Chirurgie Ambulatoire Mode Emploi

METTRE EN UVRE ET PARTAGER
Chirurgie ambulatoire mode demploi
kj
NOVEMBRE 2013
Lespublications delANAP sinscrivent dans 3collections, pour transmettre aux professionnels desant lescls pour: ANTICIPER ETCOMPRENDRE unethmatique avant desengager dans unedmarche detransformation etdamlioration deleur performance, DIAGNOSTIQUER etcomparer leurs performances, afin debnficier dunclairage indispensable linitiation deleur projet, METTRE ENUVRE ETPARTAGER leurs expriences avec leurs pairs ensinspirant deconseils mthodologiques etde pratiques organisationnelles.
Dr Christian ESPAGNO, ANAP, christian.espagno@anap.fr Anne BELLANGER, ANAP, anne.bellanger@anap.fr Dr Stanislas JOHANET, ANAP, stanislas.johanet@anap.fr Jamel MAHCER, ANAP, jamel.mahcer@anap.fr Pauline SASSARD, ANAP, pauline.sassard@anap.fr
CHIrUrGIe AmbULAToIre mode demploi
Rsum
La chirurgie ambulatoire permet de mettre en uvre dans des conditions qui autorisent le patient rejoindre sa rsidence le jour mme, des actes chirurgicaux ncessitant le recours un secteur opratoire (art. R.6121-4 du CSP). Les bnces de la chirurgie ambulatoire sont dsormais reconnus par une majorit dacteurs de la sant. Le taux de chirurgie ambulatoire a dj bien progress en France au cours des cinq dernires annes. Nanmoins, son potentiel dvolution est encore important. Au-del des mesures incitatives prises par les pouvoirs publics, des leviers complmentaires sont actionns sur le terrain, notamment par lANAP. Dans ce contexte, 20tablissements de sant ont t accompagns par lANAP de mai 2012 juillet 2013. Ils ont ainsi pu identier et faire face lensemble des problmatiques lies au dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Les chefs de projets de ces tablissements, avec lappui de lANAP, se sont organiss en mode projet pour: uu mener un tat des lieux et un diagnostic identiant forces et faiblesses uu dnir et prioriser les actions ncessaires au dveloppement de la chirurgie ambulatoire uu mettre en uvre ces actions Ce guide, issu de ce dispositif daccompagnement, sadresse aux professionnels de sant et aux gestionnaires dtablissements pour les aider dvelopper lactivit de chirurgie ambulatoire au sein de leur structure. Il dcrit de manire oprationnelle toutes les tapes indispensables la russite du projet de dveloppement de la chirurgie ambulatoire, depuis le cadrage du projet jusqu sa mise en uvre et la prennisation des actions. Il propose des mthodes et des exemples dorganisations issus du retour dexprience des 20tablissements; il donne galement des pistes pour convaincre et embarquer les acteurs. Mots-cls: chirurgie ambulatoire, dveloppement, mode projet, retour dexprience
Summary
Outpatient surgery enables surgical procedures requiring an operation, under conditions that allow the patient to return home the same day (Article R.6121-4 of the French Public Health Code). Its benets are now acknowledged by most playersinthe health sector. The rate of outpatient surgery in France has already progressed well in the last ve years. However, there is still much potential for further development. Apart from the incentives provided by the public authorities, additional levers have been activated in the eld, particularly by ANAP (French National Agency to Support the Performance of Health and Social Care Organisation). In this context, 20 health facilities were supported by ANAP from May 2012 to July 2013. They were thus able to identify and confront all problems related to the development of outpatient surgery. The project managers in these facilities, with support from ANAP, entered project mode in order to: uu carry out a review and diagnosis to identify strengths and weaknesses uu dene and prioritise the actions needed to develop outpatient surgery uu implement these actions This guide, resulting from this support scheme, is intended for health professionals and managers of facilities in order to help them develop outpatient surgery activity within their facilities. It describes, in operational terms, all the steps that are essential to the success of a plan to develop outpatient surgery, from framing the project to implementing it, and putting the actions on a sustainable footing. It offers methods and examples of organisation based on feedback obtained from the 20 facilities; it also suggests ways to convince the players and get them on board. Keywords: outpatient surgery, development, project mode, feedback
ANAP - NOVEMBRE 2013
Sommaire
Prface p.8 Introduction p.10 Des points cls pour russir p.14
1.4 laborer et prioriser les actions p.29 1.5 Mettre en uvre, accompagneretmesurer lesactions p.31 1.6 Prenniser p.33 1.6.1 Des indicateurs pour continuer suivre p.33 1.6.2 Une instance pour continuer piloter etdvelopper p.33 1.6.3 Une communication cible pour continuer mobiliser p.33 1.6.4 Une personne ressource pour continuer relayer p.33 1.7 Conduire le changement: convaincreetembarquer p.34 1.7.1 Comprendre les jeux dacteurs p.34 1.7.2 Identier les craintes p.35 1.7.3 Dvelopper les arguments de persuasion p.35 1.7.4 Vaincre les rticences p.36 1.7.5 Communiquer p.36
DMARCHE OPRATIONNELLE POURDVELOPPER LACHIRURGIE AMBULATOIRE

p.15
4 1.1 Organiser et piloter enmodeprojet p.16 1.1.1 Intrt et pertinence du mode projet p.17 1.1.2 Organisation en mode projet p.17 1.2 Lancer le projet p.20 1.3 Raliser un tat des lieux etdiagnostiquer p.21 1.3.1 Phase didentication des lments descriptifs de lorganisation de la prise en charge enambulatoire p.22 1.3.2 Phase danalyse du potentiel ambulatoire deltablissement p.27 1.3.3 Phase de synthse: formalisation dunematrice detype SWOT et mergence des axes oprationnels etstratgiques prioritaires p.29
Sommaire
MODE DEMPLOI ISSU DESRETOURS DEXPRIENCE

p.38
2.1 -Harmoniser les informations relatives aux modalits delaprise en charge ambulatoire p.41 2.2 -Harmoniser les critres dligibilit des patients uneprise en charge ambulatoire p.43 2.3 - Mettre en place lappel de la veille p.46 2.4 - Fluidier lamont de la prise en charge p.49 2.5 -Choisir un type de structure p.51 2.6 -Intgrer lambulatoire dans la planication etlaprogrammation au bloc opratoire p.54 2.7 -Fluidier le passage en salle de surveillance postinterventionnelle p.58 2.8 - Formaliser le parcours patient p.61 2.9 -Protocoliser la sortie du patient p.65 2.10 - Mettre en place un score de sortie de lUCA p.67 2.11 - Optimiser lhbergement en UCA p.70 2.12 -Mettre en place un salon de sortie p.73
2.13 - Mesurer la satisfaction du patient p.76 2.14 - Mettre en place lappel du lendemain p.79 2.15 -Assurer la continuit des soins p.83 2.16 - Communiquer auprs des professionnels desant deville sur loffre ambulatoire p.88 2.17 - Supprimer lactivit dite foraine p.91 2.18 -Fluidier le brancardage des patients enambulatoire p.93 2.19 -Former les personnels mdicaux et non mdicaux auxspcicits de la prise en charge enambulatoire p.95
Sommaire
POUR ALLER PLUSLOIN: GESTIONDE PROJET

p.98
3.1 Les fondamentaux pour piloterunprojet dedveloppement delachirurgie ambulatoire p.99 3.2 Le choix du chef de projet p.100 3.3 La mise en place dune quipe projet chirurgie ambulatoire p.101 6 3.4 Le comit de pilotage chirurgie ambulatoire p.102 3.5 Le calendrier du projet p.102 3.6 Les indicateurs pour diagnostiquer etsuivre p.104 3.7 Les instruments de pilotage duprojet p.105 3.8 Le support de lancement de projet (exemple) p.106
ANNEXES
p.109
GLOSSAIRE
p.110
LES 20TABLISSEMENTS ACCOMPAGNS

p.112
REMERCIEMENTS
p.114
Prface
Favoriser le dveloppement de la chirurgie ambulatoire dans le cadre dune rexion globale et cohrente
Ds sa cration, lANAP sest fortement implique pour favoriser le dveloppement de la chirurgie ambulatoire dans le cadre dune rexion globale et cohrente, avec le souci permanent dtre en proximit des acteurs de terrain. Ce guide intitul Chirurgie ambulatoire: mode demploi fournit des cls de mise en uvre oprationnelle issues des travaux daccompagnement de 20tablissements de sant (3 CHU, 5 CH, 4 ESPIC, 8 Cliniques). La dimension oprationnelle de la dmarche propose dans ce guide a permis aux 20tablissements de sant accompagns par lANAP daugmenter leur taux de chirurgie ambulatoire de faon importante. La multitude et la diversit des enjeux oprationnels, auxquels sont confronts tous les tablissements poursuivant cet objectif, gnrent demble des inquitudes et des difficults, voire des rsistances qui ne sont pas insurmontables. 8 En effet, notre exprience montre quavec lidentication et la mobilisation dune quipe motive, une mthode rigoureuse et une volont institutionnelle, des rsultats rapides et tangibles peuvent tre obtenus. Ces rsultats ne peuvent cependant tre atteints quau fur et mesure que se dveloppe le niveau de maturit de ltablissement. Il ne faut pas vouloir prendre demble en charge des actes chirurgicaux trs complexes sans avoir au pralable acquis une bonne exprience et mener les rexions ncessaires en matires dorganisation. An de rpondre la demande croissante des patients, damliorer la qualit et la scurit des soins tout en confortant sa place dans loffre de soins territoriale, le dveloppement de la chirurgie ambulatoire est une ncessit pour tout tablissement. Cependant, il ne sagit que dune tape dans la rorganisation globale de lhpital qui doit amliorer son efficience notamment en adaptant son dimensionnement capacitaire. Lhpital de demain doit tre de moins en moins un lieu dhbergement au prot dun ensemble de plateaux techniques autour desquels sarticulent des ux bien organiss de patients. Lhospitalisation de demain sera de plus en plus une tape limite au juste temps ncessaire et intgre dans un parcours de soins ou de sant. LANAP espre que ce guide aidera tout tablissement qui souhaite sengager dans le dveloppement de la prise en charge ambulatoire. Christian ANASTASY Directeur gnral de lANAP
Prface
Laventure de la chirurgie ambulatoire, cest dj une longue histoire au CHU de Poitiers

Une dmarche initie en 2001, ce qui prouve quil faut compter avec le temps. En tant que directeur gnral javais propos un voyage dtudes aux USA pour voquer dautres modes dexercice, dont la chirurgie ambulatoire, qui sy dveloppent dans les hpitaux et hors des hpitaux: choc des cultures qui suscita de lintrt. Deux ans plus tard en 2003, nous inaugurions un espace architectural ouvert de 15places de chirurgie ambulatoire. Les oppositions demeuraient nombreuses: techniques non stabilises, absence de bloc ddi, dcalage entre les acteurs chirurgiens et anesthsistes, craintes scuritaires pour le patient, chirurgie impossible si absence de conditions sociales, intellectuelles et environnementales En substance pourquoi changer nos habitudes? Certaines pratiques chirurgicales se prtent mieux la chirurgie ambulatoire, il faut donc les prioriser; cependant, toutes les disciplines chirurgicales sont concernes des degrs divers mais elles doivent rsolument sengager dans la chirurgie ambulatoire. Lincitation doit tre forte et aller jusqu la suppression de liste de chirurgie si aucune activit nouvelle nest propose en substitution. Quels sont les apports majeurs de ce mode de prise en charge? Tout dabord, il est demand par le patient et sa satisfaction est grande. Cette pratique modie la mission de lhpital en crant un circuit court diffrent qui efface le caractre trop hospitalier. Cette pratique transforme la pratique opratoire renforant la programmation et la protocolisation; elle unit et solidie le couple chirurgiens et anesthsistes. Elle laisse augurer une trs forte rduction des capacits dhbergement dun tablissement. Aujourdhui nous offrons deux espaces de 15places dont un sous ensemble ddi la pdiatrie. Lactivit crot de plus de 10% par an mais il faut accepter des paliers de dveloppement; bien que notre taux de chirurgie ambulatoire soit denviron 30% nous avons bnci des accompagnements de lANAP. Les travaux ont permis dauditer la situation actuelle et dobjectiver les freins qui demeurent plus importants lorsquon sinterroge sur les nouvelles interventions possiblement ralisables. Se comparer rassure; je reste convaincu que les indications demeurent trs nombreuses et que les changes entre les quipes mdicales restent trop restreints. Dix ans aprs, laventure continue, elle nous pousse vers le redimensionnement du plateau technique et la rduction capacitaire htelire. Le premier bnciaire, cest le patient; sa prise en charge allie qualit et efficience. Jean-Pierre DEWITTE Directeur gnral du CHU de Poitiers 9
Introduction
Les impacts positifs de la chirurgie ambulatoire sont maintenant partags par une majorit dacteurs de la sant. Malgr ce constat, de nombreux freins son dveloppement subsistent en France, tant sur le plan culturel quorganisationnel, et pour les lever, les pouvoirs publics ont impuls et mis en uvre plusieurs dispositifs destins aux tablissements de sant. Certains de ces dispositifs sinscrivent dans un partenariat HAS-ANAP Ensemble pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire qui vise accompagner les professionnels de sant, les gestionnaires dtablissements et les agences rgionales de sant (ARS) dans le dveloppement de la chirurgie ambulatoire1 en France. Lobjectif conjoint est de mettre disposition, de lensemble des acteurs concerns, des outils, guides et recommandations de bonnes pratiques organisationnelles. Dans le cadre de ce partenariat, lANAP a engag quatre projets complmentaires qui rpondent diffrentes attentes:
Ce guide a t ralis dans le cadre de ce dernier projet. Il est bti autour de points forts tels que des solutions organisationnelles, des actions pour mener bien les travaux, des ches explicatives, des exemples dindicateurs, des illustrations, des modles de documents et des cls pour conduire le changement.
10
uu Disposer
dun outil danalyse prospectif des cots: OPEERA2 (Outil prospectif dvaluation conomique relatif lambulatoire), objectivant les conditions requises pour assurer un quilibre conomique de lactivit de chirurgie ambulatoire dans les tablissements de sant.
uu Fournir des productions vise organisationnelle permettant
ladhsion des professionnels et des tablissements de sant: Parangonnage cibl sur quinzetablissements pionniers, qui a nourri les recommandations organisationnelles conjointes HAS-ANAP quant au dveloppement de la chirurgie ambulatoire.
uu Faire progresser les rgions ayant un fort potentiel en chirur-
gie ambulatoire: Accompagnement de trois ARS, pour analyser les actions menes par les rgions an de favoriser le dveloppement de la chirurgie ambulatoire, au regard de leurs caractristiques rgionales (offre de sant, spcicits gographiques et sociodmographiques, etc.).
uu Accompagner 20tablissements de sant, (cf liste ci-aprs),
pour faire progresser leur taux de chirurgie ambulatoire.
1 Lensemble des productions labores dans ce cadre sont disponibles sur le site de lANAP: http://www.anap.fr 2 Le lien vers la page web contenant loutil est disponible dans la rubrique Bibliographie
Introduction
Liste des 20tablissements de sant accompagns par lANAP

Catgorie dtablissement Centres hospitaliers rgionaux universitaires (CHRU) CHRU de Brest CHRU de Poitiers CHRU de Tours Centres hospitaliers (CH) CH dAvignon CH de Mcon CH de Martigues Groupe hospitalier Tarbes-Lourdes (CHdeBigorreetdeLourdes) Hpital Nord-Ouest tablissements de sant privs dintrtcollectif (ESPIC) Groupement des hpitaux de lInstitut catholique deLille(GHICL) Centre hospitalier Saint-JosephSaint-Luc ESPIC et tablissement de sant priv tablissement de sant priv but non lucratif tablissements de sant privs Clinique Jules Verne Hpital Saint-Joseph Polyclinique de Blois Hpital Priv La Casamance Clinique des Cdres Polyclinique Kennedy Clinique Saint-Augustin Clinique chirurgicale le Pr Pasteur Clinique Turin Clinique de la Sauvegarde Nom de ltablissement Brest Poitiers Tours Avignon Mcon Martigues Tarbes-Lourdes Villefranche-sur-Sane Lille Lyon Nantes Marseille Blois Aubagne Brive-la-Gaillarde Nmes Bordeaux Le Mans Paris Lyon Ville
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Ces tablissements ont rpondu lappel candidatures de lANAP. Ils ont t slectionns sur la base des critres suivants:
uu Disposer
dune unit de chirurgie ambulatoire identie.
uu Avoir inscrit le dveloppement de la chirurgie ambulatoire dans
Pour ce faire, laccompagnement de lANAP, men sur le terrain pendant 16mois, a consist laborer un diagnostic (identication des forces et faiblesses) puis de dnir et de mettre en uvre toutes les actions ncessaires pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. lissue de la phase de diagnostic des 20 tablissements desant, une photo de dpart et une photo darrive ont t ralises an de mesurer les progrs accomplis.
leur projet dtablissement (cf. Recommandation E HAS/ANAP) et/ou CPOM. uu Avoir un volume dactivit ambulatoire suprieur ou gal 2000 actes. Lun des objectifs de ce projet tait de faire progresser le taux de chirurgie ambulatoire dans ces tablissements volontaires.
Introduction
Matrice activit/Organisation UCA Cls de lecture des graphiques ci-aprs:

uu La uu La
taille des bulles reprsente le nombre de places en UCA de ltablissement. couleur des bulles correspond la typologie dtablissement. uu Laxe horizontal reprsente le taux de rotation de lUCA positionn 1 (plus un tablissement se situe vers la droite du graphique, plus ses places en ambulatoire sont optimises). uu Laxe vertical correspond au taux de chirurgie ambulatoire de ltablissement calcul sur le taux moyen des 20tablissements (plusun tablissement se situe vers le haut du graphique, plus son taux dambulatoire est lev).
Photo de dpart: 2011
60 %
12
50 % 40 %
Hypothses : Maturit des praticiens sur les gestes mais problme dorganisation Taux de forain important Casemix propice lambulatoire UCA surdimensionne
Taux dambulatoire
Hypothses : Maturit des praticiens sur les gestes Process avec faible cart aux bonnes pratiques Activit ambulatoire consquente Activit foraine importante UCA sous-dimensionne ?
Taux de rotation
30 % 20 % 10 %
0% 0,4
Hypothses : Peu dactivit ambulatoire Problmes organisationnels forts lUCA Rticence mdicale/freins en interne au dveloppement de lambulatoire UCA surdimensionne
Hypothses : Bonne organisation de lUCA Faible maturit des praticiens sur lambulatoire Casemix propice lambulatoire
0,6
ESPIC CHU
0,8
CH
1
Priv
1,2
1,4
1,6
1,8
2,2
Taille de la bulle : Nombre de places UCA
60 %
Hypothses : Maturit des praticiens sur les gestes mais problme dorganisation Taux de forain important Casemix propice lambulatoire
Taux dambulatoire
Hypothses : Maturit des praticiens sur les gestes Process avec faible cart aux bonnes p ratiques Activit ambulatoire consquente Activit foraine importante
20 % 10 %
0% 0,4
Hypothses : mode demploi Peu dactivit ambulatoire Problmes organisationnels forts lUCA Rticence mdicale/freins en interne au dveloppement de lambulatoire Introduction UCA surdimensionne
CHIrUrGIe AmbULAToIre
0,6
ESPIC CHU
0,8
CH
1
Priv
1,2
1,4
1,6
1,8
2,2
Photo darrive: 1er trimestre 2013
60 % 50 % 40 %
Hypothses : Maturit des praticiens sur les gestes mais problme dorganisation Taux de forain important Casemix propice lambulatoire UCA surdimensionne
Taux dambulatoire
Hypothses : Maturit des praticiens sur les gestes Process avec faible cart aux bonnes p ratiques Activit ambulatoire consquente Activit foraine importante UCA sous-dimensionne ?
Taux de rotation
30 % 20 % 10 %
13
0% 0,4
Hypothses : Peu dactivit ambulatoire Problmes organisationnels forts lUCA Rticence mdicale/freins en interne au dveloppement de lambulatoire UCA surdimensionne
0,6
ESPIC CHU
0,8
CH
1
Priv
1,2
1,4
1,6
1,8
2,2
Ce guide est conu pour tre une aide pratique pour les professionnels souhaitant dvelopper lactivit de chirurgie ambulatoire au sein de leur tablissement. Il dcrit toutes les tapes ncessaires depuis le cadrage du projet jusqu sa mise en uvre. Son architecture est la suivante: uu Des points cls pour russir : une mise en avant des fondamentaux.
uu Dmarche oprationnelle pour dvelopper la chirurgie ambu-
latoire: une application du mode projet la chirurgie ambulatoire. uu Fiches de retour dexprience: un partage des pratiques des 20tablissements. uu Annexes: des illustrations de mise en uvre. Le prsent guide nest ni un recueil de rgles opposables ni une synthse de recommandations dexperts.
Chaque fois quune thmatique aborde dans ce guide est en lien avec une recommandation organisationnelle (rfrence de A P) covalide par la HAS et lA NAP, le lecteur est invit se rfrer au document diffus sur le site Internet de lA NAP: Ensemble pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire - Recommandations organisationnelles, HAS, ANAP, mai 2013.
Des points cls pour russir
Les principaux points prsents ci-dessous et dvelopps dans le guide ont t observs au cours de laccompagnement des 20tablissements de sant. Ils semblent tre des facteurs cls conditionnant la russite du projet de dveloppement de la chirurgie ambulatoire.
1. Lgitimer le projet
uu Inscription uu Communication
dans le projet dtablissement (cf. Recommandation E HAS/ANAP) institutionnelle dcline tous les niveaux
2. Mettre en place une organisation oprationnelle

uu Organisation uu Choix
en mode projet (cf. Recommandation K HAS/ANAP) du chef de projet avec une double mission: piloter le projet et mobiliser les praticiens et les autres soignants (cf. Recommandations D et K HAS/ANAP) uu Identication dun temps ddi au projet uu Identication de praticien(s) leader(s) (cf. Recommandation D) en fonction des motivations des acteurs (cf. Recommandations D et L HAS/ANAP) dentranement partir des premiers rsultats dinitiatives pilotes uu Choix dindicateurs pertinents
uu Priorisation uu Effet uu Cration
3. Choisir les objectifs

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4. Raliser des changes intertablissements

des conditions permettant ces changes intertablissements sur les pratiques organisationnelles uu Runions intertablissements des praticiens dune mme spcialit et dautres soignants sur les pratiques professionnelles
uu Rexion
5. Crer les conditions dune mulation interne et externe

uu Mesure, uu changes
diffusion et partage des indicateurs sur les organisations et bonnes pratiques
Dmarche oprationnelle
pourdvelopper lachirurgie ambulatoire
1 Dmarche oprationnelle pourdvelopper lachirurgie ambulatoire
Pour assurer et prenniser le dveloppement de la chirurgie ambulatoire dans un tablissement de sant, ilest ncessaire de structurer une dmarche oprationnelle de type conduite de projet.
Ce projet implique de constituer une quipe de personnes dont les comptences sont assembles temporairement (dure du projet) et de dnir les actions mener pour atteindre un objectif prcis selon un calendrier et un budget. Le synoptique suivant a t retenu pour accompagner les 20tablissements dans leur dmarche de dveloppement:
Lancer le projet
Raliser un tat des lieux et diagnostiquer Organiser et piloter en mode projet Conduire le changement Convaincre et embarquer
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laborer et prioriser les actions Mettre en uvre, accompagner et mesurer les actions pour dvelopper Prenniser
1.1 Organiser et piloter enmodeprojet

Dclinaison oprationnelle de la recommandation K des recommandations organisationnelles HAS/ANAP. Pour dvelopper la chirurgie ambulatoire, les 20tablissements se sont organiss en mode projet.
Le mode projet: uu est une mthodologie structure consistant construire et suivre les tapes ncessaires latteinte dun objectif dni; uu implique une quipe pluridisciplinaire dacteurs, qui vont mettre en uvre cette mthodologie, et piloter le projet dans un calendrier dtermin.
1.1.1 Intrt et pertinence du mode projet Laccompagnement des 20tablissements a mis en vidence limportance du mode projet. Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire ncessite une forte implication de la direction, du corps mdical, la mobilisation de nombreux acteurs et une feuille de route oprationnelle (liste des actions et calendrier) ainsi quune organisation ad hoc (instances de pilotage et de suivi) pour partager les avancements mais galement les difficults du projet. Ds le lancement du projet dans les 20tablissements de sant, accompagns par lANAP, il a t constat que la structuration en mode projet nest pas un mode de fonctionnement naturel et que ce projet est souvent vcu comme une contrainte par de nombreux acteurs: runionite, superu, perte de temps ou encore chronophage. Toutefois, au l du temps, cette organisation sest rapidement rvle comme un mode de fonctionnement indispensable pour mobiliser et soutenir lensemble des acteurs oprationnels du projet:
uu Cadrage et cadencement du projet vitant ainsi la dilution lie
ltalement dans le temps

uu Implication et mobilisation des acteurs pour soutenir tout au
long du projet une volont de changement du projet chirurgie ambulatoire dans le projet dtablissement uu Lgitimit des actions de mise en uvre uu Scurisation du processus de validation uu Assurance dune communication optimale et matrise
uu Intgration
Dans le panel des 20tablissements accompagns, les progrs les plus notables ont t observs dans les tablissements les plus rods la gestion de projet, indpendamment du degr de maturit de ltablissement en matire de chirurgie ambulatoire.
1.1.2 Organisation en mode projet De nombreuses tapes cls sont respecter pour mettre en uvre le mode projet. Cette mthodologie est dcrite dans le chapitre Pour aller plus loin, mais les principes essentiels sont noncs ci-aprs.
17
Lgitimer le projet via les instances reprsentatives et dirigeantes
Formaliser lorganisation du projet
Organiser la communication du projet
Disposer des outils ncessaires au pilotage de projet
Lgitimer le projet Le chef de projet en charge du dveloppement de la chirurgie ambulatoire doit disposer dune forte lgitimit et des appuis ncessaires pour mener bien ce type de projet. La volont de la direction de ltablissement, de la communaut mdicale (via la CME) et paramdicale (via la CSIRMT3) sont les bases indispensables pour crdibiliser le chef de projet et lquipe mobilise. Avant le lancement dun tel projet, une annonce formelle (lettre de mission cosigne par la direction gnrale et le prsident de la CME) rappelant les principaux objectifs doit imprativement tre effectue et complte par une communication auprs de lensemble des instances concernes.
Formaliser lorganisation du projet Ilsagit de dcrire les grandes tapes du projet: uu Cadrage uu Lancement uu tat des lieux/diagnostic uu laboration dun plan daction (calendrier associ chacune des tapes avec les jalons et les tapes de validation) uu Stratgie de mise en uvre uu Bilan Le choix du chef de projet se rvle crucial danslarussite dun tel projet. Parmi les 20 tablissements ayant particip laccompa gnement, diffrents profils de chefs de projet ont pu tre observs.
18
Chefs de projet au sein des 20tablissements accompagns

Prols Membre de la direction (horsdirecteur et directeur des soins) Forces Capacit dcisionnelle Habitude grer des projets complexes Faiblesses Liens de niveaux variables aveclacommunaut mdicale Disponibilit tablissements concerns 9tablissements
Directeur des soins
Capacit dcisionnelle Habitude grer des projets complexes Lien avec les quipes paramdicales coute de la part du corps mdical
Disponibilit
4tablissements
Directeur
Capacit dcisionnelle Vision globale du projet
Disponibilit loignement ventuel du cur du terrain Gestion de projets danslesaspects logistiques etadministratifs Disponibilit Gestion de projets danslesaspects logistiques etadministratifs Disponibilit
2tablissements
Coordonnateur mdical delUCA
Crdibilit face la communaut mdicale Connaissance aigu du terrain
1tablissement (1 chirurgien)
Chirurgien /Anesthsiste (hors le coordonnateur mdical)
Crdibilit face la communaut mdicale Connaissance aigu du terrain
1tablissement (1 chirurgien)
3 Commission des soins inrmiers, de rducation et mdicotechniques
Prols Cadre du bloc
Forces Connaissance du bloc Capacit organiser sesquipes
Faiblesses Positionnement face auxquipes mdicales en cas detensions Difficults si le projet sort duchamp UCA / bloc Positionnement face auxquipes mdicales en cas detensions Difficults si le projet sort duchamp UCA / bloc Positionnement face aux quipes mdicales en cas detensions Difficults si le projet sort duchamp UCA / bloc
tablissements concerns 1tablissement
Cadre suprieur de sant ple chirurgie
Connaissance du bloc etdelUCA Capacit organiser ses quipes
1tablissement
Cadre de lUCA
Connaissance de lUCA Capacit organiser sesquipes Pivot de lorganisation ambulatoire
1tablissement
Le rle du chef de projet est dassurer le pilotage oprationnel du projet notamment en: uu construisant la feuille de route oprationnelle; uu identiant les principaux contributeurs et formant une ou plusieurs quipes-projet (pas plus de 5 6personnes suffisamment reprsentatives des diffrentes composantes) pour couvrir la ou les thmatiques choisies; uu participant llaboration des diffrentes tapes du projet de chirurgie ambulatoire; uu laborant un rtroplanning; uu prparant les runions de lquipe-projet (ou des quipes); uu maintenant la motivation des membres de lquipe tout au long de la dure du projet; uu accompagnant la rsolution des ventuelles difficults; uu assurant la communication et la circulation de linformation autour de lavancement du projet; uu rendant compte la direction et la CME. Un comit de pilotage chirurgie ambulatoire compos a minima de certains membres de lquipe, de la direction, du prsident de la CME ou de son reprsentant, se rvle galement un atout majeur dans la russite du projet. Ce comit valide les diffrentes ralisations et prend les dcisions en cas de litige.
Communiquer sur le projet
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La communication est un lment cl du projet. La mthode employe et les moyens de communication utiliser sont dnis lors de la runion de lancement (ex.: courrier du directeur et du prsident de la CME, journal interne, extranet). Au-del de lobjectif de lgitimer le projet ds son dmarrage, communiquer permet de sassurer quune information pertinente et rgulire est dlivre lensemble des acteurs de ltablissement. Des outils simples pour piloter le projet La construction et lalimentation dun outil de pilotage (ex.: tableau davancement-rtroplanning sur tableur Excel) va permettre de suivre le plan daction, dassurer un compte rendu rgulier destination du comit de pilotage et/ou de la direction et de prvenir les risques inhrents au projet.
1.2 Lancer le projet

Une fois le cadrage tabli, la phase de lancement du projet, matrialise par la runion des diffrents intervenants a notamment pour objet de: uu marquer le dbut de la mobilisation des diffrentes ressources; uu valider les tapes de la dmarche et le calendrier; uu acter la composition et la frquence de runion des instances oprationnelles et de dcision; uu saccorder sur les objectifs atteindre et leur faisabilit; uu organiser le lancement officiel, en compltant notamment laction de communication effectue en amont par les promoteurs du projet. La note de cadrage du projet est mise jour et valide lissue delarunion de lancement; elle sera support de la communication.
Les lments aborder lors de la runion de lancement (cf.exemple de support type dans le chapitre Pour aller plus loin) sont les suivants: 1. Les enjeux du projet et les interactions avec dventuels autres projets en cours dans ltablissement 2. Les objectifs du projet , quantitatifs et qualitatifs, spciques lambulatoire et aux activits qui lui sont lies (ex.: bloc opratoire, consultations, programmation, parcours patient) 3. La mthodologie retenue et les diffrentes phases du calendrier 4. La prsentation de lquipe projet 5. Les points de vigilance 6. Les prochaines tapes Lensemble des lments prsents et valids en runion de lancement devra tre diffus largement lensemble des acteurs: chirurgiens, anesthsistes, direction, quipes mdicales et paramdicales du bloc et de lUCA, cellule de programmation, etc. Ilpeut tre bnque dorganiser en dbut de projet quelques runions internes de prsentation de la dmarche (ex.: au sein du bloc et au sein de lUCA). Ces runions permettent lquipe projet de se prsenter, dexpliquer brivement les diffrentes tapes du projet et de lever certaines inquitudes.
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EXEMPLE DE SOMMAIRE DENOTEDECADRAGE
1. Contexte et primtre du projet

1.1. Rappel du contexte et principaux enjeux 1.2. Primtre de la dmarche
2. Objectifs poursuivis et indicateurs associs

2.1. Objectifs du projet 2.2. Indicateurs cibles (qualitatifs et quantitatifs)
3. Organisation du projet
3.1. Rles et responsabilits 3.2. Instances de projet
4. Dmarche gnrale et calendrier de travail

4.1. Principes mthodologiques 4.2. Dtail des phases et productions attendues
5. Risques identis
1.3 Raliser un tat des lieux etdiagnostiquer

Au cours de cette phase, il sagit de raliser un diagnostic partag: analyse de lorganisation, de lactivit actuelle et du potentiel de dveloppement. Ltablissement dcrit lensemble des processus mis en place aucours des trois phases de la prise en charge du patient: la prhospitalisation, lhospitalisation en ambulatoire et la posthospitalisation. Pour cela, les indicateurs cls (cf. dnitions dans le chapitre Pour aller plus loin) utiliss ds le dmarrage du projet sont: uu le taux de chirurgie ambulatoire; uu le taux de rotation des places de lUCA; uu le taux dambulatoire forain; uu le nombre de sjours raliss lUCA. Le taux de chirurgie ambulatoire est un indicateur puissant pour mesurer le dveloppement de ce type dactivit dans un tablissement de sant, mais ildoit tre analys avec soin, notamment lors de comparaisons avec dautres tablissements. De multiples facteurs peuvent avoir un impact trs fort sur lvolution du taux de chirurgie ambulatoire. Ce taux est intimement li lventail des cas (ou case-mix) des tablissements de sant et les potentiels de dveloppement dactivits ambulatoires peuvent varier fortement entre deux tablissements qui semblent en premire approche comparables en termes dactivit ou de capacit daccueil. En outre, larrive ou le dpart de nouveaux praticiens peut faire varier trs fortement le taux de chirurgie ambulatoire de ltablissement, si leur activit est plus ou moins propice la prise en charge ambulatoire.
Au cours du projet daccompagnement des 20tablissements, un outil dautodiagnostic a t conu afin de dfinir le niveau de maturit lambulatoire des tablissements. Ilse divise en deux parties distinctes proposant un diagnostic: 1. quantitatif: valuant les indicateurs de prise en charge lUCA; 2. qualitatif: valuant la maturit de lorganisation de la prise en charge ambulatoire. Loutil propose galement une grille danalyse permettant dvaluer plusieurs sujets aborder avec tous les acteurs cls de la prise en charge. Ces derniers sont rencontrer dans le cadre du diagnostic pour disposer dune vision complte de lorganisation mise en place dans ltablissement.
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Lutilisation de cet outil facilite le droulement des phases de diagnostic dcrites dans les pages suivantes.
1.3.1 Phase didentication des lments descriptifs de lorganisation de la prise en charge enambulatoire Ilsagit de recueillir lensemble des lments permettant de dcrire le parcours du patient depuis sa premire consultation
jusqu sa mise la rue (sa sortie), suivie de lappel du lendemain. Ce recueil, constitutif de la phase de diagnostic, porte sur un primtre multiple comportant diffrents lieux (UCA, bloc opratoire, SSPI, domicile du patient) et faisant intervenir diffrents acteurs (personnels administratifs, soignants, mdicaux et patient).
Rpartition des rles et missions des acteurs au cours de la phase de diagnostic

Un ou plusieurs reprsentant(s) de la direction Avoir un aperu complet de lhistorique du dveloppement ambulatoire dans ltablissement de sant. Connatre les contraintes majeures et les perspectives dvolution de cette activit.
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Les chefs de ples et/ou les chefs de service, le coordonnateur de lUCA Donnes dactivit partages, par spcialit: taux dambulatoire, performance ambulatoire (TVO et TROS dans les salles de bloc de lUCA) temps interopratoire. Attentes et freins majeurs au dveloppement de lambulatoire. M odalits actuelles dorganisation de lUCA (points positifs et dysfonctionnements amliorer rapidement). Outils de pilotage existants, et des prcisions quant leur utilisation. Modalits actuelles de coordination entre ltablissement et les soins de ville.
Le mdecin DIM A pprofondir la cartographie de loffre de chirurgie ambulatoire actuelle sur la base dlments quantis. D terminer le potentiel en cas de dveloppement de lambulatoire selon diffrentes hypothses.
Les cadres de sant Analyse des conditions actuelles de fonctionnement de lUCA. Validation des donnes concernant les ressources soignantes dans les diffrentes units et lUCA.
Le diagnostic quantitatif: valuer lactivit ambulatoire laide dindicateurs Le diagnostic quantitatif ralis via loutil dautodiagnostic permet dvaluer laide dindicateurs cls, et de certains indicateurs complmentaires mesurant la prise en charge lUCA, le niveau dorganisation de la structure:
uu Taux uu Taux
de chirurgie ambulatoire de rotation sur les places de lUCA uu Taux dambulatoire forain uu Taux de repli (taux dchec lambulatoire) uu Taux dannulation J0 (annulation le jour prvu de lintervention)
Diagnostic quantitatif
Thme
Chirurgie ambulatoire
Questions
Quel est le taux de chirurgie ambulatoire* ? * Le taux de chirurgie ambulatoire correspond au nombre d'actes chirurgicaux (GHM en C), avec le mode d'entre = mode de sortie = domicile, et dont la date d'entre = date de sortie, divis par le nombre d'actes chirurgicaux (GHM en C) sur la priode Combien y a-t-il de places l'UCA ? Combien de patients ont t pris en charge l'UCA sur une anne ? * Le nombre de patients pris en charge l'UCA correspond au nombre total de patients hospitaliss dans une place de l'UCA (y compris les explorations fonctionnelles) Quel est le taux de rotation* de votre unit de chirurgie ambulatoire ? * Le taux de rotation de l'UCA correspond au nombre de patients pris en charge lUCA divis par (le nombre de places ouvertes * le nombre de jours douverture de lUCA) sur la priode Quel est le taux de forain* de votre unit de chirurgie ambulatoire ?
Rponses
31,0%
15 3870
23
1,2
Activit UCA
* Le taux de forain de l'UCA correspond au nombre de patients chirurgicaux hbergs dans un service dhospitalisation complte et n'ayant dormi aucune nuit dans l'tablissement, divis par le nombre de patients chirurgicaux total oprs en ambulatoire (donc n'ayant pass aucune nuit dans l'tablissement) Quel est le taux d'annulation* au sein de votre unit de chirurgie ambulatoire ? * Le taux d'annulation de l'UCA correspond au nombre de patients annuls (quel que soit le motif) le jour J de l'intervention divis par le nombre de patients programms l'UCA Quel est le taux de repli* ? * Le taux de repli correspond au nombre de patients chirurgicaux initialement prvus en ambulatoire et transfrs en fin de journe dans un service dhospitalisation conventionnelle, divis par le nombre de patients passs l'UCA. Combien d'ETP de cadre y a-t-il l'UCA ? Combien d'ETP d'IDE y a-t-il l'UCA ? Combien d'ETP d'AS y a-t-il l'UCA ?
12,0%
3,0%
2,1%
1 4 1 2 1 1
Ressources humaines UCA Combien d'ETP d'ASH y a-t-il l'UCA ? Combien d'ETP de secrtaires mdicales y a-t-il l'UCA ? Combien d'ETP d'agents d'accueil y a-t-il l'UCA ?
Rsultats quantitatifs
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Dautres indicateurs peuvent galement tre suivis pour dcrire lactivit et le fonctionnement de lUCA: uu Le nombre de radmissions 24h et 48h uu Le nombre de rinterventions uu Le nombre de dysfonctionnements uu ventuellement, limpact des mises sous autorisation pralables sur le taux dambulatoire pour les gestes marqueurs Par ailleurs, des indicateurs relatifs au bloc opratoire sont intressants analyser an de mesurer la capacit dabsorption dactivit ambulatoire supplmentaire par le bloc: uu Le taux doccupation des vacations opratoires uu Le taux de dbordement uu Le taux douverture du bloc opratoire
Pour affiner les conclusions du diagnostic, lensemble de cette analyse (indicateurs relatifs lUCA et au bloc opratoire) peut tre ralis par spcialit lorsque les donnes sont disponibles. Ilest galement possible daller plus encore dans le dtail en valuant ces indicateurs par oprateur.
Le diagnostic qualitatif: valuer lorganisation etlamaturit de ltablissement La seconde partie de loutil dautodiagnostic se prsente sous forme de grille danalyse avec un ensemble de questions permettant dvaluer ltablissement sur plusieurs thmatiques (axes):
uu Maturit
de ltablissement/Communication (axe 1) (axe 2) uu Maturit du corps mdical (axe 3) uu Pilotage et outils (axe 4) uu Parcours de prise en charge ambulatoire (axe 5)
uu Ressources/Moyens
Diagnostic qualitatif
25
Laxe 5 (parcours patient) comprend les tapes suivantes:

uu Les uu La
consultations propratoires pradmission uu Lappel de la veille uu Laccueil du patient et sa prise en charge lUCA uu Le bloc et la SSPI
uu La
prise en charge postopratoire du patient lUCA etsasurveillance uu La sortie effective du patient uu Lappel du lendemain
Les rsultats sont prsents sous forme de synthse permettant dattribuer un score, sur une base de 100, associ un code couleur pour chacun des items valus.
Rsultats qualitatifs
Taux de remplissage
AXE 1 AXE 2 AXE 3
26
Note sur 100 35 58 50 90 75 100 100 100 25 100 75 0 100 64
Aide chap
Maturit de l'ES / Communication Ressources / Moyens Maturit du corps mdical Pilotage et outils Consultations pr-opratoires Pr admission Appel de la veille Pr-op BLOC / SSPI Prise en charge UCA Sortie Appel du lendemain Relations avec l'aval TOTAL
100% 100% 100% 88% 80% 100% 50% 50% 60% 50% 75% 0% 50% 82%
Fiche
Fiche
Fiche
AXE 4
Fiche
AXE AXE 5 5
Fiche Fiche Fiche Fiche Fiche Fiche Fiche Fiche Fiche
N.B. Le fait de rpondre une partie seulement des questions nest pas bloquant dans loutil dautodiagnostic. Cela facilite la prise en main de loutil et permet dobtenir un diagnostic mme sans avoir une rponse lensemble des questions. Ilest nanmoins ncessaire de rpondre un nombre suffisant de questions,
an dobtenir un score reprsentatif de la ralit pour la thmatique concerne.
La colonne Taux de remplissage prsente le pourcentage de questions auquel ltablissement a rpondu, pour chacune des thmatiques: uu Si le nombre des rponses est infrieur 50%: les rsultats ne sont pas signicatifs ( ). uu Si le nombre varie entre 50 et 75%: les indications peuvent tre suivies mais en restant vigilant sur les conclusions prsentes (!). uu Au-del de 75%: les conclusions sont ables ( ). Analyse des rsultats Les scores attribus pour chacune des cinq thmatiques indiquent ltablissement les items sur lesquels ilexiste des marges de manuvre pour amliorer le fonctionnement existant. chacune de ces thmatiques sont associes une ou plusieurs ches de retour dexprience (REX). Dans ces ches, dcrites au chapitre 2, le lecteur trouvera une aide dtaille pour amliorer les organisations et les pratiques sur les thmatiques concernes. Ltablissement peut ainsi identier, dune part, les freins transversaux lis la maturit des acteurs et/ou aux outils de pilotage et, dautre part, les freins propres lorganisation de la prise en charge. Ces freins doivent tre identis pour chacune des tapes de la prise en charge et proposs en synthse du diagnostic. lissue de cette phase danalyse qualitative, ltablissement peut galement identier les points forts et les axes damlioration de la prise en charge ambulatoire. Lensemble des travaux raliss lors de cette phase constitue les bases de llaboration des plans daction de ltablissement.
1.3.2 Phase danalyse du potentiel ambulatoire deltablissement Dclinaison oprationnelle de la recommandation I des recommandations organisationnelles HAS/ANAP. La phase danalyse permet de dnir le potentiel de dveloppement de lactivit ambulatoire de ltablissement. Ce potentiel peut tre ralisable de deux manires: 1. Par substitution de lactivit actuellement prise en charge en hospitalisation conventionnelle. 2. Via la prise en charge de nouveaux gestes en ambulatoire, non raliss actuellement dans ltablissement. Pour ce faire, une tude du case-mix sur lensemble des actes pratiqus actuellement en ambulatoire par ltablissement ou susceptibles dtre pratiqus demain au regard du diagnostic externe 4 permet dalimenter les deux rexions suivantes:
uu Pensez-vous avoir un potentiel de dveloppement par subs-
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titution en ambulatoire et si oui quelles conditions? Est-il possible que certaines conditions soient ncessaires mais non runies actuellement? Si oui, quels sont les actions mettre en place pour faciliter le dveloppement dactivit ambulatoire?
uu Existe-t-il
des actes qui pourraient tre raliss en ambulatoire et qui ne le sont pas aujourdhui? Si oui, sous quelles conditions pourriez-vous les raliser(acquisition de matriels, formation ou recrutement de personnels soignants, organisation du suivi domicile des patients, adquation des locaux la prise en charge, etc.)? Dans un premier temps, ilest opportun de sintresser aux patients prsentant une faible svrit (ASA1 ou 2) et passant peu de temps dans ltablissement (une ou deux nuits).
4 - Le diagnostic externe, ralis laide dindicateurs (ex.: case-mix, parts de march, pratiques, utilisation des places), a pour objectif de situer ltablissement dans son environnement sanitaire, de lui permettre dvaluer sa situation actuelle en chirurgie ambulatoire et de dgager des perspectives dvolution future.
Ilest important de recueillir les ressentis des praticiens quant aux freins existant au dveloppement de cette activit. Pour objectiver le potentiel de substitution, un travail dextraction des sjours de chirurgie en hospitalisation complte potentiellement transfrables en ambulatoire est effectuer avec le mdecin DIM. Pour ce faire, les critres utiliss dans OPEERA (Outil prospectif dvaluation conomique relatif lambulatoire, dvelopp et dores et dj publi par lANAP) peuvent tre utilement retenus: uu Sjour chirurgical dont le GHM est cod en C uu Patient pass par une seule unit mdicale (mono-RUM) uu Sjour dont les modes dentre et le mode de sortie sont le domicile
uu Sjour uu Sjour
dont la provenance exclut les urgences dont le niveau de svrit est strictement infrieur
3
uu Sjour dune ou deux nuits (principalement et dans un premier
temps) Cette analyse permet de cibler, pour chacune des spcialits chirurgicales, un premier volume thorique dactivits potentiellement transfrables en ambulatoire. Les informations chiffres ainsi obtenues et les conditions de substitution objectives permettent dtayer les changes avec les praticiens de chaque spcialit chirurgicale sur la part de sjours substituables en ambulatoire.
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OPEERA (OUTIL PROSPECTIF DVALUATION CONOMIQUE RELATIF LAMBULATOIRE)
Cet outil permet dvaluer limpact du transfert dune partie de votre activit de chirurgie dhospitalisation complte vers lambulatoire sur un plan capacitaire et en matire dvolution des cots et des recettes. Ces simulations prennent en compte diffrentes hypothses choisies par ltablissement, elles concernent: uu Le potentiel dactivit transfrer en ambulatoire, dni conjointement avec les praticiens uu Le taux doccupation cible en hospitalisation complte et le taux de rotation cible en chirurgie ambulatoire uu Lvolution des personnels en hospitalisation complte Le renseignement de loutil requiert a minima limplication du contrle de gestion, du mdecin DIM et de la direction des soins pour assembler les diffrentes donnes ncessaires. Cet outil a t conu par lANAP sur la base dun travail men avec cinq tablissements de sant: CHU de Toulouse, CH de Bziers, clinique Saint-Martin Caen, clinique Mathilde Rouen, Institut Mutualiste Montsouris Paris. Loutil se prsente sous la forme dun chier Excel 2007 et est accompagn de son guide dutilisation. Il est disponible au tlchargement sur le site de lA NAP : http://www.anap.fr/detail-dune-publication-ou-dun-outil/ recherche/outil-prospectif-devaluation-economique-relatif-a-lambulatoire-opeera/
1.3.3 Phase de synthse: formalisation dunematrice detype SWOT5 et mergence des axes oprationnels etstratgiques prioritaires Les phases prcdentes du diagnostic ralises, un premier travail de synthse va permettre de structurer la rexion pour identier clairement les pistes de travail mettre en uvre.
Cette synthse se fait aisment au moyen dune matrice qui dcrit les forces, faiblesses, opportunits et menaces (SWOT) du projet. Cet exercice doit tre ralis avec lensemble de lquipe projet an de prendre en compte tous les points de vue existant au sein de ltablissement et auprs des diffrents corps de mtier.
Exemple de matrice SWOT

FORCES
Parcours patients dnis et spcialiss au bloc (lourd/speed ) et en cohrence avec lorganisation des secteurs de lUCA Taux de rotation et taux de satisfaction en UCA satisfaisants Indicateurs de suivi de lactivit au bloc et lUCA en place et diffuss Diversit du case-mix qui permet de dgager des potentiels de dveloppement de lambulatoire
FAIBLESSES
Manque dadquation des horaires entre le bloc, lUCA et la convocation des patients Blocage le matin au niveau de laccueil administratif Engorgement du sas dentre du bloc le matin Partage de lUCA avec lactivit externe Dmotivation lie la fermeture du service de pdiatrie Manque dhomognit de lactivit des brancardiers sur ltablissement
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FORCES
Projet architectural dagrandissement du bloc et de lUCA
FAIBLESSES
Abondance de loffre chirurgicale dans la mtropole
1.4 laborer et prioriser les actions

Dclinaison oprationnelle de la recommandation A des recommandations organisationnelles HAS/ANAP. Suite lidentication des axes oprationnels amliorer (en rouge ou orange dans loutil dautodiagnostic), un plan daction doit tre construit. Lexprience des 20tablissements est traduite dans 19 ches de retour dexprience, dcrites au chapitre 2 de ce guide, chacune correspondant lun des cinq axes de loutil dautodiagnostic. Ces ches sont une aide llaboration dactions cibles.
Une fois la liste des actions envisageables dnie, ilest souhaitable de les prioriser an den limiter le nombre. Le chef de projet doit rester vigilant pour garantir une charge de travail compatible avec les disponibilits respectives des acteurs du projet et ce au regard dautres projets qui pourraient tre mens en parallle dans ltablissement. Cette priorisation peut tre value laune de diffrents critres, notamment le degr de faisabilit de laction et le gain attendu pour le projet. Ces deux paramtres sont noter selon une chelle dnir (par ex.: notation de 1 6, ou graduation entre faible, moyen ou fort) pour aboutir une matrice de priorisation telle que prsente dans le schma ci-aprs.
5 - SWOT : Strengths (forces), Weaknesses (faiblesses), Opportunities (opportunits), Threats (menaces).
Matrice de priorisation des actions

2
Fort Actions gains rapides
3 1
2 1 1 2 1
Gains attendus
Moyen
30
Faible
Actions simples
Actions moyennes Complexit de mise en uvre
Actions complexes
Organisation UCA Actions simples Simple sur le fond et la forme Rapide mettre en uvre
Pratique mdicale et pilotage
Organisation BLOC
Relation avec lamont/laval Actions complexes moyenne sur le fond et la forme et long mettre en uvre complexe sur le fond (dcision) et rapide mettre en uvre
Actions moyennes Simple sur le fond et la forme et long mettre en uvre Moyen sur le fond et la forme et rapide mettre en uvre
Les actions identies comme de complexit faible et forts gains doivent tre considres comme prioritaires dans la mise en uvre du plan daction; elles constituent des actions gains rapides. Ces actions permettent dinitier la dmarche de changement. Ilsera ais pour lquipe projet de communiquer rapidement sur des ralisations concrtes. Une fois que lquipe projet sest entendue sur une liste dactions prioritaires mener, elle labore le plan daction dtaill. Ce plan est compos de ches actions dans lesquelles sont renseignes a minima les rubriques suivantes:
uu Objectif
de laction
uu Pilote de laction: personne en charge de suivre lavancement
de laction, de garantir le respect des dlais et de contribuer pour partie sa mise en uvre uu Contributeurs : ensemble des personnes solliciter pour la mise en uvre de laction uu Descriptif dtaill de laction : tches, acteurs, moyens ncessaires uu Indicateurs ou rsultats attendus uu Calendrier de mise en uvre: date de dbut, jalons intermdiaires et date de n uu Statut davancement: lancer, en cours, termin, en retard, annul
Exemple de che action

Intitul Pilote
Mettre en place un appel de la veille systmatique

Echance
Pr requis : fiabilisation des horaires du bloc Janvier 2013
Equipe
Cadre UCA Mdecin coordonnateur UCA
Objectifs
Amliorer la qualit de la prise en charge des patients en vitant notamment des temps dattente trop long Amliorer lorganisation de lUCA en contrlant le flux darrive des patients Optimiser linterface Bloc-UCA en mettant en adquation les heures darrive des patients lUCA avec les heures de passage au bloc.
Rsultats attendus
Taux cible de patients appels la veille : 100% Temps dattente cible avant entre au bloc du patient : 1h30 / 2h max
Modalits pratiques de l'action / dmarche engager

Tches Acteurs Echance Suivi davancement
Evaluer la charge de travail induite par lappel de la veille Identifier les informations ncessaires pour raliser lappel de la veille (n tel du patient, heure de passage au bloc) et dfinir les modalits de transmission de ces informations Dfinir les modalits de lappel de la veille : Identifier la (les) personne(s) charge(s) dappeler les patients la veille (secrtaire mdicale, IDE UCA, AS, ) Dfinir lheure dappel aux patients Dfinir les modalits dappel ( nombre dappels, rpondeur, ) Former les acteurs oprationnels la nouvelle procdure Communiquer auprs des diffrents acteurs sur la mise en place de la veille et de leur rle dans cette nouvelle activit Coordonner la mise en uvre de lappel de la veille Evaluer le taux de patient appels la veille et les temps dattente avant passage au bloc
31
1.5 Mettre en uvre, accompagneretmesurer lesactions

Les ches de retour dexprience (REX), dcrites au chapitre2, sont autant doutils qui permettent de donner des lments concrets pour la phase de mise en uvre des actions. Tout au long de cette phase, ilsera ncessaire de rpondre des objectifs multiples au cours dinterventions qui pourront se drouler de manire concomitante: uu Accompagner les quipes la mise en uvre des prconisations contenues dans les plans daction pendant la dure des travaux et les inciter tre la recherche damlioration en continu.
uu Prparer
les acteurs au changement en leur expliquant les modications venir avec une communication rgulire (ex.: note de communication); les former lutilisation doutils ad hoc (ex.: tableaux de bord, outil de compte rendu, outils dvaluation des plans daction). uu Garantir un avancement coordonn pour lensemble des actions du plan daction. uu Mettre en place un tableau de bord de lactivit lUCA. uu Communiquer, tant au sein du groupe projet (en dterminant la frquence des runions davancement) qu lensemble de ltablissement pour partager les rsultats et les avances notables.
TABLEAU DE BORD DE SUIVI DE LACTIVIT
Il doit permettre au cadre de lUCA/bloc de connatre en continu le niveau dactivit et lvolution des indicateurs cls. Le tableau de bord est conu comme un outil de pilotage oprationnel de lactivit ambulatoire. Ildoit galement permettre didentier les dysfonctionnements et de mettre en place des actions correctives dans le cadre dune dmarche damlioration de la qualit. Pour dnir le contenu du tableau de bord, lquipe projet doit choisir des indicateurs pertinents au regard du contexte local tout en tenant compte de la possible difcult recueillir les donnes ncessaires.
Ilne sagit pas de mettre en place un outil complexe: les indicateurs doivent tre obtenus rapidement et analyss dans un outil facile dappropriation par lquipe de lUCA. Pour valuer la pertinence des indicateurs, ilest ncessaire de dnir au pralable ls modalits danalyse de ces derniers (ex.: Qui va produire et/ou renseigner ces indicateurs? Dans quel outil? Quels dysfonctionnements peuvent tre points par lindicateur? Quelles actions correctives?). Ce tableau de bord a vocation tre communiqu lensemble de lquipe de lUCA, aux praticiens et la direction.
Exemple de tableau de bord lhpital Saint-Joseph (Marseille) 32
1.6 Prenniser
Ilest ncessaire que ltablissement sassure quil a mis en place toutes les actions ncessaires la prennisation de la dmarche de dveloppement de la chirurgie ambulatoire. 1.6.1 Des indicateurs pour continuer suivre Le mdecin DIM, en collaboration avec le contrleur de gestion, lecas chant, doit poursuivre lanalyse des donnes dactivit en ambulatoire notamment en: uu suivant les taux de chirurgie ambulatoire par spcialit (et par oprateur si le systme dinformation de ltablissement lepermet) ainsi que le taux de forain (si cette activit a encore lieu dans ltablissement); uu analysant rgulirement les potentiels de dveloppement de lambulatoire. Le cadre de lUCA doit galement continuer suivre les indicateurs relatifs lambulatoire: uu Taux de rotation uu Taux dannulation et causes uu Taux de repli et causes uu Taux de satisfaction des patients 1.6.2 Une instance pour continuer piloter etdvelopper La poursuite du dveloppement de la chirurgie ambulatoire implique une dynamique permanente qui doit sappuyer sur une instance prenne an de suivre lactivit de lambulatoire. Cependant, si une instance spcique a t mise en place durant la phase projet, ilest prfrable pour la suite dinclure le sujet de lambulatoire dans une instance prenne de type conseil de bloc opratoire (ex.:CH dAvignon), conseil de ple, comit de chirurgie (ex.: CH de Martigues). Cette organisation permet de passer rgulirement le sujet de lambulatoire en revue, sans dmultiplier les instances et dviter ainsi les effets dessoufflement. il est ncessaire dinclure le cadre de lUCA pour voquer ce sujet.
Cette instance est galement loccasion: uu de partager et danalyser lvolution des indicateurs de lambulatoire; uu dvoquer les difficults rencontres tout au long du parcours patient en ambulatoire; uu darbitrer des volutions organisationnelles, techniques et rglementaires ncessites par la prise en charge ambulatoire de nouveaux gestes chirurgicaux. 1.6.3 Une communication cible pour continuer mobiliser Linformation doit galement tre retransmise aux diffrents acteurs impliqus dans le sujet de lambulatoire. Si ltablissement souhaite que le dveloppement de lambulatoire devienne un sujet permanent, ceux qui y contribuent (et qui ne participent pas ncessairement linstance de pilotage) doivent tre informs de lvolution de lactivit, des problmatiques affrentes et des arbitrages associs. Cela leur permettra de rester impliqus dans la dmarche et ventuellement de pouvoir proposer des volutions complmentaires en se basant sur leur exprience terrain. Ce sont souvent les oprateurs qui sont en attente de leurs donnes dactivit (dtailles si le systme dinformation le permet). 1.6.4 Une personne ressource pour continuer relayer Un relai ambulatoire est identi an dassurer la veille rglementaire et bibliographique sur lambulatoire. Ce rle peut tre con lancien chef de projet ou un autre acteur souhaitant simpliquer sur ce sujet. En rgle gnral, il sagit dun chirurgien ou dun anesthsiste moteur en ambulatoire (ex. CH dAvignon) ou du cadre de lUCA.
33
1.7 Conduire le changement: convaincreetembarquer

Dclinaison oprationnelle des recommandations D et G des recommandations organisationnelles HAS/ANAP. La mise en uvre dun projet de dveloppement de la chirurgie ambulatoire se heurte parfois lopposition dacteurs inquiets des changements susceptibles dimpacter leur propre situation. Le facteur humain est donc dterminant pour la russite du changement. Ne pas le prendre en compte peut gnrer des retards, des blocages ou compromettre grandement la russite du projet. Pour mener bien le changement ilest ncessaire de comprendre les jeux dacteurs, didentier les craintes, de dvelopper les arguments de persuasion pour vaincre les rticences et de mener une campagne de communication adapte.
collectif visant modier ltat normal de fonctionnement dune organisation. Lanalyse des jeux dacteurs peut permettre dexpliquer comment aboutissent les initiatives collectives bases sur des intrts individuels parfois contradictoires. Elle permet dclairer les jeux dalliance et de conit potentiels au sein de ltablissement et permet dvaluer les capacits dinitiative et daction des diffrents groupes dacteurs. Les jeux dacteurs peuvent tre analyss laide de deux mthodes: uu Lobservation des acteurs sur le terrain. uu Des entretiens avec diffrents acteurs (un point de vue ne pourra en aucun cas se suffire lui seul, ilest important de toujours replacer les ressentis dans leur contexte et de croiser les sources dinformation). In ne, limportant est de comprendre ce qui motive chacun agir ou sopposer la dmarche de dveloppement de la chirurgie ambulatoire au sein de ltablissement. Les rsultats de cette cartographie permettront de dterminer qui seront les acteurs moteurs de la dmarche, et sur quels leviers ilsera important dagir (dans la mesure du possible) pour embarquer les autres acteurs.
34
1.7.1 Comprendre les jeux dacteurs Comme dans tout projet induisant des changements dorganisation, dhabitudes et/ou de pratiques, des attitudes ngatives se feront jour. Elles sont mme consubstantielles de tout projet
EXEMPLES DE JEUX DACTEURS, ISSUS DE LACCOMPAGNEMENT DES 20 TABLISSEMENTS, ETRPONSES POSSIBLES

uu Un
chef de service rencontr en entretien sengage sur un dveloppement de lactivit de chirurgie ambulatoire, tout en diminuant lactivit foraine, consquente dans sa spcialit. Mais ilexiste une vritable problmatique de remplissage des lits dans son service dhospitalisation conventionnelle, et ilapparat que le taux dambulatoire forain ne diminue pas au bout de plusieurs mois. La mise en place dindicateurs de suivi de la part ambulatoire et notamment du forain , par spcialit et par praticien, a permis dvaluer et de comprendre les diffrences de pratique face cet objectif commun. uu Plusieurs anesthsistes dune structure se disent prts uvrer pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire mais, en consultation danesthsie, ilapparat que de nombreux patients sont rcuss pour ce mode de prise en charge (alors que le chirur-
gien avait propos ce type de prise en charge au patient). Ilest dans ce cas utile de runir les chirurgiens et anesthsistes pour changer sur les critres dligibilit des patients la chirurgie ambulatoire, et dassurer une logique dans les indications apportes au patient. uu Ilest galement observ des jeux dacteurs issus de la direction et/ou du prsident de la CME qui sengagent dans le dveloppement de la chirurgie ambulatoire, mais en partie pour rpondre aux exigences des tutelles, et sans porter rellement le projet. La raison nalement voque est parfois limpact sur les recettes qui semble ngatif. Pour rpondre cette proccupation bien lgitime de la part des instances dirigeantes, ilest propos dutiliser loutil OPEERA pour obtenir une vritable valuation de limpact de la substitution de gestes vers lambulatoire.
1.7.2 Identier les craintes Pour identier clairement les craintes, explicites ou implicites des diffrents acteurs, il est ncessaire de rechercher les causes racines de la rsistance au changement. Ces causes peuvent tre recenses selon trois types de rsistances lies: uu la nature mme du changement; uu la mise en uvre du changement; uu des facteurs individuels.
Dans le tableau ci-aprs, gurent de manire non exhaustive quelques exemples dides prconues et de positions face la chirurgie ambulatoire qui alimentent les rsistances au changement:
Causes de rsistances lies

la nature du changement Jug non lgitime: Les patients prfrent rester une nuit, cest plus rassurant Jug non ncessaire: On a toujours faitcomme a et cela fonctionne Jug non efficace: Les patients ne sont pas lheure au bloc opratoire quand ils viennent en ambulatoire Envisag comme trop complexe: Lorganisation gnre trop de gestion administrative Jug non pertinent: Pourquoi lambulatoire permettrait-il de faire desconomies? la mise en uvre du changement Dans la prparation, les acteurs ne sont pas suffisamment sensibiliss, informs, sollicits Dans lexcution, les moyens ne sont pas mis disposition: manque de temps, manque de ressources, manque de communication Le dveloppement de lambulatoire entrane des modications de lordonnancement des patients dans la journe opratoire des facteurs individuels Les acteurs sont amens sortir de leur zone de confort Accroissement de la charge de travail
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ge et anciennet dans la profession
Incomprhension du changement demand
Manque de motivation
1.7.3 Dvelopper les arguments de persuasion Outre les rticences vaincre, ilest galement ncessaire de persuader les praticiens que le dveloppement de lambulatoire est ncessaire. Pour cela, lquipe projet peut sappuyer sur diffrents arguments: uu Les potentiels de dveloppement existant en ambulatoire : avec laide du mdecin DIM, lquipe projet peut prsenter aux spcialits chirurgicales les potentiels de dveloppement en ambulatoire, et comparer les taux actuels avec les rsultats des parangonnages rgionaux raliss par lARS.
uu La mise en place de mesures incitatives: en effet, suppor-
te par une dmarche institutionnelle, la direction peut dcider doctroyer plus de moyens aux spcialits qui sefforcent de dvelopper lambulatoire (ex.: augmentation des vacations au bloc opratoire ou achat de matriel opratoire). uu Le partage de savoir pour dvelopper les comptences: ltablissement peut proposer aux oprateurs et anesthsistes de participer des forums, des sminaires sur le sujet de lambulatoire. uu Lchange avec des confrres plus avancs sur certains gestes peut impulser la prise en charge de gestes plus novateurs pour ltablissement. uu La forte attente des patients non seulement parce que le sjour est court mais aussi parce que ces derniers sont acteurs de leur programme thrapeutique et sont traits comme des partenaires de lquipe de soins.
uu La
qualit de la prise en charge ambulatoire a galement un impact sur lattractivit de ltablissement. uu Lintrt conomique qui devrait permettre de redistribuer les moyens consacrs lhbergement vers les activits de soins. uu La diminution des infections transmises dont la frquence crot avec la dure dhospitalisation. Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire reprsente une volution dynamique de ltablissement base sur un mouvement gnral de baisse de la dure moyenne de sjour (DMS) et dintgration dans le parcours de soins. La corrlation entre le taux de chirurgie ambulatoire et la progression de lactivit chirurgicale conventionnelle a t mise en vidence par une tude de la CNAMTS qui a mis en place en 2004 un Observatoire national sur la chirurgie ambulatoire. Cette tude base sur lanalyse de 1,5million dinterventions chirurgicales ralises entre 1999 et 2001 dans 20rgions, conrme la relation existant entre le dveloppement de la chirurgie ambulatoire et laugmentation des parts de march de la chirurgie classique6. La dmarche de qualit et de scurit autour du patient, la formalisation des procdures, la surveillance des indicateurs, la rexion collective sur le parcours du patient, la progression vers des prises en charge innovantes sont des lments fdrateurs, renforant le sentiment dappartenance une quipe. La chirurgie ambulatoire incite entreprendre une rexion sur les nouvelles missions dlgues lquipe soignante notamment en matire dapprciation globale du patient et de son environnement. Enn la transformation induite par le dveloppement de la chirurgie ambulatoire dans un tablissement est appele stendre avec ses avantages non seulement en hospitalisation conventionnelle en chirurgie mais galement en mdecine, griatrie, etc.
1.7.4 Vaincre les rticences En premier lieu, pour vaincre les rticences des diffrents professionnels au dveloppement de lambulatoire, ilest important dinclure dans le groupe projet, un reprsentant de chacun des corps de mtier qui tiendra le rle de relai tout au long du projet. Le choix de ces relais se fera sur leur capacit inuencer positivement (inuence hirarchique ou dexpertise) leur pairs et sur leur vu dadhsion. Le relai informera lquipe projet des diffrents freins et autres blocages que peuvent ressentir ses collgues et servira galement dexemple vis--vis de ses collgues (mieux inform, ilpourra asseoir sa lgitimit). Ilsera intgr la dmarche ds le dbut du projet. La participation active de plusieurs leaders chirurgicaux et anesthsistes est essentielle. En second lieu, la cartographie des acteurs et les principales causes de rsistance identies seront travailles avec lquipe projet pour anticiper au maximum les rponses apporter dans chaque cas. Les relais seront chargs de porter ces arguments au plus grand nombre. En outre, pour les sujets polmiques, des groupes de travail restreints pourront tre organiss ponctuellement. Ils auront pour but dliminer les solutions inapplicables pour ltablissement, et de proposer une ou deux solutions relativement avances par sujet, an de favoriser la visualisation des volutions ncessaires par le reste du personnel. Pour nir, ilest souvent prfrable de proposer aux praticiens une augmentation de lambulatoire par paliers successifs, incluant des objectifs intermdiaires atteignables. Cela permet aux praticiens de se projeter dans la dmarche. En parallle, ilest souhaitable de les solliciter sur les moyens et les conditions organisationnelles ncessaires ce dveloppement. Lquipe projet fait ainsi preuve dcoute envers les quipes mdicales et montre une volont davancement conjointe dans la dmarche. 1.7.5 Communiquer La communication est un lment cl du projet. La mthode employe et les mdias de communication utiliser doivent tre dnis lors de la runion de lancement du comit de pilotage. Au-del de lobjectif de lgitimer le projet ds son lancement, le contrle de la communication permet de sassurer quune information pertinente et rgulire sur lavancement du projet est dlivre lensemble des acteurs de ltablissement.
36
6 - volution des parts de march de la chirurgie classique dans 20 rgions entre 1999 et2001, ralits et perspectives, CNAMTS, 2004, www.ameli.fr
En fonction de lobjectif poursuivi, plusieurs formats de communication ont t observs au cours de laccompagnement des 20tablissements:
uu La communication visant impliquer les quipes de lUCA:
Les ches actions sont affiches dans la salle de repos et mises jour rgulirement. Une runion dinformation est ralise priodiquement avec lensemble des personnels de lUCA.
uu La
communication visant impulser une dynamique de changement entre les praticiens: Les indicateurs de taux de chirurgie ambulatoire par spcialit sont affichs lUCA, au bloc opratoire, en salle de repos. communication rgulire pour information et rappel des objectifs la communaut mdicale: Le mdecin DIM envoie mensuellement ou tous les deux mois les taux de chirurgie ambulatoire des gestes dvelopper aux praticiens concerns (ex.: la clinique SaintAugustin Bordeaux). communication pdagogique destination des patients: Raliser un poster ludique accrocher dans les salles dattente pour expliquer la prise en charge ambulatoire. Raliser un dpliant destin aux enfants expliquant la prise en charge ambulatoire et remis lors de la consultation. communication destination des patients ou des mdecins traitants (Quels gestes? Comment se droule le sjour?...): Afficher ces informations sur le site Internet de ltablissement (ex.: la polyclinique de Blois). Raliser des fascicules informatifs par type dinterventions, les mettre disposition dans les salles dattente de ltablissement (ex.: au GH Tarbes-LourdesCH de Lourdes) et les distribuer aux mdecins traitants ( titre informatif et pour une mise disposition dans leur salle dattente).
uu La
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uu La
uu La
Mode demploi
issudes retours dexprience
2 Mode demploi issudes retours dexprience
Liste des fiches de retours dexprience

lissue de la phase dautodiagnostic, et sur la base des rsultats obtenus, ces ches proposent ltablissement un mode demploi pour mettre en place, ou amliorer, une ou plusieurs actions identies comme perfectibles. Ces ches ne sont pas des recommandations de bonne pratique mais sont issues des organisations et processus qui ont t observs tout au long de laccompagnement des 20tablissements.
2.1 -Harmoniser les informations relatives aux modalits delaprise en charge ambulatoire
(cf.RecommandationsHAS/ANAP: A,I,K,F,O)
2.2 -Harmoniser les critres dligibilit des patients uneprise en charge ambulatoire
(cf.RecommandationsHAS/ANAP:F,J,K)
2.3-Mettre en place lappel de la veille

(cf.RecommandationsHAS/ANAP:A,C)
39
2.4-Fluidier lamont de la prise en charge

(cf.RecommandationsHAS/ANAP:A,B,H)
2.5-Choisir un type de structure

(cf.RecommandationsHAS/ANAP:L,P)
2.6-Intgrer lambulatoire dans la planication et la programmation au bloc opratoire

(cf.RecommandationsHAS/ANAP:I,H)
2.7-Fluidier le passage en salle de surveillance postinterventionnelle

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: A, B, C, H)
2.8-Formaliser le parcours patient

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: A, B, H)
2.9-Protocoliser la sortie du patient

2.10-Mettre en place un score de sortie de lUCA

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: C, J, K)
2.11-Optimiser lhbergement en UCA

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: F)
2.12-Mettre en place un salon de sortie

2.13-Mesurer la satisfaction du patient

2.14-Mettre en place lappel du lendemain

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: A, B, C, H)
2.15-Assurer la continuit des soins

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: H, J)
2.16-Communiquer auprs des professionnels de sant de ville sur loffre ambulatoire

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: N)
2.17-Supprimer lactivit dite foraine

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: B, C)
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2.18-Fluidier le brancardage des patients en ambulatoire

(cf.RecommandationsHAS/ANAP: B, M)
2.19-Former les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire
(cf.RecommandationsHAS/ANAP: O)
Architecture des ches REX

- Tableaux de rfrence loutil dautodiagnostic insrs en dbut de chaque fiche REX => renvoient aux thmatiques (axes ci-contre) traites dans loutil -Prambule -Objectifs -Mthodologie propose -Facteurs cls de succs -Points de vigilance -Focus sur un REX - Indicateurs les plus frquemment constats dans les 20tablissements -Niveau de difficult -Fiches relies
AXE AXE 5 5
AXE 1 AXE 2 AXE 3 AXE 4
Maturit de l'ES / Communication Ressources / Moyens Maturit du corps mdical Pilotage et outils Consultations pr-opratoires Pr admission Appel de la veille Pr-op BLOC / SSPI Prise en charge UCA Sortie Appel du lendemain Relations avec l'aval TOTAL
Harmoniser les informations relatives aux modalits delaprise en charge ambulatoire

Axe 3 Axe 5 Maturit du corps mdical Parcours patient Consultation propratoire
2.1
Prambule
Au-del des informations relatives ltat de sant et la ralisation de lacte chirurgical et danesthsie, identiques celles dlivres lors dune hospitalisation complte, cette che prcise les enjeux dune information claire et comprhensible dlivre au patient. Linformation est adapte aux modalits de prise en charge ambulatoire. Les contenus dinformation dlivrs sur les modalits de la prise en charge ambulatoire peuvent tre trs diffrents selon les professionnels mais galement variables selon les tapes. Des informations incompltes et/ou insuffisantes risquent notamment de gnrer une dprogrammation, une incomprhension et/ou anxit du patient voire un refus de ce dernier. Ces modalits portent sur les mesures propratoires (ex.: jene, gestion des traitements, prparation cutane), postopratoires (ex.: conditions de sortie, accompagnement par un tiers, suites ventuelles de la prise en charge dont lanalgsie, modes de recours en cas dvnements non prvus) et administratives (ex.:pradmission). Les modalits de sortie doivent galement tre expliques aux accompagnants. Une information cohrente entre les diffrents intervenants, claire, prcoce et renouvele chaque tape de la prise en charge est gage dadhsion du patient. Cette information orale est complte par des documents crits auxquels le patient pourra se rfrer tout moment, par exemple un passeport ambulatoire.
Objectifs
uu Mettre
en cohrence les informations orales et uniformiser les supports crits transmis au patient concernant les modalits de sa prise en charge ambulatoire. Il sagit des informations dlivres par les chirurgiens puis par les anesthsistes lors des consultations propratoires, et des informations dlivres par les autres professionnels intervenant dans le parcours ambulatoire du patient. uu clairer le patient sur les modalits en ambulatoire an quil puisse mieux participer sa prise en charge.
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Mthodologie propose
1. Raliser un tat des lieux des documents dinformation relatifs aux modalits de prise en charge ambulatoire (existants et manquants)
Sappuyer, le cas chant, sur la cellule qualit qui dispose dune vision exhaustive des documents existants, notamment grce aux travaux raliss dans le cadre de la certication.
uu Mettre
en place un groupe de travail idalement constitu dun reprsentant de la cellule qualit, du mdecin coordonnateur et du cadre de lUCA. uu Ce groupe de travail a notamment pour mission de lister lensemble des documents existants dont ceux utiliss par spcialit et par les diffrents mdecins (chirurgien et anesthsiste) au moment de la consultation.
uu Il dnit le processus de remise des documents en dnissant
prcisment quels documents sont remettre et quel moment du processus. Il en existe deux grands types: Les documents communs et identiques toute spcialit (ex.: pradmission, informations administratives daccueil et de sortie). Les documents spciques, aux exigences mdicales de chaque spcialit. La difficult est de trouver le niveau de dtail et le consensus suffisant pour permettre une information de qualit et harmonise, tout en rpondant aux spcicits de chaque spcialit. Un vritable travail collaboratif est mener auprs du corps mdical qui devra trouver un consensus sur les messages cls.
Facteurs cls de succs uu Rappeler lensemble de lquipe chirurgicale et anesthsique les enjeux et les objectifs dune harmonisation commune des informations pr et postopratoires tant au moment de la consultation chirurgicale que de la consultation danesthsie et tout au long de la prise en charge. uu Provoquer un dialogue et une approche commune entre chirurgiens et anesthsistes, trouver un consensus sur la prise en charge de lambulatoire et, en corollaire, un consensus sur les informations cls dlivrer: laborer une trame commune tous les chirurgiens, tout en laissant la place aux spcicits de la spcialit. Trouver le consensus entre anesthsiste et chirurgien sur le spcialiste qui remet lordonnance postopratoire au moment de la consultation propratoire.
2. Veiller la cohrence des informations existantes et laborer les documents manquants 42

La difficult est de trouver le niveau de dtail et le consensus suffisant pour permettre une information de qualit et harmonise, tout en rpondant aux spcicits de chaque spcialit. Un vritable travail collaboratif est mener auprs du corps mdical qui devra trouver un consensus sur les messages cls.
uu Le
Indicateurs les plus frquemment constats dans les 20tablissements

uu Nombre
groupe de travail actualise si besoin les documents dinformation dont le contenu ne serait pas clair et/ou concordant. uu Il labore les documents apparus comme manquants lors du travail de recensement notamment un document de type passeport ambulatoire. Ce passeport est un outil prouv par plusieurs tablissements. Le format adopt est variable (ex.: pochettes avec feuillets classs par onglets prsentation, prparation la veille, droulement, sortie , ou livret reli). Il permet au patient de recueillir lensemble des documents ncessaires sa prise en charge au sein dun mme dossier et chaque tape de la prise en charge. En termes de contenu du passeport ambulatoire les items classi ques ci-dessous doivent se retrouver lissue des consultations: uu Interrogatoire et examen clinique uu Vrication des critres dligibilit uu Rappel des critres dexclusion anesthsique uu Examens complmentaires uu Feuille de recommandation
de patients ayant reu un document de type passeport ambulatoire. uu Nombre de patients nayant pas respect les consignes de prparation. uu Nombre dannulations J0. uu Nombre de patients ayant rpondu positivement litem Qualit de linformation reue pour la prise en charge ambulatoire contenu dans le questionnaire de satisfaction.
Niveau de difficult gnralement constat dans les 20tablissements

uu Faible
FICHES RELIES 2.2 - Harmoniser les critres dligibilit des patients une prise en charge ambulatoire 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.9 - Protocoliser la sortie du patient 2.13 - Mesurer la satisfaction du patient 2.19 - F ormer les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire
2.2
Harmoniser les critres dligibilit des patients uneprise en charge ambulatoire
Axe 3 Axe 5 Maturit du corps mdical Parcours patient Consultation propratoire
Prambule
Lidentication des patients ligibles lambulatoire est une tape cl du processus de prise en charge au cours de laquelle la question de la pertinence de lhospitalisation complte est systmatiquement pose. Les patients ligibles sont diffrencis de ceux ncessitant une hospitalisation complte, notamment sur la base de critres mdicaux, chirurgicaux, psychosociaux, environnementaux et grce lanalyse au cas par cas de la balance bnce-risque pour le patient, la prvisibilit de sa prise en charge et de lorganisation mise en place6. Mme si le le choix ultime en matire dligibilit dun patient une prise en charge en chirurgie ambulatoire est de la responsabilit du chirurgien et/ou de lanesthsiste concern, la formalisation dune procdure commune sappuyant notamment sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles permet de partager les critres dligibilit et de les scuriser. Ces critres sont partags avec le patient.
Lobjet est surtout dactualiser et dharmoniser les connaissances de lensemble des praticiens sur lvolution des critres dligibilit. Si les critres partags peuvent faire dbat, ils auront le mrite dinterroger la communaut sur une pratique dvelopper collectivement.
Mthodologie propose
Un groupe mixte compos de professionnels de sant (chirurgiens et anesthsistes volontaires), des cadre et coordonnateur de lUCA mais aussi, par exemple, des reprsentants de travailleurs sociaux, psychologues, doit raliser au cours dune runion commune, une lecture exhaustive de ces lments puis les diffuser lensemble de la communaut avec les ventuels commentaires raliss.
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1. Dnir des critres dligibilit locaux et de nonligibilit

Compte tenu des lments prcdents, dnir un consensus local (en considrant que la structure rpond la rglementation en vigueur sur la permanence et la continuit des soins) doit plutt senvisager comme dnir des situations communes de non-ligibilit (Quand rcuse-t-on un patient?). Cela permettra: uu de limiter les replis; uu dinitier une rexion sur les chemins cliniques; uu dviter les dsaccords trop nombreux; uu dinciter une dynamique de dveloppement de la pratique ambulatoire.
Objectifs
La dnition de critres partags dligibilit la chirurgie ambulatoire a pour objectifs de prvenir et limiter les risques: uu de replis en hospitalisation complte et les radmissions en urgence; uu de rcusations de patients par les chirurgiens et/ou anes thsistes.
6Cf. Ensemble pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire, Socle de connaissance, HAS-ANAP, avril 2012
Ces critres ne sont donc pas gs et volueront en fonction du niveau de maturit de lquipe (pratique clinique et organisationnelle) et des progrs technologiques. La prise en charge ambulatoire rside en fait dans la capacit qua le patient assumer sa prise en charge domicile et dans la capacit qua lorganisation optimiser et scuriser le parcours du patient. La dcision dune prise en charge ambulatoire ne doit se faire quau cas par cas aprs analyse du bnce-risque du triptyque acte, patient et structure7. Les lments suivants pourront tre considrs
uu Nature
des actes: Quels actes programms/non programms souhaitet-on dvelopper par spcialit? Quelle dure de lintervention a priori? Quel type danesthsie est le plus indiqu? Quel est le degr dacceptation des risques? patients: Critres mdicaux: -- tat du patient. Score ASA, personne mobilit rduite: y a-t-il des critres que lquipe juge rdhibitoires (au moment de la rexion)? Si oui, pour quels types dinterventions? Critres psychosociaux: Pour chaque critre, quel est le niveau qui doit faire rcuser le patient? -- Comprhension de ce qui est propos -- Aptitude observer les prescriptions mdicales -- Conditions dhygine et de logement -- Disponibilit dune personne accompagnante, responsable et valide -- loignement gographique dune structure de soins adapte depuis le domicile -- Rapidit daccs un tlphone
Facteurs cls de succs 1. Le partage pralable de ltat de lart est essentiel. Il est ncessaire que le paradigme nouveau soit fond sur le fait que la chirurgie ambulatoire soit la norme, pour les interventions programmes. uu Il nexiste plus de liste limitative et exhaustive des actes et critres. uu Ladaptation des principes et recommandations la singularit de chaque patient et structure doit tre mise en avant. 2.Des exemples de pratiques et actes par spcialit doivent tre utiliss comme illustrations des dveloppements en la matire. 3.Cette rexion et ce partage doivent tre ports au minimum par un binme anesthsiste-chirurgien et idalement en associant la cadre et le coordonnateur de lUCA. 4.Il est important de diffuser largement les documents de ltat de lart en la matire.
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uu Critres
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: OUTIL DAIDE LA DCISION DE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES PATIENTS BNFICIA N T D UNE IN TERVENTION CHIRURGICALE SUR LIL
2. valuer et rajuster le cas chant aprs six mois de mise en uvre

En fonction notamment de lvolution des indicateurs, ilsera ncessaire de rajuster les critres dligibilit la chirurgie ambulatoire.
Lquipe du CHRU de Poitiers a construit un outil daide la dcision/guide/arbre dcisionnel pour les praticiens intgrant des critres dligibilit sur la base dun audit a posteriori des dossiers patients hospitaliss. Son travail a permis didentier un certain nombre de patients pris en charge en hospitalisation complte (le patient ayant t dclar non ligible) pour lesquels une prise en charge ambulatoire aurait pu tre ralisable. Lanalyse qui a t faite a permis de dmontrer que, dans un certain nombre de cas, le patient a t jug non ligible soit par mconnaissance/mauvaise interprtation des critres actuels de bonnes pratiques professionnelles (ex.: SFAR), soit pour faciliter lhospitalisation du patient sur un plan logistique (notamment les patients venus de loin et ayant ncessit une consultation ophtalmologique le lendemain).
7Cf. LAbcdaire de chirurgie ambulatoire (Rapport dexperts: CNAM - janvier 2009)

uu Taux uu Taux
de replis en hospitalisation complte de radmissions en urgence uu Nombre de patients rcuss par les anesthsistes uu Nombre de patients satisfaits

uu Moyen
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.9 - Protocoliser la sortie du patient 2.14 - Mettre en place un appel du lendemain 2.13 - Mesurer la satisfaction du patient 2.19 - F ormer les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoires
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Mettre en place lappel de la veille

Axe 5 Parcours Patient Appel de la veille
2.3
Prambule
Lappel de la veille est un appel tlphonique au patient programm en ambulatoire, ralis dans les 48heures prcdant son intervention et qui permet de lui rappeler les consignes propratoires, la liste des documents quil doit apporter et de lui communiquer lheure prcise laquelle ildevra se prsenter lUCA.
uu Vrier
que la consultation danesthsie a bien t ralise.
uu Conrmer la prsence du malade ou, le cas chant, lannula-
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Objectifs
Lappel de la veille a pour objectifs de: uu rappeler et prciser si besoin linformation dlivre au patient; uu rduire le temps dattente du patient son arrive lUCA; uu sassurer de la bonne prparation du patient domicile (ex.: prparation cutane, objets retirer, documents administratifs et mdicaux apporter); uu diminuer le nombre de patients accueillir simultanment lUCA; uu limiter les annulations non connues J0 et anticiper la raffectation de la place disponible le cas chant.
tion de sa venue et sa cause. que ltat de sant du patient permet sa prise en charge chirurgicale (ex.: absence de vre, toux, maux de gorge). uu Vrier que les traitements ont t arrts (le cas chant, selon la prescription mdicale). uu Rappeler de venir avec les documents mdicaux ncessaires (ex.: ordonnances avec traitements habituels, bilans biologiques, examens dimagerie). uu Rappeler de venir avec les documents administratifs ncessaires (ex.: carte vitale et de mutuelle, passeport ambulatoire, tiquettes dadmission, convocation, ordonnance de sortie, autorisation doprer et carnet de sant pour les mineurs). uu Vrier la prsence de laccompagnant pour la sortie de ltablissement. uu Prciser lheure darrive lUCA. uu Rpondre aux ventuelles questions.
uu Vrier
Mthodologie propose
Lappel de la veille implique: uu de disposer dun programme opratoire able J-2; uu de possder le numro de tlphone du patient (demand lors de la consultation propratoire); uu de sassurer que linformation soit bien transmise lUCA; uu de ddier du temps de travail pour raliser cet appel. Le contenu et les modalits de lappel de la veille sont formaliss et intgrs dans un guide ou une check-list.
2. valuer les modalits de ralisation de lappel et la charge de travail

Une fois le contenu de lappel formalis, les modalits de ralisation de lappel sont dnies et la charge de travail associe (temps moyen par appel) est value en rpondant aux questions suivantes:
uu Qui
1. Dnir le contenu de lappel de la veille

Lappel de la veille auprs du patient comprend gnralement les actions suivantes:
ralise lappel? Lappel de la veille peut tre ralis par une inrmier de lUCA, une aide-soignante ou une secrtaire mdicale. Dans certains tablissements, ilest demand aux patients de contacter directement lUCA la veille de lintervention: le personnel de lUCA trace les appels des patients dans la journe et si certains nont pas appel en n de journe, cest une inrmier qui appelle les derniers patients. Dans la majorit des tablissements, les patientes venant pour une IVG, pour des raisons de condentialit, ne sont pas contactes par le service mais contactent elles-mmes lUCA.
uu Sur quel tlphone appeler le patient? LUCA peut contac-
uu Quel
ter le patient sur son tlphone xe ou portable au numro con par le patient. Lappel sur le tlphone portable, peuttre plus coteux pour ltablissement, prsente un taux plus lev de rponse. Ilpermet de laisser un message et assure un meilleur respect de la condentialit.
uu Quelle
est le discours tenir si un tiers rpond lappel? En aucun cas, lappelantnest autoris divulguer des informations personnelles un tiers. Ilest ncessaire de formaliser le discours tenir dans le cas o un proche rpond lappel de la veille et demande ventuellement des informations sur linterlocuteur ou sur lintervention venir.
ligne tlphonique utiliser lUCA? An de ne pas saturer la ligne tlphonique de lUCA (qui peut tre contacte tout moment, en interne par le bloc opratoire ou en externe par les accompagnants), certains tablissements ont mis en place une ligne ddie aux appels de la veille et, le cas chant, du lendemain. moment raliser lappel pour les interventions du lundi? En rgle gnrale, les patients sont contacts le vendredi prcdant lintervention ou le samedi matin, si une inrmier est disponible (dans le cas o elle ralise galement les appels du lendemain des patients du vendredi par exemple). noter, de plus en plus dtablissements ralisent lappel de la veille lavant-veille de lintervention, ce qui laisse plus de marge aux patients pour organiser sa venue, ainsi quau personnel de ltablissement en cas dannulation pour rattribuer la plage opratoire et la place lUCA.
uu Linformation est-elle trace? An dvaluer et de rajuster
le processus de prise en charge ambulatoire, ilest important de tracer linformation recueillie lors de lappel de la veille (en particulier les causes dannulation). Le temps moyen valu dans certains tablissements pour lappel de la veille est compris entre 5 et 7 minutes par appel. Ce temps peut varier selon le nombre dinformations donnes au patient; ilne prend pas en compte les checs dappels (patient qui ne rpond pas).
uu quel
3. Inscrire la procdure dans le passeport ambu latoire

An de ne pas surprendre le patient, la procdure de lappel de la veille est explique oralement au patient au cours de la consultation de chirurgie, danesthsie et/ou lors de la pradmission. Elle est galement inscrite dans le passeport ambulatoire (livret daccueil spcique, de lorganisation de la journe, des documents ne pas oublier, de la prparation propratoire, etc.) qui lui est remis. Cette double information (crite et orale) permet daugmenter le taux de dcrochs tlphoniques du patient.
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uu Quelle est la procdure en cas de non-rponse du patient?
Ilest possible de rappeler un certain nombre de fois (nombre dterminer par lUCA) et de laisser un message pour demander au patient de rappeler lUCA. Dans tous les cas, le chirurgien aura donn une heure darrive au patient lors de sa consultation chirurgicale.
Exemple dinformation relative lappel de la veille lhpital priv La Casamance Aubagne
4. Former les personnels concerns

Lorsque le processus est formalis, il est ncessaire de former la/les personne(s) identie(s) pour accomplir cette tche. Il est prfrable de former au moins deux personnes cet appel, mme sil est habituellement ralis par une seule personne, an de prvenir une absence et/ou de couvrir une priode de congs et/ou une amplitude horaire. La procdure est prsente aux praticiens et leur secrtariat qui expliqueront ce dispositif lors de la consultation propratoire.
5. Suivre les rsultats de cet appel dans le tableau de bord de lUCA

En fonction du taux dannulation et des causes affrentes, il sera peut-tre ncessaire de revoir les informations dlivres au patient lors des consultations propratoires.
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: ORGANISATION DE LAPPEL DE LA VEILLE RALIS SUR UNE LIGNE DDIE
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Lhpital priv La Casamance (Aubagne) a mis en place lappel de la veille au sein de son UCA. Les agents de service, sous la responsabilit de la cadre ou des inrmiers du service, ralisent cet appel une fois que le programme du bloc opratoire est nalis. Lagent de service rappelle au patient les consignes (ex.:douche propratoire, jene avant lintervention, rsultats dexamens apporter) et lui communique son horaire darrive (sur le principe des entres dcales pour viter des temps dattente inutiles avant lintervention et permettre une meilleure occupation des box). Cet
appel permet galement de faire le point sur le programme: annulation des patients, patients ayant des contraintes de traitement (ex.: anticoagulants non arrts), etc. Les patients sont appels de prfrence sur leur portable cequi permet de leur laisser un message en cas de non-rponse (le patient doit alors rappeler lUCA pour conrmer sa venue). Une ligne tlphonique a t mise en place (ddie lappel de la veille et du lendemain) an de ne pas occuper la ligne tlphonique qui sert communiquer avec le bloc opratoire.

uu Nombre uu Nombre
dannulation J0 de patients en salle dattente uu Taux de satisfaction des patients

uu Faible
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.4 - Fluidier lamont de la prise en charge 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.14 - Mettre en place lappel du lendemain 2.19 -F ormer les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire
Fluidier lamont de la prise en charge

Axe 2 Axe 5 Ressources/Moyens Parcours patient Pr admission
2.4
Prambule
La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel, centr sur le patient, qui repose notamment sur un processus de gestion des ux de toute nature (ex.: patients, ressources humaines, matriel, informations) quil est important de contrler pour rduire au maximum les goulots dtranglement. En amont de la prise en charge, deux actions concourent au dsengorgement des ux de patients: uu La pradmission uu Larrive de manire chelonne La pradmission consiste raliser ladmission administrative, notamment tablir le dossier administratif, en propratoire (ex.:le jour de la consultation pranesthsique). Elle permet de simplier le circuit du patient en courtant ou supprimant une tape le jour de lintervention, gnralement source dinconfort pour le patient (ex.: attente inutile) et de retard sa prise en charge, risquant de se solder par une hospitalisation complte voire par une annulation. En fonction des organisations, la pradmission favorise soit un passage trs bref laccueil administratif soit un accueil du patient directement dans le service ambulatoire. En outre, une arrive chelonne des patients (faire arriver les deux premiers patients la mme heure, an dviter quun patient ne se prsentant pas ou en retard entrane des dysfonctionnements au bloc opratoire) participe lamlioration du circuit du patient.
uu Assurer
au patient une prise en charge ds son arrive, le dispensant dune attente inutile. uu viter les retards au bloc lis une admission trop longue. uu Limiter les annulations et les dprogrammations J0. uu viter les retards de facturation de ltablissement.
Mthodologie propose
1. Comment faire pour systmatiser la pradmission?
Plusieurs options existent pour permettre au patient deffectuer cette dmarche administrative en amont de son intervention. Les diffrentes options requirent un travail diffrents niveaux dans ltablissement:
uu Secrtariats
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mdicaux (de consultation de chirurgie ou danesthsie): si le contexte de la structure permet de coner lenregistrement de la pradmission aux secrtariats mdicaux (de chirurgie ou danesthsie), cette tche pourra tre effectue lors de la consultation. Les postes des secrtaires mdicales doivent tre quips de linterface ncessaire.
uu Bureau
Objectifs
uu Permettre au patient de complter son dossier administratif
avant le jour de lintervention.

uu Fluidier les ux darrive des patients le jour de lintervention.
des admissions: si ltablissement cone la pradmission au bureau des admissions, cette tche pourra tre effectue aprs la consultation danesthsie (ou de chirurgie). Dans ce cas, ltablissement pourra: 1. travailler sur la communication de linformation: il sagit de former les quipes (praticiens et secrtaires mdicales) informer le patient sur le passage ncessaire en pradmission. Il est possible de communiquer au patient un fascicule dinformation de type passeport ambulatoire; 2. a dapter la signaltique de ltablissement pour faciliter lorientation du patient tout au long de son parcours; 3. optimiser lorganisation du bureau des entres pour tre en capacit dabsorber le ux de patients et viter des dlais dattente trop longs susceptibles de dcourager les patients.
uu Internet:
en plus de ces deux options, certains tablissements proposent un enregistrement de la pradmission enligne (tablissements qui possdent dj un site Internet/ un extranet). Cependant, cette solution permet rarement datteindre un taux de pradmission de 100%.
de tous les patients, le cadre de lUCA peut mettre disposition des agents administratifs le programme opratoire du jour et lordre de passage des patients au bloc opratoire. Cela permet aux agents administratifs daccueillir les patients dans lordre du programme opratoire plutt que par ordre darrive. Certains tablissements ont fait le choix de convoquer les patients deux par deux pour pallier le retard ou la non-venue ventuelle de lun dentre eux. Si certains gestes ncessitent une plus longue installation lUCA ou une prparation propratoire qui peut prendre plus de temps (ex.: en pdiatrie), le cadre peut lindiquer aux agents administratifs sur le programme opratoire.
2. Comment faire pour chelonner larrive des patients?

Option 1: chelonner les heures de convocation des patients ambulatoires Le principal frein observ dans les 20tablissements est larrive massive de patients le matin, tous convoqus lheure douverture de lUCA. Deux cas de gure peuvent se produire; tous les patients ambulatoires sont: uu soit programms en dbut de vacations opratoires; uu soit convoqus la mme heure, quelle que soit leur heure prvue de passage au bloc. Dans les deux situations, laccueil administratif risque de constituer un goulot dtranglement dans la prise en charge, gnrant un temps dattente inutile qui va se rpercuter dans les tapes suivantes de la prise en charge. An dviter cette situation, il est possible de raliser deux types dactions: uu Revoir lattribution des vacations opratoires et/ou lordonnancement des patients au sein des vacations, an de mieux rpartir le passage au bloc des patients ambulatoires tout au long de la journe. uu Revoir les heures de convocation des patients ambulatoires. Pour la seconde action, il est possible de dnir une heure de convocation: uu en fonction de lheure prvue de passage au bloc opratoire et du temps ncessaire de prparation propratoire du patient; uu en incluant les temps daccueils administratif, soignant, de prparation et de trajet jusquau bloc opratoire. Ce temps de prparation du patient doit tre discut et valid par lensemble des praticiens et le cadre du bloc. Lheure de convocation chelonne est communique au patient au cours de la consultation de chirurgie ou danesthsie ou lors de lappel de la veille aprs validation du programme opratoire. Option 2: Prendre en charge les patients laccueil administratif dans lordre du programme opratoire Il a t gnralement constat dans les tablissements du panel que les patients arrivent plus tt que leur horaire de convocation, notamment le matin. An de garantir larrive lheure lUCA
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Facteurs cls de succs uu Pilotage institutionnel fort de la dmarche uu Clart du dossier de pradmission pour le patient uu Appel de la veille uu Orientation du patient facilite par une signaltique claire

uu Taux
de pradmission dattente des patients leur arrive lUCA uu Mesure des retards au bloc lis au processus dadmission uu Taux dannulation J0 uu Taux de dprogrammation au bloc opratoire
uu Temps

uu Fort
FICHES RELIES 2.1 -H armoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.2 - Harmoniser les critres dligibilit des patients uneprise en charge ambulatoire 2.3 - Mettre en place lappel de la veille 2.6 - Intgrer lambulatoire dans la planication etlaprogrammation au bloc opratoire
Choisir un type de structure

Axe 2 Axe 5 Ressources/Moyens Parcours patient Bloc/SSPI
2.5
Prambule
Quatre modles de structure ambulatoire sont gnralement dcrits: uu Les structures intgres: elles ont un accueil et un sjour ambulatoires ddis avec partage dun bloc opratoire commun; plusieurs units sont parfois dployes dans ltablissement. Il existe ventuellement des salles ddies lambulatoire au sein dun bloc opratoire. uu Les structures de fonctionnement autonome: elles disposent de locaux daccueil et de sjour ddis, avec un bloc opratoire ddi lambulatoire. uu Les structures satellites: elles comprennent lensemble des moyens matriels et humains (accueil, sjour, bloc opratoire et personnel) ncessaires lambulatoire et runis au sein dune structure indpendante, mais dans lenceinte de ltablissement de sant. uu Les structures indpendantes (Free Standing Centers): elles comprennent lensemble des moyens matriels et humains (accueil, sjour, bloc opratoire et personnel) ncessaires lambulatoire et runis au sein dune structure totalement indpendante et entirement ddie cette activit. Les quipes matures sur le sujet de lambulatoire et dsirant voluer ou franchir un stade, posent trs frquemment la question du modle organisationnel optimal. Sil ny a pas un modle unique promouvoir, divers scnarios dvolution sont possibles dont les avantages et inconvnients mritent dtre prciss an de faciliter les choix. Les choix dvolution doivent tendre autonomiser au maximum les ux ambulatoires.
Objectifs
Ilsagit, dans cette che, de donner les cls de lecture un tablissement qui souhaiterait revoir son circuit patient dambulatoire an de faciliter son choix entre les diffrents types dorganisations possibles. Le sujet est trait sur le plan organisationnel (avantages et inconvnients dune UCA et/ou dun bloc intgrs ou non) et non pas sur le plan architectural (contraintes propres chaque tablissement).
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Mthodologie propose
La mthode qui suit permet de dcrire les avantages et les inconvnients dun bloc ambulatoire ou des salles ddies lambulatoire.
Avantages et inconvnients dun bloc ambulatoire (ou de salles ddies)

Avantages dune structure ddie Pour le patient Diminution du temps de passage au bloc Attractivit importante Circuit ambulatoire bien distinct et clairement identi (pas de croisement ambulatoire/traditionnel) quipe spcialise et ddie U tilisation plus uide pour les oprateurs Gain de temps et defficacit Pas dinterfrence avec les urgences (en gnral) oulescomplications des programmes lourds Diminution du temps de nettoyage Spcialisation du personnel Rduction du cot de fonctionnement si le nombre desjours de chirurgie ambulatoire dpasse un seuil minimal Inconvnients/Contraintes dune structure ddie Diminution du nombre de possibilits de programmation dune intervention (sur les plages ambulatoires uniquement) Besoin dune grande ponctualit Besoin dtre mticuleux dans la programmation despatients Besoin dun recrutement important en chirurgie programme (ncessit de remplir une vacation dambulatoire) Rythme soutenu tout au long de la vacation, besoin constant danticiper les patients suivants Besoin dune coordination extrmement rigoureuse Augmentation du cot de fonctionnement si le nombre de sjours de chirurgie ambulatoire ne dpasse pas unseuil minimal
Pour les oprateurs et les anesthsistes
Pour le personnel Pour ltablissement
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Aucun modle particulier nest rglementairement impos, nanmoins les textes prconisent des structures de chirurgie ambulatoire aisment identiables par leurs usagers, faisant lobjet dune organisation spcique et disposant en propre de moyens en locaux, en matriel et en personnel. La question principale rside en lespce dans le choix stratgique et institutionnel de ddier, ou non, un bloc lambulatoire.
Facteurs cls de succs La question du volume dinterventions ralises ou venir (par groupes dactivit) est assez structurante dans le choix du modle bloc: uu Le niveau dactivit ralis et prvisionnel et la maturit de lquipe peuvent aboutir ce que des salles, voire un bloc opratoire complet, soient ddies lambulatoire. Dans les tablissements qui ont une activit ambulatoire suprieure 50% de lactivit de chirurgie globale, le modle avec un bloc ambulatoire ddi apparat le plus souvent comme la solution la plus adapte. Concernant des salles ddies lambulatoire au sein dun bloc central:
uu Laisser une marge de manuvre aux praticiens au cas o ily
aurait de la place dans le bloc conventionnel et une surcharge en ambulatoire (ou linverse) pour oprer le patient. uu Favoriser les mutualisations de ressources et de moyens. uu Le circuit ambulatoire doit tre clairement identi avec un arbitrage qui doit prendre en compte la fois les exigences qualitatives, scuritaires et les exigences en termes de productivit. uu Risque de ger la structure et dinduire une rsistance au changement vers un modle autonome terme tant le circuit traditionnel est toujours considr comme le mode de fonctionnement habituel.
Points de vigilance
Le nombre de praticiens et un volume dactivit suffisant sont des lments structurants permettant de prvoir si la construction dun bloc ddi ambulatoire est opportune ou non: uu Si le nombre de chirurgiens pratiquant une activit ambulatoire est suffisant pour occuper les vacations du futur bloc ddi, et que chacun de ces chirurgiens est par ailleurs en mesure doccuper totalement sa vacation opratoire, alors la construction dun bloc ddi prend tout son sens. uu A contrario, ila t observ dans certains tablissements avec un bloc ddi lambulatoire un surdimensionnement des vacations opratoires que les chirurgiens, trop peu nombreux raliser de lactivit ambulatoire, ne pouvaient occuper sufsamment. Ilsensuivait une sous-occupation critique du bloc opratoire ddi ambulatoire, avec des taux doccupation de vacations infrieurs 50%. uu Paralllement cette contrainte, le nombre de mdecins anesthsistes est un facteur cl prendre en considration. Un manque important danesthsistes peut entraner une impossibilit occuper un bloc opratoire ddi. En outre, la maturit de lquipe et de ltablissement quant sa capacit et volont de dvelopper la chirurgie ambulatoire parat essentielle. La mise en place dun bloc ddi et de ux autonomes ncessite de sassurer au pralable dun volume dactivit suffisant.

uu Taux uu Taux
de chirurgie ambulatoire de rotation sur les places de lUCA uu Temps moyen de brancardage entre lUCA et le bloc uu Taux doccupation des vacations du bloc uu Temps rel doccupation des salles (TROS) uu Temps de vacation offert (TVO)
FICHES RELIES 2.6 - Intgrer lambulatoire dans la planication etlaprogrammation au bloc opratoire 2.7 - Fluidier le passage en SSPI 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.11 - O ptimiser lhbergement en UCA
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Intgrer lambulatoire dans la planication etlaprogrammation au bloc opratoire

Axe 3 Axe 5 Maturit du corps mdical Parcours patient Bloc/SSPI
2.6
Prambule
Le mode dhbergement (ambulatoire ou hospitalisation complte) na, dans la majorit des cas, aucun impact sur la prise en charge du patient au bloc opratoire: les temps dintervention pour le mme geste sont identiques, lanesthsie est la mme, le parcours patient au bloc ne change pas, etc. En revanche, la rpartition des patients ambulatoires au sein des vacations a un impact direct sur les horaires darrive et de dpart des patients lUCA et donc sur loccupation des places dUCA. An de garantir une bonne rpartition des patients ambulatoires dans la journe et sur les jours de la semaine lUCA, ilest ncessaire dintgrer la notion du mode dhbergement dans la programmation opratoire hebdomadaire (rpartition des patients au sein des vacations ouvertes) et dans la planication des vacations (attribution des vacations par praticien ou par spcialit).
Mthodologie propose
Selon le niveau de maturit et le niveau dactivit de chirurgie ambulatoire dans ltablissement, ci-aprs, les actions prioritaires qui peuvent tre menes:
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1. Si lactivit ambulatoire est relativement faible etrpartie au sein des vacations

Ilest possible quune part consquente du potentiel de substitution en ambulatoire rside dans des typologies de gestes dj partiellement prises en charge en ambulatoire mais parfois hospitalises en raison dun passage trop tardif au bloc opratoire. An damliorer le taux de recours la chirurgie ambulatoire, ilest possible dans ce cas de recenser: uu le volume de patients ambulatoires pris en charge au bloc par salle et par heure; uu lensemble des sjours dune nuit pour des gestes que ltablissement prend en charge galement en ambulatoire et comprendre avec les praticiens les raisons de lhospitalisation complte (en distinguant si possible si la nuit prcde lacte chirurgical ou le suit): Si ces raisons relvent de lhoraire de passage au bloc, ilpeut tre bnque davancer la programmation de ces patients en dbut de vacation du matin (ou au besoin de revoir la planication opratoire si les vacations actuelles ne permettent pas au praticien concern doprer le matin).
Objectifs
Lintgration du mode dhbergement dans la programmation opratoire et dans la planication des vacations a pour objectifs: uu dchelonner larrive des patients lUCA et donc de dsengorger les accueils administratif et soignant de lUCA; uu damliorer le taux de rotation sur les places lUCA; uu de lisser le nombre de patients accueillis lUCA sur les jours de la semaine; uu de limiter les journes de pic dactivit lUCA et donc diminuer la part dhospitalisation dite foraine.
2. Si lactivit ambulatoire est plus importante et la programmation des patients ambulatoires sefait principalement en dbut du programme
Ilest souvent observ que la programmation des patients ambulatoires se fait en dbut de programme opratoire pour assurer le retour domicile du patient le soir mme. Cependant, lchelle dun bloc opratoire, cette organisation peut devenir rapidement bloquante pour les raisons suivantes:
uu Un
uu Optimiser
nombre trs important de patients est convoqu lheure douverture de lUCA. Ils doivent, tous en mme temps, tre pris en charge par laccueil administratif puis, si besoin, tre prpars par le personnel soignant de lUCA, ce qui induit ncessairement une charge de travail consquente pour les personnels et des temps dattente invitables pour les patients. uu Ce phnomne peut entraner des dysfonctionnements (et accentuer les retards) au niveau du brancardage entre lUCA et le bloc, de lentre au bloc, ou mme du brancardage au sein du bloc. uu Si tous les patients ambulatoires sont programms en dbut de vacation, aucune rotation nest possible lUCA et la charge de travail des personnels de lUCA nest pas lisse: ils sont trs sollicits le matin et moins laprs-midi. Dans cette situation, on observe les actions damlioration suivantes:
uu Dnir avec les professionnels de lUCA et les chirurgiens
la programmation et lordonnancement (ex.: lordre des patients au sein des vacations opratoires) en: mettant cette liste de gestes et les temps dhospitalisation correspondants disposition de la cellule de programmation; modiant les rgles de programmation et dordonnancement des patients ambulatoires: -- Programmer des patients ambulatoires en demi-journe en dbut de vacation du matin et en dbut de vacation daprs-midi. -- Ne pas programmer en premier les patients ambulatoires qui ncessitent une surveillance postopratoire de 6 8heures en dbut de vacation mais plutt au milieu, an de laisser ce crneau aux sjours, permettant une rotation sur les places de lUCA. En associant le cadre de lUCA la cellule de programmation opratoire hebdomadaire car il apportera sa connaissance des dures de surveillance postopratoire et pourra ainsi adapter lorganisation des places et prvoir les rotations partir du programme opratoire valid.
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uu Perfectionner
la planication: ventuellement, en modiant la rpartition de certaines vacations opratoires an de donner des crneaux opratoires daprs-midi des praticiens qui peuvent prendre en charge des patients en demi-journe (change au sein de la mme spcialit ou entre des spcialits diffrentes).
et anesthsistes: Les gestes qui peuvent tre pris en charge en ambulatoire en demi-journe. Les temps prvisionnels dhospitalisation pour ces patients, entre lheure de convocation lUCA et lheure de sortie (ou de mise dans le salon de sortie le cas chant).
Il a t constat que les places dUCA sont mieux utilises lorsque le nombre de patients ambulatoires hospitaliss en demi-journe est quitablement rparti entre le matin et laprs-midi.
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: OUTIL DE LISSAGE DES FLUX DE PATIENTS AU BLOC OPRATOIRE
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La clinique Jules-Verne Nantes dispose de 68places dambulatoire, de 21 salles de bloc pouvant tre ouvertes jusqu 11heures par jour et de 2 plannings de vacations opratoires (pour les semaines paires ou impaires). Au cours de laccompagnement, lquipe projet a conscience que le volume dactivit de chirurgie ambulatoire est variable selon les jours de la semaine et les crneaux horaires (matin ou aprs-midi). Cependant, compte tenu du volume dactivit de chirurgie, ladaptation des vacations opratoires lambulatoire ne peut se faire quen objectivant ces variations de ux de patients au bloc opratoire et lUCA. La Clinique a donc labor un outil permettant de visualiser rapidement les ux de patients au bloc opratoire et lUCA. En renseignant les vacations opratoires actuelles pour les semaines paires et impaires et les temps moyens doccupation de salle par intervention pour chaque spcialit et selon le mode dhbergement (hospitalisation complte, ambulatoire ou activit
externe), cet outil permet de modliser les flux de patients pris en charge au bloc et lUCA par crneau horaire. Ilpermet davoir la vision gnrale de la rpartition du nombre moyen de patients pris en charge au bloc opratoire selon les jours de la semaine et selon le crneau horaire (matin ou aprs-midi) et par consquent la rpartition du nombre moyen de patients accueillis lUCA selon les jours de la semaine et le crneau horaire. La Clinique a ainsi pu objectiver les variations dactivit selon les jours de la semaine. Par la suite, ce travail permettra dengager le dialogue avec les praticiens sur les rgles de programmation au sein de leurs vacations et sur la planication des vacations opratoires entre les diffrents oprateurs. Ltablissement souhaite galement mener la mme analyse sur les priodes de congs scolaires, au cours desquelles lactivit ambulatoire varie fortement par rapport aux autres mois de lanne (activit pdiatrique renforce, notamment en stomatologie et en urologie).
Facteurs cls de succs uu Il est ncessaire que la programmation opratoire soit centralise pour lisser les ux de patients sur les jours de la semaine et les heures de la journe car les chirurgiens ne peu vent pas disposer individuellement dune vision densemble des ux de patients au bloc opratoire ou lUCA. uu Pour sassurer de ladhsion des chirurgiens dans les modications des rgles de programmation, la contrepartie peut tre lassurance dune arrive lheure des patients dans la salle de bloc opratoire et une sortie de salle et de SSPI au l de leau par les brancardiers.
Points de vigilance
Plusieurs tablissements se sont pos la question de ddier des vacations lambulatoire. Des vacations exclusivement ambulatoires semblent ne prsenter un intrt que si le volume dactivit ambulatoire est important et si ce volume est suffisant pour occuper des vacations compltes de bloc opratoire. Ces vacations peuvent tre en demi-journe, mais ilfaut suffisamment de praticiens en mesure doccuper ces vacations. Lavantage des vacations ddies lambulatoire rside dans la meilleure rpartition des patients ambulatoires tout au long de la journe, ce qui permet notamment lUCA de convoquer les patients de faon chelonne et davoir une bonne visibilit sur lavancement du programme opratoire, car le bloc prend gnralement peu de retard sur des vacations ambulatoires.
Les difficults surmonter peuvent tre les suivantes: uu Des rticences du personnel soignant du bloc cette nouvelle organisation car lactivit ambulatoire peut impliquer un ux de patients plus rapide, et un rythme plus soutenu que dans un bloc conventionnel. uu La ncessit, au bloc, dun personnel non mdical polyva lent pour prendre en charge des patients de spcialits diffrentes.

uu lev

uu Taux uu Taux
FICHES RELIES 2.4 - Fluidier lamont de la prise en charge 2.5 - Choisir un type de structure 2.7 - Fluidier le passage en SSPI 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.11 - Optimiser lhbergement en UCA 2.12 - Mettre en place un salon de sortie
de rotation lUCA de patients ambulatoires convoqus louverture de
lUCA
uu Taux de retards au dmarrage du bloc cause de la prparation uu Taux
des patients de lUCA de patients ambulatoires oprs laprs-midi
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Fluidier le passage en salle de surveillance postinterventionnelle

Axe 5 Parcours patient Bloc/SSPI
2.7
Prambule
La prise en charge ambulatoire ncessite de limiter le sjour du patient au strict temps utile et ncessaire dans la structure, notamment lors du passage en Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), un des temps essentiels du circuit du patient.
Objectifs
uu Lancer la rexion auprs des acteurs du bloc et de lUCA sur
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La dure du passage en SSPI, non rglemente, dpend du type danesthsie, du type dopration et de lvolution du patient. Dans certains cas, ce passage peut tre trs court. Des temps de passage des patients ambulatoires en SSPI variables pour un mme geste, sans que ltat mdical du patient ne le justie, crent parfois des goulots dtranglement, ce qui a pour effet de rendre plus difficiles la fois les sorties de salle dopration des patients suivants mais aussi le lissage de lactivit des brancardiers ou agents qui raccompagnent les patients de la SSPI lUCA. Pour les personnels de lUCA, ces variations rendent galement plus complexe lanticipation de leur charge de travail et, dune faon plus gnrale, ont tendance dgrader la qualit de la prise en charge du patient qui peut attendre plus que ncessaire. Lutilisation dun score de sortie de type Aldrete, objectivant ltat du patient, permet dappuyer la dcision de sortie du patient de SSPI et de la scuriser.
le temps ncessaire de passage en SSPI pour les patients ambulatoires. uu Identier les patients ambulatoires en SSPI pour sparer les ux de patients ambulatoires et conventionnels et assurer ainsi une prise en charge rapide.
Mthodologie propose
1. Identier les patients ambulatoires en SSPI
Lidentication des patients ambulatoires en SSPI a pour objectif de limiter leur temps de passage en SSPI et de sassurer que les patients retournent lUCA ds que leur tat le permet. Diffrentes modalits didentication des patients ambulatoires en SSPI sont envisageables, dont notamment les suivantes: uu Le regroupement de lensemble des patients ambulatoires dans une partie de la SSPI (selon la conguration architecturale de la SSPI) avec une signaltique adapte uu La couleur de la couverture du patient ou de sa charlotte uu Le type de brancard utilis uu Le bracelet didentication (risque de moindre visibilit que les autres modalits) uu La couleur du dossier pos au pied du lit/brancard Cette action doit saccompagner dune sensibilisation des anesthsistes an quils se rendent rgulirement en SSPI pour signer les autorisations de sortie ds que ltat du patient le permet, et viter ainsi les signatures par vague. Lidentication des patients ambulatoires en SSPI doit galement faire lobjet dune communication auprs de lquipe de brancardage pour assurer la sortie des patients de SSPI ds que possible.
2. Dnir un temps cible de passage en SSPI pour les princi paux gestes pris en charge en ambulatoire
An de rguler les alas de temps de prise en charge en SSPI, ilpeut tre utile de dnir un temps cible par geste (calcul sur des lments de retour dexprience, ce temps cible reste bien entendu un ordre de grandeur et non une base de rfrence contrainte et ge). Ce temps cible doit prendre en compte les cas les plus frquents, sans complication ni spcicit du patient qui ncessiterait une surveillance prolonge. Ildoit tre dni de faon consensuelle entre les anesthsistes et les chirurgiens et partag par le personnel de la SSPI. Ds lors que le temps cible de passage en SSPI est coul, le personnel soignant peut contacter lanesthsiste si celui-ci nest pas venu signer auparavant lautorisation de sortie de SSPI. Une alternative consiste dnir des temps cibles de prise en charge des patients ambulatoires en postopratoire (entre lheure de sortie de salle dopration et lheure de sortie de lUCA) pour les gestes forte volumtrie de patients pris en charge lUCA. Ainsi, si le temps de prise en charge en SSPI est variable en fonction du geste opratoire, lquipe de lUCA peut adapter sa prise en charge postopratoire. Dans ce cas, ilest ncessaire pour lUCA de tracer lheure de sortie de salle dopration; cette information doit tre renseigne par le personnel de salle du bloc opratoire et accessible pour le personnel de lUCA (dans le dossier patient papier ou informatis).
4. Pour aller plus loin: Dterminer quels patients et/ ou gestes ambulatoires pourraient ne pas passer en SSPI: le Fast-Tracking
Le Fast-Tracking donnera la possibilit dorganiser une sortie plus rapide de certains patients du bloc, en vitant le passage en SSPI. Ilconcerne les patients ayant bnci dune anesthsie locorgionale priphrique sans sdation. Ilncessite surtout une bonne coordination avec le brancardage car le patient sera achemin directement depuis la salle dopration vers lunit dambulatoire.
3. Renseigner une che de score (type Aldrete)

Les deux types de scores de sortie majoritairement utiliss dans les 20tablissements accompagns sont les suivants: uu Le score dAldrete uu Le score dAldrete modi qui prend en compte les variations relatives des paramtres physiologiques et non plus leurs valeurs absolues. La mesure de la saturation artrielle en oxygne par oxymtrie de pouls (SpO2) y est ajoute. Lun ou lautre est renseign pour valider la sortie de la SSPI (ou du bloc, cf. ci-dessous, paragraphe 4) vers le service dhospitalisation. N.B. Ces scores ne tiennent pas compte de facteurs galement importants comme la douleur, les nauses ou les vomissements.
Facteurs cls de succs uu Choix du mode didentication des patients en SSPI: ila t constat dans les tablissements du panel quil est efcient de coner au personnel soignant de la SSPI le choix des modalits didentication des patients en SSPI car cela permet de sassurer de sa mise en uvre. Ce choix doit cependant se faire en accord avec les services conomiques de ltablissement an de trouver une solution ne gnrant pas de dpenses complmentaires superues. uu Communication: la mise en place de cette identication visuelle doit faire lobjet dune large communication auprs de lensemble des acteurs du bloc et de lUCA, an que la mesure soit bien applique et que lensemble des acteurs du parcours patient sassurent que le patient nattend pas plus que ncessaire en SSPI. uu Collaboration chirurgien-anesthsiste sur les critres dligibilit au Fast-Tracking: la mise en place dun parcours rapide en sortie de salle dopration ncessite que les chirurgiens et les anesthsistes sentendent sur les critres dligibilit au fast-tracking des patients et sur la conduite tenir en cas de complication. Ces critres doivent tre formaliss et diffuss lensemble des acteurs du bloc et de lunit dambulatoire.
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uu Temps moyen de passage des patients ambulatoires en SSPI

uu Moyen
pour les gestes les plus frquents. uu Pour tre mis en place, cet indicateur fait lobjet dun recueil effectu par les IDE de SSPI sur un temps donn (sur un mois, pour tre signicatif) an de dnir des temps cibles pour les gestes les plus frquents. Il peut tre valu nouveau quelques mois aprs la mise en place de lidentification visuelle, an de sassurer de lobtention des rsultats xs. uu Temps moyen entre lhoraire dobtention du score de sortie de SSPI (score dAldrete modi par exemple) et le dpart du patient de la SSPI. Cet indicateur peut tre calcul ponctuellement (unjour donn, trois quatre fois par an) pour sassurer que les anesthsistes viennent rgulirement en SSPI pour autoriser les sorties des patients.
FICHES RELIES 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.10 - Mettre en place un score de sortie de lUCA 2.11 - Optimiser lhbergement en UCA 2.18 - Fluidier le brancardage des patients en ambulatoire
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Formaliser le parcours patient

Axe 2 Axe 5 Ressources/Moyens Parcours patient Propratoire
2.8
Prambule
Le parcours patient en ambulatoire a pour but de dcrire, pour une technique interventionnelle ou une pathologie, tous les lments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de ltablissement. Le parcours patient, qui prend notamment en compte les recommandations de bonne pratique professionnelle, permet damliorer la qualit et la scurit des soins. Le parcours patient en ambulatoire permet de planier et standardiser une prise en charge multifactorielle. Le parcours patient volue notamment en fonction du retour dexprience.
Mthodologie propose
1. laborer un parcours patient pilote
uu Lister
les actes techniques interventionnels gnralement pratiqus dans ltablissement. uu Cibler, pour commencer, une intervention: frquente dans ltablissement, avec une variabilit de prise en charge permettant une prise en charge homogne, pour laquelle ilsera possible dobtenir un consensus professionnel et une motivation des acteurs au sein de ltablissement;
uu Formaliser le processus de prise en charge cible en dcrivant
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Objectifs
uu Planier et standardiser une prise en charge pluridisciplinaire
en se basant sur la description de la prise en charge optimale pour une intervention spcique. uu Sapproprier les recommandations professionnelles. uu Mettre en uvre des protocoles valids de prise en charge des patients. uu Planier et rationaliser les diffrentes tapes du parcours pour matriser les risques. uu Rduire la variabilit non justifie de la prise en charge ambulatoire. uu Amliorer le travail en quipe pluriprofessionnelle et la coordination entre les acteurs. uu Optimiser la qualit, la scurit et lquit de la prise en charge.
toutes les tapes cls et tous les actes permettant de raliser cette prise en charge. Ce travail est ralis avec une quipe pluriprofessionnelle reprsentative de lensemble du parcours patient en ambulatoire: Entre dans le processus: pathologie concerne, population cible. Processus: description du processus de prise en charge en dcompose sous forme de tches lmentaires, suivant le parcours du patient. Pour chaque tche lmentaire, ilsagira de formaliser: le responsable de la tche, lobjet de la tche, et le temps standardis ncessaire la ralisation de la tche et les indicateurs associs. Les risques de sortie de processus sont anticips (ex. : patient non prpar, retard du patient) et les barrires de scurit (de type prvention, rcupration ou attnuation des effets) sont prvues. Fin du processus: n de la prise en charge. Ce travail ncessite pour chaque tape de la prise en charge de recueillir et danalyser: le cadre rglementaire; les recommandations de pratiques professionnelles; la documentation qualit existante.
Exemple de description de processus de prise en charge dun patient en ambulatoire propos dans les tablissements accompagns
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2. Tester le parcours patient pilote

Le parcours patient ainsi dni est test sur un chantillon correspondant aux critres dentre dans le processus. Pour ce test, ilest ncessaire de sassurer que le patient suit bien toutes les tapes de la prise en charge, que les tches sont ralises par les responsables pressentis, dans lordre dni et dans les temps impartis.
En fonction des rsultats, ilsera ncessaire: uu soit de faire voluer le parcours patient si des lments paraissent aberrants en comparaison de la ralit (ex.: revoir le responsable dune tche dans le parcours patient dni sil savre que, dans la ralit, la tche est ralise par une autre personne et fonctionne correctement); uu soit de rajuster les tapes du processus qui le ncessitent (ex.: revoir le processus de signature de sortie si la dure de ltape sortie du patient semble trop importante par rapport la dure cible de ltape).
3. Gnraliser lapproche de parcours patient et former le personnel concern

Le parcours patient pilote, test et rajust, servira de base la protocolisation dautres techniques interventionnelles en ambulatoire; les plus courantes et/ou les plus critiques seront priorises. Les professionnels impliqus dans la prise en charge ambulatoire sont forms lappropriation des chemins cliniques ad hoc.
4. Mesurer les carts et revoir rgulirement les processus

En mode routine, une analyse des carts aux parcours patient type sera rgulirement mise en place. Les rsultats de cette analyse permettront de cibler les carts les plus frquents et de mettre en place des plans daction pour rduire ces carts. Compte tenu de lvolution des pratiques et des organisations, les parcours patients devront tre rviss a minima une fois par an.
Facteurs cls de succs uu Information et/ou implication de la structure qualit qui peut apporter une aide mthodologique et tre un relai au sein de ltablissement. uu Formation du chef de projet la mthode. uu La mesure des temps de prise en charge est une information essentielle pour permettre une planication optimale des interventions en ambulatoire. Elle permet galement de cibler les goulots dtranglement du circuit patient et dobjectiver les temps durant lesquels la prsence du patient lUCA nest pas ou plus pertinente (ex.: valuation du temps o le patient reste lUCA dans lattente de la signature de sortie du praticien). uu En commenant par llaboration du parcours patient pour un acte bien standardis (type cataracte), on acquiert de lexprience pour laborer des parcours plus complexes.
Points de vigilance
uu Cette
63
dmarche est au dbut relativement chronophage (notamment la partie Mesure et validation des temps de prise en charge). uu Ilest ncessaire de bien squencer le circuit du patient pour abiliser la localisation des points de blocage (ex.: sparation entre le temps en salle dopration et le temps en SSPI).
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: OPTIMISATION DU PARCOURS PATIENT
64
Lors du diagnostic en mai 2012 au GH Tarbes-Lourdes CH de Bigorre, il avait t constat que les axes damlioration de la prise en charge ambulatoire lUCA se situaient essentiellement la n de la prise en charge du circuit patient, et avaient pour consquence de ralentir leur sortie. Certains praticiens avaient cit comme frein au dveloppement de la chirurgie ambulatoire le manque de places lUCA, notamment le matin, lessentiel de lactivit chirurgicale tant concentre sur ces plages. Sur la base de ces lments de diagnostic, le groupe de travail du projet ambulatoire a choisi dinscrire au plan daction: uu Lidentication des dures des sjours ambulatoires uu La mise en place de protocoles de sortie avec les praticiens Pour permettre aux cadres doptimiser la planication journalire lUCA et dobjectiver les diffrents freins voqus en lien avec la sortie du patient, une tude a t mene par lencadrement de lUCA du site de Tarbes sur une priode de prs de deux mois. Les dlais de prise en charge ont t mesurs, en propratoire, peropratoire et postopratoire. Cette mthode a permis de dtecter/comprendre les carts agrants aux dlais moyens observs et de mettre en place des actions correctives.
Dlais moyens de prise en charge chaque tape du circuit patient depuis son entre lUCA jusqu sa sortie :
Dlai total de prise en charge ambulatoire = 8h00

Ablation de matriel d'ostosynthse sous AG ou ALR Phimosis IVG Ablation DIU sous AG Adnodectomie DTT Endoscopie digestive sous AG Ligature trompe mthode ESSURE Endoscopie VADS Canal Carpien sous ALR Adnome sein Intervention OPH sous AG Autre (notamment cataractes, OPH paupires, mallet finger,..
Kurt Salmon ANAP Accompagnement chirurgie ambulatoire
Soins +/- extractions dentaires Arthroscopie Hystroscopie Conisation Extraction dents de sagesse Hernies Vsicules Varices
Etude du 2 au 31 mai portant sur 312 interventions prises en charge lUCA Dlais Propratoires
2h55 2h21
Convocation Heure Bloc relle Heure Bloc programme Heure Bloc relle
2h39 2h10
Arrive UCA
Delta entre lheure de passage au bloc programm et lheure relle de passage

Heure Bloc programme
0h38
Heure Bloc relle
Dans 65% des cas il y a plus de 20 de dcalage

Page 1
Kurt Salmon ANAP Accompagnement chirurgie ambulatoire
Dans 7% des cas lheure de programmation est antrieur lheure relle de passage de passage au bloc (1h18 de dcalage en moyenne) Dans la majorit des cas le patients passe au bloc avant lheure programme (35 min de dcalage en moyenne)

uu Nombre

uu Moyen
de techniques interventionnelles/pathologies en ambulatoire bnciant dun parcours patient protocolis uu Nombre dvnements indsirables uu Nombre dinterventions dprogramms J0
FICHES RELIES Cette che est en lien avec lensemble des ches REX dece guide.
Protocoliser la sortie du patient

Axe 5 Parcours patient Sortie
2.9
Prambule
La protocolisation de la sortie du patient consiste notamment faire saccorder les chirurgiens et les anesthsistes pour dnir et formaliser toutes les tapes de la sortie du patient (responsable de la signature de la sortie, horaire de la signature de la sortie, critres de sortie, etc.). La sortie est anticipe et les documents remettre au patient, pour certains avant la sortie (ex.: ordonnances dantalgiques remises en consultation spcialise propratoire) et, pour dautres, au moment de la sortie (ex.: bulletin de sortie, lettre de sortie, questionnaire de satisfaction), sont lists et formaliss. Ces documents sont mis disposition des secrtariats de lUCA.
uu Qui?
Identier les diffrents acteurs concerns au cours de chacune des tapes. uu Comment? Lister pour chacune des tapes lensemble des outils utiliser et/ou documents renseigner. Dans cet objectif, plusieurs supports pour la cration doutils sont envisageables, tels que le tableau Excel ou la mise en page sous forme de logigramme (cf. Pour aller plus loin). Pour chacune des tapes du processus, ilest important didentier les risques de dysfonctionnement associs ce processus (ex.: brancardage, dlai, calcul de score, signature, codage).
65
2. Dnir et formaliser loutil de dcision de sortie

Ilest ensuite ncessaire de dnir et de formaliser un outil de dcision de mise la rue (ex.: check-list de sortie, un score de sortie, une liste de critres de sortie) sur la base dun consensus anesthsiste-chirurgien (cf. che score de sortie de lUCA en annexes). Si un seul praticien signe la sortie, ilest ncessaire que les anesthsistes et les chirurgiens se soient pralablement entendus sur les critres de sortie du patient.
Objectif
La protocolisation de la sortie a pour objectifs: uu de diminuer voire viter le temps dattente inutile des patients prts sortir de lUCA dun point de vue mdical, tout en assurant une exhaustivit des documents/informations remis au patient lors de sa sortie; uu doptimiser la rotation sur les places de lUCA et donc daugmenter potentiellement le nombre de patients pris en charge chaque jour lUCA; uu de faire la preuve dune rexion commune et partage sur la mise en place dune procdure scurise.
3. Rdiger le protocole de sortie

Une fois les critres de sortie dnis, le protocole de sortie peut tre rdig. Parmi les lments de formalisation des diffrentes tapes, seront prciss les rgles de signature de sortie ainsi que les diffrents documents remettre au patient. Ce protocole prcise le responsable mdical de la signature, mais galement quel moment est effectue la signature de la sortie (ex.: en milieu de vacation pour viter une attente inutile du patient et favoriser la rotation des places).
Mthodologie propose
1. Recenser les processus actuels de sortie et les problmatiques associes
La description du processus de sortie doit permettre de prciser lensemble des tapes en rpondant aux questions suivantes: uu Quoi? Recenser les diffrentes actions du processus de sortie depuis le retour du patient du bloc opratoire jusqu la mise la rue (sortie).
4. Communiquer et former le personnel

En dernier lieu, le personnel mdical et paramdical sera accompagn la mise en uvre de cette nouvelle procdure par le biais dune communication adquate et laccs une formation.
Facteurs cls de succs La rdaction du processus de sortie implique que la communaut mdicale (chirurgiens et anesthsistes), le personnel soignant et le personnel administratif sentendent sur une organisation homogne et consensuelle permettant ainsi un respect rigoureux par tous de la prise en charge ambulatoire.

uu Temps dattente des patients prts sortir dun point de vue uu Taux
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.7 - Fluidier le passage en SSPI 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.10 - Mettre en place un score de sortie de lUCA 2.11 - Optimiser lhbergement en UCA 2.12 - Mettre en place un salon de sortie 2.13 - Mesurer la satisfaction du patient 2.14 - Mettre en place lappel du lendemain 2.15 - Assurer la continuit des soins
mdical de rotation sur les places de lUCA
66
Niveau de difficult gnralement constat

uu Moyen
2.10
Mettre en place un score de sortie de lUCA
Axe 5 Parcours patient Prise en charge UCA
Prambule
Le score de sortie de lUCA permet de scuriser la dcision mdicale daptitude la rue du patient suite une intervention chirurgicale en ambulatoire. Ilest calcul par linrmier sur la base des constantes vitales (ex. : temprature, pouls, respiration) et des symptmes du patient (ex.: dambulation, nauses et vomissements, douleurs et saignements).
Mthodologie propose
Trois tapes principales sont gnralement constates:
1. Dnir un score de sortie

La dnition du score de sortie est gnralement ralise sur la base dun consensus anesthsiste-chirurgien. Ilen existe plusieurs dans la littrature, mais le plus couramment utilis parmi les 20tablissements est le score de Chung modi (cf. critres et notation indiqus ci-aprs).
67
Objectif
Lobjectif de la mise en place dun score de sortie de lUCA est: uu de donner aux inrmiers des critres simples, ables, communs et reproductibles, pour accompagner la dcision de sortie dun patient du secteur ambulatoire; uu de uidier le parcours patient; uu danticiper les replis; uu de favoriser la rotation sur les places lUCA.
Principes de notation et valeur en nombre de points

Constantes vitales Dambulation Nauses et vomissements Douleurs Saignement chirurgical Variation infrieure 20% parrapport la valeur initiale Marche assure sans vertiges Absents Absentes ou acceptables Minime 2 Variation comprise entre 20% et 40% par rapport la valeur initiale Marche possible avec assistance Modrs Modres Modr 1 Variation suprieure 40% par rapport la valeur initiale Marche non assure Svres Svres Svre 0
2 2 2 2
1 1 1 1
0 0 0 0
Le score de Chung est compris entre 0 et 10. Pour valider laptitude la rue du patient, le score de Chung doit tre suprieur ou gal 9. Une fois le score de sortie formalis, ilconvient ensuite de dnir les modalits de calcul du score:
uu qui
sadresse le score de sortie? Dans la majorit des tablissements accompagns, le score de sortie peut sappliquer lensemble des patients adultes en ambulatoire. Nanmoins, lanesthsiste peut dcider pour une raison quelconque de revoir le patient la sortie de lUCA sil estime quun patient le ncessite. Cela nempche pas le passage du chirurgien pour la remise des consignes ou dautres informations. ralise le score? lUCA, ce sont les inrmiers qui calculent le score de sortie. moment est ralis le score de sortie? Dans une majorit dtablissements, lanesthsiste donne une heure prvisionnelle de sortie de lUCA lors de son passage en SSPI. Les inrmiers peuvent donc se baser sur cet horaire prvisionnel pour raliser le score de sortie. Ce score pourra tre recalcul plusieurs fois si ncessaire, en fonction des rsultats. se passe-t-il une fois que le score de sortie a t ralis? Si le score est suprieur ou gal au seuil daptitude la sortie: lissue dpend de la procdure de remise la rue qui a t dnie: -- Dans la majorit des 20tablissements accompagns, la validation du score de sortie permet dabandonner progressivement la double signature pour la sortie de lUCA: seul un praticien signera la sortie une fois le score de sortie valid. Ilsagit souvent du chirurgien, mais tout autre praticien de la structure est habilit signer la sortie. Dans ce dernier cas, le patient peut alors tre orient vers le salon de sortie (sil existe) en attendant le praticien. Ilest important de prvoir un bureau pour la visite postopratoire, qui ne peut pas tre ralise dans le salon de sortie pour des raisons de condentialit. -- P our une minorit dtablissements, le score de sortie permet seulement de faire sortir le patient de la chambre pour le placer dans le salon de sortie en attendant le passage du chirurgien et de lanesthsiste.
Si le score est infrieur au seuil daptitude la sortie : lepraticien responsable du patient peut dcider de diffrer la sortie du patient qui est maintenu en surveillance dans la structure. Une procdure peut tre tablie pour dnir le nombre ditrations du calcul du score de sortie avant denvisager la dcision mdicale du repli du patient en hospitalisation conventionnelle.
2. Intgrer le score dans le dispositif de sortie

Le score doit ensuite tre intgr au dispositif de sortie de lUCA. Pour cela, ilsera ncessaire: uu dinclure (dans le dossier patient papier ou informatis) une case cocher Sortie de lUCA sur la base du score daptitude la rue; uu dajouter la grille du score de sortie dans la che de surveillance/le dossier de soins. Mettre disposition des inrmiers les abaques qui facilitent le calcul du score concernant les paramtres vitaux.
uu Qui
uu quel
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3. Former les inrmiers de lUCA et les praticiens

La dernire tape consiste former le personnel paramdical de lUCA ainsi que lensemble des praticiens au nouveau processus.
uu Que
Exemple de che de surveillance (incluant le score de Chung) au CH dAvignon
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Facteurs cls de succs uu Ce dispositif sera scuris par des inrmiers exprimentes pour dtecter tout signe contre-indiquant la sortie dun patient de lunit ou ncessitant un avis mdical supplmentaire. uu Le fait davoir un responsable mdical de lUCA qui encourage les oprateurs autoriser des sorties en milieu de programme est un rel atout en complment du score de sortie. uu Le chirurgien et lanesthsiste informent le patient lors de la consultation sur le geste ralis et les ventuelles complications postopratoires.

uu Taux
de rotation sur les places de lUCA dattente postopratoire des patients uu Taux de replis en hospitalisation complte
uu Temps

uu Moyen
FICHES RELIES 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.9 - Protocoliser la sortie des patients 2.11 - Optimiser lhbergement en UCA 2.12 - Mettre en place un salon de sortie
2.11
Optimiser lhbergement en UCA
Prambule
linverse des units dhospitalisation classiques, une UCA permet, pour les patients ne ncessitant quune surveillance postopratoire de courte dure (ex.: cataracte, canal carpien), de prendre en charge plusieurs patients par jour sur une mme place. Cet avantage permet dviter daugmenter systmatiquement le nombre de places en proportion de laugmentation de lactivit ambulatoire. Cette tape doptimisation de lhbergement est ltape pralable toute augmentation du nombre de places au sein de lUCA. Beaucoup dtablissement ont ainsi mis en place une organisation permettant un taux de rotation (rapport du nombre de patients par jour sur le nombre de places installes) suprieur 1 lorsque la typologie des patients le leur permettait. Lun des grands principes qui sous-tend cette organisation sappelle la marche en avant qui permet de recevoir les patients selon un flux unique continu de telle sorte que le patient ne repasse jamais par une tape pralable au cours de son parcours de prise en charge ambulatoire.
Mthodologie propose
Plusieurs tapes sont mettre en uvre pour atteindre une organisation fonctionnant avec un ux continu de patients selon le principe de la marche en avant. tape 1: Raliser un tat des lieux de la rotation des patients et identier les marges de progression.
uu Pour
70
cela lanalyse doit tre ralise sur plusieurs niveaux: Analyse du taux de rotation global pour connatre le niveau doptimisation possible lUCA en gnral. Analyse du taux de rotation par spcialit pour identier les spcialits cibler pour renforcer la communication et connatre leurs difficults. Distinction du taux de rotation sur lit du taux de rotation sur fauteuil pour identier les possibilits oprationnelles et organisationnelles facilitant la marche en avant selon le type (arrive au bloc en fauteuil ou en brancard, patients placs en salon de sortie ou dans une chambre au retour, etc.).
Objectifs
uu Simplier uu viter
le parcours du patient. de faire repasser le patient par le mme endroit. uu Limiter le sjour au strict temps utile et ncessaire. uu Optimiser la rotation des patients lUCA. uu Augmenter le volume dactivit capacit gale. uu Rapatrier lUCAlactivit ambulatoire ralise en hospitalisation complte (activit dite foraine).
tape 2: Analyser les diffrentes tapes du circuit du patient en ambulatoire au sein de ltablissement de sant et le jour de lintervention: arrive, accueil, enregistrement, prparation, transfert pranesthsie, intervention en salle dopration, sortie de la salle dopration, passage en Salle de soins post-interventionnelle (SSPI), rhabilitation, valuation de laptitude la rue, prise en charge par laccompagnant. tape 3: Identier les points de blocage ventuels dans le circuit qui empchent un taux de rotation cible x en fonction du case-mix. tape 4: Trouver et mettre en uvre les pistes de solutions adaptes la structure en fonction des problmatiques rencontres.
Pistes explorer: uu Piste 1: Organiser la prise en charge de lactivit externe (qui ne relve pas dune structure de chirurgie ambulatoire) en dehors de lUCA.
uu Piste
Ne pas faire attendre le patient inutilement (signature sortie, signature anticipe).

uu Piste
5: Augmenter lamplitude douverture de lUCA.
2: Organiser deux circuits de prise en charge au sein de lUCA: circuit court/circuit long: Mesurer les dlais de prise en charge par intervention, Identier un volume dactes par dlai des prises en charge, par exemple: -- Les prises en charge de moins de trois quatreheures, -- Les prises en charge de cinq sixheures, -- Les journes compltes; Rpartir lactivit dans les deux circuits.
tape 5: Rvaluer le taux de rotation selon une frquence pralablement dnie
Facteurs cls de succs uu Formalisation de lensemble des procdures UCA ralise et suivie. uu Ncessit de conditions architecturales minimales pour structurer un circuit patient efcace.
uu Piste 3: Rduire les temps de prise en charge propratoires
des patients Scuriser lordre de passage au bloc pour: -- ajuster lheure de convocation des patients (<2h); -- supprimer les temps dattente avant le passage au bloc.
uu Piste 4: Rduire les temps de prise en charge postopratoire
Point de vigilance
Pour mettre en place la marche en avant, ilest ncessaire davoir des locaux adapts.
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des patients: Adapter les temps de surveillance postopratoire aux stricts besoins des patients en SSPI et/ou lUCA. Mettre en place un salon de sortie.
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: LE FLUX UNIQUE OU MARCHE EN AVANT
la clinique de la Sauvegarde, Lyon, les box ne sont pas attribus un patient en particulier (les patients ne passent pas systmatiquement dans un boxmais selon leur tat). Le processus de marche en avant est le suivant: uu Le patient est pris en charge lUCA par une inrmier (entretien daccueil). uu Il se change dans un vestiaire qui contient une armoire fermant cl, puis attend dans un salon propratoire. uu Il est amen par le brancardier pour tre install sur
un brancard, puis part au bloc opratoire. retour de bloc, deux possibilits: Soit le patient est apte marcher en sortie de SSPI: il retourne se changer au vestiaire (accompagn dun brancardier), Soit le patient nest pas apte: il est conduit dans un box pour surveillance. Une fois le score de sortie atteint (type score de Chung), il est apte retourner au vestiaire pour se changer; uu Le patient prt quitter la structure attend le praticien dans le salon de sortie.
uu En

uu Taux

uu Fort uu Les conditions architecturales peuvent tre un frein lorga-
de rotation = nombre de patients pris en charge lUCA divis par le nombre de places ouvertes multipli par le nombre de jours douverture de lUCA. uu Dlais de prise en charge propratoire (arrive, bloc) et dlais postopratoires (sortie SSPI, mise la rue) uu Temps dattente du patient chaque tape du circuit
nisation physique dun circuit efficace
FICHES RELIES 2.4 - Fluidier lamont de la prise en charge 2.5 - Choisir un type de structure 2.6 - Intgrer lambulatoire dans la planication etlaprogrammation du bloc opratoire 2.7 - Fluidier le passage en SSPI 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.10 - Mettre en place un score de sortie de lUCA 2.12 - M ettre en place un salon de sortie
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2.12
Mettre en place un salon de sortie
Prambule
Le salon de sortie, appel galement salon daptitude ou dautonomie la rue, salon de repos ou salon de prsortie, est un espace amnag au sein de lunit dambulatoire, compos de siges ou de fauteuils et dans lequel les patients qui ont t oprs sont installs ds que leur tat clinique le permet (obtention du score de sortie ou de remise la rue). Le salon de sortie peut tre directement utilis au retour du bloc opratoire ou aprs un passage dans un lit ou une place de lUCA.
uu Pour quels crneaux horaires de passage au bloc? Lobjectif
du salon de sortie tant de permettre une rotation sur les places de lUCA, ilest intressant de placer un patient dans le salon de sortie si sa place lUCA est rutilise dans la journe (ex. : patients du matin) ou si le nettoyage de sa chambre/box peut tre anticip.
2. Dnir les besoins capacitaires et la surface ncessaire du salon de sortie

En prenant en compte lactivit actuelle et les perspectives dvolution des gestes pris en charge en ambulatoire, ilest possible dvaluer le nombre de patients par jour qui pourront se trouver simultanment dans le salon de sortie. titre dexemple, une UCA polyvalente de 15 20places qui ne dispose pas encore de salon de sortie pourrait imaginer ddier dans un premier temps 4 5 fauteuils pour crer son salon de sortie. Selon les besoins dnis en termes de places, ilsagit ensuite de prvoir la surface ncessaire au salon de sortie. Sil sagit dune nouvelle UCA dans un btiment neuf, une pice spcique peut tre construite selon les besoins de lUCA. Dans la mesure du possible, le salon de sortie sera localis en face de la salle de soins de lUCA an de faciliter la surveillance des patients par le personnel paramdical. En rgle gnrale, pour des raisons de surveillance et de ux de patients, le salon de sortie nest pas mutualis avec la salle dattente de lUCA. De plus, cette conguration irait lencontre du principe de marche en avant qui consiste construire un parcours patient dans lequel le patient ne revient pas dans un mme lieu mais avance tout au long de sa prise en charge ambulatoire.
73
Objectif
La mise en place dun salon de sortie doit permettre: uu de rduire le temps inutile doccupation des places dUCA par les patients; uu daugmenter le nombre de patients pris en charge lUCA sans augmenter le nombre de places disponibles, donc amliorer le taux de rotation sur les places; uu danticiper lactivit de nettoyage des chambres/box de lUCA pour les quipes du service.
Mthodologie propose
1. Dnir avec le cadre de lUCA et les praticiens la typologie de patients pouvant entrer dans le salon de sortie
Ilsagit de rpondre aux questions suivantes: uu Quels gestes? Ex.: Hospitalisation en demi-journe, gestes peu douloureux. uu Quels critres relatifs au patient ? Ex. : ge (enfants, adultes, personnes ges), mobilit. uu quel moment? Ex.: Combien de temps aprs la sortie de SSPI?
Par ailleurs, ilest important de prvoir un bureau ferm, proximit du salon de sortie, dans lequel loprateur pourra procder la sortie mdicale du patient (retour sur lintervention, consignes postopratoires, prochain rendez-vous le cas chant, etc.). Pour des raisons de condentialit, la contre-visite mdicale ne peut pas tre ralise dans le salon de sortie.
uu LIDE
3. Dnir la nouvelle organisation

La mise en place dun salon de sortie ncessite de revoir la prise en charge postopratoire du patient: uu Lorsque lIDE calcule le score de sortie de lUCA et quil permet denvisager la sortie du patient apte la rue, le patient quitte sa chambre (ou box) avec ses affaires et est accompagn dans le salon de sortie. uu Ds lors, la chambre (ou le box) peut tre nettoye et rutilise. uu Le patient est install sur un fauteuil du salon de sortie, une collation peut lui tre servie sil ne la pas dj reue dans sa chambre. uu LIDE lui explique quil restera cette place jusqu lventuelle contre-visite du chirurgien et/ou de lanesthsiste et larrive de son accompagnant.
vrie que le chirurgien et/ou lanesthsiste a sign la sortie du patient. uu Si le praticien a besoin de revoir le patient avant sa sortie pour un entretien mdical, ilpeut tre ncessaire quil ait accs un bureau mdical ferm, proximit du salon de sortie. uu LIDE prvient laccompagnant que le patient est sortant et accompagne ce dernier dans le salon de sortie. Le patient peut alors quitter le service.
4. Amnager le salon de sortie

La majorit des tablissements amnagent des locaux existants pour crer un salon de sortie. Il est possible dutiliser une chambre dhospitalisation ou un bureau pour le transformer en salon de sortie. Dans ce cas, ilsagit dune pice ferme quil faudra amnager pour que le personnel puisse voir facilement les patients (porte ouverte, fentre intrieure, etc.). Sil sagit dun espace ouvert (ex.: grand hall dentre dans le service), ilest ncessaire de lamnager pour assurer un minimum de condentialit aux patients (cloisons, paravents, plantes, etc.) et rendre le salon de sortie agrable.
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FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: CRATION DUN SALON DE PRSORTIE
La polyclinique Kennedy Nmes, loccasion du dmnagement et de lagrandissement de son UCA (passant de 18 22places), a cr un salon de prsortie en amnageant une chambre dhospitalisation existante. Ce salon a t repeint dans des couleurs vives et diffrentes des autres chambres de lUCA, ilest compos de quatre fauteuils avec tablettes pour servir la collation aux patients et dune tlvision. La salle de bains existante a t transforme en toilettes. Ce salon de prsortie est situ en face de la salle de soins; ainsi le personnel soignant proximit peut surveiller les patients et accueillir les accompagnants.
5. Communiquer auprs de lquipe de lUCA et des prati ciens sur louverture du salon de sortie et sa nouvelle organisation
La mise en place dun salon de sortie peut provoquer certaines rticences de la part des quipes de lUCA (soignantes ou mdicales) car elle modie les habitudes de prise en charge des patients (le patient nest plus dans un lit/sur une place ni dans une chambre/un box). An dassurer la bonne utilisation du salon
de sortie, ilest indispensable de partager avec lensemble des acteurs de lUCA sur le nouveau fonctionnement et les rgles dutilisation du salon de sortie.
6. Adapter le Ssystme dInformation louverture du salon de sortie

Dans certains tablissements, ilpeut tre ncessaire deffectuer des ajustements sur le logiciel de gestion des lits ou de localisation des patients lUCA. En effet, ilfaut dclarer le salon de sortie comme nouveau lieu de prise en charge et sassurer quil est possible dy placer autant de patients que de fauteuils installs. Sinon, ilpeut arriver que ladmission du deuxime patient la mme place lUCA soit rendue impossible tant que le premier nest pas sorti dnitivement de ltablissement.
Facteurs cls de succs uu Solliciter lavis du personnel de lUCA pour amnagement du salon de sortie an de le rendre confortable et agrable. Tout comme dans une salle dattente, quelques amnagements, gnralement simples mettre en uvre, peuvent rendre ce lieu agrable: fauteuils confortables, peinture neuve et lumineuse, paravents pour assurer lintimit des patients sil sagit dun lieu ouvert sur lentre de lunit, fontaine eau ou machine caf en libre-service, poste de tlvision, tablettes pour prendre la collation, etc.
Point de vigilance
Si ltablissement fait le choix de mettre en place un salon de sortie, ildoit se donner le temps de lappropriation de ce dernier par les quipes. En effet, le salon de sortie ne faisant pas partie du circuit patient classique, ilest ncessaire de laisser les quipes intgrer ce nouveau concept avant de conclure sur son ventuel non-utilit.
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FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: LE SALON DE SORTIE TENDU AUX UNITS DHOSPITALISATION COMPLTE
Le salon de sortie nest pas ncessairement spcique la chirurgie ambulatoire et peut tre dclin pour dautres services de lhpital. Pour en savoir plus, consulter le retour dexprience du CH de Martigues qui a ouvert un salon de sortie pour amliorer la gestion des ux patients de ses units dhospitalisation complte:
http://www.performance-en-sante.fr/leadmin/user_ uplo ad / U D T_ SE P T 2011/ PDF/ P r e s e nt at ion s / Depeches_APM/Ateliers_REX/1_Un_salon_de_sortie_ cree_au_CH_de_Martigues_pour_mieux_reguler_les_ ux_des_patients.pdf http://www.etatsgenerauxsanteregions.fr/wp-content/ uploads/2012/10/38-CH-Martigues.pdf

uu Taux

uu Moyen (voire lev dans le cas de contraintes architecturales
de rotation sur les places de lUCA doccupation moyen des places dUCA en post opratoire uu Taux de satisfaction des patients uu Taux de satisfaction du personnel de lUCA
uu Temps
fortes)
FICHES RELIES 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.9 - Protocoliser la sortie des patients 2.10 - Mettre en place un score de sortie de lUCA 2.11 - Optimiser lhbergement en UCA 2.13 - Mesurer la satisfaction du patient
2.13
Mesurer la satisfaction du patient
Axe 4 Axe 5 Pilotage et outils Parcours patient Sortie
Prambule
Lvaluation de la satisfaction des patients est une obligation rglementaire pour les tablissements de sant (prise en compte des rsultats dans la certification). Elle sinscrit dans une dmarche continue damlioration de la qualit des services offerts par ces tablissements (en revanche, la chirurgie ambulatoire nentre pas dans la campagne de gnralisation de lindicateur I-SATIS). En outre, la DGOS (cf. Instruction du 27/12/2010) a soulign la ncessit de raliser cette valuation auprs de patients ayant bnci dune chirurgie ambulatoire. Ilsagit de prendre en compte la perception du patient quant la qualit des soins mais aussi quant lorganisation spcique de ce type de prise en charge.
1. Dnir le contenu du questionnaire

Pour travailler sur ce sujet, il est conseill de constituer un groupe de travail incluant le cadre, le coordonnateur et le personnel de lUCA, ainsi quun reprsentant du service de la qualit et de la gestion des risques. Le modle de questionnaire peut tre communiqu la Commission de relation avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRUQPC). Les items du questionnaire peuvent tre organiss: uu en suivant chronologiquement le parcours du patient: Consultation propratoires: Ex.: utilit et clart de linformation dlivre lors des consultations chirurgicale et anesthsique. Appel de la veille: Ex.: qualit de linformation, capacit dcoute de linterlocuteur. Accueil du patient et prise en charge lUCA: Ex.: accs, accueil, comptence et disponibilit du personnel de lUCA, coute, respect de lintimit, qualit de la collation. Intervention : Ex. : prise en charge, accompagnement, coute, identication des acteurs impliqus, douleur. Surveillance lUCA et sortie: Ex.: douleur, utilit et clart des explications sur le retour domicile, qualit du salon de sortie.
uu en
76
Objectifs
Lvaluation de la satisfaction du patient en chirurgie ambulatoire permet: uu de dcrire la prise en charge propre lambulatoire du point de vue du patient; uu didentier les dysfonctionnements; uu de cibler les mesures correctives (qualitatives et/ou organisationnelles) mettre en place.
Mthodologie propose
Lutilisation dun questionnaire de satisfaction est loutil le plus souvent utilis par les tablissements de sant. Parmi les tablissements du panel, douze ont adopt la mthode dlaboration suivante:
suivant le service rendu au patient: Information reue avant et aprs lintervention. Personnel soignant: Ex.: disponibilit, coute, organisation. Personnel mdical: Ex.: disponibilit, coute, organisation. Qualit de la prise en charge : Ex.: attente, angoisse, confort, froid, dlai.
Lchelle de rponses conseille est la suivante: uu Trs satisfaisant uu Satisfaisant uu Peu satisfaisant uu Pas du tout satisfaisant uu Ne se prononce pas (NSP)
2. Dnir les modalits de lenqute de satisfaction

Dans la majorit des tablissements accompagns, la satisfaction est value en routine (cest--dire valuation systmatique de tous les patients pris en charge lUCA leur sortie) selon deux modes pralablement choisis:
uu Un questionnaire papier remis au patient soit par le secrtariat
au moment de lentre, soit par linrmier au moment de la sortie. Le patient le rend complt sa sortie de lUCA. uu Une enqute tlphonique effectue lors de lappel du lendemain.
Les principales forces et faiblesses des deux modalits, perues par les tablissements accompagns, sont listes ci-dessous
Forces Questionnaire papier la sortie de lUCA - Rponses anonymes donc plus sincres Faiblesses - Taux de rponse relativement faible - Temps de saisie des rponses (relecture, etc.) -B esoin de mise en place dune communication vis--vis des patients pour les inciter remplir le questionnaire - Dure de lappel du lendemain allonge -R ponses non anonymes et donc plus difficilement sincres
Enqute lors delappel dulendemain
- Taux de rponse trs lev - Rponses pouvant tre directement saisies dans un outil danalyse de donnes (du type Excel, ou Access)
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Les deux modalits ncessitent un temps danalyse statistique.
4. Tester et rajuster le questionnaire

Une fois le questionnaire et les modalits danalyse dnis, ilest indispensable de tester le questionnaire sur une dizaine de patients a minima . Cela permettra de reprer des incohrences dans le contenu et dans le droul du questionnaire. Ce test permet galement de vrier que le questionnaire ne ncessite pas un temps dadministration et de traitement trop important, auquel cas le questionnaire devra tre restructur et allg. Les rsultats des tudes de satisfaction menes parmi les 20tablissements de sant du projet ont montr que la satisfaction des patients pris en charge en ambulatoire est leve. Les principaux critres lorigine de ce niveau de satisfaction lev sont: uu des dlais dattente courtsavant lintervention; uu une information en pr et postopratoire suffisante; uu un environnement du service convivial; uu un contrle de la douleur postopratoire bon; uu un suivi par tlphone effectu le lendemain de lintervention.
3. Dnir les modalits de traitement et danalyse du questionnaire

uu En fonction du mode dadministration choisi, ilest ncessaire
de dnir comment les questionnaires seront traits et par qui: uu Saisir les rponses anonymises dans un logiciel adapt (type Excel ou Access): cette tche peut tre ralise par la secrtaire de lUCA par exemple. uu Traiter les donnes: cette tche peut tre ralise par le cadre, ou la secrtaire de lUCA en fonction des comptences statistiques et informatiques des agents. uu Analyser et prsenter les rsultats (par exemple sous forme de tableaux, graphiques): mettre en vidence des rsultats signicatifs. Cette tche est souvent ralise par le cadre de lUCA. uu Communiquer les rsultats et proposer des actions correctrices si ncessaire: en principe, le cadre communique les rsultats de lenqute, via une instance de type comit de chirurgie ou autre, et / ou directement au personnel concern, la CRUQPC. En fonction des rsultats, des actions correctrices cibles pourront tre envisages.
5. Gnraliser le questionnaire
Pour finir, le questionnaire est gnralis, selon le mode dadministration: uu Questionnaire papier la sortie de lUCA: ilsera ncessaire dorganiser, en lien avec le personnel de lUCA, la remise des questionnaires au patient avant sa sortie, et de disposer ou de distribuer les questionnaires en lieu et heure adquats. Le recueil de ces questionnaires devra galement tre organis (bote aux lettres la sortie de lUCA, corbeille, etc.). uu Questionnaire administr lors de lappel du lendemain: le personnel en charge de lappel du lendemain est form et le dispositif de recueil des donnes est mis en place.
Points de vigilance
uu Ne
pas crer un questionnaire trop long. de proposer une grille de rponses de 1 10 (qui implique un temps de rponse plus long de la part du patient). uu viter un nombre de rponses impair (qui permettent de rpondre la question au milieu, sans se positionner). uu Les taux de satisfaction constats sont gnralement plus levs en ambulatoire que dans le reste de ltablissement (la prise en charge tant trs organise). Cela ne signie pas quil ny a pas damlioration apporter au parcours patient en chirurgie ambulatoire.
uu viter
Facteurs cls de succs Privilgier les questions fermes (avec rponse par oui ou non) qui facilitent la rponse et le traitement de linformation. 78 FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: ENQUTE DE SATISFACTION LORSDELAPPELDULENDEMAIN
Au centre hospitalier dAvignon, le questionnaire de satisfaction est administr par les inrmiers de lUCA lors de lappel du lendemain. Les questions mesurant la satisfaction des patients ne sont pas trs nombreuses (valuation du temps dattente avant et aprs lintervention, qualit de la nourriture, niveau de confort et de confidentialit, attitude du personnel soignant,
prfrence ambulatoire/hospitalisation dune nuit aprs lintervention). Le fait dinclure ladministration du questionnaire de satisfaction lappel du lendemain najoute donc pas une charge trop importante au personnel soignant et garantit un taux de rponse trs lev au questionnaire (et donc une reprsentativit importante de lavis des patients).
Indicateur le plus frquemment constat dans les 20tablissements

uu Taux
de patients satisfaits

uu Faible
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.3 - Mettre en place lappel de la veille 2.14 - Mettre en place lappel du lendemain 2.19 - Former les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire
2.14
Mettre en place lappel du lendemain
Axe 5 Parcours patient Appel du lendemain
Prambule
Lappel du lendemain est un entretien tlphonique ralis auprs du patient ambulatoire en suivi immdiat aprs son retour au domicile (habituellement ralis dans les 48heures suivant son intervention). Ilpermet [] de ritrer les consignes postopratoires, de sassurer de leur suivi (par exemple suivi des douleurs postopratoires, tolrance la nourriture, capacit de dambulation, tat danxit) et de vrier que le patient ne prsente pas deffets indsirables devant ncessiter une rhospitalisation 8. Sa mise en uvre est facilite lorsque cet appel sappuie sur une check-listJ+1.
uu raliser
des tudes statistiques sur les gestes risque postopratoires; uu mesurer la satisfaction du patient de son sjour en ambulatoire si cela na pas t ralis par le biais dun questionnaire remis en fin de journe dhospitalisation (cf. fiche 2.13 Mesurer la satisfaction du patient).
Mthodologie propose
1. Dnir le contenu de lappel
Le contenu de lappel du lendemain est formalis par lquipe sous forme dun guide ou dune check-list. En gnral, lappel du lendemain inclut les tapes suivantes: uu valuer ltat mdical du patient. uu Rorienter le patient en cas de besoin. uu valuer la satisfaction du patient. uu Rpondre aux questions ventuelles du patient.
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Objectifs
Lappel du lendemain a pour objectifs de: uu rassurer le patient; uu complter la prise en charge hospitalire du patient ou le rorienter en cas de besoin; uu suivre et valuer la qualit de prise en charge ambulatoire, notamment vrier que le patient ne prsente pas de douleur, saignements, vomissements, etc. an dy apporter ventuellement des rponses satisfaisantes;
8Cf. Ensemble pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire, Socle de connaissance, HAS-ANAP, avril 2012
Exemple de check-list dappel du lendemain du centre hospitalier de Martigues
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2. Prciser les modalits de ralisation de lappel du lendemain

Le processus dappel du lendemain est labor en groupe projet, formalis et diffus. La rponse aux questions qui suivent peut faciliter sa ralisation.
uu Est-ce
uu Quelle est la procdure en cas de non-rponse du patient?
Ilest possible de ritrer lappel (nombre de fois dterminer dans le processus) et de laisser un message sans porter atteinte au secret professionnel (de prfrence sur un tlphone portable).
uu Quel
un appel cibl ou systmatique? Un appel du lendemain cibl sur certains gestes limite la charge de travail associe dans un contexte de ressources limites lUCA: Lappel peut tre cibl sur des gestes dvelopps rcemment en ambulatoire par les chirurgiens. Lappel peut tre ralis sur lensemble des patients de chirurgie ambulatoire lexception de ceux ayant subi une intervention qui ne ncessite pas un appel du lendemain (par exemple, pour un geste qui implique une consultation chirurgicale le lendemain ou le surlendemain de lopration). ralise lappel? Lappel du lendemain est gnralement ralis par une inrmier de lUCA. Dans certains cas, cet appel est ralis par le cadre de lUCA. Pour certaines prises en charge, ltablissement peut faire le choix de ne pas appeler les patients pour des raisons de condentialit, par exemple pour les IVG. Dans ce cas, ce sont les patientes qui contactent directement lUCA.
est le discours tenir si un tiers rpond lappel? En aucun cas, la personne qui ralise lappel du lendemain nest autorise divulguer des informations personnelles un tiers. Cependant, ilest ncessaire de formaliser le discours tenir dans le cas o un proche rpond lappel du lendemain et demande ventuellement des informations sur linterlocuteur ou sur lintervention ralise.
uu Linformation est-elle trace? An dvaluer et de rajuster
le processus de prise en charge ambulatoire, ilest important de tracer lappel et linformation recueillie (ex.: la check-list est complte et intgre dans le dossier du patient). Ces modalits devront galement gurer dans la check-list ou la trame de lappel du lendemain.
uu Qui
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3. Informer le patient de la procdure, notamment dans le passeport ambulatoire

An de rassurer le patient sur la prise en charge ambulatoire et de le prvenir quil sera appel J+1, la procdure de lappel du lendemain doit tre explicite de manire orale et inscrite dans le passeport ambulatoire.
uu Sur quel tlphone appeler le patient? LUCA peut contac-
ter le patient, avec son accord, soit sur son tlphone xe soit sur le portable (ce qui peut tre plus coteux que le xe, mais assure un meilleur respect de la condentialit, ilprsente un taux plus lev de rponse et permet de laisser des messages qui seront statistiquement plus couts).
uu Quelle
4. valuer la charge de travail associe (temps moyen par appel) 5. Former le personnel concern
Suite la formalisation de ce processus, ilest ncessaire de former la/les personne(s) identie(s) pour accomplir cette tche et dexpliquer la nouvelle procdure aux praticiens (qui pourront communiquer sur ce dispositif lors de la consultation propratoire an de rassurer le patient sur sa prise en charge).
ligne tlphonique est utilise lUCA? An de ne pas emboliser la ligne tlphonique de lUCA (ddie principalement au bloc), ilpeut tre ncessaire de mettre en place une ligne ddie aux appels du lendemain (et de la veille le cas chant). moment est ralis lappel pour les interventions du vendredi? Idalement un dispositif devrait tre mis en place le samedi matin, mais dans la majorit des 20tablissements suivis, les patients sont contacts le lundi suivant.
uu quel
6. Suivre les rsultats de cet appel dans le tableau de bord de lUCA

En fonction des rsultats de lappel du lendemain, ilpourra tre ncessaire de revoir les informations donnes au patient lors des consultations propratoires et/ou de rajuster les protocoles mdicaux le cas chant.
Facteurs cls de succs Renouveler au patient linformation concernant cet appel avant sa sortie an de limiter les appels non aboutis ou les inquitudes. Revoir ventuellement le contenu et le format de lappel si celui-ci apparat trop chronophage pour les quipes. Ilest prfrable que cet appel soit ralis par un soignant an de pouvoir rpondre plus facilement, le cas chant, des questions dordre sanitaire.
Point de vigilance
Le processus dappel du lendemain tant chronophage, ilest important de dimensionner la charge de travail que reprsente cet appel.
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: MISE EN PLACE DUN APPEL DU LENDEMAIN CIBL
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La clinique Jules-Verne Nantes, qui dispose dune trs grande unit de chirurgie ambulatoire (plus de 100 patients par jour), a fait le choix de mettre en place un appel du lendemain cibl et non systmatique. Les critres de slection des patients appels sont dnis au pralable: lensemble des patients pris en charge pour des gestes nouveaux en ambulatoire (vsicules,
hernies, chirurgie de lpaule, etc.), les patients dont le sjour lUCA a t compliqu (douleurs, vomissements, enfant agit, etc.) ainsi que certains autres patients tirs au sort. Le suivi des appels fait lobjet dun tableau de bord et une analyse est ralise par le cadre de lUCA tous les 100 patients appels.

uu Taux uu Nombre
de satisfaction des patients de patients qui se prsentent aux urgences J+1

uu Moyen
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.13 - Mesurer la satisfaction du patient 2.15 - Assurer la continuit des soins 2.19 -F ormer les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire
2.15
Assurer la continuit des soins
Axe 5 Parcours patient Sortie
Prambule
Assurer la continuit des soins est une obligation rglementaire; dans le cas o la structure ne serait pas en mesure dassurer elle-mme la continuit des soins en dehors de ses heures douverture, elle est tenue de conclure une convention avec un autre tablissement. La structure de chirurgie ambulatoire met en uvre lensemble des moyens ncessaires au suivi et/ou la prise en charge du patient aprs sa sortie de lunit dambulatoire. Pour ce faire, elle informe le patient et se coordonne avec les professionnels de sant du domicile du patient (ex. : mdecin traitant, IDE libral[e]). Les diffrents cas possibles de relation dun patient pris en charge en chirurgie ambulatoire aprs sa sortie sont notamment: uu la consultation chirurgicale postopratoire au sein de ltablissement ou en ville; uu les soins postopratoires par une inrmier librale (ex.: pansements, prise en charge de la douleur); uu les complications postopratoires survenues aprs la sortie du patient ncessitant lintervention dun professionnel de sant, notamment le mdecin traitant; uu les interrogations ou inquitudes du patient qui peut appeler ltablissement (au numro qui lui a t communiqu lors de sa sortie), le 15 ou son mdecin traitant. Trois lments notamment concourent la continuit des soins: uu Linformation du patient et la remise dun bulletin de sortie. uu Lappel du lendemain. uu La coordination avec les partenaires extrieurs (ex.: mdecin traitant, inrmier[re] libral[e]).
Objectifs
uu Prvenir uu viter
les complications postopratoires. les rhospitalisations inutiles ou le retour du patient par les urgences (au sein de ltablissement ou dans une autre structure). uu Rassurer le patient sur le retour domicile et la premire nuit. uu Rassurer les praticiens (de ltablissement et de ville) sur la prise en charge ambulatoire et encourager la prise en charge de gestes nouveaux en ambulatoire. uu Renforcer les liens entre lunit de chirurgie ambulatoire et son environnement (notamment diffuser linformation sur ce type de prise en charge).
83
Mthodologie propose
1. Informer le patient et lui remettre un bulletin de sortie
Au pralable, linformation du patient concernant les diffrentes tapes de sa prise en charge ambulatoire doit tre la plus complte possible. Ilest notamment important de linformer au cours de la consultation de chirurgie et/ou danesthsie que sa prise en charge peut ncessiter lintervention dun autre professionnel de sant aprs son retour domicile (ex.: inrmier, kinsithrapeute, mdecin traitant). Cela permet au patient danticiper sa sortie en identiant et choisissant lesdits professionnels susceptibles dintervenir son domicile.
Avant son dpart de la structure ambulatoire, ilest remis au patient un bulletin de sortie. Ce bulletin, sign par lun des mdecins de la structure, mentionne lidentit des personnels mdicaux ayant particip lintervention, les recommandations sur les conduites tenir en matire de surveillance postopratoire ou anesthsique concernant en particulier la prise en charge de la douleur, et les coordonnes des personnels de ltablissement de sant assurant la continuit des soins (cf. article D. 6124-304 du CSP). Llaboration de la trame dun bulletin de sortie peut tre mene en:
uu recueillant
Dans tous les cas, ilest prfrable de ne pas donner uniquement le numro du standard de ltablissement et ilest ncessaire que les interlocuteurs soient informs des gestes pris en charge en ambulatoire, mme sils ne travaillent pas dans cette unit. Ilest souhaitable que le patient soit directement mis en relation avec un soignant qui pourra raliser une premire valuation clinique du patient par tlphone.
uu Formaliser
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les documents de sortie actuels Pour certaines spcialits qui sappuient dj sur un document de sortie des patients de lUCA, celui-ci pourra servir de base pour alimenter le bulletin de sortie type. Ilest donc ncessaire de recueillir tous les documents existants et den tudier le contenu avant de se lancer dans ltape de formalisation dun bulletin type;
uu intgrant les lments rglementaires (cf. supra) Lors de cette tape de dnition du contenu du bulletin de sortie type, ilsavre important dimpliquer des reprsentants des principales spcialits intervenant en ambulatoire, ainsi quune inrmier et la cadre de lUCA an de recenser les besoins de chacun.
des arbres dcisionnels ou la conduite tenir par spcialit ou par geste Lister les questions poser au patient par tlphone (ex.: nom, prnom, ge, date dintervention, chirurgien rfrent, motif de lappel). Identier avec les praticiens les complications postopratoires les plus courantes par geste (douleur, vre, saignement, nauses, etc.) et la conduite tenir dans chacun des cas (repos, prise dantalgiques, rappel si douleur ou saignement persistant, le soignant appelle le praticien, le patient doit venir dans ltablissement, le patient peut attendre le lendemain pour prendre un rendez-vous de consultation, etc.). Construire les arbres dcisionnels avec les praticiens.
uu Former les personnels qui devront les utiliser (le personnel
de nuit et de lunit de chirurgie ambulatoire) et mettre les supports disposition des services
uu Suivre
2. Assurer la continuit des soins au sein de ltablis sement

Au cours du suivi postopratoire ou aprs le retour du patient domicile, ilest important pour le personnel soignant de ltablissement de connatre la conduite tenir en cas de complication. Pour cela, de nombreux tablissements les formalisent par crit, par exemple sous forme darbres dcisionnels (cf. encadr de la page suivante), en suivant ces diffrentes tapes:
uu Dnir quel(s) numro(s) de tlphone est (sont) donn(s)
les appels reus et remonter linformation lunit de chirurgie ambulatoire (ex.: nombre dappels reus, motifs, rponse apporte au patient, praticien inform)
Lidal est de tenir disposition le dossier du patient, dans lequel gure la trace de la prise en charge et du geste effectu, ainsi que les traitements ventuels associs. Est trac dans ce dossier lappel du patient et les informations dlivres.
aux patients ambulatoires dans le livret daccueil ou passeport ambulatoire en cas de complication postopratoire ou de question aprs le retour domicile et dans le bulletin de sortie (cf. dcret du 20aot 2012) En journe et pendant les heures douverture de la structure, il sagit gnralement du numro de lunit de chirurgie ambulatoire. La nuit et le week-end, ilpeut sagir soit du numro du service des urgences si ltablissement en dispose, soit du service dhospitalisation de la spcialit concerne.
FOCUS SUR RETOUR DEXPRIENCE: LES ARBRES DCISIONNELS
la polyclinique Kennedy de Nmes, un des freins au dveloppement de la chirurgie ambulatoire concernait les inquitudes des praticiens dans le suivi postopratoire des patients et notamment la prise en charge de la douleur et des complications postopratoires. Pour rpondre ces proccupations, il a t dcid: uu didentier avec les praticiens les complications postopratoires les plus courantes par geste et les conduites tenir adaptes, en cas de douleur, vre ou saignement; uu de les formaliser dans des arbres dcisionnels destination des inrmiers dUCA et de nuit, an de
dnir quelles rponses apporter au patient en fonction des symptmes dcrits, et quel moment le praticien doit tre appel, pour envisager une rhospitalisation; uu dorienter les appels de nuit vers les services dhospitalisation de la spcialit; uu de former le personnel de nuit et de lUCA lutilisation de ces arbres dcisionnels; uu de mettre disposition du personnel de nuit des services dhospitalisation les dossiers patients ambulatoires et le double des ordonnances de sortie.
3. Assurer la continuit des soins avec les partenaires extrieurs

uu Avec
uu Avec
dautres tablissements Pour assurer la continuit des soins postopratoires, un partenariat peut tre ralis avec des tablissements de sant gographiquement proches et possdant un service dhospitalisation de la spcialit concerne, ou un service durgences. Dans ce cadre, la convention signe prcise les modalits de prise en charge des patients dans cet tablissement. Ilsera indiqu au patient ayant subi une intervention de ladite spcialit les coordonnes de cet tablissement. N.B. Le dcret du 20aot 2012 (Art. 5 - D. 6124-304 du CSP) prvoit que Dans le cas o la structure [de chirurgie ambulatoire] ne serait pas en mesure dassurer elle-mme la continuit des soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre tablissement de sant accueillant en hospitalisation temps complet des patients relevant de la ou des disciplines pratiques par la structure. Cette convention dnit notamment les conditions dans lesquelles les patients relevant de la structure, en cas de besoin, sont soit transfrs dans lautre tablissement, soit orients vers celui-ci, aprs leur sortie de la structure, an que la continuit des soins y soit assure.
les mdecins traitants An dassurer la coordination avec les mdecins traitants sur laval de la prise en charge ambulatoire, ilest utile de: systmatiser la remise des comptes rendus opratoires et dhospitalisation ambulatoire contenant linformation lie la gestion post opratoire des traitements (bulletin de sortie + ordonnances de sortie au patient); mettre en place une che de liaison avec le mdecin traitant, qui indique les principales suites postopratoires, les complications ventuelles et les conduites tenir le cas chant, pour les gestes nouveaux notamment; prvoir un retour dinformation de la ville vers lhpital. De plus, pour certaines prises en charge, ilest possible de raliser la consultation postopratoire par le mdecin traitant et non par loprateur. Cela peut permettre de rduire le temps de dplacement du patient, mais induit une charge de travail supplmentaire pour les mdecins traitants. Par exemple, ce dispositif peut tre mis en place en ophtalmologie, spcialit pour laquelle le volume de patients est souvent lev (cataractes notamment). Les patients pris en charge en ambulatoire pour ce type dintervention sont majoritairement gs et parfois mobilit rduite, et les risques postopratoires sont statistiquement peu frquents sur ce type dintervention.
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FOCUS SUR RETOUR DEXPRIENCE
Au sein de la polyclinique Svign ( Cesson-Svign prs de Rennes), Hubert LE HTT, mdecin anesthsiste-ranimateur, est lorigine dun rseau de coordination entre la polyclinique, des mdecins gnralistes et des associations de patients, qui a permis la mise en place doutils de partage de linformation entre les diffrents acteurs (notamment un dossier de liaison remis au mdecin traitant) ainsi que la ralisation de la consultation postopratoire par les
mdecins gnralistes pour des prises en charge en ambulatoire en ORL, vasculaire, stomatologie, chirurgie digestive (hernies inguinales) et urologie.
POUR EN SAVOIR PLUS:
Amlioration de la qualit et de la gestion desrisques en ambulatoire, extrait de Vigilance n15, mai 2009, http://new.sfar.org/_pdf/magazines/ VIGILANCE_15.pdf
uu Avec
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des inrmiers libraux et/ou kinsithrapeutes La formalisation dun protocole de prise en charge avec des inrmiers libraux, kinsithrapeutes et/ou prestataires de service de ville est possible en ambulatoire et permet dassurer un suivi soignant de la prise en charge. Ilest ncessaire de bien dnir les modalits de ce partenariat, an de prvenir tout dysfonctionnement. Les diffrentes tapes de la mise en place de ce partenariat sont gnralement les suivantes: uu Recenser parmi les gestes dj pris en charge en ambulatoire, ou ceux qui pourraient ltre, les risques postopratoires (saignements, douleurs, etc.) et/ou les caractristiques propres aux patients (isolement, loignement gographique, etc.) qui ncessiteraient un suivi aprs la sortie de lUCA.
uu Recenser loffre librale existante dans lenvironnement de
uu Partager la conduite tenir en cas de complication postop-
ratoire, qui aura t pralablement formalise. Le soignant domicile doit avoir disposition un numro appeler en cas de difficult (la journe, la nuit, le week-end); ce numro est galement inscrit dans le bulletin de sortie remis au patient.
uu Aprs
la mise en uvre de la nouvelle organisation, prvoir de raliser un retour dexprience avec les soignants libraux an dajuster dventuels dysfonctionnements (informations manquantes, ordonnances partielles ou mdicaments non achets par le patient, praticien non joignable, pansements inadapts, etc.). ponctuellement des appels (appels alatoires deux fois par an sur un chantillon slectionn) la n de la prise en charge par les professionnels de sant libraux, an de recueillir lavis des patients sur lorganisation de la prise en charge (au sein de ltablissement et domicile). Cela entrant dans le processus qualit et permettant de rajuster avec les professionnels de ltablissement et les libraux les conduites tenir.
uu Raliser
ltablissement, notamment laide des contacts des praticiens, du personnel paramdical ou des patients, des sites de lARS ou de lAssurance maladie (AMELI).
uu Organiser des rencontres entre ces prestataires libraux
et lquipe de lunit de chirurgie ambulatoire (cadre, chirurgiens, anesthsistes, direction) an de dnir les modalits du partenariat et les conditions ncessaires au bon fonctionnement des deux quipes.
uu Former
les soignants libraux la prise en charge mdicale et soignante ralise dans ltablissement (par geste ou par spcialit selon les besoins): prsenter le parcours patient, les critres dligibilit, la prise en charge chirurgicale et anesthsique ralise, les soins postopratoires raliss lUCA et les soins attendus domicile.
Facteurs cls de succs La coordination avec les professionnels de sant libraux permet de crer une relation de conance avec la ville et de recueillir des commentaires sur le retour domicile des patients. Elle est dautant plus efcace que les professionnels libraux sont amens prendre en charge un volume important de patients ambulatoires pour un mme geste.

uu Taux

uu lev
de satisfaction des patients pris en charge dans lUCA. de satisfaction des patients sur lorganisation de la continuit des soins: coordination entre ltablissement et le(s) partenaire(s) externe(s). uu Nombre de gestes nouveaux pris en charge en ambulatoire grce la formalisation de protocoles avec des partenaires extrieurs. uu Taux de rhospitalisation des patients dans les 72h suivant leur sortie de lUCA. uu Taux de radmissions par les urgences lies lintervention en ambulatoire.
uu Taux
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.9 - Protocoliser la sortie des patients 2.14 - Mettre en place lappel du lendemain 2.16 - Communiquer auprs des professionnels de sant de ville sur loffre ambulatoire 2.19 -F ormer les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire
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2.16
Communiquer auprs des professionnels desant deville sur loffre ambulatoire
Axe 1 Axe 5 Maturit de lES Communication Parcours patient Relations avec laval
Prambule
Lactivit de chirurgie ambulatoire, de par son important dveloppement au cours de ces dernires annes, devient un lment important et se diffrenciant de loffre de soins des tablissements de sant. Cependant, loffre ambulatoire est souvent mal connue par les professionnels de sant de ville, notamment les mdecins gnralistes et spcialistes de ville qui sont pourtant les principaux adresseurs. De plus, les mdecins libraux ainsi que les autres professionnels de sant de ville (inrmiers[res] libraux[ales], kinsithrapeutes, etc.) peuvent galement tre amens intervenir en aval de la prise en charge des patients ambulatoires.
Mthodologie propose
Ilexiste plusieurs degrs de communication auprs des professionnels de ville, le choix dpendra principalement des motivations des praticiens en interne. Les cibles sont par ailleurs multiples. Les professionnels de sant de ville peuvent tre contacts par le biais des actions suivantes: uu Le premier niveau peut consister en lenvoi dun communiqu (publipostage ou lettre dinformation) aux professionnels de sant de ville, en ciblant principalement les mdecins gnralistes. Cette action est simple mais son impact ne sera pas forcment lev. Les tapes de ralisation sont: la rdaction du mail ou de la lettre par lquipe de chirurgie ambulatoire (cadre de lUCA, mdecin rfrent, appui dun administratif si besoin); la validation du contenu du mail ou de la lettre par les praticiens de ltablissement et la direction gnrale; la collecte des adresses mail ou des adresses postales des mdecins gnralistes cibls; lenvoi des mails ou des lettres.
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Objectifs
La communication auprs des professionnels de sant de ville aura pour objectifs de: uu sassurer que les professionnels de sant de ville connaissent loffre ambulatoire de ltablissement, notamment sur les gestes nouveaux pris en charge; uu dvelopper le rseau pour favoriser un meilleur adressage des patients ligibles la chirurgie ambulatoire vers ltablissement et une meilleure prise en charge en aval.
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: LE PUBLIPOSTAGE
La clinique Jules-Verne Nantes fait appel un prestataire extrieur de publipostage pour communiquer avec les mdecins gnralistes de son bassin de recrutement. Lorganisme priv met disposition de ltablis-
sement une base de donnes jour des adresses postales des mdecins gnralistes (avec un tri par code postal) et assure lenvoi des lettres dinformation destination de lensemble du public cibl.
uu Ilest
galement possible dorganiser une journe portes ouvertes ou journe de formation-changes sur la chirurgie ambulatoire, en ciblant ventuellement une ou plusieurs spcialits de ltablissement. Cette action est plus longue organiser, mais le gain escompt est suprieur. Pour ce faire, les tapes incontournables sont:
la construction du programme de la journe; le ciblage des mdecins gnralistes invits la journe portes ouvertes/formation; la dnition dune date; la prparation et lenvoi des invitations; la ralisation de la journe, en recueillant les retours des mdecins laide de questionnaires de satisfaction.
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: UNE SOIRE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Le centre hospitalier Saint-JosephSaint-Luc Lyon a organis une soire de prsentation de la nouvelle unit de chirurgie ambulatoire destination des mdecins gnralistes et des inrmiers libraux de Lyon et ses environs. Les prsentations ont t ralises par des chirurgiens (orthopdistes et urologues), des anesthsistes, un griatre, la cadre de lUCA et la direction de ltablissement (directeur gnral et directeur de la stratgie). Lhoraire en soire a t prfr pour permettre aux mdecins libraux de se rendre cette confrence. Celle-ci a attir davantage dinrmiers libraux que de mdecins gnralistes, ce qui montre lintrt plus fort des soignants libraux dans le dveloppement de partenariats avec le centre hospitalier pour la prise en charge postopratoire des patients ambulatoires.
est heureux de vous convier une soire sur le thme
Le Centre de Responsabilit de Chirurgie-Anesthsie-Obsttrique
Unit de Chirurgie Ambulatoire : Nouvelles Perspectives ?

Salles de runion RDC Centre Hospitalier Saint Joseph Saint Luc
Modrateur : Dr JP. Fendler, Responsable de Centre de Responsabilit
Mercredi 14 mars 2012 20h
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Programme
20h00 :
Accueil
Mme D. Montgu Dr J. Manchon
Pourquoi une Unit de Chirurgie Ambulatoire (UCA) ? Le concept durgences diffres. Peut-on sortir de la liste des actes traceurs ? Etre Infirmire au sein dune UCA. Y a-t-il des spcificits chez le sujet g ? Prise en charge de la douleur.
Dr G. Kpnkian Dr P. Simon Dr E. Vian Mme AM. Besses Dr T. Arnoux
22h00 : Cocktail dnatoire
Dr JP. Bongiovanni, Dr B. Badinand
Merci davance pour votre rponse avant le vendredi 9 mars 2012 Email : uro@ch-stjoseph-stluc-lyon.fr Tel secrtariat : 04 78 61 81 24
uu Limpact
le plus lev sur les mdecins gnralistes sera atteint par des visites dans les cabinets de ville. Celles-ci peuvent tre ralises par des praticiens de la structure ou par un reprsentant de la direction de ltablissement (dans un tablissement du panel, le charg de communication a entrepris de visiter plusieurs cabinets de ville). Cette action est nettement plus exigeante en termes de temps consacr; elle peut simaginer de la faon suivante: La libration de crneaux de disponibilit pour les chirurgiens ou anesthsistes. La prparation par la cadre de lUCA et le service communication des supports de communication remettre aux mdecins lors des visites, puis la validation par les praticiens qui interviennent dans lunit dambulatoire. La prise de rendez-vous avec les cabinets de ville, an doptimiser le temps de dplacement du praticien de ltablissement. La ralisation des visites.
Point de vigilance
Lorganisation de journes est chronophage pour ltablissement, et les rsultats sont parfois dcevants en termes dintrt et de participation des professionnels de ville. Ilest ncessaire de bien dnir les sujets et les cibles de cette communication.

uu lev
90 Facteurs cls de succs Avoir un ou plusieurs praticiens porteurs pour ltablissement, qui acceptent de ddier du temps pour dvelopper/animer cette communication.
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.15 - Assurer la continuit des soins 2.19 - Former les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire
2.17
Supprimer lactivit dite foraine
Axe 2 Axe 3 Ressources/Moyens Maturit du corps mdical
Prambule
Lactivit de chirurgie ambulatoire est obligatoirement ralise dans une structure identie en tant que telle, dont lquipe, les locaux et le matriel sont ddis. La rglementation proscrit la chirurgie dite foraine, cas o le patient ambulatoire (entr et sorti le jour mme de son intervention) est hberg dans le secteur dhospitalisation complte. Ce dernier ne bnficie notamment pas du processus de prise en charge propre lambulatoire.
2. Mettre en place les actions dnies

Ci-aprs quelques exemples dactions menes dans le panel des 20tablissements:
uu Revoir
Objectifs
uu Supprimer
les vacations opratoires pour lisser lactivit lUCA sur la semaine. Son efficacit est trs importante, car une des causes majeures de lactivit foraine est souvent une rpartition des vacations opratoires non adapte la chirurgie ambulatoire (pour des raisons historiques). La difficult est grande, tant donn limpact organisationnel et surtout le changement dhabitudes pour les praticiens.
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lactivit foraine qui aurait lieu dans ltablis
uu Augmenter les capacits de lUCA, en augmentant le nombre
sement. uu Garantir les conditions ne favorisant pas lexistence dune activit foraine.
Mthodologie propose
1. Rechercher si lactivit foraine existe et proposer un plan daction
La mobilisation du mdecin DIM est indispensable pour valuer, grce aux donnes du PMSI, la proportion de sjours ambulatoires de cette activit. Cette activit est calcule grce lidentication de tous les sjours de chirurgie passant par une autre unit mdicale que celle de lUCA. Trois tapes classiques sont ncessaires: uu tape 1: Objectiver la situation par un diagnostic prcis de lactivit de chirurgie ambulatoire foraine (cf. dnitions): volume et nature des sjours forains par jour, par service et par praticien. uu tape 2: Identier les causes de lactivit foraine. uu tape 3: Choisir en consquence les actions les plus adaptes mettre en place pour rapatrier lactivit foraine.
de places lUCA, en diminuant les priodes de fermeture de lUCA (souvent lies aux congs scolaires, pendant lesquels certaines activits propices la chirurgie ambulatoire peuvent se faire: ORL, stomatologie), ou encore en ouvrant lUCA le samedi.
uu Augmenter
le taux de rotation pour prendre en charge plus de patients, sans augmenter les capacits de lUCA.
uu Modier certaines pratiques organisationnelles sources dacti-
vit foraine, notamment certaines rgles rigides pour lattribution des chambres, bases sur les pratiques historiques des quipes soignantes ou les exigences inappropries des quipes mdicales. Ilest parfois possible dassouplir ces rgles avec des adaptations architecturales, des paravents, et en fonction des interventions concernes. Un tablissement du panel a mis en place de grandes salles communes; au dbut lquipe soignante tait trs rticente, et nalement les patients demandent souvent ne pas mettre les paravents pour pouvoir changer.
uu Si
lactivit foraine est concentre sur une spcialit ou un chirurgien, travailler avec les chirurgiens pour comprendre leurs rticences utiliser lUCA, identier des solutions pour les convaincre et les rassurer. Un tablissement du projet a rapatri toute lactivit de chirurgie gyncologique lUCA, grce une ngociation entre le chef de projet ambulatoire (u n m d e c i n a n e s t h s i s te) e t l e s c h i r u r g i e n s gyncologiques.

uu lev
uu Mettre en place lappel de la veille, qui permet lidentication
systmatique des annulations J-1, librant ainsi des places lUCA le jour J, et permettant de rapatrier du forain.
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Facteurs cls de succs Plus lquipe dencadrement a la matrise sur lorganisation du programme opratoire, plus elle aura de marge de manuvre pour rapatrier le forain. La structuration du pilotage de lactivit ambulatoire permet dobjectiver la situation de ltablissement et de cibler les actions entreprendre.
FICHES RELIES 2.2 - Harmoniser les critres dligibilit des patients une prise en charge ambulatoire 2.5 - Choisir un type de structure 2.6 - Intgrer lambulatoire dans la planication etlaprogrammation au bloc opratoire 2.11 -O ptimiser lhbergement lUCA 2.19 -F ormer les personnels mdicaux et non mdicaux aux spcicits de la prise en charge ambulatoire

uu Taux
dactivit dite foraine
2.18
Fluidier le brancardage des patients enambulatoire
Axe 2 Axe 5 Ressources/Moyens Parcours patient Bloc/SSPI
Prambule
Le brancardage est une fonction cruciale dun tablissement de sant dont le fonctionnement est souvent difficile matriser. Les dysfonctionnements gnrent des retards tout au long du circuit patient (ex.: prise en charge au bloc opratoire, retour lUCA) et entranent un ralentissement de la rotation des patients sur les places de lUCA. En chirurgie ambulatoire, le rle de rgulation de ux de patients jou par le brancardage est majeur.
tape 2: Identier les causes des vnements indsirables uu Reprer les causes de dysfonctionnement les plus rcurrentes. uu Dnir en groupe de travail pluridisciplinaire (inrmiers, cadres, brancardier, responsable brancardage) des pistes damlioration pour chaque dysfonctionnement majeur. uu Prioriser les pistes damlioration mettre en uvre. tape 3: Mettre en place des pistes damlioration en fonction des causes identies uu Une des pistes envisageables est de ddier des brancardiers une ou plusieurs activit(s) et/ou spcialit(s). Pour ce faire: tudier sur quelle plage horaire lactivit de brancardage est la plus soutenue, ou sur quel horaire les plus forts dysfonctionnements sont observs. Dnir prcisment le type dactivit et/ou les interventions pour le(s)quel(les) on souhaite mettre en place des brancardiers ddis. Prvoir combien de brancardiers seraient ncessaires pour prendre en charge cette activit. Un tablissement du projet a mis en place un brancardier ddi lactivit ophtalmologique, source de ux patients trs importants. uu Dans tous les cas, si ltablissement souhaite ddier des brancardiers lactivit de chirurgie ambulatoire, ilest important de sassurer que toute linformation ncessaire est disponible (tableaux de programmation, situation gographique des patients dans ltablissement...), an de limiter les temps morts.
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Objectifs
uu Responsabiliser/raffirmer
les brancardiers (notamment via des actions de formation interne) dans leur rle de rgulateurs. uu valuer lorganisation du brancardage au regard des spcicits de lambulatoire. uu Identier les dysfonctionnements (goulots dtranglement) et apporter les solutions pour uidier lorganisation.
Mthodologie propose
Plusieurs tapes concourent lobjectif vis: tape 1: Raliser un tat des lieux de la uidit du brancardage des patients ambulatoires uu Organisation du brancardage (circuits, ressources, horaires). uu Entretien avec le(s) responsable(s) de la fonction brancardage et les brancardiers. uu Recueil des vnements indsirables, et entretien avec les cadres de lUCA et du bloc. uu Mesure des dlais dattente.
Facteurs cls de succs uu Sassurer que le besoin en brancardage a t correctement valu et dimensionn, en mesurant la charge de travail (nombre de courses ncessaires, temps moyen par course, besoin en brancardiers).
Point de vigilance
Le lien avec le bloc opratoire est souvent difficile matriser, et les modications de programme opratoire ne sont pas systmatiquement transmises dans des dlais suffisants aux brancardiers.

uu lev

uu Nombre
et types dvnements indsirables en lien avec le brancardage. uu Dlais de prise en charge des patients ambulatoires par le brancardage chaque tape du circuit. uu Dlais dattente de larrive du patient au bloc par lquipe dintervention.
FICHES RELIES 2.7 - Fluidier le passage en SSPI 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.11 - Optimiser lhbergement lUCA 2.19 - F ormer les personnels mdicaux et non mdicaux aux modalits de la prise en charge ambulatoire
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2.19
Former les personnels mdicaux et non mdicaux auxspcicits de la prise en charge enambulatoire
Axe 2 Ressources/Moyens
Prambule
Lun des freins frquemment mis en avant par certains chirurgiens des 20tablissements de sant la substitution de leur activit en ambulatoire concerne leurs rticences accepter de coner les patients dont ils ont la responsabilit un service de chirurgie ambulatoire. En effet celui-ci assure la prise en charge de patients de diffrentes spcialits et donc, selon les praticiens, connatrait moins bien les spcicits de leur spcialit, la diffrence des quipes soignantes dhospitalisation complte qui accueillent une seule spcialit chirurgicale. Par ailleurs, les quipes soignantes de lUCA rencontrent parfois des difficults dues la mconnaissance ou des oublis par les praticiens des rgles de fonctionnement de lUCA. An de lever ces rticences et de uidier la prise en charge des patients, ltablissement organise des formations en interne sur les spcicits de la prise en charge ambulatoire: la fois destination des mdecins sur le parcours patient et le fonctionnement de lUCA, et destination des soignants, brancardiers et secrtaires mdicales sur des prises en charge cibles (par geste ou par spcialit). En outre, la formation de tous les membres de lquipe la prise en charge temps partiel ou celle danesthsie ou de chirurgie ambulatoires est une obligation rglementaire (cf. article D. 6124-301-1 du CSP).
uu dtablir ou rtablir un climat de conance entre le personnel
mdical de ltablissement qui intervient dans la structure et les soignants de lUCA; uu de remotiver les quipes soignantes de lUCA et les faire adhrer aux volutions de leur activit (diversit de patients accueillis toujours plus large); uu dassurer une prise en charge de qualit et en toute scurit des patients en ambulatoire; uu de crer des temps dchange autour des pratiques professionnelles et de sengager dans une dmarche individuelle et collective damlioration continue; uu de permettre aux nouveaux entrants dans ltablissement (soignants et mdicaux, secrtaires, brancardiers) de mieux apprhender/matriser rapidement lorganisation de lUCA et les spcicits de ce type de prise en charge.
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Mthodologie propose
La mthodologie de formation peut se drouler en six tapes: 1. Recenser auprs des praticiens et des personnels soignants les besoins en formation, la fois pour soi (zone dinconfort, incomprhensions rptes avec un autre acteur de la prise en charge, etc.) et pour les autres (manque de conance dans une prise en charge spcique, consignes non appliques, etc.). 2. Recenser auprs des praticiens les gestes nouveaux qui pourraient tre pris en charge en ambulatoire, condition que le personnel de lUCA soit form la prise en charge pr et postopratoire.
Objectifs
Ces formations internes relatives la prise en charge ambulatoire permettent selon les cas ou les besoins identis: uu dacqurir une culture (organisationnelle et de qualit des soins) commune de la chirurgie ambulatoire; uu de rappeler chacun son rle et ses responsabilits tout au long du circuit du patient; uu de savoir laborer et/ou sapproprier les outils (ex.: chemin clinique);
3. Dfinir le responsable de la formation (interne ou externe, chirurgien, anesthsiste, cadre, administratif) et le public cibl (IDE de lUCA, AS, ASH, secrtaires, brancardiers, chirurgiens, anesthsistes, personnel de nuit [dans le cadre de la continuit et de la permanence des soins], personnel du bloc, professionnels de sant, partenaires extrieurs ltablissement, etc.). 4. ventuellement apporter un appui institutionnel (par la direction et la CME de ltablissement) au formateur sil est interne , an de dnir les objectifs de la formation, formaliser un support et en assurer lorganisation logistique (gestion des plannings, convocations, supports de formation, salle, etc.). Les formations ncessaires sont inscrites dans la char te de fonctionnement de lunit (cf. D6124-305).
5. Communiquer largement sur les formations organises en laissant la possibilit des personnels dautres services dy participer, notamment les services dhospitalisation complte de la spcialit chirurgicale du chirurgien formateur (dans le cadre notamment de la continuit et de la permanence des soins). En effet, ilnest pas rare que des bonnes pratiques organisationnelles ou de soins utilises en UCA puissent galement tre mises en uvre dans les services dhospitalisation complte sur les mmes gestes (pour les nouveaux gestes en ambulatoire notamment). 6. Raliser les formations et mesurer la satisfaction des participants et des organisateurs au fur et mesure de leur droul, afin de pouvoir en adapter le format ou le contenu si ncessaire.
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FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: ORGANISATION DUNE FORMATION
La clinique Turin (Paris) a mis en place, avec lintervention dun prestataire extrieur, une formation sur la prise en charge ambulatoire, ses spcicits et ses exigences. Cette formation tait destine lquipe soignante de lUCA avec pour objectif de remotiver lquipe et de
conforter ses membres sur la pertinence des actions mises en uvre. Les rsultats ont t trs positifs. Elle a permis lquipe soignante de comprendre les contraintes auxquelles tait soumis le service. Les professionnels se sont sentis valoriss doffrir une prise en charge de qualit et de pointe aux patients.
FOCUS SUR UN RETOUR DEXPRIENCE: FORMATION PAR LES MDECINS POURLES SOIGNANTS DE LUCA
Certains chirurgiens de la polyclinique Kennedy (Nmes) ont mis en avant comme frein la prise en charge de gestes nouveaux en chirurgie ambulatoire le manque de conance envers lquipe soignante de lUCA et labsence de spcialisation de cette quipe leur discipline chirurgicale. An damliorer la conance entre les quipes soignantes et mdicales et dassurer une prise en charge de qualit lUCA, la direction de la clinique a demand aux chirurgiens les gestes pour lesquels une formation du personnel sur la prise en charge postopratoire leur semblait utile.
Au vu de lintrt de ce type de formation pour le personnel soignant, ila t dcid que le personnel soignant des services dhospitalisation de jour et de nuit pourrait galement participer ces formations: en effet, le personnel de jour est amen prendre en charge les mmes gestes en hospitalisation complte et le personnel de nuit est amen prendre en charge par tlphone des patients ambulatoires qui appellent la clinique la premire nuit (pas de service durgences).
Facteurs cls de succs uu Le principal facteur cl de succs rside dans la motivation des acteurs rflchir leur pratique professionnelle et organisationnelle. uu La pratique renforce de la chirurgie ambulatoire a mis en exergue la ncessit de sinterroger de faon encore plus pointue sur la pertinence des circuits et sur la qualit et la scurit des soins prodigus en ambulatoire.

uu Moyen
Point de vigilance
La prise en charge ambulatoire tant pluridisciplinaire et sur des temps rduits, la bonne et juste ralisation de chaque maillon permet le succs du suivant, faisant de la formation continue un lment incontournable ce type de prise en charge.
FICHES RELIES 2.1 - Harmoniser les informations relatives aux modalits de la prise en charge ambulatoire 2.2 - Harmoniser les critres dligibilit 2.3 - Mettre en place lappel de la veille 2.4 - Fluidier lamont de la prise en charge 2.8 - Formaliser le parcours patient 2.9 - Protocoliser la sortie du patient 2.10 - Mettre en place un score de sortie de lUCA 2.14 - Mettre en place lappel du lendemain 2.15 - A ssurer la continuit des soins

uu Nombre de gestes nouveaux pris en charge en ambulatoire
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la suite des formations. de participation aux formations proposes. uu Taux de satisfaction des formateurs sollicits en interne et des bnciaires des formations.
uu Taux
Pour aller plusloin: gestionde projet
3 Pour aller plusloin: gestionde projet
Pour approfondir les connaissances en termes de gestion deprojet, il est ici propos auxtablissements daller plus loin dans la mthodologie pralablement dcrite dans le chapitre Dmarche oprationnelle pour dvelopper la chirurgie ambulatoire.
3.1 Les fondamentaux pour piloterunprojet dedveloppement delachirurgie ambulatoire

La construction de votre projet de chirurgie ambulatoire est une tape fondamentale qui va conditionner le droulement du projet dans le temps et latteinte des objectifs qui auront t xs. Ilest important de consacrer du temps en dbut de projet pour scuriser son droulement en prtant une attention particulire aux dimensions suivantes:
uu Formaliser
uu Organiser
la communication autour du projet en deux
temps: En dbut de projet, les promoteurs du projet (directeur et prsident de la CME) expliquent de manire synthtique et percutante le contenu du projet (problmatique souleve, objectifs, apports attendus) et diffusent cette communi cation institutionnelle au sein de la structure. Cette tape permet: -- d informer lensemble des acteurs et dofficialiser le lancement du projet, -- de clarier les enjeux de ce projet denvergure, -- de lgitimer au plus haut niveau laction future des participants au projet; Tout au long du projet, ilest important de communiquer rgulirement sur lavancement du projet pour viter que le souffl ne retombe,en laissant les acteurs en alerte sur le sujet de la chirurgie ambulatoire. Lidal est de prendre le temps, ds le lancement du projet, de construire un vritable plan de communication. Ilsagira: -- didentier le canal de communication le plus adapt, -- de dnir la frquence de communication, -- de dnir le contenu et le format de la communication, -- didentier une personne responsable de cette communication;
uu Formaliser les outils de pilotage du projet indispensables
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lorganisation du projet pour:
dcrire les grandes tapes de droulement du projet: lancement, tat des lieux, laboration de plans daction, mise en uvre, bilan; xer un calendrier; identier les personnes qui seront directement sollicites dans la ralisation de ce projet et dnir prcisment leurs rles respectifs (responsables et contributeurs): -- Identication des membres du comit de pilotage, -- Identit et lettre de mission du chef de projet, -- Identication des membres de lquipe projet; dnir le fonctionnement des instances dcisionnelle et oprationnelle de votre projet: -- Dnir les modalits de fonctionnement du comit de pilotage et identier les tapes du processus oprationnel qui ne peuvent tre franchies sans un accord explicite et formel de cette autorit, -- Dnir les modalits de fonctionnement de lquipe projet;
impliquant de multiples acteurs, indispensables son suivi dans le temps. Plusieurs actions cls permettent de couvrir lensemble de ces dimensions. La feuille de route suivante a servi de canevas la construction des projets dans le cadre de lexprimentation.
Exemple de feuille de route

Actions mener 1 2 3 laborer une description synthtique et percutante du projet Nommer un chef de projet Lancer la promotion du projet chirurgie ambulatoire endiffusant ladescription synthtique du projet et le nom duchef de projet Constituer un comit de Pilotage chirurgie ambulatoire (instance dcisionnelle du projet) Constituer une quipe Projet chirurgie ambulatoire (instanceoprationnelle du projet) Dcrire les diffrentes grandes tapes de droulement duprojet et xer un calendrier Construire les outils de pilotage du projet tablir un plan de communication Runir le comit de pilotage chirurgie ambulatoire de lancement du projet pour valider la structure de gouvernance, les tapes dela dmarche et le calendrier du projet Diffuser le support du comit de pilotage de lancement Responsables Promoteurs du Projet (directeur [D] et prsident de la CME [PCME]) Promoteurs du Projet (D et PCME) Promoteurs du Projet (D et PCME)
4 5 6 7
Promoteurs du Projet (D et PCME) + Chef de Projet Promoteurs du Projet (D et PCME) + Chef de Projet Chef de Projet Chef de Projet Chef de Projet Chef de Projet
100
8 9
10
Chef de Projet
Une fois lensemble de ces actions menes: uu La structure du projet est construite et valide. uu La mthodologie est dnie et valide. uu Les responsables et contributeurs du projet sont identis, informs de leur rle et lgitims dans leur position au sein de ltablissement. Ltablissement peut alors se lancer dans le cur du sujet, en mettant en uvre les diffrentes tapes de la mthodologie de projet retenue.
Le chef de projet chirurgie ambulatoirea pour principales missions de:

uu de participer llaboration du projet de chirurgie ambulatoire:
Construire et matriser les aspects mthodologiques du projet, Composer son quipe projet de manire sentourer des comptences ncessaires et suffisantes : les rponses doivent pouvoir tre obtenues lors des sances de travail et les travaux de lquipe reconnus comme lgitimes, lquipene doit pas tre trop importante et risquer de rendre les dbats difficiles et la prise de dcision plus complexe;
uu dassurer
3.2 Le choix du chef de projet

Une attention particulire devra tre porte au choix du chef de projet. Ilpourra conditionner en partie la russite ou lchec du projet. Lenvergure dun projet de dveloppement de la chirurgie ambulatoire suppose de dployer une vritable mthodologie et de vritables comptences en matire de gestion de projet.
le portage du projet chirurgie ambulatoire: Participer la construction des outils de pilotage, Sassurer de lalimentation de ces outils, Effectuer le compte rendu aux membres du comit de pilotage;
uu de garantir la mise en uvre des grandes tapes de la mtho-
dologie de projet.
Ilest prfrable que le chef de projet dispose dun temps ddi au projet de dveloppement de la chirurgie ambulatoire pour mener bien lensemble de ses missions. Les comptences attendues du chef de projet, sont notamment:
uu Une bonne connaissance de la problmatique du dveloppe-
ment de la chirurgie ambulatoire.

uu Un positionnement transverse lui permettant de faire le lien
Plusieurs comptences sont attendues au sein de lquipe projetpour quelle puisse fonctionner de manire efficace et autonome: uu Des comptences organisationnelles: cadre de lUCA + cadre du bloc ou directeur des soins (DS). uu Des comptences mdicales: Coordonnateur mdical. uu Des comptences donnes dactivit: DIM et contrleur de gestion. Lquipe projet peut tre compose selon deux options:
uu Avec
entre direction/corps mdical/quipes soignantes. reprsentant de la communaut mdicale.

uu Un
pilotage efficient et efficace du projet: Savoir organiser et animer des groupes de travail, Pratiquer une dlgation correspondant aux comptences des membres de lquipe projet, tre capable de matriser les tapes du calendrier, Remonter les alertes aux instances dirigeantes (notamment le comit de pilotage), Proposer des solutions alternatives le cas chant.
uu Sans reprsentant de la communaut mdicale. Dans ce cas,
3.3 La mise en place dune quipe projet chirurgie ambulatoire

Lquipe projet chirurgie ambulatoire est compose par le chef de projet. Elle a notamment pour rle de:
uu de
les praticiens sont sollicits par un autre canal: Ex.: Clinique Saint-Augustin Bordeaux. Toute la partie oprationnelle est gre par lquipe projet (DS + cadre de lUCA + cadre du bloc + coordonnateur mdical [MAR] + DIM). En parallle mise en place dune autre instance: la commission ambulatoire; Ex : Hpital Nord-Ouest de Villefranche-sur-Sane. Le groupe projet est constitu du cadre de bloc, cadre de lUCA, membre de la direction, cadre suprieur, DIM/contrle de gestion. Le coordonnateur est systmatiquement destinataire des synthses, et ilest convi le cas chant au groupe. Pour que lquipe projet fonctionne, il est souhaitable de privilgier:
uu Un
101
mettre en uvre les grandes tapes de la mthodologie de projet: Raliser le diagnostic, Dnir le plan daction, Mettre en uvre le plan daction; participer au pilotage du projet;
groupe assez restreint (deux sixpersonnes) qui: Offre une efficacit accrue lors des sances de travail; vite daboutir systmatiquement des solutions trop consensuelles; Facilite la gestion du calendrier, notamment pour se runir. points chirurgie ambulatoire rguliers, dont la frquence est dnir en fonction du degr davancement du projet. Quelques propositions: En dbut de projet: dune fois par semaine 1 fois par mois; En phase de suivi: dune fois fois par quinzaine 1 fois par trimestre.
uu de
uu Des
uu dapporter son expertise sur le sujet de la chirurgie ambulatoire; uu de
relayer les messages auprs des diffrents acteurs de terrain.
3.4 Le comit de pilotage chirurgie ambulatoire

Ilest souhaitable de constituer un comit de pilotage spcique au projet an: uu de runir au sein dune mme instance les acteurs cls de la chirurgie ambulatoire. Les comits existant traditionnellement dans un tablissement de sant ne regroupent pas les acteurs attendus sur un tel projet; uu dadapter la frquence de cette instance au rythme du projet de dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Le rle de ce comit de pilotage est notamment de: uu de valider la lettre de mission du chef de projet et de son quipe projet; uu de valider les phases cls du projet; uu de prioriser les actions mettre en uvre; uu darbitrer en cas de litige.
3.5 Le calendrier du projet

Le calendrier du projet nest pas uniquement le calendrier de ralisation du plan daction; ilse positionne un niveau plus macroscopique. Ilpermet de reprsenter de manire synthtique et visuelle dans le temps les grandes tapes du projet. Un calendrier type peut tre le suivant (exemple issu de laccompagnement des 2tablissements); un projet compos de trois grandes phases, mettre en uvre sur 15 mois: uu Phase 1: ralisation dun diagnostic en trois ou quatre mois. Cette premire phase comprend galement la phase amont dlaboration du projet. uu Phase 2: dnition du plan dactions oprationnel en 3mois. uu Phase3: mise en uvre du plan daction sur 8mois. Les travaux raliss par lquipe projet au cours de chacune de ces trois phases sont prsents par le chef de projet et valids par le comit de Pilotage (COPIL). Le COPIL de n de phase dclenche le lancement de la phase suivante.
102
Ce comit, conguration restreinte, peut tre idalement compos: uu de personnes reprsentatives des instances dcisionnelles de ltablissement: le directeur gnral ou son reprsentant, le prsident de la CME, le Cadre suprieur de sant/directeur des soins;
uu de personnes ressources cls du projet chirurgie ambulatoire:
le chef de projet, le mdecin DIM, le mdecin coordonnateur de lUCA. Le comit de pilotage de chirurgie ambulatoire se runit pour valider les grandes tapes de la dmarche et, exceptionnellement prendre les dcisions sortant du champ de comptence de lquipe projet.
Exemple de calendrier de projets
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Conseils issus du retour dexprience An dviter la dilution lie ltalement dans le temps ilest important de contraindre strictement dans le temps le projet, en tablissant un calendrier prcis (18 mois au maximum). Ilest ncessaire de cadencer le projet au cours de cette priode. Lechef de projet jouera sur cet aspect un rle fondamental. Ilsassure notamment de la ralisation des actions dont la production de documents (ex.: check-list pour lappel du lendemain) dans les dlais dnis en dbut de projet. Un risque fort est signaler sur la phase 1, au cours de laquelle un recueil important de donnes et les analyses qui en dcoulent est attendu en un temps trs court.
Les variantes possibles En fonction des caractristiques de ltablissement, le calendrier prcdemment propos peut tre adapt. Les paramtres prendre en comptesont notamment: uu La maturit de ltablissement sur le sujet de la chirurgie ambulatoire uu La maturit de ltablissement en matire de gestion de projet complexe uu La maturit du systme dinformation uu Les ressources ddies pour la ralisation de ce projet uu Le climat social de la structure uu Lorganisation de la structure en termes de circuits dcisionnels.
Pour les tablissements ayant auparavant engag des travaux sur la chirurgie ambulatoire, un certain nombre de donnes peuvent dores et dj tre disponibles, dans ce cas la phase de diagnostic est facilite et raccourcie.
linverse, pour les tablissements dont lensemble des donnes et indicateurs sont produire (ex.: mise en place de recueils de donnes), la phase de diagnostic risque dtre plus longue (moins de ressources suffisantes pour respecter les dlais dnis lors du lancement).
3.6 Les indicateurs pour diagnostiquer etsuivre

DFINITION DES PRINCIPAUX INDICATEURS
uu Taux de repli: nombre de patients ambulatoires transfrs en n de journe dans un service dhospitalisation
conventionnelle divis par le nombre de patients pris en charge lUCA.

uu Taux dambulatoire forain: nombre de patients de chirurgie ambulatoire au sens PMSI du terme (i.e. aucune
nuit dans ltablissement) hbergs dans un service dhospitalisation complte divis par le nombre de patients total pris en charge en chirurgie ambulatoire.
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uu Taux
dannulation J0: nombre de patients non venus ou annuls le jour de lintervention divis par le nombre de patients programms lUCA. de radmissions 24h et 48h: le nombre de patients ambulatoires qui se sont prsents aux urgences ou qui ont d tre rhospitaliss pour la mme pathologie ou cause de complications postopratoires dans les 24h ou 48h suivant leur sortie de lUCA.
uu Nombre
uu Nombre de dysfonctionnements: nombre dvnements indsirables dclars et qui concernent la chirurgie
ambulatoire (lUCA ou une autre tape du parcours patient ambulatoire).

uu Taux doccupation des vacations opratoires, qui correspond au rapport entre lutilisation relle des salles
(Temps rel doccupation des salles - TROS) et le temps offert pour les vacations (Temps de vacation offert TVO).
uu Taux de dbordement, qui est le rapport entre le temps de dbordement (ex.: le temps doccupation des salles
du bloc opratoire hors ouverture des vacations) et le temps de vacation offert.

uu Taux douverture du bloc opratoire, qui est le rapport entre le Temps de vacation offert aux praticiens (TVO)
et un temps douverture de bloc de rfrence, x par la MeaH 54heures hebdomadaires.
Pour les tablissements rds la gestion de projet et avec des circuits dcisionnels courts, ilest possible de:
uu raccourcir uu raccourcir
la phase de construction du plan daction; la phase de mise en uvre.
3.7 Les instruments de pilotage duprojet

La construction et lalimentation dun outil de pilotage peut apparatre chronophage. Pour autant, ce type doutil est un moyen trs puissant dviter un certain nombre de drives du projet. Linvestissement de dpart se rvle, terme, tre un gain de temps et un gage de scurit pour le projet. Des drives frquemment rencontres dans le cadre dun projet stalant dans le temps sont cites ci-aprs; elles peuvent tre en partie vites en utilisant un outil de pilotage: uu Changement des intervenants en cours de projet : loutil permet rapidement de mettre niveau toute nouvelle personne intervenant dans le projet.
uu Indisponibilit
subite/non prvue du chef de projet: loutil contient la mmoire du projet pour que toute autre personne puisse remplacer le plus aisment possible le chef de projet. uu Changement de position de certains acteurs en cours de projet: loutil contient la trace des dcisions prises au cours des diffrentes runions. uu Demande de justication de la direction en cas de drives du calendrier: loutil rpertorie toutes les difficults rencontres en cours de projet et pouvant justier dventuels retards. Un logiciel tableur (de type Excel) est adapt pour raliser loutil de pilotage. Ilpeut sagit dun chier unique ddi au projet et compos de diffrents onglets:
Exemple de rubriques de loutil de pilotage

Onglet Feuille de route du projet Intrt Ilne sagit pas du plan daction. La feuille deroute rpertorie toutes les actions mener dun bout lautre du projet sur le plan oprationnel. Rpertorie les disponibilits des participants auprojet. Permet dvaluer ladquation entre la charge de travail prvue et les disponibilits desparticipants et le cas chant dadapter lecalendrier. Facilite la xation de dates pour la tenue desinstances et lorganisation de groupes detravail. Planning des instances Annuaire projet Centralise les dates des instances du projet. Rpertorie les coordonnes des intervenants auprojet. Le remplissage de lannuaire estpeuttrefastidieux mais viter de rechercher systmatiquement les coordonnes des diffrents interlocuteurs. Rpertorie lensemble des runions organises dansle cadre du projet. Pour chaque runion sont indiqus date, participants et relev de dcision. Documentation projet Liste lensemble des documents utiliss dansle cadre de ce projet. Cest la bibliothque duprojet. Elle permet de retrouver facilement des documents produits plus dun an auparavant. Indique les difficults rencontres en cours deprojet(exemple: retard, dpart dun participant) susceptibles de mettre en danger ledroulement duprojet. chaque fois ilest prcis la date desurvenue du risque, son degr de gravit, lessolutions proposes et les personnes charges de leur mise en uvre, la disparition ou non de cerisque. Incontournable Incontournable Dpend de la taille de ltablissement (etdusystme dannuaire dj existant). Dpend des relations/interactions dj existantes entre les participants. Incontournable Incontournable Remarque
105
Planning partag des intervenants
Moins utile sil existe un systme dagenda partag au sein de la structure.
Suivi des runions/ateliers detravail/points dquipe
Matrice des risques
Une bonne utilisation de ce type doutil suppose dtre:

uu aliment
uu consultable
(en lecture uniquement) tous les participants au projet (plate-forme commune);
par une seule et mme personne (le chef de projet de prfrence) tout au long du projet; jour rgulirement: soit a minima en direct lors des runions de lquipe projet; soit une frquence plus rgulire par le chef de projet;
uu utilis pour effectuer le compte rendu du projet au comit de
pilotage ou la direction de ltablissement.

uu mis
3.8 Le support de lancement de projet (exemple)
106
107
108
Annexes
Sont lists ici des illustrations et/ou modles de documents mis en place par les tablissements accompagns par lANAP. Tous ces documents sont disponibles au tlchargement sur le site Internet de lANAP.
Projet de che de poste du mdecin coordonnateur des units mdico-chirurgicales ambulatoires GHICL (Lille) Charte de fonctionnement de lUCA CH de Martigues Guide pratique de lUCA CH de Saint-Joseph - Saint-Luc (Lyon) Fiche de prhospitalisation CHRU de Tours Critres dligibilit des patients une prise en charge ambulatoire CH dAvignon Fiche dannulation/reprogrammation CHRU de Tours Contenu de lappel J-2 GHICL (Lille)
Fiche de liaison lUCA CHRU de Tours Logigramme parcours patient Clinique Jules-Verne (Nantes) Logigramme du parcours patient lUCA CHRU de Tours Compte-rendu dhospitalisation lUCA Hpital Saint-Joseph (Marseille) Score PADSS de Chung Hpital Saint-Joseph (Marseille) Check-list pour lappel du lendemain Clinique de la Sauvegarde (Lyon) Check-list pour lappel du lendemain CH de Martigues
109
Glossaire
Sigle Acronyme
AFCA AG ALR ANAP ARS AS ASA ASH ASO ATIH CH CHI CHRU CHU CMD CME CNAMTS CPOM CR CRH CRO CRUQPC CSIRMT CSP DA DIM DMS DS EPP ES ESPIC
Libell
Association franaise de chirurgie ambulatoire Anesthsie gnrale Anesthsie locorgionale Agence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux Agence rgionale de sant Aide-soignant American Society of Anesthesiologists Agent de service hospitalier Activit de soins Agence technique de linformation sur lhospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier intercommunal Centre hospitalier rgional universitaire Centre hospitalier universitaire Catgorie majeure de diagnostic Commission mdicale dtablissement (dans les tablissements publics de sant) Confrence mdicale dtablissement (dans les tablissements de sant privs) Caisse nationale dAssurance maladie des travailleurs salaris Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens Compte rendu Compte rendu dhospitalisation Compte rendu opratoire Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge Commission des soins inrmiers, de rducation et mdicotechniques Code de la sant publique Domaine dactivit Dpartement de linformation mdicale Dure moyenne de sjour Directeur des soins valuation des pratiques professionnelles tablissement de sant tablissement de sant priv dintrt collectif
110
Glossaire
Sigle Acronyme
GHM GHS HAD HAS HC HDJ HDS HTCD IADE IBODE IDE IVG MCO MEAH MSAP OAP ORL PMSI RSA RSS RUM SFAR SROS SSIAD SSPI T2A TROS TVO UCA UF UM
Libell
Groupe homogne de malades Groupe homogne de sjours Hospitalisation domicile Haute autorit de sant Hospitalisation complte Hospitalisation de jour Hospitalisation de semaine Hospitalisation de trs courte dure Inrmier anesthsiste diplm dtat Inrmier de bloc opratoire diplm dtat Inrmier diplm dtat Interruption volontaire de grossesse Mdecine Chirurgie Obsttrique Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers Mise sous accord pralable Outil danalyse PMSI Oto-rhino-laryngologie Programme de mdicalisation des systmes dinformation Rsum de sortie anonyme Rsum de sortie standardis Rsum dunit mdicale Socit franaise danesthsie ranimation Schma rgional dorganisation des soins Service de soins inrmiers domicile Salle de soins postinterventionnelle Tarication lactivit Temps rel doccupation des salles Temps de vacation offert Unit de chirurgie ambulatoire Unit fonctionnelle Unit mdicale
111
4 Les 20tablissements accompagns Les 20tablissements accompagns
COORDONNES DES CHEFS DE PROJET
Centres hospitaliers rgionaux universitaires (CHRU)

CHRU de Brest Christophe BALTUS, directeur adjoint, directeur rfrent ple ARSIBOU christophe.baltus@chu-brest.fr CHRU de Poitiers Stephan MARET, directeur de la communication stephan.maret@chu-poitiers.fr CHRU de Tours Anne CALAIS, directrice rfrente des ples bloc et anesthsie a.calais@chu-tours.fr
Centres hospitaliers (CH)

CH dAvignon Dr Sbastien GUIGOU, chirurgien ophtalmologue sguigou@ch-avignon.fr Dr Gilles KREBS, anesthsiste ranimateur gkrebs@ch-avignon.fr CH de Mcon Bndicte ANDRE, cadre suprieur de sant ple ambulatoire beandre@ch-macon.fr CH de Martigues Frdric DEBISE, directeur adjoint frederic.debise@ch-martigues.fr GH Tarbes-Lourdes (CH de Bigorre et de Lourdes) Khalid BOUSSIF, anesthsiste-ranimateur, CH de Lourdes kboussif@ch-lourdes.fr Valrie FRIOT, directrice des affaires nancires vfriot@ch-tarbes-vic.fr Stphane JAULERRY, chirurgien ophtalmologie, CH de Bigorre sjaulerry@ch-tarbes-vic.fr Hpital Nord-Ouest - Villefranche-sur-Sane Marie-Rose TEINTURIER, directrice de la stratgie mrteinturier@lhopitalnordouest.fr
112
Les 20tablissements accompagns
tablissements de sant privs dintrtcollectif (ESPIC)

Groupement des hpitaux de lInstitut catholique de Lille (GHICL) Isabelle BRASSART, adjointe de direction en charge du projet mdical brassart.isabelle@ghicl.net Clinique Jules Verne, Nantes (ESPIC et clinique prive) Laurence PAQUEREAU, directrice du contrle de gestion laurence.paquereau@mla.fr Centre hospitalier Saint Joseph-Saint Luc, Lyon Dr Patrick SIMON, chirurgien orthopdiste, mdecin rfrent ambulatoire psimon@ch-stjoseph-stluc-lyon.fr
tablissements desant privs

Polyclinique de Blois Carine RAFFIN-PEYLOZ, adjointe de direction craffin@clinique-blois.com Hpital priv La Casamance, Aubagne Caroline BERTHET, directrice gnrale dlgue cberthet@clinique-la-casamance.com Clinique des Cdres, Brive-la-Gaillarde Rgine BOIROUX, cadre de bloc bloc@les-cedres.com Polyclinique Kennedy, Nmes Floriane NAMBERT, directrice des soins et des activits mdicales fnambert@kenval.fr Clinique Saint-Augustin, Bordeaux Martine LAVIE, directrice des soins dssi@clinique-saint-augustin.fr Clinique chirurgicale le Pr Pasteur, Le Mans Sylvia LE NEVE, cadre de sant secretariatdirection@clinipre.fr Clinique de la Sauvegarde, Lyon Marielle RICHARD, cadre de sant mrichard@capio.fr Clinique Turin, Paris Franoise JACOUPY, directrice gnrale fjacoupy@clinique-turin.fr
113
tablissement de sant priv but nonlucratif

Hpital Saint-Joseph, Marseille Genevive NOBLE, directrice des soins gnoble@hopital-saint-joseph.fr
Remerciements
LANAP remercie lensemble des participants au projet Accompagnement pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire dans 20tablissements de sant et laboration dun guide mthodologique. Limplication des chefs de projet et des quipes mdicales et non mdicales des tablissements avec lappui des directions du panel a trs fortement contribu la russite de ce projet; le partage de leur exprience a permis denrichir ce guide. Laccompagnement terrain du cabinet Kurt Salmon a permis dembarquer plus facilement les acteurs. Les membres de lquipe projet ANAP
Dr Christian ESPAGNO, directeur associ Anne BELLANGER Dr Stanislas JOHANET Jamel MAHCER Pauline SASSARD
114
Mentions lgales Financement: lescontenus publis par lANAP sont le rsultat du travail de ses salaris et de socits de conseil dont les prestations sont excutes dans le cadre de marchs publics et nances par le budget de lANAP. Conits dintrts: les contenus et conclusions de lANAP sont indpendants de toute relation commerciale. LANAPnapprouve ninerecommande aucun produit, procd ou service commercial particulier. Usage: lANAP garantit la validit des informations la date de leur publication. Lescontenus sujets volution particulire sont susceptibles dtre actualiss. Proprit intellectuelle: les contenus sont la proprit intellectuelle de lANAP. Toute utilisation caractre commercial est formellement interdite. Toute utilisation ou reproduction mme partielle doit mentionner imprativement: Chirurgie ambulatoire: mode demploi ANAP2013 et respecter lintgrit du contenu.
Conception: Content Design Lab - Novembre 2013 Ralisation: Planet 7 Secrtaire de rdaction: Fanny LENTZ Crdit photos: ANAP Imprim par ACI sur du papier PEFC
La chirurgie ambulatoire estun enjeu majeur pourlestablissements desant, sondveloppement estencourag par lespouvoirs publics.
Issu dun dispositif daccompagnement de 20tablissements qui ont fait progresser leur taux de chirurgie ambulatoire, ce guide prsente des mthodes et des retours dexpriences concrets, qui peuvent tre mis en uvre par tout tablissement souhaitant dvelopper son activit de chirurgie ambulatoire.
Retrouvez lespublications delANAP sur www.anap.fr et suivez lANAP sur twitter @anap_sante
AgenceNationale dAppui laPerformance destablissements desant etmdico-sociaux
23,avenue dItalie -75013Paris 0157271200 -contact@anap.fr

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uu Fournir des productions vise organisationnelle permettant

pour faire progresser leur taux de chirurgie ambulatoire.

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Liste des 20tablissements de sant accompagns par lANAP

dune unit de chirurgie ambulatoire identie.

uu Avoir inscrit le dveloppement de la chirurgie ambulatoire dans

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Photo darrive: 1er trimestre 2013

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uu Cadrage et cadencement du projet vitant ainsi la dilution lie

ltalement dans le temps

Lgitimer le projet via les instances reprsentatives et dirigeantes

Formaliser lorganisation du projet

Organiser la communication du projet

Disposer des outils ncessaires au pilotage de projet

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Chefs de projet au sein des 20tablissements accompagns

Directeur des soins

3 Commission des soins inrmiers, de rducation et mdicotechniques

2. Objectifs poursuivis et indicateurs associs

4. Dmarche gnrale et calendrier de travail