF :
 Le D+ repose sur la définition sémiologique. On distingue trois formes de purpuras:
• Pétéchies : tâches hémorragiques punctiformes siégeant dans le derme superficiel
• Ecchymoses : collections de sang siégeant dans le derme profond.
• Vibices : hémorragies linéaires aux plis de flexion

 D'apparition spontanée
 Ne s'effaçant pas à la pression.
 Ephémères: rouge pourpre
 Siège :
 Cutané : points de pression (bretelle, ceinture ….) zones déclives: membres inférieurs lombes ;sus
claviculaires ; périorbitaire
 Muqueux : voile palais, face interne des joues
 Peut être associé:
 à des saignements muqueux et viscerals : évocateur de thrombopénie.
 à des éléments nodulaires et nécrotiques : évocateur d'une origine vasculaire.
105 Dr Nekmouche

V. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
- Lésions érythémateuses des maladies éruptives
- Télangiectasies : dilatations pulsatiles anormales et permanentes des petits vaisseaux et des muqueuses
(maladie de Rendu-Osler)
- Pathologies vasculaires congénitales : angiomes plans, hémangiome, malformations veineuses …..
- Angiomes stellaires : rarissimes chez l'enfant
 Ils s’effacent à la vitropression.

VI. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

1. Purpura fulminans
- Le Purpura Fulminans se définit comme l'association de fièvre, de lésions purpuriques vasculaires, d'un choc, de
signes de CIVD; sa mortalité pouvant atteindre 70 à 90 %
2. Importance du syndrome hémorragique
Par la quantité :
- Clinique : retentissement hémodynamique: pâleur, tachycardie, hypotension, voire état de choc
- Biologique: anémie sévère
Par la localisation :
- Hémorragies viscérales graves ou intracrânienne
- Hémorragies rétiniennes (fond d'œil)
- Hémorragies cutanéomuqueuses importantes : Purpura ecchymotique extensif, Epistaxis bilatérale, Bulles
hémorragiques dans la bouche
Importance de la thrombopénie si elle existe
- La thrombopénie est considérée comme grave si le taux est inférieur à 10.000 /mm3
VII. Diagnostic étiologique
A. Enquête :
1. Interrogatoire: Recherche
 Une prise médicamenteuse
 Un syndrome septique
 Des pathologies connues (hématologique, auto-immune, maladie de système,…)
 Arthralgies ou autres signes associés
 Poussées antérieures
 Circonstances déclenchantes:
 Syndrome grippal
 vaccinations +++
2. Cliniques:
 Examen cutanéo-muqueux complet
 Topographie / caractère extensif ou nécrotique
 Fièvre+++
 Abdominal: douleurs? Hépatomégalie?
 Signe de collagénose associe : vasculaire
 Lympho-ganglionaire : envahissement ggaire, SPMG
 Ostéoarticulaire : Arthrites? Arthralgies?
106 Dr Nekmouche

3. Biologie :
 NFS : taux de plaquettes
 Frottis sanguin
 Medullogramme
 Hémostase complète
 Temps de saignement
 Coagulation: TCA, TQ, F, TT, PDF
 Étude des fonctions plaquettes
 Etude des protides avec électrophorèse
 Cryoglobuline
 Bilan viral et auto-immun
B. Etiologies
- On distingue deux groupes étiologiques :
 Le purpura hématologique (plaquettaire)
 le purpura vasculaire

PURPURA HEMATOLOGIQUE (PLAQUETTAIRE)

a. Caractéristiques cliniques
– Monomorphe Pétéchial>Ecchymotique
– Non infiltré
– Non nécrotique
– Cutanée et/ou muqueux
– Diffus
– 1 seule poussée
– Pas d’autres lésions cutanées
– +/- signes hémorragiques
b. Etiologie :
A. Purpura thrombopénique
- Taux de plaquettes diminué (< 100.000 /mm3)
- TS augmenté
- Le myélogramme : précise l'origine centrale (trouble de production) ou périphérique (hyperdestruction) de la
thrombopénie
1. Purpura thrombopénique d’origine centrale
A. Thrombopénies centrales acquises
1) médicamenteuses: antimitotiques, chloramphénicol, antithyroïdiens, hydantoines, œstrogènes, sels d’or,
thiazidique, sulfamides: Bactrim
2) Les radiations : Rx, Cobalt, Radium
3) Infections virales: la survenue d’une thrombopénie centrale après infection ou vaccination contre la
rougeole, Oreillons, rubéole, MCV, EBV, dengue.
4) Idiopathique
B. Thrombopénies centrales constitutionnelles
1) Maladie de Fanconi
 AM congénitale
 Consanguinité.
 Cas similaires dans la famille.
107 Dr Nekmouche

 Notion de PPN.
 Dysmorphisme facial.
 RSP.
 Troubles cutanés : tache café au lait, taches achromiques…
 Anomalies malformatives surtout squelettiques (surtout de la colonne radiale et du pouce) et viscerales
 Caryotype des lymphocytes périphériques : cassures chromosomiques excessives lors d’adjonction d’agents
alkylants
2) Anomalie de May-Hegglin
 Thrombopénie modérée avec plaquettes géantes corps de Döhle: inclusion intra-cytoplasmique.
3) Syndrome de Wiskott-Aldrich
 Thrombopénie, thrombopathie, eczéma
 Déficit immunitaire humoral + cellulaire
4) Maladie de Bernard et Soulier : thrombopénie +thrombopathie (voir infra)
- Transmission autosomique récessive
- Déficit de l’adhésion plaquettaire.
- Déficit en GPIb (récepteur du FWillebrand).
- Syndrome hémorragique sévère lors de la période néonatale
- TS allongé – thrombopénie sévère en partie centrale
- Plaquettes géantes, granules au centre : aspect pseudo-lymphocytaire
- Absence d'agrégation à la ristocétine, non corrigée par le facteur VIII.
- L'étude Cytométrie en flux des plaquettes montre une diminution d'expression de GPIb-lX et confirme leur
grande taille

2. Thrombopénie périphérique
– Myélogramme riche, avec de nombreux mégacaryocytes (normal).
1) Thrombopénie d'origine infectieuse
 Bactériennes :
 Spécifiques (fièvre typhoïde, brucellose, leptospirose)
 Non spécifiques (les sepsis sévères+++).
 Virales +++ :
 Les fièvres éruptives : MNI, rougeole, rubéole, varicelle.
 Les hépatites virales et le VIH.
 Les causes parasitaires (paludisme et le kala-azar)

2) Thrombopénie par hypersplénisme

 Une thrombopénie peut accompagner une splénomégalie quelque soit l'étiologie, mais on la retrouve surtout
dans les splénomégalies secondaires à une hypertension portale, à une thalassémie majeure ou à la maladie
de Gaucher

3) Thrombopénie de consommation
- CIVD :
Contexte clinique prédisposant (syndrome infectieux sévère, AEG, état de choc…
Anomalies biologiques de la coagulation (TP, TQ et TCK allongés, fibrinogène et PDF).
- Syndrome de kasabach-Merrit :
 Age (NRS+++).
 Clinique : hémangiome géant.
 Biologie : tableau de CIVD
108 Dr Nekmouche

- Le syndrome hémolytique et urémique

o Age (NRS+++).
o Clinique : hémolyse, d’IR, d’HTA.
o FS : schizocytes
- Le syndrome thrombotique thrombocytopénique (syndrome de Moskowitz) se rencontre surtout chez le
grand enfant ou l'adulte, associant une insuffisance rénale, une anémie hémolytique et de troubles
neurologiques.
4) Thrombopénie immunologique
_ Immuno-allergique (Iatrogène)
-Analgésiques (Aspirine +++, anti-inflammatoires)
-Antibiotiques (Pénicilline, Sulfamides)
-Anti-convulsivants et sédatifs (barbituriques, hydantoïnes, Carbamazépine, Valproate de sodium)
_ Allo-immunisation post-transfusionnelle : elle est due à la formation d'iso-anticorps inactifs sur les propres
plaquettes du malade, mais actifs sur les plaquettes du donneur.
_ Auto-immune :
-lupus érythémateux systemique
 Critères d’ARA
 Biologie : syndrome inflammatoire, Ac anti-nucléaires +.
-Syndrome d’Evans :
 Anémie hémolytique.
 TCD +
5) Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) +++
 Eléments anamnestiques :
 L’âge de l’enfant 2-10 ans
 La précession par un épisode infectieux des VAS ou un vaccin.
 Le début brutal en 24-48h.
 Eléments cliniques et biologiques :
 La conservation de l’EG.
 Syndrome hémorragique isolé sans cause apparente.
 Thrombopénie isolée sans autres anomalies biologiques.
 Bilan inflammatoire et PM normaux.
 La négativité de l’enquête étiologique.
B. Purpuras thrombopathiques
1. Thrombopathies Constitutionnelles
- Maladies moléculaires des glycoprotéines membranaires plaquettaires
1) Maladie de Bernard et Soulier
- Transmission autosomique récessive
- Déficit de l’adhésion plaquettaire.
109 Dr Nekmouche

- Déficit en GPIb (récepteur du FWillebrand).

- Syndrome hémorragique sévère lors de la période néonatale
- TS allongé – thrombopénie sévère en partie centrale
- Plaquettes géantes, granules au centre : aspect pseudo-lymphocytaire
- Absence d'agrégation à la ristocétine, non corrigée par le facteur VIII.
- L'étude Cytométrie en flux des plaquettes montre une diminution d'expression de GPIb-lX et confirme leur
grande taille
2) Thrombasthénie de Glanzmann
- Déficit de l’agrégation plaquettaire
- Déficit en GPIIb-IIIa (récepteur du Fibrinogène)
- Numération plaquettaire normale
- Allongement du temps de saignement
- Défaut d'agrégation des plaquettes
3) Maladie de Willebrand
 une maladie génétique de transmission autosomique, généralement dominante.
 Liée à un déficit qualitatif ou quantitatif du facteur de Willebrand (protéine porteuse du facteur VIII
(antihémophilie A).
 Ce facteur intervient dans l’hémostase primaire : adhésion des plaquettes au sous-endothélium.
 Syndrome hémorragique moins grave affectant principalement la peau et les muqueuses (purpura, épistaxis,
ménorragies)
 Le diagnostic de maladie de Willebrand est posé devant :
o TS allongé.
o TCA normal ou allongé par diminution de l’activité du facteur VIIIc
o F.VIII : diminué.
o F.Willebrand : diminué
o Défaut d’agrégation à la Ristocétine: diminution de l’activité du facteur Willebrand vwf:CO
- Le traitement est basé sur le DDAVP (arginine vasopressine) pour les formes discrètes ou modérées et sur le
concentré de facteur VIII pour les formes sévères.
4) Syndrome des plaquettes grises ou maladie du pool vide
- Déficit en ADP intraplaquettaire

2. Thrombopathies acquises :
- Médicaments +++ : Aspirine, AINS, antibiotiques (Pénicilline à fortes doses), Diazepam
- Hémopathies malignes
- Insuffisance rénale chronique
- Cardiopathies congénitales cyanogènes
- Dysglobulinémies
PURPURA VASCULAIRE

A- Caractéristiques

Clinique

– Polymorphe
– Infiltré : maculo papuleux
– +/- nécrotique
– Zones déclives
110 Dr Nekmouche

– Poussées
– +/- associé à d’autres lésions cutanées.
– +/- AEG
Para-clinique : TS, taux de plaquettes, bilan d’hémostase normale

B- Etiologies :
1. Purpuras fulminans: urgence diagnostic et thérapeutique +++
 Se définit comme l'association:
 Syndrome infectieux
 Syndrome purpurique : Les lésions cutanées sont rapidement extensives et confluentes, évoluant vers la
nécrose.
 Etat de choc d’installation rapide
 CIVD
 Etiologie
 70 % Neisseria meningitidis (type B,C,A)
 30 % Haemophilus influenzae, pneumocoques, BG- et BG+.
 Sa mortalité est passé de 70 à 90 % jusqu’à 10% en fonction de l'étiologie et de la rapidité de prise en charge
2. Le purpura rhumatoïde
 la vascularite la plus fréquente de l'enfant (pic 4-5 ans)
 Etiopathogénie mal connue : stimulation antigénique par facteur déclanchant (infections, vaccinations,
aliments…)
 Dépôts d’IgA sur les petits vaisseaux touchant :
 la peau (macules pétéchiales puis purpura vasculaire)
 le rein (mesangium : hématurie microscopique isolée, ou associée à une protéinurie),
 les articulations (arthrite et/ou d'arthralgies touchant essentiellement les coudes et les genoux)
 le tube digestif (douleurs abdominales isolées, ou associées à des vomissements, d'hématémèses, de
méléna).
 L'évolution vers l'insuffisance rénale chronique reste rare (moins de 1% des cas).
3. Maladies systémiques
 Lupus
 Périarthrite noueuse
 Maladie de wegener
 Maladie de Churg et Strauss
4. Œdème aigu hémorragique du nourrisson : syndrome hémorragique cutané impressionnant, contrastant avec
un bon état général. Les muqueuses sont respectées. pas d'atteinte viscérale. Son étiologie reste inconnue.
L'évolution est le plus souvent régressive spontanément en une à trois semaines. Le diagnostic différentiel est
le purpura fulminans
5. Hémopathies : lymphome
6. Cryoglobulinémies
7. Médicamenteuses (AINS, Sulfamides,…)
8. Fragilité capillaire
 Effort (visage après vomissements)
 Pression (brassards, ventouses)
 Traumatique, sévices
 Carence vitamine C (scorbut).
 Maladies génétiques des tissus élastiques : Marfan, Ehler Danlos.
 Hypercortisolisme : corticothérapie, syndrome de cushing.
111 Dr Nekmouche

Purpura thrombopénique immunologique

I. Définition
 Le PTI est une maladie hémorragique liée à une diminution du nombre de plaquettes d’origine périphérique
causée par la présence d'auto-anticorps anti plaquettes qui entraînent leur destruction
 On distingue les PTI aigus (nouvellement diagnostiqué), pour les quel la guérison est obtenue en moins de 3
mois, PTI persistant 3 – 12 mois des PTI chroniques qui persiste > 12 mois.
II. Intérêt
1. Fréquence:
 la principale cause de thrombopénie de l’enfant
 Incidence: 4 à 5 enfants /100.000/an
2. Epidémiologie:
 l'âge entre 2 et 10 ans avec un pic entre 2 et 5 ans
 Sexe ratio 1,16 avec légère prédominance masculine
 Le plus souvent en hiver et en automne
3. Diagnostic: facile, clinique et biologique
4. Evolution: le plus souvent le e évolue vers la guérison spontanée
5. Pronostic:
 Bon dans 80 à 90% des cas
 Gravité liée au risque d’hémorragie cérébroméningée (1%)
III. Physiopathologie
 Production d’auto-anticorps par un clone de lymphocytes dirigés contre les glycoprotéines plaquettaires
(GPIIbIIIa, GPIbIX)
 Les plaquettes recouvertes d’anticorps sont alors capturé par le système réticulo-histiocytaire (en particulier au
niveau de la rate) et détruites par les macrophages par phagocytose
 Durée de vie des plaquettes raccourcie
 Habituellement on constate un possible facteur déclenchant en particulier une infection virale, il en résulterait
soit:
 Production d’Ac qui se lient aux Ag viraux ou bactériens et réagissent de façon croisée avec les plaquettes
 Ou un déséquilibre immunologique qui aurait pour conséquence une dérépression des lymphocytes B
naturellement sensibilisés au Ag plaquettaires
IV. Diagnostic positif
A. L’anamnèse
 L'Age 2 à 10 ans
 Notion d’une infection virale ou une vaccination qui a précédé l’apparition de syndrome hémorragique
 Absence d’antécédents familiaux ou personnels:++++
 Hémopathies maligne
 Thrombopénies constitutionnelle
 Maladies auto-immunes
 Maladies infectieuses virales chroniques : VIH, hépatites B, C
B. Examen clinique:
1- syndrome hémorragique de sévérité variable:
1. Manifestations cutanées:
112 Dr Nekmouche

1) Les Pétéchies : Il s’agit de macules de couleur rouge vif, punctiformes, dont le diamètre est <1 cm
prédominant aux membres inferieurs, ne s'effaçant pas à la vitro pression, due à une extravasation de sang
dans le derme.

2) Ecchymoses : ou bleus, sont des hémorragies cutanées sous hypodermiques, de coloration bleu foncé et
qui évoluent comme les bleus traumatiques en passant par toutes les teintes de la biligénèse : violet, vert
et jaune.

2. Muqueux:
 Epistaxis, pétéchie ou bulle intra buccale, gingivorragie, hémorragie sous conjonctivale, hématurie, rectorragie
ou ménorragie

3. Viscérale:
 Hémorragie intra crânienne; rétinienne ou Hémorragie intra abdominale
2- Le reste de l’examen clinique: (éléments négatifs)++++++
 Etat générale conservé
 Absence de syndrome tumorale (ADP, HPM, SPM)
 Absence de signes évocateurs d’un déficit immunitaire : eczéma, infections fréquentes (otites,
pneumopathies), réaction vaccinale, adénopathies chroniques ou récurrentes
 Absence de dysmorphie faciale, retard mentale ou un retard staturale, anomalies osseuses, des
malformations, eczéma ( qui évoque une thrombopénie constitutionnelle
 Absence d HTA, sd œdémateux évoquant un sd hémolytique et urémique
C. Examens complémentaires
1. Hémogramme : thrombopénie isolée
 Thrombopénie profonde toujours inférieure 100.000/mm3, souvent inférieure à 20.000/ mm3
 Lignées leucocytaires normales, parfois leucopénie d’allure virale sans aucun élément suspect de Leucémie
Aiguë
 Hémoglobine normale, une microcytose ou hypochromie peuvent être expliquées par une carence martiale
2. Frottis sanguin : qui est fondamental. Il permet de :
 Confirmer la thrombopénie
 Vérifier l’absence de cellules anomales : schizocytes, blastes circulants, lymphocytes anormaux
 De mesurer la taille et de décrire l’aspect des plaquettes (taille normale)
113 Dr Nekmouche

 Absence des corps de Döhle leucocytaire qui orientent vers une thrombopénie constitutionnelle
3. Myélogramme : n’est pas systématique si tableau clinique typique il doit être discutée si :
 Organomégalie, douleurs osseuses, altération de l’état général
 Anomalies des autres lignées
 Une anomalie sur le frottis évoquant une atteinte centrale ou leucose
 PTI réfractaire aux thérapeutiques usuelles
 Avant corticothérapie (dans les 12h après le début de CTC)
 PMO montre:
 Moelle riche +++
 Mégacaryocytes +++
 Pas d’anomalies des autres lignées
 Pas de cellules anormales
4. Autres examens:
 Le groupage sanguin est systématique, dans l’éventualité d’une transfusion
 Bilan d’hémostase
 Test de Coombs plaquettaire (La recherche d’anticorps antiplaquettes: n’est ni nécessaire ni suffisante pour le
diagnostic, ne sont utiles qu’en cas de difficulté diagnostique et quand elles mettent en évidence une
spécificité reconnue anti-glycoprotéine plaquettaire.
 L’étude de la durée de vie isotopique des plaquettes : l’indication de cet examen n’est pas consensuelle.
Lorsqu’il est disponible, certains proposent sa réalisation en cas de difficulté diagnostique ou lorsqu’une
splénectomie est envisagée puisqu’en cas de séquestration splénique pure, l’efficacité attendue de la
splénectomie est meilleur
Eléments cliniques en faveur du PTI Eléments biologiques en faveur du PTI
 Apyrexie  Pas d’anémie
 Pas d’hépatomégalie  Pas de schizocytes
 Pas de splénomégalie  Leucocytes normaux
 Pas d’adénopathie  Volume plaquettaire un peu augmenté
 Pas de douleurs osseuses  VS normale
 Pas d’antécédent notable  Frottis sanguin normal
 Examen général normal  Absence d’anomalie de l’hémostase
 Moelle de richesse normale et hyperplasie
mégacaryocytaire au medullogramme

V. Diagnostic de gravité
 Pour poser les indications de traitement il faut apprécier la sévérité du PTI qui dépend du :
 Le score hémorragique de Buchanan
 Nombre de plaquettes
 Terrain
1. Le score hémorragique de Buchanan :
GRADE 0 : Aucun signe
GRADE 1 : (Mineur)
 Peau : <100 pétéchies ou <5 ecchymoses (<3 cm de diamètre).
 Muqueuses normales.
GRADE 2 : (Moyen/peu sévère)
 Peau : > 100 pétéchies ou > 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).
 Muqueuses : normales
GRADE 3 : (Modéré)
114 Dr Nekmouche

 Muqueuses : saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra buccales, saignement intestin, hématuries,
métrorragies ….)
GRADE 4 : (Sévère)
 Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion hémorragie interne
GRADE 5 : (Mettant en jeu le pronostic vital)
Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital.
2. Taux de la thrombopénie : grave si inférieure à 10 000/mm3.
3. Terrain :
 NRS
 Intervention chirurgicale récente.
 Traumatisme crânien récent
 Prise de médicaments (aspirine, AINS, anticoagulants…).
VI. Diagnostic différentiel
 Avant d’évoquer le PTI il faut éliminer les autres causes de thrombopénie (dgc d’élimination)
1. Thrombopénie constitutionnelles:
 Rare, ATCD familiaux de thrombopénie, sd dysmorphique, eczéma, anomalies osseuses, des malformations, des
infections à répétition (sd de Wiscott Aldrich, anomalie de May-Hegglin, Sd de Bernard-Soulier….
2. Thrombopénie acquises:
 Immunologique:
• Immun allergique: - post transfusionnelle, post médicamenteuse (pénicilline, isoniazide, quinines,
rifampicine…)
• Auto immune: sd d’EVANS (anémie hémolytique auto immune + PTAI), maladies de système (LED ++)
 Non immunologique
• Hypersplénisme: atteinte des autres lignées
• SHU: anémie hémolytique, thrombopénie, IR, schizocytes au frottis sanguin
• CIVD: thrombopénie + atteinte des voies de la coagulation
• Sd de Kasabach-Meritt: angiomes géants consommant des plaquettes
• Syndrome d’activation marcophagique
• Infection virale: EBV, CMV, VHC, VIH
• Maladies malignes: leucémies, myélodysplasie
• Aplasies médullaire
IX. Prise en charge
A. L’objectif
• faire remonter le plus rapidement possible le chiffre de plaquettes en général >20.000/ml
• mettre le patient à l’abri d’une complication hémorragique en espérant une guérison au cours des 3
premiers mois d’évolution
B. Armes Thérapeutiques
1. Mesures générale :
 Indications de l’hospitalisation:
 Un score hémorragique de Buchanan >ou= 3
 Et/ou Taux de plaquettes < 10 000/mm3
 En cas d’intervention chirurgicale ou de geste invasif
 Conditions socioéconomiques défavorables
 Age <1an
 Repos au lit les 1ers jours de la maladie, jusqu’à sédation du sd hémorragique.
 Proscrire:
 La pratique d’une activité physique violente.
115 Dr Nekmouche

 La prise de médicaments susceptibles d’interférer avec l’hémostase : aspirine, AINS, anticoagulants.

 Prise de la T° par voie rectale
 Les inj IM (risque d’hématomes profonds).
 La vaccination dans les 12 à 18 mois après la guérison
2. Les traitements de première ligne
1) La corticothérapie
 mode d’action :
 Augmente la durée de vie des plaquettes en rapport avec :
 Une inhibition de la fixation des auto-Ac antiplaq.
 Une inhibition de la phagocytose.
 Une inhibition de la production et une accélération du catabolisme des Ac.
 Présentation:
 Prednisone Cp 5 mg
 Prednisolone Cp 5mg et 20mg
 Méthyl prédnisolone amp inj de 40mg
2) Les immunoglobulines polyvalentes
 Mode d’action:
Elles agissent en saturant l’environnement plaquettaire et en empêchant la reconnaissance par les
macrophages des plaquettes sensibilisées au niveau de la rate
 Dose : 0,8-1g/kg J1  J3 ou (0,4g/kg/j pdt 5j selon SHIP2007)
Le débit de la première perfusion doit être lent
3) Les immunoglobulines Anti D
 50µg/kg en dose unique
 Chez l’enfant RH +, sans anémie non splénectomisé
 Efficacité comparable aux IgIV
 Inconvénients : risque d’hémolyse qui est observé surtout lors d’utilisation de dose élevé
3. Les traitements de seconde ligne
PTI chronique symptomatique répondant mal au traitement de 1ere ligne
• Azathioprine (Imurel)
• Ciclosporine A
• MMF
• Rituximab
• Agonistes du récepteur de la thrombopoïéitine (TPO): Romiplostim, Revolade
• Danazol, Dapsone
4. Transfusion de plaquettes :
 N’a aucune utilité puisque les plaquettes transfusées sont immédiatement détruites par les auto-Ac.
 Elle n’est indiquée qu’en cas d’hémorragies grave
 Posologie: Une unité pour 5 à7kg de poids doit être fractionné et répété toute les 8h -12h
5. Splénectomie
C. Modalités du traitement :
1- PTI aigue recommandations de PEC du PTIA de l’enfant HAS 2017
1. Un traitement est proposé uniquement:
 Chez des patients ayant un score hémorragique de Buchanan >ou= 3
 Et/ou chez les patients ayant un taux de plaquettes < 10 000/mm3
 En cas d’intervention chirurgicale ou de geste invasif
 Conditions socioéconomiques défavorables
 Age <1an
116 Dr Nekmouche

1) Un score hémorragique de Buchanan 0-1-2 et un taux de plaquettes > à 10 000/mm3

 Abstention thérapeutique
2) Score de Buchanan 3-4 et/ou PLT<10000/ mm3 : deux types de traitement peuvent être proposés :
1. Immunoglobulines polyvalentes :
- 0,8-1g/kg J1  J3 ou (0,4g/kg/j pdt 5j selon SHIP2007)
- Le débit de la première perfusion doit être lent
2. une corticothérapie : un myélogramme doit être réalisé avant la CTC
- 2 mg / kg /j pdt 7j avec dégression sur 2 semaines : 2 mg/kg/j pendent 7j, 1 mg/kg/j pendent 7j, 0,5 mg/kg/j
pendent 7j
- Ou 4 mg/kg/j en 2 prises pendant 4 jours sans dépasser la dose de 180 mg/j avec arrêt brutal (pas de
décroissance)→ le plus recommandé actuellement
- Ou Dexaméthasone 10mg/m2/j pdt 4j
3. Une perfusion d’anti D : alternative 1ere ligne
 50µg/kg en dose unique
 Chez l’enfant RH +, sans anémie non splénectomisé
 Efficacité comparable aux IgIV
2) Score de Buchanan 5: Le traitement doit associer :
1) Une perfusion d’immunoglobulines intraveineuses :
 Ig IV 1 g/kg J1 et J2
2) Une corticothérapie intraveineuse sous forme de méthylprédnisolone :
 Un bolus à la posologie de 15 mg/kg/j à répéter durant 2 à 3 jours, sans dépasser la dose de 1g/J par voie
intraveineuse lente en 1 heure sous scope et surveillance de la TA et du l’ionogramme sanguin (risque
d’hypokaliémie) avec un relais ensuite par la prednisone
3) Une transfusion de plaquettes (1 unité/5 à 7 kg de poids corporel/J) en transfusions fractionnées à répéter
toutes les 8 à 12 h en fonction de l’évolution clinique.
4) Une transfusion de culot globulaire doit être effectuée en cas de signes de mauvaise tolérance de l’anémie
et/ou d’un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dl
 La vincristine : 1,4 mg/m2 sans dépasser 2mg et le Facteur VII activé (hors AMM) et les agonistes de la TPO
peuvent être utilisés dans les situations d’extrême gravité
2. Surveillance :
 Maladie :
 Clinique :
 CHD, CCM
 Syndrome hémorragique : épistaxis, nouveaux éléments hémorragiques…
 Examen neurosensoriel.
 CU : hématurie.
 Paraclinique:
1) NFS :
 A J3 du début du traitement par Ig IV et entre J3 et J5 du début du traitement par CTC pour évaluer
l’efficacité du traitement choisi.
2) Echographie abdomino-pelvienne (si douleur abdominale, anomalie à la palpation abdominale,
hématurie).
3) FO régulièrement si PLT très diminuées.
4) TDM cérébrale ou IRM (céphalée, anomalies à l’examen neurologique).
 Traitement :
1) Ig :
 Fièvre, éruption, anaphylaxie, hypotension, céphalées.
117 Dr Nekmouche

 Fonction rénale.
2) CTC :
 Poids, PA.
 Glycémie, CU (glucosurie).
 Iono sg (risque d’hypokaliémie).
3. EVOLUTION :
1) Evolution favorable jugée sur :
- Arrêt de saignement
- Régression nette du Sd hémorragique.
- Bonne tolérance médicamenteuse.
- Réponse totale Taux de plaquette au dessus du seuil hémorragique > 50 000.
- Ou réponse partielle : 30-50.000, sans hémorragie
2) Evolution défavorable :
 Aggravation du score : CTC + Ig + plaquettes.
 Etat stationnaire :
 Si CTC  Ig.
 Si Ig  CTC
4. SUIVI
 Rythme de suivi :
- Consultation systématique à J21-J28.
- puis :
 1/3mois06mois.
 1/06mois 01an.
 1/1an.
 Paramètres de suivi :
 Clinique :
- EG, CCM.
- Syndrome hémorragique CM.
- Recherche d’un syndrome tumoral : H-SPM, ADP.
- Examen somatique complet
 Biologique :
- FNS : plaquettes/2-3 mois jusqu’à 6-12mois ou à l’occasion d’un Sd hémorragique, geste ou intervention
chirurgicale ou toute activité à risque.
- CU
 Complication : Passage à la chronicité :
 Définie par la persistance d’un taux de plaquettes constamment bas avec ou sans manifestations
hémorragiques 3 – 12 mois dans les PTI persistant et > 12 mois dans les PTI chroniques.
 10 à 20% des cas
 Eléments en faveur d’une évolution chronique:
 L'âge de début plus de 10 ans
 Début insidieux
 Sexe féminin
 Absence d’ATCDs de virose
 Examens à faire en cas d’évolution prolongée:
 Test de coombs direct
 Facteur anti nucléaire
 La recherche d’anticorps anti phospholipides
118 Dr Nekmouche

 Dosage pondéral des immunoglobulines G, A, et M

2- PEC du PTIC recommandations de PEC du PTIC de l’enfant HAS 2017

A. But :
 Limiter les manifestations hémorragiques et non de normaliser le taux de plaquettes
 Si un traitement est nécessaire→ il faut choisir le moins couteux et tenir compte du retentissement
scolaire
B. Moyens :
1. Corticothérapie (courtes cures)/ Immunoglobulines polyvalentes :
 IgIV ou courtes cures CTC) peuvent être proposés pendant de nombreux mois ou années a la demande ou
programmés chaque 3-4 semaines
2. TRT de 2 eme ligne
1) Rituximab
 le Rituximab (hors-AMM, Recommandation Temporaire d’utilisation)
 Il peut être utilisé soit selon
 le schéma classique de 4 injections hebdomadaires à 375 mg/m2 pendant 4 semaines
 soit selon le schéma type « polyarthrite rhumatoïde » correspondant une dose fixe de 1000 mg à 2
semaines d’intervalle (J1 et J15).
2) Azathioprine (AMM) :
 Imurel : cp 25mg, 50mg
 Posologie : 2 mg/kg/jour, en une prise
 Trt de 2 eme ligne qui peut permettre d’éviter ou de retarder la splénectomie
 Une durée de traitement de 3-6 mois est souvent nécessaire avant de pouvoir statuer sur son efficacité.
 En cas d’efficacité le traitement peut être poursuivi 18 mois à 2 ans.
3) Le mycophénolate mofétil (MMF) (hors AMM) :
 Cellcept : cp 250mg, 500mg
 posologie : 600 mg/m2 x 2/j
 Trt de 2 eme ligne qui peut permettre d’éviter ou de retarder la splénectomie
 La durée du trt ne doit pas excéder 18 mois a 2 ans en cas de réponse il est conseillé un sevrage progressif
4) Ciclosporine A (hors AMM) :
 Neoral :cap 10 ,25,50,100mg ;sol buv 100mg/1ml
 Posologie : 2,5 à 4 mg/kg/j,
 Trt de 2 eme ligne qui peut permettre d’éviter ou de retarder la splénectomie
 La durée du trt ne doit pas excéder 18 mois a 2 ans en cas de réponse il est conseillé un sevrage progressif
5) Agonistes du récepteur de la thrombopoïéitine (TPO) :
 Le Romiplostim, Eltrombopag ont obtenus l’AMM dans l’indication PTI idiopathique chronique,
 Leur mécanisme d’action étant fondé sur une augmentation de la production des plaquettes et non sur une
immunomodulation ou une immunosuppression visant à faire disparaître le phénomène d’auto-immunité
6) Danazol (utilisation hors AMM) : Le danazol est un agoniste des androgènes.
7) Dapsone (utilisation hors AMM) :
 La dapsone est un sulfamide antilépreux qui agirait au cours du PTI par l’intermédiaire d’une diversion
phagocytaire.
 Le délai d’action est habituellement de 2 à 3 semaines
3. Splénectomie
119 Dr Nekmouche

 Chez l’enfant, elle ne peut être discutée et envisagée qu’à partir de l’âge de 5 voire 7 ans, en cas de forme
réfractaire à plusieurs lignes de traitements immunosuppresseurs du fait d’un risque infectieux à germes
encapsulés (pneumocoque surtout) dans cette tranche d’âge.
 L’intérêt prédictif de l’étude de la durée de vie isotopique des plaquettes sur l’efficacité de la splénectomie est
discuté.
C. Indications thérapeutiques :
1. Si Buchanan <3 et plaquette >10000 et vie quotidienne normale : abstention
2. Si Buchanan >3 et plaquette < 10000 et altération de la vie quotidienne
 les trt de 1er ligne (IgIV ou courtes cures CTC) peuvent être proposés pendant de nombreux mois ou années a la
demande ou programmés chaque 3-4 semaines
3. Si échec
 La stratégie thérapeutique du trt de 2eme ligne n’est pas codifiée et reste personnalisée en fonction du
contexte clinique
 Le principe est d’utiliser un de ces trt en monothérapie et d’attendre au minimum 3mois avant de parler
d’échec et de passer au trt suivant et si on a une bonne réponse le trt ne doit pas excéder à 18 mois a 2 ans
 La splénectomie en dernier recours
D. Accompagnement vie quotidienne :
- Contact précoce avec le médecin traitant, organisation de la filière de soin : consultations spécialisées 1-4 / an,
accueil en urgence
- Apprendre à regarder la bouche régulièrement est plus utile que de contrôler la NFS trop souvent
- Eviter la surmédicalisation : autoriser et aménager école (PAI), sports (CI sports violents limitée aux taux de
plaquettes < 20 000)
- Contre-indiquer Aspirine*, AINS, IM, prise de température rectale
- Petits moyens : hygiène bucco-dentaire, EXACYL, gazes hémostatiques, DICYNONE en cas de ménorragies,
chirurgies programmées
- Suspendre les vaccinations jusqu’à 1 an après normalisation du taux de plaquettes

 PTI Dr BOUALOUACHE AIN TAYA++++

 PTI HAS 2017
 PTI HAS 2009
 PTI SHIP 2007
 PTI SPO 2015
120 Dr Nekmouche

ANNEXES : HAS 2017

121 Dr Nekmouche
122 Dr Nekmouche

DIAGNOSTIC DES ADÉNOPATHIES

I.GÉNÉRALITÉS
– L'adénopathie se définit par une hypertrophie anormale d'un ganglion lymphatique.
– On considère qu’un ganglion superficiel palpable est pathologique lorsque son diamètre dépasse 1 cm, à
l’exception des ganglions inguinaux pour lesquels ce seuil peut être porté à 1,5 cm.
– les ganglions sus-claviculaires sont la plupart du temps pathologique
A. INTERET
- Fréquence : motif très fréquent de consultation en pédiatrie
- Etiologies : Elles relèvent de très nombreuses étiologies.
- Démarche diagnostique : la démarche diagnostique repose sur un interrogatoire rigoureux, un examen clique
systématique et quelques éléments biologiques
B. PHYSIOPATHOLOGIE.
La survenue des ADP se fait par :
- Stimulation du ganglion par agression extérieure : hyperplasie globale du ganglion
- Infiltration inflammatoire : adénite à l'histologie
- Prolifération ganglionnaire maligne
- Infiltration maligne d'un ganglion  métastase à distance d'un cancer
- Surcharge du ganglion lié au système macrophagique  lipidose...
I. DIAGNOSTIC POSITIF
- Si une adénopathie peut être le motif d'une consultation médicale, très souvent il s'agit d'une découverte
fortuite lors d'un examen systématique des aires ganglionnaires.
II. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL: S'AGIT-IL BIEN D'UNE ADÉNOPATHIE
L'imagerie et en particulier l'échographie des parties molles peut aider à différencier un ganglion d'une lésion non
ganglionnaire :
- Au niveau cervical : un lobe thyroïdien, une parotide, une glande sous-maxillaire
- Au niveau inguinal : une hernie, un abcès, un kyste du cordon, un anévrysme
- Au niveau axillaire : un abcès, une tumeur costale
- A tous les niveaux : un kyste, un lipome.
III. DÉMARCHE DU DIAGNOSTIQUE ÉTIOLOGIQUE
La démarche diagnostique étiologique repose sur un interrogatoire rigoureux, un examen clique systématique et
quelques éléments biologiques
A. Interrogatoire
- Mode de survenue et date de début
- Signes associés : fièvre, douleur, éruption
- Conditions de vie : vaccinations, présence d'animaux
- Traitements suivis.
B. Examen clinique
1. Les caractères de l'adénopathie
Il faudra apprécier :

- Le siège (cervical, axillaire, inguinal), mais également les autres aires ganglionnaires.
123 Dr Nekmouche

- La taille (mesures précises permettant des comparaisons aux différents examens

- La consistance: dure, ferme, molle...
- La mobilité : fixée ou non.
- La sensibilité :
Caractère douloureux Adénite.
Caractère indolore  Lymphome, métastase
- Le nombre d'adénopathies, leur appartenance à une même chaîne ou à des chaînes ganglionnaires différentes.
- L'adhérent ou non au plan profond
- Présence ou non d'une périadénite.
– La notion d'adénopathies bilatérales et symétriques est importante à souligner.
– Les ganglions pré-auriculaires, épitrochléens, sus-claviculaires, poplités sont toujours pathologiques.
1. L'examen du territoire drainé par l'adénopathie
- Rechercher la présence ou non d'une lésion récente ou ancienne
- Le territoire drainé peut être cutané, mais également buccopharyngé et ORL quand il s'agit d'une adénopathie
cervicale.
2. L'examen somatique
- Précise l'état général (fièvre, asthénie, anorexie et amaigrissement)
- Recherche un syndrome tumoral (hépato-splénomégalie, masse abdominale
- Recherche un syndrome anémique ou hémorragique.
- Recherche une cause locale en particulier une porte d'entrée infectieuse
C. Examens complémentaires
1. Examens de première intention
- Hémogramme avec compte des réticulocytes
- Etude du frottis en recherchant en particulier un syndrome mononucléosique, c maligne
- VS, CRP.
- Radiographie thoracique (rechercher des adénopathies médiastinales).
- IDR à la tuberculine
- Sérologie (toxoplasmose, mononucléose infectieuse,VIH) au moindre doute
2. Ponction ganglionnaire : adénogramme
LES INDICATIONS DE LA PONCTION GANGLIONNAIRE
- Examens précédents non contributifs
- Ganglion inquiétant d'emblée car dur, volumineux ou persistant d'après 3 à 4 semaines d'évolution.
Elle peut montrer :

- Etat inflammatoire : adénite inflammatoire (pus) ou tuberculose (caséum)

- Cellule lymphomateuse
– Elle n'a pas de valeur si l'examen est négatif.
4. Biopsie chirurgicale avec étude histologique et immunologique
LES INDICATIONS DE LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE
- Suspicion d'une maladie maligne
- Ponction ganglionnaire suspecte ou pathologique
- Adénopathie persistante sans diagnostic étiologique évident depuis plus de 3 ou 4 semaines.
124 Dr Nekmouche

5. Les autres examens dépendront du contexte

- Myélogramme (et osseuse), en cas de suspicion d'hémopathie
- Echographie abdominale, scanner thoraco-abdominal pour rechercher des adénopathies profondes
IV. PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
A. Adénopathies généralisées
ELLES ÉVOQUENT UNE MALADIE SYSTÉMIQUE
– Elles sont caractérisées par une augmentation de volume des ganglions dans plusieurs territoires non
contigus pouvant parfois être associées à une hépato-splénomégalie.
1. Infections virales
1) Mononucléose infectieuse
- Elles sont sensibles au palper
- Diffuses,prédominantes aux régions cervicales.
- Symptômes associés : splénomégalie, angine, fièvre, éruption cutanée ...
- Diagnostic : Hémogramme : syndrome mononucléosique, MNI test positif et surtout sérologie positive vis-à-vis
du virus d'Epstein-Barr.
2) Rubéole
- Clinique : adénopathie de taille d'une noisette, sensibles à la pression, s'observant dans tous les territoires,
mais certains sièges sont plus caractéristiques : région cervicale postérieure, rétro-auriculaire et occipitale
- Diagnostic confirmé par la sérologie
3) Rougeole
- Clinique : polyadénopathies de petit volume, catarrhe oculo-nasal et signes de Köplik.
4) Autres viroses : varicelle, adénovirus
5) Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
- Clinique : polyadénopathie traînante.
- Diagnostic confirmé par la sérologie
2. Infections parasitaires
1) Toxoplasmose acquise
- Clinique : adénopathies cervicales révélatrices persistantes plusieurs mois.
- Diagnostic confirmé par la sérologie (taux élevé d'anticorps anti-toxoplasmes de nature IgM)
2) Leishmaniose viscérale (Kala-Azar)
- Clinique : syndrome général : fièvre, pâleur, et un syndrome spléno-hépato-ganglionnaire. Adénopathies
périphériques ou profondes notamment médiastinales
- Diagnostic confirmé par le myélogramme (mise en évidence des leishmanies dans les cellules réticulo-
histiocytaires)
3) Trypanosomiase :
- les adénopathies intéressent surtout les chaînes cervicales et sous claviculaires et plus rarement les chaînes
axillaires ou inguinales.
- Les adénopathies sont modérément hypertrophiées, mobiles, indolores, élastiques. Elles ne suppurent jamais.
3. Adénopathies réactionnelles à une prise médicamenteuse
- Loco-régionale : après vaccination, en particulier avec le BCG
- Généralisées : après traitement par phénitoïne, carbamazépine ou allopurinol.
125 Dr Nekmouche

4. Adénopathies au cours des hémopathies malignes

1) Leucémies aiguës
- Très volumineuses, tumorales elles représentent un élément de mauvais pronostic. Elles sont plus habituelles
dans la leucémie myélomonocytaire chronique.
- Clinique : syndrome tumoral, purpura, fièvre
- Diagnostic confirmé par le myélogramme
2) Lymphome malin Hodgkinien
- Clinique : jeune adolescent entre 10 et 14 ans. Le plus souvent adénopathie localisée dans la région cervicale
basse ou sus-claviculaire, augmentant de volume pouvant réaliser des masses tumorales importantes et qui
peuvent parfois régresser spontanément et ré-évoluer ultérieurement.
- Diagnostic confirmé par la biopsie ganglionnaire (cellules de Sternberg).
3) Lymphomes non hodgkiniens
- Clinique : enfants entre 7 et 10 ans, adénopathies augmentant rapidement de volume. La présence d'une
adénopathie cervicale suspecte doit faire pratiquer une radiographie pulmonaire à la recherche d'un
envahissement médiastinal en particulier antérieur.
- Diagnostic confirmé par la ponction et la biopsie.
4) Les métastases ganglionnaires
- Neuroblastome chez l'enfant tout petit
- Cancer du corps thyroïde chez l'enfant un peu plus grand
- Carcinome indifférencié du nasopharynx chez l'enfant entre 10 et 20 ans.
5. Adénopathies au cours des maladies auto-immunes
1) Lupus érythémateux disséminé
2) AJI dans sa forme systémique (maladie de Still)
3) Le syndrome d’activation macrophagique :
- maladie rare, mais qu'il faut savoir évoquer devant une poussée d'adénopathies disséminées associées à une
splénomégalie chez un enfant pouvant présenter une altération importante de l'état général, de la fièvre, des
anomalies de numération. Cette activation s'accompagne d'une hypofibrinémie et d'une hématophagie
retrouvées au myélogramme.
4) Sarcoïdose
6. Adénopathies des maladies de surcharge et de l'histiocytose X
1) Histiocytose X
- Clinique : petit enfant, adénopathies fréquentes, généralisées, hépato-splénomégalie, éruption cutanée et
lésions osseuses.
- Diagnostic confirmé par les prélèvements ganglionnaires et en particulier la microscopie électronique et les
marqueurs immunologiques.
2) Maladies de surcharge (maladie de Gaucher, maladie de Niemann-Pick).
- Clinique : adénopathies très modérées à côté de l'énorme splénomégalie.
- Diagnostic confirmé par découverte de cellules de surcharge retrouvées dans la moelle hématopoïétique.
Adénopathies localisées
ELLES ÉVOQUENT AVANT TOUT UNE CAUSE LOCORÉGIONALE
– Il s'agit le plus souvent d'une étiologie infectieuse. Toutefois une adénopathie isolée peut être révélatrice
d'un lymphome ou être une métastase d'un cancer.
126 Dr Nekmouche

1. Adénopathies cervicales
1) Adénopathies microbiennes à germes banals
- Clinique : infection souvent rhino-pharyngée. Adénopathies sensibles, périadénite modérée. Il est essentiel de
rechercher la porte d'entrée dans le territoire de cette adénopathie : cutané, dentaire, bucco-pharyngé
- Diagnostic confirmé par la ponction (liquide riche en polynucléaires ou pus franc  antibiogramme)
2) Adénopathies virales (MNI, CMV) ou parasitaire (toxoplasmose)
3) Adénopathies tuberculeuses
- Clinique : adénopathie importante, peu ou pas douloureuse, ferme au début et entourée de ganglions plus
petits. IRDt positive
- Diagnostic confirmé la culture du liquide de ponction sur milieu de Lowenstein (bacille de Koch, micobactéries
atypiques (bovis...))
4) Adénopathies malignes
- Soit ganglionnaire (leucémie aiguë, maladie de Hodgkin ou un lymphome malin non hodgkiniens non localisé)
- Soit une métastase d'un cancer loco-régional (thyroïde, sphère ORL).
5) Syndrome de Kawasaki
- Clinique : adénopathies cervicales, atteintes cutanées muqueuses
6) La maladie des griffes du chat
- Il s'agit d'une adénopathie secondaire à une griffure ou une morsure de chat, plus rarement à une piqûre
végétale.
- Clinique : adénopathie satellite du territoire inoculé et révélatrice sous l'aspect de l'augmentation de volume
d'un seul ganglion ou de plusieurs ganglions du même groupe. Il faut rechercher cette notion de griffure et
pratiquer une sérologie.
- Diagnostic confirmé par la ponction du ganglion ou biopsie.
2. Adénopathies occipitales
- Il faut systématiquement rechercher une cause locale au niveau des cheveux, pédiculose, teigne, impétigo-
dermato-sébum.
3. Adénopathies pré-auriculaires
- Infections chroniques des yeux ou des paupières
- Conjonctivites virales.
4. Adénopathies axillaires
- Une infection de la main ou des doigts représente la cause la plus fréquente des adénopathies de ce siège.
- Adénite inflammatoire suite à une vaccination par le BCG,
- La maladie des griffes du chat en cas de notion de griffure.
5. Adénopathies inguinales
- Le plus souvent secondaires à une infection bactérienne des membres inférieurs.
- Les dermatoses fessières, pubiennes, la maladie de Leiner-Moussous chez le nourrisson
- Les tumeurs osseuses, musculaires, des membres inférieurs
CONCLUSION
Le diagnostic d'adénopathie superficielle est assez banal et peut exprimer des pathologies très différentes, à savoir
: une infection cutanée de voisinage, un syndrome infectieux viral, un envahissement par un processus tumoral ou
un lymphome.

Référence :
127 Dr Nekmouche

 COURS PR RADOUI
 COURS DR BOUHAFARA
 EMC PEDIATRIE 2006
128 Dr Nekmouche

CAT DEVANT UNE SPLÉNOMÉGALIE

I. Généralités
Définition

- C’est l’augmentation du volume de la rate qui est normalement cliniquement non palpable.

Intérêt :

 Fréquente en pediatrie
 Etiologies multiples
 Diagnostic positif en général facile mais diagnostique étiologique s’étend sur un large éventail de pathologies
reflétant la diversité des fonctions de la rate (Hématopoïèse, immunologique, filtre vasculaire et
macrophagique)
II. Physiopathologie
– La rate normale n'est pas palpable et toute splénomégalie est pathologique.
4 fonctions principales :
– Organe lymphoïde = sécrétion d'Ac (cf. PTI).
– Phagocytose des particules étrangères et des globules rouges (cf. Minkowski-Chauffard).
– Hématopoïèse dans la période fœtale (cf. splénomégalie myéloïde).
– Rôle de régulation du flux sanguin.
Conséquences de la splénomégalie :
 Hypersplénisme: cytopénie sont souvent modérée en l'absence d'atteinte médullaire, avec:
 Hémodilution: responsable d'une fausse anémie de dilution ou majorant une anémie
 Hypertension portale: pouvant se compliquer de varices oesophagiennes ou tubérositaires
III. Diagnostique positif:
A. Diagnostic facile :
1. Signes fonctionnel :
 Gène ou pesanteur de HCG
 Douleurs ou pesanteur irradiant en bretelle à l’épaule.
 Complication
- Infarctus splénique : douleurs basi-thoracique gauche, exacerbées par l’inspiration.
- Hématome sous capsulaire de diagnostic échographique.
 Découverte fortuite
2. Signes physiques:
1) Inspection : Si splénomégalie volumineuse =>Voussure HCG
2) Palpation : est le temps essentiel, permet de reconnaître la splénomégalie et préciser ses caractères.
 Bord inferieur crénelé = le plus spécifique
 Mobile avec les mouvements respiratoires.
 Pole supérieur n’est jamais palpable
 Consistance : ferme élastique ou dure.
 Sensibilité : sensible ou pas
 Volume classé selon l’OMS :
 TYPE 0 : Non palpable même en inspiration profonde
 TYPE I : Palpable en inspiration profonde
129 Dr Nekmouche

 TYPE II : Palpable ne dépassant pas l’horizontale passant à égale distance entre le rebord costal et l’ombilic
 TYPE III : Descend en dessous de la précédente mais ne dépasse pas l'horizontale passant par l’ombilic
 TYPE IV : Descend en dessous de l’ombilic mais ne dépasse pas une ligne passant à égale distance entre
l’ombilic et la symphyse pubienne
 TYPE V : Palpable dans la FIG
B. Diagnostic difficile : Intérêt de l’échographie :
 Abdomen douloureux
 Pannicule adipeux important
 Ascite volumineuse
 Masses associée
Intérêt de l’échographie :
– Elle précise les dimensions de la rate
– La rate n'excede pas 6 cm a 3 mois, 7 cm a 1 an, 9 cm a 4 ans, 10 cm a 8 ans et 11,5 cm a 12 ans. Chez l'adulte
cette longueur n'excède pas 13 cm
IV. Diagnostic différenciel
– Un gros rein gauche à développement antérieur (néphroblastome)
– Une tumeur rétro-péritonéale (neuroblastome)
– Un gros lobe gauche hépatique.
V. Diagnostique etiologique :
A. Enquête Etiologique :
- Interrogatoire :
 Terrain: âge, sexe, origine géographique, notion de consanguinité, notion de séjour en zone d’endémie de
maladie infectieuse
 ATCD :
- Personnel : hémopathie, hépatopathie, valvulopathie, hémorragie digestive, ictère
- Familiaux : SPM familiale
 Signes associées : Fièvre, AEG, douleurs osseuses, Ictère.
- Examen clinique : Méthodique et complet.
 Apprécie les caractères de la SPM
 Signes associés:
- Digestifs : Signes d’HTP, IHC, masse abdominale, HPM.
- Extra Digestifs:
 Hématologiques: Pâleur, SD hémorragiques, ADP
 Cutanés : Mélanodermie
 Osseuses : Douleurs
 Cardiaques : Souffle
 Neurologique : Céphalées/ vertiges
- Examens complémentaires :
 Indispensable :
- FNS, Taux de réticulocytes, frottis sanguin
- ASP, TLT
- Echographie abdominale
- FOGD (signes d’HTP)
 En fonction de l’orientation :
- Exploration fonctionnelle hépatique
- PBO
130 Dr Nekmouche

- Hémocultures aux pics fébriles ou hypothermie

- Electrophorèse de l’HB
- Bilan du fer et d’auto-immunité.
- TDM abdominale (rate, Vx spléniques, ADP profondes).
- Epreuves isotopiques ne sont plus d’actualités mais restent d’une grande utilité pour démontrer une
métaplasie myéloïde de la rate ou apprécier son fonctionnement (Scintigraphie splénique).

B. Etiologie des splénomégalies

1- Splénomégalies d'origine infectieuse
– Fièvre, adénopathie, altération de l'état général
1. Causes virales
1) La mononucléose infectieuse (MNI)
Splénomégalie parfois volumineuse, polyadénopathie, syndrome mononucléosique  sérologie EBV

2) Autres
La rubéole, la rougeole, l’hépatite virale, les infections à Coxsackie, la CMV, le VIH  isolements viraux, sérologies

2. Causes parasitaires
1) Paludisme
Retour d'une zone d'endémie, splénomégalie modérée, fièvre, anémie hémolytique avec ictère  frottis sanguin,
goutte épaisse, sérologie

2) Toxoplasmose
Polyadénopathie, syndrome fébrile et syndrome mononueléosique inconstant.  séroconversion avec présence
d'IgM.

3) Leishmaniose
Splénomégalie modérée parfois monstrueuse, hépatomégalie, fièvre, pancytopénie  myélogramme + sérologie

4) Schistosomiases hépatospléniques à Schistosoma mansoni

Séjour en région d'endémie  échographie hépatique, sérologie

5) Parasitoses spléniques
– Le kyste hydatique  échographie , sérologie
– L'abcès amibien  échographie, sérologie, examen des selles
3. Causes bactériennes
1) Septicémies aiguës : hémocultures
2) Typhoïde : hémocultures, coprocultures, séro-diagnostic de Widal
3) Brucelloses : séro-diagnostic de Wright
4) Endocardites : hémocultures
5) Tuberculose hépatosplénique : culture de moelle, ponction-biopsie hépatique
2- Splénomégalies d'origine hématologique
1. Anémies hémolytiques
– Hémolyse : pâleur, ictère, splénomégalie
1) Anémies hémolytiques congénitales
 Anomalies de la membrane érythrocytaire en particulier la sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski
chauffard
131 Dr Nekmouche

Parents consanguins, microsphérocytose au FSP, diminution de la résistance globulaire aux solutions salées
hypotoniques , augmentation de l'auto-hémolyse in vitro (test de Dacie), corrigée par le glucose et non par l'ATP.

 Déficits enzymatiques en particulier le déficit en pyruvate kinase

La splénomégalie est rare dans la crise hémolytique du déficit en G-6-PD, plus fréquente au cours de
l'hémolyse chronique du déficit en pyruvate kinase.
 Hémoglobinopathies
– La ß-thalassémie majeure : retard staturo-pondéral, dysmorphie crânio-faciale électrophorèse de
l'hémoglobine (Hb. F. élevée 20 à 90 %, Hb. A 2 Nle ou élevée, Hb. A1 basse avec Taux A1 toujours < A2)
– La drépanocytose : retard staturo-pondéral, accident veino-occlusive, positivité du test de falciformation 
électrophorèse de l'hémoglobine (absence d'HbA, HbA2 normale, HbF élevée ( à 20 %), HbS de 80 à 95 %,)
2) Anémies hémolytiques acquises
 A H auto-immunes
Apparition subite, ictère  test de Coombs positif

 A H non immunologiques
- Causes mécanique : SHU ,CIVD,valves mecanique
- Causes toxique : piqure d’insecte, venin de serpent
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne (rare chez l'enfant)  test de Hame-Daci

2. Hémopathies et tumeurs malignes

– Syndrome anémique, syndrome hémorragique, syndrome tumoral
1) Leucémies
Syndrome tumoral associé (hépatomégalie, adénopathies périphériques ou médiastinales), parfois splénomégalie
isolée cliniquement.  échographie abdominales (grosse rate souvent homogène, parfois hétérogène avec de
fréquentes adénopathie intra-abdominales)  le myélogramme permet d'affirmer le diagnostic

2) Lymphomes et tumeurs solides

– Lymphomes non hodgkiniens  biopsie d'un ganglion périphérique ou de la moelle
– Histiocytoses langerhansiennes : la forme pluriviscérale diffuse " syndrome de Letterer-
Letterer-Siwe " : enfant de
moins de 2 ans  le diagnostic est histologique (ganglions, os, lésion cutanée, biopsie hépatique).
– Tumeurs solides : seule neuroblastome occasionnent des métastases spléniques
3) Hématopoïèse extra médullaire
Splénomégalie d'origine carentielle dans les grandes anémies ferriprives, et le saturnisme

3- Rate d'hypertension portale

– Ictère, ascite, circulation collatérale, hépatomégalie
 Hypersplénisme : syndrome biologique pancytopénie, essentiellement une neutropénie et une thrombopénie

 Echographie au Doppler couleur : rechercher les anastomoses porto-caves, rechercher la cause

– Atteinte de la veine porte : cavernome portal idiopathique on après cathétérisme veineux ombilical
– Atteinte des veines sus-
sus-hépatiques: syndrome de Budd-
Budd-Chiari
– Modification de l'échostructure du parenchyme hépatique : cirrhose secondaire à une mucoviscidose,
mucoviscidose, on un
déficit en -1-
-1-antitrypsine.
antitrypsine.
4- Splénomégalies d'origine inflammatoire
– Contexte clinique ou biologique complexe
132 Dr Nekmouche

Le lupus érythémateux disséminé, l'AJI dans sa forme systémique, la sarcoïdose

5- Splénomégalies d'origine immunologique (déficits immunitaires)

– Infections à répétition
– Syndrome d'Omenn : hépato-splénomégalie, érythrodermie, diarrhée, déficit immunitaire profond
– Syndrome de WiskottAldrich
WiskottAldrich:: garçon, hépato-splénomégalie, eczéma, thrombopénie centrale et périphérique,
déficit immunitaire
– Hypo-
Hypo-gammaglobulinémie
gammaglobulinémie liée à l'X
6- Splénomégalies de surcharge
– Hépato-splénomégalie et adénopathies, atteinte du système nerveux, cataracte, dysmorphie faciale, anomalies
squelettiques, atteintes articulaires  pancytopénie, leucocytes vacuolés, cellules de surcharge médullaires
1. Maladie de Gaucher :
 A transmission autosomique récessif liée à un déficit en glucocérébrosidases
 Clinique : Volumineuse SPM progressive.
 DC : Présence de cellule de gaucher moelle osseuse (La cellule de gaucher est une grande cellule
réticuloendothéliale chargée de cérébrosides) et mise en évidence du déficit en glucocérébrosidases dans les
leucocytes.
 Ces malades peuvent bénéficier d’un TRT substitutif enzymatique grâce au génigénétique.
2. Maladie de Niemann Pick :
 Transmission autosomique récessive, liée à l’accumulation de sphingomyéline et du cholestérol dans les
macrophages, poumons, SNC, conséquence d’un déficit en sphingomyélinase
3. Mucopolysaccharicloses
- La maladie de Hurler : cyphose, cataracte, traits grossiers, une atteinte squelettique
- La maladie de Hunter : garçon, retard mental précoce.
4. Autres maladies héréditaires
- La galactosémie, la maladie de Wilson, l'hémochromatose : cirrhose progressive

 SPMG Pr Radoui
 Conférence des résidents hématologie
133 Dr Nekmouche

La Transfusion Sanguine en Pédiatrie

Pr C. Kaddache CHU BLIDA

Conférence Résident 2017

I. Généralités :
La transfusion sanguine est une thérapeutique essentiellement substitutive. Fondée sur l’injection d’un
produit biologique, elle comporte des risques, qui nécessitent des règles de sécurité qui doivent encadrer
le prélèvement, la préparation, et la qualification afin de garantir la sécurité des receveurs et des
donneurs.

La mise en œuvre de la transfusion sanguine chez l’enfant nécessitela connaissance des besoins en
fonction de l’âge, du terrain etdoit tenir compte de la croissance et du développement del’enfant.

La décision médicale de transfuser tient compte des seuilstransfusionnels précisés dans les
recommandations et de l’étatclinique de l’enfant.

Les produits sanguins labiles (PSL) sont les produits obtenus par la séparation primaire du sang en ses
différents éléments : les hématies, les plaquettes, le plasma.

Le qualificatif labile se rapporte essentiellement à la brièveté de la conservation des principes

thérapeutiques ex vivo, soit parce qu’il s’agit de cellules vivantes ayant une durée de vie limitée, soit
parce qu’il s’agit de protéines plasmatiques dont certaines ont une activité biologique qui peut se
dégrader en quelques heures à température ambiante.

II. Information et consentement à l’acte transfusionnel :

Le mineur bénéficie, au regard de son incapacité juridique,d’un système de représentation délégué aux
titulaires del’exercice de l’autorité parentale. Cependant, l’enfant doit être associé aux décisions
relativesà sa santé selon son âge et son degré de maturité.

 L’information se concentre sur :

–La nécessité de la transfusion et les produits utilisés ;

–Les bénéfices attendus ;

–Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles ;

–L’intérêt du suivi post-transfusionnel (recherche d’agglutininesirrégulières [RAI]).

Le médecin remet une plaquette d’information, en généralélaborée par les sociétés savantes ou les
établissements, autitulaire de l’autorité parentale lors de l’entretien médical etsollicite son accord
(consentement) pour la réalisation de latransfusion.

Dans le même temps, le médecin peut remettre à l’enfantune note d’information adaptée à son âge et à
son degré dematurité et sollicite son acceptation ou assessement commepour tout acte médical.

Le faible taux de contamination transfusionnelle avec unrisque résiduel constamment évalué dispense du
dépistagesérologique du VHC et VIH et du dosage des transaminases endehors de facteur de risques.
134 Dr Nekmouche

 En cas de refus exprimé par le titulaire de l’autorité parentale, le médecin peut passer outre en
fonction de son appréciation de la situation clinique :

– Le patient est dans un état grave (anémie sévère) ;

– Le seul but est de sauver le malade par un acte indispensable àsa survie, sans alternative thérapeutique
;

– L’acte est proportionné à l’état du patient.

 En cas d’urgence, le médecin est seul habilité à juger de l’urgence transfusionnelle en fonction de
la situation clinique.

III. Sélection clinique et biologique du don de sang :

Le don de sang est volontaire, bénévole, anonyme et gratuit ; il est soumis à une sélection clinique et
biologique.

1. Sélection clinique :

Elle s’opère par un examen et un entretien avec le donneur potentiel. Sont retenus les donneurs âgés
entre 18 et 65 ans n’ayant jamais été transfusés, ne présentant pas de pathologie ou de conduite à risque
pour le receveur ou pour lui-même.

2. Sélection biologique :

Elle permet l’élimination des produits sanguins de tout donneur présentant un marqueur positif ou
douteux pour les infections transmissibles par le sang : syphilis, hépatite, quelle que soit sa cause,
hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc), hépatite C ( Ac anti-HCV), HIV 1 et 2 (Ac anti-HIV 1 et2), et HTLV I et II
(anticorps anti-human T-cell leukemia virusI et II). Le risque résiduel pour les produits sanguins transfusés
est considérablement réduit.

IV. Préparation des produits sanguins labiles à partir du sang total :

Le don de sang total est un prélèvement de sang veineux qui permet la préparation d’un concentré de
globules rouges (CGR), d’une unité de plasma de l’ordre de 280 ml, et d’un concentré standard de
plaquettes contenant environ 0,8 x 10¹¹ plaquettes.

Afin de prévenir la contamination bactérienne, la préparationdes produits sanguins labiles doit se faire
dans un circuit clos et stérile. Selon le dispositif utilisé, on peut ainsi obtenir :

– soit un CGR déleucocyté et une unité de plasma déleucocyté, après filtration du sang total,
centrifugation et séparation ;

– soit un CGR et une unité de plasma non déleucocyté, ainsi qu’une couche leuco-plaquettaire,après
centrifugation et séparation.

– A partir de la couche leuco-plaquettaire, on obtient par une seconde centrifugation plus douce un
concentré de plaquettes standard.

– Le plasma issu de sang total est destiné à la fabrication des médicaments issus du fractionnement
industriel du plasma humain.
135 Dr Nekmouche

V. Transformations et qualifications des produits sanguins labiles :

Certaines règles concernant les transformations et qualifications des produits sanguins labiles sont à
respecter en pédiatrie. Pour cela, il existe différents types de préparations :

1. « Déleucocytation » :

Quels que soient le produit et son mode de préparation, l’étape de déleucocytation par filtration est
obligatoire depuis 1998. Elle permet de réduire le taux résiduel des globules blancs à moins de 10⁶ par
produit : cela diminue l’allo-immunisation anti-HLA, la fréquence des réactions fébriles non hémolytiques,
le risque de transmission des virus et desbactéries intra leucocytaires comme les virus CMV, HTLV
(human T-cell lymphoma virus), herpès, Epstein Barr virus , VIH ou la bactérie(Yersinia enterolitica) et
peut-être de prions.

2. Qualification « phénotypé » :

--Pour les globules rouges, elle concerne la détermination des antigènes au-delà des groupes ABO et Rh D
(RH1) : antigènes érythrocytaires C, c, E, e du système Rhésus et antigène K du système Kell (RH 2, 4, 3,
5 et Kel1), qui doivent être antigéno-compatibles avec le receveur.Ce phénotypage érythrocytaire peut
être étendu, selon les besoins, aux systèmes Duffy, Kidd, Lewis, MNS.Une recherche d’anticorps immuns
anti-A et anti-B est systématiquement réalisée chez les donneurs O. Ces analyses comportent également
la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires irréguliers (RAI).En situation d’urgence vitale immédiate sans
résultats valides disponibles, il est recommandé de distribuer immédiatement des CGR de groupe O Rh D
négatif KELL négatif.

-- Pour les plaquettes, le phénotypage concerne les antigènes de classe I du système HLA ou plus
rarement les antigènes spécifiques plaquettaires (HPA...). Le phénotypage est effectué dans des cas
particuliers.

Cela permet de prévenir des conflits immunologiques entre les antigènes du donneur et les anticorps du
receveur.

3. Qualification « compatibilisé » :

Elle est recommandée chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de trois mois. La présence
d’anticorps maternels Ig G dans le sang du fœtus avant l’accouchement et jusqu’à l’âge de trois mois
après la naissance nécessite que les CGR transfusés soient compatibilisés avec le groupe ABO de l’enfant
et de la mère.

4. Qualification « CMV négatif » :

En raison de la faible disponibilité en CGR CMV négatif, cette indication peut ne pas être respectée
chezl’enfant de moins de trois mois.Il faut privilégier toutefois cette indication chez l’enfant
immunodéprimé pour prévenir l’infection CMV post-transfusionnelleet elle est recommandée chez le
prématuréde moins de 32 semaines d’âge gestationnel lorsque la mère estséronégative pour le CMV.Mais
si une transfusion d’un concentré érythrocytaire d’un donneur CMV positif est nécessaire pour des
raisons de compatibilité, la transformation de déleucocytation prévient également efficacement
l’infection à CMV.

5. Irradiation :

L’« irradiation » consiste à exposer un concentré érythrocytaire à une source de rayonnement ionisant
entre 25 et 45 grays. Elle prévient la réaction du greffon contre l’hôte (GVH) post –transfusionnelle chez
l’enfant immunodéprimé, le nouveau-né ou lors de transfusions intrafamiliales. La GVH survient dans les
136 Dr Nekmouche

10 à 12 jours post-transfusionnels .Il s’agit d’un risque important chez le nouveau-né, compte tenu de
l’immaturité de son système immunitaire. Les lymphocytes du donneur immunocompétent peuvent se
greffer et proliférer chez le receveur incapable de les rejeter. Cette mesure est recommandée en cas
d’exsanguino-transfusion (EST) ou de transfusion massive (transfusion de plus d’une masse sanguine)
chez les prématurés ; son intérêt est moins établi dans ces situations chez le nouveau-né à terme, ou dans
les transfusions de petit volume chez le prématuré. De nombreuses équipes préconisent toutefois une
irradiation systématique chez le grand prématuré (AG < 32 SA).

6. Préparation pédiatrique :

Un concentré de globules rouges adulte peut être séparé en plusieurs unités pédiatriques (maximum 4,
d’un volume supérieur à 50 ml).Elle est indiquée chez les nouveau-nés, pour diminuer lenombre de
donneurs lorsque les transfusions répétées de CGRsont nécessaires (stratégie du donneur unique). Elle
est recommandée chez l’enfant lorsque des transfusions itératives àcourt terme sont envisagées.

7. Préparations d’utilisation exceptionnelle :

Il s’agit de la transformation « déplasmatisation » et du sang reconstitué pour exsanguino-transfusion.

Ces préparations entrainent l’ouverture du circuit avec un risque infectieux, et imposent donc des
transfusions dans un délai maximum de 6 heures suivant la préparation.L’indication de ces préparations
doit être discutée au cas par cas entre le prescripteur et le centre de transfusion sanguine (CTS).

7.1 Transformation « déplasmatisation » :

Pour les globules rouges, la déplasmatisation élimine aseptiquement la majeure partie du plasma et ses
protéines après une ou plusieurs étapes de lavage par du NaCl à 0,9%.L’hématocrite est supérieur à 70%
(normes d’un concentré standard : de 50 à 70 %).

Pour les plaquettes, la déplasmatisation est réalisée par centrifugation et mise en suspension dans de
l’albumine à 4%.

La déplasmatisation est nécessaire si le concentré contient un anticorps dangereux pour le receveur, et

permet ainsi de prévenir l’hémolyse des GRpar certains anticorps. Elle réduit les réactions allergiques
majeures ou répétées et invalidantes (urticaire étendu, bronchospasme etœdème de Quincke, choc
anaphylactique), elle est discutée en cas d’antécédents de réactions transfusionnellesanaphylactiques
mineures répétées (urticaire, rash cutané) et en cas d’antécédents de purpura post-transfusionnel.

Elle est indiquée chez les sujets porteurs de déficits majeurs en immunoglobulines ou de déficit en Ig A
avec anticorps antiIg A.

La réduction de volume (consistant en une déplasmatisation partielle) peut être indiquée pour des
enfants receveurs soumis à une restriction volémique des apports.

7.2 Sang reconstitué pour exsanguino-transfusion :

Il comporte des concentrés de globules déplasmatisés de moins de 5 jours, compatibilisés avec le sérum
maternel, et du plasma AB ou de l’albumine à 4%. L’hématocrite est voisin de 50%.

VI. La prescription médicale :

En fonction de la tolérance clinique, du bilan biologique, lemédecin prescripteur précise :

– le type de produit, la quantité, le volume ;

137 Dr Nekmouche

– la qualification et/ou la transformation ;

– la date et l’heure de la transfusion.

La parfaite concordance entre l’identité de l’enfant, lesprélèvements sanguins, le contrôle ultime et les
produitssanguins administrés doit être rigoureusement respectée. Touteincertitude doit arrêter
impérativement le processus transfusionnel.

VII. Concentrés de globules rouges (CGR) :

1. Caractéristiques :

1.1. Sang total :

Il n’est plus utilisé, son indication exceptionnelle relève de l’exsanguino-transfusion qui privilégie le sang
reconstitué.

1.2. Concentrés de globules rouges :

C’est une suspension de globules rouges, obtenus aseptiquement après soustraction de plasma à partir
du sang total conservé dans du CPD (citrate phosphate dextrose). Après séparation des globules blancs et
des plaquettes, il est conservé dans du SAGM (chlorure de sodium, adénine, dextrose, mannitol).

L’hématocrite est compris entre 50 et 70%. Le volume est supérieur à 200ml. Il est conservé au CTSdans
un conservateur avec enregistrement de la température entre +2°C et +8°C.

Il y a un délai ultime d’utilisation d’un CGR après prélèvement :

- 42 jours, généralement réduit à 35 jours pour les CGR pédiatriques ;

- Moins de 5 jours pour l’exsanguino-transfusion ;
- Moins de 7 jours pour les réductions de volume et/ou déplasmatisation ;
- Moins de7 jours en cas de transfusions massives (supérieures à une masse sanguine) et chez les
patients présentant une détresse respiratoire avec hypoxie non contrôlée par la thérapeutique.

Les concentrés de globules rouges sont phénotypés : ABO, Rhésus complet, Kell.

Le risque d’intolérance est dominé par l’hypervolémie, l’hyperkaliémie et l’hypothermie.

2. Indications :

- anémies du nouveau-né et du prématuré ;

- anémie hémolytique aigue ;

- anémie par saignement quel que soit l’âge de l’enfant.

Chez l’enfant de plus de 03 mois, l’indication transfusionnelle de CGR repose sur la concentration en
hémoglobine et sur la tolérance clinique: elle est indiquée pour un taux d’Hb < 7g/dl et n’est pas
encouragée au-dessus de 10 g/dl.Pour les valeurs intermédiaires, on tient compte des casparticuliers.

Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 03 mois, l’indication transfusionnelle repose sur un :

- Taux d’hémoglobine < 11 g/dl avant 48 heures de vie.

- Taux d’hémoglobine < 7 g/dl quel que soit l’âge ou la maladie.

138 Dr Nekmouche

- Taux d’hémoglobine de 7 à 10 g/dl en fonction de l’état clinique (âge, poids, SDR, apnée, infection,
malaise).

3. Règles transfusionnelles chez l’enfant de plus de 03 mois :

3.1 Choix du groupe, phénotype, épreuves de compatibilité :

 Enfant de plus de 3 mois : au cours de l’urgence vitaleimmédiate

Il est indispensable avant toute transfusion de déterminer legroupe ABO, le phénotype Rhésus/Kell de
l’enfant et deréaliser une RAI.

--Si un délai d’attente des résultats met en jeu le pronostic vitalde l’enfant, on peut transfuser un CGR de
groupe O non isogroupe, Rhésus négatif, Kellnégatif.

--Après résultats du groupe, du phénotype et de la RAI,l’enfant sera transfusé avecun CGR isogroupe,
phénotypé Rhésus/Kell, compatibilisé en cas de RAI positive.

 Enfant de plus de 3 mois : en dehors de l’urgence

-- Les examens immuno-hématologiques obligatoires chezl’enfant avant toute transfusion sont :

Deux déterminations de groupe ABO/Rh (D) ou RH : 1 et duphénotype Rhésus/Kell ou KEL : 1,

concordantes et prélevéesà deux moments différents et utilisées obligatoirement chez lafille.

Une recherche des anticorps anti-érythrocytaires irréguliers (RAI).

-- Les produits: L’enfant sera transfusé avec CGR isogroupe, phénotypésRhésus/Kell, compatibilisés en cas
de RAI positive (épreuve directe de compatibilité au laboratoire entre le sérum de l’enfant et les globules
rouges à transfuser).

 Enfant de plus de 3 mois : lors de transfusions itératives

Phénotype étendu et utilisé en cas d’allo-immunisationcomplexe.Dans un contexte polytransfusionnel, le

délai maximum devalidité de la RAI est de trois jours.

Les caractéristiques des produits sanguins prescrits dépendentà la fois du résultat du test direct de
Coombs (TDC) et de laRAI de l’enfant.

Deux situations sont à distinguer :

_ TDC et RAI de l’enfant négatifs : les CGR à transfuser sont CMV négatif, irradiés de groupe O non
isogroupe, phénotypés Rhésus/Kell, l’épreuve de compatibilité au laboratoire n’est pas nécessaire.

_ TDC et/ou RAI de l’enfant positifs : les CGR à transfuser sont CMV négatif, irradiés de groupe O non
isogroupe, phénotypés Rhésus/Kell, voireen phénotype élargi, en tenant compte du résultat de la RAI,
l’épreuve de compatibilité au laboratoire est obligatoire avec le sérum de l’enfant (un tubesec de 1 ml).

3.2 Quantité à transfuser (ml) :

139 Dr Nekmouche

Le volume à transfuser est calculé sachant que 3–4 ml/kg de CGR pédiatrique élèvent l’Hb de 1 g/dl.

En pratique 10 à 15 ml/kg ou plus précisément :

Q(ml)= 3 x P(Kg) x (Hb désirée-Hb réelle)

Q(ml)= P(Kg) x (hématocrite désiré-hématocrite réel)

Si la quantité est voisine de 180ml (équivalente à un CGR), le CGR n’est plus prescrit en ml, mais en unité
de CGR.

3.3 Durée de la transfusion :

Elle est de 1 à 2 heures sur une veine périphérique, ou un cathéter central, ou une chambre implantable
chez les enfants porteurs de maladies hématologiques chroniques.

Le CGR doit être transfusé dans les 6 heures, en attendant, il peut être conservé à + 4°C.

Lorsque la transfusion s’effectue à la seringue, il faut prévoir 20 à 30ml de CGR supplémentaires pour
tenir compte de l’espace mort du transfuseur.

Cette figure représente les règles de compatibilité ABO uniquement valables pour la transfusion de
globules rouges et non celle de plasma.Le groupe O peut donner à tous les groupes, le groupe AB peut
recevoir de tous les groupes. La transfusion isogroupe est la situation idéale.

A A

O O AB AB

B B

3.4 Situations particulières :

- Lors de transfusions massives de CGR (≥ 1 masse sanguine en moins de 24 h) : il faut ajouter 1 plasma
frais congelé pour 3 CGR et 1 concentré plaquettaire, si les plaquettes sont < 25000/mm³. Le
réchauffement de la ligne de transfusion est conseillé dans les transfusions massives. La température de
réchauffement ne doit pas dépasser 37°C.

- Dans les cas de risque de surcharge circulatoire : le débit de transfusion est réduit à 2 à 4 ml/kg/h sous
tonicardiaques et diurétiques.

- Anémie hémolytique auto-immune : le réchauffement de la ligne de transfusion à 37°C est parfois

nécessaire.
140 Dr Nekmouche

4. Règles transfusionnelles chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 03 mois :

4.1 Particularités de la période néonatale :

Les caractéristiques immunologiques du nouveau-né doivent prises en compte :

-Développement plus ou moins complet, même à terme, des antigènes de groupes sanguins ;

-Absence en pratique des anticorps, dits naturels, anti-A et anti-B ;

-Présence, dans certains cas, d’anticorps de type Ig G, d’origine maternelle, traversant activement la
barrière placentaire au cours de la grossesse et déterminant ou non une maladie hémolytique, selon que
l’antigène correspondant est présent ou non chez l’enfant, bien ou mal développé. La persistance de ces
anticorps ne dépasse pas quelques semaines. Sont concernés : les anticorps ABO immuns, anti-D, anti-c,
anti-E, anti-Kell...

Les conséquences de ces caractéristiques sont les suivantes :

- Dans le système ABO, il est interdit d’établir une carte de groupage sanguin avant l’âge de 06 mois.

- L’antigène A apparait parfois comme affaibli chez le grand prématuré, ce qui peut être à l’origine
d’erreurs d’interprétation, ces difficultés ne sont pas rencontrées avec le groupe B.

- En cas de sensibilisation des hématies, avec test de coombs direct positif, la présence d’anticorps de
type bloquant dans le système Rh peut faire croire à tort à un Rhésus négatif (Rhésus bloqué).

Le raisonnement transfusionnel chez le nouveau-né découle de ces faits.

4.2 Prélèvements chez le nouveau-né et le nourrisson < 03 mois :

Chez le nouveau-né :

- Deux déterminations du groupage sanguin (tube avec anticoagulant, 0,5ml) prélevés sur sang
veineux. Elles doivent être effectuées soit par deux personnes différentes soit à deux moments
différents ;
- Test de coombs direct (tube avec anticoagulant, 0,5ml) : il détecte les anticorps anti-
érythrocytaires fixés sur les globules rouges, il est très fiable pour le dépistage des hémolyses par
incompatibilité de groupe entre l’enfant et sa mère(sauf pour certaines incompatibilités ABO).

Chez la mère :

Groupage sanguin complet ABO, Rh, Kell et recherche des anticorps anti-érythrocytaires irréguliers (RAI).

Un groupage sanguin transmis par téléphone ne doit jamais être pris en considération : seuls des
documents écrits spécifiant le groupe et l’identité complète de l’enfant et de sa mère sont valides.

Epreuve directe de compatibilité au laboratoire :

Elle est obligatoire en cas de RAI positive chez la mère ou d’un test de coombs direct positif chez le
nouveau-né. Elle consiste à tester le sérum maternel ou celui du nouveau-né vis-à-vis des hématies
contenues dans la tubulure du concentré de globules rouges à transfuser.
141 Dr Nekmouche

4.3 Choix du groupe sanguin du concentré de globules rouges (CGR) à transfuser :

Le principe fondamental de sécurité est le même que chez l’adulte dans sa formulation : éviter tout conflit
déterminé par la rencontre d’un antigène du GR à transfuser avec l’anticorps correspondant du patient
transfusé.

 Dans le système ABO :

- S’il existe une incompatibilité ABO évidente (ou un test de coombs direct positif chez un enfant A, B ou
AB), il ne faut pas apporter l’antigène qui va entretenir, intensifier ou déclencher l’hémolyse, donc rejeter
la notion de transfusion isogroupe et n’utiliser que du O non dangereux (sans hémolysines anti-A, anti-B).

-Un test de coombs direct négatif, même en l’absence de signes d’hémolyse n’exclut pas la sensibilisation
des hématies, ni la présence chez l’enfant d’anticorps immuns anti-A ou anti-B libres d’origine maternelle.
Une transfusion isogroupe est à éviter, car elle risque de déclencher une destruction plus ou moins
brutale des hématies transfusées.

- On ne doit apporter un antigène chez l’enfant que si l’on est certain de l’absence de l’anticorps
correspondant chez la mère et se reporter à ce tableau pour le choix du sang.

Groupe Groupe Groupe

du nouveau-né de la mère du sang à transfuser
O O-A-B O
A A-AB A-O
O-B O
B B-AB B-O
O-A O
AB A A-O
B B-O
AB AB-A-B-O
O-A-B-AB Inconnu O

- En cas de transfusions répétées, utiliser toujours le même groupe ABO initialement choisi, pour
transfuser le nouveau-né.

 En dehors du système ABO :

- Un test de coombs direct positif signifie que les hématies sont sensibilisées par un ou plusieurs anticorps
qu’il faut donc identifier. Il ne faut pas transfuser avant cette identification sauf urgence vitale : c’est le
but de la recherche des RAI dans le sérum maternel.

L’identification faite, il faut choisir le sang de telle manière que les globules n’apportent pas d’antigènes
cibles (exemple : il faut du sang Rh positif CC en cas d’anticorps anti-c chez la mère. L’épreuve directe de
compatibilité est obligatoire et permet de vérifier l’exactitude du choix.
142 Dr Nekmouche

- Si le test de coombs direct est négatif, cela élimine en règle toute sensibilisation des hématies de
l’enfant, mais non l’existence d’un anticorps circulant transmis par la mère et dont il ne possède pas
d’antigènes correspondant sur les hématies. Cela justifie la recherche systématique de RAI chez la mère.

- Si toute immunisation dans le système Rh est éliminée, on peut transfuser du sang iso-Rh, mais il n’y a
aucun inconvénient à injecter du sang Rh négatif à un enfant Rh positif.

- En cas de transfusions itératives chez le nouveau-né, il faut respecter les règles transfusionnelles et en
cas d’absence de conflit immunologique détecté, il n’est pas nécessaire d’effectuer des recherches
répétées d’Ac anti-érythrocytaires irréguliers. Il faut privilégier la stratégie du donneur unique : séparer
un CGR adulte en plusieurs unités pédiatriques (maximum quatre, d’un volume supérieur à50ml) pour un
même enfant recevant des transfusions itératives.

4.4 Exsanguino-transfusion (ET) :

Est une intervention visant à remplacer le sang du nouveau-né par du sang provenant d’un ou plusieurs
donneurs par soustractions et injections successives de petits volumes dans la veine ombilicale. Elle est
devenue aujourd’hui un acte rare, néanmoins elle demeure indispensable pour le traitement d’une
hyperbilirubinémie mal contrôlée par la photothérapie.

La valeur de 1,3 masse sanguine (environ 100ml/kg) est suffisante pour corriger une hyperbilirubinémieen
l’absence d’anémie associée et de 1,6 à 2 masses sanguines en cas d’anémie.

Le sang reconstitué pour ET comporte des concentrés de globules rouges de moins de 5 jours
déplasmatisés et irradiés, compatibilisés avec le sérum maternel et du plasma AB ou de l’albumine à 4%.

VIII. Concentrés de plaquettes d’aphérèse :

1. Caractéristiques :

Le concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté est obtenu par un don sélectif sur séparateur muni
d’un filtre à déleucocytation. Il contient 2 à 8. 10¹¹ dans un volume de 200 à 600 ml. Il est conservé dans
de l’ACD A. Les concentrés d’aphérèse sont privilégiés en pédiatrieet le volume minimum des concentrés
pédiatriques est de 50 ml correspondant environ à 0,5.10¹¹. Il se conserve au CTS entre + 20 et + 24°C en
chambre thermostatée avec enregistrement permanent de la température sous agitation lente et
continue ; la péremption est à 5 jours.

2. Transformations :

Comme pour les concentrés érythrocytaires, différentes transformations sont disponibles :

Déplasmatisation, irradiation, réduction de volume, préparation pédiatrique, cryoconcervation.

3. Qualifications :

Les différentes qualifications disponibles sont :CMV négatif, phénotypé, compatibilisé.

4. Indications :

Les indications actuelles de la transfusion de plaquettes sont :

143 Dr Nekmouche

- Les hémorragies cutanéomuqueuses, viscérales ou au fond d’œil associées à une thrombopénie ou

à une thrombopathie ;
- La prévention d’hémorragie si le chiffre de plaquettes est inférieur, selon les circonstances à 50
000 ou 20 000/mm³ ;
- Une thrombopénie importante mais bien tolérée doit cependant être corrigée avant une
intervention chirurgicale
- Chez un prématuré stable, le seuil est de 20 à 30 000/mm³. Chez le prématuré ayant des facteurs
de risque hémorragique (anoxie périnatale, coagulopathie de consommation), le seuil est de 50
000/mm³.
- Chez le nouveau-né à terme : Thrombopénies non immunes (< 20×10⁹/l), thrombopénies immunes
par allo-immunisation(concentrés plaquettaires d’aphérèse déleucocytés maternels irradiés ou de
concentrés phénotypés et compatibilisés est nécessaire si les plaquettes sont inférieures à
30×10⁹/l).

5. Règles transfusionnelles :

Les plaquettes sont transfusées dans le groupe ABO et le groupe Rhésus de l’enfant.En cas de
transfusions Rhésus + à un enfant de sexe féminin Rhésus –, des immunoglobulines spécifiques anti-D
sont administrées au maximum dans les 72 heures à la dose de 100µg.

La prescription s’effectue selon le poids de l’enfant : 0,5 x 10¹¹ plaquettes par 5 kg de poids soit 10 à 15
ml/ kg. La transfusion de plaquettes s’effectue par voie veineusepériphérique, en débit libre, plutôt que
par pousse-seringueélectrique.

La transfusion est effectuée le plus rapidement possible (au plus tard dans les 6 heures après la
distribution du produit) ; les plaquettes ne doivent jamais être conservées dans un réfrigérateur. La durée
de la transfusion ne doit pas dépasser 1 heure.

Chez le nouveau-né dont la mère est séronégativeou de statut sérologique inconnu vis-à-vis du CMV, ilest
nécessaire de transfuser des concentrés plaquettairesd’aphérèse déleucocytés CMV négatifs.

IX. Plasma :
1. Caractéristiques : Deux types de plasma sont disponibles.

- Plasma frais congelé sécurisé : Obtenu par plasmaphérèse et mis en quarantaine pendant 120
jours minimum, il n’est libéré que si les marqueurs biologiques réglementaires du donneur restent
négatifs lors d’un second don de sang. Il est conservé dans de l’AB 16. Il est stocké à – 25°C au CTS
avec enregistrement de la température. La péremption est de 1 an après le prélèvement ; ce délai
permet d’appliquer les méthodes de réduction du risque virologique.
- Plasma viro-atténué : Il est préparé à partir d’un mélange de 100 plasmas maximum d’aphérèse
(600 ml) qui subit un traitement d’inactivation virale par solvant.

Pour les deux types de plasma, le volume minimum est de 200 ml.

2. Indications :
144 Dr Nekmouche

Il n’existe pas d’arguments justifiantla transfusion de plasma frais congelé en cas d’infectionnéonatale
sans coagulation intravasculaire disséminée,d’hypovolémie sans syndrome hémorragique et sans
troublede l’hémostase.

Ses indications se limitent au :

Traitement des grandes CIVD,correction de déficits complexes en facteurs de coagulation à défaut de

fractions spécifiques, compensation de pertes sanguines supérieures à une masse sanguine et grandes
insuffisances hépatiques hémorragiques.

3. Règles transfusionnelles :

Il ne faut pas confondre les règles très rigides et non transgressibles de comptabilité ABO pour la
transfusion de globules rouges avec celles plus souples concernant le plasma. Si un plasma A, B ou AB
peut être transfusé à un receveur O, il n’en va pas de même pour les globules rouges (voir tableau).

Groupe du receveur A B AB O
Groupe du donneur A - AB B - AB AB A - B - AB - O

Cependant, il n’y a que des avantages à respecter la compatibilité isogroupe.

Une fois décongelé au CTS (durée de décongélation d’environ 20 mn), le plasma doit être transfusé
immédiatement et au plus tard 6 heures après la décongélation.

La quantité transfusée est de l’ordre de 10 à 15 ml/kg sur une durée minimale de 60 minutes
(risque d’hypervolémie brutale lors d’une transfusion rapide). Il faut tenircompte d’un apport sodique
non négligeable d’environ1,70 mmol/10 mL. Il existe des conditionnements pédiatriquesde 50 mL.

Pour en savoir plus :

1. Sadaoui Ezzeroug-Ezzraimi F .Prévention de l’anémie secondaire précoce du prématuré : Place
de l’érythropoïétine humaine recombinante. Thèse de Doctorat en Sciences Médicales 2013,
Université de Blida.
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145 Dr Nekmouche