Conception

et création d’une unité

METTRE
ambulatoire
EN ŒUVRE
ET PARTAGER Repères méthodologiques

kj

DÉCEMBRE 2017
 Les publications de l‘ANAP s‘inscrivent dans trois collections
pour transmettre aux professionnels de santé les clés pour :

ANTICIPER ET COMPRENDRE une thématique avant de s‘engager

dans une démarche de transformation et d‘amélioration de leur
performance,

DIAGNOSTIQUER et comparer leurs performances, afin de bénéficier

d‘un éclairage indispensable à l‘initiation de leur projet,

METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER leurs expériences avec leurs

pairs en s‘inspirant de conseils méthodologiques et de pratiques
organisationnelles.

Anabelle Billy
anabelle.billy@anap.fr
Patrick Heissat
patrick.heissat@chu-bordeaux.fr

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

Résumé

L’ANAP contribue depuis plusieurs années à l’effort national de développement de l’ambulatoire. La

conférence des DG de CHU, représentante des établissements de santé, a de son côté un intérêt majeur
à organiser ses structures pour répondre aux nouveaux besoins de prises en charge. Le partenariat
qui existe entre ces deux structures (ANAP et conférence des DG de CHU depuis 2011) a permis de
produire ce guide, à destination principalement des établissements de santé publics et privés.
Cette production fournit des repères méthodologiques aux équipes qui souhaitent soit transformer
spatialement leurs unités existantes d’hospitalisation conventionnelle en unités ambulatoires, soit
concevoir ex nihilo une structure neuve d’activités ambulatoires.
Cette conception doit être partagée entre acteurs de l’ambulatoire : équipe soignante, équipe travaux
et les directions des affaires médicales et financières.
Elle peut s’appliquer à tout type de pratique ambulatoire : Unité de chirurgie ambulatoire (UCA), hôpitaux
de jour (HDJ) de médecine, de Soins de suite et de réadaptation (SSR), etc. Elle présente quelques
grands principes tels que les principaux textes réglementaires applicables aux lieux de pratique de
ces activités ambulatoires, ainsi que des exemples « théoriques » de reconversion s­ patiale d’unités
d’hospitalisation conventionnelle.
Il s’agit de donner aux lecteurs des repères concernant la typologie et la surface des locaux décrits,
qui doivent être adaptés à la réalité des projets. Ce guide n’a pas vocation à être prescripteur mais
simplement à apporter une aide méthodologique aux premières réflexions des équipes désireuses de
se lancer dans un tel projet.
Cette publication se fonde essentiellement sur le retour d’expériences des membres du groupe de
travail dont la constitution figure en annexe. Elle vient compléter les différents documents / guides
déjà produits par l’ANAP et la HAS, portant plus particulièrement sur la mise en œuvre et l’organisation
d’unités ambulatoires, référencés dans la bibliographie. 3

Abstract
For several years, ANAP has been contributing to national efforts to develop outpatient facilities. The
University Hospital Managing Directors conference, as representative of healthcare establishments,
has a major interest in organising its structures to meet new treatment needs. The partnership existing
between these two structures (ANAP and the University Hospital Managing Directors conference
since 2011) made it possible to produce this guide, intended principally for public and private
healthcare establishments.
This document provides procedural guidelines for teams wishing either to convert the space in their
existing inpatient units into outpatient units, or to design a new outpatient activity structure from
scratch.
This design should be shared between outpatient stakeholders: healthcare team, works team and
medical and financial affairs departments.
It can be applied to any type of outpatient practice: Outpatient surgery unit, day medicine hospitals,
follow-up treatment and rehabilitation, etc. It has a few major principles such as the main regulatory
texts applicable to places providing these outpatient activities, as well as ’theoretical’ examples of
spatial conversion of a conventional inpatient unit.
It provides readers with guidelines about the type and floor area of the facilities described, which
should be adjusted to fit the reality of projects. This guide is not intended to be prescriptive but simply
to provide procedural support to the initial ideas of teams wishing to begin such a project.
This publication is essentially based on feedback from members of the working group, listed in an
appendix. It supplements the various documents/guides already produced by ANAP and HAS [Haute
Autorité de Santé, French National Authority for Health], more particularly relating to the ­implementation
and organisation of outpatient units, which are included in the reference list.

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

Sommaire


Préface p. 7

Synthèse p. 8

Introduction p. 9

1. Les prérequis à la conception d’unités ambulatoires p. 11

1. Les trois prérequis p. 12
2. Définitions de prise en charge en ambulatoire MCO / SSR p. 13
3. Description des usagers des unités ambulatoires p. 14

2. Méthodologie de mise en œuvre pour la création 5

d’une unité ambulatoire p. 15
1. Une méthodologie en trois volets p. 16
2. Conception spatiale des unités ambulatoires p. 20

3. Retour d’expériences p. 42

Glossaire p. 45

Remerciements p. 46

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

Préface

ADAPTER ĽHÔPITAL AUX NOUVELLES DEMANDES

La demande des patients de ne rester que le temps strictement nécessaire à ľhôpital converge avec
la nécessité, pour les hôpitaux, ďalléger leurs structures pour des raisons économiques.

Convergence heureuse, rare dans le domaine de la santé, mais qui nous oblige. Nous devons refondre
les organisations, raisonner davantage « service » et pour cela repenser notre environnement archi-
tectural et technique.

Sûr pour les personnes et les biens, adaptable, conçu pour accueillir les technologies actuelles et à
venir, ľespace hospitalier intégrera la recherche aux soins.

La création ďunités ambulatoires à partir des unités conventionnelles existantes témoigne déjà,
dans nos hôpitaux, de cet engagement vers une rationalisation des espaces.

7
Ce guide, fruit du travail entre la conférence des directeurs généraux de CHU et ľANAP, nous donne
les clés techniques pour ce grand changement, voulu par les hospitaliers et souhaité par les usagers
de ľhôpital.

Philippe Vigouroux
Directeur général du CHU de Bordeaux
Vice-président de la conférence des Directeurs généraux de CHU

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

Synthèse

La lecture des trois exemples architecturaux de reconversion présentés (Unité de chirurgie ambu-
latoire – Hôpital de jour (HDJ) médical – HDJ thérapeutique) ainsi que du retour d’expériences du CHU
de Bordeaux montre que la reconversion et la création d’unités existantes d’hospitalisation conven-
tionnelle en unité ambulatoire sont réalisables de manière simple, rapide et peu coûteuse. Elle ne
peut pas être identifiée comme un obstacle à l’adaptation des établissements de santé aux nouvelles
formes de prise en charge.

De la même manière et dès lors que des liaisons simples entre plateau technique et future unité
ambulatoire sont identifiées, la création ex-nihilo d’unité ambulatoire est possible.

Pour autant, il est essentiel que ces projets d’aménagement soient élaborés avec les équipes médico-
soignantes qui serviront ces unités ambulatoires. Ce sont elles qui connaissent le mieux les trois
grands principes dimensionnants d’un tel projet spatial : les usagers, les flux et une « bonne ergo-
nomie » des lieux. Le projet peut alors se concrétiser à coûts maîtrisés afin de ne pas grever l’amé-
8 lioration apportée par la nouvelle organisation.

Ces reconversions d’usage répondent à un double objectif : libérer des surfaces devenues inutiles
pour répondre à de nouveaux besoins de santé publique ou réduire les dépenses de l’établissement
et améliorer la prise en charge des patients en ambulatoire.

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
Introduction
1. Un contexte national
contraint
Les modes de prise en charge des patients ont considérablement
évolué au cours des vingt dernières années.
Historiquement il n’existait pas de soins hospitaliers en médecine
et en chirurgie sans hébergement. Cela permettait d’avoir le
patient « sous la main » pour un diagnostic essentiellement
­clinique et évolutif, donc lent, et de mettre ainsi en œuvre une
­surveillance et un traitement réputés complexes au regard des
possibilités extra-hospitalières.
L’hébergement du patient permettait également de rendre les
soins accessibles aux « moins favorisés ».
De nos jours, les pratiques ont évolué :
uuLe diagnostic est devenu plus technique, plus rapide et il peut
donc être préparé voire intégralement réalisé en externe.
Quant au traitement, il continue également de s’externaliser
soit parce qu’il requiert moins d’interventions instrumentales
(ex : perfusions remplacées par des traitements oraux), soit
parce que celles-ci peuvent être effectuées en ambulatoire ;
uuLe patient est mieux informé, son niveau d’instruction plus
élevé, il est plus exigeant et moins enclin aux contraintes. Il
devient de plus en plus acteur de sa prise en charge et plébis-
cite les séjours hospitaliers les plus courts ;
uuL’intérêt médical d’un raccourcissement de la durée de séjour
et son impact préventif sur la désinsertion des patients fra-
giles n’est plus à démontrer. L’inadaptation des séjours hospi­
taliers prolongés, sur les populations de personnes âgées en
perte d’autonomie, a conduit les pouvoirs publics à engager
des travaux préventifs à l’hospitalisation.
Tous ces éléments couplés à une contrainte économique de plus
en plus prégnante, expliquent le succès du développement récent
de la prise en charge ambulatoire médicale et chirurgicale dans le
parcours hospitalier du patient. Le retard pris en France dans ce
domaine s’expliquait notamment par une tarification peu incita-
tive (budget global) et un excédent d’offre de lits que ne connais-
saient pas la plupart des autres pays industrialisés. Ces éléments
expliquent également la réflexion menée dans de nombreux
établissements pour réduire la Durée moyenne de séjour (DMS)
en hospitalisation conventionnelle.
ANAP - décembre 2017
Ainsi le gain économique attendu reposerait notamment sur la
suppression d’unités entières d’hospitalisation conventionnelle
rendue possible non seulement par le développement de l’ambu-
latoire mais aussi par la réduction de la durée moyenne de séjour.
On observe en effet que d’un établissement à l’autre, à « case-
mix » comparable, il existe de fortes différences de durée moyenne
de séjour en hospitalisation conventionnelle tant en médecine
qu’en chirurgie.
Toutefois le scénario d’une réduction « drastique » du nombre de
lits d’hospitalisation conventionnelle doit être lu avec précaution.
En effet, desserrer l’aval des urgences ou développer de « nou-
velles activités correspondant à des besoins de santé publique »
peuvent être des choix plus simples que de fermer à clé des unités
d’hospitalisation conventionnelle.
2. Des enjeux d’ampleur
Les hôpitaux publics et privés comptabilisent 248 600 lits et 9
places MCO1, dont moins de 10 % de places en médecine et
­environ 18 % en chirurgie.
Sur le volet patrimonial et dans un délai court, la plupart des
établissements de santé vont se trouver confrontés à plusieurs
contraintes architecturales :
uuReconvertir un certain nombre d’unités d’hospitalisation
conventionnelle en unités ambulatoires plutôt que de cons­truire
de nouvelles surfaces ;
uuReconvertir, valoriser ou supprimer les surfaces d’hospitali-
sation conventionnelle dont l’exploitation aura cessé ;
uuRéussir une mutation morphologique du patrimoine avec
l’ambition de supprimer à terme des bâtiments entiers.
Ces objectifs doivent s’intégrer dans une réflexion plus globale
notamment d’adaptation à d’autres prises en charge intermé-
diaire tels que les soins externes.
Lors de ces restructurations, la recherche de l’efficience écono-
mique devra être associée à deux enjeux qui doivent également
rester au cœur des ambitions des chefs de projet, à savoir :
uuL’optimisation des conditions d’accueil et de séjour des patients
et des accompagnants ;
uuL’ergonomie, la fonctionnalité et la qualité de vie au travail de
l’ensemble des professionnels intervenant dans les structures
ambulatoires.
1 – C hiffres DREES à fin 2014.
10
 –

1 –
Les prérequis
à la conception d’unités
ambulatoires
–
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 1
C
Les prérequis à la conception d’unités ambulatoires
1. Les trois prérequis
La prise en charge ambulatoire concerne essentiellement l’acti-
vité programmée même si elle s’ouvre de plus en plus au traite-
ment des « urgences différées » ou des « urgences spécialisées »
(exemple : les centres « SOS MAINS »).
Les établissements de référence (CHU, CH de taille importante
ou structures privées) ont une importante activité programmée,
et on pourrait estimer que seuls ceux-ci soient concernés par
une transformation de leurs surfaces d’hospitalisation conven-
tionnelle en surface ambulatoire. Pour autant, de nombreux
établissements dits « de proximité » prennent en charge des
activités ambulatoires essentiellement via un « recrutement »
d’urgences médicales et chirurgicales, leur activité programmée
à elle seule n’étant souvent pas suffisante pour entretenir l’acti-
vité d’une unité ambulatoire.
Sans préjuger de qui peut ou doit prétendre à la création d’unité
12 ambulatoire, il existe des prérequis indispensables à la bonne
conception et mise en œuvre de ces activités. Ils sont au nombre
de trois et concernent :
uuUne unité de lieu ;
uuUne équipe pluridisciplinaire ;
uuUn parcours du patient pré-établi.
L’unité ambulatoire qu’elle soit médicale ou chirurgicale doit
permettre à un patient de séjourner quelques heures à l’hôpital
pour y recevoir des soins pluridisciplinaires avant de retourner
dans son lieu de résidence. Ces unités ont vocation à accueillir
obligatoirement tous les patients dont le séjour d’une nuit à
l’hôpital n’est pas indispensable.
Dans les établissements de taille moyenne, il peut être organisé,
afin d’optimiser l’usage de cette unité ambulatoire, une utilisa-
tion partagée de ces espaces en privilégiant la création d’une
Unité médico-chirurgicale ambulatoire (UMCA) pluridisciplinaire
avec une gestion partagée par les chefs de services, et / ou en
organisant des plages d’utilisation alternées des locaux — voire
en y intégrant les activités de médecine ambulatoire avec anes-
thésie type endoscopie, coronarographie, etc.
ANAP - décembre 2017
Une prise en charge en une unité de lieu et pluridisciplinaire se
caractérise par :
1.1 Une unité de lieu
uuUne accessibilité simple et lisible au sein de l’établissement.
L’organisation générale des différents circuits ou flux (patients,
professionnels, matériels et information) doit être revue et
accessible par des moyens modernes, tels que la géolocalisa-
tion des accès du centre et des structures ambulatoires à partir
des smartphones. L’unité ambulatoire doit être facilement
accessible avec une signalétique adaptée et un parking de
référence repéré et bien identifié ;
uuUn caractère pluridisciplinaire. Compte tenu de la spécificité
de fonctionnement de ces unités, il n’est pas concevable que
chaque service puisse disposer de sa propre unité ambulatoire
et y sanctuariser une équipée dédiée prenant en charge un
nombre insuffisant de patients ;
uuUne taille critique. Compte tenu des caractéristiques du
« séjour », une unité ambulatoire accueille deux à trois fois
plus de patients qu’une unité d’hospitalisation convention-
nelle. Pour remplacer une unité d’hospitalisation convention-
nelle par une unité ambulatoire, il faudra s’assurer de la réalité
et surtout de la continuité dans le temps du flux de patients
indispensable au bon fonctionnement et à l’efficience atten-
due. Sans une telle analyse, la surface reconvertie risque de
ne pas être intégralement ou suffisamment occupée. Il faut
donc pouvoir avec les équipes médicales (telles que les
équipes chirurgicales et anesthésiques) estimer le temps et
le besoin de surveillance post-opératoire incompressible. Cela
permettra d’optimiser la capacité d’accueil en fonction du pro-
gramme du bloc et de la gestion des places afin de lisser au
mieux la charge et les variations de celle-ci, tout en garantis-
sant aux patients des soins de qualité et sécurisés.
1.2 Une équipe pluridisciplinaire
uuUne équipe pluridisciplinaire dédiée et rompue au déroulement
des prises en charge qui a préalablement élaboré les chemins
cliniques des groupes homogènes de patients prévalents de
l’unité ;
uuElle a pour objectif de planifier, organiser et assurer la prise
en charge des patients présentant la même pathologie de
façon consensuelle au sein d’une équipe (HAS juin 2004) ;
uuLa supervision de l’organisation du service par un médecin
coordinateur réellement affecté et disponible, chargé de pilo-
ter la structure et travaillant avec les équipes pour améliorer
la synchronisation des interventions des acteurs auprès des
patients ;
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 1
C
Les prérequis à la conception d’unités ambulatoires
uuUn secrétariat performant : c’est lui qui assure la gestion des
flux d’information et les planifications des rendez-vous. Il
recherche en permanence la meilleure utilisation des différentes
ressources, élabore la synthèse des documents (nécessaires
au parcours de soins), et transmet l’information aux différents
intervenants (patients y compris) intra et extra-muros.
1.3 Un parcours pré-établi mais personnalisé
uuUne pré-admission indispensable à la fluidité du parcours. En
effet, les différentes consultations préalables intégrant la
validation de l’éligibilité du passage en unité ambulatoire
devront être organisées par les équipes médicales concernées
(médecins, anesthésistes) et l’établissement. Une consultation
des équipes paramédicales (infirmières, assistantes sociales)
peut être nécessaire. La validation du mode de Prise en charge
(PEC) doit être confirmée par le patient ;
uuDes circuits plus ou moins rapides. Une même place pouvant
accueillir plusieurs patients par jour, un patient ayant pour
sa part un ou plusieurs rendez-vous au sein de l’établisse-
ment — le passage au bloc devant être considéré comme un
rendez-vous.
2. Définitions de prise
en charge en ambulatoire
MCO / SSR
Dans cette partie seront rappelés les principaux textes régle-
mentaires portant sur l’activité médicale et chirurgicale en
­ambulatoire et ayant des effets sur l’organisation spatiale de
ces activités.
2.1 Unité de chirurgie ambulatoire
Définition réglementaire2
Les décrets n° 92-1101 et n° 92-1102 du 2 octobre 1992 ont
fondé les bases réglementaires des structures pratiquant l’anes-
thésie ou la chirurgie ambulatoire en les qualifiant de structures
de soins alternatives à l’hospitalisation. Ce décret de 1992, en
partie abrogé par le décret du 6 mai 2005 puis par celui du 20 août
2012 relatif à l’organisation et à l’équipement sanitaire, a été
2 – E xtrait du guide ANAP-HAS « Ensemble pour le développement de la chirurgie
ambulatoire – socle de connaissance » édition avril 2012.
ANAP - décembre 2017
intégré dans le Code de la santé publique (CSP). La définition
de la chirurgie ambulatoire comme s­ tructure de soins alter­
native à l’hospitalisation et son caractère substitutif ont été
maintenus.
Les établissements de santé sont autorisés à l’activité de soins
de chirurgie sous la forme de chirurgie ambulatoire. De ce fait,
la chirurgie ambulatoire doit répondre à des conditions tech-
niques de fonctionnement définies par les articles D. 6124-301
à 305 du CSP, portant sur les structures de soins alternatives à
l’hospitalisation (voir annexe).
Ainsi, l’activité de chirurgie ambulatoire est obligatoirement
réalisée dans une structure identifiée en tant que telle, dont
l’équipe, les locaux et le matériel sont dédiés. La réglementation
proscrit la chirurgie dite « foraine », cas où le patient ambulatoire
(entré et sorti le jour même de son intervention) est hébergé
dans le secteur d’hospitalisation conventionnelle.
Toutefois certains établissements sont contraints de prendre
en charge des patients ambulatoires dans ces structures. Ces
derniers sont alors hospitalisés dans une unité dans laquelle le 13
personnel n’a pas forcément bénéficié d’une formation spéci-
fique mais leurs processus de prise en charge correspondent à
un parcours ambulatoire. Il est important de souligner que les
patients « forains » sont perçus comme perturbateurs de l’acti-
vité « normale » d’un service de soins.
2.2 Unité d’hospitalisation de jour
de médecine et de SSR
Définition réglementaire
Le décret du 20 / 08 / 2012 codifié à ľarticle D. 6124-301 et sui-
vants du code de la santé publique modifiant certaines conditions
de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation
s’applique aux hôpitaux de jour de médecine (voir annexe).
Par ailleurs « l’instruction-frontière » délimite les actes et prises
en charge qui peuvent être tarifés en Hôpital de jour (HDJ).
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 1
C
Les prérequis à la conception d’unités ambulatoires
3. Description des usagers
des unités ambulatoires
Cette partie propose un éclairage sur la diversité des usagers
d’une unité ambulatoire et ses conséquences sur l’organisation
de ses locaux.
3.1 Patients et accompagnants
Cette typologie d’usagers regroupe toutes les personnes devant
recevoir des examens diagnostiques, des traitements, de l’ensei-
gnement et des suivis en mode ambulatoire.
Il est important de noter que le traitement reçu en ambulatoire
diminue la mobilité de certains usagers. Par ailleurs, plusieurs
catégories d’usagers émergent :
uuPédiatrique : tenir compte de l’âge, qui varie de 0 à 18 ans
(en France), tant au point de vue physique qu’aux points de
14 vue émotionnel, cognitif, social et spirituel ;
uuÀ risque infectieux : nécessite des mesures d’isolement étant
donné la possibilité de germes pathogènes ou résistants déjà
notés dans le dossier médical du patient ;
uuGériatrique ou au profil gériatrique : pouvant être atteints
d’importantes pertes de capacités, notamment des déficits
moteurs, sensoriels (visuel, auditif, etc.) et cognitifs pouvant
survenir en concomitance avec de multiples pathologies. Ces
déficits modifient les relations avec l’environnement ;
uuSouffrant d’obésité grave : peuvent être présents dans l’unité,
l’accueil de ces patients nécessite dès lors des équipements
et des mobiliers adaptés pouvant occasionner des impacts
significatifs sur l’aménagement ;
uuLes accompagnants (parents, ambulanciers, etc.).
ANAP - décembre 2017
Le nombre important de personnes gravitant autour du patient
durant sa prise en charge et lors de sa sortie doit être pris en
compte dans les surfaces dédiées à l’attente, afin de faciliter le
flux des admissions et des sorties, y compris la proximité avec
les halls.
Pour les patients éloignés du lieu de prise en charge, la notion
de « bagagerie », espace dédié et différencié des vestiaires, peut
être un concept intéressant à retenir, dans un contexte de déve-
loppement des hôtels hospitaliers.
3.2 Personnel
Le personnel de plusieurs disciplines et travaillant en équipe,
est mis à contribution dans ces unités ambulatoires.
Chaque établissement organise ses équipes en fonction de ses
volumes d’activité, dans le respect du cadre réglementaire de
l’article D6124-303 du CSP modifié par décret n°2012-969 du
20 août 2012 - art. 4 (voir annexe).
Le document « Ensemble pour le développement de la chirurgie
ambulatoire - Recommandations organisationnelles »3 peut
apporter une aide à la structuration de ces équipes. Les fiches
9 à 10 précisent l’importance de disposer dans les structures
d’accueil ambulatoires chirurgicales de compétences et de res-
sources humaines dédiées (infirmière, aide-soignante, secréta-
riat médical, etc.).
Ces principes s’appliquent également à l’exercice de la médecine
ambulatoire, permettant une optimisation de la prise en charge
pluridisciplinaire et une efficience du parcours patient.
3 – Guide ANAP-HAS « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire –
Recommandations organisationnelles – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives,
de mise en œuvre » édition mai 2013.
 –

2 –
Méthodologie de mise
en œuvre pour la création
d’une unité ambulatoire
–
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Le diagnostic quantitatif : évaluer l’activité

1. Une méthodologie
en trois volets
La méthode de reconversion spatiale d’unités conventionnelles
ou de création d’unités ambulatoires peut être décomposée en
trois volets :
uuUn premier concernant plus particulièrement la stratégie de
l’établissement de santé au regard de son activité ambulatoire
(actuelle et potentielle) ;
uuUn second volet déclinant l’impact de cette évolution /
reconversion de l’activité ambulatoire sur le patrimoine
immobilier ;
uuEnfin, un volet transverse est à inclure dans la mise en
œuvre de ces projets de reconversion : il concerne la
commu­­nication.
La phase opérationnelle de conception décrite dans le second
volet est exposée plus en détail dans le paragraphe 2.
16 1.1 Premier volet :
quelle stratégie « ambulatoire »
ambulatoire à l’aide d’indicateurs
Le diagnostic quantitatif, qui peut être réalisé via l’outil d’auto-
diagnostic proposé par l’ANAP permet d’évaluer à l’aide d’indi-
cateurs clés, et de certains indicateurs complémentaires mesu-
rant la prise en charge à l’Unité de chirurgie ambulatoire (UCA),
le niveau d’organisation de la structure :
uuTaux de chirurgie ambulatoire, volume de patients pris en
charge et « case-mix » ;
uuTaux de rotation sur les places de l’UCA / taux d’ambulatoire
forain ;
uuTaux d’urgence et volume ;
uuTaux de repli (taux d’échec à l’ambulatoire) ;
uuTaux d’annulation à J0 (annulation le jour prévu de l’in­­ter­ven­tion) ;
uuLien avec l’activité chirurgicale au bloc.
Le diagnostic qualitatif : évaluer l’organisation
et la maturité de l’établissement
La seconde partie du diagnostic doit permettre d’évaluer l’éta-
blissement sur plusieurs thématiques (axes) :
uuMaturité de l’établissement / communication (axe 1) ;
uuRessources / moyens (axe 2) ;
uuMaturité du corps médical (axe 3) ;

l’établissement envisage-t-il ? uuPilotage et outils (axe 4) ;

uuParcours de prise en charge ambulatoire (axe 5).

La démarche proposée ci-dessous est tirée de la publication
ANAP « Chirurgie ambulatoire : Mode d’emploi » de novembre
2013.
La publication
est disponible
au téléchargement sur
le site de l’ANAP :
www.anap.fr
Cette méthodologie peut s’appliquer au développement de l’hôpi-
tal de jour de médecine bien que les contraintes organisation-
nelles soient différentes de celles de la chirurgie ambulatoire.
Avant toute réflexion sur un développement d’activité, quelle
qu’elle soit, il est impératif de réaliser au préalable un diagnostic
de l’existant.
L’axe 5 (parcours patient) comprend les étapes suivantes :
1. Les consultations pré-opératoires
2. La pré-admission
3. L’appel de la veille
4. L’accueil du patient et sa prise en charge à l’UCA
5. Le bloc et la salle de surveillance post-interventionnelle
6. L a prise en charge post-opératoire du patient à l’UCA et sa
surveillance
7. La sortie effective du patient
8. L’appel du lendemain
Les points 4 à 8 sont traités dans le guide susnommé.
À l’issue de la réalisation de ces différentes composantes du
diagnostic, une phase de synthèse est à prévoir avec la for-
malisation d’une matrice de type SWOT et l’émergence des
axes opérationnels et stratégiques prioritaires.
Cette synthèse se fait aisément au moyen d’une matrice qui
décrit les forces, faiblesses, opportunités et menaces (SWOT)
du projet. Cet exercice doit être réalisé avec l’ensemble de
l’équipe projet afin de prendre en compte tous les points de vue
existant au sein de l’établissement et auprès des différents corps
de métier.

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire
Exemple
FORCES
• Parcours patient définis et spécialisés au bloc
(lourd / speed) et en cohérence avec ľorganisation des
secteurs de ľUCA ;
• Taux de rotation et taux de satisfaction en UCA
satisfaisants ;
• Indicateurs de suivi de ľactivité au bloc et à ľUCA en
place et diffusés ;
• Diversité du case-mix qui permet de dégager des
potentiels de développement de ľambulatoire.
OPPORTUNITÉS
• Projet architectural ďagrandissement du bloc et de
ľUCA.
Par ailleurs, l’optimisation du taux de rotation des places exis-
tantes en ambulatoire est également envisageable.
Plusieurs étapes sont à mettre en œuvre pour atteindre une
organisation fonctionnant avec un flux continu de patients selon
le principe de la marche en avant :
uuÉTAPE 1
Réaliser un état des lieux de la rotation des patients et identifier
les marges de progression ;
uu ÉTAPE 2
Analyser les différentes étapes du circuit du patient en ambu-
latoire au sein de l’établissement de santé et le jour de l’inter-
vention : arrivée, accueil, enregistrement, préparation, transfert
pré-anesthésie, intervention en salle d’opération, sortie de la
salle d’opération, passage en Salle de soins post-intervention-
nelle (SSPI), réhabilitation, évaluation de l’aptitude « à la rue »,
prise en charge par l’accompagnant ;
uuÉTAPE 3
Identifier les points de blocage éventuels dans le circuit qui
empêchent un taux de rotation cible fixé en fonction du
case-mix ;
uu ÉTAPE 4
Trouver et mettre en œuvre les pistes de solutions adaptées à
la structure en fonction des problématiques rencontrées.
ANAP - décembre 2017
FAIBLESSES
• Manque ďadéquation des horaires entre le bloc, ľUCA
et la convocation des patients ;
• Blocage le matin au niveau de ľaccueil administratif ;
• Engorgement du sas ďentrée du bloc le matin ;
• Partage de ľUCA avec ľactivité externe ;
• D émotivation liée à la fermeture du service de
pédiatrie ;
• Manque ďhomogénéité de ľactivité des brancardiers
sur ľétablissement.
MENACES
• A bondance de ľoffre chirurgicale dans la métropole.
1.2 Deuxième volet : 17
quel impact sur le patrimoine immobilier
actuel de l’établissement ?
Pour réussir la conversion de sa capacité d’hébergement tradi-
tionnel en accueil d’activités ambulatoires, il est proposé de mettre
en œuvre une méthodologie décomposée en quatre étapes.
En préalable à ces quatre étapes, il y aura lieu de procéder à un
examen approfondi du plan de masse du site hospitalier afin de :
uuIdentifier parfaitement les bâtiments abritant jusqu’alors des
unités d’hébergement conventionnel, ainsi que la localisation
du plateau technique au regard de ces unités ;
uuRepérer les accès les plus directs et les plus simples entre les
voiries publiques et ces bâtiments d’hébergements.
Le processus décrit ci-après concerne plus particulièrement
la chirurgie ambulatoire. Celui concernant une activité d’hos-
pitalisation de jour est similaire.
ÉTAPE 1
Une première étape de diagnostic spatial / architectural lié aux
activités ambulatoires est nécessaire. Elle est à réaliser en lien
avec le diagnostic qualitatif et quantitatif réalisé dans le
1er volet par l’équipe médico-économique. Cette étape doit per-
mettre de poser des questions ­pragmatiques sur l’activité ambu-
latoire de l’établissement déjà existante, telles que :
uuLes surfaces actuelles affectées à une activité ambulatoire
sont-elles adaptées ? (surfaces par zones, accueil, salon de
sortie, box, places, etc.) ;
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire
uuLes unités ambulatoires sont-elles reliées ou « connectables »
aux flux d’accès du bloc opératoire ? ;
uuY a-t-il une extension possible de ces unités vers les étages
supérieurs ou inférieurs ? ;
uuComment les patients accèdent-ils au bloc depuis ces unités ?
(à pied, en fauteuil, en brancard ou en lit) ;
uuLes appareils élévateurs proches de ces unités sont-ils suffi-
samment nombreux, et si non y a-t-il la capacité d’ajouter des
verticalités supplémentaires ;
uuS’il n’y a pas encore d’unité ambulatoire, est-il possible de faire
une conversion d’une ou de plusieurs unités avec ou sans
travaux ? Avantages / inconvénients de chaque scénario (gains,
retards, personnels).
L’utilisation sans travaux d’une unité d’hospitalisation­con­ven­
tionnelle sera peut-être nécessaire pour tester les nouvelles
organi­sations des équipes soignantes et les choix médi­­co-
­­­techniques.
Cependant, dans un scénario idéal et afin de provoquer un
effet psychologique déterminant sur les acteurs de cette nou-
18 velle prise en charge en ambulatoire, le facteur de la réussite
sera principalement obtenu grâce à la transformation des
locaux. Il faut reconditionner le décor pour obtenir une ergo-
nomie optimale.
À l’issue de cette phase et du constat de la nécessité de créer
par reconversion de nouvelles unités ambulatoires, le passage
aux étapes suivantes est possible.
ÉTAPE 2
Cette étape doit permettre, sur la base d’une étude de niveau
« faisabilité », de déterminer si la ou les unités d’hospitalisation
conventionnelle identifiées dans la phase préalable décrite
supra, et dont la reconversion est envisagée ont le potentiel
architectural pour devenir des unités d’activité ambulatoire.
Cette étape porte essentiellement sur une analyse et une fai-
sabilité pour organiser une liaison simple entre les bâtiments
d’hospitalisation conventionnelle et le plateau technique.
À ce stade il faut comprendre que les futurs plateaux techni­
ques seront (en dehors des prises en charges conventionnelles)
des « espaces servants » des unités de chirurgie ambulatoires.
La vision des espaces servants est renversée : c’est le plateau
technique qui devient un espace servant.
En effet, l’incapacité à établir un accès simple, ou à réaliser une
faisabilité de liaison simple entre unité d’hébergement et plateau
technique, signera l’avenir ambulatoire de ce bâtiment.
ANAP - décembre 2017
À défaut de possibilité de liaison « aisée » entre ces espaces
(plateau technique et unités d’hébergement), il faudrait
­réorienter les activités de chirurgie ambulatoire à pratiquer dans
ces unités vers de l’hospitalisation de jour / médecine, si cela est
pertinent.
ÉTAPE 3
Les étapes 3 et 4 sont étroitement liées. Elles représentent les
deux étapes opérationnelles d’étude de reconversion ou de
création d’unité ambulatoire.
Ainsi, après avoir conclu en étape 2 que des liaisons « simples »
étaient possibles entre plateau technique et unité à créer ou
reconvertir, il faut étudier les possibilités de transformations
et / ou d’extensions des bâtiments d’hébergement existants reliés
au plateau technique.
Cette capacité architecturale à modifier le bâti est stratégique
dans le futur schéma d’organisation des activités ambulatoires
de l’établissement concerné.
Différents scénarios sont possibles : reconversion, agrandisse-
ment, surélévation ou encore création d‘un ensemble regroupant
plusieurs bâtiments en un volume unifié, création ďun bâtiment
unique relié au plateau technique en lieu et place des existants,
etc.
Dans le cas d’un établissement « monobloc », la reconversion
des unités et des surfaces doit avant tout répondre à un objectif
d’efficacité des liaisons et des flux pour obtenir une prise en
charge optimale des patients.
ÉTAPE 4
En parallèle de l’étape 3, l’analyse de la morphologie du plateau
technique (en fonction de la nature des soins pratiqués : UCA ou
HDJ) est à mener.
En partant du principe que les espaces techniques sont de plus
en plus au service des unités de chirurgie ambulatoires, l’évolu-
tion des techniques chirurgicales et des équipements biomédi-
caux d’imagerie et chirurgie interventionnelle moins invasifs
doit être prise en compte dans la réflexion.
Ces techniques viennent, au fur et à mesure de leur évolution,
bouleverser l’activité des blocs opératoires et donc leur taille.
Ces modifications importantes pourraient imposer le choix d’un
bloc opératoire unique à l’inverse d’un bloc opératoire dédié
uniquement à l’ambulatoire.
L’architecture de ce plateau technique pourrait ainsi se voir
­compléter d’espaces dédiés aux anesthésies locales ou loco-
régionales augmentant ainsi le nombre de patients pris en
charge. La zone partagée pourrait être la salle de SSPI / repos se
situant à la frontière de cet espace.
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Dans ces conditions c’est une autre organisation spatiale du Cette unité de soins externes pourrait ainsi être positionnée
plateau technique qui verrait le jour, ayant pour centre de gravité autour ou à proximité de l’ensemble ambulatoire avec quelques
le sas d’accès et la salle de SSPI / repos permettant de relier des questions stratégiques :
espaces plus ou moins médicalisés autour de la prise en charge uuDans l’unité de chirurgie ambulatoire, les HDJ de médecine ou

de la chirurgie et des actes techniques, avec les unités ambula- en dehors ?

toires reliées horizontalement ou verticalement. uuDans le programme des blocs ambulatoires ou avec un pro-

Une fois ces reconversions opérées, le regroupement des fonc- gramme dédié ?
tions et organisations « ambulatoires » dans certains bâtiments uuDans un espace équipé techniquement sans être une salle

peut avoir comme conséquence la libération puis la démolition d’interventions majeures, touchant le bloc opératoire mais
à terme des bâtiments ainsi vidés. uniquement relié par la salle de repos ?
uuLa reconversion de certaines unités conventionnelles doit-elle

Le cas particulier de l’unité de Prise en charge se faire au bénéfice des soins externes ?
intermédiaire (PECI) ou unité de soins externes En tout état de cause la réponse qui prévaudra sera celle du
De nombreuses unités de chirurgie ambulatoire et hôpitaux de continuum de prise en charge pour le patient entre soins
jour de médecine accueillent des patients dont les actes « trop externes et ambulatoires (UCA ou HDJ).
légers » (par ex. : sans anesthésie) ne relèvent pas d’un séjour
en UCA mais ne peuvent pas être facilement pratiqués dans
le cadre d’un service de consultation externe sans en perturber 1.3 Troisième volet : communiquer
le déroulement. On note d’ailleurs que ces patients « embo- Durant toute la mise en œuvre de ce projet de reconversion
lisent » souvent des espaces-temps coûteux et surdimensionnés d’unités conventionnelles en unités ambulatoires, il est essentiel
(bloc opératoire). Ils font d’ailleurs l’objet d’un refus de prise en de communiquer auprès des équipes soignantes et également 19
charge par l’Assurance maladie dans le cadre de « l’instruction auprès des équipes du territoire de santé : réseau de ville, des
frontière » 4. médecins référents et des patients.
Si leur volume est important, ces patients relèveraient plutôt La communication est un élément clé du projet. La méthode
d’un circuit de « prise en charge intermédiaire » qui pourrait les employée et les médias de communication à utiliser doivent être
recevoir sur un régime de flux adapté. Cet espace disposerait définis au démarrage du projet. Ils doivent être partagés par les
également d’une infrastructure permettant de réaliser des actes équipes et adaptés à leurs cibles. La reconversion ou la rénova-
techniques dans un environnement spécifique. tion des surfaces peut être un facteur de motivation pour déve-
lopper l’ambulatoire au sein des équipes hospitalières.
L’organisation spatiale d’un circuit ou d’une unité de prise en
charge intermédiaire peut suivre le même type de processus
que l’unité ambulatoire mais dans un espace-temps raccourci
(1 à 2h). Dans l’attente d’un travail sur l’organisation optimale
d’une telle unité, les établissements ont opté pour différentes
formes d’accueil, tantôt en annexe des consultations externes,
tantôt en UCA ou en HDJ de médecine. Cette cohorte de patients
étant mal identifiée, le potentiel de développement de cette
forme de prise en charge par établissement est encore difficile
à définir. S’il était important, il pourrait justifier de l’accueil de
ces patients dans une unité dédiée. Le développement de cette
forme de prise en charge ambulatoire sera fortement dépendant
des conditions tarifaires — aujourd’hui peu incitatives — qui lui
seront appliquées.

4 – I nstruction n°DGOS / R / 2010 / 201 du 15  juin 2010 relative aux conditions de

facturation ďun Groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge
hospitalières de moins ďune journée ainsi que pour les prises en charge dans une
Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD).

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire
2. Conception spatiale
des unités ambulatoires
La phase opérationnelle de conception d’une unité ambulatoire
décrite dans le second volet – étape 3 est exposée plus en détail
dans le présent chapitre.
Ce chapitre propose une organisation spatiale, décrit les princi-
paux secteurs / locaux d’activités présents dans une unité ambu-
latoire et expose des recommandations architecturales. Lors
d’un projet les équipes en place peuvent recueillir la vision des
patients concernés par les activités ambulatoires afin de mieux
répondre également à leurs besoins et parfois attentes5.
Enfin il décrit par typologie de prise en charge (chirurgicale ou
de médecine) les différents flux et circuits à gérer dans ces
unités et propose un schéma fonctionnel et un tableau de
surfaces / locaux associés.
2.1 Organisation spatiale des unités
ambulatoires
20
D’un point de vue général, les unités d’hospitalisation conven-
tionnelle rencontrées habituellement dans des bâtiments hos-
pitaliers de plus de 10 ans, ont généralement été organisées
pour une capacité de 27 à 30 lits. Cette capacité a principalement
été déterminée par la charge en soins et l’adéquation optimale
des personnels soignants autour du poste de soins, celui-ci étant
simplifié car l’activité de l’infirmière se déroule principalement
auprès des patients.
La surface d’une telle unité de soins est de l’ordre de 900 à
1 000 m² SDO. Les travaux de mise en conformité ou de réno-
vation avec la mise aux normes d’accessibilité, qui ont eu lieu
ces dernières années ont généralement permis d’intégrer des
blocs sanitaires complets accessibles dans les chambres.
Ces transformations ont également permis de reconvertir des
chambres à deux lits en chambres à un lit accessibles aux per-
sonnes à mobilité réduite. Les chambres existantes à un lit ont,
quant à elles, été considérablement réduites en surface par
l’intégration d’un bloc sanitaire complet. C’est ainsi que la capa-
cité des unités conventionnelles a petit à petit été réduite de
30 à 25 lits dans les établissements ayant rénové leurs unités
d’hébergement conventionnel.
5 – L e CHU de Rouen a mis en œuvre ce principe de consultations / concertation des
patients pour la conception de l’unité ambulatoire du Pole Viscéral.
ANAP - décembre 2017
Proposition d’organisation
L’évolution en unité ambulatoire permet la transformation de
chambres conventionnelles en espaces individuels ou en salons
à plusieurs places.
Pour une UCA (Unité de chirurgie ambulatoire), la répartition des
espaces doit permettre de conserver un potentiel de 25 % de
chambres / locaux à un lit, pour accueillir les patients les plus
fatigués ou ne pouvant être installés dans un espace partagé.
Ces proportions sont identiques entre les établissements du
secteur public et privé.
Pour les HDJ de médecine, la proportion des espaces à une place
dépend de la lourdeur des pathologies traitées. Un potentiel de
10 à 15 % de places individuelles doit être privilégié avec une
proportion plus importante pour l’oncologie (pouvant aller
jusqu’à 50 % du nombre total de places).
L’organisation d’une unité ambulatoire repose principalement
sur la disponibilité et la modularité des supports (lit, fauteuil)
permettant donc l’optimisation de la rotation des patients. En
fonction de la typologie des patients accueillis lors d’une journée
(ex : cataracte, anesthésie générale) les supports sont différents
et adaptés au programme (lit, fauteuil-lit, lit bébé). Pour bien
permettre cette modularité de l’unité il faut disposer de lieux
de stockage de ces matériels. La mise en place des supports se
fera par demi-journée ou par journée avant l’arrivée des patients
en fonction du programme établi pour la journée.
Les éléments techniques indispensables par support (lit, brancard
ou fauteuil) sont les mêmes que pour une unité d’hospitalisation
traditionnelle. Ce sont par exemple les fluides médicaux vide et
oxygène, l’appel malade, l’alimentation électrique (un minimum
de trois prises de courant et d’une prise RJ 45 par support), ainsi
qu’un accès au réseau internet.
Cette unité ambulatoire pourrait accueillir, soit alternativement
soit dans des conditions aménagées, des patients relevant de
médecine et de chirurgie.
L’étude graphique proposée dans les documents iconographiques
suivants porte sur des unités de 25 à 30 places. Cette capacité
est adaptée pour une équipe soignante optimale avec une orga-
nisation dédiée et un volume d’activités programmées suffisant.
On peut cependant admettre qu’une taille de 10 à 15 places
corresponde à un dimensionnement minimal de l’unité.
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire
La liste des locaux indispensables au bon fonctionnement de
l’unité est étudiée en fonction du référentiel de dimensionne-
ment ANAP (intégré dans le module 2 d’Ælipce)6 et des éléments
contenus dans la base de données Oscimes7 commune entre les
CHU et L’ANAP. Ces éléments ne sont indiqués qu’en tant que
propositions de repères concernant la typologie et la surface
des locaux décrits ; qui doivent être adaptés à la réalité des
projets.
Ce module peut être reproduit et / ou adapté en fonction de
­l’activité ambulatoire et des pathologies prises en charge par
l’établissement de santé, tout en étant « parcimonieux en utili-
sation de surfaces reconvertibles ». Pour exemple, dans le cas
d’unités ambulatoires multiples et contiguës, une mutualisation
des espaces de secrétariat et de logistique est recommandée.
L’une des recommandations essentielles dans la réflexion sur la
création / reconversion d’unités dédiées à de l’activité ambula-
toire réside dans sa facilité d’accessibilité pour les personnes
prises en charge et leurs accompagnants.
2.2 Description des principaux secteurs
d’activités en chirurgie ambulatoire / HDJ
Locaux « Accueil » :
Ľaccueil, qu’il soit intégré à l’unité ambulatoire ou géré dans le
cadre ďun accueil « J0 » pour ľhôpital, est structuré autour des
espaces suivants :
uuAccueil – secrétariat : permet la finalisation le cas échéant des
formalités administratives. Accueil principalement médical ;
uuBureau entretien médical / soignant : le patient à son arrivée
est, soit adressé directement depuis ľaccueil vers la zone de
prise en charge soit accueilli dans le cadre ďun entretien.
Celui-ci est mené soit par une infirmière qui valide l’admission
(préparation), soit par un médecin pour la validation de la prise
en charge ambulatoire s’il y a un doute ;
uuL’un de ces bureaux peut servir de salles de soins « supports »
dans certains HDJ tels qu’ergothérapie, sophrologie, coiffure,
etc. ;
uuAttente patients valides et couchés dimensionnée pour un
mi­nimum de places sachant que le principe consiste à ne pas
attendre ;
uuBagagerie.
6 – Ælipce – Module 2 disponible sur le site internet de l’ANAP.
7 – https://www.oscimes.fr cet outil est une base de données de coûts de construction
d’opérations sanitaires et médico-sociales. Elle est gérée par l’ANAP et les CHU, au
travers d’un partenariat établi depuis 2011. Elle est régulièrement alimentée par
des opérations de constructions récentes.
ANAP - décembre 2017
Locaux « Prise en charge des patients » :
uuVestiaires hommes / femmes : quelle conception pour les ves-
tiaires ? Douche et sanitaires. « Casier piscine » ou « casier
roulant ». Cabines déshabillage. Prévoir des douches (une a
minima) ainsi qu’une zone « déshabillage » ;
uuBoxes individuels : faut-il des boxes individuels ? éventuelle-
ment équipés de sanitaires ;
uuSalles fauteuils : boxes semi-ouverts, espaces individuels dans
une salle fauteuils (utilisation de séparation visuelle) ;
uuSurveillance patients : bureau infirmier, préparation soins,
retour salle.
Locaux « Logistique médicale et technique » :
uuStockage : le stockage gros matériel doit permettre de gérer
les différents types de supports de prise en charge des
patients (lit, fauteuil, brancard) ;
uuLogistique : linge propre, linge sale, déchets, ménage ;
uuDétente personnel, vestiaires : à adapter en fonction de l’orga-
nisation générale de l’établissement sur sa politique de ves-
tiaires centraux.
21
Cas particulier du « sas transfert » du bloc opératoire
Le « sas transfert » du bloc opératoire est le point de conver-
gence des différents circuits :
uuAccès et attente des patients ;
uuEnregistrement et validation administrative d’entrée dans la
zone contrôlée ;
uuTransfert, si nécessaire, sur les supports (table ou brancard
chirurgicaux) des patients ;
uuAccès aux salles d’opération ;
uuAccès et retour de la SSPI pour les « circuits longs » ;
uuStockage des plateaux transferts ;
uuReconditionnement et stockage des supports.
Dans le cas d’un circuit court (voir chapitre dédié ci-après) le sas
peut être aussi le point d’entrée direct pour les patients de
­chirurgie « rapide », la composition pourrait ainsi être :
uuUne salle d’attente « patients assis » confortable et bien
dimensionnée. Elle serait à positionner à côté et en liaison
avec le sas (cette salle doit comporter des cabines de désha-
billage, une consigne / bagagerie sécurisée pour les affaires
des patients, des WC, un distributeur de boissons pour les
accompagnants).
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire
Précision sur l’organisation de l’admission des patients
au bloc (malades couchés / malades debout)
Il est possible de structurer un accueil au niveau du bloc
opératoire.
Il peut alors s’agir ďun accueil « J0 » pour ľensemble des patients
accueillis au bloc opératoire, qu’ils soient ambulatoires ou
Hospitalisation conventionnelle (HC) : disposition existante dans
certains établissements et ayant fait ses preuves. Des établisse­
ments ont mis en place ces modalités d’organisation :
uuSSPI 8 : la prise en charge ambulatoire nécessite de limiter le
séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la
structure, notamment lors du passage en Salle de surveillance
post-interventionnelle (SSPI), un des temps essentiels du
­circuit du patient.
La durée du passage en SSPI, non réglementée, dépend du
type d’anesthésie, du type d’opération et de l’évolution du
patient.
Dans certains cas, ce passage peut être très court.
Différentes modalités d’identification des patients ambulatoires
en SSPI sont envisageables, dont notamment les suivantes :
22 • Le regroupement de l’ensemble des patients ambulatoires
dans une partie de la SSPI (selon la configuration architec-
turale de la SSPI) avec une signalétique adaptée. Ces patients
peuvent être installés dans des fauteuils ;
• Une segmentation en fonction du type d’anesthésie (ex.
patients sous anesthésie générale, patients sous anesthésie
loco-régionale) et des besoins de surveillance.
uu Salon de sortie9 : le salon de sortie, appelé également salon
d’aptitude ou d’autonomie à la rue, salon de repos ou salon de
pré-sortie, est un espace aménagé au sein de l’unité d’ambu-
latoire, composé de sièges ou de fauteuils et dans lequel les
patients qui ont été opérés sont installés dès que leur état
clinique le permet (obtention du score de sortie ou de remise
à la rue).
Le salon de sortie peut être directement utilisé au retour du
bloc opératoire ou après un passage dans un lit ou une place
de l’UCA.
La mise en place d’un salon de sortie doit permettre :
• De réduire le temps inutile d’occupation des places d’UCA
par les patients ;
• D ’augmenter le nombre de patients pris en charge à l’UCA
sans augmenter le nombre de places disponibles, donc amé-
liorer le taux de rotation sur les places ;
• D ’anticiper l’activité de nettoyage des chambres / boxes de
l’UCA pour les équipes du service.
8 – E xtrait du guide ANAP « Chirurgie ambulatoire : mode d’emploi ».
9 – I dem.
ANAP - décembre 2017
Dans la mesure du possible, le salon de sortie sera localisé en
face ou à proximité directe de la salle de soins de l’UCA afin
de faciliter la surveillance des patients par le personnel
paramédical.
En règle générale, pour des raisons de surveillance et de flux
de patients, le salon de sortie n’est pas mutualisé avec la salle
d’attente de l’UCA. De plus, cette configuration irait à l’en-
contre du principe de marche en avant qui consiste à construire
un parcours patient dans lequel le patient ne revient pas dans
un même lieu mais avance tout au long de sa prise en charge
ambulatoire.
Par ailleurs, il est important de prévoir un bureau fermé, à
proximité du salon de sortie, dans lequel l’opérateur pourra
procéder à la sortie médicale du patient (retour sur l’interven-
tion, consignes post-opératoires, prochain rendez-vous le cas
échéant, etc.). Pour des raisons de confidentialité, la contre-
visite médicale ne peut pas être réalisée dans le salon de sortie.
La majorité des établissements aménagent des locaux exis-
tants pour créer un salon de sortie. Il est possible d’utiliser
une chambre d’hospitalisation ou un bureau pour le transformer
en salon de sortie. Dans ce cas, il s’agit d’une pièce fermée
qu’il faudra aménager pour que le personnel puisse voir faci-
lement les patients (porte ouverte, fenêtre intérieure, etc.).
S’il s’agit d’un espace ouvert (ex. : grand hall d’entrée dans le
service), il est nécessaire de l’aménager pour assurer un mini-
mum de confidentialité aux patients (cloisons, paravents,
plantes, etc.) et rendre le salon de sortie agréable.
2.3 Les modifications spatiales et
les prescriptions architecturales attendues
Compte tenu de leur cahier des charges et du fait qu’elles n’ac-
cueillent pas de patients lourds ou en situation critique, les
unités ambulatoires ne présentent pas de spécificités architec-
turales particulières mais l’ergonomie spécifique au personnel
de l’unité sera à privilégier.
L’unité doit cependant être adaptée aux publics visés ou iden-
tifiés (patients obèses, enfants, personnes âgées, etc.). Une
mention particulière doit être attachée aux unités d’administra-
tion de chimiothérapie ambulatoire qui peuvent accueillir des
patients plus fragiles. L’isolement de ces zones techniquement
différentes devra être conçu avec le service d’hygiène, pour
obtenir, si besoin, le niveau de protection requis pour ces
patients.
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques
 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire
Ainsi les points ci-dessous peuvent être pris en considération :
uuUne organisation en chambres et en salons. Compte tenu de
la pathologie et du type de prise en charge, le parcours du
patient peut nécessiter un accueil différencié. Pour exemple :
un box individuel équipé comme une chambre sans douche ou
alors des salons dont l’espace doit pouvoir accueillir plusieurs
patients, avec une attention au nombre maximum de patients
à installer dans le même espace. En effet, les conditions acous-
tiques et la cohabitation de plus de trois malades ne se
conçoivent pas pour certaines prises en charge. Il faut par ail-
leurs tenir compte du respect de l’intimité, de la confidentialité,
et du besoin de calme et de repos des patients accueillis ;
uuUne brièveté du séjour pouvant réduire l’environnement
hôtelier à sa plus simple expression (éventuellement pas de
lit, pas de repas, pas de douche sur site, etc.) ;
uuLe caractère innovant d’un projet « ambulatoire » (hôpital de
jour, chirurgie…) appelle une réponse architecturale adaptée
et capable de développer un accueil de grande qualité et une
haute technicité hospitalière. Cela impose de repenser la rela-
tion de l’institution au patient, en lui proposant une plus
grande autonomie. En cela, le projet doit favoriser l’appropria-
tion la plus immédiate. Ce scénario détermine le processus de
conception, de l’organigramme général, jusqu’à la définition
des espaces. Il est traduit au travers de trois échelles :
• L a lisibilité des espaces et de l’organisation générale par la
mise en place d’une signalétique évidente depuis les espaces
publics (stationnement, hall, accueil...) jusqu’aux espaces de
prise en charge ;
• D es ambiances contrastées qui accompagnent le patient
pendant son séjour. Dynamisme pour les zones d’accueil,
apaisement pour les salons d’attente, intimité pour les sec-
teurs de prise en charge, etc. ;
• L’ergonomie, dont l’enjeu est de concilier les gestes médi-
caux, de plus en plus associés à une très grande technicité,
et une prise en charge hôtelière personnalisée de qualité,
notamment au travers des services mis à disposition.
ANAP - décembre 2017
La lecture des espaces peut être facilitée par une distribution
adaptée de la lumière naturelle qui suit une gradation depuis les
espaces d’admission et d’accueil jusqu’aux espaces de prise en
charge. De la même manière, les cadrages et les vues sur l’exté-
rieur qui rythment les circulations aident le patient à s’orienter.
Dans le cadre des restructurations, et suivant les trames struc-
turelles existantes, les attentes et circulations générales béné-
ficient au maximum de premier ou de second jour en lien avec
les admissions. Chambres, boxes individuels, salons, pour deux
à cinq patients sont implantés en façade en veillant à un apport
de lumière naturelle maîtrisé et des co-visibilités limitées.
Ces espaces différenciés permettent une grande flexibilité de
prise en charge suivant les services et selon les actes prescrits,
puisque le temps de repos varie d’une dizaine de minutes à
quelques heures. La flexibilité doit également tenir compte du
développement prévisible des activités ambulatoires. Aussi les
choix de prestations architecturales, tout en définissant les
ambiances qui marquent les différents secteurs, intègrent la
possibilité d’une évolutivité des capacités et l’adaptation des
prises en charge en fonction des besoins. 23
La signalétique joue un rôle prépondérant pour l’autonomisation
du patient, pour le guider tout au long de son parcours. Cette
importance conceptuelle doit se traduire par une visibilité affir-
mée et maîtrisée. Les couleurs utilisées deviennent un élément
majeur de la décoration, qui doit rester par ailleurs sobre afin de
ne pas brouiller les messages. L’architecture doit être le support
idéal pour l’expression et l’affichage de cette signalétique tra-
vaillée avec un grand souci esthétique.
Les coûts de transformation d’une unité d’hospitalisation
conventionnelle en unité ambulatoire doivent être mesurés au
regard du retour sur investissement qu’ils sont susceptibles de
générer en matière d’organisation du travail et donc d’emplois
optimisés.
 ESPACE DE
PRISE EN CHARGE

Circle Bath Hospital

Espaces
de prise en charge

24
ESPACE DE
PRISE EN CHARGE

Ballarat Base Hospital

Ballarat, Victoria,
Australia

ESPACE DE
PRISE EN CHARGE

Cocoon’s Care
Hôpital privé du
Confluent de Nantes- AIA

ANAP - décembre 2017
 Espaces
détente - salons
ESPACE DÉTENTE - SALONS

American Sino hospital, Audong

clinic Beijing
China 2012

25

ESPACE DÉTENTE - SALONS

Cocoon’s Care
Hôpital privé du
Confluent de Nantes- AIA

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

2.4 Circuits et flux en fonction
des typologies UCA / HDJ
Le regroupement fonctionnel des sites interventionnels notam-
ment le bloc opératoire, salles ď endoscopie pour ce qui concerne
les UCA est un prérequis indispensable à une bonne organisation
d’activités ambulatoires.
Le bon fonctionnement de la chirurgie ambulatoire ainsi que de
l’hospitalisation de jour est favorisé par la mise en œuvre de
circuits, horizontaux ou verticaux, les plus courts possibles.
Ľunité ambulatoire est à structurer de façon à :
uuÊtre facilement accessible depuis les places de stationnement
Les chapitres suivants décrivent par typologie de prise en charge
(chirurgicale ou de médecine) les différents flux et circuits à
gérer dans ces unités et proposent un schéma fonctionnel et un
tableau de surfaces et de locaux associés.
Un schéma fonctionnel permet la traduction graphique des prin-
cipes de fonctionnement d’un service / bâtiment et l’expression
des principales liaisons fonctionnelles entre les différents
secteurs / entités.
Les surfaces définies dans les tableaux de locaux associés10
permettent in fine de vérifier la cohérence du projet d’unité
ambulatoire avec des surfaces d’emprises à reconvertir ou à
créer et d’en déterminer par la suite un coût de travaux. Ce coût
de travaux pourra être obtenu par l’utilisation d’OSCIMES11.

(voire un espace de stationnement dédié pour cette prise en
charge) ;
•A  ccessibilité - lisibilité ;
• Gestion des accompagnants (usage des espaces publics du hall).
uuDisposer de continuités verticales ou horizontales avec le
plateau technique, notamment le bloc opératoire ainsi que
26 l’imagerie (une contiguïté horizontale est idéale), afin d’assurer
des flux optimisés.
Les flux concernés sont ceux :
2.4.1 Les circuits de l’Unité de chirurgie ambulatoire
(UCA)
La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel, centré
sur le patient, qui repose notamment sur un processus de gestion
des flux de toute nature (ex. : patients, ressources humaines,
matériel, informations) qu’il est important de contrôler pour
réduire au maximum les goulots d’étranglement12. En amont de
la prise en charge, deux actions concourent au désengorgement
des flux de patients :
uuLa pré-admission ;

uuDes patients ; uuL’arrivée de manière échelonnée.

uuDes proches / accompagnants ; Mais aussi l’anticipation des programmes de bloc au plus tôt et
uuDu personnel ; a minima à J-2 ainsi que la régulation des places d’ambulatoire
uuDe l’approvisionnement ; en lien avec le programme de bloc.
uuDe l’information.

Quatre modèles de structure ambulatoire sont généralement

D’une manière générale et ce, quelle que soit la discipline prati- décrits :
quée (UCA ou HDJ), la conception de ces unités ambulatoires doit uuLes structures intégrées : elles ont un accueil et un séjour

permettre des circulations aisées. ambulatoire dédié avec partage d’un bloc opératoire commun ;
plusieurs unités sont parfois déployées dans l’établissement.
Figure 1 : Circuits par typologies de prises en charges Il existe éventuellement des salles dédiées à l’ambulatoire au
sein d’un bloc opératoire ;
uuStructures de fonctionnement autonome : les structures

Unité Circuit 1 : Circuit long autonomes disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés
de chirurgie avec un bloc opératoire dédié à l’ambulatoire situé dans le bloc
ambulatoire traditionnel ;
(UCA) Circuit 2 : Circuit court uuStructures satellites : les structures satellites possèdent en

propre l’ensemble des moyens matériels et humains exigés

Circuit 3 : HDJ médical - Diagnostic pour la pratique ambulatoire. Le bloc opératoire est dédié à
Hôpital
l’ambulatoire et est situé en dehors du bloc traditionnel, tout
de jour Circuit 4 : HDJ thérapeutique (dont l’oncologie)
(HDJ) en restant dans le périmètre de l’établissement de santé avec
Circuit 5 : HDJ de soins de suite et de rééducation hébergement ;

10 – C es surfaces sont issues des expériences des membres du groupe de travail.

11 – https://www.oscimes.fr outil de simulation ou tableaux de bords.
12 - E xtrait du guide ANAP-HAS « Ensemble pour le développement de la chirurgie
ambulatoire – socle de connaissance » édition avril 2012.

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Repères méthodologiques

 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

uu Structures indépendantes : les structures indépendantes
(free standing centers) possèdent en propre l’ensemble des
moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambu-
latoire, et sont totalement détachées d’un établissement de
soins classique.
La structure la plus « aisée à mettre en œuvre » est celle ďune
unité de chirurgie ambulatoire disposant en son sein de ľensemble
des espaces accueil - vestiaires - locaux de prise en charge / sur-
veillance, soit le principe d’une structure intégrée. La présente
étude se base sur celle-ci.

Figure 2 : Schéma organisationnel de la prise en charge en chirurgie ambulatoire

ENTRÉE
DANS LE PROCESSUS

- Indication opératoire
Opérateur CONSULTATION CHIRURGICALE - Information
- Vérification des critères

- Évaluation pré-opératoire
EN AMONT

Anesthésiste CONSULTATION ANESTHÉSIE - Information

- Vérification des critères
27
Bureau des admissions PRÉ-ADMISSION -C
 onstitution du dossier administratif

- Vérification des critères

-V érification des formalités
Infirmière / agent UCA APPEL DE LA VEILLE
administratives
- Information
- Accueil
Secrétaire, infirmière, agent UCA PRISE EN CHARGE UCA - Information
- Vérification, préparation du patient
JOURNÉE DE L’INTERVENTION

- Préparation de la salle et du matériel

Opérateur anesthésiste
INTERVENTION AU BLOC OPÉRATOIRE - Accueil du patient, entrée en salle,
IBODE - IADE
intervention et sortie du bloc

- Évaluation des critères

IDE de la SSPI SSPI
de sortie de la SSPI

- Vérification des critères

IDE de l’UCA PRISE EN CHARGE UCA
de sortie

-S  ignature médicale de sortie

Praticien SORTIE UCA - Compte rendu d’hospitalisation / bulletin
de sortie

SORTIE
DU PROCESSUS

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C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Deux solutions organisationnelles de circuits sont envisageables en chirurgie ambulatoire, l’une dénommée « circuit long » et l’autre
dite « circuit court ». Elles dépendent essentiellement de la durée de prise en charge du patient. Une répartition de l’activité dans ces
deux circuits permet une utilisation optimale des espaces.

Ce logigramme peut se représenter de manière « spatiale » de la façon suivante :

Figure 3 : Circuit patient - Chirurgie ambulatoire

Vestiaires « SAS »

Vestiaires « SAS »
Limite accès accompagnants Bloc opératoire

Fauteuils
Entretien

Entretien
Box
Accueil

SSPI

ENTRÉE
STATIONNEMENTS
SORTIE
STATIONNEMENTS
Salon
SORTIE

28

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

CIRCUIT 1 : Scénario « circuit long » Figure 4 : Schéma fonctionnel - Chirurgie ambulatoire -
uuUn accueil + une attente : dans ľUCA ou proche de l’entrée de Circuit long
l’UCA ;
1
uuUn entretien individuel dans ľUCA : bureau ou espace individuel ; Entrée
uuUn salon de sortie dans ľUCA.
Attente
Sortie
La programmation des locaux correspondant au logigramme 9 Accueil
précédent peut se traduire par le schéma fonctionnel et le
tableau de surfaces et de locaux ci-contre. 2

BUREAU
POLYVALENT
Les circuits 1 - 2 - 3 - 7 et 8 / circuit pour tous : patients - person- 8
3
nel de santé (un accompagnant peut également être présent). LOGISTIQUE
SALON 7 VESTIAIRES 4 BLOC
SORTIE
Les circuits 4 et 5 / pour les patients en pédiatrie, les accom- OPÉRATOIRE

pagnants peuvent être présents également.

5 SSPI
6 BOX
Les autres circuits sont uniquement : patients, personnel
SOINS
de soins. SALLE
FAUTEUILS

L’utilisation de vestiaires « mobiles » type casier roulant peut

dans certains cas éviter le retour au vestiaire. 29

Ci-dessous un exemple de mise en œuvre de ce schéma fonctionnel appliqué à une aile d’hospitalisation conventionnelle existante.

Figure 5 : Schéma fonctionnel - Chirurgie ambulatoire

AVANT TRAVAUX
Mur existant
Mur démoli

APRÈS TRAVAUX
Zones fonctionnelles
Accueil
Prise en charge médicale
Logistique et médico-technique

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Figure 6 : Tableau de surfaces et de locaux

CHIRURGIE AMBULATOIRE
SU SUT
SERVICES, UNITÉS FONCTIONNELLES Nb. Commentaires
m2 m2
ACCUEIL ACCÈS PMR

Accueil permettant la confidentialité.

Accueil dont boxes individuels (confidentialité) 1 20 20 Gestionnaire file ďattente possible et géolocalisation
de ľentrée de ľUCA
Une zone ouverte + un espace brancards (2).
Attente 1 40 40
Espace convivial
Sanitaires 2 4 8

Bureau polyvalent 3 12 36

Bureau cadre 1 12 12

Sous-total 1 : accueil 116 m2

UCA 25 places

Vestiaires patients ens 30 30 Douche et cabine déshabillage

Salon convivialité - repas / salon sortie 1 40 40

Boxes individuels 7 14 98 Compris lavabo et WC

Salles fauteuils 6 25 150 3 fauteuils

30 Blocs sanitaires patients 3 4 12 1 pour 2 salons
Poste de soins
Zone administrative 1 25 25
Une seule pièce avec deux zones
Préparation soins

Retour sale - vidoir - lave bassin 2 5 10 Un local LB et le retour sale IDE

Sous-total 2 : prise en charge UCA 365 m2

LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE

Stockage matériel roulant 1 30 30 Pièce carrée

Stockage petit matériel 1 12 12

Office alimentaire 1 12 12 Encas

Linge propre ens 6 6 Armoires de dotation

Linge sale - déchets 1 9 9

Local ménage 1 6 6

Salle de détente personnel 1 12 12 Pas aveugle

Sanitaires personnel 2 4 8

Sous-total 3 : logistique médico-technique 95 m2

TOTAL SURFACE UTILE 575 m2

Ces éléments sont des repères fournis à titre purement indicatif. Ils sont issus des réflexions et expériences respectives des membres
du groupe de travail cités en annexe.

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

CIRCUIT 2 : Scénario « circuit court »

Les patients et / ou gestes ambulatoires
La mise en place d’un circuit court13 donne la possibilité d’organiser
une sortie plus rapide de certains patients du bloc. Il concerne les
patients ayant bénéficié d’une anesthésie loco-régionale péri-
phérique sans sédation ou d’une topique.
La collaboration chirurgien-anesthésiste sur les critères d’éligi-
bilité des patients au circuit-court est indispensable : la mise en
place d’un parcours rapide en sortie de salle d’opération néces-
site que les chirurgiens et les anesthésistes s’entendent sur les
critères d’éligibilité au circuit court des patients et sur la conduite
à tenir en cas de complication. Ces critères doivent être forma-
lisés et diffusés à l’ensemble des acteurs du bloc et de l’unité
d’ambulatoire.
L’une des différences essentielles entre le circuit « long » et
le circuit « court » réside dans l’aménagement spatial des
zones « principales » à savoir : SAS entrée du bloc, SSPI, salon
de sortie où les espaces, en réalité non clos, sont sectorisés
suivant la criticité des patients.
Tableau de surfaces et de locaux
Le tableau de surfaces et de locaux du « circuit long » doit être
adapté en « circuit court » pour les cas particuliers de prise en
charge en UCA. Pour exemple, les boxes de repos et le salon de
sortie pourront être supprimés.

Figure 7 : Schéma fonctionnel circuit court en fonction de la description ci-dessus et de la suppression des boxes de repos et du salon de sortie
Vestiaires « SAS »

Vestiaires « SAS »

Limite accès accompagnants

31
Bloc opératoire
Entretien

Entretien
SORTIE
Accueil

Salon
SSPI

ENTRÉE SORTIE
STATIONNEMENTS STATIONNEMENTS

Figure 8: Schéma fonctionnel - Chirurgie ambulatoire -

Circuit court

1
Entrée

Attente

Sortie Accueil

8
2

BUREAU
POLYVALENT

3
LOGISTIQUE 7

BLOC
4 OPÉRATOIRE
SALON VESTIAIRES
SORTIE
6 5 SSPI

13 – E xtrait du guide ANAP « Chirurgie : mode d’emploi ».

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

2.4.2 Les circuits de l’Hôpital de jour (HDJ)

Comme précisé au préalable, l’organisation des unités d’Hospi-
talisation de jour (HDJ) est peu documentée, a contrario de l’orga-
nisation des UCA. Cependant celle-ci répond à des besoins de
prise en charge de flux et de configuration de l’espace similaires
à ceux de l’unité de chirurgie ambulatoire.
Les critères d’éligibilité du patient dans le service d’ambulatoire
sont définis par discipline en annexe de la charte de fonction-
nement de l’HDJ.
Afin d’obtenir la masse critique d’activités ambulatoires,
certains établissements créent des hôpitaux de jour multi­dis­
ciplinaire associant différentes disciplines telles que oncolo-
gie / médecine en vue d’optimiser leurs organisations.
Par ailleurs, les associations de patients sont très présentes
en HDJ et peuvent utiliser des espaces partagés.

Figure 9 : Schéma organisationnel de la prise en charge en hospitalisation de jour

ENTRÉE
DANS LE PROCESSUS
EN AMONT

Bureau des admissions PRÉ-ADMISSION - Constitution du dossier administratif

32
JOURNÉE DE L’INTERVENTION

- Accueil
Secrétaire, infirmière ACCUEIL ENTRETIEN
- Information

Professionnels médicaux
PRISE EN CHARGE MÉDICALE
ou para-médicaux

SORTIE HD JOUR - Information re-convocation

SORTIE
DU PROCESSUS

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

CIRCUIT 3 : Hôpital de jour médical - Diagnostic

Ce logigramme peut se représenter de manière « spatiale » de la façon suivante, et suivant les grandes familles de spécialités.

Figure 10 : Circuit patient - Hôpital de jour médical

Éducation thérapeutique
Hors interventionnel
Actes techniques
Consultations
Fauteuils

Explorations
Entretien

Entretien
Imagerie
Box
Accueil

Etc.
ENTRÉE SORTIE
STATIONNEMENTS STATIONNEMENTS
Salon

33
Deux solutions organisationnelles de circuits sont envisageables en HDJ, l’une dénommée « circuit long » et la deuxième « circuit
court ». Elles dépendent essentiellement de la durée de la prise en charge du patient. Une répartition de l’activité dans ces deux circuits
permettra une utilisation optimale des espaces.

Figure 11 : Schéma fonctionnel hôpital de jour médical

Les circuits 1- 2 – 3 – 6 et 7 / circuit pour tous : patients – personnel
1
de santé (un accompagnant peut également être présent). Entrée
Sortie
Attente
Les circuits 4 et 5 : pour les patients en pédiatrie, les accom-
pagnants peuvent être présents également, ainsi que pour Accueil
2 7
­certains cas en gériatrie.
LOGISTIQUE Entretien

Les autres circuits sont uniquement : patients, personnel

de soins. Les patients peuvent avoir plusieurs rendez-vous 3 5
bis
médicaux prévus dans la même séance. Il leur faut donc pouvoir 6

réintégrer un support entre deux rendez-vous.

5 PLATEAU
Le circuit 5bis : à l’issue d’un seul rendez-vous médical ou d’une BOX TECHNIQUE,
4 CONSULTATIONS
séance en plateau technique, le patient ressort. SOINS SPÉCIALISÉES
SALLE
FAUTEUILS

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Figure 12 : Tableau de surfaces et de locaux

HÔPITAL DE JOUR MÉDECINE

SU SUT
SERVICES, UNITÉS FONCTIONNELLES Nb. Commentaires
m2 m2
ACCUEIL

À dimensionner au cas par cas, en fonction

Accueil 1 25 25
du nombre ďETP

L’un des bureaux doit pouvoir recevoir du matériel

Attente 1 20 20
standard d’auscultation
Sanitaires 2 4 8

Bureaux entretiens 1 12 12

Bureau polyvalent 1 12 12

Bureau cadre 1 12 12

Sous-total 1 : accueil 89 m2

HDJ MÉDECINE 25 places

Conception à voir : espaces fermés, semi-ouverts,

Boxes individuels 7 15 105
autres ?

Salles fauteuils 6 25 150 3 fauteuils

34 Éducation thérapeutique - salle de groupe 1 25 25 En fonction : peut être dans ľunité ou hors de ľunité

Poste de soins ens 25 25 Poste de soins : partie administrative

et préparation soins

Blocs sanitaires 3 4 12

Retour sale - vidoir - lave bassin 3 4 12 Un local LB et le retour sale IDE

Sous-total 2 : prise en charge UCA 329 m 2

LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE

Stockage matériel roulant 1 15 15

Stockage petit matériel 1 12 12

Office alimentaire 1 12 12 Encas

Linge propre ens 6 6 Armoires de dotation

Linge sale et DASRI 1 9 9

Local ménage 1 6 6

Salle de détente personnel 1 12 12

Sanitaires personnel 2 4 8

Sous-total 3 : logistique médico-technique 80 m2

TOTAL SURFACE UTILE 498 m2

Nota : l’organisation proposée ci-dessus met en évidence plusieurs espaces 3 fauteuils. Des salles réunissant plus de fauteuils peuvent être envisagées.

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Figure 13 : Exemple de mise en œuvre de ce schéma fonctionnel appliqué à une aile d’hospitalisation conventionnelle existante :
reconversion d’un étage fréquemment r­ encontré dans le patrimoine hospitalier existant

AVANT TRAVAUX
Mur existant
Mur démoli

35

APRÈS TRAVAUX
Zones fonctionnelles
Accueil
Prise en charge médicale
Logistique et médico-technique

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CIRCUIT 4 : Hôpital de jour thérapeutique (dont l’oncologie)

Figure 14 : Circuit patient - Hôpital de jour oncologie

Plateau technique
Soins support

Fauteuils
Entretien

Entretien
Box
Accueil

ENTRÉE SORTIE
STATIONNEMENTS STATIONNEMENTS
Salon

36 Figure 15 : Schéma fonctionnel oncologie

Les circuits 1- 2 – 3 – 7 et 8 / circuit pour tous : patients – personnel
1
de santé (un accompagnant peut également être présent). Entrée
Sortie
Attente
Les circuits 4 et 5 : pour les patients en pédiatrie, les accom-
pagnants peuvent être présents également. Accueil
2 8

Les autres circuits sont uniquement : patients, personnel LOGISTIQUE Entretien

de soins. Les patients peuvent avoir plusieurs rendez-vous

médicaux prévus dans la même séance. Il leur faut donc pouvoir 3 7

réintégrer un support entre deux rendez-vous.

SALON
REPOS
6
Le circuit 6 : à l’issue d’un seul rendez-vous médical ou d’une 5 PLATEAU
séance en plateau technique, le patient ressort. BOX TECHNIQUE,
RADIOTHÉRAPIE,
SOINS 4 ETC.
SALLE
FAUTEUILS

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Figure 16 : Tableau de surfaces et de locaux

HDJ THÉRAPEUTIQUE
SU SUT
SERVICES, UNITÉS FONCTIONNELLES Nb. Commentaires
m2 m2
ACCUEIL

À dimensionner au cas par cas, en fonction

Accueil 1 25 25
du nombre ďETP

Texte : préciser fonctionnement de la zone qui n’est

Attente 1 30 30
pas forcément nécessaire

Sanitaires 2 4 8

Bureaux entretiens 2 12 24

Bureau cadre 1 12 12

Sous-total 1 : accueil 99 m2

HDJ THÉRAPEUTIQUE 25 places

Boxes individuels 11 12 132 Avec sanitaires

2 fauteuils 7 18 126 2 fauteuils. Avec WC et lavabo

Poste de soins : partie administrative

Poste de soins ens 25 25
et préparation soins
37
Retour sale - vidoir - lave bassin 2 4 8 Un local LB et le retour sale IDE

Soins de support

Cuisine thérapeutique - mise en situation 1 25 25

Relaxation 1 18 18

Esthétique 1 12 12

Psychologue / AS 1 12 12 Bureau polyvalent

Sanitaires 2 4 8

Sous-total 2 : prise en charge thérapeutique 366 m2

LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE

Stockage matériel roulant 1 15 15

Stockage petit matériel 1 12 12

Office alimentaire 1 12 12 Encas

Linge propre ens 6 6 Armoires de dotation

Linge sale et DASRI 1 14 14

Local ménage 1 6 6

Salle de détente personnel 1 12 12

Sanitaires personnel 2 4 8

Sous-total 3 : logistique médico-technique 85 m2

TOTAL SURFACE UTILE 550 m2

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Figure 17 : Exemple qui représente un aménagement pour une unité d’oncologie individualisée. Reconversion d’un étage
fréquemment rencontré dans le patrimoine hospitalier existant

AVANT TRAVAUX
Mur existant
Mur démoli

38
APRÈS TRAVAUX
Zones fonctionnelles
Accueil
Prise en charge médicale
Logistique et médico-technique

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Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

CIRCUIT 5 : Hôpital de jour de soins de suite et de rééducation

Figure 18 : Circuit patient - Hôpital de jour SSR

Plateau technique
Limite accès accompagnants

Fauteuils
Rééducation
Vestiaires
Entretien

« SAS »

Box
Accueil

ENTRÉE SORTIE
STATIONNEMENTS STATIONNEMENTS

Salon

Figure 19 : Schéma fonctionnel SSR

Les circuits 1- 2 – 3 – 7 et 8 / circuit pour tous : patients – personnel 39
1
de santé (un accompagnant peut également être présent). Entrée
Sortie
Attente
Les circuits 4 et 5 : pour les patients en pédiatrie, les accom-
pagnants peuvent être présents également. Accueil
2

Les autres circuits sont uniquement : patients, personnel LOGISTIQUE Entretien

8
de soins. Les patients peuvent avoir plusieurs rendez-vous 3

médicaux prévus dans la même séance. Il leur faut donc pouvoir

SALON PLATEAU
réintégrer un support entre deux rendez-vous. REPOS
7 VESTIAIRES 4
TECHNIQUE,
RÉÉDUCATION,
CONSULTATIONS
Ľhôpital de jour SSR est un lieu de transfert. En effet, les patients SPÉCIALISÉES
5
sont essentiellement pris en charge au sein des plateaux tech- BOX

niques de rééducation. Il convient, ici, de permettre le repos des SOINS 6

SALLE
patients mais uniquement pour partie. En effet, les temps de FAUTEUILS

prise en charge et les rythmes de la journée ou de la demi-journée

sont différents selon les patients.
Le tableau des surfaces, page suivante, prend en compte ces
données et considère, pour les patients accueillis à la journée,
que la prise de repas se fera dans un autre lieu.

Certaines prises en charges spécialisées (gériatrie, neurologie

notamment) nécessitent ďintégrer à ľhôpital de jour SSR des
espaces plus individuels de repos et / ou des espaces de consul-
tations (bureaux médicaux et / ou à visée thérapeutique (pour
confection d’une prothèse, etc.).

Le circuit 6 : à l’issue d’un seul rendez-vous médical ou d’une

séance en plateau technique, le patient ressort.

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Repères méthodologiques

 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Figure 20 : Tableau de surfaces et de locaux

HDJ SOINS DE SUITE ET RÉADAPTATION

SU SUT
SERVICES, UNITÉS FONCTIONNELLES Nb. Commentaires
m2 m2
ACCUEIL

Accueil 1 20 20

Attente 1 15 15

Sanitaires 2 4 8

Bureaux entretiens 2 12 24

Bureau cadre 1 12 12

Sous-total 1 : accueil 79 m2

HDJ SSR

Boxes individuels 2 9 18 Espaces de transit / repos avant et après rééducation

en plateau technique
Salon repos 1 40 40 Repos et prises de collations possibles
Poste de soins : partie administrative
Poste de soins ens 18 18
et préparation soins

Retour sale - vidoir - lave bassin 2 4 8 Un local LB et le retour sale IDE

Sous-total 2 : prise en charge HJ SSR 84 m2

40
LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE

Stockage matériel roulant 1 15 15

Stockage petit matériel 1 12 12

Office alimentaire 1 12 12 Encas

Linge propre ens 6 6 Armoires de dotation

Linge sale et DASRI 1 12 12

Local ménage 1 6 6

Salle de détente personnel 1 9 9

Sanitaires personnel 2 4 8

Sous-total 3 : logistique médico-technique 80 m2

TOTAL SURFACE UTILE 243 m2

L’exemple graphique en SSR peut être équivalent à celui de l’HDJ médecine.

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Repères méthodologiques

 hapitre 2
C
Méthodologie de mise en œuvre pour la création d’une unité ambulatoire

Synthèse des principales recommandations architecturales

uuUn pourcentage d’espaces individuels à maintenir :
• Environ 25 % en UCA ;
• Environ 10 à 15 % en HDJ ;
• Jusqu’à 50 % en HDJ thérapeutique (oncologie).
uuModularité des supports à prévoir :

• (lit / brancard / fauteuil) en fonction du programme opératoire.

uuUne taille probablement minimale :

• 10 à 15 places pouvant alternativement être C ou M pour les EPS de taille moyenne.
uuUn salon de sortie ;

uuDe la lumière naturelle et une signalétique adaptée ;

uuFaciliter les flux :

• Travailler l’organisation et les flux internes ;

• Positionner les accès les plus directs et les plus simples entre les voiries publiques et les bâtiments d’hébergements
ambulatoires.

41

ANAP - décembre 2017
 –

3 –
Retour d’expériences
–
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

 hapitre 3
C
Retour d’expériences

Le CHU de Bordeaux a inauguré en 2008 une unité de chirurgie ambulatoire regroupant 5 spécialités de 20 places sur le centre
François-Xavier Michelet.
En voici un bref bilan avantages / inconvénients énoncés par l’équipe et le cadre de l’UCA après 8 ans de fonctionnement.

Figure 21 : Plan complet d’étage R+2 intégrant l’UCA – liaison directe avec le plateau technique

Bordeaux
Hôpital Pellegrin
Pôle Ouest
N+2
43

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Repères méthodologiques

 hapitre 3
C
Retour d’expériences

Figure 22 : Version détaillée de l’UCA du CHU de Bordeaux

Secteur accueil

44
Accès bloc opératoire

POINTS POSITIFS LES CLEFS DE LA RÉUSSITE ARCHITECTURALE

uuService lumineux et spacieux ; uuUne entrée vaste qui permet :
uuFauteuils confortables ; • Un accueil lisible et simple d’accès ;
uuCircuit bloc différencié performant (passerelle spécifique et • Une prise en charge confidentielle.
brancardiers dédiés à l’UCA) ; uuUn espace distinct pour l’attente des familles et des

uuBureaux bien dimensionnés ; accompagnants ;

uuEspace de travail agréable. uuDes espaces de stockage des effets personnels des patients

(bagagerie) ;
POINTS À AMÉLIORER uuLa surface du secteur administratif et de la salle de soins ne

uuDimensionnement des salles de repos des patients ; doit pas être sous-estimée ;
uuVestiaires à double entrée inutiles, aujourd’hui insuffisants ; uuUne liaison dédiée de l’unité ambulatoire vers le bloc

uuSalle de soin exiguë, mérite quelques m2 supplémentaires au opératoire.

vu du nombre d’intervenants ;
uuToilettes nécessaires dans les chambres ;

uuBanque d’accueil non confidentielle, configuration à revoir (les

patients sont debout).

ANAP - décembre 2017
 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

Glossaire

Sigle / Acronyme Libellé
ANAP Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux
ARS Agence régionale de santé
AS Aide soignant
ASH Agent des services hospitaliers
CH Centre hospitalier
CHS Centre hospitalier spécialisé
CHU Centre hospitalier universitaire
CSP Code de la santé publique
DGOS Direction générale de l’offre de soins
DPI Dossier patient informatisé
EPS Établissement public de santé
ETP Équivalent temps plein
FINESS Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
GCS Groupement de coopération sanitaire
GHT Groupement hospitalier de territoire
HAD Hospitalisation à domicile
HAS Haute Autorité de Santé
HDJ Hospitalisation de jour 45
IDE Infirmier diplômé d’État
ONDAM Objectif national des dépenses d’Assurance maladie
OSCIMES Observatoire des surfaces et coûts immobiliers en établissements de santé
PEC Prise en charge
RDC Rez-de-chaussée
SDO Surface dans œuvre
SIP Système d’information partagé
SSPI Salle de soins post-interventionnels
SSR Soins de suite et de rééducation
SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities et Threats
SU Surface utile
UCA Unité de chirurgie ambulatoire
USE Unité de soins externes

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 Conception et création d’une unité ambulatoire
Repères méthodologiques

Remerciements

L’ANAP et la conférence des DG de CHU remercient l’ensemble des participants à ce projet qui ont permis la réalisation de cette
production, et plus particulièrement M. Brian Oosterhoff du centre de Chirurgie ambulatoire DAISY basé à Yverdon en Suisse et
l’équipe de l’UCA Édouard Herriot (HCL).

Le groupe de travail est composé de :

uuAnabelle Billy, Manager ANAP

uuDidier Bourdon, Directeur d’Hôpital APHP

uuChrystèle Gaudrillet, Cadre supérieur, CHU de Bordeaux

uuClaudine Gracies, Cadre de santé, Ramsay - Générale de Santé

uuWilliam Gohier, Architecte, Agence d’architecture William Gohier

uuPatrick Heissat, Ingénieur général du CHU de Bordeaux

uuStanislas Johanet, Médecin réanimateur ANAP

uuGuillaume Monteville, Architecte, Agence d’architecture William Gohier

uuCharlotte Pijcke, Architecte, Agence CPI

uuMarie-Pierre Valette, Programmiste et Directrice générale MUPY

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Repères méthodologiques


Remerciements

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Conception et réalisation : Agence Efil 02 47 47 03 20 - www.efil.fr

Crédit photos : ANAP
Imprimé par Corlet imprimeur sur du papier PEFC
PEFC/10-31-1510 Décembre 2017

ANAP - décembre 2017
 Les modes de prise en charge
évoluent et le développement
des activités ambulatoires en
chirurgie et médecine est devenu
une priorité nationale.

À destination des établissements de santé publics

et privés, ce guide propose des repères méthodolo-
giques pour transformer une unité d’hospitalisation
conventionnelle en unité ambulatoire, ou concevoir
une structure neuve d’activité ambulatoire.

Retrouvez les publications de l’ANAP sur www.anap.fr Agence Nationale d’Appui à la Performance 23, avenue d’Italie - 75013 Paris
et suivez l’ANAP sur twitter   @anap_sante des établissements de santé et médico-sociaux 01 57 27 12 00 - contact@anap.fr