BRULURES THERMIQUES

Option: ISUSI/ S5
Mme Keltouma OUM BAREK
Année universitaire 2021/2022
1. Définitions :
• Brulures:
Une brûlure est une lésion de la peau ,de la muqueuse, des
voies aériennes ou digestives provoquée par la chaleur , par des
substances chimiques, par l'électricité, ou par des radiations.

• Brulure thermique:
Destruction du revêtement cutané et/ou muqueux par des
phénomènes thermiques (feu, eau bouillante, vapeur…). Ces
facteurs sont la cause de plus de 90 % des brûlures.
 Les degrés des brûlures

• Brûlure de premier degré (L’atteinte de l’épiderme):

Peau rouge, douloureuse.

Parfois œdème (fuite des liquides en extra-capillaire)

Érythème douloureux

Guérison sans séquelles (3-7 jours)

• Brûlure du second degré, superficielle et profonde
(Epiderme + derme endommagés):

La douleur est faible (les terminaisons nerveuses brûlées), le

derme est blanc, les vaisseaux sanguins détruits et le sang ne
circule plus, phlyctènes+++.

Cicatrisation en 10-15 jours pour les brûlures superficielles

Pour les brûlures profondes

Cicatrisation spontanée possible mais longue ++ et aléatoire

(>21j)
 Les degrés des brûlures (suite)

• Brûlure du troisième degré (Atteinte des 3 couches

de la peau):
La peau est blanche, insensible, noirâtre.

Les vaisseaux sanguins et terminaisons nerveuses sont détruits.

Lésion des muscles avec +/-infection.

Les plus profondes peuvent causer des brulures osseuses.

 Physiopathologie
1. La réaction inflammatoire:
• La brûlure modérée (entre 10 et 30 % de la surface cutanée
totale) détermine une réaction inflammatoire locale en
réponse à l’agression thermique avec libération des médiateurs
d’inflammation, entraînant la généralisation de la réponse
inflammatoire et l’augmentation de la perméabilité capillaire.

• En cas de brûlure sévère (> 30 % de la SCT),que le traumatisme

thermique soit isolé ou associé à une inhalation de fumées,
l’inflammation est d’emblée généralisée, aboutissant à un SIRS.
Les conséquences cliniques deviennent alors systémiques.
 2. Les problèmes circulatoires:

• La brûlure crée une solution de continuité entre le milieu interne

et l’externe.

• La brûlure va être le siège d’une perte d’eau, de sodium et de

protides, réalisant une plasmorragie.

• Le patient est en choc hypovolémique avec hémoconcentration.

• La perte de volume sanguin circulant est due à l’oedème et à

l’exsudat.
3. L’équilibre thermique, l’infection et la dénutrition
• Le brûlé, du fait de l’absence de couverture cutanée, est à haut
risque d’hypothermie et d’infection.

• Dès les premiers jours, le brûlé est menacé de dénutrition

(hypercatabolisme). Ensuite, le brûlé entre dans une phase de
rééducation et de réadaptation.

• La prise en charge initiale du grand brûlé doit tenir compte des

différents aspects: le risque d’hypothermie, l’hypovolémie,
l’inflammation générale, le risque infectieux et la dénutrition.
 Facteurs de gravité

 La profondeur: selon les degrés de la brûlure

 La localisation : face, mains , orifices naturels, voies
respiratoires.
L'étendue de la surface corporelle brûlée ≥ à 15%
Le terrain: les âges extrêmes et les problèmes
métaboliques sont des facteurs aggravants.
Les circonstances de survenue
 Facteurs de gravité
2. La localisation
• Face et cou
diminution du diamètre des VAS par l’œdème

• Thoracique et respiratoire
obstruction bronchique, atélectasie, œdème pulmonaire…

• Périnée
colonisation bactérienne des lésions, infection+++

Les parties visibles du corps

Séquelles psychologiques (surtout face, mains, décolleté)
 Plis de flexion
posent des problèmes de rétraction et de cicatrisation. La
fonctionnalité menacée (brûlures de la main et du pied).

Zones fonctionnelles (Brides+++)

 Facteurs de gravité
3. L'étendue de la surface corporelle brûlée:

L’estimation de la surface corporelle brulée:

• La règle de 9 permet d’estimer la surface corporelle brulée chez
l’adulte.

• Il existe des tables et des schémas détaillés en fonction de l’âge

(tables de Lund et Browder)
Evaluer la gravité à partir de la surface corporelle brulée

1. L’UBS ou unité de brûlure standard

Il se calcule en ajoutant le pourcentage de surface brûlée et trois fois
le pourcentage de surface brûlée au 3e degré.
UBS = % SCB + (3 x % SCB 3e degré)
À partir de 60, il s’agit d’un brûlé grave. Au-delà de 150, la survie
est exceptionnelle.

2. L’indice de Baux
Consiste à ajouter le pourcentage de surface brûlée et l’âge du
patient.
Le décès est probable si l’indice de Baux dépasse 100.
 Facteurs de gravité

4. Âge et terrain

• 65 ans < âge < 5 ans

• Insuffisance cardio-respiratoire
• Éthylique
• Immunodéprimé
• Diabétique
• Surcharge pondérale ou dénutrition
 Facteurs de gravité
5. Circonstances et lésions associées
• Accident de la voie publique
• Explosion
 polytraumatisme : un bilan traumatologique doit être
pratiqué.

• Incendie en espace clos

Inhalation de fumée (suies dans les VA: toux, dysphonie,
sibilants, bronchospasme…)
Intoxication au monoxyde de carbone
 Conduite à tenir immédiate
1. Protéger: Éteindre

• Soustraire la victime à la cause de sa détresse sans exposer soi-

même au danger.

• Si la victime est en flammes : stopper, faire tomber, rouler.

• L’empêcher de courir, la mettre par terre et la rouler sur elle-

même.
 Conduite à tenir immédiate
2. Refroidir 5 à 15
• Le refroidissement de la brûlure limite sa profondeur, diminue la
réaction inflammatoire, et diminue la douleur.

• Il doit être entrepris avant la 5e minute, avec de l’eau à 15°,

pendant 5 minutes.

• Il faut arrêter le refroidissement dès l’apparition d’une sensation

de froid.
• Le refroidissement excessif peut conduire à une hypothermie.

Le but est de refroidir la brûlure, pas le brûlé+++

3. Réchauffer

• Le patient sera placé en ambiance chaude

• Il sera enveloppé dans un drap stérile, puis dans une couverture de
survie.

4. Oxygénothérapie

• Systématique pour tous les brûlés graves) avec un masque à haute

concentration (si ventilation spontanée).
4. Bilan clinique:
Le bilan comprend :

• l’évaluation de la brûlure

• Les fonctions vitales

• les lésions associées,

• le terrain.
Le bilan
1. Étendue
• Exprimée en pourcentage de la surface corporelle (Règle des 9
de Wallace, tables de Lund et Browder)

• L’évaluation initiale de la profondeur est difficile en

pré-hospitalier. Le plus souvent, la profondeur est sous-estimée

2. Profondeur
• Risque d’approfondissement de la brulure si :Hypoxie,
hypovolémie, infection, dénutrition…
Surveillance continue+++
3. Lésions associées
• Examen complet à la recherche d’un traumatisme.

• Intoxication systémique par les fumées d’incendie, en

particulier l’oxyde de carbone
• Atteinte broncho-alvéolaire par dépôt de suies.

• Lésion pulmonaire par effet de souffle (blast), suspectée en cas

d‘acouphènes, une surdité, ou d’une perforation tympanique.

4. Terrain:
• Age, poids et tars associées
 Considérations particulières
• Moins la brûlure est douloureuse, plus elle est profonde.

• La brûlure seule n’altère pas la conscience.

• Brûlures de la face : Intuber avant que l’œdème ne menace

l’airway.

• Brûlure des doigts et de la main : Retirer rapidement les bagues

tant que c’est possible

• Un bilan régulier des fonctions vitales est nécessaire.

• En présence de fractures, il faut les immobiliser la victime

 Prise en charge préhospitalière
Mise en condition de transport:
• Monitorage
• 2 VVP (geste délicat en cas de brulure grave)
• Ranimation HE
• Oxygénation et assistance ventilatoire
• Sondage urinaire et gastrique
• Soins de la brulure
• TTT de la douleur, de l’infection, de l’inflammation
• TTT des lésions associées
• Bilan clinique, surveillance continue+++
 Réanimation hydroéléctrolytique

• Perfuser systématiquement un grand brûlé.

• Remplissage précoce etadapté
• Objectif: obtenir une diurèse de1 ml/kg/heure.

1. Perfusion de l’adulte:

- Apport exclusif en cristalloïdes: par exemple règle du Parkland

Hospital : apport de 4 ml/kg/% surface corporelle brûlée de
ringer lactate, la moitié en 8 heures, l’autre moitié sur les 16
heures suivantes.
1. Perfusion de l’adulte (suite):

-Apport intégrant des colloïdes: règle d’Evans :

1 ml/kg/% surface corporelle brûlée de SS isotonique,

plus 1 ml /kg/% de surface corporelle brûlée de colloïdes,
plus 2000 ml de sérum glucosé isotonique le premier jour.

N.B: Les formules classiques tendent à sous-estimer les apports

initiaux. Pour la première heure, apporter:
20- 30 ml/kg de cristalloïdes avant de démarrer le
remplissage selon la formule choisie
 Réanimation hydroéléctrolytique (suite)
2. Perfusion de l’enfant:

• Les formules de perfusion reposent chez l'enfant, sur une

estimation des surfaces brûlées.
• La règle la plus utilisée chez l'enfant est la règle de Carvajal
Dans les premières 24 heures:
2 000 ml x m2 de surface corporelle totale +
5000 ml x m2 de surface corporelle brûlée.
La moitié de ce volume doit être perfusée dans les premières 8h

• La surface corporelle de l’enfant sera estimée en fonction de

son poids : SC = (4 x P + 7)/(90 + P)
 2. Perfusion de l’enfant:

Dans les jours qui suivent et jusqu'à recouvrement de la

brûlure:
Les volumes perfusés doivent être adaptés de façon quotidienne,
en fonction des paramètres clinique et paraclinique.

• Le poids reflète le bilan des entrées et des sorties.

• La diurèse doit être maintenue au-dessus de 1 à 1,5 mL/kg/h
 Oxygénation

• Victimes d’incendie

• Intoxication au CO

• Hypoventilation (morphiniques..)

• Si VS : Masque à haute concentration 15l/min

• Si VM : FiO2 = 100%
 Intubation
L’intubation n’est pas systématique, elle doit être envisagée en
cas de:

détresse respiratoire
• trouble de la conscience
• brûlure de la face et/ou du cou
• notion de blast
• inhalation de fumées d’incendie

• L’intubation, si elle est indiquée, doit être précoce (l’œdème

peut être rapidement extensif et rendre l’intubation très
difficile).
 Sonde urinaire
• Elle permet d’adapter le remplissage, l’objectif étant de
conserver une diurèse supérieure ou égale à 1 mL/kg/h.
• Il faut la poser rapidement en cas de brûlure des organes
génitaux externes

Sonde gastrique
Elle est indiquée en cas:
• de brûlure de la face et du cou
• de troubles de la conscience
• de vomissements
Systématique chez les patients intubés, permet l’alimentation
entérale précoce de toute brûlure >25% SCB
 Surveillance

La surveillance clinique comprend la ventilation, la conscience,

l’aspect général et la douleur, l’aggravation de la brulure.

Le monitorage est comparable à celui d’un traumatisé :

• Pression artérielle non invasive,
• Oxymètre de pouls,
• Electrocardioscope,
• Capnographe si le patient est intubé
• Monitorage de la température
• Glycémie capillaire…
 Soins de la brulure

• La plupart du temps, il se limite en pré-hospitalier au

pansement avec un champ ou un drap stérile.

• une douche avec un antiseptique dilué et un pansement gras

sont envisagés.

• Eviter l’hypothermie, température ambiante :

% 25 - 28° C avec bandages fermés
% autour de 35° C pendant la réfection des pansements
 Gestion de la douleur

Analgésie et sédation pour pansement et pour lutter contre

la douleur et le stress

• Analgésie multimodale:
Morphiniques +++: Morphine (titration de 0,05 mg/kg en IV ou
bolus en S/C) si on choisit de garder le patient conscient
Si le patient est intubé, on utilise les morphinomimétiques
puissants (exemple, sufentanil 0,01 mg/kg), de préférence en
SAP
AINS (profénid)
Paracétamol; Codéine….
 Gestion de la douleur

• Sédation:
Midazolame: doses titrées (25 à 50 µg/kg) ou en SAP en
fonction du niveau de sédation souhaité.
Kétamine: bolus (0.15 à 0.5 mg/kg) ou en SAP (0.125 à 0,5
mg/kg/h)

• Titration, adaptation des posologies

• Rassurant le patient
• Evaluer régulièrement la douleur (échelle EVA)
 Prise en charge hospitalière
• Mise en condition
• Poursuivre la réanimation hydroéléctrolytique
• Bilan biologique:
NFS: hématocrite+++, GB+++, Bilan d’hémostase, Ionogramme
sanguin, protidémie, gaz du sang, bilan infectieux…
• ECG ; Rx thorax
• Traitement de la douleur, sédation
• Traitement de l’infection: Pas d’ATB sans infection prouvée, sauf
détresse vitale. Si infection strictement locale : traitement local
 Prise en charge hospitalière (suite)

• Respect strict des règles d’hygiène

• Transfert au bloc opératoire pour pansements, incisions de
décharge, ou parage
• Réanimation métabolique:
• Correction de la dénutrition et assistance nutritionnelle
• Traitement des lésions associées:
intoxication au CO, inhalation de fumée, fractures…
 Procédures chirurgicales

Incisions de décharge
• Dans les brûlures du troisième degré de la face, du cou, des
membres et du thorax, il peut arriver que la brûlure réalise un
réel carcan rigide, menaçant l’airway ou la circulation
• Il est alors nécessaire de réaliser des incisions de décharge.

• Le but est de lever la compression, avec retour de la circulation

et de la sensibilité.
• Ces incisions ne s’imposent généralement pas avant la
quatrième heure.
 Procédures chirurgicales

Le parage (nettoyage chirurgicale de la plaie)

• Le parage ou débridement d'une plaie consiste à en retirer les
tissus morts, endommagés ou infectés afin d'améliorer le
potentiel de guérison des tissus sains.

• Le pansement
Nécessite une sédation profonde voir AG avec intubation pour
les brulures graves

ATB locale+++
 • Réanimation métabolique:

• Contrôle de la déperdition thermique

• Nutrition précoce (dès l’arrivée du patient en chambre après

admission)

• Correction de la dénutrition: Nutrition entérale, parentérale,

mixte avec apports spécifiques en antioxydants et acides aminés

• Besoins énergétiques théoriques (par jour):

25 Kcal/kg+ 40 Kcal/%SCB
 Prise en charge hospitalière secondaire

Prise en charge multidisciplinaire+++

• Sevrage après ventilation assistée de longue durée

• Kinésithérapie précoce

• Substituts cutanés: greffes cutanées, chirurgie plastique

• Traitement des séquelles

• Accompagnement psychologique et social

 Complications
Complications infectieuses:
• Colonisation et infections des brûlures
• Infections des cathéters et sondes
• Bactériémies et chocs septiques
Hygiène et utilisation rationnelle des antibiotiques+++

Complications respiratoires:
• Pneumopathies nosocomiales
• Séquelles de la ventilation assistée de longue durée

• Autres complications: Dénutrition, séquelles fonctionnelles,

esthétique, psychologiques…
 Orientation vers un centre spécialisé de brûlés

• > 20% SCB chez l’adulte

• > 10% SCB chez le sujet âgé ou l’enfant

• Brûlures chimiques / électriques

• Lésions respiratoires

• Zones fonctionnelles ou esthétiques :visage, mains, OGE,

extrémités

• Brûlures non cicatrisées à J15