Urg de Garde CAT Protocoles

FICHES TECHNIQUES ET PROTOCOLES
FICHES TECHNIQUES
1. Insulinothérapie
2. Intubation
3. Score SEGA
4. Contre indications à la thrombolyse des AVC
PROTOCOLES
1. AVC
2. Infections urinaires
3. AES
4. Hémorragies digestives
5. Traumatisme grave
6. SCAnonST+
7. Asthme
8. Convulsion
9. Méningites
10. Acido-cétose
11. OAP
12. SCA ST +
13. Intoxication paracétamol
14. Hypokaliémie
15. AIT
16. Hyperkaliémie
17. Ivresse aigue
18. Crise drépanocytaire
19. Colique néphrétique
20. Oedème angioneurotique
21. Accès palustre
22. Intoxication inhibiteurs calciques
23. Intoxication au CO
24. Méthémoglobinémie
25. Traumatisme crânien
26. Pneumopathies communautaires
27. Nécrolyse épidermique toxique
28. Agitation
29. Coma hyperosmolaire
30. Intoxication dépakine (valproate de sodium)
31. Surdosage aux AVK
32.
Actualisé le 24/02/2013
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
FICHE TECHNIQUE 1 : PROTOCOLE INSULINE

Localisation : SAU, UHU Création : 14/05/2009 Auteur : L. HAMZA
Secrétariat : C. LELIEVRE
Protocole soins Mise à jour : 18/05/2009 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B. BERNOT,
INDICATIONS:
Glycémie constatée à 2 reprises > 3g/dL
Indication d’une insulinothérapie intra-veineuse en IVSE
Toute ancienne indication du recours au protocole « Actrapid »
OBJECTIFS
Glycémie à jeun comprise entre 0,90 et 1,30 g/dL
Glycémie toujours inférieure à 1,80 g/dL
MODE D’EMPLOI
Dose totale quotidienne = 0,5 UI/kg/jour

 Dose basale d’insuline ultra-lente Levemir® : moitié de la dose totale (0,25 unités/kg/jour) à injecter
SC dans la journée
 Doses avant chaque repas d’insuline ultra-rapide Novorapid® : moitié de la dose totale divisée par 3
avant chaque repas (0,25 unités/kg/3 avant chacun des trois repas en SC). Ne pas l’injecter si pas de
repas.
o Exemple : poids du patient est de 100 kg
o Dose totale quotidienne 50 unités SC (0,5x100)
o Dose basale de Levemir® 25 unités SC ([0,5x100]/2), commencée n’importe quand dans la
journée et répétée le lendemain à la même heure
o Doses prandiales de Novorapid® 8 unités SC ([0,5x100]/2)/3) avant chaque repas
 Suppléments en fonction de la glycémie si elle est élevée avant le repas :(glycémie en mg/dL – 100) x
(dose totale de la journée/1700) = dose a ajouter avant le repas
o Exemple : glycémie avant le repas = 300 mg/dL, dose totale quotidienne 50 unités (poids du
patient = 100 kg).
o Formule : (300-100) x (50/1700) = 6 UI SC
o On injectera 8 unités SC (dose prandiale) + 6 unités SC (dose de correction) = 14 UI SC avant
le repas
 Si pas de repas, faire la dose de correction d’ultrarapide toute les 6 heures sans la dose prandiale et
toujours continuer l’ultra-lente
Passage de l’insuline IV à l’insuline SC :

 Moyenne horaire des 6 dernières heures en UI à multiplier par 20 = première dose d’insuline basale SC
 Arrêter l’insuline IV 2 heures après la première injection SC
 Adapter les doses progressivement pour atteindre 50% ultra-rapide et 50% d’ultra-lente à la reprise des
repas.
 Dose de base :
o si au réveil la glycémie < 70 mg/dL, baisser de 20 % (ou ,multiplier par 0,8)
o si au réveil gly> 140 mg/dL, augmenter de 20 % (ou multiplier par 1,2)
o Diviser la nouvelle dose par 3 pour obtenir les nouvelles doses d’insuline prandiale
Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 1/2

REFERENCES :
Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 2/2

FICHE TECHNIQUE 02 : INTUBATION

Localisation : SAU, UHU Création : 23/05/2009 Auteur : F. ADNET
Groupe de travail :
EQUIPEMENT PRET A L’EMPLOI ET VERIFIE
Matériel de ventilation, d’aspiration

 Masque BAVU relié à une source d’oxygène
 Aspiration branché avec sonde large à prtée de main
 Un laryngoscope avec une lame montée
 Une seringue 10 cc
 Une sonde de Guedel®
 Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2), capnographie (ETCO2)
 Respirateur réglé avec embout et filtre
Matériel d’intubation difficile

 Une lame de taille différente
 Un mandrin court
 Un mandrin d’Echman
 Une pince de Magill
 Un kit de cricothyroidotomie
 Un fastrach®
PREOXYGENATION
Ventilation au masque en FiO2 = 100 %

 ventilation manuelle passive à l’aide d’un ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle
 durée supérieure à 3 minutes
 Monitorage par la SpO2
INDUCTION ET SEDATION
 Étomidate (Hypnomidate®) 0,3 mg·kg–1 IVD OU :
 Kétamine (Kétalar®) 2 mg.kg-1 IVD
ET :
 Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD PUIS :
 Appliquer une pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) dès la perte de conscience du patient.
Cette pression doit être maintenu jusqu’à ce que le ballonnet de la sonde endotrachéale soit gonflé.
 Intubation endotrachéale par voie orale sous laryngoscopie directe
o Utiliser une sonde 7,5 pour un homme et 7,0 pour une femme
o Utiliser de première intention une lame n°4 pour une morphologie normale
Fiche technique #2 : Intubation Page : 1/2

 Vérification de l’intubation
o Courbe d’ETCO2
o Auscultation
o Vérification de la pression du ballonnet
 Débuter la sédation en continue le plus rapidement possible :
o Midazolam (Hypnovel®) : 0,1-0,2 mg/kg/h PSE OU :
o Propofol (Diprivan®) 200 mg/h PSE
ET :
o Sufentanil : 0,2-0,5 microg/kg/h PSE
CAS PARTICULIERS
Etat de mal convulsif

 Induction
o Thiopental (Nesdonal®) 5 mg·kg–1 IVD ET :
o Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD
Asthme
 Induction
o Kétamine (Kétalar®) 2 mg.kg-1 IVD ET :
 Sédation en entretien
o Kétamine (Ketalar®) 2 mg/kg/h PSE ET :
o Sufentanil : 0,2-0,5 microg/kg/h PSE ET :
o Tracrium® : 0,5 mg/kg IVD puis 0,25 mg/kg toutes les 30-40 minutes
Etat de choc hypovolémique

 Remplissage vasculaire avant induction
 Prévenir l’instabilité hémodynamique due à la ventilation s’il existe un état de choc résistant au
remplissage :
o Noradrénaline (Lévophed®) 1 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h
 Diminuer les posologies des drogues anesthésiques à l’induction :
o Étomidate (Hypnomidate®) 0,1-0,2 mg·kg–1 IVD OU :
o Kétamine (Kétalar®) 0,5-1 mg.kg-1 IVD
ET :
REFERENCES :
1. Adnet F, Alazia M, Ammirati C, et al. Conférence d'experts. Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en
situation extrahospitalière. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:fi 56-62.
2. Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence. 2ème édition ed. Paris: Arnette; 2002.
Fiche technique #2 : Intubation Page : 2/2

FICHE TECHNIQUE 04 : CONTRE-INDICATIONS A LA

THROMBOLYSE DES AVC
Groupe de travail : B. BERNOT,

l’initiation du traitement ou dont l’heure
LISTE DES CONTRE-INDICATIONS A LA d’apparition est inconnue
THROMBOLYSE DES AVC  déficit neurologique mineur ou symptômes
s’améliorant rapidement avant l’initiation du
 traitement
Age= < 18 ans et > 80 ans
 accident vasculaire cérébral jugé sévère
cliniquement (par exemple NIHSS > 25) et/ou par
Hyperglycémie > 11 mmol.L-1 imagerie
 crise convulsive au début de l’accident vasculaire
Contre-indications absolues au rtPA cérébral
 trouble hémorragique significatif actuel ou au cours  signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) au
des 6 derniers mois scanner
 diathèse hémorragique connue  symptômes suggérant une hémorragie sous-
 traitement concomitant par des anticoagulants oraux arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie au
(par exemple warfarine) scanner
 hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse,  administration d’héparine au cours des 48 heures
manifeste ou récente précédentes avec un temps de thromboplastine
 antécédents ou suspicion d’hémorragie dépassant la limite supérieure de la normale
intracrânienne  patient diabétique présentant des antécédents
 suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou d’accident vasculaire cérébral
antécédents d’hémorragie sousarachnoïdienne  antécédent d’accident vasculaire cérébral au cours
 liée à un anévrisme des 3 derniers mois
 antécédents de lésion sévère du système nerveux  plaquettes inférieures à 100 000/mm3
central (par exemple néoplasie, anévrisme,  pression artérielle systolique > 185 mm Hg ou
intervention chirurgicale intracérébrale ou pression artérielle diastolique > 110 mm Hg, ou
intrarachidienne) traitement d’attaque (par voie intraveineuse)
 massage cardiaque externe traumatique récent nécessaire pour réduire la pression artérielle à ces
(moins de 10 jours), valeurs seuils
 accouchement,  glycémie < 50 ou > 400 mg.dL-1.
 ponction récente d'un vaisseau non accessible à la
compression (par exemple, ponction de la veine
sous-clavière ou jugulaire) REFERENCES
 hypertension artérielle sévère non contrôlée  HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en charge
 endocardite bactérienne, péricardite précoce (alerte, phase préhospitalière, phase
 pancréatite aiguë hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
Recommandations de bonne pratique. Mai 2009.
 ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3
derniers mois, varices oesophagiennes, anévrisme
artériel, malformations artérielles ou veineuses
 néoplasie majorant le risque hémorragique
 hépatopathie sévère, y compris insuffisance
hépatique, cirrhose, hypertension portale (varices
oesophagiennes) et hépatite évolutive
 intervention chirurgicale ou traumatismes importants
au cours des 3 derniers mois.
Contre-indications dans le cadre d’une

thrombolyse pour AVC
 symptômes d’accident vasculaire cérébral
ischémique apparus plus de 3 heures avant
Fiche technique #4 : Contre-indications à la thrombolyse des AVC Page : 1/1

FICHE TECHNIQUE 06 : PONCTION LOMBAIRE

Localisation : SAU, UHU Création : 22/10/2009 Auteur : B.BERNOT
Groupe de travail : B.BERNOT

AVANT LA REALISATION DU
GESTE Geste
 Utilisation d’un trocart fin pour prévenir le
Matériel syndrome post-PL :
o Aiguille noire ou 22G chez l’adulte
 Trocart à ponction lombaire jeune
 Savon et solution antiseptique o Aiguille jaune ou 20G chez le sujet
 Gants stériles âgé avec problèmes rachidiens
 Tubes stériles : 5 au moins en cas de  Enfoncer le trocart biseau sur le côté
suspicion de méningite (parallèle aux fibres de la dure-mère)
 Compresses stériles  Prélever au moins 5 tubes lors des
 Champs stérile méningites (10 gouttes par tubes) :
o 1 tube de biochimie
Contre-indications o 1 tube de cyto-bactériologie
 Troubles neurologiques focaux ou suspicion o 1 tube pour PCR virales
clinique d’HTIC : réalisation d’une TDM o 1 tube PCR listéria
o 1 tube PCR BK
 Crise convulsive surtout à point de départ
focal : TDM  Réserver systématiquement le dernier tube
prélevé pour la cyto-bactériologie en
 Troubles importants de l’hémostase ou
particulier dans les suspicions d’hémorragie
thrombopénie marquée
méningée (limite les difficultés
 Traitement anticoagulant
d’interprétation en cas de ponction
 Infection cutanée en regard du point de modérément traumatique).
ponction
 Réintroduction du mandrin avant retrait
 Agitation (à traiter avant le geste)  Glycémie capillaire systématique au moment
de la ponction
Prémédication en l’absence d’urgence
 Patch d’EMLA® 1 heure avant le geste Après le geste
 Atarax® 50 à 100 mg IVL en l’absence de  Laisser le patient en décubitus 1 à 2 heures
troubles de conscience et en cas d’anxiété  Hydratation par perfusion de sérum
physiologique sans hyperhydratation
 Complications possibles :
REALISATION DU GESTE o Hématome au point de ponction par
blessure vasculaire
Position o Paresthésies des membres inférieurs
à type de décharge électrique par
 Position assise dos fortement courbé en avant piqûre des racines de la queue de
 Décubitus latéral en cas de trouble de cheval
conscience ou difficulté à maintenir la
position
 Utilisation large de MEOPA® lors de la
réalisation du geste en l’absence de contre-
CEPHALEES POST-PL
indication
Définition
Céphalée post Ponction Lombaire (5% des cas),
posturale (augmente à orthostatisme), frontale ou
Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 1/2

occipitale, parfois unilatérale, avec signe vestibulo-
cochléaires fréquents. Intensité variable. Disparaît
spontanément en 5 à 10 jours.
Prévention
 Utilisation d’un trocart fin (Aiguille noire ou
22G chez l’adulte jeune) ou aiguille jaune ou
20G chez le sujet âgé avec problèmes
rachidiens.
 Biseau en position latérale
Traitement
 1ère intention :
o Topalgic +/- AINS
o Hydratation PO
o Conseils : repos
 2ème intention :
o Caféine : 200 à 500 mg/j = 4 tasses
de café p.o. ou Claradol® (caféine +
paracetamol) 2 cp x3/jour.
 3ème intention :
o Cafeine (ampoules de 50 mg/2ml)
10 ampoules soit 500 mg à répartir
dans 2 litres de Ringer sur 3 à 4
heures
o Blood patch. Réalisé par
anesthésiste à contacter. Indication
pour syndrome post PL, après 24h,
avant le 4ème jour.
REFERENCES :
o Fiacre A, André-Kerneïs E et all ; Examens de
laboratoire aux urgences, Maloine 2007, p21-24
o Ellrodt A ; Urgences Médicales, ESTEM 2005, p
105-11
o Marc B, Miroux P, Piedade I et all ; Guide infirmier
des urgences, Masson 2008, p536-539

FT08
EXSUFFLATION
FICHE TECHNIQUE 08
Localisation : SAU, UHU Création : 3/03/2010 Auteur : G. GONZALEZ
Fiche technique Mise à jour : 16/11/2010 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNET
MATERIEL
Compresses stériles
Champ stérile
Bétadine dermique
Cathlon 14 ou 16 G ou aiguille IM
Gants stériles
Masque
Robinet 3 voies
Seringue
Sérum physiologique
Pansement
REALISATION DU GESTE
Monitorage : FC, SpO2
Position demi-assise
Mise sous oxygénothérapie masque haute

concentration.
Ponction 2ème espace intercostal sur la ligne

médio-claviculaire.
A hauteur de l’angle sternal, à 3 travers de

doigts de la ligne médiane
Ponction sur le rebord supérieur de la côte

inférieure.
Limite : ne permet pas de drainage aérique

dans sa totalité.
Echec : KT trop court (40% d’échec) ;

mauvaise inddication.

FTXXFT10
HOSPITALISATION A LA DEMANDE D’UN

TIERS (HDT)
FICHE TECHNIQUE 10
Localisation : SAU, UHU Création : 02/05/2010 Auteurs : G. GONZALEZ
Secrétariat : C. LELIEVRE Validation : F. ADNET
Fiche technique Mise à jour : 2 Mai 2010
DEFINITION
Patients dont les troubles mentaux rendent impossible le consentement à des soins nécessaires immédiatement,
avec surveillance en milieu hospitalier. L’HDT nécessite deux certificats médicaux (datant de moins de 15 jours)
et une demande d’un tiers. L’urgentiste rédige le premier certificat et un médecin de l’établissement d’accueil, le
second.
MISE EN OEUVRE
La demande du tiers
 Membre de la famille
 Un proche
 Une personne agissant dans l’intérêt du patient.
 Les personnels soignants de l’établissement d’accueil, ainsi que ses personnels administratifs, ne peuvent
être admis comme tiers.
 L’assistante sociale de cet établissement peut être acceptée dans ce rôle.
 Le tiers ayant demandé l’hospitalisation conserve le droit de lever la procédure d’HDT.
 Cas particuliers
o Mineur (< 18 ans) : personne ayant l’autorité parentale.
o Majeur protégé : tuteur ou curateur, celui-ci doit un extrait du jugement de mise sous tutelle ou
curatelle.
Certificat du tiers
Je soussigné(e) : Nom – Prénom ; Adresse :
Né(e) le :
A:
Profession :
Agissant en tant que : (lien de parenté ou nature des relations avec le malade)
demande conformément à l’article L3212.1 du Code de la Santé Publique régi par la loi de 1990 et modifié par
ordonnance du 15 Juin 2000, l’admission en hospitalisation à la demande un tiers dans l’hôpital (nom de
l’hôpital)
de Mr ou Mme (Nom – Prénom)
Né(e) le :
A:
Domicilié(e) à :
Fait à … Le …
Signature
Pièce d’identité du demandeur et du patient (CNI ou PC ou Passeport) n°…
Délivré le … à…
Premier certificat médical

 Il doit être établi par un médecin :
o N’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade.
o Sur papier à en-tête avec signature et tampon du médecin.
o Inscrit l’ordre des médecins
Fiche technique #10 HDT Page : 1/2

FTXXFT10
Rédaction du premier certificat médical
Je soussigné(e) … Docteur en médecine,
Exerçant à …
Certifie avoir examiné ce jour :
Mr, Me ou Melle :
Né(e) le :
A:
Demeurant à :
Exerçant la profession de :
Il (ou elle) présente les troubles suivants :
décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide…en insistant sur les
éléments cliniques préoccupants qui permettent d’argumenter la notion de péril imminent et aussi les raisons de
l’absence de consentement et l’extrême urgence des soins appropriés ; ne pas mentionner le diagnostic.
Il en résulte que :
ses troubles rendent impossible son consentement,
son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier.
Il nécessite donc son hospitalisation au centre hospitalier de :

sans son consentement et sur demande d’un tiers, en application de l’article L.3212-1 du Code de la Santé
Publique.
REFERENCES
 Code de la Santé Publique : Ordonnance n° 2000-548 du 15 Juin 2000 (modifiée par la Loi du 4 mars 2002,
relative aux droits des malades): 3ème partie lutte contre les maladies et les dépendances – Livre II Lutte
contre les maladies mentales – Titre I Modalités d’hospitalisation – Chapitre II Hospitalisation à la demande
d’un tiers : Art. L. 3212-1 à 4, 3212-7 à 9.
Fiche technique #10 HDT Page : 2/2

FTXXFT11
HOSPITALISATION D’OFFICE (HO)

FICHE TECHNIQUE 11
Localisation : SAU, UHU Création : 10/05/2010 Auteurs : G. GONZALEZ
Secrétariat : C. LELIEVRE Validation : F. ADNET
Fiche technique Mise à jour : 10 Mai 2010
DEFINITION
L’HO est prononcée par arrêté préfectoral (Préfet de police à Paris, préfets dans les autres départements). Les
maires, les commissaires de police à Paris sont habilités à prononcer l’HO. Dans tous les cas, ces arrêtés sont
pris au vu d’un certificat médical initial circonstancié.
MISE EN OEUVRE
Qui rédige l’HO

 Un docteur en Médecine libérale ou hospitalier (rattaché à un établissement autre que l’établissement
d’accueil), généraliste ou spécialiste, psychiatre ou non.
 Le praticien n’a aucun lien juridique formel avec l’établissement d’accueil.
Comment rédiger le Certificat médical

 Il est circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit mentionner la description du comportement
et de l’état mental du patient.
 Manuscrit, sur papier à en tête, la signature doit être accompagnée du tampon du médecin.
 Il peut être rédigé sans examen clinique direct du patient lorsque la dangerosité de celui-ci rend cet examen
impossible.
 Le certificat doit spécifier qu’il existe un « péril imminent » pour la personne examinée ou pour les tiers.
 En cas d’urgence, ce document doit être adressé sans tarder à l’organisme compétent pour permettre la
délivrance de l’arrêté préfectoral (par fax si besoin).
 L’article L 343 du CSP précise qu’en l’absence de décision préfectorale dans les 48h, les mesures
d’hospitalisation d’office provisoires prises par les maires, en cas de danger imminent, sont invalidées.
Rédaction du Certificat Médical

Je soussigné(e) ……. Docteur en médecine,
Exerçant à ……… Certifie avoir examiné ce jour :
Mr, Me ou Melle :.. Né(e) le :……………… A :
Demeurant à :
Exerçant la profession de :
Il (ou elle) présente les troubles suivants :
Le certificat médical circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit mentionner la description de
l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide…en insistant sur les éléments
cliniques préoccupants qui permettent d’argumenter la notion de péril imminent et aussi les raisons de l’absence
de consentement et l’extrême urgence des soins appropriés ; ne pas mentionner le diagnostic.
Tous les éléments sus décrits sont liés à une affection mentale dont les manifestations compromettent l’ordre
public et/ou la sûreté des personnes.
Il nécessite donc son hospitalisation au centre hospitalier habilité (article L3213-1 du Code de la Santé Publique)
conformément aux dispositions de la loi du 27 juin 1990 modifiée par l’ordonnance du 15 Juin 2000.
Fait à :…………. Le :
Signature…
Fiche technique #11 HO Page : 1/2

FTXXFT11
REFERENCES
 Code de la Santé Publique : Ordonnance n° 2000-548 du 15 Juin 2000 (modifiée par la loi Kouchner du 4
mars 2002, relative aux droits des malades): 3ème partie lutte contre les maladies et les dépendances – Livre
II Lutte contre les maladies mentales – Titre I Modalités d’hospitalisation – Chapitre III Hospitalisation
d’office: Art. L 3212-1 et suivants et art. L. 3213-1 et suivants.
Fiche technique #11 HO Page : 2/2

PROTOCOLE 01 : AVC
Localisation : SAU, UHU Création : 7/09/2008 Auteur : R. EMONT
Protocole soins Mise à Jour : 01/08/2009 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET,
PRISE EN CHARGE IAO : o Ventilation mécanique objectif PaCO2

= 30-35 mm Hg
 Hypotension si PAM < 90 mmHg
Bilan : o Objectif PAM > 90 mm Hg
- Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC, o Remplissage
- ECG o Noradrénaline : commencer à 0,5
- Déchoc mg/h PSE
 Hypertension si PAS > 180 mm Hg
o Objectif PAS < 180 mm Hg
PRISE EN CHARGE MEDICALE : o Loxen® (si pas d’hémorragie
méningée)
 Débuter à 0,5 mg/h
Évaluation :  Incrémentation par palier de
- Détermination de l’heure du début des 0,5 mg/h toutes les 15
symptômes par un interrogatoire policier minutes
- Déterminer le score NIHSS (voir score XX)  Maximum 4 mg/h
- Monitoring (PANI, scope, SpO2) o Nimotop (si hémorragie méningée)
 Débuter à 1 mg/h
Bilan :  Incrémentation par pallier de
1 mg/h toutes les 2 heures
- Biologie
 Arrêt si PAS < 160 mm Hg
 NFS, Gly, Iono, BHC, TP, TCA, INR, D-
 Trouble de la conscience
Dimère
o Intubation si Glasgow Coma Scale ≤ 8
(FT02)
Imagerie
 IRM de première intention si possible Aggravation
 Scanner cérébral de deuxième intention
 Signes d’engagement clinique (mydriase,
 Angiographie par résonance magnétique des
enroulement, )
vaisseaux cervico-encéphaliques
o Osmothérapie : Mannitol 20% : 20
mL/10kg/6h sur 30 minutes
AVC HEMORRAGIQUE
Anticoagulation
Avis grande garde de neurochirurgie  A partir de la 24ème heure
 Lovenox ou calciparine dose préventive
 Systématique :
 Appel Samu (poste : 134447) pour
connaître l’hôpital d’astreinte
 Transfert d’images
AVC ISCHEMIQUE
Lutte contre les Agressions Cérébrales Contacter USINV systématiquement

systémiques d’Origine Secondaire  Contacter un hôpital siège d’USINV
o Delafontaine : 01 42 35 61 40
 Hyperthermie (T°C > 37,5°C) demander le neurologue d’astreinte
o Paracétamol (Bip 666)
 Hyperglycémie > 10 mmol/L o Ballanger : heures ouvrables 06 32 31
o Protocole insuline (FT01) 09 21 nuit et jours fériés 06 32 31 09
 Hypoxie (SpO2 < 95 %) 21 (Aulnay) ou 01 34 53 21 21
o Oxygénothérapie au masque ou (Gonesse)
ventilation mécanique o Tenon 01 56 01 70 00 (demander
 Hypercapnie neurologue de garde (DECT 5421))
Protocole #1 : AVC Page : 1/2

o Lariboisière 01 48 95 65 65 (demander charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
neurologue de garde (DECT 5148)) phase hospitalière initiale, indications de la
 Tranfert par Samu (13 4447) si accepté. thrombolyse) Recommandations de bonne
pratique. Mai 2009.
Lutte contre les Agressions Cérébrales
Systémiques d’Origine Secondaire
 Hyperthermie (T°C > 37,5°C)
o paracétamol
 Hyperglycémie > 10 mmol/L
o protocole insuline (FT01)
 Hypoxie (SpO2 < 95 %)
o Oxygénothérapie au masque ou
ventilation mécanique
 Hypercapnie
o Ventilation mécanique objectif
PaCO2 = 30-35 mm Hg
o Intubation si Glasgow Coma Scale ≤
8 (FT02)
Aggravation
enroulement, )
o Osmothérapie : Mannitol 20% : 20
mL/10kg/6h sur 30 minutes
Début < 4,5 heure = AVC

thrombolysable
 Position déclive 30°
 PANI toutes les 5 minutes.
 Perfusion garde veine : sérum physiologique,
1500 mL/24h
 Recherche contre-indication thrombolyse
(FT04)
 NIHSS > 6 ou ≤ 22
 Objectif tensionnel : PAM ≥ 90 mm Hg et PAS
< 180 mm Hg et PAD < 110 mm Hg
o Loxen® (Si pas d’hémorragie
méningée)
 Débuter à 0,5 mg/h
 Incrémentation par pallier
de 0,5 mg/h toutes les 15
minutes
 Maximum 4 mg/h
AVC non thrombolysable (hors délais ou

contre-indication ou non-indication)
 Objectif tensionnel : PAM ≥ 90 mm Hg et PAS
< 230 mm Hg
o Nimotop (si hémorragie méningée)
 Débuter à 1 mg/h
 Incrémentation par pallier
de 1 mg/h toutes les 2
heures
 Arrêt si PAS < 160 mm Hg
 Anticoagulation
o A H24
o Lovenox ou calciparine dose
préventive
o Aspegic 160 mg/jour
REFERENCES :
 HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en
Protocole #1 : AVC Page : 2/2

PROTOCOLE 2 : INFECTIONS URINAIRES

Protocole : 2-soins Mise à jour : 19/10/2009 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, F. JAUREGUY, B. BERNOT, S. ABGRALL, C. CHASSAIGNON
PRISE EN CHARGE IAO :

- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T°C Avec facteurs de risques : immunodéprimé,
- BOX prothèse articulaire, vasculaire ou valvulaire,
geste voie urinaire, bacille multi-résistant
CYSTITE AIGUE NON COMPLIQUEE
Bilan
FEMME NON ENCEINTE
- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat
- Hémoculture, ECBU
Bilan - Lactate si immunodepression
- Néant, pas d’ECBU sauf en cas de récidive ou échec
thérapeutique Traitement
- Antibiothérapie en fonction du résultat de l’ECBU
Isolée, femme jeune ou femme > 65 ans sans
comorbidité
Chez la femme enceinte
- Fosfomycine/trométanol (Monuril®) 1 sachet (3 g)
prise unique - Nitrofurantoine (Furadantine®) 100 mg x3/j pendant
7 jours (CI les deux dernières semaines de la
grossesse)
Récidivante (> 4 épisodes/an OU dernier
épisode < 3 mois) OU présence de co-
morbidité (age > 65 ans et comorbidités, PROSTATITE AIGUE SIMPLE
diabète, uropathie, immunodéprimée)
Bilan
Bilan - NFS, Glycémie, Iono, urée, créat
- ECBU - Hémoculture, ECBU
- NFS, glycémie, Iono, urée, créat
- Hémoculture Traitement
- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou IM
Traitement puis relais par ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
- Fosfomycine/trométanol (Monuril®) 1 sachet (3 x2/jour si sensible pendant 2 à 3 semaines au
g)/jour pendant 5 jours total
OU : OU :
- Nitrofurantoïne (Furadantine®) 1 Cp x3/jour - Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par
pendant 7 jours ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour si
sensible pendant 2 à 3 semaines au total
Si allergie beta-lactamine :
BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE  Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO
pendant 2 à 3 semaines.
Bilan
- Néant
PROSTATITE AIGUE COMPLIQUEE
(SEPSIS SEVERE)
Avec ou sans sonde urinaire
- Pas de traitement Bilan
- Pas de retrait de sonde
- Lactate si sepsis grave ou immunodepression
Protocole #2 : infections urinaires. Page : 1/2

Traitement - Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine
- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2g/jour IV puis relais par (Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensible pendant 10
ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensible jours au total
pendant 3 semaines au total
OU : Compliquée (sepsis sévère, immunodéprimé,
- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine diabète, uropathie, nosocomiale)
(Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensible pendant 3 - Ceftriaxone (Rocéphine®) 2g/jour IV puis relais par
semaines au total ofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant 14 jours
Si allergie beta-lactamine : au total
 Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO OU :
pendant 3 semaines OU : - Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine
ET : (Oflocet®) si sensible pendant 14 jours au total
 Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30 Si allergie beta-lactamine :
minutes pendant 48 heures. - Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO pendant
Si insuffisance rénale : 14 jours
 Arrêt de la Gentamycine après la première ET :
dose - Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30 minutes
pendant 48 heures,
- Dose unique avec dosage résiduel si insuffisance
rénale
ORCHI-EPIDIDYMITE
Dans le cadre d’une infection sexuellement REFERENCES :

transmissible et âge < 35 ans - AFFSAPS Juin 2008 : diagnostic et antibiothérapie
- Ceftriaxone (Rocephine®) 500 mg IM en des infections urinaires bactériennes
injection unique communautaires de l’adulte
ET :
- Zithromax 1 g PO en prise unique
PUIS :
- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO
pendant 10 jours
Si allergie :
pendant 10 jours
Hors infection sexuellement transmissible ou

> 35 ans
- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou IM
puis relais par ofloxacine (Oflocet®) si sensible
pendant 2 semaines au total
PYELONEPHRITE AIGUE
Bilan
- NFS, glycémie, iono, urée, créat
- Lactate si sepsis grave ou immunodépression
Non compliquée (âge < 65 ans et 1er épisode

et pas d’ATCD urinaires)
- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2 PO pendant 10
jours au total
- Retour à domicile après vérification de la
défervescence thermique
Non compliquée mais âge > 65 ans ou ATCD

urinaires)
- Hospitalisation
- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g/jour IV
OU :

PROTOCOLE 2 : INFECTIONS URINAIRES

Protocole : 2-soins Mise à jour : 30/06/2009 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, R. EMONT, B. BERNOT, O. BOUCHAUD, C. CHASSAIGNON

- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC Avec facteurs de risques : immunodéprimé,
- BOX prothèse articulaire, vasculaire ou valvulaire,
geste voie urinaire, bacille multi-résistant
CYSTITE AIGUE NON COMPLIQUEE
Bilan
FEMME NON ENCEINTE
Bilan - Lactate si sepsis grave ou immunodepression
- Néant
Traitement
Isolée, femme jeune - Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour pendant
- Ofloxacine (Oflocet®) 400 mg 1 prise unique 7 jours OU :
OU : - Bactrim fort ® 1 Cp x2/jour pendant 7 jours
- Fosfomycine/trométanol 1 sachet (3 g) prise OU :
unique OU : - Nitrofurantoïne 1 Cp x3/jour pendant 7 jours
- Traitement conventionnel : ofloxacine - Retraite de la sonde si possible
(Oflocet®) 200 mg x2/j pendant 3 jours
Chez la femme enceinte
- Nitrofurantoine (Furadantine®) 100 mg
Récidivante (> 3 épisodes/an ou dernier < 3 x3/j pendant 7 jours
mois) OU présence de co-morbidité (age > 65
ans, diabète, uropathie, immunodéprimée)
PROSTATITE AIGUE
Bilan
- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat Simple
- Hémoculture, ECBU - Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou
- Lactate si sepsis grave ou immunodepression IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®)
200 mg x2/jour si sensible pendant 2 à 3
Traitement semaines au total OU :
- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour pendant - Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par
3 jours OU : ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour si
- Nitrofurantoïne 1 Cp x3/jour pendant 5 jours sensible pendant 2 à 3 semaines au total
OU : - Si allergie beta-lactamine :
- Ofloxacine (Oflocet®) 400 mg 1 prise unique (si  Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
E. Coli à l’ECBU) x2/jour PO pendant 2 à 3 semaines
Compliquée : signes de sepsis sévère

BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE - Bilan
o NFS, Glycémie, Iono, urée, créat
Bilan o Hémoculture, ECBU
- Néant o Lactate si sepsis grave ou
immunodepression
- Traitement
Avec ou sans sonde urinaire o Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV puis
- Pas de traitement relais par ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
- Pas de retrait de sonde x2/jour si sensible pendant 3 semaines au
total OU :

- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par
ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour si
sensible pendant 3 semaines au total REFERENCES :
- Si allergie beta-lactamine : - Collège des universitaires de maladies
 Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg infectieuses et tropicales. Le POPI. Du
x2/jour PO pendant 3 semaines OU : bon usage des antibiotiques. 9eme
ET : edition. Paris: Doin; 2009.
 Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30
minutes pendant 1 à 3 jours.
- Si insuffisance rénale :
 Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
x2/jour PO
ORCHI-EPIDIDYMITE
Dans le cadre d’une infection sexuellement

transmissible
- Ceftriaxone (Rocephine®) 500 mg IM en
injection unique puis doxyxycline 200mg/j
PO pendant 10 jours OU :
pendant 10 jours
Hors infection sexuellement transmissible

- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou
IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®) si
sensible pendant 2 semaines au total
PYELONEPHRITE AIGUE
Bilan
- Lactate si sepsis grave ou immunodepression
Non compliquée
- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou
IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®) si
sensible pendant 10-15 jours au total OU :
ofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant
10-15 jours au total
- Si allergie beta-lactamine :
x2/jour PO pendant 10-15 jours
Compliquée (sepsis sévère, immunodéprimé,

diabète, uropathie, nosocomiale)
- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV puis
relais par ofloxacine (Oflocet®) si sensible
pendant 10 à 21 jours au total OU :
ofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant
10 à 21 jours au total
- Si allergie beta-lactamine :
x2/jour PO pendant 10-15 jours
ET :
 Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30
minutes pendant 1-3 jours.

P003
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU A DES

LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUEL
PROTOCOLE 3
Localisation : SAU, UHU Création : 9/03/2009 Auteur : T. COFFRE
Protocole soins Mise à jour : 16 Septembre 2010 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET, B. BERNOT
DEFINITION ORIENTATION DU PATIENT

Tout contact accidentel avec un liquide biologique
potentiellement contaminant par effraction cutanée, Semaine et heures ouvrables :
projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée.
Adresser le patient au médecin référent
WE et nuit
Suivre le protocole
Effraction cutanée
- Nettoyage : eau + savon EXPOSITION SANG OU LIQUIDES
- Rinçage au moins 5 min. :
 Dakin
BIOLOGIQUES < 48 HEURES
OU :
 Eau de javel à 2,6% de chlore actif diluée Risque important : piqûre profonde,
au 1/5ème aiguille creuse, dispositifs
OU : intravasculaires.
 Bétadine - Patient source VIH +
 PROPHYLAXIE
Projection œil, muqueuse - Patient source sérologie inconnue
- Rinçage  Patient source à risque :
- Sérum physiologique plus de 5 minutes  Toxicomanie
ET :  Homosexuel
- Amukine  Rapports non protégés
 Partenaires multiples
Contact peau lésée  Prise de substances psychoactives
- Nettoyage : eau + savon  PROPHYLAXIE
- Rinçage :  Patient source sans risque
 Dakin OU :  PAS DE PROPHYLAXIE
 Eau de javel à 2,6% de chlore actif diluée
au 1/5ème
OU : Risque intermédiaire (bistouri, aiguille
 Bétadine IM ou SC, aiguille pleine, exposition
cutanéo-muqueuse > 15 minutes)
Administratif - Patient source VIH +
- Feuille rose de déclaration d’accident  PROPHYLAXIE
- Statut du patient source - Patient source sérologie inconnue
 Si patient VIH + traité, contacter le  PAS DE PROPHYLAXIE
médecin traitant
- Prélever patient source : Risque minime (projection œil,
 VIH rapide, résultat : exposition cutanéo-muqueuse < 15
 (jour) poste 5616, minutes, morsures légères, griffures)
 (nuit) Henri Mondor 01 49 81 21
- Patient source VIH +
11
 PAS DE PROPHYLAXIE
 sérologie hépatite B et C
- Patient source sérologie inconnue
Protocole #3 : accidents d’exposition au sang ou à des liquides biologiques ou sexuel Page : 1/2
P003
Présence d’un traitement interagissant
EXPOSITION SEXUELLE avec antirétroviraux (contraceptifs,
antimigraineux, antiépileptiques, AVK,
Sujet source VIH+ BZD, traitements de substitution)
-  PROPHYLAXIE  Avis médecin référent
Sujet source sérologie inconnue

- Rapports anaux ou vaginaux CONSEILS POUR TOUS LES AES
 Patient source à risque (toxicomanie,  Contraception mécanique
homosexuel, rapports non protégés,  Pas de dons du sang pendant 3 mois
partenaires multiples, prise de substances  Adresser le patient au médecin référent avant
psychoactives) : 72 heures pour :
 PROPHYLAXIE o Injection éventuelle
 Patient source sans risque : d’immunoglobuline anti-HbS
 PAS DE PROPHYLAXIE o Vaccination hépatite B
- Fellation réceptive avec éjaculation :
 PROPHYLAXIE
MEDECINS REFERENTS
Conseils
 Faire ASAT, ALAT au sujet source en plus des Consultation
sérologies  Bâtiment Charcot H5P (HDJ infectieux)
 Prescrire contraception si rapport vaginal o Tel : 01 48 95 54 55
 Débuter vaccination si risque HbS important o Lundi au Vendredi matin et après-
midi
Viol
 Adresser à Jean Verdier UMJ (Tel 01 48 02 66 Joindre un médecin référent (heures
66) seulement si plainte déposée ouvrables)
 Prescrire pilule du lendemain : Norlevo® 1 Cp  Lundi
avant 72 heures après le rapport o Dr POUPARD (5423 ou 2290)
 Prescrire sérologie HIV et beta-HCG 15 jours  Mardi
après o Dr ROUGES, (5144 ou 5142)
  PROPHYLAXIE systématique  Mercredi
o Pr BOUCHAUD (5476 ou 5421)
 Jeudi
TRAITEMENT PROPHYLAXIQUE : o Dr CORDEL (5423 ou 2352)
 Vendredi
A débuter au mieux dans les 4 heures o Dr ABGRALL (5423 ou 3710)
après l’exposition :
Patient source non traité REFERENCES :

 Truvada : 1 Cp / jour pendant 3 jours  Procedure transversale AES Hôpital Avicenne.
ET : Juin 2010.
 Kaletra : 2 Cps matin et 2 Cps Soir au cours
des repas pendant 3 jours
Patient source traité

 Demander avis spécialisé (médecin référent,
voir plus bas)
Femme enceinte
 Kaletra 2 Cps matin et 2 Cps soir pendant 3
jours
ET :
 Combivir 1 Cp matin et 1 Cp soir pendant 3
jours
PROTOCOLE 3 : ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU A DES

LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUEL
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET

PRISE EN CHARGE IAO :  Toxicomanie
 Homosexuel
Effraction cutanée  Rapports non protégés
- Nettoyage : eau + savon  Partenaires multiples
- Rinçage :  Prise de substances
 Dakin OU : psychoactives
 Eau de javel 1/10 OU :  PROPHYLAXIE
 Bétadine  Patient source sans risque
Projection œil, muqueuse
- Rinçage
Risque intermédiaire (bistouri, aiguille
- Sérum physiologique plus de 5 minutes ET :
- Amukine
IM ou SC, aiguille pleine, exposition
cutanéo-muqueuse > 15 minutes)
Contact peau lésée - Patient source VIH +
 PROPHYLAXIE
- Nettoyage : eau + savon
- Patient source sérologie inconnue
- Rinçage :
 Dakin OU :
 Eau de javel 1/10 OU :
 Bétadine Risque minime (projection œil,
exposition cutanéo-muqueuse < 15
Administratif minutes, morsures légères, griffures)
- Feuille rose de déclaration d’accident - Patient source VIH +
- Statut du patient source  PAS DE PROPHYLAXIE
 Si patient VIH + traité, contacter le - Patient source sérologie inconnue
médecin traitant  PAS DE PROPHYLAXIE
- Prélever patient source :
 VIH rapide, résultat :
 (jour) poste 5616, EXPOSITION SEXUELLE
 (nuit) Henri Mondor 01 49
81 21 11 Sujet source VIH+
 sérologie hépatite B et C - PROPHYLAXIE
Sujet source sérologie inconnue

EXPOSITION < 48 HEURES - Rapports anaux ou vaginaux
 Patient source à risque (toxicomanie,
Risque important (piqûre profonde, homosexuel, rapports non protégés,
aiguille creuse, dispositifs partenaires multiples, prise de
intravasculaires) substances psychoactives) :
- Patient source VIH +  PROPHYLAXIE
 PROPHYLAXIE  Patient source sans risque :
- Patient source sérologie inconnue  PAS DE PROPHYLAXIE
 Patient source à risque : - Fellation réceptive avec éjaculation :
 PROPHYLAXIE o Chefs de cliniques maladies
infectieuses
Conseils
 Faire ASAT, ALAT au sujet source en
plus des sérologies REFERENCES :
 Prescrire contraception si rapport
vaginal
 Débuter vaccination si risque HbS
important
 Viol : adresser à Jean Verdier UMJ
(Tel 01 48 02 66 66)
TRAITEMENT PROPHYLAXIQUE :
A débuter au mieux dans les 4 heures

après l’exposition :
Patient source non traité

 Truvada : 1 Cp / jour pendant 3 jours ET :
 Kaletra : 2 Cps matin et 2 Cps Soir au cours
des repas pendant 3 jours
Patient source traité

 Demander avis spécialisé (médecin
référent, voir plus bas)
Femme enceinte
 Kaletra 2 Cps matin et 2 Cps soir pendant 3
jours ET :
 Combivir 1 Cp matin et 1 Cp soir pendant 3
jours
Présence d’un traitement interagissant

avec antirétroviraux (contraceptifs,
antimigraineux, antiépileptiques, AVK,
BZD, traitements de substitution)
 Avis médecin référent
Conseils
 Contraception mécanique
 Pas de dons du sang pendant 3 mois
 Adresser le patient au médecin référent
avant 72 heures pour :
o Injection éventuelle
d’immunoglobuline anti-HbS
o Vaccination hépatite B
Médecins référents (heures ouvrables)

 Lundi, mardi
o Dr BENTATA, 5144 ou 5142,
mardi AM 5173, 5174
o Dr ROUGES, 5144, 5142
 Mercredi, jeudi, vendredi
o Pr BOUCHAUD, 5476, 5421,
5429
o Dr ABGRALL 5423, 5424, 5421
PROTOCOLE 4 : HEMORRAGIES DIGESTIVES

Localisation : SAU, UHU Création : 9/03/2009 Auteur : B. BERNOT
Groupe de travail : B. BERNOT, C. CHASSAIGNON
Constantes ORIENTATION
PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, Dextro
Présence d’au moins un signe de gravité
(cirrhose documentée, Hb < 8 g/dL, PAS < 100
Orientation
mm Hg, FC > 100/min, TRC > 2 sec, FR >
 Déchoc 30/min)
- Réanimation
PEC INITIALE
Pas de signe de gravité
Mise en condition immédiate - Hospitalisation
- Endoscopie dans les douze heures
- 2 voies veineuses
- Augmentin® 2 g. IVL si cirrhose
- Monitorage : PANI, FC, SpO2
suspectée
- Glycémie capillaire/4 heures
- Erythromycine 250 mg IVL 30 minutes
- Diurèse
avant l’endoscopie si QT normal à l’ECG
Bilan systématique
- NFS, TP-TCA, Iono, Glycémie, BHC, REFERENCES :
groupe, rhésus, RAI
 Hémocultures systématiques
TRAITEMENT
Prescriptions initiales
 Sérum physiologique base : 2000 mL/jour
 Mopral® : 80 mg IVD puis 8 mg/h PSE
Si cirrhose ou signe d’hypertension portale

- Vit B1 : 1 g dans la perfusion
- Vit B6 : 500 mg dans la perfusion
- Vit PP : 200 mg dans la perfusion
- MgSO4 1 ampoule dans la perfusion
- Si hyperglycémie : protocole (fiche
technique 01)
- Si saignement actif
 Sandostatine : 50 microg IVL puis 25
microg/h PSE
 Oflocet® : 200 mg x2/jour IVD
Si choc hypovolémique
- Remplissage vasculaire
- Objectifs :
o Hb > 7 g/dL en l’absence de co-
morbidité
o Hb > 10 g/dL en présence de co-
morbidité
o PAM autour de 80 mm Hg
Protocole #4 : hémorragies digestives Page : 1/1

PROTOCOLE 5 : TRAUMATISE GRAVE

Localisation : SAU, UHU Création : 9/03/2009 Auteur : M. BORDONALI
Groupe de travail : M. BORDOLANI
DEFINITION
Patient blessé gravement présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques dont une, au moins, viscérale mettant
en jeu le pronostic vital à court terme
Constantes
 PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, Dextro
Orientation
 Déchoc
PRISE EN CHARGE STANDARD
Mise en condition immédiate

- 2 voies veineuses
- Monitorage : PANI, FC, SpO2, hemocue
- Discuter Pression artérielle sanglante
- ECG
- Compression hémorragies extériorisées
- Sutures du scalp
- Masque à oxygène haute concentration ; 9 L/min.
Bilan systématique
- NFS, TP-TCA, Iono, Gly, GDS, groupe, rhésus, RAI
TRAITEMENT
Choc traumatique décompensé avec coma (GCS ≤ 8)

- Prise en charge initiale
 Remplissage vasculaire initial (1500 mL) si échec :
 Noradrénaline (commencer à 0,5 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h)
 Intubation endotrachéale (Protocole XX)
 Objectif de PA : PAS ≥ 120 mm Hg ; PAM ≥ 90 mm Hg
 Transfusion si Hb < 10 g/dL (Protocole XX)
 Appel anesthésiste de garde (p XXX)
 Appel Interne de Chir (p XXX)
 Appel neurochir de garde (passer par le Samu 93 ; poste : 134447)
Protocole #5 : traumatisé grave page 1/2

- Imagerie
 Bodyscan si stabilisé
 Bloc si toujours instable
Choc traumatique sans coma

 Remplissage vasculaire initial (1500 mL) si échec :
 Noradrénaline (commencer à 0,5 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h)
 Objectif de PA : PAS ≥ 80 mm Hg ; PAM ≥ 60 mm Hg
 Transfusion si Hb < 10 g/dL (Protocole XX)
 Appel anesthésiste de garde (p XXX)
 Appel Interne de Chir (p XXX)
- Imagerie
 Bodyscan si stabilisé
 Bloc si toujours instable
Patient hémodynamiquement stable

 Pas de remplissage vasculaire
- Imagerie minimale
 Thorax
 Bassin
 Rachis
 Echo abdominale
 Bodyscan au moindre doute
REFERENCES :
Protocole #5 : traumatisé grave page 2/2

PROTOCOLE 6 : SCA non ST+

Localisation : SAU, UHU Création : 11/05/2009 Auteur : L. AMEUR
Groupe de travail : L AMEUR, B BERNOT
DEFINITION :
Association de :
 Douleur thoracique constrictive ≥ 20 min.
 ECG sans sus-décalage du segment ST

 PAS, PAD, FC, dextro, SpO2
 ECG à montrer au médecin senior, laisser les patchs en place
 Déchoc
PRISE EN CHARGE
Monitorage
 Scope
 PANI, FC, ECG/15 minutes
 Défibrillateur prêt et vérifié
Stratification du Risque
 Risque élevé (au moins un critère)
o Au moins un facteur de risque
 Diabète
 Récurrence de la douleur thoracique
 Récidive sur IDM récent
o Sous décalage du segment ST ≥ 1 mm
o Arythmie ventriculaire (FV ou TV)
o TIMI score ≥ 5 points
 TIMI score (chaque critère = 1 point)
o Age ≥ 65 ans
o ≥ 3 facteurs de risque (ATCD familiaux, diabète, HTA, hypercholestérolémie, IDM récent)
o Maladie coronaire connue (sténose≥50%)
o Prise aspirine dans les 7 jours
o Angor sévère dans les 24 dernières heures
o CPK MB ou troponines positives
o Modification du segment ST supérieur à 0,5 mV
Prise en charge initiale

 Bas risque
o Traitement médical
 Aspirine : 250 à 500 mg IVD
 Héparine non fractionnée avec un bolus maximum de 50 à 100 UI/kg avec un
maximum de 4000 UI IVD. Relais : 1000 UI/h PSE. Alternative possible par HBPM :
Lovenox® dose poids (hors CI) si une stratégie invasive complémentaire est décidée.
(angioplastie primaire)
Protocole #6 : SCA non ST+ Page : 1/2

 Clopidogrel (Palvix®) : 300 mg soit 4 Cps PO ; 75 mg (1 Cp) si age > 75 ans
 Lénitral® 1mg/h PSE si douleur trinitro sensible et si PAS ≥ 120 mm Hg.
 Ténormine® 100 mg IVL si FC ≥ 100/min en l’absence de contre-indications.
 Morphine : 3 mg IVD puis titration intraveineuse si EVA ≥ 60/100.
 O2 masque si SpO2 < 97%.
o Orientation
 USIC (USIC AVC, poste : XXXX ou appel Samu poste : 134447) OU :
 UHU avec scope si patient non éligible à l’USIC
 Risque élevé
o Traitement médical
 Aspirine : 250 à 500 mg IVD
 Héparine non fractionnée avec un bolus maximum de 50 à 100 UI/kg avec un
maximum de 4000 UI IVD. Relais : 1000 UI/h PSE. Alternative possible par HBPM :
Lovenox® dose poids (hors CI) si une stratégie invasive complémentaire est décidée.
(angioplastie primaire)
 Clopidogrel (Palvix®) : 300 mg soit 4 Cps PO ; 75 mg (1 Cp) si age > 75 ans
 Lénitral® 1mg/h PSE si douleur trinitro sensible et si PAS ≥ 120 mm Hg.
 Ténormine® 100 mg IVL si FC ≥ 100/min en l’absence de contre-indications.
 Morphine : 3 mg IVD puis titration intraveineuse si EVA ≥ 60/100.
 O2 masque si SpO2 < 97%.
o Orientation
 USIC avec table de coronarographie H24(appel Samu poste : 134447)
REFERENCES :
Protocole #6 : SCA non ST+ Page : 2/2

PROTOCOLE 7 : CRISE ASTHME

Groupe de travail : B BERNOT, L HAMZA, F. ADNET
PRESENCE D’AU MOINS UN SIGNE DE

GRAVITE
Constantes
Mise en condition immédiate
 PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro
- 1 voie veineuse
 Peak-Flow (Débit Expiratoire de Pointe [DEP])
systématique +++
Bilan systématique
Orientation
- NFS, Iono, Gly,
 SAUV
- GDS
 Recherche norme ou hypercapnie
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
- RX thorax
- Troubles de la conscience
- Pause respiratoire
Traitement de première intention
- Collapsus - Nébulisation
- Silence auscultatoire  Salbutamol 10 mg
- Crise ressentie par le malade comme  Atrovent® 0,5 mg
inhabituelle  Gaz vecteur : O2 6-8 L/min
- Difficultés à parler, à tousser, orthopnée - Solumédrol 1 mg/kg IVD
- Agitation, sueurs, cyanose - Sulfate de Magnesium (MgSO4) : 2 grammes
- FR>30 cycles/min en 20 minutes IVL
- FC>110/min ET si pas d’amélioration :
- DEP< 150 L/min ou DEP < 30% de la valeur  Salbutamol PSE 1 à 5 mg/h
normale Présence de troubles de la conscience
- Normo ou hypercapnie
 Intubation endotrachéale (protocole
PAS DE SIGNE DE GRAVITE FT02)
Mise en condition immédiate ORIENTATION

- Monitorage : PANI, FC, SpO2 Pas d’amélioration
Bilan - Réanimation
 Aucun DEP > 70% de la théorique à 3 heures
 Pas de bilan systématique
- Retour à domicile
Nébulisation - Ordonnance de sortie :
 Salbutamol 10 mg  Association béta 2 et corticoïdes : Seretide
 Gaz vecteur : O2 6-8 L/min 500® ou Symbocort 400® ; 1 bouffée
 A renouveler toutes les 20 minutes la matin et soir pendant 1 mois
première heure puis toutes les trois  Solupred® 1 mg/kg pendant 1 semaine
heures selon l’évolution  Antibiothérapie si surinfection
 Solumedrol 1 mg/kg Ventoline® 1 à 2 bouffée en cas de besoin
50%<DEP<70% de la théorique à 3
heures
- Continuer le traitement
Protocole #7 : Asthme Page : 1/2

DEP< 50% de la théorique à 3 heures
 Hospitalisation
REFERENCES :
Protocole #7 : Asthme Page : 2/2

P008
CONVULSION
PROTOCOLE 8
DEFINITION ÉTAT DE MAL CONVULSIF

Crise d’épilepsie : manifestation clinique de
l’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou Mise en condition immédiate
moins étendu de neurones cérébraux et de son
éventuelle propagation
- Voie veineuse
État de mal convulsif : 3 crises généralisées
 Sérum salé (NaCl 0,9 %)
successives sans reprise de la conscience ou état
 1500 mL/24 heures
convulsif généralisé pendant plus de 5 à 10
- Oxygénothérapie au masque haute
minutes.
concentration
Bilan
 NFS, Iono, Calcémie, BHC, hémostase, CRP
 Alcoolémie si contexte évocateur
Constantes  PL si Température ≥ 38°C (FT06)
 PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2,  Scanner injecté systématique (sauf pour
 Dextro l’éthylique chronique)
 ECG
Prise en charge
Orientation  Rivotril® 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique,
 SAUV sujet âgé)
SI ECHEC :
 Prodilantin® :
CRISE COMITIALE SIMPLE o 15 mg/kg équivalent phénitoïne en
IVL sans dépasser la vitesse de 150
mg/min
Mise en condition immédiate PUIS :
- Monitorage : PANI, FC, SpO2 o 5 mg/kg/jour équivalent phénitoïne
- Voie veineuse sans dépasser la vitesse de 50 mg/min.
 Sérum salé (NaCl 0,9 %) OU :
 1500 mL/24 heures  Phénobarbital :
- Oxygénothérapie au masque haute o 10 mg/kg IVL sans dépasser la vitesse
concentration de 100 mg/min
PUIS :
Bilan o 5 mg/kg/jour
 NFS, Iono, Calcémie, BHC, hémostase, CRP SI ECHEC :
 Alcoolémie si contexte évocateur  Intubation (FT02)
 PL si Température ≥ 38°C (FT06)  Agent d’induction : Penthotal® 5 mg/kg
 Scanner injecté systématique (sauf pour
l’éthylique chronique)
ORIENTATION
Prise en charge
 Rivotril® 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique, Crise comitiale simple
sujet agé)  1 seul épisode
o sortie possible
o IRM en externe avec consultation
neurologie
Protocole #8 : Convulsion Page : 1/2

P008
 Hospitalisation si présence d’au moins un des
critères de gravité suivants :
o Survenue d’une seconde crise aux
urgences ou avant
o Confusion persistante plus de 30
minutes
o Fièvre supérieure à 38°C
o Déficit post critique ou crise partielle
o Alcoolisation
o Intoxication
o Troubles métaboliques
o Trauma crânien
o Maladie générale : cancer, lymphome,
HIV
o Grossesse
 Crise chez un épileptique connu
o Mauvaise observance sans critère de
gravité : sortie et traitement habituel
o Bonne observance sans critère de
gravité : sortie possible avec :
 Consultation neurologue
 Urbanyl® 5 mg x3/j pendant
7 jours en plus du traitement
habituel
 Crise chez un éthylique chronique
o Si sortie :
 Urbanyl® 5 mg x3/j pendant
7 jours
OU :
 Traitement habituel non
modifié
 Crise sur métastases cérébrales connues :
o Sortie si
 Pas d’œdème cérébral diffus
 Keppra 250 mg : 2 Cps/j
pendant 3 jours puis 500 mg :
2 cps/j
ET :
 Urbanyl 5 mg x3/j pendant 7
jours
Etat de mal convulsif

 Réanimation
o Appel Samu (134447)
o réa AVC : (5243)
REFERENCES :
 Conférence d’experts SFMU : les crises
convulsives de l’adulte au service d’Accueil et
d’Urgence : 1ère conférence de consensus en
Médecine d’Urgence, Genève, avril1991,
actualisé en 2001 : deuxième actualisation
2006.
Protocole #8 : Convulsion Page : 2/2

PROTOCOLE 9 : MENINGITES
Protocole : Soins Mise à jour : 13/11/2009 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, B. BERNOT, C. CHASSAIGNON
PRISE EN CHARGE IAO : - Présence d’arguments en faveur d’une

- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C listériose : grossesse, immunodépression,
- SAUV installation progressive des signes cliniques,
rhomboencéphalite.
o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV
PRISE EN CHARGE MEDICALE : en 6 injections/j
OU :
o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j
Mise en condition IVL sur 30 min. en 2 injections/j
- Monitorage : PANI, FC, SpO2 ET :
o Amoxicilline (Clamoxyl®) 200
Bilan mg/kg/jour en 6 injections/j
 NFS, Gly, Iono, urée, créat, CRP, lactates, ET:
hémostase, BHC o Gentamicine 5 mg/kg/j en dose unique
sur 30 minutes PSE.
Bactériologie
 Hémocultures
Liquide trouble avec examen direct
 PL avant traitement (Cf. FT06) : positif :
- Recherche HSV - Cocci Gram + : Suspicion de pneumocoque
- Antigènes solubles méningo, pneumo o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j en 6
 PL après traitement si : injections/j avec dose de charge de 50
- Suspicion purpura fulminans mg/kg IV
OU :
Imagerie o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j
IVL sur 30 min. en 2 injections/j
- RX thorax : à la recherche d’une pneumopathie
ET :
associée
o Vancomycine 60 mg/kg/j en PSE dont une
- Scanner cérébral seulement si :
dose de charge de 15 mg/kg en une heure
o Signes neurologiques
PSE.
o Immunodéprimé
- Cocci Gram – : Suspicion de méningocoque
o Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j en 6
injections/j IV
ANTIBIOTHERAPIE (avant la 3ème OU :
heure) o Ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IVL
sur 30 min. en 2 injections/j
Liquide trouble avec examen direct - Bacille Gram + : Suspicion de Listéria
négatif o Amoxicilline 200 mg/kg/j IV en 6
- Pas d’argument pour une Listériose : injections/j
o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV ET :
en 6 injections/j avec une dose de charge o Gentamycine 5 mg/kg/j en dose unique sur
de 50 mg/kg en 1 heure 30 minutes PSE
- Bacille Gram – Suspicion d’Haemophilus
OU :
o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j influenza
IVL sur 30 min. en deux injections/j o Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j IV
en 6 injections/j
OU :
Protocole #9 : Méningites. Page : 1/2

o Ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IVL - Chimioprophylaxie des sujets contacts (10
sur 30 min. en 2 injections/j jours précédant l’hospitalisation)
o Définitions des sujets contacts :
Méningite à liquide clair  Sujets vivant sous le même toit
- Analyse du LCR  Amis intimes
o Lymphocytose  Camarades habituels de jeu ou de
o Formule panachée réfectoire
o Normo ou hypoglycorachie  Voisins de dortoir à l’internat
- Traitement aveugle couvrant pneumocoque  Personnel soignant (uniquement
et HSV ceux qui ont intubé et/ou réalisé
o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j une aspiration trachéale sans
en 6 injections/j avec dose de charge masque)
de 50 mg/kg/h IV - Chimioprophylaxie du sujet atteint :
OU : o Inutile si traitement curatif par C3G
o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j o Indispensable si traitement par
IVL sur 30 min. en 2 injections/j amoxicilline
ET : - Chimioprophylaxie
o Aciclovir (Zovirax®) 10 mg/kg trois o Rifampicine
fois par jour sur 4 heures. Arrêt  Adulte 600 mg deux fois par jour
Aciclovir si PCR HSV négative ou pendant 2 jours
TDM/IRM négative  Enfant de 1 mois à 2 ans :10
ET : mg/kg deux fois par jour
- Si suspicion listériose : grossesse,  Enfant < 1 mois 5 mg/kg deux
immunodépression, installation progressive fois par jour
des signes cliniques, rhomboencéphalite. o Si allergie : Ceftriaxone (Rocéphine®)
o Amoxicilline (Clamoxyl®) 200 250 mg IM en dose unique (Adulte) ou
mg/kg/jour en 6 injections/j 125 mg IM chez les moins de 15 ans
OU :
o Ciprofloxacine 500 mg PO en dose
unique seulement chez les adultes
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE o Si allergie croisée Péni – C3G :
Spiramycine 3 M UI x2/j PO pendant 5
Corticothérapie jours pour les adultes et 75000 UI/kg x2 /j
- Méningites à Pneumocoques prouvées ou PO pendant 5 jours pour les enfants
présumées : - Vaccination
o Administration avant ou au moment de la o Dans un délai de 10 jours pour les sujets
1ère injection d’ATB contacts si méningocoque A,C,Y ou W135
o Dexaméthasone 10 mg toutes les 6 heures y compris en cas de grossesse
pendant 4 jours
 CI : Immunodépression, ATB Déclaration obligatoire à la DDASS
préalable
Crise convulsive REFERENCES :

- Voir Protocole n°8
Hypertension intra-cranienne
- Surélévation de la tête de 20/30 °
- Sédation
- Ventilation mécanique
- Bolus unique de mannitol si situation
menaçante
MESURES COMPLEMENTAIRES
Contagiosité des méningites présumées

bactériennes
- Isolement respiratoire jusqu’à 48h d’ATB
efficace
Protocole #9 : Méningites. Page : 2/2

PROTOCOLE 10 : ACIDO-CETOSE DIABETIQUE

Protocole soins Mise à jour : 17/06/2009 Validation : C. CHASSAIGNON
Groupe de travail : E. COSSO, L. HAMZA,

Insulinothérapie
Constantes  Objectif glycémique : 11 mM
 PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro,  Novorapid® ou Apidra® ou Humalog®
BU en fonction de la cétose (réévaluer toutes
 ECG les 2 heures) :
o Absence de cétose (cétonémie
Orientation <0.6 mM) : 1 UI/h jusqu’au
relais par Insuline ultralente SC
 SAUV
et rapide
o Cétose + (cétonémie > 0.6 mM):
3 UI/h ou 0,05 UI/kg/h
o Cétose ++ (cétonémie > 1.5
PRISE EN CHARGE
mM) : 4 UI/h ou 0,075 UI/kg/h
o Cétose ≥ +++ (cétonémie > 3
Bilan mM) : 6 UI/h ou 0,1 UI/kg/h
 NFS, Iono, Glycémie, GDS, CRP, BHC o Si acidose : 10 UI/h ou 0,15
 Cétonémie UI/kg/h
 ECBU  A la disparition de la cétose :
 Hemoc si fièvre o Protocole insuline (Fiche
 Troponine en cas de doute sur un SCA Technique 01)
Monitorage Recharge potassique

 PANI, Scope, SpO2 si acidose  Kaliémie < 3,3 mmol/L : retarder
 BU toutes les 2 heures l’insulinothérapie et KCl PSE sans dépasser
 Iono et GDS à 2 heures si acidose ou apport de 1g/h
KCl en PSE (à 4 heures sinon)  3,3< kaliémie <5,4 mmol/L : KCl PSE sans
 Débit urinaire dépasser 1g/h
 Kaliémie > 5,4 mmol/L : pas de KCl
ORIENTATION
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Surveillance en UHU
Hydratation  Bilan du lendemain : Iono, glycémie,
 NaCl 0,9% 1000 mL en 1 heure IV ET : cétonémie
 Calcul du déficit hydrique (DH) :
poids(kg)x0,6x([NaCl(mmol/L) - 140]/140) = REFERENCES :
DH (en litres)
o La moitié du déficit est à perfuser sur
les 8 premières heures et la 2ème
moitié sur les 16 heures suivantes
o Choix du soluté en fonction de la
glycémie
 HGT> 13 mmol/L : NaCl
0.9%
 HGT < 13 mmol/L :
remplacé par du G5% avec
4 grammes de NaCl par
litre
Protocole #10 : Acido-cétose Page : 1/1

P011
OAP
PROTOCOLE 11
Protocole soins Validation : F. ADNET
Mise à jour : 28 Septembre 2010
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET

OAP sur poussée hypertensive (PAS
Constantes > 140 mm Hg)
 Dinitrate d’Isosorbide (Risordan®) :
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro
 ECG o 1 à 2 mg/h PSE à augmenter par paliers de
1 mg/h.
Orientation o Possibilité de faire un bolus de 1 à 2mg à
 SAUV répéter.
ET :
 Si persistance PA élevée :
o Nicardipine (Loxen®). Débuter à 1 à 2
PRISE EN CHARGE mg/h PSE à augmenter par paliers de 1
mg/h.
Bilan ET, EVENTUELLEMENT :
 NFS, Iono, Glycémie, CRP  Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVD
 GDS OU :
 Troponine si doute sur une ischémie  Bumétamide (Burinex®) 1 à 2 mg IVD.
coronarienne
 BNP : exclu le diagnostic si : OAP sur trouble du rythme
o BNP < 100 ng/L  Voir P047
o NT-proBNP < 300 ng/L
 RX thorax
 Envisager une échocardiographie en urgence
OAP et choc cardiogénique
 Voir protocole n°XXX
Monitorage
 PANI, Scope, SpO2
OAP avec échappement
 Diurèse thérapeutique
 Voie veineuse : G5%  VNI
o VSAI + PEP
Mesures symptomatiques o PEP = 7-10 cm H2O
o AI = 10 à 25 cm H2O (commencer par 10
 Position assise (au mieux jambes pendantes) cm H2O et augmenter par palier de 5 cm
 O2 masque à haute concentration à adapter à la H2O)
SpO2 o FiO2 de 40% à 100% en fonction des
valeurs de la SpO2
o Trigger au minimum : 1 L/min.
 Intubation si trouble de la conscience
TRAITEMENT o Voir FT02
Présence de signes congestifs (OMI)

 Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVD REFERENCES :
OU :  Mebazaa A et al. Crit Care Med
 Bumétamide (Burinex®) 1 à 2 mg IVD. 2008 ;36 :S129-S139
 Juste prescription des examens de biologie :
http://portail-cms.aphp.fr/jpbio
Protocole #11 : OAP Page : 1/1

P012
SCA ST+
PROTOCOLE 012
PRISE EN CHARGE IAO :  Aspirine 250 mg IVD
 Effient® (prasugrel) : 60 mg PO
o CI :
Constantes  > 75 ans
 PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro  ATCD AVC/AIT
 ECG  < 60 kg
Si CI :
Orientation  Clopidogrel (Plavix®)
 SAUV o 600 mg PO si < 75 ans
 Défibrillateur près du brancard o 75 mg PO si > 75 ans
 Héparinothérapie
o Héparine 60 UI/kg IVD sans dépasser
4000 UI puis 12 UI/kg/h sans
PRISE EN CHARGE dépasser 1000 UI/h
Bilan
 NFS, Iono, Glycémie, GDS, CRP, TRAITEMENTS ADJUVANTS
 Troponine
Oxygénothérapie
Monitorage
 Seulement si saturation inférieur à 94%.
 PANI, Scope, SpO2  Oxygéne par masque à haute concentration
 Voie veineuse périphérique 6L/min.
 Défibrillateur à portée de la main et vérifié
Béta bloquant
Douleur < 3 h ET délai d’arrivée à
 Non systématique
l’angioplastie > 45 min
 Tenormine® 100 mg IVL si FC > 100/min ou
 Aspirine 250 mg IVD si troubles du rythme cardiaque en l’absence
 Clopidogrel (Plavix®) d’insuffisance cardiaque clinique.
o 300 mg si < 75 ans
o 75 mg si > 75 ans Antalgiques
 Héparinothérapie
o Si < 75 ans : enoxaparine (Lovenox  EVA > 60/100
®) : 30 mg IVD puis 1 mg/kg SC  Morphine 0,1 mg/kg IVD puis morphine en
o Si > 75 ans : enoxaparine titration intraveineuse (par bolus de 3 mg).
(Lovenox®) : 0,75 mg/kg SC
 Thrombolyse intra hospitalière en l’absence de
contre indications REFERENCES :
o Ténecteplase (Métalyse®) : XX  Société Française de Médecine d’Urgence, Société
mg/kg sans dépasser 50 mg IVD Française de Cardiologie, Samu de France, Haute
 Transfert en USIC avec salle de Autorité de la Santé. Conférence de consensus:" prise en
cathétérisme :Tel Samu 93, poste 134447. charge de l'infarctus à la phase aiguë en dehors des
services de cardiologie". Rev Samu 2007;23:181-91.
Douleur < 3 h ET délai d’arrivée à
l’angioplastie < 45 min ou Douleur >
3h
 Transfert en salle de cathétérisme : Tel Samu
93, poste 134447.
Protocole 012 : SCA ST+ Page : 1/1

PROTOCOLE 13 : INTOX PARACETAMOL

Groupe de travail :
Constantes
 PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro
 ECG
Orientation
 BOX
PRISE EN CHARGE
Bilan
 NFS, Iono, BHC, Hemostase, Glycémie
 Paracétamolémie à partir de 4 heures après la prise suspectée
 Diagramme de Prescott
Protocole #13 : Intox paracétamol Page : 1/3

Monitorage
 Voie veineuse périphérique
Traitement évacuateur
 Eventuellement lavage si dose massive et < 1 heure
 Charbon (Carbomix®) 50 g
Antidote
 Systématique puis en fonction du dosage de la paracétamolémie (courbé de Pressttot)
 N-Acétyl Cystéine (Mucomyst®) IV :
o 150 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 30 minutes PUIS :
o 50 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 4 heures PUIS :
o 100 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 16 heures PUIS :
o 300 mg/kg/jour
OU :
 N-Acétyl Cystéine (Mucomyst®) PO :
o 140 mg/kg ET :
o 70 mg/kg toutes les 4 heures jusqu’à normalisation de la paracétamolémie
Formes graves
 Transfert en réanimation hépatologique: Tel Samu 93, poste 134447.
REFERENCES :
1. Berger P, Korach JM, Simon C. Intoxication par le paracétamol. JEUR 1997; 1:5-14.
2. Bauer Ph L'intoxication par le paracétamol In: BAUD F Reanimation des Intoxications aiguës eds
Masson, Paris. 1995, 131-139.

PROTOCOLE 14 : HYPOKALIEMIE
Localisation : Création : 7/09/2008 Auteur : F. ADNET
Secrétariat C. LELIEVRE
Poste de soins UHU
Groupe de travail :
DEFINITION :
 Kaliémie < 3,4 mmol/L
PRISE EN CHARGE :
Kaliémie comprise entre 3 et 3,4 mmol/L et asymptomatique
 2 à 4 grammes de potassium/jour per os
 DIFFU-K® : 1 gél. 1-1-1/jour pendant 1 mois
Kaliémie comprise entre 2,5 et 3 mmol/L et asymptomatique

 Surveillance scope
 Potassium IV : 2 à 4 g avec une vitesse ≤ 1 g/heure PSE
Kalièmie < 2,5 mmol/L ou hypokaliémie symptomatique (signes ECG)

 Surveillance scope
 Potassium IV : 4 grammes au PSE, vitesse maximum de 1 g/h
 Magnésium 2 g (1 ampoule MgCL 10 % à 20 mL) en 30 minutes IV.
REFERENCES :
PROTOCOLE 15 : AIT
Localisation : SAU, UHU Création : 28/05/2009 Auteur : R. EMONT
Groupe de travail :
Constantes
 ECG
Orientation
 BOX niveau 3.
PRISE EN CHARGE
Mise en condition
 Obturateur.
Bilan
 NFS, hémostase
 Iono, créatinine, CRP, Glycémie sanguine.
Imagerie
 Référence : IRM de diffusion
 Par défaut : Scanner cérébral sans injection.
 Délai de réalisation de l’imagerie : moins de 12 heures après apparition des symptômes cliniques.
Traitement
 Aspirine® : 160 à 300mg IVD en dose de charge et en absence de contre-indication.
 Anti-coagulation en cas de fibrillation auriculaire (protocole XXX)
ORIENTATION
Proposer le patient à S.O.S. AIT à l’hôpital Bichat

 S’assurer de l’absence de co-morbidité grave compromettant un retour à domicile dans la journée
puisque S.O.S. AIT n’a pas de place d’hospitalisation.
o En journée, une infirmière répond : tel 01 40 25 82 47 ou 01 40 25 80 80 et demander SOS
AIT ou 0 800 888 248.
o A partir de 18h30, l’interlocuteur est le neurologue de garde (bip 56666).
o Pas de bénéfice à transférer le patient après 23h30.
 Adresser le patient avec ECG, Imagerie, Biologie, avec dose de charge d’Aspégic® (300 mg pour
l’équipe de Bichat).
Protocole 15 : A.I.T. Page : 1/2

 Transfert par ambulance simple.
Sinon : hospitaliser le patient en Neurologie/Médecine interne/UHU

 Prévoir pour le lendemain :
o Bilan sang : VS – TG – Cholesterolémie – LDL HDL plasmatique.
o Echographie des tronc supra aortiques
o Echographie cardiaque trans-thoracique ou trans-oesophagienne.
 Obligation d’informer le patient sur le risque de récidive et sur le risque d’AVC constitué.
REFERENCES :
Protocole 15 : A.I.T. Page : 2/2

P016
HYPERKALIEMIE
PROTOCOLE 016
Localisation : SAU, UHU Création : 09/06/2009 Auteur : N. BELKAHIA
Protocole de soins Mise à jour : 05/08/2010 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : N. BELKAHIA, F.ADNET
DEFINITION KALIEMIE > 6.5 OU > 6 AVEC

Kaliémie supérieure à 5,5 mM. MODIFICATIONS ELECTRIQUES
Traitements :
PRISE EN CHARGE IAO : - Gluconate de calcium 10% 1 ampoule 10 mL
IVL en 2 à 3 min (peut être répété une fois)
Bilan o S’oppose aux effets de
- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC l’hyperkaliémie sur le myocarde, ne
- ECG baisse pas la kaliémie
o CI : rhabdomyolyse
Orientation ET :
- Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de
- SAUV G10% à passer en 20 minutes
o Effet en 20 minutes
ET :
PRISE EN CHARGE MEDICALE : - Salbutamol 10 mg en aérosol pendant 15
minutes
Bilan : o Effet en 30 min.
 Iono, ET, EVENTUELLEMENT :
 GDS - Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVL
 osmolarité sanguine et urinaire o Ne marche pas en cas d’insuffisance
rénale
Présence d’une acidose métabolique :
Mise en condition - Bicarbonate de sodium 42‰ 100 mL en 15-30
- Voie veineuse : G5 500 mL/24 heures minutes
- Scope, PANI, défibrillateur proche
KALIEMIE > 7 ET SIGNES

KALIEMIE (5,5-6,5) ET SANS SIGNES ELECTRIQUES
ELECTRIQUES
Traitements ci-dessus ET :
Traitements : - Transfert en réanimation pour hémodialyse
- Sulfonate de polystyrène de sodium
(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15
g/cuillère) PO soit 30 g toutes les 6 heures. REFERENCES :
- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVL
- Nyirenda M. Hyperkalaemia. BMJ
o Ne marche pas en cas d’insuffisance
2009 ;339 :1019-1024.
rénale
- Traiter la cause
Surveillance
- Surveiller kaliémie
Protocole 016 : hyoerkaliémie. Page : 1/1

PROTOCOLE 16 : HYPERKALIEMIE
Groupe de travail :
KALIEMIE > 6.5 MMOL/L OU

PRISE EN CHARGE IAO : MODIFICATIONS ELECTRIQUES
- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC
- ECG Avec acidose métabolique
- SAUV
- Bicarbonate de sodium 42‰ 100 mL en 15-30
minutes
PRISE EN CHARGE MEDICALE : Sans tachycardie ou facteur de risque

coronarien
Bilan : - Salbutamol 10 mg en aérosol pendant 15
minutes
 Iono, GDS, osmolarité sanguine et urinaire
Mise en condition Sans acidose métabolique

- Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de
- Voie veineuse : G5 500 mL/24 heures
G10% à passer en 20 minutes
- Scope, PANI, défibrillateur proche
ELEVATION MODEREE (5,5-6 MMOL/L) KALIEMIE > 7 MMOL/L OU SIGNES

ELECTRIQUES
- Traitements ci-dessus ET :
Traitement - Gluconate de calcium 10% 1 ampoule IVL en 2
- Sulfonate de polystyrène de sodium à 3 min (peut être répété une fois)
(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15 - Transfert réanimation pour hémodyalyse
g/cuillère) PO soit 30 g toutes les 6 heures.
- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVL
- Traiter la cause
REFERENCES :
KALIEMIE (6-6,5 MMOL/L) SANS SIGNES

ELECTRIQUES
Traitement
- Gluconate de calcium 10% 1 ampoule IVL en 2
à 3 min (peut être répété une fois)
- Puis Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de
G10% à passer en 20 minutes
- Traiter la cause
Surveillance
- Surveiller glycémie et kaliémie

P017
IVRESSE AIGUE
PROTOCOLE 17
Groupe de travail :

- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C Hypothermie
- Déshabiller le patient - Voir protocole XXX
Conscient sans complication

- BOX SYNDROME DE SEVRAGE
Coma ou complication (inhalation, Catégoriser la gravité du syndrome de

hypothermie, excitation) sevrage :
- SAUV - Calculer le score de Cushmann (SC05)
- Traitement en focnction du score
IVRESSE AIGUE NON COMPLIQUEE Base du traitement

- Valium® 10 à 20 mg PO ou IVL puis 10 mg
IVRESSE AIGUE COMPLIQUEE toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition des
trémulations
- Hydratation
Forme excito-motrice
o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L
- Contention avant sédation - Vitaminothérapie
- Sédation : o Vit B1 500 mg/j
o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou IVL o Vit B6, PP : 250 mg/j
OU :
o Valium® 20 mg PO ou IVL
ET (si insuffisant) : SORTIE
o Loxapac® 3 à 4 ampoules IM OU :
o Haldol® 1 à 2 ampoules IM
- Enlever la contention après sédation efficace Pas de sortie contre avis médical
- Surveillance dextro/4 heures
- Hydratation en perfusion : Sortie envisageable si :
o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L ET : - Rétablissment des fonctions supérieures
o Vit B1 500 mg/j - Disparition des signes d’alcoolisation
o Vit B6, PP : 250 mg/j
- Entretien psychiatrique sauf si
- Bilan o Ivresse occasionnelle
o Iono, alcoolémie, dextro/2 heures o Festive
o ECG - Adolescent : hospitalisation systématique
o Scanner cérébral à discuter
Coma éthylique REFERENCES :

- Intubation si GCS < 8 : voir (FT02)
- Hydratation en perfusion :
o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L ET :
o Vit B1 500 mg/j
- Oxygénation au masque à haute concentration
- Bilan
o NFS, hémostase, Iono, CPK, BHC,
alcoolémie, GDS
o ECG
o RX thorax
Protocole #17 : Ivresse aigue Page : 1/1

PROTOCOLE 17 : IVRESSE AIGUE

Groupe de travail :

- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C Hypothermie
- Déshabiller le patient - Voir protocole XXX
Conscient sans complication

- BOX
SYNDROME DE SEVRAGE
Coma ou complication (inhalation,
hypothermie, excitation) Traitement
- SAUV - Valium® 10 à 20 mg PO ou IVL puis 10 mg
toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition des
trémulations
IVRESSE AIGUE NON COMPLIQUEE

SORTIE
IVRESSE AIGUE COMPLIQUEE
Pas de sortie contre avis médical
Forme excito-motrice
- Contention avant sédation Sortie envisageable si :
- Sédation : - Rétablissment des fonctions supérieures
o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou IVL - Disparition des signes ‘alcoolisation
OU : - Entretien psychiatrique sauf si
o Valium® 20 mg PO ou IVL o Ivresse occasionnelle
ET (si insuffisant) : o Festive
o Loxapac® 3 à 4 ampoules IM OU : - Adolescent : hospitalisation systématique
o Haldol® 1 à 2 ampoules IM
- Enlever la contention après sédation efficace
- Surveillance dextro/4 heures
- Hydratation en perfusion : REFERENCES :
o Vit B1 500 mg/j
- Bilan
o Iono, alcoolémie, dextro/2 heures
o ECG
Coma éthylique
- Intubation si GCS < 8 : voir fiche technique 02
- Hydratation en perfusion :
o Vit B1 500 mg/j
- Oxygénation au masque à haute concentration
- Bilan
o NFS, hémostase, Iono, CPK, BHC,
alcoolémie, GDS
o ECG
o RX thorax
Protocole #17 : Ivresse aigue Page : 1/1

PROTOCOLE 18 : CRISE DREPANOCYTAIRE

Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO : Recherche de critères de gravité

- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C - Clinique
- EVA o FR > 30/min ou < 10/min
- BOX si pas de douleur thoracique ni priapisme o Difficulté à la parole
- SAUV dans les autres cas o Troubles de la conscience
o Anomalies auscultatoires
- Gazométriques
o PaO2 < 60 mm Hg
CRISE DOULOUREUSE o PaCO2 > 45 mm Hg
o Acidose
Bilan - Radiologique
- NFS, réticulocytes, CRP, BHC, Iono o Atteinte étendue
- RX thorax
Bilan
Analgésie - NFS, réticulocytes, CRP, BHC, Iono
- Protocole XXX - Groupe, RAI, TP-TCA
- GDS
- Hémocultures et ECBU si fièvre
Hydratation - RX thorax
- Sérum physiologique 1 L/j ET :
- Plasmalyte® 1 L/j Hydratation
- Ne pas dépasser 2 L/j par voie IV
- Eau de Vichy® 500 mL PO - Sérum physiologique 1 L/j ET :
- Plasmalyte® 1 L/j
- Ne pas dépasser 2 L/j par voie IV
Autres traitements
- Spéciafoldine® 2 Cps/j Autres traitements
- Oxygénothérapie si douleur thoracique ou SpO2
< 96% : masque à haute concentration 5 L/min. - Analgésie : protocole XXX
- Atarax® 25 à 100 mg/j PO si anxiété - Spéciafoldine® 2 Cps/j
- Oxygénothérapie si douleur thoracique ou SpO2
< 96% : masque à haute concentration 5 L/min.
Surveillance - Atarax® 25 à 100 mg/j PO si anxiété
- PA, FC, SpO2 toutes les 8 heures - Antibiothérapie si fièvre
- EVA o Pneumopathie simple
- Amoxicilline 3 g/j IV
- Si allergie : Télithromycine
2 Cps/j en une prise
SYNDROME THORACIQUE o Pneumopathie sévère
- Amoxicilline 3 g/j IV ET :
Définition - Spiramycine 1,5 MUI x3/j
Association d’un infiltrat radiologique avec un ou
plusieurs des symptômes suivants : Transfert pour échange transfusionnel
- Toux - Indications
- Fievre o Au moins un critère de gravité
- Dyspnée o Anémie < 6 g/dL
- Expectoration o Femme enceinte
- Douleur thoracique o Post-partum immédiat
- Auscultation pulmonaire anormale
Protocole #18 : Crise drépanocytaire Page : 1/2

PRIAPISME
Définition
Érection permanente et douloureuse
Prise en charge standard

- Voie veineuse
- Oxygène au masque 5L/min
- Appel référent :
o Dr Lilia HAMZA : poste
o Pr Robin DHOTE : poste
o Dr VITAG (24/24) : 01 56 54 27 20
Priapisme intermittent (< 1 heure)

- Etiléfrine (Effortil®) 20 à 40 mg/j soit 4 à 10
Cps/j sans dépasser 6 Cps en une prise
- Exercice des membres inférieurs (flexion-
extension des cuisses, montée-descente escalier)
peuvent faire réduire le priapisme par vol
vasculaire
Priapisme prolongé
- Entre 1-3 heures : injection intracaverneux de 10
mg (une ampoule de 1 mL dans une seringue à
insuline) d’étiléfrine (Serb®) à répéter à 20
minutes si pas d’effet.
- > 3 heures ou échec des injections : drainage des
corps caverneux, injecter l’etiléfrine dès que le
sang devient rouge
- envisager un échange transfusionnel en urgence
si traitement inefficace
- envisager chirurgie en urgence si échec de tous
les traitements
REFERENCES :
Protocole #18 : Crise drépanocytaire Page : 2/2

P019
COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)

PROTOCOLE 19
Secrétariat :
Protocole soins Mise à jour : 15 Octobre 2010 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : N. BELKAHIA, F. ADNET
DEFINITION o Uropathie préexistante

o Rein transplanté
La colique néphrétique désigne des douleurs
o Patient VIH
paroxystiques, violentes, spontanées ou provoquées de la
o Rein unique
fosse lombaire allant vers les organes génitaux
 Hyperalgie
secondaires à une obstruction des voies urinaires par des
 Collapsus
calculs d'acide urique ou de sels de calcium.
Bilan
PRISE EN CHARGE IAO :  Biologique
o Iono, urée, créat, NFS, CRP
o ECBU, hémocultures si arguments
Constantes o ECG
 FA, FC, FR, T°C, heure et quantité de la dernière  Imagerie
miction + BU o ASP
 EVA o RP face
 Protocole Douleur (P087) o Scanner sans injection
o Echographie
Orientation
 BOX Prise en charge
 Protocole Douleur
o Paracétamol 1 g IVL (15 min.)
CN DE PRESENTATION SIMPLE ET :
o Kétoprofène (Profénid®) 100 mg IVL en
15 min. CI= fièvre
Bilan ET :
 Biologique o Tramadol (Topalgic®) 100 mg IVL
o Iono, urée, créat, NFS OU :
 Imagerie o Morphine 3 mg/5 min.
o ASP PUIS :
o Si douleurs persistantes : échographie o Morphine SC 10 mg/6 heures
 Remplissage vasculaire si choc
Prise en charge
 Protocole Douleur
ORIENTATION
o Paracétamol 1 g IVL (15 min.)
ET :
o Kétoprofène (Profénid®) 100 mg IVL en Retour à domicile si :
15 min. CI= fièvre  Patient soulagé
ET :  Diurèse conservée
o Tramadol (Topalgic®) 100 mg IVL  Délai de 4 heures après la dernière injection de
OU : morphine
o Morphine 3 mg/5 min.  Ordonnance de :
PUIS : o Profenid® 100 mg x3/j pendant 5 à 7 jours
o Morphine SC 10 mg/6 heures Si CI aux AINS :
o Topalgic® 100 mg LP ® 1 Cp matin et
soir pendant 10 j
CN DE PRESENTATION COMPLIQUEE o Filtrage des urines avec un filtre à café
o Paracétamol
o Mopral® 20 mg/j pendant 7 jours si âge >
Définition 55 ans ou ATCD de douleurs gastriques.
 Fièvre  Ordonnance d’échographie rénale et voies urinaires
 Oligo anurie (si non fait au SAU) à réaliser dans les 12 à 48
 Co-morbidité : heures
o Insuffisance rénale chronique
Protocole #19 : Colique Néphrétique Page : 1/2

P019
 Consultation d’urologie dans la semaine
 Ordonnance pour éventuelle analyse du calcul
Hospitalisation UHU si
 Persistance de la douleur
 Fièvre,
 Uropathie pré-existante
 Rupture de voie excrétrice
 Rein transplanté
 Calculs bilatéraux ou unilatéral > 6 mm
 Patient connu du service d’urologie
Transfert urgent en Urologie si :

 Au moins un signe :
o Dilatation voies urinaires et fièvre
o Rein unique
o Insuffisance rénale aiguë
 Services :
o TENON (3052) : demander l’interne de
garde
o Clinique Hoffmann (01 48 12 40 00)
Réanimation si :
 Choc septique
REFERENCES
 8ème conférence de consensus de la SFUM : prise en
charge des CN de l’adulte dans les services d’accueil
des urgences (1999 Marseille). Actualisation
(Commission de veille scientifique – SFMU 2009)
 Galinski M. Douleur aigue en urgence. Maloine.
2010.

PROTOCOLE 19 : COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)

Secrétariat :
Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO : o Ordonnance pour éventuelle analyse

du calcul
 Hospitalisation en UHU
Constantes o En cas de sédation pour la douleur
 FA, FC, FR, T°C, heure et quantité de la o Demander un avis spécialisé en cas
dernière miction + BU de :
 EVA  persistance de la douleur
 Protocole Douleur (Protocole n°XXX)  fièvre,
 insuffisance rénale
Orientation  rein unique
 uropathie pré-existante
 BOX
 rupture de voie excrétrice
 Rein transplanté
CN DE PRESENTATION SIMPLE  Calculs bilatéraux ou
unilatéral > 6 mm
Bilan  Patient connu du service
d’urologie
 Biologique
o Iono, urée, créat, NFS
 Imagerie
o ASP CN DE PRESENTATION COMPLIQUEE
o Si douleurs persistantes : échographie
Définition
Prise en charge  Fièvre
 Protocole Douleur (Protocole n°XXX)  Oligo anurie
 Co-morbidité :
o insuffisance rénale chronique
Orientation o uropathie préexistante
 Retour a domicile si : o rein transplanté
o Patient soulagé o patient VIH
o Diurèse conservée  Hyperalgie
o Délai de 4 heures après la dernière  Collapsus
injection de morphine
o Ordonnance de :
Bilan
 Profenid® 100 mg x 3 j
pendant 5 à 7 jours  Biologique
 Si CI aux AINS : Topalgic® o Iono, urée, créat, NFS, CRP
100 mg LP ® 1 Cp matin et o ECBU, hémocultures si arguments
soir pendant 10 j o ECG
 Filtrage des urines avec un  Imagerie
filtre à café o ASP
 Paracétamol o RP face
 Mopral® 20 1/j pendant 7 o Scanner sans injection
jours si âge > 55 ans ou o Echographie
ATCD de douleurs
gastriques. Prise en charge
o Ordonnance d’échographie rénale et
 Protocole Douleur (Protocole n°XXX)
voies urinaires (si non fait au SAU) à  Remplissage vasculaire si choc
réaliser dans les 12 à 48 heures
o Consultation d’urologie dans la
semaine Orientation
 Unité de surveillance continue

 Réanimation si hémodynamique instable
REFERENCES
 8ème conférence de consensus de la SFUM :
prise en charge des CN de l’adulte dans les
services d’accueil des urgences (1999
Marseille). Actualisation (Commission de
veille scientifique – SFMU 2009)

PROCEDURE 20 : OEDEME ANGIONEUROTIQUE

Localisation : SAU, UHU, UHCD Création : 12/06/2009 Auteur : C.CHASSAIGNON
Protocole de soins Mise à jour : 30/06/2009 Validation : C. CHASSAIGNON
Groupe de travail : F. ADNET

DEFINITION :
ANGIOEDEME NON HISTAMINIQUE, ANGIOEDEME HEREDITAIRE, ANGIOEDEME BRADYKINIQUE : défini
comme un œdème sous-cutané ou sous-muqueux milité, blanc, non prurigineux ni inflammatoire, récidivant. Il ne répond pas
aux corticoïdes et les anti-histaminiques sont inefficaces en prévention. Son médiateur principal est la bradykinine, l’oedeme
angioneurotonique est héréditaire ou acquis. L’atteinte laryngée est la cause principale de décès (25% de décès sans
thérapeutique adaptée). Il touche aussi le tube digestif et se manifeste alors comme un syndrome sub-occlusif avec risque
d’hypotension.

- SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T°C Crise abdominale
 Imagerie
Conscient sans complication o Scanner abdominal OU :
- BOX o Echographie abdominale
 Mesures thérapeutiques :
Coma ou complication (dyspnée, œdème o Evaluation de la douleur et traitements
laryngé ou/et de la face) antalgiques et symptomatiques
o Même traitement que l’œdème de la
- SAUV face.
o Si pas d’efficacité, envisager d’autres
diagnostics
PRISE EN CHARGE
Dyspnée laryngée REFERENCES

 Assurer la libération des voies aériennes avec
ventilation assistée et oxygénothérapie si besoin
 Immédiatement débuter le traitement par
injection d’Icatibant (Icatibant®) 30 mg en SC
sauf enfant et femme enceinte OU :
 Concentré de C1Inh (Berinert®) IVL sur 5
minutes : 500 UI pour les moins de 20 kg et
1000 UI pour les plus de 20 kg.
 Ne pas utiliser les corticoïdes ou anti-H1
inefficace dans cette situation
 Prendre contact avec un référent :
o Olivier Fain : DEC J Verdier 4099 ou
Tel : 06 31 43 75 96
o Y. Laurian J. Stirnemann : DEC J
Verdier 6394
o Centre National de Référence des
Oedèmes Angioneurotiques : Tel : 04
76 76 76 40
Oedème de la face
 Administration PO ou IV d’acide tranexamique
(Exacyl®) en l’absence de CI (allaitement,
pathologie thromboembolique) : 1 g. toutes les
4-6 heures chez l’adulte et 10 mg/kg/6 heures
chez l’enfant
 Si aggravation des symptômes : injection
d’Icatibant (Icatibant®) 30mg en SC sauf enfant
et femme enceinte OU :
 Concentré de C1Inh (Berinert®) IVL sur 5
minutes : 500 UI pour les moins de 20 kg et
1000 UI pour les plus de 20 kg.
Protocole #20 Œdème angio-neurotique 1

PROCEDURE 21 : ACCES PALUSTRE

Localisation : SAU, UHU, UHCD Création : 26/07/2009 Auteur : N. BELKAHIA

PRISE EN CHARGE IAO :  Garder le patient au minimum 2 heures après la
- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SaO2, première prise
Dextro, BU
- ECG Traitement
 Artémisinine (Riamet®) 4 Cps en une prise au
Conscient sans complication cours d’un repas comportant des aliments gras
- BOX à H0, H8, H24, H36, H48, H60.
o Première prise aux urgences
Signes neurologiques o On donne les 20 autres comprimés au
patient
- SAUV
o CI :
 Grossesse
 Arythmie
 Hypokaliémie
 Hypomagnésémie
Clinique  En cas de CI : Quinine orale
 Trouble de la conscience (GCS < 11)  En cas de vomissement : Quinine IV
 Convulsion
 Dyspnée Suivi
 Collapsus
 RDV obligatoire à J3, J7 et J28
 Prendre RDV service BOUCHAUD (poste
Biologique 5421)
H Anémie profonde : hb <7g/l  La nuit, demander au patient d’appeler le 01 48
ht < 20 % 95 51 21 (consultation sans RDV du lundi au
 Anémie profonde (Hb < 7 g.dL-1 ou Ht < 20%) vendredi entre 9h00 et 12h30, service de
 Hypoglycémie < 2.2 mmol.L-1 consultation des voyageurs)
 Acidose (pH < 7,35 ou bicarbonates < 15  Courrier au médecin
mmol.L-1)  Si impossibilité pour le patient : ordonnance de
 Hyperlactatémie > 5 mmol.L-1 contrôle :
 Créatinémie > 265 µmol.L-1 ou urée sanguine > o Faire pratiquer à J3, J7, J28
17 mmol.L-1  Frottis
 Diurèse < 400 mL/24 h malgré hydratation  Goutte épaisse
 NFS
Infectieux  Plaquettes
 ALAT
 Hyperparasitémie > 4%
REFERENCES
PAS DE SIGNE DE GRAVITE = ACCES
PALUSTRE SIMPLE
Critères de prise en charge ambulatoire

 Absence de troubles digestifs
 Parasitémie < 2%
 Plaquettes > 50.000/mm3
 Hb > 10 g/dL
 Créatininémie < 150 µmol.L-1
 Absence facteur de risque
 Bonne observance
 Résidence à proximité d’un établissement
hospitalier
Prise en charge ambulatoire

 Prendre numéro de téléphone
 Vérifier de visu la première prise
Protocole #21 Acces paluste 1

PROTOCOLE 22 : Intoxication inhibiteurs calciques


PRISE EN CHARGE IAO : même dose/heure
ET :
Constantes  Chlorure de Calcium 1 à 30 grammes/jour
si ECHEC :
 ECG  Assistance circulatoire : appel Samu (poste
13 4447) et réanimation toxicologique
Lariboisière (Tel : 01 48 95 65 65)
Orientation
 SAUV
REFERENCES
 Lapostolle F, Bourdain F, Adnet F, Benaissa
PRISE EN CHARGE A, Muszynski1 J, Baud F. Intoxication aiguë
par le vérapamil. Proposition d’une stratégie de
Principaux médicaments prise en charge thérapeutique Intoxication
 Vérapamil (Isoptine®) aiguë par le vérapamil. Ann Fr Anesth Réanim
 Nifédipine (Adalate®) 2000;19:607-10
 Nicardipine (Loxen®)
 Diltiazem (Tildiem®)
 Bepridil (Cordium®)
Bilan
 NFS, Iono, Glycémie, GDS
Monitorage
 PANI, Scope, SpO2,
 Débit urinaire
 Pression invasive si collapsus
Bradycardie prédominante
 Atropine 0,5 mg IVD si ECHEC :
 Isoprénaline (Isuprel®) commencer par 0,1
microg.kg-1.min-1 PSE si ECHEC :
 Entrainement électrosystolique externe
Collapsus prédominant
 Remplissage vasculaire 1000 mL
si ECHEC :
 Adrénaline : débuter à 0,2 microg.kg-1.min-1
si ECHEC :
 Glucagon de 1 à 5 mg IVL puis relais PSE
Protocole #22 : Intoxication aux inhibiteurs calciques Page : 1/1

PROTOCOLE 23 : Intoxication au CO

Mise à jour : 25/06/2009
Groupe de travail :
Constantes
 ECG
Orientation
 Déchoc
PRISE EN CHARGE
Bilan
 HbCO
 BHC, troponine, amylasémie
Monitorage
 Débit urinaire
Oxygénothérapie normobare
 Oxygénothérapie en FiO2 = 100 % par masque
à haute concentration dès l’admission et au
moins 6 heures
Oxygénothérapie hyperbare
 Tel Samu (poste 134447)
 Indications
o Femme enceinte
o Présence de signes neurologiques
 Notion de perte de
connaissance
 Hypertonie
 Hyperreflexie
 Babinski
o Anomalie à l’ECG
Protocole #23 : Intoxication au CO Page : 1/1

PROTOCOLE 24 : Methémoglobinémie

Mise à jour : 25/06/2009
Groupe de travail : F ADNET
DEFINITION :
Valeur :
 Methémoglobinémie supérieure à 10 %.
Rechercher
 Anomalie de l'hémoglobine (hémoglobinopathie M)
 Anomalie des enzymes réducteurs
 Intoxication par des agents oxydants. Il s'agit surtout des systèmes nitrates et nitrites, chlorates, composés
organiques.
 Prise de Popper
PRISE EN CHARGE IAO : o La cyanose doit régresser dans

l’heure
o Colore les urines en bleu-vert
Constantes
o CI : déficit en G6PD
 PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2,
Dextro
 ECG ORIENTATION
Orientation UHU
 Déchoc  Formes mineures
PRISE EN CHARGE Réanimation

 Intoxication massive
Bilan  Déficit en G6PD
 Exanguino-transfusion envisagée
 Methémoglobinémie
REFERENCES :
Monitorage  Danel V Méthémoglobinémies toxiques. In:
 PANI, Scope, SpO2, BU BAUD F Reanimation des Intoxications aiguës
 Débit urinaire eds MASSON, Paris. 1995, 150-158.
Oxygénation
 Oxygénothérapie en FiO2 = 100 % par masque
à haute concentration
Antidote
 Bleu de méthylène
o 1-2 mg.kg-1 IVL en 15 minutes
o Renouvelable
o Ne pas dépasser 7 mg.kg-1
Protocole #24 : Methémoglobinémie Page : 1/1

PROCEDURE 25 : TRAUMATISME CRANIEN

Localisation : SAU, UHU, UHCD Création : 26/07/2009 Auteur : M. BORDONALI
Groupe de travail : F. ADNET, M. BORDONALI

PRISE EN CHARGE IAO : toutes les 4 heures sans dépasser
- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SaO2, 3g.kg-1/24 h
Dextro, BU  Imagerie
- ECG o Scanner cérébral et cervical
 Orientation
Conscient (GCS = 15) o Avis neurochir : transfert d’image et
appel Samu 93 (tel : 134447)
- BOX
o Transfert réanimation si récusé en
neurochir : appel samu 93 (tel :
Signes neurologiques (coma, convulsion, 134447)
déficit, plaie pénétrante…)
- SAUV REFERENCES
Clinique
 Trouble de la conscience
 Convulsion
 Déficit neurologique
 Polytraumatisme
 Collapsus (PAS < 90 mm Hg)
 Hyperthermie (Temp. > 38 °C)
 Hyperglycémie (> 12 mmol.L-1)
Biologique
 Hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg)
 Hypocapnie (PaCO2 < 35 mm Hg)
 Hypoxémie (PaO2 < 60 mm Hg)
 Anémie (Ht < 30%)
PRISE EN CHARGE
Pas de signe de gravite

 Simple surveillance de deux heures
 Sortie avec consignes de surveillance au
domicile
Présence de signes de gravité

 Pose d’un collier cervical systématique
 Perfusion de sérum physiologique
 Oxygénothérapie pour maintenir une SpO2 >
95%
o Intubation si détresse respiratoire
(voir FT 02)
 Objectif tensionnel de PAM > 90 mm Hg
o Remplissage vasculaire
o Vasoconstriceur : noradrénaline,
commencer à 1 mg/h en PSE
o Transfusion si Hb < 8 g.dL-1 ou Ht <
30%
 Agravation neurologique
o Osmothérapie : Mannitol 20 % : 0,25
g/kg en IVL (20 minutes) à répéter
Protocole #25 Traumatisme Cranien 1

PROCEDURE 26 : PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES

Localisation : SAU, UHU, Création : 26/07/2009 Auteur : N. BELKAHIA
UHCD
Secrétariat : C. LELIEVRE Mise à jour : 19/10/2009 Validation : F. ADNET
Protocole de soins
Groupe de travail : F. ADNET, N. BELKAHIA, S. ABGRAL, L. HAMZA, B. BERNOT

PRISE EN CHARGE IAO : o Oxygénothérapie à adapter à la
SpO2
Constantes  Bilan :
o NFS, plaquettes, iono, glycémie,
- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, Temp., SpO2, BU
TP, TCA
- ECG
o ASAT, ALAT
o Hémocultures
Orientation o GDS si SpO2 < 95%
- Présence d’au moins un signe de gravité : o Antigénurie légionelle et
SAUV pneumocoque
- PAS < 90 mm Hg  Imagerie :
- Pouls > 120/min o Radio thorax (F + P)
- Sp02 < 92%  Dans les 4 heures
- Trouble de la conscience o Scanner sans injection
- FR > 30/min  Dans les 4 heures si
- Température < 35°C ou > 40°C doute diagnostique,
- Signes de collapsus discordance radio-
- Pas de signe de gravité : BOX clinique, signes de
gravité
 Dans les 24 heures sinon
PNEUMOPATHIE AVEC SIGNES DE
GRAVITE Traitement
 Cefotaxime (Claforan®) 1 g x3/j IV
Signes de Gravité (score de Fine)
OU :
 PAS < 90 mm Hg  Ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g x1/j IV
 Pouls > 120/min ET :
 SpO2 < 92%  Spiramycine (Rovamycine®) 1,5 Millions
 Trouble de la conscience UI x3/j IV ou 3 Millions UI x3/j PO
 FR > 30/min OU en cas d’allergie aux béta-lactamines ou
 Température < 35°C ou > 40°C en cas de CI :
 PaO2 < 70 mm Hg ; pH < 7,35 ; PaCO2 >  Lévofloxacine (Tavanic®) 500 mg x2/j IV
50 mm Hg J1 puis 500 mg/jour.
Comorbidité
 Diabète PNEUMOPATHIE SANS SIGNES DE
 Éthylisme chronique GRAVITE
 Age >50 ans
 BPCO Prise en charge
 Insuffisance rénale  Bilan :
 Insuffisance cardiaque, o NFS, plaquettes, iono,
 Hépatopathie, o TP, TCA
 HIV ou autre immunodéficience o ASAT, ALAT
o Hémocultures
Prise en charge  Imagerie :
o Radio thorax
 Mise en condition :
o Perfusion : Sérum physiologique
Protocole #26 Pneumopathie communautaire 1

Traitement
 Sujet jeune sans comorbidité :
o Amoxicilline (Clamoxyl®) 1 g
x3/j PO pendant 7 jours.
 Sujet âgé sans comorbidité ou BPCO
o Amoxicilline + ac. clavulanique
(Augmentin®) 1 g x3/j PO
pendant 7 jours.
ORIENTATION
Pneumopathie avec signes de gravité

 Sans aggravation:
o Hospitalisation en Maladie
Infectieuse ou UHU
 Avec aggravation :
o Réanimation
Pneumopathie sans signes de gravité

 Situations particulières: hospitalisation
o Complication de la pneumonie
(épanchement pleural ou
abcédation)
o Doute diagnostique
o Conditions socio-économiques
défavorables
o Inobservance thérapeutique
prévisible
o Isolement chez le sujet âgé
REFERENCES
o Conférence de Consensus 2006, SPILF
Protocole #26 Pneumopathie communautaire 2

PROTOCOLE 27 : NECROLYSE EPIDERMIQUE TOXIQUE

Groupe de travail : F. ADNET,

DEFINITION :
La nécrolyse épidermique toxique (Syndrome de Lyell et Stevens-Johnson) est évoquée devant
l’apparition de lésions cutanées douloureuses associant des érosions post-bulleuses sur une ou plusieurs
muqueuses, la présence de bulles et/ou de vésicules cutanées et un décollement cutané au frottement. Les signes
généraux sont la fièvre et une asthénie.

Arrêt des traitements
Constantes  Arrêt de tous médicaments introduits 7 à
- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SpO2 21 jours avant l’éruption
 Si indispensable : changer de classe
Orientation thérapeutique
- BOX
Orientation
 Dermatologie AVC : poste XXX
PRISE EN CHARGE  Dermatologie Henri Mondor (H24) :
o Tel : 01 49 81 21 11
Bilan o Dermatologue de garde : bip
 NFS, Iono, Glycémie 36053
 GDS  Transfert Médicalisé
 RX thorax face o Service de Brulé
o Samu (poste 13 4447)
Éléments de gravité (Score de Scorten ;
menace vitale si 2 items ou plus)
REFERENCES
 Age > 40 ans  Protocole du service de Dermatologie,
 Néoplasie évolutive hôpital Henri Mondor, août 2009.
 Décollement > 10 % de la surface
corporelle
 Pouls > 120/min
 Bicarbonates plasmatiques < 20 mEq.L-1
 Urémie > 10 mmol.L-1
 Glycémie > 14 mmol.L-1
Mesures symptomatiques
 Voie veineuse : sérum physiologique
 Sonde urinaire
 Antalgique si besoin (ProtocoleXX)
 Mesure d’asepsie
o Isolement
o Draps stériles
o Aucun adhésif
o Pas de bandes
 Réchauffement externe
Protocole #27 Nécrolyse épidermique toxique 1

PROTOCOLE 28 : AGITATION
Groupe de travail : F. ADNET, T. COFFRE

PRISE EN CHARGE IAO : o AVC
o Démence
Constantes o Tumeurs cérébrales
o Globe urinaire, fécalome
- Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
o Hyperthermie
Orientation
- BOX si contrôlable AGITATION INCONTROLABLE
- SAUV si incontrôlable ou constantes
anormales Contention
- Appel vigiles si incontrôlable
 Sur prescription médicale
 Avec une sédation associée
AGITATION CONTROLABLE  1 personne par membre et un coordinateur
 attacher les 4 membres et ventral
Constantes normales et ATCD  Information des proches
psychiatrique :  Prescription d’une surveillance :
o FC
 Appel psychiatre (DECT XXX) o PAS, PAD
 Consultation psychiatrique o Conscience
o Signes de compression
Constantes anormales ou pas d’ATCD  Sédation
psychiatrique o Loxapac® : 3 à 4 ampoules de 50
 Bilan mg IM ET :
o NFS, Iono, CRP, Calcémie , o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou
alcoolémie, BHC, TP, TCA, IM
toxiques o Diazepam (Valium®) 20 mg PO
o Scanner cérébral si suspicion ou IM
d’une origine cérébrale ou  Sédation efficace : levée de la contention
personne âgée (partielle ou totale)
o PL si hyperthermie, syndrome
inflammatoire biologique ou Bilan
hémorragie méningée après un  NFS, Iono, CRP, calcémie , alcoolémie,
scanner normal* BHC, TP, TCA, toxiques
 Recherche d’une étiologie organique :  Scanner cérébral si suspicion d’une origine
o Alcool cérébrale ou personne âgée
o Delirium Tremens  PL si hyperthermie, syndrome
o intoxications (crack , cocaïne, inflammatoire biologique ou hémorragie
LSD , amphétamines, BZD … ) méningée après un scanner normal.
o Toxicomanie (syndrome de
sevrage )
Recherche d’une étiologie organique :
o Traumas crâniens (HED , HSD)
o Hypoxie, hypercapnie  Voir plus haut
o Etat de choc
o Hypoglycémie
o Troubles hydroélectrolytiques ASPECTS MEDICO-LEGAUX
o épilepsie
o Hémorragie méningée Mineur
o douleurs importantes  Saisir le procureur (Tel : XXXX) si pas de
o Méningites , méningo parents
encéphalites
Protocole #28 Agitation 1

 Prévenir l’administrateur de garde (poste
XXXX)
Dangerosité
 Appel police (tel : XXXXXX) après avis
de l’administrateur de garde
REFERENCES

PROTOCOLE 29 : COMA HYPEROSMOLAIRE


PRISE EN CHARGE IAO :  > 2,5 : 0,1 UI/kg/h (sans
dépasser 5 UI/h si gly <
Constantes 3) + G5
 Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
Surveillance
 BU
 ECG  Glycémie, glycosurie, acétonurie /heure
 A H6, H12, H18 : GDS, Iono, ECG
 Diurèse horaire
Orientation  FC, PAS, PAD, BU/ 2 heures
 SAUV
REFERENCES
PRISE EN CHARGE
Bilan
 NFS, Iono, CRP, GDS
 Hémocultures en cas de fièvre
 ECBU en fonction des résultats de la BU
 Calcul de l’osmolarité :
o [2x(Na+K) + Glycémie (mmol.L-
1
) + urémie (mmol.L-1)]
o Si > 320 : hyperosmolarité
 RX thorax
Monitorage
 PANI
 Sonde urinaire ou pénilex
Traitement
 Réhydratation
o Si choc : Voluven® 1000 mL
o Sérum physiologique : 2000 mL
en 2 heures puis B26 : 4000 mL
en 24 heures
o Vit B1 100 mg IVL
 Insulinothérapie :
o Début : Actrapid® 0,1 UI/kg/h
sans dépasser 6 UI/h
o Si inefficace au bout de 2 heures
passer à 0,2 UI/kg/h
o Puis adapter en fonction de la
glycémie (en g.L-1 ) :
 0,8-1: 0,5 UI/h + G10
 1-2,5 : 0,05 UI/kg/h +
G10 si gly <1,5 et G5 si
gly > 1,5

PROTOCOLE 30 : INTOXICATION DEPAKINE (VALPROATE DE

SODIUM)

Traitement Spécifique
Constantes  Charbon activé
 Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2 o Uniquement si forme LP
 ECG o Avant H4
o 50 g. dans la sonde gastrique puis
Orientation 25 g. à H6
o A poursuivre tant que la
 SAUV dépakinémie est ascendante
 L-carnitine
o Si dépakinémie > 800 mg.L-1
PRISE EN CHARGE o Si présence de complications :
 Collapsus
Dose supposée ingérée  Oedème cérébral
 Toxique si  Hyperlactacidémie
o > 3000 mg/j adulte  Acidose lactique
o > 50 mg/kg enfant  Hyperammoniémie
o 100 mg/kg/j pendant 3 jours IV
Bilan
 NFS (leucopénie, thrombopénie),
REFERENCES
 Iono (hyponatrémie)
 Malissin I. Intoxication au valproate de
 TP, TCA (trouble de l’hémostase)
sodium. In : R Bédry, Baud F : Iatrogénie
 GDS (acidose métabolique à TA élevée, et Toxicologie. Arnette Ed. Paris.
hyperlactacidémie spécifique à cette 2009 :170-173.
intoxication)  Dumoulin A, Lapostolle F, Adnet F,
 BHC (cytolyse hépatique modérée) Muzynski J, Baud F. Acidose et
 Ammoniémie (marqueur de la gravité de hyperlactatémie lors des intoxications
l’intoxication) aiguës par la valproate de sodium. Presse
 Dépakinémie toutes les 8 heures : Med 1997; 26:555-557
o Dangereux à partir de 450 mg.L-1
o Létal à partir de 800 mg.L-1
 Scanner cérébral (œdème cérébral)
Monitorage
 PANI, SpO2, scope
 Sonde urinaire
Traitement Symptomatique
 Coma hypotonique
o Intubation (FT02)
 Convulsion
o BZD (Protocole 08)
 Bradycardie
o Atropine 0,5 mg IVD
 Collapsus
o 1000 mL sérum physio.
Protocole #30 Intox. dépakine 1

PROTOCOLE 31 : SURDOSAGE AUX AVK

Groupe de travail : F. ADNET, G. GONZALEZ

PRISE EN CHARGE IAO : o Avis spécialisé en fonction de
l’indication pour la prescription de
Constantes vitamine K
o Contrôle INR le lendemain
 Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
o Hospitalisation
Orientation Orientation
 SAUV si hémorragie
 Ambulatoire privilégiée
 BOX sinon
 Hospitalisation si facteurs de risque :
o Patient âgé
o Antécédent d’hémorragie
SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE o Comorbidité
INR<4
 INR cible entre 2 et 3 SURDOSAGE SYMPTOMATIQUE
o Pas de saut de prise
o Pas de vitamine K Hémorragie grave (quel que soit l’INR)
 Critère de gravité (1 suffit)
o Localisation mettant en jeu le
4≤INR≤6 pronostic vital :
 INR cible entre 2 et 3  Cérébral
o Saut d’une prise  Digestif
o Pas de vitamine K  Anévrisme
o Contrôle INR le lendemain o Nécessité d’une transfusion
 INR cible entre 3 et 4 o Collapsus
o Pas de saut de prise o Incontrôlable
o Pas de vitamine K o Nécessité d’un acte chirurgical
o Contrôle INR le lendemain hémostatique
 Prise en charge
6≤INR<10 o Arrêt des AVK
o INR en urgence
 INR cible entre 2 et 3
o Restauration d’une INR
o Arrêt du traitement
 < 1,5 en général
o 1 à 2 mg PO vitamine K
 = 1 si hémorragie
cérébrale
 INR cible entre 3 et 4
o Le plus rapidement possible :
o Saut d’une prise
 Sans attendre le
o Avis spécialisé en fonction de
résultat de l’INR
l’indication pour prescription de
 Kaskadil® : 25 UI/kg (1
vitamine K
mL.kg-1) sans dépasser
o Contrôle INR le lendemain une vitesse de 4 mL.min-
1
INR≥10  Vitamine K : 10 mg IVL
 INR cible entre 2 et 3 ou PO
o Arrêt du traitement o Contrôle INR à 30 minutes
o 5 mg PO vitamine K  Si INR > 1,5 : nouvelle
o Contrôle INR le lendemain dose dont la posologie
 INR cible entre 3 et 4 est calculée par la
formule plus bas.
 Contrôle INR à 6 heures
Protocole #31 surdosage aux AVK 1

Hémorragie non grave
 Prise en charge ambulatoire
 Correction du surdosage
Traumatisme non-crânien
 Même prise en charge que l’hémorragie
non grave
Traumatisme crânien
 Hospitalisation systématique 24 heures
 Scanner immédiat si symptômes
neurologiques
 Scanner à 6 heures dans les autres cas
Intervention chirurgicale ou acte invasif

urgent
 5 mg vitamine K PO ou IV
 Kaskadil® si intervention très urgente
pour obtenir un INR < 1,5 (ou <1,2 en
neurochirurgie) : 1 UI/kg de Kaskadil®
augmente immédiatement le TP de 1,5%.
 Dose(UI) = (Poids(kg)x[TPsouhaité(%) –
TPinitial(%)])/1,5
REFERENCES
 HAS, 2008
 Sié P. Accidents aux AVK. In :
Conférences d’Actualisation de la SFAR.
Elsevier Ed. Paris. 2008 :125-132.
Protocole #31 surdosage aux AVK 2

PROTOCOLE 32 : RHABDOMYOLYSE

PRISE EN CHARGE IAO :  Pas d’antibiothérapie systématique
 Aponévrotomie de décompression en cas
Constantes d’indication
 Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2  Pas de correction de l’acidose
 BU
 ECG
REFERENCES
 Kienlen J. Rhabdomyolyse. In SFAR :
Orientation
Conférences d’actualisation 2007. Elsevier
 SAUV si collapsus Ed. paris 2007 :469-476.
 BOX sinon
PRISE EN CHARGE
Bilan
 NFS, BHC
 TP, TCA
o CIVD
 Iono
o Hyperkaliémie
o Insuff. Rénale aiguë
 CPK
o Diagnostic si > 1000 UI.L-1
o Modérée si > 7000 UI.L-1
o Sévère si > 16.000 UI.L-1
 GDS
o Acidose métabolique sévère
o Hyperlactatémie
 Calcémie
o Hypocalcémie précoce, marqueur de
l’intensité de la rhabdomyolyse
 Phosphorémie
o Hyperphosphorémie
Prévention de l’insuffisance rénale

 Diurèse cible : 3 mL/kg/h
 Remplissage vasculaire
o Massif
o 12-15 L/j chez le sujet jeune
o Sérum physiologique
Traitement symptomatique
 Hyperkaliémie
o Protocole 16
 Pas de correction de l’hypocalcémie
o Aggrave la myolyse
o Aboutit à une hypercalcémie (30%
des cas)
Protocole #32 Rhabdomyolyse 1

PROTOCOLE 33 : PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE

Localisation : SAU, UHU Création : 15/08/2009 Auteur : R.EMONT
Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO

Association avec une otite moyenne
Constantes :  avis ORL indispensable en urgence le jour
 PAS, PAD, FC, T°C, SpO2, même ou le lendemain au plus tard (possibilité
 Dextro d’indication drainage/mastoïdectomie).
Orientation : PF périphérique installation progressive

 Paralysie faciale périphérique : BOX  Prise en charge en ambulatoire avec imagerie
 Niveau 4. et consultation ORL.
PRISE EN CHARGE MEDICALE : PF périphérique traumatique

 Recherche fracture du rocher
PF périphérique d’apparition rapide :  Prednisone 1mg/Kg IV pour une semaine
compatible avec PF a frigore ou PF virale  Hospitalisation et prise en charge du
 Bilan traumatisme.
o Si présence de vésicules : frottis
virologique des lésions : Autres cause de PF périphériques :
 recherche VHZ et VHS  Diabète, vascularite, sarcoïdose, sclérose en
 Traitement plaque.
o Prise en charge en ambulatoire.  Hospitalisation vers UHU si terrain compliqué.
o Consultation ORL dans les 10 jours
o Prednisone 1mg/kg pour une semaine
o Si moins de 72h depuis début : REFERENCES :
 Valacyclovir 1 g x3/j pendant
1 semaine
o Soins oculaires :
 lubrifiant plusieurs fois par
jour.
 Si fermeture incomplète,
prescrire une chambre
humide + pommade de
vitamine A.
 Bilan en ambulatoire :
o VS – NFS – glycémie
o Sérologies VIH TPHA et Borrelia
burgdorferi
o Si pas de vésicules, ajouter sérologies
VHS VHZ.
Association avec atteinte vestibulaire

 Cf protocole vertiges (PXX)
Protocole #33 : Paralysie faciale Page : 1/1

PROTOCOLE 34 : Intoxication au beta-bloquants

PRISE EN CHARGE IAO :  Assistance ventriculaire : appeler le Samu

(poste 134447)
Constantes
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Effet stabilisant de membrane
Dextro  Surtout avec le propanolol (Avlocardyl®)
 ECG  Bicarbonate de sodium 42 ‰ 250 mL a
renouveler 1 à 2 fois.
Orientation
 SAUV Orientation
 Réanimation Toxicologie, hôpital Lariboisière
(01 49 95 65 65).
PRISE EN CHARGE  Transfert par Samu (13 4447).
Bilan
 NFS, Iono, Glycémie, GDS REFERENCES
 ECG répétés
Monitorage
 Débit urinaire
Symptomatique
 Intubation large
 Remplissage vasculaire 500 mL
 Lavage gastrique si ingestion < 1 heure

Bradycardie prédominante
 Atropine 1 mg IVD sans dépasser 3 mg si
ECHEC :
 Isoprénaline (Isuprel®) : commencer par 0,1
microg.kg-1.min-1
Collapsus prédominant
 Glucagon 1 à 5 mg.kg-1 IVL
 Relais par PSE (1 à 5 mg/h)
 Remplissage vasculaire si ECHEC :
 Adrénaline PSE commencer par 0,2 microg.kg-
1
.min-1 si ECHEC :
Protocole #21 : Intoxication aux beta-bloqueurs Page : 1/1

PROTOCOLE 35 : INTOXICATION CARBAMATES


PRISE EN CHARGE IAO : o 50 g. dans la sonde gastrique puis
25 g. à H6
Constantes
 Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2 Orientation
 ECG  Réanimation Toxicologique Lariboisière (01
49 95 65 65)
Orientation  Transfert médicalisé (Samu : 13 4447)
 SAUV
REFERENCES
PRISE EN CHARGE
Dose supposée ingérée

 Toxique si :
o > 4 g/j adulte
Principaux médicaments :
 Equanil® (méprobamate)
 Mépronizine® (méprobamate+acéprométazine)
Bilan
 NFS
 Iono
 Carbamatémie éventuellement :
o Normales [100-200 micromol.L-1]
Monitorage
 Sonde urinaire
Traitement Symptomatique
 Coma hypotonique
o Intubation (FT02)
 Collapsus
o 1000 mL sérum physio. Si
ECHEC :
o Noradrénaline : 1 mg/h PSE a
augmenter par palier de 0,5 mg/h
 Convulsion
o Intubation
o BZD : Rivotril® 1 mg IVL
Traitement Spécifique
 Charbon activé
o Avant H1
Protocole #35 Intox. carbamates 1

PROTOCOLE 36 : Intoxication aux opiacés – over-dose

Groupe de travail : F ADNET,

PRISE EN CHARGE IAO : o Relais possible PSE : 4 ampoules sur
8 heures à régler en fonction de la FR.
Constantes  Cas particuliers :
o Buprénorphine : augmenter les doses
de naloxone (Narcan®). Quelquefois
inefficace. Surveillance > 24 heures
Orientation o Méthadone : augmenter les doses de
 SAUV naloxone (Narcan®). Quelquefois
inefficace. Surveillance > 24 heures
PRISE EN CHARGE Orientation

 Réanimation hôpital Lariboisière si intubé
Médicaments  USC si traitement par naloxone (Narcan®)
 Héroïne o AVC (poste XXXX)
 Buprénorphine o La Roseraie (XXXX)
 Méthadone
Bilan REFERENCES
 GDS
 Pas de recherche d’opiacés systématique
o Dosage urinaire
Monitorage
Symptomatique
 Oxygénothérapie au masque à haute
concentration (6 L/min)
 Intubation si présence de complications :
(FT02)
o Choc
o Pneumopathie avec détresse
respiratoire
o Inhalation
Spécifique
 Naloxone (Narcan®) : 1 ampoule dans 10 cc
(0,04 mg/mL).
o Un mL par un mL IVD jusqu’à
obtenir une FR > 14/min.
Protocole #36 : Intoxication aux inhibiteurs calciques Page : 1/1

PROTOCOLE 37 : Intoxication aux fumées - cyanure


Spécifique
Constantes  Oxygénation hyperbare si intox au CO
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro (PXX)
 Hydroxocobalamine (Cyanokit®):
Orientation o En cas d’intox cyanhydrique
 SAUV suspectée :
 Présence de signes
neurologique
 ACR
PRISE EN CHARGE
 Collapsus
 Coma
Bilan  Notion de perte de
 GDS si intox symtomatique connaissance initiale
o Recherche d’une hyperlactacidémie  Dyspnée
 > 10 mmol.L-1 = intoxication  Lacatcidémie > 8 mmol.L-1
cyanhydrique o 5 grammes en 30 minutes IV - PSE à
o Acidose respiratoire renouveler une fois en cas de
o Acidose mixte (intox cyanhydrique) collapsus
o Hypoxémie o Enfant : 70 mg.kg-1 en 30 minutes IV
 HbCO - PSE
o Intoxication CO (PXX)
 RX pulmonaire Orientation
o Souvent normale  Symptomatique
o Anormale = haute gravité o Hospitalisation au moins 24 heures
o Si signes respiratoires :
Monitorage hospitalisation plusieurs jours
 PANI, Scope, SpO2, o
 Forme grave
o Réanimation hôpital Lariboisière si
PROTOCOLE DE TRAITEMENT intubé
Symptomatique
 Oxygénothérapie au masque à haute
REFERENCES
concentration systématique (15 L/min)  Baud F. Intoxications par les fumées
d’incendie. EMC Toxicologie – Pathologie
 Intubation si présence de complications :
professionnelle, 16-539-G-10, 2008.
(FT02)
o Choc
o Détresse respiratoire
 Spastique
 Inspiratoire
 Polypnée superficielle
o Trouble de la conscience
Protocole #37 : Intoxication aux fumées - cyanure Page : 1/1

PROTOCOLE 38 : Purpura Thrombopénique Idiopathique

Groupe de travail : T. COFFRE, C. LARROCHE, F. ADNET,

PRISE EN CHARGE IAO :  Scanner cérébral
o Si troubles neurologiques
Constantes o Recherche hémorragie cérébrale
 Hémocue Monitorage
 ECG  PANI, Scope, SpO2
Orientation
 BOX si : PROTOCOLE DE TRAITEMENT
o TA, FC, hémocue normaux
 SAUV si Pas de syndrome hémorragique
o Hémorragie digestive  Plaquettes > 30.000
o Bulles hémorragiques endobuccales o Pas de traitement en urgence
o Hématurie macroscopique o Pas de Facteurs de risque
o Hémodynamique instable hémorragique (ulcère, HTA,
anticoagulants, antiagrégants, age >
60 ans)  retour à domicile
PRISE EN CHARGE o Au moins un facteur de risque 
hospitalisation (UHU)
Bilan  Plaquettes < 30.000
 NFS o Cortancyl PO 1 mg/kg
o Recherche d’une thrombopénie isolée OU :
o Contrôle sur tube citraté o Solumédrol 15 mg/kg IVD (CI : QT
o Anémie de déglobulisation aiguë long ; risque de torsade de pointe)
 Frottis sanguin o Hospitalisation
o Taille des plaquettes (normales ou o Avis hémato (poste XXXX)
légèrement augmentée)
o Pas de schizocytes Syndrome hémorragique
 TP, TCA, fibrinogène  Calculer le score de saignement (l’atteinte la
o Elimine une CIVD plus sévère détermine le score pour chaque
 Groupe sanguin – Rh – RAI rubrique). Le score est la somme de chaque
o Bilan pré-transfusionnel si syndrome rubrique.
hémorragique o Age
 Iono  > 65 ans  2 pts
 Bilan hépatique  > 75 ans  5 pts
 LDH, test de Coombs, haptoglobine o Purpura
o Si suspicion anémie hémolytique  Pétéchial localisé  1 pt
 Sérothèque  Ecchymotique localisé  2
o 5 tubes secs + 2 tubes citratés pts
o A conserver au frigidaire  > 2 localisations pétéchial 
o Pour sérologie virale, recherche 2 pts
d’anticorps , électrophorèse avant  Généralisé  3 pts
traitement par gammaglobulines  Ecchymotique diffus  4 pts
 Envisager myélogramme o Saignement muqueux
o Si premier épisode  Epistaxis unilatéral  2 pts
o Peut être différé  Epistaxis bilatéral  3 pts
Protocole #38 : Purpura thrombopénique Page : 1/2

 purpurique intrabuccale  2 o Hématologie (poste XXXX)
pts  Stabilité hémodynamique
 Bulles hémorragiques o UHU
buccales et/ou gingivorragie  Instabilité hémodynamique
 5 pts o Réanimation
o Saignement gastro-intestinal
 Hémorragie digestive sans
déglobulisation  5 pts REFERENCES
 Hémorragie digestive avec
déglobulisation et/ou choc 
15 pts
o Saignement urinaire
 Hématurie macroscopique
sans déglobulisation  4 pts
 Hématurie macroscopique
avec déglobulisation  10
pts
o Saignement gynécologique
 Ménométrorragies sans
déglobulisation  4 pts
 Ménométrorragies avec
déglobulisation  10 pts
o Saignement du système nerveux
central
 Hémorragie
cérébroméningée  15 pts
 SCORE ≤ 8 points :
o Solumédrol 15 mg.kg-1 à renouveller
éventuellement à J2 et J3 (CI : QT
long ; risque de torsade de pointe)
o Relais par cortancyl 1 mg/kg/j
 SCORE > 8 points :
o Transfusion culots globulaires
o Immunoglobulines polyvalentes IV
 S’assurer que la sérothèque a
été prélevée ET :
 Tégéline® 1 g/kg : flacon de
200 mL contenant 10
grammes : passer à 1
mL/kg/h pendant 30 minutes
PSE pour évaluer la tolérance
puis 4 mL/kg/h PSE pour le
reste de la dose ET :
 Cortancyl IVD 1 mg/kg OU :
 Solumédrol 15 mg/kg IVD
(CI : QT long ; risque de
torsade de pointe)
PTI chronique ou cortico-résistants

 Imunoglobulines polyvalentes IV
(Tégéline®) 1 g/kg : flacon de 200 mL
contenant 10 grammes : passer à 1 mL/kg/h
pendant 30 minutes PSE pour évaluer la
tolérance puis 4 mL/kg/h PSE pour le reste de
la dose
ORIENTATION
 Avis :
o Médecine Interne (poste XXXX)

PROTOCOLE 39 : Aplasie fébrile

Localisation : SAU, UHU Création : 15/09/2009 Auteur : L.HAMZA
Groupe de travail : L. HAMZA, T. COFFRE, C. LARROCHE, F. ADNET,

Pas d’hospitalisation ni antibiothérapie
Constantes antérieure
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro  Ceftriaxone 40 mg/k/j
 Hémocue, BU
 ECG Hospitalisation ou antibiothérapie
antérieure
Orientation  Cas général :
 BOX avec isolement respiratoire o Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET :
 SAUV si : o Amiklin 15 mg/kg/24h IVL
o Signes de choc  Si forte suspicion d’infection sur KT ou
choc septique :
o Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET :
DEFINITION o Amiklin 15 mg/kg/24h IVL ET :
 Leucocytes < 500 ET : o Vancomycine 15 mg/kg IVL en 1
 Température > 38,5 °C heure puis 30 à 50 mg/kg/24h en PSE
Persistance de la fièvre après 48 heures

PRISE EN CHARGE d’antibiothérapie
 Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET :
Bilan  Amiklin 15 mg/kg/24h IVL ET :
 NFS  Vancomycine 15 mg/kg IVL 30 à 50
o Quantifie la pancytopénie mg/kg/24h en PSE ET :
 TP, TCA, fibrinogène  Caspofongine 70 mg/24h IVL à J1 puis (0
o Recherche une CIVD partir de J2) :
 Groupe sanguin – Rh – RAI o poids > 80 kg : 70 mg/24h IVL
o Bilan pré-transfusionnel si syndrome o poids < 80 kg 50 mg/24 IVL
hémorragique  Avis spécialisé :
 Iono o Maladie infectieuse (DECT XXXX)
 Bilan hépatique o Hématologie (DECT XXXX)
 LDH, test de Coombs, haptoglobine
o Si suspicion anémie hémolytique
 Hémocultures périphériques et sur KT
 ECBU
o Recherche porte d’entrée
 Radio Pulmonaire
o Recherche foyer
Monitorage
 PANI, Scope, SpO2

P040
INTOX DIGITALIQUES
PROTOCOLE 40
Protocole de soins* Mise à jour : 23 mars 2010 Validation : F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO : o F = 1 si digitoxine

 À partir de la concentration plasmatique :
Constantes o Q = DG x VD x P x 0,001
o Q = quantité de digitaline à neutraliser
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro (en mg)
 ECG o DG = concentration en nm.L-1
o VD = 5,61 digoxine
Orientation o VD = 0,56 digitoxine
 SAUV o P = poids en kg
 Neutralisation semi-équimolaire
 Nombre de flacons de Digibind® = Q
PRISE EN CHARGE  A passer IV au PSE en deux heures
 Neutralisation équimolaire
Bilan  Nombre de flacons de Digibind® = 2Q
 A passer en IVL sur quelques minutes
 Iono
o Recherche une hyperkaliémie
Prescription du Digibind®
 Digoxinémie
o Quantifie l’intoxication  Appel Samu (134447)
 Demander l’envoi du nombre de flacons à
Monitorage partir de la pharmacie du Samu
 Scope, SpO2, PANI
REFERENCES
Traitement
 Si bradycardie :
o Atropine 1 mg IVD a renouveler
 Présence d’au moins un facteur de mauvais
pronostic :
o Age > 65 ans
o Cardiopathie préexistante
o Kaliémie > 4,5 mmol.L-1
o FC < 60/min (après atropine)
 Risque vital immédiat:
o Tachycardie ventriculaire
o Fibrillation ventriculaire
 Neutralisation curative équimolaire
Neutralisation
 À partir de la dose supposée ingérée (DSI en
mg)
o Q = DSI x F
(en mg)
o F = 0,6 si digoxine
Protocole #40 : Intoxication digitalique Page : 1/1

PROTOCOLE 40 : Intoxication digitaliques


PRISE EN CHARGE IAO : o F = 1 si digitoxine
 À partir de la concentration plasmatique :
Constantes o Q = DG x VD x P x 0,001
(en mg)
 ECG
o DG = concentration en nm.L-1
o VD = 5,61 digoxine
Orientation o VD = 0,56 digitoxine
 SAUV o P = poids en kg
 Nombre de flacons de Digidot® = Q/2
PRISE EN CHARGE  A passer IV au PSE en deux heures
 Neutralisation équimolaire
Bilan  Nombre de flacons de Digidot® = Q
 Iono  A passer en IVL sur quelques minutes
o Recherche une hyperkaliémie
 Digoxinémie Prescription du Digidot®
o Quantifie l’intoxication  Appel Samu (poste 13 4447 à partir d’un poste
fixe)
Monitorage  Demander l’envoi du nombre de flacons à
 Scope, SpO2, PANI partir de la pharmacie du Samu
Traitement
REFERENCES
 Si bradycardie :
o Atropine 1 mg IVD a renouveler
 Présence d’au moins un facteur de mauvais
pronostic :
o Age < 65 ans
o Cardiopathie préexistante
 Risque vital immédiat:
o Tachycardie ventriculaire
o Fibrillation ventriculaire
 Neutralisation curative équimolaire
Neutralisation
 À partir de la dose supposée ingérée (DSI en
mg)
o Q = DSI x F
(en mg)
o F = 0,6 si digoxine

PROTOCOLE 41 : Arrêt Cardiaque


Cas particuliers
Constantes  Hypothermie
 Aucune o La réanimation est poursuivie
jusqu’au réchauffement du patient
Orientation o Limiter les injections de médicament
ou CEE si T°C < 30°C
 SAUV
 Traumatisme
o Pneumothorax  exsufflation
o Hypovolémie  remplissage
PRISE EN CHARGE
 Intoxication
o Bicarbonate molaire ou semi molaire
Monitorage si troubles du rythme
 Scope. o Inhibiteur calcique  Chlorure de
 Défibrillateur à proximité calcium
o Beta-bloquant  Glucagon (voir
Traitement initial P34)
 MCE, 100/min o Digitalique  Digidot® (voir P40)
o Pratiqué par un aide-soignant
 Ventilation au masque Arrêt cardiaque réfractaire
o Relié à O2 haut débit (10-15 L/min)  Indications ECMO :
o Pratiqué par aide-soignant ou o ACR d’origine toxique
infirmière ou médecin junior o Hypothermie
o Présence de signes de vie
Rythme non choquable : asystolie ou  Réflexes du tronc
rythme sans pouls  Mouvements
o ETCO2 > 10 mm Hg
 Intubation endotrachéale o Low-flow < 100 min.
o Médecin senior
 Mise en œuvre :
o Connecter au respirateur
o Appel Samu (13 4447)
 Voie veineuse périphérique o MCE par planche à masser
o Tubulure avec rampe
 Adrénaline, 1 mg toutes les 3 à 5 minutes
REFERENCES
 Recommandations formalisées d’experts sur la
Rythme choquable : FV ou TV prise en charge de l’arrêt cardiaque. Groupes
 Choc électrique 150-200 joule biphasique d’experts. Co-organisées par la SFAR et la
 Reprendre immédiatement le MCE pendant 2 SRLF. Septembre 2006.
minutes
 Encas d’échec des chocs électriques (3 ou 4) :
o Amiodarone (Cordarone®) 300 mg
IVL peut être renouvelé à la posologie
de 150 mg IVL
ET, EVENTUELLEMENT :
o Lidocaïne 2 g IVD
o Sulfate de magnésium 2 g IVL

PROTOCOLE 42 : Electrisation

PRISE EN CHARGE IAO : o Iono, créat
 Insuff. rénale
Constantes  Hyperkaliémie
o CPK
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
 Rhabdomyolyse
 ECG systématique
o Troponine
 Nécrose myocardique
Orientation  Imagerie
 SAUV si symptomatique o Si traumatisme associé
 BOX si asymptomatique  Intubation si présence de complications :
(FT02)
o Choc
ACCIDENTS BASSE TENSION o Détresse respiratoire
(DOMICILE ; < 1000 V)  Spastique
 Inspiratoire
Asymptomatique (pas de perte de  Polypnée superficielle
connaissance, pas de déficit neurologique) o Trouble de la conscience
et ECG normal
Prise en charge
 Retour à domicile
 Non spécifique
Symptomatique ou ECG anormal (IDM, o Voie d’abord
troubles du rythme ou de la conduction) o Sérum physiologique 1500 mL/24 h
(perfusion de base)
 Monitorage o Oxygénothérapie par masque à haute
o PANI, scope concentration
o SpO2 o Analgésie (protocole XXXX)
 Bilan biologique  Brûlure
o Iono, créat o La mesure des surfaces sous-évalue
 Insuff. rénale toujours (majorer de 50%)
 Hyperkaliémie o Gravité mesurée par la
o CPK rhabdomyolyse
 Rhabdomyolyse o Avis centre de brulé
o Troponine  Arc électrique : toujours grave
 Nécrose myocardique  Electrisation : brûlure
 Prise en charge profonde entre porte d’entrée
o Surveillance USIC et de sortie
 Flash électrique : brulures
superficielles étendues
ACCIDENT HAUTE TENSION (LIEU DE o Remplissage vasculaire Ringer
TRAVAIL, > 1000 V) Lactate sur la base de 9-12 mL/ % de
surface brulée/j dont la moitié passe
Bilan en 6 heures
o
 Monitorage
o PANI, scope  ECG anormal
o SpO2 o Surveillance en USIC
 Bilan biologique  Présence de signes neurologiques
Protocole #42 : Electrisation Page : 1/2

o Hospitalisation en UHU
o Surveillance 24 heures
REFERENCES
 Gueugniaud PY, Vaudelin G, Bertin-Maghit M,
Petit P. Accidents d'électrisation. In: SFAR, ed.
Conférences d'actualisation. Paris: Elsevier;
1997:479-97.
Protocole #42 : Electrisation Page : 2/2

PROTOCOLE 43 : Erysipèle
Groupe de travail : L.HAMZA, F. ADNET,

PRISE EN CHARGE IAO :  Contexte social rendant le maintien à domicile
impossible
Constantes
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Bilan
 NFS
Orientation  TP, TCA,
 BOX  Ionogramme sanguin
 CRP
Traitement hospitalier
DEFINITION
 Pénicilline G : 10 à 20 Millions UI/j en 4 à 6
 Dermohypodermite aiguë non nécrosante
IVL/j jusqu’à l’apyrexie PUI :
d’origine bactérienne (streptocoques)
 Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 à 4,5 g/j PO en
3 prises par jour pendant 15 jours
 Si allergie aux Beta-lactamines :
PRISE EN CHARGE pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x3/j PO
pendant 15 jours
Bilan si tableau clinique local ou général
initial grave
 NFS REFERENCES
 TP, TCA,  Conférence de consensus SPILF et SFD :
 Ionogramme sanguin érysipèle et fasciite nécrosante. Med Mal Infect
 CRP 2000 ;30 :241-245.
 Crémieux AC. Du bon usage des
Antibiotiques. Doin ed. Paris, 2009 ; 309 pages
PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
Bilan
 Aucun
Traitement ambulatoire
 Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 à 4,5 g/j PO en
3 prises quotidiennes pendant 15 jours
 Si allergie aux Beta-lactamines :
pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x3/j PO
pendant 15 jours
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
Critères d’hospitalisation
 Nécessité d’un traitement parentéral
 Doute diagnostique
 Signes généraux importants.
 Présence d’une comorbidité
Protocole #43 : Erysipèle Page : 1/1

PROTOCOLE 44 : Tachycardie jonctionnelle

Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET,

ORIENTATION
Constantes
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Retour au domicile
 Tachycardie supraventriculaire ancienne
Orientation connue, réduite au déchocage.
 SAUV o Si réduction sous Adénosine :
surveillance 2 heures puis RAD.
o Si réduction sous Tildiem® :
surveillance 6 heures puis RAD.
DEFINITION
 Tachycardie non sinusale régulière à QRS fins. Hospitalisation UHU ou cardiologie
 Premier épisode, réduite en SAUV
PRISE EN CHARGE
Hospitalisation en USIC
Monitorage  Tachycardie avec souffrance myocardique ou
insuffisance cardiaque.
 Scope, PANI, SpO2  Tachycardie non réduite ou récidivante après
 Défibrillateur à proximité réduction
 Voie veineuse, sérum physiologique  Transfert Samu (poste 13 4447)
Bilan
 Si tableau clinique sans gravité et crise REFERENCES
habituelle : 
o Aucun
 Si première crise ou signes de souffrance
myocardique
o NFS
o Iono
o Calcémie
o TP-TCA
o Troponine
Traitement
 Manœuvres vagales
o Compression sino-carotidienne (si pas
d’athérome)
o Manœuvre de Vasalva
 Traitement médicamenteux
o Adénosine (Striadyne®) 10 mg IVD
en l’absence de CI (asthme, HTA non
équilibrée)
o Tildiem® 0,25 mg/kg IVL en 2
minutes en l’absence de CI
(hypotension, collapsus, IVG, BAV)
 CEE en cas de collapsus
Protocole #44 : Tachycardie jonctionnelle Page : 1/1

PROTOCOLE 45 : Endocardites
Protocole : ?-soins Mise à jour : 22/10/2009 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, F. JAUREGUY, B. BERNOT, S. ABGRALL
PRISE EN CHARGE IAO : ET :

- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T°C o Gentamycine 3mg/kg/j en IVL sur 60 min
- BOX Si allergie aux beta-lactamines :
o Vancomycine 15 mg/kg IVL en dose de
charge PUIS : 30-40 mg/kg/j en PSE
PRISE EN CHARGE ET :
o Gentamycine 3 mg/kg/j en IVL sur 60 min
Bilan
- NFS
- Iono REFERENCES:
- CRP
- Hémocultures : 3 prélèvements sanguins
veineux en moyenne
- Echographie cardiaque
Traitement
- Traiter sans attendre les résultats des
hémocultures si forte suspicion avec signes
infectieux sévères ou signes d’insuffisance
cardiaque et/ou sur prothèses valvulaires.
- Endocardite subaiguë ou valvulopathie connue
ou Porte d’entrée dentaire ou inconnue
o Amoxicilline (Clamoxyl®) 150-200
mg/kg/j IVL en 6 injections/j
ET:
o Gentamycine 3 mg/kg/j en une IVL sur 60
min
Si allergie aux beta-lactamines :
ET :
- Endocardites aiguë ou toxicomane et/ou porte
d’entrée cutanée (plaie infectée, cathéter…)
o Oxacilline (Bristopen®) 150-200 mg/kg/j
IVL en 4-6 injections/j
ET :
o Gentamycine 3mg/kg/j en IVL sur 60 min
Si allergie aux beta-lactamines :
ET :
- Porte d’entrée digestive ou génito-urinaire
o Amoxicilline (Clamoxyl®) 150-200
mg/kg/j IVL en 6 injections/j
Protocole #45 : Endocardites. Page : 1/1

PROTOCOLE 46 : Intoxication aux Biguanides
Localisation : SAU, UHU Création : 22/10/2009 Auteur : M.GRAVE

Groupe de travail : M.GRAVE, F.ADNET

TRAITEMENT
Constantes
 DEXTRO, PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2 Symptomatique
 ECG  Intubation si coma (FT02)
 Remplissage vasculaire 500mL si hypotension
Orientation  Sérum glucosé hypertonique si hypoglycémie
 SAUV
Spécifique
 Charbon activé (Carbomix®) 50 g PO dans
PRISE EN CHARGE l’heure après l’ingestion
 Bicarbonate de sodium 1,4 % si acidose
Principaux médicaments  Indication à une hémodialyse ou une hémodia -
 Metformine® filtration si signes de gravité
 Glucophage®
 Stagid® Orientation
 Si pas d’acidose ou acidose modérée et pas
Bilan d’insuffisance rénale : surveillance pendant 48
 GDS heures en USC
o Acidose métabolique  Si acidose profonde et/ou insuffisance rénale
o lactacidémie augmentée et/ou signes de gravité : hospitalisation en
 Iono réanimation
o Dyskaliémie o Réanimation Toxicologie, hôpital
o Insuff rénale Lariboisière (01 49 95 65 65).
o Trou anionique augmenté o Transfert par Samu (13 4447).
 Glycémie
o Hypoglycémie (rare)
 BHC REFERENCES
o Cytolyse  Bismuth C.Toxicologie clinique.Médecine-
 TP, TCA Sciences,Flammarion,5eme édition,2000,Paris
o Troubles de l’hémostase  Megarbane B.,Fortin JL.,Hachelaf M. Les
 NFS intoxications,prise en charge initiale.Urg
Pratique
Monitorage
 Voie veineuse
 Diurèse
o Indication large Sonde Urinaire
Protocole #46 : Intoxication aux biguanides Page : 1/1

PROTOCOLE 47 : ACFA

Groupe de travail : L. AMEUR, B. BERNOT, F. ADNET
DEFINITIONS o Recherche cardiomégalie

Il existe 3 types de FA : o OAP
 FA paroxystique récidivante : se termine en
moins de 7 jours, souvent en 48 h, avec des Monitorage
récidives entrecoupées en rythme sinusal.  Pour les patients en SAUV
 FA persistante récurrente : nécessite un CEE  PANI, Scope, SpO2,
ou un traitement pharmacologique pour être  Voie veineuse
réduite, avec des récurrences entrecoupées en
rythme sinusal.
 FA permanente.
PREVENTION DES ACCIDENTS
THROMBO-EMBOLIQUES
AVK
 Indications fréquentes :
Constantes
o FDR d’AVC :
 DEXTRO, PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2  ATCD AIT ou AVC
 ECG  ATCD embolies systémiques
 Sténose mitrale
Orientation OU :
 SAUV si : o Au moins deux FDR d’AVC :
o FA avec hypotension  Age > 75 ans
o FA avec douleur thoracique  HTA
o FA rapide (FC > 130/min)  Insuff cardiaque
 BOX si :  Diabète
o FA connue et bien tolérée.  FEVG < 25%
OU :
o Valve mécanique
PRISE EN CHARGE  Modalités pratiques :
o INR cible entre 2 et 3
o INR cible = 3 en cas de prothèse
Bilan (pour les patients en SAUV) mécanique
 Iono, Glycémie
o Dyskaliémie Héparine non-fractionnée
o Insuff rénale
 Indications rares :
 TSH
o FA paroxystique ou récurrente et haut
o Etiologie thyroïdienne
risque thromboembolique (ou risque
 Calcémie
non évalué)
 TP, TCA ± INR o FDR d’AVC :
o Si traitement par AVK  ATCD AIT ou AVC
 NFS, plaquettes  ATCD embolies systémiques
 Hémocultures si hypo ou hyperthermie  Sténose mitrale
 Troponine si :  Modalités pratiques :
o Douleur thoracique o Héparine : 400-600 UI/kg/j IV-PSE
o Signes d’ischémie à l’ECG
 RX thorax
Protocole #47 : ACFA Page : 1/3

Aspirine o FA permanente
 Indications : o Cadence ventriculaire rapide
o Pas de FDR d’AVC o OAP
o Alternative aux AVK si un seul FDR o Echec des bétabloquants ou
d’AVC inhibiteurs calciques
o CI aux anticoagulants  Contre-indications
 Modalités pratiques : o WPW
o Aspirine (Kardégic®) 250 mg/j PO o Hypokaliémie
o Hypercalcémie
o Traitement par digitalique
 Modalités pratiques :
DIMINUTION DE LA FREQUENCE o Digoxine : 0,25 à 0,5 mg IVD
CARDIAQUE
Indications urgentes (rares) REDUCTION DE LA FA

 En l’absence de ralentissement spontané après
correction des facteurs favorisants : Indications prioritaires
o fièvre,
 FA paroxystique récidivante
o hypovolémie,
o acidocétose,  Jeunes
o anémie,  FA secondaire à une étiologie déterminée
o sepsis,  OAP
o hypokaliémie,
o douleur… Choc électrique
 FA menaçante  Indications :
o FC > 130/min o FA mal tolérée :
o OAP  Collapsus
o Douleur thoracique  OAP sévère
 Age > 65 ans  Troubles de la conscience
 Cardiopathie coronarienne  Modalités pratiques :
 CI aux anti-arythmiques o Sédation : étomidate à injecter
 CI cardioversion lentement (mL par mL) jusqu’à la
 Traitements de fond par antiarythmiques perte de conscience
o CEE 50 Joules Biphasique
Bétabloquant o Matériel d’intubation sortie et prêt à
l’emploi
 Indications :
o FA permanente ou persistante
o Rythme ventriculaire rapide
Amiodarone
o Avec ou sans cardiopathie  Indications :
 Modalités pratiques : o FA rebelle aux digitaliques
o Propranolol (Avlocardyl®) : 0,5 à 1 o CI aux digitaliques
mg IVD toutes les 5 minutes sans o Présence WPW
dépasser 5 mg o FA persistante dans les 7 jours après
OU : son installation
o Maintien du rythme sinusal des
Inhibiteurs calciques patients avec FAA paroxystique ou
persistante avec cardiopathie
 Indications : o Avec ou sans cardiopathie
o FA permanente ou persistante  Modalités pratiques :
o Cadence ventriculaire rapide o Amiodarone (Cordarone®)
 Modalités pratiques :
o Verapamil (Isoptine®) 5-10 mg IVL
ou diltiazem (Tildiem®) (0,25 mg/kg)
IVL sur 2 minutes à renouveler si ORIENTATION
besoin après 15 minutes
OU : USIC
 FA mal tolérée :
Digitaliques o Douleur angineuse
 Indications : o Signe ECG d’ischémie

o OAP
o Collapsus
o FA choquée aux urgences
UHU
 FA bien tolérée
REFERENCES
 Recommandations ACC 2006
 HAS 2008
 Ellrod A,. Urgences Médicales, Estem Ed.
Paris. 2005 ;292-297.
 Prudhomme C. Urgences. Maloine Ed. Paris.
2007 ; 156.

P048
INTOX. AU LITHIUM
PROTOCOLE 048
Groupe de travail : F.ADNET
DEFINITION o Bradycardie
Lithémie > 1,5 mM.  Iono
Il faut distinguer le surdosage du sujet traité où les o Insuff rénale
signes cliniques sont rapides et l'intoxication o Décisionnel pour l’hémodialyse
volontaire du sujet non traité où les signes cliniques  Calcémie
sont retardés. o Hypocalcémie
Signes cliniques :  GDS
 Nausées, vomissements o Acidose
 Diarrhée  Lithémie
 Polyurie o > 1,5 mM = toxique
 Signes neuro. plus fréquent dans les formes o > 3,5 mM = sévère
chroniques :
o Encéphalopathie Monitorage
o Coma agité  PANI, Scope, SpO2,
o Myoclonies  Voie veineuse
o Tremblements  Diurèse
o Convulsions
o Atteinte pyramidale (ROT vif).
o Dysarthrie
TRAITEMENT
o Atteinte oculomotrice est évocatrice
o Désorientation, confusion,
obnubilation Symptomatique
o Hypertonie extrapyramidale  Remplissage vasculaire 500 mL
Spécifique
PRISE EN CHARGE IAO :  Indication à une hémodialyse ou une hémodia -
filtration si :
Constantes o Lithémie > 4 mM
 DEXTRO, PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2 o Lithémie > 2 mM avec signes
 ECG neurologiques
o Insuffisance rénale
Orientation
Orientation
 SAUV
 Si pas de signes neurologiques et pas
d’insuffisance rénale : surveillance en UHU
PRISE EN CHARGE  Si signes neurologique ou insuff rénale ou
lithémie > 3 mM : hospitalisation en
réanimation
Principaux médicaments o Réanimation Toxicologie, hôpital
 Téralithe® Lariboisière (01 49 95 65 65).
o Transfert par Samu (13 4447).
Bilan
 ECG
o Ondes T plates REFERENCES
o BAV  Jaeger A. Intoxication par le lithium. In: Baud
o QRS large F Réanimation des Intoxications aiguës eds
o QT augmenté MASSON, Paris. 1995, 237-243.
Protocole #48 : Intoxication au lithium Page : 1/2

P048
 Danel V. Intoxication aiguë par les
psychotropes In Danel V. Les Intoxications
Aiguës eds Arnette, Paris,1993, 421-435.
Protocole #48 : Intoxication au lithium Page : 2/2

PROTOCOLE 49 : PANCREATITE
Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET
DEFINITION Obésité avec BMI > 30

Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avec Scores bio-cliniques spécifiques
une lipasémie > 3N dans les 48 heures Score d’IMRIE (1 point par item ; seuil de
gravité si > 3)
o Age > 55 ans
PRISE EN CHARGE IAO : o GB > 15 000
o Glycémie > 10 mM (sauf diabète)
Constantes o LDH > 600
PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, o Urée > 16 mM
Dextro o Calcémie < 2 mM
ECG o PaO2 < 60 mm Hg
o Albuminémie < 32 g/L
Orientation o ASAT > 100
SAUV en cas de pancréatite aigue Score de RANSON (1 point par item ; seuil de
Box en cas d’élévation isolée de la lipase gravité si > 3)
o Age > 55 ans
PRISE EN CHARGE o GB > 16 000
Bilan o Glycémie > 11 mM (sauf diabète)
Iono, urée, creat, calcémie, glycémie o LDH > 350
o Deshydratation o ASAT > 250
Bilan hépatique complet o Et sur les 48 premières heures
LDH, Albumine Baisse Ht de 10 %
Lipase (et non amylase) Elévation urée > 1,8 mM
o Diagnostic si > 3N Calcémie < 2 mM
Trypsinogène II urinaire par bandelette PaO2 < 60 mm Hg
o Diagnostic si positif Déficit en bases > 4
o Elimine le diagnostic si négatif
NFS, plaquettes, hémostase Ce sore de RANSON est donc surtout intéressant
GDS pour les pancréatites vues tardivement ou pour la
Hemocultures si fièvre surveillance des formes sans gravité initiale
TDM abdominale : admises à l’Unité Ph. HOANG
o uniquement en cas de doute Défaillance d’organes (1 seule défaillance
diagnostique justifie le passage en réanimation)
o sinon à J3 si pancréatite connue
TA < 90 mm Hg malgré remplissage
Echographie des voies biliaires si :
Marbrures
o suspicion de lithiase du cholédoque et
PaO2 < 60 mm Hg
indication de geste en urgence (ictère,
Polypnée
âge >50 ans, sexe féminin et
Agitation, confusion
ALAT>3N sont en faveur)
Glasgow < 13
ASP-coupoles si :
Oligurie
o Doute sur pneumopéritoine
Creat > 170
Plaquettes < 80 000
Terrain
Présence de co-morbidités
Age > 80 ans
Protocole #49 : Pancréatite aiguë Page : 1/2

CRP > 150 (mais à 48 heures) • âge > 80
• BMI > 30
Index de sévérité TDM : score de
• co-morbidités
Balthazar : au mieux au troisième jour Score de gravité >3
Maximum 10 points, morbidité 35% à partir de Score de gravité TDM si celui-ci a été
4 points et de 92% à partir de 7 points réalisé
Inflammation pancréatique - Sphincterectomie endoscopique en urgence :
o grade A : pancréas Normal (0 pt) Cochin (tel : XXXX) ; Pr PRAT
o grade B : élargissement diffus ou Beaujon (tel : XXXX)
focal du pancréas (1 pt) Bicètre (tel XXXX)
o grade C : pancréas hétérogène et - Gastro-enterologie ou UHU
densification de la graisse péri- en l’absence de critères de gravité
pancréatique (2 pt) Surveillance clinique et biologique étroite
o grade D : coulée unique (3 pt) Facteurs de gravité à 48h
o grade E : coulées multiples ou • Ranson ou Imrie >3
présence de gaz dans une coulée (4 pt) • CRP >150
nécrose pancréatique • Index TDM >4
o pas de nécrose (0 pt)
o nécrose < 30% (2 pt)
o nécrose 30-50% (4 pt)
REFERENCES :
o nécrose > 50% (6 pt)
La présence d’ascite, d’épanchement pleural, Conférence de consensus, ANAES
de complication des coulées (fistule, pseudo Evaluation de l’amylasémie et de la lipasémie
anévrysme, thrombose veineuse) sont des pour le diagnostic initial de la pancréatite
éléments de gravité indépendants du score. aigue, HAS, juin 2009
Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem
2005 ;367-363
PRISE EN CHARGE Prudhomme C, Urgences, Maloine 2007 ;232
Bakhtiar BEJOU. Conf . Urg Avicenne, Déc
Monitorage 2009.
- 1 voie veineuse
- O2 si besoin
- Perfusion B26 2000mL/j + vit B1 100 mg/j
- Compensation en plus des pertes digestives
éventuelles (aspiration digestive)
- Adaptation des apports au ionogramme et à la
diurèse
- Sonde naso-gastrique en aspiration si :
Vomissements répétés
- Jeûne initial, reprise alimentation après 48
heures sans douleurs
- Antalgiques :
Paracétamol (prudence chez alcoolique)
Jamais aspirine ou AINS
Morphine titrée
- Jamais d’antibiothérapie prophylactique
- Sphinctérotomie endoscopique en urgence à
discuter en cas de :
Ictère obstructif
Tableau d’angiocholite
ORIENTATION
- Réanimation en cas de :
Défaillance d’organe (une seule suffit)
Terrain à risque :

PROTOCOLE 49 : PANCREATITE
DEFINITION  Obésité avec BMI > 30

Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avec Scores bio-cliniques spécifiques
une lipasémie > 3N dans les 48 heures  Score d’IMRIE (1 point par item ; seuil de
gravité si > 3)
o Age > 55 ans
PRISE EN CHARGE IAO : o GB > 15 000
o Glycémie > 10 mM (sauf diabète)
Constantes o LDH > 600
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, o Urée > 16 mM
 Dextro o Calcémie < 2 mM
 ECG o PaO2 < 60 mm Hg
o Albuminémie < 32 g/L
Orientation o ASAT > 100
 SAUV en cas de pancréatite aigue  Score de RANSON (1 point par item ; seuil de
 Box en cas d’élévation isolée de la lipase gravité si > 3)
o Age > 55 ans
PRISE EN CHARGE o GB > 16 000
Bilan o Glycémie > 11 mM (sauf diabète)
 Iono, urée, creat, calcémie, glycémie o LDH > 350
o Deshydratation o ASAT > 250
 Bilan hépatique complet o Et sur les 48 premières heures
 LDH, Albumine  Baisse Ht de 10 %
 Lipase (et non amylase)  Elévation urée > 1,8 mM
o Diagnostic si > 3N  Calcémie < 2 mM
 Trypsinogène II urinaire par bandelette  PaO2 < 60 mm Hg
o Diagnostic si positif  Déficit en bases > 4
o Elimine le diagnostic si négatif
 NFS, plaquettes, hémostase Ce sore de RANSON est donc surtout intéressant
 GDS pour les pancréatites vues tardivement ou pour la
 Hemocultures si fièvre surveillance des formes sans gravité initiale
 TDM abdominale : admises à l’Unité Ph. HOANG
o uniquement en cas de doute Défaillance d’organes (1 seule défaillance
diagnostique justifie le passage en réanimation)
o sinon à J3 si pancréatite connue
 TA < 90 mm Hg malgré remplissage
 Echographie des voies biliaires si :
 Marbrures
o suspicion de lithiase du cholédoque et
 PaO2 < 60 mm Hg
indication de geste en urgence (ictère,
 Polypnée
âge >50 ans, sexe féminin et
 Agitation, confusion
ALAT>3N sont en faveur)
 Glasgow < 13
 ASP-coupoles si :
 Oligurie
o Doute sur pneumopéritoine
 Creat > 170
 Plaquettes < 80 000
Terrain
 Présence de co-morbidités
 Age > 80 ans

CRP > 150 (mais à 48 heures)  âge > 80
 BMI > 30
Index de sévérité TDM : score de
 co-morbidités
Balthazar : au mieux au troisième jour  Score de gravité >3
 Maximum 10 points, morbidité 35% à partir de  Score de gravité TDM si celui-ci a été
4 points et de 92% à partir de 7 points réalisé
 Inflammation pancréatique - Sphincterectomie endoscopique en urgence :
o grade A : pancréas Normal (0 pt)  Cochin (tel : XXXX) ; Pr PRAT
o grade B : élargissement diffus ou  Beaujon (tel : XXXX)
focal du pancréas (1 pt)  Bicètre (tel XXXX)
o grade C : pancréas hétérogène et - Gastro-enterologie ou UHU
densification de la graisse péri-  en l’absence de critères de gravité
pancréatique (2 pt)  Surveillance clinique et biologique étroite
o grade D : coulée unique (3 pt)  Facteurs de gravité à 48h
o grade E : coulées multiples ou  Ranson ou Imrie >3
présence de gaz dans une coulée (4 pt)  CRP >150
 nécrose pancréatique  Index TDM >4
o pas de nécrose (0 pt)
o nécrose < 30% (2 pt)
o nécrose 30-50% (4 pt)
REFERENCES :
o nécrose > 50% (6 pt)
 La présence d’ascite, d’épanchement pleural,  Conférence de consensus, ANAES
de complication des coulées (fistule, pseudo  Evaluation de l’amylasémie et de la lipasémie
anévrysme, thrombose veineuse) sont des pour le diagnostic initial de la pancréatite
éléments de gravité indépendants du score. aigue, HAS, juin 2009
 Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem
2005 ;367-363
PRISE EN CHARGE  Prudhomme C, Urgences, Maloine 2007 ;232
 Bakhtiar BEJOU. Conf . Urg Avicenne, Déc
Monitorage 2009.
- 1 voie veineuse
- O2 si besoin
- Perfusion B26 2000mL/j + vit B1 100 mg/j
- Compensation en plus des pertes digestives
éventuelles (aspiration digestive)
- Adaptation des apports au ionogramme et à la
diurèse
- Sonde naso-gastrique en aspiration si :
 Vomissements répétés
- Jeûne initial, reprise alimentation après 48
heures sans douleurs
- Antalgiques :
 Paracétamol (prudence chez alcoolique)
 Jamais aspirine ou AINS
 Morphine titrée
- Jamais d’antibiothérapie prophylactique
- Sphinctérotomie endoscopique en urgence à
discuter en cas de :
 Ictère obstructif
 Tableau d’angiocholite
ORIENTATION
- Réanimation en cas de :
 Défaillance d’organe (une seule suffit)
 Terrain à risque :

PROTOCOLE 50 : Tachycardie Ventriculaire

 Matériel d’intubation prêt à

DEFINITION l’emploi
o Amiodarone (Cordarone®) en
Tachycardie régulière à QRS larges.
entretien après le CEE
 Base 900 mg/j en IV PSE
PRISE EN CHARGE IAO : Tachycardie bien tolérée
 Adénosine (Striadyne®)
Constantes o 30 à 60 mg IVD
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, o Sous enregistrement continue ECG
 ECG o Réduction = tachycardie supra-
ventriculaire
Orientation o Pas de réduction = TV
 SAUV o CI = asthme
 TV confirmée
o Amiodarone (Cordarone®) 300 mg
PRISE EN CHARGE sur 30 minutes IV PSE
PUIS :
Monitorage o Base 900 mg/j en IV PSE
 Scope, PANI, PA, SpO2
 Défibrillateur à proximité
 Voie veineuse ORIENTATION
Bilan  USIC
 NFS, o Avicenne (poste XXXX)
 Hémostase o Autres : tel Samu pour transfert (poste
 Ionogramme 13 4447)
o Recherche hypokaliémie
 Troponine si douleur thoracique
 CPK REFERENCES :
Mauvaise tolérance (collapsus, trouble de

la conscience, OAP)
 Choc électrique externe
o 200 Joules biphasique
o Après sédation :
 Etomidate (Hypnomidate®),
mL par mL jusqu’à la perte
de conscience
OU
 Propofol (Diprivan®) :0,15
mg/kg a injecter tres
lentement jusqu’à la perte de
conscience
Protocole #50 : Tachycardie ventriculaire Page : 1/1

PROTOCOLE 51 : Torsade de Pointe

 Matériel d’intubation prêt à

DEFINITION l’emploi
Tachycardie ventriculaire polymorphe Tachycadie bien tolérée
 Sulfate de magnésium
o 3 g IVL
PRISE EN CHARGE IAO : PUIS :
o 6 à 12 g/j en IV PSE
Constantes ET :
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2,  Potassium
 ECG o Sans attendre le résultat de la kaliémie
o 3 à 6 g/j IV PSE
Orientation o sans dépasser 1g/h
 SAUV
ORIENTATION
PRISE EN CHARGE
 USIC
Monitorage o Avicenne (poste XXXX)
o Autres : tel Samu pour transfert (poste
 Scope, PANI, PA, SpO2 13 4447)
 Défibrillateur à proximité
 Voie veineuse
Bilan REFERENCES :
 NFS,
 Hémostase
 Ionogramme, magnésémie
o Recherche hypokaliémie,
hypomagnésémie
 Troponine si douleur thoracique
 CPK
Mauvaise tolérance (collapsus, trouble de

la conscience, OAP)
 Choc électrique externe
o 200 Joules biphasique
o Après sédation :
 Etomidate (Hypnomidate®),
mL par mL jusqu’à la perte
de conscience
OU
 Propofol (Diprivan®) :0,15
mg/kg a injecter tres
lentement jusqu’à la perte de
conscience
Protocole #51 : Torsade de Pointe Page : 1/1

PROTOCOLE 52 : DECOMPENSATION OEDEMATO-ASCITIQUE

 Pas d’évacuation au delà de 5 litres car

PRISE EN CHARGE IAO : risque d’aggravation de la fonction rénale
Constantes Traitement de première intention
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, - G5 ou G2,5 1000mL/j en perfusion
 Dextro - Vit B1 1000 mg/j + Vit B6 500mg/j
 ECG - Restriction hydrique si hyponatrémie
- Arrêt diurétiques si :
 natrémie en <130 mM
Orientation  insuffisance rénale (creat >120)
 SAUV en cas de : - Prévention du sevrage (voir P17)
o Trouble de la conscience - Compensation de l’ascite :
o Dyspnée  Albumine 20% : 7 à 8 g par litre évacué
o HypoTA (soit 1 flacon de 100 mL pour 2,5 à 3 L).
 Box dans les autres cas  Pas de nécessité de compenser pour les
volumes de moins de 2 litres.
- Noroxine® 400 : 1 comp/ jour
RECHERCHE ETIOLOGIQUE DE LA  en l’absence d’infection du liquide
DECOMPENSATION d’ascite
Bilan  en cas de protidémie <15 g/L (facteur de
risque d’ISLA)
 Iono, urée, creat - En cas d’infection du liquide d’ascite (PNN >
 glycémie, calcémie 250/mm3)
 Bilan hépatique complet  Claforan® 1g x4/j
 NFS, plaquettes, CRP En cas d’allergie :
o Recherche sepsis  Ciflox® 200mg x2/j IV
 Hémostase : TP, TCA, Facteur V  Albumine 20% en fonction du poids du
 Hemoculture patient: 1,5g/kg à J1 puis 1g/kg à J3
o Recherche sepsis
 BU +/- ECBU
 Rx de thorax (recherche de foyer) ORIENTATION
 Ponction ascite systématique : - Réanimation si :
o Cyto-bactériologie  Défaillance d’organe (1 seul suffit) :
o Protides
 Hemodynamique
o Asciculture dans une paire de flacons
 Respiratoire
d’hémocultures
 neurologique
Mise en condition  Syndrome hépato-rénal
- une voie veineuse - Gastro-enterologie ou UHU
- O2 si besoin  en l’absence de ces critères de gravité
- Ponction d’ascite  Surveillance clinique et biologique étroite
 exploratrice en urgence (ionogramme et fonction rénale)
 évacuatrice en cas de volume abondant, de  Adaptation antibiothérapie selon ATBG
gêne fonctionnelle ou de hernie
ombilicale.
 à débuter sans attendre les résultats
biologiques (hémostase).
Protocole #52 : Décompensation oedémato-ascitique Page : 1/2

REFERENCES :
 Prise en charge des complications chez les
malades atteints de cirrhose, recommandations
professionnelles ANAES, septembre 2007
 Cirrhose et ses complications,
recommandations du service des maladies du
foie du CHU de Rennes, septembre 2006
 Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem Ed,
Paris, 2005, p357-360
Protocole #52 : Décompensation oedémato-ascitique Page : 2/2

P053
HEMOPTYSIE
PROTOCOLE 53
Localisation : SAU, UHU Création : 12/11/2009 Auteur : T COFFRE
Protocole de soins Mise à jour : 7 Octobre 2010 Validation : F. ADNET
DEFINITION  Fibroscopie bronchique

Sang aéré émis lors d’un effort de toux. L’arrêt o Jour : appel pneumologue Avicenne
spontané d’une hémoptysie de moyenne abondance (2374)
peut être le prologue d’une hémoptysie massive
gravissime . Monitorage
 Sonde urinaire
Traitement forme grave : dyspnée ou
Constantes volume > 100 mL(= 1 verre)
 Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2  Décubitus latéral du côté du saignement
 Hémocue  Remplissage vasculaire :
 ECG o Voluven® 500 mL en 20 minutes
à renouveler si nécessaire
Orientation  Glypressine® : 2 mg IVL en 15 minutes
puis 1 à 2 mg/4 heures
 SAUV si au moins un signe de gravité
o Abondante (> 100 mL/j = 1 verre)  Si trouble de la conscience
o Dyspnée o Intubation (FT02)
o Sonde d’intubation sélective ou
o Désaturation
sonde de CARLENS
o Hypotension
o Néoplasie  Antibiothérapie si fièvre
o Traitement anticoagulant
o Insuffisance Respiratoire Chronique Orientation
 BOX sinon  Transfert pour embolisation si :
o Abondant (> 100 mL)
o Active
PRISE EN CHARGE MEDICALE o Dyspnée
o Transfert médicalisé (13 4447)
 Réa médicale Tenon (01 56
Bilan
01 65 88)
 GDS  HEGP
 Lactates  Hospitalisation UHU puis Pneumo si pas de
 Hémostatse signe de gravité
o Cause iatrogène
 NFS
o Quantification perte sanguine REFERENCES
 Plaquettes
 L’hémoptysie massive : prise en charge et
o Etiologie
traitement (SPLF 2005)
 Groupe sanguin, RAI
 Prise en charge des hémoptysies graves
 CRP (SFAR 2003)
 Hémocultures si fièvre
 Iono
 RX thorax
o Recherche aspect en verre dépoli
 Scanner thoracique injecté
o Localisation (80% de positifs)
Protocole #53 hémoptysie 1/1

PROTOCOLE 54 : POUSSEE HYPERTENSIVE

Localisation : SAU, UHU Création : 12/11/2009 Auteur : S. DARRICAU
Groupe de travail : S. DARRICAU, F. ADNET

o Nicarpidine (Loxen®) 20 mg PO en
DEFINITION une prise.
L’HTA se définie comme une PAS ≥ 140 mm Hg o Si objectif non réalisé en 120
et/ou PAD ≥ 90 mm Hg. La poussée hypertensive minutes : hospitalisation.
(= HTA sévère : grade 3) comme une PAS ≥180
mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm Hg. Elle se classifie
comme : POUSSE HYPERTENSIVE
 Elévation tensionnelle sans souffrance SYMPTOMATIQUE
viscérale. Le traitement est alors ambulatoire.
 Urgence hypertensive avec souffrance Mise en condition
viscérale = hospitalisation.  Scope, PANI, SpO2
 Voie veineuse
PRISE EN CHARGE IAO : Bilan
Constantes  NFS
 Iono
 Dextro,  RX thorax
 PAS, PAD aux deux bras en position allongée o Recherche surcharge
 FC, Temp, SpO2, FR  Fond d’oeil
 Niveau de conscience
 BU HTA isolée
 ECG
 Objectifs :
o Baisse de 25 % la PAM dans les deux
Orientation
heures
 SAUV si un paramètre vital anormal o 160/100 mm Hg dans les 6 heures
 BOX sinon  Nicarpidine (Loxen®) 1 mg IVD toutes les
minutes puis 0,5 à 5 mg/h PSE
POUSSEE HYPERTENSIVE AVC (voir P01)

ASYMPTOMATIQUE
OAP (voir P11)
Prise en charge
 Traiter les facteurs aggravants SCA (voir P12)
o Douleur (voir PXX)
o Anxiété (Lexomil® ½ Cp sublingual) Encéphalopathie hypertensive
 Vérification de la PA  Réhydratation IV
o Au calme  Nicarpidine (Loxen®) 1 mg IVD toutes les
o Allongé minutes puis 0,5 à 5 mg/h PSE
o A trente minutes
 PAS < 210 mm Hg et PAD < 120 mm Hg au
Orientation
repos.
o Hospitalisation si :  Réanimation
 BU + o Encéphalopathie hypertensive
 Prise drogues o Selon l’étiologie
 Anomalies rénales  UHU ou H3P
 Trauma crânien o Présence d’une défaillance viscérale
 PAS ≥ 210 mm Hg ou PAD ≥ 120 mm Hg o Pas de correction de la PA en 2 heures
o Objectif : baisse de 20 % de la PAD

REFERENCES
 Recommandations AFSSAPS 2002 « Poussées
hypertensives de l’adulte ».
 Actualisation de la IV conf de consensus en
medecine d’urgence de 1994 : « l’HTA au
SAU ». 2005. SFMU.
 Urgences médicales. Maloine. 2004
 Ellrodt A. Guide pratique es urgences
médicales. Estem Ed. Paris. 1995.

PROTOCOLE 55 : THROMBO-PHLEBITE CEREBRALE

Localisation : SAU, UHU Création : 16/11/2009 Auteur : R EMONT
DEFINITION
Ce syndrome associe typiquement un déficit focal, TRAITEMENT
une céphalée et des signes d’HTIC. Il existe des
terrains à risque : femmes jeunes, 3eme trimestre de Lutte contre les Agressions Cérébrales
grossesse, post partum, maladies de système Systémiques d’Origine Secondaire
(Behçet), infections ORL et de la face, infection  Hyperthermie (T°C > 37,5°C)
généralisée, contraception orale, traumatisme sinus o paracétamol
ou jugulaire, post PL, cancer, maladies  Hyperglycémie > 10 mmol/L
hématologiques thrombogènes, L’évolution peut- o protocole insuline (FT01)
être aigue, sub-aigue ou chronique.  Hypoxie (SpO2 < 95 %)
o Oxygénothérapie au masque ou
ventilation mécanique
PRISE EN CHARGE IAO :  Hypercapnie
o Ventilation mécanique objectif
Constantes PaCO2 = 30-35 mm Hg
 Dextro,  Trouble de la conscience
o Intubation si Glasgow Coma
 PAS, PAD
Scale ≤ 8 (FT02)
 FC, Temp, SpO2, FR
 Niveau de conscience enroulement, )
 BU o Osmothérapie : Mannitol 20% :
 ECG 20 mL/10kg/6h sur 30 minutes
 EVA en cas de céphalée
Traitement étiologique
Orientation
 Sepsis
 SAUV si un paramètre vital anormal o Antibiothérapie
 BOX sinon
Traitement anicoagulant
 Héparine sans bolus pendant 7 jours à dose
PRISE EN CHARGE efficace 400-600 UI/kg/j en IV-PSE
Objectifs
 Rechercher étiologie ORIENTATION
o Sepsis
o Maladie de système Avis neurochirurgical si :
 Rechercher EP associée
 Signes HTIC
 Transformation hémorragique
Bilan
 NFS, CRP
 Iono REFERENCES
 TP
 Recommandations pour la pratique clinique.
 Ddimère Prise en charge initiale des patients atteints
o Non discriminants d’accident vasculaire cérébral. Aspects
 Imagerie médicaux. ANAES. Sept 2002
o Angioscanner cérébral
o IRM
o Angio ARM
Protocole #55 thrombophlébite cérébrale 1/1

PROTOCOLE 56 : CEPHALEE
Localisation : SAU, UHU Création : 16/11/2009 Auteur : R EMONT

o Algie vasculaire de la face :
DEFINITION  02 au masque à haute
concentration.
ET :
 Sumatriptan (Imiject®) 6
PRISE EN CHARGE IAO : mg : 1 inj SC ou Imigrane®
10 mg : 1 pulvérisation
Constantes nasale.
 Dextro, o Migraines paroxystiques :
 PAS, PAD  Amytriptiline (Laroxyl®)
 FC, Temp, gouttes 25 mg le soir.
ET :
 Niveau de conscience
 Sumatriptan (Imigrane®)
 EVA
10mg, 1 pulvérisation nasale.
Orientation Hospitalisation
 SAUV si :
 Autre cas de céphalées
o un paramètre vital anormal
 Bilan
o début très brutal, explosif
o NFS, CRP
o déficit neurologique
o Iono
 BOX sinon
o TP
o Glycémie
o PL
PRISE EN CHARGE o Imagerie
 Angioscanner cérébral
Ambulatoire :  Traitement étiologique
 Selon le type de céphalée : o AVC, hémorragie méningée (P01)
o Paroxystique mais habituelle en type o Thrombophlébite cérébrale (P55)
o Reconnue par le patient o Syndrome post-PL (FT06)
o Syndrome grippal associé avec début
sub-aigu
o Névralgie vasculaire REFERENCES
o Au froid 
o D’Arnold
o De tension
 Pas de bilan
 Traitement symptomatique :
o 1ère intention :
 Topalgic 100
OU :
 Paracetamol
o 2ème intention
 Profénid® 100 mg IV
OU :
 Bi-profénid 150 mg PO
o 3ème intention :
 Acupan®
OU :
 Morphine titrée.
 Associer le traitement étiologique :
Protocole #56 céphalée 1/1

PROTOCOLE 57 : TUBERCULOSE ACTIVE

Localisation : SAU, UHU, Création : 16/11/2009 Auteur : N. JAVAUD
UHCD
Protocole de soins
Groupe de travail : N. JAVAUD ; J. STIRNEMANN ; O. FAIN
o Bilan avant utilisation du
PRISE EN CHARGE IAO : pyrazinamide)
- Masque chirurgical pour le patient
- Masque FFP2 pour le personnel soignant Traitement
Constantes Avis spécialisé

- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2,  Maladie infectieuse (DECT XXXX)
- BU  Le matin à jeun en une prise
- ECG o isoniazide (INH) : 4 à 5 mg/kg/j
o rifampicine (RMP) : 10 mg/kg/j
Orientation o éthambutol (EMB) : 15 à 20 mg/kg/j
- BOX puis chambre seule avec isolement o pyrazinamide (PZA) : 20 à 25 mg/kg/j
respiratoire en attente résultats examens directs  Formes galéniques combinées recommandées
afin de favoriser l’observance et de réduire le
risque de résistance aux médicaments.
PRISE EN CHARGE  Terrains particuliers (après avis) :
o Insuffisance hépatique, cirrhose : PZA
contre indiqué ; INH : 3 mg/kg,
Radiographique :
RMP : 5 mg/kg
 Radiographie pulmonaire : tous les patients, y o HIV : Rifabutine (5 mg/kg/j) à la
compris dans forme extra-pulmonaire place de RMP. Si association avec
 Scanner thoracique : à discuter dans anti protéase : réduire doses de
tuberculoses ganglionnaires, atteintes pleurales Rifabutine
complexes, formes pulmonaires atypiques o Femme enceinte : Pas de PZA
 Imagerie extra-pulmonaire : indispensable pour  Corticothérapie si :
diagnostic et retentissement des formes extra- o atteinte neuroméningée ou péricatdite:
pulmonaires prednisone 1,5 à 2 mg/kg/j.
 Vitamine B1 et B6 si :
Bactériologie : recherche de BAAR o grossesse,
(direct et culture) : o alcoolisme,
 Tuberculose pulmonaire : o dénutrition,
o 3 BK crachats o neuropathie préexistante,
o 3 tubages gastriques, si difficulté BK o insuffisance rénale,
crachats o HIV
o Fibroscopie bronchique avec
aspiration ou LBA si 3 prélèvements
négatifs REFERENCES
 Forme extra-pulmonaire :  Tuberculose active HAS 2007, Actualisation
o Rénale : BK urinaire si leucocyturie 2009.
aseptique  Blumberg HM and al. American Thoracic
o Cérébrale: LCR : PCR BK Society, Centers for Disease Control and
o Miliaire: hémoculture isolator Prevention and the Infectious Diseases Society.
 Adénopathie : ponction-biopsie American Thoracic Society/Centers for
Disease Control and Prevention/Infectious
Biologie: Diseases Society of America: treatment of
tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;
 NFS, Plaquettes 167: 603-62.
 Iono sang, créat  Small PM, Fujiwara PI. Management of
 CRP, Fibrinogène Tuberculosis in the United States.
 ASAT, ALAT, Ph Alc, gGT, Bilirubine NEJM 2001 ; 345 : 189-200.
 Uricémie
 Sérologies : VIH, VHB, VHC
 B-HCG si femme en âge de procréer
Protocole #57 : Tuberculose active 1

PROTOCOLE 58 : ZONA
Localisation : SAU, UHU, Création : 19/11/2009 Auteur : L. AMEUR
UHCD
Protocole de soins
Groupe de travail : L. AMEUR,
o pommade ophtalmique pour la forme
DEFINITION oculaire.
Zona classique :éruption vésiculeuse douloureuse  Zona chez l’immunodéprimé : Aciclovir
avec prurit, évoluant par poussées, toujours dans un (Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8 heures pendant
territoire sensitif donné. Territoires concernés : 7 à 14 jours.
intercostal, abdomino-lombaires et pelviens.
Zona ophtalmique : douleur avec baisse acuité
visuelle, risque de kératite. REFERENCES
Zona otitique : douleur de l’oreille avec éruption 
dans le conduit auditif externe, risques de paralysie
faciale.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge
 Température, TA, FC, Dextro
 EVA
Orientation
 BOX
o Niveau 4 : douleur intense
o Niveau 5 : douleur supportable
PRISE EN CHARGE
Examens :
 Non systématique
 NFS, CRP
 Glycémie
 Consultation ophtalmo
o Lampe à fenteTraitement
Traitement
 Symptomatique :
o toilette à l’eau tiède
o antiseptiques locaux (Hexomedine).
o antalgiques de classe 1 (paracétamol)
ou de classe 3 (morphine) selon EVA.
o Antiprurigineux : Polaramine
2mg PO : 1 cp matin et soir pendant 7
jours.
 Traitement anti-viral :
o Zona chez l’immuno-compétent : (>
50 ans, douleurs intenses, éruption
floride) Valaciclovir (Zelitrex) po
1g matin, midi et soir pendant 7 jours.
o Zona ophtalmique : Aciclovir
(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8
heures pendant 7 à 14 jours
Protocole #58 : Zona 1

PROTOCOLE 59 : BRULURES
Localisation : SAU, UHU, Création : 20/11/2009 Auteur : A. ALHERITIERE
UHCD
Protocole de soins
Groupe de travail : A. ALHERITIERE, F. ADNET
o Wallace (adulte) : 9% par membre ou
DEFINITION segment de membre
Les brûlures se définissent en fonction de la o Paume de la main = 1% (enfant)
profondeur.
o 1er degré : érythème douloureux sans
phlyctène
o 2ème degré : phlyctènes ou exposition après
excision des phlyctènes (derme superficiel
ou profond)
o 3éme degré : perte de sensibilité, nécrose.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge
 Température, TA, FC, T°C
 Découvrir les lésions
 Entourer de champs stériles
Orientation
 Brûlure simple  Localisation
o BOX  Profondeur
 Brûlure grave
o SAUV Bilan
 NFS, Iono, glycémie
 CPK
BRULURE GRAVE
 TP
 BHC
Définition  GDS,
 >10% de la surface corporelle  Lactates
OU : o Détection intox cyanure
 Existence d'un ou plusieurs des paramètres  Groupe, RAI
suivants :
o âge <3 ans ou >60 ans Traitement
o Pathologie grave préexistante
 Symptomatique :
o Localisation
o Oxygénothérapie systématique
 Face
o Intubation (FT02) :
 Mains
 Détresse respiratoire
 Cou
 Brûlure de la tête et du cou
 Périnée
 Brûlure > 50 % SCB
o Toute brûlure profonde
 Troubles de conscience
o Brûlure électrique ou chimique
o Réchauffement
o Brûlure lors d'explosion, d'AVP ou
d'incendie en milieu clos  Remplissage vasculaire
o Soins à domicile impossibles o Cristalloïdes: règle du Parkland
o Suspicion de sévices ou de Hospital :
toxicomanie  Ringer Lactate 4 mL/kg/% :
la moitié en 8 heures et
l’autre moitié sur les 16 h
Evaluation de la gravité : suivantes
 Surface corporelle brûlée (SCB) (le premier o Colloïdes : règle d’Evans :
degré n’est pas pris en compte)
Protocole #59 : Brûlures 1

 1er jour : sérum salé o pommades et crèmes sans
isotonique 1 mL/kg/% antibactérien (Biafine®, pommade à
ET : la vitamine A…)
 Colloïdes 1 mL/kg/%  Catégorie B :
ET : o pansements membranes sans
 Glucosé isotonique 2000 mL antibactérien (hydrocolloïdes,
PUIS : hydrocellulaires, alginates)
 2ème jour : la moitié des  Catégorie C :
apports du 1er jour o interface sans antibactérien en
 Analgésie association à un pansement secondaire
o Morphine titrée absorbant (compresses, tulles
o Kétamine (Kétalar®) 0,15 mg/kg en vaselinés, siliconés, avec
30 min PSE en association si hydrocolloïdes)
nécessaire  Catégorie D :
 VAT si nécessaire o D1 : crèmes ou pommade avec
antibactérien (Flamazine, Sicazine,
Recherche de lésions associées Laluset +, crème Bétadine,
 Brûlures profondes et circonférentielles Sulfamylon…)
o Avis chirurgie o D2 : pansements imprégnés
d’antiseptiques (UrgotulleSAg,
 Imagerie
Lasulet + compresses, Acticoat,
o Recherche traumatisme associé
Aquacel Ag)
Cas particuliers
 Brûlures électriques (P42) REFERENCES
 Brûlures chimiques  Société Française d’Etude et de Traitement des
o Lavage prolongé à grande eau (30 Brûlures – SFETB – juin 2006- www.sfetb.org
min)
o Lésions par acide fluorhydrique :
 Hypocalcémie létale dès > 2
% SCB
 Gluconate de calcium 10 %
SC (0,5 mL/cm2 SCB)
ET :
 Gel de gluconate de calcium
à 2,5 %
 Brûlures par produits adhérents (goudron,
cire…)
o Ne pas chercher à enlever les produits
adhérents
o Réanimation hydro-électrolytique et
respiratoire en milieu spécialisé
Orientation
 COCHIN – Adultes 27, rue du Fg St Jacques,
75679 Paris cedex 14 Tél. 0158412649–
Fax0158412580
 SAINT-ANTOINE – Adultes 184, rue du Fg
St-Antoine, 75012 Paris Tél. 01 49 28 26 09–
Fax 0149282612
 TROUSSEAU – Enfants 26, rue du Dr Arnold
Netter, 75012 Paris Tél. 01 44 73 62 54 – Fax
01 44 73 67 93
 FOCH – Adultes 40, rue Worth, 92150
Suresnes Tél. 0146252342–Fax0146252479
 HIA PERCY – Adultes et enfants 101, avenue
Henri-Barbusse, 92141 Clamart Tél.
0141466385 –Fax0141466618
BRULURES SIMPLES
Traitement local
 Catégorie A :
Protocole #59 : Brûlures 2

PROTOCOLE 60 : HYPERCALCEMIE
Localisation : SAU, UHU, Création : 26/11/2009 Auteur : T. COFFRE
UHCD
Protocole de soins
DEFINITION  Calcémie, phosphorémie

Calcémie corrigée supérieure à 2,6 mM. La  NFS, Plaquettes
calcémie corrigée (en mM) se calcule selon la  BHC
formule :
[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(Protidémie(g/L)/160)+0,55] Examens non urgents :
Principales étiologies :
 Hyperparathyroïdie (40%)  Urinaires
o Calciurie, phosphaturie
 Néoplasie (lymphome, sarcome, myélome…)
o AMP urinaire
(50%)
o Immunoélectrophorèse des protides
 Autres :
 Sanguins
o Immobilisation prolongée
o Parathormone
o Intox Vit D
o Vit D3
o Traitement :
o Calcitriol
 Lithium
o Electrophorèse des protides
 thiazidiques
 Vit A
o Endocrinopathies Traitement
 Hyperthyroïdie  Symptomatique :
 Paget o Arrêt des apports calciques et des
 Insuff surrénalienne traitements hypercalcémiants
o Sarcoïdose o Correction d’une hypokaliémie (Cf.
o Tuberculose P14)
o Arrêt des digitaliques
o Réhydratation : 2-4 L/j NaCl
PRISE EN CHARGE IAO o Furosémide (Lasilix®) 40-60 mg/j dès
correction de la déshydratation
Prise en charge  Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM
 Température, TA, FC, Dextro o Biphosphonates : pamidronate
(Aredia®) : 90 mg en 4 heures IV
 ECG
dilué dans 500 mL de NaCl
ET :
Orientation o Calcitonine (Cibacalcine®) 4-8 UI/kg
 BOX en 6 heures IV dilué dans 500 mL de
o Niveau 3 : [Ca]cor < 3,5 mM NaCl
 SAUV  Si [Ca]cor compris entre 3 et 3,5 mM
o [Ca]cor ≥ 3,5 mM o Symptomatique ou avec signes ECG :
o signes cliniques quelque soit la Biphosphonates : pamidronate
calcémie (Aredia®) : 60 mg en 4 heures IV
o Troubles ECG dilué dans 500 mL de NaCl.
o Non symptomatique et sans signes
ECG : Biphosphonates : pamidronate
PRISE EN CHARGE (Aredia®) : 30 mg en 2 heures IV
dilué dans 250 mL de NaCl.
Monitorage o
 Scope, PANI  Zona chez l’immunodéprimé : Aciclovir
(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8 heures pendant
Examens urgents : 7 à 14 jours.
 Ne retarde pas le traitement spécifique

 Ionogramme, créat
o Déshydratation
o Insuff rénale
o hypokaliémie
Protocole #60 : Hypercalcémie 1

ORIENTATION
Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM ou > 3 mM avec

signes cliniques ou ECG
 Réanimation
Si [Ca]cor < 3,5 mM sans signes cliniques

ou ECG
 UHU
Si [Ca]cor < 3 mM
 Médecine interne
REFERENCES
 SFAR , conférence d’actualisation 2001
 COFER : collège français des enseignants en
rhumatologie 2005
Protocole #60 : Hypercalcémie 2

PROTOCOLE 61 : Intoxication aux BZD

PRISE EN CHARGE IAO : TRAITEMENT
Constantes Symptomatique
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2  Remplissage vasculaire 500 mL
 Dextro  Réchauffement externe si hypothermie
 ECG  Intubation si :
 Conscience o Détresse respiratoire
o Coma avec une CI à au flumazénil
Orientation (Anexate®)
 Si coma : SAUV
 Conscient : BOX Spécifique
 Flumazénil (Anexate®) 0,2 mg par 0,2 mg sans
dépasser 2 mg puis après le réveil, la dose qui a
PRISE EN CHARGE été nécessaire divisée par 2/heure en PSE.
Également efficace sur les BZD like.
Principaux médicaments  Contre-Indication au flumazénil (Anexate®):
 Diazepam (Valium®) o Ingestion de médicaments pro-
 Clonazepam (Rivotril®) convulsivants
 Clobazam (Urbanyl®) o ECG anormal
o Hémodynamique instable
 Bromazepam (Lexomil®)
 BZD like (Stilnox®)
o Clinique non compatible avec une
 BZD like (Imovane®)
intoxication BZD
Bilan
 ECG
o Doit être normal Orientation
o La présence d’un trouble doit faure
 Si pas de complications, sortie possible après
rechercher une co-intoxication :
avis psychiatrique au bout de huit heures
 QRS larges
 Si trouble de la conscience avec GCS > 8
 Trouble conduction
o UHU
 Trouble rythme
 Si coma ou complication
 Iono, CPK
o Réanimation Toxicologie, hôpital
o Insuff rénale
Lariboisière (01 49 95 65 65).
o Rhabdomyolyse
o Transfert par Samu (13 4447).
o Fausse hyperchlorémie du à
l’absorbtion de bromazepam (l’ion
Br- ressemble au Cl-)
 Recherche de BZD sang ou urine inutile REFERENCES
 Danel V, Barriot P. Les intoxications aiguës.
Monitorage In: Arnette, ed. Paris, 1993:578.
 Voie veineuse
 Diurèse
Protocole #48 : Intoxication aux BZD Page : 1/1

PROTOCOLE 62 : ENTORSE CHEVILLE

Localisation : SAU, UHU, Création : 09/12/2009 Auteur : M. BORDONALI
UHCD
Protocole de soins
DEFINITION o scaphoïde tarsien

ENTORSE BENIGNE :
 Marche sans problème Protocole « GREC » :
 Pas d’hématome externe (au max œdème  Glaçage
prémalleolaire distant de la malléole)  Repos
 Manœuvre en varus sensible en bout de course  Élévation
, tiroir indolore  Contention par pansement alcoolisé ou
 Contractions isométriques indolores, sensibilité chevillière
du faisceau antérieur du LLE  Cannes anglaises si besoin
ENTORSE MOYENNE
 Marche possible mais gênée Entorse bénigne
 Hématome du bord externe de la cheville
 Protocole « GREC »
 Amplitudes articulaires limitées par la douleur
 AINS pendant 5 jours
en flexion plantaire, en varus, en tiroir
 Rééducation fonctionnelle quasi immédiate
 Palpation douloureuse du faisceau antérieur
(kinésithérapie)
et/ou moyen du LLE
ENTORSE GRAVE :  Reprise du sport dans 15 jours
 Pose du pied au sol très difficile
 Hématome externe, parfois interne , œdème
diffus Entorse moyenne
 Amplitudes articulaires douloureuses en  Protocole « GREC » pendant 5 jours ou orthèse
flexion plantaire, en varus, en tiroir de stabilisation (Aircast) d’emblée
 Contractions isométriques des péroniers  Consultation à 5 jours
latéraux et tibial postérieur sensibles, douleur  Orthèse de stabilisation pendant 3 semaines
du LLE en entier +/- LLI  Appui à la sédation de la douleur
 Kinésithérapie immédiate
 Reprise du sport sous couvert d’une orthèse de
PRISE EN CHARGE IAO stabilisation à partir de 30 – 40 jours
Prise en charge Entorse grave

 Température, TA, FC  Protocole « GREC » 7 jours avec une
contention rigide (attelle plâtrée ou orthèse de
Orientation stabilisation)
 Consultation à 8 jours
 BOX
 Relais par une orthèse de stabilisation pendant
6 semaines
 Kinésithérapie immédiate
PRISE EN CHARGE
 Reprise progressive du sport sous contrôle
Imagerie : règles d’OTTAWA (1 critère

indique la radiographie) REFERENCES
 Age > 55 ans ou < 12 ans
 Incapacité de prendre un appui et de faire 2 pas
tout de suite après l’accident et lors de
l’examen clinique au cours de 1ère consultation
 Douleur à la palpation :
o bord postérieur ou de la pointe de la
malléole externe
o base du 5ème métatarsien
o bord postérieur ou de la pointe de la
malléole interne
Protocole #62 : Entorse cheville 1

PROTOCOLE 63 : Intoxication aux glycols

DEFINITION  Calcémie
Ce sont les métabolites hépatiques des glycols qui o Hypocalcémie
sont en cause dans la toxicité. Il existe deux  Dosage de l’éthylène glycol dans le sang et les
molécules principales : urines
 L’éthylène glycol. L’acide glycolique est
responsable d’une acidose métabolique Monitorage
expliquant le trou anionique. L’acide oxalique  PANI, Scope, SpO2,
précipite en oxalate de calcium et provoque  Voie veineuse
une hypocalcémie.  Diurèse
 Le propylène glycol est métabolisé en acide
lactique et provoque une acidose métabolique.
Les glycols ont une résorption digestive rapide.
TRAITEMENT
Symptomatique
 Alcalinisation si acidose très importante
Constantes  Remplissage vasculaire initial 500 mL
 Remplissage pour maintenir une diurèse
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2 autours de 3 mL/min.
 Dextro
 Intubation si coma (FT02)
 ECG
 Conscience
Spécifique
Orientation  4-méthylpyrazole (4MP) 10-20 mg/kg en 30
minutes puis 10 mg/kg après 12 heures puis 5
 Si coma : SAUV
mg/kg après 12 heures. Disponible au Samu
 Conscient : BOX
(Tel 01 48 96 44 47)
 Ethanol. Il faut obtenir une éthanolémie
autours de 1g/L (20 mM). Il faut ingérer (sonde
PRISE EN CHARGE gastrique ou en perfusion dans du G5 à la
concentration de 5 à 10 %) 0,6 g/kg d’éthanol
Principaux produits puis 0,1 g/kg/h au PSE.
 Lave-vitres (éthylène glycol)  Hémodialyse si fonction rénale altérée avec la
 Antigels (éthylène glycol) poursuite du traitement antidotique. Il faut par
contre augmenter les doses d’éthanol: 16-20
Bilan g/h d’éthanol chez l’adulte par exemple.
 Iono, GDS, CPK
Orientation
o Acidose métabolique de type
organique avec Trou Anionique (TA)  Si pas de signes neurologiques et pas
augmentés [(Na + K) - (Cl + CO2T) > d’insuffisance rénale : surveillance en UHU
16 mM]. Un TA de 16 mM  Si signes neurologique ou insuff rénale :
correspond à une concentration hospitalisation en réanimation
d’éthylène glycol de 1g/L. La o Réanimation Toxicologie, hôpital
lactatémie est à retirer du TA. C’est Lariboisière (01 49 95 65 65).
un critère diagnostique de o Transfert par Samu (13 4447).
l’intoxication.
o Rhabdomyolyse
Protocole #62 : Intoxication aux glycols Page : 1/2

REFERENCES
 Harry P and Turcant A. Intoxication aiguë par
les glycols. In: Baud F. Réanimation des
intoxications aiguës eds Masson, Paris. 1995,
176-184.
Protocole #62 : Intoxication aux glycols Page : 2/2

PROTOCOLE 64 : Intoxication à l’aspirine

DEFINITION o < 500 mg/L : thérapeutique

Intoxication à l’acide salicylique qui est rapidement o > 1000 mg/L : toxique grave
absorbé. Demie vie de 2-4 heures, métabolisme o Insuffisance rénale
hépatique et saturable. Elimination d'une partie sous o Rhabdomyolyse
forme inchangée urinaire. L'élimination urinaire est
augmenté à pH alcalin (augmentation de la forme Monitorage
ionisée qui est mieux excrétée).  PANI, Scope, SpO2,
 Voie veineuse
 Diurèse
Constantes TRAITEMENT
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
 Dextro Symptomatique
 ECG  Remplissage vasculaire initial 500 mL
 Conscience  Remplissage pour maintenir une diurèse
autours de 3 mL/min.
Orientation  Rehydratation
 Si coma : SAUV  Intubation si coma (FT02)
 Conscient : BOX  Charbon activé 50 g puis 25 g toutes les 6
heures
PRISE EN CHARGE Spécifique

 Diurèse alcaline: 3-6 L/j: [500 mL B14 + 1 g
Principaux médicaments KCl ] + [B21 500 cc] en alternance. But : pH
 Acide salicylique (Aspirine®) urinaire > 7; [7.5-8]
 Hémodialyse a discuter si salicylémie >> 1000
Dose toxique mg/L.
 > 10 grammes chez l’adulte
ORIENTATION
Bilan
 Iono, GDS Si pas de signes neurologiques :
o Alcalose respiratoire au début
PUIS :  Surveillance en UHU
o Acidose métabolique plurifactorielle:
 Rétention d'acides fixes par Si signes neurologiques :
insuff. Rénale  Hospitalisation en réanimation
 Acido-cétose par lipolyse o Réanimation Toxicologie, hôpital
 Perte urinaire de Lariboisière (01 49 95 65 65).
bicarbonates par l'alcalose o Transfert par Samu (13 4447).
initiale
 Présence d'ions salicylates
o Hypokaliémie (sueurs, vomissements)
REFERENCES
o Déshydratation globale
o Insuffisance rénale fonctionnelle  Saviuc P Intoxication aiguë par les antalgiques
In Carli P and Riou B, Urgences Médico-
 Salicylémie
Protocole #64 : Intoxication à l’aspirine Page : 1/2

Chirurgicales de l'Adulte, eds Arnette,
Paris,1991, 755-766.
Protocole #64 : Intoxication à l’aspirine Page : 2/2

P65
TRAUMATISME DE L’EPAULE
PROTOCOLE 65
Localisation : SAU, UHU, Création : 20/12/09 Auteur : M. BORDONALI
UHCD
Protocole de soins
Groupe de travail : M. BORDONALI, F. ADNET
DEFINITION  Pas de lésion de la coiffe ( vérifier si abduction

et rotation externe possibles )
 Pas de lésion neurovasculaire
PRISE EN CHARGE IAO
Si présence d’un de ces signes :
Prise en charge  Demander avis ortho
 TA, FC
 EVA Si aucun des signes présents
 Sortie sous antalgique
Orientation  Echarpe pendant 5 jours
 BOX
LUXATION
PRISE EN CHARGE
Prise en charge
Premiers soins  Perfusion
 Désinfection Bétadinée  Traitement de la douleur
 Pansement protecteur de la plaie  Réduction
 Immobilisation par attelle ou écharpe o Sédation : midazolam (Hypnovel®) 5
mg IVD puis 2 mg/10 min.
 Glaçage
SI ECHEC :
 Si EVA ≥ 5
o Avis ortho
o Perfusion
 Radio de contrôle
o Traitement antalgique IV : Perfalgan
1g + Tramadol 100 mg  Ordonnance de sortie
OU : o Mayo Clinic
o Titrage Morphine 2 mg/10 min o Antalgique
jusqu’à EVA<3 o RDV ortho dans 10 jours avec RX de
contrôle
 Si EVA < 5
o Antalgique per os : Efferalgan codéiné
2 cps
OU : FRACTURE
o Contramal 100 : 1 Cp
Prise en charge
Examens urgents :  Perfusion
 Radiographie épaule  Bilan pré-opératoire
o Face o Groupe, RAI
o Profil de LAMY o NFS
o Articulation acromio-claviculaire o TP, TCA
o Clavicule (si besoin)  Traitement de la douleur
 Atelle ou écharpe
 Si fracture ouverte :
ABSENCE DE FRACTURE OU o Vancomycine 500 mg IV
LUXATION ET :
o Flagyl® 500 mg IV
Critères de sortie :
 Pas de point douloureux acromio-claviculaire
Protocole #65 : Traumatisme de l’épaule 1

P65
REFERENCES
Protocole #65 : Traumatisme de l’épaule 2

P66
HEMATURIE
PROTOCOLE 66
Localisation : SAU, UHU, Création : 20/12/09 Auteur : F. ADNET
UHCD
Protocole de soins
DEFINITION
Présence d'hématie dans les urines > 10.000/mL. Avis et orientation
L'hématurie est visible à partir d’une concentration  Hôpital Saint-Louis
500.000/mL.  Hôpital TENON
 Clinique HOFFMAN
PRISE EN CHARGE IAO

PRISE EN CHARGE EN BOX
Prise en charge
 Température, TA, FC, Dextro Si présence de caillots ou Sd obstructif
 BU  Sondage double courant
 ECG  Lavage vésical
Orientation Si colique néphrétique sans gravité :

 BOX  Protocole P19
o Niveau 2 : hématurie avec douleur,  Retour à domicile
fiévre ou caillots
o Niveau 3 : hématurie sans douleur
Si colique néphrétique fébrile et/ou
o Niveau 4 : hématurie microscopique
isolée. infection urinaire :
 SAUV  Echographie
o Signes de choc  Sondage double courant
 Lavage vésical
 Présence caillots :
PRISE EN CHARGE EN SAUV o TP, TCA
o NFS
Monitorage  Protocole P19
 Avis urologie :
 Scope, PANI, SpO2 o Hôpital TENON
 Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mL o Hôpital Saint Louis
débit libre o Clinique HOFFMAN
 Pose sonde vésicale double courant
Si pyélonéphrite sans signe de gravité :
Examens urgents :
 RAD avec antibiotique (voir P02).
 NFS, plaquettes, Gpe Rh RAI,
 iono sang, urée créatinine, Hématurie avec insuffisance rénale :
 TP, TCA
 INR si traitement par AVK  Iono, NFS, protéinurie
 Fièvre  Échographie
o ECBU  Avis néphrologue
o Hémoculture
Hématurie isolée sans orientation :
Traitement du choc hémorragique  Prévoir consultation urologie
 Lavage vésical
 Transfusion si Hb < 7 g.dl-1
Protocole #64 : Hématurie 1

P66
ORIENTATION
Hospitalisation si :
 Hématurie abondante
 Comorbidité
 Complication associée :
o Rétention avec caillotage
o Pathologie urologique connue
o fièvre
Retour à domicile
 Si :
o Pas de sondage
o Pas de lavage
o Pas d’anomalie biologique
 Conseils
o Hématurie dure plusieurs jours
o Boissons : 2 L/j
o Revenir si caillots
 Bilan en externe
o ECBU trois jours de suite
o Cytologie urinaire 3 jours de suite
o PSA pour les hommes
o TDM abdomino-pelvien avec
injection
o Consultation uro avec ces résultats
REFERENCES
 Urgences-Online http://www.urgences-
serveur.fr/Hematurie-de-l-adulte,1302.html
Protocole #64 : Hématurie 2

P67
HYPOCALCEMIE
PROTOCOLE 67
Localisation : SAU, UHU, Création : //2009 Auteur : A. ALHERITIERE
UHCD
Secrétariat : C. LELIEVRE Mise à jour : //2009 Validation : F. ADNET
Protocole de soins
DEFINITION o Pseudohypoparathyroïdie (congénitale

Calcémie corrigée < 2,25 mM. soit une baisse du par absence de récepteurs à la PTH)
calcium ionisé < 1,1 mM (non lié à l’albumine,
seule forme active physiologiquement).
Calcul de la calcémie corrigée en fonction de
l’albuminémie et du pH plasmatique :
[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(Protidémie(g/L)/160)+0,55]
L’absorption digestive du calcium est sous la

dépendance de la vitamine1,25(OH)2-D3 et sa
réabsorption rénale est sous l’influence de
l’hormone parathyroïdienne (PTH).
Deux principales étiologies (90%):

 Hypoparathyroïdie (déficit en PTH ou
résistance):
o Congénitale, rarissime
o Secondaire, fréquente : post-op
(thyroïdectomie, chir cervicale
délabrante) transitoire ou permanente.
o Maladies infiltrantes : amylose,
hémochromatose, maladie de Wilson,
cancer métastatique.
o Hypomagnésémie sévère ( < 0,5 mM )
PRISE EN CHARGE IAO
chronique par diminution de la
sécrétion de PTH. : éthylisme,
malabsorption, médicamenteuses Prise en charge
(cisplatine, diurétiques,  Température, TA, FC, Dextro
aminoglycosides).  ECG
 Déficit en vitamine D :
o Insuffisance rénale chronique, déficit Orientation
en 1α- hydroxylase
 SAUV
o Carence d’apport alimentaire
o Si [Ca]cor < 1,75 mM
(rachitisme)
o Signes cliniques quelque soit la
o Défaut d’exposition solaire
calcémie
o Malabsorption intestinale :
o Troubles ECG : allongement du QT
entéropathie exsudative, résection
 Box sinon
gastro-intestinale, insuffisance
pancréatique externe, abus de laxatifs
o Affections hépato-biliaires : cirrhose PRISE EN CHARGE
biliaire primitive, cholestase
chronique, stéatorrhée. Monitorage
Autres :  Scope, PANI
 Transfusion massive et rapide de culots  ECG
globulaires citratés
 Foscarnet® (traitement CMV et herpès) Examens urgents :
 Pathologies parfois associées :
o Rhabdomyolyse  Ne pas retarder le traitement spécifique
 Ionogramme, créat :
Protocole #67 : Hypocalcémie 1

P67
o Insuffisance rénale ORIENTATION
 Calcémie, phosphorémie, magnésémie
o hypomagnésémie Si [Ca]cor < 1,75 mM ou signes cliniques
 GDS ou ECG
o acidose métabolique
 NFS, Plaquettes  Réanimation
 BHC
 Albumine Si [Ca]cor < 2 mM sans signes cliniques ou
ECG
Examens non urgents :  UHU
 Urinaires
o Calciurie, phosphaturie
o Activité phosphatase alcaline REFERENCES
o AMP urinaire  Trewick D. et al. Dyscalcémies, Urgences
 Sanguins 2007, chap 66, sfmu.org
o Parathormone (PTH intacte1-84)  Bushinsky DA, Monk RD. Electrolyte quintet:
o Métabolites de la Vit D : calcium. Lancet 1998 ; 352 : 306-311
o Calcitriol (1-25(OH)2 D3)  Thierry Hannehouche, mai 2000, nephrous.org
o Calcidiol (25-OH)D3  Sfdial.org : Société française de dialyse
o AMPc néphrogénique
Traitement
 Hypocalcemie aigue symptomatique ou
[Ca]cor < 1,875 mM
o Gluconate de calcium 10% : 1
ampoule sur 4 h
PUIS :
o Entretien PSE 10 ampoules dans 900
mL de G5% (940 mg/L) : 50 mL / h
IVSE
o A titrer jusqu’à la 4ème à 6ème heure.
o Précautions :
 Toxicité veineuse si conc. >
2000 mg/L
 Précipite avec le bicarbonate
de sodium
 Toxicité potentialisée avec
digitaliques
 PEC des troubles associés:
o Hypomagnésémie
o Sepsis
o Insuffisance rénale aiguë
o Acidose métabolique
O Hyperphosphatémie
 Hypocalcemie chronique
o Traitement étiologique
o Correction d’une hypomagnésémie,
d’une hyperphosphatémie
o Recharge calcique :
 Carbonate de calcium® PO :
1000 – 2600 mg/j A prendre
entre les repas en 2 à 4 fois.
ET :
 Vitamine D PO: 1,25 (OH)2
D3 p.o. : 0,5 à 1 mg/j
Protocole #67 : Hypocalcémie 2

P68
CIVD
PROTOCOLE 68
Groupe de travail : T. COFFREF. ADNET
DEFINITION  Facteurs de la coag

Stimulation excessive de la coagulation avec  CRP
consommation excessive de plaquettes et de  BHC, lipasémie
facteurs de la coagulation pouvant entraîner des o Recherche étiologie
manifestations hémorragiques ou micro-  TP, TCA
thrombotiques.  RX thorax
Les étiologies comprennent :
- médicales : infections, pancréatite, complications En fonction du contexte
transfusionnelles, drépanocytose, néoplasies, venins
 Hémocultures
de serpent.
- chirurgicales : polytraumatismes, brûlures  Goutte épaisse
étendues, chocs hémorragiques  Coombs direct
- obstétricales : éclampsie, hématome rétro  Haptoglobine
placentaire . Embolie amniotique, mort in utéro,  ECBU
hémorragies de la grossesse
Le diagnostic est biologique : Fréquence des bilans
- D-Dimères augmentés  Toutes les 4-6 heures
ET :
Plaquettes < 50.000/mm3 ou TP < 50%
OU 2 critères parmi : PRISE EN CHARGE
50.000 < plaquettes < 100.000/mm3
50 < TP < 65%
Fibrinogène < 1 g/L Etiologique
 Traumato : Exérèse des tissus nécrosés,
PRISE EN CHARGE IAO aponévrotomie , chirurgie de l’ ischémie
viscérale, stabilisation des fractures
Prise en charge  Oncologie : diminution de la masse tumorale
 Température, TA, FC, Dextro
Symptomatique:
Orientation  Correction d’un état de choc
 normothermie
 SAUV
Substitutif :
PRISE EN CHARGE EN SAUV  CIVD hémorragique
o PFC : 10-15 mL/kg si TP < 40% et
hémorragie active (ou risque
Monitorage hémorragique)
 Scope, PANI, SpO2 o Transfusion plaquettes : 1 U/10 kg si
 Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mL plaquettes < 50.000/mm3 et
débit libre hémorragie active (ou risque
hémorragique)
Examens urgents : o
 NFS, plaquettes  Contre-indiqués:
o Quantification thrombopénie o PPSB (Kaskadil®)
 Frottis sanguin o Héparine
o Recherche schyzocytes
 iono sang, urée créatinine REFERENCES
 DDimères  Conférence consensus SFAR 10/2002.
 Fibrinogène
Protocole #68 : CIVD 1

P069
DISSECTION AORTIQUE
PROTOCOLE 69
Localisation : SAU, UHU Création : 27/02/2010 Auteur : L.AMEUR
DEFINITION TRAITEMENTS
Urgence vitale avec risque de décès dans les 12 à
24 premières heures. Les facteurs de risque sont : Symptomatique
HTA, Marfan, traumatisme thoracique, grossesse.
 Oxygénothérapie au masque
Classification de De Bakey :
 Analgésie (Cf PXXX)
 Type 1 : Débute à l’aorte ascendante jusqu’à la
 Contrôle tensionnel : HTA :
crosse aorte et la portion descendante.
o Loxen ® 1 mg IVD toutes les 3 min
 Type 2 : Débute et se localise uniquement à
puis relais 2 mg/h ivse à augmenter
l’aorte ascendante.
par palier de 1 mg/h toutes les 15 min
 Type 3 : Débute et se localise uniquement à maximum jusqu’à 4 mg/h en fonction
l’aorte descendante. de la tolérance hémodynamique.
Si insuffisant :
o Eupressyl ® 15 à 25 mg IVL puis
PRISE EN CHARGE IAO relais 10 à 30 mg/h PSE
 Si choc
Prise en charge o Remplissage vasculaire
 SpO2, FR, Température, PA aux deux bras, o Voluven®
FC, Dextro o Objectif : PAS entre 80 et 100 mm Hg
 ECG
 EVA Curatif
 Passage rapide au bloc
Orientation o Tel chir vasculaire (Tel : XXXX)
 SAUV sinon SINON :
o Appel Samu pour transfert (13 4447)
 La Roseraie
 Bichat
PRISE EN CHARGE
 HEGP
 CCN
Monitorage
 Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC REFERENCES
 Voie veineuse : ` 
o 2 voies veineuse
o Garde veine
Examens urgents :
 Groupe, RAI
 Hémostase
 NFS plaquettes
 Ionogramme sanguin
 Urée et créatinine
 RP
o Elargissement médiastin
 Scanner thoracique avec injection
Protocole #69 : dissection aortique 1

P69
INTOXICATION A L’ASPIRINE
PROTOCOLE 69
DEFINITION ORIENTATION
o Intoxication fréquente et grave chez l’enfant
et la personne âgée. Intoxication simple : UHU
Intoxication grave
PRISE EN CHARGE IAO  Réanimation Lariboisière
 Transfert Samu (134447)
Prise en charge
 TA, FC, T°C
 ECG REFERENCES
 SAVIUC P Intoxication aiguë par les
Orientation antalgiques In CARLI P and RIOU B,
 Intox isolée < 10 grammes Urgences Médico-Chirurgicales de l'Adulte,
o BOX eds Arnette, Paris,1991, 755-766
 Poly-intoxication ou > 10 grammes
o SAUV
PRISE EN CHARGE
Dose toxique
 >10 grammes chez l’adulte
 Salicylémie :
o < 500 mg.L-1 : thérapeutique
o > 1000 mg.L-1 : intox grave
Bilan
 NFS, Iono, glycémie
o Déshydratation
o Hypokaliémie
o Insuff rénale
 GDS
o Alcalose respiratoire puis :
o Acidose métabolique
Traitement
 Symptomatique :
o Remplissage vasculaire si hypotension
 Spécifique
o Charbon activé : 50 g puis 25 g toutes
6 heures.
o Diurèse alcaline: 3-6 L/j: 500 mL
[B14 + 1 g KCl] + [B21 500 cc] en
alternance. But pH urinaire > 7; [7.5-
8].
Protocole #59 : Intox a l’aspirine 1

P071
PERICARDITE
PROTOCOLE 71
Localisation : SAU, UHU Création : 27/02/2010 Auteur : L.AMEUR
DEFINITION  Myopéricardite
On retient le diagnostic de péricardite si au moins 2  Epanchement péricardique sévère
signes présents sur 4:  Tamponnade
 Douleur thoracique évocatrice  Absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS
 Frottement péricardique après 1 semaine de traitement
 Elévation du segment ST et sous décallage
du PQ
 Epanchement péricardique TRAITEMENTS
En présence d’un signe de gravité

PRISE EN CHARGE IAO  Hospitalisation
o Recherche étiologique
Prise en charge  Aspirine
 SpO2, FR, Température, PA aux deux bras, o 2 à 4 g/j pendant 1 mois
FC, Dextro
 ECG En l’absence de critères de gravité
 EVA  Aspirine
o 2 à 4 g/j pendant 1 mois
Orientation
 BOX si bonne tolérance hémodynamique Tamponnade
 SAUV sinon  Prise en charge symptomatique
o Patient demi-assis
o Oxygène haut débit
PRISE EN CHARGE o Remplissage vasculaire prudent
 Sérum physiologique
Monitorage PUIS :
 Voluven®
 Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC  Sauvetage
 Voie veineuse : ` o Ponction à l’aiguille de sauvetage en
o Garde veine cas d’ACR
o Sérum physiologique  Passage rapide au bloc
o Tel chir vasculaire (Tel : XXXX)
Examens urgents : SINON :
 GDS o Appel Samu pour transfert (13 4447)
 Hémostase  La Roseraie
 NFS plaquettes  Bichat
 Ionogramme sanguin  HEGP
 Urée et créatinine  CCN
 RP
 Echocardiographie ORIENTATION
Evaluation des critères de gravité Pas de signes de gravité

 Fièvre > 38°5  Traitement ambulatoire
 Début sub-aigu
 Immunodépression Signes de gravité
 Traumatisme  Hospitalisation en cardiologie:
 Traitement anticoagulant
Protocole #71 : péricardites 1

P071
Tamponnade
 Bloc
 Réanimation cardio-chirurgicale
Protocole #71 : péricardites 2

P072
MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE
(MAT)
PROTOCOLE 72
DEFINITION
Formation de thrombi dans la microcirculation. Examens urgents :
Rare mais grave . 
On distingue:  Hémostase
 Purpura thrombotique thrombocytopénique  Fibrinogène
(PTT) : entre 20 et 40 ans, signes o normal
neurologiques , insuffisance rénale , fièvre ,  NFS, plaquettes, réticulocytes, schizocytes
purpura , ecchymoses , ictère à urines foncées. o Anémie normocytaire normochrome
 Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : o Thrombopénie
surtout enfant de moins de 3 ans. Contexte  Ionogramme sanguin
infectieux de diarrhée invasive o hyperkaliémie
Principales étiologies :  Urée et créatinine
 Infections sévères o Insuff rénale
o VIH  Groupe, RAI
o E. coli , shigelles, pneumocoque, BK
 LDH
o Maladies systèmiques : LED,
o Augmentée
sclérodermie, Sd des anti-
 Haptoglobine
phospholipides
o diminuée
o Cancers
o Toxiques : antiagrégants plaquettaires,  Bilirubine
quinine, immunosuppresseurs  Sérothèque
o Pathologies du post partum + o Avant transfusion
contraceptifs oraux o Si MAT non connue
o Familiale o 3 tubes secs, 2 tubes citrates, 2 tubes
EDTA
 RP
o Hémorragies intra-alvéolaires
PRISE EN CHARGE IAO
o inhalation
 Scanner cérébral
Prise en charge o Elimine hémorragie cérébrale
 SpO2, FR, Température, PA, FC, Dextro
 Hémocue
 ECG TRAITEMENTS
Orientation symptomatique
 BOX si bonne tolérance  Anémie, thrombopénie
 SAUV si complications : o Transfusion
o Signes neurologiques o Pas de transfusion de plaquettes
o Anémie  Insuff rénale
o ictère o Discuter transfert pour dialyse
 Sd neurologique
o Intubation si coma
PRISE EN CHARGE
Spécifique
Monitorage  Avis hématologue (Tel XXXX)
 Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC o Plasma viro-atténué : 20-30 mL/kg/j
 Voie veineuse : `
o Garde veine
Protocole #71 : microangiopathie thrombotique 1

P072
ORIENTATION
Réanimation spécialisée
 Pouvant faire des hemaphérèses en urgence
Protocole #71 : microangiopathie thrombotique 2

P073
MALAISES
PROTOCOLE 73
DEFINITION o ATCD familial mort subite ou

cardiopathie arythmogène
o Cardiopathie
o Epilepsie, Parkinson
PRISE EN CHARGE IAO : o Diabète, amylose (dysautonomie)
o Médicaments : antiHTA,
Constantes antiangineux, antiarrythmique,
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, diurétiques, allongeurs QT
 Mesure systématique TA aux BD et BG o Syncopes récidivantes
 Dextro si ATCD de diabète Examen clinique
 ECG systématique
 Recherche hypoTA orthostatique aux 2 bras
 Hemocue si pâleur
 Auscultation cardiaque et TSA
Orientation  Traumatisme lié à la chute
 SAUV en cas de :  Pâleur, hypovolémie
o Glasgow < 12  Grossesse ?
o HypoTA ou choc
o Trouble du rythme ou conduction
 Box dans les autres cas BILAN INITIAL
RECHERCHE ETIOLOGIQUE ECG : seul examen systématique :

 Bloc bi ou trifasciculaire
Interrogatoire : 5 points  Trouble conductif intraventriculaire
 Circonstances de survenue :  BAV 2 type Mobitz1, BSA
o Position, au lever  Pause sinusal >3 sec sans médicament
o Au repos, pendant ou après effort  Préexcitation QRS, WPW
o Miction, défécation  QT long ou court
o Toux, rire  Brugada
o Emotion, douleur, mouvement du cou
 Dysplasie arythmogène VD
o Lieu surchauffé, station debout
 SCA
prolongée, post prandial
 Symptômes au moment de la PC Autres examens facultatifs:
o Signes F°nels digestifs  NFS si tableau évocateur d’anémie
o Sensation de froid ou chaleur  Test de grossesse si contexte évocateur
o Sueurs, vision floue  Recherche surdosage spécifique
o Pâleur ou cyanose  Dysnatrémie ou dyskaliémie iatrogène
o Douleur thoracique, palpitations o diurétique
 Typologie de la PC  Pas de Scanner crâne en l’absence de déficit
o Type de chute
o Durée PC
o Mouvements anormaux ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
o Respiration
o Morsure de langue
Syncope réflexe
 Reprise de conscience
o Confusion ou non  Vaso-vagale
o Blessure  Sinus carotidien
o Perte urines ou selles  Situationnelle
 Contexte et terrain o Toux
Protocole #73 : Malaises Page : 1/2

P073
o Eternuement  Retour au domicile
o Miction, défécation
o Valsalva HypoTA orthostatique
o Douleur  S’assurer de l’absence de :
 Arguments : o Déshydratation
o Absence de cardiopathie o hémorragie occulte
o Facteur déclenchant  Traitement de la cause
o Environnement confiné  Domicile ou hosp selon la tolérance
o Rotation de la tête  Sujet âgé souvent hospitalisé
o Pression sur le sinus carotidien
o Après un effort Syncope d’origine cardiaque
o ECG normal  Traitement spécifique
 Admission en cardiologie
HypoTA orthostatique
 Dysautonomie Iaire : parkinson Vol vasculaire sous-clavier
 Dysautonomie IIaire : diabète, amylose  Avis vasculaire (souvent différé)
 Iatrogène ou OH Epilepsie
 Post prandiale
 Insuffisance veineuse  Voir Protocole P08
 Arguments Hyper ventilation anxieuse (spasmophilie)
o Survenue au passage debout  Faire respirer dans un sac contre l’alcalose
o Introduction ou modification d’un TT respiratoire
hypotenseur  Atarax® 50 mg PO ou IV si besoin
o Notion de dysautonomie
 Aucun bilan
o Baisse PAS d’au moins 20mmHg
et/ou PAD d’au moins 10mmHg Malaise et PC de conversion
Syncope d’origine cardiaque  Pas d’autre bilan systématique
 Avis psychiatrique (Tel XXXX)
 Arguments
o ECG anormal
o Cardiopathie connue
o Pendant l’effort PIEGES
o Palpitations ou angor associé
o TT allongeant le QT Le sujet âgé :
o Histoire familiale de mort subite  hypoTA « orthostatique » est volontiers :
Vol vasculaire sous-clavier o une déshydratation
o un saignement occulte
 Arguments o un surdosage médicamenteux
o Lors de mouvements répétés des MS  Grossesse méconnue
o Asymétrie de PA ou de pouls
 Intoxication CO (Cf P23)
Epilepsie
 Voir Protocole P08
REFERENCES
Hyper ventilation anxieuse (spasmophilie)
 Prise en charge des malaises au SAU, 6ème
 Argument
conférence de consensus SFMU (1996) et son
o Femme
actualisation en 2005
o Contexte anxiogène
 PC brèves de l’adulte : prise en charge
Malaise et PC de conversion diagnostique et thérapeutique des syncopes,
 Argument recommandations professionnelles HAS mai
o Examen clinique normal 2008
o apyrétique  Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem 2005,
o ECG normal p310-332
PRISE EN CHARGE ET ORIENTATION
Syncope réflexe
 Pas de bilan complémentaire
Protocole #73 : Malaises Page : 2/2

P074
VERTIGES PERIPHERIQUES
PROTOCOLE 74
Groupe de travail : R. EMONT, F.ADNET
DEFINITION o Marche en étoile (déviation côté

atteint)
o Romberg (patient dévie du côté
atteint)
IAO o déviation des index (du côté atteint)
 Examen ORL :
Constantes o Rechercher Otite
 PANI, Dextro, Température, FC o Anomalie tympan
o Vésicule zone de Ramsey et Hunt
 Si Vomissements importants :
o Paralysie faciale
o VVP
o Tanganyl IVL (une ampoule) +  Examen Neuro :
Primpéran IVL (une ampoule). o Recherche syndrome cérébelleux
o Base sérum physiologique en garde o Déficit
veine. o Anomalie des paires crâniennes
 Terrain :
o HTA
Orientation o ATCD de vertiges.
 SAUV si :
o Céphalée Bilan :
o fièvre
o déficit  Si vomissements répétés depuis plus de 12h :
o troubles de la conscience o Ionogramme
 Box sinon  Si hyperthermie :
o Niveau 4 o NFS
o CRP.
 Si co-morbidités importantes :
o NFS CRP
PRISE EN CHARGE o Iono
o Hemostase
Examen clinique o
 Définir le vertige :  IRM :
o mode d’installation o indiquée en cas de vertiges
o Durée(s) crise(s) d’apparition progressif
o Facteurs déclenchants o à réaliser en ambulatoire dans les 3
o Sensation de rotation et sens de celle- semaines.
ci
o Chutes.
 Signes associés : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
o Recherche de céphalée.(orientation
neurologique et non ORL) Les Vertiges Centraux:
o Hypoacousie
o Acouphènes  Infarctus cérébelleux :
o Signes végétatifs. o syndrome cérébelleux.
o Troubles de la conscience  Ischémie du tronc cérébral
 Signes vestibulaires : o Syndrome de Wallenberg
o Nystagmus : Secousse rapide de  Ischémie du tronc vertébro-basilaire
rappel controlatérale au vestibule
atteint
Protocole # 74: Vertiges Page : 1/2

P074
Les Vertiges Périphériques :  Arrêt de travail de 7 jours.
 Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
 Névrite Vestibulaire Maladie de Ménière :
 Traumatiques  Retour au domicile
 Maladie de Ménière  Consultation O.R.L dès que possible.
 Infectieux
 Sclérose en plaque Avis ORL :
 Si doute diagnostic.
 Si Otite présente (parfois indication chir en
TRAITEMENT urgence)
 Si fièvre
VPPB
 Pas de corticoïde Maladie de Ménière :
 Pas de Tanganyl®  Retour à domicile
 Avis ORL (Tel XXXX)  Ordonnance de sortie:
o Manœuvre libératoire de Sémont ou o Tanganyl® 500mg 1cpm matin et soir
d’Epley. pour 7 jours.
o Primpéran® 10mg un cpm matin midi
Névrite Vestibulaire : et soir si nausées.
 Consultation O.R.L s crises itératives.
 Corticoides (Solumedrol®) IVL 1mg/kg.
 Tanganyl® 500mg IVL, renouvelable une fois
 Primperan une ampoule 10mg IVL.
REFERENCES
Maladie de Ménière :  ANAES Vertiges chez l’adulte : stratégies
diagnostiques, place de la rééducation
 Une ampoule de Tanganyl 500mg IVL, vestibulaire
renouvelable une fois.  SFMU urgences 2003 Syndrome vertigineux
 Primpéran une ampoule 10mg IVL. B.Faucon
 Presse médicale 2001 ;30 :1273-1274.
Avis ORL :
 Si doute diagnostic.
 Si Otite présente (parfois indication chir en
urgence)
 Si fièvre
ORIENTATION
VPPB
 Retour au domicile.
 Consultation O.R.L dès que possible.
Névrite Vestibulaire :
 Retour a domicile si gestes de la vie courante
possibles.
 Consultation et bilan O.R.L en externe.
 Ordonnance de sortie :
o Solupred 1mg/kg le matin, per os,
pendant 10 jours.
o Tanganyl 1cp 500mg matin et soir
pour 7 jours max.
o Primpéran un cp10mg matin midi et
soir si nausées.
o Ordonnances pour Audiométrie +
Tympanométrie + vidéo-
nystagmographie.
Protocole # 74: Vertiges Page : 2/2

P075
EMBOLIE PULMONAIRE
PROTOCOLE 75
PRISE EN CHARGE IAO

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Constantes
 TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2,T°C Probabilité faible ou intermédiaire :
 ECG  Dosage des DDimères :
o < 500 microg/L : élimine le
Orientation diagnostic
o > 500 microg/L : continuer les
 SAUV si :
explorations
o SpO2 < 95%
 Angio-scanner thoracique
o Signes de détresse respiratoire
o Normal : élimine le diagnostic
o Signes de choc
o Thrombus : traitement
 Box si :
o Bonne tolérance hémodynamique
o SpO2 > 95% Probabilité forte
 Commencer le traitement sans attendre la
confirmation diagnostique
PRISE EN CHARGE  Angio-scanner thoracique
Bilan de base o Normal : continuer les explorations
 Echo-doppler des MI
 GDS o Thrombus : traitement
o Hypoxie o Normal : élimine le diagnostic
o Hypocapnie OU :
 IONO sang  Scintigraphie pulmonaire
o insuffisance rénale o Défects : traitement
 NFS o Normale : élimine le diagnostic
 TP, TCA
 ECG Présence d’une instabilité
o Tachycardie sinusale hémodynamique
o Aspect S1Q3T3
o Déviation axiale droite  Echocardiographie:
o BBD o Signes d’insuff cardiaque droite aigue
 Radio de Thorax :
o Précoce(<1h) Cas particuliers
o Eliminer un autre diagnostic  Insuff rénale :
o la scintigraphie remplace
Monitorage l’angioscanner
 Pour les patients au SAUV :  Probabilité forte et examen indisponible
o PANI, Scope, SpO2 o Commencer le traitement
o 1 VVP o Programmer l’imagerie le lendemain
Estimer la probabilité clinique TRAITEMENT

 Par le score révisé de Genève (Cf SC02)
 Par le score de Wells (Cf SC03) Anticoagulation
 Classer en probabilité :  Héparine non fractionnée :
 Forte o Dose de charge : 80 UI/kg bolus IVD
 Intermédiaire PUIS :
 Faible o 400 à500 UI/kg/jour PSE
Protocole #75 : Embolie Pulmonaire 1

P075
OU :
 HBPM (Innohep®) à dose curative en 1 ou 2
injections SC/j. REFERENCES
Fibrinolyse :  European Heart Journal (2008) 29 , (2276-

 Si instabilité hémodynamique 2315)
 En dehors de CI (Cf FT04)  Le Gal et al. Prediction of pulmonary
 rtPA (Actilyse®) embolism in the emergency departement :
 Si CI discuter embolectomie : the revised Geneva score. Ann Intern Med
o Appel chir vasc (Tel XXXX) 2006; 144: 165-71.
Filtres cave:
 Si récidive sous ttt anticoagulant bien conduit
 CI aux anticoagulants

P075
PNEUMOTHORAX SPONTANE
PROTOCOLE 75
Groupe de travail : G GONZALEZ, F. ADNET
DEFINITION TRAITEMENT ET ORIENTATION

Pneumothorax (PNO) spontané c’est-à-dire ni
secondaire à un traumatisme, ni à une complication
PNO < 3 cm et concernant l’apex sans
de geste invasif, ni à la ventilation mécanique ou à signe de gravité et sans comorbidité
une infection et idiopathique (patient exempt de  Repos au lit
toute pathologie pulmonaire préexistante).  Antalgiques et antitussifs si besoin
 Pas d’aggravation (RP)
 Consignes de surveillance :
PRISE EN CHARGE IAO : o RP contrôle J2 puis tous les 3 jours
o Pas efforts
Constantes o Arrêter la pratique des instruments à
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, vent
 EVA o Arrêt travail
 ECG o Arrêt tabac
 Recherche de signes de gravité o Traitement de la constipation
o Tachypnée (FR > 24), tirage o Revoir médecin traitant dans les 48h
o Tachycardie > 120/min o Cs pneumo à 1 mois
o SpO2 < 90% o Appeler le 15 si essoufflement,
o Hypotension artérielle douleur
o Difficultés à parler PNO > 3 cm ou décollement sur toute la
o Marbrures, cyanose ligne axillaire ou signe de gravité
o Signes de compression : agitation, état
 Exsufflation à l’aiguille (FT08)
de choc avec insuffisance respiratoire
OU :
aigue.
 Drainage pleural :
o PNO bilatéral
o Technique Seldinger (kit Cook®)
Orientation o Drain classique < 14 Fr
 SAUV en cas de signes de gravité  Oxygénothérapie masque haute concentration
 Box (niveau 3) dans les autres cas  Hospitalisation chirurgie thoracique ou
réanimation si signe de gravité.
PNO compressif mal supporté
PRISE EN CHARGE EN SAUV  Exsufflation à l’aiguille sans attendre la RX
o 3e espace intercostal
Mise en condition o Ligne médio-claviculaire
 PANI, FC, SpO2 OU :
 Drainage thoracique
Bilan
 RX thorax F + P inspiration PNO bilatéral
 GDS si SpO2 < 95% sous AA  Drainage thoracique
 NFS  Appel chir thoracique (2110 ou 2117)
 Hémostase si drainage
REFERENCES
 Makris D et al. Drainage de la plèvre : les
techniques et leurs pièges. Reanimation
2009 ;18 :163-169
Protocole #75 : pneumothorax spontané Page : 1/1

P076
INTOXICATION AUX SULFAMIDES
HYPOGLYCEMIANTS
PROTOCOLE 76
Groupe de travail : M.GRAVE, F. ADNE
DEFINITION  Si resistance au Glucosé hypertonique :

Intoxication volontaire mais possible accident Octreotide® : 50µg en 2 à 3 SC/j en SC
iatrogène chez un DNID (insuffisance rénale, erreur Si non disponible :
de posologie). Pas de corrélation entre la dose  Diazoxide (Hyperstat®) 300mg toutes les 4h
ingérée et la profondeur de l’hypoglycémie IV en 30mn ou en alternative avec le diazoxide
Hypoglycémie entre 8 et 11heures après (Proglicem®) 3-8mg/Kg/jr en 2 à 3 prises
l’intoxication. orales
PRISE EN CHARGE IAO ORIENTATION
Prise en charge Intoxication simple :

 DEXTRO  surveillance en USC
 PAS, PAD, FC, SpO2, T°
Intoxication grave :
Orientation  Réanimation Lariboisière
 Absence d’hypoglycémie et DSI minime  Transfert Samu (134447)
o BOX
 Hypoglycémie et/ou DSI modérée ou massive
o SAUV REFERENCES
 Bismuth C. Toxicologie Clinique.Médecine-

PRISE EN CHARGE Sciences, Flammarion, 5eme édition, 2000,
Paris
Bilan  Megarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Les
intoxications, Prise en charge initiale.Urg
 Glycémie veineuse
Pratique
o Hypoglycémie
 NFS
o Hyperleucocytose
 Iono sang
o hyperkaliémie secondaire aux
vomissements
 BHC
 TP,TCA
Monitorage
 Surveillance de la glycémie capillaire toutes
les 30 minutes
 1 voie veineuse
 Pour les patients au SAUV :
o PANI, SCOPE, SpO2
Traitement spécifique
 Décontamination digestive par Charbon si
ingestion < 2 heures : Carbomix 50 g PO
 Resucrage IV : G10% ou G 30% IVL
 Glucagon (Glucagen®) : 1mg en IM puis 1mg
en IV
Protocole #76 : Intox aux sulfamides hypoglycémiants 1

P077
HYPONATREMIE
Protocole 077
Localisation : SAU, UHU, Création : 23/02/2010 Auteur : N. JAVAUD
UHCD
Protocole de soins
Groupe de travail : N. JAVAUD ; X. BELENFANT, F. ADNET
DEFINITION
Eliminer les fausses hyponatrémies :
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Nacor = {Naobs + (glycémie [mmol/L] – 5,5)/3,5}
Bilan :
Etiologies :
 Iono sang,
 Hypovolémique :
 Glycémie
o Nau< 20mmol/L :
 Uricémie
 Diarrhée
 Vomissements,  Osmolalité plasmatique
 3ème secteur digestif  Iono urinaire, créatininurie, osmolalité urinaire,
 Brûlures. protéinurie sur échantillon, sédiment urinaire
o Nau> 20mmol/L :  Radiographie de thorax selon contexte
 Diurétiques  TDM cérébrale selon contexte
 Diurèse osmotique
 Insuffisance surrénalienne Traitement
 Néphropathies Hypovolémique
o Insuffisance cardiaque,  Sérum salé isotonique (0,9%) avec objectif de
o Cirrhose correction horaire de 1 à 2 mmol/L pendant les
o Syndrome néphrotique 3 premières heures sans dépasser 7 mmol/L, ne
o Insuffisance rénale pas dépasser correction de plus de 12 mmol/L
o Grossesse par jour
 Normovolémique :  Calcul du volume à apporter :
o Osmu < 150 mOsm/L : [Na+] = [Na+]soluté – [Na+]plasmatique )/ [eau totale
 Polydipsie, organisme +1]
 Potomanie, s AVEC :
 Sd des buveurs de thé, [Na+] : variation de la natrémie cible pour un litre
 Sd des buveurs de bière de soluté à administrer
o Osmu > 150 mOsm/L : [Na+] soluté = 154 mmol/L pour le sérum salé
 SIADH Eau totale organisme : 0,6x poids pour l’ homme et
 Hypothyroidie, 0,5x pour la femme
 Insuffisance surrénalienne
Hypervolémique :
 Restriction hydrique
PRISE EN CHARGE IAO :  Déplétion hydrosodée : diurétiques de l’anse
Constantes Normovolémique :
 Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2, BU,  Restriction hydrique
Poids  Si SIADH :
 ECG o Traitement étiologique
o Antagoniste V2 (en ATU)
Orientation
 SAUV si :
REFERENCES
o Vomissements incoercibles
o Convulsions
o Troubles de conscience  Vinsonneau C et al.. Troubles hydro-
o Coma électrolytiques. In Godeau Pierre, ed.
- Sinon, BOX
Protocole #077 : Hyponatrémie 1

P077
Flammarion Médecine-Sciences. Traité de
Médecine 4ème édition. 2958-2965
 Adrogué HJ. Hyponatremia. N Engl J Med.
2000 ; 342 : 1581-1589
Protocole #077 : Hyponatrémie 2

P078
EMBOLIE PULMONAIRE
PROTOCOLE 78
Protocole de soins Mise à jour : 26 août 2010 Validation : F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Constantes
 TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2,T°C Probabilité faible ou intermédiaire :
 ECG  Dosage des DDimères :
o < 500 microg/L : élimine le
Orientation diagnostic
o > 500 microg/L : continuer les
 SAUV si :
explorations
o SpO2 < 95%
 Angio-scanner thoracique
o Signes de détresse respiratoire
o Normal : élimine le diagnostic
o Signes de choc
 Box si :
o Bonne tolérance hémodynamique
o SpO2 > 95% Probabilité forte
 Commencer le traitement sans attendre la
confirmation diagnostique
PRISE EN CHARGE  Angio-scanner thoracique
Bilan de base o Normal : continuer les explorations
 Echo-doppler des MI
 GDS o Thrombus : traitement
o Hypoxie o Normal : élimine le diagnostic
o Hypocapnie OU :
 Iono  Scintigraphie pulmonaire
o insuffisance rénale o Défects : traitement
 NFS o Normale : élimine le diagnostic
 TP, TCA
 ECG Présence d’une instabilité
o Tachycardie sinusale hémodynamique
o Aspect S1Q3T3
o Déviation axiale droite  Echocardiographie:
o BBD o Signes d’insuff cardiaque droite aigue
 Radio de Thorax :
o Précoce (<1h) Cas particuliers
o Eliminer un autre diagnostic  Insuff rénale :
o la scintigraphie remplace
Monitorage l’angioscanner
 Pour les patients au SAUV :  Probabilité forte et examen indisponible
o PANI, Scope, SpO2 o Commencer le traitement
o 1 VVP o Programmer l’imagerie le lendemain
Estimer la probabilité clinique TRAITEMENT

 Par le score révisé de Genève (SC02)
 Par le score de Wells (SC03) Anticoagulation
 Classer en probabilité :  Héparine non fractionnée :
 Forte o Dose de charge : 80 UI/kg bolus IVD
 Intermédiaire PUIS :
 Faible o 400 à500 UI/kg/jour PSE
OU :

P078
 HBPM (Innohep®) à dose curative 175 UI/kg
en une injection/j
OU :
 Lovenox® 100 UI/kg x2/j (0,01 mL = 1 mg =
100 UI).
Fibrinolyse :
 Si instabilité hémodynamique
 En dehors de CI (FT04)
 rtPA (Actilyse®)
 Si CI discuter embolectomie :
o Appel chir vasc (2110 ou 2117)
Filtres cave:
 Si récidive sous ttt anticoagulant bien conduit
 CI aux anticoagulants
ORIENTATION
USIC Avicenne (2104 ou 2130)
HEGP : Soins Intensif Pneumologie

(spécialisé dans les EP) (3001)
REFERENCES
 European Heart Journal (2008) 29 , (2276-

2315)
 Le Gal et al. Prediction of pulmonary
embolism in the emergency departement :
the revised Geneva score. Ann Intern Med
2006; 144: 165-71.

P079
OTITE MOYENNE
PROTOCOLE 79
Protocole de soins Mise à jour : 5 Septembre 2010 Validation : F. ADNET
DEFINITION REFERENCES
Inflammation de l’oreille moyenne d’origine virale  Recommandations AFFSAPPS 2001
ou non. Association d’une otalgie intense pulsatile « Antibiothérapie par voie générale en pratique
avec diminution de l’audition du côté atteint dans courante : Otite moyenne aigue ».
un contexte fébrile.  Urgences médicales. Maloine. 2004.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge
 PAS, PAD, FC, SpO2, T°C
Orientation
 BOX
PRISE EN CHARGE
Bilan
 Aucun si diagnostic évident
 Tympans :
o Congestive (tympan érythémateux
restant transparent)
o Purulente (tympan opaque (blanc) et
bombant)
o Otorrhéique (écoulement purulent par
l’oreille ; tympan inexaminable).
Traitement spécifique
 Amoxicilline – ac. clavulanique (Augmentin®)
PO 1g x3/j pendant 5 jours
OU :
 Pyostacine® 1g x3/j pendant 5 jours
En cas d’allergie aux pénicillines :
 Céfuroxime (Zinnat®) (C2G) 250 mg x2/j
pendant 5 jours
ET :
 Antalgique : paracétamol
 Pas d’AINS ni corticoïdes
ORIENTATION
Ambulatoire
Protocole #79 : otite myenne 1

P080
ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS
PROTOCOLE 80
Protocole de soins Mise à jour : 17 mars 2010 Validation : F. ADNET
DEFINITION  Surveillance pendant les 15 premières minutes

Accidents hémolytiques : et jusqu’à 2 heures après la fin de la transfusion
 ABO : gravité immédiate, rares  Conserver les poches au moins 2 heures après
 Non-ABO : moins grave, différé la transfusion
 RAI : fréquente
Accidents infectieux : SIGNES CLINIQUES A RECHERCHER

 Graves : 1/3 décès, fréquents avec transfusion
de plaquettes Fréquents
 Typiquement : signes de 1 à 2 heures après le  Hyperthermie ±frissons
début de la transfusion (jusqu’à 6 h)  Agitation
 Sensation de chaleur
Réaction allergique :
 Douleurs lombaires ou thoraciques
 Fréquentes avec transfusion de plaquettes
 Hypo TA
 Érythème cutané, prurit, urticaire
 Choc
 Détresse respiratoire avec œdème de Quincke
OAP cardiogénique :
Plus rare
 Fréquent  Nausées, vomissements
 Patients âgés  Hypothermie
 Insuffisants cardiaques  Diarrhée
 Insuffisants rénaux  Dyspnée
 Survenue jusqu’à 24 h après la transfusion  Pâleur
 Prurit, urticaire
OAP lésionnel  Tachycardie
 Rarissime, grave  Saignement aux points d’injection
 Toux + dyspnée
 Moins de 45 minutes après début transfusion
PRISE EN CHARGE
Métaboliques :
 Rare (intoxication par citrates) Arrêt de la transfusion
 Paresthésies, tremblements
 Troubles digestifs Bilan
 Troubles du rythme cardiaque
 BU, hémoglobinurie
o Hémolyse
 NFS , plaquettes
PRECAUTIONS TRANSFUSIONNELLES  TP
 Iono, créat
Contrôle ultime au lit du malade  Bilirubine
 Compatibilité ABO o Augmentée en cas d’hémolyse
 Vitesse de transfusion lente: 1 culot/h  Haptoglobine
minimum en 2 heures au maximum o baisse en cas d’hémolyse
 Femmes en âge de procréer et polytransfusés :  LDH
concentrés érythrocytaires phénotypés o augmenté en cas d’hémolyse
 Greffés de moelle osseuse ou déficit Hémocultures
immunitaire acquis : concentrés globulaires ou  RX thorax
de plaquettes irradiés o Recherche d’OAP
 Transfusion en SAUV  DDIMERES
o augmentés si CIVD
Protocole #80 : accidents transfusionnels 1

P080
 Fibrinogène
o < 1 g/L si CIVD
 Hémocultures
 Prélever 1 tube sec et 1 EDTA au CTS pour
Coombs direct.
Traitement symptomatique
 Antihistaminiques
 Antipyrétiques
 Oxygénothérapie
 Noradrénaline si choc
 Antibiothérapie
o Systématiquement tant qu’une origine
infectieuse n’a pas été éliminée
o En l’absence de choc : Tazocilline IV
4g x3/j
o Avec un choc : Tienam® 1g x3/j
ET :
o Amiklin® 15 mg/kg/j
 Appel hémato de garde (2215)
ORIENTATION
Réanimation si signe de gravité
REFERENCES
Protocole #80 : accidents transfusionnels 2

P081
HYPERNATREMIE
PROTOCOLE 81
Localisation : SAU, UHU Création : 02/02/2010 Auteur : N. JAVAUD
Groupe de travail : N. JAVAUD , X. BELENFANT, F. ADNET
Orientation
- SAUV si syndrome confusionnel, coma
DEFINTION - Sinon, BOX
Augmentation de la natrémie. Sévère si la natrémie
> 155 mmol/L.On catégorise les hypernatrémies en
fonction de l’appréciation du volume extra- PRISE EN CHARGE MEDICALE
cellulaire.
Hypovolémie (soif, patient sec)
Bilan
 Pertes extra-rénales
o Diarrhée  NFS
o Vomissements  Iono sang, créat, glycémie, Uricémie
o 3ème secteur digestif  Iono urinaire
o brûlures o NaU < 20mmol/L : pertes extrarénales
o sudation extrême o NaU> 20mmol/L : pertes rénales
 Pertes rénales  +/- TDM cérébral selon contexte
o Diurétiques de l’anse
o diurèse osmotique Traitement
o syndrome de levée d’obstacle  Soluté : Glucosé 5%
Hypervolémie (soif avec oedemes) :
 Rythme de correction horaire de 1 mmol/L
 Hyperaldostéronisme sans dépasser correction quotidienne > à 10
 Hypercorticisme mmol/L
Normovolémie (soif, pisse) :  Rythme horaire ralenti à 0,5 mmol/L quand
 Pertes insensibles non compensées résolution des symptômes ou obtention Na <
o Dermiques 145 mmol/L
o Respiratoires  Calcul du déficit en eau :
 Hypodipsie +++
 Diabète insipide centrale (neurogénique) : Déficit = [(Na – 140)/140] x0,6 xP(kg)
o Idiopathique (50%)
o Traumatisme crânien, tumeurs
Apport de 1/3 du besoin total en 24 heures.
o Granulomatoses (tuberculose,
sarcoïdose)  Si hypovolémie associée : associer Sérum salé
o Hystiocytose 0,9% sous surveillance ionogramme
o Méningites  Si hypervolémie associée : associer diurétiques
o Encéphalites, anévrysmes de l’anse
intracérébraux  Si diabète insipide incontrôlable : associer
o Syndrome de Guillain-Barré arginine vasopressine (Minirin)
 Diabète insipide périphérique
(néphrogénique) : REFERENCES
o métabolique (hypokaliémie,
hypercalcémie)  Vinsonneau C, Wernet A. Troubles hydro-
o Drépanocytose électrolytiques. In Godeau Pierre, ed.
o Médicamenteux (lithium, ampho B, Flammarion Médecine-Sciences. Traité de
déméclocycline, foscarnet) Médecine 4ème édition. 2958-2965
 Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia.
PRISE EN CHARGE IAO : N Engl J Med. 2000 ; 342 : 1493-1499
Constantes
- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SpO2, BU
- ECG
Protocole #81 : Hypernatrémie 1

P082
LOMBO-SCIATIQUE
PROTOCOLE 82
DEFINITION
Douleur de la région lombaire n’irradiant pas au Traitement
delà du pli fessier avec une irradiation distale dans  Antalgiques : selon le niveau de l’EVA
le membre inférieur de topographie radiculaire L5 (PXXX) administrer un parmi :
ou S1. o Perfalgan® 1g IVL
On distingue : o Topalgic® 50 à 100 mg IVL
- Sciatique hyperalgique : définie par une o Morphine (PXXX)
résistance aux antalgiques de niveau 3. Elle ET :
nécessite une hospitalisation. o AINS : Profenid® 100 mg IVL
- Sciatique paralysante : déficit moteur et/ou
progression d’un déficit moteur. Elle nécessite
une IRM et un transfert en grande garde de ORIENTATION
neurochirurgie.
- Sciatique avec syndrome de la queue de
cheval : définie par l’apparition de troubles Lumbago simple
sphinctériens et surtout d’une incontinence ou  Sortie
d’une rétention, d’une hypoesthésie périnéale  Ordonnance de sortie pdt 5 jours :
ou des OGE. Elle nécessite une IRM et un o Doliprane® 1000 mg : 1 cp matin,
transfert en grande garde de neurochirurgie. midi et soir
o Bi-profenid® 150 mg 1 cp matin
et soir
PRISE EN CHARGE IAO : o Myolastant® : 50 mg 1 cp le soir
au couché
Constantes o Repos au lit
o arrêt de travail : non
- PAS, PAD, FC, T°C
systématique, à discuter selon le
type de métier.
Orientation
- BOX Sciatique hyperalgique
o Niveau 2 à 5 selon l’intensité de la
 Hospitalisation
douleur
o Prise en charge de la douleur (PXXX)
- SAUV Sciatique paralysante
o Si signes neurologiques  Transfert en neurochirurgie
 Appel Samu (134447) pour organiser le
transfert
Bilan REFERENCES
 Lumbago simple
o Pas de bilan 
 Autres cas :
o NFS
o CRP
o RX rachis lombaire
o Scanner rachis lombaire
Protocole #82 : Lombosciatique 1

P083
INSUFF. SURRENALIENNE AIGUE
PROTOCOLE 83
DEFINITION o kaliurèse basse

Baisse de la cortisolémie par les surrénales. Elle o natriurèse élevée
peut être :  1 tube en sérothèque pour :
 Secondaire (corticotrope) : insuffisance en o cortisolémie
ACTH o ACTH avant traitement
o sevrage de la corticothérapie
o vomissements chez Addison
o insuffisance antéhypophysaire TRAITEMENT
(chirurgie , radiothérapie)
 Périphérique : associée à une baisse de Réhydratation
l’aldostéronémie  Sérum physiologique
o Tuberculose o 1L en 30 min.
o nécrose corticale auto immune o 4 L /j
o hémorragie bilatérale des surrénales
 Associer macromolécule si collapsus
o infection bilatérale des surrénales
o Voluven® 500 mL en 20 min. à
o immunodéprimé, VIH
renouveler
o tumeurs (métas…)
Se traduit par un état de choc avec hyponatrémie.
Corticothérapie
 Hémisuccinate d’hydrocortisone
PRISE EN CHARGE IAO o 100 mg IVD
o PUIS :
o 100 mg IVD toutes les 6 heures
Bilan
 Traitement étiologique
 PA, T°C, FC, Dextro, BU o Infectieux+++
Orientation
 Pas de choc : BOX ORIENTATION
 Choc : SAUV
Réanimation si signe de d’insuffisance
cardiaque
PRISE EN CHARGE
Hospitalisation sinon
Monitorage  UHU
 PANI, FC, Dextro, SpO2  Endocrinologie
Bilan
 NFS, CRP REFERENCES
 Iono  P. Carli et al. Urgences Médico-Chirurgicales
o Hyponatrémie de l’adulte. 2004
o Hyperkaliémie modérée  A. Ellrodt. Urgences Médicales
 Créat
 Calcémie
 Hémostase
 GDS
o acidose modérée à trou anionique
normal
o bicar abaissés
 Iiono urinaire
Protocole #83 : insuffisance surrénalienne aiguë 1

P084
INTOX. ANTIDEPRESSEURS
TRICYCLIQUES
PROTOCOLE 84
Mise à jour : 27 Mars 2010
DEFINITION PROTOCOLE DE TRAITEMENT

Intoxication le plus souvent volontaire. Provoque un
tableau d’encéphalopathie antiocholinergique (coma Remplissage vasculaire
agité, mydriase, tachycardie, rétention urinaire,
convulsion) associé à une insuffisance cardique par effet  Sérum physiologique : au moins 2000 mL/j
stabilisant de membrane (allongement QT, QRS large,
collapsus). Intubation
 Si :
PRISE EN CHARGE IAO : o Collapsus
o Convulsion
Constantes  Voir FT02
 ECG Collapsus, effet stabilisant de membrane
 Bicarbonale molaire (8,4 ‰) : 250 mL en 20 min.
Orientation Peut être renouvelé une fois.
 Faire ECG après la perfusion
 SAUV
SI ECHEC :
 Noradénaline : commencer à 1 mg/h et augmenter
par palier de 0,5 mg/h
PRISE EN CHARGE SI ECHEC :
 Assistance circulatoire : appel Samu (poste 134447)
Dose toxique et réanimation toxicologique Lariboisière (Tel :
XXXX)
 > 500 mg : toxique
 > 1g potentiellement mortelle
ORIENTATION
Principaux médicaments
 Clomipramine Anafranil® Réanimation
 Trimipramine Surmontil®
 Dosulépine Prothiaden®  Lariboisière (XXXX)
 Maprotiline Ludiomil®  Tel samu (134447)
Bilan
REFERENCES
 NFS,
 Iono
 TABOULET P. In: BAUD F Réanimation des
o hypokaliémie Intoxications aiguës eds MASSON, Paris.
 Glycémie 1995, 88-100.
 GDS  MEYRAN S. In Les Intoxications Aiguës eds
o Acidose métabolique ARNETTE, Paris, 1993, 437-450.
 CPK  TABOULET P. Cardiovascular repercussions
o Augmenté (convulsion) of seizures during cyclic antidepressant
poisoning Clin Toxicol 1995, 33;3:205-211.
Monitorage
 Sonde urinaire
 Pression invasive si collapsus
Protocole #84 : Intoxication aux antidépreseurs tricycliques Page : 1/1

P086
MORSURES
PROTOCOLE 86
Localisation : SAU, UHU Création : 5/4/2010 Auteur : M. BORDONALI
Protocole soins Mise à jour : 5 avril 2010 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M. BORDONALI, F. ADNET
DEFINITION o Drain dans l’espace mort

Les morsures sont des plaies à la fois contuses et  En cas de perte de substance :
fortement souillées. Leur principale complication o Différer les gestes de réparation
est l’infection. Le chien est responsable de 80 à 90  Contre-indications de la suture
% des morsures animales. Elles touchent la main o Plaies profondes
dans 30 à 35 % des cas. Les germes en cause sont o Plaies examinées plus de 24H après la
les staphylocoques, streptocoques, Pasteurella, et morsure
bactéries anaérobies. Le taux d’infection est de 5 à o Plaies cliniquement infectées
20 % et jusqu’à 36 % dans les morsures de la main. o Plaies de la main.
Le chat est responsable de plaies punctiformes et de
lacérations. Le taux d’infection est de l’ordre de Prophylaxie
50%. Les morsures humaines représentent la 3e
origine en fréquence. Le taux d’infection est de 16 à  Antibiothérapie : amixicilline-ac. clavulanique
43%. En plus, elles exposent au risque de (Augmentin®) indiqué si :
transmission de maladies spécifiques : hépatite B et o Terrain à risque (diabète,
C, VIH (risque faible). splénectomie, cirrhose, …)
o Morsures à haut risque septique
(plaies profondes, délabrées)
o Lésion articulaire et/ou osseuse
PRISE EN CHARGE IAO : o Parage non satisfaisant (plaie
punctiforme), morsures de chat
Constantes o Morsures pénétrantes humaines
o Morsures de la main
 PAS, PAD, FC, FR, T°C
o Morsures suturées de la face
 Vérifier le risque rabique
Orientation o Contacter centre anti-rabique (01 40
 BOX 61 38 51 matin)
 Vérifier le risque tétanique
PRISE EN CHARGE
ORIENTATION
Bilan
 Si signes généraux infectieux: Hospitalisation si :
o NFS
o CRP  Syndrome infectieux systémique
o Iono  Infection loco-régionale extensive ou locale
o Glycémie non contrôlée par l’antibiothérapie
 Lésion articulaire ou tendineuse, ou simple
Traitement présomption d’une atteinte articulaire
 Morsures complexes ou nécessitant une
 Lavage soigneux par irrigation de sérum
chirurgie reconstructrice
physiologique à haute pression
 Débridement des tissus, excision de tous les
tissus dévitalisés
 Désinfection à la Bétadine REFERENCES
 Exploration des trajets; réparation des
structures profondes lésées o Société Francophone de Médecine d’Urgence
 Si la plaie est petite : 12ème CONFERENCE DE CONSENSUS
o Suturer Clermont-Ferrand 2 décembre 2005 : Prise en
Protocole #86 : Morsures Page : 1/2

P086
charge des plaies aux Urgences
Protocole #86 : Morsures Page : 2/2

P088
ANGINES
PROTOCOLE 88
Protocole soins Mise à jour : 7 avril 2010 Validation : F. ADNET
DEFINITION
Inflammation des amygdales d’origine infectieuse. ORIENTATION
Diagnostics différentiels : MNI (infection EBV),
Diphtérie, angine de Vincent Le traitement est ambulatoire.
PRISE EN CHARGE IAO : Hospitalisation si

 Sepsis,
Constantes  Complications neurologiques centrales
 TA, FC, Temp, SpO2  Importante splénomégalie
 Thrombopénie < 50 000.
Orientation
 Niveau 5
 Box A REFERENCES
 Infections ORL et respiratoires basses.
recommandations Agence du médicament.
PRISE EN CHARGE MEDICALE Janvier 19999.
 Urgences médicales. Maloine. 2004.
Bilan
 Utilisation du Streptatest® (TDR test de
détection rapide du streptocoque sur les
amygdales)
o Si TDR+ : antibiotiques
o Si TDR - : pas d’antibiotiques
o Si TDR indisponible : antibiotiques
 Si suspicion MNI :
o BHC
o NFS
 Atypie lymphocytaire
 Thrombopénie
o Si splénomégalie clinique :
 Echo abdominale à la
recherche d’un hématome de
rate
Traitement
 Tt pendant 10 jours :
o Peni G ou V
o Aminopenicilline
o C1G
o Macrolides
 Traitement 6 jours :
o Amoxicilline
o azithromycine 5 jours
Protocole #87 : douleurs analgésie Page : 1/1

P089
INTOX. NEUROLEPTIQUES
PROTOCOLE 89
Protocole soins Mise à jour : 10 Mai 2010 Validation : F. ADNET
DEFINITION  Pression invasive si collapsus
Intoxication le plus souvent volontaire. Provoque
un tableau de coma calme (sauf Haldol® et
phénothiazines). Peut être associé à une PROTOCOLE DE TRAITEMENT
insuffisance cardiaque par effet stabilisant de
membrane (Melleril®) et vasoplégie. Le Sd malin Remplissage vasculaire
associe une hyperthermie associée à des  Sérum physiologique : au moins 1000 mL/j
contractures musculaires.
Intubation
PRISE EN CHARGE IAO :  Si :
o Collapsus
Constantes
o Convulsion
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro  Voir FT02
 ECG
Collapsus, effet stabilisant de membrane
Orientation
 Bicarbonale molaire (8,4 ‰) : 250 mL en 20
 SAUV min. Peut-être renouvelé une fois.
 Faire ECG après la perfusion
SI ECHEC :
PRISE EN CHARGE  Noradénaline : commencer à 1 mg/h et
Principaux médicaments SI ECHEC :
 Phénothiazines  Assistance circulatoire : appel Samu (poste
o Melleril® 134447) et réanimation toxicologique
o Tercian® Lariboisière (Tel : XXXX)
 Butyrophénones
o Haldol® Torsade de pointe
o Dipipéron®  Magnésium IVL 3 grammes
 Benzamines
Bilan ORIENTATION
 NFS
 Iono Réanimation
o Hypokaliémie  Lariboisière (XXXX)
o hypomagnésémie  Tel samu (134447)
 Glycémie
 GDS
 CPK REFERENCES
o Augmenté (convulsion)
 DANEL V Intoxication aiguë par les
 ECG psychotropes In DANEL V and BARRIOT P
o Augmentation du QT Les Intoxications Aiguës eds Arnette,
o Effet stabilisant de membrane
Paris,1993, 421-435.
o Torsade de pointe
Monitorage
 Sonde urinaire
Protocole #84 : Intoxication aux neuroleptiques Page : 1/1

P090
CHOLECYSTITE
PROTOCOLE 090
PRISE EN CHARGE IAO : En cas d’allergie aux beta lactamines :
o Ciflox : 400 mg x3/j PO
Constantes ET :
o Flagyl® : 500mgx3/j PO
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2,
ET :
 Dextro si diabète
o Gentamicine : 5mg/kg sur 30 min./j
 ECG
 Avis chirurgical
Orientation o Laparotomie ou coelioscopie
 SAUV en cas de : o Sphinctérotomie endoscopique en
o HypoTA ou choc urgence discutée en cas d’angiocholite
 Box dans les autres cas associée
PRISE EN CHARGE REFERENCES :

 C. Prudhomme, Urgences guide de poche,
Bilan initial Maloine 2007, p120
 NFS, plaquettes  S.Abgrall, F.Jaureguy : Bonnes pratiques de
 Iono, urée, creat, glycémie, CRP prescription en antibiothérapie, Unité mobile
 Hemocultures de référence en antibiothérapie hôpital
 BHC, lipase Avicenne, nov 2008
 Bilan pré-opératoire :
o Groupe, Rhésus, RAI,
o Hémostase
 Échographie : imagerie de 1ère intention
o Diagnostic positif sur paroi de plus de
3 mm et/ou épanchement peri-
vésiculaire
o Evaluation des voies biliaires
o Recherche de lithiase
 TDM
o en cas de mauvaise échogénicite
(obésité, gaz digestifs)
o si suspicion perforation ou abcès
Prise en charge
 Si choc septique :
o Remplissage
o Vasopresseur (Noradrénaline
commencer à 1 mg/h PSE)
o Transfert réanimation
o Antibiothérapie
 Pas de choc
o Réhydratation parentérale
o Correction des éventuels troubles
hydro-électrolytiques
o A jeûn strict
o Antalgiques et spasmolytiques
o Antibiothérapie
 Antibiothérapie
o Rocéphine® : 2g en 1 injection/j
Protocole 090 : Cholécystite

P091
HYPOTHERMIE
PROTOCOLE 091
Localisation : SAU, UHU, Création : 22/07/2010 Auteur : A.ALHÉRITIÈRE
UHCD
Protocole de soins
Groupe de travail : A.ALHÉRITIÈRE, F. ADNET
DEFINITION PRISE EN CHARGE IAO
Température centrale < 35°C Prise en charge immédiate

 Déshabillage en milieu chaud
Mesure de la température centrale :  Envelopper dans une couverture
 Avec thermomètre hypothermique (15°C)  Attention risque de Fibrillation Ventriculaire :
 Sonde thermique (mesure en continue) Mobilisation prudente
 Sites :  PA, SpO2, Dextro, FC, FR
o Œsophage  ECG
o Artère pulmonaire  Orientation : SAUV
o Rectum (à 15 cm de la marge anale)
Classification
 Hypothermie faible : > 34°C Mise en condition
o Conscient  Scope, PANI, SpO2,
o Frissons
o Téguments froids, horripilation
Réchauffement :
o Tachycardie et HTA
 Hypothermie modérée : 34– 28°C  Temp > 32°C
o Téguments glacés o Couverture chauffante,
o +/- cyanosés, Gelures o Matelas à circulation d’air chaud
o ( NB : si marbrures = diagnostic o Gain de 1 à 2°/ H
différentiel d’état de choc )  Temp < 32°C
o Bradycardie, systole prolongée o Discuter transfert en ECMO (Appel
o Hypertonie musculaire, lenteur à la Samu)
décontraction, ROT diminués o Réchauffement des solutés
o myosis, abolition du réflexe
photomoteur Adjuvants
o encombrement bronchique  Si hypovolémie :
 < 32°C : disparition du frisson et apparition o Remplissage vasculaire,
de troubles de la vigilance, FV possible o Dopamine faible dose
o ECG : bradycardie sinusale,  PR et  Oxygénothérapie
QT, modification du QRS, troubles du o Masque haute concentration 6L/min
rythme divers
o Onde J d’Osborn non spécifique : Bilan
 Iono, CPK
o Hyperkaliémie
o rhabdomyolyse
 GDS
o Hemostase
 Hypothermie sévère : < 28°C
o Coma
o ECG : QRS élargis, Risque majeur de ORIENTATION
FV, surtout à la mobilisation ou pose Si hypothermie sévère :
de voie centrale  Réanimation + CEC
 < 25°C : apnée, FV rebelle à la cardioversion Si hypothermie > 32°C :
 < 20°C : asystolie, EEG plat  Réanimation
Protocole #91 : Hypothermie 1

P091
REFERENCES
 Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie
accidentelle. SFAR 1997
 Lloyd EL. Accidental hypothermia.
Resuscitation 1996 ; 32 : 111-124
 Silfvast T, Pettilä V. Outcome from severe
accidental hypothermia in Southern Finland – a
10 years review. Resuscitation 2003 ; 59 : 285-
290
Protocole #91 : Hypothermie 2

P092
HEPATITE ALCOOLIQUE
PROTOCOLE 092
Groupe de travail : B. BERNOT, F. ADNET
DEFINITION o Infection liquide d’ascite
 Formes mineures : Evaluation de la gravité :

o Asymptomatiques le plus souvent Score de Maddrey :
o Douleurs HCD ScMad = 4,6x[TPmalade(sec) – TPTémoin(sec)] +
o Ictère et fièvre possibles mais rares Bili(mmol/L)/17
o Transaminases augmentées de 2 à  Le TPTémoin peut être fixé arbitrairement à 12
5xN avec ASAT > ALAT sec.
o GGT augmentées de 5 à 20xN  Gravité pour un score > 32 : 50% de décès à 2
o Possible augmentation modérée Bili C mois en l’absence de traitement)
 Formes majeures :  Calcul direct du score sur internet sur le site :
o Asthénie www.medhyg.ch/scoredoc/content/view/full/53
o Ictère, urines foncées 5
o Douleur abdominale
o Fièvre 38,5 °C Thérapeutique
o Cytolyse idem forme mineure  Si SCMad > 32
o Augmentation majeure Bili C o Cortancyl 40 mg/j pendant 28 j en
o Possible insuff hépato-cellulaire avec : l’absence de sepsis
 chute TP
 chut facteur V Orientation
o Hyperleucocytose PNN 10 à 20 000  Proposer hosp en Réanimation si :
jusqu’à 100 000 o cirrhose associée
ET/OU :
o insuffisance rénale
PRISE EN CHARGE IAO : ET/OU
o TP < 30%
Constantes  Hospitalisation en gastro ou H5Impair sinon
 Dextro
REFERENCES :
Orientation
 Mathurin P. Corticostéroids for alcoholic
 Box hepatitis-what’s next? J Hepatol 2005;43:526-
533.
Bilan initial
 NFS, plaquettes
o hyperleucocytose
 TP, TCA, facteurs coag
o Baisse TP, TCA
 Iono, urée, créat, glycémie, CRP
 Hémocultures
 BHC
 Lipasémie si doute
Prise en charge
 Recherche de l’existence d’une :
o Cirrhose
o Hémorragie digestive
Protocole 092 : hépatite alcoolique Page : 1/1

P093
SYNDROME HEPATO-RENAL
PROTOCOLE 093
DEFINITION o Éliminer un obstacle
L’insuffisance rénale chez le cirrhotique est définie Prise en charge

par une créatininémie supérieure à 50 % de la Recherche d’un facteur déclenchant :
valeur de base du patient et/ou par une créatinine > o Hypovolémie
133 micromol/L. o Infection sévère
Le syndrome hépato-rénal (SHR) est une o Hémorragie digestive
insuffisance rénale fonctionnelle qui complique une o Prise de diurétiques ou AINS
cirrhose évoluée avec ascite : l’hypovolémie o Obstacle voies urinaires
efficace est responsable de la stimulation de Traitement spécifique
vasoconstricteurs endogènes aboutissant à une o Terlipressine® : 1mg IVD 2 à 4 fois/j
hypoperfusion rénale par vasoconstriction o CI :
artériolaire. HTA
Il existe 2 types de SHR : Coronaropathie
SHR de type 1 : ET :
o Créat > 230 micromol/L o Albumine 20% : 2 à 3 flaconsx3/j
OU : PUIS, à distance :
o Clairance < 20 mL/min. o TIPS pour les types 2
o Aggravation rapide o Transplantation hépatique à discuter
o Médiane de survie : 15 jours
SHR de type 2 : Orientation
o Altération plus progressive Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
o Médiane de survie : 6 mois service de réanimation
PRISE EN CHARGE IAO : REFERENCES :

HAS, prise en charge des complications chez
Constantes les malades atteints de cirrhose, septembre
PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, 2007
Dextro si diabète
hemocue
ECG
Orientation
SAUV en cas de détresse vitale
o HypoTA ou choc
o Coma
Box dans les autres cas
Bilan initial
NFS, plaquettes
TP, TCA, facteurs
iono, urée, creat, glycémie, CRP, lactates
Hémocultures
BHC, lipase
Échographie rénale
Protocole 093 : syndrome hépato-rénal Page : 1 /1

P093
SYNDROME HEPATO-RENAL
PROTOCOLE 093
DEFINITION o Éliminer un obstacle
L’insuffisance rénale chez le cirrhotique est définie Prise en charge

par une créatininémie supérieure à 50 % de la  Recherche d’un facteur déclenchant :
valeur de base du patient et/ou par une créatinine > o Hypovolémie
133 micromol/L. o Infection sévère
Le syndrome hépato-rénal (SHR) est une o Hémorragie digestive
insuffisance rénale fonctionnelle qui complique une o Prise de diurétiques ou AINS
cirrhose évoluée avec ascite : l’hypovolémie o Obstacle voies urinaires
efficace est responsable de la stimulation de  Traitement spécifique
vasoconstricteurs endogènes aboutissant à une o Terlipressine® : 1mg IVD 2 à 4 fois/j
hypoperfusion rénale par vasoconstriction o CI :
artériolaire.  HTA
Il existe 2 types de SHR :  Coronaropathie
 SHR de type 1 : ET :
o Créat > 230 micromol/L o Albumine 20% : 2 à 3 flaconsx3/j
OU : PUIS, à distance :
o Clairance < 20 mL/min. o TIPS pour les types 2
o Aggravation rapide o Transplantation hépatique à discuter
o Médiane de survie : 15 jours
 SHR de type 2 : Orientation
o Altération plus progressive  Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
o Médiane de survie : 6 mois service de réanimation

 HAS, prise en charge des complications chez
Constantes les malades atteints de cirrhose, septembre
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, 2007
 hemocue
 ECG
Orientation
 SAUV en cas de détresse vitale
o HypoTA ou choc
o Coma
 Box dans les autres cas
Bilan initial
 NFS, plaquettes
 TP, TCA, facteurs
 iono, urée, creat, glycémie, CRP, lactates
 Hémocultures
 BHC, lipase
 Échographie rénale
Protocole 093 : syndrome hépato-rénal Page : 1/1

P094
ISCHEMIE AIGUE DU MEMBRE

INFERIEUR
PROTOCOLE 094
Protocole soins Mise à jour : 7 septembre 2010 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET, B. BERNOT
DEFINITION Traitement
Interruption de l’apport de sang oxygéné aux tissus  Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD
d’un des membres en aval de l’obstruction d’un 50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IV PSE
tronc artériel principal. C’est urgence diagnostique  Antalgie en fonction de l’EVA (P087)
et thérapeutique avant la sixième heure d’évolution.  Maintien d’une hémodynamique correcte
 Etiologie : o Cible : PAM = 100 mm Hg
o Thrombose (60%) o Remplissage vasculaire
o Embolie (40%)
o Rares : Orientation
 Traumatiques  Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
 Dissection aortique chirurgien vasculaire (2110 ou 2117)

 Ellrodt A. Urgences Médicales, Estem Ed,
Constantes Paris. p 335-336
 ECG
Orientation
 Box (niveau 2 à 5)
Bilan initial
 NFS, plaquettes
 Iono, urée, creat, glycémie
 GDS, lactates
 CPK
 Groupe rhésus RAI
 Échographie doppler des membres inférieurs
o Visualise l’obstruction
Prise en charge
 Recherche de l’heure de début:
o Fondamental
o Interrogatoire policier
 Recherche de troubles sensitifs ou moteurs,
douleur à la pression des muscles :
 URGENCE EXTREME
 Patient à jeun
 Avis chirurgien vasculaire (2110 ou 2117)
Protocole 094 : ischémie aigue du membre inférieur Page : 1/1

P095
ISCHEMIE MESENTERIQUE
PROTOCOLE 095
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET, B. BERNOT
DEFINITION Prise en charge

Urgence thérapeutique et diagnostique avec menace  Traitement du choc
du pronostic vital et mortalité dans 50 à 95% des o Remplissage vasculaire
cas. o Amine en dernier recours
Etiologies :  Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD
 Embolie artérielle (ACFA, flutter, IDM, 50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IV PSE
valvulopathie, cardioversion)  Antalgie en fonction de l’EVA (P087)
 Thrombose artérielle (athérome, troubles  Antibiothérapie
hémostases, vascularite, traumatisme o Si sepsis
abdominal) o Augmentin® 1g IVL
 Non occlusive : la plus rare avec 20 à 30% de ET :
mortalité (état de choc, chirurgie cardiaque, o Flagyl® : 500 mg IVL
hémodialysé, médicaments)  Oxygénothérapie systématique au masque
 Veineuse : rare
Orientation
 Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
PRISE EN CHARGE IAO : chirurgien viscéral (2160 ou 2117)
Constantes
REFERENCES :
 ECG
Orientation
 SAUV
Bilan initial
 NFS, plaquettes
 Iono, urée, créat, glycémie, lactates
 Groupe rhésus RAI
 BHC, amylasémie
 LDH :
o bonne valeur diagnostique
Imagerie
 Angio-TDM abdominal
o Occlusion
o NHA
o Epaississement pariétal
o Oedème (hypodensité) ou hémorragie
(hyperdensité)
o Infiltration du mésentère
Protocole 095 : ischémie mésentérique Page : 1/1

P096
INSUFFISANCE RENALE AIGUE

PROTOCOLE 096
DEFINITION PRISE EN CHARGE MEDICALE
Elévation rapide de l’urémie et de la créatinémie.
Fonction rénale normale auparavant ou majoration
Bilan initial
importante d’une insuffisance rénale chronique  NFS, plaquettes, CRP
Peut être pré-rénale (fonctionnelle), rénale ou post-  TP, TCA, facteurs
rénale (obstacle). Clairance de la créatinine normale  Iono, urée, créat, glycémie
entre 80 et 120 mL/min (insuff. rénale grave si < à
30). La diurèse est conservée dans 50 % des cas. Clairance = AxPx([140-age]/créat)
Oligo-anurie si diurèse < 500 mL/j, anurie si A = 1,23 pour homme ; 1,03 pour femme
diurèse < 20 mL/h P = poids en kg
Etiologies : créat = créatinémie en micromol/L
 IRA fonctionnelle
o Déshydratation extracellulaire (pertes  Iono urinaire
cutanées et digestives)  ECBU
o Levée d’obstacle  GDS
o Insuffisance surrénale o Acidose métabolique
o Chocs o Hypoxémie
o Insuffisance cardiaque gauche  Calcémie
o Syndrome hépato-rénal (P093) o Hypocalcémie si chronique
o Troisième secteur (ascite, péritonite,  Phosphorémie
pancréatite)
o Iatrogène (diurétiques+++, IEC , ARA Imagerie
2 , AINS)  Radio thorax
 IRA par obstacle  ASP
o Colique néphrétique o Recherche lithiase
o Pathologie tumorale (prostate, vessie,  Echographie rénale
ovaire, rectum, utérus) o Taille des reins
o Fibrose rétropéritonéale o Obstacles
 IRA parenchymateuse  TDM sans injection si doute sur un obstacle
o Cause toxique médicamenteuse malgré l’échographie
o Nécrose tubulaire aigue Prise en charge
o Néphrite interstitielle aigue
o Glomérulonéphrite aigue  IRA fonctionnelle
o Néphropathie vasculaire aigue : o Diagnostic
 NaU/KU<1
 NaU<20 mM
 Urée/Créat>40
o Traitement
 Remplissage vasculaire
Constantes  IRA par obstacle
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, o Diagnostic
 Dextro si diabète  Imagerie
 BU, diurèse o Levée d’obstacle en urgence
 ECG  IRA parenchymateuse
o Diagnostic
Orientation
 NaU/KU>1
 Box  NaU>20 mM
 Urée/Créat<40
o Traitement
 Suppression de la cause
Protocole 096 : insuffisance rénale aigue Page : 1/1

P096
(toxique, ischémie,
infectieuse)
 Traitement de la maladie
causale (vascularités)
Indication de la dialyse en urgence
 hyperkaliémie (P016)
 OAP et/ou hyponatrémie sévère (troubles de la
conscience, convulsion) (P077)
 Acidose métabolique sévère ( pH < 7,30)
 Urémie très élevée (coma, convulsions)
 Dialyse à discuter pour épuration de
médicaments et hémorragies digestives
(production d’urée )
Orientation
 Réanimation si indication de dialyse
 Selon étiologie
o Médecine interne
o Néphrologie
o Urologie
REFERENCES :
 Janbon, Zaoui. Faculté de Médecine de
Grenoble. Février 2004 (mise à jour mai 2005 )
 Carli P, Riou B, Telion C. Urgences médico
chirurgicales de l’adulte. Arnette Eds. 2004

Protocole 096 : insuffisance rénale aigue Page : 2/1

ALLERGIES
PROTOCOLE 097
Localisation : SAU, UHU Création : 11/07/2010 Auteur : N. JAVAUD
Groupe de travail : N. JAVAUD ; F. ADNET
DEFINITION
Anaphylaxie sévère: association de symptômes Mise en condition
cardiovasculaires, respiratoires, cutanés et digestifs  Voie veineuse : sérum physiologique en garde
après un contact avec un allergène menaçant veine
potentiellement la vie  Monitorage (scope, PANI, SpO2)
Expressions cliniques:
 Choc anaphylactique : collapsus Traitement
cardiovasculaire associé à manifestations
cutanées, respiratoires et digestives  Arrêt de l’exposition à l’allergène
 Réaction systémique sérieuse : porte sur 2  Oxygénothérapie au masque
organes ou plus  Adrénaline en titration : diluer une ampoule de
 Angiœdème laryngé (dysphonie, dyspnée 1 mg dans une seringue de 10 mL : 1 mL = 0,1
laryngé) mg = 100 microg. Injecter en IVL toutes les 1 à
 Bronchospasme 2 min selon le grade :
Grades de sévérité : o Grade I : pas d’adrénaline
o Grade II : éventuellement 10-20
 Grade I : signes cutanéo-muqueux généralisés
microg. (= 0,1 à 0,2 mL)
(érythème, urticaire avec ou sans
o Grade III : 100 à 200 microg. (1 à 2
angioœdème).
mL)
 Grade II : atteinte viscérale modérée :
o Grade IV : (P041)
(cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie
 Relai par adrénaline IV PSE : 0,05 à 0,1
inhabituelles, hyperréactivité bronchique).
microg./kg/min si hémodynamique toujours
 Grade III : atteinte viscérale sévère :
instable
collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles
 Remplissage vasculaire : sérum physiologique :
du rythme cardiaque, bronchospasme. Les
10-25 mL/kg en 20 min
signes cutanés peuvent être absents ou
n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.  Antihistaminiques : dexchlorphéniramine
(Polaramine®) : 5 mg
 Grade IV : arrêt circulatoire et/ou respiratoire
o Grade I : à utiliser seul (IV ou per os)
(P041)
o Grade II, III en relai de l’adrénaline
 Corticoïdes :
o Grade I : pas de corticoïde
o Grade II, III : methylprednisolone
(Solumedrol®) 1 mg/kg
Constantes
- FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2 En cas de bronchospasme :
 Salbutamol (Ventoline®) nébulisation
Orientation  Si résistance ou sévère d’emblée, salbutamol
- Grade I : Box IV : 100-200 microg. IVL bolus puis 5-25
- Autres grades : SAUV microg./kg/min IV PSE
Si femme enceinte:
PRISE EN CHARGE MEDICALE  Ephédrine 10 mg IVL toutes les 1 à 2 minutes
sans dépasser dose totale de 0,7 mg/kg
Bilan spécifique  Si inefficacité, adrénaline
 Tryptase sérique
 Histamine plasmatique Si patient traité par béta-bloqueurs :
 IgE  Si inefficacité de l’adrénaline : glucagon : 1-2
(sur 1 tube sec (7cc) et 1 tube EDTA (7cc) envoyés mg IVD à renouveler après 5 minutes
au laboratoire dans les 2 heures ou stockage au
réfrigérateur à 4°C pendant 12 heures maximum) Surveillance
 Au moins 8 heures si réaction systémique
(anaphylaxie biphasique)
Protocole 097 : allergies graves 1

 Au moins 24 heures si choc anaphylactique
Sortie
 Consultation allergologie
 Déclaration
o Réseau.allergovigilance@chu-
nancy.fr
 Adrénaline auto injectable (1 mg s/c)
éventuellement
 Antihistaminiques (8-10 jours) :
o Kestin Lyoc® 1 Cp matin et 1 Cp
journée en cas de prurit
ET :
o Atarax 25® 1 Cp le soir
 Corticoïdes type prednisolone pendant 3-5
jours si grade II ou III.
REFERENCES
 Prise en charge des urgences allergiques
sévères. Bull. Acad. Natle Méd. 2009 ; 193 :
2087-2092
 Mertes PM. Choc anaphylactique. Conf
d’actualisation 2003. 45ème Congrès de la
SFAR
Protocole 097 : allergies graves 2

P098
CHOC SEPTIQUE
PROTOCOLE 098
DEFINITION Agents vasopresseurs

Sepsis grave avec hypotension artérielle malgré le  En cas d’échec de l’expansion volumique
remplissage vasculaire (20-40 mL/kg)  Noradrénaline débuter à 1 mg/h IV PSE et
Oxygénothérapie
 Oxygène masque à haute concentration (9
L/min)
Constantes
 Intubation d’indication large (FT02)
 Dextro Antibiothérapie
 BU, diurèse o En fonction de la porte d’entrée
 ECG  Voir protocoles spécifiques
o Sans porte d’entrée :
Orientation
 Communautaire :
 SAUV  Céfotaxime (Rocéphine®) :
2 g IVL/j
ET :
PRISE EN CHARGE MEDICALE  Gentamicine 5 mg/kg/j en 30
min IV PSE
Bilan initial ET :
 NFS, plaquettes, CRP  Métronidazole (Flagyl®) 500
 TP, TCA mg en 30 min IV PSE x2/j
 BHC  Nosocomiale :
 Iono, urée, créat, glycémie  Imipénème (Tienam®) 1 g/j
 Hémocultures IVL
 ECBU OU :
 GDS, lactates  Ceftazidime (Fortum®) 2 g/j
 Groupes, RAI IVL
OU :
Monitorage  Céfépime (Axepim®) 2g/j
 PANI/5 min. IVL
OU : ET :
 Pression invasive  Amikacine (Amiklin®) 20
 Scope mg/kg/j IV PSE en 30 min
 SpO2 ET :
 Vancomycine 15 mg/kg/j en
1 heure IV PSE
TRAITEMENT ET, EVENTUELLEMENT :
 Métronidazole (Flagy®) 500
Remplissage vasculaire mg en 30 min IV PSE x2/j
o Cible : PAM > 65 mm Hg ou PAS > 90 mm (inutile si imipénème).
Hg
o Cristalloïdes (sérum physiologique) 500 mL/15
min. répétés REFERENCES :
OU :  Prise en charge hémodynamique du sepsis
o Colloïdes (Voluven®) sévère. Conférence consensus SRLF 2005.
Protocole 098 : Choc septique Page : 1/1

P098
 Antibiothérapie probabiliste des états septiques
graves. Conférence d’experts SRLF 2004.
Protocole 098 : Choc septique Page : 2/1

P099
DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE
PROTOCOLE 099
Localisation : SAU, UHU Création : 12/08/2010 Auteur : G.GONZALEZ
PRISE EN CHARGE IAO OU :

 Cefotaxime (Claforan®) 2g/j en IVL
OU :
Constantes  Ceftriaxone(Rocéphine®) 2g/j en IVL
 PAS, PAD, FC, FR, EVA, T°C, ET :
 Dextro  Metronidazolz (Flagyl®) 500 mg x 3/j pendant 10
 BU jours.
 ECG Allergie Béta lactamine :
 Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/j
Orientation  +
 Metronidazole (Flagyl®) 500 mg x 3/j pendant 10
 Box niveau 3 si pas de détresse. jours.
 SAUV si :
o Péritonite
o Choc septique Traitement forme compliquée : sigmoïdite
o Détresse vitale. aiguë
- Même traitement forme non compliquée
ET :
PEC INITIALE - À jeun strict et alimentation parentérale exclusive au
début
- Aspiration digestive si parésie réactionnelle existe.
Mise en condition (non compliqué) - Glace sur FIG
- 1 voie veineuse - Péritonite aiguë
- Antalgie en fonction de l’EVA (P087)
Abcès périsigmoïdiens
Bilan systématique  Tableau de diverticulite ne répondant pas au
- NFS, TP-TCA, traitement médical
- Iono, Glycémie  Palpation d’une masse pseudo-tumorale dans la FIG.
- BHC, bilirubine, lipase,  Dg : TDM abdomino-pelvien
- Béta HCG chez femme jeune,  Prise en charge possible après discussion médico-
- Hémocultures systématiques chirurgical de ponction de l’abcès (ATBgramme) et
- TDM abdomino-pelvienne avec injection: de drainage externe (radiologie interventionnelle).
 Examen de référence.
 Réalisation dans les 24h. Fistules colo-vésicales et colo-vaginales :
- ASP : inutile sauf dans les formes compliquées.
 Dg clinique
- Echographie
 Scanner abdominal
 non systématique
 Risque infection rénale par stase urinaire.
 reste l’examen de débrouillage dans les
 Indication chirurgicale à froid, rapide en cas
syndromes abdominaux surtout chez la femme
d’infection urinaire haute.
ou quand la maladie diverticulaire est
méconnue
 si TDM inaccessible. Occlusions aiguës :
- Pas de coloscopie en urgence.  Rares
 Traitement souvent chirurgical d’emblée
TRAITEMENT Hémorragie diverticulaire :

 Favorisée par aspirine, AINS, alcool.
Traitement forme non compliquée  Saignement cesse souvent spontanément.
 Sérum physiologique base : 500 mL/jour en garde-  Traitement médical (diète, perfusion)
veine  Chirurgie ne sera effectuée que par nécessité
 Spasfon® : 2 ampoules IVL (exérèse sigmoidienne).
 Perfalgan® : 1g IVL  FOGD en urgence pour éliminer cause haute.
 Augmentin® 1g x3/j  Si instabilité hémodynamique, un traitement actif est
recommandé :
Protocole : diverticulite sigmoidienne Page : 1/2

P099
o Traitement endocopique
OU :
o Embolisation radiologique
OU :
o Traitement chirurgical sinon
ORIENTATION
Forme non compliquée

 Traitement ambulatoire possible.
 Régime sans résidu pendant le traitement.
 Consultation gastroentérologique pour programmer
une coloscopie à distance de l’épisode aigu.
Signe de gravité
 Hospitalisation en chirurgie si indication opératoire.
 Hospitalisation en réa si nécessaire.
REFERENCES :
 « Sigmoïdite diverticulaire : quand opérer ? ». D.
Loiseau.
 « Recommandations pour la prise en charge de la
diverticulite. » 2007.
Protocole : diverticulite sigmoidienne Page : 2/2

P100
DIABETE DE TYPE 2
PROTOCOLE 100
Groupe de travail : F. ADNET, R. COHEN
DEFINITION o Acidocétose  P010

o Glycémie > 3 g/L (16,7 mM)
Le diabète est défini par une glycémie supérieure à  Arrêt antidiabétiques oraux
1,26 g/L (7 mmol/L) après un jeûne de 8 heures et sauf metformine si fonction
vérifiée à deux reprises ou supérieure à 2,00 g/L rénale normale
n’importe quand dans la journée. Le patient  Protocole insuline (FT01)
consulte aux urgences pour une glycémie élevée en o Glycémie < 3 g/L (16,7 mM)
ou une complication aiguë.  Maintenir traitement per os
 Avis diabéto (2097 ou 2180)
PRISE EN CHARGE IAO : Diabète connu non équilibré

 Si absence de :
Constantes o Amaigrissement
o Etiologie de décompensation
o Cétonurie
 Dextro
o Déshydratation
 Cétone si dextro > 2,50 g/L
o Acidose
 BU
 Conduite à tenir :
 ECG
o Eventuellement débuter escalade
Orientation thérapeutique (Cf Règles de l’escalade
 Box thérapeutique)
o Traitement ambulatoire

ORIENTATION
Bilan initial
Diabète connu décompensé
 NFS, plaquettes, CRP
 BHC  Hospitalisation
 Hémoglobine glyquée (HbA1C) à faire en ville o UHU
si patient non admis o Réa si acidose (5243)
 Iono, urée, glycémie, creat o Diabéto (5357 ou 2097 ou 2180)
 Clairance de la créat (P096)  Avis endoc (2097 ou 2180)
o < 50 mL/min : metformine contre- Diabète connu non équilibré
indiqué : en général insuline (FT01)
 Pas d’hospitalisation
o < 30 mL/min : risque d’hypoglycémie
 Abstention des boissons sucrées
sous sulfamides ou insuline
 Ordonnance
 GDS si signes cliniques d’acidose
o Glycémie 8h – 14h
Diabète connu décompensé o HbA1c
 Étiologies  Cs rapide du médecin traitant
o Sepsis  Eventuellement, prescrire un renforcement du
 Sd infectieux traitement (Cf Règles de l’escalade
 Pied diabétique thérapeutique)
o Amaigrissement récent
o Déshydratation
o Décompensation d’un autre organe
(IDM…)
 Conduite à tenir
Protocole 100 : DNID Page : 1/1

P100
REGLE DE L’ESCALADE THERAPEUTIQUE
HbA1c (Hémoglobine glyquée) 6- 6,5%

 Règle hygiéno-diététique
HbA1c > 6,5%
 Metformine (Glucophage® 500 mg) 1 Cp 3
fois/j au cours des repas
SI ECHEC :
 Augmenter les posologies de Metformine
(Glucophage®) : jusqu’à 3 g/j en trois prises
SI ECHEC :
 IMC < 27 kg/m2
o Metformine (Glucophage®)
ET :
o Insulinosécréteur
 Sulfamide hypoglycémiant :
Gliclazine (Diamicron
30LM®) 1 Cp/j au petit
déjeuner
OU :
 Répaglinide (Novonorm 0,5
mg®) 1 Cp 15 min. avant les
trois repas.
 IMC > 27 kg/m2
o Metformine (Glucophage® 500 mg) 1
Cp 3 fois/j au cours des repas
ET :
o Glitazones (Actos 15 mg®) : 1 Cp le
matin
SI ECHEC (HbA1C > 7%) :
 Insulinosécréteur (Diamicron 30LM®)
ET :
 Metformine (Glucophage®)
ET :
 Glitazone (Actos®)
OU :
 Introduction de l’insuline
SI ECHEC (HbA1C > 8%):
 Introduction de l’insuline
Sujet âgé (> 75 ans)
 Objectifs de l’HbA1C révisés à la hausse
Découverte tardive du diabète :
COMMENCER PAR :
 Metformine (Glucophage® 500 mg) 1 Cp 3
fois/j au cours des repas
ET :
 Sulfamide hypoglycémiant : Gliclazine
(Diamicron 30LM®)
REFERENCES :
 RCP : Traitements médicamenteux du diabète
de type 2 (actualisation) HAS, Nov 2006.
Protocole 100 : DNID Page : 2/1

P101
ACIDOSE METABOLIQUE
PROTOCOLE 101
DEFINITION Intox au lithium

pH plasmatique < 7,35 et  HCO3- < 22 mmol/L  P048
Pertes de HCO3
PRISE EN CHARGE IAO :  Fistule biliare
 Diarrhée alacaline
 Insuff rénale aiguë
Constantes
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, TA > 15 mEq/L : acidose organique
 Dextro, Cetonémie
 Cétonurie
Acido-cétose (glycémie > 12 mM)
 ECG
 P010
Orientation
Lactatémie > 5 mM
 Box
 SAUV si détresse vitale  Convulsion
o P008
 Sepsis
PRISE EN CHARGE MEDICALE o P098
 Intoxications :
o Aspirine (P064)
Bilan initial o Valproate (P030)
 NFS, plaquettes, CRP o Cyanure (P037)
 Iono : calcul du Trou Anionique (TA) : o CO (P023)
Lactatémie < 5 mM
TA = Na - K - HCO3  Intoxications :
o Glycol (P063)
 Urée, créat o Méthanol
o recherche d’une Insuff Rénale Aiguë  Insuff rénale (P096)
 Glycémie
 GDS, lactates
PRISE EN CHARGE
TA < 15 mEq/L : acidose minérale Etiologique

Symptomatique
Hypokaliémie
 Acidose chronique modérée (pH sanguin >
 P014 7,25, Bicarbonate > 15 mmol/L)
Insuff rénale Aiguë o Eau de Vichy (1 litre apporte 3 à 4 g)
OU :
 P096
o THAM pauvre en sodium.
Hypercalcémie  Acidose aigue sévère (pH sanguin < 7,20,
 P060 Bicarbonate < 10 mmol/L) :
o Discuter l’épuration extra-rénale
Hypernatrémie  Bicarbonate de Na : n’est indiquée que dans les
 P081 acidoses minérales dues à des pertes digestives
de bicarbonates.
Protocole 101 : Acidose Métabolique Page : 1/1

P101
o Objectif : pH = 7,28 et HCO3 = 15
mM.
Quantité de bicarbonate : (14 – HCO3 (mM) –

(0,5 x poids (kg))
o Utiliser le bicarbonate 42 ‰ (0,5

mM), la moitié de la quantité étant
perfusée en 1 à 2h, le reste sur les 6
heures suivantes.
REFERENCES :
 « Acidose métabolique d’origine toxique.
Démarche diagnostique. » Lapostolle F., Adnet
F., Benaissa A. 1999.
 « Acidose métabolique. » Conférence de
consensus 1999
 « Diagnostic et traitement d’une acidose .» J.
Levraut. Urgences 2007
 « Traitement d’une acidose métabolique » J.
Levraut et al.
 « Le milieu intérieur en pratique clinique » G.
Offenstadt. 2008
Protocole 101 : Acidose Métabolique Page : 2/1

P102
PHLEBITE
PROTOCOLE 102
Groupe de travail : L.HAMZA, F. ADNET
DEFINITION  Si pas de TVP : echo doppler

veineux à J7
Inflammation d'une veine profonde avec formation
d'un caillot sanguin.
CRITERES D’HOSPITALISATION
PRISE EN CHARGE IAO : Admission pour un autre motif que la

TVP (comorbidité)
Constantes
 PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Signes d’EP ou anomalies cardio-
respiratoires
Orientation
Risque hémorragique
 Box
 SAUV si détresse vitale TVP avec douleur importante
Grossesse
PRISE EN CHARGE MEDICALE Allergie à l’héparine
Mauvaise compliance au ttt
Bilan initial
 NFS, plaquettes
 Ionogramme sanguin
TRAITEMENT
 Urée et créatinine
 DDimères selon probabilité clinique
HBPM (Innohep®) à dose curative 175
Algorithme diagnostique et thérapeutique UI/kg en une injection/j
 Probabilité clinique par le score de Wells II : OU :
o Cancer actif +1
o Paralysie ou plâtre +1 Lovenox® 100 UI/kg x2/j (0,01 mL = 1 mg
o Alitement ou chirurgie majeure inf à 3 = 100 UI).
mois +1  Surveillance : dosage anti Xa si :
o Tension localisée douloureuse +1 o Insuffisance rénale,
o Œdème +1 o > 75 ans,
o Circonférence du mollet augmentée de o Obésité
3 cm par rapport au membre o Risque hémorragique
controlatéral +1
o Oedème prenant le godet +1 SI :
o CVC +1 Insuffisance rénale grave (clairance de la
o ATCD de thrombose veineuse +1 créatinine<30 ml/min)
o Autre diagnostic au moins aussi
probable que la TVP -2 Sujets âgés de plus de 75 ans
 <2 : probabilité clinique faible (5%) ttt curatif prolongé > 10 jours
 >2 : probabilité clinique forte (28%)
 Probabilité faible : doser DDimères Héparine standard au PSE 500 UI/kg/j
o Ddimères < 500 pas de ttt après bolus initial de 80 UI/kg si :
o Ddimères > 500  echo-doppler  surveillance :
veineux o plaquettesx2/sem,
 Probabilité forte : o TCA 2 à 3 x témoin
o Echo doppler veineux
 Si TVP : ttt
Protocole 102 : Phlébites Page : 1/1

P102
SI :
Fonction rénale altérée
 Calciparine 500 UI/kg/j en 2 ou 3
injections SC sans dépasser 0.6 mL par
injection si :
 Surveillance :
o TCA entre 2 injections
o Plaquettes 2 x par sem
Durée de l’héparinothérapie
 Durée du traitement par héparine : 7 à 10 jours
 Relais AVK dès le diagnostic retenu
 Arrêt de l’héparine quand INR en zone
thérapeutique durant 2 jours consécutifs
REFERENCES
Protocole 102 : Phlébites Page : 2/1

P103
DISSECTION AORTIQUE
PROTOCOLE 103
DEFINITION Orientation
La dissection aortique se définit comme le clivage  Appel chir vasculaire (2110 ou 2117)
longitudinal de la paroi aortique prenant naissance  Si nécessité de CEE :
dans la tunique moyenne (ou média) et créant une o Transfert Samu (134447)
cavité intrapariétale plus ou moins étendue o Bichat
(hématome disséquant) qui communique o HEGP : SOS Urgences aortiques
habituellement par une ou plusieurs déchirures  Accueil 01 56 09 25 00
intimales avec la lumière de l'aorte (porte d'entrée,  Chir : 01 56 09 56 09
orifices de réentrée). o Pitié
Type A ;: aorte ascendante impliquée o CCN
Type B : aorte ascendante non impliquée o La Roseraie
REFERENCES
Constantes
 ECG
Orientation
 SAUV
Bilan initial
 NFS, plaquettes
 Troponine
 Ionogramme sanguin
 Urée et créatinine
 Groupe, RAI
 Angioscanner thoracique
 ETT
Traitement
 Pas de choc :
o Maintenir la pression artérielle
systolique autour de 100 mm Hg
 Béta-bloquants
 Inhibiteur calcique
o Remplissage modéré : 500-1000 mL
de sérum physiologique
 Choc
o Intubation (FT02)
o Noradrénaline : 1 mg/h PSE puis
Protocole 103 : Dissection aortique Page : 1/1

SC01
NIHSS
SCORE 01
Localisation : SAU, UHU Création : 28/02/2010 Auteur : E.EMONT
Score Mise à jour : 09/12/2010 Validation : F. ADNET
Groupe de travail : E. EMONT, F. ADNET
DEFINITION
1a Vigilance
 0 vigilance normale, réactions vives
 1 trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou moins adapté aux stimulations environnantes
 2 coma : réactions adaptées aux stimulations nociceptives
 3 coma grave : réponse stéréotypée ou aucune réponse
1b Orientation (mois, âge)

 0 deux ordres effectués
 1 un seul ordre effectué
 2 pas de bonne réponse
1c Commandes (ouvertures des yeux, ouverture du poing)

 0 deux ordres effectués
 1un seul ordres effectué
 2 ucun ordre effectué
2 Oculomotricité
 0 oculomotricité normale
 1 ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard
 2 ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée
3 Champs visuel
 0 champs visuel normal
 1 quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie incomplète ou négligence visuelle unilatérale
 2 hémianopsie latérale homonyme franche
 3 cécité bilatérale ou coma
4 Paralysie faciale
 0 motricité faciale normale
 1 asymétrie faciale modérée (paralysie faciale unilatérale incomplète)
 2 asymétrie faciale unilatérale centrale franche
 3 paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale
5 Motricité membre supérieur

 0 pas de déficit moteur proximal
 1 affaissement dans les 10 secondes, mas sans atteindre le plan du lit
 2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 10 secondes sur le plan du lit
 3 pas d’effort contre la pesanteur(le membre chute mais le patient peut faire une flexion)
 4 absence de mouvement
6 Motricité membre inférieur

 0 pas de déficit moteur proximal
 1 affaissement dans les 5 secondes, mas sans atteindre le plan du lit
Score #1 : NIHSS Page : 1/2

SC01
 2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 5 secondes sur le plan du lit
 3 pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le patient peut faire une flexion de la hanche ou
une adduction)
 4 absence de mouvement
7 Ataxie
 0 ataxie absente
 1 ataxie présente pour un membre
 2 ataxie présente pour deux membres
8 Sensibilité
 0 sensibilité normale
 1 hypoesthésie minime à modérée
 2 hypoesthésie sévère ou anesthésie
9 Langage
 0 pas d’aphasie
 1 aphasie discrète à modérée : communication informative
 2 aphasie sévère
10 dysarthrie
 0 normale
 1 dysarthrie discrète à modérée
 2 dysarthie sévère
11 Extinction, négligence
 0 absence d’extinction ou de négligence
 1 extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou
personnelle
 2 négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’une modalité sensorielle
REGLES DE CALCUL
Calcul du score
 NIHSS = somme des points des 11 items
REFERENCES

Score #1 : NIHSS Page : 2/2

SC02
SCORE DE GENEVE REVISE

SCORE 02
Localisation : SAU, UHU Création : 4/03/2010 Auteur : M. GRAVE
DEFINITION
Score permettant de classifier la probablité clinique d’embolie pulmonaire.
SCORE
Facteurs de risque
 Age > 65 ans 1 pt
 ATCD EP ou TVP 3 pt
 Chirurgie < 1 mois 2 pt
OU :
 Fracture MI < 1 mois 2 pt
 Néoplasie évolutive 2 pt
 Néoplasie en rémission < 1an 2 pt
Symptomes
 Douleur unilatérale d’un MI 3 pt
 Hémoptysie 2 pt
Signes cliniques
 Fréquence cardiaque
o 75-94/min 3 pt
o > 95 5 pt
 Douleur sur trajet veineux MI 4 pt
OU :
 œdème unilatéral MI 4 pt

 Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mL débit libre
REGLES DE CALCUL
Probabilité faible
 0-3
Probabilité intermédiaire
 4-10
Probabilité forte
 ≥ 11
REFERENCES
 Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency departement : the
revised Geneva score.Ann Intern Med 2006;144:165-71.
SC#02: Score de Genève modifié 1

SC02

SC03
SCORE DE GENEVE REVISE

SCORE 03
Localisation : SAU, UHU Création : 4/03/2010 Auteur : M. GRAVE
DEFINITION
Score permettant de classifier la probablité clinique d’embolie pulmonaire.
SCORE
ATCD EP ou TVP 1,5 pt
Chirurgie récente ou immobilisation 1,5 pt
Signe de TVP 3 pt
Diagnostic autre moins probable que EP 3 pt
Hémoptysie 1 pt
Cancer 1 pt
REGLES DE CALCUL
Probabilité faible
 0-1
Probabilité intermédiaire
 2-6
Probabilité forte
 ≥7
REFERENCES

SC05
Score de CUSHMANN
de sevrage alcoolique
SCORE 05
Groupe de travail : B. BERNOT, F. ADNET
CALCUL DU SCORE
Points 0 1 2 3
Pouls (batt/min) < 80 81-100 101-120 120
PA systolique (mm Hg) <135 136-145 146-155 >155
FR (cycles/min) <16 16-25 26-35 >35
Tremblements 0 De la main en De tout le membre Généralisés
extension supérieur
Sueurs 0 Paumes Paumes + front Généralisées
Agitation 0 Discrète Généralisée Généralisée
contrôlable incontrôlable
Troubles sensoriels 0 Gêne par bruit ou Hallucinations Hallucinations non
lumière, Prurit critiquées critiquées
TOTAL CONDUITE A TENIR

0-7 Calcul du score toutes les 6 heures pendant 48 h
Hydratation et vitaminothérapie
8-14 Valium 10 mg PO : 4 à 12 comp par jour
Sauter la prise quand le patient dort
Hydratation et vitaminothérapie
≥ 15 REANIMATION
REGLES
 Réévaluer la situation avec nouveau calcul du score toutes les 6 h et adapter le traitement
par valium
 Une insuffisance hépato-cellulaire ne modifie pas ces prescriptions
 Limitation de l’indication du Valium® en cas :
o Insuffisance respiratoire :
 BPCO
 Pneumopathie associée
 Fracture de côtes
 En cas d’hyperthermie > 38°C ou sous bêtabloquants, le score n’est plus utilisable
 En cas d’ATCD de crise convulsive généralisée, le risque de nouvelle crise est multiplié
par 100. Dans ce cas, administration d’emblée par Valium® 10 mg toutes les 4 heures
(voire plus selon le score, mais pas moins)
REFERENCE
 Cushmann PJ et al. Alcohol withdrawal syndromes : clinical management with lefoxidine.
Alcohol Clin Exp Res 1985
Score #5 ; Score de Cushmann de sevrage alcoolique Page : 1/1

SC06
Score de Child-Pugh
SCORE 06
Groupe de travail : B.BERNOT, F. ADNET
INTRODUCTION
Score d’évaluation de la gravité de la cirrhose.
En cas de cirrhose compensée, la plupart des malades sont en classe A.
La cirrhose décompensée correspond à une classe B ou C.
Ce score ne prend pas en compte certaines complications comme l’hémorragie digestive ou le Carcinome
hépato-cellulaire (CHC).
SCORE
Items 1 point 2 points 3 points
Encéphalopathie absente astérixis Trouble de la conscience

Ascite absente minime Modérée à volumineuse
Bili totale (micromol/L) < 35 35 à 50 >50
Albumine (g/L) >35 28 à 35 <28
TP (%) >50 40 à 50 <40
Score=total des points
Classe A Classe B Classe C

Score en points 5à6 7à9 10 à 15
Survie à 2 ans 85 à 100% 60 à 80% 35 à 45%
REFERENCES
 HAS. Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée, décembre 2006
 Leveau P. Scores et outils de mesure en médecine d’urgence. Maloine 2006, page 134
Score 06 : score de Child Page : 1/1

SC07
SCORE DE GLASGOW
SCORE 07
INTRODUCTION
Le score de glasgow évalue l’état de vigilance du patient. Il a été validé pour les traumatismes crâniens.
Le score de glasgow est la meilleure des réponses obtenues auprès du malade.
SCORE DE GLASGOW = somme des scores de trois items : Y (1 à 4) + V (1 à 5) + M (1 à 6). Le total va de 3
(coma aréactif) à 15 (vigilance normale).
SCORE ADULTE :
YEUX (ouverture des yeux) VERBAL (réponse verbale) MOTEUR (réponse motrice)
4 – Spontanée 5 – Orientée 6 – Obéit à la demande

3 – A la demande 4 – Confuse 5 – Orientée vers la douleur
2 – A la douleur 3 – Inappropriée 4 – Evitement à la douleur non adapté
1 – Nulle 2 – Incompréhensible 3 – Décortication / Flexion
1 – Nulle 2 – Décérébration / Extension
1 – Nulle
SCORE PEDIATRIQUE :
YEUX (ouverture des yeux) VERBAL (réponse verbale) MOTEUR (réponse motrice)
4 – Spontanée 5 – Normale / Gazouillis 6 – Spontanée

3 – Au bruit 4 – Pleurs continuels 5 – Evitement au toucher
2 – A la douleur 3 – Cris, pleurs à la douleur 4 – Evitement à la douleur
1 – Nulle 2 – Grognements à la douleur 3 – Décortication / Flexion
1 – Nulle 2 – Décérébration / Extension
1 – Nulle
REFERENCES :
o Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974,
2: 81-84.
o Teasdale G et coll. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. Suppl. 1979;28:13-6.
Score 07 : score de Glasgow Page : 1/1

SC08
SCORE DE FINE
SCORE 08
Groupe de travail : L.HAMZA. ADNET
DEFINITION
Score permettant d’orienter vers un traitement ambulatoire ou une hospitalisation des patients atteints de
pneumopathie
SCORE
A- Terrain Points B-Clinique Points C-Paraclinique Points

Homme Age (ans) Trble +20 pH<7.35 +30
conscience
Femme Age -10 FR >30/min +20 Urée>11mmol/L +20
Vie en +10 PAS<90mmHg +20 Na<130mmol/L +20
institution
Cancer +30 T°>40 +15 Glycémie>14mmol/L +10
ou<35°C
Pathologie +20 FC>125/min +10 Ht<30% +10
hépatique
Insuffisance +10 PaO2<60 mmHg +10
cardiaque
Pathologie +10 Epanchement +10
cérébro- pleural
vasculaire
Pathologie +10
rénale
SCORE ET MORTALITE
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5
Points 0 1-70 71-90 91-130 >130
Mortalité 0.1% 0.6% 2.8% 8.2% 29.2%
ORIENTATION
- Groupes 1 et 2 : ambulatoire
- Groupe 3 : courte hospitalisation (UHU)
- Groupe 4 : hospitalisation
- Groupe 5 : envisager le service de réanimation
SC#08: Score de Fine 1

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FICHES TECHNIQUES ET PROTOCOLES

FICHE TECHNIQUE 1 : PROTOCOLE INSULINE

Groupe de travail : B. BERNOT,

Glycémie constatée à 2 reprises > 3g/dL

Indication d’une insulinothérapie intra-veineuse en IVSE

Toute ancienne indication du recours au protocole « Actrapid »

Glycémie à jeun comprise entre 0,90 et 1,30 g/dL

Glycémie toujours inférieure à 1,80 g/dL

Dose totale quotidienne = 0,5 UI/kg/jour

Passage de l’insuline IV à l’insuline SC :

Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 1/2

Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 2/2

FICHE TECHNIQUE 02 : INTUBATION

EQUIPEMENT PRET A L’EMPLOI ET VERIFIE

Matériel de ventilation, d’aspiration

Matériel d’intubation difficile

Ventilation au masque en FiO2 = 100 %

Fiche technique #2 : Intubation Page : 1/2

Etat de mal convulsif

Etat de choc hypovolémique

Fiche technique #2 : Intubation Page : 2/2

FICHE TECHNIQUE 04 : CONTRE-INDICATIONS A LA

Groupe de travail : B. BERNOT,

Contre-indications dans le cadre d’une

Fiche technique #4 : Contre-indications à la thrombolyse des AVC Page : 1/1

FICHE TECHNIQUE 06 : PONCTION LOMBAIRE

Groupe de travail : B.BERNOT

Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 1/2

Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 2/2

Monitorage : FC, SpO2

Mise sous oxygénothérapie masque haute

Ponction 2ème espace intercostal sur la ligne

A hauteur de l’angle sternal, à 3 travers de

Ponction sur le rebord supérieur de la côte

Limite : ne permet pas de drainage aérique

Echec : KT trop court (40% d’échec) ;

Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 1/1

HOSPITALISATION A LA DEMANDE D’UN

Premier certificat médical

Fiche technique #10 HDT Page : 1/2

Il nécessite donc son hospitalisation au centre hospitalier de :

Fiche technique #10 HDT Page : 2/2

HOSPITALISATION D’OFFICE (HO)

Qui rédige l’HO

Comment rédiger le Certificat médical

Rédaction du Certificat Médical

Fiche technique #11 HO Page : 1/2

Fiche technique #11 HO Page : 2/2

Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET,

PRISE EN CHARGE IAO : o Ventilation mécanique objectif PaCO2

Lutte contre les Agressions Cérébrales Contacter USINV systématiquement

Protocole #1 : AVC Page : 1/2

Début < 4,5 heure = AVC

AVC non thrombolysable (hors délais ou

Protocole #1 : AVC Page : 2/2

PROTOCOLE 2 : INFECTIONS URINAIRES

Groupe de travail : L. HAMZA, F. JAUREGUY, B. BERNOT, S. ABGRALL, C. CHASSAIGNON

PRISE EN CHARGE IAO :

Protocole #2 : infections urinaires. Page : 1/2

Dans le cadre d’une infection sexuellement REFERENCES :

Hors infection sexuellement transmissible ou

Non compliquée (âge < 65 ans et 1er épisode

Non compliquée mais âge > 65 ans ou ATCD

Protocole #2 : infections urinaires. Page : 2/2

Fiche technique #10 HDT Page : 1/2

Fiche technique #10 HDT Page : 2/2

Fiche technique #11 HO Page : 1/2

Fiche technique #11 HO Page : 2/2

Protocole 012 : SCA ST+ Page : 1/1