51e Congrs national danesthsie et de ranimation. Inrmiers.

Inrmier(e)s anesthsistes diplm(e)s dtat (IADE) 2009 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

La scurit au bloc opratoire

J. Ancellin*
Ingnieur biomdical, CHU de Poitiers, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France *e-mail : j.ancellin@chu-poitiers.fr

POINTS ESSENTIELS
La scurit lectrique au bloc opratoire est rgie par des normes et des rgles prcises, dont la conformit fait lobjet de contrles rglementaires priodiques et obligatoires. Des systmes de secours assurent le relais en cas de coupure de lalimentation normale, avec ou sans dlai. Un onduleur permet un secours sans coupure, mais pour un temps limit. Pour lanesthsiste, une bouteille doxygne affecte chaque appareil danesthsie assure un secours efficace et suffisant. Un aspirateur autonome doit tre disponible rapidement en cas de besoin. Le personnel doit connatre les dispositions prendre en cas de dfaillance de lalimentation normale en lectricit ou en gaz mdicaux. Une formation approprie doit lui tre dlivre. Des essais rguliers des systmes de secours doivent tre effectus.

Introduction
La scurit lectrique est un des sujets qui concourent au succs mdiatique des tablissements de sant. Le premier objet de ce texte est de faire le point sur les aspects rglementaires, trs nombreux et redondants, impactant la scurit lectrique au sein dun bloc opratoire. La distribution des gaz mdicaux en bloc opratoire a connu ses heures de gloire, elle aussi. Mme si le souvenir des accidents majeurs survenus dans les annes 1980 sestompe progressivement, il peut subsister une crainte diffuse des utilisateurs, qui sinterrogent sur les risques lis tant aux installations qu lutilisation des gaz mdicaux. Il existe pourtant une rglementation prcise et stabilise, sappuyant largement sur les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (Sfar), qui permet dassurer une scurit vraiment excellente.

J. Ancellin

Scurit lectrique, la rglementation Norme NFC 15-211

Principes
La conception actuelle de lalimentation lectrique dun bloc opratoire sappuie sur la dernire version de la norme NFC 15-211, qui simpose depuis le 1er fvrier 2007. Cette norme, qui dcrit les exigences requises pour les installations lectriques dans les locaux usage mdical, sinspire des principes suivants. Au bloc opratoire, les personnes peuvent ne pas tre aptes ragir normalement aux effets de llectricit : malades sous anesthsie ou inconscients, connects des appareils de supplance ou de diagnostic, etc. Alors que limpdance la rsistance de la peau constitue en situation normale une bonne protection (mme si elle est relative) contre les effets du courant lectrique, celle-ci disparat lors de leffraction cutane pratique en chirurgie ouverte, ou lors de linsertion dinstruments divers dans le corps du patient. Le cur est dune extrme vulnrabilit au courant lectrique. Une dfaillance de lalimentation lectrique en bloc opratoire peut nuire au bon fonctionnement dun dispositif mdical, qui a besoin de cette nergie. Cest dautant plus vrai que le dispositif contribue suppler une fonction vitale.

Classement des locaux

La norme part de la dfinition de la partie applique dun dispositif, qui en usage normal vient ou peut venir en contact avec le patient pour effectuer sa fonction. En sont dduits trois groupes de locaux usage mdical : locaux du groupe 0, dans lesquels aucune partie applique nest utilise ; locaux du groupe 2, dans lesquels les parties appliques sont utilises dans des applications telles quactes interventionnels, activits opratoires et traitements vitaux ; locaux du groupe 1, dans lesquels les parties appliques sont utilises extrieurement, ou invasivement en dehors des cas o le groupe 2 est applicable.

Criticit des installations

La norme caractrise les installations lectriques suivant trois niveaux de criticit : au niveau 1, les installations ne supportent aucune coupure de courant ; au niveau 2, les installations acceptent des coupures de courant dune dure infrieure ou gale 15 s ; au niveau 3, les installations acceptent des coupures de courant dune dure suprieure 15 s et infrieure 30 min.

Schma IT Mdical
La norme dcrit un mode particulier dalimentation lectrique destin aux locaux usage mdical du groupe 2 : le schma IT Mdical. Le schma IT Mdical permet dobtenir deux caractristiques bien distinctes : limiter lintensit des courants de fuite un niveau qui ne prsente pas de danger en cas de suppression de la barrire cutane ; dtecter et signaler un courant de fuite (premier dfaut), sans interruption de la distribution de lnergie lectrique ; celle-ci nintervient quen cas de survenue dun second dfaut. Chaque salle dopration doit tre alimente par au moins un transformateur disolement spcifique, qui permet dinstaurer le rgime IT Mdical de lalimentation lectri-

La scurit au bloc opratoire

que. Des drogations sont accordes pour lalimentation des dispositifs de forte puissance, comme les quipements de radiologie peropratoires. Le schma IT Mdical a deux consquences : une alarme sonore et visuelle, place dans la salle dopration, alerte le personnel mdical de la dtection dun dfaut disolement, et permet davertir le personnel de maintenance ; la protection des circuits par des dispositifs diffrentiels doit tre vite (parce quelle est antinomique avec la continuit de service en cas de survenue dun premier dfaut disolement).

clairage opratoire
Lclairage opratoire des salles dopration doit tre aliment, en cas de dfaillance de lalimentation lectrique normale, par une source de remplacement ddie dont le dlai de mise en service automatique ne doit pas tre suprieur 0,5 s, et ayant une autonomie dau moins une heure.

Circulaire du 8 septembre 2006

Principes
Larticle L 6112-2 du Code de la sant publique prcise que les tablissements de sant doivent veiller la continuit des soins. Cette circulaire prcise les conditions techniques dalimentation lectrique des tablissements de sant. Elle fait explicitement rfrence la norme NFC 15-211, et prcise les secteurs qui doivent disposer de la continuit de lalimentation lectrique, parmi lesquels figurent naturellement les blocs opratoires. Elle prvoit un dispositif de prparation au risque lectrique et de gestion de crise, et souligne limportance de la ralisation dessais priodiques des installations de secours.

Consquences
La principale innovation rside dans lobligation de disposer de trois sources dalimentation indpendantes : deux alimentations lectriques normales assures au moyen de deux cbles dalimentation indpendants, et une source autonome de remplacement interne ; ou une alimentation lectrique normale, et deux sources autonomes de remplacement. Des essais mensuels de toutes ces installations doivent tre raliss. La maintenance doit tre soigneusement ralise, et trace. Une prparation technique la gestion dun vnement li une panne dlectricit susceptible de conduire une crise doit tre faite, incluant la prparation de fiches conduite tenir .

Arrt du 3 octobre 1995

Les dispositifs mdicaux utiliss pour lanesthsie ne peuvent tre utiliss sans que ltablissement de sant ait mis en place des procdures ou des systmes destins pallier les dfaillances de leur alimentation en nergie. Lorganisation qui en rsulte est transcrite dans un document et porte la connaissance du personnel concern.

J. Ancellin

En cas de dfaillance de lalimentation normale en nergie lectrique, des systmes techniques permettent de poursuivre les soins en cours. Le personnel est form lexcution des procdures retenues.

Scurit des gaz mdicaux, la rglementation Normes europennes 737-x

Ces normes dcrivent les exigences relatives la conception et la ralisation des centrales dapprovisionnement et des rseaux de gaz mdicaux. Quelques principes gnraux dictent des spcifications prcises : une centrale comprend trois sources dapprovisionnement : une source en service, une source en attente (qui devient source en service en cas de panne ou dpuisement de la prcdente) et une source de secours (qui prend le relais en cas de panne des deux prcdentes et scurise les oprations de maintenance) ; des systmes de surveillance et dalarme prviennent les utilisateurs et les personnels techniques en cas danomalie de pression dans les rseaux ; des essais complets sont excuts aprs toute modification des installations, avant mise ou remise en service.

Circulaire du 10 octobre 1985

Ce vieux texte, qui reprenait presque mot pour mot des recommandations de la Sfar, non seulement na pas pris une ride, mais en plus a fait lobjet dune revitalisation surprenante en cho la publication des normes europennes voques ci-dessus. En effet, cette circulaire institue la commission locale de surveillance de la distribution des gaz usage mdicaux, communment appele commission des gaz, qui est garante de la conformit ultime des rseaux de gaz mdicaux avant mise en service. Elle faisait galement rfrence plusieurs risques associs aux gaz mdicaux, source de nombreux et graves accidents lpoque, dont on peut constater quils ont presque disparu de lexercice moderne de lanesthsie : linversion de prises murales ; la rtropollution des rseaux via les mlangeurs de gaz ; ladministration de mlanges hypoxiques. Cest le (seul) texte qui tablit la pollution maximale par les gaz anesthsiques en salle dopration : 25 ppm pour le protoxyde dazote et 2 ppm pour les halogns, pendant la phase dentretien de lanesthsie.

Arrt du 3 octobre 1995

Comme pour lnergie lectrique, en cas de dfaillance de lalimentation normale en gaz mdicaux, des systmes techniques permettent de poursuivre les soins en cours. Le personnel est form lexcution des procdures retenues.

Scurit lectrique au bloc opratoire, en pratique

Au minimum, le bloc opratoire dispose dune alimentation lectrique secourue, avec relais automatique de la source de secours dans un dlai infrieur 15 s. En cas de coupure du rseau, le courant revient dans la salle aprs 15 s darrt. Pendant la coupure, lclairage opratoire assure une lumire ambiante.

La scurit au bloc opratoire

Deux cbles lectriques au moins, disposant de protections distinctes, alimentent les prises murales de la salle dopration ; en cas de disparition du courant sur une prise de courant sans disparition de lclairage gnral , il faut penser que le courant lectrique reste probablement prsent sur dautres prises. Certains quipements exigent-ils de fonctionner en permanence, sans pouvoir supporter une coupure brve et le temps consquent de remise en route ? Deux rponses peuvent tre apportes : disposer de prises alimentes par un rseau sans coupure ondul. Attention, en cas de coupure, un onduleur dispose dune autonomie limite celle de ses batteries (classiquement : une dizaine de minutes) ; choisir des quipements dots dune batterie propre, qui prendra le relais, pour un temps limit galement voir la notice de lappareil : classiquement, une heure ou plus. Une lecture stricte de la circulaire du 8 septembre 2006 conduit alimenter tout le bloc opratoire par un onduleur ; cette solution est coteuse et contestable. Les personnels doivent avoir accs une description prcise de lalimentation lectrique de la salle dopration et aux procdures dgrades prvues en cas de dfaillance. La panne dun dispositif nest pas moins probable quune panne lectrique ; il faut prvoir comment ragir cette ventualit : appareil de remplacement, procdure dgrade, etc. Il existe des problmes connexes, causs par lutilisation du courant lectrique, mais qui nentrent pas dans le cadre de ce texte ; citons les interfrences lectromagntiques causes par la juxtaposition des installations lectriques et des quipements et les alas de la pratique mdicale utilisant le courant lectrique, brlure du patient ou lectrisation de loprateur, etc.

Scurit des gaz mdicaux, en pratique

Une bouteille (1 m3) doxygne sur chaque site danesthsie est imprative. Elle est contrle avec lappareil danesthsie. Lincident le plus prvisible est la rupture dun flexible, dans un bras dalimentation. Celle-ci perturbe galement la distribution du gaz concern dans les autres salles du bloc opratoire. Il faut trouver rapidement la vanne de coupure du circuit dfectueux ; il existe toujours des prises murales de secours. Les armoires de secours, places lentre du bloc et disposant de bouteilles de secours, sont inutiles, onreuses, potentiellement dangereuses et ne peuvent rpondre une rupture distale du rseau. Il faut sassurer de la disponibilit dun aspirateur autonome de secours. Un sol antistatique dans le bloc opratoire est inutile (sauf cas trs particuliers). Le respect des concentrations requises en gaz anesthsiques est le plus souvent assur par la ventilation du bloc opratoire. Le recours un systme dvacuation des gaz anesthsiques (SEGA) peut tre ncessaire.