Évaluation de la

précharge dépendance

Alain Combes
Service de Réanimation
Institut de Cardiologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris
Université Pierre et Marie Curie, Paris 6
www.reamedpitie.com
Plan de l’exposé

| Définitions
z Déterminants du débit cardiaque
z Précharge
z Volémie, hypovolémie
z Réserve de pré-charge, pré-charge
dépendance
| Dans quelles situations proposer une
épreuve de remplissage?
| Prédiction de l’efficacité du remplissage
z Critères statiques et dynamiques
z Limites, conditions de validité
| Risques, mauvaise tolérance du remplissage
Objectifs de la circulation

| Apporter O2 aux organes périphériques

| Assurer adéquation besoins-apports

DC = FC x VES
FC = Fréquence cardiaque/min
VES = Volume d’éjection systolique
Valeur normale = 5 à 6 L/min
Déterminants du VES

| Précharge

| Fonction POMPE ventriculaire

z Performance diastolique

z Performance systolique

| Post-charge
Définition de la précharge du cœur

| Ensemble des facteurs qui contribuent à

créer la contrainte (=stress) qui s’exerce
sur la paroi ventriculaire en fin de diastole
z Juste avant la phase de contraction
isovolumique
| Approximations:
z Pression télédiastolique ventriculaire
z PVC
z Surface/Volume ventriculaires
Déterminants de la pré-charge

| Retour veineux, qui dépend

z Volume sanguin circulant, Volémie
• Apports/pertes liquidiens, fonction rénale…
z Résistance/compliance du réseau veineux
capacitif (rôle du système nerveux
autonome)
z Pressions intra-thoracique et intra-
abdominale
z Débit cardiaque (circuit fermé)
| Compliance du ventricule et du péricarde
z Performance diastolique de la pompe
cardiaque
Volémie, Hypovolémie

| Volémie : volume sanguin total de

l’organisme
| Hypovolémie :
z Absolue,
z Relative:
• Diminution du volume sanguin central par mauvaise
répartition de la volémie entre les compartiments
central et périphérique
• Malgré une volémie globale normale voire
augmentée
z Conséquence hypovolémie
• Diminution de la précharge du cœur
 Concept de
réserve de précharge
Précharge dépendance
Loi de Franck-Starling

| Loi de Starling:
z Plus le volume télédiastolique ventriculaire augmente,
plus importante sera l’énergie générée par la
contraction du ventricule et plus important sera le
volume de sang éjecté et la pression générée
| Loi de Franck:
z L’augmentation du volume télédiastolique
s’accompagne d’une augmentation de la vitesse de
raccourcissement des fibres, d’une force générée plus
importante et d’une accélération de la relaxation
| Donc description d’un effet inotrope et lusitrope positif
lorsque le volume télédiastolique augmente
 Effets d’une modification
de pré-charge sur le DC

Q, L/min
DC

Retour V

0 POD, mmHg
 Effets d’une modification
de pré-charge sur le DC

Q, L/min
DC

Débit Cardiaque

Retour V

0 POD, mmHg
 Effets d’une modification
de pré-charge sur le DC

Q, L/min
Retour V

Remplissage

0 POD, mmHg
 Effets d’une modification
de pré-charge sur le DC

Q, L/min
Retour V

ΔQ

0 POD, mmHg
 Effets d’une modification
de pré-charge sur le DC

Q, L/min
Retour V

ΔQ2

ΔQ1

0 POD, mmHg
 Frank-Starling…

précharge-independance

Volume
d’éjection
systolique
précharge-dépendance

Précharge ventriculaire
 Frank-Starling…

Volume
d’éjection Insuffisance cardiaque
systolique
précharge-independance

Précharge ventriculaire
 Dans quelles situations
proposer une
épreuve de remplissage ?
Quand réaliser une ER?

| Lorsqu’il existe des signes évocateurs

d’insuffisance circulatoire aigue
z Cliniques (hypotension, marbrures,
oligurie, tachycardie…) et/ou
z Biologiques (acidose, hyperlactatémie,
insuffisance rénale, SvO2 basse…)
| Mais le VES n’augmente après
remplissage que dans 50% des cas
où ces signes sont présents
 R / NR R (%)

Calvin (Surgery 81) 20 / 8 71 %

Schneider (Am Heart J 88) 13 / 5 72 %
Reuse (Chest 90) 26 / 15 63 %
Magder (J Crit Care 92) 17 / 16 52 %
Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 9 59 %
Diebel (J Trauma 94) 26 / 39 40 %
Wagner (Chest 98) 20 / 16 56 %
Tavernier (Anesthesio 98) 21 / 14 60 %
Magder (J Crit Care 99) 13 / 16 45 %
Tousignant (A Analg 00) 16 / 24 40 %
Michard (AJRCCM 00) 16 / 24 40 %
Feissel (Chest 01) 10 / 9 53 %

Total 211 / 195 52 %

Prédiction de l’efficacité
d’une épreuve de
remplissage
Prédiction de l’efficacité d’une
épreuve de remplissage

| Pour être considéré comme prédictif de

l’efficacité du RV, le test doit permettre de
répondre à la question:
| Le RV va-t-il entraîner?
z Une augmentation du volume d’éjection
ventriculaire gauche et du débit cardiaque
• Condition de précharge-dépendance
z Une absence de modification
• Condition de précharge-indépendance
| Définition de la réponse positive

| Avec amélioration des signes clinico-biologiques…

Prédiction clinique

| Sujet conscient (McGee, JAMA 1999)

z Tachycardie (+30 bpm),

z Malaise
z Lors de la mise en position proclive
| Sous sédation (altération du baroréflexe)
z Hypovolémie peut entraîner une baisse de PA sans
augmentation de FC.
z Dans ce contexte, l’hypotension artérielle est un signe
sensible mais peu spécifique d'hypovolémie et de
réponse positive au RV
z Intérêt de l’épreuve du lever de jambe passif
| Élévation (> 10%) de la pression artérielle pulsée (S-D)
lors du lever de jambes passif
z Correspond à remplissage environ 300 mL
z Index prédictif de la réponse hémodynamique à un RV, mais
• Sensibilité/Spécificité moyennes
 Critères « statiques »
vs.
Critères « dynamiques »
Prédiction par les critères
hémodynamiques « statiques »
| Des indices « statiques » de précharge ont
été proposés comme indices prédictifs de la
réponse au RV
z car plus basse est la précharge,
z plus probable est la précharge-dépendance
z donc la réponse au RV
| Pressions: PVC, PAPO Swan
| Surfaces, volumes VD/VG
z Écho, Swan, PiCCO
PVC pour les répondeurs et non-répondeurs
PAPO pour les répondeurs et non-répondeurs
RVEDVi (Swan) pour les répondeurs et non-répondeurs
 % de réponse positive au
remplissage

400-600 mL/m2 600-800 mL/m2 800-1200 mL/m2

„ GEDV PiCCO indicateur de pré-charge

„ Mails, seul GEDV très bas permet de prédire la réponse au RV
 Responders had significantly lower EDA (15.3 vs 20.2 cm2)
Few ICUpatients and only those with a small EDA responded to volume administration.
Not possible to identify an overall optimal LV EDA threshold for volume-recruitable SV
Pourquoi les indices « statiques »
sont en échec…
| PAPO, PVC, surfaces/volumes…
z POD et PAPO ne sont pas des pressions
transmurales
z Dépendent de la compliance cœur-
pericarde
z STDVG ne reflète pas toujours le volume
TDVG
| Estimer la précharge n’est pas estimer
la précharge-dépendance…
Cependant….

| Des valeurs très basses des indices

« statiques » sont évocatrices de
précharge-dépendance:
z PVC < 5 mm Hg
z PAPO < 5 (7) mm Hg
z STDVG < 5 cm2/m2
z Effacement systolique VG
z VCI < 8 mm/m2
z GEDV < 600 mL/m2
| Par contre, pas de consensus pour
z Définir une valeur sup de PVC et PAPO
z Prédisant l’inefficacité du RV
 Critères hémodynamiques
« dynamiques » pour prédire
la réponse au RV
Utilisent le stress induit par la
VM sur le système
cardio-respiratoire
 Notions de physiologie
indispensables:
Interaction cœur-poumons
pendant les différentes phases du
cycle respiratoire
Interactions cardio-respiratoires

| En ventilation spontanée
z La pression pleurale
• Est légèrement négative à l’expiration: -2 mm Hg
• Négative à l’inspiration: - 8 mm Hg
z Cela entraîne des variations du retour veineux
• Accéléré par l’inspiration, qui majore le remplissage des
cavités droites
• Diminué par l’expiration
z Conséquences hémodynamiques physiologiques:
• A droite, en insp: légère dilatation VD, majoration flux
tricuspidien et AP
• A gauche, en insp: du fait de l’interdépendance VD-VG
dans le sac péricardique, réduction taille VG, diminution
des flux
• En Expiration: mouvements inverses
Effets de la ventilation
mécanique…
| La VM positive la pression pleurale lors de la phase Insp
| PAS et PAD sont augmentées par transmission de la
hausse de la Pression Pleurale à l’aorte
z Mais Ppulsée identique
| Diminution pression transmurale VG
• Diminution gradient P VG/Ao et de la postcharge VG
• Vu aussi avec PEP
| Augmentation de la Ptranspulm (Palv – Ppleurale)
z Squeeze le retour VP, augmente flux Ao
z Augmente impédance à éjection VD, Diminue flux AP
z PVC augmente, V Cave comprimées
• Diminution du retour veineux
• Diminution de précharge
• Surtout en condition de précharge dépendance
Flux artériel pulmonaire
 Transit pulmonaire…
2/3 cycles + tard…
Phase expiratoire
Baisse de la précharge VG
Flux Aortique:
Pouls paradoxal inverse
Prédiction par l’analyse de
la courbe de
pression artérielle
Variations respiratoires
de la pression artérielle
Effets du RV sur les variations
respiratoires de la pression artérielle

Expansion volémique
SPV, ΔDown

| Perel, Anesthesiology, 1987

z SPV et ΔDown meilleurs indicateurs
hypovolémie que PVC
z Chiens anesthésiés et saignés

| Coriat, Anesth Analg, 1994

z SPV, ΔDown et EDSA écho
• Bons indicateurs d’hypovolémie
z Patients anesthésiés
 Δ Down Tavernier et al Anesthesiology, 1998

Δ down
5 mm Hg
STDVG
PAPO

| 15 patients
| Choc septique
| Expansion
volémique
| EDAi, SPV, ΔDown
 (PPmax – PPmin)
ΔPP =
(PPmax + PPmin)/2

ΔPP = variations
respiratoires de la
PA pulsée
ΔPP > 13% prédit la réponse au remplissage (>15% CI), Se=94%, Sp=96%
| SVV>9.5% prédit une augmentation de SV>5% après
remplissage
z Se 79%, Sp 93%

SVV

CVP
Prédiction par les critères
Echo-Doppler
90°

| Mesure des variations de

diamètres max/min de la VCS
avant OD et en parallèle Doppler
flux AP en fonction cycles
respiratoires:
z ICVCS = (Dmax – Dmin)/Dmax
| Seuil: ICVCS > 36%
z Prédit hausse DC>11%
z Se: 90%; Sp: 100%
| ΔDVCI = (DVCImax-DVCImin)
(DVCImax+DVCImin)/2
| Δ de DVCI induits par la VM
z Prédictifs d’une réponse +
(>15% CI) ou négative au RV
| ΔDVCI>12% prédit réponse +
z VPP=93% et VPN=92%
| Index de distensibilité
z dVCI =
(DVCImax-DVCImin)/DVCImin
| Δ dVCI induits par la VM
z prédictifs d’une réponse
positive (>15% CI) ou
négative au RV
| dVCI>18%
z prédit réponse + avec
z Se=90% et Sp=90%
| ΔVpeak = (VPmax-VPmin)
(VPmax+VPmin)/2
| ΔVpeak>12% prédit
réponse positive RV
z Hausse >15% CI
z Se=100% et Sp=89%
| ΔABF >18% prédit réponse positive (hausse 15% ABF)
z Se=90% et Sp=94%
Conditions de validité
Limites de ces critères
Conditions de validité de ces indices
| OUI, mais…
| Analyse variabilité de PA, ITV Ao nécessite:
z Patient en VAC, fortement sédaté, (curarisé?),
• Ne faisant aucun effort inspiratoire
z Rythme sinusal
| Les variations induites par la VM sont fortement
dépendantes du Vt utilisé:

SVV:
7%: 5ml/kg
15%: 10 ml/kg
21%: 15 ml/kg

Reuter, ICM, 2003

| ΔPP au seuil de 12%
z Vt > 8mL/kg: 88% de prédictions correctes
z Vt < 8mL/kg: 51% de prédictions correctes
| 71 mechanically ventilated patients
considered for volume expansion
| 31 had spontaneous breathing activity
and/or arrhythmias
| Hemodynamic status assessed
z At baseline,
z After Passive leg raising
z After volume expansion
• 500 mL NaCl 0.9% infusion over 10 mins
| In 37 responders, aortic blood flow increased by
>15% after fluid infusion.
| A PLR increase of aortic blood flow >10%
predicted fluid responsiveness with a sensitivity of
97% and a specificity of 94%.
| A PLR increase of pulse pressure >12% predicted
volume responsiveness with significantly lower
sensitivity (60%) and specificity (85%).
| In 30 patients without arrhythmias or
spontaneous breathing, a respiratory variation in
pulse pressure >12% was of similar predictive
value as was PLR increases in aortic blood flow
(sensitivity of 88% and specificity of 93%).
| In patients with spontaneous breathing activity,
the specificity of respiratory variations in pulse
pressure was poor (46%)
 24 pts, 14 on MV, 12 on catecholamines, 6 had AF

a PLR induced increase >12.5% in VTIAo or in SVi predicted SVi increase >15% after
volume expansion with Se of 77% and a Sp of 100%,
LVEDAi and E/Ea did not accurately predict volume responsiveness
| Confirme la médiocrité des indices statiques
| Une seule étude a étudié les variations de
PVC en VS
z Baisse de 1 mmHg à inspiration
z Associée à RV +
| « Further studies should address the
question of the role of static/dynamic
indexes in predicting cardiac output
improvement following fluid infusion in
spontaneously breathing patients »
Oui, mais…

| Présence de variations respiratoires de PP ne

prédisant pas la positivité de l’épreuve de RV
z Par distension abdominale
• Baisse de la compliance de la paroi thoracique
• Augmentation +++ de la Ppl à l’inspiration
z En cas de cœur pulmonaire aigu
• L’augmentation de l’impédance à l’éjection VD
entraîne une baisse de l’éjection VD en phase
inspiratoire
• Apparition de ΔPP, sans précharge dépendance
z Par augmentation de la composante Δup
• En cas d’hypervolémie
• Si dysfonction VG associée
 Augmentation Pabdo
Magder, AJRCCM, 2004
mmHg
180- Art

0- -30

CVP
-0
False positive SPV. Increased SPV due to decreased thoracic compliance
(due markedly distended abdomen) Patient was not volume responsive.
 Augmentation Pabdo
Magder, AJRCCM, 2004

mmHg CVP -30

180- Art -0

0-

Case 2 continued – shows CVP and arterial pressure. The rise in CVP with lung
inflation are much less because of improved thoracic compliance.
Cœur Pulmonaire aigu
Jardin, Intensive Care Med, 2004
Risques du remplissage
Indicateurs de mauvaise tolérance

| Œdème pulmonaire et interstitiel,

| Œdème cérébral en neuro-réanimation
| Troubles hydro-électrolytiques, acido-
basiques, de l’hémostase, allergiques…
| Apparition ou majoration d’une hypoxémie
| En cas de cœur pulmonaire:
z une dilatation VD et/ou un septum paradoxal
à l’écho doit faire arrêter le RV
Conclusion
| Faible valeur des indices « statiques »
| Bonne performance des indices « dynamiques »
z Si les conditions de validités sont remplies
z Indices dérivés courbe PA
• SPV, ΔDown
• ΔPP
z Indices Echo-Doppler
• ΔVPeak, ΔABF
• IcVCS, ΔDVCI, dVCI
z Valeur +++ de l’épreuve de lever de jambe
| Question fondamentale:
z Même si tests et épreuve RV+, le patient a-t-il
vraiment besoin d’un débit cardiaque supérieur?
z Contexte clinique…