LES ETATS DE CHOC

Journées de formation SSSM

SDIS 71
Oct / Nov 2012

Dr. Eric BROUSSE. Médecin

chef
Dr. François DELBOSC
Dr. Alexis GIRARD
 Plan

 Définitions
 Physiologie du système cardiovasculaire
 Physiopathologie des différents états de choc
 Signes cliniques des différents états de choc
 Modalités thérapeutiques
• Les solutés de remplissage
• Les principales amines
• Le traitement des différents chocs
 Définitions

 Etat de choc

− Incompétence rapidement progressive du système cardio vasculaire à assurer son

rôle d’oxygénation des tissus, responsable d’une souffrance cellulaire par carence
énergétique (défaut d’oxydation des glucides et lipides et des signes biologique
d’anaérobiose (acidose lactique).
− Le pronostic est lié au diagnostic précoce et au traitement rapide à la fois des symptômes
et de la cause.

 Collapsus

− Chute importante et brutale de la pression artérielle

Hypotension isolée ne veut pas dire choc (ex: réaction vagale) et

choc ne veut pas dire hypotension (choc « compensé » en phase initiale) !
 Physiologie du système cardiovasculaire

Schématisation du système CV selon

le « modèle tricompratimental » :

• 1 pompe : le cœur
• Un contenant (tuyaux) : les vaisseaux
• Un contenu : le sang (volémie)

La Pression artérielle (PAM) dépend:

- Du débit cardiaque (Qc)
- Des résistances vasculaires (RVS)
selon la relation : PAM = Qc x RVS

Où le débit cardiaque Qc, dépend

- de la fréquence cardiaque (Fc)
- du volume d’ejection systolique (VES)
Selon la relation : Qc = Fc x VES
 Physiopathologie des états de choc
Un état de choc peut résulter d’une anomalie affectant l’un des 3 compartiments

Le cœur :
Choc cardiogénique
- gauche Les vaisseaux :
- droit (« obstructif ») Choc distributif :
- septique
Le sang : - anaphylactique
Choc hypovolémique

RVS hautes = vasoconstriction RVS basses = vasoplégie

réflexe Pas ou peu de marbrures
( chute du Qc par chute du VES) PAD basse
Marbrures ++
PAD nle ou haute
« Choc froid » « Choc chaud »
Où selon l’équation PAM = Qc x RVS
Les résistances vasculaires sont :
 Physiopathologie des états de choc

Autrement dit :
L’ insuffisance circulatoire aiguë peut être secondaire :

– À une inadéquation entre contenant (système vasculaire) et

contenu (sang = volémie)
Le sang : » Hypovolémie vraie = choc hypovolémique (hémorragie
/déshydratation)
Les vaisseaux : » Hypovolémie relative = anaphylaxie / sepsis (choc
distributif)

– A une incapacité du muscle cardiaque à s’opposer à des résistances

à l’éjection du sang.
Le cœur : » Par défaillance de la pompe cardiaque = choc cardiogénique
» Par obstacle à l’éjection = choc obstructif (ou cadiogénque
droit) = EP, Tamponnade, HTAP
 Etiologies des états de choc
Type de choc
Chocs cardiogéniques
Chocs obstructifs
(« cardiogéniques droits »)
Chocs hypovolémiques
Chocs distributifs
Etiologies
- IDM étendu (> 40%)
- Cardiopathie évoluée
- Contusion myocardique
- Myocardite
- Intox : carbamates, quinidiniques,
digoxine…
- EP
- Tamponnade
- Pneumothorax compressif
- Asthme Aigu grave
- Hémorragie (Trauma, dig, gynéco)
- Déshydratation (vomissements, diarrhée
profuse, brulure étendue, diabète…)
-Sepsis
- Anaphylaxie
 Reconnaissance clinique de l’état de choc

 De la reconnaissance et du traitement précoce du choc, dépend le

pronostic.

 Les signes peuvent différer en fonction de la cause du choc :

• l’analyse clinque associe donc toujours les éléments de
diagnostic de choc avec la recherche des éléments étiologiques :
importance de l’analyse circonstancielle +++ (Traumatisme ?
Signes infectieux ? Exposition allergénique? …)
 Reconnaissance clinique de l’état de choc : points communs !

 Par définition, un état de choc associe :

• Une défaillance cardio vasculaire:

− Tachycardie (Fc > 90/min, souvent > 120 /min) quasi constante avec pouls
« filant », qui précède :
− Hypotension artérielle (qui peut manquer en phase initiale : « choc
compensé »):
– PAS < 80 mmHg ou 90 mmHg ou chute de 40 mmHg chez un patient hypertendu
(selon les auteurs et les causes..)
– PAM < 65 mmHg
– PAD ++ : meilleur reflet des résistances vasculaires systémiques : PAD basse dans les
chocs distributifs avec vasoplégie / Normale ou « TA pincée » dans les chocs
« froids ».

• Des signes de mauvaise perfusion tissulaire (+/- associés):

− Respiratoires : Polypnée (FR> 25/min) superficielle (pour compenser la dette en
oxygène qu’elle aggrave paradoxalement par le travail des muscles respiratoires.)
− Cutanés : Peau froide, moite, marbrée, pâleur, cyanose, TRC augmenté++ : choc
froid par vasoconstriction sympathique périphérique. (Dans les « chocs
distributifs » la peau peut être rouge et chaude)
− Neurologiques ++ : Obnubilation, confusion, agitation, délire  coma.
− Urinaires : oligo-anurie.
 Reconnaissance clinique de l’état de choc : spécificités!

 I) Choc cardiogénique :

• CONTEXTE +++ : douleur thoracique chez un patient avec FDRCV,

intoxication (volontaire +/-) à des médicaments cardiotoxiques…

• CLINIQUE :
− Signes de choc froid
− Signes d’OAP :
– DR : polypnée (FR> 30/min), tirage, balancement thoraco/abdo,
difficultés à parler, cyanose, déssaturation.
» Gravité ++ de la DR : troubles de vigilance, bradycardie
– dyspnée bruyante aux 2 temps, ORTHOPNEE ++, crépitants
auscultatoires en inspiration

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 Reconnaissance clinique de l’état de choc : spécificités!

 II) Chocs obstructifs

• CONTEXTE+++
− EP : phlébite, alitement, chirurgie récente, cancer..
− Asthme Aigu Grave : patient asthmatique connu.
− Tamponnade : trauma, IDM, dissection Ao
− Pneumothorax compressif : trauma

• CLINIQUE :
− Signes de choc froid.
− DR :polypnée (FR> 30/min), tirage, balancement thoraco/abdo, difficultés à
parler, cyanose, déssaturation.
– Gravité ++ de la DR : troubles de vigilance, bradycardie
− Signes de Cœur Pulmonaire Aigu (CPA) : Syndrome cave supérieur :
Cyanose en territoire cave sup (tronc cou face) + turgescence jugulaire.
− Auscultation selon la cause :
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– EP : « normale »
– AAG : « sibilants » voire silence
sibilants.wmv
 Reconnaissance clinique de l’état de choc : spécificités!

 III) Choc hypovolémique

• CONTEXTE +++
− Traumatisme violent.
− Lésions digestives connues (ulcère /cirrhose avec varices /angiodysplasie)
− Lésion vasculaire connue (AAA)
− Brulures étendues.
− Déshydratation possible :
– Âges extrêmes
– diarrhées /vomissements / coup de chaleur.

• CLINIQUE :
− Signes de choc froid
− Hémorragie extériorisée : plaie vasculaire, cuir chevelu, hématémèse, rectorragie,
méléna, métrorragie.
− Hémorragie supposée : douleurs abdominales chez un traumatisé grave, chez un
patient porteur d’un AAA.
− SOIF +++
− Langue sèche +++
 ATTENTION : chez l’adulte sain, l’hypotension est longtemps compensée !!!

Pertes sanguines (ml)

Paramètres < 750 800-1500 1500-2000 > 2000

PA s (mmHg) inchangée Nle Diminuée Effondrée

PA d (mmHg) inchangée Augmentée Diminuée Effondrée
Fc (Cycles/min) 80/100 100/120 120 pouls > 120 puis
faible bradycardie
FR (Cycles/min) 15/20 15/20 > 20 > 20

Conscience Nle anxiété confusion coma

Coloration Nle pâle pâle livide/ gris

TRC <2 sec > 2 sec > 2 sec indétectable

 Reconnaissance clinique de l’état de choc : spécificités!

 IV) Chocs distributifs.

• CONTEXTE +++
− Infection (documentée ou supposée):
– fièvre / frissons
– AEG
– Point d’appel éventuel (urinaire, pulmonaire, digestif, cutané, neuroméningé..)
− Exposition allergénique:
– Piqûre (hyménoptères ++)
– Médicaments (Antibio / Aspirine / AINS / Bbloq / IEC ..)
– Aliments («histaminolibérateurs » : poissons, crustacés, fruits, cacahuètes,
noix, alcools…)

 Pour info, on différencie :

• réaction anaphylactique = réaction allergique chez un sujet sensibilisé à un produit.
• réaction anaphylactoïde = réaction allergique à un produit responsable d’une libération de médiateurs de
l’allergie sans sensibilisation préalable nécessaire.
 Reconnaissance clinique de l’état de choc : spécificités!

• Clinique du choc septique

− Signes de choc chaud d’abord …puis rapidement signes de choc froid

(hypovolémie de constitution rapide)

NB : les marbrures sont un signe de gravité du choc septique

− Signes d’infection :
– Fièvre / Frissons / AEG
– Urinaire : brulures mictionnelles, dysurie, pollakiurie
– Pulmonaire : toux grasse, expectoration
– Digestive : douleurs abdominales, vomissements
– Neuroméningé : confusion, sd méningé..
– Cutané : érysipèle, fasciite, abcès
– PURPURA +++ : PF = choc septique !!
 Reconnaissance clinique de l’état de choc : spécificités!

• Clinique du choc anaphylactique :

− Signes de choc chaud +++

− Signes de réaction allergique systématisée

– Manifestations cutanées :
» Prurit, sensation de cuisson
» Rash rouge vif débutant au cou et au visage
» Œdème de Quincke, chémosis, larmoiement, gêne laryngée
» Eruption urticairienne.

– Manifestations respiratoires : Bronchospasme

– Manifestations digestives : hypersialorrhée, douleur abdominale,

vomissements, diarrhées sanglante
 Traitement des états de choc

 Il comprend :

• des modalités générales

• des modalités spécifiques : dépendant de la cause

 IL repose de façon +/- associée sur :

• Le remplissage vasculaire
• Les médicaments sympathomimétiques (cathécolamines)
• Les mesures complémentaires
 Modalités générales de traitement des états de choc.

 Reconnaissance rapide du choc et de sa cause si possible : Analyse

clinique et circonstancielle !

 Allonger le patient +/- Trendlenbourg (sauf choc cardiogénique !!)

 Oxygénothérapie toujours !!! (défaut d’oxygénation tissulaire) : 9 l/ min

MHC en inhalation

 Pose d’une (voire 2) VVP de bon calibre (>= 18 G)

 Prélèvements sanguins complets

 Mesure de la température

 Surveillance continue : clinique, Fc, TA, FR, SpO2.

 Modalités spécifiques de traitement des états de choc.

 Le remplissage vasculaire :
• Il a pour but de compenser une hypovolémie absolue : hémorragie / déshydratation
+ sepsis.
• Il fait appel
− Aux cristalloïdes : solutions d’eau + sels minéraux
– Ex : Sérum Salé Isotonique (SSI = NaCl 0.9%)
– Se reparti dans tout le secteur extracellulaire (vaisseaux + interstitium) :
expansion volémique de 30% durant 30 min environ(pour 1 litre perfusion,
300 ml se retrouvent dans la circulation).

− Aux colloïdes : solution d’eau + grosses protéines :

– Ex : VOLUVEN (HEA)
– Se reparti uniquement dans le territoire vasculaire du secteur
extracellulaire : expansion volémique de 100% durant 4 heures (pour 1
litre perfusé, 1 l se retrouve dans la circulation).

• Un « test de remplissage » correspond à la perfusion de 20 ml/kg de soluté en 15 à

20 min.
 Modalités spécifiques de traitement des états de choc.

 Les catécholamines sympathomimétiques (amines) :

− Ce sont des médiateurs qui stimulent les récepteurs « adrénergiques » du

système sympathique.
− Leur effet dépend : du type de récepteur et de l’organe cible.
− Sur le système cardio vasculaire on retrouve des récepteurs :
– α1 : vasoconstricteur
– β1 : vasodilatateur
– β2 : tonicardiaque (+bronchodilatateur)

α1 β1 β2 Type de choc
Adrénaline +++ + +++ anaphylactique
Noradrénaline +++ + hypovolémique
septique
Dobutamine +++ cardiogénique
 Modalités spécifiques de traitement des états de choc.

 Les mesures complémentaires :

• Directement dépendantes de la cause

Type de choc Etiologies Traitements

Chocs cardiogéniques
Chocs obstructifs
(« cardiogéniques droits »)
Chocs hypovolémiques
- IDM étendu (> 40%)
- Intox : carbamates,
quinidiniques, digoxine…
- EP
- Tamponnade
- Pneumothorax compressif
- Asthme Aigu grave
- Hémorragie
- Diabète
complémentaires
-Revascularisation
-Antidote / lavage gastrique /
Charbon
-Fibrinolyse
-Drainage pericardique
-Drainage thoracique
-Bronchodilatateurs / Corticoïdes
-Transfusion
- Insuline

Chocs distributifs -Sepsis -Antibiotiques

- Anaphylaxie - Antihistaminiques / corticoïdes
 Modalités spécifiques de traitement des états de choc.

 En résumé :
Le traitement du choc dépend du compartiment défaillant :

Cœur droit (Choc obstructif ) : Cœur gauche (Choc cardiogénique)

IL FAUT : LE LIBERER IL FAUT : LE STIMULER

ttt complémentaires étiologiques Dobutamine / Noradré

Vaisseaux (Choc distributif): Sang (Choc hypovolémique)

IL FAUT : LES RESSERER IL FAUT : LE COMPENSER

Adré / Noradré Remplissage
 Exemples pratiques pour les ISP
Exemple de choc Mesures générales
Choc hémorragique -Allonger le patient +/- Trendlenbourg
-O2 : 9 l/ min MHC en inhalation
-Pose d’une (voire 2) VVP de bon
calibre (>= 18 G)
Choc anaphylactique
-Prélèvements sanguins complets
-Mesure de la température
- Surveillance continue : clinique, Fc,
TA, FR, SpO2
Choc septique
Mesures spécifiques
-Remplissage vasculaire :
Voluven (Pas < 80 mmHg) ou NaCl
0.9% (Pas > 80 mmHg) : 1 l en 15
min à renouveler selon TA
-Adrénaline : 1 mg dilué dans 9 cc
de NaCl 0.9% :
1 ml toutes les 2 min jusqu’à PAs>
90 mmHg
-Polaramine : 1 amp IVl
-Solumédrol : 1 mg/kg IVl si
bronchospasme
- Remplissage vasculaire :
NaCl 0.9% (Pas > 80 mmHg) : 1 l
en 15 min à renouveler selon TA.
- ROCEPHINE 1 g IVl si (et
seulement si) PURPURA
FULMINANS
Cas cliniques
 Cas clinique n°1

 Vous êtes appelé au chevet de Sarah, 10 ans qui refuse de se lever ce matin. Les
parents sont très inquiets car elle va de plus en plus mal depuis plusieurs jours.
 A votre arrivée vous trouvez une enfant ralentie, le teint grisâtre, marbrée aux MI, le
TRC est de 5 sec, la langue sèche.
 La TA est à 75/45, la Fc : 110/min
 T° 38,2°C
 FR à 40 par min

 Les parents vous expliquent que depuis 2 semaines l’enfant mange et boit beaucoup
mais qu’elle a perdu 4kg.
 Elle se lève plusieurs fois la nuit pour uriner et depuis 3 jours elle a mal au ventre.

• Q1 : Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez

vous ?
 Déshydratation globale avec hypovolémie menaçante
• DIC : troubles de vigilance, polydypsie, muqueuses sèches
• DEC : hTA, marbrures, TRC allongé, hyperthermie

(Rappel PAS minimum enfant : 70 + 2 X âge (années) )

 Sur probable acido cétose diabétique

• Syndrome polyuro polydipsique + hyperphagie/ amaigrissement
• Polypnée

 Confirmation diagnostique :
• Glycémie capillaire
• BU
• Q2 : Quels sont les principes de prise en charge en urgence ?

− Réanimation hydroelectrolytique
– Pose d’au moins 1 VVP pour remplissage puis réhydratation
» NaCl 0.9% : 500 cc en 15 minutes puis 1 l en 2 heures.

– Apport de potassium :
» 2 g KCl par litre (après iono ou au moins ECG)

− Insulinothérapie :
– Insuline rapide : 10 UI SC puis IVPSE

Si pas de possibilité d’initier le traitement IV  SMUR

 Cas clinique n°2

 Vous intervenez en tant qu’ISP sur un accident de la voie publique : 1 VL

choc frontal contre un arbre.
 1 victime, conducteur d’une 30 aine d’années, ceinturé incarcéré au poste
de conduite par impossibilité d’extraire les MI.
 Une fois le véhicule sécurisé, vous abordez la victime.

• Q1 : Quels éléments tentez vous de recueillir ?

 Evaluation des fonctions vitales :
• Conscience
− Somnolent mais stimulable, réponses confuses, serre les
mains à la demande
 GCS : Y3 V4 M5 = 12
• Ventilation :
− FR 25/min
− SpO2 : imprenable

• Hémodynamique :
− FC : 140/min
− TA = 65/45
• Q2-1 : Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
− Choc hémorragique post traumatique

• Q3 : Quelles mesures prenez vous immédiatement ?

− Faire demander un secours médicalisé

− Maintien tête par « écureuil » + pose de collier cervical

− O2 MHC : 9 l/min
− Pose d’une VVP (18G au moins)
− Initiation d’un remplissage vasculaire par :
– VOLUVEN 500 ml le plus rapidement possible

• Q4 : Quelles mesures secondaires prenez vous ?

− Réévaluation des fonctions vitales
− Bilan lésionnel plus précis : Crane / rachis / thorax / abdo / bassin / membres
− Tentative de pose d’une 2ème VVP si accessible
− « Réchauffement » (couverture de survie)
− Organisation de la désincarcération : vitesse >> technicité
• Q5 : Après 5 minutes la première poche de Voluven est passée. Le patient
ouvre les yeux spontanément, il se plaint de douleurs à l’abdomen et à la
cuisse gauche. La TA est à 75/50, la Fc = 120/min, la SpO2 à 100% sous O2.
Que faites vous ?
− Poursuite du remplissage par : Voluven 500 cc en 5/10 minutes puis à adapter au contrôle de
TA
− Antalgie par : Morphine en titration : 3 mg toutes les 5 minutes
− Surveillance des constantes durant la désincarcération.
− Faire chauffer la cellule du véhicule sanitaire

Q6 : Quel est votre l’objectif tensionnel de votre remplissage?

En l’absence de signes de TC grave (amélioration de la vigilance par remplissage,

réponse motrice OK, pupilles normales..)
PAS entre 90 et 110 mmHG (maxi)