Monitoring respiratoire

Dr. Michel Van Dyck

UCL – St-Luc

EIUA, 11 octobre 2008

Pulse oxymètre

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Pulse Oxymétrie : principes

1. pléthysmographie
z signal pulsatile = artériel
2. absorption de la lumière
z rouge
z infrarouge

z signal sonore
z alarme

(photo)pléthysmographie

z Émetteur de lumière

z Détecteur de lumière ( photodiode)

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(photo)pléthysmographie

pendant la systole
le photodétecteur reçoit moins de lumière

{ inflow artériel dans les tissus

{ ↑ volume de l’extrémité (doigt)
{ la lumière émise est plus absorbée

→ courbe

Loi de Beer-Lambert

zHb réduite absorbe la λ rouge (650-750 nM)

zHb oxygénée absorbe la λ IR (900-1000nM)

Coefficient
d’extraction

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Pulse oxymètre

z2 diodes
zÉmettent rouge et IR plusieurs x /sec

zMesure du ratio d’absorption de ces 2 λ

z→ Algorithme du fabricant
(calibration c/o jeunes adultes normaux)
↓
zConvertit le rapport en valeur de saturation

Convertir le ratio R/IR en SpO2

Wukitisch MW. J Clin Monit 1988;4:290-301

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SpO2 : limites

z peu précis si SpO2 < 80%

Hb < 5 g/dL
z «pulse» dépendant
z délai de réponse
z artéfacts
z Erreurs de mesures

Chez l’enfant : attention !

zHb anormales
z cardiopathies cyanogènes
{ fiabilité ↓ si HbO2 < 80%
zArtéfacts de mouvement
zDélai de réponse >>
or désaturation plus rapide
zPré et post ductal si CA avec shunt D-G
zTaille du capteur adaptée (shunt optique)

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 Masimo avec LNOP « Blue sensor »

z Mesure de SpO2 dans les cardiopathies

congénitales
z Moindres interférences
z Fiable jusqu’à une SpO2 de 60%

Whitney GM. Anesthesiology 2005;103:A1344

Cannesson M. Ann Fr Anesth Rean 2008

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Artéfacts de mouvements

z mouvements → sang veineux bouge

irrégulièrement

zFausse valeur SpO2

zDépend de :
{Amplitude des mouvements
{SvO2
{Amplitude du signal artériel

Fausses alarmes aux USI

Tsien CL. Crit Care Med 1997;25:614-9

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Éviter artéfacts de mouvement ?

zMoyenner le signal
zSupprimer les changements rapides (non-
physiologiques) du rapport du signal

zMasimo Signal extraction Technology

zTient compte du pic d’énergie produit par le signal
artériel
zOK chez prémas et n-nés
zValeur + fiable, moins de fausses alarmes

Sahni Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003

Masimo® : nouvelles technologies

z measure-through motion
z Low perfusion pulse oximetry
→ élimine les fausses alarmes
→ ↑ capacité de détection

z rainbow

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 Masimo® rainbow technology
z7 longueurs d’onde
z SpO2 classique : 2
z co-oxymètre : 17
zMesure de carboxyHb et MetHb

Masimo® rainbow technology

zMesure de
{ l’Hémoglobine totale
{ O2 content
{ PVI = Pleth Variation Index
z renseigne sur besoins de remplissage

{ Perfusion Index
z vasodilatation (post péri)

Cannesson Anesth & Analg April 2008

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z Saturation z Perfusion
z MetHb
index
z Fréquence ♥ z HbCO
z Hb z O2 content
z Plethysm
variation
index

Connexion réseau wi-fi → centrale

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SpO2 et outcome

z T. Pedersen Cochrane Database Syst Rev 2003

z SpO2 vs no-SpO2 en salle d’op et réveil
z 6 études contrôlées randomisées

z SpO2 détecte hypoxémie

z Moins d’ischémie myocardique perop

z Pas de différence dans l’outcome

INVOS® = oxymétrie cérébrale

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INVOS® = oxymétrie cérébrale

INVOS® = oxymétrie cérébrale

z Near infrared spectrophotometry: diodes (LED)
z Mesure de la rSO2 (régionale)
z Dépend de
z PaO2
z PaCO2
z Hb
z CBF
z CMRO2
z Utile ? en chirurgie cardiaque, carotides, DHCA,
…
z Valeur de référence → suivre le trend

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Épisode de FV pendant la mise en place
d’un pace-maker

Fore-Sight® cerebral oximeter

zNear infrared spectrophotometry: laser

zMesure une valeur absolue (SctO2)
zPas besoin de valeur de base
zRisque d’ischémie cérébrale
si valeur < 55%

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 invos

invos

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Capnographie

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CO2
zProduction
{ chaîne métabolique (cycle de Krebs)

zTransport
{ circulation

zElimination
{ ventilation

« Le capnographe est l’ECG de la respiration »

2 types de capnographes

zSide-stream
{ délai de réponse 1-3 sec
{ analyse possible de plusieurs gaz

zMain-stream
{ délai de réponse 100 msec
{ fragile

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Capnographe main-stream

z Proche du visage
{ lourd
{ risque de brûlure
z Pas d’analyse d’autres gaz
z Nettoyage + désinfection après chaque patient

z Temps de réponse rapide

z Précis même à FR élevée

zKalenda Z.
Mastering infrared capnography
1989.

zwww.capnography.com

17
www.capnography.com

www.capnography.com

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z 0 : inspiration
z I : espace mort anatomique
z II : mélange espace mort anat + alvéolaire
z III : plateau alvéolaire
www.capnography.com

Phase IV

z↓ ↓ Compliance thoracique
{Patients obèses
{Femmes enceintes
www.capnography.com

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Gradient alvéolo-artériel (a-ET)PCO2

zNl = 2 – 5 mmHg

www.capnography.com

Gradient ↑ si espace mort alvéolaire ↑

Indice de mismatch V / Q

z↓ débit cardiaque
z hypovolémie
z embolie pulmonaire

zâge >
zemphysème

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Gradient ↓ ou gradient (-)
zEnfants
zFemmes enceintes
zPost CEC
zPost exercice

zCRF < et production CO2 >

zGrand Vt et basse fréquence respi

www.capnography.com

EtCO2 ↑
z Causes métaboliques
{ MH
{ T°
{ lâchage de garrot
{ déclampage vasculaire
{ HTA
z Apport exogène
{ laparoscopie
{ injection bicarbonate
{ rebreathing
z hypoventilation alvéolaire
{ ventilation inadéquate
{ obstruction partielle du tube

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EtCO2 ↓
z Causes métaboliques
{ hypoT°
{ hypo TA, ↓DC
z ↑ Espace mort alvéolaire
{ embolie pulmonaire
z Hyperventilation alvéolaire
{ ventilation inadéquate
z ETCO2 = 0
{ ARCA
{ déconnexion – extubation
{ apnée
{ intubation oesophagienne

bronchospasme

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Rebreathing

Embolie pulmonaire

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ARCA + réanimation efficace

z Si EtCO2 <10mmHg après 20 min RCP

→ mortalité = 100%
Levine RL. N Engl J Med 1997

z A : ARCA
z B : déconnection

z C: réanimation
efficace

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Effet Ripple = oscillations cardiogéniques

Double courbe

z fuite sur tube de prélèvement

z transplantation pulmonaire
{ compliance différente des 2 poumons
{ vidange différée
zIntubation endobronchique

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zCapnométrie PetCO2

zCapnographie :
{ en fonction du temps

zCapnographie volumétrique :
{ en fonction du volume

Capnographie volumétrique : intérêt

Mesure des volumes :

zMesure de l’espace mort anatomique

{ MPOC
zMesure de l’espace mort alvéolaire
{ embolie pulmonaire
z évaluation des inégalités V/Q

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z X = Vt Alv = volume courant alvéolaire
z Y = VD Alv = espace mort alvéolaire
z Z = VD Aw = espace mort anatomique, des VAS

Analyse des gaz inspirés et expirés

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Nouveautés en capnographie ?

zNICO

zMicrostream capnography

zPCA + capnographie

NICO® (novametrix)
z mesure continue du DC
z mesure de l’élimination de CO2 à
chaque respiration
z Méthode de Fick + rebreathing partiel

z OK si
{poumons sains
{patients intubés
{capable de supporter PCO2 ↑ 4 mmHg

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Technologie Microstream

zpetite cellule d’échantillonnage

{ OK si RR élevé
{ empèche le mélange avec autres gaz
z faible débit d’aspiration (50 cc/min)
z pas besoin de calibration

zOK en respiration spontanée

zcapnographie portable

Capnocheck ®
z Mainstream
z Miniaturisé
z Portable
z Pas besoin de calibration
z RCP
{ Vérification intubation
{ Efficacité MCE
{ Retour circulation

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Capnographie nasale
patient non intubé

Salterlabs

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Capnographie en respiration spontanée

zCourbe variable selon le volume courant

zSurveillance de
{ régularité de la respiration
{ profondeur d’anesthésie

Anesthesia Patient Safety Foundation

z October 2006
z « no patient should be harmed by opioid-
induced ventilatory depression in the
postoperative period. »

z healthcare professionals are urged to consider

improvements to patient safety with continuous
monitoring of both oxygenation and ventilation in
patients receiving PCA or neuraxial opioids in
the postoperative period

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Nouveautés en capnographie ?

zAlaris smart system®

{Pompes PCA avec

capno + pulsoxymètre

{Alarmes SpO2, HR, RR,

EtCO2, apnée

Maddox R. Am J Health-syst Pharm 2006

Quel monitoring ?

zApnée, hypoventilation souvent non

détectées
{ sédations
{ monitored anesthesia care
{ analgésie postopératoire
{ ambulances, salle d’urgence

zDésaturation = parfois tardive !

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Capnographie ?

identifie les situations qui risquent de

dégénérer vers 1 hypoxie

zdépression respiratoire

zobstruction des voies aériennes

Nouveautés en capnographie ?

zTOSCA®
z capteur auriculaire SpO2 + PtcCO2

Eberhard P. Anesth Analg 2002;94:S76-80

Dullenkopf A. Paediatric Anaesth 2003;13:777-784

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Quel monitoring pendant l’induction ?

zSpO2 = mauvais critère de bonne

préoxygénation

zMarge de sécurité pendant l’intubation

Quel monitoring pendant l’induction ?

zPréoxygénation
{ capnographe
{ PetO2

zVentilation au masque
{ capnographe
{ pressions d’insufflation

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Conférence d’experts SFAR 2006
intubation difficile

z La ventilation au masque
z Par le circuit principal du respirateur
z En pression contrôlée 10 cm H2O

z Est une pratique à encourager

(grade D: 1 étude ou plus de niveau III)

Spirométrie

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Courbe pression / volume = compliance
Compliance
statique

zSurface = travail respiratoire

Courbe débit / volume = résistance

0 = CRF

Vt

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Compliance↓ = résistance ↑

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 2 poumons → poumon droit exclu
→ ↓ compliance

Comparaison ventilation en volume

contrôlé vs pression contrôlée

Bourgain J-L, CHU hôpitaux de Rouen, 2007

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Pression contrôlée Volume contrôlé
Bourgain J-L, CHU hôpitaux de Rouen, 2007

zDorsch & Dorsch

Understanding anesthesia equipment
Williams & Wilkins
4th Ed, 1999

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40