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1 - Introduction
Quelle attitude adopter face aux multiples aspects de l’évolution des blocs
opératoires ces dernières années ? On pense d’abord aux progrès constants et
rarement prévisibles de l’activité chirurgicale qui nécessitent chaque fois un
matériel plus complexe, mais aussi à la lutte contre les infections hospitalières dites
aussi ”infections nosocomiales” qui a une incidence notable sur la conception des
locaux. La réponse à cette question inclus la participation et l’investissement de
l’ensemble des acteurs hospitaliers : direction, personnel du bloc opératoire et de la
stérilisation, anesthésistes, chirurgiens, architectes, ingénieurs et techniciens.
On peut supposer que grâce à une réflexion objective de l’ensemble de ces acteurs,
d’une part, et à une perception inspirée de ce que pourra être l’avenir, d’autre part,
l’aménagement optimal du bloc opératoire devrait pouvoir s’effectuer en
s’attachant à répondre aux besoins actuels tout en laissant des espaces d’évolutions
pour s’adapter aux situations futures.
Depuis quelques années, l’évolution des pratiques chirurgicales offre une diversité
de procédures et de moyens qui se distinguent nettement des problématiques qui
ont précédé à la création des premiers blocs opératoires. Avec les moyens
interventions qui se développent actuellement, se profile un bouleversement sans
précédent tant dans les pratiques et l’organisation de celles-ci que dans la
conception de leur l’environnement. On peut citer à titre d’exemple :
Ce guide n’est pas un manuel, il veut palier au contexte encore peu défini par les
normes et les règles qui n’abordent aujourd’hui que quelques points épars tels que
la qualité du milieu ambiant, les gaz médicaux ou l’équipement électrique. Ce qui
va suivre sera donc un rappel des principes généraux (infrastructures, organisation,
traitement de l’air, équipements, …), un ensemble de recommandations tirées de
ces principes ainsi qu’une liste des questions à se poser avant d’aborder la
problématique de conception ou de rénovation du bloc opératoire.
Avant toute étude en vue d’une restructuration, ou d’une création, il est impératif
d’avoir une vue d’ensemble claire et bien défini de la situation actuelle et des
objectifs futurs, ce qui amène à rechercher les informations suivantes :
3 - Conception architecturale
a - Implantation - configuration
b - La fonction sas
Le sas est un lieu de passage obligé qui doit être doté d’un équipement spécifique le
différenciant de son environnement et lui permettant de répondre à son objectif
premier : le passage contrôlé et sous certaines conditions entre deux zones de
qualité aseptiques différentes.
Le bureau des cadres infirmiers
Il sera situé à l’entrée du bloc opératoire, près du point d’accueil et de transfert des
patients dans le bloc. C’est également un lieu où le personnel du bloc opératoire,
infirmiers et anesthésistes doivent pouvoir communiquer avec le personnel hors
bloc.
Une solution peut consister en un guichet qui permettra les échanges verbaux et la
transmission des dossiers (clichés radio, résultats d’analyses, …)
Ce bureau devra recevoir tous les moyens de communication souhaités : téléphone,
écran informatique, pneumatique, voyants de contrôle du traitement de l’air des
salles d’opération.
Des sanitaires équipés de W.C., douches, et lavabos devront être accessibles depuis
la zone de déshabillage. Cette localisation obligera le personnel à reprendre le
circuit d’habillage avant de retourner au bloc opératoire.
c - La fonction stockage
Analyse préalable
Mobile de radioscopie.
Echographe.
Microscope opératoire.
Endoscopes.
Equipements laser.
Bistouris à ultrasons, à l’argon, bistouris de dépannage.
Eclairage opératoire mobile d’appoint.
Générateur à lumière froide.
Aspiration mobile.
Circulation extracorporelle.
…
Eventuellement, un local annexe pourra être nécessaire afin de recevoir les
accessoires des tables d’opération tels que les matelas et couvertures chauffants, les
accessoires d’orthopédie et les guéridons d’accessoires complémentaires.
Un local spécifique est nécessaire, il doit être bien ventilé et placé en dépression. Il
ne contiendra que des produits et matériels réservés exclusivement à l’usage du
bloc opératoire, c’est à dire : produits et matériels d’entretien sur rayonnages,
chariots de nettoyage, monobrosses et aspirateurs à eau, un point d’eau et un de
vidange.
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d - La fonction opératoire
La salle d’opération pourra se contenter d’un seul accès défini dans le chapitre
suivant ”éléments architecturaux - accès à la salle d’opération”.
L’ensemble des produits et matériels seront apportés dans la salle avant
l’intervention chirurgicale, sur des chariots roulants et ils seront évacués pendant le
nettoyage de la salle.
Préparation du malade
Salle de pré-anesthésie
e - La fonction réveil
Jusqu’à aujourd’hui, la salle de réveil a été considérée comme une zone tampon
entre le bloc opératoire et l’espace ordinaire de l’hôpital. Ce qui obligeait, après
une sortie de la salle d’opération vers la salle de réveil à passer de nouveau par les
vestiaires pour changer de tenue. Afin d’expliquer la raison qui fait aujourd’hui de
l’intégration de la salle de réveil au bloc opératoire, une recommandation, voir une
quasi obligation, on peut s’appuyer sur l’article rédigé par Thierry Hoet dans le
numéro spécial de la revue Techniques Hospitalières de juin 1999 ”Le bloc
opératoire de demain”.
A l’origine, le scénario consistait à accueillir le patient à l’entrée du bloc, à
l’étendre sur un autre véhicule formé par le plateau de la table d’opération,
provisoirement fixé sur un chariot-support spécial et uniquement destiné à la
circulation intra muros. Ce même chariot, après l’opération devait conduire le
patient en salle de réveil. Il importe d’insister sur le fait que ce système obligeait à
localiser cette salle de réveil extra muros. Lorsque ce système a été conçu vers le
milieu des années 60 par les firmes allemande MAQUET et suédoise KIFA, les
anesthésistes étaient accoutumés à quitter leur patient à la sortie de la salle
d’opération. La précarité des situations que connaissent les opérés fragilisés,
engage aujourd’hui ces mêmes anesthésistes à les accompagner jusqu’à la salle de
surveillance post-interventionnelle et attendre le moment d’une récupération
suffisante avant de les quitter. Or, dès l’instant où l’on brave les consignes du
système en acceptant que les anesthésistes pénètrent dans la salle de réveil et ce en
tenue de bloc, on ouvre une brèche importante dans le dispositif protecteur.
Cet aspect est à considérer avec attention car l’hygiène et la prévention des
infections nosocomiales est une notion qui prend chaque jour plus d’importance
dans les concepts architecturaux et organisationnels de l’hôpital. L’implantation de
la salle de réveil post interventionnelle dans le bloc opératoire autorise donc le
mouvement des anesthésistes entre les deux lieux. Dans cette configuration, le lit
ne peut donc attendre le patient en salle de réveil, ce qui nécessite un espace de
stockage et la présence de chariot-brancards intermédiaire pour la réception du
patient et n’effectuer le transfert qu’à la sortie de la salle de réveil.
Nettoyage et désinfection
Stérilisation
g - Autres fonctions
Anatomie pathologique
Salle de détente
Une salle de détente interne ou externe au bloc opératoire est appréciée. Elle
disposera si possible d’un éclairage naturel et pourra être équipée d’un coin
cafétéria et de fauteuils.
a - La ventilation
Les moyens de lutte à disposition sont les suivants, ils sont généralement combiné
entre eux.
Le niveau de filtration.
La diffusion.
La surpression.
Le taux de renouvellement
source : ventilation du bloc opératoire - Chiou Khampheng - Luc Fagot - DESS ”TBH” 1999-200
On filtre l’air en le faisant passer progressivement au travers de filtres de plus en
plus fins jusqu’au filtre de type H.E.P.A. dit ”absolu”, c’est à dire que les particules
d’un diamètre supérieur à 0,3 ?m sont retenues, ce qui représente 99,99 % de
l’ensemble des particules.
Outre la régulation du taux et de la taille des particules, le système de ventilation
régule également la température, l’hygrométrie et le débit de l’air.
Le taux de renouvellement
La diffusion
Le taux de renouvellement de l’air ne suffit pas à lui seul à garantir une bonne
épuration des particules de la salle d’opération. La question est en bien en effet
d’effectuer une élimination de l’ensemble des particules émises par les différents
acteurs présents au sein de la salle d’opération. Tout particulièrement, il y a une
zone, située au cœur de la salle d’opération où l’on ne souhaite trouver aucune
particule susceptible d’infecter le patient. Il faut donc s’efforcer de balayer le plus
efficacement possible cette zone, malgré les nombreux obstacles qui s’y trouvent :
têtes, mains, éclairages opératoires,… La solution la plus efficace est de disposer
d’un plafond soufflant placé au dessus du site opératoire et couvrant une surface
suffisante pour compenser les mouvements éventuels de la table d’opération lors de
l’intervention et les changements de position de l’équipe chirurgicale. Les bouches
de reprises seront idéalement placées en périphérie de la salle (dans les angles, en
position basse).
La surpression
Le flux laminaire
Classe particulaire classe
1 000
particulaire
Plafond soufflant orientant le flux
pour former
Principe des lames d’air parallèles
Taux de renouvellement : 50 à 60
volumes/heure
Qualité d’air élevée
Avantages
Bon confort thermique
Installation difficile à mettre en
œuvre
Inconvénient Maintenance contraignante et coût
élevé (filtres + énergie)
Gêne acoustique et turbulences
Salles d’opérations aseptiques
Utilisation
(chirurgie polyvalente)
En ce qui concerne les normes sur lesquelles il est possible de s’appuyer dans ce
domaine, on ne trouvera guère que la NF S 90-351 de décembre 1987 relative aux
procédures de réception et de contrôle des salles d'opérations.
Les murs peuvent être recouvert avec des matériaux plastiques similaires
(polychlorure de vinyl) en lés soudés ou par une peinture polyuréthane. L’objectif
est de permettre un lavage aisé, et une bonne résistance mécanique aux chocs tout
en assurant un confort acoustique acceptable. Le problème se situe au niveau des
nombreux joints lors des connections avec l’alimentation électriques, les fluides
médicaux, les commandes d’éclairage et de ventilation ainsi que les bouches de
reprise d’air. Toutes ces éléments devront présenter une excellente continuité avec
le revêtement mural, un minimum d’aspérités et une bonne étanchéité.
L’ouverture d’une fenêtre donnant sur l’extérieur sera pratiquée dans la mesure du
possible car elle procure à toute l’équipe chirurgicale un confort visuel souvent très
apprécié, et permet de garder la notion du temps. Par contre, il faudra conserver la
possibilité d’occulter ces ouvertures afin de procurer la semi-obscurité nécessaire à
certaines chirurgies, notamment endoscopiques.
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c - Le plafond
Réaliser un plafond lisse et lavable n’est pas la principale difficulté. Par contre, il
faut pouvoir fixer au plafond les éclairages opératoires, les bras de distribution des
fluides médicaux et de l’énergie électrique. Ceci nécessite d’une part de disposer
des renforts nécessaires pour en supporter le poids et d’autre part, de trappes
d’accès pour effectuer la maintenance.
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Il est préférable que chaque salle d’opération n’ait qu’une seule porte par laquelle
entrent et sortent l’équipe chirurgicale, le patient, les équipements et différents
matériels. Cette porte sera de préférence coulissante, commandé par une ouverture
au pied (détecteur de présence à placer en partie basse de la cloison).
Des ouvertures ou des occulus sont souvent utiles pour apprécier de l’extérieur
l’état d’avancement d’une intervention ou la présence d’une personne recherchée
dans la salle d’opération.
5 – Equipements techniques
a - Eclairage d’ambiance
Les vasques seront encastrés dans le plafond avec une plaque lisse transparente en
sous face pour faciliter le nettoyage. Si la salle est équipée d’un plafond soufflant,
la disposition des éclairages en périphérie est une bonne solution pour assurer une
répartition homogène de la lumière.
L’éclairage au néon est admissible, mais il faut savoir qu’il peut perturber les
appareils de mesure électrophysiologiques par les ondes radio-électriques émises.
b - Fluides médicaux
Ils sont utilisé d’une part pour la chirurgie et d’autre part pour l’anesthésie.
Les gaz distribués pour l’anesthésie sont :
L’oxygène.
Le protoxyde d’azote.
L’air médical comprimé.
Le vide pour l’aspiration.
Les règles de l’art préconisent une distribution dite à double détente constituée :
Code
Fluide médical Couleur
chimique
Oxygène O2 Blanc
Azote N2 Noir
Noir avec une barre
Air O2 + N2
blanche
Protoxyde
N2O Bleu
d’azote
Vide - Vert
L’arrivée des fluides peut s’effectuer par des prises murales positionnées sur les
côtés de la salle d’opération ou par l’intermédiaire d’un bras plafonnier qui offre
une meilleure flexibilité
d - Négatoscopes
a - Eclairage opératoire
Disposition
Le produit
Les éclairages sont classés par diamètre de coupole, il est courant chez la plupart
des fournisseurs de retrouver les trois diamètres suivants 500 mm, 700 mm et 900
mm. Il existe deux manières de disposer les lampes dans un éclairage opératoire :
BERCHTOLD
SDMC MARTIN ALM HANAULUX ANGENIEUX
AMSCO
optique centrale X X X X
multi-projecteurs X
lentilles de Fresnel toriques X X X
lentilles de Fresnel plates X
miroirs réfléchissants obliques X X
surface réfléchissante parabolique X
prismes à réflexion totale X
Le secours par batterie est obligatoire et doit répondre à la norme I.E.C. 601.241 de
décembre 1999 en vigueur, relative aux éclairages opératoires, soit actuellement 1
heure.
Ses caractéristiques
La dilution des ombres est l’aptitude qu’à l’éclairage opératoire de ne pas rendre
appréciable à l’œil du chirurgien les ombres que les têtes des opérateurs produisent
en s’intercalant entre l’éclairage et le champ opératoire.
La restitution fidèle des couleurs est un indice défini à partir de 8 couleurs étalon,
dont on évalue la moyenne (le chiffre idéal est 100).
b - Table d’opération
C’est l’un des matériels du bloc opératoire dont l’acquisition doit être la plus mûrie
et réfléchie, car au delà des considérations techniques, cet équipement conditionne
l’organisation même des blocs opératoires, leur infrastructure et la gestion des flux,
les choix stratégiques. Deux familles de solutions technologiques existent
aujourd’hui, les tables à transfert et les tables conventionnelles. Elles peuvent être
fixes, mobiles ou déplaçables et disposer de commandes mécanique ou motorisée.
Les tables standards fixes ou sur roulettes sont affectées par discipline et par salle.
Le patient est transporté par un chariot brancard jusqu’à la table d’opération.
Les tables à plateau transférables ont toutes un socle identique fixé par salle. Le
plateau est spécifique en fonction de l’intervention. Il est disposé ensuite sur un
chariot de transfert. Le patient est installé sur le plateau avant son arrivée en salle.
Il est ensuite amené sur le plateau jusqu’à la salle d’opération. Le plateau vient se
verrouiller sur le socle sans déplacement du patient et le chariot de transfert est
évacué.
Apports et contraintes des différents types de tables
Ces dernières années, le marché s’est nettement orienté vers des tables électriques
de plus en plus sophistiquées, qui ont supplanté en partie les tables mécaniques. La
manipulation en est plus aisée, les mouvements sont plus souples, mais ces tables
sont nettement plus chères à l’achat et nécessitent une maintenance importante.
Le plateau universel dispose d’un certain nombre de sections démontables qui lui
permettent d’accéder à la polyvalence. Du nombre de sections dépend sa
compatibilité avec les disciplines et les positionnements requis
Il faudra porter une attention particulière aux barres de rigidification des plateaux,
afin de s’assurer qu’elle ne sont pas positionnées à l’endroit du besoin radiologique.
c - Bras anesthésiste
Le bras plafonnier qui offre une meilleure flexibilité que les prises murales pour
assurer l’arrivée des fluides en salle d’opération. Ils ne constitue donc pas un
élément indispensable au fonctionnement de la salle d’opération, mais comporte
néanmoins de nombreux avantages en terme de sécurité, d’ergonomie et d’hygiène.
On peut citer par exemple :
d - Bras chirurgien
Il est en principe plus simple que celui destiné à l’anesthésie. Le bras chirurgien se
positionne du côté des pieds du patient. Ce positionnement doit, comme pour le
bras anesthésiste, être étudié en fonction du type de bras, de manière à n’avoir
aucune incompatibilité avec les méthodes de l’équipe utilisatrice ni avec les autres
équipements suspendus. Il peut s’agir :
Du bras semi lourd assure, en plus des fonctions du bras simple, est destiné à
recevoir les appareils utilisés par le chirurgien (bistouris électrique, colonne
d’endoscopie, …).
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Les systèmes d’information médicale (dossiers des patients, données des analyses
de biologie, images diagnostiques, …) sont de plus en plus intégrés et disponibles
au sein des établissements de santé. Il convient donc de prévoir dès aujourd’hui,
leur intégration dans la conception des blocs opératoires. Des points de connexion
seront donc prévus sur le bras anesthésiste, le bras chirurgien, au niveau des
espaces de stockage et dans le bureau des cadres infirmiers.
La tendance actuelle est d’interdire l’installation d’unités murales dans les salles
d’opération, ainsi que toutes catégories d’étagères et de mobilier fixe.
a - Rangements et présentoirs
Un espace suffisant devra être disponible pour leur mise à disposition dans les
salles et pour leur rangement hors de la salle durant les phases de nettoyage et de
désinfection.
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b - Bistouris électrique
Cet appareil est adapté selon les modèles à divers usages, parmi lesquels on peut
trouver les classifications suivantes : chirurgie générale, neurologie, dermatologie,
chirurgie endoscopique, chirurgie sous liquide.
Une norme récente a été publiée à ce sujet en décembre 1999 concernant les
appareils électromédicaux et les règles générales de sécurité, la norme NF EN
60601-1/A2.
c - Equipements d’anesthésie
Cardioscope.
Oxymètre de pouls.
Mesure automatique de la pression artérielle.
Capnographe.
Analyseur de vapeurs anesthésiques.
Thermomètre.
Surveillance de la transmission neuromusculaire.
L’enregistrement de l’ECG doit pouvoir être disponible.
Le ventilateur est assimilé à une source de gaz reliée au patient par un circuit
comprenant une branche inspiratoire et insufflant le mélange gazeux et une branche
expiratoire évacuant les gaz expirés. Une valve expiratoire interdit le passage des
gaz expirés vers la branche inspiratoire. Un système de commande permet la
ventilation contrôlée et le réglage des paramètres suivants :
Fréquence respiratoire.
Volume insufflé.
Volume courant.
Temps insufflatoire et temps expiratoire (rapport I/E).
Pressions insufflatoire et expiratoire.
Les équipements d’anesthésie sont soumis à des recommandations législatives, en
particulier en ce qui concerne les mélangeurs de gaz (Lettre-Circulaire DH/EM1 91
du 28 octobre 1991 relative à la sécurité des mélangeurs gaz pour l’anesthésie) et à
de nombreuses normes qui sont consultables en annexe.
d - Equipements radiologiques
L’appareil de radiologie le plus utilisé
au bloc opératoire se trouve être le
mobile de radioscopie ou arc en C de
par sa forme où sont montés en
opposition à ses extrémités
l’amplificateur de brillance et le tube
à rayons X. Il est équipé d’une chaîne
de traitement d’image permettant une
visualisation statique ou dynamique
sur un écran de télévision.
Apports de l’amplificateur
Possibilité de mémoriser une image statique avec très peu de rayons X émis
(faible dose patient).
Possibilité de stocker et de visualiser et d’imprimer les images mises en
mémoire.
Possibilité en ayant une émission de rayons X continue ou pulsée d’obtenir
une image dynamique (montée de sonde, déplacement du produit de
contraste).
Permet l’évolution des techniques opératoires non invasives.
Applications de l’amplificateur
e - Autres équipements
Défibrillateur.
Instruments endoscopiques.
Lasers.
Microscope opératoire.
Echographe.
Aspirateur ultrasonore.
Bistouris argon.
Matériel de coeliochirurgie.
9 - Conclusion
Il est donc indispensable que tous les acteurs soient associés à la définition des
besoins, à l’élaboration du cahier des charges, au choix des matériaux et dispositifs,
à la validation des solutions technologiques et matérielles adaptées au bloc
opératoire. Mais il y a un domaine où l’ingénierie biomédicale peut donner sa
pleine mesure, c’est bien dans la traduction de ces besoins en terme d’exigences
techniques, dans la vérification de la conformité d’une offre à l’expression des
besoins et enfin au contrôle des résultats obtenus.
A cet effet, je me suis efforcé d’apporter une vision d’ensemble des problématiques
de conception et de rénovation des blocs opératoires. L’ingénieur biomédical
devrait y trouver aussi bien une information générale sur le sujet à que des réponses
aux problématiques qui lui seront directement posées. Tel que je l’avais annoncé
lors de l’introduction, ce document est un travail de première intention, une
ébauche, et il serait souhaitable qu’il puisse être repris, évalué, critiqué et complété
par un groupe de travail dans le cadre des projets DESS afin de lui apporter une
meilleure adéquation avec les besoins actuels des ingénieurs en poste dans les
cliniques et hôpitaux.