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PLACE DE L’IMAGERIE DANS LA PRISE EN

CHARGE DES ACCIDENTS VASCULAIRES


CÉRÉBRAUX ISCHÉMIQUES

Dr Abdoulaye Dione DIOP


Pr Sokhna Ba DIOP
CHU FANN
EPIDÉMIOLOGIE

• AVC = déficit neurologique soudain d’origine vasculaire


présumée

• 1ère cause de handicap physique chez l’adulte en France.

• 2e cause de démence

• 3e cause de mortalité

• Ischémie: 80% Hématomes: 15% HSA: 5%


EPIDÉMIOLOGIE

Ischémie cérébrale aiguë = urgence médicale


Imagerie = point d’entrée du patient

 S’agit-il bien d’un AVC ?


 S’agit-il d’un accident ischémique ou hémorragique ?
 Quelle est la cause de l’accident ?
 Existe-t-il indication traitement?
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
• Taille finale des lésions dépend de:

– L’étendue de l’hypoperfusion

– La durée de l’hypoperfusion

– La sévérité de l’hypoperfusion

– La collatéralité
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Ischémie cérébrale  chute


Débit Sanguin Cérébral (DSC)

– Zone d’oligémie

– Zone de pénombre :
ischémie réversible

– Zone de nécrose (infarctus)


TECHNIQUES D’IMAGERIE
• Scanner cérébral
– Examen de premier recours
– Exploration de l’ensemble de l’encéphale

• Sans injection

• Angioscanner des vaisseaux du cou et du


polygone de Willis
TECHNIQUES D’IMAGERIE
• IRM : protocole minimaliste informatif, rapide < 10 mn.

– Diffusion avec coefficient apparent de diffusion (ADC) :


signes d’ischémie

– Flair = œdème, datation

– T1 - T2* : hémorragie

– TOF willis : polygone de Willis  occlusion

– Perfusion : DSC + diffusion  évaluation pénombre


– ARM TSA
RÉSULTATS
SIGNES PRÉCOCES D’ISCHÉMIE AU SCANNER

• Signes artériels: vaisseau dense


• Sylvienne dense
• Insulaire
• Tronc basilaire…

• Signes parenchymateux
• Effacement du noyau lenticulaire, du noyau caudé
• Effacement du ruban insulaire
• Indistinction gris/blanc
• Discret effet de masse
Hémiplégie droite et aphasie
2H10 après le début des symptômes
Hyperdensité de l’artère sylvienne gauche
Effacement du noyau lenticulaire
Effacement du ruban insulaire
Indistinction gris/blanc
5H après le début des symptômes cliniques
Effacement des sillons corticaux et du noyau caudé droits avec
discret effet de masse sur le ventricule latéral homolatéral.
L ’IRM est la technique la plus sensible
au diagnostic des AVCI
H H
O

La diffusion mesure les mouvements


microscopiques de l'eau dans un tissu
Baisse d’apport d’O2  Arrêt de pompes Na/K Redistribution de l’eau Œdème Cytotoxique
FLAIR
• Signes parenchymateux: oedème
parenchymateux
– Absents avant 6h  Horaire précis
– Plus précoces qu’en T2
– Moins précoce et moins sensible
que diffusion

• Hypersignal intravasculaire
– Occlusion ou ralentissement du
flux
– Fréquent avant 6 h
TOF T2*
IRM de perfusion avec bolus de gadolinium

• Suivi dans le temps de la circulation intracérébrale d’un


bolus de gadolinium injecté par voie veineuse périphérique

• Paramètres étudiés :
– Temps d’arrivée au pic: TTP

– Temps de transit moyen: MTT

– Débit sanguin cérébral : CBF

– Volume sanguin cérébral : CBV


Systématisation artérielle :
thromboembolique

ACA

ACM

ACP
INFARCTUS JONCTIONNEL

Mécanisme hémodynamique

• Étiologies
Sténose ACI
pseudo occlusive
Insuffisance cardiaque
ACM-ACA
INFARCTUS LACUNAIRE

• 20% des AVC


• 50% asymptomatiques
• Occlusion d’une branche perforante
• Artérioles
– 0,2 mm
– terminales sans anastomose

• Lipohyalinose, embolie, athérome


TRAITEMENT
• L’urgence est: Time is brain…

– Au diagnostic (IRM)

– Au traitement
(thrombolyse, thrombectomie)

– Au risque d’aggravation immédiat


Préalables
• S’adresse à tout patient porteur d’une ischémie
hyperaigue de moins de 6h éligible.

• Disponibilité d’une USINV avec un neurologue


entraîné disponible 24/24.

• Disponibilité d’un service de radiologie des


urgences avec radiologue rompu à l’évaluation de
l’étendu de l’ischémie
SCANNER
• Généralement suffisant pour thrombolyse IV si
stade très précoce avec :
– Clinique très évocatrice 􏰀
– Fenêtre temporelle certaine 􏰀

• Elimine un accident hémorragique  Contre-


indication formelle de la thrombolyse

• Quantifie les lésions ischémiques.


ASPECTS
(Alberta Stroke Programme Early CT Score)

• Territoire de l’ACM découpé en 10 sous-régions.

• Attribution d’un score pour chaque région.

• Reproductibilité TDM améliorée.


SCANNER CÉRÉBRAL SANS INJECTION
(Lancet 2000)

Score ASPECTS
• Caudé (C) N=1
• Lenticulaire (L) N = 1
• Insulaire (I) N=1
• Capsule interne (IC) N = 1
• MCA 1 (M1) N=1
• MCA 2 (M2) N=1
• MCA 3 (M3) N=1
• MCA 4 (M4) N=1
• MCA 5 (M5) N=1
• MCA 6 (M6) N=1

Thrombolyse = Score ASPECTS > 7


Réponse au traitement moins favorable si score ≤ 7
IRM
• Technique recommandée si accès rapide et
priorisé.
• Intérêt majeur si :
– 􏰀Présentation clinique inhabituelle
– 􏰀AVC d’étiologie rare (dissection artérielle)
– 􏰀Suspicion de pathologie mimant un AVC 􏰀
– Indication de thrombolyse IA
IRM
• Datation lésions ischémique avec les
séquences de diffusion Flair :

– Diffusion positif = ischémie


– Flair négatif = lésion de moins de 6h
IRM
Analyse conjointe Diffusion et Perfusion : évaluation
zones ischémie irréversible et pénombre MISMATCH
perfusion/diffusion
Amélioration des résultats de la thrombolyse
IRM > CT pour déterminer l’indication de thrombolyse
(Köhrmann et al. Lancet Neurology 2006)

• CT-3h (209 patients) : 21% décès, 9 % HS


• IRM-6h (173 patients) : 12 % décès, 3 % HS

La thrombolyse sur IRM est associée à (Schellinger, Stroke 2007)


• Moins de transformations hémorragiques symptomatiques
• Plus de patients autonomes à 3 mois.
SCANNER DE PERFUSION
• Si IRM non réalisable.
• 􏰃Détection précoce d’une hypoperfusion :
pénombre et nécrose
• Limites :
– Datation des lésions ischémiques 􏰀
– Infarctus corticaux/lacunaires 􏰀
– Infarctus vertébro basilaires
– Irradiation/Iode
SCANNER DE PERFUSION
• 􏰄TTM 􏰂paramètre le plus sensible, augmenté
dans les zones de pénombre du fait d’une
autorégulation vasculaire >145%/parenchyme
normal

• 􏰄VSC = zone de nécrose ≈ diffusion en IRM,


􏰂diminution de 60%/parenchyme normal
CONCLUSION
• AVCI : URGENCE médicale

• IMAGERIE :
– Premier plan
– Diagnostic positif, étiologique et pose les
indications thérapeutiques

• TIME IS BRAIN