= insuffisance circulatoire aiguë aboutissant à une hypoxie ti ssulaire (inadéquation entre perfusion des organes et demande l 1ssula11~1

0 dg cliniqu e : O hémod ynamiq ue : hypoTA (PAS< 90 mmHg) , tachyca rdie + oliguri@

6 cutané : pâleur, marbru res, cyanose & froideu r des extrémi tés ±frissons

@ neuro : trouble de la conscie nce (confus ion <1+ coma)

• Retentis sement viscéra l / o IRAF puis NTA

complic ati ons: o Ischémie myocard ique ou IDM
o Oedème pulmona ire lésionnel et SDRA
o Foie de choc , CIVD

(Q) vitale : Il est essentiel de distinguer dans la prise en charge : l

1. Les mesure s de réanim ation imméd iates : Réa, Scope <:?-TA , Sat, vv, SU ...

• Drogue s vaso-ac tjyes =Caté.cbolamine s: Noradrénaline en l è•e intention (vasoconstricteur)

2. Le bilan en (Q):
ECG - RT - GOS - lactates - Bio standard , Tropon ine, BHC, lipase, toxiques / alcoolémie...
Bilan infecti eux (hémoc, ECBU, PL, RT) + selon la cause suspectée (écho ou TOM abdomînale...)
Echo-D oooler <:? +++
0 Exame n cliniqu e à la recher che de la cause+ +
3. Le ttt étiolog ique :
--cmIIQJ La:u:é:.d.1e ++ ou TDR7 ro~-lnotropes-(E>obutamine ou·Adrénalinel
surl:flM _.
CD Choc
avec O AP ++ Diurétiques de l'anse
+
CARD IOGÉN IQUE
(FOR CV, DT prolongée, signes ECG / écho) & ci au remplissage

@ Choc sur hypovolé mie "vraie"(= diarrhée)

Solutés de
HYPO VOLÉM IQUE ou relative (= pancréatite aiguë / hypoalbuminémie)

hémorraCJ.i.e. (rupture AAA .. ) Remplissage par

@Choc ± PFC ± plaquettes
wl'liypotension est le témoin d't1ne perte
t.:IEMO RRAGI QUE d't1n tiers de la 1nasse sC1ngt1ine " + m étio (chir, Rx-embolisation, FOGD.)
Terrain allergiqu e+ Facteur déclench ant 7 ,'.-· j• r .:-·-,-1 t -- ·, immédiatement++
..,::.' • .1.: ..... '_-.._._._I: ~- .
Début brutal +++ avec urticaire I oedème facial ~-· . -
. ··des antiH•
Signes cutanés ++, dyspnée laryngée + Rempli ssage, Cortico1 ;;1

Fièvre 40° , frissons _

signes au niveau de la PE
® Choc au purpura ~ choc méningo coccique •
(QS chapitre Ill ·Méningi tes) •11aline ++
1 +catéch olamines = Nora dre
Phas~ cha_ude hyperkin étique, • &
puis froide hypokiné tique

ADIASTOLIE AIGU~ +++ Remplis sage (sauf EP)

+ catéchol amines
= choc + signes droits !Ill
+ tt~ ~tiol~gique: 1euraL
sur Tamponnade ' PNO compreXs~
Drainag e pencard 1que ou P
ou EP massive
- ... .. ... Fibrinoly
. . se ... ... ··
.....
. . ... . ······· . .. . .. . .... -···-···· ..........
ou lDM duVQ & . .
C 1aux d1urét1ques e
t nitres

814
 l 2011
( INSUFFISANCE C:IRCULATOIRE AIGUË )

• Arre•t de la contractilité
. . .d myocardique
. . .> .60 secondes o Arrêt respiratoire en 20 à 30 s.
. efficace
0 Anoxie puis ac1 ose tissu 1aire : anoxie cerebrale-+ lésions irréversibles en 3 minutes+++
-
• d $: o Neuro : suspension brutale et complète de la conscienc~ avec chute et PC (coma)
g @ Res pi : pâleur± troubles respiratoires I ACB (±mydriase bilatérale & aréactlve) e
€) Circulatoire : t battements artériels fémoraux ou carotidiens > 1os

• Appeler SAMU /pompiers: faire le 15 (18)

Gestes él ém entaires de Réani mat ion su r p lace :
•Noter l'heure de la PEC
• Adresse précise, codes .. · Allonger le patient en ~itus dQtsal suc,un plan dur+++
A irways: (subluxation max, 1 CE, hyperextension tète)

B reathing : la ventilation par bouche à bouche ne fait plus parti.e ~es

O SAMU : recommandations actuelles de PEC d'urgence, la priorité
allant à la réalisation d'un massage cardiaque efficace +++
Réanimation spécialisée
Circulation : , ·' .. i •.. r ' •. -\ ! '
• Poursuite A-8-C (ventilation au masque 0 2) ":r:"'f'
:'\ ___.,}..Li_I•11
.-T1.,_'0:'F_
· ·1
~:-:'.·-.i....;_,···r-
•• -~ A•
·
,·.

puis 101 +VA (fréquence de 1 OO /mi n = celle du refrain de la cha~soo des

· ahve" • ""1isee
Bee Gecs 'Staymg • pour 1es cN •K de secourisme aux USA)
~,,
·Voie veineuse +++

~·~ ·- ECG - Scope - pose OSA

Torsad es de
Asystolie
Dissociation FV,TV BAV
électro-mécanique tachy rapide (TSA, FA, flutter) pointe

! 1
• Atropine t mg • réduire le TOR
Choc électrique externe puis prévenir les récidives
(CEE) en @ x 3 (-défibrillation") • lsoprénaline
• SEES ou
• si échec : Adrénaline 1 mg, + sulfate de Mg2+
entraînement + recharge K•
~Amioda

.
d , n i m atio n
Ser vice e rea
, .fi
. de la kaliémie+++
(étiol - cc~oJ;,!rr~e,ç;ctt!ilOQJfl[;b~d&~~:'.:
*
Surveillance - ttt spec:1 que --
.
~
~ To à 330) pol!lf protec 10
t' n crérébrale (Guy,Fontaine) *
<1+ .Hypothermie thérapeutique ( $
• le pronostic dépend su rtout de la rapidité de la prise en charge
'Û' > 90 % - séquelles 80 O/o ô

•Causes :

Asphyxie (PNO compressif, asthme)

Insuffisa nce coronari enne aiguë ++ • EP massive
tous les ch ocs lntox1cat1on , tb. neuro (CO . )
TOR, TOC, désordre ionique (K+, Ca2+)
Obstructio n laryngée (CE, oedème)
• désamorçage de la pompe cardiaque :
choc, tamponnade, PNO compress if

Complica tions possibles suite à la po.se d'un KI central gar la vQie jugula ire interne

0 Ponction carotidien ne+++

@ Embolie gazeuse
~ PNO , hémothorax
\ 0 Hématome (compressif)
1 0 Lésion nerveuse (plexus brachial, N. phrénique), du canal thoracique
0 Malaise vagal ± TDR <::;>
0 échec, malposition du KT
~ Infection
o Précautions: • mesures d'asepsie chirurgicale
· le nombre de ponctions de la veine
• pose du KT sans rupture d'asepsi e & rrmrter

Qui pouvait croire que le d'

En 1977, les Bee Gees étaient sûreme t 1 . . rsco sauverait des vies ? I
·t · n 01nd'1 · ·
serai reprrs un jour dans les écoles d mag1ner que leu b
cardiaque externe c' t • d~ secourisme anglo-saxon r tu e Stayin ' A/ive et son beat de 103 bplll
On pourra lui préfér 1' les a rre un beat de 100 à 12" nes pour enseigner le tempo correct du massage
er e P us toniqu 11 "' compressi0n h
t:horégraphie par Oscar ls e 7 bpm de Cet Dow s t. oraoiql!leS war r;r;iiAl!lte.
aac dans une scène culte d f~ Satu,,élay N1ght d'Oliver Cheatharn et sa
u 1m Ex Machina (Alex Gar-land, 2015)
 Terme ''sep ticém ie" remplacé par celui de "BACTÉRIÉMI~":: r
, . / 201~
p esence de micro-organisme dans le sang
Infe ctio n
, ssai.res
Tous les sign es n e sont pas nece
pou r définir un état de cho c

rép on se inflamm atoire = SIRS • T° > 38° C (ou < 36°)

' FC > 90
1SI Plt l] ' FR > 20 / min (ou PC02<32)
Leuco > 12.000 (ou < 4000) sur 1nfect1on
+
• \. PAS < 90 mmHg + marbrures
Guérison ' troubles de la conscience
• oligoanurie < o,s ml/kg/h
hypo xémie
/' lactates > 4
rem plissage
coagulopathie

..-- -
~r: r
• 1•
1
'
, hypoTA résistante au remplissage
·-~-~ nécessitant catécholamines (Nora)

O HYPOVOL~M I E relat ive par vaso d ilata tion (1 ' J

+ HYPOXIE TISSULAIRE : défa ut d'extraction d'02 par les tissus
• - 2 phas es :
des. 0 marbrures
0 / Qc (adaptation à la \. RAS) : Choc hyperkinét igue "chaud": extrémités chau
": extrémité sfroid eset marbrées
6 \. Qc (myocardi te septique, hypovolémie) =>aggrave hypoTA : Choc hypokinétjgue"froid

~ signes généraux : Eiè~ œ 40°, Etïs soo s I sue ucs , AEG

o signes en rapp ort avec la 12_orte..d'.entr.ée
erche d'une porte d'entrée
BILAN INFECTIEUX com pl et et EXAMEN CLINIQUE +++ à la rech
lèv em ent por te d'e ntré e , PL+ ++ , ECBU , RT
Hém ocu ltur es +++ (x 2 ou 3 avant ATBJ Pré
ta tes +++ - ECG
Bio com plèt e avec t ox ique s, glyc émi e ++, BHC, CPK, GO S : lac

· m :@ + ++
gow
0 (fbo en Béa : Sco oe, 2 VVP (voire W C) - Q2 nasal fort déb it l lot tminl + IOT selon Glas
f} 1
,-,,-·,·
' 1 ,
("CORRECT ION ou CHOC' ) : cristalloïdes (NaCI, RL) + RHE pour PAS > 65 mmHg
.' " .~ '

= !" PPœssion du fop r sept lgue : chir, t KT. drainage..

€) ntét io : &

Bithérapie : C3G + ami nos ide (contre BGN +++l X 10 - 15 j

Ill adaptée à l'ATBgr (réévaluée à 48 H ++)
+ Vancomycine si Staph. méti-R (nosocomial)
I .._ + ttt symptomatique & des fact eurs favorisants
vasoconstricteur (ex 1) }
0 + (ino tropes œ) : a/ Nor adr éna line o Adcénaline
inotr0pe @ ( ~ 1) =a+i;>
bl Oob uta min e o

0 • ~"dj r ••11 · · ·
~ · 01 • s : Oi;>0théraJD1e sul:>st1tut1v.e
" é · J5I ~ 2 d~fol/lonces fl'organe 1
:!: p ,_ bop me
roteine C activée discutée (anticoagulant) (hors Cl (throm
Le <IOntrôJe strict de fa glycémie n'est plus re<Iemmandé
• sunœ;na nce ++± : Réévalu atio n horaire
 I

• q> pathologie : Hyper®ensibilité immédiate (type 1)

+ Baso
Oégranulation
mastocytaire

Choc anaphylactique vrai (lgE)

Mastocyte a@ ·'.--.l
• ••

~ ..
Histamine - •
• collapsus CV

BRONCHOSPASME+++
Choc anaphylatoxique (Complément) ~ •••
0 0 0
Choc anaphylactoide (réaction pharmaco. directe) oedème

lllu1tro liOl'I ~ M Gued1

•Clinique: - - - - -- - - - -- - -- - -- - - - - - - - - - - -- - - -- - .

Q.,é_bJl$.b.tu$a,I, dans les minutes suivant la réintroduction d'un allergène (sujet déjà ®ensibilisél +++
~ sjgny _4j!_cb9_c : hypoTA /collapsus, tachycard ie, polypnée, pâ leur cutanée & marbrures,
troubles de conscience/ angoisse/ agitation, ol igurie
~ signes anaehxhtctis.,u~.s :
- cutanés: Urticair~, oedème de Quincke (QS chapitre XVI). prurit: oedème cutané+ laryngé => Dyspnée laryngée
- pulmonaires: Dyspnée asthmatifome et sibilants =i'lflf0ff'CR0,11'AS'Ml: stv!R +++
- digestifs : vomissements, diarrhée, dl abdo

=4_s1ades : signes cutanéo-muqueux (1) -+ atteinte multiviscérale modérée (Il) à sévère (Ill) -+ Arrêt cardio-respi (M

• Causes : • Piqûre d'insecte (hyménoptère) & morsure de serpent

• Médicament (curare++, pénicilline, sérums), latex ++ ...
• Aliment

•m
_ =lf1\
~ v1 ·tale +++ •
______ t d u me· d 1cament
· d
/rggue déclenchante
-=t a. 1 . p1
1 1-{WJ- jmmé..d.ia.temeat +++ t
c:::::: ~2
WP 0 Re.noµy~er.AçtrénaJine IVL puis IVSE o.s mg/h ~· 1

1
••

' •
•

" '
(> 70 mmHg)
•+ 12 ., (.1:)
~inhalés
• IVSE
puis
• -
' '
o Exparujon v.QJ.éJDNY.~ IV (cristalloïdes) +++
'

O Corticoïdes IY : Solumédrol•
~

0 ariti-HJ IV · Polaramine•

LVA o O~ nJsal fo.rt débit +aérosols de ~ ±d'adrénaline - Intubation si 0 amélioration

o Tran5fert en BD pour surveiJJ"'nce
"'
4A •n & d
~
.
a aptat1on ttt + scope

çµ,, o P.r611nt1on / lduatism :

1
• fy1Ct1on du facteur causal: remise d'une liste écrite /J)
• Port d'une seringue a t · ·
. u o-1n1ectable d'Adrénaline (ADà:-h.dJ:?!) ± pompe à venin iGJ-"
Cane mentionnant I'a11ergre,
· 1
es ATCO de choc anaphylactique
(pré1:41kMbl ant1·H1 + cort1 "d . )
• Dftenslbuiu coi es quand Injection d'iode ( · indispensable chez l'allergique
tlon pour les piqûres d'hyménoptères -..-

•
 I :ao11 +++

TDM + PL + EEG sys tém atiq ues +++

, "Délai de prise en cha rge " =~

À la déc0wve~te d'u n hom me dan s le coma dan s la riue : 3
>Q - im.m édi ates

2. Tou jou rs pe nseç

\ à une int oxi cat ion .__, ,,, "{;; W- an tid ote des op iacés : Nal.oxone / Na rca n•
& à une hy po gly cém ie .._,,,,., /oG'W1- an tid ote des BZD : f:lu_111az~ / An exa te• (hors0 1ntox.aux AD3CJ
1
~ ~ Glucosé 300o
/

e PNP d 'inh alajiQn

sat I DEXTRO +++ + re_ch erc he sign es de. cho c &d
0
3. fon ctio ns v ita les : 7t I PA, FR, T ,

(+c hez alco oliq ue : attention à l'HSD !)

4. Exa me n ne uro :
1 Ech elle d e Gt.ASGQW ++ .
o profondeur du co ma : =-:=
Réponse Verb ale Réponse Mo trice
Ou ver ture des yeu x
· stade 1: coma vigi le V M
0
·stade Il: coma réactif
6 . sur ordre
·stade Ill: coma aréactif S. Orientée (localisatrice)
S. Ori ent ée
seul intérêt du Glasgow : 4. Confuse (DTS...)
4. Evi tem ent (retrait)
4. Sponta née 3. Déc orti cat ion (flexion)
:s 7 3 . au bru it 3 . Ina ppr opr iée (mots)
IOT +VA si coma bra tion (extension)
2 . à la d o ule ur 2 . Incompréhensible (sons) 2. Décéré
pour protection des VAS 0 1. 0
1. 0 1.
(risque d'inhalation)
(DIENCÉPHALE)
0 • rigi dité de déc orti cat ion = lésion sous-corticale
skmes de loc alis ati o n et ton us (MÉSENCÉPHftiLE)
• rigi dité de déc éré bra tion =lé sio n sous-céréb rale

• hém iplé gie , PF

ines)
0
~gnes m éni ng és , sig nes de con vul sio ns (morsure le langue, perte d'ur
1
~ . • RP M dire ct &consensue
?Wnes ocu lair es: • Pup ille s+ +: &, sym étri e
score de
• "le ma lad e reg ard e sa lési on" = HÉMISPHÉRIQUE
. " . Lièg e ++
NCE
• Ré flex es du TC : . cor née n (V1, V2) = PROTUBÉRA
• ocu lo-c éph aliq ue (Ill) = •yeux de poupee = TC intact 15
. ocu lo-v est ibu lair e (VIII)= PROTUBÉRANCE

Cheynes-Stokes
®o u hyperventilation neurogène centrale HYPERVENTILATION HYPOVENTILATION

Apneustique hY,poxie (EP, BP.C0l intex. aux BZO,

acidose (Kossmaul, opiacés,
8UL8E Ataxique diabète) barbituriques
Arrê t respiratoire

- ---- - ----------------
-~
 Orientation étiolo . ique d'un ~ma selon les pupilles
o intégrité du TC
Pupilles symétriques et réactives - Coma toxiques ou métaboliques
- Lésions hémisphériques
Atteinte du Ill bomolatéral (+ptosis)+++
. Anévrysme de la terminaison de l~CI (A.communicanteposi ..1
Mydriase unilatérale
. Engagement temporal homolatéral débutant, puis évolué
- Lésion mésen céphalig ue des noyaux PI: du 111
o Intoxication aux antjcboljnergigue~
Mydriase bilatérale aréactive (tricycliques, barbituriques +++)
e Lésions graves du SNC : anoxie, ischémie,
hypothermie profond e ++

Myosis bilatéral réactif Lésion diencéphalique

Myosis bilatéral serré punctiforme .

- Lésion protubérantielle
,
- Intoxication par opiaces+++
"en tête d'épingle"

Causes Examens complémentaires ttt adapté

0 Métaboliques Glycémie , iono, créat,

c hypogl~,émie +++ NFS, ca2+ , BHC, CPK ...... .
...
,....
'-
'
' , +++
- dysnatrémie, anoxie, encéphalopathie'<! GOS , lactates
- ISA ++,diabète, acidocétose, hypothyroïdie

HbCO ++ Antidotes spécifiques :

@ Toxiques - opiacés : Narcan•
: jntox.icatjoo au CO !& c~anure) +++ alcoolémie · BZD : Anexate•
1 - alcool, médicaments, opiacés toxiques : drogues, médic. · alcoolique: vit. 81

8 Traumatiques ( bématome.s) TDM c spc Neurochirurgie

0 Infectieuses : · Mé ningite PL "sauf si Cl à la TDMc'' ++ - ATB

· M.é.o.ing,o.:encépbali..te.JiS.Y
- P.&Lu.disroe, ...
0 Neurologiques Lvasculaires
; H6morMgi• méningée
- -. . . .. . -
: POE surtout par engagement ..
•
: AYC
.. . .
hémocultures, ECBU - antiviral : Aciclovir•
frottis , goutte épaisse - antipaludéen
TOM spc
artériographie Neurochirurgie
- ······- ····· ·.... ......................... ·····
........... .!.~~-~~~~~'..t.~~eur. HSD) . . . . . . . •. . .••••• -A~ti~cié~ ~~~~~.-~~~~~~hj ;~~gÎ~- .
······- ······ .... .. ... .
- ········ ·····--··············-····················· ······ ....
TOM
· · ···· ··· · ······ .................... .. Anticoagulation, contrôle TA .. .
EEG ++ o orientatio~· ~;i~·:········· ··········· ················································"
- état de mal épileptique
- corna toxique ou métabolique
- encéphalopathie hépatique ttt de l'état de mal épileptique
- encéphalite herpétique++
·POE
. . . . .. ------- ····-- ... . . ..--··

1l' cérébrale
............. -t~~~é-pÏ~~ ;~·; ï.ËÊG -~- ïo; àï4·h·ci1~~~~ane,
hors hypothermie ou prise de sédatifs

•
•

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 Oeil et acciden t carotid ien

Terminaison Artère Carotide Interne (ACI) Diencéphale

au niveau de la base du crâne
(polygone de Willis · Artère communicante posténeure ++)

Mésencéphale
III
Noyaux du Ill

r·M~~~i~';iii~t'~i~~~ Ï ..\
\ (my_ driase) \ ~ CD
;, ..................... ..............
ACI

Plexus sympathique ( !: ) ...--

péri-carotidien
sur l'artère carotide interne
au niveau cervical

ganglion stellaire

Au toto/, bien distinguer:

Disse(:tion ACI
=Claude Bernard Horner :
• Myosis
• Ptosis
• pseudo-enophtalmie

Mydriase
paralysie de l'adduction
ptosis

Angio-IRM idéalement+++
 l 2012

RES p 1RAT 01 RE AIGU Ë

"' SYND ROME DE DÉTRE SSE
. d' • t. flammatoire systémi que diffus et majeur (cf. seps1s)
= manifestation pulmonaire un eta in
E Sd de défaillance multi-viscérale {SDMV)

• oedèm e lésionnel €11!1 ~arel'lcAy,lilile JDLll!ilîlon aire

...-----------~--:---===~~----,
1. <p-path ologie : 3 phases 0 Exsuda tion : Oedèm e a lvéolo- intersti tiel
f) Prolifé ration : fibroblastes =>"hépatisation" détruisa nt le parenchyme

@) Fialiese : tissu c0llagénique & destruct ion vasculai re

2. Définit ion SDRA

anomalie de l'oxygénation Pa02 / Fi02 s 200 mm Hg ~ shunt vrai (hypoxémie + hypocapnieJ

infiltrats pulmona ires bilatéraux à la Rx Q o Sd restrictif( '\. compliance,'babylung1
Exclusion d'un oedème pulmona ire cardiog énique ~ HTAP et CPC
(écho cardiaqu e, PAPO s 18 mmHg)

3. Recher cher l'étiolog ie +++ :

~~~~~~~-.~~~---:---:~---:-~~,
Agress ion indirec t e

Etats de choc (SIRS)+++ & CIVD

= Pneum opathi es ++ Q

"" Polytra nsfusés ++ (conOits immunologiques)

· infectieux, •
- chimique (inhalation), ~ Polytra umatisé s++
- toxique ... i: Pancréa tite++

~ clinique : DRA avec polypnée. tirage, cyanose ±crépita nts bilatéraux, tachycardie, tb. conscience &choc
o recherche d'un sepsis ++: Hémocultures++ + en @ , bio complète, GR-Rh-RAI, hémostase...
GDS +++ & lactates : SHUNT vrai = hypoxémie majeure + hypocapnie (hypercapnie si épuisement ou stade évolué)

Radio de thorax quotid ienne +++ !de face au lit) : surveillance des barotraumatismes

0 Le pronos tic reste sombr e ('Û' 40-50 °A>) (dépend de la cause. du terrain, de la gravité du SDRA et du SDMVassodé)

en Réa en ~ - pronos tic vital - WP +WC, Scope '\?-TA, Sat ...

0
o ttt : (8)

1. étrolog igue ++++ : ATB si pneumo nie (ex : C3G + macrolides ), corticoïdes si pneum 0 cystose, immuno-allergique

2. sympto matiqu e : +++ pour

· limiter le barotra umatism e ++++
• PEP : '\. shunt, /' CRF & compliance
• petit volume courant
s,édation (BZO, morphinique)
si hypoxémle réfractaire : NO inhalé te h niques
· .. ·
- · c de posrtron nement, ECMe> veino-verneuse
m du terrain : Nunlng sans trop mobilise r, pr•vent lon d DT A>- HBPM (CIVD, thrombopénie • )
u ili 0

3. Surveill ance horaire : constantes, bJlan Infectieux (CMI) GOS b. .

1
& 10, RT /J
 .
'
. - . ._ -. . --- . . '.-:. .~--'.z::.::."~ . .-. -
/
~ .

· "
· vital
="traumatisme grave dont au moins une lésion met en jeu 1e pronostic

t Terrain: d" ++' jeunes - AVP /AT /TS - 50 % 'Û' au cours de la 1~' heure

. <>-n « P.A.S. bouger » ·

• décubitus dorsal avec "maintien de l'axe crânio-ra chidien en rectitude"+++
1. Sur les lieux
de l'accident • P rotéger + Alerter (appel SAMU= 1s /pom piers= 18) + Secourir:
LVAS +++ · PLS, début de réa (MCE si ACR), compression des hémorragies externes

· Rem lissa e vasculaire rapide

1. Ca rdio-circu latoire :
.... -·-"
état de choc
( 1t ,TA, FC, scope, auscultation
0 +++,pâleur, marbrures ... )
• Contrôle d~h émorragles externes :
pansements com~sifs /garrots.
réduction&immobilisation des foyers de#
• Bloc opératoire si instable
+ Radio-emb olisation selon lésions

Evaluer les
3 (Q)
2. Respiratoi re :
polypnée ou bradypnée, -
• LVAS ++++. 02
• Ventilation au masque ~. IOT + VM
signes d'épuisenient, cyanose
AJEUN + Antalgiques IV & ATB
vitales auscultation c:'.l \:'.) +++
. ···- -·· . .. ..
.. . ... -.- ... .
à traiter en 3 . Neurologi que :
2.SAMU 1•' lieu état de Conscience - IOT + VM si Glasqow s 1 - $'

(transport médicalisé)
SCONile .. .. .... ..- ..... .
· -·-·· .... .... .
. ············-······ ...... .
• Réducti.o n en @ de luxation
~uis
+ Immobilisation # dans une attelle
Transfert en
-
Infection , Fractu re
soins de plaie , réchauffer
centre
spécialisé une fois le patient groupé, scopé, déchoqué, oxygéné,
avec plaie comprimée, foyer de # immobilisé
(Réanimati on) ... ·······••········ ••··· ······ ······· -·· ··········· ··•••····· ••• ·······••··········•••••••··•··· •······•·•··•• ...
Bila n Rx : Thorax face - Bassin face - Rachis cervical
lé sio nne l
rapide " Fast- écho": poumons - coeur - abdo +++
o recherche une@ vitale nécessitant un transfert au bloc en @
en parallèle sans laisser le temps d'une TOM corps entier
avec les
mesures de o si patient instable hémodynamiquement ~ ttt de la cause en extrême©>
réanimation = bloc en (Q> pour chirurgie thorax/ abdo I embolisation artérielle du bassin...
-······ .......••. ..... ······ -················· ··················· ·················· ·············-····- -·············
et ttt des ©> seulement ensuite: TDM corps entier (= rachis + T-A· PJ sur patient stable
fonctionnelles - -···· ·--·· ·················· ·-················ ··· ····· ······-············ ··················· ··········-·---··· ···· ...
bilan pré-transfu sionnel : GR-Rh-RAI. NFS, hémostase et standard pré-op
avec toxiques, alcoolémie, CPK, ECG
 1 2002. 2004
"Mon verre s'est bris6 comme un .!cln1 de nrc"
Guillaume Apolhna1rt · Nuit rhfoan<, dlcllOQ

• Police : Alceotest , Ethylotes t, , •

· - 1 olem1e o valeur légale
Ethylomè tre (112000e alcoolémie ), dosage sanguin - .!l!!a~clt3o~==
)
•
fiches /j)
-A..1~
, IJ~.QD
.
,
biologiste
enquêteur
rj!g1.u.s1t1pnne agréé : alcoolémie
) '! . ' : . . '

J 1
:.. ,,...~'Jll:...'." ~"" ~ _.'. • •

• Pic d 'alcoolém ie (g/L} ARS

Commission de suspension
Quantité d'alcool
- Poids <kg) x 0,7 (ou x 0,6 si 9)
du permis de conduire

Prélever alcoolémie sur matériel de la police + ++

(en présence d'un policier) - • 2 tubes remis aux autorités (scellés)
• "» moyenne du taux d'alcoolém ie:
o CMI : ex. clinique objectif
"»de 0, 15 g/Uh ·
o Déclaration nominative à l'ARS si :
- toxicomane dangereux ou - m aladie vénérienne refusant lem
f
• Quantité d'ale.op ! consomm é {sl:
! .
ex: 0,8 x 1OO x 0, 12 " 1O g pour 1 verre de vin de 10 cl à 12•
0,8 X 250 X 0,05 = 10 g pour 1 demi de bière de 25 cl à 5• ~

• Prévention :
p_b, majeur de santé_p ublique : S millions d 'alcooliqu es en France, 3e cause de 'Û' (40.000 'Û' I anl
• consomm ation à risque : 30 g d'alcool /j cr
20 g d'alcool /j 9
• Préventio n IR: information , ? prix, réglementa tion de la publicité

• Préventio n llR: dépistage précoce++ + (grille de Le Gô) , médecine du travail

Rq : "Code du travail": interdiction de travail si ébriété manifeste 1 le médecin du travail peut demanderyGT

• CidllJ dt LE~ : ùiwe5.d1nto~iWion a!co.olia1te..cbro.1W1~

1. ~ : Visage, conJOnct1ve, langue
2. Tremblements (bouche, langue, extrémités)
3. T10ubk:s wbicctj!J (nerveux, digestifs, moteurs)
4. lroubJ§obic ct!fs (fole, poids, HTA)

~ <Mpendance quand total ~ 12 • rapide, facile, reproductible ft . .

' able - If heu I utilisateur - surveillance év0lut10n

• &.7
. d'OX)Idation de l' éthanol . { ._alcool
3 voies systè
déshydrogénase (ADH) : buveur occasionnel ++
. i<lue.+
• me m1erosomal d'oxydation de l~anol (MEOS): alcoolique chroo
- catalase
 = critères de dépendance du DSM IV-TR, si au moins 3 des I 96
.....
.,. manifestations suivantes survenant sur une même période d'un an
o-n
l. B~s.Q.io l dfe.sjLÇÇ>.mJ?ulsif i tt.éJ!re=~sJitl' dEt.b. .s>ire =
+ +++ :
nt que prévu
-grande quantité d'alcool con som mée sur un laps de tem ps+ importa
. con som mat ion+ prol ong ée et+ importa nte que prévue
}
2. Sd de sev ra,9 e à l'ar rê t (bouche, langue, extrémités) AVEC dép e nda nce phy siq ue
. . . . •
3. Tol eran ce (necess1te d /' les doses pour retrouver les effets initiaux)
t des autres plaisirs
4. Ret enti ssem ent soc io-p rofe ssio nne l ou fam ilial ; désinvestissemen
u.e nce.s n o ciy_e_s
5. Pou rsui te_d,,eJ_a_c,p rJ.SQ IJlm atio n mal gré la_c.Qnnajs.s.a.o.c.e_d _es c,p.n séq
usages physiquement dan gere ux - pb. médico- légaux répétés
dép end anc e phy siqu e . selon la prés ence d'un des poin ts 2 .(sd de sevraqe) ou 3. (tolérance)
+AVEC ou SAN S

tance , les critères de la dépendance à une substance•

= ABUS d'une substance , ou les spt nont iama1s atteint. pour cette classe de subs
acité de remplir ses obligations, pb. jud1cia1res I fam I sociaux
~ conduite de veh1 cule sous 1emp rise du produit . incap

' -
ALCOOLOSE SOM ALCOOLOSE
ALC OOU TE
± 9 30- 60 ans
cr >40ans 9 >40ans
- - - - Seul et disslmul~ Co.mp.ulsilclande.slin:
Akoohsmed'e ntra inem ent dan s les gas.d.e choix4 'V le !.Xp.e.d'alcool
1~nali1e pa1hol091que
heu xpu bhc s (parfums. alcool~ 90°. .. )
Alcco- ,,.,.. l"10l'ld.1:n Alcool Anxiolytique!
-~
continu , .. -....U~/ discontt0.u ~·~·
crise brèves compulsives
D
pj~ âli
..
hl il
<.:'::;..> ! - -
- Ivresses mass ives immédiates
•
~ raies Ivresses fre9uentes ++
- - - Culpab1h té .....
Aucu~ eu pabi te Culpab1hte nett e •+

(Il a un trou ble men tal 4' ou de la pers onn alit é anté rieu r)

•hlV
d escr1 pt1f 'leniq ue rvpe 11·de m1l1euî type Il ('exclusivement ~ ~ < 20 ans)
' A-"' tt ......r1~,Sll....1tlons
..__
et10·pa, ~.,, •7 •

..
' ~ Prono~tic d aqe œm and e de soins qualité de l'entourage familial
,.->è'.l.r'Î1a s Pc .t.Jc:oolos.e ~oa te oatholoo OU(' deoe
ndance ancienne comolieations soc10-orof. & fam1hales

· ~.,..tons
(QS Il.)
com orb idtt és ac!Qicti~~ +++ à rechercher
• hol09,i~es • e·
9 ro SE • CHC - · stea tose HAA • HW
._- =:H ltr A.· • n CIR RHO
e . AGO ~I~
• • .Mi~lf
~·W ... ~
Pan crea ute c11gue ou chroniqu

OQ.9J'.Mlfift~le dif .tff •• HTA AV(, IC

+ ,. yGT et /' tnnsamlnases & COT
e /
~ ""'oumr~entocates,812 1 ~croeytos
• ...__ 6" •

_ - ~plo rabl e PNe. !l.1.o M.!Atl~n ++' mfnlngitfS ...

• ...._ .__ ·
,.._.._ H ~ .w;11" i;;. 'D 8K.èt.AtOflL-stof'NtO

•· ~ u
~lt1 ;.Jd__.d'1&cooH~tlon foetJle CSAF) 1os1
1 • IDIRll,llÏRD I ilÎSIUÏ S 0 TOUJOURS ELIMINER UNE CAUSE
-
ORGANLQUE DE CONFUSION MENTALE
1... lvt~§W.~imp J~ . .. . . . . . . .
............ . ... - . ...... -- ---· · ·······------············ ······· -····· . ------······-·· . ... . . -.-.. . ................. ..
.-
2. ™tesses.,patbD.fo_gigues :'excito-motrice' (agressivité/ violence) ® + Valium&+ bonne hydratation
0

ou délirante= hallucinatoire + NL Haldol• si délirant

·- . ... ... ·····················--·- ----····· ········-··········· -· · ········ --····----·······-· .---.- . . ... - .. . -.. -... - '" -- -- .. .. . ... . . .
3. ~9.ID-a .é~h~l igu e (> 4 G/L) : hypotonique . - {fP 0
+ d extro - G30 o/o + vitamine B1 ++
.. . .. .. ..... -------··· -········-···· ····-- --············----·-····· ·· · ··----------·---------··
4. H~e,o,gl~cémi e +++ ....
+ TOM si signe de localisation
.. . . -·-- ·------------ -------- - ········••···•··· --- .................... ··-······· -------······-·
+ vitamines 81 B6 +++
S. TC : HSD +++ (toujours y penser)
..... . ...--..... ••••·•·•··• ·· ···· · -........ -.. .. .... . ... . ... . ······-·····-. . .. ..-··. . . . .. - ............ .... . · ·- · ·· · ·· . -· . . .. -. .. . . - . ....
Alcoolémie+ dextro +
6. ~tli~s ~o.m.i.tiales ant ico.mit ial (BZD) +++si nouvelle crise

n . Syndrome de sevrage
signes précoces= pré-DT : tremblements, sueurs, anxiété, insomnie, crise épilepsie
® 0
en (Q) en Réa.

EN =D..ÉLIBE..COJjEU,S,0 -Q!»IBIQJ.lE +++ 0 Ré.hyd ratation.,Dl +RHE, renutrition

o haJJµgoation s VÎ$.Uell es terrifiantes (zoopsies): $3 ~ 6 Yi.tamino.thé rapi~lX
8 1 (1 g/jl, 86, PP
o lt.e.ll:IPlemgo.ts...agitat io.o, tb. cpt,.QIS & tb. veille-sommeil :.C.Qtl!EU.510.N
o S!i marqués: s.u.e.urs + 1 1, fièvre, tachycardie, déshydratation, insomnies @ Sédatifs : BZD = Valium•11 1VouPO
Complications: collapsus (déshydratation), suicide, 'Û' 0 !tt..dltfa!O!..,dAd.en,sbalrt & surveillance

ID . Etat çarenSiel l 2002, 2004

1. =J:at@nCLen.BJ. A PRÉVENIR ++++ i'

(fréquent chez l'alcoolique chronique ou le dénutri) ttt calqué sur celui du DT=@
o Sd confusjgnnel +hypertonie oppositionnelle Xita m ine 8 1 1 g/j 1v + Mg2• +!86.PP>
o t roub.les..de ('éJtY.iJlb.~e (ataxie cérébelleuse)
e ti;o,ubles o.cu lon;i_q_teu rs (nystagmus, paralysie du VI) &. .c.ô.le.aggca!tlant..du..Ys'*' sans B1 +t+
évolution : coma et ~ sans ttt Sd de Korsakoff séquellaire
ou / 95 ç
·-···· ······ ---- ... ...
2. .......... ······ .... -·-- ----·--··-·-···- ···············.
: atteinte du circuit de Papez
lh1ppocampo-mamillo·thalamique)
0 amnésie antérograde (de fixation)
• flbylatïons, faysses recgnpajuancei + anosocmo.sig + DTS
+ souvent associé à polynévrite alcoolo-carentielle ++
-. .. . .. . .... ·· ·· · ····-·-· ··· ······ ............ . . .. ..·- -· ........
.
3. Encéphnlop atlJie pellagreus,e = carence e n eÎ! .
ressemble à GW , avec é~ème cutané et diarrhée
4. ~Igue O>llatérale) . - .. ... ..
• • alcool i
5. . .. . ....
vit. 81 , 86, PP, folates
EMG :atteinte neurogène périph. aJtOlllle
IV . 4utr1s

1. Maladie de Marchjafava-lli9flami =délwétinisation & néçwg du.cor.gualJ.w (IRM ++)

Confusion "" coma , Oémep..c:e fronMle, dysarthrie, hypertonie, astasie-abasie

2. Démence alcoolique et atrophie corticale

3. &trophie cérébelleuse : Sd cérébelleux statique (IRM ++)

4.Myélino}yse centro-pontio e : si correction t rop rapide d'une hypoNa• profonde

= dé01yélinisatiQ1l_Rt0.1.uhéLance (hypersignal T2 à l'IRM) o "Locked-ln Sd,.

S. gn.Çé~ha lopathi e hépatique (sur cirrhose évolu ée o si~ne_s IH<;)

fa_çtel!l déclenchant :
1. asterixis
infection, rupture de V.O. (HD),
Il. asterixis + confusion (DTS)
médicaments...
Ill. coma vigile
IV. coma profond (± convulsions, décérébration)

- ivresse convulsivante (intoxication aiguë)

- crises convulsives de sevrage
- crises répétées chez l'alcoolique chronique: EpileQsie alcoolique

V. ~

l. D.éi>J;.es~io.n +++ - suicide ·-·--······

. ... - -. - .
. 2. oéÏire.chr~~iqu~ p~~~~-oïaq.ue (jalousie ~+) :· hallucine~~ des_buv~urs ........ --- ······ .
. ....... - .... . ····· .... .. . . ... -- .. .
3. sociale & professionnelle : m arginalisation, conflits familiaux ... .............. . ·········-··· --· ····· .. . . .
. - . .... -....... -. ······••· - ........ - ..... - -·-- ····· .... -· .. .
4. S:suno.tbldilé.s_addictlx_e~ à rechercher+++

.J Ç,au.s~s..d.e sp.nf usion chez un a_lcoolique

1.
o Glycémie capillaire & veineuse
+++
2. (confusion post-critique)
3. 0 TDM C
+++ (chute)
4. Ivresse aiguë
S.
6' byet-Wemic ke (dénutri, carence en 81), Marchafava Bignarni
7
· Hémorragie méningée . N +
8 c· . . xication méd1c., hypo a ...
. irrhotique-+ Encéphalopathi e hépatique, into .. é) ORL-stomato +++ = PE fréquente
9 I~ , ·n ite 'i'D (déb1ht •
· FE<;IIO.Jü ++ (fébrile): PNP d'inhalation , men• g , -
 ,.-..;::;;.~ • • • • ;i • -- , -- • •

medico-\&'-sociale , !!:Jlobale, multidisc::iplinaire au long cours +++ en uréseau de soins•

°""'71

1 . Sevrage total et définitif + '

' ,'
'
.•
•
'
' ' • 1
' ' 'l •

0 Cuœ de s.e.xr.age à PROGRAMMER en milieu®" : " Séparation de l'entourage" - " Contrat de sevrage•

6 Hyperby dratation <> 3 L/j) + Yi.ta mines Bl 86 IY. + BZD (éviter les convulsions)+ surveillance signes de DT

@ 'Il thérapie : motivatior;i, soutien, comportementale, de groupe - ttt personnalité pathologiqu e sous-jacente

0 "Postcure "(rechutes.fréquentes) - groupes néphalistes /"AS.SOCÎ.alÎPAAderoa lad.es.1.88AL ao.ciens.b yye,wt'

- Suivi ambulatoir e ou centre spécialisé en Ac!dic.to.l.o.9ie +++: .MAINDEN .OU. S.EY.BA.G.E , poursuivre 4'-ttt
-Surveill ance de la réalité du sevrage (maintien de l'abstinence ) : med. & bio. (VGM, yGT, CDT)
- Dépistage & p révention des rechutes : si "faux pas" c ~ (ne pas culpabiliser)

II. Bilan et ttt des complica tions somatiqu es ( et 'Il) de l'alcoolis me

- m de la dépression +±± (> 4 sem de sevrage!), ttt de la dépendance alcoolique, ttt des ~o-a ddictio.ns +++
- m médis:al : (= myorelaxant, agoniste des récepteurs GABA-8) c aide au maintien de l'abstinence
après sevrage et dans la réduction majeure de la consommation d'alcool.
voire .antabus.e ou .a.d.dictolytique (Acamprosate, Naltrexone) si dépendanc e majeure en 3e intention
- RHE, r:enutritio n
- Rééducation (~ et neuroll')

m . PEC Sj)_Ciale
- Protection des biens (SDJ - curatelle - tutelle) +aides financières, t w
- Maintien etLou tébabilitati on so.ciQ,;Qrofessionnellg (Assistante sociale) - PEC J OO o;0 (ALD 3o) - discuter invalidité

intérêts/ indications de 1'(8)0 :

- Prévention du DT
- Demande de soins, séparation de l'entourage
- Dépendanc e sévère (alc:oolisme important) - ATCD de DT, crises convulsive s, affection sévère (Il' ou org.)
- Bjlan des complicatio ns somatiques - Dépendanc e sévère, Terrain/ entourage peu fiable ...
- PEC IV

Tu es dd>out clcv.a.ot le üoc d'un bu crapuleux

Tu prends un caft à cl.eux ..,... pumi les malhcutcux

Tu es b nuit chJU un pod restaurant E1 1\1 bois cet alcool bt!llant comme 12 vie
Ta vie que tu bois comme une eau-de-vie
Ce. fea).IJlC< ru: ronr pu mUhan11t1 .U.. ont det IOUC!ÎJ cependant
T out.. mlmc la plus laide a fait roulliir son amant
Tu mu_chcs vers Auteuil ru "cux,aJle~chcz 1oi,l 1pied
Elle al la filk d'un ""&"Dl de ViUc de 1ency
!Dormir parmi tes fttichcs d'(i)ctanie et de Guin~
Ses m2Îlll que je n':Mil pu wa sont dura et gcrW:• Us sont dc,s Christs d'une autn: forme et d'une aum: aoyasi«
Cc sont les Ch.ris!$ inftricws des obscum c.sptt7Jl<CS
fli WIC piàt jnummc pout la a>ulllfta ~ton YCntn:
Adieu Adieu

1ù • llUl k-lin n ftnir Soleil cou cou~

.......... ~ lcuraMdoiiadw la"""
w.-rl.,,,_ü àqa'wbdleM MM:
C•l'Mh.11 h·nraa1* r-tift Guillaume Apollln~~/(QQ/,t
• Problème majeur de san té pu bli qu e :
. .
-300/o adulte s= fumeurs rég ulie rs ( 6 '\., 9 l') - déb ut °' 13_14 ans - con texte soc1 0-éc ono m1q ue faible
îf 1
fumeur sur 2 meu rt dlun e path<'llogie liée au tabac
-1.70 .00 0 / an . en France (4 millions dans le monde) : 1
1 fumeur sur 4 meurt prématurément(< 65 ans)

• 4 groupes de su bs tan ce s :
ss) +toxicité CV
- nic oti ne : dé pe nd an ce (- - 4.1 acf'f contenu d ans 1a fumée - t euphorisant, plaisir, anti ·stre
-'2 (monoxyde de carbone) : isc hé mi e (athérosclérose)
tio n de s vo ies aé rie nn es (+ '..d éfe nse s <p pulmonaires), inflammation
- irr ita nt§ : irr ita
ne s. : go ud ro. ns +±. ±. hyd rocarbures arom atiques polycycliques (benzopyrène), nitrosamines
- 'an cér igè

• Complicatio ns : pa tho log ies liées au tab ac

AIRES : ~a n~ er bl' ..o nch iqu ~ +++ (x 1Ol - Bro o_cb it~ chrQoig,~ - BP CQ (emphysème) - LRC
0 PULMON
aggravation ast hm e, /' risque infectieux, PID, SAOS ...
or.onarienn.e (IDM, ~su bite x 3) - AO.MI (x 4) - ~ c9 +pilule>
f) tARDIO-VASC,UL AI US : - insuffisanc.e.~
- l:t.IA et CDP hyp ertensive, AAA
Can cer_dg_ s~VA QS J_ QR L ++: lan gue , lèvres, épid ermoïde de !'oesophage (Y3 sup)
~ N.lQ.eLA.SIOUES ++ + : -
nc hiq ue , Cao.cer..deJLessjg !+ col utérin, Rein, pancréas...)
- Cancer bro
ité, hyp otrophie I RCIU, GEU, HRP / PP, MFIU, '\. fécondité..)
O !U ltu : - obstétrica ~ (fausses cou che s spo ntan ées, prém atur
fan t +++ : Ast hm e, infectio ns OR L-respir atoire rép étée s (otites..), 'Û' subite du Non
- tabagisme.passif de l'en
oporose pos t-m éno pau siqu e, UGD (x2), tb. érection , tb. derm ato (sécheresse, vieillissement, \. cicatrisation..)
- osté

' PEC:

0 Ev alu ati on d.e.la...c:lépendanc~ :

nic otin e - inh alat ion ou non de la fum ée - heu re de la 1•••c iga rett e++ +
C> nb. cigarettes /j - tau x de
une maladie grave}
- difficulté à s'abstenir dan s les lieux interdits (ou pendant
7 DÉ PE ND AN CE FO RT E
0 DÉP END ANC E 4 DÉ PE ND AN CE
o sco re: 1 . . . )Io
1 sub stit utio n nrco t1n1 que pou ~ sev rag e
t sans aide ± aide

• Ç,odépen.d anc e.s.Lcomorbid.i.tés ftlY §.s!lffYl!Cl!.• ntMieum

. ge +++•nb. de..t en!
· ·
· àb.aa·1smif ·· âge déb ut, natu re tabac, conso /j, m.o _tp tioA pour sevra
1
seme.nt.§Q.r;natjgY.e_& 4' : NFS, RT, EFR, coti ne urinaire, CO expiré, tb. humeur
/ anxiété
' •iu retenti.~
 o--n
6 C.Q.QS.u.ltation de_taha_cologi~ c ~ avec aide ++

Motivation & adhésion essentielles - t brutal du tabac + RHO (f alcool, sport, 41-thérapie...)

• Subs!itutioo nicotinigu,e (gommes, patchs, cigarette électronique) en p révention ou si S.YJl.dLom~d..~

(irritabilité, anxiété, agitation, insomnie, tb. concentration, /'appétit)

• B_11p,r_Qpion / ZYBAN° {a.o,t.id.éru.e..$s.e_u rl x 8 semai n es

&. Ci : épilepsie, autre sevrage en cours (BZD, alcool), TCA, bipolaire, IHC I effets /JR: insomnie, nausées..

• Xa.t,enicline LCHAMPI}(! (agoniste des récepteurs nicotiniques)

+ Soutien 'I" et TCC ++++ - EDUCATION (Bénéfices escomptés sur les complications CV, K, IRC...)

• Suivi à long terme > 6 mois

+ p révent ion des rechutes (valoriser t, identifier & anticiper les situations à risque de rechute)

@ ~ du t abagisme= priorité de sa nté p ubliq ue

• mesures collectives : - campagne anti-tabac (informations au grand public, interdiction dans les lieux publi<:s)
- obligation d'avertissement de la dangerosité du tabac sur les paquet s
- /' régulière du prix des paquets
- publicit é interdite + interdiction de fumer dans les lieux publics (loi Evin)
- modification de la composition discutée ('\. nicot ine & goudrons)

• mesures individuelles : INFORMATION claire, didactique, ciblée sur les populations à risq ue Oeunes ++)

Retrouvez plus de livres médicaux à télécharger gratuitement sur notre page Facebook:
Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
 PSYC HO-ACTIFS & SUBSTANCES ILLICITES

• Pharmaco-dépendance : t1' = Dé e.nd_ance <p & l.V - Aç__ç__o_utumance - T~lérance +++

• 150 à 300.000 toxicomanes : (j jeunes - fréquente Q..C>Moxicp_.rnanie : cannabis, cocaïne, héroïne &médicaments

OPIACÉS : HÉROÎNE +++ + morphiniques, codéine, opium

0 .. TOXICOMANIE AUX

o lntoxicatLon "FLASl::I" = plaisir intense, puis stupe ur/ somn olence

myosi s très é vocat eur+ dépression du SNC (bradycardie, bradypnée)
aigu.ë.

m Q.SÎS serré + dépre ssion resP-i (brady pnée / apnée) + coma calme (bradycardie, hypo0J
B ~ + traces d'in ·~c.tion
risques : 'Û' subite ( l </), OAP , PNP d'inha lation , abcès ...

1°/ NALOXONE / Narc an• IV <Q) [onragomstes compé111ifs des récepteurs aux opiacés J:
min puis relais IVSE
1 ampoule 0.4 mg en titration IV pour FR 10· 14 /
Réa & mesures de réa : L\lAS - 0 2 - IPL+_VM , WP et SAT.:.VAT +++ • G3.0~ 30 ml LV.Q
0 î,tt des çomp licati o_ru (abcè s, ATB... ) et ttt spt
0 Surve illanc e : FR, sat, conscience, pupilles, diu rèse

2° / AUCUN exam en ne retard era le ttt : Bio std, glycémie, alcoolémie / toxiques sg & u.
+ Bilan infec tieux : Hémoc, ECBU, prélèvement PE... séro VIH, VHB/C- écho<?· IRT- RT • ECG, GOS

dans les 12 H après la derniè re prise, sympt ômes ma2<..au3e i & tégcess.en~e.o..ai
manif estati ons hyper -adrén ergigu es : nJYdr.iW bilat. peu réactive + 91A_b.d.o vi,oJ.e.o.t~s,
di.gi:r:hé.~, vomissements, sd pseudo-grippal, d l diffuses, SueuJ'.S, a,oi;<jgt~ agitation, tachy, HTA

• ++ : VIH , VHB, VHC +++++

Endoc ardite aiguë (tricuspidienne à staph. doré+++)
Tétan os, abcès cutané ou profond, embols septiques, sepsis, candidose...
somatiques
• Thrombophlébite & fasciite nécrosante, neuro, rénales (rhabdomyolyse) - AE&\ +++

• Gynéco-obstétricales : a.mJ!aouh.é.e, ':!- (préma, hypotrophie, MFIU, sd s~vr~-~~~~-~~-~~.'~'.>. .....

. . .. ....... .... . ." ë~~f~~i-on, sÔ~:·~~Ï;a~~~~~~~~~h~s~~:;'c~~~~l;;i~~~;~~~-~~~~~~~~·~~;·,~ prise de toxique)
• Sd défic itaire +++ : sd"amotivationnel~ apragmatisme, indifférence, \. intellectuel
• Sd dépressif - Alcoolisme - tb. anxieu x & du sommeil
• M.arginwat ion & désinser.tlon s~professionnelle . ........ ......... ................. . .
. ·-······· ···· - ·····---- -·· .... ······-·· -- ······ ---··· -· - ··•······ ···· ... ·----- ....
E\ZOlllltion souverit chaetiqllle avec REGHUTES ++
 PEC medico-'l'-sociale , glebale, multidisciplinaire au long cours +++

1. ' l • ' 1 • anonyme, gratuite, 0 déclaration nominative à l'ARS

ou ambulatoire possible en CSAPA (Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie)

o-n
/ séparation de l'entourage" - '
t immédiat de tout toxique & rupture avec l'environnement - INFO écrite+ orale / Consentement éclairé

II . +++

• Réhyd@.tsttion c> 2.5 ljjl + :

. . - ;. ...
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' • _,,, - ----~ ..!># ,1. .J~ _....;.ii::. . . . . . . ·- """-' .-1:._ - ..

+++ · ·'
RHE, renutrition - +++ - {Poursuite de la Naloxone ~élimination complète du toxique (24-36 H)}
+ antiSQ11$m.odigue. (SPASFON")
• - aotaJai,gge.l\l.IS.CEBALGIN.E!l
- ~if NL ITERC!At:l"l ± Loxapine si agitation ou AL = BZD (Valium"), b..y,p.n.o.tiqyg (Théralène•Jau coucher
- CX2 stimulant central (CATAPRESSAN" / Clonidine) : \. hyperactivité adrénergique=>',. spt

m. Bilan et ttt des comolications somatiaues Cet 'l'l

• ~ 4 •

Bilan infectieux: séro VIH, VHB, VHC +++ ~:. + écho<.? (endocardite) - bio std (BHC) . IDR- RT
- ttt des comorbidités 41 : s:p-addictions +++,évaluer sévérité de la toxicomanie/ appétence/ addiction

IV. 'I' tbéwûe-cte.sOJttien & Jet + + +

V. en centre de soins spécialisé: aide au maintien de l'abstinence++

ou ttS de_s.u.b s.t.ilutiCln pour sevrage au long cours, en centre spécialisé, à distance:
:;, MÉfl:!AQONE (fln1agonis1edesrécepteursauxopiacés) · prescription l4 J· , dél'1vrance 1-7 J·
•
ou Bug1énoiphjne tSYBYIE~· (Agon15· tel t · ·
- an agoniste des recepteurs aux opiacés): prescription 28j, délivrance 7j (Cl BZD)

VI.

- ajdttr l'insertion SOd1le B, profe5sjonneJle (Assistante sociale)

- aides ftna~ ( PEC 100 % )

- Prévention : '\. demande : éducation Pféventive individ .

'\, ~ : ~ pol'ldèfe _ . uelle +collective (campagnes TV, radio.)+ politique roc. de~
& contrôles Judiciaires
c - crack (v. "Addiaionscomportementales•- d>op;~N'J

Intoxication ai g uë : 0 12has.e d'eKcitation '1'7® :hypervigilance, euphorie, logorrhée, '-. fatigue, paranoïa
6pJlasg._d.éQres~lV.@

signes somatiques : Mydri a se bilatérale a réactive++

tremblemen ts, tachycardie, HTA c--f -flash :'SPEED' avec excitation intense . Anorexie
Complications spé: • • : 152.-'Û' su bite - S,.ÇA Ll.O.M - TOR - Mxo.car.dite ajguë / 201~
• neuro : convulsions, coma, rhabdomyolyse + hyperthermie maligne (amphetamines)
• 4J : fure ur cocaïnique · Sd confuso-onirique, hallucinations
•obstétrica les: HRP. malformations, intoxication du Nao par allaitement (v. Toxlques&grossesse)

Sd de sevrage: ~cl..anc~~ans dépendao~pjiy.sjm.te +++ ~ fZ! sdde sevrage p bysiqw: &.

PEC (sevrage) : ambulatoire ou & : Anxiolytiqu es ± antid épresseurs, 4J thérapies (soutien, TCC)

@\ TOX ICOMAN IE AU CANNABIS - --

l1
Chanvre : THC (9 6) -+ herbe, marijuana. shit. space cake / tea.. . .,. 3 formes: herbe. résine, huile

Intoxication aiguë: c nl.l,l;S5LC8~~8BlQUI;: euM,.o.(jg, désinhibition, excitation, hallucinations

± déco m p e nsati o n + + + ( = principale complication & l. anxieuse ou dépressive

signes physiques : /' appétit ++,vomissem ents, sécheresse buccale, tachy, dyspnée. conjonctivite, céphalées
: '-. efficience intellectuelle, déclin scolaire
Complications spécifiques : •
• Iroubles..ronésiQ1.u:s. , de l'attention, retard aux rénexes (conduite auto!)
• Etat d'indifféren ce \IJ·affective, tb. anxieux & dépressifs
Sd de sevrage : Dépendanc e 4J fréquente+ cf> de to lérance imp orta nt, risque de dérive vers conso. d'oplacés

0 TOXICOMANIE AU L.S.D
• 1· 2 H après : ' j "TBlf" : sd .délirant bafu.tcinatOi~oolymorphe (tactile, intra41, sensorielles) DTS, euphorie

4- 5 H après: retour à la® avec amnésie totale ou "bad trip• ou "renet I nash back"
Sd de sevrage: Dépend a nce 4J fréquente + <f> de tolé rance pharmacolog ique
 • Amphétamines
• Cocaïne & dérivés Dépendance 'Il

• Antidépresseurs

• Neuroleptiques
---- --- ----- -- ------- ----------- ~--.-~~~~~~--4
~
• Anxiolytiques: BZD, carbamate s t:; Sd de ~e_vragf • •
• Barbituriqu es, hypnotiqu es non barbituriques limitation
de 4 à 12 se~1ne1
I~
Dépression resp1
Stupéfian ts :
OPIACtS (morphine, héro1ne, opium)
LVAS + ~
@ codéine, méthadone, Subutex ...
'V-dysleptiques Alcool & dérivés (éth er, solvants o rganiques) (QS psychotropes)
(= dépersonnali sants)
--- -- ------- ----- ----------- ---- - - -- -
Hallucinogènes & onirogènes :
Dépendance "'
Cannabinols, LSD, phénylthylamines (ecscosy}

"We look morphine, diamorphine, cyclizine, codeine, tema zepam, nîtrazepam,

phenobarbitone, sodium amytal, dextropropoxyphene, methadone, nalbuphine,
pethidine, pentazocine, buprenorph ine, dextr0m0ramide, chlormethiazole.
The streets are awash with drugs you ean have.
1 chose not to chose life : 1 chose something else. And the reasons ? Th ere are no
reasons. Who needs reasons when you've got heroin ?"
 résun1é d'après le cours du Pr Claude-houis Gallien
le 'plus sportif des professeurs'. '

:: comportement banalisé, choix de société, = "rupture de contrat" :

réponse à une exigence sociale très forte
o concerne chacun (non sportifs et sportifs) !
= drogues d'usage généralisé
(cocaïne, cannabis, amphétamines)
mais interdites par la loi
ou médicaments prescrits & délivrés sans
réelle justification thérapeutique
(Viagra•, DHEA, mélatonine . .. )
négation de la vérité (des chiffres) et transgression (des règles)
o concerne le sport de haut niveau comme le sport de loisirs !
Définition du code mondial antidoRage :
présence dans l'organisme cl'urae substance interdite
ou constat de l'usage d'une s.uhs..tance ou cfyn procédéj oterdit
(el/ou refus de se plier aux contrôles) j ~
au potentiel d'améliorer la risque pour la contraire à
performance sportive santé du sportif l'esprit sportif

• Pourquoi se dope-t-on? Pour gagner ... ou pour ne pas perdre!

Causes très variées, concernant sportifs et non sportifs. 1 L' .' \RI'.

' Comment se dope-t-on?

COMPLÉ'MENTS
CLA SES DE SUBSTANCES ET MÉTHODES INTERDITES
20- 30% sont "enrichis"
INTERDITES
INTERDITES EN par des produits dopants!
INTERDITES EN COMPÉTITION COMPÉTITION (stimulants. pro-honnones.
EN PERMANENCE SEULEMENT anabolisants...)
DANS
l• en compétition comme hors compétition) CERTAINS
Substances SPORTS
Substances Méthodes
• Alcools • Protéines/ acides-
. M 1 : Amélioration . 56: Still!Ml~ : aminés/ créatine
· S : Anabolisants amphétamines,
(stéro1des & autres) du transfert d'02 • Vitamines/
cocaïne. éphédrine
• Si -Hormones peptidi~, Minéraux I extraits
• M2 : Manipulations • 5 7 : l'latcoti!lues -
fatteur_s de croissance ao.tidouleyr : héroïne, de plantes
physiques ou
· s~ · ~agonistes chimiques méthadone, morphine
· S. Antagonistes & • M 3 : Dopage • 58 : Çannab!noïdes :
modulateurs hormonaux génétique (à venir) haschich, marijuana
• $ 0' , . 1 59 . §l_!.!,.CQC.ODÏCOÏd~S
~uret1ques - a_gents • • 1 1v 1Ml
rnasq_uants (voies orale, recta e, ' . 1d L
------ _ .1 d oublessés(Orgon1smeNat/ona e utte
!!,,. ~ • .. our des sporufs ma a es . l
'"" existe des ·autorisations d'usage a fins thérapeuuques P 'd . t'ons (risque de complaisance ...
co.ir 1 . étendu aux Fe era i
ut eDopage, Agence mond10/e dop
ont1 oge) mais

• <l.vi.profjte du dop.age 7 . clubs entrepreneurs d'évènements,

.S . · · & de la performance, •
P<>rtifs dopés et leur entourage : marche du spo~ TV, lobbies . .
~~l'llentlers I sponsor; I produits dérivés, Médias I chaines. d't1onnement,
1 distribution, fi hères de
Struct oduct1on, recon
ures maffieuses · réseaux internationaux, pr . • rds €)
bl...,.,...__ _ • , d 1oà so m1111a
- ~-'-'nt d argent (chiffre d'affaire de 1ordre e

50 à 500 x les doses thérapeutiques
/' masse musculaire
/' érythropoïèse
/'agressivité
~ seuil de fatigue
& du seuil de douleur
EFFET DOPANT EFFETS 11•
RECHERCHé INDéSIRABLES
EFFETS 11• INDéSJRABlES
maintien de l'état d 'éveil "atterrissage• difficile,
lésions tendineuses I claquages I tremblements, céphalées
/' confiance en soi
tb. de croissance (jeune) tb. dig, crampes, HTA
(euphorisant)
HTA, AVC, thromboses, IR, IHC,
Arythmie, insomnies,
cancers, démences ~ effet de fatigue
irritabil ité, agressivité
Impuissance, stérilité, tb. ~ faim (anorexigène)
grossesse et tératogénicité (9)

- Stratégies de dopage très sophistiquées

- Anabolisant s à l'entraînement
- Stimulants / antidouleurs / ~2 ® en compétition
- Suivi méclical quasi-nul
_ Dopage à long terme (entrainement+ dopage > 11 mois sur 12)
_ combinaisons complexes et variables de produits & de méthodes
(prise de produits multiples synergiques à doses infradétectables +++
=problème biologique majeur pour la détection)
- Charges d'entraînement lourdes
+Suivi médicalisé performant

Médecine de la performance= assistance médicalisée au dopage_ :

car médecine à responsabilité limitée au court terme
~ responsabilité m édicale qui doit prendre en compte le moyen et le long terme+++

• Pourquoi lutter contre le dopa~ :

- Valeurs éthiques : le dopage abolit l'éthique sportive au nom d'un "réalisme" porteur de contre-valeurs
(individualisme, compromission, tricherie, imposture, mensonge)
-Valeurs édu catives: "Le but c'est le chemin" (Goethe)= valeur du travail++, gagner contre soi-même
- Valeurs é conomiques: le dopage pollue l'image du sport (même si le sport dopé se vend bien)
- Valeurs de santé: "Le sport est la sublimation d'un potentiel biologique, en vue d'une progression durable des performances•
(CLGallien) ~ "d.®age =destruction des limites biologiques pour une performance à très court terme"
- Valeurs sportives: le dopage prive le sport de son esprit, de son âme, de son élan

• Comment lutter contre le dopage ?

• LOGIQUE DE
tOGIQ.l:fE DE REPRESSIGN R'ESPONSAB 1LI SA:'lilGN
,· ' . =
P,RÉ'JEN111.0,N .
Cont,r;ôle Saneti10 n Moyen s Act,eurcs
- urines + sang + disciplinaire (athlètes) consensus Agence mondiale
- programmés+ inopinés par Fédérations sportives, Organisations antî- entre institutions antidopage, CIO,
dopage nationales, Tribunal arbitral du sport & sportifs,
- en et hors compétition Organisations
+ pénale (pourvoyeurs) par la justice
suivi médical & nationales
MAIS ! ! ! P ! b iologique, antidopage, Système
. financ res : contrôles très rarement positifs contrastant avec le d'administration et de
éducation/
coût exorbitant de fa mise en place des contrôles à grande échelle gestion antidopage
( 1athlète sur 2 contrôlé aux JO de Londres en 2012) formation,
(ADAMS) ... et
- Ngeln :code mondial antidopage fondé sur fa présomption de culpabilité information & médias.
recherche
- d'tffiqciti : toute /' de fa réglementation se t raduit par une \. de
fa responsabifisation
 l e choix d'A chille

Ach ille était-i l le premier "dopé" de l'histoire?

t s'apparenter au choix de s'exposer en
C'est la théori e de Bernard Jeu, pou r qui Je dopage peu
con nais san ce de cau se à un dan ger prob able pou r un profit in1média1. Achille, "semblable
toute
mai s non pas dieu lui- mêm e, pou rrai t être (avec Icare} la figure n1yth ologique
aux dieux"
e par l'immortalité au point de le frotter
symbolique de l 'athlète dopé. La nière d'Achil le, obsédé
céleste ou dans le Styx, ét<lit une vraie
le _jour avec de l'am bro isie el Je plo nger la nuit d<ln S le feu
de cha mpi on mod erne . Ach ill e enfa nt, à qui elle dem <lndait un jour s'il préférai t une vie
mere
i euse" ou une vie "lon gue et obs cure ", lui répo ndit : "à défaut d'éternité, la gloire."
"courte et glor
ise des dopés) mên1e si cette valeur de
Son cho ix est demeuré célèbre (et peut-être devenu la dev
liberté, de libre décision du sujet, reste à être confrontée
à d'autres valeurs que sont l'égalité des
chances, la fratern ité, le respect du sport et d'au trui.
 Co nd ui te à te ni r gé né ra le de vo n! . un e
IN T O X IC A T IO N A IG U E / go·s ++

•Ex am en :
en !Q>
0
} constantes ( 1t, TA, FR, T signes de choc
0
@ '=Y ) ,

spi ation pul mo nair e .&. BBA DYPNÉE SÉVÈRE = me nace d' ACR anoxique !!
Re auscult
de loc
uro com a (Gla sgo w), ton us, pupilles (my driase aréactive =so uffrance sévère du SNC), signes
Ne
es d'injet':tion IV+ +, phlébo tom ie, com pre ssio n/ escarres, cyanose, marbrures ...
~ Cu tan é traco
/ de cp), lettre TS ...
O exa me n de s lie ux : seringue, médicaments (nombre de boîtes
rae ide de l'e nto ura ge : mo lécule(s) ingérée (s) - dos e - heu re de prise
+ Int err og ato ire
oire sous-jacente
- consommation d'alcool associée I autre toxique - pathologie respirat

MEN COMPLÉMENTAIRE en (Q) (su rtou t si BBADYPNÉE SÉ VtRE = menace d' ACR anoxique !! )
AUCUN EXA
ti-p ois on
<D PEC : SAMU / Ré a / Ap pel d ' un cen tre de réf ére nc e an

(si Glasgow s 7si abse

ou nce de récupéra tion après antidote) ou 0 2 t masgue
• PLS, LYAS +
Rem plis sag e + mas sage cardiaqu e ext erne (MC E) si ACR, dro gue s cardiotoniques
• sco pe, VV,
• AN TID OT ES ++ + : Na loxone IV (héroïne/ opiacés)
~ Flu mazén îl IV (BZD) [hors intoxication aux A03C associée J
N-acétyl cystéine (paracétamol), Oigido t• (digoxine)

Ala découYerte d'un coma dans la rue : 3 1'Q -- immédiate-s

.__,,, ~ ant ido te des opia cés : Na lox on e / Na rca n°
intox. aux AD3CJ
.._,~ ~ ant ido te des BZD : Flumazénil / An exa te• (hors0

0
SNG + cha rbo ns act ivé s si int oxicat io n ré ce nte < 6 b
-. absorbent le toxique
-. si intox. aux carbamates (agrégarton prolongee
. •
dans / estomac) o charbons activés répétés

,& Contre-indications : • troubles de conscience I coma ..

• caustiques. moussants. dérivés du pétrol~

• Prévention des complications de décubitus & surveillance

exa me ns com plé me nta ire s UNE Fo is LA eiA E

h-" '-le ....n -- _FF ECT UéE +++ , sur patient stabilisé, perfuse, sEopë
llll:
_, _. . • ' ... .. ++ +f"
Alcoolémie, toxiques (sg, U, vomissements lavage) s 1 I"
. ' • e on •nto x: Par acé tam olé mie systématique, HbCO ++
l(G f" RT GOS - b10 std + rhabdom of .
, , n infectieux (hém oc, ECBl:.I, prélèvement) + En
• Corn . Y yse ± bila
_ plicat1ons redoutées :
1. Che c/ ACft 0
surveillance En lava .
2. o , ge gas ue, amines (Dopa ± Dobu)
triq
protect ion des VAS ' AiTB pr,._coce
Â

hydratation, alcalinisation des urjnes, E\lJTER LES Nâ>H ROfOXIOUES +++.

0

f l?,t)\d1nt un coma)
1 ~ o u~ ~
• Spropriétés des BZD : Anxiolytiq ue, sédatif (+ hypnotique), anticonvulsivan t, myorelaxant, amnésiant

• Çliniqug: ~ Coma calme & hypotoniq ue - 0 anomalie pupillaire - hypotherm ie

~ dépressio n respiratoi re , hypotension

.. recherche de poly-intoxication médicamenteuse, de prise d'alcool associée ++

•!!!: •® 0
en QJ) en Réa , scope, VVP, RHE

• $11symptom atique: c:> LVAS - 02 <1+ IOT-VA

• ttt curatif spécifiqu e :

o Antid o te = Flum•zénll /AND.A~~ IV+++

= test diagnostiqu e devant un coma c peut éviter une intubation !
=antagonist e spécifique des BZD (inhi biteur compétitif des récepteurs aux BZD)
...... -~~ - .
: .•r ,- ••, - ,... . • .:• .
contre-Indique si intox1catî0li ·t~>:/ -·
,.\111):,1,,-, •t. ' '
. ... --··· J,.. '•
.
. .,
. '

~ risque d' état de mal

convulsif ++
car antagonise les BZD (= anticonvulsivants) +ajouté à des AD3C (- convulsogènes)

• Surveillance des complicat ions possibles:

c S>'ndrom e d e s e vrage aux BZD après administration de l'antidote . _ ..

(agitation, angoisse, tremblements, sueurs. tachycardie, nausées, confusion. convulsions / etat com1t1al)
~ ttt sym ptomatique et ré intro du ction de BZD

0 BisQue de pneumop athie d1nhalatj on !BZD "' émêtisant .. tb. conscience)~ surv. 24 Hminimum

o ;tat d'agitatio n paradoxale consécutif à la prise de BZD

.. Sédatif= ttt par NL sédatif (Loxapine) ( 0 BZD bien sur.. l

IOIHIJllHll

Cool, calm, 1us1 ltke my mom,

W11h a couple of Valwm inside her paln1
ll's Mr. Misch1ef w1th ;, trick up his sleeve VALIUM

To roll up on you like ChrisLopher Reeves

Emonem & D12 - Purple Pill~

• Phénobarbital (Gardenal•) =barbiturii;iue d'action lente ( 2 à 3 H) - dose toxique =J:g
•Clinique: o Etat de choc+++ (vasodilatation et dysfonction cardiaqu e)
o Coma calme, profond, non réactif, hypotoni que, dépressi on respiratoire

o ti\~potherirnie
o My0sis réactif
-+ recherche poly-intoxication médicamenteuse , prise d'alcool associée ++

o Risque de relargage secondaire++

• ®° systématique (Q) en Réa (même si aspt), WP -+ preleveme

•. nts sg pour dosaqes toxiques , Bl:if
• m symptomatique: LVAS - 02 ci. IOT-VA - ~ - -

• m évacuateur C> charbons activés < 6H

m épurateur c d.iurèse.f~rc~e alcaline ou épuration extra-rénale
si gravite / 1ntoxication massive
• Surveillance
§01:Jtien 4' et PEC Wà distaRce (TS)

1111111111111

GARDlN.t.L

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• oose toxiqu e : 8 à 1 Q Il (comme l'Aspirine) pour un adulte d e 80 kg (150 mg/kg)
avec néerose
centro-lobulaire
!• plus souvent aucun svmptôme ±±:!;
-
• Clinique:
(parfois : nausées/ vomissements' d ou1eurs abdo diarrh , 1.
Paracétamolémie (> 4e H) puis 14 H ' ees, ma aise ... )

o nomogramme de Prescott : valeur pronostique et théra euti u . .

selon l'heure supposée d ~ ~ evalable chez le sujet sain, estimation de la dose toxique
e a prise et la paracétamolémie ( > 250 mg/kg)
Paracétamolémie
(mg/L) poursuivre la N-Acétyl
, cystéine tant •
' que 1a par11cctamolém .1e
200 n est pas sortie de la zone toxique

1OO toxici té hé1>atiquc

probable
50 toxicité
n1oi ns probable
30
temps post-ingesllon
supposée
4h 16h

Gravité : Bilan hépatique (BHC) +++ o +++ : /' ASAT, ALAT

',. TP , facteur V , IHC

Hémostase (risque de CIVD) - IRA (NTA) ...

et terrain : - Alcooliques chroniques

- IHC (cirrhose, hépatite chronique VHB / VHC) pré-existante
· Prise d'inducteur enzymatique (RMP, phénobarbital. .. )
- 9 enceinte, débilités I dénutris ...

Gl~cémie +++ (hypoglycémie), Alcoolémie++ (intoxication alcoolique surajoutée)

ECG, RT, GR-Rh-RAI (risque hémorragique)

• -ttt.· Réa· mesures symptomatiques. ..

0 Antidote spécifique= lMucoMvST".FLU1Muc1L•> PO ou 1v si mauvais pronostic
4 à d ébuter d ès l a su spicio n (prévient l' hépatotox icité) et suivi sur nomogramme de Prescott

0 Greffe hépatique en dernier recours (si tardif+ gravité)

• Dose toxique : 1.A à 20 g (adulte) . 100 à l.50 mg /kg (enfant)
• La plus fréqyente des jotoxjcations de l'enfant t t t i+ toujours l'évoquer chez enfa nt ::: 4 a[ij

• Clinique : o lnter.rp_ga t oire _&_ex.atnellile1.oJ.~.~~s e nfa nts du foyer +++ (frè res & soeurs)
C)prise méeicamenteu se ? - Constantes (n, TA, T°)
~ Cépbalé.es, verti9.esha~p.u pb.,è n.e.s , nausées I vomissements, épigastralgies .. 2-.l.H apr~ !'.iogestiQD
~ R.é.shy_dr;,atatio.n par pertes - digestives (vomissements),
· cutanées (sueurs, fièvre),
- respiratoires (polypnée /hyperventilation)

Salieylémie (> soo mg/L6h après l'ingestion) + BU test Phénistlx en (Q) •

Bio : Hyper Na+, hypo K+, hyperprotidémie, /' CPK, glycémie®

alcalose respi puis ê.9.doJ.~ m~ab.ollque à.ttou.ani.Q._nique ~ ~ mixte quand épuisement respiratoire
tb. hémostase (/' TS • \. TP)

~ 4 facteurs de mauvais pronost ic : • t roubles de la con science

• convulsions
• salicylé mie ~ 500 mg/L
• Acidose métaboliqu e

• 8 °en <Q> et mesures de Réa: M , lutte contre l'hyperthermie, ~dcatatiP.llJ\!

• ll.t é vacuateur dansJes..6..premiètes heu ces.: charbon activé
ttt épurateuc : diurèse al.ça!ine ++ (NaHC03) (Y.i.t.win.~ PO si tb. hémostase)
~ Epuration extra-ré nale+ IOT-VA si mauvais pronostic
• St:Jrv,elllane.e
Edl!.rcati©r:i mère & e nfalilt

"Elle revint avec l'aspirine et me souleva la

' 'd . bo' C'é nuque pour
m ~t er ? 1 irhe. ·11 tait exquis : je connais peu de saveurs qui
arrivent a a c ev1 e de l'acide acétylsalicylique."

Amél1e Nothomb - &ttentat. 1'997

• surdosage chez un malade prenant de la DIGOXINE +++ ,.,.
,e 1m1nat1on . .
. . ur1natre)
± facteur favorisant .
(ex·· IRF sur diure'ti'ques / d.eshyd ratat1on)

• signes cliniques :
-
o Qig,eS!ifs. : nausées I vomissements, tb. transit
o p_ç,ula.ire._s. : dyschromatopsie jaune-vert ...
o n.e.u.tQ : confusion, céphalées ...
~ ÇARQ.IA.QU..E.~ : : BAV, BSA = lli:a.Qxc.a.rdie, /' QRS, "cupule d'imprégnation digitalique"
ECG
: auriculaires ou Ventriculaires+ + (ESV, TV/ FV... ) , souvent associés

Digoxinémie > 3 ng /ml ( Digitoxinémie > 45 ng /ml)

iono: HyperK+ par inhibition de la pompe Na+/ K+ATPase membranaire ~perte de K+ et 0 réabsorption intra ct:R
.
=signe 'tJ'
d.Je__gra\l1_e
0

hypoK+: majore la toxicité des digitaliques (facteur favorisant!)

• ttt .
-· • ® 0
en (Q) en Réa & mesures de Réa / WP, Scope • ttt spt

1..des di,qjtaligues Il' j'i'

2 -+ Bfil
&Ç9.rce,s:SLon de.s fact!'!.ursJ.avo.1:.isaoss ( hypoK+, hyperCa +, IR) => risque TOR+++

• Alr:.opine IV_, lsuprel q.. ,ll)ont~_e_dn.-f.E.S. en (Q) ( l' FC pour "coiffer" les ESV >
M.q2+ 1.V (stimule Na/K ATPase)

• Surveillance Appel d'un centre expert: . . . . ~

• Antidot~ = (immunothérapie par Ac monoclonaux ant1·d191tahques)

c s.i.f.a.~.w;,s_dç 11).auvaisprgp.o.~lc: choc cardiogénique. âge> 55, ATCD 0/, BAV, FC < 50, K• > 4,5

• Surveillance
 j 2003, 2006 +++

• Q,g suspecté sur 3 éléments :

0 Combustjon jncomolète d'une source de carbone (6() (cuisinière, réchauds, incendie+++) "'

+ privation d'air l espace clos . . . . . ~

HbCO ~ l' affinité Hb et o2 (Hb02) ~ '-,, délivrance 02 aux tissus ~ hypoxie tissulaire ~ Acidose lactique
+ fy111ées d'jnçendje = intox. mixte OO+ cyanure (dégagé par tous les composants synthétiques en combustion)
-
f) spt: Céphalées, nausées-vomissements, vertiqes - tb. équilibre, classique coloration de la peau rouge cochenille
~ Coma : hypertonie, sd pyramidal A (0 signe de localisation, pupilles normales) *
8 Atteint' de l'emour!I! +++ (mari, collègues ae travail, animaux, pompiers . . .)

Dosage HbCO (carboxyhémoglobine) (dans les GDS, en °/o Hb totale) et CO atmosphérique

dg © si > 1 Oo/o ( .1 les fumeurs peuvent avoir jusqu'à S à 8 o/o en chronique)
Bio complète (cf. coma) avec glycémie capillaire @, GDS + lactates +++ (= facteur de mauvais pronostic),
+ alcool - toxiques ± PL, hémoc ...

Soustraire à l'atmosphère contaminée +++ + t gaz & ouverture des fenêtres

-
Scope - WP . ++
mesure du CO atmosohérioue
.
0 LVAS + Intubation & en 02~
Ventilation -- ~ +++ 1coma GI asgow s 7 ou comphcat1on)
. .

ou 02 pur au masque fonesdoses (Fi02 max)

6 & Si hyperlactacidémie, rechercher une intox · à l'acide cyanhydr"ique assoc1ee ·1

·, (s1 · ncen d.1e) :

IVO (Cyanokit•J si fume'e s d ' ·1ncen d.1e (neutralise le cyanure)

en@(en caisson) O si coma, 9 enceinte, enfant

et administration précoce (dissocie CO +-+ Hb)

0 Ne pas oublier : - m de l'entourage l nomn.

, .
- Declarat1on à l'ARS
r -r•ers +++ I mesures au domicile •••
~'

- ttt symptomatique
• Complications :
• Neurg : Coma , '\?

. ++ [ 1 à 3 semaines a è l.
éhnlsatio irréversible née pr s .
senfu . rose de la substance bl h
SIOr!' ~ tb. des fonctions sup d . anc e ar le CO + nécrose allidum
_., s parkinson· d .!!>
• Mvocardiques: IOM IVG •• ien, s pyramidal A , tb. neuro.@ ~ u
• Pulmona" 1
• a gue, OAP cardiogénique
_......,_=:u:"f!!li!: OAP l&ionnel (SORA)
• Musqi!alrg : Rhabdomy 1
• tMnw.g. CM>~..-
•
_,,._~·
....._..ealgUf
RA (NîA), acidose métabolique h
' yperK+
• o... ;; __ it..,. - ... MflU
• , P'fl'ftlturlté, hypoxie I séquelles
 T0 corop0relle < 3 5i 0 (

, Ç_ause.s.: o Exposition accidentelle au froid, soi;, alpinistes ... *

O Intoxication aiguë (alcool, BZD, barbituriques ... )
hypothermie= complication des comas (surtout d'origine toxique/ découverte tarelive) *
C Sepsis (BGN, pneumocoque)
o hypothyroïdie *
o brûlures étendues (> 200/o)
o AVC, TC, ACR

•Clinique: e Coma : 28° - 32° C (perte de 1°C par heure en moyenne au cours d'un coma)
Abolition des ROT & mydriase aréactive si < 28°
et Bradycardie, bradypnée, hypoTA ...

• Ex. en (Û): Bilans étiologique & du retentissement, comme toujours SANS retarder le ttt

Glvc.imie canillaire +++ & veineuse

• •

Alcool.imie ++ , toxiques sg & U., HbCO, TSH, TOM c

Bilan infectieux +++ : Hémocultures répétées, prélèvements locaux, ECBU, RT
Bio standard avec enzymes musculaires++ + (CPK, Mb..), cardiaaues, hépatiaues &pancréatiaues

RT, GDS, ECG o · TOR : bradycardie, tachycardie, TV-FV

• TOC : BAV, /' QRS, /' QT, sus-décalage QT (onde J d' Osborn)

élargissement
distal du QRS

• ttt
~ tfll:
·® 0 en Réa en <Q>, scope, 2 WP. SNG, RHE
• LVAS ++, 02 voire IOT-VA
• Réchauffer +++ - voie externe lente, ou interne par CEC (rare) -

Mobiliser le patient avec précaution (risque de TOR)

, . J VAT & ttt des complications
• ttt étiologique +++ : ATB IV, excision d abces, SA - ··· .
. . ) si alcooliql!le chron1ci1;1e
• Surveillance & prévention du DI (v1tam1nes, · · ·
 20 _50 % des personnes montant à > 2 500 m d'altitude

o Céphalées, nausées, vomissements + insom nie

~ Asthénie , ano rexie

•FDR: Altitude> 2500 m, vitesse d'ascension, durée du séjour, activité physique,

ATCD similaires, âge jeune

• Evolution : débute 4 - 8 H après l'arrivée et disparaît en 24 - 48 H généralemen t

• Complications : - Oedème pulmonaire d 'altitude

- Oedème cérébral d 'altitude

• ttt:
• 0 (8) +++0
mais surveillance adaptée

• ttt ét iolo gique : Acétazolamid e / DIAMOX8 soo mg/j x 3/j, repos au lit sans effort

• ttt sympt omatique : Paracétamol, Métoclopramid e (PRIMPÉRAN")

• ttt prévent if : 0 ascension supplémentair e

• Surveillance : redescendre si 0 d'amélioration en 48 H

& si OAP : ® 0
en IW
lf1I C • R d
e escente rap1"d e +++ et Diamox® /1 (+supplémentationK• : DiffuKl
• 0 2 nasal 3 Umin + même ttt spt
• Clostridium botulinium (anaérobie) -+ Toxine bot uliq ue (neurotoxine)

se fixe sur récepteurs pré-synaptiques à I' Ach _............~. ~

,J~ jonc tion neur o-mu scul ajre
bloque la libération d' Acétylcholine dans la synapse +syn apse cbolinergtque para I
~~
paralysie musculaire
X

•Clinique: o Inte rrog atoi re & exa men de l'en tour age

• Ingestion de vie illes boÎte s de con ser ve ++± cd~vc·n u heur<'uw mcnt r.or~1

O Sd atro pini gu.e : malaise, asthénie, mydriase, nausées /vomissements, bouche sèche, RAU ++
= 2-3 H aprè s l'ingi'!st ioo
e
o tb. neur0: atte.i.n1e..m..lce..des.ner.fs....crâo.igos (48 H après), sans fièvre ni atteinte ®ensltiv
.. .)
o tb. oculaires (diplopie par para lysie du Ill, myd riase a réactive ++) & pharyngés (tb. déglutition
.,. Cas silil'ililaires dan s l'en tour age+ ++

lution: para lysie mus cula ire prog ress ive, symé trique, descendant vers les extrémités, avec atteinte respiratoi re
•évo

~ Gra vit é s i : • para lysie diap hrag mat ique ++

• t rou bles de la dég lutit ion
• incu bation cou rt e
Isole men t t oxin e botu liau e
dans le sang , la boîte de conserve & le prélèvement gast rique
si enfant SA NS retarder le ttt
+Isolement du C/ostridium botu/inium dans le sang & les selles
EMG : Bloc neuro-musculaire pré-synaptique

• ttt. en (Q) en Réa & mesures de Réa : SNG , VVP, scope, SU et t alimentation orale
ID\0
- · • zy

• Ut SQ!: LVAS +ve ntila tion 02 au mas que ~ IOT-VA pré coce + ++ si grav
ité
+ ttt du sd atropinique: RAU, soins de bouche & yeux, kiné, alimentation par SNG, HBPM préventif

• ttt ét jQ: - 0AT B &_

- Con tact er l'Ins titut Past eur o Sérothérapie (antitoxine) en Réanimation
(risque anap hylac tique )

' Ut prév enti f : • DÉCLARATION OBLIGATOIRE+++

• exa men & ttt de l'en tour age

• Surveillance & éducation

 / 97 ....

. d 'EDTA (= chélateur du Pb) (Se 100%) : si chélation == 6)

• ~ sur : Plomburieo-n
provoquée par perfusion

Terrain : Maladie professionnell e+++

• Terrain : ~ ~,.•...,..,
11'.W Déclaration en MP et tW:
•logement insalubre, peinture murale écaillée... . .
type de canalisation/ d'eau absorbée (robinet)/ de réc1p1ent
1 Médecin traitant: certificat médical initial x 3 expl.
employeur: attestation de salaire
\_,, CPAM
• TCA de l'enfant : "f>ICA"' absorption d'écailles de peinture++,
profession du père (peintre, plombier..) & 0 contact direct entre MT & médecin
du travail car tenu au secret médical
• Cas dans l'entourage++: autres enfants/ fratrie/ classe =o rédige une lettre remise en mains propres ou
patient qui la donnera lui même ou
médecin du W s'il le désire

o dig : Douleurs abdominales chroniques (coliques)+++

o hémato: Toxicité médullaire du plomb ~ neuro: Polynévrite pse ydo-radiale ®
0 anémie Il cytaire ' hypochrome, arégénérative, sidéroblastique, (déficit extenseur commun des doigts)
persistante malgré une supplémentation en fer (évocateur ++) sans atteinte ® ensitive
i:> buccal : lésions muqueuses violacées:
Cl rein ; Néphro.J!a~hie tubulaire initialement q.. IBS (avec s. bio)
Liseré de Burton sur les gencives
o ne uro : apathie ++, tb. cpt I humeur I sommeil/ confusion Taches de Gübler sur la face interne des joues
si grave : encéphalite aiguë/ HTIC "+ coma /convulsions

Plombémie /' > 150 µg IL (enfant) > 8 0 µg / 1OO ml sang (adulte) }

associés
Ptotoporphyrine érythrocytalre (= PPZ : Protoporphyrine-ZlncJ (pathologique si détectable) c:: 2 reprises
activité acide & aminolévulinique deshydrase \,
ASP O particules de Pb radio-opaques dans le colon 1: dépôts Pb sur les os

0 ttt médicamenteu x : a ents chélateurs du lomb : EDTA calci ue +++ (ou DMSA)
....... ········-········-·-······· ··························· ·········-·····-·········· ··-················· ··-·········· --- -·· ·····-- --------- ····· .. ······..........
6 Mesures socio-éducatives :

• Enguête dans l'immeuble (Préfet)/ l'école (médecine scolaire)-+ présence de peinture au plomb +++
enqu~te sociale (PMI) O l de la source de l'intoxication +++
àl' 0
mesures de réfection , recherche autre source cl' intoxication
le Intoxication tollective , voisins•••

• Surveillance : Plombémle I 3 mois' + ttt des carences associées {fer, vit-ca2+) & suivi dvlpt neuro-11'
DEPISTAGE ++++ : PlombémJe > o,s µm ol/L (100 µ!lltli)
Ba: Cha la 9 enœfnte: Cl IJ l'allaitement si saturnisme
 passage de la . + + + + +
barrière plaçe.ryta1re. .. -. . .. -. . ...
. -..
ltRAtQ.GlfiU. +
Tératogène tll.EUBOIOJOQUE
.- . .. ... - . ... ···o ~ . .. .. - -. - . -. . . .....

.'
1• • • •

0 , --4·~·-
Dose-dépendant (CO. goudrons, nicotine)
> 3 verres!!! /j (30 g) , .........

'-, fécondité +
. .. . ..- . . .. .. . .
GEU + . .
. . .-... .. . .. .. . . .. SAF
FCS +
\...------;--- - - - - 1 H = Sd d 'alcoolisation foetale rl-------+---- -.1-----
MAP + (Tératogène) + + +
...... .. . .. ..-... .... . .. .. .
RPM +
0 RCIU ha.rmonie.ux + + +
RCIU + +++ (dose·dép)
. -- - . . ..
..... . ... ..... . .. .. ..
+
MEIU +
0 Dysmorphie crânio-faci~le
-#··~ --
-
-
,.1' 1
'6fli.(/
'!.!, '
·~t
'
--
Dysmorphie
: ·-:- ...:...,. ~ 1
-... _... . --
-- --
. - . .. . .. . ..
.. . . ..... - ........ .
. .. .. .. .. ... . .. . 0 (m allormatio_ns \),uro-génitale.~
Malformations
1/4 +
congénitales dose-dépendante en période .. .. ...... .
(2%des naissances) d'organogenèse
. . . .. . .... . . - .. . ·- .... ·······
. ...-........ .. . . . ... . . . ... . .. .. . ... .. . . . 0
Retard mental
--
0 Retar_d mental
-
intellectuel, acquisitions, 4'-@
(neurotoxicité directe
sur neurones)

œ......t
·-· . ---
.. . . . ...... .... . .. .. ~ •····•· ··· ...
Pré-éclampsie
. .. .
. ..... .. . . .. . .. ... . . œ
HRP + Transmission
virale néonatale 'Û' subite du
Néonat. (VIH, VHB & C) = NOO
risque infectieux . . . ... ..... . .. ·············
i périnatalg . .. ... .. . .. . ..
'Û' subite du No.n .- . . ... . ... ... .. . . -.
0 + tb. du cpt
aprèslLqqsH~ 10J
~.de sgyra92 + (mère) +
Contre-indiqué
Allaitement OK
« Objectif 0 verre» fEC muJ.tidis.ci.plinaire ta + précoce possible :
Sevrage
+++ • soutien 4'-social +++
PEC bénéfique éviter toute prise d'alcool
stad•d•Y l - de soins sgécialiséJ?our toxicomanes
-
• centre
• f.M.I +++
-
. ..
constant o doser yGT + VGM
o ~Ré.ci.alisgg déni Cs spécialisée, soutien 4'
...
+ ttt .,e su
bstitution si t<:>xicoman1e hér01ne
epJabacoIQ.~:
degré de dépendance associations (A.A.A.)
.. ). moCillat!on- Prévention 1R' llR, 111R
1,4 des 9 enceintes fume
1
V4 poursuit malgré les conseils
 . . . d" t Pen da nt le 1er t ri me stre +++
•E vit er to ut examen rad1o log 1qu e 1rra 1an seulement si nécessité absolue
at"ions (bénéfice/ risque) o Rx si et
• reusement 1es •ind"c
1
• Evaluer ou
rig

Pr ot ec tio n du foetus
V examen radiologique
par po rt d' un ta bl ie r de plomb
chez une Q enceinte ++ ++ +

tio nn el :
• Le risque t éra tog èn e dépend de l'âge ge sta

el : Loi du "to ut ou rie n" (atteinte de l'oeuf ~fausse couche)

- 0 - 10 j p0st-e0nceptio nn
alf or m at io ns gr av es (radio -sensibilité maximale)
- 4 à 10 SA +++ M
0 ris qu e ma lfo rm ati f ma is ± cancérigène/ mutagène
- > 10 SA

(==dose reçue par l'embryon en milli Gray) o évaluation du risque tératogène

• Calcul de la «d ose-g onad e»

o demande lMG (si < 17 SA)

- > 50 0 mGy
- 1OO - 500 mGy lMG à discuter
- < 100 m6 y o 0 risque ma lfo rm ati f (=quasi totalité des examens diagnostiques)

le foetus,
Les examen s d'ima~erie de choix pend an t une grossesse, no n irr ad ian ts et sans risque po ur
@ sont I' E~ ho gr ap hi e (ultrasons) et I' IR M (champ magnétique)

Tht! mother dtd drugs hard r .

The baby CiJlnL out d;sfi ';".or, c1gare1tes and speed
/1 ,.a.ra 41!t!d who ' /'"gure liga·ments intl
eed
wou u grow
Don~ dar , ~fi if "P 1us1 as orally as -rhe
un o that baby cause tha1 baby was me

Emincm- Cri .
mina /·The Marshall Mathers LP

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 OOo enfants / an en Fran~e sont issus d'une gros~sse pendant laquelki la mt-re ~eu ""'prooftfatiOrli•
550· (sur 810.000 grossesses annuelfes) urie ~et• pr~ilclia11<U.

Allaitement

- --------- -------
Accouchement
-----·----
.. - - --- - - -- ... -- ... ----- -- .. ---- -
Fécondation
-· ENFANT

fJ 9
PÈRE '
MERE :-= =expositions à risque possibles
gualité du sperme'.. : &irturbaSeucs endocriniens FEBAQ =Ferai basis of"adultdisease
Bisphénol A(plastiques. résmes. tickets de caisse)
pesticides, plomb ++,
Phtalates (plastiques, cosmétiques)
éthers de glycol, DES (Oistilbène)
Rx ionisants, Fertilité : fausses couches
Ir scrotale, stress Virus Effet sur le développement :
Varicelle, Parvovirus Bl 9, CMV. Rubéole prématurité, RCIU
(personnels de crèches I garderies/ écoles maternelles) Tératogène : malformations,
Chutes, ROrtd.e.charges lourdes anomalie de fermeture du tube neural
(risque /' avec charge cumulée) Risque mutagène /, ait. génétiques
±Quantité de travail & posture (effets+ controversés) / lésions pré-néoplasiques.
SubsSances chimiques ou altérations épigénétiques
Plomb (effet rémanent+++, passe dans le lait) (méthylation de l'A DN) /effets sur le
Solvants ++ (industrie électronique, nettoyage à sec) foetus et sa descendance
Gaz anesthésiques& protoxyde d'azote (soignants) Leucémies dans l'enfance (Rx)

CN & MESURES DE PROTECTION

0 &va!uati.onJ,,qe.s.ti.on de.s.r:is_g_u.es,,p.c.ofe.$.s,Î.Qllogls :
- nouvel étiquetage e uropéen d e s t oxiques : catégorie 1 (effet certain ou ITès probable au vu de données animales)
catégorie 2 (préoccupant)
- - ~~il...- ·-:.:
' ' \ ' . . ,/' ' 1
' 1 J ' 1 )'. ... ' '
• # ...... ·'"'· -

aux produits chimiques (pl©mb ++)/so lva nts/ émanations I rayonnements ionisants '~­
aux germes (virus rubéole, toxoplasmose ...) ~
-Déclaration de la grossesse à l'employeur = point de départ de la protection du poste++ (lnrér~td'unedédarationprécoce)
& l!!!e.r~ctionJ acfAA.t.ê!!i.Q.tl.MAos.te.s :
- interdiction d'emploi : 2 semaines avant < accouchement < 6 semaines après
- B1nnir les expositions toxiques +++++ (idem OJ
- adapter la pénibilité des conditions de trava il au terme, éviter le travail posté et en horaires atypiques '1: 12 SA
- pas de port d e charges lourdes +++ (> 2s kg), éviter les situations à risque de chute ++
· ne pas grimper aux échelles ou gravir des escaliers trop souvent
• limitation du temps de travail (pfuscontroveisée) et des positions inclin~/ accroupie/ debout trop longues ou tropfléquentes
• éviter les déplacements à risque (avion: marcher pendan~ le vol, benne hydratation, bas de contention)
• en fin de grossesse, Ji>Téférer les êféplacements courts, i:>eu fatigantS>et non l0in d'une maternité (obvlously)
• frotect!gruJ.e~/~garmt.ie d~ {j!,WWJ'~:
·Femmes allaitantes : droit à 1 h /j avec local dédié pour l'allaitement sur le lieu de t ravail
·Garantie de ressource (rém\lnération si pas de poste de travail compatible avec la grossesse),
·Protection d'emploi (salariée doit être réintégrée après la y à rémunération au moins équivalent.~
• R6le du médecin du travail - NB : Peut-on licencier une ~enceinte/ Clobal«ment non
••llfl'lldlnc le~ maternité. et seulement s1 faute grave, fin de COD ou plan social glabal Miii OU 1 •
852
,. le lt l4 •1 ol og lt d' ob 11 ry 1t lo o.

ét\ldes
~s
E+ I E- : su ivi lon git ud ina l dans let~~
.
d' un en•sem ble de sujets rentrant en
comparaison d'u n gro up e cas et d' un .
me me tem ps dans l'étude
po pu lat io n gro up e tém o ins éta bli s a po ste rio ri
o me su re l' inc ide nc e de la pathologie

Ri sq ue Re lat if
Od ds - Ra tio
mesure du risque

- +++
Niveau de preuve faible
scientifique
rd us d e v ue pe u de bia is d e sélec tio n
absence d e oe
•
ét ud e de plu sie ur s maladies
Du ré e co ur te {fa ibl e co ût )
po ur un m êm e FDR
Intérêts ét ud e d'e xp os itio ns ® & variées
(plusieurs FOR) :+ ad ap té aux
maladies rares et à inc ub ati on lon gu e
~ P~rd.us,de yue ++ +
o Biais5du él e. ct io n
~ Coû.1Jm.,.w..r:...ta.o.t , ,Çl.!Jié.e..IJto91!t
0 Biais de classement
Limites
+ pe u ad ap té au x maladies rares
et à inc ub ati on lon gu e

D l PREUVE SC IE NT IF IQ UE
1• fHll JMdomisé de forte puissance
 E+
E-
M+ a
b
M- c d

Odds Ratio

(M+ si E+) a/ (a+c)

---- - R1/ (l·R 1) ad
(M+ si E-) b/ (b+d) OR _ -
Rz/ (1 -R,) be
proba. d'être malade chez les exposés
proba. d'être malade chez les non exposés

• mesure ./' risque chez les exP-osés

cas-témoins (peut ~tte calculé venquètel
0

• ~utilisé dans les cas-témoins car 2 pop. d'origine

' OR "' RR si maladie rare (R, et Ri,. O)
indépendantes (a etc fixés arbitrairement)

- Intervalle de confianc~ = magnitude de l'effet

-OO 1
-
IC
1 e ICo..s = Pas de ~ significative entre RR et 1 : pas de conclusion possible

©
= E+ = fact.eur proJ.egeur RR ou OR> 1 et 1 fi! l(o.95 ~ ~t =FQB
RR ou OR< 1 et 1 fi! ICo,95
l'exposition est un facteur de risque
l'exposition est un facteur de protection

·1 = certitude de différence entre les résultats

nJOY•nne . A • ~rt tYPt

 . Jssais thérapeu tiques,+++ (pha se 111)
3. lpl4tmlolog lt 11ptrlm1nt 1la

étude g>mparativg
(présence d'un groupe témoin)
• 2 groupes homogènes comparables
"I IRAGE AU S,QRI" • \, biais de sélect ion
pour constitution des g roupes au hasard
biais~de.séle.cti®, \, d urée de l'étude
randomisation au sein de chaque centre • diversification pop. étudiées(+ fiable)

médecin & malade ignorent la nature du • /' comparabilité des 2 groupes

produit administré o 2 produits bjais (biais de suggestion ++)
parfaitement indiscernables ++ . liés à l'appréciation de l'efficacité (et de
(voie & rythme d'administration. posologie, aspect, gout) la tolérance) par le malade ou le médecin
o "QO.U_BLEJ>L~ÇFBO" parfois

• p ermet étude en double aveugle

seulement si "éthiquement possible" • et de conc lure à l'effi ca cité propre du

médicament SANS effet p lacebo

Tous les patients inclus sont fBJ.S..E!'iLCO.MeJE

dans l'analyse statistique finale, dont les
- \, biais (perdu s de vue, rupture ttt ...)
perdu s d e vue / inclus à tort / écarts au
protocole (l du ttt ... ) - Permet de conclure à l'efficacité du m
en cas de différence significative
~ hypothèse du biais maximal [& sinon : \, Puissance er
(la+ défavorable):
\, validité des résultars l
• perdus de vue traités classés comme échec
• perdus de vue sous placebo classés ê succès

&. Pas de conclusion sur analyse de sous-groupes ("p er::protQ.Cale") définis à posteriori
car biais de sélection (+facteur de confusion)
~ refaire nouvel essai avec randomisation pour pouvoir conclure sur les sous-groupes

sujet p ris comme son propre tém oin

(reçoit successivement les 2 ttt (médic + placebo)
selon un ordre tiré au sort

0
• \. nombre sujets nécessaires (-;. 2)
(chaque patient est utilisé 2 fois)
• /l Puissance (utilise A lntra-lndividuelle
'" lnter-lndlvlduelle)
' . . . . .d'~, œm1>1ralson +fiable
1wW'.INfld'11ll,lbJectlves ++
• nécessite pathologie chronique,
no n grave, stable dans le temps
• effet rém anent du 1"' ttt =effet d'ordre
d'admissiOl'I
• tfftt période : % de réponse E9
en , ... période > % en i- période V ttt
o respect d 'une période sans m
(•WUh-out") entre les 2 pérlQ.des d'e5S'I
•, ... 1 & 1S = erreur systématique non corrigé e par la taille de l'é h
...,.._..
1
c antlllon
Réduits par:
0 échantillonag g (= d e spectre)
o recrutement (cnt..eres d'inclusi
c nerd d o BandomjsatiQD
on ...)
"" usr e vu,g_(-
- - d'attrition)
.. (tirage au sort)
0 auto-sélection ·. "biais d u travailleur/ vo1ontaire sain"

o ·nv · · (subjectivité de l'e

U _estigatton -
c su t' nqueteur)
mé es . ton. (si étude sans double aveugle)
0 o 1-sat10
- - (sub·jecriv1te
. . recueil données)

0 Randomisation avec
aJll!.ariement
(+stratification des groupes)

0 ajustement statistique

Analyse univariée Analyse multivariée

O facteurs de confusion
o fact eurs de confusion
pris en compte
non pris en compte

Régression logistique
Tests statistiques: x2, Fisher..

5• Critères d e c a u sa 1.1 t_e,,

• = nécessité d'une assoc1at1on
. . :
flra (RR J'J'), Stable = constante (reproductibilité), ~pé.cift..que. voire exclusive (1 FDR ~ 1 maladie}+++
'
' . ·-l 1l '
.
..,..... .
~.

Conclusion
· : recommander le médicament si bénéfice prouvé
ch•z l•s patients correspondan t aux critères d1ncluslon ++

01 - ;;Mrdul •.IMI-' défini a prtod+++ - 1 ..,,... • ca1<uid"- d<'•4«'.-

Jlnon ' pas de conclusion possible

fl:essa1•cr efficacité" '1: essai "d'équivalence• (critère principal = supériorité d'un ttt sur rautre)
••~us1on
.,.....,._,,. ,,._...,,, ..,._ ..... ~,, .... - ... -~ ... ~~""'"~~i:."
possible d'équivalence à la fin d'un •essai d'efficad'' • ,.-Mid)
 6. Calcul d y nombrt dt sulats nécessaires
•
I +++ 9s , 96

(à partir du critère de jugement principal AU D~BUT de l'étude = "a priori") Si /' du

nombre de
sujets:

= risque de conclure à une * alors qu~I n'y en a p as (FP) "' 5 % \,

= risque de conclure à une absence de * alors qu'il y en a (FN) \,

= probabilité de conclure à u ne * alors qu'il y en a effectivement une

" 80 - 90%

ô. inter-individuelle = Moyenne
Ô. intra-individuelle = Ecart-t y pe /'
o Variabilité de la réponse au ttt = variance du critère principal

= Différence minimale escomptée

\,
+ Taux attendu dans le g ro upe contrô le & avec ttt_
(= amélioration attendue) ~ incidence

+type d'étude (prospective>> rétrospective), 3 d'études intermédiaires .. .

7. P1mmètr.es..cCéx.aluatjon du traiteme nt I de validité de,J'étude

~1. IDMIKI dt 'Mltts • lnclurt (risques a et 13 , taille de la"' escomptée... )

2. '"*" d'411albl1M Unc!usion + exclus.ion) dé.finis

 LUATION DES EXAMEN S COMPLÉM ENTAIRE S
,
&'IA DANS LA
DEMARC HE MÉDICALE

+ valeur se uil /'avec la Sp I 2002. 2004

\. quand Se /'
T+ T-

VP VP
1
M+ FN Se - VP +FN
=proba que T+ si M+

i ~

+1
M- FP VN
•® - VN
VN +FP
=proba que T- si M-

/ avec la VPP v
\ q~VPN /'
® VPN

VP VN
-
VP+ FP
- VN+ FN
=proba post-test
VPP utile pour évaluer le gain entre 2 tests
Nomogramme de Fagan :

Se VP / M+
• RV+ =
1 - Sp
- /' si T + fiable
10%

FP /M- 20%

1 - Se FN / M+ \ . ~ 0 si T - fiable
• RV- =
Sp
- probo RV+ probo
VN/M - pos1-1esr
pré-resr ouRV-

Se
' Ç,ourbe ROC :
- Se= f (7 -Sp)
1 => Choix veleur-seu Il optimale+++

- entre Se et Sp
B = meilleur compromis

1 - Sp
 I' +++++
Test Population

• Efficace , adapté : • ~nsibilisée à la maladie

• FNquente +++ et à ses consé uences •
• G111ve (ou contagieuse) Se /'/' et Sp adéquats

( our avoir le moins de FN 1)

• Curable avec ttt efficace ++++
• Fiable (ou contagieuse) • accès aux structures de
• Evolution lente (longue q> latence)
• Acceptable ( & accepté) dépista e ++
• Pronostic amélioré ar un
!féplsta e et un ttt récoces • Faisable , non invasif • Ciblée++ : pop. à risque définie
+++++ • Reproductible , valide
• Coût faible, rapide &facile
•'
\
~
sinon o sélectionner un groupe à risque +++ (dépistage)

si excès de FP détectés o doivent être secondairement éliminés par examen de confirmation fiable (dql: Sp /'

• VALIDIT~ GLOBALE:

• validité interne: • validité externe:

- Se, Sp =valeur intrinsèque - Reproductibili té

- VPP , VPN =valeur extrinsèque - Rendement
- valeur globale (efficience) - Exactitude
- degré de discrimination

• Test ~nomonique :
--~
VPP = 1 / sP = 1 , reste indifférent

• ~de concordance = % de sujets bien classés = VP+VN

total des sujets

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1. ~
gects étbjgues.et !é.Qj!UX : Lol Hurlet de 1988 remplaeée par la Lo' d
1
,
e Santé Publique de 2004
RÔ l E
O B LIG ATIONS

propose et finance l'enquête : respo~sable légal (civil t. pénaO

(ex: labo. pharmaceutique ... ) w uss:nt une assurans:e obligatoirement
• demande ayj~ CPP et ayjs ANSM
1. •
•

.. remplit i:s crlt~res d'.imJIJ..sion. } ,.

- pratique des actes de .. aucun critère d'excl usjo..o
recherche (mène l'étude)
2. Information objective, claire, loyale, compréhensible,
peut aussi être le promoteur sans influencer
3. obtient +++
- assure la sécurité des .~

personnes 4. cé.aUs,eJ;ioteCYellÛQA
5. consigne les résultats dans le cahier d'observation fOl.lmi
par le promoteur/ déclare I~ évenemems indésirables (El)

inscription sur fichier informatisé: • donne son CONSENTEMENT libre, éclairé & écrit
- OUI si anonyme
Sujet - NON si nominatif • libre de quitter l'étude à tout moment sans raison
(accord CNIL nécessaire)

1. ~diœ scienli6.qu~ : normes de qualité projet

2. a.so.e,Ç!LéJbiqyes ; .PROIECilON d~ :vérifie
® - respect des règles éthiques : bénéfice / risque,
CPP Comité pour la 0 de perte de chance +++
Protection des Personnes
_recueil consentement éclairé conforme I info. appropriée
_dispo. réglementaires eocadrant la RB Cséwritè. assurance

3. rôle dtsïsioonel : peut autoriser ou intl!fTompre les essais

décisionnel Autorise ou non les essais

(Ministère de la Santé)
DGS (Dlrecrlon générale de Io Sonr~
ANSM(.Ag, Nor'< t1e s«.umé<JuMêdJ<.ometlt)

)
~on11ot1m1nt fkl•lr• :
• llbr§ : 0 influencé par le rnédec;ive o bUt. modalités. nsques
jcl1IN : Information écrite obJ lncluslon
• I "' +++ avant toute
• recueilli par tirb •ILI
 : 111111 cllnlay11

SUJ ET S 8 UT S
PHASE
animaux, in vitro (bio) Toxicité : tératogénicité, mutagénicité, efficacité P<>tentiele

1ère administration à l'homme • Tolérance +++ (dose max sans effets llR)
= Volontaires sains
• Pharmacocin~Jig u~ (1ers éléments)
(sans bénéfice Individuel direct)

1. Efficacité_thérap eutique
..
2. .,·.. .
'
.". . . optimale : DME +dose maximale tolér~.
=groupes restreints ··~····.

relation dose-effet (sécurité du produit)

de malades
3. Rharmacodynam lgug_&__cloitigue
4. tolérance : effets indésirables JIR les pl.us fréquen11

essais tbéraP.euti ues

1. Efficacité du nouveau médicament
rands échantillons ~...,Rlacebo o u ttt de référence

DI de malades
2. tol érance : effets ILR& intecactions
mf.d.karnenteuseûe~ plus fréQIJents
• contrôlés (vs. placebo ou mréférence)
·randomisés
3. abou tit à l'obtent ion de I'
- double aveugle
• multicentriques ...

post-AMM
=malades traités, nombre /' 1. tolérance : receruemeot effets indésirables UR rares
Phase de 2. /' ou '- Indication thérapeutique, parfois~ retrait AMM
e HARMACOYIGU,Ar:A.CE +++
 rité sociale créée en 1945, structuration des hôpitaux publics en 1958, première convention nationale en 1971
SéCO hct• "socialisé" (financé par les cotisations obligatoires/ partenaires sociaux)
~~.(régulation de plus en plus forte par l'état}, évoluant vers:
et •p1an~t~tion de la tutelle de 1'.é~at . . . .
.augrne ·ncation uniforme a 1act1v1te pour les établissements publics et privés
-rnodedetan
d ·ins" passant par 1e me' d ec1n
· t ra1tant,
· d oss1er
· me'd"1ca 1·1nd"1v1duel,
· contraintes sur les prescriptions
. 'filière e so

ÉTAT 1 MODÈLE MIXTE 1

~tîon et politique budgétaire.
1111 Hôpitaux
!lt.J.Utnté : démographie,
Miftl~tion, objectif national des dépenses
~s R• ionales de Santé (ARS) :
agonsatlOll tenitoriale. autorisations. budget
autorisations
.. . .
-.... -. -----.. -... -.. --- --- ------.. -· .............. ----
1STRUCTURES PUBLIQUES NATIONALES
a
Haute Autorité de Santé (HAS) : .-.

ob1ecrifs de
quah1edesso1ns !!:!!J!
A.gence Nationale d_e Séalrité du
dépenses Médic:ament et des Ptt!duits de Santé
(ANSM)
Spécialiste s
.
Institut de Veille Sanitaire (lnVS)
ASSURANCE MALADIE Institut National de la Santé et de la
Fjnancement Recherche Médicale (INSERM)
tisMJNttionales !CNAMl LRégionales : Généraliste s
anientions avec les médecins
~lsses Primaires (CPAM) :
relations avec les usagers (assurés sociaux) i
........ Cotisations, îl Rem b ourse ment
SECTEUR SECTEUR

t -

ENTREPRISES
CSG 0
(ill!I

POPULATION
Libre choix
-----P-ai-em_e_n_':t~d:irec:_::tj~u~sq~u=·e=-n:20::;,-;-7- -+
•
PUBLIC PRlvE

(vers tiers payant généralisé 2017)

r---------------~;:-.1 OFFRE DE SOINS HOSPITALI ERS

VIAUX OMS DU SYSTÈME DE SANTE e servicepubhchospi1alier
• Elsblissemems privés luetabts
soins de \" recours, essentiellemen t ambulatoires. • EtsbllSS8"*1tS privés non iuaanl
de proximité •porte d 'entrée" dans le système de
'
soins = •parcours de soins coordonné" dont la
médecine générale est le pivot en France.

services spécialisés dans le dg et la PEC d'un

domaine pathologlque donné.
OINS AM8ULAT0 1RES
centre de référence offrant les services de soins QffRE DE S
1e$ plus $péclallsés, souvent à vocation • llbéfauK
ou en centres de santé
1191
Co"'"'11naut• · lt t•-~· et soins e1tternes. urgences
d'enseignement et de recherChe (CHU) ....,......,. :consu a-~
 = ensemble des structures de protection obligatoire du risque santé

s assurances : Maladie, Maternité, Invalidité, Décès, Accidents du travail / Maladies professionnelles

Organisée en union nationale (UNCAM), régionale (URCAM) et locale (CPAM = Caisse primaire)

PRESTATIONS :
- Versements aux établissements de santé: tarification à l'activité par l'état (ARS)
- Prestations en espèces = revenus de substitution aux assurés :
délai de carence 3, 50% du salaire du 4e au 31ej,2/3 du salaire au-delà, max = 3 ans -+ invalidité
- Prestations en nature = paiement ou remboursement des biens & services médicaux (75°/o en moyenne)
proportion calculée sur la base des tarifs conventionnels (65 à 80% en moyenne)
et sur les prix des médicaments fixés nationalement

=part restant à la charge du patient ou des assurances complémentaires

= somme symbolique restant à la charge du pat ient (et non assurable)
=paiement du prestataire directement par l'assurance maladie (sans avance)
par carte "Vitale" avec prestataire relié au réseau informatique RSS

• Exonération du ticket modérateur = PEC à 100010

-=x et
:
si chirurgies d'acte> KSO, radiothérapie ou <8t > 30 j
si médicaments irremplaçables, produits d'origine humaine (sang, greffes..) ou grand appareillage
si affections longue durée (ALD 30 ex: cancer, diabète, SIDA ... demande par le MT), 9 enceintes, prématurés
si pension d'invalidité ou rente d'accident du travail = exonérations définitives

1 AUTRES 1
• Assurances_c..om lllémeotak.e,s = " u elles" (à but non lucratif)
et assurances privées (à but lucratif I actionnaires) o compléments de prestations
• Aide médicale=d:..é.tat (AME) : soins aux étrangers en situation irrégulière (en France> 3 mois et <600 €)
• Couverture maladie universelle (CMU) :
de base : accès_a~x régimes de l'AM p~ur toute personne non couverte par un régime obligatoire,
en residence stable et régulière> 3 mois, gratuitement si revenus < 8600 €/an ou RSA.
complémentaire: tiers payant systématique et PEC du ticket modérateur si ressources< 7400 €/an.
 1c1c1 LIBÉRAL DE LA MÉDECINE = forme · · ,
principale de 1exercice ambulatoire en France

lptS de la médecine libérale (19281: p 9 ..

~ b choix du médecin par. le malade
· ' "_1•ere convention n1tlonale (19711 :
1llre Tarifs fixés par arrêté ministériel
·R pectdu secret.professionn el ~ Médecins libéraux volontaires o conventionnés
2.es .
·berté de prescription Tarif~•base
3. L1
4. Paiement à l'acte
s.Entente sur le prix entre le patient et le médecin

J.t'O; D!fln!tion de 2 secteurs

Seclllll' 1: honorai~s co~ventionn:ls, ~nne couverture.sociale (70%) - certains dépassements acceptés par dérogation _
St<tt11r 2 : honoraires libres, moins d avantages sociaux (30%), accès limité aux anciens CCA et assistants depuis 1990
11onc:onventionné : pas de remboursement, pas d 'avantages sociaux

1\êdecinS libéraux e professions les mieux rémunérées en France, mais disparités importantes généralistes/ spéc.ialistes ou entre spécialités
Généralistes français: rémunératio n < à leurs homologues étrangers, pour un temps de travail plus /'

Mode de rémunération liant le revenu du médecin au nombre d'actes pratiqués.

Tarif des actes fixé par négociation entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM)
etles représentants des médecins = CCAM (Classification commune des actes médicaux)
If mode de paiement français:
'•
·llCJteâ ~le nombre d'actes pratiqués et à privilégier les plus rémunérateurs . . idé .
1
•
·fa.iorise une pratique isolée de la médecine (activités curatives++) mal orientées aux évolutions démographiques & ep mio ogoques
·estcoineux pour la collectivité sans être gage d'une qualité optimale
·a pour atout princ.ipal de maintenir une productivité importante des médecins . d é
'odclitë1recomp1été par d'autres modes de rémunération favorisant l'adaptation de lamédecine ambulatoire aux nouveaux enieux e sant

~ en complément du P.a·e nt à l'ac s tèm smixtes der · mun ·r i n : . 1d

· ration entre profess1onne s e sante
.
;. ir.rM..-·
~U\.uon de rémunérati ons forfaitaires pour encourager coope
• ~~er la PEC des maladies chroniques . b·eciif.s de santé RYbfü.ulf
" ~-~ent du paiement à la performan ce pour associer les médecins aux IJllW~-!.15.il!YoW<-Mlll
0
et aux il::tivités
;.aw,_ · de préyentiO.Jl. . . ( rimes d'installation en zone désertée)
-~re répartition de la médecine d e prem iers recours sur le territoire P

= rémunération à la satlsfa::r. se
d 'objectifs de qualité ou de
des dépenses de santé :
Contrat d'Amélloratlon des Prat:e~tfS de
lndlvlduelles (CAPI, 2009) pou~lofll
prévention et d'efficience des
 1
facto
b"l"t' sociale réversible, multi , I'rielle, fréquente ( /4 de la population)
. . . . , d'. '
i e me à' la grand e pauvrete et exc 1us1.on.
insta à' l'extrê
- s1tuat1on de frag1hte et mène
-
• •

<D La d éfinit ion de précarité comprend diverses categone.s : • '

_ reve nu insuf fisan t: seuil de l@Mvret~ < V2 r~~enu médian, gran de pauv rete < Y1 revenu média
n
et ses conséquences sanitaires (alimentation, hyg1ene)
_ état de santé fragi le/ évèn emen t t raum atisa nt / situa tion famili~le. d iffic_il_e : vulnérabili
té des
familles monoparentales +++ associés à de bas revenus, personnes agees, m1heu rural. ..
nI
_ conditions de vie épro uvan tes ou pénibles : loge men t & habitat = pivots de la préca risatio
)
appa rtena nce à un grou pe social marginali sé : étran gers et immigrés (réfugiés, clandestins...
_ exclusicm : privation économique (chômage de masse, emplois précai res= COD, interim)
sociale [Isolement, déscolarisation, logements dégradés I insalu bres)
ou indirecte (droits, activités)

® I N ÉGA LITÉ S SOC IALE S & SPA TIALE~ DE S_8N TÉ_ EN FRA NÇ. f
Différence d 'espé rance de vie entre ouvr iers et cadr es> 6 ans
santé
et nom breus es inégalités selon le nive au scolaire / socio-éco. des fami lles: prématurité,
s...
bucco-dentaire, nutrition, tb. vision et audition, tb. sommeil et du comportement, accidents domestique
Opp ositi on villes / camp agne s, inégalité à l'accès aux soins selon le nivea u d 'urbanisation.

@ MAL ADI ES INF ECJ I E,Y.S .ES +++

FOR ©= pauvreté, prom iscuité, dénutrition, alcool, consultation tardive, difficultés
d'observance...
e++
- Tuberculo se++ : rech. co·infection VIH ++, dépistage contacts, prescription initiale brève pour )"observanc
- Pneumon ies aigu ës : SDF ++,vaccination large des foyers contre le Pneumocoque++
- Infections VIH, hépa t ites B et C: toxicomanes++. su1v1 difficile. traiter en priori té les 10
- IST : privilégier dg rapide et ttt bref +++, enquête impérative chez les partenaires, contrôle post-ttt au mieux
ues ...
- Infections à transmissi~n vectorie lle : tiques, poux, gale, infections cutanées bactériennes et fongiq
ouldn lmlss lon animale : isolement du germe & sérologies r - - - - - - - - -
- - - - -- - --i
SDF et "7 path olog ies djl la rue" :
alcoolo-ta bagi sme et toxicoman ies+++,
troubles mentaux, malnutriti on et dénutritiofl.
exposition aux agressions (froid, chaleur.
violences physiques), absence d'hygiène,
manque de sommeil, retard à la médlcalisltkNL

0 suivi médlcal régu lier pour tous les enfa nts de 0 à 6 ans:
/ 3 certificats de santé obligatoires (naissance, 9 molS. 24
•ei·~a- dt nom ~-
 l 2006
~ CLAIREA LpYALE, Ae.PROPRIÉE , adaptée au niveau du patient = "PERSONNALIS~E"
. avec vocabulaire simple et COMPRÉHEtiS l;BLE, orale (entretien individuel) & écrite (dossier)
-éclairée, complète, évolutive, hiérarchisée et validée par les données de la science

o Obligatoire, consigné dans le dossier médical o la preuve incombe au médecin ou a 1·® si litige

1o présente: 1. ,Bjnéfices_att_endus / utilité soins - (Q) éventuelle

2. Risqu~ (fréquents ou graves, même exceptionnels), gffet$JI!
3. Conséqµ e nces en cas de refus
4. alternatives possibles
Respect de la volonté d'ignorance (sauf si maladie TRANSMISSIBLE l
Loi du 4 mars 2002 - codes de déontologie & santé publique

.
écrit, daté, signé, da ns le dossier: con
f 1ent l'information - OBLIGATOIRE J
autorité parent~leou t.ut~u;g(;a::~~onner

Lli{b
~~s~im~in:e:u~r~~~~~-'-~-~+~c~o~n~se~n~te~m~e~n;t
-& consentement impossible
absolue
du;;-m;1n~e~ur;s~e:lt;;;; :.......-~-~~
·quer
2
les soins
1

délivrer tes soins vitaux

.ind'is pensables en~
~·:.::.......~---- i
o pra t1 -
ou si refus total ..1. c.onfiaOCS +++
personne y.e. -- ~~ touunoment
he dési!JOff par éerll.
=unique, ramille ou proc ; 1erlocu1eur direct. c~ ++
si Impossible
o accompagne, assiste, °-- - --
-- ---
 : - données d'admission : lettre, motif W. ATCD. FOR, clln .. .
- données d ' ft0 : démarche dossier d'anesthésie/ transfuslonnel , ~RO, presc~lptions, consentement
- Informations ae fin de s~Jour : CRH, lettre. Ordonnance de sortie ~ modalités, correspondances...

Fonction• : CONTINUIT'Ë & évaluatlon des soins

Transmission des Info rmations, JraçablJJté +++ : DMP depuis 2004 • O. Informatisé
conservé :? 20 ans voire indéfiniment par l'établissement

J'AftllDlulon.dloformatlons +++ :
- données formalisées + 0 renseignement sur tiers
- le patient a accès direct à son dossier depuis avril 2002
(ou représentant légal / tuteur / ayant droits si fr/ médecin 1nterméd1aire I justice)
• l.._oj <i,u 4 m (S 2-002 : demande écrite au chef de service
délai de réflexion de 48 H à 8 j

., ::'•";.t:'
..r .,_ , ,(,
. -~
·.;;t.1
.
. '.:
' ...' ..-::
~·

Serment d' 1-iippocratc + code de déontologi<'

J1>US : personnel rnécllul soignant ou non-soignant & paramédical / administratif

TOUT : Secret médical non opposable au patient lui-même et à lui seul .
seul le patient en dispose, le médecin ne peut en être dégagé par l~i
Général et absolu, permanent même après fr

'• AUCUNE
. .
INFORMAIJON : r -t · .e, d'1 a opposable , même à l'époux !!
1 a remis
Méd au. patient
d c,, g uJ le patient.o.e_l!t.in
~ fo - !.C!Del.!d~ 5a maJadLe. s'il. le souhaite
· _ ego _y t(~yail informé par le patient +++ (•certificat . à la demande de l'intéressé .. .*)

C. particuliers
.. ; on•1111on1ll9'9tolre1
ob au secret m'dlcal .
• Maladies conta9 ieuses & vénériennes si REFUS •
• Alcoolique DANGEREUX _ Viol DE SOINS ++ mals pas au conjoint t!
• 16!1111111a.on - Certificats naissa ence
d 'ri (q>, 41, se><uelle) sur mineur ou personne vulnérable
nce, écès, MP - AT +++, pré nuptial, vaccins . ..
ANNONCE
l 11H17, ~Oii

t'f» '
l 11 "consultl'ltlon tl',11111011cI' dl,1Cino,u, 111 c•". 1
· H111·.1u ce 1m e 11 l'>olé
lt\ltlll>~. ll\l11q11llll11'. t 1111,111\11111111' rt\ p"u\u~ \I bt·•.nln) '
Confidontlallt ô vtih '''111111'1111·111 n1,1l.1dt· & f111Hlllt• lnforrner enf,int 11
l\d1lpté ,111x l Cll\1\111''•11\l t'' / 111/11111111111011" <111 11111 1,idi•:
Evnlucr l.11111111.il''•" H1· d1• -.011 1\tt1t & rc·c 11c·ll ch· \(''> .1tt<'n1<•s
Rt•l,111011dl'1..1111h,1n1 l'o c 1npnthlc Réassurance 1, écoute .,,

()bllq,Hlon d' lnforn1c1tlon : u cl,1lrc, loyale & appropriée,

,idopt e .Il• 1liv1-.111 "PEllSONN/\LISt:E" , voc.1bul,1lrc• \ln1plc• C't compréhenslble ,,
nvec prude n ce, t ,•ct et 1ncsure, sous couvert du secret médical
"Il\' 1l'v1'l;•1 llll p111111>-ll1
l,11.il q11'.1V('l d110ll\l)I'( liOll •. h· 111.11,uh· fll'lll cf,111\ Cl'l ldin~ '"~
l1t11' \•'"'' d.111' ltq11111.11111' h11" 11,q111• d1• co111,unln,11lon d\111 lit'" (VIII .)
l)1' 111.11111.'.'it' gL\n('1,1lc : dire la vérrté, en ,1n11onçc1n1.
1. Le dg (1'1.11), 111,10 11<' 11r11t11 C'llt'. évolution e t prono~ t lc de la maladie
2. invc:.-.tigtition' (brl.in d \•xtc 1 1 ~ion)
3. Projet thérapeutiqu e positif +++ ( bé11éf1C('~/rlsq 11 t•s, ~ff<•h 1111 (CT 1 1 l J
& principes de PEC au lo ng cours ( c,1lendrlpr dr ~oin s & $ul11I prolongé l
•
4. Accon1pagnc111cnt c l soutrcn
+ Vérifier l a compréhension 1 1 -1 ·t : dcrnandcr si quesilons, écoute +++

/\\\ltudc de ~outlen, empathie+++

Aide) ,1ux rét1ctlon), Intégrer le$ mécanismes de défense .

Réqctlons 'I' fq ce à une mglgdle Incurable

1. DÉNI - refus
2. RÉVOLTE - agressivité - colère
lofantlllsatlon
3. MARCHANDAGE - culpabilité + régression
4. DÉPRESSION - tristesse
5. ACCEPTATION - résignation
P ser une personne de confiance ++
Soutien IV • Evaluer le risque suicidaire • d roi: do11ler mHkal
t Information consignée ans
 (3,7'*, Patients}
f-f!JfViJtd /t;fr;j~_,af 5fl4y

A CTE DE SOINS
ERREUR
0 ERREUR

Erreur détectée Erreur non détectée

4

Résultat ~vè n eme nt Résultat ~vènement

conforme indésirable conforme indésirable

Accident iatrogene Accident iatrogene Accident iatrogene

inévitable : potentie l · évitable :
ALÉA THÉRAPEUTIQUE É /Et~EI.' EIJT f'OPTEUR
DE P SOUE
t:1 olle191e mwnnve du P<Jl•~nt et d~
S019nonts 011 momt,nt d~ ~An;

Harvard Medical Stud,y 1991 : grancJr: arnpleur du ph?n<1rnr·nr· au1 USA !

_...
Incidence des E.I. = 3,7'~ <sur JO.{J(J(JtJrJSstfof} rnf.rJ1r4u/ d<Jnl (,<;1'Y,,, ,: .'lloblr·s f•I 14''1,, rr-sp<Jnsables de ·r
Principaux E.1. =médic.amc:nts (19''1<,J, infl':!c.tion du sil<· <1pr:ra1<1irr· (14'1',, n< If·'> t<·< hn1ques 13°1.,
ENE/S 2004 : événe:ments indésirables graves e:n Franc.e:
E.I. grave= cause de l'hospitalisation dans 4,5"k, des séj()ur~ 1,urlJ '''''' .,:r,ur 1 dont 2,6o/., évitables
er survenant en cours d'hospitalisation dans 6 cas pt1ur 1CJOO dr,nr 2, 5 pt>ur 1000 ?,•11ables

Défaut de connaissances. dec~

MODÈLE DU FROMAGE SUISSE at»ence de prOtOColes
.__ _ _ _ Matértel ou locaux inadaptés/ erM'~
lnre11uption de !Ache I distractJOO
Non disponibilité d'une 1nf<><matJOO
Fatigue, stress
• évité si l'erreur
L'.accident peui etre est....,.,.. par run d8 act...-s de la cfi,W1e
. de so(6

'
LatraJectoire d'un ~ccident passe par la conjonction de plusieurS difa· · -
(de plusieurs trous dans le gruyere) dans la chaine de soins

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 m qgtlcnt safety (OMS 2004'1 BLAl!jaru;e mondjale .
t~ . . - - pour la sécunté des oatient~"
•ltlfl de gestion des r1sques..cUnigues (à im 1
oJllPP
boucle de la sécurité des soins" : - p anter dans toutes les unités de soins)
-Triple .
·ce. (équipe, E.I.) + Hop1ta
• . 1( . .
CME, direction, gestion de .
~ryL_ s risques) + Etat (agences)
'iclentlfler les risques et les E.I.

@Apriori (:: en amont= •prévention IR"): analyse de processus par spécialistes de gestion du risque
@Aposteriori(:: •prévention UR") : par volontariat des professionnels

0 niveau national : ANSM : pharmacovigilance, matério-vigilance (dispositifs médicaux), hémovigîlance

ARS (Agence Régionale de Santé) : E.1. graves et infections nosocomiales
ASN (Agence de Sécurité Nucléaire): radiations ionisantes
HAS (Haute Autorité de Santé) : définition des méthodes, certification des établissements, ac.créditation

0 niveau d'établissement: Coordonateur de la gestion des risques associés aux soins

Unité opérationnelle d'hygiène (CLIN)
Correspondants locaux des vigilances (hémo·, matério·, bio·, identito·...)

o niveau d'équipe: Etudes plaintes I réclamations des patients

Recensement d'évènements sentinelles (infection du site opératoire... )
EPP =Evaluation des Pratiques Professionnelles • CREX =Comité de retour d'expérience
Etudes de dossiers patients (revues de morbidité I mortalité= RMM ++)

I Analys e d es E. I. 1 : recherche causes immédiates et causes racines de l'accident

Causes individuelles (immédiates) Causes syst émiques (racines)

1 Problème de gestion des compétences
Défaut de compétence (0 professionnel compétent. 0 conuôle des compétences, 0 formation cononue)
Problème d'organisation du travail
Défaut d'attention, fatigue. stress 10
repos de sécurité, durée excessive de travail sans repos)
Problème de gestion des documents qualité
Dkision non conforme (protocole absent, inaccessible ou obsolète)
aux référentiels professionnels

.
. .
tocoles / locaux / personnel ... )
Améliorer les processus défaillants (pratiques~ pro ) . ts de contrôle = +• t :
ltrrières de sécurité : détrompeurs (barrières physiques' po1~ . 1196à 796et \. rawc~ l,596à0,896
. \. eaux comp/icat1ons
~=check-list de bloc opératoire~

Ajpjf>lue Sut~ l()'I

la santé reste un secteur peu sûr... 111...... "' .......... ,~.

5'<urll• tOUli6fe Il>'

• nécessitant une meilleure culture .••_....... ut•
1nduSlflt"""'.........
fAlnSécurité des professionnels du AvildoncMlt 10'
' un travail en équipe, de la
et'\ce, et un apprentissage
 EVIDENCE BASE D ME D1C1 NE (médecin e fondée sur les preuves)
.. éd. c d, r stratégies validées (conférences de consensus, consensus d'experts
,.. déc1s1ons m 1ca1es 1on ees su , . .. , d · . '
. . , _ lyses) pour répondre a la grande vanab1 hte es pratiques professionnelles.
revues d~ la htterlature, meta asnsaurance de la qualité des actes et obligation morale (lois 2004 et 2009) .
~garantie pour es usagers, a

+ -- DÉVELO PPEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU
1996: obligation de FMC (financée par la Sécu 2004 : organismes agréés, 2009 : DPC = fusion EPP +FMC
+indemnités aux médecins participants!) médecins habilités, barèmes, ... ~ Obligation annuelle de participer à un
programme de DPC pour chaque PfOfes.sionnej
de santé (médical et paramédicaQ!

o démontrer que les pratiques professionnelles font l'objet d'évaluation dans tousles
secteurs+ obligations minimales définies (RMM, revues de pertinence, indicateurs ...)

1. ACCUDITATION DES o processus volontaire, pour les spécialités à risque (chirurgie, anesthésie, obstétrique_)
ÉQUIPES MÉDICALES
...__,;.__~~~~~~~~~~
fondé sur la déclaration et l'analyse des évènements indésirables (E.I.)

Tout médecin doit s'engager dans un programm e d'évaluat ion de ses pratiques,
en privilégian t les approches collectives et pluriprofe ssionnelles

DES D' EPP

Comparer une pratique réelle à un référentiel de bonne pratique :
AUDIT o 6 étapes : thème /groupe de travail, grille d'évaluation, protocole d'audit, recueil des
CLINIQUE données (rétrospectif, prospectif ou déclaratif),
analyse I compréhension des écarts et élaboration d'un plan d'action
t--~~~~~~~ ----------~~~~~-·
STANDA RDS Vérifier qu'une action de soins est justifiée pour un patient au regard des indications
DE SOINS REVUE DE reconnues (ex: pertinence des journées d'hospitalisation):
0 grille générique de critères objectifs -+ examiner
PERTINENCE chaque patient présent un joUI
~~nné: si aucun critère ne justifie la journée d'®° -+ dossier soumisà un avisd'expert ....
DES SOINS s1 JOurnée non pertinente: causes recherchées
r:::-::-~:7":::-:-:-:-:-::-:-:-=+:-
..._P_l_an_d_'_ac_t_io_n_é_la_bo
...:_:__
ré pour suppri mer les causes de non-pertinence.
CHEMI N CLI NIQUE Dossier patient prédéfini pour une situation clinique donnée (traçabilité)
REVUES DE ~nal~se collective des cas dont la PEC a été marquée par un "évènement
MORBIDITÉ ET 1ndés1rable" (décès ou complication)
MORTALITÉ 0l périodic'.té régufière (mensuelle), organisation définie dans un document écrit 1
(RMM) question d'évitabilité de l'évènement et des causesde la défaillance
.... plan d'action et compte-rendu écrit.

R UNIONS DE CON
Dlffé CERTATION PLURIDISCIPLINAIRE ·
rents spéciallstes autour de problèmes difficiles (ex: ~ancérologie)
 CE RTI FIC ATS MÉ DIC AUX
· d"'lé e rs b' t'fs ("" 1 20 11, 2014 ++
..-ration écnte "' m n o ~ec'
•
. .
""et 0) :constatation, descrtpt1on sans inte é ·
::: un•·
O remis en mains propres au patient . dé . rpr ta/Ion, par médecin ou interne
qui cide de son devenir

3~s:
,.•.,.;fica~Jéa~Leroentptesctits : IVG, prénuptial, naissance. vaccin at'ions, maladies
.
contagieuses -AT-MP - HOT. 41..
1. ~ . .
2.çML~n!?lJf
3. ~éguisition

....-- --- - -- - - - - -- - - - - - - - -....... l 2011

PS & BLESSURES - CMI
0 Date, heure, signatur e
1. Je soussigné Dr... ... certifie avoir exan1iné M ..... ou "déclarant se nommer ... ~ né le.... résidant à ......
déclarant avoir été agressé. date . . .. (0 nom ni désignation de l'agresseur dans te CMI)
2. • donnees ex. clin : descript ion ob1ectiYe , précise . schémas datés , photo,s@Phies sans interprétation
résultats des examens complémentaires
· gestes / ttt pratiqués aux IQ) (suture. SAT -VAT..)

3. La (incapac ité totale de travail) sera de ...... sous réserve de complications•

{/TT= gêne notable ô /'ocrivicedes gestes de/a vie quotidienne] tsodureeprorëcœdifftmiredeceledefortérde11avoJ)

1
Certificat établi à ta demand e de l'intéressé , et ren1is en mains propres pour fai re valoir ce que de droit

utilité: o justifier ses lésions

o procédure de dommage corporel I accidents du travail
&-
' Conséqu ence s médico -légales o Autorit é j udiciaire .-.
111111
Contravention par Tribunal de Police

volonta ire .Qélü : I ribuoalc orrectio nnel

ITT Contrave ntion par Tribunal de Police
< 3 mois
involon taire pjlit : J ribunal correcti onnd

) . . pour garde à vue :

0
•
Rq : Çertjtiçat de "oon-a.dmissLO d tes locaux de la police
g arde à vue ans
' certifie que l'état clinique o est compatib
le avec une
pas de
.
soi_ns rs en garde
,(M..,
surveillan ce ~
à vue à
'°'
u
(
ga
rd policière)
e
o ne nécessite ou.
patient hospitalisé mais touJOU -
Sinon ..
 •
en 2 parties :
l 201 4
• Mairie du lieu de décès
clef d'état civil • Chambre funéral
•
1. Commune de décès
2. Etat dvil du défunt
3. Date et heure du décès
4. Caractère réel et constant de la mort (2 EEG plats>30' à 4H intervalle hors hypothermie & sédatifs)
S. Rubriques pouvant modifier la décision d'inhumation :
• Obstacle mé~ico-légal ('Û' violente o suspecte, suicide, mineur...) - • demande autopsie-+ OPJ
• Obligation de mise en bière immédiate +++ : - cercueil hermét ique (Ebola, grippe aviaire, variole)
- cercueil simple (VIH+, VHB, rage... )
• Obstacle au don du corps
• Autopsi.e, prélèvement pour rechercher cause du décès
• Présence_d_e_prp thèse fonctionnant avec pile (Pace-Maker +++).matériel implantable..

6. Date, lieu, signature & cachet du médecin

Offi cier d'état civil ~ ( statistiques)

lnNrieure anonyme -+ Médecin santé publique !'85- -+ INSERM
1. Commune de décès, du domicile
2. Date de décès, date de naissance, sexe
3. cause du décès ++ : états morbides ou q> ayant abouti au décès
4. précisions: circonstances du décès : - en cours de grossesse ++ . comorb"d· • , AT ++. sur 11eu
1 1tes ·
. accident

Pas d'obstacle médico-légal Obstacle médico-légal

Procureur de la Rép_ubligµ~ +++

Officier de Police Judiciatre (OPJ) : levée du corps

"enquête judiciaire"
!
Permis d'inhumer Autopsig (médecin légiste)
f de + 24 H à + 6j après la mort J ou permis d'inhumer si OK

.
causée par un agent extérieur <P ou X ~ toujours suspecte ++

ce qui n'est pas une 'Û' violente

) _Je soussigné Or.... CM.~J, exerçant à ..... - , certi~e avoir examiné ce jour: (date) ...
1.1-ou Mme ...... (ou pretendant se nommer ... l. ne(e) le ...... , qui présente les lésions suivantes:

_ ( inventaire des lésions retrouvées sans présumer de leur cause 1

~ l'INCAPACIT~TOTALE DE TRAVAIL (ITI) +++ sera de .... (durée) sous réserve de complications
. Certific.-it remis en mais propres à l~ntéressé pour faire valoir ce que de droit

fait à ...... (Paris) , le ...... (7 .X.2013) Signature+ cachet cu6

q,S "'I'~
~~i~ITS:
1cirry ~(......

utilité : o justifier ses lésions .

o procédure de dommage corporel I accidents du travail

ITT =•gêne notable à l'activité des gestes de la vie quoti dienne·

"'"- -- --- ....

-~~~
• ~·'-" C·-:" t'; .,
. ,.....
' ' ,'/
' " t ,.
··--1 . - - -

(j) Signalem ent

® Notificatio n

~ ~ suivi épidémiologique
mesures préventive s
Toutes les pathologies à ~-0-
Toutes les pathologies à D.O. sauf VIH, VHB, Tétanos . · des donnees .
Procédure d'@ et d'alerte sans délai Anonym1sat1on ·fi ation à chaque maladie
Fiche spécifique de nott c
par tout moyen appropri é (tél, fax. -.) . . _. ARS _. ln VS
. . r les médecins praticiens
Signaleme nt+ notification pa

)
MA LAPIE..S_À p .O..

. " ymptomatique
_ Hépatite Ba19uc: s
_ Légionellose
_ Listériose tzfeldt-Jakob
- Maladie de
• MénlngOCOCC
''::,1e
Invasive

- MésOthéltome• .,.. .,,,.......Dllt@

- Paludlstne 1111
- Pde
 1 2011

lJrindpes: Gratu h'

Anon ymat (donneur + receveur)
Cons entem ent du donn eur +++
Dépls t.ge systé matiq ue : sérologies virales VIH1.2, VHB / ~, CMV, EBV, ~TLV1.:z. r, Toxo
Hémocs, prélèvements trachee, ECBU, RT, echo abdo
immun o: typage HLA complet, cross-m ate~;+++, GR-Rh

@· refus exprimé de son vivant _ Opposition des ayant dr~it - Mineur SANS avis du représentant légal
• Obstacle médico-légal / ~suspecte - AT - MP - ancien combattant
• Malad ie contag ieuse / transm issible - Infect ion évolu tive - Can cer < 5 an s -
Maladie de système ou neuro d'étiologie indéterminée

1. Qonn.e ur viva.m : intérêt thérapeutique direct

• Consentement écrit après INFORMATION complète (risques, enjeux ... )
• Lien de parenté obligatoire : Parent - enfan t - frère ou soeu r (sauf moelle osseuse)
• Epoux autorisé si (Ql (exception) - interdit sur mineur (sauf moelle osseuse si frère/soeur avec accord parents & mineur)

2. Donn eur décéd._é, : intérêt thérapeutique ++

CD Const at de décès : établi r 'Û' encép haliqu e ~:. / 2011

• Par dont 1 chef de servic e (t aux équip es de greffe (prélèvement ou transplantation)

• clinique : 0 consci ence, 0 réflexe s du tronc cérébr al, 0 ventil ation spont anée

~ jilats (=nuls et aréactifs) ~ 30 min, à 4 H d'intervalle, hors hY.RQ.therm.i.e. et ~é.d.alifs

ou artério graph ie des 4 axes objec tivant l'arrêt de la circula tio n encép haliqu e

® Pdso mptlo n de consentement refus oral ou écrit ,

•Abse nce de auprès entourage/ famille

regi stre national des refu!

• Abcence d' obstac le médico-légal ~-e prélèvement~
+ Information et soutien de la famille +++

-+ dans un habl!s semc pt autoc jsé par ARH (EFG) dure Sans
 MISSIONS DOMAINES
D'INTERVENTION ORGANISATION ET
FONCTIONNEMENT
o défini~ les ~riorités de santé publique fusion comité national
en prevent1o n e t sécurité sanitaire de sécurité sanitaire+
comité technique
national de prévention
Surveillance épidémio/ détection de
tout évènement susceptible
d'affecter la santé humaine Maladies infectieuses
o surveille &observe en permanence
des populations à partir d'un réseau de Santé environnementale conseil d'administrat ion
correspondants
c alerte les pouvoirs publics en cas de Santé au travail +conseil scientifique
menace pour la santé publique &
Maladies chroniques
propose mesures appropriées
c identifie l'origine du risque détecté
sous tutelle de l'Etat
c expertise scientifique indépendan te et pluraliste conseil d'administration:
c;. sécurité sanitaire humaine dans l'alimentat ion / représentants Etat.
environne ment / t ravail, partenaires sociaux.
mais aussi protection des anima ux (médicaments vétérinaires ...), associations, élus...
végétaux et évaluation des propriétés nutritionnelles des aliments. + conseil scientifique
+comités d'experts
c identifie l'origine du risque détecté spécialisés

o contrôle sanitaire de tous les Médicaments, Contraceptifs,

produits de santé destinés à
l'homme, des médicamen ts aux
produits cosmétique s.
o Evaluation des bénéfices et des
NATIONALE risq ues liés à le ur utilisation.
RITE DU
c Dispositifs de vigilance: pharma-, de
ENT ET DES
S DE SANTÉ hémo-, maté rio-...
c, Contrôle la publicité en faveur de Produits thérapeutiques
tous les pro d uits, objets, appareils
et méthodes à fi nalité sanitaire.
c, Rapport annue l et public
Biomatériaux et dispositifs
médicaux I diagnostic in vitro,
Produits sanguins labiles, ex-AFSSAPS
Tissus et cellules, Produits de
thérapie génique et cellulaire, sous tutelle du Ministère
Réactifs de laboratoire, de la Santé et sous
Produits destinés à l'entretien subventions de l'Etat
ou à l'application des lentilles
contact, Insecticides. conseil d'administration
Acaricides et antiparasitaires,
et directeur général
Ptoduits et appareils destinés à
la désinfection des locaux. nommés par décret
+conseil scientifique
annexes, Aliments diététiques
à fins thétapeutiques .
spéciales, Lentilles oculaores
non correctrices, Cosmétiques.
 +++ permet d'en réduire IC'S conséquences (atténuation):
o Favoriser une
EURS MA EURES. ("never events") doivent être déclarées de manière ~xhaustive à l'ARS:
© LES ERR J 1
erreur dans la pose de prothèses, oubli de matériel
u: erreur d'identité de patient, erreur de côté ené~~~~u~~~~euses ou t ransfuslonnelles, ...
étranger au décours d'une procédure, erreurs m . /.
• Le choix du type d'IJll.I~! dépend de la fréquence et de la gravit.é d~
de l'erreur (critlcité) ainsi que de l'impact sur l'établissement de soins (OS) :
Rfunlon d'analyse de l'évènement
Analyse approfondie des Causes Racines (ACR) . .
RManlons de Morbidité & Mortalité (RMM) = outil de managemen~ interne des équipes
Comlttde Retour d'EXpérience (CREX) = outil de surveillance du risque

~ P LAINTES & RÉCLAMATIONS

Délai de plainte = 10 ans après la consolidation des dommages
" Perte de chance" de profiter d'un' évènement favorable 21.! d'éviter un évènement défavorable
La qualité et la transparence de l'information donnée sont des déterminants majeurs de la
réduction des plaintes:"!& qualité de. communication sauve souvent lzr plilintc".
Apporter une réponse technique et humaine aux plaintes & réclamations :
·L'analyse des erreurs doit permettre de déterminer l'évitabilité, l'imputabllité mais aussi
•
refli<acité des mesures correctrices prises pour réduire les conséquences de l'erreur
(patient) et pour éviter sa récidive (structure de soins}
·Communications transparentes avec le patient et sa famille
- Formulations d'excuses lors de l'annonce de l'erreur / approche humaine &professionnelle
:t Entretien avec le médecin-conseil en présence d'un avocat
c>Qullques conseils dasslques pour le médecin :
.. Tenue du dossier patient fondamentale en cas de plainte :
l'information de la balance bénéfices I risques ++dans le dossier, mentionner l'absence d'allergie
~ndlquant un ttt, faire figurer un compte-rendu pour chaque acte/ examen effectué...

@ RESPONSABILITÉS & INDEMNISAT IONS

 RESPO NSABIL ITÉS MÉDICA LES
TOUJOURS+++
,.
r
'
DISCIPLINAIRE

Tous Tous Médecins libé raux ®, Médecins Sospitaliers

(0 {!;) (sauf foute détochoblt du serv1Ce J

Infraction au code Faute au code clvil Faute administrative

infraction au cod e é nal
-
•violation secret n1édical
Afo ntologique
• violation secret médical. ..
= contrat médecin-malade
• erreur dg
= patient usager service public
• faute médicale/ de soins
•faux certificats • défaut consentement
· N~PD. violences ... • défaut de moyens
Conseil départemental
~
~

Tribunal lU!Jl puis ré gional de l'o rdre Tribunal de Tribunal

administratif
caN(tionnel + + + Chambre disciplinaire de grande instance
1 ••e instance

Sanctions péna les : San ctions disciplinaires : Domma es & interêts = compensation financière
·emprisonnement • avertissement par assurances privées 1 par assurance de l'<Sôp.i.al
• blâme
•amendes = indemnisation pour . ~
• suspension provisoire
· radiation préjudice subi ~~

La victime apporte la preuve

Procédure : La victime n'apporte pas la preuve
Plainte ou "Saisie judiciaire":
o--n
!u9e d'instructio n -+ Procure u r Républ iq ue
..... Officier de p olîce jud iciaire (OPJ)
... lllforme directeur ® , chef de service & conseil de l'ordre
-+ Dossier scellé, expertise
Délai de prescription :
Délai d e prescription : ter de la consolidation du dommage
1o ans à comp
3 ans (délit) à 1o ans (crime)
acdd•n t sumn u par le -~-t
- - --
f 1 à l'O(CliJ oO rou suc le lle!l.l
O!J
du traytll (ou sous la ttsponsablllté d'un employeur)
•••
•
1 t (AIR résidence/ restaurant) œmaladi es à caractè re professionnel 10 inscrit,sau~l
5 ftendu aux acddents de tra,e.. ·
Débu t souve nt Rt o,gres sif, difficile à dater
lésion •1oyd alnt" et "W..u tall" ' violen te

+++ (soufoccidenl de rraje1) 0 de présomption d'imputabilité automatique,

hors inclusion stricte aux critères des IABLEAUl
o c'est à templo )'eur ou à la CPAM de démon trer --
l'absence de lien pour lever cette présom ption ++
colonne gauche colonne du milieu

malad ie déla.i..d e PEC métjers,L

(ou spt) = délai max entre fin expg travaux
et apparition des spt I dg
=liste
= liste (±durée min. expo LIMITATIVE
FERMEE °"seuil expo) oulNDICATM

IMMEDIA T TAR DIF

Cs llb,ement

Victim e x1 M. traita nt Victim e M. traitan t

±certificat de prolongat ion

déclarat ion
MP
/!
x 1 L - - - - - - 'r--y certificat
X
1
initial MP
conseil et aide au
remplissage de la
)
certificat ~ attes'tation de
X 1 feuille de MP
final AT (• tx compl...........,<ll

~
reconnaissance
deMP
'
Empl oyeur 1
(• t+pao>tl()(I - -
guérison , consolidation et t•ux lPP)
déclara tion ; • avec retour ~ avec séquelles
' attestation
AT<48 H .
: l'état antérieur
salaire
: • ou avec rechute 1
x1 possible ..,, x4

1 CPAM
1 CPAM
• recevabilité • recevabilité
• reconnaissance • reconnaissance
• réparation : fixe le taux d'IPP • réparation : fixe le taux d'IPP
possobilit~ de contestation 12 """'1 - expertise médicale · médicale
possibilité de contestation o mo1>> _, expertise
• PBEUATIONS (= droits ouverts) :

• · dulM
: Gratuité totale des soins: PEC 100% sans avance avec ~ pa)'ani intégra l - .exonération

• : lnd1mn~ Joum1H....1 dis J1 = 60 % salaire

:t si consolldat1on : Rente si IPP
(1" mois) puis 80 % salaire, non imposables ~
i!: 1O%, indemn ité en capital si < 10%~
f NB: d«Jorotlon au fMcld'IMcpm11Cttfon dn lfkt#ma de l'amiante IF/VAi si MP liée à rom/ante 1 .
9Pnd 6 (1) ~ndant son arrêt de travail ou à cause de lui
+amé nagem ent/ adaptation clu P"fttck\!
" (gants, lu~ mu.q~}

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 Médecin tr~_i_t_ant (MT) o Çertificat.fin_al x 1 .
3 exemplaires, envoyé à la CPAM
=
~ ~ " par e patient

Çiu.éris.on
.CQ.Q.s qlidJ!!Lo.n àV.ec.séq_yeJJ.e~
::: récupération com plèt e sans •
= lésion fixée ·· 0 amél"1orat1on possible +++
séq uelle
= séquelles sh,b.J.u ++

Guérison avec Guérison

retour à apparente avec
l'état antérieur possibîlités de ~a.ux IPP
rechute ultérieure (Incapacité permanente partielle)
= quantification (o/o) des séquelles fonctionn elles
dans les activités de la vie quotidienne
(retentissement social & professionnel)
fixé par la CPAM

B
Méd ecin du t[a)Lail (MW) 0 - visit e de reprise si t > 30j: nouvelex.clinique/accorddereprisesiTV
• app réciat ion de l'aptitude : adaptation poste
.. reclassement éventuel ou *inaptitude*

)
En médecin e légale, il exis te diffé ren ts types de pré judi ces
~ calcul dommages & inrerêts
' 'Pretium dolori' o réparation forfaitaire sur un barème
' Esth étique spécifique de réparation pour les ATI MP
'Agrément
'Sexuel
Simon Simon Legr~

)
1ffic at ··
l'. em ploy eur n'a pas à dem and er d e cer
1 seu l l'arr êt de trav ail suff it + + +

)
Yls ltts mé dic ale s pro fes sio nne lles :
' Embauche
' Pér·
iodique / 2 ans
: : Reiinse si t > 30j
• ar!~~::'eprise (non obligatoire) Wou de l'employeur ,,,,..
r
---.- .ne1 1es , à la demande de l'employé, du M
 . médic~IC' ilVCC l'<1n1icalc> p.1rtiripn1ion de Gilles Guerrie
1
Quelques pistc>s de r(\flcxion sur l'anthropo agie ' '' r

1. L
~s médecins · • d · t s'gdaµter aux patients
· ·1roro1greso1yen

l es valeurs cardinales des n1édccins occidentaux .· ·

1. Hyglàne (Semmelweiss 1818-1865)

2. ktdenœ based medlcine
Ji ...... medlc~légal
mment éclairé (Hippocrate 460-370 BC)
l!l forcément applicables en contexte non-occidental

Comment se laver les mains quand l'eau est rare?

Que pensent les villageois de l'enterrement de ce

proche décédé de la maladie à virus Ebola
contraire au rituel funéraire?

Que comprend cette paysanne du nord du Laos à

propos d'une enquête de séroprévalence de la
dengue ?

les habitants de Wallis & Futuna mangent du porc

insuffisamment cuit de façon rituelle - comment
modifier leur pratique pour réduire le risque de
contamination par la brucellose ?

Les impératifs économiques déterminent les

conduits: ces pêcheurs préfèrent utiliser cette
moustiquaire comme filet de pêche

iv nt s'ada ter aux atients mi rants

- Précarité administrative (sans papiers)

• Précarité sociale et économique (besoins de b 1
.
- Précarité linguistique et donc de comm . a~e, ogement, alimentation, transport)
un1cat1on
- Précarité affective avec le risque d'isoleme t
c~ n en cas de maladie r )
- ~..cités culturelles (représentation de la maladie r s 1gmatisante (VIH, tuberculose
"5elects'ILpathologiques(traumatismesd ....... _ . , apport au corps souffrant)
.
u uaac1nement, absence de hen f1°it)
social, passé vécu en zone de con
• Opposition histo rique épidémio logie / anth 10 .
les deux disciplines sont indispensables et ropo f ie:
camp1ementaires

APPROCHE QUANTI TATI VE

-
- - APPROCHE QUALITATIVE
Epidémiologiq ue, Eviden ce-based
Anthropologique
-
Statistiques Considérer l'individu dans son contexte
- ------ socio-culturel
Groupes homogènes de malades Groupes hétérogènes de malades

Paramètres &objectifs qua ntifiables Subjectivité et particularisme

Inférence =extrapoler a l'ensemble de la -
population à partir d'un échantillon représentatif Individus pris dans leur particularité

eerspectives p.our optimiier lf.s_soios

• Rétablir la réciprocité
• Reconnaître l'altérité
• Former les médecins à l'anthropologie
• Former les anthropologues/sociologues à l'approche quantitative
• Réflexion critique de l'aide humanitaire et institutionnelle

/es explorateurs. " . S uss résume à

"Je h;ils les voyages et 1hnol1>gue Claude Lev•· tta ~ roman -.
Par I' h opalogue et e t conçu comme
u en 1955, Tristes Tropiques de ant r q 'il fût initialemen éc:·t mêle 1érn0ignages
~eille l'approche qualilalive • d'auta~t Pus, ~ans l'horreur", le ~~xion5 5411 la plaee de
1
Rédigé en 4 mois dans "l'exaspérauon e opos scientifiques e - t qu'il a ~
~iographiques, envolées phil~hlques, ronstaterll réC~pect ~..-··Il n•...-
·~ dans la nature, où Levi-sir;uss relatant une ~QI qui•
.,, ~dans l'objet de son ~.;'un livre oil je mel5 _
'""•• dw un livre 5c1entifiqUe : 11 c'fll. fJ.t~ ""'JI'•~
•w de savoir 51 c'ell vra• ou
....
-.~·.
cl~~·
 I 2004, 2009, 2011. 2013
_ ..... - .... fi8pA•
,..,,
Héparine - ---
''
O agissent instantanément AT Ill '
1

: e
o AT lll \. e Xa
j
•
o TCA /'
lia
0 actions : ant j-tbI.om.bine (na) anti-Xa
(empêche l'extension de la thrombose) (prévient l'apparition de la thrombose)

•non fractionn ée 2. Héparine de bas poids moléculaire

(HBPM)
· Héparine Sodiq ue effic~c~ : préventif : curatif :
SOO u / kg (j !VSE
( après bolus de charge 5000 ui )
mol. .Enoxuacio.e I LOVENOX.: : Iinzaoacine / INNOHEP!:
• HéDarinate de.cals;ium efficace : iQO_Oxu /j en~l.inf SC ! ZSill.kg,LLen 1 Jnl0 5-'
Ca lcip•rine : SQ_J) 11 /kg.{j SC ( 0, 4 ml /j) ( ou Love no~ 1OO u/kg x 2 inj fil
en 3 iof (0.4 ml x 3 /j)
.. curatif EP
.. IDM aigu
ischémie aiguë des membres .. curatifTVP, EP
indic.
AVC embolique, TPC .. prévent ion MTE .. Angor instable,
.. substitution aux AVK lors de y IDM non Q
(0 osque foetal car 0 passage
transplacentaire ni dans le lait)

0 clinique : EFFICACITË · bém d .

Ë · O Y!lamtQu.e (constantes), signeutLCQ, @poée. DT. moll.e.tS (EP)
TOL RANCE : signes bémacragique~ ' signes de..tbrambos.e

activité antl-Xa : o,s - 1 u/ml

à doser seulement sj : obésité, risque hémorragique élevé,
Inefficacité
• Accidents :
•M .
enau.thtolllboti.q g +++ (artérielle &v · .
• 2e semaine d e t tt • eineuse) >> hémorragique

(j) Pl
le d e fre uence au 1
aquettes < 100.000 ou chute >
oe. our
..
40 01 d taux 1.n1t1al
+++
)
-
6
tJ 30% :1:
- 1° u

.. o +++ ~
4 substitution par Hir d'
. u 10,g ou danap..,aro'jd_e I ORGABAN• (héparinol<le de!)

Dosage ELISA des Ac anti PF-IV (.l' .l'l

ou test d 'agrégation plaquettaire in vitro : recherche Ac. héparino-dépendant

Surveillance de la ré-ascension des plaquettes (en Sj) après 1 héparine

11 11
0 Prévention: JMPUTABJLLtÉ forte, déclaration à la "ff;fABMACOYJGILANCE"

O INFORMATION écrite remise au patient

localisations : UGD, rétro-péritoine, psoas +++, AVC hémorragique ...

O l héparine (si hémorragie majeure)± transfusion CG

Antidote: Sulfate de protamine IVL , surveillance TP + INR /j

)
'- TIH type 2 '# Throm bopénies bénignes (TIH de type 1= toxique) '-
1 lfl• semaine le + souvent et plaquettes > 100.000 avec ré-ascension spontanée sans l héparine
mais TIH de type 2 à toujours évoquer en priorité en raison de sa gravité+++

Devant une Thrombose sous héparine, évoquer: ~

'
1• Thrombopénle à l' héparine {TIH type 2) JPDC ++++ a.lftl
2· sous-dosage en héparine (anticoagulation inefficace)

SAPL . . . + co ntre -indication d éfin1t 1ve aux OE-Pg +++

r
•
o pdY1ntlM :
 0 llltence d 'action (= 2 à s j) ma s 1d
ur
ée d 'action prolongée (uttt au long coursu) - ttt o ral
r~~'rY~;;;-::;--.. • __
o entraine larde facteurs yitamjne-l< dépendaat non,to~n.ctionne!s = X 'IX '~I 'Il <•1911.1
+ protéines cet 5

Jl : héparine pleine dose+ début AVK : u.:.: ISCAN! •.1 cp/j PO le soir (semi·lente= 2·3j)
ou Warfarine / COUMAOINE• (long délai =4-6 il

JJ: contrôle INR +++ / 48 H pour adaptation des doses "' zon.e thérJ1peutique x 2 reprises o t héparine(>< JSJ /
~

2 à 3 : lf.éventio n.MTE (EP,TVf) ++++ , 8,ÇfA / complications embQÜ.ques,, RM

objectifs:
3 à 4,5 : roth.èses valvulaires m éc_ani u es, SAPL, FA sur valvulopathie mitrale

o puis allongement des délais de surveillance adapté à I' INR selon la stabilité

+ ++++ + C. de surveil!.i1_1iç_e (INR) - Bas d e contention

Proscrire : lntra-muscul aires ++++ ,ponctions,

Aspirine I AINS, automédica tion + + + +, activités traumatisante s...

• Information sur les risques hémorragiques+ + o Cs en (Q) si hémorragie extériorisée / grave

• Informer les médecins I dentistes que le patient sera amené à consulter de l'existence d'un ttt AVK

• idem héparine : tout tb. hémo st ase (QS), toute Lés.io n bé m Qrragi.q.u_e + ll:lC sévère, allergie

• ~ - allaitement ++t O (passe la barrière placentaire) :

Cl
(embryopathie au 1"' T. + ano. cérébrales & risque hémorragie périnatale au 3•TJ
=> Contraceotio 0 bli ·
w aatoue par PLqqestatifs associée aux AVK chez la 9 jeune
+relatives: grand âge• chir. récente, ATCD UGO, tb. 41 ...

potentlallsateurs
inhibiteurs
.. risque hémorragique (surdosage)
~ risque thrombot ique (inefficacité)
lnhlb!teyrs '"zP>•tlqyes
(scMlmldes, ftuoQilne, mkonazo1e l lndycteyrs enzymatiques
+AINS 1AspirinePlr1!1lson à l'albu~Ï~e (RMP. barbituriques, carbamazéJ>ine•••)
• Accidents :
• l.ll•n
•
eurs =signes d'alarm .
• . ~ • épistaxis, glngivor . °'
ma1eurs = grave1 : hémorragie SNC• ocu1aire dig ragies, ecchymoses SPontanéeso INR en'IWI
• 1 (U
t'f
' es GD), hém atom e profond
o INRen@ :
4 s INR < 6 6s1NR < 10
INR lt 10

sau t d' une i A\115

prise d ' AVK + 1tl\lgilo__-.! PO S mg l~Jat .Jl!l..
+ ~aminu con trôl e à 24 H ;-r;;
(1 à 2 mg PO)
si INR cible 2-3 Si hémorragie grave 1 um
si INRcibl e 2-3 20 1'
+ 1tltamlne K 1v 1omg
si cible :!: 3 : + PPa _1 CCP IV 2s u/kg •
sau t d' une prise voire plasmaphérèses
et discuter vit. K C contrôle INR ~ 30' (+ GR·Rh-RAI +++ )
ç. sllNR > l ,S à 30': nouveau PPSB IV
"' quand INR normal :
o con trôl e INR ô con trôle INR
relais par_hépa rine IVSE pourTCA 2·3 0
o réa d apt atio n o réadap tati on pendant 8 jours ++
(do se /2) (dose / 2) (cor dé/01 d'ocrion de Io viromfne K % 8 H er
duronr 8 jours .. des AVK repris ovonr l 1ou
cetre dore se101enr mefficocesJ
o œr:W se de.s AYl\.après 8j.'dans un délai
fonction du risque de réc1d1ve hémorragique
et de llndication Initiale de l'AVK"

& Jamais d' intra-muscula ire +++

véri fier la réa lité de la® (inte rprétabi lité de l'INR)

dive thro m bot ique (can cer+ +)
+ rech erch er cause favo risa nte méco nnue de réci

inte rstit ielle...

agranu locytose, hép atite cholestatique, néphropathie

tion fpdf /2008·091

http:ttww w.ha s-sa nte.fr/po rtailfupload fdoc sfap plica v2.pdt
losage _en _av k_s itua tion s_a _ risq ue _ eLacc iden ts_hemorragiques_ •_synthese_des_recommandabons_
surc

•
•
lnhibiteu~ directS du fa<teUr Xa
inhi bite ur dire ct de la thro mbi ne
C alte rna tive aux AVK si fluc tua tion s de l'INR en de~ors
de la zon e thé rap eut iqu e.
ue de surveillance bio log iqu e d:; u~i ne iem lllt ~ ~ " ° " '~)
An s tes t spécifiq
Je opp
0 antidotes(= anticorps monoclonaux) en coun de mg l( 1/j 20 s mg)( 2/j
s'IR I»<~) (ou2.S mgx ll) si1R IJO<~)
150 mg x 2/j 1
(ou 110 mg li 2/j si IR (JO<Clalronce<501 ) smg X 1IJ
(OU 1
1s mg 2/J pour 2\J
l(

pulS 20 mg lC 1/j (llolS "1

10 ""'1
2 X 110 mg en 1 ptfle/J
 C> GR : Hb < 7 ou < 1O e.t symptom~t~que (Insuffisance rtsplrotolrt, cordlaqut, 'OIOllarltnn,..
'·
En pratique. selon la tolérance l lin1qut" +++ cr le contc•xll• ''·•IKfll'ITil'nt enc°'• iktlf.. .J
1
C> plaquettes < 20.000 ou hémorragi e

Groupe ABO (Slmonln. Beth-Vincent) x2 déterminations

Rh'sus D + Phénotyp age érythroc ytaire Rh (OCcEel • Kell (Kkl
± étendu : Duffy, MNS si RAI <f> (phénotypés & compatibilisés)
RAI < 3 j +++ + hémostas e (TP. TCA), NFS-plaqutttes

Les sérologies virales (VIH, VHB 1111h, 11111 .. ALAn . VHCl ne sont plus systén1atiqucn1en1demandées
et à réserver à certains cas particuliers (pol ytransfusés ... )

- Patient : ~ INFORMATION (risques de compl ications) & CO

vérification identit é , groupe ABO : 1 Carte de groupe (2 déter)+ . . . .

d=Jf•-
, r---.
- Poche : vérification groupe, aspect, date de pérernptio n

o Contrôle ultime au lit du malade de la compatibi lité ABO (test de Beth-Vincent)+++

'9.ncentr és..glo.bu laires •0- SI u vitale

ou uiso-GR ' iso -Rh" ++
'
(2 à 3 culots) • phénotvpe s ...+ ... S>'S tema11que si transfusion au long cours
ou ~ ieune en prévention de l'allo·immunlsa1ion
toujoursdéleucocyté_~ & déplaquenés ' irradiés pour ID profonde sauf VIH • prévention GvH
depuis 1998
• CMV chez VIH+

Conceotré1 plil.Que_ttair:es
(1 u / 1O kg de poids) seulemenc groupe ABO ( 0 Rh sur les plaquettes/

Echanges plosm•Si ques

=PhVD11h•rta• MAT. Guillain Barré, Myasthénie, Goodpasture...

hémogram me à 24 H • t transfusio n si compl icatio n - INFORMATION ++

Le contrôle à 3 mo·15 - .
n'est d avec serologies virales (VIH VH B VHC + ALAT + RAI)
p 1us emandé de m . , , .
an1ere systematiq ue en ,pratique
, • )
(hors polytransfuses...

0 V1qln1ti 1n VHB à proposer +++

0 ..c111h11•11•••11tev1111:nud11uLJlb•ur (E
- - --- XJADE •) SC O prévention HCPT si itératif o surv. ferrrtine,
· · Cs
± Colll'ectlo n d es carence~ (folates ... )
"idMY'§ ILINCE ":
(donneur I receveur) en cas de contaminatïon
o signalement

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, Accidents transfusionn els:
188
• hruJSlJ : brulu re au point de perfus1.on, dl lombaire, 0 fièvre, hypoTA, CIVD

.. o +++ ~ ·conservation WP
aiguë 4
m~s.ures d.e .Réa et m du choc lr empJissage, 02 nasaU
Ire
6 ~nf i cat 1 ons : iden tité d u malade, grou pe (+ poche), contrôle ultime
.-..~:.==~-
Prélèv . '- haptoglobine), CIVD /coag ulation
e ments sg ® ·· h é m olyse (/' btl. 11. ubone,
.. .
verrfic
•
ation groupe lpatient + poche). coom bs direct.
. '
RAI, épcevve de compatibilité. étvtion
Hemo cultur es (patient + poche) +++ systématique
~
v fich e d 'incid ent t ransf usion nel
0 Prévention:
~ + p réve nir p harm acov igilance et EFS

f .i èyre 40° +++, sjgn.es. d e. cb.o,&

®
Hpt ique v Arr.~t imooédiaSde li!Jra.nsfusion , ®° Réa,
Hémocultures (patient+ poche} , ATB large spec tre
+ fiche d'incident (transfusion de sang infecté)
I
u l atoir e (OAP chez I' IC) sur transfusions massives
~ Ç ir.c_

~ HémJ>chr.o.m&os !Mt-tr illisjo.n +++ chez polytran.sfusés chroniques

,l' CS = 90 o/o +++ et ferritine /' /' o prévention par EXJADE• (chélateur du fer)

VHB, VHC < 1990 , VIH< 1985, parvovirus 819, CMV. HTlV 1
@Transmissio n de ,. solvants . détergents pour décon tamin ation virale du plasma
+ sélec tion des donneurs I dépistage systématique
+ vacci nati on VHB +++

- H é molyse retar d ée (RAI)

- allo- imm unis ation rh ésu s++
- c hoc a n aphy lact ique . ..

ent (pendant & dans les 2H suivant la transfusion)

bén in e t extrê mem ent f r é qu

~
NB :
• 0 ="donn euru nlverMI"
car 0 cible d' Ac. antl·A ou anti·B
i
blOOd

• Ah+ = 85 % = An
rw:1
o
(le plus Immunogène)
h 9 · nes ++>
flh . = 15% = 0 AljO o dolt recevoirdusang R • ( Jeu r
Le sublime 'On/y lovers Leu " A/ive'
· de )1111 · · ~lcrnc>nl d<l n. sboire
· <'g..
· )arrnusc11 12014, RPC / 1>:inctor.1l peur !>'1n-.cr11C' une
démarche de pr~ventionprimaire autour ?e l'h~n1ovi~ilance, 111cttan1 en 1~11111('~0
l'irnportancC' de
du sang contan11né <issu de trava1lleul'!> de l'industrie du disque) et la conduire a tenir pour se procurer d
11~ ~:r~g(rais
pleen
"bio" de bonne qualité, à travers l'histoire de deux vampires dandy!. contcnipora1ns traînant leur 5
baudelairien entre Detroit et Tanger, au son d'une bande originale hiluten1cn1 rt'Con1n1ilndable.
• Médicaments à arrêter avant une AG + t alimentation orale: A JEUN dès minuit (6H avant) dont t tabac
o AVK - Plavix - anti Gpllb-llla
• AVK o relais par héparine (HBPM) si risque thrombo-embolique élevé (volve mécanique, ACFA avec CHADS2 > S,MTEJ
• Aspirine : 0 consensus o Pas d'arrêt si haut risque cardio-vasculai re [avis du prescripteur ++J
o Arrêt aspirine 7 à 1Oj avant sans relais si faible risque cardio-vasculaire
o ADO : t Biguanides 48 H pré-op o si besoin seulement: relais par Insuline + G5% avec contrôles/ adaptation

o IEC : t 48 Havant (seule indication à les poursuivre = IC car risque de décompensation) & Jamais t ~e
± BZD, hypnotiques ... anti TNFa

• Drogues anesthésiques : induction +entretien

1. : midazolam / HYPNOVEL• - Propofol / DIPRIVAN• - gaz halogénés (sévoflurane, desflurane)
2. : Sufentanyl / SUFENTA•
3. : action prolongée ou rapide ( & réactions anaphylactiques ! )

•Interrogatoir e : Ne pas oublier: - - -- - - - - - - - - - - -- -- - - -----.,

o ATCD : chirurgicaux [$i anesthésiques (AG),
médicaux (troubles de l' hémostase , transfusions+++, myasthénie), familiaux
o m habituel + ALLERGIES +++ (Pénicilline, latex .. .)
o clinique: Critères ré dictifs d'intubation difficile classification de M Il a
t ..
0 fil ., a em 1 .
examen
.. , 1ere. respirat 1e· / appare1·i>,
. oire+++, ouverture buccale. dents (frag1·i·t
mob1hte du rachis cervical (hyperflexion / hyperextension), SAOS

• lllFORMATION DU PATIENT ORALE & ECRITE DÉLIVRÉE ET TRACÉE DANS LE DOSSIE:-:ÉDICAL ·

+++++ nature, risgu!! anesthésie & transfusionnels PEC dl . h b.. 1 . . .
+ vérification des données ad . . . ' • re a htat1on post-op ± souhait du type d'anesthésie
m1n1strat1ves : Nom, état civil, geste/ opérateur I dates ...
• Rlsaues AG : - Ali · .
+++ _ ln:~::i;:~~;lt~ : Ré~ction anaphylactiqu e, de l'érythème au choc (curares++, ATB. latexl
•e ou impossible, bris dentaires
c1
- Inhalation du contenu gastri _ .
AG : que - pneumopath1e d'inhalation (Mende/son)
 RISQUES :
· hématome intracanalai re c paraplégie
Travail Injection par KT début => CÎ si thrombopé nie ++
et voie bas.se d'anesthésiq ue local
lent · . infection : méningite, abcés péridural, brèche
++ dans I' ~p~ce pé_t;,idural prolongé dure·mèrienne, céphalées ...
• échec . racho·anesthésie totale (dl), allergie, choc
césarienne
Injection d'AL début
programmée hypoTA par bloc l:
dans le LCR = i ntra.t_hécale @.pi de
++

rapide & 1. + 2.
++ 1. + 2.
prolongé

plaies de ci : . tb. hémostase

mains. ex: bloc axillaire rapide, • locales
chirurgies Inj ection d'AL au niveau courte • niveau > 08, Np périph.
courtes & du plexus b rachial durée • allergie. tb. 41
fonctionnelles

stématique per-op. avant 1a fi n de l'intervention

 Inhibi teurs IEC ARAll
Nitrés
caldques
• ~ 1 0 : inOtlOll<? e. d1ronotrope e. dromo· • e: lno e. ctvooo $, améliore le ren'l()(le- • @:1noe.<tironoe, • e :1noe.I' Qc.
tTope ~

~20:
batlln'IOtrope e (=. AA Ill. '\. Qc

(9 •
bothnlO e (• AA 1\1)

Cllf• -
t
\-etneus<?
..
lage VG post-IDM

( 9 ('\. aldo par inhibition SRAAJ

dronio 9. '- QT FC

.. '-. •
'\.PA
•
'-. PA
pre<harge • "" '-. pre-& postcharge ' - -• l'TA

• HIA : ttt de choix ch~z les co!O!!!ril:ns HIA (DHP) HIA : ttt de choix chez le diabét!aue •

. .. ....
·~-

L_~r c.cise..d'.~ LQM.a.lgu..allec

• Angor, post-ID M (stabtel + l'rinzmetal \NJtuP<•v) dpfonctio_n..!LG ACR
IC t!.> 1IDM
(ou SI Cl •u' ll<>l
...... ...... . ........ .
quondClou !Cp!pu ës
• M; en phase stable (jan1ais en aigu !) OAP sur crise .lllû +++ ( / ...Wl
(Car\'\!dilol. Bisoprolol. Nc!bivolol), CMH Jlgu<' HTA - • ttt eiect1r
1ntoleranœ aux
IEC
(ICC)
(choc) en Réa

TOR supra-V. = ralentis seur

. .
arvthmies sucra-V. TOR supra-V.=
= ralentiss eur ralentis seur
.. ..........................................······ .........................
... migraine . GCAO, hyperth yroïdie. pre- + néphrop rotecteu r
tan tt·pt0tt1nunq~l
\'l!llflOl'I ruptUre de V.O. (cormose). tn!mb l-t

Asthm e+++
RAC serie. CMHO Sléoas e des A. [éoahi s +++ Bradycard l~. WPW
IC très décomp ensée (OAP. choc) BSA. SAV Il et Ill BAV de haut degré
choc cardiogé nique
BAV 11l!t111 . bradyc ardie sévèr e < .is IC decompensi'i! collapsus
GFA associat ion à épargne urs K·. hypetC•"· hypoK•
Prinzme taL Raynau d, ischém ie M l hyperK· et IR
y . allergie IHC ou IPR
associat ion à 1. calcique s, ergots ... IOMduV D y · allaitement
y (risque nêonaral : hypoglyc. brady.j

rougeur . flush. OMI - hypoTA ortho

::> introduit à d istance de tout - imprég nation
hypoTA onho.
épisode aigu dans les 6 semain es +++ - 1RF si sténose A.rênale sous-jacente (cupule digita·
hypoTA +++ • ~ rechadler si / creat > 30% sous IEC lique sur ECG)
0 S brutal +++ Idéal pour HTA ma- (à prendre assis) - hyperK+ o surveillance K•
ligne / sévère - th intoxica tion
pruden ce : / et \, très progres sives - Toux ++ (IEC).
(Nicardipine / Loxen (QSl
surveilla nce hypogly cémies
rash, oedème. dîarrhée ...
IVSEJ en@

Vé<apami~ diltiarem - Digoxine.

Propan olol = ~ 1+2 - Aténolo l = ~' : bradyurdlsants"
Trinitrin e. Captopr il, Losar\a n
Rlsordan• p érindop rll • d(gltoxlne
·~~~ (/-'elO OHP
 Antl-arythmlquu
Dfur4tfques Il
I zon 1
a b c Amiodarone Inhibiteur
inhibition de la réabsorption de Na Flécaïne• calcique
Quinldlnlques ! Lidocaïne Sotalol (lie) bradycardisant
/' diu~ /' élimination de Na

clel'• ns• h " .d. u e s

t1az11g ép argneurs K+ /'PR
• e : ono 0 . /'QT
"effet srabohsant /' QRS aplatn.sement T
excrète Na•, K• excrète Na• .
demb.". /' QT otode u
, réabsorbe K· (antialdostérone)

• Hydrochlorothiazide / • Spironolac1one J Cordarone• Vérapamil

F1111016mide I LASIUX• Rythmodan Xylocaone• Rythmol• Propanolol
' ESIDREX• ALDACTONE• Sotalex" Oiltrazem

préven· Réduction
• HIA ++ si IRC prévention
: si hyperaldostéronisme IR tion des FA. flutter Ralentisseur
• lRA prvolémique HIA +++ (HTA + hypoK•)
TOR supra-V.
récidives + préventi on
ESA • ESV d'ACFA
et hypeôstliémigue , récidives
... • • • • • • • . • • • • • • • • • • • • • •••• J • • • • • ••
.
•
TOR ventri-
noirs++
IC stades Ill et IV culaires sur
mTORV,
+++ ( / survoe) IOM aigu '. WPW
" .. •• • • • •• • • • •••••••••••••••••• J•.••••••. ••• . . ........ .
. . . .
·:.......... . .. . . .. . .. .. . .. . . .....-....... ..... ..................
+ d«ompensatoon oedémato· '• •
prévention
ascruque de cinhose, •' + si lithiases calciques •'
angor
+ Ml Ms>hrotlque ' '

HYPOVOLtMIE & OtSHYORATATION BAV 11 et 111 BAV Ill BB BSA. 8AV 11,111
y, pré-éclampsie IC choc COP is-
QT long/ chémique médic. / QT
Crlses de goune mêdic. / QTI
hypoK• BXSWXRQlpfE
OK SI Ill !! (Inefficace) lB +++
1-••1cr~) • • (dangereu• : risque bvRtrK•)
'' allergi._. ~ 17ode

06HYORATATION & hyponauémie. hypoTA orthost atique

Bradycardie
)' jll (8AV)
rlsqM.da & tpryd e d e
tor11d• de
point• / QRS r'""'
(/'QT)
••• c. ECG +++ Oysthyrôidie
PNPà'4
.-,. SUN Ppld< , diurè~e. lono sg & U. IK• +++I i: ECG sys1Mla1lque
côëdïrou
 GE RM ES
(à leur de repère) à adapter bien sûr à la clinique, ATB de 1èfe intenti on :
....i;u... ~15 f antibiogramme. ··
~ Alternatives :
/allergies. et aux "'~""""'""''
Péni M = Oxaci lline Augmentin• ++
1 + Genta Pristinamycine
si
bithérapie Macrolides
Clindamycine
± Fosfornycine
acide fucidique
•• si en association
COCCI
Amoxi cilline ++ ou Vanco
ENTÉROCOQUES ± aminoside ( ® naturelle aux C3GJ

Branhamella Catarrhalis Macrolide

•
coco
Neisseria meningitidis = MÉNINGOCOQUE
i---~-····· ---..··-----...................................................... ........... . ········-· ·- - ...... -----
FIQ
+ aminoside

G11A11 e Neisseria gonorrheae = GONOCOQUE GG ou FIQ

Klebsielle - r.~
1_,.. • 0 li" LJ• ..
Proteus ~·· r~ "' • .,.'~
ENTÉROBACTÉRIES Salmon ella AUGMENTIN °
Shigella Bactrim"
Enterob acter
Yersinia ou +++
--- ---- - - -- -- - - - ... - +--- - ---;

I Haemophilus
Campylobacter

AUGMENTIN " ++, ( 3G RMP

UC" •FS Legionella Macrolides ++ RMP , FIO
GUl l0
(8GN) Pipéracilline-Tazobactam + lmipénème/
Pseudomonas aerugin osa Amikac ine
Tienam•
(pyocyanique) ou Ceftazidime / FORTUM•
ou Ciproflo x
en blthérapie

lbteria monocytogenes
aflth'4'CIS •
Bactrim •
Pénicilline A ++ GlycopeptideS

FIO
 Se l on la porte d ' entrée d 'un seps1s
. :

staph , strepto
cutanée Péni M + aminoside

digestive BGN, anaérobies C3G + aminoside +

métronidazole
pulmona ire cocci+. haemophilus, intracellulaires C3G + macrolides

urinaire BGN C3G (ou FIQJ + aminoside

0 PE toujours couvrir strepto & BGN C3G + aminoside ± Vancomycine

MÉNINGO COQUE S
STREPTO COQUES (OIPLOCOOU fS G RAM ·)
(EN CHAINETTE)

llCHlllC HIA COLI

( IA(ILLI G•AM · I
ITAPHYL OCOQUl l
CIN OIAPPll
 1
exemples mécanisme d'action/ cible effets llR

immyno-1ll1rgiay11 +++ :
Inhibition I: paroj bactérje nne
Amoxicilline (A) - allergie vraie : choc anaphylactique,
Oxacilline (M) par fixation sur PLP
NNICIW NES oedème de Quincke, urticaire
PéniVetG Mécanismes de Résistance :
- intolérance: exanthème, cytopénie..
- modification des PLP ="Io @ (C+) ( 80% des allergies déclarées sont des fausses ...)
Ceftriaxone - production d'enzyme = ~-l actamase (BGN) .&. 1o o/o d'allergie croisée Amox /céphalosporine
Céfotaxime
· "Io perméabilité de la membrane externe - Cl pendant la MNI (interaction Amox - EBV)
--u_e_,-o-:t:-o-:t-
-x-:i:q
""-+-- -- ----1· .. ··· ............. ··.. ·..............................·.............1-----n-:é-p~h-r-o-to =-,----t----~~
iq_u_e
o-x7

VANCOMYCINE • veinite, allergie (rash)

Inhibitio n L. de la paroi bacter jenne

Gentamicine - N.éphrotoxiqµ.~
Amikacine - 0.totoxigue (toxicité cochléo-vestibulaire) ++
Erythromycine
Josamycine - troubles digestifs
Azithromycine - interactio ns médicam enteuses , allergies
Clarithromycine Inh ibition de la L. des p rotéjne: ï
p_ar fixation sur . tb. digestifs, allergies, colites pseudo-membraneuses
mides Clindamycine
ribosom e (50 sou 30 Sl - troubles digestifs +++
istines Pristinamycine
Kélitromycine idem macro/ides
lides
. Photosensibilisa tion
Doxycycline - i:.olo,rat ipn de !'éma.il. .dentajre chez l'enfant+ +

- Ien,dino pathie
Ofloxacine Inhibitio n de
(+dépôts osseux / cartilage de conjugaison)
Ciprofloxacine 1·ADN gyra.s_e bactérie nneJ.no "aul - Photose nsibilisa tion, tb. neuro

Inhibitio n de la r bactérienne -Allergie (croisée avec tous les sulfamides)

Bactrim•
d' acjde fo!jgue fnoyayl - troubles hémato, CN

- Jnducte yr epzymatjgue +++

Rifampicine Inhibition de 1· ARN co!ymécase rnoyau1 - hépatotoxique. colore urines+ larmes
11·
Métronidazole Fragmen tation de 1· ADN bactérien 1noyay1
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 O Erreur liée à l'indic ation:
Amoxicilline (A) • Pathologie non infectlf:u~
Clamo xyl• ou non bactkni;:nne
Oxacilline (M ) Bristopen•
· Autre bactérie
Ceftriaxone Rocéphine•
Céfotaxime Ç) Oifficu ltks liées a la bacté ne
Claforan•
ou au foyer infect ieux
• Défaut de r~nsi bilité
VANCOMYCINE Vancocine• · Acquisition de ~slst.anœ
- Posologie insuffisante
Fosfomycine Monu nl". Undoze - Mau·1a iS€ diffusi on
Gentamicine Genta lline• • Abœs collecté
Amikacine Amikl in" • Infecti on sur matéri el
Erythromycine Erythro mycine •
Josamycine 6 Difficu ltés liées au patien t
Josacine•
Azithromycine • Défaut d'observance
Zithrom ax•
aarithr omycin e
Clindamycine
Zedar•
Daia ci ne•
• Défa ut d 'absorption
- Interaction médicamenteuse ___ _.

Pristinamycine Pyosta cine•

Kélitromycine Toujours réévaluer un traitem ent ATB
Kete~
à 43-72 H f f +f
Doxycycline Dox~, Doxyc ydine• , Vibramycine• ==? perme t: m inutile, 1nuoduction tn
plus ciblé, changement de dasse ATB,
relais PO. adaptation de pmolo gie
Ofloxacine Oflocet"
Ciprofloxacine Ciflox•

Triméthoprime - Inactivation enzymatique de l~TB (péniallinase)

+ sulfaméthoxazole Bactrïm•
• Modification de la cible (PLP)
Rifampicine Rifadine• • '\. perméabilité membranaire
Métronidazole - / mécanisme d'efflux
 Effets 11R (complications iatrogènes)
Surveillance
et contre-indications (relatives)

8 Hypercatabolisme protidique : 0
o Ostéoporose (dl osseuses,# spontanées, tassements) - OATF ++
•• o~~
DMO-®-ca2+
-
0 atrophie cutanée (vergetures pourpres, fragilité, retard cicatrisation... )
0 amyotrophie (sd myogène racines . dl tendineuses)
0 fragilité capillaire (ecchymoses, tâches purpuriques, hématomes)
o Retard de croissance de l'enfant +++ (et CMH + IC ) courbes de croissanc.e

e Obésité androïde et répartition facio-tronculaire des...gr.aisses +++ (Sd '-ushingl sd de Cushing

(bos.s e de bison, visage rond, comblement des creux axillaires & sus-cl av.)

e Métabolisme général ... .................. ' ..... ' ............ . hypoK• K• (iono)
o HIA+++ , oedème, rétention hydro-sodée · /' poids TA, poids

o Diabète / intolérance au glucose ......................... ........ ......... .. ........... .............. /' glycémie GAJ
O dyslipidémie ... ................ ......... ........... ............................................ ........ .. ......... ? TG & CT bilan lipidique (TG, CT)
0 tb. sexuels: Aménorrhée IJR , signes d'hyperandrogénie: hirsutisme, acné, séborrhée
o troubles Y' I thrmiques : dépression, agitation, excitation (tb. cpt) Cs Il'
o UGD /' FOGD, épigastralgies
0 Cataracte , GCAO ++++ ex. ophtalmo avec JO ++
+interactions médicamenteuses : '. efficacité AVK

O "Io 'i'mmunité : tendance aux infections +++ (BK ++, intra-cellulaires, VZV, anguillulose, ...) RT, ECBU, BHC

aigu o mmm.nfpENDANCf : rechute à l'arrêt = REBOND NFS~

. \lS._CRP / mois
~

• •••• r : fièyœ / lntectlgn

 pred nlsq n• I COR TAN CYL • 1 mg / kg / j en moyen ne !!D 1 prise PO le mati n à j e un y ers 8 H
Règle s de décr oissa nce p o ur cort icoth é rapie prol ong é e (> 2· 3 sem aines ):
• d écroissance progressive (évite le rebon d ++) : \. • 1 mg / 2 sema ines
• Jamais d'arrêt bruta l (risq ue d ' ISA +++ sur insuf fisanc e co rticot rope )
o sous._couve ct d' byd rocor tjson e 20 mg/j le matin o Test au synac th ène immé
d iat :
exploration de l'axe corticotrope / dosage cortisolémie à 8 H, puis 60' après 0,25 mg de
synACTHène : si doub leme nt => OK : t HC
sinon, poursuite HC 20 mg/j et nouveau test à 2 mois

0 S ypp! é m e ntatj o n y itam ino- calc jqu e ; y jt, 0 (800 ul - Ca2+ (1 g/j) = CACIT 0 3• 1/j + activi té physique
± ttt anti- o5té opor otiqu e = Bis p h osp bona t es <Zolédronatet ACtASTA' : 1 perfusion tsmg1de 1s
min par an> ou Té rip arat jde
avec FOR : Eq. prednisone ~ 7.S mg/j ou T score s -2,5 ou ATCD # faible traum atism Bisphospho nates
âge > 50 ans /' e
ou I ériparatide
et/ou ~ ménopausée calcul du score FRAX• ajusté
1 -ll1 si score > seuil ou suivi et OMO sinon
âge < 50 ans évaluati on individuelle du risque et ttt selon (ATCD #faible !raumatisme notamment} (3 CRl0 20 14

f) Syppl é m e n tat jon K + : DIFFU K• 2 à 3 cp /j

@ Régi me p auy re e n sel < 4 g/j et en sucres ra p ides , \. lipides, \. ca lories
, / p rotide s
0 Prote ct eur gastr ique = IPP si doule urs épiga striques (UGDJ. l AI NS
t foy ers infec t ieu x - Vaccins (grippe, pneumocoque) - t a n g u illu !ose si antillais / à risque
0 Cont race ption µ Pg +++ ou Macro -proge statifs ( 0 OE)

o /"
Quan d infec tion I fièvre sous cor ticaïd es : risqu e ISA + ++ ::t:
des d o ses d e corti coïde s +++ =
en Réa + réhyd ratati on / RHE
(ne surto ut pas arrête r les corticoïdes)
ou hydro corti sone 30 mg/j pendant la durée d'une grippe

-. ,.o@
•
3 effets des corti coïdes de synth èse
· anti-i nflam mato ire++ + ('\. de la vasodilatation, de l'afflux des GB & des fonctions des
phagocytes) j
, • @nti·allergiq ue (Inhibition de la dégranulation des masto cytes)
• lmmu no-suppres seur +++ (Inhibition de la © des LT4)

- 0 • < ."-'i
 BILAN PRÉ-
THÉRAPEUTIQUE
M:O lé CUL ES & PRÉCAUTIONS

précédente
cf. :' page

n<CLQ!HQS!HAMIDE Hématologique
( ENDOXAN® ) Ri sque infectieux
Cystite hémorragique /
=o/l(ylont utilisécommeT-suppresseor
Cancer de vessie
dans des l grm<eS demol.înllommaroires
vascularites graves Hypofertilité NFS, fonct ion rénale
PO t2 à 3 mg/kgij) •
ou IV / 2 à 3 sem !O.Sà0.7gtm•) (ex: Behçet et BHC, EPP. CRP
Wegen er), Hématologique, hépatique 13 HCG, sérologies virales,
RT
Ri sque infectieux
AZAIHIQl!RltilE GN lupique Ill et IV, Ri sque myélodysplasie +
( IMUREL®) PO tlà3 n'9fl<g/jl ,
à long t erme (x 30) Vérifier l'absence de :
+ Epargne Pas d'effet sur la fertilité
=de moins en moins utilisé au CANCER ou lymphome
profit du Cellcept co rtisonée en Pas de tératogénicité
INFECTIONS (bact. ou virale)
général Possible pendant la grossesse
GROSSESSE, allaitement. IHC
mais pas l'allaitement

Troubles digestifs+++
+
MYCQl!HÉtilQLAIE
' hépatique VACCINAIIONS
M OFETIL (CELLCEP~)
PO (2à 3gljeodosedea~e) Tératogène ANTl·PNEUMOCOCCIOUE
ET ANTl-GBIPeALE
Hématologique, hépatique
+++
' (O supplémentat1on folates)
MEI HQI REXAIE Sarcoïdose, PR, Risque infectieux
(PO ou SC ou IM,
AJI (ACJ), Behçet Tératogène
hebdomodoire)
Pneumopathie
d'hypersensibilité

CICLQS!QRltilE Néphrotoxique + ++ (IR) HTA,

NFS. fonction rénale+++.
(NEORAL®) hypertrophie gingivale
=de moins en moins utilisé au CRP, sérologies virales, RT
+ Post·greffe Possible pendant la grossesse
profit du Cellcept
mais pas l'allaitement
+ VACCll::IAIIOl::IS

Anti-INFoc ++ + : PR résist an t e
O Q u an t iféron

lnfliximab / REMICADE• SPA et RT ++

Infect io n s (BK, 10)
Adal imumab / HUMIRA• Crohn Can cer s, l y m p h omes +
Etanercept / ENBREL• Psoriasis rebelles, '.\lACCll::IAIIQNS

(Q S 8io tfté ropi•1)

Behçet Alllil·Plll EUMQCOCCIO~
EI Atilil·GBll!eAL~

'- T~lne
2 gllrg cumulé 5Ur 2 à 5 j
Ka wasaki +++
m
Gulllaln· Barré,
r isque anaphylactique
IRAO
dosage lgA

(O lg déplétées en lgA
Mpltfténte m éningite asept ique
si d éficit)

Cl si hémodynamique KT central
lnmble
 Ciclosporine
Mcepteur (TCR)

- ANTICORPS
anti-TNF
et anti-IL

Folates

· lnlerleukine1 cell.
Immunitaires
• TNF
ADN - IN F
(outres lympQy,es,
neutrophile> .•.}

Mycophé nolate, Récepteu r aux stéroïdes

Azathioprine ...

Sté roïd es
(Prednisone)
llinnobon0m9ued1.cotn
 . fab . · à partir du vivant
\-. "bio-thérapie• = thérapie
. . .
nquee01n
. -zuma b -_humanisé' -ximab =chimérique)
(fSSMtielfement anrkotps : -mumob = hum • , .
d. . , contre une cible spec1fique de la react1on 1mmunrtarre
, . . . .
• •ciblées•= outils b1olog1ques 1nges .
"*moins d'effets lfR que les immunosuppresseurs conventionnels

INFLIXIMAB / REMICADE•
(Ac chimérique homme-souris)

MOL~CULES
ADALIMUMAB / HUMIRA•
1(Ac humain) - injecté SC 17 à 14 j
GOLIMUMAB / SIMPONI •
• • 0 , •.,

__
.......
1 - -- , c -
1-~ --1
(Ac humain) - injecté SC I 28j
•Human · M onoclonal · PEG~
ETANERCEPT / ENBREL• humana.cs
(protéine bloqueuse non anticorps)
reeomblnant
reeeptor/Fc
fusion prot.e ln
. ... . . .
antlbody
Fab'
ft»gment

MÉCANISME blocage du TNF<X (=molécule pro-inflammatoire produire par les tt phagocytaires pour recruter les PN1VJ
PR résistante ++, SPA ++, Crohn ++ + Psoriasis rebelles, Behçet

Infections +++ (BK 1 1 1, 'infections opportunistes, mycoses endémiques (continent américain--..)

+ risque d 'aggravation d 'un cancer ou lymphome méconnu

0 Ouantiféron fou tDR à défaut) el radio de thorax +++ + NFS, BHC, EPP. serolog1es VIH, VHB et C. FAN
0 Vérifier absence d'ATCD de: cancer ou lymphome, contage tuberculeux, patho. démyélinisante SEP.
infections bactériennes ou virales
E Si conraqe/ATCD tuberculeux:
& PIÉCAU110NS - Si tuberculose latente: INHIRMP x 3 mois à débuter 3 sem avanc /'anti-TNFcx
- Si tuberculose active: IREP puis IR pour un coca/ de 6 à 12 mois selon l'a tteinte

+ VACCINATIONS ANTl-PNEUMO COCCIOUE ET ANTl-GRIPPA LE + + +

'

I Rituxan•, MabThera•
(Ac monoclonal chimérique homme-souris)

blocage des lymphocytes B exprimant les récepteurs de surface CD20

~---i
Lvmphomes B et LLC, yascularites à ANCA PR
......,.__,.::.:.:=.:~~~~~ · ~

agranulnrut
--,.ose tardive, -·-
Infections opportunistes
 ~ 1---...""'
""" ou en cours d..,.....,.
Bioth6rapie1 ANTl·INTIRLIUKIMIS d6velop,...e1 .....""! "
...a

ANAKINRA / Kinere t• OACLIZUMAB /

MEPOLIZUMAB / JQCILIZUMAB /
(= protéine recombinante) Zenapax• Nucala•
injectio n SC /jour (Ac humani sé) Roactemra•
(Ac humanisé) (Ac humanisé)
'ANAK!NUMAB /llaris• BASILIXIMAB /
(= Anticorps humain) Slmulect•
inectio n SC I 8 sem (Ac chimérique
(mols 11 600 €par lnjectlonl) homme-souris)

blocage de !'Interle ukine 1 blocage de blocage de blocage de

!'interleukine 2 !'interleukine S !'interleukine 6
par protéin e (Anakinra)
M~CANISME ou par Ac monoc lonal NB : IL 1, 2, S, 6 = molécules pro-Inflammatoires produites
(Canakinumab) par les <I: phagocytaires (monocytes, macrophages}

Préven tion du Churg & Straus~

Ma ladies auto- e.B ++
INDICATIONS inflam mato ires, rejet de greffe asthm e gcavg,
Horton (en cours)

~
CLASSIQUES sd hyperéosinophiliques
non myéloprolifératifs

très bien toléré

très bien tolérés ,
mais immun odéprim ant
peu immun odépri mants
- bilan standard... • bilan cf. onri-TNF -
la CRP n'est plus
analysable !!

-----~~~~~~~~~~~~,
Autres b iot hérapies utiles développées ou en cours de développement

INHIBI TIUI DU

BELIMUMAB/ Orencia•
ALEMIUlUMAI I Tysabrl•
Soliris•
(non anticorps!)
llOLtcu Les Lemtrada• Benlysta• (Ac humanisé)
(Ac humanisé)
(Ac humanisé) (Ac humain) ,. pt0MIM de
blocage de la
blocage de la bloCage de la fusJon CllAHg GI
molécule d"ldhtslon protéine CS
blocage des lymphocytes 8 cytokine BLyS (ou bloQIWlt racdV..ion
a+1n1égrlne """" fitlolt du
etl ellf)llmant la protéine BAFFl préservant (chim/olOCllStnl! des Lf)
,ompNnwNJ de$ lyrnphocyle6 T
de surface COs2 les lymphocyies B
~
Indications ~
_.....
. . . . . . . (1.1.C) wousptbellta
+++
...
 l) l(l 1: "h1l th1 llllll {Il l 1l11n·. ex: Ronccutant-•, AVK, llthlum
•
"'"'· , .. 1., Hl <.A 1 1 1 ,, nt ltlJ'lllt'Ptlq ues

ex: l\INS, p (), I[(, NL, AD, RMP.

,, n1 lt'plltipt11111<-'
~
• _ . . _ _ _---.1

Hl. QUI PRrVCNllON

111101 n1,11lon . ~duc.'llon
contr.1ccptlon efficace
+++ 1 111111, .w.1111 111 '" 1 l 11101' •'P••'' l,1 fin
t~st de y IPHCGl
+++ ,w,ull. lll\11\, l'i S \•'Ill ,1prt'\ 1 tll

H 1cft•111 con11"ccp11on efficace

1 111oh ,1v.in1

- •, ·- ii;-~ri
·.~ .A• .:~·~'IQl.l ·' 111\ll .. y
• nno1nnlle de fenneture d11 t11be
neural : spin il blfidil, "'"'lom,•11111•1•'>< •'"•

îl
Acldi.' folique
' ~ surv • t\ FP écho 1n1>rph1>l1'<111111<'

• ~ eni.ymatfques .... risque de sd hemorrag_ique précoce Vil 0 Vit. K

(deficit en vit. K ~1 Dl ~ r ant 1ep1lept1ques ni.i•> OME

: ma lfo "
.., écho • foetale dg 11nténatal, ~uivi y

riSQlLes o~onata.ls
NL Sd pJrl.insonien, sd 11tropin1qu e '\. posologie en lin de y
BZD - pnuses respi, hypotonie, sd sevr.19e
1'1ais 0 f brutal pou1 BZD o!t AD
AD détresse respi, hypere>.c11ab1lité

0
Cl des AVK pendant la y
• embr:x.o-~a..tbi u , .. T,
o Rela~hé12acin~+++ pendant Y
• aoomalies cérébrales ilUll..2.~ &3eT,
(0 passage de la barrière pl<ico!ntJ11e)
.., + nsque hémorragique périnatal au 3• T. (il dt>CUtt!r au T1 si md1c,1t1on /Ql11N!l~J
pe ,, rlsgue oéogjjœl : hypog1yœo11e. bradyc;irdl<>
(l'dio- Surveilla1,ce du NN• 3.) SJ
·arnN' 1 .., \. dturèse foetale (oligoanurle, ollgœml)IOs)
IEC
~ a s1 ~1ps1e <,... Ischémie lllaœn11111l'J Cl pendant la y
AINS "' ~~ducanal aitMel:
HTAA ICO, DRA néonatale A éviter v terme
0 acoméithrlon &.
O ltfoftl1~~ Cl absolue av 3~ T.
hypoglycémie +++ relals par Insuline
malbrnet1om
(2 NPH + 3 rapides)
 Anllço11gllJ;Jnts c.t grosw~:
SI ano_mallc géoétlctu<: I thrombopblllc (1.;x: rr1utatlon du fac.t<.:urV)

/\IC.IJ l.11rtllt.11J/ 1 ? 0;1•1 <;; 0 <1ntioo;,gulant au cour~ de I;, '/

rl~quc modér(· •Jft,1trt.,ll•· fJl•r1/.tà<~u'· fO,Jl~ •:, <Jnticoêlgulant +bas de contention
.1; JI rtplt)IO~l•(IU'' dans le po~t-partum

9 1·ncdnt1: f'.: llc: rnf:me r:, Lovenox 0.4 /, Z t..:·ndant toute la 7

risque ~levé •,ymptornallque

SAPL avér~ ~yrnptomatique v Héparine+ Aspirine rx-nd~r.t toute la y

·:, t des AVK discuté apres avis spécialisé

si valve ( <1nticoagulation ~ 1:1.ép_acloe staoda(d : ùlciparine•
mécanique efficace nécessaire) 0,4 ml " 3 /J SC au1 1" t'I l• T. U: 2' T.J
avec survemanœ plaquen~. TCA, INR

.& 0 Anticoagulation si MAP

 . · d'a roches environnem entales et humaines
TNM = ensemble des techniques de soins, t d[fertains symptômes, l 'améliorati on de la
ayant pour objectif le ttt ouhleds~ulafte~J; bien-être ou la prévention de la iatrogénie.
qualité de vie, la recherc e un a

.onnelles, f orm ée 5 au xTNM (rééducateu rs, 41, neuro-41, art-thérapeutes'

.d.
Equipes pluridisciplin aires multiprofess1
• .) en co 11aboration avec le corps me 1ca
1
assistants de soins, professionnels extérieurs..

Evocation de souvenirs /' estime de soi, état de bien-être 1

autobiograp hiques anciens. /' aptitudes sociales
Capacités
RÉMINISC EN CE mnésiques Apaisement des tb. comporteme ntaux et ljl 1
s sens mis en jeu : objets à toucher, à
des démences
voir, à sentir ou à écouter

- Massage par kinésithérapeutes Détente, confort, b ien-être +++

- Toucher relationnel simple par les Communica tion n on verbale
thérapeutes des soins quotidiens +++ /' Sentiment d e sécurité du patient 1 1 1+
Stimulation
par le
le toucher doit être au cœur
toucher des soins :
tout médecin doit être un
"médecin -toucheur"
e thérapies à m édiation musicale : Ouvertu re de commun ication non verbale
• Musicothéra pie active : productions avec d es sujets en rupture de communication
sonores (voix, percussions, instruments..} 1 (Alzheimer ++)
Stimulation i--- - - - - - - - - - - - - - - t - - -- - - - - - - -- - - - --i
• Musicothéra pie réceptive : écoute de Apaisement / détente / relaxation ;
sons rythmiques prédéfinis (sonothérapie) "Bande en U": apaisement / détente/
± personnalisée (biomusicoth érapie} redynami sation (cf. hypnose en anesthésie) 1

(+techniques "Y'-musicales• de relaxation) '\, anxiété

Composants aromat iques des plantes

/' mémoire olfactive acquise
sous forme d 'huiles essentielles, en
Stimulation /' repêres spatio-tempo raux
massage ou diffusion atmosphériq ue
par l'odorat Création d 'ancrages olfactifs
Recherche identitaire par appropriation
d 'odeur(s) de référence+ état de bien-èue

Stimulation Stimulation des sens, relaxation,

multi- communication, échange
'\. appréhension vis-à-vis de l'environnement
Matériel spécifique, toucher relationnel

Stimulation Stimulation des sens : ouïe, odorat, vue

multi- (couleurs du jardins, formes}, toucher
Apaisement
sensorlelle (plantes) favorable à l'apaisement Espace de communicat ion privilégié
Jardinage

Potentiel !Wtablir des facultés d'expression, de

communlcatton et de relation
a.nlAique
An ptuaqu., et,.., musique ou calligraphie
/' estime de soi
/' confiance altérée par maladie ou hancfiCaP
Mlseenjeudes~ ~11utntJAp11stJn:dl4
capadrâ~mertdtsdsock*sœô~•-

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 = état modifié de co nscience (* ét t d ..
a e vigilance et *sommeil) G Rapport lnserm 2015

. Io iques confirmés par IRM fonctionnelle (activités de cert . .

Effe!S bio fo~mations et auditoires très hétérogènes en France (diplôaines régions cérébrales sous hypnose)
f!ra!IQUe, me non reconnu par l'ordre des médecins).
d 60 essais cliniques analysés par l'lnserm : ,. besoin de repenser les 5t d d
•u•.... rares effets indésirables mineu~
pju~se'fe<e ~:r..bleg~"'
0
an ar s méthodologiques
,. nécess1t· éd'.etudes qualitaf 1
classiques
,,.......~ ives ana ysant le bien-être des patients
,. . é . . . .
enjeu thico-Jundique : clarification de la législation &création d'un
système.de surveillance pour éviter le risque de toute thérapie non
conventionnelle : le retard d'accès~ des soins médicaux nécessaires

\. douleurs et spt
OANALGÉSI E Antalgie Sd du côlon irritable+++* abdominaux+++
> S séances d'hypnose
+ exercices de relaxation
Anesthésie Chirurgie des dents de sagesse, biopsies mammaires,
'.>,consomma.tio.n
en remplacement IVG, gestes transcathéters et Rx interventionnelle
ou complément d'aotalaiQ.U.es et de.
HYPNOSÉDATION
des produits sgdatifs dULant
NB : pos d'intérêt démontré de l'hypnose pour Io douleur pendant
anesthésiques l'jnterveotjon
/"accouchement ou les soins dentaires

Meilleure psychothérapie de désensibilisation de l'état .............

de stress post-t raumatique {PTSD) +++*par
mouvements oculaires chez l'adulte:
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

HYPNOTHÉRAPIE Psychothérapie + possible en complément d'une 4'thérapie "classique" pour

dépression, tb. anxieux (TOC, attaques de panique), tb. des ,
conduites (TCA), tb. du sommeil... • "•* ft lf • • S. • " " • · · ,.

0[08
NB: pos d'intérêt démontré de l'hypnose pour Io prévention de/a
déptession du post.portum, Io schizophrénie, le sevrage tabagique

.\li . R hmafllnOv (dont nous avions déjà évoqué ' :

~~· du siècle précéden1, le composl1eur cl pian Isle ~r8": .~~e<: cuisant de sa premi~leSy~ (Ql
1
1 i:'
~mmen~ au chapilre V) déprimai! sérieusemcni. u ~e .0 de doutes et de mélanco • n '
~897), Rachmaninov connûl 3 ans d'au10-d:;:: :;:, ~ui lui répétait jQUr ap(61 JOC.U:
0

·~ i;;..Pi' le neurologue et psycho1hérapeule Nik l W!C la plus B'.a.n<#. ~ ~

::-<!' krifft VOiie second concerto, vous allez l'ki re a va ~ une klW'"'
•. . . avec un fort accent russe. R.achmanlnov reerou ooni*
ID !.Il mineur, effecdvement d'excellente qualifl6 4,11
..
 I ••+

1. INDRBOGATOIRE I EXAMErLCLLNLOUj:
.. , poids actuel / évolution récente,
poids théorique, tour de taille/ tour d e hanches

retentissem ent : ~pométabolisme (a sthénie, bradycardie, hypotension, a.m.éJ::lOJ:.CM.e +++)

0
signes cutan éo-m.u_gu eux: langue dépapillée, stomatite, perlèche, escarres, cheveux rares
0
signes de carence protéique profonde : RACHITISME, oed èm es, infections répétées, dig ..
c:>

2•
.. (brachial, tricipital, sous-scapulaire, supéro-iliaque) = m~se_gra~~~

= masse maigce

_PPORTS :
(Mini Nutritionol Assessment) o dépistage, évolution

avec évaluation des inge.sta, grignotages/ boissons sucrées/ erreurs diététiques. médicaments/ toxiques++

4. MARQUEURS BIOLOGIQUES d e d énutrit ion p rotéique :

HYPOPROTIDÉMIE +++ :albumine <® >3s • v, vie= 20 il.

pré-albumine (8'>200 mg11- 'hvie = 2j, marqueur+ précoce)
NB : Retinol-Binding procein (RBP) et Transferrine abandonnés

mesure de la dénutrition D NUTRITION S VERE

ii'! 5 °/o en 1 mois ii'! 1 0 °/o en 1 mois
ii'! 10 % en 6 mois ii'! 15 O/o en 6 mois
< 21 < 18
< 17
Albuminémie < 35 g/L < 30 g/L
+pré-albumine (transthyrétine) < 0,25 g/l < 0, 15 g/l HAS 2007

5. Index pronostiques
- Index de Buzby : IRN= 1,Sxalb. +42 x (Poids actuel / Poids habituel) c dén t 't' é è
Index de Detsk A B( odé u n ton s v re < 83% modérée < 97 %
• y: • m ré)' C (sévère) = évaluation globale subjective •
• Echelle MNA : évaluation du risque chez le sujet âgé (QS gériatrie)

6,.Q>urbes staturo-pondérales:
TalUe
 60 % 80 %

POIDS THÉOR IQ UE

DÉNUTRITION M A IG R E U R
SÉ V È R E MODÉRÉE (B M I < 19 )

du m ar as m e) f \. po ids&massegrasseJ
e (m od èl e
1. C ar en ce é n e rq é ti g u
té iq ue + ut i lis at io n des réserves lipidiques
. Epargne én er gé tiq ue & p ro
e pr ot éi qu e un e fo is les réserves épuisé es
nc
. puis ap pa rit io n de la care
J
K w as hi or ko r) f \. massemaigre&massegrasse
èl e du
2. C ar en ce p ro té iq u e (m od
: A m yo tr op hi e et '.... capacités physiques
·M uscle
in fe ct io ns à ré pé tit io n , cicatrisatio n al térée
·im m un ité :
an as ar qu e (h yp oa lbu m iné m ie) . hépato m égalie
es /
- hémodynamique : oe dè m
m al ab so rp tio n au to -e nt re te na nt la dé nu tri tio n
- dige stif:

® M éc an is m es :

• Anorexie m en ta le
• Anorexie des cancers et
pathologies chroniques
• Dépression sévè re
• Contexte socio-éco
défavorable
I Vieillard I famine
2. M al ab so rp ti on
• Mal ad ie co e lia qu e,
MICI (C ro hn, RCH ),
K , ly m phom e di ge st if
• Insuffisance
panc ré at iq ue ou biliaire
(cholestase)
di g: entéropath ie
exsudative • 3° secteur
• eut : dermatoses (Lyell),
grands brûlés
• rénales: sd néphrotique
- ai gu : Diabète
décompensé/ Sd cardina l,
hyperthyroïdie
- rn.t!.adies chronigu.es :
+++
• Infections : SIDA +++, BK..
• Cancen : hémopathies. dig.
• mal. inflam, IC, IRC ...

N T U N A M A IG R IS S E MENT :
A
® 9 R IE N T A T IO N D E V
io n / se s co m p lic at io ns (OS *état nutritionnel")
O t_ech er ch e d e d é n u tr it . , lb u m in e + bi o standar
d (NFS .•. ), TSH ..
eu rs b io lo g iq u e s (Q S) : A lb um in e, pr e -a
m ar qu
dr es de m al ad ie s) / 2002
e (g ra nd s ca
O !.e ch er ch e é ti o lo g iq u

• 01.~te ++.
1sc (lente),
Mliladle co el ia qu e •
hyperthyroîdle
MICI (Crohn, RCH),
K, lr m ph om e digestif
• lnsuffi5anU pancréatique
ou bllli•lre (cholestase)
 -
8 ttt :
1. ttt étiolo gique ++++
2. ttt d e s compl icatio ns, des troub les hydro -é le ctro lytiqu es +++
3. ttt des carenc es (µnutriments), hype rcalorique, hype rprotid ique,
supplé me ntatio n vitam inique (0 +++).diététique

@ 3jypes de renutr ition :

2. Nutrit ion
ENTl!RALE ++
Si perte de poids > 10 °/o ou sd hyperc ataboli que > 1-2 semaines
~ NUTRITION ARTIFICIELLE (entérale >> parentérale) et@" en@

Indications : si tube digestif fonctionnel en dernier recours

ou si absence d'alim entatio n orale > 7-1 Oj
autant que possib le ! l.:1n::;d:;:ic:a:;ti-::-on~s::-::--------:__=:....::===--+_-p_o_s-t--o-p-im--méd-i-at_j
++++ - apports PO insuffisants - Réa
- alimentation PO imposs ible, obstac le ORL (K) - malabsorption
1 oesophagien / gastriq ue, fausses routes majeure /colite
t b d' sévère /entéropathie
- u e 19· au repos (pancréatite aiguë, Crohn) diffuse

• équilibrée, couvrant les

besoins énergétiques & que {StlGJ (temporaire)
protéiques +++,
ou avec sérum glucosé
hypercalorique
~'
"
.-. . . . . . ::u.:·
,
•;
L '
·~
1
'- ~..(..1
,
1 J '... 1 (au long cours)
"""
concentré
• 3 repas + soluté d'acides
±compléments nutritionnels, "' 40 kcal/ kg/j aminés
/' progressive, 1 g/kg/j de protides +émulsions
fractionnement des repas lipidiques
Complications :
ô Infections du ~
0 Pneum opath ie d'inha la tion +++ .
FOR·. décub·itus dorsal (interd it ++) .RGO +•+
, • <1+ septicémie
d.
. gastrique• tb. eglutition I vigilan ce
0 stase
0 carences en fer
diarrhées, métab olique s
O hypophO~
0 obstruction I comp1·icat1on
. s locales de l'abord

Préven tl(!n :
Position assise
Lutt '
ttte sur' lev6e ++ - Cl si tb vigilance
e contre RGO • st ase gastrique·
~constant &
constlnu, /' progressive des apports
oins locaux
 =surcharge pondérale avec IMC > 30 par exc. d .
' . es e tissu adipeux (masse grasse)
blème majeur de sante publique : en constante /' dan 1 .
•PIOédominance 9 , socio-économiq uement défavorisés++ ~ eshpayls industrialisés (30 % USA!!)
pr ' c ez es enfants +++ (l S%)

: o BMI > 3Q (surpoids si > 25) ou % surcharge= (P01·d5 _ p01.ds theonque)

. . I Poids théorique
I +++
o mesure de l'épaisseur du pli cutané brachial
O Tour de taille /Tour de hanches ~ définit les obésités:

complications complications métaboliques

mécaniques ++ $1 noïde andrciid~ . . et CV++
1

0,95 (}
0,8 9
•Complications :

·o- _asculaires : athérome, HTA, isf. veineuse~ Insuffisance cardiaque, coronarienne, AVC
0 labo · u.es : Diabète de type 2 /intolérance au glucose, hyperlipoprotéinémie
(hypertri glycéridémie = type IV), hyperuricémie, sd métabolique ++
0 Re itatoires : - Sd d'apnée du sommeil (SAS)++ o enregistrement polysomnographique
- Sd restrictif, asthme •· IRC avec hypoventilation (hypoxémie/hypercapnie) et CPC o EFR
0 S éo -artic_ul_~it_es : coxarthrose & gonarthrose +++, rachis, épiphysiolyse tête fémorale (puberté)

0 licati~n_s '11-so~les +++ (dépression, TCA... )

autres : complications hépato-biliaires (lithiase, stéatose), cutanées, opératoires, de la grossesse,/' K

' QJ :

0 Objectiver l'obés.ité et la caractéri se.c : courbe de poids ++· HOM. BMI, Pr, TT!TH .. ·
f) Becbercber les facteurs étiologigues;

• Qbé§jté codgçripjcnn~ QlJ syndcomjgyc:

ATCD familiaux d'obésité ++ bypothyroïdie ++, Cusb1ng.
~Ulimentaire. ++ (TCA, grignotages. hyperpnagie..) hyperinsulinisme
• recherche prise médicamenteuse
facteurs enyjroonementaux ++(sédentarité++, MDVJ
. r atjoD.S & œc;herche d'autres FOR CV+++
Evaluer le retentissement somatique ='omp ''
• m curatif avec PEC multidiscipllnalre ambulatoire :

1...td!!dltpn MDcl4q l,.. = ~rte de 5 à 15 % du poids

2:5t•lallltf •ncltrilt" = maintien sur le long terme

<D gHD :
: )W,,po.calo.tlq!t@ (< 1200 kcal/j), équilibré (50-30-20), 1,5 L d'eau
0
+ &QUCAt tON L.Cs.djétét i.cignpe.: 0 grignotages+++ , 0 sodas sucrés /chocolats /sucres rapides..

: > 30' de marche /j, endurance++

0

® MÉDICAMENTS : - Antidépresseurs et anxiolytiques anorexigènes (Sibutramine retiré en 2010)

• In hibi teu rs d'absorption intestinale des lipides (Orlistat / Xénical") si IMC <t 30
ou28+c~

@ CHIRURGl l BARIATRIQU E

' SLEEVE'
Io gitudinale)

o si IMC 2: 40 ou 2: 35 et comorbidités associées

• en 2• intention après échec d'une prise en charge pluridisciplinaire prolongée bien conduite ;?: 6 à 12 mois
(médicale, nutritionnelle, diététique et psychothérapeutique)
• après information, évaluation et prise en charge pré-op pluridisciplinaire : recherche comorbidités CV, respi, 'I',
bilan nutritionnel (albu, Hb, ferritine, CS, Ca 2•, vit. 0, 81, 89, 812' et EOGD pour recherche et éradication Hp ++++
• après évaluation du risque opératoire, chez un patient ayant compris et accepté la nécessité d'un suivi à long terme
• Cl si TCA /psychose/ dépression grave ou pathologie chronique

mécanisme: restrictio n gastrique r estrictio n + malabsorption intestinale

( o carences vitaminiques)
efficacité inconstante possibilité de compléter en nécessité de supplémentation en
Bypass dans une 2• intervention vit. B12 1000 µg/mois en IM à vie!

irréversible
of S.

0 Surv1llt1nce de l'efficacité, la tolérance, l'état 'V ... et suivi à long terme

Le meilleur traitement de l'obésité reste la prévention, passant par une
~tation..,.. excès et équilibrée et la pratique d'une activité physique régulière
:Qt/ons thérapeutiques du mode de vie")
 OBÉSIT É DE L'ENFA NT

6ans
ou .rebond
anormal du BMI entre 2 et 5 ans-
$arpolds <d•eR 1): IMC ~ 97e percentile
éJbéSité (degré 21: au-dessus de la courbe qui rejoint 30 d'IMC à 18 ans ~creux
obésité 18 ans :
.. obésité m_mmune +++++ o-n .--- 8M130

e.auses génétiques et environnementales : sédentarité, carence affective,

œsniveau socio-économique, obésité parentale, mauvaises habitudes SO-PC
taires r malbouffe"), surpoids à la naissance ou < 1 an
des parents ou de la fratrie, ATCD familiaux de diabète,
de la y (diabète et surpoids en 1• llgne),
•ds Br taille de naissance <n_u~~llt
- pendant les 2

o+ éliminer une obésité secondaire si signes d'appel (\. vitesse staturale ou retard mental):
-obésités endo_crlnienoes : hypercorticisme, hypothyroïdie, déficit en GH bilan endocrino (TSH, cortisol, IGF 1, GH)
-obésités ~ndromiqJJes (rares : Prader-Willi, X fragile, Bardet-Biedl. .. ) SM / recherche mutation leptine, R. mélanocortine

AUCUN examen complémentaire systématique:

selon la clinique : GAJ (dépistage diabète Il > 10 ans++), bilan lipidique (CT, LOL. HDL, TG), BHC, âge osseux
±bilans endocrine ou génétiques (cf. ci-dessus)

~ Complications (cf. adulte) :

Respi_ratoires ++ (asthme / dyspnée d'effort, SAOS, hypoventilation, ronflement)
Cardio-vasculaire s (HTA, /' CT, )'TG, l' LOL, '- HDL sd métabolique)
lnsullnoréslstance +++. intolérance au glucose, diabète Il à venir (hyperinsulinémie, /' prévalence adulte)
lques (arthrose. génuvalgum, éplphysiolyse .ch), ~del'Gla•rM
~ SOPK. anomalies

o PE _ . . d · · I' nfant avec éducation thérapeutique :

C multidisciplinair e familiale, de prox1m1te et a aptee a ed. .
1 uivi JMC chez l'enfant et 1adolescent)
I
#> '
Dm:PISTAGE PR~COCE ESSENTIEL +++·(courbes staturo-pon era es. s
è d'fficile échecs fréquents) :
0 Cb•ng1m1nt durable des babltudts da yit +++++ (tr 5 1 •
. . . dlététlclenne / centre diététique)
PAS de régime restrictif mais cééducauon alimentaire (
Obi dé le // motivation ++
,ectlf = d'abord 1tablllsatlo11 puis "io pon " ·ne (ludique / sport en famille++)
Lu . h 1 · ou > Sh / sema•
tte contre la sédentacité et 1ctlvité ptiysiqye 1 1 . F e (RéPPOPs)
,
Réseaux pour la prévention et la PEC de 1o sitbé . é pédiatrique en ranc
·
• '* tlgmatisé, thérapies brèves, accompagnement
5
• • charat !: enfant obèse toujours • simples et réaliSteS
etnphatique de l'enfant et de la famille avec objectifs
 12 1
3 ''
l2 o~~,~~2;__~3r--~·ï""~s-Ï~-r--r-:--r-r-~-:--i-
7 8 I
S 16
10 17 11 18
31l2
31 ~~-+-~~-t-t---+-t---J:--r-t--t--r-r--t--.--,
- .. ~-~+-+++ -t-t-J~l-llTI
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-t---r.-.- - , . - - . _/ - ···· 1
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~i--+-+.-.:..;
•• -+-r-7"----::.~· rT .•.. 22
..·•• .· ".
-··t
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• •

••
••• ... 1
50 21
20

r-t""-'ir--i~t--t-T--t-'"'t""; •
• J•••• r 1 1 1 D t t 1 1 1 1 , . . • • v •n
Mltn •s•

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 • Ca d re sco laire I p éri-scolaire :
1. Change r - Repas é?uilibré~ a~ec f~uits I légumes+ plaisir alimentaire dans les cantines (.sic)
- Généraliser la d1stnbut1on de fruits à l'école
durablement l es - Faciliter la consommation d'eau potable (fontaines à eau vs. distributeurs de sodas)

HABITUDES • Educatio n alimentaire d es consommateurs actuels et futurs :

- Jeux et programmes éducatifs I sensibiliser au patrimoine alimentaire et culinaîre
~IMENTAIRES - Prog rammes d'éd ucation à la santé et en nutri tion en primaire et au collège+++
+++ (plateforme Corpus, Fondation La Main a La Pâte, proiet iCare}
• Sensibilisation et éducation des familles+++
- Promouvoir l'allaitement maternel
- l' messages de santé publique : campagnes presse, W. radio, actions de prcr.4mité (aansports
en commun, entreprises, collectivités locales, prof.santé) et '.. effets de pression publicitaire

• BJICTIFS DU Pit
/'fruits & légumes, calcium, glucides (>50%apporujournallers), fibres
",. lipides (< 3S%apporu journaliers, avec'- ac. gras saturés), alcool

• Promouvoir, développer et /' le niveau d'activité physiq~e qu~tidienn.e pour tous

== activité "Raisonnée, Régulière et Raisonnable": Education therapeutJque (ETP)
o.'..'.. considérablement les risques de:
2. Encourager
• maladies cardio-vasculaires (l"'cousede'ienFron<e= 110.<XJO/on)
l'ACTIVITÉ • cancers (côlo n), diabète type Il, prise de poids & o~éoporose .
PHYSIQUE - 3/4 des Français ignorent le niveau d'activité physi?ue.m1n1mal ~ecommande
· d Français n'atteint pas le niveau dact1vité physique recommandé
++ - 113 au moins e.s h s > ans les 9 et les populations défavorisées ++
- Insuffisance ma1eure c ez e 45
1 '
. d - et ses effets délétères :
• Informer sur la notion S.: ~ (TV, tablette. PC...)
notamment le teœp-S,PAS- di euse chez les enfants +t+
en relation directe avec /' de la masse a P
• Accompagnem ent scolaire : . h . ue
( rs d'éducatton P ysiq
. Informer les pro esseu . tée des enfants obèses (profs d'EPS)
• faciliter l'éducation p~ysique ada~es exclure des cours d:e..::g~ym
~+_+_+_ __ _ -1
et ne surtout pas les dispenser ou ~
• Bien dormir et en quantité suffisante::
- Dormir 8h /nuit, pas d'hypo- ni h>f:~::;ntre le sommeil et la prise de.;p_·
oid_s...,,..:::-::e:i
- Informer et senslblllser sur les re a i -
'
 Stabilisation puis \, pondérale de 1OOA> du poids
Obésité \, sucres rapides (à index glycémique élevé)
Diabète Il \, alcool, féculents (RHO : fruits, légumes, poissons +..)
Dyslipldémie
(Cl : sujets âgés, dénutrition, TCA) \, graisses : \, saturés, I' insaturés et 0 3

\, apport sodé (2 à 6 g/j )

Insuffisances • ou rénale
HTA, Corticothé rapie \, aliments riches en sel
HYPOSO Dé Décompensation oedémato-ascitique ! du sel de table
(Cl : sujets âgés, grossesse, perte de sel)
Insuffisan ce rénale \, apport protidique (0, 7 à 1 g/j )
HYPOPROTIDIQUE (Cl : dénutrition) \, aliments riches en prot ides (liste écrite)
L-~~~~~~-4-~~~~~~~~~~-t-~~~~~
\, purines (viandes riches en graisses, abats..) +hyper-
HYPO-URICÉMIANT Goutte I hyperuricé mie
hydratation
\, apports calciqu es +alcalinisation
HYPO-CALCÉMIANT Lithiases calciques
Pré- coloscopie/vidéocapsule Liste des aliments à éviter = fibres (amidon,
RÉGIME SANS Pré-geste prostatiqu e fru ctose . .. ) et molécules résistant à la digestion : fruits,
RÉSIDUS Pré- colectomie I stomie légumes verts ou secs, céréales, pain, laitages, viandes &
• SANS FIBRES ______,_
Colite / MICI / Sigmoï dite poissons gras, oeufs, pâtisseries grasses, glaces..
Maladie coeliaque Exclusion d e b lé, seigle, orge, avoine
RÉGIME SANS
Intolérance (vraie) au gluten (régime extrêmement difficile et contraignant)
GLUTEN

- .
'... ....

•• QÜES DE l' ACTIVITÉ ..' ,. .."

~

~'~.

/' V02 max (capaci té aérobie)

PERFORMANCE
/' force musculaire (masse, force, puissance. qualité musculaire) et équilibre dynamique
& FORCE
/' fonction respiratoire
· Prévention du risque d'ostéoporose
os \, évolution de l'arthrose & pathologie s rhumat ism ales (et /" périmèt re de marche)
& CHUTES \,chutes

\, mo~alité (-30% en moyenne pour 30 min/j d'activité)

MORTALITÉ
/" espe.r~nce d.e vie (3 ans en moyenne > 40 ans pour 30'/j)
& VIEILLISSEMENT
/" quahte de vie des dernières années
Prévention des maladies CV (" hé . et .insuffisanc e • >et amélioratio n fonctionnelle
\. HtA (l'bé . isc mie
1 ration NO par endothéliu '- .
" obés"té & m et altération physiologique de la paroi des vx)
)1 1 m asse grasse abdom· 1 /'
\. diabète Il et ins 1· é . ina e ( ac. gras libres et HOL-c, '- LDL-c et TG)
u 1nor s1stance (/' sens1'bll'1té à l..1nsuline et métabolisme du glucose)
\. risque cancers (côlon et sein) et /' . .
\. stress oxydatif (mltchondr ies) et acti~~~~~~:le v1:
\. inflammation systémique ( \. infections) om rases
 ANC
(apports nutrl. conseillés)

(j : 2200 kcal/j
~: 1800 kcal/j dépen se énerg étique de repos ++ (DER)

- simples I amylacés - foie/ muscle

- index glucid ique élevé
(4 kcal/g ) ("sucre s rapide s": coca, g3teaux )
250 g/j ou bas ("sucres lents" : p3tes, pain)
- subst rat énerg étique +++

- acides gras saturé s/ mono-insaturés / poly-insaturés

(03)
(9 kca l/g) • anima l/ végéta l
• réserv e énerg étique

(4 kcal/g) - animal / végétal

0,8 g/l<g/j

(2) IONS MACRO -~L~MENTS (Na+, K+, Cl-, Ca 2•. ®, Mg2+, H+J

extra-c!:R(volémie) • SRAA
11
Na+ 4 g/j iono : Natrém ie= reflet de l'hydra tation intra·ct

intra-<tR • muscle<:? ++ • SRAA chocolat I bananes =

4 g/j riches en K+

solidité osseuse
produits laitiers
(a2+ supplémenter < 20 ans et sujet âgé

® FER
Hb /hème / transport Ch
viandes (foie++}, haricots. jaune d'oeuf

Rétino l + ~-carotène
(carottes ++, foie)
600 • 800 ER/j vision • anti-OXYdaflt
levure. foie, légumes frais
300 - 350 µg/j immunité I détQJdc.ICIOn I dl;aldSte''lft
 RHO : Alimen tation équilibrée & divecsi6.ée , riche en laitages (Ca 2+} et en légumes frais (folates},
0 restriction < 1600 kcal/j +++,p oids =+ 15 kg max , vie® & saine
3 clefs:

30 mg/j risque de sarence martiaLt

ssi groupe à risque ou anémi e++
o 0,4 mg/j systém atique
en péri-co ncepti onnel
FOLATES (VIT 89) [-1 mois -+ + 2 mois]
o 4 mg/j si risque élevé
(ATCD d'anomalie de fermeture du tube neura/J
«;.> et enfant) , MAP, RCIU
risque de
malfQrma.tipns e r
(spina bifida, anencéphalie)

VITAMINE D risque d' too?.oc:alc:é.mie n.é.o.oata!e

10 µg/j
(convulsions néonatales++)
+ bonne hydratation 2L d'eau /j
en préven tion des infections urinaires
+ RHO prévention Toxo (si séroe) et Listériose

/' calories 2300 - 2500 kcal /j

/' fer 20 mg/j

/ ' (a2+ 1 - 1,2 g/j

0 LAII MATER
u d --= · · NE.L +++ ' t res
, adapté ·
pe e prote1nes allergisantes . .
mais insuffisant en .; aocides gras essentiels++,
0 . v1 . et K, et en fer Supplémentatio n .·-
l ait artificiel sinon : pour Non (1" âge) O·5 mois,

0 Xit..Q : 1000 ui/j

à 1200 ui/j si prématuré
Volume de lait = poids (g) 110 + 250 ± 1OO ml /j
0 Ylt...K :2 mg /sem
&>ids : si allaitement maternel
0 3 6 9 12 mois
± f luor :0,25 mg /j
1 1 1
+ 15 g/j + 10 g/j
1 • jusqu'à 2 ans
+ 30 g/j + 20 g/j
si signes de carence
Be.soins_en_e_a_u +++ :
0 10 20kg

1 1 1
+ 25 ml/kg/j
100 ml/kg/j + 50 ml/kg/j
Supplémentatio o :
pas trop précoce car a llergies+++
0 llit. D : l 000 ui/j
• 6 mois = légumes & fruits mixés puis 800 ui/j après 1 an
· 8 mois = viandes et poissons = s.upplémentatio.o
· 12 mois = oeuf hbl.eroale :
1 ampoule de ZYMA 0 2
0 po ur5~iYreJeJait +++ 200.000 ui
de suite (2• âge) 5 mois - 1 an
de croissance (3• âge) 1 - 3 ans ± f luor : 0,25 mg lj
jusqu'à 2 ans
.& pas de lait de vache car protéines allergisantes++, si signes de carence
pauvre en fer I AGE, charge osmotique Tl
' alcium ++
adaptée à ses besoins (capital calcique)
RHD +++(pas t ro p de grignotages, de sodas sucrés) 4+ 1200 mg /j
à partir de 12 ans
.& Prévention de l'obésité et des TCA

.& Prévention de l'obésité et des TCA ++

 d• pt•tlon splclftqut pour :
1 po~ttlOn o•n4 i lt ~-•tlon & i pport11odl11d1prl1
hryd
+++ If rl w
, lti ; revit (sport• de force)
of t t ._ 80-70 % Q 1port1d lnten•, " odér•• (sport• d'1ndur1nu)
20•30 % o sport• d'lntt n• t. m

Rtmpllr 1•• d••rv•• tn gly,01tn1

(StOCk<'r llpld<'S & glucldf'S)
compt.-xc•,, f)ul\ nl11x. dCJ f)lucld1•\ &lmpll·'. ·' l'opproch1• dt• 1•1,ffort
O(•nlltir rt•ptt~ :> ;>t t ,1v11n1 l'1<(fort

R•iucr•r + fl'hydrater (boissons sucr<•e.,) :

mt.llntlcn de la glycéml(;! +
1 supplémenter en sel (~I dun~c /' /') +

Reconstituer les réserves en glycogène

(boissons sucrées puis so lide~)

,Réhydrater+ resoder
•
-

Examen médical d 'aptitude au s p ort

- obllgatolre pour tout sportif
- tout médecin peut rédiger un "certificat de non-contre-indication"++ + :
/ " . . . aucun signe cllnlque ne contre·indlque la pratique des sports suivants ... » ..
CIVI1e
médecin spécialisé requis pour certaines activités (plongée... ) - engage les responsabilités pénale
{
ordinale
• Interrogatoire: o ATCQ faml!lau~ : de 'Û' sybitç ++, maladie CV/ hérédité coronarienne
O ATCD perso : • çy : FOR CV, angor/IDM, HTA. .. • respi : ASTHME / AAG ++, PNO..
• lie.u.to :épilepsie... • locomoteur
• sptd'effort ++t: dyspnée, angor , syncope (RAC serré, CMHO... )
• Mdv : age, type d'activité sportive / niveau ! plongée ++ ... Tabac/alcool/ toxiques
: poids, taille, PA, AV - CV-respl-neuro-locom. ± tolérance à l'effort
o 11 INCAPAcrre : préciser si Iempgralœ ++ ou définitive

:tJcho ~(avis C,) selon le terrain+++

• rint.nsiœ de 1a pqt1que ifXHd\le
 0 modification des habitudes alimentaires
0 restriction calorique sauf indication majeure (le"plaisir alimentaire# est plus important)

> 1500 kcal/j

(35 kcal/kg/j Idéalement) lutte contre la JûN.UTR!T!ON

, ,2 g/kg/j lutte contre la SARCOPEN!E

CALCIUM et 1200 mg/j de ca lcium

800 ui/j (= 1o µg) de vit. D lutte contre I' OSJ~OPOROSE
VITAMINE D

> 1,S Ld 'eau /j

lutte con tre la WbY.d@tati.cm
&. 0 régime sans sel

' omme le plus fort du monde

Charles Rigou lot, 1h
 ( FDRCV ) I 98, 99, 2000, 2006, 201 ,, 2013

0 AGE d > 50 ans , 9 > 60 ans - SEXE d

o ATCD FAMILIAUX d'accident CV précoce= HÉRÉDITÉ CORONARIENNE :
IDM ou 'Û' subite 6 < SS ans, 9 < 6S ans, au 1er degré - (ou AVC < 45 ans)
O TABAC (actuel ou sevré < 3 ans)
o DIABlTE (traité ou non)
0 HTA (traitée ou non)
0 DYSUPIDÉMIE : LDL-c ~ 1,6 g/L, HDL-c ~ 0,40 g/L
si HDL 2: 0,60 gll =FACTEUR PROTECTEUR (- 1 risque}
+ OBBm (BMI > 30) ou OBÉSITÉ ANDROÏDE (périmètre abdo d > 94 cm - 9 > 80 cm pour les Européens)

'+ 5'DENJARITt insuffisance rénale chronique, stress, alcool .. .contraception OE-Pg ou THM, ménopause...

• Rôles privilégiés: - Cholestérol - • Coronaires

- Tabac -> Tibia + Diabète ~aggravatio n
- HTA -> H ead (AVC)

· I Syndrome métabolique 1 = Qhésité: IMC > 30 ou périmètre abdo <:J > 94 cm - 9 > 80 cm
(pour les Européens - IOF 2006)
=Obésité + ~ 2 critères sur 4
1. Hyperglycémie à jeun : GAJ > 1 g/ L (ou 02 traité)
2. HTA > 13 0 I 85 (ou déjà ttaitée)
3. Dyslipidémie avec '\. HDL < 0,4 g/L <:J ou < 0,5 g/L 9
4. ou /' TG > 1 ,5 g/l (ou déjà traitée)

f. Prise en cha rge du r i sque CV :

IDF 2006
 I 2001, 2or1<1, 201J
TA ii!: 140 et/ou 90 mmH
mm~ndatjoos &OU: sfhta.org
sanic.gouv.fr 20 I S
\11 g
of ~RENDEZ
'l<> VOUS Df t 'l IYPERTENOU" (Sl' l 1111 20 l l) .
• av<'c ~us1>l!nsio11 clc
s rècomm~ndatlons 11"5 de 2005
, en 3 parties
• •

© AYANT DE DEBUTER LE TRAITEMENT .

,,~r.mer le d9 :
TA ~ 140 / 90 nimHg avec mesures TA en dehors du cabi
, net (outome$ure ou MAPA) sauf si~ 180/110 d'emblée
~e.s.3 cie.JAutQlllewœ :dans la semaine pr~cl!dant la visite 1
Jjours de suite : 3 mesures le matin au petlt-déjeunci
1 3
m 'a~ came, après quelques minutes de repos, en position assise :
esures e soir avant le coucher (prises~ quelques minutes d'1ntttvalte)

,IUlQ (toujours) = tlt non pharmacologique / .,. ' ' '

'

2 " ~ '
+++

1. illb.M , a l~Q.l limité cf < 3 9 < 2 !'!,

2. Activit é P.hysi que r~ ul iè re +++ (adaptée) ~ 30'x 31 semaine
3. Régi!'.!l~pa uvre en sel < 4 g/j et en graisses animales saturées, riche en fruits/ légumes
4. \.J>oids si surcharge, régime hypocalorique

3. Bilan initial :
examen clinique 1. Créatininémie & DFG (clairance) } cause rénale
+ bilan minimal OMS : 2. BU (protéinurie) /recherche 11 albuminurie ssi d1af~1lqu~f
3. K+ (iono) ) hyperaldostéronisme
0-..
4. Glycémie à j eun
=recherche d'HTA secondaires
5. Bilan lipidique complet {CT, HDL, LDL, TG) FDRCV
et FOR CV
l 200J 6. ECG de repos

4. (onsultAliaD «rinform@tion.e1 cfélnn_Qnce {;i, 30 min): EDUCATION +++

Définition, origines et conséquences de l'HTA - Réversibilité du risque CV - Moyens, schéma et objectifs thérapeutiques
Temporalité Cm à vie) - Balance décisionnelle {bénéfices/risques) - Approfondissement

® PLAN DE SOIN INITIAL (6 premiers moisi

1
·t.Gntrôle de la PA :
Olpltctifs TA : < 140 / 90 = "objectif pour tous· indépendamment des FOR CV CSFHTA 20~ 3)
(d«in1tion : 130 < PAS< 139 et PAO< 90 mmHg ' confi~ p.ll une> mesutl.' ho<s dU c.ibinell
IO- : PAS < 150 '"""'9 sans hypotension orthostatique sïgnificatiYe
a,ç,,IL61t
b
«h 11 PA par m 1ntl-byj191Jt DllUt (5 c lasses) : IEC
ARA Il
• 4kbrter Mr moqptbérapje pendant ~ 1 mols
(fixe) en 2e intention 1~+1n.tpiM1tg"''· voire trltttéraple
(SI «hec trithérapie : HTA ®éslstantel
! ethnie noire ... diurétique thlaildlque
~ ~) -t 1EC: QU ARA Il
-t '~
 . • ttùazjcfique
PA '2: 140 / 90 mmHg malgré une trilhéiapie > 4 semaines incluant un diurétique MAPAJ
- fi . re PA hors du cabinet {automesure 2: 135 / SS nwnltgOU Visite / 3 à 6 mois
+ corwnneeparm esu 1a$>Cd 11
+ vérificatiOn de la bonne observance e1 rechefdle méOJC./ tacteurs tavonsants ·

Avis SP-écialiste en HTA

J) recherche HTA secondaire :
1. sang: iono. O'Nt ; unnes des 24H : natnurèse. aéatininurie. protéinurie
2. AngioTDM abdo-+ ~des artères rénales •.......,. 1" .,........,.
3. RiNM et aldostit~ ~tiques-+ rapport RIA --....~ t>,,,,,.-Jk!o t'J
4.. Mita1êpt•ii'les et normetanéphrines urinaires des 24H ~ n-.,. ~
5. C..tisol libn! urinain! m. 24H-+ test de freinage rapide o Io DXM 1 mg ~ t"" ~
6. 0Jnoctume.~deventilatiof1,polysomnoqraphie -...~ ' .,.

Bilan biologique
® recherche atteinte d'o rga nes cibles :
(iono, créat - DFG)
1. Créai sg & 14 proœn.ie. µalbuminurie ~~ miaoalbuminu rie e )Oa 300"'9 :.: ~·
/ an
2. ECG de~ et édlo-doppler <:> j~ HVG
•
l >tr1tégie thérapeutiq ue :
La ta idlénpie associe diurétique thiaziclique T inhibiteur eai- - bloqueur du SRA 1AAA Il ou IEC).
avec hydrodllorothiazi de "'15 ~' ou indapamide comme diurétiq ue thiazidique,
remplacé par un diurétique de l'a nse (= furosémide à dose adapœe) chez l'IR stades 4 et 5 ([JfG < 301

... Quldritbé@pie a xec antialdo~érone =spironolactone 12.Sà 25 ~lj (o u parfois ~e)

chez le sujet < 80 ans sans étiologie curable retrouvée

Pratique de l'automes..ur.e,__teosionnelle.
3 mesures en position assise le matin au petit déjeuner et le soir avant le coucher x 3 j de suite

Stratégies pour améliorer !'q b.sgryanc.e. :

simplifier le schéma thérapeutique, piluliers, éducatio n thérapeutiq ue,
recherche de mauvaise observance, ides des facteurs favorisants (sel akool..J.
S de5 tltà •mon VilSopessi'Je lconlcddes. œ. r ~àclosponne. EPO, COG.ne.J ou mal tolérés / intefféran t (AINS...)

 •nr·W d" X;or.t: O ~ épreuve d'effort démaquillée chez le ca rd iologue

O reprise trti prggresshre : 0 efforts violents (efforts modérés), limitée par les sympt6meS

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 • Etiologi~:
-
0
~plus sQux.ent essentielle. (primaire) = 90 o/o:
facteurs génétiques (hérédité/ ATCO familiaux, age) et environn .
ementaux (surpo1ds, excès de sel. alcool, stress..)

n_dalres = 10 o/o o à rechercher particu lièrement si bi lan init ial OMS <t>
. . ,
ou si SUJet J.eu ne HTA · • d ' , (Ill) ou résistante
' severe emblee au tn (@)
causes:

0 arttre(s) rénale(s) 1 1+ =HTA ..-....vasculalN I zou

o athéromateu se (~) : Ô > 50 ans fumeur (FDR CV), sténose proximale (osti;) bilat
o dxsplasie fibro -musculaire (!13) : <.;.> jeune, ~ distaux et branches de ~. en chapelet,
uni ou bilatérale.
• souffle sur le trajet des artères rénales ------
Echo-Doppler des artères rénales & écho rénale 1 ..... ,o.~
1 ARM (Angio-IRM) ++ ou Artériographie ++ .... bilatérale,voiefémorale,après l desnéphrotoxiques
et équilibre TA. sous bonne hydratation
activité rénine plasmatique /' (hyperaldostéronisme llRJ,
scintigraph ie rénale voire dosage de la rénine dans les veines rénales

0 ttt = médjcnl +++ (bi- ou tri-ttt anti- HTA) + ç9ntr.ô le des EOR CV+++
Plus de chirurgie /pontage ni angioplastie pour la sténose des A. rénales ~++ (ho<s cas~ partlCuliC<S) & ~ 1aux 1EC !
o pas de f. en tenne de pronostic tensionnel et fonctionnel vs. anti-HTA seuls.

6 •
. "
' j
. •. :'r:;
• ! ortique ++
· · · b 1· A g·ographie ++ - ne+ chirurgie précoce
suiet ieune hypertendu avec 7t femoraux a o 1s - n 1 ..,

IRC _ Néphropathie~ glomérulaires chroniques, tubulo-interstitielles, vasculaires- Polykystose rénale

0 .
· >Wdtromo~)'!orcu~ (surrénales)
0 ~J>eraJdo.s,JéroJlisme p.rimaire (QS • HTA + hypoK•J, P •· . ,,_
~ '11Jhjng ~
r:&r.omégalie r9
o t:txpertby,rg'jJile , bvpcrgawl»'.mïdle ( ré-éclampsie)
• Gmswse : HIA grayjdigutJ...taxémJIJlr•vJdiaue P

•
 196, 2001

PAD ë!? 130 mmHg et I ou

o Encéphalopat hie hypertenslve : cépha lées, tb. visuels, nausées /vomissements

O AVC hémorragique / HT!C = principale complication

ou ischémique - IDM - AAA - dissection aortique (FOR CV)

o rétinopathie hypertensive stade Ill .. (oedème papillaire)

0 IVG ( OAP I OMI ... )

0 IRA ou IRRP (néphro-angiosclérose maligne, microangiopathie thrombotique) : DEC. SPUPD

Bio: 1
1 1. IRA (J' urée, créat, hématurie & protéinurie):
1 avec lésions histologiques rénales : endartérite proliférante, nécrose fibrinoïde, sclérose hyaline
2. Anémie hémolytique (SHU, MAT), hémoconcentration
3. CIVO
4. Hyperald ostéronism e (llR à l'ischémie rénale)=> hypoK·

• ttt (Ü): ® 0
en Réa en @, VV, monitorage \? -TA, repos au lit

• Anti-HTA parentéral IV +±± continu type vamditll._a_teuJ' : !':!I icardipine / LOXEN• 1vsE
_& Cl aux 130 car IVG, aux diurétiques (sauf furosémide) et IEC car hyperK+ et IR
± ttt d'un OAP par d iurétique associé (furosémide / Lasilix• ) si besoin
"> EER en(,([) (si hyperK+... ) , réhydratation au sérum q> si DEC ...
Surveillance ( 11 , TA, scope, diurèse, conscience, FO, ECG, RT, bio)

• au long cours: nt étiologique (ATL ou chirurgie d 'une sténose des artères rénales++)
Correction des FPR CV+++ (t tabac •..)
0
A ttt anti-HTA en <O> si 0 atteinte viscérale O surveillance+ repos au lit+ contrôle de la PA qqs heures
 I 86, 89 X 2, 98, 2006

1 III
/' chylo· /' LOL (Apo B) -
/' LOL et /' VLDL /'
microns "LOL oxydés"= athérogènes /" VLOL Isolée / chylo.
(avec HDLbas) IOL (avec HOL bas) etVlDL

pure , mixte trtgtymr1c1'9n1e

-+· - --1
CT > 2
bloen LOL > 1,3 à t,6 selon rdRCV CT > 2 et TG > 1.s TG > 2
LOL < 1,3
g/ l CT /TG > 2,5 '\. HOL < OA
TG /CT > 2,5
Athérome +++ ,Athérome +++ Sd hyperlipidémique
pancréatite (coronaropathi es)
risques ..
a1gue
. .monogfilliQMe fa mi lia1
(70 °10 accidentsCV)
Syndrome métabolique
& facteur..s envi10.nne~DWIX.
I nécrosante autosoLlliAu e.dominant t xanthomes tubéreux,
Terrain l.hétWZYJ10tel +-t + sd plis palmaires .. alcool, obésité, alimentation riche
(~letV)
en glucides, diabète type 2.•.
+ xanthomes, arcs cornéens
RHO. 1 lact enllÎronnementaUJC,
-.-
RHO. prévention CV, puis
Statines & fibrates '\.TG+++, '-. CT et J' .O.
ttt 0 = inhibiteur HMG CoA .
réductase
'\. CT et LOL-c +++
'\. CT et TG ou
en •
,_ 1 •• ~ ~

1 Transaminases+ créat
Transaminases (ASAT, ALATl CPK++ I 3 mois pendant 1 an
Surv dans les 3 mois puis/ an (risque rhabdomyolyse) ± CPK, écho-abdo
----'---- '
l (+ CPK si myalgies)
IR, IHC - médicaments (corticoîdes...)
+!:!Yperlipidémies UR: hypothyroïdie - diabète -
créat + BU, BHC (transaminases) normales (en gJU:
TSH - GAJ
CT < 2 à 2,5
• Exploration d ' une anomalie lipidique » +++ LOL < 1 - 1,3 - 1,6 · 1,9 · 2,2 selon
HOL > 0,4
frjedwald : LOL= CT - HDL - TG/5 TG < 1,5
(si TG < 4 g!L)
,., -+ Patient à risque et/ou LOL > 1,6 9/l

COauêtealimentair..e": Ba:iJ.Mf : + SEO.B! 1 1 1 o pourVLDL

\. Poids, hypocalorique, équilibré S0-30-20, '- sucres rap'.des, : ';; 0 pour LDL·c
hypolipémiant (CT) : '- saturés, )' polyinsaturés, mono·1nsatur s ...

. . OBJECTIFS de LOL-c selon le nombre de FOR CV : 1 0 FDR

2
paucnt • haut nwuc cv
• ATCO de maladie CV~,..
• 02 à haut IHqUe ~,.,_,• FORCY> 1 l
_risque ac.ddent c.oro > 20%dln' lei 1oans <.Li
•
 DE GYNÉ CO. OBSTÉ TRIQU E
pour examens Rx
penser à

aprèsPHCG /
GEU, 'Y ,
Lupus / auto-î /myasthénie I thyroïde
en 1• partie de cycle
Kgynéco pour Radiographie , scinti ...

Radioprotect ion foetale

traiter M~RE + FOETUS par tablier de plomb
à toutes les questions
pour toute Rx, TDM .. .

" DEPISTER - INFORMER - PREVENIR "

,.
A llaitement , Administ ratif: déclaration y, congés mater, IVG...

PHCG quantitatifs + + +
C ontraception +++ / déshydratation (surveiller le poids++)

C ontre-indicati ons médicamenteuses chez 9 et 9 enceinte

C orticothérapi e< 34 SA pour maturation pulmonaire foetale (surfactant)

C onseil génétique - Diagnostic prénatal +++ à chaque maladie génétique

o-n
épistage : FCV - Mammograph ie - Echo + séro. BU
D DR+++

D éclaration en gynéco : • y < 1s SA , • IVG , • Listériose

cho endovaginale pour GEU, EP et MTE , thrombophili e, SAPL / lupus ++

F oetus+ mère à surveiller à toutes les questions!! (RCF /souffrance foetale aiguë, HTA mère ...)

Geu
Gamma-glob ulines anti-D =
+++ • "
G R - Rh - RAI et hémorragie

lnfecdons (listériose++, chorloamniotite, toxoplasmose, PNA ... }

~ rlDIATRE +anesthésiste prévenus (SMUR pédiatrique) = multidisciplinaire
~ • 9 JnJtable ~ lll1f'9rtlnt1>
Mfi a.Jau•(~ RCFl
 DOSS IER DE PÉDIA TRIE
Les points importants

r Vaccins

Allergie
Carnet de santé +++ : à toujours contrôler et mettre à jour!
Contexte +++ (anamnèse) : contage, crèche, saison, fratrie, FDR de PSDP?

Information + AUTORISATION arentale de soins+++ ç.·

N utrition : sein, lait, apports, supplémentations,difficultés d'alimentation / vomissements

Supplémentations : vitamine D, vitami ne K, fluor

D éveloppement : Poids, Taille, PC+++ , courbe de croissance 5-P et dvlpt 41-®

Entourage : tabagisme parental, fratrie/ camarades de classe malades, dispense scolaire /sport!!

M altraitance
A TCD: familiaux, allergie/ atopie, consanguinité parentale, tares associées, malformations (sd)

N aissance : APGAR, prématurité, souffrance néonat., séro maternelles/ anamnèse obst., tests dépistage, ex. din 8'j

D épistage : auditif, visuel, orthopédique / locomoteur, neuro, 4'-@, RCSP

,
EDUCATION DES PARENTS +++ :conseils sur MSN , alimentation, 41 (relation mère-enfant), m (iatrogéniel

Surveillance systématique à 48 H si ttt ambulatoire probabiliste

Indispensables en début de dossier :
Age +++ (oriente dg, g ravité... & ++ si N•" < 3 mois), sexe, prématurité?, p rofil familial++

!EMP~RATURE
BU o Antalgiques +++
~leur / évaluation (EVA) rée.été.! o-
RtHYDRATER +++
--
6tat général 8r neuro ( D~SHVDRATATION +++)
=
rechercher ·
Points clés oJJ.n1ques à ·
Pl •u évices. angiomes. tAcheS ~au lait•. •
" +++ : Purpura ++ • cicatrice, exanthème, s NC signes fociUX. tmC, HSQ •••
ltlURo +++ : Sel m"9ln1' ++ ' TONUI, regard, yeuMhn.. IU ...
AIDO +++ : TR, orlftce• heml•lre•, cicatrice, ue Q E~ + .......
+++ : o• ++' Cf 0 sd de pénéttatlon t>ronchlq
 OSSIER DE PSYCHIAT RIE

• : évaluer, surveiller & prévenir+++

,
• recherche comorbidités : - Dépression
: Alcool / DT ++++ , médic ...
- Autres troubles anxieux

• Mmlnerunecause"organ ique" ++++ : Confusion, atteinte intra-cérébrale (TPC .. .)

.& chez le m an iaque : recherche org anicité + b ila n IST ++ !mon1oques=hype1Sexutii

• Complications : Suicide - addictions - Dépression - Déch éa n ce sociale

Amélioration - aggravat ion - ch ronicisation - psychose

•& sous contrainte (SPOT+++) ? en ©? certificats [ 0 HOT chez le mineur J

CD "Chimiothérapies" : - bilan pré-ttt (lithium ++)

- classes (IRS++) et DURÉE d es ttt +++
- Prévention de la levée d1nhibition = NL sédatif en m MMD en dépression
- sismothérapie (ECT) si échec (dépression sévère)
® RHE et tb. somatiques
@ 'I' thérapies : soutien / TCC / analytique ± familiale
® Sociothérapie+++ : • Maintien de l'insertion sociale
@ Juridigue •
tutelle, curatelle

@ Surveillance : • Sd malin des neuroleptiques • Leve' e d" h"b· . .

1n 1 1t1on • Virage
. .
• Cl et effet s llR médicamenteux .· SPUPD avec l1th1um, •
agranulocytose au Leponex

Rester simple :

• desorlption syndromique classique

.. bJen ol•eeer les délires d1st1ngu
a. , ' er aigu / chronique
• JD8 08.USe Ol'g&nique ++
de tb. de lapel'SOnna)tt.é < 18 ans ou en phase atguê 1
0~- : 1· I>é.preamon . mante . Ml[D

"18U.I am.A)
 DOSSI ER D'URO LOGIE
les zéros classiques
I
DECHETS' •
, Drainage urinaire +++

CBU
, . .
reat1n1ne

émostase (TP, TCA, plaquettes)

cho rénale ++++

T oujours hydrater : "eau" (RHO ++ des cystites, restriction pendant crise de CN,
cure de diurese de la maladie lithiasique
compenser la levée d'obstacle pour lem des RAU)

Sperme C.E.C.O.S
 DOS SIER D'OP HTA LMO LOG IE
Les points importan ts
(très a.rtl.tlclellement cJaasés de A à Z)

A cuit é v isuelle
B ILATERAL a COMPARATIF +++ : ttt de l'oeil adel he + ++ (en parler à toutes les questions)

C ôt é+++ (OO/ OG) à toujours préciser, C orps étranger

D iabèt e (classification RD ++, complications++) , D MLA sèche I humide

E xamen clinique ordonné complet : SF, paupières, conjonctive, cornée, CA, iris, cristallin, capsule, vitré, rétine

F o dilaté +++ (e ex. clinique), F luorescéine (o ulcération cornée) , FOR à rechercher &traiter CGFA)

G laucome ++++ (GFA, GCAO et GNV)

H o rton (o CRP en (Q) au moindre doute) , H TIC , TA o éliminer une cause générale +++

I ris: examen des pupilles (myosis, mydriase, Marcus Gunn +++), recherche rubéose irienne (ROP,OVCR)

J eune enfant : TOUJOURS PREVENIR L'AMBLYOPIE AVANT 6 ANS (correction optique totale)

K ératite herpét ique +++ : dendrites, .&. pas de corticoïdes locaux tant que cornée ulcérée !!

L enti lles : .&. aux complications : kératite, abcès cornéen ++ , infiltrats inflammatoires stériles

M eibomite et Rosacée oculaire avec complications cornéennes (infiltrats, néovx, ulcères...)

N éovaisseaux choroïdiens et DMLA exsudative : dépister les métamor phopsies !

0 ACR (rétine pâle, ischémique) -:/:. 0 VCR (hémorragies diffuses + nodules cotonneux + v. dilatées)

P aralysie faciale et P révention +++ : occlusion palpébrale +++, agents mouillants, vit. A pommade

uantiféron BK, ECA et TOM thoraciqu e d'em blée si uvéite granulom ateuse

R étine déchirée : signes d'alarme = Phosphènes, myodéso psies )", voile

Sclérom alacie = Polyarthr it e Rhumat oïde jusqu'à preuve du contraire {O bilan FR. Ac anti-CCP...J

T oxoplasmose (chez 11mmunocompétent 1i à t raiter si sévère canti-parasitaires +corticoïdes>

Uvéites+ ++ : granulomateuse 7 synéchlante? hypertone? o bilan étio + corticoj(jes + mydriatiQUeS

Vernale (KCV): terrain atoplque, grosses papilles++ +(= pavés) sous-palpébrales

e (oeU *1 :Jl9tntt mouillants. Schlrmer, Break·up tlme '\,

~capsulaire postJ

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 DOSS IER DE RHUM ATOL OGIE
---
r causes en rhumatologie : « 1111 ITT MM D
VAGUE » (cf.méthodologiegénérole)

• Clinique : Tableau commun (lumbago) ou symptom atique (INFECTION, TUMEUR)

interrogatoire : trauma récent ( = algodystroph ie), profession, main dominante,
autonomie +++, douleur, terrain
inspection : anitude, impotence fonctionnelle, amyotrophie

• P eau/ parties molles = P orte d'entrée infectieuse +++ , inflammation

A rtères = Vasculaire : n , trophicité, Raynaud, anévrysme, Horton

NEURO +++: radiculalgies, sd canalaire, ~. compression médullaire, QdC

Os: palpation.#

M uscles : amyotroph ie, FM

A rticulations : mobilités active/ passive. inflammation, sus- & sous-jacentes, rachis+++
marche, raideur, douleur
Tendons, T empératur e {INFECTION++):

TOUT ÉPANCHEMENT EST PO NCTIONNÉ

• Rx . , ti es . o locahser, •
c1asser (stade)• évaluer complications
b1laterales & compara V · . d 1 e 1 condensation,#, érosions
. é h
·Os : corticales, trame (minéralisation), régulant ' y pertrophle, lésions e ys
·Articulation : interligne, sous-chondra 1• dépôts' bordures
·Parties molles: inflammation, flou, CE .. ·

o {presque) toujours indiqués :

+++
•

· kiné antalgique Quadriceps et fessiers

i ent muscu1a1re
· rééducation posturale et ren orcem du membre +++
. Mise en décharge
• Repos, iw seulement si nécessaire, tlon (corset)
• conten
• RHO = '\, poids , activité physique
~talglques , AINS
 DOSSIE R DE GÉRIAT RIE

O + f} + @ de Bouchon:
Vlellllssement + Pathologie chronique + Facteur précipitant aigu

,,
C hutes+++
O stéoporose/ arthrose et O phtalmo (cataracte, DMLA), déficit neuro-sensoriel (presbyacousieJ

IATROG~NIE +++ & médicaments

N utrition+++ / déshydratatio n {surveiller le poids++)

C onfusion +++ et démence

I nsuffisances: rénale (O clairance++), cardiaque, respi, hépatique (o adapter les posologies)

D écubitus +++ (QS complications de décubitus o à connaître+++), D épression, D émences

A utonomie e t dépendance (aspect social) o raccourcir durée d'<J:j) •, maintien à domicile+++

• Examen clinique du sujet âg!_ :

- ATCD et ORDON NANCE (ttt en cours, pris & arrêtés= "Toilette de l'ordonnance")
- fonctions sup (MMSE) , confusion ~ rechercher : fécalome (TR), globe , déshydratation, fil
- poids , état nutritionnel ++

• PEC gériatrique: Globale, multidisciplinaire, centrée sur le malade selon son avis ++++

<D MEDICALE : Curatif : "Toilette de l'ordonnance·: t médic. inutiles, simplifier les formes, bénéf/risque
Préventif (QS, vaccin anti-grippal...)
Rééducation = - ATELIERS (mémoire ...J
Education = RHO++ (activité physique, nutrition)
® "' -
® 50CIALE: • Alde humelne paramédicale (IDE, Ki né, ortho) ,.,,\s\aC\\e
AWà~ '0~
0
-œ•kllt: portage repas, famille, aide ménagère, aux. vie...
• AIN IMt4rltl!t "'9otbfrtp1el 8r technique : téléalarme, aménagement domicile..
• Ald•1 •nc1•,. :1OO %, APA, allocation logement' carte ...
,..,..,.,un.lie ·
"Personne de confiance•
 DOS SIER DE CAN CER
'1.FDR : rech.etttt - formesfami liales c " S.onsultationONCOGÉ Nc11
-
._
UE
.. .
~coloo.proscate). ATCDfam
~
• Dépistage ++ + - cancers professionnels - épidémiolog·e . .d
' 1 onci ence I prévalence - type histologique

. signes locaux/ tumeur c

Schéma daté +++
. extension loco-région ale : 99 Troisier, foie marronné, ascite, touchers pelviens (carcinose péritonéale)
. métastases
-syndrome paranéoplasique

3. Paracliniqu e :
dg histologiq ue: biopsie et ANAPATH + ·immuno-histo- X · -"Bio moléculaire·
Bilan d 'extension · local : re<lierclie 2• locallsat on ++++ I loc. CONTROLAT~RALE +++
="réSéCO b'I.
11té" - régional : TOMTAP ou TEP-TOM, IRM ... écho endoscopie
- général (méta) : RT , écho hépatique & BHC. sclnti os
- paranéoplasique
marqueur s tumoraux +++ :dg, pronostic, et suivi surtout +++
Bilan pré-ttt J d 'opérabilit é ++ , pré-chimio (\?), pré-radiothérapie (Huor...)
Bilan du terrain +++ = "cpmor,bidités" +++ (CV, rénal) , "performons stotus · +++, nutrition

' Classification : TNM , FIGO...

• Pronostic
• PEC globale, multidisciplinaire, avec réseau de soins •
(certitude dg)
• : Annonce du dg APRlS PREUVE HISTOLOGIQUE obllt•tolre
++++
• ++++: décision c curatif I palliatif (findevie)

~
. d' é • -- •carclnologique• ou pa//iative s deconfort/décompression ...
• Ch1' rurgie ·. biopsie, staglng, chor ex rese
2. l tumeur avec marges (Ro I Ri/ lb) -+ •naP!th
1. 1., temps explor11teur ++
4. autres prélèvements fltFo...._
3. Curage ganglionnaire ..Ili. :·-,,__-
• RT Il prévention RISQUES .....: .._/
, CT, curiethéra pie : Indication, effets UR• survel ance,
des
S
, BI h sphon•tes IV pour mêta. os.. ·
~ spt'! : Antalgiques ++++ (morphiniques)• P o ~ D•nutrltfcm
,P lfl o•oression masgu~ • - --
_r•ventlon & ttt cpllc : MTE (HBPM prévent •
dltlons de vie - aidant principal
• : 100 % (ALD 30) • tW si nécessaire -con .LU: lll pMient
~er m~anlsmes de ~nst
~eagnement "' à toutes IH étapes - Res >
• Soi 1 personnels ('I', somatlq\lft
ns palliatifs - PEC global• des beso ns
K.;ftftentlon : t FOR avie Il (ho/S sradeS potllarlfs b/ln sOrJ
tm "-'-''~
llaœ:etll.cacité lSi. pc*.111+19!f'IM' m+ ~tve'""' i .....
 INFOR MATIO N DU PATIEN T
Toujours aborder les 6 points suivants

, . ·c1aire, loyale, objective et appropriée = adaptée au niveau de compréhension de chaque patient• ~

1. de la situation actuelle = du diagnostic & histoire naturelle de la maladie
2. de l' objectif & des ossibilités de traitement
3. de l'intervention et de ses suites
o-n
4. des risgues +"RAPPORT B~N~FICES / RISQUES"+++ :
o complicat ions de la chirurgie, de l'anesthésie ... infections, 'Û'
S. Education & prévention (maladie chronique, rééducation ... )
6. Suivi
 rECN (comme dans la vie), la conduite à tenir est toujours la même fa ce a, un malade qui saigne abondamment :
"

© -Evaluer la gravité / la tolérance / l'abondan ce d e l'hemorrag1e

. .
r. • mique
0 hémodyna . : PA,
n , ~ignes
. de choc hypovolém·tq ue,. resp1rato1re
. ; neurologiq ue
en @ : -
.
-----.

0 sites hemorrag1 ques : localisation s

graves = neuro' FO + + , d.1gest1ve
.
localisation s autres = muqueuses, peau, gynéco
e sous Aspirine I AINS, AVK, NOAC ou pas ? - TR ++ _ t stérilet chez 9

@ Bilan (Q) :
r GR-Rh-RAI + hémosta se (TP-TC A - fibrinogène ± INR si AVK) + NFS plaquette s

:!:: CIVD , iono urée, créat 1 séro pré·translusionnelles arés~rver acertains cas parttcuhers(pOlyuanslusés... )

@Mesures d' (Q) = 8° Réa si g ravité: r'

• pose de 2 VVP , Scope \'./ -TA/ ECG, sat , 02 - LAISSER À JEUN + + +

-
• Rem lissa e vasculaire : RHE 1G, Nac1,KC1l + cristalloïdes / colloïdes ± amines vasopressives
• Transfusion (±en (Q)) : culots globulaires iso-Gr, iso·Rh, PFC (limité) -"Comrn_ande cs;_en~·
• ttt étiolo i ue s~écifi!l.!!! : ENDOSCOP IE + hémostase locale endoscop iq ue
r- " après stabilisatio n hémodyna miq ue "

ue (selon): vitamine K, PPSB J cc;;,e si AVK, ~ lfase..de,p19tar;ojne si héparine,

--==;..;!~=~
(QS anticoagulan1s) pas d'antidote pour le moment pour les NOAC O dialyse!

• Surveillance : constantes, scope (hémodynamique), saignement, Hb, terrain

lémentati on martiale dans les suites +++ (régénération)

. a is a rès vous être tranché la ~ge au rasoir,

Si comme Salieri vous devez faire une hémorragie massive ~u'. ~n1..Pmo!ement de la 2s•symphonie de Mœart
1

faites-te avec style et sur la musique de votre rival, com~s de Milos rorman (1984. WB).
dans la séquence d'ouverture du sublime
 PRÉ VEN TION
les mesures classiques de prévention de l'ami JNC, à ne pas oublier en .tl.n de dossier

,
0 stéoporose

C hutes

C ard io-vasculair e . "Correctio n des FDR CV" O HTA

Bilan lipidique
Poids, taille, BMI
Régime, activité physique

C ancer : préventi o n IR et lfR = DEPISTAGE : Mommo, FCV, PSA, Hemocult

1atrogénie et 1nfections nosocomial es +++

D écompensat ions d'organes : lsf. rénale / déshydratation & canicule

lsf. respi & BPCO
lsf. hépatique & cirrhose
lsf. cardiaque
Diabète 0 Education , BU + dextro
E ndocardite infe c tieuse

N utrition

T oxiques
surtout <( enceinte
médicaments ci+++
S exuels
-
•
V accinations ++
E nfant (QS)

U rologi Ue : IHD de prlv•ntlon dea cyatltea

 METH ODOL OGIE
Vous en vouliez encore?
'""oui bien sOr, le retour des QCM aux iECN après un inté . d
""" '
·ères1 pages, r<.>euc1' I de moyens mnémotechniques issus de nm •e 12 . ans ro mpt ·iné v11ablement
· le charme vintage de ces
clef"' . .
..w!<aux de raisonnement gentiment désuets. Le charme est romp
1
con erenc1ers zélés d . .
. . . ou e camarades inspirés, et de principes
5".... u oui, mais 11 res
~e .
. .
ré tout vous être u11les pour la pratique clinique et que vous g - à espérer que certains conseils pourront
ma1g . . . . outerez - tel un vieux s"1ngl 1. .
iux acrobaties rédaction ne11es qui 1a1sa1ent tout le sel de l'CCN des années 2000. e ma t 1apona1s de 12 ans d'âge •

Pour retrouver les cadres étiologiques à évoquer devant un tableau clinique donné:
.... .
1 1 1 1 , TT T, MM, G G, EVADA

Infectie ux - I nflammatoi re - I atrogène - Idiopathique

T oxique - T raumatique - T umoral/ néoplasi que

M étabo lique - M alformatif

G énétique - G ynécologiqu e/ Grossesse

V asculaire - A uto-immun - D égénératif - A llergique
Endocrinien - '
L 0 • © M.Barret
 Dg pc;>sitif, ~tiologigue, des complicationsi de la gravité :

Commencer par annoncer " l' intitulé de I' .item d~.E..CN" <1v;in1 dC' l<lnc cr le dg le• plue, ~rr<.. ifiquc•
( ex: " TCA de /'adolescent ( 10 JJnints) à type rl'annrcxiC' n1Pnta/c•/ houlimi(' (5 f )()/n /5) 11 )

et to ujours con1mcncer par le dg le plue; grave

(ex: "DétrC'sse respiratoire aig11t' (5 points - 0 çi ouhli) q 11· <rlsl' (/',1.\ th11u• aig 11 grave• ( 10 1>olntç)"
ou encore ''(' rfçc• cl'/\si h1ne aigu grave• <on 11>fi<111t'ic• <le· f >RA" )

Un bon moyen mnémotechnique, pa.rml ceux que m'a.va.IL don nô mon Vieil ami J ·N. Cornu, to4)ours
prompt a.ux acronymes, pour ne rlen oublier dans l'énoncé d'un diagnostic: • L'ASPECT.

L ocalisation = Côté G ou D + + + + + + , ou étage de la 1r1oelle / niveau ...

A igu , subaigu ou chronique

S évère/ Grave I sympto matique o u Simple/ asymptoma tique

et STADE d' une classifica tion (TNM, Myélon1e ... ). f'nécanisrne, type

P oussée (SEPenpousséeJ, et P orte d'entrée infectieuse ++ / facteur déclenchant

E tiologie probable (ex: Infectieuse et Germe le plus probable ++ ; I'' ou JfRsi K)

C omplications ou non

T errain s' 11 est notable (femme enceinte/ terme de la y , nourrisson ; jeune enfant, VIH; débilité .. .)

et toujours justifier sur ces 6 points (ldé,ilcmi•ru en le' numérotant) :

1/Terraln : souvent "caricatural" dans un dossier d'ECN o ,,50 ()/ d d f. · , · !"

uge,
A
sexe, A7iCD • FOR '" ll 8 est ait sur 1e terrain

21 Argument de Wgu1nc1 ++++ : ce ne sont que des maladies fréquentes qu'on évoque !
Il Aa1mnt11 : facteur d•clenchant +++
EXAMEN CLINIQ UE
-
1. interrog atoire
Il
o doit recher che r un
-=-.:....::~r ~,, + + + , de s .:......:'-!..!.J
te ~rwa~·• n FD R• u ne c a u se

a-ATC D : - chirurgicaux
- médicaux : spt ou appareil concerné, FOR CV... tb. hémostase, MTEJEP ...
- gynéco-obstétricaux : DDR +++,cycles, mode contraception, Gx Px, résultats dernier bilan (FCV..J
- familiaux & personnels: Cancer+++, ~subite/ coro ...

b-ttt ha bitue 1 & modifications récentes ou rupture dettt -Vaccinations (VAT 7) -Cametsanté
(AVK, Aspirine/ AINS... )
allergi es+++, heure du dernier repas

C·M DY / t e r r ai n : • Profession (exposée) - Main dominante - Sportif (en orthopédie J

• Toxiques: Alcool - Tabac +++ - Toxicomanies (VIH,BK,endoc.à St.doré)

e FDR viraux/ VIH : toxico, RSNP. partenaires (homo..), IST ++,transfusions
e débilité ( ôge < 3 mois, comorbidités, îDJ - Origine géographique

• Conditions de yje / Autonomie+++ :habitatI environnement,

entourage familial &social, ressources financières

d. HD M .· ©- ANAMNÈSE -+ facteur déclenchant l favorisant +++

+ OtBUT (date, heure, mode, mécan1sme)-
. AT ?
voyage/ contage récent I spt entourage + '
. . dl (type siège, horaire, EVA++,irrodiotions), mode évOlutif
® CLINIQUE • caractériser / quantifier· 'CONTitOLAT +++si organe pair /généraux
/
• slgnes.asJJKlés +++: locaux
MENT •locales :signes de compression ...
@ COMPLICATIONS I RETENTISSE - • générales ~EG + fjèm- Autonomie.. ·
 2. Exam en phys ique

0
a -.Con stante s +++ & SG : 1t,TA, T ,FR,Sat - Poids,diurèse,conscience
Courbes d e croissance (P,T, PC, vitesse) sur carnet de santé

b-. recberche signes de gravité I complic a tions I retentis sement

1. Hémodyn amique (CV)
2. Respiratoires
3. Neuro
4. infectieux (sepsis)
S. liés à la localisation : co mpression, atteintes muqueuses ...

c- c o n f i rm oti on dg: inspection, palpation, percussion, auscultation

• cutané : cicatrice, purpu ra, PE

• digestif: TR, OH , bourses I OGE, tra nsit ,
• neurologique : Sd méningé, conscience, convulsions, signes de loc,
••
~'

• \?-pulmon aire : mollets, n, auscultation axes, recherche hypoTA ortho - ECG

• gynécologique : seins, FCV, TV
• cancer: s. locaux , aires ggR(ADP), sd tumoral, foie - schém a d até
• infectieux : • ++++ if'

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 IAMENS COMPL ÉMENT AIRES
J Ne pas hésiter à répondre AUCUN : · lorsque 1 d'1 · est clinique ++++ \....
e agnost1c
- lorsqu'il s ' agi' t d' une urgence vitale +++
r
• Prescriptio n d 'un examen (invasif) : Les points à préciser

récautions : - ATB prophylaxie (Osier) ?

- Hydratation, Mucomyst? - vitamine K ?

-9 après~ HCG I en 1• partie de cycle

pour Rx , scintl...
Radioprotection foetale par tablier de plomb
pourtoute Rx . TOM ...

rgent ou non ? (à préciser dans la demande!)

ut I indication : dg $ J étio / terrain ô préciser les résultats attendus +++

ex : TOM thoracique à la recherche de sarcoïdose ou BK pour bilan d'uvéite granulomaceuse

aleur prédictive de l'examen - Se J Sp - élimine-t-il le dg s'il est normal?

éalisation / préparation : ex: culture sur milieu de Sabouraud , de Lowenstein - ATBgramme

RRÊT de médicaments : anticoag u la nts (relais hépari ne voire vit.K) , ADO Cglucophagel

ontre-indications : allergie , femme enceinte (irradiarionsJ. prothèse I pace-maker (tRMJ

© JNC

•Analyse d ' une iconographie :

1/ T-L · ) . Radio du poignet droit de face & profil
~nique : type d'iconographie (toujours la nommer ex.

2IMia..1tat1 : • Peut ltre normal•+++, (éliminant ou pas le dg)

• dasser en - dg positif (dg $) avec

- dg étlotoglque •
- dg dlff.,..,.... (dg ~)
- cornplk.ldonl +++
- Terrain/ "8net 11W'" +++
• les grands groupes de bilans à ne pas oublier : G R 1P L

ynéco / 9 jeune : 1PHCG + + + I, mammograph ie> 50 ans

ç.'

adiologique : Rx ("F + P, bilatérale & comparative"), Echo, dopplers, TOM, IRM

I NFECTIEUX+++ 0 Hémoculture s, ECBU, PL , NFS - CRP, frottis sg

0 Porte d'entrée +++ J prélèvements locaux (BK ++, biopsies, PV)
0 Imagerie (RT, Panorex / Rx sinus..)
BK c recherche
O Bilan IST J partenaire +++ VIH associé •••

0 Séro VIH1,2 <accordl , VHB/VHC +++, ARNVIH. virêmie(CVJ

ré-op et "d 'opérabilité" / Cs d'anesthési e o "recherche de comorbidités"

4 patient diabétique 0 1 Glycémie+ BU j àcoucesfesquescions

~

4 patient cancéreux O Bilan d'extension + marqueurs (PSA ...J

ré-transfusio nnel : NFS plaquettes - GR-Rh-RAI - hémostase (TP-TCA-r.bn~- tNRl

"dès que ça saigne" Ili"

napath I cytologie : "envoi en anapath" à préciser après biopsie , frottis sg, FCV

~'

ésio n / insuffisance card io-respi : ECG , GDS - lact•t• s , enzymes <::;:> (Tn o, RT

+ dopplers (TSA ....), Holter, ...

•
• Classer : 1 - LOCALES
,
2 - REGIONALES
3 - GÉNÉRALES

•Tou jours pen ser à

D écès + ++

ECHEC (du ttt , de la chirurgie ... )

C hronicisation /aggravation, bilatéralisation, extension ... fsepsis sMre.ch«.tnd<XorditeinLJ

RÉCIDIVE +++++ o INFORMER des risques de récidive ++

IATROGÈNE +++
A ssociation à d'autres lésions ( lésions associées ) : « PANO - MAT » cosrhumaro>

Séquelles : - fonctionnelles (roideur,otgodysrrophie ... )

- est hétiques (déformorion..)

- neuro (surdiré...J
- 4' (dépression ... )

' En chirurgie :
,)
• . _ décompensati on de TARES
S:omplications de l'anesthésie ++++ I terrai n - -
 , ,
• ''HUPPE & LASSE''

1. URGENCE théra peut ig ue ? ( pronost icvital /fonctio nnel:dire /erisquetJ

En cas d' (Q) extrême, écrire : « (Q> thérape utique extrême : Le ~atient est
uréanim atoire" , aucun examen complé me nta ire ne re tarde ra le traite ment »

2. Hosp itali satio n ? ou ttt ambula toire?

1 FO MATION co sentem e nt - (accord p aren tal si mineur )
gestes v itaux immédi ats ? Transpo rt méd icalisé (S AMU ) ? VVP, scope ?
ISOLEMENT ? asepsie / hygiène ? préveni r bloc, chir, anesth és iste de garde+ ++ ?

3. Arrê t des toxi q ues <mëdic, taba c, a lcool)+ Prév entio n DT

& de l'alime ntation PO : A JEUN + + + si ambiance pré-op / réanima tion

4. ttt Etiol og ig ue + + + locaj_ / général

- médica l : ex: ATB - préciser ttt de Ja_crise / d 'indu ct ion
- chirurg ical (+ anapath)
de fond. / d'entre t ien
ru.rati{ / palliatif
5. ttt Sym p toma tiq ue : ANTAL GIQUE S +++ ' repos, déchorge ...
commen cer par la correcti on du choc si Réa : remplis sage, réhydra tation, RHE

6. Prév entio n : Antico agulan ts (HBPM prévent ifs) / terrain ...

N ursing , nutrition , protect ion oculair e ...
+ Dépis tage & ttt contac ts / parte naire (s) +++ , isolem ent
+ CONTR ACEPT ION efficac e, vaccin s / SAT-VA T, mesures de protection
'
+ KINE I rééduc ation , réadapta tion fon ctionnelle , orthoph onie ...

7 • Su ryeil lanc e : clinique / paraclin ique , efficaci té / toléran ce,

complic ation1 / récidive s, complia nce / éducati on / observa nce +++

++ + : " CUIRAS "

c.t. + Urgenc e CCAT en lituotion 0 1+ Informa tion + RHO + A vie + Surveillance
'f' toutl•n , IOcioth•raple , entourage, "PR mullfrltdd"I.,.•
, Principes habituels po ur un traitement chirurgical :

~ ~a.to.ire: pro fessio n, main domina nte++, autonomie ++, heure d u dernier repas ++, allergies ++,\...
ttt Aspirine / AINS, AVK, NOAC, t oxiques ++ ATCD cv. bagues / prothèses...
bilanpré-o p , terrain I Cs anesthésie - - WP, antalgiques· Prévenir bloc+ chir +anesthésiste de garde

• INFO / conse nteme nt patie nt I parents - t médicaments ++++ (ADO insuline, AVK-Aspirine ...)
1•1 +++ : bilan des lésions + prélèvements bactério ®

2°/ ++ : geste (exérèse / détorsion/ réparation) ± gg c... ANAPATH ++++

3•/ Lavage/ toi lette p érito néale - Fermeture± drainage

1.~lax ie: Augmentin• (± Ofloxacine), An t algiques, ± transfusion

• Surveillan ce : - r 0 • mollets. transit, drains, cicatrice. palpation / dl abdo ... décompensation de tares
- THROMBOSE+ ++

• Précision s po u r un e antib io t h é ra p ie :

) . active sur IBGN..). à bonne diffusion tissulaire

, probabiliste •dou ble. sy nergique. bactéricide, large spectre,

"". médiatement après 1es prélèvements• SANS attendre les résultats

' l!arent é ra 1e IV . débutée en \\,l/ 1m (durée) . relais PO à 48 H d'apyrexie
11• adaptée à l'ATBgr. • prolongée . hors cl •
N

am/noside cype gentamicine IV x 211ours

ex : C3G cype Cefocaxime +

o-n
+++
' explication · 1 ·1
. . . édications, alcool / so e1...
, ie ? : terrain • co m
Pr~autions d'emploi / adapt ation de posol0 9 .
e ++ 1 laxatifs ? · · ·
' Assoc111 : Contraception orale efficac ·' . hé peutique
• si abstent ion t ra
donner une alternative ++ et les risques
Surveillance : efficacité / tolérance

nlser depuis votre cabinet t

•ftrt ho1pitolier urgent à orga
•A. la lecture de l'énoncé d'un dossier clinique progressif, i l reste toujours recommandé de griffonner1 de croq uer, de
crayonner _sur son _broui llon des repères, des jalo~s, des symb~les mystiques .contraphob iq~:s et pourquoi pas le
tableau suivant, qui offre le luxe de rester systén1at1que dans la f1evre tout en suivant ses prem1eres intuitions.

Ex. cpl .
ex: AlêOOl: IOfuë TJ)l\il lllOêô.ëig_ue. t alcool : t 9Xië
ëii!o.SC~ œc ... -
Pcéltenfion DI
-
Blli dêXtrO

Bemoculfuces ~ _ .,
ex :: Eodocaëdd:e lOf A-1B
Eêbo Q

ex :: Porte d:ëëlk~ ~
pi:élève.coenfs lOCOUX ..
=Pâoacis exc1sLO.O e:naas

~sinus.

eooommiq_u:: ...

Réaoimafioo § :
. -
cenylis;"l"J9ê ...
©HH . HJppo

QCM :
Ce tableau vous a été :
 "[)(fiez-vous des premiers mouvements. iJarce ,. .
, . ,. • qu ils sont presque IOY:Jours bons !"
.;mail à répéter Talleyrand, que 1on vo11surl11/ustralion ci·df! ,. .
• ssous s msptrer des con ·15 d' hom
C'est aussi valable à la lecture d'un énoncé d '(i)I CN . il est . . . sci un mf! auic pallf!S de bouc.
· souvent Judicieuic de suivre 1es p1emlé1es Intuitions.

POURL'APPREN TISS AGE

Dégager les priorités: d'abord l'essentiel, puis les détails
. ,
Aérer, organiser, numeroter, écrire des fiches de plus en plus courtes
Être minimali ste

LE JOU RDE L'ÉPREUVE

Privilégier ce qui est fréquent et grave
Terminer tous les dossiers quoi qu'il arrive (attention a u temps!)
Être (un peu) orgueilleux
"Cc jeune homme quoique né bien bas, a le coeur bien haut.
Tl ne sera d'aucune utilité si l'on effarouche son orgueil; vous le rendriez stupide."
Stendhal - 1.-t Rouge el le Noir

Le diable et le •diable boiteux'

FIN
 ,
ABRÉ YIATI QNS UTILIS EES

, , CODE DE
•
COULEURS~
VIOLET = Terrain
BLEU = étiologie /facteurs de risque, physiopathologie
VERT = signes cliniques
= examens complémentair es
ORANGÉ = Maladie, diagnostic positif
ROSE = Complications, signes de gravité
ROUGE = Traitement

o-n = "mot-clef" I~ = ne pas oublier

I = à l'internat I ECN (+années) # = fracture

ç :- ou -<Q!;I-.'\ = "oubli fatal "

/§) = ordonnance

y = quel que soit j = douloureux

~ = implique ~
X = dangereux / mortel
~ =jusqu'à
'Û' = mort
i = arrêt
e = recommandations récentes
l = décroissance progressive
A
A. = artère
a.a. ou AA = acides aminés
MA = Anévrysme de l'Aorte Abdominale
AAG = Asthme aigu grave
AAH = allocation adul te handicapé
AAN = anticorps anti-nucléalres
AAP = Antlagrégeants plaquettalres
Ac/ Ag = Anticorps / Antigène
AC = Age ch ronologique
ACFA = arythmie coniplète par fibrillat ion atriale
Ach = acétylcholine
ACI / ACE = Artère carotide Interne I externe
ACJ = Arthrite chronique juvénile
ACR = arrêt cardia-respiratoire
ACSOS = Agressions cérébrales secondaires d 'origine systémique
AD = antidépresseurs
A03C = Antidépresseurs tricycliques
AOH = Anti· Diuretic Hormone
AdénoK = adénocarcinome
ADP = adénopathies
AEG = Altération de l'état général
AES = Accident d'Exposition au Sang
Ag = antigène
AG/ AL = Anesthésie générale/ locale
AGE = acides gras essentiels
A.H. = Anémie hémolytique
AHAî = Anémie hémolytique auto-immune
AIC = Angle irido-cornéen
AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AIT= Accident ischémique transitoire
AJI = Arthrite Juvénile Idiopathique
cx-FP =alpha foeto-protéine
AL = Anxiolytiques
AMM = Autorisation de mise sur le marché
AMP =Assistance médicale à la procréation
Am 8 = Amphotéricine 8
Amox,, = Amoxicilline forte dose
AMP = Assistance Médicale à la Procréation
Ao = Aorte
AO = Age Osseux
AOC = Atteinte des Organes Cibles
AOD = Anticoagulants oraux directs (= NOAC)
AOMI = artériopathie oblitérante des membres inférieurs
AP = Accouchement Prém aturé
APLV = Allergie aux protéines de lait de vache
ARA Il = antagonistes des récepteurs ai !'angiotensine Il
ARCS • Anémie réfractaire par excès de blastes
NfM • AnglcHRM

. ...........
AAS• Agence Mglonale Sanitaire

ou Age statural

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ASIA = Anémie sidéroblast lque idlopat'-iq
'' ue acquise
ASP =Abdomen Sans Préparation (Rx)
aspt =asymptom atique
att =atteinte
ATB = antibiotique s I antibiothéra pie
ATB., .. antibiogram me
ATCD = antécédents
ATl -. angioplastie rrans·lumlna le
AT = Accid ent d u travail
1 W = arrêt de t ravail
AT Ill = Ant1·thromb1ne Ill
AV "' acuité visuelle
A·V =auriculo-ve ntriculaire
AVC = Accident vasculaire cérébral
AVK = Anti·vitamin es K
AVP = Accident de la voie publique

B
~e = Bêta-bloqua nt
~2 e.:: ~2 mimétique
BAV = Baisse d'acuité visuelle / Bloc auriculo-ventriculaire
BB =bloc de branche (BBD = droit, BBG = gauche)
b.b. =bains de bouche
BC =Bronchite chronique
BCG = Bacille de Calmette et Guérin
BOA = Bouffée délirante aigue
BDC = bruits du coeur
b-f = brachio-facial
BGN = bacille gram négatif
BHA = bruits hydro-aériques
BHC = bilan hépatique complet
Bili NC = Bilirubine non conjuguée
BIC= Bacille de Koch, Tuberculose (par extension)
BM =Biologie moléculaire / brulures mictionnelles
8MJ = IMC =Body Mass Index (Indice de Masse Corporelle) = Poids Ocg) / Taille 2 ,,...,
80M =Biopsie ostéo-médullaire
8P =broncho-p ulmonaire .
8PCO = Broncho~pneumopathie chronique obstructive
oe:t : bronchoconstrictîon
c::! = bronchodilat ation
•
bpm = bMrements pat minute
l5A '"' bloc s1no-ilUllabire (ou sinusall
eu• llM'r'.cne urinaire
. . ..... ..,o-dynll.......
9:»·•--111....-
 ~•cellule
X= chimie (-que)
H=chromosome
8 =conférence de consensus
C+ =Cocci gram+
CA= chambre antérieure .
CA /CO= conduction aérienne/ conduction osseuse
CAE / CAi =conduit auditif externe/ interne
CAT =conduite à tenir
C-B = cocco-bacille
CBH = Claude-Bernard-Horner
CBPC =Cancer bronchique à petites cellules
CBNPC =Cancer bronchique non à petites cellules
CCA = chondrocalcinose articulaire
CCH =crises convulsives hyperthermiques
CCR =Cancer Colo-Rectal
CDAPH =Commission des Droits et de !'Autonomie des Personnes Handicapées
CDP = cardiopathie
CE =Corps étranger
CEC =circulation extra-corporelle
CECOS =Centre d' Etude et de Conservation des Oeufs et du Sperme
CG =culots globulaires
CHC = Carcinome Hépato-Cellulaire
C1=Contre-indicati on
CIS =Carcinome in situ
CIVD =coagulation intra-vasculaire disséminée
CL =chaînes légères
CLIN = Comité de Lune contre les Infections Nosocomiales
CM =Compression médullaire
CMG = Cardiomégalie
CMHO = Cardiomyopaythie hypertrophique obstructive
CMI (d.) =Certificat médical initial (descriptif)
CMT =Cécité monoculaire transitoire / Cancer méd~llaire de la thyroïde
CMV = cytomégalovirus
CNIL =Centre National Informatique et libertés
Qlmt = Carcinome
CO= monoxyde de carbone
C.O. =contraception orale
f) = contraste
cp = comprimé(s)
CP= concentrés plaquettalres
CN • colique néphrétique
CP8IA • Ballonnet de Contre-Pulsion lntra-Aortlque
CK• co•ur Pülmonalre chronique
~=~le Rétrograde Endoscopique
 CTF = capacité totale de fixation (d 1
CU= Contractions utérines e a transferrine)
CV= cardio-vasculaire / champ visuel / C
CVC = circulation veineuse collatérale orde vocale / Charge virale

D
Dl , D2 = Diabète d e type 1 , Diabète de type 2
â =variable / variabilité
DAI = Défibrillateur automatiqu e implantable
DDB = dilatation des bronches
DDR = date des dernières règles
DEC = Déshydratation extra-cellulaire
DEP = débit expiratoire de pointe (Peak-flow)
Dextro = glycémie capillaire
DFG = débit de fi ltration glomérulaire
dg = diagnostic
DG = Diabète gestationnel
(il = diamètre
DIC = Déshydrata tion intra-cellulaire
DICV = Déficit Immunitaire Commun Variable
DIH = Déficit Immunitaire Héréditaire
DIR = Diabète insulino-requérant
DIU = Disposi tif intra-utérin
dl = douleur (dl3 = d ouloureux, 1ndl = indolore, = intense ++)
DLCO = "Diffusing capacity of the Lung for Carbon monoxyd" (= capacité de diffusion du COJ
DME = dose minimale efficace
OMO = densité minérale osseuse
D.O. = Déclaration obligatoire (à l'ARS)
DPV = décollemen t postéri eur du vitré
DR = Décollement de rétine
DRA = détresse respiratoire aiguë
DRP = Désobstruction rhino -pharyngée (au sérum physiologique)
DSA = Défibrillateur Semi-Autom atique
DT = Douleur thoracique /o u Delirium tremens .
DTC, DAO = Doppler tran s-crânien, Doppler des artères ophtalmiques
DTS = désorientat ion temporo-spatiale

E
•
3 = il existe/ existence
E2 =oestradiol
EAL = exploration d'une anomalie lipidique
EBO = Endobrachyoesophage
EBV = Epstein-Barr Virus
ECA 1= enzyme de conversion de !'angiotensine 1
EŒH • Escherichla Coll Entéro-Hémorragique
f&:EI • Escherlchla Coll Entéro-lnvaslf
KW-·~ • rlchla Coll Entéro-Toxlnogène
1JH:orl)On!fl Membrane 0xyg_.,atton
 WUfslfvO-lthérapie (stsmothéraple)
Eléttf0Clrdlotoe09r1Phle exteme
= éfect1ocardlogramme
..ilectroencéphalogramme
lei.= Emphysème centro-lobulaire .
EE = épreUve d'effort • ou echo-endoscop1e . .
EEE =exploration électrophysiologi~ue endocav1ta1re
EEoE = Echo-endoscopie oesophagienne
EER =épuration extra-rénale (dia ly~e) .
EFR =épreuves fonctionnelles resp1rato1res
El = endocardite infectieuse
EIC = espace intercostal
EMB = Ethambutol
EMG = Electromyogramme
EMTC =Etat de mal tonico-clonique
EOG= Electro-oculogramme
EOGD =Endoscopie oeso-gastro-duodénale
EP =Embolie pulmonaire / épithélium pigmentaire
EPL = Emphysème pan-lobulaire
EPP = ~lectrophorèse des protéines plasmatiques
EPS= Examen parasitologique des selles
ESA / ESV =extra-systoles auriculaires / ventriculaires
ETP =Education thérapeutique du patient
ITT / ETO = Echographie (cardiaque) trans-thoracique / trans-oesophagienne
EVA = Echelle visuelle analogique d'évaluation dela douleur I par extension:"évaluation de la douleur"
ex.=examen

F
f. = forme
n = fortes doses
FA= Fibrillation atriale (cf. ACFA)
FAN = facteurs anti-nucléaires
FC =fréquence cardiaque
FCS. FCP = (tendon) fléchisseur commun superficiel , profond
FCS = Fausse couche spontanée
FCT = Fausse couche tardive
FCV = Frottis cervico-vaginal
FdR =facteurs de risque (FOR CV= FOR cardio-vasculaires)
FE= Fraction. d'éj~c~io~ (cardiologie) ou Fixateur Externe (orthopédie)
FEVG = Fraction d éJection du ventricule gauche
FI= Facteur intrinsèque
FIO / FIG= Fosse Iliaque droite / gauche
FIGO =Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétriqu e
FIV = Fécondation ln Vitro
=
1llt fonctionnelle
flQ .. ftuoroqulnolones
fo.ndd'Olll
Oeso-Gastro-Ouodénale (voir EOGD)
G
y = grossesse
G wp (le) " Gestité, Parité (nombre de grossesses. nombre d'accouchements)
G• = Glucosé30%
GAJ = glycémie à jeun I GPP =glycémie post-prandiale
GC(A)O =Glaucome chronique à angle ouvert
GDS =gaz du sang (artériels)
GEM = Glomérulonéphrite extra-membraneuse
GEU= Grossesse extra-utérine
GFA = Glaucome aigu par fermeture de l'angle
gg =ganglion
GIU =Grossesse intra-utérine
GMSI = Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée (MGUS en anglais)
GN(A) = Glomérulonéphrite (aiguë)
GNRP = glomérulonéphrite rapidement progressive
GNV = Glaucome néovasculaire
GR = Globule rouge ou Groupe sanguin (GR-Rh)
GvH = Greffon vs. Host
Gy = Gray

H
® = Hospitalisat ion
HA = humeur aqueuse
HAA = hépatite alcoolique a1gue
HAD / HAG = hypertrophie auriculaire droite/ gauche
HAD = Hospitalisation à domicile
Hb = Hémoglobine
HBP = Hypertrophie Bénigne de Prostate (adénome)
HC = hydrocortisone
HCD / HCG = hypochondre droit I gauche
Hep = handicap
HD = Hémorragie digest ive
HdM = histoire de la maladie
HOT = Hospitalisat ion à la demande d'un tiers
HEC = hyperhydratation extra-cellulaire
HED = Hématome extra-durai ) + Thrombopénie (Low Platelets)
HELLP = Hémolyse+ Cytolyse hépatique (Elevatlon L1ver enz.
Hib = Haemophllus influenzae de type B
HIC = hyperhydratation intra -cellulaire
H.I.V.= Hémorragie lntra·vitréenne
HLH = Hémlanopsie Latérale Homonyme
HM = Hémorragie méningée
HMG = hépatomégalie . C ncer (Syndrome de Lynch)
HNPCC = Hereditary Non-Polypos1s Colorecta1 a
HPV = Human Papllloma Virus
Hp. Hellcobacter pylorl
HRP • '*tnatome Mtro-Placentalre
HSC. h6matome sous-capsulaire
fl50• H6matome sous-durai
~d'hydrocoldsone
.
 fJflrpts 11mp1eX virus
MmltOCJlte
fft• Ho111ion~~artérlelle pulmonaire
'HTAP • hypelte"'""".
H11C • hypertension lntracranlenne
HTO • hypertonie oculaire
HTP. hypertension portale
HTT ,. Hystérectomie totale
HU .. Hauteur utérine . he
HVD I HVG =Hypertrophie ventriculaire ~ro1te / gauc
hypoTA (ortho.) = hypotension (orthostatique)
Hypo0 = hypothalamus
Hypo<p = hypophyse

1
T= Immunité / immunitaire I immunologique
TC = lmmuno· compétent
TD =Immunodépress ion, immunodéprimé
TEPP = immuno·electrophorèse des protéines plasmatiques
TF = lmmuno·fluorescence ( î FD = 'IF directe)
'10 = infections opportunistes
1.ca2+ = inhibiteurs calciques
IA, IM = insuffisance aortique , insuffisance mitrale
IC = insuffisance cardiaque
ICD / ICG = insuffisance cardiaque droite I gauche
ICFEP =insuffisance card iaque à fraction d 'éjection préservée
ICS = insuffisance cardiaque systolique
ICSI = lntra·Cytoplasmic Sperm Injection
ICOMT = Inhibiteur de la COMT (catéchol·ortho· méthyl· tran sférase)
IDM = Infarctus du myocarde
IDR = intra-dermo réaction
lg = Immunoglobulines
IGRA = lnterferon Gamma Release Assays
IHC = insuffisance hépato-cellulaire
n• / Il•= secondaire I secondairement
HA = Invagination Intestinale Aiguë
HU = Insémination lntra-Utérine
IMAO = Inhibiteur de mono-amine-oxydase
IMC -= BMI =Indice de Masse Corporelle (Body Mass Index) = Poids (kgl /Taille 2 <m'J
IMf • Infection materno-foetale
MG• Interruption médicale de grossesse
• tlKOldcation médicamenteuse volontaire
on

+Venttlatlon mécanique (ou assistée)

cle" transcriptase Inverse
"'--
IP5 = Index de pression systolique
IR = insuffisance rénale ou insuffisance respiratoire /selon le contexte]
IRAI IRC =insuffisance rénale aiguë I chronique. ou Insuffisance respiratoire a/c /selon le contexte/
1RAF = Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
IRAO =Insuffisance rénale aiguë organique
IRIS= Syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immune
IRRP = Insuffisance rénale rapidement progressive
IRS = Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine
IRT =insuffisance rénale terminale
ISA/ ISC = insuffisance surrénalienne aiguë/ chronique
IST =Infection sexuellement transmissible (anciennement MSD
1n = Incapacité Totale de Travail
1u =Infection urinaire
IUE = Incontinence urinaire d'effort
IVD / IVG = Insuffisance ventriculaire droite/ Insuffisance ventriculaire gauche
IVG = Interruption volontaire de grossesse
IVT = injection intra-vitréenne
IV/ IM /PO /SC = intraveineux/ intramusculaire/ per os/ sous-cutané
oQ- =injection I ou prélèvement sanguin/ ponction

J
JAK =Janus Kinase ou 'Just another kinase'
JPDC = jusqu'à preuve du contraire

K
K=cancer
KT = cathéter, cathétérisme
KTSP =cathéter sus-pubien

L
LA.= Leucémie aiguë . m éloblastique
LAL /LAM = Leucémie aiguë lymphoblastique / y
LBA = lavage broncho -alvéolaire . . r
LCA J LCP = ligament croisé antérieur I posténeu
LCC =Longueur cranio-caudale s inal)
LCR / LCS =Liquide céphalo-rachidien (ou cérébro- p
LOA = longue durée d'action
lHS = Lavement aux Hydrosolubles
)> "' lecture
lfD = Lupus érythémateux disséminé (des vaisseaux)
L& /LEI • llmltante élastique externe/ Interne
tGM • "5lons glomérulalres minimes
U( • Leuœrnlt Lymphoîde Chronique
·~ Myltlo'tde Chronique

.."""';.::::;n..TtNr*i"'rM
M
@= moteur / motricité
MAT = Maladie auto-immune
MAJ = Mises à jour
MAP = menace d'accouchement prématuré
MAPA = mesure ambulatoire de la pression artérielle (24 H)
MAT= microangiopathie thrombotique
mb. = membrane/ membre
MB(G) = membrane basale (glomérul aire)
MC = Maladie de Crohn
MCE = massage cardiaque externe
MCP = métacarpo-phalangienne
MOPH = Maison Départementale des Personnes Handicapées
MOR TB = MultiOrug-Resistant Tuberculosis
MG = médecin généraliste
MGT = Masse Globulaire Totale
MGUS = Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance {voir GMSI)
Ml = membre(s) inférieur(s)
MICI = Maladies inflammatoires chroniques (ou cryptogénétiques) intestinales
MIE = Maladie Infectieuse Emergente
mkj = mg/ kg/j
ML = muscle lisse
MM. = muscles
MMD = Maladie Maniaco-Oépressive
MNI = Mononucléose infectieuse
MP = Maladie Professionnelle
M cJ> = macrophage
MSN = Mort subite du nourrisson
MST = Maladie sexuellement transmissible(= IST)
MT= médecin traitant
MTE = maladie (veineuse) thrombo-emboliq ue
MTP = métatarso-phalangienne (ortho) / métopirone (endocrino)
MTX = méthotrexate
µ =micro

N
&•normal
•Nd
--~le SteatoHepatltls
NTA =Nécrose Tubulaire Aiguë
NTIC = Néphropathie tubulo-interstitielle chronique
d' = ne pas oublier
vi = fréquent
NYHA = New York Heart Association (classificat ion des dyspnées)

0
OACR / OVCR = occlusion de l'artère / la veine centrale de la rétine
OATF = Ostéonécrose asept ique de la tête fémorale
OATS = Oligo-asthéno-téra tospermie
OAP = Oedème pulmonaire aigu
OCT = Tomographie en Cohérence Optique
OD, OG = Oreillette Droite, Oreillette Gauche
OGE = Organes génitaux externes
OH = Orifices Herniaires ou alcool
Œ = Oestrogènes
OE - Pg = Oestro-pro gestatifs
21 -0Hase = 21-hydroxylase
OMA (Pl = Otite moyenne aiguë (purulent e) ou Ostéomyélite aiguë
OMC = oedèm e m aculaire cystoïde
OMI = oedèm e des memb res inférieurs
OPL = oedèm e p éri-lésionnel
OPP = Ordonnance d e Placement Provisoire
OSM = Otite séro -muqu eu se
Ül = ovocyte

p
P = pression
® = phosphore
Pl, P2, P3 = 1 ~e, 20m•, 30m• phalange
PA= pression artérielle
P.A. =Pancréatite aiguë • -à-cathéter·(= WC))
PAC =pontage aorto-coronarien [ou parfois port
PAF = Polypose adénomateuse familiale
PAi =Projet d 'accueil individualisé (asthme)
PAL = phosphatases alcalines
PAN= Péri-artérite noueuse . , i0 n)
PAP / PAPO =Pression artérielle pulmonaire (~occlus
PAPP-A = Pregnancy-associated Plasma Protein-A
PBH = Ponct ion-b iopsie hépatique
PBR = Ponction-biopsie rénale
•
0<.al• = phospho-calcique
Pc = Pronostic .
PC = perte de connaissance• périmètre crânien
PCC= Pancréatite chronique calcifiante
PCR • polymerase chaln reactiOn
pOtc • prise de contraste, produit de contraste
• IQl•vement distal protégé
PE •porte d'entrée
=
PEA Potentiels évoqué s aud"t1 1"fs (V -_ visuels•
M = moteurs, S = somesthésique s)

PEAT1ou2 = Poly-endocrinopat hie auto-immune de type 1 ou 2

PEC = prise en charge .
PEIC = processus expansif intra-crân1en
PEP = Pression expiratoire positive
PF = Paralysie faciale . .
PFC / PFP= Paralysie faciale centrale I périphérique
PFLA = Pneumonie franche lobaire aiguë
Pg = progestatifs / progestérone
PGL = prostaglandines
Cl> = phénomène
PHC = Psychose hallucinatoire chronique
PID = Pneumopathie interstitielle diffuse
PIO =pression int ra-oculaire (= tonus oculaire)
Pip-Tazo = Pipéracilline + Tazobactam
PIT = Primo-infection tuberculeuse
PK(N) = Pollakiurie (nocturne)
PKR = Polykystose rénale
PL = ponction lombaire
PLP = Protéines de Liaison aux Pé ni cillines
PLS = position latérale de sécurité
PLV = protéines de lait de vache
PM = poids moléculaire
PMA = Procréation médicalement assistée
PMI = Protection maternelle & infantile
1t = pouls

ll ~ = poumons
~~ ou ~ = (PMZl = "oubli fatal"
PN = pyélonéphrite
PNA / PNC = pyélonéph rite aiguë / pyélo néphrite ch ron ique
PNO = pneumothorax
PNP = pneumopathie
POE = Processus occupant de l'espace
pop. = population
pp.. = précipités
PP = Placenta Praevia, post-partum
PPR = photocoagulation pan-rétinienne, pseudo-polyarthri te rhizomélique
PR = Polyarthrite rhumatoïde
PRC = précipités rétro-cornéens
PRO = précipités rétro-descémétiques
=
PRl prolactine / prolactinémie
PI = Parasympathique
Il' • Psychiatrique/ psychologique
li' tropes= psychotropes
PTG, PTH • Prothèse totale de genou, Prothèse totale de hanche
P.1JP•Post-Traumatlc Stress Dlsease
lbrombotique Thrombocytopénlq ue

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Q
Qc =débit cardiaque
QdC =syndrome de la queue-de-cheval
QS =question spécifique (= se reporter au chapitre correspondant)

R
® = résistant
RA. RM = rétrécissement aortique, rétrécissement mitral
RAA =Rhumatisme articulaire aigu
RAC = Rétrécissement aortique calcifié
RAD= retour à domicile
RAI =Recherche d'agglutinines irrégul ières
RAM= Rupture artificielle des membranes
RAU= Rétention aig uë d'urines
RCC = Radio-Chimiothér apie Concomitante
..,°""°''.....
RCF =Rythme Cardiaque Foetal ...,...............
RCH = Rectocolite hémorragique
RCIU = Retard d e croissance intra-utérin
RCP =Réunion d e concertation plund1sc1plinaire
RCSP = Retard d e croissance staturo-pondérale
RCT = Radio -chimio· thérapie
RD= Rétinopathie diabétique
RDNP = Rétinopathie diabétique non proliférante
RDP = Rétinopathie diabétiq ue proliférante
Ref. = référence
RGO = Reflux Gastro-Oesophagien
Rh= Rhésus
RHO= Règles hygiéno-d iététiques
RHE= Rééquilibration hydro-électrolytiq ue
RHS =Restriction hydro-sodée
RHJ = reflux hépato-jugulaire
REP = Résection endoscopique de prostate
RIVA = Rythme idio-ventriculaire accéléré
RL = Ringer lactate
RME = relation mère -enfant
RMP = Rifampicine .
R.O.R. = Rougeole - Oreillons· Rubéole {vaccin R.O.R)
ROT = réflexes ostéo-tendineux
RP = Rhino-pharyngite I rhino-pharyngé . .
1 Rupture prématurée des membranes
RPM = Réflexe photo-moteur' Résidu post-rrucuonne , .
Rq = remarq ue
RR = risque relatif
RT =Radio de thorax
RT =Radiothérapie
RVu • Reflux Véslco-Urétéral
Rx • Radlo •
s
~ = sensible / sensibilité /sensitif
s. = signe . . ..
I =synthèse/ sympathique (Pr = parasympathique, I E& = sympathom1mét1que ... )/ Syphilis
SA = semaine d'aménorrhée
SA(O)S = Syndrome d'apnée (obstructive) du sommeil
SC = sous-cutané
SCA = Syndrome coronarien aigu
Sd = Syndrome
Sd A. = Syndrome pyramidal
SDJ = sauvegarde de justice
SDRA = Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Se / Sp = Sensibilité I Spécific ité
SEES = Sonde d 'entraînement électro-systolique
SEP = sclérose en plaques
SF = signes fonctionnels
SFU = signes fonctionnels urologiques
SG = signes généraux
SHA 13 (ou SGA) = Streptocoq ue 13 hémolytique du gro upe A
SHU = syndrome hémolytique et urémique
SIADH = Sécrétion inappropriée d 'Hormone Anti-Oiurétique
SIC = synéchies irido-cristalliniennes
SIO = sphincter inférieur de !'oesophage
SIRS = Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique
Sismo9 = si smothérapie
SLP = Syndrome Lymphoproliférati f
SLS = Sinus Longitudinal Supérieur
SMD = Syndrome Myélodysplasique
SMG = splénomégalie
SMP = Syndrome Myéloprolifératif
SNC / SNP =système nerveux central / périphérique
SNG = sonde naso-gastrique
SPA = Spondylarthropathie, spondylarthrite ankylosante
spc = sans injection (sans produit de contraste)
SPD = Spondylodiscite
SPE = nerf sciatique poplité externe
spt = symptome
SRAA = système rénine-angiotensi ne-aldostérone
ssi = si et seulement si
std = standard
STEMI = ST-segment Elevation Myocardial lnfarction
TAVI = Trans-catheter Aortlc Valve Implantation
tb. = trouble
TC :: traumatisme crAnien /Tronc Cérébral
TCA = troubles du co mportement alimentaire
TCC =Thérapie cognitlvo-compo rtementale
TCK =Temps de Céphaline Kaolin
ToR , ToC = Troubles du Rythme, T~oubles de la Conduction cardiaque
TOM c. / spc =Scanner (Tomodens1tomé trie) cérébral/ sans injection
TOM T-A-P = Scanner thoraco-abdomin o-pelvien (ou scanner corps entier)
TF1 = Troubles fonctionnels intestinaux
=
TG triglycérides
TGB =thyroglobuline
THS, THM = Traitement Hormonal Substitutif, Traitement Hormonal de la Ménopause
=
Thx thorax/ thoracique
TIAC = Toxi-lnfection Alimentaire Collective
TJ = turgescence jugulaire
TMX = Tamoxifène
TMF =Transmission materno-foetale
TO =tonus oculaire
TOC= Trouble Obsessionnel-Co mpulsif
TOGO= Transit oeso-gastro-duod énal
TORSCH = TOxoplasmose, Rubéole, Syphilis, CMV, HSV
=
TP Thrombophlébite (TPC = cérébrale/TPSC = du SinusCavemeux/ TPSL = du Sinus latéral)
ou Taux de Prothrombine
TPO = Thyropéroxydase
TQ =Temps de Quick
TR =Toucher Rectal
TRC =Temps de recoloration cutanée
TS =Temps de saignement/ ou Tentative de suicide
TSA =Troncs supra -aortiques
TI= Temps de thrombine
TV= tachycardie ventriculaire , Toucher vaginal
TVO = Trouble Ventilatoire Obstructif
TVP =Thrombose veineuse profonde
m =traitement/ thérapie / thérapeutique

u
((!) = Urgence .
u, ui = unités , unités internationales
U. =urinaire (protU. = protéinurie)
UCP =Unité de Concertation Pluridiciplinaire
UGD =Ulcère gastro-duodénal . ou Ill)
UMF =Unité de soins Materno-Foetale (niveau • 1 11
USI = Unité de Soins Intensifs
USIC = Unité de Soins Intensifs Cardiologiques
USIP "' Unjté de Soins Intensifs Pneumologiques
USP = Unité de Soins Palliatifs
V8 =Vésicule blllalre
VBP = vole biliaire prlnclpale
VBs = voies billalres
va =veine cave inférieure
VCL =veine centro-lobul aire (lobule hépatique)
VO, VG =Ventricule Droit, Ventricule Gauche
VEMS =volume d'expiration maximal seconde
VES =volume d'éjection systolique
VGM =Volume globulaire moyen
VGT =Volume globulaire total<~ masse globulaire)
V3M =verre à 3 miroirs (de Goldmann)
VM ou VA= ventilation mécanique (ventilation assistée)
VNI =ventilation non invasive
V.O.= varices oesophagie nnes
VP = veine porte
VPP / VPN =Valeur prédictive positive / négative
V/Q =Ventilatio n/ perfusion
VR =volume résiduel
VS= Vitesse de sédimentation
W = voie(s) veineuse(s): WP =périphériq ue , WC= centra le
vx =vaisseaux
= vasoconstricteur

ami =vasodilata teur

Vl.V =Varicelle - Zona Virus

w
WB =Western Blot

X
/ © = multiplicatio n
0
© = multiples
XDRTB = Extensively Drug-Resistantîuberculosis
 . - .
. '.. ' . ' ,. -..: _.. \
-' -. . . . ..
' .' . '

INDEX

A
Accident - d'Expositio11
· 1' · au Sang (AES) ou aux liquides
. . b'1o l · 753
- 1sc 1cn11que transitoire (A IT) 90 og1ques,
- vasculai~t! cérébral (AVC) , 90
- du travail {AT). 880
Accouchen1ent. 437-438
Achalasie. 279
Acide folinique et folique, 573
Acidocétosc. 523
Acidose - lactique. 526
- ntétabolique, 378
- respiratoire, 381
Acné. 70 1
Acro111égali e, 544-545
Activité physique. 921-922
Addictions co n1p orcc1ncncales, 167
Addison (n1aladic d'). 548
Adénon1c - de Conn, 552
- hypophysaire, 543-545
- pléon1orphe (parotidien). 74
- de prostate, 329
Adénopathies supcrfic1clles. 73, 592
Agitation, 142
Agranulocytose iatrogène, 585
Alcalose - 1nétaboliquc, 380
- respiratoire, 382
Alcool , 824-828
Aléa th érapcutiqllc, 878
Algie vasculaire de la face, 1OO
Algodystrophi e (voir Syndro1ne douloureux régional complexe), 466
Alimentation (enfant, adulte, sujet âgt! ... ), 417. 650. 659, 921, 923-927
Allaitement, 443-444, 650
Allergie - aux protéines de lait de vache. 651
- respiratoire, 232
Allo-immunisation sanguine foeco-maternelle (Rht!sus), 423-424
Alpha foeto-protéine, 276, 339
hlvéolite allergique extrinsèque, 232
hlzheimer (maladie), 107
Aménorrh ée - primaire, 410
- secondaire, 411
Amibiase, 775
Amygdalecco1nie, 53
Amylose, 360-361, 597, 598
Anatomopathologi e, 793
Andropause, 344
Aoéaües - par carence martiale, 575
- hémolytiques, 567-571
- mac:rocyuire, 572
• œû;rocyPir~ 574
 - nonnocytaire. 566
- œ&actaires (voir myJlodysplasles). 584
Otdl6sie, 894
.ànhrysme de l'aorte abdominale, J94
Angine, 52
Angiocholite, 290-291
Angiodermite nécrosante, 727
Angiomes, 708-709
Angor d'effort, 187
instable (voir syndromes coronariens aigus), 188
Anorexie, 170, 659
Anthropologie médicale, 882
Antibiot iques, 900
Anti coagulants, anti-thrombotiqu es et anti vi ta n1ines K, 886-889
Anti corps anti-nucléaires, 704, 706
Antidépresseurs (dont tricycliques), 140
Anxioly tiques, 139
Aphasie, 88
Apraxie, 88
Agnosie, 88
App endicite aiguë, 306
Arboviroses, 769
Arrêt cardio- circu latoire, 81 5
Arthrite septique, 494-495, 649
Arthrose, 493, 508
Artère - aorte, 194, 196, 199
- carotide, 90, 821
- iliaque et des membre~ inférieur\. 197
- poplitée piégée (syndron1e de), 198
- rénal e (sténose des artères rénJlc~). 363. 931
Artériopathie oblitérantc des 111cn1brcs 111féncurs. t 9(>
Arythn1ie complète par fibrill ation auricula1rc (ACFA) (•·oir F1hnl/1111v11 1111r1n1!t11re). 2 15
Ascite, 273
Assistan ce 1nédicale à la procré ati on, 447
Asth1n e, 228-231
- aigu grave, 231
- de l'enfant, 616- 619
Ataxie, 117
Atélec tasie, 228, 614, 616
Athérome, 185
Atrésie des voies biliaires, 610
Attaque de panique, 160
Autisme, 174
Axes hypothalamo-hypophysaires, 542
Behçet (maladi e d e), 503
Benzodiazépines , 139
Be rge r (n1alad1e d e), 359
Bêta- bloquant, 896
~ 2 1nin1é1iquc. 229-230
Bienncr (111abdic de), 572-573
13ibn uro-dy na 1111que, -1 14 , 639
l3ilh.1r21o~c. 776
l31opsic 0~1éo-1n~dulbire. 566, 583
l3101crrori,1nc. 75-1, 756
l3101hêrap1c,, 90Cl
Bloc .tunc ulo- \'Clltn c ula1rc. 218
Bloc de br:u1 c h~-, 219
Bloc ~1110-.1un c 11b1re (o u qnusal). 218
13~11 (l3od) M.h~ Index = Indi ce de Ma~~c Corporelle = Poids/Ta11lc2). 914-919
l3oîtenc dl' l' enfant. 6 48-649
BorulisnH'. 84 7
Bouffée délirante aigu ë . 142
Bouhn1ie. 170
BPCO (l3roncho- pne un1opachi c ch roniq ue ob~ tru c tive), 2-13-245
Breslo'" (1nd1cc de) (1·01r t.1élonome). 729
Bronch11e aiguë. 233
c hronique. 228. 2-13
Broncho-alvéolit e du nourrisson, 614
Brucellose. 758
Brûlures. _.83

c
Canal carpien (synd ro111e du), 467
lon1ba1re étroit, 118, 127
Cancer bronchique à perices cellules, 250
bronchique non à pentes cellules, 2-18 . . . .
de ta cavité buccale ec des voies aéro-d1gesnves supeneures, 72
du cavun1 (ou rhinopharynx), 72
du col utérin, 402
du colon, 310
c utan~. 728, 729
de J' e nd o1nécre, 405
de l' enfan t, 484, 646
de l'eu-0n1ac, 284
de l'ecbn1oïde, · 62
du foie , 27 6
UlUacriaieo,, 109
4e l'oCM>phage, 281
clct OI, 484
• ··~ 407. 409
·~,391
 1etn, 399
du teaticule, 339
de la thyroîde , 541
de vessie, 338
Candidose, 77-78, 665, 745
Cannabis, 833
Carcinon1e cuta né : basoccllulaire, épidcrn1oïclc, 728
hé:pato-ccllulairc (voir cancer du foie), 276
Cardio pathies congénitales, 613
Card ion1yopaythie hype rtrophique obstrucrivii, 208
Carie, 79, 664
(:ataractc, 38
Cathétéris111e sus-pubien, 333
CECOS (Centre d' Etude et de Conservation des Oeufs et du Spcrn1c), 339
Cell ulite, 56, 79-80, 721, 722
Céphalées, 99
Cer tificats médicaux, 873-875
CHADS-2 (critères), 216
Chalazion, 47
C hancre syphilitique, 52, 743
C harcot (1naladie de) (voir Sclérose latérale a111yo1rophiq11e). 119
Child-Pugh (score), 273
Chin1iothérapie (et ses toxicités), 785, 787
Chirurgie bariatrique, 918
C h oc - anaphylactique, 818
- cardiogénique, 814
- hypovolémique, 814
- obstructif, 814
- septique, 817
Cholécystite, 290
Cholestase, 266, 610
Cholestéatome, 66
Cholestérol, 933
C hondrocalcinose articulaire, 496
C h orée de Huntington, 116
Chorioamniotite , 425
Chutes, 802
C irculatio n vein euse collatérale (CVC), 250, 266, 272
Cirrhose, 272
Claude-Bernard -Horner (syndrome de), 90, 99, 247, 248, 821
Claudication intermittente, 118, 196
médullaire, 118
-CO (intoxication au monoxyde de carbone), 844
:ulliCi"lon intra- vasculaire disséminée (CIVD) 577
~ .833 •
~ (forlllllle), 348
lf!CMt.bici"que, 213
!J'- 'Ç!C), 243, 260
Coma hyperosn1olaire, 525
Comité pour la protection des personnes 86 I
Con1pression médullaire, 126 '
Confusion. 103
Consolidation osseuse, 488
Constipation de l'en fant, 629
Contraception, 391
Con1rac1ions utérines, 432, 437
Conversion hystériqu e, 162
Convulsions du nourrisson, 633
Coqueluche. 623
Coronarien aigu (syndro111e), 188, 191
Corps étranger des voies aériennes, 57
Corticoïdes, 692. 902
Créatininén1ie (é lévation, clairan ce). 348
Crevasses du ma111elon, 444
Crises convulsives hyper the nniques, 633
Crohn (n1aladie de). 300
Cryoglobulinén1ic, 707
Cryptorchidie, 326
Cura1elle, 157
Cushing (syndron1e de). 546-54 7
Cysticercose, 777
Cysti1e, 320
Cytolyse hépatique, 266

D
Débit expiratoire d e pointe (Pea k- Oo\v) (voir Asthme)
Décolle1nent de rétine, 42
Décubi1us (co111 plications de), 805
Déficit androgénique, 344
immunitaire con11nun variable (D ICV), 751
immunitaires héréditaires, 752
neurologique récent, 89
Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), 39
Delirium tremens, 826
Délivrance, 437, 438, 439
Déli re, 144
- aigu, 142
- chronique, 146
Démence, 105- 108
Dengue, 769
D~nsiû minérale osseuse (OMO), 513
:Ofllll • 16.ions et foyers infectieux dentaires, 79, 664-665
• d6vcloppemel)l {voir 1)4w/opp•"'•nl b11cco·M1tlol,..)
?1.5
ft5t
 ..œDuJme. 372
-lbtra~ellulaiR (voir JIWIB'f01'"'•i~). 375
- aiguë du n ourrisson . 632
-IOi:ntitt, 79
~neuution temporo-spatiale (•"Oir Confusio11)
~tresse respiratoire aiguë, 225, 822
- néonatale, 6 11
Deuil, 172
Développemen t - bucco-dentaire, 664
- psycho-n1oteur de l'enfant. 658-662
Diabète. 5 16
- de f }'PC 1, 518
- de type 2, 520
- gestationnel, 530
- décon1pensations aiguës. 522-526
- complications chroniques. 527-533
- insipide, 558
D iarrhée aiguë, 296 (chez l'enfant, 631)
chronique, 298
Dilatation des bronches, 242
Diphtérie, 52
Diplopie, 45
Dispositif intra-utérin (voir Stérilet)
Dissection aortique, 199
carotidienne, 90, 821
Diurétiques, 897
Oi,•erricules oesophagiens. 279
Oiverticulose colique, 309
Dopage. 835
Douleur, 789 - chez l'enfant, 676-678
- chez le patient psychiatrique, 176
Doule ur - abdominale aiguë, 289
- buccale, 77
- pelvienne, 389
- thoracique, 184
Douves, 776
Dracunculose (ver de Guinée). 778
Drépanocytose, 569
Dumping syndrome, 285
Dyskinésie, 1 14, 116, 138
Dyslipidémie, 933
D ysphagie, 279
Dysphonie, 60
Dysplasie - du col utérin , 401
- du ventr ic ule droit, 208
- luxante de hanche, 508
- du nourrisson et d e l'enfant 58
- de l'adulte, 224 · '
- • ltu11maül, 379

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Eclampsie, 429
Ectropio n I E ntro p ion, 48
Eczéma atopique (ou derma t ite atopique) , 690
- de contact, 691
Electrocardiogra n1me (ECG), 219
Embolie puh11onaire, 257-259
En1bols d e c ristaux de c hol estérol , 362
En1physè n1e, 246
Encéphalopathie hépatique, 272
Endobrachyoeso phage, 280
Endocardite infectieuse, 741-742
Endo1nétriosc, 404
Endoscopie oeso-gastro-duo dénale, 272, 279, 280, 281, 282-283
Enfants battus (sy ndron1e des), 673
Engorge1nent n1an1n1aire, 444
Entorse de cheville, 478
Enurésie, 660, 663
Enz.y1ne de co nversion de !'angiotensine 1 (ECA), 262
Epanchen1ent pleural, 252
Epidén1iologie (enquêtes), 774, 854
Epiglottite, 59
Epilepsie, 95
Epistaxis, 61
Epiphysiolyse de hanche, 649
Epuration extra-rénale (dialyse), 352, 367, 377
Erection (et ses troubles), 342
Eruptions de \' enfant, 710-713
Erysipèle, 723
Erythèn1e n oueux, 725
Erythème polyn1orphe, 699, 712
Etat de mal épileptique, 98
Ethmoïdite, 56
Evaluation des pratiques professionnelles, 872
Évènements indési rables associés aux soins, 870
Examen cyto-bactériolog ique des urines (1•oir ECBU)
Exposition accidentelle au sang I aux liquides biologiques (voir Accident d'exposition 011 sang). 753

Extra-systoles, 221

F
Fact~urs d e risqu e cardio-vasculaires (FOR CV). 928
Facteur intrinsèq ue (voir Biermer)
FaKiite nécrosante, 722
FausK couche spontanée, 418, 420
Fécondation in vitro (FIV), 447
fil>.riflaPoo auriculaire, 215
~» veocriculaire, 2Zl
;9~·G.41Jro·P1&066nalo (voir 11tdo1çppl• 01f<1·1Mtro-~
t.>JiAA• 62 .•.,,.-..
 - ch e:t la femme enceinte. 425
- chez un malade immunodéprimé, 749
- chez un chimio- craité, 788
- typhoïde / paratyphoïde (voir Typltoide). 773
Filarioses (filaires) , 778
Filtre cave inférieur, 256, 258
Fluner auri culaire, 221
Fracture - bimalléolaire, 479
- de l'enfant, 462
- de l'extrémité inférieure du radius (Pouce•u-Coll<s. Gérard M•rch•ni. Coyund Sm11h). 465
- de l'extré1nité supérieure du fémur (Garden. crochancériennes. de fougue). 472, 509
- de jambe, 476, 477
- du massif fac ial (malaire. plancher orbitaire. roche r, os propres du nez, Lefori , OONEF). 8 1
- mandibulaire, 83
- de la palene hum érale, 463
Frail elderly (fragilité du vieillard). 798
Frottis cervico-vaginal (FCV), 40 1
Furoncles, 721

G
Galactophorite, 443, 444
Gale, 719
Gastro-entérite aiguë, 296.63 1, 77 4
Gayet-Wernjcke, 826
Giardiase, 775
Glaucome aigu par ferm eture de l'angle, 35
chronique à angle o uvert , 36
néovasc ulaire, 40. 41 , 529
Gliome, 109
Glomérulonéphrite aiguë, 353, 36 1
cxtra- n1e mbraneuse, 359
• rapidement progressive, 353, 360
GoJCre, 536, 538, 540
Gonococcémie, 495
Gougerot-Sjogren, 75
Goutte, 497
Greffon versus Host (GvH), 604
Griffes du chat (maladie des), 758
Giippe, 762
G rossesse normale, 415-419
G rossesse extr a-utérine, 522
Grosaesses pathologiques - Diabète, 430, 43 l
- Fièvre, 425
- Hype_rtension artérielle, 428
- lnfectio~ transplacentaires (CMV. béole
- Infections péri-natales (variceUe ~ru :~o)>bsmose.parvovindBt9,S)1lhilù.varicclle). 448-53
~ M6dieamencs, 908 · crpbgeruw,VtH,VHC,VHB. sin:p1oroquc B.BK), 453-59
'fqJP!JllCS, 849-851
~ 1a8
H
Ha ndicap, 679, 801
Hashi1noto (thyroïdite de), 538
H elicobacter pylori , 282-283, 284
HELLP syndrome, 429
Hémangiome du nourrisson, 708-709
Hén1atén1èse, 286
H ématome extra-durai, 112
intra-cérébral, 112
rétro-placentair e, 421 , 429
sous-capsulai re, 275 , 429
so us-durai , 112
Hén1aturie, 334
Hé1nianopsie bitemporale, 32, 543, 545
latérale homonyme, 32, 89, 90
Hémorragie, 945
Hémochro1natos e primitive, 560
posc-transfusion ne lle, 891
Hémopathies malignes (classification), 565
Hémophilie, 5 78
Hén1opcysie, 251
Hén1orragie di gestive, 286-287
génitale, 390
génitale au cours d e la g rossesse, 420
de la délivrance, 439
intra-vitréenne, 41 , 82, 529
n1éningée, 93
Hémorroïdes, 314
Hémostase, 576, 577
Héparines, 886
Hépatite alcoolique aiguë, 27 4
Hépatites virales, 268-271
Hépatopathies alcooliques, 27 4
Hernies - discales, 506
- inguinales, 304
- ombilicales, 305
Herpangine, 52
Herpès génital, 454, 714-715
Herpès virus, 124, 454, 714-715
HirKh5prung (maladie de), 630
HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, ou syndrome de Lynch), 310
fM.dpin (maladie de), 599
!JIPcb6rapie, 783
de), 502
f.!J!-M>PIP~ (•Jt:• i la demaAde d'
• •
 546
:radon extra-cellulaire, 373
intra-cellulaire (voir hyponotrémie). 374
:ffyperlcali~mie,377
Hypernatrémie, 375
H yperparathyroïd ie primaire, 557
H yperplasie des surrén ales, 410, 552
H yperprolactiném ie, 411, 544
H ypertension arté rielle (HTA) , 553, 929
- maligne, 932
Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) , 243-246, 260
H ypertension intracrânienne (HTIC), 102
H ypertonie oculaire (HTO), 35, 36, 40, 41
Hypertension portale (HTP), 266, 272
Hyperthyroïdie, 537-537
H ypertrophie bénigne de prostate (voir adénome de prostate). 329
H ypertrophie ventriculaire droite I ga uche, 209-212, 220
H ypcruricén1ie, 497
H ypnose, 911
Hypocalcémie, 384
Hypocondrie, 161, 163
H ypoglycémie, 524, 534- 535
Hypokalié1nie, 376, 553
Hyponatrén1ie, 374
Hypotension orthostatique, 372. 530, 802-803
Hypothermie, 845
H ypothyroïdie, 538-539
Hypovitaminos e K, 577

1
Ictère, 266
- néonatal (simple, hén1olyciquc, au lait de n1ère) 6 1o
Ilcus réflexe, 303 '
lm munomodulateu rs, 904
lmpetigo, 720
Incontinence urinaire d'effort, 414
Indice de Masse Corporelle (voir BMI)
Infarctus du myoca.rde (syndromes coronariens aigus ST+) 191
mésentérique supér ieur, 195 '
t.fticondité, 446
l:ioll
 de la pompe à protons, 280, 282-283, 62S
. . . d~ la, recaptu re de la séro to nine (IRS), 140
lnJecuon 1ntra- v1treenne, 39, 40
Inséminat~on lntra- Utérine, 447
Insuffisance • aortique, 203
• cardiaque dro ite, 212
ga uche, 209- 21 1
• co r ticotrope, SS 1
• hé pato- cellula ire, 266, 272, 577
• 1nitrale, 20S
• ré nale a ig uë, 3SO
chro niq ue, 365-36 7
te rn1inale, 36S- 368
• respirato ire, 22S
• sur ré nalienne aiguë, 550
c h ro n iq uc, 548
• ve ine use c hro niql1C, 7 26
Interféro n (bêta, q uantiféron), 12 1, 238
Interr uption niédicale de g rossesse (1M ( ;) , 394
volo nta ire de gro~sc~sc (1V(~). 393
Intolérance au glute n (voir Malatl1e c·11eltaq11<')
Intoxications ai guës (bo.:111.od1azép111~'· b.ul11111ri<1uc<, p.iracé1Jmol . .up1nnc. <h~1tah•1u,-. CO..). 838-847
1ntra- Cyto plas n1ic Spc rin 1nj cction, 4 4 7
lntra-dern10 réactio n (1l) l'l..), 238, 65(1
Invaginatio n in testi nale aiguë, 627
lschén1ic aiguë des n1cn1brcs, 198

J
Jeu pathologique, 167
Jonctio nne lle (jonc tio n a11ric ulo- vc11tric11lairc). 221
Jugulaire (bio psie par vo ie), 275

K
Kawasa ki (sy ndro n1e de), 503, 7 10
Kor,akoff (sy ndro me de), 106. 826

L
 e ~tique. 319, 638
e, 395
lc:Ole (voir Leucémie)
li\gaments du geno u , 474
Liat~riose, 427
Lithiase biliaire, 290
des glandes salivaires, 76
urinaire, 335
Lithium, 141
Loase, 778
Lumbago, 504
Lupus érythémateux disséminé, 703-705
Luxation gléno-humérale , 464
Lyme (maladie de), 757
Lymphome - hodgkinien (voir Hodgkin), 599
- non hodgkinien, 601

M
Macroson1ie, 430, 431, 434
Mal des 1nontagnes, 846
Mal perforant plantaire, 532
Malabsorption, 298-299
Maladie coeliaque, 299
hautement transmissible, 754
infectieuse émergente, 755
maniaco-dépres sive (voir Trouble bipolture). 152
professionnelle, 851 , 880
sexuellen1ent transmissible (voir l11/ec1io11 Sex11elle111e111 Tr<111s111i.1si/J/e . /ST)
veineuse thrombo-embol ique (voir Thrombose veineuse profonde)
Malaise, 94, 635
Maltraitance, 6 73-675
Manie, 151
Marche et équilibre (troubles), 117, 802
Marfan (syndrome de), 203, 204
M assage cardiaque externe, 815-816
Mastite (inflammatoi re, infectieuse), 444
Ma1toïdite, 64
MORD (formule), 348
M égalérythème épidémique, 7 t 0
~fboome, 729- 730
~.• 287
••hyalines (maladie des), 61 2
!'"®c~t prématuré (MAP), 43 2
. 11
Migraine, 100
Migrants, 767
Miliaire tub erculeuse, 239
Mild C ognitive h npairn1ent, 107
Mononucléose infectieuse, 52, 60 7, 71 1
Morphine, 790
Mort inacrendu e (ou subi te) du nou rrissori, 635
Mouve n1 ents anonnaux, l J 6
Mucoviscidose, 683- 684
Multinévrites, 129
Myasthénie, 13 1
Myélodysplasies (ou dysmyélopoï èse), 584
Myélofibrose pr i1nitive (voir sp/é,,omégalic myéloi"dc)
Myélon1e 111ultiple, 595-597
Myocardi opathies, 208

N
N arcolepsie, 68 1
N écrobiose aseptique de fibro me utérin. 403
Nécrose Tubulaire Aigu ë, 351. 364
Né1natodoses, 776
Néoplasies endocriniennes 111ultiplcs (NEM ). 555
Néphritiq uc aigu (syndron1e), 353. 36 1
Néphroa ngiosclérosc, 362, 363
Néphroblas to me, 646
Nép hropathi e glon1 érubire, 358, 528
Nép hropathie intersti ti elle, 364
Néphropathi es vascubi res. 35 1, 362, 93 l
Néphrose lipoïdiq uc, 358, 644
N éphroti que (syndron1e), 356, 644
Neurin on1c de l'acouscique, 71
Neuroblaston1c, 646
Neurolcpciques, 138
Neuropathie diabétiqu e, 530
Neuropathi e optique ischén1ique an térieure aiguë (NO IAA), 32, 33. 502
Neutropénie fébrile, 749, 788
Név ralgie - cerv ico- brachiale, 507
- du tr ijun1eau, 10 1
Névri te optique rétro -bulbaire (NO Rl3), 32, 33, 120-121
Niveau de preuve scientifiqu e, 854
Nodul e thyroïdien, 540
Nutrition, 417, 650, 799, 914-927

0
 nte·aigu, 211
êtdaire, 40, 41, 529
cles membres inférieurs, 357
de Quincke, 693
'Oesophagite, 280, 625
Onchocercose, 778
Ophtahnoplégi e inter- nucléaire, 120
Orchi-épididyn 1ite, 325
Oreillons, 763
Orgelet, 47
Ostéochondrite primitive de hanche, 649
Ostéo1nalacie, 512
Ostéo111yélite aiguë, 494, 649
O stéonécrose aseptique de la tête fén1orale , 509
O stéoporose, 513
O stéosynthèses, 486
Otalgie, 63
Otite - externe, 63
- n1oyenne aiguë, 64
- 1noyenne chronique, 65, 66
- séro-n1uqueuse , 65
Otospongiose, 69
Otta\va (critères) (voir Entorses de cheville)
Ovaires polykysriques (syndron1e des), 410, 411
Oxygénothérap ie longue durée, 225, 243

p
Pace-maker, 218-219
Pager (maladie de), 510
Palpitations, 214
·Paludisme, 771
Panaris, 470
Pancréatite - aiguë, 292
- chronique, 294
Pancytopénie, 583
Paralysie - faciale, 132
- laryngée, 60
Parasitoses, 775
Parkinson (maladie de) , 114
P~niens (syndromes), 115, 116, 117
~te. 75,763
· plie, 75
IUH. 758

N.
Pbl6bite, 255, 724
Phlegmons - des gaines des fl échisseurs des doigts, 47 1
- pharyn gés (pér i- et rétro-a1nygdalie n), 52-54
Phobies, 160
Phospho-calciq u c (n1 l-tabolis111e), 5 11 , 556
Pic 1n onoclonal d'i1111nun oglobulincs, 596
391-392
Pilule contraceptive (ocstro - progesta1ivc, niicroprogestative, pilule du lendemain),
Placenta pracvia , 42 1
Plaies de la n1ain, 468
Plàtre (con1plications et surveillance), 477, 482
Pne111uocystosc. 237. 7 46
p 11eun1onic fran che lob:iirc aigu ë, 234, 62 1
P11cun1op:ithics co n11nun:iu1<1ire~. 234-236. 62 1- 622
P11eun1op:11hi c in terstitielle dirfusc. 261
Pneu111orh o rax. 2 54
Polyar1hritl' rhu111a1oïdc, 500
Poly- cndocri11 op:i1hi c :iuro - i1nnn1 111.: (l' EA 1), 555
Polyglobu I ic, 588- 589
Polykys1ose rén.1h:, 370
Polyn curo p .uhi c~ (polynévr 1tc,). 1)0, 530
Polypose adé11 01n.tll'l1\e r.11111lt:ill'. -' 1()
Polytr:iun1 :t ti ~ 1n e (vo it' Trc111111t1tl\111<'l. X2.1
1
Poncti on articulaire, 493. ·19 4. 4lJ(1. 49 4 . <14 )
\0111bain.:. 122. 7.>8
Ponctio n-biopsic - lt \: p.11iq11l' , 27 5
- ré 11 ,1l<·, 3 55
Pontage aor1 0-co ro11:1ri en, 189
Post- partu1n, 440. 44 1, 443
Port (1nal de) , 239 . 495
Poux (voir pédiculose)
Précarité, 866
Pré-diabète, 5 16
Pré-éclan1psie, 428
Prélèven1ents d'organes. 876
Pré111acurité, 434
Presbyacousic, 69
Priapisn1e, 34 3
Prinz111ctal, 188
Proc réation inédicalenient assistée (voir assistance médicale à la procréotio11)
Proctologie, 314
Prolapsus génitaux, 414
valvulaire n1itral, 205
Prostatite, 327 .
Proccction juridique des biens des incapables maj eurs, 157
PIO&eciion maternelle & infantile (PMI), 67 4
• • 354, 644
iǻJlliPS1 ~86
 ........t. 640
- ftdminans. 122, 123
• rhumatoïde, 641
• thrombopéniqu c i1111111111olo~'.q~11:. 582. 6 42
• thrombotiquc thron1bOl'ytopc n 1llUl'. 5 7 1
~lonéphrite, 32 1. 426

Q
Queue-de-chev al (syndron1e). 127

R
l~a i: h1 a lgi es
- radiculalgies. 50-1. 506
R ac hitis111c, 667
Rach n1:111inov. 20-1 , 9 11
l~ adiothérapie, 784
Ra ge. 760
Raynaud (phénomène de), 706
R ectocolite hé111orr:1gique. 300
Rectorragies, 287
Rééducation, 804
Reflux gastro-oesophag ien (llc; o). 280
- de l'l•n(.1111 , 625
Reflux hépato-jugulaire, 2 12
R eflux vésico-u rétéral, 639
R éfra ction (et ses troubles), 31
R ègles hygiéno-diététi ques, 62
R elation n1édecin-n1alade , 867-869
Résectio n endoscopique de prostate (ou trans-uré cra lè), 330
Responsabilités médicales, 879
Retard de croissance in tra-utérin, 435
Retard de croissance staturo-pondérale, 666
Rétention aiguë d ' urines, 333
Rétinite à CM V, 7 46
A6tinopathie diabétique, 41 , 529
~iuement aortique, 202
ement mitral, 206
~te, 54
uttculaire aigu, 52, 202, 203, 206
· · ue, 498

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Rythme cardiaque foetal, 436
Rythme idio-ventriculaire accéléré, 193

s
Salpingite, 397
Sarcoïdose, 262
Saturnisme, 848
Sauvegarde de justice, 157
Scarlatine, 710
Schizophrénie, 148
Sciatique poplité externe (nerf), 117, 130, 479, 503
Sclérose en plaques, 120
Sclérose latérale an1yotrop hique, 11 9
Scoliose, 505
Sécrétion inappropriée d'hormo ne antidi urétique (SIADH), 374
Sécurité sociale, 863
Sensibilité I Spécificité, 859
Sepsis / Septicén1ie, 817
Sévices à enfants (voir Mal1rai1a11ce)
Sexualité, 165, 169
SIDA, 745-748
Siginoïdite (ancien ternie pour Diverticulitc aiguë sign1oïdienne), 309
Sinusite, 56
Sismothérapie, 151 , 154
Soins palliatifs, 807, 808, 809, 810
Soins psychiatriques sans consenten1ent, 156
et offre de soins, 178
Souille cardiaque, 202-206, 613, 741
Sommeil (troubles du), 658, 680-681
Sondage urétral , 333
Sphérocytose hé réditaire (Min kowski-Chauffa rd), 567
Splénomégalie, 605
Splénomégalie myéloïde (ou n1yélofibrose prin1itive), 591
Spondylarthrite an kylosante, 463
Spondylarthrop athies, 498-499
Spondylodiscite , 495
Staphylococcie maligne de la face, 721
Stéatorrhée, 298-299
Stéatose, 274
Sténose des artères rénales, 363, 931
peptique, 280
du pylore, 628
Wrilei.392
• 4u ç0uple, 446
1
 iU), 548, SS t
,202,208,215, 218,260,382,92 6
- d'alcoolisation foetale, 849
- des anti-phospholip ides (SAPL), 704
- d 'apnée du sommeil, 226
- du bébé secoué, 675
- de Brown-Séquard, 87, 89, 120, 126
- cave sup érieur, 247, 248, 250
- cholériforn1e, 296
- de Claude-Bernard- Horner, 90, 99- 1OO, 247-248, 821
- cordonal postérieur, 87, J 17, 120, 126, 572
- coronarien aigu, 188, 191
- de Cushing, 546, 547
- de détresse respiratoire aiguë ($DRA), 822
- douloureux régional complexe (algodystroph ie), 466
- dysentérique, 296
- extra-pyra1nidal (parkinsonien), 114, 138
- de Fiessinger- Lcroy (arthrite réactionn elle), 498
- de Frey, 75
- frontal, 88
- de Goodpastu re, 360
- de Guillain-Darré, 128
- de Heerfordr, 75, 133, 262
- de l'intestin irritable (1•01r Colopa1/tiefo11ct101111l!lle). 30 1
- de Kawasa ki , 52, 503, 710
- de Korsakofr, 103, 104, 105, 124. 826
- larva n1igrans, 778
- de Lennox-Gascaut , 95, 174
- de Lofgrcn, 262
- des loges, 198, 462, 463, 477, 482, 486
- de Lyell, 695
-de Lynch, 3 10
- hén1olytiquc cc uré1niquc, 643
- de Marfan, 204
- de Mallory- Weiss, 278, 286
- 111édiastinal, 247
- n1éningé, 93, 122
- métabolique, 928
- 1nononucléosiqu c, 607
- 111yasthén ique, 86
- 1nyogène, 86
- néphricique aigu, 353, 361
- néphrotique, 356, 644
- neurogène périphérique, 86
- de Pancoas c Tobias, 24 7, 248
- paranéoplasiqu e, 374, 547
- de pénétration, 57
- polyuro-polydipsique, 558
- pyramidal, 86
· • ~.ciueue de cheval, 127
ua.n~ 597
 - de Shccban, 440, 543
- de Silvcrman, 673
- spinothalam.iq uc, 87
- de Stevens-Johnson, 695
- de Sturge-Webbe r-Krabbe, 708
- syringomyéLique, 87
- de Takocsubo, 191
- de Wallenberg, 90
- de Wesc, 95, 634
Syphili$, 452, 743
Syscème rén ine-angiocensi ne-aldoscérone , 932

T
Tabac, 829
Tachyca rdie ventriculaire, 221
Takayash u (maladie de), 503
Tamoxifènc, 400, 783
Tamponnade, 200
Teigne, 717
Ténias, 777
Tentative de suicide, 153
Test diagnostique rap ide (voir Stri:p101e.11). 52
Tétanos, 7 61
T halassémi e, 568
Thérapies ciblées, 906
Thérapies non m édicamenteuse s, 910
Thrombocytém ie essentielle & chon1bocycosc, 590
Thrombophilie (bilan d e}, 255, 257
T hrombose veine use profonde (phlébite), 255
Thrombophlébi te - cérébrale, 9 1 , 102
- du sin us caverneux , 56, 10 1
- du sinus laté ral, 66, 9 1

34 1

620
 - crânien, 112
- massif facial . 81
- mandibule, 83
- osseux, (v. chapitre XI. 46 1)
- oculaire, 49
- polytraumat isn1e, 823
- rachis, 480
Tren1ble1nen ts, 116
Trichi nose. 777
Triglycér ides. 933
Tr ison1ie 2 1, 682
Trou anionique, 378
Trouble(s) - anxieux généralisé, 160
- bipolaire. 152
- cognitif léger (Mild Cognitive ln1pairn1ent), 107
- du co1nporte1nent l'enfant et de l'adolescent, 67 1
- des conduites alin1entaires, 170
- couversif, 162
- délirant persistant, 146
- envahjssant du con1porte1nent (et au tisnie), 174 - 175
- fonctionnels intestinaux, 301
- hydro-éleccrol ytiques, 371-384
- hyperactivité avec déficit de l'attention (THADA), 6 71-6 72
- hypocondriaque , 163
- de la marche et de l'équilibre, 117 , 80?
- mentaux (classification) , 136-137
- de la miction chez l'enfant, 660, 663
- obsessionnel-co mpulsif, 160
- de la personnalité, 158
- psych iq ues (prévention et dépistage), 177
- psychosomatiqu e, 164
- d u r ythme et de la conduction cardiaque, 214, 215, 217, 219
- somatoforme, 161
- unipolaire, 152
- ventilatoire obstructif, 228, 243
T rypanosomiase, 775
Tuberculose, 238
Tumeurs (voir Cancers)
Turner (syndro me d e), 410, 668
Tutelle, 157
Tympanométrie , 67
Tympanoplastie, 66
Typhoïde, 773

Pal, 282·283
V
Vaccinations, 655-65 7
Valeur prédictive positive / négative, 859
Valeurs professionnelles du médecin, 882
Valves biologiques et mécaniques (surveillance des porteurs) , 207
Vaquez (1naladie de), 588-589
Varicelle, 710, 713
Varices (voir insuffisance veineuse chronique)
- oesophagiennes , 266, 273
Varicocèle, 325
Vascularites, 503
Veine cave inféri e ure, 256, 258, 260 , 326, 337
jugulaire interne, 272-275 , 605, 816
centro-lobulaire (lobule h épatique), 274, 604
porte, 266, 272, 605
Vertige. 70
Vertige paroxystique positionne! bénin (VPPl3). 7 1
VIH (infection à), 745-748
Violences sexuelles, 394
Vitesse de sédi1nentation (VS) (élévation). 606
Voies biliaires, 266, 291
Volvulus (grêle, sign1oïde), 302, 303
Von1isse1nents, 278
- du nourrisson, 626
Von Hippel Lindau (n1aladie de) , 109, 337. 554
Von R ecklin ghausen (n1aladie de) , 554, 555
Voyage en pays tropical, 768
Vulvo-vaginite (Candida ... ). 396

w
Waldenstrôm (maladie de), 596
Wegener (ni.aladie de), 360
Whipple (triade de), 534-535
Willebrand (maladie de), 580
Wilson (n1aladie de), 115
Wolff-Parkinson -White, 214

X
X fragile (syndrome de I'), 685

y
YOQioio.ae, 725
i:=3 •
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ir de sa su pé rio rit é hi ér arch iq ue ho sp ita liè re po ur séduire

- Co m m en t se se rv
ni or vu ln ér ab le et su rm en ée de di x ans de m oi ns qu e soi
et sadiser un e ju
sous couverr d'anonymat)
(Témoignages issus de l'HEGP recueillis

iq ue s (ND LR : 3• volumesouspresseJ
- M es pl us be lle s er re ur s di ag no st

in tu re au pl om b, dé lic ie use m ais m or te lle

- la pe

le fil s de Na om i W at ts po ur co uc he r avec Ro bi n
- Est -il pr éf ér ab le d 'êt re
de Ro bi n W rig ht -P en n po ur co uc he r avec Na om i
W rig ht-P en n ou le fil s
?)
W at ts ? (essai paru dans la collectio n Que soi s-je

- Faire fa ce à un en fa nt ty ra n
nd la vie hospitalièr e n'a pas ten u ses promesses)
- M ém oi re s d' un ex te rn e dé ch u (Qua

- Faire fa ce à un ty ra n
un so ng e ét ra ng e.
- Les su je ts de l'ECNi 20 17 en tre vu s da ns

- Faire fa ce à un ty ra nn os au re
de 52 8 bi èr es : un e ét ud e ra nd om isé e co nt rô lé e
- Asahi vs. Ki rin , à pr op os
de non-infériorité (/W1rurt - d'uboheodoff)(int)

• MilcSook 1 et Il s, L'in ter na t son s ~l ne , L'internat en chantant.

nterna t po ur tou
au tre s titres pr op os és : L'i
ib le M l'ln ter na t {l'onM n et lt nou vel /ntemot en 345 venersJ.
t'f; OI pour la nuls, "'b
nquUle)
~SlfCb!m"" """'- ~ mUlclnale, L1ntem• tni
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 20 17 A D C A M P A IG N : 'V O T E Z M I K B O O K I'

leu r ch an ce . Mi kB oo k. C'e st po ur ta nt facile de ne pas se

Mi kB oo k. ~ 00 % des int er ne s on t ten
té
mé de cin s en cu lot tes co urt es . Mi kB oo k. Vous n'aviez encore
planter. M1kBoo k. le ma nu el des
s'é tei nt, un mé de cin s'é ve ille . Mi kB oo k. On n'a jamais
t
jamais révisé. Mi kB oo k. Un ét ud ian
ne s. Mi kB oo k. Da s Bu ch . Mi kB oo k. Vous n'imaginez pas to ut
au tan t respecté la na tur e des exter
po ur vo us . Mi kB oo k. Le liv re d'une médecine qui change.
ce qu e le Mi kB oo k pe ut fai re
ch an t? Mi kB oo k. Ne pa ss on s pa s à côté des diagnostics
i mé
Mi kB oo k. Mais po ur qu oi est-il auss
ct? Mi kB oo k. Ag ita teu r de pu is 20 12 . Mi kB oo k.
you ex pe
simples. Mi kB oo k. Hey, wh at did
e d'o rth op éd ist es . Mi kB oo k. Pre ne z la vie côté MikBook.
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MikB oo k. Le liv re à lire av an t les
ête s. Mi kB oo k. C'e st ce ux qu i en parlent le moins qu i en lisent
Mi kB oo k. Ap pr en ez co mm e vous div in. Mi kB oo k. Une
s. Mi kB oo k. Il es t od ieu x ma is c'e st
le plus. Mi kB oo k. Connecting intern
be lle faç on d'ê tre mo i. Mi kB oo k. La formation dans le
plu s
autre idé e de l'externat. Mi kB oo k. La
ut da ns le mo nd e. Mi kB oo k. De ma ndez plus à votre
pa rto
bo n sens. Mi kB ook. Vo tre tra ite me nt,
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à l'u niv ers ité ? 46 0,9 0 eu ros . Un po
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? 8 eu ros . S'e nta sse r av ec 20 0 étu diants à bo ut de nerfs dans un
euros. Une conférence d'ECN Ça n'a pas de prix. Il y
les sa me dis ma tin pe nd an t de ux an s?
amphithéâtre no n désa mi an té tous
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MikBook. Parlons d'avenir.
k. Te nd rem en t int ern at. Mi kB oo k. A nous de vous faire
oo
médecine de ville, il y a vie. Mi kB
Y'a pa s d'h eu re po ur en ma ng er. Mi kB oo k. Et vos maladies
préférer la chiru rgie. Mi kB oo k. s bel endroit de la terre.
no us . Mi kB oo k. Fa ire du CH U le plu
prennent vie. Mi kB oo k. l.'.ECN est en
du ma lad e à tar tin er. Mi kB oo k. L'a nti bio tiq ue est une chance,
MikBook. Chaque jou r c'est
no us les ho mm es . Mi kB oo k. Fa ites pousser vos lignées.
économisons -le. Mi kB oo k. Pour le stétho autour de
ro 1: êtr e so i-m êm e. Mi kB oo k. Pa sse
MikBook. Leçon de médecine numé
ter rifi an t de da ns . Ml kB oo k. Et ça repar t. MikBook. N'imitez pas,
toi. MikBook. Brillant dehors,
me ! Ml kB oo k. Si ce n'e st pa s un MikBook, ce n'est pas un
prescnvez. Mi kB oo k. Je transgé nis
co mp ris . Ml kB oo k. No us ... no us ... nous... Nous ...nous... c'est
MikBook.11 a le MikBook, Il a to ut it better. MikBook.
oo k. Ml kB oo k. Op hth alm olo gis ts do
le Mllcbook. Un livre. Un ECN. Un MlkB
n mé de cin . D'a prè s me s am is c'e st le meilleur qu'ils aient jamais
Vous le vo ye z lui? C'est mo
'il pr ofi te bie n de mo n Ml kB oo k. Mals en même tem pS ça ne me
connu. Ah, on pe ut dir e qu Mo n mH ec ln priv6 en liltre.
~ pas, parc.e qu e mo
~ "'°Y.eJ cette femme 7 C'e
n
st
mé
mo
de
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cin
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e me propose des .. .. .. .. . *
iJu cQup mo n ex-m 1rL QI M 9M • • tal•~Jfl mol'.\
Ça ... ,._ be
l!Wdldn. Ct fl 11\0ti ~Yi ~·
 REVUE DE PRESSE #2

/1
" Il a dû prend re un nègre !
Jean-Paul Guerlain

'.', ~~ ~o~e n~ où j'ai ~u c.e l~vre e~tre les mains jusqu' à celui où je l'ai relâché,
J a1 ete pris d un fou-rire 1rrepr ess1ble . Un jour je compte le lire"
(blagu e volée à Groucho M arx)

11
Je me suis coupé avec une page "
Pr L. - Kren1/in-Bicê1re

Très bon livre : le conte nu a l'air de plaire mais j'ai surtout pu en tirer des
11

profits indéce nts "

L'édite ur

" Oui, le livre n' est pas mal, mai si seulem ent mon fi ls renonçai t à cette
coiffure de samouraï depui s qu' il a vu Hara-Kiri et Barbe rousse"
La n1ère de l' auteur

" le livre était excellent. l a bonne l'a adoré "

La tante de l' auteur

" Pas d'autodévalorisation. Regardez comme vous avez évolué en seulement

treize années d'études "
Le psychiatre de l'auteur

" J'ai pris un cours de lecture rapide et pu lire le MikBook en 1Ominutes. Ça

parte de mHecine." WoodyAllen
 MIKBOOK

Ce hvre est une synthèse du programme de l'iECN en 24 chapitres et 500 planches deta1llees
relues et mises à jour par des professeurs des un1vers1tés.

C'est également une méthode, réOéch1e et patiemment éprouvée en presque dix ans
d'enseignement en conférences d'internat, qui propose aux étudiants une mémorisation visuelle et
logique des points importants, une mise en valeur des mots-clés et oublis éhm1natoires, et repose
sur un même code de couleurs pour chaque question traitée.

Les planches offrent en particulier à tous les étudiants, même aux moins expérimentés, un accès
rapide à une vision assez complète d'une discipline ou d'une pathologie.
Ce qui pern1et aux n"loins travailleurs de réussir le concours aussi bien que les plus sérieux
En quelque sorte, un livre amoral.

Né e n 1982, Mikael Cuedj sui t ses études de médecine à l'hôpital Necker-Enfants Malades.
Interne des hôpitaux de Paris entre 2006 et 2011, il est éga lement conférencier <l'internai. Chef de
c liniqu e à Cochin puis à !' Hôtel-Dieu de 2011 à 2015, il enseigne à l'Univer ité Paris-Descartes et
mène ses re cherches de Master puis de Thèse au sein du Centre de Recherches l11tcrdiscip/i11,1ires.
Depuis 2015, il est Chef de service d'ophtalmologie de l' Ins titut Arthur Vernes à Paris.

'Les cahiers de l'internat' est son pren1ier ouvrage non clandestin.

.. Un prOJCC tour 3 fàir pa~~•onnanc.

Je ~ui-, adinir,1tivc.: de la qu,1lité de ~ynchèsc donc cé11101gncnc cc.:s pbnche•..
L'ouvrage devrait ètrc.: trè~ utile aux étudiants"
l'r l)o1111n1qu e s,11111011

"Un excellent travail, digne.: d'un vra i bon . Bravo ..

1)r rlorian Scort<'

.. Bravo pour ces fiche> à la fois exhaustives ec didacc1ques"

Pr tan1slas Pol

M l\<'5 :i JOUr onl1nc ;ur I~ ~ue .

www . mguedj . com

MIKB03 70,00 €