Trousseau de Poche Complet

URGENCES VITALES
ARRET CARDIO RESPIRATOIRE (ACR)
Protocoles Urgences – 2011 - C. NGUYEN – MAJ/Juil 2018
ATTENTION : ce livret est donné à titre informatif. Chaque médecin est le seul responsable de sa prescription.
APPELER LA REANIMATION : Arrêt cardiaque 7777 (si indiponible 38389)
ETIOLOGIE : Insuffisance respiratoire aiguë, choc hypovolémique par déshydratation,

corps étranger respiratoire, sepsis, intoxication, complication d’une maladie métabolique,
troubles du rythme.
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Absence de réactivité, de signes de vie
Apnée, respiration agonique ou gaps
Absence de signes de vie +/- pouls central (fémoral, brachial chez < 1 an,
carotidien chez > 1 an)
THERAPEUTIQUE : (Cf algorithmes)

Libérer les voies aériennes (positionner l’enfant, arrêt nutrition, aspirer les sécrétions,
maintenir la bouche ouverte +/- guedel)
Ventiler efficacement (ballon autogonflabe sous 15L/min d’O2 et masque adapté)
Débuter compressions thoraciques (planche à masser, compression efficace d’au moins 1/3
cage thoracique (4-5cm) ; rythme 100/min ; rapport 15 CT pour 2 ventilations)
Arrêt perfusion en cours
Mettre une voie d’abord (Intra osseuse immédiate cf protocole)
Préparer les drogues
Adrénaline (Epinéphrine) 10 g/kg = 0,01mg/kg. Diluer 1amp (1mg=1ml) dans 10ml de SP
et passer 0,1ml/kg de la dilution en rinçant avec 10 ml de SP (max 1mg)
Amiodarone 5mg/kg. Diluer 2amp (6ml=300mg) dans 20ml de G5 et passer 0,3ml/kg de
la dilution en rinçant avec du G5 (attention précipite avec le SP) (max 300mg)
Evaluer le rythme sur le scope en arrétant brièvement les compressions

Rythme non défibrillable : asystolie, activité électrique sans pouls ou bradycardie
Poursuivre la RCP et Adrénaline diluée 0,1ml/kg toutes les 3-5 min.
Evaluer le scope toutes les 2 min : apparition d’un rythme organisé, rechercher un pouls ;
rythme inchangé reprendre RCP en changeant de sauveteur
Rythme défibrillable : tachycardie ventriculaire sans pouls, fibrillation ventriculaire
Choc avec DSA (palette pédiatrique chez moins de 8 ans) ou défibrillateur à 4 J/kg (max
200J) et RCP pendant 2 min ; Evaluer le rythme. Changer de sauveteur.
Au 3ème choc, Adrénaline 0,01 mg/kg et Amiodarone 5 mg/kg
Puis poursuivre choc toutes les 2 min avec adrénaline (0,01 mg/kg) toutes les 3-5 min et
deuxième dose d’amiodarone (5 mg/kg max 150 mg à la deuxième dose) après le 5ème choc.
NB : Si un rythme non défibrillable organisé apparaît, rechercher un pouls
Rechercher et traiter les causes réversibles 4H et 4T

Hyperkaliémie, Hypocalcémie, Hypermagnésémie
Gluconate de Ca 10% 0,5ml/kg en IVD
Acidose sévère (pH<7,20), hyperkaliémie, surdosage tricyclique
Bicarbonate 4,2% 2ml/kg en IVD
EXAMENS COMPLEMENTAIRES permettent de rechercher les étiologies réversibles mais ne

doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique
Ionogramme sanguin et gaz du sang à la recherche d’une hypo ou hyperkaliéme ou
d’un trouble métabolique, d’un trouble de la natrémie
Toxique : Penser iatrogène (arrêt perfusion en cours)
Echographie cardiaque (tamponnade)
Radio de thorax (pneumothorax, embolie pulmonaire)
Numération formule sanguine ou Hémocue (signe déglobulisation ou hémorragi
Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 6

ARRET CARDIO RESPIRATOIRE
Protocoles Urgences – 2011 - N. de SUREMAIN – MAJ/Mai 2015
Inconscient, Absence de respiration Appeler

Absence de signe de vie (absence de pouls) Réanimation
ACR = 7777
Débuter la réa Ouverture VA, Ventiler à 100%
RCP 15 MCE/2 ventilations, rythme 100/min
Scope : Evaluer le rythme Voie d’abord immédiate IntraOsseuse
Arrêt de la perfusion en cours
Non défibrillable Défibrillable

Asystolie Fibrillation Ventriculaire
Bradycardie extrême
Activité Electrique sans Pouls Tachycardie Ventriculaire
Adrénaline 0,01 mg/kg IO/IV Premier choc 4 J/kg

RCP pendant 2 minutes
RCP pendant 2 minutes
Scope évaluer le rythme Scope évaluer le rythme

Changez de sauveteur Changez de sauveteur
Deuxième choc 4 J/kg

RCP pendant 2 minutes RCP pendant 2 minutes
Scope évaluer le rythme Scope évaluer le rythme

Changez de sauveteur Changez de sauveteur
Troisième choc 4 J/kg

Adrénaline 0,01 mg/kg IO/IV
Adrénaline ampoule 1ml = 1 mg Amiodarone 5 mg/kg IO/IV
Posologie 0,01 mg/kg
1ml adrénaline + 9 ml de sérum phy RCP pour 2 minutes
Passer 0,1 ml/kg Scope évaluer le rythme

de la solution diluée
en bolus + rincer 5ml phy Changez de sauveteur
Quatrième choc 4 J/kg

RCP pour 2 minutes
Pendant la réanimation
Vérifier Oxygène, Ventilation (Thorax), Electrodes, Voie d’abord
Rechercher et traiter les causes réversibles
Hypoxie Tension Pneumothorax
Hypovolémie Tamponnade
HyperK-hypoK/Ca/Na/Gly-acidose Toxiques (iatrogène= arrêt perf)
Hypothermie Thrombo-embolie
Intubation dès que possible

EVALUATION CLINIQUE aux URGENCES
Protocoles Urgences – 2009 – C. NGUYEN - MAJ/Mars 2018 (manuel EPALS 2015 de l’ERC)
1. Première évaluation rapide (10 sec) : Conscience, respiration, couleur
Eveillé ou réveillable, calme, souriant, s'intéresse, respire et rose

Non prioritaire => Poursuite de l'évaluation en IOA
Somnolent ou comateux, agité, geignard, regard vague

Mauvaise ampliation thoracique, signes de lutte important, bradypnée, cyanose, pâle
Prioritaire => Déchoquage, poursuite de l’évaluation et prise en charge urgente

Puis évaluation par l’approche ABCDE.
2. Evaluation de la respiration (1-2 min) : A et B (FTVO)
A. Airway = voies aériennes. Evaluation de leur perméabilité : « Voir Ecouter Sentir »

L’obstruction des voies aériennes est une situation fréquente en pédiatrie.
B. Breathing = respiration = FTVO
Fr = fréquence respiratoire Valeur normale / min

Nouveau-né (0 - 28 jours) 30 - 50
Nourrisson (< 2 ans) 30 - 40
Enfant (2 - 5 ans) 25 - 30
Enfant (5 - 12 ans) 20 - 25
Adolescent (> 12 ans) 12 - 20
T = Travail respiratoire : Signes de lutte et bruits respiratoires
La présence de signes de lutte (Battement des ailes du nez, Tirage sus-sternal, Tirage
intercostal, Balancement thoraco-abdominal) définit la détresse respiratoire.
Les bruits inspiratoires et expiratoires caractérisent une obstruction partielle des voies
aériennes.
V = Volume respiratoire : Expansion Thoracique (soulèvement thoracique)
Inspiratoire = laryngite / Expiratoire = bronchiolite, asthme
O = Oxygénation : Couleur et Saturation (Normale si SaO2> 92% sous air)
Evaluation clinique de la respiration
Détresse respiratoire Insuffisance respiratoire

Polypnée Polypnée importante
Pauses, irrégularité respiratoire
ou bradypnée
Epuisement
Difficulté à parler et à tousser Signes associés :
- Hypercapnie : sueurs, tachycardie, HTA
- Agitation, Anxiété, trouble de la
conscience, hypotonie
- Bradycardie (ACR imminent)
Signes de lutte : Signes de lutte sévère avec :
- Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal - Ouverture inspiratoire de la bouche
- Balancement thoraco-abdominal - Geignement expiratoire audible à l'oreille
- Battement des ailes du nez
- Entonnoir xyphoïdien
Cyanose, désaturation SAT<92% Cyanose ou pâleur extrême malgré
se corrigeant avec l’administration d’O2 l’administration d’oxygène
3. Evaluation hémodynamique (1-2 min) : C = Circulation (F+4P)
Fc = fréquence cardiaque Valeur normale (moyenne)

Nouveau-né – 1 an 80 – 180 (135)
1 an - 2 ans 70 – 160 (120)
2 ans - 5 ans 60 – 140 (105)
5 ans - adolescent 60 – 120 (100)
P = Perfusion périphérique = recherche signes d’hypoperfusion (chaleur des
extrémités, marbrures, TRC < 3s, diurèse)
P = Pouls périphérique et centraux amplitudes

P = Pression artérielle
Age PAS Nle - (Limite inf) en mmHg PAM Nle - (Limite inf)
NN - 1 mois 60 - (50) 45 – (35)
1 mois - 1 an 80 - (70) 55 – (40)
1 à 10 ans 90 + 2 x âge en année – (70+2xâge) 55 + 1,5 x âge - (40+1,5xâge)
> 10 ans 120 – (90) 80 – (65)
La PAM est le reflet de la perfusion tissulaire
P = Précharge = recherche signes d’insufficance cardiaque (hépatomégalie, turgescence

jugulaire, crépitants bilatéraux)
Evaluation clinique de l’état hémodynamique
Choc hémodynamique compensé Choc hémodynamique décompensé

Tachycardie Tachycardie puis Bradycardie
Pouls rapide mais bien frappés Pouls petits et filants
PAS (Pression artérielle systolique) reste PAS diminuée
supérieure à la valeur limite inférieure
normale pour l'âge
Marbrure, TRC > 3 sec +/- signes associés :
- Cyanose, Détresse respiratoire
- Agitation, Somnolence
- Pâleur
Oligurie
4. Evaluation Neurologique : D = Conscience (AVPU) - pupilles - score de Glasgow

Evaluation conscience (AVPU) : Alerte, réponse à la voix, Réponse à la douleur, inconscient
Evaluation des pupilles et examen neurologique
Score de glasgow
Ouverture
Score Yeux Réponse verbale Réponse motrice
< 2 ans > 2 ans < 2 ans > 2 ans
6 Bouge normalement Obéit à l’ordre
5 Babille, sourit Orientée Retrait au toucher Localise la douleur
4 Spontanée Pleurs Confuse Retrait si douleur Retrait en flexion
3 Au bruit Cris faibles Inappropriée Flexion inadaptée Flexion inadaptée
2 A la douleur Râles Incompréhensible Extension, enroulée Extension, enroulée
1 Absente Absente Absente Absente Absente
5. Evaluation Contexte : E = Environnement (AMPLE)

Allergie connue
Médicaments pris, traitement de fond
Passé médical, antécédents, séjour en réa
Longeur du jeun
Environnement, contexte

ATTENTAT - BLESSURES DE GUERRE
Protocoles Urgences – 2018 – T. LECARPENTIER – MAJ/Mars 2018
En Françe, le terme «blessures de guerre» correspond aux lésions dans le cadre d’attentats
dues :
1/ aux explosions entraînant des brûlures, blast avec lésions pulmonaires ou digestives, plaies
par projections de matériels sur le corps (vis, boulons, débris humains), arrachement de
membres, TC graves
2/ aux blessures par balle entraînant des lésions hémorragiques, plaies ouvertes
(pneumothorax ouvert)...
Les enfants ont une chance plus faible de survie que les adultes notamment si hémorragies.
Prise en charge damage control pour éviter triade létale : coagulopathie, hypothermie
et acidose
Identifier correctement++ le patient => un patient = un numéro d’identification
Même en l’absence d’identité exacte selon la procédure définie par le service (fiche Plan Blanc
du service si afflux massif).
Patients catégorisés par le SAMU et services de secours en :
Urgences Absolues (UA et U1) (UA= blessés très graves, bloc opératoire immédiat ou réa,
U1 = blessés graves avec soins intensifs immédiats et opérés dans les 6h)
Urgences Relatives (U2 et U3) (U2= blessés sérieux avec hosp, U3= blessés légers avec
soins ambulatoires, ou malades « impliqués »= atteinte psy sans blessure physique)
UA si (Tête, Thorax/Abdo, Artère) ou (Membre)
TC grave ou Coma, Trouble vigilance (=> bloc op en urgence neurochirurgie si TC)
Insuffisance respiratoire décompensée sous MHC
Choc décompensé (>2 remplissages) ou Transfusion massive ( ) (=>
appel chir pour transfert au bloc en urgence vitale si cause hémorragique)
PLAIE PENETRANTE par objet tranchant ou par balle : Taille de la plaie ne préjuge
pas de la gravité pour les balles. Recherche impact d’entrée et de sortie (pas de ligne droite)
en faisant un examen complet cutané (plis, bassin) => Désinfection, compression.
BLAST (en cas d’explosion) :
- ATTEINTE RESPIRATOIRE ? Atteinte immédiate = NON RETARDEE
Evaluation clinique + radio Thorax : si absence de gêne respiratoire (Fr, Sat et radio Nle) =>
sortie avec consignes de surveillance : gêne respiratoire + douleur
- ATTEINTE ABDOMINALE = ATTEINTE RETARDEE !!!
Examen abdo anormal ou si douleur => avis chir +/- écho
Examen normal => sortie avec consignes de consulter si douleur abdo ou rectorragie dans les
jours suivants (remettre feuilles de conseils de surveillance du classeur PB régulateur)
Risque infectieux pour les plaies : risque bactérien => ATB (cf tableau).
Après gestion de l’urgence et de l’évènement, considérer au cas par cas, risque infectieux de
contamination VIH, VHC, VHB lors de plaies par balle ayant pu traverser plusieurs personnes
ou lors de blessures de plusieurs personnes par couteau ou en cas d’explosion du terroriste.
=>Vaccination VHB + Prophylaxie VIH selon analyse des restes humains (autorité judiciaire)
ou selon zone séroprévalence de la région > 1%. Sérologies : VHB, VIH 0, 1, 3 et 6 mois
HEMORRAGIE : EXACYL (acide tranexamique)++ le plus précocement possible dans
les 3 premières heures, car diminue la mortalité en cas d’hémorragie aigue. Posologie :
Si >10 ans (= dose adulte) : Dose de charge : 1 gramme en IVL 10 minutes Dose
d’entretien : 1 gramme/8h en IVSE jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie.
Si <10 ans : Dose de charge : 10 mg/kg en IVL 10 minutes (maximum 1 gramme) puis Dose
d’entretien : 1 mg/kg/h en IVSE (max 1 gramme/8h) jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie (dilution
CF panneaux médicaments au déchoc ou feuille Plan Blanc).
Pas d’ajustement posologique si insuffisance hépatique, ajustement de dose si insuffisance
rénale sévère (cf vidal). Effets secondaires : convulsions à forte dose en bolus, hypotension si
IVD ; Pas de dose toxique
Objectifs : maintenir PAM à minima++ (si trop élevée, risque majoration du saignement)
PAM Minimale Absence de Neurotrauma En cas de Neurotraumatisme
<2 ans > 45 mmHg > 55 mmHg
2 ans - 10 ans > 55 mmHg > 65 mmHg

EVALUATION DES PATIENTS ET ACTIONS IMMEDIATES
Protocoles Urgences – 2018 – T. LECARPENTIER – MAJ/Mars 2018
Hémorragie Recherche : - Comprimer manuellement si saignement actif
saignements extériorisés - PUIS garrot pneumatique pour enfant ou tourniquet pour adulte
plaies par balle - NOTER HEURE DE POSE SUR GARROT (objectif si possible - 120
minutes mais dépend du bloc)
- REEVALUATION de l’efficacité et l’intérêt à 15 min.
- Si garrot impossible : compression +/- pansement hémostatique en
comprimant 3 minutes, ne pas retirer ET maintenir pression après par
bande et pansement.
(Si Hémorragie du bassin : drap comprimant l’abdomen : CHIR
URGENTE) Objectif : arrêt du saignement et absence du pouls distal.
A
Voies Aériennes Conscient et sécrétions Aspiration
Inconscient ouverture des VAS +/- Guédel
B FR
Travail
Détresse respiratoire MHC 12-15L/min + Scope
Volume Pneumothorax fermé EXSUFLATION EN URGENCE à distance de la

Oxygène sous tension plaie thoracique :
+ plaie thoracique
hémorragie par voie antérieure, la plus fréquente, au
intrathoracique niveau du 2ème espace intercostal sur la ligne
PNEUMOTHORAX ? associée ? médio-claviculaire ;
pour la voie axillaire : 5éme espace intercostal
Appel réa après pour pose de drain
Radio pulmonaire
Si plaie soufflante Mettre compresses fermées sur 3 cotés par

= pneumothorax Elastoplast sur la plaie (laisser un côté sans
ouvert Elastoplast pour évacuation de l’air par la
hémorragie plaie)
intrathoracique Chirurgien prévenu + Radio pulmonaire
associée ?
C
FC si anomalie VVP +/- IO
Pouls centraux et périph NFS, groupe, Rh, RAI, TP, TCA, Fg
Perfusion périphérique (TRC) Remplissage vasculaire : sérum physio :
Précharge 20 ml/kg (max 500 ml par remplissage)
PAM minimale (tolérance si plaie hémorragique EXACYL (acide tranexamique) ++++ :
hémorragies pour éviter active ? Indication le plus précocement possible en
augmentation saignement) plaie touchant le thorax cas d’hémorragie aigue, dans les 3
< 2 ans : ou abdomen ? premières heures
sans TC mmHg Plus de 1 remplissage Introduire précocement si nécessité d’un

2eme remplissage de vasopresseur
avec TC (noradrénaline, débuter à 0.1 g/kg/min).
> 2 ans - 10 ans : Plus de 2 remplissages transfusion massive => bloc en urgence pour
arrêter l’hémorragie
sans TC mmHg : passer PFC 20ml/kg + CP
1UI/5-10kg
avec TC OBJECTIFS Damage control : Hb >7 g/dL ;
plaquettes >100 000, Fg > 3
HEMORRAGIE ? Attention : Hypothermie/calcémie
D AVPU/Glasgow/ Pupilles
Hypothermie !
COUVERTURES DE SURVIE
PLS si inconscient
HEMORRAGIE
INTRACEREBRALE?
E Blessures lors de
l’événement
Plaies par balle ou
couteau ou explosion
Risque infectieux pour les plaies :
membres =>amoxicilline Ac Clavulanique ;
Allergies atteinte organe creux (abdomen, thorax) :
Médicaments pris ceftriaxone + gentamycine.
Passé médical Risque viral cf ci avant
Longueur jeun Explosion Blast (atteinte respi et abdo) cf ci-avant

CHOC - ETIOLOGIE
Protocoles Urgences – 2010 - C. NGUYEN – N. de SUREMAIN – MAJ/Sept 2017
Reconnaître le choc = Tachycardie + Signes d’hypoperfusion tissulaire

compensé = PA normale
décompensé = trouble de la vigilance, PA pincée, hypoTA (Cf protocole évaluation clinique)
Etiologie :
Choc hypovolémique : réduction du débit cardiaque par diminution du volume circulant
Perte en eau et électrolytes : Digestive (GEA) ; Brûlure ; Rénale (diabète, insuffisance
surrénale, tubulopathie) ; Hémorragique ; Troisième secteur (syndrome occlusif, ascite) ;
Hypoalbuminémie (syndrome néphrotique, insuffisance hépatique)
Choc distributif : augmentation de l’espace vasculaire par vasodilatation systémique
Anaphylaxie ; Septique ; Choc neurogénique (lésion du tronc cérébral, atteinte moelle épinière)
Choc cardiogénique : dysfonction myocardique responsable de chute du débit cardiaque
cardiaque primitive (cardiopathie, myocardite) ; Trouble du rythme (TSV)
Prise en charge : A (désobstruction) et B (Oxygène) puis C dépend de l’étiologie (cf les

chapitres correspondants). En cas d’urgence vitale, poser une voie intra-osseuse lorsque la
voie périphérique n’est pas possible en 5 minutes.
Choix des solutés :
Choc hypovolémique
Le plus souvent secondaire à une déshydratation
Les Cristalloïdes Sérum physiologique en première intention
o 20 ml/kg pour le premier remplissage en bolus (à la main si choc décompensé)
o A renouveler jusqu’à correction du choc
o Au-delà de 60 ml/kg demander avis réa (risque d’acidose hyperchlorémique indication
remplissage au Ringer)
En cas de choc hémorragique remplissage 20ml/kg de Sérum physiologique en attendant le sang

o Si persistance du choc Transfusion CGR 15 ml/kg avec 10 ml/kg de sérum phy.
o Si transfusion massive après 40ml/kg de remplissage avec Sérum phy ou Ringer

Passer 1 CGR/PFC (1/1 – 2/1) + plaquettes 1U/5-7kg lors du 2ème culot
Prévention hypocalcémie par du gluconate de calcium 10% 0,2-0,5ml/kg en 10 minutes et
passer du fibrinogène Clottafat® 2-4ml/kg en 15 minutes
o Acide Tranexamique Exacyl® à passer dans les 3ères heures en cas d’hémorragie aiguë.
Si < 10 ans : 10mg/kg en IVL de 10 min (max 1g) puis 1mg/kg/h (max 1g/8h) jusqu’à arrêt
de l’hémorragie. En cas d’hémorragie massive possibilité de doubler les doses (max 1g).
Si > 10 ans : posologies adultes 1g en IVL de 10 min puis 1g/8H en continu à la SE.
Brûlés
Une perfusion de compensation est systématique dès 5% de Surface Cutanée Brûlée (SCB)
chez les moins de 5 ans et 10% de SCB chez les plus de 5 ans
Ringer Lactate 5000 ml/m² de SCB/j + 2000 ml/m² de SC/j
La moitié à passer dans les 8 premières heures qui suivent la brûlure
Septique (cf protocole sepsis)

Les Cristalloïdes (Sérum physiologique) en première intention + Antibiotique
o 20 ml/kg pour le premier remplissage en 10-20 minutes
o A renouveler 20 ml/kg en fonction de l’hémodynamique
o Au-delà discuter Noradrénaline +/- macromolécule (avis réa) jusqu’à correction du choc

CHOC ANAPHYLACTIQUE
Protocoles Urgences – 2010 - C. NGUYEN – J. AROULANDOM – MAJ/Juin 2018 - validation J. JUST
ANAPHYLAXIE = ADRENALINE IM en urgence

La 1 ère
cause est alimentaire (lait de vache, œuf, arachide, fruits à coque, poisson) puis
médicamenteuse (souvent adolescent) puis venin d’hyménoptère.
Réaction anaphylactique début dans les minutes ou les heures suivant le contact avec
l’allergène TOUCHANT AU MOINS 2 ORGANES =
Cutanée (urticaire extensif, prurit palmo-plantaire, cuir chevelu) et/ou Respiratoire et/ou
Cardio (choc « chaud », érythème vasoplégique) et/ou Digestif (DA, vomissements, diarrhée)
et/ou Neurologique (agitation, irritabilité, perte de connaissance brutale)
Choc anaphylactique idem + signes de CHOC (HypoTENSION : baisse PAM puis PAS)
NB : le syndrome oral isolé (œdème lèvres) n’est pas une anaphylaxie
Traitement : position de Trendelenburg (jambes surelevées) ou respecter position si dyspnée

Scope et Oxygénothérapie MHC 12-15 litres/min
1. ADRENALINE immédiat toujours IM dans la cuisse (amp pure ou stylo de l’enfant)

même en cas de réaction anaphylactique sans choc
ADRENALINE IM Nourrisson – 6 ans 150 g (0,15 ml)

PURE 6-12 ans 300 g (0,3 ml)
(amp 1mg/1ml) >12 ans 500 g (0,5 ml)
2. Renouveler Adrénaline IM en l’absence d’amélioration après 10 minutes
3. Mise en place d’une voie veineuse ne devant pas faire différer l’Adrénaline IM
Prélèvement Tryptase sérique 1 tube sec (30min-2h après l’anaphylaxie) et contrôle pour
connaître le taux de tryptase de base (>24h)
EXPANSION VOLEMIQUE systématique si 2 doses d’Adrénaline ont été nécessaires
ou d’emblée en cas de collapsus : Sérum phy 20 ml/kg en 10 mn
En cas de persistance des troubles hémodynamiques après 2 adrénaline IM et remplissage,
prévenir REA, relais par ADRENALINE 0,1 g/kg/mn IVSE
Préparation règle « Force Réa » 1 mg dans 50 ml de sérum phy. Le poids de l’enfant divisé
par trois donne en ml/h la dose initiale à perfuser pour administrer 0,1 g/kg/min
Exemple pour nourrisson 6 kg (poids/3 = 2), perfusion à 2 ml/h (pour 0,1 g/kg/min)
4. En cas de bronchospasme Salbutamol en nébulisation après adrénaline IM

(si obstruction majeure des VAS refaire Adrénaline IM)
5. CORTICOIDE après adré IM, Prednisone ou Méthylprednisolone 2 mg/kg IVL 10min

6. ANTIHISTAMINIQUE Aérius® susp buvable (2,5ml avant 5 ans, 5 ml après 5 ans)
SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE (risque d’effet rebond) en HTCD ou LP pour

Au moins 4h : si résolution complète des symptômes, pas ATCD d’effet rebond, pas
d’asthme sévère, pas d’hypotension, pas de 2ème dose d’adrénaline, pas de remplissage
Au moins 8h dans les autres cas
Renouveler prescription corticoïdes et antihistaminiques
Au moment de la sortie : Tout enfant à risque d’anaphylaxie (ex : asthme + allergie) doit
avoir une trousse d’urgence comprenant 2 stylos Adrénaline auto-injecteurs.
Education et démonstration du stylo (exemplaire dans le coffre de la pharmacie et feuille
de conseils à remettre aux parents Cf dossier partage Conseils Parents ou classeur)
Ordonnance indispensable de sortie avec 2 Anapen® Emerade® Epipen® ou Jext®

0,15 mg chez moins de 30kg 0,30 mg chez plus de 30kg 0,50 mg chez adolescents
+ Antihistaminique pendant 5 jours + Corticoïdes 1 mg/kg/j pendant 5 jours
+ Ordonnance pour prélèvement de tryptase de contrôle à faire en ville
Plan d’action personnalisé à organiser avec CCA centre de l’asthme et des allergies pour
premier contact, enseignement Stylo et rendez vous ultérieur (pas avant 6 semaines)
Références : EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, Allergy 2014 - Lee, Improving Anaphylaxis Care, Pediatrics 2018

CHOC SEPTIQUE - PURPURA FULMINANS
Protocoles Urgences – 2010 – N. de SUREMAIN – S. RIVIERE - MAJ/Fev 2019
OBJECTIF : Reconnaissance précoce du sepsis et mise en place rapide de mesures

de réanimation dans la première heure
DEFINITION SEPSIS : Dysfonction d’organe secondaire à une dérégulation de la réponse de
l’hôte à l’infection et menaçant le pronostic vital
DEFINITION CHOC SEPTIQUE : Sepsis associé à une hypotension persistante malgré 2

remplissages ou requérant des vasopresseurs et une lactatémie persistante >2 mmol/L
DEFINITION PURPURA FULMINANS

Fièvre > 38°C : Extension rapide (éléments > 3 mm ou caractère ecchymotique)
Et/ou Eléments nécrotiques (tâches noires au centre des lésions)
Et/ou Troubles hémodynamiques (Fc + 4P, diurèse)
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Anamnèse : infection récente (fièvre), population à risque (immunodépression, asplénie…)
Signes de choc :
o Tachycardie >2DS par rapport à la normale de l’âge
o Tachypnée >2DS par rapport à la normale de l’âge
o Hypoperfusion tissulaire : périphériques (extrémités froides, marbrures, TRC>3sec) ;
troubles neurologiques (irritabilité, agitation, conscience (léthargie, coma : GCS<15) ; oligurie-
anurie (<1ml/kg/h) ; troubles digestives (vomissements, douleurs abdominales)
o Hypotension artérielle (signe tardif) PAM basse (pression de perfusion des organes) ; PAS
(reflet de la fonction d’éjection du VG) ; PAD (reflet des RVS)
o Pouls périphériques faibles, filants puis diminution des pouls centraux
Rechercher le Purpura : DESHABILLAGE COMPLET, identifier TOUTES les lésions ;
rechercher des critères de GRAVITE d’un purpura.
CRITERE GRAVITE SEPSIS

Défaillance d’organes :
o Respiratoire : SDRA PaO2/FiO2<300, ventilation mécanique
o Cardiovasculaire (après expansion volémique) : Hypotension persistante et nécessité de
drogues vasopressives ; Hyperlactatémie persistante > 2mmol/l
o Neurologique : Glasgow < 13 ; confusion
o Hépatique : cholestase avec bilirubine > 32 mol/l
o Hématologique : CIVD, plaquettes < 10000/mm3
o Rénale : IRA (créatinine > 2N) ou diurèse <0,5ml/kg/h
PRISE EN CHARGE PREMIERE HEURE (HOUR-1 BUNDLE)

Reconnaissance Sepsis
Oxygéner O2 à haut débit (MHC)
Voie d’abord voie IV ou IO < 5 min (Cf protocole IO)
Mesure Lactate (élevé si >2mmol/L) et Dextro (attention risque hypogly par consommation)
Hémocultures avant antibiothérapie (ne doit pas retarder l’antibiothérapie)
Antibiothérapie empirique à large spectre (au moins 2 classes différentes)
Remplissage vasculaire « agressif » Sérum phy 20ml/kg (max 500ml) le plus rapidement
possible (10 min) jusqu’à amélioration (20ml/kg x 3 dans l’heure sous surveillance de la
précharge (râles + HMG))
=> Prévenir REA dès le 2ème remplissage et passage en réa si 3ème remplissage
Amines : si hypotension persistante après remplissage (noradrénaline cf protocole
médicaments d’urgence)
=> Objectifs de la prise en charge : GCS à 15, normalisation FC et PAM, circulation

périphérique Nle, TRC <2sec, diurèse >1ml/kg/j, Lactate <2mmol/L
=> Recherche étiologique (sondage, Rx, PL, Echo…)

En cas de purpura fulminans : déclaration obligatoire et prophylaxie (Cf protocole ATB
méningite prophylaxie)
Fièvre (T°>38,5 ou <36) A évoquer si : Polypnée sans hypoxie
SEPSIS Tachycardie + Irritabilité Hypotension sans fièvre

Hypoperfusion ou PAM basse Manifestations neurologiques isolées
+/- Polypnée Insuffisance rénale aigue
0 min Diagnostic rapide : Scope, Paramètres vitaux, PA moyenne
O2 MHC + Voie d’abord immédiate (IV/IO en moins de 5 minutes)

1° Remplissage 10 minutes
Purpura Déficit immunitaire Comorbidité Sepsis sans

fulminans Comorbidité sévère Méningite (ou suspicion) facteur
Age < 3 mois aggravant
Port de masque Etiologie péjorative
Dextro, NFS, CRP, PCT, Hémoc, BU +/- PL
ATB immédiat
ATB < H1 dose méningée
15 min Evaluation Clinique, Paramètres, PA moyenne, Poche diurèse
2° Remplissage
Paramètres anormaux
Deuxième voie Dextro
Hémoc-NFS-CRP-PCT-iono ATB si non fait
2° Remplissage 20ml/kg Paramètres
GDS-Lactate-ASAT/ALAT-Ca Stables
Hémostase–GRh
30 min
ECBU+/-PL
Paramètres anormaux
3° Remplissage PA moyenne basse
Diurèse < 1 ml/kg/h
Transfert Réanimation
60 min Réévaluation Clinique, Paramètres vitaux

PA moyenne, Diurèse
120 min Réévaluation GB > 15 000 Paramètres

Clinique plq < 150 000 Stables
PA moyenne CRP > 50 ; PCT >2
Diurèse ATB < H3
adaptée à étiologie
ATB si non fait
Paramètres anormaux NN 1 an 2-5 ans 5-10 ans +10 ans

Fr /min > 60 > 40 > 25 > 20 > 15
Fc /min > 180 > 160 > 140 > 130 > 110
PA systolique < 55 < 65 < 70 < 80 < 90
PA moyenne < 40 < 45 < 60 < 65 < 65
PA diastolique < 30 < 35 < 40 < 50 < 50
A TOUT MOMENT en cas de PA moyenne basse, Défaillance d’organe, Lactates > 4

ATB si non fait
Remplissages pour 60 ml/kg dans l’heure
Deuxième voie d’abord (Dextro–Groupe Rhésus-Lactate–GDS–Hémostase–ASAT/ALAT–Ca)
Avis Réanimation
Protocoles Urgences – 2013 - N. de SUREMAIN – MAJ/Juil 2015
COMA
Protocoles Urgences – 2010 - N. de SUREMAIN – C. CHAUVET - MAJ/Juil 2018
Véritable urgence vitale : Le coma se définit par l’altération durable, plus ou moins
complète, de la conscience et de la vigilance, par un traumatisme, une maladie ou une
intoxication. Il est le témoin d’une souffrance cérébrale sévère, et est en lui-même
susceptible d’être à l’origine de lésions cérébrales surajoutées. C’est un processus évolutif
dans le temps nécessitant une évaluation précoce, précise et répétée
1. Interrogatoire
Préciser : Antécédents familiaux (Consanguinité, Maladie métabolique, Cardiopathie, Mort
subite) ;
Antécédents personnels (Epilepsie, Diabète, Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique,
Voyage en zone d’endémie palustre, Hypertension, Cardiopathie, Vaccins). Vérifier Guthrie
(insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie)
Eléments précurseurs (Céphalée, Vomissement, Fièvre, Déshydratation, Traumatisme,
Convulsion)
Circonstances d’installation (Début brutal ou progressif, Horaire par rapport aux repas)
Rechercher une intoxication (médicamenteuse, toxique Cannabis, CO).
2. Examen clinique
Evaluation primaire des fonctions vitales (pour une prise en charge immédiate)
Rechercher une augmentation de la pression intra crânienne : Premier signes
réversibles d’engagement transtentoriel (léthargie ou agitation, bâillement, pauses
respiratoires, mouvements conjugués des yeux) ; Engagement et compression du tronc
cérébral (faiblesse bilatérale, coma rapide, déviations oculaires vers le bas, troubles
respiratoires, arrêt respiratoire, bradycardie)
Examen neurologique : Signes méningés, Conduits auditifs (écoulement LCR, sang), Bilan
lésionnel :
Signes latéralisés (Défaut d’occlusion palpébrale, Abolition du réflexe cornéen, Manœuvre
de Pierre-Marie-Foix, Lever des jambes, Syndrome pyramidal irritatif, Grasping unilatéral,
Crises partielles), Troubles respiratoires (respiration de Cheyne-Stokes, hyperventilation,
respiration périodique, hypoventilation), Anomalies pupillaires (myosis, mydriase, abolition
photomoteur), Troubles oculomoteurs extrinsèques (Position des globes oculaires,
Déviation conjuguée des yeux), Réactions motrices (position spontanée, mouvements
réflexes, asymétrie)
Examen clinique général : Température, Eruption cutanée (purpura ou hématomes),

Souffle cardiaque, Hypertension artérielle, Examen abdominal, Examen squelettique
3. Démarche étiologique (VITAMINEC)

V : Causes vasculaires : Hématomes, Hémorragies méningées, Thromboses veineuses,
Accidents ischémiques (Emboles septiques ou non, Anomalies de la coagulation)
I : Causes infectieuses : Méningites, Encéphalites, Abcès, Paludisme
T : Traumatismes : Hématome extradural, Fracture avec embarrure, Fracture de la base du crâne,
Contusions hémorragiques ou non, Non accidentels (Syndrome du bébé secoué)
A : Causes anoxiques : Arrêt cardiaque (Troubles du rythme, Electrocution), Malaise grave
du nourrisson, Noyade, Crise d’asthme, Pneumothorax
M : Causes métaboliques : Déshydratation, Hypoglycémie, Acidocétose, Insuffisance rénale
ou hépatique, Hyperammoniémie
I : Intoxication : Toxiques (recherche de Cannabis même chez nourrisson)
N : Néoplasie, Processus expansifs : Hématomes, Tumeurs, Hydrocéphalie, Abcès
E : Epilepsie, Etat de mal épileptique
C : Causes circulatoire : Choc hémorragique, Vagal (Invagination)

COMA
Protocoles Urgences – 2010 - N. de SUREMAIN – C. CHAUVET - MAJ/Juil 2018
4. Les examens complémentaires utiles
Prélèvements sanguins et urinaires +++ Dextro, NFS, Glycémie, Iono sang, fct rénale,
fct hépatique, TP, CPK, ammoniémie, Gaz du sang, Lactate, BU (corps cétonique)
+ garder sang et urines (toxiques (cannabis, opiacés, HbCO…), métabolique dosage CAA
plasmatique et CAO urinaire)
+/- CRP, PCT, Hémoculture, Ponction lombaire, sérologie virale (PCR herpès), malaria,
triglycérides, FAN, schizocytes, TSH
Scanner cérébral avec et sans injection +++
IRM cérébrale étude de la fosse postérieure, processus ischémique
EEG état de mal épileptique, encéphalite, stade du coma
FO œdème cérébral, hémorragie rétinienne (si suspicion SBS demander schéma)
5. Prise en charge = Prévenir réanimateur +/- neurochir
Arrêt de l’alimentation et de la perfusion en courss
Prise en charge immédiate des fonctions vitales et réévaluation permanente

A : assurer la liberté des voies aériennes (+ immobilisation cervicale si trauma)
PLS, désobstruction pharyngée, +/- pose d’une canule de Guedel
B : assurer une oxygénation et une ventilation correcte
(+/- ventilation assistée et intubation si trouble du rythme respiratoire,
Glasgow < 8, signes d’HTIC progressive, état de mal épileptique)
Eviter tout risque de fausse route (vidange gastrique, +/- intubation)
C : maintenir une pression artérielle normale et une perfusion correcte
(+/- remplissage sérum physiologique 20 ml/kg) surveillance diurèse
D : traitement des convulsions, traitement de l’hypertension intracrânienne
(ventilation, proclive de la tête à 30°, mannitol 20% 0,5 g/kg, restriction hydrique)
Mesure spécifique en fonction de l’étiologie (Dextro + Bilan + Scanner)

(Vasculaire, Infection, Trauma, Anoxie, Métabolique, Intox, Néoplasie, Epilepsie, Circulation)
Maintenir un bon équilibre hydro électrolytique, glycémique et nutritionnel
Prévention des lésions secondaires

Eviter les escarres, les ulcères de cornées ; Eviter les surinfections ; Lutter contre les troubles
thermiques ; Lutter contre l’œdème cérébral ; Rechercher et évacuer un globe vésical
Le coma est un processus évolutif dans le temps nécessitant une prise en charge précoce, et
une réévaluation permanente
6. Eléments d’informations aux familles
« Se donner du temps »
Pronostic dépend de l’étiologie (Métabolique, Toxiques > Infectieux, Traumatique > Anoxo-
ischémique), de la gravité des signes neurologiques, de l’âge de l’enfant, de la durée du
coma, des résultats des examens complémentaires (EEG, Potentiels évoqués, IRM)
Références :
F J Kirkham. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001;85:303-312
F J Kirkham. Pediatric coma scales. Dev Med & Child Neurol 2008;50:267-274
P Sachs. Coma du nourrisson et de l’enfant : prise en charge initiale. Reanimation 2011;20:408-418

ELECTRISATION
Protocole Urgences – 2012 - T. LECARPENTIER – L. NAGHASH - MAJ/Mars 2017
Electrisation : accident résultant d’un contact accidentel de l’organisme avec le courant électrique
Electrocution : terme réservé aux accidents mortels
Réactions de l’organisme déterminées par :
- l’intensité du courant en ampère (danger dès 5 mA), responsable des phénomènes de
contractions musculaires : « intensité qui tue »
- la résistance électrique du sujet : R de l’os > R axe vasculo-nerveux
- la tension du courant : basse (220-400V) ou haute (>500V) « C’est l’intensité qui brûle »
- le temps et la surface de contact : un courant électrique ne déclenche une FV que s’il tombe au
cours de l’onde T de l’ECG.
- la fréquence du courant : alternatif (50Hz) est plus dangereux que continu
- le trajet du courant dans l’organisme (trajets verticaux plus à risque mb sup=> mb inf
(main D-Pied G) et bouche=>mb inf)
Electrisation par courant de haut voltage (Professio en USI
Electrisation par courant domestique (220 V) : ECG systématique
Patient symptomatique - ECG, dosage enzymes

NON cardiaques (troponine IC)
- scope continu 24h
Trajet vertical
NON Anomalies ECG souvent
ATCD cardiovasculaire asymptomatiques, transitoires
et peu fréquentes (5 à 15% des
NON séries) et résolutives dans les
24H. Elles nécessitent un avis
Perte de connaissance OUI
spécialisé et une hosp.
NON Par ordre de fréquence
décroissante : TS (résolutive en
Absence de témoin qqls jours), ESV, élévation ST,
NON inversion T, BBD, ESA, BAV, TR
jonctionnel, bradycardie.
Peau mouillée
NON
Tétanie
-Recherche point d’entrée Risque de brûlures
NON profondes, d’œdème
et de sortie.
ECG initial anormal -Les brûlures étendues de langue avec
=>avis spécialisé en Urg obstruction des VAS.
NON Dans les atteintes de
Si non : la commissure labiale,
Brûlures OUI
- Cs médecin des Brûlés à risque d’hémorragie
NON 48h systématique car les grave jusqu’à J15-J20
Retour à domicile lésions s’approfondissent au moment de la
quasi obligatoirement. chute d’escarre.
Références : Risque de trouble du rythme et électrisation par courant domestique I. Claudet. Archives de Pédiatrie
2010;17:343-349
Prise en charge du patient électrisé et foudroyé. Le Congrès Médecins. Conférence d’Essentiel © 2015 Sfar. M.
Bertin-Maghit

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BRADYARYTHMIE
Protocole Cardio – 2010 - C. NGUYEN – MAJ/Sept 2018
DEFINITION : Fréquence cardiaque inférieure aux limites normales basses pour l’âge
< 80/min chez l’enfant de moins de 1 an
< 60/min chez l’enfant de plus de 1 an
ETIOLOGIE :
Bradycardie primaire (rare) liée le plus souvent à une cardiopathie (bloc Atrio-Ventriculaire
(BAV) ou dysfonction du nœud sinusal)
BAV 1 : toutes les ondes P sont
conduites, espace PR allongée
mais de durée constante.
=> avis cardio sans urgence
BAV 2 : toutes les ondes P ne
sont pas conduites
=> avis cardio + fax ECG
o Mobitz 1 : espace PR
augmente progressivement
jusqu’à ce qu’une onde P ne
soit pas conduite.
o Mobitz 2 : espace PR est
contant devant chaque QRS
mais les ondes P sont
périodiquement bloquées.
Evolution possible vers un BAV
3
BAV 3 : Les oreillettes et les ventricules se contractent de manière indépendante (les ondes P
sont bloquées avant d’atteindre les ventricules). Le QRS peut être fin ou large
=> avis cardio + fax ECG
Bradycardie secondaire : FC lente d’origine extracardiaque

Hypoxie +++
Hypothermie
Hypoglycémie, Acidose, Hyperkaliémie
Hypotension (insuffisance circulatoire décompensée)
Neurologique (coma, HTIC)
Intoxication médicamenteuse (inhibiteurs calciques, digoxine, -bloquant)
Augmentation de l’activité vagale (HTIC, vomissements, manœuvres vagales, aspirations, douleur)
Prise en charge urgente que dans les bradycardies symptomatiques

(= bradycardie ou diminution rapide de la Fc et mauvaise perfusion périphérique)
1. Déchoc et appel Réanimation
2. Libération des voies aériennes et ventilation adéquate (QSP sat >95%)
3. Débuter le MCE : Si FC < 60/min associé à des troubles de la conscience, TRC allongée,
hypotension persistance malgré oxygénation efficace (cf algorithme ACR)
4. Poser une voie d’abord + Médicaments :
Adrénaline 0,01 mg/kg soit 0,1ml/kg d’adrénaline diluée (1mg dans 10ml de SP) en bolus
toutes les 3 à 5 minutes (cf algorithme ACR)
Chercher et traiter une cause curable éventuelle
Si vagal : Atropine 0,02mg/kg (Min 0,1mg / Max 0,5 mg)
Si BAV : Isuprel 0,01-0,1 gamma/kg/min en IVSE (Attention aux CI) / entrainement
électrosystolique (avis réa / cardio)

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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE
Protocole Cardio – 2013 - C. NGUYEN – MAJ/Mars 2017
DEFINITION : Incapacité du cœur à assurer un débit adéquat et une perfusion suffisante des
différents organes
PRINCIPALES ETIOLOGIES
Nouveau nés :
Malformations congénitales, obstacle gauche (coarctation de l’aorte, rétrécissement aortique,
retour veineux pulmonaire anormal)
Troubes du rythme, Ischémie myocardique (contexte de souffrance périnatale)
HTA (jumeaux)
Myocardiopathie néonatale, épanchement péricardique néonatal
NRS :
Shunt gauche droite (CIV, canal atrio ventriculaire, canal artériel persistant)
Coarctation de l’aorte, anomalie de naissance de la coronaire gauche (ALCAPA)
Myocardiopathie (myocardite, Kawasacki, SDRA)
Tachycardie hétérotope
Enfant :
Myocardiopathies, cardiopathies congénitales opérées
Valvulopathies acquises d‘origine rhumatismale (enfant originaire de pays émergents)
DIAGNOSTIC
Nouveaux nés :
Détresse respiratoire avec collapsus circulatoire
NRS :
Signes respiratoires : Polypnée, détresse respiratoire, attention à la détresse
respiratoire avec sibilants/crépitants pouvant mimer une bronchiolite
Signes digestifs : (attention peuvent être au premier plan) : refus du biberon,
vomissements, mauvaises prises de poids, sueurs ou difficulté à prendre le biberon.
Signes cardiaques : tachycardie, hépatomégalie, cyanose ou pâleur (hypoxie), souffle
cardiaque, abolition des pouls périphériques / fémoraux
Signes neurologiques (bas débit cérébral) : hypotonie, coma
Enfant :
Les signes cliniques prédominent lors des efforts ou la nuit
Tachycardie non liée à la fièvre
L’examen clinique doit rechercher un galop, des crépitants, une hépatomégalie,
une turgescence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire, une ascite, une orthopnée
NB : La myocardite aiguë peut être de diagnostic difficile. Y penser devant tableau classique
d’IC chez nourrisson, symptomatologies respiratoires non expliquées par l’HDM. Attention aux
formes frustres du grand : douleur thoracique, malaise.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radiographie de thorax :
Cardiomégalie (RCT > 60% chez le NN
Oedème pulmonaire, épanchement pleural
ECG : Permet de vérifier le rythme sinusal et de rechercher des troubles de la repolarisation,
pas de renseignement sur la gravité, la durée ou le stade de l’insuffisance cardiaque. Dans la
myocardite tachycardie, microvoltage diffus, troubles de la repolarisation. Possible ESV et
BAV1.
Echographie cardiaque indispensable : recherche une malformation, évaluation
de la fonction cardiaque (fraction de raccourcissement normale > 45%)
Biologie (l’insuffisance circulatoire est responsable d’une vasoconstriction des organes
les moins nobles) :
Enzyme cardiaque : troponine (prélèvement pour st Antoine)
GDS, ionogramme sanguin, fonction rénale, cytolyse hépatique, hémostase
Syndrome inflammatoire

INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE
Protocole Cardio – 2013 - C. NGUYEN – MAJ/Mars 2017
THERAPEUTIQUE
SCOPE prévenir la réanimation
ASSURER une bonne oxygénation
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE :
Cardiopathie ducto dépendante : prostine 0,1 à 0,4 gamma/kg/min (=> réa néonatale)
Myocardite : transfert précoce soit en Réa, soit en cardio à Necker par SAMU pour
éventuel Ig et assistance circulatoire.
KAWASAKI : Immunoglobuline +/- aspirine (surveillance en unité de soins intensifs)
Correction d’un trouble du rythme
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
1) Précharge normale ou excessive :
Restriction initiale (50 ml/kg/j) et une restriction sodée chez le grand enfant
Diurétique de l’anse par voie intraveineuse (à utiliser que si PA normale) :
Lasilix® Furosémide (20 mg=2 ml) non dilué : 1 mg/kg soit 0,1 ml/kg IVL de 3 min
2) Précharge basse :
Sérum physiologique 10 ml/kg sous contrôle clinique et radiologique
3) Réguler le rythme :
BRADYCARDIE
Atropine : 20 g/kg (0,02 mg/kg) sans dépasser 2 amp (0,5 mg) (dose mini 0,1mg)
Adrénaline Epinéphrine 0,01 mg/kg IV-IO bolus toutes les 3 - 5 min + rinçage
TSV
Krénosin Adénosine 0,2 mg/kg sans dépasser 1 amp (6 mg)
4) Augmenter la contractibilité cardiaque :
Inotropes positifs : si possible sur une voie centrale
Dobutrex® (Dobutamine chlorhydrate), 250 mg/20 ml :
Dilution : 12 ml de Dobutrex® + 38 ml de sérum physiologique (soit 3 mg/ml)
Posologie : 5 g/kg/min soit après dilution 0,1 ml/kg/h en continu à la SE
Dopamine® (Dopamine chlorhydrate) 50 mg/10 ml

Dilution : Dopamine 30 ml + 20 ml de sérum physiologique (3 mg/ml)
Posologie : 5 g/kg/min soit après dilution 0,1 ml/kg/h en continu à la SE souvent
débuter à 10 g/kg/min
Dopamine à faible dose non systématique, contre indiquée dans les obstacles à l’éjection
du cœur gauche
Autres drogues
Les vasodilatateurs veineux ou mixte ne sont pas utilisés chez le NRS
Les autres médicaments (inhibiteurs de la phosphodiestérase, Corotrope, Perfane)
peuvent être prescrits en milieu spécialisé en cas d’échappement aux mesures
thérapeutiques.
5) Equilibre thermique
6) Correction des désordres métaboliques
Référence : Urgences Pédiatriques Volume 1, Philippe Labrune, Denis Oriot, Bernard Labrune, Gilbert Huault

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SOUFFLE CARDIAQUE
Protocole Cardio – 2016 – S. LOSCHI – MAJ/Mars 2016 – Validation P. Parisot
Symptôme très fréquent. Dans la très grande majorité des cas, souffle fonctionnel.
1/ Les urgences associées à ne pas rater :
- Chez le grand enfant : fatigue + vomissements + diarrhées + douleurs abdominales
(signes de bas débit mésentérique) associés à une tachycardie
- Chez le NN/nourrisson : Polypnée +/- sifflante + refus alimentaire + tachycardie
2/ Interrogatoire :
- ATCD familiaux de cardiopathie congénitale, myocardiopathie, maladie génétique, mort
subite
- ATCD personnels : déroulement grossesse (toxiques, infections, diabète), APGAR,
cardiopathie connue, pathologie syndromique
- Signes fonctionnels : douleur thoracique, dyspnée, lipothymie / syncope, palpitations
Chez nourrisson : sueurs / essoufflement à la prise des biberons ou aux pleurs
3/ Examen clinique :
Croissance staturo-pondérale +++ (stagnation, infléchissement)
Caractéristiques du souffle :
Organique Fonctionnel
Intensité > 2/6 2/6
Variabilité non Oui

Disparition à l’antéflexion
Localisation maximale Mitral, pulmonaire, dorsal, Pulmonaire, sans irradiation
xiphoïde, aortique,
en rayon de roue
Temps Systolique ou diastolique Systolique bref
B1, B2 Galop normaux

éclat/dédoublement B2
Reste de l’examen anormal normal
Signes d’insuffisance cardiaque gauche : polypnée, Crépitants bilatéraux, tachycardie,

signes de choc
Signes d’insuffisance cardiaque droite : hépatomégalie ( 3TD) douloureuse, oedèmes
(lombes++, visage, MI, prise de poids), TJ, RHJ
Abolition des pouls fémoraux (coarctation), cyanose (shunt D/G)
Dysmorphie
4/ Echocardiographie si doute sur souffle organique :

En urgence si cyanose (confirmée avec SpO2) et/ou signes d’insuffisance cardiaque.
Cardiologue Trousseau joignable ou cardio Necker si garde ou week-end.
Si souffle < 1mois : échocardiographie dans la semaine
Echocardiographie indiquée sans urgence si :
rogatoire/EC sus cités
Souffle et nourrisson < 1 an
Autres examens complémentaires selon contexte (non systématiques si souffle isolé)

ECG : troubles du rythme, troubles de la conduction, troubles de la repolarisation (ST, T, Q)
RxP : CMG (ICT >0,52), opacités alvéolaires péri-hilaires bilatérales +/- épanchement pleural
Troponine (suspicion de myocardite)

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SYNCOPE – PERTE de CONNAISSANCE
Protocole Cardio – 2017 – N. de SUREMAIN – MAJ/Sept 2017 - Validation P. Parisot
Syncope : PC transitoire secondaire à l’hypoperfusion cérébrale, de durée généralement

brève, spontanément résolutive avec un retour à une conscience normale. La survenue
pendant ou au décours immédiat d’un effort est un critère de gravité.
Rechercher par l’anamnèse détaillée (enfant et témoin direct) la différence entre une perte de
connaissance épileptique ou une syncope et les diags différentiels : Hypoglycémie ; Episode
de déséquilibre / faiblesse sans PC (pseudo vertige) ; Hyperventilation anxieuse (Hystérie :
rarement PC)
Anamnèse EPILEPTIQUE NON-EPILEPTIQUE = SYNCOPE

Prodrome Parfois (= aura) Voile noir, palpitations, douleur abdo
Mouvements Anormaux souvent Quelques secousses parfois
Signes végétatifs fréquents
Tonus Souvent hyper D’abord hypo puis parfois hyper
Réveil Sommeil, confusion post critique Rapide, parfois fatigue
STATUS Signes neurologiques ? CARDIOGENE SYNCOPE REFLEXE

Troubles du développement ? ATCD ? ORTHOSTATIQUE
Signes dysmorphiques ? Signes cardiaques ?
Courbe de Croissance PC ECG +/- Rx Thorax
cf chapitre 1ère crise convulsive Syncope d’effort et/ou Anomalie ECG

=> Avis cardio Echo Coeur
SYNCOPE REFLEXE : la plus fréquente

Vaso-vagale : déclenchée par émotion, chaleur, douleur, fatigue, station debout prolongée
Prodromes habituels : nausées, céphalées, trouble de la vision « voile noir », « brouillard »,
sensation vertigineuse, jambes de « coton », sensation de chaleur
Perte de connaissance de durée brève avec pâleur et immobilité suivie d’une phase lente de
récupération avec asthénie et somnolence. Chute de la PA puis bradycardie
Vagale : IIA, Reflux (nourrisson), Toux (coqueluche), Spasme du sanglot, Toxiques (CO,
cannabis…)
ORTHOSTATIQUE : Prendre la PA avec un brassard adapté en décubitus puis debout à 1

min et 5 min.
Changement de position => chute de la PA de 5 à 15mmHg + Tachycardie (augmentation Fc
de 10 à 15/min) !
Rechercher : anémie, hypovolémie, médicaments (BZD, phénothiazine…), alcool, toxiques
SYNCOPE ATYPIQUE
Absence de symptômes fonctionnels cardiaques (douleur thoracique, palpitation, dyspnée)
Examen cardio vasculaire normal
ECG normal
Absence d’argument pour une syncope vaso-vagale
=> Prévoir consultation cardio en cas de récurrences

SYNCOPE CARDIOGENE
Protocole Cardio – 2017 – N. de SUREMAIN – MAJ/Sept 2017 - Validation P. Parisot
CARDIOGENE : Attention ! Potentiellement fatale. Rechercher par le contexte, les

symptômes fonctionnels cardiaques et l’ECG avec DII long et QTc (cf chapitre ECG
normal) une cause rythmique et/ou une anomalie cardiaque.
ATCD familiaux de CMO, de mort subite ou de maladie rythmique héréditaire

ATCD personnel de cardiopathie, maladie inflammatoire ou métabolique
Anomalie structurelle cardiaque :

Syncope d’effort, malaise, tachycardie, dyspnée à l’effort, palpitations
Douleur thoracique => Radio thorax + Troponine
Découverte souffle systolique avec B2 conservé
ECG : Hypertrophie ventriculaire G, ondes Q de pseudonécrose, anomalies isolées de la
repolarisation
Avis cardio urgent (Echo cœur) : Cardiomyopathie Hypertrophique (CMO) (épaississement
de la paroi myocardique, obstacle à l’éjection), suspicion d’HTAP, malaise sur tétralogie de
Fallot connu.
Cause rythmique :
Syncope d’effort ; Palpitations préalables
Sans prodrome ; en position couchée ; syncopes récidivantes
Facteurs : émotion, prise médicamenteuse arythmogène (QT long), troubles ioniques
Anomalie ECG nécessitant un avis cardio urgent :

BAV cf protocole bradycardie
Syndrome de QT long : QTc>0,44
Syndrome de WPW : PR court <0,12,

Onde de pré-excitation « delta », élargissement du QRS
Syndrome de Brugada :
Sus décalage de ST en dôme en V1 et V2
QRS large en V1
Dysplasie arythmogène du VD (DAVD) :
BBD avec onde epsilon et ondes T négatives en V1 et V2
Extrasystoles ventriculaires malignes :

Polymorphes, >3, en salve
Ischémie sur anomalie origine ou trajet coronaire :

Anomalie de repolarisation
En cas d’ECG normal prévoir avis cardio rapide

+/- Test d’effort pour démasquer une arythmie ventriculaire, une DAVD
+/- Holter : détecter un trouble du rythme (palpitations préalables, syncope récidivante)
+/- IRM cardiaque pour détecter myocardite, coronaire anormale, DAVD
Référence : Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des
syncopes (HAS 2008)
Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 30 36

THROMBOSES VEINEUSES
Protocole Cardio – 2018 - T. LECARPENTIER – MAJ/Mars 2018 – validation A. HARROCHE (Necker)
Les thromboses veineuses profondes peuvent survenir en cas d’infections (mastoïdites avec
thromboses cérébrales), cathéters centraux, syndrome néphrotique, cancer traité par L
asparginase, thrombophilie identifiées (très rares) avec déficit en antithrombine, déficit en
protéine S ou C, mutation du Facteur V Leiden, mutation G20210A du facteur II, Lipoprotéine
a augmentée, hyper homocystéinémie congénitale ou acquise (causée par déficit en vitamine
B6, B12 ou acide folique, par insuffisance rénale chronique) => recherche étiologique à faire
à distance en consultation d’hémostase.
Lors de la découverte de la thrombose veineuse, se poser la question du risque d’embolie

pulmonaire, des facteurs favorisants, d’antécédents familiaux ou personnels de thromboses
à la recherche d’un déficit en facteurs.
TRAITEMENT INITIAL CURATIF des Thromboses veineuses profondes y compris

cérébrales et embolies pulmonaires :
Anticoagulation à dose anticoagulante à initier de préférence avec des HBPM (1/2 vie : 4h). Il
faut s’assurer d’un contrôle des facteurs favorisants l’hémorragie : HTA, thrombopénie,
respect des CI des anticoagulants (chirurgie, traumatisme).
HBPM : Enoxaparine Lovenox® en 2 fois par jour en SC ou Tinzaparine Innohep® en 1 fois par
jour en SC (cf protocole anticoagulant – Héparine)
Thromboses cérébrales : cf tableau très clair des recos de la SFNP avec arbre décisionnel.
Un avis avec neurologue d’astreinte est à prendre systématiquement pour évaluer au cas par
cas l’indication d’une anticoagulation (exceptionnelle chez le nouveau né).
Cas particulier des thromboses veineuses cérébrales compliquant une mastoïdite, si absence
d’hémorragie, traitement par HBPM à dose curative + antibiothérapie (cf protocole mastoïdite
et héparinothérapie) après avis chir ORL car Attention ! si indication chir dans les 12-24h,
contre-indication à l’anticoagulation.
Thrombose sur KT central et PAC, avis médecin référent pour l’instauration du traitement
(protocole urokinase) et CAT sur l’utilisation du KT (en général HBPM à dose curative pour 3
mois).
Embolie pulmonaire : HBPM à dose curative avec transfert en soins intensifs.
Relais Anti Vitamine K (Cf protocole médicament anticoagulant - AVK). Instauré et géré
par le référent hémostase (+/- neurologue). Ce n’est jamais une urgence. Pour les
thromboses cérébrales la durée est d’au moins 3 à 6 mois.
THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES (TVS) (Pas de consensus en pédiatrie)

Attention : Les TVS étendues à la jonction grande saphène – veines fémorales sont
considérées comme des thromboses veineuses profondes => rechercher signes d’Embolie
Pulmonaire car risque d’extension.
Pour toute thrombose superficielle (membre supérieur ou inférieur) :
Si thrombose sur cathéter simple, retrait du cathéter. Si pickline, discuter son retrait avec
le médecin référent et spécialiste d’hémostase.
Traitement par HBPM à dose curative pendant 6 semaines en général, faire écho à 3
semaines pour évolution et adresser en cs d’hémostase à 3 semaines.
Compression veineuse si possible, de préférence par bandage, recommandée à la phase
aiguë d’une TVS d’un membre en l’absence de contre-indication.
Rechercher facteurs favorisants notamment thrombophilie et antécédents familiaux
(recherche en cs d’hémostase).
TRAITEMENT PREVENTIF DES THROMBOSES VEINEUSES PAR HBPM (pas de

consensus clair en pédiatrie +++) : Cf protocole médicaments anticoagulant – HBPM et
protocole traumatisme courant

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DOULEUR THORACIQUE de l’ADULTE
Protocole Cardio – 2014 - C. LAFFAILLE – L. BOMMENEL – MAJ/Mai 2014 - présentation D. PATERON
(ST Antoine)
Devant toute douleur thoracique de l’adulte :
Installer au déchoc : lit strict jusqu’au transfert.
Evaluation des constantes (Fc, Fr, Sat, PA aux 2 bras, T°C) + ECG 18 dérivations
(déplacer les électrodes pour faire ECG 18 dérivations) + pose KTO calibre 18
Interrogatoire : Fdr CV et thromboembolique, Heure de début, type de douleur,
signes associés, facteur déclenchant, traitements habituels.
Constantes anormales de l’adulte

PAS < 90 mmgh
ou PA < 30% de PA habituelle
ou asymétrie tensionnelle de 20 mmHg
Sat < 90%, Fr > 30 ou < 10, signe de lutte
Signe de choc
ECG 18 dérivations Trouble de la conscience
Evoquer les diagnostics suivants
1- Infarctus (syndrome coronarien aigu)

= appel SAMU pour transfert en salle de coronarographie
FDR CV : HTA, diabète, tabac, dyslipidémie, ATCD CV perso ou familial
Clinique : Douleur typique constrictive, rétro-sternale, irradiante
Signe ECG : rechercher Onde de pardee pathognomonique de l’infarctus mais ECG normal
ne permet pas d’éliminer le diagnostic.
Onde de Pardee
Les signes ECG évoluent dans le temps. Dans l’ordre on peut retrouver : Onde T amples puis
un Sus décalage (pour être significatif le sus décalage visible sur au moins deux dérivations
contiguës ou adjacentes 0,15 mV chez la femme en V2-V3 ou
- associé des signes de miroir avec un sous décalage
dans les territoires opposés de la lésion. L’onde R diminué d’amplitude enfin une onde Q !
Bloc de branche gauche peut masquer les signes d’IDM.
2- Embolie pulmonaire = appel SAMU pour transfert ST Antoine

FDR thrombo embolique : Alitement, Cancer, Voyage prolongé, Grossesse
Clinique : Signe de phlébite, tachycardie isolée
Signe ECG : rechercher tachycardie sinusale, S1Q3, déviation axiale droite, BdB droit,
onde T inversé dans les territoires inférieurs, sus décalage ST, Hypertrophie auriculaire droite
ECG normal ne permet pas d’éliminer le diagnostic
3- Dissection aortique = appel SAMU pour transfert en chirurgie cardiaque

Clinique : Asymétrie tensionelle, souffle d’IAo, douleur transfixiante
4- Péricardite / Tamponnade / Pneumothorax / Autre (douleur pariétale, RGO) =

appel SAMU pour organiser transfert sur service adapté

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Diag croissance rapide des MI,
sportif
-Apophysite aiguë (crête iliaque,
EIAS, EIAI)
-Apophysite chronique (ischion,
trochanter)
DOULEUR INTENSE en TRAUMATOLOGIE
Protocole Traumato – 2011 - C. TOURNIER – L. NAGHASH - MAJ/Sept 2016 – Validation I. CONSTANT - R. VIALLE
Ne pas adresser en radiologie tant que l’analgésie n’est pas satisfaisante.

Sous MEOPA (et avec tablette tactile) immobilisation efficace du membre traumatisé
en prenant les articulations sus et sous-jacentes avec une attelle en résine type DYNACAST®.
Mettre un jersey autour du membre, appliquer l’attelle mouillée sans laisser dépasser les
bouts en résine. Contenir l’attelle avec une bande crêpe, et maintenir dans la position
antalgique (celle que prend spontanément l’enfant) jusqu’à ce que l’attelle soit suffisamment
durcie (environ 3 min).
Précautions pour le MEOPA (cf chapitre antalgie – douleur) : la pression de la bouteille doit
être suffisante (aiguille au-dessus du rouge) et commencer l’application du masque qu’après
avoir rempli le ballon du mélange gazeux (Mettre sa main sur le masque pour faire gonfler le
ballon).
Traitement médicamenteux : associer antalgiques palier 1 avec palier 3. Ingestion de

liquide < 10 ml pour le risque anesthésique ultérieur. Demander l’heure de la dernière prise
alimentaire et dire qu’il faut rester à jeun.
MORPHINE si EVA > 6 ou EVENDOL > 7
Per os (Prescription à l’aide de la feuille Morphine per os) Oramorph® (dosette 10mg/5ml):
Dose de charge 0,4-0,5 mg/kg sans dépasser 20 mg.
Puis 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 20 minutes jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante sans
dépasser 3 prises supplémentaires.
Surveillance de l’état de conscience et de la fréquence respiratoire adaptée à l’âge.
En IV si a déjà une voie veineuse (Prescription à l’aide de la feuille PCA)
Bolus initial de 0,05-0,1 mg/kg puis attendre 5 minutes. Si la douleur persiste, administrer
une 2ème dose de 0,025 à 0,03 mg/kg ; puis continuer à la même dose des doses toutes les 5
minutes jusqu’au soulagement.
Lorsque la dose totale administrée atteint 0,2 mg/kg, réévaluer la cause de la douleur et
s’assurer de l’absence d’effets secondaires (apparition dépression respiratoire, somnolence ou
vomissements).
On peut discuter l’administration préalable de Kétamine (Réservé aux médecins entrainés)
Faire une dose de 0,2 mg/kg en IV si le patient est encore très douloureux avant
l’immobilisation. Une deuxième dose est possible si la douleur persiste. Un retour au domicile
ne sera alors envisagé qu’après 3 heures de surveillance en HTCD. Risque d’hallucination ou
de somnolence. L’utilisation de ce médicament est strictement réservée aux médecins
seniors ayant l’habitude de son maniement (formation dans l’unité de réa brûlés). Il est
nécessaire d’évaluer le maintien de la perméabilité des VAS, notamment chez les enfants enrhumés
ou ceux ayant une hypertrophie amygdalienne ou adénoïdienne ou anomalie anatomique de la
filière. Il doit être souligné que cette triple association peut induire une altération des reflexes
de protection des VAS, ce qui est risqué dans un contexte plutôt émétisant (morphine, MEOPA
et traumatisme).
Dans un contexte de douleur traumatique intense pour laquelle on a administré une analgésie
importante (morphine et kétamine), il faut se méfier d’une immobilisation,
qui pourrait diminuer brutalement la douleur et démasquer des effets secondaires des analgésiques.
Attention si vous envoyez en radio un enfant qui a reçu une dose importante de morphine +/-
kétamine pour une immobilisation, la dépression respiratoire peut survenir à distance de
l’administration des antalgiques, surtout si l’enfant est moins douloureux et moins stressé.
ATTENTION : lorsque plusieurs médicaments analgésiques centraux ou sédatifs sont
associés, les effets secondaires se potentialisent et les risques de dépression respiratoire ou
de la conscience sont nettement majorés. Une surveillance très rapprochée doit être
maintenue en cas d’association de ces médicaments.
Référence : Reco - Prise en charge médicamenteuse de la douleur aigue et chronique chez l’enfant HAS 2009
Blonk ML, Use of oral ketamine in chronic pain management : A review, European Journal of Pain 2009.

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INFECTION des DOIGTS
Protocole Traumato – 2015 - C. TOURNIER – MAJ/Mars 2015 – Validation R. VIALLE
- PANARIS NON COLLECTE = stade inflammatoire

o Inflammation locale avec œdème, douleur et rougeur mais absence de pus.
La douleur n’est pas insomniante et l’apyrexie est la règle.
Traitement : Bains dermatologiques au Dakin dilué au 1/10ème (ou à l’Amukine, solution déjà
diluée mais non remboursée), 3 à 4 fois par jour pendant 10 min.
Le liquide pénètre mieux s’il est tiède (ne pas donner cette consigne s’il vous semble que la
compréhension est moyenne, risque de brûlure !)
Prévenir les parents que l’évolution est longue (amélioration en 10 jours en moyenne)
Et de l’importance de la surveillance : évolution vers la guérison ou la collection (indication
opératoire).
Surveillance : En fonction de l’importance de l’inflammation et des parents, la surveillance
se fait par les parents, par le médecin traitant, ou aux urgences en CPU.
- PANARIS COLLECTE :
o Collection fluctuante blanchâtre, douleur insomniante
Syndrome fébrile rarement associé
o Atteinte sous-unguéale +/- atteinte de la pulpe
Traitement : EXCISION
Laisser l’enfant à jeun pour une prise en charge au bloc opératoire
- CAS PARTICULIER DU PANARIS PERI UNGUEAL = PERI ONYXIS :

o Si la collection purulente est péri-unguéale, superficielle
o En l’absence d’atteinte sous-unguéale
o En l’absence d’atteinte de la pulpe
Traitement peut être réalisé aux urgences : évacuation du pus en réséquant tout ou partie
de la peau décollée par la collection à l’aide d’une aiguille ou d’un bistouri (lame n°11)
Anesthésie : crème EMLA +/- MEOPA
Pansement à la chlorhexidine (à humidifier 4 fois par jour)
Aucune indication à une antibiothérapie par voie locale ou générale
Surveillance : Consultation de contrôle toutes les 48 heures en salle de pansement
- PHLEGMON DE LA GAINE DES FLECHISSEURS

o Infection bactérienne développée dans la gaine synoviale des tendons fléchisseurs
o Le plus souvent inoculation septique par piqûre (+/-) corps étranger
o Le doigt est tuméfié et inflammatoire avec une douleur à la palpation du cul de sac
proximal de la gaine des fléchisseurs (au niveau de la paume de la main en regard de la
tête des métacarpiens).
o A un stade plus avancé, syndrome septique franc avec raideur et douleur du doigt (attitude
antalgique avec « doigts en crochet »)
Traitement Urgence thérapeutique, prise en charge chirurgicale au bloc puis antibiothérapie.
CAS PARTICULIER DES PIEDS = ONGLE INCARNE

Traitement : Bains au Dakin dilué au 1/10ème 3 à 4 fois par jour pendant 10 min et remettre
la feuille des conseils aux parents (ongle incarné + consultation podologue).

MORSURES
Protocole Traumato – 2012 - C. LAFFAILLE – S. LOSCHI – MAJ/Mars 2018 - Validation S. CASSIER
MORSURES DE CHIEN : urgence infectieuse, fonctionnelle et esthétique

Atteinte de la face dans 78% des cas.
Circonstance de survenue : < 5 ans, chien de classe I (berger allermand) ou II (chien de
défense : pitbul), connu de la famille (dans environ 50% des cas), jeux avec l’enfant sans
surveillance (1/3 des cas).
Importance de la prévention +++
Prise en charge :
Avis chirurgical : urgent pour les plaies de la face, des extrémités et toute plaie délabrée
ou punctiforme. Consultation pansement dans les 24-48h pour les autres plaies.
Lavage abondant +++ à l’eau et au savon puis désinfection.
Plaie punctiforme : nettoyage abondant. Si extension en profondeur : avis chirurgical.
Ecouvillonnage à visée bactériologique des plaies paraissant infectées.
Cas particulier des morsures du visage : après avis chirurgical systématique,
hospitalisation et ATB IV Amoxicilline-Acide Clavulanique, pansement humide de type
Chlorhexidine aqueuse, antalgiques et mise à jeun en attendant la prise en charge
chirurgicale. Eliminer traumatisme cervical et immobilisation par collier si nécessaire.
Prise en charge du risque infectieux :
Vérification des vaccinations (TETANOS) : SAT/VAT
ATB : Amoxicilline-Acide Clavulanique 80 mg/kg/j (max 3g/j) pendant 5 à 7j ou
cotrimoxazole + clindamycine si allergie
Statut rabique du chien :
1. Le chien est connu
Il doit être vu par un vétérinaire pour réalisation d’un certificat de non contagiosité à J1, J8
et J15 (ces certificats doivent être fournis)
2. Le chien est errant
Appeler le Centre antirabique de l’Institut Pasteur au 01 45 68 80 88/ 01 40 61 38 62.
Consultation sans rendez-vous le matin, du lundi au vendredi.
Informations à donner aux parents :

Déclaration obligatoire au commissariat de police de tout chien mordeur
En cas de questions concernant une morsure de chien : Téléphone de la Section des
affaires vétérinaires de la préfecture de police : 01 49 96 33 40
Le message de prévention à faire passer : « un chien qui mord remordra »
Références : Pickering LK. American Academy of Pediatrics; 2009
MORSURES HUMAINES AVEC EFFRACTION CUTANEE

(y penser et prendre en charge comme les morsures toute plaie par dents)
ATB systématique : Amoxicilline-Acide Clavulanique 80mg/kg/j (max 3g/j) pendant 5-7j

Si allergie : Doxycycline 4mg/kg/j pendant 5-7 jours.
Suture après nettoyage abondant (ne jamais utiliser de colle)
Garder en tête la possibilité d’une maltraitance (concordance histoire-constatations
cliniques : la morsure humaine adulte apparaît généralement comme une marque circulaire
ou ovale de plus de 3 cm de diamètre)

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PLAIES
Délais pour réalisation d’une suture :

Délai maximum entre le traumatisme et la suture de 12 heures (idéal < 6h)
Entre 12 et 24 heures : Indication au cas par cas
CI à la suture primaire : plaie > 24 h, infectée, délabrée (perte de substance), contuse,
mise à nu d’éléments nobles => cicatrisation dirigée ou suture différée (avis chirurgical)
CI à la colle : plaie par morsure, plaie susceptible de facilement s’infecter
Analgésie : MEOPA + Anesthésie locale par Lidocaine dose 2 à 4 mg/kg

- soit en spray (1 pulv = 9 mg)
- soit injectable Lidocaine flacon 1% sans adrénaline (1ml = 10mg) à partir des berges de la
peau dans le tissu sous cutané après dilution 1 ml de bicarbonates 4,2% avec 9 ml de
lidocaine (réduit la sensation d’inconfort): effet au bout de 10 min.
Parage : Etape primordiale du lavage abondant à l’eau et savon puis désinfection à

l’amukine® (ne pas utiliser de Chlorhexidine aqueuse)
Bilan lésionnel : Explorer soigneusement la plaie et rechercher les lésions associées :

Cuir chevelu : examen neuro et surveillance TC + rechercher une embarrure du crâne
sous jacente +/- fuite de LCR (présence de glucose dans l’écoulement nasal)
Menton : examen buccodentaire et recherche de fracture de la mandibule (trismus,
articulé dentaire). Il faudra consigner l’état des dents dans le CMI
Joue profonde : recherche lésion canal de sténon et lésion du nerf facial.
Main : explorer sous anesthésie locale ou générale (avis chir)
plaie par dents : cf protocole morsure et antibioprophylaxie
plaie hémorragique non contrôlée : pansement hémostatique +/- pose garrot
(+/- recherche trouble de l’hémostase)
plaie par arme blanche ou balle : bilan lésionnel avec avis chir et antibioprophylaxie
Vérifier vaccination anti tétanique

VAT si besoin : primovaccination (2 injection) et rappels sont obligatoires (si non faite discuter IP)
Prévention tétanos plaie mineure, propre plaie étendue, pénétrante, avec

corps étranger ou traitée
tardivement
Vaccination à jour selon Pas d’injection Pas d’injection
calendrier vaccinal Préciser date du prochain rappel Préciser date du prochain rappel
Vaccination incomplète VAT : 1 dose SAT 250 UI + VAT : 1 dose
Préciser date du prochain rappel Préciser date du prochain rappel
SAT : Gammatétanos® 250 UI/2 ml, posologies identiques NRS et adulte
Rapprochement des berges :

Dans la majorité des cas par des fils de suture.
La qualité de la suture dépend de l’affrontement du plan dermique. Les nœuds doivent être
faits sans tension, espacés de 6 à 10 mm.
Si la plaie est profonde, suturer d’abord le plan profond avec un fil résorbable en point
inversé, faire un point simple avec un fil non résorbable ou utiliser des bandes adhésives.
Cuir chevelu Prolène ou flexocrin 4/0 ou 5/0 8 - 10 jours
Prolène ou flexocrin 5/0 - 6/0 - 7/0 5 jours ou minimum 3 jours
Visage
pas de vicryl rapide et bandes adhésives ensuite
Membres Prolène ou flexocrin 4/0-5/0 7 jours puis bandes adhésives
Mains Prolène ou flexocrin 5/0 ou 6/0 5-7 jours

Plans profonds Vicryl 3/0 - 4/0 - 5/0 Résorbable

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PLAIES
Possibilité d’utiliser des bandes adhésives de stéri strip® ou de la colle sur des
plaies peu profondes, nettes, propres et en zone peu sollicitée.
Points simples cutanés Points inversés Points d’angle
Pose : piquer à 90° avec l’aiguille Pose : piquer de la profondeur Pose : piquer de la superficie
pour faire ressortir l’aiguille sans être vers la superficie dans le tissu vers la profondeur sur une
traumatique. Reprendre l’aiguille puis sous cutané puis de la superficie berge puis passer dans le
piquer de la profondeur vers la vers la profondeur sur la berge derme en transversal et
g opposée
surface sur la berge pp opposée ressortir sur l’autre berge de la
profondeur à la superficie
Bandes adhésives Colle

Seules ou en complément des points Attention ! Risque plus élevé de surinfection Parage et
Pose : Bon séchage de la plaie. désinfection +++
Pose de bandes parallèles à la plaie Ne doit pas rentrer en contact avec le tissu sous cutané, ni avec les
puis transversale. Ne pas mouiller yeux (protéger du risque d’écoulement de la colle avec de la
avant 7 à 10j vaseline).
Indication : béance <5mm, longueur <3cm avec hémostase parfaite
CI : plaie par morsure et par dents
Pose : Enfant couché, plaie horizontale, berges affrontées.
Appliquer la colle dans un axe longitudinal par plusieurs couches.
Ne pas recouvrir avec un pansement
La colle desquame en 5-10j
Vaseline = protéger l’oeil
NB : en cas de surinfection
sous colle, la décoller en
appliquant de la vaseline
Utilisation d’agrafes pour les plaies du cuir chevelu si plaie peu hémorragique.
Si plaie hémorragique faire un point simple avec un fil plus gros ou faire un point en X.
Conseils pour le retour au domicile (remettre fiche de conseil Urqual +/- CMI)
- Laver la plaie régulièrement à l’eau et au savon (ou avec Cicaplast® baume lavant) dès J1
- Appliquer de la vaseline en fine couche les 3 premiers jours
- Protéger par un pansement les plaies suceptibles de s’infecter
- Laisser à l’air les plaies du cuir chevelu (possibilité de laver les cheveux dès J1)
- Orthèse d’immobilisation pour les plaies en tension (doigts, genoux, péri articulaires)
- Masser la plaie après cicatrisation
- Mettre de l’écran total dès l’exposition solaire pendant au moins un an
Antibioprophylaxie : indication rare, mais indispensable si

- plaies fortement contaminées ; contamination tellurique ou par excrétats
- morsures et notamment plaies par dents
- fractures ouvertes ; plaie par arme blanche ou balle
Amoxicilline-Acide Clavulanique 80-100mg/kg/j (max 3g/j) pendant 5 à 8j
Références : - de Suremain N. Traitement des plaies simples Archives de Pédiatrie 2011

- Calendrier vaccinal 2018

POLYTRAUMATISE
Protocoles Chir Traumato – 2014 - L. BOMMENEL – L. NAGHASH - MAJ/Août 2017
Définition : association d'au moins 2 traumatismes dont un mettant en jeu le pronostic vital.
AVP sévère : TC +/- cinétique importante >35km/h => Evaluation et stabilisation
précoce en salle de déchoc : Travail en équipe séniorisée Pédiatre + Chir ortho/viscéral +/-
Anesthésiste + Radiologue
Régulation/Orientation : enfant victime d’AVP sévère transport vers hôpital TRS si absence
de TC important et atteinte neurologique. Au terme du bilan lésionnel si atteinte neurologique
contact neurochir et salle réveil de l’hôpital Necker pour transfert secondaire.
PRISE EN CHARGE Enfant installé au déchocage, scope, travail d'équipe

APPROCHE PRIMAIRE « traiter d'abord ce qui tue d’abord »
Ac ouverture des Voies Aériennes et immobilisation du Rachis Cervical
Immobilisation immédiate et permanente du rachis cervical en ligne : Maintien à deux
mains de la tête en position neutre jusqu'à la pose d'un collier cervical rigide et cal tête
Aspiration douce sous vision directe des sécrétions : débris, sang…
Si trouble de conscience : antépulsion de la machoire, canule de Guédel
Bp apport immédiat d’oxygène et exsufflation d'un Pneumothorax compressif

Oxygénation à 100% FiO2 au masque haute concentration, ou ventilation masque ballon
Prévoir intubation précoce si troubles de conscience, traumatisme majeur de la face
Exsufflation à l'aiguille d'un pneumothorax sous tension
Ponction du thorax avec cathlon (gris ou vert chariot déchoc)
2ème espace intercostal ligne médioclaviculaire, bord sup côte inf
Lorsque l’air sous pression sort retirer l’aiguille, laisser le cathlon
(! le poumon en se recollant à la paroi peut couder le cathlon
et le pneumothorax se reconstituer => penser à réexsuffler)
Ch contrôle précoce des Hémorragies

Pose 2 cathéters larges ou pose IO
Bilan : GR Rh, RAI, NFS, TP TCA, iono urée creat, transaminases, lipase, lactate, GDS
En cas d’hémorragie aiguë bolus précoce (si possible dans les 3 premières heures) acide
traméxamique Exacyl® (Cf protocole médicaments d’urgence) 10mg/kg (max 1g) IVL 10min
puis 1mg/kg/h (max 1g/8h) en continu à la SE jusqu’à arrêt des hémorragies (chez >10 ans
utiliser dose adulte 1g puis 1g/8h). En cas de choc hémorragique massif (sauf atteinte
neurologique associée) tolérer une PAM basse pour éviter l'entretien des hémorragies.
Effets IIaires convulsions à fortes doses en bolus et hypotension si IVD. Pas de dose toxique.
Contrôle hémorragie externe : compression directe des plaies (garrot tourniquet, pansement
hémostatique), réduction fracture ouverte.
Contrôle hémorragie interne : signe de choc remplissage serum phy 20 ml/kg en bolus à
renouver une fois et si choc persiste transfusion CGR chauffés (Cf protocole Anémie
Transfusion massive) et appel chirugien.
D examen Neurologique (score de Glasgow) et des pupilles. Eviter lésions secondaires : éviter
hypoxie, maintien pression artérielle si atteinte neurologique, élévation tête à 30°, contrôle
température (couverture de survie, lampe chauffante), contrôle convulsion, glycémie.
E Allergie, Médicaments, Passé médical, Longueur du jeun, Environnement (circonstance et

mécanisme de l'accident).
Antalgie efficace (cf protocole douleur)
APPROCHE SECONDAIRE (sous surveillance ABCDE) par un examen complet de la tête

au pied (en deshabillant l’enfant et en le mobilisant en bloc)
Imagerie Rx Thorax, Bassin, membres traumatisés, +/- TDM Cérébral +/- Echo abdominale
+/- TDM corps entier si haute énergie. Les indications de l’imagerie doivent être discutées en
concertation avec le radiologue et les chirurgiens au cas par cas.
Référence : Edition de recommandations ERC 2015

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AUTRES TRAUMATISMES
Protocole Traumato – 2017 – C. LAFFAILLE - N. de SUREMAIN – MAJ/Sept 2019 - Validation R. VIALLE
Lésions Radio/ examens spécifiques Type et durée d’immobilisation Suivi
Pronation Pas de Rx si mécanisme typique Manœuvre de réduction (préférence Pas de suivi
douloureuse (mécanisme en traction de l’avant sous MEOPA) :
bras) Extension-hyperpronation Prévention
Rx coude F+P si échec réduction récidive
ou Supination-flexion jusqu’à 4-5A
Si douleur après manœuvre =>

attelle postérieure en supination 8j
Lésion de En cas de fracture isolée de Avis ortho J8 avec Rx
Monteggia l’ulna rechercher la luxation de la !Synd de loge
tête radiale : Rx F + P coude
Recherche atteinte nerf radial
Avant bras : Effraction cutanée Avis ortho J8 avec Rx
diaphyse ! fracture isolée de ‘ulna Déplacement <10° => BABP 3mois !Synd de loge
>10° => réduction bloc
Avant bras : Peu douloureux, motte de beurre Pas de suivi
ext distale => attelle 21j
Salter 1 => manchette 21j
Fracture non déplacée = Avis ortho J8 avec Rx si
<6ans => BABP 30j fracture
Fracture déplacée => réduction
bloc
Main ! Enlever les bagues Peu douloureux => syndactylie 15j Pas de suivi
Doigts : Rx systématique Fracture doigt => attelle 21j
entorse Main incidence scaphoïde J8 avec Rx si
fracture fracture
Pouce => gantelet plâtré 21j

Fracture déplacée ou rotation =>
avis ortho
Genou Rx systématique si épanchement Epanchement => Attelle Zimmer du J10-15
genou 10j IRM sans
Fracture => avis ortho urgence
Suivi
croissance
Tibia : Rx normale => ! Fracture cheveu Fracture non déplacée => Avis J8 avec Rx
diaphyse ortho Cruro-pédieux 45j
Déplacement => réduction bloc
Cheville Rx selon critère LRAR cf protocole Entorse => cf protocole J10 clinique
Fracture tibia Salter 1 et 2 => Avis J8 avec Rx si
ortho Cruro-pédieux 45j fracture tibia
Fracture Salter >2 ou déplacée
=> réduction bloc
Pied Entorse ou fracture orteil => J10 avec Rx si
Syndactylie + décharge (chaussure fracture tarse
Barouk) 21j
Fracture tarse => Botte 30j
Fracture base 5 méta => décharge
+/- Botte 21j

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TRAUMATISME FACIAL et NASAL
RAUMATISME DENTAIR
Protocole Traumato – 2016 – C. PETURAUD – MAJ/ Sept 2016 - Validation S. CASSIER – N.
LEBOULANGER
ATTENTION, pas de corrélation entre l’importance de l’aspect clinique et la gravité des
lésions « apparentes » => 2 fractures discrètes initialement mais lourdes de conséquences
fonctionnelles secondaires : condyle et plancher orbitaire
1. Fracture du plancher orbitaire cf. protocole Urgences ophtalmo traumatique
2. Fracture du condyle à rechercher devant toute plaie ou trauma du menton si mauvaise

ouverture buccale, douleur prétragienne à la palpation, douleur à la pression du bord
antérieur du CAE à l’ouverture buccale ou otorragie => le traitement n’est pas chirurgical
mais en absence de prise en charge spécialisée le risque est l’ankylose temporo-
mandibulaire avec ossification de l’articulation et diminution définitive de l’ouverture buccale
-> avis maxillo-facial semi urgent pour TDM et/ou panoramique dentaire et prescription
d’une rééducation (en journée avis interne maxillo-facial ; en garde et WE, donner
coordonnées de la consultation maxillo-faciale (dire d’appeler dès le lendemain matin pour
avoir un avis urgent)
3. Traumatisme nasal
= 3 URGENCES à rechercher
Epistaxis grave = persistant aux urg Déformation Hématome de cloison

malgré des manœuvres correctes évidente du épaississement rouge foncé de
cf. protocole Epistaxis massif facial la cloison nasale visible lors du
méchage antérieur +/- si échec soulèvement de la pointe du
nez, obstruant ou presque
complètement les narines
Avis ORL en URGENCE ! trompeur peut survenir après
trauma mineur ou être retardé
de qq jours
3 Urgences éliminées Urgence Relative -> CS ORL entre J2 et J5

oui si fracture déplacée, geste de réduction doit
être fait avant J10
Déviation de l’arête nasale ? conseiller aux parents d’apporter une photo
Œdème majeur de la base du nez ? antérieure
non RAD Cs si fièvre, douleur, sensation obstruction

nasale
A noter :
- Jamais d’indication à la radio des OPN (si imagerie nécessaire : TDM recommandée
après avis ORL)
- Seules indications à l’antibiothérapie = fracture ouverte cutanée et maintien d’un méchage
(non indiquée si épistaxis d’arrêt spontané)
4. Traumatismes alvéolo dentaires cf. protocole Trauma dentaire
5. Plaies de la face : cf protocole plaie

Plaie complexe (plusieurs sous unités anatomiques, perte de substance, peau très contuse…)
-> PEC maxillo-faciale (en journée int maxillo, en garde int chir visc)
NB: - si plaies palpébrales (atteintes du canal lacrymal ?) -> avis maxillo-facial si nécessaire
- si plaies orificielles -> avis chir viscéral +/- maxillo-facial si nécessaire
- cicatrices à haut risque de chéloïde = situées autour des lèvres, en périmandibulaire et
en haut du cou (à cause de la grande mobilité cutanée) : -> immobilisation par duoderm
découpé (peut être effectuée aux urgences)

CHIRURGIE VISCERALE
APPENDICITE AIGUE
Protocole Chir Viscérale – 2016 – L. NAGHASH – MAJ/Mars 2016 – Validation H. KOTOBI
Première cause d’urgence viscérale en pédiatrie - Pic de fréquence 5-15 ans
Forme typique : Douleur en FID à début brutal,
vomissements, fébricule à 37.8-38°2 enfant fatigué,
défense localisée, Blomberg (douleur à la décompression
de la FID) et/ou psoïtis
Forme trompeuse sur la clinique : douleur traînante
d’intensité variable, vomissements parfois absents voire
appétit conservé et diarrhées ;
sur la localisation : Mésocoeliaque : occlusion.
Rétroceacale : douleur post ou HCD, psoïtis.
Pelvien : signes urinaires et/ou rectaux.
Le diagnostic d’appendicite aiguë repose sur un faisceau d’arguments cliniques et
paracliniques. L’examen clinique reste essentiel et doit respecter les temps de l’interrogatoire
(parents +/- enfant, mode de révélation, vomissements, troubles du transit et anorexie) de
l’inspection (marche, faire sauter à cloche pieds ou à pieds joints, laisser l’enfant monter seul
sur la table d’examen, faciès, langue, purpura, cicatrices), de la palpation.
SCORE PAS Score exclusivement pédiatrique d’Appendicite Aigüe

Douleur migrante 0/1
Anorexie 0/1
Nausées ou vomissements 0/1
Fièvre 0/1
Défense en FID (si doute avis chir ++) 0/2
Douleur à la toux, à la percussion 0/2
GB >10 000/mm³ 0/1
Neutrophilie 0/1
Score < 3 Score entre 3 et 6 Score > 6 Forte suspicion
Pas d’AA Indication échographie Appel chirurgien d’emblée
Biologie NFS, CRP et BU systématique

ASP n’est plus recommandé en 1ère intention devant un tableau de DA, prescrit sur avis chir
Echographie Examen de 1ère intention, de + en + fiable (Se 72% Sp 97%).
Facteurs diminuant la Se : obésité, occlusion/ iléus, position ectopique ou écho trop tôt.
Critères d’AA : diamètre de l’appendice >6mm, épaisseur de la paroi appendiculaire >3mm,
perte d’aspect stratifié des 3 couches (muqueuse, sous-muqueuse, musculaire), douleur au
passage de la sonde, infiltration de la graisse et des tissus à son contact, stercolithe avec
cône d’ombre en son sein. La présence d’adénopathies mésentériques n’élimine pas le
diagnostic surtout si elles sont localisées exclusivement en FID.
TDM Examen de 2ème intention (seulement après avis chir) en cas de forte suspicion clinique
avec échographie non contributive (exception de l’enfant porteur d’obésité sévère).
IRM: Se et Sp 97% mais non réalisée en pratique courante
Particularités de l’enfant de moins de 5 ans : douleur péri-ombilicale mal systématisée,

fièvre élevée, diarrhées et vomissements plus fréquents, abdomen asthénique, défense moins
fréquente même en cas de péritonite généralisée. L’hyperleucocytose est moins fréquente.
Traitement : il reste chirurgical de 1ère intention pour l’appendicite aigue non compliquée et
la péritonite aigue. Place du ttt médical de 1ère intention avec appendicectomie secondaire à
froid pour les abcès et plastron appendiculaire après avis du chirurgien.
Référence : H. Kotobi Réalités pédiatriques #183 (janv 2014) 23-26

BOURSE AIGUE
Protocole Chir Viscérale – 2014 - C. TOURNIER – S. LOSCHI - MAJ/Sept 2018
! Toute bourse aigue douloureuse (continue ou intermittente) est une torsion

testiculaire jusqu'à preuve du contraire.
C’est une urgence chirurgicale = prévenir l’interne chir visc au plus tôt !
ATTEINTE SCROTALE ISOLEE

Torsion du cordon Douleur aiguë intense et brutale souvent précédée
spermatique d’épisodes moins douloureux résolutifs
NB : 2 pics de survenue A rechercher devant toute douleur abdominale
<1 an et 13-15 ans, mais Palpation très douloureuse, et augmentée à la surélévation
possible à tout âge du testicule « signe de Prehn »
Pic hivernal Testicule ascensionné et projeté en avant « signe du
gouverneur »
Abolition possible du réflexe crémastérien non systématique
Testicule augmenté de volume, scrotum normal au début
puis inflammatoire
=> Indication chirurgicale en urgence

Pas d’écho si typique. Nécrose probable si douleur > 6 H
Post traumatique Echo doppler : rechercher une rupture de l’albuginée

à rechercher, pas tjs avoué à l’échographie et/ou une torsion de cordon spermatique
(compliquant un traumatisme dans 5 %) => chirurgie
En cas de volumineux hématocèle, indication opératoire
d’emblée sans écho.
Torsion hydatide Douleur progressive peu intense

= relicat embryonnaire du Palpation d’un nodule douloureux exquis au dessus du testicule
canal de Müller au pôle sup du qui est normal.
testicule ou épididymaire
Par trans-illumination, on peut voir un nodule
Plus fréquent entre 7 et 12 ans
bleu-noirâtre au pôle supérieur du testicule
qui est pathognomonique
Traitement : antalgiques et restriction d’activité selon douleur
et surveillance++
si consultation tardive (le plus souvent) : inflammation de

la bourse après 24-48h = réaction locale avec œdème de
diagnostic différentiel difficile avec la torsion => exploration
chirurgicale de principe
Tumeur Douleur en rapport avec une poussée aigue inflammatoire.

Exceptionnel.
Diagnostic échographique
Varicocèle Dilatation de la veine spermatique avec augmentation de

volume du testicule possible. Petite gène possible.
Une douleur infirme le diagnostic.
Echo pour confirmer le diagnostic.
Prévoir cs° chir sans urgence
Orchi épididymites, hydrocèles, œdèmes aigus idiopathiques du scrotum peuvent aussi

se présenter comme des atteintes scrotales isolées, cf page suivante.

BOURSE AIGUE
ATTEINTE SCROTALE GENERALEMENT NON ISOLEE
Orchi épididymite Signes fonctionnels urinaires +/- fièvre peu marquée si viral
NB : soit d’origine virale, Diminution de la douleur lors de la surélévation du testicule,
soit IIaire à une infection à reflexe crémastérien positif et inflammation scrotale.
BGN en rapport avec une CAT : ECBU et bilan inflammatoire si fièvre.
malformation des voies Traitement :
urinaires
Si ECBU + : prise en charge comme une pyélo
mais durée ATB 3 semaines (+ écho rénale à faire).
Si ECBU - : repos et antalgiques
! si ECBU négatif ou si doute diagnostic du fait d’une

douleur importante éliminer impérativement la torsion
(avis chir) !
Pathologie du canal Tuméfaction inguino scrotale qui est transilluminable pour

péritonéo vaginal l’hydrocèle et le kyste du cordon et qui ne l’est pas dans la
Hernie, hydrocèle, kyste du hernie
cordon ! une hydrocèle sous tension peut être confondue avec
Cf chapitre Hernie une hernie inguinale ou une torsion !
Cs de chir sans urgence (pas de chirurgie avant 2 ans car
fermeture spontanée fréquente)
Œdème aigu Inflammation du scrotum qui peut s’étendre de l’autre côté,

idiopathique du scrotum au périnée, au pli abdominal inf ou à la verge. Aspect de la
NB : Age 5-10 ans peau scrotale infiltrée, épaissie et cartonnée.
préférentiellement Peu inflammatoire et peu douloureux
Traitement : repos, antalgiques.
Evolution spontanément favorable en 2-3 jours. Récidives
possibles.
! Si inflammation ou douleur = cellulite ! (= H° et ATB IV)
ou une torsion !
Orchite IIaire à Purpura rhumatoïde => Echo doppler systématique

car torsion secondaire possible.
IIaire aux oreillons (généralement 4 à 10 jours après
la parotidite), ou à un autre virus.
Référence : T. Merrot La bourse aigue de l’enfant : corrélations radiocliniques. Progrès en urologie (2009) 19, 176-
185.

DOULEUR ABDOMINALE
Protocole Chir Viscérale – 2011 – L. NAGHASH - N. de SUREMAIN – MAJ/Mars 2016
1. ESSENTIEL Ne pas banaliser. Eliminer :
une urgence chirurgicale (Torsion (testicule, ovaire), hernie, syndrome occlusif)
une infection sévère (pneumopathie, pyélonéphrite, SHU)
une décompensation d’une pathologie (diabète, drépanocytose, purpura rhumatoïde)
une pathologie tumorale intra abdominale (neuroblastome, néphroblastome)
«colique, constipation, colopathie fonctionnelle, début de GEA, indigestion » sont
des diagnostics d’exclusion
CRITERES D’ALERTE DE L’INTERROGATOIRE : Cassure de la courbe de poids, anorexie,
transit, sang dans les selles, vomissements bilieux ou fécaloïdes, douleurs permanentes
localisées loin de l’ombilic, insomniantes, syndrome occlusif, chirurgie récente, syndrome
polyuro-polydipsique, ATCD de RCH, Crohn, maladie périodique, traumatisme abdominal,
retard émission du méconium, Signes fonctionnels urinaires, ATCD lithiase, Syndrome de
jonction pyélocalicielle, Drépanocytose
CRITERES D’ALERTE DE L’EXAMEN CLINIQUE et PARACLINIQUE Ouvrir la couche !
Fièvre, AEG, masse abdominale, OGE, OH, Purpura, HTA
Observer la marche, faire courir l’enfant et le faire sauter à cloche pied
Dextro, BU.
2. ORIENTATION
Près de 2/3 des étiologies sont médicales
Chez le nourrisson : GEA, colique, allergie aux PLV, Hirschsprung
Chez l’enfant : contexte infectieux (GEA, adénite mésentérique, pneumopathie, pyélonéphrite,
infection ORL, parasitose), manifestations épigastriques (gastrite, ulcère, œsophagite),
pathologie générale (purpura rhumatoïde, acidose cétose diabétique, CVO, pancréatite),
tumeur intra ou rétropéritonéale, pathologie rénale (calcul, HTA), pathologie inflammatoire
Crohn (importance courbe de poids), intoxication, intolérance au lactose
Chez adolescente : grossesse, douleur milieu de cycle, dysménorrhée
< 1% des étiologies sont chirurgicales

Appendicite (5-15ans) La plus fréquente des urgences chir (Cf protocole Appendicite)
IIA (3 mois – 3 ans) Etiologie la plus trompeuse (Cf protocole IIA)
Péritonite appendiculaire Forme de présentation de l'Appendicite aiguë du petit < 3 ans Le
plus souvent DA qui a été négligée et prise pour une GEA (Syndrome inflammatoire,
diarrhées, dysurie voire anurie)
Faciès altéré, état septique, parfois état de choc, Fièvre 39-40°
DA diffuses, intenses, défense généralisée, démarche algique
Malrotation intestinale et Volvulus Peut survenir à tout âge. La plus fréquente des urg
chirurgicales 5-15 ans (dans sa forme classique) hypotonie, AEG, arrêt du transit
Toujours l’évoquer devant 1 vomissement bilieux « Un NN ou NRS douloureux à ventre plat
qui vomit vert sans ATCD chir est suspect de volvulus »
écho abdo + doppler des vx mésentériques
Hernie étranglée Chez la fille se présente sous la forme de la grosseur d’un petit poids sur
le bord supéro externe de la grande lèvre (Cf protocole hernie)
Torsion testiculaire Etiologie la plus cachée au début de la puberté ! (Cf protocole bourse)
Torsion ovaire à éliminer chez la fille devant une appendicite (Cf protocole hernie)
Pancréatite Traumatisme abdominal passé inaperçu 2 à 3j auparavant
Occlusion sur brides Certaines chirurgies ne laissent pas de cicatrice !
3. CONSEILS AUX PARENTS

Toute douleur abdominale doit être réévaluée par les parents. Devant la majoration de la
symptomatologie (douleur ne cédant pas sous paracétamol, sous antispasmodique), l’apparition
d’autres symptômes (fièvre, vomissements, troubles du comportement, réveil nocturne) il
est nécessaire de reconsulter dans les 24h (conseils Douleur Abdominale dans Urqual).

HERNIE
Rappel d’embryologie : A la fin du 3ème mois, une évagination du péritoine s’effectue jusqu’aux
bourrelets génitaux. Ce processus accompagne le gubernaculum testis chez le garçon (= canal
péritonéo-vaginal) et le ligament rond chez la fille (= canal de Nück). Normalement, à la naissance, ce
canal se ferme. S’il ne se ferme pas, le contenu de la cavité abdominale peut y pénétrer.
1. Si le canal est fin, seul le liquide péritonéal passe et donne :

Chez le garçon : Hydrocèle ou kyste du cordon si le canal est fermé dans sa portion distale
(on parle de kyste communicant selon que la partie proximale est elle aussi fermée).
Hydrocèle Kyste du cordon
Si sous tension et inflammatoire
diagnostic difficile
torsion ? hernie ?
avis chir et écho si doute !
Transillumination +
Chez la fille : Kyste du canal de Nück (rare)
HYDROCELE ET KYSTE DU CORDON

Pas d’intervention avant l’âge de 2 ans car fermeture spontanée fréquente
2. Si le canal est large, l’intestin ou l’ovaire chez la fille peuvent s’y glisser et donne :
Chez le garçon : Hernie inguinale ou inguino-scrotale (selon niveau fermeture du canal)
Chez la fille : Hernie de l’ovaire
! avant 1 an la hernie de l’ovaire est beaucoup plus fréquente que la hernie inguinale
! Attention une hernie de l’ovaire ne se réduit pas = risque de lésion de l’ovaire
Hernie de l’ovaire Hernie inguinale Diag différentiel
Bourse inflammatoire (confusion
possible avec torsion testiculaire,
hydrocèle ou kyste du cordon) =>
avis chir indispensable +/- écho
Adénopathie et ectopie testiculaire
doivent être écartées.
Hernie inguinale IRREDUCTIBLE => Avis chir URGENT

Hernie inguinale NON REDUITE => Appel interne de chir
Chez la fille (<1an) : Ne jamais la réduire (hernie d’ovaire très fréquente) =>écho et
avis chir senior (puis selon résultats =>chirugie en urgence (laisser à jeun) ou différée)
Chez le garçon : Réduction aux urgences seulement si : Pas de signe inflammatoire
des bourses et Pas de signe d’occlusion et Délai d’étranglement < 8H
Réductionpar pression douce et continue dans l’axe du canal chez enfant calme
En cas d’échec, nouvelle tentative avec sénior sous sédation : Midazolam Hypnovel®
0.4 mg/kg en IR + Nalbuphine Nubain® 0.2 mg/kg en IR (scope) (chez <3 mois
analgésie par saccharose oral)
En cas de réussite discuter avec le chir pour RAD et chirurgie différée de fermeture du
canal ouhospitalisation
En cas d’échec, la chirurgie doit être réalisée en urgence
Hernie inguinale de REDUCTION SPONTANEE

Chirurgie à prévoir pour refermer le canal
Si âge < 6mois : consultation <15 j voire aux urg le jour même si possible pour chir
rapide (risque de torsion élevé)
Si âge > 1 an : risque moindre de torsion=> RdV chir sans urgence
NB : Dire aux parents de faire des photos si non extériorisée au moment de l’examen.
Donner les signes devant amener à consulter en urgence : douleur et non réduction de la
voussure = suspicion d’étranglement herniaire)

61
INVAGINATION INTESTINALE AIGUE (IIA)
Protocole Chir Viscérale – 2016 – L. NAGHASH – MAJ/Mars 2016 – Validation H. KOTOBI
Définition : pénétration d’un segment de l’intestin dans la lumière du segment qui lui est
directement adjacent par un mécanisme de retournement en doigt de gant.
Epidémiologie : 2 mois-2 ans dans 95% des cas et 60% avant 1 an. Pic entre 3 et 8 mois.
Prédominance chez le garçon. Idiopathique dans 90% et secondaire à une maladie, une cause
locale ou un contexte particulier dans 10% des cas
Clinique : La triade classique ne concerne que 1/3 des enfants.

Douleurs abdominales violentes paroxystiques de survenue et fin brutales avec accès de
pleurs, de sueurs et de pâleur. L’enfant replie ses genoux sur l’abdomen
Vomissements alimentaires puis bilieux dans les formes vues tardivement. Le refus du
biberon est un signe quasi constant. Rectorragies fortement évocatrices de l’IIA
Formes atypiques : la symptomatologie est incomplète, formes entérocoliques avec diarrhées
fébriles (10% des cas) ; formes neurologiques (hypotonie, convulsion, troubles de la
conscience).
Retentissement sur l’état général : fièvre, asthénie, déshydratation, hypotonie, léthargie
Palpation : recherche de vacuité de la FID, masse mobile sur la cadre colique qui correspond
au boudin d’invagination, météorisme (occlusion).
Recherche de signes en faveur d’une forme secondaire :
à une maladie : purpura rhumatoïde (3-10 % des PR, les crises sont parfois inaugurales),
mucoviscidose, troubles de la coagulation, hémophilie, maladie cœliaque, masse abdominale.
à une cause locale : diverticule de Meckel, tumeur bénigne (ex : syndrome de Peutz-
Jeghers : lentiginose périorificielle) ou tumeur maligne (lymphome non Hodgkinien),
malformations digestives, appendicite, sonde de gastrojéjunostomie)
Contexte : exceptionnel chez le nouveau-né - En post-opératoire décrite dans 0.08-0.5% des
laparotomies, l’apparition d’un syndrome occlusif après reprise du transit fait suspecter le
diagnostic - Chimiothérapie notamment sous méthotrexate en raison des troubles du
péristaltisme - Post vaccin à Rotavirus.
C’est une urgence thérapeutique. Dès le diagnostic suspecté le chirurgien doit être
prévenu. Enfant à jeun, perfusé, réhydraté, analgésié et réchauffé.
Examens complémentaires
Bilan préopératoire : NFS, TP, TCA, IONO
Echographie : examen de choix (Se proche 100% et Sp 88-100%). La majorité des IIA se
localise dans la région sous hépatique droite, mais la tête du boudin peut arriver jusqu’au
rectum. Un boudin iléocolique ou colocolique mesure entre 3 et 5 cm et se situe sous la paroi
abdominale c’est une masse "facile " à déceler. Les invaginations grêlogrêliques ont un
diamètre inférieur (<3 cm), de localisation centrale ou dans le flanc gauche et de détection
plus difficile. Aspects typiques : image en cocarde (coupes transversales); image en
sandwich (coupes longitudinales).
ASP : intérêt controversé
Si l’échographie ne montre pas de boudin, le lavement opaque sera discuté en équipe en
fonction de la clinique et du niveau de l’échographie. Il sera réalisé sans prémédication.
Traitement : Réduction par lavement aux hydrosolubles (hydrostatique) ou à l’air

(pneumatique) en présence du chirurgien, sous sédation ou AG en l’absence de CI
(perforation avec pneumopéritoine, péritonite ou signes de choc).
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec ou de CI au lavement
Référence : IIA de l’enfant et du NRS. G. de Lambert Journal de pédiatrie et de puériculture 2015:28;118-130

62
PROBLEMES de la VERGE
Protocole Chir Viscérale – 2012 - C. TOURNIER – L. NAGHASH - MAJ/Sept 2018 - Validation S. IRTAN –
O. CHAMOND
Adhérences préputiales : accolement entre la face muqueuse préputiale et celle du gland,
sans sténose de l’anneau préputial. Il est physiologique et souvent pris pour un phimosis car le
décalottage est impossible. Il faut laisser l’enfant tranquille sans tenter de rétraction forcée au
risque de créer des cicatrices et un phimosis induit.
Smegma : dépôt blanchâtre (chez le NRS) un peu caillé composé de cellules mortes et de
sécrétions sébacées lubrifiantes. Ce phénomène est naturel et contribue à détacher le prépuce
du gland. Le smegma sortira à mesure que le prépuce deviendra rétractable. Aucune
indication d’ECBU si écoulement blanchâtre sans signe d’inflammation associé.
Complications fréquentes :
- Balanite (inflammation du gland) et/ou balanoposthite (gland et précuce) par infection du
smegma : aspect inflammatoire et œdématié avec issue de pus par l'anneau préputial + brûlures
mictionnelles + dysurie voire rétention.
Antiseptique local : Amukine®, Dakin® dilué 1/10ème, Chlorexidine ou bain de siège au
septivon® (1 bouchon pour 5 L d’eau), 4 fois / j pdt 10 min.
- Phimosis, favorisé par les tentatives de décalottage responsable de fissures. Sténose de
l’anneau préputial décalottage impossible. Rare avant 1 an
Ne rien faire avant 3 ans. Si persiste après 3 ans, on peut tenter un traitement quotidien par
corticoïdes locaux, béthaméthasone 0.1 % Betneval® pendant 1 à 3 mois. Si le décalottage
n’est toujours pas possible, on peut adresser au chirurgien qui discutera la posthectomie.
Paraphimosis : rétraction de l’anneau préputial en arrière du gland.

Complication mécanique de la sténose préputiale.
Suite à un décalottage, le gland ne peut être recouvert par le prépuce.
Le versant muqueux préputial forme alors un bourrelet œdémateux.
Non traité l'évolution peut se faire vers la nécrose ischémique du
prépuce.
Réduction en urgence
Réduction sous MEOPA après 15min d’application Gel de xylocaine
+/- hypnovel IR
Il faut ramener le prépuce en avant (shéma B),
Pour cela il faut au préalable faire diminuer l’œdème du prépuce en
effectuant des pressions environ 10 min (schéma A), voire avec de la
glace.
En cas d’échec, appel de l’interne de chirurgie
En cas de réduction manuelle réussie,

prévoir rdv en consultation chir 1 semaine après
Micropénis : < 2,5 cm chez NN, < 4 cm chez 6-13 ans, < 9 cm à la puberté.
Des solutions thérapeutiques existent. Elles visent une miction normale, des rapports sexuels
normaux et une bonne image de soi. Le retentissement psychique peut être dramatique.
Etiologie : dysgénésie testiculaire, trouble de synthèse de la testostérone, résistance aux
androgènes. Rechercher un hypospadias, une cryptorchidie
Adresser précocemment en endoc : pour dosage de testostérone à l’état basal et après
stimulation. Le traitement repose par injections de testostérone ou topiques locaux.

DERMATOLOGIE
CELLULITE de la FACE
Protocole Dermato – 2014 - C. LAFFAILLE – S. LOSCHI - MAJ/Sept 2018 – Validation S. CASSIER
! Chez l’enfant, l’évolution est plus rapide que chez l’adulte => ATB précoce
Définition : Inflammation des tissus cellulo graisseux de la face provoquée par une infection
bactérienne. Les germes les plus fréquents sont Streptocoque alpha hémolytique, les
entérobactéries, les anaérobies (origine dentaire ++), Staphylococcus aureus et épidermidis.
Origine : Dentaire (mortification pulpaire par carie ou traumatisme, infection parodontale,
iatrogène) ; Cutanée (suture à la colle, hématome de la lèvre, furoncle, plaie…) ; Kyste
congénitaux (kyste dermoïde, fistule) ; Infection des sinus de la face (ethmoidite, sinusite
maxillaire ou frontale) ; Infection des annexes (dacryocystite)
Clinique : Œdème inflammatoire de la face (cutané et/ou muqueux) +/- signes généraux +/-
signes ORL ou ophtalmologiques. Possible œdème isolé de la lèvre si cellulite dentaire.
Rechercher la porte d’entrée : glandes salivaires, dents/gencives, sinus, oreilles
Diagnostics différentiels : Brûlure ; Parvovirose ou autre urticaire viral ;

Manifestation allergique (=> antihistaminique + dermocorticoide +/- ATB si doute infection)
Angio-œdème : ATCD familiaux, oedèmes pour des chocs minimes (=> cons d’allergologie)
Conduite à tenir : Traitement ambulatoire en l’absence de signe de gravité et observance

des médicaments possible
Pas de bilan biologique
Proscrire les AINS
Amox-ac.clav Augmentin® 80-100 mg/kg/jour en 2 prises pendant 7 j (Orelox si allergie)
Evaluation clinique à H48 de traitement par MT. Cons aux urg si absence d’amélioration.
+ Consultation dentaire si cellulite d’origine dentaire.
Critères de gravité :
- Moins de 12 mois, antécédents (immunodépression, diabète, patho pulmonaire chronique)
- Signes infectieux généraux ; Syndrome toxinique : fièvre + éruption scarlatiniforme +/-
choc +/- altération de l’état général = pronostic vital à court terme
- Atteinte palpébrale supérieure, ptosis, exophtalmie +/- trouble visuel +/- ophtalmoplégie
- (Cellulite orbitaire = pronostic visuel, risque de thrombose du sinus caverneux et de
dissémination neuroméningée)
- Peau luisante, crépitation neigeuse, extension cervicale = gangrène, fasciite nécrosante
- Dysphagie, trismus serré (ouverture < 1cm), gêne à l’élocution, dyspnée, torticolis ou
attitude guindée (atteinte oropharyngée, angine du plancher buccal de Ludwig)
- Douleur neuropathique, PFP
- Œdème de la langue, de la glotte et du plancher buccal (Cellulite du plancher buccal =
risque d’obstruction des voies aériennes)
- Œdème de la face interne de la mandibule, bombement du pilier antérieur du voile du
palais, otalgie, trismus serré, dysphagie intense (Cellulite postérieure = risque
d’obstruction des voies aériennes)
- Autres complications : médiastinite, thrombose jugulaire, endocardite, pneumopathie,
méningite, encéphalite, abcès cérébral, atteinte cartilages de croissance, déshydratation
En cas de signes de gravité => AVIS spe (interne brûlés en journée et samedi matin ; en
garde et WE : appel interne de garde maxillo de la Pitié pour CAT et avis maxilloped)
Bilan : NFS, CRP, Hémoc, Iono, fct rénale, +/- GDS, lactates si syndrome toxinique
Imagerie fonction clinique : Echographie des parties molles, scanner cervico facial
Traitement = Antalgiques + ATB IV + Corticothérapie + Traitement de la cause
Augmentin® 100mg/kg/j (+/- Dalacine® 30mg/kg/j 4-5 jours si syndrome toxinique) puis
relais per os après 48h d’apyrexie
Solumédrol 1 mg/kg/12 heures
Cas particulier cellulite orbitaire (Cf protocole Ethmoïdite)

65
DERMITE du SIEGE
Protocole Dermato – 2015 - D. POP JORA – MAJ/Oct 2017
Dermite des convexités « en W » :

intérieur des cuisses, fesses et pubis, respect du fond des plis. Entre 6 et 12 mois.
- Nettoyage avec nettoyants doux, savon surgras ou pain de toilette, rinçage à l’eau tiède,
séchage par tamponnement
- Changes >6/j, couches absorbantes (couches lavables à éviter), cotocouches ou fesses à l’air
- Eviction des produits irritants (lingettes)
+/- bains de siège : Septivon® (15 ml dans 5 l d'eau) ou chlorhexidine, ou du permanganate
de potassium (0,5 g de poudre dans 10 l d'eau). A rincer soigneusement
- Eviter colorants types éosine aqueuse, bleu de Milian, fluorescéine car masquent les lésions
- Crèmes protectrices neutres (liniment oléocalcaire®), pâtes à l’eau (eryplast®, pediatril®) ou
lotions à l’oxyde de zinc (mitosyl®) sont utiles.
- Pas de pommade car risque de macération.
Dermite « en Y » = colonisation par Candida : desquamation et papulo-pustules

en périphérie de l’érythème qui touche le fond du pli (branches partent des plis de l'aine
et remontent dans le pli des fesses jusqu'à leur sommet).
Lait, lotion ou gel à base d'imidazolés après chaque lavage = pevaryl®, éconazole®
Si muguet associé (dépôt blanc sur face interne des joues et langue se détachant avec
abaisse langue)
Mycostatine® (NRS 5-30 ml/j soit 500 000 à 3 M UI ; enfant 10-40 ml/j soit 1 à 4 M UI)
ou Fungizone® (suspension buvable >30kg : 1/2 ml/kg/j en 4-6 prises jusqu’à 3 càc/j)
pendant 15 j
Diagnostic différentiel
Dermite séborrhéique infantile : dermatose érythémato-squameuse non prurigineuse,
souvent bipolaire avec atteinte céphalique. Elle touche souvent le nourrisson dans les 3 1ers mois.
Au niveau du siège ttt antifongique.
Histiocytose langerhansienne : lésions papuleuses, infiltrées parfois érosives, purpuriques
voir nécrotiques, touchant le fond du pli.
Acrodermatite entéropathique : lésions érythémateuses érosives péri-orificielles
due à une carence en zinc.
Anite streptococcique : enfant de 1-5 ans, +/- vulvite chez petite fille
Erythème rouge vif à limites nettes +/- œdème cutané (aspect pseudo dermohypodermite)
+/- suintement séreux ou séro hématique +/- pustules ; prurit localisé, douleur à la défécation,
constipation secondaire, rectorragies (fissure anale possible)
Strepto beta hemolytique groupe A retrouvé par TDR (obligatoire !)
TTT = Mesure d’hygiène simple
Amoxicilline-acide clav 80mg/kg/j en 2 à 3 prises pdt 10 j (amox inefficace)
si allergie cefpodoxime ou josamycine
NB chez la petite fille diag lichen scléreux (cf protocole pathologie vulvaire)
Erythème périnéal récurrent : forme pauci-symptomatique de scarlatine streptococcique

ou staphylococcique (TSST-1+). Erythème touchant périnée, débordant +/- sur cuisse,
abdomen parfois extrémités suivi au bout de qq jours par phases de desquamation. Erythème
centro-facial oriente vers staph, langue framboisée, contexte de pharyngite ds jours
précédents oriente vers SGABH.
TDR sur zones atteintes +/- pharyngé à faire. Si négatif réalisation écouvillonnage pour
analyse bactério
Attention au diag différentiel de maladie de Kawasaki à éliminer ! (Cf protocole)
Traitement : Mesures d’hygiène simples + Amoxicilline-acide clav 80mg/kg/j en 2 à 3 prises
pdt 10 j (amox inefficace)
si allergie cefpodoxime ou josamycine

FIEVRE ERUPTIVE
Protocole Dermato – 2016 - D. BRIGOT – MAJ/Fev 2016

FIEVRE ERUPTIVE
ZONA HERPES URTICAIRE 5e MALADIE
Agent VZV HSV 1 et 2 Virus ++, ParvoB19
allergènes
Fièvre Inconstante Inconstante Inconstante Inconstante
Transmission Réactivation du Directe voie cutanée ou Interhumaine
Incubation VZV muqueuse 1 à 5 J avant
PI puis latence dans les éruption
ganglions nerveux sensitifs
Clinique -Vésicules en -Gingivostomatite (cf) -Prurit -Age scolaire
bouquet, fond -Génitale : ado, -Œdèmes -BEG
érythémateux vaginite+Adp inguinales, -Maculo-papules - +/-prurit
-Souvent peu érosions périnéales rosées sur -Joues rouges
douloureux -Oculaire : kérato- placard « giflées »
-Topographie conjonctivite unilatérale, érythémateux et -Eruption réticulée
radiculaire œdème palpébral, blanc, fugaces avant-bras et
unilatérale vésicules, adp cuisses
-Intercostal et prétragiennes : urgence -RISQUE : -Macules rosées du
dorsolombaire++ -NNé : ANAPHYLAXIE, thorax
-Oculaire : Œdème de
-Si eczéma : Sd KAPOSI-
urgence JULIUSBERG : AEG + Quincke
fièvre + vésiculo-pustules
nécrotiques
Biologie Aucune Si formes graves Aucune I.déprimé,
grossesse chez la
mère sérologies
Drépano ou anémie
+ NFS et rétic
Traitement -Symptomatique -Information contagiosité Adrénaline IM Symptomatique
-I.déprimé : -Lavages de main++ si anaphylaxie
Aciclovir IV -GSA : cf protocole
500mg/m2/8h si -PI Génitale : Acyclovir AntiH1 :
>3mois et PO (100mg < 2 ans, Aerius® AMM>1A
10mg/kg/8h si 200mg > 2 ans, 5x/J, 8J).
NNé 7 à 10J -NNé : Aciclovir IVL Clarityne® et
-Ophtalmique : -sd KJ : Aciclovir IVL + Zyrtec® AMM>2A
pommade Augmentin IV + Dalacine.
Aciclovir 3% -Récurrence : pas Eviction facteur
ophtalmique 3% d’Aciclovir -> risque de déclenchant
+/- IV + avis résistance d’HSV
ophtalmo
-CI : CTC et talc
Evolution -Poussées 2 à 4 -Méningite : Selon agent Guérison : 2 à 5
semaines avec Néonatale+++ (cf causal semaines
croûtes protocole méningite) NB : Etiologie Complications :
-+/- cicatrices - Sd KJ : extension dans 80% des -anémie aigue
-Surinfection viscérale si retard cas = virus + -erythroblastopénie
-Algies post- thérapeutique médicament -myocardite
zostériennes -Récurrence : 10% -thombopénique
(rare) -Génitale enfant : -neutropénie
rechercher signes Grossesse :
évocateurs sévices sexuels anasarque
Localisation

FIEVRE ERUPTIVE
GIANOTTI-CROSTI ROSEOLE RUBEOLE Sd PIED MAIN

BOUCHE
EBV mais nbreux HHV6 Virus de la Rubéole Coxsackie A 16
autres virus
Modérée Elevée Modérée Modérée
Interhumaine, faible Interhumaine/ Phase Interhumaine Interhumaine
fébrile 7J avant et après éruption 7 jours après le début
Incubation : 5-15J du rash
-Age préscolaire - 6-24 mois -Nourrissons et adolescent -Age préscolaire et

-BEG -BEG -BEG scolaire
- +/- prurit -Irritabilité -Adp sous-occipitales et -BEG
-Papules et placards -Fièvre 3 jours PUIS rétro-auriculaires -Dysphagie
surélevés éruption -Arthralgies distales -Difficultés
rosés/rouges -Maculo-papules du -Maculo-papules non alimentaires
-Joues, genoux, tronc ++ prurigineuses rouges et -Vésicules PAUME
coudes >>> troncs, -Otite congestive rosées, joues>>tronc, et PLANTE
membres membres (spécifique),
-Pas d’atteinte muqueuse péribuccales. Parfois
atteinte du tronc.
-Aphtose, stomatite
Aucune Aucune Aucune sauf si mère Aucune

enceinte
Symptomatique Symptomatique Symptomatique Symptomatique

Ig G et M si grossesse en
cours
Guérison sans Guérison sans cicatrice Guérison sans cicatrice Guérison en 1 sem
cicatrice en 3 jours Rares : encéphalite, Complications rares
2-4 semaines purpura, anémie (myocardite,
hémolytique, myocardite, déshydratation,
péricardite. encéphalite)
RISQUE TERATOGENE
+++

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GALE
Protocole Dermato – 2012 - S. SAAL - N. SOYSAL - MAJ/Mars 2019
Ectoparasitose prurigineuse causée par un acarien : sarcoptes scabiei hominis.

Contagiosité : dès la phase d’incubation (1 à 6 semaines ;
Transmission : interhumaine directe par contact prolongé ou sexuelle (gale = IST) et
indirecte (linge + literie).
Eviction : jusqu’à 3j après le début du traitement. Pas de DO sauf collectivité
Après contact avec un patient atteint de gale : Pas de risque si pas de contat prolongé et
rapproché. Lavage des mains à l’eau et savon (produits hydro-alcooliques sont inefficaces)
Diagnostic clinique : Prurit important, insomniant, à prédominance nocturne
Notion de prurit dans la famille ou la collectivité +++
Lésions (visage et cuir chevelu sont le plus souvent épargnés) :
Sillons de quelques mm de long dans les zones de prurit (poignet, main)
Vésicules perlées, translucides sur fond érythémateux (faces latérales des doigts)
Nodules scabieux, bruns ou rouges, prurigineux (axillaires, scrotum, verge, mamellon)
Lésions de grattage : prurigo, impétigo, eczéma.
Gale des gens « propres » absence de lésions spécifiques ; éruption de type eczématiforme
résistante aux dermocorticoïdes et recrudescente aux plis.
Chez le nourrisson, les lésions sont peu spécifiques et peuvent être sans prurit. Les plus
caractéristiques : vésicules ou pustules palmoplantaires, papulopustules ou nodules axillaires
et le bas du dos. Le visage peut être atteint, contrairement à l’adulte. L’enfant est souvent
irritable, agité et s’alimente moins. L’existence d’autres cas dans la famille permet le diagnostic.
En cas de doute, un avis dermatologique est nécessaire.
Traitement J1+J8 : simultané de toute la famille, symptomatiques ou non

Au choix ttt local ou voie orale. Si gale profuse, associer traitement local et oral
Traitement indispensable du linge et de la literie le lendemain du traitement :
o Lavage du linge (vêtements, linge de toilette, draps, peluches) à la machine à 60°C
o Aspirer moquettes, fauteuils et matelas.
o Pulvériser literie et couvertures avec Enviroscab® aérosol ; retourner les matelas
o Vêtements non lavables : 3 j en sac plastique fermé ou 24h avec Enviroscab®
Traitement local (ordonnance Urqual)

Appliquer le soir après la douche sur le corps (sauf muqueuses) + cuir chevelu + visage : si
lésions cutanées ou si < 2 ans (protéger les yeux, le nez et la bouche). Insister sur zones
atteintes, sur et entre les doigts, orteils, plis et OGE. Se laver après la durée préconisée.
Bander les mains des jeunes enfants pour éviter une ingestion accidentelle
Traitement en 1ere intention : Perméthrine Topiscab® crème 5% (AMM > 2 mois)
Application 8 à 12h
Si non disponible : à partir de 1 mois Benzoate de benzyl Ascabiol® émulsion 10%
Application 6-12h (si âge < 2 ans) o an)
Traitement oral (à partir de 15kg) (ordonnance Urqual)

Ivermectine Stromectol® cp 3mg : 0,2 mg/kg en 1 prise unique (max 6cp)
Poids Nb cp 3 mg Poids kg Nb cp 3 mg Poids kg Nb cp 3 mg
15-24 kg 1 36-50 kg 3 66-79 kg 5
25-35 kg 2 51-65 kg 4 >80 kg 6
Répéter le même traitement (et chez tout le monde) à J8 pour tous les produits
Prévenir que le prurit peut persister jusqu’à 3 sem après la fin du ttt et que de nouvelles
lésions peuvent apparaitre durant ce temps (réaction immuno-allergique contre déchet de
sarcopte).
Echec si persistance d'un prurit ou de lésions de grattage > 4s Nécessite un 2ème ttt en
changeant de molécule.
Ne pas oublier de traiter les lésions/symptômes associées :

Couper les ongles courts, Amox-Ac.Clav si lésions impétiginisées
Dermocorticoides si lésions eczématisées à partir de H48 du traitement
Antihistaminique sédatif type Aerius® si prurit important
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71
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ROUGEOLE
Protocole Dermato – 2010 - D. POP JORA – S. SAAL – MAJ/Mars 2018
CLINIQUE :
Transmission : voie aérienne (toux). Contagiosité : J-5 à J+5 de l’éruption.
Phase d’invasion : Catarrhe (conjonctivite, rhinite, toux) +
Phase d’état :
Eruption maculo-papuleuse (durée : 5 à 6 jours) : visage puis descendante en 2 à 3 jours,
généralisée avec intervalles de peau saine.
Signe de Köplik (inconstant) : Petites tâches blanchâtres (< 1 mm) sur fond érythémateux,
sur la muqueuse jugale en regard des prémolaires supérieures. Il apparaît 24h avant
l’éruption et disparaît en 2 à 3 jours.
Troubles digestifs fréquents Contagiosité : J-5 à J+5
Incubation Invasion Eruption

10 à 14 jours 2 à 4 jours 5 à 6 jours
Formes particulières :
Signe de Köplik
Terrain immunodéprimé : éruption moins typique ou absente. b t Sérologie peut être négative.
Le risque de complications est plus élevé.
Sujet vacciné : formes avec éruption atypique. La fièvre est élevée et les complications aussi
fréquentes. Risque de transmission de la maladie.
COMPLICATIONS : Plus fréquentes avant 1 an et chez l’adulte.

Surinfections bactériennes : Pneumonie, OMA, kérato-conjonctivites bactériennes
Neurologiques :
Encéphalomyélite post-infectieuse (< 3/1000 cas) : troubles de conscience +/- convulsions et
ré-ascension fébrile dans les 3 à 10 jours après le début de l’éruption. Diagnostic clinique
avec un prélèvement salivaire positif pour la rougeole (virus absent du LCR). La mortalité
(25%) et le risque de séquelles (33%) sont élevés.
Encéphalite à inclusions : chez les patients immunodéprimés, plusieurs mois après l’infection.
Cette complication entraîne 80 % de décès.
Panencéphalite sub-aiguë sclérosante : extrêmement rare et tardive (2 à 8 ans après l’infection).
Le début est insidieux avec troubles du comportement puis régression motrice et cognitive.
L’issue est fatale.
CAT DEVANT UNE SUSPICION DE ROUGEOLE :

ISOLEMENT : IMMEDIAT
Isolement de type respiratoire de l’enfant et famille dès l’accueil dans les box 11 ou 12
(sans passer par IOA). Mettre un masque à l’enfant. Examiner l’enfant dans le box puis après
la consultation bien aérer le box. ( ! Faire photo de l’écran Urqual pour aide à la recherche
des sujets contacts éventuels)
Si hospitalisation maintenir les mesures barrières de type isolement respiratoire.
Limiter le nombre de soignant au contact de l’enfant (CI femme enceinte, statut vaccinal
non à jour et immunodéprimés). Pour les soignants : Port de gants et masque FFP2.
Mettre un masque chirurgical à l'enfant lors des déplacements.
Informer le médecin régulateur du cas (et à la relève de la garde)
CONFIRMATION SYSTEMATIQUE : PCR rougeole

PCR Rougeole sur prélèvement de salive (écouvillon à mettre dans tube de viro ANP)
spécifique jusque 12 jours après le début de l’éruption (En semaine, résultats le jour même si
envoyé avant 11h)
TRAITEMENT : SYMPTOMATIQUE
hospitalisation si détresse respiratoire ou signes neurologiques
antibiothérapie facile en cas de surinfection (reprise de la fièvre, otite, pneumonie)
EVICTION SCOLAIRE : jusque 5 jours après le début de l’éruption

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ROUGEOLE – PREVENTION des SUJETS CONTACTS
Protocole Dermato – 2010 - D. POP JORA – S. SAAL – MAJ/Mars 2018
DECLARATION : OBLIGATOIRE ET SANS DELAI

Qui ? Tout cas répondant aux critères cliniques et/ou biologiques suivants :
Critères cliniques -papuleuse et
d’au moins un des signes : conjonctivite, coryza, toux, signe de Koplik.
Critères biologiques
- détection (en l’absence de vaccination dans les deux mois précédant le prélèvement)
sérologique ou salivaire d’IgM de la rougeole
- séroconversion ou élévation (en l’absence de vaccination dans les 2 mois précédant le
prélèvement) de quatre fois au moins du titre des IgG sériques entre la phase aiguë et la
phase de convalescence
- détection du virus par PCR
- culture positive sur prélèvement(s) sanguin, rhino-pharyngé, salivaire ou urinaire
Comment ? Signalement à l’ARS (cf protocole maladie à DO) + fiche obligatoire
CAT POUR L'ENTOURAGE FAMILIAL : mesures vaccinales urgentes pendant la période

de contagiosité dans les 72h du contact (sujets contacts vaccins gratuits sur ordonnace)
Ayant déjà eu la rougeole : quel que soit l’âge, ne rien à faire
A mois, sans antécédent de rougeole :
- non vacciné : faire une dose de ROR dans les 72h du contact (RTU pour les 6-8 mois)
puis si âge 6-12 mois faire 2 doses selon calendrier vaccinal ; si âge > 12 mois faire la 2ème
dose un mois plus tard
- n’a eu qu’une seule dose de ROR : faire la 2ème dose en respectant un intervalle de 1 mois
- a entre 6 et 11 mois et n’a pas eu le ROR dans les 72h du contact : Hospitalisation (avant J6
du contage) pour Ig IV
Age < 6 mois, sans antécédent de rougeole :
- et sa mère a fait la rougeole ou a eu 2 doses de ROR : surveillance simple
- et sa mère n’a pas fait la rougeole et n’a pas eu 2 doses de ROR ou ne sait pas
faire une sérologie chez la mère en urgence et en fonction des résultats
la sérologie maternelle est positive : surveillance simple
la sérologie maternelle est négative : hospitalisation (avant J6 du contage) pour Ig IV
- et sa mère fait la rougeole en phase d’état : hosp (avant J6 du contage) pour Ig IV
Sujet immunodéprimé ou femme enceinte : contacter médecin référent pour IgIV après
confirmation biologique du cas index (efficace dans les 6 jours après contage)
INDICATIONS IgIV en post exposition d’un cas confirmé avant J6 du contage

NRS <6 mois dont la sérologie maternelle est négative
NRS <6 mois si sa mère fait une rougeole
NRS entre 6-11 mois non vacciné, entre H72 et J6 du contage, quel que soit le statut
vaccinal de sa mère
Immunodéprimé quel que soit son statut vaccinal
Ig IV 200mg/kg à débit progressif et adapté à la tolérance (cf protocole Immunoglobulines)
Après avoir reçu des Ig, vaccination par le ROR recommandée selon le calendrier vaccinal. Un
délai d’au moins 9 mois après les Ig sera respecté.
CAT POUR LE PERSONNEL SOIGNANT : calendrier vaccinal pour rattrapage dans les 72h
qui suivent le contact.
Toute personne née après 1980 : rattrapage pour obtenir 2 doses de ROR quelque soient
les antécédents vis-à-vis des 3 maladies.
Personnel de santé né avant 1980 : 1 dose ROR au total, sauf ATCD de Rougeole

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TEIGNE
Protocole Dermato – 2012 - P. GATTERRE – N. SOYSAL - MAJ/Mars 2017
Dermatophytie (Microsporum ou Trychophyton) liée à un parasitisme pilaire.

Contamination directe (interhumaine, animale) ou indirecte (bonnet, écharpe, tondeuse à
cheveux…). Contagiosité selon espèce. 1ère infection fongique chez <12 ans.
A Paris, T. tonsurans (contagieux++), M. langeronii et T. soudanense (Interhumaine foyers
d’Afrique, Asie) et ailleurs cas sporadique Microsporum canis (Zoophile). Lésions apparaissent
2 semaines après le contact.
On distingue teignes sèches tondantes (>98%) et faviques et inflammatoires (kérion).
Diag différentiel : formes d’eczémas ou de psoriasis du cuir chevelu, dermite séborrhéique.
Clinique :
-Teignes tondantes : Plaques d’alopécie (une ou plusieurs) squameuses de
pouvant atteindre plusieurs cm sur lesquelles les cheveux sont cassés plus ou u
moins au ras de la peau, possibilité de quelques cheveux sains au sein de la
lésion. Parfois symptomatologie d’un état squameux « pelliculaire »
multifocale, des plaques squamo-crouteuses ou pustuleuses.
-Teignes inflammatoires ou kérions : Début pouvant être trompeur (œdème discrètement
inflammatoire en placard avec peu d’atteinte pilaire). Kérion = placards très inflammatoires,
très douloureux, souvent parsemés de foyers pustuleux, de pertuis suppuratifs ou croûteux.
Au sein des lésions, les cheveux vont tomber spontanément ou être retirer sans résistance.
Attention : recherchez atteinte cutanée sur le reste du corps :
-Lésion de dermatophytie de peau «d’herpes circiné »: lésion arrondie d’évolution centrifuge
inflammatoire prurigineuse +/- pustules en périphérie. A traiter par ttt local
-Lors de kérion il peut exister des réactions cutanées immuno-allergiques : dermatoses
eczématiformes, placard œdémateux, plus rarement érythème noueux. Ces réactions peuvent
être exacerbées durant les premiers jours du traitement antifongiques.
Diagnostic mycologique : obligatoire et indispensable avant tout traitement antifongique

Examen direct et culture à St Antoine (Parasito-Myco) : Prélever une trentaine de squames -
gratter sur le relief périphérique d’une lésion avec un scalpel stérile (face non coupante) - et
une dizaine de cheveux avec la racine. En cas de Kérion prélever 2 écouvillons de pus et sur
les lésions sèches (humidifier l’écouvillon et faire un écouvillonage appuyé)
Traitement : A débuter après prélèvement mycologique sans attendre le résultat

Général systématique: griséofulvine Griséfuline® (cp 250mg, 500mg) 20mg/kg/j en 2 prises
(max 1g/j) pendant 6-8 sem (à donner avec un corps gras Nutella, meilleure absorption)
+ Local : application topique Econazole Pevaryl® lotion ou Bifonazole Amycor® crème 1 fois/j
pendant 4 sem. Si inflammatoire Sulfadiazine argentée Flammazine® 1% crème 1 fois le soir
pendant 1 mois. Retrait de toutes les coiffures fixées (nattes, tresses …)
+ décontamination des objets-contacts avec alcool à 60% (peigne, tondeuses…) et lavage à
60° des vêtements (bonnets, capuches, écharpes+++)
Certificat attestant d’une consultation et de la prescription d’un traitement adaptée, est à

fournir pour lever l’éviction scolaire (texte du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France
datant de 2003) dès le diagnostic et début de traitement.
Attention : Dépistage de l’entourage (famille et animaux) : Recommander à la famille de

l’enfant atteint de consulter pour un dépistage familial. Si notion de plaques d’alopécie dans
l’entourage, réaliser une ordonnance pour un prélèvement mycologique. Ce prélèvement peut
être réalisé dans la consultation de dermatologie de l’hôpital de Tenon (y compris pour
enfants). Téléphone pour les rendez-vous (01 56 01 79 40) (mercredi matin)
Recherche et traitement des porteurs sains (entourage familial et animaux)

M. canis => contamination par animal (chat ++)
M. soudanese, T. tonsurans, T. rubrum, M. langeronii => contamination interhumaine
Référence : Chen X Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children Cochrane Database Syst Rev 2016

VARICELLE
Protocole Dermato – 2010 - V. SUBOVICI – P. GATTERRE - MAJ/Sept 2016
Rappels : Immunité durable du VZV (90% des adultes nés en France pensant n’avoir jamais
eu la varicelle ont une sérologie positive en IgG).
Diagnostic clinique. Devant les formes atypiques (oculaires, viscérale, encéphalite)
la détection du VZV par PCR permet le dg différentiel avec HSV.
Le plus souvent bénigne le traitement est symptomatique. Chez l’adolescent le risque
de complication est nettement majoré.
Contagiosité par rapport au contage : 2 virémies V1 et V2 (la plus importante : J -4 à J +2

de l’apparition des premières lésions). Transmission par voie respiratoire (J-4 avant début
de l’éruption) ; par voie cutanée (contact avec les vésicules jusqu’au stade de croûte).
Transmission par voie tranplacentaire
contage V1 V2
14 j Eruption 8j
Contagiosité = jusqu’à disparition dernière croûte
Les complications :
Varicelle grave souvent lors d’un déficit immunitaire (surtout cellulaire). Fièvre majeure,
AEG, éruption profuse (corps et muqueuses) avec un aspect nécrotique et hémorragique des
vésicules et atteinte multi viscérale (CIVD). Traitement en Réa par Aciclovir et Ig Spe IV.
Bactériennes les plus fréquentes (+/- imputabilité des AINS) : Cf protocole Infections
cutanées.
Neurologiques (tropisme du VZV pour le SN) : Méningo-encéphalite (crises convulsives),
PFP et Guillain Barré (cf protocoles)
Cérébellite (la plus fréquente) survient dans le mois, nécessitant le plus souvent une
surveillance simple.
AVC peut survenir dans l’année => urgence diag par IRM Avis neuro et réa (cf protocole)
Pulmonaires : pneumopathie interstitielle plus fréquente chez ado. Aciclovir IV. Pas d’ATB
systématique.
Ophtalmo : névrite rétrobulbaire, uvéite, éruption paupière, cornée => Avis ophtalmo
Hématologique : thrombopénies, thromboses vasculaires, purpura thrombopénique
Prévention du contage
Pas d’éviction scolaire
Isolement respiratoire et de contact avec les sujets à risque de varicelle grave : femme
enceinte, adolescent et adulte non immunisés, immunodéprimé.
Contage familial = inoculum massif et répété = risque de formes plus sévères donc proposer
la vaccination immédiate de la fratrie (âge > 1 an) et des parents sans ATCD de varicelle
(efficace si effectuée dans les 5 jours du début de contage).
Contage maternel pré-partum par voie trans-placentaire : prévenir la mère de contacter son
gynécologue (< 20SA varicelle congénitale, puis risque moindre jusqu’à 36-37 SA). Si
éruption chez la maman entre J-5 à J+2 de l’accouchement risque de varicelle néonatale
(50%) avec 20-30% de mortalité, car le nouveau-né ne reçoit pas les Ig G spécifiques
maternelles.
Vaccin VARIVAX® et VARILRIX® (AMM après 1 an) 1 dose puis 2ème dose > 6 semaines
-Indication après contage (idéalement < 3j) chez tout immuno compétent > 12 ans sans
ATCD de varicelle. A discuter chez le moins de 12 ans en cas d’inoculum massif.
-CI : femme enceinte et l’immunodéprimé.

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VARICELLE - TRAITEMENT
Protocole Dermato – 2010 - V. SUBOVICI - P. GUATTERRE - MAJ/Sept 2018
Traitement de la varicelle NON COMPLIQUEE (cf feuille conseils dans Urqual)

o traitement antipyrétique uniquement du paracétamol
o traitement antiprurigineux Hydroxyzine Atarax® 1mg/kg/j (sirop 2mg=1ml)
(AMM après 30 mois) (CI : QTc long connu)
o soins locaux douche x1-2/j au savon ou septivon® et application externe de Chlorhexidine
aqueuse 0,2% sur les lésions suitantes.
o L’aciclovir n’a pas d’indication dans les surinfections de varicelle.
Contre indication Cortisone (par voie générale et par application locale)

Aspirine et AINS (importance d’informer les parents étant donné qu’ils sont en vente libre)
Traitement de la varicelle COMPLIQUEE

O traitement des surinfections et des éruptions toxiniques : cf protocole infection
cutanée
Aciclovir (Cf protocole) : 10mg/kg/8h (max 500mg/inj) en IV pendant 7 j

sauf chez NRS <3 mois : 20 mkg/kg/8h
Indications
- préventif : limité au nouveau-né lorsque la mère débute une varicelle dans les 5 jours
précédant et les 2 jours suivant l’accouchement
- curatif : indications limitées à la varicelle de la femme enceinte ; du nouveau-né (<28j) ;
formes graves avant 1 an ; formes compliquées (pneumopathie) ; et en cas d’immuno-
dépression primitive et secondaire aux traitements (pour Varicelle et Zona)
Immunoglobulines Spécifiques anti VZV le plus tôt possible et dans un délai < 4j après
l’exposition
VARITECT® (1ml=25UI) sur ATU nominative (disponible en 24h) 0,2-1 ml/kg en IV
Débit initial 0,1 ml/kg/h. Si bonne tolérance, augmenter le débit toutes les 10 min jusqu’à un
max de 1 ml/kg/h (=> A défaut Ig polyvalentes Clairyg® 200-400 mg/kg IV (cf protocole))
Indications
- immuno dépression, femme enceinte
- nouveau-né lorsque la mère débute une varicelle dans les 5 jours précédant et les 2 jours
suivant l’accouchement
Cas Particuliers :
Varicelle chez l’asthmatique
En cas de crise modérée à sévère => pas de corticoïde oral. Majorer les bronchodilatateurs et
hospitalisation facile
En cas de traitement de fond par corticoïde inhalé ne pas modifier le traitement sauf en cas
de fortes doses (nébulisations de pulmicort® ou beclospin®) => appel du médecin référent
Nouveau né (<28j) et forme grave < 1 an (Cf protocole aciclovir et Ig spe)
Nourrisson (1mois-1 an) : risque plus fréquent de formes sévères

< 4-6 mois Le contact n’est pas la mère et la mère a eu la varicelle, le bébé est a priori
protégé (au moins partiellement) jusqu’à possiblement 6 mois.
Le contact est la mère ou Si la mère dit n’avoir jamais eu la varicelle (intérêt de prélever
une sérologie maternelle pour les < 4 mois).
Proposition de traitement du nourrisson par ZOVIRAX® PO 80 mg/kg/j pdt 5 j (hors AMM,
avis d’expert) selon deux options :
- traitement préventif lors de la 2ème virémie (9 - 10ème jour après le contage présumé)
- traitement curatif dans les 24h après l’apparition des premières lésions
Contage chez immunodéprimé (Cf protocole aciclovir)

Références : Guide pour l’immunisation en post exposition .Vaccination et immunoglobulines. HCSP février 2016
Amplification génique de HSV et VZV lors de manifestations cutanéo-muqueuses et oculaires. HAS janv 2016
Aljebab F. Systematic review of the toxicity of short-course oral corticosteroids in children Arh Dis Child 2016
Durand L. NSAIDs in paediatrics caution with varicella Int J clin Pharm 2015. Rappel des règles du bon usage AINS. ANSM 2013
American college of allergy. Asthma and chikenpox

77
82
SYNDROME THORACIQUE AIGU (STA)
Protocole Drépano – 2009 - C. NGUYEN – D. POP-JORA – MAJ/Fev 2018 – Validation MH. ODIEVRE-
MONTANIE
Définition : « Nouvel infiltrat pulmonaire chez un patient drépanocytaire ayant des
symptômes respiratoires, fièvre ou douleur thoracique »
Complication aiguë grave (1ère cause de décès après l’âge de 2 ans), associant, de façon
variable :
Signes fonctionnels : toux, douleur thoracique, dorsale ou abdominale
Signes cliniques : crépitants, sibilants, polypnée, signes de lutte, oxygéno-dépendance
Signes radiologiques : apparition de novo d’une image pulmonaire sur la radiographie de
thorax.
Il survient brutalement et est le + svt secondaire à une CVO ou pneumopathie.
Tout enfant drépanocytaire hospitalisé est à risque de STA
Les ATCD de STA doivent entraîner une vigilance accrue :

« QUI A FAIT un STA REFERA un STA »
Examens complémentaires :
NFS, réticulocytes, RAI, +/- groupe sanguin phéno étendu (si pas de carte de groupe)
Ionogramme sanguin, CRP
Hémoculture
Radio de Thorax
GDS
ECG si douleur thoracique
Prévenir la réanimation devant tout STA et transfert en réa si :

STA bilatéral
ATCD de STA
Mauvaise tolérance clinique
Aggravation rapide malgré la prise en charge thérapeutique
Nécessité d’un échange transfusionnel en urgence
Traitement :
Antibiothérapie : C3G IV (ceftriaxone ou cefotaxime) + macrolide per os
Traitement antalgique adapté : si morphine PCA surveillance +++, éviter d’augmenter le
débit continu
Oxygénothérapie 1-2 l/min pour SaO2 > 98%
Spirométrie incitative : avec respiflow ou kinésithérapeute : 10 inspirations/2h
Hydratation en limitant les volumes à 1,5 L/m²/24h (débit maximum 125 ml/h).
Bronchodilatateurs systématiques en cas de sibilants ou d’ATCD d’hyperréactivité
bronchique, discutés dans les autres situations.
Installation confortable de l’enfant en position ½ assise ou en proclive dorsale
Prendre contact avec la réanimation pour VNI précoce !
Transfusion : possible si Hb <9g/dl, lente, Hb cible 10 g/dl, au-delà risque d’hyperviscosité,
but = diminuer le pourcentage de l’Hb S
+/- échange transfusionnel en réanimation si Hb >9g/dl
Ne pas hésiter à prendre contact avec le médecin référent de l’enfant

76
ACCIDENT VASCULAIRE (AVC)
Protocole Drépano – 2009 - C. NGUYEN – D. POP-JORA – MAJ/Fev 2018 – Validation MH. ODIEVRE-
MONTANIE
Définition :
Tout signe neurologique aigu (déficit neuro, trouble visuel ou du langage, convulsion,
trouble de conscience) chez un enfant drépanocytaire doit faire suspecter un AVC ischémique
(enfant), hémorragique (ado) ou ischémique transitoire.
Il faut y penser devant les signes moins évidents que sont les troubles sensoriels aigus :
(cécité, surdité, vertiges…), les céphalées intenses ou inhabituelles, et les troubles aigus du
comportement inexpliqués.
Rappel : risque d’AVC symptomatique x 300/ population générale, 11% des AVC se
produisent avant 20 ans, prévalence des infarctus silencieux =10-25% qqsoit âge
Ne pas hésiter à prendre contact avec le médecin référent de l’enfant
CAT devant un accident neurologique :

IMAGERIE EN URGENCE : au mieux AngioIRM cérébrale avec séquence de diffusion
FLAIR (recherche AVC ischémique), sinon TDM cérébral (recherche AVC hémorragique ou
thrombophlébite) pour différencier un accident hémorragique nécessitant la prise en charge
en neurochirurgie d’un accident ischémique qui est le plus fréquent
Bilan sanguin en urgence sans Emla et sans MEOPA : NFS, réticulocytes, RAI, Groupe
phénotype étendu, TP, TCA, ionogramme sanguin, glycémie.
Perfusion sérum phy 1L/m² en attendant le résultat de l’imagerie.
LA PRISE EN CHARGE relève immédiatement de la REA
Transfusion : but = diminuer le pourcentage de l’Hb S < 30%

Possible si Hb < 9 g/dl, lente (2 à 3 ml/kg/h), Hb cible à 10 g/dl, au-delà risque
d’hyperviscosité
Echange transfusionnel en réanimation si Hb > 9 g/dl
Hydratation par sérum physiologique 1L/m² (débit max 125 ml/h)

Contrôle de la fièvre
Traitement des convulsions
Contrôle de l’hypoxie
Contrôle de la Tension artérielle
Contrôle de la glycémie
Puis mise sous programme d’échanges transfusionnels mensuels avec médecin référent
La prise en charge d’un AVC hémorragique relève immédiatement de la NEUROCHIR à

Necker
INFARCTUS RENAL (NECROSE PAPILLAIRE AIGUE)

Protocole Drépano – 2017 - MH. ODIEVRE-MONTANIE - MAJ/Fev 2017
Il se manifeste par une hématurie vraie +/- douloureuse ( ! différent d’une hémoglobinurie),
associée ou non à une HTA, survenant en dehors d’une infection urinaire.
Le suspecter impose de faire une échographie doppler rénal en urgence.
Si diagnostic confirmé, discuter échange transfusionnel en semi-urgence et avis néphro.

84
ENDOCRINOLOGIE – METABO
DECOUVERTE de DIABETE et DID connu
Protocole endoc – 2013 - N. de SUREMAIN – MAJ/Mars 2019 – Validation C. BIBAL (protocole Bicêtre)
A. Découverte de Diabète
Définition : Glycémie >11 mmol/l (>2g/l), glycosurie et cétonurie à la BU

Anamnèse : Syndrome polyuro-polydipsique ou énurésie, amaigrissement depuis 1-3 mois et
d’aggravation récente
Evaluation clinique, recherche signes de gravité : Noter tous les items
-Poids (préciser la perte de poids). Dater le début de la nycturie
-Evaluation de la conscience (calcul mental, questions)
-Fréquence respiratoire (polypnée d’acidose)
-Pouls, PA
-Déshydratation extraC : pli cutané, tachycardie, hypotension, diurèse
-Déshydratation intraC : soif, hypotonie globes oculaires, sécheresse jugale, troubles de
conscience (risque d’œdème cérébral et de fausse route)
-Recherche globe vésical, signes abdominaux (iléus réflexe par hypoK, déshydratation)
Prise en charge
- ECG : recherche de signes
g d’hypokaliémie
yp +++
Signes possibles :
1. Tachycardie « banale »
2. Sous-décalage segment ST
3. Présence d’ondes U
4. Aplatissement, élargissement ondes T
5. Allongement espace QT (attention
à un QT long préexistant au diabète)
6. Tachycardie > 180 bpm
- Pose deux voies veineuses : 1ère de bon calibre pour réhydratation et 2ème pour
bilan, suivi et sécurité
- Bilan biologique (demander les résultats en urgence < 1 heure)
Gaz du sang veineux (pH et bicarbonates)
Ionogramme sanguin (Na, K) ; Créatinine, urée ; Glycémie veineuse
Enfant stable et pH>7,25 suivre protocole Diabète sans acidose

Enfant stable et 7,0<pH<7,25 suivre protocole Acidocétose diabétique
Altération de l’état général recherche signes indicateurs de sévérité
Indicateurs de sévérité : Acidocétose à risque vital majeur => discuter Hosp en REA
- pH < 7,0 quel que soit l’âge
- collapsus hémodynamique
- troubles du rythme cardiaque, tachycardie ventriculaire
- problème d’abord veineux
- troubles francs de la conscience, en cours de réanimation, faisant suspecter un œdème
cérébral + glycémie > 25 mmol/l = hyperosmolarité sanguine < 350 mosm/l
- coma hyperosmolaire chez le nourrisson ou les enfants avec retard mental
Attention aux complications liées au traitement : Œdème cérébral, ACR, Inhalation

Pas de diagnostic différentiel « farfelu » (hypoglycémie, méningite, AVC)
B. DID connu traité
Décompensation avec acido-cétose par arrêt de l’insuline ou sous-dosage ; défaut de

compliance, d’éducation… Suivre idem protocole découverte de diabète (et contacter en
journée centre de référence)
DID nécessitant de rester à jeun : B26 selon les besoins (Cf protocole solutés usuels)
- Si pompe à insuline : laisser la pompe et adapter fonction des dextros
- Si schéma avec plusieurs injections : arrêt insuline rapide et poursuivre insuline lente

DIABETE SANS ACIDOSE
Découverte de diabète sans acidose = Enfant stable et pH>7,25
En garde : hospitalisation aux LP et prévoir un transfert le lendemain sur Bicêtre en appelant
le service d’endoc au 01 45 21 74 40 (tel de l’interne d’endoc de KB en journée)
En semaine, en journée : les contacter pour une éventuelle prise en charge directe sur KB
INSULINOTHERAPIE EN SC
(utiliser les stylos ou à défaut seringues graduées en UI et arrondir à l’unité supérieure)
NOVORAPID® 0,2 UI/kg et LEVEMIR® 0,4 UI/kg (pas de dose max)
Il n’y a aucun risque de décompensation (vers l’acido cétose sévère)
Surveillance dextro toutes les 4 heures (à la recherche d’une éventuelle hypoglycémie)
REHYDRATATION par voie orale, eau à volonté
Si signes cliniques et biologiques de déshydratation, passer à la réhydratation en IV

(Cf protocole acidocétose paragraphe réhydratation)
REPAS impératif pour éviter les hypoglycémies liées au traitement sur enfant resté à jeun
Le lendemain contacter l’interne du KB avant l’injection du matin pour le choix du schéma

thérapeutique : le plus souvent 2 injections avant 12 ans, 4 injections après
Dose totale des premières 24 heures : 1 à 1,5 U/kg/j
Insuline ½ lente :
- > 11 ans : 1.5 UI/kg/j soit 1UI/kg le matin (15min avant petit déjeuner) et 0.5UI/kg le soir
(15 min avant diner)
- : 1.2 UI/kg/j soit 0.8UI/kg le matin (15 min avant petit déjeuner) et 0.4UI/kg le
soir (15 min avant diner)
Surveillance : HGT x 4/j et diminuer insuline de 30% si glc < 3.5 mmol/l (0.6g/l)
Supplémentation potassique per os :

- > 13 ans : DIFFU-K® 2 gélules x3/jour
- 5-13 ans : Sirop de Potassium Richard® (Chlorure de K) 15ml x3/jour ou Gluconate de
potassium H2-Parma® 15ml x3/jour
- < 5 ans : Sirop de Potassium Richard 15ml x 2/jour ou Gluconate de potassium H2-Parma ®
15ml x3/jour
Classification des Insulines
Insuline rapide active 30min après inj Actrapid® / Umuline Rapide® /

durée d’action 6h Insuman Rapid® Bras
Analogue Insuline active 15min après inj Novorapid® / Humalog® / Fesse
rapide durée d’action 3h Apidra®
Insuline lente active 60min après inj Insulatard® / Umuline NPH® /

max à 6h Insuman Basal® Cuisse
puis décroit sur 6-12h Abdomen
Analogue insuline active 60min après inj Lantus® / Levemir® Dos
lente constante pendant
12h puis décroit sur
12-24h

87
ACIDOCETOSE DIABETIQUE
En garde en cas de difficultés contacter senior des urgences du KB : 01 45 21 39 60 qui

pourra si nécessaire joindre l’ENDOC
En journée contacter l’interne d’endoc du KB au 01 45 21 74 40
Découverte de diabète avec acidocétose = Enfant stable et 7,0<pH<7,25
Pour les prescriptions et la surveillance de l’acidocétose utiliser la feuille HTCD préremplie
NE PAS FAIRE BOIRE NI MANGER les premières heures de prise en charge.

Pose d’une sonde gastrique si trouble de conscience (fausses routes) à ne pas confondre avec
« asthénie extrême » qui est fréquente
Mouiller les lèvres avec une compresse humidifiée.
1. En présence de SIGNES de CHOC

Corriger un éventuel collapsus (Choc hypovolémique, TAD < 2DS) par remplissage au Sérum
physiologique 20ml/kg (max 500ml)
2. ECG analyse de la repolarisation ventriculaire sur les dérivations D2 et aVr
3. INSULINOTHERAPIE
Dès l’arrivée injection d’insuline SC systématique
(utiliser les stylos ou à défaut les seringues graduées en UI et arrondir à l’unité supérieure)
NOVORAPID® en SC profonde : 0,2UI/kg et LEVEMIR® en SC : 0,2UI/kg
(But interrompre immédiatement la production hépatique de corps cétonique)
Puis perfusion IVSE d’insuline NOVORAPID ® (100 UI/ml) à diluer pour obtenir 1U/ml
(Prendre 0,5 ml = 50 unités à diluer avec 49,5 ml de sérum physiologique. On obtient une
solution de 50 ml contenant 50 unités d’insuline à 1U=1ml)
Débit initial 0,05 UI/kg/h = 0,05 ml/kg/h (ex pour poids 20 kg ; 1U/h = 1 ml/h)
4. REHYDRATATION
Perfusion à mettre en route AVANT de connaître le résultat de la natrémie et de la kaliémie :
Sérum physiologique + KCl 4 ou 6 g/l selon ECG débit initial 6 ml/kg/h (max 250ml/h)
PAS PLUS (risque d’oedème cérébral si la natrémie était très basse)
Adapter les apports de KCL selon ECG (Tableau 1)

(ampoule uniquement disponible aux urgences : KCL 7,46% soit 1 g = 13 ml)
Attention il est INTERDIT de commander des ampoules de KCL 10% à la pharmacie
Tableau 1 : Apports de KCL

Ondes T aplaties, sous décalage de ST,
ECG Ondes T normales
ondes U
+ 6 g/litre + 4 g/litre
KCL dans la perf
(soit 78ml de KCL 7,46% dans 1 litre) (soit 52ml/l de KCL 7,46%)
Puis adapter les débits de perf selon les résultats de la Natrémie du iono (Tableau 2)
(ne pas corriger par des formules de « natrémie corrigée »)
Tableau 2 : Débit de perfusion
Natrémie mmol/l < 130 130 - 145 > 145
Débit de 5 ml/kg/h 6-7 ml/kg/h Ado : 8 ml/kg/h max 500 ml/h

perfusion max 250 ml/h max 250 ml/h < 6ans : 10 ml/kg/h max 250ml/h
Ne pas compenser les modifications de calcémie et phosphorémie

88
ACIDOCETOSE DIABETIQUE - TRAITEMENT
5. Adapter INSULINE au DEXTRO (Tableau 3)

(ne pas chercher la normoglycémie, le but est simplement de limiter la polyurie et d’éviter
une grosse hypoglycémie. Mesurer la glycémie capillaire toutes les 2 heures suffit).
Tableau 3 : Débit d’insuline

Débit
Glycémie Soluté + KCl + NaCl Débit soluté
d’insuline
>11mmol/l
Inchangé Sérum phy -
(> 2 g/l)
cf tableau 1 cf tableau 2
<11mmol/l
- 25% Glucose 5% 6 g/l
(< 2 g/l)
En cas de chute rapide du dextro diminuer le débit d’insuline de 25% afin d’éviter
l’hypoglycémie.
Si dextro < 11mmol/l diminuer l’insuline et perfuser au Glucose 5% + électrolytes.
Poursuivre la décroissance de l’insuline selon dextro jusqu’à 0,01 UI/kg/h et la maintenir
jusqu’au lendemain en attendant de contacter l’interne d’endoc.
Si dextro toujours bas malgré insuline à 0,01UI/kg/h passer au G10% + électrolytes.
6. Bien connaître les 3 grands risques déclenchés par le traitement :

Œdème cérébral : Toute apparition de maux de tête, confusion-obnubilation au cours de la
réhydratation d’une acidocétose doit être considérée comme un œdème cérébral et traitée
immédiatement et sans hésitation => Mannitol et diminuer débit de perfusion (Cf acidocétose
– œdème cérébral)
(Il ne faut pas apporter beaucoup de fluides dans la phase initiale de la réhydratation. Le
risque est de provoquer des mouvements d’eau incontrôlables vers les cellules cérébrales :
prudence donc et surtout jamais de traitement « d’attaque » visant à restaurer rapidement
l’hydratation).
Arrêt cardiaque : par hypokaliémie (la kaliémie « mesurée » ne veut rien dire si elle est normale, il
faut analyser les ondes T à l’ECG qui indiquent le niveau du stock de potassium intracellulaire)
(Il faut toujours apporter des quantités élevées de KCL en raison de la déperdition accrue,
aggravée par l’insulinothérapie et la restauration volémique : les enfants ayant une fonction
rénale organique normale, il n’y a pas de risque d’hyperkaliémie).
L’inhalation de liquide gastrique est déclenchée par la paralysie relative des fibres lisses
oeso-gastro-pharyngo-laryngées (acidose et hypokaliémie).
(Ne pas faire boire ni manger les 10 premières heures).
7. SURVEILLANCE et EVOLUTION les 12ères heures à reporter sur la feuille HTCD

Toutes les heures conscience, Fc, PA, diurèse
Toutes les 2h dextro tant que sous insuline IVSE (afin d’éviter une hypoglycémie) et ECG
Toutes les 4h Iono, GDS veineux
Poids dès que facile
Pose sonde urinaire seulement si anurie après 6 heures de réhydratation
Lorsque le pH>7,30 et si l’enfant est en BEG : reprise de l’alimentation possible (ne pas
augmenter l’insuline IV après les résultats du dextro post prandial). Arrêt de la surveillance
systématique des iono et ECG.
Le lendemain matin contacter l’interne du KB pour le choix du schéma thérapeutique en SC

(cf protocole sans acidose) et le transfert.

ACIDOCETOSE DIABETIQUE - ŒDEME CEREBRAL
Toute apparition de maux de tête et/ou confusion obnubilation au cours de la réhydratation

d’une acidocétose doit être considérée comme un œdème cérébral et traitée immédiatement
sans hésitation (sans danger).
1. LES SIGNES D’ALERTE
L’œdème cérébral aigu survient dans les 24 premières heures du traitement de l’acidocétose.
Il peut être présent dès l’admission, avant tout traitement.
Les signes cliniques apparaissent généralement 4 à 8 h après le début de la réhydratation.
La recherche des signes d’alerte et d’anomalies neurologiques doit être faite à l’admission et
répétée toutes les 2 heures ou moins.
En cas de signes d’alerte (risque d’engagement) => prévenir la REA
Les signes d’apparition secondaire qui doivent alerter médecins et IDE sont :
• Une céphalée
• Une agitation inattendue, une désorientation, des hallucinations
• Une diminution de la vigilance
• Un ralentissement >20 bpm de la fréquence cardiaque, sans explication hémodynamique,
même si ce ralentissement n’est pas une bradycardie et ne s’accompagne pas d’HTA
• Un vomissement
• Une incontinence chez un enfant habituellement propre
• Une augmentation inexpliquée de la fréquence respiratoire
2. LES FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risque sont :

Le jeune âge (< 5 ans)
Des volumes de perfusion trop élevés (> 4 L/m²/24h)
Une chute trop rapide de l’osmolarité plasmatique par réhydratation brutale. Ce qui explique
qu’il ne faut pas donner à boire pendant la durée de la perfusion
Attention si natrémie < 135 mmol/L ou si la natrémie baisse en cours de réhydratation ;

alarme vraie si natrémie < 125 mEq/L.
Le scanner est inutile (il montrerait des ventricules cérébraux amincis, un subœdème étant
très fréquent)
3. TRAITEMENT
Un flacon de mannitol à 20% prêt à l’emploi doit être disponible dans la chambre
pendant les 24 premières heures de traitement de l’acidocétose.
- Mannitol 20% : 4 ml/kg en IVL de 20 minutes (max 200ml)

(Ex pour 30 kg ; 140 ml sur 20 minutes)
Vérifier la limpidité et l'absence de particules visibles avant de perfuser le mannitol.
En l’absence d’amélioration 60 minutes après répéter la perfusion et prévenir la réa
- Surélever la tête de 30° et supprimer les obstacles au retour veineux cérébral comme
rotation latérale de la tête, compression du cou, du thorax ou de l’abdomen.
- Diminuer d’1/3 le débit de la perfusion d’hydratation en cours

90
DIABETE INSIPIDE
Protocole Endoc – 2012 – S. LOSCHI – MAJ/Oct 2016 – Validation F. BRIOUDE
1/ Y penser devant :
Sd polyuro-polydipsique après avoir éliminé un diabète sucré (dextro, BU)
Déshydratation + hypernatrémie non expliquées par les pertes digestives
Signes d’insuffisance ante-hypophysaire.
2 types de diabètes insipides : central (déficit en ADH => taux d’ADH effondré) ;
néphrogénique (résistance rénale à l’ADH => taux d’ADH élevé)
2/ Diagnostic
Osmolarité urinaire <<< osmolarité sanguine
Iono sang : natrémie normale sauf si absence d’accès à l’eau (déshydratation + hyperNa) ou
intoxication à l’eau (hypoNa)
3/ Prise en charge aux urgences

Pas de restriction hydrique +++
Si natrémie normale : boissons libres per os
Si vomissements incoercibles (rares) : B26 (100ml/kg/j ou 2L/m²/j) IV
Si hypernatrémie > 155mM : boissons libres + B26 (80ml/kg/j ou 1,5L/m²/j) IV
Si VVP indiquée : adapter débit de perfusion à la diurèse (quantifier diurèse/2h et boissons
per os/2h) => Débit horaire de perfusion = diurèse – boissons (sur les 2 h précédentes,
rapporté sur une heure)
Surveillance : poids, TA, FC, ionogramme sanguin toutes les 4h-6h (si dysnatrémie)
Pas d’urgence à débuter la vasopressine minirinmelt . Appeler dès que possible le service
d’endoc pour traitement et bilan étiologique en cas de diabète insipide d’origine centrale
(insuffisance ante hypophysaire associée, imagerie).
4/ En cas de diabète insipide connu sous vasopressine
Ne jamais interrompre un traitement par Minirin et ne jamais empêcher un

enfant d’avoir accès à l’eau (en dehors des intoxications à l’eau, voir infra.)
e
A l’admission : Poids, tension artérielle, Ionogramme sanguin, osmolarité sanguine.

Laisser le patient en boissons libres tant que la natrémie ne dépasse pas 155 mmol/l.
En cas d’ Intoxication à l’eau : hyponatrémie de dilution avec une diurèse faible ou nulle
Arrêter le traitement par minirinmelt jusqu’à reprise d’une diurèse (urines claires).
Quantifier la diurèse horaire et les boissons per os pour adapter les entrées et les sorties.
La restriction hydrique doit être prudente afin d’éviter les variations trop rapides de la
natrémie.
En cas de Vomissements incoercibles Perfusion B26 prudente pour éviter l’intoxication à l’eau.
Quantifier la diurèse toutes les 2 heures. Débit horaire de perfusion = diurèse horaire (sur les
2 heures précédentes).
Appeler l’endoc pour adapter le minirinmelt (lyophilisat peut être mis sous la langue)
En cas d’ Hypernatrémie > 155mM Boissons libres + perfusion de B26 à adapter à la
diurèse horaire et aux boissons.
Appeler l’endocrinologue pour adapter le minirinmelt

91
HYPERKALIEMIE
Protocole Métabo – 2014 - T. LECARPENTIER – MAJ/Sept 2018 – Validation S. JEAN – R. CARBAJAL
L’hyperkaliémie = K+ supérieure à 5,0 mmol/L ou anomalie ECG en faveur hyperK

Des fausses hyperkaliémies sont dues à hémolyse lors d’un prélèvement difficile avec
un garrot serré; centrifugation tardive du tube; hyperleucocytose majeure (> 100 000/mm3)
ou thrombocytémie (> 1 000 000/mm3).
Symptômes cardiaques : modifications ECG diffuses d’apparition progressive.

Successivement : - augmentation des ondes T, pointues et symétriques ;
- anomalies de la conduction auriculaire (diminution puis disparition de l’onde P), auriculo-
ventriculaire (blocs sino-auriculaires et auriculo-ventriculaires) ;
- élargissement des complexes QRS, puis TV précédant la FV.
Symptômes neuromusculaires, non spécifiques, tardifs, exceptionnels : paresthésies des

extrémités et de la région péribuccale. Faiblesse musculaire voire une paralysie débutant aux
membres inférieurs et d’évolution ascendante.
Etiologies :
Iatrogène : administration de potassium PO ou IV.
Acidose métabolique.
Catabolisme cellulaire : rhabdomyolyse, brûlures étendues, hémolyse massive, lyse tumorale,
syndrome de revascularisation post-opératoire, hémorragie digestive sévère, hypothermie,
exercice physique intense.
Insuffisance rénale, SHU.
Déficit en minéralocorticoïdes : insuffisance surrénalienne, syndrome d’hyporéninisme-
hypoaldostéronisme (= hyperkaliémie + acidose métabolique hyper-chlorémique) au cours de
la néphropathie diabétique, des néphropathies interstitielles, VIH…
Médicamenteuse : AINS, triméthoprime et pentamidine, ciclosporine A, tacrolimus, héparine,
intoxication à la digoxine, IEC et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2),
Beta bloquants, diurétiques épargneurs de potassium.
Résistance à l’action de l’aldostérone : principales causes médicamenteuses :
antagonisme compétitif de l’aldostérone : spironolactone, éplérénone ; congénitale
(pseudohypo-aldostéronisme de type I ou II [syndrome de Gordon]).
Référence : Urgences pédiatriques Labrune vol1 p189-190 ; hyperkaliémie : Publication pédagogique du collège universtaire de
néphrologie. Troubles acido-basiques et éléctrolytiques. In Urgences et soins intensifs pédiatriques. 2ème Edition. 793-844
TRAITEMENT : ARRET CARDIAQUE SUR HYPERKALIEMIE MAJEURE Appel

DEBUT de la réanimation ET Arrêt de la perfusion en cours Réa 7777
+
GLUCONATE de calcium 10% : 0,5 ml/kg (5mg/kg de Ca++) IVD
(max 1g=10ml de gluconate de Calcium/dose)
Contre-indication : intoxication au digitalique
+
Rinçage tubulure au sérum physiologique (risque de précipitation)
PUIS
BICARBONATE de Na 4,2% (2ml=1mmol) : 2 ml/kg (1mmol/kg) IVD
Bien rincer entre les injections de calcium ou d’adrénaline (incompatibilité)

92
HYPERKALIEMIE – TRAITEMENT
Protocole Métabo – 2014 – T. LECARPENTIER – MAJ/Sept 2019 – Validation S. JEAN – R. CARBAJAL
TRAITEMENT : La vitesse et les modalités du traitement dépendent de la vitesse

d’installation et du niveau de l’hyperkaliémie ; de l’ECG et de l’état clinique.
Hyperkaliémie menaçante >7 mmol/L => APPEL DU REA : risque trouble du
rythme et ACR
1/ ECG et scope : Si enfant perfusé, arrêt toute perfusion contenant du potassium (B26,
B45) et remplacer par du sérum physiologique (ou G5 + NaCl), arrêt des médicaments
hyperkaliémiants. Contrôler en urgence la kaliémie. Ne pas attendre les résultats pour faire
l’ECG et débuter le traitement.
2/ Objectif 1 : Stabilisation membranaire des cellules myocardiques => Action sur le trouble
du rythme.
GLUCONATE de calcium à 10% (5mg/kg de Ca++) soit 0,5 ml/kg (Une ampoule de 10 ml
de gluconate de Ca 10% contient 9,1mg (0,23mmol) de Ca++/mL) (au maximum 1 ampoule
de 10ml de gluconate à 10% par dose). Sur VVP diluer la quantité de gluconate de calcium au
1/10ème soit 1ml de gluconate de Ca avec 9 ml de Glucosé 5%.
Injection IV en 2-3 min si trouble du rythme ou instabilité hémodynamique ou en 15 min si
pas d’urgence extrême (sous contrôle du scope). Rinçage au sérum physiologique (risque
de précipitation avec bicarbonate). Amélioration des anomalies de conduction cardiaque en 1
à 3 minutes. Durée d’action environ 30 minutes. Renouvelable mais ne modifie pas la
kaliémie. Contre indiqué si enfant sous digitalique.
3/ Objectif 2 : baisse de la kaliémie avec différentes options en accord avec le réanimateur

A/ -adrénergiques : salbutamol en nébulisation.
Aérosols de Ventoline® 2,5 mg si poids <25 kg ; 5 mg si poids >25 kg.
B/ Lasilix en IVL 5 minutes : posologie 1 mg/kg maximum 20 mg

Contre indication si hypovolémie, obstruction urinaire.
C/ Alcalinisation plasmatique chez des sujets en acidose métabolique.

Dose : 1 mmol/kg en 15 minutes. Action en 15-30 minutes et durée 1 à 2 heures.
(Bicarbonate Na 1,4% : 6ml=1mmol ; Bicarbonate Na 4,2% (semi molaire) : 2ml=1mmol)
Perfuser jusqu’à disparition des QRS élargis. Surveillance de la volémie car risque de
surcharge hydrosodée. Contre indication relative : hypervolémie.
La perfusion ne doit pas être administrée concomitamment à l’injection de calcium (risque de
précipitation avec le bicarbonate) ni d’adrénaline (inactive l’effet). L’alcalinisation expose à un
risque de surcharge hydro-sodée et de toxicité veineuse (si solutés semi-molaire).
D/ Résines échangeuses d’ions KAYEXALATE® échange. Agit en qq heures.

Posologie 1g/kg/j Intra rectal toutes les 4 à 6h (contre indication : abdomen chirurgical).
E/ Épuration extra-rénale par hémodialyse en réanimation ou en néphrologie.
Hyperkaliémie modérée <7 mmol/L

1/ ECG et scope : Si enfant perfusé, arrêt de la perfusion en cours contenant du K+ (B26,
B45) et remplacer par du sérum physiologique (ou G5 + NaCl), arrêt des médicaments
hyperkaliémants. Contrôler en urgence la kaliémie en cas de possible fausse hyperkaliémie
(ne pas attendre les résultats pour faire l’ECG et débuter le traitement).
2/ Prise en charge
Si asymptomatique (ECG normal) : arrêt des apports potassiques et administration de résines
échangeuses d’ions par lavement : Kayexalate® 1 g/kg/dose
Si anomalie ECG : appel Réa et prise en charge cf Hyperkaliémie menaçante

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INSUFFISANCE SURRENALIENNE
Protocole Endoc – 2010 – C. TOURNIER – M. PALAS – MAJ/Sept 2018 – Validation E. GIABICANI
GENERALITES : Les étiologies les plus fréquentes sont :

1) IS périphérique = surrénalienne : hyperplasie congénitale des surrénales (bloc 21
alpha hydroxylase), plus rarement hypoplasie, adrénoleucodystrophie, maladie d’Addison
2) IS centrale = hypothalamo-hypophysaire (insuffisance corticotrope) : par atteinte
hypophysaire (panhypopituitarisme, aplasie ou hypoplasie, tumeurs cérébrales) ou à l’arrêt
(ou la baisse) d’une corticothérapie.
Bilan à réaliser en cas de découverte et avant le traitement substitutif : IonoS, Cortisol,
ACTH, Rénine, Testostérone, 17OH et iono U (si possible)
Les enfants suivis à TRS ont leur protocole dans ORBIS (Ordonnances). Les parents ont
généralement un protocole d’urgence adapté à leur enfant pour les situations à risque de
décomprensation : en cas de fièvre ou d’incident intercurrent, ils doivent doubler ou tripler
les doses d’hydrocortisone. Ils connaissent souvent bien la maladie.
Une consultation aux urgences est souvent liée à une situation qu’ils ne peuvent pas gérer, il
faut hospitaliser au moindre doute.
SIGNES D’ALERTE
Asthénie inhabituelle, perte d’appétit
Nausées, vomissements, douleurs abdominales
Sueurs, pâleurs, céphalées.
=> Hospitalisation en HTCD et réévaluation à H4
Traitement : Hydrocortisone per os doubler ou tripler la dose habituelle (en fonction de
l’intensité des symptômes : x 2 si <39°C).
Si pas d’amélioration dans les 4 heures, hospitalisation pour surveillance.
SIGNES DE GRAVITE
Difficulté à prendre le traitement per os
Vomissements répétés, diarrhées importantes
Déshydratation, troubles hémodynamiques
Malaise, Troubles de la conscience.
=> Hospitalisation aux LP
Bilan en urgence : Dextro, Iono sang (à la recherche hypoNa/hyperK) et glycémie
Traitement substitutif : Hémisuccinate d’hydrocortisone (IV-IM) : 50 mg/m2 puis
20 mg/m2/4-6h
NB : Pas de dose max d’HSHC ou d’effet toxique. Le risque est de sous traité.
L’administration de fludrocortisone n’est pas une urgence (car couverte par la dose d’HSHC)
Hydratation selon des besoins de base en l’absence de troubles hémodynamiques
Si Choc : remplissage Sérum Phy 20ml/kg en IVL 15 mn (et poser deuxième VVP)
Si hyponatrémie : G10% + 4g/L NaCl à 100ml/kg/j ; cf protocole déshydratation sévère
Si hypoglycémie (< 2,7 mmol/L) 3 ml/kg de G10% puis relais avec G10% + 4g/L de NaCl
Si hyperkaliémie : ECG et cf protocole hyperkaliémie
SURVEILLANCE :
Clinique : scope, FC, TA, diurèse, température, poids.
Paraclinique : Ionogramme sanguin : hypoglycémie, hyperkaliémie, hyponatrémie.
ECG si hyperkaliémie.
PREVENIR LE MEDECIN REFERENT d’endocrinologie

CONSTIPATION
Protocole Gastro – 2011 – L. NAGHASH – J. AROULANDOM – MAJ/Fev 2016
Définitions : Constipation fonctionnelle symptômes parmi les suivants survenant au

moins 1 fois/semaine pendant au moins 2 mois
par semaine, notion de rétention des selles excessive, notion de défécation douloureuse ou
difficile (selles dures), fécalome, grosses selles obstruant les toilettes.
Fécalome : diag clinique (pas d’ASP), masse palpable en hypogastre jusqu’en épigastre.
Signes d’alerte faisant craindre une pathologie organique (maladie de Hirschsprung,

malrotation intestinale ou volvulus, hypothyroïdie, maladie cœliaque, sténose anale,
pathologies neurologiques) : début de la constipation avant l’âge d’1 mois, retard
d’évacuation du méconium >48h, ATCD familial maladie de Hirschsprung, ballonnement
abdominal important, selles rubanées, selles sanglantes en l’absence de fissure anale, retard
de croissance staturale et/ou pondérale, fièvre, vomissements bilieux (=verts), autres
symptômes d’hypothyroïdie, fistule anale, malposition anale, déficit sensitivo-moteur ou
abolition des ROT des membres inférieurs, fossette sacro-coccygienne.
Examens complémentaires aucun (diag clinique). Présence « stase stercorale » sur ASP
n’est pas le reflet d’une constipation. ASP si suspicion de maladie de Hirschsprung à la
recherche d’une absence d’air dans le rectum et d’une distension colique majeure.
Traitements non médicamenteux contrairement aux croyances : régime riche en fibres,

majoration de l’eau dans les biberons ou des boissons (utilisation de l’eau Hepar), utilisation
de pré/probiotiques, majoration de l’activité physique et biofeedback n’ont pas fait la preuve
de leur efficacité et ne sont donc pas recommandés. Etablir avec l’enfant des règles de
fréquentation régulière des toilettes.
Traitements médicamenteux +++ :

Traitement du fécalome : PEG Movicol® et lavements sont d’efficacité identique, préférer
Movicol® enfant (à partir de 2 ans) du fait administration orale, pendant une durée maximale
de 7 jours (jusqu’à évacuation satisfaisante des selles accumulées) en 2 prises : de 2 à 3 ans
4 à 5 sachets/j, de 4 à 8 ans 6 à 8 sachets/j, de 9 à 15 ans 8 à 10 sachets/j.
Traitement d’entretien de la constipation fonctionnelle :
1. Laxatifs osmotiques : Movicol® enfant 2-3 sachets/j (à partir 2 ans) ou Forlax® Macrogol (à
partir de 6 mois) sachets 4 g et 10 g en commençant à 0,5-1 g/kg/j et augmenter
2. Laxatifs émollients (déconseillés avant 1 an) Lansoyl® gel (paraffine liquide) pot 225g ou
flacon unidose 15g en commençant à 1 cuillère à café X2/j et augmenter jusqu’à efficacité,
sans limite supérieure. A associer volontiers avec les laxatifs osmotiques.
3. Durée au moins 2 mois ; les symptômes de constipation doivent s’être amendés depuis au
moins 1 mois avant d’envisager une décroissance du traitement. Classiquement, le traitement
doit être poursuivi le temps de l’ancienneté de la constipation.
Les lavements évacuateurs ont finalement peu d’indication si ce n’est soulager rapidement
une constipation entraînant des douleurs abdominales (puis traitement d’entretien par la
suite) : Normacol® enfant (contre-indiqué avant 3 ans), Normacol® adulte (contre-indiqué
avant 15 ans), Microlax®, Bébégel® ou lavement protocolaire selon protocole infirmier (sérum
phys. Tiède, sérum salé hypertonique, huile de paraffine, potassium, Microlax®).
Chez le nourrisson âgé de moins de 6 mois :
En cas allaitement maternel exclusif sans signes d’alerte = constipation physiologique,
réassurance de la famille, à réévaluer par le médecin traitant 2 à 4 semaines après.
Vérifier que la technique de préparation des biberons est bonne (1 cm pour 30 mL d’eau).
Traitement laxatif osmotique par Duphalac® lactulose 5 mL/j ou Importal® lactitol 2,5 g/j.
Traitement fissure anale : traitement constipation et crème cicatrisante type Cicalfate®.
Quand adresser en consultation de gastro-pédiatrie ?

1. Si signes d’alerte
2. Si constipation réfractaire (constipation ne répondant pas aux TTT pdt au moins 3 mois)
3. Si échec d’évacuation de fécalome malgré traitement optimal.
Référence : Constipation in children : Evidence-Based recommendations ESPGHAN and NASPGHAN, JPGN 2014

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CORPS ETRANGER
Protocole Gastro – 2009 – AL. DELAMAR – J. AROULANDOM - MAJ/Mars 2019
90 % des corps étrangers (CE) ingérés sont éliminés spontanément.

L’ingestion est le plus souvent accidentelle et concerne dans 75% les moins de 5 ans.
Les symptômes secondaires à l’ingestion peuvent être : la douleur, l’hypersialorrhée,
la dysphagie, le refus alimentaire, les vomissements (alimentaires ou hématémèse), la toux,
la détresse repiratoire.
Pile bouton/Aimants : Leur ingestion est grave et nécessite une prise en charge urgente
La radio (Thorax de face +/- ASP) permet :
la localisation du CE
de préciser sa taille, sa nature
de rechercher des complications (pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéritoine)
de suivre sa progression dans le tube digestif
ŒSOPHAGE ESTOMAC INTESTIN

Objets non coupants Avis endoscopiste => -Si = avis endoscopiste Surveillance à
(sauf pile et aimants extraction en urgence - diamètre>25 mm domicile
multiples) -Si : retrait en urgence ou longueur>6 cm = avis
Si doute sur pièce de
- : retrait ds les 24h endoscopiste
monnaie, faire radio
-S -Si a : Rx à 4 sem, puis
face + profil pour
s’assurer qu’il ne s’agit l’œsophage: ORL Necker endoscopie si persistance
pas d’une pile bouton
Piles Extraction en urgence -Si : endoscopie en urgence Surveillance à
(risque de perforation) -Si a , <5 domicile
ASP à 48h puis retrait si
persistance
-Si a ns OU <20mm
OU pile cylindrique: ASP à
10-14j si non retrouvé dans
selles, puis retrait si persiste
Aimants multiples (ou Endoscopie en urgence Endoscopie en urgence Avis chir en
1 aimant + 1 autre urgence
objet métallique)
Aliments -Si sténose préexistante Si bezoard : avis chir
ou : retrait en urgence
-Si a : avis endoscopiste
-Si bezoard: avis chir
-Ds ts les cas avis gastro
pour recherche patho ss-
jacente (œsophagite à
éosinophiles, achalasie)
Objets pointus (clou, Extraction en urgence Extraction endoscopique en -Si : Avis chir
épingle, punaise, cure- Si 1/3 sup de urgence -Si a : hosp et
dents,…) ou coupants l’œsophage: ORL Necker Rx/24h, avis chir
si persistance>3j
A
L’extraction se fait à jeun et sous AG, par laryngoscope si le CE est au dessus du muscle
cricopharyngien (ORL Necker), par endoscope s’il est en dessous (Astreinte endoscopie cf
numéro dans box médical 1).
Le transport vers le lieu d’extraction se fait en ambulance ou en SMUR, à jeun en position
assise, en assurant la liberté des VAS et avec aspiration si hypersialorrhée et prise en charge
de la douleur.
NB : Si CE radiotransparent ET pointu => discuter imagerie type scanner, écho.
NB : L’ingestion volontaire de CE nécessite une évaluation psychiatrique.
Références : Pediatric Gastrointestinal Endoscopy, ESPGHAN and ESGE guidelines, 2017
Management of ingested foreign bodies in children, a clinical report of the NASPGHAN endoscopy committee, 2015

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DIARRHEE AIGUE (GEA)
Protocole Gastro – 2010 – D. POP JORA – C. NGUYEN – MAJ/Oct 2016
Définition : Diminution de consistance des selles et/ou augmentation de fréquence > 3/j
(>6/j si allaitement), avec ou sans fièvre, avec ou sans vomissement depuis moins de 7j et
ne dépassant pas 14j
Evaluation de la gravité :
Terrain : Age < 4 mois (notamment si alimentation artificielle)
Maladie sous-jacente : RCIU, dénutrition, déficit immunitaire, mucoviscidose, Hirschprung,
MICI, cancer (pour le clostridium difficile)
Enfant en institution, contexte psycho-social défavorisé
A l’interrogatoire : Diarrhées liquidiennes >6/j ou >5j ; selles glairo-sanglantes
Vomissements associés (>5/j ou >2/j)
Fièvre mal tolérée
Voyage (paludisme, fièvre typhoïde…)
Clinique : Signes de déshydratation et pourcentage de perte de poids (le résultat est utile
mais doit être concordant avec les signes cliniques !) => Plus la perte de poids est rapide,
plus c’est grave.
Attention au 3ème secteur : pas de perte de poids, abdomen ballonné, mat et douloureux
Déshydratation
Signes cliniques Légère Modérée Sévère
Perte de poids < 5% 5-10% >10%
Conscience normale irritable apathique, stuporeux
Soif non réclame assoiffé
normaux, cernés, enfoncés, creux, hypotoniques
Yeux
présence de larmes absence de larmes absence de larmes
Peau rose et chaude pâle froide, marbrée
Muqueuses humides lèvres sèches langue rappeuse
Fontanelle normale déprimée creuse
Pli cutané absent absent persistant
Fc et TRC normale tachycardie tachycardie + hypoperfusion
Pouls normaux rapides rapides, faibles
Pression artérielle normale normale abaissée
Fréquence respiratoire normale normale polypnée
Urines normale diminuées, foncées oligurie, anurie
Indication des examens complémentaires :
Ionogramme sanguin, Urée, Bicarbonate : - si discordance entre histoire et clinique
- Déshydratation sévère et avant une réhydratation IV
- Erreur de reconstitution du SRO
Glycémie : intolérance alimentaire totale, diarrhée profuse chez NRS, suspicion diabète
Virologie des selles et coproculture : - Maladies chroniques (cf terrain), Retour Voyage
- GEA extrêmement sévère ou symptômes prolongés (>7 jours)
- Diarrhée glairo-sanglante (cf protocole diarrhée aiguë bactérienne), Suspicion de TIAC
- Signes neurologiques (shigelle, rotavirus)
Pas d’indication de CRP, ni PCT, ni NFS (sauf enfant septique ou suspicion de SHU)
Principes généraux du Traitement = ! Ne pas les laisser à jeun

La réhydratation orale par SRO doit toujours être prescrite. Elle reste la première
option du traitement. Même en cas de réhydratation IV, si elle est bien tolérée, elle permet
une correction plus rapide et plus sûre des anomalies ioniques (cf déshydratation sévère)
La réalimentation doit être précoce, la plus normale possible
Les autres traitements adjuvants sont optionnels.
Les indications d’une antibiothérapie sont dans le protocole diarrhée bactérienne.
Référence : Gaurino A. Clinical Guideline ESPGHAN 2014

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DIARRHEE AIGUE - TRAITEMENT
Protocole Gastro – 2017 - C. NGUYEN - MAJ/Sept 2017

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DIARRHEE AIGUE BACTERIENNE
Protocole Gastro – 2009 - R. CARBAJAL – J. AROULANDOM - MAJ/sept 2016
Le traitement des diarrhées aiguës infectieuses repose essentiellement sur l’utilisation

des solutions de réhydratation orale et la réalimentation précoce (Cf protocole GEA).
A la différence de l’adulte, certaines diarrhées aiguës bactériennes (DAB) de l’enfant
comportent un risque de septicémie. Une antibiothérapie est justifiée dans certains cas.
Toutes les diarrhées sanglantes ne sont pas forcément des DAB (3 à 5% des diarrhées à
Rotavirus ou Calicivirus sont sanglantes). Le but du traitement antibiotique est triple : traiter
les formes sévères, éviter la survenue des complications, et éviter la dissémination des germes.
Le traitement doit être instauré après réalisation d’une coproculture.
Shigelles Traitement systématique (même si enfant asymptomatique) car l’antibiothérapie

permet de raccourcir la durée de la diarrhée, de la fièvre, et du portage du germe.
1ère intention : azythromycine Zythromax® 20 mg/kg = dose/kg/j (max 500 mg) pdt 3-5j.
Si forme systémique sévère : ceftriaxone Rocephine® 50 mg/kg/j ou ciprofloxacine (hors
AMM) 30mg/kg/j en 2 prises per os pdt 3j (max 1500mg/j) (1 c.mesure=500 mg=5 mL).
Eviction collectivité jusqu’à 2 copro négatives (2 jours de suite) 48h après arrêt ATB.
Salmonelle Antibiothérapie n’a aucune efficacité sur la diarrhée, la fièvre ou le portage.

Indications ATB : Fièvre typhoïde (salmonella typhi et paratyphi) et Salmonelles non
typhi uniquement dans les formes sévères septicémiques, enfants <3 mois, enfants porteurs
d’un déficit immunitaire, d’une drépanocytose ou d’une maladie inflammatoire du tube
digestif.
Ceftriaxone 50 mg/kg/j IVD (max 2g/j) pdt 3-5j avec relais azythromycine 20 mg/kg/j dès
l’amélioration des symptômes. Si échec à 48-72h, ciprofloxacine (hors AMM) 20 mg/kg/j en 2
prises pendant 5 jours.
Eviction de la collectivité jusqu’à 2 coprocultures négatives à 24 heures d’intervalle 48h après
arrêt des antibiotiques. La fièvre typhoïde est une maladie à DO.
Campylobacter jejuni peut être responsable des diarrhées sévères et sanglantes. Le plus
souvent l’évolution est rapidement favorable.
Les formes dysentériques sévères doivent être traitées dès la phase initiale : azythromycine
20 mg/kg = 1 dose/kg/j (max 500 mg) en 1 prise pdt 3 jours.
Yersinia Les formes prolongées ou pseudo-appendiculaires sont généralement traitées, bien

que l’effet de l’antibiothérapie sur la durée de l’évolution n’ait pas été démontrée (résistance
aux béta-lactamines).
Cotrimoxazole Bactrim® 30mg/kg/j de sulfamethoxazole en 2 prises pdt 5 jours
Escherichia coli Une antibiotiothérapie peut augmenter les risques de SHU.

E. coli entéro-hémorragique (producteur de Shiga-toxine) pas de traitement antibiotique.
E. coli entéro-toxigénique (diarrhée du voyageur ou « turista ») azithromycine 20 mg/kg/j
(=1dose/poids/j) en 1 prise par jour pendant 3 jours.
Clostridium difficile Recherche de toxine chez >3 ans ayant une diarrhée persistante après
traitement ATB quelconque sur terrain à risque (maladies chroniques digestives en particulier
inflammatoires). Ne traiter les formes qu’avec toxine positive. Seuls les enfants âgés de
plus de 3 ans doivent être traités (agent non pathogène avant 3 ans).
Metronidazole Flagyl® 30-40 mg/kg/j (max 1,5 g/j) en 3 prises pendant 10 jours.
Choléra Traitement des cas confirmés ou suspects azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise.

Maladie à DO.
Amibiase Seule la forme pathogène (histolytica) doit être traitée.
Lambliase traiter que si diarrhée sévère Metronidazole 30-40 mg/kg/j (max 1,5 g/j) en 3
prises pendant 7 jours.
Références : ESPGHAN/ESPID Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014, JPGN
Recommendation GPIP 2016

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EPIGASTRALGIE
Protocole Gastro – 2013 - R. GUEDJ – J. AROULANDOM - MAJ/Fev 2016
LES ETIOLOGIES
Fonctionnelles : les plus fréquentes
Dyspepsie : Douleur post prandiale, peu intense, éructation, ballonnements.
Migraines abdominales : site périombilical ou épigastrique, > 5 ans, ATCD familiaux de migraine,
Céphalées, Retentissement fonctionnel important avec nausées
Pancréatite aiguë : traumatique, virale, génétique, métabolique, idiopathique, toxique
(Imurel, CTC..), biliaire, malformative
Gastrite +/- Ulcère : Hélicobacter pylori, virus, MICI, Toxique (AINS, Corticoïdes, ATB,
Valproate), Idiopathique.
SIGNES D’ALARME DEVANT DES EPIGASTRALGIES :
- Anorexie et perte de poids
- Vomissements répétés ou bilieux
- Douleur intense OU réveils nocturnes OU absentéisme scolaire - Douleur nocturne
- Hématémèse - Méléna ou syndrome anémique
CONDUITE A TENIR :
1/ S’il existe des signes d’alarme : Faire : NFS, CRP, lipase et bilan hépatique.
Discuter l’indication d’hospitaliser l’enfant.
Discuter une FOGD en semi-urgence avec le gastro (Si garde, attendre le lendemain)
Pas d’indication en urgence à prescrire un IPP sauf hémorragie digestive (cf protocole).
2/ S’il n’existe pas de signes d’alarme : Prescrire test à la recherche d’Helicobacter pylori.
Rendez vous avec médecin traitant 15j après avec les résultats du test.
En pratique pour faire la recherche HELICOBACTER PYLORI
1/ Si plus de 5 ans : Prescrire un test respiratoire : (5 à 11 ans : Helicobacter test INFAI® 45
mg et chez >12 ans : Helicobacter test INFAI® ou Helikit® 75 mg)
Test à achèter en pharmacie et à faire dans un laboratoire d’analyse (faire 2 ordonnances :
une pour la pharmacie, une pour le laboratoire d’analyse).
Le test n’est valable que si le patient n’a pas pris d’IPP dans les 7 jours précédents ni
d’antibiotiques dans les 30 jours précédents. Le test se fait à jeun.
2/ Si moins de 5 ans (rare) ou impossibilité de faire un test respiratoire (encéphalopathie) :
Recherche d’antigène d’Hélicobater pylori dans les selles.
Les résultats de ces tests prennent 7 à 10 jours.
En attendant les résultats :

1/ Prescrire un traitement symptomatique :
- Gaviscon® suspension buvable : 1 sachet, 3-4 fois /jour ou suspension 5 ml, 3-4 fois/jour
(avant 18 mois réduction de posologie)
- Ulcar® : 1 sachet 4 fois / jour avant repas
- antalgiques classiques et anti-émétiques si besoin
2/ Pas de traitement par IPP ni antibiotique avant les résultats du test diagnostic.
3/ Dire au patient de revenir aux urgences si apparition d’un signe d’alarme.
Consultation pour épigastralgie avec résultats d’un test Hélibocater pylori :

Si test positif : une FOGD devrait être réalisée avant traitement (discuter avec gastro).
En pratique parfois traitement médicamenteux à l’aveugle en 1ère intention.
Jour 1 à 5 Jour 6 à 10
Amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises Métronidazole Flagyl® (125mg/5ml ; cp 250-500mg)
(max 1 g x 2/j) 30 mg/kg/j en 2 prises (max 1,5g/j)
+ Clarithromycine Zeclar® (dose-pdsx2/j ; cp 250-500mg)
15 mg/kg/j en 2 prises (max 1 g/j)
IPP : 20 mg/j pour poids < 30 kg, 40 mg/j pour poids > 30 kg en 2 prises par jour
Alternative à partir de 14 ans Pylera® bismuth, métronidazole et tétracycline : 3 gélules x 4/j (après
les repas et au coucher avec une collation) + IPP 40 mg/j en 2 prises pdt 10 j
Contrôle 6s post-traitement : Ag dans les selles et consultation spécialisée si persistance.
Si test négatif et symptômes toujours présents : Consultation gastro spécialisée.

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HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE
Protocole Gastro – 2012 - L. BOMMENEL – J. AROULANDOM - MAJ/Fev 2017 – Validation J. LEMALE
Diagnostic = saignement entre la bouche et angle de Treitz. A évoquer en cas

d’hématémèse ou de méléna.
Une endoscopie en urgence n’est justifiée seulement qu’en cas d’hémorragie
massive ou récidivante rapidement (liste d’astreinte dans bureau médical 1)
Causes les plus fréquentes :
- Œsophagite
- Ulcère gastrique ou duodénal (primitif, Helicobacter pylori, médicamenteux, stress)
- Rupture de varices œsophagiennes
- Gastrite hémorragique (toxique)
Attention aux diagnostics différentiels :
Hématémèse : sang maternel dégluti chez NN allaité, épistaxis déglutie, hémorragie
amygdalienne (avis ORL en urgence notamment lors de la chute d’escarre entre J5 et J14 de
l’amygdalectomie), syndrome de Mallory-Weiss (vomissements répétés), hémoptysie
Méléna : origine alimentaire (peau de tomate, de pêche, betterave, épinard, chocolat noir,
myrtille), médicamenteux (fer)
Conduite à tenir en cas de choc => prévenir senior ± réa

- Evaluer la conscience : lipothymie, anxiété, agitation…
- Evaluation respiratoire et hémodynamique : polypnée, tachycardie (précoce), mauvaise
perfusion périphérique (pâleur, TRC, soif, diurèse), hypotension artérielle (tardif)
- Scope + TA toutes les 15 minutes, Oxygéner
- Pose de 2 VVP de bon calibre. Si échec voie IO
- Prélever en urgence Hemocue (se méfier car l’anémie peut être retardée de 2-3h), NFS,
groupe, Rh, RAI, hémostase, ionogramme sanguin, urée, créat
- Remplissage sérum physiologique 20 mL/kg en 5-10 mn à renouveler si nécessaire
- Commander sang frais (et prévoir une commande de sang x 2 des besoins estimés)
Si Hb < 7 g/dL : transfusion de culot globulaire
Quantité en ml = (Hb à 9 g/dL - Hb actuelle) x poids x 3 (ne pas chercher à remonter
Hb > 9 g/dL = risque de nouveau saignement si transfusion massive).
Si urgence vitale (ne pas attendre NFS) : Transfusion O- en urgence = 15 mL/kg
- Hémostase de la lésion : Prévenir endoscopiste d’astreinte en URGENCE seulement
Si hémorragie massive (collapsus, déglobulisation)
Si hémorragie ne se tarissant pas spontanément ou après traitement symptomatique
Si hémorragie récidivante rapidement
Prévoir FOGD sous AG en urgence, à organiser la journée avec le service de Gastro,
le WE et le soir avec astreinte d’endoscopie digestive (liste dans le bureau médical 1)
Traitement étiologique :
Si suspicion d’hémorragie gastro-duodénale :
Pantoprazole Eupantol® dose de charge 2-4 mg/kg (max 80mg) IV en bolus en 2 à 15 mn
puis 0.2 mg/kg/h (max 8 mg/h) IVSE pendant 72h après FOGD
Si suspicion de varices œsophagiennes (ATCD d’HTP, HSM, CVC abdominale, ascite)
Sandostatine Octréoide® bolus 2 g/kg IVD (max 50 g) puis 2 g/kg/h IVSE à diluer dans
sérum phy sous surveillance scope (bradycardie), douleur abdominale, pâleur, dextro
Et pantoprazole 2 mg/kg/j IV (max 80 mg) en bolus en 2 à 15 mn
Se mettre rapidement en contact avec un centre d’hépatologie pédiatrique (KB ou Necker)
Si suspicion pneumopéritoine (ASP) : prévenir chirurgien
Après correction du choc : Hospitalisation aux lits-portes

- Arrêt alimentaire, perfusion en fonction des besoins de base
- Surveillance horaire sous scope : conscience, diurèse (poche), hémorragie
- Ttt étiologique en fonction clinique (anamnèse, médicaments, pathologie connue)
- Prévoir FOGD sous AG dans les 24h à but diag voire thérapeutique (voir avec Gastro)
Références : Gralnek et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage : ESGE Guideline. Endoscopy 2015

109
PANCREATITE AIGUE
Protocole Gastro – 2016 – J. AROULANDOM - MAJ/Août 2016
Epidémiologie : 2 pics de fréquence vers 5 ans et à l’adolescence. Sex-ratio=1
Clinique typique : Début brutal, douleur épigastrique, parfois intermittente, parfois diffuse.
Irradiation postérieure rarement signalée chez l’enfant, de même que l’exacerbation par
l’alimentation.
Présence de nausées-vomissements et fièvre dans 50% des cas.
Diagnostic positif : Lipase > 3N +++. Amylase non sensible et non spécifique.
Etiologies :
Traumatisme abdominal (survenu dans les 2-3j précédents) vélo, maltraitance, iatrogène
(post-op)
Toxiques / Médicaments corticoïdes (2 à 3 semaines après le début du traitement), acide
valproïque, Imurel, L-asparaginase, etc.
Obstruction vatérienne lithiase biliaire, kyste du cholédoque, duplications digestives,
anomalies de la jonction bilio-pancréatique, pancréas divisum, sténose du sphincter d’Oddi
Infections oreillons, rougeole, rubéole, EBV, CMV, influenza A, coxsackies, hépatites,
Mycoplasma pneumoniae, ascaris (migration dans le canal de Wirsung), leptospirose,
paludisme, cryptosporidies
Secondaire lupus, syndrome de Reye, purpura rhumatoïde, Kawasaki, SHU, insuffisance
rénale chronique, hypertriglycéridémie, hyperparathyroïdie, mucoviscidose
Pancréatites aiguës dans le cadre de pancréatites récidivantes anomalies congénitales du
pancréas, cause génétique, idiopathique
Idiopathique dans 25% des cas
Lipase, bilan hépatique, iono, urée, créatinine, glycémie, calcémie, gaz du sang, NFS, LDH,
bilan lipidique, albumine
Echographie abdominale : recherche signes de pancréatite (augmentation du volume de la
glande pancréatique, diminution de l’échogénicité). Les signes échographiques peuvent
précéder les manifestations cliniques et se prolongent souvent au-delà. Bilan étiologique et
des complications (ascite, anomalies biliaires, pseudo-kyste).
Critères de gravité (pas de score comme chez l’adulte) :

Hypoxie, hypotension, hyperglycémie, hypocalcémie, hypoalbuminémie, acidose,
hyperleucocytose, cytolyse hépatique, LDH élevées
Traitement essentiellement symptomatique :

Hospitalisation systématique (discuter USI fonction des critères de gravité)
A jeun, réhydratation hydro-électrolytique
Antalgiques pouvant aller jusqu’à la morphine
Aspiration gastrique (sonde de Salem) continue si vomissements incoercibles
Correction des complications (hypocalcémie, etc.)
Reprise rapide de l’alimentation orale dès que la douleur diminue
Traitement étiologique si possible
Références :
J. Sarles. Pancréatites aiguës et chroniques. Gastroentérologie pédiatrique. Doin Juin 2016;247-252.
ANAES. Pancréatite aiguë, conférence de consensus. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25 (Suppl. 1).
Nydegger A, Couper RT, Oliver MR. Childhood pancreatitis J Gastroenterol Hepatol 2006;21:499-509.

111
RECTORRAGIES
Protocole Gastro – 2014 - L. NAGHASH – J. AROULANDOM – MAJ/Mars 2019
Points essentiels :
Clinique - Evaluer la gravité (hémodynamique, syndrome anémique)
- Type et abondance des rectorragies (filets de sang mêlés aux selles, caillots, sang
« éclaboussant la cuvette »)
- Examen anopérinéal et palpation abdominale minutieuse. Pas de TR systématique.
Signes associés (AEG, croissance staturopondérale, fièvre,...)
Etiologie NN et NRS < 6 mois : rectorragies bénignes en majorité. Causes infectieuses rares.
- Chez les plus grands : éliminer IIA (cf chapitre) ; diverticule de Meckel (rectorragies en
gelée de groseille récidivantes et abondantes).
- Chez l’ado : devant AEG, DA, cassure pondérale rechercher MICI et RCH.
Diagnostics différentiels :
- Hémorragie autre que digestive : urines, menstruations (imprégnation hormonale NN),
sang maternel dégluti (NN allaité, possible même en l’absence de crevasses visibles)
- Est-ce du sang ? : médicaments, aliments (betterave)

112
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO)
Protocole Gastro – 2013 - R. GUEDJ – MAJ/Juil 2017 – Validation J. AROULANDOM
1/ Diagnostic de RGO.
Le diagnostic est facile devant des régurgitations.
La distinction entre régurgitations et vomissements est subjective, et d’authentiques
vomissements peuvent survenir au cours d’un RGO du nourrisson.
Cependant, devant des vomissements, le RGO est un diagnostic d’élimination (cf protocole
Vomissements)
2/ RGO physiologique ou pathologique ?

3 notions importantes à avoir :
- La plupart des RGO du nourrisson sont physiologiques. Leur évolution est favorable :
ils s’améliorent avec l’acquisition de la position assise et la mise en place de la diversification.
- Aucun symptôme n’est spécifique de RGO pathologique du nourrisson, la définition ne fait
l’objet d’aucun consensus.
- L’œsophagite peptique, de diagnostic endoscopique, est une affection particulièrement rare
dont le seul signe clinique est l’hématémèse. Il faut donc éviter de porter ce diagnostic par
excès.
On peut parler de RGO physiologique s’il n’existe aucun de ces signes d’alarme :
- Hématémèse
- Vomissements en jet systématiques ou bilieux (verts)
- Survenue tardive et rapide des vomissements
- Infléchissement pondéral
- Anorexie
- Persistance des régurgitations après acquisition de la marche
En présence d’un de ces signes un avis gastro est à discuter
3/ Prise en charge aux urgences du RGO physiologique :

- Réassurance parentale, en insistant sur la normalité de l’examen clinique et la bonne
croissance staturo-pondérale.
- Vérifier la reconstitution et la quantité des biberons
- pas d’examen complémentaire
- Pas de prise en charge médicamenteuse (IPP (pas d’AMM avant 1an) et inefficace dans le
RGO, Dompéridone)
- Mesures posturales après le biberon ou la tétée
- Discuter la mise en place sous lait épaissi
- Réévaluation dans les 72h et suivi par le médecin traitant.
Références :
Y. Vandenplas, B. Hauser : An updated review on gastro-oesophageal reflux in pediatrics, Expert Review of Gastroenterology &
Hepatology (2015)
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines of NASPGHAN and ESPGHAN (2009)

113
GYNECOLOGIE
PATHOLOGIES VULVAIRES COURANTES
Protocole Gynéco – 2013 - C. TOURNIER – Z. GERMONT - MAJ/Juin 2018
Pré-requis : l’examen gynécologique de la petite fille
En position de la « grenouille » : enfant allongée sur

le dos, jambes repliées, talon contre les fesses et
genoux écartés, médecin face à l’enfant. Une délicate
traction vers soi sur les grandes lèvres permet de
visualiser l’ensemble de l’anatomie vulvaire. Eviter
une traction latérale des grandes lèvres qui
déclenche une tension douloureuse de la fourchette
vulvaire.
Coalescence des petites lèvres :
Accolement du bord libre des petites lèvres favorisé par l’absence d’œstrogénisation. Elle ne
s’observe pas chez le nouveau-né mais fréquente entre 1 et 7 ans. Même quasi complète (ne
laissant qu’un petit orifice permettant l’écoulement de l’urine), elle ne nécessite aucun
traitement. Au contraire, tout décollement est délétère et source de recollement secondaire
plus solide. Guérison spontanée au plus tard à la puberté. Il faut donc rassurer les parents.
Ulcérations vulvaires : Situations peu fréquentes chez l’enfant

- Les infections virales : Rechercher atteintes muqueuses évocatrices de Steven Johnson
L’ulcère Lipschütz est l’étiologie la plus fréquente chez la jeune fille et l’adolescente vierge.
Ulcère Lipschütz (=présentation bruyante)
douleurs au premier plan, fièvre élevée, dysurie.
Clinique : vastes ulcérations à la face interne des
grandes lèvres.
Evolution favorable en une dizaine de jours.
Traitement antalgique palier 2 et local (gel de
xylocaïne 2%).
Diagnostic d’élimination, serait secondaire à une
primo infection EBV.
- Les infections bactériennes à BGN : l’ecthyma gangréneux. Il s’agit d’ulcérations
nécrotiques parfois de couleur verdâtre, siégeant sur la grande lèvre chez la petite fille
associée généralement à un tableau de sepsis. Souvent révélateurs d’une neutropénie
profonde et donc d’une hémopathie associée à rechercher.
Explorations : prélèvement bactériologique local, NFS et CRP en fonction de la clinique, et
sérologies suivantes à 15 jours d’intervalle : HSV 1 et 2, HIV, TPHA/VDRL, CMV, EBV.
- Inflammatoire : Rechercher d’autres atteintes muqueuses pouvant faire évoquer une
maladie de Behçet, des douleurs abdominales et/ou des arthralgies pouvant faire évoquer une
maladie de Crohn (les lésions génitales peuvent précéder la maladie mais cela est rare).
Souvent bipolaire (bouche et siège)
- Traumatique : à évoquer en fonction du contexte et de la clinique => hosp si suspicion de
maltraitance ou de sévices sexuels (lésion isolée de l’hymen n’est jamais traumatique)
- Tumorales : en cas de persistance de la lésion > 3 semaines =>biopsie indispensable.
Vulvo-vaginites, lichen scléreux, corps étranger : cf chapitre vulvovaginite

Saignements d’origine vulvaire : cf chapitre hémorragie génitale prépubaire
Saignements des nouveaux-nés (<1 mois) physiologique par imprégnation oestrogénique

+/- écoulement de leucorrhées blanchâtres (vulve avec aspect en « museau de tanche »)
Références :
-Chakhtoura Z et al. Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013):26(1):38-5
-Levy Bencheton A. et al. Ulcère de Lipschütz, le diagnostic méconnu. Gynécologie osbtétrique et fertilité (2011):39:e58-e60
-Pienkowski C, Vabre P. Pathologie gynécologique de la fille prépubère. Réalités pédiatriques n°186 (2014)
-Polycopié du DU de dermato pédiatrique. Dr Franck Boralevi (CHU Bordeaux)
115
HEMORRAGIE GENITALE PREPUBERTAIRE
Protocole Gynéco – 2012 - N. de SUREMAIN – C. CHAUVET - MAJ/Fev 2017 – Validation M. PIKETTY
Examen clinique pour préciser l’origine vulvaire, vaginale ou hormonale.

Les causes vulvaires locales bénignes sont les plus fréquentes. Le corps étranger est la
première cause de saignement vaginal. Des saignements répétés sans cause identifiée
doivent faire pratiquer une imagerie pelvienne.
Saignement vulvaire :
1. Vulvite
Fréquente chez la petite fille. Prurit, fissures, lésions de grattage +/- leucorrhée-érythème.
Traitement : conseils simples d’hygiène + traitement d’une oxyurose
2. Traumatisme
Chute à califourchon = Lésions antérieures et latérales. Les lésions postérieures devant faire
évoquer la possibilité de sévices =>Avis du senior
3. Prolapsus de l’urètre (plus fréquent chez les filles noires)
Tuméfaction violacée : Face muqueuse de l’urètre visible saignant au contact..
Traitement : antiseptique, dermocorticoïde (clobetasol Betneval®), laxatif
+/- exérèse chir si persiste
4. Lichen scléreux vulvaire
Moyenne d’âge 3 ans. Prurit intense, persistant, associé à des brûlures mictionnelles.
es mictionnelles
i i ll
Aspect blanc nacré, brillant de la vulve avec des lésions hémorragiques du bord libre des
petites lèvres, de la face interne des grandes lèvres et du périnée.
Traitement dermocorticoide pdt 3 à 4 mois (clobetasol propionate crème 0,05% Betneval®)
Puis à doses dégressives avec émollient
5. Autres
Dysplasies vasculaires (hémangiomes et dysplasies veineuses).
Condylome (lésions papuleuses et exophytiques)
Saignement vaginal sans signe hormonal : (absence de poussée mammaire et de signe

d’imprégnation oestrogénique)
1. Corps étranger intravaginal (Causes fréquentes). Corps étranger derrière l’hymen.
Saignements mêlés de leucorrhées fétides. Vulvovaginite réapparaissant dès l’arrêt du traitement.
Examen clinique voire endoscopique (parfois sous AG)
2. Tumeurs (Rares) Révélées par syndrome tumoral au moment de l’examen clinique.
Diagnostic écho pelvienne + IRM
- Rhabdomyosarcome survient avant 5 ans. Bourgeon tumoral vaginal extériorisé à la vulve
- Tumeurs de sac vitellin survient avant 1 an. Saignements avec débris nécrotiques. Marqueur
alphafœto.
Saignement vaginal avec signe hormonal : (Bourgeon mammaire, pigmentation aréoles,

épaississement de la muqueuse vulvaire, leucorrhée claire +/- accélération croissance)
1. Kyste ovarien sécrétant survient entre 1 et 7 ans (moyenne 3-4 ans).
Métrorragies (90%) ou leucorrhée (10%) associées à une poussée mammaire récente (S2 ou
S3) +/- pilosité pubienne
Echographie confirme le diagnostic : kyste ovarien unilatéral (15-50 mm) ou asymétrie
franche avec gros ovaire porteur de plusieurs follicules (8-12mm). Utérus pubère
FSH et LH bas non stimulables par LHRH. Taux estrogènes élevé > 10 pg/ml à 300 pg/ml.
Evolution simple avec régression du kyste en 2 à 4 semaines
Ou manifestation d’un syndrome de McCune-Albright (dysplasie fibreuse des os, taches
cutanées café au lait)
2. Tumeur de la granulosa (rare) survient entre NN et 14 ans (moyenne 6 ans). Mode de
révélation est soit l’imprégnation hormonale soit le syndrome tumoral.
Echographie : tumeur solide kystique ou mixte.
FSH et LH bas non stimulables par LHRH. Taux oestradiol et androgène élevé
3. Puberté précoce centrale Poussée mammaire et accélération de la vitesse de croissance
Saignement nouveau né = physiologique (imprégnation hormonale)
Références : Chakhtoura Z. Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente 2011 Elesevier Masson 4-107-D-20
116
VULVOVAGINITE PREPUBERTAIRE
Protocole Gynéco – 2013 - C. TOURNIER – Z. GERMONT - MAJ/Janv 2018
La vulvite est une affection très fréquente entre 3 et 6 ans. La vaginite (ou vulvovaginite)
est beaucoup plus rare. Elles sont favorisées par 1/ des défenses locales plus fragiles secondaire à
l’absence d’estrogénisation 2/ une anatomie particulière 3/ un manque d’hygiène
(apprentissage de l’autonomie aux toilettes).
1- Diagnostic est clinique :
- Vulvite : brûlure, prurit vulvaire, érythème vulvaire. Leucorrhées inconstantes +/- trace de
sang mais la lumière vaginale est libre de toute sécrétion.
- Vaginite : Les leucorrhées (+/- avec trace de sang) sont constantes avec écoulement dans
la lumière vaginale alors que les signes locaux (brûlure, prurit et érythème vulvaire) peuvent
manquer si la vaginite est isolée (moins fréquent).
2- Diagnostic différentiel :
- Lichen scléreux vulvaire : prurit intense (lésions de grattage fréquentes pouvant être confondues
à tort avec des lésions traumatiques) et aspect blanc nacré des lèvres avec fissures fréquentes.
Traitement par corticothérapie locale (si infection éliminée), et à adresser en gynéco pédiatrie.
- Leucorrhées physiologiques : période périnatale (imprégnation hormonale maternelle) et
leucorrhée de la jeune fille qui devient pubère : ces leucorrhées peuvent être abondantes
initialement puis diminueront progressivement ( mesures hygiéno-diététiques).
3- Conduite à tenir en présence de leucorrhées d’origine vaginale (ou très

importante et/ou récidivantes) :
- Evoquer par l’examen clinique un corps étranger (les secrétions sont souvent striées
de sang et très malodorantes).
- Faire un écouvillon des sécrétions pour adapter l’antibiothérapie.
La présence de gonocoque et syphilis doit faire suspecter un sévice sexuel et

nécessitent une protection et un signalement.
La présence de chlamydia trachomatis, garderella, mycoplasmes, papillomavirus, HSV 2 ou
trichomonas vaginalis doivent faire discuter un sévice sexuel mais attention peuvent être
retrouvés avant 3 ans en l’absence de sévice.
4- Traitement :
- Règles d’hygiène : apprentissage de l’essuyage d’avant en arrière
- Traitement local : toilette vulvaire au savon (Saforelle® pédiatrique gel lavant doux ou
Hydralin apaisa® enfant) 2 fois par jour avec rinçage abondant (très important) et séchage
correct. Si l’irritation est importante, faire des bains de siège au septivon, voire crème
antibiotique (Fucidine® crème).
- Traitement d’une oxyurose si premier épisode Fluvermal®.
- Traitement d’une constipation associée.
- L’utilisation d’ovules et d’anti-fungiques n’est pas recommandée. Il n’existe pas de mycose
vulvaire chez la prébubaire.
- ATB per os par Amoxicilline (8 jours) si leucorrhées importantes, après prélèvement et
à adapter secondairement à l’antibiogramme du germe prédominant dans la flore.
- Si récidive des leucorrhées à l’arrêt du traitement : adresser en consultation chir viscérale
pour rechercher un corps étranger (l’échographie est rarement utile car le corps étranger est
bas situé et le plus souvent accessible à l’examen clinique). L’extraction du corps étranger se
fait à la pince si bas situé, sinon extraction par vaginoscopie sous AG.
Références :
-Larrègue M et al. Vulvovaginites dans l’enfance. Ann Dermatol Venereol (2004) : 131(10) : 889-99.
-Chakhtoura Z et al. Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) :
26(1) : 38-56.

117
PUBERTE PRECOCE
Protocole Gynéco – 2014 - S. LOSCHI – C. PETURAUD - MAJ/Sept 2019 – Validation F. BRIOUDE
Apparition caractères sexuels secondaires <8ans chez la fille S2, <10ans chez le garçon G2
Enjeux aux urgences : pubertés précoces périphériques et tumorales = urgences de prise en
charge ; meilleur pronostic de taille si prise en charge endocrinologique précoce.
Chez le garçon 80% des PP sont pathologiques vs chez la fille 80% des PP sont idiopathiques
Motifs de consultation : augmentation du volume testiculaire/de la verge, dvp des seins,
pilosité sexuelle (dans les 2 sexes), accélération croissance, saignement génital (rare).
Cas particulier de la prémature thélarche physiologique = développemnt isolé des seins de la
fille <2ans : pas d’accélération vitesse de croissance, pas d’autre manifestation clinique de
puberté (pas de pilosité), peu évolutive. Régresse normalement après l’âge de 2 ans. Chez le
garçon, la minipuberté n’entraîne pas de signe clinique.
Interrogatoire :
Antécédents personnels : NF1, hydrocéphalie, enfant adopté (puberté souvent avancée).
Antécédents familiaux : puberté précoce, pathologie surrénalienne, âge de la puberté chez les
garçons (début du pic de croissance), date des 1ères règles chez les filles. Taille parentale
Traitements : ATCD radiothérapie cérébrale, ttt hormonaux, corticothérapie, soja, crème avec
œstrogènes...
Début et types de symptômes (pilosité précoce isolée : causes surrénaliennes++), vitesse de
développement (si explosif : TUMEUR++)
Si puberté précoce centrale suspectée : céphalées, crises clastiques (fou-rires immotivés),
troubles de l’acuité, du champ visuels, déficits neurologiques. Déficits des autres fonctions
hypothalamo-hypophysaires : asthénie, TSH (ralentissement du transit, bradycardie,
ralentissement psychomoteur, inappétence, surpoids), ACTH (hypotension, pâleur, douleur
abdominale, troubles digestifs), GH (petite taille, hypoglycémie et/ou ictère précoce en
période néonatale), diabète insipide++ (polyuropolydipsie).
Si puberté précoce périphérique suspectée : douleurs osseuses, fractures pathologiques,
douleurs abdominales et/ou saignements cycliques (sd de McCune Albright).
Examen clinique : Confirmer démarrage pubertaire : stades de Tanner++

Garçon : volume testiculaire > 4 ml ou grand axe > 25 mm +/- augmentation taille verge
+/- pilosité sexuelle
Fille : bourgeon mammaire (diagnostic différentiel adipomastie : rechercher présence de
tissu glandulaire +/- ferme juste sous mamelon) +/- menstruations +/- pilosité sexuelle
Dans les 2 sexes : COURBE DE CROISSANCE accélération de la vitesse de croissance
Cause centrale ou périphérique ?
Centrale : développement psychomoteur, PC, examen neurologique (champ visuel++),
tâches café au lait régulières en carte de géographie / neurofibromes (NF1), autres déficits
hypothalamo-hypophysaires / diabète insipide.
Périphérique : tâches café au lait /lentigines (McCune Albright), acné / hirsutisme /surpoids
hypertrophie clitoridienne ; (surrénales : bloc 21 incomplet, tumeur), asymétrie
testiculaire.
Puberté « explosive » très rapidement évolutive : Eliminer en urgence une cause tumorale
(puberté précoce périphérique +++) => Echo abdo (surrénale, ovaire), marqueurs tumoraux
(hCG, alpha foeto), estradiol, testostérone, Sulfate DHEA puis +/- scanner / IRM
En cas de signes centraux (céphalées, troubles visuels, polyuro polydipsie) : IRM cérébrale
En cas de règles initiales ou très rapidement après le début des seins : écho abdo aux urg
à la recherche de kystes ovariens (sd de Mac Cune Albright). Risque torsion d’annexe :
en cas de douleur abdominale violente écho abdominale en urgence + avis chir. Prévoir
consultation endocrinologie rapide.
Dans les autres cas : pas d’urgence. Faire faire âge osseux et écho pelvienne (activité
ovarienne, imprégnation utérine) pour les filles en externe. Prendre avis endocrino pour
RDV« rapide » (pronostic de la taille adulte).

118
HEMATOLOGIE
ANEMIE
Protocole Hémato – 2012 - N. de SUREMAIN – L. TOSTIVINT - MAJ/Fev 2017
Définition : Diminution du taux d’Hb et du taux d’Ht de 2 DS de la valeur moyenne.
Certaines étiologies nécessitent prise en charge spécifique et urgente : AHAI, SHU,
Hémorragie aiguë, Hémopathie
Approche diagnostique : 1) contexte clinique, ethnique, familial 2) analyse de la NFS,
principalement guidée par le VGM, les réticulocytes si anémie non microcytaire, et frottis :
Microcytaire état des réserves en fer ? doser ferritinémie (+ fer sérique et CST si
contexte inflammatoire/tumoral)
Normo ou macrocytaire régénérative ? voir % rétic. Régénératif si > 120*109/L ou >2%
Remarques : En cas d’anémie aiguë, le taux de réticulocytes ne s’élève qu’après 3–4 jours.
Il doit être régénératif après 10 j de traitement martial = « crise réticulocytaire »
Age / sexe Hémoglobine (g/dl) VGM (fl) Réticulocytes
-2DS (Ht)/ Normale
NN J0 (terme) 13,5 (Ht 47%) / 18,5 100 – 120 200 – 400
NN J15 12,2 (Ht 47%) / 16,5 85 – 105 40 – 80
1 mois 10,0 (Ht 37%) / 14 85 - 105 40 – 80
2 – 6 mois 9,5 (Ht 28%) / 13,5 72 – 82 40 – 80
6 mois – 2 ans 10,5 (Ht 33%) / 12,5 75 – 85 40 – 80
2 – 6 ans 11,0 (Ht 33%) / 13,0 78 – 88 40 – 80
6 – 12 ans 11,5 (Ht 34%) / 13,5 80 – 90 40 – 80
> 12 ans garçon 13,0 (Ht 39%) / 15,0 80 – 90 40 – 80
> 12 ans fille 12,0 (Ht 36%) / 14,0 80 – 90 40 – 80
Anémie Microcytaire (VGM <(70fl + âge en année) si <10 ans ; VGM <80fl si >10 ans)
Troubles de la synthèse de l’hème Réticulocytes : Taux Nl
Ferritine basse (Fe + CST bas) Ferritine élevée Ferritine normale (Fe Nl)
Carence martiale inflammation aiguë Thalassémie mineure
= microcytaire hypochrome ou chronique Electrophorèse Hb
Etiologies Défaut d’apport, malabsorption, Contexte - CRP élevée
hémorragie chronique Fer sérique bas
Traitement martial pour 3 mois
Surveillance «crise réticulocytaire» à J10 Saturnisme
Augmentation Hb après 1 mois de ttt Contexte (peinture +/- pica) Dosage plombémie
Si non réponse revoir diag/compliance ttt
Rares anémie
et discuter fer IV (cf page suivante)
sidéroblastique
Traitement par vermifuge si chronique
Anémie normo ou macrocytaire
Réticulocytes bas (< 120 G/L) ( myélogramme fera le diagnostic)
Envahissement Insuff Erythroblastopénie Mégaloblastique Cytopathie
médullaire médullaire Troubles métabolisme mitochondriale
-Leucémies -Aplasie médul. - Constitutionnelle B12 et folate (avis (trbl digestif,
-Neuroblastome -Myélodysplasie Blackfan-Diamond métabo) acidose)
-Tumeurs -Ostéopétrose - Transitoire
-Déficit B12/folate
-Anémie Fanconi parvovirus B19
(Anamnèse alimentaire)
-Idiopathique - Auto-immune -Toxiques (antiépileptique,
erythroblastopénie cotrimoxazole)
transitoire du nrs
Réticulocytes N ou élevés (>120 G/L)
Absence d’ictère Présence d’un ictère = Hémolyse
Test de Coombs négatif Test de Coombs positif
- Acquises AHAI
Mécaniques, Toxiques, Primitive
Hémorragie aiguë Infectieuse SHU Médicaments
- Constitutionnelles Isoimmunisation
Insuffisance rénale Drépanocytose
Hépatopathie Déficit enzymatique G6PD/PK
Sphérocytose

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ANEMIE – CONDUITE à TENIR
Protocole Hémato – 2012 – L. TOSTIVINT – MAJ/Fev 2017 - Validation A. PETIT
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Signes cliniques Critère mauvaise tolérance Autres signes à rechercher
- pâleur retentissement aigu sur activités - hémolyse : Ictère conjonctival,
- asthénie quotidiennes urinées foncées, splénomégalie
- dyspnée d’effort et/ou hémodynamique - prise alimentaire (fèves, régime
- difficultés à téter et/ou neurologique mère si allaitement, scheweppes) ou
- changement de médicaments, contexte infectieux
comportement NRS - ATCD et origine ethnique
(hémorragie aiguë, contexte, digestif)
CONDUITE A TENIR
1/ Scope, Oxygène, VVP (2 si possible) Bilan biologique minimal (! ne pas trop
prélever si mal tolérée et attendre début de
2/ Perfusion B26 2L/m2/j transfusion pour compléter bilan étiologique)
Remplissage NaCl 0.9%= 20ml/kg si choc - NFS, rétic, frottis
- Coombs +/- élution spécificité autoAc et titrage Ac
- Gr Rh, phénotypage (2 déter sauf si carte de
3/ commander le sang
groupe), RAI
- si urgence immédiate transfusion culot - créatininémie, transaminases, bili, LDH
O- à la seringue (15 à 20ml/kg) sans
attendre résultats des RAI 4/compléter bilan avant transfusion
haptoglobinémie, électrophorèse Hb, G6PD, PK
+/- fragilité mbnr, BU (hémoglobinurie)
Si transfusion massive (après 40 ml/kg remplissage) : CGR 20 ml/kg + PFC 20 ml/kg IVL 1h
+ Plaquettes 1U/5-7kg + gluconate de Ca10% 0,2-0,5ml/kg en 10 min
+ fibrinogène Clottafat® 2-4ml/kg en 15 min
TRANSFUSION EN CONCENTRE GLOBULAIRE (CGR)

1/ Indications : Anémie mal tolérée (« seuil » <7 g/dL mais surtout en fonction tolérance).
Anémies microcytaires, souvent ferriprives, transfusion exceptionnelle car très souvent bien
tolérée => traitement par fer. Anémie chez drépano et en cas d’hémorragie (cf chapitre).
2/ si AHAI : Avis hématologue d’astreinte pour débuter précocément corticothérapie IV
prednisolone 2mg/kg +/- transfusion si Hb< 8 g/dl ou mauvaise tolérance avec précautions
particulières (liée à spécificité de l’auto-anticorps) La durée de transfusion peut être allongée
pour compenser l’hémolyse sauf urgences vitales.
3/ Règles de prescription : (Cf protocole transfusion) bien vérifier identité du patient
CGR isogroupe, isorhésus, phénotypé
Cas particuliers : NN et déficit immunitaire = sang irradié // AHAI = sang compatibilisé
Quantité à transfuser en ml : 3 - 4 X Poids X (Hb désirée – Hb réelle). Durée 1h30-3h
Surveillance : Vérifier au lit l’identité du patient et la compatibilité.
Présence de l’IDE la première 1/2 heure.
FC-TA-sat-FR-T° /h. Urines (coloration et diurèse) pour détecter une hémoglobinurie sur
hémolyse par incompatibilité Texte
FER INTRA-VEINEUX
Certaines anémies chroniques notamment par carence martiale peuvent nécessiter une
supplémentation en fer par voie intraveineuse (selon des conseils de l’hématologue)
-Venofer (solution injectable 100mg/5ml) 2 à 4 mg/kg à diluer dans 100 ml de NaCl 0,9%
A perfuser seul en IVL de 1 à 2 heures (débit 3,5ml/min) sous scope.
Débuter par 10 mg en 15 minutes sous surveillance (risque allergique) puis perfuser le reste.
Eviter toute extravasation
-Fer inject (50mg/1ml) (AMM>14 ans ;>35 kg): 15 à 20 mg/kg (dose max 1000 mg) à
diluer dans NaCl 0,9% selon vidal, IVL en 15 minutes sous scope.
Surveillance mini 30 min après fin inj.

116
DEFICIT IMMUNITAIRE
Protocole Hémato – 2012 - N. de SUREMAIN – MAJ/Mars 2015 – validation A. PETIT
Episodes répétées d’infections ORL ou pulmonaires :

- Plus de 8 otites par an chez l’enfant de moins de 4 ans (> 4 otites/an chez >4 ans)
- Plus de 2 sinusites par an
- Plus de 2 pneumopathies par an
- Plus de 2 épisodes d’infections sévères ou une infection sévère (méningite ou sepsis) avec
des germes de type Pneumocoque, Haemophilus, Neisseria
- Infections à bactéries pyogènes récurrentes (cutanée, invasive…)
- Infections virales répétées ou chroniques (herpès, zona, verrue)
- Nécessité d’un traitement antibiotique cumulé prolongé (> 2 mois par an)
- Episodes de fièvre importante inexpliquée
- Infections inhabituelles et/ou d’évolution inhabituelle (Mycose cutanéo muqueuse
persistante après l’âge d’un an ou récidivante, diarrhée infectieuse persistante, infections
récurrentes avec le même type de germe)
- Diarrhées chroniques
Signes associés devant faire suspecter un déficit immunitaire :

- Antécédent familial de déficit immunitaire
- Retentissement sur la courbe de croissance ou l’état nutritionnel
- Dilatation des bronches
- Manifestations auto-immunes
- Granulomatose systémique
- Dissémination d’un vaccin vivant (BCG)
- Chez le nouveau né : eczéma+thrombopénie ; hypocalcémie+cardiopathie
Examen de première intention :

- NFS-plaquettes, frottis cytologique : anomalie quantitative (cytopénie) ou qualitative
(atypiques, anomalie morphologique des PNN, corps de Jolly)
- Sérologie VIH
- Dosage pondéral IgG, IgA, IgM (déficits combinés et humoraux) interpréter selon âge
- Dosage des IgE :
Effondrées dans les hypogammaglobulinémies, les DICV, les SD hyper-IgM
Augmentées dans certains DIP complexes (Wiskott-Aldrich, SD de Job-Buckley)
- Dosage des sous-classes d’IgG1, 2, 3, 4 à partir de 18 mois
- Sérologie post-vaccinales (Ac anti tétanique, polio, diphtérique, haemophilus, pneumo,
méningo +/-post vaccinale)
Puis adresser l’enfant en consultation pour recherche plus spécifique d’un déficit de l’immunité
humorale ou cellulaire

121
HEMOPATHIE MALIGNE (Découverte)
Protocole Hémato – 2013 - P. GATTERRE – D. BRIGOT - MAJ/Juin 2018 - Validation A. PETIT - G.
LEVERGER
Aux urgences on peut être amené à prendre en charge une découverte d’hémopathie.
Avis hémato recommandé pour la prise en charge (Astreinte joignable 24/24 via le
service d’hémato).
Signes cliniques d’appel :

- Signes d’insuffisance médullaire : asthénie, pâleur, signes hémorragiques, fièvre prolongée,
infection ORL trainante (angine), dyspnée
- Syndrome tumoral : hépatosplénomégalie, adénopathies, douleurs osseuses, boiterie
Bilan initial : NFS avec frottis, TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères, Gr Rh (2 déter) RAI
Iono, urée, créatinine, Ca, Ph, LDH, acide urique, bilan hépatique + Sérothèque
Radio de thorax (syndrome tumoral médiatinal => +/- avis réa)
Myélogramme (pose le diagnostic) : fait par hémato (le jour même ou lendemain si garde)
Sur indication du médecin hématologue, si traitement urgent à initier : conserver 2 à 3 tubes
EDTA à température ambiante (après transfusion si anémie profonde)
Prise en charge initiale :

- Hyperhydratation : 2,5 - 3 L/m²/j de G5% (max 4L/j) (débit en ml/h) + 2 g/L de NaCL
Pas de potassium (sauf hypokaliémie et accord hématologue)
+/- 1à2 g/L de Calcium (2g/L soit 20ml de Gluconate de Ca 10% en cas de lyse tumorale* ou
de syndrome tumoral important ou d'hyperleucocytose > 50 G/L et absence d'hypercalcémie)
(*Lyse tumorale : risque spontané ou après début des traitements. Risque plus élevé dans les
formes hyperleucocytaires, lymphomes de Burkitt, syndrome tumoral majeur. Diagnostic
biologique : hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphatémie, élévation de l’uricémie et des LDH.
Risque d’insuffisance rénale)
- Uricolytique : Fasturtec® en cas d’hyperuricémie ou en prévention du syndrome de lyse :

0,15 à 0,20 mg/kg. Attention le Fasturtec est contre-indiqué si déficit en G6PD
(Un groupe sanguin doit avoir été prélevé avant toute administration)
Poids Posologie Poids Posologie
< 10 kg 1,5 mg de 50 à < 60 kg 9 mg
10 à < 20 kg 3 mg de 60 à < 70 kg 10,5 mg
de 20 à < 30 kg 4,5 mg de 70 à < 80 kg 12 mg
de 30 à < 50 kg 7,5 mg > 80 kg 15 mg
- TRANSFUSIONS : (Cf protocole transfusion)

- Concentrés érythrocytaires phénotypés, irradiés : si Hb <8g/dL (selon tolérance)
En cas d’hyperleucocytose (> 50 G/L), prendre l’avis de l’hématologue d’astreinte avant
prescription de la transfusion.
L’objectif est d’atteindre un chiffre d’Hémoglobine autour de 8-9 g/dL, selon la formule :
Q (volume en ml)= P (kg) x [Taux d’Hb cible – Taux d’Hb du patient] x 3 à 4
- Concentrés plaquettaires irradiés : si plq < 20 G/L ou signes hémorragiques sévères :

Poids < 20 kg : 1 unité de CPA / 5 kg
Poids > 20 kg : 1 unité de CPA / 10 kg
- En cas de fièvre : bilan infectieux (hémocultures, ECBU) qui ne doit pas retarder
les ATB IV : Piperacilline/Tazobactam Tazocilline®: 100 mg/kg/8h en Piperacilline en IVL de
30 minutes (dose unitaire maximale 4 g)
+/- Amikacine Amiklin® : 15 mg/kg/j en 1 inj si fièvre mal tolérée ou frissons (max 1g)
Surveillance en particulier diurèse (+/- lasilix 0,5mg/kg fct barre de diurèse)

Calcul d’une barre de diurèse/6h :
Apports IV – pertes insensibles (=400ml/m2/j de SC) > 400ml/m2/6h
Adapter fréquence des contrôles biologiques en fonction des résultats initiaux avec hémato
123
NEUTROPENIE
Protocole Hémato – 2012 - N. de SUREMAIN – D. BRIGOT - MAJ/Mars 2018
Cas du nouveau né :
Causes les plus fréquentes : Infection bactérienne (comme strepto B), virale
Toxémie gravidique, prématurité, HELLP syndrome
Causes plus rares : Allo-immunisation materno-fœtale : groupe des PN et allo-anticorps
Déficit immunitaire combiné sévère (DICS) : faire phénotype des lymphocytes
Foetopathie virale : CMV et autres
Neutropénies congénitale à expression précoce
Découverte d’une Neutropénie :

-Sévère si PNN < 500/mm3
-Modérée si PNN entre 500 et 1000/mm3
En cas de fièvre cf protocole neutropénie fébrile
Orientation diagnostique
Neutropénie modérée Neutropénie sévère

500-1500/mm3 < 500/mm3
Si présence Anomalie autres lignées

Découverte fortuite ou HSM
Absence d’anomalie des autres lignées
Aucune infection
Pas d’aphtes, ni de gingivite MYELOGRAMME
Pas d’hépatosplénomégalie
Pas de pathologie associée
Si présence
Anomalie stomatologique
Infection sévère
Surveillance mensuelle : Clinique + NFS pdt 1 an
tant que la neutropénie persiste (sauf neutropénie
ethnique (15% chez les noirs + pourtour méditerrannée et
péninsule arabique) Recherche déficit immunitaire
Dosage des Ig
Pas de bilan complémentaire Phénotypage lymphocytaire
Cons en urgence si FIEVRE (cf Neutropénie fébrile) AC anti-membranaire des PNN
Avis HEMATOLOGUE
Si enquête négative : surveillance clinique et hématologique rapprochée le premier mois puis

selon évolution.
- Disparition de la neutropénie = probable neutropénie post virale
- Neutropénie persistante = suspicion de neutropénie congénitale
Neutropénie associée à une pathologie ou un syndrome dysmorphique :

Etude génétique selon le contexte

119
NEUTROPENIE FEBRILE
Protocole Hémato – 2010 - A. PETIT – J. SCIALOM - MAJ/Fev 2019
DEFINITION NEUTROPENIE : nombre absolu de polynucléaires neutrophiles < 1500/mm3

chez l’enfant de plus de 1 an.
En situation fébrile, le risque d’infection grave survient essentiellement lorsque les
polynucléaires neutrophiles sont inférieurs à 1000/mm3. Il est significativement majoré
en dessous de 500/mm3 et lorsque que la durée de la neutropénie est supérieure à 10 jours.
TERRAINS A RISQUE :
Patients à haut risque de complications infectieuses graves
Neutropénies secondaires à une chimiothérapie cytotoxique anticancéreuse
Aplasies médullaires idiopathiques
Neutropénies constitutionnelles liées à une maladie génétique complexe, ou neutropénies
constitutionnelles primitives (neutropénie congénitale, neutropénie cyclique)
Patients à risque modéré de complications infectieuses graves

Neutropénies auto-immunes
DECOUVERTE FORTUITE D’UNE NEUTROPENIE FEBRILE : Les neutropénies en contexte

viral sont fréquentes, mais seule l’évolution permet d’affirmer cette hypothèse. Dans le cadre
de l’urgence, une neutropénie inférieure à 500/mm3 en contexte fébrile, doit conduire à la
même prise en charge que les terrains à risque.
EVALUATION CLINIQUE doit être complète :

Evaluation hémodynamique : conscience, Fc, PA, TRC, diurèse
Examen respiratoire, avec mesure de la FR et de la SpO2
Examen attentif de la peau et des muqueuses (bouche, périnée), recherche de cellulite.
Contrôle visuel de l’émergence cutanée d’un cathéter veineux central percutané. Inspection et
palpation d’un dispositif vasculaire implantable sous-cutané (port-a-cath)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
NFS, CRP, PCT, ionogramme sanguin
Hémoculture
RAI (Contexte d’aplasie médullaire ou d’aplasie post-chimiothérapie)
Prélèvements microbiologiques des lésions cutanées ou muqueuses, de l’orifice de cathéter
veineux central (si inflammation, écoulement …)
Prélèvement naso-pharyngé pour examen virologique, si contexte viral
Radiographie thoracique (si point d’appel clinique)
ECBU (si point d’appel clinique)
Coproculture si diarrhée
PRINCIPAUX AGENTS INFECTIEUX EN CAUSE :
Agents microbiens à haut risque d’aggravation rapide, pouvant mettre en jeu le pronostic vital :
- Bacilles gram négatif (entérobactéries)
- Streptocoques
- Levures (patients traités pour une hémopathie maligne)
Agent microbien le plus souvent identifié, chez les patients porteurs d’un cathéter veineux
central : staphylocoques.
Virus (contexte épidémique ou contage familial)

125
NEUTROPENIE FEBRILE - TRAITEMENT
Protocole Hémato – 2010 - A. PETIT – J. SCIALOM - MAJ/Fev 2019
PIEGES ET REFLEXES :
- En urgence, en l’absence de formule leucocytaire disponible, un patient fébrile à risque de
neutropénie doit être considéré neutropénique. La mise en route de l’antibiothérapie ne
doit pas être retardée.
- De garde ou le week-end une formule peut être obtenue en transferant la NFS par coursier
au laboratoire de garde de saint Antoine.
- Le portage chronique d’une bactérie multi-résistante doit être recherché systématiquement :
Lire le dernier CRH d’hémato ORBIS : les antécédents infectieux // le portage chronique
d’une BMR. Adapter l’antibiothérapie initiale (ex : si porteur d’un SARM débuter d’emblée :
Tazocilline + Vancomycine)
- Les centres spécialisés référents disposent d’une permanence médicale. Un contact
téléphonique doit être réalisé dans la mesure du possible et s’il existe un foyer infectieux
identifié ou une complication grave.
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

1. Patients à haut risque :
Contexte : PNN < 500/mm3, ou à risque d’être inférieur à 500/mm3 dans les 48 heures ;
présence d’un cathéter veineux central ; foyer clinique, ou situation hémodynamique instable.
Prise en charge URGENTE, hospitalisation

Mise en place d’un accès veineux
Cathéter court périphérique.
Chez les patients disposants d’un cathéter veineux central, l’utilisation du cathéter est à
privilégier pour la réalisation des examens complémentaires (si infirmière habilité) et la mise
en route du traitement intra-veineux.
Prise en charge de la défaillance hémodynamique :

Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% 20 ml/kg IV sur 15 minutes, à renouveler si nécessaire.
2ème voie d’abord veineuse
Si hémodynamique non restaurée, transfert en service de réanimation.
Traitement anti-infectieux large

TAZOCILLINE® 300 mg/kg/j (Pipéracilline 300 mg/kg/j + Tazobactam 37 mg/kg/j) en 3-4
IVL + Aminoside si frissons, foyer clinique, gravité.
Suspicion d’infection du cathéter veineux central, d’infection cutanée, patient porteur d’une
prothèse orthopédique, choc septique : ajouter Vancomycine 40 à 60 mg/kg/j en 4 IV sur 1h
Terrain d’hémopathie et lésions cutanées nodulaires purpuriques évoquant une infection

fongique : ajouter Amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/jour IV sur 1 heure.
Tout foyer infectieux identifié doit faire discuter une antibiothérapie plus adaptée à la situation.
Utilisation du G-CSF, autres traitements de support :

G-
Support transfusionnel, si nécessaire, en produits irradiés (situations de cancérologie ou
d’aplasie médullaire).
2. Patients à risque modéré :

Contexte : PNN > 500/mm3, absence de cathéter veineux central, tableau viral, négativité
des marqueurs de l’inflammation.
Traitement ambulatoire symptomatique, +/- associé à une antibiothérapie orale.

126
NEUTROPENIE FEBRILE - TRAITEMENT
Protocole Hémato – 2010 - A. PETIT – MAJ/Fev 2019

127
Grade 1
Mineur
RISQUE PRIMO-INFECTION VIH – AES chez l’enfant
Protocole Hémato – 2012 - T. LECARPENTIER - MAJ/Sept 2018 – validation C. DOLLFUS
1. Prise en charge des enfants après piqûre ou blessure avec une seringue usagée
Désinfecter immédiatement la plaie à l’eau et au savon puis bain de Dakin pdt 5 min. Ne pas
faire saigner.
Rassurer les parents : aucun cas de contamination VIH d’un enfant après manipulation
d’une seringue sur la voie publique n’a été rapporté depuis le début de l’épidémie. Le risque
théorique persiste néanmoins, nécessitant l’évaluation du risque d’infection potentielle.
Le risque de contamination par le VIH, le VHB ou VHC est possible si l’effraction cutanée
est profonde (c'est-à-dire que le patient a saigné) ET que la seringue présentait des traces de
sang séché Le risque est nul si la seringue ne paraissait pas souillée de sang et/ou que
l’effraction cutané était superficielle, sans saignement chez le patient (=> pas de suivi)
Si le risque de contamination est possible débuter le traitement aux urgences
Contre VIH
Prophylaxie VHB en l’absence de vaccination : vaccination + Ig humaines spécifiques anti-
hépatite B (seringues pré remplies de 500 UI/5 ml pour injection IM. Chez l’enfant de moins
de 15 kg, la posologie est de 30 UI/kg)
Attention prélever sérologies virales VHC, VHB et VIH au préalable.
2. Prise en charge des enfants après suspicion d’abus sexuel ou ayant eu des conduites
sexuelles à risque
Abus sexuel : Si pénétration – même sans éjaculation, même en cas de fellation – le risque
doit être considéré comme important et justifie une prophylaxie contre VIH. En cas de
doute, toujours débuter le tra itement. La prise en charge doit associer aussi un dépistage et
la prophylaxie des autres IST et le cas échéant la contraception d’urgence (cf Rapports
sexuels non protégés)
La prophylaxie VHB en l’absence de vaccination vaccination + Ig humaines spécifiques
Prélever sérologies virales VHC, VHB et VIH, gonocoque, syphilis, chlamidiae avant Ig
3. Organisation du suivi et Ordonnance de sortie

Si le risque de contamination a été considéré nul, il n’y aura pas de suivi ultérieur.
Si le risque a fait débuté un traitement, un rendez vous doit être pris dans les 48 - 72h avec
un médecin référent VIH (Dr Dollfus ou Dr Tabone) en consultation hémato (01 44 73 63 46)
Garder l’enfant hospitalisé en cas d’abus sexuel intrafamilial. En cas d’abus extérieur de la
famille, l’adresser avec ses parents à la brigade des mineurs pour un dépôt de plainte. Dans
tous les cas => signalement au procureur de la République.
Les sérologies du patient (VHB, VHC, VIH) ne sont pas nécessaires dans l’urgence. Elles
sont indispensables si le patient doit recevoir les Ig spécifiques et dans tous les cas dans la
semaine suivant l’abus.
TRAITEMENT (contre VIH)

A débuter aux urgences et à poursuivre jusqu’au rendez-vous
FOURNIR le traitement par la pharmacie de Trousseau
Plus de 12 ans et/ou >35kg : ODEFSAY® 1cp/j

Avant 12 ans (<35kg) : Zidovudine + Lamivudine + Raltegravir
Zidovudine RETROVIR® 10 mg/kg/12h (max 300 mg/12h)

Présentation : sirop 1ml=10mg ou gélules 100-250mg ou comprimés 250mg
Lamivudine EPIVIR® 4 mg/kg/12h (max 150 mg/12h)
Présentation : sirop 1ml=10mg ou comprimé 150mg
(si > 30kg COMBIVIR® (Cp 300mg zidovudine/150mg lamivudine) : 1cp/12h
Raltegravir ISENTRESS®
11-14kg : 14-20kg : 20-28kg : 28-35kg :
75mg/12h 100mg/12h 150mg/12h 200mg/12h
Présentation : sachet 100mg dans 10ml d’eau ou comprimé à croquer 25 et 100 mg

130
INFECTIEUX
ARBOVIROSE (DENGUE – CHIKUNGUNYA)
Protocole Infectieux – 2017 – T. LECARPENTIER – MAJ/Mars 2017
1. Quand y penser ? Retour <15j de zone épidémique arbovirose transmis par moustique tigre
(Aedes albopictus et aegypti), DOM-TOM, zone intertropicale, plus rare dans le Sud de France.
2. Diag clinique : ATTENTION éliminer autres diag (PALUDISME, méningite, sepsis, rougeole)
difficile de distinguer la Dengue et le Chikungunya.
Dengue : Incubation 4-7j (max 12 j). 50-80% asymptomatiques. Fièvre >38,5°C d’apparition brutale
ET au moins un signe algique : asthénie, céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies, douleurs rétro-
orbitaires, douleurs musculo-articulaires (en l’absence d’autre point d’appel infectieux), nausées et
vomissements, éruption cutanée (exanthème rubéoliforme) des membres inférieurs en particulier.
Evolution sur 7-10j + fatigue pdt plusieurs semaines. Recherche signes d’alerte des formes graves++
!Formes graves (1% des cas symptomatiques : en général lors de la récidive ou NRS) : choc
hémorragique sur hémorragies sévères, choc hypovolémique avec épanchement liquidien et/ou
détresse respiratoire ou défaillance viscérale avec atteinte hépatique, cérébrale, cardiaque... Phase
critique au moment de la défervescence thermique, entre le 3e et 7ej (max 4èmej) avec signes
d’alerte : douleurs abdominales, vomissements persistants, saignements muqueux, léthargie ou
agitation, hépatomégalie, convulsions. Bio : augmentation hématocrite + thrombopénie + recherche
signes de défaillances : NFS, TP-TCA, GDS, lactates, iono sang, fct rénale, +/- GrRh-RAI. Traitement
selon clinique : Choc remplissage vasculaire puis hydratation IV. Transfusion qu’en cas d’hémorragies
sévères. ATB IV pour diag différentiels, Paludisme si zone d’endémie. (CI IM si dengue).
Chikungunya : Incubation 2-7j (max 15j). 5-25% symptomatiques. Fièvre > 38,5 °C d’apparition
brutale ET douleurs articulaires invalidantes (en l’absence de tout autre point d’appel infectieux),
gonflement articulaire («maladie de l’homme courbé»), manifestations cutanées (rash, exanthème
maculopapuleux avec +/- prurit) hémorragies bénignes type gingivorragie et épistaxis. Peut évoluer
vers des formes chroniques. Douleurs articulaires persistent plusieurs mois (13-70%).
3. Bilan aux urgences pour les formes non compliquées :

NFS (hématocrite servant de valeur de référence, augmentation ? si oui, hémoconcentration par fuite
plasmatique en cas de dengue, thrombopénie ?), CRP, +/- FGE si zone endémie.
Diagnostic biologique pour Dengue et Chicungunya (demande d’envoi à Avicenne dans classeur
Chicungunya-Dengue bureau médical 1)
Demander Dengue et Chicungunya de J0 à J5=>RT-PCR seule ; de J5 à J7=>RT-PCR et sérologie ;
après J7=>sérologie seule. Pour la dengue : si IgM + isolé manque de spe (possibilité de faux positifs)
et nécessite un 2ème prélèvement, au plus tôt dix jours après le premier. Pour le Chicungunya, un
deuxième test sérologique est nécessaire à partir de J15.
4. Hospitalisation si signes d’alerte clinique de la dengue ou augmentation de Ht ou thrombopénie
(dengue forme sévère) ou si douleurs importantes non soulagées par antalgiques PO aux urgences ou
difficultés alimentaires. (attention TOUJOURS PENSER AUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS)
5. Traitement des formes non compliquées en cas de suspicion de dengue ou chikungunya :

a. Symptomatique au domicile : antalgique paracétamol voire morphinique, hydratation avec SRO.
Contre-indications liées aux risques hémorragiques de la dengue : aspirine et AINS tant que le résultat
de la dengue et du chikungunya ne sont pas connus.
b. Protection individuelle chez le patient et l’entourage : Eviter piqures moustique tigre pour
éviter dissémination pendant la phase de virémie (7j à partir du début des signes), port de vêtements
amples et longs, répulsifs cutanés, moustiquaires et vêtements imprégnées par un insecticide. Limiter
les activités en extérieur en fin d’après-midi, au crépuscule et à l’aube (pic d’activité du moustique).
Suppression de toute eau stagnante au domicile et autour (vases, soucoupes des pots de fleurs),
ranger ce qui peut contenir de l’eau stagnante (pneus, bâches, jeux d'enfants).
c. Ecrire sur l’ordonnance les consignes de surveillance devant conduire à reconsulter (signes
d’alerte de la forme grave de la dengue) : vigilance au 4èmej, lors de la défervescence thermique ++ :
douleurs abdominales, vomissements persistants, hématomes, tâches purpuriques, saignements
muqueux, méléna, gêne respiratoire, somnolence ou agitation.
d. Pour les nourrissons, dans l’hypothèse d’une dengue, CPU de principe au 3-4ème jour
d’évolution des symptômes pour contrôle clinique, NFS (contrôle hématocrite et plaquettes)
et +/- résultat virologique.
6. Maladies à déclaration obligatoire sur l’ensemble du territoire métropolitain et toute l’année.

132
FIEVRE AIGUE
Protocole Infectieux – 2015 – S. SAAL – MAJ/Sept 2015
Fièvre aiguë (< 5 jours) sans point d’appel clinique avant 3 ans
OUI
Troubles hémodynamiques Cf. protocole Choc septique
NON
Age < 3 mois OUI

Cf. protocole correspondant
Retour voyage
NON
Terrain à risque 1. Bilan biologique : NFS, CRP, PCT, BU

Drépanocytose ± Hémoculture (si fièvre lors du bilan)
OUI
Déficit immunitaire inné ou acquis ± PL selon clinique
syndrome néphrotique ± autres examens selon terrain
chimiothérapie ou ttt immunosuppresseur 2. Si décours d’intervention chir : avis chir
VIH, … Sinon : discussion avec médecin référent
Toute pathologie chronique à risque infectieux avec biologie
Chirurgie : intervention récente, prothèse Pendant la garde : hospitalisation et
NON Rocéphine après hémoculture à discuter avec
senior / médecin référent
Uropathie, ATCD IU, OUI

PNA ? cf. protocole PNA
ou Fièvre > 48h
NON NON
Impression clinique
Aspect toxique Hospitalisation

Teint gris, geignard, irritable
- VVP ± Remplissage
- Bilan bio : NFS, CRP, PCT, Hémoculture, BU, PL, ±GDS
- Radio de thorax
- Rocéphine 50 mg/kg ± gentamycine (ou adapté à PL)
- ± Acyclovir IV si trouble de conscience (cf. protocole)
NON Réévaluation par sénior

Enfant Abattu PNA ? ± Bilan bio : NFS, CRP, PCT, Hémoc, PL…)
Moins réactif cf. protocole PNA
Rassurante Ttt symptomatique ambulatoire

- Fièvre bien tolérée Consignes de surveillance aux parents :
(pas de notion de frissons ni cyanose) Reconsulter si fièvre mal tolérée ou > 48h
- Jeux et alimentation normale
- Bon contact

127
FIEVRE PROLONGEE
Protocole Infectieux – 2015 – S. SAAL – MAJ/Sept 2015
Définition :
Trois grandes catégories : infectieuse (env. 50% des cas), tumorale et inflammatoire.
Interrogatoire et examen clinique complet : Vérifier la réalité de la fièvre (fréquence,
modalité des mesures…), voyages, contages, contacts animaux/tiques, aliments, médicaments…
Chez l’enfant jeune, signes du syndrome de Kawasaki ++.
Examens de première intention à réaliser à partir de J5 avant 3 ans, sinon J8 en l’absence
de critères de gravité (sepsis, AEG, pâleur ou voyage en de zone impaludée) :
Examen Indication
NFP, CRP, Fibrinogène, ASAT, ALAT, BU Dans tous les cas
Hémoculture Fièvre mal tolérée
Echo cardiaque Kawasaki ou cardiopathie
RP Signes respiratoires, sd. inflammatoire
RP, IDR Possible BK dans l’entourage
Echo. Abdominale AEG, Douleur abdominale, Masse abdominale
Scinti. / Echo. articulaire Douleur palpation osseuse / anomalie articulaire
Frottis-Goutte épaisse-Antigénémie Retour de voyage – cf. protocole Paludisme
Echo. rénale PNA décapitée par antibiotique inadapté
RP, IDR/QTF, LDH, Frottis, avis hémato AEG, sd. tumoral, anomalies évocatrices NFS
Sérologie HIV, HBV Contexte. Information ado / parents.
Puis, en l’absence d’orientation diagnostique :

Fièvre quotidienne > 15 jours
Non
Oui
Probable virose (rarement: fièvre factice, médicamenteuse,
Tolérance de la fièvre
origine neuro, diabète insipide, hyperthyroïdie)
(Trouble hémodynamique,
Convulsions, Irritabilité,
Cris inconsolables, Mauvais Consigne de consulter si fièvre persistante > 3 jours
contact avec l’entourage...)
Non
Hospitaliser Mauvaise Bonne sd inflammatoire

Oui
CPU à 3 - 4 jours pour réévaluation clinique +/- explorations de 2nde intention :
Examen Indication
Avis ORL orientation ORL
RP, IDR non faits la 1ère fois
PCR Mycoplasma pneumoniae âge > 3ans
Coproculture signes digestifs, retour voyage
TDM cérébrale : abcès ? anomalie examen neuro
Avis gastro tableau évocateur de MICI
Echo. Abdominale : foyer profond, masse tumorale ? non fait la 1ère fois, fièvre > 10 j
Sérologies : EBV (++) CMV, Parvo B19, Toxoplasmose (ADP cervicales)
Parmi les autres causes à évoquer :
Infectieuses : Rickettsiose, Brucellose, Yersinia, Fièvre typhoïde, Maladie des griffes du chat, Lyme,
Leptospirose, Leishmaniose viscérale, Fièvre Q…
Inflammatoires : Fièvre récurrente (durée de la fièvre entre 3 et 8 jours), Syndrome d’activation
macrophagique (AEG, fièvre élevée continue, HSM, ferritine , TG …), Still, sarcoïdose…
Tumorales : Leucémies aigües, lymphomes, neuroblastomes, tumeurs osseuses…
Référence : A. Bourrillon (JTA 2011, Comité national de l’enfance mars 2015)

134
MALADIE de KAWASAKI
Protocole Infectieux – 2010 - R. CARBAJAL – MAJ/Sept 2018
GENERALITES La maladie de Kawasaki (MK) est une vascularite de cause inconnue qui
touche essentiellement les nourrissons et les jeunes enfants (80% entre 6 mois et 5 ans).
La principale complication est l’atteinte inflammatoire des artères coronaires.
Sans traitement, environ 20% des enfants développent des anévrismes coronaires. Avec un
traitement par immunoglobulines ce risque est réduit à moins de 5%.
L’étiologie infectieuse sur un terrain génétiquement prédisposé est la plus plausible.
Evoquer le diagnostic devant toute fièvre prolongée inexpliquée.
DIAGNOSTIC est essentiellement clinique. On distingue maintenant une forme complète

(classique) et une forme incomplète (atypique).
Forme complète = Association d’une fièvre durant au moins 5 jours (fièvre inexpliquée
résistante aux antipyrétiques) et la présence d’au moins 4 des 5 critères majeurs suivants :
Exanthème maculopapulaire diffus ou morbilliforme
Conjonctivite bilatérale non purulente
Modifications des lèvres ou de la cavité buccale (glossite, chéilite ou pharyngo-stomatite)
Erythème et œdème des mains et pieds durant la phase aiguë et/ou desquamation péri
unguéal durant la phase subaiguë
En présence d’au moins 4 des 5 critères majeurs (surtout si érythème et œdème des pieds),
le diagnostic peut être fait avec 4 jours de fièvre.
Les critères cliniques de la forme classique n’identifient pas tous les cas de MK
Forme incomplète : A PLUS 2 ou 3 des critères

majeurs PLUS
soit une atteinte coronarienne
soit un ensemble des signes biologiques ET
au moins trois
leucocyturie,
Les formes incomplètes sont plus fréquentes chez le moins d’un an.
La dilatation coronaire est souvent décelée après J7. La normalité de l’échographie durant la
première semaine n’exclut pas le diagnostic de MK
La suspicion d’une forme incomplète doit conduire à compléter le bilan (albumine, VS..) et à
la réalisation d’une échographie cardiaque.
L’érythème induré ou l’ulcération de la cicatrice du BCG est un signe supplémentaire qui peut
appuyer le diagnostic
D’autres anomalies peuvent aussi être associées à la MK : arthralgies, oligo-arthrite,

irritabilité, léthargie, syndrome méningé, hypoacousie, paralysie faciale, urétrite, douleur
abdominale, hydrocholécyste, cytolyse hépatique, uvéite antérieure, myosites…
Les diagnostics différentiels sont très vastes mais la maladie est souvent confondue avec les
infections virales ou toxiniques d’origine bactérienne (strepto, staph) ou une maladie de système.
BILAN ANOMALIES RECHERCHEES

NFS, CRP, IonoS, Bilan Hépatique hyperleucocytose (>50% des cas)
+/- VS à prélever à jeun anémie progressive
thrombocytose (max à 2-3ème sem)
CRP (péjoratif si > 100 mg/L avant J8)
VS
hyponatrémie, hypoprotidémie
transaminases
ECBU, Hémoc, +/- sérologie, +/- LCR leucocyturie sans bactériurie
Rx THORAX LCR pléïocytose (lymphocytaire) sans germe
Sérothèque (avant de débuter les IgIV) Négativité de l’enquête infectieuse

135
MALADIE de KAWASAKI
Protocole Infectieux – 2010 - R. CARBAJAL – MAJ/Fev 2019
ANOMALIES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES ET ECHOGRAPHIQUES :

ECG systématique : petit voltage de QRS, aplatissements des ondes T, QT corrigés prolongés.
Ces anomalies sont presque toujours réversibles. Dans les stades avancés d’anévrisme coronaire,
des signes d’ischémie peuvent apparaître ; des troubles du rythme peuvent être observés.
Echographie cardiaque : doit être réalisée le plus rapidement possible (avant J7 de fièvre =
référence). En cas de forme complète, il n’est pas nécessaire d’attendre l’échographie pour
commencer les immunoglobulines. Peuvent être observés une diminution de la fonction
ventriculaire gauche, une fuite mitrale, et un épanchement péricardique. La dilatation
des artères coronaires commence en moyenne 9 - 10 jours après le début de la fièvre.
TRAITEMENT
Immunoglobulines CLAYRIG® 2 g/kg en dose unique sur 10-12 heures en IV avec un
débit progressif (Cf chapitre médicament Perfusion d’Ig)
Ce traitement, donné avant J7 de fièvre, la fait disparaître chez 90% en 36h et réduit le
risque cardiaque de 20% à 5%. Une deuxième dose de 2 g/kg est discutée en cas de
persistance de la fièvre au delà de 36h ou de recrudescence à J7.
Aspirine : Malgré son effet anti-inflammatoire et antiagrégant plaquettaire les études n’ont pas
montré une diminution des lésions coronariennes. Aspirine 30-50 mg/kg/jour repartie en 3
prises jusqu’à l’apyrexie puis à 3-5 mg/kg/jour jusqu’à 6 semaines après le début des
symptômes si l’échographie cardiaque est alors normale. Noter qu’en cas de varicelle ou de
grippe, l’aspirine à forte doses peut déclencher un Syndrome de Reye.
Corticoïdes : Ils peuvent être discutés en cas d’absence de réponse à une deuxième dose
d’Ig. Les recommandations de l’AHA de 2017 ne conseillent pas l’utilisation des corticoïdes en
première intention.
On peut utiliser alors la méthylprednisolone à 30 mg/kg/jour pendant 3 jours.
EVOLUTION ET SUIVI
Guérison habituelle en 4 - 5 semaines. En règle, il n’y pas de récidive. La gravité est liée à
l’atteinte coronarienne.
Surveillance écho (à 48h après la fin des Ig puis un contrôle à 2 et 6 sem) : La surveillance
est décidée par le cardiologue. Elle dépend des résultats des échographies et de la présence
ou non des facteurs de gravité (<1 an, retard pour apyrexie, persistance du syndrome
inflammatoire, résistance au ttt).
Références : -Recommandations American Heart Association [AHA]-2017
-McCrindle BW. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health
Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017
-Bajolle F. [Kawasaki disease: what you need to know]. Arch Pediatr. Nov 2012
-Piram M. [Kawasaki disease: what's new in 2012?]. Arch Pediatr. Oct 2012
-Liu YC. State-of-the-art acute phase management of Kawasaki disease after 2017 scientific statement from the American Heart
Association. Pediatrics and neonatology. Mar 2018.

136
MALADIE de LYME
Protocole Infectieux – 2012 - JB. ARMENGAUD – C. PETURAUD - MAJ/Sept 2017
DEFINITION : Maladie infectieuse par bactérie spirochète Borrelia (principalement B.

Burgdorferi), transmise par morsure de tique infestée (intestin).
Zones d’endémie : ensemble du territoire français (prédominant Est et Centre) sauf pourtour
méditerranéen et régions montagneuses (> 1500m). Tiques présentes dans les milieux
humides et boisés, mais aussi dans les prairies et les parcs forestiers ou urbains.
Prévention primaire : port de vêtements couvrants, répulsifs (CI <30 mois, efficacité limitée)
MORSURE DE TIQUE :
Tique visible la retirer (pince ou tire-tique, pas d’éther ni d’alcool) avant H48 après morsure.
Rostre dans la peau = non infectant pour Lyme (risque granulome, d’infection à pyogènes).
Désinfecter IMMEDIATEMENT la peau et pendant 24h suivantes (BISEPTINE®)
PAS D’ANTIBIOPROPHYLAXIE SYSTÉMATIQUE sauf : morsures multiples / ablation > H48
après morsure et zone d’endémie / durée inconnue mais tique gorgée de sang lors du retrait
Si ATB prophylatique : <8 ans : amoxicilline 50 mg/Kg/j en 3 prises (max 2g/j) pdt 10 j ;
>8 ans : doxycycline 200 mg (2cp) en 1 prise
Conseils aux parents : Surveillance pendant 1 mois d’une éruption évocatrice d’erythema
migrans (EM) (J+3 à J+30 post-morsure) à l’endroit de la morsure ou à distance ; à
différencier de la lésion inflammatoire locale granulome sur rostre (avant J+3). Disparition
lente des lésions (1 mois)
Tique non visible : Inspection MINUTIEUSE de toute la peau (plis rétro auriculaires et inguinaux,
creux axillaire +++) et du cuir chevelu.
- Forme clinique pathognomonique :lymphocytome cutané bénin (lobule de l’oreille, mamelon)
SEROLOGIE INUTILE SI : Patient asymptomatique ; Dépistage systématique de sujets

exposés ; Morsure de tique sans signes cliniques ; EM typique ; Contrôle systématique de
patients traités. (Sérologie manque de sensibilité lors de la phase précoce localisée. Utilisée comme
aide au diagnostic lors phase précoce/tardive disséminée). Culture et PCR : non proposées en routine,
dans rares labos spécialisés, peut-être proposé pour formes atypiques => avis Dr Lalande référent à St
Antoine)
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE : confirmer le diagnostic de neuroborréliose

Arguments cliniques évocateurs => PL à réaliser : - anamnèse de morsure de tique / EM
- méningo-radiculite associée (céphalées d’origine méningée, douleurs diffuses +++)
PL à discuter si : survenue entre Mai et Novembre / zone d’endémie / jeune enfant / PF
bilatérale ou à bascule / symptômes méningés même frustres
Arguments biologiques (LCR) : pléiocytose, hyperprotéinorachie (non spécifique)
Index d’anticorps à réaliser sur prélèvements simultanés sérum + LCR (Elisa + WB) : tube
sec en bactério (réalisé le mardi) + dosage albumine LCR et serum (interprétation index Ac)
TRAITEMENT :
Phase précoce localisé (EM) : amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises (max 500mg x 3) pdt 14j
ou doxycycline (>8 ans) 4 mg/kg/j en 2 prises (max 100mg x 2) pdt 14j
(21j si EM multiples)
Phase précoce / tardive disséminée :
PF isolée : amoxicilline 50 mg/kg/j en 3x (max 1g x 3) pdt 14-21 j
ou ceftriaxone 75 mg/kg/j (max 2g/j) ou doxycycline (>8 ans) 200 mg/j pdt 14-21 j
Méningite / cardite : ceftriaxone 75 mg/kg/j (max 2g/j) pendant 21-28 j
Arthrite : ceftriaxone 75 mg/kg/j (max 2 g/j) pdt 21-28j
ou doxycycline (>8 ans) 200 mg/j pdt 21-28 j
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :
Autres infections : virales, Bartonellose, Rickettsies, Chlamydiae, Toxoplasmose…
Maladie inflammatoire systémique (lupus, AJI, fièvres récurrentes…) peut se révéler par un
syndrome éruptif simulant une maladie de Lyme.
NB : la production d’Ac spécifiques peut être retardée (formes débutantes) ou annulée (ATB précoce).
Un syndrome inflammatoire important est rarement compatible avec une maladie de Lyme.
137
SUSPICION de MENINGITE
Protocole Infectieux – 2011 - C. NGUYEN - MAJ/Avril 2018
Une méningite est une URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE qui repose sur
l’analyse du LCR. L’indication de PL dépend du tableau clinique.
La présentation clinique variable selon l’âge :
Chez > 2 ans : fièvre ± vomissements ± céphalées + nuque raide -> PL (en l’absence de CI)
Chez le nourrisson (Sémiologie moins évidente): fièvre parfois peu élevée, fontanelle
bombée, hypotonie, trouble du comportement (enfant geignard, plaintif, inconsolable,
irritable, hyporéactif), convulsion -> PL au moindre doute (en l’absence de CI)
Quand débuter l’ANTIBIOTHERAPIE avant la PL ?

- Purpura fulminans : choc + purpura extensif ecchymotique et/ou nécrotique
- Prise en charge prévisible excédant 1 heure (ATTENTION si indication TDM)
- Contre-indications à la PL : choc septique avec troubles hémodynamiques ; déficit neuro
focal ; signes d’engagement cérébral (Glasgow < 11, anisocorie, enroulement membres sup,
bradypnée/bradycardie, PA instable)
Quand réaliser un SCANNER CEREBRAL avant la PL ?

- Signes de localisation neurologique
- Crises épileptiques hémicorporelles (< 5 ans), focales ou généralisées (> 5 ans)
- Coma (score de Glasgow < 11)
Si TDM débuter ATB dans l’heure qui suit l’arrivée aux urgences, après hémoculture.
Examens biologiques indispensables au diagnostic de MENINGITE BACTERIENNE :

Hémoculture : au moins un flacon aérobie (au moins de 2 ml de sang)
Glycémie (contemporaine de la PL) Ionogramme (SIADH), fct rénale (adapter ATB)
NFS, plaquettes, CRP/PCT
Ponction lombaire prélever 6 tubes avec 10 gouttes /tube
2 tubes bactério St Antoine (gram et culture)
2 tubes biochimie Trousseau (PCR film-Array® à demander, protéinorachie, glycorachie)
2 tubes viro Trousseau (PCR entérovirus + culture virale et si besoin HSV)
NB : PCR film-Array® recherche E. coli K1 ; Haemophilus influenzae ; Listeria monocytogenes ; Neisseria
meningitidis ; Streptococcus agalactiae ; Streptococcus pneumoniae ; CMV ; Entérovirus ; HSV 1 et 2 ;
HHV 6 ; Parechovirus ; VZV ; Cryptococcus neoformans/gattii. La technique ne garantit pas une fiabilité
à 100% de ses résultats (faux négatifs, possibilité de faux positifs)
En cas de suspicion de MENINGO-ENCEPHALITE :

Herpétique : PCR herpès sur TRS (1er résultat par film-Array® mais doit-être confirmé par
la virologie (1 des 2 tubes envoyés en virologie) + prélever un 3ème tube de 10 gouttes de LCR
+ un tube sang (tube sec) pour le dosage simultané d’IFN dans le sérum
de JOUR : ces 2 tubes (sang / LCR) sont à envoyer en virologie à Cochin (via le centre de tri).
de NUIT : faire porter les tubes au laboratoire de garde de TRS, en prenant soin de préciser
sur les pochettes plastiques la destination des prélèvements (Cochin) et de joindre un courrier à
la demande d’analyse ; ils seront acheminés le lendemain via le centre de tri.
Non Herpétique : prélever un 3ème tube de 10 gouttes de LCR + un tube de sang (tube
sec) pour le dosage simultané d’IFN dans le sérum. Les différents virus à rechercher sont à
discuter avec les neurologues et/ou le sénior de garde et peut nécessiter de prélever un tube
supplémentaire. La recherche HHV6 se fait à Cochin et peut se faire sur le tube de l’interféron.
En cas de MENINGITE à MENINGOCOQUE (suspectée ou confirmée) :

La PCR méningocoque est faite sur le film-Array® à TRS.
La culture sera faite en bactériologie à Saint Antoine. En cas de positivité de la culture, la
bactériologie transmet le prélèvement au CNR des méningocoques.

138
SUSPICION de MENINGO-ENCEPHALITE
Protocole Infectieux – 2011 – C. NGUYEN - MAJ/Mars 2018
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique : association des signes suivants
Syndrome infectieux : fièvre, myalgies, signes spécifiques de l'agent pathogène
Signes neurologiques pouvant associer :
- syndrome méningé (céphalées, raideur de nuque, photophobie)
- troubles de la conscience (de l'obnubilation au coma profond)
- crises convulsives focalisées ou généralisées
- signes de localisation variés : déficits moteurs (mono ou hémiplégie, paralysies des nerfs
crâniens, myélites), troubles des fonctions supérieures (troubles du comportement,
désorientation), mouvements anormaux (dystonies, myoclonies d'action, tremblements)
- Fréquentes formes atypiques, incomplètes ou progressives.
Ponction lombaire : Permet d'éliminer une méningite purulente. En général : pléiocytose

3
) ; hyperprotéinorachie modérée ou absente.
Le LCR est normal dans < 10 % des cas.
Précédée d'une imagerie à la recherche d'une contre-indication, en cas de signe de localisation,
Microbiologie : En 1ère intention examen bactériologique du LCR et hémocultures ; puis discuter

la recherche d’HSV, VZV, entérovirus, EBV, CMV, Chlamydiae et Mycoplasma pneumoniae,
grippe, rickettsies… selon anamnèse et présentation clinique.
Imagerie : Un TDM avec injection (ou mieux IRM, plus sensible et plus précoce) est indiquée
d’emblée si coma ou signes déficitaires focaux. Lorsqu’elle doit être réalisée en urgence,
l’imagerie ne doit pas retarder la mise en route du traitement antibiotique et/ou antiviral.
Hors contexte urgent, l’imagerie sera réalisée sous 24h.
EEG : Anomalies non spécifiques : ralentissement de l'activité, décharges épileptiques
(environ 1/3 des cas).
Aspect de décharges périodiques d'ondes lentes très évocateur d'encéphalite herpétique.
2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Méningo-encéphalite herpétique : Fièvre élevée, troubles du comportement, hallucinations,
troubles mnésiques, crises convulsives.
LCR : méningite lymphocytaire, normoglycorachie. Diagnostic confirmé par la positivité
de la PCR-HSV dans le LCR (PCR négative parfois jusqu'à 4 jours après le début clinique,
d'où 2ème ponction lombaire souvent nécessaire).
Imagerie : lésions hypodenses fronto temporales uni ou bilatérales.
EEG : anomalies non spécifiques ou évocatrices (ondes lentes périodiques).
Méningo-encéphalite listérienne : Début parfois progressif, syndrome méningé atypique

terrain favorisant, atteinte du tronc cérébral.
LCR : typiquement clair, panaché, avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie. Examen
direct positif à bacilles à Gram + dans 40% des cas. Diagnostic confirmé par la positivité de
la culture ou de la PCR dans le LCR.
Méningo-encéphalite tuberculeuse : Terrain particulier : déficit immunitaire, sujet

originaire de zone d'endémie. Début progressif sur plusieurs jours ou semaines : fièvre modérée,
sueurs, altération de l'état général, troubles de l'humeur ou du comportement, syndrome méningé.
Evolution : trouble de la conscience, obnubilation, signes neurologiques focaux.
LCR : typiquement lymphocytaire avec hypoglycorachie et hyperprotéinorachie. Diagnostic
reposant sur la positivité du LCR (cultures ou PCR), l'examen direct après coloration de Ziehl
étant exceptionnellement positif.
BIO : Hyponatrémie fréquente (SIADH).
Référence : -Prise en charge des méningites bactériennes GPIP 2016

139
MENINGITE
Protocole Infectieux – 2011 - N. de SUREMAIN – C. NGUYEN - MAJ/Mars 2018
Diagnostic de méningite = LCR > 7 éléments/mm3 (en l‘absence de piqûre vasculaire)

en cas de piqûre vasculaire (GR>1000/mm3) méningite si GB LCR x GR sang > 1
GB sang x GR LCR
Diagnostic de méningite bactérienne = Présence de germes identifiés à l’examen direct
(Gram, Ag solubles) ou en culture
Facteurs prédictifs de méningite bactérienne

(l’absence de tous ces critères éloigne du risque de méningite bactérienne)
Bacterial Meningitis Score (Nigrovic)
Bactéries identifiées à l’examen direct du LCR après coloration de Gram et/ou détection d’Ag
solubles (Streptococcus pneumonia ; Neisseria meningitidis)
Convulsions cliniques avant ou à l’admission

3
Critères de la Conférence de consensus 2008

Hypoglycorachie < 40% de la glycémie
Lactate dans le LCR > 3,2 mmol/L
Critère du Meningitest® (Dubos)
Valeurs normales des paramètres biologiques du LCR en fonction de l’âge

Age Cellules (/mm3) Glycorachie/Glycémie Protéines (g/L)
Nouveau-né 0 - 20 <1
1 à 2 mois 0 - 15 > 0,5 < 0,8
Enfant (> 2 mois) 0-7 < 0,40
A leur début les méningites virales peuvent être à PNN, puis elles sont lymphocytaires.
Le LCR d’une méningite bactérienne n’est pas modifié si l’enfant a reçu des ATB oraux.
Dans une « méningite décapitée » la culture bactérienne sera négative mais la protéinorachie
restera élevée. L’hypoglycorachie peut se corriger après 24h d’ATB.
Devant une méningite lymphocytaire, discuter le risque d’infection à HSV selon les signes
cliniques (cf. suspicion de méningo-encéphalite).
Prise en charge
Suspicion de méningite HTIC Avis REA
Déficit neuro ATB immédiat +/- soludecadron
Convulsion +/- antiépileptique (cf EME)
+/- mannitol 0,5g/kg (cf HTIC)
+/- scanner cérébral
Stable
Choc Avis REA

NFS, CRP, PCT Purpura fulminans
Port de masque (si méningo)
Hémoc, PL
ATB immédiat +/- soludecadron
gly, ionoS, fct rénale
Remplissage SP 20ml/kg
PL > 7 éléments/mm3
Méningite bactérienne
ou ATB +/- soludecadron
Pas de facteur prédictif de > 1 facteur prédictif Au moindre doute avis USC
méningite bactérienne = de méningite bactérienne
probable méningite virale

134
MENINGITE – TRAITEMENT
Protocole Infectieux – 2011 - C. NGUYEN – N. de SUREMAIN - MAJ/Avril 2018
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE = URGENCE THERAPEUTIQUE ABSOLUE

Antibiothérapie probabiliste doit être instaurée dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital,
au plus tard dans les 3 heures suivant le début des symptômes ayant fait consulter.
Examen direct Antibiotique Posologie (dose max*)
Pas de germe au direct Céfotaxime 50 mg/kg/6h IVL 30mn

et film-Array® - et Binax® -
Suspicion S. Pneumoniae***,
N. Meningitis
Pas de germe au direct Céfotaxime 50 mg/kg/6h IVL 30mn
et nourrisson < 1 mois + Gentamicine 5 mg/kg/24h IVL 30mn
Suspicion de S. Pneumoniae, +/- Ciprofloxacine 10 mg/kg/12h (NN J0 à J7) IVL 1h
Meningitis, H. Influenzae, E. Coli dans les 5j 10 mg/kg/8h (NN > J7) IVL 1h
et HSV +/- Zovirax 20 mg/kg/8h IVL 1h
Suspicion S. Pneumoniae*** Céfotaxime 75 mg/kg/6h en IVL 30mn
Cocci Gram + en diplocoques + (si CMI>0,5mg/l)
et/ou film-Array® + Vancomycine 15 mg/kg/6h en IVL 1h
et/ou Binaxnow® +
Suspicion N. Méningitis** Céfotaxime 50 mg/kg/6h en IVL 30mn
Cocci Gram - en diplocoques OU Ceftriaxone 75 mg/kg/24h en IVL 30mn
et/ou film-Array® +
Suspicion H. influenzae**** Céfotaxime 50 mg/kg/6h en IVL 30mn
Âge > 3 mois non vacciné
Petit BG - et/ou film-Array® +
Suspicion E. coli Céfotaxime 50 mg/kg/6h en IVL 30 mn
BG - et/ou film-Array® +, Ag + + Ciprofloxacine dans 10 mg/kg/12h (NN J0 à J7) IVL 1h
Âge < 3 mois les 5j 10 mg/kg/8h (NN > J7) IVL 1h
Suspicion Strepto B Amoxicilline 50 mg/kg/6h en IVL 30mn
CG + en chaînettes, Ag + + Gentamicine 7 mg/kg/24h en IVL unique de 30mn
Âge < 3 mois
Suspicion Listéria Amoxicilline 50 mg/kg/6h en IVD ou IVL 30mn
BG + et/ou film-Array® + + Gentamicine 8 mg/kg/24h en IVL unique de 30mn
placentite
* Dose journalière max : céfotaxime = 12g – ceftriaxone = 4g – ciprofloxacine = 1,2g
** Méningite à méningo penser à se protéger (port de masque), isoler l’enfant et prescrire
l’antibioprophylaxie aux sujets contact proches (soignants qui se sont occupés de l’enfant + famille)
*** Le Binax pneumocoque est réalisé systématiquement par la bactério. Chez les moins de 3 mois, les
antigènes strepto B et coli K1 ne sont réalisés que sur demande médicale.
**** CORTICOTHERAPIE avant ou concomitante de la première dose d’ATB

Soludecadron® (1 ml = 4 mg) : 0,15 mg/kg/6h en IVL 10 min pdt 4 jours
Diagnostic confirmé de méningite bactérienne (Grade A) :
à S. pneumoniae (cocci G+ au direct et/ou film-Array® + dans le LCR)
ou à H. influenzae (bacille G- et/ou film-Array® + dans le LCR)
Diagnostic présumé de méningite bactérienne chez le nourrisson de 2 à 12 mois chez qui
le pneumocoque est le premier germe à envisager
LCR trouble à la ponction lombaire
Examen direct négatif mais forte suspicion de méningite bactérienne
La corticothérapie n’est pas indiquée en cas de méningite à méningocoque.
Traitement des convulsions (cf protocole EME) Pas de bénéfice d’un antiépileptique
préventif systématique.
Traitement de l’HTIC (cf protocole HTIC) Mannitol 20% 0,5 g/kg en IVL 10 mn.
Lutte contre les désordres hydro électrolytiques, la fièvre et l’hyper/ hypoglycémie
Pas de restriction hydrique sauf si hyponatrémie secondaire à un SIADH.

141
PALUDISME
Protocole Infectieux – 2013 - N. de SUREMAIN – MAJ/Mai 2018 – Validation P. MORNAND
Rechercher toujours un voyage en cas de coma, fièvre, signes digestifs, splénomégalie.

Rechercher le paludisme systématiquement en cas de fièvre (ou de corps chaud) par FGE,
dans les 3 mois (exceptionnellement dans les 6 mois) du retour d’une zone d’endémie (liste
pays dans le bureau médical 1), même si la prophylaxie a été correctement prise.
Thrombopénie et anémie hémolytique ont valeur d’orientation. La leucopénie est fréquente.
Toute prostration, altération même minime de la conscience doit être considérée
comme un paludisme grave => Traitement Artésunate IV et Transfert REA
Suspicion de paludisme = NFS + frottis/GE +/-TDR (Pf)

O2 + Correction choc
Artésunate IV
Trouble vigilance à débuter aux urgences
Recherche signes de Trouble hémodynamique +/- ttt autres causes
gravité clinique* Détresse respiratoire (méningite, septicémie)
Hosp en REA
Hospitalisation systématique et débuter en urgence le traitement antipaludique

+ rechercher et traiter les infections associées
Surveillance tolérance (neuro, hémodynamique et digestif)
Recherche signes biologiques de gravité*

Dextro, ionoS, fct rénale, bili, lactate (+/- GrRh, RAI, GDS, ASAT/ALAT, TP/TCA, hémoc, Rx Thorax)
Critères bio Hyperparasitémie <10% isolée Accès simple

de gravité* bien tolérée cliniquement recherche CI pour choix ttt per os
ATCD accès Accès bien toléré

Artésunate IV à traité par permettant une
débuter aux urgences artémisinine hosp <24h
+/- correction gravité Artémether-Luméfantrine dans le mois
Prévenir REA en première intention
Méfloquine ou
Hosp USC ou LP Atovaquone Arthémether-
proguanil luméfantrine
Suivi indispensable CPU J3 et J28 (+/-J7, J14, J21) vérifier n° de téléphone
Critères de gravité* (OMS adapté au paludisme d’importation)

-Défaillance neurologique, Neuropaludisme, Coma (GCS<11), Convulsions
-Trouble de conscience, Obnubilation, Confusion, Somnolence, Prostration
-Défaillance circulatoire, Signes périphériques d’hypoperfusion, HypoTA
-Détresse respiratoire, Œdème pulmonaire (Rx : images interstitielles et/ou alvéolaires)
-Ictère clinique (et/ou bilirubinémie totale > 50 mol/l)
-Syndrome hémorragique (et/ou CIVD biologique), Hémoglobinurie
-Hypoglycémie <2,2mmol/l
-Acidose métabolique (bicar<15mmol/l ou acidémie pH<7,35)
-Anémie grave (Hb<7g/dl ou Ht<20%)
-Hyperlactatémie > 5mmol/l
-Insuffisance rénale (diurèse<0,5ml/kg/h, urée>7mmol/l après réhydratation)
-Parasitémie chez non immun ; (a vécu en zone impaludée et en France
depuis moins de 2 ans)
L’hyperparasitémie isolée (<10%) n’a pas de valeur pronostique chez l’enfant
Références : - SPILF 2017. Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à P. falciparum
-place de l’artésunate IV dans le traitement du paludisme grave chez l’adulte et l’enfant – HAS 2013

136
ACCES PALUSTRE SIMPLE - TRAITEMENT
Traitement à débuter aux urgences dans le ¼ d’heure du diagnostic.

Hospitalisation SYSTEMATIQUE pour observance du traitement, tolérance digestive et surveillance.
Voie ORALE à privilégier. En cas de vomissement du traitement dans l’heure après la 1ère prise
administrer une nouvelle dose totale après inj de Zophren® 0,1mg/kg voire pose sonde gastrique.
Si vomissements incoercibles lors du traitement oral d’un accès initialement simple, considérer qu’il
s’agit d’un accès potentiellement grave et débuter ARTESUNATE IV (cocher « obnubilation» sur ATU).
Toute convulsion, trouble de conscience (même minime), prostration (incapacité à tenir assis ou
à boire seul), instabilité hémodynamique, détresse respiratoire doit faire suspecter un accès
grave => traitement accès grave et appel du réanimateur
Traitement de l’accès à P. falciparum (Pf) :

Attention en cas de traitement d’un accès palustre dans le mois précédent ; d’échec ou de
rechute ; de prophylaxie bien prise => changer de molécule
En première intention ARTEMETHER-LUMEFANTRINE Riamet® cp à 20/120 mg

Indication : action rapide (très efficace dans les accès à parasitémie élevée)
CI : QT long (ECG) ! association avec ttt allongeant QT (ex Bactrim®, Zeclar®, Zyrtec®, Clarytine®), hypoK
ATCD accès traité dans le mois (<28j) par dérivé de l’artémisinine (ex Coartem®, CoArsucam®)
Posologie : 6 prises sur 3j (H0, H8, H24, H36, H48, H60) à prendre avec un repas riche en
graisse « nutela » ou boisson lactée pour favoriser l’absorption (cp à écraser avant 6 ans)
5-15 kg : 1 cp/prise 15-25 kg : 2 cps/prise 25-35 kg : 3 cps/prise >35 kg : 4 cps/prise
En deuxième intention
ATOVAQUONE-PROGUANIL Malarone® cp adulte 250mg/100mg, enfant 62,5mg/25mg
CI : Prophylaxie par Malarone® correctement prise, Insuffisance rénale
Posologie : 20/8 mg/kg/j en une prise unique à heure fixe pendant 3 jours à prendre avec un
repas riche en graisse ou boisson lactée pour favoriser l’absorption (cp à écraser avant 6 ans)
5-8 kg : 2 cps enfant/j 11-20 kg : 1 cp adulte/j 31-40 kg : 3 cps adulte/j
9-10 kg : 3 cps enfant/j 21-30 kg : 2 cps adulte/j >40 kg : 4 cps adulte/j
MEFLOQUINE Lariam® cp 250 mg quadri-sécable

Indication : accès palustre bien toléré avec hospitalisation probable < 24h
CI : ATCD psychiatrique et/ou convulsion fébrile, Prophylaxie par Lariam® correctement prise
Posologie : 25 mg/kg pendant 1 jour en 2 ou 3 prises (15mg/kg à H0 et 10mg/kg à H12 ; ou
8mg/kg à H0, H6-8, H12-16) à prendre avec un repas léger (cp à écraser avant 6 ans)
Surveillance : Clinique (conscience, vomissements/diarrhée) et paramètres vitaux (scope) et T°C.

Le contrôle quotidien de la parasitémie n’a pas d’intérêt. Le suivi en CPU (J3) est indispensable (Cf).
NB : en cas de sortie avant fin du traitement complet par Riamet® ou Malarone® donner les cps pour la
poursuite à domicile (s’assurer de la fiabilité familiale et de l’observance possible).
Traitement de l’accès à P. vivax, ovale, malaria, knowlesi :

Attention se méfier des coinfections à P. falciparum ; des accès graves à P. vivax et des résistances
d’Asie du SE ; des accès graves à P. knowlesi => hosp et ttt idem accès P. falciparum
Si absence de doute, en cas de forme non compliquée, un traitement par CHLOROQUINE est possible
Nivaquine® (cp sec 100mg, sirop 25mg/5ml) 10mg/kg à J1 et J2 en 1 prise, et 5mg/kg à J3
Indication d’un traitement secondaire par Primaquine pour P. vivax et ovale (Cf suivi)
Accès palustre NON confirmé = frottis négatif (demander TDR pour Pf) => vérifier que la
prophylaxie prescrite soit adaptée à la zone et la poursuivre selon la durée recommandée
(Vérifier contact téléphonique possible en cas d’éventuelle GE positive le lendemain).
Attention en cas de forte suspicion (coma fébrile et/ou thrombopénie et/ou parasitémie
décapitée par prophylaxie) refaire un frottis et TDR et débuter le traitement présomptif de
l’accès à P. falciparum.
NB : En cas d’accès palustre récent (<28j) bien traité le frottis sera négatif mais TDR peut
être positif => ne pas retraiter mais s’assurer du suivi en CPU de l’accès traité.
143
ACCES PALUSTRE GRAVE - TRAITEMENT
La définition du paludisme grave suit les critères cliniques et biologiques OMS

La réanimation doit être prévenue => Traitement par Artesunate IV à débuter en
urgence et à poursuivre en USC (si troubles neuro et/ou respiratoire et/ou hémodynamique
et/ou insuffisance rénale oligo-anurique) ou aux LP (si absence de signe clinique de gravité).
Attention : en cas de neuropaludisme (coma fébrile) le frottis peut être négatif.
Penser à traiter une hypoglycémie et/ou une méningite associée
Evaluation – bilan et surveillance de l'accès grave :

Clinique Conscience (obnubilation, somnolence, convulsion) SCOPE /2h, Température,
vomissements, diarrhée
Biologique Dextro, NFS, IonoS, GDS, fct rénale, lactate, Bilirubine
+/- Hémostase, GRh-RAI si anémie profonde (transfusion si Hb < 7g/dl ou selon tolérance)
ASAT/ALAT (pour surveillance d’une éventuelle cytolyse sous artésunate (2%)
Osmolarité urinaire et ionogramme urinaire si hyponatrémie profonde
ECG préthérapeutique (recherche d’un QT long congénital) et tous les jours.
1. ARTESUNATE IV = traitement de l’accès grave à P. falciparum et non falciparum

Malacef® (ATU nominative) et bientôt Artesun® (ATU de cohorte) à disposition à la pharmacie de
l’hôpital (feuilles ATU dans la bannette des dérivés du sang dans le poste de soin).
Posologie 2,4 mg/kg/inj en IVL (!!! 3mg/kg/inj chez <20kg)
Pas de dose max et pas d’adaptation en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
Inj à H0, H12, H24 puis 1 fois/24 h tant que la voie orale est impossible
Durée totale et complète de 7 jours (soit 9 doses)
Après 3 doses IV minimum (H0, H12, H24), dès que possible, faire relais oral obligatoire
et complet de préférence par ARTEMETHER-LUMEFANTRINE (soit 6 prises sur 3j). Le relais oral
peut être débuté à n’importe quel moment 8h après la dernière injection d’artesunate.
Si un autre relais oral est choisi, le faire selon schéma posologique habituel (cf accès simple)
Attention pas de relais par méfloquine en cas de neuropaludisme.
Préparation (cf ATU) : Flacon poudre (60mg artésunate) + 1ml solvant (bicarbonate de Na).
Agiter doucement, laisser le gaz s’échapper du flacon. Quand solution devient limpide (2 min)
ajouter 5ml de G5 => concentration 10mg/ml d’artésunate à passer à la vitesse 3ml/min
Suivi indispensable en raison de la fréquence des anémies secondaires (PADH) : clinique et
bio NFS, rétic, hapto, LDH (J3, J7, J14, J21, J28) et parasito FGE (J3, J7, J28)
2. QUININE IV Si ce traitement de 2ème intention a été débuté depuis moins de 24h dans un
autre centre un relais par Artesunate IV est préférable sans délai.
Quinimax® amp 125mg/ml (= 125mg de quinine base/ml)
Posologie : 8 mg/kg de quinine base/8h (max 1500mg/24h) en perfusion de 4 h dans du
G5 ou du G10 (250ml de G5 pour 500mg de Quinimax®). Faire relire sa prescription.
Surveillance SCOPE et ECG : En cas de trouble du rythme ralentir le débit de la perfusion.
Dosage de la glycémie / 4 heures
Dosage de la Quininémie à H24 (quininémie efficace comprise entre 10 et 12 mg/L).
Cas particulier de l’accès grave à hyperparasitémie isolée :

En cas d’hyperparasitémie <10% (voire <20%) cliniquement parfaitement bien tolérée
(= Conscience + Respiratoire + Hémodynamique), et en l’absence d’autres facteurs de risque
(asplénique) il est envisageable de traiter l’accès par ARTEMETHER-LUMEFANTRINE per os.
Dans ce cas, il est indispensable de s’assurer des points suivants :
Disponibilité et administration du traitement aux urgences
Surveillance de l’observance médicamenteuse (vomissement dans l’heure)
Surveillance étroite (clinique, conscience et scope) en USC et éventuellement aux LP
Réanimation prévenue pour les hyperparasitémies isolées > 10%

144
ACCES PALUSTRE – SUIVI en CPU
Protocole Infectieux – 2013 – N. de SUREMAIN – MAJ/Mai 2019 – Validation P. MORNAND
Ne pas reprendre la chimioprophylaxie après un traitement curatif.
1. Suivi indispensable de tout accès à J3 et J28 (+/- J7 fonction J3)
!!! en CPU contacter les perdus de vue et récupérer résultats frottis initial pour organiser suivi
P. non falciparum si nécessaire (Cf : Primaquine ATU nominative et CI G6PD)
T°, clinique et FGE (recherche parasitémie positive = présence de trophozoïtes). Leur
présence confirme l’échec thérapeutique ou la rechute imposant l’hospitalisation pour un
nouveau traitement en changeant de molécule (prévenir le labo d’envoyer le FGE sur le centre
de référence de Bichat pour étude des résistances).
Après un traitement bien conduit la présence de gamétocytes ne signe pas un échec
thérapeutique (formes non pathogènes). Elle ne justifie pas un second traitement.
Clinique T°C J3-J4 (>H72) J6-J8 J26-J30
+ frottis-GE
Echec Echec thérapeutique précoce si Rechute précoce (J4-J7) Rechute tardive (J8-J42)
-aggravation ou apparition de -FGE positif (présence de -FGE positif (présence de
critères de gravité avant J3 trophozoïtes) trophozoïtes)
-parasitémie J2>J0 -Fièvre et FGE positif -Fièvre et FGE positif
-T°>37,5 et FGE positif à J3 => Hosp pour ttt => Hosp pour ttt
-parasitémie J3> à 25% de J0
=> Hosp pour traitement
Fièvre + FGE négatif

=> recherche autres
infections (BG-, pneumo…)
Evolution Parasitémie < à 25% de J0 Apyrétique + FGE neg (ou Apyrétique + FGE neg
favorable => Suivi J7 présence de gamétocytes) => Guérison
Apyrétique + FGE négatif (ou => Suivi J28
présence de gamétocytes)
=> Suivi J28
En cas de ttt de l’accès par artésunate IV prévoir un suivi J3, J7, J14, J21, J28 à la
recherche d’une anémie différée (PADH) et de son bilan étiologique (Cf chapitre anémie)
2. Prévention des rechutes de l’accès à P. vivax ou ovale chez enfant > 6 mois
PRIMAQUINE (cp 7,5 et 15mg) disponible sur ATU nominative (boite à commander à la
pharmacie)
Indication dès que possible pour prévenir les accès de reviviscence à P. vivax ou ovale ; après
avoir éliminé un déficit en G6PD (prélever au moment du diagnostic pour St Antoine
(82235) et convoquer en CPU 8j après le prélèvement)
Posologie en l’absence de déficit 0,5 mg/kg/j en 1 à 2 prises (max 30 mg/j) pendant 14 jours
En cas de déficit 0,75mg/kg une fois /semaine pdt 8 sem sous surveillance clinique et NFS
3. RECUEIL D’INFORMATIONS à compléter dans le dossier CPU pour déclaration CNRPalu

-Caucasien / Africain / Asiatique Pays de naissance :…………………
-Pays de résidence (durant les 12 derniers mois) :
-Pays d’endémie visité : Date de départ : Date de retour :
Autres pays d’endémie visités (4 dernières années) :
Fréquence des séjours en zone d’endémie (12 derniers mois) :
-Nature du séjour (tourisme, résident > 6 mois, visite pays d’origine) :
Résidence durant le séjour (urbain strict, rural, mixte) :
-Répulsifs cutanés : OUI / NON ; si oui, utilisation occasionnelle ou régulière ?
-Moustiquaire de lit : OUI / NON ; si oui, utilisation occasionnelle ou régulière ?
-Chimioprophylaxie (molécule et observance) et phytothérapie (granules, plantes, tisanes ?)
date dernière prise : / / effet secondaire imposant l’arrêt OUI / NON
-Traitement à visée curative dans les 30 derniers jours OUI / NON
Si oui, lequel : ………………………… date de prise : / /
-Consultation médicale précédant la consultation aux urgences ? OUI / NON
date : / / recherche paludisme OUI / NON résultat :
-Antécédents de paludisme dans les 3 derniers mois :
145
RETOUR de VOYAGE
Protocole Infectieux – 2017 – D. BRIGOT – MAJ/Mars 2017 – Validation P. MORNAND
Consulter systématiquement www.pasteur-lille.fr/vaccinations-voyages/

3 symptômes fréquents : fièvre, diarrhée (cf protocole diarrhée bactérienne), éruption
1. FIEVRE AU RETOUR DES TROPIQUES

146
RETOUR de VOYAGE
Protocole Infectieux – 2017 – D. BRIGOT – MAJ/Mars 2017 – Validation P. MORNAND
2. DERMATOSES AU RETOUR DES TROPIQUES

Attention : Rougeole endémique en Afrique SS.
Penser à la gale en cas de prurit. Penser aux IST chez ado et/ou en cas de fièvre prolongée
INFECTION INCUBA TRANSMIS CLINIQUE BIO DIAGNOSTIC TRAITEMENT
ARBOVIROSES 4-8J Moustique Sd viral GB PCR Cf protocoles
Dengue, Zika, Eruption Plq Sérologies ISOLEMENT
Chikungunya, Rares :
Encéphalite Déficit neuro
japonaise Hémorragie
PYO-DERMITES Impetigo 0 Cf protocoles
Echtyma
Dermo-
hypodermite
LEISHMANIOSE 15J- Phléboto Papule/nodule Biopsie des Jamais en urgence

CUTANEE 6M me /ulcère berges des Avis Spé
Lymphangite lésions
nodulaire Sérologies
LARVA 3-30J Plage Sillion 0 >15kg

MIGRANS érythémateux Ivermectine 1
Marche serpigineux prise
pieds nus +/-Eruption <15kg : Crème
vésiculo- albendazole10%
bulleuse le long 2x/j pdt 10j
du trajet
MYIASE 7-45J Marche Pseudo- Identification Extraction
pieds-nus furoncle centré de la larve manuelle ou
Linge par un orifice chirurgicale
séché séro-sanguin Antisepsie locale
extérieur
3. ORIENTATION SELON DELAI D’INCUBATION ET DESTINATION
Incubation ASS AdN Antilles Am.DS et C Asie Sud Est

moyenne OcéanIndien MoyenOrient Polynésie Caraïbes
<14 jours Paludisme Salmonellose Arbovirose Paludisme Arbovirose
Arbovirose Shigellose Rickettsiose Arbovirose Salmonellose
Borreliose Borreliose Leptospirose Salmonellose Shigellose
Salmonellose Brucellose Rickettsiose Rickettsiose
Shigellose Rickettsiose Trichinose Trichinose
Brucellose Trichinose Leptospirose Leptospirose
Rickettsiose Leptospirose Paludisme
Trichinose
Leptospirose
Trypanosom.
2-6 sem Hépatite ABCE Hépatites ABCE Bilharziose Hépatite ABCE Hépatite ABCE
Bilharziose Amibiase Bilharziose Bilharziose
Amibiase Amibiase
>6 sem Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose
Filarioses LeishmanioseV LeishmanioseV Filarioses
LeishmanioseV LeishmanioseV
Italique=hyperEosinophilie ; ASS=Afrique Subsaharienne ; AdN=Afrique du Nord ;
Am.DS et C=Amérique du sud et Centrale ; LeishmanioseV=viscérale
NB : Si hyper Eosinophilie ou doute diagnostic sur pathologie tropicale mais état clinique non
inquiétant adressé en consultation du voyage en Pédiatrie Générale
Références : Pathologies dermatologiques au retour de voyage, P.Hochedez, E.Caumes, La lettre de l’infectiologue juin 2008.
Fièvre au retour de voyage chez l’enfant, F.Sorge, Arch Ped mars 2016

147
148
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INTOX à l’ALCOOL ETHYLIQUE
Protocole Intox – 2012 – N. SOYSAL – C. CROSNIER-SCHOEDEL - MAJ/Août 2018
E
Clinique : 3 phases succesives selon degré de l’intoxication
Excitation psycho-motrice (+/- agressivité)
Incoordination (trouble statique / de la marche, dysarthrie)
Coma
Dose toxique : variabilité individuelle selon sexe, métabolisme (poids)
CAT initiale : Hospitalisation

Protection VAS
corriger choc / hypothermie / hypoglycémie
surveillance clinique continue (scope)
rechercher argument anamnestique et clinique pour un TC
Antidote : aucun (élimination hépatique : 0,1 – 0,2 g/L de sang / heure, non modulable)
Mesures adjuvantes : si troubles de la vigilance UHCD ou USI pour surveillance rapprochée

SNG en aspiration douce (si vomissements incoercibles)
O2 nasal si hypoxie
Hydratation IV
Si agressivité : BZD (pas d’opiacés ni barbituriques qui majorent le risque de dépression
respiratoire)
Couverture (prévention hypothermie)
Dosage quantitatif (sang) : éthanolémie
Si Glasgow < 12 ou enfant non réveillable :
1. Ionogramme sanguin ; glycémie ; lactate ; ASAT, ALAT, LDH, CPK, créat
2. Recherche d’autres toxiques : poly-intoxications (BZD, anti-histaminiques)
3. Radio pulmonaire (risque d’inhalation)
Complications :
Coma, convulsions, hypoglycémie, hypothermie, pneumopathie d’inhalation, insuffisance
respiratoire, choc, acidose métabolique, cytolyse hépatique
Pièges liés aux éventuelles autres intoxications (BZD, barbituriques, tricycliques)
ou co-morbidités (épilepsie, maladies métaboliques, diabète…)
Conseils :
Ne pas banaliser chez l’adolescent même si éthanolémie basse ou festif (Cf protocole ado)
Insister sur les risques organiques aigus en cas d’intox massive (> 1 g/L)
Rechercher les prises de risques associés (précocité, traumatismes physiques, sévices
sexuels / IST / grossesse, polyintoxications…) et les éléments évocateurs d’une rupture avec
l’état antérieur (baisse des résultats scolaires, descolarisation, fugue, TS)
A la sortie : Proposer un suivi systématique psychologue + AS (+/- IP (cf maltraitance))

(Le suivi de ces adolescents a montré dans notre expérience :
50% sont dans une situation socio familial difficile (15% AEMO)
40% ont des ATCD de conduites à risque
35% ont déjà eu un suivi psy et 9% ATCD de TS
Parmi les filles 30% ont des scarifications et 20% ont subi des sévices sexuels)

150
INTOX aux BENZODIAZEPINES
Protocole Intox – 2012 - JB. ARMENGAUD – N. SOYSAL - MAJ/Août 2018
Clinique :
- Coma calme, hypotonique, ROT faibles ou abolis (sans autre signe déficitaire)
- Hypotension, rash cutané (vasoplégie)
- Agitation paradoxale
Dose toxique : indéterminée

La ½ plasmatique est très variable d’une molécule à l’autre et ne reflète pas la durée
de l’action clinique.
CAT initiale :
- stabilisation des fonctions vitales (A-B-C-D) : bradypnée, hypotension
- surveillance clinique continue (scope)
Antidote des BZD et apparentés (Zolpidem Stilnox® et Zopiclone Imovane®) : Flumazenil

L’antidote ne fait que modifier l’apparence clinique mais ne change pas la toxicocinétique
du médicament.
Indication
- Obtention d’un réveil suffisant pour éviter une intubation
- Diagnostic étiologique d’un coma calme, hypotonique sans mydriase, ni trouble cardiaque,
d’étiologie inconnue : l’absence d’effet sur les troubles de la conscience exclut une intox par
BZD ou apparentés
Contre-indication
- Si patient épileptique traité par BZD (risque de crise)
- Si prise associée de tricyclique ou médicament pro convulsivant
Flumazenil Anexate® (ampoule 0,5 mg/5ml)

Posologie injection 0,01mg/kg (soit 0,1ml/kg) par palier de 0,1-0,2mg en IV de 15 sec
toutes les minutes jusqu’au réveil.
Respecter une dose cumulée de 0,05mg/kg (max 2 mg), en sous dosant (= sans injecter
jusqu’au retour complet d’une conscience normale) de manière à prévenir les convulsions.
Le flumazenil a un effet transitoire (20 min à ¾ d’h). Les réinjections sont fonction de la
durée d’action de la BZD à antagoniser.
Un relais IVC est à discuter avec la réa selon la clinique (rare) : 0,01mg/kg/h
Mesures adjuvantes :
- hospitalisation (UHCD ou USI) pour surveillance rapprochée
- O2 nasal si hypoxie
- Hydratation IV
- pas de lavage gastrique, SNG en aspiration douce si vomissements incoercibles
- Dosage qualitatif BZD (sang) : vrais négatifs avec hypnotiques apparentés aux BZD (zolpidem
Stilnox® ; zopiclone Imovane®) et risque de faux négatifs avec BZD à ½ vie courte
(clonazépam Rivotril® ; midazolam Hypnovel®). Risque de faux positifs avec nombreux
médicaments non BZD
- Recherche toxiques si clinique atypique pour intox BZD : coma agité, syndrome atropinique,
anomalies ECG penser poly-intoxications (alcool, tricycliques) ou coma métabolique (GDS,
iono sang, bicarbonatémie, lactatémie, transaminases, ammoniémie)
- ECG (bradycardie sinusale)
- Radio pulmonaire (inhalation)
Complications :
- BZD : hypothermie, rhabdomyolyse, pneumopathie d’inhalation)
- Liées aux éventuelles autres intoxications

151
INTOX au CANNABIS
Protocole intox – 2016 – S. LOSCHI – Sept 2018
Un comportement inhabituel chez un nourrisson antérieurement sain impose de

rechercher une intoxication au THC (interrogatoire, dosage THC urinaire systématique)
Interrogatoire :
- ATCD personnels (développement psychomoteur…)
- Demander si consommation de cannabis dans l’entourage (avouée dans 50% des cas)
- Mode d’intoxication : Ingestion de « boulette » vue ? à quelle heure ?
Inhalation de fumées (moins fréquent)
- Heure de début des signes ?
- Poly-intoxication possible ? (alcool)
- Convulsions, mouvements anormaux ?
Examen clinique :
- Signes d’appel : somnolence / fluctuation de conscience / rires immotivés / convulsions
- Délai de survenue : Pic plasmatique en moyenne 10min après ingestion, fixation tissulaire
rapide => effets max souvent dans l’heure suivant l’ingestion (exceptionnellement jusqu’à 7h
après ingestion).
- Signes d’accompagnement :
o Myosis (ou mydriase), agitation, hypotonie, ROT vifs, nystagmus, babinski, ataxie, pas
de signe de localisation
o Hypo ou hyperthermie modérée
o Vomissements, pâleur
o Conjonctivite
o Bradycardie ou tachycardie, hypotension artérielle
o Bradypnée
- Mise en jeu du pronostic vital : coma, hypoventilation, troubles cradio-vasculaires. Gravité
dose-dépendante.
Diagnostic :
Dosage des cannabinoïdes urinaires à Lariboisière (qualitatif, positif jusqu’à >12h post
ingestion).
Prise en charge :
Chez le nourrisson :
- Eliminer les diagnostics différentiels de coma / troubles du comportement
- Rechercher une poly-intoxication
- Contacter CAP Lille
- Garder en surveillance (symptômes jusqu’à H24 voire H48 si ingestion de résine) aux LP :
o Scope, conscience
o Voie d’abord fonctionnelle si troubles de conscience
o Réanimation si GCS<13, bradypnée, troubles hémodynamiques
- Bilan social (prévenir assistante sociale)
- Faxer systématiquement un signalement au Procureur (dans les 48h) dès
l’obtention des résultats ou si confirmation anamnestique
Chez l’adolescent :
- Ne pas banaliser
- Rechercher une poly-intoxication (alcool)
- Rechercher les prises de risques associés (précocité, traumatismes physiques, sévices
sexuels / IST / grossesse) et les éléments évocateurs d’une rupture avec l’état antérieur
(baisse des résultats scolaires, descolarisation, fugue, TS)
- A la sortie proposer un suivi systématique avec psychologue
+/- addicto +/- AS +/- IP (cf maltraitance)

152
INTOXICATION DOMESTIQUE
Protocole Intox – 2014 - JB. ARMENGAUD – S. SOYSAL – MAJ/Août 2018
LES RISQUES DES PRODUITS DOMESTIQUES : 30% des intoxications entre 1 et 4 ans.
Principaux risques des produits domestiques : brûlures cutanéo-muqueuses irréversibles,
asphyxie (pneumopathie lésionnelle), intoxication éthylique et hypoglycémie. Les produits
cosmétiques contiennent de l’acétone et de l’ammoniaque.
QUE FAIRE EN CAS D’EXPOSITION ?

Contacter le centre antipoison (CAP de Lille 0800 59 59 59)
A jeun strict : Ne pas faire boire (même du lait) ni provoquer un vomissement. Pas de
lavage gastrique.
Rincer abondamment le visage ou la peau à l’eau froide (yeux ++ si projection)
PRODUITS TRES MOUSSANTS (savons, dosettes de lessive à vaisselle)

Expositions essentiellement orales, oculaires ou cutanées (rupture des capsules au contact
de l’eau). Les symptômes sont digestifs (vomissements, irritation, lésions des muqueuses),
oculaires (conjonctivites), respiratoires (toux, difficultés respiratoires, infections) et cutanés
(irritations, brûlures). Si le patient a ingéré le liquide des capsules, nettoyer la bouche avec
un linge propre humide (pH neutre et nocivité limitée).
CAT : avis CAP : ne pas faire boire, pansement gastrique (Polysilane), retour à domicile.
PRODUITS IRRITANTS (lessive à linge, détergents, décapants, nettoyants ménagers) et

TRES IRRITANTS (détachants à sec = peroxyde d’hydrogène ; assouplissants = ammoniums
quaternaires ; produits de rinçage vaisselle = isopropanol, acide citrique ou sulfamique,
EDTA). Ils peuvent contenir des sels alcalins de Na+ (soude), du glycol (troubles de
conscience, convulsions), de l’ammoniaque, de l’eau de Javel. Nettoyer la bouche avec un
linge propre humide sans donner à boire. En cas de contact oculaire, laver les yeux et
l'intérieur des paupières sous un filet d'eau tiède pendant une dizaine de minutes. Si
l'exposition est cutanée, rincer abondamment pour éviter brûlures et irritations. Au décours
d’une ingestion, les symptômes sont nausées, vomissements, brûlures digestives, douleurs
abdominales.
CAT : avis CAP : rinçage local, pansement gastrique, retour à domicile.
PRODUITS CAUSTIQUES :
acides forts : produits détartrants, antirouilles (nécrose par coagulation escarre)
bases fortes : déboucheurs, décapants, lessives à vaisselle, Javel (liquéfaction
muqueuse, thromboses, perforations)
Préciser le pH, le pouvoir oxydant (concentration), la quantité et le temps de contact
estimés, ainsi que la présentation (pastilles, gel <<< liquide).
Ne pas faire cracher ou vomir : majoration des lésions œsophagiennes + risque de sténose.
Hospitalisation systématique et appel de l’astreinte d’endoscopie en urgence pour
discuter du délai de programmation d’une endoscopie entre H+6 et H+24.
CAS PARTICULIERS :
Antirouilles : toxicité systémique immédiate (paresthésies, agitation, convulsions,
troubles de l’excitabilité myocardique) et caustique locale retardée (douleurs
oropharyngées ou rétrosternales secondaires)
Solvants (white-spirit, dérivés pétroliers, glycols, cires): symptômes digestifs voire
neurologiques si très volatils (céphalées, vertiges, ataxie, tb de conscience). Risque de
pneumopathie d’inhalation retardée (H12 à H48) : toux, dyspnée, désaturation,
douleur basithoracique, fièvre.
« Les parents qui savent sont les parents qui sauvent »
Conseils de prévention : stocker les produits d’entretien ménager hors de portée des enfants,
dans leur emballage d’origine sans retirer les étiquettes.

153
INTOX par FUMEES et MONOXYDE de CARBONE (CO)
Protocole Intox – 2008 – L. NAGHASH – MAJ/Fev 2018 – validation N. AKROUT
Toxicité systémique précoce : pénétration des gaz par voie pulmonaire

1/Monoxyde de carbone : CO gaz inodore et indolore, il diffuse à travers la membrane
alvéolo-capillaire et se dissout dans le plasma. Il pénètre dans les GR et se fixe à l’Hb :
formation de la Carboxyhémoglobine (HbCO). L’Hb devient inapte au transport de l’O2 :
Hypoxie tissulaire. Le CO a une affinité pour l’Hb 200 supérieure à celle de l’O2.
2/Cyanure : HCN, demi-vie très courte, sa production est favorisée dans les incendies en
espace clos avec combustion des matériaux synthétiques (canalisations en PVC).
Physiopathologie : Le cyanure a une affinité pour le Cobalt et le Fer. Il se fixe sur le fer de
l’hème du cytochrome oxydase. La formation d’ATP est interrompue : le mécanisme en
aérobie est détourné au profit du mécanisme en anaérobie: Production d’acide lactique.
3/Autres gaz : (aldéhyde, ammoniac, chlore, phosgène, brome, fluoré, oxyde d’azote,
oxyde de soufre) certains sont toxiques et d’autres irritants. PEC non spécifique
Toxicité pulmonaire tardive : déterminée par la pénétration pulmonaire des suies.

: œdèmes, ulcères, érythèmes.
réaction inflammatoire qui
perturbe les échanges gazeux : atteinte équivalente à un SDRA.
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE :

Anamnèse : Rechercher si l’exposition aux fumées a eu lieu dans un environnement clos et
quelle était nature des matériaux brûlés.
Faire le diagnostic d’intoxication aux fumées : Recherche de poils de nez brûlés, de suie sur
le visage, dans la bouche, les narines et dans les expectorations. L’absence de suie a une
énorme Valeur Prédictive Négative.
Faire le diagnostic d’intoxication au CO : souvent accidentelle, collective et saisonnière. En
dehors des fumées évoquer une intoxication CO lorsqu’il y a une combustion incomplète
(entretien chaudière, poêle à charbon), mauvaise ventilation et l’inhalation de chicha.
On doit l’évoquer devant Triade = céphalée, vertiges, nausées / vomissements
Intoxication au CO subaiguë ou chronique : trompeuse risque de retard diag (Symptômes
non spécifiques : céphalées, asthénie, douleurs musculaires, troubles digestifs, polyglobulie)
Cliniques : Evaluation cardiorespiratoire et neurologique

Il est impossible de distinguer les signes de l’intoxication au CN de ceux induits par d’autres
gaz asphyxiants. Les symptômes vont des troubles neuro psychiatriques au coma. En
l’absence de troubles neurologiques, il y est inutile d’évoquer l’intoxication au CN. La PCI est
le signe d’une toxicité systémique liée à une intoxication sévère.
-Polypnée précoce : recherche acidose lactique produite par le CN.
-Tachypnée : signe précoce d’hypoxie liée à une obstruction des VAS.
-Bradypnée (signe de façon certaine l’intox au CN)
-Hypotension, troubles du rythme et de la conduction, ischémie.
Les signes respiratoires sont tardifs et peuvent se manifester 24h après l’exposition
-Dysphonie et stridor reflète une réaction inflammatoire et une obstruction des VAS.
-Une Insuffisance Respiratoire sévère ne s’accompagne pas obligatoirement de cyanose car la
HbCO donne une couleur rouge vif au sang. La teinte cochenille ou franchement rosée des
téguments n'est observée que dans les formes graves, comateuses. Plus fréquemment le
sujet est pâle voir cyanosé.
-Sibilants transitoires inaugurant une hyperréactivité bronchiques aspécifique.
-Saturation en oxygène : ne distingue pas la carboxy Hb de l’oxyHb. La longueur d’onde IR
qui mesure l’HbCO = celle de l’HbO2.
Lésions produites par l’effet de blast (effet de souffle) : effet sur l’organisme d’une
explosion : lésions des tympans, d’organes creux (intestin, larynx), pneumothorax.

148
INTOX par les FUMEES et au MONOXYDE de CARBONE
Protocole Intox – 2008 – L. NAGHASH – MAJ/Fev 2018 – validation N. AKROUT
Ex complémentaires :
- Dosage HbCO -
les fumeurs. Pas de parallélisme strict entre la mesure du CO et la clinique. Attention chez la
femme enceinte : taux d’HbCO majoré chez le fœtus et élimination du CO plus lente.
Pas de corrélation entre l’état clinique du fœtus et celui de la mère.
- Lactate : Lactate >10 en dehors d’un état de choc signe l’intoxication au CN. C’est aussi un
témoin de l’intox au CO mais rarement aussi sévère.
- Gaz du sang, dosage bHCG chez l’ado, CPK, Troponines, ECG
- Radio de thorax : Peut être normale. Lorsqu’elle est anormale les images ne permettent
pas d’orienter le diagnostic ou de fournir un pronostic.
- Fibroscopie bronchique : systématique dès la présence de suie dans les narines, bouche
etc… deux buts => bilan lésionnel et toilette bronchique à renouveler si besoin. Mais pas de
toilette bronchique possible avec des sondes<4,5 dans ce cas adresser à Necker pour
fibroscopie rigide.
- Dosage cyanure : Non fait en pratique courante, les résultats sont fossés par l’antidote
administré par les équipes pompiers ou SAMU. Sinon tube FLORE envoyé à Garches.
En cas d’intoxication avérée prévenir réa brûlés
Traitement : Toute victime d’incendie doit recevoir dès son admission de l’oxygène.
Intoxication au CO :
Oxygénothérapie MHC à 15 L/min entre 6-12h et maintenue tant que l’HbCO reste élevée.
Oxygénothérapie hyperbare : demi-vie de l’HbCO à 20 minutes.
Indications : Perte de connaissance, signes neurologiques, coma, OAP, anomalie de l’ECG,
Grossesse (faire bHCG chez ados), intoxication au CN, défaillance cardio circulatoire.
CI : pneumothorax non drainé, rétinopathie (ATCD de grande prématurité), lésion d’organe
creux non traitée
CAISSONS O2 HYPERBARE EN REGION IDF :
-Hôpital R. Poincaré (Réa) Tél 01 47 10 77 78 ou 7782 – Fax 01 47 10 77 83
Intoxication au Cyanure : Fait en pré-hospitalier de manière quasi systématique.

Antidote le plus utilisé en France Hydroxycobalamine (vitamine B12): Cyanokit® 70mg/kg IVL
15 minutes max 5 g (à diluer 5g dans 200ml SP) disponible à la pharmacie de l’hôpital ou réa
brûlés. Pas de danger à l’utiliser en cas de doute.
Indications : Défaillance circulatoire, neurologique ou respiratoire de gravité intermédiaire,
PCI, lactacidémie 10 mmol/L. En fonction de la sévérité de l'intoxication et de la réponse
clinique une 2ème dose peut être administrée à 15 minutes.
-Beta 2 mimétiques, peuvent être proposés en cas de bronchospasme.

-Le recours aux corticoïdes systémiques n’a pas prouvé son efficacité.
-Prescription prophylactique d’antibiotique est à proscrire.
Suivi à distance :
Le suivi neurologique des patients à 1 mois est essentiel. Le syndrome post intervallaire est
lié à l’anoxie histotoxique due à l’intoxication au CO. Son délai d’apparition est variable (2 à
40 jours : 3 semaines en moyenne) : troubles de la mémoire, du comportement de l’humeur
démence précoce céphalées chroniques insomnie). Si présent faire EEG.
DECLARATION au CAP et de toxicovigilance de Paris

Références : Pneumologie pédiatrique Médecine sciences Flammarion.
Pédiatrie Pratique F Lapostolle Novembre 2017
Pediatric inhalation injury S Sen Burns & trauma 2017 (5:31)

155
INTOX aux NEUROLEPTIQUES
Protocole Intox – 2018 – N. SOYSAL – MAJ/Oct 2018 – Validation TISON – NISSE (CAP Lille)
Clinique : Syndrome extrapyramidal = dyskinésies avec hypertonie (torticolis, protrusion

linguale, plafonnement oculaire) sans clonies, ni trouble de conscience piège : convulsions
toniques non cloniques.
Substances concernées : familles de neuroleptiques avec effets toxiques différents.

Dose toxique : susceptibilité individuelle indépendante de la dose
Neuroleptiques Effet Effet QRS QTc Neuro : confusion ; mydriase voire

adrénolytique atropinique
myosis ; syndrome atropinique :
Halopéridol Haldol® - - + ++ sècheresse muqueuse, rétention aigue
Chlorpromazine d’urine, trouble accommodation,
Largactil®
excitation, hallucination ;
Cyamémazine
+++ ++ ++ ++ syndrome extrapyramidal ;
Tercian®
convulsion, coma (calme hypotonique
Lévomépromazine
Nozinan® pour les phénothiazines, agité pour les
Clozapine Leponex® +++ +++ - + autres classes).
Olanzapine Zyprexa® ++ +++ - - Cardio : hypotension, effet stabilisant
Aripiprazole Abilify® ++ - - - de membrane (phénothiazines +++ ;
Quétiapine Xeroquel® +++ +++ + +/- élargissement QRS, allongement QTc),
Rispéridone Risperdal® ++ - - +/- BAV, torsades de pointe.
Respi : dépression respir modérée
Syndrome malin des neuroleptiques (en prise chronique) : T > 40°C, sueurs, déshydratation,
confusion, contractures musculaires, syndrome extrapyramidal, rhabdomyolyse.
Attention d’autres substances peuvent induire un syndrome extrapyramidal

Classe thérapeutique DCI et nom commercial
Anti-nauséeux Métoclopramide Primpéran® CAT initiale :
Métopimazine Vogalène® Rassurer l’enfant et sa famille
Surveillance clinique continue (scope)
Inhibiteur calcique Flunarizine Sibélium® Eviction du neuroleptique incriminé et
rechercher polyintoxication
Antihistaminique Alimémazine Théralène®
Méquitazine Primalan® Examen complémentaire
- ECG de base
Anti-angineux Trimétazidine Vastarel®
- Pas d’examen sauf intox sévère (Iono, créat,
Thymorégulateur Lithium Téralithe®
glycémie, transaminases, CPK)
Antiarythmique Amiodarone Cordarone®
Antiépileptique Valproate Dépakine®
Traitement :
Si syndrome extrapyramidal : diazépam Valium® : 0,5 mg/kg IR ou 0,2 mg/kg IVD, à
renouveler 1x si besoin ; ou trihexyphénidyle Artane® solution buvable : 0,03 à 0,06 g/kg/j
(Chlorhydrate de tropatépine Lepticur® : AMM > 15 ans)
Le syndrome extrapyramidal récidive souvent à distance de la prise en charge
Si forme sévère (avis CAP) : surveillance scope.

- +/- Charbon activé (1g/kg +/- par SNG)
- Remplissage si hypotension
- Benzodiazépine si convulsions
- Appel réa +/- transfert selon dose ingérée et état clinique (Ventilation si coma, bicarbonate
en cas d’effet stabilisant de membrane).
Attention au risque de fausses routes et de chutes

156
INTOX aux OPIACES
Protocole Intox – 2012 - JB. ARMENGAUD – N. SOYSAL - MAJ/Mars 2019
Clinique : troubles de conscience, hallucinations visuelles / auditives, dépression respiratoire

(hypoventilation), myosis, coma, arrêt respiratoire.
Pièges : poly-intoxications (alcool, BZD), maladies métaboliques (< 2 ans)
Dose toxique :
Score de sédation OMS :
S0 : patient éveillé, réactif
S1 : somnolent, stimulable verbalement
S2 : somnolent, stimulable au toucher
S3 : patient comateux, non stimulable
CAT initiale :
- Protection des voies aériennes
- Oxygénothérapie (nasale / MHC / ventilation au BAVU si FR < 10/mn)
- Traitement du choc
- Prévention hypothermie
- Surveillance clinique continue (scope)
- avis neuro pour discuter traitement anticonvulsivant chez épileptique (seuil épileptogène
abaissé)
Antidote :
Naloxone Narcan® (amp 1ml=0,4mg) : (cf protocole médicaments d’urgence)
1. Dose : 0,01 mg/kg IVD à renouveler 1 fois si les symptômes persistent
Attention durée d’action plus courte (30-45 min) que les opaciés => risque de rechute
(surveillance rapprochée sous scope (conscience, Fr) +/- relais IVSE et passage en USC si
récidive)
2. En cas d’intoxication massive poursuivre en IVSE = 0,01 mg/kg/h pdt 6–12h
en fonction de la gravité et de la ½ vie de l’opiacé
En l’absence de VVP voie IM (0,01mg/kg) en attendant la voie IV

Dose IM simplifiée < 15kg faire ½ amp et > 15kg faire 1 amp
lactate, GDS
Recherche d’autres toxiques (BZD, OH, barbituriques)
Radiographie de thorax
ECG
Complications :
Arrêt respiratoire
Arrêt cardiaque anoxique
Fausses routes pneumopathie inhalation
Traumatismes (chutes)

151
158
SATURNISME – INTOX au PLOMB
Protocole Intox – 2012 – C. TOURNIER – N. SOYSAL – MAJ/Août 2018
Maladie à déclaration obligatoire (si plombémie > 50 g/l)
RAPPELS : L'intoxication au plomb entraîne une anémie par 2 mécanismes : un trouble de la
synthèse de l'hème et une hémolyse chronique. L'intoxication se produit par ingestion
d'écaille ou de poussière de peinture. Elle entraîne une anémie hypochrome microcytaire
aggravée par une carence martiale puis du développement psycho-moteur et statural.
DIAGNOSTIC :
Notion de facteurs de risque (exposition aux peintures au plomb (bâtiment < 1975), PICA)
Apathie, pâleur, douleurs abdominales chroniques
Troubles neurologiques (trouble du comportement, du sommeil, apathie, hyper excitation)
voire encéphalopathie aiguë pour une plombémie supérieure à 1000 g/l.
Anémie résistante au traitement martial.
DIAGNOSTIC PARA CLINIQUE :

NFS, réticulocytes, Bilan martial, Iono, urée, créat, Ca-Ph, protéinurie, Vit D, Zinc
Bilan hépatique complet
Plombémie (toxico lariboisière)
ASP si douleurs abdominales (particules de plomb radio-opaques)
CLASSIFICATION ET ORIENTATION : Cf recos HAS (HCSP) 2017 : Saturnisme

plombémie < 49 g/l Absence d’intoxication
Suivi PMI avec plombémie si facteur de risque
50 < plombémie < 249 g/l Suivi clinique et biologique en PMI tous les 3 - 6 mois
Déclaration obligatoire Suppression des sources d’intoxication
Supplémentation en fer si anémie
250 < plombémie < 449 g/l Discuter traitement chélateur per os (indiqué si > 400)
Avis hématologue non urgent ASP (si plomb => laxatifs avant vitamine D)
Suivi clinique et biologique en PMI tous les mois
450 < plombémie < 699 g/l DMSA per os à débuter en hosp ou HAD
Avis hématologue + Hydratation
plombémie > 700 g/l Hospitalisation
Traitement chélateur urgent DMSA per os
+ EDTA IVSE
+ hyperhydratation 3 L/m²/j
plombémie > 1000 g/l Hospitalisation
et/ou signes neuro DMSA per os + EDTA IVSE 1500 mg/m²/j
Risque de convulsion + hyperhydratation 3 L/m²/j
+ BZD – phénobarbital si convulsion
POSOLOGIE DES TRAITEMENTS CHELATEURS :
DMSA per os : 1000 mg/m²/j en 3 prises (chez <5 ans) ; 10 mg/kg x3/j pdt 5 j
EDTA : 1000-1500 mg/m²/j en IVSE (fonction insuffisance rénale) pendant 5j toujours
associé à hyperhydratation
Références : http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=643

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CYSTITE
Protocole Néphro – 2013 - C. NGUYEN – C. CHAUVET - MAJ/Août 2017
Les cystites sont des infections localisées à la vessie, le plus souvent d’origine bactérienne,
toujours d’origine ascendante. Elles se voient le plus souvent chez les filles de plus de 3 ans
et mais aussi (de manière beaucoup plus exceptionnelle chez les garçons). Le germe le plus
souvent en cause est E. coli. On peut également trouver Proteus Mirabilis, entérocoques ou
Klebsielles sp.
SIGNES CLINIQUES :
- Signes fonctionnels urinaires : dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, envies
impérieuses, douleurs hypogastriques, fuites urinaires, hématurie macroscopique.
- Il n’y a pas de fièvre, ni de douleur lombaire, ni de syndrome inflammatoire biologique
significatif.
- On parle de cystite récidivante en cas de 3 épisodes de cystite en un an. Un avis spécialisé
est alors nécessaire
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
ECBU positif: Leucocyturie >10 000/ml (10/mm3), Bactériurie >100 000 UFC/ml (100/mm3)
La leucocyturie peut être absente au cours d’infections urinaires si l’ECBU est fait
précocement (la leucocyturie peut être retardée de quelques heures), et chez les patients
neutropéniques.
Une bactéiurie sans leucocyturie doit faire évoquer une souillure, une colonisation urinaire,
mais aussi une infection bactérienne. Un deuxième ECBU doit être refait dans des conditions
rigoureuses (sondage ou ECBU en milieu de jet chez l’enfant propre).
Une pyurie n’est pas spécifique d’une infection urinaire. Il existe de nombreuses
causes pouvant être à l’origine d’une leucocyturie (vulvo vaginite, syndrome de kawasaki,
urétrite, prosthite). Mais elle peut aussi traduire une infection décapitée.
Echographie vésicale peut-être réalisée devant un premier épisode de cystite, en externe, si

hématurie macroscopique importante, antécédents néphrologiques, ou cystite récidivantes.
TRAITEMENT : Antibiothérapie orale à adapter, selon évolution, à l’antibiogramme.

Si pas d’antibiogramme : Amox-Ac. clav 80mg/kg en 3 prises pendant 5 jours (max 3g/j)
Si l’évolution est favorable et même en cas de bactérie résistante, ne pas modifier
l’antibiothérapie quelque soit le résultat de l’antibiogramme.
Pas de nécessité de CPU, coller l’étiquette dans le cahier de CPU sur la page de gauche afin
de récupèrer l’ECBU, vérifier les coordonnées téléphoniques et donner consignes de
reconsulter si non amélioration en 4 jours ou si fièvre élévée ou mal tolérée.
NB : si jeune fille réglée : Fosfomycine 1 sachet de 3 g en 1 prise unique
Si antibiogramme d’emblée ou évolution défavorable :

- souche Cotrimoxazole S : 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 2 prises/jour pdt 5j
(CI avant l’âge d’1 mois et déficit en G6PD)
- souche Cotrimox R, Cefixime S => Cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises/jour pdt 5j
(max 200mgx2/j = 1 dose 50kgx2/j)
- souche Amox S : préférer Amoxicilline 80mg/kg/j pdt 5j
CYSTITE HEMORRAGIQUE VIRALE
Hématurie associée à des signes fonctionnels urinaires. Enfants parfois subfébriles.
ECBU retrouve une leucocyturie significative associée à une hématurie et l’absence

de germe au direct.
Une échographie vésicale doit être réalisée.
Il n’y a pas d’indication à traiter par des antibiotiques.

155
HEMATURIE
Protocole Néphro – 2009 – S. LOSCHI – S. RIVIERE - MAJ/Mars 2018 - Validation JD. DELBET
DEFINITION : >10 000 GR/ml d’urine (BU et ECBU)

Fausses hématuries : cristaux d’urate chez NN ; BU neg = colorants alimentaires, betterave, mûres… ;
rifampicine… ; BU + et Hématurie neg = porphyries, hémoglobinurie et myoglobinurie.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Hématurie macroscopique => patho sous-jacente fréquente ; microscopique => pas étiologie (80%)
ATCD perso + famille : infection U, lithiase, glomérulopathie, HTA, surdité (Alport),
coagulopathie.
Caractéristiques hématurie : Couleur : brun coca (glomérulaire), rouge +/- caillots (uro),
Temps mictionnel : début (urètre), fin (vessie), globale (rein)
Voyage à l’étranger (bilharziose, BK)
Traumatisme / Effort physique intense / Prise médicamenteuse / Syndrome hémorragique
Examen clinique : Poids (courbe), PA+++ / Pâleur (GNA, lupus, SHU…)
Eruption cutanée, arthralgies (PR, lupus/vascularites…) / Œdèmes périph (glomérulopathies)
Masse abdominale (polykystose, tumeur rénale, thrombose v. rénales)
Fièvre / douleurs lombaires (PNA, lithiase) / Erythème du méat urinaire (balanite)
Rechercher d'autres saignements extériorisés (éliminer Sd hémorragique)
ATTENTION : hématurie macroscopique récidivante +/- HTA +/- masse abdominale => écho
abdominale : Néphroblastome ?
Vaculaires Glomérulaires Interstitielles Extra-rénales
- Thrombose des veines - GNA post-strepto : 7-10j - PNA++ - lithiase
rénales : hématurie après infection ORL, TDR+ - néphrite interstitielle - hypercalciurie
macroscopique + IRA, - GEM (lupus++, ...) leucocyturie++ - thrombopénie, déficit
contexte dhypovolémie / - GNRP : IRA organique + (AINS...) facteur de coag
hypercoagulabilité => atteinte ORL et/ou - drépanocytose (cf
écho-doppler rénal (vx) pulmonaire drépano : infarctus
- Sd du casse-noissette : - néphropathie à IgA : rénal)
hématuries macro Alport (surdité, ATCD Urétrales : urétrite,
récidivantes isolées => familliaux), purpura méatite, trauma
écho-doppler rénal rhumatoïde, maladie de Vésicales : cystite
- Traumatisme Berger (déclenché par virale, bactérienne,
infections ORL++) bilharziose, tumeur,
cystite à éosino, trauma
BILAN : BU : GR, protéines, GB / nitrites
ECBU : décompte GR et GB et demander morphologie des GR avec recherche de cylindre
Iono U avec protéinurie sur échantillon, créatininurie et calciurie
NFS-plq, TP/TCA, Iono sang + Urée/créat, albuminémie, protidémie, Ca/Ph
Echographie rénale et des voies urinaires (sauf cystite)
+/- si suspicion maladie de système : FAN, C3C4CH50. Si surdité ou hématurie familiale ou
anomalies visuelles : Audiogramme/Ophtal (champ visuel)
+/- si origine glomérulaire : Radio de thorax (calcul ICT)
+/- si lithiase : Mg, Vit D, 25-OH, PTH, Ac urique, calciurie/iono U et Ac urique U
+/- si suspicion de GNA post-streptococcique : TDR sur frottis de gorge
PRISE EN CHARGE : Se méfier des hématuries avec caillot, risque de rétention vésicale
Hématurie isolé sans protéinurie, ni insuffisance rénale et écho normale : RAD avec conseils de
reconsulter si fièvre, purpura, caillot, œdèmes, signes d’HTA ; et avis néphro sans urgence pour suivi
GNA post-strepto sans IRA : Amoxicilline 50mg/kg/j 10j si foyer infectieux identifié, suivi néphro
Infections urinaires, sd néphrotique, purpura rhumatoïde, lithiase (cf protocoles)
Bilharziose urinaire (Schistosomia haematobium) endémique Afrique, Madagascar, Moyen Orient.

Elle se contracte par pénétration cutanée lors d’un contact avec une eau douce contaminée.
Hématurie indolore (terminale) et capricieuse. Asymptomatique, y penser si hyperEo + épidémio.
Diagnostic parasito : mise en évidence des œufs dans les urines sur miction complète matinale
(250ml) si possible après un effort (montée d’un escalier…). Bilan d’extension écho abdo et rénale.
Traitement par praziquantel Biltricide® 40mg/kg en 1X sur 1j (max 600mg x 4) (>3 mois du contage)
La surveillance post-thérapeutique à 2,6 et 12 mois en consultation néphro.
156
HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA)
Protocole Néphro – 2013 - C. TOURNIER – C. PETURAUD - MAJ/Mars 2018 – Validation T. ULINSKI
Définition HTA = PA systolique ou diastolique > 95ème percentile (prévalence 1-5%)

Quand la suspecter fortement aux urgences ?
Devant douleurs abdo, céphalées, épistaxis ou autre syndrome hémorragique, troubles
auditifs, troubles visuels, paresthésies, cassure croissance, anorexie (perte de poids).
Devant une complication : convulsion, défaillance cardiaque, rétinopathie.
Comment la mesurer ? Au bras droit, brassard recouvrant les 2/3 du bras, après 10 min de
repos. On retient la moyenne de 2 à 3 mesures.
Chez le nourisson, prendre la TA aux 4 membres (coartation aortique ?).
Conduite à tenir en cas de PA élevée (> 90ème percentile) :
90ème<PA<95ème (ou ado >120/80) : cons MT (surveillance 6 mois) conseils surpoids.
95ème<PA<99ème + 5mmHg : si asymptomatique faire 2 contrôle chez MT dans les 15j.
Si symptomatique => Avis néphro + Bilan étiologique +/- initier un traitement. En garde RdV
CPU le lendemain.
PA> 99ème + 5mmHg : Hosp => Avis néphro + Bilan étiologique + traitement à initier.
Appel de l’astreinte néphro si le patient est symptomatique.
PA>90ème + 35 mmHg : initier en urgence le traitement en IV par nicadipine Loxen® à
1 g/kg/min (cf tableau médicament d’urgence). En fonction de la réponse augmenter jusqu’à
5 g/kg/min. Contacter astreinte de néphro et hosp en USI (surveillance horaire de la PA)
Si complication hosp en REA = Loxen IV à débuter en urgence
Tables de TA systolique et diastolique pour un HTA : Formule simplifiée

enfant de taille moyenne (50ème percentile) (> 95ème percentile)
Age Filles Garçons
(années) 90 ème
p 99 ème
p 90ème
p 99ème p
1 100/54 111/65 99/52 110/64 PAS (1-17 ans) :
2 101/59 112/70 102/57 113/69 100 + (2 x âge en années)
3 103/63 114/74 105/61 116/73
4 104/66 115/77 107/65 118/77
5 106/68 117/79 108/68 120/80 PAD (1-10 ans) :
6 108/70 119/81 110/70 123/82 60 + (2 x âge en années)
7 109/71 120/82 111/72 122/84
8 111/72 122/83 112/73 123/86
PAD (11-17 ans) :
9 113/73 124/84 114/75 125/87
70 + (2 x âge en années)
10 115/74 126/86 115/75 127/88
11 117/75 128/87 117/76 129/88
12 119/76 130/88 120/76 131/89
13 121/77 132/89 122/77 133/89
14 122/78 133/90 125/78 136/90
15 123/79 134/91 127/79 138/91
16 124/80 135/91 130/80 141/92
Bilan aux urgences ou en CPU Etiologies 82% de causes secondaires

Iono S, calcémie, BU, protéinurie, iono U 1/ Causes rénales (65 à 87% des cas) :
TSH Cicatrices rénales, glomérulonéphrites,
FO, ECG et Rx pulmonaire (retentissement) atteinte réno-vasculaires, SHU
si possible : Echographie abdo avec doppler 2/ Excès de catécholamines (phéochromo.)
+ Echographie cardiaque 3/ Excès de minéralocorticoides (cushing)
Les dosages endocriniens en hosp : 4/ Excès de glucocorticoides (ACTH,
cathécholamines, aldostérone et rénine adénome)
5/ Coartation aortique chez le nourisson
6/ Autres (< 5%) : intox pb, mercure,
réglisse, Tumeur, Crohn

163
PURPURA RHUMATOIDE
Protocole Néphro – 2010 - N. de SUREMAIN – S. LOSCHI - MAJ/Mars 2016
1- ESSENTIEL Vascularite immunoallergique la plus fréquente de l’enfant (entre 2-8 ans).

Le diagnostic est clinique, caractérisé par la triade : purpura vasculaire, arthralgies /
arthrites et douleurs abdominales ; de survenue simultanée ou successive.
Affection généralement bénigne évoluant par poussées sur 1 à 2 mois (jusqu’à 6 mois).
Complications : digestives (hémorragies, hématome intramuraux, invagination, perforation),
rénales (glomérulonéphrite, insuffisance rénale), orchites.
Complications exceptionnelles : cardiaques, neurologiques et pulmonaires.
Il est important de vérifier que la Pression artérielle soit normale lors du diagnostic.
Pas d’examen complémentaire nécessaire en cas de tableau typique en dehors de la BU.
2 - CONDUITE A TENIR
Traitement symptomatique : Possibilité d’aller à l’école en cas d’atteinte cutanée seule ;

limiter les activités en cas d’atteinte articulaire et prescription d’antalgique paracétamol
(+/- palier 2)
Surveillance par BU Albustix® sur les urines matinales après avoir jeté le premier jet
1 fois/semaine pendant 2 mois puis 1 fois par mois pendant 10 mois
Si protéinurie > 2 croix refaire une bandelette le lendemain. Si positif faire Protéinurie des
24h et consultation avec les résultats.
Hyperalgie : traitement antalgique par voie intraveineuse (morphine si besoin)

Atteinte rénale (Proteinurie > 1 g/24h, HTA, hématurie, insuffisance rénale) : avis néphro
=>biopsie rénale + corticothérapie IV (1-2 mg/kg/jour) + IEC
Atteinte digestive : nutrition entérale continue (sonde gastrique)
Atteinte testiculaire (orchite) : corticothérapie per os 1-2 mg/kg/jour pendant 7-15j
Atteinte articulaire hyperalgique : repos en décharge +/- corticothérapie IV (1 mg/kg/jour)
Atteinte neuro (céphalées) exceptionnelle : vérifier PA, discuter imagerie et avis neuro
3 - CONSEILS AUX PARENTS

Expliquer la bénignité et la fréquence de l’affection chez l’enfant.
Les poussées sont résolutives en 2-6 sem. Une récidive est possible dans les 6-12 mois (20%).
Les complications rénales justifient la surveillance des urines pendant 1 an après chaque
poussée.
Consulter en cas de protéinurie ou d’hématurie.
Diminuer les arthralgies en limitant les activités physiques (éviter les promenades, le sport et
toutes les activités physiques intensives qui peuvent augmenter une poussée - préconiser plutôt
les jeux au domicile).
Reconsulter en urgence si l’enfant présente :

Du sang dans les selles
Des douleurs abdominales très importantes ou des vomissements répétés
Un refus alimentaire total ou une perte de poids importante
Un gonflement douloureux des testicules
Protéinurie (> 2 croix 2 jours de suite à la BU ou Protéinurie > 1 g/24h) ou hématurie
Arthralgies non soulagées par antalgiques palier 1 et 2

164
SYNDROME HEMOLYTIQUE et UREMIQUE (SHU)
Protocole Néphro – 2012 – de SUREMAIN - P. GATTERRE – S. LOSCHI - MAJ/Mars 2017 – validation T.

ULINSKI – JD. DELBET
Principale cause d’insuffisance rénale organique chez le moins de 3 ans.
Incidence en France : 70-100/an (été ++).
Définition : micro angiopathie thrombotique = Anémie hémolytique mécanique (présence
de schizocytes) + Thrombopénie + Insuffisance rénale organique
Forme typique = 1) (90%) post-infectieux post-diarrhée à E. Coli (producteur de shigatoxines) par
consommation d’aliments crus ou peu cuits (viande rouge hachée, produits laitiers ou jus non
pasteurisés). Libération par la bactérie d’une toxine qui va léser la paroi vasculaire principalement au
niveau rénal, et entraîner la formation d’agrégats plaquettaires (thrombopénie) sur lesquels les hématies
vont être détruites (anémie hémolytique et formation de schizocytes). Les thromboses sont responsables
de l’insuffisance rénale (microangiopathie).
2) (plus rare) au cours d’une infection respiratoire à S. Pneumoniae (producteur de neuraminidase)
Forme atypique = à évoquer si ATCD de SHU, de pathologie du complément, ou en cas de SHU sans
diarrhée prodromique=> appel néphro en urgence pour la prise en charge.
Clinique dans la forme typique : Diarrhée souvent sanglante +/- vomissements, douleurs abdominales
pendant quelques jours puis apparition d’une asthénie avec pâleur et ictère, oligo-anurie, hématurie,
protéinurie, HTA. Possible purpura.
Y penser devant un enfant pâle et ictérique, dont l’état général et l’évolution ne correspond pas à une
forme classique de GEA.
Complications : neurologiques/convulsions (responsable du pronostic et de la létalité (3%) ;
gastro intestinales : colite, sténose ; et plus rares : pancréatique, hépatique, cardiaque
Bilan : NFS, plaquettes + recherche de schizocytes > 2% sur frottis (appeler labo).
Groupe/Rh/RAI, TP/TCA, LDH, haptoglobine, (coombs si doute mécanisme de l’hémolyse).
Iono sang, urée/créatinine, glycémie, Ca/phosphore, albuminémie.
Si fièvre : CRP, hémoc. Si urines : BU, protéinurie/créatininurie, ECBU, iono U.
Bilan étiologique sera fait en salle secondairement.
Rx Thorax avec mesure de l’ICT. ECG.
Principes de prise en charge = traitement symptomatique. Avis néphro et hosp aux LP.
Passage en réa si atteinte neurologique (=> protocole ECULIZUMAB)
A jeun et sonde en aspiration si vomissements répétés.
Apports hydro électrolytiques en fonction de la volémie. Rechercher et évaluer les signes de
déshydratation (Cf protocole GEA) et les signes de surcharge (oedèmes, crépitants), HTA.
En cas de SHU bien toléré => perfusion sans potassium selon les apports de base + pertes
insensibles avec G5% + 4g/l de NaCl + 1g/l de gluconate de Ca. Sous surveillance étroite de la
tolérance : conscience, TA, diurèse + bilan entrée/sortie horaire.
En cas de signes de déshydratation => nécessité de relancer la diurèse par remplissage au Sérum
phy. 15 ml/kg sur 1 heure sous surveillance étroite au déchoc : conscience, TA, diurèse + bilan
entrée/sortie horaire. Remplissage à renouveler à H1 si signes persistent.
En cas de signes de surcharge => perfusion sans potassium en restriction hydrosodée selon les
pertes insensibles (=500ml/m2/j) avec G5% + 2g/l de NaCl + 1g/l de gluconate de Ca sous surveillance
étroite : conscience, TA, diurèse + bilan entrée/sortie horaire.
Surveillance horaire : tolérance des apports hydro électrolytiques, bilan entrée/sortie et
récupérer Iono initial => réévaluer apports avec néphro si Na <130mmol/l ou >150mmol/l ;
ou si K <3mmol/l ou >5,5mmol/l
HTA Si signes de surcharge => furosémide 2-5mg/kg en IVL 30min
Si pas de signes de surcharge => nicardipine Loxen® 0,5-5 g/kg/min IVSE
Anémie => Transfusion CGR en urgence si signes de mauvaise tolérance et anémie <7-8g/l (avis
néphro)
Thrombopénie => Pas de transfusion de plaquettes (sauf si hémorragie) car majore la formation des
thromboses et aggrave la MAT
Pas d’ATB bactéricide car la destruction des bactéries augmentent la libération des toxines. Les
macrolides (bactériostatiques) type Zythromax® n’entrainent pas de lyse et pourraient être utilisés.
Attention en cas de SHU à pneumocoque l’antibiothérapie est une urgence (=>amoxicilline)
Indication dialyse (après discussion avec astreinte néphro) : Hyperk+ menaçante, surcharge
hydrosodée, acidose métabolique, urée élevée (> 40mmol/l), oligo-anurie

168
SYNDROME NEPHROTIQUE
Protocole Néphro – 2015 - S. LOSCHI – N. de SUREMAIN - MAJ/Juin 2016 – Validation T. ULINSKI
En journée prévenir le néphrologue pour chaque syndrome néphrotique. De nuit en cas de

complication et/ou questions-difficultés contacter l’astreinte via le service.
1. DECOUVERTE
Clinique : prise de poids récente, oedèmes localisés (paupières, chevilles) ou diffus, jusqu'à
anasarque (ascite, épanchement pleural)
Confirmation : protéinurie 250 mg/mmol

hypoalbuminémie < 30g/l
hypoprotidémie < 60g/l (55g/l chez le NRS) (en cas de découverte d’une hypoprotidémie
demander un dosage d’albuminémie)
Sd néphrotique impur : hématurie macroscopique ou HTA ou insuffisance rénale organique
Sd néphrotique pur : aucun des 3 signes ci-dessus
Bilan : Iono sang, urée/créatininémie, protidémie, albuminémie, calcium (à interpréter

en fonction de l’hypoprotidémie)
NFS, hémostase complète (TP, TCA, fibrinogène, AT3)
bilan lipidique (cholestérol total, triglycérides)
BU + protéinurie sur échantillon + ECBU
Rx de thorax (ICT, médiastin)
si fièvre : CRP, hémocultures
Prise en charge : Hospitalisation pour ttt par corticothérapie et anticoagulant

Cortancyl® 60mg/m²/j en une prise per os (max 60mg) pour 1 mois et mesures
adjuvantes : régime sans sel (0,5mmol/kg/j), pauvre en sucre
+ carbonate de Ca (30-50mg/kg/j) + vit D uvedose® amp 1 dose + Inexium® 1mg/kg/j
Lovenox® 50UI/kg/j SC si albuminémie < 20g/l (pas de dose max)
Surveillance : Fc/PA, douleurs abdo, T° x 4/j, BU x 1/j, poidsx1/jour, diurèse des 24h
Rechercher et Traiter les complications (cf paragraphe 4) ne pas hésiter à prévenir

astreinte de néphro si hypovolémie symptomatique ou douleur abdominale
2. EVOLUTION et SUIVI
Après 4 mois de corticothérapie 10-15% guérissent ; 85-90% auront une à plusieurs rechutes
Traitement au long cours escalade thérapeutique pour obtenir la rémission avec les
immunosuppresseurs :
corticothérapie 0,3-0,5mg/kg/j 1j/2 puis lévamisole Elmisol® puis MMF Cellcept® puis
tacrolimus Prograf® Advagraf® Modigraf® (ces traitements n’induisent pas d’immuno
suppression sévère)
puis rituximab Mabthéra® (avec risque 1/3 hypogamma => attention aux complications
infectieuses)
NB : Hospitaliser les enfants sous immunosuppresseurs fébriles et antibiothérapie
3. RECHUTE
Clinique : même symptôme que découverte ou Prot+++ à la BU
Bilan : albuminémie, protidémie, protéinurie/créatininurie, iono sang, urée, créat
Traitement : En urgence penser anticoagulant et antibiotique
Maintenir l’immunosuppresseur de base + Idem traitement pour découverte (sera ajusté plus
tard par le néphrologue si besoin)
Rechercher et Traiter les complications (cf paragraphe 4) ne pas hésiter à prévenir

astreinte de néphro si hypovolémie symptomatique ou douleur abdominale

163
SYNDROME NEPHROTIQUE
Protocole Néphro – 2015 - S. LOSCHI – N. de SUREMAIN - MAJ/Juin 2016 – Validation T. ULINSKI
4. COMPLICATIONS
- Si douleurs abdominales ne pas hésiter à prévenir astreinte de néphro
o Hypoperfusion mésentérique (abdomen souple + tachycardie + hypoTA + hypovolémie)
=> perfusion albumine 5% 1g/kg sur 3-4h
o Péritonite à pneumocoque => ATB
o Thrombose veineuse des vx mésentériques (abdomen chirurgical) => écho doppler et avis
néphro => perfusion d'Albumine 5% 1g/kg sur 3-4h
o Effets secondaires des médicaments (MMF et tacrolimus)
- Si Œdème (5-20% de prise de poids : testicule, ascite) => anticoagulant

En l’absence de troubles hémodynamiques et/ou respiratoires, ou douleur la prise en charge
des oedèmes sera ajustée plus tard par le néphrologue si besoin.
- Si fièvre > 38°C : se méfier du pneumocoque (surtout si non vacciné)

si infection sévère Claforan® 300mg/kg/j en 4 fois + Vancomycine® 40-60 mg/kg/j en 4 fois
(attention à la péritonite pneumocoque !)
- Si hypovolémie symptomatique (tachycardie +/- hypoTA, asthénie marquée, malaise) =>

avis néphro et réa urgent
- Si hypoNa de dilution < 125 mmol/l : restriction hydrique (per os = 500ml/m2).
Si hydratation IV passer Albumine 5% et ne pas recharger en sel (avis néphrologue)
NB : attention particulière pour les enfants sous tacrolimus. En cas de déshydratation

risque de convulsions, HTA, IR fonctionnelle (car vasoconstriction) ; et diabète si associé à
des corticoïdes à fortes doses
5. A DISTANCE
En cas d’infections virales intercurrentes et en l’absence de rechute au moment de la

consultation (pas de protéinurie et albumine >30g/l) chez les enfants en rémission sous
traitement au long cours ou en cas de rechute dans l’année, indication à une
Corticothérapie prophylactique pour éviter les rechutes.
Cortancyl® 5mg/j pendant 7j (quel que soit le traitement du syndrome néphrotique en

cours). Chez les enfants sous corticothérapie (>5mg 1 jour/2) laisser la dose habituelle mais
la prescrire tous les jours pendant 7 jours.

170
NEUROLOGIE
ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL (AVC)
Protocole Neuro – 2014 - H. CHAPPUY – MAJ/Mars 2017 – Validation S. RENOLLEAU, H. DUCOU LE
POINTE, T. BILLETTE
Introduction Y penser ! (Aussi fréquent que les tumeurs cérébrales de l’enfant).
Contrairement à l’adulte ½ hémorragique et ½ ischémique.
Deux pics : 1-3 ans (post infectieux) et adolescents
Devant tout enfant de plus de 28j qui présente de façon aiguë (signes<48h) un ou plusieurs
des signes suivants, avec ou sans trouble de conscience :
Déficit moteur complet ou partiel d’un membre ou d’un hémicorps,

Paralysie faciale (*), trouble du langage, trouble de l’équilibre, troubles visuels,
strabisme aigu, céphalée brutale,
Crise épileptique non fébrile avec déficit post critique persistant (> 1 h maximum)
et/ou préexistant à la crise (chez un patient non connu comme épileptique)
Un AVC (ischémie ou hémorragie) DOIT être évoqué. Un traitement urgent de type

thrombolyse peut être envisagé dans les 4h30 suivant le début des signes, sauf pour les
patients drépanocytaires qui seront traités par échange transfusionnel.
(*) sauf caractéristiques d’une PF a frigore : PF périphérique (atteinte du territoire facial sup.), isolée (pas de
déficit moteur, ni de trouble oculomoteur ou de trouble de déglutition), 1° fois, présente depuis plus de 48h.
Note1 : La présence de céphalées n’exclut pas le diagnostic d’AVC. Au contraire, c’est un signe cardinal
dans les hémorragies cérébrales et les thromboses veineuses cérébrales. Une migraine accompagnée
avec aura motrice est exceptionnelle. On ne peut l’affirmer que s’il s’agit au moins du 2° épisode et qu’une
IRM cérébrale a déjà été réalisée (critères de l’International Headache Society).
Note2 : Un déficit moteur qui précède une crise épileptique ou qui persiste (>1 heure maximum) après une
crise inaugurale n’est qu’exceptionnellement dû à la crise et justifie l’imagerie.
En pré-hospitalier, le patient avec suspicion d’AVC aigu (<24 heures) doit être orienté
vers un centre de référence (<15 ans : NEM ou KB ; >15 ans Pitié Salpetrière).
Suspicion d’AVC
Réanimation
Glasgow <8 OUI -soins
Gravité ? Troubles neurovégétatifs
-imagerie
Signes d’HTIC
-orientation
NON
précoce (<24h) semi-précoce (24-48h)
= imagerie en = imagerie en urgence
extrême urgence
Heures ouvrables Garde

Pas de trouble Trouble
de conscience de conscience
angioIRM TDMc
angioIRM TDMc + contacter

centre de référence
et SAMU
Orientation selon résultats imagerie (Cf infra)

171
ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
Protocole Neuro – 2014 - H. CHAPPUY – MAJ/Mars 2017 – Validation S. RENOLLEAU, H. DUCOU LE
POINTE, T. BILLETTE
Imagerie :
L’IRM cérébrale est l’examen de référence pour les AVC. En cas de difficulté de réalisation
du fait de l’agitation de l’enfant, contacter le réanimateur pour discuter de la sédation
éventuelle ou à défaut de l’indication d’un scanner.
Le scanner cérébral sans injection permet de voir une hémorragie cérébrale, méningée,
une thrombose veineuse cérébrale. Il peut être faussement négatif en cas d’infarctus artériel.
Il est complété par une injection type angioscanner. S’il est normal ou avec des signes
ischémiques, il sera complété par une IRM.
Orientation en fonction des résultats de l’imagerie (diagnostic confirmé) :
Infarctus artériel cérébral

1. Signes datant de moins de 24h =>revascularisation précoce = thrombolyse urgente
Appeler immédiatement le référent neurovasculaire après avis du senior des urgences :
Necker 06 79 32 64 25 (astreinte neuropédiatre) ou 01 44 49 48 58
ou Bicêtre 01 45 21 72 25 (USI neurovasculaire 24/24)
Si une thrombolyse est décidée, elle aura lieu en réanimation médicale ou en réanimation
neurochirurgicale. Réintégration d’un service conventionnel >48h après la thrombolyse.
Pour les >14 ans : Pitié Salpétrière 01 42 16 34 76 (urgences neurovasculaires)

Indication Bridging thérapie = Thrombolyse IV + thrombectomie endovasculaire :
Occlusion grosse artère, Embole, thrombophilie majeure, Occlusion artère basilaire
2. Signes datant de 24 à 48h ou thrombolyse récusée :

Hospitalisation en Réanimation ou Soins Continus pour prise en charge :
ACSOS, hémodynamique et homéostasie
Hémorragie intra-crânienne
Biper l'interne de garde de neurochirurgie (Necker) : orientation et prise en charge.
Thrombose veineuse cérébrale

Hospitalisation en Réanimation ou Soins Continus pour anticoagulation efficace par héparine
(HBPM Lovenox® 100 UI/kg x 2/j), même en cas d’infarctus veineux hémorragique.
Référence : Centre National de référence de l’AVC de l'enfant http://www.avcenfant.fr/

Goyal, HERMES, NEJM 2016

172
ATAXIE AIGUE
Protocole Neuro – 2014 - H. CHAPPUY - MAJ/Mars 2014 – Validation T. BILLETTE - R. CARBAJAL
L’ataxie aiguë correspond à une perte d’équilibre. Même si une intoxication médicamenteuse
bénigne (anticonvulsivants, benzodiazepines, alcool, antihistaminiques…) est souvent
retrouvée, il ne faut pas passer à côté d’étiologies plus graves. La démarche clinique doit être
rigoureuse car elle peut permettre d’établir rapidement un diagnostic.
Signe ou manœuvre de Romberg : patient debout, talons joints, bras tendus, puis fermeture
des yeux ; positif si oscillation des membres supérieurs ou aggravation non latéralisée du
déséquilibre à la fermeture des yeux.
On distingue différents types d’ataxies :

L’ataxie cérébelleuse : dysmétrie (épreuve doigt-nez), adiadococinésie (ataxie cinétique),
élargissement du polygone de sustentation, manœuvre de Romberg + marche en tandem
(ataxie statique). L’ataxie cérébelleuse n’est pas modifiée par la fermeture des yeux. La dysarthrie
cérébelleuse correspond à une voix scandée.
L’ataxie proprioceptive : instabilité à la position debout, majorée par la fermeture des yeux.
Le sens de position du gros orteil est à rechercher. La manœuvre de Romberg est positive à la
fermeture des yeux, sans latéralisation, avec une chute retardée.
L’ataxie vestibulaire : instabilité à la fermeture des yeux, nystagmus, vomissements,
et sensation vertigineuse, manœuvre de Romberg + (avec une chute précoce à la fermeture des yeux).
L’ataxie « inclassable » est relativement fréquente. La séméiologie n’est pas évocatrice
des trois causes précédentes, et peut associer des troubles de la conscience, des vomissements,
des troubles de l’élocution. La plupart des ataxies inclassables sont des ataxies cérébelleuses
(intoxication, opsoclonie-myoclonies, métabolique) ou mixtes (cérébelleuses + autre mécanisme
dans les maladies dégénératives par exemple).
L’examen clinique recherchera également des signes d’HTIC (céphalées surtout matinales
avec vomissement les soulageant, diplopie, faire un FO en urgence), l’existence ou non
d’un déficit moteur associé, les ROT et des troubles de conscience.
Cérébellite (post varicelle++)

cérébelleuse IRM Encéphalite (atteinte tronc)
cérébrale Tumeur de la fosse post
Trauma
Accident vasculaire cérébral
ADEM
propioceptive PL, EMG

Sd de Guillain Barré
+/- IRM
Myélite transverse
Otite compliquée
vestibulaire Fracture du rocher
Vertige paroxystique bénin
Migraine
Intoxication médicamenteuse
inclassable Sd Opsoclonus-myoclonus
Sd de Dravet
Maladies métaboliques
Références :
-Ryan MM, Engel EC. Acute ataxia in childhood. J Child Neurol 2003;18:309-16.
-Cabasson S, JM Pédespan. Conduite à tenir devant une ataxie aiguë chez l’enfant. Pas à Pas.2012 Elsevier Masson SA

173
CEPHALEE
Protocole Neuro – 2014 - AL. DELAMAR – N. HONORE GOLDMAN - MAJ/Nov 2018 – Validation B.
TOURNIAIRE
Les céphalées représentent un motif fréquent de consultation en pédiatrie
L'anamnèse et l'examen clinique ont pour but essentiel de rechercher une cause secondaire
(nécessitant parfois une prise en charge vitale ou spécifique ou une imagerie).
Une migraine sans aura et les céphalées de tension n’exigent en principe pas d’investigation
complémentaire.
Céphalées primaires Migraine (cf protocole)

(les plus fréquentes) Céphalée de tension
Algie vasculaire de la face (rarissime chez l’enfant)
Céphalées secondaires Traumatisme crânien ou cervical
Affection vasculaire crânienne ou cervicale (hémorragie méningée,
malformation vasculaire, HSD, ischémique, vascularite, thrombose
veineuse)
Pathologie intracrânienne non vasculaire (tumeur, hydrocéphalie, sd post
PL, post convulsion, malformation d’Arnold Chiari, HTIC idiopathique)
Toxiques (prise d’une substance ou son arrêt, intox au CO, solvant)
Infection (méningite, abcès cérébral ou infection générale banale)
Anomalie de l’homéostasie (HTA, hypoxie, hypercapnie)
Pathologie crânienne, cervicale ou faciale (yeux, oreilles, nez, sinus,
dents, bouche, ATM…)
Affection psychiatrique : diagnostic d’élimination
Démarche diagnostique => Eliminer la tumeur, les affections vasculaires intracrâniennes

(hémorragie méningée, AVC, thrombophlébite) et la méningite
- Interrogatoire : aigue/chronique/ récurrente ? progressive ? fébrile (voyage) ?

localisée/généralisée ?
Puis préciser l’horaire de survenue, le mode de début, le siège, le type, l’intensité, les signes
d'accompagnement, les facteurs déclenchant, d’aggravation, et/ou d’amélioration, la durée
- Examen neuro complet : prise de PA++, T°C, courbe poids/taille, examen général
- Indications d’une imagerie cérébrale en urgence :

Jeune âge (<3–4 ans, tant que l’interrogatoire est difficile)
Modification des céphalées chez un enfant céphalalgique chronique (sémiologie
différente et pas uniquement d’intensité plus importante)
Suspicion de tumeur/HTIC :
- céphalée récente (<6M), d’intensité croissante, ne répondant pas aux traitements
- signes d’HTIC (céphalées insomniantes ou matinales, vomissements matinaux, diplopie),
cassure de la courbe de croissance, anomalies endocriniennes, changement de
personnalité (irritabilité, crises de colère), altération des performances scolaires, crises
d’épilepsie d’apparition récente (tumeur)
Suspicion d’hémorragie méningée : céphalée intense, d’installation brutale (<2sec)
Examen neurologique anormal, troubles visuels, torticolis
Autres indications beaucoup plus rares : ATCD de drépanocytose (cf drépano AVC), de
sclérose tubéreuse et neurofibromatose (tumeurs), de lupus érythémateux (AVC), de
syndrome néphrotique (TVC), d’immunosuppression (infections opportunistes), de cancer
(métastases et pathologies iatrogènes), de dérivation ventriculo-péritonéale (obstruction).
Majoration de la céphalée dans certaines positions de la tête et à l’effort (défécation,
sport, valsalva) (Chiari)
Références :
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, 2018
Céphalées chez l’enfant : quand et quelle imagerie, Chritophe, Arch de pédiatrie, 2004

168
MIGRAINE
Protocole Neuro – 2014 - AL. DELAMAR – N. HONORE GOLDMAN - MAJ/Nov 2018 – Validation B.
TOURNIAIRE
1ère cause de céphalée récurrente de l'enfant : 5% à 5 ans - à 10 % à 10 ans - 15% à 15 ans
Dans 90% des cas, d’autres personnes de la famille sont migraineuses (ou faussement
étiquetées « sinusites », « crises de foie », ou « douleurs abdominales évoluant par crises
soulagées par vomissement »).
La migraine est une céphalée intense (l’enfant arrête son activité) évoluant par crises
stéréotypées, majorée par l’activité, accompagnée de nausées/vomissements et/ou de
phonophotophobie. Elle est souvent de localisation frontale, souvent bilatérale et plus
courte que chez l’adulte. Le sommeil est souvent réparateur. La pâleur inaugurale est très
souvent retrouvée. Des troubles digestifs peuvent être au premier plan.
Critères diagnostiques de migraine IHS (International Headache Society)

(si 1 seul critère manquant « probable » migraine)
A - Au moins 5 crises répondant aux critères B à D

B – Céphalée d'une durée de 2 à 72 heures (lorsqu’elle n’est pas ou insuffisamment traitée)
C - Céphalée présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes : Localisation unilatérale (mais
peut être bilatérale chez l’enfant) / Pulsatile / Intensité modérée ou sévère / Aggravation par
l'activité physique
D – Céphalée associée à au moins une des caractéristiques suivantes : Nausée ou vomissement /
Photophobie ou phonophobie
E - Exclusion d’une autre cause de céphalées.
- Les aura migraineuses :

Aura complexe (défilement d’un film, image complexe, histoire auditive, odeur identique
récurrente…) Une aura complexe nécessite une IRM cérébrale + EEG (sans
urgence si le diagnostic de migraine est certain).
Aura simple (scotome, tâches de couleur, scintillement, bourdonnement d’oreille, voix
sans histoire auditive, paresthésies…).
Formes cliniques complexes : migraine hémiplégique (familiale) durant 30-60 min,
bilatérale (dans ¼) +/- paresthésies, troubles de la parole ou visuels, vertige, confusion ;
migraine basilaire symptômes neurologiques focaux (>5min et <60min) : visuels
intéressant les champs nasaux et temporaux des 2 yeux, dysarthrie, vertiges, acouphènes,
hypoacousie, diplopie, ataxie, paresthésies.
- Les céphalées de tension, sont des céphalées modérées, compatibles avec les activités,
sans nausées/vomissement, avec parfois une phonophobie ou une photophobie. Les enfants
migraineux ont souvent des présentations mixtes de migraines et de céphalées de tension
mais ces dernières ne justifient pas de traitement médicamenteux.
- Syndromes périodiques de l’enfance (« équivalents migraineux ») :

1 - Vertiges paroxystiques bénins : Episodes récurrents et brutaux de vertige durant qq
minutes à qq heures avec résolution spontanée, pouvant être associés à un nystagmus, une
ataxie, des vomissements, une pâleur. L’examen neurologique, vestibulaire et audiométrique
est normal entre les épisodes.
2 - Migraines abdominales : Episodes récurrents de douleurs abdominales modérées à
sévères, durant 2 à 72 heures, avec un examen normal entre les épisodes, pouvant être
associées à une pâleur, une anorexie, des nausées ou des vomissements.
3 - Vomissements cycliques : Episodes récurrents et stéréotypés d’intenses nausées et
vomissements (au moins 4 par heure), parfois associés à une pâleur et une léthargie, dont la
durée varie de 1h à 10 jours, avec crises espacées d’au moins 1 semaine, sans aucune autre
manifestation entre les crises.

175
MIGRAINE - TRAITEMENT
Protocole Neuro – 2014 - N. HONORE GOLDMAN - MAJ/Nov 2018 – Validation B. TOURNIAIRE
Si besoin, avis interne centre douleur

Aucun antalgique de palier II ou III n’est recommandé dans les céphalées primaires
Traitement de sortie :
- Aucun traitement à poursuivre à la sortie (traitement de crise = dose unique)
- Education rapide sur la différence entre :
- la crise migraineuse : « le gros mal de tête » où le bruit et la lumière gênent, arrêt
des activités nécessaire, nausées/vomissements.
- et la céphalée de tension : « le petit mal de tête» où l’enfant continue sa vie
ne traiter que les crises migraineuses pour éviter l’abus d’antalgique
- Ordonnance à réaliser pour la prochaine crise : En cas de crise de migraine, prendre
Ibuprofène 10mg/kg dès le début de la crise (max 400 mg), en 1 prise dose unique, per os.
Privilégier la voie sublinguale en cas de nausées (ibuprofène sublingal = Nurofentabs® cp). En
cas d’inefficacité 1h après : paracétamol 15 mg/kg (max 1g), en 1 prise dose unique. Les
triptans seront éventuellement prescrits par le centre de la douleur dans un second temps.
- Tenir un agenda des crises afin d’aider à identifier les facteurs déclenchant, évaluer
l’efficacité des traitements et permettre le suivi et apprécier la sévérité de la migraine.
- Proposer un RdV de consultation au centre de la migraine pour prise en charge globale,
éducation thérapeutique, et éventuel traitement de fond (qui ne se débute pas aux urgences).
Pour prendre RdV, l’enfant et sa famille doivent remplir le formulaire de demande (cf partage
du service : conseils aux parents => demande consultation douleur) et renvoyer à l’adresse
indiquée.
L’avis de la psychologue des urgences peut-être proposé avant le RDV au centre de la
migraine, pour aborder les facteurs émotionnels.
La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales
de gestion du stress peuvent être recommandés en première intention.
Références : The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, 2018
Guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children, Lanteri-Minet, 2012
Migraine, céphalées de l’enfant et de l’adolescent, Annequin, Tourniaire et Amouroux - Les céphalées en 30 leçons,
Géraud, Fabre, Lantéri-Minet, Valade - SFETD 2004 MEOPA en traitement de crise de la migraine de l’enfant aux
urgences pédiatriques ; SFETD 2012 Céphalées aux urgences pédiatriques

176
-
PREMIÈRE CRISE CONVULSIVE NON FÉBRILE
Protocole Neuro – 2012 - N. HONORE – MAJ/Janv 2017 - Validation ML. MOUTARD – D. DOUMMAR
Classification des crises

- Crises généralisées (Absence, Myoclonique, Clonique, Tonique, Tonicoclonique, Atonique)
Tonicoclonique : Début brutal. Caractère traumatisant chez le grand (sauf dans le sommeil).
Phase post critique prolongée. La présence d’un symptôme inaugural doit faire remettre en
cause le diagnostic.
Absences : Rupture de contact isolé brusque avec retour à une conscience normale
Myoclonies : Contraction brève d’un ou groupe de muscle. Atteinte axiale peut faire chuter.
- Crises focales/partielles Toute crise qui n’a pas les caractéristiques cliniques ou EEG des
crises généralisées est une crise focale
- Spasmes épileptiques : Contracture brusque de la musculature axiale (flexion ou
abduction des membres supérieurs et flexion des membres inférieurs)
Diagnostics différentiels
- Trémulations du nouveau-né (disparaissent lorsqu’on pose la main dessus)
- Myoclonies du sommeil
- Spasme du sanglot (6mois - 3ans) : forme typique « bleue » (colère pleurs blockpnée
cyanose perte de conscience) ou forme moins typique « blanche » (peur pâleur
perte de conscience +/- clonies)
- Syncope vagale
- Terreurs nocturnes (2-4 ans) : réveil nocturne de quelques min avec pleurs et cris que les
parents ne peuvent pas calmer puis l’enfant se rendort calmement sans garder de souvenir
- Pseudocrises épileptiques (difficiles à diagnostiquer aux urgences)
- Psy (rare, souvent chez ado, pas de sémiologie typique de crise)
Etiologies
- Crises occasionnelles (50%) = sans cause retrouvée ou 2aire à une condition occasionnelle
Infectieux : Encéphalites, méningite, abcès
Toxiques : CO, Cannabis, Médicament (atropinique, camphre, opiacé/codéine, salicylé,
phénothiazine, imipraminique, théophylline), Alcool, Organophosphoré (pesticides/gaz
lacrymo)
Traumatiques : Hématome sous dural, syndrome du bébé secoué
Tumorales (<1%)
Vasculaire : AVC (<1%), HTA
Métabolique : Hypoglycémie, HypoCa, HypoNa, Maladies métaboliques plus rares
- Début d’une maladie épileptique (50%) diagnostic à posteriori devant la récidive des crises
Démarche diagnostique : Aux urgences, rechercher une cause occasionnelle curable et

évaluer la tolérance
- ATCD
S’assurer qu’il s’agit vraiment de la première crise ? A posteriori autres épisodes
ressemblants ?
ATCD familiaux d’épilepsie
ATCD pouvant se compliquer de troubles ioniques ou glycémique (diabète,
nephropathie, tbles digestifs, insuffisance surrénale, associations de signes évocateurs de
syndrome comme le 22q11 ou autre)
ATCD neurochirurgical
Facteurs de risque thromboembolique (cardiopathie emboligène)
Développement psychomoteur, ATCD périnataux, croissance du PC
- HdM
Déroulement de la crise : focale/généralisée, type, durée, déficit post critique, confusion
post critique
Circonstances de survenue, Température, veille/sommeil, jeun
Traumatisme crânien récent
Troubles récents du comportement et signes d’HTIC
Prise médicamenteuse, Toxiques, CO
173
PREMIERE CRISE CONVULSIVE NON FEBRILE
Protocole Neuro – 2012 – N. de SUREMAIN - N. HONORE – MAJ/Janv 2017 - Validation ML. MOUTARD
Examen clinique = recherche une cause urgente traitable

T° (Suspicion d’infection du SNC) ?
Troubles de conscience (entre deux examens espacés de 30 minutes, en l’absence
d’antiépileptique) ?
Déficit post critique ?
PA Pression artérielle ?
Tolérance respiratoire et hémodynamique
Facteurs de gravité
- Age < 2 ans
- Durée de l’épisode critique > 20 minutes
- Persistance de troubles majeurs de la conscience entre 2 examens espacés de 30 min
(à prendre en charge comme un coma ou EME)
- Signes de mauvaise tolérance hémodynamique ou respiratoire
- Crises apnéisantes ou bradycardisantes
Examens complémentaires
Avant 2 ans Après 2 ans

Bio * Systématique : Dextro, iono, Ca * Aucun bilan systématique
* Si crise prolongée : GDS, bicar, * Si contexte évocateur, crises
ammoniémie, lactate, transa prolongées ou répétitives, tbles de
(maladie métabolique) conscience : Dextro, iono, Ca
Toxiques Si interrogatoire évocateur
Ou crises prolongées ou répétitives, troubles de conscience
PL Si fièvre cf protocole CCH
Scanner en Systématique avant un an Si crises prolongées ou répétitives,
urgence troubles de conscience, crise partielle,
déficit post critique, TC
FO Si suspicion de bébé secoué ou hématome sous dural

EEG Systématique, le plus rapidement possible, le plus souvent en externe (fax)
avant 5 ans enregistrement sommeil systématique => prescrire mélatonine
0,3mg/kg délivrée uniquement à la pharmacie de l’hôpital (cf protocole CCH)
IRM en Crise partielle ou si déficit post critique (suspicion AVC (cf protocole),
urgence hémorragie) Déficit moteur focal précédant la crise ou post critique durable
IRM sans Anomalie développement
urgence Dysmorphie, Anomalie cutanée
Anomalie neurologique
Anomalie EEG
Prise en charge thérapeutique Traiter une cause occasionnelle urgente

- Hospitalisation systématique si < 2 ans (risque de récidive) ou critères de gravité.
Sinon, prise en charge ambulatoire (50% des crises resteront un élément unique) avec
consultation neuro sans urgence après l’EEG
-Ne jamais débuter un traitement anti épileptique dans l’urgence sans avis neuropédiatre
-Valium® midazolam® (prescription/éducation) seulement si <2ans (donc en hospitalisation)
Références : -Evaluating a first nonfebrile seizure in children. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology, the Child Neurology Society, and the American Epilepsy Society, Neurology 2000
-Conduite à tenir devant une première crise épileptique du nourrisson et de l’enfant, Auvin et al, Commission épilepsie de la
Société française de neurologie pédiatrique, Archives de pédiatrie 2008
-Première crise d’épilepsie sans fièvre, Milh, pap 2011

174
ETAT de MAL EPILEPTIQUE (EME)
Protocole Neuro – 2013 – N. de SUREMAIN – S. RIVIERE - MAJ/Août 2019 – validation PL. LEGER
EME engage le pronostic vital = Prise en charge en urgence au déchoc
Définition EME tonico-clonique généralisé (EME-TCG) : Crise généralisée avec
manifestations motrices > 5min ou par des crises ( 2) qui se répètent à intervalles brefs
sans reprise de conscience entre les crises (non réponse à des ordres simples)
Messages importants : La cause de l’EME doit être identifiée et si elle est curable,
traitée le plus tôt possible dans l’espoir de faciliter le contrôle de l’EME et le cas échéant
d’améliorer le pronostic.
Tout EME fébrile doit faire évoquer le diagnostic de méningite ou d’encéphalite
Interrogatoire fondamental pour la recherche étiologique :

Chez l’enfant épileptique connu faire préciser le traitement antérieur : antiépileptique,
autre traitement, changement récent de traitement de fond, ordonnance, quels médicaments
ont aggravé ou amélioré les EME précédents.
Dans les 48h précédent la crise : mauvaise prise des antiépileptiques, changement de
comportement, infection, traumatisme, autres médicaments.
La crise : Début focal ou généralisé (chercher déviation inaugurale des yeux, de la tête,
clonies d’un membre, mâchonnement), généralisation secondaire, crise habituelle ou
différente
Prise en charge (cf algorithme)

1. Maintenir fonctions vitales
PLS, Aspiration et Libération VAS, +/-Guedel, +/-SNG (vider estomac)
Oxygénation MHC systématique. Ventilation masque BAVU si hypoxie < 85% malgré MHC.
Dextro et Voie d’abord urgente (<5min)
2. Arrêt de la crise => Traitement antiépileptique dès la 5ème min dans l’EME-TCG
Il faut utiliser des BZD en 1ère ligne (sauf cas particulier du nouveau-né). Comme les BZD
ont le plus haut niveau de preuve, il est important de respecter les doses recommandées et il
convient de réinjecter une pleine dose, dès lors que la précédente injection n’a pas été faite
selon la bonne dose ou la bonne voie d’abord.
En cas de persistance de l'EME-TCG 5min après la 2ème injection de BZD, il faut
administrer en IV un autre antiépileptique en 2ème ligne. Toute la dose prescrite de cet
antiépileptique doit être administrée, même si les convulsions s’arrêtent pendant l’injection.
En 2ème ligne : phénytoine Dilantin ou phénobarbital Gardenal
-Préférer phénytoine en cas de crise motrice tonique ou EME partiel. !! la phénytoine aggrave
l’EME myoclonique (Sd de Dravet). !! Dilution uniquement avec du sérum phy (risque
précipitation avec G5%-B26). Attention risque cutané en cas d’extravasation du produit.
Injection lente (15-20min) pour éviter une bradycardie sévère. CI : BAV ou tachyarythmie ;
et précautions en cas de cardiopathie.
-Préférer phénobarbital si troubles hémodynamiques et chez le petit nourrisson (<1 an).
!! dépresseur respiratoire avec BZD.
En cas de persistance l'EME-TCG 15 min après le début de la 2ème ligne, organiser
un passage en réanimation et discuter avec réa/neuro le choix du ttt de 3ème ligne.
Cas du nouveau-né => en 1ère intention phénobarbital 20mg/kg en 15 min puis si

persistance de l’EME-TCG après 10 min de la fin du ttt prévenir Réa et refaire ½ dose soit
10mg/kg puis si persiste après 10 min phénytoine 15mg/kg puis clonazepam 0,1mg/kg.
Si crises persistantes penser aux convulsions liée à une cause métabolique : test à la
pyridoxine (vit B6) 100mg en IVL, acide folique 10mg/j per os, biotine 10mg/j per os
Etiologies : Eliminer en priorité causes métabo HypoGly/Ca/Mg, Hypo/HyperNa et Infection.
AVC ; Hémorragie ; Malformation ; Anoxo-ischémie ; Erreur innée du métabolisme
Compléter bilan bio : hémostase, lactate/pyruvate, CAA/CAO, profil acyl carnitine, Herpès +
interféron (Sg + LCR)
181
ETAT de MAL EPILEPTIQUE (EME)
3. Prévention et lutte des facteurs d’agression cérébrale (ACSOS)
Neuroprotection précoce fondamentale pour éviter l’aggravation cérébrale ultérieure.
Maintenir ventilation et oxygénation normale (normocapnie) ; prévenir hypo et hyperTA, viser
une PAM normale (! risque hypotenseur des antiépileptiques) ; contrôle hyperthermie ; éviter
hypoglycémie (viser gly=7-10 mmol/l) ; correction des troubles ioniques.
Cependant dans de nombreux cas, l’ABCD ne s’améliore que lorsque les convulsions ont cédé
(d’où nécessité d’un passage en réanimation en cas de persistance).
Les répercussions systémiques de l’EME évoluent en deux temps. La phase d’hyperadrénergie
(HTA, tachycardie, arythmie, hyperventilation, hyperthermie, hyperglycémie) permet de faire
face à la demande métabolique cérébrale accrue. Ensuite, la phase d’hypotension voire de
défaillance hémodynamique, avec hypoxémie, est susceptible d’aggraver la souffrance
neuronale.
4. Bilan étiologique (Ne doit pas retarder le ttt antiépileptique et étiologique)

Bilan bio : Dextro à l’arrivée et toutes les 30 minutes si crise persiste
NFS, CRP/PCT, IonoS, créat, ASAT/ALAT, Gly, Ca, Mg, Ammoniémie, GDS, lactate
Si fièvre, éliminer méningite, encéphalite et paludisme : hémoc, PL (film-Array®)
Herpès, interferon (Sg + LCR) +/- palu, lyme, sérothèque
+/- dosage antiépileptique (ac valproïque, phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine…)
+/- dosage CO (par chicha) et toxiques (systématique chez ado) et cannabis chez NRS
Imagerie cérébrale : au mieux IRM sinon TDM systématique (à discuter chez épileptique)
EEG si possible en post-critique et à discuter en urgence en cas de crises frustres, en cas de
non reprise de conscience (crises infra-cliniques) ou d’encéphalite (sans retarder le ttt)
FO Chez le nourrisson, penser syndrome « bébé secoué » (FO urgent dans les 24h)
5. Traitement étiologique (Cf protocoles) Ne pas hésiter à prévenir la Réa

Méningite : Céfotaxime 75mg/kg/6h +/- Soludécadron 0,15mg/kg/6h
Encéphalite : Aciclovir 10 mg/kg/8h IVL en 1h (20mg/kg/8h si <3mois)
Neuropaludisme : Artesunate IV ; Fièvre : Paracétamol
Hypoglycémie < 3mmol/L : Glucose 10% dose de charge 3ml/kg en IVD suivi perfusion B26
débit 6-8ml/kg/h pour éviter l’hypoglycémie rebond (contrôle dextro 3min après le bolus puis
toutes les 15min pdt 1h puis toutes les heures pdt 4h) (glycémie cible 7-10mmol/l)
Hypocalcémie < 2mmol/L : Gluconate Ca 10% dose de charge 0,5ml/kg sur 10min (dilué à
10% dans du G5%) puis relais (Cf protocole)
Hyponatrémie 125-130mmol/L : B26 + 2g/L de NaCl à 150mL/kg/j
<125mmol/L : remonter rapidement la natrémie de 5 à 7mmol/L en injectant NaCl 5,85%
(1ml=1mmol) 5ml/kg en 5min puis poursuivre avec B26 + 2g/L de NaCl
Hypernatrémie 145-165mmol/L : B26 + 1g/L de NaCl à 150ml/kg/j
> 165mmol/L : B26 + 2g/L de NaCl (pour éviter la chute rapide) à 150ml/kg/j (max 150ml/h)
SRO autorisé (à l’arrêt des convulsions) en plus de la perfusion si natrémie < 155mmol/L,
réhydratation IV seule au-delà
HTA : Nicardipine (Cf protocole néphro) ; Intoxication : appel CAP de Lille
Lésion cérébrale (vasculaire MAV, Tumorale, Traumatique) : ttt HTIC et avis neurochirurgie
6. Reconduire le traitement antiépileptique chez l’épileptique connu +++
7. A l’arrêt des convulsions

Si l’EMETCG est contrôlé, le patient étant réveillé et si la cause n’est pas immédiatement
réversible, il faut discuter avec le neurologue un traitement antiépileptique de relais à débuter
dès que possible associé initialement à un traitement d’entretien.
Exemples traitement d’entretien :
-Clonazepam Rivotril® 0,1mg/kg/6h en IVSE (max 2mg/6h) en décroissance d’1/3 toutes les
3-6h en l’absence de récidive ou 0,05-0,1mg/kg/j per os (sol buv 0,1mg/gtte)
-Phénobarbital Gardenal® 5mg/kg/j à adapter selon taux sérique
-Phénytoine Dilantin 5mg/kg/j à adapter selon taux sérique
182
ETAT de MAL EPILEPTIQUE
Convulsions >5min ou
Dextro n°1
PLS + Fonctions vitales ABCDE
Réévaluation permanente
Pose 2 VVP (ou IO)
Si absence de voie d’abord Bilan étiologique
midazolam Buccolam® Hypnovel® 0,3mg/kg (max10mg) ne doit pas retarder
M0 buccal (IJ), IN, IR, IM le traitement
Si voie IV présente
clonazepam Rivotril® 0,03mg/kg IV 2-3min (max1mg) Perfusion B26
besoin de base
Traitement étiologique Non fébrile

Fébrile
Métabolique HypoGly/Na/Ca
Encéphalite/Méningite
Toxique (CO, cannabis, ADP)
Paludisme
HTIC (TC, Lésion cérébrale, SBS)
Hyperthermique
HTA, Anoxie
M5 Persistance Convulsions >5min
clonazepam Rivotril® 0,03mg/kg IV 2-3min (max1mg)
M10 Persistance Convulsions >5min = Traitement de 2ème ligne
ABCDE Phénytoïne Dilantin® 15mg/kg IVL 15min (max1g) diluer dans SP (! précipite avec G5%)
O2, PAM ou
Dextro Phénobarbital Gardénal® >2ans=15mg/kg ; <2ans=20mg/kg IVL 15min (max600mg)
Persistance Convulsions 15min après début 2ème ligne

M25
Passage en réanimation pour état de mal réfractaire
Débuter 3ème ligne par autre molécule que 2ème ligne
Dextro n°2
Traitement ACSOS
Phénytoïne Dilantin® 15mg/kg IVL 15min (max1g)

ou Phénobarbital Gardénal® >2ans=15mg/kg ; <2ans=20mg/kg IVL 15min (max600mg)
ou Levetiracétam Keppra® 40 mg/kg IVL 10min (max2,5g)
Transfert en réanimation
A l’arrêt des convulsions
Réveil +/- rapide Coma persistant Réapparition convulsions
Discuter traitement Passage en réa Reprise du traitement

d’entretien par Arrêt des sédations selon l’algorithme
Benzodiazépine, Dilantin si pas d’EME et
ou Gardénal prévoir EEG

177
GUILLAIN BARRE
Protocole Neuro – 2012 - T. LECARPENTIER – N. MEDIAMOLLE – MAJ/Fev 2017 – Validation K.
MAINCENT
RAPPEL Fréquence= 1-2 /100 000 /an, sexe ratio : 1,5-2 G/ F
Polyradiculonévrite aiguë acquise. Démyélinisation aigüe disséminée le long du SNP.
Atteinte inflammatoire du SNP, conséquence possible d'une réponse immunitaire déclenchée
par une infection virale ou bactérienne dans les 3 sem précédentes, souvent respiratoire ou
digestive (campylobacter, CMV, EBV, M. pneumoniae, H. influenzae, Zika).
Pronostic favorable chez l’enfant avec récupération totale >80-90%
Critères diagnostiques :
Cliniques : Evolution en 3 phases : Pic des symptômes dans les 4 sem suivant le début.
Phase ascendante : douleurs (dos, membres), paresthésies, faiblesse musculaire (marche
instable et chutes). Paralysie ascendante touchant les MI puis MS (déficit moteur sans trouble
objectif de la sensibilité superficielle). Installation bilatérale et symétrique. Evolution possible
vers l’atteinte des muscles respiratoires et de déglutition. Trouble de la sensibilité profonde
avec ataxie. Incontinence urinaire possible.
Rechercher ROT systématiquement : Le plus souvent abolition mais leurs persistances
n’éliminent pas le diag (forme AMAN neuropathie axonale motrice pure plus rare)
Atteinte possible des nerfs crâniens (paralysie faciale)
Paracliniques :
PL : dissociation albuminocytologique (hyperprotéinorachie 0,9g/l avec cellularité modérée
(<50 éléments/mm3). La protéinorachie peut être normale les 48 premières heures.
EMG et vitesses de conduction motrice et sensitive confirme le diagnostic : atteinte
sensitivo-motrice démyélinisante dans la majorité des cas (il existe des formes axonales)
Variante : AMAN, Miller-Fisher (ataxie-ophtalmoplégie-aréflexie), ataxique pure chez jeune
Diagnostics différentiels (dans le Guillain-Barré : absence de syndrome pyramidal)

Compression médullaire discuter IRM
Myélite transverse aigüe
Myosite, myasthénie, hypokaliémie, maladie de Lyme, botulisme
Prise en charge Toujours informer la réanimation de la présence du patient
EVALUATION DE LA GRAVITE Appel réa pour discuter hospitalisation en réanimation

Atteinte respiratoire => Appel réa
- Diminution de l'efficacité de l'effort de toux, tachypnée ou bradypnée, orthopnée, voix faible,
difficulté à compter jusqu’à 10 sans reprendre sa respiration, incapacité de fléchir le cou par
faiblesse, respiration paradoxale
- ne pas attendre les signes de lutte ou anomalies des GDS (hypercapnie). Ils peuvent rester
normaux jusqu’à l’arrêt respiratoire brutal.
Dysautonomie => Appel réa
- Trouble du rythme cardiaque (ECG) ; FC < -2DS ou > +2DS ; TA < -2DS ou > +2DS
Signes bulbaires => Appel réa
-Déglutition (par faiblesse des muscles glottiques et laryngés)
-Absence de réflexe nauséeux, voix nasonnée, paralysie vélopalatine
Toute suspicion de syndrome de Guillain Barré doit être hospitalisée pour :
-Confirmation diagnostique (diagnostics différentiels)
-Evaluation initiale de l'évolutivité : risque de complications+++ liées aux paralysies, à la
dysautonomie
-Surveillance par scope, et évaluation de la fonction respiratoire et de la déglutition
-Discuter le début d’un traitement par Immunoglobulines IV avec le neurologue (pourrait
accélérer la récupération : preuve faible)
Clayrig® 400 mg/kg/jour pendant 5 jours ou 1g/kg/j pendant 2j (Cf chapitre Ig)
-Discuter antalgie par Tegretol® 5mg/kg/j puis 5mg/kg/12h.
Références : Yuki, NEJM 2012 366 : 2294-304 ; CEDIT Recommandation pour le bon usage des Ig IV APHP 2006

178
HYPERTENSION INTRA CRANIENNE (HTIC)
Protocole Neuro – 2014 - L. NAGHASH – MAJ/Fév 2014 – Validation R. CARBAJAL – S. RENOLLEAU
L’hypertension intracrânienne (HTIC) est une urgence médicale ou neurochirurgicale.

Indépendamment de l’étiologie, l’HTIC ou son retard de prise en charge peuvent générer
des lésions secondaires. Un diagnostic et un traitement précoce sont nécessaires pour limiter
les lésions. La pression intracrânienne (PIC) dépend de trois compartiments : parenchymateux,
liquide céphalo-rachidien et vasculaire. Lors de l’augmentation de volume d’un compartiment,
les mécanismes de compensations initiaux permettent la diminution des deux autres pour
maintenir la PPC.
Pression de perfusion cérébrale (PPC) = pression artérielle moyenne (PAM) – PIC. Ainsi une HTIC
entrainera une baisse de la PPC à moins qu’il y ait une augmentation de la PAM.
Principales étiologies : TC grave, tumeur cérébrale, hydrocéphalie décompensée, hémorragie IC,
troubles métaboliques, encéphalopathie anoxique, infections du SNC, hématome sous-dural, abcès
cérébral. Rechercher une cause neurochirurgicale nécessitant un traitement en urgence.
Principaux signes clinique dHTIC en fonction de lâge :
Signes communs Nourrisson Enfant

Somnolence, apathie, coma. Irritabilité, geignement Céphalées posturales et fin de
Cri aigu neurologique nuit ou matinales, constantes
parfois tardives, résistantes aux
antalgiques, > à leffort,
soulagées par les vomissements.
Vomissements répétés en jet, sans Bombement de la Irritabilité, modification du
effort, améliorent les céphalées. fontanelle antérieure : caractère, difficulté dadaptation
pathognomonique scolaire
Mydriase, strabisme, anisocorie Disjonctions des sutures Eclipses visuelles intermittentes
(asymétrie de taille des pupilles) Baisse de lAcuité Visuelle
Signes de gravité (signe Œdème papillaire au FO (tardif)
d’engagement) Diplopie
Triade de Kocher-Cushing (traduit Signes de Parinaud avec yeux Troubles de léquilibre, ataxie,
une souffrance du tronc cérébral) : en coucher de soleil (si vertiges
HTA, Bradycardie, respiration évolution progressive) Latérocolis, torticolis et port
irrégulière et lente de tête guindé (signe de gravité)
HTIC décompensée : Signes dengagement :

-Signes d’altération de létat de conscience : trouble de la vigilance, somnolence, torpeur,
coma
-Signes Neurovégétatifs : signes respiratoires (pauses et soupirs profonds, apnée, hyperpnée,
rythme irrégulier) et cardiovasculaires (bradycardie, tachycardie)
-Signes Oculaires : anisochorie, diminution voire abolition du réflexe pupillaire, mydriase
-Signes Moteurs : hypotonie, trémulations, chute, réactions de décortication puis de décérébration
à la douleur, hémiparésie, attitude guindée, torticolis
-TDM cérébrale : Examen de référence initial. Il permet de visualiser une hydrocéphalie, une
hémorragie, une tumeur, un œdème cérébral, un engagement.
Un scanner normal ne permet pas déliminer une HIC !
-FO : œdème papillaire avec ou sans hémorragie en flammèche péripapillaire, pâleur
papillaire. Sa normalité nélimine pas le diagnostic
-ETF : à discuter chez le nourrisson, elle permet de voir une hydrocéphalie et des lésions
parenchymateuses sus-tentorielles.
-En cas de suspicion dHIC, la Ponction lombaire est contre-indiquée !

185
HYPERTENSION INTRA CRANIENNE - TRAITEMENT
Protocole Neuro – 2014 - L. NAGHASH – MAJ/Fév 2014 – Validation R. CARBAJAL – S. RENOLLEAU
Principales étapes du traitement de lHIC aigue :

En cas d’HTIC décompensée, la prise en charge doit précéder la recherche de l’étiologie.
Dans tous les cas :
1. Réanimation initiale : Libération des voies aériennes. En cas de troubles de la conscience
et à fortiori si signe d’engagement, prévenir le réanimateur pour intubation en urgence et transfert.
2. Contrôle des convulsions : Les convulsions peuvent majorer l’HTIC et leur contrôle
rapide est indispensable
3. Analgésie et sédation : Toute stimulation nociceptive risque daccroître la PIC. Une
sédation analgésie est souvent nécessaire pour le patient en réanimation.
4. Contrôle et correction des troubles hémodynamiques : maintenir une PAM suffisante
par un remplissage ± dopamine en fonction de la situation (Avis du réanimateur)
5. Autres mesures générales :
-Favoriser le retour veineux : Tête en position neutre surélevée à 30° (maximum).
-Correction d’une anémie (pour les TC graves)
-Normoglycémie, normonatrémie, osmolarité sanguine normale
-Lutte contre lhyperthermie : paracétamol, refroidissement de surface
6. Corticoïdes. Ils sont déconseillés en cas de TC grave ou d’encéphalopathie anoxique aiguë.

Ils sont indiqués en cas d'œdème péritumoral ou inflammatoire (abcès cérébral)
Solumédrol® IV 2 mg/kg/j en 4 prises (ou déxaméthasone IV 1 mg/kg/j en 2 à 4 prises)
En cas d’HTIC décompensée : osmothérapie

7. Mannitol (Accord du réa ou neurochirurgien si possible) : 0,5 à 1 g/kg IV sur 10 minutes.
Sa durée d'action est de 4h. Le mannitol est suivi d’une dose de Lasilix® de 0,25 mg/kg qui
en augmente l’effet. Si une hyperdiurèse osmotique s’installe, il faut la corriger avec
du sérum salé physiologique (0,9%).
8. Une autre option à discuter avec le réa est celle du sérum salé hypertonique à 3%. Il n’y a
pas un consensus sur les doses à utiliser mais en situation d’extrême urgence, il a été
rapporté que l’on peut utiliser un bolus de 2 ml/kg sur 20 minutes suivi d’une perfusion
continue à 0,1 à 1 ml/kg/h. L’osmolarité doit être inferieure à 360 mOsm/L. Cette option
réduit l’HTIC avec le bénéfice supplémentaire d’une expansion volémique.
Bien entendu le traitement étiologique sera entrepris dès que possible.
Références : - Labrune P. Hypertension intracrânienne in Urgences Pédiatriques, Editors. 2004, Editions ESTEM
Paris. p. 705-709.
- Pitfield AF. Emergency management of increased intracranial pressure. Pediatr Emerg Care, 2012. 28: p. 200-4
- Orliaguet G. Hypertension intracrânienne aiguë, in Urgences et Soins Intensifs pédiatriques, E.d.C.S. Justine,
Editor 2007, Elsevier masson: Montreal. p. 577-594.

180
MYOSITE AIGUE
Protocole Neuro – 2012 - T. LECARPENTIER – N. HONORE GOLDMAN - MAJ/Fev 2017
La myosite aiguë est un tableau généralement bénin. L’étiologie est virale, la principale cause
étant la grippe (surtout la B).
! Dépister les formes graves : rhabdomyolyse et myocardite aiguë
Myosite aiguë virale

Clinique : âge scolaire (moyenne 8 ans), dans les jours suivant une infection virale. En BEG,
sans signe d’infection évolutive et en général apyrétique.
Myalgies prédominant aux membres inférieurs (mollets) avec déficit moteur et impotence
fonctionnelle variables. ROT présents (à rechercher # radiculonévrite de Guillain Barré).
Urines claires
Bilan systématique : CPK, iono, urée/créat, Ca/P. Elévation CPK parfois >100 fois la Nle,
élévation modérée des transaminases, urée et créatinine normaux, absence de troubles
ioniques (kaliémie, phosphorémie et calcémie), leucocytose normale ou abaissée (Grippe).
Prise en charge : traitement ambulatoire avec +/- un suivi en consultation à J3 en cas de non
amélioration (clinique et biologique).
Reconsulter si aggravation des signes, non amélioration à J3 ou urines foncées.
Conseils : insister sur hydratation +/- SRO, repos, antalgiques (! ne pas prescrire d’AINS).
Rhabdomyolyse : Signes à rechercher = Myalgies + CPK élevés mais :

- Enfant plus jeune (moyenne 4,5 ans), en phase aiguë de la maladie, au pic fébrile, AEG,
asthénie importante.
- Myalgies diffuses à l'ensemble du corps
- Urines foncées avec myoglobinurie (BU faussement positive pour le sang)
Rechercher les complications associées : myocardite (5%), insuffisance rénale, troubles
ioniques (hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie), acidose métabolique, CIVD,
hypovolémie, et syndrome des loges.
Attention mortalité importante Appel Réa et Néphro pour avis et premiers soins urgents.
Débuter hyperhydratation IV (2l/m2/j) avec Glucosé 5% + 4g/l de NaCl sans potassium sur
VVP de gros calibre. Arrêt des AINS. Surveillance clinique (dont diurèse+++) et biologique
rapprochée.
NB : L’hypocalcémie ne doit pas être en général compensée car risque secondaire
d’hypercalcémie.
Diagnostics différentiels d’une élévation des CPK :

- Myocardite : Rechercher les signes cliniques en faveur (cf protocole IC) : asthénie,
tachycardie sinusale, douleur thoracique, signes d’insuffisance cardiaque (crépitants, HMG,
instabilité PASyst). Si doute faire Troponine, ECG (troubles de la repolarisation, sus/sous-
décalage), Rx thorax avis cardio Necker
- Maladies métaboliques : (surtout déficit béta-oxydation et mutations du gène LPIN1 ou
plus rarement cytopathies mitochondriales, glycogénoses, troubles de glycolyse, déficit en
AMP désaminase). A évoquer devant des épisodes récurrents, progressifs, +/- sévères
(rhabdomyolyse), +/- provoqués par l’effort, +/- associés à symptomatologie plus riche. CPK
très élevés >6000 UI/L avec rhabdomyolyse (> 25000 UI/L dans mutations LPIN1).
- Maladies neuro musculaires (rares, progressives)
- Myosites inflammatoires auto-immunes (rares, essentiellement dermatomyosite juvénile)
- Myosites post bactériennes, parasitaires ou fongiques (rarissimes, chez immunodéprimés)
- Insuffisance surrénale (rare) : faire dosage cortisol + ACTH au moment de l’épisode si
déshydratation importante associée
- Trauma/effort musculaire, post op, post convulsion, BS avec garrot (augmentation des CPK
très modérée)
Références :
Myosites et dermatomyosites, C. Richelme, Neurologie pédiatrique 3e édition, 2010
Vademecum metabolicum, 2005
Influenza-Associated Myositis in Children, P. Agyeman, Infection, 2004

181
NOURRISSON
FIEVRE du MOINS de 3 MOIS
Protocole Nourrisson – 2009 - N. de SUREMAIN – MAJ/Juil 2017
La fièvre du nourrisson < 3 mois est définie par une t° rectale > 38°C
Fréquence élevée des infections bactériennes sévères (10% IBS) : infection urinaire,
méningite, bactériémie/septicémie, pneumonie, ostéo-arthrite, infection des tissus mous
(20% chez les NN<28j dont 30% pyélo, 19% méningite, 19% septicémie/bactériémie).
Germes les plus fréquents : E. Coli, Strepto B, S. Pneumoniae, Staph Aureus
Morbidité et mortalité élevée => Evolution rapide
Considérer fièvre au domicile même si apyrétique aux urgences. Attention risque d’IBS
si hypothermie (t° rectale < 36°C).
Examen clinique seul peu fiable même avec expérience =>Utilisation d’une combinaison
de critères visant à identifier ceux à bas risque IBS. Critères non applicables chez < 1 mois.
Des examens normaux ne suppriment pas une hosp et/ou une antibiothérapie
Importance de la recherche des virus saisonniers (= aide à la prise en charge ultérieure)
1. Nourrisson de moins de 1 mois : Hospitalisation systématique
Bilan infectieux : NFS, CRP, PCT, Hémoc aérobie (1ml/flacon), PL, ECBU
+/- fonction contexte : Radio Thorax si polypnée, ANP viro, bilan hépatique, coproculture,
hémoc anaérobie si notion de liquide amniotique fétide
Antibiothérapie systématique : Céfotaxime CLAFORAN® 200 mg/kg/j en 3 IVL (puis fct PL) +
Gentamicine GENTALLINE® 5 mg/kg/j en 1 IVL de 30 min
+/- Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 IVD (exceptionnel Listéria ou suspicion d’enterocoque)
+/- Ciprofloxacine CIFLOX® 30 mg/kg/j en 3 IVL (en cas de méningite à entérobactérie)
+/- Zovirax® (pour toute méningite lymphocytaire = suspicion de méningite herpétique)
2. Nourrisson de 1 mois à 3 mois :
Bilan infectieux minimum : NFS, plq, CRP, PCT, Hémoc aérobie (1 ml/flacon), BU
Evaluation du risque d’IBS
Bas risque IBS Haut risque IBS
Anamnèse Anamnèse
Naissance à terme Prématurité
Pas de fièvre maternelle en péripartum Contexte de fièvre maternelle
Pas ATB pré, per ou post natale Pathologie sous jacente
Aspect non septique Aspect septique
Sans signe clinique (peau, parties molles, Trouble de la vigilance et/ou tonus
squelette) Trouble hémodynamique, coloration
Sans signes d’infection biologique Signes de détresse respiratoire
5000<GB<15000/mm3 (PN<10000/mm3) Déshydratation
CRP<20 mg/l (après 12h de fièvre) Atteinte parties molles, squelette
PCT<0,5 ng/ml Critères biologiques d’infection
BU négative GB<5000 ou >15000/mm3 (PN>10000/mm3)
Contexte familial permettant la surveillance CRP>20 mg/l (après 12h de fièvre)
PCT>0,5 ng/ml
ECBU positif
Nourrisson à bas risque d’IBS :
En cas de bilan biologique précoce (< H6), HTCD et contrôle bilan inflammatoire H12
Retour à domicile possible > H12 avec conseils de surveillance
Réévaluation clinique entre H24 et H48 (+/- contrôle du bilan biologique)
Nourrisson à haut risque d’IBS : Hospitalisation

Compléter bilan infectieux avec ECBU ; PL (si PNA chez > 6s discuter indication avec senior);
et Radio Thorax si polypnée
Antibiothérapie à débuter précocement (pour méningite et PNA Cf protocoles)
Ceftriaxone ROCEPHINE® 50-100 mg/kg/j en 1 IVD (et adapter à la PL) + Gentamicine
GENTALLINE® 5 mg/kg/j en 1 IVL de 30 min

191
ICTERE du NOUVEAU-NE
Protocole Nourrisson – 2015 – L. NAGHASH – MAJ/Sept 2017 – validation A CORTEY (CNRHP)
La toxicité cérébrale potentielle de la bilirubine non conjuguée est la raison pour

laquelle tout ictère doit être considéré avec attention.
Toxicité aiguë = réversible = urgence ; Toxicité chronique = irréversible = ictère nucléaire
La photothérapie (PTI) est la méthode de choix pour faire baisser rapidement la bilirubine.
Tout ictère persistant à J15 de vie et plus, impose bilan sang*, ECBU et recherche de
signes de cholestase (selles décolorées).
Nouveau-né ictérique
Anomalies du comportement ?
- Réveils difficiles
- Dégradation des prises alimentaires
- Cri aigu
- Inconsolabilité
- Tête ou cou en hyperextension
OUI NON= Enquête + Biliflash**
Urgence+++
Bilan sang* FDR ictère sévère Historique Ex clinique Evaluation
-<38SA ictère -Pâleur alimentation
Transfert -Risque IFME ABO ou Rh -Début <24h -HSM transit
Néonat type 3 -ATCD ictère fratrie -Début >72h -Impression -Pesée
-Maladie hémolytique -Traitement générale -Observation
PTI et/ou EST familiale en maternité -Contexte tétée
Albumine 1g/kg -Asie Afrique Antilles -Evolution infectieux -Nombre et
-Allaitement maternel après sortie couleur selles
inefficace et urines
Nouveau-né ictérique sans anomalies du comportement => Enquête + Biliflash**
Biliflash clignote mol/L mol/L

(valeur alarme => Bilan sang*
haute) -Enquête négative
et/ou perte de -Pas d’ATCD d’ictère
% Bili totale comparée abaques indications photothérapie
traité
et/ou mauvaise -allaitement efficace
impression -Pas de FDR
générale -ictère <15jours
Indication Pas d’indication
photothérapie photothérapie INFO parents
Bilan urgent
Hospitalisation
hospitalisation -ATCD ictère traité Enquête négative
Indication -Facteurs de risque Belle courbe de poids
photothérapie -Allaitement inefficace
+/- Albumine
Probable ictère au lait de mère
Cs CNRHP*** à Cs CNRHP ou ville dans
48-72h la semaine + info parents
+ info parents
*Bilan sang : bili totale + conjuguée, NFS, rétic, CRP, Groupe, Coombs direct +/-G6PD+/- IONO.
**Biliflash : Appareil en mater ; 2 mesures sur le sternum, retenir la valeur la plus élevée.
***CNRHP : aide à la décision par téléphone en journée (ou site cnrhp.fr) et organisation
xconsultation sur RdV du lundi au vendredi fax 36840
Info parents : imprimer la fiche info dans le partage de service

192
ICTERE du NOUVEAU-NE
Protocole Nourrisson – 2015 – L. NAGHASH – MAJ/Sept 2017 – validation A CORTEY (CNRHP)
Indications selon le dosage sanguin de bilirubine totale ou BTS (sans soustraction de la

bilirubine l’âge post-natal et la présence ou
non de conditions à risque de neuro-toxicité aggravée de la bilirubine (3 courbes cf).
Conditions à risque majoré de neuro-toxicité de la bilirubine : Processus hémolytique

(Allo et iso-immunisation, déficit en G6PD...) ; signes neurologiques (léthargie, refus de boire,
hyper-excitabilité, cri aigu…) ; acidose et hypoxie ; instabilité thermique ; infection
Si absence de dispositif de photothérapie intensive (PTI) poser une indication pour des
valeurs de
courbes
Attention :
- l’absence de réponse du bilirubinomètre transcutané témoigne d’une hyperbilirubinémie
dépassant les capacités de mesure (> démarrage de la PTI sans attendre
le dosage de bilirubine
- Discuter une exsanguino-transfusion (EST) sans délai avec niveau 3 de néonatologie du
réseau ou CNRHP -dessus de l’indication de PTI
- une hyperbilirubinémie sévère avec signes neurologiques est une indication formelle
d’exsanguinotransfusion (encéphalopathie aigue hyperbilirubinémique possiblement réversible).
Dosage de bilirubine totale supérieur à celui de la courbe choisie selon enfant => organiser
photothérapie (PTI) et éhange transfusionnel (EST)
Références : American Academy of Pediatrics; clinical practice guidelines. Subcomittee on hyperbilirubinemia.

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;
114(1):297–316.

193
PLEURS du NOURRISSON
Protocole Nourrisson – 2013 - R. GUEDJ – MAJ/Juil 2017 – validation J. AROULANDOM
Diagnostic à éliminer : une pathologie grave. Les diagnostics de coliques du nourrisson,

de RGO et d’allergie aux protéines de lait de vache sont des diagnostics d’élimination.
Diagnostics graves à éliminer aux urgences :
- Toute infection
- Tête et cou : méningite, fracture/hématome sous dural, maltraitance, otite, glaucome
- Cardio-vasculaire : Insuffisance cardiaque, coarctation de l’aorte, trouble du rythme
- Gastro-intestinal : IIA, volvulus ou autres causes d’occlusion digestive
- Génital : Torsion de testicule, hernie étranglée
- Ostéoarticulaire : Fracture, maltraitance, ostéomyélite/ arthrite
- Toxique/métabolique : intox méd., CO, acidose métabolique, hypoglycémie
- Autres : syndrome du tourniquet (cheveux étranglant un doigt, un orteil ou le pénis)
Autres diagnostics à évoquer : Coliques du nourrisson, Allergie aux Protéines de Lait de
Vache, RGO. Autres : fissure anale, eczéma
CONDUITE A TENIR : L’examen clinique permet d’éliminer les diagnostics graves :

- Absence de fièvre, FR Nle (FR élevé doit évoquer une acidose métabolique, pouvant
révéler une maladie métabolique)
- Tête : Pas de contexte de traumatisme, fontanelle normotendue, courbe de PC régulière,
tonus normal pour l’âge, examen neurologique normal. Œil normal.
- Cardiovasculaire normal : FC Nle, pas d’hépatomégalie et pouls fémoraux présents.
Pas d’accès de cyanose.
- Palpation abdominale normale. Enlever la couche : Pas d’hernie, testicules en place et
indolores, pas de lésions génitales, pas de fissure anale.
- Palpation des os (dont os longs et clavicules++) et mobilisation de toutes les articulations
indolores. Examen attentif des extrémités (sd du tourniquet).
- Courbe de poids normale
EN CAS D EXAMEN CLINIQUE NORMAL,
AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE N’EST NECESSAIRE
Coliques, RGO, APLV ?
1/ On peut évoquer des coliques du nourrisson si : La clinique a éliminé les diag graves
ET Début des pleurs entre 2 et 3 semaines, jusqu’à 3 mois.
En cas de 1er épisode : rester prudent sur le diag. En cas de pleurs récidivants, à horaires
répétitifs, avec présence de gaz et distension abdo : diagnostic très probable.
Traitement : Réassurance parentale+++, insister sur le pronostic favorable de cette
pathologie bénigne : arrêt des pleurs avant l’âge de 3 mois
Pas de traitement médicamenteux (Débridat® CI < 2ans), pas de changement de lait
Insister sur la nécessité de suivi des coliques par le médecin traitant
2/ On peut évoquer un RGO si : La clinique a éliminé les diag graves ET pleurs/inconforts
et persistants ET association à des régurgitations ou mâchonnements.
ATTENTION : Le RGO n’est pas une cause fréquente de pleurs isolés. Aucun symptôme n’est
spécifique de RGO pathologique. Ne pas parler d’oesophagite, le diagnostic est exclusivement
endoscopique, devant des difficultés de prise de biberons ou de mouvements d’hyperextension,
mais plutôt de reflux douloureux.
L’initiation du traitement et sa surveillance reviennent en 1er lieu au médecin traitant.
Règles hygiéno-diététiques (cf protocole reflux gatro-œsophagien)
Devant une symptomatologie intense, avis gastroentérologue.
3/ On peut évoquer une APLV si : L’examen clinique a éliminé les diag graves ET pleurs ou
inconforts intenses et persistants ET nourrisson nourri au lait artificiel ET chronologie des
pleurs concordant avec introduction du lait +/- terrain allergique familial ou signe d’atopie.
On peut réaliser un test d’éviction des PLV en introduisant un hydrolysat (Nutramigène®,
Peptijunior®…) de façon exclusive pour une durée de 15 à 21 jours. Adresser en cons Gastro
pour suivi et éventuel test de réintroduction. Diagnostic d’APLV (non IgE médiée) en cas
d’amélioration franche des symptômes. Aucun autre test (cutané, IgE…) ne présente d’intérêt.

195
OPHTALMOLOGIE
CONJONCTIVITE
Protocole Ophtalmo – 2014 – S. LEYRONNAS – MAJ/Oct 2018 – Validation M. MOMTCHILOVA
Conjonctivites infectieuses
On distingue classiquement les conjonctivites virales (sécrétions claires) des bactériennes
(sécrétions sales). En pratique, les conjonctivites virales se surinfectent vite (secondaire au
grattage de l’œil) et la prise en charge est identique.
Traitement en l’absence de signes de gravité ou de FDR : lavage oculaire sérum phy +
collyre antiseptique, 4 fois par jour pendant 7 jours. Pas d’antibiotique local en première
intention (évolution favorable même si bactérienne).
Adresser en consultation d’ophtalmologie si non amélioration à 48 H ou si persistance à la
fin du traitement suspicion d’uvéite.
Cas particuliers :
Facteurs de risque Signes de gravité

Terrain à risque : NN et monophtalme Sécrétions purulentes importantes
Immunodépression, corticothérapie locale Chémosis (œdème conjonctive)
Pathologie oculaire sous jacente Œdème palpébral
Port de lentilles de contact Larmoiement important
Obstruction des voies lacrymales (à Baisse acuité visuelle (même si peu)
suspecter si conjonctivites récidivantes) Photophobie, ouverture de l’œil difficile
Faire un prélèvement bactériologique.
Antibiothérapie locale recommandée 4 fois par jour pendant 10 jours.
Une consultation en ophtalmologie est le plus souvent recommandée. En urgence en cas
de baisse de l’acuité visuelle, de douleurs importantes avec photophobie ou d’anomalie de la
cornée (Diagnostics différentiels, cf œil rouge douloureux).
Si suspicion d’imperforation des voies lacrymales en cas de larmoiement chronique :
1/Eliminer un glaucome congénital (augmentation du diamètre de la cornée qui est trouble)
2/Ne traiter par collyre ATB que si l’écoulement est purulent
3/Adresser si persistance après 3 mois (pas avant car souvent s’améliore spontanément) et
avant 6 mois pour ttt possible par sondage simple sous AL
Conjonctivites allergiques
Le contexte allergique est évocateur. Bilatérales d’emblée, les sécrétions sont claires, prurit
est intense, il y a la plupart du temps un chémosis et des follicules sous les paupières.
Traitement : Anti histaminique seul ou en association avec un anti dégranulation.
La durée habituelle du traitement est toujours de 7 jours, et une consultation ophtalmo est
généralement demandée en l’absence d’efficacité en fin de traitement.
Collyres utilisés en ophtalmologie (non exhaustif)
Collyres antiseptiques :
Dacryoserum® : flacon 150 ml. S’administre en lavage oculaire X4/j (pression directement
sur le flacon, pas de goutte)
Vitabact®, Biocidan® en goutte flacon de 10 ml (dosettes ne sont pas remboursées) X4/j
Collyres antibiotiques :
Fucithalmic® 1% : 1 goutte X 2 par jour
Tobrex® 0.3 % collyre ou pommade : 1 goutte X 4 par jour
Rifamycine® collyre : 1 goutte X 4 par jour
Ne jamais prescrire des associations d’antibiotiques, ni fluoroquinolone, ni chloramphénicol.
Collyres anti allergiques :
Anti histaminique : Allergodil® 0.05 % collyre : 1 goutte 2 X par jour
Anti dégranulation : Cromabak® collyre 20 mg/ml : 1 goutte 2 X par jour
Cicatrisants :
Vitamine A pommade ophtalmique : 2 à 3 applications par jour.
Ref : Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles. AFSSAPS 2004

189
ŒDEME des PAUPIERES
Protocole Ophtalmo – 2014 - C. TOURNIER – M. KIENER - MAJ/Fev 2019 - Validation M. MOMTCHILOVA
Attention tout œdème de l’angle interne des paupières doit faire suspecter une
ethmoïdite.
Superficiel et circonscrit :
Orgelet : furoncle sur le bord libre de la paupière centré par un cil, généralement douloureux
Traitement : Fucithalmic® pommade ophtalmique x2/j pendant 7 jours.
Consultation ophtalmo si persiste en fin de traitement.
Chalazion : petite boule ferme sous-cutanée non centrée par un cil (granulome d’une glande
de Meibomius inflammatoire qui a du mal à se vidanger).
Visible sur le versant cutané ou sur le versant conjonctival de la paupière.
Parfois douloureux. L’œdème est parfois diffus.
Traitement : massage doux avec des compresses d’eau chaude
du rebord orbitaire vers le bord libre de la paupière.
Pommade ophtalmique Maxidrol® x2/j pendant 7 jours.
Consultation ophtalmo si persistance à 3 semaines ou récidivant.
Profond et diffus : préciser la topographie initiale

Inflammatoire :
Ethmoïdite : début au niveau paupière supéro-interne (cf protocole), rarement bilatérale
Conjonctivite infectieuse : (cf protocole)
Cellulite (peut se bilatéraliser) (si sur ethmoidite : cf protocole)

Pré-septale : œdème palpébral limité
Traitement ambulatoire si > 1 an, pas de signes généraux et pas de comorbidités.
Augmentin® 80-100 mg/kg/j pendant 10 jours. Si allergie : rocéphine 50 mg/kg/j pdt 5-7j.
Réévaluation systématique à H48.
Adresser en ophtalmo si suspicion de dacryoadénite, dacryocystite ou évolution défavorable.
Rétroseptale (= cellulite orbitaire) : chémosis, exophtalmie.

Risque de thrombose du sinus caverneux et de dissémination neuro-méningée (rechercher
BAV, ophtalmoplégie. Avis ophtalmo le jour même avec FO (œdème papillaire ?).
Si en garde : TDM des orbites. Si pas d’abcès et pas de thrombose sur le TDM : ATB IV
Augmentin® 150mg/kg/j et consultation ophtalmo le lendemain. Si abcès ou thrombose sur
le TDM : contacter la Fondation Rotschild.
Dacryocystite : début au niveau paupière inféro-interne.

Abcès du sac lacrymal, larmoiement, secrétions. Adresser en ophtalmo.
Dacryoadénite : exceptionnel, paupière supéro-externe.
Inflammation de la glande lacrymale principale, atteinte bilatérale possible.
Adresser en ophtalmo.
Non inflammatoire :
Dacryocèle : nouveau-né, paupière inféro-interne et aspect bleuté (ectasie du sac lacrymal),
larmoiement, secrétions. Adresser en ophtalmo.
Conjonctivite allergique (cf protocole) chémosis fréquent
Hypoprotidémie : œdème de couleur normale => BU à la recherche d’une protéinurie
Hémangiome des paupières. Apparaît dans le premier mois de vie. Adresser en ophtalmo
ou en chirurgie maxillo-faciale.
Tumeur des paupières : rare chez l’enfant, consistance dure, ulcérée.

Tumeur orbitaire : rhabdomyosarcome

190
ŒIL ROUGE
Protocole Ophtalmo – 2014 - C. TOURNIER – S. LEYRONNAS - MAJ/Oct 2018 - Validation M.
MOMTCHILOVA
Œil rouge
Indolore (ou gène, prurit,
ouverture des yeux non
douloureuse, pas de
photophobie)
Douloureux (Photophobie)
Avis Ophtalmo
Consultation à Trousseau (fax)

Rougeur diffuse Rougeur localisée
+ hyperhémie ou en urgence à la fondation
Rotschild si BAV ou pas
Conjonctivite (cf Hémorragie Sclérite et

Si récidivante sous épisclérite (rare
suspicion de conjonctivale et généralement Corps étranger (interrogatoire)
pathologie du (éliminer associé à une
canal lacrymal, HTA et plaie maladie Kératite (rechercher atteinte
adresser en du globe) systémique) cornéenne par test à la
ophtalmo fluorescéine)
(intervention
avant 6 mois) Glaucome congénital
Evolution spontanément favorable (mégalocornée trouble)
en 1-3 semaines sans traitement.
Adresser en ophtalmologie si le
patient ressent une gêne, si
aggravation ou persistance à 3
semaines.
JAMAIS de Collyre avec corticoides, seul ou en association, cette prescription étant

de principe réservée au spécialiste (exception : peut être prescrit sans cs° ophtalmo
dans le chalazion de diagnostic facile).
TEST A LA FLUORESCEINE : pipettes mono doses dans armoire à pharmacie.

=>Instillation d’une goutte dans l’œil. Si la cornée est saine, il s’évacue entièrement.
La cornée atteinte (kératite, ulcération traumatique ou infectieuse) retient la
fluorescéine et une zone nette verte fluo apparaît franchement après 1 à 2 minutes
(pas de doute possible).
PREPARATION au FOND d’OEIL
Instiller les collyres jusqu’à dilatation complète de la pupille (vision trouble de près)
Instillation des gouttes dans les 2 yeux
T0 : Tropicamide® : 1 goutte + Phénylephrine® à 2,5% : 1 goutte
M10 : Tropicamide® : 1 goutte
M20 : Tropicamide® : 1 goutte

198
TRAUMATISME de OEIL
Protocole Ophtalmo 2009 - N. de SUREMAIN S. LOSCHI - MAJ/Août 2016
Interrogatoire oriente le diag lésionnel ( t nature de )
L de h c e =L e fce e
ATTENTION : ce livret est donné à titre informatif. Chaque médecin est le seul responsable de sa prescription
Consécutive à un trau ( , page de livre) ou surtout un corps étranger
(« paille »). Douleur très vive, associée à une photophobie et un larmoiement.
Attention ! Les lésions secondaires à un corps étranger marteau contre burin ne sont jamais
superficielles (cf les plaies du globe oculaire).
Le corps étranger doit être recherché à 3 endroits : fiché en pleine cornée (l est
anger est central et ancien. Il va rouiller très vite), sous la
paupière sup. (à retourner systématiquement), ou dans le cul de sac conjonctival inférieur.
Ablation CE sous AL puis Antibiotique local + Pommade cicatrisante. Guérison 48h.
La contusion du globe oculaire
Lésions induites par contusion (balle de squash, coup de poing) sont de gravité variable :
saignement dans la chambre antérieure hyphéma, , ,
cataracte traumatique, oedème ou hémorragie rétinienne ou décollement rétinien contusif
Elles nécessitent un bilan complet urgent et systématique en service d htalmo
NB : Fracture du plancher orbitaire ou « blow out » (surtout les 4-10 ans) provoquée par un
choc direct (coude, balle de tennis, ). L
du
muscle oculomoteur droit inférieur. Les signes cliniques évocateurs sont discrets : hémorragie
conjonctivale, diplopie verticale. Les vomissements secondaires par réflexe vagal (ophtalmoplégie)
sont très évocateurs. Le diagnostic est fait par un TDM cranio-faciale : RGENCE
CHIRURGICALE en raison de la constituti une fibrose musculaire rapide et définitive.
Les plaies du globe oculaire traumatique perforantes
A ! S d ch c a ea c e b ce de a (enfant
), (
le plus souvent). Les perforations oculaires ne sont pas les plus douloureuses. Il peut exister
( regarder la pupille) ou une plaie
sclérale avec issue de vitré sans douleur oculaire majeure.
Da e ca , a e ce d e ae c a e e eh a a ge e
e e ce d h a g e : il faut placer une coque, laisser à jeûn et ATB IV.
Les plaies de la paupière
Adresser en ophta , te du canalicule lacrymal (bord interne) ; du
bord libre ; du releveur de la paupière (ptosis). Devant une pl ,
CE intraoculaire sous-jacente.
Les brûlures oculaires
Les brûlures ultraviolettes / ers sont fréquentes et bénignes
et guérissent rapidement et sans séquelles. Traitement par pommade cicatrisante.
En cas de kératite (test fluorescéine positive = moucheté) associer un collyre antibiotique.
Les gaz lacrymogènes entraînent des brûlures superficielles peu graves et réversibles
(mais attention en cas de projection oculaire à bout portant !), avec oeil rouge ou très rouge
par irritation conjonctivale, cornée normale restant transparente. Après lavage abondant,
traitement par antibiotique local + Pommade cicatrisante + antalgiques
Les brûlures thermiques sont plus rares à cause du réflexe de clignement.
Les brûlures chimiques par projection de produits basiques ou acides sont très fréquentes
et parfois graves. Elles nécessitent un lavage abondant et immédiat au sérum physiologique.
Ce lavage est facilité par un écarteur et après avoir instillé un collyre anesthésique. Dans
tous les cas, la présence de brûlure chimique oculaire impose un avis urgent
ophtalmo.
TRAITEMENT : Anesthésie locale Novésine ou Cébésine instiller 1 seule goutte dans le

cul d en tirant légèrement la paupière inférieure. Une seule instillation
suffit à assurer une anesthésie cornéo- .E
.
®
Antibiotique local Fucithalmic en pommade 1 goutte x 2-3/j
Pommade cicatrisante Vitamine A® 1 goutte x 3-4/j

199
ORL
ADENITE
Protocole ORL – 2010 – C. ARNAUD – C. CHAUVET - MAJ/Nov 2015
CLINIQUE :
Adénite cervicale bactérienne : tuméfaction volumineuse >2,5cm, déformant le cou,
douloureuse, uni ou bilatérale, +/- fièvre, cervicalgies
Abcès parapharyngé : complique une angine (5-7 ans), idem phlegmon péri-amygdalien
mais pas de trismus, ni d’inflammation de la luette
Abcès rétrostylien : 3-10 ans, torticolis fébrile, pas de trismus
Abcès rétropharyngé : <4 ans, cervicalgies/torticolis (tête en arrière, mobilisation
impossible), anorexie, dyspnée (« épiglottite »)
GERMES :
Origine ganglionnaire (infection bactérienne des VAS) ou péri-pharyngée :
- Staphylocoque aureus (enfant <1 an), évolution vers la suppuration plus fréquente
- Streptocoque du groupe A (enfant > 1 an++)
- Mycobactéries non tuberculeuses
- Bactéries anaérobies rares : associées à caries dentaires, pathologies péridontales
> 5 ans : étiologie virale : EBV, toxoplasmose… (adénopathies cervicales multiples bilatérales
et de petite taille, +/- rash cutané, HSMG)
IMAGERIE :
Dans les adénites cervicales : imagerie non recommandée en 1ère intention.
TDM cervical si doute sur une collection (dyspnée, dysphagie, trismus, torticolis) ou
adénite s’aggravant malgré un traitement antibiotique oral bien conduit instauré depuis 48-
72h (abcès rétro stylien, suppuration péri pharyngée profonde).
Imageries extra-cervicales (RT, écho abdo…) si adénopathies généralisées, symptômes
respiratoires, suspicion clinique de tuberculose ou pathologie maligne.
TRAITEMENT : Ambulatoire++
Test diagnostic rapide streptaTest recommandé (même si gorge normale et < 3 ans)
TDR positif : Amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises (max 2g/j) durée 8-10 jours
TDR négatif (cible S. aureus) : Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises
(max 3g/j) durée 10 jours
Si allergie (TDR + ou -) : Josamycine 50 mg/kg/j en 2 prises (max 2g/j)

Ou clarythromycine 15 mg/kg/j en 2 prises (max 500 mg/j)
Ou clindamycine 30 mg/kg/j en 3 prises (après 6 ans, max 1,8g/j) 8 à 10 jours
Formes sévères d’emblée ou mauvaise évolution à H48 : TDM cervical (avec injection de
produit de contraste) ou échographie cervicale, avis ORL (indication drainange) et hosp.
Antibiothérapie IV Amoxicilline-acide clavulanique 150 mg/kg/j en 3 IVL (max 4g/j)
Antalgique antipyrétique = paracétamol PO +/- palier 2-3 (CI AINS, ibuprofène)
SUIVI :
Conseils donnés aux parents : reconsulter à 48-72h si persistance de la fièvre, dyspnée,
dysphagie, trismus, torticolis, augmentation de taille de l’adénite
Consultation MT J7-J10 après l’arrêt du traitement (la disparition de l’adénite est longue) pour
s’assurer de la guérison clinique (diagnostic différentiel : hémopathie/tumeur)
Références : Recommandation SFORL 2014

200
ANGINE - SCARLATINE
Protocole ORL – 2010 – J.B. ARMENGAUD – C. CHAUVET – MAJ/Mars 2019
Avant 3 ans : Essentiellement d'origine virale

pas de TDR ni de traitement antibiotique
traitement antalgique/antipyrétique simple
Après 3 ans : Devant toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, réaliser un

TDR STREPTOTEST® :
TDR + : ATB recommandé couvrant le -hémolytique du groupe A :
Amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises x 6 j (max 2g/jour)
associée à un traitement antalgique/antipyrétique
Eviction scolaire : 2 jours après le début de l’antibiothérapie
TDR - : traitement antalgique/antipyrétique simple
Après 15 ans (adulte) : Devant toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée ATB

indiquée selon le Score de Mac Isaac :
Fièvre supérieure à 38 = 1
Absence de toux = 1
Adénopathies cervicales antérieures = 1
Atteinte amygdalienne (augmentation de volume ou exsudat) = 1
Age compris entre 15 à 44 ans = 0 ; (âge 45 = -1)
: réaliser un TDR et si positif (20 à 50 % des angines) ATB

Amoxicilline 1g x 2/j x 6 j
Antibiothérapie recommandée en cas d’allergie :

aux Pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : Cefpodoxime-proxetil
Orelox® 8 mg/kg/j en 2 prises x 5 j (max 400mg/jour)
-lactamines avec contre-indication aux céphalosporines : Azithromycine

Zithromax® 20 mg/kg/j en 1 prise x 3 j (max 500mg/jour)
Scarlatine maladie très contagieuse (gouttelettes des VAS et indirecte par les mains) qui
débute 3j avant les symptômes et se poursuit pendant 21j (réduite à 24-48h sous ATB)
Fièvre élevée, pharyngite/angine puis 2j après, éruption érythémateuse uniforme, diffuse
sans intervalle de peau saine, granuleuse au toucher (visage (sauf pourtour de la bouche),
cou et haut du thorax, bas abdomen en « caleçon », dos, s’étendant aux membres en
épargnant paumes et plantes), langue saburrale puis « framboisée », adénopathies cervicales
+/- nausées/vomissements. Desquamation entre 7 et 15j après l’éruption se terminant par
paumes et plantes en lambeaux.
- TDR si doute diagnostic
- Traitement idem angine TDR+
- Eviction jusqu’à 48h de l’ATB
Attention groupe à risque de développer des formes graves : immunodéprimés ; porte
d’entrée cutanée (varicelle, plaie).
SAIGNEMENT POST AMYGDALECTOMIE

Protocole ORL - 2010
Avis ORL en urgence indispensable car risque d’hémorragie gravissime, notamment

lors de la chute d’escarre entre J5 et J14 de la chirurgie.
Adresser à Necker après avis pendant la garde.
Pose de VVP x 2 avant le transport SAMU

201
APHTOSE - STOMATITE
Protocole ORL – 2010 – M. PALAS – MAJ/Sept 2018 - Validation R. CARBAJAL
Clinique et orientation étiologique des stomatites :

Infectieuses : virale (HSV, coxsackies, VZV, EBV) les plus fréquentes, candidosique
(muguet) ou bactérienne (gingivite, impétigo).
-Primo-infection herpétique (HSV1) : âge < 5 ans, contage familial, gingivo-stomatite
étendue, lésions érosives labiales et gingivales très douloureuses, gênant l’alimentation
(+/- déshydratation), +/- fièvre souvent > 39°C, ADP cervicales.
-Entérovirus : contage familial (fratrie, collectivité par épidémie estivales).
Syndrome pieds-mains-bouche : coxsachie A16, lésions vésiculeuses de topographie buccale,
acrale et périnéale, stomatite peu étendue, signes généraux inconstants (T°>39).
Herpangine : coxsachie A et B ou échovirus, enfant et adolescent, stomatite postérieure (voile
du palais), signes généraux fréquents (fièvre, céphalées et douleurs abdominales).
Traumatiques
Allergiques
Syndrome de Stevens-Johnson : allergie médicamenteuse ou Mycoplasme, AEG (asthénie,
déshydratation), gingivo-stomatite très inflammatoire, étendue, parfois bulleuse et/ou
hémorragique, chéilite fissuraire ou hémorragique et une conjonctivite, +/- fièvre
Aphtoses et maladies systémiques (Maladie de Behcet, Crohn, Maladie coeliaque,
Stomatite aphteuse récurrente…)
Stomatites bulleuses (dont Erythème polymorphe, Epidermolyse bulleuse,…)
Hémopathies et désordres immunitaires (Déficit immunitaire, Leucémie…)
Neutropénie (congénitale ou iatrogène) : mucite (chimiothérapie, Bactrim®…), douloureuse
Aphtose Carentielle (persistante) : fer, folate, vit B12, zinc …
Bilan en cas d’aphtose chronique ou récidivante (>1/mois) à faire en ville : NFS, CRP, EPP,
dosage Ig, ferritine, folates, vit B12, zinc, IgA anti-transglutaminases, ASCA.
Prise en charge en ambulatoire

Maintien de l’hydratation : alimention semi liquide avec boissons fraiches.
Hospitalisation pour hydratation IV et/ou antalgique IV si déshydratation ou refus alimentaire.
Traitements antalgiques par voie générale per os :
paracétamol en systématique +/- AINS en cas de douleur modérée, après échec du
paracétamol et absence de CI (déshydratation, neutropénie, syndrome de Steven Johnson)
en cas de douleur intense ou de refus alimentaire ajouter un palier 2 ou 3 pour 2-3j
après 3 ans : tramadol solution buvable (1 goutte = 2,5 mg) : 1 à 2 mg/kg/prise x 4 / jour
(max 8 mg/kg/jour) (soit en pratique ½ goutte/kg/prise)
de 0 à 18 ans : morphine PO : ORAMORPH® (dosettes 10 mg = 5ml) : 0,2 mg/kg/prise x 4 / jour.
Modalités de prescription de la morphine orale : après dose d’essai aux urgences

o Prescription par un senior (n° RPPS indispensable), sur ordonnance Urqual sécurisée
(indiqué le nombre de médicaments dans le carré), en toutes lettres
o Mettre sur l’ordonnance une étiquette « warning » orange (box med)
o Donner la feuille de conseils aux parents (cf dossier partage Conseils Parents ou sur
www.urgencestrousseau.fr / patients-famille : morphine à la maison)
o Conseiller de se procurer le traitement en journée dans les pharmacies proches de l’hôpital
Exemple 2 ans (11 kg) : ORAMORPH® solution buvable (monodoses 10 mg / 5 mL)
Administrer deux mg quatre fois par jour si douleurs malgré paracétamol en espaçant les
doses de minimum 4h. Durée du traitement = deux jours (voire 3j max 5j)
Verser une pipette entièrement dans un verre. Prélever 1mL = 2mg avec la seringue de 1 mL.
Et donner le à boire à l’enfant 20 min avant les repas.
Autres traitements : Stomatites aiguës virales : bains de bouche ou anesthésiques locaux ne

sont pas recommandés ; en pratique très difficiles à réaliser chez les plus jeunes (<4 ans).
Stomatites herpétique : pas de consensus pour un traitement par aciclovir chez l’immuno-
compétent ; la prescription dans les 72h réduirait la durée des symptômes.
Zovirax® (sirop 200mg = 5ml) : 1 cuillère mesure de 200 mg x 4/j per os pendant 5 j

195
EPISTAXIS
Protocole ORL – 2014 - AL. DELAMAR – Z. GERMONT – MAJ/Mars 2019 – Validation N. LEBOULANGER
Ecoulement sanglant provenant des fosses nasales

Fréquent et bénin +++ : dans 90 % des cas saignement de la tâche vasculaire (partie antéro
inférieure de la cloison nasale)
4 étapes :
- la reconnaître
- en préciser l’abondance et le retentissement (pâleur, tachycardie, anxiété, sueurs…)
- contexte : traumatisme, prise de médicament anticoagulant ou antiagrégant, HTA,
adénoïdectomie récente, obstruction nasale chronique, céphalées ou douleurs faciales
- en rechercher l’étiologie (grattage, exposition solaire, traumatisme, rhinite, corps étranger,
tumeur, polype, HTA, maladie hémorragique, maladie vasculaire)
- assurer l’hémostase
Epistaxis bénigne : peu abondant, goutte à goutte, unilatéral +++, pas de retentissement
sur l’état général
Epistaxis grave : bilatéral ou antéro-postérieur, volume important, durée, +/- présence de
trouble de la coagulation
Examens complémentaires : pas d’indication à faire un bilan d’hémostase même en cas de

récidive sauf si autres arguments cliniques de trouble de l’hémostase (pétéchies, ecchymoses,
saignements gingivaux) voire de maladie systémique (adénopathies, hépato splénomégalie)
Conduite à tenir devant une épistaxis:

rassurer et calmer l'enfant
mouchage pour évacuation des caillots qui entretiennent le saignement
position assise, pencher la tête en avant pour ne pas avaler le sang à l'origine de nausées
compression ferme bidigitale continue en pressant l'aile du nez sur la cloison nasale
cartilagineuse d'une durée de 10 à 15 minutes
En cas d’échec => méchage antérieur : mettre coton imbibé de xylocaïne naphazolinée 5 min
dans la narine (anesthésiant et vasoconstricteur, liquide bleu rangé dans box de déchoc dans
boite « ORL »)
Puis introduire dans la narine 1 ou plusieurs mèches résorbables humidifiées de Surgicel 10x20
avec une pince de Politzer (pince courbe), à laisser en place 48h sous Amox-ac.clav per os et
antalgiques
En cas de récidives fréquentes : cautérisation chimique (par nitrate d’Argent 1%) par RdV
ORL secondairement
En cas d’échec du méchage antérieur : nouveau méchage ant/post par ORL
Attention à 2 présentations cliniques

- épistaxis et exophtalmie pulsatile = fistule carotido caverneuse
- épistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crâne = fuite de LCR, épistaxis qui s’éclaircit

196
ETHMOIDITE AIGUE
Protocole ORL – 2010 - C. ARNAUD – C. CHAUVET – MAJ/Fev 2016
DEFINITION : Age = 6 mois – 5 ans

Sinusite ethmoïdale : rhinite purulente + céphalées + fièvre
Ethmoïdite extériorisée : fièvre + céphalées + œdème palpébral douloureux (uni ou bilatéral,
paupières supérieure et/ou inférieure)
Diagnostics différentiels : sinusite sphénoïdale (céphalées rétro-orbitaires permanentes et intenses,
craindre une thrombose si œdème palpébral bilatéral et supérieur exclusif) ; réaction
allergique (œdème palpébral bilatéral sans fièvre) ou post-piqûre d’insecte ; traumatisme
GERMES EN CAUSE : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inflenzae,

Peptostreptococcus, Branhamella catarrhalis, anaérobies betalactamase +
Classification Localisation anatomique Clinique

de chandler
Stade 1 Cellulite préseptale Œdème palpébral isolé
Stade 2 Cellulite orbitaire Chémosis, exophtalmie
Stade 3 Abcès sous périosté Baisse de l’acuité visuelle
Stade 4 Abcès orbitaire Ophtalmoplégie complète
Baisse importante de l’acuité visuelle
Stade 5 Thrombose du sinus caverneux Cécité, atteinte oculaire controlatérale
SIGNES DE GRAVITE : Syndrome méningé / état septique

Troubles oculomoteurs (intrinsèques et/ou extrinsèques)
Exophtalmie majeure (abcès rétro-orbitaire) ou occlusion palpébrale irréductible
(œdème empêchant d’apprécier l’oculomotricité)
Intolérance digestive / refus alimentaire
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE :
- Pré-septale Stade 1 (sauf < 12mois) Amox-A.Clav. Augmentin® 80-100 mg/kg/j PO en 3
prises (max 3g/j) pendant 10 jours, si allergie Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 IVL (max 1,5g/j)
pendant 5 à 7 jours
Réévaluation systématique à H48
- Stade 2 : Amox-A.Clav. Augmentin® 150 mg/kg/j IV (+ aminoside si état septique initial)
si allergie cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 IVL (max 12g/j) pendant 10 jours
- Stade 3 à 5 : cefotaxime 200 mg/kg/j en 3-4 IVL (max 12g/j) + Métronidazole 40mg/kg/j
en 2-3 IVL (max 1,5g/j) pendant 10 jours
QUAND FAIRE UNE IMAGERIE ET APPELER L’ORL / OPHTALMO :

Syndrome infectieux sévère (fièvre mal tolérée, choc)
D’emblée si forme compliquée (avec signes de gravité)
A H48 si évolution péjorative (sous traitement ambulatoire ou en hospitalisation)
QUELLE IMAGERIE REALISER :

IRM cervico-faciale si possible (meilleure définition de la cavité orbitaire)
A défaut : TDM crâne avec injection de PC
Références : Recommandation SFORL 2014, GPIP 2016

204
LARYNGITE AIGUE
Protocole ORL – 2010 - N. de SUREMAIN – N. HONORE GOLDMAN - MAJ/Mars 2018
Diagnostic : dysphonie + toux rauque + dyspnée inspiratoire +/- fièvre 38-38,5°C. Souvent
d’apparition nocturne. Age 3 mois - 3 ans.
Etiologie virale. Pas d’examen complémentaire nécessaire
Attention aux diagnostics différentiels :

- Malformations laryngées (angiome, laryngomalacie, tumeur, kyste, sténose…). Y penser
si < 6 mois ou laryngites à répétition (> 3) adresser en ORL (10j après l’épisode)
- Epiglottites bactériennes (HiB). Y penser si septique (39-40°C), hypersialorrhée, penché
en avant, dysphagie ET non vacciné.
- Laryngotrachéobronchite bactérienne (staph, HiB, strepto). Y penser si septique (39-
40°C), dyspnée aux 2 temps ou mauvaise réponse aux nébulisations d’adrénaline
- Autre : œdème de Quincke, corps étranger, abcès rétropharyngé, trauma VAS, diphtérie,
hypoCa, caustiques…
Prise en charge :
Installer l’enfant calmement sur les genoux des parents. Ne pas imposer le décubitus
Mineure Modérée Sévère

Toux rauque Occasionnelle Fréquente Fréquente
Stridor au repos Absent Présent Présent (Insp +/- Exp)
Tirage sus sternal Absent ou Au repos Marqué
Tirage inter costal minime
Agitation Absent Absent ou Présent
Tble de Conscience minime
Corticothérapie précoce : Prednisolone Solupred® 1mg/kg (CI Varicelle et drépano)

Si voie orale impossible (vomissements, DR sévère) => cortico inhalés : Budesonide
Pulmicort® 2 mg
Mineure Modérée Sévère
Surveillance aux urgences 2-4h

Nébulisation Adrénaline® 5mg=5ml
(Délai d’action 10-30min, durée 2h, effet rebond possible)
Modérée Oui (CI obstacle éjection ventriculaire)
+/- 02
Non + Surveillance aux urgences 4h
Retour à domicile Modérée ou Sévère

sans corticoïde Non
Surveillance Oui
Renouveler Adrénaline® 5mg

Retour à domicile
avec corticoïde Réévaluation Hospitalisation aux LP
Solupred® 1mg/kg/J x 2 j +/- Adrénaline 5mg /4-6h
®
Surveillance Appel réanimation si adrénaline/2h

Cs ORL dans les 10j
Références : Diagnosis and Management of Croup, Clinical Practice guideline, Alberta Clinicians, 2008 Rev 2015
Glucocorticoids for croup, Cochrane Review, Russell, 2012
Nebulized epinephrine for croup in children, Cochrane Review, Bjornson, 2013

205
OTITE MOYENNE AIGUE (OMA)
Protocole ORL – 2010 - C. ARNAUD – C. CHAUVET - MAJ/Mai 2016
GERMES EN CAUSE :
Bactéries (60%) : Streptocoque pneumoniae (25-40%) (<2% de souches résistantes à la
pénicilline), Haemophilus influenzae (30%) à évoquer si association OMA et conjonctivite
purulente (<12% de souches résistantes à la pénicilline), Branhamella catarrhalis (5-15%)
Virus (40%) : VRS, influenza, rhinovirus…
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE :
Nourrisson < 3 mois : Germes spécifiques Staph aureus (25%), Pseudomonas (19%),
Entérobactéries (20%), H. Influenzae (10%), S. pneumoniae (5%)
Avis ORL Ceftriaxone Rocephine® 100 mg/kg/j IV après prélèvement bactériologique
(systématique si fièvre) NFS/CRP, ECBU, LCR, hémoculture
+/- relais par Amox-a.clav Augmentin® 80mg/kg/j per os
Nourrisson 3 mois - 2 ans : antibiothérapie systématique x 8 à 10 jours

-1 intention Amoxicilline Clamoxyl® 80 - 100 mg/kg/j en 2 prises
ère
-Si conjonctivite associée amoxicilline-clavulanate Augmentin® 80 mg/kg/jour en 3 prises/j

espacées de 8h ou 100 mg/kg/j en 2 prises (max 3 g/jour)
- -lactamines cefpodoxime-proxetil
Orelox® 8 mg/kg/jour en 2 prises/j (max 400 mg/jour).
Si contre- -lactamines (exceptionnel): erythromycine-sulfafurazole ou
cotrimoxazole
Enfant > 2 ans : selon la symptomatologie

-OMA peu symptomatique traitement antalgique/antipyrétique et réévaluation 48 - 72h
en cas de persistance des symptômes (guérison spontanée dans 80%)
-OMA symptomatique (otalgie intense, fièvre élevée, otites perforées) antibiothérapie pendant
5 jours (idem antibiothérapie < 2 ans et protocole otite externe)
QUAND FAIRE APPEL A L’ORL :

Indication paracentèse :
- Nourrisson hyperalgique ou tolérant mal la fièvre (à visée antalgique + identification
bactériologique).
- Echec d’un ttt par augmentin (cf. ci-dessous)
Formes compliquées : PF, trismus, mastoïdite (discuter TDM avant avis ORL),
labyrinthite, signes méningés ou d’HTIC aiguë.
En cas d’otites répétées (> 3/hiver avec un intervalle libre de 3 semaines) :

conseiller avis ORL à distance (éliminer carence martiale, évoquer déficit immunitaire)
ECHEC THERAPEUTIQUE : Persistance ou réapparition des signes cliniques pendant le

traitement ou à moins de 72 heures de l’arrêt de celui-ci
Si traitement par amoxicilline => Amox-a.clav ou Cefpodoxime PO 10 j
Si traitement par Amox-a.clav => Ceftriaxone 50 mg/kg x 1/j IV/IM 3 j, si possible après
paracentèse
Si traitement par cefpodoxime => Amoxicilline 150 mg/kg en 3x PO 10 jours
Réserver la ceftriaxone aux exceptionnelles situations d’intolérance digestive absolue, d’échec
après traitement par amoxicilline-a.clav ou d’OMA chez <3mois.
Références : Recommandation du GPIP 2016

206
OTITE EXTERNE et OTORRHEE
Protocole ORL – 2010 – N. HONORE GOLDMAN – MAJ/Juil 2016 – Validation M. BLANCHARD
OTITE EXTERNE :
Dermo-hypodermite du conduit auditif externe. Elle est fréquente, estivale, liée aux baignades
et aux traumatismes du conduit auditif externe.
Elle se manifeste par une otalgie intense, souvent nocturne, sans fièvre. L’examen clinique
retrouve une douleur provoquée à la palpation du tragus ou à la traction du pavillon de
l’oreille, un conduit auditif inflammatoire et suintant (sans otorrhée purulente) qui empêche
parfois de voir le tympan.
Germes en cause : Staphylocoque doré / Pseudonomas Aeruginosa
Traitement
Antibiotique local
- 1e intention : aminosides + cortico Polydexa® 5 gttes x 2/J pdt 7j (CI : tympan perforé)
- Si doute sur perforation tympanique ou ATT : quinolone Oflocet® 1 dose X 2/J pdt 7j
Traitement antalgique Paracetamol +/- AINS
antibiothérapie par voie générale (sauf immunodéprimé)
-10j, sécher les oreilles au sèche-cheveux après la douche
aller au fond du CAE) Consultation ORL en urgence dans la journée justifiée (pour mise en
place d’un Pop oto wick, petit pansement d’oreille qui calibre le CAE et permet aux gouttes de
diffuser)
OTORRHEE :
Écoulement de liquide séreux, mucoïde ou purulent provenant du conduit auditif externe ou
de la cavité rétro-tympanique.
- Enfant immunodéprimé risque d'ostéomyélite de la base du crâne bilan infectieux +

prélèvement bactério + consultation ORL dans la journée +/- imagerie et antibiothérapie
- Enfant < 3 mois Faire bilan (NFS/CRP) et prélèvement local systématique.
Si apyrexie, examen et BS normaux : oflocet® + consultation ORL dans les 48h.
Si fièvre (ou inquiétude clinique +/- grognon) ou bilan anormal (= suspicion OMA perforée) :
PL + antibio IV (cf protocole OMA < 3 mois)
- Enfant avec ATT oflocet® +/- amox si fièvre et/ou douloureux
- Enfant sans terrain particulier : Prélèvement bactériologique inutile (souvent stérile)
Fièvre
Oui Non
Perforation OMA Otite externe Atypique (pas de douleur,

Ttt de l’OMA (amox) typique otorrhée purulente, récidive)
+/- Oflocet®si abondant cf ttt supra Oflocet®
+ consult ORL dans les 15 jours
Cholestéatome ?
Hystiocytose ?
Mycose ?
Références :
Utilisation des gouttes et poudres à usage auriculaire, société française d’ORL, 2001
Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa, American academy of ORL, 2014
Antibiothérapie locale en ORL, AFSSAPS 2004
Interventions for acute otitis externa (Review), cochrane 2010

207
MASTOIDITES - SINUSITES
Protocole ORL – 2010 - C. ARNAUD – C. CHAUVET - MAJ/Fev 2016
Mastoïdite aiguë : rougeur rétro-auriculaire, décollement du pavillon auriculaire,

comblement du sillon rétro-auriculaire
Complications empyème méningé, méningite, thrombophlébite cérébrale, sepsis
Imagerie Scanner
Traitement Hospitalisation + avis ORL systématique (+/- chirurgie).
Forme simple (cibles=pneumocoque, SGA) : Amoxicilline 150-200 mg/kg/j en 3-4 IVL
Si allergie : Cefotaxime 200 mg/kg/j en 3-4 IVL (max 8g/j)
ou Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1 IVL (max 2g/j)
Forme traînante (>5j) (cibles=pneumocoque, SGA, fusobacterium) :
Amox-a.Clavulanique 150mg/kg/j en 3-4 IVL (max 4g/j)
Si allergie : Cefotaxime + métronidazole 40mg/kg/j en 2-3 injections IVL (max 1,5g/j)
Forme compliquée (atteinte neurologique, thrombose) :
Céfotaxime 200 mg/kg/j en 3-4 IVL (max 12g/j) + Métronidazole 40mg/kg/j en 2-3 IVL (max
1,5g/j)
Si allergie : avis infectiologue.
Rhinosinusite maxillaire subaigüe : permanence de signes cliniques de rhinopharyngite

aigüe>10 jours, sans tendance à leur régression, chez l’enfant de plus de 3 ans. Traitement
antibiotique (cf infra) à discuter en fonction de l’intensité du tableau, de sa durée, et de
l’échec des ttt symptomatiques ou si facteurs de risque (asthme, drépanocytose,
cardiopathie).
Rhinosinusite aiguë maxillaire sévère (>3ans) : Fièvre > 39°C, rhinorrhée purulente
évoluant sur une durée > 3 jours, céphalées, +/- œdème péri-orbitaire.
Complications exceptionnelles
Imagerie Scanner des sinus si rhinosinusite aigüe compliquée, rhinosinusite persistante
malgré un traitement adapté, sinusite récidivante ou chronique après avis spécialisé.
Traitement ambulatoire (cible=pneumocoque, Haemophilus influenzae, M. Catarrhalis) :
Amoxicilline 80-100 mg/kg/j en 2 ou 3 prises PO (max 3g/j) 8 à 10 jours
Si allergie pénicilline sans CI aux céphalosporines: cefpodoxime-proxetil 8 mg/kg/j en 2
prises (max 400 mg/j) 8 à 10 jours
Si échec de traitement (rare, aggravation ou persistance de la fièvre élevée et des signes
locaux à 3-4 jours de ttt) : amoxicilline-acide clavulanique après avis infectiologue
Sinusite frontale (>5 ans) : douleur frontale sus orbitaire, hémi-crânienne, intense,
pulsatile, associée à une rhinorrhée et une obstruction nasale
Complications cellulite orbitaire, atteinte méningo encéphalique, abcès intracérébral
Pas d’imagerie
Traitement en 1ère intention par Amoxicilline PO (idem sinusite maxillaire)
Sinusites Chroniques : Tableau de sinusite maxillaire ou frontale évoluant pendant une

durée > 4 mois. Indolore en dehors des poussées de surinfection.
Imagerie Confirmation diagnostique par scanner des sinus.
Traitement (cible=pneumocoque, staphylocoque doré, anaérobies betalactamase) :
Amox-a.Clavulanique 100-150mg/kg/j PO en 3-4 prises
Si allergie pénicillines : C3G + Metronidazole.
Pas d’hospitalisation systématique.
Références : Recommandation SFORL 2014 – GPIP 2016

208
PARALYSIE FACIALE
Protocole ORL – 2012 - D. POP JORA – N. MEDIAMOLLE MAJ/Août 2016 – Validation M. BLANCHARD
/!\ Eliminer une paralysie faciale d’origine centrale (atteinte uniquement de l’ hémiface
inferieure du visage +/- associée à un déficit de membre) Imagerie cérébrale urgente
Une PF périphérique (atteinte du nerf facial ou son noyau) touche les branches
supérieure et inférieure du nerf facial (VII) touche l’hémiface homolatérale et associe
1/ Des signes moteurs : asymétrie du visage avec déformation de la bouche attirée du côté
sain, mauvaise fermeture de l’œil avec signe des cils de Souques, signe de Charles Bell (œil
part en haut et en dehors lors de la fermeture), effacement du pli naso-génien, effacement
des rides du front, sourcil abaissé ; 2/ Des signes sensitifs : hypoesthésie de la zone de Ramsay
Hunt (paroi postérieure du conduit auditif externe, conque du pavillon de l’oreille) ;
3/ Des signes sensoriels : agueusie des 2/3 antérieurs de l’hémi-langue, hyperacousie ;
4/ Des signes sécrétoires : diminution sécrétions lacrymales, nasales et salivaires
Etiologies et prise en charge :

PFP congénitale :
- Trauma périnatal, Dystocie (FdR: 1er enfant, PN>3500g, Forceps, césarienne, préma).
Pronostic favorable, résolution complète spontanément en quelques mois >90% des cas
suivi en consultation ORL.
- Aplasie congénitale du nerf facial (beaucoup + rare) causes syndromiques, diplégie
faciale + atteinte des autres nerfs crâniens (Sd de Moebius), myopathies, génétique. Diag
différentiel : Aplasie du muscle triangulaire des lèvres : pas d’abaissement de la commissure
labiale lors des pleurs rechercher cardiopathie (Syndrome de Cayler)
PFP acquise :
- Cause inconnue (>50-70% des cas) « A frigore » Récupération spontanée >70% des cas
dans les 3 semaines. Un traitement par corticothérapie orale (Solupred® 1mg/kg/j durant 5j)
peut être proposé dans les 72h suivant le début des symptômes.
Consultation ORL à 72h
/!\ C’est un Diagnostic élimination après avoir écarté les causes suivantes :
- OMA Avis ORL dans la journée ou le lendemain matin si nuit pour paracentèse avant de
débuter l’antibiothérapie.
Otite chronique Avis ORL et imagerie.
- Causes virales : En cas d’éruption vésiculeuse de la conque, du CAE, muqueuse buccale
(Herpès) +/- associée à une otalgie et une dysfonction vestibulo-cochléaire (Sd de Ramsay-
Hunt dû à la réactivation du VZV). Ecouvillonnage des vésicules (pour Virologie). Pas
d’intérêt pour une sérologie VZV/HSV Traitement antiviral par Aciclovir + Solupred Per Os.
En cas d’arguments en faveur d’autres virus (PF bilatérale) sérologie Ourlienne et VIH.
Si signes méningés PL avec PCR HSV et entérovirus.
- Lyme : rechercher à l’anamnèse piqure de tique / érythème Migrans PL à réaliser
PL à discuter également si : Survenue entre Mai et Novembre / zone d’endémie / jeune
enfant / PF bilatérale ou à bascule / symptômes méningés même frustres Sérologie
boreliose sang + LCR à la recherche d’une synthèse-intrathécale Traitement cf protocole.
- Traumatique : Otorragie, hémotympan (trauma à rechercher dans les jours précédents)
TDM des rochers + avis ORL en urgence
- Origine tumorale à éliminer si installation progressive sur plus de 3 semaines Imagerie
en urgence
- HTA maligne (physiopathologie inconnue)
DANS TOUS LES CAS DE PFP NE PAS OUBLIER

- Larmes artificielles (LACRIGEL®)
- Pansement occlusif nocturne pour prévenir les complications oculaires
- Pommade Ophtalmique Vitamine A® la nuit
/!\ Si œil rouge douloureux : Avis ophtalmo en urgence

209
PAROTIDITE
Protocole ORL – 2013 – N. SOYSAL – MAJ/Sept 2016 – Validation M. BLANCHARD
DEFINITION : Tuméfaction uni ou bilatérale de la région rétro mandibulaire avec effacement

de la branche montante de la mandibule (refoule le lobe de l’oreille)
Si AIGUE : PAROTIDITE INFLAMMATOIRE (douleur, chaud, rouge)
Signes de gravité ? Unilatérale = suspicion infection bactérienne
Sepsis/obstacle/abcès : (Strepto. Staph, Anaérobies) ou début virale (cf étio)
-fièvre mal tolérée ->Amox-a.clav 80mg/kg/j per os 8 j +Cs ORL J8
-trismus serré
-douleur importante NON
Bilatérale = suspicion infection virale
-Sd méningé (Oreillons, Grippe, Coxsackie, Echovirus, EBV, CMV)
-canal Sténon purulent
NON Diagnostic clinique +/- sérologie Oreillon/PCR grippe
-doute sur collection à la palpation
-âge <1mois*
->Antalgique, repos, Eviction scolaire, Pas d’ATB
OUI Récurrente = suspicion parotidite juvénile

(4ans-ado, étio inconnue, écho dilatation canalaire,
pas de calcul) ->ATB - Cs ORL + sialographie
= Parotidite aiguë Bactérienne

Echographie
NFS, CRP +/- selon orientation PL, Prélèvement pus orifice Sténon, Sérologies/PCR virales
Avis ORL pour Hosp et ATB IV ->Amox-a.clav 100-150mg/kg/j en 3 IVL (max 4g/j)
*Parotidite du nouveau-né (Staph Aureus> Strepto>BGN>anaérobies) plus souvent unilatérale

NFS, CRP, Hémoc, PL et prélèvement bactério à l’orifice du canal de Sténon
->Amox-a.clav 100-150mg/kg/j en 3 IVL + Genta 5mg/kg/j en 1 IVL
Si NON INFLAMMATOIRE
Unilatérale
-Tumeur (½ adénome pléiomorphe (bénin)) Bilatérale
-Tuberculose (rare) -Sarcoidose (uvéïte, PFP, manifestations
osseuse, digestive, pneumo)
-Autoimmune (syndrome sec oculo-buccal)
Signes de gravité de malignité ? -Tuberculose (contexte, signes écho)
-adénopathies -VIH (à éliminer sur contexte, ATCD, clinique)
-PFP (pathognomonique de malignité)
-limitation de la mobilité de la glande
-trismus Bilan à prévoir le plus souvent en externe
-douleur (fct contexte)
Echographie
OUI NON Sérologie VIH, NFS
+/- Enzyme de Conversion Angiotensine,
Echographie cs ORL Ca, VS +/- AAN
Bilan + LDH… Écho en externe +/- IDR, Rx Thorax
->Avis ORL +/- IRM -> Avis ORL + Cs PG à organiser
+ cs. Dr Couloigner +/- IDR (contexte)
ORL Necker
(spécialiste tumeur)
Diagnostic différentiel :
- Infections des parties molles du cou (espaces péri-pharyngés) : odynophagie, torticolis fébrile, aspect
septique (AEG)
- Adénite sous angulo-maxillaire (localisation inférieure à la parotide)
- Lymphangiomes kystiques cervicaux (apparition progressive, pas de fièvre) : tuméfaction molle,
souple, non douloureuse, non battante, rarement compressive (->angio-IRM injecté)
er
- Fistules du 1 arc branchial (infections, fistulisation…)

203
PHLEGMON PERI AMYGDALIEN
Protocole ORL – 2010 - C. ARNAUD – N. SOYSAL - MAJ/Mai 2016
CLINIQUE : TRISMUS +++ / hypersialorrhée / dysphagie / dyspnée / refoulement du pilier

antérieur de l’amygdale (si pilier postérieur : suspecter atteinte rétro-pharyngée). Concerne
essentiellement les grands enfants / adolescents
le diagnostic est essentiellement CLINIQUE
BACTERIOLOGIE :
Complication d’une angine (loge amygdalienne, partie antéro-supérieure)
Infection souvent polymicrobienne : -hémolytique Groupe A, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus (< 1 an), Anaérobies +++ (Clostridium spp,
Fusobacterium, Bacteroides)
IMAGERIE : TDM cervical avec injection de produit de contraste seulement si :

- examen du pharynx impossible (trismus) ou enfant < 5 ans (diag rare)
- doute diagnostique avec une suppuration péri-pharyngée profonde (torticolis,
tuméfaction latéro-cervicale haute)
- évolution défavorable sous traitement ATB
- en pré-chirurgical (phlegmon d’emblée collecté, dysphagie/dyspnée, état septique)
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE : après hémoc

Forme débutantes (< H48, pré suppurative) :
Hospitalisation (hydratation IV souvent nécessaire)
Amox-ac. Clav Augmentin® 150 mg/kg/j IV en 3-4 prises (max 4g/j)
Si allergie pénicilline : Cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 IVD + Metronidazole 30 mg/kg/j en 2-3

IVL ou Clindamycine 40 mg/kg/j en 3-4 IVL)
Formes collectées (selon imagerie) ou évoluant défavorablement à H48 :

Après avis ORL (indications drainage sous AG)
Antibiothérapie IV selon protocole ORL (CLAFORAN® / FLAGYL®)
A débuter aux urgences, laisser à jeun puis transfert en ORL à Necker
AUTRES TRAITEMENTS :
antalgique antipyrétique (paracétamol) +/- nalbuphine - morphine
AINS, ibuprofène = contre-indiqués
CONSEILS :
Si pas d’indication chirurgicale : Alimentation froide, mixée + hydratation régulière
Si indication chir laisser à jeun et hydratation IV
Consulter à nouveau si vomissements / dysphagie / dyspnée
Références :
-Recommandation du GPIP 2016, Archives de Pédiatrie 2013, SFP 2016
-ORL de l’enfant (2ème édition), Médecine Sciences – Flammarion, 2006, Paris
- Recommandations SFORL 2008

211
TORTICOLIS
Protocole ORL – 2014 - F. HAMILA – Z. GERMONT - MAJ/Juil 2018 – Validation R. VIALLE
Définition : Le torticolis est une attitude asymétrique de la tête et du cou par rapport au plan
des épaules. Il est dû principalement à une contracture ou à une rétraction du muscle sterno-
cléido-mastoidien (SCM). Le coté du torticolis se définit par le coté de l’inclinaison.
Démarche diagnostique : Terrain (ATCD : appareil locomoteur, ORL, ophtalmo, neuro)

Mode de survenue aigu (Torticolis traumatique, infectieux, tumoral, inflammatoire,
idiopathique) / chronique (Torticolis postural, congénital, malformatif, paroxystique).
Caractère douloureux
Signes généraux : fièvre, céphalées, nausée/vomissements
Examen neurologique, examen orthopédique, examen ORL
Traumatisme Oui Radio rachis Nle Antalgique, immobilisation

Clichés dynamiques à 21 j
Anormale
non
Scanner +/- IRM
Avis
Fièvre Ortho
Examen ORL Nl Scinti ou Spondilodiscite Hosp
IRM
non Anormal
Scanner injecté Abcès pharyngé Avis

Abcès cervical ORL
Sd Grisel ATB
Hosp
Examen neuro Nl Torticolis idiopathique Examen clinique

+/- imagerie
Anormal
IRM Tumeur cérébrale Avis

Tête et cou Tumeur médullaire Neurochir
TORTICOLIS AIGUS :
1. Torticolis traumatique : circonstances, violence du choc, mécanisme (flexion-extension,

rotation), examen neurologique.
Faire Rx rachis F + P, cliché C1-C2 face bouche ouverte ou rachis de profil centré sur C1-C2.
NB : si le torticolis est important, les radios sont parfois d’interprétation délicate (asymétrie
de positionnement de C2/C1 sur le cliché de face).
Torticolis traumatique bénin (raideur réductible cliniquement) => Antalgiques-AINS +

immobilisation (collier cervical mousse). Conseil d’une consultation médicale à J5-J10
Clichés dynamiques à distance (Rechercher une instabilité du rachis)
Torticolis non réductible (suspicion de fracture ou entorse grave) => Avis ortho
IRM, discusion immobilisation par traction douce.

212
TORTICOLIS
Protocole ORL – 2014 - F. HAMILA – Z. GERMONT - MAJ/Juil 2018 – Validation R. VIALLE
TORTICOLIS AIGUS :
2. Torticolis infectieux : Urgence thérapeutique
Tout torticolis fébrile impose la recherche d’une cause infectieuse locale
Infection ORL : Examen des tympans (OMA), du pharynx (bombement pharyngé postérieur
ou latéral), du cou (tuméfaction cervicale inflammatoire et douloureuse).
Adénophlegmon (Torticolis fébrile + tuméfaction cervicale inflammatoire)
=> Amox-a.clav + échographie cervicale.
Abcès retropharyngé (Torticolis fébrile + bombement pharyngé postérieur)
=> Amox-a.clav IV +/- DRAINAGE
Phlegmon péri amygdalien (Torticolis aigu fébrile + dysphagie et bombement du pilier
antérieur de l’amygdale du coté du torticolis) => Amox-a.clav IV +/- TDM cervicale +/-
drainage
Syndrome de Grisel (Torticolis fébrile + rhinopharyngite + aspect radio de subluxation
atloido-axoidienne) => repos au lit, antalgiques et corticoïdes, port de minerve
Infection Ostéo-articulaire : Spondylodiscite à évoquer devant toute douleur rachidienne

fébrile, infection à germe banal ou à BK (mal de Pott). Le diagnostic est suspecté par les
radios (pincement discal) et confirmé par la scinti (hyperfixation centrée sur le disque
intervertébral) ou l’IRM médullaire.
Infection du système nerveux : Méningite
3. Torticolis et tumeurs : tumeurs osseuses (ostéome ostéoide, granulome éosinophile),

médullaires (astrocytome), de la fosse postérieure.
4. Torticolis inflammatoire : localisation cervicale d’une maladie rhumatismale peut être

inaugurale ou évolution des formes poly articulaires.
5. Torticolis idiopathique (a Frigore) : diagnostic d’élimination. Plutôt chez le grand, en

dehors d’un traumatisme, avec un examen clinique normal. Consultation à J5-J10 normale.
TORTICOLIS CHRONIQUES :
Torticolis postural : du aux contraintes volumétriques intra-utérines en fin de grossesse

(3%). Souvent associé à une plagiocéphalie, une inflexion latérale du rachis et un bassin
asymétrique. Rechercher cliniquement une instabilité de la hanche associée ou une dysplasie
(écho de hanche). Evolution spontanément favorable.
Torticolis musculaire congénital : rétraction du (SCM) du coté du torticolis, associé ou non

à une tuméfaction palpable au sein du muscle l’olive (fibromatosis colli). Pathogénie ?
(traumatisme obstétrical ou ischémie locale périnatal). Traitement : kinésithérapie, +/- chir
Torticolis lié à des malformations du rachis cervical : purement osseuses (hémi-

vertèbres ou fusion cervicale) ou malformation d’Arnold Chiari : IRM médullaire
Torticolis paroxystique bénin : rare, survenue brutale, contexte de pâleur et de vomissements,

mouvements des yeux, pouvant se terminer par une absence. Résolution spontanée, récidive
jusqu'à l’âge de 5 ans. Pas d’examens.
Anomalies oculaires : paralysie muscles oculomoteurs, strabisme horizontal responsable

d’une posture cervicale compensatrice.
Syndrome de Sandifer : association d’un reflux gastro-oesophagien par hernie hiatale

et posture anormale de la tête : torticolis + mouvements anormaux du corps faisant évoquer
une épilepsie : EEG normal. Torticolis quasiment toujours gauche, rythmé par prises alimentaires
et il disparait pendant le sommeil.

213
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215
216
BRONCHIOLITE
Protocole Pneumo – 2011 - F. HAMILA – S. LEYRONNAS - MAJ/Oct 2015 – Consensus Trousseau
Définition : infection virale respiratoire épidémique saisonnière du nourrisson de moins de 2 ans

(surtout les moins de 6 mois). Débute par une rhinopharyngite peu fébrile avec une toux sèche,
puis dyspnée expiratoire, avec frein expiratoire, crépitants et/ou sous-crépitants chez le très
jeune, râles bronchiques et sibilants.
Discuter un asthme à partir de la 3ème bronchiolite en période épidémique hivernale.
Hors épidémie hivernale, prendre en compte le terrain atopique personnel et familial et le
contexte épidémique.
Attention au diagnostic différentiel de myocardite : Fc > 180/min, signes d’obstruction
peu marqués, signes d’insuffisance cardiaque (hépatomégalie, œdème).
EVALUATION DE LA GRAVITE : Présence d'un seul de ces critères impose l’hospitalisation

Terrain à risque Mauvaise tolérance Complications Problème social
d'emblée
Age < 6 semaines Difficultés alimentaires Apnée Absence de compliance
(<50% ration habituelle thérapeutique
sur 2 biberons successifs
malgré DRP)
Prématurité < 34 SA FR > 60 - 70/min Déshydratation Problème social
Et âge corrigé <3 mois Diarrhée profuse Barrière de la langue
Vomissement
Comorbidité FC > 150/min Aspect septique Eloignement du domicile
Pathologies cardiaques absence de moyens
Pathologies pulmonaires de locomotion
Neuromusculaires
Immunodépression Score Wang > 9 Pneumopathie
congénitale ou acquise Battements des ailes du étendue
nez
Cyanose Malaise, convulsion
SpO2 < 92%
Sueurs
EVALUATION CLINIQUE : On peut s’aider du score clinique de WANG

0-3 : sans gravité 4-8 : modérée 9-12 : sévère
FR Sibilants Signes de lutte État général
0 <30 0 0 Normal
1 30-45 Fin expiration Intercostal /
2 46-60 Expiration Sus sternal /
3 >60 Inspiration et expiration, Battement des Irritation / léthargie
audibles sans stéthoscope ailes du nez Difficultés alimentaires
Attention Rhinite de moins de 48h chez nouveau-né (<1mois) en période épidémique

nécessite une surveillance hospitalière car risque d’évolution rapide.
PRISE EN CHARGE : Le traitement est essentiellement symptomatique.

Les critères d'hospitalisation doivent être éliminés.
Principe de l'ordonnance de sortie pour une bronchiolite simple :
1. Désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique avant repas et au couchage.
2. Fractionnement des repas
3. Traitement anti-pyrétique si besoin
4. Mesures hygiéno-diététiques (lavage des mains, arrêt du tabagisme passif)
5. +/- Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique et accélération de flux, en urgence
(WE et jours fériés) peut être prescrite pour formes très sécrétantes.
6. Remettre aux parents la feuille de recommandation bronchiolite (dans URQUAL). Expliquer
aux parents les signes d'alerte témoignant d'une aggravation de la maladie et nécessitant un
recours hospitalier (détresse respiratoire, prise de moins de la moitié du biberon).

217
BRONCHIOLITE
Protocole Pneumo – 2011 - F. HAMILA – S. LEYRONNAS - MAJ/Oct 2015 – Consensus Trousseau
EXAMENS COMPLEMENTAIRES : non systématiques même en cas d’hospitalisation
Radiographie de thorax SI asymétrie auscultatoire, doute diagnostique (insuffisance cardiaque),
sévérité (indication d’hospitalisation en USI), bilan de malaise, pathologie sous-jacente,
bronchiolite trainante (> 3 semaines).
Virologie (ANP) (à faire sans urgence lors d’une aspiration) SI malaise et/ou apnée isolée,
fièvre < 1mois, pathologie sous-jacente, ex-prématuré sous Synagis
Bilan infectieux SI aspect septique, fièvre <3 mois (entre 1 et 3 mois si bilan non fait en cas
de bronchiolite typique en accord avec un sénior faire au minimum BU), Comorbidité.
GDS SI apathie/hypotonie, signes cliniques de gravité malgré oxygène (SpO2<92% et/ou
score de Wang>9), aggravation de l’état neurologique ou respiratoire, apnées récidivantes
avec désaturation<90% et/ou bradycardie.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE EN HOSPITALISATION :

1. Proclive épaules surélevées par un billot, tête en légère hyper extension
2. Désobstruction nasale répétée au sérum physiologique +/- aspirations
3. O2 humidifié si SpO2<92% (ou <95% et signes cliniques de gravité (Wang>9))
contrôle SpO2 30mn après modification débit d’O2.
4. Hydratation et nutrition (toujours privilégier l’alimentation par voie digestive)
Alimentation orale Nutrition Entérale si Perfusion IV et repos
fractionnée si digestif uniquement si
Prise alimentaire < ½ sur 2 biberons Échec de Nutrition entérale
successives ou impossible -Aggravation détresse
Essai Nutrition entérale discontinue respiratoire, vomissements
et si intolérance passer en continu -Gravité majeure
(hospitalisation en USI)
Réévaluation et tentative de désescalade toutes les 12 heures
Alimentation orale Nutrition entérale = proposer à Repos digestif et

fractionnée boire et passer le reste sur sonde perfusion IV
Lait et apports Lait et apports habituels, sonde naso- Polyonique 1AG5 (B26)
habituels journaliers gastrique (bucco-gastrique si <3kg) <1mois: Compensal 15G10
0 - 3 mois : x 8 0 - 3 mois : x 8 sur 1h/3h 0 - 3 mois : 120 ml/kg/j
4 - 12 mois : x 6 4 - 12 mois : x 6 sur 1h/4h (Risque hypoNa)
>1 an: diversifiée + 4 - 12 mois : 100 ml/kg/j
hydratation fractionnée 1 – 2 ans : 80ml/kg/j
Quantités journalières habituelles de l’alimentation orale
8 - 15 j : 500 ml/j 3 mois : 720-780 ml/j 6 - 12 mois : 900-1100 ml/j
15 j - 2 mois : 600-700 ml/j 4 - 6 mois : 780-900 ml/j
5. +/- Aérosol de sérum salé hypertonique (5,85%) 4ml essai dans les formes sévères
ou très secrétantes. Évaluation par score de Wang avant-après +/- poursuite toutes les 6-8h
si efficace.
6. +/- Kinésithérapie respiratoire dans les formes secrétantes et en fonction de l'état
respiratoire et de la tolérance (à différer si signes d'épuisement respiratoire ou spasticité)
7. Antipyrétique si fièvre (attention si moins de 3 mois, cf protocole fièvre)
8. Antibiotique uniquement si infection bactérienne associée (amoxicilline 100 mg/kg/j)
(si moins de 3 mois, cf protocole)
Surveillance : monitorage cardio-respiratoire continu les 48 premières heures minimum

température, FC, FR, SatO2 toutes les 3h (en définissant les alarmes)
clinique : score de Wang, besoin en oxygène, prise alimentaire

218
COQUELUCHE
Protocole Pneumo – 2010 - D. POP JORA – N. MEDIAMOLLE - MAJ/Fev 2017
Infection à Bordetella pertussis ou para pertussis. Transmission aérienne par la toux.

Contagiosité max pendant phase catarrhale (nulle après 3 sem sans ATB, ou après 3-5 j
sous ATB efficace)
Rechercher contage : Toux >7j (le plus souvent parents et fratrie) avec durée d'incubation
compatible (7-21j). Noter âge et lien de parenté des contaminateurs présumés et dates de
vaccination de l’enfant => Déclaration à l’ARS si cas groupés (cf HAS 2014).
CLINIQUE :
Forme classique enfant non vacciné (la plus rare actuellement)
-Incubation (7-21j) par rapport au contage respiratoire
-Invasion (10 j) : toux banale, rhinite, peu ou pas fébrile, très contagieuse
-Phase d’état (2-4sem) : toux quinteuse =accès répétitifs et violents de secousses expiratoires
sans inspiration efficace avec congestion du visage, +/- cyanose et finissant par une reprise
inspiratoire sonore «chant du coq». Recrudescence nocturne. Quintes épuisantes, émétisantes.
Pas de fièvre, pas d’autre signe respiratoire (asymptomatique entre les quintes).
-Phase de convalescence (3 mois) : toux non quinteuse spontanée ou provoquée par effort,
froid, cris, virose, témoin d’une hyperréactivité bronchique.
Forme clinique du petit nourrisson non vacciné (< 6mois)
Anticorps maternels non protecteurs, vaccination ne protège pas avant 5-6 mois
-Toux quinteuse prolongée et cyanosante, sans chant du coq
-Quintes mal tolérées avant 3 mois : cyanose (asphyxiante), apnée, bradycardie, syncope
-Pneumopathie de surinfection, OMA, complications neuro : convulsion, encéphalopathie,
malaise grave, MSN
-Coqueluche maligne : symptomatologie respiratoire entre les quintes, détresse respiratoire
majeure, tachycardie >180/min, hyperlymphocytose majeure, hypoNa, défaillance poly
viscérale, thrombocytose, décès => transfert immédiat en réa
Forme clinique de l’enfant anciennement vacciné et de l’adulte (sous diagnostiquée)
Durée de protection après maladie = 12-15 ans, après dernière injection vaccinale = 6 ans
-toux sans cause évidente persistante ou s’aggravant au-delà de 7j, avec notion de contage et
caractère coquelucheux (recrudescence nocturne, insomniante), chant du coq absent
-ANP (tube sec) pour PCR coqueluche (Bactério R. Debré) et culture si toux <15j. Positive
jusqu’à 3 sem après début de la toux (au-delà pas de diag direct possible).
-NFS, ionoS : hyperlymphocytose, thrombocytose, hyponatrémie
-Sérologie coqueluche : aucune indication
-Rx thorax : normale, syndrome bronchique, troubles de la ventilation, foyer alvéolaire.
1) Hospitalisation : systématique avant 3 mois (Scope et Ambu dans la chambre)

Isolement respiratoire en chambre seule pendant les 3-5j premiers jours de l’ATB adaptée
Noter épisodes de toux et préciser s’ils s'accompagnent de cyanose, bradycardie, malaise,
désaturation ou vomissements (feuilles de surveillance de quintes dans la chambre)
Alimentation poursuivie sous réserve d'une bonne tolérance (absence de fausse route et/ou
de désaturation lors de la prise des biberons)
CI de la kinésithérapie respiratoire
Hospitalisation jusqu’à 24h sans quintes apnéisantes, bradycardisantes, syncopales
2) A domicile : isolement respiratoire
Eviter contact avec ceux non ou insuffisamment protégés (NRS <3 doses, enfant et adulte
dont dernier rappel > 5 ans) et personnes à risque (patho respi, femme enceinte)
Eviction collectivité pendant les 3-5 j suivant la mise en route d’une ATB adaptée
3) Antibiothérapie : pour réduire la contagiosté. A débuter après les prélèvements !
Clarythromycine Zéclar® 7 j : 15 mg/kg/j en 2 prises (1 dose poids x 2/j) (max 1000 mg/j)
Ou Azithromycine Zithromax® 3 j : 20 mg/kg en une prise (max 500mg/j)
Si allergie aux macrolides : Bactrim® 14 jours
4) Antibioprophylaxie et mise à jour vaccination entourage : réduire transmission et contagion
(éradiquer portage). ATB le plus tôt possible, au plus tard 3 sem après contact

219
PNEUMOPATHIE - PLEURESIE
Protocole Pneumo – 2010 - N. De SUREMAIN – MAJ/Fev 2016 – validé G. THOUVENIN
La suspicion est clinique (tachypnée fébrile) mais le diagnostic est radiologique
1. PNEUMOPATHIE
En cas de pneumonie sévère, faire une hémoculture
Critères d’hospitalisation :
cliniques : âge < 6 mois, aggravation rapide de la maladie, aspect toxique de l'enfant,
mauvaise tolérance respiratoire, hypoxie, difficulté à l'alimentation, difficultés socio-
économiques
radiologiques : pneumopathie étendue, épanchement pleural, image d'abcès
Situation clinique ATB préférentiels Alternative en cas d’allergie

PFLA communautaire Amoxicilline Ceftriaxone
< 3 ans 80-100 mg/kg/j en 3 prises 50 mg/kg/j en 1 IVL
AEG Per os ou IV (max 3g/j) (5 à 7 jours)
Fièvre brutale (7 à 10 jours) ou
Douleur thoracique NB vomissements sans AEG > 6 ans Pristinamycine
Pneumopathie systématisée (mauvaise observance) possibilité 50mg/kg en 2 prises
(cible S. pneumoniae) Ceftriaxone 50mg/kg/j (max 1g) Per os (max 3g/j)
1 IVD aux urg. puis relais amox PO (10 jours)
Pneumonie atypique Clarithromycine souvent allergie non croisée entre
> 3 ans 15 mg/kg/j en 2 prises les macrolides
Début progressif Zeclar® 1 dose poids x 2 Josamycine
BEG Per os (max 500mg/j) 50mg/kg en 2 prises
Toux pénible durable (10 jours) Per os (max 2g/j)
Signes extra pulmonaires : (14 jours)
(éruption cutanée, myalgie) ou
Absence de CRP élevée Azithromycine
(cible Mycoplasme, (uniquement si pneumocoque
Chlamydia pneumoniae) EXCLU)
20 mg/kg en 1 prise
Per os (max 500mg/j)
(3 jours)
ou
> 6 ans Pristinamycine
50mg/kg en 2 prises
Per os (max 3g/j)
(10 jours)
Pneumopathie d’inhalation Amox-a.clavulanique Ceftriaxone
ou de déglutition Si PO 80 mg/kg/j en 50 mg/kg/j en 1 IVL
(cible S. pneumoniae 3 prises (max 3g/j) (5 jours)
Anaérobies Fusobacterium, Si IV 100 mg/kg/j en 3 IVL +
Peptostreptococcus, (8 à 10 jours) Métronidazole
Bacteroides) 30mg/kg/j en 3 IVL
(5 jours)
Staphylococcie pleuropulm. Amox-a.clavulanique
NRS abattu, grisâtre 150 mg/kg/j en 3 IVL
Début brutal avec détresse
respiratoire importante
Météorisme abdominal
Opacités floconneuses
(+/-bulles)
Conseiller une réévaluation clinique à 48 heures pour éliminer mauvaise observance

(vomissements), complication (pleurésie), et +/- changement ATB
Radiographie de contrôle dans 1 mois ½
Références : recommandations GPIP 2016

220
PNEUMOPATHIE - PLEURESIE
Protocole Pneumo – 2010 - N. De SUREMAIN – MAJ/Fev 2016 – validé G. THOUVENIN
2. PLEURESIE
Compléter le bilan par Groupe, RAI, NFS, CRP, Hémoc, sérologie mycoplasme, prélèvement
nasal (PCR mycoplasme, virologie (triplex + PCR)), albumine
Tout épanchement pleural doit être ponctionné

Si enfant stable Organiser la ponction pleurale à visée diagnostique avant toute
antibiothérapie. En journée prévenir rapidement le service de pneumologie avec un
repérage échographique. De nuit, en cas d’épanchement abondant faire la ponction pleurale
(Cf protocole Ponction pleurale), en cas d’épanchement peu abondant si possible différer la
ponction et l’antibiothérapie de quelques heures
Si enfant instable Débuter l’antibiothérapie
Traitement : Hospitalisation
Situation clinique ATB préférentiels Alternative en cas d’allergie

Sans critère de gravité Amox-a.clavulanique Cefotaxime
Avant identification ou ayant eu 150 mg/kg/j en 3 IVL 200 mg/kg/j en 3 IVL
une ATB préalable
(cible S. pneumoniae, S.
pyogène, S. auréus méti-S)
Avec signes de gravité Amox-a.clavulanique Cefotaxime
Choc septique, Hémoptysie, 150 mg/kg/j en 3 IVL 200 mg/kg/j en 3 IVL
Leucopénie, Signes toxiniques + +
(éruption, nécrose, signes Vancomycine Vancomycine
digestifs) 60 mg/kg/j en 4 IVL 60 mg/kg/j en 4 IVL
+ +
Avis REA Clindamycine Clindamycine
40 mg/kg/j en 3 IVL 40 mg/kg/j en 3 IVL
Pleuropneumopathie à S. Amoxicilline Cefotaxime
pneumoniae, S. pyogène (SGA) 150-200 mg/kg/j en 3 IVL puis 200 mg/kg/j en 3 IVL
relais PO
(2 à 6 semaines)
Antalgique : La plèvre est extrêmement douloureuse. Associer systématiquement au
paracétamol un palier 2 ou 3
En cas de perfusion IV attention au risque de SIADH dans les pneumonies. Utiliser soluté avec
minimum 4g/l de NaCl (prudence 60-80% des besoins normaux souvent suffisants) et
contrôle iono.
3. PNEUMOPATHIES RECIDIVANTES
Adresser en consultation de pneumologie pour éliminer un corps étranger
4. BRONCHITE BACTERIENNE TRAINANTE

La non prescription d’antibiotiques en cas de trachéite, bronchite ou de bronchiolite reste la
première recommandation. Toutefois en cas de toux grasse sans amélioration pendant 3
semaines avec à la radio l’absence de foyer : évoquer une bronchite à H. influenzae et S.
pneumoniae. Traitement amoxicilline 80 mg/kg/j pendant 10 jours.
Références : recommandations GPIP 2016

214
PONCTION PLEURALE
Protocole Pneumo – 2014 - H. CHAPPUY – S. LEYRONNAS - MAJ/Sept 2018
Indication aux urgences : évacuation d’un épanchement abondant et mal toléré.

L’obtention du liquide pleural à visée diagnostique se fait en pneumologie après repérage
échographique en présence du médecin qui ponctionne
1- Repérer cliniquement la matité + Radio de thorax +/- repérage écho
Ponction postérieure en pleine matité entre le 7ème et 9ème EIC à 1 travers de main
des épineuses ou deux espaces intercostaux en dessous de la pointe de l’omoplate
(A noter qu’il ne faut jamais ponctionner sous la 9ème côte).
2 - Installation assis au bord du lit, jambes pendantes, en appui sur
un plan dur ou sur les coudes, dos rond, bras homolatéral sur la tête.
Si possible prémédication : en IR 15 min avant par
Hypnovel® 0.4 mg/kg et Nubain® IR 0.4 mg/kg
(Si VVP ou grand enfant, préférer en IVL 30 min avant par
Nubain® 0.2 mg/kg et Hypnovel® 0.1 mg/kg)
3 - Déroulement du geste
1ère désinfection de la zone de ponction
MEOPA® pendant la préparation du matériel
Préparation du matériel sur le chariot mobile
Mettre sur champ stérile non troué, un champ troué
Choisir cathlon 18G (vert)
Seringue de 10ml + robinet 3 voies avec raccord
Compresses imbibées Amukine® et compresses sèches
Aiguille 22G pour anesthésie locale + Seringue 5ml + Xylocaine 1% non adrénalinée
Seringue de 20ml et 10ml
Pansement
Réalisation de la ponction pleurale
Mettre des gants, champ troué
2ème désinfection de la zone de ponction
Réaliser l’anesthésie locale jusqu’à la plèvre si pas de
prémédication
Ponctionner TOUJOURS EN ASPIRATION (seringue de 10ml) à
l’aide du cathlon non sécurisé dans l’espace intercostal repéré,
au bord supérieur de côte inférieure
Dès l’aspiration de liquide pleural, ne plus enfoncer l’aiguille et pousser le cathlon jusqu’à la
garde et ensuite retirer l’aiguille. Maintenir le système clos en obstruant le cathlon à l’aide de
votre pouce, le temps de connecter le robinet + la seringue 10ml.
Utiliser les 1ères seringues de liquide pleural pour : Bactério (1 tube rose + 2 tubes vert)
Bioch (1 tube vert) Cyto (1 tube rose) Anapath (pot ECBU) ARN16S (1 tube rose Necker)
Viro (1 tube rose)
Retirer le maximum de liquide pleural, en prenant soin de quantifier le liquide ponctionné.
Penser à bien fermer le robinet 3 voies du côté borgne à chaque changement de seringue.
Lorsque la ponction est terminée, retirer le système toujours en aspiration et comprimer
immédiatement avec une compresse sèche avant de poser le pansement compressif.
Contrôler radiographie thoracique au lit pour vérifier l’absence de pneumothorax.
4 – Résultats de la ponction pleurale
Aspect sanglant coagulant spontanément=hémothorax (souvent traumatiques) ; purulent ou
puriforme=pleurésie purulente ; lactescent=chylothorax ; hémorragique (liquide rosé ne
coagulant pas)=évocateur pleurésie néoplasique ; citrin sérofibrineux=transsudat et exsudat.
Transsudat Exsudat
Aspect très clair Sérofibrineux
Protides pleuraux < 20 g / l > 30 g / l
Protides pleuraux/protides sanguins < 1/2 > 1/2
Fibrine Absente Présente
LDH < 200 UI / l > 200 UI / l
Cellules < 500/mm3 > 1000/mm3

215
TUBERCULOSE
Protocole Pneumo – 2018 - S. LEYRONNAS – MAJ/Mars 2018 – validation G. THOUVENIN
Tuberculose latente (ITL) Tuberculose maladie (TM)

Examen clinique normal Examen clinique anormal et évocateur
IDR ou quantiféron positif* Radio pulmonaire face et profil anormale
Radio pulmonaire face et profil normale +/- IDR ou quantiféron positif*
Risque d’évolution vers TM majorée si Formes pulmonaires et ganglionnaires les plus
immunodépression (diabète, insuffisance rénale, fréquentes. Plus d’atteintes extra-pulmonaires
drépanocytose), <5ans (NRS++) chez le NRS et le jeune enfant
Symptômes évocateurs : toux >3 semaines, hémoptysie, dyspnée, amaigrissement, AEG,

fièvre vespérale avec sueurs nocturnes, adénopathie, rechercher atteinte méningée, osseuse
Recherche facteurs de risque d’infection : contaminateur (bacillifère, caverne(s)), exposition
(durée>8h, répétition, proximité (unité de lieu, distance de conversation, date), enfant
exposé (immunodépression, mauvaises conditions socio-économiques, lieu de naissance,
voyage dans pays à forte incidence, adolescent, lien 1er degré avec contaminateur, réfugié)
Fort risque : durée contact cumulée>8h, distance de conversation, dans les 3 mois avant
début symptôme, cas index bacillifère >100 BAAR/champs et/ou caverne(s), terrain à risque
Ne pas oublier : vaccination antérieure par BCG, cicatrice BCG
antécédents de tuberculose personnel ou familial, si contage connu : information sur le cas
index (nom, hôpital de prise en charge)+++
Suspicion tuberculose (situation à risque et/ou symptômes évocateurs)
Radio Thorax face + profil
Radio Normale Radio Anormale
Avis pneumo
IDR ou Quantiféron et CPU Hosp si < 2 ans
Vacciné / IDR <10 mm IDR 10-14 mm IDR >14 mm

Non vacciné <5 mm 5-9 mm >9 mm - IDR/Quantiféron
Pas de contage STOP Avis pneumo NFS, CRP, - BK-tubages x3
sans FdR bilan hépatique - NFS, CRP, fct rénale, hépatique,
important Avis et cs acide urique, fer sérique,
pneumo pour BK- sérologies HAV, HBV, HCV, VIH
Contage et Cs pneumo Cs pneumo
tubages +/- TDM thoracique IV (après
<2 ans ou FdR rapide pour rapide pour
+/-TDM thorax IV discussion avec le pneumo et le
important prophylaxie traitement
radiologue), écho abdo, BU
Contage et Cs pneumo M3 Avis pneumo
Imagerie cérébrale et PL si <1an
>2 ans avec IDR /
ou examen neurologique anormal
quantiféron
+RT
*IDR : réalisation : injection de 0,1ml (5UI) intra-dermique, sur la face antérieure de l’avant-bras,
dans l’axe de l’avant-bras (pas d’Emla) ; lecture : H48-72, diamètre de l’induration en mm,
perpendiculairement à l’avant-bras. Résultat chiffré à notifier dans le carnet de santé
*Quantiféron : plus de 5 ans, 7ml sur tube vert (min 4ml) (labo immuno La Pitié 01-42-17-74-84), du
lundi au jeudi en journée et avant 15h00.
BK-tubages : le matin, à jeun, au lever, du lundi au jeudi (labo bactério St Antoine), min 5ml.
Cs pneumo : faxer le CRU avec les résultats de RT, IDR ou Quantiféron et le degré d’urgence. Pour
une consultation rapide, contacter CarolineTheule (IDE pneumologie) pour organiser la consultation
(38310).

223
ETAT d’AGITATION
Protocole Psy – 2014 - N. de SUREMAIN – S. RIVIERE - MAJ/Sept 2018
Toujours éliminer une cause organique ou toxique avant d’envisager une cause
psychologique.
L’état d’agitation est un trouble aspécifique d’origine somatique et/ou psychiatrique se
traduisant par des manifestations extérieures, physiques et essentiellement motrices.
Prise de contact :
Etablir une relation personnalisée, engager le dialogue afin de dédramatiser la situation
Dans le calme prendre les constantes vitales et faire un examen clinique permettant lui-
même de rassurer et surtout d’éliminer une étiologie organique (sepsis, HSD,
encéphalite, déshydratation) ou toxique (cannabis, opiacé, LSD, alcool, BZD, corticoïde)
Si les personnes accompagnantes paraissent accentuer l’agitation, les séparer de l’enfant
sans pour autant le laisser seul.
Sémiologie de l’agitation :
L’agitation est-elle récente ou ancienne, constante ou intermittente, de jour ou de nuit ?
Lui sont-ils associés, isolément ou ensemble :
1. Un syndrome confusionnel : vigilance fluctuante ; obnubilation de la conscience, aiguë et
réversible ; désorientation temporo-spatiale ; altération de la mémoire ; désorganisation de la
pensée ; troubles du sommeil ; +/- hallucinations visuelles souvent anxiogènes.
2. Des manifestations délirantes : idées délirantes auxquelles l’enfant adhère avec conviction ;
en contexte d’un trouble psychotique aigu (symptômes psychotiques polymorphes d’apparition
brutale), d’un épisode maniaque (accélération psychomotrice : euphorie, insomnie, surestime de
soi), ou d’un épisode dépressif (ralentissement psychomoteur : asthénie, insomnie,
culpabilité).
3. Des manifestations anxieuses : attaque de panique avec multiples symptômes neurovégétatifs
(sueurs, douleur thoracique, tremblements, sensation d’étouffement…)
4. Un trouble oppositionnel avec provocation : attitude de négativisme, de provocation,
hostile à l’autorité, colères répétées.
Etiologie organique : La recherche de toxiques doit être systématique
Affections cérébrales : traumatiques, tumorales, infectieuses, vasculaires
Maladies générales : fièvre, douleur méconnue (causes classiques d’agitation), hyperthyroidie
Intoxications exogènes, toxiques, médicamenteuses (accidentelles), ou endogènes
(déséquilibres métaboliques).
Traitement de la cause en priorité puis traitement de l’agitation en elle-même (si

nécessaire). La prescription médicamenteuse ne doit pas être systématique. Le plus souvent
apaiser et contenir l’enfant est possible (notamment par l’isolement en milieu hospitalier
pédiatrique). A l’inverse elle est nécessaire en cas d’agitation incoercible pour ne pas
prolonger cette situation douloureuse.
La prescription de BZD n’est pas recommandée en raison de leur effet sédatif modéré et
de fréquents effets paradoxaux.
En cas d’état d’agitation sévère avec syndrome confusionnel ou avec manifestations délirantes,
on peut être amené à utiliser les neuroleptiques sédatifs (de préférence par voie orale).
Attention aux effets indésirables : notamment les effets extrapyramidaux, dystonie (cf
protocole intox aux neuroleptiques) et la fièvre (syndrome malin des neuroleptiques), effets
anticholinergiques, allongement du QT. S’assurer de l’absence de facteurs pouvant favoriser la
survenue d’un trouble du rythme (bradycardie, hypoK, QTcongénital) ; des interactions
médicamenteuses (anti-histaminiques, dérivés morphiniques…)
En cas d’agitation modérée et anxieuse, on peut utiliser un antihistaminique sédatif

224
ETAT d’AGITATION
Protocole Psy – 2018 - S. RIVIERE - MAJ/Sept 2018
Interrogatoire
Antécédents médicaux, début des troubles, prise de toxique ou médicamenteuse,
traumatisme récent, fièvre, contexte psycho-social
Examen clinique Recherche

Pouls, TA, T°C, FR, Sat O2, Dextro Toxique U+/-Sg
Examen neuro (pupilles), évaluation douleur systématique
Etiologie organique
ue probable
probab Etiologie psychiatrique probable
Bilan complémentaire Tenter d’apaiser

NFS, Iono, CRP, GDS, lactate, NH3, Rassurer, Détourner l’attention,
ECG, +/- PL, +/- EEG +/- TDM Isoler ou non des accompagnants
Traitement de la cause Si échec, Si succès

Hospitalisation avec enfant apaisé,
Avec traitement entourage adéquat,
médicamenteux si pas de maltraitance
nécessaire Sortie cs CMP ou MT
Toujous préférer la voie orale Si traitement

Selon l’agitation ECG nécessaire
Cyamémazine Terc ian® 1mg/kg (max 100mg) dès que possible
Ou Hydroxyzine Atarax® 1mg/kg (max 100mg)
Si voie orale impossible

Cyamémazine Tercian® IM 1mg/kg (max 50mg)
Antipsychotique neuroleptique en cas d’agitation sévère

Cyamémazine Tercian® (AMM > 3 ans) sol buv. 1gtte=1mg (1ml=40mg) ; cp 25 mg
Posologie : 1-4mg/kg/j en 2-3 prises avec max 100mg/j.
Exceptionnellement chez ado la voie IM peut être utilisée (amp 50mg) : 25 mg à renouveler.
Effets secondaires avec syndrome malin des neuroleptiques, dyskinésie et allongement QTc.
Contre indiqué allongement du QTc et en association avec Atarax, Motilium,
Seroplex
Loxapine Loxapac® (AMM > 15 ans) sol buv. 1gtte=1mg (1ml=25mg) ; cp 25-50mg
Posologie 25 à 200mg/j. Effets secondaires avec dyskinésies, sd extrapyramidal et sd malin
des neuroleptiques. Pas d’atteinte cardiaque en particulier QTc +++
Antihistaminique sédatif en cas d’agitation modérée et anxieuse

Hydroxyzine Atarax® (AMM > 3 ans) sirop 1ml=2mg ; cp 25mg
Posologie : 1-2mg/kg/j avec max 100mg/j. Contre indiqué en cas d’allongement du QTc

225
MALTRAITANCE
Protocole Psy – 2014 - S. LOSCHI – N. de SUREMAIN - MAJ/Sept 2018
Définition (ODAS) : « L’enfant maltraité est celui qui est victime de violence physique,
cruauté mentale, sévices sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son
développement physique et psychologique »
Savoir l'évoquer : très fréquente (15-25%), infligée par les parents (80%), dans tous les
milieux. Pas de signe spécifique => y penser souvent => l’évoquer sur faisceau d'arguments
Enjeux : PROTEGER l'enfant du risque de récidive et du décès => seul le signalement le
protège. Pas de jugement personnel : ne pas rester seul face au doute et savoir se faire
aider (collègues, AS, procureur de la république, CRIP).
Cadre juridique : Dérogation recommandée au secret médical (art.226-14 CP). Le médecin
n'a pas à apporter la preuve de la maltraitance pour la signaler. Sanction possible en cas de
non assistance à personne en péril (art.223-6 et 434-3 CP), pas de sanction en cas de
signalement erroné.
A- Recueil écrit des informations dans le dossier :

La rédaction du dossier doit toujours être sobre et objective.
Le dossier pourra être demandé par les parents ou les autorités.
1) Motifs de recours très variés et non spécifiques : perte d'autonomie, chutes à répétition,
dénutrition/déshydratation, plainte somatique récurrente (douleurs abdo/céphalées),
vomissements, troubles sommeil/vigilance/comportement (état anxieux, dépressif, TCA...),
tentative de suicide, pleurs inconsolables (parents épuisés).
Traumatisme/Hématome : discordance entre la lésion et le mécanisme, le développement
de l’enfant. Avant l’âge de la marche, attention devant toutes fractures ou écchymoses.
2) Signes d'alerte :
Liés au patient Liés à lentourage

Manque d'hygiène, tenue inappropriée Agressivité, conduite immature, état d'ivresse, abus de
Mutisme/fuite du regard, apathie, toxiques, agitation. Chantage/manipulation/menaces,
anxiété/craintif, réactions de défense opposition à l'entretien médecin/mineur,
Agitation, pleurs incessants refus véhément de l'hospitalisation.
Indifférence aux soins ou hostilité Insistance pour une hospitalisation sans motif médical
Quête affective évident, demandes à répétition d'examens.
Indifférence affective/froideur/rejet, plaintes répétées au
Chute des résultats scolaires, fugues, sujet du comportement de l'enfant,
conduite à risque, TS, scarification dévalorisation/humiliation, commentaires inappropriés,
violence physique/verbale, relation d'emprise,
Modification du comportement habituel de discordance entre présentation de la famille (soignée) et
l’enfant dans tous ses lieux de vie de l'enfant (négligé).
3) Facteurs de risque (à utiliser comme aide, éviter les jugements hâtifs) :
Liés à lenfant maltraité Liés à la personne maltraitante

Prématurité, grossesse multiple, Parents très jeunes, monoparentalité
né après un deuil, illégitime, sexe non accepté Alcoolisme/autres addictions, maladie mentale,
Handicap physique ou mental, ATCD d'actes hétéro-agressifs, de maltraitance,
troubles du comportement (TOC, hyperactivité) Déracinement ethnique/culturel, chômage, bas
Hospitalisation prolongée dans les 1ers jours de vie, niveau d'éducation, précarité, isolement social,
défaut d’attachement, vie en institution Famille nombreuse
Irrégularité de la présence parentale
4) Anamnèse : Faits rapportés par l’enfant, un tiers ou maltraitance dans la fratrie.

Répétition des passages aux urgences, traumatismes/accidents domestiques répétés.
Vaccinations/examens obligatoires non faits, régimes alimentaires sources de carence.
Retard de recours aux soins, consultations vespérales/nocturnes, nomadisme médical.

221
MALTRAITANCE
Protocole Psy – 2014 - S. LOSCHI – N. de SUREMAIN - MAJ/Sept 2018
5) Examen physique : COMPLET, enfant déshabillé. Endroit calme, empathie.

- Carence de soins : manque d'hygiène, vêtements inadaptés, parasitose, dénutrition/hypotrophie,
alopécie, déficits visuels/auditifs non corrigés.
- Lésions significatives (Photographies dès l’arrivée) : éléments d'âges ou de natures
différents, siège peu compatible avec des lésions accidentelles, forme évoquant un objet
traumatisant, caractère répété. Lésions/abrasion en regard des articulations (liens),
hématomes (oreille, joue, cou, dos, fesse), fractures os plats, rachis, fracture/hématome
avant acquisition de la marche, brûlures de cigarette/à bord net/périné, lésions ano-
génitales/intrabuccales.
- Lésions vicérales (+/- bilan hépatique, écho abdo)
- Signes psychologiques : syndrome de stress aigu/post-traumatique (répétitions de cauchemars,
flash-back), état dépressif, troubles anxieux, conduites d'évitement, tentatives de suicide,
conduites à risque (alcool, conduites sexuelles), altération du développement intellectuel
(baisse des résultats scolaires) et affectif du mineur (rupture par rapport à l'état antérieur).
B- Confrontation des éléments : entretien avec l’enfant (de préférence seul et avec son
accord) et avec la famille en posant des questions ouvertes, sans jugement
Mise en évidence d'une DISCORDANCE (explications invraisemblables, variables dans le temps
ou selon l'interlocuteur, absentes ou lacunaires, incompatibles avec l’âge ou le développement
de l’enfant, ne justifiant pas le retard de recours aux soins).
C- Formes cliniques :
-Syndrome de Silverman : Parents intolérants aux pleurs, va de la détresse vitale au tableau
subaigu. Examens complémentaires et hospitalisation en urgence.
-Syndrome de Münchausen par procuration : morbidité et mortalité élevées. Mère++, métier
de la santé, grande compliance au soin, demande insistante d'examens complémentaires ou
d'hospitalisation, incohérence clinique/examens complémentaires.
-Syndrome « Kramer contre Kramer » : allégations de mauvais traitement par un conjoint
dans un contexte de séparation ou de conflits. Ne pas entrer dans la manipulation. Informer
les deux parents en cas d’IP ou signalement (vous ne pouvez leur remettre une copie).
D- Prise en charge : multidisciplinaire, ne pas gérer seul :

1) Eliminer les diagnostics différentiels (NFS, hémostase, bilan phospho-calcique, +/- BHC)
2) Bilan lésionnel selon le type de maltraitance
Physique : Radio squelette complet systématique jusque âge 2 ans si fracture inexpliquée ou suspicion
de maltraitance : fractures d'âges différents, en « anse de seau », arrachements épiphysaires, décollements
périostés, localisations inhabituelles (membres avant acquisition marche) + Faire relire toutes les
anciennes radios
Si Silverman suspecté, en urgence : TDMc (ou IRM) (HSD, association lésions ischémo-hémorragiques
cortico sous-corticales) ; FO (Cf protocole préparation FO) (hémorragies rétiniennes en flammèche,
oedème papillaire (demander schéma), Echo abdo (lésions des organes pleins, hémorragie interne).
Sévices sexuels : (cf chapitre rapports sexuels et VIH). Examen gynécologique (en UMJ, en urgence
uniquement si agression dans les 72h ou gravité somatique/psychique), bêta-HCG (si pubère), sérologies
HIV, HBV, TPHA/ VDRL, prélèvements leucorrhées et urinaires (examen bactério, PCR chlamydiae).
Bilan préthérapeutique
Négligence : Ionogramme, albumine/pré-albumine, BHC, bilan martial, Ca-Ph, 25OH vitD
3) Protéger l’enfant (et la fratrie) = Hospitalisation au moindre doute.

En cas de danger (ex : Silverman, violence conjugale, SBS, sexuels)=> Signalement (faxer
et prévenir le procureur de la République (cf modèle (dossier partage LP) + numéros utiles : certificat
médical) => Le médecin n'a pas à être certain de la maltraitance ni à en apporter la preuve.
En dehors des situations d’urgence (ex : non vaccination, conflits parentaux, négligence)
attendre d’être à plusieurs pour rédiger l’écrit (IP).
Sauf intérêt contraire de l’enfant, informer les deux parents de tout écrit (chez l’adolescent
demander son accord). Vous pouvez leur lire mais vous ne pouvez leur remettre une copie.

222
MINEURS en DANGER
Protocoles Psy – 2018 - S. LOSCHI – N. de SUREMAIN - MAJ/Sept 2018
CRIP Les Cellules de Recueil d’Informations Préoccupantes sont les organismes
départementaux qui coordonnent les actions de protection de l’enfance (médicale, sociale,
administrative). Tout fait inquiétant, hors danger imminent, doit être signalé par un senior
sous la forme d’un document écrit faxé à la CRIP du département de résidence de l’enfant.
Pour le rédiger il est conseillé de s’aider du modèle dans le partage du service et de le faire
relire.
BPM La Brigade de Protection des Mineurs doit être prévenue (par le biais du procureur) pour
assurer la protection physique immédiate si un mineur consulte pour des faits inquiétants (par
ex. sévices physiques dont sexuels) mais que l’hospitalisation n’est pas possible (refus des
parents, fugue…).
UMJ de HOTEL-DIEU L’Unité Médico-Judiciaire prend en charge les mineurs victimes
d’infractions pénales pour laquelle une expertise médicale ou psychologique est nécessaire.
Un médecin ne peut pas saisir directement l’UMJ. Elle ne peut être saisie que sur réquisition
de l’autorité policière (BPM) ou judiciaire (Parquet de Paris), après dépôt de plainte ou au
cours d’une enquête judiciaire. Elle assure l’évaluation de l’état médical et/ou psychologique
de la victime et détermine l’I.T.T.
Elle est également compétente pour examiner les mineurs gardés à vue et décider de leur
maintien dans les locaux de la garde à vue.
REQUISITION Tout médecin requis par l’autorité judiciaire ou policière pour un examen médical
doit y répondre. La réquisition doit être nominative (au nom du médecin). Le certificat
descriptif et les conclusions de l’examen ainsi que les pièces du dossier demandées doivent
être transmis à l’autorité requérante par fax dans les plus brefs délais.
EN CAS DE MORT SUSPECTE Mentionner obstacle médico-légale sur le certificat de décès

dès qu'une maltraitance est suspectée ou en cas de mort inattendue (Cf boite et protocole
MSIN). Tout décès sans cause médicale certaine doit conduire à une autopsie.

230
-
-
-
-
.
232
ANALGESIQUES SEDATIFS
Protocoles Médicaments – 2009 - R CARBAJAL – MAJ/Sept 2019
MIDAZOLAM
Benzodiazépine permettant une sédation consciente de l’enfant associée à une relaxation
musculaire et une amnésie antérograde et rétrograde. Pas d'effet antalgique.
Peut être utilisé par voie IV, orale, sublinguale (SL), intranasale (IN) et intrarectale (IR).
A fortes doses, il peut entraîner une apnée et une hypotension. Les effets du midazolam
sont contrecarrés par le flumazénil (Anexate®, voir antidote).
Le délai d'action varie selon la voie d'administration : IV (2 min), intranasale, sublinguale,
intrarectale (10 à 15 min), et orale (20 à 30 min). Sa durée d’action quand il est administré
par voie IV est de 20 à 30 min. Quelques enfants présentent un effet paradoxal d’excitation
15 à 20 min après l’administration, cet effet dure environ 20 à 30 min habituellement.
Doses : IV = 0,05 à 0,1 mg/Kg ; SL et IN = 0,3 mg/kg ; IR = 0,4 mg/Kg ; per os = 0,5
mg/Kg. La dose maximale totale par voie transmuqueuse ne doit pas dépasser 10 mg.
Présentation : Hypnovel amp de 1 ml = 5 mg. L’AMM en France existe pour l’enfant
lorsqu’il est administré par voie rectale ; par voie veineuse, elle est à partir du nouveau-né.
ANTIDOTES DES BENZODIAZEPINES

Flumazénil (Anexate®) (5 ml = 0,5 mg et 10 ml = 1 mg).
Dose : 10 microgrammes/kg en IV
PROTOXYDE D'AZOTE (MEOPA : mélange 50/50 d’oxygène et protoxyde d’azote)

Propriétés sédatives, anxiolytiques et analgésiques
Le pic analgésique est obtenu en 3 à 5 minutes d’inhalation et la durée d’action est brève
après la fin de l’administration
Peu d'effets indésirables.
Essentiellement utilisé pour le soulagement de la douleur induite par les actes invasifs.
Selon l’indication et l’âge, le MEOPA utilisé seul procure une analgésie complète ou partielle
dans environ 75 à 80% des cas.
Indications : tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux qui nécessite une analgésie
de courte durée. Il ne faut pas administrer le mélange gazeux pendant plus de 60 minutes en
continu et en cas d’utilisation répétée il est conseillé de ne pas dépasser 15 jours consécutifs.
Contre-indications du MEOPA : Un traumatisme crânien non évalué, une altération de
l’état de conscience, une hypertension intracrânienne, une embolie gazeuse, des bulles
d’emphysème, un accident de plongée, un traumatisme maxillo-facial empêchant une
étanchéité entre le masque et la face, un pneumothorax non drainé, une distension gastrique
ou abdominale car ces cavités peuvent se distendre rapidement en raison d’une diffusion rapide
du protoxyde d’azote pour équilibrer les pressions partielles entre le sang et les cavités.
Administration du MEOPA : Prescription médicale nominative. L’administration est
extrêmement sûre et possible à tout âge.
Prendre le temps de convaincre l’enfant d’accepter le masque et l’inhalation. Commencer
toujours en expliquant à l’enfant et à ses parents la finalité de l’administration du MEOPA.
Cette explication se voudra rassurante et mettra en exergue les effets analgésiques que
l’administration du gaz va procurer à l’enfant ; prévenir l’enfant qu’il ne dormira pas mais qu’il
se sentira comme dans un drôle de rêve. Montrer le masque à l’enfant et si possible lui
permettre de manipuler, voire jouer, avec le masque avant le branchement du système
d’inhalation. Attendre au moins 3 minutes d’inhalation du MEOPA avant de débuter le geste.
En cas d’inefficacité totale au bout de 5 minutes d’inhalation, il faut savoir changer de moyen
analgésique.

229
237
ANALGESIE et SEDATION
Protocoles Médicaments - 2009 - R. CARBAJAL - MAJ/Juin 2013
TABLEAU 1. PRODUITS UTILISES DANS LA SEDATION ET L’ANALGESIE
MEDICAMENT QUELQUES VOIE ET DOSE DELAI DUREE COMMENTAIRES
SPECIALITES D'ACTION D'ACTION
Morphine -Morphine injectable IV : (titration) 0,1 mg/kg 5 min 3 à 4 heures Hypotension, libération
(1 ml = 10 mg) en bolus suivi de d'histamine,
-Morphine buvable 0,5 à 1 mg/kg/jour en IV constipation.
(1 ml = 2 mg) continu Penser à la titration
PO : 0,5 à 1 mg/kg/j 15-20 min
en 6 prises
Nalbuphine Nubain® IV : 0,2 mg/kg/4-6h 3 min. 4 heures Effet plafond
(2 ml = 20 mg) (max 10 mg)
IR : 0,4 mg/kg/4-6h 15 min.
Midazolam Hypnovel® IV : 0,05 à 0,1 mg/kg 2 min. 30 min Absorption variable
(1 ml = 5 mg) SL, N : 0,3 mg/kg 10-15 min 45 min par voie transmuqueuse
IR : 0,4 mg/kg 10-15 min 45 min max 10 mg
PO : 0,5 mg/kg 20- 0 min 45 min
Protoxyde Kalinox® Mélange Inhalation par masque 3 min. Pendant toute

d'azote équimoléculaire Masque déclenché par le l’inhalation
avec de l'oxygène patient ou système avec Disparition en
Medimix® ballon gonflable et valve moins de 3
antiretour min. après
arrêt
Codéïne Efferalgan codéïne® Recommandation 2013 : 30 min 4 heures Les effets antalgiques
(paracétamol 500mg PO chez le + 12 ans du paracétamol et de
et codéïne 30mg) PO : 0,5-1 mg/kg/6h la codéïne sont additifs.
Codoliprane® 1 cp/6h chez le + 30 kg
(paracétamol 400mg
et codéïne 20 mg)
Tramadol - Solution buvable : PO : 1 à 2 mg /kg/prise L’AMM est à partir de
Topalgic® 3 à 4 fois par jour 3 ans pour la solution
Contramal® Max 8 mg/kg/j buvable.
(50mg/prise)
1 gtte = 2,5 mg
PO : 1 cp 4 fois par jour, AMM > 12 ans.
- Ixprim® avec un espace min de 6h Deconseillé en cas
cp.pelliculé (325 mg (12 h si insuf rénale). d’insuf rénale sévère
Paracétamol
+ 37,5 mg
Tramadol) AMM > 15 ans
- Topalgic® : Cp et PO : 1 à 2 mg /kg/prise
gel 50 mg 3 à 4 fois par jour
maxi 8 mg/kg/j
sans dépasser 400 mg/j
Paracétamol Efferalgan® PO : 15 mg/kg/6h 20 min 4 à 6 heures
(1CM =2ml =60mg)
Doliprane® 250 mg
et 500 mg
Dafalgan® 500 mg
Perfalgan® IV : 60 mg/kg/j en 4 IVL

15 min
Attention 30 mg/kg/j en 4
inj chez le moins de 10 kg
Acide acétyl Aspegic® PO : 15 mg/kg/6h 20 min 4 à 6 heures
salicylique Catalgine ®
IV : intraveineux ; IVL : intraveineux lent ; PO : per os ; IR : intrarectal ; N : nasal

239
TABLEAU 1 (suite). PRODUITS UTILISES DANS LA SEDATION ET L’ANALGESIE
MEDICAMENT QUELQUES VOIE ET DOSE DELAI DUREE COMMENTAIRES
SPECIALITES D'ACTION D'ACTION
Acide Nifluril® IR :
niflumique (suppo 400 mg) 6-30 mois : ½ suppo, 2 fois/j
> 30 mois : 1 suppo/10 kg de
poids/ jour sans dépasser 3
suppositoires par jour
PO : gélule à partir de 12 ans
Ibuprofène Advil® (cp 200 mg, PO : 30 mg/kg/j en 3 à 4
sirop 5 ml = 100 prises
mg)
Nureflex®
(5ml = 100 mg)
Kétoprofène Profenid® IV : 2-3 mg/kg/j en 2-3 IVL reconstituer 100 mg
20 min sans dépasser dans 2 ml
200mg/j (max 48h) (50 mg = 1 ml)
Dose voulue dans 100
ml NaCl 0,9% ou G5%
Lidocaïne et Crème EMLA® Transcutanée 60 min
prilocaïne (1 tube = 5 g ; Pansement occlusif
Patch=1 g)
Anesderm®
1 tube=5 g
Lidocaïne Xylocaïne® Infiltration : 4 mg/kg 5-10 min Ajouter du bicarbonate
injectable à 1% (1 de sodium à 4,2 %
ml = 10 mg) (1 ml/10 ml de
lidocaïne).
IV : intraveineux ; IVL : intraveineux lent ; PO : per os ; IR : intrarectal ; N : nasal
SEDATION CONSCIENTE : (réalisation d’imagerie Cf protocole Traumatisme crânien)

MIDAZOLAM :
< 7 ans : Hypnovel® intrarectal 0,4 mg/kg (max 10mg) (délai d’action 10 - 15 min).
> 7 ans : Hypnovel® sublingal 0,3 mg/kg (max 10mg) avec 3 gouttes de G30%. Garder le
produit dans la bouche sans l’avaler pendant 5 minutes (délai d’action 10 - 15 min).
Si voie d’abord : Hypnovel® 0,05 mg/kg en IV (max 3mg) sur 1 minute ; si cette dose est
insuffisante, refaire une deuxième dose identique. Ne pas dépasser 0,1 mg/kg (délai d’action
2 min).

240
TABLEAU 2. PROPOSITIONS DE SEDATION ET D’ANALGESIE AUX URGENCES PEDIATRIQUES (Tableau

non exhaustif) Ces propositions ne constituent que de simples suggestions et ne doivent pas être considérées
comme des « recettes de cuisine » que l’on applique au pied de la lettre
SITUATION CLINIQUE PREMIERE PROPOSITION DEUXIEME PROPOSITION

Suture d'une plaie mineure Protoxyde d'azote + Anesthésique local
Midazolam intrarectal (si jeune âge ;
surveillance nécessaire après le geste)
Suture d'une plaie complexe ou Sédation profonde ou anesthésie générale :
étendue anesthésiste
Ablation des points EMLA® 1 heure avant.
de suture
Extraction d'un corps étranger Midazolam intrarectal (si jeune âge) Protoxyde d'azote
Examen lors des sévices sexuels Protoxyde d'azote Midazolam sublingual ou intranasal
Ponction veineuse EMLA® Protoxyde d’azote
1 à 2 ml solution glucosé 30% (ou
saccharose) + tétine pour les enfants de
moins de 6 mois.
Ponction veineuse 1 à 2 ml d’une solution de glucose à 30 %
et ponction lombaire (ou de saccharose) suivis de la succion
chez le nouveau-né d’une tétine + EMLA
Ponction lombaire EMLA® + protoxyde d’azote (> 6-12 mois)
Pour les jeunes nourrissons : Emla +
solution sucrée + tétine.
L’analgésie ne doit pas retarder la PL
urgente
Réduction manuelle Midazolam + Protoxyde d'azote + lidocaïne
d'un paraphimosis gel
Douleur persistante Paracétamol ou Paracétamol + codéïne si plaie
à domicile après passage aux AINS (à éviter si risque de saignement) importante
urgences AINS si douleur traumatologique
Brûlures à l’arrivée Douleur modérée : paracétamol + Nalbuphine
aux urgences tramadol
Douleur sévère : morphine IV
(titration puis perfusion continue)
Brûlures (pansements) Protoxyde d’azote Lésions très douloureuses :
sédation profonde ou anesthésie
générale : anesthésiste
Crise douloureuse Douleur modérée : Paracétamol + codéïne Nalbuphine
drépanocytaire Douleur sévère : Morphine IV
Voir protocole ad-hoc
Sondage vésical Protoxyde d’azote + lidocaïne
Tomodensitométrie Midazolam
Intubation endotrachéale Ketamine + midazolam + atropine Propofol (Diprivan®) + atropine
EN REANIMATION
Intubation endotrachéale Atropine 0,01 mg/kg + Fentanyl Propofol (3,5 mg/kg) + atropine
2 g/kg + Midazolam IV OU
Atropine 0,01 mg/kg en IVD + Ketamine
+ Midazolam
Investigations digestives Atropine 0,01 mg/kg IVD + Midazolam

ou bronchiques + Ketamine
Cathétérisme veineux, drainage Non ventilé : Midazolam + Atropine + Ventilé : Utilisation facile d'une
thoracique, dénudation veineuse, Ketamine analgésie profonde :
pansements des grands brûlés, - Fentanyl + Midazolam ou
ponction de moelle osseuse - Ketamine + Midazolam
Sédation analgésie pour une - Morphine + Midazolam - Fentanyl + Midazolam

ventilation artificielle
Sédation pour les patients ayant - Fentanyl + Midazolam

une hypertension intracrânienne + curare (Norcuron®)

241
ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE
Protocole Médicaments - 2013 - E. Grimprel - N. de Suremain - R. Cohen – MAJ/Août 2016
Antibiotiques Préférentiels Alternatives en cas d’allergie prouvée
INFECTIONS CUTANEES
Impétigo
Si impétigo croûteux avec : Surface cutanée < 2% ; < 5 sites lésionnels ; Absence d’extension rapide
Soins hygiène eau + savon
ATB locale par Mupiderm® 3 fois/j (5-7 j)
Si extensif ou impétigo bulleux : Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (SASM)
Amoxicilline-a.clavulanique 80 mg/kg/j Josacine® 50 mg/kg/j en 2 prises
en 2-3 prises (7 j) max 3g/j Cefadroxyl 50 mg/kg/j en 3 prises (7 j)
Pyostacine 50 mg/kg/j en 2 prises
Dermohypodermite sans signe toxinique (cellulite ou érysipèle) Streptococcus pyogenes A

Staphylococcus aureus (SASM); Anaérobies
Amoxicilline-a.clav 100 mg/kg/j en 3 IVL Céfuroxime 100 mg/kg/j en 4 IVL + si suspicion
puis 80 mg/kg/j per os (7j) anaérobies Métronidazole 30 mg/kg/j en 2 prises
Syndrome toxinique (TSS) Streptococcus pyogenes A suspecté

Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 IVL Consulter infectiologue
+ Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 IVL
Syndrome toxinique (TSS) Staphylococcus aureus (SASM) suspecté
Cloxacilline 200 mg/kg/j en 4 IVL Consulter infectiologue
+ Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 IVL
Lésions bulleuses étendues ou sévères (épidermolyse aiguë staphylococcique) Staphylococcus aureus

Amoxicilline-a.clav 100 mg/kg/j en 3 IVL Cefuroxime 100 mg/kg/j en 4 IVL
ou Cloxacilline Orbenine®200 mg/kg/j en 4 IVL
Érythème migrans Borrelia burgdorferi

Si < 8 ans : Amoxicilline 50 mg/kg/j (14-21 j) Cefuroxime axetil Zinnat®30 mg/kg/j (14-21 j)
Si > 8 ans : Doxycycline 4 mg/kg/j en 2 prises (max 500 mg x 2)
(max 200 mg/j)(14 à 21 j) Si allergie péni+céphal Azithromycine 20 mg/kg/j
en 1 prise / j (10 j)(max 500 mg/j)
Morsures de tiques Borrelia burgdorferi
pas d’antibiotique sauf si > 48 heures et piqûres nombreuses
Si < 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j (10 j)
Si > 8ans Doxycycline 4 mg/kg/j (monodose)
MORSURES
Morsures (ou griffures) de chien ou de chat Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus (SAMS),
Streptocoques aérobies et anaérobies, Capnocytophaga, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria
Morsures d'homme Staphylococcus aureus (SAMS),Streptococoques aérobies et anaérobies, Eikenella corrodens
Amoxicilline-a.clavulanique 80mg/kg/j en 3 prises après 8 ans Doxycycline 4 mg/kg en 2 prises
PO (5 à 7 j) max 200 mg/jour (5 à 7 j)
ou Pyostacine 50mg/kg en 2 prises par jour
DIARRHEES AIGUES
Diarrhées glairo-sanglantes et fébriles Antibiotiques après copro et hémocultures si < 3 mois,
Formes sévères, Drépano ou immunodéprimé
Salmonella* Sauf Typhi et Paratyphi, Shigelles
Antibiotiques souvent non nécessaires Ciprofloxacine 10-15 mg/kg x2 J PO (3 à 5 j)
Ceftriaxone 50 mg/kg IVL (3 à 5 j) max 2000mg/j
Campylobacter jejuni* Traitement si précoce et formes sévères, Shigella** Traitement systématique

Azithromycine PO 20 mg/kg/j = dose/kg (3 j) Ciprofloxacine PO 30 mg/kg/j en 2 prises (5 j)
max 1500mg/j
* Un contrôle microbiologique est indispensable. **Avant 8 ans, consulter l’infectiologue.
Yersinia
Cotrimoxazole PO 30 mg/kg/j de sulfamethoxazole Doxycycline 4 mg/kg/j en 2 prises max 200 mg/j
en 2 prises (après 8 ans)
ou Ceftriaxone IV 50 mg/kg/j
Giardia, Entamœba hystolitica, Clostridium difficile

Metronidazole PO 30 mg/kg/j en 2 prise (10 j) Vancomycine PO 40 mg/kg/j en 4 prises (10 j

243
MENINGITES BACTERIENNES
Pas de germe au direct Streptococcus pneumoniae de sensibilité réduite aux pénicillines, Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae b
Cefotaxime 200 mg/kg/j en 4 IVL
Streptococcus pneumoniæ
Cefotaxime 300 mg/kg/j en 4 IVL + Doses à adapter en fonction de l'antibiogramme
+/- Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL (60’) si CMI
> 0,5mg/l
Neisseria meningitidis
Hæmophilus influenzæ b
Cefotaxime 200 mg/kg/j en 4 IVL Consulter l’infectiologue
ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en 1 IV
INFECTION DU NOURRISSON DE MOINS DE UN MOIS (hors méningite)

Pas d’orientation immédiate
Germes « néonataux » Escherichia coli, Streptococcus agalactiae,Listeria monocytogenes (rare)
Germes communautaires du nourrisson Streptococcus pneumoniae de sensibilité réduite aux pénicillines,
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b
Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 prises IVL Nb. Ajouter Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 - 4 IVD en
(réduire à 100 mg/kg/j dès confirmation de l’absence cas de suspicion d’infection à L. Monocytogenes
d’atteinte méningée)
+ Gentamicine 5 mg/kg/j IVL (30’) Ajouter Ciprofloxacine 30 mg/Kg/j en 3 prises
en cas suspicion d’infection méningée à E. coli
Streptococcus pneumoniæ, Streptococcus agalactiae, Neisseria meningitidis

Céfotaxime 100 mg/kg/j en 4 prises IVL Amoxicilline 100 mg/Kg/j en 3 - 4 IV
Hæmophilus influenzæ b
Céfotaxime 100 mg/kg/j en 4 prises IVL Consulter l’infectiologue
Escherichia coli
Céfotaxime 100 mg/kg/j en 4 prises IVL Consulter l’infectiologue
Ajouter Ciprofloxacine 30 mg/Kg/j en 3 prises
en cas suspicion d’infection méningée
ORL
Abcès dentaire Streptococcus viridans et anginosus et anaérobies
Abcès non compliqué : Amoxicilline 200 mg/kg/j en 3 Spiramycine Rovamycine® 300 000 ui /kg /j en 3
prises PO/j prises PO
Abcès évoluant vers la cellulite : Amoxicilline-a.clav ou Rovamycine + Métronidazole 30 mg/kg/j en 2
80-100 mg/kg/j PO/IV prises, max 1500 mg/j
Adénites Streptococcus pyogenes A, Staphylococcus aureus (SAMS) Faire TDR.

Si TDR + :
Amoxicilline 80-100mg/kg en 3 prises (6j)
Si TDR - : Amoxicilline-a.clav 80 mg/kg/j
Si sévère et indication d’hospitalisation :
faire comme abcès para ou rétro pharyngé si possible
ponction avant
Rhinopharyngites Laryngites
Pas d’antibiotique
Angines*si TDR + Streptococcus pyogenes A
Amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises (6 j) max 2g/j Cefpodoxime 8 mg/kg /j en 2 prises (5 j)
ou Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise (3 j)
après pvt de gorge

244
ORL
Otites moyennes aiguës - Sinusites maxillaires et frontales Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae BL-
Amoxicilline 80-100 mg/kg/j en 2-3 prises par jour Cefpodoxime 8 mg/kg/j en 2 prises max 400 mg/jour
max 3g/j uniquement si allergie aux pénicillines ou forte
- (8-10 j) < 2 ans ou otites récidivantes ou perforées suspicion d’HI
- (5 jours) > 2 ans Durée TT :
- (8 à 10 j) < 2 ans ou otites récidivantes ou
Amoxicilline-a.clavulaniq 80 mg/kg en 3 prises perforées
Si syndrome « otite + conjonctivite » (forte suspicion - (5 jours) > 2 ans
d’Haemophilus influenzae (HI), couvrir HI BL+) Ceftriaxone IV ou IM 50 mg/kg/j (1 j) max 1g/dose
Otite moyenne aiguë après échec d’un premier traitement par (si possible après paracentèse) :
Streptococcus pneumoniae
Amoxicilline -> Amoxicilline-a.clavulaniq
ou Cefpodoxime (10 j)
Amoxicilline-a.clavulanique > Ceftriaxone IV ou IM 50 mg/kg/j (3 j)
Cefpodoxime -> Amoxicilline 150mg/kg en 3 prises (10 j)
Mastoïdites aiguës Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes A, ± Fusobacterium sp.

Amoxicilline 150 - 200 mg/kg/j en 3 - 4 IVL Cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 - 4 IVL
si forme sévère : Amoxicilline-a.clavulanique ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en 1 IVL
150 mg/kg/j IV en 3 - 4 IVL si forme sévère ajouter
Clindamycine IV 40 mg/kg/j en 3 - 4 prises
Epiglottites Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae BL+

Céfotaxime 200 mg/kg/j en 3 - 4 IVL max 12g/j
ou Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 IVL max 1,5g/j
Parotidites aiguës d’allure bactérienne Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes A,

Staphylococcus aureus (SASM)
Amoxicilline-a.clav 80 mg/kg/j PO (8j) Pyostacine 50 mg/kg/j en 2 prises (8-10 j)
Ethmoïdites, Sinusites et Cellulites orbitaires Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae BL+,

Peptostreptococcus
formes sévères :
Amoxicilline-a.clav 150 mg/kg/j en 3 IVL ± Céfotaxime 200 mg/kg/j en 3 IVL ± Genta
Gentamicine 5 mg/kg/j IVL si forme septique
formes mineures :
Amoxicilline-a.clav 80 mg/kg/j PO (10j) Cefpodoxime 8 mg/kg/j en 2 prises max 400 mg/j
Abcès parapharyngés ou rétropharyngés Streptococcus pyogenes A, Staphylococcus aureus (SASM),

Streptococcus pneumoniae, Fusobacterium
Amoxicilline-a.clav 150 mg/kg/j en 3 IVL Cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 IVL +
ou Amoxicilline 150 mg/kg/j + Clindamycine Métronidazole 30 mg/kg/j en 2 prises
40 mg/kg/j en 3 inj ou Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 inj

238
PNEUMOLOGIE
Pneumonies communautaires Streptococcus pneumoniae
Amoxicilline 80-100 mg/kg/j PO/IV(7 à 10 j) Ceftriaxone 50 mg/kg/j IV ou IM (5 j)
en 3 prises si IVL ou en 2 prises si PO Après 6 ans : Pyostacine 50 mg/kg en 2 prises
sans dépasser 3 g/j par jour (10j)
Pneumonies atypiques communautaires Mycoplasma pneumoniae
Clarythromycine 15 mg/kg/j en 2 prises (10 j) Essayer un autre macrolide car souvent allergie non
croisée entre les macrolides
Josacine® 50 mg/kg/j en 2 prises (15 j)
ou uniquement si pneumocoque EXCLU
Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise (3 j)
1 dose poids /j ou 500 mg (2 cp)
Après 6 ans : Pyostacine 50 mg/kg/j (10 j)
Pneumopathies de déglutition ou d'inhalation Streptococcus pneumoniae Anaérobies
(Bactéroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus)
Amoxicilline-a.clavulanique 80 mg/kg/j si PO Céfotaxime100 mg/kg/j en 3 IVL
100 mg/kg/j si IVL en 3 prises (10 j) ou Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 IVL
+ Métronidazole 30 mg/kg/j en 3 IVL
Bronchites Virus essentiellement

Pas d’antibiotique Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise (3j)
si rare indication d’antibiothérapie :
- Immunodéprimé, Terrain Amox-a.clav 80-100
mg/kg PO ou IVL en 3 prises
- Evolution > 21 j Amoxicilline 80 mg/kg/j (10j)
Pleuropneumopathie si possible après ponction Streptococcus pneumoniae Le diagnostic microbiologique

peut être fait dans plus de 2/3 des cas si est associé à la culture le binax et la PCR sur le liquide de ponction
Amox-a.clav 150 mg/kg/j en 3 IVL Cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 IVL
------
+ Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL (60’)
INFECTIONS URINAIRES
Pyélonéphrites Escherichia coli Attention récupérer ++ antibiogramme à H 48 - 72
Si < 3 mois ou formes sévères* : Amikacine 20 mg/kg/j IVL (30’) (2 j)
Ceftriaxone 50 mg/kg/j IV ou IM (2-4 j)
+ Amikacine 20 mg/kg/j IVL (30’) (2 j) ou Ciprofloxacine 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises
Durée totale du TT 10 jours
si > 3 mois : Amikacine 20 mg/kg/j IVL (2 j)
ou Ceftriaxone 50 mg/kg/j IV ou IM (2 à 4 j)
ou Cefixime PO 8 mg/kg/j en 2 prises max 400 mg/j
Attention si CG+ au direct ECBU :

Amoxiciline 100 mg/kg/j en 3 IVL REMARQUES :
+ Gentamicine 5 mg/kg/j en 1 IVL (30’) Avant 1 mois, privilégier Cefotaxime
Pour le relai per os regarder antibiogramme Pour le choix du traitement initial, Réserver
préférer cotrimoxazole si possible Cefixime PO au patient à bas risque de cicatrice rénale.
sinon céfixime Durée totale du TT 10 j Absence de sepsis, PCT < 1,05, Absence d’uropathie,
Bonne compliance
* Formes sévères : uropathie, malformation, syndrome septique
Cystites Escherichia coli

Si pas d’antibiogramme : Cotrimoxazole 30 mg/kg/j de sulfamethoxasol
Amox-a.clav 80 mg/kg/j en 3 prises (5 j) en 2 prises)
Si évolution favorable, ne pas modifier ou Cefixime PO 8mg/kg/j en 2 prises (400 mg/j)
le ttt quelque soit l’antibiogramme Durée totale du traitement 5 j
Si antibiogramme et cotrimoxazole S :
préferer cotrimoxazole 30 mg/kg/j
en 2 prises par jour Durée totale du TT 5 j
Si jeune fille réglée : Fosfomycine 1 sachet 3 g

en 1 prise unique

246
INFECTIONS OSSEUSES
Ostéomyélites, spondylodiscites, Arthrites purulentes Réaliser une ponction avant traitement si foyer
accessible + faire au moins 2 hémocultures
Bactério en attente : Avant 3 ans Kingella kingae, Staphylococcus aureus methi-S (SASM)
Après 3 ans Staphylococcus aureus methi-S (SASM)
Patient non drépanocytaire : chez > 4 ans Cloxacilline 200 mg/kg /j en 4 IV
Amox-a.clav 150 mg/kg/j en 3-4 IVL (Durée IV 2 à 4 j)
ou Relais per os Amox-a.clav 80 mg/kg/j
Céfazoline 150 mg/kg/j en 3 IVL (max 2gX3) ou Cefadroxyl (Oracéfal)150 mg/kg/j en 3 prises
+/- Gentamicine 5 mg/kg/j IVL si forme Relais per os 10 à 14 jours
septicémique Durée IV 2 à 4 jours --------------
Relais per os Amoxicilline-a.clav 80 mg/kg/j ou Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 injections
ou Cefadroxyl (Oracéfal) 150 mg/kg/j en 3 prises Durée IV 2 à 4 jours
Relais per os 10j (arthrites) à 21j (ostéomyélites) Relais PO avec le même antibiotique à la même dose
Relais per os 10 à 14 jours
Patient drépanocytaire : attention Kingella résistant Clindamycine
Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 IVL +
Ciprofloxacine 30 mg/kg/jour en 2 prises PO
Relais per os Amox-a.clav + ciprofloxacine (6 sem)
Staphylococcus aureus methi-S (SASM) documenté

Cloxacilline (Orbénine)200 mg/kg/j en 4 IVL Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 injections
(2 à 4 jours) (si S. aureus Erythro S)
Durée IV 2 à 4 jours
Relais per os Amox-a.clav 80 mg/kg/j Relais per os 10 à 14 jours
ou Cefadroxyl 150 mg/kg/j en 3 prises
Relais per os 10j (arthrites) à 21j (ostéomyélites)
Staphylococcus aureus methi-R SARM) documenté

Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL (60’) Consulter infectiologue
+ Rifampicine 20 à 30 mg/kg/j en 2 IVL (60’)
ou Fosfomycine 200 mg/kg/j en 4 IVL
Kingella kingae, Streptococcus pyogenes A, Streptococcus agalactiae B documentés

Amoxicilline 150 mg/kg/j en 4 IVL
Relais per os Amoxicilline 80-150 mg/kg/j
10j (arthrites) à 21j (ostéomyélites)
Streptococcus pneumoniae documenté

Ceftriaxone 50 mg/kg/j
Relais per os Amoxicilline 80-100 mg/kg/j
Ostéomyélites chez < 3 mois,

Streptocoque de groupe B, Staphylococcus aureus, E. Coli
Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 IVL
+ Gentamicine 5 mg/kg/j IVL
Durée IV 7 à 15 jours selon avis spécialisé
Relais per os 1 mois

240
ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLAXIE
Protocole Médicaments - 2013 - E. Grimprel - N. de Suremain - R. Cohen – MAJ/Avr 2013
MENINGITES : PROPHYLAXIE
Situation clinique Antibiotiques preferentiels Alternatives
Hæmophilus influenzæ Rifampicine
20 mg/kg/j en 1 prise pdt 4 j
Vaccination avant 5 ans
Neisseria meningitidis Rifampicine
20 mg/kg/j en 2 prises pdt 2 j
Vaccination si C, A, W135
ENDOCARDITES : PROPHYLAXIE
Situation clinique Antibiotiques Alternatives

Préférentiels
Soins dentaires ou voies Amoxicilline Clindamycine
aériennes supérieures 50 mg/kg PO 20 mg/kg PO
- en ambulatoire ou
1h avant l'intervention Pyostacine
25 mg/kg PO
1h avant l'intervention
- à l'hôpital Amoxicilline Clindamycine
50 mg/kg IV (30 min) 20 mg/kg IVL
dans les 30’ précédant l'intervention dans les 30’ précédant l'intervention
Interventions urogénitales Amoxicilline Clindamycine

ou digestives 50 mg/kg IV (30 min) 20 mg/kg IVL
dans les 30’ précédant l'intervention dans les 30’ précédant l'intervention
+ +
Gentamicine Gentamicine
2 mg/kg IV (30’) max 80 mg, 2 mg/kg IV (30’), max 80 mg,
1 seule injection 1 seule injection

241
ANTICOAGULANT (HEPARINE - HBPM)
Protocole Médicaments – 2018 – T. LECARPENTIER – MAJ/Mars 2019 – Validation A. HARROCHE (NCK)
!!!!! Protocole complémentaire du protocole Thromboses veineuses, Chirurgie orthopédique
Héparinothérapie à dose CURATIVE
HBPM Enoxaparine (Lovenox®) Tinzaparine (Innohep®)
En sous cutané 2 fois par jour En sous cutané 1 fois par jour !
Initiation : >2 mois 100 UI/kg/12h 10 - 16 ans 175 UI/kg/j
Posologie initiale 1 - 2 mois 150 UI/kg/12h 5 - 10 ans 200 UI/kg/j
NN (<1 mois) 170 UI/kg/12h 1 - 5 ans 240 UI/kg/j
Prématuré 200 UI/kg/12h 2 mois-1an 250 UI/kg/j
<2mois 275 UI/kg/j
Ajustement à J1 < 1 an 2 h après la 3ème inj < 5 ans 3 h après la 2ème injection
et après chaque 1-6 ans 3h après la 3ème inj
adaptation : > 5 ans 4 h après la 2ème injection
dosage anti Xa
>6 ans 4h après la 3ème
inj
Schéma >1.20 Baisse de 25 %
d’adaptation 1.0-1.20 Baisse de 10 %
selon activité Anti- 0.5 - 1.0 Pas de modification
Xa (UI/mL)
0.4 - 0.5 Augmentation de 10 %
<0.4 Augmentation de 25 %
Si chirurgie ou procédure invasive : arrêt de l’enoxaparine Lovenox® 12h avant le geste, arrêt de la
Tinzaparine Innohep® 24h avant le geste. Puis reprise de l’enoxaparine ou de la tinzaparine 6h après le geste.
CI héparine : à dose curative si Insuffisance rénale sévère et déconseillée si IR légère à modéré, à
dose préventive si IR sévère ; maladies hémorragiques constitutionnelles et manifestations ou tendances
hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase ; hypersensibilité à l’héparine et ATCD de thrombopénie à
l’héparine. En cas de risque hémorragique ou association d’autres antithrombotiques, décision au cas par cas.
Suivi : contrôle des plaquettes 2x par sem pendant 4 semaines. Surveillance Anti Xa autant que nécessaire
jusqu’à l’équilibre chez tous puis 1x/15 j jusqu’à la fin du ttt chez les NRS traités dans les premiers mois pour
adaptation du poids. Prévention des facteurs augmentant le risque de saignement (HTA) et ceux favorisant la
thrombose (contraceptifs, carence martiale)
Antidote des héparines (avis CAP de Lille ET référent Hémostase) : sulfate de protamine avec efficacité de 60%
pour la tinzaparine à 30% pour l’enoxaparine. Risque anaphylactique ++. L’utilisation de l’antidote doit tenir
compte des effets indésirables potentiels. La dose est de 100 UAH de protamine pour neutraliser 100 UI Anti Xa
pour les HBPM. Tenir compte du temps écoulé depuis l’injection de l’héparine et de sa 1/2vie avec éventuellement
une réduction des doses de l’antidote. Il faut selon ces données faire la dose de protamine en 2 à 4 fois sur 24h.
Traitement préventif par HBPM des risques de thrombose

Pas de consensus clair en pédiatrie +++
Indication ttt préventif par HBPM en l’absence de Contre-Indication si :
Enfant en Réa ET cathéter central + 1 critère clinique
Enfant en Réa OU cathéter central + 2 critères cliniques
Enfant sans Cathéter central ni réanimation mais 3 Critères
Immobilisation plâtrée SANS marche possible + critères associés : cf protocole traumatismes courants
Critères cliniques avec risque de thrombo-embolisme veineux Enoxaparine (Lovenox®) :
ATCD de TVP ou porteur d’un facteur génétique de thrombose
Hospitalisation anticipée >72h <50 kg : 2 000 UI X 1 /j en SC
Cancer >50 kg : 4 000 UI X 1 /j en SC
Cathéter central
Pendant toute la durée de
Thérapie œstrogène débutée au cours du mois
Maladie inflammatoire (de diagnostic récent ou non contrôlée) l’immobilisation
Réanimation, Ventilation mécanique
Obésité
Puberté avérée Surveillance plaquettaire :
Déshydratation sévère nécessitant une intervention cf dose curative
Chirurgie >90 min dans les 15 derniers jours 2 fois /semaine pdt 4 semaines
Infection locale ou systémique (virale ou bactérienne, ATB probabiliste)
Traumatisme comme diagnostic d’admission
Mobilité diminuée de base
Traitement préventif des thromboses veineuses dans le syndrome néphrotique

Lovenox®

249
ANTICOAGULANT (AVK)
Protocole Médicaments – 2018 – T. LECARPENTIER – MAJ/Mars 2018 – Validation A. HARROCHE
(centre hémophilie – Necker)
Mise en route et surveillance du traitement par AVK COUMADINE (Warfarine®)
Déconseillé avant l’âge de 1 an car difficile à équilibrer.
Après avis du référent hémostase (+/- neurologue référent si thrombose veineuse
cérébrale) +++.
Ce n’est pas une urgence. En relais de l’HBPM qui sera arrêtée après l’obtention de 2 INR
entre 2 et 3 à 48h d’intervalle. Pour les thromboses veineuses cérébrales compliquées
d’accident veineux hémorragique, attendre au moins 7-10j avant relais avec AVK car risque
de saignement.
Objectif INR = 2,5 [2 - 3]
COUMADINE (Warfarine®)
Date INR Posologie
J0 1,0 – 1,3 Nourrisson : <1 an 0,3 mg/kg en 1 prise le soir
Enfant : 1 à 11 ans 0,1-0,2 mg/kg en 1 prise le soir
Ado >11 ans 0,09mg/kg en 1 prise le soir
Adulte 5 mg en 1 prise le soir
Le matin suivant la 3ème 1,1 – 1,3 Répéter la dose de J0
prise 1,4 – 1,9 Baisse de 25% de la dose de J0
Dosage INR 2,0 – 3,0 Baisse de 50% de la dose de J0
3,1 – 3,5 Baisse de 75% de la dose de J0
> 3,5 Arrêt jusqu’à INR<3,5 et reprendre selon algorithme
CI aux AVK : maladies hémorragiques constitutionnelles et manifestations ou tendances

hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase ; hypersensibilité aux dérivés
coumariniques et insuffisance hépatique.
En cas de risque hémorragique ou association d’autres anti-thrombotiques, décision au cas
par cas. En cas d'association avec aspirine pour des doses anti-inflammatoires, d'acide
3g par jour), pour des doses antalgiques ou
500mg par prise et/ou < 3g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère
gastroduodénal ; le miconazole utilisé par voie générale ou en gel buccal ; les AINS
pyrazolés : la phénylbutazone (toutes les formes de phénylbutazone y compris locales),
millepertuis.
Attention à l’introduction de médicaments ou aliments (choux frisé, choux de bruxelles, chou
blanc, brocolis..., épinards, asperges) pouvant perturber la concentration des AVK.
Interactions médicamenteuses avec les AVK sont nombreuses. Certains ttt concomitants
peuvent déstabiliser l’INR, donc contrôler systématiquement l’INR si modif des ttt associés.
Antidote des AVK : vitamine K, cf vidal selon taux INR et hémorragies.
Références : - Traitements anticoagulants des thromboses veineuses cérébrales de l’enfant et du nouveau-né.

- Les recommandations de la SFNP. Décembre 2010 avec tableaux et posologies très clairs pour les héparines et
AVK. tableaux très bien faits+++ et AVK ANSM 2008
- Tableau très bien fait des recommandations de la SFNP + Chest 2012 Monagle
- Anticoagulant prophylaxis and therapy in children Newall J of thrombosis an Haemostasis 2018; 16 : 196-208
- Présentation orale SFCOP Pr Gruel CHRU de Tours

250
ACICLOVIR
Protocole Médicaments – 2014 - M. PALAS - MAJ/Sept 2018 – validation R. Carbajal
GENERALITES : analogue de la guanosine, substrat de la thymidine kinase virale, qui

inhibe la réplication virale après intégration dans le génome viral, actif sur virus HSV et VZV.
INDICATIONS DE L’ACICLOVIR :
1. Chez l’immunodéprimé :
Infections à virus Varicelle Zona (VZV) (cf chapitre Varicelle)
Infections à virus Herpès Simplex (HSV)
2. Chez l’immunocompétent :
Infections à VZV :
Zona grave par l'extension ou par l'évolutivité des lésions,
Varicelle dans certaines situations (cf chapitre Varicelle)
Infections à HSV :
Primo-infection génitale herpétique sévère,
Traitement des gingivo-stomatites herpétiques aigües (cf chapitre Aphtose-Stomatite)
Traitement du syndrome de Kaposi-Juliusberg,
Traitement de la méningo-encéphalite herpétique (à débuter le plus rapidement possible
si forte suspicion clinique et chez nouveau-nés < 1 mois avec méningite lymphocytaire).
MODALITES DU TRAITEMENT PAR ACICLOVIR :

1. VOIE IV : Posologie
Méningo-encéphalite à HSV : 10 mg/kg/8h (max 500mg /inj) sauf chez NRS < 3 mois :
20 mg/kg/8h
Patients immunodéprimés et autres indications : 10 mg/kg/8h (max 500mg /inj)
Indication d’un bilan pré-thérapeutique avec créatininémie, sans retarder le traitement :
toxicité rénale par précipitation intra-tubulaire de cristaux d’aciclovir, qui apparait après 12-
48h de traitement, potentialisée par l’existence d’une néphropathie sous-jacente, l’association
à des vomissements et/ou l’utilisation concomitante d’autres médicaments néphrotoxiques
(Vancomycine, Ceftriaxone ou produits de contraste).
Dilution et modalités d’administration :
ZOVIRAX 30-60mg/kg/j en 3 IVL 1-2h 250 mg dans 10 ml NaCl 0,9%
(Aciclovir) (25 mg = 1 ml)
puis diluer le volume de la dose dans minimum
5 fois le volume de NaCl 0,9% pour
[C] max= 5 mg/ml
Exemple 2 ans (12 kg) : Zovirax 10mg/kg/8h soit 120mg/8h. Reconstituer le flacon de 250mg dans
®
10ml de SP. Prendre 120mg (=4,8ml) puis le diluer dans 25ml de SP à passer sur 1h30.
Prélever 1 mL = 2 mg avec une seringue de 1 mL
-Hyperhydratation du patient à 2.5L/m2/jour (sauf CI spécifiques à l’enfant)
-Surveillance du point d’injection (attention en cas d’extravasation : risque de séquelles
fonctionnelles et esthétiques par nécrose sous-cutanée ; appel interne d’orthopédie)
2. VOIE ORALE (AMM >2 ans) ZOVIRAX® suspension buvable 1mesure=200mg/5mL

Gingivo-stomatite herpétique (cf Aphtose-Stomatite) : 200mg x 4/j pendant 5 jours
Varicelle : 20 mg/kg x 4/j (max 3200 mg/j)
-Cas du moins de 1 an si le contact est la mère ou si la mère dit ne jamais avoir eu la
varicelle (cf Varicelle) : pendant 5 jours (hors AMM)
-Cas du contage chez l’immunodéprimé dans les 7-10 jours post exposition si Ig non
disponibles : pendant 7 jours
OU Valaciclovir ZELITREX® cp 500mg ou préparation magistrale en gélules +/- à ouvrir.

(Meilleure biodisponibilité 80-90% vs 20% pour l’aciclovir)
Posologie : 20 mg/kg/j x 3/j (max 3000 mg/j) pendant 7 jours
Infection à HSV chez l’immunodéprimé : discuter avec médecins référents, mais à
priori surveillance simple en cas de contage et traitement par Valaciclovir per os à
privilégier en cas d’infection avérée.
Références : - Red Boock 2018

251
IMMUNOGLOBULINES HUMAINES IV
Protocole Médicaments – 2010 - R. CARBAJAL – P. GATTERRE - MAJ/Sept 2018
GENERALITES :
Les immunoglobulines intraveineuses sont utilisées pour le traitement de déficits immunitaires
et certaines maladies ayant une composante immunologique.
La posologie et l’intervalle entre les administrations dépendent de la pathologie pour
laquelle elles sont indiquées.
Plusieurs produits existent (dont 2 sont disponibles sur Trousseau : Clairyg® et Privigen®.
Clairyg® sont les immunoglobulines à utiliser en première intention
PRINCIPALES INDICATIONS AUX URGENCES ET POSOLOGIES :

Purpura thombopénique idiopathique (PTI) : 0,8-1 g/kg à J1 (Cf chapitre)
Cette dose est éventuellement renouvelée une fois à J3.
Maladie de Kawasaki : 2 g/kg dès que le diagnostic est fortement suspecté (Cf chapitre)
Guillain Barré : 400 mg/kg/j pendant 5 jours. Indication à discuter avec le neurologue
d’astreinte (Cf chapitre)
MODE D’ADMINISTRATION :
Clairyg® : La solution reconstituée (poudre + solvant) contient 50mg d’Ig/ml.
Cette solution est administrée exclusivement par voie IV.
Le débit est progressif adapté à la tolérance.
50 mg/kg/heure (soit 1 ml/kg/h) durant 1 heure : H1
100 mg/kg/heure (soit 2 ml/kg/h) à H2
200 mg/kg/heure (soit 4 ml/kg/h) de H3 jusqu’à la fin de la perfusion. En cas de mauvaise
tolérance diminuer le débit à 150 mg/kg/heure (soit 3 ml/kg/h).
Surveillance horaire jusqu’à H3 puis 1 fois/4h (TA, FC, FR, tolérance clinique)
EFFETS INDESIRABLES :
- Frissons-hyperthermie, céphalées, nausées, vomissements, manifestations allergiques,
élévation ou de la pression artérielle, arthralgie, lombalgies, myalgies.
- Le risque de réaction anaphylactique est plus élevé en cas de perfusion IV rapide ou de
première perfusion.
- Quelques rares cas de méningite aseptique ont été rapportés.
PRISE EN CHARGE DES EFFETS INDESIRABLES :

Les réactions mineures ne nécessitent pas l’arrêt de la perfusion d’Ig mais le débit doit
être ralenti voire stoppé jusqu’à la disparition des symptômes. Pour les patients connus
pour faire des réactions, on peut administrer une prémédication avec du paracétamol,
de l’ibuprofène et un anti-histaminique type 1 (Aerius®)
Pour les réactions modérées avec bronchospasme, donner un anti-histaminique type 1
(Aerius®), des broncho-dilatateurs et des corticoïdes (Solu Medrol® 1 mg/kg ou
hémisuccinate d’hydrocortisone une dose totale de 25 - 50 mg en IV)
Pour les réactions sévères, traiter comme un choc anaphylactique avec adrénaline,
remplissage vasculaire et corticoïdes (voir chapitre anaphylaxie)
Référence
-Bonilla FA. Intravenous immunoglobulin: adverse reactions and management. J Allergy Clin Immunol, 2008.
122(6): p. 1238-9.

245
MEDICAMENTS d URGENCE
Protocole Médicaments 2013 - N. de SUREMAIN MAJ/Mai 2020 Validation R. CARBAJAL
MEDICAMENT Présentation DILUTION Indication

Posologie habituelle ou initiale
(concentration)
Soit en volume selon dilution
ADRENALINE 1 mg/1 ml Adrénaline 1 ml Arrêt cardiaque
Epinéphrine + Sérum phy 9 ml 0,01 mg/kg (=10 g/kg)
(0,1 mg/ml) ► soit 0,1 ml/kg
IVD/IO bolus + rincer / 3-5 min
ADRENALINE 1 mg/1 ml Pure Anaphylaxie 0,01 mg/kg en IM
Epinéphrine (1 mg/ml) ► 0,15 ml chez < 6 ans
► 0,3 ml chez 6-12 ans
► 0,5 ml chez > 12 ans
ANEXATE 0,5 mg/5 ml Pure Antidote benzodiazépine
Flumazénil (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg
► soit 0,1 ml/kg
IVL de 15 sec toutes les minutes
jusque réveil (max 0,2mg 5 fois)
ATROPINE 0,25 mg/1 ml Pure Bradycardie vagale
Atropine sulfate (0,25 mg/ml) 0,02 mg/kg (=20 g/kg)
► soit 0,08 ml/kg
IVL de 3 min
(mini 0,1mg - max 0,5mg)
BICARBONATE 5 mmol/10 ml Pure Arrêt cardiaque
Bicarbonate 4,2% (0,5 mmol/ml) 1 mmol/kg
(0,5 mEq/ml) ► soit 2 ml/kg
IVD + rincer
BICARBONATE 167 mmol/1 l Pure Acidose sévère - HyperKaliémie
Bicarbonate 1,4% (0,167 mmol/ml) 1 mmol/kg
► soit 6 ml/kg
IVL de 15 min
CALCIUM 1 g/10 ml Gluconate de Ca Arrêt cardiaque HyperK/HypoCa
Gluconate Ca 10% (9,1 mg = 0,23 mmol 5 mg/kg en Ca++
de Ca++/ml) ► soit 0,5 ml/kg gluconate de Ca
IVD + rincer (max 1 g)
Sauf ACR, toujours le HyperK / HypoCa menaçante

diluer en périphérique 5 mg/kg en Ca++
au 1/10° ► soit 0,5 ml/kg gluconate de Ca
Risque de nécrose si dilué avec 5 ml/kg de G5%
extravasation IVL de 3-10 min (max 1g)
Si hypoCa 40 mg/kg/j en Ca++
soit 4 ml/kg/j gluconate de Ca
dilué dans la perf au 1/10°
IVSE en continu
CELOCURINE 100 mg/2 ml Pure Induction intubation
Suxaméthonium (50 mg/ml) 1mg/kg
amp au frigo
soit 0,02 ml/kg
IVL de 1 min
CORDARONE 150 mg/3 ml Cordarone 6 ml ACR par TV/FV réfractaire
Amiodarone + G5% 14 ml 5 mg/kg
(15 mg/ml) ► soit 0,3 ml/kg
Précipite avec le SP IVD + rinçage (max 300mg)
Page 253

(concentration)
DILANTIN 250 mg/5 ml Dilantin 5 ml Etat de mal épileptique
Phénytoine sodique + Sérum phy 45 ml 15 mg/kg
(5 mg/ml) soit 3 ml/kg
IVL de 15 min (max 1000mg)
DIPRIVAN 200 mg/20 ml Pure Induction intubation
Propofol (10 mg/ml) 2 - 5 mg/kg
soit 0,2 - 0,5 ml/kg
IVL de 1-2 min
DOBUTREX 250 mg/20 ml Dobutrex 12 ml Insuffisance cardiaque
Dobutamine + Sérum phy 38 ml 5 - 10 g/kg/mi
chlorhydrate (3 mg/ml) soit 0,1 - 0,2 ml/kg/h
IVSE en continu
EXACYL 500 mg/5 ml Exacyl 5 ml Hémorragie aiguë
Acide tramexamique + Sérum phy 45 ml 10 mg/kg puis 1 mg/kg/h
(10 mg/ml) soit 1 ml/kg puis 0,1 ml/kg/h
IVL de 10 min puis IVSE en continu
(max 1g)
Pure chez > 10 ans si >10 ans 1g puis 1g/8h
GARDENAL 40 mg/2 ml Gardénal 5 ml Etat de mal épileptique
Phénobarbital + Sérum phy 15 ml 20 mg/kg (NN - NRS)
200 mg/4 ml Gardénal 4 ml soit 4 ml/kg
+ Sérum phy 36 ml
(5 mg/ml) 15 mg/kg (enfant > 2 ans)
Risque de nécrose si soit 3 ml/kg
extravasation IVL de 15 min (max 600mg)
GLUCOSE 1 g/10 ml Pure Hypoglycémie
Glucose 10% (100 mg/ml) 0,3 g/kg
soit 3 ml/kg
IVD (max 6g)
HYDROCORTISONE 100 mg HSHC poudre Choc septique, insuf. surrénale
Hémisuccinate + Sérum phy 10 ml 20 mg/kg (=50mg/m2)
d h drocor i one (10 mg/ml) soit 0,2 ml/kg
IVD, IM
HYPNOVEL 5 mg/ml Hypnovel 1 ml Sédation, Induction intubation
Midazolam + Sérum phy 9 ml 0,05 mg/kg
(0,5 mg/ml) soit 0,1 ml/kg
IVL de 1-2 min (max 2,5 mg)
KEPPRA 500 mg/5 ml Keppra 5 ml Etat de mal épileptique
Levetiracétam + Sérum phy 45 ml 40 mg/kg
IVL de 15 min (max 2500 mg)
KETALAR 50 mg/5 ml Pure Analgésie
Kétamine (10 mg/ml) 0,2 0,5 mg/kg
soit 0,02 0,05 ml/kg
IVL de 3 min
Induction intubation
2 mg/kg
soit 0,2 ml/kg
IVL de 1-2 min
Page 254

(concentration)
KRENOSIN 6 mg/2 ml Pure TSV
Adénosine (3 mg/ml) Première dose : 0,2 mg/kg
soit 0,06 ml/kg
IV flush en Y avec rinçage immédiat
Deuxième dose : 0,4 mg/kg
soit 0,12 ml/kg
(max 6 mg 1ère dose 12 mg 2ème)
LASILIX 20 mg/2 ml Pure Diurèse
Furosémide (10 mg/ml) 1 mg/kg
soit 0,1 ml/kg
IVL de 10 min
LOXEN 10 mg/10 ml Loxen 10 ml Hypertension
Nicardipine + G5% 40 ml 1 g/kg/min
(0,2 mg/ml) soit 0,3 ml/kg/h
IVSE en continu
MANNITOL 20 g/100 ml Mannitol flacon HTIC
Mannitol 20% (0,2 g/ml) 0,5 - 1 g/kg
soit 2,5 - 5 ml/kg
IVL de 10 min
NARCAN 0,4 mg/1 ml Narcan 1 ml Antidote morphinique
Naloxone + Sérum phy 3 ml 0,01 mg/kg (=10 g/kg)
IV-IM (max 0,4 mg)
NORADRENALINE 8 mg/4 ml Noradrénaline 1,5 ml Choc septique
Norépinéphrine + Sérum phy 48,5 ml 0,1 - 0,3 g/kg/min
(0,06 mg/ml) soit 0,1 - 0,3 ml/kg/h
IVSE en continu
RIVOTRIL 1 mg/1 ml Rivotril 1 ml Etat de mal épileptique
Clonazépam + Solvant 1 ml 0,03 mg/kg
SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml Salbumol 9 ml Asthme
Salbutamol + Sérum phy 6 ml 1 g/kg/min
(0,6 mg/ml) soit 0,1 ml/kg/h
IVSE en continu (max 3 mg/h)
SOLUDECADRON 4 mg/1 ml Soludécadron 1 ml Méningite
Dexamethasone + sérum phy 12 ml 0,15 mg/kg
IVL de 10 min
SOLU-MEDROL 20 mg/2 ml Solu-Médrol 2 ml Anaphylaxie - Asthme
Méthylprenisolone + sérum phy 8 ml 1 - 2 mg/kg
(2 mg/ml) soit 0,5 - 1 ml/kg
SULFATE de 1,5 g/10 ml Sulfate Mg 10 ml Asthme
MAGNESIUM + sérum phy 27 ml 40 mg/kg
A perfuser seul IVL de 20 min (max 2 g)
XYLOCAINE 100 mg/10 ml Pure Trouble du rythme
Lidocaïne (10 mg/ml) 1 mg/kg
chlorhydrate 1% soit 0,1 ml/kg
IVL de 2 min
Page 255
EXAMENS PARACLINIQUES
INDICATIONS des EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Protocole Info – 2007 - C. NGUYEN – V. SUBOVICI - MAJ/Avr 2016
Quand faire une bandelette urinaire
Fièvre chez les nourrissons de moins de 3 mois

Enfant présentant un choc septique
Fièvre chez un enfant ayant un terrain à risque :
a. Enfants porteurs d’uropathie, malformation rénale, antécédent de pyélonéphrite
b. Chimiothérapie, ttt immunosuppresseur
c. Enfant drépanocytaire
Fièvre de plus de 48 heures chez un enfant < 2 ans (en l’absence de point d’appel)
Fièvre de plus de 5 jours chez un enfant ayant acquis la propreté (2 ans) (en l’absence de
point d’appel)
Fièvre chez un enfant présentant des signes fonctionnels urinaires *
Enfant sans fièvre présentant des signes fonctionnels urinaires * (après avoir éliminé une
vulvite ou une balanite)
Mauvaise prise de poids chez l’enfant de moins de 3 mois, ictère prolongé
Contrôle d’un ECBU positif en ville (enfant non continent = sondage ;
enfant continent = contrôle de l’ECBU après toilette minutieuse)
Recherche ou contrôle d’une protéinurie dans le cadre d’œdème, d’un syndrome
néphrotique, d’un purpura rhumatoïde
*Signes fonctionnels urinaires : Brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie,
hématurie macroscopique
Quand envoyer un ECBU

Systématique : Fièvre chez un nourrisson < 1 mois, choc septique, patient neutropénique,
immunodépression (sondage recommandé)
En fonction du résultat de la Bandelette Urinaire :
BU + en leucocyte et en nitrite sur poche/sondage/milieu de jet => envoyé ECBU
BU + en leucocyte sur sondage/milieu de jet (enfant continent après s’être assuré que la
toilette a été bien faite) => envoyer ECBU
Si la BU + en leucocytes mais négatif en nitrite sur un prélèvement fait sur poche =>
Sonder l’enfant
Chez un enfant de plus de 1 mois, sous antibiotique, si la BU est strictement négative (pas
de leucocyte, pas de nitrite, pas de sang) : ne pas envoyer l’ECBU
Quand faire une hémoculture
Ne prescrire des hémocultures que chez des enfants qui vont être hospitalisés ou traités par
voie IM ou IV
Sepsis ou fièvre mal tolérée
Enfant de moins de 3 mois
Enfant immunodéprimé fébrile
Enfant ayant une pyélonéphrite si hospitalisation ou si ttt ambulatoire par Rocéphine® ou
Amikacine. En cas de traitement per os, pas d’indication à une hémoculture.
Enfant présentant une méningite
Enfant drépanocytaire fébrile (fièvre supérieure à 38,5)
Paludisme dans le cadre de la recherche des signes de gravités (à faire dans un second
temps en cas de palu confirmé)
Cas particulier : Fièvre prolongée
Fièvre prolongée (> 5 jours chez < 3 ans et > 8 jours chez > 3 ans)
Suspicion de syndrome de KAWASAKI
L’hémoculture doit être réalisée lors d’un pic de fièvre (2,5 à 5 ml). Ne pas oublier de
renseigner la demande (fièvre, signes cliniques, identité de l’enfant, date et heure)
251
INDICATIONS des RADIOGRAPHIES
Protocole Info – 2007 - C. NGUYEN – V. SUBOVICI - MAJ/Avr 2016 – Validation H. DUCOU LE POINTE
Quand faire une radio de thorax
Infection respiratoire aiguë basse : Persistance des symptômes sous traitement ou formes
sévères d’emblée
Fièvre prolongée ou mal tolérée en l’absence de point d’appel
1ère crise d’asthme ou crise d’asthme sévère
Bronchiolite : SI asymétrie auscultatoire, doute diagnostic (insuffisance cardiaque),
sévérité (indication d’hospitalisation en USI), bilan de malaise, pathologie sous-jacente,
bronchiolite trainante (>3 semaines)
Toux chronique : lorsqu’une première radio de thorax a été faite, la répétition des clichés
n’est pas nécessaire sauf en cas d’atélectasie (envisager une endoscopie en cas
d’atélectasie rebelle)
Suspicion d’inhalation de corps étranger : en inspiration et en expiration
Douleur thoracique (faire également un ECG)
Malaise du nourrisson
Les douleurs abdominales fébriles peuvent faire discuter la réalisation d’une radio de thorax
à la recherche d’une pneumopathie. L’enfant doit être vu par un sénior avant la
prescription.
Quand prescrire un ASP
Recherche de calcifications
Recherche de niveau hydro-aérique
Recherche de pneumopéritoine.
NB : la constipation n’est pas une indication à un ASP

252
INDICATIONS des ECHOGRAPHIES
Protocole Info – 2007 - C. NGUYEN – V. SUBOVICI - MAJ/Avril 2016 – Validation H. DUCOU LE POINTE
Quand prescrire une échographie
1) Echographie abdominale
Suspicion d’invagination intestinale aiguë (IIA) : l’enfant doit être revu par le sénior de
pédiatrie, l’interne de chirurgie viscérale prévenu, et un cathlon doit être posé.
Suspicion d’appendicite aiguë : après avis du chirurgien. Un bilan biologique doit être
prescrit en parallèle.
Suspicion de masse abdominale
Suspicion de Sténose du pylore (urgence relative : non faite la nuit). Pas d’indication d’un
ASP à jeun avant l’échographie.
Traumatisme abdominal : douleurs abdominales dans les suites d’un trauma abdo. Ne pas
oublier de prescrire une BU à la recherche d’une hématurie (si polytraumatisme : TDM).
Ictère néonatal cholestatique (urgence relative : non faite la nuit) : atrésie de voies
biliaires et d’autres causes extra-intrahépatiques de cholestase néonatales.
Pathologie du tube et de la paroi digestifs (pas en urgence)
NB : La constipation n’est pas une indication à l’échographie
2) Echographie pelvienne et des organes génitaux externes

Pathologie des organes génitaux : suspicion de torsion d’annexes (attention la vessie doit
être pleine pour bien visualiser les ovaires), doute diagnostic avec une orchi-épidymite et
une torsion du testicule/hydatite.
Pathologie rénale : pyélonéphrite (urgences relatives non faite la nuit), Hématurie (sauf
dans le cas d’une cystite infectieuse)
Colique néphrétique : en urgence si insuffisance rénale, rein unique ou fièvre.
3) Echographie cervicale
Parotidite avec signes de gravité (fièvre, odynophagie, torticolis, perte de poids)
Suspicion d’adénophlegmon. Si suspicion d’abcès rétro pharyngé, l’examen a demandé est
un scanner cervical.
Le diagnostic de fibromatosis colli est clinique, l’échographie ne sera prescrite qu’en cas de
doute diagnostic.
4) Echographie pleurale
En complément de la radio de thorax dans les pleurésies, en présence de la personne qui va
réaliser la ponction pleurale
5) Echographie rachidienne et médullaire (non urgente)

Présence d’une fossette ou pertuis cutané, touffe de poils, angiome, appendice caudal. Pas
d’indication à une échographie si la taille de la fossette coccygienne est inférieure à 5 mm et
est située à moins de 2 cm de la marge anale.
6) Echographie articulaire
Recherche d’un épanchement dans les suspicions d’arthrites.
7) Echographie des parties molles

Orientée par la clinique (recherche hématomes, adénophlegmon, collection, corps étranger).
Ne pas oublier de demander une radiographie simple en cas de palpation d’une masse (de
façon à ne pas passer à côté d’une tumeur osseuse).

253
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URGENCES VITALES

ARRET CARDIO RESPIRATOIRE (ACR)

Protocoles Urgences – 2011 - C. NGUYEN – MAJ/Juil 2018

ETIOLOGIE : Insuffisance respiratoire aiguë, choc hypovolémique par déshydratation,

THERAPEUTIQUE : (Cf algorithmes)

Evaluer le rythme sur le scope en arrétant brièvement les compressions

Rechercher et traiter les causes réversibles 4H et 4T

EXAMENS COMPLEMENTAIRES permettent de rechercher les étiologies réversibles mais ne

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 6

Inconscient, Absence de respiration Appeler

Non défibrillable Défibrillable

Adrénaline 0,01 mg/kg IO/IV Premier choc 4 J/kg

Scope évaluer le rythme Scope évaluer le rythme

Deuxième choc 4 J/kg

Scope évaluer le rythme Scope évaluer le rythme

Troisième choc 4 J/kg

Passer 0,1 ml/kg Scope évaluer le rythme

Quatrième choc 4 J/kg

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 7

1. Première évaluation rapide (10 sec) : Conscience, respiration, couleur

Eveillé ou réveillable, calme, souriant, s'intéresse, respire et rose

Somnolent ou comateux, agité, geignard, regard vague

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 9

Puis évaluation par l’approche ABCDE.

A. Airway = voies aériennes. Evaluation de leur perméabilité : « Voir Ecouter Sentir »

B. Breathing = respiration = FTVO

Fr = fréquence respiratoire Valeur normale / min

Evaluation clinique de la respiration

Détresse respiratoire Insuffisance respiratoire

3. Evaluation hémodynamique (1-2 min) : C = Circulation (F+4P)

Fc = fréquence cardiaque Valeur normale (moyenne)

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 10

P = Précharge = recherche signes d’insufficance cardiaque (hépatomégalie, turgescence

Evaluation clinique de l’état hémodynamique

Choc hémodynamique compensé Choc hémodynamique décompensé

4. Evaluation Neurologique : D = Conscience (AVPU) - pupilles - score de Glasgow

5. Evaluation Contexte : E = Environnement (AMPLE)

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 11

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 12

Volume Pneumothorax fermé EXSUFLATION EN URGENCE à distance de la

Appel réa après pour pose de drain

Si plaie soufflante Mettre compresses fermées sur 3 cotés par

sans TC mmHg Plus de 1 remplissage Introduire précocement si nécessité d’un

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 13

Reconnaître le choc = Tachycardie + Signes d’hypoperfusion tissulaire

Prise en charge : A (désobstruction) et B (Oxygène) puis C dépend de l’étiologie (cf les

Choix des solutés :

En cas de choc hémorragique remplissage 20ml/kg de Sérum physiologique en attendant le sang

o Si transfusion massive après 40ml/kg de remplissage avec Sérum phy ou Ringer

Septique (cf protocole sepsis)

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 14

ANAPHYLAXIE = ADRENALINE IM en urgence

Traitement : position de Trendelenburg (jambes surelevées) ou respecter position si dyspnée

1. ADRENALINE immédiat toujours IM dans la cuisse (amp pure ou stylo de l’enfant)

ADRENALINE IM Nourrisson – 6 ans 150 g (0,15 ml)

2. Renouveler Adrénaline IM en l’absence d’amélioration après 10 minutes

4. En cas de bronchospasme Salbutamol en nébulisation après adrénaline IM

5. CORTICOIDE après adré IM, Prednisone ou Méthylprednisolone 2 mg/kg IVL 10min

SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE (risque d’effet rebond) en HTCD ou LP pour

Ordonnance indispensable de sortie avec 2 Anapen® Emerade® Epipen® ou Jext®

Hôpital Trousseau - Hôpitaux Universitaires Est Parisien (AP-HP) Page 15

OBJECTIF : Reconnaissance précoce du sepsis et mise en place rapide de mesures

DEFINITION CHOC SEPTIQUE : Sepsis associé à une hypotension persistante malgré 2

DEFINITION PURPURA FULMINANS