Service de Dr Pierre Monney

Cardiologie Dr Xavier Jeanrenaud

Aide-mémoire
d’échocardiographie
Version IV
Mars 2014

A l’usage exclusif
du service
 Table
Titre de rubrique Page

Techniques d’acquisition et valeurs normales 5

Techniques d’acquisition M-mode et 2D 6
Acquisition et optimisation Doppler 7
Mesures spécifiques en Doppler 8

Ventricule gauche 11
Dimensions standard et masse myocardique 12
Volumes et fonction ventriculaires 15
Paramètres de désynchronisation et optimisation CRT 19

Ventricule droit 25
Dimensions standard 26
Evaluation de la fonction systolique 27

Hémodynamique 29
Débit cardiaque et estimation des résistances 30
Fonction diastolique 31
Estimation de la PAPO et de la PVC 37
Pression artérielles pulmonaires et HTAP 43

Oreillettes, péricarde & aorte 49

Cardiomyopathies 57
CMH et DD de l’hypertrophie VG 58
Dysplasie arythmogène du VD 62
Cardiopathie toxique sur traitements oncologiques 64

FOP, CIA et sources emboligènes 67

Sténose aortique 71
Insuffisance aortique 81
Sténose mitrale 87
Insuffisance mitrale 91
Valvulopathies tricuspides et pulmonaires 103
Prothèses valvulaires 109
Types de valves et valeurs normales 110
Sténoses prothétiques 116
Insuffisances prothétiques 120
Anticoagulation et thrombose de valve 122

Endocardite 125
TEE – lexique des vues standard 131
Techniques d’examen
et valeurs normales
 Techniques d’acquisition M-Mode et 2D 6

Mesures M-mode parasternales < Apical Basal >

• Interrogation en 1 dimension
Septum
• Très haute résolution temporelle (>1000 images/sec)
• Reproductibilité des mesures dépend d’un
Aorte
alignement standardisé:
−Guidage sur image 2D parasternal court axe
−Balayage M-mode de l’apex à la base (M-mode sweep): Oreillette gauche

alignement du septum avec la paroi antérieure de l’aorte

Paroi post.
garantit un alignement adéquat.

Optimisation des images 2D

• Optimiser les conditions d’examen Position
−Position du patient en décubitus latéral gauche focale
−Position confortable de l’opérateur
−Obtenir un signal ECG de bonne qualité

• Réglage des paramètres de base Largeur secteur

−Adapter la profondeur de la fenêtre à la structure d’intérêt
(profondeur minimale)
−Index mécanique élevé afin d’augmenter la pénétration
−Choisir la fréquence d’émission adéquate (favoriser la fréquence la plus élevée)
oFréquences hautes augmentent la résolution longitudinale
oFréquences basses augmentent la pénétration du faisceau d’ultrason
−Utiliser de routine la seconde harmonique (☞ donne aspect épaissi aux structures valvulaires)
−Régler la profondeur de focale à la structure d’intérêt (perte importante de résolution latérale
pour les structures situées au-delà de la zone focale)

• Optimiser la résolution latérale

−Minimiser la profondeur de la fenêtre
−Minimiser la largeur du secteur de balayage
−Augmenter la densité de lignes du secteur (réduit résolution temporelle)
−Optimiser le gain (gain trop élevé réduit la résolution latérale)
−Régler la profondeur de la focale à la structure d’intérêt

• Optimiser la résolution temporelle

−Résolution minimale de 30 images/sec (>50 images/sec requises pour analyse strain-2D)
−Minimiser la profondeur de la fenêtre
−Minimiser la largeur du secteur de balayage
−Réduire la densité des lignes du secteur (réduit la résolution latérale)

• Optimiser l’acquisition des images

−Acquisition en apnée en cas de fenêtres respiro-dépendantes
−Eviter le cisaillement de l’apex en vues apicales
oPositionnement optimal du patient
oChercher la position du diaphragme permettant une fenêtre optimale (apnée)
oPosition idéale est la position permettant l’obtention de vues 2, 3 et 4 cavités sans
déplacer la sonde, et sans cisaillement de l’apex
oUtilisation du contraste en cas de délimitation insuffisante de l’endocarde (réduire la puissance
de la sonde en choisissant un index mécanique bas)
oUtilisation du zoom haute résolution pour les vues détaillées ou les mesures 2D
 Techniques d’acquisition Doppler 7

Principes physiques de base

• Equation Doppler: f = (2 × f0 × v × cos ) ÷ c
Le signal Doppler dépend de la fréquence de base de la sonde (f0), de la vitesse de l’objet cible (v), du
cosinus de l’angle d’incidence entre le faisceau d’ultrason et le trajet de l’objet (cos ), ainsi que de la
vitesse du son dans le tissu analysé (c)
Un alignement optimal entre le faisceau d’ultrason et le flux permet de minimiser toute sous-estimation
de la mesure. Erreur d’alignement <15° est tolérée (résulte en une sous-estimation de <5%)
• Equation de Bernouilli simplifiée de mesure des gradients transvalvulaires: P = 4 × (v22 – v12)
V2 = vitesse à travers la valve V1 = vitesse en amont de la valve
Si V1 est <1.5 m/s, l’équation peut être encore simplifiée: P = 4 × v22 = 4 × v2
L’équation ne doit pas être utilisée en cas de sténoses en série (sténose valvulaire et sous-valvulaire),
ou en cas de longue sténose en tunnel
• Equation de continuité: A1 × v1 = A2 × v2
Pour un fluide coulant dans un conduit dont le calibre change brusquement, le principe
d’incompressibilité du fluide garantit la conservation de volume en tout point du conduit.
Pour une sténose valvulaire, A1 est la surface de section du flux en amont de la valve et v1 sa vitesse.
En connaissant la vitesse maximale à travers la valve (v2) orifice d’ouverture valvulaire se calcule:
A2 = A1 × (v1/v2)
• Phénomène d’aliasing
Aberration dans la mesure de fréquence du signal, résultant un échantillonnage insuffisant
La vitesse maximale qui peut être mesurée dépend de la fréquence de répétition des impulsions
(pulse repetition frequency PRF): la limite de Nyquist correspond cette vitesse maximale. Si une
vitesse mesurée dépasse la limite de Nyquist, le phénomène d’alisasing survient.
VNyquist = (c × PRF) ÷ (4 × f0)

Optimisation des acquisitions Doppler

• Doppler pulsé (pulsed-wave Doppler, PwD)
Permet la mesure d’une vitesse à une profondeur définie par rapport à la sonde (range resolution)
Utiliser un petit volume d’échantillonnage (5-7 mm).
Diminuer le filtre de paroi si les vitesses mesurées sont basse.
Maximiser la limite de Nyquist : réduire la profondeur du secteur (augmente la PRF) et choisir une
faible fréquence d’émission de base de sonde
• Doppler continu (continuous wave Doppler, CwD)
Enregistre la vitesse maximale le long le la ligne d’interrogation, sur toute la profondeur du secteur
Alignement optimal au flux est primordial. Au besoin, mesures CwD additionnelles par sonde de Pedoff,
en utilisant de multiples fenêtres sont recommandées
• Doppler couleur
Réduire le secteur d’interrogation couleur pour augmenter la résolution temporelle (frame rate)
Maximiser la limite de Nyquist (cf ci-dessus, Doppler pulsé)
Augmenter au maximum l’échelle pour les flux de haute vélocité. (réduire phénomène d’entraînement)
Réduire l’échelle de vitesse pour améliorer la détection de flux lents (veines pulmonaires…)
Optimisation du gain juste au-dessous du seuil d’apparition du bruit.
Vmoyenne = 3.36 m/s
Mesures de base en PwD et CwD (Doppler spectral) Grad moyen = 49 mmHg

Pic du spectre Doppler: vitesse et gradient maximaux

Contour du spectre Doppler: vitesse et gradient moyens
Intégrale temps-volume (time-velocity integral TVI)
• Mesure du déplacement moyen de la colonne de sang à
Vmax = 4.27 m/s TVI = 115 cm
travers un conduit durant le temps de mesure. Grad max = 73 mmHg
• Aire sous la courbe du contour du spectre Doppler
 Doppler pulsé & continu: mesures spécifiques 8

Temps de demi-pression (PHT)

Indication: Quantification de la sévérité d’une insuffisance aortique ou pulmonaire
Estimation de la surface d’ouverture de la valve mitrale en cas de sténose mitrale
Principe: Estimation de la vitesse à laquelle la pression entre deux cavités cardiaques tend à s’égaliser
En cas d’insuffisance aortique sévère, un PHT court est signe de sévérité et/ou d’acuité car il indique une
réduction du gradient aorte-VG au cours de la diastole en raison d’une élévation rapide de la pression diastolique du
VG.
En cas de sténose mitrale sévère, l’équilibration de pression entre l’OG et le VG en diastole est sensiblement
rallentie en raison de l’obstacle, ce qui se traduit par un PHT long
Méthode: Mesure du spectre Doppler continu du jet régurgitant (aortique ou pulmonaire), respectivement du flux mitral
antérograde
Optimiser le signal avec une vitesse de défilement haute (100 cm/s) et une échelle adaptée
Mesure de l’intervalle de temps nécessaire à une réduction de moité de la pression entre les deux cavités
étudiées, soit le temps nécessaire à la décroissance de la vitesse du signal de (V max) à (Vmax / √2)

Par simplification, PHT = 0.29 × Temps de décélération

Insuffisance aortique Sténose mitrale Insuffisance pulmonaire sévère

PHT = 220 ms PHT = 320 ms PHT = 60 ms
Surface = 220 ÷ PHT = 0.7 cm2

DT = 760 ms

Flux télédiastolique de la crosse aortique et Index de crosse

Indication: Estimation de la sévérité d’une insuffisance aortique

Principe: Mesure de la vitesse du flux diastolique rétrograde au niveau de la crosse aortique
Méthode: En vue parasternale, identifier la crosse aortique en long axe. Détecter en Doppler couleur (au besoin réduire
l’échelle de vitesses) un flux régurgitant diastolique et le mesurer en Doppler pulsé.
Identifier la durée du flux régurgitant (proto-, protomeso-, ou holo-diastolique) et, en cas de flux holodiastolique,
mesurer la vitesse rétrograde télédiastolique. L’index de crosse est un index qui normalise cette vitesse à la
vitesse du flux antérograde systolique dans la crosse aortique.

Index de crosse = vitesse rétrograde télédiastolique (A) ÷ vitesse maximale systolique (B)

A
V= 50 cm/s

V= 192 cm/s

V télédiastole = 50 cm/s Index de crosse = 50 / 192 = 0.26

 Doppler couleur: mesures spécifiques 9

Mesure de la vena contracta (VC) A 4 cav 60

Indication: quantification d’insuffisance valvulaire

Principe: mesure de la largeur du jet régurgitant en Doppler couleur, à son endroit le plus resserré
Mesure de la VC corrélée avec la surface de l’orifice régurtgitant (ERO)
60
Méthode: Image Doppler couleur de la régurgitation (mode zoom)
Vue parasternale long axe ou apical 4 cavités (+ 2 cavités si IM fonctionnelle)
Vitesse d’aliasing de 50-60 cm/s
Bien dégager le col du signal Doppler, entre la zone de convergence et la queue du jet
Remarque: la quantification de l’insuffisance valvulaire par mesure de la taille de la queue du jet
n’est pas recommandée car dépendant de nombreux facteurs anatomiques (jet central
vs excentrique) et techniques (gains, résolution latérale, vitesse d’aliasing…)

PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Indication: quantification d’insuffisance mitrale, aortique ou tricuspide par mesure de l’orifice régurgitant effectif (ERO) et
du volume régurgitant
Principe: Calcul dérivé de l’équation de continuité avec équivalence du débit à la zone de convergence et
du débit à la vena contracta

Surface sphère de convergence × Valiasing = ERO × Vmax flux d’insuffisance

Méthode: Image Doppler couleur du jet régurgitant en mode zoom

Diminuer la vitesse d’aliasing (15-40 cm/s) afin de décrire une zone de convergence hémisphérique
Mesurer le rayon R [cm] de la sphère, de la vena contracta à la limite d’aliasing
Calculer la Surface zone de convergence = 2× R2, et la multiplier par la Valiasing [cm/s] pour obtenir le débit
Obtenir un spectre Doppler continu du jet d’insuffisance et en mesurer la Vmax [cm/s] et la TVI [cm]

Par équation de continuité: ERO [cm2] = (2× R2 Valiasing) Vmax

Et Volume régurgitant (VR) = ERO × TVI

Insuffisance aortique Insuffisance mitrale

39

R = 0.8 cm

R = 0.7 cm

41
90
Vmax = 395 cm/s TVI = 204 cm

Vmax = 515 cm/s

ERO = [2π × (0.7)2 × 39] ÷ 395 = 0.30 ERO = [2π × (0.8)2 × 41] ÷ 515 = 0.32 TVI = 161 cm
VR = 0.30 × 204 = 61 ml VR = 0.32 × 161 = 51 ml
Ventricule gauche
 Dimensions standard (M-mode et 2D) 12

Mesures 2D Mesures M-Mode

CCVD
Septum
Racine aorte
DTDVG

PPVG

Télédiastole: Début du QRS

DTSVG
Septum: Epaisseur septale télédiastolique
Oreillette gauche
PPVG: Epaisseur paroi postérieur télédiastolique
DTDVG: Diamètre télédiastolique du VG
DTSVG: Diamètre télésystolique du VG
CCVD: Chambre de chasse du VD diastolique
Racine aorte: Diamètre diastolique aux sinus de Valsalva
Oreillette gauche: Diamètre antéro-postérieur systolique
Télésystole: avant ouverture mitrale

Dimensions Femmes Hommes

Valeur Anomalie Anomalie Anomalie Valeur Anomalie Anomalie Anomalie
normale légère modérée sévère normale légère modérée sévère

Epaisseur septum (mm) 6-9 10 - 12 13 - 15 >15 6 - 10 11 - 13 14 - 16 >16

Ep. paroi postérieure (mm) 6-9 10 - 12 13 - 15 >15 6 - 10 11 - 13 14 - 16 >16

DTDVG (mm) 39 - 53 54 - 57 58 - 61 >61 42 - 59 60 - 63 64 - 68 >68

DTDVG indexé (mm/m 2) 24 - 32 33 - 34 35 - 37 >37 22 - 31 32 - 34 35 - 36 >36

Epaisseur relative (%) 22 - 42 43 - 47 48 - 52 >52 24 - 42 43 - 46 47 - 51 >51

Diamètre CCVD (mm) 18 - 33 18 - 33

Diamètre OG (mm) 27 - 38 39 - 42 43 - 46 >46 30 - 40 41 - 46 47 - 52 >52

Diamètre OG (mm/m 2) 15 - 23 24 - 26 27 - 29 >29 15 - 23 24 - 26 27 - 29 >29

Diam. racine aorte (mm/m2) 18 - 20 18 - 20

Adapté de: Eur J Echocardiography 2006; 7: 79 -108 et J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 685-713
 Feigenbaum’s echocardiography,
6th ed. p. 155
Septum paradoxal: diagnosti différentiel

ESC textbook
of cardiovascular
medicine, p. 70
13
 Masse myocardique 14

Calcul de la masse myocardique du ventricule gauche

1. Méthode linéaire (formule de Devereux)
Masse [g] = 0.8 · {1.04·[(DTDVG + PPVG + Septum)3 – (DTDVG)3] + 0.6
2. Méthode 2D
Masse = 0.8 · [volume total (tracé épicardique) - volume de cavité (tracé endocardique)]
• Méthode de Simpson modifiée biplan
• Méthode aire x longueur Géométrie normale Hypertrophie excentrique

ER ≤42%
Répartition de la masse myocardique
1. Epaisseur relative (ER)
ER = 2·PPVG / DTDVG
2. Rapport (septum / PPVG)
Hypertrophie septale asymétrique si >1.3

ER >42%
(>1.5 en cas d’hypertension connue)
3. Epaisseur relative modifiée
En cas d’hypertrophie asymétrique:
ERm = (septum +PPVG) / DTDVG Remodelage concentrique Hypertrophie concentrique
Masse indexée normale Masse indexée augmentée

Dimensions Femmes Hommes

Valeur Anomalie Anomalie Anomalie Valeur Anomalie Anomalie Anomalie
normale légère modérée sévère normale légère modérée sévère

Masse (linéaire, g) 67-162 163-186 187-210 >210 88-224 225-258 259-292 >292

Masse index (linéaire, g/m2) 43-95 96-108 109-121 >121 49-115 116-131 132-248 >148

Masse (2D, g) 66-150 151-171 172-182 >182 96-200 201-227 228-254 >254

Masse index (2D, g/m2) 44-88 89-100 101-112 >112 50-102 103-116 117-130 >130

Epaisseur relative (%) 22 - 42 43 - 47 48 - 52 >52 24 - 42 43 - 46 47 - 51 >51

Adapté de: Eur J Echocardiography 2006; 7: 79 -108

Hypertrophie ventriculaire gauche – diagnostic différentiel:

• Surcharge de pression (Hypertension, sténose aortique, coarctation, membrane sous-aortique)

• Surcharge pression et volume (insuffisance aortique, fistules A-V, CIV, canal artériel)
• Cœur d’athlète
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Non-compaction isolée du ventricule gauche
• Phéochromocytome, acromégalie
• Cardiopathies infiltratives (glycogénoses, Fabry, Gaucher, Danon)
• Maladies de dépôts (amyloïdoses, dépôts de chloroquine, maladie de Morquio…)
• Maladies mitochondriales et neuromusculaires (ataxie de Friedreich, MELAS)
• Syndromes malformatifs (LEOPARD, Noonan)
 Volumes et fraction d’éjection VG 15

Simpson Diastole Systole Mesure des volumes

1. Méthode de Simpson modifiée

4 cavités

Volume total = volume des disques

Moyenne des volumes en 2 cavités et 4 cavités =
Simpson biplan (méthode recommandée)

2. Méthode aire × longueur: alternative si mauvaise

définition de l’endocarde apical
2 cavités

Vol = 5/6 × Airecourt axe × longueur

3. Mesure du volume 3D

Aire x 4 cavités Court axe Fraction d’éjection (FEVG)

longueur Après mesure des volumes systoliques et diastoliques:

L FEVG =(Volumediast – Volumesyst) ÷ Volumediast

A

Fraction de raccourcissement (FR)

Mesure des diamètres VG systolique et diastolique en
M-Mode

FR = (DTDVG - DTSVG) / DTDVG

Dimensions Femmes Hommes

Valeur Anomalie Anomalie Anomalie Valeur Anomalie Anomalie Anomalie
normale légère modérée sévère normale légère modérée sévère

Volume diastolique (ml) 56-104 105-117 118-130 >130 67-155 156-178 179-201 >201

Volume diastolique (ml/m 2) 35-75 76-86 87-96 >96 35-75 76-86 87-96 >96

Volume systolique (ml) 19-49 50-59 60-69 >69 22-58 59-70 71-82 >82

Volume systolique (ml/m 2) 12-30 31-36 37-42 >42 12-30 31-36 37-42 >42

Fr. de raccourcissement (%) 27-45 22-26 17-21 <17 25-43 20-24 15-19 <15

Fraction d’éjection (%) >54 45-54 30-44 <30 >54 45-54 30-44 <30

Adapté de: Eur J Echocardiography 2006; 7: 79 -108

 Fonction VG: paramètres complémentaires 16

Eur J Echo 2006; 7: 187; Eur J Echo 2006; 7: 187;

Mitral annular plan systolic excursion (MAPSE): Clin Physiol 2000; 20: 38; Int J Cardiol 2002; 83: 35

• Mesure en M-mode du déplacement systolique de l’anneau mitral en direction apicale (vues apicales 2,3 et 4 cavités)
• Moyenne des valeurs mesurées sur 2, 4 ou 6 parois
• Valeur normale 14.8 ± 1.8 mm (>12 mm)
• Corrélation avec la FEVG dépend de l’âge du patient: FEVG ≈ 5 x MAPSE (61-80 ans)
FEVG ≈ 4.6 x MAPSE (41-60 ans)
FEVG ≈ 4.3 x MAPSE (20-40 ans)
• Valeur pronostique : RR de mortalité post-infarctus = 3 si MAPSE <8 mm
Norme >12 mm

Vitesse de déplacement systolique de l’anneau mitral JASE 2003; 16: 240; JASE 1998; 11: 442
Eur J Echo 2008; 9: 241; Eur J Echo 2006; 7: 187
JASE 2004; 17: 132; Am J Cardiol 1996; 77: 979
• Acquisition en Doppler tissulaire pulsé ou couleur, avec échantillon
placé à la jonction entre le myocarde basal et anneau mitral. S’
• Mesure du pic de vitesse en systole (onde S’)
• Moyenne des valeurs mesurées sur 2, 4 ou 6 parois

• Corrélation avec la FEVG et le dP/dt mesuré par cathétérisme

• Peu influencées par la pré/post-charge, mais dépendant de l’angle d’interrogation
Norme >8 cm/s
• Les valeurs normales sont différentes car le Doppler pulsé enregistre des vitesses S’
instantanées tandis que le Doppler couleur enregistre des vitesses moyennes

• Doppler pulsé: Valeur normale >8 cm/s

• Doppler couleur: Valeur normale >5.4 cm/s

Norme >5.4 cm/s

Myocardial Performance Index (MPI) ou Index de Tei J Cardiol 1995; 26: 357; Am J Cardiol 1998; 82: 1071

• Indice global de la fonction sysolique et diastolique du ventricule. En cas de dysfonction ventriculaire, les intervalles de
contraction (IVCT) et de relaxation (IVRT) isovolumique augmentent alors que la durée de l’éjection systolique (ET)
n’augmente pas.
• L’index de Tei mesure l’augmentation des temps isovolumiques par rapport à la durée
d’éjection. La mesures des temps isovolumiques individuels étant difficiles à mesurer,
on dérive l’index du temps d’éjection systolique (flux aortique, Intervalle B) et de l’intervalle
entre la fin du remplissage mitral et le début du remplissage mitral suivant (Intervalle A).

B
MPI = (IVCT + IVRT) ÷ ET = [(Intervalle A) – (Intervalle B)] ÷ (Intevalle B)
A

• Valeur normale: <0.40

• Valeur pronostique (survie à 3 ans) dans cardiomyopathie dilatée avec MPI >0,77 Norme <0.40

LV dP/dt Circ 1989; 80: 1287 ; Circ 1990; 82: 514

• Estimation de l’augmentation de pression intra-centriculaire durant la phase de contraction isovolumique par analyse de
la pente du flux d’insuffisance mitrale (dépend de la présence d’une insuffisance mitrale permettant l’enregistrement d’un
spectre complet en Doppler continu). Plus l’augmentation de pression est rapide, plus le dP/dt est élevé et meilleure est
la fonction systolique.
• Δt : Temps nécessaire à une augmentation de vitesse du flux d’insuffisance mitrale de
1 m/s à 3 m/s (ce qui correspond à une augmentation de pression de [36 – 4 = 32 mmHg]
selon l’équation de Bernoulli. De là, on calcule:
1

3
dP/dt = 32 mmHg / Δt
t
• Valeur normale: >1200 mmHg/s
• Une valeur <500 mmHg/s indique une dysfonction systolique sévère Norme >1200 mmHg/s
 Fonction VG: paramètres complémentaires 17

Strain et strain rate JACC 2005; 46: 864; JASE 2004; 17: 132; JASE 2006; 19: 839; Circ 2002; 105: 1403
JACC Cardiovasc Imag 2009; 2: 80; Clin Sci 2007; 113: 287; JACC 2006; 48: 2026; JASE 2013; 26: 185
• Strain (e): mesure de la déformation du myocarde durant le cycle cardiaque exprimée comme le changement de
longueur par rapport à la longueur initiale: e = (Lt – L0) ÷ L0. Equivalent segmentaire de la fraction d’éjection
• Strain rate (SR): dérivée du strain, exprimant la vitesse de déformation du myocarde. Equivalent segmentaire de la
contractilité car moins dépendant de la post-charge
• La déformation se mesure dans trois directions: le raccourcissement longitudinal (valeur de strain négative), le
raccourcissement circonférentiel (valeur de strain négative) et l’épaississement radial (valeur de strain positive)

• Deux techniques de mesures existent:

• Doppler tissulaire couleur (TDI): mesure du SR (1 dimension) et calcul du strain par intégration
Mesure techniquement difficile car forte dépendance de l’angle d’interrogation, haute susceptibilité aux artéfacts de
réverbération et nécessitant une cadence image très élevée (>150 images/s). Mesure essentiellement longitudinale.
• Speckle tracking (ST): mesure direct du strain par suivi des marqueurs acoustiques sur une image 2D standard, et
calcul du SR par dérivation.Mesure longitudinale, circonférentielle et radiale.
Plus facile d’utilisation car indépendant de l’angle d’interrogation. La qualité du suivi des marqueurs dépend de la
qualité de l’images et peut être perturbée par le mouvement dans le plan (fiable en diarection longitudinale, mais
plus aléatoire en direction circonférentielle et radiale). Cadence image optimale 60-80 images/s, rendant cette
technique moins performante pour l’évaluation du SR.

• Valeurs normales dépendante de la technique utilisée:

Strain 1D par Doppler tissulaire (%) Septal Latéral Inférieur Antérieur

Basal 17.5 ± 5.32 18.22 ± 6.79 14.79 ± 5.74 22.19 ± 7.75

Moyen 18.29 ± 6.93 18.83 ± 5.29 14.2 ± 5.14 17.95 ± 5.53

Apical 19.31 ± 6.07 17.56 ± 5.85 23.6 ± 5.17 13.17 ± 5.83

Strain rate 1D par Doppler tissulaire (1/s) Septal Latéral Inférieur Antérieur

Basal 0.99 ± 0.49 1.5 ± 0.74 0.88 ± 0.39 1.64 ± 0.9

Moyen 1.25 ± 0.73 1.29 ± 0.58 0.95 ± 0.54 0.98 ± 0.68

Apical 1.15 ± 0.5 1.09 ± 0.59 1.08 ± 0.45 1.05 ± 0.63

Strain 2D par speckle tracking (%) Lower limit (95 CI) Mean Upper limit (95 CI)

Longitudinal -18.9% -19.7% -20.4%

Circonférentiel -22.1% -23.3% -24.6%

Radial 43.6% 47.3% 51.0%

• Strain rate par TDI estime la transmuralité d’un infarctus: • Strain systolique par ST <15% permet de détecter les
• SR >-0.59 1/s corrélé à l’infarctus transmural zones myocardiques infarcies (Se 76%, Sp 95%)

• Strain par TDI estime la transmuralité de l’infarctus chronique: • Strain par ST estime la transmuralité de l’infarctus
• Absence de cicatrice: S -24 ± 5% • Absence de cicatrice: S -18.1 ± 3.9
• Sous-endocardique: S - 13 ± 4% • Sous-endocardique: S -13.1 ± 6.1
• Transmural: S - 1 ± 3% • Transmural: S -9.0 ± 5.8

TDI-strain 2D Speckle tracking

 Fonction VG: analyse segmentaire 18

JASE 2005; 18: 1440

Eur Heart J 2005; 26: 2637

17 17 17
I-sept. A-lat. Inf. Ant. I-lat. A-sept.
14 16 15 13 X X
11
9 12 10 8
7
5
2
3 6 4 1

1 7 13
2 6 8 12
14 16
3 9
5 11 15
10
4
 Désynchronisation myocardique 19

Généralités
• ¼ des insuffisances cardiaques avancées présente une désynchronisation électrique (QRS >120-150 ms)
• La désynchronisation électrique prédit incomplètement la réponse au pacing de resynchronisation
• Réponse chez 63% des cardiopathies non-ischémiques et 50% des cardiopathies ischémiques
• Des signes de désynchronisation mécanique se retrouvent chez 64% des patients avec QRS larges, mais
également chez 43% des patients avec QRS fins (Heart 2003; 89: 54-60)
• La présence de désynchronisation mécanique est associée à un pronostic défavorable, indépendamment de la
largeur du QRS et de la fraction d’éjection (JACC 2004;43:248-56)
• La recherche d’une désynchronisation mécanique par échocardiographie permet en théorie une meilleure
évaluation de la séquence de contraction du myocarde. Toutefois, les paramètres validés dans les études
monocentriques, se sont avérés d’applicabilité limitée en raison d’une faible reproductibilité des mesures dans
une étude multicentrique (Etude PROSPECT, Circulation 2008; 117: 1608-16)
• Les valeurs limites des différents paramètres échocardiographiques proposés dans les études
monocentriques ne sont pas forcément adéquates pour tous les patients (Am J Cardiol 2009; 103: 1746-52).
• L’utilisation combinée de multiples paramètres utilisant des techniques différentes est recommandée
• Les critères échocardiographiques de désynchronisation myocardique ne font actuellement pas partie des
critères d’indication à une thérapie de resynchronisation à l’heure actuelle (Eur Heart J 2010; 31: 2677-87).

Abbréviations des paramètres:

cf. pages suivantes

Désynchronisation Désynchronisation
inter-ventriculaire atrio-ventriculaire

• IVMD >40 ms Durée du remplissage

• LV-RV EMD >56 ms diastolique (LV filling time LVFT)

• LVFT/RR <40%

Désynchronisation
intra-ventriculaire

Paramètres M-Mode Doppler tissulaire couleur 2D-strain radial

• SPWMD >130 ms • Opposing wall • TPS AS-P >130 ms
• Septal flash delay >65 ms • TPS-SD 6 segm > 76 ms
• LLWC • Ts-SD (Yu index) >32.6 ms
• Peak velocity
difference >110 ms TDI-strain longitudinal
• TPS-SD 12 segm >60 ms
Paramètre Doppler pulsé
• LPEI >140 ms 2D-strain longitudinal
• Strain delay index >25%
Index globaux d’efficience • TPS-SD 16 segm >95 ms
• Index de Tei >40% Doppler tissulaire pulsé
• t-IVT • LV EMD >60 ms Acquisition 3D
• PEP • EMD Sum >102 ms • SDI 16 segm >5.6%
 Désynchronisation myocardique 20

1 LVFT Désynchronisation atrio-ventriculaire:

Index [LVFT / RR]
Rapport du temps de remplissage diastolique (LVFT) mesuré du début
de l’onde E à la fin de l’onde A du flux mitral (Doppler pulsé) sur la
durée de l’intervalle RR à l’ECG.
RR Mesure de la réduction du temps de remplissage diastolique
consécutif à l’augmentation des temps isovolumiques, liée à la
2 LVFT déysnchronisation. On note typiquement une fusion des ondes E et A.
Un BAV 1er degré réduit également le temps de remplissage
diastolique

Exemple 1: LVFT/RR = 56% Exemple 2: LVFT/RR = 31%

PACE 2003; 26: 137

RR Désynchronisation si LVFT/RR < 40%

Désynchronisation inter-ventriculaire:
Chambre de Délai mécanique inter-ventriculaire (IVMD)
Chasse du VG
Se calcule par la différence entre le délai pré-éjectionnel aortique (Left
ventricular Pre-Ejection Interval: LPEI) et le délai pré-éjectionnel
pulmonaire (Right ventricular Pre-Ejection Interval: RPEI)
LPEI • LPEI: Intervalle de temps entre le début du QRS à l’ECG et le
début de l’éjection trans-aortique (mesure Doppler pulsé de la
chambre de chasse gauche en vue apicale)
• RPEI: Intervalle de temps entre le début du QRS à l’ECG et le
début de l’éjection trans-pulmonaire (mesure Doppler pulsé de la
chambre de chasse droite en vue parasternale ou sous-costale.

Chambre de
IVMD = LPEI - RPEI Désynchronisation si IVMD > 40 ms
Chasse du VD

RPEI

Désynchronisation inter-ventriculaire:
Délai électromécanique VG-VD (LV-RV EMD)
S’ VD LV-RV maximal electromechanical delay: LV-RV EMD
Calcul du délai entre le début du déplacement apical de l’anneau
tricuspide et celui de l’anneau mitral.
Mesure du délai entre le début du QRS et le début de l’onde S’ du
tracé spectral en Doppler tissulaire pulsé (time to onset: TTO).
Mesures au niveau de l’anneau tricuspide, de l’anneau mitral septal et
latéral (vue apicale 4 cavités) et de l’anneau mitral postérieur (vue
TTO apicale 3 cavités)
E’ Délai électromécanique VG-VD = différence entre le délai de
A’ déplacement de l’anneau tricuspide et le plus long des 3 délais
mesurés à l’anneau mitral.

Désynchronisation si
septum latéral
S’ S’ LV-RV EMD > 56 ms

Circ 2004; 109: 978-83

TTO E’ A’ TTO E’ A’
 Désynchronisation myocardique 21

Désynchronisation intra-ventriculaire:
Paramètres M-Mode et Doppler pulsé
SPWMD Septal flash
Délai de contraction radiale septum-paroi postérieure JACC 2002; 40: 1615-22
Septum to Posterior Wall Motion Delay (SPWMD) JACC 2005; 45: 65-69
Mesure M-mode en vue parasternale court axe à hauteur des muscles papillaires
Doppler tissulaire couplé au M-Mode facilite la détection de la contraction maximale

Septal Flash Eur Heart J 2009; 8: 940-9

Activation précoce du septum liée au BBG, visualisée sous forme d’un
épaississement septal durant le temps de contraction isovolumique (vue M-Mode ±
TTI Doppler tissulaire parasternal court axe ou long axe)

Retard d’activation de la paroi latérale

Mesure du délai entre le début du QRS et le pic de déplacement de la paroi
latérale (mesure M-Mode en vue apicale 4 cavités: Left Lateral Wall Contraction
LLWC)
Mesure du délai entre le début du QRS et le début du remplissage transmitral
(Time To Inflow TTI)

LLWC Délai pré-éjectionnel aortique

Left ventricular Pre-Ejection Interval (LPEI)
Délai entre le début du QRS et le début du flux d’éjection aortique
(cf page précédente)
Désynchronisation si : SPWMD > 130 ms LPEI > 140 ms

Septal Flash présent LLWC > TTI

4 cavités: septal - latéral Désynchronisation intra-ventriculaire:

Paramètres Doppler tissulaire (couleur et pulsé)
Délai entre parois opposées (Opposing wall delay) JACC 2004; 44: 1834-40
Acquisiton des 3 vues apicales Doppler tissulaire couleur
Mesure du délai entre le début du QRS et le pic de l’onde S’ (time to peak: Ts) au
niveau des segments basaux.
Ts- sept Calcul de la différence de Ts entre deux parois opposée pour chacune des vues.
Ts- lat Pic de l’onde S’ défini comme le point maximal de la courbe de vitesse, situé entre
l’ouverture et la fermeture de la valve aortique (marqueurs verts)

Index de Yu (Ts-SD) Circulation 2002; 104: 438-45

Mesure des intervalles Ts au niveau des 6 segments Circulation 2004; 110: 66-73
basaux et des 6 segments moyens (Doppler tissulaire couleur).
2 cavités: antérieur - inférieur Index de Yu = déviation standard des 12 mesures de Ts

Délai absolu des vitesses maximales (Peak Velocity Difference)

Mesure du délai entre le début du QRS et le point de vitesse maximale de
déplacement (systolique ou post-systolique) pour chacun des 6 segments basaux
(Doppler tissulaire couleur)
Peak velocity difference = différence entre le délai le plus long et le plus court des 6
segments Am J Cardiol 2004; 94: 817-20
Ts- inf
Ts- ant Désynchronisation si : Opposing wall delay > 65 ms Ts-SD > 32.6 ms

Peak velocity difference > 110 ms

Délai électromécanique VG (LV Max electromechanical delay, LV EMD)

3 cavités: antéroseptal - inférolatéral
Mesure du délai entre le début du QRS et le début de l’onde S’ du tracé spectral en
Doppler tissulaire pulsé (time to onset: TTO, voir page précédente).
Mesures au niveau de 3 segments basaux (septal, latéral et inférolatéral), en vue
apicale 4 et 3 cavités.
LV MED = différence entre le plus court et le plus long des trois délais mesurés

Somme des délais electromécaniques intra/- et interventriculaire

Sum of electromechanical delays (EMD Sum)
Ts- i-lat MED Sum = LV-RV EMD + LV EMD Circulation 2004; 109: 978-83
TTP- a-sept
Désynchronisation si : LV MED > 60 ms EMD Sum > 102ms
Désynchronisation myocardique 22

2D-strain Désynchronisation intra-ventriculaire:

Paramètres de déformation (strain)
Délai de contraction radiale septum-paroi postérieure (2D strain)
Septum to posterior wall time to peak strain difference : RadialTPS AS-P
Mesure en strain 2D radial (coupe parasternale court axe à hauteur des
muscles papillaires) du délai entre le début du QRS et le pic de
déformation (systolique ou post-systolique: Time to peak strain, TPS) au
niveau des segments antéroseptal et inférolatéral
Radial TPS AS-P = différence entre TPS des segments antéroseptal et
inférolatéral Circulation 2006; 113: 960-8

Déviation standard des délais de contraction radiale (2D strain)

Time to peak radial strain SD (6 segments) : radial TPS-SD6
Mesure en strain 2D des valeurs de TPS radial de 6 segments en vue
parasternale court axe à hauteur des muscles papillaires
Radial TPS-SD6 = déviation standard des 6 segments mesurés
TDI-strain JACC 2008; 51: 1944-52

Dév. standard des délais de contraction longitudinale (TDI-strain)

Time to peak longitudinal strain SD (12 segments) : long TDI-TPS-SD12
Mesure du TPS longitudinal au niveau des 6 segments basaux et des 6
segments basaux (strain dérivé du Doppler tissulaire couleur en vues
apicales 2, 3 et 4 cavités)
Long TDI-TPS-SD12 = déviation standard des 12 segments mesurés
Eur Heart J 2006; 27: 1070-8

Dév. standard des délais de contraction longitudinale (2D-strain)

Time to peak longitudinal strain SD (12 segments) : long 2D-TPS-SD12
Mesure du TPS longitudinal au niveau des 12 segments myocardiques
par strain 2D (vues apicales 2, 3 et 4 cavités)
Long 2D-TPS-SD16 = déviation standard des 12 segments mesurés
JASE 2009; 22: 695-701
2D-strain
Index de délai de strain longitudinal (2D strain)
Longitudinal strain delay index (LSDI)
Mesure de l’énergie gaspillée par segment en raison de l’asynchronie
Mesure du strain longitudinal au niveau de 16 segments par voie apicale
2, 3 et 4 cavités. Détermination pour chaque segments la valeur de pic
de strain (systolique ou post-systolique) et la valeur de strain en
télésystole.

LSDI = (strain au pic – strain télésystole) Circulation 2008; 118: 1130-7

Eur J Heart Fail 2011; 13: 984-91
Désynchronisation si :

Radial TPS AS-P > 130 ms Long TDI-TPS SD12 > 60 ms

Radial TPS SD6 > 76 ms LSDI > 25%

3D Systolic Dyssynchrony Index (SDI)

A partir d’une acquisition 3D volumétrique de VG, dérivation des courbes
temps-volume pour chacun des 16 segments myocardiques.
Détermination pour chacun des segments du temps entre le début du
QRS et le volume segmentaire minimal (time to minimal volume)

SDI = déviation standard (16 segments) du time to minimal volume

J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 4: 392-9
Désynchronisation si : SDI > 5.6%
 Optimisation du pacing par échocardiographie 23

Optimisation du délai atrio-ventriculaire PACE 2004; 27: 58

Am Heart J 2007; 154: 1011

1. Méthode de Ritter
• Programmation d’un délai AV très court (p. ex. 50 ms)
• Mesure de l’intervalle QAcourt (du début du QRS à la fin de l’onde A du flux mitral: l’onde A est tronquée
par la fermeture de la valve mitrale)
• Programmation d’un délai AV long (p. ex. 250 ms)
• Mesure de l’intervalle QAlong (l’onde E et l’onde A mitrales sont fusionnées)
AVoptimal = AVlong programmé – (QAcourt – QAlong)

2. Méthode itérative
• Programmation d’un délai AV long (250 ms: Ondes E et A fusionnées)
• Diminuer le délai AV par paliers de 20 ms : séparation progressive de l’onde E et de l’onde A du flux
mitral et augmentation du temps de remplissage diastolique
• Lorsque la fin de l’onde A est tronquée par la fermeture mitrale, augmenter le délai AV par paliers de 10
ms jusqu’à ce que l’artefact de fermeture mitrale corresponde à la fin de l’onde A.

3. Méthode des débits

• Le délai AV est modifié par paliers successifs (cf méthode itérative) jusqu’à l’obtention d’un volume
d’éjection maximal (mesure de l’intégrale temps-volume du flux de la chambre de chasse aortique ou
du flux mitral).

4. Méthode de Meluzin
• En cas d’insuffisance mitrale, programmer un délai AV long et
mesurer l’intervalle entre la fin de l’onde A et le début du flux d’IM
(=durée du flux d’IM diastolique t1)
• Délai optimal = délai programmé – durée de l’IM diastolique
Ventricule droit
 VD: Morphologie et volumes 26

Utiliser la vue 4 cavités permettant d’obtenir le diamètre

VD maximal (vue 4 cavités modifiée)

Diamètre [mm] Inférieur Moyen Supérieur

Diamètre basal RVD1 24 33 42 RVOT 3

Diamètre mi-VD RVD2 20 28 35

Longueur VD RVD3 56 71 86

Chambre chasse prox RVOT1 21 28 35

Chambre chasse distale RVOT2 17 22 27

Chambre chasse PLAX RVOT3 18 25 33

Artère pulmonaire PA1 15 20 25

Surface [cm2] Inf Moy Sup

4 cavités standard
VD télédiastolique 10 18 25
VD <2/3 VG
VD télésystolique 4 9 14

Hypertrophie ventriculaire droite

• mesure M-mode ou 2D sous-costal en télédiastole Hypertrophie VD si
• Exclusion des trabéculations et Mm papillaires Epaisseur > 5 mm

JASE 2010; 23: 685

 VD: Fonction systolique 27
JASE 2010; 23: 685

Vascularisation des différents segments myocardiques du VD,

en fonction de la vue échocardiographique.

Tricuspid annular plan systolic excursion en M-Mode (TAPSE):

• Déplacement systolique longitudinal de l’anneau tricuspide
(vue apicale 4 cavités modifiée)
• Norme >17 mm
• Corrélation avec la FEVD: FEVD (%) 10 + (2 × TAPSE)
Cette corrélation tend à disparaître en cas de dilatation du VD
• TAPSE <14 mm: pronostic défavorable (mortalité) en cas d’insuffisance cardiaque,
indépendant de la classe NYHA, FEVG, et présence d’un flux mitral restrictif.

Vitesse systolique de l’anneau mitral par Doppler tissulaire (S’)

• Echantillon Doppler tissulaire pulsé à la base du segment latéral basal du VD
S’
• Dépend de l’angle d’interrogation
• Norme >10.5 cm/s

A’
E’

Fractional area change (FAC) Systole Diastole

• Variation systolique de la surface du VD mesurée en vue apicale 4 cavités modifiée

• FAC = (surfacediastole – surfacesystole) ÷ (Surfacediastole)
• Norme FAC: 35 – 63%
• FAC <48% prédit FEVD <45% (IRM)

J Cardiol 1995; 26: 357; Am J Cardiol 1998; 82: 1071

Myocardial Performance Index (MPI) ou Index de Tei
• Indice global de la fonction sysolique et diastolique du ventricule. En cas de dysfonction
ventriculaire, les intervalles de contraction (IVCT) et de relaxation (IVRT) isovolumique
augmentent alors que la durée de l’éjection systolique (ET) n’augmente pas. B
Voir également p.18)
• MPI = (IVCT + IVRT) ÷ ET = [(Intervalle A) – (Intervalle B)] ÷ (Intevalle B)
A
• Norme: <0.40
• Prudence: pseuonormalisation en cas d’insuffisance tricuspide significative MPI = (430 – 270) / 270 = 0.59

Accélération isovolumique par Doppler tissulaire (IVA) JASE 2010; 23: 685

• Pente du signal de déplacement de l’anneau tricuspide durant la phase de

contraction isovolumique
• IVA = IVV ÷ AT (IVV = vitesse max en phase isovolumique. AT = temps d’accélération) JASE 1996; 9: 838
A’

• Norme: 2.2 – 5.2 m/s2 IVA

E’

• Considéré potentiellement moins dépendant de la précharge du VD

• Prudence: reproductibilité limitée, donc pas recommandé en routine IVV

AT
 VD: Fonction systolique 28

RV dP/dt Circ 1989; 80: 1287 ; Circ 1990; 82: 514

• Estimation de l’augmentation de pression intra-ventriculaire durant la phase de contraction isovolumique par analyse de
la pente du flux d’insuffisance tricuspide (dépend de la présence d’une insuffisance tricuspide permettant
l’enregistrement d’un spectre complet en Doppler complet).
• Δt : Temps nécessaire à une augmentation de vitesse du flux d’insuffisance tricuspide de 1 m/s
1 m/s à 2 m/s (ce qui correspond à une augmentation de pression de [16 – 4 = 12 mmHg] 2 m/s

selon l’équation de Bernoulli. De là, on calcule: dP/dt = 12 mmHg / Δt

• Norme non-établie Δt = 32 ms
• RV dP/dt <400 mmHg/s indique une dysfonction VD dP/dt = 12 / 0.032 = 375 mmHg/s

Strain 2D longitudinal du VD
• Mesure du strain longitudinal par speckle tracking
• Traçage du bord endocardique du VD en vue 4 cavités
• Valeurs normales indicatives, dérivées de petits collectifs, avec
de nombreuses variations entre études
• Pas recommandé de routine

Fonction: normes Inférieure Moyenne Supérieure

TAPSE mm 16 23 30

S’ anneau tricuspide cm/s 10 15 19

MPI Doppler pulsé % 15 28 40

MPI Doppler tissulaire % 24 39 55

Fractional Area Change % 35 49 63

IVA (TDI pulsé) m/s2 2.2 3.7 5.2

RV dP/dT mmHg/s 400

Doppler longitudinal strain (base) % 13 29 45

Doppler longitudinal strain (mid) % 13 31 48

Doppler longitudinal strain (apex) % 17 30 44

2D longitudinal strain (base) % 18 28 39

2D longitudinal strain (mid) % 20 29 38

2D longitudinal strain (apex) % 19 29 39

JASE 2010; 23: 685

 Hémodynamique:

Débits et résistances
Fonction diastolique
Pressions de remplissage
Pression pulmonaire
 Débit cardiaque et estimation des résistances 30

Mesure des débits Aire = ∙(d/2)2

d
Volume d’éjection trans-aortique (Véj)
• Mesure du diamètre de la chambre de chasse en systole
• Calcul de l’aire de section à partir du diamètre max mesuré d
• Mesure PwD du flux de la chambre de chasse, avant la zone
d’accélération sous-aortique en vue apicale (flux laminaire)
• L’artefact d’ouverture ne doit pas être enregistré, mais
l’artefact de fermeture peut l’être
TVICCVG
• Véj [ml]=Aire de la chambre de chasse [cm2] × TVICCVG [cm]
Aire = ∙(d/2)2
Volume d’éjection trans-mitral d
• Mesure du diamètre de l’anneau mitral en vue apicale 4 cavités
à la base des feuillets, en protodiastole, juste après le pic de
l’onde E (début du mouvement de fermeture) TVImitral
• Mesure PwD du flux à hauteur de l’anneau mitral en diastole
d
• Véj [ml]=Aire de l’anneau mitral [cm2] × TVIannau mitral [cm]

Volume d’éjection trans-pulmonaire Aire = ∙(d/2)2

d
• Mesure moins reproductible car diamètre de l’anneau difficile à
mesurer (anneau ovale, contractile en systole)
• Mesure du diamètre de l’anneau en vue parasternale court axe
en protosystole.
d
• Mesure PwD du flux pulmonaire à hauteur de l’anneau

• Véj [ml]=Aire de l’anneau pulmonaire [cm2] × TVIpulmonaire [cm]

TVIpulmonaire

JASE 2004; 17: 834

Estimation des résistances systémiques et pulmonaires JACC 2003; 37: 1813 JASE 2008; 21: 711
Implique la présence d’une insuffisance mitrale (resp tricusoide) Am J Cardiol 2008; 101: 259 JASE 2009; 22: 820
permettant l’acquisition d’un spectre Doppler continu complet.

• Résistances systémiques estimées par le rapport entre la vitesse

maximales du flux d’insuffisance mitrale et le VTI du flux de la
chambre de chasse gauche : SVR index = [Vmax IM / TVI LVOT]
Index >0,27 prédit SVR >14 WU
Vmax d’IM (CwD) TVI LVOT [PwD]
Index <0,20 prédit SVR <10 WU
• Résistances pulmonaires estimées par le rapport entre la vitesse
maximales du flux d’insuffisance tricuspide (TRv) et le VTI du flux de la
chambre de chasse droite (TVI rvot)
Rapport TRv / TVIrvot >0.2 associé à RVP >2 WU
Rapport TRv / TVIrvot >0.38 associé à RVP >8 WU
• RVP [WU] ≅ [(Rapport TRv / TVIrvot) × 10] + 0.16
Flux d’IT (CwD) TVI rvot (PwD)
CAVE: mauvaise corrélation si RVP >8 WU
Vmax 3.03 m/s TVI 8.0 cm
RVP estimées: 10 × (3 / 8) + 0.16 = 3.9 WU

Flux Doppler: valeurs normales Moyenne Minimum Maximum

Anneau mitral cm/s 90 60 130

Anneau tricuspide cm/s 50 30 70

Valve pulmonaire cm/s 75 60 90

Valve aortique cm/s 135 100 170

Chambre de chasse gauche cm/s 100 70 110

Adapté de: ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, p. 61
 Fonction diastolique VG 31

Analyse du flux mitral (mesure Doppler pulsé à la pointe des feuillets mitraux) E
• Vitesse maximale de l’onde E (early): remplissage passif
• Temps de décélération de l’onde E (DT)
A
• Vitesse maimale de l’onde A (atrial kick) remplissage actif)
• Durée de l’onde A (Adur): cf page suivante
• Rapport E/A

Dépend de:
• l’âge (valeurs normales onde E et onde A) DT
• la pré-charge (valeur de PAPO)
• la vitesse de relaxation du VG (importance de la relaxation active)

Analyse du flux:
• Un flux normal est caractérisé par une rapport E/A>1 et un DT court. La composante
passive (Onde E) dominante du flux est les résultat de la relaxation active du ventricule Onde L
qui exerce un effet de succion en début de diastole
• Avec la réduction de la relaxation active du ventricule, la composante passive (onde E)
est réduite et le remplissage dépend plus fortement de la contraction atriale (E/A<1). Le
DT est prolongé
• En cas de progression de la dysfonction diastolique, les pressions de remplissage
(PAPO) augmentent et le remplissage passif est à nouveau dominant (DT court, E/A>1)
en raison de la pression élevée dans l’oreillette gauche à l’ouverture de la valve mitrale.
On parle de flux pseudonormal car sa morphologie et identique à celle du flux normal.
L’onde L, résultat de mouvements de tourbillons dans un VG peu compliant en diastole,
s’observe occasionnellement et permet d’identifier le flux pseudonormal
La manœuvre de Valsalva démasque un flux pseudonormal en induisant une réduction
du rapport E/A qui s’inverse à des valeurs <1 tandis qu’elle ne modifie pas un flux normal
• En cas de réduction sévère de la compliance du VG, les pressions de remplissage
sont très élevées et le flux mitral présente un E/A >2 avec un DT très court. On parle
de flux restrictif.
CAVE: chez les jeune avec relaxation très active, on peut rencontrer des flux mitraux
d’allure restrictive (E/A>2), sans élévation des pressions de remplissage. On parle de
flux pseudo-restrictif du sujet jeune. Relation parabolique entre la
sévérité de la dysfonction
diastolique et la morphologie du
Limitations d’utilisation:
flux mitral.
• Interprétation réservée si pacing, BBG, surcharge droite, HTAP importante
• Ininterprétable si FA ou tachycardie (fusion E et A, réduction du rapport E/A) Heart 2005; 91: 681; JASE 2004; 17: 290

Vitesse de propagation du flux mitral par M-Mode couleur (Vp) JACC 1998; 32: 865
Eur J Heart Fail 2005; 7: 19
M-mode de la colonne de l’influx mitral; sweep speed 100 cm/s.
Régler la limite de Nyquist à 75% de la vitesse de l’onde E
Pente de la première ligne d’aliasing du flux mitral passif (onde E,flux de
phase II) entre l’intersection de la pointe des feuillets mitraux et de la ligne
d’aliasing d’une part, et l’intersection d’une ligne parallèle au plan mitral située
4 cm en direction apicale et de la ligne d’aliasing d’autre part
I II
Flux de phase I : rapide, lié mouvement de la colonne de sang
à l’ouverture de la valve mitrale (onde de pression).
Flux de phase II: Propagation de l’onde de flux/turbulences liée Vp III
4 cm

au remplissage rapide (onde E).

IIb = turbulences secondaires.
Flux de phase III: Propagation de l’onde de flux/turbulences liée
au remplissage actif (onde A)
Norme > 55 cm/s chez <30 ans; >45 cm/s chez le patient plus âgé
Onde E Onde A
Corrèle avec les indices de relaxation au cathétérisme, mais influencée par géométrie du VG.
Moins dépendant de la précharge que l’amplitude du E mitral, mais plus que le Em en Doppler tissulaire
Interprétation limitée si: - Insuffisance aortique, sténose mitrale, valves prothétiques, obstruction dynamique du VG
- Fusion des ondes E et A (tachycardie, BAV I)
- Pseudonormalisation si HVG concentrique et FEVG normale (CMH, CMR)
Rapport E/Vp corrèle avec PAPO (validé dans CMD, en cas de dysfonction systolique et en FA)
 Fonction diastolique VG 32

Onde Ea en Doppler tissulaire pulsé – Rapport E/Em E

• Placement de l’échantillon Doppler à la base de la paroi septale et latérale A

• Ea relativement indépendant de la pré-charge, proportionnel à la constante de temps

de la relaxation ventriculaire.
• Ea latéral en principe plus élevé que Ea septal et Ea septal influencé par la précharge si
FE normale chez le sujet sain, ainsi que par par fonction diastolique VD. L’utilisation de la
valeur moyenne Ea latéral et septal (Em) est recommandée. Sa

Rapport E/Em
• Estimation des pressions des remplissage, avec corrélation linéaire à la PAPO
• Valeur normale <8
• Reste corrélé à la PAPO en cas de tachycardie, FA, FE normale, CMH Aa
Limitations d’utilisation: akinésies basales, chirurgie mitrale, calcifications mitrales, Ea
IM sévère, sténose mitrale, rythme électro-entraîné, insuffisance
cardiaque en décompensation aiguë
Note: dans la péricardite constrictive, Ea septal est >8 cm/s malgré une importante
augmentation de la PAPO. On parle d’anneau paradoxal ou annulus paradoxus Heart 2005; 91: 681

Temps de relaxation isovolumique du VG en Doppler pulsé (IVRT)

• Placement de l’échantillon Doppler à cheval sur le flux de remplissage mitral et le flux d’éjection aortique en vue apicale 5
cavités. La fenêtre de mesure Doppler est placée juste au-dessus de la jonction mitro-aortique et sa position adaptée de
sorte à bien indentifier la fin de l’enveloppe Doppler du flux aortique (artefact de fermeture de la valve) et le début de celle
du flux mitral antérograde.
• Mesure de l’intervalle entre la fin de la phase d’éjection systolique E
A
trans-aortique (juste avant l’artefact de fermeture de la valve) et le début
du remplissage (onde E) du flux mitral.
• IVRT court (<80 ms) en cas de fonction diastolique normale. S’allonge
en cas de retard de relaxation mais se raccourcit à nouveau en cas
IVRT
d’élévation des pressions de remplissage (relation parabolique avec la Artefact de
fermeture
sévérité de la dysfonction diastolique (cf. flux mitral)

Intervalle TEm-E et indice combiné IVRT / TEm-E

• En cas d’élévation des pressions de l’OG, l’onde E précède l’onde Em alors qu’elles survienent simultanément en cas de
pressions de remplissage normales (flux mitral par effet de succion du VG lors de la relaxation active)
• Mesure de l’intervalle entre le début du QRS et le début de l’onde E du flux mitral (T E).
• Mesure de l’intervalle entre le début du QRS et le début de l’onde E’ de l’anneau mitral de Doppler tissulaire pulsé (T EM)
• Mesure de l’IVRT

JACC 2003; 42: 1463

IVRT/T(Em-E) = IVRT ÷ [(intervalle QRS - Onde Em) – (intervalle QRS - Onde E)]
Am J Cardiol 2007; 100: 326

• Norme TEm-E: 3,2 + 5 ms

• IVRT / (TEm-E) <2 est corrélé à une élévation de la PAPO

Sujet normal: TEm-E = 0 ms Sujet insuffisant cardiaque: TEm-E = 25 ms

TE TE

TEM TEM
 Fonction diastolique VG 33

Flux Doppler des veines pulmonaires

• En vue A4C, repérage du flux veineux par Doppler couleur avec vitesse basse (<40 cm/s), puis placement de
l’échantillon Doppler pulsé à l’intérieur de la veine (1 cm de l’abouchement dans l’OG).

Morphologie du flux
• Onde S, correspondant au flux systolique, séparée en
composante S1 (relaxation de l’oreillette) et S2 (effet de
succion par mouvement apical de l’anneau mitral et
progression du volume d’éjection à traverts la circulation
pulmonaire). Reflète la fonction de réservoir de l’oreillette
• Onde D, correspondant au flux diastolique au moment de
l’ouverture de la valve mitrale. Reflète la fonction de
conduit de l’oreillette.
• Onde Ar, correspondant au flux rétrograde lors de la
contraction active de l’oreillette. Reflète la fonction de
pompe de l’oreillette
Heart 2005; 91: 681

Analyse du flux
• Ondes S et D:
• Mesure de la vitesse maximale ou de la TVI
• Mesure de la fraction systolique du flux Vv pulmonaire [%] = [TVIS / (TVIS + TVID)] * 100
Norme: S>D (exception: flux pseudo-restrictif du jeune avec oreillette très compliante)
Inversion du rapport (S<D) si élévation de PAPO, IM, perte de compliance de l’OG, FA
Faible corrélation avec PAPO si FE normale car la contraction active VG conserve onde S dominante.
Note: S>D en cas de tamponnade et S<D en cas de péricardite constrictive
• Mesure du DT de l’onde D: cf DT de l’onde E mitrale, mais meilleure corrélation inverse avec la valeur de PAPO
• Onde Ar
• Mesure l’amplitude de l’onde Ar
Norme: <35 cm/s
• Mesure de la durée de l’onde Ar
Norme: durée de l’onde Ar ≤ A (Ar dur – A dur ≤ 0)
Ar dur – A dur >30 ms indique une élévation de la PAPO JACC 1999; 34: 90 ; JACC 2001; 37: 2025

Limitations
• Acquisition d’un spectre Doppler complet difficile chez les patients avec échogénicité limitée
• Paramètres inutilsables en cas de sténose des veines pulmonaires
• Vmax >110 cm/s, flux turbulent, faiblement modulé (fusion S/D) Echocardiography 2007; 24: 430

S D

DT
TVIS TVID

Ar dur
Ar

E A
A dur
Valeurs normales des mesures Doppler de la fonction diastolique
Fonction diastolique VG

JASE 2009; 22: 107

34
 Fonction diastolique VG 35
JASE 2004; 17: 290
Fonction diastolique VG 36

JASE 2009; 22: 107

Estimation des pressions de remplissage VG 37

JASE 2009; 22: 107

Estimation des pressions de remplissage VG 38

JASE 2009; 22: 107

 Estimation des pressions de remplissage VG 39

Facteurs prédicteurs d’une élévation des pressions de remplissage gauches

Circ 2000; 102: 1788
• E/Em ≥ 15 AJC 2003; 91: 780
Moyenne des vitesses Ea septale et latérale JACC 1997; 30: 1527
En cas de FEVG >50%, meilleure corrélation avec Ea latéral seul (E/Ea >10) JACC 1993; 21: 1687
Sur cœur sain, Em dépend de la précharge et le rapport E/Em perd sa corrélation avec PAPO JACC 1997; 29: 448
JACC 2000; 36: 1664
• ARdur - Adur ≥ 30 ms
JACC 1999; 34: 90
• E/Vp > 2.5 JACC 2001; 37: 2025
• DT de l’onde D du flux veineux pulmonaire <160 ms JACC 1999; 34: 90
JACC 2001; 37: 2025
• Fraction systolique du flux veineux pulmonaire <36% JACC 1999; 34: 90
• Vitesse Aa de la paroi postérieure < 5 cm/s JACC 2001; 37: 2025
JACC 2003; 42: 1463
• IVRT/(TE-Ea) <2

Prédicteurs d’élévation de PAPO en situations particulières

1. Fibrillation auriculaire JASE 1999; 12: 927
• E/Ea septal >11 Circ 1996; 94: 2138
• DT <150 ms AJC 1999; 83: 724
• E/Vp > 1,4 Circ 1996; 94: 2138

2. Insuffisance mitrale JASE 2001; 14: 562

• ARdur - Adur ≥ 0 ms Circ 2005; 111: 3281
• IVRT/TEa-E <5,59

3. Sténose mitrale
• IVRT/TEa-E <4.16

Prédicteurs d’élévation de PAPO chez les patients intubés Réanimation 2007; 16: 139

Prédicteurs d’hypovolémie (PAPO basse) chez les patients intubés

• Les paramètres de fonction diastolique classiques sont peu pertformants pour détecter l’hypovolémie.
• Leur interprétation peut être faussée en cas de dysfonction diastolique préexistante.
• Les modifications per/post-opératoires revêtent plus d’intérêt.
• Diminution du rapport E/A
• Augmentation de la fraction systolique du flux veineux systolique (augmentation du rapport S/D)

• DT de l’onde D veineuse pulmonaire >275 ms prédit PAPO <6 mmHg JACC 2001; 37: 2025
 Estimation de la volémie aux SI par TEE 40

Morphologie du VG
• Dimensions VG n’apportent en soi pas d’indication absolue sur la volémie efficace.
• Un VG de petite taille suggère hypovolémie alors qu’un VG de taille normale ne l’exclut pas.

Mesures en TG SAX Valeurs normales Valeurs suggérant

(Muscle papillaires) hypovolémie

Diamètre télédiastolique 2.1 - 2.4 cm/m2 < 2.2 cm/m2

Diamètre télésystolique 1.4 – 1.6 cm/m2 < 1.5 cm/m2
7.5 – 9.0 cm2 < 8 cm2 (H)
Surface télédiastolique (ESA)
6.3 – 7.9 cm2 < 7 cm2 (F)

• Un collapsus complet de la cavité VG en systole (kissing papillary muscles) est spécifique d’une
hypovolémie. Anaesthesiology 1994; 81: 1102
• C’est surtout la variation de la taille du VG durant l’intervention, à partir de la valeur pré-OP, qui permet
d’évaluer la volémie Anaesthesiology 1994; 81: 376

Diminution de l’ESA (SAX) de 0,3 cm2 correspond à une diminution de 1% du volume sanguin

Mouvements du septum inter-auriculaire

• Volume N-haut Septum bombé vers l’OD, fixe.

(FC: fixed curvature)
• Volume normal Oscillations légère (<10mm) du septum:
inversion mi-systolique du septum vers
l’OG, correspondant à l’onde X de la
pression de l’OG.
(MSR: Mid-systolic reversal)
• Volume N-bas Oscillations importantes (>10mm) du
septum avec mouvement
d’invagination vers l’OG en mi-systole.
(MSB: Mid-systolic buckling)

Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 79–83

Effacement des mouvements du septum en inspirium à pression positive

A l’inspirium en IPPV, le retour veineux à l’OG augmente, augmentant le remplissage de l’OG et plaquant le
septum inter-auriculaire vers l’OD

• FC (bombement vers l’OD) prédit PAPO >15 mmHg (moyenne 20 + 5,2 mmHg)
• MSR en expirium uniquement prédit PAPO <15 mmHg (moyenne 11 + 3,3 mmHg)
• MSR durant tout le cycle respiratoire prédit PAPO <10 mmHg (moyenne 6 + 4,4 mmHg)

JACC 1993; 21: 721

 Estimation de la volémie aux SI par TEE 41

Variation respiratoire des flux d’éjection

• En IPPV, l’inspirium induit une augmentation de la pression intra-thoracique et une augmentation du retour
veineux au VG. Le patient hypovolémique se trouve sur la partie raide de la courbe pression-volume et une
variation faible de la pré-charge induit une augmentation significative du volume d’éjection

Variation respiratoire de la Vmax transaortique >12% prédit augmentation du débit de 15% après
remplissage par 500 ml de cristalloïdes Chest 2001; 119: 867

Variation de calibre de la veine cave supérieure Int Care Med 2004; 30: 1834 ; Int Care Med 2006; 32: 203
• Vu son trajet intrathoracique, la VCS se collabe à l’inspirium à pression positive alors que la VCI se dilate
• Analyse en M-mode à partir de la vu bi-cave (mi-œsophage, 80-110°)

Variation VCS = [(Diamètreexpirium) – (Diamètreinspirium)] / (Diamètreexpirium)

Variation >36% prédit une bonne réponse au remplissage (Se 90%, Sp 100%)

• Vu sa souplesse, la VCS se comporte comme une résistance de Starling et obéit à la loi du tout ou rien
(collapsus complet au-delà d’une certaine pression intra-thoracique): on observe une distribution bi-
modale avec majorité (85%) des patients hypovolémiques ayant variation >50% et majorité (89%) des
normo/hypervolémiques ayant variation < 30%, et peu de valeurs intermédiaires (12%).

Variation VCS = (14 – 9) ÷ 14 = 0.36

14 mm 9 mm

Diamètre VCS en IPPV: si <16 mm, suggère bonne réponse au remplissage (Se 90%, Sp 56%)

Exclure la présence d’une obstruction sous-aortique dynamique

• Chez le patient per- ou post-OP, un petit débit cardiaque peut être lié à une obstruction dynamique chez le
patient hypovolémique et la présentation sera trompeuse, avec des valeurs élevées de PAPO à la Swan.
• Touche principalement les patients hypertendus avec petit ventricule hypertrophié (+ éperon septal)
• Recherche SAM (mouvement antérieur des feuillets mitraux en systole, obstruant partiellement la
chambre de chasse)
• Recherche d’un gradient sous-aortique en lame de sabre (=maximal en télésystole) en CWD.

Mesure de la pression de l’OG par flux d’IM

• Utile en cas d’IM légère (l’IM importante induisant en soi une élévation substantielle de la POG)
POG = TAs – [4 * (Vmax flux d’IM)2]
 Estimation des pressions de remplissage VD 42

Evaluation de la pression de l’oreillette droite (POD):

• Mesure de la taille et du degré de collapsus inspiratoire de la VCI à l’inspirium brusque (sniff-test)
• Mesure du calibre de la VCI par M-mode, avec cuspeur placé à 0.5-3 cm de l’abouchement dans l’OD
• Dilatation de l’OD >20 mm suggère en principe une élévation de la POD >10 mmHg
• Chez les jeunes athlètes, une VCI dilatée est normale (N=23,1 + 4,6 mm)

POD normale POD intermédiaire POD haute

3 mmHg 8 mmHg 15 mmHg

Diamètre de la VCI ≤ 21mm ≤ 21 mm >21 mm > 21 mm

Collapsus au sniff-test > 50% < 50% > 50% < 50%

Collapsus en respiration
< 20%
normale

En cas de POD intermédiaire sur la base du calibre de la VCI, considérer: JASE 2010; 23: 685
Circulation 1996; 93: 1160
Am J Cardiol 1999; 84: 1448

• Flux des vv sus-hépatiques: Dominance diastolique (fraction systolique <55%) associée à POD >8 mmHg
• Paramètres de dysfonction diastolique VD: (E/E’>6 , E/A>2.1, dilatation de l’OD)

Fonction diastolique VD: normes Inférieure Moyenne Supérieure

Onde E tricuspide cm/s 35 54 73

Onde A tricuspide cm/s 21 40 58

Rapport E/A tricuspide 0.8 1.4 2.1

T décélération onde E ms 120 174 229

IVRT ms 23 48 73

E’ tricuspide cm/s 8 14 20

A’ tricuspide cm/s 7 13 20

Rapport E’/A’ 0.5 1.2 1.9

Rapport E/E’ 2 4 6

Surface de l’OD en vue 4 cav. cm2 10 14 18

Prédicteurs d’hypovolémie (POD basse) chez les patients intubés

• Le calibre de la veine cave inférieure ne peut pas être interprété selon les critères ci-dessus chez les
patients ventilés à pression positive
• Diamètre VCI <12 mm associé à POD < 10 mmHg
 HTAP: définitions hémodynamiques 43

Définition hémodynamique (KT droit) et classes diagnostiques

Eur Heart J 2009; 30: 2493

JASE 2010; 23: 225

 Estimation de la pression artérielle pulmonaire 44

PAPs par mesure du flux d’insuffisance tricuspide:

• Mesure en Doppler continu de la Vmax du jet d’insuffisance tricuspide (VmaxIT)
• Gradient de pression VD-artère pulmonaire en systole = 4 × (VmaxIT)2
• PAP systolique = 4 × (VmaxIT)2 + POD

Vmax IT ou ≤ 2.8 m/s 2.9 – 3.4 m/s > 3.4 m/s

PAPs calculée ≤ 36 mmHg 37 – 50 mmHg > 50 mmHg

Signes indirects d’HTP absents Peu probable Possible Probable

Signes indirects d’HTP présents Possible Possible Probable

Pressions artérielles pulmonaires: méthodes secondaires:

PAP systolique:
• Par flux pulmonaire PWD T. accélération du flux pulmonaire <93 ms corrélé à une PAPs élevée
• Par IVRTc (DTI anneau tricuspide) IVRTc >65 ms associé à PAPs >40 mmHg si FEVD conservée
PAPs ≅ 25.1 × (0.382 × IVRTc)
[IVRTc = IVRT/√RR Norme 28.3 ± 25 ms]
PAP moyenne:
• Formule de Mahan: PAPm = 79 − 0,45 × T.accélération pulmonaire
PAPm = 90 – 0.62 × T.accélération pulmonaire ( si T acc <120 ms)
• Formule de Masuyama: PAPm = 4(Vmax IP)2 + POD
• Par flux d’IT PAPm = Gradient moyen VD-OD + POD

PAP diastolique:
• Par flux d’IP: PAPd = POD + (4v2)télédiastole
Valeur Pronostique défavorable si vtélédiastole > 110 cm/s

Gradient max IT: 64 mmHg

Gradient moyen IT: 30 mmHg V max IP = 3.1 m/s
V télédiastole IP = 2.0 m/s

IVRTc = 0.90 s ÷ √(0.938 s) = 0.93 s = 93

ms

IVRT = 90 ms
T. Accélération RR = 938 ms
= 64 ms

Circ 1983; 68: 367 Circ 1984; 74: 484 JASE 2005; 18:885 JASE 2007; 20: 462 JASE 2009; 22: 814
JASE 2009; 22: 814 JHLT 2005; 24: 745 Am J Cardiol 1987; 59: 662 Am J Cardiol 2003; 92: 1373 JASE 2009; 22: 820

Résistances vasculaires pulmonaires (RVP):

Rapport [(Vmax d’IT) / (TVI flux CCVD)]
• Rapport TRv/TVIrvot >0.2 associé à RVP >2 WU
• Rapport TRv/TVIrvot >0.38 associé à RVP >8 WU
• RVP [WU] ≅ [(Rapport TRv / TVIrvot) × 10] + 0.16 Flux d’IT (CwD) Flux CCVD (PwD)
CAVE: mauvaise corrélation si RVP >8 WU Vmax 3.03 m/s TVI 8.0 cm
JACC 2003; 37: 1813 JASE 2008; 21: 711 RVP estimées: 10 × (3 / 8) + 0.16 = 3.9 WU
Am J Cardiol 2008; 101: 259 JASE 2009; 22: 820
 HTAP: Signes indirects échographiques 45

1. Dilatation des cavités droites (Normes: cf p 25):

• Diamètres basal VD > Diamètre VG en vue 4 cavités

• Surface VD > surface VG en vue 4 cavités
• Dilatation de la chambre de chasse VD
• Dilatation des artères pulmonaires
• Dilatation du sinus coronaire
• Dilatation de l’oreillette droite Norme: VD < 2/3 VG

2. Interférence VD-VG avec septum paradoxal:

• Aplatissement septal (D-shaping du VG en court axe) systole-diastolique indique une surcharge de pression
(HTAP, embolie pulmonaire…)

Index d’excentricité:
• Mesure PSAX à
hauteur des cordages.
• Rapport B / A
Proto-systole Télé-systole Proto-diastole Télé-diastole JACC 1985; 5: 918

• Aplatissement septal (D-shaping) diastolique uniquement indique une surcharge de volume

(insuffisance tricuspide, communication inter-atriale…)

Proto-systole Télé-systole Proto-diastole Télé-diastole

3. Flux pulmonaire pulsé Facteurs pronostiques défavorables

• Temps d’accélération court • TAPSE < 18 mm

• Notch meso-systolique
(fermeture meso-systolique de la valve) • Dilatation de l’OD
• Absence d’onde A atriale
• Epanchement péricardique
• Index d’excentricité >1
• Index de Tei (MPI) ≥ 0.83
Eur Heart J 2009; 30: 2493
AJRCCM 2006; 174: 1034
JACC 2002; 39: 1214
Am J Cardiol 1998; 81: 1157
HTAP: Algorithme diagnostique 46

Eur Heart J 2009; 30: 2493

HTAP: Algorithme embolie pulmonaire aiguë 47

Eur Heart J 2008; 29: 2276

Oreillettes

Péricarde

Aorte
 Oreillettes 51

Oreillette gauche

Diamètre D1 D2
M-mode A1
A2
L

1. Mesure linéaire: Diamètre antéro-postérieur sur M-mode parasternal

Ne pas utiliser comme seule mesure: fréquentes surestimations liées à l’alignement

2. Volume Ellipsoide: Volume (ml) = D1 × D2 × L × (π/6)

3. Volume Area-Length: Volume (ml) = (8/3) × π × [(A1 × A2) / L]

4. Simpson bi-plan: Volume (ml) = (volume Simpson A4C + volume Simpson A2C) / 2

Note: la mesure s’effectue en télésystole ventriculaire, juste avant l’ouverture de la valve mitrale
afin de mesurer les dimensions atriales maximales
JASE 2005; 18: 1440

Dimensions Femmes Hommes

Oreillette gauche Valeur Anomalie Anomalie Anomalie Valeur Anomalie Anomalie Anomalie
normale légère modérée sévère normale légère modérée sévère

Diamètre OG (mm) 27 - 38 39 - 42 43 - 46 ≥47 30 - 40 41 - 46 47 - 51 ≥52

Diamètre OG index
15 - 23 24 - 26 27 - 29 ≥3.0 15 - 23 24 - 26 27 - 29 ≥3.0
(mm/m2)

Surface OG (A4C) (cm2) ≤20 20 - 30 30 - 40 >40 ≤20 20 - 30 30 - 40 >40

Volume OG (ml) 22 - 52 53 - 62 63 - 72 ≥73 18 - 58 59 - 68 69 - 78 ≥79

Volume OG index (ml/m2) 22 ± 6 29 - 33 34 - 39 ≥40 22 ± 6 29 - 33 34 - 39 ≥40

Oreillette droite
Dimensions normales
Inférieure Moyenne Supérieure
Oreillette droite

Petit diamètre OD (d) mm 26 35 44

Grand diamètre OD (D) mm 34 44 53 d

S

D
Surface OD (S) cm2 10 14 18
 Epanchement péricardique - tamponnade 52

Grading épanchement Eur Heart J 2004; 25: 587 Tamponnade cardiaque: diagnostic clinique!

Minime Décollement systolique Paramètres écho de confirmation:

Cardiol Rev 2002; 10; 218

Léger < 10 mm Par convention: On considère les variations

inspiratoires des flux:
V inspirium – V expirium
Modéré 10-20 mm Circ 1984; 70: 966
V expirium

Sévère > 20 mm
Les signes apparaissent dans un certain ordre,
selon le degré de pression intra-péricardique
Épanchement péricardique
• Augmentation flux tricuspide > 70%
Localisation déclive, mesure en fin de diastole • Réduction flux mitral > 30%
• masses péricardiques (mal inflammatoire, néoplasie) • Réduction flux aortique > 10%
• Ponts de fibrine (mal inflammatoire, hémorragique,
urémie) • Collapsus OD en télédiastole Circ 1983; 68: 294
•DD espace péricardique Peu spécifique car parfois présent chez patients
Uniquement le long du VD (graisse, fibrose, thymus, hypovolémiques sans épanchement. Si durée
épanchement organisé) >1/3 du RR, Sp 90% pour tamponnade.
•DD épanchement pleural
Ep. péricardique rare derrière OG; antérieur à l’aorte • Collapsus RVOT en protodiastole
descendante • Collapsus paroi libre VD à l’expirium
• Collapsus paroi libre VD à l’inspirium
Circ 2006; 113: 1622
• Flux veineux pulmonaire avec S > D
Réduction de l’onde D à l’inspirium
• Flux des Vv sus-hépatiques
S > D à l’inspirium
A l’expirium, inversion du flux diastolique

• VCI pléthorique (dilatée avec variations <50%)

Signe très sensible; haute VPN JACC 1988; 12: 1470

CAVE: signes de tamponnade altérés si

HVD, HTAP, hypovolémie (low pressure
tamponnade), épanchement organisé

Weyman A. Principles and practice of echocardiography 2nd. Ed. p. 1126


EDCI: early diastolic cessation with inspiration
Flux d’IP
Péricardite constrictive 53
Péricardite constrictive: critères échographiques
Méthodologie:
V inspirium – V expirium
• Variation inspiratoire du flux: V expirium
V expirium – V inspirium
• Variation expiratoire du flux V inspirium
• La variation est maximale lors du premier battement
suivant le début de l’inspirium (ou expirium)
DD Pneumopathies obstructives où les flux varient en
raison d’une variation exagérée des pressions
intrathoraciques.
Analyse flux VCS : suggère BPCO/pneumopathie si
• Variation inspiratoire flux systolique > 20 cm/s
• Variation inspiratoire flux systolique > 35%
Caractéristiques M-mode
• Double écho péricardique (épaississement).
• Rebond septal en protodiastole.
• Aplatissement abrupt de la paroi postérieure en diastole.
• Déviation septale suivant le cycle respiratoire.
Caractéristiques 2D
• Ventricules non-dilatés, de fonction systolique normale
• Absence de dilatation importante des oreillettes
• VCI pléthorique
Caractéristiques Doppler
• Flux mitral: augmentation expiratoire > 25%
réduction inspiratoire > 10%
Absence de variation resp chez 20%: si restriction
associée ou si forte élévation des pressions OG.
• Flux tricuspide: augmentation inspiratoire >40%
• Vv sus-hépatiques: augm.expiratoire >25% du flux
diastolique rétrograde. Aspect W: reversion syst et diast
• Flux d’IP: raccourcissement de la durée du flux et
augmentation de la pente à l’inspirium. Se 77%; Sp 79%
• Flux Vv pulmonaires: S/D >65% et augmentation
expiratoire de l’onde D >40%. Se 86%; Sp 94%
Réduction inspiratoire de l’onde D > 18% Se 79%; Sp 91%
• Flux d’IT: Augmentation inspiratoire de la Vmax, de la
durée et de la TVI.
• Ea (latéral ou septal) : >8 cm/s Se 89-95; Sp 96-100%
• Ea septal 2 cm/s supérieur à la norme [16 – (0,14 * âge)]
• Annulus reversus: Ea septal > Ea latéral
• Annulus paradoxus: Relation inverse entre le rapport
E/Ea et les pressions de remplissage.
• La sensibilité du TDI mitral est diminuée en cas de RVM,
infarctus ou péricardite fortement calcifiée, limitant
mécaniquement le mouvement de l’anneau.
• Rebond septal protodiastolique en TDI parasternal:
Onde >7 cm/s + >1 onde de recoil Se 83%; Sp 93%
• Vp (M-mode couleur mitral) >100 cm/s Se 74%; Sp 91%
• IVRT VG: augmentation inspiratoire de 50%
JACC 1993; 22:1935 AJC 2001; 87: 86 JASE 2005; 18: 226
JACC 1996; 28: 652 JACC 1998; 23: 2043 Circ 2001; 104: 976
Circ 1989; 79: 357 JACC 1993; 22: 1935 AJC 2004; 94: 316
JACC 1994; 23: 154 JASE 2005; 18: 892 JACC 1996; 27: 108
JASE 2009; 22: 24 Eur J Echocardiogr 2009; 10: 372
Rebond septal en TDI
 Aorte thoracique: racine aortique 54
Mesure du diamètre de la racine aortique (DRA) Am J Cardiol 1989; 64: 507

Mesure M-mode ou 2D, en diastole, leading edge to leading edge, [cm]

DRA

DRA
Enfants et adolescents (<15 ans)

Diamètre prédit (DP) pour la surface

corporelle (SC): 1.02 + (0.98 × SC)

Z-score = (DRA – DP) ÷ 0.18

Jeunes adultes (20-40 ans) Adultes >40 ans

Diamètre prédit (DP) pour la surface Diamètre prédit (DP) pour la surface
corporelle (SC): 0.97 + (1.12 × SC) corporelle (SC): 1.92 + (0.74 × SC)

Z-score = (DRA – DP) ÷ 0.24 Z-score = (DRA – DP) ÷ 0.37

 Aorte thoracique et racine aortique 55
Anévrysme de l’aorte ascendante: indications opératoires (hors insuffisance aortique)

Sans facteur de risque Avec facteur de risque

Syndrome de Marfan ≥ 50 mm ≥ 45 mm
Bicuspidie aortique ≥ 55 mm ≥ 50 mm
Autres patients ≥ 55 mm ≥ 55 mm
FR associés au syndrome de Marfan: anamnèse familiale de dissection aortique, augmentation de diamètre
> 2 mm/an, insuffisance aortique ou mitrale sévère, désir de grossesse
FR associés à la bicuspidie aortique: coarctation aortique, hypertension artérielle, anamnèse familiale de
dissection aortique ou augmentation de diamètre > 2 mm/an

Grading de la sclérose de la valve aortique

EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611
• Grade I absence de calcification
• Grade II Petits points isolés de calcifications
• Grade III Zones de calcifications plus étendues
interférant avec le mouvement des
cuspides
• Grade IV Calcifications extensives de toutes les
cuspides avec restriction

Grading de l’athéromatose aortique par TEE

JACC 1996; 27: 95

echocardiography,
•Grade I Intima normale

Feigenbaum’s

6th ed. p. 673

•Grade II Épaississement intimal
•Grade III Plaques < 5mm d’épaisseur
•Grade IV Plaques > 5mm d’épaisseur
•Grade V Éléments mobiles (toute épaisseur)

Critères diagnostiques cliniques du syndrome de Marfan Eur J Hum Gen 2007; 15: 724

Diagnostic retenu si
• 2 critères majeurs + 1 atteinte mineure
• Mutation FBN-1 + 1 majeur + 1 mineur
• AF pos 1er degré + 1 majeur + 1 mineur
Cardiomyopathies
 Cardiomyopathie hypertrophique 58

Cardiomyopathie hypertrophique: JACC 2003; 42: 1687 ; Eur J Echocardiography 2010; 10: iii9
Eur J Echocardiography 2008; 9: 278; Heart 1997; 77: 130;
Circulation 2011; 124: e783
Formes non-familiales
• Epaisseur de paroi > 15mm dans au moins 1 segment myocardique (zone grise entre 13-14 mm)
• HVG asymétrique: rapport épaisseur septum-paroi postérieure >1,3 en l’absence d’HTA (inconstante)
rapport épaisseur septum-paroi postérieure >1,5 en cas d’HTA
• Exclusion d’autre étiologie pouvant expliquer l’hypertrophie (HTA,sténose aortique…)
• Formes obstructives: ⅓ d’obstruction au repos, ⅓ d’obstruction latente, ⅓ de CMH non-obstructive
• Hypertrophie septale basale
• Redondance de tissu valvulaire mitral
avec mouvement systolique antérieur (SAM)
• Déplacement antérieur et hypertrophie des
muscles papillaires

• Manoeuvres de provocation:
• Valsalva
• Nitrite d’amyle
• Exercice physique
• (Isoprénaline durant KT gauche)

Formes familiales
Critères Dx (1 majeur ou 2 mineurs echo ou 1 mineur echo + 2
mineurs ECG)
• Critères majeurs échographiques
• Épaisseur ≥13mm septum ou paroi postérieure
• Epaisseur ≥15mm inféroseptal ou paroi latérale
• SAM sévère (feuillet mitral touche le septum)
• Critères majeurs ECG
• Onde Q anormale (>40ms ou 1/3 onde R) dans ≥ 2 dériv.
• Inversion ondes T (≥3mm) dans ≥2 dérivations
• Score Romhilt-Estes ≥4
Circ 2006; 114: 1633
• Critères mineurs echo Circ 1995; 91: 1596
• Épaisseur ≥12mm septum ou paroi postérieure
• Epaisseur ≥14mm inféroseptal ou paroi latérale
• SAM modéré (feuillet mitral ne touche pas le septum)
• Feuillets mitraux redondants
• Critères mineurs ECG
• Onde S profonde (>25mm) en V2
• Anomalies mineures de repolarisation
• Trouble de conduction intra-ventriculaire (QRS>120ms)

Timing du dépistage des formes familiales

Normal longitudinal function

 Cardiomyopathie hypertrophique 59

Algorithme de prise en charge:

Circulation 2011; 124: e783

 Hypertrophie VG: diagnostic différentiel 60

Cardiopathie hypertensive: Eur Heart J 1983; 41: 838; Am J Cardiol 2001; 88: 53

• Le plus souvent hypertrophie concentrique dans contexte d’HTA sévère de longue date / atteinte d’organes (IRC)
• Concerne environ 30% des hypertendus
• Exclure sténose aortique, membrane sous-aortique, coarctation
• Formes asymétriques possibles, posant DD difficile avec la CMH
• Hypertrophie septale basale et septum sigmoïde (éperon septal) le plus souvent chez la personne très âgée
• Hypertrophie diffuse + ancien infarctus inférolatéral avec amincissement de la paroi postérieure
• SAM dans les formes sévères, souvent limité à la télésystole (plus tardif que dans la CMH)
• Fonction diastolique moins sévèrement altéré que dans la CMH

J Am Heart Assoc 2012; 1: e000364

Amyloidose cardiaque

• Hypertrophie concentrique avec dilatation des deux oreilettes

• FEVG conservée mais altération sévère de la contraction longitudinale
• Dysfonction diastolique avec physiologie restrictive
• Epaississement des valves et du septum inter-atrial
• Epanchement péricardique associé dans les formes avancées
• ECG: faible voltage paradoxal
• Différentes causes, avec tropisme cardiaque variable:
 Hypertrophie VG: diagnostic différentiel 61

Non-compaction isolée du ventricule gauche: Circulation 1990; 82: 507; Heart 2001; 86: 666
Am J Cardiol 2002; 90: 899; JACC 2005; 46: 101
• Hypothèse: arrêt du processus de compaction du myocarde dans la vie embryonnaire, avec persistance d’une
morphologie « spongieuse » de la paroi ventriculaire
• Associée avec le développement de dysfonction ventriculaire, d’arythmies ventriculaires et de thrombus VG
• Critères diagnostiques sensibles mais peu spécifiques, non-universellement reconnus:

• Critères de Jenni
1. Myocarde composé d’une fine couche compactée (C) et d’une épaisse couche non-compactée (NC) avec un
rapport d’épaisseur NC / C > 2 (mesure sur coupe parasternale court axe en télésystole)
2. Absence d’anomalie cardiaque structurelle co-existante
3. Nombreuses trabéculations proéminentes séparées par de profonds récessus
4. Récessus en communication avec la cavité ventriculaire (démontré par un signal sanguin en Doppler couleur)

• Critères de Chin
1. Présence de trabéculations de l’apex VG sur les vues parasternales court axe et les vues apicales.
Mesure en télédiastole de la distance épicarde – fond des récessus intertrabéculaires (X) et de la distance
épicarde – sommet des trabécules (Y) . Le rapport X/Y est ≤ 0.5

• Critères de Stollberger
1. Présence de plus de 3 trabéculations issues de la paroi VG, distalement par rapport aux muscles papillaires,
visibles sur un seul et même plan de coupe
2. Espaces intertrabéculaires perfusés depuis la cavité VG, visualisés en Doppler couleur

Maladies métaboliques:
• Maladie de Fabry: Déficit en α-galactosidase avec accumulation lysosomiale
Hypertrophie concentrique, avec atteinte VD et des Mm papillaires
PR court à l’ECG, parfois BAV
• Maladie de Pompe Glycogénose type II (Déficit en maltase): maladie pédiatrique
hypertrophie concentrique et physiologie restrictive
ECG: PR court, faisceau accessoire
• Maladie de Danon Glycogénose lysosomiale (mutation LAMP-2)
Hypertrophie concentrique sévère et physiologie restrictive
ECG: PR court, faisceau accessoire
Associé à faiblesse musculaire et retard mental
• Mutation PRKAG2 Glycogénose lysosomiale (protéine kinase activle par l’AMP)
Hypertrophie concentrique et physiologie restrictive
ECG: PR court et faisceau accessoire
• Déficit en Carnitine Hypertrophie concentrique et physiologie restrictive

Maladies mitochondriales:
• Différents sous-types (Kearns-Sayre, MERFF, MELAS…)
• Hypertrophie concentrique et physiologie restrictive par anomalie du métabolisme énergétique
• ECG: anomalies de conduction atrio-ventriculaire (Kearns-Sayre)
• Association avec diverses atteintes neurologiques et musculaires périphériques (faiblesse musculaires, ataxie,
ophtalmoplégie, ptose palpébrale, surdité

Syndromes malformatifs:
• Syndrome de Noonan (AD):
• Ataxie de Friedreich (AR):
hypertrophie concentrique, parfois associé à des malformations congénitales (canal
atrio-ventriculaire, sténose pulmonaire). Dysmorphie faciale et petite taille (« Turner
masculin »)
Anomalie du métabolisme énergétique mitochondrial. Hypertrophie concentrique avec
sévère atteinte neurologique (ataxie, dysarthrie)
Dysplasie arythmogène: Task Force 2010 62

Eur Heart J 2010; 31: 806

Dysplasie arythmogène: Task Force 2010 63

Eur Heart J 2010; 31: 806

Cardiopathie dilatée: toxicité des anti-canéreux 64

Eur Heart J 2013; 34: 1102

 Cardiopathie dilatée: toxicité des anti-canéreux 65

CT= chimiothérapie
HTN = Hypertension

Eur Heart J 2013; 34: 1102

FOP, CIA et bilan
d’AVC ischémique
 Recherche de source cardiaque emboligène 68

Probably embolic:
A: cortical
B: striatocapsular

Structures normales à ne pas confondre!

Probably not embolic:

C: lacunar
D: low-flow infarct

Prédicteurs d’embolies dans la FA

Eur Heart J 2010; 11: 461

 Septum inter-atrial – ASIA - FOP 69

JASE 1997; 10: 644

Anévrysme du septum inter-auriculaire (ASIA) (0,08-1,9% population)

Excursion du septum (longueur a + b, ci contre) : > 10 mm (15 mm)

Largeur de la base (longueur L, ci contre) : > 15 mm

Associé à CIA ou FOP : 75%

ASIA + FOP associé à un risque d’embolie paradoxale plus élevé
Heart 2005; 91: 438 ; JACC 2005; 46: 1768 ; Circ 1995; 91: 2785

Grading FOP PFO-ASA study PICSS study

(25-30% population) NEJM 2001; 345: 1740 JASE 2002; 15: 441
Léger 3-9 bulles >1 bulle

Modéré 10-30 bulles

Important >30 bulles >10 bulles

Test aux micro-bulles

Injection de solution NaCl 0,9% agitée, produisant des microbulles de 50 m de diamètre. Après leur passage dans
les cavités droites, ces bulles, de taille supérieure au diamètre capillaire pulmonaire, sont piégées dans les la
microcirculation pulmonaire et n’apparaissent pas dans les cavités gauches.
Un passage de microbulles dans l’OG indique la présence de shunt:
• Intracardiaque (FOP ou CIA): apparition précoce (≤5 battements après opacification de l’OD)
• Intrapulmonaire (MAV pulmonaire): apparition tardive (>5 battements après opacification de l’OD)
CAVE: la précocité du passage de contraste est un mauvais indicateur de localisation du shunt: possible passage
précoce en cas de MAV sévère et passage tardif en cas de petit FOP, suivant une variation de pression respiratoire. En
règle générale, plus le shunt est sévère, plus la probabilité de MAV est élevée

Malformation artério-veineuse pulmonaire (MAV). Associée dans 90% des cas à M Rendu-Osler (>30% des Rendu-
Osler ont des MAV pulmonaires)
TTE = examen de dépistage le plus sensible (Se 93%; Sp 62%), de 1ère intention

Dépistage de syndrome hépato-pulmonaire (SHP) en cas de cirrhose hépatique avancée

4-29% des cirrhoses avancées, comporte un Px défavorable (mortalité >42% à 2 ans).
Dx: Syndrome de platypnée-orthodéoxie (gazométrie avec pO2 <9.5 kPa ou chute de SaO2 >20% au passage en
position debout ), test aux microbulles positif après >3 battements, VEMS et DLCO abaissés aux fonctions
pulmonaires, en l’absence de maladie cardiaque ou pulmonaire connue.
Mécanisme: vasodilatation et shunt pulmonaire touchant les zones pulmonaires inférieures. En position debout,
redistribution du flux sanguin dans ces zones, avec augmentation du shunt et désaturation artérielle.
Echo: shunt fréquemment important, et plus important si mesuré en position debout. Shunt en écho précède la
survenue d’anomalies à la gazométrie.
Chest 2007; 132: 18
JASE 2006; 19: 229
JASE 2009; 22: 89
 AAO Ascending aorta
SVC Superior vena cava 0°
IVC Inferior vena cava APD
PS
AS Antero-superior (aortic) rim
S Superior rim
PS Postero-superior rim AI
PI Postero-inferior rim
AI Antero-inferior rim APSL
APD Antero-posterior diameter
APSL Antero-posterior septal length
SID Superor-inferior diameter
SISL Superior-inferior septal length

0° AS
PS

Ao

90° SISL
• On considère la marge absente si sa longueur est ≤3 mm
• A l’exception de la marge antero-supérieure, fréquemment absente, une marge ≥5 mm a été recommandée comme
PI S
condition à la fermeture percutanée d’une CIA (réduit le risque d’embolisation du système).
• Une CIA ostium secundum peut s’étendre en direction du sinus veineux inférieur (17%).Cela se caractérise par une CIA
plus large (en direction antero-postérieure et supéro-inférieure), une marge postéro-supérieure plus courte et un rapport SVC
Communication inter-atriale

entre le diamètre de l’orifice et le diamètre du septum plus élevé. Une fermeture percutanée dans ces conditions est plus IVC SID
difficile, avec risque d’embolisation du système ou de débordement sur les veines pulmonaires, la veine cave inférieure
ou le feuillet mitral antérieur.
• Une CIA ostium secundum avec marge antéro-supérieure absente peut être difficile à fermer par voie percutanée
(Amplatz) si son diamètre est >22 mm, et peut nécessiter une technique de fermeture particulière.
70

JASE 2004; 17: 62

Sténose aortique
 Sténose aortique: évaluation de la sévérité 72

1. Mesure des gradients trans-valvulaires

• Mesure par Doppler continu de la vitesse maximale à travers la valve
• Utiliser au minimum 3 sites de mesure différents : apical, supra-sternal et parasternal droit
• Rapporter le gradient maximal (sévère si >64 mmHg) et le gradient moyen (sévère si >40 mmHg)
• CAVE: les seuils proposés assument un débit sanguin normal à travers la valve (typiquement
250 ml/s, soit 80 ml éjectés dans une systole de 320 ms). En cas de faible débit, les
gradients peuvent être plus faibles malgré une sténose valvulaire sévère (low gradient
severe AS)
• En cas d’accélération dans la chambre de chasse avec vitessse >1.5 m/s,ou en cas de vitesse maximale
transvalvulaire < 3 m/s, modifier le calcul du gradient selon l’équation de Bernouilli:
Gradient max = (4v2max – 4v2LVOT)
• Evaluation qualitative de la forme du spectre Doppler: triangulaire avec pic protosystolique en cas de
sténose non-sévère (rapport gradient maximal/moyen >1.7), et arrondi avec pic tardif en cas de sténose
sévère (rapport gradient maximal/moyen <1.5)

Gradient maximal Gradient maximal

> 1.7 < 1.5
Gradient moyen Gradient moyen

Voelker et al. Circ 1995; 91: 1196 JASE 2005; 18: 674

2. Calcul de surface d’ouverture effective par équation de continuité

• Principe de conservation de masse : débit de la chambre de chasse = débit à travers la valve
• Nécessite 3 mesures: - Diamètre de la chambre de chasse (parasternal long axe (3 mesures, systole)$
- Vitesse du flux de la chambre de chasse (PwD, vue apicale 5 cavités)
- Vitesse maximale transvalvulaire (CwD, min 3 sites de mesure différents)

D AVA = [π × (D/2)2 × TVILVOT)] / TVIAo

∂ Par simplification de cette formule (en assumant une
morphologie similaire du spectre Doppler à travers la
chambre de chasse et la valve aortique)
AVA ≅ [π × (D/2)2 × Vmax LVOT] / Vmax Ao
Si diamètre de la chambre de chasse non-mesurable,
approximation par index de perméabilité ou DVI (Doppler
velocity index):
DVI = Vmax LVOT / Vmax Ao
Surface d’ouverture effective = AVA= aortic valve area

3. Mesure de la surface d’ouverture par planimétrie.

∂
• Orifice anatomique (planimétrie) plus grand que l’orifice effectif (équation de continuité)
• Mesure difficile en cas de sclérose sévère, calcifications ou ouverture en dôme (typiquement bicuspidie)
• Utilisé comme critère de confirmation uniquement (données discordantes, équation de continuité non-
réalisable…)
 Sténose aortique: critères de sévérité secondaires 73

1. Impédance valvulo-artérielle (ZVA) JACC 2005; 46: 291 ; Circ 2007; 115: 2856

• Mesure intégrée estimant la résistance à l’éjection occasionnée par la sténose aortique et l’élastance
vasculaire systémique
• Proposé comme un facteur de pronostic défavorable dans les sténoses aortique à faible gradient
paradoxal

ZVA [mmHg/ml/m2] = (TAs + Gradient moyen) / Volume d’éjection indexé

Circ 2000; 101: 765

2. Energy Loss index (Eli)
• Correction de l’AVA pour le phénomène de récupération de pression (= retransformation de l’énergie
cinétique (vitesse) en énergie potentielle (pression) après le passage du flux à travers la valve sténosée).
• Paramètre intéressant chez les patient avec aorte ascendante de petit calibre <30 mm (peu de
turbulences post-sténotique, donc peu d’énergie dissipée en chaleur, favorisant la retransformation en
énergie potentielle dans l’aorte ascendante)
• La mesure des gradients ne mesure que l’énergie cinétique maximale à travers la valve et peut surestimer
l’impact hémodynamique de la sténose en ne prenant pas en compte ce phénomène.

ELi [cm2/m2] = (AVA × CSASTJ) / (CSASTJ − AVA) × SC

CSASTJ= surface de section de l’aorte à ja jonction sino-tubulaire

SC= surface corporelle

JACC 1992; 20: 1517

3. Résistance valvulaire calculée (R)
• Paramètre directement corrélé à l’AVA
• Supposée plus sensible pour l’évaluation de sténoses aortiques serrées
• Reste toutefois dépendante du flux, tout comme l’AVA

R [dyne/s/cm-5] = [1,333 × gradient moyen × TES] / VE

TES= Durée de l’éjection systolique (ms)

VE= Volume d’éjection (ml)

JASE 2002; 15: 814

4. Left ventricular stroke work (%LVSW)
• Paramètre fonctionnel global estimant le travail dépensé par le VG pour éjecter à travers une valve rigide,
en % du travail d’éjection total.
• Dépendant du flux transvalvulaire

%LVSW = [Gradient moyen / (Gradient moyen + TAs)] x 100%

 Sténose aortique: détermination de la sévérité 74

Légère Modérée Sévère Très sévère

Vmax 2,5 - 3 m/s 3 - 4 m/s >4 m/s > 4,5 m/s

Gradient moyen <20 mmHg 20-40 mmHg >40 mmHg >50 mmHg
AVA (cm2) > 1,5 1 – 1,5 <1,0 <0,75

AVA indexée (cm2/m2)# >0,85 0,6 – 0,85 <0,6 <0,45

Rapp. de vitesse (DVI) ≥0,5 0,25 – 0,5 <0,25
Gradpic / Gradmoyen >1,7 <1,5
ZVA (mmHg/ml/m2) > 5,0
ELi (cm2/m2) <0,52
Résistance >280
%LVSW >25%

#Indexation de l’AVA:
• Recommandée en cas de faible corpulence (taille <135cm, poids <55kg, BSA ≤1,6cm2 ou BMI ≤22)
• Non-recommandée chez les patients obèses (BMI ≥30) car surestime sévérité (considérer d’indexer à la taille).

JACC 2006; 48: e1; JASE 2009; 22: 1

Discordance entre le calcul de la surface d’ouverture et la mesure des gradients

Rétrécissement significatif et faibles gradients Rétrécissement modéré mais gradients élevés

(AVA <1 cm2 et Gradient moyen <40 mmHg) (Gradient moyen >40 mmHg et AVA >1 cm2)

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel

1. Erreur de mesure 1. Accélération sous-valvulaire associée (éperon
2. Faible corpulence (indication à indexer l’AVA) septal, SAM, membrane)
3. Sténose aortique à faible débit (low flow) 2. Stature exceptionnellement grande
a. Dysfonction systolique sévère 3. Hyperdébit à travers la valve aortique
b. Dysfonction diastolique sévère a. Insuffisance aortique sévère
c. Insuffisance mitrale sévère b. Anémie
d. Sténose mitrale sévère c. Hyperthyroïdie
e. Dysfonction VD / IT sévère / HTAP d. Fistule artério-veineuse
4. HTA non-contrôlée lors de la mesure e. Grossesse

Paramètres à vérifier: Paramètres à vérifier

• Vérifier site de mesure de la VLVOT • Vérifier site de mesure de la VLVOT

(<1 cm du plan valvulaire).
• Réévaluer la pertinence d’indexer les résultats
• Mesurer le volume d’éjection indexé
• Rechercher valvulopathie mitrale significative
(sténose ou insuffisance)
• Rechercher une pathologie VD / HTAP
• Aspect de la valve (calcifications, planimétrie)
• Aspect du spectre Doppler (early vs late peak)
• Toujours prendre la pression en début d’examen
(Eq. de Bernouilli complète si VLVOT>1.5 m/s).
• Réévaluer la pertinence d’indexer les résultats
(indexation à la taille?)
• Mesurer le volume d’éjection indexé
• Rechercher insuffisance aortique
• Aspect de la valve (calcifications, planimétrie)
• Aspect du spectre Doppler (early vs late peak)
 Circ 2007; 115: 2856; Eur Heart J 2010; 31: 281

Surface Volume Fraction

Gradient
Type de sténose d’ouverture d’éjection d’éjection Suite de prise en charge
moyen
(AVA) indexé (SVi) VG

Sténose serrée Considérer RVA (TAVI) selon

< 1cm2 >35 ml/m2 >40 mmHg toute
high flow, high gradient symptômes

Sténose Réévaluer la sévérité de mesure et

< 1cm2 >35 ml/m2 <40 mmHg toute
high flow, low gradient rechercher erreurs de mesure

Sténose serrée
< 1cm2 <35 ml/m2 >40 mmHg toute Considérer RVA (TAVI)
low flow, high gradient

Considérer TAVI ou RVA

Sténose
< 1cm2 <35 ml/m2 <40 mmHg >60% Selon clinique, considérer
Paradoxical low flow, low gradient échographie-dobutamine low dose

Sténose Complément d’investigation par

Sténose aortique et faibles gradients

< 1cm2 <35 ml/m2 <40 mmHg <60 (40) %

low flow, low gradient, low EF dobutamine low-dose
75
 Sténose aortique low flow, low gradient, low EF 76
Définition: Heart 2006; 92: 554
Curr Opin Cardiol 2007; 22: 84
• AVA < 1 cm2 Heart 2007; 93: 298
• FEVG < 40% Circ 2003; 108: 319
JASE 2009; 22: 1
• Gradient moyen < 40 mmHg
DD: - SA vraie: Dysfonction systolique consécutive à une post-charge élevée
- Pseudo-SA: SA légère/modérée avec dysfonction systolique d’autre origine
- Indéterminée: Absence de réserve contractile à la dobutamine
Investigations:
Une SA serrée (AVA <1cm2) avec gradient moyen >30 mmHg ou Vmax >3,5 (4) m/s atteste d’un bon VG,
entravé par une post-charge élevée. Le Px post-OP est favorable et l’US de stress n’est pas indiqué.
Echocardiographie de stress à la dobutamine:
• Dose initiale 2,5 – 5 g/kg/min, à augmenter par palier de 3 – 5 min ad max 10 – 20 g/kg/min
• Arrêt de la perfusion dès que résultat positif, ou si augmentation de la FC >10-20 bpm, augmentation de la
FC ad >100 bpm, apparition de symptômes, chute tensionnelle, arythmies.
• Mesure à chaque palier: VLVOT, Vmax, FEVG par Simpson, cinétique segmentaire.

Adapté de
JACC 2009; 54: 2251

Valeurs sous stress AVA Δ AVA Gr moyen VE Traitement

ou >30
SA serrée vraie < 1 cm2 < 0.2 cm2 >20% RVA ou TAVI
mmHg
Pseudosténose
> 1cm2 > 0.2 cm2 > 20% Médical
(sténose non-serrée)
SA indéterminée sans
< 1 cm2 < 0.2 cm2 <20% TAVI (RVA)
réserve contractile

Mesure standardisée: AVA projetée

= calcul de l’AVA attendue avec un flux transvalvulaire normal de 250 ml/s
Sténose sévère si AVAproj <0,55 cm2/m2.

AVAproj = AVA + [VC* x (250 ml/s – Qrepos)]

* VC = compliance de la valve ([ AVA/ débit] durant écho de stress: suppose une élévation du débit >15%)
 Sténose aortique: TAVI 77

Mesure de l’anneau aortique et choix de la valve

Diamètre de l’anneau [mm] 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Edwards 20 mm
SAPIEN XT
23 mm

26 mm

29 mm

Medtronic 23 mm
CoreValve
26 mm

29 mm

31 mm

Mesure de l’anneau et choix de la prothèse

• Intégrer les mesures TTE, TEE et CT
• Considérer surface et périmètre annulaires
(écho 3D ou CT) pour mesure de l’anneau
moyen
• Oversizing 8-20% (Corevalve) resp 5-15%
(SAPIEN XT)
• Prendre en compte le degré de calcification
annulaire pour l’oversizing:
• ≥1 mm si anneau peu calcifié,
• ≥0.5 mm si calcifications modérées
• ≥0 mm si calcifications diffuses ou
sévères

Contre-indications au TAVI

Eur Heart J 2012; 33: 2451 ; JACC Img 2013; 6: 249 ; Ann Cardiothor Surg 2012; 1: 206
 TAVI: choix de la prothèse aortique 78
Edwards SAPIEN XT
Medtronic CoreValve

JACC Img 2013; 6: 249-62

Sténose aortique: critères opératoires 79

Eur Heart J 2012; 33: 2451

Insuffisance aortique
Insuffisance aortique: évaluation morphologique 82

Etiologies et mécanismes Anomalies échographiques

• Anomalies primaires des cuspides • Altérations des cuspides
• Dégénerescence calcifiée • Prolapsus, redondance
• Bicuspidie • Réduction de hauteur de coaptation
• Endocardite • Restriction, rétraction, épaississement
• Rhumatisme articulaire • Perforation
• Anomalies des commissures
• Anomalies de l’aorte avec dilatation de la racine • Fusion
• Ectasie annulo-aortique idiopathique • Déchirure
• Marfan • Anomalies de la racine aortique
• Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz • Dilatation (anneau, sinus, STJ, partie
• Dissection aortique ascendante)
• Collagénoses, Bechterew • Signes indirects
• Syphilis • Restriction d’ouverture du feuillet mitral
antérieur (2D)
• Fluttering de la valve mitrale (Mmode)
• Fermeture mitrale prématurée (Mmode)
• Ouverture diastolique prématurée de la
valve aortique (Mmode)

Classification de Carpentier des insuffisances aortique

en fonction de leur mécanisme pathogénétique

Type d’insuffisance Caractéristiques échographiques

TYPE I
Dilatation de la racine aortique Dilatation de la racine aortique (anneau, sinus, jonction sino-tubulaire
avec cuspides normales en vue long axe

TYPE IIa
Prolapsus de cuspide avec jet
d’insuffisance excentrique
Eversion de cuspide (flail)
Prolapsus partiel de cuspide
Prolapsus complet de cuspide
Eversion complète de la cuspide dans la chambre de chasse
Prolapsus de la partie distale de la cuspide dans la chambre de chasse
(bombement clair de la cuspide en vue long axe et image d’une
structure circulaire près du bord libre de la cuspide en vue court axe)
Bord libre de la cuspide à cheval sur le plan de l’anneau avec
bombement de tout le corps de la cuspide dan la chambre de chasse
(image d’une large structure circulaire ou ovale en dessous de la valve
en vue court axe).

TYPE IIb
Fenestration du bord libre avec jet Présence d’un jet d’insuffisance excentrique sans évidence claire d’un
d’insuffisance excentrique prolapsus de cuspide

TYPE III
Anomalie de texture ou de taille Valve épaissie et rigide avec mobilité réduite
des cuspides Destruction tissulaire (endocardite)
Calcifications étendues de toutes les cuspides, interférant avec la
mobilité de la valve
EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611
 Insuffisance aortique: grading de sévérité 83

EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611

Doppler couleur

1. Morphologie du jet
o Outil de dépistage de l’insuffisance
o Direction du jet oriente sur le mécanisme
2. Diamètre (JH) et surface (RJA) du jet
o Mesure juste sous l’anneau aortique
o Vue parasternal long resp. court axe
o Semi-quantitatif mais peu reproductible
o Suggère une insuffisance sévère si
Diamètre du jet >60% du diamètre de la chambre de chasse ou Oh JK. The Echo Manual, 3rd ed. p. 208
Surface du jet >65% de la surface de la chambre de chasse
3. Diamètre de la Vena contracta
o Parasternal long axe de préférence, sinon en vues apicales
o Limite de Nyquist 50-60 cm/s
o Assume un seul orifice circulaire
4. Méthode de PISA
o Vues apicales, ou parasternale long axe si jet excentrique
o Mesure du diamètre de PISA en protodiastole, en adaptant la limite de Nyquist
o Mesure de la vitesse régurgitante maximale par Doppler continu
o Paramètre quantitatif de référence
o Difficile à obtenir si valve épaissie ou remaniée, ou si zone de convergence déformée par les
structures avoisinantes

Mesures en Doppler continu:

1. Densité du jet régurgitant

o Vue apicale 5 cavités; nécessite bon alignement du faisceau Doppler
o Evaluation qualitative par comparaison à la densité du flux aortique antérograde
2. Calcul du temps de mi-pression (PHT)
o Vue apicale 5 cavités; parfois parasternale long axe si jet excentrique
o Nécessite bon alignement Doppler et enveloppe Doppler complète
o Reflet combiné de la sévérité de l’IA et des pressions télédiastolique du VG
o Influencé par l’acuité de l’insuffisance, la compliance du VG et le gradient de pression aorte-VG

Mesures en Doppler pulsé: Br Heart J 1991; 65: 37

Circ 1975; 52: 874
Am J Cardiol 1985; 56: 131
1. Equation de continuité
o Comparaison du volume d’éjection (Véj) mitral ou pulmonaire et du volume d’éjection trans-aortique par
équation de continuité (cf p. 6).
o Vol régurgitant = Véj aortique – Véj mitral
o Fraction régurgitante = [Vol régurgitant / Véjaortique] x 100%
o ERO = Vol régurgitant / TVIIA
2. Flux régurgitant de la crosse aortique
o Vue suprasternale, repérage par Doppler couleur en adaptant l’échelle de vitesse
o Evaluation qualitative de la durée du flux régurgitant (proto vs holo-diastolique)
o Vitesse du flux régurgitant en télédiastole >20 cm/s suggère IA sévère
o Index de crosse (= Vitesse IAtélédiastole / Vmax antérograde) >20% suggère IA sévère
3. Flux régurgitant de l’aorte abdominale
o Vue sous-costale parallèle au trajet de l’aorte
o Présence d’un flux diastolique régurgitant holodiastolique indique IA sévère
Insuffisance aortique: grading de sévérité 84

EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611

 Insuffisance aortique: prise en charge 85
EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611
Eur Heart J 2012; 33: 2451

Voir page 50

Répercussions de l’insuffisance aortique sévère sur la taille du ventricule gauche

Dilatation non- Dilatation sévère
Valeurs normales
significative justifiant opération
42 – 59 mm (M)
Diamètre télédiastolique ≤ 56 mm > 70 mm
39 – 53 mm (F)

Volume télédiastolique indexé 35 – 75 ml/m2 < 82 ml/m2 ---

Diamètre télésystolique --- < 40 mm > 50 mm

Diamètre télésystolique indexé --- --- > 25 mm/m2

Volume télésystolique indexé 12 – 30 ml/m2 ≤ 30 ml/m2 ---

Sténose mitrale
 Sténose mitrale: évaluation morphologique 88

Etiologie
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• Autres causes inflammatoires (médicaments (dérivés d’ergot), syndrome hyperéosinophile, carcinoïde,
syndrome anti-phospholipide.
• Mécanique (végétations, myxome)
• Post-actinique
• Congénital
• Dégénératif avec calcification de l’anneau/feuillets (conduit rarement à une sténose sévère)

Morphologie typique de la sténose sur RAA

• Déformation en canne de hockey du feuillet antérieur en diastole
• Restriction du feuillet postérieur
• Épaississement / calcification: des feuillets et de l’appareil sous-valvulaire
• Réduction de la pente EF du M-mode mitral
• Dilatation OG ± contraste spontané, thrombus intra-cavitaire.
• Jet en flamme de bougie en Doppler couleur M-mode normal

Sténose mitrale

Score échographique de Wilkins (ou de Boston)

JASE 2009; 22: 1

Score de Cormier
 Sténose mitrale: évaluation fonctionnelle 89

Planimétrie directe en vue parasternale court axe

• Bonne corrélation avec surface d’ouverture anatomique
• Mesure au milieu de la diastole, à la pointe des feuillets
• Minimiser le gain 2D
• Méthode de référence si bonne fenêtre acoustique
et alignement satisfaisant
• Si alignement médiocre:
• Guidage par imagerie biplan
• Planimétrie à partir d’une acquisition 3D.

Gradient transmitral moyen Gradient moyen = 12 mmHg

• Mesure en rythme sinusal idéalement

• Indiquer la fréquence cardiaque (idéal à FC de 60-80 bpm)
• Dépend de la surface de la valve et du débit transmitral
( CAVE si: tachycardie, haut débit (anémie) ou IM associée)
• Gradient max moins bien corrélé à la surface car influencé par POG

Surface valvulaire par PHT

PHT = 320 ms
Surface d’ouverture mitrale = 220 ÷ PHT (ms) Surface = 220 ÷ PHT = 0.7 cm2

• Si décélération bimodale, mesurer la pente mesodiastolique

• Si profil de décélération concave, la mesure peut être impossible
• En cas de FA, éviter les diastoles courtes. Moyenner 5 mesures.
• CAVE, non-fiable: jusqu’à 48h après valvuloplastie au ballon,
IA sévère, forte élévation de POG, faible compliance VG (patients âgés)

Equation de continuité
• Méthode de réserve car plus difficile en pratique
• Inexact si IM ou IA associées
Mesure VE au niveau LVOT := ( /4 × D2) × TVILVOT
Surface d’ouverture mitrale = SV ÷ TVI mitral

Légère Modérée Sévère

Surface d’ouverture >1,5 cm2 1-1,5 cm2 <1 cm2

Gradient moyen <5 mmHg 5-10 mmHg >10 mmHg

PHT >200 ms

PAPs <30 mmHg 30-50 mmHg >50 mmHg

Si symptômes et SM légère, ad évaluation à l’effort. Considérer plastie ou traitement chirurgical si reproduction

des symptômes avec
• Élévation PAPs >60 mmHg ou
• Élévation gradient transmitral moyen >15 mmHg
JACC 2006; 48: e1
Eur Heart J 2012; 33: 2451
JASE 2009; 22:1
 Sténose mitrale: prise en charge 90
Eur Heart J 2012; 33: 2451

Contre-indications à la Caractéristiques défavorables

commissurotomie au ballonnet Critères cliniques Critères anatomiques
Surface d’ouverture >1.5 cm 2 Age avancé Wilkins score >8
Thrombus auriculaire St/p commissurotomie Cormier score 3
Insuffisance mitrale ≥2/4 Classe NYHA IV Sténose très serrée
Calcification sévère des deux commissures FA permanente Insuff. tricuspide sévère
Absence de fusion des commissures HTP sévère
Valvulopathie sévère, aortique ou combinée IT/ST
Indication à un pontage aorto-coronarien
Insuffisance mitrale
 Insuffisance mitrale: évaluation morphologique 92

Etiologies et mécanismes
• Insuffisance mitrale primaire (anomalie structurelle de la valve elle-même)
• Dégénerative (maladie de Barlow, Marfan, calcification annulaire, dégénerescence fibro-élastique)
• Inflammatoire (RAA, LED avec syndrome anti-phospholipides, fibrose endomyocardique)
• Valvulopathie toxique (anorexigènes, agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot…)
• Endocardite
• Congénitale

• Insuffisance mitrale secondaire (fonctionnelle, sans altération de la valve elle-même)

• Dilatation VG sur cardiomyopathie dilatée
• Remodelage VG post-infarctus
• Dilatation sévère de l’oreillette gauche et de l’anneau mitral
• Obstruction dynamique et SAM du feuillet antérieur (CMH, cardiopathie hypertensive)

Classification de Carpentier des insuffisances mitrales

en fonction de leur mécanisme pathogénétique (mouvement des feuillets)

Type d’insuffisance Caractéristiques échographiques

TYPE I
Mouvement normal des feuillets Dilatation sévère de l’anneau mitral
Perforation de feuillet (endocardite)

TYPE II
Mouvement excessif d’un ou des
deux feuillets avec jet(s)
excentrique(s)
Ballonnement Bombement du feuillet avec passage du corps du feuillet derrière le plan
de l’anneau mitral tandis que son bord libre ne le franchit pas
(vue parasternale long axe)
Prolapsus Bombement du feuillet avec passage du bord libre du feuillet derrière le
plan de l’anneau mitral en vue parasternale long axe
Flail leaflet Eversion complète du feuillet dans l’oreillette gauche, associée à une
Forum Med Suisse 2007; 7: 247
rupture de cordage ou de pilier

TYPE IIIa
Mouvement retenu Atteintes rhumatismales ou inflammatoires avec épaississement des
en systole et diastole feuillets et réduction de leur excursion. Classiquement quasi fixation du
feuillet postérieur en position intermédiaire.

TYPE IIIb
Mouvement retenu
en systole uniquement
Forme symétrique Infarctus antérieur ou inférieur / cardiomyopathie dilatée avec traction
symétrique sur les deux feuillets et réduction de la coaptation
Forme asymétrique Infarctus postérieur avec traction asymétrique induisant une restriction
du feuillet postérieur et déformation du feuillet antérieur (Seagull sign)
par traction sur les cordages secondaires
EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611
Topographie en échographie trans-thoracique et trans-oesophagienne

Vue 5 cavités
Commissure
antérieure
A1

P1
Vue 4 cavités
P1 – A2 – A3
A2
A3

P3 P2
Insuffisance mitrale: évaluation morphologique

Vue 3 cavités
Vue bicommissurale Vue 2 cavités P2 – A2
P1 – A2 – P3 A1 – A2 – P3
93
 Insuffisance mitrale: évaluation morphologique 94

Topographie en échographie trans-oesophagienne

0-15° 60-90°

Anesth Analg 1999; 88: 1205

Perrino AC. Transoesophageal echocardiography, 2nd edition, LWW. P.180
 Insuffisance mitrale: évaluation morphologique 95

Topographie en échographie trans-oesophagienne

80-110° 120-140°

Anesth Analg 1999; 88: 1205

Perrino AC. Transoesophageal echocardiography, 2nd edition, LWW. P.181
 Insuffisance mitrale: évaluation morphologique 96

Nomenclature pour la localisation des fuites paravalvulaires mitrales:

Correspondances avec la fluoroscopie

JACC Img 2011; 4: 107

 Insuffisance mitrale: évaluation morphologique 97

Anomalies échographiques: analyse en 4 compartiments

1. Feuillets valvulaires
• Epaisseur (N<5 mm)
• Calcifications avec cônes d’ombre
• Coaptation (N≥6 mm en vue parasternale long axe)
• Mouvement (normal, excessif avec bombement ou prolapsus, restriction)
• Perforation, végétations
2. Appareil sous-valvulaire (cordages et piliers)
• Rupture de cordage ou de pilier avec flail leaflet
• Raccourcissement et épaississement de cordages (RAA):
modéré (<15 mm) ou sévère (<10 mm) en vue bicommissurale
• Nécrose de pilier (aspect hyperéchogène avec élongation)
• Ecartement des piliers en vue court axe, indicateur de remodelage du VG
3. Anneau mitral
• Dilatation: mesure en vue parasternale long axe, en télédiastole

[diamètre de l’anneau / longueur feuillet antérieur] >1.3

Diamètre de l’anneau > 35 mm

• Calcification avec cônes d’ombre

4. Morphologie ventriculaire
• Dilatation du ventricule gauche (diamètres et volumes)
• Augmentation de la sphéricité du ventricule
• Ecartement des piliers
• Traction sur les piliers et tenting de la valve

Probabilité de succès d’une plastie mitrale selon les caractéristiques morphologiques de l’atteinte valvulaire

Probabilité de
Dilatation de
Etiologie Anomalie Calcification succès d’une
l’anneau
plastie
Type II avec prolapsus Légère à
Dégénérative Non ou localisée Réalisable
localisé ( (P2 ou A2)) modérée

Secondaire Type I ou IIIb Non Modérée Réalisable

Type II avec prolapsus

Localisée à
Barlow étendu (≥3 festons, Modérée Difficile
l’anneau
feuillet postérieur)
Type IIIa avec feuillet
Rhumatismale Localisée Modérée Difficile
antérieur souple
Type II avec prolapsus
Etendue à l’anneau
Barlow sévère étendu (≥3 festons, Sévère (>50 mm) Peu probable
et aux feuillets
feuillet antérieur)
Type II avec prolapse sur
Endocardite Non Non ou légère Peu probable
destruction de tissu
Type IIIa avec feuillet Etendue à l’anneau Modérée à
Rhumatismale Peu probable
antérieur rigide et aux feuillets sévère
IIIb avec critères
Secondaire morphologiques Non Non ou sévère Peu probable
défavorables
EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611
 Insuffisance mitrale: évaluation morphologique 98

Critères morphologiques défavorables

à une plastie mitrale en cas d’IM secondaire EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611

1. Déformation sévère de la valve

• Distance de coaptation ≥10 mm Tenting symétrique de la valve
• Aire de tenting >2.5-3.0 cm2 Aire de tenting = 2.8 cm2
• Jets complexes d’origine centrale et postéro- Distance de coaptation = 11 mm
médiale
• Angle postéro-latéral >45° indiquant une
traction importante sur le feuillet postérieur

Tenting asymétrique
Aire de tenting 2.2cm2
Angle postéro-latéral = 55°
Seagull sign
Déformation feuillet antérieur et
restriction de sa partie proximale
par traction des cordages
secondaires
Fixation

Coaptation

2. Remodelage local du VG
• Distance inter-piliers >20 mm Distance pilier postérieur
• Distance [pilier postérieur-anneau] >40 mm - Anneau mitral = 53 mm
• Akinésie des parois latérales
Distance
Inter-piliers = 42 mm

3. Remodelage global du VG
• Diamètre télédastolique >65 mm
• Diamètre télésystolique >51 mm Dilatation
VG D2
• Volume télésystolique >140 ml Feuillet antérieur
• Index de sphéricité [D1÷D2] >0.7 = 28 mm

D1
Anneau
Rappel: critères de dilatation de l’anneau mitral
= 38 mm
• Diamètre de l’anneau >35 mm
• Rapport [Anneau / Feuillet antérieur] >1.3

Facteurs prédictifs de dysfonction VG persistante après réparation/remplacement mitral

• dP/dt flux d’IM <1343 mmHg/s

• S’ anneau mitral latéral <10.5 cm/s JASE 2008; 21: 1331
• Strain rate longitudinal <1.07/s Eur J Echo 2007; 8: 175
• Strain longitudinal global <18.1% Heart 2004; 90: 406
Circulation 1990; 82: 51
 Insuffisance mitrale: grading de sévérité 99

EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611

Mesures en Doppler couleur

1. Morphologie du jet
o Outil de dépistage de l’insuffisance
o Direction du jet oriente sur le mécanisme et sur le feuillet valvulaire altéré (jet dirigé de direction
opposée au feuillet prolabant)
o Mal corrélé avec la sévérité de l’insuffisance (surface du jet dépend non-seulement de l’ERO, mais
aussi du gradient VG-OG, de la direction du jet [effet Coanda des jets excentriques] et des paramètres
de gains et de vitesses)
Un jet turbuent, léchant la paroi et atteignant le fond de l’oreillette doit néanmoins faire suspecter une
insuffisance sévère
2. Diamètre de la Vena contracta
o Parasternal long axe ou vues apicales (vue coupant la ligne de coaptation à angle droit)
o Limite de Nyquist 50-60 cm/s
o Assume un seul orifice circulaire
o En cas d’IM secondaire, le jet d’insuffisance est rarement circulaire et s’étend le long de la ligne de
coaptation. On préfère la VC biplan (VC moyenne en vue 2 et 4 cavités apicales)
3. Méthode de PISA
o Vues apicales, 4 cavités de préférence. Alternativement vue parasternale (prolapsus feuillet antérieur)
o Mesure du diamètre de PISA en mésosystole
o Adapter la limite de Nyquist (15-40 cm/s) pour obtenir une zone de convergence circulaire
o Mesure de la vitesse régurgitante maximale par Doppler continu
o Qualitativement, la présence d’une zone de convergence visible à limite de Nyquist >50 cm/s doit faire
suspecter une insuffisance potentiellement sévère

Mesures en Doppler continu:

1. Densité du jet régurgitant

o Vue apicale 5 cavités; nécessite bon alignement du faisceau Doppler
o Evaluation qualitative d’utilité limitée
o Morphologie triangulaire du spectre Doppler avec pic précoce indique une élévation des pressions OG

Mesures en Doppler pulsé:

1. Equation de continuité
o Comparaison du volume d’éjection (Véj) mitral et du volume d’éjection trans-aortique par équation de
continuité (cf p. 6).
o Vol régurgitant = Véj mitral – Véj aortique
o Fraction régurgitante = [Vol régurgitant / Véjmitral] x 100%
o ERO = Vol régurgitant / TVIIM
2. Flux mitral antérograde et comparaison au flux de la chambre de chasse
o Vitesse d’onde E mitrale >1.5 m/s avec E/A >1 suggère une IM sévère chez patient >50 ans
o En l’absence d’IA, le rapport [TVImitrale / TVILVOT] >1.4 suggère une IM sévère
3. Flux régurgitant systolique dans les veines pulmonaires
o Blunting systolique peu spécifique (DD dysfonction diastolique, FA)
o Inversion systolique du flux veineux pulmonaire une IM sévère
≥20 si IM secondaire
≥30 si IM secondaire
Insuffisance mitrale: évaluation fonctionnelle
100

EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611

Algorithme de quantification de la sévérité de l’IM intégrant la surface de vena contracta 3D
IM « sévère » = grade 3-4/4
Insuffisance mitrale: évaluation fonctionnelle

Circulation 2012; 126: 2005

VCA = vena contracta area
VCW = vena contracta width
101
 Insuffisance mitrale: prise en charge 102

Eur Heart J 2012; 33: 2451

a
Facteur de risque pour IM primaire

1. Flail leaflet et diamètre télésystolique VG ≥40 mm (Classe IIa)

2. Dilatation sévère de l’OG à ≥60 ml/m2 (Classe IIb)
3. Hypertension pulmonaire d’effort avec PAPs d’effort ≥60 mmHg (Classe IIb)
Valves tricuspide et
pulmonaire
 Sténose tricuspide 104

Anatomie normale
• Surface de 4-6 cm2
• Feuillet septal inséré plus distalement que le feuillet mitral antérieur en vue apicale 4 cavités
Note: une insertion trop distale (index de séparation >8 mm/m2) suggère malformation d’Ebstein

Etiologie
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• Carcinoïde (en principe avec insuffisance associée)
• Tumeurs, végétations
• Lésions sur sonde de pacemaker

Evaluation de la sévérité Eur Heart J 2012; 33: 2451

JASE 2009; 22:1
Gradient trans-tricuspide moyen
• Mesure en expirium bloqué
• Gradient moyen >5 mmHg suggère sténose sévère
• TVI du flux trans-tricuspide >60 cm suggère une sténose sévère

Surface d’ouverture par PHT

• PHT >190 ms suggère sténose sévère

Surface d’ouverture par équation de continuité

• Sténose sévère si surface calculée <1 cm 2

Insuffisance tricuspide
Etiologie
• Dilatation de l’anneau secondaire à HTP, infarctus VD…
• Rhumatisme articulaire aigu
• Prolapsus / maladie de Barlow
• Carcinoïde, fibrose endomyocardique
• Congénital (Ebstein)
• Traumatique, séquelle de biopsie myocardique, rétraction sur sonde de pacemaker
• Endocardite

Evaluation de la sévérité (cf valve mitrale) EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611
Eur Heart J 2012; 33: 2451
Dilatation de l’anneau et tenting de la valve
• Diamètre anneau tricuspide normal = 28 ± 5 mm
• Diamètre >35 (40) mm ou >21 mm/m2 indique une dilatation significative de l’anneau
• Surface de tenting >1cm2 ou distance de coaptation >8 mm associées une IT sévère
Evaluation en Doppler couleur
• Mesure de la Vena contracta: VC ≥7 mm indique insuffisance sévère
• Méthode de PISA: ERO ≥0.40 cm2 indique insuffisance sévère
Vol. régurgitant ≥45 ml indique insuffisance sévère
Rayon de PISA ≥9 mm à limite de Nyquist de 28 cm/s indique IT sévère
Evaluation par Doppler pulsé
• Vitesse de l’onde E >1 m/s du flux trans-tricuspide suggère une insuffisance sévère
• Inversion du flux systolique des veines sus-hépatiques indique une insufisance sévère
Evaluation par Doppler continu
• Densité du signal d’IT est un indicateur qualitatif peu fiable de la sévérité
• Profil de spectre triangulaire avec pic précoce indique une élévation des pressions de l’OD sur IT sévère
• Variation respiratoire marquée (baisse de la Vmax d’IT à l’inspirium) indique une insuffisance sévère
Insuffisance tricuspide: évaluation fonctionnelle 105

EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611

Valvulopathies tricuspides: prise en charge 106

Eur Heart J 2012; 33: 2451

 Sténose pulmonaire 107

Etiologie
• Congénitale (en majorité) isolée ou dans cadre de malformations compleses (Tétralogie de Fallot,
syndrome de Noonan, sy de Williams…). Morphologie fine avec ouveture en dôme vs dysplasique
• Rhumatisme articulaire
• Cacinoïde
• Végétation d’endocardite, tumeur

Circ 2007; 115: 1933 Triviale légère modérée sévère

Gradient max (mmHg) < 25 25-50 50-80 >80

Insuffisance pulmonaire
Etiologie EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611
• Congénitale (hypoplasie, bicuspidie, post-chirurgie pour tétralogie de Fallot)
• Endocardite
• Carcinoide, rhumatisme articulaire aigu.

Mesures en Doppler couleur Am J Cardiol 2002; 89: 1438

1. Morphologie du jet (vitesse de Nyquist 50-60 cm/s)

o Dépistage et indication qualitative de la sévérité. Dans l’IP sévère, le jet n’est quasi plus visualisable.
o Un flux régurgitant détectable dans les artères pulmonaires droite et gauche indique une insuffisance
pulmonaire sévère (vue parasternale court axe
2. Diamètre du jet
o Mesure juste sous l’anneau pulmonaire
o Vue parasternal court axe
o Semi-quantitatif mais peu reproductible
o Diamètre du jet >65% du diamètre de la chambre de chasse suggère une insuffisance sévère
3. Diamètre de la Vena contracta et méthode de PISA
o Méthodes non-validées

Mesures en Doppler continu: JASE 2003; 16: 1057

Am Heart J 2004; 147: 165
1. Densité du jet régurgitant
o Evaluation qualitative d’utilité limitée
Diastole dur 800 ms
PR dur. 400 ms
2. Calcul du temps de mi-pression (PHT) PRi = 0.5
o PHT <100 ms indique une insuffisance modérée à sévère
3. Pulmonary regurgitation index (PRi)
PHT = 60 ms
o PRi = durée du flux régurgitant ÷ durée totale de la diastole
o PRi <0.77 suggère une insuffisance modérée à sévère

Mesures en Doppler pulsé: Am J Cardiol 1985; 56:131

1. Fraction régurgitante par rapport TVIIP / TVIflux pulm

o mesure à mi-chemin entre la valve pulmonaire et la bifurcation du tronc pulmonaire
o Estimation semi-quantitative de la sévérité. Rapport >60% suggère IP sévère

M-Mode: JASE 2010; 23: 496

AB A = 12 mm
1. PRiME (PR index by M-mode Echo sus-sternal) Aorte B = 7 mm
o Indice indirect de la sévérité de l’IP par analyse de la
pulsatilité de l’A pulmonaire droite en systole
o PRiME = [diamètre APDsystole/ Diamètre APDdiastole] PRiME = A / B = 1.7
o PRiME >1.4 suggère insuffisance sévère
 Insuffisance pulmonaire

EHJ cardiovasc Img 2013; 14: 611

108
Prothèses valvulaires
 Prothèses valvulaires 110

Evaluation morphologique par échographie JASE 2009; 22: 975

• L’évaluation des prothèses valvulaires suit la même systématique que celle des valves natives concernant la
détection et la quantification des sténoses et des insuffsiance valvulaires.
• Le modèle de valve implantée doit être mentionné afin de connaître les valeurs normales de gradients
transvalvulaires et d’orifice d’ouverture pour cette valve.
• Mauvaise corrélation entre le diamètre nominal (diamètre externe de l’anneau de suture) et l’anneau
valvulaire anatomique (de -3.5 à + 3.0 mm). Des variations supplémentaires peuvent être liées à la
technique opératoire (implantation annulaire ou supra-annulaire). Pour l’équation de continuité, la
mesure du diamètre de la chambre de chasse juste proximal à la prothèse est indispensable
• Pour les valves biologiques, l’épaississement des feuillets est le premier signe de dégénérescence
• Un mouvement de bascule (rocking) est toujours pathologique en position aortique, mais peut être observé
en position mitrale si préservation des cordages postérieurs; la combinaison avec une insufisance mitrale
significative doit toutefois faire suspecter une déhiscence.
• La présence de microbulles par effet de cavitation est fréquente: sa valeur clinique incertaine.
• Un œdème/hématome de la racine aortique s’observe après implantation de valves non-stentées en
position aortique. L’épaississement aortique régresse en 3-6 mois.

Types de prothèses valvulaires.

A. Mécanique bi-leaflet (St-Jude) Ouverture des ailettes 75-90°
B. Mécanique tilting disk (Medtronic Hall, Björk) Ouverture de l’ailette 60-80°
C. Mécanique à bille, Caged-ball (Starr-Edwards)
D. Biologique porcine montée sur stent (Medtronic Mosaic)
E. Biologique en péricarde monté sur stent (Carpentier-Edwards)
F. Biologique porcine stentless (Medtronic freestyle)
G. Biologique expansible au ballon (TAVI: Edwards Sapien)
H. Biologique auto-expansible (TAVI: Medtronic Corevalve)

Circulation 2009; 119: 1034

Prothèses valvulaires aortiques 111

JASE 2009; 22: 975

Prothèses valvulaires aortiques 112

JASE 2009; 22: 975

Prothèses valvulaires aortiques 113

JASE 2009; 22: 975

Prothèses valvulaires mitrales 114

JASE 2009; 22: 975

Prothèses valvulaires mitrales 115

JASE 2009; 22: 975

 Prothèses valvulaires: complications 116

Insuffisance prothétiques: physiologique vs pathologique

Physiologique (30% des prothèses fonctionnant normalement)

• Volume de fermeture (régurgitation liée à la fermeture des ailettes)
• Jets de rinçage (washing jets) destinés à éviter thrombose des valves prothétiques
• Caractéristiques: mitral: jet <2 cm2 ou <2,5 cm de long / Aortique: jet <1 cm2 ou <1,5 cm de long
• Bi-leaflet: 3 jets / Tilting disk: 2 jets asymétriques / Caged-ball: 2 jets incurvés
• Biologiques non-stentées plus susceptibles de présenter légère insuffisance centrale
• Valves percutanées: petite insuffisance centrale ou paravalvulaire fréquente

Pathologiques
• Centrales (biologiques) vs para-valvulaires (biologiques ou mécaniques)
• Insuffisance paravalvulaires: 5-20% détectées immédiatement après chirurgie, souvent légères,
hémodynamiquement non-significatives. Faible risque d’hémolyse associé.
• Dx des fuites paravalvulaires parfois difficile: nécessite de visualiser un jet continu cheminant hors de
l’anneau de suture de la prothèse (TTE ou TEE): DD jet intra-valvulaire excentrique.

Obstruction de prothèse

Obstruction: 0,1-0,4%/an
Valve mitrale surtout par thrombus, aortique surtout par pannus ± thrombus
Valve biologique par usure, calcification et sclérose des feuillets.

Thrombose de valve
• Se manifeste par sténose, régurgitation, embolie, ou reste asymptomatique
• Thrombus souvent de grande taille, peu échogène, s’étendant au-delà de l’anneau chirurgical.
• Mouvement anormal des ailettes plus fréquent en cas de thrombus.
• Combinaison symptômes récents et anticoagulation inadéquate suggère thrombose

Pannus
• Développement progressif d’une masse échogène et dense, souvent en position aortique.
• Ne peut pas être visualisé distinctement dans 30% des cas.

Prothèse aortique Prothèse mitrale

Flux mitral Flux LVOT DVI PHT Flux LVOT
Obstruction
Insuffisance
Haut débit

Thrombus Pannus

Circulation 2009; 119: 1034

 Mismatch patient-prothèse 117

Définition: situation après remplacement valvulaire où l’aire effective de la valve prothétique (EOA: effective
orifice area) est inférieure à celle d’une valve humaine normale, en l’absence d’une dysfonction
de la prothèse.

Grading du mismatch patient prothèse (ERO indexé)

PPM = patient-prosthesis mismatch

Circulation 2009; 119: 1034

 Sténoses de prothèses aortiques 118

Paramètres à analyser
• Morphologie valvulaire : anneau de suture, mobilité des ailettes, diamètre de la chambre de chasse
• Paramètres Doppler
1. Vitesse et gradient maximal
Si augmenté (>3 m/s), peu spécifique pour sténose (DD hyperdébit, IA, PPM)
Un gradient normal peut se voir en cas de sténose si faible débit
2. Gradient moyen
3. Contour du spectre Doppler transvalvulaire (CwD) et temps d’accélération
Si ouverture normale, spectre Doppler triangulaire avec Vmax en protosystole et T accélération <75 ms
Si sténose significative, spectre Doppler arrondi avec T accélération prolongé
T accélération >100 ms ou Rapport T accélération / T éjection >0.4 suggèrent obstruction
Indépendant de l’angulation Doppler: contrôle indépendant du résultat par EOA ou DVI
4. Effective Orifice Area (EOA) par équation de continuité
Difficile de mesurer précisément le diamètre de la chambre de chasse (courte)
Difficile d’obtenir un flux Doppler de la chambre de chasse (fréquente accélération pré-valvulaire)
Doit être interprétée en fonction de la norme pour le type de valve (recouvrement de pression), mais en
principe sténose si EOA <0.8 cm2
5. Doppler Velocity Index (DVI) ou Index de perméabilité
DVI <0.25 suggère fortement obstruction
Non-modifié en cas d’hyperdébit mais nécessite mesure exacte de la vitesse de la chambre de chasse
(CAVE accélération pré-valvulaire).
6. Recherche de régurgitation associée

Paramètre Unités Normal Sténose possible Sténose

Vitesse maximale aortique m/s <3 3-4 >4
Gradient moyen aortique mmHg <20 20 – 35 >35
DVI (index de perméabilité) - ≥0.30 0.29 – 0.25 <0.25
Surface d’ouverture calculée cm2 >1.2 1.2 – 0.8 <0.8
Contour du jet triangulaire Intermédiaire Arrondi
Temps d’accélération aortique ms <80 80 – 100 >100

JASE 2009; 22: 975

 Sténoses de prothèses mitrales 119

Paramètres à analyser

• Morphologie valvulaire TTE :

Ouverture de la valve évaluable en parasternal court axe pour les valves biologiques
Excursion des ailettes
Thrombus, pannus ou végétation (souvent masqué par ombre acoustique de la valve)
• Paramètres Doppler
1. Pic de l’onde E
Dépistage d’anomalie valvulaire, peu spécifique et dépendant de la fréquence cardiaque (FC).
Bioprothèse: 1.0 – 2.7 m/s ; prothèse mécanique bileaflet < 1.9 m/s
Si augmenté, DD: obstruction, hyperdébit, tachycardie, PPM, insuffisance mitrale
2. Gradient moyen transmitral
En principe <6 mmHg, mais dépend du type de valve (plus élevé si valve St-Jude ou Starr)
Si augmenté, DD: obstruction, hyperdébit, tachycardie, PPM, insuffisance mitrale
3. Mesure de la TVI transmitrale
Utile à mesurer avec le gradient moyen car plus stable que le gradient moyen d’un examen à l’autre avec
notamment moins de dépendance de la FC.
4. Pressure Half-Time (PHT) = 0.29 x DT de l’onde E
N <130 ms. N’est corrélé à la surface valvulaire qu’en cas de sténose <1.5 cm 2. Autrement, déterminé
principalement par la compliance de l’OG et du VG, et de la pression de l’OG. Peut varier en fonction de la
volémie
Ne permet pas l’estimation de l’EOA
PHT >200 ms ou augmentation PHT lors d’examens successifs suggèrent obstruction
Une augmentation du PHT accompagnée d’augmentation des gradients suggère obstruction
Mesure imprécise si tachycardie ou BAV I avec fusion des ondes E et A
5. Effective Orifice Area (EOA) par équation de continuité
Mesure du volume d’éjection au niveau aortique ou mitral. EOA potentiellement sous-estimé en cas de
recouvrement de pression (valves bileaflet)
6. Doppler Velocity Index (DVI) ou Index de perméabilité mitral: = [TVItrans-mitral / TVIsous-aortique]
Relation inverse du DVI aortique: N <2.2 ; augmente en cas de sténose ou d’insuffisance mitrales
Corrige pour les élévations de gradient liées à l’hyperdébit
Association avec PHT permet de différencier sténose et insuffisance valvulaire Am J Cardiol 2002; 89: 704
7. Recherche de régurgitation associée
Zone de convergence indiquant insuffisance valvulaire significative

Paramètre Unités Normal Sténose possible Sténose

Vitesse maximale mitrale m/s <1.9 1.9 – 2.5 ≥2.5
Gradient moyen mitral mmHg ≤5 6 – 10 >10
Rapport VTImitral / VTILVOT - <2.2 2.2 – 2.5 >2.5
Surface d’ouverture calculée cm2 ≥2.0 1–2 <1
PHT ms <130 130 – 200 >200

JASE 2009; 22: 975

 Insuffisances de prothèses valvulaires 120
JASE 2009; 22: 975
• Insuffisances mitrales plus difficiles à dépister que les
insuffisances aortiques en raison de la localisation des
cônes d’ombre liés à la prothèse.

• Suspecter insuffisance mitrale si augmentation de

Pic d’onde E (>1.9 m/s) – Gradient moyen (>5 mmHg) –
DVI mitrale (>2.2) , en présence de
PHT normal ou raccourci (<130 ms)

• Sévérité de l’insuffisance en fonction de l’extension

circonférentielle de la fuite paravalvulaire:
• <10% circonférence légère
• 10-20% circonférence modérée
• >20% circonférence sévère
• >40% circonférence désinsertion

$PISA surestime l’EROA en cas de jets excentriques: cut-off pour IM sévère plus haut que pour valves natives (Heart 2004; 90: 539)
 Prothèses pulmonaires et tricuspides 121
JASE 2009; 22: 975

Xenogreffe >3.2 m/s

Oh JK. The Echo Manual, 3rd ed. p. 230

 Recommandations d’anticoagulation
Critères d’implantation: valve mécanique

Eur Heart J 2012; 33: 2451

INR-cible recommandé

Thrombogénicité:
faible: Carbomedics, Medtronic Hall, St-Jude, ON-X
Choix de prothèse et anticoagulation

moyenne: autres valves bi-leaflet

haute: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards. Björk-Shiley et autres tilting disc
Critères d’implantation: valve biologique

Facteurs de risque:
122

Prothèse en position mitzrale ou tricuspide, antécédent thrombo-embolique, FA,

sténose mitrale (toutes sévérités), FEVG <35%
 Thrombose valvulaire obstructive Thrombose valvulaire non-obstructive Thromboses de prothèse: prise en charge

Surface de thrombus <0.85 cm2 en TEE est associée à

123

un faible risque d’embolie ou décès suite à thrombolyse JACC 2004; 43: 77

Eur Heart J 2012; 33: 2451
Endocardite
 Endocardite: critères diagnostiques 126

Critères de Dukes modifiés

Endocardite à hémoculture négative

Eur Heart J 2009; 30: 2369

 Endocardite: indications à l’échographie 127

Descriptif des lésions échographiques Eur Heart J 2009; 30: 2369

 Endocardite: indications chirurgicales 128

Valves natives, cœur gauche

Degrés d’urgence:
Emergency = dans les 24h
Urgency = dans la semaine
Elective = après 1-2 semaines d’antibiothérapie

Valves natives, cœur droit

Eur Heart J 2009; 30: 2369

 Endocardite: indications chirurgicales 129

Prothèses valvulaires

Degrés d’urgence:
Emergency = dans les 24h
Urgency = dans la semaine
Elective = après 1-2 semaines d’antibiothérapie

Timing opératoire en cas d’accident cérébral

Eur Heart J 2009; 30: 2369

 Indications: interventions

A. Dents et gencives
Important: une bonne hygiène dentaire est le facteur le plus important
pour prévenir une endocardite bactérienne
Une prophylaxie est recommandée lors d’interventions sur la
gencive ou sur la région dentaire péri-apicale, ou lors de
perforation de la muqueuse orale.
- Extraction dentaire, intervention chirurgicale, traitement d’abcès
- Anesthésie intra-ligamentaire
- Traitement parodontal
- Détartrage
- Intervention sur la gencive (y.c. la mise en place d’appareils
orthodontiques)
- Biopsie
- Traitement de racine invasif dépassant l’apex

B. Voies respiratoires (ORL)

- Amygdalectomie ou opération des végétations
- Incision de la muqueuse ou biopsie
- Si drainage d’abcès ou d’empyème, l’antibiotique doit couvrir
S.aureus et S. viridans

C. Voies digestives
- Opération ou intervention endoscopique sur des tissus
infectés: l’antibiotique doit couvrir Enterococcus sp.
- Intervention chirurgicale élective dans l’abdomen: la
prophylaxie antibiotique doit couvrir Enterococcus sp.

D. Voies urogénitales et interventions

gynécologiques
- Opération ou intervention endoscopique sur des tissus
infectés: l’antibiotique doit couvrir Enterococcus sp.
Endocardite: prophylaxie antibiotique

E. Peau et divers
- Intervention sur des tissus infectés: l’antibiotique doit couvrir MSSA
et streptocoque
130

FROM: http://www.swisscardio.ch/fr/publications; accessed 05/04/2010

Echographie trans-
oesophagienne

vues standard
TEE: vues trans-oesophagiennes 132

JASE 2013; 26: 921

TEE: vues trans-oesophagiennes 133

JASE 2013; 26: 921

TEE: vues trans-gastriques 134

JASE 2013; 26: 921

TEE: vues de l’aorte 135

JASE 2013; 26: 921