Réanimation pédiatrique: principes de

base
Jocelyn Gravel MD FRCPC, MSc epid
Urgence pédiatrique
Hôpital Sainte-Justine

;Réanimation pédiatrique: principes de base

Réanimation pédiatrique: principes de
base
Jocelyn Gravel MD FRCPC, MSc epid
Urgence pédiatrique
Hôpital Sainte-Justine

;Réanimation pédiatrique: principes de base

 Plan de la présentation
 Généralités en réanimation
pédiatrique
 Évaluation rapide du statut cardio-
respiratoire
 Insuffisance respiratoire
 Choc
 Intubation
 Conclusion

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Objectifs d’apprentissage
 Au terme de cet exposé, le participant sera capable
de:
~ connaître les particularités pédiatriques en réanimation

~ effectuer une évaluation rapide lors de cas simulés

~ distinguer les signes et symptômes du choc et de

l ’insuffisance respiratoire

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 Introduction
 Peu de données fiables sur incidence des cas de
réanimation pédiatrique

 Incidence décès USA (1990)

~ Toutes causes 1-4 ans 21 400 48/100 000
~ Toutes causes 5-14 ans 25 800 25/100 000

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 Causes de décès en pédiatrie

0 à 1 an 1 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 18 ans

Anomalies
Trauma Trauma Trauma
congénitales
Anomalies
Prématurité Néoplasie Homicide
congénitales
Anomalies
SMSN Néoplasie Néoplasie
congénitales
Syndrome Maladies
détresse resp cardiaques

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Qu’est-ce qui mène à une réanimation?

 PATIENTS HOSPITALISÉS  PATIENTS À L’URGENCE

 Bronchiolite
 Pneumonie
 Trauma
 Asthme
 SMSN
 Choc septique
 Cardiopathie  Intoxications
 Convulsions
 Hydrocéphalie
 Méningite

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 Taux de survie à la suite d’un arrêt cardio-respiratoire
en pédiatrie

100%

Taux de survie
50%

0%
Arrêt Arrêt cardiaque
respiratoire primaire

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 Pronostic post-RCR
 Patients hospitalisés - arrêt avec témoin
~ 90% survie immédiate
~ 60% survie au congé

 Patients en asystolie à l’arrivée aux urgences

~ Beaucoup plus sombre
~ 20-50% survie immédiate
~ 5-20% survie au congé

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 Évaluation rapide
du statut cardio-respiratoire (L’ABC)
1. L’état général
2. A (Airway) perméabilité des voies aériennes
3. B (breathing) Respiration
4. C (Circulation) État de la perfusion sanguine

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 Évaluation de l’état général

 Aspect général (“bon” vs “inquiétant”)

 État d’éveil, échelle AVPU

~A Alerte
~V stimuli verbaux
~P Pain - stimuli douloureux
~U Unresponsive

 Activité, mouvements, tonus musculaire

 Réponse appropriée pour l’âge

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 A. Airway - Voies aériennes
 ÉVALUATION
~ Normales

~ Perméables

~ Non perméables sans intuber

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 A. Airway - Voies aériennes
 ACTIONS
~ Positionner le patient
adéquate
~ Tirer sur la mâchoire (jaw
trust)
~ Élever le menton (chin lift)
~ Limiter la flexion cervicale
des bébés
~ Intubation si nécessaire

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 B Breathing - Respiration
 ÉVALUATION
~ Rythme respiratoire
~ Efforts respiratoires
~ Mécanique ventilatoire
~ Entrée d ’air - Bruits
respiratoires
— stridor
— wheeze

~ Oxymétrie - coloration
du patient

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 Différences entre l’enfant et
l’adulte
Différences Conséquences
< 4 mois ne respire que par
Congestion nasale= dyspnée
le nez
Larynx élastique et en Affaissement plus facile =
entonnoir stridor
Faible diamètre des Loi de Poiseuille
bronches Résistance = 1/ rayon4

Faible capacité résiduelle Peu de réserve en oxygène

Compliance thoracique Le diaphragme travaille plus

élevée fort ;Réanimation pédiatrique: principes de base
Évaluation rapide du statut cardio-respiratoire
Classification du statut physiologique

Détresse respiratoire
Augmentation du travail
respiratoire

Insuffisance respiratoire
Oxygénation et/ou ventilation
inadéquates

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 B Breathing - Respiration
 ACTIONS
~ Donner de l’oxygène au besoin
~ Ventilation au masque
~ Penser aux bronchodilatateurs

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 Circulation
 ÉVALUATION:
~ Fonction cardiaque
— Fréquence
— Pouls, reperfusion capillaire
— Tension artérielle
— Taille du foie

~ Fonction/perfusion organes cibles

— Cerveau, cutané, reins

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 Hemodynamic Response to Shock

Vascular
140 resistance
Percent of control

100

60
Cardiac Blood
20 output pressure

Compensated Decompensated
shock shock
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Choc décompensé = hypotension

Échec des mécanismes compensatoires à

maintenir un débit cardiaque et une TA
adéquates

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 Fréquences cardiaques pédiatriques

Nourrisson
85 220 300
Normal
Tachycardie sinusale
TSV

60
Enfant 180 200
Normal
Tachycardie sinusale
TSV

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Palpation of Central
and Distal Pulses

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Capillary Refill

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 Circulation

Tension artérielle minimale

Âge TA 5eme percentile

0 à 1 mois 60 mm Hg
>1 mois à 1 an 70 mm Hg
1 à 10 ans 70 mm Hg + (2 × âge)
>10 ans 90 mm Hg

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Classification de l’état physiologique -
CHOC
Signes précoces (choc compensé)
— Tachycardie
— Perfusion inadéquate
Signes tardifs (choc décompensé)
— Pouls centraux faibles
— État d ’éveil altéré
— Hypotension

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 Circulation
 ACTION:
~ Bolus liquidien
~ Intubation
~ Médicaments vasopresseurs ou stimulants cardiaques
~ Massage cardiaque

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Classification de l ’état physiologique
cardio-pulmonaire
 RESPIRATOIRE  HÉMODYNAMIQUE

 Stable  Stable
 Détresse respiratoire  Choc
— Compensé
— Décompensé
 Insuffisance respiratoire
Insuffisance/Arrêt cardio-  Insuffisance/Arrêt cardio-
respiratoire respiratoire

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 Cas simulé #1
 3 ans
 asthme connu
 difficulté respiratoire depuis 36h
 plus de ventolin à la maison…

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 Dyspnée marquée
 RR 60
 Sat 82% AA, cyanosé
 se tient assis, un mot à la fois
 tirage +++, grunting

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 Questions
 Comment décrivez-vous la situation de
patient ?

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 Cas simulé #1 - suite
 devient plus obnubilé
 répond à la douleur
 RR 30

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 Œdème voies aériennes supérieures
en pédiatrie
Normal Edema Resistance X-sect
1 mm (1/radius4) Area
Infant ↑ 16X ↓ 75%

4mm

Adult ↑3X ↓44%

8mm

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 Intubation?

 Évaluation clinique
~ Entrée d’air à l’auscultation
~ Oxymétrie
~ Niveau d’éveil
~ Niveau de fatigue

 Gaz sanguin

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 Indications pour intubation
 1. Insuffisance respiratoire
 2. Choc
 3. Pas de protection des voies aériennes
~ Trauma crânien
~ Sepsis
~ AVC
~ Guillain Barré
 4. Apnée
~ crises convulsives
~ Infection
~ Trauma crânien
~ Bronchiolite RSV

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 Equipement

 Lames

 Tubes

 Médication

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 Lames

Petit (<2 ans)

Lame droite
Miller
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 Tubes

 Little finger law

 4 + âge (années)/4

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 Médications

Atropine 0.02 mg/kg

Stable Trauma crânien Choc

Succ ou Roc 1 mg/kg

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 Médications

Atropine 0.02 mg/kg

Midazolam 0.1 mg/kg Thiopenthal 3 mg/kg Ketamine 1-2 mg/kg

Fentanyl 1 mcg/kg Fentanyl 1 mcg/kg

Succ ou Roc 1 mg/kg

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 Cas simulé #1 - suite
 intubation réussie

 soins intensifs au chevet

 détérioration soudaine

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 Complications chez pt intubé
(“DOPE” my belly’s full)
D displaced endotracheal tube
 O obstructed endotracheal tube
 P pneumothorax
 E equipment failure

 Belly: Gastric distension

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 Cas simulé #2
 6 mois

 fièvre depuis 12h

 ne boit plus, a vomi X 3

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 Cas simulé #2 - suite
 hypotone, pleurs faibles

 Respire avec de grandes amplitudes et

rapidement

 FC 210, marbré, pouls distal absent

 Temp 38.1C

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 Questions
 Comment décrivez-vous cette situation
?

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 Accès IV
 Problème potentiel majeur

 Étude sur choc en pédiatrie

~ 24% des patients avaient une voie après 10 min
~ 6% n’ont jamais obtenu de voies IV

Rosetti V, Thompson BM, Aprahamian C, et al: Difficulty and delay in

intravascular access in pediatric arrests. Ann Emerg Med 13:406, 1984

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 Protocole pour voie d’accès IV

 Premiers 1.5 min

~ Voie périphériques, 2 sites
 1.5-5 min
~ Si intubé: ET
~ Si non intubé: IO
 Si plus de 5 minutes:
~ Veine fémorale
~ Sous-clavière
~ dissection veineuse

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Intraosseuse

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 IO
 Réintroduite en raison de sa facilité d’utilisation (95-
98% succès premier essai)

 Sites anatomiques
en pédiatrie
~ Tibia proximal
~ Fémur distal

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 Réanimation liquidienne
 20 ml/kg Normal Salin
 À répéter au besoin

 Important de réévaluer

 Lactate Ringer: controverse en période néonatale

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 Conclusion: Évaluation rapide du
statut cardio-respiratoire
 Apparence générale (AVPU)
 ABC
~ Déterminer un statut physiologique
} Stable
— Détresse respiratoire
— Insuffisance respiratoire
— Choc compensé
— Choc décompensé
— insuffisance/arrêt cardio-respiratoire
 Débuter traitement; support ABC

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MERCI

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